Decembar 2010, Volume 61, broj 1-2

Transcription

1 MEDICINSKI PODMLADAK Decembar 2010, Volume 61, broj 1-2 Decembar 2010, Volume 61, broj 1-2

2 MEDICINSKI PODMLADAK Stručno-naučni časopis studenata Medicinskog fakulteta u Beogradu MEDICAL YOUTH Medical students' professional-scientific journal, Medical faculty in Belgrade YU ISSN UDK 61 (50)

3 REČ UREDNIŠTVA Des ubi consistam et terram caelúmque movebo Daj mi gde da se oslonim, pa ću pomeriti zemlju Arhimed Dragi čitaoče, Pred Tobom je novi broj Medicinskog podmlatka, časopisa studenata Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu. Ove godine, kada naš Fakultet slavi jubilarnih 90 godina, naš časopis ulazi u sedmu deceniju svoga postojanja, ali ipak ostaje mlad Podmladak. Do danas, časopis je zadržao svoju primarnu funkciju, popularizaciju studentskih naučnih radova i stimulisanje najboljih. Svih ovih godina, kroz našu redakciju prošlo je mnogo danas poznatih stručnjaka, a tada studenata koji su svoje prve kontakte sa naukom sticali u Podmlatku. Oni su nam ostavili u amanet da sledimo njihove primere, da čuvamo Podmladak i da ga unapređujemo. Zato ovaj časopis posvećujemo njima, svima onima koji su doprineli razvoju ovog časopisa, pa umesto uvodne reči pred Tobom će se naći redosled svih urednika od svog postanka do danas, uz poruku da ova tradicija tek čeka da bude ispisana YU ISSN UDK 61 (50) Dušan Đurić 1950/51. Ljubodrag Mihajlović 1952/53. Milorad Radetić Ljubiša Rakić Jovan Bijelić 1956/57/58. Dragoljub Jovanović Ljubomir Stefanović Ljubomir Erić Aleksandar Anđelković Jovan Kačaki Danilo Zdravković Mirjana Petrović Danica Sabovljević 1964/65. Boško Kukolj Slobodan Imširagić Ljubomir Crevar Žarko Martinović Jožef Šetalo 1969/70/71/72. Branislav Donfried Miroslav Vrbanović Miroslav Radojković 1974/75. Ljiljana Mirković Pavle Pavlović 1976/77. Gordana Vujanić Slaviša Ćurćić 1979/80. Živko Perišić Ljiljana Planić Zoran Vukašinović Zorica Živković 1983/84. Snežana Jovanović 1985/86. Snežana Andrejević Svetlana Anić Marija Marinković Lidija Tasić 1999/2000. Dejan Nešić 2001/02. Nebojša Đuričić 2003/04. Milorad Grujičić 2005/06. Milica Maksimović 2007/08. Tijana Ralić 2009/10. Miloš Maksimović Da se ne zaboravi

4 Glavni i odgovorni urednik Editor-in-chief Miloš Maksimović Zamenik glavnog i odgovornog urednika Associate Editor Kristina Savić Sekretar Secretary Ljubica Malić Redakcija Redaction Milan Marinković Marko Janković Ognjen Bojović Ivana Savić Tina Tomašević Milenko Bogdanović Izdavački savet Advisory board Izdavački savet: Prof. dr Tatjana Simić Prof. dr Slobodan Savić Prof. dr Gordana Teofilovski-Parapid Prof. dr Ana Šijački Prof. dr Tatjana Ille Prof. dr Marina Svetel Doc. dr Aleksandra Isaković Doc. dr Ana Savić-Radojević Doc. dr Dušan Popadić Doc. dr Arsen Ristić Asist. dr Nađa Marić Asist. dr Darija Kisić Miloš Maksimović Kristina Savić Dejan Radaković Marko Stojanović Lektor za engleski jezik Reader Prof. Mirjana Gluščević Lektor za srpski jezik Reader Prof. Nataša Micić Osnivač i vlasnik Promoter & owner Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu Dr Subotića 8, Beograd, Srbija medicinskipodmladak@med.bg.ac.rs Tel Fax ISSN-YU UDK 61 (05) Priprema i štampa Prepress and press BeoSing, Beograd Tiraž 500 primeraka SADRŽAJ Uticaj intracerebroventrikularne primene grelina na ekspresiju termogenina (UCP-1) u mrkom masnom tkivu kod pacova različite starosti...5 Dušan Milenković, Milan Mišović Primarna rezistencija virusa humane imunodeficijencije na antiretrovirusne lekove...13 Marina Milenković Znanje, stavovi i opažanje rizika studenata medicine u odnosu na pandemijski grip A(H1N1) Vuk Marušić, Tijana Aćimović Ekspresija humane telomeraze reverzne transkriptaze (htert) u invazivnom planocelularnom karcinomu kože Vladimir Vasić Efekti akutne i hronične kalorijske restrikcije na parametre oksidativnog stresa u jetri pacova...35 Tina Tomašević, Ana Andrejević, Kristina Bondžić Promene ulaznog otpora membrane Recijusovog neurona pijavice tokom niklom izazvane epileptogene aktivnosti Ivana Savić, Snežana Stanković Uticaj stresa na funkcionisanje baroreceptorskog refleksa kod granično hipertenzivnih pacova Dejan Radaković Kliničke manifestacije primarne mijelofibroze...53 Milan Marinković, Miloš Marković Mogućnost imunske rekonstrukcije kod HIV+ pacijenata kod kojih se virusološkoimunološka disocijacija javlja kao odgovor na antiretrovirusnu terapiju...61 Jovana Kušić Klinička evaluacija bolesnika sa mitohondrijalnim miopatijama Aleksandar Bogićević, Bojana Milošević, Andrija Dragović Kardiološke promene kod dece sa mišićnom distrofijom Duchenneovog i Beckerovog tipa...71 Dina Vojinović Prognostički značaj C-reaktivnog proteina u akutnom ishemijskom moždanom udaru.75 Milena Vuksanović, Miloš Matković Subjektivni doživljaj stigme kod osoba sa mentalnim poremećajem...81 Ivana Maričić, Lela Maoduš Neuroblastom visokog rizika analiza kliničkih, laboratorijskih, radioloških, patoloških i citogenih karakteristika i odgovora na terapiju...87 Svetlana Jovanović, Milica Jovičić Procena rizika za razvoj hidrocefalusa posle subarahnoidalne hemoragije aneurizmalne etiologije Dragana Stojković, Predrag Stojković Neposredno poređenje metoda klasičnog hirurškog i endovaskularnog lečenja karotidne stenozantno-okluzivne bolesti Želimir Jovanović, Marija Jovanović Značaj faktora rizika u oboljevanju dece od hroničnog sekretornog otitisa Slavica Stanković, Nina Dragović, Marija Stanković Editorijali Cink kao agens multisistemskog oštećenja organizma Doc. dr Danijela Vučević, Prof. dr Tatjana Radosavljević, Asist. dr Dušan Mladenović Bolesti zavisnosti neinfektivna epidemija XXI veka Prof. dr Ivan Dimitrijević Uloga hirurgije koronarnih arterija na kucajućem srcu u lečenju bolesnika sa lošom funkcijom leve komore Asist. dr Svetozar Putnik Uputstvo autorima Spisak linkova internacionalnih kongresa...132

5

6 UTICAJ INTRACEREBROVENTRIKULARNE PRIMENE GRELINA NA EKSPRESIJU TERMOGENINA (UCP-1) U MRKOM MASNOM TKIVU KOD PACOVA RAZLIČITE STAROSTI Autori: Dušan Milenković 1, Milan Mišović 1 Mentori: Asist. dr Dejan M. Nešić 2, Asist. dr Tamara Kravić-Stevović 3, Asist. dr Darko Stevanović 2 1 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu 2 Laboratorija za neuroendokrinologiju i metabolizam, Institut za Medicinsku fiziologiju Prof. dr Rihard Burijan, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu 3 Institut za, Institut za histologiju i embriologiju Prof. dr Aleksandar Đ. Kostić, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu Sažetak Uvod: Gre lin je mo žda ni-crev ni hor mon, ko ji re gu li še ener get sku ho me o sta u zu i va žan je fak tor u pa to fi zi o lo gi ji goja z n o s t i. Cilj: Cilj is tra ži va nja bio je da se is pi ta uti caj cen tralno apli ko va nog gre li na na te le snu ma su, ko li či nu mr kog masnog tki va i eks pre si ju ter mo ge ni na (UCP 1) u mr kom masnom tki vu (MMT) muž ja ka Wi star pa co va raz li či te sta ro sti (pe ri pu ber tal ni, mla di od ra sli i od ra sli). Ma te ri jal i me to de: Pet in jek ci ja gre li na ili sol ven ta (n=8, po gru pi) in ji ci ra ne su po jed na dnev no (0,15 nmol greli na u 5 μl fi zi o lo škog ras tvo ra pu fe ro va nog fos fat nim pu ferom, PBS) u la te ral nu mo žda nu ko mo ru pa co va raz li či te staro sti, ko ji ma su hra na i vo da bi le do stup ne ad li bi tum. Te le sne ma se (TM) su me re ne sva ko dnev no. Dva sa ta na kon po slednje in tra ce re bro ven tri ku lar ne (ICV) apli ka ci je gre li na/pbs pa co vi su žr tvo va ni u du bo koj etar skoj ane ste zi ji, ka da su uze ti iseč ci in ter ska pu lar nog (mr kog ma snog tki va - MMT), za imu no ci to he mij ske i mor fo me trij ske ana li ze. Re z u l t a t i: Cen tral no apli ko van gre lin je sta ti stič ki zna čaj no (p<0.05) po ve ćao TM i ma su MMT kod pa co va svih sta ro snih gru pa. Di ja me tri će li ja MMT, kao i preč ni ci ma snih ka plji ca MMT bi li su sta ti stič ki zna čaj no (p<0.05) ve ći u grelin skoj gru pi: kod pe ri pu ber tal nih pa co va za 16,1% i 90,8%; mla dih od ra slih pa co va za 14,4% i 31,2%; i od ra slih pa co va za 20,1% i 57,1% u po re đe nju sa od go va ra ju ćom kon trol nom gru pom. Kod pa co va svih sta ro snih gru pa gre li nom tre ti ra ne gru pe ima le su sta ti stič ki zna čaj no (p<0.05) ma nji broj UCP- 1 po zi tiv nih će li ja u od no su na od go va ra ju će kon trol ne grupe. Za klju čak: Cen tral ni gre lin do vo di do sta ti stič ki značaj nog po ra sta TM i MMT, kao i do sma nje nja bro ja UCP 1 po zi tiv nih će li ja. Ta ko đe, cen tral ni gre lin naj ve ro vat ni je stimu li še tran sfor ma ci ju MMT (ter mo ge net ski ak tiv nog) u be lo ma sno tki vo (ter mo ge net ski inak tiv no). Ključne re či: Gre lin, in tra ce re bro ven ti ku lar no (ICV), te le sna ma sa (TM), ter mo ge nin (UCP 1), mr ko ma sno tki vo (MMT) Abstract Introduction: Ghrelin is known to have a significant influence on energy balance and is an important factor in pathophysiology of obesity. Aim: The aim of our study was to determine the effects of centrally applied ghrelin on the expression of UCP 1 in brown adipose tissue (BAT) in Wistar male rats of different age (peripubertal, young adult and adult). Material and methods: Five injections of rat acylated ghrelin or PBS (n=8, per group) were administered once per day (0.15 nmol of ghrelin in 5 μl of PBS) into lateral cerebral ventricle (ICV) of free feeding male rats. Body weights (BW) were measured daily. Two hours after the last treatment the animals were decapitated in deep ether anesthesia, while ending interscapular (brown adipose tissue - BAT) contents were obtained for immunocytochemical and morphometric analysis. Results: Centrally applied ghrelin significantly increased (p< 0.05) BW and BAT contents compared to control groups of rats. Ghrelin treatment significantly increased (p<0.05) the diameter of fat cells and lipid droplets in BAT: in peripubertal rats by 16.1 and 90.8%; in young adult rats by 14.4% and 31.2%; and adult rats by 20.1% and 57.1% respectively compared to the corresponding controls. The number of UCP-1 positive adipocytes in BAT significantly decreased (p<0.05) compared to the control rats of different age. Conclusions: The results clearly demonstrate that the daily subnanomolar doses of ICV ghrelin, applied during five consecutive days, significantly increased BW and BAT contents. Also, central ghrelin probably stimulates transformation of BAT (thermogenically active) into WAT, which is a thermogenically inactive tissue. Key words: Ghrelin, Iintracerebroventriculary (ICV), Body Weight (BW), Uncoupling Protein 1 (UCP1), Brown Adipose Tissue (BAT) Uvod Ko ji ma i sa rad ni ci su go di ne ot kri li gre lin kao en do ge ni li gand za GH se kre ta gog ni re cep tor. Gre lin je peptid ni hor mon sa 28 ami no ki se li na i acil mo di fi ka ci jom se ri na VOLUME 61 Decembar

7 u po lo ža ju 3, N-ter mi nal nog kra ja lan ca. Ova aci la ci ja omogu ća va gre li nu ve zi va nje za nje gov re cep tor (re cep tor se kre tago ga hor mo na ra sta, GHS-R 1a) i esen ci jal na je za ve ći nu njego vih fi zi o lo ških ulo ga (1, 2). Mi ši ji i pa cov ski gre lin su sko ro iden tič ni hu ma nom gre li nu, ali se od nje ga raz li ku ju u dve ami no ki se li ne (ar gi nin na po lo ža ju 11 za me njen je li zi nom, a va lin na po lo ža ju 12 za me njen je ala ni nom) (3). Gre lin se prven stve no sin te ti še u že lu cu (4, 5), dok se ma le ko li či ne sin teti šu u cre vi ma, hi po fi zi (4), bu bre zi ma (6), pla cen ti (7), hi pota la mu su (8). Po zna to je da vi sok ni vo gre li na u cir ku la ci ji uti če na akut nu re gu la ci ju nu tri tiv nog sta tu sa, sti mu li šu ći unos hra ne. Me đu tim, čak i mi ni mal no pri su stvo gre li na u hi po ta la mu su mo že ima ti zna ča jan uti caj na po ve ćan unos hra ne (9). Broj na eks pe ri men tal na is tra ži va nja su po ka za la da cen tral no apli kovan gre lin po ve ća va te le snu ma su pa co va (10, 11, 12). Stu di ja Ka me gai i sar. (2001) kon sta to va la je sta ti stič ki zna ča jan porast te le sne ma se na kon apli ka ci je gre li na u la te ral nu ko mo ru pa co va, sva kih 12 ča so va to kom se dam da na (11). Pret po sta vlja se da gre lin ostva ru je ovo dej stvo ak ti vaci jom ne u ro pep tid Y (NPY)- i ago u ti re la ted pep tid (AgRP)- se kre tu ju ćih ne u ro na u nc. ar cu a tus-u (ARC) hi po ta la mu sa (13) sa jed ne, i in hi bi ci jom ano rek si ge nih pro o pi o me la no kortin skih ne u ro na (POMC) sa dru ge stra ne (14). Ovi efek ti se pri pi su ju ka ko lo kal no se kre to va nom gre li nu u hi po ta la mu su (11), ta ko i gre li nu ga strič nog po re kla, ima ju ći u vi du da je ARC iz van krv no-mo žda ne ba ri je re (13). Po ka za no da ICV apli ka ci ja gre li na in du ku je po rast ma se ma snog tki va, što je udru že no sa po ra stom te le sne ma se i hi per fa gi jom (10), dok je u stu di ji Tsu bo ne i sar. (2005) konsta to van adi po ge ni efe kat in tra pe ri to ne al no apli ko va nog greli na, ko ji je bio ne za vi san od pro me ne te le sne ma se i uno sa hra ne, či me je su ge ri sa no spe ci fič no adi po ge no dej stvo ovog hor mo na (15). Na ziv mr ko ma sno tki vo do la zi zbog bo je ko ju ima, a ko ja na sta je zbog pri su stva ve li kog bro ja mi to hon dri ja u adipo ci ti ma i broj nih ka pi la ra oko njih, s ob zi rom da je mr ko ma sno tki vo bo ga ti je va sku la ri zo va no od be log. Glav na ulo ga ovog tki va je u ter mo re gu la ci ji. Na i me, ve li ka za stu plje nost ter mo ge ni na (UCP-1, pro te i na raz dva ja nja) u unu tra šnjoj mem bra ni mi to hon dri ja, omo gu ća va po vra tak pro to na (H + ) iz in ter mem bran skog pro sto ra di rek nto u ma triks, za o bi la ze ći ATP sin ta zu. Ta ko se ume sto stva ra nja mo le ku la ATP, pro izvo di to plo ta (16). Ak tiv nost UCP-1, kao od go vor na adre ner gič nu sig nali za ci ju pu tem sim pa tič kog ner vnog si ste ma, po ve ća va se kod glo da ra, ži vo ti nja hi ber na to ra i no vo ro dje ne de ce ka da se poja vlju je po tre ba za po ve ća nim stva ra njem to plo te, usled iz laga nja hlad no ći. Du go traj no iz la ga nje hlad no ći za po či nje proces akli ma ti za ci je pu tem po ve ća ne ter mo ge ne ze u mr kom ma snom tki vu ko je se ogle da u hi per pla stič nom i hi per tro fičnom ra stu mr kih adi po ci ta kao i iz ra že noj mi to hon dri o ge ne zi i se lek tiv nom po ve ća nju UCP-1 pro te i na u nji ma (16, 17, 18). Me đu tim, u spe ci fič nim uslo vi ma kao što su, iz la ga nje hlad no ći ili far ma ko lo škim tret ma nom, be lo ma sno tki vo može da se tran sfor mi še u mr ko, ne sa mo kod raz li či tih eks pe rimen tal nih ži vo ti nja, već i kod lju di (16, 19). Cilj ovog is tra ži va nja je is pi ti va nje uti ca ja cen tral no apli ko va nog gre li na na: te le snu ma su, ma su mr kog ma snog tki va, preč ni ke će li ja i preč ni ke ma snih ka plji ca mr kog masnog tki va, eks pre si ju UCP 1 u mr kom ma snom tki vu kod muž ja ka Wi star pa co va raz li či te sta ro sti (pe ri pu ber tal nih, mla dih od ra slih i od ra slih). M a t e r i j a l i m e t o d e La bo ra to rij sko ču va nje ži vo ti nja U eks pe ri men ti ma su ko ri šće ni muž ja ci pa co va, Wistar so ja, raz li či te sta ro sti iz od ga ja li šta Insti tu ta za bi o me dicin ska is tra ži va nja Ga le ni ka A. D., Be o grad. Ži vo ti nje su po do pre ma nju u la bo ra to ri ju po je di nač no ču va ne u stan dard nim ka ve zi ma od plek si gla sa sa ži ča nim - sta in les steel - po klopcem. La bo ra to rij ski uslo vi is pu nja va li su stan dard ne zah te ve: tem pe ra tu ra am bi jen ta od 22 ± 2 C, re žim osve tlje nja bio je 12 sa ti sve tla, 12 sa ti mra ka, či me je omo gu ćen dnev no-noć ni ri tam. Pre po čet ka ICV tret ma na ži vo ti nje su se 2 da na pri vika va le na bo ra vak u me ta bo lič kim ka ve zi ma di men zi ja 20 x 25 x 17 cm. Stan dard na la bo ra to rij ska hra na za pa co ve ( D. D. Ve te ri nar ski za vod Su bo ti ca, Su bo ti ca, Re pu bli ka Sr bi ja) i vo da bi li su slo bod no do stup ni (ad li bi tum) ži vo ti nja ma to kom iz vo đe nja eks pe ri men tal ne pro ce du re. Ži vo ti nje su sva kodnev no na vi ka va ne na pri su stvo, uzi ma nje i dr ža nje od stra ne eks pe ri men ta to ra ka ko bi se efek ti stre sa to kom eks pe ri mental ne pro ce du re sve li na mi ni mum (20). Eks pe ri men tal ni po stu pak U eks pe ri men tal noj pro ce du ri ži vo ti nje su po de lje ne na sle de će gru pe: ži vo ti nje sta re 38 da na p e r i p u b e r t a l n e, ži vo ti nje sta re 60 da na mla de od ra sle, ži vo ti nje sta re 7 mese ci o d r a sle. Sve ži vo ti nje su ope ri sa ne u op štoj ane ste zi ji iza zva noj Ti o pen tal - Na (Thi o pen tal - So di um, 45 mg/kg, i. p., Ro tex me di ca, Trit tau, Ger many). U to ku ane ste zi je implan ti ra na je in tra ce re bro ven tri ku lar na ka ni la za tvo re na si liko nom, ka sni je ko ri šće na za ICV tret man (21, 22, 23). Ka ni le su im plan ti ra ne na iz me nič no u le vu ili de snu la te ral nu možda nu ko mo ru pre ma sle de ćim ko or di na ta ma u od no su na breg mu: 1,5 mm la te ral no, 1 mm po ste ri or no i 3 mm is pod kor ti kal ne po vr ši ne. Ra di pre ci znog utvr đi va nja ko or di na ta za im plan ta ci ju ICV ka ni la, ko ri šćen je ste re o tak sič ni apa rat za glo da re (Bal ti mo re Instru ment Co. Inc., USA). Zub nom bu ši li com bu še no je me sto na po vr ši ni lo ba nje, do pro bi ja nja du re. Za fik si ra nje ka ni le, u ok ci pi tal nom re gi o nu lo ba nje paco va, po sta vljen je šraf od ner đa ju ćeg če li ka. Ka ni la i šraf su me đu sob no pri čvr šće ni i fik si ra ni za lo ba nju zub nim ce mentom (Sim gal, Ga le ni ka A. D., Be o grad, Re pu bli ka Sr bi ja). Opo ra vak ži vo ti nja po sle im plan ta ci je ICV ka ni le trajao je 5 da na. Sa mo pot pu no opo ra vlje ne ži vo ti nje, ko je ni su po ka zi va le zna ke bo le sti (gu bi tak te le sne ma se, ne u ro lo ški de fi ci ti, pi lo e rek ci ja, he mo ra gi je, itd.), su ko ri šće ne to kom daljeg tret ma na. Uspe šno opo ra vlje ne ži vo ti nje su po tom random no po de lje ne u dve gru pe: 1. eks pe ri men tal na gru pa (n = 8) do bi ja la je ICV gre lin (Rat Ghre lin, Glo bal Pep ti de, USA, Lot. No. C-et-004) na svakih 24 ča sa, to kom pet uza stop nih da na u do zi od 1 µg (0,15 nmol) / 5 µl PBS (slo že ni fi zi o lo ški ras tvor fos fat nog pu fe ra, ph = 7.26) na dan. Apli ka ci ja gre li na je vr še na sva ko ga da na u isto vre me (u pe ri o du od h pre pod ne); 2. kon trol na gru pa (n = 8) pa co va pri ma la je ICV 5 µl PBS sva kih 24 ča sa, to kom pet uza stop nih da na. Apli ka ci ja 6 Decembar 2010 VOLUME 61

8 PBS vr še na je sva ko dnev no u isto vre me (u pe ri o du od h pre pod ne); To kom pet da na ICV tret ma na, pa co vi ma su sva kodnev no me re na te le sna ma sa. Sva me re nja su vr še na ne posred no pred na red nu apli ka ci ju i pred sta vlja la su dnev nu vred nost u ap so lut nim iz no si ma. Po za vr šet ku tret ma na, 2 ča sa po sle po sled nje ICV apli ka ci je, ži vo ti nje su žr tvo va ne u du bo koj ane ste zi ji iza zvanoj Ti o pen tal - Na, de ka pi ta ci jom (na spe ci jal noj gi ljo ti ni za ma le ži vo ti nje sa se či vom od ner đa ju ćeg če li ka). Na kon to ga u ce li ni je eks tra ho va no in ter ska pu lar no, mr ko ma sno tki vo. Uzor ci mr kog ma snog tki va su od mah me re ni na elektron skoj va gi (Me tller, USA) i pri pre ma ni za da lja hi sto lo ška i imu no ci to he mij ska is pi ti va nja. Na ve de ni eks pe ri men tal ni po stu pak odo bren je od stra ne Etič ke ko mi si je za za šti tu do bro bi ti ogle dinh ži vo tinja, Me di cin skog fa kul te ta, Uni ver zi te ta u Be o gra du. Imu no ci to he mij sko bo je nje na UCP-1 će li ja mr kog ma snog tki va (MMT) Pre pa ra ti obo je ni ter mo ge nin (UCP-1) an ti te lom ko rišće ni su za ot kri va nje pri su stva UCP-1 pro te i na u će li ja ma MMT i za pro ce nu bro ja UCP-1 po zi tiv nih će li ja. Isečci MMT pr vo su in ku bi ra ni u mi kro ta la snoj peć nici sa 0,01 M ci trat nim pu fe rom, ph vred no sti 6,0, pre ma proce du ri imun ci to he mij skog bo je nja. Na iseč ke je po tom na kapa va no pri mar no UCP-1 an ti te lo (UCP 1, an ti body, No. ab , Ab cam, USA) i osta vlje no 90 mi nu ta na sob noj tem pera tu ri. Po sle su še nja, ko ri šćen je pe rok si da za-strep ta vi din-bio tin kom pleks (ABC sta i ning system, Uni ver sal lar ge vo lu me Da ko, LSAB2 kit pe ro xi da se) sa 9-ami no e til kar ba zo lom kao sup stra tom (AEC: Da ko, Dan ska). Pre pa ra ti su, na kra ju bo je ni he ma tok si li nom po Ma je ru. Broj UCP-1 po zi tiv nih ćeli ja od re đi van je na 10 na su mič no iza bra nih po lja naj ve ćeg uve li ča nja (100X, ulja ni imer zi o ni objek tiv). Bro ja no je mi nimum 500 će li ja mr kog ma snog tki va u ko ji ma je na po prečnom pre se ku ja sno vi đe no je dro. Broj UCP-1 po zi tiv nih će li ja je iz ra žen kao pro ce nat od ukup no iz bro ja nih će li ja MMT. Hi sto lo ška ana li za UCP-1 imu no re ak tiv nih će li ja MMT oba vlje na je sve tlo snim mi kro sko pom (Olim pus C5060). Fo to gra fi sa nje je vr še no di gi tal nom ka me rom (Olimp BKS41TF). Mor fo me trij ska me re nja Ste re o lo ška me to da ko ri sti pro gram Olypus Soft 5,0. Od re đi va ni su sle de ći ste re o lo ški pa ra me tri: pro seč na vrednost naj ve ćih preč ni ka (di ja me ta ra) će li ja MMT i pro seč na vred nost naj ve ćih preč ni ka (di ja me ta ra) ma snih ka plji ca će li ja MMT kod kon trol ne i eks pe ri men tal ne gru pe. Preč nik će li ja mr kog ma snog tki va (n=193) i preč nik ma snih ka pi (n=2396) me re ne su na 10 na su mi ce iza bra nih po lja naj ve ćeg uve li čanja. Me re ne su sa mo one će li je u ko ji ma je, na po preč nom pre se ku, ja sno vi đe no je dro (uve li ča nje 100X, ulja ni imer zi oni objek tiv). Za sva kog pa co va iz ra ču nat je pri rast te le sne ma se (Δ TM) i re la tiv ni pri rast te le sne ma se (r ΔTM). Pri rast te le sne ma se je iz ra ču nat kao raz li ka vred no sti te le snih ma sa iz me renih pred žr tvo va nje (TM 2 ) i ne po sred no pred pr vu apli ka ci ju gre li na (TM 1 ), a re la tiv ni pri rast te le sne ma se (rδtm) predsta vlja ΔTM iz ra žen u % TM 1 ). Ma se de poa MMT iz ra že ne su u ap so lut nim vred no sti ma kao (% TM 2 ). Sta ti stič ka ana li za nu me rič kih po da ta ka vr še na je: studen to vim t-te stom, ana li zom po mo ću sta ti stič kog pro gra ma SPSS (Sta ti sti cal Pac ka ge for IBM PC), ver zi ja 12. Sta ti stič ki zna čaj nom raz li kom se sma tra la ona raz li ka kod ko je je ve rovat no ća iz no si la 5% ili ma nje (p < 0,05). R e z u l t a t i Efek ti ICV apli ko va nog gre li na ili PBS na pro me nu tele sne ma se kod pa co va raz li či te sta ro sti pri ka za ni su na Ta beli 1. Kod pe ri pu ber tal nih pa co va ko ji su pri ma li ICV gre lin, do bi je ni re zul ta ti po ka zu ju sta ti stič ki zna čaj no po ve ća nje (p<0.05) u ΔTM za 50,7% i u rδtm za 49,1% u od no su na iste pa ra me tr te kon trol ne gru pe. Kod mla dih od ra slih pa co va grelin ske gru pe, do bi je ni re zul ta ti po ka zu ju sta ti stič ki zna čaj no po ve ća nje (p<0.05) u ΔTM za 105,4% i u rδtm za 102,4% u od no su na kon trol nu gru pu. Kod eks pe ri men tal ne gru pe odra slih pa co va, do bi je ni re zul ta ti po ka zu ju sta ti stič ki zna čaj no po ve ća nje (p<0.05) u ΔTM za 57,3% i u rδtm za 56,6% u odno su na iste pa ra me tre kon trol ne gru pe. Efek ti po na vlja ne cen tral ne apli ka ci je gre li na ili PBS na ukup nu i re la tiv nu ma su MMT kod pa co va raz li či te sta rosti pri ka za ni su na Ta be li 2. Kod pe ri pu ber tal nih pa co va tre tira nih gre li nom ukup ne i re la tiv ne ma se MMT, bi le su sta tistič ki zna čaj no po ve ća ne (p<0.05) za 55,6% i za 40,0% u pore đe nju sa kon trol nom gru pom. Kod mla dih od ra slih pa co va ko ji ma je cen tral no apli ko van gre lin, ukup ne i re la tiv ne ma se MMT bi le su sta ti stič ki zna čaj no po ve ća ne (p<0.05) za 38,1% i za 33,3% u po re đe nju sa od go va ra ju ćom kon tro lom. Kod odra slih pa co va tre ti ra nih gre li nom ukup ne i re la tiv ne ma se MMT, bi le su sta ti stič ki zna čaj no po ve ća ne (p<0.05) za 48,4% i za 50,0% u po re đe nju sa kon trol nom gru pom. U Ta be li 3. pri ka za ni su efek ti ICV apli ko va nog gre lina ili PBS na preč ni ke će li ja i preč ni ke ma snih ka plji ca MMT kod pa co va raz li či te sta ro sti. Kod eks pe ri men tal ne gru pe peri pu ber tal nih pa co va, po sto ji sta ti stič ki zna ča jan po rast (p<0.05) naj ve ćih preč ni ka će li ja MMT za 16,1% i naj ve ćih preč ni ka ma snih ka plji ca za 90,8% u od no su na od go va ra ju će kon tro le. Kod mla dih od ra slih pa co va ko ji ma je cen tral no apli ko van gre lin, po sto ji sta ti stič ki zna ča ja no po ve ća nje (p<0.05) naj ve ćih preč ni ka će li ja MMT za 14,4% i naj ve ćih preč ni ka ma snih ka plji ca za 31,2% u po re đe nju sa od go va raju ćom kon tro lom. Kod eks pe ri men tal ne gru pe od ra slih pa cova, po sto ji sta ti stič ki zna ča jan po rast (p<0.05) naj ve ćih prečni ka će li ja MMT za 20,1% i naj ve ćih preč ni ka ma snih ka pljica za 57,1% u od no su na od go va ra ju će kon tro le. U Gra fi ko nu 1. pri ka za ni su efek ti ICV apli ko va nog gre li na ili sol ven ta na broj UCP-1 po zi tiv nih adi po ci ta kod MMT u raz li či tim sta ro snim gru pa ma pa co va. Gre li nom treti ra ne gru pe pe ri pu ber tal nih, mla dih od ra slih i od ra slih pa cova ima le su sta ti stič ki zna čaj no (p<0.05) ma nji broj UCP-1 po zi tiv nih adi po ci ta za 20%, 18% i 17% u od no su na od go vara ju će kon trol ne gru pe. Imu no ci to he mij ski obe le že ni UCP-1 po zi tiv ni adi po citi MMT kod kon trol nih i gre li nom tre ti ra nih pa co va raz li či te sta ro sti pri ka za ni su na Sli ka ma 1, 2, 3, 4, 5 i 6. U svim sta rosnim ka te go ri ja ma pa co va kod kon trol ne gru pe uoča va se znat no ve ći in ten zi tet bo je nja na UCP-1 u od no su na od go vara ju će gre lin ske gru pe. VOLUME 61 Decembar

9 D i s k u s i j a U svim sta ro snim ka te go ri ja ma gre lin ska gru pa ima la je sta ti stič ki zna ča ja no ve ći ΔTM i rδtm u od no su na kontrol nu gru pu. Me đu nji ma naj ve ći pri rast i re la tiv ni pri rast pre ko 100% ima la je gru pa mla dih od ra slih pa co va. Do bi je ni re zul ta ti sa gla sni su sa dru gim slič nim stu dija ma. Kod mla dih pa co va cen tral no apli ko van gre lin (u do zi od 1,2 μg) to kom 7 da na, sta ti stič ki zna čaj no je po ve ćao te lesnu ma su već od če tvr tog da na tret ma na u od no su na kon trolnu gru pu. Ovo po ve ća nje se za dr ža lo do kra ja tret ma na (24). Stu di ja Wren i sar. (2001) pre zen to va la je zna čaj no po ve ća nje te le sne ma se mla dih pa co va ko ji ma je gre lin apli ko van u tre ću mo žda nu ko mo ru sva ko dnev no to kom 7 da na (25). Slič ni rezul ta ti re fe ri sa ni su i u stu di ji ko ja je po ka za la da hro nič na sed mo dnev na ICV in fu zi ja gre li na (u do za ma od 1,2 nmol/kg/ dan i 12 nmol/kg/dan) iza zi va po ve ća nje uno sa hra ne ko je je pra će no do zno-za vi snim po ra stom te le sne ma se (10). Po ve ćanje TM na stu pa i na kon in tra pe ri to ne al ne (15) ili sub ku ta ne (10) apli ka ci je gre li na. Ova is tra ži va nja, ne dvo smi sle no uka zu ju da po ve ća nje TM kod gre li nom tre ti ra nih ži vo ti nja je re zul tat po ve ća nog de po no va nja ma sti uglav nom u ma snom tki vu or ga ni zma. Ma lo je po da ta ka u li te ra tu ri o pro me na ma te le sne ma se po sle pri me ne gre li na kod sta ri jih gu pa ži vo ti nja iako su ra đe ni ekspe ri men ti od stra ne ja pan ske gru pe is tra ži va ča (26, 27) na živo ti nja ma sta rim 12, 24 i 27 me se ci. Re zul ta ti is tra ži va nja u ovoj stu di ji uka zu ju da po navlja na ICV apli ka ci ja sub na no-mo lar nih do za gre li na zna čajno po ve ća va sa dr žaj mr kog ma snog tki va (MMT) u te lu pa cova u od no su na kon trol nu gru pu. Sa sta re njem se re la tiv na ma sa MMT i kod kon trol ne i kod gre lin ske gru pe iz ra zi to s m a nju je. Re zul ta ti imu no ci to he mij ske ana li ze su po ka za li da su kon trol ne gru pe pa co va svih sta ro snih gru pa ima le zna čaj no ve ći broj UCP-1 po zi tiv nih adi po ci ta MMT u od no su na grelin ske gru pe iste sta ro sti. Naj ve ći po rast u preč ni ku će li ja i preč ni ku ma snih ka plji ca MMT ima li su pe ri pu ber tal ni pa covi, a naj ma nji mla di od ra sli pa co vi. Mor fo me trij ska is tra ži va nja su po ka za la da u svim staro snim ka te go ri ja ma pa co va, gre lin ske gru pe su ima le zna čajno ve će preč ni ke ma snih ka plji ca i će li ja MMT u od no su na ko n t r o le. Po zna to je da mr ko ma sno tki vo uče stvu je u ter mo ge ne - z i. St u d i ja Tsu bo ne i sa r. (20 05) p o k a z u je d a i n t r a p e r i t o ne al n a apli ka ci ja gre li na zna čaj no sma nju je eks pre si ju ir NA za UCP1 u mr kom ma snom tki vu pa co va (15). Istraživanje Meyer i sar. (2004) spro ve de no na knoc ko ut mi še vi ma ko ji ma je is klju čen gen za GH, po ka zu je po sto ja nje hi per gre li ne mi je i po ve ća nog sa dr ža ja MMT u te lu ho mo zi got nog mu tan ta (28). Ne ke stu di je su ge ri šu da cen tral na in fu zi ja gre li na su pri mi ra sim pa tič ku ner vnu ak tiv nost i de lu je in hi bi tor no na ter mo ge ne zu u MMT sma nju ju ći po tro šnju ener gi je (29). Po red to ga, ICV ad mi nistra ci ja gre li na sma nju je sim pa tič ku ak tiv nost u MMT (30). Ove stu di je uka zu ju da gre lin mo že da re gu li še ak tiv nost UCP- 1 u MMT ta ko što de lu je i u ven tro me di jal nom je dru hi po ta lamu sa (VMN) i ARC hi po ta la mu sa i u efe rent nom sim pa tičkom ner vnom si ste mu. Po ka za no je da pe ri fer no dat gre lin re gu li še unos hra ne pre ko us hod nih vla ka na n. va gu sa. NPY ne u ro ni u ARC hi po ta la mu sa mo gu da pri me us hod ne sig na le iz NTS po sle pe ri fer ne apli ka ci je gre li na (31). Za tim bi tre balo, pre ko re le ja u hi po ta la mu su, da se sig na li pre ne su do eferent nih vla ka na sim pa tič kih ne ra va. VMN i ARC, su me sta gde gre lin ostva ru je svo je dej stvo u hi po ta la mu su (32). Za jedno, ova dva je dra, sa pe ri fer nim sim pa tič kim ner vnim si stemom uklju če ni su u re gu la ci ju uno sa hra ne (33). The an der-car ril lo i sar. (34) su po ka za li da cen tral na in fu zi ja gre li na sma nju je eks pre si ju irnk za UCP-1 i UCP-3 u M M T p a c o v a. Po r e d t o g a, c e n t r a l n a i n f u z i ja g r e l i n a p o ve - ća va ku mu la tiv ni unos hra ne, TM, po ve ća va ak tiv nost en zi - ma adi po ge ne ze i sma nju je ak tiv nost en zi ma adi po li ze, što sve do vo di do sma nje nja ener get ske po tro šnje. Ra ni ja stu di ja Bil ling to na i sar. (35 ), ta ko đe je po ka za la sma nje nje ter mo - ge net skog ka pa ci te ta MMT na kon cen tral ne apli ka ci je NPY. U ci lju ra sve tlja va nja me ha ni zma ko jim NPY sma nju je termo ge ne zu, Ega wa i sar. (36) su po ka za li da NPY sma nju je sim pa tič ku ak tiv nost u MMT. Cen tral na in fu zi ja gre li na u tre ću mo žda nu ko mo ru (u do zi od 1 μg/pa co vu) u tra ja nju 10 mi nu ta po ve ća va eks pre siju irnk za UCP-1 u MMT ali bez po ve ća nja eks pre si je irnk za UCP-2 i UCP-3 u MMT pa co va (37). Na osno vu sve ga na ve de nog, mo že se za klju či ti da pona vlja no cen tral no da va nje gre li na kod pa co va raz li či te sta rosti sta ti stič ki zna čaj no po ve ća va: te le snu ma su, ma su mr kog ma snog tki va, preč ni ke će li ja i preč ni ke ma snih ka plji ca mrkog ma snog tki va. Cen tral no dat gre lin sta ti stič ki zna čaj no sma nju je broj UCP-1 po zi tiv nih adi po ci ta mr kog ma snog tkiva. Još uvek su po de lje na mi šlje nja da li je do šlo do aku mula ci je ve li kih li pid nih ka pi u mr kom ma snom tki vu ili je to tran sfor ma ci ja mr kog u be lo ma sno tki vo. Ako je do šlo do pretva ra nja mr kog (ter mo ge net ski ak tiv nog) u be lo (ter mo ge netski inak tiv no) ma sno tki vo to bi bi la još jed na po tvr da da gre lin sma nju je ener get sku po tro šnju na taj na čin što sma nju je sim patič ku ak tiv nost u MMT i eks pre si ju UCP-1. Da lja is tra ži va nja su neo p hod na da bi se u pot pu no sti re ši la ova ne do u mi ca. L i t e r a t u r a 1. Thomp son NM, Gill DA, Da vi es R, Lo ve rid ge N, Ho u ston PA, Ro bin son IC, et al. Ghre lin and des-oc ta noyl ghre lin pro mo te adi po ge ne sis di rectly in vi vo by a mec ha nism inde pen dent of GHS-R1a. En doc ri no logy 2004; 145: Ka ji H, Tai S, Oki mu ra Y. Clo ning and cha rac te ri za tion of the 5'-flan king re gion of the hu man growth hor mo ne secre ta go gue re cep tor ge ne. J Biol Chem 1998; 273: Ca sta ñe da TR, Tong J, Dat ta R, Cul ler M, Tschöp M H Ghre lin in the re gu la tion of body we ight and me ta bo lism. Front Ne u ro en doc ri nol 2010; 31 (1): Dor non vil le de la Co ur C, Bjor kqvist M, San dvik A K. A-li ke cells in the rat sto mach con tain ghre lin and do not ope ra te un der ga strin con trol. Re gul Pept 2001; 99: Da te Y, Ko ji ma M, Ho so da H, Sa wa guc hi A, Mon dal MS, Su ga nu ma T, et al. Ghre lin, a no vel growth hor mo ne re lea sing acyla ted pep ti de, is synthe si zed in a dis tinct en docri ne cell type in the ga stro in te sti nal tract of rats and human, En doc ri no logy 2000a; 141: Decembar 2010 VOLUME 61

10 6. Mo ri K, Yos hi mo to A, Ta kaya K, Ho so da K, Ari a su H, Yaha ta K, et al. Kind ney pro du ces a no vel acyla ted pep tide, ghre lin. Febs Lett 2000, 486: Gu a lil lo O, Ca mi nos JE, Blan co M, Gar cia-ca bal le ro T, Ko ji ma M, Kangawa K, et al. Ghre lin, a no vel pla cen tal de ri ved hor mo ne. En doc ri no logy 2001; 142: Ko ji ma M, Ho so da H, Da te Y, Na ka za to M, Mat suo H, Kangawa K. Ghre lin is a growth-hor mo ne re le a sing acylated pep ti de from sto mach. Na tu re 1999; 402: Cor di do F, Isi dro M L, Ne mi ña R, San gi ao-al va rel los S. Ghre lin and growth hor mo ne sec re ta go gu es, physi o lo gi cal and phar ma co lo gi cal aspect. Cu rr Drug Di scov Tec hnol 2009; 6 (1): Tschop M, Smi ley DL, He i man ML. Gre lin in du ces adi posity in ro dents. Na tu re 2000; 407: Ka me gai J, Ta mu ra H, Shi mi zu T, Ishii S, Su gi ha ra H, Wa ka bayshi I. Chro nic Cen tal Infu sion of Ghre lin Incre ases Hypo ta la mic Ne u ro pep ti de Y and Ago uty Re la ted Pro tein mr NA Le vels and Body We ight in Rats. Di a be tes 2001; 50: Beck B, Richy S, Stric ker-kron grad A. Ghre lin and body we ight re gu la tion in the obe se Zuc ker rat in re la tion to fee ding sta te and dark/light cycle. Exp Biol Med 2003; 228 (10): Ta mu ra H, Ka me gai J, Shi mi zu T, Ishii S, Su gi ha ra H, Oika wa S. Ghre lin sti mu la tes GH but not food in ta ke in ar cu a te nuc le us abla ted rats. En doc ri no logy 2002; 143: Kor bo nits M, Gold sto ne AP, Gu e or gu i ev M, Gros sman AB. Ghre lin - a hor mo ne with mul ti ple fun cti ons. Front Ne u ro en doc ri nol 2004; 25: Tsu bo ne T, Ma sa ki T, Kat su ra gi I, Ta na ka K, Ka ku ma T, Yos hi mat su H. Ghre lin re gu la tes adi po sity in whi te adi pose tis sue and UCP1 mr NA ex pres si on in brown adi po se tis sue in mi ce. Re gul Pept 2005; 130: Bum ba ši re vić V. Mor fo ge ne za adi po ci ta. Ac ta cli ni ca 2007; 7 (2): Can non B, Ne der ga ard J. Brown adi po se tis sue: fun ction and physi o lo gi cal sig ni fi can ce. Physiol Rev 2004; 84: Lowell BB, Shul man GI. Mi toc hon drial dysfun ction and type 2 di a be tes. Sci en ce 2005; 307: Cin ti S. The adi po se or gan. Pro sta glan dins, Le u ko tri e nes and Es sen tial Fatty Acids 2005; 73: Vučinić M, To do ro vić Z. Eks pe ri men tal ne ži vo ti nje ekspe ri men tal ni mo de li Ve te ri nar ska ko mo ra Sr bi je, Star če vić V, Mor row BA, Far ner LA, Keil LC. Se vers WB. Long-term re cor ding of ce re bro spi nal fluid pres su re in freely be ha ving rats. Brain Res 1988; 462 (1): Ne šić D, Ste va no vić D, Ille T, Pe tri če vić S, Ma ši re vić- Dra ško vić G, Star če vić V. Cen trally ap plied ghre lin affects fe e ding dyna mics in ma le rats. Jo ur nal of Physi o logy and Phar ma co logy 2008; 59 (3): Ste va no vić D, Ne šić D, Mi lo še vić V, Star če vić V, Se vers WB. Con su ma tory be ha vi o ur and me ta bo lic in di ca tors after cen tral ghre lin injec ti ons in rats. Re gu la tory Pep ti des 2008; 147 (1 3): Kim MS, Nam ko ong C, Kim HS, Jang PG, Kim Pak YM, Ka ta ka mi H, et al. Chro nic cen tral ad mi ni stra tion of ghrelin re ver ses the ef fects of lep tin. Int J Obes Re lat Me tab Di sord 2004; 28 (10): Wren AM, Seal LJ, Co hen MA, Brynes AE, Frost GS, Murphy KG, et al. Ghre lin en han ces ap pe ti te and in cre ases food in ta ke in hu mans. J Clin En doc ri nol Me tab 2001; 86 (12): Tos hi nai K, Mon dal SM, Shim ba ra T, Yama guc hi H, Da te Y, Kangawa K, et al. Ghre lin sti mu la te growth hor mo ne sec re tion and food in ta ke in aged rats. Mec ha nisms of Age ing and De ve lop ment 2007; 128: Aki mo to-ta ka no S, Sa ku rai C, Ka nai S, Ho soya H, Oh ta M, Miyasa ka K. Dif fe ren ces in the ap pe ti te-sti mu la ting ef fect of ore xin, ne u ro pep ti de Y and ghre lin among young, adult and old rats. Ne u ro en doc ri no logy 2005; 82 (5 6): Meyer CW, Kort ha us D, Ja gla W, Cor na li E, Gros se J, Fuchs H, et al. A no vel mis sen se mu ta tion in the mo u se growth hor mo ne ge ne ca u ses se mi do mi nant dwar fism, hyper ghre li ne mia and obe sity. En doc ri no logy 2004; 5 (145): Yasu da T, Ma sa ki T., Ka ku ma T., Yos hi mat su H. Centrally ad mi ni ste red ghre lin sup pres ses sympat he tic ner ve ac ti vity in brown adi po se tis sue of rats. Ne u ro sci Lett 2003; 349: Ma sa ki T, Yos hi mic hi G, Chi ba S, Yasu da T, No guc hi H, Ka ku ma T. Cor ti co tro pin re le a sing hor mo ne - me di a ted pat hway of lep tin to re gu la te fe e ding, adi po sity and un cou pling pro tein ex pres si on in mi ce. En doc ri no logy 2003; 144: Da te Y, Na ka za to M, Has hi guc hi S, De za ki K, Mon dal MS, Ho so da H, et al. Ghre lin is pre sent in pan cre a tic aplha cells of hu mans and rats and sti mu la tes in su lin sec re tion. Di a be tes 2002; 51: Na ka za to M, Mu ra ka mi N, Da te Y, Ko ji ma M, Mat suo H, Kangawa K. The ro le for ghre lin in cen tral re gu la tion of fe e ding. Na tu re 2001; 409: Sa toh N, Oga wa Y, Kat su u ra G, Nu ma ta Y, Tsu ji T, Hayase M. Sympat he tic ac ti va tion of lep tin via the ven tro me dial hypot ha la mus: lep tin-in du ced in cre a se in ca tec ho la mi ne sec re tion. Di a be tes 1999; 48: The an der-car ril lo C, Wi ed mer P, Cet to ur-ro se P, No gu ei ras R, Pe rez-til ve D, Pflu ger P, et al. Ghre lin ac tion in the brain con trols adi pocyte me ta bo lism. J Clin Invest 2006; 116 (7): Bil ling ton CJ, Briggs JE, Gra ce M, Le vi ne AS. Ef fects of in tra ce re bro ven tri cu lar injec tion of ne u ro pep ti de Y on energy me ta bo lism. Am J Physiol. 1991; 260 (Part 2): R321 R Ega wa M, Yos hi mat su H, Bray GA. Ne u ro pep ti de Y suppres ses sympat he tic ac ti vity to in ter sca pu lar brown adi pose tis sue in rats. Am J Physiol. 1991; 260 (Part 2): R328 R Ta ji ma D, Ma sa ki T, Hi da ka S, Ka ku ma T, Sa ka ta T, Yoshi mat su H. Acu te cen tral in fu sion of lep tin mo du la tes fatty acid mo bi li za tion by af fec ting li polysis and mr NA ex pres si on for un co u pling pro te ins. Exp Biol Med 2005; 230 (3): VOLUME 61 Decembar

11 Ta be la 1. Efek ti ICV apli ko va nog gre li na/pbs na pro me nu te le sne ma se kod pa co va raz li či te sta ro sti Grupa TM 1 (g) TM 2 (g) Δ TM (g) r Δ TM (%TM 1 ) Peripubertalni Mladi odrasli Odrasli K 153,2 ± 9,0 183,6 ± 4,4 30,4 ± 4,5 19,8 ± 1,6 G 154,4 ± 8,3 (+0,7%) ± 3,5 * (+9,3%) 45,8 ± 8,1 * (+50,7%) 29,53 ± 1,4 * (+49,1%) K 221,3 ± 9,7 235,3 ± 3,8 14,0 ± 1,0 6,3 ± 0,5 G 223,6 ± 10,5 (+1,1%) 252,4 ± 4,1 * (+7,5%) 28,75 ± 7,8 * (+105,4%) 12,8 ± 1,4 * (+102,4%) K 461,2 ± 16,5 510,2 ± 15,6 41,0 ± 2,1 8,7 ± 1,5 G 470,8 ± 13,9 (+2,1%) 535,3 ± 15,3 * (+4,9%) 64,5 ± 2,6 * (+57,3%) 13,7 ± 1,5 * (+56,6%) Sve vred no sti su iz ra že ne kao sred nje vred no sti za gru pu ± SD (n=8 za gru pu); * p<0.05 u od no su na kon tro lu; K- kon trol na gru pa; G - gre lin ska gru pa; TM 1 - TM pred pr vu apli ka ci ju, TM 2 - TM na kra ju tret ma na; ΔTM raz li ka TM 2 i TM 1 ; rδtm re la tiv ni pri rast TM Ta be la 2. Efek ti ICV apli ko va nog gre li na/pbs na ukup nu i re latvnu ma su MMT kod pa co va raz li či te sta ro sti Peripubertalni Mladi odrasli Odrasli Grupa MMT (g) rmmt (%TM 2 ) K 0,18 ± 0,01 0,10 ± 0,01 G 0,28 ± 0,01 * (+55,56%) 0,14 ± 0,01 * (+40,00%) K 0,21 ± 0,01 0,09 ± 0,01 G 0,29 ± 0,01 * (+38,10%) 0,12 ± 0,01 * (+33,33%) K 0,31 ± 0,02 0,06 ± 0,01 G 0,46 ± 0,02 * (+48,39%) 0,09 ± 0,01 * (+50,00%) Sve vred no sti su iz ra že ne kao sred nje vred no sti za gru pu ± SD (n=8 za gru pu); * p<0.05 u od no su na kon tro lu; K- kon trol na gru pa; G - gre lin ska gru pa; MMT mr ko ma sno tki vo, TM 2 - TM pred žr tvo va nje; rmmt re la tiv na ma sa MMT Ta be la 3. Efek ti ICV apli ko va nog gre li na/pbs na preč ni ke će li ja i preč ni ke ma snih ka plji ca MMT kod pa co va raz li či te sta rosti Peripubertalni Mladi odrasli Odrasli Grupa Najveći prečnik ćelija MMT (μm); n= 193 Najveći prečnici masnih kapljica ćelija MMT (μm); n=2396 K 18,7 ± 1,7 2,5 ± 0,9 G 21,7 ± 1,5 * (+16,1%) 4,8 ± 1,6 * (+90,8%) K 17,1 ± 1,8 2,3 ± 1,5 G 19,6 ± 1,9 * (+14,4%) 3,1 ± 1,7 * (+31,2%) K 18,0 ± 1,6 2,5 ± 0,9 G 21,6 ± 1,8 * (+20,1%) 4,0 ± 1,1 * (+57,1%) Sve vred no sti su iz ra že ne kao sred nje vred no sti za gru pu ± SD (n=8 za gru pu); * p<0.05 u od no su na kon tro lu; K- kon trol na gru pa; G - gre lin ska gru pa; MMT mr ko ma sno tki vo. % UCP - 1 pozitivnih ćelija a a Kontrola Grelin a 0 Pacovi Peripubertalni Mladi Odrasli Gra fi kon 1. Efek ti ICV apli ko va nog gre li na/pbs na broj UCP 1 po zi tiv nih adi po ci ta kod MMT u raz li či tim sta ro snim grupa ma pa co va. Sve vred no sti su iz ra že ne kao sred nje vred no sti za gru pu (n=900 za gru pu); a p<0.05 u od no su na gre lin sku gru pu; UCP 1 - (eng. un co u pling pro tein 1) ter mo ge nin; MMT mr ko ma sno tki vo. 10 Decembar 2010 VOLUME 61

12 Sli ka 1. Imu no ci to he mij ski obo je ni UCP 1 po zi tiv ni adi poci ti u MMT pe ri pu ber tal nih pa co va kon trol ne gru pe; UCP 1 - (eng. un co u pling pro tein 1) ter mo ge nin; MMT - mr ko ma sno tki vo. Sli ka 4. Imu no ci to he mij ski obo je ni UCP 1 po zi tiv ni adi poci ti u MMT mla dih od ra slih pa co va gre lin ske gru pe; UCP 1 - (eng. un co u pling pro tein 1) ter mo ge nin; MMT - mr ko ma sno tki vo. Sli ka 2. Imu no ci to he mij ski obo je ni UCP 1 po zi tiv ni adi poci ti u MMT pe ri pu ber tal nih pa co va gre lin ske gru pe; UCP 1 - (eng. un co u pling pro tein 1) ter mo ge nin; MMT - mr ko ma sno tki vo. Sli ka 5. Imu no ci to he mij ski obo je ni UCP 1 po zi tiv ni adi poci ti u MMT od ra slih pa co va kon trol ne gru pe; UCP 1 - (eng. un co u pling pro tein 1) ter mo ge nin; MMT - mr ko ma sno t k i vo. Sli ka 3. Imu no ci to he mij ski obo je ni UCP 1 po zi tiv ni adi poci ti u MMT mla dih od ra slih pa co va kon trol ne gru pe; UCP 1 - (eng. un co u pling pro tein 1) ter mo ge nin; MMT - mr ko ma sno tki vo. Sli ka 6. Imu no ci to he mij ski obo je ni UCP 1 po zi tiv ni adi poci ti u MMT od ra slih pa co va gre lin ske gru pe; UCP 1 - (eng. un co u pling pro tein 1) ter mo ge nin; MMT - mr ko ma sno t k i vo. VOLUME 61 Decembar

13 12 Decembar 2010 VOLUME 61

14 PR IMAR NA REZISTEN CIJA VIRU SA HU MA NE IMU NO DEFICIJEN CIJE NA AN TIRE TROV IRU SNE LE KO VE Autor: Marina Milenković 1 Mentor: Doc. dr Maja Stanojević 2 1 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu 2 Institut za mikrobiologiju i imunologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu Sažetak Uvod: HIV po ka zu je iz ra zi tu gen sku va ri ja bil nost ko ja mo že pro u zro ko va ti pri mar nu re zi sten ci ju na an ti re tro vi rusnu te ra pi ju. Se kven ci ra njem ge no ma do bi ja se ši ra sli ka o svim pro me na ma u ge no mu. Od in te re sa je se kven ci ra nje pol re gi o na ko ji ko di ra vi ru sne en zi me pro te a zu, re verz nu transkrip ta zu i in te gra zu - cilj na me sta de lo va nja ve ćeg bro ja anti re tro vi ru snih le ko va. Cilj: Ispi ti va nje pri su stva pri mar ne re zi sten ci je vi ru sa u gru pi no vo di jag no sti ko va nih HIV po zi tiv nih pa ci je na ta. Ma te ri jal i me to de: Ispi ti va nje je spro ve de no kod 10 no vo di jag no sti ko va nih HIV po zi tiv nih pa ci je na ta sta ri jih od 18 go di na. RNK je eks tra ho va na i am pli fi ko va na RT-PCR i ne sted me to dom. Re zul ta ti PCR re ak ci ja oči ta ni su me to dom gel elek tro fo re ze. PCR pro dukt je pre či šćen i se kven ci ran. Do bi je ne kon sen zus se kven ce su ana li zi ra ne pri me nom al gorit ma za tu ma če nje ge no tip skih na la za na veb saj tu Stan ford Un i ve r z i t e t a. Re zul ta ti: Kod 7 pa ci je na ta ot kri ve ne su mi nor muta ci je na pro te a zne in hi bi to re sa A71T/V mu ta ci jom kod svih pa ci je na ta. Kod 2 pa ci jen ta na đe na je još po jed na mi nor mu ta ci ja. Po red opi sa nih, pro na đe ne su zna čaj ne mu ta ci je na tri na est po zi ci ja. Kod jed nog pa ci je na ta ot kri ve ne su mu ta cije ko je uzro ku ju re zi sten ci ju na nu kle o zid ne in hi bi to re re verzne tran skrip ta ze - K70R i Y115C. Zna čaj nih mu ta ci ja za re zisten ci ju na ne nu kle o zid ne in hi bi to re re verz ne tran skrip ta ze ni je bi lo. Za klju čak: Istraživanje je po ka za lo po sto ja nje mu ta cija ve za nih za re zi sten ci ju kod ve ći ne is pi ta ni ka, prem da je tera pij ski efe kat an ti re tro vi ru snih le ko va bio oču van. Pra će nje no vo di jag no sti ko va nih pa ci je na ta pri me nom sa vre me nih geno tip skih me to da ve o ma je va žno u ci lju spro vo đe nja naj e fika sni jeg te ra pij skog re ži ma. Ključne re či: HIV, pol re gion, DNK se kven ci ra nje, pri mar na re zi sten ci ja, mu ta ci je. Abstract Introduction: HIV has high genetic variability that may cause resistance to antiretroviral drugs. DNA sequencing is the preferred method for evaluating genome changes. Pol region encodes virus enzymes protease, reverse transcriptease and integrease targets of the most of antiretroviral drugs. Thus, this region sequencing is of great importance. Aim: Primary resistance testing in the group of newly diagnosed HIV-1 positive patients. Material and Methods: Testing was conducted in 10 newly diagnosed HIV positive patients older than 18. RNA was extracted and amplified by RT-PCR and nested PCR methods. PCR products were analyzed by using gel electrophoresis and subsequently purified and sequenced. Obtained consensus sequences were analyzed by using Stanford University algorithm for genotype profile interpretation. Results: Protease inhibitor minor mutations were found in seven patients. All of them had A71T/V mutation. In addition, in the protease region, two more minor mutations were found, together with fourteen polymorphic positions. Regarding RT region, mutations K70R and Y115C, that cause primary resistance to nucleoside reverse transcriptase inhibitors, were found in one patient. No significant mutations associated with resistance to non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors were found. Conclusion: This study showed that resistance mutations were present among the majority of patients, although antiretroviral drug susceptibility was preserved. The followup of newly diagnosed patients by using modern methods of gene sequencing is of great importance for achieving the most efficient therapy regime. Key words: HIV, pol region, DNA sequencing, primary resistance, mutations. Uvod Vi rus hu ma ne imu no de fi ci jen ci je tip 1 ( Hu man immu no de fi ci ency vi rus, HIV-1), uzroč nik pan de mi je sindro ma ste če ne imu no de fi ci jen ci je ( Ac qu i red im mu no defi ci ency syndro me, AIDS), izo lo van je pr vi put godi ne u la bo ra to ri ji Pa ste ro vog in sti tu ta u Pa ri zu i naj zna čaj nji je pred stav nik fa mi li je Re tro vi ri dae. Re tro vi ru si su RNK viru si gra đe ni od asi me trič nog pro te in skog kap si da i li pid nog omo ta ča (Sli ka 1). Je din stve ni su zbog pri su stva di plo id nog ge no ma, ko ji či ne mo le ku li jed no lan ča ne (+) RNK i spo sobno sti nje go vog pre vo đe nja u dvo lan ča nu DNK pod dej stvom en zi ma re verz ne tran skrip ta ze (1). HIV po ka zu je iz ra zi tu gen sku va ri ja bil nost za hva ljuju ći pro duk ci ji ve li kog bro ja vi ri o na u jed nom da nu i ne dostat ku pro o fre a ding me ha ni zma re verz ne tran skrip ta ze, pri če mu se to kom sva ke re pli ka ci je aku mu li ra ve li ki broj mu taci ja (2). Je dan od naj ve ćih pro ble ma ve za nih za ovu oso bi nu HIV-a je po ja va pri mar ne re zi sten ci je na an ti re tro vi ru snu tera pi ju, one ko ja je pri sut na kod ne le če nih no vo di jag no sti ko vanih pa ci je na ta, a ko ja one mo gu ća va po sti za nje po volj nog te rapij skog efek ta pri uvo đe nju te ra pi je. VOLUME 61 Decembar

15 Da nas je u upo tre bi ve li ki broj le ko va za le če nje HIV in fek ci je što je zna čaj no za po bolj ša nje to ka i prog no ze bo lesti. Većina ovih an ti re tro vi ru snih le ko va de lu je na en zi me viru sa, a pre ma me stu i na či nu de lo va nja po de lje ni su u sle de će gru pe: nu kle o zid ni in hi bi to ri re verz ne tran skrip ta ze (NRTI Nuc le o si de Re ver se Tran scrip ta se Inhi bi tors ), ne nu kle ozid ni in hi bi to ri re verz ne tran skrip ta ze (NNRTI Non Nucle o si de Re ver se Tran crip ta se Inhi bi tors ), in hi bi to ri pro te a ze (PI Pro te a se Inhi bi tors ) i in hi bi to ri in te gra ze (1). Sa vreme na te ra pi ja uklju ču je jos jed nu gru pu le ko va ko ja se od nave de nih raz li ku je po svom me ha ni zmu dej stva jer ne de lu je di rekt no na vi ru sne en zi me već spre ča va ula zak vi ru sa u će liju. To su in hi bi to ri ula ska (EI En try Inhi bi tors ) sa či nje ni od dve pod gru pe le ko va: fu zi o nih in hi bi to ra i in hi bi to ra ko recep to ra (3). Kom bi no va na pri me na na ve de nih gru pa le ko va je osnov ni prin cip vi so ko ak tiv ne an ti re tro vi ru sne te ra pi je (HA- ART, Highly Ac ti ve An ti-re tro vi ral The rapy ) ko ja uspe šno sma nju je ko li či nu vi ru snih če sti ca u pla zmi i omo gu ća va opora vak imun skog si ste ma. (Ta be la 1). Ne do sta tak ove te ra pi je su tok sič nost, vi so ka ce na i raz voj re zi sten ci je vi ru sa (1). U pro te klom pe ri o du do ka za no je da se in ci den ci ja tran smi si je re zi stent nih so je va sta bi li zo va la u Evro pi (4). Prema po da ci ma Insti tu ta za jav no zdra vlje Sr bi je Dr Mi lan Jova no vić Ba tut iz go di ne, u Sr bi ji je re gi stro va no oko 3000 oso ba sa HIV in fek ci jom. Od po ja ve vi ru sa i po čet ka nje go vog pra će nja u Sr bi ji, naj ma nje umr lih li ca od AIDS-a re gi stro va no je go di ne. Za pad obo le va nja i sma nje nje smrt nih slu ča je va naj ve ro vat ni je je za slu žna do stup nost prime ne HA ART te ra pi je (5). Sve ve ći zna čaj ima i pri me na savre me nih me to da pra će nja vi ru snog ge no ma kao što je ge noti pi za ci ja (6). Ge no tip ske me to de omo gu ća va ju ot kri va nje ka rak te ristič nih mu ta ci ja ve za nih za sma nje nu ose tlji vost vi ru sa na odre đe ni lek. Se kven ci ra njem ge no ma, tj. od re đi va njem re dosle da nu kle o ti da, do bi ja se ši ra sli ka u po gle du svih pro me na u ge no mu (6). Od po seb nog in te re sa je se kven ci ra nje pol re gio na ko ji ko di ra vi ru sne en zi me pro te a zu, re verz nu tran skripta zu i in te gra zu, a ko ji su cilj no me sto de lo va nja ve ćeg bro ja an ti re tro vi ru snih le ko va. Zna čaj ot kri va nja pri mar ne re zi sten ci je le ži u mo gućno sti pla ni ra nja efekt ne an ti re tro vi ru sne te ra pi je i sta vlja nja pod kon tro lu to ka i is ho da in fek ci je kao i tran smi si je re zistent nih so je va HIV-1 u po pu la ci ji. Cilj na šeg is tra ži va nja je is pi ti va nje pri su stva pri marne re zi sten ci je vi ru sa u gru pi no vo di jag no sti ko va nih HIV pozi tiv nih pa ci je na ta, u okvi ru sa rad nje unu tar pro jek ta pra ćenja pri mar ne re zi sten ci je HIV-a u Evro pi (Euro pehivre sis t a n c e). M a t e r i j a l i m e t o d e Po sto ja nje pri mar ne re zi sten ci je HIV-1 na an ti re tro viru sne le ko ve is pi ti va no je kod 10 no vo di jag no sti ko va nih HIV po zi tiv nih pa ci je na ta, u pe ri o du od ma ja do ok to bra 2008., pra će nih u Cen tru za HIV/AIDS Instu tu ta za in fek tiv ne i trop ske bo le sti KCS, Be o grad, uz in for mi sa ni pri sta nak pa cije na ta. De vet is pi ta ni ka je bi lo mu škog i je dan žen skog po la, svi sta ri ji od 18 go di na. RNK je eks tra ho va na ko ri šće njem se ta QIAmp Vi ral RNA Mi ni Kit (Qi a gen, Hil den, Ne mač ka), pra će njem pro toko la pro iz vo đa ča uz sle de ću mo di fi ka ci ju: 500 µl pla zme je cen tri fu gi ra no to kom jed nog ča sa na tem pe re a tu ri +4 C, pri mak si mal nom ubr za nju od g, a po tom je pa žlji vo odstra nje no 360 µl su per na tan ta. Da lja pro ce du ra na sta vlje na je sa re su spen do va nim ta lo gom, po što va njem uput sta va na ve denog pro to ko la (7). Pri oda bi ru me to de po što va ni su kri te ri jumi oču va nja in takt ne RNK i ukla nja nja in hi bi to ra re verz ne t r a n s k r ip t a z e. Cilj ne se kven ce am pli fi ko va ne su me to dom RT-PCR (Re ver se Tran scrip tion-polyme ra se Chain Re ac tion), pri menom ko mer ci jal nog se ta QIAGEN One Step RT-PCR Kit (Qia gen, Hil den, Ne mač ka) i spo lja šnjih praj me ra AV159 i AV192. Da lji po stu pak je na sta vljen po ne sted PCR pro to ko lu upotre bom unu tra šnjih praj me ra AV190 i AV191 (7). Re ak ci o ne kom po nen te i uslo vi spro vo đe nja obe me to de da ti su u pri lo gu (Ta be le 2 5). Re zul ta ti PCR re ak ci ja oči ta ni su me to dom elek tro fore ze do bi je nog PCR pro duk ta u aga ro znom ge lu, gde je umnože na cilj na DNK se kven ca iden ti fi ko va na na osno vu svo je veli či ne. Pre ci zno od re đi va nje ve li či ne DNK se kven ce iz vr še no je po re đe njem nje nog po lo ža ja u ge lu sa po lo ža jem DNK standar da ko ji sa dr ži sme šu DNK frag me na ta po zna te ve li či ne (6). Do bi je ne PCR se kven ce pre či šće ne su po mo ću ko merci jal nog se ta Mi ne lu te PCR Pu ri fi ca tion Kit (Qi a gen, Hil den, Ne mač ka), pri če mu su uspe šno od stra nje ne sve ne či sto će, a sa ču va ne vi so ke kon cen tra ci je či stih DNK frag me na ta. Ova ko pre či šće ni pro duk ti se kven ci ra ni su ko ri šćenjem ko mer ci jal nih re a ge na sa ABI PRISM BigDye Ter mi nator v3.1 (Ap plied Bi osystems, Fo ster Si ti, SAD) pra te ći Cycle Se qu en cing pro to kol, a za tim oči ta ni na ABI 310 Ge ne tic Analyzer-u (Ap plied Bi osystems, Fo ster Si ti, SAD). Do bi je ne se kven ce su ana li zi ra ne, ma nu el no ob ra đe ne i slo že ne u kon sen zus se kven cu du ži ne od 1300 do 1660 baznih pa ro va po mo ću Seq Sca pe v2.5 soft ver skog pa ke ta (Applied Bi osystems, Fo ster Si ti, SAD), po re đe njem sa od go va raju ćim gen skim re gi o nom HXB2 re fe rent ne se kven ce za HIV. Do bi je ne kon sen zus se kven ce su po tom ana li zi ra ne pri menom al go rit ma za tu ma če nje ge no tip skih na la za na veb saj tu Stan ford Uni ver zi te ta, SAD ( ford.edu). Uoče ne mu ta ci je upo re đe ne su sa zna čaj nim mu ta ci jama pre zen to va nim od stra ne Me đu na rod nog udru že nja za AIDS, (Inter na ti o nal AIDS So ci ety - IAS, SAD) (Sli ke 2 i 3) (8). R e z u l t a t i Ispi ti va nje mu ta ci ja ko je mo gu do ve sti do pri mar ne rezi sten ci je ogra ni če no je na pro te a zne in hi bi to re, nu kle o zid ne in hi bi to re re verz ne tran skrip ta ze i ne nu kle o zid ne in hi bi to re re verz ne tran skrip ta ze ko ji de lu ju na pro duk te pol re gi o na HIV-a. Kod 7 od 10 pa ci je na ta ot kri ve no je pri su stvo mi nor mu ta ci ja na pro te a zne in hi bi to re sa A71T/V mu ta ci jom pri sutnom kod svih pa ci je na ta. Kod 2 od ovih 7 pa ci jen ta na đe na je još po jed na mi nor mu ta ci ja, L10I i N88K. Po red opi sa nih, kod is pi ta ni ka su pro na đe ne i zna čaj ne mu ta ci je na sle de ćim po zi ci ja ma: 12, 13, 19, 36, 37, 41, 62 64, 72, 77, 82 i Decembar 2010 VOLUME 61

16 Kod jed nog od 10 pa ci je na ta ot kri ve ne su mu ta ci je koje uzro ku ju re zi sten ci ju na nu kle o zid ne in hi bi to re re verz ne tran skrip ta ze i to K70R i Y115C. Zna čaj nih mu ta ci ja za re zi sten ci ju na ne nu kle o zid ne in hi bi to re re verz ne tran skrip ta ze ni je bi lo kod is pi ti va nih paci je na ta. Po red mu ta ci ja zna čaj nih za re zi sten ci ju na ove dve gru pe le ko va uočen je i ve li ki broj po li mor fi za ma (Ta be la 6). Sle de ći po li mor fi zmi su bi li pri sut ni u pre ko 50% is pi ti va nih uzo ra ka: A272P de tek to van je kod 9; I239V kod 8; G196E kod 7; R211K/G i K311R kod 6; I135R, V245M, T286P i E297A kod 5 pa ci je na ta. Kod jed nog pa ci jen ta ot kri ve na je i V118S mu ta ci ja ko ja je ve o ma ne u o bi ča je na za ovu po zi ci ju. De ta ljan pri kaz mu ta ci ja za sva kog pa ci jen ta pri ka zan je u pri lo gu (Tabe la 6). Re zul ta ti ose tlji vo sti is pi ti va nih izo la ta na an ti re tro viru sne le ko ve ta ko đe su pri ka za ni u pri lo gu (Ta be la 7). D i s k u si ja Pri mar na re zi sten ci ja na an ti re tro vi ru sne le ko ve od nosi se na onu ko ja se ja vlja se kod oso ba ko je ni su pri ma le ni jedan vid an ti re tro vi ru sne te ra pi je. Po sto ja nje vi ru snih so je va sa sma nje nom ose tlji vo šću na le ko ve zna ča jan je uzroč nik neu spe šno sti te ra pi je ovih oso ba, a ne mo guć nost kon tro li sa nja vi ru sne re pli ka ci je po ve zu je se sa po ve ća nim ri zi kom HIV-1 tran smi si je (9). Zbog zna čaj nih me di cin skih i eko nom skih posle di ca po sto ja nja pri mar ne re zi sten ci je HIV-a, u Evro pi je po kre nut pro je kat pra će nja pri mar ne re zi sten ci je ko ji se od vija u pre ko 30 evrop skih ze ma lja (10). Uzor ci pri ka za ni u ovoj stu di ji is pi ti va ni su u okvi ru na ve de nog pro jek ta. U is pi ti va nju re zi sten ci je pro te a znih in hi bi to ra raz liku je mo dva ti pa mu ta ci ja, ma jor (pri mar ne) i mi nor (sekun dar ne) mu ta ci je. Ma jor mu ta ci je su mu ta ci je ko je se rano ja vlja ju u pro ce su re zi sten ci je na od re đe ni lek iz gru pe prote a znih in hi bi to ra i pod ra zu me va ju iz me ne u ge no mu či je pri su stvo do vo di do di rekt nih pro me na u ka rak te ri sti ka ma ak tiv nog me sta en zi ma HIV pro te a ze. Ta kve pro me ne smanju ju spo sob nost ve zi va nja pro te a znih in hi bi to ra za en zim. Mi nor mu ta ci je su lo ka li zo va ne iz van ak tiv nog me sta i obič no se od i gra va ju na kon ma jor mu ta ci ja (3), što u ovom is pi ti va nju ni je bio slu čaj. U is pi ti va noj po pu la ci ji od de set oso ba ni je bi lo major mu ta ci ja, ali je ot kri ve no pri su stvo se dam mi nor mu taci ja na pro te a zne in hi bi to re, sa A71T/V mu ta ci jom pri sut nom kod svih pa ci je na ta. Ona se ja vlja kod 2 3% ne le če nih oso ba i nje na uče sta lost se po ve ća va kod oso ba ko je pri ma ju pro te azne in hi bi to re (11). Ispi ti va njem je ot kri ve na i mu ta ci ja L10I ko ja je ina če pri sust na kod 5 10% ne le če nih oso ba i po ve za na je sa re zi sten ci jom na ve ći nu pro te a znih in hi bi to ra, po seb no ka da je udru že na sa dru gim mu ta ci ja ma (11). Od po li mor fi zama ot kri ve ni su još i V77I ko ji je naj če šće po ve zan sa te ra pijom nel fi na vi rom, za tim I13V, I63V i L63P za ko je je ka rak teri stič na ve ća za stu plje nost kod oso ba ko je su na te ra pi ji pro tea znim in hi bi to ri ma. I93L i M36I mu ta ci je su sla bo po ve za ne sa re zi sten ci jom kod oso ba in fi ci ra nih B sub ti pom HIV-1 viru sa. V82I po li mor fi zam ima ma li efe kat na ose tlji vost na prote a zne in hi bi to re (11). Re zi sten ci ja na ne nu kle o zid ne in hi bi to re re verz ne tran skrip ta ze ot kri ve na je kod jed nog od de set pa ci je na ta sa pri sut nim K70R i Y115C mu ta ci ja ma. K70R mu ta ci ja pred stavlja ta ko zva nu ti mi din ana log nu mu ta ci ju (TAM) i pr vi put je za pa že na kod te ra pi je zi do vu di nom (3). U na šem is pi ti va nju ona za i sta i do vo di do raz vo ja ni skog ni voa re zi sten ci je na zido vu din, a po red to ga i do po ten ci jal no ni skog ni voa re zi stenci je na sta vu din kao i mo gu će re zi sten ci je na te no fo vir. Pri sustvo tri ili vi še ti mi din ana log nih mu ta ci ja pod sti če zna čaj no sma nje nu ose tlji vost na sta vu din i te no fo vir (3). Mu ta ci ja Y115C ko ja je ot kri ve na u na šem is pi ti va nju ve o ma je ne u o biča je na na ovoj po zi ci ji. Slič na mu ta ci ja Y115F uzro ku je in terme di jar nu re zi sten ci ju na aba ka vir, a ina če mo že do pri ne ti raz vo ju ni skog ni voa re zi sten ci je na te no fo vir (11). Mu ta ci ja zna čaj nih za re zi sten ci ju na ne nu kle o zid ne in hi bi to re re verz ne tran skrip ta ze ni je bi lo kod is pi ti va nih paci je na ta. Ve li ki broj po li mor fi za ma na đen je i na de lu pol ge na od go vor nog za ko di ra nje en zi ma re verz ne tran skrip ta ze. Ne ki od njih za stu plje ni su kod vi še od po lo vi ne pa ci je na ta: A272P, I293V, G196E, R211K, K311R, I135R, T286P, E297A i V245M. Kod jed nog pa ci jen ta ot kri ve na je i V118S mu ta ci ja ko ja je ve o ma ne u o bi ča je na za ovu po zi ci ju. Upr kos pri su stvu mu ta ci ja ko ji uslo vlja va ju po ja vu rezi sten ci je na pro te a zne in hi bi to re, kod svih de set pa ci ja na ta pri sut na je ose tlji vost na efek te le ko va ove gru pe. Mu ta ci je ve za ne za re zi sten ci ju na nu kle o zid ne in hi bi to re re verz ne tran skrip ta ze pro na đe ne kod jed nog pa ci je ta u is pi ti va noj gru pi uzro ku ju po ja vu ni skog ni voa re zi sten ci je na zi do vu din, po ten ci jal nu re zi sten ci ju na te no fo vir, dok je ose tlji vost na osta le le ko ve ove gru pe oču va na. Kod osta lih de vet pa ci je na ta po sto ji oču va na ose tlji vost na nu kle o zid ne in hi bi to re re verz ne tran skrip ta ze. Svih de set pa ci je na ta po ka zu ju ose tlji vost na ne nu kle o zid ne in hi bi to re re verz ne tran skrip ta ze. Na še is tra ži va nje po ka za lo je oču va nost te ra pij skog efek ta is pi ti va nih an ti re tro vi ru snih le ko va kod ve ći ne is pi tani ka. Ipak, ot kri ve no je pri su stvo po je di nih mi nor mu ta ci ja ko je do pri no se sma nje nju ose tlji vo sti na pro te a zne ihi bi to re, kao i pri su stvo zna čaj nih mu ta ci ja ko je do vo de do po ja ve rezi sten ci je na nu kle o zid ne in hi bi to re re verz ne tran skrip ta ze. Da kle, pra će nje no vo di jag no sti ko va nih pa ci je na ta uz upo trebu sa vre me nih ge no tip skih me to da i uoča va nje pro me na u geno mu HIV-a ve o ma je va žno u ci lju spro vo đe nja naj e fi ka snijeg te ra pij skog re ži ma. VOLUME 61 Decembar

17 L i t e r a t u r a 1. Jo va no vić T, Mar ko vić Lj, Sta no je vić M. Vi ru so lo gi ja udž be nik za stu den te me di ci ne. Be o grad : Lal RB, Cha kra bar ti S, Yang C. Impact of ge ne tic di versity of HIV-1 on di ag no sis, an ti re tro vi ral the rapy & vac cine de ve lop ment. Indian J Med Res Apr : Al brecht D, Alt feld M, Ari es P et al. HIV me di ci ne Pa ris : Ver ca u te ren J, Wen sing AMJ, van de Vij ver DAMC, Stano je vić M et al. Tran smis sion of Drug-Re si stant HIV-1 is Sta bi li zing in Euro pe. JID : Bri ef Re port 5. Epi de mi o lo ška si tu a ci ja HIV/AIDS-a u Re pu bli ci Sr bi ji u pe ri o du tut.org.rs/, pristu pa no fe bru a ra Jo va no vić T, Ću pić M, Sta no je vić M, Knežević A, Lazarević I. Osno ve mo le ku lar ne vi ru so lo gi je. Me di cin ski fa kul tet Uni ver zi te ta u Be o gra du, : Sno eck J, Ri va C, Ste e gen K, Schro o ten Y, Ma es B et al. Op ti mi za tion of a ge notypic as say ap pli ca ble to all hu man im mu no de fi ci ency vi rus type 1 pro te a se and re ver se transcrip ta se subtypes. Jo ur nal of Vi ro lo gi cal Met hods : Johnson VA, Brun-Vézi net F, Clo tet B, Günthard HF et al. Up da te of the drug re si stan ce mu ta ti ons in HIV-1: De cember Inter na ti o nal AIDS So ci ety USA spe cial con tribu tion de cem ber 2009 re si stan ce mu ta ti ons up da te 17(5): The SPREAD pro gram me, Tran smis sion of drug-re si stant HIV-1 in Euro pe re ma ins li mi ted to sin gle clas ses, AIDS 2008, 22: Euro pehivre si stan ce, pe hi vre si stan ce. org/, pri stu pa no fe bru a ra Stan ford Uni ver sity HIV Drug Re si stan ce Da ta ba se, ford.edu/, pri stu pa no fe bru a ra Slika 1. Građa HIV virusa 16 Decembar 2010 VOLUME 61

18 Tabela 1. Antiretrovirusni lekovi Nukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze Zidovudin (AZT) Zalcitabin (ddc) Didanozin (ddi) Lamivudin (3TC) Stavudin (d4t) Abakavir (ABC) Tenofovir (TDF) Emtricitabin (FTC) Nenukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze Efavirenz (EFV) Nevirapin (NVP) Delavirdin (DLV) Etravirin (ETR) Proteazni inhibitori Sakvinavir (SQV) Nelfinavir (NFV) Indinavir (IDV) Amprenavir (APV) Fosamprenavir (FPV) Lopinavir (LPV) Ritonavir (RTV) Atazanavir (ATV) Tipranavir (TPV) Darunavir (DRV) Inhibitori integraze Raltregavir Fuzioni inhibitori T-20 Enfuvirtid Inhibitori koreceptora Maraviroc HAART Tabela 2. Reakcione komponente za OneStep RT-PCR KOMPONENTA FINALNA KONCENTRACIJA KOLIČINA PO REAKCIJI RT-PCR Buffer 1X 5 µl dntps (dezoksiribonukleotid trifosfati) 400 µm svaki 1 µl Prajmer AV159 0,6 µm 1,5 µl Prajmer AV192 0,6 µm 1,5 µl Enz MIX - 1 µl RNK - 15 µl VOLUME 61 Decembar

19 Tabela 3. Uslovi izvođenja OneStep RT-PCR-a Reverzna transkripcija 30 min 50 ºC PCR aktivacioni korak 15 min 95 ºC PCR reakcija Denaturacija 30 s 94 ºC Vezivanje prajmera (Annealing) 30 s 50 ºC Elongacija 3 min 68 ºC Broj ciklusa 40 Finalna elongacija 10 min 68 ºC KOMENTARI HotStarTaq DNK polimeraza se aktivira na ovoj temperaturi dok se reverzna transkriptaza inaktivira. Tabela 4. Reakcione komponente za Nested PCR KOMPONENTA FINALNA KONCENTRACIJA KOLIČINA PO REAKCIJI PCR Buffer 1X 5 µl dntps (dezoksiribonukleotid trifosfati) 200 µm svaki 1 µl Prajmer AV190 0,4 µm 1 µl Prajmer AV191 0,4 µm 1 µl Taq polimeraza - 0,25 µl H ,25 µl Izlazni produkt OneStep RT-PCR-a - 2,5 µl Tabela 5. Uslovi izvođenja Nested PCR-a PCR aktivacioni korak 3 min 94 ºC PCR reakcija Denaturacija 30 s 94 ºC Vezivanje prajmera (Annealing) 30 s 50 ºC Elongacija 3 min 72 ºC Broj ciklusa 35 Finalna elongacija 10 min 72 ºC 18 Decembar 2010 VOLUME 61

20 a) način prikaza mutacija b) nukleozidni i nukleotidni analozi inhibitora reverzne transkriptaze * tre nut no odo bre ne od stra ne Agen ci je za hra nu i le ko ve SAD c) ne nu kle o zid ni ana lo zi in hi bi to ra re verz ne tran skrip ta ze A - alanin C - cistein D - aspartat E - glutamat F - fenilalanin G - glicin H - histidin I - izoleucin K - lizin L - leucin M - metionin N - asparagin P - prolin Q - glutamin R - arginin S - serin T - treonin V - valin W - triptofan Y - tirozin Sli ka 2. Mu ta ci je u ge nu re verz ne tran skrip ta ze po ve za ne sa re zi sten ci jom na in hi bi to re re verz ne tran skrip ta ze VOLUME 61 Decembar

21 A - alanin C - cistein D - aspartat E - glutamat F - fenilalanin G - glicin H - histidin I - izoleucin K - lizin L - leucin M - metionin N - asparagin P - prolin Q - glutamin R - arginin Sli ka 3. Mu ta ci je u ge nu pro te a ze po ve za ne sa re zi sten ci jom na in hi bi to re pro te a ze S - serin T - treonin V - valin W - triptofan Y - tirozin 20 Decembar 2010 VOLUME 61

22 Tabela 6. Mutacije nađene kod ispitivanih pacijenata N Major mutacije Pl NRTI NNRTI Mutacije Mutacije Minor Ostale mutacije odgovorne oa odgovorne za mutacije rezistenciju rezistenciju Ostale Rt mutacije 1 - A71T L119I, R41K, I72T, V77I, I93L - - I135R, G196E, R211 K, V245T, W266*, A272P, V276I, T286P, I293V, E297A, K311R, I326V 2 - A71T 1191, R41K, I72T, V77I, I93L - - I135R, G196E, R211K, V245M, A272P, K277R, T286P, I293V, E297A, K311 R 3 - A71T, L10I N37S, R41K, I62V, L63T, I72T, V77I, I93L - - D123E, I132IT, I142IT, K166R, D177E, I178M, G196E, R211K, V245M, A272P, K272R, T286P, I293V, E297A, K311R 4 - A71T L19T, R41K, I72T, V77I, I93L - - K20R, S105A, I135R, G196E, V245M, A272P, T286P, I293V, K311R I13V, N37S, I64V, V82I - - V35T, K49R, R83K, K122E, D177E, I178L, Q197R, T200E, I202V, R211G, A272P, K277R, L283I, I293V T12S, I13V, N37NS, I62V, I64V, V82I - - K49R, R83K, V118R, P119X, F124X, I135R, E169D, D186F, R211K, F214L, A272P, I274V M36I, N37S, L63P K70R, Y115C - V60I, K66E, K73R, D76G, E79G, T84A, Q91 R, I94V, L100X, K102G, D110G, D113G, V118S, L120F, D121T, K122E, K126X, I135T, Q207E, R211K 8 - A71T L19I, R41K, I72T, V77I, I93L - - T165IT, G196E, E204K, V245M, A272P, K272R, T286P, I293V, E297A, K311 R 9 - A71V, N88KN N37S, P39S, R41K, L63ST, I64L, I93L, N98KN - - V35M, G196E, R199KR, T200I, Q207D, E248EK, G262EG. A272P, L283I, I293V, T296S, E297A 10 - A71V L19I, R41K, I72T, V77I, I93L - - K20R, I135R, G196E, W212GW, V245M, V261GV, A272P, V276I, T286P, I293V, K311KR, I329V VOLUME 61 Decembar

23 Tabela 7. Osetljivost na antiretrovirusne lekove LEK PACIJENT NRTI Zidovudin (AZT) O O O O O O NNR O O O Didanozin (ddi) O O O O O O O O O O Lamivudin (3TC) O O O O O O O O O O Stavudin (d4t) O O O O O O PNNR O O O Abakavir (ABC) O O O O O O O 1 O O O Tenofovir (TDF) O O O O O O O 2 O O O Emtricitabin (FTC) O O O O O O O O O O NNRTI Efavirenz (EFV) O O O O O O O O O O Nevirapin (NVP) O O O O O O O O O O Delavirdin (DLV) O O O O O O O O O O Etravirin (ETR) O O O O O O O O O O PI Sakvinavir (SQV) O O O O O O O O O O Nelfinavir (NFV) O O O O O O O O O O Indinavir (IDV) O O O O O O O O O O Fosamprenavir (FPV) O O O O O O O O O O Lopinavir (LPV) O O O O O O O O O O Atazanavir (ATV) O O O O O O O O O O Tipranavir (TPV) O O O O O O O O O O Darunavir (DRV) O O O O O O O O O O O - osetljiv (očuvana podložnost dejstvu leka) NNR - niski nivo rezistencije PNNR - potencijalno niski nivo rezistencije 1 Y115F uzrokuje intermedijarnu rezistenciju na abakavir 2 Y115F uzrokuje niski nivo rezistencije na tenofovir 22 Decembar 2010 VOLUME 61

24 ZNANJE, STAVOVI I OPAŽANJE RIZIKA STUDENATA MEDICINE U ODNOSU NA PANDEMIJSKI GRIP A(H1N1) Autori: Vuk Marušić 1, Tijana Aćimović 1 Mentor: Prof. dr Ljiljana Marković-Denić 2 1 Medicinki fakultet, Univerzitet u Beogradu 2 Institut za epidemiologiju Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu Sažetak: Uvod: Stu den ti me di ci ne, kao i dru gi zdrav stve ni radni ci, mo gu i sa mi da obo le od gri pa, de li mič no i usled ne dovolj nog zna nja o pre ven ci ji. Cilj: Cilj ra da je da se sa gle da i ana li zi ra zna nje, stavo vi o vak ci na ci ji i opa ža nje ri zi ka od pan de mij skog gri pa A(H1N1). Me tod: U ja nu a ru go di ne spro ve de na je stu di ja pre se ka me đu stu den ti ma pr ve go di ne Me di cin skog fa kul te ta u Be o gra du. Korišćen je ano nim ni upit nik ko ji je ob u hva tao po dat ke o de mo graf skim ka rak te ri sti ka ma kao i zna nje i stavo ve u ve zi sa pan de mij skim gri pom. Svi pri ku plje ni po da ci su ana li zi ra ni me to da ma de skrip tiv ne i ana li tič ke sta ti sti ke (χ 2 test). Re zul ta ti: Upit nik je po pu ni lo i vra ti lo 89,6 % (472/527) stu de na ta pr ve go di ne Me di cin skog fa kul te ta u Be o gra du od ko jih je 67,6% za vr ši lo gim na zi ju, a 32,4% sred nju me di cinsku ško lu. Oko po lo vi ne stu de na ta (50,8%) ni je zna lo ko li ko ima ti po va vi ru sa gri pa, a 47,2% ko ji tip vi ru sa gri pa iza zi va pan de mi je. Da je glav ni put pre no še nja gri pa re spi ra tor ni nave lo je (93,9%), dok je zna čaj no ma nji broj is pi ta ni ka (8,5%) na veo kon takt kao mo guć vid pre no še nja. Ve li ki pro ce nat stude na ta je znao ko je su op šte me re pre ven ci je pro tiv obo lje vanja od gri pa, a zna čaj no ma nji broj da je vak ci na ci ja glav ni vid pre ven ci je. Zna čaj no ve ći broj stu de na ta sa sred njom medi cin skom ško lom zna da se u Sr bi ji ko ri sti mr tva ce lo vi ru sna vak ci na pro tiv se zon skog gri pa (χ 2 =4,8 p=0,028), ali sa mo 18,4% da je vak ci na pro tiv pan de mij skog gri pa su bje di nič na. Ia ko je 61,9% svih stu de na ta zna lo da tre ba da se vak ci ni šu pro tiv pan de mij skog gri pa, sa mo 8,9% je na ve lo da će to i ura di ti, zna čaj no vi še onih sa me di cin skom ško lom ( χ 2 = 8,16 DF=2 p=0,02). Mi šlje nje da vak ci na mo že da ti kom pli ka ci je je bio glav ni raz log za ne vak ci ni sa nje. Sa mo (1,7%) stu de na ta je pri su stvo va lo na do dat no or ga ni zo va nom pre da va nju o gri pu, a glav ni iz vor in for ma ci ja (u 87,3%) bi li su im me di ji. Za klju čak: Po treb no je kroz ak tiv no sti na fa kul te tu pove ća ti ni vo zna nja stu de na ta o pan de mij skom gri pu. Ključne re či: pan de mij ski grip, A(H1N1), stu den ti, upit nik, v a k c i n a. Abstract: Introduction: Students of medicine, like other health workers may be affected by flu, specially due to inadequate knowledge as regards preventive measures. Aim: The aim of the study is to analyze knowledge, opinion about vaccination and preception of the risk of pandemic flu A(H1N1). Matherial and Methods: In January 2010 a cross-sectional study was done among students of the first year of the School of Medicine, University of Belgrade. We used An anonymous questionaire was used that contained questions about demographic characteristics as well as the knowlegde and opinion abuot pandemic flu. Results: The questionaire was filled in and returned by 89.6 % (472/527 )of students of the first year of the School of Medicine in Belgrade. 67.6% of them had finished the High School, and 32.4% graduated at the Medical High School. About half of students (50.8%) did not know how many types of virus existed, 47.2% knew which type caused pandemia. That virus spreading droplets presented the main way of transmision of the virus knew 93.9% of students, however a significantly smaller number of students (8.5%) knew about contact transmision as one of posible ways. A great number of students knew which were general prevention measures against flu transmision, but significantly smaller number knew that the major measure is vaccination. A significantly greater number of students who graduated at the Medical High School knew that the whole killed virus vaccine against seasonal type of flu had been applied in Serbia, (χ2=4.8 p=0.028), but only 18.4% knew that the split subunit vaccine against pandemic flu had been applied. Although 61.9% of all students knew that they should be vaccinated and protected aginst pandemic flu, only 8.9% said they would do that, significantly more of those who graduated from the Medical High School ( χ2= 8.16 DF=2 p=0.02). Opinion that vaccine can produce some serious complications was the main reason against vaccination. Only 1.7% of students were present at organized further lectures on flu. The main source of information ( 87.3%) was public media. Conclusion: It is necessary, through activities in college, to increase the level the knowledge of students on pandemic flu. Key words: pandemic flu, A(H1N1), students, questionaire, vaccine. UVOD Grip (in flu en ca) je akut no in fek tiv no obo lje nje iza zvano vi ru si ma in flu en ce. Ispo lja va se simp to mi ma i zna ci ma infek ci ja gor njih i do njih re spi ra tor nih pu te va, a če sto je pra ćen si stem skim ma ni fe sta ci ja ma kao što su po vi še na tem pe ra tu ra, VOLUME 61 Decembar

25 ma lak sa lost, bo lo vi u mi ši ći ma i zglo bo vi ma, di ja re ja i če sto se kom pli ku je pne u mo ni jom i smrt no šću. (1) Iza zi va epi de mije, kao i pan de mi je, od no sno epi de mi je si ro kih raz me ra ko je ob u hva ta ju vi še kon ti ne na ta. (3) Influ en ca je vr lo kon ta gi o zno, ši ro ko ras pro stra nje no i vr lo ozbilj no obo lje nje. Više od de set mi li o na lju di sva ke godi ne obo li ši rom sve ta od in flu en ce A, dok vi ru si in flu en ce B i C, in fi ci ra ju mno go ma nji broj lju di i re dje iza zi va ju epi demi je, od no sno pan de mi je u od no su na vi rus in flu en ce A. Svake se zo ne (je sen-zi ma) 5 15% po pu la ci je je za ra že no vi rusom in flu en ce u epi de mi ji ve ćeg ili ma njeg in ten zi te ta. Istraživanja na vo de da sva ke go di ne u pe ri o du epi de mi je 3 5 mi li o na obo le lih ima kli nič ki ozbilj ni ji ob lik gri pa, dok se pro ce nju je da hi lja da obo le lih (0,005 0,01%) umre od iste bo le sti. Vi rus se na la zi i u ži vo ti nja ma (svi nje, ko nji, pti ce), ali je pod od re đe nim okol ni sti ma spo so ban da pre đe ba ri je ru vrste i po sta ne pa to gen i za čo ve ka. Naj po dlo žni ji mu ta ci ja ma je tip A, dok je tip B svoj stven sa mo ljud skoj po pu la ci ji i vr lo ret ko pod le že mu ta ci ja ma. Ge net skim re sor ti ra njem i ma lim tač ka stim mu ta ci jama (an ti gen ski drift) na sta ju no vi so je vi vi ru sa, što se do ga đa vr lo če sto, dok ve li kim gen skim mu ta ci ja ma vi ru sa (an ti genski šift) na sta ju pan de mij ski so je vi vi ru sa, naj če šće kom bi nova njem dva hu ma na, ili hu ma nog i ži vo tinj skog so ja vi ru sa. An ti gen ski ši fo tvi i re so ti ra nja se do ga đa ju naj če šće u or ga nizmu svi nja, zbog svo je naj ve će ge net ske kom pa ti biln sti sa huma nim ge no ti pom. Kom bi na ci jom hu ma nih i ani mal nih (pti či jih i svinjskih) so je va vi ru sa pro du ku ju se pan de mij ski so je vi sa uče stalo šću ja vlja nja na sva kih go di na usled pa da ko lek tivnog imu ni te ta svet ske po pu la ci je i su sre ta nja sa no vim so jem (2). U dva de se tom ve ku su se ja vi le tri pan de mi je gri pa: 1918/19.god. - Špan ski grip kada je umr lo oko 50 mi li o na ljudi; god. Azij ski i Hong Kong grip u ko jem je umr lo oko 1 2 mi li o na lju di (3). Svet ska zdrav stve na or ga niza ci ja je 11. ju na god. pro gla si la no vu pan de mi ju gri pa ko ja je po če la u Mek si ku, a iza zva na je ti pom N1H1 vi ru sa gri pa (4). Do kra ja fe bru a ra u Sr bi ji je la bo ra to rij ski po tvr đen no vi pan de mij ski grip kod 702 oso be, od ko jih je 83 umr lo (5). Stu den ti me di ci ne, kao i dru gi zdrav stve ni rad ni ci, ima ju zna čaj nui ulo gu u kon tro li ši re nja gri pa (6). Zna nje zdrav stve nih rad ni ka, kao i stu dena ta me di ci ne o vak ci na ci ji kao glav nom vi du pre ven ci je i po red pre po ru ke Ko mi te ta za imu ni za ci ju u SAD (10) bio je ve o ma ma li. U Sau dij skoj Ara bi ji, gde je pro ce nat vak ci ni sa nih zdrav stve nih rad ni ka oko 40%, kao glav ni raz log za ne vak ci ni sa nje na veden je po ten ci jal ni ri zik da vak ci ni sa ni obo le, kao i da vak cina ni je bez bed na ili da pan de mij ski soj gri pa ni je ozbilj no obo lje nje (11) Ta ko dje spro ve de na su is tra ži va nja ko ja po ka zu ju da je zna nje o pti či jem gri pu stu de na ta me di ci ne u Ira nu, za pa že no kao sla bo, uz na vo đe nje da su im ma sme di ji (ra dio, te le vi zi ja, no vi ne) glav no sred stvo in for mi sa nja. Po red to ga, stu den ti su na ve li knji ge i ča so pi se (8,3%), in ter net (13%) i po ro di cu i prija te lje (10,4%), a sa mo 1,1% stu de na ta je kao zna ča jan iz vor in for ma ci ja ozna čio edu ka tiv ni ma te ri jal na fa kul te tu (7). Cilj ra da je da se sa gle da i ana li zi ra zna nje, sta vo vi o vak ci na ci ji i opa ža nje ri zi ka od pan de mij skog gri pa A(H1N1) stu de na ta me di ci ne na me di cin skom fa kul te tu u Be o gra du. Ma ter ijal i me to de ra da U ja nu a ru go di ne spro ve de na je stu di ja pre se ka me đu stu den ti ma pr ve go di ne Me di cin skog fa kul te ta u Be ogra du. U stu di ji je ko ri šćen, za tu svr hu kon stru i san, upit nik ko ji je sa dr žao pi ta nja otvo re nog i za tvo re nog ti pa. Upit nik je imao 29 pi ta nja, a ob u hva tao je po dat ke o de mo graf skim karak te ri sti ka ma (sta ro snu dob, pol, za vr še nu sred nju ško lu), kao i zna nje i sta vo ve u ve zi sa pan de mij skim gri pom A(H1N1). Upit nik je bio ano ni man, a an ke ti ra nje je vr še no na taj na čin što su stu den ti sa mi po pu nja va li upit nik, za šta je bi lo po trebno 8 do 10 mi nu ta. U ob ra di po da ta ka ko ri šće ne su me to de de skrip tiv ne i ana li tič ke sta ti sti ke (χ 2 test). Izvršena je kom pju ter ska ob ra da pri me nom od re đe nog sof tver skog pa ke ta Vršena su po re đe nja u od no su na zna nje i sta vo ve o vi ru su gri pa, pu tu ši re nja vi ru sa gri pa, ka rak te ri sti ka ma sezon skog i pan de mij skog gri pa, kao i pre ven ci ji ovih obo lje nja, pre ma pret hod no za vr še noj sred njoj ško li. R e z u l t a t i Upit nik je po pu ni lo i vra ti lo 472 stu den ta pr ve go di ne Me di cin skog fa kul te ta od 527 upi sa nih, što pred sta vlja ob uhvat od 89,6 %. U is pi ti va noj gru pi bi lo je vi še stu dent ki nja, 312 (66,1%), ne go stu de na ta, 160 (33,9%). Dve tre ći ne stu dena ta (67,6%) je za vr ši lo gim na zi ju, a 32,4% sred nju me di cinsku ško lu. Zna nje o gri pu Od 472 an ke ti ra nih, 50,8% ni je zna lo ko li ko ima ti pova vi ru sa gri pa. Sa mo 14,4 % zna lo da po sto je tri ti pa vi ru sa gri pa (Ta be la 1). Ka da se po sma tra sa mo ta čan od go vor (tri ti pa vi ru sa gri pa) u od no su na osta le od go vo re i one stu den te ko ji su nave li da eti o lo gi ju gri pa ne po zna ju, zna čaj no ve ći broj stu dena ta ko ji su za vr ši li sred nju me di cin sku ško lu je po ka zao bolje zna nje ( χ 2 =10,27 DF=2 p=0,006). Na pi ta nje ko ji tip vi ru sa gri pa iza zi va pan de mi je, 47,2% an ke ti ra nih ni je zna lo od go vor, 36,9% je od go vo ri lo da je to tip A (H1N1), dok je sa mo 12,1% stu de na ta zna lo da, gene ral no, tip A mo že da pro u zro ku je pan de mi je. Da se sa da na la zi mo u pan de mi ji gri pa zna lo je 73,1% stu de na ta bez razli ke u od no su na pret hod no za vr še nu sred nju ško lu ( χ 2 =0,11 DF=2 p>0,05). Većina stu de na ta je kao naj če šći zna la re spi ra tor ni put pre no še nja vi ru sa gri pa (93,9%), a sa mo 8,5% je na ve lo da je i kon takt još je dan od pu te va ši re nja(ta be la 2). Da se sa obo le log na ose tlji vu oso bu grip mo že pre ne ti pre po ja ve simp to ma (kraj in ku ba ci je) zna čaj no vi še su zna li stu den ti ko ji su za vr ši li me di cin sku ško lu (ta be la 3).Ve li ki pro ce nat stu de na ta je znao ko je op šte me re pre ven ci je tre ba spro ve sti ka ko bi se spre či lo obo le va nje: 90,5% re klo da je neo p hod na če sta hi gi je na ru ku, 73,1% da tre ba iz be ga va ti veli ke sku po ve u za tvo re nim pro sto ri ja ma, 78,8% da tre ba prove tra va ti pro sto ri je, 83,7% da je po treb no pre kri ti usta i nos pri ki ja nju/ka šlja nju. Me đu tim, 7,2% je po gre šno na ve lo da je 24 Decembar 2010 VOLUME 61

26 po treb na za bra na kon zu mi ra nja svinj skog me sa, a čak 16,1% da je neo p hod no ko ri šće nje is prav ne vo de za pi će. Oko tre ći ne stu de na ta ni je po ka za lo do volj no zna nje o vak ci ni pro tiv gri pa: ko li ko ti po va vi ru sa sa dr ži vak ci na protiv se zon skog gri pa ni je zna lo 61,2%, a pro tiv pan de mij skog gri pa 66,6%. Jed na tre ći na stu de na ta (33,3%) sma tra da vakci na mo že da iza zo ve grip kod oso be ko ja ju je pri mi la. Značaj no ve ći broj stu de na ta ko ji su za vr ši li sred nju me di cin sku ško lu zna da se u Sr bi ji ko ri sti mr tva ce lo vi ru sna vak ci na protiv se zon skog gri pa (38,6% pre ma 28,5%; χ 2 =4,8 p=0,028), me đu tim zna čaj no vi še biv ših gim na zi ja la ca zna za split vakci nu (χ 2 =7,8 p=0,005). Me đu tim, sa mo 18,4% an ke ti ra nih stude na ta je zna lo da se u pre ven ci ji gri pa u na šoj ze mlji ko ri sti su bje di nič na vak ci na. Od go vo ri na pi ta nje da li stu den ti me di ci ne tre ba da se vak ci ni šu kao i osta li zdrav stve ni rad ni ci pri ka za ni su na tabe li 4. Zna čaj no ve ći broj stu de na ta ko ju su za vr ši li sred nju me di cin sku ško lu od go vo rio je da stu den ti me di ci ne tre ba da se vak ci ni šu. Infor mi sa nost o gri pu U or ga ni za ci ji Stu dent skog par la men ta Me di cin skog fa kul te ta u Be o gra du, bi lo je omo gu će no stu den ti ma svih godi na da se in for mi šu i sa zna ju či nje ni ce u ve zi sa se zon skim, pan de mij skim so je vi ma gri pa, kao i o pre ven ci ji tih obo lje nja. Odr ža nom pre da va nju pri su stvo va lo je sve ga osmo ro (1,7%) stu de na ta pr ve go di ne. Na pi ta nje ka ko su se in for mi sa li o novom gri pu, sve ga 6,4% (30/472) stu de na ta od go vo ri lo je da je o gri pu ču lo na fa kul te tu, 5,5% (26/472) pre ko in ter ne ta, 4% (19/472) od ko le ga i dru go va, 4,2% (20/472) na vo di da je o gripu pro či ta lo u na uč nim ča so pi si ma, a čak 87,3% (412/472) kaže da je in for ma ci je do bi lo pre ko štam pa nih me di ja i te le vi zije. Lična anam ne za stu de na ta Sa mo 18,4% (87/472) stu de na ta je na ve lo da ni kad ni je bo lo va lo od gri pa, 16,7% (79/472) da je do sa da bo lo va lo jedan put, 64,8% (306/472) vi še pu ta. Ve li ki pro ce nat stu de na ta (89,8%) ni ka da ni je bio vak ci ni san pro tiv se zon skog gri pa. Stav o vak ci na ci ji Stav o vak ci ni sa nju pro tiv pan de mij skog gri pa pri kazan je na ta be li 5. Dve tre ći ne stu de na ta je na ve lo da se ne će vak ci ni sa ti pro tiv pan de mij skog gri pa i to zna čaj no vi še onih ko ji su zavr ši li gim na zi ju. Naj ve ći pro ce nat stu de na ta (40,9%) je kao raz log za što ne že li da se vak ci ni še na veo da vak ci na mo že da ti kom pli kaci je, a 28,4% da ni je do volj no in for mi san o vak ci ni (ta be la 6). Per cep ci ja ri zi ka Na per cep ci ju ri zi ka stu de na ta me di ci ne su se od no si la dva pi ta nja. Ob u hva ta la su sa gle da va nje po tre be no še nja lič ne za štit ne opre me zdrav stve nih rad ni ka pri ra du sa pa ci jen ti ma obo le lim od gri pa i hi gi je ni ru ku. Dve tre ći ne stu de na ta (66,9%) je tač no na ve lo da su neo p hod ni za štit ni man til, hirur ška ma ska i ru ka vi ce pri ne zi obo le lih, ali 5% sma tra da za štit na opre ma ni je po treb na. Ka da tre ba oba vi ti hi gi je nu u ci lju sma nje nja ri zi ka od pre no še nja gri pa na zdrav stve ne radni ke, pa i stu den te pri ka za no je na ta be li 7. Čak če tvr ti na stu de na ta po gre šno sma tra da hi gi je nu ru ku tre ba oba vi ti u so bi pa ci je na ta. Diskus ija Za vre me pan de mi je ne ke bo le sti, te i pan de mi je gri pa, svi zdrav stve ni rad ni ci, a i stu den ti me di ci ne ima ju zna čaj nu ulo gu u kon tro li ši re nja obo lje nja. S ob zi rom da po no vom nastav nom pro gra mu stu den ti Me di cin skog fa kul te ta u Be o gradu ima ju kli nič ku prak su već u pr voj go di ni stu di ja, neo p hodno je da po zna ju osnov ne epi de mi o lo ške ka rak te ri sti ke obolje nja, me re pre ven ci je i spre ča va nje ši re nja, kao i me re za štite zdrav stve nih rad ni ka. U tom smi slu, Stu dent ski par la ment or ga ni zo vao je pre da va nja o no vom, pan de mij skom gri pu, a na saj tu fa kul te ta se na la ze osnov ni po da ci o na či nu ši re nja i pre ven ci ji ove bo le sti. Me đu tim, de talj ni je o gri pu za vre me ve žbi i pre da va nja stu den ti mo gu da ču ju tek na dru goj go di ni (na pred me ti ma epi de mi o lo gi ja i mi kro bi o lo gi ja) od no sno na če tvr toj (na pred me ti ma in fek tiv ne bo le sti i epi de mi o lo gi ja in fek tiv nih bo le sti). Na ša stu di ja po ka za la je da stu den ti ima ju ni zak ni vo zna nja o eti o lo gi ji gri pa, ne što bo lje uko li ko su pret hod no zavr ši li sred nju me di cin sku ško lu u od no su na gim na zi ju. Veći ni vo zna nja su den ti su po ka za li o pu te vi ma pre no še nja i opštim me ra ma pre ven ci je. Stu den ti su na ve li da su im me di ji i te le vi zi ja bi li naj če šći iz vor in for ma ci ja o gri pu. Ti me se može ob ja sni ti i bo lje po zna va nje onih aspe ka ta gri pa ko ji su često bi li pred met di sku si je u me di ji ma. U jed nom slič nom istra ži va nju o zna nju o pti či jem gri pu stu de na ta me di ci ne u Ira nu, ta ko đe je za pa že no sla bo zna nje stu de na ta me di ci ne, uz na vo đe nje da su im ma sme di ji (ra dio, te le vi zi ja, no vi ne) glavno sred stvo in for mi sa nja. Po red to ga, stu den ti su na ve li knji ge i ča so pi se (8,3%), in ter net (13%) i po ro di cu i pri ja te lje (10,4%), a sa mo 1,1% stu de na ta je kao zna ča jan iz vor in for ma ci ja ozna čio edu ka tiv ni ma te ri jal na fa kul te tu (7). U na šem is traži va nju, in ter net je bio re đe ko ri šće ni ob lik in for mi sa nja (u 4%), ali je vi še stu de na ta (6,4%) na ve lo da je o gri pu ču lo na f a k u l t e t u. Edu ka ci ja ne sa mo zdrav stve nih rad ni ka, već i stu dena ta me di ci ne, ima ve li ki zna čaj u pre ven ci ji i kon tro li za raznih bo le sti. Ovu či nje ni cu tre ba ima ti u vi du i ka da se pri prema kon ti nu i ra na edu ka ci ja za di plo mi ra ne le ka re, a ta ko đe i re dov na na sta va, ali i iz bor ni pred me ti za stu den te me di ci ne, po seb no to kom pan de mi je ne ke bo le sti. Važno je or ga ni zo va ti raz li či te vi do ve edu ka ci je za stu den te već od pr ve go di ne studi ja, s ob zi rom da oni do la ze u kon takt sa pa ci je ti ma već od pr ve go di ne stu di ja i da mo gu da bu du iz vor in fek ci je za pa cije te, ali i da sa mi obo le u kon tak tu sa nji ma. Stu den ti su ta ko đe po ka za li ne do volj no zna nje, ali i per cep ci ju ri zi ka, tj. ka ko je po treb no da se za šti te od in fek cija u to ku kli nič ke prak se. Ia ko je ve ći na stu de na ta pra vil no na ve la lič na sred stva za šti te ko je tre ba ko ri stiti uko li ko su u kon tak tu sa obo le lim od pan de mij skog gri pa (ru ka vi ce, ma ska i za štit ni man til), čak če tvr ti na ni je pra vil no ozna či la me sto hi gi je ne ru ku. Ra di bo lje in fo rmi sa no sti su de na ta, po treb ni edu ka tiv ni ma te ri jal se na la zi na saj tu fa kul te ta (8). Me đu tim, ka ko je upo tre ba in ter ne ta (bar u svr hu in for mi sa no sti o pan- VOLUME 61 Decembar

27 de mi ji gri pa) sla bo za stu plje na me đu stu den ti ma me di ci ne, ve ro vat no da ni ovaj ma te ri jal ni je ši ro ko ko ri šćen. Stu den ti me di ci ne su po ka za li ne do volj no zna nje o sasta vu vak ci ne i pro tiv se zon skog i pro tiv pan de mij skog gri pa. Sa mo 18% stu de na ta je zna lo da se u Sr bi ji ko ri sti su bje di nična vak ci na pro tiv pan de mij skog gri pa, ali čak 40% onih ko ji su iz ja vi li da se ne će vak ci ni sa ti sma tra da vak ci na mo že da iza zo ve kom pli ka ci je. Vak ci na ci ja zdrav stve nih rad ni ka protiv gri pa do vo di do zna čaj nog sma nje nja mor ta li te ta kod pa cije na ta. U stu di ji u ko joj je is pi ti van efe kat vak ci na ci je zdravstve nih rad ni ka pro tiv gri pa, sto pa mor ta li te ta pa ci je na ta u bol ni ca ma u ko ji ma je bi lo oko 51% vak ci ni sa nog oso blja izno sla je 13,6%, a 22,4% u bol ni ca ma u ko ji ma oso blje ni je bi lo vak ci ni sa no (9). Iz tog raz lo ga Ko mi tet za imu ni za ci ju u SAD je pre po ru čio vak ci nu pro tiv gri pa za sve zdrav stve ne rad ni ke (10), a vak ci na se pre po ru ču je i u na šoj ze mlji. Me đu tim, u mno gim ze mlja ma sto pa ob u hva ta vak ci na ci jom pro tiv sezon skog gri pa ni je vi so ka. Na pri mer, u Sa u dij skoj Ara bi ji, gde je pro ce nat vak ci ni sa nih zdrav stve nih rad ni ka oko 40%, kao raz log za ne vak ci ni sa nje su na ve li da ni su u ri zi ku da obo le, da vak ci na ni je bez bed na ili da grip ni je ozbilj no obolje nje (11). Na po čet ku pan de mi je no vog gri pa, sko ro po lo vi na zdrav stve nih rad ni ka je na vo di la da će se vak ci ni sa ti (12, 13). Me đu tim, oči gled no je da do sa da ta kav ob u hvat ni je po stignut. S ob zi rom da je za pa že no da od lu ka da li će ne ki zdravstve ni rad nik pri mi ti vak ci nu pro tiv gri pa za vi si od in for maci ja ko je do bi je (uklju ču ju ći i for mal nu edu ka ci ju), zna nja (lične fi lo zo fi je, per cep ci je ri zi ka i lič nog is ku stva) i do stup no sti vak ci na (14) po treb na je do dat na edu ka ci ja stu de na ta i iz ove obla sti. Re zul ta ti na šeg is tra ži va nja po ka zu ju da je po treb no kroz ak tiv no sti na fa kul te tu po ve ća ti ni vo zna nja stu de na ta o pan de mij skog gri pu. Literatura 1. Gru pa auto ra, Infek tiv ne bo le sti, udž be nik za stu den te me di ci ne, Li bri me di co rum, CIBID Be o grad, 2009., str Jo va no vić T.,Mar ko vić Lj, Vi ru so lo gi ja, udž be nik za studen te me di ci ne, li bri me di co rum, CIBID be o grad, 2008., str Hamp son AW, Mac ken zie JS. The in flu en za vi ru ses. Med J Aust 2006; 185, S39 S WHO. What is the pan de mic (H1N1) 2009 vi rus? Do stupno na: se a se/swi ne flu/fre que nt ly _ a s ke d _ q u e s t i o n s /a b o ut _ d i s e a s e /e n /i n d ex. ht m l 5. Insti tut za jav no zdra vlje Sr bi je. Infor ma ci ja o epi de mi o loškoj si tu a ci ji gri pa iza zva nog vi ru som A (H1N1) na te ri tori ji Re pu bli ke Sr bi je. Do stup no na: tut.org. r s /a c t i ve ne ws _v i e w. a s p?a r t ic lei D = Bu tler-jo nes D. Ca na da s pu blic he alth system: bu il ding sup port for front-li ne physi ci ans. CMAJ. 2007;176: Gha bi li K, Sho ja MM, Ka mran P. Avian in flu en za knowled ge, me di cal stu dents, Iran. Emerg Infect Dis Me dic nski fa ku tet Be o grad. Vi rus gri pa A (N1H1). Dostup no na: dex.php 9. Car manwf, El der AG,Wal la ce LA, McA u lay K,Wal ker A, Mur ray GD, et al. Ef fects of in flu en za vac ci na tion of health-ca re wor kers on mor ta lity of el derly pe o ple in longterm ca re: a ran do mi sed con trol led trial. Lan cet 2000;355(9198)): Pe ar son ML, Brid ges CB, Har per SA. Influ en za vac ci nation of he alth-ca re per son nel. Re com men da ti ons of the He al thca re Infec tion Con trol Prac ti ces Advi sory Com mittee (HICPAC) and the Advi sory Com mit tee on Immu ni zation Prac ti ces (ACIP). MMWR Re comm Rep 2006;55(RR- 02): Al-Taw fiq J, An tony A, Abed M. At ti tu des to wards in fluen za vac ci na tion of mul ti-na ti o na lity he alth-ca re wor kers in Sa u di Ara bia. Vac ci ne 27 (2009) Chor J, Ngai K, God dins W,Wong M, Wong S, Lee N et al. Wil ling ness of Hong Kong he al thca re wor kers to ac cept pre-pan de mic in flu en za vac ci na tion at dif fe rent WHO alert le vels: two qu e sti on na i re sur veys. BMJ 2009;339:b Kmietowicz Z. Op po si tion to swi ne flu vac ci ne se ems to be gro wing wor ldwi de. BMJ 2009;339:b Pi e rrynow ski Gal lant D, Ro bin son Vol lman A, Set hi S. Influ en za vac ci na tion by re gi ste red nur ses: a per so nal deci sion. ca na dian J Infect Dis 2009; 24: Decembar 2010 VOLUME 61

28 Tabela 1. Znanje studenata o prouzrokovaču gripa Broj tipova virusa Broj ispitanika Procenat (%) Jedan tip 3 0,6 Dva tipa 27 5,7 Tri tipa virusa 68 14,4 Više tipova ,4 Ne zna ,8 Ukupno: ,0 Tabela 2. Znanje studenata o putu širenja gripa Put prenošenja gripa Broj ispitanika Procenat (%) Kijanjem/kašljanjem ,9 Hranom 3 0,6 Kontaktom 40 8,5 Vodom 4 0,8 Ta be la 3. Mo guć nost pre no še nja gri pa kra jem in ku ba ci o nog pre i o da Prenošenje gripa krajem inkubacionog perioda Studenti sa završenom gimnazijom Studenti sa završenom medicinskom školom Ukupno Br (%) Br (%) Br (%) Ne 29 (9,1) 11 (7,2) 40 (8,5) Da 254 (79,6) 136 (88,9) 300 (82,6) Ne znam 36 (11,3) 6 (3,9) 42 (8,9) Ukupno 319 (100,0) 153(100,0) 472 (100,0) ( χ 2 =7,82 DF=2 p=0,02). Ta be la 4. Vak ci ni sa nje stu de na ta me di ci ne kao i osta lih zdrav stve nih rad ni ka Vakcinacija studenata medicine kao ostalih zdravstvenih radnika Studenti sa završenom gimnazijom Studenti sa završenom medicinskom školom Ukupno Br (%) Br (%) Br (%) Ne 93 (29,2) 27 (17,6) 120 (25,4) Da 183 (57,4) 71,2 (88,9) 292 (61,9) Ne znam 43 (13,5) 17 (11,1) 60 (12,7) Ukupno 319 (100,0) 153(100,0) 472 (100,0) ( χ 2 = 9,05 DF=2 p=0,01). VOLUME 61 Decembar

29 Ta be la 5. Stav stu de na ta me di ci ne o vak ci ni sa nju pro tiv pan de mij skog gri pa Da li će se vakcinisati protiv pandemijskog gripa Studenti sa završenom gimnazijom Studenti sa završenom medicinskom školom Ukupno Br (%) Br (%) Br (%) Ne 215 (67,4) 87 (56,9) 302 (64,0) Da 21 (6,6) 21 (13,7) 42 (8,9) Ne znam 83 (26,0) 45 (29,4) 128 (27,1) Ukupno 319 (100,0) 153(100,0) 472 (100,0) ( χ 2 = 8,16 DF=2 p=0,02). Ta be la 6. Raz lo zi za ne vak ci ni sa nje pro tiv pan de mij skog gri pa Razlog za nevakcinisanje Broj ispitanika Procenat (%) Vakcina može dati komplikacije ,9 Vakcina ne pruža zaštitu 56 11,9 Vakcina daje neželjene reakcije ,7 Nisam u riziku da obolim 51 10,8 Plašim se igle 24 5,1 Nisam dovoljno informisan o vakcini ,4 Ta be la 7. Hi gi je na ru ku zdrav stve nih rad ni ka pri ra du sa obo le lim od gri pa Obavljanje higijene ruku broj ispitanika Procenat (%) Između dva pacijenta ,9 Nakon skidanja lične zaštitne opreme ,6 Nakon skidanja rukavica ,3 Nakon izlaska iz sobe obolelog ,6 U sobi za izolaciju ,8 28 Decembar 2010 VOLUME 61

30 EKSPRESIJA HUMANE TELOMERAZNE REVERZNE TRANSKRIPTAZE (htert) U INVAZIVNOM PLANOCELULARNOM KARCINOMU KOŽE Autor: Vladimir Vasić 1 Mentor: Asist. dr Martina Stojanović 2 Komentor: Prof. dr Dimitrije Brašanac 2 1 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu 2 Institut za patologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu Sažetak Uvod: Pla no ce lu la ra ni kar ci nom ko že (SCC) je ma ligni tu mor ko ji ima lo kal ni in va ziv no-de struk tiv ni rast i raz li čit po ten ci jal me ta sta zi ra nja, ko ji za vi se od di fe ren to va no sti, dimen zi ja i mak si mal ne de blji ne tu mo ra. Te lo me ra za, či ji enzim ski deo či ni htert, omo gu ća va neo gra ni čen pro li fe ra tivni ka pa ci tet tu mo ra ob na vlja njem kra je va hro mo zo ma. Cilj: Ci lje vi ra da bi li su da se ana li zi ra ni vo eks pre si je htert u in va ziv nom SCC i da se upo re di sa di fe ren to va nošću, ma kro skop skim di men zi ja ma i mak si mal nom hi sto lo škom de blji nom tu mo ra, kao i fak to ri ma ko ji se po ve zu ju sa progn o z o m. Ma te ri jal i me to de: Oda bra no je 39 slu ča je va in va zivnog pla no ce lu lar nog kar ci no ma (10 do bro, 16 sred nje i 13 sla bo di fe ren to va nih) ko ji su obo je ni strep ta vi din-bi o tin imuno hi sto he mij skom me to dom. Eks pre si ja htert pro te i na anali zi ra na je od re đi va njem obi ma eks pre si je, se mi kvan ti ta tiv no, i di si tri bu ci je po zi tiv nih će li ja pod sve tlo snim mi kro sko pom. Re zul ta ti: Uoče na je ten den ci ja da lo ši je di fe ren to va ni tu mo ri ima ju vi sok obim (>50% po zi tiv nih će li ja) eks pre si je, kao i da če šće ima ju di fu znu di stri bu ci ju po zi tiv nih će li ja, ali raz li ka ni je bi la zna čaj na. Tu mo ri ma nji od 20 mm če šće imaju vi sok ni vo eks pre si je. Ia ko su tu mo ri ma nji od 20 mm če šće ima li di fu znu di stri bu ci ju, raz li ka ni je bi la zna čaj na. U tu mori ma de bljim od 4 mm ta ko đe je uoče na ten den ci ja da je distri bu ci ja če šće di fu zna i obim eks pre si je vi sok, ali raz li ka ni je bi la zna čaj na. Na ši re zul ta ti uka zu ju da tu mo ri ma nji od 20 mm zna čaj no če šće po ka zu ju vi sok ni vo htert-a, kao i da ne po sto ji raz li ka u obi mu i di stri bu ci ji u od no su na di fe ren tova nost i mak si mal nu de blji nu tu mo ra. Za klju čak: Eks pre si ja htert-a u SCC ko že se ne razli ku je u od no su na di fe ren to va nost i de blji nu tu mo ra. Tu mo ri ma nji od 20 mm če šće ima ju vi so ku eks pre si ju htert-a. Ključne re či: pla no ce lu lar ni kar ci nom, hu ma na te lo me ra zna re verz na tran skrip ta za, imu no hi sto he mi ja. Abstract: Squamous cell carcinoma (SCC) is a malignant tumor that shows a local invasive-destructive growth and a different potential of metastasis, both of which depend on differentiation, dimensions and the maximal thickness of the tumor. Telomerase, the enzyme part of which is htert, enables an indefinite proliferative capacity of the tumor. Aim: The aims of this study were to analyse the expressions of htert in the invasive squamous cell carcinoma and to compare it with the differentiation, macroscopic dimensions and the microscopic maximal thickness of the tumor, as the factors relevant for the prognosis. Material and Methods: 39 cases of invasive planocellular carcinoma have been selected (of which 10 well-, 16 moderately- and 13 poorly-differentiated), and they were stained by streptavidin-biotin immunohistochemical method. The expression of htert proteins was analyzed by determinig the percentage and the distribution of the positive cells under light microscopy. Results: Poorly differentiated tumors show more often high expression (>50% of positive cells), as well as the diffuse distribution of the positive cells, but the difference was not significant. Tumors smaller than 20mm more often have a high expression (p<0.05). Although the tumors smaller than 20mm more often had a diffuse distribution, the difference was not significant. A tendency towards a more frequent diffuse distribution and a high expression was also observed in tumors thicker than 4mm, but the difference was not significant.our results point out that tumors smaller than 20mm, more often show high expression of htert, and that there is no difference in the expression and distribution in relation to the differentiation and the maximal thickness of the tumor. Conclusion: There is no difference in the htert expression regarding SCC differentiation and thickness. Tumors smaller than 20mm have a high level of expression of htert. Key words: squamous cell carcinoma, human telomerase reverse transcriptase, immunohistochemistry Uvod Pla no ce lu la ra ni kar ci nom ko že (Squ a mo us cell car cino ma, engl. SCC, skr) je ma lig ni tu mor po re klom od ke ra tino ci ta, ko ji ima lo kal ni in va ziv no-de struk tiv ni rast i raz li čit po ten ci jal me ta sta zi ra nja [1, 2]. Hi sto lo ški tu mor mo že bi ti do bro, sla bo i lo še di fe ren to van (gra dus 1, 2 i 3) [1,3]. Ri zik od re ci di va i me ta sta zi ra nja je ve ći kod tu mo ra li ca i ša ke, onih ko ji su sla bo di fe ren to va ni, tu mo ra ve ćih od 20 mm i de bljih od 4 mm [3]. Te lo me re pred sta vlja ju spe ci ja li zo va ne kra je ve hro mozo ma, či ja je ulo ga za šti ta i sta bi li za ci ja DNK. Skra ći va njem te lo me ra to kom re pli ka ci je DNK, gu bi se nji ho va funk ci ja, što do dvo di do sta re nja ili smr ti će li je [4,5]. Odr ža va nje ili po veća va nje du ži ne te lo me ra, omo gu će no je ak tiv no šću te lo me raze, ri bo nu kle o pro te in skog kom plek sa ko ga či ne hu ma na te lo- VOLUME 61 Decembar

31 me ra zna re verz na tran skrip ta za (htert), te lo me ra zna RNK (htr) i udru že ni pro te i ni. htert je en zim ski deo, ko ji reverz nom tran skrip ci jom sa htr sin te ti še hek sa nu kle o tid ne po nov ke na kra je vi ma hro mo zo ma [4,6]. Te lo me ra za je u hu ma nim će li ja ma nor mal no ak tiv na in ute ro u svim tki vi ma, sa po ste pe nim sma nje njem usled dife ren ci ja ci je tki va [7]. U od ra slom or ga ni zmu ak tiv nost se regi stru je u ba zal nim, tj. ma tič nim će li ja ma epi der ma, epi te la bron hi ja, de be log cre va, gr li ća ma te ri ce i en do me tri jal nih žlezda [8,9,10,11]. Te lo me ra zna ak tiv nost omo gu ća va neo gra ni čen pro life ra tiv ni ka pa ci tet, ne kon tro li sa ne će lij ske de o be i po ten ci jalni raz voj tu mo ra [5]. Po ve ća na eks pre si ja htert je uoče na u kar ci no mu doj ke, ko lo rek tal nom kar ci no mu, kar ci no mu prosta te, kar ci no mu plu ća i he pa to ce lu lar nom kar ci no mu [12,13,14,]. Ci lje vi ra da su ana li za eks pre si je htert u in va ziv nom pla no ce lu lar nom kar ci no mu ko že pri me nom imu no hi sto hemi je. Eks pre si ja će bi ti po re đe na sa fak to ri ma ko ji se po ve zuju sa prog no zom tu mo ra: di fe ren to va no šću tu mo ra, di men zija ma i de blji nom tu mo ra. M a t e r i j a l i m e t o d e U ra du je ko ri šćen ma te ri jal Insti tu ta za pa to lo šku anato mi ju Me di cin skog fa kul te ta u Be o gra du. Oda bra no je 39 slu ča je va in va ziv nog pla no ce lu la ra nog kar ci no ma. Di stri buci ja po po lu je bi la ta kva da su 22 pa ci jen ta bi la mu škog, a 17 pa ci je na ta žen skog po la. Pro seč na sta rost obo le lih bi la je 70.9 go di na, (ras pon od go di na). Pre ma lo ka li za ci ji le zi ja na te lu, u 34 slu ča ja ma te ri jal je po ti cao sa gla ve i vra ta, u 2 sa pred nje stra ne tru pa, u 1 sa le đa i u 2 sa gor njih eks tre mi te ta. Pro seč na di men zi ja le zi ja bi la je 19.6 mm, (ras pon 6 70 mm). U 24 slu ča ja di men zi je su bi le ma nje od 20 mm, dok su u 15 slu ča je va di men zi je bi le ve će, od no sno jed na ke 20 mm. Pro seč na de blji na le zi ja od re đe na mi kro skop ski, bi la je 4.17 mm, a ras pon de blji na od 1.50 do mm. U 19 slu čaje va, de blji na je bi la ma nja od 4 mm, dok je u 20 slu ča je va bi la ve ća ili jed na ka 4 mm. Imu no hi sto he mij sko bo je nje vr še no je strep ta vi din-bio tin teh ni kom pri me nom Da ko vog (Da ko, Glo strup, Denmark) LSAB+ ki ta. Isečci de blji ne 5 mi kro na do bi je ni iz pa rafin skih ka lu pa tre ti ra ni su u mi kro ta la snoj peć ni ci 20 mi nu ta u ci lju de ma sa ki ra nja an ti ge na. Blo ka da en do ge ne pe rok si daze vr še na je 3% ras tvo rom H 2 O 2. Pri mar no an ti te lo na htert (44F12, No vo ca stra, New ca stle upon Tyne, UK) pri me nje no je u raz bla že nju 1:100, to kom no ći, na 4 C. Za vi zu e li za ci ju re ak ci je ko ri šćen je ras tvor di a mi no ben zi di na (DAB) uz Mayer-ov he ma tok si lin za kon trast no bo je nje. Eks pre si ja u jedri ma je sma tra na po zi tiv nom. Re ak tiv nost u po je di nač nim ba zal nim će li ja ma nor mal nog epi der ma, kao i u je dri ma ak tivi ra nih lim fo ci ta slu ži la je kao unu tra šnja po zi tiv na kon tro la. Unu tra šnju ne ga tiv nu kon tro lu či ni lo je od su stvo eks pre si je u vi šim slo je vi ma nor mal nog epi der ma ili u ad nek si ma. Eks pre si ja htert pro te i na ana li zi ra na je od re đi vanjem obi ma eks pre si je i di stri bu ci je po zi tiv nih će li ja pod svetlo snim mi kro sko pom. Obim je iz ra ža van se mi kvan ti ta tiv no: 0 5% po zi tiv nih će li ja (1+), 6 25% (2+), 26 50% (3+) i >50% (4+). Di stri bu ci ja po zi tiv nih će li ja u tu mo ru je ozna če na kao pe ri fer na, cen tral na ili di fu zna. Za procenu statističke značajnosti dobijenih rezultata u odnosu na stepen diferentovanosti SCC, kao i dimenzije i debljinu tumora korišćen je χ 2 test i Fišerov test tačne verovatnoće. Vrednosti p manje od 0,05 su smatrane značajnim. Rezultati Obim eks pre si je hu ma ne te lo me ra zne re verz ne transkrip ta ze u SCC imao je vred nost 1+ u 3 slu ča ja, 2+ u 5 slu čaje va, 3+ u 3 slu ča ja i 4+ u 28 slu ča je va. Di stri bu ci ja htert u pla no ce lu lar nom kar ci no mu je bi la ta kva da je u 28 slu ča je va po sto ja la di fu zna, u 3 cen tral na i u 5 pe ri fer na di stri bu ci ja. U 3 slu ča ja ni je od re đe na di stri bu ci ja, s ob zi rom da ni su ima li ni jed nu po zi tiv nu će li ju. Ia ko je uoče na ten den ci ja da lo ši je di fe ren to va ni tu mori (84,6%) ima ju vi sok obim eks pre si je tj. 4+ ni je uoče na stati stič ki zna čaj na raz li ka u obi mu eks pre si je iz me đu raz li či to di fe ren to va nih SCC. (Ta be la 1, Sli ke 1 3.) Ta ko đe, raz li či to di fe ren to va ni tu mo ri se ni su raz li ko va li ni u di stri bu ci ji po zitiv nih će li ja, iako je i ov de uoče na ten den ci ja da sla bo di fe rento va ni tu mo ri če šće ima ju di fu znu di stri bu ci ju (84,6%). (Tabe la 2.) Da lje su po re đe ni obim eks pre si je i di men zi je tu mo ra. Uoče no je da tu mo ri ma nji od 20 mm če šće ima ju vi so ku ekspre si ju, ali raz li ka ni je bi la sta ti stič ki zna čaj na. (Ta be la 3.) Zbog to ga su slu ča je vi pre gru pi sa ni u dve gru pe tu mo re sa obi mom eks pre si je ma njim i ve ćim od 50%. Ta da je uoče no da je raz li ka sta ti stič ki zna čaj na, tj. tu mo ri ma nji od 20 mm če šće ima ju vi so ku eks pre si ju (p=0,04), dok tu mo ri ve ći od 20 mm če šće ima ju obim eks pre si je ma nji od 50 %. Ka da je u pi ta nju di stri bu ci ja po zi tiv nih će li ja, iako su tu mo ri ma nji od 20 mm če šće ima li di fu znu di stri bu ci ju (83,3%), raz li ka ni je bi la zna čaj na. (Ta be la 4.) Ka da je u pi ta nju de blji na tu mo ra uoče no je da po sto ji ten den ci ja da tu mo ri de blji od 4 mm ima ju vi sok obim eks presi je (85%) u od no su na ta nje tu mo re (57,9%), ali raz li ka ni je bi la sta ti stič ki zna čaj na. (Ta be la 5.) Ta ko đe, de blji tu mo ri su če šće ima li i di fu znu di stri bu ci ju po zi tiv nih će li ja (85%), nego ta nji (68,8%), ali ni ov de ni je po sto ja la sta ti stič ki zna čaj na raz li ka. (Ta be la 6.) Diskusija U do sa da šnjim is tra ži va nji ma je uoče no da je u pla noce lu lar nom kar ci no mu ko že po ve ća na eks pre si ja te lo me ra ze, ali ona ni je po re đe na sa di fe ren to va no šću i di men zi ja ma tumo ra [14a, 14b]. U ovom ra du je utvr đe no da ne po sto ji raz li ka u obi mu eks pre si je u od no su na di fe ren to va nost pla no ce lu lar nog kar cino ma ko že. Ia ko se naš na laz ne mo že u pot pu no sti upo re di ti zbog raz li či tog ti pa tu mo ra, na la zi dru gih auto ra uka zu ju da obim eks pre si je mo že za vi si ti od di fe ren to va no sti tu mo ra u epen di mo mu de ce, ga stro in te sti nal nom stro mal nom tu mo ru, se ro znom kar ci no mu ova ri ju ma, uro tel nom kar ci no mu i karci no mu pro sta te [17,18,19,20,21]. Ispi ti va nja u kar ci no mi ma doj ke, ol fak tor nom ne u ro bla sto mu i ko lo rek tal nom kar ci nomu su po ka za la da ne ma raz li ke u eks pre si ji raz li či to di fe rento va nih tu mo ra, ali je po re đe nje vr še no sa ja či nom bo je nja [13,22,23]. Ta ko đe, u na šem ra du je utvr đe no da ne po sto ji raz li ka u di stri bu ci ji po zi tiv nih će li ja kod raz li či to di fe ren tova nih SCC. U do sa da pu bli ko va nim ra do vi ma, ne ma po da ta- 30 Decembar 2010 VOLUME 61

32 ka o od no su di stri bu ci je po zi tiv nih će li ja i ste pe na di fe ren tova no sti tu mo ra. U na šem ra du je uoče no da tu mo ri či je su di men zi je ma nje od 20 mm, če šće ima ju vi so ku eks pre si ju. Ovaj na laz se raz li ku je od do sa da pu bli ko va nih re zul ta ta is pi ti va nja u drugim ili slič nim tu mo ri ma. Ta ko pla no ce lu lar ni kar ci no mi usne du plje i he pa to ce lu lar ni kar ci no mi ko ji su ve ćih di menzi ja ima ju znat no ve ću eks pre si ju htert [24,25]. Me đu tim, kod dru gih tu mo ra, kao što su ko lo rek tal ni ade no kar ci nom, kar ci nom doj ke i pla no ce lu lar ni kar ci nom gr li ća ma te ri ce ni je uoče na po ve za nost ve li či ne tu mo ra i eks pre si je htert [13,19,21]. Raz li ke u di stri bu ci ji eks pre si je u od no su na dimen zi je tu mo ra ne po sto je, iako je uoče na ten den ci ja da tumo ri ve ći od 20 mm, če šće ima ju i dru ge ti po ve di stri bu ci je, osim di fu zne. U li te ra tu ri ne ma po da ta ka o od no su di stri bu cije po zi tiv nih će li ja i di men zi ja tu mo ra. Ia ko je u na šem is tra ži va nju uoče na ten den ci ja da ve ći broj tu mo ra, či ja je de blji na ve ća od 4 mm, ima di fu znu di stribu ci ju, kao i ve ći obim eks pre si je, raz li ka ni je bi la zna čaj na. Na la zi u ma lig nom me la no mu ko že ta ko đe go vo re da se ekspre si ja htert-a po ve ća va sa de blji nom tu mo ra [26]. Me đutim, s ob zi rom da de blji na tu mo ra mo že zna či ti i du blji ni vo in va zi je, na ši na la zi se mo gu upo re di ti sa na la zi ma u pla no celu lar nom kar ci no mu gr li ća ma te ri ce i ade no kar ci no mu že luca, kod ko jih ni je na đe na po ve za nost obi ma eks pe si je sa du binom in va zi je ovih tu mo ra [9,27]. Na kra ju se mo že za klju či ti da se raz li či to di fe ren to vani SCC ko že, kao ni tu mo ri ta nji, od no sno de blji od 4 mm ne raz li ku ju u eks pre si ji htert-a, dok tu mo ri ma nji od 20 mm če šće ima ju vi so ku eks pre si ju htert-a. Me đu tim, neo p hodno je is pi ta ti ve ći broj slu ča je va, ko ji bi isto vre me no bi li ujedna če ni po de blji ni i di men zi ja ma, za do no še nje de fi ni tiv nih z a k lju č a k a. VOLUME 61 Decembar

33 L i t e r a t u r a 1. Ger hard P. and Uwe-Fritjhof H. Hi sto lo gic subtyping and ma lig nancy as ses sment of cu ta ne o us squ a mo us cell car cino ma. Der ma tol surg 2000; 26: We e don D, Mor gan M. B, Gross C, Na go re E. and Yu L. L. Squ a mo us cell car ci no ma. In. World he alth or ga ni sa tion clas si fi ca tion of tu mors: Pat ho logy and ge ne tics of skin tumo urs. Ed. Phi lip E. Le Bo it, Günter Burg, Da vid We e don and Alain Sa ra sin. IAR CPress, Lyon 2006; p Mi ni mum da ta set for the hi sto pat ho lo gi cal re por ting of inva si ve squ a mo us cell car ci no ma. In Royal Col le ge of Patho lo gists. Stan dards and mi ni mum da ta sets for re por ting can cers: Mi ni mum da ta set for the hi sto pat ho lo gi cal re porting of com mon skin can cers. The Royal Col le ge of Pat holo gists, Lon don, p Col lins K. and Mitchel JR. Te lo me ra se in the hu man oragnism. On co ge ne 2002; 21, Ar tan di SE. and DeP hi no RA. A cri ti cal ro le for te lo me res in sup pre sing and fa ci li ta ting car ci no ge ne sis. Cu rr Opin in Ge ne & Dev 2000, 10: Hahn WC. Te lo me re and te lo me ra se dyna mics in hu man cells. Cu rr Mol Med 2005; 5: Bo u kamp P. and Mi ran cea N. Te lo me res rat her than te lome ra se a key tar get for an ti can cer the rapy? Exp der ma tol 2007; 16: Bra vac ci ni S. at al. Po ten tial of te lo me ra se ex pres si on and ac ti vity in cer vi cal spe ci mens as a di ag no stic tool. J Clin Pat hol 2005; 58: Wang PH. and Ko JL. Impli ca tion of hu man te lo me ra se re ver se tran scrip ta se in cer vi cal car ci no ge ne sis and cancer rec cu ren ce. Int J Gyne col Ca na cer 2006; 16: Ol sen SH, Su LD, Tho mas D. and Ful len DR. Te lo me ra se ex pres si on in se ba ce o us le si ons of the skin. J Cu tan Pat hol 2007; 18: Yan P, Ben hat tar J, Se e len tag W, Ste hle JC. and Bo sman FT. Imu no hi stoc he mi cal lo ca li sa tion of htert pro tein in hu man tis su es. Hi stoc hem Cell Biol. 2004; 121(5): Ike da S, Shi ba ta S, Eis hi J, Ta ki za wa T. and Ko i ke M. Cor re la tion bet we en the ex pres si on of te lo me ra se re ver se tran crip ta se and pro li fe ra ti ve ac ti vity in bre ast can cer cells using an im mu nocytoc he mi cal re sta ting met hod. Pat hol Int 2003; 53: Lam AKY, Ong K. and Ho YH. htert ex pres si on in colo rec tal ade no car ci no ma: co re la tion with p21, p53 ex pressi ons and cli ni co pat ho lo gi cal fe a tu res. Int J Co lo rec tal Dis 2008; 23: Hiyama E, Hiyama K, Yokoyama T. and Shay YW. Immuno hi stoc he mi cal de tec tion of te lo me ra se (htert) pro tein in hu man can cer tis su es and a sub set of cells in nor mal tis su es. Neo pla sia 2001; 3(1): Park HR, Min SK, Cho HD, Kim KH, Shin HS, and Park YE. Ex pres si on pro fi les of p63, p53, sur vi vin, and htert in skin tu mors. J Cu tan Pat hol 2004; 31: Burn worth B. et al. The mul ti-step pro cess of hu man skin car ci no ge ne sis: A ro le for p53, cyclin D1, htert, p16, and TSP-1. Eur J Cell Biol 2007; 86: Ta bo ri U. et al. Hu man te lo me re re ver se tran scrip ta se expres si on pre dicts pro gres sion and sur vi val in pe di a tric intrac ra nial ependymo ma. J Clin On col 2006; 24: Sa bah M, Cum mins R, Le a der M. and Kay E. Ex pres si on of hu man te lo me ra se re ver se tran scrip ta se in ga stro in testi nal stro mal tu mors oc curs pre fe ren ti ally in ma lig nant neo plasms. Hum Pat hol. 2004; 35(10): Brust mann H. Immu no hi stoc he mi cal de tec tion of hu man te lo me ra se re ver se tran scrip ta se (htert) and c-kit in sero us ova rian car ci no ma: A cli ni co pat ho lo gic study. Gynecol On col 2005; 98: Yang CH. et al. Immunoexpression and prog no stic ro le of htert and cyclin D1 in urot he lial car ci no ma. APMIS 2008; 116: Iczkowski KA, Pan ta zis CG, McGre gor DH, Wu Y. and Taw fik OW. Te lo me ra se re ver se tran scrip ta se su bu nit immu no re ac ti vity: a mar ker og high gra de pro sta te car ci noma. Can cer (12): El kak AE, Me li go nis G, Sal hab M, Mitchell B, Bla ke JRS, New bold RF. and Mok bel K. htert pro tein ex pres si on is in de pen dent of cli ni co pat ho lo gi cal pa ra me ters and c-myc pro tein ex pres si on in hu man bre ast can cer. J Car ci nog 2005; 4: Wang SL, Chen WT, Li SH, Li SW, Yang SF. and Chai CY. Ex pres si on of hu man te lo me ra se re ver se tran scrip ta se and cyclin D1 in ol fac tory nu ro bla sto ma. APMIS. 2007; 115(1): Chen HH. et al. Ex pres si on of hu man te lo me ra se re ver se tran scrip ta se (htert) is sig ni fi cantly as so ci a ted with thw pro gres sion, re cur ren ce and prog no sis of oral squ a mo us cell car ci no ma in Ta i wan. Oral On col 2007; 43: Kawakami Y et al. Immu no hi stoc he mi cal de tec tion of human te lo me ra se re ver se tran scrip ta se in hu man li ver tis sues. On co ge ne 2000; 19: Zygo u ris P, Tsi am bas E, Ti ni a kos D, Ka ra me ris A, At hanas si ou AE, Kit tas CH. and Kyro u di A. Eva lu a tion of com bi ned htert, bcl-2, and ca spa ses 3 and 8 ex pres si on in cu ta ne o us ma lig nant me la no ma ba sed on tis sue mic roar rays and com pu te ri zed ima ge analysis. J BUON. 2007; 12(4): Yoo Y, Park SY, Kang SJ, Kim BK, Shim SI. and Kang CS. Ex pres si on of te lo me ra se ac ti vity, hu man te lo me ra se RNA, and te lo me ra se re ver se tran scrip ta se in ga stric adeno car ci no mas. Mod Pat hol. 2003; 16(7): Decembar 2010 VOLUME 61

34 Ta be la 1. Obim eks pre si je u raz li či to di fe ren to va nim SCC OBIM EKSPRESIJE htert [%] SCC >50 N (%) G 1 2 (20,0) 1 (10,0) 1 (10,0) 6 (60,0) G 2 1 (6,3) 3 (18,8) 1 (6,3) 11 (68,8) G (7.7) 1 (7,7) 11 (84,6) χ 2 =2,22, p=0,33; G 1 dobro diferentovan; G 2 srednje diferentovan; G 3 slabo diferentovan Sli ka 3. Di fu zna i vi so ka eks pre si ja htert-a u sla bo di feren to va nom SCC (strep ta vi din-bi o tin, 100x) Ta be la 2. Di stri bu ci ja htert po zi tiv nih će li ja u raz li či to di fe ren to va nim SCC Distribucija htert SCC difuzno centralno periferno N (%) G 1 6 (75.0) 0 2 (25.0) G 2 11 (73.3) 2 (13.3) 2 (13.3) G 3 11 (84.6) 1 (7.7) 1 (7.7) Sli ka 1. Vi sok obim eks pre si je i di fu zna eks pre si ja htert-a u do bro di fe ren to va nom SCC (strep ta vi din-bi o tin, uve ća nje 100x) χ 2 =0,599, p=0,74 Ta be la 3. Obim eks pre si je i di men zi ja SCC Maksimalna dimenzija tumora OBIM EKSPRESIJE htert [%] >50 N (%) <20mm 0 2 (8.3) 2 (8.3) 20 (83.3) >=20mm 3 (20.0) 3 (20.0) 1 (6.7) 8 (53.3) χ 2 =6,97, p=0,07 Ta be la 4. Di stri bu ci ja htert po zi tiv nih će li ja i di men zi je SCC Sli ka 2. Vi so ka ek pre si ja htert-a u sred nje de i fe ren to vanom SCC (strep ta vi din-bi o tin, 200x) Maksimalne dimenzije tumora Distribucija htert Difuzno centralno periferno N (%) <20mm 20 (83.3) 1 (4.2) 3 (12.5) >=20mm 8 (66.7) 2 (16.7) 2 (16.7) χ 2 =1,87, p=0,39 VOLUME 61 Decembar

35 Tabela 5. Obim ekspresije htert i debljina SCC Maksimalna debljina tumora OBIM htert [%] >50 N (%) <4mm 3 (15.8) 3 (15.8) 2 (10.5) 11 (57.9) >=4mm 0 2 /10.0) 1 (5.0) 17 (85.0) χ 2 =4,80, p=0,19 Tabela 6. Distribucija htert pozitivnih ćelija i debljina SCC Maksimalna debljina tumora Distribucija htert N (%) difuzno centralno periferno <4mm 11 (68.8) 2 (12.5) 3 (18.8) >=4mm 17 (85.0) 1 (5.0) 2 (10.0) χ 2 =0,02, p=0,99 34 Decembar 2010 VOLUME 61

36 EFEKTI AKUTNE I HRONIČNE KALORIJSKE RESTRIKCIJE NA PARAMETRE OKSIDATIVNOG STRESA U JETRI PACOVA Autori: Tina Tomašević 1, Ana Andrejević 1, Kristina Bondžić 1 Mentor: asist. dr Dušan Mladenović 2 1 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu 2 Institut za patološku fiziologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu Sažetak Uvod: Ume re na ka lo rij ska re strik ci ja po zi tiv no ko re liše sa du ži nom ži vot nog ve ka i od la že ili spre ča va po ja vu razli či tih bo le sti ko je su udru že ne sa pro ce som sta re nja. Mo gu ći me ha ni zmi u osno vi ovog efek ta su sma nje nje ok si da tiv nog stre sa i hor me za. Cilj: Ispi ti va nje uti ca ja raz li či tih ste pe na hro nič ne kalo rij ske re strik ci je i akut nog gla do va nja na stre sni od go vor or ga ni zma i na pa ra me tre ok si da tiv nog stre sa u je tri i pla zmi p a c o v a. Ma te ri jal i me to de: Muž ja ci pa co va Wi star so ja (n=42) po de lje ni su u sle de će gru pe: 1. kon trol na gru pa, 2. gru pa ko ja je 5 ne de lja bi la na sma nje nom uno su hra ne i to re dom na 80 90%, 60 70%, 40 50% i 20 30% dnev nih ener get skih po tre ba (CR 80 90, CR 60 70, CR i CR ) i 3. gru pa akut nog gla do va nja. Za ana li zu pa ra me ta ra ok si da tiv nog stre sa i koncen tra ci je kor ti ko ste ro na u pla zmi uze ti su uzor ci tki va je tre i kr vi iz de sne ko mo re sr ca. Re zul ta ti: Kon cen tra ci ja cir ku li šu ćeg kor ti ko ste ro na pro gre siv no ra ste sa po ve ća njem ste pe na ka lo rij ske re strik cije. Ogra ni če nje uno sa hra ne na 40 50% ili ma nje dnev nih ener get skih po tre ba uzro ku je zna ča jan po rast ni voa MDA i NOx u je tri uz isto vre me no sma nje nje ak tiv no sti ukup ne SOD i nje nih izo en zi ma u po re đe nju sa kon tro lom (p<0.01). Unos 60 70% dnev nih ener get skih po tre ba iza zi va zna čaj no po veća nje ak tiv no sti MnSOD, ni voa GSH (p<0.01) i NOx u je tri (p<0.05) u od no su na kon trol nu gru pu. Na kon akut nog glado va nja i u CR gru pi ni vo GSH je zna čaj no ni ži u po re đenju sa kon tro lom (p<0.01). Za klju čak: Izražena hro nič na i akut na ka lo rij ska restrik ci ja uzro ku ju sma nje nje an ti ok si da tiv nog ka pa ci te ta hepa to ci ta i po ve ća nje ok si da tiv nog ošte će nja. Ume re na ka lorij ska re strik ci ja, po ve ća va an ti ok si da tiv ni ka pa ci tet he pa toci ta na ra čun po ve ća nja ak tiv no sti MnSOD i ni voa GSH, što mo že bi ti mo gu ći me ha ni zam hor me znog dej stva ume re ne kalo rij ske re strik ci je. Ključne re či: ka lo rij ska re strik ci ja, hor me za, ok si da tiv ni stres, je tra, pa co vi. A b s t r a c t Introduction: Moderate caloric restriction correlates positively with life span and prevents or delays the appearence of aging-associated diseases. Possible mechanisms involved in this effect are reduction of oxidative stress and hormesis. Aim: The aim of the study was to investigate the effect of various degrees of caloric restriction and fasting on stress response in the organism and oxidative stress parameters in rat liver and plasma. Materials and methods: Male Wistar rats (n=42) were divided into following groups: 1. control group; 2. calorierestricted groups that were allowed to ingest 80-90%, 60-70%, 40-50%, 20-30% of daily caloric needs (CR 80-90, CR 60-70, CR and CR ), 3. fasting group. For analysis of oxidative stress parameters and plasma corticosteron concentration liver samples and blood from the right side of the heart were collected. Results: A progressive increase in plasma corticosteron concentration was found in higher degrees of caloric restriction. Restriction to 40-50% of daily caloric needs or less induced a significant increase in liver MDA and NOx level with concommitant decrease in total SOD activity, as well as, in activity of its izoenzymes in comparison with control group (p<0.01). Ingestion of 60-70% of daily caloric reqiurements led to a significant increase in liver MnSOD activity, GSH (p<0.01) and NOx level (p<0.05) when compared to control group. In fasting and CR group GSH level was significantly lower than in control group (p<0.01). Conclusion: Severe chronic calorie restriction and fasting induce a decrease in antioxidative capacity of hepatocytes and increase in oxidative damage. Moderate caloric restriction leads to an increase in antioxidative capacity of hepatocytes due to increase in MnSOD activity and GSH level. Both mechanisms may possibly involved in hormetic effect of moderate calorie restriction. Key words: calorie restriction, hormesis, oxidative stress, liver, rats Uvod Ume re na ka lo rij ska re strik ci ja, ko ja pod ra zu me va unos hra ne či ja je ener get ska vred nost 50 70% stan dard nih ener get skih po tre ba or ga ni zma, po zi tiv no ko re li še sa du žinom ži vot nog ve ka raz li či tih ži vo tinj skih vr sta i od la že ili spre ča va po ja vu raz li či tih bo le sti ko je su udru že ne sa pro cesom sta re nja (1, 2). Ova kva ko re la ci ja na đe na je i u kli nič kim stu di ja ma (3). Ta čan me ha ni zam po volj nog uti ca ja ka lo rij ske re strik ci je na du ži nu ži vot nog ve ka ni je u pot pu no sti ra svetljen. Pre ma sa vre me nim shva ta nji ma u mo gu će me ha ni zme ubra ja ju se po ve ća na ose tlji vost tki va na in su lin sa pro me nama u će lij skoj sig na li za ci ji (4, 5), iz me na sig nal nih pu te va za in su li nu sli čan fak tor ra sta 1 (IGF-1) (6, 7), sma nje nje ak tivno sti TOR sig nal nog pu ta (8), kao i mo di fi ka ci ja apop to ze i auto fa gi je (9, 10). VOLUME 61 Decembar

37 U me ha ni zme ko ji mo gu ima ti zna čaj nu ulo gu u uspore nju pro ce sa sta re nja u ume re noj ka lo rij skoj re strik ci ji ubra ja se i sma nje nje ok si da tiv nog stre sa (11). Do bro je po zna to da se sa sta re njem po ve ća va pro duk ci ja slo bod nih ra di ka la u brojnim or ga ni ma uz isto vre me no sma nje nje an ti ok si da tiv nog kapa ci te ta će li ja, što uzro ku je ok si da tiv na ošte će nja li pi da, prote i na i DNK (12). Do dat ne me ha ni zme po ve ća ne ose tlji vo sti or ga na na ok si da tiv ni stres u sta ro sti pred sta vlja ju sma nje na re pa ra ci ja ok si da tiv nog ošte će nja i uspo re na de gra da ci ja ok sido va nih ma kro mo le ku la (13). Ok si da tiv ni stres je bar de limič no od go vo ran za broj ne in vo lu tiv ne pro me ne u sta ro sti, uklju ču ju ći i mor fo lo ške i funk ci o nal ne pro me ne u je tri, kao što su sma nje nje je tri nog vo lu me na (14), po ve ća na aku mu laci ja li po fu sci na (15), pro me na u eks pre si ji mno gih pro te i na (16), sma nje na he pa to bi li jar na funk ci ja (17) i sma nje na moć re ge ne ra ci je he pa to ci ta (18). S ob zi rom na ovu ulo gu ok si dativ nog stre sa, pret po sta vlje no je da sma nje nje ni voa slo bod nih ra di ka la u će li ja ma u ka lo rij skoj re strik ci ji do pri no si uspo renju in vo lu tiv nih pro me na u or ga ni ma to kom sta re nja (19). Kao do dat ni me ha ni zam po volj nog dej stva ka lo rij ske re strik ci je na pro ces sta re nja na vo di se hor me za (20, 21). Pod poj mom hor me za se pod ra zu me va kva li ta tiv no raz li čit od govor or ga ni zma na dej stvo ne kog fi zič kog ili he mij skog či ni o ca u za vi sno sti od in ten zi te ta tog či ni o ca (22). Dru gim re či ma, hor me za pod ra zu me va da stre so ri sla bi jeg in ten zi te ta de lu ju za štit no na or ga ni zam ak ti vi ra ju ći adap ta ci o ne me ha ni zme, dok stre so ri ve ćeg in ten zi te ta de lu ju ne po volj no na funk ci je broj nih or ga na (23). Me ha ni zam hor me znog dej stva ka lo rijske re strik ci je ni je do volj no po znat. Ka ko sma nje nje ok si dativ nog stre sa pred sta vlja ve ro vat ni me ha ni zam uspo re nja proce sa sta re nja u ka lo rij skoj re strik ci ji, mo že se pret po sta vi ti da raz li či te pro me ne pa ra me ta ra ok si da tiv nog stre sa u raz li či tim ste pe ni ma ka lo rij ske re strik ci je mo gu bi ti bar de li mič no odgo vor ne za hor me zni efe kat ume re nog ogra ni če nja uno sa hrane. Po zna va nje me ha ni za ma hor me znog dej stva ka lo rij ske re strik ci je mo že ima ti te ra pij ske im pli ka ci je, jer pru ža moguć nost raz vo ja far ma ko lo škog mo de la či ji bi efe kat na du žinu ži vo tog ve ka bio sli čan dej stvu ka lo rij ske re strik ci je. Sto ga je cilj ove stu di je da se is pi ta uti caj raz li či tih ste pe na hro nič ne ka lo rij ske re strik ci je i akut nog gla do va nja na stre sni od go vor or ga ni zma, kao i na pa ra me tre ok si da tiv nog stre sa u je tri i pla zmi pa co va. M a t e r i j a l i m e t o d e Eks pe ri men tal ne ži vo ti nje U eks pe ri men tu su ko ri šće ni muž ja ci pa co va Wi star so ja, ma se g, uz ra sta 10 ne de lja, ko ji su uz ga ja ni u Cen tru za na uč no-me di cin ska is tra ži va nja Voj no me di cin ske aka de mi je u Be o gra du. Ži vo ti nje su ču va ne u stan dard nim labo ra to rij skim uslo vi ma (am bi jen tal na tem pe ra tu ra 22 ± 2 C, re la tiv na vla žnost 50%, 12:12 h ci klus sve tlost-ta ma). Stu di ja je spro ve de na u skla du sa Evrop skom kon ven ci jom o za šti ti ži vo ti nja (86/609/EC) i odo bre na je od stra ne Etič ke ko mi si je za za šti tu do bro bi ti ogled nih ži vo ti nja u Be o gra du. Sve ži vo ti nje (n=42) su po de lje ne u sle de će gru pe: 1. kon trol na gru pa (n=7), 2. gru pe sa ogra ni če nim uno som hrane na 80 90% (n=7), 60 70% (n=7), 40 50% (n=7) i 20 30% (n=7) dnev nih ener get skih po tre ba (gru pe CR 80 90, CR 60 70, CR i CR re dom) to kom 5 ne de lja i 3. gru pa iz lo že na akut nom gla do va nju (n=7). Ogra ni če nje uno sa hra ne je pre raču na to pre ma ener get skim po tre ba ma ko je za pa co ve uz ra sta 10 ne de lja iz no se 17 g pe le ti ra ne hra ne dnev no. Kon trol na gru pa je do bi ja la hra nu ad li bi tum. Di je ta se sa sto ja la od maksi mal no 7% ce lu lo ze i naj ma nje 19% pro te i na. Gru pa iz lo že na akut nom gla do va nju je bi la 7 da na bez uno sa hra ne. To kom eks pe ri men ta re dov no su pra će ne te le sne ma se ži vo ti nja i u slu ča ju sma nje nja te le sne ma se za vi še od 20% u od no su na po čet nu ma su, eks pe ri ment bi bio pre ki nut. Svim gru pa ma vo da je bi la do stup na ad li bi tum to kom ce log eks pe ri men ta. Po za vr šet ku tret ma na ži vo ti nje su žr tvo va ne de ka pi ta ci jom u bla goj etar skoj ane ste zi ji. Krv za ana li zu pa ra me ta ra ok si dativ nog stre sa uze ta je iz de sne ko mo re sr ca, dok je tki vo je tre uze to na na čin opi san u da ljem tek stu. Pri pre ma tki va za ana li ze Uzor ci je tre za bi o he mij ske ana li ze su ho mo ge ni zo vani na le du, u hlad nom pu fe ri zo va nom 0.25 M sa ha ro znom me di ju mu (Ser va, Fe in bi oc he mi ca, He i del berg, New York), ko me su do da ti 10 M fos fat ni pu fer (ph 7.0) i 1mM ED TA (eti len-di a mi no-te tra sir ćet na ki se li na) (Sig ma Chem. Co. St. Lu is, USA). Ho mo ge na ti su cen tri fu gi ra ni na 2000 x g 15 minu ta na 4 C. Do bi je ni ta log je ras tvo ren u sa ha ro znom me diju mu i po no vo cen tri fu gi ran. Su per na tant je pre ba čen u epruve tu i cen tri fu gi ran na 3200 x g 30 mi nu ta na 4 C. Do bi je ni se di ment je ras tvo ren u de jo ni zo va noj vo di. Na kon jed nog sata in ku ba ci je, uzor ci su cen tri fu gi ra ni na 3000 x g 15 mi nu ta na 4 C i do bi je ni su per na tant je za mr znut na -70 C. Pro te ni su od re đi va ni po Lo ri je voj (Lowry) me to di, uz ko ri šće nje go veđih al bu mi na kao stan dar da (24). Bi o he mij ske ana li ze Bi o he mij ska po tvr da ošte će nja he pa to ci ta je vr še na od re đi va njem se rum ske ak tiv no sti ala nin ami no tran sfe ra ze (ALT) i aspar tat ami no tran sfe ra ze (AST). Ak tiv nost ovih enzi ma od re đi va na je spek tro fo to me trij ski. Ak tiv nost ukup ne su per ok sid di smu ta ze (EC ; SOD) u je tri je me re na spek tro fo to me trij ski na 480 nm, kao pro ce nat in hi bi ci je auto ok si da ci je adre na li na. Na kon apli kaci je 10 mm adre na li na (Sig ma, St. Lu is, USA), ana li za je iz vede na u bi kar bo nat nom pu fe ru (50 mm, ph-10.2; Ser va, Fe inbi oc he mi ca, He i del berg, New York) ko ji sa dr zi 0.1 mm ED TA (Sig ma, St. Lu is, USA) (25). Za od re đi va nje ak tiv no sti man gan su per ok sid di smuta ze (MnSOD) uzor ci su pret hod no tre ti ra ni 8 mm ras tvo rom KCN (Sig ma, St. Lu is, USA) i za tim ana li zi ra ni po me to di Su na i Zig ma na (25). Ma lon di al de hid (MDA) pred sta vlja de gra da ci o ni proiz vod po li ne za si će nih ma snih ki se li na u ter mi nal noj fa zi lipid ne pe rok si da ci je i po ka za telj je in ten zi te ta ovog pro ce sa. Ti o bar bi tur na ki se li na sa MDA da je žu to obo je ni kom pleks, či ja se ab sor ban ca me ri spek tro fo to me trij ski na 533 nm, meto dom ko ju su opi sa li Gir ro ti i sar. (26) Kon cen tra ci ja ni tri ta i ni tra ta u pla zmi, po ka za te lja pro duk ci je azot mo nok si da (NO), od re đe na je ko ri šće njem Gri so vog (Gri ess) re a gen sa. Na kon re duk ci je ni tra ta, Gri sov re a gens sa ni tri ti ma gra di je di nje nje lju bi ča ste bo je, či ji se inten zi tet me ri spek tro fo to me trij ski na 492 nm (27). 36 Decembar 2010 VOLUME 61

38 Kon cen tra ci ja re du ko va nog glu ta ti o na (GSH) u je tri od re đe na je ko ri šće njem 5,5-di ti o bis-2-ni tro ben zo e ve ki se line (DTNB, 36.9 mg u 10 ml me ta no la), ko ji re a gu je sa ali fatič nim tiol kom po nen ta ma u Tris-HCl pu fe ru, da ju ći žu to obo je ni p-ni tro fe nil an jon. Ni vo glu ta ti o na je pro por ci o na lan in ten zi te tu žu te bo je i od re đu je se spek tro fo to me trij ski na 412 nm (28). Kon cen tra ci ja kor ti ko ste ro na u pla zmi od re đe na je radi o i mu no lo škom me to dom ko ri šće njem tu ba ob lo že nim po liklon skim zeč jim an ti te li ma na kor ti ko ste ron. Me to da se zasni va na kom pe ti ci ji ko mer ci jal no do bi je nog kor ti ko ste ro na obe le že nog ra di o ak tiv nim 125 J sa kor ti ko ste ro nom sa dr ža nim u uzor ci ma pla zme za ve zna me sta na an ti te li ma u čvr stoj fazi. Uzor ci se in ku bi ra ju 2h na 37 C sa 125 J kor ti ko ste ro nom u tu ba ma. Na kon in ku ba ci je tu be se is pi ra ju de sti lo va nom vodom i pre o sta la ra di o ak tiv nost se me ri ga ma scin ti la ci o nim bro ja čem ka li bri sa nim za 125 J. Sta ti stič ka ana li za Re zul ta ti su pred sta vlje ni kao sred nja vred nost ± SD. S ob zi rom da je Kol mo go rov-smir no vlje vim te stom utvr đe na nor mal nost ras po de le pa ra me ta ra, za te sti ra nje sta ti stič ke zna čaj no sti raz li ke is pi ti va nih pa ra me ta ra ko ri šće na je jed nofak tor ska ana li za va ri jan se (ANO VA) sa Fi še ro vim (Fis her) post hoc te stom naj ma njih zna čaj nih raz li ka. Raz li ke su smatra ne sta ti stič ki zna čaj nim uko li ko je p<0.05. Za sta ti stič ku ana li zu po da ta ka ko ri šćen je kom pju ter ski pro gram SPSS R e z u l t a t i Re zul ta ti ovog is tra ži va nja po ka zu ju da je ak tiv nost ALT i AST u pla zmi zna čaj no vi ša u CR 40 50, CR i gru pi ži vo ti nja iz lo že noj akut nom gla do va nju u po re đe nju sa kontrol nom gru pom (Ta be la 1). Kon cen tra ci ja kor ti ko ste ro na u pla zmi se pro gre siv no po ve ća va sa po ra stom ste pe na sma njenja ka lo rij skog uno sa. Dok se u CR gru pi kon cen tra ci ja kor ti ko ste ro na ( ± ng/ml) ne raz li ku je zna čaj no u od no su na kon trol nu gru pu ( ± ng/ml), u svim osta lim gru pa ma po sto ji zna ča jan po rast ni voa ovog hor mo na u od no su na kon trol nu gru pu (p<0.01). Naj ve ći po rast je pri sutan u gru pi pa co va sa akut nim gla do va njem ( ± ng/ml). Sa sma nje njem ka lo rij skog uno sa na 40 50% i 20 30% dnev nih ener get skih po tre ba, kon cen tra ci ja kor ti ko stero na zna čaj no ra ste u po re đe nju sa ni vo om ovog hor mo na u CR gru pi (p<0.01) (Ta be la 1). U ovom is tra ži va nju uočen je zna ča jan po rast ni voa MDA u tki vu je tre u CR gru pi (16.15 ± 0.93 µmol/mg prot.) u od no su na kon trol nu gru pu (2.86 ± 0.80 µmol/mg prot.) (p<0.01). Sa da ljim po ve ća njem ste pe na ka lo rij ske restrik ci je do la zi do iz ra že ni jeg po ra sta ni voa MDA u je tri i u CR gru pi (30.08 ± 4.76 µmol/mg prot.) ni vo MDA je značaj no vi ši ne go u CR gru pi (p<0.01). Slič no ovo me, akut no gla do va nje je iza zva lo zna ča jan po rast ni voa MDA u je tri (27,00 ± 7.38 µmol/mg prot.) u od no su na kon trol ne vred no sti (p<0.01), ali se ni vo ovog pa ra me tra na kon akut nog gla do vanja ni je zna čaj no raz li ko vao od kon cen tra ci je MDA u CR gru pi (p>0.05). U CR (3.39 ± 0.86 μmol/mg tki va) i CR (4.17 ± 0.69 μmol/mg tki va) gru pa ma ni je uoče na sta ti stič ki zna čaj na pro me na ni voa MDA u je tri u od no su na kon trol ne vred no sti (p>0.05) (Ta be la 2). S dru ge stra ne, kon cen tra ci ja MDA u pla zmi je zna čaj no vi ša na kon akut nog gla do va nja (7.19 ± 1.66 µmol/l) u po re đe nju sa kon trol nim vred no sti ma (5.48 ± 1.02 µmol/l) (p<0.05). Ia ko u osta lim gru pa ma sa kalo rij skom re strik ci jom kon cen tra ci ja MDA u pla zmi po ka zu je ten den ci ju po ra sta, kon cen tra ci ja ovog pa ra me tra u da tim gru pa ma se ne raz li ku je zna čaj no od nje go ve kon cen tra ci je u kon trol noj gru pi (p>0.05) (Ta be la 2). Kon cen tra ci ja NOx u tki vu je tre po ka zu je zna ča jan po rast u CR gru pi (7.45 ± 1.99 µmol/mg prot.) u po re đe nju sa kon trol nom gru pom (5.00 ± 1.79 µmol/mg prot.) (p<0.05). Ogra ni če nje uno sa hra ne na 40 50% i 20 30% dnev nih energet skih po tre ba je iza zva lo iz ra že ni ji po rast kon cen tra ci je ovog pa ra me tra i u CR (33.65 ± µmol/mg prot.) (p<0.01) i CR gru pi (35.79 ± 6.25 µmol/mg prot.) (p<0.01), ta ko da je ni vo NOx u je tri u na ve de nim gru pa ma zna čaj no vi ši u od no su na CR gru pu. Naj ve ći po rast NOx je uočen u CR gru pi. Na kon akut nog gla do va nja ta ko đe je uočen po rast kon cen tra ci je NOx u je tri (35.05 ± 6.76 µmol/mg prot.) u po re đe nju sa kon trol nim vred no sti ma (p<0.01). Na su prot ovo me, ni vo NOx u je tri ne po ka zu je zna čaj ne pro me ne u CR gru pi (5.19 ± 1.56 μmol/mg prot.) u od no su na kon trolu (p>0.05) (Ta be la 2). Ak tiv nost ukup ne SOD u je tri je zna čaj no sni že na u gru pa ma akut nog gla do va nja ( ± U/mg prot.) i CR ( ± U/mg prot.) u po re đe nju sa kon trolnom gru pom ( ± U/mg prot.) (p<0.01). Naj ni ža ak tiv nost ovog en zi ma na đe na je u CR gru pi ( ± U/mg prot.). Ogra ni če nje uno sa hra ne na 20 30% dnevnih ener get skih po tre ba do ve lo je do zna čaj nog pa da ak tiv nosti SOD, ka ko u po re đe nju sa kon trol nom gru pom (p<0.01), ta ko i u od no su na gru pu iz lo že nu akut nom gla do va nju (p<0.01). Sa dru ge stra ne, ak tiv nost SOD u gru pa ma CR ( ± U/mg prot.) i CR ( ± U/mg prot.) ni je zna čaj no pro me nje na u od no su na kon trol ne vredno sti (p>0.05) (Gra fi kon 1). Ana li zom izo en zi ma utvr đe no je da ak tiv nost Cu/Zn SOD u je tri pra ti pro me ne ak tiv no sti ukup ne SOD u svim gru pa ma (Gra fi kon 1). Za raz li ku od ovog izo en zi ma ak tiv nost MnSOD u je tri je zna čaj no vi ša u CR gru pi ( ± U/mg prot.) u od no su na kon trolnu gru pu ( ± 8.65 U/mg prot.) (p<0.01). Sa da ljim po veća njem ste pe na ka lo rij ske re strik ci je ak tiv nost MnSOD po kazu je pro gre si van pad i u CR (98.02 ± 7.12 U/mg prot.) i CR gru pi (80.63 ± 8.05 U/mg prot.). Nje go va ak tiv nost je zna čaj no ni ža u po re đe nju sa kon trol nom gru pom ( ± 8.65 U/mg prot.). Slič no ovo me, sed mo dnev na ob u sta va uno sa hra ne je do ve la do zna čaj nog pa da ak tiv no sti MnSOD i u grupi iz lo že noj akut nom gla do va nju, pri če mu se ak tiv nost ovog izo en zi ma u je tri ne raz li ku je zna čaj no u od no su na nje go vu ak tiv nost u CR gru pi (p>0.05) (Gra fi kon 2). Ni vo GSH u tki vu je tre po ka zu je zna ča jan po rast u CR gru pi (1.73 ± 0.10 nmol/mg prot.) u od no su na kon trolnu gru pu (1.16 ± 0.09 nmol/mg prot.) (p<0.01). S dru ge stra ne, u CR gru pi (0.54 ± 0.03 nmol/mg prot.) kao i u gru pi akutnog gla do va nja (0.57 ± 0.04 nmol/mg prot.), ni vo GSH u tki vu je tre je zna čaj no sni žen u od no su na kon trol ne vred no sti (p<0.01). U osta lim gru pa ma ni vo ovog pa ra me tra u tki vu jetre ne po ka zu je zna čaj ne pro me ne u od no su na kon trol ne vred no sti (p>0.05) (Gra fi kon 3). VOLUME 61 Decembar

39 D i s k u s i j a Re zul ta ti ovog is tra ži va nja po ka zu ju da akut no gla dova nje i iz ra že na ka lo rij ska re strik ci ja, ko ja pod ra zu me va smanje nje uno sa hra ne na 40 50% dnev nih ener get skih po tre ba ili ma nje, uzro ku ju ošte će nje he pa to ci ta što se is po lja va po rastom ak tiv no sti tran sa mi na za u pla zmi eks pe ri men tal nih živo ti nja (Ta be la 1). Ta ko đe, hro nič na ka lo rij ska re strik ci ja uzro ku je pro gre siv no po ve ća nje kon cen tra ci je kor ti ko ste ro na u pla zmi u za vi sno sti od ste pe na ka lo rij ske re strik ci je u od nosu na kon trol nu gru pu (Ta be la 1). Ovo uka zu je da hro nič no ogra ni če nje uno sa hra ne do vo di do ak ti va ci je hi po ta la mo-hipo fi zno-adre nal ne oso vi ne i do po kre ta nja stre snog od go vo ra u or ga ni zmu kao i da ste pen ka lo rij ske re strik ci je pred sta vlja bit nu de ter mi nan tu in ten zi te ta stre snog od go vo ra. S dru ge stra ne akut no gla do va nje je iza zva lo naj ve ći skok kon cen traci je kor ti ko ste ro na u pla zmi. Ova kav na laz su ge ri še da kratko traj na pot pu na ob u sta va uno sa hra ne iza zi va sna žni ji stresni od go vor u or ga ni zmu od hro nič ne ka lo rij ske re strik ci je. Re zul ta ti na šeg is tra ži va nja po ka zu ju da ogra ni če nje uno sa hra ne na 40 50% dnev nih ener get skih po tre ba iza zi va zna ča jan po rast ni voa MDA i NOx u je tri. Sa da ljim po ve ćanjem ste pe na ka lo rij ske re strik ci je ni vo MDA pro gre siv no raste i do sti že naj vi še vred no sti u CR gru pi i u gru pi iz lo ženoj akut nom gla do va nju. Na su prot ovo me, ni vo NOx se ne me nja zna čaj no sa da ljom re duk ci jom ka lo rij skog uno sa (Tabe la 2). Ovo uka zu je da li pid na pe rok si da ci ja i ni tro za tiv ni stres mo gu ima ti zna čaj nu ulo gu u ošte će nju je tre iza zva nom iz ra že nom ka lo rij skom re strik ci jom, kao i da ste pen li pid ne pe rok si da ci je u je tri za vi si od ste pe na ka lo rij ske re strik ci je. Dru ge stu di je ko je su pro u ča va le efe kat akut nog ili hro nič nog sma nje nja uno sa hra ne na ok si da tiv ni i ni tro za tiv ni stres su da le kon tra dik tor ne re zul ta te u za vi sno sti od du ži ne tra ja nja re strik ci je. Ta ko pre kid uno sa hra ne to kom 36 h ne do vo di do zna čaj ne pro me ne ni voa MDA u je tri kod mi še va (29). Slič no ovo me, ogra ni čen unos hra ne na 50% dnev nih ener get skih po tre ba to kom 14 da na ne uzro ku je li pid nu pe rok si da ci ju u je tri (30). Me đu tim, re zul ta ti na še stu di je uka zu ju da iako krat ko traj na re strik ci ja uno sa hra ne za 50% ne do vo di do izra že ne li pid ne pe rok si da ci je, vi še ne delj na re strik ci ja ovog ste pe na do vo di do zna čaj nog ok si da tiv nog ošte će nja li pi da, či me uz ni tro za tiv ni stres do pri no si ošte će nju je tre u gla do vanju. Sto ga ovaj ste pen hro nič ne ka lo rij ske re strik ci je ne mo že bi ti pre po ru čen kao po ten ci jal na me ra za pro du že nje ži vot nog ve ka. S dru ge stra ne, na še is tra ži va nje po ka zu je da je kon centra ci ja MDA u pla zmi zna čaj no po ve ća na je di no u gru pi pa cova ko ji su bi li se dam da na bez hra ne. U gru pa ma hro nič nog gla do va nja kon cen tra ci ja ovog mar ke ra ok si da tiv nog ošte ćenja li pi da, ne po ka zu je zna čaj nu raz li ku u od no su na kon trolne vred no sti (Ta be la 2). Ova kav na laz uka zu je da kon cen traci ja MDA u pla zmi, ni je pra vo me ri lo in ten zi te ta ok si da tiv nog ošte će nja u je tri pa co va pod vrg nu tih re ži mu du go traj nog smanje nja uno sa hra ne. Na še is tra ži va nje po ka zu je da hro nič no ogra ni če nje uno sa hra ne na 40 50% i 20 30% dnev nih ener get skih po treba, kao i akut no gla do va nje iza zi va ju zna ča jan pad ak tiv no sti ukup ne SOD u je tri. Ovo su ge ri še da, za raz li ku od bla ge i ume re ne ka lo rij ske re strik ci je, iz ra že na hro nič na ka lo rij ska re strik ci ja i akut no gla do va nje uzro ku ju sma nje nje an ti ok sida tiv nog ka pa ci te ta je tre. (Gra fi kon 1). Ne po vo ljan uti caj akut nog gla do va nja na ak tiv nost SOD u je tri je uočen i u studi ja ma na mi še vi ma, ko je su utvr di le zna ča jan pad ak tiv no sti ovog en zi ma već na kon 36-ča sov ne ob u sta ve uno sa hra ne (29). Me đu tim, u na šoj stu di ji je uoče no da je taj pad ma nje iz ra žen na kon akut nog gla do va nja ne go u CR gru pi. Ovakav na laz su ge ri še da iz ra že na hro nič na ka lo rij ska re strik ci ja u ve ćoj me ri na ru ša va an ti ok si da tiv nu za šti tu će li ja u od no su na pot pu nu krat ko traj nu ob u sta vu hra ne. Na ši re zul ta ti uka zu ju da ka lo rij ska re strik ci ja ne ma pod jed nak uti caj na oba izo en zi ma SOD. Dok ak tiv nost ci tosol nog izo en zi ma Cu/Zn SOD pra ti pro me ne ak tiv no sti ukupne SOD u svim gru pa ma, ak tiv nost mi to hon drij ske MnSOD po ka zu je raz li či te pro me ne u za vi sno sti od ste pe na ka lo rij ske re strik ci je. Ta ko ume re na ka lo rij ska re strik ci ja, ko ja pod ra zume va unos 60 70% dnev nih ener get skih po tre ba, do vo di do zna čaj nog po ve ća nja ak tiv no sti MnSOD u he pa to ci ti ma (Grafi kon 2). Ovaj po rast mo že se ob ja sni ti adap tiv nim od go vorom he pa to ci ta na po ve ća nu pro duk ci ju slo bod nih ki se o ničnih ra di ka la. S ob zi rom da mi to hon dri je pred sta vlja ju glav no me sto stva ra nja slo bod nih ki se o nič nih ra di ka la, ni je iz ne nađu ju će da adap tiv ni po rast ak tiv no sti po ka zu je upra vo mi tohon drij ski izo en zim SOD. Veći ste pe ni ka lo rij ske re strik ci je do vo de do zna čaj nog pa da ak tiv no sti MnSOD, uka zu ju ći na po ve ća nu po tro šnju ovog izo en zi ma u ne u tra li za ci ji re ak tivnih ki se o nič nih vr sta. Do dat ni me ha ni zam ko jim se mo že obja sni ti sma nje nje ak tiv no sti MnSOD u iz ra že noj ka lo rij skoj re strik ci ji pred sta vlja ni tro zi la cij ska inak ti va ci ja ovog izo enzi ma. Po zna to je da po ve ća na sin te za NO pod dej stvom inos u re ak ci ji sa su per ok sid nim an jo nom do vo di do stva ra nja perok si ni tri ta (31). Pe rok si ni tri ti kao ve o ma re ak tiv na je di nje nja do vo de do ni tro zi la ci je broj nih ma kro mo le ku la, uklju ču ju ći i en zi me kao što je MnSOD, do vo de ći ti me do nji ho ve inak tiva ci je. S ob zi rom da ok si da tiv ni stres pred sta vlja je dan od me ha ni za ma uklju če nih u pro ces sta re nja (32), mo že se pretpo sta vi ti da po rast ak tiv no sti MnSOD u ume re noj ka lo rij skoj re strik ci ji na đen u na šem is tra ži va nju pred sta vlja bar je dan od me ha ni za ma po volj nog dej stva ogra ni če nog uno sa hra ne na pro du že nje ži vot nog ve ka. Me đu tim, dru ge stu di je su da le kon tra dik tor ne re zul ta te u ve zi sa ulo gom SOD u pro ce su stare nja. Van Rem men i sar.(2003.) su u stu di ji na mi še vi ma defi ci jent nim u MnSOD en zi mu pro na šli da po rast ok si da tiv nog stre sa/ošte će nja ne uti če na nji hov ži vot ni vek (33). S dru ge stra ne, po je di ne stu di je uka zu ju na zna čaj mi to hon drij ske SOD u od la ga nju pro ce sa sta re nja. Stu di je spro ve de ne na vinskim mu ši ca ma ko je su de fi ci jent ne u Cu/ZnSOD ili MnSOD su po ka za le da je nji hov ži vot ni vek zna čaj no skra ćen u od nosu na di vlji soj ovih ži vo ti nja (34 36). U pri log ovoj te o ri ji go vo ri i is tra ži va nje Me lo va i sar. (2000.), ko ji su po ka za li da ad mi ni stra ci ja sup stan ci sa dej stvom slič nim SOD-u ili ka tala zi udvo stru ču je ži vot ni vek ne ma to de C.e le ga n s (37). Ovi kon tra dik tor ni re zul ta ti dru gih stu di ja uka zu ju da efek ti ka lorij ske re strik ci je na or ga ni zam za vi se od ži vo tinj ske vr ste i da uni ver zal ni prin cip pro tek tiv nog dej stva ka lo rij ske re strik ci je tre ba da bu de pred met da ljih is tra ži va nja. Jed na od sa vre me nih te o ri ja ko jom se ob ja šnja va povolj no dej stvo ume re ne ka lo rij ske re strik ci je na pro du že nje ži vot nog ve ka je te o ri ja hor me ze. Me ha ni zmi hor me ze ni su još do volj no ra sve tlje ni. Kao naj va žni ji do sa da ot kri ve ni me- 38 Decembar 2010 VOLUME 61

40 ha ni zmi hor me ze na vo de se po ja ča na tran skrip ci ja ge na za HSP70 (engl. he at shock pro tein) i po ve ća nje ak tiv no sti ni koti na mi da ze, što re zul tu je sma nje njem kon cen tra ci je ni ko ti nami da, in hi bi to ra sir2 pro tein de a ce ti la ze (38, 39). Ova in hi bici ja još ne do volj no ra sve tlje nim me ha ni zmi ma po ve ća va ekspre si ju sir2 ge na, jed nog od ključ nih ge na od go vor nih za produ že nje ži vot nog ve ka kod kva sni ce S. ce re vi si ae (40). Re zulta ti na še stu di je uka zu ju da osim ovih me ha ni za ma, po ve ća nje ak tiv no sti MnSOD u je tri mo že bi ti do dat ni me ha ni zam horme znog dej stva ume re ne ka lo rij ske re strik ci je. Na še is tra ži va nje po ka zu je da se ni vo GSH u tki vu jetre pa co va zna čaj no po ve ća va u CR gru pi u od no su na kon trol nu gru pu (Gra fi kon 3). Ovo po ve ća nje ni voa GSH se mo že ob ja sni ti adap tiv nim od go vo rom he pa to ci ta na po ve ćanu pro duk ci ju slo bod nih ki se o nič nih ra di ka la. S dru ge stra ne, ni vo GSH na kon akut nog gla do va nja i u CR gru pi je značaj no ni ži ne go u kon trol noj gru pi. Ka ko je re du ko va ni glu tation ve o ma zna ča jan ne en zim ski me ha ni zam u ne u tra li za ci ji slo bod nih ki se o nič nih ra di ka la u će li ji, po rast nje go vog ni voa u je tri pa co va iz lo že nih ume re noj ka lo rij skoj re strik ci ji mo že bi ti još je dan do dat ni me ha ni zam hor me znog dej stva ume renog ogra ni če nog uno sa hra ne kao ume re nog stre so ra. Na osno vu re zul ta ta na šeg is tra ži va nja mo že se za ključi ti da uti caj ka lo rij ske re strik ci je na rav no te žu ok si da na sa i an ti ok si da na sa u je tri za vi si od ste pe na re strik ci je. Hro nič no ogra ni če nje uno sa hra ne na 40 50% dnev nih ener get skih potre ba ili ma nje, kao i akut no gla do va nje do vo de do po kre ta nja sna žnog stre snog od go vo ra u or ga ni zmu uz isto vre me no pove ća nje li pid ne pe rok si da ci je i pro duk ci ju re ak tiv nih azot nih je di nje nja u je tri. Osim ovo ga, iz ra že na hro nič na i akut na kalo rij ska re strik ci ja uzro ku ju sma nje nje an ti ok si da tiv nog ka paci te ta he pa to ci ta. Na su prot ovo me, ume re na ka lo rij ska restrik ci ja, ko ja pod ra zu me va ogra ni če nje uno sa hra ne na 60 70% dnev nih ener get skih po tre ba, kao ume re ni stre sor po veća va an ti ok si da tiv ni ka pa ci tet he pa to ci ta na ra čun po ve ća nja ak tiv no sti MnSOD i ni voa GSH. Ovo po ve ća nje an ti ok si dantne za šti te mo že bi ti je dan od me ha ni za ma od go vor nih za povolj no dej stvo ka lo rij ske re strik ci je na du ži nu ži vot nog ve ka, kao i je dan od mo gu ćih me ha ni za ma hor me znog efek ta umere ne ka lo rij ske re strik ci je. Literatura 1. We in druch R, So hal R. S. Ca lo ric in ta ke and aging. N Engl J Med 1997; 337: Ma so ro E. J. Over vi ew of ca lo ric re stric tion and aging. Mech Age ing Dev 2005; 126: Red man L. M, Ra vus sin E. En doc ri ne al te ra ti ons in respon se to ca lo rie re stric tion in hu mans. Mo le cu lar and Cel lu lar En doc ri no logy 2009; 299: Ma so ro E. J, McCar ter R. J, Katz M. S, McMa han C. A. Di e tary re stric tion al ters cha rac te ri stics of glu co se fuel use. J Ge ron tol Biol Sci 1992; 47: Blu her M, Kahn B. B, Kahn R. C. Ex ten ded lon ge vity in mi ce lac king the in su lin re cep tor in adi po se tis sue. Sci ence 2003; 299: Bon kow ski M. S, Roc ha J. S, Ma ster nak M. M, Al Re ga iey K. A., Bart ke A. Tar ge ted dis rup tion of growth hor mo ne re cep tor in ter fe res with the be ne fi cial ac ti ons of ca lo ric restric tion. Proc Natl Acad Sci U. S. A. 2006; 103: Son ntag W.E, Lynch C. D, Ce fa lu W.T, et al. Ple i o tro pic effects of growth hor mo ne and in su lin-li ke growth fac tor (IFG)-1 on bi o lo gi cal aging: in fe ren ces from mo de ra te calo ric-re stric ted ani mals. J Ge ron tol Biol Sci 1999; 54: Ka e ber lein M, Po wers R.W, Stef fen K. K, et al. Re gu la tion of yeast re pli ca ti ve li fe span by TOR and Sch9 in re spon se to nu tri ents. Sci en ce 2005; 310: Co hen H.Y, Mil ler C, Bit ter man K. J, et al. Ca lo rie re striction pro mo tes cell sur vi val by in du cing SIRT1. Sci en ce 2004; 305: Do na ti A, Rec chia G, Ca val li ni G, Ber ga mi ni E. Ef fect of aging and an ti-aging ca lo ric re stric tion on the en doc ri ne re gu la tion of rat li ver autop hagy. J Ge ron tol Biol Sci 2008; 68: Yu B. P. Aging and oxi da ti ve stress: mo du la tion by di e tary re stric tion. Free Ra dic Biol Med 1996; 21: So hal R. S, Moc kett R. J, Orr W.C. Mec ha nisms of aging: an ap pra i sal of the oxi da ti ve stress hypot he sis. Free Ra dic Biol Med 2002; 33: Mary J, Vo u gi er S, Pi cot C. R, Pe ric hon M, Pe tro po u los I, Fri gu et B. Enzyma tic re ac ti ons in vol ved in the re pa ir of oxi di zed pro te ins. Exp Ge ron tol 2004; 39: Wa ka bayas hi H, Nis hiyama Y, Us hiyama T, Ma e ba T, Mae ta H. Eva lu a tion of the ef fect of age on fun cti o ning he patocyte mass and li ver blood flow using li ver sin ti graphy in pre o pe ra ti ve esti ma ti ons for sur gi cal pa ti ents: com pa ri son with CT vo lu met gry. J Syrg Res 2002; 106: Schmuc ker D. L, Sachs H. Qu an tifying den se bo di es and li po fu scin as a fun ction of aging: a morp ho lo gist per specti ve. Arch Ge ron tol Ge ri a tr 2002; 34: Ha mil ton M. L, Van Rem men H, Dra ke J. A et al. Do es oxi da ti ve da ma ge to DNA in cre a se with age? PNAS (USA) 2001; 98: Ti etz N.W, Shuey D. F, Wek stein D. R. La bo ra tory va lu es in fit aging in di vi du als se xa ge na ri ans tro ugh cen te na rians. Clin Chem 1992; 38: Ia ko va P, Awad S. S, Tim chen ko N. A. Aging re du ces proli fe ra ti ve ca pa ci ti es of li ver by switching pat hways of C/ EB Palp ha growth ar rest. Cell 2003; 113: VOLUME 61 Decembar

41 19. Ma so ro E. J. Ca lo ric re stric tion-in du ced li fe ex ten si on of rats and mi ce: A cri ti que of pro po sed mec ha nisms. Bi ochi mi ca et Bi ophysi ca Ac ta 2009; 1790: Ma so ro E. J. Hor me sis and the an ti a ging ac tion of di e tary re stric tion. Exp Ge ron tol 1998; 31: Tur tur ro A, Hass B, Hart R.W. Hor me sis - im pli ca ti ons for risk as ses sment ca lo ric in ta ke (body we ight) as an example. Hum Exp To xi col 1998; 17: Ca le bre se E. J, Bald win L. A. Hor me sis as a bi o lo gi cal hypot he sis. En vi ron He alth Per spect 1998; 106: Rat tan S. I.S. Applying hor me sis to aging re se arch and the rapy. Hum Exp To xi col 2001; 20: Lowry O. H, Ro sen bro ugh N. J, Fa rr A. L, Ran dall R. J. Pro tein me a su re ment with the fo lin phe nol re a gent. J Biol Chem 1951; 193: Sun M, Zig man S. An im pro ved spec trop ho to me tric as say for su per o xi de di smu ta se ba sed on epi nep hri ne auto o xi dati on. Anal Bi oc hem 1978; 90: Gi rot ti M, Khan N, Mc Lel lan B. Early me a su re ment of syste ma tic li pid pe ro xi da ti on pro duct in the pla sma of major blunt tra u ma pa ti ents. J Tra u ma 1991; 31: Hibbs J. B, Ta in tor R. R, Va vrin Z, Rac hlin E. M: Ni tric oxi de: a cyto to xic ac ti va ted mac rop ha ge ef fec tor mo le cule. Bi oc hem Bi ophys Res Com mun 1988; 157: An der son M. E. Tis sue glu tat hi o ne, In: Gre en wald RA, edi tor. The DTNB-GSSG re duc ta se recycling as say for total glu tat hi o ne (GSH + 1/2GSSG). Bo ca Ra ton: CRC Press 1986; Ab del me geed M, Moon K. H, Hard wick J, Gon za lez F, Song B. J. Ro le of pe ro xi so me pro li fe ra tor/ac ti va ted re ceptor-α in fa sting/me di a ted oxi da ti ve stress. Free Ra dic Biol & Med 2009; 46: Ling P. R, Bi strian B. R. Com pa ri son of the ef fects of food ver sus pro tein re stric tion on se lec ted nu tri ti o nal and inflam ma tory mar kers in rats. Me ta bo lism 2009; 58: Fu ji ta K, No za ki Y, Yone da M, et al. Ni tric oxi de plays a cru cial ro le in the de ve lop ment/pro gres sion of non-al co holic ste a to he pa ti tis in the cho li ne-de fi ci ent, L-ami no acidde fi ned di et-fed rat mo del. Al co hol Clin Exp Res 2008; 33: Fon ta na L, Klein S. Aging, Adi po sity, and Ca lo rie Restric tion. JA MA 2007; 297: Van Rem men H, Ike no Y, Ha mil ton M, et al. Li fe-long re duc tion in MnSOD ac ti vity re sults in in cre a sed DNA da ma ge and hig her in ci den ce of can cer but do es not ac ce le ra te aging. Physiol Ge no mics 2003; 16: Phil lips J. P, Camp bell S. D, Mic haud D, Char bon ne au M, Hil li ker A. J. Null mu ta tion of cop per/zinc su per o xi de dismu ta se in Dro sop hi la con fers hyper sen si ti vity to pa ra quat and re du ced lon ge vity. Proc Natl Acad Sci U. S. A. 1989; 86: Kirby K, Hu J, Hil li ker A. J, Phil lips J. P. RNA in ter feren ce-me di a ted si len cing of Sod2 in Dro sop hi la le ads to early adult-on set mor ta lity and ele va ted en do ge no us oxi da ti ve stress. Proc Natl Acad Sci U. S. A. 2002; 99: Dut ta roy A, Paul A, Kun du M, Bel ton A. A Sod2 null mu ta tion con fers se ve rely re du ced adult li fe span in Dro sop hi la. Ge ne tics 2003; 165: Me lov S, Ra ven scroft J, Ma lik S, et al. Ex ten si on of li fespan with su per o xi de di smu ta se/ca ta la se mi me tics. Scien ce 2000; 289: An der son R. M, Bit ter man K. J, Wood J. G, Me dve dik O, Sin cla ir D. A. Ni co ti na mi de and PNC1 go vern li fe span exten si on by ca lo rie re stric tion in Sac cha romyces ce re vi si ae. Na tu re 2003; 423: Heyda ri A. R, You S, Ta ka has hi R, Gut smann-con rad A, Sar ge K. D, Ric hard son A. Age-re la ted al te ra ti ons in the ac ti va tion of he at shock tran scrip tion fac tor 1 in rat he patocytes. Exp Cell Res 2000; 256: Lin S. J, De fos sez P. A, Gu a ren te L. Re qu i re ment of NAD and SIR2 for li fe-span ex ten si on by ca lo rie re stric tion in Sac cha romyces ce re vi si ae. Sci en ce 2000; 289: Ta be la 1. Ak tiv nost ala ni na mi no tran sfe ra ze (ALT) i aspar ta ta mi no tran sfe ra ze (AST) i kon cen tra ci ja kor ti ko ste ro na u se ru mu p a c o va Grupa ALT(U/L) AST(U/L) Kortikosteron (ng/ml) Kontrola 36.4 ± ± ± 13.5 CR ± ± ± 13.0 CR ± ± ± 16.8 ** CR ± 4.8 ** 62.8 ± 5.0 * ± 11.9 **# CR ± 5.4 ** 68.3 ± 4.8 ** ± 25.7 **# Akutno gladovanje 66.4 ± 5.7 ** 69.5 ± 4.3 ** ± 17.1 **# Za pro ce nu sta ti stič ke zna čaj no sti raz li ka ko ri šće na je jed no fak tor ska ana li za va ri jan se (ANO VA) sa Fi še ro vim (Fis her) LSD post hoc te stom (*p<0.05, **p<0.01 u od no su na kon trol nu gru pu; #p<0.01 u od no su na CR gru pu; p<0.01 u od no su na CR gru pu). Skra će ni ce: CR gru pa sa ka lo rij skim ogra ni če njem uno sa hra ne na 80 90% dnev nih ener get skih po tre ba; CR gru pa sa ka lo rij skim ogra ni če njem uno sa hra ne na 60 70% dnev nih ener get skih po tre ba; CR gru pa sa ka lo rij skim ogra niče njem uno sa hra ne na 40 50% dnev nih ener get skih po tre ba; CR gru pa sa ka lo rij skim ogra ni če njem uno sa hra ne na 20 30% dnev nih ener get skih po tre ba; akut no gla do va nje-gru pa bez ka lo rij skog uno sa. 40 Decembar 2010 VOLUME 61

42 Ta be la 2. Kon cen tra ci ja ma lon di al de hi da (MDA) u pla zmi i ni vo MDA i ni tra ta i ni tri ta (NOx) u tki vu je tre pa co va Grupe Koncentracija MDA u plazmi (ng/ml) Nivo MDA u jetri (µmol/mg prot.) Nivo NOx u jetri (µmol/mg prot.) Kontrola 5.48 ± ± ± 1.79 CR ± ± ± 1.56 CR ± ± ± 1.99 * CR ± ± 0.93 ** ± ** CR ± ± 4.76 **# ± 6.25 ** Akutno gladovanje 7.19 ± 1.66 ** ± 7.38 **# ± 6.76 ** Za pro ce nu sta ti stič ke zna čaj no sti raz li ka ko ri šće na je jed no fak tor ska ana li za va ri jan se (ANO VA) sa Fi še ro vim (Fis her) LSD post hoc te stom (*p<0.05, **p<0.01 u od no su na kon trol nu gru pu; #p<0.01 u od no su na CR gru pu; p<0.01 u od no su na CR gru pu). MDA-ma lon di al de hid; NOx- ni tra ti i ni tri ti. Osta le skra će ni ce su iste kao u pri lo gu I. Gra fi kon 1. Ak tiv nost ukup ne SOD i Cu/ZnSOD u tki vu je tre pa co va. Za pro ce nu sta ti stič ke zna čaj no sti raz li ka ko ri šće na je jed no fak tor ska ana li za va ri jan se (ANO VA) sa Fi še ro vim (Fis her) LSD post hoc te stom (**p<0.01 u od no su na kon trol nu grupu; # p<0.01 u od no su na gru pu akut nog gla do va nja). SOD-su per ok sid di smu ta za; Cu/ZnSOD- ba kar/ciknk su per ok sid di smu ta za. Osta le skra će ni ce su kao u pri lo gu I. VOLUME 61 Decembar

43 Gra fi kon 2. Ak tiv nost MnSOD u tki vu je tre pa co va. Za pro ce nu sta ti stič ke zna čaj no sti raz li ka ko ri šće na je jed no fak tor ska ana li za va ri jan se (ANO VA) sa Fi še ro vim (Fis her) LSD post hoc te stom (*p<0.01 u od no su na kon trol nu gru pu; # p<0.01 u odno su na CR g r u pu). MnSOD- man gan su per ok sid di smu ta za. Osta le skra će ni ce su iste kao u pri lo gu I. Gra fi kon 3. Kon cen tra ci ja GSH u tki vu je tre pa co va. Za pro ce nu sta ti stič ke zna čaj no sti raz li ka ko ri šće na je jed no fak tor ska ana li za va ri jan se (ANO VA) sa Fi še ro vim (Fis her) LSD post hoc te stom (**p<0.01 u od no su na kon trol nu gru pu). GSH-re du ko van glu ta tion. Osta le skra će ni ce su iste kao u pri lo gu I. 42 Decembar 2010 VOLUME 61

44 PROMENE ULAZNOG OTPORA MEMBRANE RECIJUSOVOG NEURONA PIJAVICE TOKOM NIKLOM IZAZVANE EPILEPTOIDNE AKTIVNOSTI Autori: Ivana Savić 1, Snezana Stanković 1 Mentor: Doc. dr Srđan Lopičić 2 1 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu 2 Institut za patološku fiziologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu Sažetak Uvod: Epi lep tič ki na pa di se na ce lu lar nom ni vou zasni va ju na pa rok si zmal nim ta la si ma de po la ri za ci je (paroxysmal de po la ri za tion shift - PDS) ko ji su sin hro ni zo va ni u mno gim ne u ro ni ma. Sma tra se da u naj ve ćem bro ju slu ča je va PDS po či nje eks ci ta ci jom ne u ro na zbog ak ti va ci je ne-nmda (N-me til-d-aspar tat) glu ta mat skih re cep to ra, NMDA re cepto ra, kao i vol ta žno za vi snih Ca 2+ ka na la. Me đu tim, po ka za no je da osci la tor na ak tiv nost ne u ro na mo že na sta ti blo ki ra njem vol ta žno za vi snih Ca 2+ kana la pri me nom neo r gan skih me ta la, po put Ni 2+. Cilj: Ispi ta ti me ha ni zam Ca 2+ -ne za vi snih PDS-ova kori šće njem elek tro fi zi o lo ške teh ni ke me re nja ula znog otpo ra mem bra ne na Re ci ju so vim ne u ro ni ma pi ja vi ce. Ma te ri jal i me to de: Eks pe ri men ti su iz ve de ni na Re ciju so vim ne u ro ni ma pi ja vi ce Ha e mo pis san gu i su ga. Korišćena je teh ni ka struj nog uklje šte nja. Eks pe ri men ti se iz vo de ta ko što se će li ja dra ži kon stant nom jed no smer nom stru jom po znate ja či ne. Ula zni ot por mem bra ne iz ra ču na va se iz ja či ne draže nja i in ten zi te ta vol ta žnog od go vo ra po mo ću jed na či ne Omo vog za ko na. Re zul ta ti: Per fu zi ja Ni-Rin ge ro vim ras tvo rom (Ni-Ringer) pro u zro ko va la je ma lu de po la ri za ci ju mem bran skog poten ci ja la pra će nu po ja vom re pe ti tiv ne ak tiv no sti u ob li ku tala sa de po la ri za ci je. Me ren je ula zni ot por mem bra ne Re ci juso vog ne u ro na u stan dard nom Rin ge ro vom ras tvo ru i Ni-Ringe ro von ras tvo ru. Uoče no je sta ti stič ki zna čaj no po ve ća nje ula znog ot po ra mem bra ne u Ni-Rin ge ru. Ula zni ot por membra ne me ri li smo u to ku i iz me đu pa rok si zmal nih ta la sa de pola ri za ci je. Sa vi so ko sta ti stič ki zna čaj nom raz li kom, ula zni ot por mem bra ne je ma nji to kom PDS-a. Za klju čak: Osci la tor na ak tiv nost Re ci ju so vih će li ja na sta je zbog blo ka de jon skih ka na la, naj ve ro vat ni je Ca 2+ zavi snih K + ka na la. Sal ve ak ci o nih po ten ci ja la to kom pla toa depo la ri za ci je na sta ju zbog otva ra nja jon skih ka na la, naj ve rovat ni je vol ta žno za vi snih Na + ka na la. Ključne re či: Re ci ju so vi ne u ro ni, pa rok si zmal ni ta la si de pola ri za ci je, ula zni ot por mem bra ne, Ca 2+ za vi sni K + ka na li, vol ta žno za vi sni Na + ka na li. A b s t r a c t Introduction: Epileptic seizures are based on paroxysmal depolarization shifts (PDS) that are synchronized in many neurons. It is considered that PDSes start with neuron excitation through activation of non-nmda (N-methyl D-aspartame), NMDA receptors, and voltage gated Ca 2+ channels. But, bursting activity of neurons can be induced in saline solution containing low concentration of Ca 2+ ions and without synaptic transmission, using inorganic transitional metal ions such as Ni2+. Aim: To study Ca 2+ independent mechanism of PDS generation using electrophysiological technique of input membrane resistance measurement. Materials and methods: The experiments were performed on the leech Retzius cells. Current clamp technique was used for registration of input membrane resistance. The cells were stimulated by hyperpolarizing pulses and resulting voltage change was measured. The input membrane resistance was calculated using Ohm s low equation. Results: Super fusion with Ni-Ringer solution induced minor depolarization of the membrane potential followed by spontaneous bursting activity characterized by rapid depolarizations to a plateau level during which bursts of action potentials occurred. The input membrane resistance was measured in standard Ringer solution and in Ni-Ringer solution. Application of Ni-Ringer on Retzius cells led to a significant increase of input membrane resistance. During and between PDSes input membrane resistance was measured as well. It was found that during PDSes, input membrane resistance significantly decreases. Conclusion: Ni2+ induced bursting activity of Retzius cells is probably caused by blockage of Ca 2+ dependent K + channels, but bursts of action potentials during the plateaus originate from opening of ion channels, probably, voltage gated Na + channels. Key words: Retzius cells, input membrane resistance, PDS, Ca 2+ activated K + channels, voltage gated Na + channels Uvod Epi lep tič ki na pa di se na ce lu lar nom ni vou za sni va ju na pa rok si zmal nim ta la si ma de po la ri za ci je (pa roxysmal de po lari za tion shift - PDS) ko ji su sin hro ni zo va ni u mno gim ne u roni ma (Gol den sohn i Pur pu ra, 1963). Pa rok si zmal ni ta la si depo la ri za ci je su du go traj ni pe ri o di (vi še de se ti na mi li se kun di) iz ra že ne de po la ri za ci je mem bran skog po ten ci ja la (vi še de seti na mi li vol ti) to kom ko jih se ja vlja ju sal ve ak ci o nih po ten cija l a. Me ha ni zmi na sta ja nja PDS-ova još uvek ni su pot pu no raz ja šnje ni (Ure i Al trup, 2009). Pret po sta vlja se da u naj većem bro ju slu ča je va PDS po či nje eks ci ta ci jom ne u ro na zbog ak ti va ci je ne-nmda (N-me til-d-aspar tat) glu ta mat skih recep to ra, što pro u zro ku je ini ci jal nu de po la ri za ci ju. Ova de pola ri za ci ja da lje do vo di do ak ti va ci je vol ta žno-za vi snih Ca 2+ ka na la i ukla nja nja vol ta žno za vi snog Mg 2+ blo ka sa NMDA VOLUME 61 Decembar

45 glu ta mat skih re cep to ra, od no sno do vo di do nji ho ve ak ti va cije. Isto vre me na ak ti va ci ja ne-nmda glu tam tskih re cep to ra, NMDA glu ta mat skih re cep to ra i ula znih vol ta žno-za vi snih Ca 2+ stru ja pro u zro ku je ve li ku am pli tu du i pro du že no tra ja nje de po la ri za ci je ko ji ka rak te ri šu PDS-ove. U opi sa nom me hani zmu na stan ka PDS-ova ključ nu ulo gu ima ju eks ci ta tor ne si nap se i in fluks Ca 2+ jo na (Lot hman, 1993). Me đu tim, po ka za no je da osci la tor na ak tiv nost ne u rona i pro me ne mem bran skog po ten ci ja la slič ne PDS-ovi ma mo gu na sta ti u od su stvu Ca 2+ jo na i si nap tič ke tran smi si je, npr. u Westphal Edin ge ro vom je dru pti ca (Fu jii, 1992), u hi pokam pu su pa co va (Wang i sar., 2004) kao i u ne u ro ni ma su praop tič kog je dra pa co va (Li i Hat ton, 1996). Sma tra se da ova vr sta PDS-ova mo že da pro u zro ku je ili do pri no si na stan ku mi o klo nič kih na pa da, in fan til nih spa za ma, kao i kon vul zi ja u okvi ru Da u no vog sin dro ma (Thiel, 2006). Pret po sta vlja se da u od su stvu Ca 2+ jo na i si nap tič ke tran smi si je PDS-ovi na sta ju po dru ga či jem me ha ni zmu od pret hod no opi sa nog i da se ovakva osci la tor na ak tiv nost ne u ro na za sni va na Na + -za vi snim me ha ni zmi ma (Ang stadt i sar., 1996). Slič na Na + za vi sna rit mič ka epi lep ti form na ak tiv nost sa po ja vom kla sič nih PDS-ova mo že bi ti in du ko va na u Re ciju so vim ne u ro ni ma pi ja vi ce sni ža va njem eks tra ce lu lar ne kon cen tra ci je Ca 2+, kao i za me nom Ca 2+ jo na jo ni ma ba ri ju ma (Ba 2+ ), ko bal ta (Co 2+ ), ni kla (Ni 2+ ) i dru gim neo r gan skim bloka to ri ma Ca 2+ ka na la (Ang stadt i sar., 1998). Ob zi rom da su osnov ni me ha ni zmi epi lep tič ke ak tivno sti na ce lu lar nom ni vou ve o ma slič ni u hu ma nim i ži vo tinjskim ne u ro ni ma (Al trup, 2004), bes kič me nja ci su se po ka za li vr lo ko ri snim za iz u ča va nje ne kih pro ce sa u cen tral nom nervnom si ste mu. Cilj ovog ra da bio je da se is pi ta me ha ni zam Ca 2+ - ne z a - vi snih PDS-ova ko ri šće njem elek tro fi zi o lo ške teh ni ke me renja ula znog ot po ra mem bra ne na Re ci ju so vim ne u ro ni ma pija v i c e. M a t e r i j a l i m e t o d e Eks pe ri men ti su iz ve de ni na Re ci ju so vim ne u ro ni ma pi ja vi ce Ha e mo pis san gu i su ga. Iden ti fi ko va ne pi ja vi ce na bavlja ne su od ovla šće nog do ba vlja ča. Ču va ne su u vo do vod skoj vo di ko ja je me nja na sva kog da na, u fri ži de ru na tem pe ra tu ri +4 C. Ane ste zi ja i pre pa ra ci ja vr še ne su po stan dard noj me todi (Be le slin, 1971). Pri eks pe ri men tal nom ra du po što van je Pra vil nik za rad sa eks pe ri men tal nim ži vo ti nja ma na Me dicin skom fa kul te tu Uni ver zi te ta u Be o gra du. Pre pa ra ci ja i eks pe ri men ti vr še ni su na sob noj tem pera tu ri (18 25 C). Pre iz vo đe nja eks pe ri men ta me njan je sa držaj ko mo ri ce sve žim ras tvo rom Rin ge ra za pi ja vi ce i pre pa rat je osta vljan min ra di ekvi li bra ci je. Izme na ras tvo ra vrše na je bar tro stru kom za pre mi nom ko mo ri ce u to ku se kun di, kon ti nu al nim pro to kom isto vre me nim usi sa va njem po mo ću vo de ne va ku um pum pe i uba ci va njem po mo ću špri ca od 10 ml. Iden ti fi ka ci ja Re ci ju so vih će li ja vr še na je na osno vu mor fo lo ških (ve li či na, ob lik, lo ka li za ci ja) i elek tro fi zi o lo ških kri te ri ju ma (vred nost mi rov nog mem bran skog po ten ci ja la, vi si na i ob lik ak ci o nog po ten ci ja la, pri su stvo i fre kven ca spon ta ne ak tiv no sti). Uzi ma ni su re zul ta ti do bi je ni na će li jama ko je ni su po ka zi va le zna ke ošte će nja ni po sle vi še ča sov ne r e g i s t r a ci je. Za re gi stro va nje mi rov nog mem bran skog po ten ci ja la i ak ci o nih po ten ci ja la ko ri šće na je stan dard na teh ni ka unu tarće lij skog re gi stro va nja po mo ću mi kro e lek tro da. Mi kro e lektro de su pra vlje ne od sta kle nih ka pi lar nih cev či ca sa in kor pori sa nim mi kro fi la men tom, spolj nog di ja me tra 1.0 mm, unutra šnjeg di ja me tra 0.58 mm (A-M systems inc., Eve rett, WA, USA). Izvlačenje mi kro e lek tro da je vr še no na ver ti kal nom izvla ka ču sa po de si vim gre ja njem i si lom iz vla če nja (Na ris hi ge, Ja pan). Za eks pe ri ment su ko ri šće ne mi kro e lek tro de preč ni ka vr ha ma njeg od 1 μm, ot po ra MΩ, sa po ten ci ja lom vr ha do 6 mv. Po ten ci jal vr ha od re đi van je pre pe ne tra ci je i po sle pe ne tra ci je. Mo gu ći uti caj za me ne ras tvo ra na pro me nu poten ci ja la vr ha elek tro de is klju či van je kon trol nom za me nom ras tvo ra sa eks tra ce lu lar no po sta vlje nom elek tro dom na kra ju sva kog eks pe ri men ta. Uvek su ko ri šće ne sve že iz vu če ne i sve že is pu nje ne elek tro de. Ispu nja va nje mi kro e lek tro da vr šeno je tro mo lar nim ras tvo rom ka li jum hlo ri da (3 mol/l KCl). Po pu nje nju se pri stu pa lo mi kro skop skoj kon tro li pu nje nja, kva li te ta i oso bi na vr ha i me re nju ot po ra mi kro e lek tro de. Uba ci va nje mi kro e lek tro da u će li ju vr še no je po mo ću me hanič kog ma ni pu la to ra (Le itz, Ger many). Re fe rent na elek tro da bi la je na pra vlje na od sre bro-srebro hlo rid ži ce. Na la zi la se u za seb noj ka di ci is pu nje noj standard nim Rin ge ro vim ras tvo rom za pi ja vi ce. Ve za iz me đu kadi ce sa pre pa ra tom i ka di ce sa re fe rent nom elek tro dom ostvari va na je pre ko sta kle nog mo sta is pu nje nog aga rom ras tvo renim u 3 mol/l KCl-u. Pra će nje mi rov nog mem bran skog po ten ci ja la kao i pro me na na po na pri dra že nju će li je vr še no je na dvo ka nal nom osci lo sko pu (Ha meg HM205 3, Ger many). Be le že nje je vr šeno na me ha nič kom pi sa ču (Lin se is, Ger many), kao i na pi sa ču osci lo sko pa (Ha meg HM , Ger many). Ve za iz me đu mi kro e lek tro de i osci lo sko pa, od no sno pi sa ča, kao i po ja ča nje sig na la vr še no je pre ko po ja či va ča sa ne ga tiv nim ka pa ci te tom i ve li kim ula znim ot po rom (Win ston Elec tro nics Co.,Mo del 1090, USA; R=10 9 Ω). Eks pe ri men ti se iz vo de ta ko što se će li ja dra ži konstant nom jed no smer nom stru jom po zna te ja či ne. U isto vreme me ri se na pon ska raz li ka iz me đu ci to pla zmat ske i eks trace lu lar ne stra ne mem bra ne. Ula zni ot por mem bra ne iz ra čuna va se iz ja či ne dra že nja i in ten zi te ta vol ta žnog od go vo ra po mo ću jed na či ne Omo vog za ko na. Dra že nje će li je i re gi straci ja vr še se pre ko iste mi kro e lek tro de. Ovo je omo gu će no kori šće njem za seb ne je di ni ce sa Vit so no vim mo stom (Win ston Elec tro nics Co., Mo del BR-1, USA). Za dra že nje će li ja ko rišćen je sti mu la tor S48 sa izo la ci o nom je di ni com SIU 5 (Grass Instru ments, USA). Dra že nje je vr še no pra vo u ga o nim hi perpo la ri šu ćim im pul si ma, tra ja nja 500 ms, fre kven com od 0.1 Hz. U eks pe ri men ti ma su ko ri šće ni sle de ći ras tvo ri (sve ko li či ne da te u mmol/l sem ako je dru ga či je na zna če no): Standard ni Rin ge rov ras tvor za pi ja vi ce (Ri): NaCl 115.5; KCl 4.0; CaCl 2 2.0; Na 2 HPO 4 1.2; NaH 2 PO 4 0.3; ph 7.2. Ni-Rin ger pravljen je do da va njem 3 mmol/l NiCl 2 u stan dard ni Rin ge rov r a s t vor. Broj ča ne vred no sti pred sta vlje ne su kao sred nja vrednost± stan dard na gre ška. Za sta ti stič ku ana li zu ko ri šćen je Stu den tov t-test. Kao sta ti stič ki zna čaj na vred nost uzi ma na je p<0.05, a vi so ko zna čaj na p< Decembar 2010 VOLUME 61

46 R e z u l t a t i Ni klom in du ko va no re pe titvno pra žnje nje Re ci ju so vih ne u ro na Ha e mo pis san gu i su ga Mi rov ni mem bran ski po ten ci jal Re ci ju so vih ne u ro na u stan dard nom Rin ge ro vom ras tvo ru bio je 40.7±1.6 mv (n=18 ć e l i ja). U stan dard nim uslo vi ma, re gi stro va na je spon ta na aktiv nost, tj. ak ci o ni po ten ci ja li fre kven ci je, am pli tu de, ob li ka i tra ja nja uobi ča je nih za Re ci ju so ve će li je pi ja vi ce (fre kven ci ja 1/mi nu ti, am pli tu de mv, tra ja nje 6 8 ms, Sli ka 1A). Per fu zi ja Nikl-Rin ge ro vim ras tvo rom (Ni-Rin ger) pro u zroko va la je ma lu de po la ri za ci ju mem bran skog po ten ci ja la praće nu po ja vom re pe ti tiv ne ak tiv no sti u ob li ku ta la sa de po la riza ci je. Ta la si de po la ri za ci je po či nja li su br zom pro me nom mem bran skog po ten ci ja la do pla toa to kom ko ga su se ja vlja li ak ci o ni po ten ci ja li. Pla toi su se za vr ša va li br zom re po la ri za cijom pra će nom in ter va li ma spo re de po la ri za ci je ko ja je vre menom do vo di la do na stan ka sle de ćeg pla toa (Sli ka 1B). Na kon 2 7 mi nu ta od po čet ka per fu zi je Ni-Rin ge ro vim ras tvo rom, ra sla je fre kven ci ja, tra ja nje i am plitu da pla toa de po la ri za ci je kao i broj ak ci o nih po ten ci ja la po pla tou, dok na po kon ni su do sti gli za vr šne ni voe. Ove vred no sti su se odr ža va le za sve vre me pri me ne Ni-Rin ge ro vog ras tvo ra (Sli ka 2). Svi na red ni ogle di su vr še ni i od go va ra ju ći pa ra me tri me re ni, po što je dostig nut ovaj za vr šni i sta bil ni ni vo. Ispi ra nje stan dard nim Ringe ro vim ras tvo rom do vo di lo je do pot pu nog opo rav ka će li ja sa pre stan kom re pe ti tiv nog pra žnje nja u ro ku od ne ko lik ko m i nu t a. Ana li za pro me ne ula znog ot po ra mem bra ne Re ci ju sovig ne u ro na u Ni-Rin ge ru i stan dard nom Rin ge ro vom ras tvoru Mi rov ni mem bran ski po ten ci jal pe ne tri ra nih Re ci juso vih ne u ro na bio je ± 2.7 mv (n=6 će li ja). Za iz ra ču nava nje kon trol nih vred no sti ula znog ot po ra mem bra ne vr še na su me re nja vol ta žnog od go vo ra na pra vo u ga o ne hi per po la rišu će im pul se ja či ne 0.43±0.03 na u stan dard nom Rin ge rovom ras tvo ru. Sred nja vred nost ula znog ot po ra mem bra ne će li ja u stan dard nom Rin ge ro vom ras tvo ru bi la je 19.0±2.5 MΩ (Sli ka 3A). Na istim će li ja ma ko ri šće njem pra vo u ga on ih hi per po la ri šu ćih pul se va iste ja či ne od re đi van je ula zni ot por mem bra ne me to dom struj nog uklje šte nja u Rin ge ro vom rastvo ru ko ji je sa dr žao 3 mmol/l blo ka to ra Ca 2+ ka na la, ni kla, (Ni-Rin ger). Ula zni ot por mem bra ne u Ni-Rin ge ru iz no sio je 26.9±2.3 MΩ (Sli ka 3B). Po re đe njem ove dve vred no sti zaklju ču je mo da u Ni-Rin ge ru do la zi do sta ti stič ki zna čaj nog po ve ća nja ula znog ot po ra mem bra ne od 7.9±2.1 MΩ (p<0.05, Stu den tov t- test, Gra fik 1). Na kon is pi ra nja stan dard nim Ringe ro vim ras tvo rom do šlo je do opo rav ka će li je, a ula zni ot por mem bra ne bio je 18.0±8.0 MΩ (Sli ka 3C). Sve na ve de ne prome ne pri ka za ne su i na me ha nič kom pi sa ču (Sli ka 4). Ana li zi ra nje ula znog ot po ra mem bra ne to kom pa rok si zmalnih ta la sa de po la ri za ci je (PTD) Po red od re đi va nja pro me ne ula znog ot po ra mem bra ne u stan dard nom Rin ge ro vom ras tvou i Ni-Rin ge ru, me ri li smo pro me ne ula znog ot po ra mem bra ne to kom ni klom iza zva ne osci la tor ne ak tiv no sti Re ci ju so vog ne u ro na po re đe njem vredno sti ula znog ot po ra mem bra ne za vre me pla toa de po la ri za cije i u pe ri o du iz me đu pla toa de po la ri za ci je (Sli ka 5). U in ter va lu iz me đu dva pla toa, struj ni im pul si ja či ne 0.43±0.03 na su iza zi va li vol ta žni od go vor od 13.19±2.20mV, što od go va ra ula znom ot po ru mem bra ne od 29.3±4.9 MΩ (n=6 će li ja). To kom pa rok si zmal nih ta la sa de po la ri za ci je, struj ni im pul si iste am pli tu de, iza zi va li su vol ta žne od go vo re ko ji od go va ra ju ula znom ot po ru mem bra ne od 18.4±4.05 MΩ. To kom ta la sa de po la ri za ci je do la zi do sta ti stič ki vi so ko značaj nog sma nje nja ula znog ot po ra mem bra ne od 10.9±2.7 MΩ (p<0.01, Stu den tov t-test, Gra fik 2). D i s k u s i j a Pret po sta vlja se da u naj ve ćem bro ju slu ča je va pa rok sizmal ni ta la si de po ra za ci je ko ji le že u osno vi ce lu lar nih me hani za ma epi lep si je na sta ju Ca 2+ -za vi snim me ha ni zmom. Među tim, u ne kim slu ča je vi ma pri me će na je po ja va PDS-ova u od su stvu jo na Ca 2+ ili to kom blo ka de vol ta žno za vi snih Ca 2+ k a n a l a. Pret po sta vlja se sle de ći me ha ni zam na stan ka PDS-ova u opi sa noj si tu a ci ji: blo ka da Ca 2+ ka na la ili od su stvo jo na Ca 2+ one mo gu ća va ju ak ti va ci ju Ca 2+ za vi snih K + ka na la te do la zi do nji ho vog za tva ra nja či me se gu bi iz la zna ka li jum ska struja. Ob zi rom da ova iz la zna K + stru ja kom pen zu je in fluks Na + kroz spo ro i nak ti vi ši će Na + ka na le gu bi tak Ca 2+ za vi sne K + stru je do vo di do de po la ri za c i je će li je i na stan ka PDS-a. Tokom PDS-a sal ve ak ci o nih po ten ci ja la na sta ju zbog otva ra nja vol ta žno za vi snih Na + ka na la (Ang stadt i Choo, 1996). Na na šem mo de lu po ka za no je pri su stvo svih na ve denih ka na la, ključ nih za raz voj Na + za vi sne osci la tor ne ak tivno sti (Kle in ha us i Ang stadt, 1995). Ta ko đe, ova kvu vr stu PDS-ova, na Re ci ju so vim ne u ro ni ma pi ja vi ce iza zi va li smo po mo ću blo ka to ra kal ci jum skih kan la, ni kla. Na ši ogle di ukazu ju da je opi sa ni me ha ni zam mo gu ći uzroč nik Ca 2+ ne z a v i- sne osci la tor ne ak tiv no sti. Na i me, pri li kom za me ne stan dardnog Rin ge ro vog ras tvo ra Ni-Rin ge rom do la zi do po ve ća nja ula znog ot po ra mem bra ne. Ob zi rom da je po ve ća nje ula znog ot po ra mem bra ne po sle di ca za tva ra nja jon skih ka na la, to može mo pret po sta vi ti da se pri me nom ni kla blo ki ra ju Ca 2+ z a v i- sni K + ka na li što do vo di do na stan ka osci la tor ne ak tiv no sti. Ta ko đe, po ka za li smo da je u to ku pla to de po la ri za ci je ula zni ot por mem bra ne zna čaj no ni ži ne go u pe ri o du iz me đu ta la sa de po la ri za ci je što go vo ri da to kom PDS-a do la zi do otva ra nja jon skih ka na la. Ovo su naj ve ro vat ni je vol ta žno zavi sni Na + ka na li či je otva ra nje to kom PDS-a do vo di do po ja ve sal vi ak ci o nih po ten ci ja la. Za klju ču je mo da osci la tor na ak tiv nost Re ci ju so vih ćeli ja na sta je zbog blo ka de jon skih ka na la, naj ve ro vat ni je Ca 2+ za vi snih K + ka na la, a da sal ve ak ci o nih po ten ci ja la to kom platoa de po la ri za ci je na sta ju zbog otva ra nja jon skih ka na la, najve ro vat ni je vol ta žno za vi snih Na + ka na la. Na ve de ni me ha nizmi mo gli bi ima ti ve li ki zna čaj i u na stan ku ne kih ob li ka epi lep si je kod lju di. VOLUME 61 Decembar

47 L i t e r a t u r a 1. Al trup U. (2004): Epi lep to ge ni city and epi lep tic ac ti vity: mec ha nisms in an in ver te bra te mo del ner vo us system. Curr. Drug Tar gets 5, Ang stadt J. D., Choo J. J. (1996): So di um-de pen dent pla teau po ten ti als in cul tu red Ret zi us cells of the me di ci nal leech. J. Ne u rophysiol. 76, Ang stadt J. D., Choo J. J., Sa ran A. M. (1998): Ef fects of tran si tion me tal ions on spon ta ne o us elec tri cal ac ti vity and che mi cal synap tic tran smis sion of ne u rons in the medi ci nal le ech. J. Comp. Physiol. A. 182, Be le slin B. (1971): Ef fects of dif fe rent ex ter nal me dia on the le ech gan glion cells in ter ac tion. Pe ri o di cum Bi o lo gorum. 73, Fu jii J. T. (1992): Re pe ti ti ve fi ring pro per ti es in sub po pu lati ons of the chick Edin ger Westphal nuc le us. J. Comp. Neu rol. 316, Gol den sohn E. S., Pur pu ra D. P. (1963): Intra cel lu lar po tenti als of cor ti cal ne u ron du ring fo cal epi lep to ge nic discharges. Sci en ce. 139, Kle in ha us A. L., Ang stadt J. D. (1995): Di ver sity and modu la tion of ionic con duc tan ces in le ech ne u rons. J. Ne u robiol. 27, Li Z., Hat ton G. I. (1996): Oscil la tory bur sting of pha si cally fi ring rat su pra op tic ne u ro nes in low-ca 2+ me di um: Na + in flux, cyto so lic Ca 2+ and gap jun cti ons. J. Physol. (Lond) 496, Lot hman WE. The ne u ro bi o logy of Epi lep ti form Dischages. Am. J. EEG tec hnol. 33: , Thiel R. (2006): Might cal ci um di sor ders ca u se or con tribu te to myoc lo nic se i zu res in epi lep tics? Med. Hypot heses. 66, Wang T., Wang J., Cot trell J. E., Kass I. S. (2004): Small physi o lo gic chan ges in cal ci um and mag ne si um al ter ex cita blity and burst fi ring CA1 pyra mi dal cells in rat hip pocam pal sli ces. J. Ne u ro surg. Anest he siol. 16, Ure A, Al trup U. (2009): Block of spon ta ne o us ter mi nation of pa roxysmal de po la ri za ti ons by for sko lin (buc cal gan glia, He lix po ma tia). Ne u ro sci Lett. 392, Sli ka1. Spon ta na i re pe ti tiv na ak tiv nost Re ci ju so vih će li ja pi ja vi ce sni mlje na na ter mal nom pi sa ču. A. spon ta na ak tiv nost jed nog ak ci o nog po ten ci ja la u stan dard nom Rin ge ro vom ras tvo ru. B. Ta las de po la ri za ci je sa sal va ma ak ci o nih po ten ci ja la indu ko va nih pri me nom 3mml/l NiCl 2. C. Kao i B, sa mo sa dru ga či jom vre men skom ska lom. Sli ka 2. Pri me nom 3 mmol/l NiCl 2 ras tvo ra blo ka to ra kal ci jum skih ka na la do la zi do ini ci jal ne de po la ri za ci je i na stan ka re peti tiv ne ak tiv no sti. Na kon 5 mi nu ta ra ste fre kven ci ja, tra ja nje i am pltu da pla toa de po la ri za ci je kao i broj ak ci o nih po ten ci ja la po pla tou, dok na po kon ne do stig ne za vr šne ni voe. Sni mlje no na me ha nič kom pi sa ču. 46 Decembar 2010 VOLUME 61

48 Sli ka 3. Me re nje ula znog ot po ra mem bra ne Re ci ju so vih će li ja me to dom struj nog uklje šte nja u stan dard nom i Ni-Rin ge ro vom ras tvo ru. Za pis sa ter mal nog pi sa ča. A. Pri mer ula znog ot po ra mem bra ne to kom spon ta ne ak tiv no sti, u stan dard nom Rin gero vom ras tvo ru, pri me nom pra vo u ga o nih hi per po la ri šu ćih im pul sa (kon tro la). B. Per fu zi ja Ni-Rin ge ro vim ras tvo rom i pri mena pra vo u ga o nih hi per po la ri šu ćih im pul sa istog in ten zi te ta kao u kon tro li. Ni 2+ po ve ća va ula zni ot por mem bra ne. C. Na kon is pi ra nja stan dard nim Rin ge rom za pi ja vi ce (opo ra vak). 35 Ulazni otpor membrane (MΩ) Ringer NiCl₂ + Ringer Gra fik 1. Gra fič ki pri kaz pro me ne ula znog ot po ra mem bra ne na kon pri me ne Ni-Rin ge ro vog ras tvo ra (n=6 će li ja). Po re đe nje sa ula znim ot po rom mem bra ne Re ci ju so vih će li ja u stan dard nom Rin ge ro vom ras tvo ru. Re zul ta ti pri ka za ni kao sred nja vrednost±stan dard na gre ška Sli ka 4. Pro me na ula znog ot po ra mem bra ne pre i to kom pri me ne Ni-Rin ge ro vog ras tvo ra. Za pis sa me ha nič kog pi sa ča. Sli ka 5. Pro me ne ula znog ot po ra mem bra ne to kom ni klom iza zva ne osci la tor ne ak tiv no sti Re ci ju so vog ne u ro na, me to dom struj nog uklje šte nja za vre me pla toa de po la ri za ci je i u pe ri o du iz me đu pla toa de po la ri za ci je. Za pis sa ter mal nog pi sa ča. VOLUME 61 Decembar

49 40 Ulazni otpor membrane (MΩ) Inter-PDS Intra-PDS Gra fik 2. Gra fič ki pri kaz efek ta 3mmol/l NiCl 2 na ula zni ot por mem bra ne (n=6 će li ja) iz me đu ta la sa de po la ri za ci je (in ter- PDS) i to kom pa rok si zmal ne ak tiv no sti (in tra-pds). Re zul ta ti pri ka za ni kao sred nja vred nost ± stan dard na gre ška. 48 Decembar 2010 VOLUME 61

50 UTICAJ STRESA NA FUNKCIONISANJE BARORECEPTORSKOG REFLEKSA KOD GRANIČNO HIPERTENZIVNIH PACOVA Autor: Dejan Radaković 1 Mentor: Prof. dr. Nina Japundžić Žigon 2, Olivera Šarenac 2 1 Medicinki fakultet, Univerzitet u Beogradu 2 Institut za farmakologiju, kliničku farmakologiju i toksikologiju Sažetak Uvod: Stres predstavlja jedan od glavnih faktora rizika u nastanku esencijalne neurogene hipertenzije. Baroreceptorski refleks je glavni regulatorni mehanizam krvnog pritiska. Njegova disfunkcija je klinički važan prognostički parametar koji ukazuje na nepovoljan ishod hipertenzije. Međutim, dejstvo stresa na funkcionisanje baroreceptorskog refleksa u nastanku hipertenzije nije razjašnjeno. Cilj rada: Ispitivanje uticaja akutnog i hroničnog restraint stresa tj. stresa ograničavanjem pokreta, na funkcionisanje baroreceptorskog refleksa kod granično hipertenzivnih pacova u odnosu na normotenzivne vršnjake. Materijali i metode: Eksperimenti su rađeni na odraslim mužjacima Wistar, nomotenzivnog soja pacova (WR) i granično hipertenzivnih pacova /borderline hypertensive rat/ - BHR. Kardiovaskularni parametri, krvni pritisak (BP) i srčana frekvencija (HR) registrovani su preko radiotelemetrijskog implanta postavljenog u abdominalnu aortu pacova, pod bazalnim uslovima i tokom izlaganja akutnom i hroničnom stresu. Procena baroreceptorskog refleksa je vršena metodom sekvenci, procenom osetljivosti, efektivnosti, veličine operativnog polja i težišta barorefleksa. Rezultati: Pod bazalnim uslovima krvni pritisak BHR je u granicama normalnih vrednosti, ali viši u odnosu na WR, kao i osetljivost barorefleksa. Prilikom izlaganja akutnom stresu došlo je do porasta krvnog pritiska i srčane frekvencije kod oba soja pacova, ali je samo kod WR došlo do smanjenja osetljivosti BRR i sužavanja njegovog operativnog polja. Hronični stres prouzrokovao je skok krvnog pritiska samo kod BHR kao i povećanje osetljivosti barorefleksa. Zaključak: Iako BHR u prehipertenzivnoj fazi imaju normalan krvni pritisak i povećanu osetljivost barorefleksa, oni lošije regulišu krvni pritisak kada su izloženi stresu pokazujući veći skok krvnog pritiska od normotenzivnih vršnjaka i smanjenu sposobnost adaptacije. Ključne reči: baroreceptroski refleks, granično hipertenzivni pacovi, senzitivnost barorefleksa, metoda sekvenci. Abstract Introduction: Stress is a major risk factor in the development of neurogenic essential hypertension. The barorefelex is the main regulatory mechanism in the regulation of BP. The dysfunction of the baroreflex was found to be associated with poor outcome of hypertension. However, the effect of stress on the functioning of the baroreflex in the development of hypertension has not been elucidated. Aim: To investigate effects of the acute and chronic restraint stress on the functioning of the baroreflex in borderline hypertensive rats BHR and to compare to normotensive age mates. Material and methods: Experiments were done in adult male BHR and age matched Wistar normotensive rats (WR). Blood pressure (BP) and heart rate (HR) were recorded using radiotelemetric implants in abdominal aorta, under basal conditions and during exposure to acute and chronic restraint stress. Evaluation of the baroreflex function, baroreflex sensitivity, effectiveness, operating range and set point, was done using the sequence method. Results: Under basal conditions, BP of BHR was within the range of normal values; the baroreflex was reset towards higher BP values and exhibited increased sensitivity, in respect to WR. During exposure to acute restraint stress, BP and HR of both strains increased. Only in WR the baroreflex sensitivity and the operating range were decreased. Exposure of rats to chronic restraint stress increased BP of BHR only, as well as the sensitivity of the baroreflex, in respect to normotensive rats. Conclusion: Although BHR in pre-hypertensive stage have increased baroreflex sensitivity and normal BP, they cannot cope with stress efficiently: they exhibit greater increase of BP than normotensive rats and show impaired adaptation to stress. Key words: baroreceptor reflex, borderline hypertensive rats, baroreceptor reflex sensitivity, sequence method. Uvod Stres pred sta vlja fak tor ri zi ka u raz vo ju hi per ten zi je i dru gih kar di o va sku lar nih obo lje nja. Broj ne stu di je po ka zu ju uti caj stre sa na ar te rij ski krv ni pri ti sak (BP), sr ča nu fre kvenci ju (HR) i po na ša nje. Po red to ga, u esen ci jal noj hi per ten zi ji do la zi do po re me ća ja funk ci je i sma nje nja ose tlji vo sti ba ro reflek sa. To pred stva lja loš prog no stič ki znak za na sta nak kompli ka ci ja (ce re bral ni in sult, in farkt mi o kar da) i smrt ni is hod usled hi per ten zi je (1). Me đu tim, ni je po zna to ka ko stres ne posred no pro u zro ku je ot ka zi va nje glav nog re gu la ci o nog me hani zma krv nog pri ti ska - ba ro re flek sa i re mo de lo va nje tki va. Gra nič no hi per ten ziv ni pa co vi na pra vlje ni su po mo de lu granič ne hi per ten zi je lju di. Oni no se gen za hi per ten zi ju, ali je ne raz vi ja ju spon ta no osim uko li ko su du go traj no iz lo že ni stresu. Ba ro re cep tor ski re fleks je naj va žni ji me ha ni zam re gula ci je krv nog pri ti ska. Osno vu ovog re flek sa pred sta vlja ju recep to ri na pri ti sak - ba ro re cep to ri ili pre so re cep to ri, sme šte ni VOLUME 61 Decembar

51 u zi du lu ka aor te i unu tra šnjih ka ro tid nih ar te ri ja. Ba ro re fleks funk ci o ni še po prin ci pu ne ga tiv ne po vrat ne spre ge: po rast arte rij skog krv nog pri ti ska iza zi va na dra žaj ba ro re cep to ra, ko ji in for ma ci je ša lju pu tem ner va va gu sa do je dra u pro du že noj mo ždi ni, nuc le us trac tus so li ta ri us, gde se in for ma ci je ob rađu ju i ša lju u va zo mo tor ni cen tar i su sed na je dra va gu sa, nc. am bi gus i mo tor no je dro. Iz pro du že ne mo ždi ne po la ze eferent na vlak na do sim pa ti ku sa i efer ntna vlak na va gu sa pre ma sr cu i krv nim su do vi ma no se ći in fo ma ci je o uspo re nju sr ča ne rad nje i pro ši re nju lu me na krv nih su do va, odr ža va ju ći ta ko krv ni pri ti sak u ho me o stat skim gra ni ca ma. Obrat no se de šava ka da krv ni pri ti sak pa da (2,3). Me tod se kven ci omo gu ća va is pi ti va nje funk ci o ni sa nja ba ro re cep tor skog re flek sa bez upo tre be va zo ak tiv nih supstan ci ko je in ter fe ri ra ju sa kar di o va sku lar nim od go vo rom (4). Cilj na šeg ra da je da is pi ta mo uti caj akut nog i hro nič nog stresa na funk ci o ni sa nje ba ro re flek sa kod gra nič no hi per ten zivnih pa co va ko ri ste ći me tod se kven ci. Pret po sta vi li smo da funk ci ja ba ro re flek sa kod BHR mo že bi ti pro me nje na u od nosu na nor mo ten ziv ne pa co ve pre raz vo ja hi per ten zi je. M a t e r i j a l i m e t o d e U eks pe ri men tu su ko ri šće ni gra nič no hi per ten ziv ni pa co vi (BHR) i muž ja ci Wi star pa co va kao kon tro la, te le sne ma se g. BHR pa co vi su F1 ge ne ra ci ja do bi je na ukršta njem hi per ten ziv ne (SHR) maj ke i nor mo ten ziv nog oca. Pa co vi su sme šte ni u zvuč no izo lo va nu pro sto ri ju, u za seb nim ka ve zi ma od Ple xi gla sa (25 x 25 x 25 cm), pod kon stant nim la bo ra to rij skim uslo vi ma (am bi jen tal na tem pe ra tu ra 21 o C ± 2, 65% ± 10 re la tiv na vla žnost i pro me na re ži ma sve tlo/ta ma na 12 sa ti). Ži vo ti nja ma su hra na i vo da bi li do stup ni ad li bi tum. Pri eks pe ri men tal nom ra du po što van je Etič ki ko deks na učno i stra ži vač kog ra da Me di cin skog fa kul te ta Uni ver zi te ta u B e o g r a d u. Hi rur ške in ter ven ci je iz ve de ne su u kom bi no va noj ane ste zi ji ke ta mi nom i ksi la zi nom (0.4 ml 10 % ke ta mi na i.p. 0.1 ml 2% ksi la zi na i.p. po ži vo ti nji). Ra di o te le me trij ski transmi te ri (TA11-PA C40, Da ta Sci en ce Inter na ti o nal, Tran so ma Me di cal) su im plan ti ra ni u ab do mi nal nu aor tu, a tran smi te ri pri ši ve ni za pred nji zid ab do me na. Ži vo ti nje su tre ti ra ne genta mi ci nom (25 mg/kg i.m.) tri da na pre i po sle ope ra ci je. Na kra ju hi rur ških in ter ven ci ja ži vo ti nje su pri mi le in jek ci ju meta mi zo la (200 mg/kg i.m.) kao anal ge ti ka. Ži vo ti nje su se opora vlja le 8 da na na kon hi rur ške in ter ven ci je. Eks pe ri men ti su po či nja li u 10h pre pod ne sva kog dana u tra ja nju od 9 da na. Pa co vi su u ka ve zi ma po sta vlja ni na pri jem nik (RLA-1020, Da ta Sci en ce Inter na ti o nal) po mo ću ko ga je vr še na re gi stra ci ja vred no sti ar te rij skog krv nog pri tiska. Stres je iza zi van ogra ni če njem kre ta nja, po sta vlja njem pa co va u Ple xi glas re stra i ner (6cm x 4cm). Ba zal ne vred no sti (Ba sal) su me re ne 20 mi nu ta pre eks pe ri men ta dok su pa co vi još u svo jim ka ve zi ma, po tom su pa co vi po sta vlja njem u restra i ner u leđ nom po lo ža ju iz la ga ni stre su ogra ni če njem kreta nja. Vred no sti ar te rij skog krv nog pri ti ska su re gi stro va ne u pe ri o du od 60 mi nu ta (akut ni stres). Na kon oslo ba đa nja pa cova iz re stra i ner -a vr še na je re gi stra ci ja u pe ri o du od 40 minu ta (pe riod opo rav ka). Vred no sti do bi je ne to kom iz la ga nja stre su po sled njeg da na eks pe ri men ta su pred sta vlja le hro nič ni stres. Ar te rij ski krv ni pri ti sak di gi ta li zo van na 1000 Hz regi stro van je Da ta qu est A.R.T 4.0. soft ve rom za ob ra du kar dio va sku lar nih sig na la. Vred no sti si stol nog krv nog pri ti ska SBP i di ja stol nog krv nog pri ti ska DBP su iz ve de ne iz vred nosti ar te rij skog krv nog pri ti ska kao mak si mum i mi ni mum puls nog ta la sa. Puls ni in ter val PI, in verz na vred nost sr ča ne fre kven ce HR, je in ter val iz me đu dva puls na ta la sa. Me to dom se kven ci je vr še na pro ce na spon ta nog ba rore cep tor skog re flek sa (BRR) (5). Kom pju ter je ge ne ri sao SBP- PI se ri je u ko ji ma se SBP i PI me nja ju isto smer no, od no sno kod ko jih je po ve ća nje SBP pra će no re flek si nim pro du že njem PI ili obr nu to sa za ka šnje njem od 3, 4, i 5 ot ku ca ja. SBP-PI pa ro vi su sma tra ni se kven ca ma, uko li ko su se sa sto ja li od najma nje tri ot ku ca ja. Spon ta na po ve ća nja ili sma nje nja SBP tzv. ram pe su po seb no ra ču na te. Za opis BRR ak tiv no sti ko ri šćena su 4 pa ra me tra: Sen zi tiv nost ba ro re flek sa (BRS) ko ji pred sta vlja sred nju vred nost li ne ar nog re gre si o nog ko e fi ci jenta (PI= BRSxSBP + const.), BRR in deks efek tiv no sti (BEI) (6) ko ji pred sta vlja od nos bro ja se kven ci i bro ja ram pi, Op seg de lo va nja od re đi van je kao po vr ši na pra vou ga o ni ka ko ja ob u hva ta 95% SBP-PI se kven ci i Te ži šte me di ja na svih SBP-PI pa ro va u SBP-PI r av n i. Re zul ta ti su iz ra že ni kao sred nja vred nost ± SD i prika za ni su gra fič ki. Zna čaj nost do bi je nih re zul ta ta is pi ti va na je jed no smer nom ana li zom va ri jan se (one-way ANO VA), sa nivo om sta ti stič ke zna čaj no sti p<0.05, p<0.01, p< R e z u l t a t i Na gra fi ko nu 1. se vi de pro me ne SBP, DBP i HR, a na gra fi ko nu 2. su pri ka za ni pa ra me tri ko ji opi su ju BRR ak tivnost. Na sva kom gra fi ko nu se mo gu upo re đi va ti pro me ne zada tih pa ra me ta ra u ba zal nim uslo vi ma, po iz la ga nju akut nom, od no sno hro nič nom stre su ogra ni če njem kre ta nja, kao i odnos ovih vred no sti kod Wi star u od no su na BHR pa co ve. Pri li kom re gi stro va nja ba zal nih vred no sti na gra fi konu 1a i 1b vi di se sta ti stič ki zna čaj no po ve ća nje vred no sti SBP i DBP kod BHR u od no su na Wi star pa co ve, ali su te pro me ne u okvi ru fi zi o lo ških gra ni ca. Pro me na HR ni je sta ti stič ki značaj na iz me đu Wi star i BHR pa co va (gra fi kon 1c). Na gra fi konu 2 vi di se da je sen zi tiv nost ba ro re flek sa po ve ća na kod BHR pa co va u ba zal nim uslo vi ma (p<0,05), od no sno kod BHR paco va vred no sti BRS su po me re ne ka vi šim vred no sti ma SBP. Izla ga njem pa co va akut nom stre su re gi stro va no je pove ća nje vred no sti BP i HR kod Wi star pa co va (gra fi kon 1). Ta ko đe, kod Wi star pa co va re gi stro va no je sta ti stič ki zna čajno sma nje ne vred no sti BRS, kao i SCA (gra fi kon 2a, 2c). Vred no sti in dek sa efi ka sno sti ba ro re flek sa kod Wi star pa co va na gra fi ko nu 2b su osta le ne pro me nje ne na kon iz la ga nja akutnom stre su ogra ni če njem kre ta nja. Kod gra nič no hi per ten zivnih pa co va po iz la ga nju akut nom stre su do šlo je do po ve ća nja BP i HR, gra fi kon 1. Ta ko đe je do šlo do po ve ća nja i vred no sti BRS i SCA kod BHR pa co va po iz la ga nju akut nom stre su, gra fi kon 2a i 2c (p<0,05). Pri li kom iz la ga nja hro nič nom stre su (gra fi kon 1) kod Wi star pa co va ni je do šlo do sta ti stič ki zna čaj ne pro me ne vred no sti BP i HR. Ni je do šlo do sta ti stič ki zna čaj ne pro me ne 50 Decembar 2010 VOLUME 61

52 vred no sti sen zi tiv no sti ba ro re flek sa i in dek sa efi ka sno sti baro re flek sa, kao ni SCA vred no sti (gra fi kon 2a 2c). Kod granič no hi per ten ziv nih pa co va pri iz la ga nju hro nič nom stre su vred no sti SBP, DBP i HR su se vra ti le na kon trol ne vred no sti (gra fi kon 1), a vred no sti HR su sma nje ne. Ta ko đe, kod BHR je re gi stro va no sta ti stič ki zna čaj no po ve ća nje vred no sti sen zitiv no sti ba ro re cep tor skog re flek sa (p<0,05). D i s k u s i j a Klasična, far ma ko lo ška Oks ford me to da is pi ti va nja funk ci je ar te rij skog, sr ča nog ba ro re flek sa, pod ra zu me va ko rišće nje va zo ak tiv nih sup stan ci ja, ni tor pu si da i fe ni le fri na za sma nje nje i po ve ća nje krv nog pri ti ska, a za tim ana li zu od govo ra sr ča ne fre kven ci je (7). Da nas se ba ro re fleks mo že is pi tati kom pju ter skom ana li zom spon ta nih pro me na krv nog pri tiska i sr ča ne fre kven ci je bez upo tre be va zo ak tiv nih le ko va ko ji in ter fe ri ra ju sa kar di o va sku lar nim od go vo rom. (8). Me toda se kven ci se po ka za la po u zda nom za pro ce nu BRR ka ko kod ži vo ti nja, ta ko i kod lju di (9). Eks pe ri men ti ma smo po ka za li da je odr ža va nje BP kod BHR pod ba zal nim uslo vi ma i pod uti ca jem stre sa ve za no za re se to va nje BRS i po ve ća nje sen zi tiv no sti BRR u od nosu na nor mo ten ziv ne Wi star pa co ve. Vred no sti HR kod BHR pa co va su ni že u od no su na Wi star soj po iz la ga nju akut nom i hro nič nom stre su, iako su vred no sti BP vi še u od no su na Wistar. Ka ko je HR pri mar no pod di rekt nom ner vnom kon trolom (10) iz ovih re zul ta ta se vi di da ba ro re fleks BHR funk cio ni še sa po ve ća nom ose tlji vo šću, ali ne kon tro li še krv ni pri tisak efi ka sno. Te ži šte BRR kod BHR so ja je po me ren ka vi šim vredno sti ma BP i ra di sa po ve ća nom ose tlji vo šću (gra fi kon 2), i pod ba zal nim uslo vi ma, ka ko bi odr žao BP u ho me o stat skim vred no sti ma. Lawler i sar. (1991) po ka za li su da BHR iz lo že ni du go traj nom stre su pre ne go što raz vi ju hi per ten zi ju pra će nu sma nje njem ba ro re flek sa (11). Lawler i sar. (1991) ni su po re dili BHR i no mor ten ziv ne ži vo ti nje, sto ga na ši re zul ta ti do dat no do pu nju ju nji ho ve. Po ve ća nje BRS kod BHR je ve ro vat no uslo vlje no na sled no po ve ća nom pre o se tlji vo šću na uslo ve spo lja šnje sre di ne i pret po sta vlja mo da pod uti ca jem dej stva hro nič nog stre sa, upr kos spo sob no sti BRR da se re se tu je ka vi šim vred no sti ma BP, vre me nom do la zi do sla blje nja ba ro reflek sa i do raz vo ja hi per ten zi je ka ko su to su ge ri sa li Lawler i sar (1991). Eks pe ri men tom smo po ka za li da su pro me ne SBP praće ne isto smer nim pro me na ma vred no sti PI, pri iz la ga nju akut nom i hro nič nom stre su, kod gra nič no hi per ten ziv nih i nor mo ten ziv nih pa co va. Do sa da su ura đe ni slič ni eks pe rimen ti gde su upo re đi va ni od go vo ri na stres, iza zvan ogra niče njem kre ta nja kod Wi star i SHR pa co va, gde je po ka za no da Wi star soj bo lje pod no si stres i u sta nju je da vr lo br zo po dejstvu stre sa po vra ti vred no sti krv nog pri ti ska i sr ča ne fre kvence u re fe rent ni op seg (12). Za raz li ku od SHR so ja ko ji su već po ro đe nju spon ta no hi per ten ziv ni, u na šem eks pe ri men tu smo ko ri sti li gra nič no hi per ten ziv ne pa co ve ko ji pred sta vlja ju mo del pa co va sa ge net skom pre di spo zi ci jom za raz voj hi perten zi je tek po iz la ga nju raz li či tim vi do vi ma stre sa (13). Kao ta kvi BHR pa co vi pred sta vlja ju od go va ra ju ći mo del za pro uča va nje me ha ni za ma raz vo ja hi per ten zi je in du ko va ne dejstvom stre sa. Funk ci o ni sa nje BRR za vi si od ti pa stre sa ko ji se prime nju je i so ja pa co va (10). Ia ko je sen zi tiv nost BRR po ve ća na kod BHR, oni ne mo gu da se adap ti ra ju na hro ni čan stres, za raz li ku od Wi star so ja ko ji po iz la ga nju hro nič nom stre su mogu da se vra te na ba zal ne vred no sti BRR. Da lje osta je da se utvr di ko ji su još ner vni kru go vi i tran smi ter ski si ste mi uključe ni u ovaj pro ces, jer bi ta kve in for ma ci je bi le od zna ča ja za bu du će is pi ti va nje po ten ci jal nih le ko va u te ra pi ji hi per ten zi je. Ovim ra dom je, ko ri ste ći od re đi va nje sen zi tiv no sti BRR nein va ziv nom me to dom, po ka za no da se BRS mo že ko ri sti ti kao po u zda ni mar ker stre sa kod BHR. Neo p hod na su da lja is tra ži va nja da bi se is pi ta la mo guć nost pri me ne BRS kao mar ke ra stre sa kod lju di ka ko bi se raz vi la stra te gi ja za preven ci ju štet nog efek ta stre sa na na sta nak i raz voj esen ci jal ne h i p e r t e n z i je. Na kra ju mo že mo za klju či ti da, iako BHR u pre-hi perten ziv noj fa zi ima ju po ve ća nu ose tlji vost ba ro re flek sa, oni loše re gu li šu krv ni pri ti sak ka da su iz lo že ni stre su, is po lja va jući ve ći skok krv nog pri ti ska od nor mo ten ziv nih vr šnja ka i ima ju sma nje nu spo sob nost adap ta ci je. L i t e r a t u r a 1. Nar ki e wicz K, Gras si G. Impa i red ba ro re flex sen si ti vity as a po ten tial mar ker of car di o va scu lar risk in hyper tension. J Hyper tens 2008;26: Art hur C. Guyton, John E. Hall (2008): Me di cin ska fi zi olo gi ja, je da na e sto iz da nje, Sa vre me na ad mi ni stra ci ja, Beo grad, str Brot man DJ, Gol den SH, Wittstein IS. The car di o va scu lar tool of stress. Lan cet 2007; 370: La u de D, Elg ho zi JL, Gi rard A, et al. Com pa ri son of va rio us tec hni qu es used to esti ma te spon ta ne o us ba ro re flex sen si ti vity (the Euro Ba Var study). Am J Physiol 2004; 286: R Ber ti ni e ri G, Di Ri en zo M, Ca val laz zi A, Fer ra ri AU, Pedot ti A, Man cia G. Eva lu a tion of ba ro re cep tor re flex by blood pres su re mo ni to ring in una nest he ti zed cats. Am J Physiol 1988; 54:H Di Ri en zo M, Pa ra ti G, Ca sti gli o ni P, Tor di R, Man cia G, Pe dot ti A. Ba ro re flex ef fec ti ve ness in dex: an ad di ti o nal me a su re. Am J Physiol, 2001;280:R Pic ke ring TG, Grib bin B, Stran ge Pe ter sen E, Cun ningham DJC, Sle ight P. Ef fects of auto no mic bloc ka de on the ba ro re flex in man at rest and du ring exer ci se. Circ Res. 1972;30: Ca sa dei B, Pa ter son DJ. Sho uld we still use ni tro va so di lata tors to test ba ro re flex sen si ti vity. J Hyper tens 2000;18: Pit man DL, Ot ten wel ler JE, Na tel son BH. Pla sma cor ti coste ro ne le vels du ring re pe a ted pre sen ta tion of two in ten siti es of re stra int stress: chro nic stress and ha bi tu ation. Physiol Be hav. 1988;43: McDo u gall SJ, Paul JR, Wid dop RE, Lawrence AJ: Restra int stress: dif fe ren tial car di o va scu lar re spon ses in Wistar-Kyoto and spon ta ne o usly hyper ten si ve rats. Hyperten sion 2000;35: Lawler JE, San ders BJ, Cox RH, O Con nor EF. Ba ro re flex fun ction in chro ni cally stres sed bor der li ne hyper ten si ve rats. Physiol Be hav 1991;49: VOLUME 61 Decembar

53 12. Lawler JE, Bar ker GF, Hub bard JW, Scha ub RG: Ef fects of stress on blood pres su re and car di ac pat ho logy in rats with bor der li ne hyper ten sion. Hyper ten sion 1981;3: San ders BJ, Lawler JE. The bor der li ne hyper ten si ve rat (BHR) as a mo del for en vi ron men tally-in du ced hyper tension: a re vi ew and up da te. Ne u ro sci Bi o be hav Rev 1992;16: a) a) b) b) c) c) Gra fi kon 1. Vred no sti SBP (a), DBP (b), HR (c) kod nor moten ziv nih Wi star (WR) i gra nič no hi per ten ziv nih pa co va (BHR) u ba zal nim uslo vi ma i na kon akut nog i hro nič nog iz la ga nja stre su ogra ni če njem kre ta nja. (* p<0.05, ** p<0.01, *** p<0.001 Stres vs. Ba zal ne vred no sti; p<0.05, p<0.001 Wi star vs. BHR) Grafikon 2. Vrednosti BRS (a), BEI (b) i SCA (c) kod Wistar (WR) i gra nič no hi per ten ziv nih pa co va (BHR) u ba zalnim uslo vi ma i na kon akut nog i hro nič nog iz la ga nja stre su ogra ni če njem kre ta nja. (* p<0.05 Stress vs. Ba sal; p<0.05 Wi star vs. BHR) 52 Decembar 2010 VOLUME 61

54 KLINIČKE MANIFESTACIJE PRIMARNE MIJELOFIBROZE Autori: Milan Marinković 1, Miloš Marković 1 Mentor: Doc. dr Andrija Bogdanović 2 1 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu 2 Institut za hematologiju, Klinički centar Srbije, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu Sažetak Uvod: Pri mar na mi je lo fi bro za (PMF) je hro nič na, malig na he ma to lo ška bo lest ma tič ne će li je he ma to po e ze ko ju karak te ri še ši rok spek tar kli nič kih i la bo ra to rij skih ma ni fe sta cija, sto ga po sta vlja nje di jag no ze i le če nje ovih pa ci je na ta pred sta vlja pra vi iza zov. Cilj: Ana li za kli nič kih i he ma to lo ških pa ra me ta ra bitnih za po sta vlja nje di jag no ze PMF, kao i pri kaz ras po de le paci je na ta pre ma Inter na ci o nal nom prog no stič kom sko ring siste mu (IPSS) za PMF. Ma te ri jal i me to de: Re tro spek tiv nom stu di jom ob u- hva će na su 104 pa ci jen ta. Ura đe na je kom plet na he ma to loška i kli nič ka pro ce na. Pa ci jen ti su po de lje ni u dve gru pe na osno vu ste pe na fi bro ze kost ne sr ži, i na pod gru pe pre ma IPSS-u, ko je su upo re đi va ne na osno vu kli nič kih i he ma to loških pa ra me ta ra. Re z u l t a t i: Od 104 pa ci jen ta, 50 su mu škar ci a 54 že ne. Sple no me ga li ja po sto ji kod 81,73% bo le sni ka, a he pa to me gali ja kod 75% pri di jag no zi. Ane mi ja je uoče na kod 60,57% bo le sni ka, le u ko ci to za kod 55,77%, trom bo ci to za kod 54,48%, i trom bo ci to pe ni ja kod 19,23% bo le sni ka. Mi je lo bla sti u krvnoj sli ci su pri sut ni kod 19,23%, a eri tro bla sti kod 26,92% bo le sni ka. Kod 25,96% bo le sni ka po sto je da kri o ci ti u krv noj sli ci, dok 10,58% bo le sni ka ima ne ku ka ri o tip sku ano ma li ju. Spon ta ne in vi tro kul tu re pret hod ni ka he ma to po e ze ima lo je 64,42% pa ci je na ta. Kod 41,35% bi li su pri sut ni kon sti tu ci o- nal ni simp to mi. Po ka za no je da po sto ji zna čaj na raz li ka u uče sta lo sti ane mi je i trom bo ci to ze u pod gru pa ma IPSS-a, kao i po zi tiv na ko re la ci ja iz me đu pri su stva da kri o ci ta i ve ćeg ste pe na fi bro ze kost ne sr ži. Po ka za no je po sto ja nje po zi tiv ne ko re la ci je iz me đu ste pe na fi bro ze kost ne sr ži i pri su stva spleno me ga li je. Trend pre ži vlja va nja je znat no po volj ni ji u podgru pa ma IPSS-a sa ni skim i pr vim ste pe nom sred njeg ri zi ka. Za klju čak: U od no su na do sa da šnja is tra ži va nja uočili smo da se u na šoj stu di ji sa ve ćom uče sta lo šću ja vlja ju anemi ja, trom bo ci to za, le u ko ci to za, mi je lo bla sti i eri tro bla sti, kao i ve ći ste pen fi bro ze. Sa dru ge stra ne, te ška ane mi ja, trom bo ci to pe ni ja, le u ko pe ni ja, ci to ge net ske ab nor mal no sti i spon ta ne in vi tro kul tu re pre kur so ra he ma to po e ze su se kod na ših bo le sni ka ja vi le sa ma njom uče sta lo šću. Ključne re či: pri mar na mi je lo fi bro za, kli nič ka sli ka, he ma tolo ški pa ra me tri, IPSS. A b s t r a c t Introduction: Primary myelofibrosis (PMF) is a chronic, malignant hematological disease of hematopoietic stem cell characterized by a very wide range of clinical and laboratory manifestations, therefore, diagnosis and treatment of these patients are a challenge. Aim: Analysis of clinical and hematological parameters important for the diagnosis of PMF, and overview of the distribution of patients according to International Prognostic Scoring System (IPSS) for PMF. Material and Methods: Retrospective study included 104 patients. We performed a complete hematological and clinical evaluation. Patients were divided into two groups based on the degree of bone marrow fibrosis, and in subgroups according to the IPSS, compared on the basis of clinical and hematological parameters. Results: Out of 104 patients, 50 were male and 54 female patients. Presence of splenomegaly and hepatomegaly was registered in 81.73% and 75% of patients, respectively. Anemia was observed in 60.57%, leucocytosis in 55.77%, thrombocytosis in 54.48%, thrombocytopenia in 19.23% of patients. Myeloblasts were present in 19.23% and erythroblasts in 26.92% of patients. Dacryocytes was registered in peripheral blood in 25.96% cases. Karyotype abnormalities were found in 10.58% of patients. In 64.42% cases, spontaneous in vitro cultures of progenitor cells were positive. Constitutional symptoms were present in 41.35% of patients. We demonstrated significant difference in frequency of anemia and thrombocytosis in IPSS subgroups, and we showed correlation between the presence of dacryocytes, and higher degree of bone marrow fibrosis. We demonstrated significant correlation between the degree of bone marrow fibrosis and the occurrence of splenomegaly. The trend of survival was significantly favorable in IPSS subgroups with low and middle initial risk. Conclusion: Comparing to literature we found that anemia, thrombocytosis, leucocytosis, myeloblasts, erythroblasts and higher degree of bone marrow fibrosis were more frequent. On the other hand, severe anemia thrombocytopenia, leucopenia, karyotype abnormalities and positive in vitro cultures of progenitor cells were less frequent. Key words: primary myelofibrosis, clinical features, hematological parameters, IPSS. Uvod Pri mar na mi je lo fi bro za (PMF) je hro nič na, ma lig na he ma to lo ška bo lest ma tič ne će li je he ma to po e ze, ko ja se od liku je sple no me ga li jom, he pa to me ga li jom, na la zom le u ko e ritro bla sto ze i da kri o ci ta u krv noj sli ci, fi bro zom kost ne sr ži i raz vo jem eks tra me du lar ne he ma to po e ze (1). U PMF po sto ji hi per pla zi ja mor fo lo ški ab nor mal nih me ga ka ri o ci ta i klo nalne po pu la ci je mo no ci ta, ko ji su naj ve ro vat ni je od go vor ni za VOLUME 61 Decembar

55 fi bro zu kost ne sr ži, s ob zi rom da lo kal no stva ra ju fak to re rasta fi bro bla sta (2). Fi bro za kost ne sr ži ni je pa tog no mo nič na za PMF jer se mo že ja vi ti u mno gim dru gim he ma to lo škim i nehe ma to lo škim po re me ća ji ma (3). Kla si fi ka ci ja Svet ske zdravstve ne or ga ni za ci je iz 2008 go di ne su ge ri še da se ovaj en ti tet na zi va PMF da bi se baš ti me raz li ko va la od dru gih en ti te ta pra će nih fi bro zom kost ne sr ži (4). Pri mar na mi je lo fi bro za se ve ći nom ja vlja po sle 50. godi ne ži vo ta (5). Me di ja na sta ro sti pri li kom po sta vlja nja di jagno ze je oko 65 go di na (6). Kod od ra slih oso ba, bo lest se ja vlja sa pri bli žno istom uče sta lo šću kod mu ška ra ca i že na (6). Inciden ca bo le sti u Evro pi, Austra li ji i Se ver noj Ame ri ci va ri ra od 0,5 do 1,3 no vo o bo le lih na oso ba go di šnje (1). Po ka za no je da PMF na sta je tran sfor ma ci jom mul ti potent ne ma tič ne će li je he ma to po e ze (7). Ta ko đe, po sto je do ka zi da ma lig ni klon po ti če od sa mo jed ne tran sfor mi sa ne će li je (8). Ci to ge net ske stu di je će lij skih ko lo ni ja he ma to po et skih pro ge ni to ra u PMF utvr di le su da je ista klon ska ci to ge net ska ab nor mal nost pri sut na u eri tro bla sti ma, ne u tro fi li ma, ma krofa zi ma, ba zo fi li ma i me ga ka ri o ci ti ma (8). No vi jim is tra ži va nji ma ostva ren je bo lji uvid u mo leku lar nu osno vu mi je lo pro li fe ra tiv nih bo le sti za hva lju ju ći otkri ću mu ta ci ja na auto in hi bi tor nom do me nu JAK2 ge na ko ji se na la zi na krat kom kra ku hro mo zo ma 9. Ova mu ta ci ja (Jak2V617F) ve ro vat no je uzrok pre o se tlji vo sti na ci to ki ne koja ka rak te ri še pro ge ni tor ske će li je u mi je lo pro li fe ra tiv nim bole sti ma. Mu ta ci ja JAK2 ge na je pri sut na kod 35 50% bo le snika sa PMF, 60 80% bo le sni ka sa pra vom po li ci te mi jom i kod 35% bo le sni ka sa esen ci jal nom trom bo ci te mi jom, dok je kod zdra vih oso ba od sut na. Kod pa ci je na ta sa PMF ko ji ima ju muta ci ju JAK2 ge na, tri če tvr ti ne su he te ro zi go ti a jed na če tvr tina ho mo zi go ti. Kod bo le sni ka ko ji su ho mo zi go ti za Jak2V617F do ka za na je po ve ća na po ja va ne po volj nih ci to ge net skih abnor mal no sti. Raz voj in hi bi to ra ti ro zin ki na ze i nji ho vo uvođe nje u te ra pi ju omo gu ći lo bi bo lje raz u me va nje ulo ge ove mu ta ci je u mi je lo pro li fe ra tiv nim po re me ća ji ma (1, 7). Oko 25% pa ci je na ta je u vre me po sta vlja nja di jag no ze bez simp to ma (5). Od te go ba do mi ni ra ju umor, po ja ča no zama ra nje, sla bost, i pal pi ta ci je (5). Osta li ne spe ci fič ni kon sti tuci o nal ni simp to mi su po vi še na te le sna tem pe ra tu ra, noć no zno je nje, svrab, gu bi tak te le sne te ži ne, kao i bol u ko sti ma i pri sut ni su pri li kom po sta vlja nja di jag no ze u 20%-50% pa cije na ta sa PMF (9, 10). Če šći su kod sta ri jih bo le sni ka (9, 10). He pa to me ga li ja je pri sut na kod dve tre ći ne bo le sni ka, dok je sple no me ga li ja pri sut na kod go to vo svih bo le sni ka u vre me po sta vlja nja di jag no ze (5). Kom pli ka ci je kao što su trom bo za, kr va re nje, port na hi per ten zi ja, po ja va ko žnih pro me na, mo gu na sta ti usled po re me ća ja bro ja i funk ci je krv nih će li ja i po stoja nja eks tra me du lar nih og nji šta he ma to po e ze (11 14). PMF mo že bi ti udru že na sa si stem skim auto i mu nim bo le sti ma i dru gim auto i mu nim po re me ća ji ma, kao što je to si stem ski lupus eri te ma to des, skle ro der mi ja, pri mar na bi li jar na ci ro za, ul ce ro zni ko li tis, po li ar te ri tis no do za ili ju ve nil ni re u ma to id ni ar tri tis (15). Vred no sti pa ra me ta ra krv ne sli ke pri li kom di jag no ze bo le sti su ve o ma ra zno li ki (7). Nor mo cit na, nor mo hrom na ane mi ja je pri sut na kod ve ći ne pa ci je na ta (5). Je dan deo bo lesni ka ima di lu ci o nu ane mi ju zbog se kve stra ci je eri tro ci ta u ve li koj sle zi ni (16). U ret kim slu ča je vi ma se, pri li kom po stavlja nja di jag no ze PMF, re gi stru je he mo li tič ka ane mi ja (17). Ani zo ci to za i poj ki lo ci to za su re do van na laz. U raz ma zu peri fer ne kr vi mo gu se vi de ti le u ko e ri tro bla sto za i da kri o ci to za, što uka zu je na ve ro vat nu di jag no zu PMF (13). Pri di jag no stičkoj ob ra di, uku pan broj le u ko ci ta je uglav nom bla go po ve ćan (5). Mi je lo ci ti, pro mi je lo ci ti i mi je lo bla sti su kod ve ći ne pa cije na ta pri sut ni u ma lom pro cen tu (5). Kod pa ci je na ta sa PMF ne u tro fil na al kal na fos fa ta za mo že bi ti po vi še na ili sni že na (18). U od ma klim sta di ju mi ma bo le sti na la zi se le u ko pe ni ja (16). Broj ba zo fi la mo že bi ti po ve ćan (19). Broj trom bo ci ta mo že bi ti nor ma lan, u ma njeg bro ja bo le sni ka po ve ćan, a na kra ju bo le sti u go to vo svih bo le sni ka sma njen (16). Ti pič ne su mor fo lo ške ab nor mal no sti trom bo ci ta (19). Aspi ra ci ja kost ne sr ži je če sto ne u spe šna zbog fi bro ze (5). Pa to hi sto lo škom ob ra dom bi op ta ta kost ne sr ži re gi stru ju se fi bro za i hi per pla zi ja gra nu lo ci to po e ze i me ga ka ri o ci to poe ze (19). Uz iz ra že nu fi bro zu i sma nje nu ce lu lar nost, na la zi se po ve ćan broj mor fo lo ški ab nor mal nih me ga ka ri o ci ta (19). Gra nu lo ci ti po ka zu ju ab nor mal no sti je dra i ne sra zme ru nukle o ci to pla zmat skog od no sa (20). Če sto je pro ši re nje si nu so ida kost ne sr ži (20). Hro mo zom ske ab nor mal no sti će li ja kost ne sr ži su prisut ne kod 40 60% pri li kom po sta vlja nja di jag no ze (21). Ci toge net ska ana li za je bit na za is klju či va nje ne kih dru gih bo le sti (hro nič na mi je lo id na le u ke mi ja, mi je lo di spla zni sin drom) (19). Tok bo le sti je hro ni čan i pro gre si van, a me di ja na pre življa va nja je iz me đu 3 i 6 go di na, sa ra spo nom od jed ne do 15 go di na (19). Ne po volj ni fak to ri ko ji uti ču na tok i prog no zu bo le sni ka su: sta ri ja ži vot na dob >70 go di na, he mo glo bin <100 g/l, mi je lo bla sti u pe ri fer noj kr vi >2%, eri tro bla sti u peri fer noj kr vi >2%, le u ko ci to za >20x10 9 /l, trom bo ci to pe ni ja <300x10 9 /l, iz ra zi ti kon sti tu ci o nal ni simp to mi, ma siv na spleno me ga li ja i ci to ge net ske ab nor mal no sti (19). Uzrok smr ti su naj če šće in fek ci je, trom bo ze, kr va re nja, sr ča na in su fi ci jen ci ja i tran sfor ma ci ja u akut nu mi je lo blast nu le u ke mi ju (19). U ovom tre nut ku je di no je tran splan ta ci ja ma tič nih ćeli ja he ma to po e ze ku ra tiv na te ra pi ja, ali je ona na ža lost dostup na sa mo u ret kih, mla đih bo le sni ka sa HLA po du dar nim da va o cem. Naj ve ći broj bo le sni ka se le či simp to mat ski i supor tiv no, tran sfu zi ja ma eri tro ci ta i trom bo ci ta, le če njem infek ci ja, a u iz ve snim slu ča je vi ma i zra če njem sle zi ne ili ekstra me du lar nih tu mo ra. Kod sko ro jed ne tre ći ne bo le sni ka se pri me nju je mi je lo su pre siv na te ra pi ja pri me nom ci to sta ti ka kao što su to hi drok si u rea, mel fa lan, re đe bu sul fan (1). Una pre đe nje di jag no sti ke omo gu ći lo je ra ni je pre pozna va nje PMF, zbog če ga po sto ji mo guć nost da su nje ne klinič ke ma ni fe sta ci je dru ga či je ne go u ra ni jim opi si ma bo le sti. Cilj ra da je da se ana li zi ra ju svi kli nič ki i he ma to lo ški pa rame tri bit ni za po sta vlja nje di jag no ze PMF i da se na osno vu njih sa gle da da li kli nič ka sli ka bo le sni ka u na šoj stu di ji od gova ra do sa da šnjim pri ka zi ma ove bo le sti. Ta ko đe, cilj ra da je bio da pri ka že ras po de lu pa ci je na ta po ka te go ri ja ma pre ma IPSS (Inter na ti o nal Prog no stic Sco ring System - Me đu na rodni prog no stič ki sko ring si stem) za pri mar nu mi je lo fi bro zu (22) i me đu sob no po re đe nje tih ka te go ri ja. 54 Decembar 2010 VOLUME 61

56 M a t e r i j a l i m e t o d e U ra du je re tro spek tiv nom stu di jom ob u hva će no 104 pa ci jen ta sa di jag no zom PMF, ko ji su is pi ti va ni i le če ni na Insti tu tu za he ma to lo gi ju Kliničkog cen tra Sr bje u Be o gra du u pe ri o du Di jag no za PMF je po sta vlje na na osnovu ne ko li ko ši ro ko pri hva će nih kri te ri ju ma za di jag no zu i odre đi va nje sta di ju ma pri mar ne mi je lo fi bro ze: na osno vu kri teri ju ma gru pe iz Kel na (23) i na osno vu kri te ri ju ma Ita li jan ske gru pe (24) (Ta be la 1, Ta be la 2), ko ji su za jed no uklju če ni u pre po ru ke kla si fi ka ci je Svet ske zdrav stve ne or ga ni za ci je, WHO, iz go di ne (4). Uvi dom u do ku men ta ci ju sva kog bo le sni ka do bi je ni su po da ci o: sta ro sti, po lu, da tu mu po stavlja nja di jag no ze, kom plet noj krv noj sli ci, le u ko ci tar noj formu li, pri su stvu da kri o ci ta, mi je lo bla sta, mi je lo ci ta, me ta mije lo ci ta i eri tro bla sta u krv noj sli ci, ka ri o tip skim ano ma li jama, ste pe nu fi bro ze kost ne sr ži, spon ta nim in vi tro kul tu ra ma pret hod ni ka he ma to po e ze, kon sti tu ci o nal nim simp to mi ma i ve li či ni sle zi ne i je tre. Or ga no me ga li ja je utvr đi va na na osno vu ul tra zvuč nog pre gle da ab do me na i fi zi kal nog pre gle da, pri če mu su za fi zio lo ške vred no sti uze te ve li či na sle zi ne <11cm i ve li či na je tre na me di o kla vi ku lar noj li ni ji <12cm. Ste pen fi bro ze kost ne sr ži od re đi van je na osno vu slede ćih kri te ri ju ma: pr vi ste pen či ni me sti mič no pri su tan re tiku lin bez ukr šta nja što od go va ra nor mal noj kost noj sr ži; drugi ste pen pred sta vlja ras tre si ta mre ža re ti ku li na sa obil nim pre pli ta njem po seb no u pe ri va sku lar nim re gi ja ma (sli ka 1., sli ka 2.); tre ći ste pen di fu zno i gu sto uve ća nje re ti ku lin ske ma se sa eks ten ziv nim pre pli ta njem i me sti mič no sa sno po vima ko la ge na i oste o skle ro zom, a če tvr ti ste pen pred sta vlja difu zno po ve ća nje gu sti ne re ti ku li na sa eks ten ziv nim pre pli tanjem i gru bim sno po vi ma ko la ge na sa če sto pri sut nom oste oskle ro zom (sli ka 3.). Me to da in vi tro kul tu ra pro ge ni to ra he ma to po e ze je izve de na za se ja va njem mo no nu kle ar nih će li ja, pret hod no izolo va nih iz uzo ra ka kost ne sr ži, u kon cen tra ci ji od ćeli ja po kul tu ri. Na kon in ku ba ci je (72h) ko lo ni je su de tek to vane i pre bro ja va ne pod in vert nim mi kro sko pom. U pre pa ra ci ji hro mo zo ma za ci to ge net sku ana li zu kori šće na je teh ni ka HG tra ka. Pre pa ra ti su bo je ni 2% ras tvo rom Gim ze u fos fat nom pu fe ru, a po tom ana li zi ra ni na sve tlo snom mi kro sko pu. Ci to ge net ska ana li za pod ra zu me va dva de set pre gle da nih će li ja u me ta fa zi. Pod ci to ge net ski pa to lo škim mo di fi ko va nim klo nom se pod ra zu me va de tek to va nje naj manje dve će li je sa struk tur nom abe ra ci jom ili tri zo mi jom istog hro mo zo ma, od no sno tri ili vi še mi to za sa mo no zo mi jom istog hro mo zo ma. Od re đi va no je da li po sto ji sta ti stič ki zna čaj na raz li ka u za stu plje no sti le u ko e ri tro bla sto ze i da kri o ci to ze u bo le sni ka sa i bez sple no me ga li je. Da ljom ob ra dom, pa ci jen ti su po de lje ni u dve gru pe pre ma ste pe nu fi bro ze kost ne sr ži: na pa ci jen te sa pr vim i drugim (gru pa I, n=35) i pa ci jen te sa tre ćim i če tvr tim ste pe nom fi bro ze, od no sno sa uz na pre do va lom fi bro zom (gru pa II, n=69). Ove dve gru pe su upo re đi va ne u po gle du ste pe na spleno me ga li je, iz ra že no u cen ti me tri ma, i pri su stva da kri o ci ta. Pre ma prog no stič kom IPSS sko ru za PMF, ko ji u ob zir uzi ma pet fak to ra ri zi ka (Ta be la 3), bo le sni ci su svr sta ni u četi ri pod gru pe: pod gru pa sa ni skim ste pe nom ri zi ka, sa pr vim ste pe nom sred njeg ri zi ka, sa dru gim ste pe nom sred njeg ri zika i pod gru pa sa vi so kim ri zi kom (Ta be la 4)(22). Da ljom anali zom smo is pi ta li da li po sto ji raz li ka u pod gru pa ma IPSS-a u po gle du za stu plje no sti ane mi je, trom bo ci to pe ni je i le u ko cito ze. Ob ra di li smo trend pre ži vlja va nja u pod gru pa ma IPSS-a ( K a pl a n - Me i e r). Koristeći po dat ke do bi je ne pri po sta vlja nju di jag no ze bo le sti, od re đi va na je: uče sta lost sple no me ga li je i he pa to mega li je pri di jag no zi, me di ja na i sred nja vred nost za sve pa rame tre krv ne sli ke, za stu plje nost bo le sni ka sa da kri o ci ti ma u pe ri fer noj kr vi, uče sta lost bo le sni ka sa po zi tiv nim spon ta nim in vi tro kul tu ra ma pret hod ni ka he ma to po e ze, uče sta lost i raspo de la bo le sni ka pre ma ste pe nu fi bro ze kost ne sr ži u bi op si ji kost ne sr ži i uče sta lost ka ri o tip skih ano ma li ja. Ta ko đe, od ređe na je uče sta lost kon sti tu ci o nal nih simp to ma (gu bi tak te lesne te ži ne, za mor, zno je nje) i uče sta lost smrt nih is ho da bo lesni ka u to ku po sma tra nog pe ri o da. U sta ti stič koj ob ra di po da ta ka upo tre bi li smo me re deskrip tiv ne sta ti sti ke i sta ti stič ko te sti ra nje hi po te za. Sta ti stička ana li za ura đe na je χ 2 te stom, Fi še ro vim te stom tač ne ve rovat no će, Mann-Whit ney U te stom i Ka plan-me i er-ovom anali zom. Vred no sti p<0.05 uzi ma ne su kao zna čaj ne. R e z u l t a t i Od 104 pa ci jen ta ob u hva će nih ovim is tra ži va njem, njih 50 su bi li mu škar ci (48,08%) a 54 že ne (51,92%). Pro sečna sta rost bo le sni ka u vre me po sta vlja na di jag no ze bi la je 60,36±11,66 go di na, ra spo na od go di na sa me di ja nom od 63 go di ne. Sple no me ga li ja, utvr đe na ul tra zvu kom, je uoče na kod 85 (81,73%) a he pa to me ga li ja kod 78 pa ci je na ta (75%) pri dijag no zi. Ovi na la zi su bi li u sa gla sno sti sa na la zi ma fi zič kog pre gle da jer je sple no me ga li ja uoče na kod 82 (79%) a he pa tome ga li ja kod 75 bo le sni ka (72,11%). Pro seč na vred nost he mo glo bi na je bi la 120,38±27,25 g/l, me di ja na 118,5 g/l. Ane mi ja je uoče na kod 63 pa ci jen ta (60,57%). Te ži ste pen ane mi je (Hb <100 g/l) ima lo je 24 bo lesni ka (23,08%). Pro seč na vred nost bro ja le u ko ci ta je iz no si la 15,63±13,39x10 9 /l, sa me di ja nom od 11x10 9 /l. Le u ko ci to za (>10x10 9 /l) je bi la pri sut na u 58 bo le sni ka (55,77%), dok je 6 bo le sni ka (5,77%) ima lo le u ko pe ni ju (<3.5x10 9 /l). Pro seč na vred nost bro ja trom bo ci ta je bi la 620±489x10 9 /l, me di ja na 515x10 9 /l. Trom bo ci to za (>450x10 9 /l) je bi la pri sut na u 57 bole sni ka (54,48%) dok je trom bo ci to pe ni ju (<150x10 9 /l) ima lo njih 20 (19,23%). Broj trom bo ci ta is pod 50x10 9 /l je ima lo 5 bo le sni ka (4,8%). Pro seč na vred nost pro cen ta re ti ku lo ci ta je iz no si la 0,53% (me di ja na 0). Uoče no je da su mi je lo bla sti bi li pri sut ni kod 20 (19,23%), a eri tro bla sti kod 28 bo le sni ka (26,92%). U na šoj gru pi bo le sni ka, kod njih 27 po sto ja li su da krio ci ti u pe ri fe noj kr vi (25,96%). Ana li zom re zul ta ta ci to ge netskog is pi ti va nja utvr đe no je da 11 bo le sni ka (10,58%) ima neku ka ri o tip sku ano ma li ju. Ana li zom na la za bi op si je kost ne sr ži utvr đe no je da je 13 bo le sni ka (12,50%) ima lo pr vi ste pen fi bro ze, 22 bo le sni ka (21,15%) dru gi, 40 bo le sni ka (38,46%) tre ći, a 29 bo le sni ka (27,89%) je ima lo če tvr ti ste pen fi bro ze kost ne sr ži. Spon ta ne in vi tro kul tu re pret hod ni ka he ma to poe ze ima lo je 67 pa ci je na ta (64,42%). VOLUME 61 Decembar

57 U ukup noj po pu la ci ji pa ci je na ta, njih 43 (41,35%) imalo je kon sti tu ci o nal ne simp to me, od če ga je 30 pa ci je na ta (28,85%) ima lo za mor, 11 (10,58%) noć no zno je nje, a gu bi tak te le sne te ži ne njih 10 (9,62%). Broj pa ci je na ta ko ji su umr li u to ku po sma tra nog pe rio da je 36 (34,61%), sa me di ja nom pre ži vlja va nja od 4,5 go dina. Du ži na tra ja nja bo le sti pro seč no je bi la 6,17±5,15 go di na. Pre ma prog no stič kom IPSS sko ru za pri mar nu mi je lofi bro zu, ko ji u ob zir uzi ma pet fak to ra ri zi ka (Ta be la 3), 25 bo le sni ka (24,04%) pri pa da pod gru pi sa ni skim ri zi kom, 44 (42,31%) pod gru pi sa pr vim ste pe nom sred njeg ri zi ka, 19 (18,27%) pod gru pi sa dru gim ste pe nom sred njeg ri zi ka i 16 bo le sni ka (15,38%) pod gru pi sa vi so kim ste pe nom ri zi ka (Tabe la 4). Ispi ti va njem uče sta lo sti ane mi je, le u ko ci to ze i trom boci to ze po pod gru pa ma IPSS-a, uoči li smo da po sto ji sta ti stički zna čaj na raz li ka u po gle du za stu plje no sti ane mi je u ovim pod gru pa ma (p=0,007), i vi so ko sta ti stič ki zna čaj na raz li ka u po gle du za stu plje no sti trom bo ci to ze (p=0,0008), dok u po gledu uče sta lo sti le u ko ci to ze ne po sto ji sta ti stič ki zna čaj na raz lika (p=0,68). Naj ve ća uče sta lost ane mi je i trom bo ci to ze se sreće u pod gru pi sa pr vim ste pe nom sred njeg ri zi ka. Ka plan-me i er-ovom ana li zom po ka zan je znat no povolj ni ji trend pre ži vlja va nja u pod gru pa ma IPSS-a sa ni skim i pr vim ste pe nom sred njeg ri zi ka, u od no su na pod gru pe sa dru gim ste pe nom sred njeg ri zi ka i vi so kim ri zi kom (Gra fi kon 1). Ni smo uoči li po sto ja nje sta ti stič ki zna čaj ne ko re la ci je iz me đu pri su stva da kri o ci to ze (p>0,05) i pri su stva sple no mega li je. Ta ko đe ni smo uoči li po sto ja nje sta ti stič ki zna čaj ne kore la ci je iz me đu uče sta lo sti sple no me ga li je i pri su stva mi je lobla sta u pe ri fer noj kr vi (p>0,05). Po red to ga, ni smo na šli ni sta ti stič ki zna čaj nu ko re la ci ju iz me đu pri su stva sple no me gali je i pri su stva eri tro bla sto ze (p>0,05). Ka da smo ana li zi ra li od nos ste pe na fi bro ze i ste pe na sple no me ga li je utvr di li smo da po sto ji vi so ko sta ti stič ki značaj na raz li ka iz me đu bo le sni ka sa pr vim i dru gim ste pe nom fi bro ze (gru pa I) i bo le sni ka sa tre ćim i če tvr tim ste pe nom fi bro ze (gru pa II) u od no su na ste pen sple no me ga li je (p<<0,001). Na i me, pro seč no po ve ća nje ve li či ne sle zi ne (>11cm) u gru pi I je bi lo 3,13±2,71cm a u gru pi II 6,57±4,77cm, što uka zu je na zna čaj nu ko re la ci ju iz me đu ste pe na fi bro ze i ste pe na sple no me ga li je kao od li ka PMF. Po sma tra ju ći pri sustvo da kri o ci ta u gru pi I i gru pi II, uoči li smo da po sto ji vi soko sta ti stič ki zna čaj na raz li ka (p=0,0025), gde su se da kri o citi u gru pi I ja vi li kod 3 bo le sni ka (8,3%), a u gru pi II su se javi li kod 24 bo le sni ka (35,29%), što uka zu je na po sto ja nje direkt ne ko re la ci je iz me đu ste pe na fi bro ze i uče sta lo sti da kri oci t o z e. D i s k u s i j a Re zul ta ti is tra ži va nja uka zu ju da je uče sta lost obo ljeva nja od PMF pri bli žno jed na ko pri sut na kod oba po la (48,08% mu ška ra ca i 51,92% že na) što je u skla du sa po da ci ma u li tera tu ri (19). Po ka za li smo da je pro seč na sta rost bo le sni ka sa PMF u vre me po sta vlja na di jag no ze bi la 60,58±12,13 go di na što je u skla du sa dru gim stu di ja ma (3, 5, 19). U sko ro če tvr ti ne pa ci je na ta, bo lest mo že da se is po lji bez kon sti tu ci o nal nih simp to ma. Naj če šći kon sti tu ci o nal ni simp tom je za mor ko ji kod ve ći ne pa ci je na ta uti če na kva li tet ži vo ta i so ci jal ne ak tiv no sti. Od dru gih ne spe ci fič nih kon stitu ci o nal nih simp to ma ja vlja ju se: noć no zno je nje, po vi še na tem pe ra tu ra, pru ri tus i gu bi tak te le sne te ži ne (9, 10). U na šoj po pu la ci ji pa ci je na ta, kon sti tu ci o nal ni simp to mi su bi li prisut ni kod 41,35%, od če ga je 28,85% ima lo za mor, 10,58% noć no zno je nje a gu bi tak te le sne te ži ne 9,62%. Ovi simp to mi se u li te ra tu ri ja vlja ju kod 20 50% pa ci je na ta sa PMF i do sta če šće kod sta ri jih pa ci je na ta (9, 10). Sil ver stein je u svom istra ži va nju po ka zao da 58% pa ci je na ta sa PMF ima za mor, 15% gu bi tak te le sne te ži ne i 6% noć no zno je nje (25), što je u skla du sa na la zi ma na šeg is tra ži va nja. Sple no me ga li ja se ja vlja kod 81,73% pa ci je na ta. Var ki i sar., Sil ver stein, Vi sa ni i sar. na la ze sple no me ga li ju u 89%, 90%, 99%, re spek tiv no (25, 26, 27). Pre ma li te ra tu ri, he pa to me ga li ja se ja vlja u sko ro 70% slu ča je va, kao što na vo de Var ki i sar. i Sil ver stein., dok su Visa ni i sar. na šli he pa to me ga li ju u 39% pa ci je na ta pri di jag no zi PMF. U na šem uzor ku, he pa to me ga li ja se ja vlja u ne što ve ćem pro cen tu (75%) u od no su na stu di je Var ki ja i Sil ver ste i na, dok je ona pri sut na kod znat no ve ćeg bro ja pa ci je na ta ne go u studi ji Vi sa ni i sa rad ni ka (25, 26, 27). Nor mo cit no nor mo hrom na ane mi ja je pri sut na kod ve ći ne ali ne i kod svih pa ci je na ta (5, 18, 26, 27, 28). The i le i sar. na la ze ane mi ju kod 38% pa ci je na ta, na su prot na šem ra du ko ji je po ka zao pri su stvo ane mi je kod 60,57% pa ci je na ta (29). Ka da go vo ri mo o he mo glo bi nu, nje go ve sred nje vred no sti se u raz li či tim stu di ja ma kre ću u op se gu od g/L, kao što je kod nas pro seč na vred nost he mo glo bi na 120,38±27,25g/L (5,6,26,28). U 60% bo le sni ka ni vo he mo glo bi na je ma nji od 100g/L, a u na šoj stu di ji te ži ste pen ane mi je (<100g/L) je imalo 23,08% bo le sni ka (13, 25, 26, 27, 30). Za stu plje nost ane mije i te škog ste pe na ane mi je u ovom is tra ži va nju od u da ra od li te ra tu re, dok je pro seč na vred nost he mo glo bi na u skla du sa do sa da šnjim stu di ja ma. Sred nje vred no sti bro ja trom bo ci ta u li te ra tu ri se kre ću od 175 do 580x10 9 /L u vre me di jag no ze (5, 6, 18, 26, 28), a u na šem is tra ži va nju pro seč na vred nost bro ja trom bo ci ta je bi la 620±489x10 9 /L. Trom bo ci to za se sre će u pri bli žno 40% pa cije na ta, a trom bo ci to pe ni ja kod pri bli žno jed ne tre ći ne (31), dok je kod nas trom bo ci to za bi la pri sut na u 54,48%, a trom boci to pe ni ja kod jed ne pe ti ne pa ci je na ta što se do ne kle raz li ku je u od no su na ove li te ra tur ne na vo de (31). Na i me, na ši re zul ta ti u po gle du trom bo ci to ze, trom bo ci to pe ni je i pro seč ne vred nosti bro ja trom bo ci ta ni su u skla du sa do sa da šnjim is tra ži va njima. Ipak, Thi e le i sar na vo de pri su stvo trom bo ci to ze u 88% slu ča je va (29), što se mo že do ne kle ob ja sni ti i nji ho vim di jagno stič kim si ste mom. Le u ko pe ni ja se mo že ja vi ti u 13% do 25% pa ci je na ta, a le u ko ci to za kod jed ne tre ći ne (13). U na šem ra du 55,77% ima le u ko ci to zu, a le u ko pe ni ju 5,77% pa ci je na ta, dok Thi e le i sar. na vo de le u ko ci to zu u 51% slu ča je va, le u ko pe ni ju ne na vo de kao sig ni fi kan tan znak (29). Pro seč ne vred no sti bro ja le u ko cita se u li te ra tu ri kre ću od x10 9 /L (5, 6, 18, 26, 28), dok ta vred nost u po pu la ci ji na ših bo le sni ka bi la 15,63±13,39x10 9 /l, što la ko od stu pa od do sa da šnjih stu di ja. Za stu plje nost le u koci to ze u po pu la ci ji na ših pa ci je na ta je u skla du sa ve ći nom li- 56 Decembar 2010 VOLUME 61

58 te rar nih na vo da. Sa dru ge stra ne, le u ko pe ni ja je re gi stro va na sa ma njom uče sta lo šću u od no su na li te ra tu ru. Pre ma do sa da šnjim is tra ži va nji ma mi je lo ci ti i me ta mije lo ci ti se na la ze kod ma log bro ja pa ci je na ta (5, 6, 18, 26, 28), što smo i mi usta no vi li 2,65% i 1,99% re spek tiv no. Thi e le i sar. su uoči li mi je lo bla ste u 4% bo le sni ka (29), a u na šem istra ži va nju se sre ću kod 18,37% pa ci je na ta u op se gu od 1% do 9%, što znat no od u da ra od do sa da šnjih na vo da. U li te ra tu ri po sto je ra zno li ki po da ci u po gle du bro ja pa ci je na ta sa eri trobla sto zom: od to ga da se sre ću kod ve ći ne pa ci je na ta do to ga da se vi đa ju u sve ga 3% slu ča je va (29, 32), dok se kod nas eritro bla sti re gi stru ju kod 24,49% pa ci je na ta. Usled ova ko ši rokog op se ga u re zul ta ti ma is tra ži va nja oni se ne uzi ma ju kao bi tan di jag no stič ki i prog no stič ki pa ra me tar u ovoj bo le sti (29, 32). Ani zo ci to za i poj ki lo ci to za su re do van na laz u PMF. U svim slu ča je vi ma u ko ji ma se ja vlja ju, da kri o ci ti su pri sut ni u do volj nom bro ju da bi bi li vi đe ni u sva kom vid nom po lju (32). Kod na ših pa ci je na ta da kri o ci ti su bi li pri sut ni kod jed ne četvr ti ne slu ča je va. Ni smo na šli ko re la ci ju iz me đu pri su stva sple no me ga li je i po ja ve dak tri o ci ta, ali smo na šli da se kod bo le sni ka sa ve ćim ste pe nom fi bro ze kost ne sr ži da kri o ci ti zna čaj no če šće na la ze. Ne ka is tra ži va nja do vo de u ve zu pri sustvo da kri o ci ta i sple no ma ga li ju (33, 34). Na ša stu di ja ni je poka za la po sto ja nje zna čaj ne ko re la ci je iz me đu pri su stva mi jelo bla sta i eri tro bla sta sa jed ne stra ne i sple no ma ga li je sa druge stra ne, dok u do stup noj li te ra tu ri ni smo na šli slič na po ređe nja. Re zul ta ti ci to ge net skih is tra ži va nja u li te ra tu ri, po kazu ju da se ka ri o tip ske ab nor mal no sti ja vlja ju kod jed ne tre ćine pa ci je na ta (35, 36), a u na šoj stu di ji ove ab nor mal no sti imalo je 10,58% pa ci je na ta. To se mo že ob ja sni ti ne do volj nim bro jem de o ba u sta di ju mu me ta fa ze neo p hod nih za ade kvat nu ci to ge net sku pro ce nu, u uzor ci ma 14 bo le sni ka (13,46%). U na šoj po pu la ci ji pa ci je na ta, naj ve ći broj (40%) je imao fi bro zu tre ćeg ste pe na u kost noj sr ži pri po sta vlja nju dijag no ze, dok je pr vi, dru gi i če tvr ti ste pen bio pri su tan kod 12,50%, 21,15% i 27,89%, re spek tiv no. Thi e le i sar. na vo de da se u nji ho vom is tra ži va nju naj če šće sre će fi bro za pr vog ste pena, što se mo že ob ja sni ti i ve ćim uzor kom ali i po sta vlja njem di jag no ze u ra ni jem sta di ju mu (37). Upo re đi va njem ovih grupa uoče na je zna čaj na ko re la ci ja iz me đu ste pe na fi bro ze i poja ve sple no me ga li je, kao i ste pe na fi bro ze i pri su stva da kri oci ta, kao od li ka PMF (37). U na šem ra du, 64,42% pa ci je na ta je ima lo spon ta ne in v i t r o kul tu re pre kur so ra he ma to po e ze, na su prot to me, Thi e le i sar. na la ze po zi tiv ne kul tu re u 95% slu ča je va (37, 38). Me di ja na pre ži vlja va nja u na šoj po pu la ci ji je bi la 4,5 go di ne sa pro seč nom du ži nom tra ja nja bo le sti od 6,17±5,15 go di na, što je u skla du sa do sa da šnjim is tra ži va nji ma, pre ma ko ji ma je me di ja na pre ži vlja va nja 3 6 go di na, a bo lest tra je od 1 15 go di na (19, 27). Ne po volj ni fak to ri ko ji uti ču na tok i prog no zu bo le sti su ob u hva će ni IPSS-om (22). U Cer van te sovoj stu di ji ko ja je ob u hva ti la 1054 pa ci jen ta, kon sti tu ci o nal ni simp to mi su bi li pri sut ni u 26,4% slu ča je va, he mo globin<100g/l ima lo je 35,2%, le u ko ci te >25x10 9 /L 9,6%, pri sustvo mi je lo bla sta u pe ri fer noj kr vi 1% 36,2%, a > 65 go di na ima lo je 44,6% bo le sni ka (39). Re zul ta ti na še stu di je za ove fak to re pri ka za ni su u Ta be li 3. Na osno vu za stu plje no sti nepo volj nih fak to ra pa ci jen ti su, pre ma IPSS, po de lje ni u če ti ri pod gru pe (Ta be la 4). U Cer van te so voj stu di ji, u pod gru pi niskog ri zi ka se na la zi 22%, u pod gru pi pr vog ste pe na sred njeg ri zi ka 29%, u pod gru pi dru gog ste pe na sred njeg ri zi ka 28%, dok se u gru pi sa vi so kim ri zi kom na la zi 21% pa ci je na ta (39). Ispi ti va nje pre ži vlja va nja u na šoj stu di ji (Gra fi kon 1), po ka zuje ne po volj ni ji trend pre ži vlja va nja u pod gru pa ma sa dru gim ste pe nom sred njeg ri zi ka i vi so kog ri zi ka, što je u skla du sa Cer van te so vom stu di jom (39). U na šoj stu di ji je po ka za na zna čaj na raz li ka iz me đu ovih pod gru pa u po gle du pri su stva ane mi je i trom bo ci to ze. Na osno vu re zul ta ta iz ne tih u ovom ra du mo že mo zaklju či ti da se kli nič ka sli ka PMF kod na še gru pe pa ci je na ta umno go me ne raz li ku je od do sa da šnjih opi sa ove bo le sti, mada ipak po sto je od re đe ne raz li ke. U na šoj gru pi je uče sta lost ane mi je ve ća, a te škog stepe na ane mi je ma nja, u od no su na li te ra tur ne po dat ke. Raz li ke se ogle da ju još i u ne što ve ćoj uče sta lo sti trom bo ci to ze pri dijag no zi PMF, kao i ve ćoj sred njoj vred no sti bro ja trom bo ci ta i ma njom uče sta lo šću trom bo ci to pe ni je. Raz li ka je pri sut na i u po gle du uče sta lo sti le u ko pe ni je (u na šoj gru pi ih je ma nje ne go u li te ra tu ri) i pro seč ne vred no sti bro ja le u ko ci ta su ne što ve će ne go u do sa da šnjim is tra ži va nji ma. Kod nas se mi je lo bla sti i eri tro bla sti u pe ri fer noj kr vi sre ću sa znat no ve ćom uče sta lo šću u od no su na do sa da šnje n a vo d e. Ci to ge net ske ab nor mal no sti su sa znat no ma njom učesta lo šću pri sut ne u na šoj po pu la ci ji pa ci je na ta ne go u osta lim i s t r a ž i va nji m a. U na šoj stu di ji se če šće sre će fi bro za tre ćeg ste pe na u kost noj sr ži, dok se ne što re đe sre ću spon ta ne in vi tro kul tu re pro ge ni to ra he ma to po e ze. Utvr đe no je da ne po sto ji sta ti stič ki zna čaj na raz li ka u po gle du sple no me ga li je iz me đu pa ci je na ta sa i bez da kri o ci ta u pe ri fer noj kr vi. Da lje je utvr đe no da ne po sto ji sta ti stič ki zna čaj na ko re la ci ja iz me đu sple no me ga li je, pri su stva mi je lobla sta i eri tro bla sta u pe ri fer noj kr vi. Utvr đe no je po sto ja nje sta ti stič ki zna čaj ne po zi tiv ne ko re la ci je iz me đu ste pe na sple no me ga li je sa jed ne stra ne i ste pe na fi bro ze (gru pa I na su prot gru pi II) sa dru ge stra ne. Po sma tra ju ći pri su stvo da kri o ci ta u gru pa ma sa manjim i gru pa ma sa ve ćim ste pe nom fi bro ze kost ne sr ži, po kaza li smo da po sto ji vi so ko sta ti stič ki zna čaj na raz li ka, gde su se da kri o ci ti sa ve ćom uče sta lo šću ja vlja li u gru pi sa ve ćim ste pe nom fi bro ze. Uoči li smo da po sto ji sta ti stič ki zna čaj na raz li ka u pogle du uče sta lo sti ane mi je u pod gru pa ma IPSS-a, i vi so ko stati stič ki zna čaj na raz li ka u po gle du uče sta lo sti trom bo ci to ze, dok u uče sta lo sti le u ko ci to ze ne po sto ji sta ti stič ki zna čaj na raz li ka u ovim pod gru pa ma. Ova kav pri kaz kli nič ke sli ke PMF mo gao bi da do prine se ra ni joj i pre ci zni joj di jag no sti ci ove bo le sti, ko ja ina če ima vr lo ši rok op seg kli nič kih ma ni fe sta ci ja, te bi se ti me sma nji la uče sta lost mor ta li te ta i mor bi di te ta. Literatura 1. Hof fman R, et al. He ma to logy: Ba sic Prin ci ples and Practi ce. 5th ed. Phi la delp hia: Chur chill Li ving sto ne; VOLUME 61 Decembar

59 2. Tef fe ri A: Myelo fi bro sis with myeloid me ta pla sia. N Engl J Med 2000; 342: An der son RE, Hos hi no T, Yama mo to T. Myelo fi bro sis with myeloid me ta pla sia in sur vi vors of the ato mic bomb in Hi ros hi ma. Ann Intern Med 1964; 60:1. 4. Tef fe ri A, Var di man JW. Clas si fi ca tion and di ag no sis of myelo pro li fe ra ti ve neo plasms: The 2008 World He alth Orga ni za tion cri te ria and po int-of-ca re di ag no stic al gorithms. Le u ke mia 2008; 22: Cer van tes F, Pe re i ra A, Este ve J, et al. Idi o pat hic myelo fibro sis: Ini tial fe a tu res, evo lu ti o nary pat tern and sur vi val in a se ri es of 106 pa ti ents. Med Clin North Am 1997; 109: Du pri ez B, Mo rel P, De mory JL, et al. Prog no stic fac tors in ag no ge nic myeloid me ta pla sia: A re port on 195 ca ses with a new sco ring system. Blood 1996; 88: Lic htman MA, Be u tler E, Kipps TJ, Se ling son U, Ka ushansky K, Prc hal JT. Wi li ams he ma to logy, 7 th edi tion. 8. Sa to Y, Su da T, Su da J, et al. Mul ti li ne a ge ex pres si on of ha e mo po i e tic pre cur sors with an ab nor mal clo ne in idi o- pat hic myelo fi bro sis. Br J Ha e ma tol 1986; 64: Me sa RA, Ni black J, Wa dle igh M, et al. The bur den of fati gue and qu a lity of li fe in myelo pro li fe ra ti ve di sor ders (MPDs): an in ter na ti o nal Inter net-ba sed sur vey of 1179 MPD pa ti ents. Can cer 2007; 109: Cer van tes F, Ba ro si G, De mory J-L, et al. Myelo fi bro sis with myeloid me ta pla sia in young in di vi du als: di se a se cha rac te ri stics, prog no stic fac tors and iden ti fi ca tion of risk gro ups. Br J Ha e ma tol 1998; 102: Cer van tes F, Al va rez-lar ran A, Arel la no-ro dri go E, Granell M, Do min go A, Mont ser rat E. Fre qu ency and risk fac tors for throm bo sis in idi o pat hic myelo fi bro sis: analysis in a se ri es of 155 pa ti ents from a sin gle in sti tu tion. Le u kemia 2006; 20: Har ri son CN. Pla te lets and Throm bo sis in Myelo pro li fe rati ve Di se a ses. He ma to logy Am Soc He ma tol Educ Program. 2005: Me sa RA, Sil ver stein MN, Ja cob sen SJ, Wol lan PC, Tef feri A. Po pu la tion-ba sed in ci den ce and sur vi val fi gu res in es sen tial throm bocythe mia and ag no ge nic myeloid me tapla sia: an Olm sted Co unty Study, Am J Hema tol 1999; 61: Su WPD, Ale gre VA, Whi te WL. Myelo fi bro sis di sco vered af ter di ag no sis of Swe et s syndro me. Int J Der ma tol 1990; 29: Ron de au E, So lal-ce ligny P, Dhermy S, et al. Immu ne disor ders in ag no ge nic myeloid me ta pla sia: Re la ti ons to myelo fi bro sis. Br J Ha e ma tol 1983; 53: Čo lo vić M, et al. Ma lig ne bo le sti kr vi. Be o grad; Mo hi te U, Pat ha re A, Al Kin di S, et al. Auto im mu ne ha e- molytic ane mia as the pre sen ting ma ni fe sta tion of ag no genic myeloid me ta pla sia. Ha e ma to lo gi ca 2002; 32: Ba ro si G, Ber zu i nic C, Li be ra to LN, et al. A prog no stic clas si fi ca tion of myelo fi bro sis with myeloid me ta pla sia. Br J Ha e ma tol 1988; 70: La bar B, Ha up tmann E. He ma to lo gi ja. Za greb: Škol ska knji ga; Thi e le J, Hol ga do S, Cho ritz H, et al. Chro nic me gakaryocyte-gra nu locytic myelo sis An elec tron mic ro scope study in clu ding fre e ze-frac tu re. Virchows Arch A 1977; 375: Re illy JT, Snow den JA, Spe a ring RL, et al. Cyto ge ne tic ab nor ma li ti es and the ir prog no stic sig ni fi can ce in idi o pathic myelo fi bro sis. Br J Ha e ma tol 1997; 98: Gre en berg P, Cox C, Le be au MM et al. Inter na ti o nal scoring system for eva lu a tion prog no sis in myelo di spla stic syndro mes. Blood 1997 Mar 15; 89(6): Thi e le J, Kva snic ka HM, Di ehl V, et al. Cli ni co pat ho lo gical di ag no sis and dif fe ren tial cri te ria of throm bocythe mias in va ri o us myelo pro li fe ra ti ve di sor ders by hi sto pat hology, hi stoc he mi stry and im mu no sta i ning by the bo ne mar row. Le uk Lympho ma 1999; 33: Ba ro si G, Am bro set ti A, Fi nel li C, et al. The Ita lian Consen sus Con fe ren ce on Di ag no stic Cri te ria for Myelo fi brosis with Myeloid Me ta pla sia. Br J Ha e ma tol 1999; 104: Sil ver stein MN. Ag no ge nic Myeloid Me ta pla sia, Ac ton, MA: Pu blis hing Sci en ces Gro up; 1975: Var ki A, Lot ten berg R, Grif fin R, Re in hard E. The syndrome of idi o pat hic myelo fi bro sis: Cli ni co pat ho lo gic re vi ew with emp ha sis on the prog no stic va ri a bles pre dic ting survi val. Me di ci ne (Bal ti mo re) 1983; 62: Vi sa ni G, Fi nel li C, Ca stel li U, et al. Myelo fi bro sis with myeloid me ta pla sia: Cli ni cal and ha e ma to lo gi cal pa ra meters pre dic ting sur vi val in a se ri es of 133 pa ti ents. Br J Ha e ma tol 1990; 75: Ba ro si G: Myelo fi bro sis with myeloid me ta pla sia. He ma tol Clin North Am 2003; 17: Thi e le J, Kva snic ka HM, Zan ko vick R, Di ehl V. Cli ni cal and morp ho lo gi cal cri te ria for the di ag no sis of pre fi bro tic idi o pat hic (pri mary) myelo fi bro sis. Ann He ma tol 2001; 80: Thi e le J, Kva snic ka HM, Wer den C, Zan ko vick R, Di ehl V, Fischer R. Idi o pat hic Pri mary Osteo-myelo fi bro sis: A Cli ni co-pat ho lo gi cal Study on 208 Pa ti ents with Spe cial Emp ha sis on Evo lu tion of Di se a se Fe a tu res, Dif fe ren ti ation from Es sen tial Throm bocythe mia and Va ri a bles of Prog no stic Impact. Le u ke mia and Lympho ma; 22: Thi e le J, Kva snic ka H-M, Wer den C, et al: Idi o pat hic primary oste omyelo fi bro sis. Le uk Lympho ma 1996; 22: Ba ro si G, Caz zo li M, Fras so ni F. Erythro po i e sis in myelofi bro sis with myeloid me ta pla sia: Re cog ni tion of dif fe rent clas ses of pa ti ents by erythro ki ne tics. Br J Ha e ma tol 1981; 48: Du hr sen U, Up pen kamp M, Me u sers P, et al. Fre qu ent asso ci a tion of idi o pat hic myelo fi bro sis with pla sma cell dyscra si as. Blut 1988; 56: Le blond PF, Weed RI. The pe rip he ral blood in polycythemia ve ra and myelo fi bro sis. Cli ni cal Ha e ma to logy. 1975; 4: Ka be de H, Hu ang J, Las ho T, et al. Karyotype com plements The Inter na ti o nal Sco ring System for pri mary myelo fi bro sis. Euro pean J of Ha e ma to logy 2009; 82: Djor dje vic V, Den cic-fe ke te M, Jo va no vic J, Bi zic S, Janko vic G, Bog da no vic A, Ce me ri kic-mar ti no vic V, Go tic M. Cyto ge ne tics of ag no ge nic myeloid me ta pla sia: a study 58 Decembar 2010 VOLUME 61

60 Ta be la 1. Kri te ri ju mi gru pe iz Kel na za di jag no zu i od re đi va nje sta di ju ma PMF A. Kad bolesti ne prethodi ili je ne prati drugi podtip mijeloproliferativne bolesti ili MDS B. Splenomegalija (na palpaciji ili UZ > 11 cm) C. Trombocitemija (broj trombocita iznad 500 x 10 9 /l) D. Anemija (Hb < 120 g/l) E. Leukoeritroblastna krvna slika of 61 pa ti ents. Can cer Ge net Cyto ge net Feb;173(1): Thi e le J, Kva snic ka HM. Gra de of bo ne mar row fi bro sis is as so ci a ted with re le vant he ma to lo gi cal fin dings a cli nico pat ho lo gi cal study on 865 pa ti ents with chro nic idi o pathic myelo fi bro sis. An nals of He ma to logy 2006; 85(4) Wic hen ha u ser C, Thi e le J, Dreb ber U, et al. CD 34+ human he mo po i e tic pro ge ni tor cells of the bo ne mar row differ from tho se of the pe rip he ral blood: an im mu nocytoche mi cal and morp ho me tric study. Ac ta Ha e ma tol. 1995; Cer van tes F, Du pri ez B, Pe re i ra A et al. New prog no stic sco ring system for pri mary myelo fi bro sis ba sed on a study of the Inter na ti o nal Wor king Gro up for Myelo fi bro sis Rese arch and Thre at ment. Blood, Mar 2009; 113: F. Histopatologija Granulocitna i megakariocitna mijeloproliferacija sa velikim, multilobuliranim jedrima u megakariocitima koji se nenormalno grupišu i pokazuju defekte u sazrevanju i 1) odsustvo retikulinske fibroze (na palpaciji ili UZ >11 cm) 2) blaga retikulinska fibroza 3) značajan porast (denzitet) retikulinskih vlakana ili kolagena fibroza 4) osteoskleroza (endofitno stvaranje kosti) Dijagnoza i klasifikacija primarne mijelofibroze se vrši na osnovu sledećih kombinacija. Stadijum 1. A+B+C+F1 odgovara uz hipercelularnu kostnu srž prefibrotičkom stadijumu IMF koji klinički liči na ET. Stadijum 2. A+B+C+F2 odgovara ranom stadijumu PMF. Stadijum 3. A+B+D+F3 odgovara manifestnoj PMF. Pre u ze to iz Thi e le J, Kva snic ka HM, Di ehl V, et al: Cli ni co pat ho lo gi cal di ag no sis and dif fe ren tial cri te ria of throm bocythe mias in va ri o us myelo pro li fe ra ti ve di sor ders by hi sto pat ho logy, hi stoc he mi stry and im mu no sta i ning by the bo ne mar row. Le uk Lympho ma 33:207, Ta be la 2. Ita li jan ski kon sen zus kri te ri ju ma za po sta vlja nje di jag no ze PMF Major kriterijumi A. Difuzna fibroza kostne srži B. Odsustvo Filadelfija hromozoma ili BCR-ABL mutacije u ćelijama periferne krvi Minor kriterijumi Splenomegalija bilo kog stepena Anizopoikilocitoza sa dakriocitima Prisustvo nezrelih mijeloidnih ćelija u krvnoj slici Prisustvo eritroblasta u krvnoj slici Prisustvo mestimičnog nakupljanja megakarioblasta i abnormalnih megakariocita u kostnoj srži Mijeloidna metaplazija Dijagnoza PMF se može postaviti ako su prisutna: Dva major kriterijuma i bilo koja dva minor kriterijuma, kada je prisutna splenomegalija Dva major kriterijuma i bilo koja tri minor kriterijuma, kada je odsutna splenomegalija Preuzeto iz: Barosi G, Ambrosetti A, Finelli C, et al: The Italian Consensus Conference on Diagnostic Criteria for Myelofibrosis with Myeloid Metaplasia. Br J Haematol 1999; 104:730. Ta be la 3. Fak to ri ri zi ka pre ma IPSS-u za PMF Faktor rizika Broj bolesnika (%) Konstitucioni simptomi 43 (41,35) Hb < 100g/l 24 (23,08) Le > 25x10 9/ l 11 (10,58) Blasti u perifernoj krvi 1 % 20 (19,23) Starost > 65g 47 (45,19) VOLUME 61 Decembar

61 Sli ka 2. Ume re na pro li fe ra ci ja re ti ku lar nih vla ka na (fi bro za dru gog ste pe na). (Gor don-swe et, x 400) Slika 1. Umerena proliferacija retikularnih vlakana (fibroza drugog stepena). (H&E, x100) Ta be la 4. Pod gru pe pa ci je na ta pre ma bro ju fak to ra ri zi ka IPSS-a za PMF Broj faktora Broj bolesnika Podgrupa rizika (%) Nizak rizik 0 25 (24,04) Srednji (42,31) Srednji (18,27) Visok 3 16 (15,38) Sli ka 3. Za de blja nje kost nih gre di ca, ma siv na pro li fe ra ci ja ko la ge nih vla ka na, i in tra si nu so i dal na he ma to po e za (fi bro za če tvr tog ste pe na). (Mas son-tric hro me, x 50) Grupa niskog rizika Grupa prvog stepena srednjeg rizika Grupa drugog stepena srednjeg rizika Grafikon 1. Trend preživljavanja bolesnika sa PMF u odnosu na IPSS podgrupe Grupa visokog rizika 60 Decembar 2010 VOLUME 61

62 MOGUĆNOST IMUNSKE REKONSTITUCIJE KOD HIV+ PACIJENATA KOD KOJIH SE VIRUSOLOŠKO-IMUNOLOŠKA DISOCIJACIJA JAVLJA KAO ODGOVOR NA ANTIRETROVIRUSNU TERAPIJU Autori: Jovana Kušić 1 Mentor: Prof. dr Đorđe Jevtović 2 1 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu 2 Klinika za infektivne i tropske bolesti u Beogradu, Klinički centar Srbije, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu Sažetak Uvod: To kom pri me ne kom bi no va ne an ti re tro vi ru sne te ra pi je (HA ART) kod HIV+ pa ci je na ta pri me će no je da se u po je di nim slu ča je vi ma upr kos po sti za nju ne de tek ti bil ne vi remi je odr ža va su bop ti ma lan imu no lo ški od go vor, tj. broj pe rifer nih CD4 + T lim fo ci ta ma nji od 400/µL. Ovaj fe no men predsta vlja vi ru so lo ško-imu no lo šku di so ci ja ci ju. Cilj: Utvr di ti da li je mo gu ća imun ska re kon sti tu ci ja u da ljem to ku le če nja kod oso ba sa vi ru so lo ško-imu no lo škom di so ci ja ci jom i ko ji kli nič ki i la bo ra to rij ski pa ra me tri na to u t i č u. Ma te ri jal i me to de: Ra dom je ob u hva će no 138 pa ci jena ta sa vi ru so lo ško-imu no lo škom di so ci ja ci jom to kom le čenja HIV in fek ci je na Kli ni ci za in fek tiv ne i trop ske bo le sti u Be o gra du u pe ri o du od go di ne. Re zul ta ti: Op ti mal na imun ska re kon sti tu ci ja (broj peri fer nih CD4 + T ly > 400µL) je po stig nu ta kod 36,2% pa ci jena ta. Kod oso ba sa su bop ti mal nim imu no lo škim od go vo rom i bro jem pe ri fer nih CD4 + T lim fo ci ta >200/µL ve ro vat no ća posti za nja po volj nog imu no lo škog od go vo ra na te ra pi ju u daljem to ku le če nja je bi la 7 pu ta ve ća ne go kod onih ko ji su ima li <200/µL. Izme ne u te ra pi ji ni su zna čaj no uti ca le na imun ski sta tus. Za klju čak: Oso be sa vi ru so lo ško-imu no lo škom di so cija ci jom, ko je to kom pri me ne HA ART po stig nu opo ra vak broja pe ri fer nih CD4 + T lim fo ci ta >200/µL, ima ju vi še iz gle da da u da ljem to ku le če nja, ostva re op ti mal ni imu no lo ški opo ravak. Pa ci jen ti ko ji to kom le če nja ni su po sti gli vred no sti CD4 + T će li ja >200/µL ni su us pe li da u da ljem to ku ostva re imun sku re kon sti tu ci ju, bez ob zi ra na mo gu će iz me ne te ra pij skih prot o k o l a. Ključne re či: HIV, HA ART, vi ru so lo ško-imu no lo ška di so ci jac i ja. A b s t r a c t Introduction: While HAART (highly active antiretroviral therapy) allows reaching undetectable plasma viral loads, discrepant responses such as failure to achieve a significant increase in circulating CD4 + T cells may occur. It is the so called virological-immunological dissociation. Aim: We conducted this study to define if immunological reconstitution is possible in such patients, and what clinical and laboratory factors influence that. Material and methods: A retrospective study of 138 patients initiated on HAART between at the HIV/ AIDS Centre at the Institute for Infectious and Tropical Diseases in Belgrade was conducted. Results: Reconstitution in immune response was recorded among 36.2% of patients. Patients with this type of virological-immunological dissociation with CD4 + T cells count >200/µL while receiving HAART had 7 times better chances of achieving optimal immunological response, comparing to others with peripheral CD4 + T cells count < 200/µL. HAART regimens had no influence on immunological response. Conclusion: Patients with virological-immunological dissociation who achieve cell count above 200/µL while treated with HAART, have better chances in reconstitution of immunological response during following period of treatment. Otherwise, patients who did not achieve peripheral CD4 + T cell count level >200/µL, failed to achieve reconstitution, regardless of therapeutic changes. Key words: HIV, HAART, virological-immunological dissociation. Uvod Sin drom ste če nog gu bit ka imu ni te ta (SIDA, AIDS) je ter mi nal na fa za hro nič ne in fek ci je vi ru som hu ma ne imu node fi ci jen ci je (HIV). Te ra pi ja HIV in fek ci je i AIDS-a pod ra zume va te ra pi ju i pro fi lak su opor tu ni stič kih in fek ci ja i tu mo ra, kao i an ti re tro vi ru snu te ra pi ju. An ti re tro vi ru sna te ra pi ja se raz vi ja u prav cu kom bi no va ne te ra pi je, są ci ljem da se raz li čitim le ko vi ma de lu je na vi še me sta u ži vot nom ci klu su vi ru sa, či me se spre ča va re pli ka ci ja vi ru sa (1, 2). Uspe šna te ra pi ja rekon sti tu i še i odr ža va imun ski si stem i spre ča va in fek ci je i malig ni te te ka rak te ri stič ne za AIDS. Ti me omo gu ća va du ži i kva li tet ni ji ži vot oso ba ma obo le lim od ove ne iz le či ve hro nične bo le sti (3). Kom bi no va na an ti re tro vi ru sna te ra pi ja (HA ART) se sa sto ji od dva nu kle o zid na in hi bi to ra re verz ne tran skrip ta ze (NIRT) u kom bi na ci ji sa jed nim ili dva pro te a zna in hi bi to ra (PI), ili ne nu kle o zid nim in hi bi to ri ma re verz ne tran skrip ta ze (NNIRT), ili kom bi na ci ja tri nu kle o zid na in hi bi to ra re verz ne tran skrip ta ze, kao i kom bi na ci ja le ko va iz sve tri kla se (4 7). Op ti ma lan od go vor na HA ART pod ra zu me va po sti zanje ne de tek ti bil ne vi re mi je, uz imun sku re kon sti tu ci ju (po rast bro ja pe ri fer nih CD4 + T lim fo ci ta > 400/µl). Do ka za no je da VOLUME 61 Decembar

63 kod 5 27% pa ci je na ta ko ji su ostva ri li ne de tek ti bil nu vi re miju na kon upo tre be HA ART-a, osta je su bop ti mal ni imu no lo ški od go vor (8). Ovaj fe no men se na zi va vi ru so lo ško-imu no loškom di so ci ja ci jom (9). Cilj ovog is tra ži va nja je da utvr di da li je mo gu ća imun ska re kon sti tu ci ja u da ljem to ku le če nja kod oso ba sa viru so lo ško-imu no lo škom di so ci ja ci jom i ko ji kli nič ki i la bo rato rij ski pa ra me tri na to uti ču. M a t e r i j a l i m e t o d e Pa c i j e n t i Ra dom je ob u hva će no 138 pa ci je na ta sa imu no lo škovi ru so lo škom di so ci ja ci jom to kom le če nja HIV in fek ci je na Kli ni ci za in fek tiv ne i trop ske bo le sti u Be o gra du kod ko jih je, u pe ri o du od go di ne za po če ta kom bi no va na an tire tro vi ru sna te ra pi ja, po što je po sta vlje na di jag no za HIV infek ci je. Kri te ri ju mi za uklju či va nje u is tra ži va nje su bi li pa cijen ti sa po tvr đe nom HIV in fek ci jom sta di ju mi A C pre ma pre po ru ka ma Cen tra za kon tro lu bo le sti iz go di ne (10), ko ji su to kom le če nja po sti gli vi ru so lo ško-imu no lo šku di so cija ci ju u od go vo ru na an ti re tro vi ru snu te ra pi ju. Virusološkoimu no lo ška di so ci ja ci ja pred sta vlja su bop ti mal ni imu no lo ški od go vor (pe ri fer ni CD4 + lim fo ci ti <400/µL), uz ne de tek ti bilnu vi re mi ju (<50 ko pi ja HIV RNK /ml pla zme). Svi pa ci jen ti su bi li sa gla sni da uče stvu ju u is tra ži va nju, odo bre nom od stra ne Etič kog ko mi te ta Kliničkog cen tra Sr bi je. Klinički i la bo ra to rij ski po da ci Virusološko-imu no lo ški od go vor na HA ART je od ređi van na osno vu bro ja CD4 + T lim fo ci ta. Uspe hom, od no sno imu no lo škom re kon sti tu ci jom, se sma trao po rast bro ja CD4 + T lim fo ci ta iz nad 400/µL. CD4 + T lim fo ci ti su od re đi va ni me to dom pro toč ne cito me tri je. RNK za HIV1 je od re đi va na PCR me to dom (1.5 Rosche Mo le cu lar Systems, Bran cburg, NJ, USA), ko ji ima prag de tek ci je od 50 ko pi ja po ml. S t a t i s t i k a Svi sta ti stič ki pro ra ču ni su iz ve de ni u elek ton skoj ba zi po da ta ka or ga ni zo va noj u SPSS ver zi ji Hi kva drat test je ko ri šćen za upo ređ ji va nje re zul ta ta raz li či tih HA ART pro toko la, kao i za raz li či te ti po ve od go vo ra na te ra pi ju pre ma ostva re nom imu no lo škom uspe hu. Sred nje vred no sti CD4 + T lim fo ci ta su upo re đi va ne ANO VA te stom. Uti caj ne kih va ri jabli na te ra pij ski od go vor te sti ran je uni va ri jant nom i mul ti vari jant nom lo gi stič kom re gre si jom, sa in ter va lom po ve re nja 95%. Za pro ce nu ve ro vat no će po sti za nja imun ske re kon sti tuci je to kom vre me na je ko ri šće na Ka plan-me i e ro va kri va preži vlja va nja, a za me đu sob no po re đe nje kri va log rank test. Nivo zna čaj no sti je za sve te sto ve bio p=0.05. R e z u l t a t i De mo graf ske ka rak te ri sti ke pa ci je na ta Od 138 is pi ti va nih pa ci je na ta 92 (66,7%) su mu škog, a 46 (33,3%) žen skog po la, pro seč ne sta ro sti 35 go di na. Kao naj če šći fak tor ri zi ka za in fek ci ju (47,8%) bio je ho mo sek su alni od nos, a na dru gom me stu in tra ven ska upo tre ba nar ko ti ka (28,3%). Go to vo tre ći na pa ci je na ta je pre uvo đe nja HA ART ko ri sti la mo no/du al nu te ra pi ja nu kle o zid nim in hi bi to ri ma reverz ne tran krip ta ze (ta be la 1). Virusološko-imu no lo ški sta tus to kom HA ART Po čet ne vred no sti pe ri fer nih CD4 + T lim fo ci ta kod ispi ti va nih pa ci je na ta su iz no si le 94 ± 82/µl (op seg 1 370). Tokom pe ri o da od 76 ± 32 me se ca pri me ne HA ART vred no sti CD4 + T lim fo ci ta su se po ve ća le na 228 ± 90/µl (op seg ). U na red nih 42 ± 27 me se ci po stig nut je po rast bro ju CD4 + T lim fo ci ta do vred no sti 362 ± 183/µl (op seg ) (ta be la 2). Ispi ta ni ci ko ji su to kom pri me ne kom bi no va ne anti re tro vi ru sne te ra pi je, a na po čet ku pe ri o da pra će nja ob u hvaće nog ovim ra dom, po sti gli po rast ap so lut nog bro ja pe ri fer nih CD4 + T će li ja iz nad 200/µL su do kra ja pe ri o da pra će nja dosti gli ±182.60, na su prot oni ma ko ji su ima li is pod 200/ µl i ko ji su po sti gli ± (p<0.01). Kod sva kog pa ci jen ta ana li zi ra ne su iz me ne te ra pijskih pro to ko la. Oko po lo vi na (54.3%) pa ci je na ta ni je pro meni lo te ra pi ju, dok je 20.3% pre šlo sa ne nu kle o zid nih in hi bi tora RT na pro te a zne in hi bi to re, a sve ga 8% sa pro te a znih na ne nu kle o zid ne in hi bi to re RT. Dva de set i če ti ri ( 17.4% ) pa cijen ta je pro me ni lo te ra pi ju na ne ki dru gi na čin, uklju ču ju ći one ko ji su sa tri nu kle o zid na in hi bi to ra RT pre šli na kom bina ci ju nu klo zid nih i ne nu kle o zid nih in hi bi to ra RT, ili nu kle o- zid nih in hi bi to ra RT i pro te a znih in hi bi to ra, kao i oni ko ji su pre šli na te ra pi ju sa dva PI ili sve tri kla se le ko va. (ta be la 3) Od 75 pa ci je na ta ko ji ni su me nja li te ra pi ju, 97% je na te ra pi ji ne nu kle o zid nim in hi bi to ri ma re verz ne tran skrip ta ze (NNIRT), dok je osta tak (3%) na te ra pi ji pro te a znim in hi bi tori ma (PI). Uspeh u imun skoj re kon sti tu ci ji kod pa ci je na ta sa viru so lo ško-imu no lo škom di so ci ja ci jom je po stig nut kod 36,2% pa ci je na ta na kra ju pe ri o da pra će nja (ta be la 4). Uspe hom se sma tra la re kon sti tu ci ja imun skog od go vo ra na vred nost CD4 + T/µl iz nad 400. Na uspeh ni su uti ca li pol i uz rast pa ci jena ta, ni ti pri pad nost po je di nim ri zič nim gru pa ma. Uni va rijant nom lo gi stič kom re gre si jom je po ka za no da je na imu nolo ški uspeh u le če nju uti cao broj CD4 + T će li ja >200/µL na po čet ku pe ri o da pra će nja (OR % CI , p<0.01) i upo tre ba ne ti pič nog HA ART pro to ko la, kao što su kom bi naci ja nu kle o zid nih i ne nu kle o zid nih in hi bi to ra RT ili nu kle o- zid nih in hi bi to ra RT i pro te a znih in hi bi to ra ili te ra pi ja sa dva PI ili sve tri kla se le ko va isto vre me no (OR % CI , p=0.041). Mul ti va ri jant nom lo gi stič kom re gre si jom je po ka za no da je ne za vi sni pre dik tor uspe ha te ra pi je broj CD4 + T lim fo ci ta iz nad 200/µL na po čet ku pe ri o da pra će nja (OR % CI , P<0.01). (ta be la 5, gra fi kon 1) D i s k u s i j a Raz li či ti auto ri na vo de ve ću uče sta lost vi ru so lo škoimu no lo ške di so ci ja ci je me đu HIV po zi tiv nim pa ci jen ti ma sa uz na pre do va lom imu no de fi ci jen ci jom (4). U na šem ra du ve ćina pa ci je na ta sa HIV in fek ci jom, kod ko jih je to kom le če nja do šlo do vi ru so lo ško-imu no lo ške di so ci ja ci je, je ima la po četnu vred nost pe ri fer nih CD4 + T lim fo ci ta <100/µL. Kod na ših pa ci je na ta sa vi ru so lo ško-imu no lo škom diso ci ja ci jom je, to kom da lje pri me ne HA ART, op ti mal ni opora vak imun skog si ste ma do vred no sti pe ri fer nih CD4 + T limfo ci ta >400/µL, po stig nut kod sve ga 36,2%, po sle de se to go dišnjeg le če nja. Ovo go vo ri u pri log zna ča ja imun skog sta tu sa pre po čet ka te ra pi je. Kod oso ba sa su bop ti mal nim imu no loškim od go vo rom i bro jem pe ri fer nih CD4 + T lim fo ci ti >200/ 62 Decembar 2010 VOLUME 61

64 µl ve ro vat no ća po sti za nja po volj nog imu no lo škog od go vo ra na te ra pi ju u da ljem to ku le če nja je bi la 7 pu ta ve ća ne go kod onih ko ji su ima li <200/ µl. Ipak, i kod njih je za be le že na zna čaj na imun ska re kon sti tu ci ja, što ide u pri log pri me ni kom bi no va ne an ti re tro vi ru sne te ra pi je. Ta i wo i sa rad ni ci su u svom ra du po ka za li da je kod ova kvih pa ci je na ta sa vi ru so loško-imu no lo škom di so ci ja ci jom i sla bi jim imun skim od go vorom če šći fa tal ni is hod, kao i da je po že ljan ve ći broj pe ri fernih CD4 + T lim fo ci ta upr kos po sti za nju su pre si je vi ru sa (8). Izme ne u te ra pi ji ni su zna čaj no uti ca le na imun ski status. Naj ve ći broj pa ci je na ta (54,3%) ni je me njao vr stu te ra pi je to kom či ta vog pe ri o da pra će nja, a oko 20% je po sle dijg no ze vi ru so lo ško-imu no lo ške di so ci ja ci je, pro me ni lo te ra pi ju i uzima lo kom bi na ci ju za sno va nu na le ko vi ma iz gru pe in hi bi to ra pro te a ze, za ko je se sma tra da in hi bi ra ju apop to zu lim fo ci ta či me omo gu ća va ju du ži ži vot CD4 + će li ja. Re zul ta ti dru gih is tra ži va ča iz ove obla sti su ta ko đe po ka za la sko ro jed na ku efi ka snost le ko va iz gru pe pro te a znih in hi bi to ra i ne nu kle ozid nih in hi bi to ra re verz ne tran skrip ta ze, ali su is ta kli ma nji raz voj re zi sten ci je pri upo tre bi in hi bi to ra pro te a ze. (11) U našem is ta ži va nju sta ti stič ki je zna čaj na bi la sa mo iz me na te rapi je na ne ti pi čan HA ART pro to kol, kao na pri mer kom bi na cije le ko va iz sve tri kla se ili kom bi na ci je NIRT sa dva le ka iz gru pe pro te a znih in hi bi to ra. U za ključ ku, oso be sa vi ro so lo ško-imu no lo škom di soci ja ci jom, ko je to kom pri me ne HA ART ostva re broj pe ri fernih CD4 + T lim fo ci ta >200/µL, ima ju mno go vi še iz gle da da u da ljem to ku le če nja po stig nu op ti mal ni imu no lo ški opo ra vak, dok će oni ko ji to kom le če nja ni su po sti gli vred no sti CD4 + će li ja >200/µL ni su us pe li da to u da ljem to ku ostva re, bez ob zi ra na mo gu će iz me ne te ra pij skih pro to ko la. L i t e r a t u r a 1. Jev to vić Đ. Infek ci ja vi ru som hu ma ne imu no de fi ci jen ci je (HIV) i sin drom ste če nog gu bit ka imu ni te ta (AIDS). U: Bo šnjak Pe tro vić V, Mo sta ri ca Stoj ko vić M, Ba ljo še vić S. Infek tiv ne bo le sti. Me di cin ski fa kul tet Uni ver zi te ta u Beo gra du, CIBID; p Fa u ci A, La ne H. Bo lest hu ma nog vi ru sa imu no de fi ci jenci je, si da I srod na obo lje nja. U: Bra un wald E, Fa u ci A, Kasper D et al. Har ri so no va na če la in ter ne me di ci ne. Bardfin, p Vol be ring P, San do M et al. Edi tors. Glo bal HIV/AIDS me di ci ne. Sa un ders/el se vi er; Jev to vić Đ, Sa le mo vić D, Ra nin J, et al. The dis so ci a tion bet we en vi ro lo gi cal and im mu no lo gi cal re spon ses to HA- ART. Bi o me di ci ne & Phar ma cot he rapy 2005; 59: Ja cob son MA, French MA. Al te red na tu ral hi story of AIDS-re la ted op por tu ni stic in fec ti ons in the era of po tent com bi na tion an ti-re tro vi ral the rapy. AIDS. 1998; 12(suppl. A):S157 S Gea-Ba nac loc he JC, La ne CH. Immu ne re con sti tu tion in HIV in fec tion. AIDS. 1999; 13(suppl. A):S25 S Car ce lain G, Li T, Autran B. Immu ne re con sti tu tion un der highly ac ti ve an ti re tro vi ral the rapy (HA ART). AIDS Rev.1999; 1: Ta i wo BO, Li X, Ja cob son LP et al. Hig her Risk of AIDS or de ath in pa ti ents with lo wer CD4 cell co unts af ter virally sup pres si ve HA ART. HIV Me di ci ne 2009; 10: Jev to vić Đ, Sa le mo vić D, Ra nin J, et al. The Prog no sis of La te Pre sen ters in the Era of Highly Ac ti ve An ti re tro vi ral The rapy in Ser bia. 10. CDC re vi sed clas si fi ca tion system for HIV in fec tion and ex pan ded sur ve il lan ce ca se de fi ni tion for AIDS among ado le scents and adults. MMWR 1992; 41 (RR-17): Bat te gay M, Fe hr J, Flücki ger U et al. An ti re tro vi ral therapy of la te pre sen ters with advan ced HIV di se a se. Jo urnal of An ti mic ro bial Che mot he rapy 2008; 62 (1): Ta be la 1. De mo graf ske ka rak te ri sti ke is pi ti va ne po pu la ci je (N = 138) Mu s k i 92 ( 66,7%) Pol (broj,%) Z e n s k i 46 ( 33,3%) Uz rast (X ± SD) 35,55 ± 8,8 (14 64) Fak to ri ri zi ka (broj,%) Ho mo sek su al ni od nos 66 ( 47,8%) He te ro sek su al ni od nos 31 ( 22,5%) IVUD* 39 ( 28,3%) Krv i krv ni de ri va ti 2 ( 1,4%) Ver ti kal na tran smi si ja 1 ( 0,7%) Pret hod na te ra pi ja 41 ( 29,7%) NIRT-om* (broj,%) IVUD in tra ven sko uzi ma nje dro ge; NIRT- nu kle o zid ni in hi bi to ri re verz ne tran skrip ta ze; VOLUME 61 Decembar

65 Tabela 2. Period praćenja odgovora na terapiju (meseci) Broj CD4 + T limfocita (ly/µl) Opseg vrednosti (ly/µl) 0 94± ±32 228± ±27 362± Broj perifernih CD4 + T limfocita tokom lečenja (N=138) Tabela 3. Pro me ne u te ra pij skom pri stu pu i po stig nu ti broj CD4 + T lim fo ci ta na kra ju pe ri o da pra će nja Promena terapije Frekvenca (N, %) CD4 + T limfociti (X± SD) 0 75 (54,3) 381,91±183, (20,3) 362,46±204, (8,0) 348,64± (17,4) 298,83±162,38 0- bez promene terapije 1- prelazak sa NNIRT na PI 2- prelazak sa PI na NNIRT 3- drugo (NIRT+2PI, NIRT+NNIRT+PI) Tabela 4. Re zul ta ti te ra pi je na kra ju pe ri o da pra će nja pro ce nje ni na osno vu imun skog od go vo ra Uspeh CD4 + T ly <400/µl CD4 + T ly>400/µl ukupno Frekvenca (N,%) 88 (63.8) 50 (36.2) 138 Tabela 5. Verovatnoća po sti za nja imun ske re kon sti tu ci je to kom de se to go di šnjeg le če nja u za vi sno sti od bro ja pe ri fer nih CD4 + T lim fo ci ta Broj CD4 + T limfocita (ly/µl) OR (95% CI) CD4 + T ly < 200/µl* 1.00 CD4 + T ly > 200/µl 7.00 ( ) P vrednost <0.01 referentna grupa; OR odds ratio, CI interval poverenja; Gra fi kon 1. Verovatnoća po sti za nja imun ske re kon sti tu ci je to kom de se to go di šnjeg le če nja u za vi sno sti da li je ika da to kom pri me ne HA ART ostva ren po rast pe ri fer nih CD4+ T lim fo ci ta do vred no sti iz nad 200/µ L. 64 Decembar 2010 VOLUME 61

66 KLINIČKA EVALUACIJA BOLESNIKA SA MITOHONDRIJALNIM MIOPATIJAMA Autori: Aleksandar Bogićević 1, Bojana Milošević 1, Andrija Dragović 1 Mentor: Doc. dr Vidosava Rakočević-Stojanović 2 1 Medicinki fakultet, Univerzitet u Beogradu 2 Institut za Neurologiju KCS, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beograd Sažetak Uvod: Mi to hon dri jal ne mi o pa ti je (MM) su he te ro ge na gru pa bo le sti ko ja se bi o he mij ski od li ku je po re me ća jem ok sida tiv ne fos fo ri la ci je, pa to hi sto lo ški struk tu ral nim ab nor malno sti ma u ske let nim mi ši ći ma, a kli nič ki naj če šće ne u ro lo škim simp to mi ma. Klasične fe no ti po ve pred sta vlja ju Ke arns- Sayre ov sin drom (KSS), mi to hon dri jal na en ce fa lo mi o pa ti ja sa lak tič kom aci do zom i epi zo da ma slič nim mo žda nom uda ru (ME LAS), mi o klo nič ka epi lep si ja sa kr pa stim mi šić nim vlak ni ma (ME RRF), hro nič na pro gre siv na eks ter na of tal mople gi ja (HPEO) i Le be ro va he re di tar na op tič ka ne u ro pa ti ja (LHON). Naj če šći pa to hi sto lo ški ko re lat MM pred sta vlja ju tzv. kr pa sta mi čić na vlak na ( rag ged red fi bers) ko ja se vi de u bi op sij skom uzor ku mi ši ća bo je njem po Go mo ri ju. Cilj: Utvr di ti kli nič ke i pa to hi sto lo ške ka rak te ri sti ke MM. Ma te ri jal i me to de: Re tro spek tiv nom stu di jom ob u- hva će no je 18 bo le sni ka ko ji su ho spi ta li zo va ni na Insti tu tu za Ne u ro lo gi ju KCS u pe ri o du od 1. ja nu a ra do 31. de cembra go di ne. Sta ti stič ka ana li za ob u hva ti la je me to de deskrip tiv ne sta ti sti ke. Re zul ta ti: Pr ve te go be, naj če šće u vi du spu šte no sti kapa ka 12 (67%), kod bo le sni ka su se ja vlja le u pro se ku sa 28 ±17 go di na. Kod 13 (72%) pa ci je na ta su iz me re ne po vi še ne vred no sti lak ta ta u se ru mu 9 mi nu ta po sle za ma ra nja. EMNG ana li za re gi stro va la je pri su stvo mi o pat skih le zi ja u mi ši ći ma li ca i gor njih eks tre mi te ta kod 18 pa ci je na ta. MR pre gle dom en do kra ni ju ma kod 6 (33%) bo le sni ka su evi den ti ra ne la kunar ne mul ti is he mič ne pro me ne u mo zgu uz po rast lak ta ta na spek tro sko pi ji. Pri su stvo RRF evi den ti ra no je kod svih 12 bole sni ka ko ji ma je uzet bi op sij ski uzo rak mi ši ća. Za klju čak: Po vi še ne vred no sti lak ta ta u se ru mu, EMNG, MR mo zga sa spek tro sko pi jom, kao i pri su stvo RRF u uzor ku mi ši ća, uslov su za di jag no zu MM. Ključne re či: mi to hon dri jal ne mi o pa ti je, kr pa sta mi šić na vlak na, ok si da tiv na fos fo ri la ci ja. A b s t r a c t Introduction: Mitochondrial myopathies (MM) are a heterogeneous group of diseases, characterized by defective oxidative phosphorylation, histological structural abnormalities in skeletal muscles, and neurological symptoms. Clinical phenotypes can present as Kearns-Sayre syndrome (KSS), mitochondrial myopathy with epilepsy, lactic acidosis and stroke-like episodes (MELAS), Leber s hereditary optic neuropathy (LHON), myoclonus epilepsy and ragged red fibers (MERRF) and chronic progressive external ophthalmoplegia (CPEO). Ragged red fibers (RRF) detected in muscle biopsies are the hallmark of MM. Aim: To determine the clinical and histological characteristics of MM. Materials and Methods: Retrospective analysis of 18 patients admitted to the Institute of Neurology, Faculty of Medicine, at the Clinical Center of Serbia in Belgrade from January 1, 2005 to December 31, Results: First symptoms were presented at 28±15 years, with ptosis as the most common first syndrome (67%). 72% of our patients had increased serum lactic acid levels 9 minutes after light exercise. EMNG showed myopathic lesions in mimical muscles and upper extremities muscles without denervating activities. In 33% of patients, brain MRI showed lacunary multi-ischemic changes which were associated with increased lactic acid levels. Presence of RRF was detected at all muscle biopsies. Conclusion: Increased lactate levels, EMNG, MRI, as well as the presence of RRF represent key factors in the diagnosis of MM. Key words: mitochondrial myopathy, ragged red fibers, oxidative phosphorylation. Uvod Mi to hon dri jal ne mi o pa ti je (MM) su he te ro ge na gru pa bo le sti ko je se bi o he mij ski ka rak te ri šu po re me ća jem ok si dativ ne fos fo ri la ci je (OF), pa to hi sto lo ški struk tu ral nim ab normal no sti ma u ske let nim mi ši ći ma, a kli nič ki raz li či tim ne u rolo škim sin dro mi ma (1). Klasične fe no ti po ve pred sta vlja ju Kearns-Sayre ov sin drom (KSS), mi to hon dri jal na en ce fa lo mi opa ti ja sa lak tič kom aci do zom i epi zo da ma slič nim mo žda nom uda ru (ME LAS), mi o klo nič ka epi lep si ja sa kr pa stim mi šićnim vlak ni ma (ME RRF), hro nič na pro gre siv na eks ter na oftal mo ple gi ja (HPEO) i Le be ro va he re di tar na op tič ka ne u ro pati ja (LHON). KSS pod ra zu me va pro gre siv nu eks ter nu of talmo ple gi ju sa po čet kom pre 20. go di ne ži vo ta, bi la te ral nu ptozu, pig ment nu re ti no pa ti ju, ce re be lar nu atak si ju, pro te i no rahi ju ve ću od 1g/l i blok jed ne od gra na Hi so vog sno pa. ME- LAS ka rak te ri šu en ce fa lo pa ti ja sa ili bez epi lep tič kih na pa da, epi zo de slič ne mo žda nom uda ru, gla vo bo lja, lak tič ka aci doza, kao i pig ment na re ti no pa ti ja i ce re be lar na atak si ja. Od li ke ME RRF-a su ce re be lar na atak si ja, mi o klo nič ka epi lep si ja i mi o pa ti ja, a mo gu ća je i udru že nost sa de men ci jom, op tič kom atro fi jom, glu vo ćom i pig ment nom re ti no pa ti jom. HPEO podra zu me va bi la te ral nu eks ter nu of tal mo ple gi ju, prok si mal nu mi šić nu sla bost i za mor lji vost uz ne pod no še nje fi zič kog na pora. LHON ka rak te ri še su ba kut no bez bol no obo stra no sla blje- VOLUME 61 Decembar

67 nje vi da i dis to ni ja (2, 3). Ne ki od na bro ja nih sin dro ma se nasle đu ju pre ko maj či ne mtdnk, ne ki auto zom no do mi nant no ili re ce siv no (pre ko ndnk), dok je zna ča jan broj uzro ko van i spo ra dič nim mu ta ci ja ma mtdnk ili ndnk (4, 5). Naj ve ći broj MM is po lja va se zna ci ma mi o pa ti je ko ja mo že bi ti udru že na sa raz li či tim ma ni fe sta ci ja ma od stra ne CNS (atak si ja, glu vo ća, po re me ća ji vi da, pig ment na re ti no pati ja, par kin so ni zam), dok se kod ne kih bo le sni ka ja vlja sa mo prok si mal na mi šić na sla bost i/ili ne pod no še nje fi zič kog na pora (6). Naj če šći pa to hi sto lo ški ko re lat MM pred sta vlja ju tzv. kr pa sta mi šić na vlak na ( rag ged red fi bers - RRF) (3), ko ja se vi de u bi op sij skom uzor ku mi ši ća bo je njem po Go mo ri ju (1). MM se mo gu de fi ni sa ti kao mul ti si stem ski po re me ća ji udru že ni sa do ka za nim pri su stvom RRF u uzor ku mi šić nog tki va (2). Cilj ove stu di je bi lo je utvr đi va nje kli nič kih i hi sto pato lo ških ka rak te ri sti ka mi to hon dri jal nih mi o pa ti ja. M a t e r i j a l i m e t o d e Ovom re tro spek tiv nom stu di jom ob u hva će no je 18 bole sni ka ko ji su ho spi ta li zo va ni na Insti tu tu za Ne u ro lo gi ju KC Sr bi je u pe ri o du od 1. ja nu a ra do 31. de cem bra go di ne i ot pu šte ni pod di jag no zom MM. U ovoj gru pi bi lo je 12 (67%) že na i 6 (33%) mu ška ra ca. Pro seč na sta rost bo le snika bi la je 42 ± 15 go di na. Kod svih bo le sni ka su ana li zi ra ni kli nič ka sli ka, ne uro lo ški na laz, re zul ta ti la bo ra to rij skih ana li za: kre a tin-fos foki na ze (CPK), lak tat de hi dro ge na ze (LDH), be lan če vi na u likvo ru i lak ta ta u se ru mu u mi ru i na kon za ma ra nja (pri menom te sta is he mi je po dlak ti ce po ve skom za sfin go ma no me tar uz mak si mal no ste za nje di na mo me tra i to po je dan sti sak svake se kun de u tra ja nju od 1 mu nu ta). Svim bo le sni ci ma je uradjen of tal mo lo ški pre gled, elek tro mi o ne u ro gra fi ja (EMNG), mag net na re zo nan ca (NMR) mo zga sa spek tro sko pi jom, kao i pa to hi sto lo ška (PH) ana la za bi op sij skog uzor ka m. del to i de u- sa a kod jed nog bo le sni ka i m. le va to ra pal pe brae su per i o ra. Sta ti stič ka ana li za ob u hva ti la je me to de de skrip tiv ne sta ti sti ke (ap so lut ni i re la tiv ni bro je vi, arit me tič ka sre di na i stan dard na de vi ja ci ja). Re zul ta ti su gra fič ki pri ka za ni po moću stu bi ča stih di ja gra ma i hi sto gra ma fre kven ci ja. R e z u l t a t i Pr ve te go be, naj če šće u vi du spu šte no sti ka pa ka, ja vi le su se kod 11 (67 %) bo le sni ka. Se mip to za je bi la obo stra na kod 8 bo le sni ka, dok se kod 3 bo le sni ka pri mar no ja vi la jedno stra na se mip to za. Sla bost i za mor lji vost mi ši ća, kao pr vi simp tom bo le sti, ja vi la se kod 39 %, di plo pi je kod 33 % bo lesni ka, dok su se osta li simp to mi ja vlja li znat no re đe (Gra fi kon 1). Naj če šći raz log ja vlja nja le ka ru na kon du go go di šnjeg prisu stva te go ba bi lo je po gor ša nje spu šte no sti ka pa ka i su bjektiv ni ose ćaj iz ra že ni je op šte za mor lji vo sti. Naj ve ći broj na ših bo le sni ka sa MM upu ćen je na Insti tut za ne u ro lo gi ju KC Srbi je pod di jag no zom mi a ste ni je gra vis. U ne u ro lo škom na la zu do mi ni ra la je obo stra na se mip to za ko ja je uoče na kod 16 (89%) bo le sni ka. Sla bost mi mič ne mu sku la tu re uoče na je kod 13 (72%) bo le sni ka. Sla bost mi ši ća po kre ta ča oč nih ja bu či ca evi den ti ra na je kod 12 (67%) bo le sni ka. Sla bost i za mor lji vost mi ši ća eks tre mi te ta uoče na je kod 14 (78%) bo le sni ka. Oslabljen sluh su ima la 3 (17%) bo le sni ka, a isti broj bo le sni ka (17%) je imao osla bljen vid (Gra fi kon 2). La bo ra to rij ske ana li ze su po ka za le nor mal ne vred no sti CPK kod 17 (94%) is pi ta ni ka, dok je kod osta lih bo le sni ka pro seč na vred nost en zi ma bi la na gor njoj gra ni ci ili ne što iznad gor nje gra ni ce nor mal nih vred no sti (113 ± 184 IU/L; normal ne vred no sti: IU/L). Kod 2 (11%) bo le sni ka je uoče no po ve ća nje vred no sti LDH u se ru mu, a kod osta lih ispi ta ni ka pro seč na vred nost ovog en zi ma bi la je u gra ni ca ma nor ma le (369 ± 135 IU/L; nor mal ne vred no sti: IU/L). Kod 2 (11%) bo le sni ka je uoče na hi per pro te i no ra hi ja (0,58g/l i 0,68g/l; nor mal ne vred no sti: do 0,5g/l) dok su kod osta lih bo le sni ka be lan če vi ne u li kvo ru bi le u gra ni ca ma nor mal nih vred no sti. Kod 2 (11%) bo le sni ka su bi li po vi še ni lak ta ti u krvi u mi ru (nor mal ne vred no sti: 0,7 2,2 mmol/l). Kod svih bole sni ka su iz me re ne po vi še ne vred no sti lak ta ta u se ru mu nepo sred no na kon te sta za ma ra nja, kao i na kon 1. i 3. mi nu ta po sle te sta za ma ra nja. Kod 14 (78%) bo le sni ka utvr đe ne su vi so ke vred no sti lak ta ta 6 mi nu ta po sle za mo ra, dok su vredno sti bi le po vi še ne i na kon 9 mi nu ta kod 13 bo le sni ka (72%). (Gra fi kon 3) Of tal mo lo škim pre gle dom utvr đe na je pig ment na re tino pa ti ja sa mo kod 1 (6%) bo le sni ka. EMNG pre gle dom re gi stro va na je mi o pat ska le zi ja u mi ši ći ma li ca i mi ši ći ma gor njih eks tre mi te ta, bez spon ta nih de ner va ci o nih ak tiv no sti, kod svih 18 pa ci je na ta. NMR pre gle dom en do kra ni ju ma kod 17 (94%) bo lesni ka je re gi stro va no pri su stvo kor ti kal nih i sub kor ti kal nih re duk tiv nih pro me na na T2 se kven ci, a od ovih pa ci je na ta kod 6 (35%) su evi den ti ra ne i la ku nar ne mul ti is he mič ne pro me ne u mo zgu uz po rast lak ta ta na spek tro sko pi ji (Sli ka 1). PH ana li za bi op sij skog uzor ka mi ši ća uči nje na je kod 12 (67%) pa ci je na ta (kod svih bo le sni ka je uči nje na bi op si ja m. del to i de u sa a kod jed nog bo le sni ka i m. le va to ra palp. sup. to kom hi rur škog po di za nja kap ka). Na la zi sve tlo sne mi krosko pi je na uzor ci ma bo je nim po Go mo ri ju po ka za li su pri sustvo po je di nač nih ti pič nih RRF (Sli ka 2a), kod svih is pi ta nika. Na la zi su po ka za li i po zi tiv no bo je nje za MM pri me nom an ti mi to hon dri jal nih an ti te la (Sli ka 2b). Tran smi si o nom elektron skom mi kro sko pi jom (TEM) evi den ti ra na je aku mu la ci ja uve ća nih i iz me nje nih mi to hon dri ja sa kon cen trič no ras po ređe nim kri sta ma (Sli ka 3) i pa ra kri stal ne in klu zi je u iz me njenim mi to hon dri ja ma (Sli ka 4). Na kon svih na ve de nih ana li za, kod 1 (6%) bo le sni ka je po sta vlje na di jag no za KSS, ME LAS je di jag no sti ko van kod 6 (33%), a HPEO kod 10 (56%) bo le sni ka. LHON je di jag no stiko va na sa mo kod 1 (6%) bo le sni ka (Gra fi kon 4). Kod na šeg pa ci jen ta, ko me je di jag no sti ko van KSS, bo lest je po če la u 9. go di ni spu šta njem ka pa ka, pa dom slu ha i sla blje njem vi da na de snom oku. Kod 6 (33%) pa ci je na ta obo le lih od ME LAS-a, bo lest je po če la pre 40. go di ne, ali sa mo kod 3 (50%) pa ci jen ta su se po ja vi le stro ke-li ke epi zo de u ra nom de tinj stvu. Kod 11 (56%) pa ci je na ta kod ko jih je di jag no sti ko va na oč na for ma mi to hon dri jal ne mi o pa ti je (HPEO) utvr đe no je da je bo lest po če la u pro se ku u 33 ± 21 go di ni ži vo ta, i to u vi du se mip to ze uz sla bost eks tra o ku lar nih mi ši ća kod svih is pi ta ni ka, a kod 4 bo le sni ka (40%) su po red na ve de nog bi le pri sut ne i du ple slike. HPEO se ja vlja la ili kao izo lo va ni en ti tet ili u okvi ru KSS. Kod pa ci jen ta sa di jag no zom LHON bo lest je po če la u 14. go- 66 Decembar 2010 VOLUME 61

68 di ni ži vo ta po ja vom du plih sli ka, a za tim i pro gre siv nim gubit kom vi da na de snom oku. Ni je dan naš bo le snik ni je is pu nio kri te ri ju me za po sta vlja nje di jag no ze ME RRF-a. D i s k u s i j a Kod na ših bo le sni ka sa mi to hon dri jal nom mi o pa ti jom, pr ve te go be, naj če šće u vi du spu šte no sti ka pa ka, ja vi le su se u pro se ku sa 28 ± 17 go di na, što je u ko re la ci ji sa na la zi ma i dru gih auto ra. Pre ma po da ci ma iz li te ra tu re pr ve te go be kod bo le sni ka sa KSS ja vlja ju se obič no pre 20. go di ne ži vo ta (8), kod ME LAS-a po če tak bo le sti je pre 40. go di ne, če sto još u de tinj stvu, uz po ste pe no po gor ša nje bo le sti to kom ži vo ta, a HPEO se mo že ja vi ti u bi lo kom ži vot nom do bu (9). Ne u ro lo škim pre gle dom kod na ših pa ci je na ta sa mi tohon dri jal nom mi o pa ti jom naj če šće je re gi stro va na se mip to za i to kod 89% pa ci je na ta, kao i sla bost i za mor lji vost mi ši ća ko ja je uoče na kod 78% bo le sni ka. Od na stan ka pr vih simp toma do po sta vlja nja di jag no ze mi to hon dri jal ne mi o pa ti je kod na ših bo le sni ka, pro te klo je u pro se ku 15 ± 9 go di na. Ovo se mo že ob ja sni ti ili či nje ni com da je bo lest ret ka, pa na ši le ka ri u pri mar nim zdrav stve nim usta no va ma ne pre po zna ju bo lest, ili zbog re la tiv no bla gih simp to ma u po čet ku bo le sti ko ji ma se ne pri da je ve li ki zna čaj, ta ko da se bo le sni ci ne ja vlja ju le ka ru i bo lest osta je ne pre po zna ta. Jed na od mo guć no sti je i ta da se ne ki bo le sni ci go di na ma le če pod po gre šnom di jag no zom, kao na pri mer pod di jag no zom mi ja ste ni je gra vis (MG), poseb no za to što čak 89% bo le sni ka sa MM ima se mip to zu, a po red to ga kod ovih bo le sni ka mo gu bi ti pri sut ne i di plo pi je kao i sla bost i za mor lji vost mi ši ća ru ku i no gu, što se obič no po ve zu je sa MG (3). Većina na ših bo le sni ka sa MM je iz primar nih bol nič kih cen ta ra upu ći va na pod sum njom na MG, a ne ki od njih su me se ci ma le če ni imu no su pre siv nom te ra pijom. U svom re vi jal nom ra du Di Ma u ro i Hi ra no (10) ta ko đe na vo de udru že nost se mip to ze, ogra ni če ne po kre tlji vo sti bulbu sa sa ili bez di plo pi ja i mi šić ne sla bo sti, kao po la znih kri teri ju ma za sum nju na MM. Važnost raz li ko va nja MM od MG je od ve li kog zna ča ja, ka ko se obo le li ma od MM ne bi bes potreb no da va li kor ti ko ste ro i di i ci to sta ti ci. Re zul ta ti la bo ra to rij skih ana li za po ka za li su u ovoj stu di ji da su vred no sti CPK, LDH i pro te i na u li kvo ru bi le u gra ni ca ma nor mal nih vred no sti kod ve ći ne is pi ta ni ka. U okvi ru te sta za mo ra, kod 78% na ših bo le sni ka na kon 6 mi nuta ni vo lak ta ta u se ru mu je po ka zi vao vred no sti iz nad gor nje gra ni ce nor ma le, a kod 72% bo le sni ka i na kon 9 mi nu ta. I kod zdra vih oso ba se ne po sred no po sle za mo ra na la ze po vi še ne vred no sti lak ta ta u se ru mu, ali se one ne odr ža va ju u 6. i 9. mi nu tu. Ze vi a ni i Di Do na to (11) na vo de da su po vi še ne vredno sti CPK i LDH, kao i hi per pro te i no ra hi ja, sa mo je dan od do dat nih na la za u kli nič koj sli ci KSS, i da ni su ključ ni u dijag no zi MM. De So u za i sa rad ni ci (12) is ti ču is pi ti va nje vredno sti lak ta ta u se ru mu kao ne pra ved no za ne ma ren di jag nostič ki po stu pak, jer pred sta vlja jef ti nu i efi ka snu me to du či ji re zul ta ti mo gu go vo ri ti u pri log ve ro vat noj bo le sti mi to hondri ja. Na še is tra ži va nje (kao što je pret hod no na ve de no) je potvr di lo ove na vo de. Of tal mo lo škim pre gle dom pig ment na re ti no pa ti ja (RP) je u ovoj stu di ji uoče na sa mo kod jed nog bo le sni ka sa HPEO. RP je oč no obo lje nje u ko joj je pri mar no ošte će na re ti na, a či ji su glav ni simp to mi sma njen noć ni vid, gu bi tak pe ri fer nog vi da ( tu nel ski vid ) i, u uz na pre do va lim slu ča je vi ma, i gu bitak cen tral nog vi da, tj. to tal ni gu bi tak vi da (19). Kao sin drom mo že da se ja vi i kod mi to hon dri jal nih bo le sti, sa ve ćom preva len com za KSS (6). EMNG, kao osnov na di jag no stič ka pro ce du ra, ura đena je kod svih na ših is pi ta ni ka, a na đe ni su zna ci mi o pat ske le zi je u mi ši ći ma li ca i gor njih eks tre mi te ta, bez de ner va ci onih ak tiv no sti. Ove pro me ne ni su spe ci fič ne za MM, već za sve mi o pa ti je i dis tro fi je pa se EMNG ne mo že sma tra ti me todom iz bo ra u di jag no sti ci MM (13). NMR mo zga sa spek tro sko pi jom po ka zao je kor ti kalne re duk tiv ne pro me ne uz mul ti is he mij ske pro me ne pra će ne sko kom lak ta ta kod 6 (33%) od 17 bo le sni ka ko ji ma je ra đe na ova di jag no stič ka pro ce du ra. Cam pos i sa rad ni ci (14) u svom ra du za klju ču ju da su pra ten to ri jal na kor ti kal na atro fi ja i po veća nje lak ta ta de tek to va nih NMR sprek tro sko pi jom pred stavlja ju va žne pa ra me tre u po tvr đi va nju MM, što je i na še is traži va nje po tvr di lo. Sve tlo snom mi kro sko pi jom utvr đe no je pri su stvo RRF kod svih 12 pa ci je na ta ko ji ma je uzet uzo rak mi ši ća za bi op siju. Kod jed nog pa ci jen ta je, po red stan dard nog uzor ka m. delto i de u sa, uzet i uzo rak m. le va to ra pal pe brae su per i or-a u kome je ta ko đe do ka za no pri su stvo RRF. Kod od re đe nog bro ja pa ci je na ta kao estet ski i te ra pij ski tret man ra di se hi rur ško po di za nje ka pa ka, te bi even tu al no PH ana li za mi ši ća kap ka i ot kri va nje RRF u uzor ku tog mi ši ća mo glo po slu ži ti u di jagno sti ci MM, a bez po tre be za po nov nom bi op si jom mi ši ća eks tre mi te ta. TEM-om je evi den ti ra na aku mu la ci ja uve ća nih i iz me nje nih mi to hon dri ja i pa ra kri stal ne in klu zi je u iz me njenim mi to hon dri ja ma. Pri su stvo kr pa stih mi šić nih vla ka na ot kri ve nih bi op si jom mi ši ća sma tra se si no ni mom svih mi tohon drij skih bo le sti. Ovaj di jag no stič ki kri te ri jum mo že bi ti od pre sud nog zna ča ja za di jag no zu MM (15). To je u pot pu no sti po tvr di lo i na še is tra ži va nje. U iz bo ru mi ši ća za bi op si ju važno je da se ne iza be re onaj mi šić ko ji je te ško po go đen bo lešću, gde je mi šić no tki vo za me nje no ve ziv nim i ma snim, ali ni onaj mi šić ko ji je pot pu no oču van (3). Upra vo zbog mo guć nosti da do ta kve gre ške mo že do ći, tre ba ima ti na umu da od sustvo RRF ne is klju ču je uvek di jag no zu MM (16). Za de fi ni tivnu di jag no zu MM ne ka da je neo p hod no ura di ti i do pun ske ge net ske ana li ze. Kod 10 na ših pa ci je na ta di jag no sti ko van je HPEO, a kod 6 ME LAS. Ovi re zul ta ti idu u pri log na vo di ma iz li te ratu re (1, 2, 6, 10) gde se ta ko đe kao naj če šća for ma MM po minje upra vo HPEO. Ti pič na kli nič ka sli ka HPEO pod ra zu me va pro gre siv nu mi šić nu sla bost, ko ja naj če šće po ga đa eks tra o kular ne mi ši će (3). Hi ra no i Pa vla kis (17) de fi ni sa li su tri kri te riju ma ME LAS-a: 1) Stro ke-li ke epi zo de pre 40. go di ne ži vota; 2) en ce fa lo pa ti ja ko ja se ka rak te ri še epi lep tič kim na pa dima i de men ci jom; i 3) lak tič ka aci do za i RRF. LHON ka rak teri še jed no stra ni ili bi la te ral ni gu bi tak cen tral nog vi da, usled de ge ne ra ci je ili de mi je li ni za ci je re ti nal nog gan gli o na, ili atrofi je op tič kog ner va i obič no po ga đa mla de lju de, u dru goj ili tre ćoj ži vot noj de ka di (18), što je u skla du i sa na šim za pa žanji m a. Na še is tra ži va nje je po ka za lo da je u di fe ren ci jal no - di jag no stič koj pro ce du ri ve o ma va žno odvo ji ti MM od MG, pre sve ga zbog raz li či tog te ra pij skog pri stu pa ovim bo le sti ma. Da bi se do šlo do is prav ne di jag no ze, u kli nič koj eva lu a ci ji VOLUME 61 Decembar

69 obo le lih od MM po treb no je od re di ti vred no sti lak ta ta u se rumu na kon te sta za ma ra nja, za tim ura di ti EMNG i NMR mozga uz NMR spek tro sko pi ju, ko ji pred sta vlja ju vi so ko po u- zda ne, oba ve zne ali ne i pre sud ne di jag no stič ke pro ce du re. Konačno, na la zom RRF u bi op sij skom uzor ku mi ši ća na svetlo snoj mi kro sko pi ji, kao i na la zom pa ra kri stal nih in klu zi ja u iz me nje nim mi to hon dri ja ma na TEM, de fi ni tiv no se po tvr đuje di jag no za MM. Literatura 1. Har ding AE, Petty RKH, Mor gan-hug hes JA. Mi toc hondrial myopathy: a ge ne tic study of 71 ca ses. J Med Gen 1988; 25: Ro se MR. Mi toc hon drial myopat hi es. Arch Ne u rol 1998; 55: Kostić V, et al. Ne u ro lo gi ja za stu den te me di ci ne: Mi tohon dri jal ne en ce fa lo mi o ne u ro pa ti je. Be o grad, Li bri Me dico rum; Ze vi a ni M, Mo ra es CT, Di Ma u ro S, et al. De le ti ons of mi toc hon drial DNA in Ke arns-syre syndro me. Ne u ro logy 1998; 38: Di Do na to S. Mul tisystem ma ni fe sta ti ons of mi toc hondrial di sor ders. J Ne u rol 2009; 256: Ze vi a ni M, Ca rel li V. Mi toc hon drial di sor ders. Cu rr Opin Ne u rol 2003; 16: Lević Z. Ne u ro lo ška pro pe dev ti ka i di jag no sti ka. Be ograd, Pa pi russ; Suely KNM, Car val ho AAS, Fon se ca LF, et al. Ke arns- Sayre syndro me plus. Arq Ne u rop si qi a tr 1999; 57(4): Lo ren zi o ni PJ, Sco la RH, Ka moi Kay CS, et al. ME LAS: cli ni cal fe a tu res, mu scle bi opsy and mo le cu lar ge ne tics. Arq Ne u rop si qu i a tr 2009; 67(3-A): Di Ma u ro S, Hi ra no M. Mi toc hon drial myopat hi es: an upda te. Ne u ro mu scu lar Di sor ders 2005; 15: Ze vi a ni M, Di Do na to S. Mi toc hon drial di sor ders. Brain 2004; 127: De So u za RA, Raul RJ, Te kis ha LU, et. al. ME LAS: A Mitoc hon drial di sor der pre sents as fybro mi al gia. So uth Med J 2004; 97(5). 13. Schof fner JM. Mi toc hon drial myopathy di ag no sis. Ne u rol Clin 2000; 18: Cam pos HMB, Va lee JN, Da o u da L, et al. Brain mag ne tic re so nan ce ima ging fin dings in pa ti ens with mi toc hon drial cytop ha ti es. Arch Ne u rol 2005; 62: Spro u le DM, Ka uf mann P. Re wi ev of ME LAS. Ann NY Acad Sci : Spell berg B, et al. mtdna de se a se in the pri mary ca re setting. Arch Intern Med 2001; 161: Hi ra no M, Pa vla kis SG. Mi toc hon drial myopathy, en cepha lo pathy, lac tic aci do sis and stro ke li ke api so des (ME- LAS): cur rent con cepts. J Child Ne u rol 1994; 9: Fin ste rer J, Har bo HF, Ba ets J, et al. EFNS gu i de li nes on the mo le cu lar di ag no sis of mi toc hon drial di sor ders. Europe Jo ur nal Of Ne u ro logy 2009; 16: Si e ving PA. Re ti ni tis pig men to sa and re la ted di sor ders. In: Yanoff M, Du ker JS, Aug sbur ger JJ, Azar DT. Ophthalm o l o g y. 2nd ed. Phi la delp hia, PA: Mosby; 2004:chap 108. Grafikon 1. Učestalost pojedinih simptoma na početku bolesti kod bolesnika sa MM 68 Decembar 2010 VOLUME 61

70 Grafikon 2. Učestalost pojedinih znakova MM u neurološkom nalazu na prijemu Gra fi kon 3. Vred no sti lak ta ta u se ru mu pri li kom te sta za ma ra nja (vred no sti su pri ka za ne kao sred nja vred nost ± stan dard na de vi ja ci ja za n=18) (cut off=2,2 mmol/l) Sli ka 1. Na laz MR spek tro sko pi je kod bo le sni ka sa MM (stre li ca po ka zu je pik l a k t a t a) VOLUME 61 Decembar

71 Sli ka 2a. Po je di na ti pič na rag ged red vlak na (Mo di fi kovan Go mo ri tric hro me x 40) (pa ci jent R. P.) Gra fi kon 4. Za stu plje nost kli nič kih ob li ka mi to hon dri jal nih m i o p a t i ja (HPEO=hro nič na pro gre siv na eks ter na of tal mo ple gi ja; KSS=Ke arns-sayre ov sin drom; ME LAS=mi to hon dri jal na en ce fa lo mi o pa ti ja sa lak tič kom aci do zom i epi zo da ma sličnim mo žda nom uda ru; LHON=Le be ro va he re di tar na op tič ka ne u r o p a t i ja) Sli ka 2b. Inten ziv na aku mu la ci ja an ti mi to hon dri jal nog an tite la (An ti mi to hon dri jal na an ti te la x 10) (pa ci jent R. P.) Slika 3. Parakristalne inkluzije u izmenjenim mitohondrijama smeštenim između miofibrila (TEM) 70 Decembar 2010 VOLUME 61

72 KARDIOLOŠKE PROMENE KOD DECE SA MIŠIĆNOM DISTROFIJOM DUCHENNEOVOG I BECKEROVOG TIPA Autor: Dina Vojinović 1 Mentor: Prof. dr Vedrana Milić-Rašić 2 1 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu 2 Klinika za neurologiju i psihijatriju za decu i omladinu, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu Sažetak Uvod: Dis tro fi no pa ti je su naj če šće dis tro fi je de či jeg uz ra sta. Na sta ju zbog mu ta ci je u ge nu za pro tein dis tro fin koji se eks pri mi ra i u ske let noj i u sr ča noj mu sku la tu ri, što obja šnja va mo gu ću udru že nost sla bo sti ske let ne mu sku la tu re sa kar di o lo škim pro me na ma. Cilj: De fi ni sa nje kar di o lo ških simp to ma i zna ko va kod na ših pa ci je na ta sa mo le ku lar no ge net ski po tvr đe nom Duchen ne o vom i Bec ke ro vom for mom dis tro fi no pa ti je. Ma te ri jal i Me to de: Pre gle dom pro to ko la bo le sni ka ho spi ta li zo va nih u Kli ni ci za ne u ro lo gi ju i psi hi ja tri ju de ce i omla di ne Me di cin skog fa kul te ta u Be o gra du u pe ri o du od go di ne iz dvo je no je 40 pa ci je na ta sa mo le ku lar no ge ne tič ki do ka za nom dis tro fi no pa ti jom, kod ko jih je ura đen kar di o lo ški (fi zi kal ni, elek tro kar di o graf ski i eho kar di o grafski) pre gled. Re zul ta ti: Od 40 pa ci je na ta sa do ka za nom mu ta ci jom, njih 34 (85 %) je is po lja va lo te ži, Duc hen ne ov tip dis tro fi je (DMD), a osta tak is pi ta ni ka be nig niji, Bec ke rov tip (BMD). U vre me po sled njeg ili je di nog ana li zi ra nog kar di o lo škog pregle da, uz rast DMD pa ci je na ta se kre tao u op se gu od 6 do 28 go di na (X=11,21±5,60), a kod BMD pa ci je na ta u op se gu od 13 do 60 go di na (X=27,83±18,27). Sve ga 4 od 34 pa ci jen ta obo lelih od DMD su ima li pa to lo ški kar di o lo ški na laz (11,76%), dok su kar di o lo ške pro me ne na đe ne kod 5 od 6 BMD pa ci je na ta i to u vi du di la ta tiv ne kar di o mi o pa ti je kod 3, i ste če ne val vular ne bo le sti kod 2 BMD pa ci jen ta. Kod pa ci je na ta sa DMD za be le že ni su po re me ćaj spro vo đe nja im pul sa, kar di o mi o pati ja i val vu lar ne bo le sti. Za klju čak: Di la ta ci o na kar di o mi o pa ti ja, izo lo va na ili udru že na sa dru gim kar di o lo škim ab nor mal no sti ma, di jagno sti ko va na je i kod pa ci je na ta sa BMD i DMD, dok je po reme ćaj u spro vo đe nju im pul sa za be le žen kod jed nog pa ci jen ta obo le log od DMD. Ključne re či: Dis tro fi no pa ti je, sr ča ne ab nor mal no sti, de ca. A b s t r a c t Introduction: Dystrophinopathies are the most common forms of muscular dystrophy during childhood. Due to the common structure of skeletal and cardiac muscle, it is possible to associate dystrophinopathies with cardiac disorders. Aim: Definition of cardiovascular symptoms and signs in our patients molecularly genetically confirmed as Duchenne or Becker dystrophinopathies. Material and Methods: According to the review of the protocol of patients hospitalized at the Clinic of Neurology and Psychiatry of Children and Youth, Medical Faculty in Belgrade in the period patients with molecularly genetically proven dystrophinopathies performed by cardiac examination (physical, ECG and echocardiography) were allocated to be studied. Results: Among 40 patients with proven mutations, 34 of them (85%) manifested a more serious type of Duchenne dystrophy (DMD), and the remaining respondents presented a benign Becker type (BMD). At the time of the last or only analyzed cardiac views, age of DMD patients ranged from 6 to 28 years (X = ± 5.60), and of BMD patients ranging from 13 to 60 years (X = ± 18.27). Only 4 of 34 patients suffering from DMD had pathological cardiac findings (11.76%), while cardiac changes in 5 of 6 BMD patients were in the form of dilatative cardiomyopathy in 3 and acquired diseases of the valve in 2 BMD patients. In patients with DMD arrhythmia, cardiomyopathy and valve diseases were recorded. Conclusion: Dilatative cardiomyopathy, isolated or in association with other cardiological abnormalities were diagnosed in patients with DMD and BMD, while arrhythmia was recorded in a patient with DMD. Key words: Dystrophinopathies, heart abnormalites, children. Uvod Dis tro fi no pa ti je su naj če šće dis tro fi je de či jeg uz ra sta. Uzrok ove for me dis tro fi ja je mu ta ci ja u ge nu, ko ji ko di ra protein dis tro fin, na X hro mo zo mu. (1) Dis tro fi no pa ti je se ma ni fe stu ju spek trom bo le sti ko je se zna čaj no raz li ku ju po te ži ni kli nič ke sli ke, a ob u hva ta ju Duc hen ne o vu mi šić nu dis tro fi ju (DMD), Bec ke ro vu mi šić nu dis tro fi ju (BMD) i izo lo va nu di la ta ci o nu kar di o mi o pa ti ju. (2) U svim po me nu tim en ti te ti ma mo gu se ja vi ti kar di o loške pro me ne u za vi sno sti od sta di ju ma bo le sti i ti pa mu ta ci je. Uzrok to me je ci to ske let ni pro tein dis tro fin ko ji se eks pri mi ra i u ske let noj i u sr ča noj mu sku la tu ri. (3) Pa to a na tom ski sub strat je za me na mi o kar da ma snim i fi bro znim ve ziv nim tki vom. U DMD/BMD naj če šće su za- VOLUME 61 Decembar

73 hva će ni zi do vi le ve ko mo re, dok su de sna pret ko mo ra i ko mora po šte đe ne. Ste pen i di na mi ka sr ča nih ab nor mal no sti se raz li ku ju me đu po me nu ta tri en ti te ta. Sr ča ne pro me ne kod paci je na ta sa DMD i BMD u ra nim sta di ju mi ma bo le sti su subkli nič ke. Po čet ne pro me ne se uoča va ju na EKG-u, dok je inici jal na eho kar di o gra fi ja nor mal na ili sa re gi o nal nim po re meća jem po kre tlji vo sti sr ča nog zi da u po lji ma fi bro ze. Sa na predo va njem fi bro ze do la zi do po ja ve arit mi ja i dis funk ci je le ve ko mo re, a u za vr šnoj fa zi bo le sti si stol na dis funk ci ja mo že do ve sti do sr ča ne in su fi ci jen ci je i iz ne nad ne smr ti. Simp to mi su od lo že ni do dru ge de ce ni je kod obo le lih od DMD, od no sno tre će de ce ni je kod BMD. (4) Sub kli nič ke ili kli nič ke kar di o lo ške pro me ne se ja vljaju kod 90% pa ci je na ta obo le lih od DMD/BMD, ali su one uzok smrt nog is ho da sa mo kod 20% pa ci je na ta sa DMD i kod 50% pa ci je na ta sa BMD. (5,6) Cilj ra da je de fi ni sa nje kar di o lo ških simp to ma i zna kova kod na ših pa ci je na ta sa mo le ku lar no ge net ski po tvr đe nom Duc hen ne o vom i Bec ke ro vom for mom dis tro fi no pa ti je. M a t e r i j a l i m e t o d e U ra du su pri ka za ni re zul ta ti re tro spek tiv ne ana li ze. Pre gle dom pro to ko la bo le sni ka ho spi ta li zo va nih u Kli ni ci za ne u ro lo gi ju i psi hi ja tri ju de ce i omla di ne Me di cin skog fa kulte ta u Be o gra du u pe ri o du od go di ne, od 370 paci je na ta sa dis tro fi no pa ti jom iz dvo je no je 40 pa ci je na ta ko ji su is pu ni li sle de će kri te ri ju me: 1. Ja sne fe no tip ske ka rak te ri sti ke bo le sti (mu ški pol, sla bost prok si mal nih mi ši ća eks tre mi te ta iz ra že nije na no ga ma, pse u do hi per tro fi ja li sto va no gu) 2. Po če tak bo le sti do 6 go di ne za DMD 3. Po vi še ne vred no sti kre a tin ki na ze (CK) 4. Mo le ku lar no ge ne tič ka ana li za sa do ka za nim tipom mu ta ci je 5. Oba vljen kar di o lo ški pre gled Po da ci su do bi je ni uvi dom u am bu lant ne kar to ne i isto ri je bo le sti pa ci je na ta. Mo le ku lar no ge net ska di jag no sti ka par ci jal nih in tragen skih de le ci ja je ra đe na me to dom mul ti plog PCR-a u la bora to ri ji Insti tu ta za bi o lo gi ju i hu ma nu ge ne ti ku Me di cin skog fa kul te ta, u Ge net skoj la bo ra to ri ji Insti tu ta za maj ku i de te i u PCR cen tru Bi o lo škog fa kul te ta. Kardiološka is pi ti va nja (fi zi kal ni, elek tro kar di o graf ski i eho kar di o graf ski pre gle di) su oba vlja na od stra ne kar di o lo ga Uni ver zi tet ske deč je kli ni ke. Po da ci u ra du su pri ka za ni u vi du ap so lut nih i pro centu al nih vred no sti. Od re đe na je arit me tič ka sre di na i stan dardna de vi ja ci ja za sta ro snu di stri bu ci ju. Pri kaz po da ta ka ob u- hva ta ta be lar no pri ka zi va nje. Kom pju ter ski pro gram ko ri šćen u pi sa nju ra da je Mic ro soft Of fi ce Word R e z u l t a t i Uz rast DMD pa ci je na ta se kre tao u op se gu od 6 do 28 go di na, pro seč na sta rost is pi ti va ne gru pe iz no si 11.2 go di ne (SD=5,60), dok se u gru pi pa ci je na ta sa BMD kre tao u op se gu od 13 do 60 go di na, pro seč ne sta ro sti 27.8 go di na (SD=18,27). Svi pa ci jen ti su mu škog po la. Od 40 pa ci je na ta sa do ka za nom mu ta ci jom, ti pa de leci je jed nog ili vi še eg zo na u ge nu za dis tro fin (Ta be la l), njih 34 (85 %) je is po lja va lo te ži, Duc hen ne ov tip dis tro fi je, a ostatak is pi ta ni ka be nig ni ji, Bec ke rov tip. De le ci ja se naj če šće deša va la na eg zo ni ma od bro ja 45 do 53 (Ta be la 1). Pr vi simp tomi su se ja vi li kod svih DMD pa ci je na ta do 6. go di ne ži vo ta i to pre 2. go di ne kod ma nje od po lo vi ne pa ci je na ta (16 od 34), dok su ini ci jal ni simp to mi kod svih BMD pa ci je na ta po či nja li u dru goj de ce ni ji (Ta be la 2 i 3). U vre me po sled njeg ili je dinog ana li zi ra nog kar di o lo škog pre gle da uz rast pa ci je na ta sa DMD se kre tao u op se gu od 6 28 go di na (X=11,21±5,60), a kod BMD pa ci je na ta u op se gu od 13 do 60 go di na (X=27,83±18,27). Ve za nost za in va lid ska ko li ca je na đe na kod 35,29% pa ci je na ta sa DMD, uz ra sta 6 do 28 go di na i sa mo kod 1 pa ci jen ta u 3 de ce ni ji, sa kli nič kom sli kom BMD. Sve ga 4 od 34 pa ci jen ta obo le lih od DMD su ima li pato lo ški kar di o lo ški na laz (11,76%), dok su kar di o lo ške pro mene za be le že ne kod 5 od 6 BMD pa ci je na ta (Ta be la 4) i to u vi du di la ta tiv ne kar di o mi o pa ti je kod 3 i ste če ne val vu lar ne bo le sti kod 2 BMD pa ci jen ta (Ta be la 5). Kod 4 od 5 BMD paci je na ta, kar di o lo ški na laz je po stao pa to lo ški po sle dru ge dece ni je (Ta be la 6). Kod jed nog pa ci jen ta obo le log od DMD opi san je porem ćaj u spro vo đe nju im pul sa ko ji se ma ni fe sto vao ne komplet nim blo kom de sne gra ne Hi so vog sno pa (Ta be la 5), dok se kod dru gog pa ci jen ta pa to lo ški kar di o lo ški na laz ma ni fe stovao he mo di nam ski zna čaj nom in su fi ci jen ci jom aort ne val vule (gra dus 1.2/4). Udru že nost dve he mo di nam ski zna čaj ne val vu lar ne ma ne, in su fi ci jen ci je tri ku spi dal ne i pul mo nal ne val vu le (obe gra du sa +1) za be le že ne su kod jed nog DMD paci je n t a. Di la ta tiv na kar di o mi o pa ti ja je di jag no sti ko va na kod jed nog pa ci jen ta obo le log od DMD, ali je ona bi la udru že na sa he mo di nam ski zna čaj nom in su fi ci jen ci jom mi tral ne i tri kuspi dal ne val vu le. Me đu ret kim DMD pa ci jen ti ma sa kar di o lo škim po reme ća ji ma, ko ji su ini ci jal no be le že ni u ali i na kon 2. dece ni je ži vo ta (Ta be la 6), bi lo je i pa ci je na ta ko ji su do bi ja li ste ro id nu te ra pi ju to kom I de ce ni je i ko ji su iz gu bi li sa mo stalni hod na kon 10. go di ne ži vo ta. Svim pa ci jen ti ma, DMD i BMD, sa re gi stro va nom sistol nom kar di jal nom dis funk ci jom za po če ta je pe ro ral na dekon ge stiv na i va zo di la ta tor na te ra pi ja. D i s k u s i j a Kod pa ci je na ta obo le lih od DMD pre o vla đu ju mu ta ci je u eg zo ni ma od 44 do 53, na 3 kra ju ge na za dis to fin, što predsta vlja dis tal nu vru ću tač ku ko ja je u po pu la ci ji obo le lih od DMD naj če šće za stu plje na. (1) Po če tak DMD je kod pri bli žno pod jed na kog bro ja paci je na ta pre i po sle 2. go di ne ži vo ta, s tim da se kod 3 pa ci jenta od njih 4 sa pa to lo škim kar di o lo škim na la zom, bo lest ja vi la pre 2. go di ne ži vo ta, što bi mo glo pred sta vlja ti po ka za telj težeg fe no ti pa. Me đu tim, naj ma lig ni je for me DMD ko je se ma ni fe stu ju gu bit kom spo sob no sti ho da do 7. go di ne ži vo ta ni su za be le že ne kod na ših pa ci je na ta. U vre me po sled njeg kar di o lo škog pre gle da naj ve ći broj de ča ka je bio po kre tan, njih 19, a od bo le sni ka ko ji su iz gu bi li spo sob nost ho da, njih 8 od 11 je se lo u ko li ca u uz ra stu od 7 10 go di na. Pri me na ste ro id ne te ra pi je do 10. go di ne ži vo ta de lu je pro tek tiv no pro tiv sr ča ne dis funk ci je, pa je i me đu na šim pa- 72 Decembar 2010 VOLUME 61

74 ci jen ti ma njih 20 pri ma lo ste ro id nu te ra pi ju. (7) Od ovih pa cije na ta pa to lo ški kar di o lo ški na laz je za be le žen u pr voj de ce niji ži vo ta kod njih tro je, dok kod če tvr tog pa ci jen ta sa pa to loškim kar di o lo škim na la zom ne po sto je po da ci o pri mlje noj ste ro id noj te ra pi ji. Me đu pa ci jen ti ma obo le lim od DMD ko ji ma je ura đen kar di o lo ški pre gled, pa to lo ški kar di o lo ški na laz je za be le žen kod 4 od 34 pa ci je na ta. U li te ra tu ri je opi sa no da tre ći na pa cije na ta sa DMD ima kli nič ki zna čaj ne kar di o lo ške kom pli ka cije, dok po da ci do bi je ni ovim ra dom go vo re da je me đu na šim pa ci jen ti ma ta uče sta lost ni ža i iz no si 11,76 %. (5,8) Kod sa mo jed nog pa ci jen ta obo le log od DMD di jag nosti ko va na je di la ta tiv na kar di o mi o pa ti ja. Reč je o pa ci jen tu u pr voj de ce ni ji ži vo ta ko ji ne ma su bjek tiv ne kar di o lo ške smetnje što se mo že ob ja sni ti po čet nom di la ta tiv nom kar di o mi opa ti jom. Eho so no graf skim pre gle dom utvr đe no da je le va komo ra uve ća nih di men zi ja ka vu ma i ge ne ra li zo va no sla bi je kon ta rak til no sti zi do va, ko ji su nor mal ne de blji ne. Po da ci iz li te ra tu re uka zu ju da iako je kar di o mi o pa ti ja pri sut na na ce lular nom i hi sto lo škom ni vou, eho kar di o graf ske pro me ne mo gu bi ti od lo že ne do dru ge de ce ni je ži vo ta. (4) Kod istog pa ci jen ta su pre po ja ve kar di o mi o pa ti je za be le že ne i dve he mo di nam ski zna čaj ne val vu lar ne ma ne, mi tral na i tri ku spi dal na in su fi cije n ci ja. Me đu 6 kar di o lo ški pre gle da nih pa ci je na ta sa BMD, njih 5 ima pa to lo ški kar di o lo ški na laz, što je u skla du sa po daci ma da se kod ve ći ne pa ci je na ta sa BMD mo gu na ći kar di olo ške ab nor mal no sti. (9) One se ja vlja ju u tre ćoj de ce ni ji ži vota, što se sla že sa po da ci ma do bi je nim ovim ra dom. Tri pa cijen ta sa BMD ima ju di la ta tiv nu kar di o mi o pa ti ju, ko ja je dijag no sti ko va na u te ćoj de ce ni ji ži vo ta na osno vu eho kar di ograf skog pre gle da. I kod ovih pa ci je na ta ni je bi lo su bjek tiv nih te go ba i svi su bi li sa mo stal no po kret ni u vre me po sta vlja nja di jag no ze što se mo že ob ja sni ti či nje ni com da ne po sto ji po veza nost iz me đu te ži ne ošte će nja ske let nih mi ši ća i sr ča nih abnor mal no sti. (9) Po red di la ta tiv ne kar di o mi o pa ti je kod pa ci je na ta obole lih od DMD i BMD za be le že ne su i ste če ne bo les ti val vu la. Po 2 pa ci jen ta sa DMD i BMD ima ju in su fi ci jen ci ju val vu la bez dru gih kar di o lo ških ab nor mal no sti. Ove pro me ne su pr vi put ot kri ve ne u pr voj de ce ni ji ži vo ta kod de ča ka sa DMD kao in su fi ci jen ci ja aor te u dru goj de ce ni ji ži vo ta kod pa ci jen ta sa DMD u vi du udru že ne in su fi ci jen ci je tri ku spid ne i pul mo nalne val vu le, dok su kod BMD ot kri ve ne u ka sni jem uz ra stu, dru goj/tre ćoj de ce ni ji. Sa mo je dan pa ci jent iz kru ga dis tro fi no pa ti ja ko ji je obo leo od DMD ima ve ri fi ko van po re me ćaj sr ča nog rit ma u vi du blo ka gra ne Hi so vog sno pa. Ošte će nje mi o kard ne će li je kod dis tro fi no pa ti ja je progre siv no i ne iz be žno. Svi na ši pa ci jen ti sa pa to lo škim kar di olo škim na la zom su bi li bez simp to ma u vre me po sta vlja nja kar di o lo ške di jag no ze. Ni ska za stu plje nost kar di o lo ških po reme ća ja kod na ših pa ci je na ta sa naj te žom for mom dis tro fi nopa ti je bi mo gla bi ti po sle di ca spro vo đe nja ra nih kar di o lo ških pre gle da kod pa ci je na ta sa Duchenno vom dis tro fi jom. Ovaj pri stup ra nih i re dov nih kar di o lo ških kon tro la kod DMD, pred sta vlja do bar mo del za ini ci jal nu de tek ci ju sub kli ničkih kar di o lo ških po re me ća ja i za pra vo vre me nu od lu ku o kar di olo škom i dru gom tret ma nu. Ra nim pre po zna va njem kar di o loških ab nor mal no sti u pret kli nič kom sta di ju mu, omo gu ća va se pri me na ade kvat ne kar di o lo ške te ra pi je ko ja će uspo ri ti progre siv no ošte će nje mi o kar da, po bolj ša ti kva li tet ži vo ta i produ ži ti ži vot ovim pa ci jen ti ma. L i t e r a t u r a 1. Tuf fery-gi raud S, Be roud C et al. Ge notype-phe notype analysis in 2405 pa ti ents with dystrop hi nop haty using the UMD-DMD Da te ba se: A mo del of Na ti on wi de know led ge ba se. Hu man mu ta tion 2009; 30(6): Kostić V, ured nik. Ne u ro lo gi ja za stu den te me di ci ne. Be ograd: Me di cin ski fa kul tet; p Jo va no vić I, Đu kić M, Pa re za no vić V, Ilisić T. Sa vre me na pro ce na funk ci je mi o kar da kod ne u ro mi šić nih bo le sti. Zbor nik ra do va i sa že ta ka /5. kon gres ne u ro lo gi je i psi hija tri je raz voj nog do ba Sr bi je i Cr ne Go re sa ino stra nim uče šćem, Be o grad, 2005: Fin ste re ra J, Stöllbergerb C. The He art in Hu man Dystrophi no pat hi es. Car di o logy 2003; 99: Con nuck DM, Sle e per LA et al. Cha rac te ri stics and out comes of car di omyopathy in chil dren with Duc hen ne or Becker mu scu lar dystrophy: a com pa ra ti ve study from the Pedi a tric Car di omyopathy Re gi stry. Am He art J 2008; 155(6): No va ko vić I, Bo jić D, Mi la šin J. Ge ne tič ke osno ve kar di omi o pa ti ja kod ne u ro mi šić nih bo le sti mla dih. Zbor nik rado va i sa že ta ka /5. kon gres ne u ro lo gi je i psi hi ja tri je razvoj nog do ba Sr bi je i Cr ne Go re sa ino stra nim uče šćem, Be o grad, 2005: Mark ham LW, Kin nett K, Wong BL, Woodrow Ben son D, Cri pe LH. Cor ti co ste roid tre at ment re tards de ve lop ment of ven tri cu lar dysfun ction in Duc hen ne mu scu lar dystrophy. Ne u ro mu scul Di sord 2008 May; 18(5): Ho o ger wa ard EM, van der Wouw PA et al. Car di ac in volve ment in car ri ers of Duc hen ne and Bec ker mu scu lar dystrophy. Ne u ro mu scul Di sord 1999; 9(5): Fin ste rer J, Stöllberger C. Car di ac in vol ve ment in Bec ker mu scu lar dystrophy. Can J Car diol 2008; 24(10): VOLUME 61 Decembar

75 Ta be la 1. Ti po vi mu ta ci ja kod pa ci je na ta obo le lih od DMD i BMD DMD BMD del 3 19 (x3) del 3 6 del 3 17 del 4 del 3 44 del 45 del 3,4,6,8,12.13,16,17 del 45, 47, 48 del del 45, del 44 (x2) del del del del 45 del del del 50 (x5) del del del del del del del del 51 del 52 (x3) del 53 del Pm-mišićnog promotera del 3 gena za distrofin *Za tam nje ne mu ta ci je pri pa da ju pa ci jen ti ma sa kar di o lo škim p r o me n a m a Ta be la 4. Uče sta lost sr ča nih obo lje nja kod pa ci je na ta sa dist o fi no p a t i ja m a DMD BMD Normalan kardiološki nalaz 30 1 Patološki kardiološki nalaz 4 5 Ukupno 34 6 Ta be la 5. Ti po vi pa to lo škog kar di o lo škog na la za kod pa ci jena ta sa dis to fi no pa ti ja ma DMD BMD Aritmije 1 - Kardiomiopatije 1 3 Urođene srčane mane - - Bolesti srčanih valvula 4 2 Ukupno 6 5 Ta be la 6. Vre me re gi stro va nja pa to lo škog kar di ol škog na laza kod pa ci je na ta sa dis tro fi no pa ti jom DMD BMD Prva decenija 2 - Druga decenija 1 1 Posle druge decenije 1 4 Ukupno 4 5 Ta be la 2. Uz rast na po čet ku DMD kod pa ci je na ta sa urednim/pa to lo škim kar di o lo škim na la zom Normalan kardiološki nalaz Patološki kardiološki nalaz Do 2. godine života 13 3 Posle 2. godine života 17 1 Ukupno 30 4 Ta be la 3. Uz rast na po čet ku BMD kod pa ci je na ta sa urednim/pa to lo škim kar di o lo škim na la zom Druga decenija života Normalan kardiološki nalaz Patološki kardiološki nalaz Ukupno Decembar 2010 VOLUME 61

76 PROGNOSTIČKI ZNAČAJ C-REAKTIVNOG PROTEINA U AKUTNOM ISHEMIJSKOM MOŽDANOM UDARU Autori: Milena Vuksanović¹, Miloš Matković¹ Mentor: Doc. dr Dejana Jovanović² 1 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu 2 Institut za Neurologiju, Klinički Centar Srbije, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu Sažetak Uvod: Naj če šći eti o lo ški fak tor akut nog is he mij skog mo žda nog uda ra (AIMU) je ate ro skle ro za ve li kih krv nih sudo va. Pret po sta vlja se da in fla ma ci ja igra zna čaj nu ulo gu u pa to ge ne zi ate ro skle ro ze. Pret hod ne stu di je po ka za le su da vred nost C-re ak tiv nog pro te i na (CRP) ko re li ra sa ste pe nom ošte će nja mo žda nog tki va i funk ci o nal nim is ho dom AIMU. Cilj: Ispi ta ti zna čaj i ulo gu in fla ma ci je u ra noj fa zi AIMU od re đi va njem po ve za no sti se rum skih ni voa CRP-a sa ste pe nom ne u ro lo škog de fi ci ta, eti o lo gi jom mo žda nog uda ra, ra nim funk ci o nal nim is ho dom bo le sni ka, mor ta li te tom i naknad nom po ja vom va sku lar nih kom pli ka ci ja u pe ri o du do me sec da na od na stan ka mo žda nog uda ra. Ma te ri jal i me to de: U Istraživanju je ana li zi ra no 48 bo le sni ka sa AIMU kod ko jih ni je pro šlo vi še od 24 sa ta od pr vih simp to ma. Ana li zi ra ne su dve gru pe bo le sni ka sa AIMU. U jed noj gru pi su bi li bo le sni ci či ja je vred nost CRP-a bi la nor mal na, a u dru goj gru pi bo le sni ci sa po vi še nim vred no stima CRP-a. Ove dve gru pe su upo re đe ne pre ma eti o lo gi ji, fakto ri ma ri zi ka, ste pe nu ne u ro lo škog de fi ci ta, funk ci o nal nom is ho du, mor ta li te tu i na knad noj po ja vi no vih va sku lar nih doga đ a ja. Re zul ta ti: Upo re đi va njem Na ti o nal Insti tu te of He alth Stro ke Sca le (NIHSS) sko ro va na pri je mu uoče no je da bo lesni ci sa po vi še nim vred no sti ma CRP-a ima ju te ži ne u ro lo ški de fi cit (p<0.05). Do bar funk ci o nal ni is hod (mrs na ot pu stu <1) u gru pi sa nor mal nim vred no sti ma CRP-a ima lo je 18 (78,3%) bo le sni ka, a u gru pi sa po vi še nim vred no sti ma CRP-a 8 (32%) bo le sni ka, što je sta ti stič ki vi so ko zna čaj na raz li ka (p<0,001). Za klju čak: Po vi šen ni vo CRP-a u ra noj fa zi AIMU je u ve zi sa ve ćim ste pe nom ne u ro lo škog de fi ci ta i ne za vi stan je prog no stič ki fak tor ra nog funk ci o nal nog is ho da. Ključne re či: CRP, mo žda ni udar, funk ci o nal ni is hod, progno stič ki fak tor. A b s t r a c t Introduction: The most common etiology of the acute ischemic stroke (IS) is large vessel atherosclerosis. It is presumed that inflammation plays an important role in pathogenesis of atherosclerosis. Previous studies have shown that C-reactive protein s (CRP) value is associated with the extent of brain tissue damage and clinical outcome of stroke. Aim: The aim of our study was to evaluate the significance of inflammation in the early phase of stroke discovering the association between the CRP value and etiology, neurological deficit, early functional outcome and vascular events during one month of follow-up. Material and methods: Our study included 48 patients with IS who were admitted within 24 hours after the onset of symptoms. Two groups of patients were analyzed. In the first group were patients who had normal CRP value while in the second group were patients with elevated CRP value. We compared etiology, risk factors, neurological deficit, functional outcome, mortality, and future vascular events between these two groups of patients. Results: By comparing the National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) scores on admission we found that patients with elevated CRP levels had more severe neurological deficit (p<0.05). Good functional outcome (Modified Ranking Scale on discharge <1) had 18 (78, 3%) patients in group with normal CRP values and 8 (32%) patients in group with elevated CRP values, which is statistically highly significant (p<0, 01). Conclusion: Elevated CRP value in the early phase of IS is associated with higher neurological deficit and is an independent prognostic factor of the early functional outcome. Keywords: CRP, ischemic stroke, functional outcome, prognostic factor. Uvod Naj če šći eti o lo ški fak tor akut nog is he mij skog mo ždanog uda ra (AIMU) je ate ro skle ro za ve li kih krv nih su do va, a čak 20% va sku lar nih do ga đa ja de ša va se u od su stvu bi lo kog od po zna tih ve li kih fak to ra ri zi ka, kao što su hi per ten zi ja, hiper li pi de mi ja, di ja be tes i pu še nje (1). Pret po sta vlja se da in flama ci ja igra zna čaj nu ulo gu u pa to ge ne zi ate ro skle ro ze, zbog če ga su raz li či ti mar ke ri in fla ma ci je raz ma tra ni kao prog nostič ki fak to ri na stan ka i is ho da AIMU i in fark ta mi o kar da (2). Broj ne stu di je po ka za le su da je jed na po lo vi na do tri če tvr tine bo le sni ka ko ji su ima li AIMU ima la po vi še ne kon cen tra cije C re ak tiv nog pro te i na (CRP) u pla zmi.(3 6). Po vi še ni ni voi CRP-a mo gli bi da uka žu na si stem sku in fla ma ci ju ko ja pra ti ate ro skle ro zu kao ge ne ra li zo va nu pro gre siv nu bo lest ili kao in fla ma tor ni od go vor na ošte će nje mo žda nog tki va (6). Po stoji ko re la ci ja iz me đu ste pe na ošte će nja mo žda nog tki va i serum skih ni voa CRP a, a ne ke stu di je su po ka za le da je CRP ne za vi sni pre dik tor funk ci on lnog opo rav ka na kon AIMU i bu du ćih va sku lar nih do ga đa ja (6 8). Isto ta ko, ve ći broj prospek tiv nih stu di ja ko je su uklju či va le vi še hi lja da lju di po kazao je da su po vi še ni ni voi CRP-a u tre nut no zdra vih oso ba VOLUME 61 Decembar

77 po ve za ni sa po ve ća nim ri zi kom od na stan ka trom bo em bo lijskog AIMU i tran zi tor nog is he mij skog ata ka (TIA) (9 11). Cilj ra da bio je da is pi ta zna čaj i ulo gu in fla ma ci je u ra noj fa zi AIMU ana li zi ra njem po ve za no sti se rum skih ni voa CRP-a sa eti o lo gi jom mo žda nog uda ra, ste pe nom ne u ro loškog de fi cita, ra nim funk ci o nal nim is ho dom bo le sni ka, morta li te tom i na knad nom po ja vom va sku lar nih kom pli ka ci ja u pe ri o du do me sec da na od na stan ka mo žda nog uda ra. M a t e r i j a l i m e t o d e U is tra ži va nju je ana li zi ra no 48 bo le sni ka AIMU ko ji su bi li ho spi ta li zo va ni na Ode lje nju ur gent ne ne u ro lo gi je, Insti tu ta za ne u ro lo gi ju KCS i u Spe ci jal noj bol ni ci za le če nje ce re bro va sku lar nih bo le sti Sve ti Sa va u Be o gra du. Ana li zira ni su sa mo bo le sni ci kod ko jih ni je pro šlo vi še od 24 sa ta od na stan ka AIMU. AIMU je de fi ni san kao iz ne na da na sta li fo kal ni ne u rolo ški de fi cit ko ji per zi sti ra vi še od 60 mi nu ta i gde je kom p jute ri zo va nom to mo gra fi jom (CT) ili mag net nom re zo nan com (MR) gla ve po tvr đe na in far ktna le zi ja i is klju čen dru gi mo gući uzrok de fi ci ta. Za pro ce nu ste pe na te ži ne AIMU ko ri šćen je NIHSS (Na ti o nal Insti tu te of He alth Stro ke Sca le) skor na prije mu i ot pu stu (12). NIHSS je tri na e sto del ni si stem me re nja ko ji in te gri še kom po nen te ne u ro lo škog pre gle da (sta nje svesti, kra ni jal ne ner ve, mo tor ni, sen zor ni i ce re be lar ni de fi cit, go vor ni po re me ćaj i ne glekt). Te ži na AIMU, iz ra že na tom rastu ćom ska lom od 0 (nor ma lan na laz) do 42, je po de lje na u tri gru pe: ma nji ne u ro lo ški de fi cit (NIHSS 7), ume ren (NIHSS 7 13) i te žak de fi cit (NIHSS > 13). Ishod AIMU je iz ra žen po mo ću mo di fi ko va ne Ran kin ska le (mrs), či ja je vred nost be le že na na ot pu stu (13). Skor od 0 do 1 ozna ča va bo le sni ka bez ili sa mi ni mal nim ne u ro lo škim de fi ci tom, skor 2 je bo le snik sa de fi ci tom, ali ko ji je ne za vistan u sva ko dnev nim ak tiv no sti ma, dok bo le sni ci sa sko rom od 3 do 5 zah te va ju tu đu po moć i ima ju ume ren do te žak ne uro lo ški de fi cit. Bo le sni ci sa smrt nim is ho dom do bi ja ju skor 6. Svim bo le sni ci ma ne po sred no po pri je mu uze ta je venska krv za od re đi va nje CRP-a, a vre me od na stan ka AIMU do me re nja za be le že no je kod sva kog is pi ta ni ka. Bo le sni ci ko ji su ima li pret hod nu in fek ci ju i te le snu tem pe ra tu ru > 37 C pri likom va đe nja kr vi, ne po sred nu tra u mu ili hi rur šku in ter ven ciju iz u ze ti su iz is tra ži va nja. Pro ce na fak to ra ri zi ka do bi je na je iz upit ni ka, kao i iz la bo ra to rij skih na la za bo le sni ka to kom pe ri o da ho spi ta li za cije. Hi per ten zi ja je de fi ni sa na kao vred nost kada je si stol ni priti sak iznosio više od 140mmHg, a di ja stol ni više od 90mmHg to kom ho spi ta li za ci je i ka da su bo le sni ci ko ri sti li an ti hi perten ziv ne le ko ve. Za pu ša če su sma tra ni bo le sni ci ko ji su pu šili vi še od 5 ci ga re ta dnev no u to ku naj ma nje go di nu da na. Di jag no za di ja be te sa me li tu sa je po sta vlje na ka da je bo le snik le čen in su li nom ili oral nim an ti di ja be ti ci ma pre pri je ma ili ka da su vred no sti glu ko ze bi le >6,5mmol/l to kom bol nič kog le če nja. Za pro ce nu li pid nog sta tu sa svim bo le sni ci ma od re đivan je ni vo ukup nog ho le ste ro la, nje go ve LDL i HDL frak ci je i tri gli ce ri da, uz upit nik o ko ri šće nju sta ti na pre pri je ma. Kao fak to ri ri zi ka evi den ti ra na su pret hod na kar di o lo ška obo lje nja (atri jal na fi bri l a ci ja, sr ča na in su fi ci jen ci ja, ko ro nar na bo lest, bo le sti za li sta ka i dr.). U pe ri o du do 30 da na od na stan ka AIMU pra će na je i po ja va no vih va sku lar nih do ga đa ja (re cidiv mo žda nog uda ra, in farkt mi o kar da i pe ri fer ne va sku lar ne bo le sti) kao i even tu al ni smrt ni is hod. Kod sva kog bo le sni ka evi den ti ra na je pri me na trom bo li tič ke te ra pi je, an ti ko a gu lantne te ra pi je, aspi ri na, klo pi do gre la, sta ti na i an ti bi o ti ka pre i po sle pri je ma. Svi po da ci uno še ni su u upit nik i for mi ra na je ba za poda ta ka u Mi cr soft Of fi ce Ex ce lu-u. Upo re đi va ni su bo le sni ci sa vred no sti ma CRP-a ma njim od 8mg/l i bo le sni ci sa po vi šenim vred no sti ma CRP-a. Te dve gru pe su po re đe ne po, eti o logi ji, fak to ri ma ri zi ka, ste pe nu ne u ro lo škog de fi ci ta, funk ci onal nom is ho du, mor ta li te tu i na knad noj po ja vi no vih va skular nih do ga đa ja. U sta ti stič koj ob ra di po da ta ka za te sti ra nje zna čaj no sti raz li ke ko ri šće ni su Stu den tov t-test za pa ra me tar ska obe lež ja i χ 2 test za pro ce nu zna čaj no sti raz li ke uče sta lo sti ne pa ra metar skih obe lež ja. R e z u l t a t i U pe ri o du od sep tem bra go di ne do fe bru a ra go di ne od AIMU je le če no 13 bo le sni ka na Ode lje nju ur gent ne ne u ro lo gi je KCS, dok je 35 bo le sni ka le če no u Speci jal noj bol ni ci za le če nje ce re br ova sku lar nih bo le sti Sve ti Sa va. Pro seč no tra ja nje ho spi ta li za ci je bi lo je ,2 da na. U pr voj gru pi bo le sni ka sa nor mal nim vred no sti ma CRP-a bi le su 23 oso be, a u dru goj gru pi gde su re gi stro va ne po vi šene vred no sti CRP-a bi lo je 25 oso ba. Pro seč na sta rost bo le snika u pr voj gru pi iz no si la je 65,1 + 10,5 sa ra spo nom od go di ne, a u dru goj 66,7 + 14,0 sa ra spo nom od go di na. Mu ška ra ca je u pr voj gru pi bi lo 13 (56,5%), a u dru goj 18 (72%). Bo le sni ci u ove dve gru pe se ni su sta ti stič ki raz li ko vali u po gle du sta ro sno-pol ne di stri bu ci je (Ta be la 1). Upo re đi va njem NIHSS sko ro va na pri je mu uoče no je da bo le sni ci sa po vi še nim vred no sti ma CRP-a ima ju sta ti stički zna čaj no vi še NIHSS vred no sti, od no sno te ži ne u ro lo ški de fi cit (t e = 2,6; p<0.05) (Ta be la 1). U pr voj gru pi bo le sni ka ume ren ne u ro lo ški de fi cit ima lo je 6 (26,1%) bo le sni ka, te žak 2 (8,7%), dok je u dru goj gru pi 20 (80%) bo le sni ka ima lo ume ren, a 3 (12%) te žak de fi cit, što se po ka za lo kao sta ti stič ki vi so ko zna čaj na raz li ka (χ 2 =17,6; p<0.01). (Ta be la 1) Ste no za ve li kih krv nih su do va po ka za la se kao naj češći uzroč nik AIMU u pr voj (69,6%) i u dru goj gru pi (56%) (Ta be la 2). Uzrok AIMU ni je utvr đen kod dva bo le sni ka u prvoj i jed nog bo le sni ka u dru goj gru pi. Uče sta lost fak to ra ri zi ka u dve gru pe bo le sni ka pri kaza na je na Ta be li 2. Od hi per ten zi je je bo lo va lo 18 (78,3%) bo le sni ka u pr voj i 19 (76%) bo le sni ka u dru goj gru pi. Hi perli pi de mi ju je ima lo 15 (65,2 %) bo le sni ka u pr voj, a 11 (44%) bo le sni ka u dru goj gru pi. Bo lest sr ca ima lo je 8 (34,8%) bo lesni ka pr ve gru pe, dok je u dru goj 12 (48%) bo le sni ka ima lo sr ča no obo lje nje. Broj pu ša ča u pr voj gru pi bio je 10 (43,5 %) što je stati stič ki zna čaj no ve ća za stu plje nost ne go u dru goj gru pi, gde je bi lo 4 (16%) pu ša ča (χ 2 =4.3, p<0,05). Bo le sni ci u dve gru pe se ni su sta ti stič ki raz li ko va li u ste pe nu ne u ro lo škog de fi ci ta me re nim NIHSS sko rom na otpu stu (t e = 1.5, p>0,05) (Ta be la3). Vred no sti mrs na ot pu stu po ka zu ju da je u pr voj grupi bez zna čaj ni je one spo so blje no sti bi lo 18 (78,3%) bo le sni ka, a u dru goj gru pi 8 (32%), što je sta ti stič ki vi so ko zna čaj na raz- 76 Decembar 2010 VOLUME 61

78 li ka (χ 2 =10,3, p<0,001) (Ta be la 3). U pr voj gru pi bla gu onespo so blje nost ima la su 2 (8,7%) bo le sni ka, a ume re nu ili te šku 3 (13,0%) bo le sni ka. U dru goj gru pi bla gu one spo so blje nost je ima lo 11 (44%) bo le sni ka, a ume re nu ili te šku one spo so bljenost ima lo je 6 (24%) bo le sni ka. U dru goj gru pi, u krat kom pe ri o du pra će nja, kod 2 bole sni ka za be le žen je smrt ni is hod. U pr voj gru pi je dan bo lesnik je imao no vi va sku lar ni do ga đaj (in farkt mi o kar da) dok su u dru goj gru pi dva bo le sni ka do ži ve la in farkt mi o kar da. Pre ho spi ta li za ci je, 6 (24%) bo le sni ka u dru goj gru pi do bi ja lo je an ti ko a gu lant nu te ra pi ju, a u pr voj gru pi ni je dan bo le snik ni je pri mao tu te ra pi ju. An ti a gre ga ci o nu te ra pi ju uzi ma lo je 5 (21,7%) bo le sni ka iz pr ve gru pe, a 11 (44%) iz dru ge gru pe bo le sni ka. Sta ti ni ma je le če no 4 (21%) bo le sni ka iz pr ve i 5 (20%) bo le sni ka iz dru ge gru pe. U po re đe nim gru pa ma bo le sni ci se ni su raz li ko va li u po gle du te ra pij skog po stup ka po sle na sta log AIMU u pe ri o du ho spi ta li za ci je (Ta be la 4). Trom bo li tič kom te ra pi jom su le čena dva bo le sni ka pr ve i je dan bo le snik dru ge gru pe. An ti a grega ci o na tera p i ja je or di ni ra na kod 22 (95,7 %) pr ve i 23 (92%) bo le sni ka dru ge gru pe. D i s k u s i j a Istraživanje je po ka za lo da su po vi še ni ni voi CRP-a na pri je mu u ve zi sa te žim ste pe nom AIMU, što je u skla du sa ve ći nom dru gih stu di ja ko je su spro ve de ne na ve ćem bro ju bo le sni ka (4, 6, 14). Po vi šen ni vo CRP-a kod ovih bo le sni ka mo gao bi bi ti di rek tan od go vor or ga ni zma na obim ni je možda no ošte će nje ili je po vi šen ni vo CRP-a u osno vi pro ce sa ko ji je do veo do op se žni jeg AIMU. Me đu tim, Song i sar.(15), kao i Di Na po li i sar. (16) do vo de u pi ta nje oprav da nost ko rišće nja vred no sti CRP-a u sva ko dnev noj kli nič koj prak si ra di pro ce ne ste pe na mo žda nog ošte će nja, zbog ne do stat ka stu di ja ko je su ra đe ne na ve ćem bro ju is pi ta ni ka. U na šoj stu di ji bo le sni ci sa ini ci jal no nor mal nim vredno sti ma CRP-a ima li su zna čaj no bo lji funk ci o nal ni is hod u krat kom vre men skom pe ri o du pra će nja. Do istog za ključ ka do šli su Chri sten sen H i Boysen G(17), kao i dru gi is tra ži va či (18, 19). To pa kian i sar. (20) i Win beck i sar. (21) ni su po ka zali po ve za nost vred no sti CRP-a i funk ci o nal nog is ho da. To nesla ga nje mo žda po sto ji zbog či nje ni ce da su u nji ho voj stu di ji ana li zi ra ni sa mo bo le sni ci le če ni trom bo li tič kom te ra pi jom. U na šoj stu di ji bo le sni ci sa i bez ini ci jal no po vi še nih vred no sti CRP-a ni su se raz li ko va li u po gle du eti o lo gi je, smrt nog is ho da i po ja ve no vih va sku lar nih do ga đa ja. Ipak, ve ći na dru gih auto ra je po ka za la da se kod bo le sni ka sa po više nim ni vo i ma CRP-a če šće ja vlja ju no vi va sku lar ni do ga đa ji, pre sve ga TIA i AIMU, kao i smrt ni is hod (12, 22, 23). Utvrđe no je po sto ja nje po vi še nog ni voa CRP-a kod bo le sni ka sa AIMU uzro ko va nog kar di o em bo li zmom ili ste no zom ve li kih krv nih su do va (23). Ma li broj is pi ta ni ka i ne do volj no du go vre me pra će nja bo le sni ka u na šem is tra ži va nju mo gu bi ti uzrok te raz li ke. Ulo ga CRP-a u na stan ku ate ro skle ro ze i va sku lar nih bo le sti je iz ve sna (24, 27, 29). Ate ro skle rot ski plak je me sto pro duk ci je CRP-a ko ji in hi bi ra en do tel nu pro duk ci ju azot oksi da (NO) i pro sta ci kli na, sti mu li še pro duk ci ju va zo kon strikto ra en do te li na-1, ak ti vi ra pro in fla ma tor ni tran skrip ci o ni faktor-nu kle ar ni fak tor-kap pa B (NFkB) i sti mu li še pro duk ci ju pro in fla ma tor nih mo le ku la in ter le u ki na-6 i in ter le u ki na-8, kao i ad he ziv nih mo le ku la na en do tel nim ce li ja ma što do vo di do ad he zi je mo no ci ta za en do tel nu po vr ši nu, nji ho ve mi gra cije u su bin ti mal ni pro stor i tran sfor ma ci je u ma kro fa ge (24, 25, 27). Na ma kro fa gi ma CRP in du ku je po ja vu re cep to ra za preu zi ma nje li po pro te i na ma le gu sti ne, či me oni po sta ju pe naste će li je ko je sti mu li šu pro li fe ra ci ju glat kih mi šić nih će li ja. Me đu tim, sma tra se i da CRP po spe šu je ak tiv nost ma trik snih me ta lo pro te i na za ko je raz gra đu ju ko la gen što iza zi va de sta bili za ci ju pla ka (26, 28). Ne sta bil no sti pla ka do pri no si i to što CRP in du ku je eks pre si ju tkiv nog fak to ra i sin te zu in hi bi to ra ak ti va to ra pla zmi no ge na, či me se stva ra pro ko a gu lant na sredi na ko ja fa vo ri zu je va ku lar nu trom bo zu (25, 29). Upo tre ba sta ti na i aspi ri na re du ku je ni vo CRP-a u plazmi i sma nju je ri zik za na sta nak no vog i po nov nog AIMU i to u vi še kod bo le sni ka ko ji su ima li po vi še ne ni voe tog mar ke ra za pa lje nja ne go kod bo le sni ka či je su pla zma vred no sti CRP-a bi le u re fe rent nim gra ni ca ma (30). Na še is tra ži va nje je po kaza lo da u gru pa ma ni je bi lo raz li ke kod pri me ne an ti a gre ga cio nih le ko va i sta ti na pre AIMU, a pe riod pra će nja je bio kratak da bi smo za klju či li ka kav je efe kat u pre ven ci ji no vih vasku lar nih do ga đa ja. Po vi še na vred nost CRP-a u ra noj fa zi akut nog is he mijskog mo žda nog uda ra je ve zi sa ve ćim ste pe nom ne u ro lo škog de fi ci ta i ne za vi stan je prog no stič ki fak tor ra nog funk ci o nalnog is ho da. Me đu tim, da bi se oprav da la kli nič ka upo tre ba CRP-a kao bi o lo škog mar ke ra AIMU po treb na su do dat na istra ži va nja ko ja će uklju či ti ve ći broj bo le sni ka i du ži vre menski pe riod pra će nja, kao i pro ce nu efe ka ta pri me ne sta ti na i an ti a gre ga ci o nih pre pa ra ta kod oso ba sa AIMU i ini ci jal no po vi še nim vred no sti ma CRP-a. Isto ta ko, po treb na su is pi tiva nja ni voa CRP-a kod ini ci jal no zdra vih lju di u ci lju pro ce ne po vi še nog CRP-a kao fak to ra ri zi ka za na sta nak AIMU i mogu ćeg pre ven tiv nog de lo va nja. L i t e r a t u r a 1. Rid ker PM, Ri fai N. C-Re ac ti ve pro tein in the pri mary pre ven tion of myocar dial in farc tion and stro ke. In: Rid ker PM, Ra fai N. (Edi tors) C-Re ac ti ve Pro tein and Car di o vascu lar Di se a se. Publ. Me di E di tion Inc. 1st edi tion, p Libby P, Rid ker PM, Ri fai N, et al. At he ro scle ro sis and Inflam ma tion. In: C-Re ak ti ve Pro tein and Car di o va scu lar Di se a se. Publ. Me di E di tion Inc. 1st edi tion, p Smith CJ, Em sley HC, Vail A, et al. Va ri a bi lity of the syste mic acu te pha se re spon se af ter ische mic stro ke. J Neu rol Sci 2006; 251: Idi cu la TT, Brog ger J, Na ess H, Wa je-an dre as sen U, Thomas sen L. Ad mis sion C - re ac ti ve pro tein af ter acu te ischemic stro ke is as so ci a ted with stro ke se ve rity and mor tality: The Ber gen stro ke study'. BMC Ne u ro logy 2009; 9: El kind MSV, Leon V, Moon YP, Pa ik MCP, Sac co RL. High-Sen si ti vity C-Re ac ti ve Pro tein and Li po pro tein-asso ci a ted Phosp ho li pa se A 2 Sta bi lity Be fo re and Af ter Stroke and Myocar dial Infarc tion. Stro ke 2009; 40: VOLUME 61 Decembar

79 6. Den Her tog HM, Van Ros sum JA, Van der Worp HB, Van Ge mert HMA, De Jon ge R, Ko ud staal PJ, Dip pel DWJ, for the PAIS in ve sti ga tors. C-re ac ti ve pro tein in the very early pha se of acu te ische mic stro ke: as so ci a tion with po or outco me and de ath. J Ne u ro logy 2009; Ma sot ti L, Cec ca re li E, For co ni S et al. Prog no stic ro le of C-re ac ti ve pro tein in very old pa ti ents with acu te ischa emic stro ke. J Intern Med 2005; 258: Mon ta ner J, Fer nan dez-ca de nas I, Mo li na CA et al. Poststro ke C-re ac ti ve pro tein is a po wer ful prog no stic tool among can di da tes for throm bolysis. Stro ke 2006; 37: Rid ker PM, Cus hman M, Stamp fer MJ, Tracy RP, Hennen kes CH. Inflam ma tion, aspi rin and the risk of car di ova scu lar di se a se in ap pa rently he althy men. N Eng J Med 1997; 336(14): Rid ker PM, Bu ring JE, Shih J, Ma ti as M, Ra fai N. C-re acti ve pro tein and ot her mar kers of in flam ma tion in the predic tion of car di o va scu lar di se a se in wo men. N engl J Med 2000; 342: Co ok N, Rid ker PM. Cli ni cal use ful ness of very high and very low le vels of C-re ac ti ve pro tein ac ross the full ran ge of Fra ming ham Risk Sco res. Cir cu la tion 2004; 109(16): Ka sner SE. Cli ni cal in ter pre ta tion and use of stro ke scales. Lan cet Ne u rol 2006; 5: Sul ter G, Steen C, De Keyser J. Use of the Bart hel Index and mo di fied Ran kin Sca le in acu te stro ke tri als. Stro ke 1999; 30: Smith CJ, Em sley HC, Ga vin CM et al. Pe ak pla sma in terle u kin-6 and ot her pe rip he ral mar kers of in flam ma tion in the first we ek of ischa e mic stro ke cor re la te with brain infarct vo lu me, stro ke se ve rity and long-term out co me. BMC Ne u rol 2004; 4: Song IU, Kim JS, Kim YI, Lee KS, Je ong DS, Chung SW. Re la ti on ship bet we en high-sen si ti vity C-re ac ti ve pro tein and cli ni cal fun cti o nal out co me af ter acu te ische mic stroke in a Ko rean po pu la tion. Ce re bro va scu lar di se a ses 2009; 28/6: Di Na po li M, Pa pa F, Bo co la V. C-re ac ti ve pro tein in ische mic stro ke: an in de pen dent prog no stic fac tor. Stro ke 2001; 32: Chri sten sen H, Boysen G. C-re ac ti ve pro tein and whi te blood cell co unt in cre a ses in the first 24 ho urs af ter acu te stro ke. Ce re bro vasc Dis 2004; 18: Anuk T, As sayag EB, Rot stein R, Fu sman R, Zelt ser D, Ber li ner S, et al. Prog no stic im pli ca ti ons of ad mis sion inflam ma tory pro-fi le in acu te ische mic ne u ro lo gi cal events. Ac ta Ne u rol Scand 2002;106:l96-l Ko cer A, Can bu lat C, Goz ke E, Ilhan A: C-re ac ti ve protein is an in di ca tor for fa tal out co mes in first-ti me stro ke pa ti ents. Med Sci Mo nit 2005; II: CR540-CR To pa kian R, Stra sak AM, Nus sba u mer K, et al. Prog no stic va lue of ad mis sion C-re ac ti ve pro tein in stro ke pa ti ents un der-go ing iv throm bolysis. J Ne u rol 2008; 255: Win beck K, Pop pert H, Et gen T et al. Prog no stic re le vance of early se rial C-re ac ti ve pro tein me a su re ments af ter first ische-mic stro ke. Stro ke 2002;33: Are nil las JF, Va rez-sa bin J, Mo li na CA, Cha con P, Monta ner J, Ro vi ra A, et al. C-re ac ti ve pro tein pre dicts furt her ische mic events. Stro ke 2003; 34: Eikel bo om JW, Han key GJ, Ba ker RI, Mc-Qu il lan A, Thom J, Sta ton J, Co le V, Yi Q. C-re ac ti ve pro tein in ischemic stro ke and its eti o lo gic subtypes. J Stro ke Ce re bro vasc Dis 2003; 12: Rid ker PM, Ra fai N, Ver ma S, Szmit ko P. Is C-Re ac ti ve Pro tein a Cul prit in At he ro ge ne sis. In: Rid ker PM, Ra fai N. (Edi tors) C-Re ac ti ve Pro tein and Car di o va scu lar Di sea se, Publ. Me di E di tion Inc. 1st edi tion, p De va raj S, Du Clos TW, Ji a lal I. Bin ding and in ter na li zation of C-re ac ti ve pro tein by Fcgam ma re cep tors on human aor tic en dot he lial cells me di a tes bi o lo gi cal ef fects. Ar te ri o scler Thromb Vasc Biol. 2005; 26: Yaso ji ma K, Schvvab C, McGe er EG, et al. Ge ne ra tion of C-re ac ti ve pro tein and com ple ment com po ne nets in at hero scle ro tic pla qu es. AmJ Pat hol 2001; 158: Szmit ko PE, Wang CH, We i sel RD, et al. New mar kers of in flam ma tion and en dot he lial cell ac ti va tion: Part I. Cir cula tio. 2003; 108: Wil li ams TN, Zhang СХ, Ga me BA, He L, Hu ang Y. C-reac ti ve pro tein sti mu la tes МMP-1 ex pres si on in U937 hi stiocytes thro ugh FcyRII and ex tra cel lu lar sig nal-re gu la ted ki na se pat hway: An im pli ca tion of CRP in vol ve ment in pla que de sta bi li za tion. Ar te ri o scler Thromt VascBiol. 2004;24: Singh U, De va raj S, Ji a lal I. C-re ac ti ve pro tein dec re a ses tis sue pla smi no gen ac ti va tor ac ti vity in hu man aor tic endot he lial cells. Evi den ce that C-re ac ti ve pro tein is a pro coa gu la-n Ar te ri o scler Thromb Vasc Biol. 2005;25: Rid ker PM, Da ni el son E, Fon se ca FA, Ge nest J, Got to AM Jr, Ka ste lein JJ, et al.: Ro su va sta tin to pre vent vas cu lar events in men and wo men with ele va ted C-re ac ti ve protein. N Engl J Med 2008;359: Decembar 2010 VOLUME 61

80 Ta b e l a1. Sta rost, pol na di stri bu ci ja i NIHSS skor na pri je mu kod po re đe nih gru pa bo le sni ka Karakteristike CRP < 8 mg/l CRP > 8 mg/l P Godine starosti, (srednja vr. ± SD) 65,1 ±10,5 66,72 ±13,9 0,65 Pol <50 2 (8,7 %) 2 (8 %) 0,5 >70 8 (34,8 %) 14 (56%) Muški 13 (56,5%) 18(72%) 0,26 Ženski 10 (43,5%) 7 (28%) NIHSS na prijemu (srednja vr. ± SD) 6,96 + 4,7 12,2 ±8,4 0,012 <7 15 (65,2%) 2 (8%) 0, (26,1%) 20 (80%) >13 2 (8,7%) 3 (12%) Ta be la 2. Eti o lo gi ja i fak to ri ri zi ka za AIMU kod po re đe nih gru pa bo le sni ka Karakteristike CRP < 8 mg/l CRP > 8 mg/l P Etiologija 0,46 Stenoza velikih krvnih sudova 16 (69,6%) 14 (56%) Bolest malih krvnih sudova 4 (12,4%) 6 (24%) Kardiogeni embolizam 1 (4,3%) 4 (16%) Nepoznato 2 (8,7%) 1 (4%) Hipertenzija 18(78,3%) 19 (76%) 0,85 Dijabetes 4 (17,4%) 5 (20 %) 0,817 Hiperlipidemija 15 (65,2%) 11 (44%) 0,14 Sniženi HDL 4 (17,4%) 3 (12%) 0,60 Alkohol 5 (21,7%) 4 (16%) 0,61 Pušenje 10 (43,5 %) 4 (16%) 0,036 Bolest srca 8 (34,8%) 12 (48%) 0,35 VOLUME 61 Decembar

81 Ta be la 3. Ste pen ne u ro lo škog de fi ci ta, ra ni funk ci o nal ni is hod i mor ta li tet na kon AIMU kod po ređe nih gru pa bo le sni ka Karakteristike CRP < 8 mg/l CRP > 8 mg/l P NIHSS na otpustu (srednja vr, + SD) 3,9±3,1 5,3 ±3,1 0,14 <7 19 (82,6%) 15 (60%) (17,4%) 8 (32%) 0,18 mrs na otpustu (78,3%) 8 (32%) 0,001 Novi vaskularni događaji Infarkt miokarda 1 (4,3 %) 2 (8%) 0,6 Smrtni ishod 0 (0 %) 2 (8%) 0,17 Ta be la 4. Pri me nje na te ra pi ja po sle na stan ka AIMU2 kod po re đe nih gru pa bo le sni ka Karakteristike CRP < 8 mg/l CRP > 8 mg/l P Trombolitička terapija 2 (8,7%) 1 (4%) 0,5 Antikoakulansi 6(26,1%) 11 (44%) 0,2 Antiagregaciona terapija 22 (96,7%) 23 (92%) 0,38 Statini 16 (69,6%) 15(60%) 0,49 Antibiotici 2 (8,7%) 4 (16%) 0,44 80 Decembar 2010 VOLUME 61

82 SUBJEKTIVNI DOŽIVLJAJ STIGME KOD OSOBA SA MENTALNIM POREMEĆAJEM Autori: Ivana Maričić 1, Lela Maoduš 1 Mentor: Asist. dr Olivera Vuković 2 1 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu 2 Klinika za psihijatriju, Klinički centar Srbije, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu Sažetak Uvod: So ci jal ni pro ces eti ke ti ra nja, dis kri mi na ci je i is klju či va nja na zi va se, u struč noj li te ra tu ri, stig ma. Pret posta vlja se da će pa ci jen ti sa iz ra že ni jim simp to mi ma bo le sti i sla bi jim so ci jal nim ve šti na ma ujed no če šće ima ti is ku stvo subjek tiv nog do ži vlja ja stig me. Cilj: is tra ži va nja bio je da se is pi ta ju raz li ke u in ten zite tu i uče sta lo sti su bjek tiv nog do ži vlja ja stig me kod pa ci je nata sa di jag no zom shi zo fre ni je u od no su na oso be sa di jag nozom de pre si je i da se ana li zi ra udru že nost kli nič kih i so ci o demo graf skih ka rak te ri sti ka sa su bjek tiv ni do ži vlja jem stig me. Ma te ri jal i me to de: Stu di ja pre se ka spro ve de na je u Spe ci jal noj ne u rop si hi ja trij skoj bol ni ci Ko vin. Istraživanjem je ob u hva će no 65 pa ci je na ta na pro du že nom ho spi tal nom leče nju, po de lje nih u dve gru pe (is pi ta ni ci sa di jag no zom shi zofre ni je; n=35 i is pi ta ni ci sa di jag no zom de pre si je; n=30). U ci lju pro ce ne in ten zi te ta emo ci o nal nog re a go va nja na ne gativ ne sta vo ve pre ma men tal nom po re me ća ju pri me njen je Upit nik za pro ce nu stig ma ti za ci je ver zi ja 3 (Stig ma ti za tion Qu e sti on na i re, ver. 3 - SQ3). Re zul ta ti: Na đe na je sta ti stič ki zna čaj na raz li ka na sup ska li sti da SQ3 iz me đu pa ci je na ta sa di jag no zom shi zo freni je i de pre si je (F=6.752; p<0.01). Di jag no za shi zo fre ni je kore li ra sa emo ci jom sti da (r=0,294, p<0.05), ali ne i sa ose ćanjem kri vi ce/de pre si jom i be som (r=0,123, p>0.05; r=0,041, p>0.05). Brač ni sta tus i ni vo edu ka ci je udru že ni su sa svim ob li ci ma emo ci o nal nog re a go va nja na sop stve nu bo lest. Za klju čak: Do bi je ni re zul ta ti po tvr đu ju da su po je di ne so ci o de mo grsfske i kli nič ke ka rak te rist ke udru že ne sa is polja va njem su bjek tiv nog do ži vlja ja stig me kod oso ba sa mental nim po re me ća jem. Po treb na su da lja is tra ži va nja na ve ćem uzor ku ko jim bi bi li ob u hva će ni i pa ci jen ti na am bu lant nom tret ma nu, kao i pro spek tiv ni di zajn ko ji bi omo gu ćio ja sni je sa gle da va nje me ha ni zma na stan ka ovog fe no me na. Ključne re či: stig ma, men tal ni po re me ćaj, stid, de pre si ja, bes. A b s t r a c t Introduction: Social process of discrimination and exclusion in psychiatric literature is called stigma. It is assumed that patients with prominent symptoms of diseases and lower social skills will have higher experience of subjective stigma. Aim: The aim of the research was to examine the differences in intensity and frequency of the subjective feeling of stigma in patients diagnosed with schizophrenia in comparison with persons with diagnosis of depression. We also analyzed the association of clinical and socio-demographic characteristics with subjective feeling of stigma. Material and method: This was a cross sectional study conducted in Kovin Special Psychiatric Hospital. The study included 65 patients on prolonged hospital treatment, divided into two groups (subjects diagnosed with schizophrenia; n=35 and subjects diagnosed with depression; n=30). In order to assess the intensity of emotional reaction to negative attitudes towards mental disorders, Stigmatization Questionnaire, Version 3 (SQ3) was applied. Results: We found a statistically significant difference on subscale of shame on SQ3 between patients diagnosed with schizophrenia and depression (F=6.752; p<0.01). The diagnosis of schizophrenia correlates with the emotion of shame (r = 0.294, p0.05), but not with the feelings of guilt/depression and anger (r=0,123, p>0.05; r=0,041, p>0.05). Marital status and level of education are associated with all forms of emotional reactions to their own illness. Conclusion: The results confirm that some socio-demographic and clinical characteristics are associated with expression of subjective experience of stigma in persons with mental disorder. Further research on a larger sample, is required which would also include patients in outpatient treatment, as well as prospective design that would allow a clearer assessment of the mechanism of the onset of this phenomenon. Key words: stigma, mental disease, shame, depression, anger. Uvod Oso be sa men tal nim po re me ća jem su sre ću se i sva kodnev no bo re sa dvo stru kim pro ble mom - svo jim simp to mi ma i te škim ne ra zu me va njem, pa i od ba ci va njem od stra ne društva (1). Ne ga tiv ni sta vo vi pre ma oso ba ma sa men tal nim pore me ća ji ma pred sta vlja ju jed nu od glav nih pre pre ka za nji hovo uspe šno le če nje i so ci jal nu in te gra ci ju. So ci jal ni pro ces eti ke ti ra nja, dis kri mi na ci je i is klju či va nja na zi va se, u stručnoj li te ra tu ri, stig ma ti za ci ja. Stig ma ti za ci ja mo že da se ja vi u mno go raz li či tih ob li ka, pri če mu sa vre me ni auto ri na gla šava ju po sto ja nje dve osnov ne vr ste: a) ne ga tiv na re ak ci ja javno sti pre ma oso ba ma sa men tal nim po re me ća ji ma, tj. otvo rena dis kri mi na ci ja i b) pred ra su de ko je oso be sa men tal nim po re me ća ji ma in ter na li zu ju, tj. na su bjek ti van do ži vljaj stigme ( self-stig ma ) (2). Naj ve ći broj auto ra ba vio se re ak ci jom jav no sti pre ma oso ba ma sa men tal nim po re me ća ji ma, dok su pro u ča va nja VOLUME 61 Decembar

83 lič nog do ži vlja ja stig me da le ko ma nje za stu plje na u li te ra tu ri (3,4). Ne ga tiv na re ak ci ja jav no sti, če sto do vo di do ni skog samo po što va nja i stra ha od od ba ci va nja kod oso ba sa men talnim po re me ća jem, zbog če ga i sa mi iz be ga va ju so ci jal ne kontak te (5). Ma nje je po zna to da li se oso be sa raz li či tim men talnim po re me ća ji ma raz li ku ju po na či nu emo ci o nal nog re a gova nja na sop stve nu bo lest. Di nos i sar. (2004) na vo de da su raz li či ti ob li ci do ži vlja ja stig me pod jed na ko za stu plje ni me đu oso ba ma sa men tal nim po re me ća ji ma, ne za vi sno od di jag noze i is ku stva dis kri mi na ci je (6). Na su prot to me, Lund berg i sar. (2007) sma tra ju da su oso be sa psi ho tič nim po re me ća jem vul ne ra bil ni je, ma nje po ver lji ve pre ma dru gi ma, pa da sa mim tim če šće oče ku ju ne ga ti van od nos okru že nja pre ma sop stvenoj bo le sti (7). Ci lje vi ak tu el nog is tra ži va nja bi li su da se: a) is pi ta ju raz li ke u in ten zi te tu i uče sta lo sti ja vlja nja su bjek tiv nog do življa ja stig me kod pa ci je na ta sa di jag no zom shi zo fre ni je u odno su na oso be sa di jag no zom de pre si je i b) da se ana li zi ra po ve za nost kli nič kih i so ci o de mo graf skih ka rak te ri sti ka sa su bjek tiv nim do ži vlja jem stig me kod is pi ta ni ka. Pre ma ras polo ži vim po da ci ma kod nas ni su ra đe na slič na is tra ži va nja. M a t e r i j a l i m e t o d e Stu di ja pre se ka spro ve de na je u Spe ci jal noj ne u rop sihi ja trij skoj bol ni ci Ko vin u pe ri o du od 20. no vem bra do 20. fe bru a ra Uz o r a k Istraživanjem je ob u hva će no 65 pa ci je na ta na pro du ženom ho spi tal nom le če nju, po de lje nih u dve gru pe pre ma krite ri ju mu di jag no ze. Pr vo je na osno vu ras po lo ži ve me di cin ske do ku men ta ci je, me to dom slu čaj nog iz bo ra, for mi ra na stu dijska gru pa (gru pa 1), u ko ju su uklju če ni pa ci jen ti sa di jag nozom shi zo fre ni je (n = 35), po sta vlje ne pre ma MKB-10 kri te riju mi ma (8). Pro seč na sta rost gru pe 1 bi la je 50,11 ±7,41, u raspo nu od 33 do 65 go di na, pri če mu je 77,1% (n=27) is pi ta ni ka bi lo mu škog po la. Kon trol na gru pa (gru pa 2) sa sto ja la se od 30 pa ci je na ta sa di jag no zom de pre si je po sta vlje ne na osno vu MKB-10 kri te ri ju ma, usa gla še nih sa stu dij skom gru pom u po gle du so cio-de mo graf skih ka rak te ri sti ka (ži vot na dob, pol, edu ka tiv ni ni vo, brač ni sta tus, me sto bo rav ka). Pro seč na život na dob gru pe 2 bi la je 51,97±10,33 u ra spo nu od 30 do 65 go di na; 66,7% (n=20) is pi ta ni ka bi lo je mu škog po la. Du ži na ho spi ta li za ci je je sta ti stič ki zna čaj no raz li či ta me đu is pi ta nici ma gru pe 1 (2,93±2,29) i gru pe 2 (1,60±1,75) (F=7,30; df=1 p=0,009). So ci o de mo graf ske i kli nič ke ka rak te ri sti ke is pi tani ka pri ka za ni su na ta be li 1. (Ta be la 1.). U is tra ži va nje ni su bi li uklju če ni is pi ta ni ci sa: a) psi hija trij skim ko mor bi di te tom (po re me ća ji sa oso vi ne I i II, MKB- 10); b) ne u ro lo škim obo lje nji ma; c) sa obra zov nim ni vo om is pod osmo go di šnje ško le. Po stu pak is tra ži va nja Ispi ta ni ci ma je ob ja šnje na svr ha is tra ži va nja, kao i način po pu nja va nja upit ni ka. Oba vljen je se mi struk tu ri san inter vju ko jim su pri ku plje ni so ci o de mo graf ski po da ci re le vantni za is tra ži va nje i is klju če na ko mor bid na psi hi ja trij ska i ne uro lo ška obo lje nja. Na kon to ga, is pi ta ni ci su po pu nja va li Upitnik za pro ce nu stig ma ti za ci je ver zi ja 3 (Stig ma ti za tion Qu esti on na i re, ver. 3 - SQ3) (Kac hman DJ, Ma zer GE, Gru en ke M, Meyer DJ, 1998). SQ3 je sa mo u pit nik, ko jim se pro ce nju je in ten zi tet emo ci o nal nog re a go va nja na ne ga tiv ne sta vo ve prema men tal nom po re me ća ju. SQ3 sa dr ži 29 stav ki sa po nu đenim di hot mnim od go vo ri ma (ne/da). Fak tor skom ana li zom SQ3 upit ni ka iz dvo je ne su tri sup ska le (stid, ose ća nje kri vi ce/ de pre si je i bes). Po pu nja va nje ska le tra je 20 mi nu ta. Ovaj upitnik je stan dar di zo van na na šoj po pu la ci ji 2007., u okvi ru pridru že nog Tre ning cen tra Insti tu ta Al bert Elis u Be o gra du (Ma rić Z, Mi lić M, Đor đe vić S) (9). Pre is pi ti va nja svi is pi ta ni ci da li su pi sme ni pri sta nak za uče šće u is tra ži va nju. Istraživanje je spro ve de no u skla du sa Ko dek som do bre na uč ne prak se Me di cin skog fa kul te ta. Sta ti stič ka ob ra da po da ta ka Za sta ti stič ki opis uzor ka u po gle du is pi ti va nih obe ležja ko ri šće ne su sle de će me re de skrip tiv ne sta ti sti ke: a) za kvan ti ta tiv na obe lež ja utvr đe na je me ra cen tral ne ten den ci je (arit me tič ka sre di na) i stan dard na de vi ja ci ja, a za ka te go rič ke va ri ja ble nu me rič ke vred no sti i pro cen ti. Nor mal nost ras pode le is pi tan je Kol mo go rov-smir no vlje vom D sta ti sti kom. Utvr đi va nje zna čaj no sti raz li ka u po gle du osnov nih so ci o demo graf skih i kli nič kih ka rak te ri sti ka, utvr đe na je Pe ar sonovim χ 2 te stom i uni va ri jant nom ana li zom va ri jan se (ANO- VA) u za vi sno sti da li su isp ti va na obe lež ja bi la ka te go rič ka ili kon ti nu i ra na. Bi va ri jant na po ve za nost iz me đu vred no sti na sup ska la ma SQ3 i so ci o de mo graf skih ka rak te ri sti ka, kao i kli nič kih ka rak te ri sti ka i vred no sti na sup ska la ma SQ3 ocenji vao se Pe ar son-ovim ko e fi ci jen tom ko re la ci je (r) i Spe arman-ovim ko e fi ci jen tom ko re la ci je ran ga (ρ). Vred no sti p<0.05 uzi ma ne su kao zna čaj ne. Sta ti stič ka ana li za ra đe na je u pro gra mu SPSS (1997) (10). R e z u l t a t i Za sva ku sup ska lu SQ3 upit ni ka iz ra ču na te su arit metič ke sre di ne i stan dard ne de vi ja ci je u gru pi 1 i gru pi 2 (ta be la 2). Kol mo go rov-smir no vlje vom D sta ti sti kom po tvr đe no je da se ras po de la re zul ta ta na SQ 3 ska li kod obe gru pe is pi tani ka ne raz li ku je sta ti stič ki zna čaj no od nor mal ne ras po de le. Ana li zom va ri jan se, utvr đe na je sta ti stič ki zna čaj na raz li ka iz me đu gru pe 1 i 2 na sup ska li sti da SQ3 (F=6,752; p=0,012). Na osno vu kri te ri ju ma di stri bu ci je in ten zi te ta (ni zak, sred njii, vi sok) sti da SQ3 upit ni ka, na đe na je sta ti stič ki značaj na raz li ka iz me đu isp ti va nih gru pa (χ 2 (2)= 6,49; p=0,039). U gru pi 1, 20,0% is pi ta ni ka re fe ri še ni zak, 37,1% ume ren, a 42,9% vi sok in ten zi tet sti da zbog sop stve ne bo le sti. Me đu ispi ta ni ci ma gru pe 2, njih 50,0% ima ni zak, 23,3% ume ren, a 26,7% vi sok in ten zi tet sti da zbog sop stve ne bo le sti. U po gledu ras po de le in ten zi te ta ose ća nja kri vi ce/de pre si je, ni je na đena sta ti stič ki zna čaj na raz li ka iz me đu is pi ti va nih gru pa (χ 2 (2)=1,11; p=0,573). Me đu tim, u gru pi 1, 75,7% is pi ta ni ka re fe ri še ume ren ili vi sok in ten zi tet ose ća nja kri vi ce/de pre si je zbog sop stve ne bo le sti, dok je kod 53,3% is pi ta ni ka u gru pi 2 pri sut no ose ća nje kri vi ce/de pre si je. Na sup ska li be sa SQ3 upit ni ka, ta ko đe ni je na đe na sta ti stič ki zna čaj na raz li ka iz među gru pe 1 i gru pe 2 (χ 2 (2)= 0,236; p=0,889). Re ak ci ja be sa na ne ga tiv ne sta vo ve jav no sti pre ma oso ba ma sa men tal nim pore me ća jem, pri sut na je kod 65,8% u ume re nom ili vi so kom in ten zi te tu u gru pi 1, od no sno kod 60,0% u gru pi 2. Ras po de- 82 Decembar 2010 VOLUME 61

84 la is pi ta ni ka pre ma in ten zi te tu sti da, ose ća nja kri vi ce/de pre sije i be sa pri ka za na je na ta be li 3. U ci lju utvr đi va nja po ve za no sti kli nič kih i so ci o de mograf skih ka rak te ri sti ka sa su bjek tiv nim do ži vlja jem stig me, spro ve de na je ko re la ci o na ana li za iz me đu na ve de nih obe ležja. Po ka za lo se da po sto ji sna žna po zi tiv na ko re la ci ja iz me đu sup ska le SQ3 sti da sa di jag no zom shi zo fre ni je (r=0,294; p<0,01) i sa struč nom spre mom (r=0,321; p<0,01) kao i sna žna ne ga tiv na ko re la ci ja sa brač nim sta tu som (r=-0.373; p<0.01). Sub pka la SQ3 ose ća nje kri vi ce/de pre si je po zi tiv no ko re li ra sa struč nom spre mom (r=0,250; p<0,05), dok sna žno ne ga tiv no ko re li ra sa brač nim sta tu som (r=-0,326; p<0,01). Tre ća supska la SQ3, bes, po zi tiv no ko re li ra sa struč nom spre mom (r=0,000; p<0,01) (Ta be la 4.). D i s k u s i j a Do sa da šnja li te ra tu ra pru ža ja sne do ka ze o to me da oso be sa men tal nim po re me ća jem če sto oče ku ju da će ih zbog bo le sti dru gi iz be ga va ti, ma nje po što va ti, da će se te že za posli ti, for mi ra ti po ro di cu, kao i da je nji hov kva li tet ži vo ta zbog sve ga na ve de nog lo ši ji u od no su na zdra ve (11, 12). Na su prot is tra ži va nju oče ki va nog stig ma ti zu ju ćeg sta va okru že nja, tek od ne dav no po sve će na je pa žnja pro u ča va nju ak tu el nog isk sustva su bjek tiv nog do ži vlja ja stig me (13, 14). Po šlo se od pretpo stav ke da će pa ci jen ti sa iz ra že ni jim simp to mi ma bo le sti i sla bi jim so ci jal nim ve šti na ma ujed no če šće ima ti is ku stvo lične stig ma ti za ci je, što su po je di ni auto ri i po trv di li (15). Do sa da je ob ja vlje no sve ga ne ko li ko ra do va ko ji su se ba vi li ovim pro ble mom kod pa ci je na ta sa di jag no zom shi zofre ni je. Jed no od mo gu ćih ob ja šnje nja je ve ro va nje da te osobe ni su u mo guć no sti da da ju po u zda ne po dat ke u ve zi sopstve nog sta nja (16). An ger meyer i sar. (2004) su po re di li subjek tiv ni do ži vljaj stig me kod oso ba obo le lih od shi zo fre ni je i de pre si je i na šli da ve ći na pa ci je na ta, ne za vi sno od di jag no ze, oče ku je ne ga tiv ne re ak ci je okru že nja, pre sve ga iz do me na in ter per so nal nih od no sa. Me đu tim, auto ri da lje na vo de da paci jen ti sa di jag no zom shi zo fre ni je da le ko če šće ima ju re al no is ku stvo stig ma ti za ci je i dis kri mi na ci je u od no su na oso be sa de pre si jom (17). Re zul ta ti na šeg is tra ži va nja ta ko đe po tvr đu ju da pa ci jen ti sa di jag no zom shi zo fre ni je re fe ri šu vi ši in ten zi tet su bjek tiv nog do ži vlja ja sti da zbog sop stve ne bo le sti u od no su na is pi ta ni ke sa di jag no zom de pre si je. Na su prot to me, is pi tani ci obe gru pe ni su se raz li ko va li u po gle du do ži vlja ja be sa i ose ća nja kri vi ce/de pre si je kao na či na re a go va nja na stig ma tizu ju ći od nos okru že nja. Stid je emo ci ja ko ja se ja vlja u si tu aci ja ma u ko jim oso ba pro ce nju je da je svo jim po stup kom potvr di la ne ga tiv nu sli ku o se bi pred ne kom, za nju, zna čaj nom oso bom. So ci jal no iz ra žen stid je svo je vr sna po ru ka dru gom da oso ba se be do ži vlja va kao so ci jal no ne a de kvat nu. Veća uče sta lost emo ci je sti da me đu oso ba ma sa di jag no zom shi zofre ni je, mo gla bi se otud ob ja sni ti či nje ni com da ove oso be re al no če šće do ži vlja va ju od ba ci va nje zbog ste re o ti pa ve zanog za nji ho vu bo lest. Osim to ga, mo gu će je i da in ten zi tet simp to ma to lo gi je če šće iza zi va ne ga tiv ne re ak ci je okru že nja (18). Do slič nih po da ta ka u ve zi emo ci je sti da do šli su i Dicker son i sar. (2002). U po gle du emo ci je be sa, ni je na đe na sta ti stič ki zna čajna raz li ka iz me đu is pi ti va nih gru pa. Bes je emo ci ja osu je ćenja po tre be za so ci jal nim pri pa da njem i pri hva će no šću. Intere san tan je po da tak da je in ten zi tet be sa u obe gru pe bio visok, kao i to da je ovaj ob lik re a go va nja bio do mi nant no na ni vou kog ni tiv ne i emo ci o nal ne osu je će no sti po tre be da bu du pri hva će ni, a ne de val vi ra ni i eti ke ti ra ni. Bi hej vi o ral ne ma nife sta cje be sa ni su bi le zna čaj no za stu plje ne u is pi ti va nom uzor ku, što je su prot no neo sno va nim pred ra su da ma o na silnom po na ša nju oso ba sa men tal nim po re me ća jem (19). Ose ća nje kri vi ce/de pre si je kao na či na re a go va nja na ne ga ti van stav okru že nja ta ko đe je pod jed na ko za stu pljen u obe gru pe. Naš re zul tat je u skla du sa pret hod nim is tra ži va njima u ko ji ma je lič ni do ži vljaj stig me udru žen sa vi so kim ni voom de pre si je i de mo ra li za ci je, i to ne za vi sno od di jag no ze (20). Stu di je ko je su se ba vi le ovim pro ble mom, pot kre plju ju na šu pret po stav ku da mar gi na li za ci ja do vo di do ose ća nja manje vred no sti, ali ujed no i da ove oso be in ter na li zu ju ne ga tivne sta vo ve i ste re o ti pe pre ma sop stve noj bo le sti. Na še is tra živa nje po tvr đu je do mi nant no idi o sin kra tič no, ira ci o nal no oseća nje kri vi ce kod is pi ta ni ka, ne za vi sno od ti pa po re me ća ja (21). Do bi je ni re zul ta ti o pod jed na koj (vi so koj) uče sta lo sti ose ća nja kri vi ce/de pre si je i be sa kod oso ba sa shi zo fre ni jom i de pre si jom u skla du su sa pa ra dok som su bjek tiv nog do ži vljaja stig me, ko ji su opi sa li Cor ri gan i Wat son (2002). Na i me, kod oso ba sa men tal nim po re me ća jem isto vre me no po sto ji nisko sa mo po što va nje i prav do lju biv bes (22). Do sa da šnja is tra ži va nja uka zu ju na to da od re đe ne soci o de mo graf ske ka rak te ri sti ke do pri sno se su bjek tiv nom doži vlja ju stig me, što je na đe no i ovim is tra ži va njem. Na i me, sva tri ob li ka emo ci o nal nog re a go va nja po zi tiv no ko re li ra ju sa vi šom struč nom spre mom, ka ko kod oso ba sa de pre si jom, ta ko i kod onih kod ko jih je po sta vlje na di jag no za shi zo fre nije. Do bi je ni re zul ta ti usa gla še ni su sa pret hod nim stu di ja ma ko je na la ze da je vi ši edu ka tiv ni ni vo udru žen sa če šćim do življa jem stig ma ti za ci je (23). Po sto je po da ci ko ji upu ću ju na pol nu spe ci fič nost self-stig me. Na i me, ob ja vlje no je da se men tal ni po re me ćaj če šće to le ri še kod že na u od no su na muškar ce. Mi ni smo na šli da pol ko re li ra sa bi lo ko jim od is pi tiva nih ob li ka su bjek tiv nog do ži vlja ja stig me (bes, kri vi ca, stid), slič no re zul ta ti ma Dic ker so na i sar. (2002), ko ji su is piti va li ovaj ob lik re a go va nja kod oso ba sa di jag no zom shi zofre ni je. Na na šem uzor ku, sup ska la sti da i ose ća nja kri vi ce/ de pre si je ne ga tiv no je ko re li ra la sa brač nim sta njem. Da kle, oso be ko je ni su u bra ku če šće is po lja va ju spe ci fi čan ob lik emo ci o nal nog re a go va nja na stig ma ti zu ju ći od nos okru že nja. Do ži vljaj de val vi ra no sti, ni skog sa mo po što va nja i dru gih obli ka self-stig me, do vo de se u ve zu i sa ni žim eko nom skim sta tu som i ne za po sle no šću (24). S ob zi rom na spe ci fič nost ispi ti va ne po pu la ci je (pro du že no ho spi tal no le če nje), ove va rija ble ni su raz ma tra ne u na šem is tra ži va nju. S ob zi rom na ve li či nu uzor ka i di zajn is tra ži va nja (studi ja pre se ka), ni smo u mo guć no sti da od go vo ri mo na pi ta nje o po re klu stig me, tj. da li su do bi je ni re zul ta ti po sle di ca in ter nali zo va nih pred ra su da ili di rekt na po sle di ca lič nih is ku sta va p a ci je n a t a. Na ši re zul ta ti po tvr đu ju da su po je di ne so ci o de mogrsfske i kli nič ke ka rak te rist ke udru že ne sa is po lja va njem subjek tiv nog do ži vlja ja stig me kod oso ba sa men tal nim po re meća jem. Po treb na su da lja is tra ži va nja na ve ćem uzor ku ko jim bi bi li ob u hva će ni i pa ci jen ti na am bu lant nom tret ma nu, kao i pro spek tiv ni di zajn ko ji bi omo gu ćio ja sni je sa gle da va nje me- VOLUME 61 Decembar

85 ha ni zma na stan ka ovog fe no me na. Je di no na taj na čin mo guće je pred lo ži ti efi ka sni je stra te gi je i kam pa nje u bor bi pro tiv stig ma ti za ci je oso ba sa men tal nim po re me ća jem. L i t e r a t u r a 1. Cor ri gan PW, Wat son AC. Un der stan ding the im pact of stig ma on pe o ple with men tal il lness. World Psychi a try 2002; 1: Jo va no vić DB, Lačković M, Pa vlo vić Z. Abe ce da stig me. En gra mi - ča so pis za kli nič ku psi hi ja tri ju, psi ho lo gi ju i gra nič ne di sci pli ne. 2007; 29(1 2): Pe jo vić-mi lo van če vić M, Lečić-To šev ski D, Te njo vić L, Dra ga nić-ga jić S, Chri sto do u lou GN, Ste pa no vić J. Stavo vi spe ci ja li za na ta psi hi ja tri je pre ma men tal nim po re meća ji ma. Me di cin ski pre gled. 2007; 60(7 8): Bur gić-rad ma no vić M. Sta vo vi stu de na ta me di ci ne prema men tal nim bo le sti ma. Gla snik Za vo da za za šti tu zdravlja Sr bi je. 2008; 80(1 2): Wahl OF. Men tal he alth con su mers - ex pe ri en ce of stig ma. Schi zop hr Bull 1999; 25: Di nos S, Ste vens S, Ser faty M, We ich S, King M. Stig ma: the fe e lings and ex pe ri en ces of 46 pe o ple wit hmen tal illness Br J Psychi a try 2004; 184: Lund berg B, Han sson L, Wentz E, Björkman T. So ci o demo grap hic and cli ni cal fac tors re la ted to de va lu a tion/discri mi na tion and re jec tion ex pe ri en ces among users of men tal he alth ser vi ces. Soc Psychi a try Psychi a tr Epi demiol 2007; 42: World He alth Or ga ni za tion. The ICD-10 Clas si fi ca tion of Men tal and Be ha vi o u ral Di sor ders: Cli ni cal De scrip ti ons and Di ag no stic Gu i de li nes. Ge ne va, Swit zer land: the Orga ni za tion, Đor đe vic S. Re du cing stig ma and di scri mi na tion aga inst pe o ple with men tal di sor ders. Ab stracts of the 9th World Con gress of Bi o lo gi cal Psychi a try, Pa ri se, Fran ce, 2009, p SPSS Sta ti sti cal Pac ka ge for So cial Sci en ces, Ver sion 10.0, for Windows (com pu ter pro gram) Chi ca go, IL: SPSS Inc., Link BG, Stru e ning EL, Ra hav M, Phe lan JC, Nuttbrock L. On stig ma and its con se qu en ces: evi den ce from a lon gitu di nal study of men with dual di ag no ses of men tal il lness and sub stan ce abu se. J He alth Soc Be hav 1997; 38: Per lick DA, Ro sen heck RA, Clar kin JF, et al. Stig ma as a bar ri er to re co very: Adver se ef fects of per ce i ved stig ma on so cial adap ta tion of per sons di ag no sed with bi po lar affec ti ve di sor der. Psychi a tr Serv 2001; 52: Wahl O, Calíbrese JD. Tel ling is risky bu si ness: Men tal he alth con su mers con front stig ma. Ame ri can Jo ur nal of Psychi a tric Re ha bi li ta tion 2001; 5: Dic ker son FB, Som mer vil le J, Ori go ni AE, Rin gel NB, Pa ren te F. Ex pe ri en ces of stig ma among out pa ti ents with schi zop hre nia. Schi zop hr Bull 2002; 28: Fa ri na, A. Stig ma. In: Mu e ser, K. T., and Ta mer, N., eds. Hand bo ok of So cial Fun cti o ning. Bo ston, MA: Allyn and Ba con, pp Simp son EL, Ho u se AO. Invol ving users in the de li very and eva lu a tion of men tal he alth ser vi ces: syste ma tic re view. BMJ 2002; 325: An ger meyer MC, Beck M, Di e trich S, Hol zin ger A. The stig ma of men tal il lness: pa ti ents an ti ci pa ti ons and ex peri en ces. Int J Soc Psychi a try 2004; 50: Crisp AH, Gel der MG, Rix S, Melt zer HI, Row lands, OJ. Stig ma ti za tion of pe o ple with men tal il lnes ses. Br J Psychi a try 2000;177: Hi day VA, Swartz MS, Swan son JW, Bo rum R, Wag ner HR. Cri mi nal vic ti mi za tion of per sons with se ve re men tal il lness. Psychi a tr Serv 1999; 50: Ro sen fi eld S. La be ling Men tal Illness: The Ef fects of Rece i ved Ser vi ces and Per ce i ved Stig ma on Li fe Sa tis fac tion. Am So ciol Rev 1997; 62: Link BG, Phe lan JC. Con cep tu a li zing stig ma. An nu Rev So ciol 2001; 27: Cor ri gan PW, Wat son AC. The pa ra dox of self-stig ma and men tal il lness. Clin Psychol 2002; 9: An ger meyer MC, Link BG, Maj cher-an ger meyer A. Stigma per ce i ved by pa ti ents at ten ding mo dern tre at ment settings. So me unan ti ci pa ted ef fects of com mu nity psychi atry re forms. J Nerv Ment Dis 1987; 175: Link BG. Un der stan ding La be ling Ef fects in the Area of Men tal Di sor ders: An As ses sment of the Ef fects of Ex pecta ti ons of Re jec tion. Am So ciol Rev 1987; 52: Decembar 2010 VOLUME 61

86 Ta be la 1. So ci o de mo graf ske i kli nič ke ka rak te ri sti ke is pi ta ni ka Shizofrenija (n=35) Depresija (n=30) p Pol, muški n (%) 27 (77,1) 20 (66,7) 0,347 Starost sr. vrednost ± SD 50,1 ±7,4 51,97±10,3 0,405 Bračno stanje n (%) neoženjen/neudata 28 (80.0) 18 (60,0) 0,77 oženjen/udata 7 (20.0) 12 (40,0) Obraznovni nivo n (%) osnovna škola 26 (74,3) 20 (69,0) srednja škola 7 (20,0) 6 (20,7) 0,74 fakultet 2 (5,7) 3 (10,3) Mesto boravka n (%) grad 19 (54,3) 23 (76,7) 0,06 selo 16 (45,7) 7(23,3) Dužina bolesti sr. vrednost ± SD 21,7 ±6,3 19,4 ± 4,5 0,1 Dužina hospitalizacje sr. vrednost ± SD 2,9±2,3 1,6±1,7 0,009** * p<0.05; ** p<0.01 Tabela 2. Srednje vrednosti supskala SQ3 SQ3 Shizofrenija Depresija anova sr. vrednost ± SD F količnik p Stid 6,2±2,3 4,6 ±2, ,010* Krivica/depresija 3,2±2,0 2,8±2,0 0,843 0,362 Bes 2,1±1,0 2,0±1,1 0,121 0,730 * p<0.05; ** p<0.01 Ta be la 3. Ras po de la is pi ta ni ka pre ma in ten zi te tu sti da, ose ća nja kri vi ce/de pre si je i be sa Shizofrenija (n=35) Depresija (n=30) p * p<0.05; ** p<0.01 Stid n (%) nizak 7 (20,0) 15 (50,0) umeren 13 (37,1) 7 (23,3) visok 15 (42,9) 8 (26,7) Krivica/depresija n (%) nizak 12 (34,3) 14 (46,7) umeren 14 (40,0) 9 (30,0) visok 9 (25,7) 7 (23,3) Bes n (%) nizak 12 (34.3) 12 (40,0) umeren 8 (22.9) 6 (20,0) visok 15 (42.9) 12 (40,0) 0,039* 0,573 0,889 VOLUME 61 Decembar

87 Ta be la 4. Ko re la ci ja iz me đu SQ3 sub ska la, so ci o de mo graf skih i kli nič kih ka rak te ri sti ka is pi ta ni ka S D B dg. pol god. b st ss s/g d.b t.h. S **.348**.294* **.321** D ** **.250* B * dg ** pol * -.333** god ** b st ss ** -.253* -.251* s/g * d.b ** t. h Le gen da: S stid, D ose ća nje kri vi ce/de pre si ja; B bes, dg di jag no za (shi zo fre ni ja), god. sta rost, b st brač no sta nje; ss struč na spre ma; s/g me sto bo rav ka (se lo/grad); d.b. du ži na bo le sti; t.h. tra ja nje ak tu el ne ho spi ta li za ci je; * p<0.05; ** p< Decembar 2010 VOLUME 61

88 NEUROBLASTOM VISOKOG RIZIKA ANALIZA KLINIČKIH, LABORATORIJSKIH, RADIOLOŠKIH, PATOHISTOLOŠKIH I CITOGENETSKIH KARAKTERISTIKA I ODGOVORA NA TERAPIJU Autori: Svetlana Jovanović 1, Milica Jovičić 1 Mentor: Doc. dr Lidija Krivokapić-Dokmanović 2 1 Medicinki fakultet, Univerzitet u Beogradu 2 Univerzitetska dečja klinika, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu Sažetak Uvod: Ne u ro bla sto mi su naj če šći so lid ni eks tra kra nijal ni tu mo ri u deč jem uz ra stu. Na sta ju od plu ri po tent nih simpa tič kih će li ja, ne u ro bla sta. Ne u ro bla sto mi su he te ro ge na gru pa tu mo ra kod ko jih kli nič ka sli ka, prog no za i od go vor na te ra pi ju u mno go me za vi se od uz ra sta pri di jag no zi, sta di juma bo le sti i mo le ku lar ne bi o lo gi je. Ne u ro bla sto mi vi so kog ri zi ka su de fi ni sa ni pro to ko lom HR-NBL 1/ES IOP kao svi u IV kli nič kom sta di ju mu bo le sti i oni u II i III kli nič kom sta di ju mu sa n-myc am pli fi ka ci jom. Cilj: Ana li za kli nič kih, la bo ra to rij skih, ra di o graf skih, pa to hi sto lo ških i ci to ge net skih ka rak te ri sti ka i od go vo ra na te ra pi ju kod ne u ro bla sto ma vi so kog ri zi ka. Ma te ri jal i me to de: U stu di ju je uklju če no 16-oro prethod no ne le če ne de ce uz ra sta 16 da na do 7,25 go di na sa di jagno zom ne u ro bla sto ma vi so kog ri zi ka. Di jag no za je po sta vljena na osno vu kli nič ke sli ke, la bo ra to rij skih na la za, ra di o loških na la za pri mar nih i/ili me ta stat skih tu mo ra i hi sto pa to loške i/ili ci to ge net ske ana li ze aspi ra ta i/ili bi op ta ta kost ne sr ži, tu mo ra i/ili lim fnih čvo ro va. Re zu la ta ti: Od 16 bo le sni ka, 12 je pri mi lo pred vi đe nu te ra pi ju po HR-NBL 1/ES IOP pro to ko lu, 3 je umr lo pre po četka te ra pi je, a kod 1 bo le sni ka je te ra pi ju u to ku. Od 12 bo lesni ka ko ji su pri mi li pred vi đe nu te ra pi ju, od re ci di va ili progre si je pri mar ne bo le sti umr lo je 7 bo le sni ka, dok je 1 bo lesnik umro od tok sič nih kom pli ka ci ja te ra pi je. Je dan bo le snik je iz gu bljen iz pra će nja, dok je kod 1 bo le sni ka te ra pi ja ob u- sta vlje na po od lu ci ro di te lja. Kod 2 bo le sni ka je na stu pi la pot pu na re gre si ja tu mo ra i oni su bez zna ko va bo le sti 57 i 54 me se ca od po čet ka te ra pi je. Za klju čak: Na ši re zul ta ti su u skla du sa re zu la ta ti ma osta lih cen ta ra ko ji se ba ve le če njem ne u ro bla sto ma vi so kog ri zi ka. Sto pa pre ži vlja va nja je i da lje na ni skom ni vou zbog če ga je neo p hod no spro vo di ti mul ti cen trič ne stu di je sa ve ćim bro jem bo le sni ka i usa vr ša va ti te ra pij ske pro to ko le ko ji će sma nji ti mor ta ti let i pro du ži ti pre ži vlja va nje de ce sa ne u robla sto mi ma vi so kog ri zi ka. Ključne re či: ne u ro bla stom, vi so ki ri zik, HR-NBL 1/ES IOP p r o t o k ol. A b s t r a c t Introduction: Neuroblastoma is the most common extracranial solid tumor in infancy and it is derived from pluripotent sympathetic cells, neuroblasts. Since it is a tumor of great heterogenity, the clinical manifestations, prognosis and response to therapy vary widely according to age at diagnosis, the stage of disease and tumor biology. According to the HR-NBL 1/ESIOP protocol, high-risk neuroblastomas include stage IV neuroblastomas over the age of one, and stages II and III MycN-amplified neuroblastomas. Aim: Analysis of clinical, laboratory, radiological, pathohistological and cytogenetic characteristics of the highrisk neuroblastoma and response to therapy in patients with this malignancy. Patients and Methods: Our study was carried out on 16 children aged 16 days 7.25 years who had been diagnosed with high-risk neuroblastoma, based on clinical manifestations, laboratory results, radiological findings of primary and metastatic tumors, histopathological and/or cytogenetic analysis of tumor and bone marrow aspiration and biopsy. Results: 12 out of 16 children received induction chemotherapy according to HR-NBL 1/ESIOP protocol, 3 died prior to treatment administration and in 1 patient chemotherapy is in progress. Out of 12 patients who received therapy, 7 died due to relapse and progression of the primary disease, and 1 patient died due to toxic effects of the treatment. One patient was lost to follow up, and in 1 patient the therapy was stopped due to parental demand. Two patients have been disease free for 57 and 54 months since the beginning of treatment. Conclusion: Our results correspond to those of other institutions that use the same protocol in high risk neuroblastoma treatment. Nevertheless, the mortality rate of this disease is still at an unacceptably high level and further efforts should be made in conducting multicentric cooperative studies with a larger number of patients. Key words: neuroblastoma, high risk, HR-NBL 1/ESIOP protocol. Uvod Ne u ro bla stom je naj če šći so lid ni eks tra kra ni jal ni tumor u deč jem uz ra stu, po re klom od plu ri po tent nih sim pa tičkih će li ja, ne u ro bla sta (1). Stan dar di zo va na sto pa in ci den ci je ne ro bla sto ma za uz rast iz no si 7 12 na mi lion de ce, a 6 10% svih tu mo ra de tinj stva pri pa da ne u ro bla sto mi ma. Naj ve ća uče sta lost je u pr voj go di ni ži vo ta 30% od ukup ne pre va len- VOLUME 61 Decembar

89 ci je ne u ro bla sto ma, i opa da sa go di na ma 5% od ukup ne preva len ci je kod de ce uz ra sta go di na (2). Ne u ro bla stom je tu mor ve li ke he te ro ge no sti či ja klinič ka sli ka, prog no za i od go vor na te ra pi ju u mno go me za vi se od uz ra sta pri di jag no zi, sta di ju ma bo le sti i mo le ku lar ne bi o- lo gi je tu mo ra (3). Kod de ce mla đe od go di nu da na prog no za je do bra i ka da po sto ji me ta stat ska bo lest. Kod njih je mo gu ća i spon tana re gre si ja bez le če nja. Na su prot nji ma, kod de ce sta ri je od go di nu da na kod ko je su usta no vlje ne me ta sta ze uz pri me nu agre siv ne mul ti mo dal ne te ar pi je, sto pa du go roč nog pre ži vljava nja iz no si tek 15 25% (4). Pre ma INSS (INSS Inter na ti o nal Ne u ro bla sto ma Staging System) ne u ro bla stom mo že bi ti I, IIA, IIB, III, IV i IVs sta di ju ma, u za vi sno sti od ve li či ne, lo ka li za ci je i re sek ta bilno sti tu mo ra, za hva će no sti re gi o nal nih lim fnih čvo ro va i posto ja nja me ta sta za (3). Naj zna čaj ni ji bi o lo ški mar ker je n-myc pro to on ko gen, ko ji je pri su tan u 20 25% slu ča je va ne u ro bla sto mom i po uzdan je prog no stič ki po ka za telj lo še prog no ze (5). Osta li progno stič ki pa ra me tri ko ji mo gu uka za ti na br žu pro gre si ju bo lesti i lo ši ju prog no zu je su pa to hi sto lo ški sla bo di fe ren tovan/ ne di fe ren to van tu mor (un fa vo ra ble hysto logy), DNK di plo i dija, de le ci ja 1p del, 17q del i pri su stvo do dat nog de la hro mo zoma 2p gain, 17q gain (6,7,8). U na šoj stu di ji smo ob u hva ti li de cu sa ne u ro bla stom vi so kog ri zi ka, ko ji pod ra zu me va sta di jum II i III sa n-myc am pli fi ka ci jom i sta di jum IV (9). Cilj ovog is tra ži va nja je ana li za kli nič kih, la bo ra to rijskih, ra di o graf skih, pa to hi sto lo ških i ci to ge net skih ka rak te risti ka i od go vo ra na te ra pi ju kod ne u ro bla sto ma vi so kog ri zika. B o l e s n i c i i m e t o d e U stu di ju je uklju če no 16-oro pret hod no ne le če ne de ce sa di jag no zom ne u ro bla sto ma vi so kog ri zi ka. Di jag no za je po sta vlje na na osno vu kli nič ke sli ke, la bo ra to rij skih na la za (se rum ske lak tat de hi dro ge na ze (LDH), ne u ron spe ci fič ne eno la ze (NSE) u se ru mu, se rum skog fe ri ti na, ho mo va ni lin ske ki se li ne (HVA) i va ni lil man de lič ne ki se li ne (VMA) u uri nu, vi zu a li za ci o nih me to da pri mar nih i/ili me ta stat skih tu mo ra (rent gen ski snim ci, jod-131-me ta-jo do ben zil gu a ni din (mibg I-131), kom pju te ri zo va na to mo gra fi ja (CT), mag net na re zonan ca (MR), eho so no gra fi ja) i hi sto pa to lo ške i/ili ci to ge net ske ana li ze aspi ra ta i/ili bi op ta ta kost ne sr ži, tu mo ra i/ili lim fnih č vo r o va. Na kon eva lu a ci je bo le sti kod bo le sni ka kod ko jih je to bi lo mo gu će pr vo je iz vr še na hi rur ška re sek ci ja tu mo ra, a onda za po če ta in duk ci o na te ra pi ja po HR-NBL-1/ES IOP pro toko lu (High Risk Ne u ro bla sto ma pro to kol). Ta mo gde je tu mor bio ino pe ra bi lan, na kon bi op si je je pri me nje na in ten ziv na induk ci o na he mi o te ra pi ja (CO JEC), na kon ko je je ra đe no pri kuplja nje ma tič nih će li ja he ma to po e ze. Kod bo le sni ka kod ko jih je na kon CO JEC in duk ci o ne he mi o te ra pi je na osno vu vi zu a liza ci o nih me to da za klju če no da je tu mor re sek ta bi lan pri stuplje no je ope ra ci ji. Po tom je sle di la mi je lo a bla tiv na te ra pi ja (BU MEL), na kon ko je je usle di la auto lo ga tran splan ta ta ci ja ma tič nih će li ja, za tim ra di o te ra pi ja me sta pri mar nog tu mo ra i te ra pi ja odr ža va nja 13-cis re ti no ič nom ki se li nom. Kod bo lesni ka kod ko jih ni je po stig nu ta re mi si ja na kon CO JEC in dukci je i auto log ne tran splan ta ci je će li ja he ma to po e ze, spro ve dena je te ra pi ja po TVD pro to ko lu. CO JEC he mi o te ra pi ja se sa sto ji iz ci klu sa A, B i C. Ciklus A pod ra zu me va i.v. pri me nu vin kri sti na u do zi 1,5 mg/ m 2, kar ba pla ti na 750mg/m 2 i eto po si da 2x175 mg/m 2 u če tvoro ča sov noj in fu zi ji i pri me nju je se 0. i 40. da na te ra pi je. Ciklus B pod ra zu me va pri me nu vin kri sti na - 1,5 mg/m 2 i ci splati na - 80mg/m 2 u kon ti nu i ra noj 24-ča sov noj in fu zi ji; 10, 30, 50, 70. da na te ra pi je. Ci klus C pod ra zu me va vin kri stin 1,5 mg/m 2, eto po sid 2x175 mg/m 2 u če tvo ro ča sov noj in fu zi ji i ciklo fos fa mid 2x1050 mg/m 2 ; i pri me nju je se 20. i 60. da na ter a pi je. BU MEL re žim pod ra zu me va pri me nu bu sulp han-a u do zi od 600mg/m² po de lje no u 6 do za per os i melp ha lan-a (140mg/m²/dnev no) u vi du 15-mi nut ne in fu zi je naj maj ne dva sa ta na kon po sled nje do ze bu sul fa na. Pe ri fer ne će li je he ma topo e ze se re in fu du ju 24 ča sa na kon pri me ne mel fa la na. TVD pro to kol ob u hva ta pri me nu: to po te ka na u do zi od 1,5mg/m 2 /dnev no, a pri me nju je se od 1. do 5. da na te ra pi je; za tim vin kri sti na (1 mg/m 2 /dnev no) i dok so ru bi ci na (22,5 mg/m 2 /dnev no) ko ji se pri me nju ju 5. i 6. da na u kon ti nu i ra noj 48-ča sov noj in fu zi ji. Sta tus bo le sti se eva lu i ra na kra ju drugog ci klu sa, a bo le sni ci či ja bo lest i da lje pro gre di ra is klju ču ju se iz pro to ko la. R e z u l t a t i Na šom stu di jom je ob u hva će no 16-oro pret hod no ne leče ne de ce kod ko je je u pe ri o du od go di ne di jagno sti ko van ne u ro bla stom vi so kog ri zi ka na ode lje nju he ma tolo gi je i on ko lo gi je Uni ver zi tet ske deč je kli ni ke u Be o gra du. Pro se čan uz rast pri po sta vlja nju di jag no ze je bio 2,8 go di na, a op seg go di na je bio od 16 da na do 7,25 go di na. Od to ga je 10- oro de ce bi lo sta ro sti 0 3 go di ne (62,50%), 5 de ce (31,25%) od 3 6 go di na i 1 de te (6,25%) sta ri je od 6 go di na. Od nos mu ške i žen ske de ce je bio 3:1 u ko rist mu škog po la. Naj ve ći broj de ce je imao bo lo ve u ko sti ma ili tr bu hu, po vi še nu tem pe ra tu ru, opi pljiv tu me fakt, he pa to me ga li ju i ote žan hod, dok su osta li ne spe ci fič ni simp to mi i zna ci bi li re đe is po lje ni (pri log I). Pri mar ni tu mor je kod naj ve ćeg bro ja bo le sni ka bio lo ka li zo van u tr bu hu. Od to ga, kod dva bo le snika tu mor ska ma sa je na đe na i u grud nom ko šu, a kod jed nog i na gla vi. Jed nom bo le sni ku ni je na đe na lo ka li za ci ja pri marnog tu mo ra već sa mo ko šta ne me ta sta ze (pri log II). Krv na sli ka (he mo glo bin, ap so lut ni broj le u ko ci ta, leu ko cit na for mu la, trom bo ci ti) ura đe na je na pri je mu svim bole sni ci ma, sa iz u zet kom 3 bo le sni ka kod ko jih ne ma po da ta ka o le u ko citar noj for mu li. Kod 93,75% bo le sni ka na pri je mu bila je pri sut na ane mi ja. VMA i HVA u uri nu is pi ta ni su kod 12 bo le sni ka. VMA je bi la po vi še na kod 9 bo le sni ka (75,00%), HVA kod 11 bo le sni ka (91,66%). Ni vo LDH iz me ren je kod 13-oro de ce, i bio po vi šen kod svih 13 (100%). Ni vo fe ri ti na iz me ren je kod 14, a bio povi šen kod 6-oro de ce (42,86%). NSE (ne u ron-spe ci fič na enola za) je iz me re na kod 16 bo le sni ka i bi la je po vi še na kod svih 16 (100%) (pri log III). Ul tra zvuč nim i/ili CT pre gle dom u jed nog bo le sni ka ni je iden ti fi ko va na pri mar na tu mor ska ma sa, dok je u osta lih 15 pri mar ni tu mor bio lo ka li zo van u tr bu hu. Kod 2 pa ci jen ta, 88 Decembar 2010 VOLUME 61

90 po red tr bu ha, tu mor ska ma sa je iden ti fi ko va na u zad njem medi ja sti nu mu, a kod jed nog i pre a u ri ku lar no i su pra man di bular no. Stan dard nom ra di o gra fi jom su di jag no sti ko va ne ko štane le zi je u sed mo ro de ce, a mibg je bio po zi ti van kod 6 od 7 is pi ta ne de ce, od to ga i kod de te ta kod ko ga lo ka li za ci ja primar nog tu mo ra ni je na đe na ovom me to dom de tek to va ne su me ta stat ske pro me ne u ko sti ma (pri log IV). Re zul ta ti pa to hi sto lo ške ve ri fi ka ci je aspi ra ta i bi op ta ta tu mo ra, ko sne sr ži i lim fnih čvo ro va, kao i pri su stvo bi o loških mar ke ra pri ka za ni su u pri lo gu V. Induk ci o nu he mi o te ra pi ju po CO JEC pro to ko lu pri milo je 12 bo le sni ka, kod 1 bo le sni ka in duk ci o na te ra pi ja je u to ku, a kod 3 bo le sni ka smrt ni is hod je na stu pio pre po čet ka in duk ci o ne he mi o te ra pi je. Pre pri me ne in duk ci o ne te ra pi je tu mor je bio ope ra bilan kod 4 bo le sni ka (30,77%) od ukup nog bro ja bo le sni ka ko ji su pod vrg nu ti le če nju, dok je kod osta lih iz vr še na sa mo bi opsi ja pri mar nog tu mo ra i kod jed nog bo le sni ka bi op si ja re tro orbi tal no lo ka li zo va ne me ta sta ze. Na kon in duk ci o ne te ra pi je ope ri sa no je još 7 bo le sni ka (43,75%), od to ga pot pu na re sekci ja je iz vr še na kod 4, a par ci jal na re sek ci ja kod 3 bo le sni ka. Od 12 bo le sni ka ko li ko je pri mi lo pred vi đe nu te ra pi ju, od re ci di va i pro gre si je pri mar ne bo le sti umr lo je 7 bo le sni ka, dok je 1 bo le snik umro od tok sič nih efe ka ta te ra pi je. Je dan bo le snik je iz gu bljen iz pra će nja, a kod 1 bo le sni ka je ob u stavlje na te ra pi ja na zah tev ro di te lja. Kod 2 bo le sni ka je na stu pila pot pu na re gre si ja tu mo ra i oni ne po ka zu ju zna ke bo le sti 57 i 54 me se ci od po čet ka te ra pi je (pri log VI). Kod 3 bo le sni ka smrt ni is hod je na stu pio pre pri me ne in duk ci o ne he mi o te ra pi je, usled kom pli ka ci ja uz na pre do va le bo le sti. Od to ga je dvo je de ce raz vi lo akut nu bu bre žnu in su fici jen ci ju, a kod jed nog bo le sni ka je na kon bi op si je tu mo ra nastu pi lo mul ti si stem sko po pu šta nje or ga na. Uz sa gla snonst rodi te lja kod ove de ce pred u ze to je pa li ja tiv no le če nje. Naj če šći ne že lje ni efe kat le če nja je bi la fe bril na ne utro pe ni ja ko ja se ja vi la kod 4 bo le sni ka (30,77%), za tim ile us kod 3 de ce (23,08%) (ko ji se ja vio kod jed nog de te ta u to ku he mi o te ra pi je, kod dru gog u to ku zra če nja, a kod tre ćeg de teta po sto pe ratvno), i fe bril ne kon vul zi je ko je su se ja vi le kod 1 (7,69%) bo le sni ka. D i s k u s i j a Pro ce nat de ce kod ko je je spro ve de no le če nje je 81,25% što je u skla du sa re zul ta ti ma cen ta ra iz raz vi je nih ze ma lja i zna čaj no vi še u od no su na broj de ce ko ja se le če u ze mlja ma u raz vo ju (10, 1). Op seg i dis tri bu ci ja uz ra sta je bi la ti pič na, a što se ti če pol ne pre di lek ci je, mu ški pol je 3 pu ta bio za stu plje ni ji, što je vi še u od no su na 1,3:1 u ko rist mu škog po la jed ne ame rič ke stu di je, (11) i na 1,6:1 u ko rist mu škog po la jed ne in dij ske studi je (8), ali je uzo rak su vi še ma li da bi se go vo ri lo o sta ti stič ki zna čaj noj ra zli ci. Lo ka li za ci ja pri mar nog tu mo ra bi la je po zna ta kod 93,75% de ce, što je u skla du sa po da ci ma iz li te ra tu re (12), i go vo ri u pri log de talj no i do bro spro ve de noj di jag no sti ci tumo ra. Lo ka li za ci ja pri mar nog tu mo ra je kod naj ve ćeg bro ja bo le sni ka bio ab do men što se po kla pa sa re zul ta ti ma dru gih stu di ja (1, 12). Po vi še ne vred no sti VMA u uri nu kod 75% i i HVA kod 91,66% bo le sni ka su u skla du sa re zul ta ti ma dru gih stu di ja gde je naj ve ći pro ce nat bo le sni ka sa naj ve ćim po ra stom vredno sti no ra dre ner gič kih me ta bo li ta upra vo u gru pi obo le lih sa sta di ju mom IV ne u ro bla sto ma. (13) Re sek ci ja pre in duk ci o ne te ra pi je bi la je vi ša u od no su na 27% ame ri če stu di je (14), a in duk ci o na te ra pi ja po bolj ša la je ope ra bil nost tu mo ra za 15,39%, što je znat no ni ži po rast ope ra bil no sti u od no su na istu stu di ju. Ova raz li ka je na sta la zbog to ga što je me đu na šim bo lesnci ma bio ve ći broj de ce ko ja su ope ri sa na ini ci jal no. U na šoj stu di ji pro ce nat de ce ko ja su bi la bez zna ko va bo le sti naj ma nje 4,5 go di ne iz no sio je 16,66%, od bro ja de ce ko ja su pri mi la kom plet nu te ra pi ju po ES IOP HR-NBL pro toko lu, što se po kla pa sa re zu l tati ma ame rič ke stu di je, ko ja je ima la sli čan pro to kol le če nja (10). Ia ko su na ši re zu lta ti u skla du sa re zu lta ti ma dru gih cen ta ra ko ji se ba ve di jag no sti kom i le če njem ne u ro bla sto ma, sto pa pre ži vlja va nja osta je na ne pri hva tlji vo ni skom ni vou, što stva ra po tre bu za spro vo đe njem mul ti cen rič nih stu di ja sa većim bro jem bo le sni ka i ne pre kid nim usa vr ša va njem te ra pijskih po stu pa ka i pro to ko la ko ji će sma nji ti mor ta ti let i pro duži ti vi še go di šnje pre ži vlja va nje bo le sni ka sa ovom bo le šću. VOLUME 61 Decembar

91 L i t e r a t u r a 1. Ban sal D, Mar wa ha R K, Tre han A, Rao K L N, Gup ta V. Pro fi le and Out co me of Ne u ro bla sto ma with Con ven ti o nal Che mot he rapy in Chil dren Ol der than One Year: A 15-years Ex pi ri en ce. Indian Pe di a trics 2008; 45: Stil ler CA, Par kin DM. Inter na ti o nal Va ri a ti ons in the Inci den ce of Ne u ro bla sto ma. Inter na ti o nal Jo ur nal of Cancer 1992; 52(4): Ber nar di BD, Cohn SL. Risk-ba sed Tre at ment for Children with Ne u ro bla sto ma SIOP Edu ca tion bo ok 2005; Ima i zu mi M, Wa ta na be A, Ki ku ta A, Ta ka no T, Ito E, Shi mi zu T, Tsuc hiya S, Ii nu ma K, Kon non T, Ohi R, Hayas hi Y. and The To ho ku Ne u ro bla sto ma Study Gro up. Impro ved Sur vi val of Chil dern with Adven ced Ne u ro blasto ma Tre a ted by Inten si fied The rapy Inclu ding Myelo abla ti ve Che mot he rapy with Stem Cell Tran splan ta tion: A Re tro spec ti ve Analyisis from the To ho ku Ne u ro bla sto ma Study Gro up. Exp. Med. 2001; 195: Ma ris JM, Mat thay KK. Mo le cu lar bi o logy of ne u ro blasto ma. J Clin On col. 1999; 17(7): Mo ra J, Ge rald W.L, Qin J, Che ung N-K. V. Mo le cu lar Gene tics of Ne u ro bla sto ma and the Impli ca ti ons for Cli ni cal Ma na ge ment: A Re vi ew of the MSKCC Ex pe ri en ce. The On co lo gist. 2001; (6)3: Cohn S. L, Ra de ma ker A. W, Sal wen H. R, Fran klin W.A, Gon za les-crus si F, Ro sen S. T, Ba u er K. D. Analysis of DNA Ploidy and Pro li fa re ti ve Ac ti vity in Re la tion to Histo logy and N-myc Am pli fi ca tion in Ne u ro bla sto ma. Ame ri can Jo ur nal of Pat ho logy 1990; 136: Ku su ma ku mary P, Ajit hku mar TV, Rat he e san K, Chel lam VG, Na ir MK. Pat tern and out co me of ne u ro bla sto ma. A 10 year study.indian Pe di a tr. 1998;35(3): La den stein R. High Risk Ne u ro bla sto ma Study 1 of SIOP- Euro pe. fi le.php/unn-intra nett/ En het/k3k/do ku men ter/ne vro bla stom pro to koll.pdf Mat thay KK, Vil la blan ca JG, Se e ger RC. Tre at ment of high-risk ne u ro bla sto ma with in ten si ve che mot he rapy, radi ot he rapy, auto lo go us bo ne mar row tran splan ta tion, and 13-cis-re ti no ic acid. The New En gland jo ur nal of me di cine 1999; 341(16): Da vis S, Ro gers M. A.M, Pen der grass T.W. The in ci den ce and Epi de mi o lo gic Cha rac tre i stics of Ne u roblsto ma in the Uni ted Sta tes. Ame ri can Jo ur nal of Epi de mi o logy Vol. 126, No. 6: Mar cus KJ, Sham ber ger R, Lit man H, von Al lmen D, Grupp SA, Nan car row CM, Gold we in J, Gri er HE, Dil ler L. Pri mary tu mor con trol in pa ti ents with sta ge 3/4 un favo ra ble ne u ro bla sto ma tre a ted with tan dem do u ble auto logo us stem cell tran splants. J Pe di a tr He ma tol On col Dec;25(12): Zam bra no E, Reyes-Múgi ca M. Hor mo nal ac ti vity may pre dict ag gres si ve be ha vi or in ne u ro bla sto ma. Pe di a tr Dev Pat hol Mar-Apr;5(2): Ad kins, R. Sa win, R. Ger bing, W.Lon don, K. Mat thay, G. Ha a se. Ef fi cacy of com ple te re sec tion for high-risk ne u robla sto ma: a chil dren s can cer gro up study.jo ur nal of Pe dia tric Sur gery; 39(6): Decembar 2010 VOLUME 61

92 Tabela 1. Klinička slika na prijemu Simptomi Broj bolesnika % Bol u predelu ekstremiteta Bol u adomenu 4 25,00 Gubitak u težini 2 12,50 Dijareja/ opstipacija 2 12,50 Slabost ekstremiteta 1 6,25 Znaci Broj bolesnika % Povišena temperatura 7 43,75 Opipljiv tumefakt 5 31,25 Hepatomegalija 4 25,00 Otok u predelu ekstremiteta 4 25,00 Otežan hod 4 25,00 Protruzija bulbusa 2 12,50 Splenomegalija 1 6,25 Periorbitalni edem 1 6,25 Periorbitalni hematom Otok skrotuma 1 6,25 Otok u predelu mandibule i parotidne regije 1 6,25 Tabela 2. Lokalizacija primarnog tumora Lokalizacija prim. tumora Broj bolesnika % Abdominalno 15 93,75 Retroperitonealno 10 62,50 Desni nadbubreg 2 12,50 Levi nadbubreg 3 18,75 Paravertebralno 1 6,25 Abdominalno i zadnji medijastinum 2 12,5 Abdominalno i preaurikularno, supramandibularno 1 6,25 Nepoznata 1 6,25 Tabela 3. Krvna slika i biohemijski parametri na prijemu Elementi krvne slike br. bolesnika kod kojih je snižen % br. bolesnika kod kojih je povišen % hemoglobin 15 93, aps. br. leukocita 2 12, % limfocita 3 23,08 1 7,69 % granulocita 2 15, ,46 % monocita 1 7, ,77 aps. br. trombocita 3 18,75 1 6,25 Biohemijski parametri Br. bolesnika kod kojih urađen % Br. bolesnika kod kojih je povišen % LDH 13 81, Feritin 14 87, ,86 NSE VMA ,00 HVA ,66 VOLUME 61 Decembar

93 Tabela 4. Vizualizacione metode i nalazi pre indukcione hemioterapije Metoda Broj bolesnika kod kojih je rađeno Broj bolesnika kod kojih su uočene promene suspektne na tumor Rentgenografija ,63 Ehosonografija ,86 mibg ,71 Kompjuterizovana tomografija Magnetna rezonancija Tabela 5. Patohistološka verifikacija aspirata i bioptata, i biološki markeri Patohistološka verifikacija Broj bolesnika kod kojih je rađen Broj bolesnika kod kojih su nađene tumorske ćelije Aspirat kosne srži ,00 Bioptat kosne srži ,00 Biopsija tumora Biopsija limfnog čvora Biološki markeri Broj bolesnika kod kojih je rađen Broj bolesnika kod kojih je nađen % n-myc ,00 17 q gain ,50 2p gain ,00 1p del ,50 17q del ,50 Tabela 6. Ishod lečenja Ishod lečenja Broj bolesnika % Smrtni ishod pre terapije 3 Terapija u toku 1 Sprovedemo lečenje 12 Izgubljen iz praćenja 1 8,33 Odustao od terapije 1 8,33 Smrt usled progresije bolesti 7 58,33 Smrt usled toksičnih efekata terpije 1 8,33 Bez znakova bolesti 2 16,66 % % 92 Decembar 2010 VOLUME 61

94 PROCENA RIZIKA ZA RAZVOJ HIDROCEFALUSA POSLE SUBARAHNOIDALNE HEMORAGIJE ANEURIZMALNE ETIOLOGIJE Autori: Dragana Stojković 1, Predrag Stojković 1 Mentor: Doc. dr Danilo Radulović 2 1 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu 2 Institut za neurohirurgiju, Klinički centar Srbije, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu Sažetak Uvod: Su ba rah no i dal na he mo ra gi ja (SAH) pod ra zume va kr va re nje unu tar su ba rah no i dal nog pro sto ra. Ter min SAH se uglav nom ko ri sti za ne tra u mat ska kr va re nja, obič no uzro ko va na rup tu rom ane u ri zme ili ar te ri o ven ske mal for mac i je. Cilj ra da: Pro ce na ri zi ka za raz voj hi dro ce fa lu sa posle SAH ane u ri zmal ne eti o lo gi je ko ri šće njem pa ra me ta ra: kli nič ki gra dus (po Hunt i Hess-u), lo ka li za ci je ane u ri zme, te le sna tem pe ra tu ra i br zi na se di men ta ci je. Ma te ri jal i me to de: U is tra ži va nju je uče stvo va lo 186 oso ba, pro seč ne sta ro sti 51,76±0,91 go di na. Stu di ja je re trospek tiv nog ka rak te ra, svi uče sni ci su hi rur ški le če ni na Institu tu za ne u ro hi rur gi ju KCS, u pe ri o du Pa ci jen ti sa i bez hi dro ce fa lu sa upo re đi va ni su pre ma od re đe nim pa rame tri ma, da bi se utvr di lo da li se ne ki od njih mo že sma tra ti fak to rom ri zi ka za raz voj hi dro ce fa lu sa. Korišćen je sta ti stički te st, χ 2 test, pri če mu je uze to da je sta ti stič ki zna čaj na razli ka za vred no sti p<0,05, a sta ti stič ki vi so ko zna čaj na za p<0,01. Re zul ta ti: Po re đe njem kli nič kih gra du sa I i III, I i IV, II i IV, II i V utvr đe na je sta ti stič ki vi so ko zna čaj na raz li ka, a sta ti stič ki zna čaj na raz li ka po re đe njem gra du sa III i V. Dakle, oso be sa gra du si ma IV i V su u ve ćem ri zi ku za raz voj hi dro ce fa lu sa od pa ci je na ta sa gra du si ma I i II. Po re đe njem pa ci je na ta sa i bez hi dro ce fa lu sa do bi je no je da se i po ja va po vi še ne tem pe ra tu re i ubr za ne se di men ta ci je sta ti stič ki vi soko zna čaj no raz li ku je (p<0,01). Me đu tim, ne po sto ji sta ti stič ki zna čaj na raz li ka u lo ka li za ci ji ane u ri zme (p>0,05). Za klju čak: Pa ra me tri, kli nič ki gra dus i pre o pe ra tiv ne vred no sti te le sne tem pe ra tu re i br zi ne se di men ta ci je po ka za li su se kao sta ti stič ki zna čaj ni pre dik to ri po ja ve hi dro ce fa lu sa po sle SAH. Ključne re či: su ba rah no i dal na he mo ra gi ja, ane u ri zma, hid r o c e fa l u s. A b s t r a c t Introduction: Subarachnoid hemorrhage (SAH) refers to hemorrhage in subarachnoidal space. The term SAH is mostly used for nontraumatic hemorrhage, usually from ruptured aneurysm or arteriovenous malformation. Aim: Risk assessment for developing hydrocephalus after SAH aneurismal etiology using parameters: clinical grade (Hunt and Hess), localization of aneurysms, body temperature and sedimentation rate. Material and methods: The study included 186 persons, mean age 51.76±0.91 years. The study was retrospective, the participants were treated surgically in the Institute for neurosurgery KCS, in period The patients with and without hydrocephalus were compared according to specific parameters, to determine whether some of them may be considered a risk factor for the development of hydrocephalus. Statistical analysis was made using chi square test. A value of p<0.05 was considered statistically significant and p<0.01 highly statistically significant. Results: By comparing clinical grades I and III, I and IV, II and IV, II and V statistically high significant difference and statistically significant difference between III and V was defined. Thus, patients with grades IV and V were in greater risk of developing hydrocephalus, than patients with grades I and II. Comparing patients with and without hydrocephalus it was found that occurrence of high temperature and increased sedimentation rate is statistically highly significant (p<0.01). Localization of aneurysms is not statistically significant (p>0.05). Conclusion: Clinical grade and preoperative body temperature and sedimentation rate are statistically significant predictors of hydrocephalus after SAH. Key words: subarachnoid hemorrhage, aneurysms, hydrocephalus. Uvod Su ba rah no i dal na he mo ra gi ja (SAH) je ce re bro va skular na bo lest ko ja se od no si na eks tra va za ci ju kr vi u su ba rahno i dal ni pro stor, pro stor iz me đu me ke i pa u či na ste ovoj ni ce (Sli ka 1.). Naj če šći uzrok je tra u ma gla ve, re đe an gi o mi, trombo za, kon ge ni tal ni fak to ri, zlo u po tre ba ko ka i na, idi o pat ski, ali i kr va re nja u pa ren hi mu, zbog tu mo ra ili hi per ten zi je, mogu se ma ni fe sto va ti kao SAH (1). Me đu tim, ter min SAH se uglav nom ko ri sti za ne tra u mat ska (spon ta na) kr va re nja, obično uzro ko va na rup tu rom ane u ri zme ili ar te ri o ven ske mal forma ci je (2). Ane u ri zma je ab nor mal na di la ta ci ja u zi du krv nog su da na sta la usled de fek ta, bo le sti ili po vre de (3, Sli ka 2.). Arte ri je mo zga ne ma ju spo lja šnju ela stič nu la mi nu, a adven ti ci ja je sla bo raz vi je na, što zid ar te ri ja či ni fra gil ni jim, uz to ar teri je se na la ze u su ba rah no id nom pro sto ru bez pot po re (4). Ane u ri zme obič no rup tu ri ra ju ka da do stig nu ve će raz me re (>4mm) i ka da do đe do en do tel nog ošte će nja, zbog tur bu lenci je kr vi ili zbog mu ral nog trom ba (5). Pra va in ci den ca in trace re bral nih ane u ri zmi ni je po zna ta, pred po sta vlja se da iz no si 1 6% u po pu la ci ji (6). Pri su stvo kr vi u su ba rah no id nom pro- VOLUME 61 Decembar

95 sto ru de lu je lo kal no, ali i na sve u kup nu funk ci ju mo zga, što za po sle di cu ima vi sok ste pen mor bi di te ta i mor ta li te ta (7). Naj ši re ko ri šćen kli nič ki me tod za od re đi va nje ozbiljno sti SAH su da li Hunt i Hess (8): o Gra dus 0 ne rup tu ri ra na, asimp to mat ska ane u rizma o Gra dus Ia pri su tan ne u ro lo ški de fi cit (pa re za III ne r va) o Gra dus Ib la ka gla vo bo lja i bla ga za ko če nost vrata o Gra dus II ume re na do ja ka gla vo bo lja, iz re že na za ko če nost vra ta o Gra dus III po spa nost, kon fu zi ja, blag ne ur lo ški d e fi cit o Gra dus IV stu por, ume re na do te ška he mi pa re za o Gra dus V du bo ka ko ma, de ce re bra ci ja U da ni ma iza ata ka he mo ra gi je mo gu na stu pi ti raz li čite kom pli ka ci je ko je zah te va ju po seb ne te ra pij ske po stup ke i zna čaj ne su sa sta no vi šta prog no ze. U ova sta nja spa da i hidro ce fa lus, di la ta ci ja ko mo ra usled blo ka de cir ku la ci je li kvora ugru šci ma kr vi i blo ka de re sorp tiv nih po vr ši na ras pad nim pro duk ti ma eri tro ci ta (9). Uče sta lost akut nog hi dro ce fa lu sa, če sto za vi si od de fi ni sa nih kri te ri ju ma i kre će se 9 67%. Vero vat ni ji op seg je 15 20% (10). Ri zi ci za ja vlja nje akut nog hi dro ce fa lu sa su: sta ri je život no do ba, CT na laz (krv pri sut na in tra ven tri ku lar no, di fuzno pri su stvo kr vi i obil na fo kal na aku mu la ci ja kr vi su ba rahno i dal no), hi per ten zi ja, lo ka li za ci ja (ve ći ri zik po sto ji uko li ko se ane u ri zma na la zi u zad njoj cir ku la ci ji), hi po na tri je mi ja, pa ci jen ti ko ji ni su bi li sve sni na pri je mu, pre o pe ra tiv na upotre ba an ti fi bri no li tič kih srad sta va, ni ske vred no sti Glas gow ko ma ska le itd (11). Hro nič ni hi dro ce fa lus na sta je zbog ad he zi ja ko je se for mi ra ju iz me đu pie i arah no i dal ne op ne ili zbog traj nog ošte će nja arah no i dal nih gra nu la ci ja (12). Akut ni hi dro ce fa lus ne vo di ne mi nov no u hro nič ni. 8 45% pa ci je na ta sa rup tu rira nom ane u ri zmom i pri bli žno 50% svih sa akut nim hi dro cefa lu som raz vi je hro nič ni hi dro ce fa lus i za vi snost od šan ta (13). Cilj na uč nog ra da je da se ko ri šće njem pa ra me ta ra, kli nič kog gra du sa (po Hunt i Hess-u), lo ka li za ci je ane u ri zme, te le sne tem pe ra tu re i br zi ne se di men ta ci je pro ce ni ri zik za raz voj hi dro ce fa lu sa kao kom pli ka ci je su ba rah no i dal ne hemo ra gi je, na sta le usled rup tu re ane u ri zme. M a t e r i j a l i m e t o d e U ovom is tra ži va nju uče stvo va lo je 186 oso ba, 82 osobe mu škog, a 104 žen skog po la. Pro seč na sta rost u vre me opera ci je bi la je 51,76±0,91 go di na, naj mla đi pa ci jent je imao 6, a naj sta ri ji 79 go di na. Svi uče sni ci ove stu di je su hi rur ški le če ni zbog SAH usled rup tu re ane u ri zme na Insti tu tu za ne u ro hirur gi ju Kliničkog cen tra u Be o gra du u pe ri o du go di ne. Stu di ja je re tro spek tiv nog ka rak te ra, po da ci su pri kuplje ni iz pro to ko la i isto ri ja bo le sti. Po da ci ko ri šće ni za ovo is tra ži va nje su: lo ka li za ci ja ane u ri zme, kli nič ki gra dus (prema Hunt i Hess-u) i pre o pe ra tiv ne vred no sti br zi ne se di menta ci je i te le sne tem pe ra tu re. Ispi ta ni ci su po de lje ni u dve gru pe, u pr vu su svr sta ne oso be ko je su raz vi le hi dro ce fa lus po sle SAH, a u dru goj grupi su oso be bez ove kom pli ka ci je. Oso be su pre bro ja va ne i svr sta va ne u pod gru pe na osno vu lo ka li za ci je ane u ri zme (karo tid ni ili ver te bro ba zi lar ni sliv), kli nič kog gra du sa (I-V), brzi ne se di men ta ci je (ubr za na tj. >20mm/h za žen ski i >15mm/h za mu ški pol ili ne u br za na) i vi si ne te le sne tem pe ra tu re (afebril ne TT<37 C ili fe bril ne TT>37 C). Dve gru pe pa ci je na ta me đu sob no su upo re đi va ne pre ma ovim pa ra me tri ma, da bi se utvr di lo da li ne ki od tih pa ra me ta ra go vo ri u pri log ve ćem ri zi ku za raz voj hi dro ce fa lu sa. Za pri ka zi va nje re zul ta ta upo tre blje ne su ta be le i gra fiko ni. Za pro ce nu ri zi ka za raz voj hi dro ce fa lu sa po sle su barah no i dal ne he mo ra gi je ko ri šćen je hi kva drat test, pri če mu je uze to da je sta ti stič ki zna čaj na raz li ka za vred no sti p<0,05, a sta ti stič ki vi so ko zna čaj na za p<0,01. Em pi rij ske vred no sti hi kva drat te sta iz ra ču na te su po Pir so no vom i Mu do vom izra zu. Za sta ti stič ku ob ra du po da ta ka upo tre bljen je kom pjuter ski pro gram SPSS 15, a za gra fič ko pri ka zi va nje re zul ta ta Mic ro soft Of fi ce Exel R e z u l t a t i Na uzor ku od 186 pa ci je na ta njih 45 (24.19%) raz vi lo je hi dro ce fa lus kao po sle di cu SAH (Gra fi kon 1). Klinički gradus (po Hunt i Hess-u) II, III i IV su naj vi še za stu plje ni kod oso ba ko je su ima le hi dro ce fa lus kao kom pli ka ci ju sa 24,44%, 24,44% i 28,89%, dok kod pa ci je na ta bez ove kom pli ka ci je do mi ni ra li su gra dus I i II sa 32,62% i 36,17% (Gra fi ko ni 2 i 3). Pa ci jen ti ko ji su ima li hi dro ce fa lus u 71,11% su ima li po više nu tem pe ra tu ru, a pa ci jen ti bez hi dro ce fa lu sa u 30,50% sluča je va (Gra fi ko ni 4 i 5). Rup tu ri ra ne ane u ri zme su bi le lo kali zo va ne u ka ro tid nom sli vu - 97,78% sa i 97,16% bez hi dro cefa lu sa (Gra fi ko ni 6 i 7). Za pa že no je da je se di men ta ci ja bi la ubr za na kod 75,56% oso ba sa hi dro ce fa lu som (Gra fi kon 8), a kod oso ba bez hi dro ce fa lu sa u sve ga 30,50% slu ča je va (Gra fikon 9). Po re đe njem kli nič kih gra du sa I i III, hi kva drat te stom, do bi je na je sta ti stič ki vi so ko zna čaj na raz li ka Pir so no vim izra zom X 2 = 6,69 (ve ća je od gra nič ne te o rij ske vred no sti e(p) X 2 = 6,635, p<0,01), me đu tim Mu do vim iz ra zom raz li ka je 0,01 sa mo sta ti stič ki zna čaj na Χ e(m) = 5,3 (ve ća je od gra nič ne te orij ske vred no sti X 2 = 3,841, p<0,05). Po sto ji vi so ko sta tistič ki zna čaj na raz li ka i iz me đu gra du sa I i gra du sa IV i V po 0,05 Pir so no vom i Mu do vom iz ra zu (X 2 = 15,56 i Χ 2 = 13,38, e(p) e(m) od no sno X 2 = 21,75 i Χ 2 = 17,25, p<0,01). Sta ti stič ki viso ko zna čaj na raz li ka je do bi je na i pri po re đe nju gra du sa II i e(p) e(m) IV (X 2 = 8,1 i Χ 2 = 6,7, p<0,01), II i V (X 2 = 12,67 i Χ e(p) e(m) e(p) 2 = 9,71, p<0,01), a sta ti stič ki zna čaj na raz li ka iz me đu gradu sa III i V (X 2 = 5,99 i Χ 2 = 4,20, p<0,05). Po re đe njem e(m) e(p) e(m) pa ci je na ta sa i bez hi dro ce fa lu sa do bi je no je da se i po ja va povi še ne te le sne tem pe ra tu re (X 2 = 23,36 i Χ 2 = 21,76, e(p) e(m) p<0,01) i ubr za ne se di men ta ci je (X 2 = 28,55 i Χ 2 = e(p) e(m) 26,72, p<0,01) sta ti stič ki vi so ko zna čaj no raz li ku je. Me đu tim, ne po sto ji sta ti stič ki zna čaj na raz li ka u lo ka li za ci ji ane u ri zme (X 2 = 0,04 i Χ 2 = 0,09, p>0,05). e(p) e(m) D i s k u s i j a Inci den ca SAH ra ste sa sta re njem, ta ko da se bo lest naj če šće ma ni fe stu je u še stoj de ce ni ji (14). Pro seč na sta rost pa ci je na ta u ovom is tra ži va nju iz no si 51,76±0,91 go di na. Rizik ja vlja nja je 1,6 5 pu ta ve ći kod že na ne go kod mu ška ra ca 94 Decembar 2010 VOLUME 61

96 (15), u ovom ra du taj od nos iz no si 1,27, da kle ne što ni ži u odno su na li te ra tur ne po dat ke. Rup tu re in tra kra ni ja lih ane u rizmi su ret kost kod de ce i či ne 2% svih SAH, ane u ri zme su obič no post tra u mat ske ili mi ko tič ne, ne što su če šće kod muškog po la i obič no su ve će ne go kod od ra slih, pro seč no 17mm u preč ni ku (16). U ovom uzor ku bi lo je 4 de te ta (6, 11, 13 i 14 go di na), što či ni 2,15% is pi ta nih. Hi dro ce fa lus je kom pli ka ci ja ko ja zah te va po seb ne tera pij ske po stup ke i zna čaj na je sa sta no vi šta prog no ze. Na staje u 15 20% svih SAH (17), u ovom is tra ži va nju po ja va hi droce fa lu sa je ne što uče sta li ja sa 24,19%. Cilj ovog ra da je bio da se po ka že da li po sto je ne ki pa ra me tri ko ji mo gu da go vo re u pri log raz vo ju hi dro ce fa lu sa. Je dan od fak to ra ri zi ka za na sta nak hi dro ce fa lu sa je loš kli nič ki gra dus po Hunt i Hess-u, po seb no uko li ko je pa cijent u sta nju du bo ke ko me ili de ce re bra ci je (18). Ovim is tra živa njem je po ka za no da oso be sa gra du som III, IV i V ima ju ve ći ri zik da raz vi ju hi dro ce fa lus u po re đe nju sa oso ba ma sa kli nič kim gra du som I. Klinički gra dus II no si ma nji ri zik nego gra du si IV i V, a pa ci jen ti sa gra du som III su u znat no nižem ri zi ku da raz vi ju hi dro ce fa lus u po re đe nju sa pa ci jen ti ma ko ji ima ju gra dus V. Da kle, loš kli nič ki gra dus po Hunt i Hess-u go vo ri u pri log ve ćoj ve ro vat no ći za na sta nak hi dro cefa lu sa u is pi ti va noj gru pi pa ci je na ta. Po red ove kla si fi ka ci je če sto ko ri šće ne su i Fischer-ova ska la i kla si fi ka ci ja ko ju je pred lo ži la Svet ska fe de ra ci ja ne u ro hi rur ga ko ja ob u hva ta Glazgov ko ma ska lu i fo kal ne ne u ro lo ške de fi ci te. U na šem pla nu je da i ove kla si fi ka ci je pri me ni mo na is toj gru pi bo le sni ka i do bi je ne re zul ta te upo re di mo sa re zul ta ti ma ove stu di je. Pri bli žno 86,5% in tra ce re bral nih ane u ri zmi na sta je na pred njoj (ka ro tid noj) cir ku la ci ji, oko 10% na zad njoj (ver tebro ba zi lar noj cir ku la ci ji), u 3,5% slu ča je va lo ka li za ci ja je mešo vi ta (19). Uko li ko se ane u ri zma na la zi u de lu ce re bral ne cir ku la ci je ko ja pri pa da ver te bro ba zi lar nom sli vu (zad nja cirku la ci ja), po sto ji zna ča jan ri zik za po ja vu hi dro ce fa lu sa (20), ipak lo ka li za ci ja ane u ri zme ni je sta ti stič ki zna ča jan pa ra metar u ovom is tra ži va nju. To se mo že ob ja sni ti ma lim bro jem slu ča je va ane u ri zmi te lo ka li za ci je u ovom uzor ku, sve ga 5 (2,69%). Po vi še na te le sna tem pe ra tu ra je če sta po sle ne tra u matske SAH (21). Inci den ca vi so ke tem pe ra tu re mo že se kre ta ti i do 41 72% i go vo ri u pri log lo šoj prog no zi i kom pli ka ci ja ma, kao što je hi dro ce fa lus (22). Po sto je na go ve šta ji da je tem pe ratu ra po vi še na u pr vih ča so va u ve ćoj me ri po ve za na sa lo šim is ho dom (23). U ovom na uč nom ra du po vi še na te le sna tem pe ra tu ra se po ka za la kao zna ča jan prog no stič ki pa ra me tar za ka sni ji raz voj hi dro ce fa lu sa po sle SAH. Mic hael N. Di ringer i sa rad ni ci su na gru pi od ne u ro lo ških i ne u ro hi rurških bo le sni ka po ka za li da je po vi še na te le sna tem pe ra tu ra u ko re la ci ji sa lo ši jim is ho dom, du žim bo rav kom u bol ni ci i broj nim kom pli ka ci ja ma. U slu ča ju pa ci je na ta sa SAH, prime će ne kom pli ka ci je bi le su va zo spa zam i po vi še ni in tra krani jal ni pri ti sak (24). Si stem ski in fla ma tor ni od go vor bez in fek ci je pra ti razli či ta akut na ošte će nja mo zga, ova kav akut ni od go vor ni je jasno opi san kod SAH, iako se če sto po sle rup tu re ane u ri zme ja vlja ju le u ko ci to za i ubr za na se di men ta ci ja (25). Po vi še na tele sna tem pe ra tu ra udru že na sa le u ko ci to zom i ubr za nom sedi men ta ci jom uka zu je na ne po vo ljan is hod SAH i na po ja vu va zo spa zma kao kom pli ka ci je (23). Br zi na se di men ta ci je do sa da ni je do ve de na u ve zu sa raz vo jem hi dro ce fa lu sa po sle SAH, u ovom is tra ži va nju se di men ta ci ja je bi la ubr za na kod znat ni je ve ćeg bro ja oso ba sa hi dro ce fa lu som, 75,56%, dok u gru pi bez hi dro ce fa lu sa ubr za na se di men ta ci ja po sto ja la je u sve ga 30,50% slu ča je va i do ka za no je da je raz li ka sta ti stič ki vi so ko zna čaj na. Do bar po ka za telj si stem skog in fla ma tor nog od go vo ra, ko ji je re la tiv no jed no sta van za od re đi va nje je c- re ak tiv ni pro tein. Ta ki za wa T. i sa rad ni ci su po ka za li da je ni vo c- re aktiv nog pro te i na u li kvo ru bo le sni ka zna čaj no vi ši kod onih ko ji su raz vi li ko mu ni kant ni hi o dro ce fa lus kao po sle di cu SAH u od no su na one bez ove kom pli ka ci je (26). Ori gi nal na ide ja auto ra je bi la da is pi tu je uti caj vi si ne c- re ak tiv nog pro te i na u kr vi i li kvo ru i dru gih pa ra me ta ra ko ji mo gu da uka zu ju na po sto ja nje in fla ma tor nog od go vo ra, me dju tim zbog ne do stat ka ova kvih po da ta ka u do ku men ta ci ji bo le sni ka, to će bi ti te ma na ših bu du ćih is tra ži va nja. Klinički gra dus (po Hunt i Hess-u) i pre o pe ra tiv ne vred no sti te le sne tem pe ra tu re i br zi ne se di men ta ci je su se poka za li kao do bri pre dik to ri za raz voj hi dro ce fa lu sa, dok lo kali za ci ja ane u ri zme ni je sta ti stič ki bi la zna čaj na. L i t e r a t u r a 1. Su a rez JI, Ta rr RW, Sel man WR. Ane urysmal su ba rachnoid he mo rr ha ge. N Engl J Med. Jan ;354(4): We a ver JP, Fis her M. Su ba rac hnoid he mo rr ha ge: an up date of pat ho ge ne sis, di ag no sis and ma na ge ment. J Ne u rol Sci. Sep 1994;125(2): Schi e vink WI. Intrac ra nial ane urysms. N Engl J Med. Jan ;336(1): Bri sman JL, Song JK, Ne well DW. Ce re bral ane urysms. N Engl J Med. Aug ;355(9): Tsut su mi K, Ueki K, Mo ri ta A, et al. Risk of rup tu re from in ci den tal ce re bral ane urysms. J Ne u rosurg. Oct 2000;93(4): Inagawa T. What are the ac tual in ci den ce and mor ta lity ra tes of su ba rac hnoid he mo rr ha ge?. Surg Ne urol. Jan 1997;47(1):47 52; di scus sion Al len M. B. And Mil ler R. H. (eds): Es sen ti als of Ne u rosur gery. A Gu i de To Cli ni cal Prac ti ce. Mc Graw Hill Inc, 1995, p Chyat te D, Tin dall G, Co o per P. Di ag no sis and ma na gement of ane urysmal SAH. In: The Prac ti ce of Ne u ro surgery. Wil li ams and Wil kins; Aronyk KE. The hi story and clas si fi ca tion of hydro cep halus. Ne u ro surg Clin N Am. Oct 1993;4(4): Black PM. Hydro cep ha lus and va so spasm af ter su ba rachnoid he mo rr ha ge from rup tu red in trac ra nial ane urysms. Ne u ro sur gery. 1986;18: Do rai Z, Hynan LS, Ko pit nik TA, Sam son D. Fac tors re lated to hydro cep ha lus af ter ane urysmal su ba rac hnoid hemo rr ha ge. Ne u ro sur gery. 2003;52: di scus sion Spal lo ne A, Ga gli ar di FM. Hydro cep ha lus fol lo wing aneurysmal SAH. Zen tralbl Ne u roc hir. 1983;44: VOLUME 61 Decembar

97 13. Va le FL, Bra dley EL, Fis her WS., 3rd The re la ti on ship of su ba rac hnoid he mo rr ha ge and the need for po sto pe ra ti ve shun ting. J Ne u ro surg. 1997;86: Bi o us se V, New man NJ. Ane urysms and su ba rac hnoid hemo rr ha ge. Ne u ro surg Clin N Am. Oct 1999;10(4): Gre en berg MS. SAH and ane urysms. In: Gre en berg MS, ed. Hand bo ok of Ne u ro sur gery. 5 th ed. New York: Thi e me Me di cal Pu blis hers; 2001: Ju ve la S, Por ras M, Po us sa K. Na tu ral hi story of un rup tured in trac ra nial ane urysms: pro ba bi lity and risk fac tors for ane urysm rup tu re. Ne u ro surg Fo cus. 2000;8(5):Pre view She e han JP, Po lin RS, She e nan JM, Ba skaya MK, Kas sell NF. Fac tors as so ci a ted with hydro cep ha lus af ter aneurysmal su ba rac hnoid he mo rr ha ge. Ne u ro sur gery. 1999;45: di scus sion Olafsson E, Ha u ser WA, Gud mun dsson G. A po pu la tionba sed study of prog no sis of rup tu red ce re bral ane urysm: mor ta lity and re cur ren ce of su ba rac hnoid he mo rr hage. Ne u ro logy. May 1997;48(5): Hij dra A, van Gijn J, Na gel ker ke NJ, Ver me u len M, van Cre vel H. Pre dic tion of de layed ce re bral ische mia, re ble eding, and out co me af ter ane urysmal su ba rac hnoid he morr ha ge. Stro ke 1988; 19: Hop JW, Rin kel GJ, Al gra A, van Gijn J. Ca se-fa ta lity rates and fun cti o nal out co me af ter su ba rac hnoid he mo rr hage: a syste ma tic re vi ew. [Re vi ew]. Stro ke 1997; 28: Oli ve i ra-fil ho, J., Ez zed di ne, M. A., Se gal, A. Z., Bu o nanno, F. S., Chang, Y., Ogilvy, C. S., et al. (2001). Fe ver in su ba rac hnoid he mo rr ha ge. Ne u ro logy, 56 (10), Ros si S, Za ni er ER, Ma u ri I, Co lum bo A, Stoc chet ti N. Brain tem pe ra tu re, body co re tem pe ra tu re, and in trac ranial pres su re in acu te ce re bral da ma ge. J Ne u rol Ne u rosurg Psychi a try Oct;71(4): We ir B, Di sney L, Gra ce M, Ro berts P. Daily trends in whi te cell co unt and tem pe ra tu re af ter su ba rac hnoid hemo rr ha ge from ane urysm. Ne u ro sur gery. 1989; 25: Di rin ger MN, Re a ven NL, Funk SE, Uman GC. Ele va ted body tem pe ra tu re in de pen dently con tri bu tes to in cre a sed length of stay in ne u ro lo gic in ten si ve ca re unit pa ti ents. Crit ca re med 2004;32(7): Neil-Dwyer G, Cru ic kshank J. The blood le u cocyte co unt and its prog no stic sig ni fi can ce in su ba rac hnoid he mo rr hage. Brain. 1974; 97: Ta ki za wa T, Ta da T et al. Inflam ma tory cyto ki ne ca sca de re le a sed by le u kocytes in ce re bro spi nal fluid af ter su barac hnoid he mo rr ha ge. Ne u rol Res.2001 oct; 23(7): Decembar 2010 VOLUME 61

98 Sli ka 1. CT sni mak su ba rah no i dal ne he mo ra gi je: ko lek ci ja kr vi u su ba rah no i dal nom pro sto ru sa pro do rom kr vi in trave n t r i k u l a r no. Gra fi kon 2. Klinički gra du si SAH-a kod pa ci je na ta sa hi droc e f a lu s om. Sli ka 2. Ob li ci ane u ri zmi: sa ku lar na, fu zi form na i di se kantna ane u ri zma Gra fi kon 3. Klinički gra dus SAH-a kod pa ci je na ta bez hid r o c e f a lu s a Gra fi kon 1. Od nos pa ci je na ta sa i bez hi dro ce fa lu sa: 24,19% pa ci je na ta je raz vi lo hi dro ce fa lus po sle spon ta ne SAH Gra fi kon 4. Te le sna tem pe ra tu ra kod pa ci je na ta sa hi dro cef a lu s om. VOLUME 61 Decembar

99 Grafikon 5. Telesna temperatura kod pacijenata bez hidrocefalusa. Grafikon 8. Brzina sedimentacije kod pacijenata sa hidrocefalusom. Grafikon 6. Lokalizacija aneurizme kod pacijenata sa hidrocefalusom. Grafikon 9. Brzina sedimentacije kod pacijenata bez hidrocefalusa. Grafikon 7. Lokalizacija aneurizme kod osoba bez hidrocefalusa. 98 Decembar 2010 VOLUME 61

100 NEPOSREDNO POREĐENJE METODA KLASIČNOG HIRURŠKOG I ENDOVASKULARNOG LEČENJA KAROTIDNE STENOZANTNO-OKLUZIVNE BOLESTI Autori: Želimir Jovanović 1, Marija Jovanović 1 Mentor: Prof. dr Živan Maksimović 2 1 Medicinski Fakultet, Univerzitet u Beogradu 2 Institut za Vaskularnu i Endovaskularnu hirurgiju Kliničkog Centra Srbije, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu Sažetak: Uvod: Uzro ci ce re bral ne is he mi je su mno go broj ni, ona naj če šće na sta je zbog ste no ze ili oklu zi je unu tra šnje karo tid ne ar te ri je (ACI). Naj če šće ma ni fe sta ci je he mo di nam ski i mor fo lo ški zna čaj nih pro me na na ka ro tid nim ar te ri ja ma su: tran zi tor ni is he mij ski atak, i ce re bro va sku lar ni in sult. Rekon struk ci ja ka ro tid nih ar te ri ja je in di ko va na kod bo le sni ka sa he mo di nam ski i/ili mor fo lo ški zna čaj nim ste no za ma, a posti že se pri me nom ka ro tid ne en dar te rek to mi je (KEA) ili perku ta ne tran slu mi nal ne an gi o pla sti ke (PTA) Cilj: Upo re đi va nje in di ka ci ja i ne po sred nih re zul ta ta re kon struk ci je ka ro tid nih ar te ri ja kod pa ci je na ta le če nih karo tid nom en dar te rek to mi jom i per ku ta nom tran slu mi nal nom a n g i o pl a s t i k o m Ma te ri jal i me to de: Ovom re tro spek tiv nom stu di jom ob u hva će no je 100 pa ci je na ta ko ji ma su ra đe ne KEA (50 paci je na ta) i PTA ka ro tid nih ar te ri ja (50 pa ci je na ta). Ispi ti va ne su in di ka ci je za re kon struk tiv nu pro ce du ru, sta nje kon tra late ral ne ka ro tid ne ar te ri je (pri su stvo ste no ze ili oklu zi je), prethod no ra đe ne in ter ven ci je na ka ro tid nim ar te ri ja ma, ko morbi di tet, fak to ri ri zi ka, kao i kom pli ka ci je i ne po sred ni re zul tati le če nja sva kom od is pi ti va nih pro ce du ra. Re zul ta ti: Od le če nih pa ci je na ta bi la su 2 (2%) smrt na slu ča ja i to je dan u PTA gru pi (2%) i je dan u gru pi KEA (2%), što ni je sta ti stič ki zna čaj no (p>0,05). Kod tri (3%) pa ci jen ta se na kon in ter ven ci je raz vio ne u ro lo ški de fi cit (dva pa ci jen ta u PTA gru pi i je dan pa ci jent u KEA gru pi), što ni je sta ti stič ki zna čaj no (p>0,05). Ka ro tid na bo lest se če šće pre o pe ra tiv no ma ni fe sto va la cer bro va sku lar nim in sul tom u KEA gru pi, dok je TIA bi la če šća ma ni fe sta ci ja u PTA gru pi, što je bi lo sta tistič ki zna čaj no (p<0,05). U PTA gru pi je bi lo sta ti stič ki značaj no vi še oklu zi ja kon tra la te ral ne ka ro tid ne ar te ri je (13:10, p<0,05), dok je u KEA gru pi bi lo zna čaj no vi še pa ci je na ta sa ste no zom kon tra la te ral ne ka ro tid ne ar te ri je (18:14, p<0,05). U PTA gru pi je bi lo vi so ko sta ti stič ki zna čaj no vi še pa ci je nata sa ra ni jom ope ra ci jom ip si la te ral ne ka ro tid ne ar te ri je (19:0, p<0,01). Za klju čak: U na šoj stu di ji, PTA sa im plan ta ci jom stenta se zna čaj no če šće pri me nji va la kod pa ci je na ta sa oklu zi jom kon tra le te ral ne ka ro tid ne ar te ri je, onih sa ra ni jom ope ra cijom na ip si la te ral noj ka ro tid noj ar te ri ji, kao i kod pa ci je na ta ko ji su kao ma ni fe sta ci ju ka ro tid ne bo le sti ima li TIA. Ka rotid na en dar te rek to mi ja je če šće ra đe na kod pa ci je na ta ko ji su pre le ža li CVI i onih sa zna čaj nom ste no zom kon tra la te ral ne ka ro tid ne ar te ri je. Me đu is pi ti va nim pa ci jen ti ma ni je na đe na sta ti stič ki zna čaj na raz li ka u za stu plje no sti ko mor bi di te ta i fak to ra ri zi ka, kao ni u ne po sred nom is ho du le če nja u od no su na ura đe nu pro ce du ru na ka ro tid nim ar te ri ja ma. Ključne re či: En dar te rek to mi ja, Per ku ta na tran slu mi nal na an gi o pla sti ka, Ka ro tid na bo lest. A b s t r a c t : Introduction: Cerebral ischaemia may occur due to many factors, but the most frequent are stenosis or occlusion of the internal carotid artery (ACI). The usual clinical manifestations of significant hemodynamic changes are temporary ischemic attack (TIA) and cerebrovascular insult (CVI). Brain revascularization, in patients with significant hemodynamic stenosis may be performed by carotid endarterectomy (CEA) and percutaneous transluminal angioplasty (PTA). Aim: Comparison of indications, comorbidity, risk factors and immediate results of the brain revascularisation by methods of the carotid endarterectomy and percutaneous transluminal angioplasty. Material and methods: This retrospective study included one hundred patients who underwent carotid EA (50 patients) or PTA (50 patients). Indications for brain revascularization, presence of disease in the contralateral carotid artery, previous interventions, comorbidity, risk factors and immediate treatment results were analyzed. Results: In our study there were two deaths (2%), one in each group (p>0.05). Two (4%) patients in PTA group and one (2%) patient in CEA group developed neurological deficit, which was not statistically significant (p>0.05). Transitory ischemic attack (TIA) was a more frequent symptom of carotid disease in PTA group, while CVI was more frequent prior to revascularization in CEA group (p<0.05). PTA group consisted of significantly more patients with contralateral carotid occlusion (p<0.05), and significantly greater number of patients with restenosis of previously operated carotid artery (p<0.01). Conclusion: In our study PTA was more frequently performed in patients with contralateral carotid occlusion, patients with restenosis of the previously operated carotid artery and those with preoperative TIA as a manifestation of carotid disease. Carotid endarterectomy was more often performed in patients who preoperatively had CVI and those with significant stenosis of the opposite carotid artery. There was no significant difference between the two groups regarding procedural complications and immediate treatment results. VOLUME 61 Decembar

101 Key words: Endarectomy, Percutaneous transluminal angioplasty, Carotid disease. Uvod: Uzro ci ce re bral ne is he mi je su mno go broj ni. Ona najče šće na sta je zbog ste no zant no-oklu ziv ne bo le sti eks tra krani jal nog seg men ta ka ro tid nih ar te ri ja (a. ca ro tis com mu nis i a. ca ro tis in ter na). Pa to lo ške elon ga ci je (kin king, co i ling) i di lata ci je (ane u ri zme) eks tra kra ni jal nog seg men ta ka ro tid nih arte ri ja su zna čaj no re đi uzrok ce re bral ne is he mi je od ate ro sklerot ske ste no zant no-oklu ziv ne bo le sti (1). Insu fi ci jen ci ja ce rebral ne cir ku la ci je se mo že ma ni fe sto va ti kao: tran zi tor ni is hemij ski atak (TIA) ili ce re bro va sku lar ni in sult (CVI). TIA pred sta vlja akut ni, fo kal ni ne u ro lo ški de fi cit ko ji se ja vlja usled is he mi je, a tra je naj du že 1h. U kli nič koj prak si TIA najče šće tra je ne ko li ko mi nu ta (1). U oko 10 50% pret ho di ce rebro va sku lar nom in sul tu (2). Opo ra vak je pot pun, bez vi dlji vih pro me na na CT-u. CVI pred sta vlja ire ver zi bil no fo kal no ili glo bal no ošte će nje mo zga na sta lo na ba zi is he mi je ili kr va renja, ko je se naj če šće ma ni fe stu je ne u ro lo škim de fi ci tom i karak te ri stič nim pro me na ma na CT-u en do kra ni ju ma (2). Hemo di nam ski i mor fo lo ški zna čaj ne ste no ze na eks tra kra ni jalnom seg men tu ka ro tid nih ar te ri ja mo gu bi ti i asimp to mat ske, a vre me nom ova sta nja mo gu po sta ti ma ni fest na i do ve sti do ce re bral ne is he mi je (1). Ri zik od is he mij skih kom pli ka ci ja kod ovih pa ci je na ta se za vi sno od ste pe na ste no ze i mor fo logi je pla ka kre će od 11% do 25% na go di šnjem ni vou (1,2). Hi rur ška re va sku la ri za ci ja mo zga je in di ko va na kod bo le sni ka sa he mo di nam ski (ste no ze pre ko 70%), i mor fo lo ški (tro šni pla ko vi sklo ni em bo li za ci ji) zna čaj nim pro me ne ma na ka ro tid nim ar te ri ja ma. Re va sku la ri za ci ja se spro vo di ra di pre ven ci je is he mij skih kom pli ka ci ja (TIA, CVI), a ne do vo di do opo rav ka pret hod nog ne u ro lo škog de fi ci ta (1). Su štin ski po sto je dva na či na le če nja ka ro tid ne ste nozant no-oklu ziv ne bo le sti: ka ro tid na en dar te rek to mi ja i perku ta na tran slu mi nal na an gi o pla sti ka (2). Ka ro tid na en dar te rek to mi ja pred sta vlja zlat ni stan dard u le če nju ka ro tid ne bo le sti. Pod ra zu me va otva ra nje ar te ri je, kom plet no ukla nja nje ate ro ma to znih na sla ga i obo le le in ti me iz lu me na bi fur ka ci je za jed nič ke i unu tra šnje ka ro tid ne ar te rije i nje no za tva ra nje, sa ili bez upo tre be pro tek tiv nog in tra lumi nal nog šan ta (3). Pr vu ova kvu ope ra ci ju na na čin na ko ji se ona iz vo di i da nas ura dio je ču ve ni ame rič ki hi rurg De Ba key 1953 go di ne, dok je u Sr bi ji pr vu ka ro tid nu en dar te rek to mi ju uspe šno ura dio Prof Vujadinović na II hi rur škoj kli ni ci go di ne (4). Po red opi sa ne kla sič ne, pri me nju je se i ever zi o na teh ni ka ko ja pod ra zu me va pre se ca nje i iz vr ta nje unu tra šnje ka ro tid ne ar te ri je i va đe nje pla ka. I je dan i dru gi po stu pak ima ju svo je in di ka ci je kao i pred no sti i ne do stat ke. Hi rur ško le če nje mo že da bu de pra će no na knad nim ne u ro lo škim de fi citom ko ji iz no si do 5% kod pa ci je na ta sa simp to mat skom steno zom, od no sno do 3% kod pa ci je na ta sa asim to mat skom steno zom ka ro tid nih ar te ri ja (5). Per ku ta na tran slu mi nal na an gi o pla sti ka (PTA) pod razu me va en do va sku lar nu pro ce du ru ba zi ra nu na uvo đe nju kate te ra u krv ni sud naj če šće pri stu pom kroz za jed nič ku fe moral nu ar te ri ju. Ka te te rom se do la zi do me sta su že nja ko je se pr vo di la ti ra ba lo nom, a za tim se na me stu su že nja po sta vlja me tal ni stent ko ji pri ti ska i de li mič no uti sku je plak u zid krvnog su da, te na taj na čin po ve ća va di ja me tar ar te ri je spre ča vaju ći po nov ni na sta nak su že nja (1). Na kon pr vih im plan ta ci ja sten to va u ko ro nar ne ar te ri je go di ne, de ve de se tih go dina pro šlog ve ka ka ro tid na an gi o pla sti ka je una pre đe na stentin gom. Me to da je bi la na me nje na re ša va nju re ste no za na kon en da te rek to mi je, ali se sve vi še ko ri sti ru tin ski za ka ro tid ne ste no ze i pred la že se kao mo gu ća al ter na ti va za kon ven ci o nalnu ka ro tid nu en da te rek to mi ju (4). U kom pli ka ci je ka ro tid ne an gi o pla sti ke sa po sta vlja njem sten ta ubra ja ju se: mo žda ni udar zbog dis tal ne em bo li za ci je pla ka ili odva ja nja trom ba tokom in ter ven ci je, oklu zi ja unu tra šnje ka ro tid ne ar te ri je zbog trom bo ze, di sek ci ja ili va zo spa zam, te po nov na ste no za (reste no za) zbog hi per pla zi je in ti me (6). Sto pa po ja ve ne u ro loškog de fi ci ta na kon ka ro tid ne an gi o pla sti ke sa im plan ta ci jom sten ta se kre će iz me đu 5,3% i 8,2% (2). Cilj na šeg is tra ži va nja bio je upo re đi va nje in di ka ci ja, ne po sred nih re zul ta ta re kon struk ci je ka ro tid nih ar te ri ja, prisu stva ko mor bid nih sta nja i fak to ra ri zi ka kod pa ci je na ta leče nih ka ro tid nom en dar te rek to mi jom i per ku ta nom tran slumi nal nom an gi o pla sti kom sa im plan ta ci jom sten ta. M a t e r i j a l i m e t o d e : Ispi ti va nje je spro ve de no kao re tro spek tiv na stu di ja u Kli ni ci za va sku lar nu i en do va sku lar nu hi rur gi ju Kliničkog Cen tra Sr bi je ko jom je ob u hva će no 100 pa ci je na ta ko ji ma je u pe ri o du od do go di ne zbog ka ro tid ne ste no zant no-oklu ziv ne bo le sti ra đe na ka ro tid na en dar te rekto mi ja (KEA gru pa 50 pa ci je na ta) ili PTA sa sten tin gom ka ro tid nih ar te ri ja (PTA gru pa 50 pa ci je na ta). Pa ci jen ti su uklju če ni u stu di ju shod no re do sle du pri je ma u Kli ni ku i sprovo đe nju pla ni ra ne in ter ven ci je. Po da ci su pri ku plje ni uz pomoć Me di cin skog in for ma ci o nog si ste ma Kli ni ke za va skular nu i en do va sku lar nu hi rur gi ju KCS i uvi dom u isto ri je bole s t i. He mo di nam ski (>70%) i/ili mor fo lo ški zna čaj ne steno ze eks tra kra ni jal nog seg men ta ka ro tid ne ar te ri je su pre o- pe ra tiv no di jag no sti ko va ne Co lor Du plex ul tra so no graf ski od stra ne is ku snog an gi o lo ga, a in di ka ci ja za sva ku pro ce du ru po sta vlje na je od stra ne Kon zi li ju ma va sku lar ne hi rur gi je KCS. Sve ka ro tid ne en dar te rek to mi je ra đe ne su u re gi o nalnoj ane ste zi ji (blok cer vi kal nog plek su sa) kod bud nih pa ci jena ta, uz si stem sku he pa ri ni za ci ju, in tra o pe ra tiv nu kon tro lu ar te rij ske ten zi je i ne u ro lo škog sta nja bo le sni ka. Pa ci jen ti su pra će ni to kom 48h i u od su stvu kom pli ka ci ja su ot pu šta ni iz bol ni ce dru gog po sto pe ra tiv nog da na. Per ku ta ne tran slu mi nal ne an gi o pla sti ke ra đe ne su tran sfe mo ral nim pri stu pom u lo kal noj ane ste zi ji, uz si stemsku he pa ri ni za ci ju i in hi bi ci ju funk ci je trom bo ci ta (an ti a grega ci o na te ra pi ja). Pa ci jen ti su u od su stvu kom pli ka ci ja ta ko đe ot pu šta ni iz bol ni ce dru gog po sto pe ra tiv nog da na. Kod is pi ti va nih pa ci je na ta po sma tra ni su sle de ći pa rame tri: in di ka ci je za re kon struk ci jom ka ro tid ne ar te ri je i simpto ma to lo gi ja ka ro tid ne bo le sti (asimp to mat ski, TIA, CVI), sta nje kon tra la te ral ne ka ro tid ne ar te ri je (bez ste no ze, zna čajna ste no za ili oklu zi ja), ra ni je ope ra ci je na ip si la te ral noj ka rotid noj ar te ri ji (re ste no za), zna čaj na ko mor bid na sta nja (ra ni ji in farkt mi o kar da, an gi na pec to ris, kar di o mi o pa ti ja, po re meća ji sr ča nog rit ma), pri su stvo fak to ra ri zi ka (ar te rij ska hi per- 100 Decembar 2010 VOLUME 61

102 ten zi ja, di ja be tes me li tus, hi per li pi de mi ja, pu še nje), kao i kom pli ka ci je i ne po sred ni is hod le če nja Do bi je ni po da ci su iz ne se ni ta be lar no i gra fič ki. Sta tistič ka sig ni fi kant nost raz li ka u is pi ti va nim gru pa ma je ana lizi ra na Pir so no vim χ 2 te stom sa Jet so vom ko rek ci jom za kon tinu i tet. Sta ti stič ki zna čaj no sma tra no je p<0,05. R e z u l t a t i Me đu is pi ti va nim pa ci jen ti ma bi lo je 38 (38%) že na i 62 (62%) mu ška ra ca, pro seč ne sta ro sti 66,29 go di na. Tri četvr ti ne (75%) pa ci je na ta ima lo je je dan ili vi še fak to ra ri zi ka za kar di o va sku lar na obo lje nja, pri bli žno jed na ko ras po re đenih u obe gru pe is pi ta ni ka, što ni je bi lo sta ti stič ki zna čaj no (p>0,05). Dve tre ći ne pa ci je na ta (31 pa ci jent u PTA gru pi i 32 pa ci jen ta u KEA gru pi) ima lo je zna ča jan pra te ći ko mor bi ditet, što ta ko đe ni je bi lo sta ti stič ki sig ni fi kant no (p>0,05). Tab e l a 1. Asimp to mat sku ka ro tid nu bo lest ima lo je 31% bo le snika, 16 (32%) pa ci je na ta u PTA gru pi i 15 (30%) pa ci je na ta u KEA gru pi, što ni je bi lo sta ti stič ki zna čaj no (p>0,05). U gru pi PTA bi lo je vi še pa ci je na ta kod ko jih se ka ro tid na bo lest mani fe sto va la tran zi tor nim is he mi ja ma (24% u od no su na 14% u KEA gru pi), dok je u KEA gru pi bi lo sta ti stič ki zna čaj no vi še pa ci je na ta kod ko jih se ka ro tid na bo lest ma ni fe sto va la ce rebro va sku lar nim in sul tom (44% pre ma 24%; p<0,05). Gra fikon 1. Ma nje od po lo vi ne pa ci je na ta ni je ima lo ste no zant ne pro me ne na kon tra la te ral noj ka ro tid noj ar te ri ji (46% u PTA i 44% u KEA gru pi), što ni je bi lo sta ti stič ki zna čaj no (p>0,05). Kon sta to va no je sta tič ki sig ni fi kant no vi še pa ci je na ta sa kontra la te ral nom zna čaj nom ka ro tid nom ste no zom u KEA gru pi (p<0,05), od no sno sig ni fi kant no vi še pa ci je na ta sa kon tra la teral nom ka ro tid nom oklu zi jom u PTA gru pi (p<0,05). Gra fikon 2. Pa ci jen ti sa ra ni jom ope ra ci jom i re ste no zom ip si la teral ne ka ro tid ne ar te ri je bi li su sta ti stič ki vi so ko zna čaj no zastu plje ni ji u PTA gru pi (p<0,01), dok je u KEA gru pi bi lo značaj no vi še bo le sni ka ko ji ra ni je ni su ima li in ter ven ci je na karo tid nim ar te ri ja ma (p<0,05) Gra fi kon 3. U stu di ji su bi la dva (2%) smrt na slu ča ja, po je dan u sva koj od is pi ti va nih gru pa. Smrt ni is hod u KEA gru pi bio je po sle di ca akut nog po sto pe ra tiv nog in fark ta mi o kar da, dok je smrt ni is hod u PTA gru pi bio po sle di ca pe ri o pe ra tiv nog ce rebro va sku lar nog in sul ta, što ni je bi lo sta ti stič ki zna čaj no (p>0,05). Po sto pe ra tiv ni ne u ro lo ški de fi cit ja vio se kod jed nog (2%) pa ci jen ta u KEA gru pi i dva (4%) pa ci jen ta u PTA gru pi. Ova raz li ka ni je bi la sta ti stič ki zna čaj na (p>0,05). Pa ci jent sa ne u ro lo škim de fi ci tom iz KEA gru pe zna čaj no se opo ra vio to kom 72h i ot pu šten je na da lje le če nje sa bla gom sla bo šću kon tra la te ral ne ru ke. Je dan od dva pa ci jen ta sa ne u ro lo škim de fi ci tom iz PTA gru pe umro je od po sle di ca ce re bro va skular nog in sul ta, dok se dru gi u ro ku od 48h pot pu no opo ra vio. Gra fi kon 4. D i s k u s i j a : Sa vre me no hi rur ško le če nje ka ro tid ne ste no zant no oklu ziv ne bo le sti se od li ku je raz li či tim sta vo vi ma o op ti malnom iz bo ru me to de. Od lu ka o iz bo ru me to de pre pu šte na je is ku snom ti mu ko ji se ba vi le če njem ka ro tid ne bo le sti. Re zulta ti ove stu di je uka zu ju da su in di ka ci je, iz bor me to de i fak tori ri zi ka u ve li koj me ri po du dar ni sa dru gim stu di ja ma ko je se ba ve slič nom te ma ti kom. Kod na ših bo le sni ka u pre re va sku la ri za ci o nom pe ri o- du, kao ma ni fe sta ci ja ka ro tid ne bo le sti naj če šće je bio is poljen CVI (n=100; 34%) i to na ro či to kod pa ci je na ta se lek ci o nisa nih za en dar te rek to mi ju (n=50; 44%). U dru gim stu di ja ma (Jor dan WD) na la ze da je CVI kao vo de ci simp tom kod 14% pa ci je na ta (7). Sa dru ge stra ne, ako go vo ri mo o asimp to matskoj bo le sti eks tra kra ni jal nog seg men ta ka ro tid nih krv nih sudo va, sko ro jed na ko je za stu plje na u obe po sma tra ne gru pe pa ci je na ta. U gru pi KEA oko tre ći na pa ci je na ta bi la je sa asimp to mat skom ka ro tid nom bo le šću (n=50; 30%). Slič na uče sta lost pa ci je na ta sa asimp to mat skom ste no zom je na đe na u na šoj PTA gru pi (n=50; 32%). Sko ro iden ti čan od nos po datka imao je i Cao u svo joj stu di ji i to i u KEA gru pi (n=301; 60%) i u PTA gru pi (n=301; 61%) (8). En dar te rek to mi ja pred sta vlja in va ziv nu hi rur šku meto du, in va ziv ni ju od per ku ta ne tran slu mi nal ne an gi o pla sti ke sa im plan ta ci jom sten ta. Na ša stu di ja je po ka za la da je kod na ših pa ci je na ta KEA če šće ra đe na kod pa ci je na ta sa lak šim ob li kom ka ro tid ne bo le sti na kon tra la te ral noj ka ro tid noj ar teri ji, od no sno kod pa ci je na ta ko ji ma je su prot na ka ro tid na arte ri ja bi la he mo di nam ski i/ili mor fo lo ški iz me nje na po ti pu ste no ze (n=50; 36%). Pa ci jen ti ko ji su ima li vi še uz na pre do valu bo lest na kon tra la te ral noj ka ro tid noj ar te ri ji, od no sno hemo di nam ski i/ili mor fo lo ški iz me nje nu kon tra la te ral nu ka rotid nu ar te ri ju po ti pu oklu zi je ve ći nom su se na šli u PTA grupi (n=50; 26%). Cao je u svom ra du iz neo slič ne re zul ta te onima ko je je po ka za lo i na še is tra ži va nje (8). Uko li ko kon tra late ral na ka ro tid na ar te ri ja he mo di nam ski i/ili mor fo lo ški ne ma zna čaj nih pro me na, ka ko su na ši re zul ta ti is tr ži va nja po ka zali, ona ne će ima ti sta ti stič ki zna čaj u iz bo ru re va sku la ri za ci one me to de. U obe po sma tra ne gru pe pa ci je na ta, ras po de la je bi la pri bli žno jed na ka. (KEA, n=50; 44%; PTA, n=50; 46%). Po sle pri me nje ne PTA sa im plan ta ci jom sten ta, ne ke od mo gu ćih kom pli ka ci je ko je mo gu na sta ti su: trom bo za distal nih krv nih su do va, re ste no za na me stu pret hod no ra đe ne in ter ven ci je zbog hi per pla zi je in ti me, di sek ci ja krv nog su da i re ak tiv ni va zo spa zam (6). U svim na ve de nim slu ča je vi ma potreb no je po no vo ura di ti in ter ve ci ju i obez be di ti ade kva tan pro tok kr vi shod no po tre ba ma, te spre či ti na sta ja nje te žih posle di ca. U na šoj stu di ji, u gru pi pa ci je na ta ko ji ma je ra đe na PTA sa im plan ta ci jom sten ta sta ti stič ki se vi so ko zna čaj no izdva ja broj pa ci je na ta ko ji su ovoj in ter ven ci ji pod vr ga va ni radi re ste no ze (n=50; 38%), bi lo je pa ci je na ta ko ji pre po sma trane, ni su ima li ra ni je in ter ven ci je na ka ro tid nim krv nim su dovi ma (n=50; 56%), kao i onih ko ji su pret hod no ope ri sa li kontra la te ral nu ka ro tid nu ar te ri ju (n=50; 22%), dok na po sma tranoj ni su ima li pret hod ne in ter ven ci je. En dar te rek to mi ja je, pre ma na šim re zul ta ti ma, re va sku la ri za ci o na me to da ko ja je u sta ti stič ki zna čaj nom bro ju slu ča je va bi la spro vo đe na kod paci je na ta ko ji su pr vi put pod vr ga va ni in ter ven ci ja ma na ka rotid nim krv nim su do vi ma (n=50; 78%). Ova me to da je na šla pri me nu, ka ko se u na šoj stu di ji po ka za lo i kod pa ci je na ta koji su ima li ra ni je in ter ven ci je na kon tra la te ral noj ka ro tid noj ar te ri ji (n=50; 20%), kao i kod pa ci je na ta ko ji su ra ni je ima li in ter ven ci je obo stra no sto se ka ro tid nih ar te ri ja ti če (n=50; VOLUME 61 Decembar

103 2%). Na do bre ne po sred ne re zul ta te KEA je uti ca la i pri me na re gi o nal ne ane ste zi je (blok cer vi kal nog ple xu sa) sa ta ko zvanim prob nim kle mo va njem unu tra šnje ka ro tid ne ar te ri je (ACI) (9). Klasično hi rur ško le če nje, kao i PTA sa im plan ta ci jom sten ta, no se sa so bom od re đe ni pro ce nat ri zi ka od na stan ka kom pli ka ci ja, kao u to ku in ter ven ci je, ta ko i u po sto pe ra tivnom pe ri o du. Re zul ta ti na še stu di je po ka zu ju da se naj ve ći pro ce nat pa ci je na ta uspe šno opo ra vio, bez na stan ka kom plika ci ja. U obe po sma tra ne gru pe broj pa ci je na ta bez kom pli kaci ja je bio jed nak (n=50; 94%). Broj pre mi nu lih pa ci je na ta je ta ko dje bio jed nak u po sma tra nim gru pa ma, po je dan u KEA gru pi i je dan u gru pi pa ci je na ta ko ji ma je ra đe na PTA sa implan ta ci jom sten ta (n=50; 2%). Po sto pe ra tiv no na sta li ne u rolo ški de fi cit se ja vio kod dva pa ci jen ta u PTA gru pi (n=50; 4%), je dan pa ci jent se po sle 48h pot pu no opo ra vio, a dru gi je pre mi nuo od po sle di ca ce re bro va sku lar nog in sul ta. U po smatra noj gru pi pa ci je na ta ko ji ma je ra đe na KEA, kod jed nog paci jen ta (n=50; 2%) se ja vio po sto pe ra tiv ni ne u ro lo ški de fi cit, i taj pa ci jent se uspe šno opo ra vio u na red na 72h. Re zul ta ti ko je je na še is tra ži va nje po ka za lo, od go va ra ju re zul ta ti ma iz ne tim u stu di ja ma dru gih auto ra (7). Re zul ta ti na šeg is tra ži va nja su po ka za li da po sma tra ni fak to ri ri zi ka i ko mor bid na sta nja ni su uti ca li na iz bor spro vede ne pro ce du re le če nja, što sva ka ko ne tre ba po sma tra ti kao pra vi lo, jer u sva ko dnev noj kli nič koj prak si ni je uvek ta ko. U gru pi ko joj pri pa da ju pa ci jen ti ko ji ma je ra đe na PTA sa im plan ta ci jom sten ta, sko ro dve tre ći ne či ne pa ci jen ti sa pri dru že nim bo le sti ma ve za nim za kar di o va sku lar ni si stem (n=50; 62%). U gru pi pa ci je na ta pod vrg nu tih en dar te rek to miji, ta ko đe ve ći na ima di jag no sti ko va na pri dru že na obo lje nja ve za na za kar di o va sku lar ni si stem (n=50; 64%), pa žlji vo razma tra ju ći do bi je ne po dat ke, zbir no gle da no, vi di mo da komor bi di tet ima ve li ki zna čaj u na stan ku obo lje nja zbog ko je su pa ci jen ti le če ni po sma tra nim me to da ma, ali ne ma uti ca ja na iz bor hi rur ške me to de. Fak to ri ri zi ka u na šoj stu di ji se još u ve ćem pro cen tu iz dva ja ju od ko mor bid nih sta nja kod pa ci je na ta ko ji ma je rađe na PTA sa im plan ta ci jom sten ta (n=50; 78%), dok kod posma tra nih pa ci je na ta ko ji ma je ra đe na KEA je taj pro ce nat ne znat no ma nji (n=50; 72%). Kao i u pret hod nom slu ča ju, sagle da va ju ći re zul ta te na še stu di je i upo re đu ju ći ih sa re zul tati ma ra do va dru gih auto ra, ka ko do ma ćih, ta ko i stra nih, ko ji se ba ve slič nom te ma ti kom, pri me ću je mo da fak to ri ri zi ka, zbir no gle da no, ne ma ju sta ti stič ki zna čaj nu ulo gu u iz bo ru teh ni ke le če nja ka ro tid ne bo le sti (9). Ka ro tid na en dar te rek to mi ja je do ka za na op ti mal na me to da le če nja ka ro tid ne ste no zant no-oklu ziv ne bo le sti sa od lič nim ne po sred nim i uda lje nim re zul ta ti ma. Per ku ta na tran slu mi nal na an gi o pla sti ka sa im plan ta ci jom sten ta je meto da ko ja je u po sled njoj de ce ni ji u zna čaj noj eks pan zi ji i pred la že se kao al ter na ti va ka ro tid noj en dar te rek to mi ji sa upo re di vim ne po sred nim re zul ta ti ma le če nja, po seb no kod pa ci je na ta sa re ste no zom ra ni je ope ri sa ne ka ro tid ne ar te ri je. U na šoj stu di ji PTA sa im plan ta ci jom sten ta se zna čajno če šće pri me nji va la kod pa ci je na ta sa oklu zi jom kon tra la teral ne ka ro tid ne ar te ri je, onih sa ra ni jom ope ra ci jom na ip si late ral noj ka ro tid noj ar te ri ji, kao i kod pa ci je na ta ko ji su kao ma ni fe sta ci ju ka ro tid ne bo le sti ima li TIA. Ka ro tid na en dar terek to mi ja je če šće ra đe na kod pa ci je na ta ko ji su pre le ža li CVI, onih sa zna čaj nom ste no zom kon tra la te ral ne ka ro tid ne ar te rije, kao i kod pa ci je na ta ko ji su pr vi put ima li in ter ven ci ju na ka ro tid nim ar te ri ja ma. Na ša stu di ja je po ka za la da iz bor me to de ni je imao stati stič ki zna ča jan uti caj na ne po sred ne re zul ta te le če nja. Ia ko se u ovoj stu di ji fak to ri ri zi ka i ko mor bid na sta nja ni su po ka za la kao sta ti stič ki zna ča jan fak tor, ona u sva kodnev noj kli nič koj prak si ima ju va žan uti caj na od lu ku ko ju od na ve de nih me to da pri me ni ti u sva kom kon kret nom slu ča ju. L i t e r a t u r a 1. Mak si mo vić Ž: Va sku lar na hi rur gi ja. U Hi rur gi ja-udž benik za stu den te. Me di cin ski fa kul tet, CIBID, Be o grad, 2008, pp Mar ko vić D, Da vi do vić L, Cvet ko vić S, Mak si mo vić Ž, Mar ko vić M, Ja dra nin D. Sin gle-cen ter Pro spec ti ve, Rando mi zed Analysis Of Con ven ti o nal And Ever sion Ca ro tid En dar te rec tomy. J Car di o vasc Surg 2008;49(5): Ra dak Đ, An dre jić V, Me dić S, Vlahović A. Clas si fi ca tion of ce re bro va scu lar di se a ses. Srp Arh Ce lok Lek 2001;129(3 4): Po pov P, Jo cić D, Ili jev ski N. Pre gled isto ri ja ta hi rur škog le če nja oklu ziv ne bo le sti ka ro tid nih ar te ri ja. Isto ri ja me dici ne BIBLID: 2008;5 6: Cre mo ne si A, Ma net ti R, Se tac ci F, et al. Pro tec ted ca ro tid sten ting: Cli ni cal advan ta ges and com pli ca ti ons of em bolic pro tec tion de vi ces. Stro ke 2003;34: McCarthy WJ, Wang R, Pe ar ce WH, Flinn WR, Yao JST. Ca ro tid en dar te rec tomy with an oc clu ded con tra la te ral caro tid ar tery. Am J Surg 1993;166: Jor dan WD, Da vid C. A com pa ri son of ca ro tid an gi o plasty with sten ting ver sus en dar te rec tomy with re gi o nal anesthe sia. J Vasc Surg 1998;28(3): Cao P, De Ran go P, Ver zi ni F. Out co me of Ca ro tid Stenting Ver sus En dar te rec tomy: A Ca se-con trol Study. Stroke 2006;37: Mas JL, Cha tel li er G. En dar te rec tomy ver sus Sten ting in Pa ti ents with Sympto ma tic Se ve re Ca ro tid Ste no sis. The New En gland Jo ur nal of Med ci ne 2006;355(16): Decembar 2010 VOLUME 61

104 Ta be la 1. De mo graf ske ka rak te ri sti ke, in di ka ci je, ko mor bi di tet i fak to ri ri zi ka STENT (n=50) ENDARTEREKTOMIJA (n=50) DEMOGRAFSKI PODACI Muškarci 34 (68%) 28 (56%) Žene 16 (32%) 22 (44%) Starost 67±8,33 58±8,77 INDIKACIJE Asimptomatski 16 (32%) 15 (30%) TIA 12 (24%) 7 (14%) CVI 12 (24%) 22 (44%) FAKTORI RIZIKA hipertenzija 42 (84%) 39 (78%) Pušenje 20 (40%) 20 (40%) DM 9 (18%) 19 (38%) HLP 7 (14%) 8 (16%) Ranije operacije na KVS 16 (32%) 38 (76%) KOMORBIDITET VEZAN ZA KVS Prelezan IM 7 (14%) 10 (20%) Stabilna AP 13 (26%) 17 (34%) Nestabilna AP 2 (4%) 3 (6%) Hronicna CMP 8 (16%) 6 (12%) Aritmije 4 (8%) 1 (2%) broj pacijenata * PTA KEA 0 asimptomatska cvi tia Simptomatologija Grafikon 1. Grafički prikaz rasporeda preispoljene simptomatologije u odnosu na metodu lečenja (* p<0,05). VOLUME 61 Decembar

105 Grafikon 2. Stanje kontralateralne karotide pre operacije u odnosu na metodu lečenja (* p<0,05) Grafikon 3. Ranije intervencije na karotidnim arterijama u odnosu na metodu lečenja (*p< 0,05 ; **p< 0,01) Grafikon 4. Neposredni rezultati lečenja i komplikacije 104 Decembar 2010 VOLUME 61

106 ZNAČAJ FAKTORA RIZIKA U OBOLJEVANJU DECE OD HRONIČNOG SEKRETORNOG OTITISA Autori: Slavica Stanković 1, Nina Dragović 1, Marija Stanković 1 Mentori: Prof. dr. Mile Štrbac 2, Dr Ljiljana Čvorović 2 1 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu 2 Kliničko-bolnički centar Zemun, Služba otorinolaringologije, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu Sažetak Uvod: Se kre tor ni oti tis je obo lje nje de ce ko je se kli nički od li ku je pri su stvom teč no sti u sred njem uvu iza in takt ne bub ne op ne, bez zna ko va akut ne in fla ma ci je i kon duk tiv nom n a gl u v o šć u. Cilj ra da: Od red ti zna čaj fak to ra ri zi ka u obo lje va nju de ce u Be o gra du. Ma te ri jal i me to de: Istraživanje je ob u hva ta lo 56 de ce sta ro sti od 1,5 13 go di na sa po tvr đe nom di jag no zom se kretor nog oti ti sa me di je. Pri su stvo se kre tor nog oti ti sa je utvr đeno na osno vu lo kal nog na la za i tim pa no me trij skog is pi ti vanja. An ke tu sa pi ta nji ma o po je di nim fak to ri ma ri zi ka zna čajnim za bo lest i ka rak te ri sti ka ma sa me bo le sti su po pu nja va li ro di te lji bo le sne de ce. Re zul ta ti: Re zul ta ti ovog is tra ži va nja su po ka za li da kod 56 is pi ti va ne de ce, 23 de voj či ce (41,1%) i 33 de ča ka (58,9 %), zna čaj ni fak to ri ri zi ka za po ja vu se kre tor nog oti ti sa su in fek ci je gor njih re spi ra tor nih pu te va (82,1%) i bo ra vak u kolek ti vu (75,0 %). Osta li is pi ti va ni fak to ri ima ju da le ko ma nji zna čaj u na stan ku obo lje nja. Za klju čak: Naš rad po ku ša va da do pri ne se i raz ja sni su štin ski uti caj po je di nih fak to ra ri zi ka u na stan ku hro nič nog se kre tor nog oti ti sa me di je, u ovom slu ča ju če ste in fek ci je respi ra tor nog trak ta i bo ra vak u ko lek ti vu, na sve o bu hvat no sagle da va nje ove bo le sti u deč jem do bu. Ključne re či: h r o n i č n i se kre tor ni oti tis me di ja, de ca, fak to ri r i z i k a A b s t r a c t Introduction: Otitis media with effusion (OME) is a childhood disease, clinically manifested with presence of fluid in the middle ear behind the intact tympanic membrane, with no signs of acute inflammation, and conductive hearing loss. Objective: The objective of this paper is to determine the significance of risk factors in incidence of this illness in children in Belgrade. Material and Methods: The research included 56 children aged with the confirmed diagnosis of OME. Presence of OME was established based on the local findings and tympanometric examination. The questionnaire, comprising the questions regarding certain risk factors relevant to the disease and characteristics of this particular, was completed by parents of the diseased children. Results: The results of this research have illustrated that in 56 of the studied children, 23 girls (41.1%) and 33 boys (58.9 %), the significant risk factors for incidence of OME include the infections of the upper respiratory tract (82.1%) and the stay in day-care groups (75.0 %). The remaining studied factors are of much lower significance in occurrence of the disease. Conclusion: With this paper, we try to contribute to clarification of the substantial impact of individual risk factors of chronic otitis media with effusion, in this particular case of frequently occurring respiratory tract infections and of stay in day-care groups, on the overall conceiving of this disease in childhood. Key Words: chronic otitis media with effusion, children, risk factors Uvod Hro nič ni se kre tor ni oti tis je neg noj ni, za pa ljen ski proces sred njeg uva ko ji ka rak te ri še du go traj no pri su stvo teč nosti raz li či te gu sti ne u sred njem uvu, od su stvo per fo ra ci je bubne op ne i na glu vost raz li či tog ste pe na. Bo lest je jed na od najče šćih uzro ka na glu vo sti kod de ce pred škol skog uz ra sta, goto vo je uvek obo stra na, a kli nič ki zna ci su kat kad ve o ma oskud ni, pa se mo že ot kri ti tek po ja vom kom pli ka ci ja. Ovo obo lje nje sred njeg uva kod de ce mo že da vo di hro nič nim zapa ljen skim bo le sti ma kod od ra slih (1). Te o ri je o eti o pa to ge ne zi ove bo le sti su mno go broj ne. Ba zi ra ne su na bi o he mij skim, hi sto pa to lo škim, imu no lo škim i kli nič kim is tra ži va nji ma či ji su re zul ta ti če sto kon tra dik torni (2). Po sto je raz li či ti uzroč ni i pot po ma žu ći fak to ri ko ji se do vo de u ve zu sa stva ra njem teč no sti u sred njem uvu, a to su: in fek ci ja i dis funk ci ja Eusta hi je ve tu be, če ste in fek ci je kao sto je obič na pre hla da ili me ha nič ke op struk ci je, kra nio-fa ci jal ne mal for ma ci je, ko je re me te nor mal no funk ci o ni sa nje Eusta hije ve tu be i po ve ća va ju mo guć nost aku mu la ci je teč no sti u šuplji ni sred njeg uva. Po sto je iz ve sni in di vi du al ni ri zi ci i ri zi ci spolj ne sre di ne ko ji pod ra zu me va ju pol de te ta, so cio-ekonom ski sta tus (ma te ri jal ni sta tus, broj čla no va po ro di ce, obrazo va nje ro di te lja), po ro dič na anam ne za, anam ne za po ro đa ja, neo na tal na anam ne za uklju ču ju ći do je nje, pa siv no pu še nje, sko ra šnji gu bi tak slu ha, aler gi je, na zal ne simp to me (ki ja nje, cu re nje no sa), akut ni ton zi li tis, re ku rent ne in fek ci je gor njih re spi ra tor nih pu te va, bo ra vak u ko lek ti vu, kli mat ski fak to ri, akut ne i hro nič ne bo le sti. Svi ovi fak to ri mo gu uče stvo va ti u raz vo ju se kre tor nog oti ti sa me di je (3). Pa to a na tom ski po sto ji tran sfor ma ci ja slu zni ce srednjeg uva sa iz ra že nim po ve ća njem gu sti ne mu ko znih žle zda i VOLUME 61 Decembar

107 pe ha ra stih će li ja, pro duk ci jom obil ne ko li či ne mu ku sa, što se na kra ju za vr ša va de ge ne ra tiv nim pro me na ma mu ko znih žlezda i pe ha ra stih će li ja, i ko nač nim iš če za va njem se kre ci je (4). Kliničku sli ku ka rak te ri šu: po vre me ni bol u uvu, osećaj pu no će i puc ka nja, raz dra žlji vost, ne a de kva tan od go vor na gla so ve i zvuk, po no vlje nje epi zo de akut nog oti ti sa, po reme ćaj rav no te že, ka šnje nje go vo ra i raz vo ja je zi ka (5,6,7,8). Di jag no za se po sta vlja re la tiv no la ko, bez bol nim i nein va ziv nim di jag no stič kim pro ce du ra ma: kli nič kim pre gledom, oto mi kro sko pi jom, tim pa no me tri jom, aku stič kom reflek to me tri jom, audi o me tri jom (4). Oto skop ski na laz ka rak teri še uvu če na bub na op na, bez re flek sa ko ja mo že bi ti i promen lji ve bo je, pla vi ča ste ili tam no pla ve. Pre gled slu ha ot kri va kon duk tiv nu na glu vost raz li či tog ste pe na. Tim pa no me trij sko is pi ti va nje po ka zu je pri su stvo se kre ta u sred njem uvu i pri tisak va zdu ha u nje go vim šu plji na ma. Lečenje obu h va ta kon zer va tiv nu i hi ru šku te ra pi ju. Naj ve ći broj auto ra sma tra da u po čet ku (do 3 me se ca) bo lest tre ba le či ti kon zer va tiv nom terapijom, ko ja ima za cilj da pr vo iz le či dru ge bo le sti ko je da ju se kret u bub noj du plji, a za tim da uti če na se kret i slu zni cu sred njeg uva. Tre ba uklo ni ti či ni o ce ko ji do pri no se po ja vi bo le sti (pot hra nje nost, lo ši mi kro klimat ski uslo vi, lo še op šte sta nje). Uko li ko se do ka žu, tre ba leči ti i pot po ma žu će fak to re: in fek ci ju gor njih re spi ra tor nih pute va, aler gi ju, ras cep nep ca. Hi ru ška te ra pi ja uglav nom podra zu me va ade no i dek to mi ju, pa ra cen te zu i in ser ci ju aera ci o- nih cev či ca. U no vi je vre me mi rin go to mi ja CO 2 la se rom se po ka za la kao pri men lji va pro ce du ra za kra ću ven ti la ci ju kod hro nič nog se kre tor nog oti ti sa (9). Kao kom pli ka ci je u sred njem uvu mo gu na sta ti dru ge vr ste pa to lo škog pro ce sa: tim pa no skle ro za, gra nu la ci je, ho leste a tom, oto re ja, ožilj ci, traj na per fo ra ci ja bub ne op ne. Iz ovih raz lo ga de ca sa se kre tor nim oti ti som mo ra ju re dov no da se kon tro li šu ka ko bi se na vre me spre či la po ja va even tu al nih kom pl i k a ci ja. Cilj ra da je da se utvr di po ve za nost fak to ra ri zi ka sa po ja vom hro nič nog se kre tor nog oti ti sa kod de ce sa osvr tom na zna čaj pa siv nog pu še nja, bo rav ka u ko lek ti vu, sklo nost aler gi ja ma, če ste in fek ci je gor njih re spi ra tor nih pu te va, prirod na ili ve štač ka is hra na, ži vot u vi šeč la nim po ro di ca ma i so cio-eko nom ski sta tus ro di te lja. M a t e r i j a l i m e t o d e Ispi ti va nje je bi lo pro spek tiv no i ob u hva ti lo je 56 is pita ni ka sta ro sti od 1.5 do 13 go di na, ko ji su bi la na re dov nom pre gle du na Insti tu tu za zdra stve nu za šti tu maj ke i de te ta Srbi je, Slu žba za oto ri no la rin go lo gi ju u Be o gra du, u pe ri o du od 10 da na u ja nu a ru me se cu 2010 go di ne. Kri te ri jum za uklju čiva nje de ce u stu di ju je bi la po tvr đe na di jag no za hro nič nog se kre tor nog oti ti sa. Pri su stvo se kre tor nog oti ti sa je utvr đe no na osno vu lo kal nog na la za i tim pa no me trij skog is pi ti va nja. Ispi ti va nje je vr še no pu tem an ke te ko ju su po pu nja va li ro di telji is pi ti va ne de ce. Ro di te lji su bi li de talj no oba ve šte ni o pri rodi is tra ži va nja i sa gla sni da uče stvu ju. Od go va ra li su na pi tanja o po je di nim fak to ri ma ri zi ka zna čaj nim za po ja vu se kretor nog oti ti sa, kao sto su: pol de te ta, uz rast, pa siv no pu še nje, sklo nost aler gi ja ma, bo ra vak u ko lek ti vu, in fek ci je gor njih respi ra tor nih pu te va, do je nje ili ve štač ka is hra na, po sto ja nje neke kra nio-fa ci jal ne mal for ma ci je, so ci o e ko nom ski sta tus rodi te lja. Tip stu di je je stu di ja pre se ka. Pri me nji va ne su me to de de skrip tiv ne sta ti sti ke, re la tiv ni bro je vi i me re cen tral ne tenden ci je (arit me tič ka sre di na i me di ja na) i me re dis per zi je (stan dar na de vi ja ci ja i ras pon). Anketa je data na slici 1. R e z u l t a t i Stu di ja je ob u hva ti la 56 is pi ta ni ka ko ji su ima li se kretor ni oti tis. Pro seč na sta rost svih pa ci je na ta bi la je 4,52±2,89 sa me di ja nom 4. Naj mla đi is pi ta nik u stu di ji imao je 1,5 go dina, a naj sta ri ji is pi ta nik imao je 13 go di na, što či ni ras pon go di na svih is pi ta ni ka od 11,5 (Ta be la 1). Uče sta lost obo lje vanja je bi la naj ve ća kod de ce do 7 go di na, a kod sta ri je de ce da le ko ma nja (Gra fi kon 1). Od ukup nog bro ja is pi ta ni ka 23 je bi lo žen skog po la (41.1%), a mu škog po la je bi lo 33 (58,5%). Di stri bu ci ja pa ci je na ta pre ma po lu pri ka za na je i gra fič ki na Gra fi ko nu 2. Pro se čan uz rast ka da su se ja vi li pr vi simp to mi je 2,23±1,88 sa me di ja nom 1,5. Naj mla đe de te je ima lo 0,5 a naj sta ri je 9 go di na ka da su se ja vi li pr vi simp to mi, što či ni ras pon go di na 8,5 (Ta be la 1). Od 56 is pi ti va ne de ce, sla bi je ču je 66,1% (Ta be la 2). Po da ci iz an kent nih li sti ća su po ka za li da su zna čaj ni fak to ri ri zi ka ko ji uti ču na po ja vu se kre tor nog oti ti sa če ste in fek ci je gor njih re spi ra tor nih pu te va 82,1% i bora vak u ko lek ti vu 75,0 % (Ta be la 2). Ispi ti va ni fak tor ri zi ka kao sto je pri su stvo kra nio-fa ci jal nih mal for ma ci ja kod is pi tiva ne de ce ima da le ko ma nju uče sta lot u obo lje va nju 7,1% (Tabe la 2). Pre ma po da ci ma pri ka za nim na Ta be li 2, 64,3% is pita ni ka ni je iz lo že no du van skom di mu, dok su 35,7% is pi ta nika pa siv ni pu ša či. Na osno vu po da ta ka iz an kent nih li sti ća sklo nost ka aler gi ja ma ima 19,6 % de ce, a ja vlja nje dru gih bolest kao što su epi lep si ja, šum na sr cu, ast ma je bi lo kod 14,3% is pi ta ni ka (Ta be la 2). Ana li zom po da ta ka o is hra ni, 64,3% dece je do ji lo a 35,7% je bi lo na ve štač koj is hra ni (Gra fi kon 3). U na šoj an ke ti naj vi še obo lje va nja se ja vlja lo u po ro di ca ma sa dvo je de ce 55,4%, sa jed nim de te tom 30,4%, sa tro je de ce 10,7% a kod po ro di ca sa če tvoro i više dece u znat nom manjem pro cen tu (Gra fi kon 4). Pre ma po da ci ma u Gra fi ko nu 5 o so ci o e ko nom skom sta tu su po ro di ce, u ko joj ži ve is pi ti va na de ca, u 91,1% slu ča je va, sta tus je do bar. D i s k u s i j a Hro nič ni se kre tor ni oti tis je čest zdrav stve ni pro blem de či jeg do ba. Eti o lo gi ja bo le sti je mul ti fak to ri jal na i pred stavlja naj čes ći uzrok na glu vo sti kod de ce pred škol skog uz ra sta. Naj ve ća uče sta lost se kre tor nog oti ti sa je u de ce od 3 do 8 godi na (10). Indi vi du al ni fak to ri ri zi ka, kao što su pol, uz rast, če ste in fek ci je gor njih re pi ra tor nih pu te va, po da tak o sko rašnjem gu bit ku slu ha, kra nio-fa ci jal ne mal for ma ci je, pa siv no pu še nje, bo ra vak u ko lek ti vu, aler gi je, neo na tal na anam ne za sa osvr tom na do je nje, broj de ce u po ro di ci i so cio-eko nom ski sta tus, pred met su is pi ti va nja u na šem, kao i vi še na uč nih rado va u sve tu. Što se ti če po la u na šoj stu di ji po ka za li smo da od 56 is pi ta ni ka, od če ga je 23 de voj či ca (41,1%) i 33 de ča ka (58,5%), po sto ji ve ća uče sta lost obo lje va nja is pi ta ni ka mu škog po la, bez ob zi ra na kra tak vre men ski in ter val na šeg is tra ži va nja (10 da na). Mic hael C. F Tong i sa rad ni ci (2005) su po ka za li da ni je zna čaj na raz li ka iz me đu mu škog i žen skog po la u pre valen ci se kre tor nog oti ti sa me di je (11). 106 Decembar 2010 VOLUME 61

108 U okvi ru ovog is tra ži va nja di stri bu ci ja obo lje va nja je bi la naj ve ća kod de ce do 7 go di ne a kod sta ri je de ce do 13 godi ne mno go ma nja. U dve stu di je na pra vlje ne u Tur skoj, maksi mal na pre va len ca je 10,4% u pe ri o du iz me đu 6 i 8 go di ne (12), a u dru goj stu di ji, ta ko đe iz Tur ske, od 1077 de ce iz me đu 5 i 12 go di ne ži vo ta pre va len ca je 11,4% (13). Uti sak od stra ne ro di te lja da de te sla bi je ču je, smo potvr di li kod 66,1% de ce. Na ši re zul ta ti o bo rav ku u ko lek ti vu (75%), vr tić ili osnov na ško la, mo gu se po ve za ti sa ve ćom uče sta lo šću obo lje va nja u ovom uz ra stu. Po sto ji i se zon ski ka rak ter bo le sti, po što je in ci den ca naj ve ća u pe ri o du ok to bar-april, ve ro vat no zbog če šće po ja ve re spi ra tor nih in fek ci ja. U na šem ra du je pri ka za na ve li ka učesta lost če stih re spi ra to nih in fek ci ja (82,1%) u ve zi sa obo lje vanjem od hro nič nog se kre tor nog oti ti sa. Er do gan Gul te kin i sa rad ni ci (2009) su pro na šli ve zu iz me đu če stih in fek ci ja gornjih re spi ra tor nih pu te va i po ja ve hro nič nog se kre tor nog oti tisa (3), dok Mic hael C. F. Tong (2005) i sa rad ni ci u is tr aži va nju me đu ki ne skom de com ni su pro na šli zna čaj nu ve zu iz me đu če stih in fek ci ja i se kre tor nog oti ti sa (11). Je dan od naj če šće pro u ča va nih fak to ra ri zi ka za se kretor ni oti tis me dia je pa siv no pu še nje. U na šoj stu di ji ima mo 35,7% de ce pa siv nih pu ša ča te se ovaj fak tor ni je po ka zao kao bi tan. Tre ba na gla si ti da pri tu ma če nju ovih re zul ta ta tre ba bi ti opre zan o va lid no sti po da ta ka o pa siv nom pu še nju jer su ro di te lji sa mi od go va ra li na pi ta nja i po sto ji mo guć nost ne iskre nih od go vo ra. Blac kley and Blac kley je pri ka zao 24 pu blika ci ja o pu še nju i bo le sti ma sred njeg uva i za klju čio da pu šenje ni je bi tan fak tor ri zi ka (14). Nep ča ni ras ce pi, got sko nep ce, de for mi te ti no snog sep tu ma naj če šći su kon sti tu ci o nal ni fak to ri ko ji do pri no se po ja vi bo le sti. Oni de lu ju po sred stvom po re me ća ja funk ci je Eusta hi je ve tu be i ven ti la ci je sred njeg uva (15). Re zul ta ti našeg is tra ži va nja su po ka za li da sa mo 7,1% ima ne ku kra nio-faci jal nu mal for ma ci ju. Aler gi ja se do pre de se tak go di na ni je sma tra la zna čajnim či ni o cem u na stan ku se kre tor nog oti ti sa me di je, ali stu dije no vi jeg da tu ma is ti ču nje nu ulo gu u eti o pa to ge ne zi kao jednu od vo de ćih. Aler gij ska in fla ma ci ja je ste do mi nant ni pa to fizi o lo ški či ni lac u se kre tor nom oti ti su me di ji kod de ce sa alergi ja ma i se kre tom u sred njem uvu (16). Sne ža na San ković-ba bić i sa rad ni ci (2008) su u okvi ru svo je stu dije po ka za li da je 54% od 71 is pi ta ne de ce sa di jag no zom se kre tor nog oti ti sa, ima lo po zi tiv ne pro be na nu tri tiv ne i inha la ci o ne aler ge ne, kao i po vi še ne vred no sti IgE u se ru mu (17). U na šoj stu di ji 19,6% od 56 is pi ti va ne de ce je sklo no aler gi ja ma, ta ko da se u na šem is tra ži va nju ni je po ka zao kao zna ča jan fak tor ri zi ka. Ana li zom po da ta ka o po ve za no sti is hra ne (do je nje 64,3% i ve štač ka is hra na 35,7%) i na stan ka bo le sti, do šli smo do za ključ ka da do je nje mo že bi ti pro tek tiv no u pr vim go dina ma ži vo ta dok ka sni je ni je zna čaj no. To po tvr đu je i stu di ja Ton ga et al. (2006) (11). Za pa že no je da je in ci den ca bo le sti ve ća u po ro di ca ma sa vi še čla no va ko ji ži ve u lo šim so ci jal nim uslo vi ma (15). Naše is tra ži va nje po ka zu je da se bo lest če šće ja vlja la u po ro di cama sa dvo je de ce 55,4% i sa do brim so ci o e ko nom skim sta tusom 91,1%. Re zul ta ti ove stu di je uka zu ju na su štin ski uti caj če stih in fek ci ja gor njeg re spi ra tor nog trak ta i bo rav ka u ko lek ti vu, kao zna čaj ne fak to re ri zi ka u obo lje va nju de ce od hro nič nog se kre tor nog oti ti sa me di je. Neo p hod na su da lja is tra ži va nja o uti ca ju fak to ra ri zi ka kao eti o pa to ge net skih uzroč ni ka u nastan ku se kre tor nog oti ti sa, a to sve u ci lju što bo lje pre ven ci je bo le sti. Sem to ga, bo lest pred sta vlja ozbilj ni me di cin sko - soci jal no- fi nan sij ski pro blem za po ro di cu i dru štvo. Tro ško vi di jag no sti ke i le če nja ovih pa ci je na ta mo gu bi ti iz u zet no vi soki, zbog du go traj nog le če nja, iz o sta na ka ro di te lja sa po sla i de ce u ško la ma i vr ti ći ma, a i so ci jal na izo la ci ja zbog na gluvo sti u sva kom slu ča ju ni je za ne mar lji va. L i t e r a t u r a 1. Dr Ja no še vić Lj., dr Je šić S., dr Štr bac M. i sa rad ni ci. Otori no la rin go lo gi ja sa mak si lo fa ci jal nom hi rur gi jom za studen te me di ci ne 2008; Dr Mat ko vić S.. Lečenje se kre tor ne upa le uva kod de ce. Za du žbi na An dre je vić; Be o grad Er do gan Gul te kin, Omer N. De ve li o g lu, Mu rat Yener, Ismail Ozde mir, Meh met Ku lekc. Pre va len ce and risk fac tors for per si stent oti tis me dia with ef fu sion in pri mary school chil dren in Istan bul; Tur key Er de vič ki Lj., Sto ja no vić J., Sto ja no vić S., Ar se ni je vić S., Mi lo je vić I., Be lić B.. Se kre tor ni oti tis me dia- pro blem pre po zna va nja. Me di cin ski ča so pis 2008; Cas sel brant ML, Fur man JM, Ru ben stein E, et al. Ef fect of oti tis me dia on the ve sti bu lar system in chil dren. Ann Otol Rhi nol Laryngol 1995;104: Or lin MN, Ef fgen SK, Han dler SD. Ef fect of oti tis me dia with ef fu sion on gross mo tor abi lity in prescho o la ged children: pre li mi nary fin dings. Pe di a trics 1997;99: Golz A, An gel-yeger B, Pa rush S. Eva lu a tion of ba lan ce dis tur ban ces in chil dren with mid dle ear ef fu sion. Int J Pe di a tro tor hi no laryngol 1998;43: Cas sel brant ML, Red fern MS, Fur man JM, et al. vi su a lindu ced po stu ral sway in chil dren with and wit ho ut oti tis me dia. Ann Otol Rhi nol Laryngol 1998;107: Ja ći mo vić M., Mi la no vić N., Ja ći mo vić V., Pa vlo vić D.. Hi ru ško le če nje hro nič nog se kre tor nog oti ti sa-pri me na CO2 la se ra. 42 ORL ne de lja 2002; Blu e sto ne C. D. Ma nag ment of chro nic oti tis me dia with ef fu sion. Ac ta Oto ri no laryngol Belg, 37:1, 44 45, Mic hael C. F. Tong, Vir gil Yue, Pe ter K. M. Ku. Risk factors for oti tis me dia with ef fu sion in Chi ne se scho ol children: A ne sted ca se con trol study and re vi ew of the li tera tu re. Inter na ti o nal Jo ur nal of Pe di a tric Otor hi no laryngology 2006;70: Okur E, Yil di rim I, Akif Ki lic M, Gu zel soy S. Pre va len ce of oti tis me dia with ef fu sion among pri mary school children in Ka hra man ma ras, in Tur key. Int J Pe di a tr Otor hino laryngol 2004;68: Caylan R, Bek tas D, Ata lay C, Kork maz O. Pre va len ce and risk fac tors of oti tis me dia with ef fu sion in Trab zon, a city in nort he a stern Tur key, with an emp ha sis on the recom men da tion of OME scre e ning. Eur Arch Otor hi nolaryngol 2006;263: VOLUME 61 Decembar

109 14. B.W. Blac kley, J. E. Blac kley. Smo king and mid dle ear dise a se: are they re la ted? A re vi ew ar tic le, Oto laryngol. Head Neck Surg. 112 (1995); Je šić S.. Eti o pa to ge ne za hro nič nog se kre tor nog oti ti sa. 42. ORL ne de lja 2002; Do ner F, Yarik tas M, De mir ci. The ro le of al lergy in recur rent oti tis me dia with ef fu sion. J Invest Al ler gol Clin Immu nol 2004; 14(4): San ko vić-ba bić S., Ata na sko vić-mar ko vić M., Kosanović R.. Aler gi je i se kre ci o ni oti tis me di ja. Ac ta Med Sal 2008; 37 (2): ANKETA 1. Pol deteta M Z 2. Uzrast deteta. 3. U kojoj godini deteta su se pojavili prvi simptomi bolesti? Da li ste primetili da dete slabije čuje? da ne 4. Da li dete ima česte infekcije gornjih disajnih puteva (prehlada, kijanje, curenje iz nosa )? da ne Da li dete ima neke kranio-facijalne malformacije (zečja usna, vučje ždrelo-rascep nepca, nedostatak ušne školjke )? da ne Da li se puši u prostorijama gde dete boravi? da ne Da li dete boravi u kolektivu (vrtić, škola)? da ne Da li dete ima alergije? da ne Da li je dete dojilo ili bilo na veštackoj ishrani? dojilo veštacka ishrana 5. Da li dete boluje od još neke bolesti (navesti)? 6. Koliko dece broji porodica u kojem dete živi (navesti broj)? Socio-ekonomski status porodice dobar loš Slika 1. Anketa Tabela 1. Starost ispitanika u studiji Starost Kada su se javili prvi simptomi Broj Aritmetička sredina Mediana Minimum Maksimum Raspon Std. Devijacija Decembar 2010 VOLUME 61

110 Medicinski podmladak Tabela 2. Rezultati ankete Da li slabije čuje? ne da N % 33.9% 66.1% * % 82.1% * % 7.1% % 35.7% % 75.0% * % 19.6% % 14.3% Da li ima česte infekci- N je RES-a? % Da li dete ima kranio- N facijalne malformacije? % Da li je dete pasivni N pušač? % Da li dete boravi u ko- N lektivu? % Da li dete ima alergi- N je? % Grafikon 1. Učestalost oboljevanja u odnosu na starost Da li boluje od druge N bolesti? % Grafikon 4. Procenat broja dece u porodici Grafikon 2. Procenat muške i ženske dece Grafikon 3. Dojenje ili veštačka ishrana Grafikon 5. Socio-ekonomski status VOLUME 61 Decembar

111 110 Decembar 2010 VOLUME 61

112 Editorijali CINK KAO AGENS MULTISISTEMSKOG OŠTEĆENJA ORGANIZMA Doc. dr Danijela Vučević, v. prof. dr Tatjana Radosavljević, asist. dr Dušan Mladenović Institut za patološku fiziologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd Mesec se načas probio između oblaka. Tada se začuo neobičan zvuk, kao da su se dotakla dva metalna vrha ili kao da je neko rekao cink, tiho, tiho, sasvim tiho, sve dok slovo k, ne zapucketa na kraju daha. Cink, to je tako meko. David Albahari Cink (Zincum /Zn/) je čvrst plavičastosrebrni metal (savitljiv je kada je veoma čist, inače je krt), koji se zajedno sa kadmijumom (Cd) i živom (Hg) nalazi u drugoj podgrupi (IIB) periodnog sistema elemenata. Vlažan vazduh i ugljen -dioksid (CO 2 ) deluju na cink, pri čemu se na površini obrazuje zaštitni sloj baznog cink karbonata (ZnCO 3 ), koji sprečava dodatnu koroziju ovog metala (1). Fizičke i hemijske osobine cinka prikazane su u tabeli 1. U elektronskom rasporedu atoma cinka u poslednjem sloju uočavaju se dva valentna elektrona (tabela 1), koja učestvuju u formiranju dvovalentnog jona (katjona Zn 2+ ) (1). Joni cinka su bezbojni, kao i većina njegovih jedinjenja. Voda veoma slabo deluje na cink, za razliku od mnogih kiselina u kojima se ovaj metal lako rastvara. Tako u reakciji sa hlorovodoničnom (HCl) i sumpornom kiselinom (H 2 SO 4 ) cink kao redukcijsko sredstvo dovodi do oslobađanja vodonika. Cink se rastvara i u bazama, pri čemu nastaju cinkati. Pored toga, neka jedinjenja cinka (cink oksid /ZnO/, cink hidroksid /Zn(OH) 2 / i dr.) su amfoterna, tj. rastvaraju se i u kiselinama i u bazama (1). Medicinski značaj jedinjenja cinka.- U prirodi se cink najčešće nalazi u vidu sulfida, dok je ređe prisutan kao karbonat ili oksid (1). Za cink, koji se zajedno sa bakrom nalazi u sastavu mesinga znalo se još nekoliko vekova pre naše ere. Međutim, na medicinski značaj ove legure ukazano je tek u 19. veku kada je Greenhow opisao groznicu od mesinga (2). Naime, u industriji metala, u kojoj se cink najviše koristi u galvanizaciji gvožđa, čelika i drugih metala, može doći do stvaranja para cinka, koje u kombinaciji sa drugim metalima u stanju pare ispoljavaju svoje iritirajuće dejstvo na organizam. U takvim uslovima udisanje ZnO putem pare i prašine uzrokuje groznicu radnika u livnicama ( metalnu groznicu, tj. groznicu metalnog dima ), koja se manifestuje nekoliko sati posle ekspozicije (obično kada radnik dođe kući) u vidu bronhijalne hiperreaktivnosti, mišićnih grčeva i povišene telesne temperature (3, 4). Ako se ne otkrije na vreme, groznica radnika u livnicama može dovesti do profesionalne bronhijalne astme (4). S obzirom da ima malu atomsku zapreminu, cink lako gradi kompleksna jedinjenja. S tim u vezi, na primer, rastvaranjem Zn(OH) 2 u amonijaku nastaje kompleksno jedinjenje [Zn(NH 3 ) 6 ](OH) 2 (1). ZnO (zinci oxydum /zincum oxydatum/) je beo prah, koji se zbog svog antisepsnog dejstva nalazi u sastavu brojnih pudera i masti za lečenje kožnih oboljenja. S obzirom da apsorbuje ultraljubičastu svetlost, koristi se, takođe, za sprečavanje nastanka opekotina. Pored toga, ZnO se upotrebljava i kao fotokonduktor i dodatak u ishrani (1). Rastvaranjem cinka u H 2 SO 4 nastaje cink sulfat (zinci sulfas/zincum sulfuricum/), koji kristališe sa sedam molekula vode (ZnSO4 x 7H 2 O). Ovaj adstringens (sredstvo koje steže, odnosno skuplja površinu povređene kože i sluznice) se može koristiti u terapijske svrhe i kao emetik, jer deluje nadražajno na sluznicu želuca, izazivajući povraćanje refleksnim mehanizmom (1, 5). Cink hlorid (ZnCl 2 - zinci chloridum /zincum chloratum/) je bela higroskopna so, koja takođe ima terapijsku primenu zahvaljujući svom antisepsnom i adstringentnom dejstvu (1). Opisani su slučajevi trovanja dimom ZnCl 2 sa smrtnim ishodom. Smatra se da je ovaj toksični efekat posledica delovanja stvorene HCl (2). Brojna jedinjenja cinka koriste se u industriji i potrošačkim aplikacijama, uključujući pesticide, rodenticide, veštačke boje i zaštitna sredstva za drvo. Tako, na primer, cink fosfid, koji se koristi kao rodenticid, nakon oralnog unošenja u organizam uzrokuje snažan nadražaj gastrointestinalnog trakta, krvavljenje, insuficijenciju miokarda i nekrozu jetre (6). Uz to, u želucu cink fosfid reaguje sa HCl, pri čemu se oslobađa izrazito otrovan gas fosfin (PH 3 ), koji ima karakterističan miris na beli luk (1, 6). Unošenje veće količine cinka putem hrane ili supstitucijom (ZnSO 4 x 7H 2 O) može izazvati samo blaže i prolazne poremećaje (2). U LOGA CI NK A U META BOLIČK IM PROCESIMA Fiziološka uloga cinka.- Cink je posle gvožđa najzastupljeniji element u tragu u ljudskom organizmu (7). Od kako je značaj nedostatka cinka prvi put opisan pre nešto više od pet decenija, ovaj oligoelement ne prestaje da pobuđuje naučnu pažnju. U ljudskom telu se nalazi od 1 do 2.5 grama cinka. Oko 99% njegove ukupne količine u organizmu se nalazi u ćelijama (7). Cink se u telu nalazi vezan za belančevine (82 do 117 mikrograma cinka na 1 mol proteina) u čvršćem obliku (u metaloproteinima) i labavijoj (labilnoj) formi (1, 7). Tkiva najbogatija cinkom su kosti, mišići, koža (oko 80% ukupne količine cinka u organizmu), prostata, jetra, bubrezi, retina i semena tečnost. U eritrocitima je koncentracija cinka deset puta veća nego u plazmi, zbog prisustva enzima karboanhidraze i drugih metaloenzima. U plazmi jedna trećina cinka je vezana za albumine, a dve trećine za globuline (7). VOLUME 61 Decembar

113 Cink je kofaktor preko 200 metaloenzima u ljudskom organizmu (alkalne fosfataze, karboanhidraze, karboksipeptidaze, laktat dehidrogenaze, glutamat dehidrogenaze, alkohol dehidrogenaze, timidin kinaze, ribonukleinske /RNK/ polimeraze, dezoksiribonukleinske /DNK/ polimeraze, leucin aminopeptidaze, i dr.), koji se još označavaju i kao cink metaloenzimi (8). Takođe je značajan za funkciju β-ćelija Langerhansovih ostrvaca pankreasa, u čijim je granulama uključen u proces kristalizacije insulina (9). Kao sastavni deo reverzne transkriptaze, DNK polimeraze i RNK polimeraze, cink utiče na sintezu DNK i RNK olakšanim iskorišćavanjem aminokiselina i fosfora i stimulacijom sinteze timidina u DNK i uridina u RNK. Pored toga, cink ulazi u sastav i drugih enzima iz klase transferaza, hidrolaza, izomeraza, oksidoreduktaza, i dr., doprinoseći njihovoj strukturnoj stabilnosti. Naime, cink zahvaljujući svom visokom afinitetu za elektrone, ostvaruje interakcije sa bočnim lancima aminokiselina. Ove interakcije, naročito sa atomima azota i sumpora u aminokiselinama cisteinu i histidinu, omogućavaju povezivanje udaljenih delova molekula unutar i između polipeptida, što je neophodan korak za uspostavljanje tercijarne strukture proteina (8). Na ovaj način cink deluje citoprotektivno. Uz to, on stabilizuje ćelijske membranske strukture i mikrotubulski skelet, ispoljavajući time takođe svoj citoprotektivni efekat (10). Cink je važan i za funkciju proteina koji u svom sastavu sadrže motive u vidu cinkanih prstiju (engl. zinc-finger proteins), kao što je transkripcijski činilac IIIA. Ovi proteini imaju domene u kojima se cink vezuje za cisteine i histidine, što olakšava interakciju između transkripcijskog faktora i promoterskih regiona gena, dovodeći do ubrzanog odvijanja transkripcije (11). Prisustvo cinka je neophodno i za adekvatno odvijanje metaboličkih procesa u koje su osim proteina i polinukleotida uključeni i lipidi, ugljeni hidrati i prostaglandini (8). Otuda nije nimalo iznenađujuće što nedostatak cinka prati multisistemska disfunkcija (12). Apsorpcija i transport cinka.- Cink se u organizam može uneti preko kože, respiracijskog i gastrointestinalnog trakta. Ovaj oligoelement je zastupljeniji u hrani životinjskog porekla u odnosu na hranu biljnog porekla. Izvor cinka u hrani su leguminoze, žitarice i jetra. Meso, riba i mlečni proizvodi takođe su bogati cinkom, s tim što njegova biološka raspoloživost nije velika. Velika količina fosfata i kalcijuma u hrani, kao i vlakna i fitati prisutni u povrću i žitaricama smanjuju apsorpciju cinka. Apsorpcija cinka se može poboljšati metioninom, triptofanom i piridoksinom. S druge strane, cink antagonizuje apsorpciju bakra s obzirom da velika količina cinka u ishrani dovodi do smanjene intestinalne apsorpcije bakra. Na taj način može doći do deficita bakra, čak i kada se ovaj metal unosi u dovoljnoj količini (7). Uobičajeni dnevni unos cinka je od 10 do 15 mg (tabela 2), pri čemu organizam od te količine uspeva da resorbuje oko 6.6 mg (3). Osim nekih endemskih krajeva, koncentracija cinka u vodi za piće se kreće do 10 μg/l (13). Koncentracija cinka u plazmi zdravih osoba najčešće se nalazi u opsegu od 9.9 do 17.9 μmol/l. Nakon jela ona može da se smanji i za 20% (7). Apsorpcija cinka započinje u ćelijama sluznice usne duplje u kojima se sintetiše metalotionen. Jedan deo cinka Editorijali ostaje vezan za ovaj protein i postepeno se oslobađa tokom nekoliko časova. Cink se zatim apsorbuje u duodenumu i proksimalnom jejunumu uz učešće specifičnog transportnog sistema (prostaglandina E 2 i F 2 /PGE 2 i PGF 2 /, pikolinske kiseline i derivata triptofana). Interesantno je, pri tom, napomenuti da su kontrolni regulacijski mehanizmi apsorpcije cinka i gvožđa slični (7). Posle apsorpcije cink se transportuje vezan za albumin (60-70%), β2-makroglobulin (30-40%) i u malim količinama za transferin i slobodne aminokiseline. Smatra se da u procesu prelaska cinka u tkivo značajnu ulogu imaju adrenokortikotropni hormon (ACTH) i paratireoidni hormon, mada tačan mehanizam još nije u potpunosti razjašnjen. Cink se ne deponuje u značajnim količinama u organizmu. Njegov deficit se neometano nadoknađuje iz mekih tkiva (mišića i dr.), dok je cink u kostima nepristupačan za korišćenje. Biološko poluvreme cinka u tkivima (osim u kostima i mišićima) je 200 do 500 dana. Efektivno se mali deo ovog oligoelementa apsorbuje iz hrane, dok se veći deo izlučuje fecesom. Oko 25% izlučenog cinka u tankom crevu potiče od sekrecije pankreasa, dok se male količine cinka izlučuju putem žuči, urina i znoja. Izuzetak predstavljaju velike vrućine i stres, kada se putem znoja izlučuju veće količine ovog oligoelementa. Kod muškaraca se cink eliminiše i putem semene tečnosti (7). Deficit cinka.- Najčešći uzročnici nedostatka cinka u organizmu predstavljeni su u tabeli 3. Deficit cinka utiče na aktivnost velikog broja enzima čiji je on sastavni deo. U takvim uslovima dolazi do poremećaja sinteze DNK i RNK, odnosno promena u konformaciji i sastavu polinukleotida. Kod osoba koje hronično ne unose dovoljne količine cinka hranom dolazi do usporenog rasta, atrofije testisa, smanjenja osetljivosti čula ukusa i mirisa, veće podložnosti infekcijama, hepatosplenomegalije, sporijeg zarastanja rana, pojave ulceracija, hiperkeratoznog dermatitisa (zadebljanje epiderma uz opadanje dlaka), dijareje i neovaskularizacije rožnjače (3). Bolesti koje su praćene smanjenom koncentracijom cinka u krvi prikazane su u tabeli 4. Poseban uticaj deficita cinka na ispoljavanje poremećaja metabolizma uočava se u osoba obolelih od enteropatijskog akrodermatitisa. To je nasledna bolest (genetski autozomno recesivni poremećaj metabolizma cinka), koja se manifestuje smanjenom apsorpcijom cinka iz digestivnog sistema, zaostajanjem u rastu, hipogonadizmom, dermatološkim, oftalmološkim i gastrointestinalnim lezijama (3, 8). Nadoknada cinka (u tu svrhu koristi se ZnSO 4 ) sprečava ove poremećaje. Međutim, ukoliko se ne leči, bolest je smrtonosna (8). Status (količina) cinka u organizmu se može utvrditi određivanjem njegove koncentracije u serumu, plazmi, urinu, kosi, eritrocitima i pljuvački, pri čemu se koncentracija cinka u plazmi ili serumu pokazala kao dobar indikator deficita cinka. Osim toga, količina cinka se može odrediti i merenjem aktivnosti cink-zavisnih enzima, kao što su karboanhidraza, alkalna fosfataza ili laktat dehidrogenaza. Od metoda za određivanje statusa cinka u organizmu najčešće se koristi atomska apsorpciona spektrofotometrija (7, 8). Suficit cinka.- Suficit cinka najčešće nastaje ingestijom hrane koja je stajala u posudama od cinka. Manifestuje se simptomima gastrointestinalne prirode. Povećana koncentracija cinka registrovana je i kod trovanja ovim oligo ele men- 112 Decembar 2010 VOLUME 61

114 tom, kao i u obolelih od primarnog osteosarkoma, koronarne bolesti i ateroskleroze (3). U LOGA CI NK A U PATOGENEZI KARDIOVASKULARNIH BOLESTI Dualistička uloga cinka u aterogenezi.- Brojnim eksperimentalnim i kliničkim istraživanjima je pokazano antiaterogeno i hipolipemijsko dejstvo cinka. Kao antioksidans i stabilizator ćelijskih membrana, cink predstavlja ključnu zaštitu od destabilizujućih agenasa, prvenstveno polinezasićenih masnih kiselina i inflamacijskih citokina (14). Nasuprot tome, određeni lipidi i nedostatak cinka mogu da potenciraju citokinima uslovljen inflamacijski odgovor i nastanak disfunkcije endotela u procesu ateroskleroze (15). Eksperimentalni rezultati.- Pokazano je da povišen unos cinka kod zečeva na hiperholesterolskoj dijeti inhibira oksidaciju lipida i razvoj ateroskleroze (16). Smatra se da cink ima protektivno dejstvo na održavanje integriteta endotela i da je ovaj efekat u vezi sa aktivacijom citokina u uslovima oksidacijskog stresa (17). Pokazano je, takođe, da primena cinka u kulturi endotelnih ćelija aorte goveda dovodi do proliferacije ovih ćelija (18). Ovaj stimulacijski efekat na umnožavanje endotelnih ćelija cink ostvaruje interakcijom sa baznim fibroblastnim faktorom rasta (bfgf). Pored toga, u prisustvu bfgf cink potencira i proliferaciju vaskularnih glatkih mišićnih ćelija, čime se objašnjava njegova uloga u intimalnoj hiperplaziji u toku ateroskleroze (19). Cink sprečava aktivaciju transkripcijskih faktora oksidacijskog stresa (nuklearnog faktora kapa B /NFκB/ i AP-1) i na taj način ostvaruje svoj uticaj na mehanizam apoptoze endotelnih ćelija (mehanizam programirane ćelijske smrti, koji podrazumeva aktivaciju ćelijskog suicidalnog programa posredstvom inflamacijskih citokina i produkata oksidacije lipida). U tom smislu nedostatak cinka može da olakša nastanak oštećenja endotela i dodatno rasplamsa zapaljenjski proces (20, 21). S tim u vezi, utvrđeno je da vaskularne endotelne ćelije imaju povećanu potrebu za cinkom u toku zapaljenjskih procesa u kojima je apoptoza prevalentna (20). Uz to, endotelne ćelije su usled neprestanog izlaganja različitim sastojcima krvi veoma podložne uticaju oksidacijskog stresa. Tako je utvrđeno da nedostatak cinka povećava dejstvo specifičnih masnih kiselina i faktora nekroze tumora (TNF engl. tumor necrosis factor) na vaskularne endotelne ćelije (22). Utvrđeno je, takođe, da cink u prisustvu gvožđa u makrofagima i endotelnim ćelijama može da inhibira modifikaciju lipoproteina male gustine (LDL engl. low density lipoprotein). Spominje se i uticaj cinka na povećanu ekspresiju receptora za intercelularni adhezivni molekul-1 (ICAM1 engl. intercellular adhesion molecule-1) (20). Na značaj cinka u aterogenezi ukazuju i rezultati eksperimenata, koji su u in vitro uslovima ustanovili ulogu ovog oligoelementa u indukciji agregacije trombocita. Poznato je da se agregacijski efekat cinka ostvaruje preko membranskih receptora trombocita za fibrinogen (glikoproteini IIb i IIIa). Međutim, agregacijski efekat izostaje kod trombasteničnih i normalnih trombocita prethodno tretiranih monoklonskim antitelima koja blokiraju ove membranske receptore (23). Editorijali U ateromatoznim plakovima pacova sa eksperimentalnom aterosklerozom zabeležena je značajno niža koncentracija cinka u odnosu na kontrolne životinje (24). Ispitivanje progresije ateroskleroze kod zečeva na hiperholesterolskoj dijeti je pokazalo sukcesivno sniženje koncentracije cinka u plaku, uz istovremeno progresivno povećanje koncentracije gvožđa (25). Klinički rezultati.- Mocchegiani i njegovi saradnici su nedavno ukazali na značaj interakcije cinka sa genima koji utiču na inflamacijski odgovor organizma i proces starenja (26). Kod starijih ispitanika sa razvijenim ateroskleroznim promenama uočena je snižena koncentracija cinka u krvi i organima u odnosu na zdrave osobe. Takođe, pokazano je da je sadržaj cinka u plazmi snižen posle infarkta miokarda i kod bolesnika sa povišenim vrednostima laktat dehidrogenaze (LDH) (27). Pored toga, primenom inhibitora hidroksi-metilglutaril-koenzima (HMGCoA) reduktaze (fluvastatina) ustanovljeno je sniženje sadržaja ukupnog holesterola (24%), triglicerida (26%) i cinka u plazmi (8%), što ukazuje na povezanost cinka sa metabolizmom lipida (28). Postmortalno ispitivanje sadržaja cinka u aorti kod akcidentalno stradalih osoba pokazalo je da je njegov nivo viši u fibroznim plakovima nego u zidu zdrave aorte. Ova razlika je bila visoko statistički značajna (29). Kod obdukovanih osoba, čiji je uzrok smrti bila ishemijska bolest srca, utvrđene su niže vrednosti cinka u plakovima trbušne aorte u poređenju sa kontrolnom grupom (osobe sa zdravom aortom, koje su smrtno stradale usled drugih razloga) (30). Kod osoba iste starosti, kod kojih je dijagnostikovana femoralna ateroskleroza, ispitivane su vrednosti cinka i holesterola u serumu. Tom prilikom, u odnosu na kontrolnu grupu utvrđene su statistički značajno više vrednosti cinka i ukupnog holesterola s jedne strane, i niže vrednosti lipoproteina velike gustine (HDL engl. high density lipoprotein), s druge strane (31). Nađene razlike ukazuju na moguću vezu cinka i poremećenog metabolizma holesterola. Unos velikih količina cinka može da stimuliše aterogenezu povećanjem agregacijskih svojstava trombocita i indukcijom sekundarne hipokupremije, čiji efekti se manifestuju poremećajem metabolizma lipida (sniženje HDL, povećanje ukupnog holesterola i LDL) i biohemijskom modifikacijom konstituenasa arterijskog zida. Nasuprot tome, deficit cinka dovodi do povećanog stvaranja oksidanasa i posledičnog oksidacijskog oštećenja zida krvnog suda. Pokazano je da je protektivan efekat cinka na oksidaciju proteina u humanim ateroskleroznim plakovima u pozitivnoj korelaciji sa koncentracijom kalcijuma u plaku (32). Povišena koncentracija cinka u serumu bolesnika sa hemoragijskim ateroskleroznim karotidnim plakom dovodi do povećane agregacije trombocita (33). Naime, još u ranoj fazi razvoja ovog morfološkog tipa karotidnog plaka, dolazi do aktiviranja trombocita i oslobađanja mitogena na mestu disfunkcije endotela. Pokazano je, takođe, da aktiviranje koagulacijskog sistema ima sposobnost da aktivira različite ćelije u krvi i aterosklerozno izmenjenom arterijskom zidu. Uz to značajno je napomenuti i da ponavljano taloženje elemenata krvi (trombocita i fibrina) na endotelu prouzrokuje stvaranje mikrotromba. U takvoj situaciji, iako se stariji depoziti razgrađuju, stalno se talože novi, a trombociti VOLUME 61 Decembar

115 neprekidno oslobađaju faktore rasta, koji podstiču makrofage na pojačanu aktivnost (34, 35). U karotidnom tkivu bolesnika sa fibrolipidnim i egzulcerisanim plakom u odnosu na bolesnike sa kalcifikovanim plakom ustanovljene su značajno niže prosečne vrednosti cinka (35). Izgleda da je upravo morfologija fibrolipidnog i egzulcerisanog plaka zaslužna za ovakav nalaz, budući da u ovim morfološkim grupama prevagu odnose ćelije koje su direktno uključene u inflamaciju i procese zavisne od citokina. Šta više, u patološkoj dinamici egzulcerisanog karotidnog plaka nezaobilazne karike u lancu, koje su direktno uključene u za sada još uvek nedovoljno proučen prelazak plaka iz stabilnog (asimptomatskog) u nestabilno (simptomatsko) stanje su limfomononuklearna infiltracija i aktivacija makrofaga (34). U takvim okolnostima, kada se rasplamsava inflamacijski proces, a pod uplivom holesterola modulira imunski odgovor, cink gubi svoja zaštitna antioksidacijska svojstva (36). Kao posledica toga nastaje olakšana oksidacijska modifikacija LDL čestica, koja se odvija pod katalitičkim dejstvom metalnih jona. Takođe, dolazi do aktivacije transkripcijskih faktora oksidacijskog stresa, kao i propagacije lipidne peroksidacije (17, 37). Pored toga, pokazano je da između vrednosti cinka registrovane u sklopu inflamacijskog odgovora kod starijih bolesnika sa izraženom karotidnom aterosklerozom i polimorfizma određenih gena postoji značajna korelacija (38). Kod obolelih od karotidne ateroskleroze nađeno je značajno prisustvo cinka u kalcifikovanim ateroskleroznim plakovima (39). Utvrđeno je, takođe, da se kod ovih osoba komplikovaniji plakovi (kalcifikovan i egzulcerisan karotidni plak) karakterišu većim sadržajem cinka u odnosu na manje komplikovane karotidne plakove (fibrolipidni i intrahemoragijski plak), kao i na očuvano tkivo karotidne arterije (35). Naime, u odmaklim fazama razvoja kompli kovanog plaka dolazi do nagomilavanja minerala, pri čemu mineralni depoziti zamenjuju istrošene ćelije i ekstracelularne lipide (40). U okviru istraživanja koje je obuhvatilo bolesnike sa obliterantnom aterosklerozom i aneurizmom abdominalne aorte značajno veća koncentracija cinka je registrovana u ateroskleroznom plaku bolesnika sa obliterantnom aterosklerozom u odnosu na obolele od abdominalne aneurizme (41). Cink i ostale kardiovaskularne bolesti.- Ustanovljen je nagli pad serumskog cinka već prvi dan posle akutnog infarkta miokarda (27). Utvrđene su i niže koncentracije cinka u serumu bolesnika sa angiografski potvrđenom koronarnom bolesti u odnosu na osobe sa normalnim koronarnim angiogramom (42). Registrovane su, takođe, značajno niže koncentracije cinka kod obolelih od ishemijskog moždanog udara u odnosu na bolesnike sa hemoragijskim infarktom mozga i tranzicijskim ishemijskim atakom (43). Niže vrednosti cinka nađene su i u serumu bolesnika sa idiopatskom dila tativnom kardiomiopatijom (44). U patogenezi kardiovaskularnih bolesti poseban značaj se pridaje odnosu koji postoji između cinka i bakra, kako u prehrambenim namirnicama, tako i u samom organizmu. Tako, na primer, u kosi osoba posle preležanog infarkta Editorijali miokarda nađene su značajno povećane koncentracije cinka i odnosa cink/bakar (45). Ispitivanjem uticaja pozitivne porodične anamneze na koncentraciju cinka u serumu kod dece čiji su roditelji preležali infarkt miokarda i dece u kontrolnoj grupi registrovana je nesignifikantna razlika (46). Pokazano je da cink može imati zaštitnu ulogu u nastanku arterijske hipertenzije (47). ZNAČAJ CI NK A U PATOGENEZI PLUĆNIH BOLESTI Značaj cinka i ostalih metalnih jona u patogenezi plućnih oboljenja može se ispitati posredstvom bronhoalveolarne lavaže (BAL), koja podrazumeva ponovljeno uzimanje uzoraka ćelijskih i nećelijskih komponenti tečnosti koja oblaže donje respiracijske puteve (ELF engl. epithelial lining fluid) (48). Eksperimentalne studije.- U pacova obolelih od hroničnog bronhitisa utvrđen je niži sadržaj cinka u plazmi i uobličenim elementima krvi u odnosu na zdrave životinje (49). Kao što je ranije pomenuto, između cinka i bakra postoji biološki antagonizam. Tako je eksperimentalno potvrđeno da se toksična dejstva cinka na respiracijski sistem pacova mogu smanjiti povećanjem količine bakra u ishrani i obrnuto. Osim toga, deficit jednog od ova dva oligoelementa dovodi do pogoršanja simptoma ukoliko se poveća količina drugog elementa u hrani (50). U eksperimentalnom modelu plućnog emfizema izazvanog hiperholesterolskom dijetom u plućima kunića tretiranih holesterolom utvrđen je snižen sadržaj cinka u odnosu na kontrolne vrednosti. Takođe, u ćelijama BAL-a ovih kunića utvrđen je snižen sadržaj cinka u poređenju sa kontrolnom grupom (51). U in vitro uslovima je pokazano da cink ostvaruje svoje izrazito toksično dejstvo na alveolarne makrofage (AM), koje se manifestuje smanjenom potrošnjom kiseonika i narušenim integritetom ćelijske membrane (52). Ispitivanja na životinjama su pokazala da u uslovima slabljenja antioksidacijske zaštite, koja je praćena deficitom cinka, dolazi do oštećenja pluća, jetre i testisa (53-55). Kao što je već naglašeno, cink je sastavni deo mnogih enzima, od kojih neki imaju antioksidacijsko dejstvo. Tako, na primer, u disajnim putevima transgenih miševa superoksid dismutaza (SOD) u čijem sastavu se nalazi cink (Cu, Zn-SOD) ispoljava svoje zaštitno, antioksidacijsko dejstvo. Naime, ove životinje eksprimiraju povišen nivo ovog enzima u plućima, zbog čega su otpornije na hiperreaktivnost indukovanu alergenima (56). U patogenezi alergijskog rinitisa i bronhijalne astme cink ima višestruku ulogu. Pokazano je da deficit cinka, do koga dolazi u uslovima oksidacijskog stresa, čini epitelne ćelije disajnih puteva podložnim oštećenju koje izaziva vodonik peroksid (H 2 O 2 ) (57). Međutim, antioksidacijsko dejstvo cinka nije u potpunosti razjašnjeno. S tim u vezi, poznato je da cink može zameniti jone gvožđa ili bakra koji su aktivni u oksidacijskim procesima (58). Gvožđe i bakar, koji se in vivo većim delom nalaze u sastavu proteina, mogu biti vezani i za ligande (DNK i ćelijsku membranu). U prisustvu H 2 O 2 (proizvedenog direktno dejstvom oksidaza ili dizmutacijom 114 Decembar 2010 VOLUME 61

116 superoksida koji nastaje u procesu zapaljenja) nastaje izrazito toksični hidroksilni radikal (OH. ) (primer važi i za gvožđe i za bakar): Fe 2+ -ligand + H 2 O 2 Fe 3+ -ligand + OH - + OH. Kada Zn 2+ zameni Fe 2+ u ligandu, sprečava se odvijanje gore navedene reakcije, pri čemu se Fe 2+ vezuje za feritin intracelularno, odnosno za transferin ekstracelularno: Fe 2+ -ligand + Zn 2+ Zn 2+ -ligand + Fe 2+ Fe 2+ + feritin ili Fe 2+ + transferin Fe 2+ -feritin ili Fe 2+ -transferin Pri tom je važno da cink ima oksidacijsko stanje +2, koje mu onemogućava učestvovanje u reakciji stvaranja OH.. Pored toga, cink može da prihvati par elektrona od oksidanasa i tako spreči njihovo oksidacijsko dejstvo (59). Drugi antioksidacijski mehanizam, koji se odvija pod dejstvom cinka je indukcija metalotioneina (familije od najmanje 16 proteina male molekulske mase / Da/ sa visokim procentom cisteina /približno jedna trećina/). Tom prilikom cink se vezuje za metalotionein, koji zatim reaguje sa oksidansima i štiti okolno tkivo od oksidacijskog oštećenja. Ekspresiju metalotioneina, osim cinka indukuju i teški metali, interleukin-1 (IL-1), faktor rasta epiderma (EGF), interferoni, glikokortikosteroidi i jonizujuće zračenje (60). Zaštitna uloga cinka u respiracijskom traktu se može sagledati i kroz prizmu akutnih i hroničnih antioksidacijskih dejstava ovog oligoelementa. Hronično antioksidacijsko dejstvo cinka se odnosi na indukciju sinteze metalotioneina, dok u akutna antioksidacijska dejstva spadaju zaštita proteinskih sulfhidrilnih (SH) grupa i smanjenje količine OH. posredstvom antagonizma cinka i prelaznih metala (gvožđa i bakra). Joni cinka štite proteine koji sadrže SH grupe od delovanja slobodnih radikala na nekoliko načina (direktnim vezivanjem za SH grupe, vezivanjem za deo molekula u blizini SH grupa, ili vezivanjem za druge delove molekula proteina, što potom dovodi do konformacijskih promena). Neki proteini koji sadrže SH grupe su važni za funkciju pluća, kao na primer cilijarni tubulin i alanin transfer RNK sintetaza (alanin trnk sintetaza) (61). Ustanovljeno je da eozinofilni i neutrofilni granulociti u prisustvu cinka smanjuju produkciju superoksidnog anjona.- (O 2 ). Takođe je poznato da aktivirani eozinofilni granulociti.- proizvode O 2 pomoću membranskog enzima nikotinamid adenin dinukleotid fosfat (NADPH) oksidaze. Za održavanje.- produkcije O 2 neophodno je da joni vodonika (protoni) budu uklonjeni iz eozinofilnih granulocita kroz protonske kanale. Pokazano je da kada se eozinofilni granulociti izlože dejstvu ZnCl 2, nakon njihove aktivacije interleukinom-5 (IL-5) i leukotrijenom B 4 (LTB 4 ), nastaje blokada protonskih kanala i.- smanjenje stvaranja O 2 (62). Do sličnih rezultata se došlo i kada su u pitanju neutrofilni granulociti (63). Imajući u vidu da u astmatičara aktivirani granulociti izazivaju oštećenje epitela disajnih puteva pored ostalog i putem stvaranja O 2.-, nameće se zaključak da bi cink mogao delovati protektivno na epitel u bronhijalnoj astmi. Poznato je da smanjeno unošenje cinka kod miševa dovodi do pojačane bronhijalne hiperreaktivnosti (64), što je verovatno posledica inhibicijskog dejstva cinka na muskarinske i nikotinske receptore (65, 66). Moguće je da deficit cinka olakšava aktivaciju muskarinskih receptora i kalcijumskih Editorijali kanala, kao i ulazak kalcijuma u glatke mišićne ćelije, što dovodi do bronhokonstrikcije. Druga mogućnost je da deficit cinka uzrokuje inflamaciju u disajnim putevima zbog narušavanja ravnoteže između citokina grupe Th1 i Th2, kao i pojačanog oslobađanja medijatora iz mastocita i eozinofilnih granulocita. Osim toga, u miševa senzibilisanih na ovalbumin smanjeno unošenje cinka hranom manifestuje se tipičnim karakteristikama bronhijalne astme (bronhijalnom hiperreaktivnošću, eozinofilijom i povećanom sekrecijom sluzi) (67). S druge strane, pokazano je da dodatak cinka u ishrani kod zamoraca koji su bili podvrgnuti gladovanju deluje profilaktički i antisekrecijski (68). Osim toga, utvrđeno je da kratkotrajna inhalacija aerosola ZnSO 4 smanjuje alergijsku bronhokonstrikciju kod zamoraca, najverovatnije usled blokade oslobađanja histamina iz mastocita (69). Kliničke studije.- Na povezanost plućnih oboljenja i izmenu statusa cinka ukazuju brojna istraživanja. Poznato je da deficit cinka dovodi do oštećenja mikrotubula i narušavanja integriteta i normalnog funkcionisanja treplji respiracijskog epitela (70). S tim u vezi, u bolesnika sa hroničnim bronhitisom u tkivu pluća, srca, jetre, polnih i nadbubrežnih žlezda registrovano je značajno sniženje koncentracije cinka u odnosu na zdrave osobe. Ustanovljeno je, takođe, da je sniženje nivoa cinka u organizmu obolelih od ove bolesti povezano sa znatnim gubitkom ovog metala kroz traheobronhijalno stablo (49). Difuzni alveolitis uzrokovan cinkom i drugim metalima može da se dijagnostikuje na osnovu povećanja broja polimorfonukleara, koncentracije proteina i LDH aktivnosti u BAL-u obolelih od ove bolesti (71). Identifikacija partikula unutar AM na preparatima ćelija BAL-a uz pomoć elektronskog mikroskopa pokazala se kao vrlo osetljiva metoda za otkrivanje sastojaka inhalirane prašine, uključujući azbest, talk, volfram, hrom gvožđe, cink i bakar (72). U serumu obolelih od bronhijalne astme i alergijskog rinitisa nađena je snižena koncentracija cinka u odnosu na zdrave osobe (73, 74). Slično tome, kod dece obolele od atopijskog dermatitisa i bronhijalne astme nađena je snižena koncentracija cinka u serumu i kosi (75, 76). Takođe, nađena je snižena koncentracija cinka u serumu kod atopičara kod kojih nisu prisutni simptomi alergijskih respiracijskih bolesti (77). Interesantno je napomenuti da je ustanovljena i visoko statistički značajna linearna korelacija između koncentracije cinka u serumu i sputumu obolelih od bronhijalne astme i alergijskog rinitisa (74). Pored toga, u astmatičara je registrovana i negativna korelacija između pojave sviranja u grudima i međusobnog odnosa koncentracija cinka i bakra u serumu (64, 78). Pretpostavlja se da cink svojim antiapoptoznim dejstvom štiti epitel disajnih puteva, imajući u vidu da je u astmatičara apoptoza bronhijalnih epitelnih ćelija uključena u patogenetske mehanizme ove bolesti (79). Smatra se da deficit cinka u organizmu obolelih od bronhijalne astme i drugih atopijskih bolesti može biti posledica smanjenog unošenja ovog oligoelementa hranom, s obzirom da je utvrđena veza između redukovanog unosa cinka i sezonskih alergijskih simptoma (80). Takođe, kod ovih oboljenja deficit cinka može nastati i zbog redistribucije cinka, tj. njegovog deponovanja u jetri. Uz to, u astmatičara dolazi do VOLUME 61 Decembar

117 gubitka eozinofilnih granulocita i epitelnih ćelija koje su bogate cinkom. Kod ovih bolesnika cink se dodatno gubi putem sluzi i bronhijalnog sekreta, u čijem sastavu se nalazi vezan za mukopolisaharide (67). U respiracijskom traktu slobodan cink ima antiinflamacijsko dejstvo. Naime, pokazano je da cink inhibira lipopolisaharidom i interleukinom-1 (IL-1) indukovano stvaranje azot monoksida (NO) (81). Takođe, cink je u stanju da inhibira aktivaciju NF-κβ, time što blokira fosforilaciju i razgradnju inhibicijskog proteina Iκβ i njegove Iκβ kinaze, sprečavajući na taj način ekspresiju proinflamacijskih gena (82). Pored toga, cink inhibira oslobađanje preformiranih medijatora iz mastocita, bazofilnih i eozinofilnih granulocita (83, 84). Poznato je da deficit cinka ubrzava aktivaciju mastocita i dovodi do povećanja broja i veličine ovih ćelija, koje potom svojom pojačanom aktivnošću olakšavaju hemotaksu eozinofilnih i neutrofilnih granulocita i doprinose razvoju oksidacijskog oštećenja epitela (85). Cink blokira i vezivanje humanog rinovirusa za ICAM-1, sprečavajući tim putem nastanak virusne infekcije disajnih puteva (86). Takođe, cink može biti koristan u lečenju kijavice, s obzirom da je ustanovljeno da njegova lokalna primena smanjuje dužinu trajanja simptoma ovog oboljenja (kašlja i sekrecije iz nosa) (87). U LOGA CI NK A U OŠTEĆENJ U OSTA LIH ORGANSKIH SISTEMA Uticaj cinka na imunski sistem.- Adekvatan unos cinka hranom važan je za funkcionisanje imunskog sistema (88). Deficit cinka je praćen smanjenom funkcijom neutrofilnih granulocita i ćelija prirodnih ubica (NK engl. natural killer cells). Ustanovljeno je da nedostatak cinka dovodi do poremećaja funkcije T limfocita i makrofaga. U takvim uslovima poremećen je razvoj B limfocita, smanjeno je stvaranje citokina i antitela (naročito imunoglobulina G /IgG/) i otežano je odvijanje intracelularne digestije u toku fagocitoze. Na humanom materijalu i animalnim eksperimentalnim modelima je pokazano da deficit cinka dovodi do limfopenije u centralnom i perifernom limfoidnom tkivu. Takođe, kod miševa koji su dobijali hranu siromašnu cinkom uočeno je smanjenje veličine timusa (naročito njegovog korteksa). Povišen nivo glikokortikosteroida, koji tom prilikom nastaje, dovodi se u vezu sa atrofijom ovog organa. Osim toga, smanjen unos cinka izaziva supresiju citotoksičnosti i kasne preosetljivosti T limfocita, pri čemu se navedene funkcije poboljšavaju posle normalizacije unosa ovog oligoelementa (89). Poznato je da deficit cinka prati olakšano odvijanje apoptoze. Tako je kod životinja koje su dobijale hranu siromašnu cinkom u različitim tkivima uočen porast broja ćelija u procesu apoptoze (crevni epitel, koža, timus, testisi, mrežnjača i pankreas) (90). Štaviše, utvrđeno je da cink ima značajnu ulogu u regulaciji apoptoze limfocita in vivo. S tim u vezi, pokazano je da dodavanje cinka u hranu miševima smanjuje Editorijali mikotoksinom indukovanu apoptozu T limfocita i makrofaga (91). Utvrđeno je da cink deluje kao antiapoptozno sredstvo zahvaljujući svom inhibicijskom efektu na endonukleaze zavisne od kalcijuma i magnezijuma, koje su odgovorne za fragmentaciju DNK u timocitima (92, 93). Smatra se da cink dovodi i do supresije aktivacije kaspaze-3 tako što inhibira kaspazu-6 koja razgrađuje lamin, što uzrokuje kolaps jedra karakterističan za apoptozu (94).Takođe, u in vitro uslovima veći broj limfocita i timocita pokazuju znake apoptoze kada se nalaze u medijumu u kome nema cinka (95). Interesantna je činjenica da deficit cinka kod ljudi, čak i kada je blagog stepena, dovodi do smanjenja proizvodnje interleukina-2 (IL-2) i interferona γ (IFN γ) (96). Uz to, u sklopu tuberkulinske probe konstatovano je uvećanje induracije nakon povećanog unosa cinka (97). Zato se s pravom pretpostavlja da bi smanjeno unošenje cinka kod ljudi moglo dovesti do povećane sklonosti ka alergijskim, autoimunskim, infektivnim i malignim bolestima (98). Značaj cinka u dermatologiji.- Antioksidacijsko dejstvo cinka se primenjuje u lečenju kožnih bolesti kao što su akne, rozacea i celulitis skalpa. Posle lokalne primene soli cinka koncentracija ovog oligoelementa u koži se može povećati osam puta. Pokazano je da indukcija metalotioneina cinkom i kadmijumom ima ulogu u zaštiti keratinocita od solarnog zračenja. Ustanovljeno je takođe da lokalna primena ZnSO 4 i ZnCl 2 štiti kožu miševa od ultraljubičastog zračenja (99). Poznato je da je cink neophodan za zarastanje rana i obnovu oštećenog epitela. Lokalna primena cinka na kožne rane dovodi do ubrzane reepitelizacije (100). Utvrđeno je da je obnavljanje oštećenog epitela kontrolisano metaloproteinazama (MMP) zavisnim od cinka (MMP-3 i MMP-9). Katalitički mehanizam ovih MMP, odgovornih za razgradnju vanćelijskog matriksa, zahteva da katjon cinka bude vezan za aktivno mesto enzima (101). Uloga cinka u patogenezi reumatskih bolesti.- Najveći broj podataka iz literature ukazuje na upliv deficita cinka u nastanak i razvoj zapaljenjskih reumatskih bolesti. Shodno tome, snižena koncentracija cinka registrovana je u plazmi obolelih od reumatoidnog artritisa (102, 103). Uticaj cinka na šećernu bolest.- Kod dijabetičara tkivo pankreasa sadrži upola manji sadržaj cinka u odnosu na zdrave osobe (1). Dosadašnji publikovani podaci ne ukazuju na značajnu povezanost unosa cinka i incidence šećerne bolesti (104). Zaključak.- Naučnici su napravili ogromne korake napred u proučavanju uloge cinka u metaboličkim procesima u organizmu. Međutim, ono što su saznali samo je mali deo u poređenju s onim što je još uvek nepoznato. Zato kompleksan patofiziološki supstrat multisistemske disfunkcije do koje dovodi cink ostaje i dalje svojevrstan izazov čitavoj armiji istraživača u pokušaju da proniknu do za sada skrivenih mesta potencijalne terapijske intervencije. 116 Decembar 2010 VOLUME 61

118 Literatura 1. Trpinac P, Rotović-Okrajnov B. Repetitorijum neorganske hemije za studente medicine i stomatologije. Beograd: Nučna knjiga; Tasić N. Lipidni status i oligoelementi u serumu i karotidnom plaku različite morfologije. Doktorska disertacija, Medicinski fakultet, Beograd, Đukić A. Poremećaji metabolizma neorganskih materija. U: Živančević-Simonović S, urednik. Opšta patološka fiziologija, Medicinski fakultet, Kragujevac;2002, Fuortes L, Schenck D. Marked elevation of urine zinc levels and pleural friction rub in metal fume fever. Vet Hum Toxicol 2000;42: Varagić V, Milošević M. Farmakologija peptičkog ulkusa, digestivi, laksantni lekovi, antiemetici. U: Varagić V, Milošević M, urednici. Farmakologija. Beograd: Medicinska knjiga/beograd; Varagić V, Milošević M. Otrovi i antidoti. U: Varagić V, Milošević M, urednici. Farmakologija. Beograd: Medicinska knjiga/beograd; Jacob RA. Elementi u tragu. U: Tietz NW, urednik. Osnovi kliničke hemije. Beograd:Velarta; Majkić-Singh NT. Mikroelementi (elementi u tragu). U: Majkić-Singh NT, urednik. Medicinska biohemija. Beograd:Društvo medicinskih biohemičara Jugoslavije; Bray GA. Nutritional factors in disease. In: Sodeman WA, editor. Pathologic physiology, mechanisms of disease. Philadelphia:W.B. Saunders company;1974.p O Dell BL. Role of zinc in plasma membrane function. J Nutr 2000;130: Wu FY, Wu CW. Zinc in DNA replication and transcription. Annu Rev Nutr 1992;7: Martin DW. Water and minerals. In: Martin DW, Mayes PA, Rodwell VW, Granner DK, editors. Harper s review of biochemistry (prevod /Harperov pregled biohemije/). Beograd: Savremena administracija; Guyton AC, Hall JE. Dietary balances, regulation of feeding, obesity and starvation, vitamins and minerals. In: Guyton AC, editor. Textbook of medical physiology. Philadelphia:W.B. Saunders company; 1996.p Prasad AS. Impact of the discovery of human zinc deficiency on health. J Am Coll Nutr 2009;28(3): Addis PB, Carr TP, Hassel CA, Huang ZZ, Warner GJ. Atherogenic and antiatherogenic factors in the human diet. Biochem Soc Symp 1995;61: Jenner A, Ren M, et al. Zinc supplementation inhibits lipid peroxidation and the development of atherosclerosis in rabbits fed a high cholesterol diet. Free Rad Biol Med 2006;11: Conell P, Young VM, et al. Zinc attenuates tumor necrosis factor-mediated activation of transcription factors in endothelial cells. J Am Coll Nutr 1997;16(5): Kaji T, Fujiwara Y, Yamamoto C, Sakamoto M, Kozuka H. Stimulation of cultured vascular endothelial cell proliferation: possible involvement of endogenous basic fibroblast growth factor. Life Sci 1994;55(23): Fujiwara Y, Kaji T. Zinc potentiates the stimulation by basic and acidic fibroblast growth factors on the proliferation Editorijali of cultured vascular smooth muscle cells. Res Commun Mol Pathol Pharmacol 1997;97(1): Hennig B, Toborek M, McClain CJ. Antiatherogenic properties of zinc: implications in endothelial cell metabolism. Nutrition 1996;12(10): Hennig B, Meerarani P, et al. Zinc nutrition and apoptosis of vascular endothelial cells: implications in atherosclerosis. Nutrition 1999;15(10): Meerarani P, Ramadase P, Toborek M, Bauer HC, Bauer H, Henning B. Zinc protects against apoptosis of endothelial cells induced by linoleic acid tumor necrosis factor alpha. Am J Clin Nutr 2000;71(1): Heyns AP, Eldor A, Yarom R, Marx G. Zinc-induced platelet aggregation is mediated by the fibrinogen receptor and is nor accompanied by release or by thromboxane synthesis. Blood 1985; 66(1): Vlad M, Uza G, Zirbo M, Olteanu D. Free radicals, ceruloplasmin and copper concentration in serum and aortic tissue in experimental atherosclerosis. Nutrition 1995;11(5): Minqin R, Watt F, Huat BT, Halliwell B. Correlation of iron and zinc levels with lesion depth in newly formed atherosclerotic lesions. Free Rad Biol Med 2003;34(6): Mocchegiani E, Malavolta M. Zinc-gene interaction related to inflammatory/immune response in ageing. Genes Nutr 2008;3: Gomez E, del Diego C, et al. Longitudinal study of serum copper and zinc levels and their distribution in blood proteins after acute myocardial infarction. J Trace Elem Med Biol 2000;14(2): Leonhardt W, Kurktschiev T, et al. Effects of fluvastatin therapy on lipids, antioxidants, oxidation of low density lipoproteins and trace metals. Eur J Clin Pharmacol 1997;53(1): Mendis S. Magnesium, zinc and manganese in atherosclerosis of the aorta. Biol Trace Elem Res 1989;23(3): Vlad M, Caseanu E, Uza G, Petrescu M. Concentration of copper, zinc, chromium, iron and nickel in the abdominal aorta of patients deceased with coronary heart disease. J Trace Elem Electrolytes Health Dis 1994;8(2): Mielcarza G, Majewski W, Patelski J, Uryszek W. Calcium, magnesium, copper and zinc in blood serum in men with femoral atherosclerosis. Rocz Panstw Zakl Hig 1995;46(1): Stadler N, Stanley N, et al. Accumulation of zinc in human atherosclerotic lesions correlates with calcium levels but does not protect against protein oxidation. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28: Ripa S, Ripa R. Zinc and atherosclerosis. Minerva Med 1994;85(12): Vučević D. Citohemijska analiza ćelijskih nespecifičnih esteraza u aterosklerotskim lezijama karotidne arterije različitog stepena u ljudi. Doktorska disertacija, Medicinski fakultet, Beograd, Tasić D. Sadržaj cinka u serumu i karotidnom plaku različite morfologije. Magistarska teza, Medicinski fakultet, Beograd, VOLUME 61 Decembar

119 36. Minqin R, En H, et al. Nuclear microprobe investigation into the trace elemental contents of carotid artery walls of apolipoprotein E deficient mice. Nuclear Instruments and Methods in Physics Research 2007;260: Hennig B, Wang Y, Ramasamy S, McClain CJ. Zinc protects against tumor necrosis factor-induced disruption of porcine endothelial cell monolayer integrity. J Nutr 1993;123: Giacconi M. The +838 C/G MT2A polymorphism, metals and the inflammatory/immune response in carotid artery stenosis in elderly people. Mol Med 2007;13(7-8): Peltomaa M, Mattila K, Wolf J, Hyvonen-Dabek M. Proton-induced X-ray emission analysis of atherosclerotic plaques of the carotid bifurcation. Biol Trace Elem Res 1992;34(3): Stary HC. A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a historical classification of atherosclerosis. Circulation 1995;92: Iskra M, Patelski J, Majewski W. Relationship of calcium, magnesium, zinc and copper concentrations in the arterial wall and serum in atherosclerosis obliterans and aneurysm. J Trace Elem Med Biol 1997;11(4): Kazemi-Bajestani SM, Ghayour-Mobarhan M, et al. Serum copper and zinc concentrations are lower in Iranian patients with angiographically defined coronary artery disease than in subjects with a normal angiogram. J Trace Elem Med Biol 2007;21(1): Uza G, Vlaicu R. Serum zinc and copper in patients with atherosclerosis and thrombangitis obliterans. Biol Trace Elem Res 1989;20(3): Topuzoglu G, Erbay AR, Karul AB, Yensel N. Concentrations of copper, zinc and magnesium in sera from patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Biol Trac Elem Res 2003;95(1): Bialkowska M, Hoser A, et al. Hair zink and copper concentration in survivors of myocardial infarction. Ann Nutr Metab 1987;31(5): Chelisadi R, Alikhassy H, Amiri M. Zinc and copper status in children with high family risk of premature cardiovascular disease. Ann Saudi Med 2002;22(5-6): Tubek S. Role of trace elements in primary arterial hypertension: is mineral water style or prophylaxis? Biol Trace Elem Res 2006;114(1-3): Forni A. Bronchoalveolar lavage in the diagnosis of hard metal disease. Sci Total Environ 1994;150(1-3): Tadzhiev FS. Trace elements in the pathogenesis and treatment of chronic bronchitis. Ter Arch 1991;63(3): Davies IJT. The clinical significance of the essential biological metals. London:William Heinemann Medical Books; Žunić S. Bronhoalveolarna lavaža i oligoelementi u emfizemu pluća kunića izazvanom holesterolskom dijetom. Doktorska disertacija, Medicinski fakultet, Beograd, Castranova V, Bowman L, Wright JR, Colby H, Miles PR. Toxicity of metallic ions in the lung: effects on alveaolar macrophages and alveolar type II cells. J Toxicol Environ Health 1984;13(4-6): Editorijali 53. Taylor CG, McCutchon TL, Boermans HJ, DiSilvestro RA, Bray TM. Comparison of Zn and vitamin E for protection against hypoxia-induced lung damage. Free Radic Biol Med 1997;22: Parsons SE, DiSilvestro RA. Effect of mild zinc deficiency, plus or minus an acute phase response on galactosamine-induced hepatitis in rats. Br J Nutr 1994;72: Oteiza PI, Olin KL, Fraga CG, Keen CL. Zinc deficiency causes oxidative damage to proteins, lipids and DNA in rat testis. J Nutr 1995;125: Larsen GL, White CW, et al. Mice that overexpress Cu,Znsuperoxide dismutase are resistant to allergen-induced changes in airway control. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2000;279(2): Truong-Tran AQ, Carter J, Ruffin RE, Zalewski PD. New insights into the role of zinc in the respiratory epithelium. Immunol Cell Biol 2001;79(2): Rostan EF, DeBuys HV, Madey DL, Pinnel SR. Evidence supporting zinc as an important antioxidant for skin. Int J Dermatol 2002;41(9): Williams RJP. The biochemistry of zinc. Polyhedron 1987;6: McCormick CC, Menard MP, Cousins RJ. Induction of hepatic metallothionein by feeding zinc to rats of depleted zinc status. Am J Physiol 1981;240: Powell SR. The antioxidant properties of zinc. J Nutr 2000;130: Bankers-Fulbright JL, Kita H, Gleich GJ, O Grady SM. Regulation of human eosinophil NADPH oxidase activity: a central role for PKCδ. J Cell Physiol 2001;189: Henderson LM, Chappel JB, Jones OTG. Superoxide generation by the electrogenic NADPH oxidase of human neutrophils is limited by the movement of a compensating charge. Biochem J 1988;255: Schwartz J, Weiss ST. Dietary factors and their relation to respiratory symptoms. Am J Epidemiol 1990;132: Palma E, Maggi L, Miledi R, Eusebi F. Effect of Zn 2+ on wild and mutant neuronal alpha7 nicotinic receptors. Proc Natl Acad Sci USA 1998;95: Taylor SC, Peers C. Three distinct Ca 2+ influx pathways couple acetylcholine receptor activation to catecholamine secretion from PC12 cells. J Neurochem 2000;75: Truong-Tran AQ, Ruffin RE, et al. Altered zinc homeostasis and caspase activity in murine allergic inflammation. Am J Respir Cell Mol Biol 2002;27(3): Darmon N, Pelissier MA, et al. Zinc and intestinal anaphylaxis to cow s milk proteins in malnourished guinea pigs. Pediatr Res 1997;42(2): Cho CH, Dai S, Ogie CW. The effect of zinc on anaphylaxis in vivo in the guinea-pig. Br J Pharmacol 1977;60: Hesketh JE. Zinc-stimulated microtubule assembly and evidence for zinc binding to tubulin. Int J Biochem 1982;14: Khan MF, Gupta GSD. Cellular and biochemical indices of bronchoalveolar lavage for detection of lung injury following insult by airborne toxicans. Toxicol Lett 1991;58(3): Decembar 2010 VOLUME 61

120 72. Haslam PL. Bronchoalveolar lavage. Seminars in respiratory medicine 1984;6(1): Kadrabova J, Madaric A, Podvinski F, Gazdik F, Ginter F. Plasma zinc, copper and copper/zinc ratio in intrinsic asthma. J Trace Elem Med Biol 1996;1: Đurić V. Oligoelementi gvožđe, bakar i cink u serumu i indukovanom sputumu pacijenata sa alergijskim rinitisom i bronhijalnom astmom. Doktorska disertacija, Medicinski fakultet, Beograd, El Kholy MS, gas Allah MA, el-shimi S, el-baz F, el- Tayeb H, Abdul Hamid MS. Zinc and copper status in children with bronchial asthma and atopic dermatitis. J Egypt Public Health Assoc 1990;65(5-6): Di Toro R, Capotorti G, Gialanella G, del Giudice M, Moro R, Perrone L. Zinc and copper status of allergic children. Acta Pediatr Scand 1987;76(4): Boscolo P, Di Gioacchino M, et al. Expression of lymphocyte subpopulations, cytokine serum levels, and blood and urinary trace elements in asymptomatic atopic men exposed to an urban environment. Int Arch Occuo Environ Health 1999;72(1): Josephs LK, Gregg I, Holgate ST. Does non-specific bronchial responsiveness indicate severity of asthma? Eur Respir J 1990;3: Benayoun L, Leteuve S, et al. Regulation of peroxisome proliferator-activated receptor gamma expression in human asthmatic airways: relationship with proliferation, apoptosis and airway remodeling. Am J Respir Crit Care Med 2001;164: Soutar A, Seaton A, Brown K. Bronchial reactivity and dietary oxidants. Thorax 1997;52(2): Abou-Mohamed G, Papapetropoulos A, Catravas JD, Caldwell RW. Zn 2+ inhibits nitric oxide formation in response to lipopolysaccharides. Implication in its antiinflammatory activity. Eur J Pharmacol 1998;341: Jeon KI, Jeong JY, Jue DM. Thiol-reactive metal compounds inhibit NF-κβ activation by blocking Iκβ kinase. J Immunol 2000;164: Marone G, Columbo M, de Paulis A, Cirillo G, Giugliano R, Condorelli M. Physiological concentrations of zinc inhibit the release of histamine from human basophils and lung mast cells. Agents Actions 1986;18: Winquist I, Olofsson T, Persson E. Effect of zinc and other cations on the release of the eosinophil cationic protein. Scand J Clin Lab Invest 1985;45: Wellinghausen N, Rink J. The significance of zinc for leukocyte biology. J Leukoc Biol 1998;64: Novick SG, Godfrey JC, Pollack RL, Wilder HR. Zincinduced suppression of inflammation in the respiratory tract, caused by infection with human rhinovirus and other irrritants. Med Hypotheses 1997;49: Prasad AS, Fitzgerald JT, Bao B, Beck FW, Chandrassekar PH. Duration of symptoms and plasma cytokine levels in patients with the common cold treated with zinc acetate. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2000;133: Calder PC, Kew S. The immune system: a target for functional foods? Br J Nutr 2002;88(2): Editorijali 89. Shankar A, Prasad AS. Zinc and immune function: biological basis of altered resistance to infection. Am J Clin Nutr 1998;68(2): Zalewski PD, Forbes IJ. Intracellular zinc and the regulation of apoptosis. In: Lavin M, Walters D, editors. Programmed cell death: the cellular and molecular biology of apoptosis. Melbourne:Harwood Academic Publishers;1993.p Waring P, Egan M, Braithwaite A, Mullbacher A, Sjearda A. Apoptosis induced in macrophages and T blasts by the mycotoxin sporidesmin and protection by Zn 2+ salts. Int J Immunopharmacol 1990;12: Cohen JJ, Duke RC. Glucocorticoid activation of a calcium-dependent endonuclease in thymocyte nuclei leads to cel death. J Immunol 1984;132: Truong-Tran AQ, Ho LH, Chai F, Zalewski PD. Cellular zinc fluxes, the regulation of apoptosis/gene directed cell death. J Nutr 2000;130(Suppl): Takahashi A, Alnemri ES, et al. Cleavage of lamin A by Mch2 alpha but not CPP32: multiple interleukin 1 beta converting enzyme-related proteases with distinct substrate recognition properties are active in apoptosis. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93: Martin SJ, Mazdai G, Strain JJ, Cotter TG, Hannigan BM. Programmed cell death (apoptosis) in lymphoid and myeloid cell lines during zinc deficiency. Clin Exp Immunol 1991;83: Prasad AS. Zinc and immunity. Mol Cell Biochem 1998;188(1-2): Cuevas LE, Almeida LM, et al. Effect of zinc on the tuberculin response of children exposed to adults with smearpositive tuberculosis. Ann Trop Paediatr 2002;22(4): Sprietsma JE. Modern diets and diseases: NO-zinc balance. Under Th1 zinc and nitrogen monoxide (NO) collectively protect against viruses, AIDS, autoimmunity, diabetes, allergies, asthma, infectious diseases, atherosclerosis and cancer. Med Hypotheses 1999;53(1): Jourdan E, Emonet-Picardi N, Didier CJ, Beani J, Favier A, Richard MJ. Effects of cadmium and zinc on solarstimulated light-iradiated cells: potential role of zinc-metallothionein in zinc-induced genoprotection. Arch Biochem Biophys 2002;405(2): Vallee BL, Falchuk KH. The biochemical basis of zinc physiology. Physiol Rev 1993;73: Legrand C, Gilles C, et al. Airway epithelial cell migration dynamics. MMP-9 role in cell-extracellular matrix remodeling. J Cell Biol 1999;146: Grennan DM, Knudson JM, Dunckley J, MacKinnon MJ, Myers DB, Palmer DG. Serum copper and zinc in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. N Z Med J 1980;91: Kennedy AC, Bessent RG, Reynolds PM. Effect of oral zinc sulphate and penicillamine on zinc metabolism in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1980;7: Beletate V, El Dib RP, Atallah AN. Zinc supplementation for the prevention of type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD VOLUME 61 Decembar

121 Tabela 1. Fizičke i hemijske osobine cinka Atomska težina Redni broj 30 Elektronski raspored 2, 8, 18, 2 Osnovno oksidacijsko stanje +2 Specifična težina 7.1 Tačka topljenja 419.5ºC Tačka ključanja 907ºC Izotopi 64, 66, 67, 68, 70 Editorijali Tabela 2. Preporuke za dnevni unos cinka hranom Dnevni unos cinka hranom uzrast (godine) telesna težina (kg) telesna visina (cm) cink (mg) Odojčad Deca Muškarci Žene Trudnice / / / +5 Dojilje / / / +10 Tabela 3. Najčešći uzroci nedostatka cinka u organizmu Nedovoljan unos cinka hranom Oboljenja Primena lekova Trudnoća Akutno konzumiranje alkohola Tabela 4. Bolesti praćene smanjenom koncentracijom cinka u krvi Enteropatijski akrodermatitis tuberkuloza pluća metastatski karcinom jetre akutne infekcije ciroza jetre akutni infarkt srca spru trbušni tifus Biljna ishrana bogata vlaknastim materijama smanjuje apsorpciju cinka u tankom crevu. Na primer, cink iz hrane mogu u crevima vezati fitati (inozitol heksofosfat), koji se u većoj količini nalaze u nekim vrstama hleba. Kompleks cink-fitat se ne apsorbuje, pa može nastati izolovani nedostatak cinka u obliku sindroma (zastoj u rastu i razvoju, hipogonadizam, alopecija i smanjen apetit). Ciroza jetre uzrokova alkoholizmom ili virusnim hepatitisom (povećano izlučivanje cinka urinom), gastrointestinalne bolesti (npr. Kronova /Chron/ bolest, ulcerozni kolitis, regionalni enteritis, i dr.), hronična oboljenja bubrega, teške opekotine, srpasta anemija, neoplazme i zapaljenjski procesi (iz granulocita se oslobađa leukocitni endogeni medijator /LEM/, koji potom dovodi do redistribucije i povećanog izlučivanja cinka), enteropatijski akrodermatitis Kortikosteroidi, penicilamin, sintetska oralna sredstva za prehranu, rastvori za parenteralnu ishranu i sredstva za kontracepciju koja izazivaju redistribuciju cinka (povećanje koncentracije cinka u eritrocitima, a relativan deficit u plazmi) Relativni deficit cinka zbog povećanih potreba fetusa Povećano izlučivanje cinka urinom Decembar 2010 VOLUME 61

122 Editorijali Prof. dr. Ivan Dimitrijević BOLESTI ZAVISNOSTI-NEINFEKTIVNA EPIDEMIJA XXI VEKA Klinika za psihijatriju, Klinički centar Srbije PREDGOVOR Bo le sti za vi sno sti ne in fek tiv na epi de mi ja dva de setog ve ka za ko ra či la je u dva de set pr vi vek. Mno gi nar ko ma ni dva de se tog ve ka vi še ni su ži vi, kao što ni su ži vi i mno gi narko ma ni dva de set pr vog ve ka jer dro ge po sta ju sve moć ni je i ubi tač ni je. Izgle da da po či nje no vi vek dro ge. Ja vlja ju se i nove sup stan ce sin te tič ke dro ge ko je za jed no sa već po zna tim i smr to no snim sup stan ca ma pro sto pre pla vlju ju uli ce i tr go ve, gra do ve i se la. Sa raz vo jem teh no lo gi je raz vi ja se no va za visnost od in ter ne ta a u sve tu se već otva ra ju kli ni ke ko je le če i ovu vr stu pa ci je na ta. Za vi snost od koc ka nja ta ko đe je uve li ko pri sut na. Či tav svet or ga ni zu je bor bu pro tiv dro ge ali je is hod ne iz ve stan. Istraživanja uka zu ju da mla di u sve ra ni jem uz rastu pro ba ju dro gu a kli ni ča ri već le če de cu nar ko ma ne. Smatra se da je sti ca nje zna nja o sup stan ca ma i nji ho vom de lo vanju ve o ma za na ča jan fak tor u pre ven ci ji bo le sti za vi sno sti. Ia ko Svet ska zdrav stve na or ga ni za ci ja da je ja sne smer ni ce za pre ven ci ju i sti mu li še ko mu nal no ba zi ra ne mo de le pre ven ci je, oni ni su svu da za stu plje ni. U ne kim sre di na ma gde su do bro raz vi je ni pro gra mi pre ven ci je mla di se od ma le na uče da prepo zna ju dro ge i nji ho vo štet no de lo va nje i usme ra va ju na zdrave ob li ke ži vlje nja kroz sport, kul tu ru, re kre a ci ju i dr. U drugim sre di na ma ta kvih ak tiv no sti go to vo da i ne ma pa mla di, bez zna nja i upo zo re nja kre ću pu tem pred vi dlji ve pro gre si je od eks pe ri men ta sa sup stan ca ma, pre ko po vre me ne i re dov ne upo tre be do za vi sno sti Po se ban zna čaj u re ša va nju pro ble ma bo le sti za vi snosti ima ak tiv no uklju či va nje stu de na ta me di ci ne u sve obla sti pre ven ci je, le če nja, edu ka ci je i is tra ži va nja bo le sti za vi sno sti. Zna čaj no je da bu du ći le ka ri do bi ju do volj no in for ma ci ja o bo le sti ma za vi sno sti jer će se sa nji ma sre ta ti u svim me di cinskim gra na ma i di sci pli na ma. Po da ci iz li te ra tu re kao i kli nička prak sa uka zu ju da je ko mor bi di tet bo le sti za vi sno sti i drugih me di cin ski en ti te ta ve o ma vi sok. Vr lo če sto le ka ri raz li čitih spe ci jal no sti le če po sle di ce upo tre be psi ho ak tiv nih supstan ci. Ta ko đe za pa ža mo da mno gi le ka ri iz be ga va ju rad sa za vi sni ci ma jer sma tra ju da su oni ne iz le či vi. U ci lju uklju čiva nja što ve ćeg bro ja stu de na ta u je din stve ni plan pre ven ci je, le če nja, edu ka ci je is tra ži va nja bo le sti za vi sno sti Stu dent ski par la ment Me di cin skog fa kul te ta u Be o gra du za po čeo je eduka ci ju stu de na ta u obla sti bo le sti za vi sno sti. Cilj ove edu ka cije je da stu den ti stek nu vi ši ni vo zna nja iz ove obla sti što će im po mo ći u bu du ćoj kli nič koj prak si, kao i da po mog nu gra dovi ma iz ko jih po ti ču u re a li za ci ji pro gra ma pre ven ci je. Do sada ove ak tiv no sti da ju do bre re zul ta te a stu den ti ob ja vlju ju broj ne ra do ve iz ove obla sti od ko jih su ne ki na gra đe ni na među na rod nim struč nim sku po vi ma. EPIDEMIOLOGIJA BOLESTI ZAVISNOSTI Bo le sti za vi sno sti spa da ju u gru pu naj če šćih bo le sti savre me nog čo ve ka. Broj na is tra ži va nja uka zu ju na nji ho vu širo ku ras pro stra nje nost u op štoj po pu la ci ji, ko ja u ne kim sre dina ma ima epi de mij ske raz me re. Pro ce nju je se da sva ki tre ći od ra sli, tj 1.2 mi li jar de od ra slih lju di, ko ri sti du van, a da će do god taj broj po ra sti na 1.6 mi li jar di. Utvr đe no je da je du van bio di rek tan uzrok 4 mi li o na smrt nih slu ča je va to kom u sve tu. Pret po sta vlja se da će broj smrt nih slu ča je va uzro ko va nih du va nom do po ra sti na 8.4 mi li o na. Smatra se da 25% od ra slog sta nov ni štva u SAD pu ši. Od 46 mi lio na ko ji stal no pu še, 24 mi li o na su mu škar ci a 22 mi li o na žene. Verovatnoća do bi ja nja kan ce ra plu ća je de set pu ta ve ća kod pu ša ča ne go kod onih ko ji ne pu še, a pu ta ve ća kod onih ko ji dnev no po pu še 2 ili vi še pa kli. Kad je u pi ta nju bolest sr ca i krv nih su do va, kod obo le lih ko ji pu še je ri zik da će umre ti 2 4 pu ta ve ći. Oko 90% te ških pluć nih obo lje nja su po sle di ca pu še nja. De ca maj ki ko je pu še su lak ša na ro đe nju i pod ve ćim ri zi kom od pre vre me nog po ro đa ja i neo na tal ne smr ti (1). Oko 70 mi li o na lju di u sve tu ima ju al ko ho lom iza zvane po re me ća je ko ji uklju ču ju zlo u po tre bu i za vi snost, od če ga 78% ni je le če no. Sto pe al ko ho lom iza zva nih po re me ća ja izno se kod mu ška ra ca 2.8% a kod že na 0.5%. Ne ka is tra ži va nja po ka zu ju sto pu zlo u po tre be i za vi sno sti od 8.5%. Upo tre ba al ko ho la u Ve li koj Bri ta ni ji iz no si 7.5 li ta ra či stog eta no la godi šnje po gla vi sta nov ni ka. U Fran cu skoj ova ko li či na iz no si 13 li ta ra. U Fran cu skoj, Ne mač koj i Ir skoj pre ko 30% svih paci je na ta ko ji su pri mlje ni na psi hi ja trij sko le če nje ima li su proble me sa zlo u po tre bom al ko ho la. U SAD, pre va len ca al ko holne zlo u po tre be i za vi sno sti iz no si 7 10%. Sto pe al ko hol ne zlo u po tre be i za vi sno sti po pra vi lu su ve će kod mu ška ra ca nego kod že na. U Evro pi i SAD taj od nos iz no si 3:1, dok je kod Hi spa no a me ri ka na ca i Azi ja ta 8:1. Naj ve ći ste pen kon zu maci je al ko ho la re gi stru je se kod mu ška ra ca u 20-im go di na ma, ko ji su neo že nje ni ili raz ve de ni. Al ko hol je pre ma broj nim istra ži va nji ma naj če šće upo tre blja vana sup stan ca, po seb no među mla di ma. Pre ma po da ci ma Uje di nje nih na ci ja u go di ni, 200 mi li o na lju di, ili 5% svet ske po pu la ci je, sta ro sti od 15 do 64 go di na, ko ri sti lo je ile gal ne dro ge ma kar jed nom u prethod nih 12 me se ci. Naj ši ra zlo u po tre ba za pa že na sa ka na bisom 160 mi lio na, 30 mi li o na je ko ri sti lo am fe ta mi nu slič ne le ko ve, 16 mi li o na opi ja te i 14 mi li o na ko kain. U te ra pij skom pri stu pu opi ja ti i da lje pred sta vlja ju naj ve ći pro blem u sve tu (2). Pro blem zlo u po tre be dro ge ima i dru ge pro prat ne po jave: ši re nje za ra znih bo le sti, pra nje nov ca, ko rup ci ju, fi nan sira nje te ro ri stič kih gru pa. Pre ma Izveštaju UN za 2000, uoč ljiva su dva glav na pro ble ma - ko ka in ska i he ro in ska zlo u po treba i za vi snost, ko je su na glo bal nom ni vou naj od go vor ni je za vi sok broj bol nič kih tret ma na, smrt nih is ho da, pre do zi ra nja, na si lja i ume ša no sti u or ga ni zo va ni kri mi nal. Zlo u po tre ba koka i na u SAD opa la je za 70% u pe ri o du , a zlo u potre ba he ro i na sta bi li zo va na je u za pad noj Evro pi (3). VOLUME 61 Decembar

123 Ve li ki broj nar ko ma na pri pa da ri zič noj gru pi za obolje va nje od HIV/AIDS-a. Pre ma po da ci ma UNAIDS-a (United Na ti ons Offi ce on Drugs and Cri me) i Svet ske zdrav stve ne or ga ni za ci je (WHO) u go di ni oko 38,6 mi li o na lju di (u pro se ku iz me đu 33,4 i 46 mi li o na) ži ve lo je sa HIV/AIDS-om. Oko 4.1 mi lion je u go di ni in fi ci ra no vi ru som. Iste godi ne je od AIDS-a umr lo 2.8 mi li o na lju di. (WHO, 2006). Iz istih iz vo ra do bi je ni su po da ci za go di nu, da me đu intra ven skim nar ko ma ni ma HIV in fek ci ja do bi ja pan de mij ske raz me re, na ro či to u ze mlja ma Istočne Evro pe, Cen tral ne, Južne i Ju go i stoč ne Azi je i La ti no Ame ri ke. Za go di nu je pro ce nje no da je u sve tu bi lo 13 mi li o na in tra ven skih za vi snika za ra že no HIV/AIDS-om. Od ko jih su 8,8 mi li o na sta nov nici Istočne Evro pe, Cen tral ne, Ju žne i Ju go i stoč ne Azi je, 1,4 mi li o na Se ver ne Ame ri ke i 1 mi lion La ti no-ame ri ke (4). Pro ce nje no je da u Za pad noj i Cen tral noj Evro pi ži vi oko lju di sa HIV ili AIDS-om, i oko 1.7 mi li o na lju di u ze mlja ma Is toč ne Evro pe i Cen tral noj Azi ji. Sma tra se da u ze mlja ma Evrop ske Uni je ima 30% ne di jag no sti ko va nih sluča je va, a pret po sta vlja se da je taj pro ce nat ve ći u su sed nim ze mlja ma (5). UZROCI BO LESTI ZAV ISNOSTI Po sto je mno ge te o ri je o uzro ci ma na stan ka i odr ža vanja bo le sti za vi sno sti. Ge net ska pre di spo ni ra nost (za vi snost me đu srod ni ci ma), ka rak ter i oso bi ne lič no sti (ne do sta tak samo pou zda nja, ni sko sa mo po što va nje), uti ca ji sre di ne (obi ča ji i na vi ke u ve zi upo tre be al ko ho la i dru gih sup stan ci, po re me ćeni po ro dič ni od no si, lo ša ko mu ni ka ci ja, ne ja sne po ro dič ne ulo ge, su ko bi iz me đu ro di te lja) i adik tiv ni po ten ci jal i efek ti sup stan ce (sma nje nje na pe to sti, po bolj ša nje ras po lo že nja), pred sta vlja ju ne ras ki di vi tri jas u ce lo vi tom sa gle da va nju fe nome no lo gi je, di na mi ke kao i tret ma na bo le sti za vi sno sti (1). supstanca čovek sredina Editorijali se ka sni je na sta vlja. U ovoj fa zi naj zna čaj ni je su pre ven tiv noedu ka tiv ne me re ko je se do bro mo gu spro vo di ti u ško li i po rod i ci. Po vre me na upo tre ba Ovaj vid upo tre be ja sno go vo ri o for mi ra nju na vi ke kao i po ra stu to le ran ci je na po je di ne sup stan ce. Ov de još uvek ne ma fi zič ke za vi sno sti ali mla da oso ba ima ve li ke šan se da raz vi je za vi snost. Obič no se ra di o po vre me noj upo tre bi vi še vr sta sup stan ci po je di nač no ili za jed no uz pra će nje tren da u tra ga nju za no vim vr sta ma sup stan ci ko je do ta da ni su pro bali. Ova fa za je vr lo zna čaj na pa je po treb no de lo va ti pre ven tivno edu ka tiv no na ni vou ško le i po ro di ce kao i uz an ga žo va nje s t r u č nja k a. Re dov na upo tre ba U ovoj fa zi već po sto je ne ki fe no me ni za vi sno sti (to leran ci ja, za ne ma ri va nje po ro dič nih i so ci jal nih ak tiv no sti, neu spe šni po ku ša ji da se od lo ži uzi ma nje sup stan ce i dr.). Po red pre ven tiv no edu ka tiv nog ra da ov de je već po treb na kon ti nu ira na struč na po moć. Z a v i s n o s t U ovoj fa zi su pri sut ni di jag no stič ki kri te ri ju mi za zavi snost o sup stan ci. Po sto ji ja ka žud nja tj. neo do lji va po tre ba za uzi ma njem, po tre ba za sve ve ćim ko li či na ma sup stan ce (po rast to le ran ci je), ap sti nen ci jal ni sin drom (fi zič ki i psi hič ki pro ble mi zbog ne do stat ka sup stan ce), po ro dič ni, pro fe si o nalni i so ci jal ni pro ble mi. U ovoj fa zi je neo p hod na kon ti nu i ra na struč na po moć. D I J A G N O Z A B O L E S T I Z AV I S N O S T I Di jag no sti ka pred sta vlja kom plek san pro ces ko ji ob u- hva ta ko ri šće nje di jag no stič kih kri te ri ju ma va že ćih kla si fi kaci o nih si ste ma, pa žlji vo uze te po dat ke od pa ci jen ta i nje go ve oko li ne, la bo ra to rij ske ana li ze, de talj nu psi hi ja trij sku, psi holo šku, ne u ro lo fi zi o lo šku i so mat sku eks plo ra ci ju, kao i pri menu dru gih me to da. Di jag no stič ki kri te ri ju mi Svet ske zdravstve ne or ga ni za ci je (ICD-10) i Ame rič ke psi hi ja trij ske aso cija ci je (DSM-IV) za zlo u po tre bu i za vi snost od sup stan ci predsta vlja ju re fe rent ne di jag no stič ke okvi re. Po sto je i broj ni instru men ti, ska le i upit ni ci ko ji na osno vu raz li či tih bi op si hoso ci jal nih po ka za te lja po ku ša va ju da iz me re ste pen zlo u potre be i za vi sno sti od po je di nih sup stan ci Slika 1. Uzroci bolesti zavisnosti PROGRESIJA RAZVOJA ZAVISNOSTI Sva ka za vi snost pro la zi kroz pred vi dlji vu pro gre si ju: eks pe ri men ti sa nje, po vre me na upo tre ba, re dov na upo tre ba i za vi snost. Eks pe ri ment sa sup stan ca ma Ve li ki broj mla dih iz ra do zna lo sti pro ba po je di ne supstan ce. Za to je po treb no mla di ma od mah uka za ti na po je di na svoj stva tih sup stan ci i sa ve to va ti da vi še ne pro ba ju. Uka za ti da ve ći na nar ko ma na po či nje baš ta ko, sa eks pe ri men tom, što 122 Decembar 2010 VOLUME 61

124 Ta be la 1. Di jag no stič ki kri te ri ju mi za za vi snost od sup stan ci Editorijali DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI ZA ZAVISNOST OD SUPSTANCI M K B 10 Međunarodna klasifikacija bolesti SZO revizija Konačnu di jag no zu za vi sno sti tre ba lo bi po sta vi ti sa mo ako su tri ili vi še od sle de ćih fe no me na do ži vlje ni ili ma ni festo va ni u ne kom pe ri o du to kom pret hod ne go di ne: (1) Ja ka žud nja ili ose ćaj pri nu de za uzi ma njem sup stan ce; (2) Ote ža na kon tro la nad po na ša njem oko uzi ma nja sup stan ce u smi slu po čet ka, za vr šet ka ili ni voa upo tre be; (3) Fi zi o lo ški ap sti nen ci jal ni sin drom ka da je upo tre ba sup stan ce pre sta la ili je sma nje na, što je do ka za no ap sti nen cijal nim sin dro mom ka rak te ri stič nim za sup stan cu; ili upo tre bom iste (ili bli sko po ve za ne) sup stan ce sa na me rom da se ubla že/olak ša ju ili iz beg nu ap sti nen ci jal ni simp to mi; (4) Do kaz o to le ran ci ji, ta ko što su neo p hod ne po ve ća ne do ze sup stan ce da bi se po sti gli efek ti ko ji su ra ni je pro iz vede ni u ni žim do za ma (ja sni pri me ri za ovo na la ze se kod oso ba za vi snih od al ko ho la i opi ja ta, ko ji mo gu da upo treblja va ju dnev ne do ze ovih sup stan ci do volj ne da one spo so be ili ubi ju ko ri sni ka bez raz vi je ne to le ran ci je); (5) Pro gre siv no za ne ma ri va nje al ter na tiv nih za do volj sta va ili in te re so va nja zbog ko ri šće nja sup stan ce, po ve ća nog obima vre me na neo p hod nog za na bav ku ili uzi ma nje sup stan ce ili za opo ra vak od nje nih efe ka ta; (6) Na sta vlja nje sa uzi ma njem sup stan ci i po red ja snih do ka za o ne spor nim štet nim po sle di ca ma kao što su ošte će na je tra zbog pre ko mer nog pi je nja, sta nja de pre siv nog ras po lo že nja ko ja sle de pe ri o de in ten ziv nog uzi ma nja sup stan ce ili ošte će nja kog ni tiv nog funk ci o ni sa nja ve za na za uzi ma nje dro ga. Tre ba utvr di ti da li je ko ri snik bio ili se mo že oče ki va ti da će bi ti sve stan pri ro de i obi ma štet nog dej stva; (7) Su ža va nje lič nog re per to a ra obra za ca za ko ri šće nje psi ho ak tiv ne sup stan ce ta ko đe je opi sa no kao ka rak te ri stič na od li ka (na pri mer ten den ci ja da se al ko hol na pi ća pi ju na isti na čin to kom ne de lje i vi ken di ma, bez ob zi ra na so cijal na ogra ni če nja ko ja od re đu ju od go va ra ju će po na ša nje u ve zi sa pi je njem). LEČENJE BOLESTI ZAVISNOSTI Te ra pi ja za vi sni ka je slo žen pro ces. Po sto je broj ni te rapij ski pri stu pi ko ji uklju ču ju raz li či te bi o lo ške, psi ho lo ške i so ci jal ne fak to re. To kom du go go di šnjeg ra da sa za vi sni ci ma uoči li smo po seb nu va žnost če ti ri či ni la ca-oslo na ca u le če nju. Kli jent, far ma ko te ra pi ja, po ro dič na i so ci jal na mre ža kao i tera pij ski tim sa struk tu ri sa nim te ra pij skim pro gra mom su u ne pre kid noj in ter ak ci ji i ima ju pro men ljiv zna čaj u za vi sno sti od po je di nih fa za le če nja (7). Klijent Farmako terapija 1. Klijent Kli jent (pa ci jent) je osnov ni oslo nac u le če nju. Po zna to je da za vi snik ne ma mo ti va ci ju, ili je ona mi ni mal na i ne do volj na za ostva ri va nje osnov nog ci lja odr ža va nja ap sti nen ci je, kao i po bolj ša nja po ro dič nog, pro fesi o nal nog i so ci jal nog funk ci o ni sa nja. U kli nič koj prak si goto vo svi pa ci jen ti, čak i u naj te žoj fa zi, is ti ču svo ju vo lju da is tra ju u le če nju. Ia ko je ona re al no ne do volj na, is ku sni kli ničar mo ra da ra ču na na nju, da je uva ži i, za jed no sa pa ci jentom, da lje raz vi ja. Uspeh u le če nju i kod naj te že za vi sno sti pred sta vlja upra vo kon ti nu i ra no ja ča nje vo lje pa ci jen ta ko ja je traj ni (do ži vot ni) oslo nac u le če nju. 2. Far ma ko te ra pi ja Far ma ko te ra pi ja je neo p hod na ra di tret ma na ap sti nenci jal nog sin dro ma kao i broj nih psi ho lo ških, psi hi ja trij skih i so mat skih po sle di ca bo le sti za vi sno sti. Vr sta i du ži na te ra pi je je in di vi du al no spe ci fič na i ona ni je traj ni oslo nac u le če nju svih pa ci je na ta. Porodična i socijalna mreža Slika 3. Terapija četiri oslonca Terapijski tim 3. Po ro dič na i so ci jal na mre ža Po red kli jen ta, nje go ve vo lje i mo ti va ci je, po ro dič na i so ci jal na mre ža su traj ni (do ži vot ni) oslon ci u le če nju. Po sto je spe ci fič ne te ra pij ske me to de ra da sa po ro dič nom i so ci jal nom mre žom kao i po ro dič na te ra pi ja. VOLUME 61 Decembar

125 4. Te ra pij ski tim - struk tu ri sa ni te ra pij ski pro gram Mul ti di sci pli nar ni te ra pij ski tim pred sta vlja zna ča jan ali pri vre me ni te ra pij ski oslo nac ko ji di jag no sti ku je i vo di čitav te ra pij ski pro ces do volj no du go, dok pa ci jent i po ro di ca ne pre du zmu od go vor nost za pro me nu i po bolj ša nje kva li te ta živo t a. Svi ovi fak to ri-oslon ci su u uza jam noj in ter ak ci ji pri če mu se te ži šte pre ba cu je sa jed nog na dru gi u kon tek stu te rapij skog pro ce sa i pro me na ko je se to kom vre me na do ga đa ju (ap sti nen ci ja, re ci div i dr). Bo le sti za vi sno sti spa da ju u gru pu bo le sti ko je mo gu po no vo da se vra te, ali je po treb no zna ti da je pro ces pro me ne dis kon ti nu i ran ili sko ko vit. To zna či da mno gi pa ci jen ti po sle broj nih re ci di va i ne u spe ha mo gu da po stig nu ta kav ste pen mo ti va ci je i uvi da ko ji obez be đu je uspo sta vlja nje traj ne ap sti nen ci je. Zbog to ga uvek tre ba iz no va pru ži ti po dr šku pa ci jen tu bez ob zi ra na pret hod ne ne u spe he u le če nju (1). LEČENJE NIKOTINSKE ZAV ISNOSTI Za br zu di jag no sti ku ni ko tin ske za vi sno sti u ši ro koj upo tre bi je Fa ger stro mov test Editorijali U do sa da šnjem ra du sa raz li či tim ka te go ri ja ma za visni ka za pa zi li smo zna čaj za jed nič kog ra da kli jen ta, po ro di ce i oso ba iz okru že nja ko ji za jed no sa struč nja kom utvr đu ju najbo lji pri stup u ci lju uspe šne ap sti nen ci je. U od vi ka va nju od pu še nja pri me nju je mo pro gram ko ji se sa sto ji od če ti ri fa ze. I. Mo ti va ci ja kroz edu ka ci ju U ovoj fa zi oso ba ko ja pla ni ra da pre sta ne sa pu še njem sti če zna nja o du va nu i nje go vom štet nom de lo va nju kroz izla ga nje struč nja ka i ko ri šće nje po da ta ka iz li te ra tu re, kao i kli nič kih is ku sta va u le če nju. Ko ri ste se vi deo pre zen ta ci je, krat ki fil mo vi, pri ka zi to ka le če nja uz ak tiv no uče šće kli jen ta. Za in te re so va ni ma se obez be đu je pri god na li te ra tu ra ko ja upuću je na osnov ne prin ci pe od vi ka va nja le če nja. U ovoj fa zi uklju ču ju se i zna čaj ne oso be iz oko li ne kli jen ta (čla no vi poro di ce, ro đa ci, pri ja te lji) ko je se ta ko đe edu ku ju o na či nu odvi ka va nja le če nja kao i o prin ci pi ma po dr ške to kom pro grama. Ova fa za uklju ču je dva sa stan ka sa struč nja kom to kom jed ne ne de lje. Za to vre me ne raz go va ra se o od lu ci o pre stanku pu še nja. Na kon se dam da na za ka zu je se sa sta nak sa oso- Tabela 2. Fagerstromov test nikotinske zavisnosti Pitanje Odgovor Poeni 1. Kada po buđenju zapalite prvu cigaretu? 2. Da li vam je teško da se suzdržite od pušenja na javnom mestu? 3. Koje bi se cigarete najteže odrekli? 4. Koliko cigareta dnevno popušite? 5. Da li više pušite u prvim časovima po buđenju nego tokom ostatka dana? Posle 5 minuta 3 Posle 6 30 minuta 2 Posle minuta 1 Posle više od 60 minuta 0 Da 1 Ne 0 Prve jutarnje 1 Bilo koje druge 0 10 ili manje i više 3 Ne Da li pušite kada ste bolesni i ležite u krevetu? Da 1 Ne 0 ZBIR: veoma niska zavisnost, niska zavisnost, 5 - srednji stepen zavisnosti, visoka zavisnost, veoma visoka zavisnost 124 Decembar 2010 VOLUME 61

126 bom ko ja pla ni ra da pre sta ne da pu ši, kao i sa čla no vi ma grupe po dr ške. Oče ku je se od lu ka o pre stan ku pu še nja. Uko li ko je ona po zi tiv na, pri stu pa se dru goj fa zi. Uko li ko još uvek nema od lu ke o le če nju, po na vlja se pr va fa za mo ti va ci ja kroz e d u k a ci ju. II. Spo ra zum o pro gra mu ra da i pri ku plja nje po da ta ka od zna ča ja za bu du ći tret man Ka da je kli jent od lu čio da pri hva ti pro gram le če nja, struč njak ga upo zna je sa me to do lo gi jom ra da. Utvr đu ju se duži na pu šač kog sta ža, oso bi ne lič no sti kli jen ta, iz ra že nost apsti nen ci jal ne kri ze u to ku ra ni jih po ku ša ja pre stan ka pu še nja, kao i kva li tet po ro dič nih i so ci jal nih re la ci ja. Utvr đu ju se i kri ze i pro ble mi iz pret hod nih fa za ži vot nog ci klu sa ko ji mogu bi ti od zna ča ja za mo ti va ci ju, sa mo po što va nje, kao i ste pen de pre siv no sti i ne u ro tič no sti. Ovi po da ci su bit ni za pri la gođa va nje pred sto je ćeg pro gra ma le če nja sva kom po je din cu u skla du sa nje go vim oso bi na ma ko je mo gu po mo ći ili ote ža ti put ka uspe šnom pre stan ku pu še nja. Kli jent tre ba da pri hva ti pred lo že ne me to de. U ovoj fa zi or ga ni zu ju se sa stan ci sva kog dru gog da na u to ku se dam da na. Od kli jen ta se ne tra ži pot puna ap sti nen ci ja. Sa ve tu je se pre sta nak pu še nja u to ku da na ili ve če ri pre po čet ka pro gra ma. III. Pro gram od vi ka va nja me to dom pot pu ne ap sti nen ci je Kli jent se sva ko ga da na ja vlja te ra pe u tu u pri su stvu oda bra nih sa rad ni ka (naj če šće 1 5). Sed mo dnev ni pro gram po či nje struč nom pro ce nom psi ho fi zič kog sta nja i ste pe na even tu al ne ap sti nen ci jal ne kri ze. Pro ce nju je se ste pen mo ti visa no sti i pri stu pa se spe ci fič nim kog ni tiv no- bi hej vi o ral nim me to da ma uz pri me nu i dru gih psi ho te ra pij skih me to da. Ra di se na de fi ni sa nju spe ci fič nih obra za ca upo tre be du va na. Prime nju ju se i si mu li ra ne gru pe uz uče šće oda bra nih sa rad ni ka gde se tre ni ra ju ko mu ni ka ci o ne teh ni ke i raz ra đu ju stra te gi je u ci lju pre ven ci je re ci di va. Ra di se na ja snom struk tu ri sa nju vre me na i pla ni ra nju oba ve za i ak tiv no sti to kom da na u za visno sti od po tre ba i mo guć no sti kli jen ta. U to ku ove fa ze predla že se spe ci fič na is hra na, fi zič ke i in te lek tu al ne ak tiv no sti. Pa žlji vo se pra te osci la ci je ras po lo že nja, ap sti nen ci jal ne kri ze i kva li tet mo ti va ci je. U slu ča ju iz ra že ni je kri ze pred u zi ma ju se me re po dr ške uz po moć oda bra nih sa rad ni ka a pre ma proto ko lu sa ko jim su ra ni je upo zna ti. Uz kon sul ta ci ju le ka ra mo gu će je uklju či ti i ade kvat nu far ma ko te ra pi ju i sup stan ce za ubla ža va nje ni ko tin skog ap stinen ci jal nog sin dro ma, kao i sta bi li zo va nje ras po lo že nja i smanje nja de pre siv no sti. Uko li ko kli jent ap sti ni ra, na sta vlja se utvr đe ni pro gram uz po dr šku da pro na đe no ve ak tiv no sti i po bolj ša kva li tet ži vo ta. Uko li ko po no vo pu ši, pred la že se ana li za re ci di va, pre ma utvr đe noj me to do lo gi ji u pri su stvu oda bra nih sa rad ni ka. Mo gu će je po nu di ti kli jen tu da se privre me no od lo ži pro gram od vi ka va nja uz rad na tra že nju novih mo ti va i oslo na ca. Re ci div ne zna či ne u speh i če sto predsta vlja oče ki va nu fa zu u to ku pro ce sa le če nja. Po na šem is kustvu kli jen ti ko ji re ci di vi ra ju ali i da lje tra že po moć i po dr šku ima ju ve li ke mo guć no sti da po stig nu kraj nji cilj ži vot bez pu še nja. I po sle vi še ne u spe ha mo gu će je do ći do ta kvog cilja. Editorijali IV. Odr ža va nje ap sti nen ci je i po bolj ša nje kva li te ta ži vo ta Ova fa za pod ra zu me va odr ža va nje ap sti nen ci je uz rad na po ra stu mo ti va ci je i tra že nju no vih al ter na tiv nih za do voljsta va i ak tiv no sti u po ro dič nom i so ci jal nom kon tek stu. Pristu pa se ana li zi po sle di ca pu še nja i de fi ni šu pred no sti ži vo ta bez du va na. Uko li ko kli jent že li, ana li zi ra ju se ne ki zna čaj ni do ga đa ji iz pret hod nih fa za ži vot nog ci klu sa uz po moć te rape u ta ko ji je edu ko van za ovu oblast. U na red na dva do tri me se ca na sta vlja se po dr ška kli jen tu kroz struk tu ri sa ne stručne ak tiv no sti. Po želj na je sa rad nja sa te ra pe u tom do go di nu da na, po ne kad i du že, u ci lju učvr šći va nja po stig nu tih re zulta ta, a po seb no u ci lju pre ven ci je re ci di va ko ji su če sto po veza ni sa ne po volj nim ži vot nim do ga đa ji ma. U fa zi odr ža va nja ap sti nen ci je for mi ra ju se i gru pe ljudi ko ji uspe šno ap sti ni ra ju (klub ne pu ša ča) u ko ji ma se ra di na iz bo ru zdra vih ob li ka ži vlje nja bez du van skog di ma. Ove grupe su otvo re ne za sve ko ji že le da pre sta nu da pu še i ču ju is kustva onih ko ji su po sta li ne pu ša či. Gru pe ra de pod nad zo rom struč nja ka (7). ZAV ISNOST OD INTER NE TA Inter net za vi sno sti u mno gim ze mlja ma već pred stavlja ju zna ča jan pro blem, ko ji pre ti da do bi je epi de mij ske razme re. No ve teh no lo gi je, pre sve ga kom pju te ri za ci ja, sva ka ko vo de u in ten ziv nu i kon ti nu i ra nu upo tre bu kom pju te ra i in terne ta, ko ja će kod jed nog bro ja lju di do ve sti do pra ve fi zič ke za vi sno sti. Zbog to ga je neo p hod no usme ri ti mla de na ra ci onal nu upo tre bu kom pju te ra uz ko ri šće nje i dru gih iz vo ra stica nja in for ma ci ja i zna nja. VR STE ZAV ISNOSTI OD INTER NE TA Za pa že no je da od re đe ni ko ri sni ci uglav nom pri stu paju istim vr sta ma apli ka ci ja na Inter ne tu, što je do ve lo do pode le za vi sno sti od Inter ne ta na vi še pod ti po va. U skla du sa tim raz li ku je se pet pod ti po va za vi sno sti od Inter ne ta: 1. Sek su al na sti mu la ci ja pu tem in ter ne ta (Cyber se xu al ad d i c t i on) - Ovaj pod tip pod ra zu me va pri su stvo iz raže ne po tre be za sek su al nom sti mu la ci jom ko ju ko ri snici ostva ru ju pu tem Inter ne ta. Inter net apli ka ci je pu tem ko jih se da ta po tre ba za do vo lja va pod ra zu me va konzu mi ra nje svih vr sta Inter net sa dr ža ja sa erot skom tem a t i kom. 2. Skla pa nje po znan stva pu tem in ter ne ta (Cyber-re la ti onsh i p ad d i c t i on) - Reč je o pod ti pu ko ji se od no si na pre te ra no iz ra že nu po tre bu ko ri sni ka za skla pa njem po znan sta va pu tem Inter ne ta. Oso ba ima stal nu že lju da se upo zna je sa dru gim oso ba ma na Inter ne tu, bi lo da je u pi ta nju bo ra vak u okvi ru raz li či tih so ba za razgo vor (po zna ti jih kao chat ro oms), za tim na me sti ma na Inter ne tu gde mo že da se di sku tu je sa dru gim osoba ma o ra zno ra znim te ma ma (new sgro ups), ili da je reč o kon tak ti ma i po znan stvi ma ko ja se us po sta vlja ju pu tem elek tron ske po šte ( ). 3. Ku po vi na pu tem in ter ne ta (Net-com pul sion) - Ovaj podtip se od no si iz ra že nu po tre bu ko ri sni ka za ku po vi nom pu tem Inter ne ta. Obič no se u ovaj pod tip ubra ja ju osobe ko je su sklo ne stal nom koc ka nju, ku po vi ni i pro da ji pu tem Inter ne ta. VOLUME 61 Decembar

127 4. Tra že nje in for ma ci ja (Infor ma tion over load) - Reč je pod ti pu ko ji se od no si na pre te ra nu po tre bu ko ri sni ka za po se do va njem in for ma ci ja. Naj če šće je či ne ko risni ci ko ji su sklo ni stal nom sur fo va nju po Inter ne tu u po tra zi za od re đe nom vr stom in for ma ci ja i/ili pre tra živa njem ba za po da ta ka. 5. Za vi snost od kom pju te ra (Com pu ter ad dic tion) - Da ti pod tip je ne što op šti jeg ka rak te ra i ni je usko ve zan za upo tre bu Inter ne ta, već je usme ren na za vi snost od kom pju te ra. Obič no se od no si na oso be ko je su pre o kupi ra ne Inter net kom pju ter skim igra ma ili pro ble mi ma kom pju ter skog pro gra mi ra nja (7). DIJAGNOSTIČK I K R ITER IJ U MI ZA ZAV ISNOST OD INTER NE TA Istraživanja po ja ve pre te ra ne upo tre be Inter ne ta su dove la do po ste pe nog for mi ra nja di jag no stič kog kri te ri ju ma. Za vi snost od Inter ne ta se de fi ni še kao ma la dap tiv ni ob lik upo tre be Inter ne ta ko ji do vo di do kli nič kih sig ni fi kant nih ošte će nja i ko ji pod ra zu me va pri su stvo od re dje nih kri te ru juma, i to u pe ri o du od naj ma nje go di nu da na U ši ro koj pri meni su ska le za di jag no sti ku za vi sno sti od in ter ne ta. Young je go di ne for mi ra la ska lu za pro ce nu ste pe na za vi sno sti od in ter ne ta (Inter net Ad dic tion Impa ir ment Index): 1. Ko li ko če sto osta je te na in ter ne tu du že ne go što ste name ra va li? 2. Ko li ko če sto za ne ma ru je te kuć ne po slo ve da bi ste prove li vi še vre me na na in ter ne tu? 3. Ko li ko če sto da je te pred nost uži va nju na in ter ne tu ume sto sa part ne rom? 4. Ko li ko če sto skla pa te no va pri ja telj stva pre ko in ter neta? 5. Ko li ko če sto se lju de iz va še oko li ne ža le zbog vre mena ko je pro vo di te na in ter ne tu? 6. Ko li ko če sto va še na pre do va nje i ško lo va nje tr pe zbog vre me na ko je pro vo di te na in ter ne tu? 7. Ko li ko če sto pro ve ri te svoj pre ne če ga dru gog što tre ba da ura di te? 8. Ko li ko če sto va ša rad na spo sob nost i pro duk tiv nost trpe zbog in ter ne ta? 9. Ko li ko če sto se bra ni te ili kri je te ka da vas ne ko pi ta šta ra di te na in ter ne tu? 10. Ko li ko če sto re ša va te ne za do volj stvo smi ru ju ći se uz po moć in ter ne ta? 11. Ko li ko če sto uhva ti te se be ka ko pla ni ra te ka da će te po no vo bi ti na in ter ne tu? 12. Ko li ko če sto se bo ji te da bi ži vot bez in ter ne ta bio dosa dan, pra zan i tu žan? 13. Ko li ko če sto se brec ne te, vi če te ili re a gu je te bur no ako vas ne ko uz ne mi ra va dok ste na in ter ne tu? 14. Ko li ko če sto ste ne i spa va ni zbog bo rav ka na in ter ne tu do ka sno u noć? 15. Ko li ko če sto ste pre o ku pi ra ni in ter ne tom dok ni ste na li ni ji, ili za mi šlja te da ste na in ter ne tu? 16. Ko li ko če sto dok ste na li ni ji ka že te još sa mo par minu t a? 17. Ko li ko če sto ste bez u spe šno po ku ša li da sma nji te vreme pro ve de no na in ter ne tu? Editorijali 18. Ko li ko če to ste po ku ša li da sa kri je te ko li ko du go ste bi li na in ter ne tu? 19. Ko li ko če sto od lu ču je te da pro ve de te vi še vre me na na in ter ne tu ume sto da iz la zi te? 20. Ko li ko če sto ose ća te de pre si ju, po ti šte nost ili ner vo zu ka da ni ste na in ter ne tu, što ne sta je ka da se po no vo na nje mu? Od go vo ri su ran gi ra ni od 0 do 5 (0- ni ka da; 1-ret ko; 2-po vre me no; 3-pe ri o dič no; 4-če sto; 5-uvek). Zbir od 0 30 ozna ča va nor mal no sta nje bez za vi sno sti, zbir ozna čava bla gu za vi snost, ume re nu, a po e na te šku zavi snost od in ter ne ta (6). LITERATURA 1. Di mi tri je vić I. Bo le sti za vi sno sti: di ag no sti ka, le če nje, pre ven ci ja. Udž be nik Be o grad: KIZ Cen tar, UN ITED NAT IONS, Ofi ce on Drug and Cri me, World Drug Re port, Vo lu me 2:Sta ti stics, The 1999 ESPAD Re port: Al co hol and Ot her Drug Use Among Stu dents in 30 Euro pean Co un tri es, Stoc kholm, De cem ber World Drug Re port. Exe cu ti ve Sum mary, Vo lu me 1: Analysis, Uni ted Na ti ons Of fi ce on Drugs and Cri me, UNAIDS. Fact she et: HIV/AIDS in the newly in de pen dent sta tes. Ge ne va: UNAIDS, Young K. The ra pe u tic is su es with in ter net ad dic ted clients. New The ra pist 7, Di mi tri je vić I. U ve ku dro ge, pri ruč nik za po ro di cu i školu, Be o grad Decembar 2010 VOLUME 61

128 Editorijali ULOGA HIRURGIJE KORONARNIH ARTERIJA NA KUCAJUĆEM SRCU U LEČENJU BOLESNIKA SA LOŠOM FUNKCIJOM LEVE KOMORE Asist. dr Svetozar Putnik Klinika za kardiohirurgiju, Klinički centar Srbije Zivot na mašini za vantelesni krvotok je polagano, kontrolisano umiranje i zbog toga vantelesni krvotok treba da traje što je moguće kraće vreme Denton A. Cooley I UVOD Hi rur ška re va sku la ri za ci ja mi o kar da uz upo tre bu ekstra kor po ral nog kr vo to ka je usta no vlje na u sed moj de ce ni ji pro šlog ve ka, i u pro te klih tri de set go di na je pre ra sla u ru tinsku kli nič ku me to du u tret ma nu ko ro nar ne bo le sti. Po ve ća vanje hi rur škog is ku stva i na pre do va nje teh ni ke van te le snog kr vo to ka sa jed ne, i uvo đe nje u ši ro ku kli nič ku upo tre bu kardi o lo ških in ter vent nih pro ce du ra, sa dru ge stra ne, do ve lo je do pro me ne in di ka ci ja za hi rur šku re va sku la ri za ci ju mi o karda. Bo le sni ci sta ri je ži vot ne do bi, bo le sni ci sa pra te ćim obolje nji ma dru gih or gan skih si ste ma, kao i oni sa zna čaj no ošteće nom funk ci jom le ve ko mo re su, sve če šće, kan di da ti za hirur ško re ša va nje ko ro nar ne bo le sti. Pod pri ti skom pri li va sve ve ćeg bro ja ve o ma te ških bo le sni ka, kao i po me ra nja sta ro sne gra ni ce za ope ra ci je na ko ro nar nim ar te ri ja ma, po ja vi la se potre ba za raz vo jem ma nje in va ziv nih hi rur ških pro ce du ra. To kom po sled nje de ce ni je XX ve ka, po nov no uvo đenje u kli nič ku prak su kon cep ta hi rur ške re va sku la ri za ci je mio kar da na ku ca ju ćem sr cu, omo gu ći lo je hi rur ški tret man i naj te žih bo le sni ka sa za do vo lja va ju ćim re zul ta ti ma. Di le ma ko ja se sa da po sta vlja pred kar di o hi rur ge ši rom sve ta je ko ji bo le sni ci za i sta ima ju do bit od no vog pri stu pa hi rur gi ji ko ronar nih ar te ri ja. Za sa da, je din stven od go vor na to pi ta nje ne po sto ji. Dok od re đe ni, za sa da ma lo broj ni, cen tri u sve tu operi šu ne se lek tiv no, sve, ko ro nar ne bo le sni ke bez upo tre be ekstra kor po ral ne cir ku la ci je, u dru gim cen tri ma kon ven ci o nal na hi rur gi ja je i da lje me to da iz bo ra. Ipak, br zi na ko jom se uve ća va udeo bo le sni ka ope ri sanih na ku ca ju ćem sr cu na vo di nas na za klju čak da će mo se u sko roj bu duć no sti, ka da bu de mo iz vo di li hi rur šku re va sku lari za ci ju mi o kar da, na ći pred di le mom: Da li nam je eks tra korpo ral na cir ku la ci ja uop šte po treb na to kom ovih ope ra tiv nih z a hva t a? II ISTOR IJAT Ide ja o ope ra ci ji na ko ro nar nim ar te ri ja ma, bez pomo ći eks tra kor po ral nog kr vo to ka je pr vi put re a li zo va na goto vo isto vre me no sa pr vim di rekt nim re va sku la ri za ci o nim pro ce du ra ma uz upo tre bu EKK (Ko le sov 1964.). Du go vreme na bi lo je po treb no kar di o hi rur zi ma da na pu ste, u kli nič koj prak si pro ve ren, me tod ope ra ci ja na are sti ra nom sr cu i da pono vo po ku ša ju ope ra tiv ne za hva te na ku ca ju ćem sr cu. Ovaj kon cept oži vlja va ju naj pre hi rur zi iz Ju žne Ame ri ke, i to Benet ti (1) iz Ar gen ti ne i Buf fo lo (2) iz Bra zi la, ko ji po čet kom po sled nje de ce ni je pro šlog ve ka ob ja vlju ju pr ve ve li ke se ri je bo le sni ka ope ri sa nih ovom me to dom. III HIRU R SK A R E VAS KU LA R IZAC IJA MIO KAR DA NA KU CA JU CEM SR CU Kritičan mo me nat u uspe šnoj re va sku la ri za ci ji mi okar da, bi lo ko nven ci o nal noj ili Off Pump Coronary Artery Bypass Grafting (OP CABG) hirurgiji, je kon stri u sa nje dis talne ana sto mo ze. To kom for mi ra nja ana sto mo ze na cilj noj koro nar noj ar te ri ji, u hi rur gi ji na ku ca ju ćem sr cu, neo p hod no je is pu nja va nje sle de ćih uslo va: 1) sta bil ne he mo di nam ske perfor man se to kom hi rur škog ra da; 2) ade kvat na eks po zi ci ja regi o na sr ca na ko me se na la zi cilj na ko ro nar na ar te ri ja; 3) op timal na sta bi li za ci ja re gi o na sr ca na ko me će se kre i ra ti ana stomo za; 4) ade kvat na eks po zi ci ja ar te ri o to mi je i bes krv no opera tiv no po lje bez iza zi va nja re gi o nal ne is he mi je mi o kar da. Tek is pu nja va njem svih na ve de nih uslo va mo gu će je is pu njava nje osnov nog ci lja OP CABG hi rur gi je - kom plet ne re vasku la ri za ci je mi o kar da, od go va ra ju ćim graf to vi ma bez upotre be EKK. Te ško ošte će na funk ci ja le ve ko mo re je ne za vi san fak tor ri zi ka ko ji bit no uti če na is hod ope ra tiv nih za hva ta (3). Upo tre ba eks tra kor po ral ne cir ku la ci je i iza zi va nje kar di o plegič nog sr ča nog are sta, to kom ope ra tiv nog za hva ta na ko ronar nim ar te ri ja ma ovih bo le sni ka, mo gu pred sta vlja ti do datni, ne za vi sni fak tor ri zi ka. Sa dru ge stra ne iz me nje na ge o me tri ja ošte će ne le ve ko mo re, kao i naj če šće te ške, oklu ziv ne i ste no zant ne pro mene na ko ro nar nim ar te ri ja ma ove, naj te že gru pe bo le sni ka, mo gu do ve sti do ne rav no mer ne di stri bu ci je kar di o ple gič nog ras tvo ra i ne a de kvat ne za šti te već ošte će nog mi o kar da (4). Sko ra šnje re tro spek tiv ne i pro spek tiv ne stu di je su poka za le bo lje po sto pe ra tiv ne re zul ta te OP CABG pro ce du re, u po re đe nju sa kon ven ci o nal nom me to dom, kod bo le sni ka sa zna čaj no ošte će nom funk ci o jom le ve ko mo re (5,6). Po ka za na je ma nja po tre ba za upo tre bom ino trop ne pot po re, kao i značaj no ni že vred no sti kar di o spe ci fič nih en zi ma, kao glav nih mar ke ra in tra o pe ra tiv nog mi o kard nog ošte će nja, u po sto pe rativ nom to ku kod bo le sni ka ope ri sa nih OP CABG me to dom (7,8,9). Pret po stav ka da će zna čaj no ošte će ni mi o kard bi ti pre pre ka za ade kvat no po zi ci o ni ra nje sr ca pri kre i ra nju distal nih ana sto mo za, se u kli nič koj prak si ni je po ka za la tač nom. To nam omo gu ća va kom plet nu re va sku la ri za ci ju, uklju ču ju ći kre i ra nje dis tal nih ana sto mo za i na mar gi nal nim i po ste ro late ral nim gra na ma ko ro nar nih ar te ri ja, bez kar di o ple gič nog are sta kod bo le sni ka sa lo šom funk ci jom le ve ko mo re. VOLUME 61 Decembar

129 U ci lju da ljeg raz vo ja stra te gi je le ce nja ove te ske gru pe bo le sni na spro ve de na je pro spek tiv na ran do mi zo va na stu di ja IKVB-Kli ni ka za kar di o hi rur gi ju KCS u Be o gra du. Pra ce ni su pa ra me tri in tra o pe ra tiv nog ošte će nja funk ci je le ve ko mo re od no sno vred no sti bi o he mij skih, he mo di nam skih i eho kar dio graf skih mar ke ra mi o kard nog ošte će nja u po sto pe ra tiv nom to ku. Vred no sti Tro po i ni na I Do ka za na je sna žna po ve za nost iz me đu ni voa kar di ospe ci fič nih en zi ma, kao mar ke ra mi o kard ne ne kro ze, na kon hi rur ške re va sku la ri za ci je mi o kar da i in tra ho spi tal nog i dugo roč nog pre ži vlja va nja bo le sni ka (10). Naj o se tlji vi ji bi o hemij ski mar ker mi o kard ne ne kro ze je Tro po nin I. Vred no sti Tro po ni na I do 3,7 μ/l se sma tra ju nor mal nim na kon hi rur ške re va sku la ri za ci je mi o kar da uz upo tre bu eks tra kor po ral nog kr vo toka. Sve vred no sti pre ko 3,7 μ/l pred sta vlja ju bi o he mijski kri te ri jum za po sto pe ra tiv ni in frakt mi o kar da (11). Stu di je ob ja vlje ne u po sled njih ne ko li ko go di na uka zu ju na zna čaj no ma nje vred no sti se rum skih mar ke ra mi o kard nog ošte će nja na kon OP CABG pro ce du ra. Re zul ta ti na še stu di je kao i re zul ta ti stu di ja dru gih auto ra ne dvo smi sle no po ka zu ju da se na kon kon ven ci o nal ne kar di o hi rur gi je na la zi zna čaj no ve ća kon cen tra ci ja naj spe cifič ni jeg mar ke ra mi o kard nog ošte će nja u se ru mu ope ri sa nog bo le sni ka. To nam sva ka ko uka zu je da po sto ji znat ni je mi o- kard no ošte će nje to kom kon ven ci o nal nog hi rur škog zahvta u po re đe nju sa no vim hi rur škim pri stu pom. Po tre ba za ino trop nom pot po rom U to ku ope ra tiv nog za hva ta i u ne po sred nom po sto pera tiv nom to ku ope ri sa nih bo le sni ka sa lo šom funk ci jom le ve ko mo re če sto je neo p hod na ino trop na pot po ra u ci lju odr ža vanja ade kvat nih vred no sti he mo di nam skih pa ra me ta ra. Po treba za ino trop nom pot po rom u ra nom po sto pe ra tiv nom to ku mo že bi ti je dan od mar ke ra ste pe na in tra o pe ra tiv nog ošte ćenja le ve ko mo re. Ka ko u na šoj se ri ji ta ko i u se ri ja ma ob ja vlje nim do sa da, do ka za na je sta ti stič ki zna čaj na raz li ka me đu grup ma u po gle du po tre be za po sto pe ra tiv nom ino trop nom pot po rom. Ejakciona frakcija leve komore (EF LK) na kon hi rur ške rev a s k u l a r i z a c i j e U stu di ji Er zil ma za i sar., ko ja se ba vi ana li zom bo lesni ka sa lo šom funk ci jom le ve ko mo re ope ri sa nih OP CABG me to dom po ka za no je po ve ća nje vred no sti EF sa pro seč no 24,6% pre o pe ra tiv no na 26,9% u pr vom me se cu na kon ope rativ nog za hva ta(5). U na šoj stu di ji eho kar di o graf ski pre gled kod svih, preži ve lih, bo le sni ka po no vo je iz vr šen ne po sred no pre ot pu sta iz bo le ni ce. Po re de ći pro sec ne pre o pe ra tiv na vred no sti EF LK sa pro seč nim vre no sti ma EF LK od re đe nim pre o pe ra tivno (EKK 28,37; OFF PUMP 27,97) do šli smo do za ključ ka da je u obe gru pe do šlo do po ve ća nja pro seč ne vred no sti EF, ali da ono ni je do sti glo sta ti sti ič ku zna čaj nost ni u EKK ni u OFF PUMP gru pi is pi ta ni ka. Ne dvo smi sle no do ka za ne vi še vred no sti kar di o speci fič nih en zi ma i sta ti stič ki zna čaj no ve ći broj bo le sni ka ko ji zah te va ju po sto pe ra tiv nu ino trop nu pot po ru u na šoj stu di ji, Editorijali ali i u do sa da ob ja vlje nim stu di ja ma, ja sno nam uka zu ju da je ste pen mi o kard nog ošte će nja zna čaj no ma nji to kom hi rur gi je na ku ca ju ćem sr cu. Klinički zna čaj ove či nje ni ce je i da lje neja san. Ste pen in tra o pe ra tiv nog mi o kard nog ošte će nja bi mogao bi ti je dan od pre sud nih fak to ra u is ho du ope ra tiv nog le čenja upra vo kod bo le sni ka sa lo šom funk ci jom le ve ko mo re. Ovo bi mo gla bi ti gru pa bo le sni ka ko ja bi ima la naj ve ću ko rist od no vog hi rur škog pri stu pa. De fi ni tiv ni do kaz za ovo po trebno je po tra ži ti u ve li kim, pro spek tiv nim, mul ti cen trič nim studi ja ma ko je bi po re di le is hod dve vr ste ope ra tiv nog le če nja kod ve li kog bro ja bo le sni ka. L I T E R A T U R A 1. Ben ne ti FJ, Na sel li G, Wood M, Gef fner L. Di rect myocardial re va scu la ri za tion wit ho ut ex tra cor po re al cir cu la tion. Ex pi ri en ce in 700 pa ti ents. Chest 1991; 100: Buf fo lo E, Suc ci AJ, Le ao LEV, Gal luc ci C. Di rect myocardial re va scu la ri sa tion wit ho ut car di o pul mo nary bypass. Tho rac Car di o vasc Surg 1985; 33: Yau TM, Fe dak PW, We i sel RD, Teng C, Iva nov J. Pre dictors of ope ra ti ve risk for co ro nary bypass ope ra ti ons in pa ti ents with left ven tri cu lar dysfun ction. J Tho rac Car dio vasc Surg 1999; 118(6): Qu in ti lio C I sar. Risk fac tors of in com ple te di stri bu tion of car di o ple gic so lu tion du ring co ro nary ar tery graf ting. J Tho rac Car di o vasc Surg 1995; 109(3): Eryil maz S, Co rap ci o glu T, Eren NT, Yazi ci o glu L, Kaya K, Aka lin H. Off-pump co ro naryar tery bypass sur gery in the left ven tri cu lar dysfun ction. Eur J Car di ot ho rac Surg 2002; 21(1): Ki ra li K I sar. Early- and long-term com pa ri son of the onand off-pump bypass sur gery in pa ti ents with left ven tricu lar dis fun ction. He art Surg Fo rum 2002; 5(2): Be di HS, Su ri A, Kal kat MS, Sen gar BS, Ma hajn V, Chawla R. Glo bal myocar dial re va scu la ri za tion wit ho ut car di opul mo nary bypass using in no va ti ve tec hni qu es for myocar dial sta bi li za tion and per fu sion. Ann Tho rac Surg 2000; 69(1): Con ti ni M, Di Ma u ro M, Vi tol la G i sar. Off-pump myocardial re va scu la ri za tion using ar te rial con du its wit ho ut cardi o pul mo nary bypass. J Card Surg 2000; 15(4): Di e ge ler A, Ma tin M I sar. Co ro nary bypass graf ting witho ut car di o pul mo nary bypass-tec hni cal con si de ra ti ons, cli ni cal re sults, and fol low-up. Tho rac Car di o vasc surg 1999; 47(1): Co sta MA, Ca re re RG, Lic hten stein SV, Fo ley DP, De Valk V, Lin de bo om W. Inci den ce, pre dic tors and sig ni fican ce of ab nor mal car di ac en zi me ri se in pa ti ents tre a ted with bypass sur gery in the ar te rial re va scu la ri za tion thera pi es study(arts). Cir cu la tion 2001; 104: Ma ir J, La rue C, Ma ir P, Ba logh D i sar. Use of car di ac Tro po nin I to di ag no se pe ri o pe ra ti ve myocar dial in farction in co ro nary ar tery bypass graf ting. Clin Chern 1994; 40: Decembar 2010 VOLUME 61

130 Editorijali Sli ka 1. Ori gi nal na fo to gra fi ja iz ope ra ci o ne sa le Kli ni ke za kar di o hi rur gi ju KCS. Ope ra tiv ni za hvat na ku ca ju ćem sr cu: le va a. mam ma ri ja ana sto mo zi ra na sa pred njom de sce dent nom gra nom le ve ko ro nar ne ar te i je. U to ku kre i ra nje ana sto mo ze iz među ven skog graf ta i pd gra ne de sne ko ro nar ne ar te ri je. Sr ce enu kle i ra no du bo kim Li mi nim pe ri kard nim ša vom. Re gion sr ca na ko me se kre i ra ana sto mo za sta bi li zo van uz po moć tkiv nog sta bi li za to ra. VOLUME 61 Decembar