lije č n ič k i v je sn ik

Transcription

1 lije č n ič k i v je sn ik g la silo z b o ra l ij e č n i k a h r v a t s k e THE JOURNAL OF THE M E D IC A L ASSO CIATIO N OF C R O A T IA LEAD IN G A RTICLE CONTENTS The Effects of Deficient Nutrition on Human Behavior (Summary in English) J. Brožek 325 ORGANE O FFICIEL DE L A S O C IßT ß M ßD IC A LE DE CR O ATIE FACHZEITSCHRIFT DER ÄRZTEGESELLSCHAFT K ROATIENS TRAN SA C T IO N S The Effect of Prednisone upon Diuresis in Cirrhosis of the Liver (Summary in English) N. Hadžić, L. Kallai 339 REVIEW Diagnostic Difficulties in Right-Sited Parasternal Diaphragmatic Hernia (Summary in German) F. Petrovčić, M. Basic, N. Soljan 347 CASE REPORTS Weber-Christian Syndrome (Summary in English) I. Buhač 357 REFRESHER COURSE The Problem of Gastroduodenal Ulcer in Yugoslavia Panel discussion 365 ZAGREB G o d. 83. TRAVANJ A N N O TATIO N S Gastroduodenal Ulcer An Aspect of Our Times M. Radonić, T. Beritić 387 Medical Terminology in the Light of New Orthography T. Beritić 390 PROCEEDINGS AND OTHER A C TIV IT IE S OF THE S O C I E T Y 395 A B S T R A C T S BO O K R E V I E W S 438 NEW S 441

2 N o v o! LIBRATAR za etiopatogenetsku terapiju ulkusne bolesti! (ulcus ventriculi et duodeni, ulcus oesophagi, gastritis chronica Oprem a: bočice s 20 i 100 tableta ENTEROCOL odličan lijek kod crijevnih infekcija (dyspepsia, diarrhoea, colitis, enterocolitis, amoebiasis) O prem a: bočice s 20 tableta CARDIAZOL-ADENOSIN sredstvo izbora kod miokardiopatija O prem a: bočice po 15 i 100 ccm sol. CRISTACOR pouzdan i klinički ispitan kardiotonik domaće proizvodnje (Digitoxin-Gitoxin 3 :2) Oprem a: bočice s 20 ccm otopine REDIRALT odličan diuretik za parenteralnu i peroralnu aplikaciju! O prem a: kutije s 5x1 ccm i 50 xl ccm za intravenoznu i intramuskularnu aplikaciju bočice s 20 i 200 dražeja KHELLAVIS spazmolitik profilaktički kod astme i stenokardije O prem a: bočice s 20 tableta Proizvodi:

3 Lij. vjes., 83:325, Uvodnik DJELOVANJE NEDOSTATNE PREHRANE NA ČOVJEČJE PONAŠANJE D R JOSEF B R O ZE K Department of Psychology, Colleges of Arts and Sciences, Lehigh University, Bethlehem, Pennsylvania, U.S.A. Odnosi, k oji p ostoje m eđu hranom i ponašanjem m ogu se ispitivati pod vidom dvaju različitih problem a. Prvo, kao ponašanje čovjeka prem a hrani, i drugo, kao utjecaj ishrane na ponašanje1. U prvom slučaju radi se o ispitivanju subjektivnih kom ponenata osnovnih organskih potreba i fenom ena konsumacije hrane kao npr. gladi i žeđi2, okusa i m irisa i prihvaćanja hrane3. U drugom slučaju ispituju se devijacije od norm alnih kaloričkih p o treba. Ako se takva devijacija sastoji u suvišku kalorija kroz duže vrijem e, doći će do gojaznosti4 Naprotiv, duži m anjak kalorija rezultirat će u m ršavljenju, koje katkad m ože doprijeti do krajnjih oblika izm ršavjelosti kao što je to npr. kod bolesnika u uznapredovalim stadijim a anoreksije nervoze. Kao što i sam naslov kaže, ovaj je prikaz ograničen na problem e iz druge kategorije, a naglasak je odlu čn o stavljen na ona eksperimentalna istraživanja u kojim a su za ispitivanje čo v je čjeg ponašanja bile upotrebljene kvantitativne m etode. Tim e se ujedno objašnjava činjenica da većina radova koji se spominju u ovom prikazu p otječe iz Laboratorija za fiziološku higijenu Minesotskog sveučilišta u k ojem je autor radio od do godine. 1. LABORATORIJSKE METODE ZA ISPITIVANJE ČOVJEČJEG PONAŠANJA U prim ijenjenim se istraživanjim a katkada m ožem o zadovoljiti ispitivanjem samo nekih praktički važnih aspekata ponašanja. Međutim, opsežnost ispitivanja ponašanja u bazičnim istraživanjim a o djelovanju deficitarne prehrane treba da bude što veća, kolikogod to raspoloživo vrijem e i sredstva dopuštaju. Svi osnovni postupci i sredstva, k o ji su u takvim istraživanjima bili upotrebljeni na M inesotskom sveučilištu već su p rije opisani5. Ti postupci i standardizirani kvantitativni testovi m ogu se prem a predm etu mjerenja grupirati u ove četiri kategorije: Autor zahvaljuje dru A. Krkoviću s Psihologijskog Instituta Sveučilišta u Zagrebu na njegovoj pomoći prilikom prevođenja ovog članka. Primljeno 14. veljače

4 1. testovi za ispitivanje osjetnih funkcija, 2. testovi i postupci za ispitivanje psihom otornih osobina (snaga brzina, koordinacija, izdržljivost), 3. testovi za ispitivanje intelektualnih funkcija (m jeren je»mentalne razine«, testovi za ispitivanje učinka intelektualnog rada uz ograničeno vrijem e, testovi usvajanja novih perceptivnih vještina) i 4. postu pci za ispitivanje osobina ličnosti (intervjui, dnevnici, upitnici, skale sudova za p rocjen jivan je). Neki su od tih postupaka i testova bili upotrebljeni u svim istraživanjima ili u saopćenjim a, koja su posvećena problem im a m etodologije. Treba istaći da su u okviru svakog pojedinog ispitivanja testovi i postupci bili rigorozno standardizirani. Kad god je to b ilo m oguće pribjeglo se upotrebi standardnih m etoda opisanih u literaturi, a naročito onih komercijalno raspoloživih. U tom je pogledu najviše zadovoljavajuće stanje bilo s testovima za ispitivanje inteligencije i osobina ličnosti, nešto slabije sa senzornim testovima, a najm anje zadovoljavajuće stanje je bilo s testovim a za ispitivanje psihom otornih osobina. Testovi psihom otornih funkcija, k oji su upotrebljeni u istraživanjim a na M inesotskom sveučilištu detaljno su opisani6. U pravilu, ispitivanja o u tjecaju prehrane na ponašanje iziskuju po nekoliko m jeren ja u razmaku od nekoliko dana, tjedana ili m jeseci. U tu je svrhu na M inesotskom sveučilištu bila sastavljena baterija od šest kratkih testova za ispitivanje učinka intelektualnog rada. Principi k oji su u osnovi konstrukcije većeg b roja alternativnih form i jednog testa, postupak i uvjeti prim jene, k oeficijen ti pouzdanosti kao i u tjecaj poznatosti i vježbe na rezultate već su p rije objavljeni7. M etodološki problem i, k oji se p ojavlju ju u vezi s ispitivanjem i mjeren jem različitih psihičkih osobina u prilikam a laboratorijskog ispitivanja ishrane u kojem je težište na ishram benim stresovima, u detalje su razrađeni8. U toj se publikaciji obrađuju i problem i p rocjenjivanja utjecaja ishrane na realni radni učinak, u prvom redu u okviru industrijskog rada, kao i problem i upotrebe tzv. m inijaturnih radnih situacija, koje se nalaze negdje po sredini izm eđu realnih industrijskih situacija i laboratorijskih ispitivanja psihom otornih sposobnosti i vještina. Takav jedan sintetički radni test, koji je im itirao posao industrijske inspekcije produkata bio je upotrebljen u eksploratornom proučavanju djelovanja podnevnog obroka s obzirom na kvalitativni sastav9. Usput treba istaći, da s obzirom na poteškoće koje su inherentne istraživanjim a o industrijskoj prehrani, takve pojednostavljene imitacije industrijskih (ili vojnih ) operacija zaslužuju m nogo veću pažnju, nego što im je d o sada bila poklonjena. 2. AKUTNO KALORICKO GLADOVANJE Akutno kaloričko gladovanje definirano je kao potpuno izostajanje hrane uz neograničenu m ogućnost konsum acije vode. U vrijem e ok o početka ovog stoljeća različiti su»um jetnici u gladovanju«(h ungerkünstler) postili kroz duže ili kraće razdoblje, ali za čudo redovito s beznačajnim sim ptom im a deterioracije psihičkih fu n k cija10. Nasuprot tim prim jerim a, kod kojih je potrošak energije ob ičn o držan na minimumu, kod 326

5 grupe normalnih mladih ljudi, k oji su u toku četiri dana ne samo gladovali, već i obavljali teški tjelesni rad, u nekim ispitivanim osobinam a nađene su primjetljive prom jene11. Tako je npr. utvrđena statistički značajna deterioracija u testovima brzine i psihom otorne koordinacije. Značajna je bila smanjena brzina jednostavnih repetitivnih pokreta»tipkanja na dvije pločice«, kao i brzina nešto složenijih koordiniranih pokreta, k oji uklju ču ju šaku, p od lakticu i nadlakticu. Nađeno je i značajno produženje vremena kom pleksne reakcije na vidne podražaje, a test zibanja tijela kod zatvorenih očiju (body sway) pokazao je značajno povećanje količine zibanja. Osim toga, značajna deterioracija prim ijećena je i u»testu koordinacije oko-ruka«12. Zanim ljivo je da istodobno nije prim ijećen o ni sm anjenje u snazi stiska šake, ni smanjenje u snazi podizanja (back-pull, lift strenght). Glavni subjektivni sim ptom i, koje su priopćili ti ispitanici bili su: umornost, opća slabost (što se nije očitovalo u m jerenjim a»snage«!), kao i smanjenje sposobnosti koncentracije. V rlo česta pojava bila je mučnina, naročito nakon trčanja na p om ičn om sagu, koje se upotrebljavalo u svrhu m jerenja promjena u kardiovaskularnim funkcijam a u prilikama stresa od teškog fizičkog rada, te kao m jera istrajnosti (endurance). Osim toga, česti su subjektivni sim ptom bile pritužbe ispitanika na»suho grlo«unatoč neograničenoj m ogućnosti uzim anja pitke vode. S m etaboličkog gledišta početne se prom jene u nervnim i m išićnim funkcijama u vrijem e akutnog kaloričkog gladovanja vjerojatno m ogu objasniti smanjenjem količine krvnog šećera, ketozom kao i dehidracijom 13. U vezi s tim treba spom enuti da je kod uznapredovalog dijabetesa s acidozom i ketozom prim ijećena jaka redukcija cerebralnog korišćenja kisika unatoč nesmanjenom cerebralnom toku krvi i unatoč norm alnoj saturaciji arterijalne krvi kisikom14. Akum ulacija ketonskih tijela u krvi ispitanika, k oji se nalaze u kasnijim stadijim a akutne kaloričke izgladnjelosti m ože dovesti do jakih poremećenja cerebralnog m etabolizm a i funkcija. 3. KRATKOROČNI KALORICKI DEFICIT U vezi s proizvodn jom tzv.»univerzalnih obroka za k rajnju nuždu«( allpurpose survival rations) za am eričku arm iju, izvršen je niz ispitivanja s ciljem da se istraže ev. prom jene u različitim psihičkim osobinam a u vezi s ograničenom količinom hrane kao i u vezi s ograničenjem pitke vode. Ta su ispitivanja nastavak ranijih proučavanja o utjecaju nedostatne ishrane na čovječji organizam od kojih su neka opisana u prethodnim a, a neka u dva naredna odjeljka ovog prikaza. Ukratko, evo u čem u su se ta ispitivanja sastojala. U kontrolnom je periodu ispitanicima davana m iješana hrana (Arm y C rations) u aktualnoj količni od kal/dan. Zatim, za vrijem e od 24 dana ispitanici su bili na ograničenoj ishrani, koja se sastojala samo od ugljikohidrata s dodatkom soli i vitamina. U gljikohidrate su prim ali u obliku želatinskih kolačića ( jelly bars) i karboniziranih bezalkoholnih pića. K oličina crne kave (bez šećera) bila je ograničena na šest šalica dnevno, dok je količina pitke vode bila ad libitum. Količina soli (4,5 g na dan), kao i količina vitamina bila je adekvatna. Prosječni dnevni energetski deficit iznosio je oko 1600 do 1700 kalorija. Efekt te ugljikohidratske ishrane ograničene na 1000 kal/dan ispitivan je na odabranim m orfološkim 15, fiziološkim 16 i psihološkim karakteristikama

6 Ukupni prosječni gubitak tjelesne težine iznosio je 7,6 kg ili 11% 0d početne tjelesne težine. U skladu s pređašnjim ispitivanjim a, m jerenja vidnih i slušnih funkcija nisu pokazala deterioracije. Uostalom, kalorički je deficit b io vrlo um jeren. Osim toga, nema niti teoretskih indikacija da bi eliminiranje proteina i masti iz hrane m oglo rezultirati u brzo vidljivim promjenama osjetnih funkcija. O pćenito govoreći, u rigorozno kontroliranim laboratorijskim prilikama ispitivanja, osjetne su funkcije pokazale znatnu rezistenciju na prehram bene stresove. Iznim ka u tom pogledu je deterioracija vidne osjetljivosti u tami, koja je posljedica duže i intenzivne deprivacije vitamina A. Međutim, iz kliničkih iskustava je poznato da do jakih porem ećenja vidnih i slušnih funkcija u vezi s ishranom m ože d oći u slučajevim a kompleksnih (vitam inskih) deficita, k oji su vjerojatn o katkada kom binirani s nazočnošću toksičkih tvari u hrani18. N aročita pažnja u našim pokusim a s nisko-kaloričnom ugljikohidratskom dijetom posvećena je ispitivanju psihom otorike. Osim snage stiska, k oja je bila m jerena p om oću standardnog dinam om etra za šaku, ispitivana je i brzina vertikalnog trzaja noge s fleksijom u kuku i koljenu19, spretnost prstiju ob je ruke kao i veličina trem ora. Osim toga, p om oću posebnog elektronskog analizatora pokreta ispitivan je utjecaj kaloričke restrikcije na dvjem a kom ponentam a pokreta:»putu«i»m anipulaciji«20. Zadatak ispitanika se sastojao u okretanju serije kružnih prekidača, a izvodio se u dvojakim uvjetim a: uz instrukciju»norm alnog ili udobnog tem pa«(kontinuirano 10 m inuta) i uz instrukciju»m aksim alnog tem pa rada«(d v ije m inute). Prom jene, k oje su u m otornim funkcijam a nađene nakon više od 3 tjedna eksperimentalne dijete, začudno su m alobrojne i male veličine. Promjene u snazi stiska šake bile su neznatne; niti p rosječn o sm anjenje za vrijem e kaloričke restrikcije, niti povećanje u vrijem e oporavka nakon gladovanja nije doseglo razinu statističke značajnosti. Produženje p rosječnog vremena trzaja noge pokazalo je doduše izvjesnu deterioraciju, ali u apsolutnim brojevima ona je bila vrlo mala. Međutim, zbog konzistentnosti individualnih promjena u toj funkciji prosječna je prom jena ipak bila statistički značajna. Jednako tako, razinu statističke značajnosti doseglo je i p oboljšan je brzine pokreta, k oje se zbilo u vrijem e oporavka nakon kaloričke restrikcije. U testu spretnosti prstiju, kao i u testu trem ora nisu opažene značajne prom jene. Analiza pokreta p om oću elektronskog analizatora21 nije pokazala supstancijalnih razlika u prosječnom vremenu, k oje je potrebno za manipulaciju (okretanje) prekidača pri»norm alnom «kao niti pri»m aksimalnom tempu rada«. Međutim, vrijem e putovanja od prekidača do prekidača bilo je statistički značajno produženo u vrijem e kaloričkog deficita, a u vrijem e oporavka nakon deficita, vrijem e se putovanja skratilo na norm alnu vrijednost. P om oću upitnika za ispitivanje osobina ličnosti statistički značajne prom jene pronađene su sam o u skalama tzv.»psihoneurotskog trijasa«(hipohondrija, depresija, histerija) u testu MMPI (M innesota Multiphasic Personality In ven tory). Povećanje srednjih vrijednosti iznosilo je do 1 SD (standardne d ev ijacije), a najveće je bilo u skali depresije. Prom atrajući te rezultate zajedno s biokem ijskim i fiziološkim podacima m ože se reći, da su lju di s dobrim početnim prehram benim statusom, u dob roj fizičkoj kondiciji, angažirani u um jerenom tjelesnom naprezanju u po 328

7 voljnoj klimi, s neograničenom m ogućnošću uzim anja vode sposobni p roboraviti 24 dana na ugljikohidratnoj dijeti od 1000 kal/dan, a da pri tom ne pokažu znatnije deterioracije u različitim psihičkim fu n k cija m a /k o je su bile predmet ispitivanja. i 4. DUŽI KALORICKI DEFICIT (KRONIČNO GLADOVANJE) Kad je energetski ekvivalent hrane m anji od fizioloških potreba govorimo o kaloričkom deficitu. M eđutim, kad je takav deficit prilično jak i dužeg, trajanja označava se kao k ronično gladovanje. Postoji obilje opažanja i podataka o posljedicam a kratkih, ali naglih lcaloričkih deficita u slučajevim a različitih kritičnih situacija, k oje su snašle putnike, istraživače, pom orce i vojnike. Međutim, jo š veći p o opsegu i kronološki stariji su izvještaji o katastrofalnim gladovanjim a, k oja su snašla cijele narode ili pokrajine. Tom neprijatnom poglavlju o ljudskoj (ili b olje»neljudskoj«?) prehrani uvelike je doprin jeo drugi svjetski rat sa svojim koncentracionim logorim a, opkoljenim gradovim a i čitavim teritorijim a, k oji su trpjeli glad. V eći dio te literature sažeto je prikazan u opsežnoj m onografiji o eksperimentalnim opažanjim a o gladovanju i prehram benoj rehabilitaciji, koja su vršena na M inesotskom sveučilištu u razdoblju od do godine5. Među publikacijam a o gladovanju, k oje su objavljene p oslije godine, naročito treba istaći kolaborativno d jelo danskih autora22. U poodm aklim stadijim a gladovanja dolazi do jake atrofije muskulature.. Izraziti sim ptom i su jo š i gubitak snage, b olovi u m išićim a i grčevi. Konačna faza kroničnog gladovanja okarakterizirana je redu k cijom svih pokreta (uk lju čujući tu i g ov or), kao i retardacijom svih m entalnih procesa. Sovjetska opažanja o posljedicam a gladovanja godine su sažeto prikazana23. U kasnijim stadijim a izgladnjelosti svako tjelesno naprezanje vrlo brzo dovodi do iscrpljenja, k oje m ože prijeći u komu. Apsolutna osjetljivost u različitim osjetnim sistem im a je pogoršana, pa i osjetljivost za.bol je također manja. K on strikcija pupile na svjetlosni podražaj je smanjena. Aktivnost simpatikusa se također reducira (sniženje krvnog tlaka, usporenje pulsa), a adrenalke atrofiraju. K rajnju slabost i nem oć do k oje dolazi u tim p ood maklim stadijim a gladovanja interpretiraju sovjetski autori kao rezultantu više faktora: sm anjenja mase mišića, pom anjkanja supstancija, k oje su izvor energije, te prom jena u centralnom dijelu m otorn og nervnog sistema. Nadalje, iz sovjetskih opažanja proizlazi da je, s obzirom na p rom jene u ponašanju, duže gladovanje obilježeno usporenošću intelektualnih procesa kao i nesposobnošću za poduži mentalni napor. Osim toga dolazi do redukcije svih»viših«interesa i osjećaja i do tendencije k sanjarenju. Razdoblja uznemirenosti i razdražljivosti m ogu se izm jenjivati s periodim a apatije, koja često graniči s abulijom. Neki bolesnici pokazuju karakterna porem ećenja kao npr. m rzovoljnost, tvrdoglavost i pom anjkanje takta. Međutim, čak i kod tako dugog i žestokog gladovanja kao što je to bilo u Lenjingradu, psihoze su bile rijetka pojava. H alucinacije i drugi sim ptom i psihotičkih porem ećenja pojavili su se većinom kod onih bolesnika kod k ojih je kalorički deficit bio kompliciran pelagrom, in fek cijom ili traumom. Eksperimentalno ispitivanje dužeg kaloričkog deficita je kad se radi o ljudima vrlo težak zadatak i u stvari nem oguće osim u vrlo izuzetnim 329

8 prilikama. Takve iznimne prilike postojale su na M inesotskom sveučilištu godine, kad se na okupu našlo sve što je potrebno: d obrovoljci, financijska sredstva kao i pribor potreban za istraživanje5. Premda su ta istraživanja u prvom redu bila usm jerena na evaluaciju ishrane kao sredstva za prehram benu rehabilitaciju, iz njih su automatski proizašli značajni podaci o efektu duže kaloričke restrikcije nepom ućene faktorim a, k oji tipično prate katastrofalna gladovanja. Osim opsežne m on ografije5 objavljen je i niz publikacija o psihološkim prom jenam a za vrijem e kroničnog kaloričkog deficita kao i za vrijem e prehram bene rehabilitacije24, zatim saopćenje o rezultatima dobivenim s jednim slikovnim testom za ispitivanje frustracije25, saopćenje 0 rezultatima ispitivanja s R orschachovim testom m rlja26, kao i kvantitativni27 1 kvalitativni opis28 tipičnih individualnih slučajeva kroničnog gladovanja. Pogledajm o sada detaljnije u čem u su se ta ispitivanja sastojala i do kakvih se rezultata došlo. Kao ispitanici sudjelovala su 32 mladića, koji su volontirali u ovim pokusim a um jesto služenja kadrovskog roka u američkoj arm iji. U toku pokusa k oji trajali 24 tjedna oni su izgubili '/4 od svoje početne težine. M jerenja su pokazala da su osjetne funkcije bile vrlo otporne na takav nagli ishrambeni stres5. Tako npr. apsolutna vidna osjetljivost nije se uopće prom ijenila, a oštrina sluha se u stvari čak m alo povećala. U toku oporavka nakon gladovanja oštrina se sluha vratila na normalu, pa je prema tom e ta prom jena vjerojatn o genuina posljed ica dužeg kaloričkog deficita. Klinička ispitivanja neurološkog statusa donijela su uglavnom negativne rezultate. Tako npr. nije nađeno nikakvo p orem ećen je osjetljivosti za vibracije (ispitivane pom oću akustičke vilice), a kožna je osjetljivost također ostala normalna, izuzev kod trojice ispitanika, kod k ojih su se pojavile osjetne smetn je u obliku blagih parestezija. Međutim, patelarni refleks, kao i refleks Ahilove tetive bili su općenito smanjeni. K om ponente sposobnosti za izvođenje psihom otorne aktivnosti snaga, brzina i koordinacija bile su u tim pokusim a ispitivane p om oću baterije testova slične onoj, koja je spom enuta u od jeljk u o akutnom gladovanju6. U ispitivanju kroničnog gladovanja sve prom jene u psihom otornim funkcijam a bile su visoko statistički značajne, prem da su se pojedin e funkcije međusobno znatno razlikovale p o veličini deterioracije. Relativno najveće sman jen je opaženo je u m jerenjim a snage, kod kojih je veličina bila ograničena perifernim faktorim a kao npr. veličinom i stanjem mišića. Sm anjenje snage stiska šake iznosilo je 28% o d početne vrijednosti, a snaga podizanja (mjerena leđnim d in am om etrom ) sm anjila se za 30%. U aktivnostima, čija je glavna kom ponenta funkcija CNS-a, kao što je to npr. kod tapping testa i kompleksnog vremena reakcije, također je nađena deterioracija, ali znatno manja. P rosječno sm anjenje brzine tappinga iznosilo je 5%, a produženje vremena kom pleksne reakcije oko 8% od prosječne vrijednosti prije gladovanja. U»testu k oordin acije oko-ruka«(slijed kon tu re), k oji se obavljao dok je ispitanik hodao na pom ičnom sagu, deterioracija se po relativnoj veličini nalazila negdje po sredini između p rije spom enutih; b roj pogrešaka u slijedu konture p ovećao se za 16% od kontrolne vrijednosti. Međutim, treba istaći da se najveće sm anjenje dogodilo u testu istrajnosti, k o ji se sastojao u trčanju do iscrpljenja na zakočenom pom ičn om sagu. Prosječno trajanje trčanja sm anjilo se od 242 sek. na sam o 50 sekundi, što znači sm anjenje od oko 80%. 330

9 M jerenja intelektualnih fun kcija nisu pokazala znatnijih prom jena unatoč subjektivnih pritužbi ispitanika o nesposobnosti da se skoncentriraju i o poteškoćama da održe suvisli tok misli. U potrebljavajući testove, kod kojih je vrijeme rada bilo kratko i striktno ograničeno, nisu bile nađene statistički značajne p rom jene u testovim a p ercepcije prostornih odnosa, tečnosti rječn i ka, kratkoročnog pam ćenja, induktivnog rezoniranja i perceptivne brzine. Kod tzv. testova»razine«intelektualnih funkcija, kod kojih je vrijem e rada bilo znatno duže i nije bilo rigidno ograničeno (aktualno vrijem e rada iznosilo je 8 do 10 sati, raspodijeljeno u nekoliko razdoblja), ukupni je rezultat pokazao sam o neznatno sm anjenje pri koncu perioda gladovanja. Taj p o datak bio je u oštroj suprotnosti s jako izraženom redukcijom spontanog intelektualnog rada i naprezanja ispitanika u slobodno vrijem e, što se p o vratilo na»norm alu«tek nakon dužeg perioda rehabilitacionog ishranjivanja. Za psihom etrijsko ispitivanje osobina ličnosti bile su upotrebljene različite tehnike. N aročito značajan porast opažen je u rezultatima iz psihoneurotskih skala (hipohondrija, depresija, histerija) testa MMPI. Prosječna promjena u skali depresije iznosila je 20 bodova, tj. dvije standardne devijacije (od 54 na 74 bodova; dok je»norm alni«prosjek 50 bodova, a 1 standardna devijacija iznosi 10 b od ova). K od grupe od 20 ispitanika, k o ji su ispitani p o novno 33 tjedna nakon svršetka perioda gladovanja, prosječna se vrijednost bodova u ovom testu vratila na norm alnu razinu od 51 boda. 5. NEDOSTATAK ANEURINA U HRANI U ispitivanjim a o djelovanju nedostatka B-kompleksa29 na različite psihomotorne30 i intelektualne fu n k cije31 kao i na izvjesne osobine ličnosti32, nedostatak aneurina se pokazao kao kritični faktor. Naprotiv, dodavanje aneurina nakon deprivacije bilo je praćeno brzim povratkom apetita, kao i iščezavanjem drugih funkcionalnih abnorm alnosti. U vezi s tim čini se da je upravo nedostatak aneurina odgovoran za rane sim ptom e kliničkog deficita B-kompleksa. U našim kasnijim ispitivanjim a eksperimentalni je postupak bio ograničen sam o na variranje količine aneurina, dok su ostale kom ponente hrane davane ispitanicim a u adekvatnoj količini. Pokus se sastojao od 4 faze33. U prvoj fazi od m jesec dana bili su standardizirani različiti eksperim entalni postupci i prikupljena su kontrolna m jerenja. U tom periodu standardizacije s adekvatnom dijetom ispitanici su se upoznali s različitim fiziološkim i psihološkim testovim a i m jernim postupcima. U onim testovima, u kojim a je opažen utjecaj vježbe na rezultate (uk lju čujući testove intelektualnih i psihom otornih funkcija) nastojalo se u tom razdoblju doprijeti do plateau-a vježbe, a kao»norm alne«vrijednosti za uspoređivanje kasnijih rezultata uzete su posljednje vrijednosti iz tog perioda standardizacije. U drugoj fazi od 168 dana bila je djelom ično ograničena količina aneurina u hrani. U tom su razdoblju 4 ispitanika primala 0,6 mg aneurina na dan.tj. samo toliko, koliko je sadržavala osnovna dijeta, k oja je bila često kontrolirana kem ijskim analizama. Druga četvorica ispitanika primala su još i dodatak od 0,4 mg aneurina na clan (sintetički aneurin), tako da je ukupna količina za njih iznosila 1,0 mg aneurina na dan. Dalja dva ispitanika primala su dodatak od 1,2 mg aneurina na dan, tj. ukupna količina za te ispita 331

10 nike iznosila je 1,8 m g/dan. K roz cijelo to razdoblje prosječna dnevna potrošnja energije za sve ispitanike kretala se ok o kal/dan. U trećoj fazi akutne deprivacije aneurina, upotrebom sintetičke hrane količina je aneurina bila reducirana praktički na nulu za sve ispitanike. To je razdoblje trajalo nejednako dugo za različite ispitanike (od 15 do 27 dana), već prem a individualnoj brzini pojavljivanja sim ptom a hipovitaminoze. U četvrtom razdoblju, koje je za različite ispitanike variralo od 9 do 21 dan, ispitanici su dobivali hranu bez aneurina, ali s dodatkom sintetičkog aneurina od 5 m g na dan. Oralna adm inistracija aneurina bila je započeta onda, kad se to činilo neophodnim p o zdravlje pojedinca. U ovom prikazu ograničiti ćem o se na treću fazu akutne deprivacije aneurina u k o jo j je hrana bila u svakom pogledu adekvatna izuzev potpunog nedostatka aneurina, a rezultate ćem o prom atrati u cjelini za svih 10 ispitanika. Međutim, treba napom enuti da su razlike u količini prim ljenog aneurina u prethodnoj fazi djelom ične restrikcije imale odraza na veličinu i što je još važnije na vrijem e pojavljivanja fizioloških i psiholoških sim ptom a deficita. V rlo izraziti sim ptom bila je slabost i inkoordinacija u nogama, anoreksija je bila ekstremna, a razina piruvata u plazm i je bila povišena. Desetog dana deprivacije su prom jene u razini piruvata plazme (m jereno 1 sat nakon oralnog uzim anja 100 g glukoze) iznosile 2,0, 1,5 i 1,3 m g/m l u grupama, koje su prethodno prim ale dodatak aneurina od 0,0, odnosno 0,4 i l,2m g/dan34. U istim tim grupama povraćanje se prvi put pojavilo 5. odnosno 14. i 22. dana. Povraćanju su prethodili anoreksija i nauzea, k oji su kao što je poznato prvi funkcionalni znakovi tiaminske deficijen cije. N europsihijatrijski nalazi kao slabost u nogama, parestezije, preosjetljivost m išića i perifernih živaca na pritisak, bili su naročito česti i izraziti u grupi ispitanika, koja nije prim ala nikakav dodatak aneurina u prethodnom periodu d jelom ične restrikcije. K od jedn og od četvorice ispitanika u toj grupi m išićna je slabost i porem ećenje koordinacije doseglo takav stupanj, da on nije b io u stanju bez tuđe p om oći ustati iz čučećeg položaja. Svi ti simptomi, uključujući tu i porem ećenja u perifernom živčevlju, upućivali su na to da je deprivacija aneurina rezultirala u p očetn om beri-beri. Semikvantitativna prosuđivanja ispitanika p om oću skala za samo-ocjenjivanje, k oje su osnovane na sim ptom im a»neurastenije«, pokazala su znatnu deterioraciju u fazi aneurinske deprivacije, što je, međutim, ubrzo iščeznulo u narednoj fazi norm alnog prim anja aneurina. Međutim, znakovi periferne neuropatije bili su znatno perzistentniji. K od jedn og je ispitanika npr. osebujan h od k oji se pojavio za vrijem e aneurinske deprivacije zaostao nekoliko m jeseci nakon završetka pokusa. N aročito velike prom jene u smislu deterioracije prim jećene su u psihoneurotskim skalama MMPI testa. N ajveći porast bodova nađen je u skali depresije. Norm alna srednja vrijednost bodova u toj skali (kao i u drugim skalama M M PI) iznosi 50, a standardna devijacija 10 bodova. Prosječna srednja vrijednost za svih deset ispitanika na koncu perioda aneurinske deprivacije iznosila je 82 boda, što je nešto više od tri standardne devijacije iznad norm alnog prosjeka. U isto vrijem e, prosječna vrijednost za podgrupu ispitanika, k oji su primali najm anje aneurina u prethodnom periodu djelomične 332

11 restrikcije, iznosila je čak 93 boda, što predstavlja n eobično dram atičnu p romjenu. U narednoj fazi oporavka prosječna vrijednost tih ispitanika vratila se na 54 boda. U okviru ovih ispitivanja, rezultati u testovim a intelektualnih funkcija nisu pokazali značajnih prom jena čak niti u periodu akutne aneurinske deprivacije. To vrijedi, kako za testove s ograničenim vrem enom rada, tako i za one s neograničenim vrem enom za rješavanje. U senzornim testovim a za ispitivanje funkcionalnog stanja CNS-a (uk lju čujući tu test kritične frekvencije fuzije interm itirajućeg svijetla) opažene su samo biološki neznačajne prom jene. M jerenja apsolutne slušne osjetljivosti za tri frekvencije, kao i m jerenja osjetljivosti za vibracije (na gležnju), nisu otkrila nikakvih prom jena u vezi s akutnom aneurinskom deprivacijom. Međutim, esteziom etrijska m jerenja osjetljivosti za bol od pritiska pokazala su konzistentno i statistički značajno povećanje u vrijem e deprivacije, kao i vraćanje na norm alu u fazi oporavka. U području m otornih funkcija nađena je deterioracija u»koordinaciji oko-ruka«, a također i u m irnoći ruke (manual steadiness). U fazi oporavka obje te funkcije vratile su se na norm alu. U testu zibanja tijela kod zatvorenih očiju individualni su rezultati bili vrlo varijabilni, pa ipak, za vrijem e aneurinske deprivacije nađeno je značajno povećanje veličine zibanja, koja se vratila na norm alnu vrijednost u fazi oporavka. Analiza pokreta očiju kod čitanja nije pokazala nikakvih konzistentnih prom jena. Međutim, izrazito usporenje je nađeno u brzini izvođenja pokreta i to kako u repetitivnim pokretim a šake i nadlaktice (test ručne brzine i koordinacije), tako i u dva različita testa za ispitivanje vremena reakcije. U tappingtestu je prom jena za vrijem e aneurinske deprivacije također bila u smislu pogoršanja (usporenje pokreta), međutim, statistički značajna bila je samo obratna prom jena u smislu poboljšanja, koja se dogodila u vrijem e oporavka nakon deprivacije. Začudo, testovi snage (snaga stiska šake, snaga podizanja) nisu pokazali gotovo nikakvih prom jena. Značenje ovog ispitivanja leži djelom ice u doprinosu o poznavanju aneurinskih potreba mladih ljudi, kao i u veličini relativne zaštite od efekata akutne deprivacije, k oja proizlazi iz prethodnog uzim anja različitih količina aneurina. Ispitanici, k oji su za vrijem e djelom ične restrikcije aneurina primali najveću količinu (l,8 m g /d a n ), odolijevali su pojavljivanju sim ptoma, za vrijem e akutne deprivacije, najduže (27 dana). N asuprot tomu, ispitanici s najm anjom količinom aneurina (0,6 m g/d a n ) zadobili su sim ptom e deficita već nakon 19 dana u prosjeku. Ispitanici sa srednjom količinom aneurina (1,2 m g/d a n ) u fazi d jelom ične restrikcije, bili su također po sredini s obzirom na rezistenciju prem a sim ptom im a akutne aneurinske deprivacije (2 dana), prem da nešto bliže grupi s najviše aneurina (26 dana u prosjeku). Međutim, m nogo veća vrijednost tog ispitivanja jest u iscrpnom kvantitativnom ispitivanju psiholoških prom jena do kojih dolazi u prilikam a akutne aneurinske deprivacije kao i u prilikam a oporavka od tog deficita. Efekt primanja aneurina u fazi oporavka bio je vrlo dramatičan kako u pogledu brzine, tako i s obzirom na stupanj oporavljanja. 333

12 nike iznosila je 1,8 m g/dan. K roz cijelo to razdoblje prosječna dnevna potrošnja energije za sve ispitanike kretala se ok o kal/dan. U trećoj fazi akutne deprivacije aneurina, upotrebom sintetičke hrane količina je aneurina bila reducirana praktički na nulu za sve ispitanike. To je razdoblje trajalo nejednako dugo za različite ispitanike (o d 15 do 27 dana), već prem a individualnoj brzini pojavljivanja sim ptom a hipovitam inoze. U četvrtom razdoblju, koje je za različite ispitanike variralo od 9 do 21 dan, ispitanici su dobivali hranu bez aneurina, ali s dodatkom sintetičkog aneurina od 5 m g na dan. Oralna adm inistracija aneurina bila je započeta onda, kad se to činilo neophodnim p o zdravlje pojedinca. U ovom prikazu ograničiti ćem o se na treću fazu akutne deprivacije aneurina u k o jo j je hrana bila u svakom pogledu adekvatna izuzev potpunog nedostatka aneurina, a rezultate ćem o prom atrati u cjelini za svih 10 ispitanika. Međutim, treba napom enuti da su razlike u količini prim ljenog aneurina u prethodnoj fazi djelom ične restrikcije imale odraza na veličinu i što je još važnije na vrijem e pojavljivanja fizioloških i psiholoških sim ptom a deficita. Vrlo izraziti sim ptom bila je slabost i inkoordinacija u nogama, anoreksija je bila ekstremna, a razina piruvata u plazmi je bila povišena. Desetog dana deprivacije su prom jene u razini piruvata plazme (m jereno 1 sat nakon oralnog uzim anja 100 g glukoze) iznosile 2,0, 1,5 i 1,3 m g/m l u grupama, koje su prethodno prim ale dodatak aneurina od 0,0, odnosno 0,4 i 1,2 m g/dan34. U istim tim grupama povraćanje se prvi put pojavilo 5. odnosno 14. i 22. dana. Povraćanju su prethodili anoreksija i nauzea, k oji su kao što je poznato prvi funkcionalni znakovi tiaminske d eficijen cije. N europsihijatrijski nalazi kao slabost u nogama, parestezije, preosjetljivost m išića i perifernih živaca na pritisak, bili su naročito česti i izraziti u grupi ispitanika, koja nije prim ala nikakav dodatak aneurina u prethodnom periodu d jelom ične restrikcije. K od jedn og od četvorice ispitanika u toj grupi m išićna je slabost i porem ećenje koordinacije doseglo takav stupanj, da on nije bio u stanju bez tuđe p om oći ustati iz čučećeg položaja. Svi ti simptomi, uključujući tu i porem ećenja u perifernom živčevlju, upućivali su na to da je deprivacija aneurina rezultirala u početn om beri-beri. Semikvantitativna prosuđivanja ispitanika p om oću skala za samo-ocjenjivanje, k oje su osnovane na sim ptom im a»neurastenije«, pokazala su znatnu deterioraciju u fazi aneurinske deprivacije, što je, međutim, ubrzo iščeznulo u narednoj fazi norm alnog prim anja aneurina. Međutim, znakovi periferne neuropatije bili su znatno perzistentniji. K od jedn og je ispitanika npr. osebujan h od k oji se pojavio za vrijem e aneurinske deprivacije zaostao nekoliko m jeseci nakon završetka pokusa. N aročito velike prom jene u smislu deterioracije prim jećene su u psihoneurotskim skalama MMPI testa. N ajveći porast bodova nađen je u skali depresije. Norm alna srednja vrijednost bodova u toj skali (kao i u drugim skalama M M PI) iznosi 50, a standardna devijacija 10 bodova. Prosječna sredn ja vrijednost za svih deset ispitanika na koncu perioda aneurinske deprivacije iznosila je 82 boda, što je nešto više od tri standardne devijacije iznad norm alnog prosjeka. U isto vrijem e, p rosječn a vrijednost za podgrupu ispitanika, k oji su prim ali najm anje aneurina u prethodnom periodu djelom ične 332

13 restrikcije, iznosila je čak 93 boda, što predstavlja n eobičn o dram atičnu p romjenu. U narednoj fazi oporavka prosječna vrijednost tih ispitanika vratila se na 54 boda. U okviru ovih ispitivanja, rezultati u testovima intelektualnih funkcija nisu pokazali značajnih prom jena čak niti u periodu akutne aneurinske deprivacije. To vrijedi, kako za testove s ograničenim vrem enom rada, tako i :za one s neograničenim vrem enom za rješavanje. U senzornim testovim a za ispitivanje funkcionalnog stanja CNS-a (uk lju čujući tu test kritične frekvencije fuzije interm itirajućeg svijetla) opažene su samo biološki neznačajne prom jene. M jerenja apsolutne slušne osjetljivosti za tri frekvencije, kao i m jerenja osjetljivosti za vibracije (na gležnju), nisu otkrila nikakvih prom jena u vezi s akutnom aneurinskom deprivacijom. Međutim, esteziom etrijska m jerenja osjetljivosti za bol od pritiska pokazala su konzistentno i statistički značajno povećanje u vrijem e deprivacije, kao i vraćanje na norm alu u fazi oporavka. U p odručju m otornih funkcija nađena je deterioracija u»koordinaciji oko-ruka«, a također i u m irnoći ruke (manual steadiness). U fazi oporavka obje te funkcije vratile su se na norm alu. U testu zibanja tijela kod zatvorenih očiju individualni su rezultati bili vrlo varijabilni, pa ipak, za vrijem e aneurinske deprivacije nađeno je značajno povećanje veličine zibanja, koja se vratila na norm alnu vrijednost u fazi oporavka. Analiza pokreta očiju kod čitanja nije pokazala nikakvih konzistentnih prom jena. Međutim, izrazito usporenje je nađeno u brzini izvođenja pokreta i to kako u repetitivnim pokretim a šake i nadlaktice (test ručne brzine i koordinacije), tako i u dva različita testa za ispitivanje vremena reakcije. U tappingtestu je prom jena za vrijem e aneurinske deprivacije također bila u smislu pogoršanja (usporenje pokreta), međutim, statistički značajna bila je samo obratna prom jena u smislu poboljšanja, koja se dogodila u vrijem e oporavka nakon deprivacije. Začudo, testovi snage (snaga stiska šake, snaga podizanja) nisu pokazali gotovo nikakvih prom jena. Značenje ovog ispitivanja leži djelom ice u doprinosu o poznavanju aneurinskih potreba mladih ljudi, kao i u veličini relativne zaštite od efekata akutne deprivacije, koja proizlazi iz prethodnog uzim anja različitih količina aneurina. Ispitanici, k oji su za vrijem e djelom ične restrikcije aneurina primali najveću količinu (1,8 m g/d a n ), odolijevali su pojavljivanju sim ptoma, za vrijem e akutne deprivacije, najduže (27 dana). N asuprot tomu, ispitanici s najm anjom količinom aneurina (0,6 m g/d a n ) zadobili su sim ptom e deficita već nakon 19 dana u prosjeku. Ispitanici sa srednjom količinom aneurina (1,2 m g/d a n ) u fazi d jelom ične restrikcije, bili su također p o sredini s obzirom na rezistenciju prem a sim ptom im a akutne aneurinske deprivacije (2 dana), prem da nešto bliže grupi s najviše aneurina (26 dana u prosjeku). Međutim, m nogo veća vrijednost,tog ispitivanja jest u iscrpnom kvantitativnom ispitivanju psiholoških prom jena do kojih dolazi u prilikama akutne aneurinske deprivacije kao i u prilikam a oporavka od tog deficita. E fekt primanja aneurina u fazi oporavka bio je vrlo dramatičan kako u pogledu brzine, tako i s obzirom na stupanj oporavljanja. 333

14 uvjetovane podražaje, koji su prvobitno doista bili povezani s bezuvjetnim podražajim a, životinja nauči da ne reagira na slične, (ali ipak prim jetljivo različite) podražaje, k oji nisu bili asocijirani s bezuvjetnim podražajem. Nadalje, u tim je ispitivanjim a opaženo da u kasnijim fazama gladovanja dolazi do sm anjenja veličine reakcije i kod otprije d obro uspostavljenih uvjetovanih refleksa, kao i da uspostavljanje novih uvjetovanih refleksa postaje nemoguće. Tokom vremena reakcije na prethodno uvjetovane um jetne podražaje (kao npr. zvonce) sm anjuju se do potpunog ugasnuća, međutim, reakcije na prirodne uvjetovane podražaje (kao npr. vidna p ercepcija ili miris hrane) zadržavaju se sve do zadnje faze izgladnjelosti u k o jo j dolazi do znatne redukcije čak i u veličini bezuvjetnog refleksa (kao npr. sm anjenje slinjenja za vrijem e stavljanja hrane u usnu šupljinu). Am erički su autori proučavali i neke druge aspekte u ponašanju životinja s obzirom na ishranu, kao npr. proces učenja u suhim i vodenim labirintima, sposobnost za rješavanje problem nih situacija, opću razinu aktiviteta (s pom oću tzv. rotirajućeg bubnja, istrajnost u plivanju kao i tok procesa adaptacije vidnog aparata u tami8. U ispitivanjim a usm jerenim na evaluaciju vojničke ishrane, upotreba životinja u testu plivanja i testu trčanja pokazala se kao vrlo pogodna eksperimentalna tehnika od k oje se m nogo očekuje49. U vezi s tim ispitivanjim a prodiskutirane su prednosti»test situacija«, koje iziskuju maksimalni napor, kao i prednosti subm aksim alnog rada, koji se obavlja kroz neko duže vrijem e. U ispitivanjim a djelovanja kaloričke restrikcije kom binirane s deficitom pantoteinske kiseline upotrebi)ena je jedna modifikacija poznate Skinnerove kutije50. Štakori, koji su držani na relativno niskoj temperaturi uspjeli su naučiti da aktiviraju lam pu-grijalicu pritiščući na polugu, k oja je bila m ontirana u Skinner-kutiji. Pokazalo se da su životinje, koje su bile na dijeti deficitarnoj na pantoteinskoj kiselini, m nogo češće aktivirale lampu-grijalicu, nego kontrolne životinje u prilikama kad su o b je skupine bile izložene kaloričkom gladovanju. Osim toga, postupci i uređaji za tzv. operacionalno kondicioniranje, koji su bili upotrebljeni u gore spom enutim ispitivanjim a poboljšani su i usavršeni u smislu dobivanja potpunije kvantitativne slike konzum iranja hrane kod miševa U vezi s istraživanjem razvoja gojaznosti registrira se ne samo ukupna količina već i distribucija hrane u vremenu. 8. PERSPEKTIVA Proučavanje djelovanja deficitarne ishrane na ponašanje i psihičke funkcije iziskuje stručnost i adekvatna sredstva za ispitivanja»s obje strane jednadžbe«tj. i za»ishranu«i za»ponašanje i psihičke funkcije«. Područje proučavanja djelovanja ishrane na ponašanje jest dio jednog šireg p olja rada, naime psihokem ije. Premda u ovom času scenom dominira psihofarm akologija, m ože se očekivati da će istraživanja o utjecaju ishrane na ponašanje biti pojačana i obogaćena m etodologijom, koja se razvila u okviru ispitivanja lijekova. Nedavno sam objavio sistematski pregled abnorm alnih živčanih funkcija u vezi s ishranom 54. U tom pregledu nalaze se osim podataka, k oji su spomenuti u ovom prikazu jo š i podaci o djelovanju vitam ina (A-vitamina, riboflavina, nijacina, pantoteinske kiseline, piridoksina, Bn, E ), proteina, minerala (natrijev klorid, kalcij, mangan, jod, kobalt, bak ar), kao i p odaci o vodi. U 336

15 tom pregledu vodilo se računa i o relevantnim neurofiziološkim i kliničkim opažanjima, a obuhvaćene su i nedeficitarne abnorm alnosti fun kcije centralnog nervnog sistema kao npr. spastička paraliza (latirizam ), k oji se javlja kod osoba, koje konzum iraju velike količine graha vrste Lathyrus. N eurološke i patopsihološke m anifestacije, koje su izazvane ingestijom nekih vrsta gljiva, mogle bi se također smatrati predm etom»psihodijetetike«, iako se tu zapravo radi o farm akološkom djelovan ju hrane. LITERATURA 1. Broiek, J. (urednik): Symposium on Nutrition and Behavior, New York, National Vitamin Foundation, Wolf, A. V.: Thirst: Physiology of the Urge to Drink and Problems of Water Lack, Springfield, III., C. C. Thomas, Flavor Research and Food Acceptance, New York, Reinhold, Bruch, H.: The Importance of Overweight, New York, W. W. Norton, Keys, A., Broiek, J., Henschel, A., Mickelsen, O. i Taylor, H. L.: The Biology of Human Starvation, Mineapolis, University of Minnesota Press, Broiek, J. i Taylor, H. L.: Am. J. Psychol., 67:590, Guetzkow, H. i Brozek, J.: Am. J. Psychol., 60:350, Broiek, J.: Methods for Evaluation of Nutritional Adequacy and Status, Washington, D. C., National Academy of Sciences-National Research Council, Simonson, E Broiek, J. i Keys, A.: J. Appl. Physiol., 7:270, Langfeld, H. S.: Psychol. Monogr., No. 71, Henschel, A., Taylor, H. L. i Keys, A.: J. Appl. Physiol., 6:24, Broiek, J.: J. Am. Dietet. Assoc., 37:703, Taylor, H. L. i sur: J. Appl. Physiol., 6:613, Kety, S. S. i sur.: J. Clin. Invest., 27:500, Broiek, J. i sur.: J. Appl. Physiol., 70:412, Taylor, H. L., i sur.: J. Appl. Physiol., 70:421, Broiek, J. i Taylor, 77. L.: Am. J. Psychol., 77:517, Spillane, J. D.: Natritional Disorders of the Nervous System, Baltimore, Williams & Wilkins, Broiek, J., Simonson, E. i Keys, A.: J. Appl. Physiol., 4:753, Smith, K. U. i Wehrkamp, P.: Science, 773:242, Harris, S. J., Broiek, J. i Smith, K. U.: Internat. Z. angew. Physiol, einschl. Arbeitsphysiol., 77:34, Helweg-Larsen, P. i sur.: Acta Med. Scand. Suppl., 274:174, 252, »Narušenija Obščego Pitanija«, E. M. Gel štejn, Medgiz, Moskva Broiek, J.: Scient. Monthly, 70:270, Pranklin, J. C. i Broiek, J.: J. Consult. Psychol., 73:293, Kjenaas, N. K., i Broiek, J.: Psychosomat. Med., 74:115, Broiek, J. J.: Amer. Diet. Assoc., 28:917, Broiek, J.: J. Clin. Nutrition, 7:107, Keys, A. i sur.: Am. J. Physiol., 744:5, Broiek, J. i sur.: J. Appl. Psychol., 30:359, Guetzkow, O. i Broiek, J.: Am. J. Psychol., 59:358, Broiek, J., Guetzkow, H. i Keys, A., Psychosom. Med., 8:98, Broiek, ].: Am. Clin. Nutrition, 5:109, Caster, W. O.: Am. J. Clin. Nutrition, 5:119, Goldsmith, G. A.: J. Am. Diet. Assoc., 32, Bean, W. B., Hodges, R. E. i Daum, K.: J. Clin. Investigation, 34:1073, Lubin, R., Daum, K. i Bean, W. B.: Am. J. Clin. Nutrition, 4:220, Geber, M. i Dean, R.F.A.: UNESCO Courier (Paris), 6:3, Bickel, H., Gerrard, J. i Hickmans, E. M.: Lancet, 2:812, Bickel, H.: Exper. Med. Surg., 12:114, Woolf, L. /., Griffiths, R i Moncrief, A.: Brit. Med. J., 7:57, Armstrong, M. D. i Tyler, F. H.: J. Clin. Investigation, 34:565, Mcllwain, 77.: Biochemistry and the Central Nervous System, Boston, Little, Brown & Co., Waelsch, H.: Adv. Protein Chem., 6:299, Underwood, E. J.: Trace Elements in Human and Animal Nutrition, New York, Academic Press, Rozental, I. S.: Arh. Biol. Nauk., 27:151, Frolov, J. P.: Arh. Biol. Nauk, 27:159, Gantt, W. H.: Am. J. Clin. Nutrition, 5:121, Young, D. R. i Spector, H.: Am. J. Clin. Nutrition, 5:129, Weiss, B.: Am. J- Clin. Nutrition, 5:125, Anliker, J. i Mayer, J.: Appl. Physiol., 8:667, 337

16 Antiker, J. i Mayer, J.: Am. J. Clin. Nutrition, 5:148, Rosenzweiz, M. R. i Krech, D.: Ciba Foundation on the Neurological Basis of Behavior, Boston, Little, Brown & Co., Broiek, J. i Grande, F.: Handbook of Phisiology. Section on Neurophysiology, Vol. Ill, American Physiological Society SUMMARY The Effects of Deficient Nutrition on Human Behavior J. Broiek The relations between diet and behavior may be studied from tw o points of view: 1. W e may consider the behavior o f human and animal organisms toward food (the dynamics o f food intake). 2. We may study the effects of fo o d on behavior. The present survey is lim ited to the second type of psichodietetic problem s. While brief reference has been made to animal experim entation and to clinical and field studies, the review is focused on experimental studies on the im pact o f deficient diet on human behavior. This emphasis accounts for the concentration on investigations carried out at the Laboratory o f Phisiological Hygiene, University o f Minnesota. The follow ing types o f dietary deficit are considered: Acute starvation, short-term caloric restriction, prolonged caloric restriction (semistarvation), and thiamine deficiency. The behavioral categories that w ere examined in these studies include special senses (especially vision and hearing), m otor perform ance (strenght, speed, coordination, endurance), intelligence (tim ed tests, tests without im posed time limits, tests o f learning ability), and personality (interviews, standardized ratings and questionnaires, ob jective tests, projective techniques). The m otor functions and, in particular, personality evaluated on the basis o f the M innesota M ultiphasic Personality Inventory yielded useful, quantitative indicators o f deterioration under conditions of experimentally induced dietary deficiency in initially norm al young men. Department of Psychology, Received for publication Fe- Colleges of Arts and Sciences, bruary 14, 1961 Lehigh University, Bethlehem, Pennsylvania U.S.A.

17 Lij. vjes., 83:339, Radovi DJELOVANJE PREDNISONA NA DIUREZU KOD PORTALNE CIROZE DR M IJAZ H A D Z lc I DR L A SLO K A L L A I Iz Interne klinike Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu Pojava ascitesa i edem a u toku portalne ciroze uvijek je loš prognostički znak. Stoga su i naša terapijska nastojanja prvenstveno usm jerena što bržoj i radikalnijoj elim inaciji edem a i ascitesa. Poznato je koliko je to u praksi težak i kom pleksan zadatak k oji se često ne m ože uspješno riješiti. Jedan od razloga nesum njivo je i činjenica da jo š uvijek n ije u potpunosti razjašnjena patogeneza edema uopće, pa tako ni kod portalne ciroze. Im a više faktora u nastanku edema. To su prije svega portalna hipertenzija, povećana propustljivost kapilara, hipoproteinem ija odnosno hipoalbum inem ija, retencija soli te horm onalni faktori (antidiuretski horm on i aldosteron). U novije vrijeme više je autora obradilo problem sekundarnog aldosteronizm a kod jetrenih, srčanih i bubrežnih ob oljen ja 8?13>23, a osobito su tom e pridonijeli veoma značajni radovi Luetscheral3. Prema m išljenju tih autora, kod jetrenih, srčanih i bubrežnih ob oljen ja, k oja su praćena edem im a, povećana je p rodukcija aldosterona u nadbubrežnoj žlijezdi, te je znatno povećano izlučivanje aldosterona u urinu. Danas se smatra da je osnovni faktor, k oji regulira nivo aldosterona u krvi, prom jena intravaskularnog volum ena cirkulirajuće tekućine, bilo da se radi o prom jeni totalnog volum ena ili o prom jenam a parcijalnog volumena u podru čju arterije karotis kom unis i u desnoj pretklijetki Na tim se m jestim a nalaze tzv. volum receptori. Sm anjenje intravaskularnog volumena u p odru čju arterije karotis komunis, odnosno pad tlaka u tom području, izaziva, povećano lučenje aldosterona, što je u stvari obram bena fiziološka reakcija organizma, je r aldosteron zadržavajući natrij u jed n o retinira i vodu te time korigira hipovolem iju. Naprotiv, p ovećan je intravaskularnog volum ena, odnosno povećan venozni priliv u desnu pretklijetku, izaziva pad lučenja aldosterona. Ljudim a se pri stajanju povećava znatno aldostenurija, jer je smanjen parcijalni tlak u podru čju volum receptora. M eđutim, povišena sekrecija aldosterona nije prim arni i jedini razlog nastanka edem a (kod Cohnovog sindrom a nema edem a)5, nego se taj mehanizam ukopčava sekundarno, p ošto su edem i već nastali zbog drugih razloga. Mehanizam sekundarnog aldosteronizm a kod jetrene ciroze b io bi p o m išljen ju M ullera13 dvostruko uvjetovan. S jedne strane zbog značajne hipoalbum inem ije i njene posljedice sm anjenog onkotskog tlaka, te povećane propustljivosti kapilara za elektrolite i vodu dolazi do prelaza znatnih količina tekućine u interstici- Primljeno 19. siječnja

18 jalni prostor. Rezultat je sm anjenje volumena cirkulirajuće tekućine odnosno hipovolem ija, k oja onda stvara adekvatan podražaj za p ojačan o lučenje aldosterona u nadbubrežnoj žlijezdi. S druge je strane porem ećeno vezanje aldostrona u oštećenoj jetri i spriječeno stvaranje njegovih derivata s glukuronskom kiselinom, k oji su fiziološki inaktivni. To opet uvjetuje povećanu količinu aktivnog aldosterona u optjecaju i dalju retenciju natrija i tekućine u organizmu. Te je teoretske postavke potvrdio Ulick19 kod ljudi koji su bolovali od ciroze i kod kojih je našao znatno povećanje aldosterona u urinu. Treba, m eđutim, spom enuti da ima autora k oji te eksperim ente nisu mogli u potpunosti potvrditi7. Čitav niz terapijskih m jera stoji nam na raspolaganju u terapiji jetrene ciroze i njim a nastojim o utjecati na jedan ili više faktora k oji učestvuju u nastanku ascitesa i edema. Jedna je od tih m ogućnosti i upotreba kortikosteroida u terapiji ciroze. Iako danas već p ostoji obim na literatura o upotrebi kortikosteroida kod jetrene ciroze1. 2-3>6>14. lć>18. 21> , ipak se većina autora razilazi u m išljenjim a o n jihovoj djelotvornosti na sam tok i ishod bolesti. Većina se, m eđutim, slaže, da p ovoljn o d jelu ju na op će stanje bolesnika, dolazi do p oboljšanja apetita, porasta tjelesne težine, nestajanja subjektivnih tegoba itd.; osim toga p ovoljn o djeluju na diurezu, što je opet od osobitog značenja za bolesnike s ascitesom i edemima. Svrha je ovog ispitivanja stoga i bila da se ustanovi u k o jo j su mjeri kortikosteroidi (predn ison) efikasni u terapiji dekom penzirane jetrene ciroze, posebno na povećanje diureze, te kakvo je njihovo značenje u odnosu na ostale terapijske m jere kojim a se danas služimo. BOLESNICI I METODE RADA Promatrali sm o 29 bolesnika k oji su bolovali od portalne ciroze. Od toga su kod 18 bolesnika bili m anifestni ascites i edem i (bili su u dekompenziranom stanju), a kod 11 bolesnika ciroza je bila kompenzirana. Dijagnoza je postavljena na osnovu kliničke slike i laboratorijskih nalaza, a u većini je slučajeva potvrđena i b iop sijom jetre. Muškaraca je bilo 23, a žena 6. Bolesnici su bili u dobi od 25 do 69 godina. Svima se bolesnicim a svakodnevno mjerila ukupna količina urina od 24 sata, i to 3 10 dana prije početka terapije i dan u toku terapije prednisonom. K od 20 od 29 bolesnika određivala se ukupna količina natrija u 24-satnom urinu. Većini bolesnika s dekompenziranom cirozom određivao se nivo natrija u krvi prije i u toku terapije s prednisonom. Bolesnici su dobivali 5 dana po 30 m g prednisona dnevno, a zatim su doze postepeno sm anjivane do 15 mg dnevno. Ta se doza kasnije davala dulje ili kraće vrijem e u ovisnosti o stanju bolesnika. Uz prednison su bolesnici dobivali antacide i parasim patikolitike da bi se uklonila sporedna djelovanja prednisona na želučanu sekreciju. Osim spom enute terapije nije se provodila nikakva druga m edikacija. REZULTATI Kao m jerilo dobrog terapijskog efekta kod dekom penziranih bolesnika uzim alo se nestajanje ascitesa i edem a za vrijem e ili neposredno nakon terapije prednisonom. 340

19 Tablica 1. Klinički i laboratorijski nalazi dekompenziranih bolesnika od ciroze jetre Kod 7 od 18 bolesnika (slučajevi od 1 7 u tablici 1.) došlo je do vrlo dobrog terapijskog efekta k oji se pokazao u potpunom nestajanju ascitesa i 341

20 edem a u toku terapije prednisonom. U grupi kom penziranih bolesnika u 9 od 11 slučajeva također je došlo do povećanja diureze na spom enutu terapiju (tablica 2.). Povećana diureza se obično javlja od drugog do šestog dana od početka terapije, a k od nekih bolesnika traje i onda kad su već izgubili ascites i edeme. Diureza se često kod dekom penziranih bolesnika povećavala 2 3 puta, pa i više, i dosizala je 2500 ccm dnevno. K od kom penziranih bolesnika povećanje diureze bilo je znatno m anje i trajalo je kraće, uglavnom za vrijeme davanja većih doza prednisona. Većina njih imala je sm anjenu diurezu prije početka terapije (latentni edem i), k oja je onda za vrijem e davanja prednisona dosizala norm alne količine. Tablica 2. Klinički i laboratorijski nalazi kompenziranih bolesnika od ciroze jetre Povećanu diurezu vode redovno je pratilo povećano izlučivanje natrija u urinu, k oje je također bilo 2 3 puta veće nego p rije davanja prednisona. Količine izlučenog natrija bile su ponekad dosta visoke i iznosile do 8 g dnevno. N ije bilo znatnih kolebanja nivoa natrija u krvi ni kod jednog promatranog slučaja. 342

21 No m ora se naglasiti da je jo š kod nekih bolesnika, osim onih k oji su izg u b ili ascites i edem e, došlo do povećanja diureze, pa i na dvostruke vrijednosti (slučajevi br. 10, 11, 13, 17 i 18 u tablici 1.), ali je to povećanje bilo nedovoljno u odnosu na diurezu prije upotrebe prednisona k oja je SI. 1. Terapija prednisonom sa dobrim diuretskim efektom bila niska. Očito je to povećanje diureze bilo nedovoljno da eliminira ascites i edeme. Većina bolesnika s dekom penziranom cirozom 13 bila je na dijeti siromašnoj solju, koja u našim prilikam a sadrži 2 3 g soli, a m anji dio (5) b io je na običnoj slanoj dijeti koja sadrži 6 8 g soli. Od onih, k oji su reagirali (7) povoljno na prednison, četvorica su bila na ob ičn oj slanoj dijeti. Ako sada usporedim o težinu slike s povoljnim odnosno nepovoljnim diuretskim efektom, onda vidim o da se kod 4 od 7 slučajeva s povoljnim reagiranjem, radilo o klinički lakšim slučajevim a s m alim ascitesom i neznatnim edemima. Od preostalih 11 bolesnika, kod k ojih je diuretski efekt 343

22 izostao, kod 10 se radilo o klinički teškoj slici s velikim ascitesom, a u većini slučajeva i s m alom atrofičnom jetrom. Nism o opazili da bolesnici s višim nivoom albumina u krvi povoljnije reagiraju na terapiju prednisonom u smislu povećane diureze. Jedino se može u očiti da su svi oni, kod kojih je nivo albumina u krvi iznosio ispod 2,0 g%, veom a loše reagirali na terapiju, osim u jednom slučaju (slučaj br. 5 u tablici 1.). DISKUSIJA Iako se ne radi o diuretiku u pravom smislu riječi, ipak se jasno vidi da prednison ima povoljan diuretski efekt u izvjesnom b roju slučajeva dekompenzirane ciroze. Diuretski efekt prednisona uočen je i kod drugih bolesnih 344

23 stanja praćenih edemima, kao što su srčana i bubrežna oboljenja. Pojedini autori4 smatraju da do povoljn og efekta dolazi kod skoro 50% slučajeva dekompenzirane jetrene ciroze. Međutim, mehanizam tog povoljn og djelovanja prednisona na diurezu nije dosada potpuno razjašnjen i o tom e u literaturi postoje različita m išljenja. Izvjesni autori smatraju da prednison djeluje na nivou bubrega, bilo da povećava glom erularnu filtraciju12, bilo da sm anjuje tubularnu reapsorpciju9-12 ili kom binacijom obiju m ogućnosti12, što onda dovodi do povećane diureze vode. P ostoji m išljenje da oštećena jetra ne razgrađuje u dovoljn oj m jeri antidiuretski horm on15, a povoljan diuretski efekt prednisona kod jetrene ciroze rezultat je njegovog inhibitornog djelovanja na antidiuretski horm on22. Po nekim autorima20 prednison posredno inhibira djelovanje aldosterona na taj način što m obilizira vodu iz intersticijalnog prostora u vaskularni sistem. Uklanjanjem hipovolem ije prestaje podražaj za lučenje aldosterona, a posljedica je povećano izlučivanje natrija. Uz natrij se izlučuje i voda i na taj način se povećava diureza. Slično djeluje i Amphenon k oji je antagonista aldosterona i direktno blokira njegovu sintezu u nadbubrežnoj žlijezdi10- n, te spirolaktoni k oji djeluju antagonistički na aldosteron na nivou bubrega I napokon ima autora7 k oji sm atraju da prednison inhibira izlučivanje ACTH, a time se posredno sm anjuje produkcija kortikosterona i hidrokortizona što onda dovodi do povećanog izlučivanja natrija. Kod većine naših bolesnika pratili sm o kretanje natrija u krvi i urinu paralelno s izlučivanjem vode putom bubrega. Kao što je već unaprijed spomenuto, u svim našim slučajevim a došlo je do istovrem enog izlučivanja vode i natrija, što bi u izvjesnom smislu govorilo u prilog m išljenja da je diuretski efekt prednisona rezultat njegovog inhibitornog djelovanja na aldosteron. Međutim, ostaje činjenica da većina naših bolesnika nije p ovoljn o reagirala na spomenutu terapiju, a to opet ukazuje da vjerojatno i m nogi drugi faktori imaju značajnu ulogu, kako u nastanku, tako i u održavanju edem a i ascitesa. Treba naglasiti da je kod jednog dijela slučajeva s povoljnim reagiranjem efekt bio prolazan, jer su se ubrzo nakon prestanka terapije ponovo vraćali ascites i edem i na koje se zatim više nije m oglo utjecati istim terapijskim sredstvima. ZAKLJUČAK Upotreba prednisona kod izvjesnog m anjeg b roja slučajeva dekom penzirane jetrene ciroze ima povoljan diuretski efekt i dovodi do elim inacije ascitesa. Međutim, u većini slučajeva, a osobito onih s teškom kliničkom slikom, s velikim ascitesom i opsežnim edemima, ne dolazi do zadovoljavajućeg: terapijskog rezultata. Mehanizam diuretskog efekta prednisona nije jo š u cjelini potpuno jasan. Cini se da izvjestan utjecaj ima njegovo inhibitorno djelovanje na sekreciju aldosterona, k oji se povećano luči kod dekom penzirane jetrene ciroze. Međutim, ne m ože se isključiti m ogućnost da prednison direktno djeluje na funkciju bubrega u smislu povećanja glom erularne filtracije i sm anjenja tubularne reapsorpcije. 345

24 L I T E R A T U R A 1. Aterman, K.: Lancet, 2:517, Bland, H. i Adems, S.: J. Lab. Clin. Med., 39:393, Cachin, M. i Pergola, F.: Arch, des Maladies de l Appareil Digestif, 46:513, Cachin, M. i sur.: Presse Med., 65:76, Cohn, J.: J. Clin, and Lab. Med., 45:5, Fraisse, M.: Arch, des Maladies de 1'App. Dig. 46:535, Franken, F. H. i Irmscher, K.: Dtsch. Archiv für Klin. Med., 206:45, Gross, F.: Schw. Med. Wschr., 89:1, Kleeman, Ch. i sur.: J. Clin. Invest., 37:1799, Liddle, G. W.: Arch. Int. Med., 702:998, Mach, R. S. i Muller, A. F.: Schw. Med. Wschr., 89:997, Mertz, D. P. i Lutz-Dettinger, V.: Ztschr. für klin. Med., 754:631, Muller, A. F.: Schw. Med. Wschr., 89:1094, Patterson, M.: New Engl. J. Med., 257:503, Ralli, E. P. i sur.: J. Clin. Invest., 24:316, Sborov, M. i Bluemble, W.; Gastroenterology, 28:745, Siegenthaller, W., Truniger, B. i Hösli, P.: Schw. Med. Wschr., 89:1308, Steinberg, H., Webb, M. i Gafsky, A.: Gastroenterology, 21:304, Ulick, S., Laragh, J. H. i Liebermann, S.: Trans. Ass. Amer. Phycns, 77:225, (cit. Muller A. F.: Schw. Med. Wschr., 89:1094, 1959). 20. Vesin, P.: Sem. Hop. Paris, 34:1938, Vorhaus, E. i Vorhaus, L.: Gastroenterology, 26:887, Winkler, K. i Tygstrup, N.: Acta Med. Scand., 757:149, Wrong, O.: Brit. Med. Bull., 73:1, Zoeckler, J. i Hegstrom, H.: Gastroenterology, 24:30, Zoeckler, ].: Gastroenterology, 24:30, SUMMARY The Effect of Prednisone upon Diuresis in Cirrhosis of the Liver N. Hadžić and L. Kallai The diure.tic effect o f prednisone in cirrhosis o f the liver was examined in a total o f 29 patients. In 7 out o f 18 cases o f decom pensated cirrhosis markedly increased excretion of water and sodium was achieved in the course of prednisone treatment, so that these patients lost their ascites and edema. The rem aining 11 patients m anifested no therapeutic effects. In 9 o f the 11 com pensated patients the diuretic effect was good. Various aspects in the m echanism o f the action of prednisone upon the diuresis in liver cirrhosis are discussed. In consideration o f the fact that, in ou r cases, the increased diuresis was m ost often accom panied by an increased excretion o f sodium it is m ost probable that in cirrhosis prednisone produces an inhibitory effect upon the secondary aldosteronism. Internal Clinic, Medical Faculty, Zagreb Received for publication January 19, 1961

25 Lij. vjes., 83:347, 1961 Pregled POTEŠKOĆE U PREPOZNAVANJU DESNOSTRANE PARASTERNALNE HERNIJE DIJAFRAGME DR FERDO PETROVClC, DR M ARKO B A glc I DR NEVENKA SOLJAN Iz Zavoda za radiologiju i Internog odjela Opće bolnice»dra Mladena Stojanovića«u Zagrebu 0 ošitnim kilama bilo je već više rasprava u Liječničkom vjesniku1 7. Na osnovu novijih podataka rutinskih rendgenskih pretraga probavnog trakta navedena je učestalost od 1 2% 8>9, no pretpostavljam o da će ta b rojk a biti veća, ako uzm em o u obzir suvremene rendgenske m etode pretraga jednjaka10, želuca11 i crijeva12, pojavu kasnijih posljedica ratnih ozljeda i porast kliničkog zanimanja za hijatusne h ern ije13. Ošitne kile obično nalazimo na lijevoj strani. Prevladava hernija hijatusa jednjaka. Ona je 6 7 puta češća od svih ostalih vrsti ošitnih kila zajedno14, te iznosi 93% od b ro ja operiranih slučajeva, k oji nisu traum atskog p o rijekla15. Rijetka je parasternalna ošitna kila, k oju je već opisao Morgagni, a koju još nazivlju i substernalna, retrosternalna, sternokostalna i retroksifoidska. češća je desno, gdje su šira ulazna vrata, k oja prolaze Larreyevim sterno-kostalnim trokutastim m em branoznim p odru čjem dijafragm e, čin i se da asimetričan položaj srca također tom e pogoduje. Mali sterno-kostalni trigonum nalazi se između pars sternalis i pars kostalis ošitnog m išićja; odozgo je obložen pleurom i osrčjem, a odozdo potrbušnicom. To je prolazno p odručje abdominalnih ogranaka m am arije interne. Intertrigonski sternalni m išićni od sjek ošita izm eđu obih m em branskih trigona m ože biti nadom ješten vezivom ili posve m anjkati, pa tada um jesto dvaju m išićnih p rocjepa p ostoji jedan zajednički16. Dosada je poznat sam o mali broj rendgenski utvrđenih parasternalnih hernija. U prvoj zbirnoj statistici godine bilo je sabrano samo 11 slučajeva17, ali je godine njihov broj porastao na Očito je da u taj broj nije uračunat slučaj k oji je objavljen u dom aćoj literaturi7. H ernijska vreća sadrži jedan ili više organa: om entum, želudac, duodenum, tanko ili debelo crijevo, jetra i pankreas H ernije k oje sadrže želudac ili crijevo, ob ično je lako prepoznati na rendgenskoj slici. Prim jer kojim raspolažemo u našem m aterijalu opažanja nećem o posebno prikazati budući da se posve podudara s onim slučajem k ojeg je G vozdanović godine o b je lodanio7. Naprotiv, one parasternalne hernije, k oje ne sadrže želudac ni cri- Primljeno 26. lipnja

26 jevo, m ogu izazvati velike dijagnostičke poteškoće. Upravo bi na taj problem htjeli posebno upozoriti ovom raspravom koristeći prim jer bolesnika kojeg sm o imali prilike prom atrati kroz duži vrem enski razmak od 8 godina. ILUSTRATIVNI PRIKAZ BOLESNICE P. Z., 65 godina, kućanica, rodila dvoje djece. Prvi put došla u Zavod za rendgenologiju godine iz pokrajine. Izvršena je ambulantna pretraga zbog dispneje, disfagije i neodređenog pritiska u prsim a što se javljalo bez pravog ritm a i pravila. V eć dugo pati od naporna kašlja. U općem statusu postojala je adipositas, hipertonija, kronični holecistitis, m iodegeneracija srca, ateroskleroza, em fizem pluća i substernalna struma s dislokacijom trahejc i jednjaka na desno. Prosvjetljenjem sm o ustanovili i m alo nejasno zasjenjenje u parakardijalnom retrosternalnom p odru čju desne plućne baze pri smanjenoj pom ičnosti priležećeg ošita. Bolesnica je pozvana na kontrolu. SI. 1. ab) Desnostrana parasternalna dijafragmalna hernija omentuma. Polumjesečasta sjena koja široko prileži ošitu, prednjoj stijenci toraksa i desnom rubu srca: a) slika u čeonom položaju, b) slika u desnom bočnom položaju Drugi puta pregledali sm o bolesnicu prigodom njenog boravka u internom odjelu godine. Tada su učinjene slike pluća. U parakardijalnom području desne plućne baze našli sm o tada jasno izraženu polumjesečastu sjenu veličine naranče koja široko prileži i dotiče se desnog ruba srca (si. 1 a). Na postraničnoj slici ta polum jesečasta sjena prileži ošitu i dotiče se prednje stijenke toraksa (si. l. b ). Oba ošita se giblju respiratorno sim ultano i istosm jerno dok polum jesečasta izbočina desnog ošita pri tom e nešto zaostaje. U tom p odručju p ostoji i perkutorna muklina. Temperatura, sedimentacija i krvna slika su u granicama norm ale, a W asserm anova i ehinantigenska reakcija su negativne. U anamnezi nije bilo traume. D ijaskopski pregled jednjaka, 348

27 želuca, duodenuma, tankog i debelog crijeva pri pasaži barija nije p o kazivao prom jena m orfologije ni položaja. Da bi se odlučili između ošitne hernije i tum orskog procesa predložena je operativna eksploracija k oju b o lesnica odbija. Kod treće pretrage, k oja je izvedena prigodom ponovnog prim itka b o lesnice godine kad se bolesnica tužila na pogoršanje subjektivnih tegoba, polum jesečasta izbočina desnog ošita u parakardijalnom retrosternalnom području narasla je na veličinu šake (si. 2. ab). Ovog puta ta tvorba pokazuje paradoksno respiratorno gibanje. M edijastinalnog njihanja nije bilo sada kao ni prije. Na profilnoj slici pojavilo se unutar prednjeg dijela polumjesečaste sjene nekoliko malih osvjetljenja (si. 2.b ). Želudac i crijevo pri pasaži kontrasta ponovno ne pokazuju nikakvu dislokaciju. Temperatura, sedimentacija, krvna slika i ostali nalazi ponovo su u granicama normale. Pri dijagnostičkom pneum operitoneum u (izvedenom s količinom od 1000 cc uzdu- Sl. 2 ab) Desnostrana parasternalna dijafragmalna hernija s omentumom i kolonom: polumjesečasta sjena koja prileži ošitu, prednjoj stijenci toraksa i srčanom rubu prožeta je osvjetljenjima ha, tehnikom direktnog uboda ispod lijevog rebranog luka Salamon-Deneckeovom iglom, si. 3. a i 3. b ), polum jesečasta izbočina se nešto smanjila i u gornje dvije trećine ispunila srpolikim osvjetljen jem (si. 3. a i b ). Lokalno paradoksalno gibanje, bilo je jače izraženo. Srce je lako potisnuto na lijevo. Ošit odljušten od jetre ocrtava se iznad subfreničke srpolike nakupine uzduha. Ponovna frakcionirana pasaža crijeva ni sada ne pokazuje dislokacije. Predloženu kiruršku terapiju (sada očite) parasternalne hernije bolesnica odbija. Dalje ambulantne pretrage bile su vršene tokom i 1957 godine. Hernijska se vreća i nadalje povećavala. Posljednja pretraga izvršena je godine prigodom ponovnog boravka bolesnice na internom odjelu zbog sve jačih subjektivnih smetnja. Osobito se pogoršao osjećaj jakog retrosternalnog pritiska koji se pojavljuje i nestaje v razmacima od nekoliko sati. O sjeća također sm etnje gutanja i povrem eno 349

28 zastajanje hrane u distalnom dijelu jednjaka kao i osjećaj jakog pritiska na srce. Slike pluća pokazuju dalje povećanje hernije. Gastrointestinalna pasaža po prvi puta je pokazala kranijalnu dislokaciju kolona transversuma u obliku slova»a«. K oljeno p odručje transversuma dužinom od nekih 10 cm nadilazi ošit u podru čju hem ijske vreće (si. 4. a i b ), k ojoj zaprema prednje područje, dok je njeno stražnje p odručje zaokupljeno sjenom mekih dijelova omentuma. Bolesnica ponovo od bija operativni zahvat i odlazi kući. SI. 3. ab) Direktan prikaz desnostrane dijafragmalne hernije u pneumoperitoneumu. Veliko polumjesečasto osvjetljenje iznad ošita odgovara uzduhu u kem ijskoj vreći. Uključene prstenaste sjene pripadaju kolonu, a ovalna sjena na dnu omentumu; a) slika u čeonom položaju, b) slika u desnom bočnom položaju. Srpasto osvjetljenje iznad jetre pripada uzduhu ispod odljuštenog ošita DISKUSIJA H ernijom je u prikazanom slučaju zahvaćena osoba iznad petog desetljeća starosti kao što je to bilo u većini objavljenih slučajeva18. Kongenitalni slučajevi su rijetki a očitu ju se već u d je čjo j d obi22. U anamnezi nije bilo podataka k oji bi ukazivali na traumatsku genezu Razvoj hernije je bio očito sekundaran u vezi pretilnosti bolesnice, koja se razvila poslije nastupa menopauze. Takva opažanja zabilježena su i u literaturi16. Pleura i dijafragma popuste pritisku preperitonealnog m asnog tkiva2128. U našem slučaju, dakle nije bilo drugih faktora k oji se navode u literaturi: naglo m ršavljenje, napinjanje ošita pri širokoj d on joj torakalnoj aperturi, kako je to slučaj kod kifoskolioze11.,29, sterno-dijafragmalnih adhezija30, pritiska što ga u abdomenu vrše veliki tum ori i graviditet13. Klinički sim ptom i su općenito napadno oskudni, tako da se hernija običnoslučajno otkrije pri d ija sk op iji13?31. M eđutim kad hernija, kao u našem slučaju, poprim i stanovite razmjere, treba u parasternalnom p odručju očekivati perkutornu muklinu, odnosno timpanizam, a zbog pritiska na okolne organe. 350

29 kardio-pulmonalne i gastro-intestinalne funkcionalne sm etnje među kojim a su prekordijalne boli, dispneja, kašalj i disfagija. Ti sim ptom i sami po sebi ne bi mnogo značili, nem aju stalan karakter, već se p ojavlju ju i nestaju u razmacima od nekoliko sati ili duljeg vrem enskog razmaka. Navode se također astmatičke krize, palpitacije, tahikardija, pseudo-anginozni napadi, ulceriformne boli, opstipacija, abdom inalne kolike i b orborizm i13 18>32. SI. 4. ab) Dislokacija kolon transversuma u obliku slova A. Koljeni dio se nalazi u kemijskoj vreći desnostranog parasternalnog prodora dijafragme i smješten je lateralno i posteriorno od prolabiranog omentuma Rendgenski nalaz je veom a različit i zavisi o anatom skom supstratu33. U toku prom atranja naše bolesnice m ožem o razlikovati dvije faze. U prvoj fazi hernija je sadržavala samo om entum, a u drugoj se om entum u pridružio kolon transversum. Kod hernija om entum a m ožem o razlikovati presum ptivne i očigledne simptome. Presumptivni sim ptom i. Na slici pluća vidim o polum jesečastu sjenu koja je oštro ograničena i izdiže se iz parasternalnog podru čja desnog ošita, a prileži kako desnom rubu srca tako i parasternalnom dijelu torakalne stijenke (si. l.a i b ). Dvanaest do sada objavljenih slučajeva razlikuju se u tom p o gledu među sobom jed in o veličin om U našem slučaju hernija je u p o četku imala veličinu naranče, dok je kasnije narasla na veličinu šake. Respiratorno ponašanje sjene. Opazili sm o inspiratorno povećanje polumjesečaste izbočine ošita. Amplituda gibanja mu je bila normalna ili oslabljena kao što je to bilo u početku našeg slučaja. Anom alije respiratornog gibanja 351

30 m ogu se pojačati forsiranim ekspirijem (Valsalva), forsiranim inspirijem (M üller) ili ubrzanom varijantom poton jeg (H itzenbergov-test)41. Popratna dislokacija crijeva. R azum ljivo je da om entum svojim prodorom u hernijsku vreću sa sobom povlači dijelove transversuma, tankog crijeva ili duodenuma, kako je to više puta bilo opaženo. U našem slučaju taj sim ptom nism o opazili ni opetovanim pretragama sve do trenutka u kojem se om entum u u hernijskoj vreći pridružio kolon transverum. Dislokacija se može pokazati ili samo u određenom položaju bolesnika ili reponirati pri punjenju kontrastom. Na taj način tum ačim o činjenicu da se osvjetljenje plina u hernijskoj vreći prikazivalo pri drugoj pretrazi u vertikalnom položaju, a da pri dopunskoj pasaži barija nije utvrđen prolaps crijeva. Prema tom e pretragu treba vršiti u raznim položajim a. U trbušnom položaju bolesnika olakšavam o repoziciju hernije25, a u leđnom njenu reintegraciju18. Očigledni sim ptom i se m ogu otkriti direktnim prikazivanjem hernijske vreći. Prim jenom dijagnostičkog pneum operitoneum a p ojavljuje se srpoliko polukuglasto osvjetljenje koje poput kape pokriva polum jesečastu sjenu herniranog om entum a iznad razine odljuštenog ošita. Potonji se očituje drugim srpolikim osvjetljenjem subfreničkog uzduha. Katkada analizu omogućuje jedino prim jena slika slojeva18. Na frontalnim slojevim a uzduh u hernijskoj vreći u obliku plašta odozgo obuhvaća sjenu om entuma. Na sagitalnim slojevima osvjetljen je uzduha u hernijskoj vreći poprim a kesasti oblik čije je široko dno kranioposteriorno, a usko grlo kaudo-anteriorno položeno. Preduvjet za prikazivanje hernijske vreće je slobodan prilaz, neom eten adhezijama. Takvi slučajevi m ogu se razjasniti sam o p rim jen om torakoskopije13. H ernija kolona. Za parasternalni p rod or tipičnija je nazočnost transversuma u hernijskoj vreći nego nazočnost om entuma. I tu m ožem o na rendgenskoj slici razlikovati presum ptivne i očigledne sim ptom e. Presum ptivni sim ptom i. U našem slučaju p ostoji u parakardio-parasternalnom p odručju pluća inhom ogena struktura u k ojoj se unutar svijetlih haustra m ože razlikovati pojedine sjene segm entacija (si. 2. a i b ). Oblik i opseg slike se m ijenja već prem a m eteorizm u i sadržaju fekalija u kolonu. U našem slučaju bilo je izraženo paradoksno respiratorno gibanje. Očigledni sim ptom i. Direktan prikaz transversuma u hernijskoj vreći pom oću pasaže barijem ili retrogradnim punjenjem je najvažniji dijagnostički znak. Transversum pokazuje kranijalnu dislokaciju u obliku slova A i koljenim podru čjem kranijalno prelazi razinu ošita (si 4. a i b ). Hernija m ože istodobno sadržavati više organa (»com pou n d hernia«)12. Velika traumatska hernija koju je opisao Guillerm23, obuhvatila je uz dio transversuma također ceko-ascendens. Bolesnik je im ao znatne probavne poteškoće. U našem slučaju dio transversuma pridružio se u kasnijoj fazi om entumu. Diferencijalna dijagnoza. Parasternalna hernija jetre. Rendgenski nalaz objavljenih slučajeva S , sličan je nalazu hernije omentuma. Za hernijaciju jetre ipak bi bio karakterističniji veći obujam koji m ože obuhvatiti donju polovicu plućne baze. Jetra su pri tom e za dotični iznos smanjena u norm alnom položaju. Desni bubreg m ože biti kranijalno dislociran. Može postojati također popratna dislokacija crijeva13. H ernijska izbočina ošita pokazuje norm alno, sm anjeno ili paradoksno respiratorno gibanje. Potonje je pravilo za veće hernije28. Može također postojati sinistralno paradoksno gibanje

31 Uz jetru se m ogu u hernijskoj vreći naći om entum ili crijeva Direktan dokaz jetre u hernijskoj vreći zahtijeva prim jenu dijagnostičkog pneumoperitoneuma. Karakterističan je gljivičasti oblik jetre24. Parasternalna hernija želuca. R jeđa je od hernijacije transversuma49. Želucu u herniji m ogu biti pridruženi transversum, om entum i jetra13. Parasternalna hernija tankog crijeva. U literaturi je navedeno svega 4 slučaja23. 29>50>51. Para-ezofagusna hernija želuca. Nalazimo je lijevo i to retrokardijalno dok je za M orgagnijevu herniju tipična lokalizacija neposredno ispred srca. No ima slučajeva u k ojim a p ostoje o b je sim ultano52. Parcijalna relaksacija desnog ošita, m ože se također prikazati kao polumjesečasta izbočina desnog ošita, ali za razliku od parasternalne hernije, ona je više svedena i lateralnije sm ještena. Amplituda respiratornog gibanja isto je tako smanjena ili se pokazuje paradoksno gibanje Pneum operitoneum om m ožem o razgraničiti cističke, gumozne i tum orske tvorbe jetre s desne strane ošita i inkapsulirane apscese, ciste, gume, atelektatičke segmente i tum ore pluća s one strane ošita Razgraničenje inkapsuliranih pleuritisa, cista i tum ora dijafragm e zahtijevat će gdjekad dijagnostički pneum otoraks U slučaju celom ne ciste perikarda i tum ora m edijastinum a m ože koristiti pneumomedijastinum52. Dilataciju jedn jaka i epifrenalni divertikl jednjaka prepoznajemo kontrolnom kontrastnom pasažom. Saćastu strukturu bronhiektazija m ožem o izdiferencirati slikama slojeva59. Kosto-m edijastinalne adhezije m ogu izazvati kranijalnu izbočinu ošita k oja se inspiratorno p o većava. Taktika rendgenske pretrage, a) Standardne pretrage. Osnovne su usporedbene nativne slike. N jih dopu n ju jem o; 1. sa testovim a prem a Valsalvi, Müllern ili Hitzenbergeru u tehnici prosvjetljavanja ili kim ografijom i 2. antegradnom pasažom probavnog kanala i m ogućim retrogradnim punjenjem kolona. b) Fakultativne pretrage. To su: 1. urografija i 2. pretraga subfreničkog područja plinom, nadasve u kom binaciji s frontalnim i sagitalnim slikama u slojevima u uspravnom položaju. Može se prim ijeniti konvencijski pneum o peritoneum sa 1000 cc uzduha ili pneum o-egzoperitoneum suprapubičkom injekcijom uzduha u Retziusov kavum u količini od cc, pom oću jednostavnog R ussovog aparata. Prednost je potonjeg zbog toga što njim e postizavamo prednji pneum operitoneum i pneum om edijastinum u kojem se bolje prikažu prednji transdijafragm alni putovi, m eđu kojim a se upravo nalazi Larreyeva pukotina17. K onačno učinim o dijagnostički pneum otoraks7. Prognoza je dobra, ali se spom inje inkarceracija u 10 15% slučajeva13. 55i 60. Terapija je kirurška60. U sim ptom atskom liječenju treba odrediti dijetu i sredstva protiv m eteorizm a. U slučaju tahikardije ili drugih težih kardiopulmonalnih sm etnja nastoji se postići repoziciju hernije ležanjem na trbuhu

32 ZAKLJUČCI 1. Dijagnoza parasternalne hernije zasniva se na rendgenskoj pretrazi kao i u slučaju ošitnih hernija. 2. Klinički latentnu parasternalnu herniju u uznapredovalom stadiju prate intermitentne kom presijske pojave koje se odnose na susjedne kardiopulm onalne i gastro-intestinalne organe. 3. Rendgensku sim ptom atologiju desnostrane parasternalne hernije dijafragme karakterizira polim orfizam i prom jenljivost. 4. Rijetki prod or om entum a izazivlje polum jesečastu izbočinu ošita u sterno-kardijalnom p odru čju slično kao i opsegom ob ičn o veći prodor jetre. 5. N ajkarakterističniji p rod or kolona transversuma izazivlje poznatu inhom ogenu strukturu u k ojoj se očituju osvjetljenja m eteorističkih haustra i sjene haustralnih septa, koje se bitno ne razlikuju od nalaza pri rjeđoj hern ijaciji tankoga cijeva. 7. Pozitivna dijagnoza zasniva se na tipičnoj retrosternoparakardijskoj lokalizaciji supradijafragm atskog prodora. H ernijaciju šupljeg organa dokazujem o gastrointestinalnom kontrastnom pretragom, a prod or kompaktnog organa pneum operitoneum om. 8. Respiracijsko gibanje hernije je norm alno ili smanjene amplitude. Za veće hernije, i općenito za hernije koje sadrže šuplji organ, karakterističnije je paradoksno gibanje. 9. Dislokacija kolona, crijeva, duodenum a ili želuca m ože biti popratna pojava hernije om entum a i jetre, a da pri tom e u sam om prodoru direktno ne m oraju sudjelovati. Sim ptom ima sam o presum ptivno značenje. 10. U toku same pretrage ili u intervalu između dviju pretraga može doći do spontane repozicije prolabiranog crijeva. H ernije u tom slučaju mogu ostati nedijagnosticirane ukoliko se prikladnim m ijenjanjem položaja ne uspije postići ponovni prolaps crijeva. 1. N eophodna je prim jena svrsishodne rendgenske tehnike i taktike da bi parasternalnu herniju ispravno m ogli prikazati. 12. D iferencijalno dijagnostička razmatranja obuhvaćaju parcijalnu relaksaciju ošita, dijafragm alne adhezije, inkapsulirane izljeve, ciste i tumore. N adalje treba uzeti u obzir a) ciste, gume i tum ore jetre, b ) inkapsulirani apsces, bronhiektazije, ciste, atelektatičan i saćasti lobus infrakardijakus i tum ore pluća, c) celom nu cistu perikarda i tum ore medijastinuma. LITERATURA 1. Marčelić, I.: Lij. vjes., 19:87, Kolibaš, M.: Ibidem, 43:84, Dančević, A.: Ibidem, 48:459, Lavrič, B.: Ibidem, 54: (prilog VII/15), Jungwirth, G.: Ibidem, 58:183, Gvozdanović, V.: Ibidem, 67:114, Oberhofer, B. i Gvozdanović, V.: Ibidem, 69:294, Kirklin, B. R. i Hodgson, J. R.: Amer. J. Roentgenol., 58:77, cit. 9. Podaci iz Mayo-klinike, cit. Haubrich (13.). 10. Brombart, M.: La radiologie clinique de l oesophage, Masson, Paris, Kadrnka, S. i Hickel, R.: Encyclopedic Medico-Chirurgicale, Radiodiagnostic, IV, , A'0, B10, C10, E10, XI-1955.' 12. Kadrnka, S.: Encyclopedic Medico-Chirurgicale, , A10, A30, A50, A70, IV Haubrich, R-: Zwerchfellpathologie im Röntgenbild, Springer, Berlin, Akerlund, A.: Acta radiol., 14:523, Harrington, S. W.: Amer. J. Roentgenol., 43:185, 354

33 1943. cit. Haubrich (13). 16. Thoma, R.: Virchow s Archiv, 88:515, Ellinger, E.: Rö. Pra., 7:387, 1935 i 9:490, Balmes, A., Paleirac, R., i Thevenet, A.: Arch. mal. App. dig., 44:142, Ledoux-Lebard, R. i Garcia- Calderon.: Mannuel de Radiodiagnostic Clinique, Masson, Paris, Golden, R.: Diagnostic Roentgenology, I, Nelson, New-York, Zuppinger, A.: Das Zwerchfell, u Schinz: Lehrbuch der Roentgendiagnostik, III, Thieme, Stuttgart, Jaubert de Beaujen, i Didier, R.: J. de Radiol., 30:161, Guillerm, H.: J. de Radiol., 37:283, Hollander, A. G. i Dugan, D. J J. Thorac. Surg., 29:357, Reboul, G.: J. de Radiol., 38:1009, Gudbjerg, C. E.: Acta Radiol., 37:253, Gudjons, F.: Fo. Rö., 77:330, Thomas, C. C.: Radiology 28:608, cit. Haubrich (13.). 29. Mattina, M.: Zbl. inn. Med., 88:480, 1937, cit. Haubrich. (13.). 30. Poppe, H.: Fo. Rö., 80:723, Kernan, Z.; Rö. Pra., 72:28, Kaufmann, E.: Lehrbuch der speziellen pathologischen Anatomie, I, Walter De Gruyter, Berlin, Reich, L.: Fo. Rö., 30:305, 1922/ Camerer, J. W.: Fo. Rö., 62:262, Robbins, L. L.: Radiology., 47:378, 1943, cit. Haubrich (13.). 36. Rogers, J. V. i Leigh, T. V.: Radiology, 67:871, Stewart, J. S.: J. Thorac. Surg., 77:399, Curtillet, E. i Aubaniac, R.: J. de Chir., 66:257, 1950, cit. Balgaries (40.). 39. Capurro, F. G., i Bellini, A.: Radiology, 55:410, 1950, cit. Haubbrich (13.). 40. Balgaries, E. i sur.: J. de Radiol., 38:213, Brown, R. W., Moberg, C. H. i Effler, D. B.: Ann. Int. Med., 44:534, 1956, cit. Lund (51.). 42. Wells, L., Williams, R. i Householder, J Anat. Rec. 700:233, cit. Gudbjerg (26.). 43. Wagner, A.: Acta Radiol., 26:239, Menger, W.: Fo. Rö., 82:266, Hitzenberger, K.: Das Zwerchfell, Springer, Wien, Saltzstein, H. C., Linkner, L. M., i Scheinberg, S. R.: Arch. Surg., 63:750, Ravitch, M. M. i Handelsman, J. C.: Arch. Surg., 764/1:794, cit. Haubrich (13.). 48. Kaiser, R.: Rö. Pra.,72:180, Johnson, E. K., i Mangiardi, J.: Amer. J. Surg., 84:245, Wilson, A., Rummel, W. i Ross, O.: Amer. J. Roentgenol., 57; 1947, cit. Jaubert de Beaujen (22.). 51. Lund, R., Crisler, E., Sammons, B. i Gartenlaub, Ch.: Radiology, 70:561, Rossetti, M.: Radiol. Clin., 23:210, Garnez-Rieux, Ch. i sur.:j. de Radiol., 38:65, Ritwo, M., i Schauffer, J. A.: Gastrointestinal X-Ray Diagnosis, Lea-Febiger, Philadelphia, De-Ponti, C.: Fibrolimfangioma del diaframma, La Radiol. Med., 38:426, Tu, C. L. i Hsien, C. K.: Amer. J. Roentgenol., 63:817, Mark, B.: Acta Chir. Iugosl., 4:313, Kadrnka, S., Katunarić, D., Škarica, R. i Kačić, P.: Lij, vjes., 82:51, Greyerz, W.: Acta Radiol., 78:428, Harrington, S. W.: Surg. etc., 86:735, 1948, cit. Haubrich (13.). ZUSAMMENFASSUNG Diagnostische Schwierigkeiten bei rechtsseitiger parasternaler Diaphragmalhernie F. Petrovčić, M. Bašić und N. Šoljan In Anlehnung an einen durch 8 Jahre beobachteten Fall von rechtsseitiger parasternaler Zwerchfellhernie (M orgagni) werden die entsprechenden diagnostischen Schwierigkeiten besprochen. Klinisch ist die Hernie zunächst latent. Im fortgeschrittenen Stadium ergeben sich interm ittente K om pressionserscheinungen seitens der benachbarten Organe (H erz und Gefässe, Verdauungstrakt). Röntgenologisch ist die Sym ptom atologie recht polym orph und verschieden, besonders wegen dem verschiedenartigen Bruchsackinhalt. Der Durchbruch von H ohlorganen w ird durch gastrointestinale Kontrastunter 355

34 suchung, der von kom pakten Organen durch Pneum operitoneum resp. Pneumothorax erwiesen. Der Bruchsack ist m ehr oder weniger gut beweglich. Bei grösseren Brüchen, besonders bei Brüchen von H ohlorganen, kann die respiratorische Beweglichkeit auch paradox erscheinen. Bei Omentum oder Leberhernie muss der Beweis einer Magen oder Darm dislokation erbracht werden. Da es während der Untersuchung zu einer Spontanreposition kommen kann und weil dadurch eine richtige Diagnose unm öglich gemacht wird, sollte die Untersuchung in verschiedenen Positionen erfolgen, um ein Reengagement zu erm öglichen. Differentialdiagnostisch kom m en in Betracht: Zwerchfellrelaxation, Adhesionen, abgekapselte Ergüsse, Zwerchfellzysten und Tum oren, Lebertum oren, -Zysten und -Gummata, abgekapselte Abszesse, Bronchektasien, Lungenzysten und -Tumoren sowie Coelomzysten des Perikards und auch Mediastinaltumoren. Für den Nachweis einer parasternalen Hernie ist eine zweckmässige Technik und Taktik der Röntgenuntersuchung erforderlich. Aus clem Institut für Radiolo- Eingegangen am 26. Juni 1960 gie und der Inneren Abteilung des Allgemeinen Krankenhauses»Dr M. Stojanović«Zagreb,

35 Lij. vjes., 83:357, Prikaz bolesnika SYNDROMA WEBER-CHRISTIAN D R IVO BUHAC Iz Internog odjela Opće bolnice»dr O. Novosel«Medicinskog fakulteta u Zagrebu Glavni patološki supstrat sindrom a W eber-christian je upala masnog tkiva, panikulitis. Prema h istološkoj slici, patogenezi i kliničkim m anifestacijama može se razlikovati više vrsta panikulitisa. Baum gartner i Riva3 predlažu klasifikaciju prikazanu na tablici 1. Syndroma Weber-Christian je rijetko kronično ob oljen je nepoznate etiologije karakterizirano žarišnim upalnim prom jenam a bez gnojenja u m asnom tkivu, pojavom nodoznih eflorescenca, povišenjem temperature i porem ećenjem općeg stanja, sa spontanim rem isijam a i ponovnim pojavljivanjem. Naziv je vezan uz prikaze W ebera 50 (»Febrile Relapsing N odular Panniculitis«), ma da su slična stanja opisali m nogo ranije P feiffer33 (1892. god.), pa Gilchrist i K etron 16 (1916. god.). Od toga doba znatno se povećao broj opisanih slučajeva, pogotovu u vrem enu iza II svjetskog rata. Točni broj teško je ustanoviti, jer nema strogih kriterija za razlikovanje prem a srodnim kliničkim Predavanje održano na redovitom sastanku Internističke sekcije ZLH 11. V Primljeno 20. rujna

36 slikama, pa se autori razilaze u ocjenam a. Baum gartner i Riva3 u vrlo savjesno rađenoj publikaciji god. navode 27 slučajeva, Bendel4 (1949.) 44 slučaja, Brudno8 (1950.) 36 slučaja, Shumanu (1951.) 54 slučaja, Seym our42 ( 1953.)»ok o 60 slučajeva.«, B eerm an6 iste godine 83 slučaja, a Gillet i sur.17 (1957.)»ok o 80«slučajeva. N o bez obzira k oji od autora zaslužuje ocjenu najegzaktnijeg, sigurno je da se dijagnoza sindrom a postavlja vrlo rijetko. Mnoštvo naziva za slična stanja dovodi do zabuna, što je sigurno jedan od razloga za rijetko dijagnosticiranje sindrom a. Tako Beerm an6 navodi da su slična stanja ishem ička nekroza masti, saponificirajuća nekroza, nekroza potkožnog masnog tkiva, lipofagni granulom, lipogranulom a, lipodistrofija, adipozna nekroza, lipoidna nekrobioza, cistosteatonekroza, sklerozirajući lipogranulom. Kod nas su publicirali prikaz jed n og slučaja kod djeteta Vrbas i G ospodnetić48, a 0 jedn om slučaju kod odraslog saopćeno je na III kongresu reumatologa u Opatiji25. Klinička slika i tok bolesti. O boljenje se češće javlja kod žena nego kod m uškaraca; om jer je odprilike 3:1. Bolesnici su obično adipozni. Najveći broj bolesnika spada u dobnu skupinu od god., no opisani su i slučajevi k oji daleko prelaze ove granice27 (3 m jeseca17 i 70 godina45). Tipična je za ovu bolest pojava crvenih do ljubičastih čvorova najčešće na nogama, pa na trupu i rukama ali, mada rjeđe, i na šiji i glavi. Veličina im je različita, od 1/2 cm pa do 15 cm u prom jeru, a i b roj jako varira od 50 i više čvorova do jednog. E florescence su najčešće dosta bolne i spontano, a p ogotovu na pritisak, i izboču ju se iznad površine okolne kože, ako su veće. Sm irenjem i cijeljen jem procesa stvaraju se veće ili m anje brazgotine što ovisi o veličini čvora, dok posve mali čvorići iščezavaju bez traga. Ponekad čvorovi razm ekšaju (tada se m ože opaziti fluktuaciju) pa i provale kroz kožu, pri čem u se cijed i masna ili serozna tekućina bez obilježja gnoja. Neki autori posebno ističu m ogućnost um jetnog traumatskog izazivanja tipičnih eflorescenca3. 6. Prom jene na koži praćene su povišenjem temperature i poremećenjem općeg stanja u sm islu um ornosti i slabosti. Tem peratura obično nije visoka, često je tek u granicam a subfebrilnosti, no u nekim slučajevim a dosiže ekstrem ne vrijednosti7. Sedim entacija eritrocita ubrzana je u raznim stupnjevima. Promjene u krvnoj slici nisu tipične. Česte su lagane norm ohrom ne anem ije i leukopenije. Opisane su i hiperhrom na anem ija51, purpura8, te um jerene leukocitoze8>29>51. Bussi i Bottura9 opisali su»vezikularno-bulozne«prom jene u protoplazmi plazma-stanica s hiperplazijom plazma-stanica u koštanoj srži. U drugim slučajevim a nije bilo prom jena u koštanoj srži ili je nađena hipoplazija s relativnom norm oblastičkom hiperplazijom 44. Nalaz u urinu je atipičan. Elektroforeza ne pokazuje odstupanja od norm ale ili su prom jene nekarakteristične. K od jedn og slučaja opisana je pojava krioglobulina41. Ponekad p o stoji splenom egalija17: 37, a u nekim smrtnim slučajevima nađene su teške degenerativne i nekrotične prom jene u jetri. Tok bolesti ja k o varira od slučaja do slučaja u širokoj skali, od benignog ob oljen ja s dugotrajnim asim ptom atskim ili oligosim ptom atskim intervalima do, doduše rijetko, najteže kliničke slike koja u kratkom roku dovodi do smrti. K arakteristično je da rane nakon b iop sije teško cijele ; to je opaženo 1 u našem slučaju. 358

37 Općenito se m ože reći da je prognoza quoad vitam dobra, quoad sanationem nesigurna. Proces m ože spontano regredirati24 ali i nakon dugog vremena nanovo se aktivirati. Patološko-anatom ski nalaz. Beerm an6 je skupio godina iz literature 11 slučajeva koji su obducirani; kod toga su nađeni u po dva slučaja ciroze jetre i M. Hodgkin, a u po jednom slučaju pneum onija, tuberkuloza, urem ija s glumerulosklerozom, peritonitis, masna degeneracija jetre, stafilokokna sepsa, upalne prom jene posvuda u m asnom tkivu. Nakon toga objavljena su još 4 slučaja. K od njih je nađena ciroza jetre5, karcinom želuca12, flegm ona glutealne regije46, panniculitis nodularis disseminata partim ulceronecrotica48. Za dijagnozu je neophodna biopsija potkožnog tkiva u predjelu eflorescence. U h istološkoj slici nalazi se raspadanje masnih stanica, ev. sa stvaranjem šupljina, praćeno infiltracijom upalnim stanicama: m ononuklearnim fagocitima, lim focitim a, u m alom broju i neutrofilnim i eozinofilnim leukocitima, plazma-stanicama i orijaškim stanicama. Zahvaćeni su i okolni mali krvni sudovi, pa se vidi i perivaskularne infiltrate s bubrenjem endotela ili fibrinoidna degeneracija23. C ijeljenje žarišta vrši se nadom ještavanjem veznim tkivom. Takav m ikroskopski nalaz m ože se, međutim, dobiti i kod bilo koje druge vrste žarišnog panikulitisa pa prem a tom e om ogućuje dijagnozu jedino kad postoji kod kliničkih m anifestacija karakterističnih za ovo oboljen je. Diferencijalna dijagnoza (tablica 2.). Treba spom enuti u prvom redu panniculitis Rothmann-Makai28, K od tog ob oljen ja nastaju eflorescence istog izgleda i iste lokalizacije kao i kod sindrom a Weber-Christian samo bez poremećaja općeg stanja i bez temperature. Granica između ta dva sindrom a još uvijek nije jasna6 mada se pokušalo postaviti strože kriterije za razlikovanje3. Po opisim a iz literature čini se da bi m nogi slučajevi opisani kao sindrom W eber-christian p rije spadali u skupinu Rothmann-Makai >32>39>43. Tablica 2. Diferencijalna dijagnoza sindroma Weber-Christian M ikroskopski nalaz žarišnog panikulitisa m ože postojati i kod erythem a nodosum; tu su eflorescence tipično lokalizirane (ekstenzorna strana podkoljenica ev. i podlaktica), b o ja im se m ijenja (o d crvene ili crveno ljubičaste do žute) i iščezavaju bez traga kroz nekoliko tjedana. Kod erythem a induratum eflorescence nastaju većinom sim etrično na listovima, rjeđe u glutealnim regijam a ili na trupu (sarkoid Darrier-Roussy). U slučajevima kod k ojih se histološki nađe slika panikulitisa od odlučnog je značenja nalaz drugih aktivnih tuberkuloznih prom jena u organizmu. 359

38 Poteškoće kod postavljanja dijagnoze m ogu nastati i kod osoba s reumatičnim bolovim a i m ultiplim Upornima u kojim a je došlo do upalnih promjena, jer je poznato da su one kod m asnog tkiva atipične. Adiopositas dolorosa (D ercum ova bolest) pojavom kod adipoznih žena u menopauzi i razvojem bolnih čvorova m asnog tkiva m ože simulirati Weber- Christianov sindrom, ali u histološkoj slici ne vidi se upalnih prom jena u m asnom tkivu, a i klinički tok je drugačiji. U francuskoj literaturi nastoji se uklopiti taj sindrom u širi pojam nodularnog hipoderm itisa11. l4-35>49, reum atskog hipoderm itisa39 ili nodularnog vaskulitisa Postoji i m išljenje da m asno tkivo m ože biti sijelo kroničnog reum atičnog procesa2. Etiologija. H ipoteze o etiologiji W eber-christianovog sindrom a brojne su, ali ni jedna nije dokazana. Tako se pretpostavljalo da je uzrok nepoznati infekt, virus30, alergija na jodide, brom ide, sulfonam ide i druge medikamente i nepoznate agense , horm onalni p orem ećaj47, žarišna infekcija8-29, reumatska m anifestacija, kolagenoza ,»konstitucionalna sklonost«23. Pretpostavku da je sindrom posljedica fokalne in fekcije valja prim iti s rezervom s obzirom na učestalost fokalnih infekata3. Naglašava se da je redovito negativan nalaz hem okultura i bakterioloških pretraga kožnih lezija29. Terapija. N ije čudo da oboljen je nejasne etiologije i patogeneze kao što je W eber-christianov sindrom m ora biti vrlo nezahvalno za liječenje. Upotrebljavalo se i upotrebljava se u različitim dozama i kom binacijam a kinin, antimon, zlato, živu, gentiana-violet, arsenobenzoli, salicilati, ekstrakti štitnjače, antihistaminici, sulfamidi, penicilin i drugi antibiotici18. 51, vazodilatancija42, ACTH i kortikoidi >34. 37>46, klorokin31, rendgensko zračenje40. 44, transfuzije krvi. Efekt svake terapje potpuno je neizvjestan; neki autori navode većinom prolazna p oboljšanja dok drugi istim lijekovim a nisu m ogli utjecati na tok bolesti. Opisani su i slučajevi kod kojih je u toku terapije kortizonom zbog reumatske groznice došlo do razvoja slike slične W eber-christianovom sindrom u47. Svakako u slučajevim a kod kojih se sum nja na fokalni infekt, treba sanirati žarišta, a kod k ojih bi se m oglo pretpostaviti alergična reakcija potrebno ju je suzbijati. Treba pokušati i terapiju antibioticim a i kortikoidima. PRIKAZ BOLESNICE S. S., 33 god., kućanica, udata, m ajka 4 djece, iz Bjelovara. Anamneza: Zdrava do pojave sadašnjih tegoba. U 24. god. života umor i bolovi u potkoljenicam a. Povrem eno se p ojav lju ju na potkoljenicam a nepravilno i nesim etrično razm ješteni bolni čvorići 1 2 cm u prom jeru; iznad njih se koža najprije zacrveni, a potom pom odri. Traju oko m jesec dana pa regrediraju ostavljajući plitko u du bljen je na koži k oja kasnije nestane. Jednom se jedan takav čvor otvorio sam od sebe i iz njega je curila žućkasta gusta tekućina. Istovrem eno s pojavom čvorića bolesnica osjeća i bolove u različitim zglobovim a, dosta se znoji, a tem peratura je povišena do 38 C. Pogoršanja tegoba sm anjuju se s p oboljšanjim a bez vidljiva povoda i bez utjecaja liječenja. Primala je različite tablete i injekcije, fizikalnu terapiju, a više puta je bila i u kupkama. Ne puši, ne pije, ven. inf. negira. Status: Visoka 177 cm, snažno građena, prekom jerno uhranjena (težina 117 k g), subfebrilna. Zubalo kariozno. Puls: 80/m in.; RR: 140/80. Obje pot 360

39 koljenice bolne na pritisak; na svakoj p o jedna nodozna eflorescenca p rom jera 2 cm, sm eđecrvene boje, bolno osjetljiva na dodir. Ostali fizikalni nalaz, uredan. Laboratorijski nalazi: SE do 40 70; E 4, , Eib: 86%, L:6.400; Urin: b. o.; W ar: neg.; sveukupne bjelančevine: 7,25; elektroforeza: A: 60,5%, ai:3,0%, a2:5,3%, ß:7,9%, y\23,3%; krioglobulini nisu nađeni; B M.: 8%;- Waaler-Rose 1:32; AST: 333,500,250,166; LE-test: negativan; sternalni punktat: nalaz uredan. G inekološki nalaz: Adnexitis chron. lat. sin.; ORL nalaz: b. o.; Fundus, oculi: b. o. Dijaskopija pluća: b. o.; rendgenogram i potkoljenica i kralježnice b. o.: a zubnih korjenova pokazuju granulom na korjenu prvog lijevog gornjeg: premolara. H istološki nalaz biop sije čvora na potkoljenici: U supkutanom m asnom tkivu nalazi se infiltrate okruglastih stanica i histocita m jestim ičn o uz stvaranje granuloma poput tuberkula s orijaškim stanicama. N igdje nema leukocita (si. 1. i 2.). SI. 1. Infiltrat okruglastih stanica i histocita u potkožnom masnom tkivu SI. 2. Granulom poput tuberkula s orijaškim stanicama Bolesnica je boravila u O djelu u tri navrata tokom 6 m jeseci. Opće se stanje m ijenjalo uz povrem eno izbijanje nodoznih eflorescenca. Provedena je terapija penicilinom, prednizonom, atebrinom i perifernim vazodilatancijama, ali se nije m oglo utjecati na tok bolesti. DISKUSIJA S obzirom na dugotrajnu anamnezu, na porem ećenje općeg stanja (tem peratura, um ornost, bolovi u potkoljenicam a i raznim zglobovim a) praćeno povremenim izbijanjem nodoznih eflorescenca s histološkom slikom negnojnog nodularnog panikulitisa opisani slučaj m ože se svrstati u Weber-Christianov sindrom. Nikakav etiološki agens nije se m ogao ustanoviti. N ešto p o višen AST uz nalaz kroničnog adneksitisa i jednog zubnog granuloma m ožda bi mogli opravdati sum nju da žarišni infekt utječe na kliničku sliku, ali tera 361

40 p ija antibioticim a i sniženje AST-a nema nikakva efekta. Isto tako je bilo bez rezultata i liječen je prednizonom, atebrinom i vazodilatancijam a. Histološki nalaz i mikrofotografije dao je dr A. Urbanke; i na ovom mjestu mu zbog toga najljepše zahvaljujem. LITERATURA 1. Amer, S.: Acta dermat. venereol., 34:194, Baker, M. D.: Lancet, 2:752, Baumgartner, W. i Riva, G.: Helvetica med. acta, Suppl. XIV (Vol. 12), Bendel, W. L.: Arch. Dermat. and Syph., 60:570, 1949; cit, prema Beerman. 5. Björnstad, R. T.: Acta dermat. venereol., 37:313, Beerman, H.: Am. J. Med. Sei., 225:446, Broglie, M. i Scheppokat, K. D.: Ärtzliche Wchnschr., 70:1131, Brudno, J. C.: New Engl. J. Med., 243:513, Bussi, L. i Bottura, C.: Acta haematol., 79:269, Christian, H. A.: Arch. Int. Med., 42:338, 1928; cit. prema Beerman. 11. Civatte, J.: Semaine hop., 37:3754, Dostrovsky, A., Kopel, D. i Tas, ].: Dermatologica, 774:39, Dugois, P., Beaudoing, A. i Colomb, L.: Bull soc. fr. derm, syph., 64:57, Duwe, G.: Scalpel, 109:1017, Eisaman, J. L. i Schneider, L. A.: J.A.M.A., 746:1417, Gilchrist, T. C. i Ketron, L. W.: Bull. John. Hopkins Hosp., 27:291, 1916.; cit. prema Björnstad. 17. Gillet, P., Bartman i Achten, G.: Arch. fr. pediat., 74:768, Gottron, H. A. i Nikolowski, W.: Hautartz, 3:528, Crupper, Ch., Hebert, M. i Hewitt, Bull. soc. fr. derm, syph., 67:344, Hewitt, ].: Bull. soc. fr. derm, syph., 64:254, Hewitt, ].: Brit. J. Derm., 69:245, Howell, R. G.: Brit. J. Derm., 70:260, Kennedy, R. J. i Murphy, L. R.: Am. J. Med., 6:672, Ketron, L. W.: A.M.A. Arch. Derm., 75:585, Kuzmanović, B.: Sadržaji predavanja na I. Kongresu internista i III. Kongresu reumatologa Jugoslavije, Zagreb Lenzi, P. i Ravaioli, P.: Minerva med., 48:1019, Macdonald, H.R.F.: Brit. Med. J., 7:377, Makai, E.: Klin. Wschr., 2:2343, 1928.; cit. prema Baumgartner-Riva. 29. Miedzinski, F.: Acta dermat. venereol., 37:38, Morsier, G. i Blanc, W.: Monatschr. Psychiat. u. Neurol., 726:301, Myers, W. K.: Ann. Int. Med., 57:791, Orfuss, A. J.: A.M.A. Arch. Derm. Syph., 64:243, Pfeifer, V.: Dtsch. Arch. klin. Med., 50:438, 1892.; cit. prema Baumgartner-Riva. 34. Pomerantz, H. Z. i Simon, M. A.: Ann. Int. Med., 47:1251, Rabbiosi, G.: Minerva dermat., 33:55, Röckl, O. i Thies, W.: Hautartz, 8:88, Roget, J., Coudere, /., Beaudoring, A. i Guilhot, J.: Pediatrie, 72:191, Rothmann, M.: Virchows Arch., 736, 1894.; cit. prema Baumgartner-Riva. 39. Rubens-Duval, A. i Desse, G.: Semaine höp., 30:315, Sandifer, S. H.: Ann. Int. Med., 42:451, Sanford, H., Eubank, D. i Stenn, T.: Amer. J. Dis. Child., 83:156, 1952.; cit. prema Wuhrmann-Wunderly: Die Bluteiweisskorper des Menschen, Basel-Stuttgart, Seymour, B. L. i Lev, M.: A.M.A. Arch, int. Med., 92:750, Smith, P.A.J.: Brit. J. Derm., 69:101, Schuman, C.: A.M.A. Arch. Int. Med., 87:669, Sweitzer, S.: Dermat. a. syph., 43:216, 1947.; cit. prema Beerman. 46. Szulkin, E.: Polsky tyg. lek., 73:1935, Taranta, A., Mark, H. i Haas, R. C.: Am J. Med., 25:52, Vrbas, N. i Gospodnetić, A.: Arh. zašt. majke i djet., 4:19, Vilanova, X. i Pinol Aguade, 7.: Ann. derm, syph., 83:369, Weber, F. P.: Brit. J. Dermat., 37:301, 1925.; cit. prema Beerman. 51. Wigley, J.E.M. i Scott, O.L.S.: Proc. Roy. Soc. Med., 45:464,

41 SUMMARY Weber-Christian Syndrome I. Buhač A case of W eber-christian s syndrom e in a 33-years-old obese wom en with arthralgias, fever reaching 38 C, with m oderately elevated sedimentation rate, the appearence o f characteristic lesions on legs, a histologic finding o f nodular panniculitis and a typical relapsing course o f the disease lasting 9 years is reported. The treatment with penicillin, prednisone, atebrine and dilatol proved to be without effect. The literature about this rare disease is reviewed. Department of Medicine, Ho- Received for publication Sepspital»Dr O. Novosel«Medical tember 20, 1960 School, University of Zagreb, Zagreb

42 Medikament istraživačkih laboratorija C l BA U potrazi za diuretikom, koji ne sadrži žive, a djelotvoran je i kod peroralne aplikacije, proizvedene su tvari koje djeluju izrazito diuretički i dobro se podnose, a imaju i dvije praktički važne osobitosti: saluretički učinak ne umanjuje se ni u slučaju dugotrajnog liječenja, a istodobno se umanjuje i povišeni krvni tlak. U istraživačkim laboratorijima C IBA proizveden je dakle Esidrex, preparat, koji podjednako odgovara potrebama klinike i prakse. Esidrex je spoj bez žive, veoma djelotvoran već u malim dozama; radi se u suštini o hidroklorotiazidu. N a temelju farmakoloških spoznaja i kliničkih istraživanja, koja se temelje na više od 1000 podrobno pretraženih slučajeva, može se već danas zaključiti, da Esidrex s jedne strane posjeduje optimalna diuretička svojstva, dok s druge strane znači vidan napredak u okviru terapije povišenog tlaka. Tablete po 25 mg Esidrex Sali-diuretik za suzbijanje edema i liječenje povišenog tlaka T a b le te po 25 mg J U G O D IJE T E T IK A Z A G R E B, izrađuje E S I D R E X za Jugoslaviju u sarad nji sa CIBA Aktiengesellschaft Basel

43 Lij. vjes., 83:365, Tečaj za praktičare GASTRODUODENALNI ULKUS KOD NAS Usklađena diskusija V oditelj diskusije: DR A RPAD HAHN Dr A. H ahn : Predstavnici internističkih sekcija Zbora liječnika Hrvatske i Slovenskog zdravniškog društva su za naš sastanak predvidjeli problem ulkusa želuca i duodenum a, i to iz više razloga. Ulkus nije, naime, sam o p roblem kliničke m edicine, već on zaokuplja m oglo bi se reći i sve interniste i liječnike praktičare u vanbolničkoj službi pa je to i važan socijalnomedicinski problem. B roj bolesnika s ulkusom je vrlo velik, u nekim zem ljama od njega bolu je 5% ukupnog stanovništva ili 10 15% svih odraslih osoba, a čini se da se u nekim zem ljam a b roj bolesnika s ulkusom i povećava. Ulkus spada među bolesti kod kojih je značajan utjecaj okoline. Stoga je važno za nas, u našim prilikama, kada se naša zem lja pretvara iz izrazito zaostale agrarne u naprednu zem lju s razvijenom industrijom, dobiti uvid u to, koji sve faktori tog preobražaja zem lje m ogu imati utjecaja na prom jenu zdravlja i života stanovništva u pozitivnom i negativnom smislu. Važno je, dakle, proanalizirati u kakvoj se situaciji nalazi pojava ulkusa u pojedinim našim krajevima i pod stanovitim prilikama, jer ljudi s ulkusom su dobrim dijelom u dobi najveće radne sposobnosti i zbog svoje bolesti godinam a obilaze ambulante i bolničke ustanove, vrlo često se nalaze na bolovanju i prem a tom e stalno se kreću izm eđu rada i nerada, što je osim značaja tog problem a s m edicinske strane i ekonom ski značajno za fondove socijalnog osiguranja pa, u krajnjoj liniji, za cijelu našu zajednicu. Odlučeno je da se na ovom sastanku proanalizira kakva je situacija s ulkusom kod nas, kako bi se m ogle naći polazne točke za program daljeg proučavanja i poduzim anja odgovarajućih m jera. Bez sum nje, neće biti m o guće na ovom sastanku dodirnuti sve aspekte ulkusa, i m nogi se problem i neće m oći riješiti, ali da bi se išlo dalje, treba početi. Zato sm o na ovaj sastanak pozvali velik b roj diskutanata, naših stručnjaka k oji se bave p roblemom ulkusa i to iz različitih krajeva u kojim a stanovništvo živi pod različitim uvjetima, kako bism o čuli što više elemenata i što više dobili iskustava. Očekujemo da će se iz tog m aterijala m oći iskristalizirati spoznaje i odgovori na Diskusija je održana na VII naučnom sastanku internista Hrvatske i Slovenije u Splitu od listopada god. Prof. dr Arpad Hahn, predstojnik Interne klinike Med. fakulteta u Zagrebu i Dekan Medicinskog fakulteta Zagreb. 365

44 pitanja za koja sm o m islili da su od bitne važnosti i koja treba da budu u centru naših prom atranja. Bez podrobnog razmatranja pojedinih teorija i bez nam jere da definitivno riješim o problem e, nastojat ćem o u diskusiji dobiti odgovor na neka od pitanja za koja mislim da su od prim arne važnosti. U prvom redu je to pitanje kretanja b roja bolesnika s ulkusom kod nas. Da bism o dobili direktne podatke, m olim prof. K učića iz R ijeke da nam on iznese svoja opažanja. RASPROSTRANJENOST ULKUSNE BOLESTI Dr Z. K u čić : Na p odručju kotara Rijeka, u kojem je grad Rijeka, jak industrijski, pom orski i društveni centar, živi stanovnika, od toga m uškaraca i žena, na površini od km 2. Od toga ima radnika , službenika Sabravši u razdoblju god. podatke 0 b roju bolesnika bolnice Rijeka, Sušak, te ambulantnih bolesnika obih bolnica i drugih specijalističkih ambulanata, našli sm o da je u navedenom razdoblju od gastroduodenalnog ulkusa bolovalo osoba, što iznosi 3,54% od ukupnog stanovništva. Od toga je duodenalni ulkus im alo 7.195, a ventrikularni osoba. Odnos muških prem a ženskima je 9,5:1 za duodenalni, a 3,5:1 za ventrikularni ulkus. Ako se ima na umu da dio stanovništva u kotaru nije b io socijalno osiguran i da pregledim a nisu obuhvaćeni svi bolesnici, m ože se pretpostaviti da je ukupni b roj bolesnika s ulkusom jo š veći. Među bolesnika k oji su u spom enutom razdoblju boravili u bolničkim odjelim a (interni i kirurški) ih je liječeno zbog ulkusa. Od toga je bilo 1971 duodenalnih i 257 ventrikularnih. Od duodenalnog ulkusa je bolovalo 1511 m uškaraca i 203 žene. M eđu ventrikularnim je bilo 182 muškarca žena. Što se tiče profesije m ogli sm o utvrditi da je najviše bolovalo radnika (55,6% ), zatim službenika (25,2% ), kućanica (7,5% ), pom oraca (5,3% ), zanatlija (3 % ), a najm anje zem ljoradnika (2,5% ). Iz tablice po godinam a se razabire da je broj bolesnika s gastroduodenalnim ulkusom iz podru čja Rijeke i Prim orja u porastu. Broj bolesnika s ulkusom iz G orskog Kotara je općenito m anji. Po spolu dom iniraju muškarci. Kod m uškaraca se javlja ulkus pretežno u dobi od godina, a opažen je porast p obola u dobi od 14 22, te iznad 45 godina. Iz analize m ogućih etioloških faktora dobija se im presija da značajno m jesto zauzima adaptacija na urbanizaciju i industrijalizaciju. Dr A. Hahn: P rofesor K u čić je iznio podatke k oji su zasnovani na analizi velikog b roja bolesnika i vjerujem da će biti od interesa saslušati kolegu Čabrijana, asistenta prof. N ovaka s istog terena da iznese njihova opažanja. Dr V. Čabrijan : Naši podaci se odnose na 272 ulkusna bolesnika, koji su od do god. liječeni na Internom odjelu bolnice Sušak. U obzir smo uzeli samo one bolesnike k oji su u tom kraju rođeni i tam o žive, a pretežno su to stanovnici Hrvatskog Prim orja i Gorskog Kotara, a znatno manje iz susjednih krajeva Istre, Slovenije i Like. Gravitaciono p od ru čje sm o podijelili Prof. dr Zdravko Kučić, Medicinski fakultet, Opća bolnica»braće dr Sobol«Rijeka, Interni odjel Dr Veljko Čabrijan, Opća bolnica»sušak«, Rijeka, Interni odjel 366

45 na 3 zone: uski prim orski pojas, k oji obuhvaća i otoke, zona Gorskog Kotara i intermedijarna, koja ih dijeli. Na geografskoj karti se vidi da su bolesnici brojčano dosta ravnom jerno porazdijeljeni po zonama, osim u p odručju grada Rijeke gdje p ostoji izraženo gom ilanje (što je razum ljivo s obzirom na velik broj stanovnika) i u podru čju općine Delnice. Iz prim orske zone je za 8 godina prim ljen u boln icu ukupno bolesnik, a od toga 179 (4,56% ) s ulkusom. Iz goranske zone hospitalizirano je bolesnika, a od toga 83 (7,29% ) zbog ulkusa. Pretpostavim o li da iz jednog i drugog podru čja dolazi u bolnicu jednaki procent bolesnika od različitih bolesti (što nije u potpunosti pouzdano), onda nam taj procent daje otprilike frekvenciju ulkusa na terenu i prema tim brojkam a je ulkus u goranskoj zoni češći. Od 179 bolesnika s ulkusom iz prim orske zone bilo je 140 muškaraca i 39 žena, a od 83 bolesnika iz goranske zone 78 m uškaraca i svega 5 žena. Budući da žene iz goranske zone dolaze u istom, dapače i u nešto većem broju u bolnicu u odnosu na muškarce, to bism o sm jeli pretpostaviti da m uškarci u Gorskom K otaru ob oljevaju od ulkusa znatno češće nego žene. Om jer ulkusa duodenum a prem a želučanom je u prim orskoj zoni približno 4:1, a u goranskoj 3:1. U prim orskoj zoni je od ukupno 142 bolesnika s ulkusom duodeni bilo 112 muškaraca i 30 žena (o m je r približno 4:1), a u goranskoj zoni od 63 b o lesnika 61 muškarac i svega 2 žene (om jer približno 30:1). K od ulkusa ventrikuli je om jer drugačiji: u prim orskoj zoni 28 m uškaraca i 9 žena (om jer približno 3:1), a u goranskoj 17 m uškaraca i 3 žene (om jer približno 6:1). Iz toga bi se m oglo zaključiti da je gastroduodenalni ulkus u Gorskom Kotaru bolest muškaraca, a da žene oboljevaju znatno rjeđe, osobito od duodenalnog: ulkusa, dok su u Prim orju 20% bolesnika od gastroduodenalnog ulkusa žene. Kako protum ačiti razliku izm eđu učestalosti ulkusa žena Prim orja nasuprot G orskom Kotaru gdje one oboljevaju razm jerno rijetko? O dgovor se može tražiti u razlici načina života žene u G orskom Kotaru i prim orskom pojasu, žena u G orskom Kotaru se pretežno bavi isključivo kućanstvom i radom u polju. N asuprot tom e žene u Prim orju su dijelom zaposlene u uredima i industriji, uz to vode kućanstvo, pa smatramo da baš ti uvjeti rada i opterećenost odgovornošću i nervnom napetošću doprinose većoj učestalosti ulkusne bolesti kod žena prim orskog pojasa. U ukupnom b roju bolesnika, broj žena iz Gorskog Kotara je svega 6%, a iz Prim orja 22%, tj. približno 4 puta više, a taj broj postaje relativno viši kad se podsjetim o da je ukupni procent ob oljen ja dobiven našom statistikom u Gorskom Kotaru veći (7,3:4,6%) nego u Prim orju. N asuprot tom e veći postotak bolesnika muškaraca iz Gorskog Kotara ima m ožda svoj uzrok u tom e što su ti m uškarci u znatnom broju šumski radnici i željezničari, dijelom sezonski radnici, koji se uz naporan rad hrane neredovito, pretežno suhom, grubom i kalorijam a oskudnom hranom. Naši statistički podaci, uvjereni smo, ne daju pouzdanu stvarnu sliku o rasprostranjenosti ulkusne bolesti u Gorskom Kotaru i Hrvatskom Prim orju, ali nam pružaju ipak neke zanim ljive elemente, koje treba dalje istraživati da bi se ustanovilo da li su naša zapažanja i pretpostavke tačne ili ne. Dr A. Hahn: ču li ste podatke dviju statistika iz istog kraja koje im aju i stanovitih razlika, tako u podacim a o učestalosti ulkusne bolesti m eđu stanovništvom G orskog Kotara i Prim orja. Te razlike m ožem o protum ačiti 367

46 razlikama u načinu selekcioniran ja bolesnika i obrade podataka, a ujedno nam ukazuju koliko je važno u sabiranju podataka i elemenata o jed n oj bolesti voditi računa o uslovim a i kriterijim a na osnovu kojih su podaci uzimani kako ne bism o dobili pogrešni uvid. Za dalje proučavanje, a vjerujem o da će se pristupiti proučavanju u svim krajevim a naše zem lje, biti će potrebno 0 tim kriterijim a voditi računa. Dr Čabrijan je iznio vrlo zanim ljive misli o eventualnim etiopatogenetskim faktorim a, o čem u će biti govora u idućoj tački naše diskusije. Sada bih zam olio prim. Vugrinčića da nam iznese svoja iskustva, koja ima otkad radi u Osijeku i usporedi ih s onim a iz Varaždina, gdje je radio niz godina. Mislim da će njegovo izlaganje biti od velikog interesa, jer se ta dva m jesta p o čitavom nizu faktora uvelike razlikuju. D r Č. V ugrinčić : Ne raspolažem, nažalost, valjanim statističkim podacim a o učestalosti ulkusa m eđu stanovništvom H rvatskog Zagorja i onoga iz okolice Osijeka, m eđutim, i bez statističkih podataka ima momenata koji dopuštaju da se utvrdi da p ostoje znatne razlike u čestoći, težini i tvrdokornosti prem a terapiji u ta dva kraja. Razlika je tolika da ne m ože promaknuti, a to nisam opažao samo ja, nego i m nogi drugi. Među njim a i jedan istaknuti kirurg k oji je u Zagrebu radio 20 godina i bavio se gotovo isključivo abđom inalnom kirurgijom. On je b io izvanredno im presioniran slikama bolesti k oje je vidio u Varaždinu. Ulkus u Hrv. Zagorju je takoreći nacionalna bolest 1 Zagorcu je kod bolova u trbuhu jedna od prvih pom isli ulkus. Toga u psihi Slavonca nema. N jem u je pom isao na ulkus prilično daleko. U Zagorju se često viđa karakteristična»facies«, a i broj bolesnika s ulkusnim tegobama, a bez dokazanog ulkusa je velik, i to ne sam o m eđu autohtonim stanovništvom nego i kod doseljenih kolonista. U osječk om kraju svega toga nema u toj m jeri; m anje ima teških i tvrdokornih ulkusa, a karakteristična»facies«se rijetk o susreće. Razm išljajući o uzroku te razlike, m ora se pom išljati u prvom redu na konstitucionalne, ali još više na faktore stečene načinom i uslovim a života. Govoreći o Hrv. Zagorju um jesto uobičajenog pitanja:»zašto ulkus nastaje«, ja bih pitao:»zašto ulkus ne nestaje?«dr A. Hahn: Zanim ljive su te razlike u čestoći i naravi ulkusa iz dva naša kraja o kojim a sm o upravo slušali. Ja ću m oliti kolege iz auditorija, koji su iz tih krajeva, da kasnije iznesu svoja opažanja, a sada m olim dra Svirčevića iz N ovog Sada da iznese svoje podatke. Dr A. S virčević : U Glavnoj pokrajinskoj bolnici na Internom odjelu ležalo je od do god. ukupno bolesnika, a od toga 1274 (3% ) s ulkusnom bolesti. Odnos muškaraca prem a ženama b io je 4:1 (muškaraca 6,96%, a žena 1,84%). Prom atrano p o godinam a procenti su posljednjih godina viši; krivulja uspona čestoće se diže blago do god., a zatim strmije do god. (4,25% ). Porast se odnosi na ulkuse i kod muškaraca i kod žena. Sm atram o da je porastu b roja bolesnika s ulkusom uzrok naglo podizanje industrije u N ovom Sadu i okolici, s pridolaskom nove radne snage iz zemljoradničkih krugova. Našli sm o da duodenalni ulkus zahvaća najviše ljude u Prim, dr Čedomil Vugrinčić, Opća bolnica Osijek, Interni odjel. Dr Aleksandar Svirčević, Glavna pokrajinska bolnica Vojvodine, Novi Sad, Interni odjel 368

47 dobi od 25. i 35. god., te god.; želučani ulkus je najčešći u dobi od god. Raspodjela duodenalnog ulkusa prem a zanimanjima: 29,5% radnici, 20,7% službenici, 17,4% zanatlije, 9,7% zem ljoradnici. Međutim, kod gastričnih ulkusa najveći b ro j otpada na zem ljoradnike 29,6%, zatim radnike 25,5%, službenike 12,5%, zanatlije 10,6%. Zem ljoradnici su oboljevali 3 puta češće od gastričnog nego od duodenalnog ulkusa. To bez sum nje navodi na razm išljanje zašto je u tom kraju želučani ulkus kod zem ljoradnika češći. Dr A. Hahn: Zahvaljujem dru Svirčeviću za iznesene vrlo interesantne p o datke i m olim kolegu Hrusa da nam prikaže situaciju Splita. Dr O. H ruš : Od do god. bilo je liječeno na Internom odjelu Bolnice Split bolesnika, a od toga je im alo gastroduodenalni ulkus (4,91%). Ulkus duodeni je im alo 981 (85,90% od ukupnog b roja ) i to 787 muškaraca (68,91% ) i 194 žene (16,97% ). Želučani ulkus im alo je 149 bolensika (13,04% od ukupnog b roja ) i to muškaraca 106 (9,28% ) i žena 43 (3,76% ). Bilo je još 12 bolesnika s jejunalnim ulkusom (1,05% ) i to 11 muškaraca (0,96%) i 1 žena (0,08% ). Ulkus duodeni je, dakle, 6,64 puta češći od želučanog. K od duodenalnog ulkusa je odnos m uškaraca:žena 4,05:1, a kod želučanog 2,46:1. N ije opažen porast ni opadanje b roja bolesnika. Među bolesnicim a ima dva puta više radnika nego službenika. I odnos muškaraca prem a ženama je za duodenalni ulkus veći (465 m uškaraca prem a 26 žena ili 17,88:1) kod radnika nego kod službenika gdje je odnos 6,9:1. Domaćice ob oljevaju 6,3 puta češće nego radnice, a 4,9 puta češće nego službenice. Svega 114 bolesnika su zem ljoradnici (10% od ukupnog b roja ), a od toga samo jedna žena. Opaženo je oboljevanje u većem b roju kod stanovnika koji stanuju na selu nego kod građana (54,71:45,26%) i to podjednako iz prim orskog pojasa i Zagore. Među kom plikacijam a je bilo najznačajnije krvarenje. Dr A. Hahn: Ti rezultati s teritorija Splita se u nekim elementima razlikuju od onog što sm o od nekih referenata čuli (K u čić: mali b roj bolesnika sa sela u p odru čju R ijeke), a to je od važnosti kad se bude ulazilo u analize zašto su te razlike. M olim sada druge referente da iznesu svoje podatke. Dr I. Raišp : Mi na teritoriju jedne male bolnice na sjeveru Slovenije imamo veliki b roj bolesnika s ulkusom. Od ukupnog b roja od 312, gastroduodenalnih bolesnika bilo je 102 anacidna ili subacidna gastritisa, 86 ulkusa duodeni, 41 hiperacidni gastritis, 31 norm acidni, 27 s reseciranim želucem i 25 ulkusa ventrikuli. Jedino subacidni gastritis ne pokazuje razlike u spolovima, a kod svih drugih dom inira m uški spol. Odnos m uškarci:žene je 8:1. Dr M. Plasaj : Za posljednjih 15 godina ( ) prom atrano je na internom odjelu A rm ijske boln ice u Zagrebu i u internom kabinetu iste b olnice i internom kabinetu A rm ijske bolnice u Ljubljani ukupno bolesnika k oji su bolovali od ulkusne bolesti. Prema svjetskim statistikama duodenalni ulkus je približno četiri puta češći od želučanog, m eđutim, kod naših bolesnika je odnos duodenalnog prem a želučanom 8:1. Ali ako uzm em o u Dr Orest Hruš, Opća bolnica Split, Interni odjel Prim, dr Ivo Raišp, Opća bolnica Slovenjgradec, Interni odjel Dr Miljenko Plasaj, sanit. ppuk., Armijska bolnica Zagreb, Interni odjel 369

48 obzir samo dobnu grupu izm eđu 20 i 30 godina, a to je pretežno dob naših bolesnika k oji su u većini vojnici, onda je odnos duodenalnog prem a želučanom ulkusu 27:1. U grupi bolesnika iznad 40 godina, a tu su uključeni i vojnici, oficiri i građansko stanovništvo, onda se d obije odnos 3:1. To nai.i ukazuje da je kod vojnika, dakle čovjeka k oji je izložen brojnim faktorima adaptacije k oji im aju značenje»stress«-a duodenalni ulkus česta bolest. Možem o iz toga povući praktički zaključak da na duodenalni ulkus kod vojnika treba misliti, ako se žali na želučane tegobe, je r je ta bolest česta. Kako su naši bolesnici pretežno vojnici, m uškog spola, to nism o u pogledu spola m ogli iskoristiti naše podatke za obradu. Dr S. Č erlek : Pri obradi podataka o m orbiditetu stanovništva mogu nastati razlike u podacim a, kako je i predsjedatelj ispravno upozorio. Zato smo nastojali razraditi naše kriterije i prilagoditi ih grupama stanovništva u nastojanju da operiram o sa što hom ogenijim grupama. U jednu grupu smo svrstali bolesnike iz Zdravstvene stanice općine Zelina, koja je pretežno zem ljoradničke strukture. Drugu grupu sačinjava stanovništvo zagrebačke općine Trnje, k ojoj je stanovništvo pretežno vezano na industriju. Treću grupu sačinjavaju bolesnici zagrebačke bolnice»dra O. Novosela«k ojoj gravitiraju bolesnici iz te dvije općine. Prva grupa. Općina Zelina (podaci dr J. N em etija). Općina ima stanovnika, a u n joj je bilo registrirano gastroduodenalnih ulkusa 166 (0,81%). Odnos m uškaraca prem a ženama je 3,6:1, a odnos duodenalnih prem a želučanim je 2:1. S ocijalno osiguranih stanovnika tj. nam ještenika i radnika je bilo u općini 2.074, od toga ima ulkus 59. Neosiguranih, tj. zem ljoradnika je bilo s ukupno 104 ulkusa. Kad ne bi uzeli u obzir ukupni b roj stanovnika, m ogli bi reći da ima više ulkusa m eđu zem ljoradnicim a, međutim u odnosu na ukupno stanovništvo vidim o da je odnos nezem ljoradnici: zemljoradnici 5:1. Druga grupa. Općina Trnje (podaci dra I. Buhača i dr B. Petreševića) ima ukupno stanovnika, a u dvije godine je u ambulanti Doma narodnog zdravlja nađeno 952 bolesnika s ulkusnom bolesti (1,51% ). Odnos ulkusa duodeni prem a želučanom je 17,6:1, dakle približno isti om jer kao što je iznio dr Plasaj za vojnike. N ajveći broj bolesnika s ulkusom duodeni je u 3. i 4. dekadi. Podaci statističkog ureda nam pokazuju da u toj općini ima ukupno muškaraca u dobi godina od kojih 233 im aju ulkus tj. svaki dvadesetčetvrti m uškarac te dobi bolu je od ulkusa. U četvrtoj dekadi svaki petnaesti! To bez sum nje ukazuje na činjenicu velike učestalosti ulkusne bolesti m eđu m uškarcim a u dobi njihove najveće radne sposobnosti. Treća grupa. B olnica dra O. N ovosela (Z agreb). Za dvije godine je u interni od jel ove boln ice prim ljeno bolesnika i od toga 92 s ulkusom želuca ili duodenuma, s odnosom m u šk a rci: žene 1,4 : 1. Ta b rojk a u k ojoj se vidi relativno velik b roj žena ukazuje na činjenicu da nam analiza brojaka bolničke kazuistike daje sasvim drukčije odnose, nego je to stvarno među stanovništvom. U boln ici je bilo najviše bolesnika šeste i sedm e dekade života što je i razum ljivo, je r u boln icu dolaze većinom bolesnici s komplikacijam a. Dr Svebor Čerlek, Opća bolnica»dra O. Novosela«, Zagreb, Interni odjel Podaci potječu iz vremena prije stupanja na snagu Zakona o općem socijalnom osiguranju. 370

49 Dr A. Hahn: Time sm o zaključili prvi dio našeg izlaganja tj. zapažanja 0 učestalosti i kretanju ulkusa u našim krajevim a. Što m ožem o zaključiti? 1. Postoji razlika izm eđu kretanja ulkusa u bolnicam a i na terenu među stanovništvom. Dok se postotak bolesnika s ulkusom kreće oko 4,5% svih bolesnika, na terenu je drugačije. 2. Prema podacim a većeg dijela referenata m ože se razabrati da je ulkus bolest pretežno gradskog stanovništva, te p rofesija vezanih na grad. 3. Ima nekih krajeva (npr. H rvatsko Z agorje) gd je je učestalost ulkusa 1 to njegovih teških form a znatna. 4. Ulkus duodeni je pretežno bolest muškaraca, i to mlađih, u naponu snage. 5. Ulkus želuca je bolest koja zahvaća pretežno starije ljude. Mislim da će nam ti podaci biti dobar putokaz, u kojem sm jeru treba nastaviti ispitivanja kako bi se uočili etiopatogenetski faktori, p ogotovo faktori okoline što je predmet ovog drugog odsječka naše diskusije tj. etiopatogeneze, koju ćem o sada započeti. ETIOPATOGENEZA Ulaziti u diskusiju o etiopatogenezi ulkusne bolesti nije lako kad sm o svijesni da je to polietiološka bolest kod čega po općenitom m išljenju jednu od značajnih uloga ima vegetativni nervni sistem. Kako čitav niz endogenih i egzogenih faktora djeluje na vegetativni sistem, to je od presudne važnosti uočavanje m ogućih egzogenih faktora k oji su d ijelom spom enuti i u dosadašnjem izlaganju. K oji su to elementi u našoj sredini i u našim životnim uslovima k oji m ogu biti uzročni faktori u nastanku ulkusa, spom enuo sam već letimice u uvodu, a sada ću zam oliti kolege da iznesu svoja zapažanja o faktorima za koje misle da m ogu biti od značenja za nastanak ulkusa u našim prilikama. Dr I. Raišp: U težnji da uočim o, po m ogućnosti, faktore k oji su uzrok velikom b ro ju bolesnika s ulkusom i gastritisom izvršili sm o kod 312 bolesnika u godinama i anketu o životnim uslovim a gastroduodenalnih bolesnika i kontrolne grupe od 200 bolesnika k oji su u bolnicu došli zbog drugih, neželučanih bolesti. Postavljali sm o pitanja iz oblasti za k oje se op ćenito smatra da m ogu imati značenja u nastanku želučanih bolesti i ulkusa. Nismo našli bitnih razlika kod bolesnika na kućnoj, društvenoj te sasvim neurednoj prehrani. N ism o uočili niti učestalost kod onih k oji stalno puše duhan. Konzum iranje alkohola također nije dalo uvjerljive razlike u čestoći bolesti pa ni u nastanku subacidnog i anacidnog gastritisa za k oji se obično smatra da m u je alkoholizam vrlo značajan etiopatogenetski faktor. Većina naših gastroduodenalnih bolesnika konzumira alkohol u količinam a u kojim i ispitanici iz kontrolne grupe, međutim, više od 20% bolesnika s reseciranim želucem pije više od 100 g alkohola na dan. To nam ukazuje na neuspjeh konzervativnog liječenja kod ljudi k oji i za vrijem e liječenja p iju redovito alkohol. Fizički rad, čini se, ima udjela u nastanku želučanih bolesti, jer fizički radnici sačinjavaju veliku većinu bolesnika s ulkusom, a posebno radnici zaposleni u željezari i oni predstavljaju 31% svih reseciranih. U analizi udaljenosti m jesta stanovanja od radnog m jesta vidjeli sm o da nije toliko bitna kilom etraža koliko vrijem e što ga radnik provede putu 371

50 ju ći do radnog m jesta i natrag. Među onim a k oji putuju više od 2 sata su u znatnom b roju zastupani bolesnici kojim a je zbog ulkusa reseciran želudac. Posebno značajne rezultate našli sm o analizirajući utjecaj noćnog rada na nastanak želučanih bolesti. Među radnicim a s ulkusom duodeni 23% ih radi stalno ili periodično u n oćnoj sm jeni, a m eđu reseciranim a ima ih 34%. Te su b rojk e vrlo značajne, je r je odnos stanovništva koje radi u noćnoj sm jeni prem a on om k oje ne radi 1,5% (m uškarci 2 % ). Na osnovu te konstatacije zadali sm o sebi zadatak da u skoroj budućnosti u dva velika industrijska poduzeća utvrdim o koliko ulkusnih bolesnika ima m eđu radnicim a koji rade isključivo danju, a koliko m eđu onim a k oji rade i noću. Dr A. Hahn: Kolega Raišp je ukazao na m ogućnost značenja fizičkog rađa, udaljenosti radnog m jesta od m jesta stanovanja i značenja alkoholizma u nastanku ulkusa, a posebno utjecaj rada u noćnim smjenama. Mislim da ti rezultati m ogu poslužiti kao putokaz i drugim našim kolegama k oji imaju prilike da te faktore analiziraju, da se onda m ože o tim faktorim a diskutirati u širem obliku i eventualno zauzeti određeni stav. Dr M. Birsa : M eđu 728 bolesnika s gastroduodenalnim ulkusom liječenih u internom od jelu B olnice M aribor 65% su m ladi nekvalificirani i kvalificirani radnici. Većina ih je iz bliže ili dalje okolice M aribora i za dolazak na posao služe se svim m ogućim prevoznim sredstvim a od pješačenja do motornog vlaka. G otovo svi su p o sati bez redovnog obroka hrane, a dijelom su to sezonski radnici, k oji se hrane pretežno suhom, negrijanom hranom. M ahom su to lju di sa sela k o ji su našli zaposlenje u gradu i nisu dorasli fizički napornom radu, neredovitoj prehrani te psihičkim i emocionalnim zahtjevim a kojim a su izvrgnuti. Pretežno su slabog m aterijalnog stanja. Dok je prije žena u seoskom patrijarhatu čuvala svoju djecu i brinula se za kućanstvo, sada žena radi u jed n oj sm jeni, a muž u drugoj, te se svaki od njih naizm jence brine za kuću i djecu. Im am utisak da tu ne m ože biti govora o sm išljenom liječen ju čim e bi se spriječili kronični recidivi, jer se bolničkim liječenjem, bolesničkim dopustom i liječenjem u nekom kupališnom lječilištu ne postiže praktički ništa. Dr Z. K u čić: U poratnom periodu opažen je povećan b roj oboljenja od ulkusa u riječkom kotaru, pretežno iz riječkog područja i otoka. Relativno najm anje bolesnika p otječe iz Gorskog Kotara. N ajveći procent bolesnika su radnici, zatim službenici i intelektualci, a bolesnika sa sela gotovo i nema. U očeno je da su etiološki važni psihosom atski faktori i adaptacija na urbanizaciju i industrijalizaciju. Tu su u pitanju prom jene u načinu života i nedoraslost intenzivnim fizičkim i psihičkm naporim a. Posebno k od omladine opažen je utjecaj zaposlenosti roditelja i intenzivno učešće u životu popraćeno am bicijam a i dostignućim a k ojih ranije om ladina nije imala. Emancipacija žena i njihov ravnopravan položaj s m uškarcim a, te veliki zahtjevi koji se postavljaju na zaposlenu ženu, koja je ujedno dom aćica i m ajka, bez sumnje su faktori odgovorni za porast ulkusa kod žena. Od značenja su i konstitucionalni faktori, je r sm o ulkus opažali pretežno kod leptosom nih ljudi s labilnim vegetativnim nervnim sistem om. Zaključno, m islim da je potrebno poduzeti čitav niz preventivnih mjera i to po liniji pojed in ca bolesnika, a jo š više od strane zajednice. 372 Dr Mirko Birsa, Opća bolnica Maribor, Interni odjel

51 Dr Č. Vugrinčić: Želim akcentuirati spoznaju da gastroduodenalni ulkus nije samo lokalna ranica k oju treba lokalno liječiti, i želim istaknuti da sm o svi upoznati s činjenicom da često velike ulceracije brzo nestaju, a mali ulkusi perzistiraju i uporno recidiviraju. U tom e je značajna uloga hipotalamusa i regulacije vegetativne inervacije. Mislim da nam razliku u b ro ju i težini ob oljen ja od ulkusa kod Zagoraca i Slavonaca m ože kao osnovni faktor biti sirom aštvo Zagoraca. Sirom aštvo, naime, povlači za sobom čitav lanac psihičkih inzulta, p ogotovo kod senzibilne psihičke konstitucije Zagoraca. Dr D. K ozm ar : Da ne ponavljam ono što su govorili prethodnici i ne nabrajam faktore koje su oni spom enuli, a k oji su i u kraju u kojem ja radim (B orovo) od značaja, ukazao bih na važnost m ikrotraum e kod obućara i opančara u patogenezi ulkusa. Opazio sam, naime, da na svakih 40 radnika u obućarskom kom binatu k oji rade isti posao tj. čekićem m nogo puta udaraju po svojem trbuhu, dolazi po jedan slučaj ulkusa. N ije isključeno da te učestale mikrotraume m ogu biti od značaja u nastanku ulkusa. Dr S. če rlek : Analiza etiopatogenetskih faktora ulkusa u bolnicam a ne daje pravu sliku, je r je tu m aterijal iz m nogo razloga filtriran i na stanovit način selekcioniran. Želio bih vam stoga prikazati kretanje ulkusa u jednom zatvorenom kolektivu i poslužio bih se podacim a k oje je obradio dr Buhač, koji vodi industrijsku ambulantu Zagrebačkog električnog tramvaja. Na tablici se vidi da je kod ukupnog b roja od nam ještenika m uškaraca pogođeno gastroduodenalnim ulkusom 168 (10,02% ) i od 286 nam ještenica žena 8 (2,8% ). Od 330 vozača tram vaja (m uškaraca) 52 ih ima ulkus (15,7% ), a od 84 šofera autobusa 13 (15,5% ). Radnici na prugama, k oji većinom putuju izdaleka na posao dijelom i noću, zastupani su s ulkusom u 10,6% tj. u znatno većem procentu nego drugi radnici. Ostala zanimanja kao kondukteri, radnici radionica i službenici im aju 5,7 8,1% ulkus. Među ženama noćne čistačice im aju ulkus u 5%, dok žene drugih zvanja im aju taj procenat 1,9 2,3. M islim da je tu jasno uočljiva veća učestalost šofera i vozača, te radnica u n oćnoj sm jeni prema ostalima. Velik je, naime, postotak, ako razaberem o da svaki šesti ili sedmi vozač ili šofer im aju ulkus. Mislim da te b ro jk e d ovoljn o jasno govore o u tjecaju zvanja i noćnog rada na nastanak ulkusa. Dr A. Hahn: Zahvaljujući svima k oji su iznijeli svoja opažanja o etiopatogenetskim faktorim a ulkusa u našoj sredini, želio bih naglasiti ponovo kako se tu radi o vrlo kom pleksnom problem u pa je teško odrediti pravo značenje pojedinog od tih faktora, ču li sm o opažanja u vezi konstitucije, em ocionalnih i psihičkih trauma vezanih na urbanizaciju i industrijalizaciju; porem ećenje ritma odm ora, nesređeni način života, dugo putovanje d o radnog m jesta s neredovitom i n edovoljnom ishranom, ekonom ski, m aterijalni, socijalni i ekološki uslovi, a i m ikrotraum atizacija. Bez sum nje svi ti faktori m ogu biti od značenja, ali im je teško odrediti pravu ulogu. D ovoljn o je podsjetiti se podataka iz literature kao i iskustava iz žalosnog perioda za vrijem e posljednjeg svjetskog rata kada je m n ogo ljudi u koncentracionim logorim a b ilo izvrgnuto gladi i najtežim fizičkim i psihičkim insultima, a i u narodno-oslobodilačkoj borbi su ljudi živjeli p od izvanredno teškim uslovim a. N ije, međutim, bilo opaženo povećanje b roja bolesnika s ulkusom, dapače bilo je takvih koji su svoje ulkusne tegobe izgubili. Prim, dr Dimitrije Kozmar, Borovo, Internistička ambulanta obućarskog kombinata 373

52 Zato su za nas značajni takvi podaci, p ogotovo oni p otkrijepljen i brojkama, k oji su ovdje izneseni, je r predstavljaju važan putokaz i označuju smjer kojim putom treba ići u istraživanju tog p rob lem a, KLINIČKA SLIKA I KOMPLIKACIJE Završavajući diskusiju o etiopatogenetskim faktorim a, m islim da je podesno govoriti i o kliničkoj slici, k olikogod se na prvi mah činilo da je klinička slika gastroduodenalnog ulkusa tako klasična da nije vrijedno posebno o tom e govoriti. V rijedno je, naime, čuti ukoliko su u našoj sredini izražene aberacije od klasične kliničke slike. M olim kolegu Plasaja da iznese podatke o svojim iskustvima. Dr M. Plasaj: Dok se u literaturi navodi da je kod ulkusa želuca manje izražen periodicitet tegoba nego kod duodenalnog, na našem materijalu je opažen periodicitet kod ulkusa želuca kod 97%, a kod duodenalnog kod 71% bolesnika. Spastička opstipacija koja se spom inje kao česta pojava kod ulkusa u naših bolesnika s duodenalnim ulkusom je postojala svega u 22%. Opazili sm o diskrepanciju prem a literaturi i u vrijednostim a aciditeta. U literaturi se, naime, navodi da je hiperaciditet tipičan za duodenalni ulkus, m i sm o ga, međutim, m ogli dokazati u 67% slučajeva, dok je nađen norm aciditet u 19% i hipoaciditet ili anaciditet u 14%. K od želučanog ulkusa našli sm o hiperaciditet u 64%, norm aciditet u 17% i anaciditet u 19%, dok su odnosi u izvještajima iz literature 29% : 52% : 19%. Dr A. Hahn: Te diskrepancije u aciditetu k oje je našao dr Plasaj spom inju se i u pojedinim publikacijam a strane literature, pa očito nisu naš specifikum, ali ih je ipak vrijedno istaknuti. K olikogod se m ože reći da je danas rendgenološka pretraga suverena u dijagnosticiranju ulkusa, te se dijagnosticira preko 90% slučajeva, to je posao kojem u se isprečavaju izvjesne teškoće o k ojim a i internista k oji n ije rendgenolog m ora voditi računa. Zam olit ću stoga doc. čičin-šaina, rendgenologa da nam kaže nešto o atipijama, ili ako h oćete neprilikam a k oje otežavaju rendgenološku dijagnozu ulkusa. Dr Š. čičin -šain : Prikazat ću vam na nizu dijapozitiva mogućnosti i teškoće dijagnostike ulkusa i ukazati na neke m om ente na k oje mislim, da je važno upozoriti. Važna je dobra adaptacija rendgenologa, ne sm ije mu se desiti da zam ijeni neke kalcifikacije u tkivima za ullcusni depo. Važna je prim jena tehnike doziranog kom prim iranja uz palpaciju. Autoplastika sluznice m ože imitirati depo, a nalikovati m u m ogu i divertikuli. Plitke ulceracije m ogu izbjeći oku rendgenologa, a dijagnostiku m ogu učiniti nem ogućom i koagula, trom bi ili čestice hrane kao što vidite na prim jerim a. Otežana je dijagnostika ulkusa kad se želudac nalazi u položaju volvulusa, kad postoji veća hijatalna hernija ili kaskadni oblik. Otečeni sluznički nabori kod duodenitisa m ogu ostaviti izm eđu sebe kontrast k oji im ponira kao ulkus. Neobične lokalizacije ulkusa kao uz hijatus ezofagikus, na velikoj krivini, antrumu, silaznom kraku duodenuma, prave također dijagnostičke poteškoće. K od ulkusa stražnje stijenke pom aže palpacija i analiza reljefa sluznice. Doc. dr Šime Cičin-Sain, Zavod za radiologiju i rendgen dijagnostiku Med. fakulteta, Zagreb 374

53 Teška je analiza reseciranog želuca, je r p ojedin i receptakulum i kao p o sljedica postoperativnih adhezija m ogu imitirati ulkus. Tu pom aže ekspresija kontrasta iz takvih džepova. Vrlo je delikatno pitanje maligne alteracije ulkusa. Nekad je dijagnoza laka, ali nekad vrlo teška, jer se ponekad i okom pri operaciji ne m ože uvijek sa sigurnošću kazati da li p ostoji maligna alteracija ili ne. Na nizu slika k oje p otječu od naših bolesnika želio bih ilustrirati teškoće. M nogi kriteriji za koje se smatralo da su siguran znak prisustva ili odsustva maligne alteracije nisu pouzdani, te se m oram o služiti vrlo suptilnim pregledom i rafiniranim tehnikama da to dokažem o ili opovrgnem o. Rendgenolog je često svjedok sanacije i vrlo velikih ulceracija, naročito kod starijih osoba. S druge strane želim naglasiti da sm anjenje ulceracije ne znači uvijek i početak sanacije. Tek na osnovu tem eljitih kliničkih podataka i na osnovu uske suradnje kliničara i rendgenologa uz analizu svih sim ptoma može se dati u velikom postotku definitivni sud o vrsti i naravi ulkusa. Dr A. Hahn: Prelazimo na opažanja i kom plikacije. Za naše prilike su komplikacije ulkusa vrlo značajne, pa m olim dra Paškvana i dra Simunića da iznesu kako se kreću kom plikacije ulkusne bolesti u p odručju Rijeke i Splita i kakav je stav njihovih intem ista i kirurga u liječen ju kom plikacija. Dr S. Paškvan : U razdoblju o d godine liječen o je na kirurškom i internom od jelu B olnice»b raće dr Sobol«u R ijeci ukupno 2953 b o lesnika s gastroduodenalnim ulkusom. Od toga je imalo kom plikacije 401. Na kirurškom odjelu se liječio 251 bolesnik, a glavne kom plikacije su bile pilorostenoze kod duodenalnih i penetracije kod ventrikularnih, zatim p erforacije i penetracije duodenalnih i maligne alteracije želučanih. Na internom odjelu najčešća je kom plikacija bila krvarenje i to duodenalnih ulkusa. Opazili sm o i veći broj»nijem ih«perforacija i sangvinacija bez ulkusne anamneze, te malignih alteracija kod prepiloričnih ulceracija želuca. Od ukupno 215 slučajeva sangvinacije svega u 15% je bilo potrebno hitno kirurški intervenirati. Smatramo da je kirurško liječen je apsolutno indicirano kod perforacije, penetracija, stenoza i malignih alteracija, dok je podru čje krvarenja u terapijskom pogledu p odijeljen o. Dr Lj. Sim unić : Od godine u splitsku bolnicu je bilo primljeno 343 bolesnika s krvarenjem iz gastroduodenalnog ulkusa, od toga su 243 bili muškarci, a 101 žena. Iznijeli sm o već da je odnos naših ulkusnih bolesnika m uškaraca prem a ženama b io 4:1, a ovd je je svega 2,5:1, što ukazuje na to da je krvarenje relativno češće kod žena, i to osobito od želučanog ulkusa (106 oboljelih muškaraca i 43 žene, a jednaki b roj krvarenja kod oba spola). Krvarenje se javlja n ajčešće u kolovozu i prosincu, a s porastom godina raste sklonost krvarenju (najviše u dekadi). Od 344 bolesnika umrlo ih je 7, a od toga je 5 im alo više od 50 godina. Kroz 10 godina samo smo 7 bolesnika s krvarenjem iz ulkusa prem jestili na kirurški odjel, a p o sljednju godinu i pol slali sm o sve bolesnike iznad 50. godine izravno na kirurški odjel, gd je ih je od 36 bilo operirano 13. Sm atram o da niski m ortalitet kod konzervativne terapije sangvinacije ukazuje da nije d obro tretirati neke bolesnike a priori kirurški, nego treba pokušati konzervativno. Izuzetak su bolesnici s jakim i ponovljenim krvarenjem. Dr Stanko Paškvan, Bolnica»Braće dr Sobol«, Rijeka, Interni odjel Prim, dr Ljubo Simunić, Opća bolnica Split, Interni odjel 375

54 TERAPIJA Dr A. Hahn: Saslušali sm o niz referata o kliničkoj slici i komplikacijama, a i rendgenolog nam je dao vrlo lijep prikaz teškoća u dijagnostici. Preostaje nam da diskutiram o o terapiji ulkusa. G otovo do pred 20 godina mišljenja o vrijednosti kirurške i konzervativne terapije bila su još sasvim divergentna. Ja ću samo podsjetiti na ono vrijem e kad je naša klinika bila u Draškovićevoj ulici u istoj zgradi s kirurškom, i m alo karikiranim jezikom opisati stanovište tog vremena. Indikaciju da li će bolesnik biti operiran postavljao je sam slučaj, tj. da li je bolesnik ušao na vrata kirurške ili interne klinike. Ako je ušao na vrata kirurške, m ogao je sa sigurnošću računati da će biti operiran pa makar ulkus b io i malen, a ako je ušao na vrata interne b io je pouzdano konzervativno tretiran, pa makar im ao ulkus poput šake! Ta su vremena prošla i danas su više m anje jasno kristalizirane indikacije za kiruršku terapiju. V jerujem da neće u našoj diskusiji biti bitno divergentnih mišljenja o indikacijam a za kiruršku odnosno konzervativnu terapiju; mislim da će biti više razlika u shvaćanjim a na k oji način provoditi konzervativnu terapiju. Dr A. Svirčević: Kad govorim o o liječenju ulkusa onda m oram o imati na umu da nam je zadatak u stvari prevencija, te liječenje u užem smislu. Kako su b rojn i faktori značajni za prevenciju ulkusa neka nam pokažu naši podaci 0 učestalosti egzacerbacija ulkusne bolesti kod pojave»azijske gripe«1957. god. Tada sm o opazili 103 slučaja egzacerbacije ulkusa odnosno 11% opserviranih bolesnika s ulkusom, što nam ukazuje, da su nespecifični infekti često povod za egzacerbaciju ulkusa. Opažali sm o jednog bolesnika k oji je u toku dvije godine tri puta krvario, a krvarenju su neposredno prethodile tonzilarne akutne angine. Držali sm o se principa da je ulkusnim bolesnicim a potrebno sanirati septičke fokuse (zube, tonzile itd.). Opazili sm o znatno opadanje recidiva ulkusa kod pušača k oji su prestali pušenjem i to sm atram o važnom mjerom prevencije. Naš stav u pogledu liječenja je ovakav: akutne ulkuse sm o bolnički liječili s prosječnim trajanjem 6 12 sedmica. K od 63% je uspjelo iscijeliti ulkus želuca. Prim jenjivali sm o sam o ležanje, dijetetski režim, alkalije 1 laka sedativna sredstva. K od ulkusa duodeni je iscjeljen je za vrijem e hospitalizacije uspjelo svega u 8%. K od pojave recidiva i egzacerbacije primijenjivali sm o strože m jere: strožu dijetu, parenteralnu aplikaciju sedativa i spazm olitika te grijanje epigastrija blagim term oforim a. K od bolesnika kod kojih su sm etnje bile tvrdokorne prim jenjivali sm o Borovu kuru usporednog ispiranja želuca odnosno duodenum a 1% glukozom kroz dvokanalnu sondu. U fazi rem isije sm o protiv polipragm azije i dajem o ustvari sam o alkalije. Od banjskog liječenja sm o imali dosta neuvjerljive rezultate. Tom e, po našem m išljenju, treba tražiti uzroke u načinu života k oji bolesnici provode po banjama. Dr Č. Vugrinčić: Praksa nam je pokazala da je podesno barem svježe ulkuse liječiti u bolnici, time su barem donekle uklonjeni uvjeti okoline koji su doprinijeli nastanku ulkusa, a i liječen je je pod našom kontrolom cjelovitije. M islim da je korisno iskorištavati naša kupališta za liječenje ulkusa, ne mislim tu na samu vodu nego na m ogućnosti odm ora i načina života koji bi trebalo da bolesnici provode u banjam a. 376

55 U tječući na faktore unutar samog tijela bolesnika m oram o težiti u prvom redu podizanju opće kondicije bolesnika, pogotovo, ako je on oronuo ili neishranjen. Zatim treba lokalno liječiti tj. aplicirati spazmolitike (ne mislim da ovaj ili onaj spazmolitik ima bitnih prednosti) i dijetu koja je osnova. Sva ostala terapija je, držim, sugestivnog karaktera. Dr Z. K učić: U liječenju ulkusa naših bolesnika nastojali sm o u prvom redu iz anamneze uočiti vanjske etiopatogenetske faktore k oji su m ogli dovesti do ulkusa i nastojali sm o u tom pogledu poduzeti što se m oglo, ukazujući bolesniku na m ogućnost eventualne korek cije tih okolnosti. Pravili sm o razliku da li se radi o ulkusu u boln oj ili nebolnoj fazi. U našoj op ćoj terapiji držali sm o se općih principa higijensko-dijetetskih i medikam entoznih k oji su uglavnom općenito prihvaćeni i vidjeli sm o da sm o tom terapijom m ogli p ovoljn o utjecati na 60% naših bolesnika koji su iza liječenja bili više-manje zdravi. 10% bolesnika je zadržalo svoje tegobe,, a 15% sm o bili prisiljeni podvrći kirurškom zahvatu. Pored općenite spoznaje da želučani ulkusi cijele u daleko većem procentu nego duodenalni, mi sm o opažali razlike u uspješnosti izliječenja kod želučanih ulkusa razne lokalizacije. Ulkus male krivine je uspješno cijelio za razliku od ulkusa pilorusa, prepilorične regije i antruma, k oji su bili daleko tvrdokorniji. Od banjskog liječenja sm o vidjeli m alo uspjeha i mislim da je to stoga što u banjam a, ne vlada režim k oji odgovara bolesnicim a, nego tamo im a mnogo osoba kojim a nije m jesto u banjam a. Na svaki način m islim o da u banje nije d obro slati bolesnike u boln oj fazi ili one s kom plikacijam a, nego samo one u bezbolnoj. Dr H. Zaveršnik : Neki anglosaksonski autori tvrde da bi problem liječenja ulkusa želuca i duodenum a b io riješen kad bi se m oglo regiju s ulkusom održavati u potpuno anacidnom stanju barem 4 dana. Intragastrično kapanje m lijeka kroz sondu donekle zadovoljava taj zahtjev i zato sm o mi tu m etodu prim ijenili u liječen ju želučanog ulkusa. želučani ulkus sm o izabrali stoga što je kod duodenalnog vrlo teško ocijeniti rendgenološki da li je došlo do sanacije ili ne, dok je kod želučanog to pouzdano upotrebom rendgena i gastroskopije. Sondu uvodim o kroz nos, fiksiram o, kontroliram o položaj rendgenski tako da je kapaljka neposredno iznad samog ulkusa. U irigator dodam o m lijeku 20 g natrijeva bikarbonata na jednu litru m lijeka i apliciramo kapanje 3 puta na dan tj. u 8, 15 i 23 sata. N aročito je važno da se aplicira noću, je r se noću aciditet strm o diže. Dajem o svake 3 sekunde p o jed n u kap mlijeka. Ovom m etodom sm o liječili 48 bolesnika uz kontrolnu grupu bolesnika liječenih u običajen om terapijom bez m liječne kapaljke. M eđu bolesnicim a liječenim m liječnom kapaljkom došlo je do ozdravljenja ili znatnog p oboljšan ja kod 33 tj. kod 68%, a u kontrolnoj grupi svega kod 18 tj. kod 31%. Osim toga smo kod bolesnika liječenih m liječn om kapaljkom opazili znatno brže d obivanje na težini. Dr P. Sm irčić : G ovorio bih o problem u terapije želučanog ulkusa. Poznato nam je da želučani ulkus m ože m aligno alterirati, a doc. čičin-šain nam je i danas evocirao kolike su teškoće u ocjeni da li je neki ulkus benigan ili maligan. N asuprot ekstrem nom stanovištu onih k oji sm atraju da treba svaki Dr Herbert Zaveršnik, Opća bolnica Celje, Interni odjel 377

56 želučani ulkus podvrći operativnom zahvatu i histološki utvrditi dijagnozu, m i sm atram o da je u klinici od velike koristi test evolucije tj. test intravenoznim davanjem proteina uz opservaciju da li će p od terapijom doći do sanacije. Ako nakon 3 sedm ice nema jasnih znakova regresije ili nestanka niše, onda je potrebna kirurška terapija. V rijednost tog testa je i u tom e što ujedno predstavlja terapiju pod kontrolom. Prim ijenili sm o taj test evolucije kod 20 bolesnika sa želučanim ulkusom, k oji su pregledani klinički, analizom želučanog soka, pregledom stolice na okultno krvarenje, rendgenom, citodijagnostikom i gastroskopijom. Niša je nestala u toku 4 sedm ice kod 7, u toku 5 sedm ica kod 2, u toku 6 sedm ica kod 8, u toku 8 sedm ica kod 1 i u toku 10 sedm ica kod jednog bolesnika. K od bolesnice kod k oje niša nije pokazala znakove regresije nakon 4 sedm ice nađen je kod operacije karcinom. Mislimo da se tim testom sm anjuje s jedn e strane b roj nepotrebnih operacija, a s druge strane on indicira operativni zahvat tam o gd je je on neophodno potreban. Dr A. Gašparov : Želim istaknuti da se slažem s terapijom k oju je iznio kolega Sm irčić, jer m i predstavljam o ustvari istu školu. H tio bih naglasiti da iz praktičnih razloga internista treba da prom atra ulkus želuca i duodenuma od ijeljen o kao dvije bolesti. Dok bolesnika sa želučanim ulkusom primamo u bolnicu i s njim odm ah rješavam o problem : on ide iz bolnice ili bez niše ili bez želuca, kod ulkusa duodeni od postavljanja dijagnoze nastojim o najrazličitijim m etodam a utjecati na taj ulkus k oji se opire našoj terapiji, traje dugo vremena, recidivira i godinam a zadaje brige bolesniku i liječniku. Jako je važno anamnestički utvrditi kolike su aktuelne tegobe bolesnika i retrogradno eruirati intenzitet i trajanje tegoba prijašnjih godina. Važno je također utvrditi da li je u intervalima bolesnik potpuno bez tegoba ili nije, jer ima li sm etnje i izvan razdoblja kriza, onda je to tem eljito sum njivo na popratne druge abđom inalne bolesti (žučnog m jehura, kolona itd.). U tom slučaju nakon resekcije neće bolesnik izgubiti svoje tegobe. Iznijeti ću naša iskustva na 148 bolesnika sa želučanim ulkusom. Izliječili sm o m etodom davanja proteina intravenozno 140, operativno 7 uz jedan smrtni ishod. Bolesnike redovito kontroliram o p o kriterijim a k oje zahtijeva Gutmann. Ne smatram da iznosim nešto novo, ali im am o utisak da sm o tom terapijom m nogim a uštedili nepotrebnu resekciju. Dr M. Birsa: Ulkus duodeni je vrlo hirovita bolest, pa je teško ocjenjivati vrijednost pojedinih terapijskih m jera. Međutim, ja ne bih sada govorio o terapiji samog ulkusa tj. onog stanja kad nam se ulkus prezentira kao akutna bolest. Znamo, naime, svi da je duodenalni ulkus kronična bolest sa egzacerbacijam a, cikličkim tokom i recidivim a. S liječen jem u bolnici, bolesničkim dopustom ili kupališnim liječenjem ne postiže se m nogo. Ako imamo na um u etiopatogenetslce faktore k oje sam iznio u prvom dijelu diskusije, m eđu kojim a dom iniraju socijalno-ekonom ski, onda želim naglasiti da je potrebno provesti zdravstveno prosvjećivanje u širokim razm jerim a. Naročito je važno podučiti radničke dom aćice u dijetalnom kuhanju i angažirati zajednicu da radniku osigura tvorničke menze s dijetalnim obrocim a i pobrine se za niz m jera k oje bi radniku poboljšale ekonom sko-socijalne uvjete, jer kao što sm o iz analize vidjeli: stanovnici s dobrim m aterijalnim i socijalnim p oložajem nisu ugroženi od ulkusa. 378 Puk. dr Petar Smirčić, Medicinski centar RM, Split Puk. doc. dr Ante Gašparov, Armijska bolnica, Beograd, Interno odjeljenje

57 Dr I. Bakran : Danas više ne postoje dvoja vrata od kojih jedna vode operaciji, a druga konzervativnom liječenju, kako je naveo prof. Hahn, nego danas p ostoje izrađeni kriteriji k o ji se i na kirurškim odjelim a p om n o analiziraju prije nego što se postavi indikacija za operativni zahvat. Tako je to i na K irurškoj klinici, čije stavove ću ja ovd je iznijeti. Indikacija za operaciju su bez sum nje kom plikacije k oje ugrožavaju život kao perforacija, stenoza i maligna alteracija. Relativnu indikaciju predstavlja ulkus k oji m nogo recidivira ili ne reagira više na niz»lege artis«provedenih terapijskih kura. Penetrirajući ulkusi im aju m alo izgleda na sanaciju. Katkada treba uzeti u obzir kao indikaciju za operativni zahvat i socijalne razloge. Perforatio tecta se u novije vrijem e m ože izliječiti bez operacije kontinuiranim isisavanjem sadržaja želuca, prim jenom antibiotika i parenteralnom ishranom. Treba, m eđutim, budno paziti da se ne razvije peritonitis. K od slobodne p erforacije u trbušnu šupljinu, ako nam bolesnik dođe unutar 12 sati, izvodim o resekciju, ako to stanje iole dozvoljava. Samim prešivanjem se, naime, postižu vrlo slabi rezultati i prim ijenjujem o ga samo onda kad ne m ožem o resecirati. Često nam je indikacija za operaciju profuzno krvarenje iz ulkusa kod osobe iznad 50 godina kod k oje ne izgleda da će krvarenje stati. N ije dobro dočekati šok zbog ponovnog krvarenja. I kod profuznog krvarenja kod kojega je indicirana operacija p rim ijenjujem o resekciju. Općenito je danas, ukoliko se ulkus m ora operativno liječiti, resekcija m etoda izbora. V agotom ija nije ispunila očekivanja i nije se m ogla održati kao operativna terapija ulkusa. Još se uvijek, međutim, diskutira da li ona u kom binaciji s gastroenteroanastomozom daje b olje rezultate nego resekcija. Prije su se upotrebljavale razne piloroplastike kod stenoze pilorusa; m i danas prim ijenjujem o pilorom iotam i- ju samo kod pilorostenoze novorođenčadi. Isključnu resekciju po Finsterem upotrebljavam o rijetko i to onda kad se ulkus nalazi nisko na duodenum u pa bi operater m ogao d oći u koliziju s holedokusom ili ja če ozlijediti glavu pankreasa. N ezgodne su jo j strane što ulkus ostaje i eventualno m ože krvariti. Među palijativne resekcije spada Madlenova resekcija donje dvije trećine kod ulkusa kardije. Ona, m eđutim, ima m nogo nezgodnih strana. Prim ijenjujući resekciju služim o se pretežno m etodom Billroth II. Kod metode Billroth I uvijek p ostoji opasnost napetosti šva izm eđu bataljka i duodenuma. P ostoje različite varijante m etode Billroth II za k oje m islim da se m eđusobno bitno ne razlikuju s obzirom na rezultate. Dr A. Hahn: Sum irajući diskusiju o terapiji htio bih naglasiti da, govoreći o terapiji ulkusa, nikad ne sm ijem o zaboraviti da je ulkus bolest koja sama po sebi m ože zacijeliti bez ikakove terapije i to nas navodi da pri analiziranju rezultata pojedinih m etoda liječenja budem o vrlo kritični. N ije d obro stoga nove m etode prim ati bez kritike, a stare napuštati. Što se tiče medikamenata, mi smo svi načistu da sve različite grupe spazmolitika, sedativi, alkalizatori (ne ulazeći u ovaj ili onaj natpis na kutiji) im aju slično djelovanje koje je u principu sim ptom atsko. E tiološki, nažalost za sada, još ne m ožem o djelovati. Izvan diskusije su apsolutne indikacije za operativni zahvat koje je iznio doc. Bakran, a ja bih podvukao konstataciju doc. Bakrana da je kod sangvinacije iz ulkusa kod osoba iznad 50 godina uvijek potreban veliki oprez da ne zakasnimo s operativnim zahvatom. Osim tih bolesnika k oji se podvrga Doc. dr Ivo Bakran, Kirurška klinika Med. fakulteta, Zagreb 379

58 vaju operaciji zbog kom plikacija dođe, kako je rekao doc. Gašparov, ukupno 15% na operaciju, a to je b roj s kojim m oram o računati. Ta brojka nije ni malena ni beznačajna, ako im am o na umu da se de facto radi o mutilaciji, i da i nakon operacije im am o u stanovitom procentu poteškoće. Socijalna indikacija za operaciju je nešto što po m om sudu ne bi trebalo postojati, pogotovo ako im am o na umu veliki broj postresekcionih teškoća kod nedovoljno striktne indikacije za operaciju. Mislim da je dovoljn o podvučeno značenje vegetativnog sistema te psihičkih i em ocionalnih faktora kao i potreba korekcije životnih i društvenih prilika u kojim a ulkusni bolesnici žive. Ćuli sm o da je jedan od putova u tom pravcu upućivanje bolesnika u kupališna lječilišta. O tom e se u našim medicinskim krugovim a dosta govori i pitanje kupališnog liječen ja se stalno povlači kao nešto što valja i ne valja, i ču jem o m išljenja od ekstrem no pozitivnih do ekstrem no negativnih. Sigurno je da banja ima niz uslova za korekciju načina života, prvenstveno dijete, ne diskutirajući o ulozi vode. Međutim, ja bih htio reći da će jednog dana trebati zaoštriti pitanje naših banja. Banje će, naime, imati tek onda svoje pravo m edicinsko značenje ako budu predstavljale striktno m edicinsku ustanovu kao svaka druga bolnica. One banje koje su više ugostiteljsko-turistički objekti u kojim a cvjetaju veselice i provodi se nekontroliran život, nipošto ne m ogu p ovoljn o djelovati na bolesnika s ulkusom. Treba stoga nastojati da oni naši kupališni objekti koji im aju uslove da se razviju u bolničke odjele to i postanu u punom smislu riječi, jer će istom onda služiti bolesnu čovjeku. Sada bism o prešli na nastavak naše diskusije i to u poglavlju postresekcionih poteškoća. Zam olio bih doc. Kallaija da iznese svoja iskustva. Dr L. Kallai : Iz dosadašnjeg izlaganja, a tako je to približno i u vanjskoj literaturi, razabirem o da je oko 15% bolesnika s ulkusom prim orano podvrći se resekciji. Obično se u 10% reseciranih bolesnika javljaju postresekcione poteškoće. Te poteškoće m ožem o podijeliti u nekoliko grupa. U prvoj grupi su funkcionalna porem ećen ja m eđu koja spada rani postprandi jalni sindrom (»dum ping sindrom «), kasni postprandijalni sindrom i hipoglikem ija. U drugu grupu spadaju gastroanastom ozitis, jejunitis i peptički ulkus jejunum a, tvrdokorni proljevi zbog ubrzane pasaže kroz crijevo sa sekundarnim kroničnim kataralnim enterokolitisom. U treću grupu spadaju m etaboličko-deficitarna porem ećenja među kojim a najznačajnije m jesto zauzim lju sideropenička i m egaloblastička anemija, te opća m alnutricija kao posljedica manjkave apsorpcije u crijevu. Izvršili sm o kliničku analizu 249 bolesnika k oji su u razdoblju od 10 godina liječeni na Internoj klinici Zagreb zbog različitih patoloških pojava nakon resekcije, čestu pojavu postresekcionih teškoća našli sm o kod onih bolesnika kod kojih su sim ptom i ulkusa trajali kraće vrijem e, a operativni zahvat izvršen bez stroge indikacije (90 bolesnika). 61 bolesnik je im ao rani postprandijalni sindrom ili tzv. dum ping sindrom k oji nije uzrokovan hipoglikem ijom nego distenzijom priključene vijuge jejunum a. V idjeli sm o da je češći nakon operacije po m etodi Billroth II nego kod m etode Billroth I. Sideropeniju sm o našli kod 55 bolesnika; prosječna vrijednost serum skog željeza iznosila je 62 gam a%. K od 48 bolesnika utvrđeni su znakovi gastroanasto- 380 Doc. dr Laslo Kallai, Interna klinika Med. fakulteta Zagreb

59 mozitisa, a kod 12 peptički ulkus jejunum a. Opažali sm o 3 slučaja ulkusa anastomoze. K od 12 bolesnika razvio se karcinom u bataljku želuca, pretežno više godina nakon izvršene operacije. S obzirom na taj relativno veliki procent poteškoća nakon resekcije želuca, htio bih naglasiti da kod operativne terapije ulkusa postoji potencijalna mogućnost da će se razviti postresekcione teškoće, koje su katkad teže i ozbiljnije nego od same ulkusne bolesti zbog koje je zahvat izvršen. Zbog toga treba u liječen ju ulkusa uporno nastojati konzervativnim m jeram a ulkus dovesti do zaliječenja ili barem dugotrajnih rem isija. Ako konzervativna terapija u potpunosti zataji ili nastupe kom plikacije koje su izrazita indikacija tada treba pristupiti operaciji, a operativni rezultati će tada biti b o lji i postresekcione teškoće rjeđe. Dr A. Hahn: Razabrali ste iz ovog izlaganja da je operacija kod ulkusa nužno zlo i da se uvijek m ora voditi računa o tome što će nakon resekcije nastati. Ispravnim indikacijam a ćem o sm anjiti b roj postresekcionih teškoća. V jerujem da će nam izlaganje dra Hruša ilustrirati ekonom sko-društveno značenje gastroduodenalnog ulkusa. Dr O. H ruš: U periodu od 10 godina je na internom odjelu Bolnice u Splitu bilo hospitalizirano 1142 bolesnika s gastroduodenalnim ulkusom. Prosječno vrijem e ležanja u bolnici iznosi 15 dana, znači da su naši bolesnici ležali ukupno dana. Ako pretpostavim o da je svakom bolesniku nakon otpusta iz bolnice odobren p rosječno 21 dan bolovanja, onda u toku 10 godina dobivamo b roj od dana bolovanja. D odam o li tom e dana ležanja u bolnici to iznosi ukupno dana. N o mi znamo da bolesnik rijetko kada bude prim ljen na naš odjel istog dana kad se javi nego čeka po nekoliko dana do primitka. Time se ta b rojk a penje jo š i više. V idim o dalje na našem materijalu da je bio 391 bolesnik s tegobam a koje traju godinu dana, a 335 ima tegobe pet godina, dok 170 bolesnika ima tegobe 6 10 godina. Iznijeli sm o podatke samo za bolesnike koji su bili u bolnici, a nism o uzeli u obzir one koji su tretirani samo ambulantno. Uvidom u ove b rojk e sama od sebe nam se nameće važnost i značaj ulkusa kao socijalno-ekonom skog problem a. Dr A. Hahn: Čuli sm o ovdje vrlo impresivne i impozantne brojke, koje nam ilustriraju društveno-ekonom ski značaj ulkusne bolesti. Nema, nažalost, ovdje kolege Jevtića iz Sarajeva, ali imam ovdje njegove podatke pa mi dozvolite da ih pročitam. Iz njih ćete vidjeti koliko zbog ulkusa ima štete jedan rudnik. Dr Ž. Jevtić : U rudniku Breza u k ojem je zaposleno ukupno radnika kod 92 je nađen ulkus (7,62% ). Od njih je 39 bolesnika iz dobne skupine između 20 i 30 godina izostalo s posla ukupno 324 m jeseca, za koje vrijem e je isplaćeno 8, dinara na ime hranarine. Ekonom ski gubitak poduzeća zbog ulkusne bolesti u rudniku Breza iznosio je 917, dinara. Dr A. Hahn: Ako te gubitke izražene u brojkam a za jedan rudnik prenesemo na cijelu našu zem lju onda razabirem o da je to bolest k oja stoji zajednicu m ilijarde koje mi za sada još ni približno ne m ožem o procijeniti, jer nam nedostaju podaci. V rijedno bi bilo te podatke imati, jer sam uvjeren da bismo dobili zapanjujući visoke brojke. Doc. dr Živojin Jevtić, Interna klinika II. Med. fak. u Sarajevu 381

60 Time sm o završili u ovoj diskusiji nizanje referata i podataka koji su bili najavljeni i sada m olim prisutne da izvole uzeti riječ u diskusiji i iznijeti svoje prim jedbe i zapažanja. Dr S. N ovak : Mislim da se kod diskusije o ulkusu ne m ože m im oići pitanje herediteta. Sjećam se svojeg iskustva iz varaždinske bolnice: bolesnika s ulkusom je u bolnicu doveo njegov brat, a drugog dana je taj isti brat također došao s perforiranim ulkusom. O bitelji s većim b rojem ulkusnih bolesnika u jed n oj porod ici sjećam se više. S druge strane govoreći o em ocionalnim traumama htio bih istaknuti da sm o mi iz Sušaka i kolega Simunić iz Splita našli veći broj bolesnika iz sela nego iz grada. Pretpostavljajući da se u selu živi m irnim životom, vjerojatnost em ocionalne traum atizacije je manja. Tu treba pom išljati i na druge etiološke: faktore, a ne sam o na em ocionalne. Treće, htio bih istaknuti da ulkus duodeni i ventrikuli im aju sasvim drugačije ponašanje i što se tiče predilekcije spola i dobi i učestalosti i kretanja.. Trebalo bi istražiti zakone prem a kojim a se ulkus ventrikuli i duodeni vladaju. Dr Lj. P op ović : Mislim da su u izlaganjima obilno dokum entirani psihički mom enti, važni za nastanak ulkusne bolesti. Prof. K učić je naveo razlogeza opće uslove k oji dovode do psihičkih konflikata, a k oji m ogu biti povod za ulkusnu bolest. Dr Čerlek je u svojim analizama pokazao učestalost ulkusne bolesti kod zanimanja koja zahtijevaju veliki angažman ličnosti u racionalnoj i m oralnoj sferi. I dr Plasaj je ukazao na povezanost ulkusa s noksama koje predstavljaju»stress«za neadaptiranu ličnost, a dr Raišp i dr Birsa su iznijeli niz tzv. vanjskih faktora, m eđu kojim a su važni sociološki. Mene bi zanimalo da li je netko od prisutnih opazio izraziti utjecaj ekoloških faktora. Dr D. Sučić : Mene je iznenadila konstatacija dra Plasaja k oji je našaou svom m aterijalu 15% hipacidnih duodenalnih ulkusa. Ne znam da li je on stim ulirao sekreciju histam inom, jer vjeru jem da bi uz histaminsku stim ulaciju našao povišen aciditet, ili je pak bila kriva dijagnoza. A čuli smo i od rendgenologa da dijagnoza ulkusa nije uvijek laka. Teško je, naime, zam isliti ulkus duodeni bez prisustva solne kiseline. Dr S. P etö : U M eđum urju sam pratio kretanje ulkusa u dva poduzeća» Jedno je M eđum urska trikotaža Čakovec, k oja im a oko 1200 zaposlenih radnika od čega 95% žena. Drugo poduzeće je rudnik ugljena M ursko Sređišće s 1400 radnika od čega 95% muškaraca. Službenici i rukovodioci trikotaže su muškarci, a u ugljenokopu upravo obrnuto: žene! U trikotaži sm o našli 78 bolesnica s ulkusom, od toga 8 želučanih, a u rudniku 136, od toga 11 želučanih. I u jednom i u drugom poduzeću se radi u tri smjene, te svake tri sedmice na svakog radnika dolazi p o jedna sedm ica n oćn og rada. Mislim da se ovdje relativno velik b roj oboljelih žena m ože objasniti time da žene rade naporno i kod kuće, dok m uškarci u znatno m anjoj m jeri. Muškarci u znatnoj m jeri konzum iraju alkohol. U jednom i drugom poduzeću su prilike rada izrazito teške. 382 Prof. dr Silvije Novak, Opća bolnica»sušak«rijeka, Interni odjel Dr Ljubomir Popović, Opća bolnica»dr Ml. Stojanović«, Zagreb, Interni odjel Prof. dr Dinko Sučić, Opća bolnica»dr M. Stojanović«, Zagreb, Interni odjel. Dr Silvestar Petö, Opća bolnica Čakovec, Interni odjel

61 Mogu reći da su svi naši bolesnici s ulkusom i m uškarci i žene izraziti neurotičari, pa bih tu postavio pretpostavku da m ožda nije toliko važan hereditet tj. zametna plazma, koliko m ožda faktori k oji dovode do toga da se neuroza prenosi iz generacije u generaciju pogrešnim odgojem djece. To bih nazvao hereditetom pod navodnicim a k oji pogod u je prenošenju ulkusa iz generacije u generaciju. Dr H. Zaveršnik: H tio bih ukazati na tri stvari: 1. Mislim da je etiopatogeneza ulkusa želuca i duodenum a različita. Utvrđeno je, naime, da kod duodenalnog ulkusa p ostoji povećan b roj parijetalnih stanica k oje luče solnu kiselinu dok kod želučanog ulkusa toga nema. Dok kod ulkusa duodeni p ostoji hipertonus, kod želučanog p ostoji hipotonija. Ja teško m ogu sebi zamisliti duodenalni ulkus bez hiperaciditeta. Dok se kod ulkusa duodeni bitan značaj pridaje aciditetu, dotle se smatra da je za nastanak želučanog bitno sm anjenje otporne snage stanica sluznice uvjetovano nedostatkom nekih m ukoproteina, m ukopolisaharida. 2. Mislim da danas anamneza, rutinski pregled i gastroskopija nisu dovoljni za sigurnu dijagnozu gastritisa. Suverena je b iop sija želučane sluznice. Podsjetio bih da se na osnovu inozemnih statistika m ože smatrati da su ulkusi male kurvature u vrlo m alom b roju maligni (ispod 1%). Ulkus velike krivine, antruma i kardije treba smatrati malignima, dok se ne dokaže protivno. Dr Z. K u čić: D opunio bih svoja izlaganja. Opazili sm o da pojava učestalosti ulkusa u p ojedinom godišnjem dobu nije tako pravilna kao ranije. Htio bih također upozoriti na atipije u kliničkoj slici kod ulkusa duodeni k oji se javlja pod slikom alimentarne intoksikacije ili dispepsije. Opazili sm o da ti ulkusi vrlo brzo nestaju. Listajući p o bolničkoj arhivi opazio sam i veliki broj kom plikacija od ulkusa kod djece, p ogotovo perforacija. Dr A. Gašparov: K od vođenja statističkih podataka o ulkusu treba voditi računa o tom e da p ostoji»nijem i«tj. asimptomatslci ulkus. Postoje radovi koji pokazuju da na 100 pregledanih ljudi onako od oka»s ulice«, 5 ima ulkus. Od njih 5 sam o jedan ima neke tegobe, a četvorica nem aju nikalcovih tegoba. Prema tom e ako gledam o šofere onda bi trebalo znati da li šoferi tog i tog poduzeća im aju više ulkusa ili su ulkusi kod njih takve vrsti da prave m nogo tegoba. Drugo o čem u bih htio govoriti je socijalna indikacija za resekciju želuca zbog ulkusa. Liječnici jednog velikog industrijskog bazena u Francuskoj sa 3,5 milijuna stanovnika bavili su se analizom rezultata resekcije želuca i došli do uvida da je b roj invaliditeta prem a podacim a socijalnog osiguranja nakon resekcije želuca veći nego prije. Također je taj invaliditet daleko više izražen kod radnika nego kod intelektualaca. To rječito kazuje da socijalna indikacija za resekciju ne bi trebala postojati. Uvjeren sam da bi i podaci s našeg terena dali takve rezultate. Što se tiče liječenja u kupalištima uvijek se postavlja pitanje koliki je de facto u tjecaj same»ljekovite«vode. Uzmimo p rim jer V ichyja u Francuskoj. Katedra za h idrologiju u Parizu k oja se decenijim a bavi pitanjem ljekovitosti pojedinih voda u Francuskoj utvrdila je da je kontraindicirano liječiti gastroduođenalni ulkus u V ichyju i zato u Francuskoj liječnici ne upućuju bolesnike s ulkusom u Vichy. Naši autori, koji su analizirali vodu Vrnjačke banje našli su da jo j je sastav vrlo sličan vodi iz V ichyja, pa je zato na 383

62 zivaju našim Vichyjem. A ipak kod nas se smatra da je indicirano slati ulkusne bolesnike u V rnjačku banju i tam o ih se m ahom šalje. Pokušao sam da proučim utjecaj vrnjačke vode na ulkus i u tu svrhu sam proučio 1700 tamošnjih p ovijesti bolesti. Našao sam da je aciditet nakon završenog liječenja u banji (u prosjeku nakon 1,5 m jeseci) nešto veći nego kod dolaska. Analizom podataka o bolu nisam m ogao steći uvjerenje da je za vrijem e boravka zaista došlo do p oboljšanja bola, jer su podaci neuvjerljivi. K od analize tjelesne težine vidio sam da su bolesnici, koji su boravili u V rnjačkoj banji dobili u prosjeku m anje na težini, nego bolesnici k oje sm o slali u druga lječilišta. Im am o jedan drastični prim jer bolesnika k oji je b io 10 puta u banji i kod kojega se vidi kako su u ocjeni efekta banje subjektivni kriteriji varljivi. Nakon prvog boravka je izjavio da mu je boravak u banji jak o d obro djelovao, m eđutim, objektivno je njegov gastritis b io neprom ijenjen. Druge godine je također tvrdio da mu je boravak u banji koristio, a našli smo mu ulkus. Nakon 3 godine je reseciran, a i nakon resekcije mu je banja»jako d obro djelovala«. Zaključno bih želio naglasiti da bi se naše banje morale naučnom analizom najprije»izbaždariti«kako bi se m oglo dobiti pravi uvid za indikacije odnosno kontraindikacije za liječenje pojedinih bolesti, a među njim a i ulkusa. Dok to ne bude, stalno ćem o biti podijeljeni u entuzijaste i skeptike za naše banje. Dr M. Plasaj: H tio bih odgovoriti prof. Sučiću na njegove prim jedbe o anaciditetu kod ulkusa duodeni. Po literaturi anaciditet kod ulkusa duodeni ne postoji, a iznoseći svoje podatke m i sm o naveli anaciditet i hipaciditet kod ulkusa duodeni u 15%. Mi sm o, naime, uzeli u grupu hipacidnih bolesnika s totalnim aciditetom m anjim od 50. D ijelom su to bolesnici ispitivani ambulantno pa nism o htjeli one, k oji su kod jednokratnog crpljenja imali negativnu solnu kiselinu proglasiti anacidnima, nego sm o ih svrstali u grupu s hipoacidnim a. Dr I. Raišp: Postavio bih pitanje doc. Kallaju kako on liječi gastroanastom ozitis kod reseciranih, posebn o o aplikaciji solne kiseline. Dr L. Kallai: Davanje solne kiseline kod reseciranog želuca nema veće vrijednosti, nego težim o u prvom redu tom e da što m anje opteretim o želudac. To postižem o dijetom koja je slična onoj kod ulkusa, dakako bez mlijeka, i apliciram o dovoljn o spazm olitika i parasim patikolitika. Međutim, moram priznati da je liječen je anastom ozitisa vrlo težak problem. Dr I. Raišp: Upravio bih pitanje na doc. Gašparova. K riterije po kojima se postavlja indikacija za operaciju ulkusa ventrikuli znam o i mislim da se u njim a slažemo. Stari ulkus k o ji nikako ne reagira na terapiju, operira se već zbog opasnosti maligne alteracije. Međutim, mi sm o opažali 5 bolesnika kod kojih sm o provodili uporno konzervativnu terapiju mjesecima bez uspjeha, jer su bolesnici odbijali operativni zahvat. Međutim, svih tih 5 bolesnika nam se vratilo nakon godinu dana bez ulkusa i mi sm o se našli u neugodnoj situaciji, jer su nam bolesnici šutke ili glasno spočitavali da smo ih mi upućivali na operaciju kao na jedino sredstvo liječenja, a oni su i bez toga ozdravili. Postoji, dakle, u našoj dijagnostici ili bar prognostici mogućnost pogreške i događa se da ulkuse smatramo vrlo otpornim na terapiju, a oni spontano zacijele. Kako onda gledati na ona postavljena načela kod k ojih sm atram o indikacijom za operaciju, ako ventrikularni ulkus na konzervativnu terapiju ne pokazuje tendenciju sanaciji? 384

63 Dr A. Gašparov: Poznato je da se 40% ulkusa spontano izliječi bez ikakve terapije. Našom terapijom sam o potpom ažem o tu prirodnu tendenciju u sanaciji. P rocjenju ju ći neku terapiju m ožem o dati sud ako im am o preko 40% efekta, je r sama priroda im a 40%. Mi i ostali, k oji p rovode terapiju p roteinima dajem o potporu tim prirodnim tendencijam a sanaciji i dajem o organizmu priliku da sam odgovori m ože li dovesti do sanacije ulkusa ili ne. Ako dobijem o od govor ne, tj. ako se ulkus pokaže torpidnim, onda je važno jako paziti da se ne potkrade m aligno alterirani ulkus. Dr A. Hahn: Čuli sm o velik b roj saopćenja i vrlo zanim ljivih diskusija i budući da sada nitko više ne traži riječ, ja bih zaključno pokušao unekoliko sabrati on o što nam je ova diskusija dala. Prije svega m oram o biti načistu da ova naša diskusija nije m ogla obuhvatiti cjelokupnu problem atiku gastroduodenalnog ulkusa. Svrha je bila da se pitanje pokrene, da vidim o u kojim razm jerim a se ta problem atika u našim krajevima kreće. Osvrnuvši se kritički m oram o konstatirati da ni u jedan problem nism o ja k o duboko ulazili, jer to nije bilo ni m oguće. N ism o obradili pitanje herediteta, pitanje ulkusa kod starih ljudi, što je sam o po sebi vrlo interesantan problem. O aciditetu bi se m oglo još m nogo diskutirati, a da o terapiji i ne govorim o. Ako m i dopustite da u nekoliko riječi rezim iram on o o čem u sm o diskutirali m ogao bih to sažeti u nekoliko rečenica: 1. Gastroduodenalni ulkus je bolest koja je kod nas vrlo proširena. Čini se da se postotak m orbiditeta kreće nekako kao i u m nogim drugim zem ljam a tj. oko 5 10% pučanstva. Prema tom e ulkus spada izrazito u socijalno-m edicinske bolesti. P ostoje znatne razlike u čestoći i intenzitetu ooljen ja u p o jedinim našim krajevim a. Potrebno je analizirati što je uzrok tim razlikama. U mnogim zem ljam a je ulkus u porastu. Mi za sada nem am o sigurnih podataka prem a kojim a bi m ogli zaključiti da je b roj bolesnika kod nas u porastu. 2. Za ulkus se m ože reći da je to izraz acidopeptičkog defekta sluznice, ne ulazeći u teorije kojim a se želi protum ačiti postanak tog defekta, ali je bez sumnje u tom zbivanju u centru važnosti vegetativni nervni sistem. Tonus vegetativnog sistema je od presudnog značenja ne samo za postanak, nego i za tegobe, pa i za liječen je većine ulkusa. 3. K od prosuđivanja efekata terapije treba biti vrlo kritičan, čitav niz preparata djeluje p ovoljn o sim ptom atski, ima lijekova k oji su po svojem sastavu indiferentni, a i takovih k oji su potencijalno štetni. S druge strane postoji tendencija spontanoj sanaciji. 4. Kao što treba imati određen stav u pitanju prehrane, tako treba i u pitanju kupališnog liječenja. N ije d obro bez kritike prim ati nove neprovjerene lijekove, a stara, relativno d obro prokušana sredstva, odbacivati bezrazložno. 5. U terapiji se približno u 60% postižu povoljni rezultati konzervativnim liječenjem, k od 20 25% uz tu terapiju bolesnici im aju veće ili m anje povremene tegobe, a približno 15% m ora se tretirati kirurški. Poželjno je voditi računa o sm etnjam a nakon operacije. Slažem se s onim a k oji odbacu ju socijalnu indikaciju za operaciju. 385

64 6. Socijalno-ekonom ski faktor kod ove bolesti n eobično je važan. Predlažem da se teze k oje sam ovako označio razrade i objave u podesnom obliku. S druge strane smatram da će ova naša današnja diskusija biti jak podstrek za studioznu analizu pojedinih problem a koji su danas samo dotaknuti ili n edovoljno razrađeni u dubinu, kako bism o dobili čvrste podatke o ulkusnoj bolesti kod nas.

65 Osvrti Lij. vjes., 83 : 387, 1961, G A S T R O D U O D E N A L N I Č IR IZ P E R S P E K T I V E N A Š E G V R E M E N A The peptic ulcer problem is one of the most baffling in the w hole field of m edicine. The Practitioner, ožujak Opet jednom u posljednjih 50 godina Liječnički vjesnik prepušta niz svojih stranica aktuelnoj raspravi o»najzamršenijem problemu čitave medicine«1 o problemu gastroduodenalnog čira. To je treća opsežna rasprava o istom problemu u Liječničkom vjesniku u protekloj polovici stoljeća. Bilo je, razumije se, u tom razdoblju i pojedinačnih članaka i opažanja, ali je neobičan slučaj htio da su tri velike rasprave održane u posve jednakim vremenskim razmacima od 25 godina: godine je Čulumović u tri broja časopisa2 vrlo iscrpno obradio dijagnostiku i internu terapiju gastroduodenalnog čira; godine su u zajedničkom broju časopisa objavljena predavanja što su ih na poziv Zbora liječnika održali odabrani stručnjaci Botteri3, Florschütz4, Vlatković5, Kadrnka6 i Gjanković2; godine časopis tiska usklađenu diskusiju8 što su je pod vodstvom profesora Hahna održali u Splitu liječnici iz Hrvatske, Slovenije i drugih naših krajeva. Tehnika naših rasprava slijedila je, dakle, tačno duh svoga vremena: nekada je govorio jedan istaknuti stručnjak, kasnije je nekoliko izabranih specijalista složilo simpozion, a danas je niz diskutanata na»usklađenoj listi«(»panel«) izmijenio međusobno mišljenja o vlastitim iskustvima s vlastitog terena. Moglo bi se reći da su te tri rasprave u dva puta po 25 godina, u dvije vrlo značajne četvrti stoljeća, u dva razdoblja koja su medicini dala niz dragocjenih otkrića, zabacila mnoga stara shvaćanja i promijenila mnoge stare nazore još uvijek samo tri varijacije na istu staru temu ulkusa. Istina je bit problema nije se ni u jednoj varijanti rasprave promijenio, jer je»osnovni poremećaj što u čovjeku tako če:to dovodi do tih karakterističnih lezija želuca i duodenuma ostao još uvijek nepoznat«.9 Svaka je od tih rasprava, međutim, u svoje vrijeme ispunila tačno svoj zadatak prikazala je praktičnom liječniku suvremena shvaćanja, dotadašnja iskustva i terapijske mogućnosti svog doba. Vrlo sporim i nesigurnim koracima idemo ipak dalje: Zapravo smo se danas već mnogo udaljili od ere»lokalne bolesti«s geslom»ubi ulcus ibi interventio chirurgica«, kada je Moynihan10 smatrao da duodenalni čir uvijek treba operirati, a na pitanje bolesnika:»koliko će trajati moja bolest?«bez oklijevanja odgovarao: 1 The Month, Practitioner, 186 : 289, Čulumović, P.: Sim ptom atologija, diagnoza i interna tera p ija želuđčanog i duodenalnog čira, Lij. vjes., 33 : 199; 258; 280, Botteri, I. H.: Interna terapija gastroduodenalnog čira, Ibidem, 58 : 411, Florschütz, V.: Kirurško liječenje čira želuca i dvanaesnika, Ibidem, 5 8 :4 1 8, Vlatković, Lj.: O funkciji i kemizmu želuca poslije resekcije, Ibidem, 5 8 :41 6, Kadrnka, S.: Kriterij izlječenja ulkusa s renfgenskog stanovišta, Ibidem, 58:418, Gjanković, H.: Kirurško stanovište na temu terapija gastroduodenalnog čira, Ibidem, 58 : 427, Usklađena diskusija: Gastroduodenalni ulkus kod nas, Ibidem, 83 : 365, Howat, H. T.: The Etiology of Peptic Ulcer, Practitioner, 186 : 293, Moynihan, B. : Das Ulkus duodeni (Prijevod s engleskog), Steinkopff, Dresden,

66 »Čitav život!«.»ali, gospodo, uzvikuie 25 godina kasnije Botteri3 mi danas znademo da nije gastroduodenalni čir lokalno oboljenje...«, pa je u duhu tog saznanja konzervativna terapija dobila već i principijelno toliko opravdanja da u isto vrijeme i naš poznati kirurg Florschütz4 kaže da je»kirurško liječenje čira želuca i dvanaesnika posljedica neuspjeha internog liječenja«. A danas, nakon daljih 25 godina, postresekcione teškoće su već tako dobro poznate da očito opravdavaju zaključak što ga u usklađenoj diskusiji daje Hahn kad kaže»da je operacija kod ulkusa nužno zlo«. Međutim s druge strane, istina je da internistička terapija nije mnogo napredovala. Zar ne zvuči sasvim suvremeno izjava što je pred 25 godina u diskusiji simpoziona daje Lušicki11:»Za mene, u medikamentoznom smislu, osim beladone i supstancija, koje neutraliziraju želučanu kiselinu, ne igraju drugi preparati nikakvu bitnu ulogu«? Prema tome, još smo i danas daleko od ostvarenja one idealne zamisli što je tada, pred 25 godina, spominje Sučić12»...tr e b a nastojati da se pronađe još bolja metoda konzervativnog liječenja, koja će operativni zahvat učiniti nepotrebnim«. Spomenut ćemo samo 2 najnovije opširne rasprave, jednu u SAD, a drugu u Vel. Britaniji. Prva je objavljena pod naslovom»symposium on Peptic Ulcer«u studenome prošle (1960.) godine u časopisu American Journal of Medicine, a sadrži ove radove.»današnji nazori o stvaranju solne kiseline u želucu13,»vagalni i centralni mehanizmi u želučanoj sekreciji«14,»utjecaj jetre na sekreciju u želucu«15,»patološka fiziologija peptičkog čira«16,»geografski i ekološki aspekti peptičkog čira«17,»endokrini tumori i peptički čir«18,»peptički čir u primarnom hiperparatireoidizmu«19,»eksperimentalna i klinička zapažanja o ulcerogenim lijekovima«23 i»današnji nazori o liječenju peptičkog čira«21. Druga je rasprava objavljena prošlog mjeseca u poznatom britanskom simpozijskom časopisu The Practitioner. U njoj su nizom članaka22 28 obuhvaćeni etiologija, ekološki faktori, klinička dijagnoza, internističko i kirurško liječenje peptičkog ulkusa, pitanje osiguranja i veza između krvnih grupa i ulkusne bolesti. Možda i nije posve slučajno da se u oba ta simpoziona tretiraju, dakle, gotovo ista pitanja o kojima je riječ i u našoj usklađenoj diskusiji, koja je, uzgred rečeno, održana nekoliko mjeseci prije objavljivanja svih tih članaka. Štaviše, i opažanja su vrlo slična, bar što se tiče različitih ekoloških faktora, naročito učestalosti ulkusa po dobi, spolu i zanimanju, kliničkih atipija ulkusa,»nijemog«(»painless«) ulkusa itd. Međutim, potrebno se ipak posebno osvrnuti na članke koji tretiraju najteži problem etiološke faktore ulkusa9. U njima je istaknuto značenje trijasa što su ga godine opisali Zollinger i Ellison29: hipersekrecija želučanog soka, fulminantni i neizlječivi peptički čir i tumor 11 Lušicki, K.: Diskusija na temu liječenje gastroduodenalnog čira, Lij. vjes., 5 6 :435, Sučić, D.: Diskusija na temu liječenja gastroduodenalnog čira, Ibidem, 56:435, H ogben, C. A. M.: Form ation of H yd roch loric Acid by the Stom ach. The Current Status, Am J. M ed., 29 : 726, W o o d e a rd, E. R. i N yhus, L. M.: V a g a l and A ntral M echanism s in G astric Secretion, Ibidem, 29 : 732, Clarke, J. S.: Influence of the Liver upon Gastric Secretion, Ibidem, 29 : 740, Grossm an, M. I.: The Pathologic Psyhology of Peptic U lcer, Ibidem, 29 : 748, W elsh, J. D i W o lf, S.: G e o g ra p h ica l and Environm ental Aspects of Peptic Ulcer, Ibidem, 2 9:754, Zollinger, R. M. i Craig, T. V.: Endrocrine Tumors and Peptic Ulcer, Ibidem, 29 : 761, W elsh, J. D. i W o lf, S.: Geographical and Environmental Aspects of Peptic Ulcer, Ibidem, 29 : 769, I Segal, H. L.: Ulcerogenic Drugs and Technics. Experimental and Clinical, Ibidem, 29 : 780, Kirsner, J B. i Palm ar, W. L.: Treatment of Peptic Ulcer. Current Concepts, Ibidem, 29 : 793, I Susser, M.: Environmental Factors and Peptic Ulcer, Practitioner, 186:302, Hunt, T.: The Clinical Diagnosis of Peptic Ulcer, Ibidem, 186 : 312, Hadley, G. D.: The M edical Treatment of Peptic Ulcer, Ibidem, 186 : 319, Edw ards, H. C.: The Surgical Treatment of Chronic Peptic Ulceration, Ibidem, 186 : 328, W atkinso n, G.: The Diagnosis and M anagem ent of Upper Gastro-intestinal Bleeding, Ibidem, 186 : 335, M acd onald, I. D.: Peptic Ulcer and Life Assurance, Ibidem, 186 : 344, M cc onnell, R. B.: Blood Groups and Peptic Ulcer, Ibidem, 186 : 344, Z o llin ger, R. M. i Ellison, E. H.: Prim ary Peptic Ulcerations of the Jejunum Associated with Islet Cel! Tumors of the Pancreas, Ann. Surg., 142 : 709,

67 pankreasa bez produkcije insulina. Prošle (1960.) godine opisano'8 je već više od 80 slučajeva tog sindroma koji je u međuvremenu nazvan Zollinger-EIlisonovim sindromom. Riječ je o vrlo jakom izlučivanju solne kiseline u želucu s osjećajem prženja u epigastriju. Ako bolest kratko traje dolazi do perforacije ili jakog krvarenja. Ako bolest traje duže dijagnoza je otežana, jer je ulkus tada većinom atipično smješten u jednjaku, u distalnom duodenumu ili proksimalnom jejunumu. Katkada su»ulcerogeni«tumori pankreasa popraćeni teškim proljevima koji mogu dovesti do smrtnog gubitka kalija, a katkada dođe i do prave steatoreje zbog inaktivacije pankreatičke lipaze i tripsina u duodenumu. Ti ulcerogeni tumori u pankreasu su većinom maligni, a sastoje se od stanica, koje još nisu identificirane; zna se samo da to nisu beta stanice. Misli se da produciraju neku ulcerogenu supstanciju ili hormon koji prolazi kroz jetru, a djeluje direktno na parijetalne stanice. Ma da je Zollinger-Ellisonov sindrom zapravo vrlo rijetka bolest, ipak je izazvao vrlo veliko zanimanje, jer je ponovno potakao istraživanja, koja bi trebala pokazati nalazi li se u pankreasu neki normalni fiziološki mehanizam za sekreciju kiseline. Osim toga Zollinger-Ellisonov sindrom je potakao i ostala istraživanja o pitanju veze endokrinih adenoma i gastroduodenalnog čira. Sam Zollinger30 tvrdi da se kod hiperplazije stanica Langhansovih otoka mogu u 23% slučajeva naći i popratne multiple endokrine adenomatoze. Štaviše, upravo je i o samom tom problemu održan nedavno u SAD na 61. godišnjem sastanku gastroenterološkog društva simpozion»adenomi endokrinih žlijezda i peptički čir«. Osim citiranog Zollingerovog uvodnog članka30 u okviru simpožiona raspravljene su i teme o odnosu čira i hiperparatireoidizma3', suprarenalnih žlijezda33 i adenoma hipofize33. Koliko je značenje tih endokrinih poremećaja u nastajanju gastroduodenalnog čira ostaje, međutim, još uvijek otvoreno pitanje, jer u zaključku spomenutog simpožiona moderator Kirsner ipak kaže doslovce:»nema uvjerljivog dokaza da je obični peptički čir endokrinog porijekla«. Na ovom mjestu potrebno se osvrnuti i na vrlo aktuelan problem jatrogenog nastajanja gastroduodenalnog čira. Neobično iscrpan prikaz o tom pitanju objavio je Segal30 u spomenutom američkom simpozionu. U tom prikazu Segal nadopunja opsežna ranija klinička34 i eksperimentalna35 opažanja pa opisuje mehanizam djelovanja poznatih»specifičnih ulcerogenih spojeva ili agensa«: cinkofena, histamina, kofeina, butazolidina, ACTH i adrenokortikalnih steroida, salicilata i reserpina. Sve te supstancije djeluju ili stimulacijom sekrecije ili sniženjem rezistencije sluznice ili kombinacijom obih djelovanja. Međutim, Segal ističe da treba s oprezom ocijeniti da li je neki medikament zaista»ulcerogena supstancija«, jer treba uzeti u obzir i druge faktore koji mogu biti za vrijeme liječenja od važnosti. To su: individualna osjetljivost na stvaranje čira kod liječene osobe, učestalost čira u liječenoj bolesti inače, emocionalne poremetnje u liječene osobe i istovremeno ili prethodno uzimanje drugih ulcerogenih lijekova. U Segalovom prikazu može se naći i koristan opis tehnike ispitivanja medikamenata s obzirom na njihova ulcerogena svojstva. Na kraju treba se još jednom osvrnuti na internističko i kirurško liječenje gastroduodenalnog čira. Zanimljivo je da je nakon dugo godina opet izvršen pokušaj liječenja čira estrogenim hormonima. U kolovozu prošle (1960.) godine objavio je Truelove34 vrlo dobre rezultate liječenja duodenalnog čira stilbestrolom, osobito kod bolesnika koji su bolovali manje od 10 godina. Što se tiče kirurške terapije postignuto je gotovo potpuno slaganje o indikacijama pa i o izboru operativnog zahvata, ma da je danas, kako kaže Edwards35 u Practitioneru,»mnogo teže savjetovati nego izvršiti operativni zahvat«. Srećom, prošla su vremena 35 Zollinger, R. M.: Endocrine Adenom as and Peptic Ulcer, with Special Reference to Pan creatic Adenomas, G astroenterology, 39 : 541, Spiro, H. M.: H yp erparathyroidism, Parathyroid»Adenom as«, and Peptic Ulcer, Ibidem, 39 : 544, Gray, S. J. : The A d ren al G lands and Peptic Ulcer, Ibidem, 3 9 :55 3, Roth, J. L. A. i V ilard ell, F.: Pituitary Adenom a and Peptic U lcer Disease, Ibidem, 29 : 558, Kirsner, J. B.: Drug Induced Peptic Ulcer, Ann. Int. M ed., 47 : 666, " Lambert, R : Les Aspects Recents de L ulcere Experim ental, Librairie Arnette, Paris, v> Truelove, S. C.: StiIboestro I, Phenobarbitone and Diet in Chronic Duodenal Ulcer, Brit. M ed. J., 2 :559,

68 kada je»izbor između kirurške i internističke terapije ovisio o tome da li je bolesnik ušao na vrata kirurške ili interne klinike«primjećuje duhovito Hahn8. U Velikoj Britaniji je kaže H adley24 indikacija o resekciji sadržana u poznatoj, iako malo drastičnoj krilatici da»bolesnici moraju zaslužiti svoju resekciju želuca, čime se ističe od kolike je važnosti da se bolesnici prerano ne operiraju. Treba, naime, naglasiti da su današnji kirurzi potpuno svijesni postresekcionih smetnji pa nije čudo da je poznati škotski kirurg Farquharson87 prije 5 godina otišao tako daleko da je doslovce rekao:»kad bi se kod mene razvio duodenalni čir i bio bezuspješno internistički liječen, ja bih, mislim, pokušao nagovoriti mog starog šefa da se na čas vrati iz mirovine i nadamnom izvrši jednostavnu gastrojejunostomiju, makar i uz riziko da dobijem čir na stomi toliki su za mene nedostaci resekcije želuca I«Međutim, i danas kao i pred četvrt stoljeća, može se pitanje i internističke i kirurške terapije završiti riječima profesora G jankovića7:»iznoseći prednosti i nedostatke jedne i druge terapije, operativne indikacije s jednog i drugog stanovišta, neomalovažavajući ničija nastojanja i trud da svojim putem dođe do cilja, koristit ćemo zajednički našim bolesnicima, što je zapravo i svrha medicinskog praktičkog i teoretskog rada«. DR M. RAD O N IĆ I DR T. BERITIĆ Lij. vjes., 83 : 390, M E D I C I N S K A T E R M I N O L O G I J A U S V I J E T L U N O V O G P R A V O P I S A Nema sumnje da je u našoj struci svatko s velikim zanimanjem pratio pripreme oko izrade novog pravopisa hrvatskoga ili srpskoga književnog jezika. Sa zadovoljstvom smo dočekali upute koje će nam konačno ukloniti ili bar olakšati različite teškoće na koje tako često nailazimo kada pokušavamo uskladiti našu medicinsku terminologiju s pravopisnim pravilima suvremenog književnog jezika. Bilo je stoga vrijedno i zanimljivo u nevezanom razgovoru doznati što bi nam upravo o medicinskoj terminologiji sa stajališta novog pravopisa mogao reći naš poznati stručnjak, član pravopisne komisije profesor dr M. Hraste. Evo nekoliko pitanja, o kojima se poveo razgovor, i odgovora koje nam je dao profesor Hraste. U periodu očekivanja novog pravopisa smatrali smo da se ne treba strogo pridržavati dotadašnjih pravopisnih pravila pa smo zbog toga u Liječničkom vjesniku čak i svijesno propuštali neujednačeno pisane medicinske termine. Sada imamo pravopis i pravopisni riječnik, ali u njima ima vrlo malo medicinskih izraza. Osim toga, nisam siguran da li će se moći na sve ono što u medicinsku terminologiju stalno unosimo, uspješno primijeniti pisana pravopisna pravila, pa bi bilo zanimljivo da nam kažete, što mislite općenito o pravopisu u vezi s medicinskom terminologijom? Kod izrade pravopisa držali smo se principa da ne ulazimo u specijalnu terminologiju pojedinih struka, već da se držimo potreba opće obrazovanog čovjeka. U specijalnu terminologiju, dakle, nismo mogli ulaziti, jer bi to bilo preširoko područje. Uostalom, bila je izabrana posebna komisija kojoj je zadatak da uredi medicinsku terminologiju. Smatram da bi bilo dobro ispisati medicinsku terminologiju na zagrebačkom, beogradskom i drugim područjima pa iz toga popisa medicinskih termina stvoriti jednu jedinstvenu terminologiju na taj način da se usvoje izrazi koji su jezično pravilniji. Međutim, to je već pitanje jezika, a ne pravopisa. Na tom području je već nešto i učinjeno. Ne znam da li Vam je poznato da je upravo objavljena»terminologija veterinarske i humanomedicinske parasitologije«koju su obradili Babić i Pavešić1. Iz njihovog rječnika doznajemo za neke zanimljive 37 Farquharson, E.: Doubts and M isgivings about the Treatment of Duodenal Ulcer, Lancet, 2 : 849, Babić, J. i Pavešić, S : Term inologija veterinarske i humanomedicinske parasito'ogije, JA ZU, Zagreb,

69 terminološke preinake, tako npr. da nije ispravno govoriti askaridijaza nego askaridoza, ne ftirijaza nego ftirioza, ne oksiurijaza nego oksiuroza, ne shistosomijaza nego shistosomoza, ne trihomonijaza nego trihomonoza, ne trihurijaza nego trihuroza, ne tripanosomijaza nego tripanosomoza itd. Razumije se, to je ipak posebno pitanje stručnih izraza, ali ima i pravopisnih preporuka u toj terminologiji: tako se npr. preporuča da se i u našim tehničkim terminima, u nazivima parasita koji se pobliže označuju vlastitim imenom, pridjevi izvedeni iz tih vlastitih imena pišu malim, a ne velikim slovom kao što se pišu malim slovom i u latinskim nazivima. Na primjer kao što se u latinskom terminu Leishmania donovani zadnja riječ, ma da je vlastito ime, piše malim d, tako treba i u našem terminu lišmanija donovanova također taj pridjev, izveden iz vlastitog imena, pisati malim d. To su pitanja koja treba da rješavaju medicinski stručnjaci uz pomoć stručnjaka za jezik. Za nas je najvažniji problem pisanja riječi iz klasičnih jezika. Vi ste o tom problemu već pisali i u dnevnoj štampi2, pa ste spomenuli i uzroke, koji su doveli do utjecaja riječi iz klasičnih jezika na naš književni jezik. Budući da upravo pozajmljenice iz latinskog i grčkog jezika čine gotovo čitavu našu današnju medicinsku terminologiju, dopustite mi da iz Vašeg članka u Vjesniku navedem nekoliko rečenica za koje mislim da bi se mogle nazvati općim uputama i za pisanje medicinskih termina. Vi kažete:»pozajmljenice iz klasičnih jezika možemo podijeliti kao i one iz modernih jezika, na opće i vlastite. Osnovni je princip za pisanje grčkih i latinskih riječi u našem jeziku da ih prilagođujemo osebinama našega jezika. Dok se riječi iz modernih jezika, barem vlastita imena, pišu latinicom pretežno u izvornom obliku, takva se imena iz klasičnih jezika gotovo nikada ne pišu u izvornom obliku, nego se, što je najviše moguće, prilagođavaju izgovoru našeg jezika«. Prema tome, smatrate li ispravnim naša nastojanja da u Liječničkom vjesniku, kojemu je zadatak da djeluje odgojno i u pitanjima jezika, medicinsku terminologiju što više prilagodimo izgovoru našeg jezika? Svakako. Mislim da ste upravo vi pozvani da taj princip kroz medicinsku štampu dosljedno primjenjujete u stručnom jeziku. Mi uporno nastojimo gdjegod je moguće prilagoditi latinske izraze našem izgovoru. Latinske dijagnoze ostavljamo u izvornom obliku napisane samo na onim mjestima, gdje ih u dnevnom životu pišemo»službeno«npr. na različitim službenim dopisima, dokumentima, na bolničkoj»povijesti bolesti«itd. Međutim, kad se neka latinska oznaka bolesti ili neki anatomski pojam spominje u hrvatskom tekstu, onda ih pišemo onako kako se izgovaraju. Tu su upravo, čini se, teškoće, jer naši autori samo djelomično primjenjuju princip prilagođenog izgovora pa vrlo često pišu npr. mediastinum, umjesto medijastinum, panmielopatia umjesto panmijelopatija, apendektomia umjesto apendektomija itd. U pisanju riječi iz klasičnih jezika, dakle i u pisanju vaše medicinske terminologije, treba u prvom redu imati na umu da se između samoglasnika i-a, i-e, i-u umeće glas j: dijagnoza, mijelitis, radijus. Ako se u složenoj riječi prvi dio završava samoglasnikom i, a drugi započinje s a, e ili u, između njih se ne umeće j: diazo, bronhiektazije, poliurija. Između e i a umeće se j samo na kraju riječi: ureja, traheja, ali trahealan, nikako ne trahejalan. Prema tome trebalo bi, dakle, pisati feleja umjesto felea, supstancija grizeja umjesto grizea. Usprkos stalnog nastojanja da zamijenimo latinsku terminologiju našom narodnom, ipak, naime, katkada moramo upotrijebiti latinski izraz u našoj transkripciji. Međutim, mislim da mogu slobodno reći da nam se nikom ne dopada pisanje feleja ili grizeja. _ A ipak prema pravopisnim pravilima trebat ćete unaprijed pisati feleja i grizeja. Međutim, mislim da se većina latinskih termina može zamijeniti narodnima ili se mogu na neki drugi način izbjeći. 2 Hraste, M.: Pisanje riječi iz klasičnih jezika, Vjesnik, 21 : 8, 1960 (br od 5. svibnja 1960.) 391

70 U našoj se literaturi često, nažalost, pod utjecajem njemačkog piše šema, išijas, šizofrenija, ma da je jasno da stari Rimljani nisu izgovarali njemački (da sch čitaju š). Pravopis propisuje shema, ali i išijas, jer većina liječnika govori išijas. Smatram da bi odgovaralo naučnoj istini pisati ishijas i shizofrenija. Pravopis kaže3 da se»u nekim grčkim riječima ch zamjenjuje sa k, po latinskom izgovoru: chemia kemija, cheirourgia k iru rg ija..., ali se u nekim slučajevima čuva i grčko h pa se takve riječi izgovaraju i pišu i sa h: hernija, hirurgija«. Zar ne bi onda bilo ispravno i dosljedno da se i cholecystitis čita i fonetski piše kolecistitis, bar u onim područjima gdje se chemia čita i piše kemija? Svakako. Sve takve riječi treba čitati i pisati analogno kemiji. Kako vidite, u mojoj bilježnici ima još niz pitanja koja, bojim se, ipak zadiru više u pitanje jezika nego pravopisa. Ipak, htio bih Vas upitati da li se smije upotrebljavati riječ hospitalizirati, koju vrlo često susrećemo u našoj poslijeratnoj literaturi? U to kod izrade pravopisa nismo dirali, jer u jeziku postoje navike. Ja smatram da se može upotrebljavati. Danas je vijek brzog života pa i brzog i kratkog izražavanja, pa su i to razlozi da se strane riječi, umjesto kojih se u našem jeziku moramo opisno izražavati, mogu upotrebljavati. Ne dopustiti ulazak novih riječi, pa makar i stranih, znači kočiti jezik. Poznato je da su nakon rata naši liječnici bili upućeni na englesku literaturu. Zbog toga je engleska terminologija neminovno vršila svoj utjecaj na liječnike, pa je razumljivo da su se i takve riječi engleskog porijekla počele upotrebljavati. Uostalom, narod ne može stvarati medicinsku terminologiju, nego je stvaraju liječnici. Ipak, osnovni princip našega književnog jezika jest nastojati, gdjegod se može, upotrijebiti nazive narodnog jezika umjesto stranih. Dopustite mi još jedno pitanje o skraćenicama koje naši autori, čini se, također pod utjecajem engleske literature, vole često upotrebljavati. Kad to već postaje neizbježno trebalo bi bar znati kako se različite skraćenice ispravno pišu. Da li je npr. dopušteno da se i u našem jeziku adenozin-trifosforna kiselina piše skraćeno velikim slovima ATP? To se ne protivi pravopisnim pravilima, ali se ne mora raditi, jer se može izbjeći. Osnovno je pravilo da sve što se napiše bude jasno, da svatko tko čita razumije. Nije potrebno skraćivati ono, što bi skraćivanjem nekom bilo nejasno, tim više što se medicinskim publikacijama služe i studenti, dakle, početnici. Ono što nije prijeko potrebno da se krati, ne treba kratiti. Što se tiče pitanja velikih ili malih slova, pravopis dopušta da se skraćenice koje su češće u upotrebi pišu, osim prvog, malim slovima i dekliniraju kao imenice. N a primjer za paraaminosalicilnu kiselinu može se upotrebljavati skraćenica Pas, gen. Pasa. N a kraju, zamolio bih Vas, da nam zbog kolega koji su s nezadovoljstvom primili pisanje skraćene titule doktora bez tačke, objasnite kako je došlo do toga da pravopis propisuje dr umjesto dosadašnjeg pisanja dr., dakle bez tačke umjesto s tačkom? Skraćenice se prave tako da se uzme prvi slog i prvi suglasnik koji iza toga slijedi, prema tome skraćenica za doktor i nije zapravo prava skraćenica. U njoj je d prvo slovo a r zadnje (doktor) i zato ne treba na kraju stavljati tačku. To je u stvari sažeta riječ pa zato pravopis dopušta i da se mijenja kao imenica: dra, dru itd. Da e tačka suvišna vidi se iz prijašnjeg načina pisanja u istočnim krajevima: d-r, jer umetnuta crtica znači da su izostavljena slova u sredini riječi. Skraćenica dr bez tačke i bez crtice obavezna je za cijelo područje hrvatskog ili srpskog jezika. Skraćenica dr je jasna i temelji se na naučnoj istini. Osnovno je, da je pravopis pravljen na naučnoj istini, na principu da bude jasan i da vodi računa o dosadašnjim tradicijama na jednoj i drugoj strani. Nadam se, profesore, da će naš razgovor i ovo nekoliko pitanja olakšati naša nastojanja da i u medicinskoj terminologiji Liječničkog vjesnika dođe do brže i lakše primjene novog pravopisa. Zahvaljujem Vam na spremnosti da nam i dalje u tome pomognete. D O C. DR T. BERIT Ić Pravopisna komisija: Pravopis Hrvatskosrpskoga književnog jezika, M atica hrvatska, Zagreb, 1960.

71 P R I J E 5 0 G O D IN A... U1EGHIČHIUIIESI G od. X X X III. 15. travanj B roj 4 Ali so rezultati perkusije pljučnih konic po Krönigovi metodi za praktičnega zdravnika porabni? Predaval v društvu zdravnikov na Kranjskem Dr A. Levičnik Otkrićem redgenskih zraka perkusija je, van dvojbe, dobila sasvim sporedno i nevažno značenje u postavljanju dijagnoze kroničnih bolesti pluća, a osobito u otkrivanju najranijih oblika tuberkuloze. Tako u velikom Deist-Kraussovom udžbeniku tuberkuloze od 847 stranica perkusiji je ostavljeno svega nešto preko jedne stranice; u Catelovom udžbeniku tuberkuloze kod djece i mladeži ni perkusija ni Krönigovo polje nisu uopće navedeni u kazalu, a u Dufourt-Brunovom udžbeniku kliničke ftizeologije stavak o perkusiji zauzima svega 35 redaka.»od početka radiološke ere, ftizeolog bi se za nuždu mogao dozvoliti da bude gluh: ali mu je zaista zabranjeno da bude slijep«kažu ta dva autora i zaista duhovito ističu umanjenu ulogu perkusije, osobito u dijagnostici tuberkuloze. Oni kažu dalje:»očigledno je sada, kad egzaktno znademo kako počinje rani infiltrat, da ta minimalna lezija koju tako dobro vidimo na filmu, ne može ama baš niti najmanje modificirati ni najvještiju perkusiju: Tražiti te rane promjene perkusijom isto je kao tražiti iglu u plastu sijena. Dakako, da će nam perkusija dobro pokazati velike promjene: žarište pnumoničke infiltracije koje je jače prošireno, površna i oveća kaverna, apikalna skleroza, važne komplikacije pleuritisa; međutim, u većini slučajeva, ne može se više govoriti o zaista početnoj tuberkulozi. «U drugom, proširenom izdanju plućnih bolesti od A. Radosavljevića (1952.) perkusiji plućnog vrška još je uvijek posvećeno 6 stranica i 13 slika. Da spomenemo samo još dva primjera: u engleskoj standardnoj knjizi o plućnoj tuberkulozi od Pagela-Simondsa i Macdonnalda, te u Osnovi medicinske semiologije (naš prijevod 1955.), perkusija Krönigovog polja uopće se ne spominje. U svijetlu tih činjenica vrlo je zanimljiv članak A. Levičnika prije 50 godina. Tada je, Liječnički vjesnik bio, kao što je poznato, i glasilo slovenskih liječnika. Treba istaći, da je tada : godine prošlo tek 16 godina od kada je Roentgen otkrio X-zrake, pa vjerojatno u to doba nije u našim krajevima još bilo (mnogo) rendgenskih aparata. Kratak citat pokazat će nam misli autora o kliničkim problemima tuberkuloze onoga vremena:»zdravniki, zbudivši se iz letargije, so se zaćeli zanimati za zdravljenje jetike, del znanosti, ki je bil prej pravcata pastorka medicine. Terapija jetike si je priborila ravnopravnost z drugimi strokami medicine in zopet blagodejno uplivala na diagnozo te bolezni, ker se je med zdravniki utvrdilo prepričanje, da se v konkretnem slučaju toliko sigurneje lahko računa z ozdravljenjem, čim preje se zamore bolezen diagnosticirati. 393

72 Smelo trdim, da se nobena druga bolezen še ni toliko opisovala in toliko preglavic delala zdravnikom, kakor ravno tuberkuloza, da se pa da tuberkuloza tudi diagnosticirati že v povojih. Navadnemu kliničnemu postopanju pri preiskavi: inspekciji, palpaciji, perkusiji in avskultaciji se je kmalu pridružil drobnogleđ in bakterijologija, Kochov tuberkulin, Rontgenovi žarki, zytodiagnoza, reakcije sera, kožna reakcija po Pirquet-u, konjuktivalna po Wolff-Eisnerju in konečno Moro-jeva potom mazila. Dozdeva se mi, da se nahajamo v slični dobi raziskavanja tuberkuloze, kakor v letih po 1882., da smo preveč jednostranski. Tedaj so hoteli začenjajočo se tuberkulozo diagnosticirati iz pljuvotine in bili veseli, če niso pod drobnogledom zapazili bacilov. Med tem je jetika dalje glodala na bolniku, in bilo je v največ slučajih že prepozno, ko so se pojavili povzročitelji bolezni v preparatu. Vsakemu izmed nas je znano, da se dandanes premalo pečamo z diagnozo tuberkuloze v ožjem kliničnem smislu potom štirih kardinalnih načinov preiskavanja. Na misel nam vedno hodijo različne reakcije, Rontgenovi žarki itd. Imamo pač tudi v medicini modo kako v drugih strokah, a to v kvar dobri stvari. Vse novejše metode, ki sepečajo z zgodnjo diagnozo tuberkuloze so preveč zamotane, zahtevajo mnogo časa in potprežljivosti od zdravnika in bolnika, so dostikrat jako neprijetne, da celo nevarne za bolnika in včasih v rezultatu dvomljive vrednost. Izrek:»cito, tuto et iucunde«ima tu pomen in veljavo za zdravnika in bolnika, in praktični zdravnik se bode še vedno posluževal jednostavnih načinov preiskavanja. Obžalovati je le, da nam le te naše knjige v tako skromnem obsegu podajajo.«doktor Levičnik se tuži da je u tadašnjim knjigama Krönigova metoda perkusije plućnih vršaka opisana prekratko, nedovoljno tisućkratko iskustvo nas uči, da se plućna tuberkuloza najradije ugnijezdi u plućnim vršcima, koje moramo u prvom redu pretražiti kod svakog pojedinog bolesnika.«uzroke za to autor u ovom članku ne želi iznositi (dakako, kasnije iskustvo je to opovrglo, tuberkuloza pluća ne počinje u vršcima). Zatim autor iznosi kratak historijat Krönigove metode i njene primjene. Citirana literatura je odlična: dvadeset pet članaka, svi doduše samo iz njemačke literature, ali svi jednoobrazno citirani s potpunim naslovom. Sedam slika ilustrira tehniku perkusije po Krönigu. Dosta opširno se opisuje»indurativni kolaps desnog plućnog vrška bez tuberkuloze«, kojega etiologija je trebalo biti teško disanje kroz nos od mladih dana. Opisuju se još dvije pojave: kod»heterotopije«je desni vršak jednako širok kao lijevi, samo je pomaknut prema van; kod heteromorfije je jedan plućni vršak sužen. Obje te pojave su fiziološke(l) što dokazuje dobra pomičnost donjih rubova pluća. Doktor Levičnik ima opsežnu kazuistiku, koja je izašla u dva iduća broja Liječničkog vjesnika, tj. u svibnju (str ) i u lipnju (str ). Od toga su zdravi 104,»heterotopija«i heteromorfija 10, preboljela plućna tuberkuloza 16, početna tuberkuloza(!) 12 slučajeva. Radi potpunosti autor dodaje još 25 slučajeva klinički dalje razvijene tuberkuloze i 2 slučaja indurativnog kolapsa. Svi slučajevi imaju rubrike: širina Krönigovog polja perkusija plućna, askultacija pluća, primjedbe i dijagnoza, te daljnji razvoj bolesti. Ni jedan slučaj nije kontroliran rendgenom. Članak završava još jednom konačnom oduševljenom pohvalom Krönigovoj metodi. (Prema originalnom članku za tisak pripremio dr Z. Ašperger) 394

73 Rad Zbora i njegovih podružnica OSNIVAČKI SASTANAK DRUŠTVA ZA ELEKTROENCEFALOGRAFIJU I KLINIČKU NEUROFIZIOLOGIJU FNRJ-a Na inicijativu Neurološkopsihijatrijske klinike u Zagrebu održan je dne 4. II god. u prostorijama Zbora Liječnika osnivački sastanak Društva za elektroencefalografiju i kliničku neurofiziologiju. Društvo će biti u potpunosti konstituirano, kad se osnuju republičke sekcije i učlani u Savez lekarskih društava. Zadaća mu je baviti se teoretskim i tehničkim problemima elektroencefalografije i neurofiziologije. Izmjenjivanjem iskustava u tuzemstvu i povezivanjem s inozemstvom pomagati će svoje članstvo u rješavanju aktuelnih problema. Sastanak je imao dva dijela: organizacioni i stručni. Organizacioni je dio započeo uvodnom riječi prof, dr Lopašića. Dr Hajnšek je govorio o nekim osnovnijim problemima elektroencefalografije, o nacionalnoj nomenklaturi, o nacionalnim standardima i tehnici snimanja, o organizaciji i koordinaciji rada elektroencefalografičara. U odbor društva s mandatom od dvije godine izabrani su kao predsjednik dr Hajnšek, kao potpredsjednici (a ujedno i pretstavnici svojih republika) dr Bokonjić Sarajevo, dr Jušić Zagreb, doc. dr Fildiševski Skopje, dr Smocllaka Beograd, dr Jeras Ljubljana. Funkciju tajnika vršit će dr Jušić. U stručnom dijelu održan je niz referata, koji su praćeni živom diskusijom. Doc. Fildiševski u svom referatu»problem sinkope i epilepsije«preporuča Aschnerov test uz simultano EEG snimanje kao vrijedno diferencijalno dijagnostičko sredstvo. Dr Žeškov, prof, dr Erak i doc. dr Kalafatić govorili su o svojim slučajevima hipsaritmije i petit mal varijante. Imali su povoljne terapijske rezultate nakon primjene DOCA i antiepileptika. Dr Žeškov i dr Hajnšek prikazali su svoja iskustva s abdominalnom epilepsijom. Smatraju da se takva klinička slika može bezuvjetno izdvojiti kao klinički entitet. Doc. dr Grbeša i dr Smodlaka iznijeli su preliminarno saopćenje,o EEG promjenama kod atomista stradalih u Vinči. Dr Cvetko je u svom referatu prikazao iskustva s fotostimulacijom. Njegovi rezultati govore u prilog uvođenja fotostimu- Iacije kao rutinske metode EEG aktivacije. U završnom dijelu se predsjednik zaustavio na nizu tehničkih problema (pitanje kadrova, aparata, cijena EEG usluga). Zaključeno je, da će se svake godine održavati simpozion problema kojima se društvo bavi. Prvi će se održati početkom godine. SEKCIJA LIJEČNIKA OPCE MEDICINE Sastanak održan 1. srpnja Na ovom sastanku održana je osnivačka skupština Sekcije liječnika opće medicine Zbora liječnika Hrvatske. Nakon održanog referata o ulozi i zadacima liječnika opće medicine, te svestrane diskusije prisutnih članova, delegata iz cijele Republike doneseni su ovi zaključci: 395

74 a) opća praksa vrši veliku ulogu u zaštiti zdravlja stanovništva. Potrebno je stoga da joj se posveti naročita pažnja. Ova sekcija ima jedan od osnovnih zadataka da što više pomogne stručno uzdizanje liječnika opće prakse. b) predlaže se ostvarivanje materijalne baze za specijalizaciju liječnika opće prakse i slanje istih na postdiplomski studij u što većem broju. c) omogućiti stimulativnije nagrađivanje liječnika opće prakse koje se treba odraziti u kvaliteti njegovog posla. d) ostvariti što veću stručnu suradnju liječnika opće prakse sa specijalističkom službom. e) preporuča se formiranje ove sekcije u svim podružnicama gdje zato ima odgovarajućih uvjeta za rad. f) liječnici opće prakse trebaju se što više angažirati za rad II Kongresa liječnika Hrvatske, koji je velikim dijelom posvećen njihovom radu i stručnom usavršavanju. Nakon donošenja zaključaka izabran je upravni odbor ove Sekcije, čime je i završen taj uspješni sastanak. ALERGOLOŠKA SEKCIJA Sastanak održan 14. rujna Doc. dr Z. Krajina i dr Ž. Poljak: Alergični i nealergični vazomotorni rinitis kod kunića Autori su eksperimentalnim putom izazvali kod kunića alergični i nealergični vazomotorni rinitis. Alergični rinitis izazvali su lokalnom senzibilizacijom nosne sluznice konjskim serumom, a nealergični cervikalnom simpatektomijom. Nakon izazivanja rinitisa ispitivali su bakteriološki i histološki sluznicu nosa i komparirali sa stanjem zdrave sluznice. Rezultate su prikazali histološkim slikama i tablicama. Histološkim istraživanjem pokazalo se da kod alergičnog rinitisa prevladava edem uz tipičnu vakuolizaciju epitela, a kod nealergičnog proširene krvne žile, zadebljana sluznica i infiltracija upalnim stanicama, kao izraz sekundarne infekcije. Bakteriološki nalazi potvrdili su veću sklonost sekundarnim infekcijama kod alergičnog rinitisa, nego kod nealergičnog. 2. Tajnik Sekcije dr Štefanija Puretić iznosi da će se u oktobru godine održati u Zagrebu na Dermatovenerološkoj klinici I Kongres alergologa Jugoslavije, s ovim temama: Organizacija alergološke službe i alergoloških istraživanja u Jugoslaviji (Ref. I. Gjuričić i V. Danilović), Problemi organizacije alergena, Dijagnostika alergijskih oboljenja, Nutritivna alergija. Pozvani su i gosti iz inozemstva. PEDIJATRIJSKA SEKCIJA Sastanak održan 15. prosinca Dr L. F i s c h e r-fe i n: Što treba znati o regulaciji zubi i čeljusti kod djece U preventivnom radu oko sprečavanja postanka anomalija mogu pedijatri mnogo doprinijeti sprečavanjem rahitisa, uklanjanjem loših dječjih navika, ranim uočavanjem anomalija progenije i otvorenog ugriza kao i upozoravanjem roditelja na važnost prvog stalnog molara koji probija u šestoj godini života. Mnogobrojne medicinske indikacije za regulaciju zubi i čeljusti ukazuju veliku potrebu te relativno mlade discipline. Ranom regulacijom anomalija pomoću aparata postižemo vrlo dobre rezultate. 2. Dr V. O b e r i t e r: Sekundarna amiloidoza kod reumatoid artritisa Sadržaj nije dostavljen. 3. Dr B. Gmajner: Problemi hospitalizacije i smještaja nedonoščadi Sadržaj nije dostavljen. 396

75 Sastanak održan 13. siječnja Prof dr J. F a 1i š e v a c, dr J. R u 1n j ev i ć i doc. dr R. H i r t z 1 e r: Slučajevi poliomijelitisa liječeni u godini u Zaraznoj bolnici u Zagrebu Sadržaj nije dostavljen.. 2. Dr C. F e r 1 j u g a: Slučaj vaccine inoculatae Sadržaj nije dostavljen. 3. Dr E. Zambelli: Cijepljenje sa živom poliomijelitisnom vakcinom Sadržaj nije dostavljen. OTORINOLARINGOLOŠKA SEKCIJA Sastanak održan 23. veljače Prof. dr A. Šokčić (Beograd): Otogene paralize facijalisa Predavač iznosi svoja iskustva u kirurškom tretiranju otogenih paraliza facijalisa, osvrćući se naročito na posttraumatske, postoperativne i Bellove paralize. Kao metodu izbora smatra dekompresiju, ali nikada ne vrši inciziju ovojnice živca. S neuroplastikama ima malo iskustva i ta su nepovoljna. Smatra, da dok god postoji i najtanja veza između perifernog i centralnog dijela živčanog debla, mogućnosti funkcionalne restitucije putom dekompresije su najbolje. Kod postoperativnih i posttraumatskih, kao i kod pareza u toku otitisa (osim kod djece) treba operirati što ranije, dok se u nekim slučajevima Bellovih paraliza može čekati, ali obično ne dulje od dva mjeseca. U slučajevima paralize facijalisa, koje su bile uzrokovane neurinomom, predavač je ekstirpirao tumor, ali nije smatrao potrebnim da resecira živac. Do sada, kod takvog postupka nije imao recidiva. Sastanak održan 22. ožujka Prof. F. C. Ormerod (London): Patologija kongenitalne gluhoće U uvodu svoga predavanja predavač iznosi statističke podatke o etiologiji kongenitalne gluhoće u Engleskoj. Pri tome upada u oči činjenica, da se uz meningoencefalitise, javljaju sve češće kao etiološki faktori porođajne traume i asfiksije. Podijelivši zatim kongenitalne gluhoće u nekoliko karakterističnih i već prije opisanih skupina, autor je svaki primjer ilustrirao čitavim nizom histoloških preparata labirinta, koji su najvećim dijelom poticali iz vlastite zbirke. Sastanak održan 28. travnja Prof. dr A. Šercer i prof. dr J. Krmpotić: Kirurgija oktavusa Autori opisuju svoj transmastoidni pristup osmom živcu, koji je za otorinolarinogologa znatno prihvatljiviji i lakši od uobičajenih neurokirurških metoda. Detaljno su opisani anatomsko-topografski odnosi te regije, a naročito odnos statoakustikusa i facijalisa, kao i odnos pojedinih grana statoakustikusa međusobno. Ukazano je i na najčešće anatomske anomalije u toj regiji, koje su od naročite važnosti za kirurga. Detaljno je opisana tehnika resekcije cijeloga živca, kao i njegovog vestibularnog dijela. Istaknute su i mogućnosti kirurške terapije gluhoće tom metodom oslobađanjem živca od meningitičnih priraslica. 2. Doc. dr I. P a d o v an i prof. dr J. Krmpotić: Važnost položaja vanjskog slušnog hodnika za stapedovestibularnu kirurgiju Autori opisuju odnos angulacije sfenoidalnog kuta i oblika i veličine vanjskog slušnog hodnika. Ukazuju na praktičnu važnost svojih nalaza s obzirom na mikrokirurgiju uha, jer operater može profilnom rendgenskom slikom lubanje preoperativno biti informiran o formi koštanog dijela slušnog hodnika, kao i o eventualnim poteškoćama kod pristupa u kavum timpani. 397

76 3. Prof. dr A. fiercer, prof. dr S. K a d r n k a, dr M. B a š i ć i dr B. Bcnk o v i ć: Naš prvi slučaj liječenja karcinoma s cikloterapijom Prikazana je pendulirajuća metoda rendgenske terapije, kod koje se umjesto klasičnih fiksnih polja može dobiti bezbroj polja na koži zbog rotacije aparature oko bolesnika. Pri tome, uz istu tumorsku dozu kao kod klasične terapije nastaju znatno manja postradijaciona oštećenja zdravog tkiva (koža, hrskavica). Prikazan je i slučaj bolesnika s karcinomom larinksa u toku takve terapije. 4. Dr Dj. Nemanić: Opasnosti transmaksilarne etmoidektomije Prikazujući slučaj postoperativnog meningitisa nakon etmoidektomije, autor iznosi mišljenje, da je kod zahvata na etmoidu vanjska etmoidektomija metoda izbora, jer nam ona jedina omogućuje radikalno ispražnjenje etmoidalnog labirinta uz dobru mogućnost orijentacije i čuvanja lamine kribriformis. 5. Dr A. B o la n i (Šibenik): b'oniranje Passavantovim naborom i mekim nepcem Prikazan je slučaj bolesnika koji prema mišljenju predavača može fonirati Passavantovim naborom i mekim nepcem. Sastanak održan 31. svibnja Prof. dr L. Hörbst (Innsbruck): O uskoj glotidi i njenom liječenju Sve dosadašnje metode kirurške korekcije paralize glasnica nakon strumektomije dadu se podijeliti u pet skupina: traheotomija, mehaničko proširenje lumena larinksa, zahvati na hrskavicama larinksa, zahvati na mišićima larinksa i zahvati na laringealnim živcima. Niti jedna od ovih metoda ne daje rezultate, koji bi u potpunosti zadovoljili bolesnika i operatera. Autor iznosi svoja iskustva s laterofiksacijom glasnice, koju ne smatra doduše idealnom metodom, ali ipak misli, da je od svih do sada poznatih metoda najuspješnija. Smatra da je nakon nastanka pareze ili paralize glasnice neophodno potrebno čekati barem 6 mjeseci s operativnim zahvatom, jer se u tom roku još uvijek mogu javiti spontane regresije. Preoperativno se uvijek orijentira o prohodnosti traheje i izvrši traheotomiju. Kod obostrane paralize operira uvijek funkcionalno teže pogođenu stranu. Od 75 operiranih slučajeva autor je imao 9 neuspjeha. Kod 9 bolesnika postigao je i normalnu fonaciju, kod 49 glas je nakon operacije bio promukao, dok su ostali bili afonični. Idealni uspjesi postignu se onda, kada je postoperativno rima glotidis široka 4 milimetra. Najčešći uzroci neuspjeha su popuštanje šava ili pucanje hrskavice. Sastanak održan 14. lipnja Prof. R. H u s s o n (Paris): fiziologija glasa kod pjevanja jakim intenzitetom Predavač iznosi fiziološke karakteristike funkcije larinksa kod pjevača, koji pjevaju neobično jakim intenzitetima. Pri tome ukazuje na činjenicu, da se kod tih ljudi radi ne samo o mogućnosti proizvodnje jakih subglotičnih pritisaka, nego i o naročitoj konstituciji, koja je endokrinološki točno definirana. Te svoje teze autor je dokazao iznoseći čitav niz konkretnih primjera kod najpoznatijih francuskih pjevača, koje je imao prilike pregledavati i čije je glasovne kvalitete imao prilike pobliže analizirati. INTERNISTIČKA SEKCIJA Sastanak održan 26. veljače Puk. dr S. Steiner: Epidemiologija reumatske upale (izaći će in extenso u Lij. vjes.) 2. Dr F. M u š t o v i ć, dr. V. K r s t u 1o v i ć i dr A. U r b a n k e: Slučaj s parahilarnim zasjenjenjem pluća, dispnejom i edemima (kliničko-patološka konferencija) 398

77 Dr Muštović je iznio podatke bolesnika, 64 god. starog, koji je obolio uz povišenje temperature s kašljem i slabim osjećanjem. Pregledom se našlo povišenu sedimentaciju eritrocita, parahilarno zasjenjenje desnog pluća, dispneju, edeme kardijalnog tipa, apsolutnu tahiaritmiju i sinistrokruralni blok. Nakon tranzitornog poboljšanja došlo je tri mjeseca nakon početka bolesti do smrti bolesnika. Dr Krstulović je u analizi podvukao da je smrt nastupila od zatajivanja srca, a kao uzrok tome naveo je najvjerojatnijim infarkt miokarda, jer su za to postojale elektrokardiografske indicije. Nalaz na plućima je interpretirao kao zastoj i bronhopneumoniju. Dr Urbanke je iznio patološko-anatomske podatke prema kojima se vidi da se radilo o svježoj reumatskoj afekciji miokarda (što je relativna rijetkost u dobi od 64 godine!). Mehanizam nastanka smrti, nalaz na plućima kao i ostalo podudara se s podacima iz analize dr Krstulovića. Sastanak održan 9. ožujka Prim. dr I. Raišp (Slovenjgradec): Utjecaj kalija na diurezu pri aplikaciji acetazolamida Kod 14 srčanih bolesnika, koji su dobivali acetazolamid autor je pratio ph mokraće i koncentraciju natrija i kalija u plazmi prije i poslije primjene acetazolamida. Opazio je da se djelovanje acetazolamida na diurezu nakon nekoliko dana»iscrpljuje«i diureza se smanjuje. Polazeći od pretpostavke da se diureza smanjuje zbog osiromašenja na kaliju davao je bolesnicima kalijev jodid peroralno i opazio da se diuretski efekt acetazolamida produžuje i postiže bolje isplavljivanje edema. Potrebna doza acetazolamida je približno 3 g na dan. Prikazao je nekoliko ilustrativnih slučajeva. 2. Dr C. F e r 1u g a i dr M. B a č u n-k u b o v i ć: Leptospirosis canicolaris Autorice su iznijele ukratko historijat, epidemiologiju, patogenezu i kliniku ove zoonoze od koje oboljevaju pretežno psi, a rjeđe čovjek. Prikazano je 14 slučajeva leptospiroze kanikolaris koji su bili hospitalizirani u Bolnici za zarazne bolesti u Zagrebu od srpnja do listopada god. Bolesnici su bili iz okolice Zagreba i to iz dva sela pokraj mjesta Kašine, iz sela Hrašće, Vel. Rakovice kraj Samobora i Vel. Gorice. Klinička slika kod svih bolesnika bila je približno jednaka s manjim varijantama pojedinih simptoma; po težini i trajanju nije se razlikovala od ostalih anikteričnih leptospiroza. Svi bolesnici imali su izraženu bifazičnu temperaturnu krivulju i u drugoj febrilnoj fazi serozni meningitis. Bolest i rekonvalescencija trajali su nešto dulje. Etiološka dijagnoza postavljena je naknadno na temelju pozitivne aglutinacije. Neki slučajevi obrađeni su epidemiološki i utvrđena je veza s bolesnim psima, kod kojih je bila izražena tipična klinička slika bolesti, izolirana leptospira iz urina i nađena pozitivna aglut'inacija u visokom titru. Sastanak održan 13. travnja Prof. dr D. Sučić: Morbus cordis senilis osvrt na kliničku sliku U vrlo cjelovitom prikazu autor je naglasio veliku važnost koju danas u medicini ima gerijatrija, kojoj je u centru interesa staračko srce. Terminologija za staračko srce nije jedinstvena, a i patogenezu različiti autori tumače na različite načine. Autor je na velikom bolesničkom materijalu Bolnice»Dra Stojanovića«razradio čestoću simptomatologije, ukazao na najvažnije simptome, zadržao se na interpretaciji pojedinih simptoma i dao smjernice za terapiju. Iznio je vlastite poglede na patogenezu. 2. Dr Z. Škrabalo: Disgeneza gonada Autor je izložio moderna shvaćanja o disgenezi gonada, pregled do sada prikazanih slučajeva tog kongenitalnog poremećaja u Jugoslaviji, te suvremene načine i metode dijagnostike (određivanje seksualnog kromatina, histološka analiza rudimentarnih gonada). Prikazao je jedan slučaj disgeneze gonada i načina terapije. 3. Dr I. Buhač: Syndroma Weber-Christian (izaći će in extenso u Lij. vjes.) 399

78 Sastanak održan 19. travnja Dr L. McDonald (London): Kogulacija i tromboza krvi kod bolesti srca Predavanje je održano na engleskom jeziku uz izvrstan prevod i pobudilo je živ interes. Autor je prikazao moderne principe o primjeni antikoagulansa i osobito u dugotrajnoj terapiji. Sastanak održan 19. svibnja Dr N. Hadžić i doc. dr L. Kallai: Utjecaj prednisona na diurezu kod portalne ciroze (izaći će in extenso u Lij. vjes.) Sastanak održan 8. lipnja Doc. dr Z. Supek: Serotonin Nakon kratkog historijata otkrića serotonina, predavač je najprije govorio o lokalizaciji i distribuciji ovog novo otkrivenog biogenog amina. Nakon toga je iznesena sudbina i metabolizam serotonina, a zatim njegovo opće biološko i fiziološko značenje. Predavač se najviše zadržao na kraju na kliničkim aspektima serotonina. Predavač zaključuje da, iako se mnogo piše o ulozi serotonina u patogenezi nekih oboljenja odnosno kliničkih sindroma, ta uloga je jedino sigurno potvrđena kod karcinoida. 2. Dr M. R u d a r i dr A. U r b a n k e: Opstrukcija račvišta aorte s neurološkim simptomima Prikazan je slučaj bolesnika 52 god. starog, koji je doživio spontanu trombozu račvišta aorte kod čega su se razvili ispadi funkcije medule spinalis te je rezultirala parapareza i ispadi. Do sada je u literaturi opisano svega 6 takvih slučajeva. Autor M. R. je iznio mišljenje da su neurološki ispadi posljedica izražene ateroskleroze i ispadom ogranaka aa. lumbales, iliolumbales, i sakrales došlo je do lezi je spinalne moždine. BolesniK'je umro i drugi autor (A. U.) je iznio anatomsko-patološke podatke kojima je pokazao odgovarajuće spinalne lezije i tako potvrdio pretpostavku kliničara. Sastanak održan 16. lipnja Sadržaji su objavljeni u radu Reumatološke sekcije ZLH-a Sastanak održan 7. listopada U Splitu je održan VII naučni sastanak internista Hrvatske i Slovenije. 0 opsežnom programu dan je osvrt na drugom mjestu. Sastanak održan 14. prosinca Kliničko-patološka konferencija: Klin. podaci: dr Z. Škrabalo. Analiza: dr A. Jušić. Pat.-anatom. podaci: dr A. Urbanke. Radilo se o bolesniku 64 god. starom koji je uz sliku febrilne bolesti imao klinički atelektazu lijevog pluća i meningealne simptome. Klinička dijagnoza odjela na kojem je bolesnik umro bila je: Meningitis tuberkuloza, sumnja na neoplazmu pluća s metastazama u meninge. Analizom i obrazlaganjem pojedinih simptoma i nalaza dr Jušić se izjasnila za dijagnozu karcinoma bronha s meningealnim odnosno cerebralnim metastazama. Nakon nje su se pojedinci iz auditorija također izjasnili za karcinom bronha, a neki su diferencijalnodijagnostički naveli i mogućnost postojanja evropske blastomikoze i event, listerioze. Dr Urbanke je iznio patološko-anatomski nalaz: karcinom bronha s meningealnim i cerebralnim metastazama. U naknadnoj diskusiji se analiziralo momente koji su naveli odjel da dade dijagnozu tuberkuloze meninga. 400

79 2. Prim. dr B. H a 11 e, dr V. R a d o š e v i ć i dr B. čvoriščec: Djelovanje hijaluronidoze na diurezu (prikaz bolesnika) Hijaluronidaza se upotrebljava za stimulaciju resorpcije bilo terapijski primijenjenih ili patološki akumuliranih tekućina u organizmu. Bellis i Campilongo pokušali su god. primijeniti hijaluronidazu intravenozno u terapiji renalnih, kardijalnih i hepatalnih edema. Autori ovog prikaza su vođeni vlastitom koncepcijom, pokušali primijeniti hijaluronidazu kod terapijski rezistentnog ascitesa. Injicirali su hijaluronidazu intraabdominalno u ascites. Prikazali su slučaj s ascitesom kod kojeg su pri aplikaciji hijaluronidaze opazili povišenje diureze i smanjenje ascitesa. Na kraju su se autori osvrnuli na mehanizme u nastanku ascitesa te su pokušali naći teoretsku podlogu za prikazani terapijski efekt. Sastanak održan 29. prosinca Dr Z. H o r v a t, prof. dr Z. Radošević i dr M. Radonić: Klinika visceralnog eritematodesa (vlastita iskustva sa 31 bolesnikom) Autori su dali prikaz 31 slučaja, (svi žene), koji su od god. boravili na Internoj klinici; osvrnuli su se na simptomatologiju i kliničku sliku. Ukazali su na dijagnostičke teškoće kod oligosimptomatskih, ranih i nekarakterističnih forma. Tabelarno su iznijeli početne simptome koji su se razvili kad je bolest bila već prepoznata, te fizikalne i laboratorijske nalaze. Usporedili su ih s izvještajima iz literature. Ukazali su na važnost nalaza povišene sedimentacije, febriliteta, disproteinemije i nalaza L. E. stanica za dijagnozu, jer su ti znakovi kod spomenute 31 bolesnice bili najčešći. Izrazili su mišljenje da je moguć prelaz diskoidnog lokaliziranog u generalizirani oblik bolesti (kod dva slučaja opažen je takav prelaz). Na kraju su konstatirali da se bolest dijagnosticira češće kod nas odkad se bolje poznaje i više na nju misli. 2. Dr K. Kolarić i dr Lj. Križanić: Cystis permagna (prikaz bolesnika) Autori su prikazali bolesnika s jako izbočenim trbuhom što je izgledalo kao ascites. Kod tog bolesnika je dvije godine ranije postavljena dijagnoza u jednoj prvorazrednoj ustanovi: cirrhosis hepatis. Analizom se uvidjelo da se radi o golemoj cisti, kojoj je lijevi bubreg sa svojim kanalnim sistemom samo privjesak. Cista je operativno odstranjena i bolesnik je ozdravio. Slučaj je prikazan zbog toga što je dosad u literaturi malo ovakvih cista za života dijagnosticirano i zbog toga što je bilo dijagnostičkih lutanja i nesigurnosti kod fizikalne pretrage. Sastanak održan 11. siječnja Prof. dr F. M i h a 1 j e v i ć, dr M. B a č u n-k u b o v i ć, doc. dr B. Bezjak, dr C. Fer luga, dr H. Hellenbach, dr Z. K ošutić i dr M. Knežević: Bomholmska bolest kod nas. Iskustva sa 29 bolesnika (izaći će in extenso u Liječničkom vjesniku). 2. Prof. dr Z. Radošević: Lokalizirani nekrotizirajući arteriitis (prikaz bolesnice) Autor je prikazao bolesnicu s nekrotičnom angiitidom lokaliziranom na obim maleolarnim regijama koja traje od god. Tokom dugotrajne bolesti stavovi liječnika kojima se bolesnica obraćala bili su najrazličitiji i nalaz je interpretiran na vrlo mnogo načina. Bolesnica je doživjela niz hospitalizacija, više operativnih zahvata i dobivala veoma veliki broj različitih lijekova. Konačno je i penzionirana, tj. smatra se invalidom, a psihički ju je bolovanje toliko promijenilo da se može govoriti i o psihičkom invaliditetu odnosno razvijenoj psihoneurozi; sve to zbog lokalizirane i u biti benigne vaskulitide. Taj slučaj ilustrira da su mikroangiopatije u našoj sredini još uvijek problem za dijagnozu i prognozu. 401

80 GINEKOLOŠKA SEKCIJA Sastanak održan 6. veljače Dr L. Trauner: Komparativni balneo-ginekološki prikaz Iznosi se pregled naših najvažnijih prirodnih lječilišta u kojima se mogu liječiti ginekološka oboljenja. Govori se o kvaliteti lječilišta, te indikacijama i kontraindikacijama za upućivanje pojedinih ginekoloških bolesnica. Zalaže se za formiranje stacionara bolničkih odjela u prirodnim lječilištima. (Autor nije predao rezime) 2. Dr A. Urbanke i dr P. Krajnović: Adenomatoidni tumori uterusa Adenomatoidni tumori mogu nastati u ovarijima, tubama, uterusu, ovojnicama testisa, funikulus spermatikusu ili epididimisu. To su najrjeđi od svih tumora. Do danas je u uterusu opisano oko 35 slučaja. Autori opisuju 2 slučaja takvih tumora maternice, koji su kao i oni iz literature bili slučajni nalaz, a prikazan je i jedini kod nas poznati slučaj»adenomatoidnog«tumora iz epididimisa. Naziv adenomatoidni, označuje da se u tumoru nalaze šupljine obložene stanicama čije porijeklo nije utvrđeno, ali većinom se smatra da je mezotelnog porijekla. Tumori su uglavnom sitni, vrtložaste građe, izgledaju poput mioma, pa se zato i previde kod rutinskog pregleda maternice. Građeni su osim opisanih tubula, kojima su stanice često vakuolizirane, od veziva i snopića glatke muskulature. Do danas nije opisano recidiviranje ili metastaziranje tog tumora. Radi se o benignim tvorbama, koje imaju više morfološko značenje, i česti su»neočekivani«nuznalazi. 3. Dr P. K r a j n o v i ć i dr. A. Urbanke: Spontana ruptura maternice u porodu kod placente inkrete Placenta inkreta je abnormalna adherencija čitave posteljice ili njenih dijelova za stijenku uterusa, a horijalne resice dosižu do seroze. Patološki se radi o potpunoj ili djelomičnoj manjkavosti decidue bazalis, a horijalne resice direktno urastaju u muskulaturu. Spontana ruptura gravidnog uterusa nije česta, a komplicirana s placentom inkretom je ekstremno rijetka. Do danas je opisano 17 takvih slučajeva. U ovom slučaju se radi o 39-godišnjoj šestorotki. Kod 5. poroda, zbog komplikacija u placentarnom dobu, izvršena je manuelna ekstrakcija placente. Sada je primljena u VII mjesecu graviditeta zbog nefropatije. Nakon tri slaba truda porodi se živo nedonošeno čedo (1400/40). 50 minuta nakon poroda bolesnica gubi svijest, ostaje bez pulsa, poplavi i površno diše. 25 minuta nakon toga puls se više ne pipa, pada u šok i umire. Na obdukciji se nađe u trbušnoj šupljini oko 2 litre tekuće i ugrušane krvi. Na fundusu maternice, bliže desnom rogu i straga, nalazi se razdor seroze u duljini od 4,5 cm. Placenta u većem dijelu korpusa i fundusa zauzima čitavu debljinu stijenke maternice sve do seroze. Zanimljivo je da se sve dogodilo tako rano u graviditetu i kod malog uterusa i spontanog poroda. Glavna godišnja skupština ginekološke sekcije ZLH održana 19. ož.ujka Nakon izvještaja predsjednika doc. dra Srećka Zanele, I tajnika dra Branka Rajhvajna i prim, dra Mladena Bivala u novi odbor sekcije izabrani su ovi članovi: Predsjednik doc. dr Srećko Zanela, I potpredsjednik: doc. dr Davor Perović, II potpredsjednik prim, dr Janja Herak-Szabo, I tajnik: dr Predrag Drobnjak, II tajnik: dr Smail Rapić, blagajnik: prim, dr Mladen Bival. Odbornici: dr Vladimir Juvan, dr Vladimir Krsnik, dr Velimir Kirhmajer, dr Nada Vižintin-Dekaris. Nadzorni odbor: dr Svetozar Begić i dr Miladin Žikić. 402

81 Sastanak održan 19. ožujka Dr. N. M i 1i ć: Imunohematološka zbivanja u graviditetu i kod transfuzije krvi Prikazane su sve mogućnosti hemolitičkih reakcija kod transfuzije krvi izazvane imunizacijom, te su izneseni svi uzroci tih imunizacija. Naglašena je važnost ispitivanja antitijela kod primaoca, te vršenje interreakcije kod svih bolesnika prije transfuzije, a naročito kod višerotki, i osoba koje su već ranije dobivale krv. Istaknuta je i praktična važnost češće kontrole trudnica kod kojih je utvrđen inkompatibilni graviditet u smislu imunizacije da bi se mogle na vrijeme poduzeti pripreme za liječenje novorođenčeta od perinatalne hemolitičke bolesti. 2. Prof. dr S. Vidaković, dr P. Drobnjak i doc. dr N. K o v a č i ć.: Pseudohermaphroditismus masculinus Prikazana je osoba s gonadalno i genetski muškim spolom koja se subjektivno osjeća kao žena. Vanjsko spolovilo sastoji se od malenog hipospadičnog penisa i dva kožna nabora poput velikih labija; u jednom se nalazi testis. U prvom aktu operacije ekstirpira se penis, te oba testisa. Nakon davanja estrogena tako kastriranoj osobi, kroz 6 mjeseci razvile su se donekle dojke. U drugom aktu je operativno učinjena vagina. Demonstrira se rezultat neoplastike koja bolesnici om o gućuje normalan seksualni život i rezultat terapije estrogenima u smislu opće feminizacije. Kod operativne korekcije hermafrodita, bez obzira na genetski i gonadalni spol treba prvenstveno voditi računa u kojem je spolu osoba psihički fiksirana. Tehnički je uvijek lakša transformacija u žensko. Kod aplazije vagine ginekolog treba uvijek točno utvrditi o kakvom se poremećenju radi, a ne da samo mehanički rekonstruira genitalni organ. Upozorava se na potrebu uske suradnje ginekologa s endokrinologom i psihijatrom kod tretiranja takvih bolesnika. 3. Doc. dr A. Zimolo: Ginekološka patologija u postdiplomskoj nastavi Spominjući u uvodu rad doc. Zanele o izobrazbi i usavršavanju ginekoloških kadrova, predavač ističe značenje patološke anatomije u formiranju suvremenog ginekologa. Iznosi sadašnje oblike nastave za ginekologe kod nas i u inozemstvu (posebno u Institutu za opstetriciju i ginekologiju u Londonu, zatim u Francuskoj i SSSR-u). Uvjet svake postdiplomske nastave je organizirana pomoć onom koji uči. To vrijedi i za specijalizaciju, koja se ne smije svesti na nesređeno stažiranje. Budučem ginekologu treba pri upoznavanju patologije pripremiti podesne katalogizirane zbirke preparata, prikaze biopsija, te kliničko-patološke sastanke uz užu suradnju ginekologa, patologa, citologa i endokrinologa. Sastanak održan 14. svibnja Doc. Dr M. Knežević: Hijaline membrane Na brojnim mikrofotografijama autor prikazuje karakteristične pojedinosti hijalinih membrana. Kritički se osvrće na mišljenja o uzrocima njihovog nastanka, te iznosi svoje mišljenje i iskustva. (Autor nije predao rezime). Dispusija: Dr. I. Pavleković: Na opstetričkom odjelu bolnice»dra M. Stojanovića«kod osmoro obducirane djece nađene su hijaline membrane. Dvoje je bilo donošeno, dok su ostala bila nedonoščad (četvoro ispod 1500 g, jedno ispod 2000 g, i jedno ispod 2500 g težine). Djeca su živjela od 2 sata do 4 dana. Hijaline membrane nalaze se pretežno kod nedonošenih, nadalje kod djece rođene carskim rezom i kod djece dijabetičarki. Kod njihova dva slučaja donošene djece radilo se o protrahiranim porodima, uz primjenu oksitocika, prirodnim putom u uzdužnom položaju glavom. Jedno je živjelo dva, a drugo četiri dana. Glavna dijagnoza kod oboje bila je: eritroblastosis fetalis gravis, a sporedna: membranae hyaloideae pulmonum; atelectasis pulmonum fere totalis. Upozorava da u literaturi nije našao 403

82 koincidenciju između eritroblastoze i hijalinih membrana. Pretpostavlja da je progredirajuće hipoksemično stanje, uvjetovano eritroblastozom, odigralo ulogu kod stvaranja hijalinih membrana, a možda i brzo podvezivanje pupkovine odmah po porodu. Budući da ne postoji mogućnost liječenja hijalinih membrana može se govoriti samo o prevenciji koja se sastoji u sprečavanju stanja koja izazivaju hipoksemiju kako u porodu, tako i neposredno nakon njega. 2. Prim. dr V. J u v a n: Graviditas cervicalis Detaljno opisuje jedan slučaj kod kojeg je prvo evakuirao jajašce iz cerviksa, a zatim ekstirpirao uterus. (Autoreferat nije dostavljen). Diskusija: prof. dr S. Szabo: To je deveti slučaj cervikalnog graviditeta koji je kod nas objavljen. Ukazuje da u tim slučajevima sve druge terapijske mjere, osim ekstirpacije uterusa ugrožavaju život bolesnice. Točna je dijagnoza, u polovici cervikalnih trudnoća, postavljena tek na obdukcionom stolu. Treba zato paziti da se ne zakasni. 3. Prim. dr K. Breyer: Ozljede mokraćnog mjehura i njihove kasnije komplikacije U razdoblju od do god. na Ginekološko-porođajnom odjelu bolnice Sisak, na 2338 laparatomija bilo je 4 ozljeda mokraćnog mjehura. Kod svih je učinjen primarni šav mjehura. Tri su izliječene bez ikakvih kasnijih komplikacija. U jednom slučaju upotrebljen je za šivanje materijal koji se ne resorbira, te su se stvorili mokraćni kamenci. Poteškoće su bile tako velike da je bila potrebna ponovna operacija, da se kamenci odstrane. U drugom slučaju nakon veziko-cervikalne ozljede kod carskog reza nastala je fistula, najvjerojatnije zbog šivanja materijalom koji se ne resorbira. Bolesnica je odbila drugi operativni zahvat. Prikazane su samo ozljede nakon operativnih zahvata, a ne i one kod malignih procesa. Diskusija: Prof. dr M. Dekaris napominje, da se dosta često mogu opaziti i fistule i kamenci u mokraćnom mjehuru ukoliko se u blizini mjehura ili i on sam šiva sa svilom ili najlonom. Zbog toga se ne smije šivati mjehur s materijalom koji se ne resorbira. 4. Prof. dr. E. Rosenzweig: Slučaj kriminalnog abortusa s perforacijom uterusa, te multiplim ozljedama tankog crijeva, sigme i mezenterija. 22-godišnja bolesnica, koja je 5 godina u braku i koja je prije pet godina rodila dovezena je na kliniku u šoku. Kroz vanjsko ušće maternice ispala je u vaginu petlja razderanog tankog crijeva, dužine oko 10 cm. Kod laparotomije vidjelo se da je trbušna šupljina puna svježe krvi, u kojoj plivaju komadići tkiva (stijenke.uterusa). Uterus je bio nešto veći, tvrd, a stražnja stijenka od fundusa do istmusa razmrskana i razderana. Vijuga tankog crijeva je bila iščupana i kroz uterus jednim dijelom izvučena u vaginu. Na po prilici 16 mjesta bio je nekim instrumentom za hvatanje ozlijeđen mezenterij i sigma. Graviditeta uopće nije bilo. Prikazuje se ekstirpirani uterus i resecirani dio crijeva. Detaljno je citirana izjava bolesnice kako je kod nje izvršen pobačaj. Ustanovljeno je, da je abortus izvršila babica koja bolesnicu nije prije toga uopće pregledala. Kad je bolesnici pozlilo, babica je otišla, a u kliniku ju je dopratila prijateljica. Bolesnica je i pored tako teških ozljeda zahvaljujući operaciji i antibioticima napustila kliniku živa, ali bez maternice. Sastanak održan 11. lipnja Dr N. M i 1 i ć: Anemije u opstetriciji i ginekologiji Prikazane su sve vrste anemija koje dolaze u opstetriciji i ginekologiji. Te su anemije uzrokovane kompleksnim faktorima (pomanjkanje različitih nutritivnih faktora, gubitak krvi, infekcije, maligni tumori, nefropatije, razne toksikoze itd.). Naglašena je važnost poznavanja etiologije tih anemija da bi se moglo poduzeti pravilno liječenje. 404

83 2. Prim. dr J. Herak-Szabo: Utisci s Kongresa socijalističkih zemalja u Rostocku i Internacionalnog kongresa u Haagu (Osvrt štampan u Lij. vjes., 82:775, 1960) 3. DrP. D robnjak i dr M. Galinovi ć-w eisglass: Učestalost kvasnica u vagini (Štampano u Lij. vjes., 82:961, 1960.) Sastanak održan 12. studenog Doc. dr V. Bačić (Rijeka): Nuklearni spol i graviditet Stanici ili tkivu može se odrediti spol prema strukturi jezgre. Veći procenat stanica (u preparatu) s kromatinskim tjelešcem (Barrovim tjelešcem, spolnim kromatinom) govori za ženski spol nekog tkiva, a maleni procenat za muški spol. Spominju se tri testa za utvrđivanje nuklearnog spola: kožni test, test sluznice usta i neutrofilni test. Po mišljenju Barra i njegovih suradnika spolni kromatin je morfološki supstrat od dva x-kromozoma. Ta koncepcija je plauzibilna, ali nije dokazana. Bez obzira na to, određivanje nuklearnog spola je od koristi u medicini. Iznose se neki podaci iz literature o tom problemu koji će biti od specijalnog interesa za ginekologe. Mladim embrionima, velikim svega nekoliko mm, može se tom metodom odrediti spol, dakle prije nego se u njima diferenciraju gonade. To je omogućilo nekim autorima (Bohle i Hintz 1956., Bohle, Stoll i Vosgerau i Hintz 1958.) da istraže spol mladih abortiranih embriona i fetusa i odrede proporciju među spolovima u uterusu. Ustanovili su da se prilikom koncepcije stvara jednaki broj muških i ženskih zametaka ili možda malo više muških. Određujući nuklearni spol u tkivu placente potvrdili su Klinger i Ludwig da su placentama septa i otočići iz velikih stanica, tkivo majke tj. dijelovi decidue. Serr, Sachs i Danon (1955., 1956.) su prenatalno utvrđivali spol fetusa punktirajući iz uterusa amnionsku tekućinu. Po strukturi jezgara deskvamiranih stanica amnionskog epitela mogli su u 100% slučajeva odrediti spol fetusa. Premda ta metoda sigurno prognozira spol djeteta u majci, nije za praktičnu upotrebu. Nadalje predavač iznosi rezultate ispitivanja vršenih u Zavodu za histologiju i embriologiju Medicinskog fakulteta u Rijeci. Ispitivali su frekvenciju»drumstick«privjeska (spolni kromatin neutrofilnog leukocita) kod gravidnih žena. Ustanovili su u krvi gravidnih manje drumsticka (u 1,045% neutrofila), nego u krvi kontrolnih negravidnih žena (2,141%). 2. Dr B. Kenk (Rijeka): Izvođenje neutrofilnog testa koncentracijom (određivanje spolnog kromatina) Određivanje»nuklearnog spola«je osnovna kliničko-laboratorijska pretraga kod poremećaja u razvoju spolnih osobina. Uz test usnog epitela u tu se svrhu primjenjuje i neutrofilni test. Obično se neutrofili traže u krvnom razmazu,' a treba ih promatrati barem 500, što oduzima dosta vremena. Metoda koncentracije je primjenjena, da bi se izvođenje testa ubrzalo, da bi še došlo do većeg broja promatranih elemenata, a time i povećala pouzdanost testa. Tehnika koncentracije (prema I. Snapperu): na predmetno staklo stavi se gumeni kolutić određenih dimenzija, a u njega nekoliko kapi krvi ispitivane osobe. Predmetno staklo se odmah stavi u vlažnu komoru kod 37 C. Za jedan sat se koagulum odstrani, na predmetnom štaku su koncentrirani neutrofili i eozinofili. Preparat se oboji po Papenheimu. Na ispitivanim osobama (zdrave ženske i muške osobe) moglo se tom koncentracionom metodom uspješno provesti neutrofilni test. Diskusija: Doc. dr S. Zanela zahvaljuje predavačima i upozorava na korist prikazanih metoda u ginekologiji. Dr P. Drobnjak smatra da je određivanje spolnog kromatina na stanicama bukalne sluznice jednostavnije od onog na leukocitima, naročito za one koji nisu hematolozi. Obje metode pomažu opstetričaru u određivanju spola i prognoze kod novorođenčadi s nediferenciranim spolovilom, u obradi ginekoloških slučajeva gonadalne disgeneze, pseudohermafrodita itd. Pita da li 405

84 metoda»koncentracije leukocita«oštećuje leukocite. U dnevnoj praksi korisno je znati da li je spolni kromatin pozitivan ili negativan. Da se razjasni zašto je pozitivan ili negativan, i u znanstvene svrhe mora se primjeniti metoda Forda i sur. i odrediti preciznije kariotip tj. idiogram. Ukoliko su opažanja Forda i ostalih točna, a njihova metodika nije pregruba, na mnoga nejasna pitanja dobiti ćemo odgovor. Dr Kenk: test koncentracije neutrofila ne oštećuje leukocite. Forđov postupak će dati znatno više. Dosadašnja opažanja tom metodom treba provjeriti. 3. Prof. dr S. S z a b o: Osvrt na IV kongres ginekologa-opstetičara Jugoslavije u Skopju X (Osvrt štampan u Lij. vjes., 83:76, 1961.) 4. Prof. dr S. Vidaković, prof. dr M. Dekaris, i doc. dr M. Berger: Osvrt na Kongres njemačkog ginekološkog društva u MUnchenu X (Autoreferat autori nisu dostavili) PODRUŽNICA PULA INTERNISTIČKA SEKCIJA Sastanak održan 11. studenog Dr M. Franić: Siringomijelija Prikazuje se slučaj bolesnika starog 26 godina po zanimanju konobara kod kojega se klinički očituje siringomijelni sindrom. Bolest je počela prije 10 godina umaranjem ruku, te neodređenim teškoćama u kralježnici pri radu. U diferencijalnoj dijagnostici postoje znatne poteškoće te se u tom slučaju također može raditi i o platibaziji koja se klinički očituje siringomijeličnim sindromom. 2. Dr M. S a b 1 jarić, dr P.'Kos i dr Đ. Srketić: Prikaz slučaja erythroblastosis foetalis s eksangvinotrasfuzijom Predavači su se ukratko osvrnuli na hematološku i kliničku sliku eritroblastoze kao i na terapeutske mogućnosti. Napose je naglašena važnost rane dijagnoze Rh inkompatibiliteta i utvrđivanje stepena senzibilizacije. Nešto detaljnije prikazuje se vlastiti slučaj kod kojeg je bila tipična anamneza, dokazan inkompatibilitet i povišen titar antitijela, te je nakon 36 tjedana trudnoće učinjen carski rez uz eksangvinotransfuziju kod djeteta s odličnim rezultatom. 3. Dr S. Razbojnikov: Milijarni zastoj u plućima Prikazan je slučaj de kompenziranog aortalno-mitralnog vicija s redgenskom slikom milijarnog zastoja u plućima. Spomenuti su i neki slučajevi iz literature s patološko-anatomskim tumačenjem te pojave. Sastanak održan 25. studenog Dr N. Mattal i dr P. Cukon: Naša iskustva u liječenju tuberkuloze pluća pronisonom Predavači su se općenito osvrnuli na hormonsku terapiju tuberkuloze pluća, a zatim su iznijeli prikaz liječenih bolesnika na odjelu za. tuberkulozu i to u kombinaciji tuberkulostatika s pronisonom. Tom vrstom liječenja obuhvaćene su tri grupe bolesnika a) svježi plućni procesi sa svježom kavernom b) eksudativni pleuritisi i c) pojedinačni slučajevi jačih hemoptoa i desperatnih ftiza. U prvoj grupi liječilo se s visokim dozama pronisona (30 mg dnevno) koje su postepeno smanjivanje uz povremeno dodavanje ACTH i uz sva tri tuberkulostatika. Kod tih slučajeva terapija je trajala približno jedan do jedan i pol mjeseca. Drugoj grupi bile su davane male doze pronisona (10 15 mg dnevno) kroz 3 4 mjeseca. Prikazano je 12 slučajeva od kojih 9 sa svježom fibro-kazeo-kavernoznom tuberkulozom i 3 slučaja s eksudativnim pleuritisom. Rezultati su općenito bili vrlo dobi s iznenađujuće brzim efektom regresije procesa. Kod grupe desperatnih ftiza i hemoptoa efekt terapije bio je neznatan. 2. Dr E. M o r o: Sepsa uzrokovana piocijaneusom 406

85 Pseudomonas aeruginosa otporan je na sve uobičajene antibiotike i kemoterapeutike iz čega proističe sve veća opasnost od te patogene klice. Sepsa uzrokovana pseudomonasom, ukoliko nema kožnih lezija, ne razlikuje se od sepse uzrokovane drugim patogenim klicama. Međutim, ako se pojave kožne promjene, one su toliko karakteristične, da ih se može smatrati gotovo patognomoničnim. To su velika nekrotična torpidna ulcera okružena zonom nekroze bez mikroskopskih znakova upalne infiltracije, a javljaju se najčešće na anogenitalnoj regiji. Iste promjene nalaze se patoanatomski i na sluznici crijeva. Liječenje se provodi polimiksinom B, eritromicinom, kloramfenikolom i streptomicinom. Prognoza je vrlo loša. Sepsa se obično javlja kod dojenčadi i nedonoščadi većinom uz neko drugo oboljenje, koje je već iscrpilo organizam. Predavač opisuje tri slučaja dojenčadi liječenih na dječjem odjelu. Dvoje je imalo gnojnu upalu srednjeg uha kao osnovnu bolest, a treće je primljeno pod slikom sepse. Kod dvojice je klinička slika bila tipična, dok kod jednog nije bilo kožnih lezija. Unatoč energične terapije svi su završili letalno i kod svih je izoliran iz krvi i ekskreta Pseudomonas aeruginosa, otporan na sve ispitane antibiotike. PODRUŽNICA RIJEKA Seminar iz problematike ratne kirurgije u suvremenim uvjetima Dne 16. i 17. X II održan je u Rijeci u organizaciji Komisije za narodnu odbranu dvodnevni seminar iz problematike ratne kirurgije u suvremenim uvjetima. Predavači na seminaru bili su liječnici iz riječke, sušačke i lovranske bolnice, a seminar je otvorio uvodnim predavanjem načelnik sanitetskog centra u Rijeci potpukovnik dr Vinko Uravić, koji je iznijevši smisao integracije saniteta u ratnim uslovima prikazao djelovanje atomskog oružja. Koreferat je podnio dr N. Korin. Dr Lenković je iznio temu ratne rane i ranjenika, a dr Andrić povrede ekstemiteta. Seminar je vodio kao moderator doc. dr Medanić ukazujući prvenstveno na mogućnosti inprovizacije u danim uslovima. U nastavku seminara govorili su o krvarenju dr Brozović, o infekciji dr Čorak, o crush sindromu dr Fink, a o povredama uroloških organa dr Zmajević. Idućeg dana nastavljen je seminar s povredama oka o čemu je referirao dr Veselinović. Kraniocerebralne povrede je obradio dr Kušer, povrede toraksa dr Škarpa i dr Kučan, a abdominalne povrede dr Šustić. Docent dr Bezjak je prikazao mogućnosti biološkog rata, a projicirani film o bojnim otrovima iz grupe trilona prikazao je polaznicima tečaja mogućnosti obrane od te vrste agresije. Seminar je završio prikazom dr Domića o amputacijama, nakon čega je dr Ribarić referirao o reanimaciji i anesteziji u ratnim uslovima, a dr Korin o masovnim opekotinama i šoku, te prevenciji i terapiji tih stanja. Na kraju je dr Ćuk prikazao psihološki aspekt ratnih stradavanja. Seminar je vanredno uspio. Bio je odlično organiziran, a podružnica je dobila materijalna sredstva od centralne Komisije za narodnu odbranu iz Zagreba. Polaznici tečaja su bili praktični liječnici s terena kao i bolnički liječnici te industrijski liječnici, a prisustovale su i mnoge medicinske sestre iz Rijeke i okoline. Svrha seminara je bila da upozna slušaoce s iznesenom globalnom materijom te da iz njih regrutira nove predavače za razne druge punktove u Rijeci i okolini, kako bi se postiglo da se široka javnost upozna s iznesenom tematikom. Preuzete zadatke podružnica Zbora liječnika u Rijeci izvršila je preko svoje Komisije za narodnu odbranu na opće zadovoljstvo, povezavši se s narodnim vlastima i svim društvenim organizacijama što je siguran preduvjet za dobar uspjeh sličnih seminaru u budućnosti. 407

86 medix BRZE I TOČNE DIJAGNOZE......POMOĆU FOTOKEMIKA RENDGEN FILMOVA MEDIX SUPER - D E N T IX - visokoosjelljivi rendgen film zubni rendgen film TRAŽITE UZORKE I DETALJNE IN FO R M A C IJE 408

87 Referati UREĐUJ Ü: Dr Z. ŠKRABALO (za internu medicinu) Dr Lj. BARIĆ (za kardiologiju) Dr I. ČREPINKO (za hematologiju) Dr V. BREITENFELD (za zarazne bolesti) Dr A. JUŠIĆ (za neurologiju i psihijatriju) Dr M. JURETIĆ (za pedijatriju) Dr M. ŠARIĆ (za medicinu rada) Dr T. DÜRRIGL (za reumatologiju i fizikalnu medicinu) Dr. M. RUPEC (za dermatovenerologiju) Dr M. ŠTULHOFER (za kirurgiju) Dr P. DROBNJAK (za ginekologiju) Dr V. MANDIĆ (za ortopediju) Dr R. SUBOTIĆ (za otorinolaringologiju) Dr V. LAPTER (za stomatologiju) Dr K. TROGRLIĆ (za oftalmologiju) Dr P. KAČIĆ (za rendgenologiju) Dr V. TOTOVIĆ (za patologiju) Dr H. HARAMBAŠIĆ (za tuberkulozu) Dr S. VULETIĆ (za higijenu i socijalnu medicinu) Kratice iz naslova pojedinih referata označuju ustanovu ili knjižnicu, gdje sečasopis u Zagrebu može naći: BJ Bolnica Jordanovac, BMS Bolnica Narodnog Heroja dra. M. Stojanovića, BON Bolnica dra O. Novosela, CRS Centralna reuma stanica, DVK Dermatovenerološka klinika, GK Ginekološka klinika, IMI Institut za medicinska istraživanja, OK Ortopedska klinika, PA Zavod za patalošku anatomiju, REBRO Knjižnica Medicinskog fakulteta, Rebro, SMK Središnja medicinska knjižnica, SO Stomatološki odsjek Medicinskog fakulteta, ŠNZ Škola narodnog zdravlja, ZL Zbor liječnika. IN T E R N A M E D IC IN A ANTITUBERKULOZNA TERAPIJA KOMBINIRANA S KORTIKOIDIMA NADBUBREŽNE ŽLIJEZDE U LIJE ČENJU EKSUDATIVNOG PLEURITISA (Antituberculous Therapy Combined with Adrenal Steroids in the Treatment of Effusions), Fleishman, S. J., Coe t zee, A. M., M i n de 1, S., Perj a k, L., L i c h t e r, A. I. i Kerich, J. E Lancet, 1:199, (BON, SMK, ŠNZ, ZL) Autori opisuju grupu bolesnika u Africi (Johannesburg) kod kojih je pokušano liječenje eksudativnog pleuritisa na četiri različita načina: 1. standardnom terapijom tuberkulostaticima, 2. tuberkulostatskom terapijom kombiniranom s kortikoidima nadbubrežnih žlijezda, 3. samo preparatima askorbinske kiseline i 4. samo s penicilinom. Nakon provjeravanja rezultata potvrđeno je mišljenje, koje je već često zastupano u svjetskoj literaturi da je metoda izbora liječenja eksudativnog pleuritisa kombinacija tuberkulostatika s kortikoidima nadbubrežnih žlijezda. U otkrivanju etioloških uzroka nastanka eksudativnog pleuritisa kod te grupe afričkih radnika, autori su mogli isključiti skorbut i upalu pluća. Z. Škrabalo ALTERACIJE SERUMSKIH ENCI- MA KOD HEPATOBILIJARNIH OBO LJENJA (Serum Enzyme Alterations in Diseases of The Liver and Biliary Tract), W r 6 b 1e w s k i, F., M. Clin. N. A., 44-,699, (ŠNZ) Devijacije encima u toku jetrenih bolesti su nespecifične i nastaju kod jetrenih oboljenja različite etiologije. Njihova vrijednost je stoga ograničena, no njihovim rezultatima se ipak nerijetko možemo korisno poslužiti. Kod jetrenih bolesti promatrala se aktivnost mnogih fermenata u serumu (dehidrogenaza mlije 409

88 čne kiseline; 5-nukleotidaza; heksoza izoleraza itd.) autor ih spominje ukupno oko 12, ali u daljem razlaganju on se ograničava na serumsku glutaminskooksaloctenu transaminazu (SGOT), serumsku glutaminsko pirogroždanu transaminazu (SGPT) te njihov odnos prema alkalnoj fosfatazi i bilirubinu u serumu. Obe su transaminaze (SGPT) često više nego SGOT) umjereno povišene kod čitavog niza jetrenih oboljenja: ekstrahepatičke opstrukcije različite etiologije; klorpromazinske žutice; malignoma intrahepatičkog rasta i leukemičnih infiltrata jetre itd. Na malignome naročito ukazuje istovremeno jako povišena alkalna fosfataza (ona može doduše biti povišena i zbog istovremeno povišene osteoblastičke aktivnosti). Transaminaze su povišene i kod Laennecove ciroze, ali pri tom je SGOT obično viša nego SGPT. Kod hemolitičke žutrice odraslih obično ne nastaje devijacija fermenata, nego tek katkad lagano kratkotrajno povišenje SGOT. Obe transaminaze porastu vrlo jako kod hepatitisa bez obzira da li se radi o epidemičnom, inokulacionom ili o hepatitisu u toku infekciozne mononukleoze. Porast transaminaza nastaje vrlo rano, još u prodromalnoj fazi hepatitisa; izražen je i kod anikteričnog hepatitisa; postoji već onda kad su još drugi»hepatalni«testovi normalni. SGPT poraste na više vrijednosti nego SGOT. Jedino ako zbog preegzistentnog jetrenog oboljenja postoji jaka hipergamaglobulinemija ili je bolest jako žestoka, SGOT može biti viša nego SGPT. Transaminaze u toku hepatitisa dosta brzo počnu opadati na niže vrijednosti, obično onda, kad se bolesnik počinje bolje osjećati. Prolongirano povišenje transaminaza znak je recidiva, kroniciteta ili prelaska u cirozu. Ako iza ustajanja transaminaze porastu na više nego 100 jed., potrebno je da rekonvalescent nakon hepatitisa još neko vrijeme dalje nastavi sa strogim ležanjem. V. Breitenfeld IZLIJEČIVA RENALNA HIPERTONI JA (Heilbare renale Hypertension), D u s t a n, H. i Page, I., Münch, med. Wschr., 102:2395, (SMK, ŠNZ) Klinička slika arterijske hipertenzije je približno jednoobrazna, ali treba imati na pameti, da etiologija arterijske hipertenzije, njen prvi razlog, mogu biti različiti abnormiteti. Nerijetko je bubrežno oboljenje razlog povišenog krvnog tlaka. Do sada se zna da je mehanizam renalne hipertonije encimatski, da se u ishemičnom bubregu oslobađa renin i da djelovanjem renina konačno dolazi do stvaranja oktapeptida angiotenzina. Nažalost, još nema metode, pomoću koje bi se u malom uzorku krvi mogao kvantitativno određivati angiotenzin. Napredak, koji je posljednjih godina učinjen na polju etiološkog raščlanjivanja hipertenzija, je mogućnost kliničkog prepoznavanja i kirurškog liječenja povišenog krvnog tlaka uzrokovanog stenozom bubrežne arterije. Na stenozu bubrežne arterije treba pomišljati ako se radi o mlađem hipertoničaru (ispod 35 godina), ako se razvila slika maligne hipertenzije kod čovjeka starijeg od 60 godina, ako se maligna hipertenzija dosta naglo razvila, katkad nakon atake lumbalne boli. Kod nekih bolesnika sa stenozom renalne arterije čuje se šum u gornjem trbuhu, koji se širi u slabine. Postavljanje točne dijagnoze moguće je pomoću translumbalne renalne angiografije. Karakteristično je osim toga da se kod postojanja stenoze renalne arterije pri intravenoznoj urografiji vidi da je zahvaćeni bubreg manji. Proteinurija ne treba biti izražena. Prilikom odijeljenih ispitivanja bubrežnih funkcija može se utvrditi da je na strani stenoze arterije renalis smanjena količina glomerularnog filtrata, ali koncentracija urina je zbog dobre reapsorpcije u netaknutim tubulima, visoka, a njegova količina mala. U tome postoji bitna razlika prema»pijelonefritičkoj atrofiji bubrega«. Nakon postavljene dijagnoze tretman je kirurški. Dolazi u obzir: ispravljanje stenoze, nefrektomija, segmentalna nefrektomija itd. Kod bilateralne stenoze a. renalis može se lijevo učiniti splenorenalna anastomoza, a desno nefrektomija. Nije zgodno operirati bolesnike, koji imaju već uznapredovale arteriolarne promjene, jer oni loše podnose nagli postoperativni pad krvnog tlaka. V. Breitenfeld 410

89 d iu r e t s k i I a n t i h i p e r t e n z i v - NI EFEKT HIDROKLOROTIAZIDA (Der idiuretische und antihypertensive Effekt von Hydrochlorothiazid), Schäfer, F.,.Münch, med. Wschr., 102:1554, Diureza nakon hidroklorotiazida nastaje zbog njegovog djelovanja na tubularni epitel bubrega. Efekt je dosta sličan djelovanju živinih diuretika: dolazi do povećanog izlučivanja natrija i klora, no izlučivanje klora je mnogo jače pa se Na:Cl kvocijent u toku davanja hidroklorotiazida i kod zdravih i kod edematoznih ne nalazi kao normalno iznad jedan nego između 0,6 i 0,4. Još nije poznato na koji način djeluje hidroklorotiazid, ali njegovo nefrotoksičko djelovanje je mnogo slabije nego ono živinih diuretika, koji blokiraju sulfhidrilnu grupu i svaki puta dovode do prolazne tubularne insuficijencije. Hidroklorotiazid se ipak ne preporuča kod težih bubrežnih oštećenja, a niti onda ako već postoji renalno uvjetovano gubljenje kalija. Djelovanje hidroklorotiazida je 20 puta jače od djelovanja klorotiazida. Hidroklorotiazid za razliku od klorotiazida, acetazolamida i živinih diuretika ne dovodi do pojave prekomatoznih stanja u toku liječenja dekompenziranih cirotičara. Iako je hidroklorotiazid po svom sastavu sulfonamidski spoj kao i acetazolamid, njegovo djelovanje nije jednako onome acetazolamida, koji blokira karboanhidrazu te smanjenjem ponude H-iona i smanjenjem resorpcije karbonatnog aniona dovodi do diureze uz metaboličku acidozu i hipokalijemiju (kalijem organizam pokušava kompenzirati smanjenu ponudu H-iona). Antihipertenzivni efekt hidroklorotiazida nastaje vjerojatno zbog povećane natriureze. Smatra se da zbog toga dolazi do smanjenja nabubrenosti (»Entquellung«) stijenke arterija. Drugi dovode antihipertenzivni efekt u vezu s gubljenjem kalija. Sve su to za sada još hipoteze. Kombinacijom hidokloritiazida s reserpinom i nepresolom moguće je djelotvorno sniziti krvni tlak kod priličnog broja hipertoničara i na taj način izbjeći davanje ganglioblokatora. V. Breitenfeld»LUPOIDNI HEPATITIS«(»Lupoid Hepatitis«), Holman, H. i Tomasi, T Med. Clin. N. A., 44:633, (SMK, ŠNZ) Lupoidnim hepatitisom se posljednjih godina u medicinskoj literaturi naziva kronična forma hepatitisa, koja se javlja pretežno kod mladih žena, kod kojih postoji vrlo izražena hipergamaglobulinemija, a vrlo često i umjereno pozitivni nalaz LE stanica. Te bolesnice nerijetko imaju uz hepatitis i još neke znakove sistemnog eritematodesa (kožne promjene, artralgije). Oboljenje je progredijentne prirode; zapažene su doduše kliničke remisije u toku kojih su se bolesnice vraćale normalnom životu, ali jetrena insuficijencija bila je konačna sudbina oboljelih (za razliku od bolesnika s klasičnim eritematodesom, koji umiru u eritematodes-krizi ili od nefritisa). Lupoidni hepatitis nije čest. Isto tako se dosta rijetko u toku sistemnog eritematodesa susreću znakovi izražene kronične upale jetre. Autori smatraju da oko»lupoidnog hepatitisa«postoji još mnogo nejasnoća, ali da se ovaj nosološki entitet kao takav ipak ne bi smjelo odmah zabaciti. Po njihovom mišljenju veza između nekih slučajeva kroničnog hepatitisa i eritematodesa još nije dokazana i potrebna su još dalja ispitivanja. Potrebno je vidjeti kako se često kod kroničnih jetrenih bolesti nailazi na pozitivni test LE stanica. Umjereno pozitivne LE stanice mogu se, naime, naći i kod nekih drugih bolesti kod kojih se stvaraju antinuklearna antitijela, a ne samo kod eritematodesa. Osim toga jako pozitivna reakcija vezanja komplementa s homogenatom tkiva, koja je pozitivna kod lupoidnog hepatitisa i kod eritematodesa, izražena je i kod primarne bilijarne ciroze. Prema tome dolazi u obzir da i samo jetreno oboljenje per se može izazvati tisoki titar reakcije vezanja komplementa s homogenatom tkiva. Osim toga antitkivna antitijela izgleda da nemaju znatnu ulogu kao uzrok nastajanja patoloških promjena. Ona su, koliko se sada zna, samo neka vrst nusprodukta u toku drugih patoloških procesa, izraz neuobičajene imunološke reakcije organizma. V. Breitenfeld 411

90 ODRAZ ZDRAVSTVENOG STANJA MAJKE NA POJAVU MONGOLOIDNE DJECE (Maternal Health and Mongolism) C o p pen, A. i Co wie, B., Brit. Med. J., 18:1843, (SMK, ŠNZ, ZL) Genetička baza mongoloizma utvrđena je otkrivanjem posebnog kromosoma u stanicama mongoloida. Uzrok toj abnormalnosti ostaje i dalje nepoznat, ali neke činjenice iz majčinog statusa možda imaju etiološku važnost. Tako jedni autori objavljuju visoki postotak abnormalnosti štitnjače kod majki mongoloida. Ek i Jensen objavili su godine rezultate istraživanja funkcije štitnjače i nadbubrežnih žlijezda kod majki mongoloida. Ek je kod 41 majke našao u serumu povećanu količinu joda vezanog na proteine. Autori su izvršili ispitivanja kod 53 majke koje su rodile po jedno mongo- loidno dijete, s prosječnom dobi od 44,1 godina. U 54 slučaja količina proteinski vezanog joda kretala se u istim količinama kao i kod kontrolne grupe, koju su sačinjavale 30 majki s normalnom djecom. Zapaženo je da žene sa hirzutizmom povećano luče 17 ketosteroide u mokraći, naginju oligomenoreji i imaju povećani biakromijalni promjer. Raboch je našao smanjeni biakromijalni promjer u genitalno slabije razvijenih muškaraca. Coppen je objavio da bolesnice koje obole od eklampsije imaju više muških osobina, nego kontrolna grupa zdravih žena. B. Vuković SARKOIDOZA MIŠIĆA (Muscular Sarcoidosis), O z e r, F., Johnson, W. i Waggener, J., Lancet, 1:22, (SMK, ŠNZ, ZL) Kod sarkoidoze često su i mišići zahvaćeni, ali se rijetko ispoljavaju simptomi i znaci oštećenja mišića. Sarkoidne tuber kule u mišićima pronašao je Licharew godine, a Wallace i drugi našli su godine sarkoidozu mišića u 50% slučajeva.»sarcoid tumours«na skeletnim mišićima su sasvim rijetki. Miopatija kod sarkoidoze nema jasnu kliničku sliku i dijeli se na atrofičnu i hipertrofičnu formu. Atrofična forma je češća. Ona se može javiti izolirano ili difuzno. Najčešće su zahvaćeni prednji mišići ekstremiteta. Klinička slika sliči miasteniji gravis s lagano pozitivnom reakcijom na neostigmin, dermatomiozitisu, progresivnoj muskularnoj distrofiji i amiotrofičnoj lateralnoj sklerozi. U napredovalim slučajevima nastaju mišićne kontrakture ili se mišići pretvaraju u fibrozne tračke. Sarkoidoza u vidu čvorića obično se lokalizira na prijelazu mišića u tetive. Čvorići ne izdižu kožu i putuju kod kontrakcije mišića. Veličina im je od nekoliko milimetara do kokošjeg jajeta. Bolesnici sa sarkoidozom u vidu čvorića mogu biti bez simptoma ili se žale na generaliziranu slabost. Histološka slika sarkoidoze mišića karakterizirana je sarkoidnim tuberkulima, intersticijalnom upalom s fibrozom, raspadanjem i atrofijom mišića. Ti nalazi vjerovatno mogu objasniti povećanu kreatinuriju u nekih bolesnika B. Vuković PROMJENE U LIJEČENJU UPALNIH OBOLJENJA PANKREASA (Wandlungen in der Therapie entzündlicher Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse. Bericht über 1 Jahr Therapie und Prophylaxe mit dem Kallikrein und Tryspin-Inaktivator Trasylol [Bayer] ),A s a n g, E., Langenbecks Arch, und Dtsch. Z. Chir., 293:645, (REBRO) Autor opisuje dosadašnja iskustva u liječenju s Trasylolom pa preporuča za liječenje akutne nekroze pankreasa ovu terapijsku shemu: 1. čim se postavi dijagnoza nekroze pankreasa potrebno je davati taj inaktivator fermenata u visokim dozama ( jedinica) polagano intravenozno, a kasnije u infuziji; 2. jednaku dozu lijeka daje se sve dok se ne normalizira pataloška dijastazurija; 3. nakon nestanka akutnih simptoma prelazi se na dnevnu dozu za podržavanje koja iznosi jedinica Trasylola. Tu dozu treba davati kroz otprilike 14 dana; 4. ako je u sumnjivim slučajevima za za vrijeme operativnog zahvata, ali najkreasa izvršena laparotomija, autor preporuča samo isisavanje eksudata i drenažu burze omentalis. Po mogućnosti još za vrijeme operativnog zahvata ali najkasnije neposredno nakon zahvata potrebno je dati Trasylol u dozi označenoj pod 1; 5 često se događa da unatoč poboljšanju općeg stanja nema pada 412

91 temperature. Autor tumači to zadržavanje povišene temperature preplavljivanjem organizma toksinima oslobođenim u toku propadanja tkiva pankreasa. Autor preporuča da se kod tih bolesnika izvrši probna laparotomija pod zaštitom Trasylola; budući da nije isključeno da se i u toku terapije stvori sekvestar pankreasa, autor preporuča holecistektomiju i reviziju pankreasa. Na kraju autor zaključuje da je liječenje akutne nekroze pankreasa inaktivacijom kalikreina i tripsina do sada nadmašilo sve ostale terapijske mjere. Zanimljivo je da se upotrebom Trasylola mogu suzbijati i komplikacije akutne nekroze pankreasa zbog kojih je do sada mortalitet od te bolesti iznosio 50%. T. Beritić KLINIKA KRONIČNOG RECIDIVIRA- JUĆEG PANKREATITISA (Zur Klinik der chronisch-rezidivierenden Pankreatitis), Bedacht, R., Münch, med. Wschr., 102:36, (SMK, ŠNZ) Posljednjih godina pokazalo se da se općim mjerama liječenja malo moglo utjecati na oboljenja pankreasa pogotovu stoga što nijedna od sadašnjih vrsta liječenja nije imala direktnog utjecaja na patogenetski mehanizam u oboljelom pankreasu s obzirom na sprečavanje fermentativne aktivnosti. Zbog toga se posljednjih godina nastoji uključiti u liječenje ponkreatitisa i medikacija s inaktivatorom kalikreina (Trasylol Bayer). Taj inaktivator, čini se da djeluje na inaktiviranje tripsina i kalikreina. Autor prikazuje rezultate liječenja bolesti pankreasa u vremenu od do godine kad nije bilo primijenjeno liječenje s inaktivatorom kalikreina, i uspoređuje ih s rezultatom liječenja od do kraja godina kada je bilo upotrebljeno liječenje tim inaktivatorom. U prvoj grupi sveukupni broj bolesnika iznosio je 29 (akutni pankreatitis odnosno nekroza pankreasa, kronični pankreatitis s akutnim egzacerbacijama), a u drugoj drupi je bilo 26 komparabilnih bolesnika. Rezultati liječenja, mada prikazani na malom broju bolesnika, pokazuju očitu razliku druge grupe prema prvoj; u drugoj grupi je od 26 bolesnika, 4 umrlo, ali je u prvoj grupi (bez Trasylola) umrlo 14 bolesnika. Dobro djelovanje inaktivatora kalikreina autor je mogao i objektivno utvrditi u popuštanju akutnih abdominalnih simptoma, u normaliziranju vrijednosti dijastaze te u popuštanju gotovo nesnošljivih bolova u trbuhu. Na temelju očitog sniženja mortaliteta kod upotrebe inaktivatora kalikreina, autor je upotrebio taj lijek i profilaktički nakon operacija na pankreasu te nakon holecistektomija i resekcija želuca. Rezultati tog profilaktičkog davanja lijeka pokazali su da niti jedan operirani bolesnik nije dobio postoperacioni pankreatitis. T. Beritić K A R D IO L O G IJ A ZNAČENJE GRAHAM-STEELLOVA SU MA (A Re-Evaluation of the Graham- Steeli Murmur), Brest A. i sur., New Engl. J. Med., 263:1229, (SMK) Autori su obradili 10 bolesnika, koji su uz klasične znakove mitralne stenoze imali dijastolički decrescendo šum nad lijevim sternalnim rubom. Nije bilo divergentnog tlaka niti Corriganova bila. U takvim slučajevima obično se zaključuje da dijastolički šum potječe od relativne insuficijencije pulmonalnih zalistaka (Graham-Steellov šum). Dalje pretrage pokazale su da se nije Tadilo o insuficijenciji a. pulmonalis, nego o laganoj»adinamičkoj«aortnoj insuficijenciji, koja ne dovodi do divergencije tlaka. U jednom slučaju vidjelo se prilikom direktnog ubrizgavanja kontrasta punkcijom u a. pulmonalis da nema refluksa u desni ventrikul. Naprotiv, kod 4 bolesnika retrogradnom aortografijom dokazan je maleni refluks u lijevi ventrikul. Kod 7 bolesnika izvršena je komisurotomija. Kod svih se na operaciji palpacijom ustanovilo da nema nikakvog fremismana na izlaznom traktu desnog ventrikula, dok se kod svih na septalnom zalisku mitralnog ušća osjećao dijastolički fremisman, kao znak aortne insuficijencije. 413

92 Autori smatraju da na osnovu tih zapažanja mogu zaključiti da se kod većine bolesnika s tzv. Graham-Steellovim šumom ne radi o relativnoj insuficijenciji pulmonalnih zalistaka, nego o blagoj»adinamičnoj«formi aortne insuficijencije. Međutim, njihovi slučajevi nisu predstavljali teške oblike mitralne stenoze s jakom pulmonalnom hipertenzijom, pa zato ne isključuju mogućnost da bolesnici s teškom pulmonalnom hipertenzijom doista mogu imati relativnu insuficijenciju pulmonalnog ušća, kojoj odgovara izraz: Graham-Steellov šum. Lj. Barić RECIDIVIRAJUĆI PERIKARDIJALNI IZLJEV IZA TUPE TRAUME TORAKSA (Recurrent Pericardial Effusion after Nonpenetrating Chest Trauma), Goodkind M. i sur., N. Engl. J. Med., 263:874, 1960 (SMK) Dobro je poznato da tupe traume toraksa mogu dovesti do krvarenja u perikard. Nakon stanovitog vremena može doći do konstriktivnog perikarditisa. Autori opisuju dva slučaja, gdje je došlo do obilnijeg seroznog i hemoragičnog izlijeva u osrčje sa znakovima tamponade srca dva i više tjedna iza jake tupe traume toraksa. Punkcije i davanje kortikosteroida doveli su do remisije, ali zatim su slijedile ponovne egzacerbacije, tako da je na koncu trebalo učiniti perikardiektomiju. Elektrokardiogram je kod jednog bolesnika odmah iza traume pokazivao leziju prednjeg zida, dok je kod drugog u početku bio bez znatnijih odstupanja od normale. Kasnije su se kod obojice razvili tipični elektrokardiografski znaci perikarditisa. Autori upozoravaju na sličnost tog sindroma s postinfarktnim i postkomisurotomičnim sindromom (rekurentni perikarditis, ev. pleuralni izlijev, dobro djelovanje kortikosteroida). Smatraju vjerojatnim da se kod sva tri sindroma radi o antoimunoj reakciji, to jest preosjetljivosti tkiva na protein perikarda ili miokarda. Drže da bi uvijek kod recidivirajućih perikarditisa etiološki trebalo uzeti u razmatranje i traumu, makar se ona dogodila više tjedana prije pojave simptoma perikarditisa i tamponade. Danas, u doba automobilizma, nerijetko vozači dobivaju teške tupe ozlijede toraksa volanom. Mogli bismo zbog toga u budućnosti češće susretati opisani klinički sindrom. Lj. Barić BUBREG U SRČANOJ DEKOMPEN ZACIJI (The Kidney in the Congestive Heart Failure), B a r g e r, A., Circulation, 27:124, (REBRO) Karell je već god. preporučao svoju»mliječnu dijetu«kod srčanih bolesnika; ali tek god. su Vaquez i Digne jasno izrekli misao, da kod srčane slabosti nastaje retencija natrijevog klorida pa su stoga prepisivali neslanu dijetu. Schröder je god. mjereći izlučivanje soli u mokraći prvi nedvojbeno' dokazao retenciju natrija. Iza toga je Merill god. dokazao da kod priličnog broja dekompenziranih srčnih bolesnika postoji izrazito smanjena glomerularna filtracija; on je smatrao da je smanjena količina natrija u glomerularnom filtratu glavni razlog prejake reapsorpcije natrija u tubulima. Ali drugi su dokazali da količina glomerularnog filtrata nije uvijek smanjena kod srčane dekompenzacije. Isto tako retencija natrija nastaje već vrlo rano u toku dekompenzacije, onda kad količina glomerularnog filtrata uopće još nije smanjena. Posljednjih se godina sve više ističe uloga aldosterona u retenciji natrija kod dekompenziranih srčanih bolesnika. Međutim, u eksperimentu se moglo pokazati da aldosteron kod životinje sa zdravim i suficijentnim srcem ne dovodi toliko do retencije natrija nego više do kaliureze. Prema mišljenju autora bubrežni patomehanizmi kod srčane dekompenzacije su ovi: zbog srčane slabosti reflektorno dolazi do pojačanog tonusa vlakana simpatikusa u bubregu. Zbog povišenog tonusa simpatikusa tubularne epitelne stanice jače reapsorbiraju natrij. Kad tonus simpatikusa postane još jači, dolazi do konstrikcije bubrežnih arterija, apsolutna količina glomerularnog filtrata se smanjuje i to dovodi do još veće reapsorpcije natrija- Izgleda da su baroreceptori u sinus karotikusu reflektogena zona: u njima se rađa refleks, koji dovodi do povišenja tonusa bubrežnog simpatikusa. Zbog sličnog refleksa dolazi i do povećane reagi- 414

93 bilnosti tubularnih epitelnih stanica na mineralokortikoide. Isto tako dolazi i do hipertrofije zone glomeruloze nadbubrega, koja luči mineralokortikoide. Ti mehanizmi potenciraju onda retenciju natrija u toku srčane dekompenzacije. V. Breitenfeld ALERGIJA I MIOKARD (Allergie et myocarde),.bickel, G., Schw. med. Wschr., 90:912, (BON, REBRO, (SMK, ŠNZ, ZL) Autor prvo iznosi rezultate eksperimenata vršenih na oko 60 kunića. Trideset sekunda do tri minute nakon ponovne injekcije konjskog seruma javljale su se kod kunića u okviru opće anafilaktičke reakcije i značajne elektrokardiografske promjene. Elektrokardiografske alteracije su nastajale i onda ako alergična reakcija nije bila tako burna. Radilo se o smetnjama stvaranja i provođenja podražaja i o slikama karakterističnim za ishemiju miokarda. Autor smatra da su elektrokardiografske promjene izraz konstrikcije koronarnih žila, hipoksije zbog spazma plućnih arterija i bronha i povećane permeabilnosti kapilara. Promjene mogu biti i vrlo nalik na one kod kor pulmonale akutum. Histološke promjene u miokardu kunića nakon reinjekcije alergena nastaju već prije petog dana. One se javljaju na srednjim i sitnim arterijama, na vezivu, a i na samim vlaknima miokarda. Radi se o fibrinoidnoj degeneraciji, fokalnoj nekrozi mišićnih vlakana te o infiltratima u kojima katkad ima mnogo eozinofila. Nakon 2 4 tjedna histološke promjene poprimaju granulomatozni karakter; kasnije se vide fibrozne promjene i stanoviti stupanj atrofije mišićnih vlakana. I na bolesničkom materijalu je autor dosta često registrirao u toku općih alergičnih reakcija kliničke i elektrokardiografske promjene na srcu. One su bile izražene naročito kod serumske bolesti i medikamentoznih alergija te onda kad su postojale i alergične manifestacije sa strane kože. On ih kategorizira kao: 1. alergični miokarditis (hipotenzija, dilatacija srca, galop, dekompenzacija, promjene u S-T segmentu, atrioventrikularni ili kruralni blok). U prvom planu mogu biti i elevacija spojnice i izvrnuti»parđeejev«t-zubac, pektanginozne smetnje pa i pravi infarkt miokarda koji u nekim slučajevima kao supstrat nema trombozu, nego prolongirani spazam koronarki. U takvom slučaju se radi o 2. koronarnom incidentu alergične geneze. Promjene na endokardu i perikardu u toku alergične reakcije su po mišljenju autora vrlo rijetke. V. Breitenfeld AFEKCIJA SRCA KOD INFEKCIOZ- NE MONONUKLEOZE (Herzbeteiligung bei Infektiöser Mononuleose), Heinecker, R. i Zipf, K., Münch, med. Wschr., 102:2382, 1960 (SMK, ŠNZ) Računajući prema broju primitaka u bolnicu, infekciozna je mononukleoza posljednjih pet godina postala mnogo češća. O čestoći afekcije srca u toku infekciozne mononukleoze ima u stručnoj literaturi raznih navoda: prema jednim afekcija srca kod infekciozne mononukleoze nije rijetka, dok se prema drugima takva afekcija susreće dosta rijetko. Autori su obradili sve bolesnike, koji su u toku posljednjih 7 godina primljeni na frankfurtsku internu kliniku zbog infekciozne mononukleoze i utvrdili su da je od ukupno 144 bolesnika liječenih pod tom dijagnozom 39% njih pokazivalo stanovite promjene u elektrokardiogramu. Katkad su te promjene bile tek naznačene, a katkad su bile jasno izražene. Uglavnom se radilo o alteracijama ST i T segmenta: o lagano spuštenoj spojnici, 0 sploštenom T-valu; T-val je, međutim, katkad bio preterminalno negativan, a katkad su bili izraženi i»terminalno negativni«t-valovi simetričnog izgleda. EKG-promjene bile su češće izražene kod onih bolesnika s infekcioznom mononukleozom, kod kojih su istovremeno bili nađeni i hemolitički streptokoki u ždrijelu. U literaturi se još spominju i elektrokardiografske kao i kliničke manifestacije perikarditisa u toku infekciozne mononukleoze. Perikarditis se dapače kod nekih bolesnika manifestirao i ranije nego drugi znakovi sindroma infekciozne mononukleoze. Autori su mišljenja da je i za perikarditične promjene a 1 za eventualnu produženu atrioventrikularnu kondukciju možda kriv konkomitantni infekt s beta-hemolitičkim streptokokima. Kod nekih bolesnika opisana 415

94 je još i mikrovoltaža u toku infekciozne mononukleoze i pojava dekstrokruralnog bloka. Patohistološke obrade miokarda kod infekciozne mononukleoze nisu često rađene. Opisani su perivaskularni infiltrati lokalizirani pretežno subendokardijalno, koji se sastoje dijelom i od atipičnih limfocita, a rijetko i alteracije samih vlakana miokarda. Autori naglašuju da kod njihovih bolesnika nije bilo kliničkih, nego samo elektrokardiografskih promjena. V. Breitenfeld H E M A T O L O G IJ A PERORALNO LIJEČENJE PERNICI- OZNE ANEMIJE NISKIM DOZAMA H.P.P./l (Oral Treatment of Pernicious Anaemia with Low Doses of H.P.P./l), M o o n e y, F. S. i H e a t h c o t e, J. G., Lancet, 2:291, (BON, SMK, ŠNZ, ZL) Da bi dokazali da je peptidni kompleks»h.p.p./l«djelotvorniji u liječenju perniciozne anemije od kristaliničnog vitamina Bn, autori su liječili svoje bolesnike vrlo niskim dozama tog peptidnog kompleksa vitamina Bi2, koji se dobiva fermentacijom streptomices mutant. Ni jedan bolesnik (6 slučajeva) nije do tog liječenja primao nikakvu terapiju. Liječenje je trajalo dana. Kod 4 bolesnika su postignuti dobri rezultati dnevnom dozom H.P.P./l, u kojoj je bilo 5 mikrograma ili manje vitamina B12. Kod ostala dva bolesnika dnevna doza se morala povisiti na 7 i 10 mikrograma. Autori smatraju da su dobivenim rezultatima pokazali prednosti davanja preparata H.P.P./l pred kristaliničnim vitaminom B i2 u liječenju perniciozne anemije. T. Beritić ANTIKONVULZIVNA SREDSTVA KAO FAKTOR U NASTAJANJU MEGALOBLA- STICNE ANEMIJE U TRUDNOĆI (Anticonvulsants as a Factor in Megaloblastic Anaemia in Pregnancy), G a t e n b y, P. B. B Lancet, 2:1004, (BON, SMK, ŠNZ, ZL) Već je u literaturi opisano mnogo slučajeva megaloblastične anemije koja je nastala kao posljedica primjene fenobarbitona, fenitoina i primidona. Neki autori su upozorili na kemijsku sličnost tih spojeva s folnom kiselinom pa pretpostavljaju da ti medikamenti ometaju metabolizam folne kiseline. Budući da su megaloblastične anemije u posljednje vrijeme opažene češće u graviditetu, autor smatra da se jedan dio tih stanja može pripisati djelovanju antikonvulzivnih sredstava koja se upotrebljavaju u graviditetu, tim više što za vrijeme tog stanja postoji i relativni deficit folne kiseline. Zbog toga je autor poduzeo ispitivanja o pojavi megaloblastične anemije kod 57 gravidnih epileptičarki, koje su primale antikonvulzivno liječenje. Kod 48 trudnica koje su primale samo fenobarbiton nije bilo ni jednog slučaja megaloblastične anemije, dok se od 7 preostalih koje su primale feniton (Hydantoin) u 4 pojavila teška megaloblastična anemija. Kod svih slučajeva liječenje folnom kiselinom je imalo promptni povoljni učinak i pored neprekinutog davanja antikonvulzivnih sredstava. Autor zaključuje da se liječenje epilepsije u graviditetu pomoću antikonvulzivnih sredstava može nesmetano provoditi, ako se uz ta sredstva daju profilaktičke doze folne kiseline. T. Beritić DREPANOCITOZA U GRAVIDITETU (Sickle-Cell Disease in Pregnancy), Anderson, M., Went, L. N., Mac Iver, J. E. i Dixon, H. G., Lancet, 2:516, (BON, BMK, ŠNZ, ZL) Drepanocitoza u graviditetu je problem koji već dugo zanima opstetričare. Autori su imali prilike promatrati 17 bolesnica s drepanocitozom za vrijeme graviditeta i u porodu. Od tog je broja 9 bolesnica imalo drepanocitnu anemiju, 7 je imalo drepanocitozu s C hemoglobinopatijom, a jedna je imala neobični oblik drepanocitne talasemije. Na temelju opširnih rasprava o opasnostima što ih ta stanja čine majci i plodu, autori ipak dolaze do zaključka da su njihove bolesnice bile manje ugrožene, nego što se to ističe u drugim izvještajima. Po njihovim opažanjima, čini se, da su komplika 416

95 cije češće u puerperiju. Od 7 bolesnica koje su imale drepanocitozu sa C hemoglobinopatijom, 5 nije imalo nikakvih komplikacija ni u jedno vrijeme promatranja. Ipak, težina novorođenčeta svih oboljelih majki bila je znatno snižena. Autori na kraju zaključuju, da je pojava drepanocitoze u graviditetu u skladu s pojavom drepanocitoze u ostalom pučanstvu, želeći vjerojatno time istaknuti da drepanocitoza ne isključuje mogućnost graviditeta. T. Beritić izarazne BO LESTI KRATKOTRAJNO DAVANJE SULFO- NAMIDA KOD EPIDEMIČKOG MENIN- GOKOKNOG MENINGITISA (Short Course Sulfonamide Treatment in E- pidemic Meningococcus Meningitis), T i n g-t s a i T a o i sur., Chinese Med. J 80:356, (ŠNZ) Početkom god. izbila je u okolini šangaja epidemija meningokoknog meningitisa. Tada su autori u rasponu od 6 mjeseci zbog gnojnog meningokoknog meningitisa liječili 1362 bolesnika mlađa od 14 godina. Najčešći simptom je bila povišena temperatura, koja je manjkala samo kod 5 bolesnika; od tih je 4 umrlo. Konvulzije ili besvijesno stanje bilo je izraženo kod oko 40% bolesnika prognoza tih bolesnika bila je nešto lošija nego kod ostalih. Osip po koži bio je nerijetko ružičaste boje pa je u nekoliko navrata bila postavljena kriva dijagnoza rubeole. Vrlo veliki broj stanica u likvoru nije značio lošu prognozu, ali prognoza je bila ozbiljna kod onih, kod kojih je postojao mali broj stanica i veliki broj meningokoka u likvoru. Kod 85% bolesnika dijagnoza je bila potvrđena bakteriološki većinom bakterioskopslci u obojenom sedimentu likvora. Prema iskustvu autora vrlo se često mogu dokazati meningokoki i u kožnim petehijama. Šećer u likvoru u ranoj fazi bolesti često nije bio snižen. Mali broj bolesnika radilo se o onim najtežim umro je prvog dana hospitalizacije. Ti nisu uračunati u statistiku. Kod većine ostalih provedena je kratkotrajna terapija sulfadijazinom ili sulfatiazolom. Nakon početne doze. od mg/kg tjelesne težine parenteralno bolesnici su dobivah dalje mg sulfonamida na dan na kg tjelesne težine i to kroz još 2 4 dana. Sulfonamide se rano prestajalo davati kako bi se spriječile komplikacije sulfonamidske terapije (osip, hematurija itd.). Iako je velik dio bolesnika u času prestanka terapije još imao temperaturu i lagano kočenje šije, efekt takvog kratkotrajnog liječenja bio je vrlo dobar. Skoro sva djeca su ozdravila bez posljedica, a mortalitet je iznosio 0,5%. Penicilin se uz sulfonamide davalo samo onda, kad je bila indicirana i terapija kortikosteroidima. V. Breitenfeld OPASNOST UVOZA SALMONELA PU TOM PRERAĐIVANJA JAJA I HRA NE ZA ŽIVOTINJE (Die Gefahr des Salmonellaimportes mit Eiprodukten und tierischen Futtermitteln), Fey, H. i W i e s m a n n, E., Schw. med. Wschr., 90:19, (ŠNZ) Na području švicarske je također primijećen porast frekvencije ljudskog obo- Ijevanja od salmoneloza. Pri tom su uzročnici nerijetko»egzotične«salmonele, tj. one, koje do tada na tom području nisu postojale (S. blockley, S. ehester i si.). Slična iskustva imaju i druge zemlje između ostalih Vel. Britanija, Njemačka i Danska. U Danskoj su zbog toga uvedene i striktne mjere predostrožnosti. Opaženo je da i životinje izlučuju te nove, egzotične vrste salmonela. Put, kojim su ove vrste salmonela ušle u Švicarsku i druge europske zemlje bez sumnje su prerađevine jaja, životinjska hrana i umjetno gnojivo, koje se naročito uvozi iz prekomorskih zemalja (Angole, južne Amerike, Kine). Osobito je često zagađeno riblje brašno, ako potječe od riba, koje se prije meljave suše na primitivni način. I mnoge pošiljke koštanog brašna zagađene su salmonelama. Zagađenost se utvrđuje često u visokom postotku, pa i 100%. Događa se da se u jednom uzorku ribljeg ili koštanog brašna nađe i po nekoliko vrsti salmonela nedavno je iz jednog uzorka ko- 417

96 štanog brašna izolirano ništa manje nego 18 raznih vrsta salmonela. Preventivne mjere su prema tome jako potrebne. Predlaže se: bakteriološki pregled stolice svih ljudi, koji rade s hranom: pasterizacija mlijeka, koje se često zagadi od krava-kliconoša; pregled uvezenog ribljeg i koštanog brašna te»jaja u prahu«i obavezna sterilizacija odnosno pasterizacija tih artikala; uporno bakteriološko pregledavanje stolice i kod lakših crijevnih poremećaja ljudi; obavezno prijavljivanje salmoneloza itd. Takve mjere su već na više mjesta uvedene. Tako se npr. u Hamburgu obavezno pasterizira svaka uvezena pošiljka»jaja u prahu«. Sprovedbu te obavezne pasterizacije preuzela je na sebe sama organizacija poduzeća koje se bavi uvozom»jaja u prahu«. V. Breitenfeld BRUCELOZA KOSTIJU I ZGLOBOVA (Brucellosis of the Bones and Joints), Kelly, P. i sur., J.A.M.A., 114:347, (BON, REBRO, SMK, ŠNZ) Iznose se iskustva Mayo-klinike s o- steoartikularnom brucelozom (b. suis i b. abortus). Od 36 bolesnika s osteoartikularnom brucelozom 8 je imalo prepatelarni biirzitis, 14 spondilitis uzrokovan brucelama; ostali su imali artritis velikih zglobova ili osteomijelitis humerusa, femura ili falange na prstu ruke. Autori su primijetili da je za prepoznavanje etiologije kod osteoartikularne bruceloze vrlo važna profesionalna anamneza: skoro svi oboljeli bili su farmeri ili mesari. Hemokultura je bila pozitivna samo kod jednog bolesnika. Kod ulaza u bolnicu je samo svaki treći bolesnik bio febrilan. Preko polovica ih je imala sedimentaciju sporiju od 35 mm u prvom satu. Navedeni podaci pokazuju da osteoartikularna bruceloza spada u kasnu, lokaliziranu fazu bruceloze. U tom stadiju vrlo često nisu izraženi opći znakovi inflamacije ni atributi akutne zarazne bolesti. Pouzdana potvrda dijagnoze osteoartikularne bruceloze može se dobiti na temelju nalaza brucela nakon kultivacije ekscidiranog komadića patološkog tkiva ili na temelju aglutinacionog titra višeg od 1 : 800 (kod kronične osteoartikularne bruceloze aglutinacija je često niska!). Kod spondilitisa postoje promjene na intervertebralnom disku i susjednim kralješcima, a početak bolesti i subjektivne poteškoće bolesnika često su slične kao kod diskus-hernije. Osteomijelitis ima kronični tok s izraženim rendgenološkim promjenama u smislu medularne destrukcije i periostalne reakcije. Prepatelarni burzitis je također izrazito kroničan. Artritis se manifestira izljevom, bolovima i dekalcinacijom kosti u blizini zgloba. Terapija je kirurška osim kod spondilitisa, gdje se preporuča ležanje, a zahvat dolazi u obzir samo ako se stvorio veći apsces. Iza operacije na kostima česte su superinfekcije. Od antibiotika se preporuča tetraciklin (2 3 grama) i streptomicin (2x1/2 grama) kroz četiri tjedna. V. Breitenfeld FASCIOLIJAZA KOD ČOVJEKA; EPI DEMIJA U HAMPSHIREU (Fascioliasis in Man; An Outbreak in Hampshire), Facey, R. i Mars den, P., Brit. M. J., 2:619, (ŠNZ) Ljeto bilo je u Hampshireu vrlo vlažno i metiljavost je kod goveda izrazito porasla pod tim okolnostima izbilo je nekoliko oboljenja od fasciolijaze i među ljudima. Svi oboljeli vrlo su rado i često jeli salatu od kreša (potočarka nalik na matovilac), nabranog»na divlje«. Autor iznosi kratke prikaze onih svojih 6 bolesnika kod kojih je fasciolijaza bila potpuno sigurno dokazana. Usput daje i pregled podataka o klinici fasciolijaze probranih u njemačkoj, francuskoj, angloameričkoj, ruskoj i latinoameričkoj literaturi. Zanimljivo je da se samo 5% ljudskih fasciolijaza ispravno dijagnosticira dok su još u invazivnoj fazi. Manifestna invazivna faza pokazuje na početku lagani febrilitet. Nakon toga se javlja izražena nepravilna vrućica, koja povremeno može biti i vrlo visoka (treba isključiti brucelozu!). Uz to postoji i hepatomegalija i bolovi u trbuhu, pretežno desno gore; česti su paroksizmi bolova, koji traju po par sati i nalik su na vrlo neugodnu zubobolju i iradijiraju u rame. Tokom bolesti dolazi do izražaja astenija s adinamijom. Kod masivnih infestacija nastaje i jako mršavljenje. Eozinofilija je vrlo visoka. Dosta su česti respiratorni simptomi, urtikarija i poliadenopatija kod djece. Anemija nije če 418

97 sta, ali može biti izražena i katkad ima karakter hemolitičke anemije s pozitivnim Coombsovim testom. Izgleda da je najbolja terapija emetinom, osobito u ranoj fazi, kad su metilji još nezreli. Autori su iskušali dugotrajniju terapiju klorokinom (do 800 mg na dan kroz nekoliko sedmica). Bolesnici su, međutim, imali vrlo neugodne nuspojave (tremor, anoreksija, vrtoglavica, smetnje okulomotora itd.). Klinički simptomi akutnog stadija su obično nestajali (jednom je doduše došlo do recidiva bolova uz eozinofiliju), ali izlučivanje jajašca metilja nastavilo se u stolici usprkos davanja klorokina kod svih tretiranih bolesnika. V. Breitenfeld STUDIJA O MITIGIRANOJ VAKCINI VIRUSA MORBILA (Studies on an Attenuated Measles Virus Vaccine), K atz, S. L., K e m p e, H. C., B la c k, F. L., L e p o w, L. M., K r u g m a n, S., H a g g e r t y, R. J. i E n d e r s, J. F., Am. J. Dis. Child., 6: (SMK) Ovaj članak predstavlja završetak čitave serije radnja o eksperimentalnoj i kliničkoj evaluaciji mitigirane vakcine živog virusa morbila. Tu vakcinu je izradila ekipa nobelovaca J. Endersa. Za nas je zanimljivo da je u prvim radovima sudjelovao naš beogradski virolog dr Milovanović. U toj su radnji sumirana iskustva o supkutanom cijepljenju 272 djece. Nakon inkubacije od 7 8 dana primaoci su reagirali s temperaturom između "C kroz 2 do 3 dana uz općenito dobro stanje i bez febrilnih konvulzija. Nije bilo kataralnih simptoma. Lagani egzantem je primjećen kod jedne trećine slučajeva, a nešto rjeđe i Koplikove pjege. Važna je potpuna otsutnost svih bakterijalnih komplikacija i encefalitisa. Općenito je ta vakcinalna reakcija slična, onoj kod variole, ali je blaža od nje te mnogo više sliči na morbile, modificirane gama globulinom, nego na prirodnu infekciju. Autori kod 143 slučaja kontakta između vakciniranih i osjetljivih osoba, nisu utvrdili nijedan slučaj prelaza infekcije na zdrave. Hematološki kod vakcinacije registrirana je samo umjerena leukopenija s neutropenijom i limfopenijom. Profilaktički efekt te vakcinacije bio je izvrstan. Nijedno dijete nije kasnije dobilo prave morbile uprkos višekratne ekspozicije infekciji. Nije još tačno utvrđeno kako brzo nastupa imunitet. Pojedinačni slučajevi infekcije govore u prilog brzog zaštićivanja. S obzirom na kraću inkubaciju od prirodne, analogno kao kod variola vakcinacije (poznata Majerhoferova usporedba sa bržim i sporijim trkačem) zanimljiv će biti pokušaj aplikacije vakcine istodobno s prirodnom infekcijom, koji za sada nije vršen. Zanimljivo je da su primaoci, koji nisu reagirali temperaturom na primjenu vakcine, također bili imuni i na prirodnu infekciju. U tom smislu ta vakcinacija je izvjestan test za morbile. Autori u diskusiji ukazuju na važnost, morbiditet i mortalitet od morbila. Morbili su npr god. izazvali u SAD 558 slučaja smrti, dok je poliomijelitis tada bio uzrok 255 smrtnih slučajeva. Kod morbila ima 15 do 18% bakterijalnih komplikacija, a encefalitis se javlja u om jeru 1 : 400 do 1 : Najveća je opasnost morbila za neimunizirane kolektive npr. otoke i slično, gdje je broj komplikacija i mortalitet znatno veći. Poznat je anergizirajući uticaj morbila na kronične bolesti osobito tuberkulozu. Iako još nisu završeni svi radovi u pogledu konzervacije i stabiliteta te vakcine pod običnim uslovima distribucije, ipak se može reći da Endersova vakcina predstavlja sigurnu i čvrstu zaštitu i da je blizu dan kada će biti moguće znatno smanjiti morbiditet, komplikacije i mortalitet od morbila. M. Juretić N E U R O L O G IJA I P S IH IJA T R IJA 0 PROMATRANJU CEREBRALNIH FLEBOGRAMA SA SPECIJALNIM O- SVRTOM NA PROMJENE POVRŠNIH VENA (An Observation on Cerebral Phlebograms with Special Reference to the Changes in the Superficial Veins), M a t s u b a r a, T. i N a g oy a, J., Med. Sei., 23:86, (SMK) Tek je E. Roniz god. ukazao na dijagnostičku vrijednost cerebralnog fle- 419

98 bograma dubokih vena u dijagnostici tumora mozga. Obično se smatra da su površne vene jako varijabilne i da nije moguće razlikovati normalne varijacije tih vena od patoloških promjena. Gvozdanović upozorava god. na prom jene površnih vena kod ekspanzivnih intrakranijalnih lezija. Normalno postoji drenaža venozne krvi preko sinus sagitalis superior, sinus transversus i sinus kavernozus. Dominacija drenaže preko Trolardove i Labbeove vene ili vene cerebri magne predstavlja iznimke. Autor je proučio superficijalne vene 117 normalnih i 177 patoloških cerebralnih flebograma i našao da dominacija drenaže preko Labbeove vene i vene cerebri magne ima izvjesno patološko značenje. Takva se drenaža može normalizirati nakon uspješnog vađenja ekspanzivnog procesa. Dominacija drenaže preko Trolardove vene katkada se nalazi na desnoj hemisferi kod mlađih osoba. Kod normalnih je osoba drenaža na obje hemisfere slična, dok je kod ekspanzivnih intrakranijalnih procesa u 50% slučajeva međusobno različita. Promjena venozne drenaže na flebogramu jedne strane ne koincidira uvijek sa stranom na kojoj se nalazi ekspanzivni proces. VI. Hudolin DRUŠTVENA KLASA I PSIHIJATRIJ SKO LIJEČENJE (Social Class and Psychiatric Treatment), Brill, N., Q. i S t o r r o w, H., A., A.M.A. Arch. Gen. Psychiat., 3:340, (REBRO) Hellingehead i Redlich (1958.) iznose do su, iz ekonomskih razloga, bolesnici iz viših društvenih klasa u Americi dobivali češće intenzivnu dugotrajnu psihoterapiju, dok su bolesnici iz nižih društvenih klasa češće dobivali kratkotrajnu podržavajuću psihoterapiju ili samo farmakološku odnosno somatoterapiju uopće. Schaffer i Myers (1954.) su našli da članovi viših društvenih klasa dobivaju češće psihoterapiju kod iskusnih, starijih psihoterapeuta. Autori su te faktore nastojali ispitati u poliklinici Neuropsihijatrijskog instituta, Univerziteta u Los Angelesu, gdje se može svaki bolesnik psihoterapijski liječiti bez obzira na njegovo ekonomsko stanje, ako liječnik smatra da je za takovo liječenje prikladan. Ustanovili su da je veći broj bolesnika primljenih na psihoterapijsko liječenje pripadao, unatoč toga, višim klasama, ali terapeut se po svom stručnom iskustvu u te dvije grupe nije razlikovao. Kroz godinu dana ( ) bilo je liječeno 450 bolesnika. Očito je da samo pojeftinjenje liječenja ne rješava problem. Autori smatraju da su članovi nižih socijalnih klasa nepodesniji za psihoterapiju. Kritika u smislu eventualne diskriminacije sa strane psihijatra nije na mjestu, ali podržavaju kritiku koja ističe jednostranost velikog broja klinika, koje su centrirale svoju pažnju samo na jednu vrstu liječenja (psihoterapiju). Psihijatrijska ustanova bi morala još uvijek omogućiti svaki oblik liječenja, dok opća publika ne bude tako psihološki odgojena, da za svaku emocionalnu poteškoću traži psihoterapijsko liječenje kao najbolje. VI. Hudolin UPOTREBA TRIFLUOPERAZINA KOD AKUTNOG ALKOHOLIZMA (The Use of Trifluoperazine for Acute Alcoholism), Costa, J. i Hoffmann, E. T., Med. Ann., 29:556, Opća bolnica za područje Kolumbije (SAD) prima godišnje do alkoholičara, uglavnom akutnih alkoholnih stanja. Pododjel za alkoholičare na psihijatrijskom odjelu ima postelja. Srednja dužina trajanja bolničkog boravka za te bolesnike iznosi četiri dana. Autori su pokušali pronaći najdjelotvornije terapijsko sredstvo za brzu normalizaciju i demisiju akutnih slučajeva alkoholizma, pa su kod 75 alkoholičara koji su pokazivali težu psihijatrijsku simptomatologiju davali trifluoperazin. Trifluoperazin je srodan klorpromazinu i promazinu. Konstatirali su da preparat vrlo brzo smiruje halucinacije i bolesne ideje bolesnika, te da kod alkoholičara izaziva znatno manje komplikacije nego bilo koji fenotiazinski preparat. Prema njihovu iskustvu preparat znatno bolje djeluje kod organskih toksičkih stanja mozga, kao što je alkoholizam, nego kod funkcionalnih poremećaja (npr. shizofrenije), gdje je izazivao znatno više komplikacija. VI. Hudolin 420

99 OCJENA ANTIDEPRESIVNIH LIJE KOVA U LIJEČENJU DEPRESIJE (Comparison of Antidepressant Drugs in Depressive Illnesses), Dally, P. i Rohde, P., Lancet, 1:17, (SMK, ŠNZ, ZL) Prije liječenja antidepresivnim lijekovima pokušano je elektrokonvulzivno i druge forme liječenja uključujući i psihoterapiju, ali s malim uspjehom. U antidepresivne lijekove spadaju: Imipramine koji nije inhibitor amino-oksidaze i Iproniazide, Isocarboxazide i Phenelzine koji in vitro i in vivo inhibiraju mono amino-oksidazu. Neki proizvođači tvrde da ti preparati djeluju selektivno na mono amino-oksidazu mozga, te da je klinički efekt direktno proporcionalan inhibiciji amino-oksidaze. Autori ne dijele to mišljenje i navode da i neki drugi encimi i biokemijski sistemi u tome sudjeluju. Način djelovanja Imipramina još je nepoznat. Dnevna doza za Iproniazid, Imipramin i Nialamid iznosila je 150 mg dnevno, za Isocarboxaside 30 mg i Phenelzine 40 mg. Liječeno je 111 bolesnika, od kojih 69 s atipičnom i 42 s endogenom depresijom. Oko 80% bolesnika koji su odlično reagirali na Iproniazid, osjetili su u izvjesnom stepenu poboljšanje i na ostale antidepresivne lijekove. Imipramin najbolje djeluje kod endogene depresije, dok je manje djelotvoran u liječenju reaktivne. Sporedna djelovanja proporcionalna su dozama. Ona se najčešće javljaju kod primjene Iproniazida, a najrjeđe, ako se daje Nialamide. B. Vuković PSIHOTROPNE SUPSTANCIJE (Psychotrope Substanzen), Linke, H., Münch, med. Wschr., 102:995, (SMK, snz) U posljednje je vrijeme potražnja psihotropnih supstancija tako velika da je liječniku otežana odluka o izboru najprikladnijeg preparata za pojedinog bolesnika. Zbog toga autor prikazuje podjelu psihotropnih lijekova s naročitim obzirom na njihova svojstva i indikacije. Po prirodi djelovanja psihotropne supstancije dijeli na: 1. neuroleptike, 2. trankvilizere i ataraktike, 3. timoleptike i 4. psihotonike. Neuroleptici su psihotropne tvari koje djeluju depresivno na centralni živčani sistem (antipsihotički), suzbijaju tjeskobu, ekscitaciju, paranoidne ideje i halucinacije. Među njima autor posebno opisuje svojstva Megaphena ( klorpromazina), Atosila (prometazina), Repeltina (trimeprazina), Verophena i Protactyla (promazina), Dominala (prothipendila), Soprintina (acetilpromazina), Neurocila (levomepromazina), Pacatala (mepazina), Mellerila (tioridazina), Taxilana (perazina), Nipodala (klorperazina), Decentana (perfenazina), Serpasila, Rivasina, Sedaraupina, Rausedana (reserpina) i Frenquela. Trankvilizeri djeluju općenito sedativno, suzbijaju unutarnju napetost i nemir. U toj grupi autor nabraja svojstva Miltauna, Aneurala, Cyrpona i Restenila (meprobamata), Gamaquila (fenilpropilkarbamata), Suavitila (benaktizina), Ataraxa (hidroksizina), Covatixa (kaptodiamina), Methyl-Pentinola (subkortaluma, oblivona, pentinola), Reorganina (guajakolglicerinetera). Timoleptici omogućuju dobro raspoloženje, suzbijaju depresivna stanja i psihomotorna kočenja. To su: Tofranil (imipramin) i Marsilid (iproniazid). Psihotonici podižu opće stanje, suzbijaju umor i bezvoljnost. To su Weckamine, Pervit (metamfetamin), Elastonon, Benzedrin (amfetamin), Ritalin (metilni ester fenilpiperidiloctene kiseline), Preludin (tetrahidrooksazin) i Homburg 814 (sastav sličan pervitinu i ritalinu). U tabelarnom prikazu svih tih medikamenata naročito su korisni opisi lokalizacije centralnog djelovanja, općih farmakoloških svojstava, nepoželjnih nuzdjelovanja i komplikacija, glavnih indikacija kao i doziranja bolničkog i ambulantnog. Na kraju autor podvlači korist preglednog prikaza psihotropnih supstancija. T. Berilić 421

100 PEDIJATRIJA STANJE VAKCINACIJE KOD BOLE SNIKA PRILIKOM EPIDEMIJE AKUT NOG POLIOMIJELITISA (Vaccination Status of Patients in an Outbreak of Acute Poliomyelitis), Merrill, R. E., Batson, R. i Kinsman D., Am. J. Dis. Child., 6: (SMK) Veoma je velik interes o zaštiti koju pruža kompletna ili djelomična vakcinacija Salkovom vakcinom cijepljenoj djeci. U toj radnji analizirano je 67 oboljele djece. Od njih 65% nije bilo uopće cijepljeno, dok je 23% primilo samo jednu do dvije doze, a 6% primilo je 3 do 4 injekcije prije godinu dana, dok je 4% primilo istu dozu tokom zadnje godine prije oboljenja. U pogledu težine bolesti nije bilo razlike između necijepljenih i nepotpuno i kompletno cijepljenih. Bitan je u toj radnji rezultat da inkompletna vakcinacija ne pruža nikakvu zaštitu protiv poliomijelitisa u pogledu oboljevanja ni u pogledu težine bolesti. M. Juretić REAKCIJA OČIJU NA ATROPIN KOD MONGOLIZMA (Atropine Response of the Eyes in Mongolism), Priest, J. H., Am. J. Dis. Child., 6:869, (SMK) Prošle su godine Berg i sur. u Lancetu izvijestili o bržoj i duljoj dilataciji pupila na lokalnu aplikaciju atropina u oči kod mongolizma. Ta pojava je tumačena kao preosjetljivost očiju mongola na atropin. Autor je dokazao da ne samo atropin već i druga midrijatika, kao hidroksiamfetamin, izazivaju istu reakciju. Oči kod 30 mongola pokazivale su u milimetrima bržu, veću i dulju dilataciju pupila. Kako sam atropin nije uzrok toj pojavi, to za sada etiologija ostaje nejasna. Autor pretpostavlja da se vjerojatno također radi o kongenitalnoj patološkoj reakciji očiju mongola kao posljedici promjene u kromosomima. Taj članak time opravdava dalju upotrebu atropina kod mongola, ako je to potrebno. M. Juretić M E D IC IN A R A D A ŠTO JE INDUSTRIJSKA MEDICINA? (What is Industrial Medicine?), Vade, L. J., Ind. Med. Surg., 29:54, (IMI) Autor smatra da je naziv»industrijska medicina«suviše ograničen. Medicina rada se, naime, bavi zdravljem ljudi koji rade i u onim zanimanjima, koja nisu industrijska pa je prikladniji naziv»profesionalna medicina«. Može se reći sa sigurnošću da ni kod jednog rada danas nema štetnog djelovanja ili mogućnosti povređivanja, ako se taj rad izvodi pravilno. Sve veći broj ljudi zaposlenih u industrijskim pogonima u kojima se rijetko pojavljuju profesionalne bolesti i povrede stvara uvjerenje da opasnost u radu može biti posve eliminirana. Usporedo sa sniženjem učestalosti profesionalnih povreda i bolesti došlo je do povišenja broja liječnika zaposlenih u industriji. To je i dokaz da je povećani broj liječnika u industriji produkt novih nazora na ulogu medicinske službe u industriji. U medicinskom radu u industriji treba uključiti 3 aktivnosti: 1. neprestani nadzor radne okoline zbog mogućih opasnosti po zdravlje, 2. povremeni sistematski pregled radnika i 3. organizirana služba prve pomoći u slučaju profesionalne povrede ili bolesti. Razmatrajući te tri aktivnosti, autor ističe da se medicina rada ne može provoditi u uredima, nego na terenu, što bliže radnom mjestu uz suradnju liječnika, psihologa, higijeničara i ostalih osoba koje se brinu za zdravlje i sigurnost radnika. D. Stahuljak PROCJENJIVANJE DJELOTVORNO STI LIJEKOVA U MEDICINI RADA (Drug Evaluation in Industrial Medicine. Purposes and Procedures), B ehrend, B. i J a e g e r, E., Ind. Med. Surg., 29:319, (IMI) Mnoštvo lijekova koji danomice dolaze na tržište obećavaju korisno djelovanje i u medicini rada. Međutim, prije nego se rutinski upotrijebe, treba im odrediti mjesto u liječenju radnika. Taj postupak proučavanja djelovanja lijekova može se 422

101 provesti različitim tehnikama, a neke od njih autori opisuju u svom radu. Prednosti industrijskog liječnika u istraživanju lijekova sastoje se u tome što oni mogu često i redovito promatrati bolesnike i što su u mogućnosti da u isto vrijeme promatraju mnogo bolesnika s nekim poteškoćama, kao npr. glavobolja, prehlada, dismenoreja. Autori preporučuju odabiranje bolesnika po random uzorku koji osigurava mogućnost usporedbe ispitivane i kontrolne grupe. Grupe se mogu odabrati po dobi, spolu, izobrazbi, ekonomskom stanju, vrsti i težini bolesti ili bilo kojoj drugoj kvaliteti. Kod toga je glavno da je grupa homogena, jer se kasnije također po random sistemu dijeli u grupu ispitanika i kontrolnu grupu. Istog se bolesnika može upotrijebiti i kao ispitanika i kao kontrolu, tako da jedna grupa dobije najprije lijek koji se ispituje, a onda kontrolno sredstvo, a druga grupa obratno. Jedna od najboljih tehnika za suvremeno ispitivanje je dvostruki slijepi pokus kod kojeg ni bolesnik ni liječnik ne znaju da li je primio odnosno dao lijek za ispitivanje ili kontrolno sredstvo. Autor zatim opisuje indiferentna sredstva (placebo) i njihovu djelotvornost kod nekih bolesnika, te upotrebu statističkih metoda kod izrade analiza rezultata. D. Stahuljak KLINIČKO ZNAČENJE KAVERNA KOD ANTRAKOSILIKOZE (The Clinical Significance of Cavitation in Anthracosilicosis), Theodos, P. A., Ind. Med. Surg., 29:238, (IMI) Antrakosilikoza je pneumokonioza koja se pojavljuje kod kopača ugljena, a karakteriziraju je nodularna zasjenjenja i konglomerati koji su simetrično smješteni. Već i sama asimetričnost tih nodula izaziva sumnju da se radi i o istovremenoj tuberkuloznoj infekciji, katkada i s raspadom što se može dokazati nalazom Kochovih bacila u sputumu. Ukoliko je nalaz negativan mora se misliti i na rak pluća, apsces ili gljivična oboljenja kod kojih se također mogu stvarati kavernozne promjene. Kroz posljednjih 12 godina autor je proučavao kopača ugljena u Pensilvaniji. Kod 110 od njih našao je kod prvog pregleda kavernozne promjene, a još kod 11 nakon drugog pregleda. Uzrok kaverne bio je u 139 bolesnika (72,2%) tuberkuloza, u 44 (23%) ishemična nekroza, kod 2 bronhogeni karcinom i cistične broniektazije, a kod 4 se nije pronašao uzrok. Autor podrobnije prikazuje pojedine bolesnike, i svoja opažanja dokumentira rendgenskim slikama. Na kraju navodi da je terapija silikoze s tuberkulozom ista kao kod tuberkuloze pluća općenito. Kemoterapija ima slab efekt na zatvaranje kaverni. U svakom slučaju je potrebno iz epidemioloških razloga rano otkriti kavernozne promjene. D. Stahuljak DIFUZNE LEZIJE PLUĆA KOJE OPO NAŠAJU PNEUMOKONIOZU (Diffuse Lung Lesions that Mimic Pneumoconiosis), Ordstrand, H. S., Ind. Med. Surg., 29:243, (IMI) Jedan od najtežih praktičnih problema industrijskog liječnika sastoji se u decidiranom odijeljivanju bolesti stečenih radom i onih koje se javljaju bez veze s izloženošću nekom štetnom agensu u toku rada. Autor navodi da se u posljednje vrijeme sa sve češćom primjenom rendgena u dijagnostičke svrhe, otkrivaju plućne lezije koje su slične pneumokoniozi, a koje to nisu i nemaju nikakve veze s ekološkim faktorima. To su npr. Hammer-Richov sindrom, puimonalna alveolarna proteinoza, limfom, sarkoidoza i pulmonalna alveolarna mikrolitijaza. Kod diferencijalne dijagnoze tih bolesti od tipičnih pneumokonioza, mora se misliti na tipičnu rendgensku sliku kod pneumokonioza i adekvatnu ekspoziciju. Autor prikazuje bolesnike koji su imali promjene na plućima slične pneumokoniozi i njihove rendgenograme pluća. D. Stahuljak EMFIZEM U VEZI SA ZANIMANJEM (Emphysema in Relation to Occupation), Gough, J., Ind. Med. Surg., 29:283, (IMI) S obzirom da je emfizem opažen vrlö često kod ljudi koji imaju kronični bronhitis, a taj je češći kod muškaraca nego kod žena, postavlja se pitanje nije li ta razlika u učestalosti kroničnog bronhitisa kod muškaraca i žena u vezi s pro- 423

102 fesijom. Autor raspravlja o definiciji emfizema i navodi klasifikaciju na osnovi klasifikacije Ciba Guest Symposium-a. Što se tiče standarda za izraženost emfizematoznih promjena uzete su tri gradacije: blagi, umjereni i teški slučajevi. Kod blagih slučajeva emfizematozne promjene zahvaćaju 25% površine pluća, kod umjerenih 25 50%, a kod teških preko 50%. Vrsta emfizema, koja je sigurno u vezi sa zanimanjem je fokalni emfizem uzrokovan prašinom. To je najčešća lezija pluća kod kopača u rudnicima ugljena. Vjeruje se da može biti uzrokovana i atmosferskim onečišćenjem kod stanovnika u gradovima, ali se još ne zna pravi uzročnik iz smjese različitih agensa koji onečišćuju gradski zrak. Kod silikoze je emfizem posljedica uništavanja interalveolarnih septa. Kod teške, uznapredovale silikoze dolazi do stvaranja vikarirajućeg emfizema. Kod otrovanja kadmijem dolazi također do emfizema zbog destruktivnog djelovanja. Od velike je važnosti pronaći da li prašina i ostali faktori u industriji pridonose stvaranju ili pogoršanju bronhitisa, jer o tome ovise preventivne mjere i pravovremena terapija. D. Stahuljak DIFUZNA FIBROGENA PNEUMOKO- NIOZA (Diffuse Fibrogenic Pneumoconiosis), Vorwald, A. J., Ind., Med. Surg., 29:303, (IMI) Postoje dvije vrste pneumokonioza: benigne ili biološki inertne i aktivne ili štetne. Inertne pneumokonioze su uzrokovane takvom vrstom prašine koja ne pravi značajne upalne promjene u plućima i pripadnim traheobronhalnim čvorovima. Tipični primjer za vrstu prašine koja uzrokuje takav tip pneumokonioze je željezni oksid. Autor prikazuje bolesnika kod kojeg je slučajno otkrivena pneumokonioza, a kod obdukcije se našlo da su promijenjena pluća sadržavala 8,28 28,800ppm željeza, a samo 0,09 ppm silicija. Udisanje»aktivne«prašine dovodi do specifičnih upalnih reakcija koje se mogu očitovati na dva načina: nodularnim i seminodularnim promjenama na svim dijelovima pluća i difuznim pneumonitisom. Tipičan primjer za nodularnu pneumokoniozu je pneumokonioza uzrokovana kremenom prašinom. Izgleda da do pneumonitisa dolazi udisanjem čestica ultramikroskopske veličine. To je i dokazano pokusima na kunićima, koji su kroz duže vremena bili izloženi udisanju čestica silicija veličine 0,009 0,1 mikrona. Autor prikazuje dva bolesnika od kojih je kod jednog došlo do stvaranja difuznog pneumonitisa udisanjem grafitne prašine, a kod drugog su iste promjene na plućima bile uzrokovane udisanjem različitih vrsta prašine u industriji gumenih predmeta. Autor zaključuje da kod dijagnosticiranja difuzne plućne fibroze koja se često opaža u vezi sa zanimanjem ima još mnogo neriješenih problema i sigurno je da nisu sve vrste prašine koje su nađene u plućima u istoj mjeri odgovorne za oboljenje pluća. D. Stahuljak R E U M A T O L O G IJA I F IZ IK A L N A M E D IC IN A STUDIJE O BOLNOM RAMENU (PERIARTHRITIS HUMERO-SCAPULA- RIS). II: TRAUMATSKE RUPTURE PLAŠTA ROTATORA (Etudes sur l epaule douloureuse (Periarthrite scapulohumerale). II: Les ruptures traumatiques de la coiffe des rotateurs), d e Seze, S. i sur., Rev. rhumat., 27:443, (CRS) Bolovi u području ramena, koji se javljaju nakon traume, a osobito kod ljudi preko 40. godine života, uzrokovani su rupturom plašta mišića rotatora, koji obavija rameni zglob, a kojega zajednički formiraju, redom, tetive mišića subskapularisa, supra spinam, infra spinam i teres minora. Ta se klinička slika često zanemaruje i smatra»banalnim«periartritisom ramena, premda ima svoje karakteristične simptome. Takvo stanje zahtijeva kirurško liječenje, pa je striktna dijagnostika vrlo važna za funkcionalnu prognozu. Opisana promjena javlja se nešto češće kod muškaraca, nakon 40. godine života, pretežno kod fizičkih radnika, koji 424

103 ranije nisu imali tegoba u ramenu. U anamnezi se gotovo uvijek spominje znatnija trauma, najčešće pad ili udarac, bilo direktno na rame, bilo na lakat ili šaku uz elevaciju humerusa prema lateralno i straga. Neposredno nakon traume (samo iznimno poslije kraćeg bezbolnog intervala) javlja se jaka bol u ramenu, koja se širi na lateralnu ili prednju plohu nadlaktice, a rjeđe dalje distalno. Ona je uporna i traje preko mjesec dana. Drugi važni simptom je ograničenje pokreta, koje se također odmah javlja. Katkad se u području ramena može vidjeti hematom, nastao zbog traume. Kod kliničkog pregleda bolesnika najvažniji je simptom taj, što bolesnik ne može aktivno podići ruku u stranu, dok je pasivna pokretljivost gotovo normalna. Kod pokušaja aktivne abdukcije humerusa opaža se tipična poremetnja euritmije te kretnje: pomiče se gotovo isključivo omo-torakalni dio ramenog pojasa, a glava humerusa se zatim malko podigne i skapula rotira oko antero-posteriorne osovine. Bolesnici katkad mogu podići bolesnu ruku uz pomoć druge, zdrave, no ne mogu je ni onda zadržati u eleviranom položaju. Katkad je ograničena i mogućnost aktivne ante i retrofleksije. No ako svi ti pokreti i nisu posve neizve-' divi, vrlo je važno znati, da je snaga kod izvođenja abdukcije i vanjske rotacije bitno smanjena. Ona može biti smanjena i u drugim kretnjama, a bolesnici najčešće ne mogu staviti šaku bolesne strane na šiju, na leđa i na suprotno rame. Manje su karakteristični ovi klinički znaci: a) atrofija mišića supra i infra spinam, pa i deltoidesa, b) oteklina subakromio-deltoidne burze, c) punctum maximum bola na prednjoj gornjoj plohi ramena, na mjestu insercije tetive m. supra spinam na humerusu. Rendgenska pretraga ima veliku vrijednost. Standardna snimka ramena o- mogućit će da se isključe frakture i infrakcije, a kasnije će katkad pokazati osteoporozu gornjeg kraja humerusa i atrofiju gornjeg dijela velikog tuberkula, katkad s diskretnim znacima artroze. Odlučni dijagnostički test je artrografija ramena, na kojoj se vidi prijelaz kontrastnog sredstva iz šupljine zgloba u subakromio-deltoidnu burzu, radi komunikacije, nastale zbog rupture mišićnotetivnog plašta. Ali autori podvlače, da su ranije opisani klinički znaci toliko karakteristični, da se ako se oni precizno ispitaju, i ako se misli mogućnost ove afekcije dijagnoza može postaviti i bez artrografije, pogotovo tamo gdje se ta pretraga iz tehničkih razloga ne može izvršiti. Liječenje je kirurško i sastoji se u šavu rupture, što treba učiniti u roku od 3 do 6 mjeseci nakon traume. Funkcionalna prognoza takvih slučajeva je odlična. Ako se ne operira, zaostaju funkcionalna oštećenja. Kasnije može nastati bolna akromio-humeralna neartroza (pseudoartroza). Kao rjeđi oblik rupture spominje se ruptura stražnjeg dijela mišićno-tetivnog plašta. Takvi bolesnici, kod kliničkog funkcionalnog pregleda, ne mogu staviti ruku na šiju, a pogotovo ne na usta; ako ipak pokušaju da to učine, onda zamahnu nekoliko puta rukom naprijed-natrag, tako da se nadlaktica zbog dobivenog zamaha podigne u potrebnu visinu, kako bi šaka mogla dosegnuti određeni cilj. Od aktivnih kretnji tu je najjače pogođena vanjska rotacija ramena. Liječenje je isto, kao i kod»klasičnog«oblika rupture. T. Diirrigl UTJECAJ TERMALNIH VODA NA KON CENTRACIJU SERUMSKOG GLUKO- PROTEINA I MUKOPROTEINA (The Influence of Thermal Water Upon the Concentration of Serum Glyco- and Mucoproteins), C o p, D., Ruždić, I., Diirrigl, Th. i Majsec, M., A.I.R., 3:426, (CRS) Različiti oblici reumatskih upala poremećuju odnos proteinskih i ugljikohidratnih sastojaka seromukoida, pa izazivlju povećanje koncentracije nekih ugljikohidrata koje sadrži mukoid. Budući da mnogi autori smatraju da je koncentracija glukoproteina, naročito sijalične kiseline objektivni indeks stupnja aktiviteta reumatske upale, autori su pokušali ispitati utječu li termalne vode Krapinskih Toplica na aktivnost reumatske upale. U tu svrhu oni su ispitivali 40 bolesnika koji boluju od reumatoidnog artritisa. U svakog su bolesnika 425

104 određivali koncentraciju glukoproteina (tj. sveukupna glukoproteinska heksoza, mukoid, serum mukoid kao heksoze i sijalična kiselina) prije kupki i deseti odnosno dvadesetprvi dan nakon banjskog liječenja. U 79% bolesnika ustanovili su da termalne vode izazivlju definitivni pad glukoproteinskih serumskih frakcija koje su bile određivane. Ta činjenica, kažu autori, ide u prilog mišljenju da balneoterapija djeluje povoljno na reumatske upalne procese. Međutim, sve glukoproteinske frakcije nisu jednako promijenjene kod reumatskih procesa, jer su autori našli da je najjači pad bio u frakcijama sijalične kiseline i seromukoida. Autori zaključuju da pad koncentracije serumskog glukoproteina treba shvatiti kao odraz pozitivnih promjena u organizmu, mehanizam kojih još ipak nije sasvim razjašnjen. T. Beritić PRILOG POZNAVANJU HIDROPS IN- TERMITENSA (Ein Beitrag zur Kenntnis des Hydrops Intermittens), Diirrigl, Th. i J ur ak, H., Zscht. f. Rheumaforschung, 79:401, (CRS) Autori prikazuju slučaj 29-godišnje kućanice kod koje se ubrzo nakon poroda pojavila intermitentna hidroartroza desnog koljena. Otok je trajao 4 dana i nakon toga je došlo do 8-dnevne remisije, što se redovito ponavljalo. Dvije godine nakon toga ista se promjena dogodila i na lijevom koljenu i od tog vremena traje već više od 12 godina. Bolesnica se liječila antireumatskim sredstvima i antibioticima, koji su kao i konzervativne ortopedske mjere, fizikalna i balneološka terapija bili potpuno bez efekta na tok bolesti. Za vrijeme remisije su opće stanje bolesnice kao i lokalni nalaz bili potpuno normalni. Rendgenska slika koljena pokazivala je promjene u smislu artroze. Osam godina nakon pojave hidrartroza pojavio se kod bolesnice reumatoidni artritis bez»klasičnog«oteknuća malih zglobova. Terapijske mjere poduzete protiv te bolesti nisu imale nikakvog utjecaja na promjene u koljenom zglobu, tek je rendgensko zračenje povremeno djelovalo na smanjenje oteknutog zgloba i produživalo remisije, ali nije djelovalo na tok reumatskog artritisa. Autori smatraju da činjenica da hidrartroza opisane bolesnice nije prešla u reumatoidni artritis postavlja sumnju u usku povezanost tih dviju bolesti, iako naglašuju, da na temelju jednog jedinog slučaja nije dopušteno stvarati nikakve definitivne zaključke. Prikazani slučaj pokazuje koincidenciju i koegzistenciju dvaju patoloških mehanizama, koji i po biološkom i po kliničkom toku pokazuju značajnu razliku. T. Beritić D E R M A T O V E N E R O L O G IJA IDIOPATSKA ATROFODERMIJA PA- SINI-PIERINI (Die idiopathische Atrophodermie von Pasini-Pierini), J ablonska, S., Dermat. Wschr., 743:33, <SMK) Bolest je godine opisao Pasini, a u zadnje vrijeme je Canizares ponovno skrenuo pažnju na tu atrofodermiju. Tipična su brojna, lagano atrofična, oštro ograničena smeđe ili lividno-smeđe tingirana žarišta. Gdjekada prosijavaju krvni sudovi. Folikuli su održani, a okolna koža ne pokazuje nikakova odstupanja, nije primijećen niti»lilac ring«. Promjene su načelno lokalizirane na leđima i trbuhu, te proksimalnim partijama ekstremiteta. U načelu nema nikakvih subjektivnih smetnja. Žene su češće pogođene od muškaraca. Zanimljiva je rijetka istovremena pojava sklerodermije. U nekim žarištima može doći do sklerodermiformnih čvorića. Karakteristično je obilježje, smatra autorica, manjak tipične histološke strukture sklerodermije. Postoje ipak autori koji smatraju, da se radi samo o atipičnoj varijanti te bolesti. Prikazani slučaj je 66-god. bolesnica kod koje su se unatrag 6 godina pojavile tipične promjene na leđima, toraksu, trbuhu i proksimalnim dijelovima ekstremiteta (2 slike). Žarišta su lividno-smeđa, na leđima ispod nivoa okoline, oštro ograničena. Površina je glatka, lagano sjajna, lagano atrofična, konzistencija normalna. Laboratorijski nalazi su u granicama normale, jednako i kronaksija. 426

105 Materijal za histološki pregled uzet je sa tri mjesta, i histološke se slike načelno poklapaju: epidermis lagano atrofičan, u korijumu edem i rotundocelularni upalni infiltrati. Adneksa kože ne pokazuju patoloških promjena. Skleroze kolagena nema. Elastika rastrgana i reducirana (3 slike). Nalaz je ostao nepromijenjen kroz četiri godine, a tada se zapazila izvjesna tendencija povlačenja postojećih lezija. Autorica smatra, da se kod prikazanog slučaja nikako ne radi o sklerodermiji i to na temelju kliničkog nalaza, histološke slike i kronaksije na normalnoj koži (kod sklerodermije je redovito produžena). Podvlači se, da atrofodermija imade simptomatologiju koja se razlikuje od slike atipične primarno atrofične sklerodermije, a još više od slike tipične sklerodermije. M. Rupee G IN E K O L O G IJA OSNOVI KRISTALOGRAFSKE METO DE ZA ODREĐIVANJE ESTROGENE FUNKCIJE OVARIJA (Bases de la methode cristallographique constatant la fonkction oestrogene des ovaires), Đuriš i ć, S., Gynec. et Obstet., 59:494, (GK) Autor je posljednjih godina znatno unaprijedio poznavanje testa kristalizacije cervikalnog sekreta. Dosadašnji autori dobivali su eksperimentalnu pozitivnu»papratnu«reakciju sasušenog negativnog cervikalnog sekreta, ako su dodavali otopine NaCl. Naš autor, našao je da se i najjača pozitivna»papratna«reakcija može dobiti običnim razređivanjem destiliranom vodom. Na taj način proširena je, što je praktički vrlo važno, skala negativnih»papratnih«reakcija. Sistematskim proučavanjem promjena kristala pod utjecajem različitih koncentracija NaCl i vodene otopine želatine autor je uspio načiniti kristalografske tabele, čijom se pomoću iz nađenih slika u bilo kakvom cervikalnom sekretu može brzo odrediti gustoća sadržaja NaCl. Tako će ginekolog dobiti u ruke jednostavnu veoma praktičnu metodu za kvantitativno određivanje estrogene funkcije ovarija. Opći je autorov zaključak da u toku prve faze normalnog menstrualnog ciklusa nastaje progresivna dilucija cervikalnog sekreta praćena relativnim povišenjem koncentracija NaCl s maksimumom u toku ovulacije; u drugoj fazi ciklusa zbiva se obrnuti proces: cervikalni sekret postaje gušći, a NaCl se ponovo smanjuje. Te promjene bez sumnje nastaju u prvoj fazi zbog vazodilatacije i hiperemije u području cervikalnih žlijezda, a u drugoj fazi po mišljenju autora zbog pada folikulina. Smatramo da promjene cervikalnog sekreta u drugoj fazi ciklusa (folikulinskoprogresteronskoj) ne nastaju kao posljedica pada folikulina nego zbog inhibitornog efekta progesterona na stvaranje»papratne«reakcije cervikalnog sekreta. Inhibitorno djelovanje osim gestagena imaju i androgeni! U bibliografiji su navedene tri radnje, od toga dvije vlastite i jedna njemačkih autora, koji su dali posve negativno mišljenje o vrijednosti testa kristalizacije cervikalnog sekreta. Kad naš autor objavi svoje već gotove kristalografske tabele, bit će nam omogućeno točnije određivanje (kvantitativno) estrogene funkcije ovarija. E. Baršić SERUMSKO ŽELJEZO I VISINA HE MOGLOBINA U TRUDNOĆI (Plasmairon and Haemoglobin Levels in Pregnancy), Morgan, E., Lancet, 1:9, (SMK, ŠNZ, ZL) U normalnoj trudnoći hemoglobin u krvi pada, jer se volumen plazme brže povećava nego broj eritrocita. Pad hemoglobina može se umanjiti davanjem željeza. Davanjem željeza u trudnoći, može se podići prosječna koncentracija hemoglobina (M.C.H.C) čak i onda kada je ona prije liječenja bila normalna. Više istraživača pokazalo je, da je u trudnoći uz pad serumskog željeza, povećana sposobnost vezanja željeza i povećana apsorpcija željeza. Te promjene su slične onima kod sideropeničnih anemija. Prema hematološkim i biokemijskim nalazima anemija u trudnoći nastaje i zbog deficita željeza. Anemija u trudnoći va 427

106 rira prema ekonomskom standardu u pojedinim zemljama. Izvršena su uporedna ispitivanja kod 234 žene koje nisu dobivale željezo i kod 122 koje su primale po 100 mg željeza dnevno. Prosječna koncentracija hemoglobina (M.C.H.C) znatno je veća u trudnica kojima se davalo željezo nego kod kontrolne grupe. Nema uočljivije razlike u visini serumskog željeza između trudnica, koje su primale i koje nisu primale željezo. U drugom tromjesečju pada serumsko željezo kod trudnica iz obadvije grupe, da bi se lagano povisilo u posljednjem tromjesečju kod žena koje su primale željezo. Pad hemoglobina nije spriječen davanjem željeza čak ni kod onih trudnica koje su ga primale I l i više nedjelja. Dodavanje željeza trudnim ženama naširoko je prihvaćeno. Ono se daje oralno bez neželjenih pojava. Najbolje ga je davati u drugom tromjesečju pa do kraja trudnoće. Isti se rezultati dobiju ako se željezo daje parenteralno, jer je apsorpcija željeza u trudnoći povećana. B. Vuković TRAUMATSKE ENDOUTERINE SI- NEHIJE I PLACENTA AKRETA (Synechies uterines traumatiques et placenta accreta: une association frequente et grave), Müsset, R., Netter, A. i Ra vina, J., Gynec. Obstetr., 59:457, (GK) Autori, koji su godine na kongresu francuskih ginekologa, kao glavni referenti i diskutanti, detaljno obradili problem parcijalne i totalne atrezije šupljine maternice, razrađuju u vezi s time još jedan problem. Već ranije, prije tri godine, postavljeno je pitanje da li će, ako nastane trudnoća u uterusu s traumatskim endouterinim sinehijama, nastati komplikacije u doba rađanja posteljice. Autori daju odgovor na to pitanje i prikazuju sedam takvih rodilja. Jedna je umrla zbog jakog krvarenja. Kod nje je postojala placenta inkreta, a zakasnilo se s ekstirpacijom uterusa u cilju hemostaze. Kod svih ostalih našli su placentu akretu i to kod 4 totalnu, a kod dvije parcijalnu. Krvarenje je i kod njih bilo jako, te je kod svih trebalo rukom odstraniti čitavu placentu ili zaostale komade. Nakon što objašnjavaju uzroke abnormalno adherentne posteljice zaključuju da je potreban poseban oprez ui treće porođajno doba, ukoliko se trudnoća razvila u maternici, u kojoj su prije postojale traumatske sinehije. Preporučuju da se u slučajevima s adherentnom posteljicom naknadno učini histerografija da se otkriju eventualne sinehije. Njihovi zaključci zaslužuju posebnu pažnju, jer se sve češće kiretira gravidni uterus,, a posljedice toga su često endouterine adhezije, pa i opisane komplikacije. P. Drobnjcik AUTO-SECTIO CAESAREA, Rosenzweig, E., Zbl. Gynäk., 82:1787, (GK) Opisan je senzacionalan slučaj. 26-godišnja žena iz okoline Jastrebarskog, u VI VII mjesecu trudnoće, sama jebritvom rasporila trbušnu stijenku, razrezala maternicu, izvadila i sakrila plod, običnom iglom i koncem zašila trbušnu stijenku, nakon toga je propješačila oko pola kilometra da se vrati u selo i legne u krevet. Tek nakon desetak dana prevežena je u bolnicu u Karlovac, gdje je umrla od sepse. Priložen je detaljan opis obdukcionog nalaza, te fotografijebritve, igle i konca i zaraslog reza na trbuhu. Nije navedeno kada se to dogodilo. Autor je u toku svoje prakse čuo za dva slična slučaja te i njih opisuje.. Alterirano psihičko stanje žene u trudnosi, predrasude, strah od ljudi i od muža, koji je trebao doći nakon trogodišnjeg boravka u Americi, dovoljni su za objašnjenje ženinog postupka. Nije bilo potrebno povezivanje tog slučaja s odvažnošćir i hrabrošću jugoslavenskih naroda kroz vjekove i u NOB-u. P. Drobnjcik PRETHODNA OPAŽANJA O GESTO- ZAMA NA TEMELJU BIOPSIJE BUBRE GA (Preliminary Observations on the Differential Diagnosis of Toxemias of Pregnancy by Means of Renal Biopsy),. Poliak, V., i Ne111es, J., B., Am. J. Obst. Gyn., 79:866, (GK) Autori su vršili biopsiju bubrega kod. 50 slučajeva patoloških trudnoća i to 35 trudnica s eklampsijom-preeklampsijom,. 10 s hipertonijom i 5 s primarnom bubrežnom bolesti. U grupi eklampsije-preeklampsije je osnovna i glavna patološko histološka lezija nađena u glomeru- 428

107 Zlu: nabreknuće kapilarne stijenke zbog -edema endotelijalnih i epitelijalnih stanica i ishemija glomerularne petlje. Odebljanje bazalne membrane kapilara, što je inače drugdje opisivano kao karakteristična lezija, nađeno je samo u najtežim slučajevima i to ne kao prominentna promjena; u tim, klinički najtežim slučajevima, nađene su i nespecifične promjene tubularnog epitela; edem intersticija i edem stijenke arteriola i malih arterija je nađen samo u nekim slučajevima. Kod 10 slučajeva hipertonije trudnica, na glomerulima nije bilo promjena, a nađena je skleroza arteriola i malih arterija. Kod 5 slučajeva s primarnom bolesti bubrega nađene su različite bubrežne promjene, već prema tipu -osnovne bolesti. Serijom biopsija, kod jedne te iste bolesnice, u trudnoći i nakon poroda, autori su pratili reverzibilnost prije opisanih promjena. Našli su, da je nabreknuće i ishemija kapilarne petlje, što je karakteristična promjena kod sindroma eklampsije-preeklampsije, posve reverzibilna promjena. Ti slučajevi nisu pokazali nikakvu kliničku ni patološku histološku rezidualnu promjenu. Naprotiv oni slučajevi preeklampsije-eklampsije, kod kojih je nađeno odebljanje bazalne membrane kapilara, a to su u pravilu bili klinički najteži slučajevi, i nakon poroda su imali klinički rezidualne promjene u smislu hipertonije ili»bubrežnog defekta u urinu«, a patološko histološki su također nađena trajna oštećenja glumerularnog i vaskularnog aparata. A. Dražančić GRUPNI (ABO) INKOMPATIBILITET - UZROK NEPLODNOSTI U BRAKU [ABO (H) Blood Incompatibility as a Couse of Infertility: A New Concept], Behrman S., J. et al., Am. J. Obst. Gyn., 79:847, (GK) Poznato je, da grupni ABO inkompatibilitet može dovesti do ranog pobačaja, a nakon poroda do patološke žutice novorođenčeta i tako smanjiti natalitet, te je time tumačeno, da u heterospecifičnim brakovima (žena krvne grupe 0, muž A, B ili AB i druge kombinacije) postoji vrlo mali broj heterospecifične djece (majka 0, dijete A, B itd.), u koliko se radi o kombinaciji roditelja sekretora. Grupni ABO antigeni su nađeni ne samo u slini, nego i u nizu drugih tjelesnih tekućina, tako i u spermi, a grupna antitijela (anti-a i anti-b aglutinini) u uterocervikalnom sekretu. Na temelju tih podataka autori su pretpostavili mogućnost, da u cervikalnom kanalu uterusa dolazi do aglutinacije odnosno imobilizacije spermi ja, ako se radi o grupnom inkompatibilitetu bračnih partnera. Misle, da je to možda uzrok za one slučajeve infertiliteta, kod kojih za to nema anatomskih razloga, a to iznosi 10 20% svih neplodnih brakova. Ispitivali su od prije poznate neplodne brakove, kod kojih nije bio nađen»anatomski«razlog za neplodnost. Kod žena i muževa ispitivani su krv i slina na krvnu grupu, Rh i»sekretorstvo«, a kod muževa još i sperma na iste faktore. Istovremeno je iz trudničke ambulante zavoda nasumce uzeto 171 fertilnih brakova i na njima ispitivani isti faktori s izuzetkom sperme muža. Došli su do.zanimljivih rezultata. Od 102 neplodna braka, kod kojih ranije nije nađen ni jedan uzrok za neplodnost, u 89 slučajeva (87,3%) postojala je grupna heterospecifičnost partnera, a samo u 13 (12,7%) homospecifičnost. Nasuprot tome, od 171 slučaja plodnih brakova samo u 66 (38,6%) postojala je grupna heterospecifičnost, a u preostalih 105 (61,4%) homospecifičnost. Razlika je značajna. Nadalje je nađeno, da je u 7 heterospecifičnih brakova (žena 0, muž A ili B) nakon dugogodišnjeg steriliteta (10 godina) došlo do zanošenja i u svim tim slučajevima djeca su testirana i nađena krvne grupe 0, dakle homospecifična s majkom, ali je naknadno nađeno, da su muževi bili A ili B heterozigoti. Očito je, da su anti-a ili anti-b aglutinini godinama u cervikalnom sekretu aglutinirali spermije nosioce grupe A ili B, dok su dopustili prolaz spermi grupe 0. Autori ne tumače, zašto je tek nakon toliko godina došlo do pojave i»0 spermija«. Najbolji dokaz za koncepciju autora jest mogućnost, da u slučajevima dugogodišnjeg steriliteta zbog heterospecifične grupne konstelacije bračnih partnera, dođe do zanošenja umjetnom inseminaci- jom homospecifičnom spermom. Takav studij je sada u toku. A. Dražančić 429

108 DALJI DOPRINOSI POZNAVANJU VESTIBULARNOG SLUŠANJA (Further Contributions to the Knowledge of Vestibular Hearing), Bocca, E. i Peran i, G., Acta Otolaryng., 51:260, (SMK) Problem slušanja osjetnim elementima vestibularnog aparata načeo je prije 60 god. Parker koji je opisao da ribe reagiraju na zvukove djelomično putom makule sakuli. Kasnije je god. Tulio ustvrdio da sakulus sudjeluje djelomično u percepciji vibracija, a Tart je god. istakao ulogu sakulusa u percepciji koštane vodljivosti kod čovjeka. Hollpike i Ashroft su god. oscilografski dokazali akcione potencijale u sakularnom živcu kod žaba nakon stimulacije s tonom od 500 hz. Bocca je god. demonstrirao prisustvo vestibularnih niti u kohlearnom živcu. Iste godine iznio je Fournier svoje zaključke o ulozi sakulusa u percepciji dubokih frekvenca koštane vodljivosti. Na temelju tih iskustava autori smatraju da možemo svaki puta govoriti i klinički kod bolesnika o vestibularnom sluhu, kada imamo tešku nagluhost ili gluhoću s relativno dobro sačuvanom koštanom vodljivosti za frekvence od hz. Kalorička pretraga vestibularisa je u svim tim slučajevima, usprkos teško aficiranog sluha, redovito uredna. Koštana vodljivost nalazi se uvijek u tim slučajevima na nivou od db što bi govorilo u prilog različitog praga podražaja između kohlearnog i vestibularnog sluha. R. Subotić GUBITAK SLUHA U VISOKIM FRE KVENCIJAMA KOD OTOSKLEROZE (High-tone Loss in Otosclerosis), Meurm a n n, O. H. i Wolf, H., Acta Otolaryng. 51:229, (SMK) Autori su ispitivali gubitak sluha u visokim frekvencijama nakon fenestracije ili mobilizacije u onim slučajevima otoskleroze, kod kojih se postoperativno postignuti sluh na frekvencijama od hz potpuno poklapao s preoperativnim teoretskim pretpostavkama. Analizirana su u svemu 94 bolesnika u dobi ispod 40 godina. Pri tome se pokazalo da 430 OTORINOLARINGOLOGIJA su rezultati nakon jednog i drugog zahvata bili gotovo identični. Od svih bolesnika sluh je na frekvenciji od 2000 hz bio u četiri slučaja nepromijenjen, u dva slučaja gori, a u svima ostalima bolji od preoperativnog. Na frekvenciji od 4000 hz bio je sluh u 12 slučajeva nepromijenjen, u 21 slučaju pogoršan, a u ostalima poboljšan. Na frekvenciji od 8000 hz sluh je bio u 25 slučajeva nepromijenjen, u 34 slučaja pogoršan, a u ostalima poboljšan. Sve to pokazuje da je postoperativni gubitak sluha u visokim frekvencijama česta pojava i kod inače uspjelog operativnog zahvata s dobrim funkcionalnim efektom. Tu pojavu autori objašnjavaju postoperativnim seroznim labirintitisom i sekrecijom toksičnih tvari iz otosklerotičnog žarišta, koja nastaje kao posljedica iritacije labirinta. R. Subotić DOPRINOS PITANJU REKONSTRUK CIJE DURE KOD MENINGITISA NA KON FRONTOBAZALNIH POVREDA (Zur Frage des Duraverschlusses bei Meningitis nach frontobasalen Verletzungen), Hagrer, A., Acta Otolaryng., 51:369, (SMK) Do sada nije u literaturi bilo nigdje izneseno jedinstveno stanovište o problemima rekonstrukcije povrijeđene dure nakon frontobazalnih povreda za vrijeme meningitisa. Gulecke smatra da treba prvenstveno sanirati žarište, a zatvaranje defekata dure izvršiti tek nakon pola godine. Zange zatvara defekt dure za vrijeme meningitisa, ali samo ukoliko se radi o povredi tupim predmetom i ako nema znakova infekcije u području nosa i paranazalnih šupljina. Peiper zatvara duru samo u slučajevima, kod kojih su meningealni simptomi tek naznačeni. Autor na temelju svog materijala od jedanaest slučajeva zastupa mišljenje da treba i kod manifestnog meningitisa, uz saniranje žarišta, nastojati u istom aktu zašiti ili plasticirati duru. Time se odmah spriječava put eventualnoj novoj infekciji i pošteđuje bolesnika od još jednog kasnijeg zahvata, koji bi se trebao izvršiti samo radi plastike dure. Da bi takav zahvat uspio moraju prema autoro-

109 vom mišljenju biti ispunjeni ovi uvjeti: 1. ne smije postojati sekundarna infekcija same rane; 2. ne smije biti gnojne upale u području paranazalnih sinusa (samo zadebljanje sluznice sa znakovima kronične infekcije nije kontraindikacija); 3. moždane opne ne smiju biti suviše promijenjene zbog upale, te stoga autor preporučuje operirati što ranije, već nakon prvih znakova meningitisa. R. Subotić ST O M A T O L O G IJ A KLINIČKA I HISTOLOŠKA ISPITI VANJA DJELOVANJA HIDROKORTIZO- NA NA OBOLJELU SLUZNICU USTA (Klinische und histologische Untersuchungen der Wirksamkeit von Hydrocortison auf die erkrankte Mundschleimhaut), Haim, G. Dtsch. zahnärztl. Z., 16:378, (SO) Danas još nije moguće zauzeti konačan stav u pogledu liječenja hormonima kore nadbubrežne žlijezde, jer su ispitivanja na pojedinim medicinskim područjima u toku. Premda su dosadašnji rezultati ispitivanja dijelom proturječni, ipak omogućuju donošenje određenih zaključaka o njihovoj primjeni na stomatološkom području. Autor daje u uvodu pregled toka istraživanja, osvrće se na princip djelovanja hormona, te potanko obrazlaže aktivnost i terapijsku primjenu gluko-kortikoida na oboljelu sluznicu usne šupljine. Površinskom aplikacijom lijeka nailazi se u usnoj šupljini na specifične uvjete koji utječu na njegovu djelotvornost. Tako npr. stanja mirovanja u tom području praktički nema, a prisustvo sline je dalja komponenta s kojom valja računati. Da bi se te okolnosti mimoišle, aplicira se hormon u uljenoj otopini, na masnim podlogama, u obliku tableta koje se teško otapaju i u novije vrijeme u želatinoznim trakama (produkt Shering A. G.). Takve oblike farmakoloških preparata upotrebljavao je i autor kod svojih ispitivanja. Nakon opisa metodike u radnji su prikazani klinički i histološki nalazi. U bolesničkom materijalu zastupljena su najčešća oboljenja marginalnog parodonta i ostale sluznice. Lokalno djelovanje hidrokortizona pokazalo se vrlo dobrim kod liječenja habitualnih afta. Prema dosadašnjim iskustvima se recidivi tog oboljenja ne mogu izbjeći, jer gluko-kortikoidi djeluju simptomatski, a ne kauzalno. U liječenju marginalnih parodontopatija nalazi su različiti; akutne upalne forme bolje reagiraju od kroničnih. Na upalno-produktivne promjene gingive (proliferacije i hiperplazije) gotovo nema utjecaj. Ulcerozno-nekrotizirajuća stanja kao i hiperkeratotičke promjene prema iskustvima autora također nisu pogodni za liječenje. Autor zaključuje da je hidrokortizon dobar adjuvans kod akutno upalnih promjena, no uz primjenu hormona nužna je dobra higijena usne šupljine, kao i eliminacija svih bakterijalnih i upalnih nadražaja. V. Lapter ENDODONTSKO LIJEČENJE ZUBI BEZ PULPE (Endodontic Treatment of Pulpless Teeth), Grossman, L. L., J.A.D.A., 61:672, (SO) Bakteriološka ispitivanja 1500 zubi bez pulpe pokazala su da je korijenski kanal bio inficiran u 67% slučaja. Tu činjenicu smatra autor značajnom i preporuča da se iz korijenskih kanala zubi bez pulpe učine kulture godine autor je preporučio poliantibiotsku suspenziju za liječenje inficiranog korijenskog kanala. Ta suspenzija sadržava penicilin, bacitracin i streptomicin i natrijev kaprilat kao sredstvo protiv gljivica. Pokazalo se, međutim, u praksi da fizikalna svojstva poliantibiotika nadražuju zbog silikonske baze periapikalni predio. To se vidjelo naročito u slučajevima kad je pasta bila potisnuta preko otvora na apeksu. Idealnim sredstvom za sterilizaciju korijenskog kanala može se smatrati ono sredstvo koje je djelotvorno u vodenoj otopini u svojem djelovanju na sve mikroorganizme koji se mogu nalaziti u inficiranoj pulpalnoj komorici i u korijenskim kanalićima. Sredstvo treba da je indiferentno prema okolini i da ne iritira periapeks. Najveći dio antibiotika ne podražuje kad se upotrebi u vodenoj otopini, ali takve otopine 431

110 nisu stabilne. Antibiotici koji su baktericidni imaju relativno uzak spektar antimikrobijalne aktivnosti. Antibiotik kanamicin sulfat (Kantrex) koji su proizveli grupa japanskih istraživača na čelu s Umezawom godine je u vodenoj otopini stabilan, pored svoje baktericidne osebine ima široki antibakterijski spektar; aktivan je i prema tako zvanim rezistentnim stafilokokima. Autor je upotrebljavao godinu dana kanamicin u kombinaciji s natrijevim kaprilatom na klinici za endodonciju Pensilvanija sveučilišta u Philadelphiji. Preparat je pokazao dobre rezultate kod liječenja inficiranog korijenskog kanala, ali je podraživao periapeks. Taj antibiotski i antifungalni preparat je također podraživao tkivo kad je bio injiciran supkutano životinjama. Ispitivanja su pokazala da je antifungalna komponenta bila iritans, pa je tražen koji drugi preparat. Podražaj na živo tkivo ispitivan je na oku kunića i prilikom supkutanih injekcija. Od svih ispitivanih antifungalnih agensa najbolji se je pokazao nifuroksim (5-nitro-2-furaldoksim) Kombinacija kanamicin sulfat i nifuroksima bila je djelotvorna i nije podraživala periapikalni predio i kad je preparat injiciran preko apikalnog otvora. Iako autor ne preporuča da se prelazi preko otvora na apeksu, takvi su pokušaji vršeni, a periapikalno tkivo bolesnika nije pokazivalo nikakvu iritaciju. Rezultati postignuti novim preparatom obećavaju mnogo, ali autor misli, da treba proći izvjesni period u ispitivanju da se uzmogne izreći konačan sud i da se nadomjesti poliantibiotska suspenzija novim preparatom. Z. Njemirovskij PRIJAŠNJI I SADAŠNJI NAZORI U ENDODONCIJI (Past and Present Concepts in Endodontics), Coolidge, E. D., J.A.D.A., 67:676, (SO) Zubni terapeut nije mogao potkraj devetnaestog stoljeća ocijeniti uspjeh svoje endodontske terapije. Sve do Blacka nije bio poznat princip da se zubna pulpa treba sačuvati kadgod je to moguće. Unatoč Blackovim principima i Boedeckerovim upozorenjima mnogi su zubni terapeuti devitalizirali pulpe i u slučajevima gdje nije postojala indikacija za 432 taj zahvat. To su radili s namjerom da bolesniku smanje bolove prilikom brušenja zuba. Kad je, međutim, uvedena lokalna anestezija manje se devitalizira. Ranije su se mnogo upotrebljavala kaustika i sredstva koja su koagulirala bjelančevine. Prekretnica u načinu rada i u nazorima počinje god. kad je Billings upozorio na vezu između oralne sepse i endokarditisa i god. kad je W. Hunter optužio američku zubarsku profesiju zbog propagacije oralne sepse. Ta optužba je potakla istraživanja u mikrobiologiji i u endodontskoj terapiji. Pola stoljeća ranije bila je vitalna pulpa devitalizirana često puta bez razloga, a tada je nastupio radikalizam u ekstrakcijama zuba. Dva decenija se održavala sumnja i nesigurnost. Nalaz mikroorganizama u mnogim zubima s vitalnom pulpom navodio je neke autore na radikalne zahvate. Kasnije se pokazalo da su mnogi zubi inficirani prilikom vađenja. Promjene u periapikalnom prostoru nakon liječenja i nalaz mikroorganizama u tom predjelu zbunio je mnoge autore i obeshrabio ih. Detaljna histološka ispitivanja sadržaja korijenskog kanala i periapikalne regije pokazala su da organizam raspolaže s obrambenim sposobnostima i u periapikalnoj regiji i restitucija mekog tkiva, povratak u normalne prilike periodontalnog prostora, alveolarne kosti i cementne supstancije navela je stručnjake na pomisao da se s aseptičkim načinom rada i upotrebom sterilnih instrumenata može postići uspjeh. Današnji nazori u endodontskoj terapiji se osnivaju na biološkom shvaćanju, na blagim antisepticima ili antibioticima. Pored velike brige za sterilizaciju instrumenata provodi se detaljno mehaničko čišćenje korijenskog kanala. Preporučuju se bakteriološke kulture iz korijenskog kanala, jer osiguravaju uspjeh. Potpuno punjenje korijenskog kanala do apeksa je danas općenito prihvaćena metoda rada. Uspjeh rada se ustanovljuje rendgenom u vremenskim razmacima od dvije godine i često še može ustanoviti da se lamina dura endodontski ispravno liječenog zuba ne razlikuje od zuba s vitalnom pulpom. Opaža se velik napredak u endodonciji, ali su još mnogi problemi neriješeni. Z. Njemirovskij

111 RENDGENOLOGIJA DONJI DIO JEDNJAKA (The Lower Esophagus), K e y t i n g, W. et al., Am. J. Roentgenol. Rad. Therapy & Nuclear Med., 1070:84, (BMS, REBRO) Autori su promatrajući donji ezofagealni segment često opažali prstenasto suženje, te razmatraju njegovo značenje i njegove odnose s ezofagokardijalnom vezom i hijatus hernijom. Pregledan je u tom smislu 1131 bolesnik i kontrolna grupa od 100 zdravih ljudi. Promjena se mogla dokazati u 12,8% slučajeva i to osobito u starijoj dobi. Kod kontrolne grupe se prsten opazio u 14%. Već prije su postojala mišljenja da je to mjesto prelaza jednjaka u kardijalni dio želuca, a autori su sada na temelju autopsije i histološkog pregleda dokazali da iznad prstena postoji sluznica jednjaka, a ispod njega karakterističan želučani epitel. Prema tome bi se u tim slučajevima radilo o hijatus herniji. Upada u oči kod pregledanih bolesnika visoki postotak (36%) ulkusnih bolesnika. P. Kačić RENDGENSKA DIJAGNOZA SUBMU- KOZNOG LIPOMA KOLONA (The Roentgen Diagnosis of Submucous Lipomas of the Colon), Margulis, A. i Jovanovich, A., Am. J. Roentgenol. Rad. Therapy & Nuclear Med., 1114:84, (BMS, REBRO) Lipomi su po čestoći drugi po redu benigni tumori debelog crijeva, koji mogu uvjetovati intususcepciju ili opstrukciju, a da prije toga ne pokazuju nikakvih simptoma. U slučajevima njihovog ranijeg otkrića potrebno je izvršiti egzaktnu diferencijaciju prema adenomima i malignomima. Uobičajenim rendgenološkim metodama pretrage nije moguće postići točno razlikovanje i autori su izradili postupak koji bi u tom pogledu mogao imati patognomonski značaj. Polazeći od činjenice da masno tkivo i voda različito apsorbiraju rendgenske zrake može se dokazati postojanje lipoma upotrebljavajući meke zrake punjenjem kolona čistom vodom i postupkom pregleda u tankom sloju. Na taj način dijagnosticirana 2 slučaja nisu operirana, a 5 puta je bila postavljena i operativno potvrđena ispravna dijagnoza. Svakako je potreban dalji rad za potvrdu obećavajućih rezultata. P. Kačić HOFMEISTEROV DEFEKT (The Hofmeister Defect, a Normal Change in the Postoperative Stomach), Fisher, M., Am. J. Roentgenol. Rad. Therapy & Nuclear Med., 1082:84, (BMS, REBRO) Autorica je opažala na 100 slučaja resekcije želuca po Billroth II metodi i provedene Hofmeisterove anastomoze 6 puta defekt punjenja na maloj krivini i stražnjoj stijenci bataljka želuca okruglog ili ovalnog oblika, glatkih ili lobuliranih rubova, a najviše u promjeru od 5 cm. On se opaža nekoliko sedmica poslije operacije, a kasnije se povlači, što bi govorilo za benigni karakter te promjene. Smatra se da nastaje zbog postoperativnog edema stijenke želuca, koja je invertirana, a budući da ne jada i perzistira duže vrijeme, misli se, da i invaginacija same stijenke može biti tome uzrok. P. Kačić TEHNIKA PREGLEDA ŽUČNOG MJE HURA (Les techniques d'examens de la vesicule biliare), Sarasin, R. i De Sepibus, C., Bibl. Radiol., 18:2, (BMS, REBRO) Autori na bazi bogatog iskustva kod skoro 2000 bolesnika preporučuju novu metodu pregleda žučnog mjehura nazvanu mješana metoda (La methode mixte). Bolesnik se pripremi na uobičajen način i daju mu se na večer tablete oralnog kontrastnog sredstva (Telepaque). Ukoliko se žučna vrećica prikaže dovoljno kontrastna, nakon provedenog snimanja, forsira se evakuacija dajući ccm hladne fiziološke tekućine s tri žumanjka. Na taj se način postiže zadovoljavajuće rezultate i u prikazivanju holedokusa, ali u koliko je žučni mjehur nedovoljno punjen i slabo kontrastom prikazan, onda se odmah nadoveže intravenozno apliciran kontrast (Biligrafin forte). Na taj način su znatno pomaknute granice vidljivosti ispitivanih organa, jer jedno sredstvo potpomaže drugo. U slučajevima mješane metode u 9,4% slučajeva nije se moglo prikazati 433

112 žučni mjehur, dok se samo u 7,6% nije evidentirao holedokus. Kod ostalih bolesnika su ti organi mogli biti odlično interpretirani na napravljenim rendgenskim snimkama. P. Kačić PREGLED PROBAVNOG TRAKTA KOD INTESTINALNE FORME LIMFO- GRANULOMA VENEREUM (Barium Studies in Intestinal Lymphogranuloma Venereum), Annamunthodo, H. i Marry at t, J., Brit. J. Radiol., 53:34, (BMS, REBRO) Prikazani su rendgenološki aspekti kod limfogranuloma venereum na kolonu i rektumu kod 144 bolesnika. Najprikladnija i najpouzdanija metoda za točno ustanovljenje promjena je irigoskopija. Rendgenološki se mogu razlikovati dva stadija bolesti; proktokolitis i strikture. U prvom slučaju se pri pregledu dobije tipična slika kolitisa: gubitak haustracija i sluzničkog reljefa. Obično je zahvaćen čitav kolon. Strikture se javljaju u većini slučajeva; od 144 bolesnika 104 su imala suženja organa, koja se lokaliziraju pretežno u rektumu do 13 cm od analnog otvora. Obično nastaje dilatacija i gubitak haustracija oralno od strikture, koje su tubularnog oblika i različite dužine, nazubljenih zidova s pararektalnim apscesima i fistulama najčešće u vaginu. Kod 10 bolesnika su se strikture širile i iznad rektosigmoidalne granice bilo da su se kontinuirano širile kao nastavak aboralno položenog procesa, bilo da je postojao multiplicitet striktura u rektumu i kolonu. Kolon je uvijek aficiran u proktokolitičnom stadiju, a često i u fibrozirajućem. P. Kačić ADENOMIOMATOZA ŽUČNOG MJE HURA INTRAMURALNA DIVERTI- KULOZA (Adenomyomatosis of the Gall- Bladder Intramural Diverticulosis), Colquhun, J., Brit. J. Radiol., 101:34, (BMS, REBRO) Adenomiomatoza je hiperplastično stanje epitelijalnih i muskularnih elemenata zida žučnog mjehura. Nakon podrobnih anatomsko histoloških pojedinosti građe osobito je naglašena važnost tih promjena Aschoffovih sinusa. Česta je konkomitentna upala i kalkuloza žučnog mjehura. Lezija se očituje u tri stupnja: generalizirani i segmentalni raspored i lokalizirani raspored samo u fundusu. Rendgenološki se promjene najbolje evidentiraju nakon kontrakcije mjehura kao okrugle i oštro ograničene sitne izbočine sjene kontrasta, koje su većinom povezane tankim nastavcima sa zasjenjenjem žučnog mjehura. Susreću se strikture, septa i koljena te defekti punjenja koji stvaraju predilekciju njihovog nastanka, čestoća je procijenjena na 3%, a dvostruko češće se promjene očituju kod žena. Promatrana su 38 slučaja. P. Kačić O ZNAČENJU TVORBE»STEPENI CE«NA FETALNOJ LUBANJI (Über die Bedeutung von Stufenbildungen am fötalen Schädel), Wichtl, O., Rad. Austriaca, 115:11, (BMS) Na fetalnoj lubanji dolazi do fizioloških i patoloških pomaka pločastih kostiju ili do tvorbe stepenica osobito u području male i velike fontanele. Takve se pojave fiziološke prirode često susreću u desetom lunarnom mjesecu, nakon tog vremena samo one, čija vrijedglave u malu zdjelicu. Kod fokus-film distance od cm veličina tih pomaka ne prelazi 4 mm. Patološke promjene se opažaju kod fetalne smrti i mogu se tako tumačiti sve pojave koje se javljaju prije 36. sedmice trudnoće, a nakon tog vremena samo one čija vrijednost prelazi 4 odnosno 5 mm. Za točno vrijednovanje dobivenih rezultata potrebno je poznavanje dobi graviditeta, a preporuča se i upotpuniti pregled snimkom stojeći, jer promjena položaja može otkriti posebne pojave, a na taj način se jasnije očituju i eventualna zakrivljenja kralježnice. P. Kačić MIKRORADIOGRAFIJA KAO DIJA GNOSTIČKA METODA (Die Mikroradiographie als diagnostische Methode), Becher, J. i K ä r c h e r, K., Röntgen Bl., 7:14, (BMS, REBRO) Mikroradiografija nije nova dijagnostička metoda, ali upotrebom finozrnatih emulzija filma i ultramekim zrakama te napretkom u tehnici povećanja slika, pruža jo j se primjena u kliničkim razmjerima. Bazira se na minimalnim različitostima apsorpcionog koeficijenta pojedinih vrsta tkiva, koje se ne verificira 434

113 ju vrijednostima klasičnih rendgenskih aparata. Osobito se upotreba te metode pokazala korisnom kod otrovanja i taloženja teških metala u tkivu (sublimat, talij, torotrast). Mogu se vršiti i vrijednovanja o stanju zdravih i tumorskih stanica nakon zračenja, a pruža i podatke o celularnom raspoređenju radioaktivnih tvari. Svakako metoda nudi koliko u kvalitetnom, toliko i u kvantitetnom smislu nove korisne spoznaje. P. Kačić H IG IJE N A I S O C IJA L N A M E D IC IN A PRENATALNA HUMANA EKOLOGIJA (Prenatal Human Ecology), Ingalls, T. H., A.J.P.H., 50:50,1960. (ŠNZ) Saznanje da najveći broj kongenitalnih anomalija ima porijeklo za vrijeme intrauterinog života i da se može spriječiti, pripada najnovijem vremenu. Pred nekih 20 godina saznalo se da rubeola preboljena u prva tri mjeseca trudnoće može dovesti do teških deformiteta kod djeteta. Kongenitalna katarakta, gluhoća, bolest srca i defekti zubiju nisu patognomonični za rubeolu. U novije vrijeme, nakon epidemije azijske gripe godine, posumnjalo se da bi i ta bolest mogla dovesti do kongenitalnih malformacija djeteta, ako je trudna žena preboli u prvim mjesecima graviditeta, a isto to vrijedi i za varičele, ospice i mumps. Jasno je, da je te sumnje vrlo teško dokazati. Osim tih nabrojenih infekcioznih bolesti koji mogu već intrauterino ugroziti zdravlje i život djeteta, postoje i drugi faktori koji mogu dovesti do sličnog stanja. Eksperimentalna su proučavanja pokazala da se injekcijama testosterona u ranom graviditetu mogu uzrokovati anomalije genitourinarnog trakta kod djeteta. Ne smije se zabaciti da učestala antitiroidna terapija gravidnih žena može uzrokovati kongenitalnu deficitarnost štitnjače djeteta, kao što je može uzrokovati i manjak joda. Postoje i druge metaboličke, ginekološke, sistemne i traumatske poremetnje koje mogu dovesti do poremećenja intrauterinog razvoja. Budući da je svaka majka sastavni dio populacije svih ljudskih bića, mladih i starih, muškaraca i žena, oženjenih i neoženjenih, gravidnih i negravidnih, ona je kao pripadnik te grupe izložena svim utjecajima koji ravnaju ekologijom većine bolesti. Zbog toga je prenatalna humana ekologija problem ne samo javnog zdravstva, nego i svih kliničkih znanosti i specijalnosti. D. Stahuljak AKUTNO OTROVANJE BAKROM. EPI DEMIJA ZBOG KONTAMINIRANE VO DE IZ KORODIRANOG KOTLA (Acute Copper Poisoning. An Outbreak Traced to Contaminated Water from a Corroded Geyser), Semple, A. B., Parry, W. H. i Phillips, D. E., Lancet, 2:700, (SMK, ŠNZ, ZL) Autori opisuju akutno otrovanje bakrom kod 18 od 150 namještenika jedne tvornice u Liverpulu, koji su u tvorničkoj kantini pili čaj, koji su uzimali iz iste posude. Ćaj se pripremao u aluminijskim posudama u koje se sipala vrela voda iz kotlova grijanih na plinu. Voda je u tim kotlovima bila smeđe boje i imala talog. Analizom se u njoj dokazalo 44 ppm bakra u suspenziji. Kotlovi su imali naslagu bakarnog sulfata na unutrašnjem dijelu poklopca. Od 18 otrovanih radnika koji su imali simptome otrovanja hranom (grčevi, povraćanje, proljev, slabost), dvojica su zbog teškog stanja morali biti smješteni u bolnicu. D. Stahuljak NAJNOVIJA DOSTIGNUĆA U ZAŠTI TI ZDRAVLJA MAJKI I DJECE U AME RICI (Recent Developments in Maternal and Child Health in the Americas), Horwitz, A., A.J.P.H., 50:20, (ŠNZ) Karakteristika je država Sjeverne i Južne Amerike, osim SAD i Kanade da imaju mladu populaciju (oko 40% stanovništva ispod 15 godina starosti). U mnogim zemljama natalitet se kreće oko 40 na tisuću i to je razlog za nagli porast populacije u tim područjima. Međutim, mortalitet dojenčadi također je visok. U Južnoj Americi je u šest zemalja godine iznosio 100 na živoro- 435

114 đene djece, a u ostalim državama između 50 i 100, a da je registracija bila potpuna, bio bi vjerojatno i viši. U dobi od prve do četvrte godine smrt djece je uglavnom rezultat djelovanja okoline, dakle, faktora koji se mogu suzbijati. U Kanadi i SAD su nesretni slučajevi, kongenitalne malformacije i maligne neoplazme uzroci smrti kod djece i teško ih je spriječiti, nasuprot vodečim uzrocima smrtnosti kao što su zarazne bolesti i nedostatna i nehigijenska prehrana u zemljama Južne Amerike. U Južnoj Americi dijarealne bolesti uzrokuju najveći dio mortaliteta dojenčadi, dok su u SAD kao vodeći uzrok smrti dojenčadi gotovo potpuno izčezli. Nedostatak proteina i vitamina je glavni manjak u prehrani dojenčadi. Slaba produkcija hrane, zdravstvena neprosvijećenost i loša prehrana čine karike u ciklusu bolesti, na koji djeluju i drugi faktori okoline kao što je npr. dispozicija otpadne tvari. U program zaštite zdravlja majki i djece treba uključiti unapređenje socijalnoekonomskog stanja i u svakom slučaju integraciju preventivne i kurativne medicine. Ta zaštita mora biti osnovni dio zdravstvenih programa i projekata. U državama Amerike su takve programe provodile vlade pomognute UNICEF-om i drugim međunarodnim organizacijama (SZO, FAO). D. Stahuljak PSI KAO REZERVOARI PATOGENIH STAFILOKOKA (The Canine as a Reservoir of Pathogenic Staphylococci), Rajulu, P. S., Foltz, V. D. i Lord, T. H., A.J.P.H., 50:74, (ŠNZ) S obzirom na učestalost stafilokoknih infekcija kod ljudi proučava se u posljednje vrijeme sve više prijenos te infekcije i izvori zaraze. Autori su poduzeli istraživanje u svrhu pronalaženja, mogu li kućni psi prenositi stafilokokne infekcije među ljudima. Ispitivali su nazočnost stafilokoka u nosu i grlu kod 32 psa, a pronašli su ih kod 30 pasa (94%). Od ispitivanih pasa 28 (88%) su imali koagulaza pozitivne sojeve stafilokoka. Nijedan od sojeva nije pokazivao jasnu rezistenciju na pojedine antibiotike. Rezultati tog ispitivanja pokazuju da je incidencija stafilokoka u pasa visoka i to ne samo na respiratornim putovima, nego i na koži, naročito u predjelu prepona. Po iznesenom prikazu se može zaključiti da domaći psi sadržavaju epidemičke sojeve stafilokoka, koje mogu prenijeti na ljude. D. Stahuljak DIJAREALNE BOLESTI I NJIHOVO SUZBIJANJE (Diarrhoeal Diseases and its Control), O r d way, N. K., Bull. Wld Hlth Org., 23:73, (ŠNZ) Dijarealne bolesti su zajedničko ime za ona bolesna stanja, kod kojih je najizrazitiji simptom proljev. Ta su stanja vrlo česti uzrok bolesti po cijelom svijetu i vodeći su uzrok smrtnosti dojenčadi i male djece. Autor razmatra o njihovoj patofiziologiji i kliničkoj slici, te klasifikaciji. Jedan od najvećih problema u proučavanju tih bolesti su nepotpuni i nesigurni statistički podaci. Veoma opširno obrađuje etiologiju i epidemiologiju tih bolesti i najvažnije faktore u njihovu sprečavanju: pravilna dispozicija otpadnih tvari, suzbijanje muha, opskrba dovoljnom količinom zdrave pitke vode i zdravstveno prosvjećivanje. Na kraju članka autor piše o liječenju dijarealnih bolesti kod kojeg je uz antimikrobnu terapiju najvažnije nadoknađivanje tjelesne tekućine i elektrolita. Osim toga opisuje program rada pojedinih centara za liječenje dijarealnih bolesti djece na svijetu. D. Stahuljak ONEČIŠĆENJE ATMOSFERE I RE SPIRATORNE BOLESTI (Air Pollution and Respiratory Disease. A Preliminary Report), Dohan, F. C. i Taylor, E. W Am. J. Med. Sei., 240:337, (SMK, ŠNZ) Autori su ispitivali razlike u učestalosti respiratornih bolesti kod žena u 8 gradova, različitih u ekološkim osebinama s obzirom na prosječnu koncentraciju sulfata u atmosferi. Poznato je da sumporni dioksid dolazi u atmosferu u toku različitih industrijskih procesa i gorenja te se oksidacijom pretvara u sumporni trioksid i sumpornu kiselinu, koja se nalazi u vodenim kapljicama. Sumporna kiselina stvara sulfate. Autori su pokazali da postoji korelacija između respiratornih bolesti (bronhitis, influenca i infekcije 436

115 gornjih respiratornih putova) s prosječ- koncentracija spojeva sumpornog dioksinom koncentracijom sulfata u atmosferi, da i sumporne kiseline može povisiti indok se korelacija između navedenih bole- dividualnu osjetljivost na respiratorne sti i acetona, benzina, klorida i nitrata zarazne bolesti i produžiti trajanje tih nije opazila. Autori smatraju da povišena bolesti. D. Stahuljalc

116 Prikazi knjiga R. Ivančić i V. Krstulović: ELEKTROKARDIOGRAFIJA»Školska knjiga«, Zagreb, str., 91 crtež, 5 tablica i 314 slika. Cijena d. Na hrvatskom jeziku nije bilo dosada nijedne moderne elektrokardiografije s atlasom pa se možemo radovati da ova izvrsna knjiga ispunjava tu prazninu. Autori su s mnogo znanja, iskustva, truda i vremena obradili ovo teško poglavlje kardiologije. Knjiga je prvenstveno namijenjena liječnicima i studentima. Mislim da će im vrlo dobro poslužiti da se uvedu i upoznaju s modernim shvaćanjem elektrokardiografije, koja se posljednjih 20 godina toliko izmijenila. Podjela materijala, pogledi i nomenklatura oslanjaju se na gledišta koja zastupa meksička kardiološka škola koja danas dominira u elektrokardiografiji, ali su uzeti u obzir i pogledi drugih škola. Djelo je vrlo prikladno podijeljeno u 2 osnovna dijela: I dio, kojega je obradio R. Ivančić bavi se elektrofiziologijom, teorijom i postankom elektrokardiograma. Bez točnog poznavanja procesa depolarizacije i repolarizacije u srčanom mišiću nije moguće ući u poznavanje biti i tumačenje elektrokardiograma. Autor s mnogo iskustva uvodi čitaoca postepeno u to inače teško poglavlje elektrokardiografije i stvara mu jasne poglede na to zbivanje. Obrađuje pojm o ve električne osovine, vektore elektrofizioloških zbivanja, standardne i unipolarne derivacije ekstremiteta te prekordijalne odvode. Daje lijepi prikaz svojih bipolarnih transtorakalnih derivacija, koje je zamislio i uveo u praksu već prije 12 godina i koji se od tada rutinski upotrebljavaju u Internoj klinici u Zagrebu i drugdje. Oni olakšavaju vektorijalnu predodžbu procesa depolarizacije i repolarizacije. Lijepa su tumačenja i izvodi kod prikazivanja devijacija i rotacija oko osovina Ekg-a, opterećenja pojedinih dijelova (hipertrofija) miokarda. Jasno je i pregledno tumačen koronarni sindrom u elektrokardiografskom zbivanju, infarkti, njihova lokalizacija i prostranstvo te razvojne faze. Istaknuta je sva važnost izračunavanja ventrikularnog gradijenta, a 26 stranica je posvećeno poremećenjima u stvaranju i odvijanju provođenja podražaja, aritmijama, tahikardijama, ispadima akcidenata, ekstrasistolama, nodalnom ritmu, fibrilacijama atrija i ventrikla te blokovima i WPW sindromu. Na kraju I dijela opisani su i tumačeni neki tipični elektrokardiografski nalazi te elektrokardiogrami kod djece. Taj I dio imade 120 stranica, a ilustriran je s devedesetak originalnih crteža, koje je autor sam izradio. II dio atlasni dio obradio je V. Krstulović u gotovo 400 stranica sa 314 (398) vrlo lijepih slika. I taj je dio vrlo dobro uspio i čini s prvim dijelom harmoničnu cjelinu. Praktično je podijeljen u VII poglavlja. I poglavlje daje opću tehniku rada, griješke i artefakte u snimanju, koji su nažalost još mnogima manje poznati i dovode do zabluda kod opisivanja nalaza. U II poglavlju tumači i pokazuje normalne elektrokardiograme i njihove komponente. III glava posvećena je opterećenju (hipertrofiji) i prenaprezanju pojedinih dijelova srca. IV glava obrađuje blokove, a V glava slike koronarnog sindroma, insuficijencije koronarnog krvotoka, infarkte i njihove lokalizacije te kombinacije s kruralnim blokom. U VI poglavlju obrađeni su poremećaji ritma, ektrasistole, fibrilacija i undulacija, tahikardije itd. U VII glavi nalazimo opisane pojedine elektrokardiografske sindrome iz prakse. 438

117 Iscrpni klinički podaci u tekstu mnogo pomažu razumijevanju i cjelovitosti radnje. Lijepo se tumače kompleksni nalazi, koji se mogu na više načina interpretirati. Na kraju je dodan opširan popis elektrokardiografske literature. Ta lijepa i vrlo dobra elektrokardiografija mora se najtoplije preporučiti svim liječnicima koji se zanimanju za to poglavlje kardiologije i žele se u njemu dobro orijentirati. Tehnička oprema, reprodukcija mnogobrojnih slika i elektrokardiograma kao i kvaliteta papira vrlo su dobri. Knjiga stoji apsolutno dostojno uz bok djelima bogate inostrane literature iz toga područja i trebala bi se naći u svakoj medicinskoj biblioteci. Autorima čestitamo na vrlo uspjelom radu. I. Šalek M. Martius: LEHRBUCH DER GY NÄKOLOGIE (UDŽBENIK GINEKOLO GIJE). Georg Thieme Verlag, Stuttgart. 6. popravljeno izdanje XVI strana sa 476 slika, djelomično u boji. DM. 54 Pred nama je 6. izdanje klasičnog Martiusovog udžbenika koje u kratkim vremenskim razmacima doživljava nova izdanja. To novo izdanje, nanovo je redigirano i popunjeno najnovijim tekovinama ginekološke struke u tekstu i odličnim slikama, a da obujam udžbenika nije ispao prevelik. Na taj način novo izdanje imade samo 6 stranica teksta, uz 20 slika više od 5. izdanja. Već iz toga se vidi da autor nastoji zadržati obujam knjige u granicama udžbenika, što mu i uspjeva, s njemu svojstvenom jasnom, kratkom i didaktičnom dikcijom, a da kod toga ne trpi ležeran način pisanja. Taj udžbenik upućuje u sva najnovija dostignuća moderne ginekologije, ali samo ona, koja su naučno dokumentirana i provjerena. Pojedina poglavlja su prema pređašnjim izdanjima prerađena. Naročito je prerađeno poglavlje o neurohormonalnim smetnjama ciklusa kod žena. Zadržana je i dalje simptomatska podioba tih smetnja, za koju autor smatra da se pokazala kao dobra i praktična naročito radi terapije. Smatra, da je nemoguće provesti etiološki podiobu tih smetnja na funkcionalne i anatomski uvjetovane. Kod terapije mioma, dano je u novom izdanju, više prostora opisu konzervativnih operacija. Zanimljivo je, iako vrlo kratko podpoglavlje, koje upozorava na sve češća mikotična oboljenja vulve i vagine, u vezi s tako čestom antibiotičkom terapijom. Vrlo je lijepo među drugim poglavljima, obrađeno i poglavlje o sterilitetu. Pitanje steriliteta, utvrđivanje vrste i porijekla predstavlja često za praktičara domenu, u kojoj se on teže snalazi. U Martiusovoj knjizi je taj problem jasno i pregledno obrađen te će svakome zainteresiranom to poglavlje biti od velike koristi. To je problem uvijek aktuelan i zanimljiv. I sva ostala poglavlja su zanimljivo i suvremeno obrađena. Tko se hoće pobliže uputiti u pojedina pitanja, u tekstu će naći citiranu najvažniju literaturu. Knjiga je izdašno opremljena lijepim slikama na odličnom papiru koje je izradila Käthe Droysen, koja je opremila i ostala Martiusova poznata izdanja. Nije ni čudo da je knjiga, zbog svoje jasnoće i preglednosti te odlične opremljenosti jedan od najboljih udžbenika ginekologije. Knjiga je isto tako korisna studentu, kao i svakom praktičnom liječniku. V. Krsnik. D. R. Laurence: QUANTITATIVE METHODS IN HUMAN PHARMACOLO GY AND THERAPEUTICS (KVANTITA TIVNE METODE U HUMANOJ FARMA KOLOGIJI I TERAPIJI). Pergamon Press, London, str. XVII U ožujku god. održan je u Londonu simpozion o kvantitativnim metodama u farmakologiji čovjeka i farmakoterapiji. Simpozion je organiziralo Britansko farmakološko društvo u zajednici s fondacijom Wellcome. Referati saopćeni na tom simpozionu sadržaj su ove knjige. Nema nikakve sumnje da kvantitativne metode prodiru polako, ali sigurno u sva područja čiste i primijenjene biologije. Taj normalni i logički razvoj neće sasvim sigurno mimoići ni farmakote- 4.39

118 rapiju. Do pred nekoliko decenija nije bilo razrađenih metoda kako bi se terapijski efekt mogao objektivno utvrditi, nego je njegova procjena bila u velike rezultat ličnih impresija terapeuta. Danas statistika polako prodire na kliniku. Klinička evaluacija djelovanja lijeka osnovana na objektivnim i egzaktnim statističkim metodama (»clinical trial«) provodi se već na mnogim naprednim klinikama. Knjiga je podijeljena na 4 poglavlja. U prva 2 poglavlja nalaze se saopćenja koja obrađuju problem objektivne procjene učinka nekog lijeka kod čovjeka. Tu se nalaze referati o mjerenju analgetskog efekta, zatim o registraciji djelovanja lijeka na gastrointestinalni trakt, na neuromuskularnu transmisiju, na motoričku aktivnost i na subjektivno osjećanje bolesnika. Procjena nekih učinaka lijekova kod čovjeka je dosta teška, jer osim biološke varijabilnosti pridolazi još i jako izražen psihološki momenat. U trećem poglavlju su obrađene novije statističke metode koje se mogu primijeniti u humanoj farmakologiji. Posljednje poglavlje je posvećeno problemima uvođenja novih lijekova u kliničku praksu. Zatim su obrađeni problemi praktičnog izvođenja kliničke evaluacije lijeka i na kraju referat o etici eksperimenata na ljudima. Za svakoga koji se bavi evaluacijom učinka lijekova na čovjeka ova knjiga je od vrlo velike koristi. Z. Supek

119 Vijesti VIII. NAUČNI SASTANAK INTERNISTA HRVATSKE I SLOVENIJE PRELIMINARNA OBAVIJEST VIII sastanak internista Hrvatske i Slovenije održati će se prvih dana mjeseca listopada godine, vjerojatno u jednom mjestu Slovenskog Primorja. Kao glavna tema sastanka predviđena je tema: Anemije. Namjera je, da se u toj temi obrade različiti aspekti problema anemija s naročitim osvrtom na naše prilike, odnosno da se istaknu eventualne regionalne osobitosti ili razlike između obje republike. Tako npr.: standardizacija metoda hematoloških pretraga; normalne hematološke vrijednosti zdravog pučanstva u obje republike, u pojedinim krajevima republika i u pripadnika pojedinih zanimanja (zemljoradnici, tvornički radnici, službenici itd.); najčešće anemije u obje republike; porijeklo i uzrok sideropeničnih anemija; učestalost i uzrok makrocitarnih anemija; učestalost i porijeklo hemolitičkih anemija u obje republike, eventualno postojanje i otkrivanje hemoglobinopatija; popratne anemije uz druge osnovne bolesti i vlastita ispitivanja i rezultati s područja anemija u širokom smislu. Osim toga, bit će u program uvršteni i naknadni referati i saopćenja o temi:»hipertireoza«i temi»gastroduodenalni ulkus«, a na temelju referata i saopćenja na VII sastanku održanom u Splitu. Preporuča se referentima, da uzmu u obzir samo važnije aspekte tih dviju bolesti, kao npr. specifične patogenetske faktore za pojedini kraj, vlastita originalna zapažanja o dijagnostici ili terapiji i značajne priloge, koji se odnose na socijalno-ekonomski aspekt jedne i druge: bolesti. Kao i do sada, predviđene su u programu sastanaka i»slobodne teme«, koje treba da obuhvate vlastita originalna zapažanja, iskustva s novim dijagnostičkim i terapijskim metodama i značajnije spoznaje stečene promatranjem većeg broja vlastitih bolesnika. Detaljniji podaci o vremenu i mjestu održavanja sastanka kao i sve druge informacije s time u vezi bit će dostavljene na vrijeme. Prijave referata upućuju se na adresu: Interna klinika Med. fakulteta, Zagreb 3, Rebro (Za Internističku sekciju ZLH). 441

120 V I J E S T I I Z S V J E T S K E Z D R A V S T V E N E O R G A N I Z A C I J E DA LI JE INFLUENCA BOLEST KOJA NESTAJE? Još je prerano stvarati konačne zaključke o pojavi influence godine, ali proučavanja mortaliteta pokazuju od godine izrazitu tendenciju opadanja. Čak je i svaki vrhunac epidemije kao i svršetak niži nego je to opaženo u prethodnoj epidemiji. U SAD je godine mortalitet od influence iznosio 55 na stanovnika, a godine samo 4,4 na stanovnika. Slično je opaženo i u velikoj Britaniji, samo su brojevi bili nešto veći (1929. godine 73,4 na stanovnika, a godine 15 na ). Postavlja se pitanje, koji su uzroci tog pada? Da li je virus influence izgubio virulenciju ili je čovjek postao rezistentniji? A2 virus koji je uzrokovao najveći broj oboljenja u epidemiji godine bio je blaža varijanta A virusa koji je uzrokovao tako visok letalitet u epidemiji godine. Čovjek se također promijenio u toku tih 30 godina. Općenito govoreći, on je bolje uhranjen, u boljim stambenim prilikama i to mu je povisilo rezistenciju prema teškim oblicima infekcije. Sulfonamidi i antibiotici su u tome također odigrali značajnu ulogu smanjujući bakterijalne komplikacije influence, iako ne djeluju na sam virus. U budućnosti će doći do još većih promjena u epidemiologiji influence uvođenjem vakcinacije specifičnim sojevima koji uzrokuju epidemiju. SZO ima opsežan program u sprečavanju širenja influence. Laboratoriji po cijelom svijetu sabiru sojeve virusa influence i šalju ih u centre Velike Britanije i SAD na pretraživanje i identifikaciju da se mogu iz njih, ako je to potrebno, izraditi prikladna cjepiva. Smrtnost od lobarne pneumonije( nekad česte komplikacije influence) smanjila se u nekim zemljama za 96% kad se usporedi presulfonamidska i preantibiotska era s današnjim vremenom. Bronhopneumonija se ne može tako uspješno liječiti kao lobarna pneumonija i još je uvijek važan uzrok smrti kod djece i starih ljudi, iako u mnogo manjem opsegu, nego u razdoblju prije sulfonamida i antibiotika. Naročito se visoka smrtnost od bronhopneumonije opaža u Velikoj Britaniji (1958. godine 42,8 na stanovnika), dok je iste godine u Danskoj iznosila samo 11,9 na stanovnika. NESREĆE NE TREBA DA SE DOGAĐAJU Godišnjica stupanja na snagu ustava Svjetske zdravstvene organizacije, 7. travanj, obilježena je ove godine temom:»nesreće i njihovo sprečavanje«. Na taj se način nastoji potaknuti upravne organe zemalja i njihovo stanovništvo da uoče sve veći broj i ozbiljnost nesreća po cijelom svijetu, slabost današnjih preventivnih mjera i neophodnu potrebu za brzom i organiziranom akcijom njihova suzbijanja. Nesreće na svijetu uzrokuju veću smrtnost nego bilo koja druga bolest osim raka i srčanih bolesti. U mnogim zemljama nesreće ubijaju više djece, nego svi ostali uzroci smrti zajedno. Gotovo polovica svih nesretnih slučajeva događa se u kući i djeca su glavne žrtve, budući da se čak dvije petine smrtnih nesreća djece u dobi od jedne do četiri godine događa u kući i oko kuće. Najčešći uzroci su opekotine i otrovanja, koji ako i ne svršavaju smrt- 442

121 ... a sada Enzynorm probavlja kao želučani sok

122 Enzynorm S t a n d a r d iz ir a n i b io lo š k i p r e p a r a t ž e lu č a n ih f e r m e n a t a Enzynorm je koncentrirani želučani ekstrakt pa zato sadrži sve one tvari koje su potrebne za normalnu funkciju želuca: katepsin, pepsin i solnu kiselinu vezanu na mucin. E n z y n o r m d je lu je p r o t e o lit ič k i u č it a v o m p H p o d ru č ju ž e lu c a / p H 1-6/. Zbog visokog aktiviteta katepsina koji se nalazi u Enzynormu, djeluje taj preparat na probavu već i u slabo kiselom miljeu. Solnu kiselinu koja je potrebna za optimalno djelovanje fermenata, sadrži Enzynorm djelomično u slobodnom stanju a djelomično vezanu na mucin, na peptone i aminokiseline. Time je osigurano protrahirano djelovanje kiseline koje odgovara fiziološkim zbivanjima. E n z y n o r m n a d o m je š ta z d r a v i ž e lu č a n i so k kod svih sta n ja s p o m a n jk a n je m ž e lu č a n ih f e r m e n a t a i ž e lu č a n e k iselin e. Enzynorm udovoljava fiziološkim zahtjevima za pravu supstitucionu terapiju uključujući i zahtjev za intenzivnom stimulacijom apetita. I N D I K A C I J E Akutni i kronični subacidni i anacidni gastritis, nedostatak solne kiseline i fermenata u seniju, kod gastroenteritisa, holecistopatije, hepatopatije, oštećenja zbog manjka bjelančevina, gubitak apetita / tuberkuloza/, nakon teških infekcija i drugih konsumptivnih bolesti, za potsticanje apetita kod djece koja slabo jedu. Enzynorm u dražejama je registriran u Jugoslaviji pod brojem 9777 pa se može nabaviti u apotekama. Pakovanje: 50,100 i 500 dražeja.

123

124 Furadantin djeluje vec u tubulima bubrega

125 no, ostavljaju teške posljedice. O prometnim nesrećama se mnogo govori i piše, ali je još uvijek malo poznato o mnogobrojnim faktorima, koji ih uzrokuju. Najviše su se proučavale nesreće na poslu, pa u mnogim granama industrije postoje propisane sigurnosne mjere kojima se nesreće mogu spriječiti. Unatoč svih mjera u godini je u SAD zbog nesretnih slučajeva izgubljeno 220 milijuna radnih dana. Nesreće se mogu spriječiti, a jedan od glavnih faktora koji će doprinjeti njihovu sniženju je zdravstveno prosvjećivanje koje se mora provoditi u školama, tvornicama, na selu i što je najvažnije kod kuće. VLASNIK I IZDAVAČ ZBOR LIJEČNIKA H RVATSKE U ZAGREBU GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK DR TIH OM IL BERITIC Z agreb, P rerad ovićeva ul. 22. tel NASLOVNA STRANA I GRAFIČKA POSTAVA BRAN O H O R V A T Tisak STAM P. ZAVOD»OGNJEN PRIČA«, ZAGREB 1961 Pretplata za»l iječn ičk i vjesn ik «god izn osi za ustanove D in ; za p ojed in ce Din ; za inozem stvo Din ; za studente Din ; Članarina za Zbor liječnika Hrvatske u god izn osi D in za sve lije čn ik e članove, a D in za lije čn ik e članove koji su na stažu: u taj iznos uključen je i doprinos za»l iječn ički vjesnik «Rukopisi i svi dopisi šalju se Uredništvu L ije čn ič k o g vjesnika, Z a greb, Šubičeva ulica 9. Članarina, pretplata i sve n ovčan e p ošiljk e šalju se Z b oru liječn ik a H rvatske, Zagreb, Šubićeva ulica 9, odnosn o na tek u ći račun N arodne banke, Zagreb, U lica B. A džije 11. Radi redovitog dostavljanja lista m olim o da nam se odm ah točn o ja vi svaka promjena boravišta.

126 Preciznost u srčanoj terapiji sa čistim glikozidima SANDOZ Acylanid Cedilanid Digilanid Strophosid S A N D O Z A.G., Basel/Švicarska Zastupstvo za FNR Jugoslaviju: V E L E B IT, Zagreb, Draškovićeva ul. 13, Telefon: ,

127 ZBOR LIJEČNIKA HRVATSKE priprema izdavanje knjige OPĆA MEDICINA PRIRUČNIK ZA LIJEČN IKA O PĆE PRAKSE Redakcioni odbor: Prof. dr F. Mihaljević (glavni redaktor), prof. dr E. Hauptmann i prof. dr J. Fališevac (pomoćnici glavnog redaktora), prof. dr S. Dogan, doc. dr A. Longhino i nač. dr K. Modrić (članovi redakcionog odbora) i dr T. Dürrigl (tehnički redaktor). Priručnik je namijenjen prvenstveno liječniku opće prakse. U njemu će biti iz pojedinih grana medicine prikazano u sažetom obliku sve ono, što je bitno za rad liječnika opće prakse, no ujedno tako, da medicina bude prikazana integralno, iz preventivnih, socijalnih i kurativnih aspekata. Priručnik će obuhvatiti dva dijela. U prvom će dijelu biti obrađeni opći problemi preventivne, kurativne i socijalne medicine, kao npr. vitalna statistika, zdravlje, bolest, dijagnostika, temeljna načela terapije, medikamentno i fizikalno liječenje, iatrogena oštećenja, oštećenja ionizantnim zračenjem, zaštita od ABH sredstava, rehabilitacija, njega bolesnika, radna sposobnost, traumatizam, traumatologija praktičnog liječnika, transfuzija krvi, sudska medicina praktičnog liječnika, javno zdravstvo, zaštita zdravlja novorođenčcfdi, djece i omladine, zaštita žene i majke, zaštita zdravlja starih ljudi, školska medicina, sportska medicina, mentalna higijena, zdravstveno prosvijećivanje i odgoj itd. U drugom dijelu bit će integrirano prikazane pojedine grane medicine u onom opsegu, u kojem ih liječnik praktičar susreće u svakodnevnom radu. Prvi dio Priručnika izaći će početkom godine, a drugi dio u toku godine. Potanje obavijesti o naručivanju i pretplati na Priručnik bit će uskoro objavljene.

128 SULFAPYRAZIN TA BLETE sulfonamidski preparat s prolongiranim djelovanjem Acetilizirane forme SU LFA M ETH O XYPIRID AZIN A u organizmu iznose svega 6 20%, dok je ostatak slobodan u nevezanom obliku, s nužnom antibakterijalnom aktivnošću. Maksimalna koncentracija postiže se kroz 2 3 sata, nakon primljene oralne doze, zatim veoma polagano opada i tek kroz 48 sati spadne na polovinu prvotne vrijednosti. brza apsorpcija, sporo renalno izlučivanje dugotrajna koncentracija u krvi ne postoji opasnost taloženja kristala u bubrezima, pa niti njihovo oštećenje veoma jednostavna dozaža čine SULFAPYRAZIN lijekom izbora kod bakterijalnih infekcija. STANOTEN D RAŽ EJ E Novi preparat kalaja za liječenje tenijaze Djelotvorni princip metalnog kalaja i kalajevog oksida imaju izvjesne prednosti nad ostalim sredstvima za liječenje tenijaze: peroralna aplikacija netoksičnost djeca ga dobro podnose oštećenja parenhimatoznih organa nisu kontraindikacija liječenje nije vezano za bolnicu niti je uvjetovan dijetetski režim Bočice sa 50 i 100 komada dražeja. Proizvodi:»BOSN ALIJEK«S A R A J E V O TVORNICA LIJEKOVA f KEMIJSKIH PROIZVODA

129 MEDICINSKE RUKAVICE ZA BOLNICE I MEDICINSKE USTANOVE PROIZVODI»NADA DIMIĆ«Z A G R E B A Č K A T R I K O T A Ž A Z A G R E B TELEFON BROJ Preporuča i svoje ostale proizvode trikotaže i pozamenterije, koji se odlikuju ukusnim izgledom i solidnom izradbom. T R A Ž IT E S V U D A N AŠE P R O IZ V O D E

130 DEXASON TABLETE Metilfluoroprednizolon (dexamethason) IN D IKACIJE: reumatoidni artrit, akutna reumatska groznica, bronhijalna astma, razne alergije, toksično-infektivna stanja šoka itd. Najaktivniji od dosada ispitanih kortikosteroida, s najslabije izraženim sekundarnim efektima. UPOTREBA: 4 6 tableta dnevno u četiri obroka. Posle postignutog efekta se doze postepeno smanjuju, do doze koja je potrebna za održavanje efekta. DI6ESTAL DRAŽEJE Standardizirani preparat enzima pankreasa, hemicelulaze i ekstrakta žuči IN D IKACIJE: svi poremećaji u varenju na fermentnoj osnovi; insuficijencija pankreasa kod kroničnih gastroenterita; potpomaže varenje posle obilnog i masnog obroka; dispepsija usled truljenja ili nedovoljne fermentacije. DIGESTAL otklanja meteorizam. UPOTREBA: posle jela po 1 2 dražeje progutati, nesažvakano, s nešto vode.

131 N o v o! N o v o! AN ALG IN injekcije 50%-tna otopina natrijum-fenil-dimetilpirazolon-metilamino-metansulfonata (Metapirin) «ki a I p i k i uspješno djeluje kao: antireumatik, analgetik, «I x / A L V j I i N spazmolitik i antiflogistik ANALGIN indikacije: akutni poliartritis (akutni reumatizam zglobova odnosno reumatska groz-. nica), perikarditis i reumatski karditis, kronični poliartritis (kronični reumatizam zglobova), reumatizam mišičja (fibrolizitis i kolagenoze), razne poliartritide i sve egzarcerbacije, koje se očituju u jakim bolima (ishijalgije, neuralgije, neuritide i polineuritide), herpes zoster, ublaživanje porođajnih i postoperativnih boli, kao i ublaživanje spastičkih kolika (upala žučne kesice, žučni i bubrežni kamenci), u internoj medicini kao adjuvans u specifičnoj terapiji pneumonije, pleuritisa, kod raznih infekcija i prehlada, gripe, plućne tuberkuloze i zubobolje. A N A L G I N m ože u većini slučajeva zam ijeniti m orfin. A N A L G I N PAKOVANJA: kutije sa 10 ampula po 2 ml kutije sa 50 ampula po 2 ml kutije sa 5 ampula po 5 ml kutije sa 50 ampula po 5 ml P R O I Z V O D I JVGODIJETETIKA T V O R N I C A F A R M A C E U T S K I H I D I J E T E T S K I H P R O I Z V O D A Z A G R E B

132 SULFAPYRAZIN TA BLETE sulfonamidski preparat s prolongiranim djelovanjem Acetilizirane forme SULFAM ETHO XYPIRID AZIN A u organizmu iznose svega 6 20%, dok je ostatak slobodan u nevezanom obliku, s nužnom antibakterijalnom aktivnošću. Maksimalna koncentracija postiže se kroz 2 3 sata, nakon primljene oralne doze, zatim veoma polagano opada i tek kroz 48 sati spadne na polovinu prvotne vrijednosti. brza apsorpcija, sporo renalno izlučivanje dugotrajna koncentracija u krvi ne postoji opasnost taloženja kristala u bubrezima, pa niti njihovo oštećenje veoma jednostavna dozaža čine SULFAPYRAZIN lijekom izbora kod bakterijalnih infekcija. STANOTEN DRAŽEJE Novi preparat kalaja za liječenje tenijaze Djelotvorni princip metalnog kalaja i kalajevog oksida imaju izvjesne prednosti nad ostalim sredstvima za liječenje tenijaze: peroralna aplikacija netoksičnost djeca ga dobro podnose oštećenja parenhimatoznih organa nisu kontraindikacija liječenje nije vezano za bolnicu niti je uvjetovan dijetetski režim Bočice sa 50 i 100 komada dražeja. Proizvodi:»BOSNALIJEK«S A R A J E V O TVORNICA LIJEKOVA I KEMIJSKIH PROIZVODA