GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE T H E J O U R N A L O F TH E M E D IC A L A S S O C IA T IO N O F C R O A T IA. Mentalna higijena M.

Transcription

1 GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE T H E J O U R N A L O F TH E M E D IC A L A S S O C IA T IO N O F C R O A T IA UVODNIK S A D R Ž A J Mentalna higijena M. Košiček 375 RADOVI Prilog epidemiologiji primarne berpetične infekcije M. Juretić i B. Petković 383 PREGLED Aktivni insulinomi pankreasa. Prikaz pet bolesnika V. Mikuličić i N. Kovačić 395 PRIKAZ BOLESNIKA Upotreba venoznog transplantata kod mehaničke povrede arterije femoralis B. Fink 403 TEČAJ ZA PRAKTIČARE Terapija citostaticima Usklađena diskusija 407 OSVRTI Citostatici i praktičar D. Ivanov i T. Beritić 424 Silosna bolest - zdravstveni problem poljoprivrede? T. Beritić 427 ZAGREB GOD. 82. REFERATI PRIKA ZI K N J IG A V IJESTI, I960

2 Pouzdana terapija penicilinom per os. 10 tableta ä ied 100 tableta ä jed! SVOJSTVA ORATRENA: Terapija Oratrenom jednako je sigurna kao i iniekciona terapija preparatima penicilina. Oratren može se uzimati bez obzira na obroke jela ali se ne smije sisati Stabilnost prema kiselini Oratren se vrlo dobro podnosi Oratren nema utjecaja na fiziološku crijevnu floru, ni na normalne probavne procese. (kao fenoksimetil penicilin odnosno slobodna penicilin-v-kiselina) Doziranje za odrasle 5 6 x na dan 1 tableta za djecu 5 6 x na dan % tablete za dojenčad i malu djecu 5-6 x na dan 1/4 tablete (R) Vlasnik robne oznake i dobavljač originalna supstance Leverkusen L J U B L J A N A Za pouzdano liječenje reume Osadrin antiphlogisticum analgeticum antipyreticum 1 2 ampule dnevno ili svaki drugi dan, odnosno 2 3 puta 2 dražeje pro die. 5 amp. po 5 ccm 50 amp. po 5 ccm LEK, LJUBLJANA u suradnji s»knoll«a. G. Ludwigshafen/Rh. fio le sa po 20 drag.

3 LIJEČNIČKI VJESNIK g l a s il o z b o r a l ij e č n ik a h r v a t s k e THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATION OF CROATIA CONTENTS LEADING ARTICLE M ental Hygiene (Summary in French) M. Košiček 375 ORGANE OFFICIEL DE LA SOCIETE m Ed ic a l e DE CROATIE TRANSACTIONS A Contribution to the Epidemiology of Herpetic Infection (Summary in English) M. Juretić, B. Petković 383 REVIEW FACHZEITSCHRIFT DER ÄRZTEGESELLSCHAFT KROATIENS Active Insulinomas of the Pancreas. Report of Five Cases (Summary in English) V. Mikuličić, N. Kovačić 395 CASE REPORTS The Use of Venous Transplantate in the Manage?jient of Mechanical Injury of Femoral Artery (Summary in German) B. Fink 403 REFRESHER COURSE Chemotherapy of Malignant Disease Panel Discussion 407 Z A G R E B God. 82. SVIBANJ ANNOTATIONS Cytostatics and the Practising Physician D. Ivanov, T. Beritić 424 Silo-Filler s Disease - A Health Problem in Agriculture? T. Beritić 427 A B ST R A C T S BOOK REVIEW S NEWS 469

4 UREDNIČKI ODBOR Dr. S. ČERLEK Dr. T. DÜRRIGL Dr. P. ERAK Dr. V. GVOZDANOVIĆ Dr. O. KRIVEC Dr. M. PRAŽIĆ Dr. B. RICHTER Dr. S. STEINER Dr. Z. SUPEK Dr. S. SZABO Dr. P. TOMASlC Dr. A. VALEČIĆ Predsjednik urednilkog odbora Dr. Z. RADOŠEVIĆ GLAVNI U RED N IK Dr. T. BERITIĆ UPUTE AUTORIMA U Liječničkom vjesniku objavljuju se radovi, saopčenja, opažanja i bilješke iz prakse, pod uvjetom da su originalni i da nisu već objavljeni u drugim časopisima ili knjigama. Rukopisi suradnika medicinskih ustanova primaju se samo uz pismenu suglasnost stručnog rukovodioca ustanove. Sastavci treba da budu pisani uredno, samo strojem na jednoj strani, s najvećim proredom i oko 4 cm širokim rubom s lijeve strane. Stil, jezik i medicinska terminologija moraju biti bezprijekorni. Crteži treba da budu izrađeni tušem na crtaćem papiru, a fotografije na sjajnom papiru. N a poleđini treba biti ispisan broj, koji će slika nositi u tiskanom radu, kao i naziv rada uz koji se prilaže. Sav dokazni materijal treba svesti na najmanju moguću mjeru. Pregledni članci duži od 15 stranica, a kazuistički duži od 8 stranica, ne će se u pravilu uzimati uopće u postupak za pripremu, već će se nepročitani vraćati autorima. Izuzetak čine naručeni radovi. N a posebnom listu treba navesti literaturu i to redosljedom, kojim se spominje u tekstu. Svugdje, gdje se spomene neki autor ili citat u tekstu, treba dodati odgovarajući broj, kojim se taj citat ili autor veže uz literaturu na kraju članka. Ukoliko neki citat nije izvorno pročitan, treba citirati rad iz kojeg je preuzet. Ime autora rada, koji nije izvorno pročitan, veže se također posebnim brojem, a u popisu literature navede se uz ime autora i broj rada iz kojeg je ime preuzeto. Rukopisi u kojima se citiraju imena ili mišljenja bez navoda literature ne će se ubuduće tiskati. Podaci o literaturi pišu se ovim redom: Prezime - zarez - početno slovo jednog ili više imena - točka - dvotočka - skraćeni naslov časopisa (ili puni naslov knjige) - zarez - svezak (t. j. godište ili volumen) - dvotočka - broj prve stranice - zarez - godina izdanja - točka, na pr. Jelić, R.: Lij. vjes., 79:742, Ako ima više autora treba svakog navesti kao i prvog, a odjeljivati iz zarezom. Podaci o knjizi moraju sadržavati ime izdavačke kuće, mjesto i godinu izdanja. N a kraju svake radnje treba da bude kratak sadržaj (rezime) na našem i na jednom od stranih jezika (engleski, francuski, njemački, ruski). I ti izvodi moraju biti besprijekorni sa stručne i jezične strane. N a svakom rukopisu iza kratkog sadržaja treba označiti punu i točnu adresu autora na našem jeziku i na onom stranom jeziku, kojim je pisan kratki sadržaj. RUKOPISI KOJI NISU NAPISA NI U SKLADU S OVIM UPU TAM A N E ĆE SE UBUDUĆE PRIMATI. Autori dobivaju besplatno 25 posebnih otisaka svojih članaka. Honorirati će se i dalje samo referati iz medicinske literature, dok se ostali radovi zasad ne će nagrađivati. Izuzetak od toga čine naručeni radovi. Uredništvo nije obavezno da radove objavljuje onim redom kojim pristižu. Rukopisi se ne vraćaju.

5 Uvodnik L ij. v je s., 8 2 : 3 7 5, MENTALNA HIGIJENA DR. M ARIJAN KOŠIČEK Iz Centralnog higijenskog zavoda u Zagrebu Definirati m entalnu higijenu može se jednostavno i kratko: to je zaštita mentalnog zdravlja naroda. M a d a je takva definicija točna, ipak nas ne može zadovoljiti, jer je odviše sažeta i preopćenita; ona nam ništa ne kaže o suštini m entalne higijene. Zato nam se odm ah nameće pitanje: Što je zapravo mentalno zdravlje, koje želimo zaštiti? O d čega treba da čuvamo naš m entalni život? U čemu se sastoji poremećaj onih funkcija u nama, koje zovemo psihičkima, i gdje da tome tražimo uzrok? Pokušajmo, dakle, najprije naći odgovor na ta pitanja, jer ćemo tek tada imati dovoljno čvrsto tlo pod nogama, d a krenemo u potragu za pravim putom k cilju, koji smo sebi odredili. Sve bolje poznavanje biologije i ljudske patologije naučilo nas je da pojam zdravlja i bolesti ne postavljam o više jedno drugom e nasuprot kao dvije oštre suprotnosti. Shvatili smo, da ih moramo uzeti relativno, bez jasne granice, s nizom prelaza iz jednog stanja u drugo. T a potpunog zdravlja, u apsolutnom smislu te riječi, vjerojatno nema! A nije li pojam apsolutne bolesti nespojiv s ljudskim životom i ne znači li on zapravo - smrt? Analogno tome, ne možemo povući oštru granicu ni između stanja m entalnog zdravlja i njegovog poremećaja. O no što zovemo duševnom bolešću u klasičnom smislu riječi, dakle psihozom, vjerojatno je samo najteži, krajnji oblik odstupanja od onog što sm atram o psihički zdravim. A između te dvije krajnosti, koje i opet nisu ništa apsolutno, postoje prelazi svih mogućih intenziteta. N itko, na pr., ne će ustvrditi, d a je dijete, koje unatoč prosječnoj inteligenciji i normalnoj tjelesnoj kondiciji ne napreduje u školi, duševni bolesnik u običnom značenju te riječi. A ipak ćemo se složiti da ponašanje tog djeteta ne ide u krug nečeg zdravog i prihvatljivog. Čovjeka, koji se zbog neprilagodljivog ponašanja ne može skrasiti ni u jednom radnom kolektivu teško ćemo svrstati u red duševnih bolesnika, ali ga ne možemo nazvati ni psihički zdravim. Isto nas tako ne zadovoljava m entalno zdravlje pojedinca, koji nije u stanju stvoriti uspješnu seksualnu zajednicu, ma d a inače ne pokazuje simptome, koji bi nam dali pravo da njegov stav prem a spolnosti nazovemo duševnom bolešću. Postoje, dakle, najrazličitije gradacije odstupanja od norme u duševnom životu. Ali što je norma? Sigurno ništa apsolutno ni sasvim fiksno. Jer i kod čovjeka, koga inače smatramo psihički sasvim uravnoteženim, naći ćemo detaljnom analizom njegove ličnosti m akar posve neznatne ili samo povremene simptome odstupanja od onog sasvim zdravog. A i kod najtežeg duševnog bolesnika naići ćemo makar na ostatke sačuvanih psihičkih funkcija. Z ato možemo govoriti samo o većem ili manjem stupnju m entalnog zdravlja, odnosno o blažem ili grubljem pore 375

6 mećaju mentalnog zdravlja. N o postavlja se pitanje što je mjerilo tog zdravlja i na osnovu čega stvaram o zaključak da je nečiji psihički život na neki način poremećen? Tu polazimo od činjenice, da je čovjek društveno biće. Ljudska zajednica u kojoj se razvijamo, u kojoj radimo, jest onaj faktor, koji pred nas postavlja osnovne životne probleme, upravo zadatke, što čine suštinu života. Tako se od prvog dana života moramo nekako' snaći pred činjenicom, da se uz nas uvijek nalaze drugi ljudi sa svojim individualnostim a, sa svojim ličnim težnjama i potrebam a, koje se često u mnogome razlikuju od naših. Pred nas se neminovno postavlja zadatak, da se naučimo prilagođivati ljudim a oko sebe, surađivati s njima i svoje interese uskladiti s njihovima. N etko će taj problem rješavati uspješnije, netko s manje uspjeha; netko će pokazati priličan stupanj socijalne adaptabilnosti, drugi će imati povremene, a treći stalne teškoće u konstruktivnom prilagođivanju okolini. A naći će se i takvi pojedinci, za koje će pitanje korisne suradnje s drugim ljudim a za cio život ostati neriješeno, dok će neki samo tu i tamo reagirati prema okolini agresivno, neurotično ili izrazito asocijalno. Ž ivot u ljudskoj zajednici je dakle, značajan pokretač našeg duševnog života, predm et našeg emocionalnog reagiranja i sadržaj našeg vladanja. To je razlog da u nečijem stavu prem a raznim kolektivima u kojima se dotični kreće u toku života, vidim o važno mjerilo njegova mentalnog zdravlja. Ali to nam nije jedini kriterij. N aš nagon za održanjem tjera nas da budem o aktivni, da radim o, da nešto stvaramo. Čim živimo u zajednici, rad postaje društvenom kategorijom, jer omogućuje život cijelog kolektiva i pridonosi njegovu napretku. Tako se rad od imperativa naše egzistencije pretvara u zahtjev života p zajednici. U svojoj pak aktivnosti pokazujemo i afirmiramo svoje sposobnosti. A li ne samo to. U radu očitujemo i svoju sprem nost ili nespremnost da se na koristan način uklopimo u neki kolektiv. Tu isto tako doživljavam o mnoge uspjehe i neuspjehe, radosti i razočaranja; tu smo zainteresirani ili ravnodušni, marljivi ili lijeni, savjesni ili površni. Rad neminovno odrazuje mnoge komponente naše psihe. Sve je to uzrok da u stavu pojedinaca prem a problemu aktivnosti u ljudskom društvu nalazimo drugo mjerilo njegova duševnog zdravlja. Uz nagon za održanjem života, koji se usporedo s obogaćivanjem naših duševnih funkcija pomalo proširuje u potrebu za društvenom afirmacijom vlastite ličnosti, javlja se i drugi osnovni pokretač našeg emocionalnog života: seksualni nagon. M ožda on i nije nešto sasvim drugo, nego samo jedna kom ponenta nagona za održanjem, shvaćenog široko, u smislu potrebe za što svestranijom afirmacijom svoga bitka, pa i u obliku spolnog zadovoljenja. N o definirali mi spolni nagon kako mu drago, činjenica je da je on izvor vrlo snažnih emocija i podloga važnih sadržaja naše psihe. A uz to je naša seksualnost i socijalna kategorija, jer u većini oblika spolnog života stupam o pritom u kontakt s drugom osobom, u nekakav međuljudski odnos, dakle u zajednicu, bez obzira, bila ona kraćeg ili duljeg vijeka. M ožda nigdje, kao upravo u spolnom životu, ne pokazujemo tako jasno u kolikoj smo mjeri zreli da realno i na općekoristan način rješavamo jedan životni problem, a ujedno i jedan zadatak života u ljudskoj zajednici. Zato stav prema spolnosti, prem a vlastitom spolu i prem a seksualnom partneru smatramo trećim mjerilom nečijeg duševnog zdravlja. Prem a sva ta tri osnovna životna problema - prem a ljudima oko sebe, prema radu i prem a seksualnosti - možemo se odnositi na način, koji će biti koristan po život zajednice i pridonositi njezinu napretku, a ujedno će obogaćivati, usavršavati i sve više usklađivati duševni život dotičnog pojedinca. T a d a govorimo o zadovo 376

7 ljavajućem stupnju psihičkog zdravlja. D akako, samo u relativnom smislu, jer će i onaj pojedinac, koji je uspio razviti vrlo realan i konstruktivan stav prem a svojim životnim problemima, bar koji puta postupiti nešto m anje realno, manje produktivno, možda pomalo neurotično. A o poremećaju duševnog zdravlja, o odstupanju od norme u našoj psihi bit će onda riječ, kad se prem a tri navedena faktora, koji čine suštinu života, odnosimo tako, da to remeti našu psihičku ravnotežu, da nas uvlači u nutarnje i vanjske konflikte, da nas navodi na negativno, agresivno, asocijalno ili na bilo koji način poremećeno ponašanje. Zadatak je, dakle, m entalne higijene nastojati da se čovjek što češće i što intenzivnije kreće na liniji realnog, produktivnog, usklađenog i društveno pozitivnog rješavanja zadataka života u zajednici. A spriječiti želimo - ili barem ublažiti i učiniti što rjeđima - sva skretanja u životne stavove, u ponašanje, u reagiranja koja čovjeku otežavaju snalaženje u životnoj stvarnosti i normalno uklapanje u ljudske kolektive. Ali odmah iskrsava novo pitanje: Što treba činiti da zaštitimo m entalno zdravlje? Gdje su razlozi psihičkih poremećaja, tako raznolikih i mnogobrojnih, kao što je dugačka skala duševnih tegoba, počevši od sasvim blagih i kratkotrajnih neurotičkih reakcija, preko ličnosti deformiranih u različitom intenzitetu, sve do psihotičnih stanja, pa i onih kroničnih i neizlječivih? Što je zapravo područje rada duševne higijene? Naš duševni život i njegova vanjska slika, naše ponašanje, rezultanta su dvaju faktora, koji su nerazdvojivi u dinamičnoj i toliko promjenljivoj igri dijalektičkih suprotnosti, što je zovemo životom. To su s jedne strane razni psihički stresovi, opterećenja životne stvarnosti, a s druge se strane nalazi pojedinačna ljudska sposobnost ili nesposobnost da se podnesu ta opterećenja, da im se parira na elastičan i prilagodljiv način. Životne stresove možemo, s gledišta prosječnog čovjeka, podijeliti u one svakodnevne, obične, neizbježive, upravo im anentne životu, i u one natprosječne, izvanredne, osobito intenzivne. U prvoj skupini susrećemo ono, s čime smo se već upoznali; to su neminovni zadaci života u zajednici. T ako nas nagon za održanjem tjera na borbu za opstanak, koja je često puna teškoća, gorčine i neuspjeha. A potreba za socijalnom afirmacijom zahtijeva od nas da sebi osiguramo neki ugled, da afirmiramo svoju individualnost i da doživimo priznanje svoje vrijednosti u krugu takm aca, koji idu za istim ciljem. K ad se oslanjam o na podršku nekog ljudskog kolektiva, kad želimo biti u njemu prihvaćeni na ravnopravan način, sukobljujemo se s potrebom da svoju prirođenu egocentričnost uskladimo s pravilima života u tom kolektivu. Ž ivotna nužda i lična ambicija nagone nas na produktivan rad, ali smo tu često prisiljeni m obilizirati svu svoju energiju, sposobnosti i znanje, da bi postigli, što želimo. U spolnosti tražim o užitak i životnu sreću, ali do toga ne dolazimo bez susreta s raznim bojaznim a, s moralnim propisima i predrasudama, s razočaranjim a i neuspjesima. Sve su to stresovi za naš duševni život, iako su prirodan sadržaj životne stvarnosti. A kad ta opterećenja prerastu okvire svakodnevnog, govorimo o drugoj grupi psihičkih stresova, pred kojom se i razmjerno uravnotežena ličnost teško snalazi bez oštećenja svog integriteta. Duševnu higijenu prije svega zanim aju prosječna životna opterećenja, jer su ona ono svakodnevno. Kako će netko na njih reagirati, zdravo ili bolesno, realno ili nerealno, korisno ili asocijalno; ovisi o strukturi pojedine ličnosti, upravo o njezinoj toleranciji za prosječne psihičke stresove, odnosno o njezinoj imunosti prema emocionalnim udarcim a u životu. Struktura ličnosti sigurno je rezultanta 377

8 mnogobrojnih faktora. Jedan je od njih nasljedna masa, zatim tjelesna kondicija, pa razne fvzičke bolesti sa svojim posljedicama i zaostalim defektnostima. Ali praktički je najvažniji psihički utjecaj okoline, t. j. beskonačan niz iskustava, saznanja i doživljaja, koje čovjek skuplja u doba najživahnijeg psihofizičkog razvoja u djetinjstvu i mladenačkim godinama. Svi oni ljudski kolektivi, kroz koje čovjek prolazi od početka života, dakle obitelj, škola, razne dječje ustanove, grupe vršnjaka i t. d., neminovno ostavljaju trag u vrlo plastičnoj dječjoj psihi. Čovjek ulazi u život s nizom prirođenih potreba i s unapred zacrtanom trasom svog duševnog razvoja. O utjecajim a okoline sad ovisi kako će izgledati konačno ostvarenje životnog puta - hoće li on biti uglavnom ravan, čvrst i skladan, ili će biti krivudav, nesiguran, pun nepredviđenih prepreka i suvišnih zastranjivanja. Svi se mi rađam o kao bespomoćna bića, koja su bez tuđe pomoći osuđena na propast. N o naša prim arna bespomoćnost nosi u sebi i svoju suprotnost - nagon za održanjem. O n zahtijeva od nas da se postepeno sve više oslobađamo ovisnosti od tuđe pomoći, te da postanem o samostalna bića. Zato nam treba sigurnosti u sebe, odvažnosti pred životnom stvarnošću i vjere u uspjeh. U kojoj ćemo pak mjeri postati sigurni u sebe i sposobni da se hvatam o u koštac sa životnim problemima, uvelike ovisi o tome, koliko će nas okolina stimulirati, hrabriti, davati nam prilike za trening u svladavanju najrazličitijih teškoća, ili će nas kočiti, trovati nas pesimizmom i pasivnošću, tjerati nas u potcjenjivanje samoga sebe. Svi se mi rađam o i kao apsolutno egocentrična stvorenja, koja izvan uskog horizonta svojih ličnih p o trebi ne znaju i ne mare ni za što drugo. A li i to primarno svojstvo nosi u sebi klicu svoje suprotnosti. Po prirodi smo, naime, društvena bića, pa nagonski težimo za tim da budemo prihvaćeni u ljudsku zajednicu. D a bismo to postigli, moramo se što više socijalizirati, moramo razviti bujan osjećaj za zajednicu. Hoće li on narasti u dovoljnoj mjeri, ili će ostati kržljav, to ovisi o našem povjerenju u ljude oko sebe. A ono se ne će pojaviti samo od sebe, nego će ga okolina uzgojiti ili će ga u klici uništiti. Bez povjerenja u ljude teško ćemo se kretati u ljudskim kolektivim a i sve ono što će se pred nas postavljati kao svakodnevni zadaci života u zajednici, bit će za nas preteška opterećenja. Sigurnost u sebe i povjerenje u čovjeka kraj sebe jesu, dakle, uz povoljne nasljedne osobine ii zadovoljavajuće fizičko zdravlje osnovni faktori psihičke otpornosti ili tolerancije prem a duševnim opterećenjima, koje se zovu životna stvarnost. To je ono za što znamo, ma da u ljudskoj ličnosti ima još vrlo mnogo nepoznanica ili takvih svojstava, koja ne znamo definirati. Što je čovjek u sebe sigurniji i što mu je socijalnost veća, to lakše će podnijeti i natprosječne psihičke stresove, to manje će biti pokolebana njegova duševna ravnoteža kod sasvim velikih opterećenja. N aprotiv, nesigurna, obeshrabrena, pretjerano egocentrična, slabo adaptabilna ili asocijalna ličnost zatajit će već i pred svakodnevnim životnim zadacima i ne će ih znati rješavati na iole zadovoljavajući, nego samo na bolestan, neurotičan ili čak psihotičan način. Briga za fizičko zdravlje dužnost je tjelesne higijene. O zdravijem nasljeđu raspravlja eugenika. M entalnoj higijeni ostaje, dakle, zadatak da u razvoju ljudske ličnosti, prije svega u djetinjstvu, osigura što više zdravih utjecaja, koji će u zgradu duševnog života unijeti mnogo solidnih elem enata. U jedno joj je dužnost iz okoline m lade ličnosti otkloniti sve psihički negativno ili barem ublažiti utjecaj takvih faktora. A što je sa životnim stresovima? Možemo li i njih ublažiti, da bismo čovjeku s prosječnom ili razmjerno labilnom psihičkom strukturom olakšali prilagođavanje životnoj stvarnosti? Psihička opterećenja ne možemo ukloniti iz života, 378

9 jer su ona njegov sastavni dio. Možemo ih samo svesti na prosjek, na ono prirodno, što je u životu imanentno. Zadatak je mentalne higijene da ukloni iz života one natprosječne, vrlo intenzivne psihičke stresove, koji su kadri pokolebati i sasvim normalno strukturiranu Ličnost. A ukloniti takva opterećenja znači prije svega sanirati odnose među ljudima, barem u onim najvažnijim zajednicama, kao što je brak, porodica i radni kolektiv. Dužnost je mentalne higijene podučavati ljude, upravo ih uvježbavati u tome kako će stvoriti skladne međusobne odnose, d a bi se svaki pojedinac u spomenutim zajednicama osjetio prihvaćen kao ravnopravan član, da bi mu bilo olakšano prilagođavanje i da bi se osjetio potaknut na koristan doprinos zajednici. No ljudi će to lakše uskladiti svoje odnose i prihvatiti načela mentalne higijene što manje njihova psihička struktura odstupa od onoga što smo upoznali kao zrelu, uravnoteženu ličnost. Zato i opet moramo najprije ljudima pomoći da u toku djetinjstva i adolescencije razviju u sebi dovoljno pouzdanja u sebe, dovoljno odvažnosti pred životnom stvarnošću i dovoljno osjećaja za zajednicu. Tada ćemo samim tim dobiti priličnu garanciju da će pojedinci biti kadri izgrađivati zdrave međuljudske odnose, a eventualne nedostatke u njima moći ćemo ispravljati, jer ne će biti odviše duboko ukorijenjeni u ljudskim ličnostima. Primarni je, dakle, zadatak mentalne higijene oko djeteta i adolescenta stvoriti psihički zdravu atmosferu, koja će mladom čovjeku omogućiti da do maksimuma razvije sve zdrave i pozitivne dispozicije u sebi, a da one nezdrave i negativne što manje izbiju na vidjelo. S tim se zadatkom tijesno isprepliće i onaj drugi - pomoći ljudima da u kolektivima što> bolje usklade svoje međusobne odnose. Između ta dva cilja cjelokupne djelatnosti mentalne higijene postoji recipročnost: što su zdraviji odnosi u zajednicama, koje neminovno vrše značajan utjecaj na psihički razvoj djetata, dakle u roditeljskom braku, u obitelji, u školi i t. d., to više će dijete skupiti pozitivnih iskustava o životu u ljudskom društvu, i to lakše će mu biti razviti uravnotežen duševni život. A to će dijete, s harmoničnom strukturom svoje ličnosti, lakše stvoriti zdrave odnose u kolektivima, u kojima se bude kretalo kao odrastao čovjek. Ono će biti sposobno da jednog dana i samo izgradi sretan brak i sređenu obitelj, bit će kadro da postane konstruktivan član radnog kolektiva ili da njime rukovodi na demokratski način. Sad nam još preostaje pitanje, koji nas putovi mogu dovesti do cilja, što smo ga sebi odredili? Zaštita mentalnog zdravlja naroda može se podijeliti na pet sektora, koji bez jasne granice prelaze jedan u drugi. To je psihohigijenska zaštita: 1) djece i omladine 2) braka i materinstva 3) rada 4) bolesnih, defektnih i nemoćnih 5) psihotičara, alkoholičara i delinkvenata Psihohigijenska zaštita djece i omladine- može se provoditi preko dječjih i školskih dispanzera, te preko bolničkih odjela za djecu i centara za zaštitu matera, djece i omladine. N a tom području mentalne higinjene dolaze u obzir ove metode rada: 1) Savjetovalište za roditelje i djecu. Tu se nastoji što prije uzeti u postupak djecu, koja pokazuju makar minimalne poremećaje u svom psihičkom razvoju. Prema načelima ekipnog rada pojedini se slučaj obradi s psihijatrijske, psihologijske, pedagoške i socijalne strane, a onda se uz psihoterapiju djeteta provodi savjetovanje roditelja, nastavnika i ostalih odgajatelja. Sve njih treba podučiti

10 kako će s djetetom pravilno postupati, kako će oko njega stvoriti osjećajno zdravu atmosferu, kako će ispravno reagirati na razne dječje ispade, kako će ispraviti pojedine dječje nedostatke. 2) Grupna psihoterapija djece i omladine. To se provodi preko dječjih i omladinskih klubova, u sklopu savjetovališta ili izvan njih. Svrha je te metode da se mladim ljudima, koji imaju teškoće u socijalnoj adaptaciji, pomoću stručno vođenog grupnog rada olakša stvaranje zdravog emocionalnog kontakta s okolinom. 3) Tečajevi za roditelje. U obliku razgovora o praktičnim problemima odgoja djece provodi se edukacija roditelja u osnovnim načelima mentalne higijene i tako ih se osposobljuje za pravilniji postupak s djecom. 4) Stručna pomoć učiteljima i ostalim nastavnicima, te odgojiteljima u dječjim i omladinskim ustanovama. Metodom»inservice traininga«, t. j. grupnom diskusijom o psihohigijenskim problemima škole, odnosno ustanove, nastoji se pomoći nastavničkom i odgojiteljskom kadru da iz svoga rada s mladim naraštajem ukloni sve one postupke, koji bi mogli oštetiti njegov psihički razvoj. 5) Organizacija brige za mentalno zdravlje djece u bolnicama i u centrima za rehabilitaciju. Nastoji se osposobiti stručno osoblje tih ustanova da radi na prevenciji hospitalizma, odnosno na psihosocijalnoj rehabilitaciji defektne djece. Psihohigijenska zaštita braka i materinstva može se organizirati putem dispanzera za školsku omladinu, dispanzera za žene, rodilišta i zdravstvenih stanica u poduzećima. Primjenjuju se ove metode: 1) Tečajevi za roditelje i nastavnike o seksualnom odgoju djece i omladine. Svrha im je pomoći tim glavnim odgajateljima da u svoj rad na izobrazbi i odgoju mlade generacije uklope i što pozitivniji utjecaj na oblikovanje seksualnog dijela mlade ličnosti. 2) Tečajevi za omladinu o problemima spolnog života, braka, materinstva i odgoja djece. Time se želi pomoći omladini da se što realnije orijentira u rješavanju tih značajnih emocionalnih problema, s kojima će se doskora susresti. 3) Psihoprofilaksa poroda. Seminari za trudnice na kojima se žene psihički pripremaju na porod, a ujedno dobivaju informacije o pravilnoj njezi i odgoju budućeg djeteta. 4) Savjetovalište za seksualni život i brak. Tu mogu dobiti individualnu stručnu pomoć svi oni koji imaju bilo kakve teškoće u seksualnom, odnosno bračnom životu, ili se žele posavjetovati u pogledu izbora bračnog druga, u pogledu odluke na brak, i t. d. Ovakvo bi savjetovalište ujedno moglo poslužiti i za propagiranje kontracepcije. 5) Psihoterapija seksualnih neuroza i drugih psihogenih poremećaja spolnog života i trudnoće. Zaštitu duševnog zdravlja u odnosu prema radu treba da provode zdravstvene stanice u poduzećima, i to na ovaj način: 1) Profesionalna orijentacija učenika u privredi i mladih radnika, kako bi im se što više olakšala adaptacija nekom određenom radu, i svim zahtjevima, koje on stavlja na nečije psihofizičke osobine. 2) Savjetovalište u industrijskoj zdravstvenoj stanici. Njegov je zadatak pomoći novim radnicima da se što uspješnije prilagode svom radnom mjestu, organizaciji rada i radnom kolektivu. Ujedno se pruža pomoć članovima radnog kolektiva, koji su se našli u nekoj konfliktuoznoj situaciji ili se često ozlijeđuju ili podbacuju u svom radu ili na radnom mjestu često reagiraju na neurotičan način i t. d. Tu se provodi i psihoterapija neurotičara, koji svojim ponašanjem unose nesklad u radni kolektiv ili imaju sami neprilika na svom radnom mjestu. 380

11 3) Tečajevi za rukovodeće kadrove u poduzećima o načelima psihohigijenski ispravnog rukovođenja ljudima. Time se želi postići da se na radnim mjestima stvori takva emocionalna atmosfera, koja će svim članovima radnog kolektiva omogućiti brzo snalaženje i uklapanje u kolektiv na koristan način. 4) Psihička rehabilitacija invalida rada u toku njihove fizičke i profesionalne rehabilitacije kako bi im ta pošla za rukom što brže i što potpunije. Psihohigijenska zaštita kroničnih bolesnika, defektnih i nemoćnih osoba sastoji se od ovog: 1) Uvođenje psihohigijenskog režima u bolnice, centre za rehabilitaciju i zavode za odgoj i školovanje defektne djece i omladine svih vrsta. 2) Edukacija stručnog osoblja u spomenutim ustanovama za provođenje takvog režima. 3) Savjetovanje rodbine i ostale neposredne okoline defektnih, starih, nemoćnih i kronično bolesnih osoba o pravilnom postupku s njima. Svrha je tih aktivnosti postići da tjelesna invalidnost ostavi što manje negativnih posljedica u duševnom životu dotičnog čovjeka, da ga okolina prihvati na što pozitivniji način, te da tako dotični bude što manje na smetnju zajednici. Psihohigijenska zaštita iz bolnice otpuštenih psihotičara, zatim alkoholičara, epileptičara, delinkvenata i t. d. treba da se provodi preko psihijatrijskih dispanzera, koji će u tu svrhu vršiti ovo: 1) Ambulantna terapija, osobito psihoterapija, savjetovanje rodbine i ostale okoline. 2) Suradnja u profesionalnoj rehabilitaciji, odnosno u socijalnom zbrinjavanju navedenih kategorija bolesnika. 3) Edukacija osoblja u duševnim bolnicama i kazneno popravnim zavodima o postupku s duševnim bolesnicima, odnosno delinkventima. 4) Savjetovanje i eventualna psihoterapija delinkvenata za vrijeme izdržavanja kazne. Na taj način olakšat ćemo ljudima, koji su došli u težak sukob sa životnom stvarnošću, da se u ljudskom društvu snađu na iole zadovoljavajući način, kako to ne bi išlo na uštrb njihove već oštećene psihe, ni njihove okoline. LITERATURA 1. Bedenić, M.: Duševna higijena, Zora, Zagreb, Lemkau, P. i Pavković, A.: Problemi i zadaci mentalne higijene, Zaštita zdravlja, Zagreb, Meng, H.: Praxis der seelischen Hygiene, Schwabe, Basel, Patty, G. i Johnson, A.: Personality and adjustment, Mc Graw-Hill, New York, Rees, J.: The health of the mind, Methuen, London, Rennie, W.: Mental hygiene in modern society, Mc Graw-Hill, New York, W all, W.: Education et sante mentale, UNESCO, Paris, Zarković, G.: Uvod u mentalnu higijenu, Sarajevo, Lemkau, P.: Mental hygiene in public health, Mc Graw-Hill, New York, Crow, L. i Crow, A.: Mental hygiene, Mc Graw-Hill, New York, RESUME La conception de l hygiene mentale M. Košićek La sante mentale et le trouble de la vie mentale sont compris comme des notions relatives, parmi lesquelles on ne peut pas tracer une limite stricte, parce qu il y a beaucoup de gradations de la sante mentale et de ses troubles. Le fait 3 81

12 que 1 homme est un etre social est le principe fondamentale dans 1 evaluation du degre de la sante mentale d un individu. O n peut estimer ce degre par la maniere k laquelle un homme ressout les trois problemes principals de la vie dans la societe humaine: c est le rapport vers le milieu social, vers le travail et vers les questions sexuelles. Un certain degre de la sante mentale est la fonction de la structure emotionelle et des»stress«de la vie quotidienne. Un trouble de la sante mentale parait quand la structure mentale est trop faible pour supporter ces»stress«, ou quand les»stress«deviennent insuportables. Alors, la täche de 1 hygiene mentale est d attenuer les surmenages de la vie et de rendre notre structure mentale plus resistante. L homme est le resultat de son heredite et des influences de son entourage. L hygiene mentale a le devoir de rendre ces influences plus saines. Enfin 1 auteur decrit plusieurs methodes de la pratique de 1 hygiene mentale, qui s occupe de: 1) 1 enfance et 1 adolescence 2) la vie sexuelle et la maternite 3) les conditions du travail 4) les invalides, les retardes, les malades chroniques 5) les alienes, les narcomanes, les delinquents. Institut central de I'hygiene, Zagreb 382

13 Radovi Lij. v je s., 8 2 :3 8 3, I PRILOG EPIDEMIOLOGIJI PRIMARNE HERPETIČNE INFEKCIJE DR. MIRO JURETIĆ I DR. BRANKO PETKOVIĆ» Iz Medicinskog Centra R. M. u Splitu Herpesvirus hominis1 živi kao ektoderm alni parazit na svom jedinom dom a ćinu - čovjeku. Virus i čovjek žive u mirnoj, ali labilnoj ravnoteži. M eđutim prvi kontakt između virusa i čovjeka nije tako bezazlen. U znatnom broju slučajeva pri prvom kontaktu razvija se više ili manje burna reakcija, koja zavisi o starosti Sl. 1. Odnos između herpes simplex virusa i čovjeka prema Rakeit - Natural history of herpesvirus infection of man, according to Rake i općoj otpornosti organizma, virulenciji uzročnika, masivnosti infekcije i lokalizaciji procesa. Prva klinička m anifestacija tog kontakta, naziva se primarna herpetična injekcija. N jezina najčešća lokalizacija je poznati»gingivostomatitis herpetica«. Postoje, m eđutim, i druge, znatno opasnije forme i lokalizacije prim am e infekcije (sl. 1). S obzirom na raznolikost kliničkih m anifestacija herpetične infekcije, 383

14 predloženo je3 sveukupno ime febris herpetica infectiosa (infekciozna herpetička groznica), koja se dijeli u febris herpetica primaria (prim arna herpetička infekcija) i febris herpetica secundaria (sekundarna herpetička infekcija). Sekundarna ili recidivna herpetična infekcija nastaje samo kod već imuniziranih ljudi, čiju su labilnu ravnotežu s herpetičnim virusom poremetili razni endogeni i egzogeni faktori2 (sl. 1). Te dvije grupe razlikuju se najbolje serološki, ali za praktične svrhe, osobito kod djece, mogu se sasvim dobro i klinički diferencirati. Sve ljude možemo podijeliti u dvije grupe, po odnosu prem a herpetičnom virusu: 1. Herpetična grupa, u koju ulaze oni, koji nose virus u organizmu nakon preboljele manifestne ili inaparentne herpetične infekcije. Takove osobe posjeduju i izvjestan titar herpetičnih antitijela u krvi Neherpetična grupa, koju sačinjavaju uglavnom djeca, koja nisu pteboljela prim arnu herpetičnu infekciju i nemaju antitijela u krvi. N a ovom mjestu bavit ćemo se samo prim arnom herpetičnom infekcijom, koja je izrazita zarazna bolest, a epidemiologija koje je bila od nedavna veoma nejasna. Prvi osnovni pojmovi, koji su gore izloženi, izneseni su godine u radovima D odda i sur.5 u SAD i Burneta i Wiliamsa6 u A ustraliji. D o nedavna je još u udžbenicima pedijatrije infekciozna herpetička groznica bila opisivana izvan poglavlja o dječjim zaraznim bolestima. N akon radova BuddinghcP, Rakea2's i pogotovo Mc N air Scotta9~~12, mijenja se stanovište prem a herpetičnoj infekciji. Sada već ta bolest zauzima svoje norm alno mjesto među zaraznim virusnim bolestima ljudskog organizma, iako još nije prikupljeno ni objavljeno dovoljno podataka, koji bi osvijetlili niz još nedovoljno jasnih pitanja iz njezine epidemiologije. Još je uvijek među praktičnim pedijatrim a ukorijenjeno stanovište o benignosti i neinfekcioznosti dječjih»afta«. Svrha je ovog rada da prikaže na osnovu naših višegodišnjih promatranja samo neke podatke iz epidemiologije herpetične infekcije, koji su do sada bili premalo obrađivani u medicinskoj literaturi. Time bismo htjeli pružiti skroman prilog daljem utvrđivanju činjenica o epidemiološkim karakteristikam a primarne herpetične infekcije. BOLESNICI I METODE N aša iskustva stečena su na najm lađim građanim a Splita i uže okolice koji su praćeni kroz 9 godina ( ) u tri ustanove za dječju zdravstvenu zaštitu. Jedan od nas zanimajući se posebno za infekcioznu herpetičku groznicu pratio je pažljivo u toku 9 godina ( ) sve slučajeve tog oboljenja kod malih bolesnika u dvije dječje ambulante (A i K ), a susretljivošću D r. V. Vukovića, šefa Općeg dječjeg dispanzera u Splitu, mogli smo analizirati i podatke o oboljevanju djece, koja su tam o evidentirana (D) kroz 5 godina ( ). U svemu je evidentirano kod nas (A -K ) 6129 djece, od kojih je 701 preboljelo primarnu herpetičnu infekciju. N a dječjem dispanzeru (D) evidentirano je djece sa 1098 slučajeva primarne herpetičke infekcije. Sveukupno je, dakle, anketirano djece, sa 1799 slučajeva primarne herpetičke infekcije. U grupi A -K postojao je stalni dijagnostički kriterij u pogledu manifestacija primarne herpetičke infekcije, jer je te grupe prom atrao kroz sve vrijeme isti liječnik. Iako nisu vršene serološke probe, kliničko prom atranje bilo je izoštreno i pouzdano. Svi dubiozni slučajevi, sekundarizmi, herpesoidi, herpangine, nisu uzimani u obzir. G lavna klinička manifestacija primarne herpetičke infekcije, bila je u 99% slučajeva herpetička gingivostom atitida. D osta česta iseljavanja i doseljavanja porodica čija djeca sačinjavaju tu grupu su donekle utjecala na neke podatke ove 384

15 naše ankete. Socijalno-ekonomsko stanje tih grupa bilo je prilično ravnomjerno, budući da se radilo uglavnom o porodicam a aktivnih vojnih osoba. U grupi D, koja je obuhvatila svu ostalu djecu grada Splita, migracija stanovništa je bila manja, ali su socijalno-ekonomski uvjeti života, razumije se, veoma različiti. Dijagnostički kriterij liječnika nije bio sasvim uravnotežen, jer je djecu promatralo više liječnika, koji se nisu specijalno bavili herpetičkom infekcijom. Kod te grupe uzeti su samo temeljni podaci iz kartona djece kod koje je postavljena dijagnoza primarne herpetičke infekcije. Kako je anketiran velik broj kartona, imali smo ponekad nepotpune podatke. U pogledu epidemiološkog kontakta, oslanjali smo se jedino na kazuistiku iz jedne naše am bulante (K), u kojoj su vršena anketiranja roditelja u tom smjeru. Sl. 2. Febris herpetica primaria (F. H. P.). Raspored po' uzrastu - F. H. P. Age distribution Treba naglasiti da osim spomenutih dječjih ustanova nema u gradu drugih dispanzera za predškolsku djecu, tako da zabilježeni broj pruža približnu sliku oboljevanja od primarne herpetičke infekcije za djecu cijelog grada od oko stanovnika. Iz podataka koji se odnose na 1799 slučajeva O'boljevanja od primarne herpetičke infekcije među djece, izvršili smo analizu: a) Oboljevanja prema uzrastu za 1761 bolesnika; b) Oboljevanja prema spolu za 762 bolesnika; c) Sezonskog rasporeda oboljevanja za 1651 bolesnika; d) M orbiditeta za 1467 bolesnika; e) Izvora infekcije za 581 bolesnika. 385

16 REZULTATI Prem a uzrastu analizirano je 1761 bolesnika, te su podijeljeni prem a godinama starosti. N a prikazanom grafikonu (sl. 2) vidi se u prvoj godini 214 slučajeva, dok je maksiimum u drugoj godini sa 662.slučaja. K asnije se broj djece s primarnom herpetičkom infekcijom postepeno smanjuje, te je u školskoj dobi sveden na pojedinačne slučajeve. Podaci na grafikonu slažu se sa svim do sada iznesenim podacima u medicinskoj literaturi o najvećoj dispoziciji upravo male predškolske djece za herpetički virus. Zanim ljiv je iznimno veliki broj u prvoj godini života, koji se odnosi na posljednjih 6 mjeseci te godine. Prem a našim zapažanjim a frekvencija u prvoj godini s obzirom na m anji broj mjeseci, odgovara frekvenciji u trećoj godini života. Prema spolu, analizirano je samo 762 djece i nađen je ravnomjerni raspored među muškom i ženskom djecom (tablica 1.). Tablica 1. F. H. P. raspored, po spolu - F. H. P. Incidence by sex Grupa Group Dječaka Boys Djevojčica Girls Svega Total A -K D Svega Total * * Bez podataka No data Uzrasna krivulja i podjela po spolu, pokazuju izraziti paralelizam podataka, koji potječu s dječjeg dispanzera (D) i obiju naših ambulanata (A -K ). Zanimljiva je usporedba naše uzrasne krivulje s uzrasnom krivuljom seroloških herpetičkih antitijela, kako su je iznijeli razni autori9 13. N a grafikonu (sl. 3) iznijet je raspo^ red herpetičkih antitijela u krvi djece prema Mc N air Scottu9, koji daje potpuno obrnutu sliku. Herpetička antitijela u krvi, nakon porođaja, pokazuju visoki titar u prvim mjesecima života, koji naglo pada, od 4. do 6. mjeseca života i zatim se postepeno diže, dok već u školskoj dobi ne dosegne nivo karakterističan za odrasla čovjeka. Serološka krivulja herpetičkih antitijela obrnuto je proporcionalna našoj dobnoj raspodjeli i logično pokazuje maksimum dispozicije u drugoj polovini prve godine, te u drugoj i trećoj godini života, što se kasnije postepeno ali stalna smanjuje. Iduća naša anketa odnosila se na sezonski raspored slučajeva primarne herpetičke infekcije. Analiziran je 1651 bolesnik u periodu od do godine. Naša anketa pokazala je skoro istovjetnu krivulju podataka iz obih naših izvora. Sumarna analiza svih godina pokazuje gotovo ravnomjenu krivulju, kroz sve mjesece u godini u kojoj srpanjski maksimum nadvisuje minimum iz veljače samo za %. Kod izrazito sezonskih zaraznih bolesti vrhunac nadvisuje minimum ne samo nekoliko puta već nerijetko i više desetina puta, što ovdje nikako nije slučaj (sl. 4). Zanimljiva je analiza situacije po tromjesečjima, u toku posljednjih 5 godi- 386

17 na (sl. 5) Tu vidimo, također, prilično ravnomjernu podjelu primarne herpetičke infekcije u toku svih tromjesečja tih godina, uz razne manje skokove, najčešće u toku trećeg (ljetnog) tromjesečja, koji su uslovljeni nagomilavanjem kontaktnih slučajeva u pojedinim obiteljima ili institucijama. U toku analiziranih posljednjih Sl. 3. Prikaz herpetićnih antitijela u krvi djece prema M c Nair Scottu - Antibodies against herpesvirus in children s serums, according to M c Nair Scott 5 godina, a možemo reći i u toku promatranih 9 godina nismo nikad primjetili širu epidemiju primarne herpetičke infekcije, koja bi u većoj mjeri poremetila našu godišnju krivulju kretanja te bolesti. Veoma je teško unijeti točne podatke o morbiditetu herpetičke infekcije. Pitanje je, koliko djece preboli manifestnu herpetičku infekciju, jer sigurno znamo, da svakako većina postaje inaparentno imuna. Podaci o tome variraju u medicinskoj literaturi. Naši su rezultati tabelarno izneseni (tablica 2). Iz tablice vidimo, da je uzeto u analizu sveukupno djece sa 1467 primarne herpetičke infekcije. Opažamo stalan i ravnomjeran porast postotka među sve starijom djecom. Morbiditet konstantno raste, što se dulje promatra jedno godište. Postoji stanovito neslaganje između nalaza u našim am bulantam a (A -K ) i podataka iz Općeg dječ 387

18 jeg dispanzera (D). To se najviše odnosi na godište rođeno godine, za koje je na dječjem dispanzeru nađen za naše prilike nešto viši postotak primarne herpetičke infekcije (21,1%). To je vjerojatno posljedica nešto šireg kriterija liječnika, koji su odgovarajućih godina tamo radili. Izuzevši tu pojavu ipak se sveukupni materijal podvrgava zakonu konstantnog povećavanja postotka klinički evidentne pojave primarne herpetičke Infekcije. Postotak djece, koja su prebolila klinički manifestnu herpetičku infekciju među svom djecom od najmlađih do najstarijih, iznosi 10%. Međutim među našom evidentiranom djecom, nalaze se i mnoga mladih godišta koja nisu do vremena kad je ta anketa rađena došla u priliku da prebole primarnu herpetičku infekciju, od koje mogu, a vjerojatno i hoće, kasnije oboljeti. U tom smislu, na osnovu našeg materijala, proizlazi, da od sve djece u našim klimatskim i socijalno-ekonomskim uslovima u toku prvih 9 godina života obole oko 15% od manifestne bolesti, dok ostalih 8 5% prebole tu infekciju u velikoj većini inaparentno ili znatno rjeđe ostaju intaktni do odrasle dobi. Postotak oko 15% pokazuju većina godišta od do godine, koja su praćena najmanje 4 do 9 godina. Tablica 2. F. H. P. Morbitet na 100 (prema godini rođenja) F. H. P. Morbidity per 100 (According to the year of birth) G RUPA G RO UP A + B + C + A B C A B C A B C A B C A - K , , , , ,8 D , , ,1 SV E G A T O T A L , , , , ,9 Broj evidentirane djece Broj oboljelih + A = + B = No of children in evidence N o of cases G R U PA G R O U P A B C A B C A B C A B C A B c A - K , , , , ,6 D , , , , ,1 SV E G A T O T A L , , , ,2 1453!) *) Morbiditct na 100 Bez podataka + C = *) P Morbidity per 100 No data U pogledu izvora infekcije nismo se mogli osloniti niti na jednu od naših kartoteka, već smo osobno anketirali 581 bolesnika s primarnom herpetičkom infekcijom. Kod 158 slučajeva (31,5%) utvrdili smo izvor zaraze. Kod 80 bolesnika (51%) to je bio sekundarni labijalni herpes odraslih (sekundarna herpetička infekcija), uglavnom najbliže rodbine ili njegovateljice. Kod 78 slučajeva (49%) radilo 388

19 se o drugom djetetu s primarnom herpetičkom infekcijom u obitelji ili najbližoj okolini. Prividno je ravnomjerno podijeljena uloga izvora između odraslih sa sekundarizmima i djece s primarnom infekcijom. Međutim stalno smo opažali, da se skoro uvijek najprije radilo o sekundarnoj herpetičkoj infekciji odrasle osobe, koja je izazvala»lančanu reakciju«primarnih infekcija kod djece u dotičnoj sredini. Sl. 4. F. H. P. Sezonski raspored - F. H. P. Saesonal distribution. Analiza 1651 slučaja iz perioda godine - Analysis of 1651 cases from the period S Okolina bolesnika obično nikad ne dovodi u vezu svoj labijalni herpes s bolešću djeteta, jer se obje forme herpetične infekcije klinički dosta razlikuju. Na direktno postavljeno pitanje dobi jamo podatke o labijalnom herpesu odraslog. N a osnovu takvih iskustava opravdano pretpostavljamo da je i u slučajevima gdje to nismo sigurno utvrdili sekundarna herpetička infekcija odraslih bila primarni izvor naših većih ili manjih serija primarne herpetičke infekcije kod diece. 389

20 Sl. 5. F. H. P. Tok obolijevanja -po tromjesečjima Analiza 150 slučajeva - F. H. P. Tbreemonthly trend of incidence Analysis of 1500 cases DISKUSIJA N aša uzrasna krivulja odgovara do sada, svim navodim a u literaturi, osim u jednoj pojedinosti, a to je relativno znatan broj slučajeva u drugoj polovini prve godine starosti. Osobitu pošteđenost prve godine iznose Anderson i Hamilton prilikom jedne epidemije u dječjem dom u14. To preuzima i potvrđuje Mc Nair Scott1 9-12: oni nastoje na različite načine objasniti pojavu, u prvom redu općenito manjim brojem kontakta s odraslim kliconošama. N a našim zapažanjim a mi nismo mogli potvrditi neku posebnu otpornost starije dojenčadi. Im ali smo na pr. epidemiju na dječjem odjeljenju Opće bolnice u Splitu. T ad a je bilo eksponirano 37 djece do 2 godine života u tri sobe. O d 21 djeteta između 6 do 12 mjeseci starosti obolilo je 12 djece (5 7,1 % ), a od 14 djece iznad 12 mjeseci obolik> je 5 (35,7% ). Dvoje eksponirane djece ispod 6 mjeseci nije obolilo. T a epidemija, uz ostalih naših 2 14 slučajeva male dojenčadi, eklatantan je primjer, kako zaista kongenitalni im unitet prestaje nakon šestog mjeseca života. O sezonskoj raspodjeli herpetičke infekcije nismo našli mnogo podataka u literaturi. Svi se autori uglavnom zadovoljavaju tvrdnjom kako su epidemije dosta rijetke i kako ih je malo opisano. Iz naših dijagram a iasno proizlazi da primarna herpetička infekcija ne pokazuje izrazitu predilekciju ni za jedno godišnje doba. O na je možda najravnomjernije raspoređena dječja zarazna bolest u toku svih mjeseci kroz godinu. Prim arna herpetička infekcija ne pokazuje niti jačih fluktuacija u toku višegodišnjeg promatranja. Epidem iološki aspekt primarne herpetičke infekcije ne ispoljava se u eksplozivnim niti ekstenzivnim epidemijama, već se iscrpljuje u sitnim žarištim a po obiteljim a i institucijam a. Posebni kom entar zahtijeva naš procent od 1 5 % preboljele kliničke manifestne primarne herpetičke infekcije u djetinjstvu. D osadašnja mišljenja i ankete o 390

21 tome prilično divergiraju. Rake2)8 tvrdi da manje od 1% ljudi prebole herpetičku infekciju kao manifestnu bolest. On je to unio u svoju poznatu shemu herpetičke infekcije, koja se općenito citira. Me N air Scott9 je prilikom anketiranja 5000 djece u Filadelfiji našao 38 s preboljelom manifestnom primarnom herpetičkom infekcijom, što bi iznosilo 0,8%. Međutim ta djeca nisu praćena dulji niz godina. Ekipa Spencea15 u Engleskoj prom atrala je 1000 djece kroz 5 godina i našla 9% manifestnih bolesnika. N a osnovu te radnje Mc N air Scott korigira prijašnje stavove, te sada tvrdi da općenito otprilike 10% djece preboli manifestnu primarnu herpetičku infekciju. On smatra, da to iznosi 15% od svih disponiranih osoba, jer računa sa 60 do 70% odraslih, koji u njegovim statistikama imaju antitijela u krvi. Međutim procent odraslih imunih osoba je veoma različit u raznim zemljama i raznim grupama stanovništva. Taj postotak varira u raznim zemljama od 40 do 100% prema dotičnim serološkim anketama Prokuženost stanovništva mnogo ovisi o gustoći stanovništva i drugim socijalno-ekonomskim uvjetima, te se može reći, da je obrnuto proporcionalna stupnju životnog standarda. Naš morbiditet od oko 15% manifestno oboljele djece, koji je dobiven na osnovu sukcesivnog praćenja djece kroz jednu do devet godina, svakako je najveći procenat među širim anketama dosada vođenim. On se odnosi na svu djecu i bio bi svakako veći, kad bi se izračunao prema procentu imuniziranih odraslih osoba. U našoj zemlji nisu vršene u tom smislu serološke ankete, pa ne želimo mehanički prenositi podatke drugih naroda. Trudili smo se, d a pratimo istu djecu kroz kraći ili dulji vremenski period i mislimo, da nam je to osobito kod grupe A -K i uspjelo. Držimo da je i taj procenat u stvarnosti sigurno veći, jer uz sve nastojanje nismo sasvim mogli izbjeći migraciju, nekooperativnost roditelja i slične teškoće. Vjerojatno ćemo u idućem izvještaju kod iste grupe djece za nekoliko godina moći izvjestiti o još većem procentu manifestno oboljele djece. U tom nas uvjerenju potkrepljuju opisi manjih herpetičkih epidemija14 u zatvorenim dojenačkim kolektivima gdje je oko 4 0% eksponirane djece manifestno oboljelo. Prilikom takvih manjih epidemija, koje smo imali u našem gradu našli smo od 46 do 100% manifestnih infekcija. Jasno je da su to posebni uvjeti, u pojedinim zatvorenim kolektivima, i da je drugačija situacija među djecom podijeljenom po obiteljima. Ipak smatramo, da se boljom dijagnostikom i duljim i konstantnijim praćenjem pojedine grupe djece, odnos evidentnih i inaparentnih infekcija mijenja u korist prvih. Izvor primarne herpetičke infekcije mogu biti: 1. Slučajevi oboljenja uglavnom među djecom; 2. Recidivne egzacerbacije kod odraslih (sekundarna herpetička infekcija); 3. Djeca kao zdravi virusonoše (navodno do 20% ); 4. Odrasli kao zdravi virusonoše. U medicinskoj literaturi veoma divergiraju procenti dokazanog kontakta, koji uglavnom potječu od malog broja promatranih slučajeva. Black18 na najvećoj seriji od 80 slučajeva nalazi kontakt u 1%. Spence15 u seriji od 64 slučaja nalazi kod 17 t. j. 27% utvrđeni izvor infekcije. Mc N air Scott12 doduše na najmanjoj seriji od 21 slučaja nalazi 10 kontakta t. j. oko 50%. N a osnovu tih rezultata Buddingh i Mc Nair Scott7 tvrde da su glavni izvor herpetičke infekcije zdrava djeca kao kliconoše. S tim mišljenjem ne možemo se složiti, iako nam je nemoguće dati točan odgovor o ulozi zdravih kliconoša djece i odraslih u epidemiologiji herpetičke infekcije bez virusoloških analiza, kaje su nam bile nepristupačne. Na osnovu naših zapažanja od 581 anketiranih bolesnika sa 158 utvrđenih kontakta (31% ) držimo, da su najglavniji izvor zaraze među djecom odrasli kliconoše i to prilikom svoje akutne egzacerbacije. Točno je, da ta anketa ne daje 391

22 100% kontakt i sigurno je, da se stanoviti, dosada nama nepoznati broj djece inficira od zdravih kliconoša. Međutim moramo uzeti u obzir kako je teška epidemiološka anketa među djecom, koja već žive stanovitim društvenim životom i mogu imati dosta veliki broj prolaznih susretaja. Osim toga okolina često zaboravlja svoje sitne sekundarizme od kojih se dijete moglo inficirati. Naše je uvjerenje, da se pažljivim traženjem izvora infekcije izvor češće i nađe, i to kod odraslih osoba sa sekundarnom herpetičkom infekcijom. Te su osobe masovni rezervoar virusa i svojim recidivnim egzacerbacijama glavni izvor infekcije za djecu. ZAKLJUČAK Autori su u periodu od do godine u svojim am bulantam a (A-K) promatrali i iz dokumentacije Općeg dječjeg dispanzera (D) obradili podatke o primarnoj herpetičkoj infekciji skoro sve djece grada Splita od jedne do devet godina. U svemu je anketirano djece. M eđu njim a je nađeno 1799 slučajeva primarne herpetičke infekcije i podaci su analizirani sa svrhom, da se objasne neki momenti iz epidemiologije herpetičke infekcije. U pogledu uzrasne dispozicije dobivena je tipična krivulja, koja pokazuje maksimum oboljevanja u drugoj godini života. Taj maksimum postepeno opada s rastom djece. U toku prvih 6 mjeseci života nema oboljevanja. Zanimljiv je veliki broj slučajeva (214) u drugoj polovici prve godine, što se kosi s dosada usvojenim mišljenjem o pošteđenosti prve godine života. U jednoj institucionalnoj epidemiji zabilježili su morbiditet od 57% među djecom starom 6-12 mjeseci. Oboljenje je bilo ravnomjerno raspoređeno na dječake i djevojčice. Sezonski raspored herpetičke infekcije pokazao je vrlo ravnomjernu sumarnu krivulju u toku svih mjeseci u toku godine. Podrobnija analiza posljednjih pet godina nije pokazala posebnih većih fluktucija u toku tih godina. Nekih godina zapažen je neznatan porast oboljevanja u ljetnim mjesecima. Morbiditet herpetičke infekcije među pučanstvom prikazan je kao odnos evidentnih i inaparentnih slučajeva kroz statističku analizu devet godišta, koja su sukcesivno praćena od jedne do devet godina. N a osnovu iznesenih podataka autori zaključuju, da u našim uslovima >oko 15% od sve djece prebole klinički manifestnu primarnu herpetičku infekciju. Smatraju, na osnovu promatranja epidemija u zatvorenim dojenačkim i predškolskim kolektivima, da je taj procenat minimalan i da se može samo povećati boljim, duljim i stalnijim promatranjem. Epidemiološka anketa u pogledu izvora infekcije vršena je kod 581 bolesnika s primarnom herpetičkom infekcijom, pa je kod 31% utvrđen kontakt. Primarni izvor jedne ili više dječjih infekcija najčešće je dokazan kod odrasle rodbine ili njegovateljica, koje su imale akutnu egzacerbaciju labijalnog herpesa. N a osnovu toga autori smatraju da su odrasli osnovni rezervoar virusa i sa svojim sekundarizmima glavni izvor infekcije za djecu. LITERATURA 1. Scott Me Nair, T. F., u Rivers, T. M. i Horsfall, F. L.: Viral and Rickettsial Infections of Man, J. B. Lippincott Comp., Philadelphia-Montreal, Rake, W. G.: Am. J. Ophth., 43:118, Juretić, M. i Puretić, S.: Abstracts VII Intern. Congr. Ped., Copenhagen, Andrewes, C. H. i Carmichael, E. A.: Lancet, 1:857, D odd, K., Johnson, L. M. i Buddingh, G. J.: J. Ped., 12:95, Burnet, F. M. i Wiliams, S. W.: J. of Australia, 1: Buddingh, G. J., Schrum, D. /., Lanier, J. C. i Guidry, D. J.: Pediatrics, 11:595,

23 _ 8. Rake, W. G., Blank, H. i Rake, G.: Viral and Rickettsial Diseases of the Skin, Eye and Mucous Membranes of Man, Saunders, Boston, Scott Mc Nair, T, F., Coriel, L., Blanc, H. i Burgoon, C. F.: J. Ped., 41:6835, Scott M c Nair, T. F. i Nelson, W. E.: Textbook of Pediatrics, 6. izd., Saunders, Boston, Scott M c Nair, T. P.r New Engl. J. M ed., 250:183, Scott Mc Nair, T. F.: Am. J. Ophth., 43:134, Viwell, O., Hitsig, W. H. i Cremer, H. J.: Helv. Paed. Acta, 12:127, Anderson, S. G. i Hamilton, J.: Med. J. of Australia, 1:308, Spence, J., W alton, W. S., Miller, F. J. W. i Court, S.: A thousand family in Newcastle upon Tyne, Oxford Press, Coetze, J. N.: J. Lab. & Clin. Med., 1:152, Halonen, P.: Ann. Med. Exp. Biol. Fenniae, 33:79, Black, W. C.: Am. J. Dis. Children, 56: 126, SUMMARY A Contribution to the Epidemiology of Primary Herpetic Infection M. Juretii and B. Petković In order to study epidemiology of the prim ary herpetic infection, the authors have analysed the data on this infection collected in the period from in nearly all the children residing in the town of Split (D alm atia) up to the age of 9. The analysis is based both on their own observations in the outpatient departments (A -K ) and the observations of the G eneral C hildren s Dispensary in Split (D). Out of the total of 14,539 children observed, the diagnosis of the primary herpetic infection was established in 1,799 children. The frequency distribution regarding the age gave a typical curve with the peak in the second year and a gradual decrease in the following years. There were no cases of infection during the first six months of children s life. It is interesting to note that there were 214 cases of infection among 6-12 month-old children, which is opposed to the accepted opinion that children in the first year are exempted from this infection. The morbidity od 51.7% was recorded in an institutional epidemic among children from >6 to 12 months old. The sex distribution showed no differences betw een boys and girls. The seasonal distribution was nearly the same all the year round. A more detailed analysis of the incidence in the last five years showed no rem arkable aberration either. Only during summer months was a slight increase noted in some years. According to the analysis of the m aterial available so far, about 15% of all the children in this country seem to become affected by the clinically manifest herpetic infection. N owever, by a longer, more extensive study this percentage may prove higher, as has already been suggested by observed epidemics in public nurseries. The epidemiological examination of 5 81 patients revealed the source of infection in 31%, mostly related to adult relatives or the nurses affected by the acute recurrence of the labial herpes. The authors conclude that the adults seem to be the main reservoir of the virus and the principal source of children s infection. Navy Medical Centre, Split 393

24 »BOSNALIJEK«TVORNICA LIJEKOVA I KEMIJSKIH PROIZVODA S A R A J E V O Novi cilostalikum EN DOXAN B (518) S AS T AV N, N- bis (beta chloraethyl) N 0 diam idni e ste r propilen-fosforne kiselin e O S O B I N E Pored ostalih sp ecifičn o sti Endoxana kao farm akum a, k a ra k te rističn a je tra n sp o rtn a fo rm a u njegovu m ehanizm u d jelovanja, je r se tek u dodiru s oboljelom stanicom, preo b ražava u djelotvornu form u. Iz tih razloga im a najveću tera p ijsku širin u, od svih poznatih cito sta tika. N D J K A C I J E : K em oterapija solidnih tum ora, leu kem ije, lim fogra- nulom atoze, i t. d. A p licira se u obliku in tra venskih i intram uskularnih in jekcija i u tabletam a. M o že se in jic ira ti lokalno, intratum oralno, intraperitonealno i intrapleuralno. P A K O V A N J E : 10 bočica sa 100 mg EN D O XAN -a + 45 mg NaCI 10 sa 200 mg EN DO XAN -a + 90 mg NaCI 50 dražeja po 50 mg EN DOXAN -a 50 po 50 mg EN DOXAN -a

25 Pregled Lij. vjes., 82:395, AKTIVNI INSULINOMI PANKREASA. PRIKAZ PET BOLESNIKA DR. VANJA MIKULIČIĆ I DR NADA KOVAČIĆ Iz Interne klinike Medicinskog Fakulteta u Zagrebu Od prvog kirurški dokazanog slučaja organskog hiperinsulinizma god.1 do danas objavljeno je nekoliko stotina slučajeva te bolesti. Ipak se hipoglikemije uvjetovane nazočnošću aktivnog insulinoma pankreasa sm atraju rijetkim oboljenjem. Šarolikost kliničkih s'lika odvodi manje iskusnog prom atrača od pomisli d a se uopće radi o hipoglikemičnim stanjim a. Z ato se dijagnoza u većini slučaja postavlja s velikim zakašnjenjem. Laboratorijske m etode koriste se najčešće tek kada se na osnovu anamneze i kliničkog prom atranja već sumnja na postojanje insulinoma pakreasa. Graham je u Torontu 15. III godine prvi puta u povijesti aktivnog insulinoma uspio operativnim odstranjenjem tum ora insularnog tkiva pankreasa izliječiti bolesnika s organskim hiperinsulinizmom.2 O d ta d a se sve češće bilježe slučajevi insulinoma u literaturi. D o godine opisano je oko 400 bolesnika s aktivnim insulinomom pakreasa3. U endokrinološkom odjelu Interne klinike u Zagrebu prom atrano je od godine do danas 5 bolesnika s aktivnim insulinomom pankreasa. Ovim prikazom htjeli bismo u prvom redu istaknuti anam nestičke podatke i neke osobitosti kliničke slike. PRIKAZ BOLESNIKA 1. Č. T., 39 god., br. pov. bol /52. Anamneza. Prem a sjećanju bolesnika smetnje su počele u njegovoj 36. godini (1949. god.) općom slabosti, nesigurnošću, vrtoglavicam a te smetnjama vida kod napornijeg rada. Jednom prilikom se onesvijestio, prevezen je u bolnicu gdje se sam probudio i pobjegao kući. K od ponovnog sličnog gubitka svijesti postavljena je dijagnoza epilepsije sa sumračnim.stanjima pa je bolesnik liječen antiepilepticima, ali bez uspjeha. O kolina razlikuje dva tipa nesvjestica: kratkotrajne nesvjestice od pola sata s jakim epileptiform nim grčevima i besvijesna stanja od nekoliko sati. Tada je bolesnik mirno ležao, a povremeno je lagano trzao ekstrem itetim a godine (u 39. godini života) bolesnik je primljen u Neurološku kliniku u Zagrebu u stanju jakog psihomotornog nemira, oznojen, ukočena pogleda, govoreći nesuvislo i nerazumljivo i drhteći mimičnom i ostalom muskulaturom. Slično stanje se ponovilo idućeg dana te je tom prilikom u likvoru nađen niski šećer. 395

26 Bolesnik nije u toku čitave bolesti primijetio promjene teka i nije stekao iskustvo da može hranom utjecati na svoje smetnje. Sumnju na postojanje insulinoma izrazio je na Neurološkoj klinici dr. Z. Novak. Status. Visina 169 cm, težina 80,3 kg, idealna težina 70,6 kg. Internistički nalazi u granicama normale. Puls 80/min, RR 140/90. Nalazi. Vrijednosti krvnog šećera na tašte u toku nekoliko dana su bile 44, 42, 76, 58, 61, 75, 76, 93, 106 mg%. Tablica 1. Šećerne krivulje prvog bolesnika Vrijeme 0 ' 20' 30' 45' 60' 90' 120' 3h 4h 5h 6h 7h 8b GTT. i. v J GTT i. v. + lmg atropina G TT per os Krivulje GTT i. v. bez atropina i nakon atropina su slične i normalne, a niže vrijednosti šećera u krvi pokazuju tek nakon 3 do 4 sata. Peroralna šećerna krivulja (GTT per os) je u početnom dijelu dijabetičkog izgleda, a tek nakon 3 do 4 sata su vrijednosti šećera niske. Test gladovanja: Već nakon 3 sata šećer u krvi je bio 42 mg%. Bolesnik postaje nemiran te uz konvulzije i znojenje gubi svijest. Intravenoznom primjenom hipertonične glukoze bolesnik se vraća svijesti za nekoliko minuta. Drugi endokrinološki nalazi su bili normalni. Liječenje. Bolesnik je upućen na kiruršku kliniku s dijagnozom»insulinoma pancreatis«. 21. VII je operiran (doc. dr. B. Oberhofer). U repu pankreasa nađen je tumor veličine graška, koji histološki odgovara benignom insulinomu. Iduća dva dana krvni šećer na tašte je bio povišen (268, 236 mg% ), a iza toga normalan (104, 90, 101, 94 mg%). Nakon operacije bolesnik je posve ozdravio. Kod kasnije kontrole šećera krivulje su bile normalne, a gladovanje je podnosio dobro. 2. R. M., 41 god., br. pov. bol. 1033/52. Anamneza. Osim tuberkuloze pluća prije 20 godina, bila je uvijek zdrava. N a početku godine je počela ujutro osjećati opću slabost, katkada se na slabost nadovezalo i nesvjesno stanje. Te pojave su s vremenom učestale i javljale se gotovo danomice. U komatoznom stanju bi katkada imala lagane klonične trzaje muskulature. Bolesnica nije osjećala glad već umor naročito kod fizičkog rada ili hodanja te klonulost koju je ona djelomice pobijala uzimajući šećera. Kod napornijeg rada i kod neredovitog ili nedovoljnog uzimanja hrane bolesnica je gubila svijest. Tada nije opažano znojenje. Status. Visina 165 cm, težina 81 kg, idealna težina 61 kg. Internistički nalazi u granicama normale. Puls 72/min, RR 120/60. Nalazi. Vrijednosti krvnog šećera na tašte u toku više dana su bile: 60, 47, 62, 65, 70 i 58 mg%>. 396

27 Tablica 2. Šećerne krivulje u drugog bolesnika (bolesnice R. M.) Vrijeme 0 ' 20' 30' 45' 60' 90' 120' 3h 4h 5h 6h 7h «h 1. GTT per os GTT per os GTT i. v GTT i. v. + lmg, ' atropina Prva šećerna krivulja (1. G TT) je učinjena bez prethodnog opterećenja bolesnice sa šećerom i ta je krivulja»normalna«. D ruga šećerna krivulja (2. GTT) rađena je nakon što je bolesnica u toku 3 dana dobila po 100 grama šećera na dan kao dodatak dijeti. Ta krivulja je»niska«. I. v. G TT bez atropina i nakon 1 mg atropina su niske. U toku gladovanja bolesnica se onesvjestila već nakon 10 sati, krvni šećer je bio 31 m g%. Ostali endokrinološki nalazi su bili normalni. Liječenje. Bolesnica je upućena na kiruršku kliniku sa dijagnozom»insulinoma pancreatis«. Operirana je 28. VII (doc. dr. B. Oberhofer). Iz repa pankreasa je izvađen adenom promjera 5 mm, koji je histološki odgovarao benignom insulinomu. Postoperativni tok je bio uredan. Bolesnica je imala samo jedan dan nakon operacije povišeni šećer u krvi (184 mg% ). Kasnije u toku 24-satnog gladovanja nije izgubila svijest, a šećer je bio 101 mg%. 3. S. L., 39. god., br. pov. bol. 1766/54. Anamneza. Smetnje su počele u 3 3. godini (1939* god.) dok je radio kao nadglednik poljskih radova. Često je osjećao umor i opću slabost za vrijeme ra d a te bi ponekad klonuo oznojen. V idio bi tad a kao kroz maglu te prem da priseban, nije mogao misliti niti odgovarati na pitanja. K ad a bi se kasnije oporavljao, još uvijek je neko vrijeme teško izgovarao riječi. Budući da se sve to događalo za vrijeme ljetne žege, kod napornog rad a i uz lošu prehranu, pripisivale su se spomenute smetnje vanjskim okolnostima. T ri godine kasnije prilikom vožnje biciklom osjetio je iznemoglost i pao na zemlju, osjećajući se slično kao što je već opisano. Liječnici su smatrali d a bolesnik im a epilepsiju i dali mu zato luminal. N ekoliko mjeseci kasnije prilikom popravka nekog aparata bolesnik postaje svijestan svoje nespretnosti i kod jednostavnih radova. D oskora se osjetio veom a um oran i slab te je ostavio posao. M alo kasnije se onesvijestio. Idućeg jutra je u besvjesnom stanju bio prevezen u bolnicu gdje se spontano osvijestio. Bolesnik se nakon toga danima tužio na opću iscrpljenost, rad mu nije bio produktivan. K od svih radnji je bio nesiguran, naročito kod računanja. N ije primijetio pojačani apetit, ali je češće uzimao zaslađeno mlijeko, jer je na taj način uspio ukloniti um or i smanjiti ostale smetnje. N jegov liječnik je bolesnika uputio u Neurološku kliniku u Zagrebu kao epileptičara. U Neurološkoj klinici je šećer u -krvi na tašte bio 63 i 68 mg%, a u likvoru 20 mgfl/o. U toku gladovanja bolesnik je postao somnolentan, krvni šećer je bio- 57 mg%. Nakon 50 cc 50% glukoze i. v. bolesnik se vraća punoj svijesti. E E G je bio difuzno abnormalan. Dr. Z. Novak je u Neurološkoj klinici posumnjao na insulinom te je bolesnika uputio u Internu kliniku radi daljih ispitivanja. 39 7

28 Status. Visina 171 cm, težina 88 kg, idealna težina 70 kg. Internistički status u granicama normale. Puls 70/min, RR 140/80. N alazi. Šećer u krvi na tašte u toku nekoliko dana: 73, 76, 56, 96, 88, 82 mg%. Tablica 3. šećerne krivulje u trećeg bolesnika Vrijeme 0 ' 20' 30' 45' 60' 90' 120' 3h 4h 5h 6h 7h sh G TT per os G T T per os + lm g atropina G TT i. v GTT i. v. + 1 mg atropma Peroralna šećerna krivulja (G T T per os) je niska, a 2 sata nakon uzimanja glukoze šećer je vrlo nizak. Ista krivulja uz.atropinizaciju je također niska. Niske krivulje se prema tome ne mogu pripisati utjecaju vagusa kao što je to kod nekih funkcionalnih hipoglikemija. Ponovljen je test gladovanja te je bolesnik nakon 20 sata uz znojenje i tahikardiju izgubio svijest, a šećer u krvi je bio 27 mg%. O stali endokrinološki nalazi su bili normalni. Liječenje. Klinička slika i rezultati krvnog šećera u toku gladovanja i opterećenja glukozom bili su dovoljni da se bolesnik uputi na operaciju s dijagnozom insulinoma pankreasa. Prof. dr. D. Juzbašić je u prosincu izvadio iz repa pankreasa adenom veličine lešnjaka. Histološkom analizom potvrđena je dijagnoza benignog insulinoma pankreasa. Ponavljanjem gladovanja iza operacije krvni šećer je i nakon 24 sata 88 mg%, a bolesnik je pri punoj svijesti. Peroralna šećerna krivulja 6 mjeseci kasnije je normalna. N a kontrolnom pregledu 4 godine nakon operacije bolesnik izražavao bojazan od recidiva, jer je nervozan i deblja se. Recidiv insulinoma je isključen 48-satnim gladovanjem. 4. K. J., 28 god., br. pov. bol. 20/56. Anam neza. D o 25. godine je bila zdrava. Nakon udaje živi s muževom obitelji u slabijim materijalnim prilikama te se za vrijeme trudnoće loše hrani. Početkom god. je rodila. Neposredno nakon poroda bolesnica je izgubila svijest, a osvijestila se nakon 9 dana. Kasnije su se slične nesvijesti ponavljale 2 do 3 puta mjesečno. Obitelj bi je u tim stanjima ostavljala dok ne bi sama dolazila k svijesti. U međuvremenu bi obavljala kućne poslove. Često je bila umorna i pospana, prospavala bi po 2 dana i za to vrijeme nije jela. Noću je bila nemirna. Nakon epizoda besvjestice ukućani bi je obilnije hranili te se tada brzo oporavljala. Ponekad su je znali voditi u besvjesnom stanju po sobi, ali se ona na to nije budila. Zbog tih pojava je bolesnica boravila u Neurološkoj klinici. U toku stanja smetenosti primjećeno je znojenje. Pomoću injekcija glukoze svijest se bistrila. Liječena je i penicilinom, jer su serološke pretrage krvi na lues bile pozitivne. Zbog sumnje na insulinom premještena je u Internu kliniku. Dr. N. Puškarić je prva pomislila na insulinom. Status. Visina 170 cm, težina 59,7 kg, idealna težina 54,8 kg. Internistički status u granicama normale. Puls 84/min, RR 120/

29 N a la zi Vrijednosti krvnog šećera u toku više dana na tašte su bile: 67, 64, 65, 82, 59, 74, 97, 69, 54 mg%. Tablica 4. šećerne krivulje u četvrtog bolesnika Vrijeme 0 ' 20' 30' 45' 6 0 ' 90' 120' 3h 4b 5h GTT per os lil GTT per os + Img atropina Šećerne krivulje su niske. Z a vrijeme prvog gladovanja krvni šećer je nakon 24 sata bio 5 7 mg%, bolesnica je bila znojna, lagano ukočena i mirna, a nakon i. v. primjene 8 0 cc 5 0 % glukoze vraća se u norm alno.stanje svijesti. K od ponovljenog gladovanja bolesnica se nalazi nakon 22 sata u dubokoj nesvijesti, a krvni šećer je bio 54 mg%. Dijetom se moglo utjecati na hipoglikemične pojave. K od dijete s obilno ugljikohidrata nije im ala hipoglikemiju. Uz mnogo bjelančevina, a malo ugljikohidrata nesvjestice bi se javljale samo ponekad. Uz norm alne količine bjelančevina i manje količine ugljikohidrata.su poremećaji svijesti bili svakodnevna pojava. Ostali endokrinološki nalazi su bili normalni. Liječenje. N a k o n p r o v e d e n i h p r e t r a g a u p u ć e n a je z b o g i n s u l i n o m a p a n k r e a s a u K iru rš k u k lin i k u g d j e je u o ž u jk u g o d i n e p r o f. d r. D. J u z b a š i ć i z l j u š t i o iz glave p a n k r e a s a a d e n o m t e ž a k 3,6 g. H i s t o l o š k o m a n a l i z o m p o t v r đ e n a je d i j a g n o za b e n ig n o g i n s u lin o m a. N a k o n o p e r a c i j e b o l e s n ic a se d o b r o o s j e ć a l a i r a n i j e sm e tn je se n is u v i š e p o n a v l j a l e. K o n t r o l n a š e ć e r n a k r i v u l j a je b i l a n o r m a l n a, k r v n i šećer n a t a š te je b io m g %, a p o s lije s a t n o g g l a d o v a n j a m g %. 5. K. M., 4 0 g o d., b r. p o v. b o l / 5 9. Anamneza. P o s j e ć a n j u b o le s n ic e p r v i z n a c i s a d a n j e b o l e s ti j a v ili s u s e u 2 6. g o d in i ( g o d i n e ). N a k o n n e k e k u ć n e r a z m i r i c e p o š la je n a s p a v a n j e b e z v e čere, u sn u je v i k a l a, a i d u ć e g j u t r a je p r e s p a v a l a u o b i č a j e n o v r i je m e u s t a ja n ja. Im a la je g la v o b o lju, b i l a je g l a d n a i u m o r n a. T o k o m id u ć ih g o d i n a p r i m j e ć u je o n a i n je n a o k o lin a s k lo n o s t s p a v a n j u. B o l e s n i c a č e s to z a s p e k o d o b a v l j a n j a k u ć n ih poslova. L ije č n ik n e u r o p s i h i j a t a r jo j je p r o p i s a o n e k e t a b l e t e z b o g p o s p a n o s t i, a li bez u s p je h a. S a m a je s t e k l a i s k u s t v o d a m o ž e u z i m a n j e m h r a n e o t k l o n i t i p o s p a - nost, te o n a j e d e č e š ć e o d o s t a l i h u k u ć a n a. N a j r a d i j e j e d e k r u h, a u p o s l j e d n j i h 5 g o d in a je u d e b l j a l a 1 2 k g. K o d f iz ič k o g r a d a b r z o iz n e m o g n e i o g l a d n i p a z a t o u v ijek n o si s o b o m k o š a r u s h r a n o m. U n e k o l i k o n a v r a t a je s p a v a l a n e p r e k i d n o 2 4 sata. U k u ć a n i s u je u z a l u d p o k u š a l i b u d i t i. K a s n i j e s u je p o č e li h r a n i t i z a s l a đ e n i m m lijekom, š to t a k o đ e r n ije o d m a h k o r i s t i l o. P r o b u d i l a b i s e o b ič n o t e k š e s t s a t i kasnije. S a m a n ije n i k a d p r i m j e t i l a je ž e n je k o ž e ili d r h t a n j e. R e k li s u jo j d a se kod s p a v a n ja z n o ji i d a jo j s e t r e s u r u k e. S v a k o g j u t r a k o d b u đ e n j a t r a ž i k r u h, je r je sam a to lik o s la b a d a n e m o ž e u s t a t i. Z b o g s v o jih p o t e š k o ć a u p u t i l a se u a m b u l a n t u N e u ro lo šk e k lin ik e, g d j e je d r. V. R o g i n a u t o k u k r a t k o g r a z g o v o r a p o s u m n j a o na in su lin o m. B o le s n ic a je o d m a h p r i m l j e n a u I n t e r n u k l in ik u. Status. V is in a c m, t e ž i n a 7 3 k g, i d e a l n a t e ž i n a 6 0 k g. P o s p a n o g je iz g l e d a, govori s n a p o r o m. K o d d u l j e g r a z g o v o r a s v e t e ž e i z g o v a r a r ije č i, a k o n a č n o s e n je n govor n e m o ž e r a z u m j e t i. I n a č e su i n t e r n is t i č k i n a l a z i n o r m a l n i. Puls 9 6 / m i n, RR /

30 Nalazi. Vrijednosti krvnog šećera na tašte u toku više dana su bile: 53, 56, 65, 101 mg%. Tablica 5. Šećerna krivulja u petog bolesnika Vrijeme 0 ' 20' 30' 45' 60' 90' 120' GTT per os Šećerna krivulja je u granicama normale. Kod prvog gladovanja bolesnica pokazuje znakove pospanosti poslije 13 sati (krvni šećer 46 mg% ), a poslije 22 sata se spontano budi (šećer 56 mg%), ali je smetena. Pomoću injekcije glukoze se svijest posve razbistrila. Kod ponovljenog gladovanja bolesnica gubi svijest nakon 8 sati uz pojavu epileptiformnih konvulzija (šećer 40 mg%>). E E G difuzno abnormalan. Drugi endokrinološki nalazi u granicama normale. Liječenje. Bolesnica je upućena u Kiruršku kliniku kao insulinom pankreasa. Operirana je 28. IV (Prof. dr. D. Juzbašić). Izvađena su 2 adenoma na prelazu glave u tijelo pankreasa. Jedan je bio plosnat, veličine zrna leće, smješten na površini. Drugi je bio smješten dublje, veličine lješnjaka. Histološka analiza: benigni insulinomi pankreasa. Iduća tri dana su vrijednosti krvnog šećera na tašte bile povišene: 172, 196, 147 mg%, a nakon toga normalne. Ponovljenim gladovanjem bolesnica nije gubila svijest. DISKUSIJA Kliničke pojave kod aktivnog insulinoma pankreasa očituju se obiljem raznovrsnih simptoma, a javljaju se najčešće kao neurološki i psihički poremećaji4. Zato se često ti bolesnici godinama smatraju i liječe kao neuroze, neurovegetativne distonije, histerije, epileptiformna stanja, depresije i manijakalne psihoze, glavobolje migrenoznog tipa i t. d. Prema iskustvu Craina i Thorna5 oni simptomi po kojima se redovito raspoznaju hipoglikemična stanja, t. j. glad i tremor, nisu u slučajevima insulinoma zastupani u visokom procentu. Naprotiv mnogo su češći cerebralni simptomi. Klinička slika hipoglikemičnih stanja ovisi o stupnju i brzini pada krvnog šećera. Ako šećer u krvi naglo pada, prevladavaju simptomi hiperadrenalinemije sa znojenjem, slabošću, gladi, drhtanjem i tahikardijom. Ako je glikogenoliza dobra, može šećer u krvi ubrzo biti normalan. Ako šećer u krvi postepeno opada, hipoglikemija se očituje pretežno cerebralnim simptomima: glavobolje, smetnje vida, smetena stanja, konvulzije, koma. Cerebralni simptomi su upravo kod organskog hiperinsulinizma najčešći. U najnovije vrijeme su Madison i sur.,6 pokazali da se kod polaganog infundiranja insulina smanjuje izlučivanje glukoze iz jetre. Produžene hipoglikemije kod aktivnog insulinoma mogle bi se tim mehanizmom lakše razumjeti. Prevladavanje cerebralnih simptoma kod slučajeva insulinoma je jedan od razloga što se ne prepoznaju hipoglikemična stanja. Bolesnici obično traže liječničku pomoć, ali do dijagnoze prođe više godina. O d naših pet slučajeva insulinoma samo je jedna bolesnica imala dijagnozu 6 mjeseci nakon prvih simptoma. Kod ostalih je bolest trajala od 2 do 14 godina. 400

31 Dva bolesnika su upućena u Neurološku kliniku kao epileptičari, jedan od njih je više godina liječen bezuspješno antikonvulzivnim lijekovima. Jedna bolesnica je neko vrijeme boravila u Neurološkoj klinici zbog sumnje na narkolepsiju, a druga je zbog slične dijagnoze bila upućena najprije neurologu. Neurolog ju je, međutim, zbog sumnje na insulinom odmah poslao u Internu kliniku. Treća bolesnica je primljena odmah u Internu kliniku kao insulinom. Kod svih bolesnika je komatozno stanje najkonstantniji simptom. Kod većine naših bolesnika se komatozno stanje nastavlja na pospanost ili stanja smetenosti, a praćeno je u manjoj ili većoj mjeri tonično-kloničnim grčevima. Cesti su simptomi umor i klonulost. Izraziti osjećaj gladi imala je samo jedna bolesnica. Ona se koristila stečenim iskustvom te je čestim uzimanjem hrane sprečavala pospanost i klonulost. Iako ostali bolesnici nisu posve jasno uočili vezu između hranjenja i simptoma bolesti, ipak su neki od njih uzimali zaslađenu hranu ili šećer kada bi osjetili umor ili slabost. Tjelesna težina je u četiri bolesnika bila umjereno iznad idealne, a u jednom slučaju težina je bila normalna. Klinička slika hipoglikemije zbog insulinoma je vrlo šarolika, ali ie za dijagnoitiku važno da se kompleks istih simptoma ponavlja kod pojedinog bolesnika. Kod jednog se javljaju stanja duboke kome, kod drugog uz komu postoje i konvulzije, kod trećeg slika narkolepsije, zatim spontano ali teško buđenje svakog jutra i redovito imperativno traženje hrane. Upravo periodicitet pojava je za dijagnostiku značajniji od same kvalitete simptoma. Krvni šećer je određivan više puta na tašte. Šećer je najčešće bio snižen, ali su se povremeno našle i normalne vrijednosti. Šećerne krivulje su bile niske, normalne ili dijabetične. U literaturi se spominje da šećerne krivulje nisu pouzdane u dijagnostici organskog hiperinsulinizma, jer se mogu mijenjati kod istog bolesnika iz dana u dan Ako bolesnici dobivaju hranu s mnogo ugljikohidrata, šećerne krivulje su obično niže. Nije bilo bitnih razlika između peroralnih i intravenoznih šećernih krivulja. Atropin nije utjecao na visinu krivulje šećera, kao što je to kod funkcionalnih hipoglikemija. N a osnovu šećernih krivulja tokom prva dva sata nakon opterećenja šećerom, ne bi ise mogli dobiti sigurni dijagnostički zaključci. Tok krivulje šećera nakon tri sata je značajniji, jer su vrijednosti glukoze postepeno opadale te su između trećeg i osmog sata bile od 36 do 50 mg%. Za dijagnozu insulinoma najsigurniji je pokus gladovanja. Svi naši bolesnici su gubili svijest zbog hipoglikemije nakon 3 do 24 sata gladovanja, a krvni šećer je bio od 27 do 54 mg%. Iz hiperglikemije su svi bolesnici odmah probuđeni intravenoznom primjenom 50 do 80 cc 50% glukoze. Svi se autori slažu da je hipoglikemična koma nakon gladovanja najsigurniji test za kliničku dijagnozu aktivnog insulinoma. Conn i Seltzer8, upotrebljavaju poseban postupak za postizavanje hipoglikemije. Bolesnici dobivaju tri dana dijetu od 1200 kalorija na dan sa 50 grama ugljikohidrata i 50 grama proteina. Svako jutro se određuje šećer u krvi. Ako nema hipoglikemične kome, nadovezuje se četvrti dan gladovanje. Ukoliko i tada nema znakova hipoglikemije, petog dana se intenzivno vježba 2 sata na tašte. U toku posljednjih godina bilo je u endokrinološkom odjelu Interne klinike različitih oblika hipoglikemije. Ipak smo se za dijagnozu insulinoma odlučili samo kod pet bolesnika. Kod svih je nađen insulinom. Kasnije nije bilo više recidiva. 401

32 Tri adenom a su bila u repu pankreasa, jedan u glavi, a u jedne bolesnice postojala su dva adenom a na prelazu glave u tijelo pankreasa. Histološki su svi benigni insulinomi. Hiperglikemije nakon operacije su trajale samo nekoliko dana, a kasnije je šećer u krvi bio uvijek normalan. Prolazna hiperglikemija iza operacije tumači se depresijom funkcije insularnog aparata zbog nadm oćne sekrecije insulina u tumorskom tkivu9 10. Z ato je potrebno izvjesno vrijeme da se nakon odstranjenja tumora insularni aparat oporavi. Postoji i drugo tumačenje. D ugotrajnoj i jakoj sekreciji insulina iz insulinoma i čestim hipoglikemijama suprotstavlja se kontraregulatorni mehanizam hipofizarno-adrenalnog sistema11. Taj bi mehanizam djelovao i neko vrijeme nakon ablacije adenom a i manifestirao se hiperglikemijom. Normalne ili dijabetičke šećerne krivulje u dokazanim slučajevima aktivnog insulinoma mogle bi se protum ačiti upravo kontraregulatornim mehanizmom. ZAKLJU ČAK Prikazano je pet bolesnika s aktivnim insulinomom pankreasa. Opširnije sir izneseni anamnestički i klinički podaci s namjerom da se upozori na karakteristike hipoglikemičnih stanja uzrokovanih insulinomom. K od svih bolesnika su prevladavali cerebralni simptomi. G ladovanje je kod naših bolesnika bilo najpouzdaniji test za postavljanje dijagnoze. N akon operacije insulinoma nestali su kod svih bolesnika raniji simptomi. LITERATURA 1. W ilder, R. M., Allan, F. N., Power, M. H. i Robertson, H. E.: J. A. M. A., 89:348, Howland, G., Campbell, W. R., Maltby, E. J. i Robinson, W. L.: J. A. M. A., 93:674, McMillan, F. L. i Scheibe, J. R.: Am. J. Surg., 82:759, Hoefjer, P. F. A., Guttman, S. A. i Sands, I. J.: Am. J. Psychiat., 102:486, Crain, E. L. i Thorn, G. W.r Medicine, 28:427, Madison, L. L., Combes, B., Strickland, W., Unger, R. i Adams, R.: Metabolism, 8:469, Conn, J. W. i Conn, E. S.: A. M. A., Arch. Int. Med., 68:876, Conn, J. W. i Seltzer, H. S.: Am. J. Med., 19:460, Conn, J. W. i Fajans, S.S.: J. Lab. & Clin. Med., 32:1411, Goldman, D.: Endocrinology, 26:612, Somogyi, M.: J. Biol. Chem., 193:859, SUMMARY Active Insulinomas of the Pancreas. Report of Five Cases V. Mikuličić and N. Kovačić Five patients suffering from active insulinoma of the pancreas are presented. D etailed anamnestic and clinical data are given w ith the intention to point out the characteristics of hypoglycemic conditions caused by insulinoma. Cerebral symptoms prevailed in all instances. In our patients fasting constituted the most dependable test for establishing a diagnosis. A fter surgical rem oval of the insulinoma the earlier symptoms disappeared in all patients. Department of Medicine University Hospital, Zagreb, Rebro 402

33 Prikaz bolesnika Lij. vjes., 82:403, UPOTREBA VENOZNOG TRANSPLANTATA KOD MEHANIČKE POVREDE ARTERIJE FEMORALIS D R. B R A N K O F IN K Iz Opće bolnice Sušak u Rijeci Mnogo je veći broj povreda arterija u ratno vrijeme, nego za vrijeme mira. Povećanje arterijalnih povreda među civilnim stanovništvom nastaje posljednjih godina zbog porasta motorizacije, koja je dovela do većeg broja saobraćajnih nezgoda. Općenito su mehaničke povrede arterija rijetko liječene u prošlosti prilikom hitnih intervencija već uglavnom kasnijim operacijama t. j. liječile su se posljedice - arteriovenozne fistule i aneurizme. To je shvaćanje izmijenjeno krajem II. svjetskog rata, a osobito nakon rata u Koreji. Elkin i D e Bakey-, među prvima, u svojoj monografiji»vascular Surgery in W orld W ar II.«, prikazuju uspješno liječenje arterijalnih povreda ranom rekonstrukcijom. Takvo stajalište pokazuje svoju vrijednost u slučaju bolesnika, kojeg prikazujem. PRIKAZ BOLESNIKA V. B., 24 god. star, automehaničar, primljen 12. IX u našu bolnicu nakon pada s motorkotača. Kod pada ručica kvačila zabijena je u muskulaturu na unutrašnjoj strani lijeve natkoljenice. Prilikom izvlačenja iz rane je šiknula u velikom mlazu crvena krv. Unesrećeni je uspio učiniti nekoliko koraka u želji da nađe pomoć, ali je nakon toga pao u nesvjest. To je opazio jedan vozač automobila, koji ga smjesta prevozi u bolnicu. Fizikalnim pregledom je nađeno da se radi o mladom normalnom čovjeku, čije lice i usnice su blijede, disanje ubrzano, puls slabo palpabilan i ubrzan. Lokalni nalaz pokazuje okruglu razderotinu 4 cm dugu i isto toliko široku u donjoj trećini lijeve nadkoljenice; iz rane izlaze crveni ugrušci krvi. Donji ekstremitet distalno od mjesta povrede je ishemičan, na opip hladan u usporedbi s nepovrijeđenim ekstremitetom. Pulzacija art. popliteje i art. dorsalis pediis ne postoji na povrijeđenom ekstremitetu. Krvni pritisak iznosi 60 mm Hg. Povrijeđeni bolesnik prenesen je u operacionu dvoranu, gdje je stavljen kompresioni zavoj i započeto davanje krvi. U nepunih 20 minuta primio je 1500 ccm krvi grupe 0, iza čega se krvni pritisak podiže do 90 mm Hg. U lokalnoj anesteziji očišćen je otvor rane od nepravilnih rubova kože i masnog tkiva. Rubovi rane produženi su rezom od 15 cm. U dubini rane nađena je povreda i prekinuće m. gracilisa i m. aduktora longusa. Pred samim ulazom u hijatus kanalis aduktorijusa pronađen je distalni dio prekinute arterije femoralis s evertiranim rubovima. Proksimalni dio pronađen je udaljen 7 cm od distalnog 403

34 dijela arterije. Z a vrijem e revizije rane daljih 1000 ccm krvi davano je unesrećenom, ali ipak dolazi do p ad a krvnog pritiska. Z ah v at je prekinut na kraće vrijeme, stavljene su ligature i nastavljeno je davanje krvi. N akon stabilizacije krvnog pritiska na 100 mm H g operativni zahvat se nastavlja. Ligature su skinute i kontinuitet je uspostavljen umetanjem transplantata vene safene magne. Dužina transplantata iznosi 8 cm. Poslije otpuštanja arterijalnih hvataljka venozni transplantat pokazuje norm alnu pulzaciju. N akon završene operacije ozlijeđeni ekstrem itet ima približno istu temperaturu kao i neozlijeđeni. Postoperativni tok uredan i bolesniku je dopušteno hodanje nakon 2 nedjelje. Sl. 1. Art. femoralis sin. superficialis. Normalni arteriogram Sl. 2. Arteriogram pokazuje obilni razvitak kolaterala na mjestu tromboziranog transplantata K od otpuštanja 17. X nisu zapažene cirkulacione smetnje povrijeđenog ekstrem iteta. Prisutna je pulzacija art. popliteje i art. dorsalis pedis sin. Hodanje i uspinjanje stepenicam a su normalnih razmjera. Mjesec i pol dana kasnije t. j. 26. XI povrijeđeni je ponovo primljen, radi lagane otekline u predjelu skočnog zgloba i zam aranja kod dugotrajnog hodanja. U kliničkom pogledu od bitne je važnosti da se ne palpita pulzacija art. popliteje i art. dorsalis pedis sin. A rteriografija učinjena 28. XI. pokazuje kom pletnu opstrukciju superficijalne femoralne arterije s obilnim i krupnim kolateralam a (sl. 1 i 2). 404

35 DISKUSIJA Prema sadašnjem shvaćanju kirurško liječenje arterijalnih povreda podijeljeno je u tri dijela. U prvom najvažniji elem enat je kontrola hemoragije. U d ru gom potrebno je restaurirati krvni volumen transfuzijam a krvi, a u trećem dijelu nastojati uspostaviti normalnu cirkulaciju povrijeđene arterije suturiranjem obih prekinutih dijelova ili, ako to nije moguće, um etnuti venozni transplantat. M etodu suturiranja izradili su ]aboulay i Brian godine i Carrel godine. Kod zamjena za veće arterije ili aortu venozni transplantati nisu podesni zbog visokog arterijalnog pritiska s formiranjem aneurizme, koja u većini slučajeva rupturira. Među mnogim drugim istraživačima i Nyhus, Kanar i Moore4 opisuju dilataciju kao najhitniju komplikaciju venoznog transplantata. Rob godine obrađuje statistički svoje pokušaje rekonstrukcije 228 povreda arterija. U 25 slučaja upotrebio je venozni transplantat s rezultatom od 15 različitih tromboza, 4 smrtna slučaja i samo 6 uspjelih anastomoza. U našem slučaju upotrebljen je također venozni transplantat. Bili smo ugodno iznenađeni lakoćom kojom je moguće pribaviti dovoljan komad kao i njegovom čvrstoćom. Vena safena m agna zadovoljava fizikalne prilike u arterijelnom sistemu manjih arterija, a uz to je najpodesniji m aterijal s biološkog gledišta. Uspješnom ranom rekonstrukcijom i održanom pulzacijom ozlijeđenog ekstrem iteta bolesnik je bio otpušten. Mjesec i pol dana kasnije ponovo je primljen sa znakovima tromboze venoznog transplantata. Iako je bilo kratkotrajno funkcioniranje transplantata, ono je povoljno utjecalo kroz najkritičniji vremenski period t. j. do omogućavanja arterijelne cirkulacije preko izdašnih kolaterala. Stvorene naknadne krupne kolaterale omogućuju hodanje bez poteškoća i jedino kod jakog naprezanja i dugotrajne upotrebe ekstremiteta pojavljuju se lagane cirkulacione smetnje. ZAKLJUČAK Prikazan je slučaj upotrebe venoznog transplantata kod mehaničke povrede arterije femoralis. Vodeći simptom bio je hladan i ishemičan ekstremitet. Rana rekonstrukcija venoznim transplantatom uspostavila je norm alnu cirkulaciju. Prem da je mjesec i pol dana kasnije došlo do tromboze transplantata, stvorene kolatetale osiguravaju dovoljnu arterijalnu cirkulaciju. LITERATURA 1. Carrel, A.: J. Exp. Med., 9:226, Elkin, D. C. i D e Bakey, M. E.: Vascular Surgery in World W ar II. Office of the Surgeon General, Med. Dept, of U. S. Army, Washington, D- C Jaboulay, M. i Brian, E.: Lyon Md., 8.1:97, Nybus, J., Kanar, E. i Moore, He. Surg. Gynec. Obstr., 97:81, Rob, C.: Lectures on the Scientific Basis of Medicine, Volume Six,

36 ZUSAMMENFASSUNG Die Einfügung eines venösen Transplantates bei mechanischer Schädigung der Arteria Femoralis B. Fink Es w ird ein Fall von kom pletter D urchtrennung der A rteria femoralis geschildert. D a die durchtrennten Gefässstum pfe stark kontrachiert waren, wurde nach Auffrischung beider R änder ein T ransplantat der V ena saphena m agna in den entstandenen D efekt eingenäht. N ach der derzeitigen allgemeinen Auffassung in der Gefässchirurgie weisen frühzeitige Rekonstruktionen geschädigter Arterien gute R esultate auf, insbesondere wenn es sich um A rterien handelt, welche für die Erhaltung der E xträm iteten wichtig sind. Allgemeines Krankenhaus, Sušak, Rijeka E S I D R E X Sali-dijuretik za odstranjenje edema i za liječenje visokog tlaka ESIDREX novi dijuretik: peroralna aplikacija ne sadrži živu ima jako i konstantno djelovanje u malim dozama ESIDREX snizuje visoki krvni tlak i nije štetan za organizam Pakovanje : 20 tableta po 25 mg PROIZVODI : ZAGREB B a s e l Š v ic arsk a 406

37 L ij. vjes., 82:407, Tečaj za praktičare TERAPIJA CITOSTATICIMA Usklađena diskusija na I. plenarnom sastanku Kancerološke sekcije ZLH M oderator: Prof. dr. A. Hahn, internista D isku tan ti: Prof. dr. I. Ivančević, farmakolog Doc. dr. E. Hauptmann, hematolog Doc. dr. M. Špoljar, radiolog-terapeut Dr. I. Šimonović, internista Dr. A. Tiefenbach, pedijatar Dr. V. Totović, pataloški anatom Prof. dr. A. Hahn: U nutar 10 godina počelo se kod nas s aplikacijom citostatika. Farmakolog, patolog i kliničar stoje pod utjecajem efekta citostatika u terapiji malignih procesa. N o unatoč čitavog niza veoma zanimljivih bioloških, patomorfoloških i kliničkih konstatacija, još uvijek postoji osjećaj da se ne radi o veoma značajnom pokušaju, d a se različitim supstancam a utječe na maligne procese. Iako im a još uvijek posve otvorenih pitanja, naročito s obzirom na praktičnu primjenu, moramo ipak ustvrditi da se radi o značajnom medicinskom dostignuću. Poželjno je da se kritički iznesu činjenice i da se na temelju svestrane diskusije utvrdi do kojih granica se može danas ocijeniti uspjeh toga liječenja. I u našoj literaturi bilo je posljednjih godina nekoliko- puta pisano o tom problemu. Pored znatnih kliničkih vrijednosti citostatici imaju i nedostataka. Pojavljuju se različite komplikacije, tako da se m ora postaviti pitanje do kojih granica djeluju pozitivno, odnosno k ad a izazivaju komplikacije koje mogu biti od presudne važnosti za bolesnika. T reba naglasiti da se svi maligni procesi ne ponašaju jednako na pojedine citostatike. To je nekoliko osnovnih misli u vezi naše tem atike, a detaljnije o svim tim problemima čuti ćemo u toku diskusije. Mislim da je najprikladnije d a prof. dr. I. Ivančević kao farmakolog, započne ovu diskusiju s time da nam iznese osnovne spoznaje o citostaticima. Prof. dr. I. Ivančević: Vrijeme, koje mi je dodijeljeno za prikaz današnjeg stanja nauke o citostaticima, daleko je prekratko, a da bih se mogao upustiti u pojedinosti ili pak, d a bih se pozabavio s hipotezam a i teorijam a o- razvoju neoplasticnog rasta. Z ato ću se ograničiti samo na sumarni prikaz antineoplastičnih sredstava. Citostatici su -supstancije, koje oštećuju neoplastičke stanice i time služe za liječenje neoplastičkog rasta. Riječ citostatici bila je skovana prem a riječi baktenostatici, koji obustavljaju rast i razmnažanje mikroorganizama, te ima analogno značenje za neoplastički razvoj. Isprva se htjelo pod citostaticim a -razumjeti samo 407

38 kemijske tvari - to su danas citostatici u užem smislu - ali se kasnije taj pojam protegnuo i na fizikalne agense, kao što su rentgenske i druge zrake, koje razvijaju poznate citostatske efekte. U ovom prikazu podaci su uglavnom s polja eksperimentalne medicine, i manje, s područja kliničke, praktičke nauke. Tumorske stanice mogu se oštetiti prije svega masovnom koagulacijom, zatim nekrobiozom, i napose specifičnim smetnjama stanične diobe, mitoze. Objekt oštećenja može biti jezgra stanice, njezina protoplazma, mitohondrije i stanični encimni (fermentni) sistemi. Prema tim točkama mogu se citostatici također i razvrstati, jer jedan stanoviti citostatik djeluje uvijek po svom specifičnom načinu. Posebnu veliku grupu citostatika sačinjavaju otrovi stanične mitoze. O njima današnja nauka vodi najviše računa i njih obrađuju u suradnji i kemičari i eksperimentatori, zajedno s kliničarima. Djelovanja citostatika proučavaju se na životinjama, t. j. na tumorima, koji su raznim načinima bili izazvani na raznim životinjama. Među njima se rado upotrebljavaju tri mišja tumora: sarkom 37, Crocker-sarkom 180 i Ehrlichov ascitestumor; zatim četiri štakorska tumora: Walkerov karcinosarkom 256, benzpirensarkom, metilkolantrensarkom i Yoshidin ascitessarkom. Odmah želim istaknuti, da do danas nema citostatika, koji bi bio* djelotvoran kod više vrsti tumora, a kamoli kod sviju. Uglavnom se njegovo djelovanje ograničuje na jedan stanoviti tumor. O d više tisuća sintetiziranih spojeva samo je mali broj prešao iz eksperimentalnog istraživanja u kliniku. Citostatici se mogu vrlo pregledno razvrstati na ovaj način: A. Modifikatori kanceroznog terena. Kako se iz samog naslova razabire, ne radi se o supstancijama kojima bi se aktivnost makar i pretežno sastojala iz direktnog djelovanja na neoplastično staničje. Štaviše to djelovanje stoji u pozadini, dok je u pročelju djelovanje na strukturu organa, koji stoje pod neposrednom upravom specifičnih, gonadnih hormona. Među tim modifikatorima su uglavnom hormoni. Od hormona glavni su gonadni hormoni, androgeni i estrogeni, a u manjoj mjeri kortizon i ACTH. Spoznaja, da i hormoni mogu kočiti rast tumora datira iz g (Huggins i sur.). Za razliku od ostalih citostatika hormoni imaju strogo specifični karakter i djeluju isključivo na sasvim određene organe, t. j. na prostatu i na sisne žlijezde, kojima upravljaju, građom i funkcijom, oba gonadna hormona uz gonadostimuline adenohipofize. Prema tome djeluju hormoni na neoplazmu, čije se stanice razvijaju iz spomenutih organa. Karcinom prostate i dojke dva su primjera takvog djelovanja. Općenito se smatra, da uspjeh estrogenih hormona kod raka prostate i androgenih kod raka dojke, počiva u prvom redu na kočenju funkcija odnosnog organa, a kako se androgeni i estrogeni antagoniziraju, proizlaze iz toga još nepotvrđene mogućnosti. Nadalje, veće doze ovih hormona koče adenohipofizne gonadostimuline. Iza toga, na trećem mjestu treba pribrojiti i njihove čisto citostatičke efekte. Estrogeni hormoni. Z a liječenje karcinoma prostate dolaze u obzir prirodni i sintetski estrogeni, steroidne i nesteroidne strukture. Mora se istaknuti, da antikancerozni efekt upotrebljenih sredstava ne stoji u upravnom omjeru $ njihovom estrogenom aktivnošću, kako je prikazuje Allen-Doisyjev test. Svaki estrogeni spoj ima svoj vlastiti biološki i klinički spektar tako te po spomenutom testu slabi estriol ima snažni citostatski efekt. Ta je činjenica još jače izražena kod nekih derivata stilbena. 408

39 Za održanje svojih funkcija žlijezdano tkivo prostate upućeno je na testosteron. Pod djelovanjem estrogenih hormona, to će tkivo zakržljati, kao i poslije kirurške kastracije. Posljednjih godina se sve više u tu svrhu upotrebljavaju sintetizirani estrogeni nesteroidne građ e, uglavnom d e riv a ti stil-bena, a m eđu n jim a d o b ro poznati dietilstilbestrol, zatim dienestrol i derivati doizinolske kiseline. Njihovo je djelovanje na epiteliom prostate i na njegove koštane metastaze dobro poznato. Oni su indicirani ii za liječenje raka sisne žlijezde muškarca i starije žene (5 godina poslije početka klimakterija). Nepoželjni efekti estrogenske terapije sastoje se u prvom redu u pojavama feminizacije. U novije vrijeme pokazao se snažnim za iste indikacije ester stilbestrolfosforne kiseline, honvan. On je zbog svoje topljivosti u vodi prikladan za endovenoznu primjenu. U prostati je vrlo bogato nazočna fosfataza, koja cijepa taj stilbestrolski difosfat u velikoj mjeri, čime se djelovanje preparata podupire i ubrzava. Nadalje postoji pripravak alfa-bromtrifeniletilen, koji ima također estrogena svojstva, ali uz to liječi rak prostate tamo, gdje bi stilbestrol zatajio. Još novijeg datum a je spoj tri-para-metoksifenil-kloretilen ili kraće klorotrianisen ili sasvim skraćeno TACE. Spomenuti spoj ostaje dugo vremena poslije injekcije nakrcan u masnome tkivu subpubične regije, čime se osigurava veća trajnost djelovanja. No mnogo važnije je opažanje, da TACE ne izaziva čitav niz nepriličnih sporednih pojava, koje se često javljaju za vrijeme odulje medikacije: edem, hipertrofija nadbubrežne žlijezde i adenohipofize, mučnina i povraćanje. Da bi se djelovanje spomenutih derivata pojačalo i da bi se život bolesnika produljio često se provodi istodobno s hormonskom medikacijom kirurško odstranjenje nadbubrežne žlijezde i hipofize. Androgeni hormoni im aju analogno antineoplastično d jelovanje kod rak a sise žene prije m enopauze i još 5 g o d in a kasnije. (Poslije tog a te rm in a razvijaju jača djelovanja estrogeni!). Jednak o snažno liječe se koštane m etastaze spom enute neopiazme. Tu se u prvom redu nalazi testosteron propionat, koji će u kostim a osim cito Statskog efe k ta izazvati i rekalcifikaciju. U p o treb a androgenih horm ona izaziva neizostavno pojave m askulinizacije. M eđ u tim kliničari su prim jetili, d a se s p rep a ratom metilandrostendiolom, koji je po svojoj kem ijskoj g rađ i vrlo blizu metiltestosteronu, može maskulinizacija kod žene u velikoj mjeri oslabiti. Osim gonadnih hormona upotrebljuju se kao antineoplastici adrenokortikotropni hormon adenohipofize, ACTH, a kortizon i kortizonoidi iz kore nadbubrežne žlijezde. Kako je njihovo djelovanje znatno slabije, oni se primjenjuju uglavnom simultano s drugim citostaticima, naročito kod akutnih leukoza. Rezultati su bolji kod limfoblastične nego kod mijeloblastične leukoze. U potonjem slučaju se radije primjenjuju antagonisti folne kiseline i purina. ACTH i kortizonoidi upotrebljavaju se kod limfogranuloma, kod kronične limfatične leukoze, kod limfosarkoma i kod 409

40 velikofoliikularnog limfoblastoma. Kom binacija kortizonoida i dušikovog plikavca nije bez efekta kod akutnih leukoza. Vrlo je zanimljivo, d a hormoni umanjuju toksičnost paralelno upotrebljenih citostatika. O ni pojačavaju djelovanja na limfatićki aparat, ali ne oštećuju koštanu moždinu. Bolesnici se često osjećaju subjektivno mnogo bolje, makar i na kraće vrijeme. M eđu modernim sintezama ističu se prednizon i pređnizolon. B. Izravni citostatici. O ni se mogu razvrstati u dvije velike grupe, u grupu fizikalnih i u grupu kemijskih sredstava. I. M eđu fizikalnim citostaticima treba sasvim kratko spomenuti - jer su već nekoliko decenija poznati - rentgenske zrake. Antineoplastično liječenje rentgenskim zrakam a provodi se s velikim uspjehom ili samo ili u kombinaciji s drugim citostaticima, u raznovrsnim indikacijam a. m Radioaktivni izotopi su znatno m lađeg datum a i sve više ulaze u kliničku terapiju. O ni razvijaju citostatska djelovanja, koja zavise o temeljnoj njihovoj kemijskoj supstanciji, a vrijednost im počiva na sposobnosti, da se nakrcavaju po sasvim određenim vrstam a tkiva. Radio-jod, J131, koji se nakrcava u štitnjači, napose u hipertireozi, a manje u neoplastičnom tkivu štitnjače i u m etastazam a, dok te stanice privlače jod za sintezu tiroksina. Indikacije predstavljaju hipertireoze, stanja poslije strumektomije, zatim neke neoplazme štitne žlijezde. A ktivnost tog radioizotopa nije prevelika, zato se liječenje kom binira s kirurškim zahvatom. Radio-fosfor, P32, manje je selektivan od radiojoda, jer se ugrađuje na mjestima, koja obiluju fosforom, općenito u tkivo eritroblasta i leukoblasta, koje naglo raste. Centralna indikacija je Vaquezova poliglobulija (policitemija). Koštana moždina tih bolesnika je mjesto osobite koncentracije tog izotopa, uz kojega izlaze čiste beta-zrake, da bi in loco snažno ionizirale i kočile rast mladoga krvnog staničja. Period im traje 14 dana, a biološka aktivnost prosječno 11 dana. Efekti jedne injekcije primjetiti će se istom poslije 2-3 mjeseca. Radio-zlato, A n 198, koje se ugrađuje u retikulum jetre i slezene, dok koštanu moždinu ne dira. Z ato je preparat prikladan u liječenju leukoza, napose mijeloza s velikim tum orom slezene. M nogo jeftiniji i ekonomičniji, pa prem a tome i pristupačniji je umjesto njega radioaktivni koloidalni bromfosfat, koji odaje beta zrake. Indiciran je naročito kod karcinoze pleure i peritoneja lokalno. Radio-kobalt, Co60, ima lokalnu terapijsku primjenu (s pomoću sonda) poput rentgenskih zraka i predstavlja nadom jestak za radijum. D jeluje odavanjem gamizraka. II. Kem ijski citostatici ili citostatici u užem smislu. U ovom kratkom pregledu ne će biti mjesta za razne supstancije, koje se nalaze u stadiju eksperimentalnog istraživanja. Velikim dijelom to su otrovi stanične diobe. Stanična jezgra poprima pod njihovim djelovanjem više ili manje karakteristične oblike. Naročito se kod nekih očituje vretenasti oblik jezgre već u interfazi. D rugi opet djeluju u metafazi. Smatra se, d a su sve to efekti, koji nastaju kočenjem specifičnih staničnih encimnih sistema. N ajstariji od otrova m etafaze, u kojoj mogu izazvati potpuni zastoj i na taj način obustaviti dalji razvoj neoplastičnog staničja, je alkaloid mrazovca jesenskog 410

41 (Colchicum autumnale L.), kolhicin. Njegovo citostatičko djelovanje bilo je utvrđeno već g , ali je njegova citostatska snaga u stvari toliko neznatna, da se nije mogao upotrebiti u svrhu terapije. Međutim je desacetilmetilkolhicin, izoliran kao sporedni alkaloid iste droge, pokazao vrlo dobru citostatsku akciju koliko u pokusu na životinji, toliko i u kulturi tkiva i bio je ( pod imenom Demelcocin Ciba) uveden u terapiju g Iskazao se naročito kod nekih kroničnih i akutnih mijeloičnih leukoza, dok je kod limfatičkih i kod karcinoma i sarkoma zatajio. Često se upotrebljuje paralelno s rentgenskom terapijom. Demelkocin je našao i u dermatologiji svoju primjenu. Etiluretan je kao citostatik gotovo jednako dugo poznat kao i kolhicin. W arburg je već g ustanovio njegovu akciju u smislu kočenja mitoze na jajima morskog ježa, ali je na temelju pokusa na životinji istom g uveden u terapiju, gdje se «prolaznim dobrim efektom pokazao aktivnim u liječenju kroničnih, mijeloičnih i limfatičkih leukoza 1 limfogranulomatoza. S vremenom se morao napustiti, jer se pokazalo, da ima nakon dulje upotrebe znatna neželjena sporedna djelovanja: među ostalim izaziva veliku pospanost (što nije ni čudo, jer uretan je staro sredstvo za spavanje), nadalje zbog mogućih oštećenja jetre i pogibelji aplastične anemije. Još se jedino upotrebljava u liječenju mijeloma. Tu vrijedi kao izbor citostatik. Derivati iperita. Iperit je poznat kao bojni otrov iz Prvog svjetskog rata pod raznim nadimcima, kao mustard, lost, senfgas, plikavac. Slučajno je kasnije opaženo, da taj otrov sprečava razvoj tumora. Po svojoj kemijskoj strukturi to je diklordietilsulfid. Zbog svoje velike otrovnosti eksperimenti su zapeli vrlo brzo, ali su kemičari nastavili studijem njegove strukture, i tako među ostalim naišli na sintezu u kojoj je zamjenom sumpora s dušikom, na kojem je privješena još jedna metilna grupa, dobiven mnogo bolji spoj: metil-bis-beta-klor-etilamin ili skraćeno bis-derivat losta, koji je u Americi dobio nadimak nitrogen mustard ili N H 2, a kod nas dušikov plikavac. Indikaciono područje obuhvaća Hodgkinovu bolest i bronhalni karcinom u prvom redu. Njegovo djelovanje nalikuje na djelovanje rentgenskih zraka i vremenski je gotovo jednako ograničeno. Smatra se da se u organizmu stvaraju halogeni anioni velike radioaktivnosti putem ionizacije u vodenoj sredini jednoga od betakloretilnih lanaca. U tom procesu bi, kako se tumači, iperit imao dati po jedan ion etilensu'lfonija i beta lb eta -beta -trikoretilamina, koji reagiraju s brojnim grupama C O O H, N H 2, O H ti SH u proteinima staničnih enzimnih sistema: oni budu blokirani, čime se stvaraju duboka oštećenja proteinske strukture. 411

42 Zapravo je velika otrovnost iperitskih derivata, koji su dotad bili sintetizirani, znatno ograničila njihovu upotrebu. Kasnije je pripremljen niz manje otrovnih derivata iz reda aril-bis-(betakloretil)amina, od kojih se istakla sinteza R 48 za primjenu per os. G otovo istovremeno su se pojavile neke britanske sinteze aromatskih derivata, koji nose karboksilne lance. M eđu njima je jedan derivat fenilbutilne kiseline i jedan fenilalanina bio upotrebljen kod limfatičkih leukoza. U Japanu su objavljena dobra iskustva s N - oksidima, napose s metil~bis-(beta-kloretil)-amin-n-oksidhidrokloridom ili skraćeno nitrom inom,\koji je uza svu, u najm anju ruku jednaku citostatsku aktivnost pokazao svoju nadmoć time, što je znatno podnošljiviji i upotrebljiviji. Nitromin Trietilenmelamin (TE M ) Trietilenm elam in ili skraćeno TEM, je spoj, koji se odavna upotrebljuje u industriji za učvršćivanje tekstilnih niti, kasnije je bio uveden u eksperimenat i u kliniku kao zanimljivi citostatik. U njegovoj strukturi se nalazi radikal kojem se pripisuje citostatska aktivnost već od iperita ovamo. T E M je u vodi topljivi prašak, koji se uzima per os, ne izaziva mučnine, pa ni tromboflebitisa, ali gotovo jače napada koštanu moždinu od blažih derivata iperita. Uglavnom se može reći, d a T E M nije dao boljih rezultata od boljih iperitskih derivata. Područje primjene su kronične mijeloične leukoze, ali ne akutne leukoze, sarkomi i karcinomi. D a bi se po mogućnosti odvojila antineoplastična svojstva spojeva od onih svojstava, koja blokiraju koštanu moždinu, bili su sintetizirani fosforamidi s etile- 412

43 nim inskim radikalima, među kojima je privukao stanovitu pažnju trietilenfosforamid (TEPA), ali se s vremenom pokazalo, da ne daje značajnijih rezultata. Nekako u isto vrijeme supstituirajući klorne atome u lancima betakloretila, naišli su sintetičari na vrlo reaktivne spojeve, od kojih je najvidljivije citostatske efekte u eksperimentu postigao rnyleran. Neki su osrednji uspjesi bili postignuti s tim spojem kod mijeloičkih leukoza. 2,5-bis-stilbenimino-benzokinon (1,4) je sinteza koja je nastala s težnjama, da se etilenimini i kinoni nađu u jednoj molekuli, ne bi li se time pojačao antineoplastički efekt. Eksperimentalni rezultati, međutim, nisu doveli do opsežnije kliničke upotrebe. I drugi neki srodni derivati doživjeli su istu sudbinu. Od diamidina primjenjuju se stilba/nidin i pentamidin kod plazmocitoma. Nažalost je njihov subjektivni efekt jači od objektivnoga: bolesnici manje osjećaju boli, koje se javljaju naročito u fazi koštanih metastaza. No i taj je efekt često poželjan, iako se o produljenju života bolesnika u stvari ne može govoriti. Više manje sasvim eksperimentalno značenje ima l-etilenimino-2-oksibuten, koji je jedan od rijetkih mnogobrojnih derivata proizašao iz laboratorija u Ludwigshafenu posljednjih nekoliko godina i koji pokazuje zanimljiva svojstva. Taj spoj napada staničnu jezgru već prije početka mitoze i u tom leži njegova zanimljivost. Možda će to biti povod za daljnje sinteze. Antimetaboliti. Zasebnu grupu sačinjavaju moderni antimetaboliti. To su spojevi, koji koče razne faktore rasta. (Nijemci ih zovu Wuchstoff-Hemmstoffe). To su supstancije, koje razvijaju antagonistička djelovanja drugih, za život stanice potrebnih metabolita, odnosno osnovnih izgradnih jedinica u organizmu. Trebalo bi biti poznato, da su sulfonamidi antagonisti paraaminobenzojske kiseline, da su neki antifolni spojevi antagonisti folne kiseline, koje je uloga u staničnom životu 413

44 sisavaca od osnovne važnosti. M eđu antifolnim spojevima neki su žestoki otrovi kao na pr. am inopterin, koji nosi u sebi snažna leukotoksična, t. j. citostatska svojstva, ali je preotrovan za praktičnu upotrebu. (Usput zanimljivo je spomenuti, da taj isti spoj ima i antiestrogena djelovanja). O d am inopterina manje su otrovni tametopterin i adenopterin. (Kako je folna kiselina nazočna svuda po staničju, mogu se njezini antagonisti mjesto nje sami ugraditi u stanicu, čime bi nužno izostao za normalnu funkciju organske strukture potreban prijelaz folne kiseline u folinsku kiselinu. Budući da je folinska kiselina neizostavna izgradna jedinica za nukleinske kiseline, potrebne za jezgru i protoplazm u stanica, stanični rast bit će obustavljen. N a temelju tih spoznaja bio je prolazno vrijem e aminopterin upotrebljavan kod dječjih leukoza, gdje je davao povoljnu remisiju do godinu dana. Neki su ga kombinirali s kortiizonom u liječenju perakutnih leukoza. Poput antifolnih spojeva postoje u grupi antim etabolita još i antipurinski spojevi. Purinske baze adenin i guanin, te pirimidinske baze uracil i timin, imaju istaknuto mjesto u strukturnim form ulam a nukleinskih kiselina. S pomoću strukturnih analoga, t. j. antagonista tih baza nastoji se putem kočenja encimnih procesa obustaviti sinteza nukleoproteida. T a se težnja iskorišćuje u svrhu obustave, ili barem kočenja rasta malignog staničja. O d brojnih sinteza ove kategorije pokazao se klinički najupotrebljivijim m erkapto-6-purin, prozvan purinetol. Još u stadiju eksperimentacije spoj je pokazao sposobnost da zaustavi razvoj sarkoma»180«na mišu. D anas se njime liječe akutne leukoze, naročito dječje dobi. M eđu antim etabolite spada noviji spoj D G r 428, koji pokazuje citostatska i antiinfekciozna svojstva a uz to je slabo toksičan. T o je antim etabolit timina (kojega im a u desoksiribonukleinskoj kiselini), što se naročito nalazi po tumorskom staničju. U otopini 1 na milijun obustavlja D G r 428 rast neoplastičkog staničja in vitro i snažno djeluje na Ehrlichov ascitestumor i na Yoshidin ascitessarkom. Na čovjeku je zabilježeno zanimljivo djelovanje kod karcinom a i papilom a mokraćnog m jehura. Z a druge neoplazme se ne može preporučiti. Posebnu indikaciju predstavlja pre- 1 po.stoperativ.no liječenje spomenutih neoplazmi. N a koncu ovoga letimičnog prikaza valja spomenuti i antibiotike kao antikancerozne supstancije. Poznata je važna uloga i raširenost aktinom iceta u prirodi. N jihova se antibiotička svojstva mijenjaju prem a toplini, rastu i prehrani. Prije nekoliko godina uspjelo je izolirati nekih sedam oblika aktinom icina s vrlo zanimljivim citotoksičnim aktivnostim a. M eđu ostalim ističe se specifičnost, da citostatski napadaju.samo određene vrste tkiva. N a temelju tih spoznaja postavljen je zahtjev, da bi trebalo svaki novi antibiotik ispitati na njegova eventualna citostatska svojstva. S aktinomicinom C postigli su se neki uspjesi kod H ođgkinove bolesti. N a kraju može se zaključiti, da je nauka o citostaticim a zajedničkim naporima istraživača, predstavnika raznih disciplina, uspjela sačiniti i ispitati spojeve, koji su u eksperim entim a na životinjam a pokazali vrlo zanim ljiva djelovanja i znatnu 41.4

45 aktivnost. Upotrebljeni na klinici mnogi od tih spojeva pokazali su u liječenju malignih tumora djelomična i često kratkoročna djelovanja. Može se reći da su zapravo polučene samo prolazne remisije. M eđutim i ta činjenica daje pobudu za daljnja istraživanja. Prof. dr. A. Hahn: Iz tih obilnih podataka vidimo, da je područje citostatika još uvijek u stalnom širenju. Možemo li danas već postaviti pitanje, može li citostatik izliječiti maligni proces? H em atolozi imaju najdulju tradiciju u upotrebi tih tvari kod nas. M ožete li nam Vi, dr. H auptm ann, odgovoriti na gornje pitanje? Doc. dr. E. Hauptmann: Mislim, da bi to bilo smiono tvrditi. Citostatik može dovesti do poboljšanja bolesti, ili postići kod bolesnika stanja potpunog zd ravlja, mislim pod tim normalni fizikalni i laboratorijski nalaz, ali će se maligni proces vratiti nakon kraćeg ili duljeg vrem ena. Međutim i time što bolesnika, koji boluje od malignog procesa, možemo dovesti, makar privremeno, u stanje potpunog zdravlja, učinjen je velik korak u medi.- cini. Izlječenje, koje postižemo danas na 2 mjeseca, 2 godine ili dulje, moći će se vjerojatno jednog dana protegnuti na čitav život, bilo da je to liječenje jednokratno, bilo kronično. Iskustvo kojim raspolažemo danas u upotrebi citostatika, ukazuje na to, da se duge remisije mogu postići u većem broju slučajeva pomoću kroničnog kontinuiranog davanja, nego što se postižu, ako liječimo udarnim dozama. Kao primjer takvog kroničnog liječenja navodim liječenje TEM-om, plikavcem, koji se daje peroralno. Njegovo je indikaciono područje u prvom redu kronična limfatična leukoza. Trajnim davanjem malih doza od 3-5 mg sedmično, postizavamo djelomične i potpune misije, koje traju godinama. Davanjem većih doza u obliku jednokratne kure, remisija je nešto brža, ali je njeno trajanje kraće. Sličan princip vrijedi i za ostale citostatike kod kojih je moguća kronična aplikacija. Neki se citostatici ne mogu davati kontinuirano-. Razlog leži u tome, što djeluju ili samo parenteralno, ili su im uzgredne pojave tako jake, da onemogućavaju dugotrajnije uzimanje. Primjer takvog citostatika je dušikov plikavac, koji je u bis-obliku postao standardni citostatik za liječenje malignih bolesti retikuloendotela, naročito Hodgkinove bolesti. On je kod nas u prometu kao»antimit«(pliva), vani kao»dichloren«(ci'ba), u anglo-američkoj stručnoj literaturi naveden je kao»nitrogen mustard«. U otopljenom se stanju vrlo brzo razgrađuje, a daje se samo intravenozno svaki ili svaki drugi dan, i to 1 mg na 10 kg tjelesne težine u ukupnoj dozi od 6 injekcija. U visokom postotku slučajeva izaziva mučninu i povraćanje, ali je kod spomenutih bolesti zbog svoje djelotvornosti još uvijek lijek izbora. Kod teških slučajeva bolesti se njegovo djelovanje katkada može pojačati, ako ga se kombinira s kojim drugim citoistatikom ili rentgenskim zračenjem, o čemu će vjerojatno biti govora u toku dalje diskusije. D a ne duljim, citostatik ne može izliječiti bolest, ali je može - da tako kažem - zaliječiti. Postignuto stanje»zdravlja«je samo prolazno. Prof. dr. A. Hahnn: Vjerujem da je slična situacija i u dječjoj hematologiji. Svi smo bili impresionirani uspjesima koji su postignuti citostaticima kod akutnih dječjih leukoza. D r. Tiefenbach je već s ovog m jesta govorio o toj problematici. Hoćete li rezimirati Vaša iskustva s citostaticim a u pedijatriji? Bilo bi od interesa reći s tim u vezi nešto i o kontraindikacijam a. Što mislite o leukopeniji? Je li ona kontraindikacija daljoj terapiji? Dr. A. Tiefenbach: O dgovor na to pitanje je vrlo složen. Prije svega treba znati o kojem se citostatiku radi i kod koje se bolesti primjenjuje. Kontraindikacija može biti uvjetovana: a) prirodom bolesti (na pr. Colcemid je vrlo djelotvoran kod kronične mijeloičke leukemije, a kontraindiciran kod kronične limfatičke leuke 415

46 mije), b) prirodom citostatika (jer im je toksicitet vrlo različit), c) djelovanjem citostatika (brzina djelovanja i djelovanje na normalne stanice), d) reakcijom organizma (kod svakog pojedinog slučaja potrebno je strogo-individualno, kontrolirano' doziranje citostatika). S obzirom na situaciju kritičnu po život, u kojoj se nalaze bolesnici kod kojih je indicirana terapija citostaticima, i uz uslov da se primjenjuje agens koji dokazano optimalno djeluje, jedini je problem, a ujedno i uvjet za kontraindikaciju, suprimirajući efekt citostatika na rast i diobu normalnih staničnih elemenata koštane srži; toksicitet samog lijeka može se kod pojave specifičnih karakterističnih znakova uspješno kontrolirati smanjenjem doze, a da se ne prekida administracija citostatika. N a hematološkom odjelu Klinike za dječje bolesti upotrebljavan je uglavnom 6-merkoptopurin, aminopterin i kortikosteroidi, koje, zbog citolitičkog efekta, također ubrajamo u tu grupu. Ukratko ću iznijeti rezultate upotrebe tih citostatika. I ovom prilikom potrebno je naglasiti, da postoji značajna razlika reakcije organizma bolesna djeteta i bolesna odrasla čovjeka, o čemu treba voditi računa, naročito kad se želi uporediti kliničke rezultate postignute u raznim dobnim skupinama. Unazad 4 godine boravila su u hematološkom odjelu Klinike za dječje bolesti 34 slučaja leukemije (29 akutnih limfatičkih leukemija, 5 akutnih mijeloičkih leukemija; kroničnih leukemija nije bilo). Kod 26 slučajeva akutne limfatičke leukemije (Lymphosarcomatosis) primijenjen je 6-merkaptopurin, a kod 3 slučaja aminopterin. Kod svih su primijenjeni i kortikosteroidi. Terapiju sa 6-merkaptopurinom provodili smo na ovaj način: cca 2,5 mg/kg na dan do> eventualne remisije, zatim t. zv.»stabilizaciona terapija«s cca 1 mg/kg merkaptopurina na dan, trajno. Ako je stanje kod primitka bilo kritično, t. j. ako se nije moglo čekati na efekt citostatika, koji djeluje tek nakon 5 tjedana, davane su istovremeno visoke doze kortikosteroida (Nison, Prednison). Kod manje kritičnog stanja kortikosteroidi nisu davani, jer je terapija bila usmjerena u pravcu što duljeg odgađanja istovremenog kontakta bolesnika s tim citostaticima kojima smo raspolagali, s ciljem, da se onemogući stvaranje rezistencije, odnosno da se kod pojave rezistencije (nereagiranja) na jedan citostatik pokuša s primjenom drugog (na pr. kortikosteroidi, 6-merkaptopurin i aminopterin pojedinačno ili u kombinaciji - već prema slučaju). Bolesnici liječeni na taj način živjeli su u prosjeku preko 165 dana (neki žive i sada) od početka primjene citostatika. Toksične nuspojave, osim proljeva u nekoliko slučajeva, nisu zapažene. Kratkotrajnim smanjenjem doze citostatika prestajala bi ta nuspojava. Zbog vitalne indikacije sm atram o da uobičajene kontraindikacije za kortikosteroide kod leukemije ne treba uzimati u obzir, isto tako kao i neke neželjene nuspojave. Kako kortikosteroidi, ako djeluju, brzo djeluju, to ih se može nakon nekoliko sedmica i onako isključiti iz terapije, a terapiju nastaviti samo antimetabolitima. Pad leukocita na vrlo niske vrijednosti (do 800 u mm3), uz uslov da je istovremeno dolazilo do porasta retikulocita i trombocita, nije sm atran kontraindikacijom, odnosno znakom za prekid terapije, već, naprotiv, znakom uspješnog djelovanja citostatika. Tum ačen je posljedicom selektivnog antimetabolitskog djelovanja citostatika na patološke stanice uz održane relativno povoljne metabolitske uslove za razvoj norm alnih stanica. Svi su bolesnici za vrijeme terapije bili pod stalnom zaštitom antibiotika. Zaključno mogu reći d a kod pravilno odabranog citostatika uz strogo individualno kontrolirano doziranje mogu se uspješno izbjeći neželjene nuspojave, a time i praktički i kontraindikaciju, odnosno prekid terapije. 416

47 Prof. dr. A. Hahn: Čini mi se da se među brojnim hematološkim bolestima terapija kronične granulocitne leukoze posve preorijentirala na citostatike. Kod te se bolesti postižu lijepi uspjesi s Kolcemidom odnosno Mileranom. Mi smo opetovano raspravljali o prednosti jednog ili drugog. Dr. Šimonović, biste li se Vi osvrnuli na ta dva spoja? Dr. I. Šimonović: Kolcemid ili Demekolcin primjenjuje se uglavnom za liječenje kroničnih mijeloičnih leukemija, a rjeđe akutnih mijeloičnih leukemija. Svi bolesnici ne reagiraju na Kolcemid jednako i zato se liječenje mora započeti oprezno s malim razdjeljenim dozama t. j. 3-4 mg na dan. Uz dnevnu kontrolu broja leukocita doza se može povisiti do 8 tableta dnevno, a samo iznimno više. Za nekoliko sedmica leukociti padnu na normalne vrijednosti. Bolesnika nastavljamo liječiti s dozama, koje održavaju broj leukocita u vrijednostima između Te su doze individualne i variraju između 2-8 mg na dan. Za kronične mijeloične leukemije općenito vrijedi, da pad leukocita prati porast hemoglobina, smanjenje slezene i pad B. M. Za liječenje akutnih mijeloičnih leukemija primjenjujemo Kolcemid u sličnim dozama, ali ga dajemo u kombinaciji s pronisonom. Efekt terapije je skroman. Mileran ili Busulfan se primjenjuje samo kod kroničnih mijeloza. Daje se u početku 4 mg na dan do pada broja leukocita na Nakon toga dobro je prekinuti terapiju i sedmično kontrolirati porast leukocita. Ako se broj leukocita podvostruči za manje od dva mjeseca, tada treba preći na kontinuirano davanje Milerana i to 2 mg dnevno, već prema reagiranju bolesnika. Vjerojatno ne postoje velike razlike u efikasnosti Milerana i Kolcemida. Neki ipak daju prednost Mileranu. Prof. dr. A. Hahn: Naši kliničari i radioterapeuti bili su vrlo oduševljeni s preparatom E l 39»Bayer«, naročito nakon nekih uspjeha na našoj klinici. Dr. Špoljar ga smatra korisnim kod raka dojke s metastazama. Nije li tako? Doc. dr. M. Špoljar: Taj preparat spada među današnje najbolje citostatike. Mi smo ga na našem odjelu primjenjivali kod 42 bolesnika s malignim tumorima u uznapredovalom stadiju i kod nekih smo postigli znatna poboljšanja. Naglašavam da su to sve bili bolesnici u neizlječivom stadiju, većinom u vrlo lošem općem stanju. Prikazat ću ovdje nekoliko bolesnika, kod kojih je uspjeh bio najočitiji. 1. Bolesnica s rakom dojke, koja je bila operirana. K nama je došla s metastazama u plućima i supraklavikularnoj jami. Primila je na našem odjelu 20 injekcija E-39 i stanje joj se već u toku liječenja znatno popravilo, a supraklavikularne žlijezde su se smanjile. Nakon 3 mjeseca stanje joj se opet pogoršalo, pa je ponovo primljena na naš odjel. Toga puta je primala Ä-139 i stanje joj se i ovoga puta popravilo, ali u manjoj mjeri nego prvi puta. N a plućnim metastazama nismo vidjeli nikakovih promjena. 2. Druga bolesnica isto s rakom dojke, bila je također operirana, a k nama je došla tek kada su joj se pojavile supraklavikularne metastaze. Terapija s E-39 dovela je do takvog poboljšanja, da je bolesnica kroz dva mjeseca bila sposobna obavljati kućne poslove. Nakon pogoršanja primijenili smo drugu kuru s E-39, ali s mnogo manjim uspjehom. Obje te bolesnice su doskora umrle. 3. Bolesnik sa sarkomom nadkoljenice, operiran. N a naš odjel primljen je s paketom metastaza u preponi i s plućnim metastazama. Primijenili smo liječenje s E-39 i žlijezde su se znatno smanjile, a opće stanje se popravilo. Nakon toga je bolesnik bio nekoliko mjeseci u dobrom stanju a bolest stacionarna. Oko 6 mjeseci iza toga bolesnik je umro. 417

48 N a temelju naših iskustava možemo reći, da Bayerov preparat E-39 djeluje povoljno kod nekih bolesnika s malignim tum orim a u smislu smanjenja metastaza i poboljšanja općeg stanja. Prof. dr. A. Hahn: N aš razgovor ne bi bio potpun d a ne provociramo patologa da nam kom entira promjene koje zapaža na obdukciji kod bolesnika, koji su tretirani citostaticima. M i smo zamolili dr. Totovića da ovom sastanku prisustvuje, i sad ga molim d a kom entira to- pitanje. Dr. V. Totović: Procjenjivanje prom jena, koje bi se kod hemoblastoza liječenih citostaticima mogle pripisati djelovanju tih sredstava, s gledišta patološkog anatom a je dosta teško*. Teškoće proizlaze iz činjenice što na obdukciji relativno rijetko dolaze slučajevi, koji su bili tretirani samo citostaticima, a češće slučajevi kod kojih je osim citostatika prim jenjivana i druga terapija. S druge strane promjene, koje smo skloni pripisati citostaticima, mogu nastati i spontano kao izraz spontanih regresivnih procesa, djelomičnog ili čak i potpunog cijeljenja. Radi se zapravo samo o kvantitativnim razlikama, a to baš i pretstavlja patološkom morfologu koji put neprem ostive poteškoće u procjenjivanju nalaza. Ipak se mora konstatirati da je uvođenje citostatika u terapiju hem oblastoza dovelo, bar u stanovitom broju slučajeva, do promjene klasične morfološke slike tih bolesti. N a nekoliko mikrofotografija u boji pokazat ću histološke slike netretiranih i citostaticima tretiranih hemoblastoza. Kod limfogranulomatoza tretiranih citostaticima u stanovitom broju slučajeva (u 8 od ukupno 14 obrađenih) došlo je do nestanka tipičnih infiltrata i do vezivnog ožiljkastog pretvaranja ili bar do kvalitativnih promjena u sastavu staničnih infiltrata u smislu povećavanja broja orijaških stanica na račun limfocita, uz laganu kolagenizaciju retikuluma limfnih žlijezda. Demonstracijom jednog slučaja t. zv. lymphogranuloma durum, gdje je i bez ikakove terapije došlo do znatnog umnažanja veziva i smanjenja broja stanica, ukazano je na diferencijalno-dijagnostičke poteškoće. Istaknut je nalaz teških oštećenja koštane moždine u svim slučajevima, koji su bili liječeni citostaticima. Kod kroničnih mijeloza citostatici, u stanovitom broju slučajeva (u 3 od ukupno 17 obrađenih) dovode do makroskopskog smanjenja slezene i jetre, a histološki do iščezavanja mijeloičnih infiltrata, također uz teško oštećenje koštane moždine u smislu panmijeloftize. K od limfadenoza tretiranih citostaticim a može se često naći iščezavanje limfatičkih infiltrata i vezivno pretvaranje limfnih čvorova i t. zv. limfoma u jetri, ali i istovremeno oštećenje koštane moždine. T o je slučaj limfosarkoma medijastinuma, koji je nakon primjene»cilaga«posve iščezao, odnosno cikatrizirao i ovapnio. Ukazano je da u mnogim slučajevima hemoblastoza, koji su i vrlo energično liječeni citostaticima, na obdukcionom stolu nisu nađena bilo kakva odstupanja od klasične morfološke slike. Prem a tome prim jena citostatika kod hemoblastoza dovodi u stanovitom broju slučajeva do regresije infiltrata i vezivnog cijeljenja, ali istovremeno i do teških oštećenja koštane moždine zbog kojih u krajnjoj liniji takvi bolesnici i umiru. S patološko-morfološkog gledišta pravog iscjeljenja hemoblastoza, koje su liječene citostaticim a zasada nema. Osim hemoblastoza se sve više - kako smo čuli - pokušavaju liječiti karcinomi i sarkomi citostaticim a. N o ta se sredstva obično daju kao dopunska terapija nakon operacije, sam a, ili u kombinaciji s aktinoterapijom, ili su pak ultimum refii- 418

49 gium kod dezolatnih inoperabilnih slučajeva s opsežnim m etastazam a. Jasno je da je pod takovim uvjetim a vrlo teško procjenjivati morfološke efekte, koji bi se mogli pripisati primjenjenim citostaticima. Kao posljedica djelovanja citostatika opisuju se regresivne prom jene tum orskih stanica uz očuvanu i umnoženu vezivnu stromu, zatim stvaranje većeg broja velikih tumorskih stanica s krupnim bizarnim i fragm entiranim jezgrama, pa i pravih orijaških stanica s mnogo jezgara. Sve te promjene tum ače se štetnim djelovanjem citostatika na staničnu diobu. Takve promjene nađene su i prilikom histoloških istraživanja eksperim entalnih tumora. K od pravih malignih tum ora čovjeka teško je razlikovati opisane promjene od spontanih regresivnih prom jena i t. zv. degenerativne polimorfije tumorskih stanica. Zato je danas većina patologa vrlo rezervirana u davanju ocjene efekta kem oterapije na prave maligne tumore. Z a eventualne palijativne efekte te terapije m jerodavnije je mišljenje kliničara. Prof. dr. A. Hahn: Od velikog broja citostatika, koji su spom enuti u izlaganju prof. Ivančevića, mi koristimo samo vrlo mali broj. Zašto? Može li netko to komentirati? Dr. A. Tiefenbach: C itostatika im a mnogo, a farm aceutska industrija stalno izbacuje nove na svjetsko tržište. Mnogi od njih prestaju se upotrebljavati prije nego što i stignu do nas. Čini se, prem a podacim a iz literature, d a citostatici koji nam stoje na raspolaganju, spadaju u najdjelotvornije. Koristim ovu priliku, d a iznesem poznatu činjenicu, d a su zdravstvene ustanove na terenu vrlo slabo ili nikako opskrbljene citostaticim a, što dovodi u p itanje provođenje vanbolničke terapije. M ožda bi ova sekcija u suradnji s odgovarajućim faktorima mogla doprinijeti poboljšanu asortim ana, a i opskrbe zdravstvenih ustanova citostaticima? Prof. dr. A: Hahn: U potreba mnogih citostatika praćena je često vrlo neugodnim uzgrednim pojavam a. M islim tu na hemoragičnu dijatezu, mučnine, povraćanje i drugo. D r. Šimonović, hoćete li te pojave rezim irati na bazi iskustva što smo ih stekli na odjelu? Dr. I. Šimonović: Citostatici su sredstva, koja djeluju na čitav organizam, a ne samo na tumor. Iz toga nužno slijedi, da će uz povoljne učinke im ati i niz nepovoljnih. Prem a načinu djelovanja, citostatici su najčešće antimitotici, pa je i njihov učinak najjači baš ondje, gdje se stanice brže dijele, a to je poglavito koštana srž. Izbjeći glavnu komplikaciju kod liječenja citostaticima, znači pokušati izbjeći depresiju koštane srži. O d velikog broja citostatika, koji danas postoje, ja ću spomenuti nuzdjelovanje samo onih, koji se kod nas primjenjuju i s kojima imamo neka iskustva. Antimit uzrokuje lokalne i sistemne nuspojave. Od lokalnih treba spomenuti nekrotizirajuću upalu kod ekstravazacije u supkutano tkivo i flebotromboze. Kod slučajne ekstravazaoije treba supkutano injicirati 0,11 molarni natrijev tiosulfat. Flebotromboze.se rjeđe događaju kod pažljive striktne intravenozne primjene u dosta jakom razređenju. Razređenje je osobito važno, ako postoji venozni zastoj. Od sistemnih reakcija treba spomenuti mučninu i povraćanje, koje se javljaju 1-3 sata nakon primjene antimita. Može ih se ublažiti ili čak izbjeći istovremenom primjenom largaktila (1 amp. i. m.) ili visokim dozama (0,3-0,4 g) barbiturata. Depresiju funkcija koštane srži nemoguće je izbjeći regulacijom doze, koja mora biti dosta velika da postigne terapijski učinak. N a sreću, agranulocitoza sa svim posljedicama javlja se rijetko, češće su prolazne granulocitopenije uz even 419

50 tualne blaže febrilne reakcije koje dobro reagiraju na antibiotike. Trombocitopenička krvarenja relativno dobro reagiraju na kortizon. Rjeđi su uzroci hemoraške dijateze hiperheparinem ična stanja. A ntidot je protam insulfat. O d kožnih promjena katkad se javljaju makulopapulozni egzantemi i herpes zoster. Kod žena se katkad javlja prolazna amenoreja. T E M u kliničko-toksikološkom pogledu je sličan antim itu s tom razlikom, da ne uzrokuje mučnine i povraćanje i nema lokalno iritativno djelovanje. Mileran ima snažno depresivno djelovanje na koštanu srž i kod neopreznog davanja može se razviti ireparabilna panmijeloftiza. N em a kum ulativno djelovanje i zato se pažljivim doziranjem i kontrolom broja leukocita lako izbjegne katastrofa. Važno je svratiti pozornost n a brzinu p ad a leukocita, a ne na apsolutne vrijednosti. Kolcem id ima slično djelovanje na koštanu srž kao i M ileran. Osim toga, katkad izaziva gastrointestinalne poremećaje, prolaznu alopeciju i kožne promjene. Uretan im a također depresivno djelovanje na koštanu srž. Ponekad se panmijeloftiza razvija eksplozivno, što se tum ači osobitom preosjetljivošću na medikament. Zanimljivo je, da pad eritrocita može prethoditi agranulocitozi. Lokalno nadražajno djelovanje gastrointestinalnog trakta može se izbjeći intravenoznom primjenom u obliku infuzija. Antagonisti folne kiseline i 6-Merkaptopurin mogu uzrokovati teške panmijeloftize. Mogu se javiti i ulcerozne promjene u probavnom traktu, koje su teže i češće se javljaju kod antagonista folne kiseline. Kortizon i njegovi derivati im aju dobro poznate nuspojave, pa ih ne ću posebno spominjati. Čestoću nuspojava gotovo je nemoguće evaluirati, jer njihovo javljanje ovisi o veličini doze, o preosjetljivosti bolesnika, o vrsti bolesti i o znanju i pažljivosti liječnika. O d svih tih faktora, ako je povoljan samo jedan, t. j. liječnik, onda su nuspojave zaista beznačajne prem a korisnom učinku citostatika. Prof. dr. A. Hahn: M ožda bi dr. Totović, kao patolog mogao upotpuniti taj komentar, pa nam kazati kakva oštećenja nalazi patološki anatom na drugim organim a kod bolesnika koji su liječeni citostaticim a? Dr. V. Totović: S patološko-anatomskog stanovišta su najvažnija oštećenja krvotvorne moždine, na koja je već ukazano. Opisuju se oštećenja germinativnog epitela, dlačnih folikla i radiksa nokata. Može se reći da su štetnom djelovanju najviše izložene stanice u rastu i proliferaciji. Oštećenja gastrointestinalnog trakta se također susreću. Obično su to teške nekrotizirajuće upale sluznice usne šupljine, ždrijela, jednjaka, želuca i crijeva. Teško je odgovoriti na pitanje koliko su ta oštećenja posljedica oštećenja koštane moždine, jer je poznato d a se takve promjene nalaze i kod agranulocitoza, nastalih iz drugih razloga. Prof. dr. A. Hahn: Volio bih izazvati dr. Špoljara da kao iskusni radioterapeut kaže, jesu li citostatici bolji od ikoje druge terapije; mislim prvenstveno na zračenje. D o c. dr. M. Špoljar: N a to pitanje bih mogao odgovoriti oslanjajući se u prvom redu na iskustva, koja smo stekli na našem odjelu. N i jednim citostatikom nije do sada uspjelo izliječiti maligni tumor. N eki od preparata pokazuju veće efekte, neki slabije, a neki djeluju samo izuzetno na maligne tumore. Istina je doduše, da se na terapiju citostaticima odlučujemo samo kod onih bolesnika, kod kojih više ne dolazi u obzir nikakvo radikalno liječenje, dakle niti operacija niti radioterapija. K od takovih bolesnika ne možemo niti očekivati izliječenje. No una 420

51 toč tako uznapredovalog stanja im ali smo prilike vidjeti regresiju tum ora, zaustavljanje širenja neoplastičnog procesa kao i poboljšanje općeg stanja bolesnika djelovanjem citostatika u takovoj mjeri, kakve promjene nam do sada nije uspjelo postići drugim sredstvima. Kao zaključak na sve to mogu reći, da citostatici imaju svoju vrijednost kod liječenja uznapredovalih malignih tumora. O ni tad a pružaju mnogo više nego sva ostala današnja sredstva. O bratno pak kod bolesnika u kurabilnom stanju, citostatici ne daju nikakovu garanciju za izliječenje, pa ih prem a tome nem a smisla u tim slučajevima ni upotrebljavati. O pravdano je davati neke od ovih preparata, kao na pr. Endoxan i u takovim slučajevima, ali kao adjuvantno sredstvo u kom binaciji s operacijom ili iradijacijom. U tom je slučaju svrha citostatika, d a uništi eventualne preostale nakupine malignih tum ora. Prof. dr. A. Hahn: H vala dr. Špoljar. N iste samo iskusni, već i okorjeli radioterapeut. Sto kaže dr. H auptm ann koji niz godina radi s citostaticim a u hem a tologiji? Jesu li citostatici perspektivno terapeutsko rješenje malignih procesa? Doc. dr. E. Hauptmann: O tome je teško iznijeti objektivni sud. Sigurno je, kako je već prije spomenuto, da citostatik može»privremeno izbrisati«maligni proces iz organizma, čak i tako maligan, kao što su akutne leukoze - mislim na limfatične. N em inovno se o n d a nameće pitanje, ako neko sredstvo može»privremeno zaliječiti«proces, zašto se jednog d an a ne bi našlo slično sredstvo, koje bi istu bolest moglo»trajno izliječiti«? M eđutim to je spekulacija. Im a, doduše, p odataka koji opravdavaju takvu spekulaciju. T i se podaci odnose na citostatike iz skupine antimetabolita. T o su tvari, kako je prije spomenuto, koje po svojoj kem ijskoj strukturi toliko naliče prirodnim staničnim m etabolitim a, da se na njihovom mjestu ugrađuju u stanične spojeve. N aročito su djelotvorni antim etaboliti, koji zahvataju u metabolizam nukleinskih kiselina i to s razloga, što su dijelovi stanice koji prenose svojstva stanice, t. j. kromosomi i geni, pretežno sastavljeni od nukleinskih kiselina (dezoksiribozenukleinske kiseline, pentozenukleinske kiseline). Molekule nukleinskih kiselina su vrlo komplicirano građene. Zam jena makar jedne molekule, na pr. guanina ili citozina u molekuli dezoksiribozenukleinske kiseline mijenjat će karakter čitavog spoja, a time i svojstva stanice. Tako je na pr. Hamilton dodavao kulturam a zrelih lim focita dezoksiribozenukleinsku kiselinu sta nica limfosarkoma. Čitava se kultura promijenila, pretvorila se u kulturu stanica limfosarkoma. Cilj terapije citostaticim a iz skupine antim etabolita, leži, dakle, u tome, da se u molekuli dezoksiribozenukleinske kiseline malignog procesa izmjene izvjesne skupine molekula i na taj način promjeni dezoksiribozenukleinska kiselina, a time i karakter maligne stanice. To je ideja vodilja u jednom članku što ga je napisao Hamilton pod naslovom»m etabolic basis for optim ism in cancer chemotherapy«, i ujedno odgovor na pitanje, jesu li citostatici perspektivno terapeutsko rješenje malignog procesa. Prof. dr. A. Hahn: Mislim da nije to jedina točka u kojoj naši stručnjaci nisu složni. Što mislite, tko treba da provodi terapiju cistotaticima? Već smo jedno mišljenje čuli. Kakvo je Vaše stanovište dr. Špoljar? Doc. dr. M. Špoljar: Liječenje m alignih tum ora nije jednostavna stvar. Potrebno je dobro poznavati bit te bolesti. Znam o da se maligni tumori javljaju u sasvim različitim oblicima, d a im je tok sasvim različit i d a sasvim raznoliko reagiraju na liječenje. Z ato je potrebno veliko iskustvo za liječenje malignih tumora, da bi se u svakom slučaju mogla postaviti ispravna indikacija za najbolji način 421

52 liječenja. Očito je dakle, da indikaciju za liječenje citostaticim a može postaviti samo iskusan liječnik odnosno ekipa liječnika, koji se bave liječenjem malignih tumora. N ije svejedno koji će se preparat u danom slučaju primijeniti. Pored toga treba im ati na umu, d a su ta sredstva toksična, da djeluju na čitav organizam i oštećuju hemopoetski sistem. Važno je, nadalje, znati do koje se doze smije ići u pojedinom slučaju s odgovarajućim preparatim a. Zbog toga je moje mišljenje da se terapija citostaticima može uspješno1provoditi samo na odjelim a gdje radi ekipa stručnjaka, koji su dobro osposobljeni za liječenje malignih tum ora i srodnih oboljenja. K ao prim jer bi naveo da smo sa Bayerovim preparatom A-139 imali 2 slučaja teške intoksikacije. Prof. dr. A. Hahn: Ekonom sko pitanje: da li su citostatici skupi? Dr. I. Šimonović: Cijena citostatika, uzevši taj pojam kao cijenu medikamenata, je relativno niska. N jihova cijena ne prelazi visinu koštanja uobičajenih medikam enata, koje redovito primjenjujemo. N eki su čak neshvatljivo jeftini. Dnevna doza uretana košta 3 dinara, a čitava kura antim ita 500 dinara. Međutim, nije problem samo u cijeni lijeka, nego i u duljini bolničkog liječenja. I tu je prednost citostatika, jer se dobrim stručnim postupkom većina bolesnika može liječiti ambulantno. U pitanju je još i treći faktor, a to je, da mi ne raspolažemo s dovoljno aparata za rentgen terapiju. Prem a tome, i to je još jedan razlog, da po mogućnosti liječimo što veći broj bolesnika citostaticima. Tim e ćemo omogućiti rentgen terapiju onim bolesnicima, kod kojih je ta terapija striktno indicirana. Prof. dr. A. Hahn: Hoće li se netko osvrnuti na pitanje produljuju li citostatici život. Dr. I. Šimonović: Biološke karakteristike hem oblastoza su takove, da kod njih ne možemo očekivati ni slične efekte kao kod kem oterapije infekcija. Kod bolesti uzrokovanih m ikroorganizm im a uzročnik je biološki sasvim različit od organizma domaćina. Biološke potrebe za rast i razm nožavanje mikroorganizama su toliko različne od stanica domaćina, d a je moguće izolirano atakiranje kemijskim agensima. M ikroorganizmi su izvrgnuti svim mogućim obrambenim reakcijama domaćina, a ti obrambeni mehanizmi pomažu i popunjavaju djelovanje kemoterapeutika. S druge pak strane, malignu stanicu ne možemo sm atrati stranom organizmu i prvenstveno za razliku od normalnih stanica po rastu i diferencijaciji. Na njih ne djeluju nikakvi niti specifični niti nespecifični obram beni mehanizmi domaćina. Samo jedna preživjela tumorska stanica nakon kem oterapije, ima uvjete da obnovi cijeli proces bujanja. Sigurno je, da citostatici djeluju povoljno na hemoblastoze i da ublažuju tok bolesti, ali je nesigurno d a li produljuju život tih bolesnika. N i autori s najviše iskustva ne usuđuju se tvrditi (osim uz neke iznimke) da su uspjeli značajno produljiti život svojih bolesnika. N e smijemo zaboraviti još jednu činjenicu, d a se u eri citostatika obilnije prim jenjuju i transfuzije i antibiotici, što također utječe povoljno na tok bolesti. Taj, možda pesimistički, stav ne može se u potpunosti primijeniti na akutne limfatičke leukoze i to naročito kod djece. Koliko je skroman učinak citostatika na duljinu života, najbolje se vidi iz podataka, koji pokazuju prosječno trajanje života bolesnika liječenih citostaticima. Kod akutnih leukemija, nakon postavljene dijagnoze 50% bolesnika umire nakon 1 mjesec, 75% umire prije konca trećeg mjeseca, 10% preživi 6 mjeseci, a samo 3% preživi jednu godinu. Prosječno trajanje života bolesnika s mijeloičnom leukemijom je 2,4 mjeseca, a s limfatičnom 3,1 mjesec. Ako se bolest javi u prvoj dekadi, trajanje života je dvaput dulje nego u bilo kojoj 422

53 dekadi. Za kronične leukemije uglavnom se svi slažu, d a citostatici ne utječu bitno na duljinu života. I nakon najmodernijih terapijskih mjera 50%> bolesnika umire nakon 2,4-4 godine a prosječno trajanje života iznosi oko 3 godine i 2 mjeseca. Očekivano trajanje života jednako je kod mijeloičnih i limfatičnih leukemija. Neki autori ipak misle, da je život kod limfatičnih leukemija produljen za koji mjesec. Ako to i jest tako, onda to produljenje vjerojatno ne ide na račun citostatika, koji ovdje imaju nesigurniji efekt nego kod mijeloičnih leukemija. T a se razlika možda može protumačiti uspješnijim liječenjem anemije i hemoragične dijateze, koje su česte komplikacije kronične limfadenoze. Kod Hodgkinove bolesti rentgenska terapija i citostatici imaju jednaki učinak na duljinu trajanja života. Ipak, u mnogim slučajevima citostatici imaju prednost, jer proizvode dulje remisije i bolničko liječenje je kraće. Bez obzira na to, kako su bolesnici liječeni, polovica ih umire prije 3 godine od početka bolesti. Kod plazmocitoma je učinak citostatika vrlo skroman. Eventualna poboljšanja su rijetka i redovito kratkotrajna. Prof. dr. A. Hahn: Ovime bi završili našu usklađenu diskusiju o terapiji citostaticima. Potpuno je razumljiv interes prisutnih za tu temu i želja da sudjeluju u diskusiji. No radi poodmaklog vremena nemamo, nažalost, danas mogućnosti otvorene diskusije pa ćemo predložiti Kancerološkoj sekciji da se na jednom drugom sastanku provede i ta diskusija. M ikroskop N fp K veliki istraživalački mikroskop za posmatranje uz prosvjetljavanje i osvjetljavanje ugrađena rasvjeta koaxialni grubi i precizni pogon pankratski sistem rasvjete s trostrukim kondenzatorskim revolverom koaxaiaini križni stol peterostruki objektiv revolvera monokularno i binokularno promatranje akromatski, apokromatski i planakromatski objektivi sa zaštitnikom za preparate VEB Carl Zeiss JENA Generalni zastupnik za FNRJ»AUTOCOMMERCE«LJUBLJANA TITO V A CESTA

54 Lij. vjes., 82:424, Osvrti CITOSTATICI I PRAKTIČAR Pred nekoliko godina je u jednom članku u rubrici»forum liječnika opće prakse«u britanskom časopisu Practitioner naglašeno da je»u zbrinjavanju malignih tumora praktičareva uloga u biti samo početak i kraj bolesti; sredina je kaže se u tom članku područje specijaliste«.1 Ako je početak sumnja, kao naše najjače dijagnostičko oružje, a kraj morfij, kao naš jedini izlaz iz bezizgledne situacije, onda bi zaista malo razloga imalo uredništvo Liječničkog vjesnika da u današnjem broju2 upoznaje praktičara s terapijom citostaticima. Bilo bi, umjesto toga, dakle, sasvim dostatno i jedino opravdano da»tečaj za praktičare«kad je riječ o dijagnostici malignih tumora istakne današnju ulogu praktičnog liječnika u otkrivanju raka onako, kako je to učinio Frohman3 u posljednjem broju časopisa Postgraduate Medicine; ili kad je riječ o terapiji malignih tumora da preda u ruke praktičara samo najprikladnije današnje sedative i analgetike onako, kako je to u jednom od najnovijih brojeva Practitionera učinio Bourne4. Pa ipak nije uvijek tako u dnevnoj praksi, jer uloga praktičareva nije samo sumnja i morfij, a»sredina«nije uvijek isključivo područje kliničara i specijaliste: danas već povremeno i praktičar sudjeluje u terapiji cistostaticima, jer je preuzimlje od specijaliste i po njegovim uputama nastavlja. Međutim, to stručno sudjelovanje praktičarevo, ma kako bilo danas još usko i ograničeno, nije ipak sasvim pasivno i ne bi trebalo biti svedeno na samu tehniku medikacije. Zbog toga je već danas potrebno da praktičar i sam upozna i kritički ocijeni mogućnosti i domet citostatika, da znade»do kojih granica djeluje pozitivno«kako kaže Hahn u uvodu usklađene diskusije, da znade da»citostatici stalno prolaze između Scile terapijskog neuspjeha i Haribde opasne toksičnosti«kako kaže Paterson u jednom prikazu za praktičares. Upravo o toj Scili i Haribdi može praktičar najviše doznati iz kontakta s kliničarem. Upoznavanju bi, dakle, imala poslužiti usklađena diskusija prikazana na prethod; nim stranicama.2 O blik prikaza usklađena diskusija je nesumnjivo bio i najbolji način da se problem terapije citostaticima osvijetli sa što više strana, sa stajališta koja zanimaju i praktičnog liječnika, sa stajališta različitih struka i specijalista. Uostalom, očito je da je primjena današnjih citostatika i pored svih nedostataka»značajno dostignuće medicine«2 pa je potrebno da o njemu praktičar čuje, ali»iz prve ruke«direktno iz usta stručnjaka. Konačno sigurno je da relativni uspjesi kemoterapije leukemija opravdavaju sve pokušaje da se citostaticima liječe maligni tumori. Među maligne tumore treba ubrojiti i leukemije jer je i s obzirom na djelovanje citostatika»danas već neophodno definirati maligne tumore kriterijima dinamičnog života stanice a ne statičkim morfološkim kriterijima parafinskog reza«6. Razumije se da nitko ne će precijeniti značenje citostatika ako ima na umu da citostaticima još nije nikada nikome uspjelo izliječiti maligni tumor. Ta konstatacija je redoviti epilog svih onih učestalih novinarskih dram atizacija s radio-amaterskim naručbama i avionskim dostavama»spasonosnog lijeka«.»o citostaticima koji»liječe«maligne tumore pišu samo novine i ilustrirani časopisi«kaže nedavno doslovce Domagk7, jedan od osnivača suvremene kemoterapije French, D. G.: The Care of Cancer in Practice, Practitioner, 177 : 78, Usklađena diskusija: Terapija citostaticima, Lij. vjes., 82 : 407, Frohman, I. Ph.: The Changing Responsibility of the Practising Physician in Cancer Detection, Postgraduate Medicine, 27 : 285, Bourne, W. A.: Sedation and Analgesia in Inoperable Cancer, Practitioner, 184 : 54, Paterson, E.: The Chemotherapy of Malignant Disease, Practitioner, 174 : 279, Scott, R. B.: The Chemotherapy of Malignant Disease, Brit. med. J., 1 : 1, Domagk, G.: Die Chemotherapie der malignen Tumoren, Krebsarzt, 13:1, 1958.

55 S druge strane treba imati na umu da»za kemoterapiju preostaju gotovo samo inoperabilni odnosno uzaludno operirani tumori ili neoplazme neprikladne za zračenje. I tada se očekuje nastavlja Domagk da će citostatici izliječiti najbeznadnije slučajeve kao pomoću čarobne formule«. U tim su slučajevima kaže ukratko Totović2 citostatici»ultimum refugium«. Kad je remisija i postignuta slijedi je neminovno recidiv na kojeg više nema djelovanja prethodno efikasan citostatik.»to je nažalost i jedino točno predviđanje o dužini djelovanja današnjih citostatika: nastat će fatalno stanje refrakternosti što ga danas uobičajemo nazivati rezistencija«zaključuje pred nekoliko mjeseci Welch8 u vrlo iscrpnom prikazu o problemu rezistencije. Usprkos svemu, uspjesi kemoterapije akutnih leukemija djece, koje je iznio Tiefenbach u diskusiji2, opravdavaju bar istraživački optimizam. To isto vrijedi i za Bayerov preparat E39 koji po riječima i iskustvu Spoljara2»spada među današnje najbolje citostatike«, o čemu će uskoro i jedan od nas iznijeti vlastita iskustva9. Čini se, dakle, da su citostatici u kemoterapiji tumora, još daleko od onoga što su bakteriostatici u kemoterapiji infekcija»kemoterapija tumora je još uvijek u svom»presulfonamidskom«stadiju«upozoruje Scott6. Možda je, dakle, Heilmeyerova kovanica10»citostatici«preuranjeno iskovana prema riječi»bakteriostatici«kad se uoče ne samo njihove međusobne sličnosti nego i razlike što su ih jasno istakli godine Hauptmann11 u nas i Scott6 u Velikoj Britaniji, a koje je još jednom podvukao Šimonović u usklađenoj diskusiji2. Možda čak zbog toga i opravdano oklijevaju autori većine zemalja (osobito onih na Zapadu) da upotrebe naziv citostatici; čini nam se da je ta analogija prema riječi bakteriostatici, koju spominje Ivančević kao prvi diskutant usklađene diskusije2, rezultat želja ali još uvijek ne i ostvarenja! Međutim»uspjesi kemoterapije bakterijskih infekcija doveli su do pronalaska bakteriostatika, pa je razumljivo napominje s nešto više optimizma Domagk da se istražuju supstance koje će možda isto tako sprečavati rast malignih tumora«.7»biokemija je još uvijek daleko od toga da bi mogla protumačiti postanak tumora i dovesti do efikasne terapije. Istraživanja u tim pravcima se nastavljaju ubrzanim tempom, a najviše se očekuje od istraživanja nukleinskih kiselina, bjelančevina i encima«zaključuje Hirtzler u upravo objavljenom»simpoziju o raku«12. Tempo tog istraživanja najbolje pokazuje činjenica da se samo u jednom centru u SAD (National Cancer Chemotherapy Service Center) svake godine ispituju antikancerozna svojstva preko kemijskih spojeva13j Slična su nastojanja i Instituta za eksperimentalnu patologiju i terapiju malignih tumora u SSSR-u, kako ih je nedavno opisao jedan od najpoznatijih sovjetskih istraživača Larionov14. Traže se neprestano supstance sa što selektivnijim djelovanjem na stanice tumora, a sa što manje toksičnih učinaka na zdrave stanice»domaćina«. Nakon testiranja svih tih spojeva tehnikom koju je u nas ukratko iznio Hauptmann u okviru V. Tečaja za usavršavanje iz interne medicine11, preostaje samo neznatni broj preparata koji se mogu klinički upotrebiti. Nove preparate treba naročito pomno i klinički ispitivati da istraživači dobiju što više podataka o kliničkoj djelotvornosti i o nuspojavama primijenjenog citostatika. U potrazi za što djelotvornijim spojevima vrše se stalno i različite modifikacije već upoznatih djelotvornih citostatika. Tako se na pr. upravo sada i kod nas ispituju dva nova modificirana alkilirajuća spoja Degranol i Endoxan. Prvi je modificiran tako da se osnovnoj strukturi dušikovog plikavca dodao šećer manitol e da bi preko tog šećera čitav spoj lakše prošao staničnu membranu i uzeo učešća u staničnom metabolizmu. U Endoxanu je pak tako modificiran dušikov plikavac da mu je pridodana fosfamidna grupa s pretpostavkom da će ta postati supstratom upravo onih staničnih 8 Welch, A. D.: The Problem of Drug Resistance in Cancer Chemotherapy, Cancer Research, 19:359, Ivanov, D.: Rezultati liječenja metastaza karcinoma dojke s E-39, V I. tečaj za usavršavanje iz interne medicine, Zagreb (u štampi) 10 Pirwitz, J.: Der heutige Stand der Chemotherapie neoplastischer Erkrankungen beim Menschen, Klin. Wschr., 35 : 440, Hauptmann, E.: Citostatici, u Izabrana poglavlja iz interne medicine, Medicinska biblioteka ZLH, sv. 87., Zagreb, Hirtzler, R.: Neki rezultati biokemijskih istraživanja tumora, u Simpozij o raku, Medicinska biblioteka ZLH, sv. 88, Zagreb, Moore, G. E., Sandberg, A. A. i W atne, A. L.: Spread of Cancer Cells and its Relationship to Chemotherapy, J. A. M. A., 172 : 1729, Larionov, L. F.: Chemotherapy of Malignant Tumors, Ann. Int. Med., 50:1122,

56 encima kojima obiluju tumorska tkiva (na pr. fostataze, fosfam idaze) i da će se na taj način iz novog spoja istom na nivou same stanice t. j. točno na željenom mjestu osloboditi vrlo aktivna betakloretilna grupa osnovnog djelotvornog spoja dušikovog p j. kavca. Prošlog mjeseca su u SAD objavljeni prvi rezultati uporedne kliničke ocjene obaju tih spojeva15. Razumljivo je da će samo u iznimnim situacijama praktičar doći u priliku da sudjeluje u ispitivanjima posve novih ili modificiranih citostatika, jer se takva ispitivanja u pravilu vrše od početka do kraja medikacije u bolničkim ustanovama. Izbor najprikladnijeg citostatika može izvršiti danas još uvijek isključivo specijalista no praktičar će iz podjele citostatika kako ju je iznio Ivančević u diskusiji5 ili Hauptmann u spomenutom tečaju11, vrlo lako uočiti zašto treba da nastavi terapiju upravo s onim preparatom kojeg je preporučio specijalista. Različitim citostaticima pokušava se danas sve više odrediti i t. zv.»tumorski spektar«kako je to pred 10 godina preporučiđ i započeo čuveni njujorški kancerološki institut Sloan Kettering Institute16. To naročito preporučuju Hali i suradnici u upravo objavljenom članku17 u posljednjem broju Annals of Internal Medicine, naglašujući da je svaki novi kemijski citostatik vrijedan upornog kliničkog ispitivanja kod širokog spektra ljudskih malignih tumora. Njima je, naime, uspjelo i kod nekih»solidnih«tumora na pr. kod karcinoma gastrointestinalnog trakta, pluća, pankreasa i bubrega alkilirajućim supstancama utvrditi privremeno suzbijanje rasta. Kod stanovitih vrsta malignih tumora te supstance pokazuju relativnu djelotvornost i u lokalnoj primjeni na pr. kod karcinoma mokraćnog mjehura. I jedan od nas je godine iznio u Liječničkom vjesniku iskustva s kolcemidom ne samo kod hemoblastoza nego i kod»solidnih«tumora1*. Katkada postignuto poboljšanje bilo je doduše samo subjektivno no ipak je bilo vrijedno zapaziti da je uz aavanje citostatika bilo suvišno davanje analgetika, jer su bolovi posve iščezli. Najvažniji problem praktične primjene citostatika je njihova toksičnost Haribda kemoterapije malignih tumora. Toksičnost je zapravo i glavna zapreka zbog koje će praktičar odustati od svake nakane da samostalno provodi liječenje citostaticima. Međutim poznavanje toksičnosti i pomno promatranje nuspojava je zapravo i glavni zadatak praktičarev u slučajevima kad mu e specijalista povjerio nastavak započete terapije. Štoviše, poželjno je pa i prijeko potrebno da u stanovitim slučajevima praktičar sam vrši ili od najbližih zdravstvenih ustanova traži i laboratorijske pretrage, kojima će provjeriti da li su nastale»komplikacije koje mogu biti od presudne važnosti za bolesnika«7. G lavna je komplikacija i klinička i patološko-anatomska, ističe se u diskusiji7, depresija koštane srži. Ali treba imati na umu i druge toksične učinke kako ih je u diskusiji jasno istaknuo Totović7, a na koje se povremeno ukazuje u suvremenoj medicinskoj štampi. Tako su Clark i suradnici objavili ovog mjeseca19 zapažanja o ekstramedularnoj toksičnosti 6-merkaptopurina. Od 34 bolesnika s akutnom leukemijom liječenih merkaptopurinom u Lewisham Hospital u Londonu, umrla su dva bolesnika zbog nekroze jetre i ulceracija u crijevima, a da do remisije leukoze uopće nije ni došlo. U dalja 4 bolesnika, koji su kasnije umrli (nakon postignute remisije), a kod kojih nije bilo kliničkih manifestacija toksičnosti citostatika, našli su kod obdukcije znakove nekroze jetre, pa je vjerojatno zaključuju Clark i suradnici19 da su nuspojave češće nego što se misli. U skladu sa svim opomenama o toksičnosti citostatika treba da se i praktičar prisjeti mišljenja što ga u diskusiji iznosi Šimonović: ako je znanje i pažljivost liječnika jedini povoljan faktor u izbjegavanju nuspojava»onda su nuspojave zaista beznačajne prema korisnom učinku citostatika«7. DR. D. IVANOV I DR. T. BERITIĆ 15 Papac, R., Petrakis, N. L., Amini, F. i Wood, D. A.: Comparative Clinical Evaluation of Two Alkylating Agents, J. A. M. A., 172 : 1387, Boyland, E.: Chemotherapy of Cancer, u Lectures on the Scientific Basis of Medicine, Vol. III., Althone, London, H all, B. E W illett, F. M. i Hales. D. R.: Observations on the Effects of Alkylating Agents in Human Neoplastic Disease, Ann. Int. Med., 52 : 602, Ivanov, D.: Naša iskustva s kolcemidom (Colcemide), Lij. vjes., 80 : 320, Clark, P. A., Hsia, Y. E. i Huntsman, R. G.: Toxic Complications of Treatmenf wifh 6-M ercaptopurine, Brit. med. J 1 : 393, 1960.

57 Lij. vjes., 82:427, SILOSNA BOLEST ZDRAVSTVENI PROBLEM POLJOPRIVREDE?»Direktor Direkcije za ishranu FNRJ izjavio je da će do početka ovogodišnje žetve biti završeni silosi za smještaj vagona žitarica. Do kraja godine završit će se i ostali silosi čija je izgradn a u toku«.1 Teško je mimoići tu vijest, upravo objavljenu u našoj dnevnoj štampi, a ne osvrnuti se na opetovano pisanje o»silosnoj bolesti«(»silo-filler s Disease«) u najnovijoj američkoj poljoprivrednoj2-5 i medicinskoj štampi.6-13 Nije, naime, isključeno da se i mi susretnemo s tom novootkrivenom opasnom profesionalnom bolesti koju je medicinska literatura u SAD zabilježila istom prije četiri godine. Ta bi profesionalna bolest poljoprivrednih radnika mogla i kod nas postati aktuelnim problemom ne samo patologije već i socijalnog osiguranja s obzirom na upravo izglasani Zakon o socijalnom osiguranju poljoprivrednih privređivača. Izgradnja o kojoj je riječ u bilješci objavljenoj u Vjesniku1 odnosi se vjerojatno na silose u kojima se smještaju žitarice za ljudsku hranu, a»silosna bolest«isključivo na silose u kojima se smješta kukuruz. Međutim u našim su prilikama s obzirom na obično veliki urod kukuruza upravo kukuruzni silosi od najveće važnosti. Sporadična opažanja o»žutim plinovima«što nastaju u silosima a zbog kojih katkada ugibaju pilići ili stoka koja se nađe u neposrednoj blizini silosa, navela su Petersona i njegove suradnike2 da na farmama u Wisconsinu ispitaju narav tog plina i uzroke njegova nastajanja. Pomnim promatranjem oni su opazili da se u silosima koji su bili dan ranije ispunjeni kukuruznom krmom i zatvoreni kroz noć nakuplja pri dnu smeđi ili žućkasti plin. Uzorak svježe uskladištenog kukuruza žute ili narančaste boje, uzet s dna silosa, pokazivao je tog dana jako pozitivan test na nitrite i nitrate. Nekoliko dana kasnije reakcija na nitrite bila je negativna ali je reakcija na nitrate ostala pozitivna. Nijedan test nije bio pozitivan u uzorcima uzetim s vrha uskladištenog kukuruza. Analiza uzoraka atmosfere, osobito one u kojoj je bilo prostim okom vidljivog smeđastog plina, pokazivala je vrlo visoku koncentraciju dušikovog dioksida, N O 2 (151 dijelova na milijun; maksimalno dopuštena koncentracija u industriji 1 Silosi do žetve, Vjesnik, 4800 : 5, (21. V ) 2 Peterson, W. H., Thoma, R. W. i Anderson, R. F.: Yellow Gas from Corn Silage, Hoard's Dairyman, 94 : 870, Briggs, R. A.; Jezeski, J. J. i Otis, C. K.: Silage Gas Poisoning Takes Lives, Farm Safety Rev., 14:19, Peterson, W. H., Burris, R. H., Rameshchandra, S. i Little, H. N.: Production of Toxic Gas (Nitrogen Oxides) in Silage Making, Agric. & Food Chem., 6 : 121, Take Precautions Against Deadly Silo Gases, Univ. of Wise. Agric. Exper. Station Ann. Rept., Bull. 527., Delaney, L. T., Jr., Schmidt, H. W. i Stroebel, C. F.: Silo-Filler's Disease. Proc. Staff Meet. Mayo Clin., 31 :189, Grayson, R. R.: Nitrogen Dioxide Pneumonia: A Recently Discovered Malady in Silo-Fillers, GP, 16 : 90, 1957! 8 Lowry, T. i Schuman, L. M.:»Silo-Filler s Disease«A Syndrome Caused by Nitrogen Dioxide, J. A. M. A., 162 : 153, Grayson, R. R.: Silage Gas Poisoning: Nitrogen Dioxide Pneumonia, a New Disease in Agricultural Workers, Ann. Int. Med., 45 : 393, Gailitis, J., Burns, L. E. i N ally, J. B.: Si lo-fi I ler's Disease: Report of a Case, New England J. Med., 258 : 543, Leib, G. M., Davis, W. N., Brown, T. i McQuiggan, M.: Chronic Pulmonary Insufficiency Secondary to Silo-Fil ler's Disease, Am. J. Med., 24 : 471, Schell, H. W.: Chronic Silo Filler's Disease, Connecticut M. J., 22 : 546, Cornelius, E. A. i Betlach, E. H.: Si lo-fi I ler's Disease, Radiology, 74 : 232, I

58 iznosi 25 dijelova na milijun). Taj je plin očito bio znatno teži od zraka. Prema tome je i po svojim fizikalnim osebinama potpuno odgovarao dušikovom dioksidu. Taj se plin stvara prema mišljenju Petersona i njegovih suradnika za vrijeme redukcije nitrata u kukuruzu. Kasnije su (1958. godine) Peterson i njegovi suradnici4 izvršili dalja opsežna ispitivanja u pet silosa neposredno napunjenih stočnom hranom pa su u svima našli povišene koncentracije dušikovog dioksida, u jednom čak u koncentraciji koja je puta viša od maksimalno dopuštene. U travnju godine opisali su Delaney i suradnici6 tešku afekciju pluća u dva farmera koji su puneći silose bili u opasnom kontaktu sa svježe uskladištenim kukuruzom. Jedan od dva prikazana bolesnika umro je od edema pluća. Oslanjajući se na rezultate Petersonovih analiza2 silosnih plinova Delaney i suradnici su zaključili da se radi o otrovanju nitroznim plinovima. Nedugo zatim su Lowry i Schuman8 prikazali četiri oboljela farm era kod kojih su ustanovili bronchiolitis obliterans fibrosa. Kod dvojice je dijagnoza verificirana obdukcijom, a kod sva četiri je dokazana ekspozicija silosnim plinovima. Već su ta prva klinička opažanja dostajalo da i agronomi objave ozbiljna upozorenja na plinove u silosima. Tako su Briggs i suradnici u časopisu Farm Safety Review iste godine upozorili na»otrovanja koja uzimlju živote«.3 Od godine do veljače ove (I960.) godine točno je opisano svega samo 12 slučajeva»ali je nesumnjivo kažu Cornelius i Betlach da se dogodilo daleko više otrovanja koja nisu objavljena, a vjerojatno ih je vrlo veliki broj koja nisu uopće niti prepoznata«.'3 Najveća opasnost koja prijeti žrtvama silosne bolesti je podmuklost djelovanja nitroznih plinova. Toj bi podmuklosti pripadao zapravo stručni naziv latencija. Kod nitroznih plinova latencija ima čak dvije naročito opasne fa ze : u prvoj, ko a traje 6 24 sata, protiče vrijeme od ekspozicije do prvih znakova otrovanja u relativno mirnom i naoko neporemećenom stanju; ukoliko bolesnik preživi akutno otrovanje nastaje druga faza latencije koja traje nekoliko sedmica, a u kojoj se priprema postepeno i gotovo neprimjetno konačno fatalno stanje bronhiolitis obliterans. I zbog prve a osobito zbog druge faze latencije lako se može dogoditi da uzrok bolesti ostane sakriven, jer bolesnik obično zaboravlja spomenuti ekspoziciju, a liječnik se o njoj redovito i ne raspituje. Klinička slika otrovanja nitroznim plinovima opisana je godine i kod nas u Arhivu za higijenu rada i toksikologiju,14 a kasnije i u Medicini rada.15 Nedavno je Krstulović prikazao i slučaj bronhiolitis obliteransa nastalog nakon udisanja nitroznih plinova.16 Međutim mnogi liječnici u poljoprivrednim područjima pa niti oni u pripadnim bolnicama nisu upoznati sa simptomatologijom silosne bolesti ili drugim riječima s otrovanjem nitroznim plinovima i s teškim posljedicama tog otrovanja.»prevencija silosne bolesti je jednostavna, bar teoretski kaže se u jednom preglednom članku17 u časopisu Triangle. Poljoprivredni radnici ne smiju ulaziti u silos ni u kojem slučaju od dana kad je započelo punjenje do dana nakon što je ono završeno«. Kroz to vrijeme trebalo bi provoditi ventilaciju donjih dijelova silosa i zabraniti prilaženje silosima osobito djeci. Već i samom popularizacijom te prevencije može se spriječiti da silosna bolest postane zdravstvenim problemom naše poljoprivrede. DOC. DR. T. BERITIĆ 14 Beritić, T. i Mohaček,!.: Akutno profesionalno otrovanje nitroznim plinovima, Arh. hig. rado, 7:31, Beritić, T.: Otrovanje nitroznim plinovima, u Medicina rada, Medicinska knjiga, Beograd Zagreb, Krstulović, V.: Bronhiolitis obliterans nakon inhalacije nitroznih plinova (u Štampi). 17 Annotations: Silo-Filler'* Disease, Triangle, 3 : 153, 1958.

59 PRIJE 50 GODINA LIJEČNIČKI VIJESNIK God. XXXII. 15. svibanj Broj 5 O mnogostranoj stenozi crijeva na tuberkuloznoj osnovi Predavao na mjesečnoj skupštini Zbora Dr. V. Subbotić, Beograd Na predavanju održanom u veljači godine prigodom mjesečne skupštine dr. Subotić obradio je kao gost Zbora stenoze crijeva, koje su se razvijale na tuberkuloznoj osnovi. Objašnjavajući promjene navodi da stenoza crijeva nastaje kao intramuralni proces»u obliku fibrozne zarastičave, mahom prstenaste strikture, ili u obliku hipertrofične stenoze u formi tumora«.»od perii ekstramuralnih uzroka uslijed tuberkuloze napominje - kaže dalje - kompresiju od strane vrpca i adhezija kod tuberkuloznih tumora mezenterijalnih žlijezda.«govoreći o lokaciji promjena i njihovom izgledu kaže:»fibrozno zarastičave, prstenaste stenoze javljaju se poglavito u tankom crijevu, a naročito u ileumu. Hipertrofične stenoze pak, koje se javljaju u formi tumora najčešće se nalaze na cekumu, zatim na debelom, a samo rijetko na tankom crijevu. Kombinacija zarastičave stenoze na crijevu i hipertrofične na cekumu nije rijetka. Mnogostruke stenoze nalaze se na tankom crijevu naročito na ileumu.«spominje nakon toga svojih 18 slučajeva u kojima je tuberkuloza bila uzrok stenozi, a koje je liječio tokom 8 godina. Među njima 8 bolesnika bilo je s mnogostrukim stenozama. Raspravlja o problemu primarne intestinalne tuberkuloze i uslove pod kojima se ona može razviti. Navodi statističke podatke i mišljenja različitih autora, tako mišljenje Wietinga, koji je smatrao da primarna enterogena tuberkuloza nastaje gutanjem zagađenog jestiva i okrivljuje i nehigijenski način života. Za objašnjenje promjena ističe mišljenje Wietinga, po kojemu»strikture nastaju uslijed infekcije limfnih sudova, koja u ovima i njihovoj okolini proizvodi promjene uslijed kojih se u njima dešava retrakcija i odgovarajući njihovom anatomskom rasporedu dolazi do obrazovanja submukozne prstenaste strikture.«zanimljivo je objašnjenje ulceracija, koje dijelom mogu nastati»uslijed stranih tijela (koštica, kostiju, ljusaka) koja se iznad stenoze u crijevu gdjekoji put u velikoj množini nagomilana nalaze.«tako je i sam imao priliku da kod bolesnice, koju je operirao nađe oko 200 koštica od šljiva nad stenozom u jako proširenom ileumu. Opisujući kliniku oboljenja i simptomatologiju naglašava da ima slučajeva, a to je većina, u kojima je tok razvitka spor, dočim se drugi put opet javljaju naglo pa čak i iznenadno.simptomi kod onih prvih su u postepenom razvitku: bolovi, kolike, češće opstipacije, rjeđe proljev, podrigivanje, bljuvanje, meteorizam, abnormalna peristaltika, mršavljenje, bljedilo, pogdjekoji put potajna groznica i kronični ileus. U ovim zadnjim nastupa naglo slika ileusa a i peritonitisa. Osim toga opaža se klokotanje, pljuskanje i razni drugi akustični fenomeni. Gdjekoji put se može opipati jedan ili više tumora.«predavač navodi mišljenje Wilmsa po kojem je»akustični fenomen prelijevanja u crijevima prouzrokovan ne time što se tečni i plinasti sadržaj crijeva uslijed tetanične peristaltike protiskuje kroz stenozu, nego uslijed popuštanja grča, u kome momentu se tim grčem zatvoreni odsjek crijeva opet otvara, te se kontenta vraćaju natrag u oralnom pravcu. Ovo bi se moglo naročito onda desiti kada tetanička kontrakcija ne uspije da protisne sadržaj kroz stenozu, a to se dešava razmjerno često.«autor kaže da nije imao prilike da isproba»po ovoj stvari dijagnostičku vrijednost rentgenografije«. 429

60 Nakon opisa diferencijalne dijagnostike prelazi na kirurško liječenje mnogostruke tuberkulozne stenoze crijeva i pri tom ističe da»ne treba odviše dugo čekati sa operacijom, nego je treba vršiti dok je bolesnik još koliko-toliko pri snazi;»ali je, a ovo naglašujem naročito veoma potrebno, racionalno interno liječenje poslije operacije, što i Ito i Asabara traže«. U težim slučajevima preporuča palijativnu operaciju, a kasnije resekciju. Napominje da ipak poneki autori naginju resekciji, Slijedi kratki opis operativnih zahvata, kojim je postigao u 8 operiranih bolesnika 7 izlječenja. Samo jedan bolesnik je umro neposredno poslije operacije. Histološku obradu preparata obavio je patološki institut Dr. Mihele u Beogradu. Premda je prošlo od ovog prikaza samo 50 godina, danas su u eri tuberkulostatske terapije navedeni oblici intestinalne stenoze na osnovi tuberkuloze klinička rijetkost. Godine prođu a da se ne susretnemo s bolesnicima intestinalne tuberkuloze kod kojih bi bila nužna operativna terapija, Smatrali smo vrijednim opširnije iznijeti navode iz gornjeg članka, jer nam jasno ocrtavaju tadašnje stanje medicinskih shvaćanja o navedenoj bolesti. Vidi se da ona većim dijelom i danas imaju svoju punu vrijednost. Postignuti operativni rezultati neobično su dobri. S ponosom možemo istaknuti, da je kirurški domet dra Subotića u ono vrijeme bio ravan onome u vodećim medicinskim centrima. On je već tada bio u stanju izvesti hemikolektomiju, dakle takav zahvat, kojega i danas ubrajamo među teže u kirurškom operativnom registru. (Prema originalnom tekstu za tisak priredio dr. Lj. Čečuk) T V O R N I C A K E M I J S K I H P R O I Z V O D A ZAGREB Uprava : Srebrnjak 55, te l.: , Tvornica: Heinzelova 53 - T e l.: , Brzojavi: KEM IKA ZAGREB P R O I Z V O D I : Garantirano čiste laboratorijske kemikalije pro analysi Laboratorijske kemikalije purissimum i purum Organske reagense za anorgansku analizu Preparati za kromatografiju Preparati za spektroskopiju Preparati za kompleksometrijsku titraciju Volumetrijske otopine Titrivali Biokemikalije Indikatori Pufer-supstance Indikator papiri Reagens papiri Kliničko biokemijski reagensi Preparati za mikroskopiju i bakteriologiju Farmaceutske kemikalije Kemikalije za industriju Soli za galvanizaciju Soli za termičku obradu metala lonski izmjenjivači 430

61 Referati UREĐUJU: Dr. Z. ŠKRABALO (za internu medicinu) Dr. Lj. BARIĆ (za kardiologiju) Dr. I. ČRBPINKO (za hematologiju) Dr. V. BREITENFELD (za zarazne bolesti) Dr. V. ROGINA (za neurologiju i psihijatriju) Ppk. dr. M. JURETIĆ (za pedijatriju) Dr. M. ŠARIĆ (za medicinu rada) Dr. T. DÜRRIGL (za reumatologiju i fizikalnu medicinu) Dr. M. RUPEC (za dermatovenerologiju) D r. M. ŠTULHOFER (za kirurgiju) Dr. P. DROBNJA K (za ginekologiju) Dr. V. M ANDIĆ (za ortopediju) Dr. Z. KEKIĆ (za otorinolaringologiju) D r. V. LAPTER (za stomatologiju) D r. K. TROGRLIĆ (za oftalmologiju) Dr. P. KAĆIĆ (za rentgenologiju) Dr. V. TO TO V IĆ (za patologiju) D r. H. HARAMBAŠIĆ (za tuberkulozu) Dr. S. VULETIĆ (za higijenu i socijalnu medicinu) Kratice iza naslova pojedinih referata označuju ustanovu ili knjižnicu, gdje se časopis u Zagrebu može naći: BJ Bolnica Jordanovac, BMS Bolnica Narodnog Heroja dra. M. Stojanovića, BON Bolnica dra O. Novosela, CRS Centralna reuma stanica, D V K Dermatovenerološka klinika, GK Ginekološka klinika, IM I Institut za medicinska istraživanja, OK Ortopedska klinika, PA Zavod za patološku anatomiju, REBRO 'Knjižnica Medicinskog fakulteta, Rebro, SMK Središnja medicinska knjižnica, SO Stomatološki odsjek Medicinskog fakulteta, ŠNZ Škola narodnog zdravlja, ZL Zbor liječnika. INTER NA MEDICINA SUVREMENO L IJE Č EN JE GLOM ERULO- NEFRITISA (Current Status in Treatm ent in Glomerulonephritis), R a n t z, L., J. A. M. A., 170:948, (BON, REBRO, ŠNZ) Izgleda da akutni glomerulonefritis nastajr uglavnom samo nakon infekcije tipom 4, 12 i 49 hemolitskog streptokoka grupe A. Streptokokna infekcija je katkad vrlo blaga, može proći i nezapažena, a katkad se radi i o streptokoknoj piodermiji. Antistreptolizinski titar ispod 100 isključuje poststreptokokni glomerulonefritis. U akutnoj fazi umire vrlo mali broj bolesnika s glomerulonefritisom; 5% ih svršava fatalno u subakutnom stanju, a 10% ih ulazi u kroničnu fazu ili ostaju latentni no neizliječeni. Prema tome je prognoza poststreptokoknog nefritisa mnogo bolja nego što se do nedavna držalo. U akutnoj fazi treba dati penicilin (kod senzibiliziranih eritromicin) iako je mala vjerojatnost da će doći do infekcije drugim nefrotoksičnim sojem streptokoka, a na inicijalni soj se međutim već stvorila rezistencija. Potrebno je strogo mirovanje dok traje edem, hipertenzija i oligurija. Poslije toga se obično više ne može provoditi tako strogi režim mirovanja. Kod onih, koji i nakon 2 mjeseca imaju proteinuriju i hematuriju može se dopustiti i stanovita fizička aktivnost ako uslijed toga ne dođe do izrazitog pogoršanja nalaza u mokraći. U oliguričnoj fazi može se davati 70C ccm tekućine više nego što iznosi ukupna količina urina i povraćene tekućine; natrija trebr dati manje od 300 mg dnevno, treba smanjiti i bjelančevine. Kod jake oligurije se čitava količina tekućine može dati u obliku infuzije 20% šećera. Pri tom treba bolesnika svakodnevno vagati i dobro je ako svakog dana izgubi nešto na tjelesnoj težini. Ako se razvije hiperkalijemija indicirane su smole-mjenjači kationa ili umjetni bubreg. Kod jake hipertenzije treba dati apresolin 0,10 mg/kg tjel. tež. i rsserpin 0,15 mg/kg tjel. tež. Dovoljna je jedna injekcija dnevno, a tlak. se smanjuje već nakon 20 minuta. Kortizonski preparati ne mijenjaju tok akutnog glomerulonefritisa. Kad nestane oligurija i prođe dijuretička faza ishrana može biti normalna, isto tako i kod kroničnog nefritisa sve dok ne nastanu hipertonija i azotemija. Kod kroničnog nefritisa treba biti na oprezu s hipotenzivnim lijekovima, osobito s ganglioblokatorima. Potonje se može primijeniti samo onda ako dođe do dekompenza cije srca ili naglog pogoršanja vida. U završnom stadiju kroničnog nefritisa indicirana je ishrana 431

62 s malo bjelančevina, treba paziti na balans elektrolita, a transfuzija ispranih eritrocita neka se dade samo onda ako je anemija jaka i uzrok određenih simptoma. V. Breitenfeld L IJE Č EN JE PLEURALNOG I PERITO N E- A LNO G IZLJEVA S INSTILACIJOM KOLO- ID A LN O G RA D IO A K TIV N O G ZLATA U SEROZNE ŠUPLJINE [Treatment of Pleural and Peritoneal Effusion with Intracavitary Colloidal Radiogold (Au198)], D ybicki, J., Ba l - ch u m, J. i M e n e e l y, R. G., J. A. M. A., 104:140, (REBRO, SMK, ŠNZ) U 29% bolesnika s lokalnim ili metastatskim malignim procesom razvija se transudacija u pleuralnu ili peritonealnu šupljinu. Česte punkcije oduzimaju organizmu proteine i elektrolite a ne dovode do potpune evakuacije tekućine. Instilacija radioaktivnog zlata u serozne šupljine uzrokuje polaganije nakupljanje tekućine ili ga potpuno zaustavlja, ma da takovo liječenje ne utiče na maligni proces. Posebnom tehnikom priredi se radioaktivno zlato s polovinom života od 2,7 dana. Prosječno se instilira u šupljine 125 cm. Prema pregledu literature koja opisuje 1899 bolesnika može se reći da su u polovini slučajeva postignuti dobri rezultati a to znači prestanak stvaranja izljeva. Sporedni efekti su neznatni, a depresivno djelovanje na koštanu srž ispoljava se u vidu umjerene anemije. Krvna slika postaje normalna nekoliko sedmica poslije prestanka terapije. Mehanizam djelovanja radioaktivnog zlata slabo je razjašnjen. Njegova iradijacija može se očitovati obliteriranjem krvnih i limfnih sudova. B. Vuković VOLUM EN PLUĆA K O D PUŠAČA I NE- PUŠAČA (Lung Volume in Smokers and Nonsmokers), Blackburn, H., Br ožek, J. i Taylor, H., Ann. Int. Med., 51:68, (REBRO) U posljednje vrijeme nastoji se i dokazati kliničko zapažanje da je pušenje uzrok mnogim kroničnim oboljenjima respiratornog sistema. Auerbach i drugi su našli veliki postotak patoloških promjena u sluznici bronha pušača. Eich i drugi navode povećanje otpora u zračnim putevima kao akutni efekt pušenja cigarete kod nekoliko bolesnika s emfizemom pluća. Nisu primjetili promjena kod zdravih ljudi poslije pušenja. Brojni epidemiološki podaci pokazuju veću učestalos! kroničnog bronhitisa, emfizema i raka pluća kod pušača. Autori su izvršili ispitivanja respiratornih funkcija kod 221 čovjeka u dobi između 47 i 57 godina, koji su imali podjednaku težinu, visinu i dob. Prethodno su isključena oboljenja srca pluća ili povišenje krvnog tlaka. U broju ispitivanih bilo je: 65 nepušača, 38 povremenih puh. ča, 54 umjerenih pušača, 33 teških i 31 koji su prestali pušiti. Vitalni kapacitet bio je manji u svakoj kategoriji pušača nego kod nepušača Rezidualni volumen bio je veći u svim podgrupama pušača, ali su razlike bile znatnije sami između nepušača i umjerenih pušača. Razlika u totalnom kapacitetu pluća bila je mala. Odnos između rezidualnog volumena i totalnog kapaciteta pluća bio je viši u svakoj podgrupi pušača Nije postojalo znatnijih razlika između grupe koju su sačinjavali pušači koji su godinu ili više prije ispitivanja prestali pušiti i grupe nepušača, što bi govorilo za reverzibilnost promjena. Earp (1925.) i Harrison (1932.) nisu našli razlike u vitalnom kapacitetu pušača i nepušača. Međutim, oni su vršili ispitivanja kod studenata s kratkimperiodom pušenja. B. Vuković PARASTERNALNA HONDRODINIJA - TIETZO V SINDROM (Parasternal Chondrodyniy - Tietz s Syndrome), B a rn e s, N. i Graham, J., Ann. Int. Med., 51:57, (RE BRO) Sindrom se sastoji od bolova i tumoroznog ispupčenja na hvatištu hrskavice rebra za ster num. Najčešće je to na mjestu hvatišta drugog rebra. U anamnezi bolesnici ne navode traumu niti drugo oboljenje. Obično osjećaju bolove u tom području, koji se rijetko šire prema ključnoj kosti zahvaćene strane. Tumorozno ispupčenje može se vidjeti ili tek palpacijom otkriti, a koža iznad njega ne pokazuje promjena. Histološki nalaz nije karakterističan i predstavlja normalne varijacije. U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir sva oboljenja koja uzrokuju bolove u grudnom košu. Bitno je razlikovati ovo oboljenje od' bolesti srca i pluća koje su praćene bolovima. Prognoza je dobra a liječenje je simptomatsko. Lokalna infiltracija prokaina, koju su autori primijenili kod prikazanih bolesnika dovodi do na glog prestanka bolova. B. Vuković JE T R A K O D U LCEROZN O G KOLITISA (The Liver in Ulcerative Colitis), B o d e n, R. i sur., Lancet, 2:245, (SMK, ŠNZ) Autori iznose podatke od ukupno 190 bolesnika s kroničnim ulceroznim kolitisom. Kod 33 od tih bolesnika postojali su znaci jetrenog oboljenja potvrđeni biopsijom ili obdukcionim nalazom. Od toga je kod 11 bolesnika alkalna fosfataza u serumu bila znatno povišena i iznosila je: 432

63 preko 50 King-Armstrongovih jedinica. Ulcerozni kolitis je kod tih 1,1 bolesnika bio blagog do srednje izraženog intenziteta. Kod 6 bolesnika je u anamnezi postojala žutica, a kod trojice holangitis. Svi su imali povećana jetra, a četvorica i splenomegaliju. Znaci jetrenog oboljenja javili su se 6 mjeseci do 11 godina nakon početka ulceroznog kolitisa. Timolska proba je kod većine bila patološka, a holesterin u serumu na gornjoj granici normale ili iznad toga. Kod sedmorice je utvrđen periholangitis bez opstrukcije žučnih putova. Od njih se kod dvojice razvila ciroza, a kod jednog holangiokarcinom. Autori te patološke nalaze tumače kao rezultat povremene ili trajne portalne bakterijemije. N a početku ne postoje.znaci hepatalne lezije, no ponavljani inzulti dovode do periholangitisa i do fibroze. U takvoj situaciji može onda doći i do stvaranja holangiokarcinoma. Autori se pitaju, da Ii je možda periholangitis indikacija za holektomiju ili bar za dugotrajnu antibakterijsku terapiju. Izgleda naime, da periholangitis može biti i reverzibilan. Svakako treba kod bolesnika s ulceroznim kolitisom pretraživati t. zv. jetrene probe i alkalnu (osfatazu te bromsulfaleinski test. Ako postoje klinički ili laboratorijski znakovi jetrenog oboljenja treba učiniti punkciju jetre. Isto tako treba bolesnike s kroničnim jetrenim oboljenjem ispitivati u smislu ulceroznog kolitisa. V. Breitenfeld KEMIJSKI DOKAZ UČESTALOSTI H IPO TIREOZE (Chemical Evidence of Incidence of Hypothyroidism), L o wre y, R., J. A. M. A., 171:2045, (BON, REBRO, SMK, SNZ) Budući da 98% joda vezanog uz protein otpada na tiroksin koji cirkulira u krvi, određivanje proteinskog joda je pogodna mjera za procjenu koncentracije tiroidnog hormona u krvi. Pisci su odredili koncentraciju proteinskog joda u 1822 industrijska radnika, 2182 profesionalna davaoca krvi, 735 liječnika i 1015 žena, namještenika neke opće bolnice. Prosjek je za industrijske radnike iznosio 5,33 mcg% uz standardnu devijaciju ± 1,19, a za žene 5,67 mcg% uz standardnu devijaciju ± 1,22. Pisci polaze od postavke da koncentracija proteinskog joda ispod 4 mcg% u muškaraca a 4,5 mcg% u žene ukazuje na hipotireozu. Od tih su vrijednosti pošli na temelju ranije izvršenih ispitivanja drugih istraživača, kao i na temelju vlastitog iskustva, koje se osniva na anamnezi, fizikalnim i laboratorijskim nalazima manjih grupa ljudi. Kemijski dokaz o postojanju hipotireoze utvrđen je u nabrojene četiri populacije redom u 4,94%, 9,2%, 4,2% muškaraca i 7,3% žena. Iz tih podataka pisci izvode grubu procjenu da u SAD ima oko milijun industrijskih radnika hipotireotičara i oko 8000 liječnika koji boluju od hipotireoze. D. Mardešić KASNA AKTIVACIJA PLUĆNE KOKCI- D IO ID O M IK O Z E (Late Progression of Pulmonary Coccidioidomycosis), Sl al, M., J. A. M. A., 104:68, (BON, REBRO, SMK, N a početku referata citirano je mišljenje da je rijetka diseminacija kokcidioidomikoze te da cistične formacije koje sliče kavernama brzo i spontano prolaze. Autor je prikazao 4 bolesnika s kliničkim tokom koji se u potpunosti razlikuje od klasičnog. Kod svih prikazanih bolesnika proces se postepeno odvijao. Zbog znatnih promjena na plućima, nejasne etiologije i sumnje na maligni proces, kod svih bolesnika izvršena je torakotomija. Resekcija je učinjena kod 3 bolesnika. Kod četvrtog nije napravljena jer bi se moralo žrtvovati skoro cijelo plućno krilo a to je izgledalo neopravdano kod bolesnika, koji se dobro osjećao. Pozitivna reakcija na kokcidioidin našla se kod 3 bolesnika a kod četvrtog negativna. Svi su bolesnici boravili u endemičnom kraju kokcidioidomikoze u Arizoni, zapadni Texas. B. Vuković PO STH EPA TITIČN I SINDROM, Kallaf L., Voj. San. Pregled, 16:333, (SNZ) Kod % oboljelih od akutnog hepatitisa zaostaje ili se pak nakon prividnog ozdravljenja javlja subikterus s čitavim nizom subjektivnih tegoba. Pri tom se ne radi ni o protrahiranom hepatitisu ni o posthepatitičnoj cirozi, oboljenjima, koja imaju svoju točno definiranu kliničku i histološku sliku. Kod posthepatitičnog sindroma histologija jetre ne pokazuje ni akutnih upalnih promjena ni bujanje veziva; jetrene stanice su normalnog izgleda, samo u 50% slučajeva su infiltrirane manjim kapljicama masti. Među laboratorijskim nalazima ističe se lagana hiperbilirubinemija (2-3 m g% ), koja je izraženija nakon fizičkih napora, u toku interkurentnog infekta ili iza dijetetskih prestupaka. Fiokulacijski testovi su skoro uvijek normalni, obično se pipa samo donji rub jetre pri inspiriju, a slezena skoro nikad nije povećana. Tim češće su subjektivne smetnje: umor i klonulost, osobito iza kakvog manjeg napora, pritisak u gornjem trbuhu, inapetencija, mučnina, nepodnosivost masne hrane, bezvoljnost, razdražljivost, depresivno raspoloženje, besanica, znojenje, seksualna neuroza i 433

64 tremor iza napora. Autor smatra da bi se moglo raditi o funkcionalnoj labilnosti jetrenih stanica, koja se objektivno manifestira steatozom i subikterusom iza napora. Tu funkcionalnu labilnost lako ćemo razumjeti ako se prisjetimo teških histoloških promjena u akutnoj fazi hepatitisa, bilo ikteričkog bilo anikteričkog (potonji izgleda i nije tako rijedak). Nastanak posthepatitičkog sindroma je vjerojatno u vezi između ostalog i s nedovoljnim mirovanjem i s neadekvatnom ishranom u akutnoj fazi hepatitisa. Prognoza posthepatitičkog sindroma je dobra. Bolesnika treba klinički točno obraditi, treba isključiti posthepatitičku cirozu i protrahirani hepatitis. Valja voditi računa i o psihološkim momentima kod bolesnika. Važna je točna dijagnoza jer tako bolesnika oslobađamo od straha a u terapiji su dovoljne higijensko-dijetetičke mjere. N a taj način se mogu kod mnogih bolesnika u priličnoj mjeri otkloniti subjektivne teškoče i vratiti izgubljena volja za život i rad. V. Breitenfeld D IFER EN C IJA LN A D IJA G N O Z A MILI- JA RNIH O BO LJEN JA PLUĆA (The Differential Diagnosis of Miliary Diseases of the Lungs), Buechner, H., Med. Clin. N. A., 43:89, i(snz) Sliku milijarnog ili sitno nodularnog difuznog rasapa u oba plućna polja može na rentgenogramu pokazivati preko 100 različitih bolesti. D iferencijacija je stoga kod takvog nalaza katkad vrlo teška. Najčešće se radi o milijarnoj tuberkulozi pluća. Milijarni tuberkulozni čvorići postaju vidljivi na rentgenogramu nakon 2-3 tjedna, difuzno su raspoređeni, mogu i konfluirati, katkad postoji i pleuralna reakcija, a rijetko se istovremeno vidi i plućna kaverna. N a tuberkulinski test se ne može osloniti. U sputumu je dosta teško naći bacile, lakše ih se nalazi u iscrpku iz želuca. Bolesnici mogu klinički katkad biti i u posve dobroj općoj kondiciji. N a tuberkulostatika naglo dolazi do poboljšanja, no promjene na rentgenogramu mogu perzistirati i nekoliko mjeseci. Katkad se radi i o kroničnoj diseminiranoj plučnoj tuberkulozi i u takvom slučaju mogu klinički znaci bolesti biti gotovo sasvim otsutni. Slika milijarnog rasapa može nastati i kod plučnih infekcija uzrokovanih stafilokokom, brucelom, klepsijelom, te uzročnikom tularemije ili pertusisa. Bolest kod tih oboljenja izgleda mnogo akutnija i postoji obično jaka dispneja. Milijarni plučni rasap može se vidjeti i kod histoplazmoze i kod drugih mikotičnih plućnih infekcija. Pokazalo se u posljednje vrijeme da histoplazmoza može biti i benignija plućna bolest, i da kod plućne histoplazmoze mogu nastati i sekundarne kalcifikacije. Milijarni plućni rasap može se pokazati i kod ospica no u tom slučaju on regredira već za 8-10 dana Opisan je i kod varičela (žestoka infekcija uz vrlo jako izraženi osip i jaku cijanozu), influence, psitakoze, primarne atipične pneumonije, Q- groznice, toksoplazmoze i u toku migracije parazita (ascaris, fasciola, strongyloides, ankylostoma). Može se raditi i o plućnom zastoju, o uremičkoj pneumoniji, reumatskoj pneumoniji, sarkoidozi, hemosiderozi (obično uz mitralnu stenozu), difuznoj aspiracionoj pneumoniji (iza nesvjestice, hemoptoa, uslijed ukapavanja mineralnih ulja u nos), Hamman Richovom sindromu, peribronhijalnim i perivaskularnim infiltracijama u toku leukoze i Hodgkinove bolesti, adenomatozi pluća, alveolarnom karcinomu pluća, metastatskoj karcinozi (primarni rak s lokalizacijom u želucu, crijevu, prostati, bubregu, ovariju ili dojci može biti vrlo malen pa ga je teško otkriti), te o intersticijalnoj plazmacelularnoj pneumoniji. U diferencijalnoj dijagnozi milijarnih oboljenja pluća moramo se uz serijske rentgenograme, rentgenograme prije bolesti i laboratorijske nalaze osloniti i na anamnezu, klinički status i tok bolesti, koji pokazuje više akutni ili više kronični karakter. V. Breitenfeld UČESTALOST O B O LJEN JA ŽUČNOG M JEHURA K O D»ZDRAVIH«LJUDI (Incidence of Gall Bladder Disease in»normal«men), Wilbur, R. S. i Bolt, R. J., Gastroenterology, 36:251, (BON, REBRO) Izvršena je holecistografija kod 1233 zdrava muškarca. Bili su to namještenici koje su poslodavci uputili na sistematske preglede zbog potrebe službe a ne zbog zdravstvenih poremećaja. Abnormalnosti žučnog mjehura nađene su kod 14,6% pregledanih osoba. Žučni mjehur bio je slabo prikazan u 3,6%, nije bio prikazan u 1,6%; kamenci su nađeni u 7,5% slučajeva, kod 2% bila je ranije izvršena holecistektomija. N a manjoj skupini ispitivano je postojanje asimptomatske holelitijaze, te se našlo da je tegobe sa strane žučnog mjehura imalo 14,4% osoba s potpuno normalnim nalazom holecistografije, 24,3% sa slabo prikazanim žučnim mjehurom, 58,0% osoba kod kojih nije bio prikazan žučni mjehur, 30,5% onih s dokazanom kalkulozom, te 31,0% osoba nakon izvršene holecistektomije. 70% ispitanika s dokazanom holelitijazom nije imalo nikakvih subjektivnih tegoba. I- Buba'c 434

65 LIJEČENJE PN EU M O N IJE (Treatment of P n e u m o n i a ), Gr e g o i r e, F Canad. M. A. J., 82:139, (ŠNZ) Iako se broj bolesnika od pneumonije smanjio u posljednjih 20 godina, naročito nakon otkrića antibiotika, ipak pneumonija i dalje ostaje važan problem. Kao uzrok smrti pneumonija je obično posljedica gripe i to kod starijih ljudi ili srčanih bolesnika. Može biti uzrokovana različitim uzročnicima, koji se mogu svrstati u četiri grupe: bakterije, virusi, rikecije i gljivice. Prije započimanja terapijom treba provesti točna klinička ispitivanja, rentgenogram pluća i pretragu sputuma što je od veoma velike vrijednosti. Terapija se mora provoditi dok ne nestanu svi znakovi infekcije. Bakterijalna pneumonija. Kad je uzročnik pneumokok terapija su sulfonamidi ili penicilin. Kod osjetljivosti na te lijekove daje se eritromicin. koji kao antibiotik širokog spektra rijetko uzrokuje reakcije preosjetljivosti. N a isti način liječi sei streptokokna pneumonija koja je znatno rjeđa. Stafilokokna pneumonija se nalazi najčešće kod male djece kao komplikacija influence ili kao oblik superinfekcije za vrijeme liječenja antibioticima. U liječenju se upotrebljava penicilin, bacitracin ili streptomicin. Kod rezistencije na druge antibiotike može se upotrebiti Kanamicin. Može se dati i Ristocetin (Spontin), Novobiocin ili Oleandomicin i tetraciklin u mješavini. Najdjelotvorniji antibiotik izgleda da je Vancomycin, a prednost mu je i to da polagano razvija rezistenciju. Autor spominje i liječenje Friedländerove pneumonije, pneumonije uzrokovane hemofilusom, b. tularemije, salmonelama, brucelama, antraksom i sakagijom. Virusne pneumonije se liječe simptomatski osim onih koje su uzrokovane virusima iz grupe psitakoze-ornitoze, kod kojih dobro djeluju tetraciklini. Pneumonija rikecijalnog porijetla javlja se kod infekcije Coxiellom burneti. Terapija se sastoji u davanju tetraciklina, ali sa znatno slabijim efektom nego kod pneumonije u toku psitakoze. Pneumonije gljivičnog porijetla. Kod aktinomikoze je penicilin lijek izbora, kod nokardioze sulfadijazin i antibiotici širokog spektra. Kod histoplazmoze se veoma dobri rezultati postižu Amphotericinom B, kao i kod blastomikoze, monilijaze i aspergiloze. Sporotrihoza se liječi kalijevim jodidom, a u refrakternim slučajevima 2- hidroksistilbamidinom. Simptomatsko liječenje se provodi u cilju održanja adekvatne ventilacije, oksigenacije, cirkulacije i hidratacije, te održanja acidobazične ravnoteže. D. Stahuljak KARDIO LO G IJA NOVI NAČIN L IJE Č EN JA A N G IN E PEK- TORIS (Ein neuer Weg in der Behandlung der Angina pectoris), E n d te, K., Wien, med Wschr., 109:792, (SMK) Liječenje angine pektoris je kompleksno: treba djelovati i na anatomski supstrat i na funkcionalne momente, na psihu a isto tako i na metabolizam. Pošavši od slučajno uočene činjenice, da preparati izonikotinske kiseline povoljno djeluju na raspoloženje tuberkulotičara, otkriveno je i vrlo dobro djelovanje izopropil-hidrazida izonikotinske kiseline (marsilid, ipronijazid) na smetnje kod angine pektoris. Marsilid koči monoaminooksidazu i na taj način povećava količinu kateholamina i 5-hidroksitriptamina u mozgu, miokardu i drugim organima a kroz to i farmakološke efekte tih supstancija, koje su u neku ruku antagonisti reserpina. U literaturi se dosta naglašava da marsilid djeluje isključivo na taj način da centralno blokira bol. No autor je kod stanovitog broja tretiranih bolesnika s anginom pektoris vidio i nestanak EKG-znakova karakterističnih za koronarnu insuficijenciju. Međutim kliničko poboljšavanje pektanginoznih tegoba nastajalo je i kod onih, kod kojih su i za vrijeme davanja marsilida perzistirale promjene u EKG-u. Kod marsilida su moguća slijedeća nepoželjna nuzdjelovanja: hipotonija, žutica zbog holostatske hepatoze, osjećaj suhoće u ustima, opstipacija, meteorizam, smetnje mikcije i potencije, povećanje apetita i prolazne leukopenije. Marsilid stoga nije preporučljiv kod oštećenja jetre i bubrega, kod jače hipotonije i kod jake sklonosti debljanju. Prema mišljenju autora indikacija za marsilid je svaki bolesnik s anginom pektoris uvjetovanom bilo više anatomski bilo više funkcionalno. Autor je davao marsilid i kod svježeg infarkta miokarda sa stenokardičnim tegobama i to uz kontrolu krvnog tlaka. Marsilid se može kombinirati i s eufilinom i s antikoagulacijama, no s nitroglicerinom samo kod ležećih bolesnika. Ne smije se kombinirati s barbituratima niti dati pred narkozu. Autor je liječenje započimao s 3 x 50 mg dnevno i za nekoliko dana je smanjivao dozu na mg dnevno. Kliničkog uspjeha je bilo kod 75% liječenih: V. Breitenfeld 435

66 L IJE Č E N JE K O R O N A R N E INSUFICIJEN - C IJE PERSANTINOM (Behandlung der Koronarinsuffizienz mit Persantin), Lang, O., Wien, med. Wschr., 109:1006, (SMK) Među lijekove koji se daju i preporučuju kod angine pektoris uvršten je u novije vrijeme i persantin. To je organski spoj s pirimido-pirimidinskom strukturom, kojeg su god. sintetizirali Fischer i Roch. U pokusu na životinji persantin je nakon intravenozne ili nakon intrakoronarne aplikacije dovodio do povećanja koronarne cirkulacije a da pri tom nije došlo do većih promjena u frekvenciji srca i u krvnom tlaku. Autor je iskušao persantin kod 46 bolesnika, koje je ambulantno liječio zbog angine pektoris. Većinom se radilo o koronarnoj sklerozi. Od toga je 11 bolesnika već prebolilo akutni infarkt miokarda. Kod dvojice bolesnika radilo se o luetičnom oboljenju srca. Autor je minuciozno prosuđivao efekt persantina a kao indikator uspjeha terapije uzeto je smanjenje broja, intenziteta i trajanja pektanginoznih ataka. Bolesnici su persantin primali 3 puta dnevno 12,5 do 25 mg (1-2 dražeje). N i kod jednog bolesnika nije došlo do neugodnih nuspojava ni sa strane kardiocirkulatornog ni sa strane probavnog aparata. Kod tridesetorice bolesnika došlo je do znatnog poboljšanja. Od toga se kod sedmorice radilo o angini pektoris refrakternoj na dotadanju terapiju. D a se uistinu radi 0 djelovanju lijeka a ne o psihološkom efektu, autori su kod svakog bolesnika u toku liječenja persantinom ubacili placebo. Kao uspjeh zabilježeni su samo oni bolesnici, kod kojih je persantin doveo do izraženog poboljšavanja a kod kojih su se nakon zamjene s placebom počeli opet javljati pektanginozni napadaji. V. Breitenfeld AK U TN I B E N IG N I PERIKA RDITIS I COXSACKIE VIRUSI (Acute Benign Pericarditis and Coxsackie Viruses), G i l l et, R., N Engl. J. Med., 261:838, (ŠMK) Tokom ljeta godine za vrijeme epidemije pleurodinije u jednoj mornaričkoj bazi na istočnoj obali sjeverne Amerike autor je promatrao 1 nekoliko slučajeva akutnog benignog perikarditisa. Virološka odnosno serološka istraživanja pokazala su, da se radi o infekciji Coxsackie B- virusom tip 5. Sva četiri bolesnika, kod kojih je kao uzročnik bio dokazan Coxsackie virus B tip 5, imali su perikarditičko trenje, kod dvojice je došlo do proširenja srčane konture a E K G je pokazivao invertne T-valove koji su se poslije normalizirali. Nažalost EKG-snimke nisu ni kod jednog učinjene na samom početku bolesti. Svi su se bolesnici tužili na bol u grudnom košu, koja je bila lokalizirana pretežno lijevo, a pojačavala se i kod disanja i kod micanja. Bolesnici nisu izgledali teže bolesni. Sedimentacija eritrocita bila je umjereno ubrzana, a tok bolesti je bio donekle produžen. D o sada je (ubrojivši i ova 4 bolesnika) opisano ukupno 19 slučajeva oboljenja od akutnog benignog perikarditisa, kod kojeg je uzročnik bio Coxsackie virus B, tip 5. Kod jednog malog djeteta virus je dokazan i u perikardijalnom izljevu. D o sada opisani bolesnici bili su pretežno muškarci. Autor naglašava da simptomi perikarditisa dosta dugo traju. Znakovi bolesti su se kod nekih bolesnika smirili tek nakon što je bio proveden režim strogog mirovanja u krevetu. Salicilati su vrlo dobro ublažavali bolove. Diferencijalno-dijagnostički treba uvijek isključiti reumatsku vrućicu pregledom antistreptolizinskog titra i pregledom razmaza ždrijela na beta hemolitske streptokoke. V. Breitenfeld D IJA G N O ST IK A PR IR O Đ EN IH SRČANIH M ANA BEZ SPECIJALNIH TESTOVA (Approach to Diagnosis of Congenital Heart Disease W ithout Recourse to Special Tests), Nadas A., Circulation, 20:602, (BMS, REBRO) U skoro 75% slučajeva prirođenih griješaka srca dijagnoza se može postaviti uobičajenim metodama pregleda, t. j. fizikalnom, rentgenskom i elektrokardiografskom pretragom. Pri EKG pretragi, osobito kod djece, treba snimiti i odvode s desne strane toraksa, to jest V4R, ponekad u jednom interkostalnom prostoru više ili niže, da bi se dobila potpuna slika progresije R/S od dominantnog kompleksa jedne strane do dominantnog kompleksa druge strane. Prvo je pitanje pri pretrazi djeteta (a 90% autorovih bolesnika su djeca), ima li dijete srčanu manu ili nema. Sigurni dokazi su: 1) sistolički šum jači od III. stepena, 2) dijastolički šum bilo kojeg intenziteta, 3) pojava dekompenzacije i 4) cijanoza, ukoliko nije ekstrakardijalna. Bilo koji od ovih simptoma potvrđuje dijagnozu srčane mane. Manje sigurni znakovi su sistolički šum blažeg intenziteta i abnormalan rentgenološki ili elektrokardiografski nalaz. Drugo je pitanje radi li se o prirođenoj ili stečenoj mani. Svi patološki šumovi ili drugi znaci srčane bolesti, koji se jave u prve dvije godine života, praktički znače da se radi o prirođenoj anomaliji. Međutim treba upozoriti da kasno javljanje šuma još ne znači da mana nije prirođena. Sum kod duktus arteriozus perzistensa, kod defekta septuma atrija i koarktacije aorte može se javiti i otkriti tek u kasnijim godinama. 436

67 Pri određivanju o kojoj se mani radi pomoći ćc poznavanje stanovitih grupnih karakteristika. Spojeve (šantove) s lijeva na desno karakteriziraju: rentgenski znaci prepunjenosti plućnih žila, palpatorno hiperkinetičan srčani iktus, izbočenje lijeve strane prsa, karakterističan proto ili mezodijastolički šum na vršku ili lijevo dolje uz sternum, a nema cijanoze. Spojeve s desna na lijevo karakteriziraju cijanoza i batićasti prsti. Ako takva mana uključuje pulmonalnu stenozu, čut će se nad a. pulmonalis stenotičan sistolički šum, 2. pulmonalni ton će biti oslabljen, a plućna polja na rentgenskoj snimci ishemična. K od prepunjenih plućnih polja i cijanoze treba misliti na transpoziciju i mane s opstrukcijom plućnih žila. Treća velika grupa prirođenih griješaka su opstruktivne lezije bez patoloških spojeva: koarktacija aorte, aortna stenoza i pulmonalna stenoza. Grupna oznaka je stenotičan (rombična oblika na fonokardiogramu) sistolički šum, često praćen strujanjem, a iktus nije hiperkinetičan, nego odiže prste. Toraks nije deformiran, cijanoze nema, a dijastolički šum ne postoji ili je slab. Kada su utvrđene grupne karakteristike obično je lako utvrditi o kojoj se mani radi. Posebne oznake, na pr. lokalizacija punktum maksimuma šuma, elektrokardiografski znaci opterećenja lijeve ili desne klijetke i druge pojave omogućuju stvaranje definitivne dijagnoze. Ova razmatranja ne umanjuju vrijednost specijalnih testova, kao što je kateterizacija i angiokardiografija. No poželjno je da se pokroči naprijed u dijagnostici prirođenih srčanih mana jednostavnim načinima pretrage. Lj. Barić SRČANA ANEURIZM A S VENTRIKULAR- NOM TAHIKARDIJ OM L IJE Č EN A EKSCI- ZIJOM. (Cardiac Aneurysm with Ventricular Tachycardia and Subsequent Excision of Aneurysm), Couch, O., Circulation, 20:251, (BMS, REBRO) Pedesetčetirigodišnji bolesnik s hipertonijom i povremenim stenokardijama dobio je prošireni prednji infarkt, a kao posljedica razvila se ventrikularna aneurizma s tipičnom rentgenskom i elektrokardiografskom slikom. Neko vrijeme po otpustu iz bolnice imao je ventrikularne ekstrasistole, koje nisu prestajale na kinidin i prokainamid, a nakon nekoliko mjeseci učestali su napadi paroksizmalne ventrikularne tahikardije, koji su trajali do 12 sati i ponekad dovodili do plućnog edema. Budući da je kinidin u velikim dozama bio samo djelomično djelotvoran, bolesnik je upueen kirurgu s pretpostavkom da bi se resekcijom aneurizme moglo odstraniti ishodište ektofičnog ritma. U toku operacije, nastao je kratkotrajan zastoj srčanog rada, uspješno liječen masažom, a iza operacije došlo je do prolazne dekompenzacije. Po otpustu iz bolnice stanje bolesnika se postepeno dobro popravilo. Iako nije bilo znatnijih rentgenološkili promjena srčane sjene, bolesnik je bolje podnosio opterećenja nego ranije, a napadi paroksizmalne tahikardije nisu se ponovili niti kada je kinidin izostavljen. Lj. Barić ARTERIOGRAFSKI PRIKAZ KO RO N A R N E VA ZO M O TO RIK E (Etude arteriographique da la vasomotricite coronarienne), Arnulf, G., Press, med., 67:2055, (BMS) Od godine autor s R. Chacornacom provodi koronarnu radiografiju uz pomoć acetilholina. Nakon eksperimenata na psu počeli su pretragama na čovjeku. Osim prikaza anatomskih promjena na koronarnim žilama m etoda je prikladna za proučavanje koronarne vazomotorike iza davanja lijekova, iza operacija na vegetativnom nervnom sistemu i nakon električne stimulacije vegetativnih živaca. Intravenozna injekcija acetilholina dovodi do srčanog zastoja od nekoliko sekunda. Tada se kroz iglu (kod čovjeka) ili kroz kateter (kod psa) ubrizgava u aortu aesendens kontrast, koji za vrijeme duge dijastole lako prelazi u koronarne žile. Eksperimenti na psu pokazali su slijedeće pojave: 1) Kombinacija papaverina s nikotinskom kiselinom dovodi do vrlo snažnog koronarnog vazodilatatornog efekta. N a snimkama nakon injekcije nalazi se da je kalibar koronarnih žila za skoro 50% veći. 2) Podražajem lijevog ganglion stelatuma dobiva se jasna koronarna dilatacija, te se može reći da su niti ganglion stelatuma koronarni vazodilatatorni živac. Dilatacija, iako jasna, nije uvijek velika, a ponekad je ograničena samo na lijevu koronarnu arteriju. Koronarna je dilatacija iza adrenalina i noradrenalina analogna pojava. 3) Sekcijom infraaortalnog i preaortalnog pleksusa (tako autor naziva organe vagusa i simpatikusa, koji se sabiru ispred i ispod aorte prije grananja na koronarke) postiže se skoro potpuna denervacija koronarnih arterija. Kako vagalne niti dominiraju, prerez pleksusa dovodi do dilatacije, tako da se na koronarogramu kalibar koronarnih žila povećava za skoro 50%. Istovremeno bivaju prekinute simpatične niti, koje vode osjet bola. (U kliničkoj medicini tome odgovora operacija po Arnulfu - op. ur.) Iza sekcije pleksusa kod pasa više se ne javljaju uobičajeni znakovi ishemije 437

68 miokarda i prefibrilatorne pojave, koje inače nastaju, ako se zdravom psu stisne prednja koronarna arterija. Koronarna vazomotorika kod čovjeka nije dobro proučena. Rezultati sondiranja koronarnog sinusa za sada ne dopuštaju sigurne zaključke, a elektrokardiogram daje samo indirektne podatke o stanju koronarnih žila, dok koronarna radiografija omogućava direktan studij koronarne motorike. Autor iznosi slučaj bolesnice, za koju smatra da je imala stenokardiju na bazi koronarnog spazma. Prikazani su koronarogrami za vrijeme boli i dilatacija iza nikotinske kiseline. Klinički podaci nisu iscrpni. Autor smatra da će se koronarografija vjerovatno pokazati odličnom metodom za studij obliterantnih pojava i komponente spazma u koronarnoj bolesti. Lj. Barii H E M A T O L O G IJA TIPO V I H EM O G LO B IN A N A Đ E N I K O D TALASEM IČNOG STANOVNIŠTVA U PRE DJELU D E L T E R IJE K E PO (A Study' of the Haemoglobin Types Found in the Thalassaemic Population of the D elta of the Po. Studies by Paper Electrophoresis in 562 Subjects Considered to be Suffering from Thalassaemia), L o- ovisetto, P., Lucci, R., Castellano. M. i V a l l is n e r i, E., Acta haematologica 22:58, (REBRO) Dugo je poznato da se slučajevi talasemije major često javljaju u predjelima ušća rijeke Po, naročito u okolici Ferrare, a slučajevi Cooleyeve anemije kraj Roviga i u nešto manjoj mjeri oko Padove. Autori su elektroforetski ispitivali kvalitativni sastav hemoglobina talasemičnog stanovništva u porječju rijeke Po. Ispitivanja su vršena na 562 osobe koje su bolovale od talasemije. Prema obliku talasemije autori su podijelili slučajeve u 3 grupe: prvu grupu čine nosioci talasemije (thalassaemia minima) slučaja, drugu grupu čine bolesnici s mediteranskom anemijom (thalassaemia minor et media) - svega 3 slučaja i treću grupu čine bolesni od Cooleyeve anemije (thalassaemia major) - 53 slučaja. Dijagnoza talasemije postavljena je kod svih bolesnika na osnovu obiteljske anamneze, kliničke slike i laboratorijskih nalaza, naročito na osnovu povišene osmotske rezistencije eritrocita. Pomoću elektroforeze na filterpapiru vrlo je teško odijeliti hemoglobin A od hemoglobina F, jer se njihove izoelektrične točke nalaze veoma blizu. Ipak se pod izvjesnim uvjetima ta dva tipa hemoglobina mogu odijeliti, što je s nešto modificiranom tehnikom uspjelo autorima ove radnje. Oni su primijetili da je brzina putovanja hemoglobina F nešto manja od one hemoglobina A. U mnogobrojnim slučajevima talasemije minime elektroforetska se slika uopće nije razlikovala od normalne, što se objašnjava vrlo niskim vrijednostima F hemoglobina kod tih bolesnika. Međutim u slučajevima talasemije major bila je brzina putovanja hemoglobina konstantno manja nego ona normalnog. Ta se pojava tumači visokim vrijednostima F hemoglobina kod tih anemija, što je opetovano potvrđeno i u literaturi. Prema tome, zaključuju autori, može se Cooleyeva anemija dokazati elektroforetski. Kod malobrojnih slučajeva talasemije minor i medije elektroforetska slika nije bila karakteristična, jer vrijednosti F hemoglobina nisu bile znatno povišene. Među određenim materijalom nađen je u 4 slučajeva, među članovima iste obitelji, jedan patološki hemoglobin čije je putovanje u elektroforetskom polju bilo mnogo polaganije nego ono hemoglobina A. Autori su ga svrstali u hemoglobin D, koji je sličan hemoglobinu S, ali se razlikuje od njega po svojim fizikalno-kemijskim osobinama. Nalaz ovog patološkog hemoglobina dokazuje da se u porječju rijeke Po mogu naći i druge hemoglobinopatije, jer su osim ovoga u 3 razne obitelji opisani i slučajevi G hemoglobinopatije. 7. Črepinko U PO R E D N A ISPITIV ANJA KRETANJA ER ITR O C ITA I PO REM EĆA JA U METOBO- LIZM U 2E L JE Z A K O D ANEM IJA UDRU Ž E N IH S REUM ATSKIM ARTRITISOM (A Correlative Study of the Erythrokinetics and Disturbances in Iron Metabolism Associated with the Anemia of Rheumatoid Arthritis), Weinstein, M. J., Blood, 14:950, (REBRO) Slično drugim anemijama zbog upale, anemija kod reumatskog artritisa je često hipohromnr s umjerenim sniženjem željeza u serumu. Vec dugo postoji mišljenje da je metabolizam kod upale poremećen jer se ne može mobilizirao iz stanica retikuloendotelnog sistema. Autori su istovremeno ispitivali produkciju i destrukđjn eritrocita i serološkom tehnikom i primjenom radioizotopa kod 18 bolesnika s akutnim reumatoidnim artritisom. Anemija kod bolesnika s tipičnim reumatoidnim artritisom nije hiposidericna u običnom smislu. Njihovi bolesnici pokazali 438

69 su normalnu absorpciju željeza u gastrointestinalem traktu, normalnu ili nešto sniženu sposobnost vezanja željeza i nešto povećana nalazišta željeza u koštanoj srži. Parenteralno davanje željeza nije kod njihovih bolesnika znatnije uticalo na retikulocitozu i razinu hemoglobina. Oni odbijaju mogućnost da je uzrok anemije povećani volumen plazme, a navode da povećana hemoliza kod reumatoidnog artritisa doprinosi anemiji. Kod njihovih bolesnika anemija nije bila jako izražena kao što se navodi u literaturi. To objašnjavaju time što su njihovi bolesnici bili uglavnom muškarci. Reumatoidni artritis je češći kod žena koje više naginju anemiji zbog graničnih zaliha. Teška anemija sa slikom reumatoidnog artritisa zahtijeva da se traži drugi razlog za anemiju, koji se krije pod slikom artritisa. B. Vuković TEHNIKA O D R EĐ IV A N JA SPOLA U STANICAMA (The Technic of Nuclear Sexing), David, J. B. i Ashley, M. D., Am. J. Clin. Path., 51:230, (BON) Radnja obuhvaća tehniku prikazivanja i ispitivanja tkivnih i krvnih stanica pomoću koje se može odrediti spol. Prije desetak godina opisali su Barr i Bertram»jezgrin satelit«u živčanim stanicama ženskih mačaka, dok toga u mužjaka nije bilo. Danas je tehnika određivanja spola u stanicama dobro uvedena metoda koja se upotrebljava u raznim granama medicine (pedijatriji, endokrinologiji, urologiji i ginekologiji). U svim se stanicama može odrediti spol, ali se praktički upotrebljava onaj materijal do kojega se može najlakše doći uz minimalni napor za bolesnika. Autor opisuje nekoliko tehničkih mogućnosti određivanja spola: 1. u stanicama pločastog epitela i to pomoću biopsije kože i pomoću brisa bukalne sluznice i 2. u leukocitima. Seksualni kromatin u tkivnoj stanici je malena tvorba 0,7-1,2 /z u promjeru, smještena na rubu jezgre, a intenzivno se bojadiše s hematoksilinom, Feulgenovim reagensom i tioninom. Takova se tvorba nalazi u % stanica normalnih osoba ženskog spola. I kod muškog spola može se u vrlo malom postotku u takvim stanicama naći jedna kromatinska tvorba koja je morfološki slična onoj kod ženskog spola. Međutim takvih tvorbi ima kod muškog spola uvijek manje od 10% god. su Davidson i Smith opisali metodu pomoću koje se i iz periferne krvi može odrediti spol. Kod ženskog spola se na nekim polikromatofilnim granulocitima vide mala izbočenja koja su autori nazvali»drumstick«. To su malena, sferična tijela, koja su jednim tankim mostićem vezana za ostali dio jezgre. Kod ženskog spola ima na 500 neutrofila najmanje 6 granulocita s karakterističnim izbočenjem. Kod muškog spola se ove tvorbe nikada ne nalaze, ali se rijetko mogu naći nekarakteristični izdanci jezgre koji morfološki ne liče na»drumstick«. Te se tvorbe bojadišu jednom od rutinskih metoda bojadisanja krvnih razmaza. Dok se za tvorbe u jezgrama tkivnih stanica misli da su uvjetovane kvalitativnim razlikama u kromosomskoj formuli, može se za tvorbe u leukocitima reći samo da su za spol karakteristične, ali do sada još nerazjašnjene. Stoga se preporuča da se kod testiranja spola paralelno upotrebe obje metode. 1. Črepinko Z A R A Z N E B O L E ST I ETIOLOŠKA D IFER EN C IJA LN A D IJA GNOZA VIRUSNIH PLUĆNIH INFILTRATA (Die aethiologische Differentialdiagnose virusbedingter Lungeninfiltrate), Beer, K., Schw. med. Wschr., 89:1145, (SMK, SNZ, ZL) Virusni plućni infiltrati imaju svoje kliničke karakteristike na temelju kojih ih se može odijeliti od bakterijskih pneumonija. Iz razloga terapije, prognoze i profilakse potrebno je danas kod svakog bolesnika s tim oboljenjem provesti etiološku diferencijaciju. No za sada još uvijek 25%»virusnih plućnih infiltrata«ostaje etiološki nerazjašnjeno. Primarna atipična pneumonija, koju vjerojatno uzrokuje Eatonov virus dijagnosticira se danas porastom hladnih aglutinina i aglutinina za M G - streptokoke. Virus primarne atipične pneumonije inokuliran u oplođeno kokošje jaje može se dokazati u stanicama respiratornog epitela pilećeg embriona pomoću fluorescentnih antigama-globulina. Uspjelo je do sada prenošenje tog virusa na neke glodavce i na jednu vrstu majmuna. Neosporivi dokaz ornitoze odnosno psitakoze je dokaz virusa u krvi, sputumu, ili ispirku ždrijela (elementarna tjelešca u razmazu naslaga koje su se stvorile na trbušnim organima inficiranih miševa - potrebna je katkad i pasaža nekoliko životinja). Titar reakcije vezanja komplementa na ornitozu poraste 20. do 30. dan bolesti i ostaje mjesecima visok za razliku od porasta titra kod anamnestičke reakcije. Reakcija 439

70 vezanja komplementa na ornitozu nije uvijek sasvim specifična. Kod virusnih plućnih infiltrata treba misliti i na adenovirusne (u kulturi tkiva kod uspješne izolacije nastaje citopatogeni efekt u jezgri stanice). Treba misliti i na primarnu gripoznu pneumoniju, te na Q groznicu. Kod Q- groznice injicira se krv, sputum, mokraća ili likvor zamorcima ili miševima intraperitonealno. Ako životinje pokažu znakove bolesti onda ih se ubija i nastavlja se pasaža rikecije. Rikecija se konačno dokazuje u»tupfpreparatu«slezene pokusne životinje. Reakcija vezanja komplementa je pozitivna od osmog dana bolesti i dugo je visoka. V. Breitenfeld STAFILOKOKNA PN EU M ON IJA (Staphylococcal Pneumonia), S h ak e e b, E. i s u r., J. A. M. A., 170:638, (BON, REBRO, SMK, ŠNZ) Autori smatraju da stafilokokne pneumonije danas ipak nisu češće, što se inače ponavljano tvrdi i dovodi u vezu s upotrebom i zloupotrebom antibiotika. l,5 % svih pneumonija liječenih u njihovoj bolnici u posljednje 2 godine bile su stafilokokne (36 bolesnika). Samo jedan od njih je umro i to nakon 72 sata bolesti - na obdukciji su nađeni mnogi sitni apscesi pluća. Kod niza drugih bolesnika razvile su se različite komplikacije. Kod dvojice bolesnika radilo se o pneumonijama u toku sepse. Četvorica su se inficirala bolničkim sojevima stafilokoka i kod njih je pneumonija bila teža, a reagiranje na antibiotike slabije.inače se kod niza bolesnika stafilokokna pneumonija manifestirala kao benigno oboljenje. Predispozicioni momenti za razvoj stafilokokne pneumonije su prethodna influenca ili koji drugi virusni infekt gornjih respiratornih putova, dojenačka dob i opća tjelesna slabost. Kod stafilokokne pneumonije je dispneja naročito jaka, može postojati i cijanoza, dok rentgenske promjene u prvih sati na plućima nisu vrlo često izražene, a kad se pojave brzo progrediraju. Plućne promjene nastaju često u nekoliko režnjeva, infiltracije mogu biti i diseminirane, vrlo brzo se javlja i pleuralni izljev. Za kratko vrijeme može biti zahvaćeno čitavo jedno plućno krilo. Prvotna žarišta mogu nestati, nova se mogu stvoriti, a ona koja perzistiraju mogu brzo apscedirati. I apscesi, empijem i piopneumotoraks s bronhopleuralnom fistulom mogu nastati u vrlo kratkom vremenu. U samom početku bolesti je karakterističan kontrast između toksinemije i oskudnog rentgenskog nalaza. Rentgenski nalaz pluća se poslije brzo mijenja, a infiltracije mogu biti slične i lobarnoj pneumoniji i bronhopneumoniji u fazi resorpcije. Kao najbolje kombinacije antibiotika pokazali su se kloramifcnikol s eritromicinom i novobiocin s eritromicinom. Važno je da se ne propusti rano kirurško liječenje ako postoji za to potreba. Kod empijema i piopneumotoraksa indicirana je zatvorena drenaža Ako se stvorio eksudat treba učiniti torakocentezu. Ako eksudat i iza toga raste dobra je kratkotrajna drenaža. V. Breitenfeld PA TO FIZIO LO SK I ASPEKTI MALARIJE (Pathophysiologische Aspekte der Malaria), M a e- graith, B., Triangel, 4:91, (ŠNZ) Autor je proveo niz istraživanja s ciljem da osvijetli patofiziološke mehanizme malarije. Pri tom se služio i eksperimentalnom infekcijom majmuna s plasmodium cynomolgi. Uz specifične funkcionalne smetnje postoje kod malarije i nespecifične promjene, dakle takve, kakve susrećemo i kod drugih akutnih infekata (napr. temperatura, kardiovaskularne smetnje). Izgleda da promjene kod malarije izaziva u velikoj mjeri jedna do sada ne točno definirana kemijska tvar - vjerojatno se radi o proteinu ili lipoidu. Autor je uvjerenja da postoji hipotetski»malarija-toksin. Anoksija je značajna pojava kod perniciozne malarije, no anoksija se ne može rastumačiti samo time, što su paraziti malarije ušli u eritrocite i što je došlo do stanovite hemolize. Neke promjene su uzrokovane lokalnim zastojem krvnog optoka. N a taj način se može protumačiti zatajivanje bubrega. Osim toga dolazi i do usporenja krvne struje u jetrenom parenhimu. Stvara se staza u jetrenim lobulima - vjerojatno nabubreli makrofagi začepe jetrene sinuse, no možda nastaju i konstrikcije jetrenih vena. To potvrđuju neka istraživanja, koja je proveo sam autor. Osim toga nastaju lokalne smetnje cirkulacije i u mozgu i u endokrinim žlijezdama uslijed čega mogu nastati i poremetnje u metabolizmu elektrolita i ugljikohidrata. Uz lokalno zatajenje cirkulacije izraženo je kod malarije i opće zatajenje cirkulacije. Dolazi do šoka s jakim usporenjem čitave periferne cirkulacije i zastojem krvi u perifernim venama. Pokusi s eksperimentalnom malarijom majmuna pokazali su da noradrenalin pomaže kod šoka još i onda kad životinja već izgleda vrlo blizu smrti. Kod malarije postoje osim toga još i smetnje u procesima oksidacije u stanici (citohromski sistem i t. d.). Prema tome kad se uzme u obzir faktor hemolize, faktor lokalnog i općeg zatajenja periferne cirkulacije i faktor smetnje staničnih fermenata, razumljivo je zašto je kod malarije izražena anoksija stanica. V. Breitenflei 440

71 m e t o d e i r e z u l t a t i v i r o l o Sk i h i S E R O L O S K I H PRETRAGA K O D O BO LJE LIH OD VARIOLE U H EIDELBERG U (Methoden und Ergebnisse der virologischen und serologischen Untersuchungen bei den Pockenerkrankungen in Heidelberg), B i n g e 1, F. i Kruse, F., Medizinische, 20:961, (CRS) Crne boginje su klinički tipične u stadiju erupcije. No zato je laboratorij od velike pomoći pri postavljanju definitivne i sigurne dijagnoze kod bolesnika s varioloisom i u početnoj, preegzantematskoj fazi variole. Današnjim laboratorijskim metodama moguće je osim toga proučavati i neke druge probleme, na pr. kako dugo je bolesnik s variolom infekciozan i kada on u toku inkubacije bolesti postaje infekciozan. Paulov pokus (nasadivanje'infekcioznog materijala na rožnicu kunića) nije pouzdan, a dokazivanje pomoću običnog mikroskopa nakon bojadisanja po Herzbergu nije uvijek provedivo. Međutim virus variole se može vrlo lijepo vidjeti i dokazati pomoću elektronskog mikroskopa i to u materijalu iz pustule, u ispirku ždrijela bolesnika i u kulturi stanica u koju je bio nasađen virus. Dokaz pomoću elektronskog mikroskopa je vremenski brz i u velikom postotku slučajeva uspješan. Za kultivaciju virusa je uz oplođeno kokošje jaje vrlo zgodna i kultura stanica HeLa soja. Te dvije metode kultivacije virusa vrlo se lijepo nadopunjuju. U toku hajdelberške epidemije po prvi puta su u većem opsegu pregledavani i ispirci ždrijela kod bolesnika sumnjivih na variolu. T a vrst pregleda pokazala se vrlo plodonosnom. N a taj način je uspjelo utvrditi virus variole već prvi dan bolesti, dakle u ranom preegzantematičnom stadiju, a isto tako i kod bolesnika, koji su imali variolu resp. variolois sine exanthemate. Od seroloških pretraga upotrebljena je metoda vezanja komplementa i test inhibicije hemaglutinacije. Titrovi su niži kod onih koji su cijepljeni protiv variole nego kod oboljelih. Pomoću visine titra autori su kod tri oboljela mogli utvrditi da se vjerojatno radilo o blažem oboljenju izazvanom virusom variole. Titrovi spomenutih seroloških reakcija visoki su već šestog dana bolesti i nešto su viši kod testa inhibicije hemaglutinacije nego kod reakcije vezanja komplementa. Autori zaključuju da se primjenom današnjih laboratorijskih m etoda može utvrditi etiologija kod svakog bolesnika s variolom, pa i onda ako se radi o klinički potpuno atipičnom oboljenju. V. Breitenfeld COXSACKIE VIRUS (COXSACKIEVIRUS), Löffler, H., Schw. Med. Wschr., 89:674, (BON, REBRO, SNZ, ZL) Virusi Coxsackie grupe su u pravilu patogeni za mladog miša, dok kod odraslog miša ne izazivaju patoloških promjena. To je principijelna razlika prema od prije poznatim polio virusima i kasnije otkrivenim Echo virusima. Čestica Coxsackie virusa imade promjer oko 30 m a l i svi tipovi još nisu izmjereni. S ostalim enterovirusima im je zajednička geografska podjela, sezonsko javljanje, relativno visoka otpornost prema vanjskim utjecajima, kao i nalaz u ispirku ždrijela, stolici, te otpadnim vodama. Coxsackie virusi mogu se prema oboljenjima koje izazivaju kod mladih miševa, podijeliti u dvije grupe: A i B. U grupi A poznato je 19, a u grupi B 5 serološki različitih tipova. Grupa A uzrokuje kod mladog miša mlohave kljenuti bez znakova encefalitisa, pogođena je samo poprečno prugasta muskulatura u cjelini. Radi se o hijalinoj degeneraciji s leukocitnim infiltratima i proliferaciji mladih mišićnih stanica. Grupa B uzrokuje tremor, pretežno spastične kljenuti, žarišna mišićna oštećenja, a uz to postoje nekrotična žarišta u mozgu, masnom tkivu i pankreasu. Kod ljudi se infekcija Coxsackie virusima manifestira slijedećim kliničkim slikama: herpangina (virusi grupe A), myalgia epid.-bornholmska bolest (virusi grupe B), meningitis serosa (virusi grupe A i B), myocarditis infantum (B grupa). Za Coxsackie viruse grupe A tipove 1, J, 7, 11, 19, i grupe B tip 5 još se ne zna kakovu bolest izazivaju. Oni su»viruses in search of disease«. Kod seroznih meningitisa nalazio je autor Coxsackie viruse mnogo rjeđe nego Echo viruse, protivno od nekih drugih autora. Izgleda da se kombinirana infekcija virusom poliomijelitisa i Coxsackie virusom grupe B susreće veoma rijetko, a da je kombinacija Coxsackie virusa grupe A i poliomijelitisa mnogo češća. Diskutira se utjecaj istovremene prirodne i eksperimentalne infekcije virusom poliomijelitisa i Coxsackie virusom grupe A na pojavu i opseg kljenuti. Izolacija Coxsackie virusa iz stolice kao dokaz bolesti mora se kritički procijeniti, jer i zdravi mogu izlučivati virus. Nalaz virusa mora se promatrati u vezi s kliničkom slikom i porastom titra antitijela, kod čega opet moramo imati na umu, da neki slabo stvaraju antitijela, odnosno da infekcija uz porast titra antitijela ne mora uvijek biti u vezi s kliničkom slikom koja se manifestira (»fellow travellers«). T. Hnziak 441

72 AZIJSKA GRIPA S INSUFICIJENCIJOM KORE NADBUBREŽNIH ŽLIJEZD A (Asian Influenza with Adrenocortical Insufficiency); S k a n s e, B. i Miörner, G., Lancet, 1:1121, (BON, SMK, ŠNZ) U Malmöu u Švedskoj tokom epidemije influence godine oboljelo je 8117 ljudi, a 220 bolesnika primljeno je radi težih oblika te infekcije u bolnicu. Od tih 220 deset je umrlo, od kojih su petorica imali prethodnu primarnu ili sekundarnu (ili funkcionalnu) adrenokortikal- N E U R O L O G IJA PSIHIČKI NALAZ U NEUROLOŠKOJ D I JAGNOSTICI (Der psychische Befund in der neurologischen Diagnostik), A l se n, V., Psychiat. Neurol., 138:187, (REBRO) Psihički nalaz posjeduje za svakog liječnika značajnu vrijednost, usko povezan s anamnezom i tjelesnim nalazom. Nemoguće je zahtijevati od praktičnog liječnika da kod svakog bolesnika izvrši i neurološki pregled a ipak je za njega od bitne važnosti, da iz mase heterogenog materijala izdvoji one, čije tegobe indiciraju sumnju na postojanje organske bolesti. Ovu sumnju postavlja liječnik na osnovu anamneze a to znači razgovora s bolesnikom. Već sam utisak o bolesniku, njegovo opće vladanje kao i finija psihomotorika omogućuju vrijedne dijagnostičke zaključke. Autor opisuje 4 sindroma - bilo bi bolje reći stava - čija prisutnost govori za postojanje organske neurološke bolesti. Prvi je t. zv. sindrom precizne objektivnosti: bolesnik opisuje svoje tegobe stvarno, distancirano, bez nepotrebnih opširnosti. Idući je tip sindrom osiromašenja: bolesnici pokazuju sniženu spontanost u iznošenju svojih simptoma, te se često najvažniji podaci moraju od njih iznuditi direktnim ispitivanjem. Osnovna je karakteristika trećeg tipa pomanjkanje dovoljno ozbiljnog shvaćanja vlastite bolesti. Napokon kod četvrtog tipa pridolazi već opisanim osobinama još i povišenje osnovnog raspoloženja te autor govori o sindromu euforije. Nailazi li liječnik prilikom pregleda bolesnika na prisustvo spomenutih znakova, tada mu oni daju indikaciju za detaljan neurološki pregled i govore u prilog organske podloge bolesnikovih tegoba, čak i onda kada neurološki nalaz još ne pokazuje sigurnih patoloških promjena. Uočavanje opisanih crta u bolesnikovom izlaganju može spriječiti liječnika od pogrešnog zaključka, da izvjestan broj tegoba, za koje ne može odmah naći određen somatski uzrok, shvati kao psihogeno uvjetovane. V. Rogina nu insuficijenciju. Kod bolesnika s ovakovom insuficijencijom koji su primali kompletnu supstitucionu terapiju influenca je imala povoljan tok. Autori zaključuju da je otpornost prema influenci najviše snižena baš kod bolesnika s adrenokortikalnom insuficijencijom (više nego kod bolesnika s kardijalnim i respiratornim oboljenjima) te da u idućim epidemijama influence treba ovakvim bolesnicima obratiti punu pažnju i nastojati ih vakcinirati, te im dati punu kompletnu supstitucionu terapiju. Z. Škrabalo PSIH IJATRIJA O D N O S PE R IO D IČ N O G MENTALNOG STRESA PREM A N IV O U SERUMSKOG LI- PO PR O TEIN A I HOLESTEROLA (Relationship of Periodic Mental Stress to Serum Lipoprotein and Cholesterol Levels), Grundy, S. M. i G r if f in, A. C., J. A. M. A., 100:1794, (BON, REBRO, SMK, ŠNZ) Autori ovog članka su u svrhu razjašnjavanja promjena serumskih lipoida pod utjecajem stresa, ispitivali kod studenata medicine djelovanje opsežnih završnih ispita na nivo pojedinih grupa serumskih lipoproteina, kao i na nivo serumskog holesterola. Komparirani su uzorci krvi, dobiveni od studenata medicine tokom početnog perioda umjerenog stresa, s uzorcima dobivenim tokom brojnijih i intenzivnijih stres-perioda u vrijeme ispita, pri čemu je posvećena pažnja nivou serumskog lipoproteina i totalnog serumskog holesterola. Izračunat je aterogenički faktor (Al), koji reprezentira 2 grupe lipoproteina, određenih ultracentrifugiranjem. U jednoj grupi od 37 studenata pokazivao je nivo serumskog lipoproteina porast od početne srednje vrijednosti od 191 do 235 mg na 10 ml., a Ai se povisio od početne vrijednosti od 45 na 53. U drugoj grupi od 13 studenata nađeni su slični rezultati. Povišenje Ai bilo je više od 50% iznad povišenja u nižim lipoproteinskim frakcijama, veće gustoće. Nameće se zaključak, da bi ova frakcija mogla biti faktor koji je odgovoran za dovođenje stresa u usku vezu s nastajanjem aterosklerotičnih i koronarnih arterijelnih oboljenja. M. Katić TEM PORA LN I ARTERIITIS (Temporal Arteritis), B e r g e r, E. H. i S e n d e r s, W. L., J. A. M. A., 124:1818, (BON, REBRO, SMK, ŠNZ) Temporalni arteriitis je subakutno ili akutno upalno oboljenje isključivo arterija, nepoznate geneze. Javlja se pretežno kod starijih osoba 442

73 obiju spolova iznad 55 godina, završavajući letalno nakon trajanja od 3 do 6 (20) mjeseci. Autori članka prihvaćaju koncepciju Griffitha, koji temporalni arteriitis smatra kolagenozom, na osnovu tipičnih vaskularnih lezija. Histološka slika pokazuje karakteristične upalne i degenerativne promjene, lokalizirane u sva tri sloja stijenke aficiranih arterija, koje se šire izvana prema unutra. Tako se u adventiciji nalaze cirkumskriptne areje nalik na granulacione tkivo, koje imponiraju kao granulomi, u intimi postoji mjestimično bujanje veziva, a u mediji se javljaju krvarenja. Lumen pojedinih arterija je sužen do potpune okluzije uslijed tromboze. Opisani proces zahvaća u prvom redu arterije manjeg kalibra, manifestirajući se najranije i najuočljivije na temporalnim arterijama, pa otuda i naziv. Međutim arteriitis je aktivan i u drugim arterijama, uključivši aortu i njezine grane, karotide, oftalmičke, koronarne, bubrežne arterije, arterije ekstremiteta i dr. Oboljela arterija u početku odeblja, postaje čvorasta, meka i bolno osjetljiva, okolno tkivo je edematozno i hiperemično. Kasnije, zbog nastupanja tromboze arterija očvrsne, prestane pulzirati i nalik je na vezivni tračak-tetivu. Opisano je nadalje stvaranje aneurizmi, iako veoma rijetko, s nastajanjem rupture. Prije ovih promjena mogu postojati opći simptomi u obliku zimice, laganog povišenja temperature, slabosti, anoreksije, gubitka na težini, bolova u čitavom tijelu. Nakon izvjesnog vremena (1 tjedan do 6 mjeseci), javljaju se drugi simptomi, kao rezultat sekundarnih promjena okolnog tkiva zbog manjkave opskrbe krvlju: jake kontinuirane glavobolje rezistentne na analgetika, parcijalni ili totalni-prolazni ili trajni gubitak vida, psihičke promjene u obliku melankolije, dezorijentacije, zatim pseudoneuritični. kardijalni, gastrointestinalni i urogenitalni simptomi. Dijagnozu je važno što ranije postaviti i to uz pomoć anamnestičkih podataka, povišene sedimentacije eritrocita, okularnih smetnji, a na osnovu nalaza biopsije oštećene krvne žile (temporalne arterije, kao najpristupačnijel). Diferencijalna dijagnoza je općenito teška u početku, a kasnije naročito prema trombangitis obliterans i Periarteriitis nodoza. U obzir dolaze još cerebralni tumori, sekundarne metastaze, cerebrovaskularni inzult, tromboza retinalne arterije, sinusitis, neuralgija, neuritis, artritis cervikalne kralježnice, dermatomiozitis. Terapija je do nedavna bila potpuno bezuspješna. Pokazalo se je da resekcija upaljenog dijela temporalne arterije dovodi do olakšanja u pogledu lokalnih bolova. Injiciranje prokainamida duž invoivirane arterije također smanjuje bolove. Intravenozna aplikacija histamina i klortetraciklina bila je također uspješna godine je prvi put upotrebljen kortizon, koji se do sada pokazao kao najuspješnije sredstvo za suzbijanje i uklanjanje vaskularnih promjena. Birkhead i suradnici objavili su god. svoje rezultate postignute kortizonom kod 52 bolesnika (prvi dan 300 mg per inj., zatim 200 mg per inj. u podijeljenim dozama svakih 12 sati - sve do poboljšanja simptoma i vrijednosti sedimentacije eritrocita, zatim još kroz 6 tjedana 200 mg per os u podijeljenim dozama svaka 4 sata) i prednizonom kod svega 3 bolesnika (prvo 75 mg, kasnije 50 mg dnevno u podijeljenim dozama svaka 4-6 sata, tokom 6 tjedana). Kod bolesnika sa smetnjama vida aplicirana su antikoagulancija, time da je kupirano razvijanje sljepoće, dok su postojeći ispadi vida ostali bez promjene. Autori opširno opisuju 2 vlastita slučaja temporalnog arteriitisa s karakterističnim kliničkim simptomima, uz pojavu vaskularnih neuroloških komplikacija kod jednoga od njih. Oba bolesnika su veoma uspješno tretirana kortikosteroidima (Methylprednisolon-Medrol u jednom slučaju, a Prednison u drugom). M. Katić KASNE PO SLJEDICE TROVA NJA TALI JE M (Spätfolgen nach Thalliumvergiftung), Neugebauer, W., Arch. Toxikol., 17:259, (IMI) Autor opširno prikazuje slučaj teškog trovanja talijem kod kojeg je u akutnoj fazi kliničkom slikom, pored polineuritisa, dominirao i amnestički sindrom. Četrnaest godina nakon trovanja (1956. g.) autor je imao priliku pregledati bolesnika i utvrditi da se radi o teškom organskom psihosindromu. U vezi s tim slučajem autor razmatra razne hipoteze koje bi došle u radu na proučavanju tog toksikološko-neurološkog problema. A. Markičević Uredništvo moli autore, da prije dostave rukopisa pročitaju UPUTE AUTORIMA 443

74 PEDIJATRIJA JEDNOSTRANA PERIFERNA PAREZA FACIJALISA KO D IN FEK C IO ZN E M O NO- NU K LEO ZE (Einseitige periphere Facialisparese bei infektiöser Mononukleose), A m a n n, L., Münch, med. Wschr., 7:270, (REBRO, SMK, SNZ) Opisan je slučaj dječaka od oko 5 god. koji je hospitaliziran radi jednostrane periferne pareze facijalisa pod sumnjom na poliomijelitis. Međutim klinički i serološki moglo ga se isključiti. Ostali klinički simptomi kao otečeni limfni čvorovi vrata, splenomegalija, te hemogram s leukocita i 36% atipičnih limfocita upućivali su na dijagnozu infekciozne mononukleoze koja je potvrđena pozitivnom Hanganatziu-Deicherovom reakcijom (1 :112). U likvoru je nađeno 10/3 stanica. Moglo se isključiti i otogeno podrijetlo pareze facijalisa. U toku dvadesetak dana svi su simptomi bolesti kao i pareza facijalisa nestali. Autor smatra da se radi o dosta rijetkoj neurološkoj komplikaciji infekciozne mononukleoze. Neurološke komplikacije kod mononukleoze dolaze u oko 3% svih slučajeva mononukleoze. Najčešće se radi o seroznim meningitisima, meningo-encefalitisima, centralnim ili perifernim parezama, konvulzijama, smetnjama senzibiliteta, poliradikulitisu i neuritisima Osobito su česte smetnje svijesti, polineuritični simptomi, smetnje vida, disanja i govora. Kod tri četvrtine svih neuroloških komplikacija nalaze se promjene u likvoru. Kod 14% neuroloških komplikacija dolazi do jednostrane i obostrane periferne ili centralne pareze facijalisa uz druge simptome. Izolirane pareze VII. živca kod mononukleoze do sada su, uključivši i ovaj slučaj, opisane samo pet puta u medicinskoj literaturi. M. Juretić PERIARTERIITIS N O D O ZA (Periarteritis nodosa), Yonis, I. Z., Ann. Paed., 2:65, (REBRO, SMK) Periarteriitis nodoza rijetko se susreće i uspješno liječi u dječjem dobu. Autor opisuje tri uspješno izliječena slučaja te bolesti. Svo troje djece bili su u dobi od 6-9 godina. Svi su pokazivali ove glavne simptome: perzistentne jake abdominalne bolove i bolove u ekstremitetima, kaheksiju, profuzno znojenje, tahikardiju, hiperesteziju, kožne osipe, purpuru i hiperpigmentacije, te septičku dugotrajnu temperaturu, koja nije reagirala na antibiotike. Posebni su simptomi: rentgenološke promjene na ureterima u smislu dilatacija i stenoza, te pojava specifičnih nodula na koži. Autor smatra da treba opetovano vršiti histološke preglede sumnjivih mjesta jer često su prvi pregledi negativni. Pojava nodula je najvažniji dijagnostički znak, ali oni su često prolazni. Biopsija nodula s pozitivnom histološkom dijagnozom najbolja je metoda u dijagnostici. Autor je liječio uspješno sva tri slučaja, nakon zakazivanja raznih antibiotika, sa steroidima: kortizonom ili ACTH. Pad temperature i opće poboljšanje su simptomi brzog djelovanja steroida, dok se ubrzana sedimentacija znatno kasnije normalizira. Ukoliko kroz nekoliko dana ne djeluje kortizon, potrebno je odmah prijeći na drugu vrstu steroida. Dozaža steroida varira u pojedinačnim slučajevima, a terapija se produžuje sve do granice podnošljivosti bolesnika. Autor smatra da se može početi s tom specifičnom terapijom i prije sigurne histološke dijagnoze. M. Juretić SIN DROM IN K O N T IN E N C IJE PIGMEN TA BLOCH-SIEM ENS (Das Syndrom der Incontinentia pigmenti Bloch-Siemens), Pfeiffer, R. A., Münch, med. Wschr., 50:2312, 1959, (REBRO. SMK, SNZ) U radnji je dat opći pregled literature 0 sindromu koji je poznat pod imenom najmarkantnijeg simptoma: incontientia pigmenti. U pogledu imena autora poznatiji je naziv Bloch- Sulzbergerov sindrom. U svjetskoj literaturi opisano je do sada 145 slučajeva. Bolest se prenosi hereditarnim putom i spolnim kromosomima. Dominantno pogađa ženski spol (140 : 5). Pojavljuje se odmah po rođenju ili najkasnije u prvim sedmicama života. Tok bolesti je izrazito kroničan uz pojedine egzacerbacije. Glavne i najuočljivije su promjene na koži. Postoji više ektodermalnih displazija čiji vodeći simptom su promjene u pigmentaciji. Morfološki izgled eflorescenca se mijenja u toku bolesti: od prvih eritematoznih i kasnije papulovezikuloznih promjena nastaju bule i sekundarne hiperkeratotične promjene. Definitivne i najuočljivije su promjene u pigmentaciji u obliku pjega i pruga sasvim nepravilno raspoređenih po tijelu. Kod 40% tih bolesnika opisane su samo kožne promjene, dok kod ostalih 6 0 % postoje patološke promjene i na drugim organima. Najčešće su smetnje u razvoju zubi kao agenezija, zaostajanje u razvoju i deformacija zubala. Na očima su opisani ovi simptomi: katarakta, mikroftalmija, pseudogliomi, strabizam i nistagmus. Promjene u centralnom nervnom sistemu manifestiraju 444

75 se pod kliničkom slikom Littleove bolesti sa simptomima: deformacija lubanje, konvulzije, pareze i mentalna retardacija. Od ostalih ektodermalnih displazija autor spominje češće alopecije i rjeđe distrofične promjene na noktima. M. Juretić OSTEOMYELITIS VACCINALIS (Vaccinial Osteomyelitis), Elliott, W. D., Lancet. 2: 1053, (REBRO, SMK, ŠNZ, ZL) Virusni osteomijelitis poznata je komplikacija variole, međutim vakcinalni osteomijelitis je vrlo rijetka komplikacija vakcinacije protiv velikih boginja. Do sada su opisana samo četiri takva slučaja. Nedavno je promatrana takva komplikacija kod jedne male djevojčice u»manchester Children Hospital«, koja je prema tome tek peti objavljeni slučaj vakcinalnog osteomijelitisa. Bolest počinje obično jednu ili dvije sedmice nakon cijepljenja s postepenim otokom nad kostima ili zglobovima. Opći simptomi kao vrućica i anemija ne moraju biti uvijek prisutni. Najm arkantniji simptom je slabost zahvaćenog ekstremiteta koja izgleda kao psedoparaliza i dovodi do diferencijalnih teškoća prema poliomijelitisu. Bolnost zahvaćene regije ne mora biti uvijek izražena. Dijagnostički su odlučne radiološke promjene koje nastaju u kasnijoj fazi bolesti i zahvaćaju metafize i epifize najčešće dugih kostiju. U pojedinim slučajevima vakcinalni osteomijelitis prouzrokovao je skraćenje i deformaciju ekstremiteta. Kod autorovog slučaja bolest je zahvatila donji dio humerusa na vakciniranoj strani i ostavila je nakon spontanog izliječenja manju deformaciju lakatnog zgloba uz ograničenje pokreta. M. Juretić KAVERNOZNI H EM A N G IO M I (Natural History of Cavernous Haemangiomata), Simpson, J. R Lancet, 2:1057, (REBRO, SMK, ŠNZ, ZL) Autor je pratio prirodni tok kod 170 slučajeva kavernoznih hemangioma od rođenja do pete godine života u poliklinici bolnice u Exeteru. Potrebno je najprije odvojiti slučajeve kapilarnog hemangioma ili nevus flameusa od kavernoznih hemangioma. Autor se bavi samo sudbinom tili posljednjih. Nakon detaljne analize prve pojave hemangioma, lokalizacije i simptomatologije, autor se posebno osvrće na spontanu regresiju hemangioma koji potpuno nestaju preko 50% u toku prvih pet godina života. Autor poređuje 140 slučajeva koji nisu primili nikakvu terapiju s par manjih serija liječenih ekscizijom, sklerozacijom, refrigeracijom i radijacijom. Zaključuje da terapija nije uopće potrebna s obzirom na vrlo dobru prirodnu prognozu. Jedina prava indikacija za liječenje postoji tamo gdje lokalizacija hemangioma smeta vitalnim funkcijama organizma kao vidu, disanju ili gutanju. M. Juretić IN FEK TIV N O ST PRIM ARNOG TUBER K U LO ZN O G KOM PLEKSA (Infectivity of the Primary Tuberculous Complex), Dickie, A. W. i Creery, R. D. G., Brit. Med. J., 2: 1453, (SMK, ŠNZ) Postoji stanovita dilema u liječničkim krugovima da li da se primarna dječja tuberkuloza liječi u posebnim izoliranim centrima ili kao svaka druga bolest u otvorenim općim dječjim odjelenjima. Prvom rješenju su skloni liječnici u Skandinaviji, dok je drugo uobičajeno u Engleskoj. Autori su primjenjivali otvoreni način tretiranja u»royal Belfast Hospital for Sick Children«, gdje su imali 103 aktivno oboljele tuberkulozne djece koju nisu posebno odvajali od 374 djece oboljele od drugih bolesti. U stanovitim vremenskim razmacima ispitivali su tuberkulinsku osjetljivost sve netuberkulozne djece. O d 209 na početku tuberkulin negativne djece kontrolirali su i nakon izlaska iz bolnice 177 djece od kojih nijedno nije postalo tuberkulin pozitivno niti je pokazivalo kliničke znakove primarne tuberkuloze. Nizak stepen infektivnosti dječje tuberkuloze vjerojatno je uzrokovan sitnim volumenom primarnih žarišta, brzim izliječenjem i običajem djece da gutaju, a ne izbacuju sputum. Autori smatraju da prilikom hospitalizacije tuberkulozne djece u otvorenim dječjim odjelima, glavna opasnost postoji od posjeta odraslih osoba s otvorenom tuberkulozom, te traže uvođenje rentgenološke kontrole odraslih posjetilaca. M. Juretić H O N D R O EK TO D ERM A LN A DISPLAZI JA -E L L IS -V A N CREVELD SINDROM [Chondroectodermal Dysplasia (EUis-van Creveld Syndrome) Report of Two Cases in Sibship and Review of Literature], Douglas, W. F., S c h o n h o l z, J. G. i G e p p e r t, J. L., A. M. A. J. Dis. Child., 97:473, (REBRO, SMK) Autori dodaju medicinskoj literaturi 20. i 21. slučaj tog sindroma, koji je četvrti put opisan u najužoj rodbini. Konstantni simptomi Ellis-van Creveldova sindroma su dishondroplazija, selektivna ektodermalna displazija i bilateralna manuelna polidaktilija. U svakom slučaju postojalo je simetrično i disproporcionalno skraćenje ekstremiteta prema trupu. Radiološki patognomo- 445

76 nične su iduće promjene: progresivno distalno skraćenje ekstremiteta, karakteristični zdepasti izgled tubularnih kostiju uz prošireni i našiljeni proksimalni dio tibije, te prošireni dijelovi radijusa distalno i ulne proksimalno. Ektodermalne promjene se očituju u displaziji zubiju i nokata. Oboje braće imali su osim toga bilateralnu manuelnu polidaktiliju s potpuno razvijenim 6. prstom. Osim toga fakultativni simptomi tog sindroma bili su: obliteracija gornje labiogingivalne brazde, kongenitalna mana srca, mentalna retardacija i eventualne sitne anomalije genitalija i donjih ekstremiteta. Prognoza o daljoj sudbini tih bolesnika ovisi o veličini i ozbiljnosti kongenitalne srčane griješke. M. Juretić M E D IC IN A R A D A N O VI PO G LED I N A PR EVENTIVN U M E D IC IN U U AM ERIČKOJ IN D U STRIJI (A New Look at Preventive Medicine in American Industry), K e h o e, R. A., J. A. M. A., 172: 435, I960. (BON, REBRO, SMK, ŠNZ) U vrlo zanimljivom članku autor raspravlja o novim pogledima na medicinu u industriji i o radu industrijskog liječnika. Medicina rada u svom razvoju sve više zalazi u područje istraživačkog rada. To ne znači da u prošlosti nije bilo na tom području istraživačkog rada, no prije su istraživanja na polju medicine rada bila u vezi s osnovnim proučavanjem industrijske toksikologije unutar laboratorija u vezi s dopuštenim koncentracijama opasnih supstancija u atmosferi radnog mjesta. Svim tim problemima bavio se industrijski toksikolog, koji nije uvijek bio liječnik. U SAD je to bio timski rad industrijskog toksikologa i sanitarnog inžinjera. Održavanje zdravstvenih uslova života u današnjoj industriji traži više. Potrebni su bolji kriteriji za ljudsko zdravlje i sigurnost koji se ne mogu naći samo opisivanjem okoline. Tome se može zadovoljiti samo stvaranjem nove i ekspanzivnije industrijske toksikologije, zapravo eksperimentalne medicine u najširem smislu u kombinaciji s vrlo razvijenim programom medicinskog nadzora u industriji, baziranom na točnim kliničkim i epidemiološkim interpretacijama fiziološke reakcije radnika na prilike okoline. N a liječnika u industriji često se gleda skeptički. U koliko on može samo ustanoviti bolest ili povredu, nakon što je ona očita i laiku, njegova zadaća nije ispunjena. Što više, ako prevencija bolesti ovisi samo o kontroli okoline, njegov doprinos industrijskoj medicini je neznatan. No njegova vještina ne mora biti tako ograničena, niti doprinos tako oskudan. Uključivanjem industrijskog liječnika u istraživačku grupu, eksperimentalna medicina će postati osnovni element u medicini rada i industrijski liječnik će postati glavna snaga industrijskog zdravstva. To znači da je glavni cilj industrijskog medicinskog istraživanja osvjetljivanje fizioloških mehanizama i stvaranje korisnih kliničkih i statističkih metoda za prepoznavanje tih mehanizama. To znači da će rad u medicini rada biti drugačiji od prijašnjeg koji se primarno bavio dijagnozom i terapijom bolesti i povreda i orijentirat će se na prevenciju bolesti i održavanje zdravlja. Da se to postigne, u obrazovanje industrijskog liječnika treba uključiti uz kliničku toksikologiju i epidemiologiju i statistiku. D. Stahuljak PROUČAVANJE M ORBIDITETA KOD R A D N IK A (A Morbidity Study on a Working Population), Sinclair, G. A., Canad. M. A. J., 82:407, I960. (ŠNZ) Autor je proučavao u trajanju od jedne godine otsutnost s posla zbog bolesti kod radnika zaposlenim u raznim granama petrolejske industrije. Naročito se zanimao za pitanje profesionalnog dermatitisa, za koji se smatra da se često pojavljuje kod radnika u rafinerijama petroleja, no nije našao razlike između njih i kontrolne grupe, koja nije bila eksponirana petroleju. Vršeći periodičke preglede ukazao je na učestalost pojedinih bolesti, koje je podijelio u one za koje radnici prije pregleda nisu znali i u one za koje su znali. Hipertonija je pronađena kod 8,2% pregledanih radnika, kod čega se pronašlo 205 novih slučajeva. Ulkus želuca i duodenuma nađen je kod 3,15%, hernije su otkrivene u 2,8%, a srčane bolesti u 2,6%. Maligne neoplazme su pronađene u 0,6%, dijabetes melitus u 0,8% (od 78 slučajeva otkriveno je 19 novih), gušavost u 0,36%. Autor napominje da je broj pretraga bio premalen da bi se na osnovu toga smjeli stvarati statistički zaključci, no korist je bila i od toga da je pregled upozorio neke radnike na bolesti za koje oni nisu ni znali. U radnji je postavljeno i pitanje što je u stvari zdravlje radnika? Autorova definicija glasi da 446

77 je to ono stanje koje postoji kad je radnik sposoban i želi redovito izvršavati sve dužnosti koje na njega stavlja njegov posao. D. Stahuljak POPULACIONE STUDIJE K R O N IČ N E RESPIRATORNE BOLESTI (Population Studies of Chronic Respiratory Disease), H i g i n s, I. T. T. i sur., Brit. J. industr. M ed., 16:255, (IMI) Pisci su u nekom industrijskom gradiću u Velikoj Britaniji ispitivali prevalenciju respiratornih simptoma, kroničnog bronhitisa i ventilacione sposobnosti u industrijskih radnika i njihovih žena. Anketirano je 776 radnika koji su sačinjavali uzorak stratificiran u dvije dobne skupine i to od i od godine života i u četir' zvanja (rudari ugljenokopa, ljevači, ostali radnici u prašini i radnici u zvanjima bez prašine). Rudari su naročito u mlađoj dobnoj skupini imali više respiratornih simptoma i značajno nižu ventilacionu sposobnost od radnika u zvanjima ber prašine. Ljevači se u tom smislu nisu bitno razlikovali od radnika koji su radili u zvanjima be? prašine. U starijih je rudara bez pneumokonioze utvrđeno da s povećanjem broja godina provedenih u iskopu ugljena značajno raste prevalencija dispneje a pada ventilaciona sposobnost. Zene starijih rudara su ispitane u istom smislu ne bi li se tako odredilo u kojoj su mjeri socijalni faktori odgovorni za pojavu respiratornih simptoma i kroničnog bronhitisa. Rezultati ukazuju na to da žene radnika koji rade na prašnim poslovima imaju neznatno veću prevalenciju kašlja, ispljuvka i bolesti dišnih organa u posljednje tri godine od žena radnika na poslovima bez prašine. D alji zanimljiv nalaz odnosi se na prevalenciju respiratornih simptoma i navike pušenja. Nepušači imaju znatno manje respiratornih simptoma od»lakih«pušača, a ovi manje od»teških«pušača. Razlika je najznačajnija u starijoj dobnoj skupini između nepušača i»lakih«pušača. Rad je veoma zanimljiv, metodski pažljivo izveden, opsežno ali pregledno dokumentiran, te ga vrijedi pročitati u cijelosti. D. Mardešić R EU M A T O LO G IJA I FIZ IK A L N A M E D IC IN A PROBLEM OSTEOARTRITISA (The Problem of Osteoarthritis), Stecher, R. M., A. I. R., 2:695, (CRS) Osteoartritis je ranije smatran općom degenerativnom bolešću, ali se pokazalo, da je to samo skupni pojam pojedinih oboljenja, koja se međusobno razlikuju po tome koje zglobove zahvaćaju, po ovisnosti o spolu i starosti bolesnika u vrijeme kad bolest počne, po vezi s menopauzom i po hereditarnim faktorima. Osteoartritis kuka, koljena, prstiju i kralježnice može se pojaviti u svakoj životnoj dobi nakon adolescencije; kako su pak promjene koje kod toga nastaju ireverzibilne, jasno je da se u starijim dobnim skupinama susreće veća učestalost osteoartritisa. Patološke promjene ranije su zamjenjivane s pojavama starenja i smatrane su degenerativnim oboljenjem. Takvo je shvaćanje točno za osteofitozu kralježnice, koja nastaje zbog degeneracije, gubitka elastičnosti i deformacije intervertebralnog diska. No kod osteoartritisa kuka i koljena utvrđeno je prodiranje novih krvnih žila u hrskavicu i pregradnja hrskavičnog u koštano tkivo. Intraartikularna tem peratura osteoartritičnog koljena viša je od temperature zdravog koljena, kao i od onog, zahvaćenog kroničnim reumatskim poliartritisom. Autor opisuje nekoliko zanimljivih slučajeva osteoartritisa prstiju (Heberdenovi čvorići) i kuka, gdje je bolest počela u četvrtom deceniju života, ali se kroz dalja 3-4 decenija nije proširila na druge zglobove. Kod slučajeva gdje se osteoartritis razvija nakon povrede ili teškog rada, nije ta bolest njihova direktna posljedica, nego nastaje zbog»stresa«i preopterećenja, koje prelazi fiziološku otpornu snagu zglobova. (Radi boljeg razumijevanja treba se prisjetiti, da angloamerički autori nazivaju osteoartritisom one iste bolesti, koje mi nazivamo na zglobovima artrozom, a na kralježnici spondilozom). T. Dürrigl SUBUNGVALNI KAPILAROGRAM KOD K R O N IČ N E REUM ATSKE UPALE ZG LO BOVA I D ISEM IN IR A N O G ERITEM A TO D ESA (El Capilarograma Subungueal en la Artritis Reumatoidea y en el Lupus Eritematoso Diseminado), Lapido, G. i Ferrari-Forcade, A., A. I. R., 2:604, (CRS) Kod 25 bolesnika izvršena je subungvalna kapilarografija svih prstiju osim palca, metodom mikroskopske fotografije. 13 od ispitanih bolesnika bolovalo je od kronične reumatske upale zglobova, 7 od diseminiranog eritematodesa, dok 447

78 kod preostalih 5 nije bilo moguće točno utvrditi, radi li se o prvoj ili o drugoj od spomenutih bolesti, zbog nejasne kliničke slike. Pokazalo se, da morfološke promjene na kapilarama ispod nokata ovise o poremećenju neurovegetativne ravnoteže, koju su autori nazvali»kapilarna distonija«. Te morfološke promjene nisu specifične za neku određenu bolest, ali se mogu nači kod bilo kojeg bolesnika s poremećenjem vagosimpatičkog tonusa, čak i prije nego što se ono klinički očituje. Opisana»kapilarna distonija«nije nađena ni kod jednog bolesnika s kroničnim poliartritisom, dok je bila očita kod fr od 7 bolesnika s diseminiranim eritematodesora kao i kod spomenutih 5 nejasnih slučajeva. Na temelju tog zapažanja, kao i velike čestoće neurovegetativnih poremećenja kod difuznih oboljenja mezenhima uopće, autori zaključuju da subungvalna kapilarografija može korisno poslužiti za dijagnozu diseminiranog eritematodesa u nejasnim slučajevima. Kapilarografski nalaz može se po mišljenju autora uzeti kao dijagnostički argument i u onim slučajevima, gdje se LE stanice nisu mogle naći. T. Diirrigl O R T O PEDIJA TRI TIPA A K UTNOG H E M A TO G EN O G OSTEOM IJELITISA (The Three Types of Acute Haematogenous Osteomyelitis), T r u e t a, J., J. Bone & Joint Surg., 41:671, (OK) Već je dulje vremena poznato da kliničke karakteristike akutnog hematogenog osteomijelitisa variraju prema dobi bolesnika. Radi toga se kod osteomijelitisa kod djeteta, omladinca i odraslor nalaze posve različite kliničke karakteristike, izuzev nekih manifestacija akutne septikemične faze. Proučavajući opskrbu krvi epifiza i metafiza autor je došao do zaključka da su te razlike u kliničkom toku baš i uzrokovane načinom opskrbe krvi. Kod djeteta bolest više dovodi do opasnosti za život nego za ekstremitet, jer se razvijaju teške toksemije uslijed masivne apsorbcije toksina iz čitave dijafize. Rijetko dolazi do trajnog oštećenja rasta, dapače u preko 30a/o opažanih slučajeva rast je bio pojačan uslijed povećane vaskularnosti metafizearnog kraja epifizne ploče. Zadaća je kirurga da zaštiti opskrbu krvi vanjskog dijela korteksa, i da time spriječi stvaranje sekvestra, do kojeg svakako dolazi kada se korteks odljušti od svog periosta. Ako je liječenje bilo efektno, ne razvija se kronični stadij bolesti. Kod omladine nastaju teške, a često i definitivne promjene na epifiznoj hrskavici, s infekcijom zgloba i stvaranjem velikih sekvestara. Ti sekvestri mogu nekad biti čitavi dijelovi ili čak cijele dijafize kosti. No usprkos teških epifiznih lezija masovno stvaranje nove kosti oko dijafize predstavlja samo prolaznu promjenu, koja, ako se pravilno liječi ne će u kasnijem životu praviti većih poteškoća. Veoma veliko bogatstvo krvne struje kroz periostalne krvne žile i fertilnost kambijskog sloja periosta, uzrokom su neobično ranih i jakih reakcija, a isto tako i kasnijem remodeliranju kosti. U odrasloj dobi akutni osteomijelitis dugih kostiju je rijetka bolest. Vrlo često dolazi do infekta zgloba. Korteks se apsorbira umjesto da dolazi do sekvestracije. Karakteristično je da je čitava kost zahvaćena i da često dolazi do kronične infekcije koštane moždine s dugim fistuliranjem. V. Mandii D IJA B ETIČ K A OSTEOARTROPATIJA (0- steoartropatia diabetica), P r e s t ina r i, G. C., M inerva ortop., 10:823, (OK) Lezije zglobno-koštanog sistema u toku dijabetes melitusa mogu se podijeliti u dvije kategorije. Prvoj pripadaju sistemne, ali asimptomatske lezije, koje su zapravo samo od naučnog interesa. U drugu kategoriju dolaze promjene, najčešće lokalizirane na stopalu, praćene nizom sim ptoma, a često od velikog praktičnog interesa. Prema istraživanjima Burturinija i Baronchelija. koštane promjene su kod dijabetesa česte. One se naročito opažaju na lubanji, kralježnici, zdjelici, a u manjem stupnju i na kostima ekstremiteta, i u glavnom odgovaraju slici osteoporoze. Osteoporoza je u ovom slučaju uzrokovana deficitom korištenja minerala u koštanom tkivu, bezpromjene nivoa kalcija, fosfora i alkalne fosfataze u krvi. Po citiranim autorima dijabetična osteoporoza bila bi uzrokovana metaboličnim i encimatskim smetnjama, koje postoje kod samog: dijabetesa, a s druge strane inhibicijom egzokinaze sa strane dijabetogenih pre-hipofizarnih hormona. Boulet i suradnici smatraju da osteoporoza nije posljedica promjena samog dijabetesa, nego' modifikacija hormonalnog statusa, a osobito zboj pojačane sekrecije ACTH. Hipersuprarenalizam koji je posljedica toga, bio bi uzrokom osteopo- 44S

79 toze, sa sličnom patogenezom kao kod Cushingo- Ve bolesti. Rentgenološka slika opisanih promjena je karakteristična kao kod svake osteoporoze, s nestajanjem trabekula spongioze, suženj em kompakte i općenitim smanjenjem gustoće sjenke kosti. Hiperostoza se manifestira radiološki na lubanji pod slikom endokranioze, zatim oko zglobova s periartikularnim hiperprodukcijama raznih dimenzija. Naročito su interesantne promjene na nogama, jer tu osim faktora koji su naprijed navedeni dolaze i promjene vaskularnog sistema i neuropatske promjene. Naravno da ima čitav niz lezija obzirom na etiopatogenezu. Po Bouletu su vaskularne promjene slične kao kod arteriitis obliterans. Leriche smatra hiperemiju uzrokom rarefikacije kosti. Novi eksperimentalni radovi W altera i Selakovicha pokazali su da kod insuficijentne cirkulacije može doći do masivnih zona nekroze kosti, a da nema nikakvih radioloških promjena. S druge strane uslijed slabije prokrvljenosti nogu često se razvijaju infekcije u obliku ostitisa ili osteo-.artritisa. Osteoartritisi su najčešći u metatarzofalangealnim zglobovima s erozijama zglobnih tijela pa i osteolizama čitavih dijelova susjednih kostiju. Drugo je shvaćanje d a su dijabetične.artropatije više uzrokovane živčanim lezijama. Neuropatija je praćena povećanjem totalnih proteina likvora, bez povećanja broja stanica. Većina autora negira važnost vaskularnih regija kod dijabetičkih promjena te prirode. Uostalom i kirurški zahvati bilo kao periarterijalna simpatektomija i lumbalna gangliektomija nisu dale nikakve rezultate. Većina autora smatra da su neuropatske promjene veoma važne za patogenezu dijabetičnih artropatija. Zato govori česta konstatacija da se kod dijabetičnih lezija stopala mogu naći klinički znakovi stražnjih rogova u obliku hipo- i arefleksije i senzitivnih smetnja. Zato govore i biopsije perifernih živaca koje su pokazale izričite znakove mijelinske degeneracije. Različita su i mišljenja o tome koliko sudjeluje autonomni živčani sistem. Jedni smatraju da je njegovo sudjelovanje konstantno, pače i patognomonski karakteristično, dok drugi to odbacuju. Klinička i radiološka slika dijabetičnog stopala neuropatske prirode sasma je slična tabičnoj arterapiji (Charkot). Kao diferencijalno-dijagnostički važan znak je činjenica da kod dijabetične artropatije nema koštanih neoformacija i sklerotičnih zona, tako tipičnih za tabičnu artropatiju. Naravno uz to dolazi i detaljna anamneza, a naročito negativni serološki nalazi i nalazi u likvoru, te manjak klasičnih simptoma tabesa. Terapija je palijativna, i ide zatim da odtereti stopalo bilo sa sadrenim ili ortopedskim aparatima. Daju se i visoke doze vitamina B i. Dosada je u literaturi poznato pedesetak slučajeva dijabetične atropatije. Autor opisuje jedan slučaj dijabetične osteoartropatije tarzusa kod 61-godišnje bolesnice. V. Mandić»SPONTANO IZLIJEČENJE«SPONDILO- LISTEZE (»Spontaneos Healing«of Spondylolisthesis), A h l o r e n, S., Acta Orthop. Scand., 28:306, (SMK) Anamneza i rentgenski nalaz navode na sumnju da je kod prikazanog bolesnika kliženje petog lumbalnog kralješka posljedica septičke infekcije s rarefikacijom lukova kralježaka. Moglo bi se pretpostaviti da je u početnoj fazi Bechteretvljevog oboljenja, koje je kod bolesnika dijagnosticirano, slabost potpornog tkiva između lukova omogućila pomicanje kičmenog stuba prema naprijed. N e isključuje se mogućnost kao i što je u većini slučajeva, kongenitalne spondilolisteze. Bris iz grla bio je negativan na beta-streptokoke, ali je u kulturi urina nakon masaže prostate porastao stafilokokus aureus, enterokokus i alfa-streptokokus. Poslije liječenja s kloromicetinom u urinu nisu nađene bakterije. Uz to je bolesnik liječen injekcijom zlata, aspirinima, B i C-vitaminom kao i rentgenskim zračenjem. Poslije četiri i pol godine, unutar kojih je bilo intervala pogoršanja, bolesnik nije imao subjektivnih smetnji a rentgenski nalazi su pokazivali deformirajući: spondilozu bez znakova ranije spondilolisteze. Došlo je do spajanja kralježaka kao što je karakteristično za M. Bechterew. B. Vuković O T O R IN O L A R IN G O L O G IJA UHO I AN TIBIO TICI (L oreille et les antibiotiques), Pialoux, P., Presse med., 67: 1753, (SMK) Čini se da je od svih organa unutarnje uho najosjetljivije na toksične efekte, koji nastaju nakon administracije antibiotika. Pri tome pojedini antibiotici pokazuju veći afinitet prema vestibularnom aparatu (streptomicin, cycloserin, polymyxin), a neki prema kohlearnom organu (dihydrostreptomycin, neomicin). Toksični efekt ovisi o 449

80 veličini doze, trajanju liječenja, prijašnjim oboljenjima uha i eventualnim disfunkcijama hepatorenalnog sistema. Individualne razlike su također velike, te su opisana teška oštećenja sluha nakon adminisracije doze od 1 ili 2 grama streptomicina. Kako naročito teška oštećenja nastaju nakon intratekalnog davanja, to treba taj način terapije posve napustiti. Vestibularna oštećenja imaju klinički prividno benigniji tok, jer osim u iznimnim slučajevima, dolazi nakon stanovitog vremena do potpune ili djelomične kompenzacije. Prognoza kohlearnih oštećenja je znatno teža. N i kada ne dolazi do poboljšanja sluha, nego su opisana i daljnja pogoršanja, nakon završetka terapije antibiotikom. Naročito teške posljedice povlače za sobom teže kohlearne lezije kod djece prije 6. godine jer dovode do gluhonijemosti. Svi pokušaji terapije (BAL, A vitamin, B vitamin) ostali su bez uspjeha. Čini se jedino, da pantotenska kiselina ima stanovito protektivno djelovanje prije nego što se etablira lezija. Stoga autor smatra, da bi indikacije za administraciju tih antibiotika morale biti što striktnije, a naročito dihidrostreptomicina, kojeg bi trebalo davati samo u formi pantotenata. Stalna audiološka kontrola tih bolesnika je neophodno potrebna. R. Subotić O LIJEČEN JU KARCINOM A LARINKSA K O D TUBERKULOZE PLUČA (Über die Therapie des Larynxkarzinoms bei Lungentuberkuloze), Hartenau, W., Monatschrift für O. R. L., 93:39, (SMK) Uvođenje tuberkulostatika u terapiju plućne tuberkuloze, promjenilo je potpuno naš način terapije karcinoma larinksa kod bolesnika s plućnom tuberkulozom. Prvi su bili Novotny i Portmann, koji su izvršili laringektomiju kod bolesnika s aktivnom tuberkulozom pluća. Kod tih zahvata postavljaju se dva problema: 1. D a li disanje nr kanilu štetno djeluje na specifični proces na plućima i 2. D a li dolazi do specifične infekcije rane u postoperativnom toku? N a temelju literature i vlastitog materijala, autor dolazi do zaključka, da se uz adekvatnu tuberkulostatsku terapiju prije, za vrijeme i nakon operativnog zahvata, proces na plućima, usprkos disanja na kanilu, nikada ne pogoršava i da nikada ne dolaz! do infekcije rane s b. tuberkuloze. Pri tome je rentgenska terapija apsolutno kontraindicirana kod aktivne tuberkuloze pluća, jer znatno pogoršava tuberkulozni proces, te su ovi slučajevi podesni danas samo za operativno liječenje. Kod inaktivnih fibroznih formi, može se upotrebiti kirurška ili rentgenska terapija. R. Subotić RANA SMRT N A K O N LARINGEKTOMI- JE (Der Frühtod nach Laryngectomie), G latti n g e r, J., Monatschrift für O. R. L., 93:43, (SMK) N a materijalu od 282 slučaja analizirani su uzroci smrti nakon laringektomije. Pri tome su uzeti u razmatranje samo oni slučajevi koji su umrli ili in tabula, ili u vremenu od četiri do pet tjedana nakon operacije. Uspoređujući materija! iz doba prije upotrebe antibiotika (123 slučaja promatranih od do 1946.), i nakon uvođanja antibiotika u terapiju (154 promatranih slučaja od do 1959.), vidi se da je opći mortalitet pao od 12,2'%, na 4,8%, usprkos toga, što su indikacije za operativni zahvat zadnjih godina znatno proširene. Dok su kao uzroci smrti u prvoj grupi najčešće bili flegmonozni procesi na vratu, kombinirani često s arozionim krvarenjima, te pneumonija i kardijalne insuficijencije, u drugoj grupi se kao uzroci smrti javljaju gotovo isključivo pulmonalne komplikacije. U toj grupi opisan je jedan slučaj smrti uslijed pseudomembranoznog enterokolitisa, koji je nastao kao posljedica administracije antibiotika. U 91 slučaju izvršen je zahvat u intubacionoj narkozi. U jednom slučaju došlo je do egzitusa kod uvođenja u narkozu. Slučajevi, koji su preoperativno zračeni, nisu pokazivali veći mortalitet od ostalih. Aroziona krvarenja, koja su se kod njih javila, bila su isključivo uzrokovana tumorom, a ne rentgenskim oštećenjem tkiva. R. Subotić D E R M A T O V E N E R O L O G IJA PSEUDOXANTHOM A ELASTICUM, R o bertson, M. i Schroder, J., Am. J. Med., 27:433, (SMK) Pseudoxanthoma elasticum znade biti povezan c oftalmološkim (»angioid streaks«), gastrointestinalnim (hemoragije) i perifernim vaskularnim (oslabljen puls, abnormalni oscilometrijski nalaz, kalcifikacije) lezijama. Autori podvlače, da sistemna priroda tog oboljenja nije do sada dovoljno privlačila pažnju internista. Prikazuju se tri slučaja gdje se kod prvog (47-god. bolesnica) radilo o neobjašnjivim gastrointestinalnun krvarenjima uz tipičan nalaz na koži (histološki također tipičan) i retini (angioid streaks). Drugi 450

81 je slučaj ćl-god. crnkinje koja je uz poliartritis, pleuralni izljev i hematuriju imala tipične e lorescencije poplitealno, na vratu i aksilarno uz nalaz na fundusu. Promjene su shvaćene kao Grönblad-Strandbergov sindrom uz eritematodes (usprkos negativnog L. E. testa). Treći je slučaj 54-god. crnkinje s interesantnom kombinacijom Marfanovog sindroma i pseudoksantoma elastikum (promjena na koži nije bilo, ali je nalaz fundusa tipičan, postoji gastrointestinalno krvarenje i kalcifikacije radijalne i ulnarne arterije). Balzer je godine opisao to oboljenje. Dvanaest godina potom D arier zapaža, da se degenerirano tkivo kolorira poput elastina, te predlaže naziv pseudoxanthoma elasticum. Angioid streaks opisao je Doyne god. Oftalmolog Grönblad i dermatolog Strandberg prikazali su seriju slučajeva gdje se radilo o kombinaciji nalaza na koži i fundusu (do danas publicirano oko 200 slučajeva). Tipična lokalizacija kožnih promjena je posterolateralni predio vrata, aksile, laktene jamice, poplitealne fose, inguinalna regija. Napnemo li kožu najbolje će doći do izražaja karakteristični žućkasti čvorići što može pogođenom arealu dati izgled očupanog pileta. Na periferiji se gdjekada vide teleangiektazije. U nekim slučajevima bude zahvaćena i bukalna, rektalna i vaginalna sluznica. Mikroskopski je značajna Darierova elastoreksa. Smatra se, da je deponiranje kalcija u predio žarišta redovito. Prilikom autopsije dokazane su degenerativne promjene Bruchove membrane, a također i krvožilnih stijenki. Sve to govori za sistemnu prirodu bolesti. Smatra se, da kod bolesnika s Grönblad- Strandbergovim sindromom postaju znatno ranije očite aterosklerotične promjene. Dokazano je i to, da je pogođena elastika velikih vena. Tokom posljednjih godina se češće opisuje gastrointestinalna hemoragija s pseudoksantoma elastikum što je uzrokovano degenerativnim promjenama elastike mezenterijalnih krvnih žila (moguće krvarenju prethode aneurizmatska proširenja). 8% bolesnika s osteitis deformans imade i»angioid streaks«. Prvi znaci pseudoksantoma elastikum se najčešće viđaju između drugog i petog decenija. Ne postoji potpuna suglasnost da li se kod pseudoksantoma elastikum radi o degenerativnom procesu koji pogađa elastično tkivo ili pak degenerativno promjenjeno vezivo poprima tink- torijalne osobine elastina. Naročitu pomutnju unijeli su radovi Tunbridgea, Banga i Baloa kojima je uspjelo dokazati, da kolagen može in vitro poprimiti osebine elastičnog tkiva i obratno. M. Rupee N EV O CELULARNI NEVUS X TR A U M / (Naevuszellnaevus und Trauma), Gertler W., Med. Kosmetik., 8:295, (SMK) Osnovno je pitanje može li nevocelularni nevus pod djelovanjem traume preći u melanom. Smatra se, da je ukoliko se radi o jednokratnoj akutnoj traumi odgovor niječan, dok slučaj kroničnih recidivirajućih trauma zahtijeva izvjesnu suzdrž- Ijivost i oprez. Od 124 melanoma koje je histološki studirao Gartman, kod 7 je nađen i nevocelulami nevus ali i od tog broja kod 6 nije se melanom razvio od stanica nevusa, već uz njih i separatno od njih, ali je zanimljivo, da se melanom razvio u neposrednoj blizini nevusa. Jedan slučaj zaslužuje pažnju. Radi se o 31-god. bolesnici koja već gotovo 10 godina nosi pigmentirani čvorić na vratu. U posljednjih pet mjeseci trudnoće se je taj znatno povećao. Tjedan dana prije dolaska na kliniku podvezala ga je koncem. K linički izgled novotvorine odgovarao je apigmentiranom melanomu. Histološki (rađeni su serijski rezovi) radilo se o nevocelularnom nevusu gdje su bili centralno položeni kompleksi tipičnih stanica melanoma. Protiv pretpostavke o direktnom prelazu stanica nevusa u maligne, anaplastične stanice_ melanoma govori to što su stanice uz rub dotične grupacije morfološki potpuno odgovarale mirnim nevus-stanicama. Jednako je malo vjerojatno, da je trauma (podvezivanje) djelovala u smislu skretanja u malignitet. Tokom graviditeta je opisivan prijelaz u melanom i mimo traume. Treba pretpostaviti da pubertet, trudnoća, klimakterij izazivlju takove neurohumoralne obrate koji mogu usloviti nastajanje melanoma. U tom razdoblju bi trauma mogla djelovati sinkarcinogeno (u smislu Biingelera). S obzirom na to, da se nevocelularni nevus, melanosis circumscripta problastomatosa i melanom ne daju uvijek klinički sa sigurnošću razlikovati, može se dogoditi, da je trauma pogodila klinički još neprepoznati melanom, pa se kasnije shvatila kao njegov uzrok. Treba se sjetiti i toga, da su nevocelularni nevusi već iz kozmetskih razloga izloženi čitavoj seriji trauma, bez da je zabilježena maligna alteracija. Kao relativno sigurne znakove alteracije valja navesti nepravilni, čvorasti rast uz smanjenu ili manjkavu pigmentaciju. Svrbež i upalne promjene okoline mogu biti izazvani i vanjskim podražajima. Histološkim studijama akutno traumatiziranih kao i kronično podraživanih nevocelularnih nevusa na samim stanicama nevusa nisu otkrivene nikakve promjene. Melanom se prije svega (nikako ne uvijek) razvija na bazi melanosis circumscripta problastomatosa. Autor zaključno podvlači, da su za malignu alteraciju ne- 451

82 vocelularnog nevusa bitni usiovi neurohormonalne, cirkulatorne i metabolične prirode. Egzogena trauma može biti od značenja u smislu sinkarcinogenog faktora. Zwicker se u diskusiji priklanja mišljenju autora, da je traumatski usiovljena alteracija nevocelularnog nevusa rijetkost. Ujedno otklanja mogućnost, da bi operaciona trauma mogla odigrati takovu ulogu. Nevocelularni nevus se može bez posljedica odstraniti ukoliko je tokom zadnja dva mjeseca ostao nepromijenjen. M. Rupee MULTIPLI APSCESI ŽLIJEZD A ZN O JN IC A KO D D O JE N Č E TA I N JIH O V O L IJE Č EN JE (Die multiplen Schweissdriisenabszesse der Säuglinge und ihre Behandlung), Wolfram, G.. Münch, med. Wschr., 102:3 89, (SMK) Bolest je poznata osim naziva datog u naslovu (Lewandowsky) i kao staphylodermia sudoripara suppurativa (Jadassohn), te»multiple sweat gland abscesses of infants«američkih autora. Treba je odvojiti od furunkula odraslih. U gnoju su nađeni staphylococcus aureus i staphylococccus albus (Escherich i Longard), dakle uzročnici koji uvjetuju i nastanak furunkla. Smatra se, da se tu radi o egzogenoj infekciji gdje stafilokoki prodiru putem izvodnih kanala znojnica, te dovode do supuracije. Simptomatologija je tipična: radi se o dublje u kutisu smještenim čvorovima prosječno veličine lješnjaka iznad kojih je koža crveno do plavocrveno obojena. Čvorovi ubrzo omekšaju, te kadkada i spontano perforiraju uz pojavu zelenkastožutog eventualno sangvinolentnog gnoja. Ostaje malena, lagano uvučena brazgotina. Češće se vide i pustulozne eflorescencije u smislu periporitis staphylogenes. Veliki dio bolesnika čine distrofična i slabo njegovana dojenčad. Oboljenje pokazuje predilekciju za predio okciputa, vrat, leđa i glutealnu regiju. Autorica iznosi vlastita iskustva na 125 slučajeva (64 dječaka i 61 djevojčica) u starosti od pretežno 4-5 mjeseci, a niti jedno dijete nije bilo starije od godine dana. Najviše slučajeva otpada na toplije mjesece (svibanj do kolovoz). Od ukupnog broja teška klinička slika bila je zabilježena kod 37 djece: duboki multipli apscesi uz početno stvaranje flegmone, visoka temperatura, vrlo teško opće stanje. Kod tih, kao i onih slučajeva sa srednje teškim tokom bolesti upala je u oči sekundarna, toksična anemija, kao i interkurentne komplikacije (otitis medija, pneumonija, alimentarne smetnje). Terapeutski se preporuča kod laganih i srednje teških slučajeva široko otvaranje omekšalih apscesa, kupka u kalijevom permanganatu, te prekrivanje incidiranih predjela sa 10-20% albucid-pastom ili albucid-cink uljem uz odgovarajuću prehranu. U slučaju anemije za preporuku je vitamin Bia dva puta tjedno 7,5 odnosno 30 gama. Kod teških slučajeva dakako još kemoterapeutika ili antibiotika. Svakako je za preporuku (klinika u Greifswaldu to provodi od 195il.) učiniti kulturu i antibiogram. U daleko najvećem broju ispitanih uzroka nađen jc staphylococcus aureus haemolyticus (113 puta) D va puta je nađen sam bact. coli. 85 puta izoliran je penicilin rezistentni soj stafilokoka što znači 83,3%>. Odavle se izvodi pouka, da ne valja automatski provoditi terapiju tim antibiotikom. Autorica smatra, da treba terapiju započeti udarom sulfonamida (u zadnje jc vrijeme osjetljivost uzročnika prema sulfonamidima nešto porasla) a ukoliko to ne bude dovoljno, preći na antibiotik prema kome se uzročnik pokazao najosjetljivijim. Uputno je paralelno ordinirati i vitamine A i C. Takovim načinom liječenja nije zabilježen niti jedan smrtni slučaj, dok je kod četvero djece došlo do recidiva, no i tu je primjenjena s uspjehom ista terapija. Rad je ilustriran fotografijama. M. Rupee A N TIBIO TICI RAZLIČITI OD PENICILI N A U L IJE Č EN JU SIFILISA (Antibiotics Other than Penicillin in the Treatm ent of Syphilis), Montgomery, C. i Knox, J., N. Engl. J. Med., 261:277, (SMK) Sve je veći broj ljudi, koji su senzibilizirani na penicilin i kod kojih zbog neugodnih reakcija nakon aplikacije penicilin više ne dolazi u obzir kao terapeutsko sredstvo. Stoga se ukazala potreba da se razmotri kako i u koliko su i drugi antibiotici djelotvorni u liječenju sifilisa. Autori sc osvrću na iskustva u antisifilitičnoj terapiji s antibioticima širokog spektra, kloramfenikolom i onima tetraciklinske grupe te na karbomicin i na eritromicin. Svi nabrojeni antibiotici djeluju na treponemu palidu, no penicilin je ipak od svih djelotvorniji. Za sulfonamide se već odavna zna da nemaju antitreponematoznog djelovanja, dok streptomicin djeluje na treponemu palidu samo u onim koncentracijama, koje se u praksi ne mogu upotrebiti. Zato sulfonamidi i streptomicin ne dolaze u obzir kao lijekovi pogodni za liječen e sifilisa. Danas se iskristaliziralo stanovište, da se u antisifilitičkoj terapiji valja u prvom redu služiti penicilinom, a drugi antibiotik treba primijeniti samo onda, ako postoji kontraindikacija za penicilin. Kloramfenikol i tetraciklinski antibiotici iskušavani su u terapiji sifilisa u mnogo navrata od godine i preporučivane su različite she- 452

83 ffle doziranja. Izgleda prema svemu da je kod klortetraciklina, oksitetraciklina i kloramfenikola dovoljno da bolesnik u toku liječenja primi ukupnu količinu.od 30 grama s time da liječenje traje najmanje 8 dana. Neki autori preporučuju doziranje od 3-4 grama dnevno kroz 10, 12 pa i 15 dana, osobito ako se radi o kasnim sifilitičnim manifestacijama na kardiovaskularnom ili nervnom sistemu. Kod karbomicina i eritromicina je izgleda dovoljna ukupna količina od 20 grama u toku osmodnevnog liječenja. V. Breitenfeld KIRURGIJA STUDIJA O l.ooo K O N SEK U TIV N IH SLU ČAJEVA M ITRALNE STEN O ZE, K O JI SU KONTROLIRANI U RAZDOBLJU O D 2-9 g o d in a i z a m i t r a l n e v a l v u l o p l a - STIKE (A Clinical Study of Consecutive Cases of Mitral Stenosis Two to Nine Years after Mitral Valvuloplasty), E l l is, L H a r k e n, D. i Black, H., Circulation, 19:803, (BON, REBRO) Studija obuhvaća slučajeva mitralne stenoze, koji su operiram u periodu između i god. Kod 150 bolesnika postojala jc kombinirana mitralna griješka, ali je predominirala mitralna stenoza, kod 120 bolesnika evidentirana ije kao nuznalaz aortalna stenoza odnosne insuficijencija, no koja nije predstavljala nalaz od veće kliničke važnosti, dok je kod 6 bolesnika bila prisutna trikuspidalna stenoza. Niti jedan od operiranih bolesnika nije bio iz t. zv. I. grupe. Najviše je bolesnika (711) operirano iz III. grupe, dok je iz II. grupe operirano 90 bolesnika. Iz grupe IV. operirano je 199 bolesnika. Kod 58 bolesnika od sveukupnog broja bilo je potrebno ponovno intervenirati (mitralna restenoza, mitralna insuficijencija, pulmonalna stenoza). Interesantna je analiza mortaliteta u vezi s operativnim zahvatom: dok je mortalitet kod prvih 100 slučajeva iznosio u II. i III. grupi 14%, a u IV. 32% to je kod zadnjih 500 operiranih bolesnika pao u II. i III. grupu na 0,8% odnosno na 19% u IV. grupi. Autori navode da jc mortalitet s obzirom na sve dobne skupine otprilike jednak sve do 60. godine, tada naglo poraste. Intraoperativne embolije (perifernog tipa) zapažene su kod 2,1% bolesnika iz III. grupe, odnosno kod 8% bolesnika iz IV. grupe. Samo jedan bolesnik iz III. grupe je umro zbog embolije, dok ih je 8 umrlo zbog iste komplikacije u IV. grupi. Većina bolesnika koji su u toku operacije ili neposredno iza nje doživjeli emboliju imali su evidentiranu fibrikciju u toku operacije, odnosno embolizacije. Autori su zahvaljujući operativnom zahvatu mogli konstatirati kod 69% slučajeva iz III. grupe znatno poboljšanje bolesti i kod 55% slučajeva iz IV grupe. Pod terminom»znatno poboljšanje«smatraju se takovi rezultati operacije gdje bolesnici iz grupe II. postaju bez simptoma, gdje iz grupe III. dolaze u grupu I., odnosno gdje iz grupe IV. dolaze u grupu I. ili II. Treba naglasiti da vrijednost i djelotvornost operativnog zahvata opada godinama trajanja bolesti, pri čemu oštećenje miokarda, plućnog vaskulamog stabla i oštećenje jetre igra važnu ulogu. Osim toga treba napomenuti tri faktora koji imaju uticaj na uspješno izvođenje operativnog zahvata. To su: stupanj mitralne stenoze, prisustvo i stepen mitralne insuficijencije, tehnika u izvođenju samog operativnog zahvata. No i niz drugih faktora utiče na uspješno izvođenje operativnog zahvata kao na pr. stupanj kalcifikacije i rigiditeta zalistaka, kvalitet adhezija t. j. fuzije među zaliscima, promjene u subvalvularnom području i t. d. Postkomisuralni sindrom, javio se kod 30,8% bolesnika i to najčešće kod bolesnika iz III. grupe. Njegova je etiologija i dalje nejasna, a liječi se salicilatima i penicilinom. Svakako je danas jasno da se on ne može tumačiti jedino egzacerbacijom reumatičnog procesa, budući da se javlja i nakon komisurotomija kod oboljenja zalistaka nereumatske geneze. Možda bi ga se moglo protumačiti posljedicom recidivirajućeg traumatskog perikarditisa. U zaključku autori naglašavaju da je prognoza neoperiranih slučajeva mitralne stenoze izuzetno loša. Mortalitet unutar prvih 5 godina bolesti iznosi do 40%. Naprotiv mitralna valvuloplastika daje u većini slučajeva dobar rezultat. Prema jednoj francuskoj statistici 57% bolesnika iz grupe IV. je na životu 7 godina nakon operacije. No poznato je da je komisurotomija samo jedan palijativni operativni zahvat koji spašava život bolesnika (možda i na dulje vremena) budući da i najidealnije izvođeni operativni zahvat ostavlja za sobom brazgotine koje mogu dovesti do restenoze odnosno do insuficijencije Sto je najvažnije, takovi bolesnici ostaju i dalje reumatičari kod kojih je uvijek moguća reumatična egzacerbacija. M. Stulhofer 453

84 PROSUĐIVANJE OPERABILNOSTI K O D BOLESNIKA S PULM ONALNOM HIPER- TEN ZIJO M POMOĆU KATETERIZACIJE I OKLUZIJE PERZISTEN TN O G ARTERI- JA LN O G KANALA (Evaluation of Operability in Patients with Pulmonary Hypertension by Catheterisation and Oclusion of Patent Ductus Arteriosus), Actis-Dato, A. i Tarquini, A., Circulation, 19:821, (BON, REBRO) Kirurško zatvaranje perzistentnog arterijalnog kanala može u slučajevima jače izražene pulmonalne hipertenzije dovesti do velikog operativnog rizika. Autori u članku iznose metodu koja dozvoljava da se ustanovi da li je moguće u danom slučaju izvršiti operativni zahvat s obzirom na stepen pulmonalne hipertenzije. Uzrok pulmonalne hipertenzije može biti trovrstan: povećana količina krvi koja struji kroz pluća, oboljenje plućnog vaskularnog stabla uslijed stalno povećane količine krvi koja prouče kroz pluća i kongenitalne lezije plućnih krvnih žila. Tehnika metode sastoji se u uvođenju specijalnog srčanog katetera s balončićem preko arterije pulmonalis u arterijalni kanal. Napuhavanjem spomenutog balončića može se u potpunosti okludirati duktus Bottali. Drugi kateter koji je uveden u arteriju pulmonalis odnosno u desni ventrikul, omogućuje registraciju tlakova na dotičnim mjestima za vrijeme okluzije arterijalnog kanala odnosno za vrijeme njegove prohodnosti. Autori prikazuju primjenu svoje metode kod 6 bolesnika, te iznose idući zaključak: U koliko nakon okluzije arterijalnog kanala pada tlak u arteriji pulmonalis operacija je indicirana, a u koliko raste operacija je kontraindicirana. Ako nakon okluzije kanala vrijednosti daka ostaju nepromijenjene, treba podvrgnuti bolesnika umjetnom opterećenju. Ako tada pulmonalni tlak raste operacija je kontraindicirana. M. Stulhofer EKSTRAPULM ONALNA STENOZA PUL- M O NALNIH V EN A (Extrapulmonic Stenosis of the Pulmonary Veins), Bernstein, J., Nolke, A. i Reed, J., Circulation, 19:891, (BON, REBRO) Stenoza pulmonalnih vena je relativno rijetkr pojava, a može zahvatiti jednu ili više pulmonalnih vena. Može se raditi o jednostavnoj stenozi, ali može doći i do atrezije lumena vene. N ajčešće je ta anomalija plućnih vena lokalizirana na mjestu utoka vena u atrij ili u njihovom jukstr atrijalnom dijelu. U članku se prikazuje slučaj jednog malog dječaka kod kojega je uslijed jako razvijene kolateralne bronhijalne cirkulacije dolazilo do čestih i jakih hemoptiza. Nakon smrti malog bolesnika moglo se je ustanoviti da se radi 0 atreziji plućne vene donjeg lijevog plućnog režnja s konsekutivnom trombozom u odgovarajućem dijelu plućnog vaskularnog stabla. Članak je interesantan s obzirom na diferencijalnu dijagnozu hemoptiza u dječjoj dobi koje su od velikog interesa kako za pedijatra tako i za kirurga. M. Stulhofer UTJECAJ PU ŠENJA N A ORGANIZAM BOLESNIKA K O D K O JIH JE IZVRŠENA RESEKCIJA ŽELUCA (Smoking and Its Rdation to Nutritional Status of Patients Following Gastrectomy), M il l y, W., R o us s e l ot, L. 1 Delany, G., Ann. Surg., 150:76, 1959, (BON, REBRO) U članku se prikazuje detaljna studija na 171 bolesniku, kod kojih je učinjena resekcija želuca, a koji su kroz pet godina bili kontrolirani na klinici. Naročita je pažnja posvećena eventualnom utjecaju nikotina na ishranu i opće stanje bolesnika, kao i na prolazne poteškoće iza operacije odnosno kasne komplikacije (sangvinacija, peptični ulkus i t. d.), a koje bi se mogle dovesti u vezu s uživanjem nikotina. Autori ističu, da nikotin ne dovodi do poremećenja u odnosu na ishranu i opće stanje bolesnika, te da jednako tako nema razlike kod pušača i nepušača u odnosu na rane postoperativne prolazne poteškoće. No u članku se ističe, da najveći broj t. zv. kasnih komplikacija dolazi kod onih bolesnika koji su pušači, pa se zbog toga preporuča kod bolesnika, kod kojih je učinjena resekcija želuca zbog peptičnog ulkusa, što više ograničiti pušenje. M. Stulhofer VASKULARNE KOM PLIKACIJE UZRO K O V A N E VRATNIM REBROM (The Vascular Complications of Cervical Rib), Paterson Ross, J., Ann. Surg., 150:340, (BON, REBRO) Većina bolesnika koji imaju komplikacije sa strane vratnog rebra tuže se na bolove u podlaktici s eventualnom radijacijom u nadlakticu. Bolovi se smiruju za vrijeme mirovanja, a pojačavaju za vrijeme rada ruku. Naročito brzo nastupa bol u slučajevima, gdje je rad ruku vezan uz istovremeni uzdignuti položaj ekstremiteta, uslijed čega ishemija odgovarajućih mišića nastupa vrlo brzo. Česti simptom je osjećaj hladnoće u aficiranom ekstremitetu, promjena boje kože, te parestezije i hipestezije prstiju. Rijetko se javljaju arterijalni trofioki ulkusi na prstima. Gangrena je izuzetno rijetka. Katkada postoji manjak pulsa arterije radijalis ili kubitalis, a nekada se čak ne pipa puls niti u pod- 454

85 rućju arterije brahijalis odnosno aksilaris. Taj simptom govori u prilog trombotičnoj ili emboldčnoj okluziji lumena glavne arterije (arteriografija). Katkada u području arterije subaklavije postoji jedno pulzirajuće izbočenje, koje može imponirati kao aneurizma spomenute arterije, a može se i čuti sistolični šum. Prilikom operativnog prikazivanja arterije subklavije u pravilu se nalazi da je ona proširena u svom trećem dijelu, a kada se presječe prednji skaleni mišić, vidi se da jc drugi dio arterije sužen. No kako vratno rebro i nakon presjecanja skalenusa u većini slučajeva isteže arteriju subklaviju, to je potrebno da se nakon presjecanja mišića učini i ekscizija prekobrojnog rebra. U koliko je vratno rebro u potpunosti razvijeno, ono artikulira prema nazad sa 7 vratnim kralješkom, a prema naprijed sa 1 rebrom preko tuberkuluma Lisfranci. Katkada ta druga artikulacija znade biti jako razvijena tako da se formira jedna diartroza. U području suženog dijela arterije vidimo da je stijenka stanjena, fibrozirana s jakom periarterijalnom fibrozom. Poststenotično dilatirani dio arterije predstavlja predilekciono mjesto za trombozu, koja može dovesti ili do kompletne obliteracije lumena arterije, ili do niza perifernih embolija, koje se sa svoje strane očituju iznenadnim recidivirajućim pogoršanjima kliničke slike. Terapija je isključivo kirurška: ekscizija vratnog rebra s uklanjanjem koštanih izraštaja 1. rebra na mjestu artikulacije s vratnim rebrom. Katkada je stijenka arterije tako intimno srasla s okolnom kosti, da u toku operacije neminovno dolazi do rupture arterijalne stijenke što zahtijeva šav arterije. U koliko je arterija trombozirana, treba učiniti simpatektomiju (gornja torakalna), dok resekcija arterije nije potrebna. Autor ističe da se ne preporuča uklanjanje pseudoaneurizmatskog proširenja arterije u njenom poststenotičnom dijelu, budući da nakon ekscizije vratnog rebra često dolazi do regresije arterijalnog proširenja. M. Stulhofer STO M A TO LO G IJA 0 PITANJU OVISNOSTI IZM EĐU A N O MALIJA u p o s t a v u Č e l j u s t i i z u b i i SIGMATIZMUS INTERDENTA LISA (Zur Frage des Zusammenhanges zwischen Keifer- und Zahnstellungsanomalien und dem Sigmatismus interdentalis), Hattemer, W. N., Österr. Zschr. Stomat., 56:136, (SO) Interes za problematiku ovisnosti čeljusti i zubi prema funkciji govora ranog je datuma. Dok se isprva obraćala pažnja samo na posljedice uzrokovane gubitkom zubi, kasnije je uočeno i značenje anomalija u postavu zubi. Pionir eksperimentalnog studija patoloških promjena koje se dešavaju kod tvorbe glasa zbog defekta ili gubitka jednog od organa koji u tom sudjeluju( jezik, usne, nepce, zubi), bio je engleski zubni liječnik Oakley-Coles (1872). Usavršavanjem jedne od metoda ispitivanja-palatografije-ustanovljeno je, da zubi imadu naročito značenje kod tvorbe sibilanata. Organski može ta griješka biti uvjetovana defektnim sluhom, makro ili mikroglosijom i anomalijom frenuluma lingve. Međutim može perzistirati i kao posljedica neuvježbanosti muskulature jezika iz razvojne faze govora. Svakom praktičaru je poznato, da ta smetnja u fonaciji nastaje nakon ekstrakcije zuba fronte >da je protetski nadomjestak uklanja. Taj fenomen susrećemo i u slučajevima anodoncije, otvorenog zagriza, kao i nakon preranog gubitka mliječnih sjekutića. Veza sigmatizmus interdentalisa i drugih ortodontskih anomalija (osim onih koje su spomenute), u literaturi je vrlo oprečno tretirana: Dok je jedna grupa autora mišljenja da krivi postav zuba fronte ima kao posljedicu pogrešnu funkciju muskulature jezika, drugi vide primarni uzrok te govorne mane u pogrešnoj funkciji izvjesnih mišića jezika, zbog koje navodno dolazi do krivog postava prednjih zubi, dakle obratno. Ispitivanjem na ortodontskom odjelu univerzitetske klinike u Bonnu autor je došao do zaključka, da ne postoji bezuvjetni reprocitet. Metodama logopeda moguće je u zadovoljavajućoj mjeri ublažiti tu govornu manu. Ortodontska terapija olakšava terapiju govora i uklanja mogućnost recidiva. Prema tome je najdjelotvornija uzajamna terapija ortodonta i logopeda. V. Lapter O RANOJ O R TO D O N TSK O J TERAPIJI RASCJEPA USANA, ČELJUSTI I NEPCA PO Mc. N EILU (Zur kieferorthopädischen Frühbehandlung der Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten nach Mc. Neil), Hotz, R. i Graf-Pin t- hus, B SMFZ/RMSO., 70:1, (SO) Terapija heilognatopalatoshiza je za sve terapeute koji se njom bave komplicirana, dugotrajna i prognostički problematična. Bolesnik mijenja terapeute raznih specijalističkih disciplina što predstavlja daljnju poteškoću. Uobičajeni je pb- 455

86 stupak, da se usne operiraju od 6. tjedna do 3. mjeseca, a meko i tvrdo nepce zatvara s. jednom i po do dvije i po godine. I kod optimalne kirurške obrade ožiljci ne dozvoljavaju da se čeljust normalno razvije. To se manifestira već prije mijene sjekutića u formi frontalnog lateralnog unakrsnog zagriza, pseudoprogenije, kompresije i sagitalnog skraćenja maksile. Neoperirani slučajevi pokazuju znatno manje smetnje rasta čeljusti, ili tih smetnji uopće nema. Ortodontu dolaze bolesnici većinom u razdoblju od 5. do 8. godine, često i kasnije. U većini slučajeva je čeljust tada već u tolikoj mjeri deformirana, da terapija predstavlja vanredno težak problem. Prerani gubitak mliječnih zubi, kao i dugotrajno liječenje aktivnim i pasivnim aparatima, koje sa svoje strane doprinosi razvitku karijesa, još više otežava terapiju. Ranoj terapiji u dobi od 3. do 5. godine iz različitih razloga postavljene su granice. Samo dobroćudna djeca i razboriti roditelji predstavljaju dobre suradnike za uspješnu terapiju. Često se usprkos toga liječenje iz najrazličitijih razloga prekida, pa nakon par tjedana nastupa kompletni recidiv. Odgađanje terapije do kraja mijene zubi nije ni u kojem slučaju opravdano. Mc. Neil je godine unio u terapiju rascjepa nove nazore. On smatra da s ortodontskom terapijom treba započeti već nekoliko tjedana nakon poroda. Ploča, koja je ekstraoralno fiksirana, djeluje u tom smislu, da alveolarni nastavci, već prije operacije usne, budu dirigirani u skladni luk. Ploča u to vrijeme ujedno služi kao obturator, te kao takova olakšava uzimanje hrane. Djeca je vanredno dobro podnose. Nakon otprilike 8 dana dijete se na napravu toliko privikne, da se može početi s aktivnom terapijom. Sadreni modeli se rasjeku, i oko fiksne točke u predjelu tubera rotiraju postepeno u željenom smjeru, a ploča autopolimerom ponavljano spaja. To se ponavlja obično svaka dva tjedna. N a kon mjeseci, terapija je već tako napredovala, da rascjep usne može biti zatvoren. Postoperativni edem i pritisak usne imaju povoljan formativni učinak. Druga, postoperativna faza terapije uspjeva stimulirati rast kosti.»stimulaciona ploča«pokriva nepce no ne strši u rascjep. Na oba ruba uz rascjep montiraju se na ploču akrilatna krilca na petima, koja vrše funkcionalni podražaj. Prema autoru te metode dolazi u definitivnoj fazi do koštanog sraštenja rubova rascjepa. Već iza operacije mekog nepca počinje učenje govora, koje zahvaljujući normalno formiranoj gornjoj čeljusti relativno brzo dovodi do dobrih rezultata. Hotz iznosi dvogodišnja iskustva terapije po Mc. Neilu, koju je u neznatnoj mjeri modificirao. Kod njegovih bolesnika došlo je do znatnog smanjenja rascjepa u prednjim partijama, dok je sraštenje epitela i kosti diskutabilno. Postignuti uspjeh predstavlja u svakom sjučaju olakšanje za kirurga. Mnogi potvrđuju pozitivne rezultate primjenom te metode. V. Lapter M LJETSKA BOLEST: DVA SLUČAJA (La maladie de Meleda: Deux observations), Gin e s t e t, G. i Jaquet, A., Rev. franc, d' Odonto-stom., 6:1463, (SO) Autori opisuju dva slučaja mljetske bolesti: dječak i djevojčica, koji su pokazivali veliku sličnost u toku oboljenja. Kod dječaka i kod njegove sestre počeli su se manifestirati simptomi s navršenom drugom godinom života. Nakon što su izbili svi mliječni zubi počeli su se klimati i postepeno ispadati, tako da su djeca u četvrtoj godini bila bez ijednog zuba. Nekoliko mjeseci prije nego je majka primjetila promjene u usnoj šupljini opazila je da se djeci počela podebljavati koža na dlanovima i tabanima i površina je zadobila izgled naboranog pergamenta, žućkaste boje s pojedinačnim ljuštenjem. U osmoj godini kad su počeli probijati trajni zubi počeli su se i ti zubi klimati i ispadati, pa je starijem djetetu načinjena parcijalna proteza. Pored promjena na tabanima i dlanovima keratodermija se počela pojavljivati kod oba djeteta i na laktovima. Ispočetka se pokušalo liječiti promjene na koži smatrajući ih ekcemom, ali uskoro je postavljena dijagnoza»maladie de Meleda, type Papillon-Lefevre«. Ustanovljena palmo-plantarna keratodermija, paradentotičke promjene i konsangvinitet roditelja upućuju na tu dijagnozu. Djeca su porijeklom iz Španije, a ne iz Dalmacije. (Slučajevi mljetske bolesti opažani na dermatovenerološkoj klinici u Zagrebu bili su iz naših krajeva ali ni u jednom slučaju nisu primjećene promjene u usnoj šupljini). Terapeutski preporučuju autori A, C i D vitamine, nukleinsku kiselinu i kalcijeve preparate (davali su Ossopan). Defektno zubalo su opskrbljivali protetski, mijenjajući proteze kako su djeca rasla. Z. Njemirovskij 456

87 RENTGENOLOGIJA POMAK M ASNOG JASTUČIĆA K O D BO LESTI I OZLJEDA LAKTA (Displacement of Fat Pads in Disease and Injury of the Elbow), Bledsoe, R. i Izenstar, D., Radiology, 717:73, (BMS, REBRO) Opisujući anatomske odnose i rentgenološku interpretaciju, te dokazom na anatomskim preparatima, autori opisuju pomoćnu metodu za prepoznavanje infrakcija u području lakta, koje često mogu izbjeći pregledu na uobičajenim snimkama. Prednji i stražnji masni jastučić na venttalnoj i dorzalnoj strani humerusa se ističu i pomiču od kosti kod nakupljanja tekućine u zglobu.»znak pomaknutog masnog jastučića«(fat pad sign) je pozitivan i kod izoliranih bolesti lakta kao i nekih sistemnih oboljenja. Najbolji položaj za snimanje je ispravan profilni snimak s fleksijom pod pravim kutem. Centralna zraka pada okomito na film i upravljena je na kapitulum radiji. Znak može biti negativan kod slučajeva rupture kapsule ili kad frakturna pukotina leži izvan zgloba. P. Kaćić KALCIFIKACIJE N A AORTI K O D D JEC E (Aortenkalcifikationen im Kindesalter), K i s- Varday, G., Fortschr. Röntgenstr., 134:92, (BMS, REBRO) Autor opisuje 4 slučaja aortalnih kalcifikacija kod djece, analizirajući mogućnosti etiologije procesa. Kod 2 slučaja se radilo o djeci, koja su dugo tretirana s vitaminom D, te se preporuča opreznija primjena tog vitamina. Najvjerojatnije se radilo ipak o individualnim smetnjama mijene minerala, a i lokalni predispozicioni faktori su mogli uvjetovati ovapnjenje zidova aorte. P. Kačić IMA LI ASIMETRIJA FRO N TA LN IH SI NUSA PATOGNOSTIČKO Z N A Č EN JE?.(1st die Asymetrie der Stirnhöhlen von pathognostischer Bedeutung?), Süsse, H., Fortschr. Röntgenstr., 165:92, (BMS, REBRO) Poznato je da veličina, oblik i građa frontalnih šupljina varira, tako da je to u izvjesnoj mjeri postalo pravilo. Autor svoja razmatranja bazira na 380 pregledanih internističkih bolesnika, te je ustanovio jednaku veličinu sinusa kod 80%, dok je u 20% postojala asimetrija. Razmatrajući problem sa svih strana ustanovio je da postoji razlika u rastu sinusa kod žena i muškaraca. Antropološka istraživanja su pokazala da uz čovjeka samo čimpanze i gorile posjeduju razvijene frontalne sinuse. Kod hemangioma lica, atrofije mozga i Sturge-Weberove bolesti opažaju se razlike razvoja frontalnih šupljina. Budući da tvorba sinusa zavisi o normalnom toku korelacije razvoja, asimetričan razvoj znači poremećaj i može biti znak intrakranijalnih promjena. P. Kaćić R EN TG EN O G R A FSK I NALAZ KO D TROM BOZE R EN A LN E V E N E (Radiographic Findings in Renal Vein Thrombosis), Z h e u t- l in, et all., Radiology, 834:73, (BMS, REBRO) Autori su promatrali 4 slučaja tromboze renalne vene i uspoređivali ih s eksperimentalno izazvanom trombozom odgovarajućeg krvnog suda na psu. U akutnom stadiju sjena bubrega je povećana s afunkcijom organa pri urografiji, dok retrogradna pijelografija pokazuje raspored kontrasta u amorfnoj distribuciji. Kod kroničnih progresivnih tromboza, kad je uspostavljen kolateralni krvotok, veličina bubrega je normalna, a funkcija uredna. Između te dvije mogućnosti postoji čitava skala varijacija rentgenološke slike, a može se vidjeti i formacija policističkog bubrega s nepravilnim pijelonom. P. Kačić SEGM ENTALNI KOLITIS (Segmental Colitis), Marshak, R., Wolf, B. i E l i a s o p h, J., Radiology, 707:73, (BMS, REBRO) Poslije uvoda i historijskog pregleda literature o toj temi, autori se zadržavaju na rentgenološkim simptomima i rasprostranjenosti segmentalnog ulceroznog kolitisa, koji se najčešče lokalizira na rektumu i»desnom kolonu«od cekuma do fleksure lijenalis. Rentgenološki nalaz je isti kao i kod difuznog ulceroznog kolitisa, od minimalnih promjena do vrlo ozbiljnih prema patološkoanatomskom procesu akutnog ili kroničnog toka. U petini slučajeva se susreću infla matorni pseudopolipi, a relativno su česte i unutrašnje fistule. Posljedice su strikture. U konko mitentnim inflamacijama često sudjeluje i termi nalni ileum. D ruga vrsta segmentalnog kolitisa granulomatozna inflamacija je najčešće lokalizirana na transverzumu, cekumu i ascendent nom dijelu debelog crijeva često udružena s regionalnim ileitisom. Područje upale se skraćuje u dužini crijeva, a razvijale su se i fistule u duodenum i želudac. Patološka diferencijacija između ove dvije forme se sastoji u zadebljanju stijenke kod granulacija, kod kojih je i oštrija granica između zdravog i bolesnog. Kod obje forme je podvučeno sudjelovanje odgovarajućih 457

88 limfnih žlijezda. Autori smatraju da postoji identičnost ovih promjena u kolonu s onim regionalnog enteritisa u tankom crijevu, te da je važno razlikovanje tih dviju forma iz razloga: 1. granulomatozni kolitis rijetko prolazi bez operacije, 2. kod ove forme su češće fistule, 3. fulminantne epizode s dilatacijom kolona, perforacijom i peritonitisom su rijetke kod granulacionog oblika, 4. granulomatozni kolitis je češće udružen s regionalnim enteritisom, 5. karcinomatozna degeneracija kod ove forme nije do sada opažena. Ovakovo razlikovanje je važno koliko za kliniku toliko za terapiju. Rad se bazira na promatranju 156 slučajeva ovog oboljenja. P. Kačić D IJA G N O ZA V A R IKOZITETA JE D N JA KA POMOĆU R EN TG EN O LO SK E M ETO D E (Diagnosis of Esophageal Varices by a New Radiologic Method), Nathan, M., Radiology, 725:73, (BMS, REBRO) Opisujući dosadašnje rentgenološke metode za otkrivanje proširenja ezofagealnih vena, spominje se ezofagoskopija, splenoportografija, pregled jednjaka zadržavajući se pobliže na konvencionalnoj metodi. Autor opisuje taj način u potankostima uz shematski prikaz pregleda jednjaka pomoću kompresije zidova organa s napuhanim balonom uz primjenu barija. Taj način pregleda je koristan ne samo za potvrdu dijagnoze nego i za isključenje promjena. P. Kačić FATALNA V EN O ZN A INTRAVAZACIJA BARIJA ZA VRIJEM E IR IG O SK O PIJE (Fatal Venous Intravasation of Barium During a Barium Enema), Rosenberg, L. i Fine, A., Radiology, 771:73, (BMS, REBRO) Autori prikazuju incident s letalnim završetkom, koji im se dogodio za vrijeme irigoskopije. Prikaz je dokumentiran impresionantnim snimkama s barijevom kašom u rektumu, a konture organa su neoštre i nazubljene, dok se masa kontrastne sjene nalazi u području kavalne cirkulacije. Neposredno nakon smrti napravljena snimka pluća pokazuje kontrastno sredstvo u desnom srcu i pulmonalnim arterijama. Spomenut je još jedan sličan slučaj iz literature, te su napadne koincidencije da se radilo o starijim ženskim bolesnicama i kod obih je bio upotrebljen Bardex balonirani kateter. Jedan od dva slučaja je autoptički verificiran, ali ni u jednom ni u drugom slučaju nije se mogao naći neposredni uzrok ulaska barija u venozni sistem. P. Kačić URETROCISTOGRAFIJA (Die Urethrozystografie), R u c k e n s t einer, E., Wien, med Wschr., 8:168, (SMK) Kod rentgenske pretrage donjeg dijela uropoetskog trakta, treba ujedno pretraživati mjehur i uretou. Kod ascendentnog punjenja kontrastom rastegne se pars posterior uretre i kontrast iz uretre može preći u venozne prostore korpora kavernoza. Dolazi do uretrovaskularnog refluksa što se može često vidjeti na rentgenskoj slici. Ako se kao kontrast upotrebi masno jodno ulje može doći do masne embolije i opisani su smrtni slučajevi. Kontrasti topivi u vodi ne prave nikakvih smetnji iako prelaze u krv, te se oni jedini smiju upotrebiti. Za pretragu koristi se kateter s balonom, koji kada je napuhnut leži u fosi navikularis i sprečava isticanje kontrasta. Promjene kalibra i strikture su popratne pojave svakog uretritisa. Tome se pridružuju promjene na okolnim žlijezdama i njihovim kanalima i upala prostate, utrikulusa prostate i duktus ejabulatorijusa. Kanali se pune sekretom i u kroničnom stadiju njihovi otvori zjape i kanali se vide na rentgenskoj snimci. Parauretralni apsces može probiti u rektum ili u skrotum, te nastaje fistula, čiji se tok može kontrastom prikazati. Nepravilni rast karcinoma katkada produžuje, savija i dislocira uretru s pravilnim ili nepravilnim suženjem lumena. Ako se polipozno izbočuje u lumen nastaje defekt koji se lako zamijeni s krvnim ugruškom. Ženska uretra mnogo manje iziskuje rentgensko ispitivanje. Cesto se vide divertikuli ženske uretre koji nastaju zbog upale parauretralnih žlijezda zbog zastoja sekreta i urina. B. Vuković REN TG EN O LO SK O PRIKAZIVANJE PO VEĆANIH RETRO PERITO NEALNIH LIMF N IH ĆVOROVA (Radiological Demonstration of Enlarged Retroperitoneal Lymph Nodes), Davidson, J. K., Havard, C. W. H. i Bodley Scott, R., Lancet, 1:1008, (BON, REBRO, SMK, SNZ, ZL) godine Francuz Groizat, te Amerikanci Myerson i Wohl primijenili su prvi puta metodu lokalizacije retroperitonealno povećanih limfnih čvorova. Tim je postupkom omogućeno kliničarima, da riješe do tada nejasne palpatorne nalaze u abdominalnoj šupljini kod sistemnih oboljenja. Autori iscrpno opisuju tehnički postupak insuflacije ccm kisika u područje između anusa i os coccigis, uz anteroposteriornu tomografiju centriranu u područje II. lumbalnog kralješka, nakon čega se dobro prikazuju para aortalno povećani limfni čvorovi. Postupak se 458

89 može kombinirati sa i. v. pijelografijom, zbog lakše interpretacije nalaza. Tom metodom autori SUprikazali kod 2 slučaja M. Hodgkin povećane retroperitonealnc čvorove. Opasnost od zračne embolije je relativno mala. (Na 9201 ispitanika bilo je 24 slučaja fatalne zračne embolije). Abnormalnosti, koje su lokalizirane u području desnog psoasa, a u ravnini gornjih triju lumbalnih kralježaka, prikazuju se lakše radi pomaknuća v. cave inferior. Lateralna tomografija je od manje vrijednosti radi otežane interpretacije sjena. M. Mihić PROMJENE PERIOSTA K O D SM ETNJA U PERIFERNOJ CIRKULACIJI (Über Periostveränderungen bei peripheren Durchblutungstörungen), Graumann, W. i Braband, H., Fortschr. Röntgenstr., 92:337, (BMS, BON, REBRO) Izvršeno je rentgensko ispitivanje kod 100 bolesnika sa smetnjama u perifernoj cirkulaciji na nogama. 58 osoba imalo je varikozno proširene vene s ulccracijama, 19 samo varikozitete bez ulceracija, 12 oscilografski ustanovljena nevarikozna poremećenja cirkulacije, 3 luetične promjene, 7 ekcem ili erizipel, te 1 posttraumatske smetnje optoka. Kod 53% prve skupine nađene su rentgenski vidljive promjene u smislu zadebljanja periosta do deformacije tibije ili fibule ili obje kosti, kod 52,6% druge, kod 33,3% treće, kod 1 od 3 slučaja luesa i kod 6 od 7 slučajeva ekcema odnosno erizipela. Postotak i opseg nađenih promjena na periostu veći su u starijim dobnim skupinama i kod dužeg trajanja cirkulacionih smetnja. Ističe se da promjene periosta redovito ne nastaju neposredno uz ulceraciju ma da ih se može i tamo naći. Obzirom na razvoj udaljenih periostalnih promjena kod ulceracija te na njihovo postojanje u slučajevima varikoziteta bez ulceracija patogenetski se uzima u obzir metaboličke poremećaje. Kod promjena neposredno uz ulkus kruris ne može se ipak odbaciti upalno-infekcioznu genezu. Za opisane promjene periosta preporuča se naziv»periostoza«. I. Bubai H IG IJE N A I SO CIJALNA M E D IC IN A KRATKOTRAJNO PROUČAVANJE EPI- DEMIOLOGIJE BOLESTI K O R O N A R N IH ŽILA SRCA - PRELIM INA RNI IZVJEŠTAJ ISTRAŽIVANJA U SJEV ERN O J D A K O T I (A Shortterm Study of the Epidemiology of Coronary Heart Disease, - A Preliminary Report on tha North Dakota Study), Z u k el, W. J., Lewis, R. H. i sur., Am. J. P. H. 49:1630, (SNZ) Autori daju preliminarni izvještaj o studiji epidemiologije oboljenja koronarnih žila srca u populaciji od stanovnika izvršenoj u šest pokrajina Sjeverne Dakote u toku jedne godine. Cilj studije bio je trostruk: prvo, da se odredi mogućnost proučavanja epidemiologije oboljenja koronarki na cijeloj populaciji, ako se koriste iskustva liječnika praktičara u prepoznavanju novih slučajeva u populaciji koja je pod liječničkom skrbi. Drugo, da se usporedi dijagnosticirane slučajeve bolesti koronarnih žila srca među zemljoradnicima i grupama drugih zanimanja, jer su podaci o smrtnosti i klinička opažanja sugerirali da takva razlika postoji. Treći cilj studija je bio. da se odrede metodom intervjua razne osebine ljudi koji su bolovali od oboljenja koronarki u pogledu isto takvih osobina u cijeloj populaciji. Podaci o osobama sa svježim ili opetovanim manifestacijama oboljenja koronarki opaženi od liječnika praktičara u vremenskom razdoblju od jedne godine otkako je studija započeta, dostavljeni su na posebnim formularima u centar studija koji je bio u Grand Forksu, a vodila ga je grupa internista. Istovremeno uz liječnike na terenu dva puta mjesečno su svakog liječnika praktičara posjetili internisti, koji su sudjelovali u utvrđivanju slučajeva oboljenja. Upotrebljena metoda dala je dovoljno nade da se uz dalje poboljšanje može dati doprinos boljem poznavanji epidemiologije oboljevanja koronarki. Dobro planiranim istraživanjem autori su našli da od 228 muškaraca od grupe stanovnika starijih od 35 godina kod kojih se pronašlo da boluju od oštećenja koronarki, kod 160 slučajeva se to prvi puta otkrilo. Od tih 160 slučajeva kod 25 našlo se da boluju od angine pektoris, kod 31 koronarna insuficijencija, kod 72 infarkt miokarda, a 22 slučaja iznenadne smrti pripisalo se koronarnoj bolesti srca. Od ukupnog broja 228 slučajeva klasificiranih kao bolest koronarnih žila srca, 101 slučaj bio je kod zemljoradnika, a 127 slučajeva među muškarcima drugih zanimanja. Frekvencija ozbiljnih 459

90 komplikacija bolesti koronarki - infarkta miokarda i slučajeva smrti bila je dva puta češća kod muškaraca koji nisu spadali u grupu zemljoradnika. Ispitivan je i odnos između pušenja cigareta i lezija koronarnih žila, te se izvještava, da pušači boluju dva puta češće od bolesti koronarnih žila nego osobe koje nisu nikada pušile. Ispitivanjem utjecaja prehrane na razvoj koro narnih lezija nije se našlo da postoji razlika u prosječnoj kalorijskoj vrijednosti hrane, ukupnoj potrošnji masti ili drugih sastojaka hrane kod bolesnika i kontrolne grupe. Studijem utjecaja fizičke aktivnosti na razvoj bolesti koronarnih žila našlo se da ljudi koji ne rade teški fizički posao tri puta češće oboljevaju od koronarnih lezija nego oni koji rade teški fizički rad u svom zanimanju. Z. Šestak EPIDEM IJA STAFILOKOKNIH IN FEK C I JA K O D D O JE N Č A D I N A K O N OTPUSTA IZ BOLNICE (Staphylococcal Outbreaks in Infants Detected After Hospital Discharge), Fleck, A. C. i Bouton, M., Pubi. Hlth. Rep., 75:11, (ŠNZ) U njujorškim rodilištima novorođenčad najčešće ostaje 4 dana nakon poroda. Budući da je to kraće od ć-dnevne inkubacije kod stafilokoknih infekcija, epidemije se mogu otkriti samo na taj način da se novorođenčad pregledava nakon otpusta iz bolnice. To se organiziralo preko patronažnih sestara, koje su posjećivale djecu unutar 1-2 tjedna nakon poroda i pri tom tražile bilo kakve promjene na koži: pustule, vezikule, bule ili druge kožne infekcije. Nalaz se smatrao pozitivnim u koliko su kod djeteta pronađene pustule ili još teže upalne promjene kože. N a taj način je otkrivena epidemija stafilokokne infekcije u jednom njujorškom rodilištu. Najprije se među 13 djece rođene u toj bolnici našlo dvoje sa znakovima supuracije na koži. To je već izazvalo sumnju na epidemiju, koja je bila i potvrđena kada se daljim pregledavanjem 46-tero novorođenčadi otkrilo još 6-tero djece s pustuloznim promjenama kože, kojih je uzročnik bio isti tip stafilokoka. Inkubacija se kretala od dana. Među bolničkim osobljem nađeno je brisom nosa 6 osoba, nosioca koagulaza pozitivnih stafilokoka, no nijedan nije pripadao tipu, koji se javio u epidemiji. Isto tako na osoblju nije bilo primjećeno bilo kakvih kožnih lezija, tako da se uzrok pojavi epidemije nije mogao otkriti, no vjerojatno je da se kod nekog od njih radilo o teško zamjetljivoj infekciji. D. Stahuljak N O V O R O Đ E N Č E (The Newborn Infant), Smith, C. A., J. A. M. A., 172:43-3, i 960 (BON, REBRO, SMK, SNZ) Mortalitet dojenčadi koji je bio u SAD u opadanju od do godine kad je iznosio 26,0 na 1000, porasao je na 26,4 a 1958 na 26,9. To je povišenje dobrim dijelom uzrokovano neonatalnim mortalitetom. Uzroci mogu biti različiti, a najčešće se spominju infekcije i to infekcije stafilokokom, koje postaju sve veći problem. Stafilokoki potječu od majke ili od bolničkog osoblja koji ih mogu ne samo»nositi«već i»širiti«. Vrlo često se šire od djeteta na dijete. Poteškoća je i u tome što je stafilokok rezistentan na mnoge antibiotike, na rijetko je rezistentan na sve. Autor smatra da se prevencija stafilokoknih infekcija može postići nadzorom nad svom djecom nakon poroda, pravljenjem kultura svih slučajeva infekcije novorođenčadi i odraslih. Treba učiniti bakteriološku dijagnozu tipiziranjem uzročnika i testirati osjetljivost na lijekove i konačno pomno paziti na čistoću u pogledu infekcija kod kuće i u bolnici. Od ostalih uzročnika infekcije dolazi Esherichia coli koja može uzrokovati amnionitis ili horioamnionitis prije poroda. Dijete se obično inficira nakon ranog puknuća vodenjaka, inhalacijom amnionske tekućine. Od ostalih uzroka je po autorovu iskustvu važan sindrom hijaline membrane i teška hiperbilirubinemija, koja zahtijeva eksangvinotransfuziju. Vrlo često hiperbilirubinemija spada među jattogene bolesti jer je može uzrokovati davanje sintetskog K vitamina, pa Gantrizina u kombinaciji s penicilinom. U novije je vrijeme pokazano da kloramfenikol ima posebnu toksičnost kod novorođenih sisavaca uključivši i čovjeka. Autor upozorava i na opasnost prevelikog doziranja kisika kod novorođenčadi i smatra da sva nadomjesna terapija kod novorođenčadi mora biti najstrože individualizirana. D. Stahuljak NO VA NA STOJA NJA U N JEZI DUŠEV N IH BOLESNIKA (Trends in the Care of the Mentally 111), Hewitt, R. T., Publ. Hlth. Rep., 75:15, (ŠNZ) Autor je psihijatar u nacionalnom institutu za duševno_zdravlje u W ashingtons U radnji daje podatke 0 liječenju duševnih bolesnika u SAD i o problemima u vezi s njegom duševnih bolesnika, kojih ima sve više. Iznosi neke nove poglede na njegu duševnih bolesnika. Dosada se liječenje duševnih bolesnika provodilo u velikim duševnim bolnicama. Sada se ono 460

91 povlači iz bolnica u zajednicu, u ambulante, opće bolnice i u kuću bolesnika. Sigurno je da tradicionalni tip duševne bolnice nije pogodno mjesto za liječenje duševnih bolesti, i zbog toga se raspravlja o novim metodama liječenja i smještavanja bolesnika, kod čega se nikako ne smije zaboraviti profesionalna rehabilitacija. Duševna je bolest često pospješena obiteljskim krizama i poslom. Ako se bolesniku pruži adekvatno liječenje u smislu pokušavanja riješavanja tih kriza, već i to može dovesti do poboljšanja. U nekim slučajevima hospitalizacija još i otežava stanje. Nove metode liječenja zahtijevaju kontinuitet u raznim stadijima bolesti. Učinjeno je nekoliko zanimljivih projekata da se istraže emocionalne poremetnje. To treba provesti tako da se bolesnika posjeti odmah kod kuće. Svrha toga nije samo liječenje bolesnika već da ga se vidi u domu i obitelji i na taj način upoznaju faktori okoline. Bolesnika treba razumjeti i s psihološke i socijalne strane i zahvatiti ih što je prije moguće. U danjim bolnicama bolesnici borave različito vrijeme preko dana. Ta vrsta terapije nije dovoljna za psihotične i mnoge neurotične bolesnike. Za djecu mogu danje bolnice biti organizirane kao škole. Noćne bolnice postoje za bolesnike koji rade preko dana, a noć provode u bolnici. U nekim programima se predlaže osnivanje ustanova, koje su nešto između bolnice i doma, za bolesnike kojima ne treba hospitalizacija ali još nisu sposobni da samostalno žive. Neke od tih ustanova imaju svrhu da nađu bolesnicima zaposlenje. U drugima se provodi i psihijatrijsko liječenje, a mogu biti i odjel duševne bolnice. Društveni klubovi omogućuju bivšim bolesnicima društveni život i tamo im se daju savjeti i pomoć. Svakako je tu važan koordinirani rad patronažne sestre, socijalnog radnika, stručnjaka za rehabilitaciju i kućnog liječnika. D. Stahuljak VRIJEDNOST SU DJELOVANJA U ZN A N STVENO ISTRAŽIVAČKOM RADU ZA D A LJI ODGOJ LIJEČN IK A PRAKTIČARA (Value of Participation in Research in Continuing Education of Practising Doctor), Farq u h a r - son, R. F., J. A. M. A 171:26, (BON, REBRO, SMK, SNZ) Napis o kojem se referira je govor održan na plenarnoj sjednici drugog svjetskog kongresa o medicinskom odgoju, održanom god. u Chicagu. Budući da obiluje zanimljivim mislima o radu liječnika praktičara, a ti su problemi kod nas u posljednje vrijeme naročito aktuelni, članak vrijedi pročitati u cijelosti. Pisac prije svega ističe da se pojedini liječnici veoma razlikuju obzirom na zanimanje koje pokazuju prema istraživačkom radu. Oni najoduševljeniji posvećuju se potpuno tom poslu pa redovito ostaju na univerzitetima i odgovarajućim institutima. No bilo bi pogrešno tvrditi da preostaloj velikoj većini liječnika praktičara manjka smisao za istraživanje i ispitivački duh. Glavni je problem liječnika koji se bavio praktičnom medicinom prezauzetost dnevnim poslom i manjak vremena u kojem bi mogao mirno razmisliti o svojim problemima i jasno ih formulirati. Zato je od prvenstvenog značenja da se tema proučavanja odabere u krugu vlastitog redovitog posla. Kao što se medicinska nastava ne može dijeliti od istraživačkog rada, tako se ni medicinska praksa ne može odvajati od neprekidnog studija. Aktivan studij na svom području oštri praktičaru moć zapažanja, rasvjetljuje aktuelne probleme, razvija dobre navike mišljenja, zapažanja, otkrivanja i rasuđivanja. N a pitanje kako i otkuda početi, pisac odgovara da se onome tko svoj posao vrši radi zadovoljstva kojeg pruža rad, tko raspolaže kritičkim duhom spremnim preispitati ustaljena načela koja se ne podudaraju s praksom - tome se problemi sami nameću. Tome može pomoći čitanje ili diskusija s talentiranim kolegama, ali glavni je izvor problema vlastito rasuđivanje. Iako je»tajna studiranja bolesnika u tome d a ih se studira«, postoje neke navike kojih se treba držati. Prvo je uredno vođenje bilježaka. Stalna praksa opisivanja simptoma jasnim i konciznim jezikom prisiljava nas na egzaktnu formulaciju misli i na stavljanje svakog opažanja na pravo mjesto. Druga je navika razmišljanje o zanimljivim i zamršenim problemima uz izmjenu misli s kompetentnim stručnjacima. Pažljivo pripremanje izvještaja i referata jasnim i prikladnim formulacijama pomaže nam otkriti nepotpunosti i manjkavosti zapažanja i dojmova. Govoreći o negativnim utjecajima na istraživački rad u medicinskoj praksi pisac ističe na prvom mjestu pretrpanost poslom jer se onda briga o bolesnicima svodi na rutinu iz koje nitko ništa nije naučio.»stalna je napast čovjeka da rasuđivanje koje zahtijeva misao i napor zamijeni rutinom kojoj ne treba ni jedno ni drugo.«druga je štetna zabluda uvjerenje da je istraživački rad laka stvar. N e radi se o mehaničkom sakupljanju podataka iz niza testova, već o aktivnom misaonom radu. Ono što se lako izvodi ne će dati odgovor na važna pitanja niti će unaprijediti bilo čije znanje. Isto je tako netočno mišljenje da je upotreba skupih uređaja i 461

92 aparatura sama po sebi»učenija«od neposrednog proučavanja jednostavnim i prikladnim sredstvima. Liječnik praktičar ima na nekim područjima medicine naročitu prednost kod istraživanja. On ima mogućnost promatranja prirodnog toka bolesti kao i svih mogućih utjecaja na taj tok. Može promatrati djelotvornost i štetnost novih lijekova, djelovanje provedenih profilaktičnih mjera i sl. Kritičan istraživački stav i disciplina koja je svojstvena takvom načinu rada nesumnjivo će podići standard svih aspekata praktičnog medicinskog rada. D. Marde'sić UPRAVO IZAŠLO! Dr. M. Ćurković, Prof. dr. M. Dekaris, Dr. I. Drinković, Doc. dr. R. Hirtzler, Prof. dr. D. Juzbašić, Doc. dr. M. Knežević, Prof. dr. Z. Kopač, Doc. dr. N. Ljuština-lvančić i Doc. dr. M. Špoljar. SIMPOZIJ O RAKU»Medicinska biblioteka«z b o r a lije čn ik a Svezak 88 Možete nabaviti kod Zbora liječnika Hrvatske Zagreb, Šubićeva ulica 9 462

93 Prikazi knjiga M. Smokvina: KLINIČK A R E N T G E - NOLOGIJA KOSTI I ZGLOBOVA. - Izd. Jug. Akad. znanosti i umjetnosti, Zagreb, format 16% X 2334, tisak na sjajnom papiru, 824 str., 653 slike, 130 crteža, uvezano u poluplatno, din. 5250,- U općem dijelu autor raspravlja o rentgenskoj anatomiji tkiva i kosti, o fiziološkoj prcgradnji i okoštavanju, o varijacijama i o općoj rentgenskoj patologiji kosti, o odnosu rentgenske slike prema kliničkim i laboratorijskim simptomima, o rentgenskom nalazu, o elementarnim koštanim procesima i simptomnim kompleksima. U specijalnom dijelu obrađena su poglavlja o traumatskim povredama kosti i zglobova uključivši artrografiju, zatim o upali kosti i zglobova, artrozama, aseptičkim osteonekrozama, promjenama kosti, koje su izazvane intoksikacijom kao i o hormonskim smetnjama i poremećajima ishrane. Daljnja poglavlja se odnose na promjene rasta i dozrijevanja, te na starenje kosti, na ciste, na dobroćudne, semimaligne, primarne zloćudne i metastatske tumore kosti, na artrome, na stečena izobličenja ekstremiteta, na kongenitalne deformacije i nakaze, na nasljedne bolesti i deformitete skeleta. Posebna poglavlja posvećena su rentgenologiji kralježnice, uključivši encefalografiju i encefaloangiografiju, zatim rentgenologiji nosa, ždrijela, bočnih šupljina nosa, temporalnih kostiju, čeljusti, zubi i mekih tkiva. N a kraju nalazimo literaturu i iscrpno kazalo pojmova. Priručnik je sastavljen u duhu nama bliskih evropskih udžbenika. On odgovara potrebama liječnika, koji su u svom rutinskom radu upućeni na rentgensku dijagnostiku. Slušači medicine naći će u njemu svu onu materiju, koja im se tumači na predavanjima i koja spada u ispitno gradivo. Dragocjena je obilna slikovna dokumentacija. Zavređuje pohvalu i nastojanje izdavača za opremom knjige, a napose za dobrom reprodukcijom rentgenograma. Pojava ovog djela vrijedan je prinos oskudnoj domaćoj medicinskoj literaturi, a nadasve za užu struku rentgenologije, koja se u današnje vrijeme dovinula do istaknutog mjesta u kliničkoj dijagnostici. Autoru treba priznati neprocjenjiv trud za ovaj njegov životni pothvat. No i za kulturno zbivanje svakog, a pogotovu malog naroda, pojavu ovakova djela valja ocijeniti kao pažnje vrijedan događaj. S. Kadrnka M. Škarica: KAKO ĆEMO PR O D U ŽI TI ŽIVOT. - Izd. Novinsko poduzeće»glas Zadra«, Zadar str.- Poznati zadarski internist, primarius dr. Miloš Škarica namijenio je svoju knjigu ljudima starije dobi i svima onima, koji se za njih brinu, ili bi se za njih trebali brinuti, paziti i njegovati ih. N a lako razumljiv i jednostavan način, živim jezikom i plastičnim stilom upoznaje autor čitaoca-laika s nizom bolesti, dijagnostičkih postupaka, dijetetsko-higijenskih mjera i osnovnih terapijskih principa. Osobitu je pažnju posvetio socijalno-medicinskim aspektima starije dobi i preventivnim mjerama. D r. Škarica je vrlo uspješno ostvario nekoliko ciljeva. Upoznao je široku čitalačku publiku s novim medicinskim disciplinama gerijatrijom i gerontologijom, koje u novije vrijeme dobivaju sve više na značenju i važnosti i postaju u neku ruku pendant pedijatriji. Primjerom je pokazao kako treba popularno pisati o medicinskim pitanjima; velikim iskustvom liječnika i čovjeka, on opisuje u detalje samo ono što laik treba i smije da zna, a rutinirano prešućuje stvari, koje laik ne može razumjeti, ili bi krivo shvaćene i od bolesnika krivo interpretirane ometale potrebne dijagnostičke i terapijske postupke liječnika. N a ročito treba istaknuti duboko humani stav i osjećaj prema starim osobama, stav što prožima cijelu knjigu dr. Škarice i navodi ga na opravdanu kritiku neispravnih odnosa, koje ponekad zauzima društvo prema starim ljudima. Razumije se, da su moguće i neke kritičke primjedbe u vezi s tekstom, no one su od manjeg značenja i ne umanjuju ni u koliko vrijednost knjige dr. Škarice. Sa stručnog gledišta mogao bi, mislim, ispasti opis apscesa pluća, 463 9

94 mijeloma i herpes zostera. Trebalo bi zbog potpunosti naglasiti, da je tromboza češći razlog cerebralnih inzulta, nego što je krvarenje. U poglavlju o liječenju ne bi bilo na odmet nešto više reći o hipotenzivnim i vazodilatatornim sredstvima. Inzistiranje na intermitentnoj aplikaciji digitalisa kao jedino dozvoljenoj, može dovesti do nepotrebnih disonancija između bolesnika i liječnika, a isticanje opasnosti barbiturata je nešto pretjerano. U terminologiji bi trebalo izbjegavati neuobičajene nazive dubiozne vrijednosti, na pr. načimba za tumor i regionalizme - nefrita, pleurita. Štamparskih griješaka ima, nažalost, u tekstu mnogo, a likovna oprema naslovne strane nije, za moj ukus, najsretnija. Sve to, naravno, ne umanjuje vrijednost pionirskog rada dr. Škarice na popularizaciji gerijatrije, pa treba samo poželjeti, da njegova knjiga nađe što više čitalaca, jer to ona u punoj mjeri zaslužuje. I. H. Botteri Đ. Nešić i Lj. Mandić: BORBA PR O TIV TRAHOMA U PO D RIN JU O D 1948, Izd. Naučno delo, Beograd, str., sa slikama i zemljopisnim kartam a.- ' Knjiga u punom smislu riječi obuhvaća ono što najavljuje u svom naslovu. U prvom dijelu se čitalac upoznaje s geografskim karakteristikama područja o kojem se govori u knjizi, što predstavlja bazu za postavljanje plana za antitrahomsku kampanju u tome području. Prije prelaza na opisivanje organizacije i sprovođenja u djelo borbe protiv trahoma, koju su vodili autori na tome području, iznesen je historijat ove bolesti i njezinog liječenja na istom području, prije početka njihovog rada. Borba protiv trahoma o kojoj se govori u ovoj knjizi obuhvaća razdoblje od godine. U njoj je u prvom redu posvećena pažnja stvaranju kadra, koji će s uspjehom moći izvršiti planiranu kampanju. Naročita pažnja je osim toga posvećena organizaciji rada na terenu u skladu s njegovim geografskim i drugim karakteristikama. Za svaku godinu posebno izneseni su rezultati ove borbe i tabelarno prikazani s raznih aspekata. Kod toga su izneseni komentari i stvoreni zaključci. Sumarno se može reći za knjigu da je ona referat o organizaciji i sprovođenju u djelo jedne akcije, koja je imala za cilj masovnu perlustraciju i suzbijanje trahoma na određenom području. Razumljivo je, da kod toga mnoge pojedinosti imaju specijalni karakter, jer se radi o akciji usklađenoj s osebinama određenog područja. Unatoč toga knjiga ima vrijednost za proučavanje organizacije antitrahomske kampanje bilo u kojem području. Knjiga je napisana pregledno i u lakom stilu pa može korisno poslužiti svakome okulisti, jednako kao i liječniku opće prakse na terenu. Lijep i jednostavan način prikazivanja čini je pristupačnom srednjem medicinskom kadru, što je od praktičnog značenja za osoblje, koje je zaposleno u domovima narodnog zdravlja u kojima se liječe i oboljeli od trahoma. Klinička zapažanja o trahomu u Podrinju, koja su iznesena u knjizi (Dr. I. Stanković, dr. Lj. Mandić) imaju, osim praktične vrijednosti, i naučni karakter pa mogu obogatiti znanje svakog okuliste koji se bavi liječenjem trahoma. Knjiga je, prema tome, vrijedan doprinos našoj medicinskoj literaturi. P. Sokolić ZBORNIK SPLOŠNE BOLNIŠNICE V MA RIBORU ( ). - Uredil E Pertl, opremil J. Vidic, izdala Splošna bolnišnica, Maribor, 1959., 544 str.- Opća bolnica u Mariboru proslavila je 1955, godine stotu obljetnicu od preseljenja stare bolnice iz središta grada u zgradu na sadašnjem položaju na Tržaškoj cesti. Uprava bolnice željela je obilježiti tu proslavu izdavanjem posebnog zbornika, koji bi sadržavao podatke o povijesnom razvoju bolnice. Zbornik je štampan 1959., t. j. sa zakašnjenjem od četiri godine, ali to se može u punoj mjeri opravdati njegovim bogatim sadržajem i vrlo lijepom, upravo raskošnom grafičkom opremom. U uvodnim riječima iznose Z. Slokan kao ravnatelj bolnice i E. Pertl kao glavni urednik namjenu tog zbornika i pritom se osvrću na historijsko-medicinsku ulogu mariborske bolnice u pojedinim razdobljima njena postojanja. M. Černič je u posebnom članku opisao nacionalno značenje mariborske bolnice u borbi protiv austrijskih presizanja u Štajerskoj. On se osobito zadržao na prikazivanju prilika neposredno nakon Prvog svjetskog rata. F. Baš je opisao kulturno-historijske spomenike u Mariboru, koji su - kao na pr. kužno znamenje na glavnom trgu - u vezi s medicinom. Članak F. Minahka o povijesti mariborske bolnice do osnivanja nove države (1918.) treba istaći kao originalan i veoma vrijedan doprinos slovenskoj medicinskoj historiografiji. Meščanski špital u Mariboru spominje se u arhivskim dokumentima počevši od god To nije bila prava bolnica, nego tipični srednjovjekovni hospital, t. j. ubožnica. Prava bolnica osnovana je u Mariboru god Ona 464

95 jc preseljena sa starog mjesta (na Slomšckovu trgu) u nove prostorije u Magdalenskom predmestju (Tržaška cesta). Minarik je pregledno opisao peripetije u prošlosti te bolnice i popratio svoje navode arhivskom dokumentacijom. Uzgred je iznesao obilje podataka o historiji medicine u Štajerskoj, napose u drugoj polovini XIX. stoljeća. Pretežni dio zbornika zauzimaju prikazi postanka i razvoja pojedinih bolničkih odjela, prosekture, apoteke, laboratorija i administracije. Autori tih prikaza su M. Houška, M. Černelć, V. A rko, F. Brumen, F. Cundrić, E. Perli, M. Kovač, B. Skalicky, F. Hribar, V. Kusat, B. Tobias, F. Vizjak, V. Tominšek, F. Radiel, Z. Salda, M. Svetlič, J. Munda, N. Jesenovec, M. Čeh i drugi. Bilo bi vrlo korisno da se i uprave pojedinih bolnica u ostalim gradovima povedu za mariborskim primjerom. M. D. Grmek H. Zin s e r : D IE ZY TO D IA G N O STIK IN DER GYNÄK OLOGIE. - Veb. Gustav Fischer Verlag, Jena, str., cijena DM 51,20.- Citodijagnostika vaginalnih razmaza je jednostavna i laka laboratorijska metoda, koja je tokom zadnjih godina dokazala svoju punu vrijednost u praksi. Ona je od velike pomoći kliničaru u određivanju funkcije i poremećaja ovarija, putokaz djelotvornosti hormonalne terapije, te jedna od metoda koje omogućuju bržu i sigurniju dijagnozu karcinoma ženskih spolnih organa. Autorova želja je da u knjizi zaokruženo izloži cjelokupni rad i metode ginekološke citodijagnostike s kritičkim osvrtom na mogućnosti i ograničenja ove metode pretraga. Knjiga je podijeljena u četiri dijela: u prvom se izlaže tehnika uzimanja materijala za citodijagnostiku, u drugom razne metode bojenja preparata, treće i najopširnije poglavlje raspravlja o citohormonalnoj dijagnostici, a četvrto je posvećeno citološkoj dijagnostici karcinoma ženskih spolnih organa. Osim što se u prvom dijelu daju osnovne smjernice za rad kod pravilnog uzimanja materijala za citodijagnostiku, posebna su poglavlja posvećena: uzimanju vaginalnog razmaza, razmaza s porcije, razmaza iz cerviksa, te razmaza iz korpusa uteri s ukazivanjem na razne mogućnosti griješaka pri radu. Drugi dio u kojem se raspravlja o bojenju preparata počinje s opisom fiksacije preparata, te navodi osim klasičnih metoda bojenja po Papanicolauu i Shorru i niz drugih modifikacija, koje su se razvile u bojenju preparata sa svrhom da se pojedini elementi nužni za pravilnu dijagnostiku u preparatu bolje i jasnije istaknu. Specijalni osvrti dati su o tehnici mikroskopiranja s vitalnim bojenjem, metodom faznog kontrasta, u tamnom polju, te nekim novim tehnikama, koje su još u razvojnoj fazi. Najopširniji je treći dio knjige. Nakon.kratkog povijesnog osvrta na razvoj citohormonalne dijagnostike izložene su histološke promjene koje se na epitelu vagine odigravaju u toku ciklusa. Opisane su sve vrste stanica koje dolaze u vaginalnom razmazu te citološke slike i normalne varijacije u toku pojedinih faza ciklusa, (folikulinskoj, luteinskoj i menstrualnoj). Slijedi opis ekoloških slika kod novorođenčadi, prije puberteta, u toku menopauze, u trudnoći i iza porođaja. Vrlo su precizno opisane pojedine patološke citološke slike kod poremećaja funkcije gonada: raznih vrsta amenoreje i raznih vrsta poremećaja menstruacije, te citološke slike koje se javljaju u toku terapije steroidima (estrogenima, progesteronom i androgenima). Četvrti dio knjige počinje također kratkim povijesnim osvrtom na razvoj citodijagnostike karcinoma. Sve promjene koje nastaju na jezgri i u citoplazmi tumorske stanice vrlo su detaljno brižljivo opisane. Tabelarno je data podjela koju autor usvaja danas u dijagnostici karcinoma metodom citodijagnostike, te shema koju u laboratoriju za citodijagnostiku upotrebljava ginekološka klinika u Kölnu. Slijede opisi citoloških slika kod karcinoma koluma uteri, kod prekliničkog karcinoma, adenokarcinoma korpusa uteri i ostalih malignih tumora spolnih organa žene. Posebno poglavlje uspoređuje nalaze citodijagnostike i kolposkopije a posebno je posvećeno metodama koje se upotrebljavaju za uzimanje tkiva radi histološke analize. Nakon teksta priključen je opširan atlas citoloških slika: fotografije u boji i citološke slike u faznom kontrastu. N a kraju je vrlo opširno i temeljito sastavljen popis literature. Oprema knjige veoma je dobra. Fotografije u boji su jasne, vjerno i tehnički dobro izvedene. Tekst je jasan i razumljiv. Knjiga može vrlo dobro poslužiti za upoznavanje s ovom metodom dijagnostike, a laboratorijima za citohormonalnu dijagnostiku i za citološku dijagnostiku karcinoma spolnih organa žene biti vrijedan svakodnevni priručnik. Z. Škrabalo F. P. N. Schcnnetten: VADEMECUM KLINISCHEN ELEKTROKARDIO GRAPHIE. - Veb. Georg Thieme, Leipzig str., 120 ilustracija. Cijena uvezano u platno DM 8,80.- Knjižica je namijenjena kao priručnik liječni 465

96 cima praktičarima, studentima i medicinskim tehničarima. Obrađeni su osnovi kliničke elektrokardiografije: opis aparata, elekbrofiziologija i normalan EKG, zatim poremetnje ritma, E K G nakon opterećenja, unipolarni i bipolarni odvodi i nešto o vektokardiografiji. Zaključno autor naglašava važnost diferencijalne dijagnoze raznih tehničkih griješaka i smetnji (sa strane aparata, električne mreže i zbog nemira bolesnika). Taj dio je naročito instruktivan za dnevnu praksu. Stil pisanja je jednostavan, a crteži pregledni s jasnim tekstom. Naročito su dobre tabele o lokalizaciji infarkta, o diferencijalnoj dijagnozi, prekordijalnim odvodima i tabela o raznim tehničkim griješkama. Autor je nastojao dati samo uvod u osnove elektrokardiografije za praktičare, dok za kliničku interpretaciju i detaljnu analizu preporuča razne udžbenike elektrokardiografije. S. Sarić K. Hübschmann, K. Gawalowski, K. Prochazka i J. Obrtel: V E N E ROLOGIE. - Statni zdravotnicke nakladatelstvi, Praha, str., 152 crno-bijele slike i 46 u boji. Cijena nepoznata.- Četiri predstavnika praške dermatološke škole napisali su opširan udžbenik venerologije za medicinare i liječnike. Osim historijskog uvoda, nalazimo u knjizi obrađen sifilis (na preko 300 str.), meki čankir (8 str.), ingvinalnu limfogranulomatozu (7 str.), gonoreju (68 str.), te nevenerična oboljenja genitäla, t. j. negonoroični uretritis, prostatitis, epididimitis i orhitis, balanitis, vulvitis, ulcus vulvae acutum, ulcus vulvae chronicum, fimozu i parafimozu, herpes progenitalis, condylomata acuminata, induratio penis plastica, pruritus vulvae, kraurosis vulvae, leukoplakiju penisa i vulve, te Queyratovu eritroplaziju penisa (22 Str.). Konačno slijedi još poglavlje o značenju spolnih bolesti i njihovom suzbijanju (25 str.). N a kraju svakog poglavlja navedena je glavna bibliografija, a na kraju knjige nalazimo opširno kazalo i popis autora. Sva su poglavlja obrađena na temelju najnovijih spoznaja, te daju odgovor na sva pitanja, koja mogu zanimati liječnike u praksi. Smatramo pravilnim, da se u tom djelu, kojim će se uglavnom služiti praktični liječnici i studenti medicine, ne raspravlja suviše o problematici, nego se čitaocu pružaju jasne izjave i zaključci. Ma da ne možemo ulaziti u razmatranje pojedinosti, želim ipak istaknuti stanovište, koje je zauzeto u pogledu liječenja luesa. Nakon što se govori o svim antisifiliticima, među njima i o živi, dane su shematske smjernice za liječenje u pojedinačnim stadijima. N a ipr. Lu I seropositiva sa seronegativitetom krajem prve kure: penicilinu 4 8 do 6 mil. (prema preparatu) priključuje se serija As + Bi; nakon 4 do 6 sedmica penicilin + bizmut, nakon daljih 4 do 6 sedmica sigurnosno liječenje samo s bizmutom. Lu II recens: po istom principu, dakle opet uz aplikaciju penicilina, salvarsana i bizmuta. Držim da se treba nad tim stavom u eri rutinskog, čistog penicilinskog liječenja sifilisa ipak malo zamisliti. Reprodukcije su s malim iznimkama dobre i same slike instruktivne. Djelo čeških autora spada u red najboljih udžbenika venerologije. F. K ogoj M. Levinc: PSIHOTERAPIJA U MEDI CINSKOJ PRAKSI. - Izd. USP, XIV. izdanje, 1959, s engleskog preveo F. Botica, 251 str.- Sa stanovišta da se metode liječenja u oblasti psihijatrije mogu podijeliti na one, koje pripadaju»velikoj psihijatriji«vođene pod nadzorom stručnjaka psihijatrije i one, koje pripadaju»maloj psihijatriji«, a mogu ih voditi liječnici opće prakse, autor je ovu knjigu namijenio liječniku opće prakse, dajući mu opširan pregled psiholoških metoda liječenja u tretiranju svakodnevnih problema. D a bi se liječnik opće prakse mogao služiti psihoterapeutskim metodama predpostavljr se da ima opće znanje iz psihijatrije, da ima izvjestan interes za ljudska bića, razumijevanje i stav prema bolesniku, koji bi u osnovi bio stav dobrog oca ili starijeg brata. Psihoterapeutske metode liječenja svrstane su u tri grupe. Prvu grupu sačinjavaju 25 postupaka ili elementa psihoterapije, kao na pr. fizikalni pregled i fizikalno liječenje kao psihoterapija, hidroterapija, razvijanje omiljelih zabava (pasija), mijenjanje stava okoline i t. d. Metode, kao ispovijedanje i ventilacija, razmatranje prošlosti, desenzibilizacija i perzuazija, uvrštene u drugu grupu, smatraju se savršenijim i jednako pristupačnim metodama za liječnike opće prakse. U ovu bi terapijsku grupu ušla i neka psihoanalitičkf tumačenja kao i mehanizam projekcije, samokažnjavanja, tumačenje negativnog prijenosa, te otkrivanje psihosomatskih poremećaja putem analize. U grupu metoda velike psihijatrije, treću grupu po redu, autor stavlja psihoterapiju udruženu sa šok terapijom, hipnozu, psihoanalizu, grupnu psihoterapiju, individualnu i grupnu terapiju igrom i Mayerovu distributivnu analizu. N ijedna knjiga o psihoterapiji, posvećena liječniku opće prakse ne može biti potpuna, kaže 466

97 autor, bez diskusije o opasnostima od samoubistva u njegovoj praksi. Stanja kod kojih se mogu pojaviti problemi bila bi o-va: histerične psihopatske ličnosti u želji da postignu nezrele ciljeve, delirantni bolesnici, akutno alkoholno stanje, stanje paničnog uzbuđenja, shizofrenija i maničnodepresivna psihoza koja se obično povezuje s pojmom samoubistva. U knjizi su dalje data uputstva i shema uzimanja psihijatrijske anamneze, psihogeneze te orijentacionc primjedbe kod izbora slučajeva. Smetnje seksualiteta autor postavlja analitički. Nesvjesne sile u seksualnoj sferi odrasle dobi rezultat su seksöalnih iskustava, nagona i fantazije iz djetinjstva. Prema tome infantilna seksualnost jc najznačajnija u određivanju sadašnjih poteškoća. Ovdje bi liječnik-terapeut trebao dozvoliti bolesniku, da govori o svojim svijesnim sjećanjima na mladost i posrednim postupkom da riješava sukob infantilne masturbacije. Kako su smetnje seksualnosti često povezane s brakom, o problemima braka, prednostima braka i teškoćama u njemu, raspravlja se u istom poglavlju. U postanku problema u djetinjstvu, stav roditelja prema djeci je od primarne važnosti. Materijal tog poglavlja odnosi se na stavove roditelja i rođaka prema djeci, na uputstva, kako liječnik može da prenese na roditelje opći stav, koji je zdrav, koji djeluje kao kurativni faktor i preventivna sila za budućnost. Ne bi smjela prevladati ekstremna stanovišta u pogledu odgoja, kažnjavanja i osamostaljenja, već učiti dijete na nužna ograničenja, da zna koja su njegova prava, što može a što ne može učiniti i da poštuje prava drugih. Jedan je od glavnih ciljeva psihoterapije, navodi autor, da pomogne bolesniku da postigne veći stepen normalnosti. Definicija normalnosti nalazi se u posljednjem poglavlju, a svodi se na normalnost zdravlja, sreće, dobre strukture, intelektualne i emotivne zrelosti. Knjiga je nov doprinos u oblasti psihoterapije i mentalne higijene. Iako je njena namjena toliko puta podvučena, kao namjena da se zadovolji potreba liječnika opće prakse, liječnik psihijatar će u ovoj knjizi naći više materijala i mentalno-higijenskih uputstava za svoju praksu. E. Cividini ČLANOVI! plaćajte članarinu! Z aključkom glavne sk u p štin e od 24. III. I960, član arina za g odinu I960, iznosi: DIN za liječnike članove DIN za liječnike članove koji su na stažu Z bog fin a c ijsk ih p o te š k o ć a o b z iro m n a v e lik i tr o š a k o k o iz d a v an ja» L iječničk o g V jesn ika«m o lim o član o v e, d a o d m a h u p la te č la n a rin u z a ovu g o d in u, i e v e n tu a ln i z a o s ta ta k član arin e iz ra n ijih godina. Upozorujemo članove da prema društvenim pravilim a (čl. 10) Glavni odbor m o že brisati iz članstva člana koji je u velikom zaostatku plaćanja članarine. Novac šaljite čekom Z B O R U LIJE Č N IK A H R V A T SK E, Z A G R E B na račun kod Gradske štedionice u Zagrebu. G LA V N I O D B O R 467

98 TRIJODEN Vlastita sinteza! Kontrastno sredstvo za rentgenske preglede, sa vrlo dobrom općom i lokalnom podnošljivošću, daje intenzivnu sjenu. Sastav: stabilna vodena otopina natrijeve soli 3-acetylamino-2, 4,6- trijodbenzojeve kiseline; u tri koncentracije sa visokim sadržajem joda. Indikacije: TRIJODEN 0,2: retrogradna pijelografija, intravenozna urografija, uretrocistografija, primarna i sekundarna holangiografija, fistulografija, artrografija, cerebralna angiografija, periferna arteriografija i venografija, medijastinalna venografija. TRIJODEN 0,3: intravenozna urografija kod debljih bolesnika, fistulografija kod debljih bolesnika, periferna arteriografija i venografija, aortografija, selektivna renalna i pulmonalna angiografija, medijastinalna venografija, kavografija. TRIJODEN 0,4: intravenozna urografija kod vrlo debelih bolesnika, fistulografija voluminoznih organa, angiokardiografija, perkutana lienoportalna venografija. Trijoden ne smije se upotrijebiti za mijelografiju. Svakom pakovanju dodane su test-ampule od 1 ccm Trijodena 0,2. Oprema: Trijoden 0,2: ampule 1 x 20 ccm + 1 ccm Trijoden 0,3: ampule 1 x 20 ccm + 1 ccm Trijoden 0,4: ampule 1 x 20 ccm + 1 ccm P R O I Z V O D I : KRKA - TOVARNA ZDRAVIL NOVO MESTO

99 Vijesti V IJESTI IZ SV JETSK E Z D R A V S T V E N E O R G A N IZ A C IJE SEMINAR O ZUBARSKOJ ZDRAVSTVENOJ SLUŽBI ZA DJECU U mnogim zemljama Evrope 9 od 10 djece imaju zubni karijes u vrlo ranoj dobi. Posljedica toga je veliki gubitak sredstava za zaštitu zubi kod odraslih. Osim toga problem je još veći, jer mnoge zemlje imaju pomanjkanje zubarskog osoblja. Sve se to- može suzbiti adekvatnim preventivnim mjerama u dječjoj dobi. U vezi s tom problematikom održan je u Götteborgu od 20. do 27. travnja uz pomoć švedske vlade seminar na kojem se raspravljalo o razvoju i poboljšanju zubarskih zdravstvenih službi za djecu, uzimajući u obzir različite potrebe i sređstvr u zemljama evropske regije. Glavne teme.bile su ove: 1, kurativni aspekti zubarskih služhi za djecu. 2. preventivni aspekti zubarskih službi za djecu uključivši zdravstveno prosvjećivanje. 3 administracija i organizacija.zubarskih službi za djecu 4. izučavanje zubarskog-personala. Seminani je prisustvovalo 45. zubara, ii razli? čitih evropskih država. M O ZE LI SE ISK O RIJEN ITI POLIOM IJELITIS? Tehničke diskusije na XIII. skupštini SZO započeo je V. M. Zdanov o mogućnostima eradikacije poliomijeletisa.podvukavši paralelu s difterijom koja je u mnogim evropskim zemljama (Engleska, Francuska i skandinavske zemlje) te u mnogim pokrajinama SSSR i SAD zbof dobro organizirane i sistematski provođene imunizacije i reimunizacije praktički nestala. Danas se može s obzirom na uspješnost žive vakcine govoriti i o eradikaciji poliomijelitisa. Čekaju se još konačni rezultati golemog programa za cijepljenje protiv poliomijelitisa u Rusiji i ako se taj eksperiment pokaže zadovoljavajućim, to će biti i odgovor na pitanje da li se može iskorijeniti poliomijelitis masovnom imunizacijom stanovišta. U pitanju influence odgovor nije tako optimističan. Problem influence ne će biti riješen dok se uz- cijepljenje ne otkriju i ostale metode sprečavanja kao što su posebne vrste antibiotika koje će djelovati na virus influence. U diskusiji na temu»uloga imunizacije u sprečavanju zaraznih bolesti«sudjelovalo je Više od 150 delegata. Diskusije su podijeljene u devet tema od kojih se ' jedna bavi međunarodnom suradnjom na standardizaciji, testiranju- i proizvodnji vakcina. Ostale tem e su u vezi s trajanjem imuniteta, organizacijom imunizacijskih pro1 grama, suzbijanjem i eradikrfcijom variole, tetanusom i suzbijanjem žute groznice. STRATEGIJA ERADIK ACIJE M ALARIJE U EVROPI ZAKLJUČENA NA ZAV RŠETK U. K O N FE R E N C IJE SZO Na konferenciji održanoj od 31. III. do 9. IV. u Palermu iznijete su ove činjenice: 1. Antimalarične kampanje bile su tako uspješne da je sada u Evropi samo 14 milijuna ljudi izloženo infekciji za razliku od 245 milijuna na kraju Ih svjetskog rata. 2. M alarija je nestala iz zemalja uz Baltik, iz Bjelorusije, Ukrajine, Korzike, Francuske, Italije, Mađarske, Nizozemske Poljske i Čehoslovačke. 3. Eradikacija je u toku u Albaniji, Bugarsko},- Grčkoj, Portugalu, Španiji, Rumunjskoj, SSSR-u I Jugoslaviji. 4. U ostalim zemljama, koje nisu u Evropi, a pripadaju evropskoj regizi SZO, eradikacija je slabije napredovala: Turska, Maroko i Alžir. 5. Rezistencija komaraca na neke insekticide pojavila se samo u Grčkoj i Turskoj, ali ne će imati utjecaja na uspješnost kampanja u tim područjima. 6. Konferencija je zaključila da SZO mora osi- 469

100 gutati tim specijalista koji će otići u te zemlje da potvrde uspjeh eradikacije. 7. Problem pronalaženja idealnog antimalaričnog lijeka koji bi doveo do radikalnog izliječenja bolesti još nije riješen. Istaknuta je potreba za istraživačkim radom na tom polju i treba spriječiti da se u krajevima gdje nema malarije ona ponovo unese. 8. Stručnjaci za pitanja malarije došli su u Bugarske, Francuske (za Alžir), Grčke, Italije Maroka, Nizozemske, Portugala, Rumunjske Španjolske, Turske, SSSR-a i Jugoslavije. SASTANAK STRUČNJAKA ZA RAD IOBIOLOGIJU U Zenevi je od 25. do 27. travnja održan sastanak stručnjaka s područja radiobiologije iz šest zemalja. Raspravljali su o najpogodnijem obliku proučavanja za određivanje djelovanja radijacije na zdravlje i o načinu na koji će SZO učestvovati na tom važnom zadatku. SZO se zanima za efekte ionizantnog zračenja na čovjeka i za zdravstvene aspekte korištenja atomske energije u mirnodopske svrhe od godine. S pojačavanjem medicinskih istraživačkih programa SZO u posljednjim godinama naročito se važnost posvećivala zdravstvenim problemima koji proizlaze iz sve veće upotrebe ionizantnog zračenja i zbog toga sve veće izloženosti čovjeka zračenju. S tim problemima je usko povezano djelovanje ionizantnog zračenja na buduće generacije i zbog toga su istraživanja u radiobiologiji, medicini i ljudskoj genetici dio tog programa. Potrebno je promatrati i djelovanje radijacije koje dolazi od samog čovjeka u vezi s liječenjem bolesnika u toku radioterapije ili radioloških procedura. Naročito polje interesa čini proučavanje populacija izloženih visokoj prirodnoj radijaciji. SM ANJEN JE NA PETO STI U SVIJETU I PO BOLJŠANE PRILIKE ODRAŽAVAJU SE U RADU SZO U G O D IN I»Smanjenje međunarodne napetosti, poboljšanje ekonomskog stanja naročito u Evropi, povoljno je djelovalo na rad SZO u godini«rekao je dr. M. G. Candau u uvodu nedavno objavljenog godišnjeg izvještaja SZO. Izvještaj će biti iznesen na XIII. skupštini SZO u svibnju U njemu,se vidi da su zarazne bolesti još uvijek jedan od najtežih problema javnog zdravstva u svijetu. Veliki su napori poduzeti na polju eradikacije malarije i krajem bilo je zaštićeno oko 568 milijuna ljudi. Frambezija je reducirana od sa 10% na l % uz ogromna zalaganja UNICEF-a i SZO. Naročiti problem javnog zdravstva je gonoreja, koja je u porastu, a problem postaje još veći u vezi s rezistencijom gonokoka na penicilin. Od 2 milijuna bolesnih od lepre u bolnice ili zavode je smješteno samo , te se preporuča ambulantno liječenje. Tuberkuloza se s uspjehom liječi novim lijekovima, no još ima dosta neriješenih problema. Preporuča se kućno liječenje koje daje isto tako dobre uspjehe kao sanatorijsko, a to je važno, jer je u mnogim državama broj kreveta u bolnicama nedovoljan. Što se tiče poliomijelitisa postignut je napredak u proučavanju peroralne žive vakcine. U SSSR-u su provođena terenska istraživanja, gdje je sa povoljnim rezultatima bilo vakcinirano preko 12 milijuna ljudi. Svuda po svijetu su proširene i poboljšane službe javnog zdravstva, no ipak u pojedinim zemljama postoje velike varijacije. Velika se briga posvetila izobrazbi zdravstvenog osoblja. U godia SZO je dala stipendiju, od čega su 56% koristili liječnici, 12%> sestre i babice, 70/o sanitarni inžinjeri i 25% ostalo zdravstveno osoblje. Stipendisti su potjecali iz 112 zemalja. U sanitaciji okoline provodio se program čišćenja voda i pojačao rad na proučavanju rezistencije insekticida. U pogledu zaštite od radijacije organizirana su godine dva tečaja: u Saclayu i Hanvellu. U istraživačkom radu stavljene su na prvo mjesto kronične bolesti naročito rak i kardiovaskularne bolesti, a u vezi s kardiovaskularnim bolestima i pitanje prehrane. 470

101 m e d ix BRZE I T O Č N E D IJ A G N O Z E POMOĆU FOTOKEMIKA RENTGEN FILMOVA medix s u p e r DENTIX zubni rentgen TRA2ITE UZORKE I DETAUNE INFORMACIJE

102 NOVO! NOVO! STAVLJAMO U PROMET PO ODOBRENJU BR Species Cholagogae Ph Jug. II ŽUČNI ČAJ -»Biljana«SASTAV: Herba Absinthii, Herba Betonicae, Herba Gentaurii, Herba Melissae, Herba Menthae pip., Herba Rutae, Radix Angelicae silv., Radix Caryophyllatae, Fructus Cynosbati Fructus Foeniculi, Fructus Juniperi Cortex Frangulae. INDIKACIJE: Kronična upala žučnog mjehura, upala žučnih putova, žučni kamenci' nadimanje i probavne smetnje. NEVARGAL kombinacija Velebina, Ergotamin - tartarata i Phenobarbitona u malim dozama Sastav : 1 dražej sadrži : Velebina (ukupni alkaloidi Belladonnae) Ergotamin-tartarata Phenobarbitona 0,1 mg 0 3 mg 20,0 mg I N D I K A C IJ E NEV ARGAL je indiciran u slučajevim a: poremećaja vegetativne regulacije (migrena, menstrualna migrena, ulcus ventriculi et duodeni, nervne dispepsije vrtoglavice, zujanje u ušima, nervna napetost, razdražljivost, osjećaj straha i uopće nervne depresije); vegetativne distonije uslijed toksičnih ili infektivnih procesa u toku raznih bolesti i rekonvalescencije (noćno znojenje kod tuberkuloznih bolesnika, tireotoksikoza, tahikardija, Basedow, te poremećaja nastalih utjecajem hormonalnih promjena, kao što su dismenorojičke, klimakteričke i pubertetne poteškoće); kožnih oboljenja (pruritis, prurigo, urticaria, neurodermitis i dr.): profilaktički se indicira u slučajevima migrene, te kod nepodnošanje vožnje prevoznim sredstvima (auto, brod, avion). PROIZVODI: D oziranje: 3 x na dan po I 2 d ražeja. Pakovanje: bo čice sa 30, 100 i 500 d ražeja. Poduzeće za promet, proizvodnju i preradu ljekovitog bilja i lijekova biljnog porijekla, ZAGREB, Ulica 8. maja br. 19.

103 S a n d o s t e n - C a l c i u m suzbija d jelo tvo rn o alergične re a k c ije a iim e n ta rn o g p o rije tla SANDOZ A.G., B asel/švicarska Zastupstvo za FNR Jugoslaviju: V E L E B IT, Zagreb, Draškovićeva ul. 13, Telefon: ,

104 DIPTERIN BRANI OD UJEDA KOMARACA DIPTERIN natrlj'an po koži štiti čovjeka od uboda komaraca UPOTREBA: sredstvom se premažu mjesta (lice, ruke i t.d ) izložena ubodima komaraca Djeluje nekoliko sati; mazanje po potrebi ponoviti P.AKOVANJE: Tuljak sa cca 50,0 g preparara PREPARAT ČUVATI OD TOPLINE LAGANA PRIMJENA UGODAN MIRIS OSVJEŽUJE KOŽU P R O I Z V O D I VETSERIJM ZAVOD Z A G R E B Telefon U L. N. H, K. DumboviOO O DO BRENJE: R.S.I, broj / MEDICINSKE RUKAVICE ZA B O LN IC E I M E D IC IN S K E USTANOVE PROIZVODI»NADA DIMIĆ«Z A G R E B A Č K A T R I K O T A Ž A Z A G R E B TELEFON BROJ Preporuča i svoje ostale proizvode trikotaže i pozam enterije, koji se odlikuju ukusnim izgledom i solidnom izradbom. TRAŽITE SVUDA NAŠE PROIZVODE

105 V L A S N IK I IZ D A V A Č ZBOR LIJEČNIKA HRVATSKE U ZAGREBU G L A V N I I O D G O V O R N I U R E D N IK DR. TIHOM IL BERITIĆ Zagreb, Preradovićeva ul te l N A S L O V N A S T R A N A I G R A F IČ K A P O STA V A BRANO HORVAT Tisak ŠTAMP. ZAVOD.O G N JEN PTICA«, ZAGREB I960 Pretplata za»liječnički vjesnik«u god. 1960, iznosi za ustanove Din ; za pojedince Din ; za inozemstvo Din ; za studente Din Članarina za Zbor liječnika Hrvatske u god iznosi Din za sve liječnike članove, a Din za liječnike članove koji su na stažu; u taj iznos uključen je i doprinos za»liječnički vjesnik«rukopisi i svi dopisi šalju se Uredništvu Liječničkog vjesnika, Zagreb, Subićeva ulica 9. Članarina, pretplata i sve novčane pošiljke šalju se Zboru liječnika Hrvatske, Zagreb, Subićeva ulica 9, odnosno na tekući račun kod Gradske štedionice u Zagrebu. Radi redovitog dostavljanja lista molimo da nam se odmah točno javi svaka promjena boravišta.

106 Praktično pomagalo za određivanje refrakcije vida. Prikladno za svakog liječnika i okulistu u am bulanti i na terenu. Za sve informacije rado Vam stoji na usluzi tvornica G HETALDUS OPTIČKA INDUSTRIJA Z A G R E B