G O D. L X X V. ZAG REB, O ŽU JAK -TRA VAN J 1953 B R O J 3-4. O važnosti rane dijagnoze i ranog liječenja prirođenog iščašenja kuka

Transcription

1 LIJEČNIČKI VJESNIK G O D. L X X V. ZAG REB, O ŽU JAK -TRA VAN J 1953 B R O J 3-4 7z Ortopedske klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu (Predstojnik Prof. Dr. F. Grospić) O važnosti rane dijagnoze i ranog liječenja prirođenog iščašenja kuka Prof. Dr. F. GROSPIĆ i Dr. V. MANDIĆ Prirođeno iščašenje kuka je najčešća deformacija. Ono je glavna domena ortopedije, koja je baš tu požnjela najveće uspjehe? i priznanja. Usprkos toga predstavlja težak medicinski problem, koji svi ortopedi svijeta nastoje što uspješnije riješiti. Glavni je problem terapija iščašenja, a ta je posve uspješna jedino ako se rano dijagnosticira i provede liječenje. Kod nas u Jugoslaviji ima mnogo prirođenih iščašenja kukova, a da još ne znamo pravi uzrok toj pojavi. Isto tako većina djece dolazi prekasno na liječenje, kada konzervativna terapija nije više provediva. To je razlog zašto danas, makar je i kod nas o tome često i mnogo pisano, ponovno iznosimo, pogotovo pred mlađe praktične liječnike važnost rane dijagnostike još u prvoj i drugoj godini života. Prirođeno iščašenje kuka poznavao je i opisao već Hipokrat, koji je smatrao, đa nastaje za vrijeme intrauterinog života, ali sa liječenjem nije imao uspjeha. Dalje od toga nije se išlo stoljećima. Loretuz uvodi svoju metodu retencije iza nekrvave repozicije, i ta godina predstavlja prekretnicu u liječenju. Ova je metoda prodrla usprkos velikog otpora službene medicine, i bila je jedan od zadnjih povoda otcijepljenja ortopedije u samostalnu kiruršku struku. Lorenzova metoda smatrala se je u svoje vrijeme univerzalnim sredstvom, bez obzira na godine starosti i anatomske prilike. Od tada je prošlo skoro 60 godina, a problem liječenja prirođenog iščašenja kuka još je uvijek jednako aktuelan. Veliki d io ortopedske literature posvećen je tom pitanju, čitavi kogresi bavili su se tim pitanjem, a i sada se na svakom kongresu čuje nešto o tome. Iza prvobitnog entuzijazma i univerzalnosti Lorenzove metode nastupila su razočaranja, ali je analiza dosađanjih rezultata dala dragocjeno iskustvo. Pokazalo se je da su granice mogućnosti konzervativne terapije mnogo niže, nego što ih je postavio sam Lorenz, a kojih smo se granica i mi držali. Ako se konzervativno liječenje ne poduzme prije navršene druge godine života, konačni je rezultat ili relaksacija ili teške artrotične promjene u kasnijem životu. Danas se svuda forsira rana dijagnoza i to već u prvoj godini života, jer je liječenje i najlakše i najuspješnije dok je dijete još u povojima. Inače nam preostaju kasnije razne metode krvavih repozicija i palijativnih operacija, koje i kad najbolje uspiju ne dovode nikada do punog anatomskog i funkcionalnog izlječenja. Ako pogledamo povijesti bolesti našeg kliničkog materijala , ustanoviti ćemo da još postoje kriva shvatanja i kod laika i kod liječnika. i Evo nekoliko primjera. Roditelji obično opaze šepanje dosta rano, ali misle da sa kosti slabe, da će samo proći. Ima ih, koji dovedu dijete rano na pregled, ali kad im se rastumači liječenje odbijaju gips, jer»ne daju mučiti dijete«, makar ih se upozori na teške posljedice. Neki roditelji nakon gipsa od mjesec dana odbijaju dalje gips, jer dijete zahtijeva nešto veću njegu, i t. d. i t. d. No često makar roditelji opaze dosta rano šepanje, dovedu dijete na pregled sa 4, 6, 10 ili čak 15 godina starosti. Kod liječnika opet vladaju razna mišljenja o vremenu kad treba početi sa liječenjem i o načinu liječenja: Na pr. liječnik je pregledao dijete staro nekoliko mjeseci, ustanovio je iščašenje, te je rekao da treba sačekati 3 godine, jer da je najbolje vrijeme 5 5 godina (Amb. prot ), 5 godina (Pov. bol. M-5204), a i 6 godina (Amb. prot ). Kod jednog djeteta starog 20 mjeseci izvršena je repozicija na klinici, ali je liječnik vani skinuo gips, jer da je još prerano za liječenje i uputio ga ponovno kad je navršio 5 godine (amb. prot ). Luksacija je bila ustanovljena sa 15 mjeseci, ali je roditeljima rečeno, da to nema smisla liječiti, jer da neće biti puno uspjeha, pa je pacijentica došla na liječenje sa 16 godina (Pov. bol. M-6269). Roditeljima se savjetuje, da ne treba liječiti, jer da iščašenje samo prolazi (Amb. prot , 53-51, ), ili im se savjetuje da stave samo flek u cipelu pa će proći (Amb. prot. R ). Ima mnogo slučajeva gdje se ne postavi rana dijagnoza iščašenja, već se liječi kao rahitis (Pov. bol. 5582, 6163, 6184 i t. d.) te dolaze na liječenje iščašenja sa 4, 7 godina ili još 87

2 kasnije. Jedno je dijete liječeno od 15 mjeseci kao rahitis, onda kao tuberkuloza kuka, kasnije godinama kao reuma, te je u ruke ortopeda došla sa 22 godine (Pov. bol. 5520). U razdoblju od godine imali smo u ambulantnom i kliničkom materijalu Ortopedske klinike 905 bolesnika sa prirođenim iščašenjem kuka. Ako isključimo bolesnike iznad 15 godina starosti iako su mnogi od njih došli tek kasnije po prvi put na liječenje, onda možemo ustvrditi da nam prekasno dolazi na liječenje 48,8% djece, a u optimalno vrijeme, dakle do starosti od godine dana dolazi samo 12% djece! Moglo bi se možda misliti, da na to imaju stanoviti uticaj rat i posljeratne prilike, no ni u posljednjim godinama nema u tom pogledu nikakva poboljšanja. U našem materijalu dolazi prirođeno iščašenje kuka najčešće lijevo, zatim obostrano, a najrjeđe desno (na 100 slučajeva lijevo 42,,obostrano 35 desno 23). Odnosno muških prema ženskima je 1:6,4 t. j. na 100 iščašenja ima 86 kod ženskih i 14 kod muških. Na priloženoj geografskoj karti FNRJ prikazani su naši slučajevi prema mjestu boravka. (Slika 1.). Iz toga možemo povući slijedeće zaključke: SI. 1 Rasprostranjenost prirođenih iščašenja kukova prema kliničkom materijalu. a) Prirođeno iščašenje kuka dolazi u svim republikama. b) Velika većina naših bolesnika je iz NR Hrvatske. To je i razumljivo, jer odatle gravitiraju gotovo isključivo prema Zagrebu. U NR Hrvatskoj imamo 2 područja gdje je broj prirođenih iščašenja kukova velik. Jedno je pojas Čakovec Varaždin Bjelovar Daruvar Nova Gradiška Slav. Požega. Drugo je dio Dalmacije ograničen linijom Split Šibenik Benkovac Knin - Sinj Split, c) U ostalim republikama broj prirođenih iščašenja kukova je svakako veći nego je na karti prikazano, jer ta područja gravitiraju i prema velikim medicinskim centrima. Sve ortopedske škole stoje na stanovištu, da liječenje mora početi onim časom kad je dijagnoza utvrđena. Prema tome nema donje granice. Zašto je važno rano liječenje? Poznata je činjenica, da skelet djeteta relativno najbrže raste u 1. godini. To vrijeme ne smijemo propustiti, nego ga moramo upotrebiti da pravilno usmjerimo veliku akomodacionu sposobnost mladog tkiva za restauriranje normalnih odnosa. Tada je tkivo plastično, anatomske promjene su još relativno male, a zahvat koji poduzimiljemo ne predstavlja za dijete nikakvu traumu. Pustimo li prirođeno iščašenje kuka neliječeno, nastaju iza početka hodanja i opterećivanja nogu u predjelu kuka znatne anatomske promjene. Glavica femura putuje prema kranijalno, zglobna čahura se izdužuje, čašica ostaje plitka i izdužena, pa se vremeno ispuni sa rahlirn vezivnim i masnim tkivom pulvinarom. Čahura se sve više izdužuje, ona obliterira ili priraste, glavica femura ostaje hipoplastična, antevertirana, njen oblik postaje sve nepravilniji, dok se ne splošti u obliku vagonskog odbojnika, sa trofičkim i artrotičkim promjenama. Muskulatura mijenja svoju duljinu, pelvitrohanterna muskulatura se skraćuje, a mišićna vlakna mijenjaju svoj smjer (osobito psoas i gluteusi). Kasnije se na to nadovezuju razlike u dužini nogu, sekundarne promjene u koljenu (genu valgum), kralježnici (spondylarthrosis) i t. d. Kako možemo očekivati kod ovako teških anatomskih promjena, da ćemo kasnom repozicijom ako uopće uspije moći postići dobar i trajan rezultat? Rano liječenje ima, slijedeće prednosti: 1. Sama repozicija ako je potrebna dade se izvesti lako, tako da predstavlja minimalnu traumu za zglobne elemente, čahuru i okolne meke dijelove. 2. U većini slučajeva dade se izvesti bez narkoze. 3. Ireponibilnost u stvari ne postoji, jer još nema većih anatomskih promjena. 4. Broj reluksacija je minimalan (2,5%), dok je u drugoj godini već 11,6%, a u trećoj preko 20%, prema prosječnim statistikama. 5. Komplikacije od strane repozicije ne dolaze, dok se kod starije djece preko 2 godine ipak ponekad javljaju (lezije n. ischiadicus-a, hematomi ađduktora). 6. Vrijeme je imobilizacije kraće, čim je dijete mlađe, a osim toga malo je dijete mnogo lakše podnosi. Kao gornja granica za repoziciju navodi se u literaturi kod jednostranih iščašenja 7, a obostranih 6 godina. Smatramo, da je to previsoko, te da se gornja granica kreće oko 3 godine. T o ne znači, da se tehnički ne bi dala repozicija izvesti i kasnije, ali opasnost leži u trofičko-artrotičkim promjenama, koje nekada nastaju dosta brzo nakon repozicije, a nekad se znaju javiti tek nakon 2 3 decenija potpunog mira. Iz ovoga svega proizlazi da je za pravodobnu terapiju potrebna rana dijagnoza, jer o njoj ovisi rana i ispravna terapija, i o njoj ovisi da li će doći do izlječenja, ili će bolesnik ostati invalid za cijeli život. DIJAGNOZA Anamneza nam je vrlo važna. U familijarnoj anamnezi orjentiramo se da li je netko u porodici šepao. Familijarno dolazi prirođeno iščašenje kuka prosječno u 24% slučajeva, od čega u direktnoj nasljednosti u 7%, a u indirektnoj 17%. IJ ličnoj anamnezi priča nam majka, da je dijete kasno prohodalo, da je nesigurno na jednu ili obe noge, da se brzo umara. Normalno dijete prohoda sa 12 mjeseci, dok kod iščašenja sa

3 mjeseci ili čak cio 3 godine. Podaci majke neobično su važni, jer majka ima prilike da dugo promatra dijete, i može uočiti razne pojedinosti koje se mogu previditi kod letimičnih pregleda. Ako dijete još nije prohodalo, majka primjećuje da bokovi nisu simetrični, da je nogica okrenuta na van, da ne može širiti nogice kod pranja, i da dijete štedi jednu nogu. Opći status ne pokazuje osobitosti, jer su djeca sa prirođenim iščašenjem kuka normalno razvijena. Ako dijete staro godinu dana ne hoda, a normalno je razvijeno, i nema znakova rahitisa ili kakvog drugog oboljenja, moramo u prvom redu misliti na prirođeno iščašenje kuka. U našem materijalu dolaze u l,8% uz prirođeno iščašenje kuka još i druge prirođene mane: pes equinovarus, krivi vrat i si. Lokalni status počinjemo inspekcijom u ležećem stavu na leđima. (Slika 2). Postoji skraćenje bolesne noge, koje je uvjetovano ne samo iščašenjem, nego i hipoplastičkim razvojem cijele noge. Mišići su slabiji, a noga stoji u vanjskoj rotaciji. Bokovi su asimetrični, jer se na bolesnoj strani izbočenje velikog trohantera nalazi više kranijalno i bok je širi. Kožne brazde su nesimetrične, SI. 2 Iščašenje osobito genitofemoralne na nutarnjoj strani bedra. To dolazi desnog kuka. 4simetrija bokova i brazda. od toga, što izlaženjem glave i skraćenjem noge postaje koža na nutarnjoj strani bedra veća (Bade-ov znak). Asimetrični su i glutealni nabori, a ingvinalna brazda je na bolesnoj strani strmija. Vulva je kosa i gleda na bolesnu stranu (Hilgnreiner-ov znak). Kod palpacije trigonum Scarpae ruka nam upada u dubinu ne nailazeći na tvrdu podlogu glavice femura, i radi toga ne možemo napipati puls art. femoralis. Kretnje kuka: Fleksija i ekstenzija su normalne. Abdukcija je smanjena (veoma važno!). Kod pokušaja abdukcije nakon stanovitog otpora nekad osjetimo nagli trzaj i uskakanje glavice na mjesto tzv. repozicioni fenomen. Ako učinimo abdukciju i gurnemo femur prema kranijalno, glavica ponovno iskoči. Abdukcija je povećana (veoma važno!). Dokazujemo tako, da kod maksimalne fleksije kuka i kaljena možemo ići u addukciju daleko preko medi jalne crte (Erlacher-ov znak). Rotacije su u kuku povećane, osobito nutarnja. Normalno je zbroj rotacija 90, a kod iščašenja 180. Kod male djece nekad možemo pomicati femur u kranio-kaudalnom smjeru. Kretanje, koje u kuku izvodimo, praćene su česte pucketanjem kao izrazom neravnog dna (Saiget-ov znak) ili kod odraslijih hrskavičnim ribanjem (Hoffa-ov znak). Kod hodanja djeteta vidimo šepanje na bolesnu stranu i naročito gegav hod poput patke. Ako djetetu dok stoji na obje noge naglo izmaknemo zdravu nogu, pada zdjelica na zdravu stranu. To je Trendelenburg-ov znak, a nastaje uslijed insuficijencije glutealne muskulature, kojoj su hvatišta približena. Sve su ove promjene daleko uočljivije kod jednostranog iščašenja, gdje postoji mogućnost kompariranja sa drugom stranom, dok su često nesigurne kod obostranih. Tu upada u oči lumbalna lordoza, izbočeni trbuh i zadnjica, a zdjelica je jako nagnuta prema napred. (Slika 3). Postoji i opisana asimetrija brazda, ograničenje abdukcije, Trendelenburg-ov i Erlacher-ov znak. Perineum je širok, pa se bedra na nutarnjoj strani ne dodiruju. Hod je karakteristično gegav, a tijelo izgleda prekratko u odnosu na noge, tako da ruke sižu do ispod koljena. Sigurni je znak repozicioni fenomen, a odlučnu riječ ima rentgenska snimka. Napred navedeni simptomi jasno su izraženi kod djece koja su već prohodala. No i kod djece u prvim mjesecima života možemo opaziti slijedeće simptome: noga je u vanjskoj rotaciji, dok je širi, postoji skraćenje nogu (to se najbolje vidi po položaju nutarnjih maleola kod ispruženih nogu), asimetrija strmine i dubine ingvinalnih brazda, te nemogućnost vršenja potpune abdukcije. Kod SI. 3 Profitni izgled obostranog iščašenja. Lumbalna lordoza, izbočeni trbuh i zadnjica. obostranih nalazimo obostrano vanjsku rotaciju, šire bokove, strme i duboke brazde u preponi i nemogućnost potpune abdukcije. Rentgenski nalaz je odlučan. RTG trijas je: plitki acetabulum, strmi krov, hipoplazija jezgre i odmaknuće glavice femura. To je jasno uočljivo kod jednostranih iščašenja i kod starije djece, dok je kod obostranih iščašenja prilično nesigurno. Tu se moramo poslužiti pomoćnim crtama. Ombredanne postavlja horizontalu kroz Y-crtu, i na ovu vertikale kroz vanjski rub krova. (Slika SI. 4 M. G., 13 mj. 332/32. Lijevo subluksacija, desno luksacija. Ombredarm e-one crte. 4). Na taj način nastaju 4 kvadranta. A ko se jezgra nalazi u nutarnjem donjem kvadrantu zglob je na mjestu. A k o je u donjem vanjskom postoji subluksacija, a ako je u gornjem vanjskom, postoji luksacija. K od toga treba paziti na točan položaj tijela za vrijeme snimanja. N o ova metoda vrijedi samo ako već postoji jezgra u glavici, a ta se kod prirođenog iščašenja kuka javlja sa zakašnjenjem. 83

4 Po Hilgenreiner-u imamo 3 pomoćne crte. (Slika 5). Jedno je horizontala kroz Y-hrskavice, drugo je vertikala od najvišeg ruba femora do horizontale, a treće je tangenta kroz krov. Kod iščašenja je nagib krova (kut a) preko 25. Vertikala je na iščašenoj strani kraća, ili je glavica čak iznad horizontale. Sjecište horizontale i vertikale udaljeno je na luksiranoj strani više od dna čašice nego na zdravoj strani. Jezgra glavice je hipoplastična, javlja se kasnije, a te su promjene uvijek uočljive i kod obostranih iščašenja, jer uvijek postoji stanovita asimetrija. Nadalje postoji hipoplazija cijelog gornjeg dijela femura te anfetorzija glave. SI. 5 S. Z 20 mj. 1971/51. Iščašenje desnog kuka. Ililgenreinerove pom oćne crte. Iscrtkano Shentonov luk, lijevo čitav, desno prekinut. RTG snimka omogućuje nam jedina sigurnu ranu dijagnozu, jer kosi krov možemo ustanoviti već kod poroda, ektopiju epifize već sa 20 dana, a zakašnjenje pojavljivanja glavice femura od 3. mjeseca. Sheton je upozorio da prekinuti cerviko-obturatorni luk 11a RTG snimci znači krivo centriranje glavice femura t. j. iščašenje (Shentonov znak, kod francuskih autora Menard ova linija). Važno je da se slikanje izvede tačno u srednjem položaju. Rezimirajući šaroliku simptomatološku sliku preporučamo osobito praktičaru i u masovnim pregledima slijedeći postupak iza anamneze i općeg statusa: a) inspekcija u ležećem stavu na ledima (vanjska rotacija ima skraćenje noge, asimetrije brazda i t. d.). b) ispitivanje abdukcije, kod čega treba koljeno i kuk flektirati pod kutem od 90. Ako abdukcija ide potpuno, može se sa velikom vjerojatnošću isključiti prirodeno iščašenje kuka. Ako je abdukcija ograničena, moramo u prvom redu misliti na iščašenje ili na displaziju kuka. Ako nam kod abdukcije glavica uskoči u čašicu. dijagnoza je osigurana, c) u svakom klinički iole sumnjivom slučaju RTG snimka. Ona će nam ne samo osigurati dijagnozu, nego će nam ukazati na težinu i na oblik deformiteta. D I F E R E N C I J A L N A D I J A G N O Z A 1. Coxa vara daje klinički skoro jednaku sliku, alli će nam RTG snimka pokazati o čemu se radi. 2. Kod patološke luksacije (iza 'infektivnog koksitisa) imamo u anamnezi akutnu bolest sa temperaturom, nalazimo brazgotine iza fistula. Na RTG snimci nalazimo razoreni acetabulum i glavicu. 3. Paralitička luksacija (iza poliomijelitisa) neće nam činiti naročitih teškoća. Anamneza je tipična, nalazimo atrofiju muskulature, zastoj u razvoju, a na RTG snimci vidimo normalna zglobna tijëla, te slabije kosti. 4. Traumatske luksacije imaju u anamnezi traumu, a RTG snimka pokazuje normalno razvijena zglobna tijela. Kod djece su rijetke. 5. Šepanje i pozitivan Trendelenburgov znak javlja se i kod rijetke izolirame polimijelitičke paralize mm. gluteusa. RTG snimka pokazuje normalni zglob. 6. Rahitis ne bi trebao uopće dolaziti diferencijalno-dijagnostički u obzir, jer moramo naći sve ostale znakove tipične za rahitis (kraniotabes, izbočene čeone kvrge, krunica i t. d.). 7. Kod coxitis tbc radi se o bolesnoj, blijedoj i slaboj djeci, dok su djeca sa prirodenim iščasenjem kuka u punom zdravlju. U dijagnozi pomažu nam krvne pretrage. Kretnje u kuku su minimalne i vrlo bolne. Na R TG snimci vidi se razaranje. TERAPIJA Liječenje rano ustanovljenog iščašenja kuka mora se ravnati prema dobi pacijenta i stupnju iščašenja. U prvim mjesecima života (do 6 mjeseci) dovoljno je najčešće samo vježbanje abdukcije, jer se u to doba radi obično samo o subluksaciji. Majka se upućuje da širi nogice na tvrdoj podlozi (pokrivenom stolu) i nastoji dovesti nogice u položaj Lorenz I., t. j. 90 fleksije i 90 abdukcije u kuku. Ako abdukcija lako uspijeva bez otpora djeteta, to je znak, da se glavica nalazi u acetabulumu. Takvoj djeci ne dozvoljavamo ustajanje do navršene 1. godine života. Istom tada, kad nam R TG kontrola pokazuje normalne odnose glavice i čašice dozvoljavamo postepeno uspravljan je. Kod djece starije od 6 mjeseci, kod koje je već češće izraženo iščašenje, i kod onih, gdje kod abdukcije čujemo kako glavica uskače u acetabulum stavljamo sadreni zavoj u položaj Lorenz I. na 6 8 tjedana (slika 6). Povoj se mora mijenjati SI. 6 Sadreni zavoj u položaju Lorenz I. Sl. 7 Hilgenreinerov aparat 2 3 puta, jer ga tako malo dijete promoči i uništi. Nakon sadrenog povoja apliciramo na više mjeseci Hilgenreinerov aparat (slika 7), koji ostavljamo kroz 6 10 mjeseci, i to opet do tada, dok nas kontrolna slika posve ne zadovoljava. Kod lakših slučajeva t. j. gdje se fenomen repozicije ne čuje, može se upotrebiti Hilgenreinerov aparat ili Putti-ev aparat za širenje nogica ili Frejkin jastučić. Med utim i kod najranije ustanovljenih slučajeva prirodenog iščašenja kuka susrećemo se i sa 84

5 takvima, gdje nam konzervativno liječenje ne uspijeva. To su slučajevi, koji su nedvojbeno posljedica vitium primae formationis (združeni i sa ostalim prirođenim deformacijama) i oni slučajevi tzv. prirođenih iščašenja kuka, gdje mogu postojati mehaničke smetnje repoziciji. Takovi su slučajevi gdje je na pr. lig. teres hipertrofičan i ne dozvoljava da glavica sjedne centralno u čašicu, ili opet slučajevi gdje je limbus invertiran. Nadalje može kapsula prirasti iznad acetabuluma ili se opet prilijepiti uz gornji rub vrata glavice. Takva sraštenja čahure smetaju repoziciji. Mi danas stojimo na stanovištu protivnom od ranijeg, kada smo ovakve slučajeve fiksirali mjesecima i godinama u raznim položajima čekajući da si glavica formira ležište da je ispravno otvoriti zglob, odstraniti mehaničke zapreke i glavicu točno reponirati. Rezultati našeg sadanjeg postupka očigledno su bolji od prvotno čisto konzervativnog liječenja. PROFILAKSA Ne mislimo se upuštati u teorije nasljeđa kongenitalnih deformiteta, nego želimo žigosati običaj naših žena, koje još uvijek povijaju čvrsto nogice malne djece. Mi često vidimo kod novorođene djece, pogotovo iz provincije noge pružene, čvrsto povijene, i čak prekrižene jednu preko druge. Svakako je ovaj prisilni položaj nogica jedan od faktora zašto imamo tako mnogo prirođenih iščašenja kukova. Lagane subluksacije i opisana spontana izlječenja prirođenog iščašenja kuka moguća su samo kad je provediva abdukcija. Prisilna adđukcija i još prekrižene noge svakako pogoduju đa se etablira definitivna luksacija. Jedno od tumačenja zašto se tako rijetko nailaze prirođena iščašenja kuka kod žute rase je to, da majke nose djecu na leđima, raširenih nogu, a to pogoduje spontanim izlječenjima. Posebnu pažnju treba posvetiti pregledima djece u područjima gdje ima mnogo prirođenih išeašenja kukova, a pogotovo ako u obitelji ima takvih deformiteta, te svaki iole sumnjivi slučaj uputiti specijalisti na pregled. Idealno bi bilo kad bi se sva ta djeca mogla rentgenski slikati prije nego navrše godinu dana starosti. ZAKLJUČAK Prirođeno iščašenje kuka je najčešći deformitet, i zauzimlje važno mjesto u patologiji prirođenih mana. Kroz zadnjih 6 godina bilo je u materijalu Ortopedske klinike u Zagrebu 905 bolesnika sa prirođenim iščašenjem kuka. Ođ djece samo 12% došlo je u optimalnoj dobi do 1 godine starosti! Slučajevi su prikazani na geografskoj karti, te se vidi, da takvih iščašenja ima u cijeloj FNR J, a da ih u našem materijalu ima najviše u NR Hrvatskoj, u kojoj postoje dva žarišta. Iznose se prednosti ranog liječenja, te se potcrtava, da liječenje mora početi sa danom postavljanja dijagnoze, a svakako prije navršene 2. godine, tj. prije nego kuk bude uslijed hodanja i opterećivanja ireparabilno oštećen. Tada su rezultati najbolji, a sam zahvat lak. Opširno se iznosi rana dijagnostika, osobito obzirom na serijske preglede. Liječenje ovisi o starosti djeteta i sastoji se u vježbama abdukcije ako je dijete staro ispod 6 mjeseci, a u abđukoiji i fiksaciji sadrenim zavojem ili raznim aparatima (Hilgenreiner, Putti, Frejka) ako je dijete starije od 6 mjeseci. Rana dijagnoza i pravovremeno upućivanje na liječenje stoje u rukama praktičara i pedijatra. LITERATURA: 1. Baron, Zbl. F. Chir. 1926, Brecelj, Zdrav, vestnilk, 1939, Erlacher, Zbl. f. Chir. 1959, Erlacher, Wien. Klin. Wchschr. 1950, Ettore, Policlinico, Sez. prat., 1927, Gill, Jour. Bon. Joint Surg. 1936, Hilgenreiner, Zeitschr. f. Orthop. 63/1939, 30; 70/1940, Kickelhayn, Zeitschr. f. Orthop. 67/1938, Leveuf-Bertrand: Les luxations et subluxations congenitales de la haneh7, Paris, Lorenz A.: Richtlinien der praktischen Orthopaedic, Wien, U. Meštrić, Liječ. Vjesnik. 1942, Meštrić, Med. pregled 1939, Ombredanne-Mathien ; Traite de chirurgie orthopédique, Tom IV., Pars, Putti: Spomenica Ortopedskog zavoda Zagreb , Putti: Journ. Bone. Joint. Surg. 1953, Putti: Chir. degli org. di movimento 1932., 115 i Spišić: Liječ. vjesnik, 1926, 1; 1928, 12; 1936, 7; 1941, Spišić: Med. pregled 1931., 3. Iz Radiološkog instituta Medicinskog fakulteta u Zagrebu. Predstojnik: Prof. dr. M. Smokvina Renigenska terapija upalnih i degenerai vnih oboljenja zglobova kralježnice i njihove okoline Prof. Dr. M. SMOKVINA Upalna oboljenja zglobova, artritisi osteoartritisi i degenerativna oboljenja, artroze osteoartroze vrlo su česta. Ona vežu tisuće ljudi obih spolova od ranog djetinjstva do visoke starosti za Skraćeno prema predavanju na I. Naučnom sastanku za reumatologiju, ibalneologiju i fizikalnu medicinu u Zagrebu decembra kuću i bolnicu i predstavljaju kako u vanjskom svijetu tako i kod nas važan zdravstveni i socijalno ekonomski problem. Klinička je slika artritisa i artroza mnogolična i šarena kao i patomorfološka, a s tom u vezi i rentgenološka. Etiologija im je vrlo različna, često nejasna, a mnogo puta nepoznata. Zbog svega toga postoji u klasifikaciji 85

6 i nomenklaturi tih oboljenja danas još pravi kaos. Literatura vrvi od naziva stvorenih i skovanih jednom više, a drugiput manje sretno. Susrećemo neopravdane sinonime, koji ne doprinose jasnijem medicinskom shvatanju, nego stvaraju još veću zabunu i zbrku. Neprilika je i u tom, da su neka zglobna oboljenja vrlo slična upalama, a ipak nisu upale artritisi u pravom smislu riječi, nego su posljedica različno uvjetovanih degenerativnih procesa u zglobnim hrskavicama i intervertebralnim discima. Zato ih zovemo artroze. I obična podjela zglobnih upala u akutne, subakutne, subkronične i kronične nije također uvijek ispravna, a često je i pogrešna, jer su neki artritisi od početka razvijaju pomalo i postepeno sa manje ili više izraženim znacima kroničnog artritisa, dok se kod ponekog artritisa mogu javiti eksacerbacije sa kliničkom slikom akutnog artritisa. Danas smo dakle još daleko od toga, da bi kod zglobnog oboljenja mogli uvijek postaviti ispravnu kliničku dijagnozu, pa još uvijek ima i bit će dosta zabuna i zamjena. Sigurno je ipak, da je d o bra rentgenska snimka najveće pomagalo, koje nam zajedno sa ostalim kliničkim pretragama omogućuje da veliki broj artritisa i artroza ispravno prepoznajemo i klasificiramo, što je bitno pri postavljanju indikacije za uspješnu terapiju. Ubrzo su nakon Röntgenova otkrića učinjeni prvi pokušaji primjene rentgenskih zraka u svrhu liječenja različnih u prvom redu kožnih oboljenja. Nekako se u istom vremenu pokušava rentgenska terapija kod oboljenja zglobova. Prvi su uspjesi bili vrlo povoljni. Njima se međutim nije posvetilo dovoljno pažnje, pa su pali u zaborav. Tek je u posljednja dva decenija rentigenska terapija stekla zasluženo priznanje. U vrijeme prvih t. zv. primitivnih pokušaja rentgenske terapije bila je skepsa razumljiva, jer se još nije znala prava narav rentgenskih zraka i njihovo biološko djelovanje, a nije bilo ni pouzdanih metoda za mjerenje doziranje zračenja. Pioniri su rentgenske terapije radili uglavnom od oka i po osjećaju, pa se njihove metode nisu mogle na drugom mjestu ponavljati i njihovi rezultati zračenja kontrolirati. Količina i vrsta upotrebljenog rentgenskoig zračenja i trajanje pojedinih sjednica zračenja zavisili su o ličnom iskustvu pojedinaca i promjenljivim karakteristikama primitivne aparature, s ikojom su oni radili. Još je bilo gore, da su se doskora javili glasovi o opasnosti rentgenskog zračenja i o oštećenjima nakon zračenja. Sve je to kočilo razvitak rentgenske terapije kod drugih oboljenja, pa i kod oboljenja zglobova. Prvi je izvjestio o vanredno povoljnom djelovanju rentgenskog zračenja kod zglobnog reumatizma djece Rus Sokoloff god Prvi mu je slučaj bila 9 godišnja djevojčica s akutnim reumatizmom, kod koje su već nakon drugog zračenja prestali žestoki bolovi u koljenima, ručnim zglobovima i prstima. Drugi je slučaj bila 14 godina stata djevojčica s akutnim reumatizmom, kod koje su se bolovi stišali već nakon prvog zračenja. U trećem se je slučaju radilo o recidivu reumatizma, koji je trajao pet godina. Nakon prvog zračenja popustile su boli, a potpuno se izgubile nakon četvrtog. Godine iznosi Stenbeck na kongresu norveških internista 52 slučaja zglobnog reumatizma, kod kojih je u gotovo 80% slučajeva postigao rentgenskim zračenjem povoljan uspjeh. Godinu dana kasnije objavljuje Albers-Schonberg odlične rezultate kod uratičkog artritisa i tvrdi, da je giht jedino područje interne medicine, gdje je rentgensko zračenje doista uspješno. Drugo razdoblje počinje izvještajem Mosera god o uspješnom zračenju različnih forma zglobnih oboljenja, gdje ističe, da se povoljno djelovanje ne očituje samo stišavanjem bolova, nego da zračenje blagotvorno utiče na upalni proces zgloba. U to vrijeme izvještavaju o uspjesima kod deformirajućeg artritisa Američani Anders, Dahland i Phaler, a nešto kasnije kod gonoroičnog artritisa Dominici i Gy, pa Jaugeas, Vetterer i Ramazotti, a kod tuberkuloznih artritisa Iselin i Jüngling. U to vrijeme preporuča Krause u svom udžbeniku rentgensku terapiju kroničnog artritisa. Koehler i Kelly javljaju o uspjesima kod sponđilartritisa, a Scott, Openheimer, Harre, Freiberg i drugi kod ankilopoetičkog spondilitisa. Predaleko bi vodilo nabrajati sve one, koji su sudjelovali pri izgradnji rentgenske terapije zglobnih oboljenja. Spomenut ćemo još one iz posljednjih decenija, koji su na velikom broju slučajeva dokazali njezinu vrijednost: Pannewitz god (1500 slučajeva), Fried god., Kahlmeter (5.000 slučajeva od god do god. 1935) i napokon Borak i Taylor (rezultati iz Goldwater Memorial Hospital-a) i Pohle i Morton. Svi su ti rezultati utvrdili vrijednost rentgenske terapije kod različnih upalnih i degenerativnih oboljenja zglobova i kralježnice. Premda su neki bili bolji, a drugi lošiji, ipak su svi pridonjeli današnjem općenitom stanovištu, da rentgensku terapiju treba pokušati kod svakog slučaja, kad se nakon provedenog internog liječenja, pa nakon fizikalne i prtopedske terapije ne postigne željeni uspjeh. Blagotvorno se djelovanje rentgenske terapije očituje trojako. Najprije se stišavaju boli, što je utvrdio već Sokoloff i to jednako kod akutnih, subakutnih i kroničkih oboljenja, a i u slučajevima djelomičnog ili potpunog ukočenja zglobova, ponekad vrlo brzo i već nakon prvog zračenja, a obično nakon nekoliko zračenja ili nekoliko serija zračenja. Stišavanje boli bilo je osobito važno kod gonoroičnog artritisa, pri kojem su nesnosne boli tražile imobilizaciju zgloba, koja dovodi, kad traje predugo, neminovno da povremenog a i trajnog ukočenja zgloba fibrozne ili koštane ankiloze. Kad rentgensko zračenje stiša boli, mogu se udlage ranije skinuti i početi sa kretnjama zgloba, da se izbjegne ankiloza. Boli prestaju brže kod akutnih nego kod subakutnih i kroničkih oboljenja, slično kao i kod drugih upalnih procesa, kako su utvrdili Heidenhein i Fried. Kod gonoroičnog i kod infekt-artritisa stišavaju se boli ponekad već 4 6 sati nakon prvog zračenja. Katkada se nakon prvog zračenja boli za kratko vrijeme pojačaju, vjerojatno zbog pojačane hiperemije. Pojava je češća kod akutnih artritisa, a napose septičkog i gonoroičnog, kod kojih su već sami po sebi vrlo jaki. Druga je pojava splasnuće periartikularnih otoka i ubrzana resorpcija zglobnih izlijeva, nakon čega se pomalo vraća normalna funkcija zgloba. Aktivna i pasivna pokretljivost postaju izdašnije i slobodnije, dok ne postanu naročito kod akutnih oboljenja sasvim normalne. Restitucija je to bolja, što su smetnje motorike trajale kraće vrijeme. Treća je pojava pad temperature kod svih akutnih i subakutnih oboljenja, kod kojih je povi 86

7 šenje temperature karakteristični klinički znak. Ona pada i kod reumatičkih, septičkih i gonoroičkili artritisa to prije, što je slučaj akutniji. Padu temperature može povremeno predhoditi lako povišenje. Sve se tri pojave opažaju kod većine slučajeva. Ponekad se izuzetno jave nakon zračenja samo jedna ili dvije. Stišaju se boli i splasne otok, ili ne dođe do splasnuća, ali padne temperatura. Kod kroničnih oboljenja sa težim morfološkim promjenama u zglobu, na zglobnim ploštinama, u zglobnoj čahuri i njezinim recesusima i okolini promjene se nakon rentgenske terapije u pravilu ne mijenjaju. Deformacije zglobnih ploština, suženje zglobnih pukotina, periartikularne apozicije osteofiti, izlučene vapnene isoli i okoštale zglobne čahure, ligamenti i tetivne insercije nakon zračenja redovno zaostanu. Izuzetno se kod početnih slučajeva vidi neko poboljšanje, pa i potpuna restitucija. Katkada se deformirajući proces zgloba zaustavi ili nakon zračenja sporije napreduje, a donekle se ublaži i škripanje i praskanje u zglobu. Jedini je izuzetak peritendinitis, kod koga se izlučene vapnene soli nakon zračenja djelomično, a često i sasvim resorbiraju, pa se kod kasnijih kontrola na rentgenskoj snimci više ne mogu pronaći. O biološkom djelovanju rentgenskih zraka na upalne i degenerativne procese zglobova ima mnogo teorija. Nekoć su i uvaženi autori tvrdili, da su efekti rentgenske terapije uglavnom sugestivne prirode. Tu je tvrdnju oborio Pannewitz, koji je kod slučajeva obostranih zglobnih afekcija jednu stranu zračio prividno, dok je drugu doista zračio i efekt je naravno postigao samo na stvarno zračenoj strani. Meuser smatra, da je djelotvorni faktor pojačana hiperemija zgloba. Witkowski misli na pojačanu fagocitozu, kojom se oslobađaju fermetni, pa oni izazovu neku opću imunizaciju. Neki autori smatraju, da poboljšanja nastaju zbog razora leukocita u upalnim infiltratima, Erklentz misli, da se hiperemijom nakon zračenja uspostavlja normalna cirkulacija u kapilarnom krvotoku, a Anders, Dahlan i Phahler, da zračenje uspostavlja u zglobovima normalni metabolizam. Mitschenko tumači analgetsko djelovanje rentgenskih zraka djelovanjem razorenih proteina i lipoida na nervine ogranke i završetke. Lieber drži, da rentgenske zrake ionizirajući atome elektrolita uspostavljaju u zglobu normalnu elektro-osmotsku ravnotežu. Desjardin pomišlja na specifično djelovanje rentgenskih zraka na živčane stanice u smislu smanjivanja podražljivosti, zbog čega prestaju boli, a i na razor (leukocita, koji dovodi do nestajanja periartikid arnih, perivaskularnih i perineuralnih upalnih infiltrata, koji izazivaju bolove. Neki autori traže razloge u biokemijskim promjenjama zbog poremetnje ravnoteže elektrolita u celularnom i humoralnom sistemu. Grynkraut tvrdi, da zračenje uspostavlja normalni odnos između baza i kiselina u tkivu. Sve te teorije objašnjuju djelomično bit biološkog djelovanja rentgenskih zraka. Konačno rješavanje toga problema pripada budućnosti. OPĆI PRINCIPI RENTGENSKE TERAPIJE Pri provođenju rentgenske terapije upalnih i degenerativnih zglobnih oboljenja treba se pridržavati ovih općenito usvojenih principa. Kod svih akutnih procesa treba se služiti manjim dozama, a kod kroničnih većim. Doze se kreću od 50 do 150 r, a najviše do 300 r po polju u jednoj sjednici. Veličina zračnog polja zavisi o veličini zgloba i o opsegu zglobnog procesa. Da bi se postiglo homogeno zračenje, treba veće zglobove zračiti sa više polja. Ručni zglobovi, zglobovi karpusa, metakarpusa, tarzusa, metatarzusa i prstiju ručnih i nožnih zrače se samo sa jednog dorzalnog polja, a sa jednog polja i mandibularni zglob. Lakat, gležanj i rame treba zračiti sa dva polja, koljeno sa dva do četiri, a kuk sa tri. Kralježnica se zrači prema naravi oboljenja sa jednog do tri polja. Vratna kralježnica sa jednog dorzalnog i po potrebi sa dva postranična, torakalna i lumbalna sa jednog uskog stražnjeg polja, a kod težih slučajeva sa još po jednog polja s obje strane i centralnom zrakom snopa uperenom koso u smjeru prema trupovima kralježaka. Općenito se primjenjuje srednje tvrdo ili tvrdo zračenje sa filtrom od 0,5 Cu + 1 Al. i naponom na cijev od 150 do 180, pa i do 200 Kv. Intenzitet struje varira od 4 do 20 ma već prema snazi rentgenskog aparata i prema obujmu zračenog zgloba. Distanca fokusa cijevi do polja na koži varira od 50 do 50 cm. Tehnike se zračenja pojedinih autora još uvijek prilično razlikuju. Neki se služe isključivo malim dozama od 50 do 100 r po sjednici, koje sa prekidima od 2 i više dana ponavljaju. Oni dakle zračenje frakcioniraju. Drugi preporučuju veće masivnije doze od 200 pa čak i 500 r odjednom, a zračenje ponavljaju nakon duljih prekida. Paun ewitz preporuča za malene zglobove najviše 50 do 60 r, a za velike 100 do 150 r po sjednici i polju. Tako postizava približno jednaku djelotvornu dozu na proces u svakom zglobu. Svi danas preporučuju dvije do tri serije zračenja sa prekidima od tri nedjelje do više mjeseci, jer su tada uspjesi mnogo bolji. Kod ponovne serije neki daju iste doze, a drugi doze smanjuju, pogotovo kad već nastupi neko poboljšanje. U posljednje se vrijeme uspješno primjenjuje tehnika zračenja sa dozama od 5 do 10 r po polju. Zračenje se provodi dnevno kroz više tjedana. Vlastitih iskustava s toni terapijom mi još nemamo. Našu ćemo tehniku, koja se uglavnom slaže sa spomenutim osnovnim principima, spomenuti posebno kod svakog zglobnog oboljenja. Arthritis rheumatica. Već smo istakli, da su prvi uspjesi rentgenskim zračenjem postignuti upravo kod akutnog reumatičkog artritisa, koji danas izuzetno dolazi u Tuke rentgenologu. Za rentgensku terapiju dolaze u obzir tek oni akutni i subakutni slučajevi, koji ne reagiraju na preparate salicila i drugu uobičajenu internu terapiju, a u prvom redu slučajevi sekundarnog kroničnog reumatizma. Uspjesi su odlični, jer nakon katkada nešto jačih bolova u prvim danima zračenja i nakon zračenja popuste bolovi i splasne otok, a i pokretljivost se zglobova u&postavi katkad već za

8 dana. Ponekad se vrlo dobro i za dulje vremena poboljšaju slučajevi kroničnog reumatizma, kod kojih postoji ukočenje pa i kontraktura zgloba. Povoljni su uspjesi i kod primarno kroničnih artritisa, koji se bez izrazitog akutnog nastupa od početka kronički razvijaju i pomalo dovode do vrlo teških promjena zglobova i njihove okoline. Prema Baraku i Tayloru zavisi uspjeh rentgenske terapije kod reumatičkih artritisa o stadiju bolesti i o dozi zračenja. Oni razlikuju tri stadija, koje treba točno razlikovati i prema njima određivati dozu i ritam zračenja. U prvom stadiju postoje bolovi i otok mekih česti sa ograničenom aktivnom, a još održanom pasivnom pokretljivošću zgloba, u kojem još ne postoje teže morfološke promjene. U drugom su stadiju aktivna i pasivna pomičnost ograničene, a u trećem posve nemoguće. U prvom je stadiju zglobni prostor još normalno širok usprkos hidropsa; periartikularne meke česti su otečene, a na kostima postoji umjerena dekalcinacija i poraza. U drugom se već vidi suženje zglobnoig prostora sa jačom atrofijom kosti, a katkad i sa subhonđralnom destrukcijom. U trećem je stadiju jako stanjena i razorena zglobna hrskavica, pa je stoga zglobna pukotina sužena i nepravilna. Pukotine pomalo nestaje, jer se razvija fibrozna, a napokon i koštana ankiloza. Ta su morfološka stanja različno osjetljiva na rentgensko zračenje. Kod edema u prvom stadiju dosta je doza u dubini od 50 do 100 r, koja se daje odjednom. Kod starijih su slučajeva nužne doze od 200 do 300 r. Hiperplazija reagira tek na duboku dozu od 800 do 1200 r, koja se daje u više sjednica kroz tri nedjelje, a granulacijono tkivo tek na dozu u dubini od 1200 do 1600 T, također kroz tri nedjelje. Zračenje zgloba treba provoditi sa više polja, a dnevno zračiti po jedno. Ti su autori opazili, da je zračenje najuspješnije u ranim stadijima, dok je uspjeh to slabiji, što su morfološke promjene u zglobu teže. Kod fibrozne, a napose koštane ankiloze ne treba očekivati poboljšanja motiliteta, no i kod njih bolovi popuštaju, otok splasne, a nestaju i mišićne kontrakcije, koje reflektorno izaziva upalni proces zgloba. Nakon prve serije preporučaju za nekoliko mjeseci ponoviti zračenje. Ako je jednom dana doza u dubini od 1600 r, dopuštaju ponovno zračenje tek nakon godinu dana. Premda su njihovi rezultati vrlo dobri, oni ipak traže, da se kod svakog reumatičkog oboljenja zgloba najprije pokuša interna, balneološka i fizikalna terapija. Tek kod refrakternih i djelomično poboljšanih slučajeva dolazi u obzir rentgenska terapija. I naše je iskustvo, da je uspjeh zračenja bolji kod reumatičkog artritisa, koji nije zastario, dok postoje uglavnom periartikularne promjene bez težih promjena na sinovijalnim vrećama i zglobnim hrskavicama. Vodeći računa o stadiju bolesti, zahvaćenom zglobu i opsegu procesa dajemo po polju u jednoj sjednici 50 do 150 r izmjenično svakog dana na drugi zglob, ako je više zglobova zahvaćeno, a kad je zahvaćen samo jedan, onda umećemo između pojedinih sjednica stanke od 1 do 2 dana. Ukupna je doza zračenja na sva polja jednog zgloba tolika, da se u dubini postigne prema stadiju bolesti 100 do 1200 r. Izuzetno zračenje prekidamo ranije, kad se još u toku prve serije vidi povoljan uspjeh. Serije s istom i sa nešto manjom dozom ponavljamo nalkon stanke od 3 do 4 mjeseca, jednom ili dva put. U naročito tvrdokornim kroničnim slučajevima dajemo prema Boraku i Tayloru ukupnu dubinsku dozu i do 1600 r. Zračenje provodimo na udaljenost fokusa cijevi do kože od 30 do 40 cm. uz napon od 180 do 200 kv, intenzitet 10 ma, i filter od 0,5 Cu + lal. Veličinu i broj polja određujemo prema veličini bolesnog zgloba i prema opsegu procesa. Akutni septički artritis infectarth ritis. Ovo teško i često po život pogibeljno oboljenje, koje nastaje direktnom povredom zgloba ili metastatski, reagira osobito u ranijim stadijima vrlo povoljno na zračenje, tako da se već nakon jednog ili dva zračenja može bolest potpuno smiriti i zaliječiti. Prema težini slučaja daje se po polju 100 do 150 t, a zračenje se ponavlja nekoliko puta svaka dva do tri dana uz prije navedene uvjete. Moderna terapija ovog oboljenja intraartikularnim injekcijama antibiotika promijenila je iz temelja stav kirurga, a i rentgenologa. Kao što su danas napušteni ili gotovo napušteni svi aktivni kirurški zahvati, tako i rentgenolog vrlo rijetko dolazi u priliku da zrači akutni septički artritis, osim onih izuzetaka, koji su refrakterni prema terapiji antibioticima i onih kroničnih, koji se antibioticima nisu potpuno izlječili, pa se nastoji zračenjem stanje još donekle popraviti. Arthritis gonorrhoica. Rentgenska je terapija bila osobito uspješna baš kod ovog metastatskog artritisa. Za rentgensko su zračenje dolazili u obzir svi stadiji oboljenja. Mantovani je doduše preporučao zračenje tek nakon prolaska prvih, najakutnih simptoma. Uspjeh je bio katkad upravo čudesan. Nesnosni su bolovi prestali obično već za 24, a ponekad i za 4 do 6 sati nakon zračenja (Guhrauer). Kad bi se bolovi povratili, što nije bio izuzetak, oni su se smjesta stišavali nakon ponovnog zračenja. Upala i otok nestajali bi naročito kod svježih slučajeva već za 2 do 3 dana, pa su se brže mogle skidati udlage i započeti sa fizikalnom terapijom, što je sprečavalo nastup atrofije i ankiloze. Subakutni i kronički slučajevi Teagirali su na zračenje mnogo sporije, ali su se i kod tih sa djelomičnim ukočenjem zgloba postizavali povoljni uspjesi. Autori su se razilazili u pitanju doze i ritma zračenja, međutim i kod tog oboljenja vrijedi kao i kod drugih upala stanovište Heidenheina i Frieda, da treba uzimati to manje doze, što je slučaj akutniji i tok bolesti žešći. Kod sasvim akutnih dostaje 100 r ma jedno polje. Zračenje se smije ponoviti, tek kad se vidi djelovanje prvog zračenja, što znači da treba čekati katkad i 8 dana. I nakon potpunog uspjeha i kliničkog izliječenja bilo je dobro ponoviti zračenje još koji put sa stankom od 3 nedjelje. Većina se autora složila, da dostaje samo rentgensko zračenje, a neki su ipak preporučali i druge fizikalne procedure (Guhrauer). Danas ide rentgenska terapija ovog oboljenja u historiju, jer je ono uvođenjem antibiotika u terapiju gonoreje postalo- velika rijetkost. Kad se i javi ta komplikacija, ona se također brzo liječi intraartikularnim injekcijama antibiotika, kao i septički artritisi. Na rentgensku će terapiju danas doći izuzetno koji teški i otporni akutni i poneki nedovoljno zaliječeni kronični slučaj. Arthritis urica. Ovo -kod nas razmjerno rijetko oboljenje reagira također vrlo dobro na rentgensko zračenje, jer se njime brzo smiri akutni nastup, nestaju bolovi, splasne otok i vraća se gibivost zgloba. Katkad se nakon zračenja bolovi za kratko vrijeme pojačaju. Kod subakutnih i kroničkih slučajeva nastupa poboljšanje tek za 8 do 10 dana. Kroničke promjene na zglobu zaostaju usprkos splasnuća otoka i uspostavljenog motiliteta. Prema stadiju bolesti kreću se -doze od 100 do 200 r na jedno ili više polja, prema veličini zahvaćenog zgloba, a zračenje se ponavlja nekoliko puta sa stankama od nedjelju dana. Katkad je za izliječenje dovoljna jedna mala doza zračenja. Osteoarthrosis deformans. Još se uvijek osobito u kirurškoj literaturi naziva ovo oboljenje po S8

9 grešno imenom arthritis deformans, premda je degenerative, a ne upalne prirode. Vrlo je često i nastupa u kasnijoj dobi, češće kod žena nego kod muškaraca. Kod žena nešto ranije, obično istovremeno na istoimenim zglobovima na obje strane. Toj grupi pripada i oboljenje zvano arthritis coxae senilis billateralis symetrica (Heidenhein), ili malum coxae senilis, a i arthropathia ovariopriva (Menge) kod žena u klimakteriju, koja se dovodi u vezu sa poremećenom funkcijom ovarija. Najčešće i najteže promjene razvijaju se u koljenima, pa ramenima, češće desnom nego lijevom, nožnim i ručnim zglobovima, a rjeđe u kukovima i ostalim zglobovima. Deformirajuća je osteoartroza najčešće zglob 110 oboljenje, koje dolazi u obzir za rentgensku terapiju i ono na nju reagira slično kao kronični artritis. Poboljšanje se opaža tek 4 do 6 nedjelja nakon prve serije zračenja, a izuzetno već u toku zračenja. Korisnije su malene doze u više sjednica. Katkad poboljšanje iraje samo nekoliko idana ili tjedana. Najprije nestaju bolovi, a zatim se pomalo vraća aktivna i pasivna pomičnost zgloba. Uspjeh zavisi o stadiju i opsegu procesa. Morfološke se promjene na zglobovima i periartikulamim tkivima ne popravljaju, što više one se katkad usprkos kliničkog poboljšanja pogoršavaju. Rentgensko se zračenje provodi kao i kod kroničnili artritisa dozama od 100 do 150 r po polju i sjednici. Kad je zahvaćen samo jedan zglob, zrači se dnevno po jedno polje, a kad ih je zahvaćeno više, mogu se dnevno zračiti dva zgloba, da se uštedi na vremenu. Ukupna se doza kreće od 800 do 1200 r. Serija se zračenja može ponovili za 4 do 6 nedjelja, a dmgi put nakon 8 nedjelja. Ostali su uvjeti jednaki kao kod artritisa. Prema mišl jenju Kahlmetera bolove kod osteoartroza ne izazivaju samo promjene na zglobovima nego i sekundarne promjene na mišićnim hvatištima blizu zgloba, koje nastaju zbog dugotrajne kontrakcije muskulature, koja nastoji imobilizirati zglob. Tako je na pr. česta bolna osjetljivost na insercijama mišića na velikom trohanteru prozvana tendinitis trochanterica. Sličnu pojavu u predjelu koljena uzrokuje tendinitis tetiva adu ktura, kvadricepsa i pes anzerinusa. Zato Kahlmeter preporuča, da se zrače i te insercije i to tako, da se pojedino polje zračenja proširi. To vrijedi i za mišiće leđa, koji kontrakcijom učvršćuju kralježnicu i štite je od bolnih pokreta kod deformirajuće sponđ i- loze i kod ankilozirajućeg i drugih oblika kroničnih sponđilit isa. Spondylitis ankylopoetica. Danas se općenito misli, da je to oboljenje reuimatičke prirode i prema tome slično kroničkim reumatičkim artritisima. U tu grupu ubrajamo M. Bechterew spondylitis muscularis ili Spondylose heredo-traumatiqi e, zatim M. Marie Stri mpel spondylitis ossificans ligamentosa ili Spondylose rhiso melique i još neka druga. Najvjerojatnije je, da su to sve razni oblici istog oboljenja. Rani jc rentgenološki znak k-od nekih fibroizni i koštani ankilozirajući osteoartritis sakro-ilijakalnih zglobova, a ponekad simfize i drugih većih i manjih zglobova. Dalji su znaci jaka poraza kralježaka i okoštavanje ligamenata, poglavito prednjeg longitudinalnog sa tipičnom slikom kralježnice slične bambusovom štapu, pa okoštavanje zglobne čahure i ligamenata imtervertebralnih 7-globova, te interspinalnih ligamenata. Intervertebralni su disci usprkos okoštavanja ligamenata dulje vremena sasvim normalni, a tek se kasnije javi i u njima taloženje vapnenih soli i okoštavanje. Rentgenska se terapija provodi na čitavu kralježnicu podjeljenu na četiri otsječka. Najgornji je vratni, pa dva đorzatna i jedan lumbalni. Veličina polja iznosi prema visini bolesnika od 160 do 260 cm2. Polja ne treba da su šira od 8 do 10 om. Sakro- iliakalni se zglobovi zrače odjednom sa jednog trouglastog ili poprečno položenog polja. Na polje u sjednici daje se 150 do 200 r. U jednom se danu zrače najviše dva polja, a u jednoj seriji treba dati na svako polje toliko, da se postigne doza iu dubini od 600 do 800 r. Neki autori daju kod težih stadija bolesti i do 1600 r. po polju. U tom slučaju trdba stanke između pojedinih serija znatno produljiti. Ostali su uvjeti kao i kod zračenja kroničnih artritisa. Kod lakših se slučajeva može zračenje provoditi samo sa jednog stražnjeg polja na svaki otsječak izravno na STeđimu kralježnice. Kod težih su slučajeva potrebne veće doze u dubini, pa treba dodavati postranična polja, a centralnu zraku snopa upravljati uvijek na trupove kralježaka. Budući da je bolest najčešća između 20 do 40 godina, to treba pri zračenju sakro-iliakalnih zglobova mlađih žena paziti, ida se ne bi oštetili ovariji. Zato se preporučuju doze od 75 r po polju i sjednici, koje se mogu ponavljati 2 do 3 puta sa stankama od 1 do 2 dana. Takove se serije mogu ponoviti jednom ili dvaput sa stankama od 2 do 3 mjeseca. Zračenje ponajprije stišava boli, koje su kadkad nesnosne. Pomalo popušta ukočenost kralježnice izazvana muskularnim spazmima, a opada i seđimentacija. Okoštavanje se ligamenata zračenjem ne popravlja, nego ankilozizirajući proces usprkos kliničkog poboljšanja napreduje možda nešto sporije nego bez zračenja. Uspjesi su bolji, kad se zračenje ranije provede, a najbolji, kad bolest nije starija od godine dana. Prema Kahlmetera je uspjeh rentgenske terapije i kod ovih oboljenja posljedica stišavanja bolnih podražaja na insercijnma i fascijama leđne muskulature. -Spondylosis spondylarthrosis d e- f o rmans. Uzrok toga kroničkim upalama kralježnice vrlo sličnog oboljenja su đegenerativne promjene u intervertebralnim discima, kojima su najčešći uzroci prirođene i akvirbane devijacije kralježnice, različne traume od teških sa frakturama do onih sasvim laganih, kojima se uopće nije posvjećivala pažnja, zatim profesijonalna preopterećenja kralježnice i napokon različna infekcijozna hormonalna i živčana oboljenja. Zbog oštećenja diska dolazi do reaktivnih promjena na rubovima pokrovn ih ploština kralježaka sa osteofitima sličnim produljcima, trnovima, usnama i grebenima, koji postepeno rastu, pa poput spona i lukova premoste izrazito sužene i nepravilne ocrtane intervertebralne diske i koštano povezu trupove susjednih kralježaka. Slične se promjene razvijaju i na zglobnim ploštinama i rubovima intervertebralnih zglobova. Karakteristično je, da kralježnica ne pokazuje osteoporoze. Obično su zahvaćena dva ili nekoliko susjednih kralježaka a rjeđe veći odsječak kralježnice. Osteofiti su najveći na mjestu najvećeg pritiska, potega ili pomaka, na pr. kod fcifoza i skolioza na mjestu najjačeg konkaviteta. Ova bolest starije dobe mnogo je češća nego ankilopoetički i drugi oblici kroničnih snondilitisa. U izvjesnom se stupnju vidi kod većine ljudi iznad 50 godina. Rentgenska se terapija provodi na isti način kao kod ankilozirajućeg spondilitisa, a uspjesi joj ovise o stanju i opsegu bolesti i o vremenu, kad je zračenje započeto. Peritendinitis calcare a. Nekoć su ovo periartikularno oboljenje zvano bursitis calcarea, ohmarthritis calcarea i t. d. smatrali vrstom gihta-kalkgicht. Uz karakteristične kliničke znakove bol na pritisak, ograničeni i bolni aktivni i pasivni pokreti, subfebrilna temperatura i povišena s dimentacija krvnih tjelešaca karakteristična su manja ili veća o k re čenja u tetivnim insercijama, zglobnoj čahuri i periartikular- 89

10 nim burzama. Najčešće oboli rameni zglob, a mnogo rijeđe lakat, kuk, koljeno i ručni zglob, obično od petog decenija života naprijed. Sandström i Walilgren utvrdili su histološki, da se u mišićnim tetivama javlja nekroza vlakana zbog hipertrofije medije arteriola i kapilara, koje tetivu opskrbljuju krvlju. Hipertrofija dovodi do insuficijencije krvotoka i smetnje u ishrani tetive, nakon čega slijedi nekroza fibroznih vlakana, koja izaziva porast granulacijonog tkiva. Kasnije se u nekrotičnim žarištima izluče vapnene soli, ponajprije među tetivnim vlaknima, pa na peritenonu, u stijenci zglobne vreće, ligamentima i napokon u sluznim vrećama-burzama. Bolove izazivaju upalne granulacije i zakrečenja. U ramenom zglobu oboli tetiva supraspinatusa, koja se hvata za veliki tuberkulum humerusa, u laktu zahvata proces tetivu ekstenzora na lateralnom epikondilu humerusa i tricepsa na olekranonu, u kuku tetivu srednjeg gluteusa na velikom trohanteru, u koljenu lateralnu glavu gastroknemiusa na hvatištu za lateralni kondil femura, a u ručnom zglobu tetivu ulharnog fleksora karpusa na hvatištu za procesus stiloiđeus utne i za os piziforme. Iste će naravi vjerojatno biti i ahilodinija sa zakrečenjima u Ahilovoj tetivi i burzama toga predjela. Sandström preporuča ovu tehniku zračenja. Prema veličini oboljelog zgloba kreću se površne doze od 103 do 150 r po danu i sjednici. Na zglob se ukupno daje 6 do 8 zračenja. Ostali su uvjeti kao kod artritisa. Bolovi prestaju brže kod akutnih slučajeva. S njihovim prestankom vraća se pomalo aktivna i pasivna pomičnost. Karakteristično je, da se kod većine slučajeva nakon zračenja resorbiraju kalcifikacije obično za 2 do 5 mjeseca. Dobro je nakon kliničkog ozdravljenja ponoviti zračenje još jednom ili dvaput sa stankom od nekoliko tjedana, da bi se zakrečenja sasvim rezorbirala i tako spriječili recidivi. Neki autori daju manje zračenja s većim dozama. Po našem su iskustvu uspjesi bolji, kad se zrači češće dozama od 100 do 150 r po polju i sjednici. Budući da je danas sigurno utvrdeno, da su uspjesi rentgenske terapije daleko brži i bolji nego nakon primjena drugih fizikalnih metoda, to je rentgensko zračenje kod peritendinitisa metoda izbora. Bursitis. Svi se oblici burzitisa odlično lijepe rentgenskim zračenjem. Potpun i trajan uspjeh postizava se kod akutnih burzitisa u gotovo 85%> slučajeva, a i kronični burzitisi sa kalcifikacijama i bez njih reagiraju vrlo povoljno. Kod akutnih dostaju dva do tri zračenja, a kod kroničnih sa kalcifikacijama potrebne su dvije do tri serije zračenja s odgovarajućim stankama. Najprije prestaju bolovi a zatim iščezava otok, pomalo se resorbira eksudat u burzi i napokon se djelomično ili potpuno resorbiraju kalcifikacije. Burza se zrači obično sa jednog polja dozom od 75 do 100 r 2 do 5 puta u prvoj seriji. Kad je potrebno, serija se može ponoviti dva do tri puta sa stankama od 2 do 3 nedjelje. Ostali su uvjeti kao kod predašnih oboljenja. Zaglavak. Ovim kratkim prikazom želimo upoznati praktične liječnike i specijaliste, koji se bave liječenjem osteoartikularnih oboljenja, sa današnjim stavom nauke u pitanju rentgenske terapije tih oboljenja. Smatramo da iznesena iskustva govore jasno o vrijednosti rentgenske terapije kod upalnih i degenerativnih oboljenja izglobova, pa bi ju trebalo primjenjivati češće nego dosada u svakoj našoj zdravstvenoj ustanovi, gdje za to postoje mogućnosti. Obzirom na mali broj takovih ustanova u našoj zemlji i mali broj stručnih rentgenologa i rentgenskih tehničara trebalo bi terapiju centralizirati u specijalnim ustanovama, kakve danas postoje u svijetu, a naročito u Engleskoj i Americi. U takovim bi se ustanovama sigurno postizavali najveći praktički a i naučni uspjesi. LITERATURA: 1. Anders, Dahland, Pfahler: J. Am, M. 1906, 46, Baird L. W.: Radiology 1941, 37, Borak, Taylor: Radiology 1941, 45, Davis: Radiology 1948, 50, Dietrich W.: Strahlenth 1943,73, Erklentz B.: Dtsch. mod. Wschr I., Fried C.: Strahlenth. 49, Garland L. H.: Radiology 1933, 25, 415: Ref. Zbt. f. g. Radiol. 1936, 22, Hellebrand: Strahlenth. 1934, 49, Hemphill, Reeves: Am. J. R. 1945, 54, Joung B.: Am J. R. 1946, 56, Kahlmeter: Acta radiol. 1938, 19, Klein: Am. J. R. 1946, 56, Klein, Klenm: Radiology 1941, 37, Klinken: Strahlenth. 1943, 72, Lattmann: Am. J. R. 1936, 36, de Lorimer: Am. J. R. 1937, 38, Langer H: Radiology 1933, 20, 78; Ref. Zbt. f. g. Radiol. 1933, 15, Mitschenko: Strahlenth. 1936, 52, Pannewitz G: Dtsch. med. Wschr I., Pannewitz G: Med. Welt 1935, Pendergrass, Hades: J. R , Pohle, Morton: Radiology 1947, 49, Richarz A: Röprax. 1935, 7, Sandström C: Am. J. R. 1938, 40, Sokoloff: Yrach. 1897, 45, cit. po Fried. Strth. 1934, 49, Staunig K.: Strahlth. 1925, 20, Stenbeck: Paper b. the Nord. Kongr. f. in Med cit. po Fried Strhlth 1934, 49, Toschke: Strahlenth. 1941, 70, Weinberg, T.: Am. J. R 1940, Weiterer: Strahlenth. 1921, 12, 469. Centralni antituberkulozni dispanzer u Zagrebu (m on. prof. Dr. V. tiepulić) Bolnica za tuberkulozu na Zvijezdi Hidrazid izonikoi nske kiseline u terapiji tuberkuloze Dr. M. BUDAK I Dr. M. NOVAK (1. dio) Jedva je prošla godina dana od prvih publikacija s eksperimentalnim i kliničkim podacima o djelovanju hidrazida izonikotinske kiseline, a sada nema antituberkulozne ustanove niti liječnika, koji se bavi bilo kojom granom tuberkuloze, da nisu pokušali kod svojih bolesnika taj novi ilijek. Rijetko je koji lijek takvom brzinom pobudio interes cijeloga svijeta. Kako kod nas nije još izašao opširniji prikaz o hidrazidu izonikotinske kiseline, opravdano je da iznesemo sadanje shvaćanje o njemu, jer je potrebno da se s njime potanje upozna svaki liječnik. 90

11 Vjerujemo, da će tada i terapijski uspjesi biti još bolji. Kao što kod svih novih sredstava tako je i on prošao kroz tri faze. Prvo vrijeme je bilo suviše entuzijazma, zatim previše kritike, a sada dolazi treća faza gdje se prosuđuju njegove realne mogućnosti u suzbijanju tuberkuloze. Osim općenitih napomena o samom lijeku iznijet ćemo naše stanovište na temelju literature i vlastitog iskustva na više stotina slučajeva. Ovaj put ćemo opisati samo nekoliko tipičnih kliničkih slika, koje će nam pokazati način reagiranja pojedinih vrsta tuberkuloznih oboljenja na hidrazid izonikotinske kiseline, a u drugom dijelu bit će donesena statistička obrada cijelog našeg materijala, te uspjesi kombinirane terapije. Hidrazid izonikotinske kiseline je sintetiziran još 1912 godine, ali se nije znalo za njegovo farmakološko djelovanje sve dok nije fabrikacija tiosemikarbazonskih preparata skrenula pažnju na tuberkulostatički efekt hidrazinskih spojeva (Domagk, Offe). Ponajprije je bio ispitan amid nikotinske kiseline, a zatim niz ostalih sličnih spojeva, te je na kraju ustanovljeno, da je među njima najdjelotvorniji hidrazid izonikotinske kiseline. Kemijska svojstva. To je bijeli, sintetski priređeni, kristalinični prah bez mirisa, koji se lako topi u vodi. Formula mu je C6H7 N3O s molekularnom težinom 137, a po strukturi izgleda, ovako: O = C NH NHs Otopine su stabilne i lako se steriliziraju, a mogu se po potrebi miješati s penicilinom ili streptomicinom, ali je potrebno te mješavine odmah injicirati. F armakologi ja. Hidrazid izonikotinske kiseline ima uski antibakterijalni spektar, te je njegovo djelovanje usmjereno gotovo specifično protiv bacila tuberkuloze. Potpuni bakteriostatski efekt je in vitro zavisan o starosti kulture i o mediju, a sa sigurnošću je ustanovljen u razrijeđenjima između 1 : 20, do 1 : 60, , dok se bakteriostatsko djelovanje opaža i uz prisustvo para-aminobenzojeve kiseline još u razrijeđenju 1 : 1, On je jednako djelotvoran i protiv onih bacila, za koje je već ustanovljena rezistencija na streptomicin, PAS ili Semicol. Toksikologija. Kemoterapijski indeks preparata je vrlo povoljan, jer je toksična doza vrlo udaljena od terapijske. Tako na primjer znamo da je već doza od 3 mg na kg težine dovoljna da se u krvi i likvoru postignu znatno veće koncentracije nego što su potrebne in vitro za antibakterijalno djelovanje. Peroralnu dozu od 100 mg/kg kunići podnose bez smetnja, a mačke 50 mg/kg. Letalna doza iznosi od prilike za miša 150 mg/kg, a isto toliko za zamorca, za štakora 400 mg/kg, za mačku 80 mg/kg, a za psa 50 mg/kg.intervenozna lelalna doza iznosi trećinu navedenih brojaka. Što se tiče kumulativnog djelovanja utvrđeno je da nakon malih doza nema pojava kumulacije lijeka, pa niti nakon doza od mg/kg, ali se kod većih doza opaža izrazita kumulacija. Tako na primjer može ponavljanje doze od 50 mg/kg kod kunića, a 25 mg/kg kod mačke uzrokovati smrt. Ustanovljeno je da tu postoje velike individualne razlike. Neke životinje podnose i višestruku letalnu dozu bez ikakvih smetnja. Nakon letalnih doza hidrazida iznonikotinske kiseline životinje dobivaju grčeve i ugibaju tako u napadajima tih grčeva ili pod slikom edema pluća. Djelovanje subletalnih doza je također karakterizirano napadajima grčeva, koji i nakon intravenoznih doza, nastaju tek nakon stanovite latencije. Kod kroničnih trovanja glavni je simptom apetencija, a sekcioni nalaz nam otkriva đegenerativne promjene u jetri, bubrezima i nadbubrežnim žljezdama. Slika krvi ne pokazuje nikakvih poremećaja, a ako se u tim slučajevima i ustanove, tada su sekundarne prirode. Eksperimentalni podaci: Nakon pokusa in vitro, te toksikoloških ispitivanja na životinjama prešlo se na ispitivanje hidrazida izonikotinske kiseline protiv eksperimentalne tuberkulože kod pokusnih životinja. Opsežnim pokusima uspjelo je dokazati izrazite tuberkulostatičke efekte, gotovo redovno boilje, nego poslije aplikacija tiosemikarbazona ili pasa, kadkad i streptomicina. Pokusi su radeni na različite načine. Životinjama je inokulirana tuberkuloza, i hidrazid izonikotinske kiseline je nekima apliciran odmah nakon inokulacije, a ostalima u različito vrijeme poslije infekcije. Rezultati su bili toliko očigledni i jasni, da je bilo razumljivo veliko interesiranje svih ftizeologa za taj novi lijek. Pravovremeno aplicirano sredstvo može potpuno spriječiti razvoj eksperimentalne tuberkuloze kod pokusnih životinja, a kasnije aplicirano sprečava njeno daljnje širenje. Ako pokusi didje traju, tada se može vidjeti, da to sredstvo djeluje i na regresiju već nastalih promjena. Tako su na primjer Yehliger i drugovi ustanovili potpuno sprečavanje hematogenog širenja tuberkuloze. Neki pak autori ustanovljuju i takve efekte, koji bi se mogli ubrojati u čista baktericidna djelovanja. Zanimljivi su pokusi d uričića, Neškovića i Radočića iz bakteriološkog (instituta u [Beogradu, koji su s jedne strane potvrdili navode drugih autora, da je hidrazid izonikotinske kiseline doista uspješno sredstvo protiv razvoja eksperimentalne tuberkuloze, a s druge strane iznose svoje mišljenje, da je on kod doza od 8 12 mg/kg bakteriostatsko sredstvo, a ne baktericidno. Kod svih pokusnih životinja su ustanovili porast težine i pad temperatura, a utjecaj na specifične promjene u tkivima bio je zavisan o počeku i trajanju medikacija. Životinje, koje su tretirane s hidrazidom izonikotinske kiseline za cijelo vrijeme pokusa nisu obolile od tuberkuloze. 9/

12 Navodi nekih autora, da je djelovanje slabije prema bovinom tipu bacila tuberkuloze odnosi se na neke pokuse in vitro, jer su eksperimenti na životinjama pokazali, da ta razlika zapravo ne postoji. Klinička iskustva: Pokusi in vitro, te podaci na temelju pokusa na životinjama, opravdali su pokušaje, da se kliničkim ispitivanjima ustanovi djelovanje i kod različitih manifestacija tuberkuloze kod čovjeka. Po čitavom svijetu stavljen je u promet cijeli niz preparata izonikotinske kiseline pod različitim imenima, a»pliva«, tvornica lijekova, u Zagrebu pod imenom Eutizon. Izašlo je mnogo kliničkih radova na temelju p o kusa na više hiljada bolesnika. Autori nisu u mnogim pitanjima još složni, te tako u pogledu najispravnijih doziranja, točnih indikacija, trajanja liječenja, te u pitanju kombiniranja Eutizona s drugim antibioticima ne postoji jedinstveno gledište. Tome se ne treba čuditi, ako pomislimo, kako je teško kod tuberkuloznih oboljenja uočiti točne kriterije za djelovanje nekog lijeka. Tuberkuloza je većinom izvanredno dugotrajna i šarolika bolest koja ima i spontane remisije, s mnogo individualnih varijanata. Tok te bolesti je zavisan o mnogobrojnim endogenim i eksogenim faktorima, pa je tako na temelju opažanja od nekoliko mjeseci nemoguće posve pravilno ocijeniti važnost kojeg novog lijeka. Osim toga teško je uzeti u obzir komparaciju s kontrolnim slučajevima jer svaki bolesnik krije u sebi mnogo nama još nepoznatih faktora. Neki su autori postigli gotovo stopostotne povoljne rezultate (Selikov, Robiček, Ornstein i dr.) dok su drugi imali manje sreće pri izboru svojih bolesnika. Ipak su svi složni u tome, da je hidrazid izonikotinske kiseline svakako specifično antituberkulozno sredstvo, koje može neke tuberkulozne bolesnike izliječiti, mnogima uvelike pomoći, a nikome ne će, uzevši u obzir pravilnu primjenu, škoditi. Eutizon se upotrebljava uglavnom peroralno. On se resorbira iz probavnog trakta veoma brzo, Tab. 1 te se rasprostire po cijelom tijelu, prelazi u sve tjelesne tekućine, šta više i u cerebrospinalni likvor. Izlučuje se uglavnom putem urina, a izlučivanje pojedine doze završava obično unutar 24 sata. Rubinova krivulja o koncetraciji hidrazida izonikotinske kiseline u krvnoj plazmi nakon peroralne doze od 3 mg/kg vrlo lijepo prikazuje brzinu resorpcije (tabela br. 1) Pola sata nakon uzimanja lijekova nalazimo u krvi, a nešto kasnije i u likvoru takvu koncentraciju Eutizona koja je dovoljna za uspješno antibakterijalno djelovanje. Biološkim testom je osim toga dokazano, da se hidrazid izonikotinske kiseline nalazi u krvi i u likvoru u kemoterapijski aktivnom stanju. Barijeru između krvi i likvora prolaz i hidrazid izonikotinske kiseline s lakoćom, te tako najmanje kroz 3 i pol sata nalazimo u likvoru dovoljne koncentracije djelotvorne substancije. To vrijedi jednako za zdrave kao i za bolesne meninge. Prijelaz dovoljnih koncentracija Eutizona u patološki sadržaj pleuralne šupljine, na primjer u empijem, nije još sa sigurnošću dokazan pa je tu u terapijske svrhe potrebna lokalna aplikacija. Ponajprije ćemo se osvrnuti na rezultate u liječenju tuberkuloze pluća. Evo nekoliko tipičnih načina kako su naši bolesnici reagirali na terapiju Eutizonom. Tab. 2 S. I. 24 god. so ježi infiltrat subklavikularno desno s početnim raspadom 92

13 S. I. student od 24 godine je akutno obolio prije 10 dana nakon teških tjelesnih napora, pa je prilikom pregleda 6. YI ustanovljen infiltrat veličine jabuke intraklavikularno desno. Nalaz je sputuma bio pozitivan, predložili smo pneumotoraks, ali bolesnik nije na to pristao, pa smo započeli davati Eutizon. Prvih 5 dana po 5 mig/kg zatim 8 mg/kg, te poslije 10 dana po 10 mg/kg. Bolesnik se brzo oporavljao a dalji tok bolesti je jasno vidljiv iz tabele br. 2. Temperatura je pala rentgenske slike bio je slijedeći: u desnom vršku mrljasto prugaste promjene, te u lateralnim djelovima 1. i 2. interkostalnog prostora u znatnoj regresiji, dok su u 3. i 4. prostoru gotovo posve iščezle. Lijevo su promjene u potpunoj regresiji, te uopće izgleda, da je eksudativ na komponenta nestala, a na mjestu zasjenjenja su ostale skupine od oštro ocrtanih sitnih mrljica. Hilusna šara jasnije izražena. Međutim nastaje pogoršanje u Tab. 3 JI. I. 26 god. star, svježa obostrana fibrokazeozna tuberkuloza, desno s raspadom za 5 dana, a količina ispljuvka (označena tamnim stupićima) smanjila se od 20 ccm na 2 ccm za 10 dana. Nakon 3 mjeseca ostalo je tek nekoliko oštrije ocrtanih pruga na mjestu bivšeg inf iltrata, te se bolesnika može smatrati zdravim. smislu nove perifoliarne infiltracije na mjestu bivše kaverne s novini porastom temperature, pa smo odlučili kombinirati Eutizon sa streptomicinom. Proces se sad potpuno smiruje i nakon 500 tableta Eutizona i 30 gr streptomicina bolesnik odlazi vidno oporavljen. Sve Tab. 4 D. I. 22 godine star, obostrana fibrokazeokavernozna tuberkuloza i.! postolar od 26 godina, akutno obolio prije mjesec dana a prilikom pregleda 13. VI su ustanovljene opsežne fibrozne promjene desno sa sitnom destrukcijom veličine većeg lješnjaka, desno te điseminat lijevo. Tada smo još davali samo manje doze Eutizona, pa je dato samo 5 do 6 tableta dnevno, ali je ipak bolest reagirala vrlo dobro. Podatke vidimo na tabeli br. 3. Bolesnik je postao negativan i nakon 2 mjeseca Iječenja smatrali smo, da je na putu ozdravljenja. Nalaz nove promjene su u potpunoj regresiji a mrlje su i pruge, u koliko ili je ostalo, posve oštro ograničene. D. I. 22 godina star, službenik, obostrana fibrokazeokavernozna tuberkuloza koja traje već 2 i pol godine. Dobivao streptomicin, te postao rezistentan. Nakon 2 mjeseca novo pogoršanje s povećanjem temperatura i ispljuvka. U gornjim trećinama pluća nalazimo veće kaverne, a u srednjim svježe diseminate. Iz tabele br. 4 vidimo dobar rezultat djelovanja Eutizona, 93

14 premda i s malim dozama. Temperature su spale, količina se ispljuvka smanjila od 60 do 80 ccm na 03 ccm, a sputum je prolazno postao čak i negativan. Okolica kaverne se pročistila, a kaverne su postale nešto manje. Na tom stanju je bolest stagnirala kroz daljnih 6 mjeseci, a terapija je prekinuta poslije 500 tableta. Š. D. 55 godina stara kućanica obostrana fibrokazeokavemozna tuberkuloza, koja traje već dvije godine, a sad akutno pogoršana. Obostrano se vide guste kazeozne mase a lijevo kaverna. Tu je Eutizon imao samo d) Količina ispljuvka se dnevno smanjuje. Mi smo imali samo dva slučaja, gdje je količina ispljuvka ostala ista, a tu se radilo o proširenim procesima s cirotičnom komponentom. c) Uporedo sa smanjenjem količine ispljuvka kašalj postepeno posve prestaje. f) u 25 do 50% slučajeva pozitivni ispljuvak postaje negativan, a baš taj procenat je većinom zavisan o izboru slučajeva. Tab. 5 Š. D. 55 godina star, obostrana fibrokazeokaoernozna tuberkuloza simptomatsko djelovanje na smanjenje količine ispljuvka, sedimentacija eritrocita se nešto smanjila a temperature su ostale uglavnom nepromijenjene, (tabela Br. 5). Tu se je razvila i rezistencija na Eutizon. Kasnije smo davali streptomicin, ali također bez uspjeha. S. B. 24 godina stara učenica kojoj su fibrokazeokavernozne promjene zahvatile obostrano čitava pluća, nije reagirala na terapiju Eutizonom sa smanjenjem ispljuvka (vjerojatno su bile i bronhektatične šupljine) ali je temperatura prolazno spala na normalu. Prema naprijed opisanim slučajevima jasno je, da su statistički podaci autora u velike zavisni o slučajnom ili namjernom izboru slučajeva. Na temelju literature i vlastitih iskustava držimo, da se mišljenje o djelovanju Eutizona može generalno formulirati ovako: Što je svježija lezi ja to je bolji i uspjeh. Kod starijih procesa može se očekivati samo djelomično poboljšanje, ali i tu može Eutizon kadkad omogućiti izlječenje, jer služi kao korisno adjuvantno sredstvo uz kolapsoterapijske ili druge kirurške zahvate. Kod preostalih slučajeva ima Eutizon povremeno povoljno simptomatsko djelovanje. Analizirajući efekte Eutizona u pojedinostima tada vidimo, da se njegovo djelovanje kod velikog broja bolesnika očituje ovako: a) Bolesnik se osjeća svaki dan bolje i svježije, postaje euforičan i dobro raspoložen. b) Temperatura pada većinom u toku od prve do treće sedmice na normalu. Izgleda da Eutizon bolje djeluje kod većih temperatura, pa se kod takvih slučajeva njegovo djelovanje jače očituje. c) Apetit se popravlja i tjelesna težina počinje rasti. g) Svježi infiltrati na plućima se postepeno gube i konačno posve nestaju. h) U stanovitom broju slučajeva zatvaraju se manje kaverne. i) Uporedo, ili nešto kasnije, s poboljšanjem cijelog stanja smanjuje se povećana sedimentacija eritrocita. j) Kod opsežnijih nalaza vidimo rentgenski da najprije iščezavaju kolateralne promjene te diseminacije, a oboljenje biva, tako reći, lokalizirano na njegovo izlazno područje, koje postaje time pristupačno kirurškoj terapiji. k) Kod težih bolesnika vidimo također povoljno djelovanje u poboljšanju ili iščezavanju gore navedenih simptoma, ali su rentgenski znakovi ameliorizacije procesa teže vidljivi zbog većih destrukcija s mnogo kazeoznih masa i vezivnih indurativnih promjena. Tu se dakako ne može govoriti o nekom izlječenju nego samo o povoljnom simptomatskom djelovanju (smanjenje temperatura i ispljuvka, te porast težine). Kod svega toga treba misliti i na to da je ipak glavni faktor u liječenju tuberkuloze sam organizam. Nekim se bolesnicima može po prestanku medikacije stanje i pogoršavati, jer organizam nije uspio uništiti eutizonskom bakteriostazom onesposobljene bacile, pa se oni kasnije počinju opet razmnažati. Dakako da takvim bolesnicima neće trajno pomoći niti drugi načini antituberkulozne terapije. Nedavno je Vrščaj publicirao svoja iskustva o terapiji tuberkuloze pluća s Eutizonom na 56 slučajeva, te u lijepo dokumentiranoj radnji analizi 94

15 ra svoje rezultate ističući povoljno djelovanje na diseminacije i perikavitarne infiltracije te na smanjenje kaverne. O n nije ustanovio zatvaranje kaverne, ali ističe da Eutizon djeluje na op će stanje i na pojedine simptome kod tuberkuloze p lu ća nekad i bolje od strep tomicina. Iz podataka iz literature o liječenju dječje tuberkuloze s li drazidom izonikotinske kiseline, te prema rezultatima liječenja Eutizonom na Zagrebačkoj d ječjoj klinici (Skrivaneli, Pansini, Vukadinović, Caba i Puretić) vidim o, da često pu dana kod kuće. Eksudat se penje visoko gore prema vršku pluća i nalazi se dijelom i interlobarno. Dobiva dnevno 8 tableta Eutizona za 12 dana pada temperatura, a za 15 dana nastaje gotovo potpuna resorpcija eksudata (tabela 6.) S. V. 24 god. stara, radnica, ima desno konsolidirani pneumatoraks, a lijevo svježi eksudativni pleuritis. Dobiva Eutizon 9 mg/kg težine. Temperatura pada za 7 dana terapije u 15-om danu bolesti. Nakon 15 dana terapije eksudat je gotovo posve iščeznno (tableta br. 7) Tab. 6 D. M. pleuritis exudativa lat. dextri ta i dječja tuberkuloza povoljno reagira na sam Eutizon. Inokulaciono žarište primarne tuberkuloze sa izraženom kazeoznom pneumonijom i primarnim raspadom skoro je uvijek neobično brzo i povoljno reagiralo nakon tri mjeseca terapije sa gotovo potpunom regresijom. Muđutim limfatična komponenta ne pokazuje znakove bržeg reagiranja, kao što je to slučaj i kod terapije streptomicinom. Na dječjoj klinici u Zagrebu upotrebljavaju se doze od 5 10 mg/kg težine. Kod milijarne tuberkuloze preporuča dječja klinika kombiniranu terapiju Eutizona sa Streptomicinom pa je ustanovljeno kompletno čišćenje pluća po prilici za 1 2 mjeseca. Kod malignih oblika akutne dječje tuberkuloze preporuča se također kombinacija Eutizona i Streptomicina. Tuberkuloza seroznih opni (pleuritis perikarditis peritonitis) reagira povoljno na terapiju Eutizonom. Trajanje bolesti kod akutnih slučajeva je znatno skraćeno. Opisano je više slučajeva potpune resorpcije eksudata bez pojave priraslica i kožura (Skrivanelli, Pansini i dr.) Mi smo imali 5 bolesnika s akutnim eksuđativnim pleuritisom. Svi sn dobro reagirali na Eutizon. Trajanje bolesti je bilo skraćeno, a eksuđat se je brzo resorbirao. Samo jedan slučaj smo morali nakon pada temperatura jedamput punktirati. Evo dva tipična slučaja: D. M. 30. god. star sa svježim eksudativnim pleuritisom, koji traje već 15 Gnojne upale porebrice reagiraju u većini slučajeva vrlo dobro na lokalnu intrapleuralnu aplikaciju Eutizona. Prema težini slučaja i prema trajanju bolesti dajemo dnevno, svaki drugi ili svaki treći dan, po jednu ampulu Eutizona intrapleuralno, a ostatak dnevne doze Eutizona peroralno. Konsistencija eksudata se naglo mijenja, te se gnojni karakter njegov uskoro potpuno gubi. Eksudat postaje rjeđi i bistriji, pa potpuno bistar uz nestanak bacila s potpunim prestankom sekrecija. Kod tvrđokornijih starijih slučajeva treba Eutizon konbinirati istovremeno ili izmjenično s intrapleuralnim instilacijama para-amino-salicilne kiseline. Evo nekoliko naših primjera: O. I. zidar, 55 god. star, ima tuberkulozni empijem (bacil dokazan kulturom) dobiva Eutizon intrapleuralno svaki drugi dan nakon ispiranja pleuralne šupljine s fiziološkom otopinom. Gnoj postaje sve bistriji, te je za 11 dana nakon 6 instilacija bio tek neznatno zamućen, a nakon 20 dana bio je sekret već potpuno bistar. Kultura je postala od 6. dana liječenja negativna i ostala je takva do kraja liječenja. Sekrecija u toku daljnjih 6 mjeseci nije još posve prestala, ali je sekret posve bistar. G. B. student, 21 god. star, ima tuberkulozni empijem s vrlo gustim zelenim gnojem. Gnoj se ubrzo bistri nakon aplikacije Eutizona i za 6 sedmica postaje sekret posve bistar. Sekrecija se po 95

16 stepeno znatno smanjuje, ali po prestanku terapije opet stanje recidivira. Negativni Koch postaje opet pozitivan. Tu je daljnje liječenje provedeno u kombinaciji s PAS-om. Kod ovog slučaja bit će vjerojatno potrebna i pleurektomija s parcijalnom torakoplastikom, jer je često definitivno izlječenje zavisno o mogućnosti reekspanzije pluća. A. S. kućanica, 26 god. stara dobiva gnojni empijem poslije kaustike. Poslije instalacija s Eutizanom gnoj postaje bistriji, kultura na Koch-ove bacile negativna, a nakon 12 aplikacija je sekret U našoj bolnici postoji i stanica za liječenje tuberkuloznog meningitisa odraslih, pa smo stekli stanovita iskustva u liječenju te bolesti koju ćemo opisati posebno koncem ove godine. Ovdje možemo istaći samo to da je Eutizon vrlo korisno i djelotvorno sredstvo u terapiji meningitisa. Kod većine slučajeva dajemo kombiniranu terapiju Eutizonom i streptomicinom i izgleda da je na taj način mortalitet spao od 40 50% na oko 20%. U budućnosti ćemo vjerojatno zahvaljujući Eutizonu moći izbjeći ili znatno smanjiti % gluhoće u toku Tab. 7 S. D. 24 godine stara, konsolidiran pneumotoraks desno, svježa pleuritis exudativa lijevo posve bistar. Rezultat je i 6 mjeseci poslije medikacije dobar. U prsištu se nalazi tek nešto seroznog sekreta. Slučaj je interesantan i stoga, što smo u kasnijem toku našli u eksudatu moniliju, a to će biti predmet posebnog razmatranja. Tuberkulozni meningitis reagira na terapiju Eutizonom izvanredno povoljno. Kako se intratekalne injekcije podnose bez ikakvih smetnja, preparat je osobito prikladan za liječenje teških decerebriranih bolesnika. U zagrebačkom streptomicinskom centru za liječenje dječjeg meningitisa djelovanje Eutizona je svestrano ispitano (Skrivanelli, Pansini, Puretić i dr.). Tako oni opisuju bolesnike koji nisu nakon višemjesečne aplikacije streptomicina i PAS-a ili Semicola pokazivali tendenciju ka normalizaciji, a prošli su kritičnu fazu od 3 mjeseca liječenja. Primjenjeni Eutizon uz raniju terapiju proizveo je dramatsko p o boljšanje kliničkih i laboratorijskih nalaza. Neuspjesi su zabilježeni jedino kod već postojećih ireparabilnih lezija centralnog nervnog sistema. Na daljnjem materijalu je ustanovljeno da normalizacija likvora nastaje dva do tri mjeseca prije nego što je to slučaj prije eutizonske terapije. Prema tome Eutizon znatno skraćuje ili uopće omogućuje izlječenje meningitisa, pa se može smatrati pogreškom, ako se u liječenju meningitisa ne misli i na to sredstvo. liječenja meningitisa, ako pravovremeno posve izostavimo streptomicin. Osim toga vidjeli smo da Eutizon u pojedinoj Jazi bolesti može potpuno svladavati tuberkulozni meningitis. Kad smo u toku streptomicinske terapije kod poboljšanja ili ustanovivši naglo nastajanje spinalnog bloka, prekidali davanje streptomicina i prešli na velike doze Eutizona, nastajao je nagli preokret na bolje. Količina bjelančevina od nekoliko hiljada mg% u likvoru spadala je u toku jedne sedmice na nekoliko stotina mg%. Neki su nam bolesnici tek poslije velikih doza Eutizona prohodali. Ostaje još otvoreno pitanje da li bi bio sam Eutizon dovoljan za potpuno izlječenje tuberkuloznog meningitisa. K o d tuberkuloze kostiju i zglobova, apscesa i fistula, tuberkuloze urogenitalnog sistema, zatim kod tuberkuloza uha, jezika, larinksa i bronhija ima upotrebu Eutizona svoje potpuno opravdanje, ali tu treba prema slučaju kombinirati opću i lokalnu aplikaciju, kadkad u obliku injekcija, instilacija, ispiranja i t. d. Tu je često puta na mjestu i konbinirano liječenje s drugim bakteriostatskim sredstvima, paralelno ili izmjenično. Kod raznih oblika kožne tuberkuloze vidimo prema literaturi i prema izjavama dermatologa da upotreba hidrazida izonikotinske kiseli 96

17 ne ima također svoje opravdanje. Eutizon je osobito djelotvoran kod kolikvativne, papulo-nekrotične tuberkuloze kože, kod koje se već u prvom mjesecu liječenja primjećuju znakovi regresije procesa. Eksulceracije postepeno epiteliziraju, a specifični infiltrati se smanjuju. Kod lupozne, verukozne i indurativne tuberkuloze kože nastaje regresija nešto kasnije i polaganije. Egzulcerirani oblici vulgarnog herpesa reagiraju na terapiju bolje od planih oblika. Kombinirano liječenje s Eutizanom i ostalim sredstvima, osobito streptomicinom i lokalnom primjenom jetkih masti pospješuje regresiju procesa. Kako kod uobičajenog srednjeg doziranja od 5 8 mg/kg težine nema nepoželjnih nuzpojava, prikladna je ta terapija i za ambulantno liječenje, kao i za liječenje kožne tuberkuloze u dječjoj dobi. Rezistencija: Kao što je ustanovljeno kod svih tuberkulostatičkih sredstava, tako i poslije upotrebe Eutizona nastaje u stanovitom broju slučajeva rezistencija. Po nekim autorima kreće se pojava rezistencija i do 40% slučajeva (Sudić i dr), a to je većinom zavisno o trajanju medikacije. Ipak tu nema neke pravilne zakonitosti. Tako je na pr. Sudić ustanovio poslije 400 tableta 50% rezistencije, a poslije 500 tableta 33% (tabela br 8). Kod nekih rjeđih slučajeva javlja se rezi Broj tableta Broj slučajeva Rezistentni Nisu rezistentni stencija već nakon 1000 tableta. Osim toga treba tu ubrojati i neke primarno rezistentne bacile. Dosadanja su iskustva međutim pokazala, da s pojavom rezistencije u bakteriološkom pokusu ne mora ići paralelno i oslabljenje kliničkog djelovanja. Tu ima još mnogo neriješenih problema. Tako ima nekoliko, još ne posve provjerenih slučajeva, gdje su nove bakteriološke pretrage pokazale da su rezistentni bacili postali opet osjetljivi. Osim toga vjerojatno postoji i u istom organizmu različito osjetljive klice, a bakteriolog ustanovljuje samo onaj dio, koji je rezistentan. Te rezistentne klice su svakako u manjini kod onih bolesnika gdje vidimo da unatoč rezistencije napreduje kliničko poboljšanje, jer Eutizon u daljnjem toku bolesti omogućava uništenje velikog broja osjetljivih bacila i time uvelike pomaže organizmu. Osim toga je i dokazano da klice, izolirane iz različitih organa istog organizma, mogu pokazivati različitu toleranciju na Eutizon. Iskustvo je nadalje pokazalo da se rezistencija češće javlja kod starije kavernozne tuberkuloze pluća, a rijetko ili nikako kod milijarne tuberkuloze i meningitisa. Utvrđeno je pak da se pojava rezistencija može spriječiti ili odgoditi na kasnije termine, ako se Eutizon kombinira s drugim tuberkulostatičkim sredstvima. Tako na pr. vidimo iz podataka najnovije američke literature, da se niti nakon 6 mjeseci nije razvila rezistencija na hidrazid izonikotinske kiseline ako se davao paralelno dva puta sedmično 1 g streptomicina. Prilikom praktične primjene Eutizona treba imati u vidu netom spomenute činjenice, pa ga upotrebljavati prvenstveno kod svježih slučajeva tuberkuloze pluća, porebrice i drugih organa, zatim milijarne tuberkuloze i meningitisa. Kod ove dvije posljednje bolesti treba liječenje kombinirati sa streptomicinom. Kod starijih i uznapređovalih slučajeva tuberkuloze pluća i drugih organa treba Eutizon kombinirati redom s drugim tuberkulostatičkim sredstvima. Općenito se smatra kao pravilo da se niti jedan tuberkulostatikum ne daje sam, ako liječenje iole dugo traje. Svaki bolesnik, koji dobiva Eutizon, treba biti pod stalnom liječničkom kontrolom, pa će se prema bakteriološkom nalazu i prema eventualnoj pojavi rezistencije u toku liječenja, a ponajviše prema kliničkom toku bolesti odlučiti najbolji način daljnje terapije. Indikacije: različiti oblici pulmonalne i ekstrapulmonalne tuberkuloze, a svakako kod onih slučajeva gdje su se pojavile rezistentne klice na streptomicin, PAS i Semicol. Kod postavljanja indikacije za terapiju Eutizonom treba imati na umu, da svako liječenje tuberkuloze treba provesti po nekom planu računajući većinom na duže trajanje bolesti i na potrebu izmjenjivanja i kombiniranja lijekova. Pri tome nesmijemo zanemariti ostale dosada uobičajene mjere i metode u liječenju tuberkuloze, posebno kolapsoterapijske i različite druge kirurške zahvate. Doziranje: Terapijska doza kod čovjeka, koja je utvrđena s maksimalno 15 mg na kg težine podnosi se vrlo dobro. Stanovite sporedne pojave, koje se opažaju kod osjetljivih osoba, prolaze bez posljedica, a kreću se u sferi podražaja centralnog i autonomnog nervnog sistema, te većinom nisu uzrok da se prestane s međikacijom. Tako su primjećene nesanice, pojačanje refleksa, smetnje u mikciji, smetnje u senzibilitetu ruku i trzaji u mišićima. Neki bolesnici postaju opstipirani, tuže se na suha usta, a drugi su pospani i imaju lagane vrtoglavice. Općenito uzeto nuzpojave se opažaju češće kod većih doza i kod oni hbolesnika, koji odmah u početku liječenja dobivaju veće doze. Kod nekih rjeđih slučajeva su opisani egzantemi i koti juktivitis. Nakon uobičajenih terapijskih doza nije dosada ustanovljeno oštećenje parenhimatoznih organa niti hematopoetskog aparata. Slika krvi se ne mijenja, a kao izraz povoljnog djelovanja lijeka javlja se umjerena eozinofilija do 10%. Doziranje Eutizona mora biti strogo individualno, te uzimamo u obzir uglavnom dva faktora, a to su vrsta tuberkuloznog oboljenja i tjelesna težina. Širina terapijske doze iznosi između 2 i 15 mg 97

18 na kg težine. Bez obzira na način aplikacije ne smije se prekoračiti ukupna dnevna doza od 15 mg na kg tjelesne težine. Preporuča se, da se liječenje započinje s malim dozama između 2 i 5 mg/kg, a zatim se svaka dva do tri dana povećava. Za većinu bolesnika bit će dovoljna doza između 5 8 mg/kg. Ako poslije 8 dana vidimo kakove znakove nepodnošljivosti lijeka, potrebno je vratiti se na tolerantnu dozu. Mi smo imali dva slučaja gdje smo morali prekinuti liječenje, jer se je razvila inapetencija s postepenim gubitkom težine. Dakako da na ovakav znak nepodnošljivosti lijeka moramo posebno paziti. Eutizon se većinom uzima peroralno u obliku tableta, a ukupna dnevna doza se dijeli na nekoliko obroka. Kako jedna tableta Eutizona sadrži 50 mg djelotvornog sredstva, to se kod bolesnika od 50 kg liječenje obično započinje s 3 tablete dnevno, u svemu 150 mg t. j. 5 mg/kg, te prelazi na 4,5 i 6 tableta dnevno, a po potrebi poslije 8 dana na 6 10 tableta dnevno (10 mg na kg tjelesne težine). Veće doze se razdijele tako da na jedan obrok ne odpada više od 2 tablete, koje se uzimaju uvijek poslije jela, nikada na tašte. Prema tome treba na pr. dozu od 8 tableta uzeti 4 puta po 2 tablete. Kod djece i starijih osoba može se početi još s manjim dozama i to 2 mg/kg, kao srednja doza se tu smatra ona od 5 mg/kg, a obično se ne prelazi doza od 8 mg/kg. Ukoliko se pojavi tvrdokornija opstipacija bit će potrebno regulirati stolicu s injekcijama prostigmina. Kod većih doza potrebno je osim kontrole urina i slike krvi vršiti i ispitivanja funkcije bubrega i jetre, te neurološke pretrage. Kod milijarne tuberkuloze i meningitisa mogu se odmah u početku bolesti dati velike doze, te uopće kod svih svježih akutnih slučajeva gdje nema većih kazeoznih masa. Naglo pogibanje bacila kod većih kazeoznih promjena može naime prouzrokovati hrzu kolikvaciju i jake opće reakcije kao izraz efektnog djelovanja Eutizona, pa je stoga bolje kod takvih bolesnika početi s malim dozama ili ih odmah kombinirati s malim dozama kojeg drugog antituberkulotikuma. Eutizon se može aplicirati i parenteralno i lokalno. Ampule Eutizona od 10 ccm 2% otopine daju se intramuskularno, intralumbalno, supokcipitalno, a i intraventrikularno. (U pokusne svrhe može se davati i subkutano i intravenozno). U svrhe liječenja gnojnih upala, porebrice ili drugih tvrdokornih eksudata dajemo Eutizon ampule intrapleuralno. Intralumbalno se daje obično do 50 mg Eutizona, a subokcipitalno 30 mg, dok intraventrikularno ne treba dati više od 10 mg. Kod tih injekcija potrebno je aspirirati nešto likvora i tako razrijeđen Eutizon polako uštrcati. i ntratekalna aplikacija Eutizona dolazi u obzir kod decerebriranih meningitičnih bolesnika, te uopće kod vrlo teških bolesnika u početku liječenja. Čim je to moguće treba preći na peroralnu terapiju. Mjere opreza: 1. Bolesnici s oštećenom funkcijom bubrega mogu uzimati samo manje doze Eutizona zbog opasnosti kumulacije lijeka, jer se kako smo istakli izlučuju uglavnom kroz bubrege. 2. Kod anemičnih bolesnika češće kontrolirati nalaz krvi i paralelno liječiti i anemiju s odgovarajućim sredstvima. 3. Uz Eutizon ne valja upotrebljavati preparate Bellađonne, Adrenergične droge, neke antihistaminike, Efedrin, a možda i hipnotična sredstva. Ti lijekovi pojačavaju naime znakove nepodnošljivosti. 4. Kod epileptika je potreban veliki oprez ili rađe ne davati Eutizon, jer može stimulirati mozak za napadaje. LITERATURA: Reforenoos, Benson, Stefko a Roe: Am. Rev. Tubere. 65, 376 (April 1952): Bernstein, Sott i Yalle: Rev. Tuberc. 65, 357, (April 1952); Domagk: Münch, med. Wschr. Ns 16, 761, 1952 Domagk; OFFe, Siefken: Dtsch. med. Wschr. N 18, 573, 1952: Gjuričić, Nečković i Radojčić: La Presse Med. 1953, br. 5: Engel i Gsell: Schwz. Z. T uber k. N 33, (1952): Fust, B.: Schweiz, med. Weschr. br. 13, 333 (1952): Hein i Stecher: Ztschr. für Tbc. 101, N i 2, (1952): Kelly i Poet: Am. Rev. Tuberc (April 1952) Klee: Dtsch. med. Wschr. N 18, 578, (1952); Morin: Schweiz. Z. Tuberk. 9, 4 ; (1952); Morin: Rev. de la Tbc. N 6, str (1952); New. Antituberculosis Drug: Editorials and Comments, J. A. M. A (March 22, 1952): Robitzek i Selikov: Am. Rev. Tuberc. >65, 484. (April 1952) : Robitzek i Selikov: Amer. Rev. Tuberc. 65, 402. (1952): Rubin: Dis. Chest (April 1952): Rubin, Llassert i Burke: Am. Rev. Tuberc. 65,392, (April 1952): -Selikov, Robitzek i Ornstein: Quart. Bull. Sea Yiew Hosp Jan citirano po Bernsteinu) Skrivanelli, Pansini, Iukadinović, Caha, i Puretić: Lij. Yjes. br. 11/ The New Treatment for Tuberculosis: Lancet 547 (March 5, 1952); Steenken i Wolinsky: Am. Rev. Tuberc. 65,357 (April 1952): Sudić: Saopćenje na sastanku ftizeologa u Zagrebu 14. Xi. 1952): Uehlinger, E. Siebenmann i Frei: Schweiz, med. Wschr. br , (1952) Vrščaj Borut, Medicinski pregled br. 1, 1953: Wiesmann, Wanner i Tanner: Schwaiz. med. Wschr. br. 31,785,

19 Ö nekim problem im a endemične ehinokokoze kod nas Prof. dr. I. BOTTERI (Povodom knjige dr. M. Suića.) Ovih dana izašla je iz štampe knjiga Dr. Mi- Ijenka Suića: Ehinokokoza. Izdana je od Izdavačkog zavoda Jugoslavenske akademije g., a obuhvaća 200 stranica, 17 slika i 43 kartograma. Knjigu je uredio i napisao predgovor naš poznati stručnjak Dr. Otmar Trausmiller. Ona je podijeljena na tri dijela. Prvi dio obuhvaća morfologiju i biologiju parasita, zatim kliniku ehinokokove bolesti. Drugi dio obuhvaća historijske i statističke podatke o ehinokokozi u Jugoslaviji te projekt uredbe za suzbijanje ehinokoka kod nas. Treći dio raspravlja o ehinokokozi u svijetu. Premda je razvojni krug ehinokoka već davno poznat i premda su naši domaći stručnjaci već pri kraju minulog stoljeća o toj bolesti objavili opsežne radove i statističke podatke, ostala je do sada ehinokokova bolest širokoj publici slabo poznata i malo uvažena. Zaista izgleda čudnovata pojava, da se u najjače zaraženoj zemlji Europe nije dosada ništa poduzelo proti takove pogubne zaraze. Dosad objelodanjeni radovi bili su većim dijelom kliničkog karaktera, dok je suzbijanje bolesti bilo tek pri kraju nuzgređno predloženo, ali je ostalo dosada glas vapijućeg u pustinji. Štoviše tragalo se čak za serološkim promjenama kod bolesti, ali praktički nismo se makli ni korak naprijed u njezinom suzbijanju, premda smo imali pred očima primjer Islanda, jedine evropske zemlje, koja je u toj žalosti pred nama prednjačila, a sada se jednostavnim higijenskim mjerama za kratko vrijeme skoro potpuno oslobodila te zaraze. Protiv tih nezdravih prilika ustao je pred par godina Dr. Suić i energično zatražio od zdravstvenih vlasti provođenje u djelo već davno zatražene stanice za suzbijanje ehinokoka u Dalmaciji (Botteri 1934 g.), sakupio velikim naporima sve razbacane radove i statističke podatke u našoj zemlji i evo, on kao higijeničar sastavio je ovu važnu knjižicu, koja prestavlja sintezu tolikih pionirskih radova u našoj zemlji. Bilo je očekivati, da ne će nijedan kliničar, bio on internist ili kirurg, biti u stanju obaviti tako zamašan posao praktične vrijednosti, nego samo jedan čovjek, koji se je sa toliko ljubavi i odanosti posvetio epidemiološkoj struci. A možemo bez oklijevanja ustvrditi, da je on u svom zadatku potpuno uspio. U prvom dijelu Suićeve monografije o ehinokokozi opisuje se morfologija i biologija parasita. Tu nailazimo n apitanje nomenklature, u čemu se mnogo griješi u literaturi. Autor zauzimlje svoj stav i točno određuje pojedine nazive. Ehinokokova trakavica zove se echinococcus granulosus ili taenia echinococcus. Kod čovjeka imamo dvije forme ehinokokoze, naime Echinococcus cystic us ili unilocularis, koji se nalazi kod nas, i E c h in o coccus multilocularis ili alveolaris, kojega nema u Jugoslaviji. I baš u upotrebi te nomenklature često se griješi. Na primjer ako kod čovjeka nađemo više primarnih cista, moramo označiti bolest kao E. cysticus multiplex, a ne multilocularis. Ako pak u primarnoj cisti nađemo više cista mladica govorit ćemo o E. cysticus multivesicularis ili hyd.atid o s u s. Držim da se imamo svi držati navedene nomenklature, dok ćemo zadržati za onu vrstu ehinokoka, koja se nalazi u Švicarskoj, Bavarskoj i u Tirolu, isključivo ime E. alveolaris, da ne bude zabune. Oplođena jajašca od ehinokokove trakavice, nazivat ćemo kao i svi inozemni autori embriofore (bolje nego onkosfere). Što se tiče ciklusa razvoja parasita, posvećena je osobita pažnja aseksualnom razvoju novih cista iz same glavice tenije, t. zv. skoleksa. Taj aseksualni ciklus osobita je prerogativa ehinokokovih cista i nije dovoljno uvažena u liječničkim krugovima. S jedne strane služi taj ciklus kao samoobrana samih cista, ako su u svom vitalitetu ugrožene, a svakako se ne smije smatrati kao pojava zrelosti i plodnosti ciste matice. Ciste mladice nastaju, kao defenzivna reakcija parasita, isključivo iz samih skoleksa njihovom cističnom metamorfozom. S druge strane možemo pri tome uvažiti i veliku opasnost tih skoleksa kod operativnih zahvata ili ruptura cista matica, gdje može lako doći do razvijanja sekundarne ehinokokoze. Autor naglašava u daljnjem izlaganju dvije važne činjenice. Prvo da ciste mladice postaju fertilne tek kada dostignu veličinu trešnje i dosljedno s time ne mogu prije tog roka praviti metastaze. Drugo, da ciste ispod te veličine ne mogu senzibilizirati organizam, jer je antigen navodno produkt samih skoleksa. A. prelazi zatim na ecksogeno stvaranje cista mladica i naglašuje značajnu ulogu same strukture infestiranog tkiva, koje pruža otpor običnom razvoju cista. Time tumači posebnu karakteristiku ehinokokoze kosti, koja se razvija samo eksogenim stvaranjem cista mladica. Ehinokokoza kosti nije tako rijetka kako se prije mislilo. Ona zaprema čak 1% svih slučajeva ehinokokoze, ali se teško dijagnosticira i uz radiološku pomoć. Radi toga A. upozorava da u krajevima s endemičnom ehinokokozom treba uvijek pomišljati i na ehinokok u svim slučajevima dvojbenih koštanih oboljenja, osobito ako se stvaraju tvorbe slične hladnom apscesu. U pogledu diferencijalne dijagnoze prema tuberkulozi, osteomijelitisu, luesu, malignim tumorima, prilaže jednu zgodnu tabelu po Dćvć-u. Pitanje eksogenog stvaranja cista mladica usko je vezano uz pitanje dualističkog shvaćanja uzročnika ehinokokove bolesti, naime da li je isti parasit uzročnik cistične i alveolarne ehinokokoze ili se radi o dvije različite vrsti parasita. Posselt je pristaša dualističke teorije, dok Dévé pledira za neku metaplaziju parasita. Mi ne možemo dakako imati svoje mišljenje o tom pitanju, jer kod nas nismo nikada naišli ni na jedan slučaj alveolarne ehinokokoze, akoprem smo vidjeli na hiljade slučajeva 99

20 cistiene ehinokokoze. Ali ako stojimo na stanovištu, da otpor tkiva koči brzinu rasta ehinokokove ciste, koja se mnogo brže razvija u labavom vezivu pluća i mozga, nego u čvršćem tkivu jetre i drugih parenhimatoznih organa, pa ako uvažimo činjenicu, da otpor koštanog tkiva uvjetuje i u našim krajevima egzogeni razvoj cista mladica, kako ga vidimo kod ehinokokoze kosti, možemo steći uvjerenje, da se isti parasit u nepovoljnim prilikama kroz dugi niz pasaža može prilagoditi promjenjenim zahtjevima ambijenta i poprimiti neke posebne karakteristike, što je u biologiji već davno utvrđeno na pr. u mikrobiologiji S i R varijante ili varijante rezistentne prema antibioticima. Znamo da se alveolarni ehinokok razvija u krajevima, gdje se odgajaju uglavnom goveda i redovito se razvija u jetri, a rjeđe je nađen u drugim organima. Poznato nam je, da je reaktivno vezivno tkivo, koje se stvara oko cista alveolarne ehinokokoze znatno jače i u njemu se često talože kalcijske soli u većoj mjeri, nego kod cistične ehinokokoze, pa prema tome možemo pretpostaviti, da je otpor jetrenog tkiva na rast parasita prilično jak i da može uvjetovati egzogeni razvoj cista, kako se to redovito događa kod koštanog oblika ehinokokoze kod nas. U cijelom tom pitanju A. ne zauzima odlučan stav, nego jednostavno nabraja mišljenje drugih autora, ali pošto je u svojoj knjizi iznio sve navedene činjenice i pretpostavke i time indirektno priznao njihovu važnost, držim da je i on u principu pristaša unitarističke teorije, kao što sam i ja. A. prelazi zatim na kliniku ehinokokoze i vrlo iscrpno prikazuje isprva opće simptome, a zatim specijalnu dijagnostiku pojedinih lokalizacija. Među prvima ubraja palpatomi nalaz, hidatidno treperenje i biološke metode. Sa zadovoljstvom ističem, da i on smatra hidatidno treperenje patognomoničnim simptomom. I zaista tko je jednom pod svojim prstima osjetio to karakteristično drhtanje hidatida ne će ga više nikad zaboraviti te zamijeniti s drugim običnim fluktuacijama. Pritome palpirajuća ruka ima osjet kao kad se dotakne slabo izoliranog metalnog predmeta, kroz koji prolazi izmjenična električna struja. Dijagnostičko značenje eozinofilije u krvi svedeno je na pravu mjeru. Mnogo veće značenje ima međutim nalaz latentne eozinofilije, koja je zapravo spomenuta, ali nije dovoljno uvažena. Osim dijagnostične vrijednosti ima latentna eozinofilija značajnu ulogu u biološkom liječenju ehinokokoze, kako sam autor kasnije vrlo iscrpno objašnjava. Uloga eozinofila nije još dovoljno proučena, pa radi toga držim, da bi jedna iscrpiva eksperimentalna studija o latentnoj eozinofiliji mogla imati veliko značenje. Alergične su reakcije vrlo dobro i iscrpivo prikazane. Međutim definicija pojma alergije nije potpuna, jer nije dovoljno istaknuto kako nastaje alergično stanje. Ja bih dao ovu definiciju: Pod alergijom razumjevamo stanje, koje nastaje u organizmu nakon preboljele bolesti ili nakon unošenja tuđevrsne tvari u tijelo, a koje se očituje pri ponovnoj primjeni istovrsnog podražaja time, što organizam drukčije reagira nego li prvi puta. U daljnjem razlaganju spomenuto je ime anafilaksija, koje se u literaturi uvriježilo, premda je jezički pleonazam i posvema suvišan. Ako pri ponovnoj primjeni istovrsnog antigena nastaje jača reakcija nego li prvi puta, govorimo jednostavno o hiperergijskoj reakciji i to stanje označujemo kao hiperergiju. Ako reakcije nema, govorimo o anergiji. Osim uobičajene intrakutane reakcije s ehinantigenom (ime koje sam ja skovao 1922 g.) spomenuta je i supkutana reakcija na prednjoj trbušnoj stijenci lateralno od pupka kao strogo specifična i najsigurnija. Nažalost je ona pozitivna samo u 45% slučajeva ehinokoka. Stoprocentnu sigurnost dijagnoze daje nam nalaz ehinokokovih elemenata u sekretima i ekskretima kod rupturiranih cista. A. spominje da su takvi slučajevi veoma rijetki. Ja mogu tomu dodati zašto: jer se premalo i površno pretražuje. Prema mojem iskustvu osobita pažnja mora se posvetiti traženju sitnih komadića hitinske kutikule, koji se mogu uz nešto prakse lako raspoznati u ispljuvku, mokraći i izmetinama. Posebno su obrađeni opći simptomi poslije rupture ciste i među njima veliko je značenje dato intoksikaciji organizma ehinokokovim elementima. Po mojem mišljenju ne radi se o otrovanju nego o hiperergiji. Bezbroj puta dao sam enđovenozno zdravim dobrovoljcima male i velike količine hiđatine tekućine bez i najmanje reakcije. Čak i sam D evće preporuča prije operacije prethodno đesenzibiliziranje pacijenta s nekoliko supkutanih injekcija ehinantigena. Prelazeći na specijalnu dijagnostiku plućne ehinokokoze A. spominje razne radiološke simptome kod zatvorenih i kod rupturiranih plućnih cista. Svi su ti simptomi jasno prikazani na priloženim slikama. Treba upozoriti da se na dva mjesta u opisivanju tih slika potkrala mala zabuna, gdje umjesto membrana germinati va treba biti cisti čna membrana ili kutikula, jer sama germinativa radiološki se ne vidi. Inače je specijalna dijagnostika ehinokokoze parenhimatoznih organa vrlo jasna i zorno prikazana. Upozoravam na poglavlje peritonealne ehinokokoze, gdje je izričito naglašeno, da se sekundarne ciste najčešće lokaliziraju na organima male zdjelice i to najviše u predjelu rektouterine ili rektovesikalne ekskavacije. Ne smijemo dakle nikada u sumnjivim ili nejasnim slučajevima zaboraviti na rektalnu pretragu. Ona nam otkriva u pozitivnim slučajevima vrlo mekane elastične ciste, jer većinom nemaju adventicije. Ako pri tomu i koja malena cista pukne ne nastaje nikakva šteta, jer su te malene ciste obično acefalociste i radi toga ne sadržavaju antigena pa ne mogu izazvati alergijski šok niti sekundarnu ehinokokozu peritoneuma, jer ne sadržavaju skoleksa. Terapija ehinokokoze svedena je na pravu mjeru. Ima malo izgleda, da će moderna terapija sulfonamidima. i antibioticima pronaći kakvo uspješno parazitocidno sredstvo, jer se ciste žilavo brane stvaranjem cista mladica i time ne dopuštaju da ijedno sredstvo dođe do njih. Pa i u povoljnom 100

21 slučaju nakon smrti parasita ostaje njegov kadaver na mjestu kao sekvestar, koji se lako može inficirati sve dok u toku vremena ne dođe do resorpcije tekućine i involucije membrane. Biološko liječenje ostaje još uvijek problematično akoprem se za njega zalažu mnogi uvaženi hidatolozi, osobito u Argentini. Uspjesi tog liječenja, a i moji vlastiti, vrlo su skromni. Radi spomenutih razloga rezerviramo danas tu metodu liječenja samo za one slučajeve, koji se teško dadu kirurški liječiti ili se uopće ne mogu izliječiti operativnim zahvatom kao na pr. koštana ehinokokoza, sekundarna ehinokokoza peritoneuma, zaostale fistule i t. d. Kao suvremena metoda liječenja ehinokokoze ostaje još uvijek operativni zahvat, koji uz modernu tehniku sve više proširuje svoje indikacije, osobito na polju plućne ehinokokoze i sve više cilja na kistektomiju, dok je marsupijalizacija rezervirana samo za nepovoljno položene ciste. Sve je to potanko obrazloženo u poglavlju o terapiji. Drugi dio Suićeve monografije obuhvaća historijske podatke o geografskoj raširenosti ehinokokoze u Jugoslaviji. To je prva kompilacija svih kod nas na tom polju izašlih radova. Ona je kompletna, vrlo savjesno kronološki poredana i iscrpivo prikazana. Slijedi zatim bolnička statistika za period od do god., koju je autor sastavio sporazumno s prof, veterine Dr. J. Ježićem uz pomoć Komiteta za zaštitu narodnog zdravlja. Moramo priznati, da je to bio težak i dosadan posao, jer autor nije uvijek naišao na dovoljnu pomoć i razumjevanje uprava svih bolnica. Ipak je njegovoj ustrajnosti uspjelo izraditi do kraja svoj zadatak i sastaviti prema dobivenim podacima mnogo vrlo poučnih tabela i grafikona. Između njih vrlo je zanimljiva ona, koja pokazuje visoki postotak plućnog ehinokoka u suhim krajevima naše zemlje u uporedbi s vlažnim krajevima. Autor iznosi svoju originalnu teoriju i nastoji tumačiti tu pojavu djelovanjem klimatsko-atmosferskih uvjeta ne veličinu embriofora. Ako su embriofori izloženi dulje vremena vlazi, oni će nabubriti i najlakše će se zaustaviti u kapilarama jetre, dok u suhim krajevima, osobito ako su dulje vremena izloženi visokoj temperaturi na pr. u sušno ljetno doba, može doći do dehidracije samog embriofora, koji će se smanjiti i lakše prolaziti kroz kapilarni filtar jetre te će se zaustaviti u plućima. Duhovita, ali eksperimentalno još nedokazana teorija! Ovdje bih spomenuo i drugu također nedokazanu teoriju, koja nastoji tumačiti čestu lokalizaciju ehinokoka u jetri bez obzira na veličinu embriofora mehanizmom optjecaja krvi u portalnoj veni, koji se bitno razlikuje od ostalog optjecaja s obzirom na sile koje tjeraju krv. Tlak krvi u portalnoj veni iznosi otprilike 20 mm žive i prema tomu je funkcionalni optjecaj u jetri sporiji nego u drugim organima, koji dobivaju arterijalnu krv pod mnogo jačim tlakom, pa su prema tome u jetri prilike za zaustavljanje embriofora mnogo povoljnije nego u plućima. I sam autor na drugom mjestu navodi, da usporenje cirkulacije krvi zbog zastoja u jetri može kod starijih osoba lakše zaustavljati embriofore na prvom filtru i na taj način tumači relativno češću lokalizaciju ehinokoka u jetri kod starijih osoba nego kod djece. Poglavlje»28 god. ehinokokoze u Jugoslaviji«obilno je dokumentirano vrlo zanimljivim grafikonima i tabelama u pogledu dobi i spola bolesnika, njihova zanimanja i porijekla, radne sposobnosti, letaliteta itd. Od svih statističkih podataka najpouzdaniji su nedvojbeno oni Patološko-anatomskog instituta zagrebačkog Sveučilišta. Iz njih razabiremo malo utješljivu spoznaju, da sa svim modernim pomagalima jedva smo u stanju da otkrijemo tek kod svakog trećeg bolesnika infestaciju ehinokokom. Prema tome dvije trećine slučajeva ehinokokoze ostaju nedijagnosticirane. Vrlo su zanimljiva istraživanja, koja je poduzeo autor u raznim kotarevima (Split, Brač, Korčula i Dubrovnik), da ispita indeks zaraženosti stanovništva pomoću intrakutane reakcije ehinantigenom. Ta je anketa iznijela žalosne podatke, da je ništa manje od 9% pučanstva zaraženo ehinokokorn. Akoprem su rezultati dobiveni na osnovu same rane reakcije približno mjerodavni za prosuđivanje parasitarnog indeksa pučanstva, ipak moramo žaliti što se zbog kratkoće vremena nije vršila kontrola kasnom reakcijom, koja je mnogo pouzdanija. Svakako i već poduzeta istraživanja korisno mogu poslužiti za dobivanje uvida u vrlo veliku raširenost ehinokoka kod pučanstva u Dalm aciji/vrlo opširno dokumentirana je kritička analiza, epidemioloških faktora humanog ehinokokusa. Izneseni su važni podaci u obliku grafikona o broju i zaraženosti pasa, o odnosu humanog ehinokoka prema stočarstvu i o indeksu zaraženosti pojedinih vrsta stoke. Vrlo je zanimljiv i epidemiološki važan odnos zaraženosti stoke prema godinama života, po kojem se vidi, da je postotak zaraženosti u prvoj godini života napadno nizak, osobito za ovce, a mnogo manji za svinje. Veliku važnost u epidemiološkom pogledu imaju klanje izvan klaonice i opskrba pučanstva vodom, zatim klimatski faktori i zdravstveno prosvjećivanje. Mjere za suzbijanje ehinokokusa su opširno prikazane ovim redom: smanjenje broja pasa, energično zdravstveno prosvjećivanje, dehelmintizacija pasa arekolinom, poboljšanje klaonica i napokon donošenje uredbe za suzbijanje ehinokokusa. Uvjereni smo, da će sve te navedene mjere biti uspješno provedene od tako marljivog i sposobnog epidemiologa kao što je Dr. Suić. U trećem dijelu njegove monografije raspravlja A. o ehinokokozi u svijetu. On dolazi do ovih zaključaka: Ehinokokus je raširen uglavnom u onim zemljama s prosječnom godišnjom temperaturom od 10 20, u kojima je razvijeno stočarstvo, osobito ovčarstvo. I u takvim prilikama može se higijenskim mjerama suzbiti ehinokokoza kao što je učinjeno u nekim zemljama. Kao nosioci zaraze dolaze u obzir druge životinje kao govedo, svinje, deve i šakali. Od susjednih zemalja malo su zaražene Austrija i sjeverna Italija, dok su prilično zaražene Bugarska i Rumunija, najjače Grčka. 101

22 Iz Radiološkog instituta Medicinskog fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof. dr. Milan Smokoina) Prikaz nekoliko bolesnika sa malignim lumorima iz područja olorino-laringologije, liječenih pomoću radioierapije kao glavne ili jedine metode liječenja Dr M. ŠPOLJAR Glavna metoda liječenja malignih tumora iz područja uha, grla i nosa bila je do nedavna kirurška operacija. Budući da dosta mali postotak bolesnika dolazi na liječenje u operabilnom stanju, operativno liječenje ne pruža ovim bolesnicima veoma mnogo mogućnosti za izliječenje. Operativne metode su se doduše znatno usavršile, pored toga su uspjesi kirurškog liječenja poboljšani i modernim metodama anestezije, no unatoč toga postotak bolesnika od raka iz područja otorinolaringologije, izliječenih samo pomoću operativnih zahvata, ostao je dosta nizak. Radioterapija, pod kojom razumijevamo sve forme liječenja pomoću ionizirajućih zraka (rentgenska terapija, radium terapija, liječenje pomoću radioaktivnih izotopa, zatim ciklotrona i betatrona i si.), dugo se vremena upotrebljavala samo kao palijativna metoda. Na obasjavanje slali su se samo bolesnici sa uznapredovalim, inoperabilnim tumorima kao i recidivi iza operacije. Takav zastarjeli postupak viđa se tu i tamo još i danas. Neumorni i požrtvovni rad pionira na području radioterapije otkrio je vrijednost njenu za liječenje oboljenja od raka. Danas se ova struka izdvojila iz opće radiologije kao samostalna medicinska grana. Uspjesi liječenja raka pomoću radioterapije, osobito iz područja otorinolaringologije, promijenili su indikacije za metode liječenja. Većina modernih autora slaže se danas u tome, da pretežni dio malignih tumora usne šupljine, ždrijela i grkljana spada u domenu radioterapije. Neke se od ovih forma raka i danas najuspješnije liječe operativnim metodama. Kod drugih opet daju bolje rezultate kombinacija radioterapije i operacije. No kod većine ovih novotvorina radiaciona terapija je zauzela ili ravnopravan položaj sa kirurškim liječenjem ili čak štaviše ona predstavlja metodu izbora. Kao klasičan primjer navest ću rak gornje čeljusti. Dok se to oboljenje samo operiralo, reziđtati liječenja bili su slabi. Kasnije se počela upotrebljavati intrakavitarna aplikacija radija kao pomoćna metoda i na taj se način smanjio broj recidiva god. objavio je Holfelder prvi slučaj karcinoma gornje čeljusti, izliječen samo pomoću rentgenske terapije. Devet godina kasnije čitamo članak del Regata, koji je li ječio 10 inoperabilnih bolesnika od ove bolesti samo rentgenskom terapijom. Četiri od ovih bolesnika ne pokazuju 5 godina nakon liječenja nikakvih simptoma raka, a kod jednog od tih maligni proces je bio zahvatio i orbitu. Zato danas većina autora smatra, da se rak gornje čeljusti liječi uspješnije pomoću radioterapije nego opera- 1 Referat održan u Otorinolaringološkoj sekciji zbora. tivno. Kirurško liječenje ima ovdje sekundarni značaj, i to da odstrani ako nešto preostane od tumora nakon obasjavanja. Nije laka odluka o tome, koju metodu liječenja treba primijeniti u pojedinom slučaju. Prije donošenja odluke potrebno je analizirati sve faktore, koji imaju upliva na konačni ishod liječenja. Za tumore iz područja otorinolaringologije tu odluku najlakše će stvoriti oba stručnjaka zajedno, t. j. otolog i radiolog. Za tu svrhu nužna je najtješnja saradnja ovih dviju medicinskih grana. Nakon zajednički donešene odluke pristupa se liječenju, a tok liječenja moraju pratiti opet zajednički oba specijalista. I u kasnijem razdoblju, po završenom liječenju, mora bolesnik biti pod stalnim nadzorom obojice stručnjaka. Takva saradnja postoji između naše ušne klinike i našeg instituta. Bolesnici budu zajednički pregledani i nakon diskusije donese se odluka o načinu liječenja. Isto tako se na zajedničkim sastancima redovito pregledavaju liječeni bolesnici i kontrolira se uspjeh njihovog liječenja. Ova saradnja služi u prvom redu interesima bolesnika, a vjerujem da je od koristi i liječnicima. Koristim zato ovu priliku, da se za tu saradnju najsrdačnije zahvalim kolegama sa ušne klinike. Prema tome, kako maligni tumori reagiraju na rentgenske odnosno gama zrake, dijelimo ih na radiosenzibilne i radiorezistentne. Granice izmedu ovih dviju skupina nisu dakako oštre, ima i prelaznih formi. Radiosenzibilni su većinom niže diferencirani karcinomi i obratno, što je tumor histološki više diferenciran, to je otporniji na djelovanje spomenutih zraka. No pojmovi radiosenzibilnosti i radiorezistentnosti nisu apsolutni: tumori, koji su prije 20 godina smatrani radiorezistentnima, danas se liječe uspješnije pomoću radioterapije. Nediferencirani ili nisko diferencirani karcinomi su maligniji, brže rastu, ranije recidiviraju. Zato nisu podesni za kirurško liječenje, jer operacija može dovesti do diseminacije malignog procesa. Obratno pak ovakovi karcinomi dobro reagiraju na djelovanje radiacione terapije. No moram naglasiti, da radiosenzibilnost i radiokuirabilnost nisu uvijek identični pojmovi. Pored histološkog karaktera od velikog je značaja opseg tumora i način rasta. Znamo da neki karcinomi rastu prema van, izbočuju se iznad površine, a drugi se opet šire u okolinu i prema dubini. Onaj prvi tip je prognostički povoljniji, i za kiruršku kao i za radiološku terapiju. Najvažniji faktor, koji odlučuje o prognozi tumora iz područja otorinolaringologije, jesu regionalne metastaze. Ma- 102

23 ligne tumore možemo praktički samo tako dugo smatrati operabilnima, dok još nema metastaza u regionalnim žlijezdama, iako ponekada uspije izliječiti i nekog bolesnika sa metastazama, ako se pored izliječen ja primarnog tumora mogu metastaze ili kirurški odstraniti ili pak sterilizirati obasjavanjem. I sarkomi se pokatkada javljaju u području nosne i usne šupljine kao i u ždrijelu. Više diferencirani sarkomi kao osteogeni sarkom, hondrosarkom i fibrosarkom, spadaju među izrazito radiorezistentne tumore. Metoda izbora za liječenje ovih tumora je radikalna kirurška intervencija. Budući da recidivi ni kod ove vrsti tumora nisu rijetki, korisno je nekada primijeniti i punu seriju rendgenskog obasjavan ja bilo prije bilo poslije operacije. Dati se mora puna terapeutska doza, jer manje doze ne bi mogle uništiti eventualno preostale maligne stanice, koje su otporne na djelovanje iradijacije. Daljnji ne tako rijetki maligni tumori jesu sarkomi retikuloendotelijalnog sistema. Metoda izbora za liječenje ovih tumora je duboka rentgenska terapija sa velikim poljima. Operativni zahvat može poslužiti samo kao nadopuna rentgenske terapije, ali je pogrešno primijeniti kirurško liječenje kao prvu i glavnu mtodu. Recidivi iza takovog liječenjea redovita su pojava. Mješani tumori žlijezda slinovnica nisu također rijetkost, pogotovu u usnoj šupljini. Ovi tumori zauzimaju sredinu između benigni h i malignih. Jedna od njihovih osebina jest, da rado recidiviraju iza operacije. Najbolji način njihovog liječenja je radikalna operacija sa preoperativnom ili postoperativnom rađioterapijom. Neki autori preporučuju, da se obasjava i prije i poslije operacije. Razmotrimo sada maligne tumore po pojedinim lokalizacijama: U nosnoj šupljini javljaju se većinom visoko diferencirani tumori, kod kojih operativne metode igraju glavnu ulogu u liječenju. Obično se radi o oštro ograničenim novotvorinama, koje se mogu dosta lako kirurški odstraniti. Za liječenje planocelularnog karcinoma, a pogotovu limfosarkoma, rentgenska terapija je metoda izbora. Liječenje raka usne šupljine spada danas u prvom redu u domenu rađioterapije, jer ova daje bolje rezultate, a pri tome je funkcija organa bolje sačuvana. Kirurške metode su indicirane kod sasvim malih tumora. Čim je maligni proces veći, operativni zahvat je većinom nedovoljan. Ako je pak zahvat radikalan, dovodi do teške mutilacije. Od radioterapijskih metoda stoji nam na raspolaganju površna i duboka rentgenska terapija, implantacija radijevih igala i površna aplikacija radija. U usnoj šupljini je primjena radija ponekada veoma podesna. Liječenje Raka prednjih dviju trećina jezika ima neke osobitosti. Za manje tumore najpodesnija metoda liječenja je implantacija radijevih igala. To je jedan od preostalih tumora, gdje je ova terapija indicirana na prvom mjestu. Ova terapija pruža povoljne izglede za izliječenje, ako još nema regionalnih metastaza. R a k baze jezika ima mnogo lošiju prognozu, a glavna metoda liječenja je duboka rentgenska terapija. O raku gornje čeljusti govorili smo već naprijed. Naglašavam ponovno, da je radioterapija glavna metoda liječenja. Ako od tumora nešto preostane 2 mjeseca iza završenog obasjavanja, taj se ostatak odstrani elektrokirurški. Ovom metodom postiže Berven u 58% izliječenje kod svih bolesnika, kod kojih se je mogla sprovesti radikalna rentgenska terapija. Kod manjih tumora uspješna je i aplikacija radija. Spomenute metode daju daleko bolje rezultate od svih dosadašnjih. Tumori ep ifa r i n k s a nisu nikako podesni za kirurško liječenje radi lokalizacije, a i radi toga jer se većinom radi o nediferenciranim novotvorinama. Radikalna operacija je kod ove lokalizacije praktički nemoguća radi nezgodnog smještaja, a sa druge strane ovi tumori vrlo brzo recidiviraju iza operacije. Najviše mogućnosti za izliječenje pruža duboka rentgenska terapija. Za neuspjeh ove metode obično su krive nedovoljne doze. R a k periepiglotičnog predjela. Liječenje ovih tumora spada također u prvom redu u djelokrug duboke rentgenske terapije. Maligni tumori ove regije prilično su radiosenzibilni, a metastaze se javljaju razmjerno rano. Unatoč svega toga prognoza im je prilično dobra, najbolja od svih karcinoma farin k- sa, osim karcinoma tonzile palatine. Maligni tumori hipofarinksa infiltriraju prije ili kasnije larinks, zato se zovu i vanjski tumori larinksa. Potpuno odstranjenje ovih tumora kirurškim puteni u glavnom je nemoguće. I ovdje se radi pretežno o nisko diferenciranim karcinomima, koji dolaze na liječenje većinom već sa regionalnim metastazama, a to je gotovo uvijek kontrainđikaeija za kirurško liječenje. Metoda izbora i ovdje je duboka rentgenska terapija, no ni ona ne pruža mnogo vjerojatnosti za izliječenje zato, jer tumori rano infiltriraju okolna tkiva, a infekcija i edem kao česte popratne pojave smanjuju rađiosenzibilnost. Najbolju prognozu imaju u ovom području karcinomi stražnje stijenke i ariepiglotičnog nabora, dok je prognoza karcinoma sinus piriformisa većinom loša. Kod Malignih tumora endolarinksa postoji prilična zbrka u nomenklaturi. Ovi tumori imaju bolju prognozu nego tumori hipofarinksa. U pogledu indikacija za metode liječenja raka larinksa ima u literaturi mnogo oprečnih mišljenja. No ako taj problem dublje analiziramo, ustanovit ćemo da te razlike potječu dobrim dijelom od razlika u nomenklaturi, a u osnovi postoji saglasnost za većinu indikacija za liječenje. U Tabeli I. izložen je pregled indikacija za liječenje karcinoma larinksa po Ackerman del Regatu. Bitno u toj tabeli je ovo: Karcinomi supraepiglotičnog predjela većinom su nediferencirani, radiosenzibilni, rađiokurabilni tumori. Zato njihovo liječenje spada prvenstveno u domenu rađioterapije. Važno je primijeniti što tvrđe rentgenske zrake, jer se time smanjuje postotak komplikacija. na pr. nekroza hrskavice. Obratna je stvar sa subglotičnim karcinomima, pretežno visoko diferenciranima, manje radiosenzibilnima. Razumljivo je radi toga, da su oni podesniji za operativno liječenje. Prije spomenute razlike u pogledu mišljenja o načinu liječenja očituju se pretežno kod karcinoma glasiljki. Za male, oštro ograničene tumore imamo izbor između parcijalne laringekomije i rentgenske terapije, a kod većih se tumora treba odlučiti ili za totalnu ekstirpaciju larinksa ili za rentgensku terapiju. U svrhu donošenja odluke o metodi liječenja treba osobito ovdje razmotriti sve faktore. Radikalna operacija pruža više sigurnosti u pogledu izliječenja, a rentgenska terapija i parcijalne operacije daju bolje rezultate u pogledu funkcije. Važan momenat je histolo- 103

24 TABELA I. Indikacije za liječenje i prognoza karcinoma larinksa (Po Ackerman ciel Regatu) Polazna točka tumora Opseg tumora i njegove opće osebine Metoda izbora za liječenje Prognoza Laringealna stijenka epiglotisa Bez obzira Rtg. terapija Prilično dobra Chorda spuria Bez obzira Rtg. terapija Dobra Ventriculus Bez obzira Rtg. terapija Prilično dobra Infiltrirana laringealna stijenka epiglotisa ili chorda spuria; jako nediferencirani karcinom bez obzira na opseg Rtg. terapija Prilično dobra Tumor ograničen na prednje dvije trećine, glasiljka pomična Rtg. terapija Parcijalna laringektomija Dobra Veoma dobra Glasiljka Infiltrirana prednja komisura i suprotna glasiljka Parcijalna laringektomija Totalna laringektomija Dobra Veoma dobra Zahvaćena čitava glasiljka i i smanjena pomičnost, ali nije fiksirana Totalna laringektomija Veoma dobra Rtg. terapija Dobra ) Zahvaćen i subglotični prostor Totalna laringektomija Dobra Fiksirana glasiljka ili edem aritenoida ili izbočenje u fosu pirif. Rtg. terapija Loša Subglotični prostor Bez proširenja na jednak Totalna laringektomija Prilično dobra U slučaju neuspjeha može se još uvijek izvršiti totalna laringektomija. š ka građa tumora: manje diferencirani, dakle radiosenzibilniji karcinomi nisu podesni za kiruršku terapiju i obratno, visoko diferencirani spadaju prvenstveno u domenu operativnog liječenja. Tumori koji rano uzrokuju fiksaciju glasiljki, nisu podesni za rentgensku terapiju. Iza radikalne operacije preporučuju mnogi autori posteperativno rentgensko obasjavanje radi sprečavanja recidiva. Kod mlađih osoba pravilno je, da se odlučimo za konzervativniju metodu liječenja, a to tim više, ako je iza toga još uvijek moguća radikalnija metoda. Pravilno sprovedena rentgenska terapija ne oteščava u većoj mjeri kasniji kirurški zahvat. Ako smo se kod nekog bolesnika odlučili za obje vrsti liječenja, t. j. operaciju i obasjavanje, logičnije je najprije obasjavati pa onda operirati. Razloga za to ima više. Prije svega postoji mogućnost, da će se tumor izliječiti samo iradijacijom, pa na taj način operacija ne će biti ni potrebna, a funkcija organa bit će sačuvana više ili manje. Na svaki se način preoperativnim obasjavanjem postiže, da se senzibilni elementi tumora unište i tako se smanji opasnost diseminacije kod operativnog zahvata. Tumor postane manji i to ponekada olakša njegovo radikalno odstranjenje. Postupak s limfnim žlijezdama kod malignih tumora iz područja otorinolaringologije. Rekli smo već, da je jedan od najodlučnijih faktora u pogledu prognoze prisutnosti povećanih limfnih žlijezda na vratu. Kod ovih malignih tumora naći ćemo u 15% ido 20% povećane limfne žlijezde, koje nisu infiltrirane malignim procesom. Pa ipak moramo u svakom takvom slučaju postupati kao da se radi o metastazama. Metoda izbora za liječenje metastaze na vratu je radikalna ekstripacija Emfatičnog aparata»en bloce«duffy, jedan oid najpoznatijih stručnjaka na ovom polju, postavio je ove indikacije i kontrainidikacije za radikalno odstranjenje limfnih žlijezda (Tabela i.). Duffy kaže, da operacija dolazi u obzir samo ako su ispunjene sve indikacije, a nema nijedne kontraindikacije. Ovaj je zahvat opravdan uz uvjet, da je odista radikalan, dok parcijalno odstranjenje žlijezda ne samo da nema smisla, nego može biti i štetno. Operaciju treba izvršiti oko 6 tjedana iza završenog liječenja primarnog tumora. Metastaze su uvijek radiorezistentnije nego primarni tumor. To je razlog, zašto obasjavanje žlijezda pomoću rentgenske terapije rijetko dovodi do sterilizacije metastaza. No nažalost nam bolesnici često do- 104

25 laze već prvi puta sa fiksiranim metastazama. U takvom slučaju m ože se primijeniti palijativna rentgenska ili radium terapija, koja će vjerojatno postići smanjenje metastaza, a iznimno i njihovu sterilizaciju. TABELA i. Indikacije i kontraindikacije za radikalnu ekstirpaciju vratnih limfnih žlijezda (»en bloc«). (Po D u ffy -u) IN D IK ACIJE 1 ) Prim arni tum or izliječen 2.) Prim arni tu m or o g r a ničen na jednu stranu usne šupljine 3.) Prim arni tum or histološk i v is o k o d ife ren ciran 4.) M etasta ze u vratnim lim fnim žlijezd am a su palpabilne, ogra n ičene na jednu skupinu žlijezd a 5.) Kapsula lim fnih žlije z d a n ije infiltrirana k a rcin om om 6.) Na dru goj strani v ra ta nem a m etastaza 7.) O p ć e sta n je b o le s n i ka dob ro K O N T R A IN D IK A C IJE 1.) Prim arni tum or nije izliječen 2.) Prim arni tu m or d o s e gao ili p reša o m ed ijan u liniju 3.) Prim arni tum or h isto loški n ediferenciran 4.) Nem a palpabilnih m etastaza 5.) K apsula lim fnih žlijezd a infiltrirana karcin om om 6.) M eta sta ze se n ala ze na o b je strane vrata 7.) P o s t o je u daljen e m eta sta ze 8.) O p će sla n je b olesn ik a lo še Radikalno odstranjenje vratnih limfnih žlijezda smije se izvršiti samo ako su dane sve indikacije, a ne postoji nijedna od navedenih kontraindikacija. Ponekađa je indicirana i profilaktična ekstirpacija vratnih limfnih žlijezda, i to u prvom redu kod raka jezika i raka u predjelu isthmus faucium, jer se kod ove dvije lokalizacije metastaze javljaju rano i često, gotvo u 70% slučajeva. Budući da je odstranjenje limfnog aparata»en bloc«teška operacija, skopčana sa primarnim mortalitetom, ovaj je zahtjev opravdan u profilaktične svrhe samo onda, ako bolesnika ne možemo redovito i često kontrolirati iza liječenja primarnog tumora. Inače je svrsisliođnije bolesnike kontrolirati svakih dana i prisutpiti operaciji tek onda, kada se pojave na vratu povećane žlijezde. Na kraju bih htio još naglasiti, da radioterapija ima veliku vrijednost i kod bolesnika, koji dođu na liječenje sa uznapredovalim malignim procesom, u inoperabilnom stanju. A znamo, da takvih bolesnika ima 50% i više. Rentgenskim obasjavanjem ili aplikacijom radija možemo pomoći mnogome od ovih bolesnika. Većinom se postiže smanjenje tumora i metastaza smanjenje sekrecije i ublaženje bolova uslijed pritiska na živčane pleksuse. Iako između djelovanja rentgenskih i radijevih gama zraka nema biološki bitne razlike, ipak nisu uvijek jednako podesne ove metode obasjavanja. Radium se može uspješno primijeniti kod manjih, ograničenih tumora. Kod velikih, opsežnih novotvorina potrebne su veoma velike količine radija da se postigne dovoljna doza na svim dijelovima tumora kao i u dubini, gdje očekujemo da bi moglo biti malignih stanica. Zato je za veće tumore podesnija duboka rentgenska terapija. Razumljivo je dakako, da je ovo liječenje uspješno i kod manjih tumora. Rentgenska terapija ima i tu prednost, da se često može provoditi ambulantno dok kod liječenja radijem bolesnici moraju gotovo uvijek biti liospitalizirani. Kod liječenja raka u području fari.nksa i larinksa najmanje komplikacija uzrokuje upotreba t. zv. radijevog topa (Radiumkannone u njem. literaturi odnosno»radium bomb«u engl, literaturi). To je naprava, koja sadrži veliku količinu radija, 5 10 g pa i više. Ova naprava ima tu prednost, da emitira gama zrake u dosta velikoj količini, pa se može upotrebljavati iz veće udaljenosti. Na taj se način postiže u dubini tumora dovoljna doza. Radi visoke cijene radija malo radioloških centara posjeduje radijev top. Sada mi dopustite, da Yam prikazem nekoliko bolesnika, koji su liječeni na našem institutu u toku zadnje dvije godine pomoću radioterapije kao jedine ili glavne metode. Naglašavam, da nijednoga od ovih bolesnika ne smatramo definitivno izliječenim. Znamo da se recidivi i udaljene metastaze javljaju nekada iza dvije i više godina. Zato smijemo uzeti, da je bolesnik izliječen tek onda, ako 5 godina iza liječenja ne pokazuje nikakvih simptoma. 1. V. O., 46 godina star. U kolovozu godine pojavila mu se izraslina sprijeda ispod jezika. Upućen je k nama na liječenje u siječnju g. sa kliničkom dijagnozom: Karcinom baze usne šupljine. Histološka dijagnoza: Ca planocellulare. Lokalni nalaz kod dolaska: na frenulumu jezika resičasta čvorava izraslina trouglastog oblika, veličine manjeg oraha. Nakon ekstrakcije donjih sjekutića bolesnik je podvrgnut dubokoj rentgenskoj terapiji. Primio je ukupnu tumorsku dozu od r u toku od 3 tjedna. Izraslina je potpuno nestala, a taj je predio pokriven glatkom sluznicom. Nigdje se ne vide ostatci tumora. 2. M. M., 17 godina stara. Početkom godine, primijetila je na tvrdom nepcu kvržicu, koja je rasla dosta brzo, ali ju nije bolila. Otišla je liječniku, koji je izraslinu prorezao, ali je izašlo samo nešto krvi. Zato je od liječnika poslana na stomatološku kliniku u Zagreb. Kod pregleda bolesnice u ožujku god. našli smo na lijevoj strani tvrdog nepca u predjelu molara tumor mesnate konzistencije, veličine manjeg oraha. Tumor je čvrst, bezbolan. Klinička dijagnoza: sarkom tvrdog nepca. Radi dobi bolesnice odlučili smo se za radikalnu duboku rentgensku terapiju. Jedan dio terapije primala je izvana, kroz kožu, a ostatak doze dali smo kroz usta direktno na tumor, da ne oštetimo kožu lica. Od tumora preostala je mala kvržica dva mjeseca nakon završenog liječenja. Ova se kvržica i sada vidi. Kroz dvije godine nije se ništa promijenila. Ovih smo dana načinili kontrolnu rentgensku snimku kosti tvrdog nepca, na kojoj se ne vide znakovi destrukcije kosti. 3. B. N., 15 godina star. U zimi godine pximjetio na desnoj strani vrata kvržicu, koja je pomalo rasla. Mjesec dana kasnije počela ga je smetati kod gutanja. Primao je u Splitu rentgensku terapiju, pa mu se stanje popravilo, ali su se doskora smetnje ponovile. Zato je došao k nama u kolovozu god. Kod pregleda našli smo, da je desna tonzila povećana, dosiže veličinu manje jabuke. Tumor prelazi na Uvulu kao i na lijevu polovicu ždrijela. Medijalna ploština tumora je eksulcerirana. Na desnoj strani vrata pipa se tumor, koji se sastoji iz paketa povećanih limfnih žlijezda, a dosiže veličinu dječje šake. Žlijezde su međusobno srasle, tvrde i bezbolne, a či 105

26 tav paket je pomičan prema okolini. Histološka dijagnoza: Lymphosarcoma. Bolesnik je primao kod nas rentgensku terapiju, ukupna tumorska doza iznosila je oko u toku od mjesec dana. I primarni tumor i metastaze nestale su potpuno, kod kasnijih pregleda nisu više nađeni znakovi za recidiv kao ni za metastaze. 4. M. J., 49 godina star. U ljetu godine osjetio smetnje kod gutanja, poglavito na lijevoj strani. Pregledan je na ušnoj klinici, gdje je uzeta biopsija. Histološka dijagnoza; Ca planocellulare. Lokalni nalaz: u predjelu lijeve tonzile vidi se eksulcerirani defekt promjera 15 mm, rubovi su mu nepravilno nazub- Ijeni, dno ispunjeno granulacijama. Lijevo submanđibularno pipa se čvorić veličine manjeg oraha, mekane konzistencije, slobodno pomičan prema okolini. Radilo se dakle o karcinomu tonzile. Žlijezda na vratu je bila vjerojatno upalne prirode. Bolesnik je primao duboku rentgensku terapiju, primio je ukupnu tumorsku dozu od 4840 r u toku od 3 tjedna. Nakon 15 mjeseci bolesnik ne pokazuje više simptoma raka.1 5. F. M., 53 godine stara. Lijevo na vratu počela joj rasti kvrga u ljetu 1948 godine. Doskora ju je smetale kod gutanja i disanja. U kolovozu godine primljena je na u šnu kliniku. Kod dolaska nađeno je, da bolesnica ima na lijevoj strani vrata oteklinu veličine šake, a na desnoj strani vrata drugu nešto manju oteklinu. Obje se sprijeda spajaju. U usnoj se šupljini vidi, da se od lijevog stražnjeg luka proteže prema hipofarinksu tumor veličine kokošjeg jajeta. Ovaj potiskuje larinks, infiltrira ga tako da je ovaj sužen u obliku procjepa. Budući da je bolesnica imala stridor, načinjena je dne 12. Vi g. traheotomija. Histološka dijagnoza: Lymphosarcoma. Bolesnica je primala duboku rentgensku terapiju sa dva polja na vrat. Dobila je tumorsku dozu od oko 3000 r u toku od 25 dana. Tumori su potpuno nestali, pa je kasnije mogla biti zatvorena i traheostoma. Danas bolesnica ne pokazuje nikakvih kliničkih znakova za sarkom. 6. T. F., 52 godine star. Šest mjeseci prije dolaska na kliniku primjetio bol kod dodira jezika na stražnji dio nepca. Primljen je na naš institut u lipnju godine. Na sredini tvrdog nepca našli smo tumor veličine oraha, oštro ograničen, neosjetljiv na pritisak. Tumor je pokriven glatkom sluznicom, tvrd. Klinički smo sumnjali, da se radi o sarkomu. Zato smo najprije primijenili nekoliko obsjavanja rentgenom direktno na tumor, a iza toga je na ušnoj klinici načinjena biopsija. Histološka dijagnoza: Carcinoma. Zato smo pristupili u srpnju godine radikalnoj rentgenskoj terapiji. Primio je tumorsku dozu od 5000 r u toku od 4 tjedana. Tumor je potpuno nestao, a taj je predio pokriven bjelkasto ružičastom sluznicom. 7. B. S., 63 godina star. U ljetu g. osjetio, da ga jezik peče. Liječio se neko vrijeme medikamentima, a u siječnju g. primljen je na naš institut. Kod pregleda našli smo na alveolarnom nastavku lijeve strane donje čeljusti u predjelu stražnjih kutnjaka, razrovanu ranu dugu oko 1 cm, okruženu bujnim granulacijama. Histološka dijagnoza: Ca planocellulare. Bolesnika smo liječili pomoću duboke rentgenske terapije sa 3 polja. Ukupna tumorska doza iznosila je oko 5390 r u toku od 5 tjedana. Već nakon 14 dana ulceracija se izravnala, a pod kraj terapije potpuno je nestala. 1 2 godine kasnije obolio je pacijent od ca recti. Histološki se radilo o ađenokarcinomu, što znači, da to nije bila metastaza malignog procesa tonzile. Na tonzili u to vrijeme nije bilo simptoma raka. 8. Ž. M., 60 godina star. Promukao je već od početka godine, a doskora je imao bolove kod gutanja. 28. i izvršena je na ušnoj klinici totalna laringektomija radi karcinoma larinksa. Poslije toga bolesnik se dobro osjećao do u jesen godine. Primljen je ponovno na ušnu kliniku. Ustanovljeno je, da je desna polovina trahealne stijenke obrasla granulacijama u obliku polumjeseca, koje strše unutar stome. Kod traheoskopije pomoću bronhoskopa nađeno je, da se tumorske granulacije spuštaju prema dolje u dubinu od 6 7 cm. Histološki je potvrđeno, da se radi o recidivu karcinoma. Primijenili smo palijativnu rentgensku terapiju sa jednim direktnim poljem. Nakon 2 mjeseca ove su granulacije nestale. Poslije nekog vremena pojavio se novi recidiv na sluznici traheje. Zato smo bolesnika ponovno podvrgli obasjavanju, i opet je tkivo karcinoma iščezlo. 9. N. A., 43 godine star. Pred 10 godina primijetio, da mu otiče lijevo nosno krilo, postajalo je tvrđe. To odebljanje je tvrdo i širi se na gornju usnu. U ožujku g. uzeta mu je biopsija, pa je primljen na ušnu kliniku. Histološka dijagnoza: Ca beseocellulare. Prije početka terapije bolesnik je imao infiltrirano lijevo nosno krilo, zatim filtrum i čitavu lijevu polovicu gornje usne. Primijenili smo rentgensku terapiju. Sedam mjeseci kasnije bili su i nosni filtrum, nosno krilo i gornja usna potpuno mekani, bez znakova raka. 10. K. I., 70 godina star. Ozlijedio se u siječnju god. korom kruha na dêsni gornje vilice desne strane. Na tom mu se mjestu načinila ranica, koja nije htjela zacijeliti. U studenom god. kod primitka bolesnika našli smo, da je alveolarni nastavak desne maksile od četvrtog zuba prema natrag zauzet tumorom, koji je na površini eksulceriran. Tumor siže u prednjem dijelu na tvrdo nepce ido medijane linije, a prema straga je uži. Ulceracija prelazi u prednjem dijelu i na bukalnu sluznicu. Na rentgenskoj snimci vidi se, da je dno i donji odsječak desnog maksilarnog sinusa potpuno razoren. Histološka dijagnoza: Ca planocellulare corneum. Bolesnik je podvrgnut dubokoj rentgenskoj terapiji sa 4 polja. Primio je tumorsku dozu od oko 5000 r. u toku od mjesec dana. Za vrijeme terapije tumorske mase su potpuno nestale, preostala je samo mala ulceracija. Dva mjeseca kasnije ne vidi s više nikakova ulceracija niti ostatci tumora. Na kontrolnoj rentgenskoj snimci vide se iste promjene kao i prije obasjavanja.1 Ovih nekoliko primjera mislim da nedvojbeno govori za veliku vrijednost radioterapije u liječenju malignih tumora iz područja otorinolaringologije. O d osnovne je važnosti za uspjeh liječenja, da se postavi pravilna indikacija za metodu liječenja te da se samo liječenje sprovodi po savremenim principima. A to se može postići jedino uskom saradnjom radioterapeuta i otorinolaringologa. LITERATURA: 1. Ackerman L. Y., del Regato J. A.: Cancer, its diagnosis, treatment and prognosis. St. Louis Berven E.: Usmeno saopćenje U vrijeme, kada je predan ovaj referat za štampu, t. j. krajem kolovoza g., šestorica od 10 liječenih bolesnika ne pokazuju kliničkih znakova za recidiv kao ni za metastaze. Bolesnik M. J. (br. 4) obolio je kasnije od ca recti. No primarni tumor nije do tada recidivirao, a niti smo našli metastaze primarnog neoplastičkog procesa. Za ostala tri bolesnika nemamo podataka u njihovom stanju u ovoj godini. 106

27 Catli i D.: Miner. J. Roentg. 59, (354). 4. Desjardins A. et al.: Am. J. Roentg. 60., (29). 5. Duffy J. J.: Am. J. Roentg. 39, 1938 (767). 6. Ennuyer A. et al.: J. Radiol, et electrol. 32, 1952 (476). 7. Folichon et al.: J. Radiol, et electrol. 32, 1952 (48). 8. Jacobsson F.: Act. Rad. Suppl. LXVi I. Stockholm Jacobsson F.: Act. Rad. XXXV, 1951 (1). 10. Jenkinson E. L., Pinkey E. L.: Am. J. Roentg. 59, 1948 (222). 11. Tod M. C.: Brit. J. Rad. 21, Whiteleather J. E.: Am. J. Roentg. 54, 1945 (357). Iz Sveučilišne očne klinike u Zagreba (Predstojnik Prof. Dr. Z. Pavišić) Operativno liječenje irahomskog simblefarona Prof. Dr. Z. PAVIŠIĆ Tendencija skvrčavanja spojnice oka obrazgotinjenjem submukoznog vezivnog tkiva nakon resorpcije trahomskih bobica je vrlo jaka. Tako dolazi do skvrčavanja površine spojnice te epitel postepeno gubi vitalitet, a spojnica dobiva prekserotični masni sedefasti izgled i sjaj. Derkač je naročito upozorio na razvoj obrazgotinjenja i skraćenja suznog jezerca kod trahoma koje je nazvao simblefaron anguli interni. Derkač smatra da je to početak malignog simblefarona kod trahoma na koji se nadovezuje razvitak trahomske kseroze spojnice i keratoze rožnice. Trahomatozno obrazgotinjenje zahvaća spojnicu na onim mjestima gdje je ona prožeta trahomskom infiltracijom naročito u gornjoj i donjoj prelaznoj brazdi. Spojnica se skvrčava u vertikalnom smjeru naročito u području nutarnjeg i vanjskog očnog ugla. Na taj način nastaju brazgotinjavi vertikalni nabori spojnice plošnim skraćenjem spojnice tako da prelazne brazde postanu plitke. Uz početak razvoja stražnjeg simblefarona ujedno nastaje i simblefaron anguli interni sa nestankom semilunarnog nabora i karunkule tako da obrazgotinjeni vertikalni nabori direktno spajaju obje vjeđe. Budući da se i tarzalna spojnica sve više skvrčava u suptarzalnoj brazdi to se obrazgotinjena spojnica prelaznih brazda privlači sve više rubu vjeđe s jedne strane i rožnici bulbusa s druge strane te dolazi do sve čvršćeg obrazgotinjenja i srastanja submukoznog veziva vjeđe i očne jabučice uz potpuno površinsko skraćenje spojnice tako, da konačno rezultira jedan skoro totalni simblefaron sa potpunim razvojem kseroze spojnice i keratoze rožnice. Tendenciji vertikalnog skraćenja spojnice konačno pristupa i skraćenje u horizontalnom smjeru tako da se vjeđni razporak sve više u cjelosti suzuje. Tada više ne možemo razmaknuti vjeđe. Kretnje očne jabučice su ograničene a rožnica se ne može potpuno pokriti vjeđama. Zbog sraštenja vjeđa s očnom jabučicom dolazi do trahomskog lagoftalmusa i kseroftalmusa sa ireparabilnim zamućenjem rožnice uz keratinizaciju epitelnih stanica rožnice koje poprimaju kožnatu formu, a rožnica dobiva izgled kožnatog žulja. Konačno može doći do sraštavanja vjeđa u očnim uglovima u obliku ankiloblefarona uz totalni simblefaron vjeđa sve do na samu keratotičnu rožnicu. U terminalnim stadijima ovaj je proces totalnog skvrčenja trahomatozne spojnice teško razlikovati od esencijalnog skvrčavanja spojnice i očnog pemfigusa. U pogledu operativnog liječenja potpuno izraženog posttraumatskog simblefarona nakon ozljede oprženja i opekotine spojnice oka autori smatraju, ako se ne radi rana operacija prije nego je simblefaron nastupio, da se mora s operacijom pričekati dok proces sraštavanja, skvrčavanja i skraćenja spojnice bude potpuno završen, ako se želi postići operativni uspjeh. S toga Meissner u Thielovom udžbeniku oftalmološke kirurgije navodi da kod spojničkih oboljenja kao što su pemfigus teški cikatricijelni trahom i kseroza operativna terapija simblefarona jedva dolazi u obzir. Pokušaji operativnog liječenja stražnjeg simblefarona do sada su dosta rijetki jer se početni simblefaron ne operira. Kada je proces uznapredovao i došlo do kserotičnog stanja spojnice onda je operativni rezultat obično skoro iluzoran. Što se tiče operativne tehnike kod trahomskog stražnjeg simblefarona ne dolaze u obzir operativne metode plastičnog pomicanja spojnice po Arltu i Kuhntu kao ni plastika pomoću spojničnih režnjeva po Tealu i Knappu sa petljom ili mosna spojnična plastika po Tealu i nadomještanje spojnice jedne vjeđe spojničnim režnjem iz druge vjeđe po Köllneru, jer. je trahomska spojnica obrazgotinjena i skraćena. U obzir mogu doći samo one operativne metode gdje se vrši slobodna inplantacija autoplastičnog, homoplastičnog ili heteroplastičnog materijala. Stelhvag je kod simblefarona prvi transplantirao sluznicu iz usta i vagine a W olfe spojnicu kunića. Noischewesky je prvi pokušao operativnu terapiju simblefarona kod kroničnog indurativnog trahoma pomoću transplantacije sluznice iz usta u prelaznu brazdu nakon ekscizije infiltrirane indurirane spojnice i abrazije tarsusa. Kuhnt je prvi pokušao liječiti trahomski simblefaron slobodnom transplantacijom komadića kože u spojničnu vrećicu uzimajući slobodni transplantat kože po metodi Lefort-Krause-Wolfea sa unutarnje strane nadlaktice ali navodi da operativni zahvati nisu ispunili očekivanja jer se koža nije mogla metaplazirati u sluznicu a skvrčavanje spojnice je bilo samo djelomično zaustavljeno. Isto tako je Kuhnt preporučio nakon ekscizije inđuri- 107

28 Tanog trahomskog tarsusa inplantaciju odgovarajućeg režnjića sluznice iz usta na mjesto ekscidiranog tarsusa kao radikalnu operativnu metodu liječenja trahoma. Lawson je postigao nešto bolji rezultat kod totalnog simblefarona donje vjeđe nakon pemfigusa inplantiravši Thierscbov epidermalni režanj sa sprečavanjem daljnjeg razvoja simblefarona sačuvavši vid na oku kroz 7 godina. Franke je preporučio implantaciju površnih epidermalnih režnjića dobivenih sa kože nadlaktice po, Thiersch-Ewersbuschu pomoću reza britvom kod trahomske đistihiaze, gdje se ekscidira stražnji brid vjeđe sa distihijatičnim trepavicama i inplantira na to mjesto tanki površni epidermalni režnjić, koji se dobro uraste i poprimi formu spojnice. Franke preporučuje transplataciju tankih epidermalnih režnjića kod jakih sraštenja spojnice zbog trahomskog simblefarona i pemfigusa spojnice. On navodi da se transplantacija može izvršiti nekoliko puta na jednom te istom oku sve dok se ne postigne željeni efekt. Smatramo, da je najpovoljniji materijal za plastične operacije trahomskog simblefarona sluznica iz usta jer se mnogo bolje podnosi nego kožni transplantati koji produciraju tjestastu iritirajuću Ijepivu sekreciju. Transplantat sluznice iz usta nesmije biti debeo i mora biti na njemu odstranjeno sve submukozno tkivo da ne dolazi do ponovnog skvrčenja transplantata. Implantacija sluznice iz usta ili spojnice sa lješine osim plastičnog operativnog efekta proširenja spojnične vrećice u prelaznoj brazdi vrši također stimulirajući efekt na spojnicu u smislu tkivne terapije, poboljšavanjem ishrane metabolizma i prokrvavljenja obrazgotinjene spojnice. Time usporujemo također i razvoj kserotičnog stanja spojnice. Mi smo također pokušali operativno liječenje trahomskog simblefarona kod slučajeva totalnog simblefarona donje vjeđe sa pseudopterigijem rožnice kod trahoma. Operativna tehnika se sastoji u tome da smo incidirali obrazgotinjenu spojnicu uz limbus rožnice i odpreparirali je od očne jabučice te povukli prema vjeđi u šavovima koje smo proveli kroz kožu vjeđe. Kod slučajeva kombinacije simblefarona sa pseudopterigijem odpreparirali smo njega zajedno sa ostatkom spojnice i povukli na isti način na vjeđu. Preparaciju priraslica smo produžili prema rubu orbite stvorivši donji forniks. U nastali defekt spojnice na očnoj jabučici implantirali smo polumjesečni inplantat sluznice iz usta širok 1 2 cm a dugačak 2 cm. Yrlo je važno da u forniksu pričvrstimo transplantat fiksacijonim u- šavovima na izdanke tetiva vanjskih ravnih mišića po Wolfu, tako da se priljubi uz bjeloočnicu i čvrsto s njome po ploštini sraste. Tada se kod kretanja oka transplantat skupa s njime pomiče te se ne navlači na rožnicu. Osim toga tada je tendencija skvrčavanja transplantata manja. U koliko nemamo dovoljno spojnice na vjeđama moramo prekriti transplantatom i ranjavu ploštinu na vjeđi. To možemo učiniti ako uzmemo još veći transplantat te ga pričvrstimo pomoću proteze po Haitzu. U koliko nemamo dosta veliki transplantat možemo sluznicom iz usta pokriti samo ranjavu ploštinu na očnoj jabučici a ostatak ranjave ploštine vjeđa prema forniksu slobodnim tankim epidermalnim transplantatom ili režnjatim tankim kožnim transplantatom iz lateralne okoline kapka koji uvučemo kroz operativni otvor u vjeđi po Snellenu ili ispod donje vjeđe po Harlan-Rogmanu ili sa gornje vjeđe po Samelsohnu. Slobodni transplantati imaju svakako prednost jer nema operativnih brazgotina na koži vjeđa i lica a najbolje rezultate daje slobodni transplantat iz usta. Implantati pokazuju stanovitu tendenciju skvrčavanja, no simblefaron se ipak više ne razvija u onoj formi kao prije tako da se donja vjeđa može odmaknuti od očne jabučice, koja postaje pokretljivija a rožnica se nešto razbistri. Stoga smatram da se transplantacija sluznice iz usta treba vršiti i kod progredijentnog trahomskog simblefarona kao i kod esencijalnog skvrčavanja spojnice i pemfigusa oka jer tako možemo zaustaviti deleterni kserotični proces na očnoj jabučici. Speath u svome udžbeniku također pledira za plastične operacije presađivanjem sluznice iz usta kod trahomskog simblefarona i pemfigusa oka jer ovaj operativni zahvat produbljuje forniks i povećava ploštinu spojnice, tako da se uklone trakcijone smetnje simblefarona i prekserotično stanje spojnice i ako poboljšanje vida većinom ne nastupa. Kod razvoja trahomskog simblefarona gornje vjeđe s panusom smatramo da je često vrlo važno pravodobno izvršiti peritomiju i odpreparirati spojnicu na gornjoj polovici očne jabučice i povući ju prema gornjem forniksu a defekt na bulbusu pokriti širokim polumjesečastim transplantatom sluznice iz usta fiksiranim na tetive vanjskih ravnih mišića tako da transplantat djeluje na panus u smislu Denigove operacije a isto tako i na smanjenje trakcije stražnjeg simblefarona gornje vjeđe koja postane pokretljivija i oslobođena od očne jabučice. Nakon operativne ekstirpacije plasmoma ako nemamo dovoljno spojnice na raspologanje također vršimo implantaciju sluznice iz usta da dobijemo prostraniji forniks i ne proizvedemo postoperativni simblefaron. Isto tako moramo biti vrlo oprezni kod vršenja abrazije i ekspresije trahomske spojnice da previše ne oštetimo spojnicu i baš tim operativnim zahvatom ne proizvedemo razvoj stražnjeg simblefarona zbog jakog obrazgotinjenja na prelazu spojnice tarsusa u spojnicu prelaznih brazda jer prejako gnječenje i struganje tkiva na tome mjestu više škodi nego koristi. Kada je kseroftalmus već razvijen treba pokušati bilateralno skratiti vjeđni razporak blefarorafijom po Rudinu. Na taj način prema Blaskowiczu smanjujemo isparivanje sa površine rožnice pa je rožnica vjeđama bolje zaštićena te se epitel vlaži i mutnine rožnice nešto razbistre. D o sada smo proveli operativnu terapiju trahomskog simblefarona u četvrtom stadiju trahoma kod tri slučaja. 108

29 U prvome slučaju je na desnom oku postojao totalni simblefaron donje vjeđe i ankiloblefaron lateralnog očnog kuta sa totalnim panusom rožnice. Nakon solucije ankiloblefarona i totalnog simblefarona presadili smo na očnu jabučicu polumjesečni transplantat sluznice iz usta pričvrstivši ga za izdanke tetiva ravnih očnih mišića u forniksu i u-šavovima oko rožnice za skleru. Transplantat se prihvatio, forniks se uspostavio a rožnica nešto razbistrila (SI. br. 1). U drugom slučaju postojao je na desnom oku totalni trahomski simblefaron donje vjeđe sa 2 pseudopterigija s nazalne i temporalne strane rožnice i totalni panus u IY. st. trahoma. Nakon solucije pseudopterigija i simblefarona implantiran je sluznice iz usta i pričvršćen šavovima za retinakula tetiva unutarnjeg vanjskog i donjeg ravnog očnog mišića i u šavovima uz limbus. Ostatak spojnice fiksiran je na vjeđi u forniksu također u šavovima, ali kroz kožu vjeđe. Budući da je na donjoj vjeđi postojala i trihijaza, to je 14 dana kasnije učinjena i intermarginalna plastika kojom se ispravila trihijaza donje vjeđe. (SI. br. 3. i 4.). SI. 3 Trahomski simflefaron donje vježe sa pseudopterigijem prije operacije. SI. 4 Stanje nakon plastične operacije trahomskog simblefarona i pseudopterigiuma. SI. 1 Polumjesečasti transplantat na donjoj polovici očne jabučice kod operiranog trahomskog simblefarona i ankiloblefarona. SI. 2 Operirani trahomski simblefaron donje ojede perikornealno polumjesečasti režanj sluznice iz usta tako da se forniks uspostavio a rožnica nešto razbistrila. (SI. br. 2). U trećem slučaju postajao je na lijevom oku totalni simblefaron donje vjeđe i unutarnjeg očnog kuta sa pseudopterigijem s nazalne strane na rožnici i totalni panus u IV. st. trahoma. Nakon solucije pseudopterigija i simblefarona transplantiran je na očnu jabučicu slobodni polumjesečasti režanj Prema dosadanjim operativnim iskustvima preporučamo operativno liječenje trahomskog simblefarona slobodnom transplantacijom sluznice iz usta na ogoljenu očnu jabučicu jer se time uspostavlja forniks, poboljšavaju kretnje oka, razbistruje rožnica i popravlja trahomska kseroza oka. LITERATURA: i. Blascovicz: Eingriffe am Auge Czermak: Augenärtzliche Operationen, Derkač: Graefe s Archiv f. Ophth. 1936, sv. 135 str Elsohnig: Augenärtzliche Operationslehre, Franke: Zentralbl. f. Augenh str Kuhnt: Zeitschrift f. Augenh sv. 44. str Kuhnt: Ueber d. Therapie d. Conjunctivitis gran Meller: Augenärtzliche Eingriffe, Noischewsky: Zbl. f. Augenh str Spaeth: The Principles and Practice of Ophthalnic Surgery Thiel: Ophthalmologische Operationslehre, Kirurški odjel opće bolnice Zadar (Šef prim. Dr. A. Drešćik) Liječenje panaricija i gnojnih u p a la d lan a Dr. I. MLINARTĆ U stranoj medicinskoj literaturi u zadnje vrijeme susreću se članci o liječenju panaricija i gnojnih upala šake i bez primjene penicilina i ostalih antibiotika. Iznose se razni statistički podaci da bi se opravdala primjena ovog ili onog načina liječenja. Vrijednost antibiotika ne može se poreći i statistički podaci to najbolje pokazuju. Evo nekoliko podataka uzetih iz literature. Florey i Williams za supkutani (pulparni) panaricij dobivaju srednju dužinu nesposobnosti od 29,7 dana bez primjene penicilina i 21,7 dana sa penicilinom lokalno. London, Miniero i Scott dobivaju srednje vrijeme liječenja 11,8 dana za supkutani panaricij sa metodom ekscizije i suture. Po istoj metodi Arden, Kitdhin i Powel imaju ove rezultate: superficielni panaricij 14,2 dana (srednje vrijeme nesposobnosti) supkutani panaricij 15,2 dana; panaricij 1 i 2 falange 12,0 dana. Brodowsky iznosi slijedeće: a) superficielni panaricij: incizija i penicilin lokalno 13,6 dana, a incizija, penicilin lokalno i anestezija u oblku prstena sa penicilinom + procain 12,5 dana. b) supkutani panaricij: ekscizija, trak od gaze sa penicilinom 17,6. Isto + anestezija u obliku prstena sa penicilin + procain, trak sa penicilinom 12,5 dana. U svojoj knjizi»die Technik der Knoohenbrueh.behandlung im Frieden und im Kriege«od god. Böhler navodi sjajne rezultate za supkutani panaricij 14,8, a žuljne flegmone dlana 6,6 dana bolovanja. Ove rezultate su postigli, bez antibiotika samo sa incizijom i imobilizacijom. Prokop Malek sa svojom meto 109

30 dom ispiranja penicilinom u staklenoj ampuli u formi ventuze koja se stavlja na prst ima nevjerojatno dobre rezultate: panaricij mekih djelova 8,1 dan kao srednje vrijeme liječenja. Panaricij koštanih i zglobnih trebaju 15.2 dana liječenja. Ovu metodu nismo probali radi pomanjkanja ampule. Kako vidimo rezultati doista variraju prema pojedinim autorima i upotrebljenim metodama. No svakako se jasno vidi da je primjena antibiotika znatno skratila vrijeme bolovanja. Obrađujući svakodnevno ovakove upale u bolnici a osobito u kirurškoj ambulanti Doma narodnog zdravlja imao sam prilike isprobati razne metode, te odabrati one koje najbolje odgovaraju tehničkim mogućnostima a da ipak rezultati ne budu slabi. Sumarni rezultati bez obzira na primjenu penicilina bili su nam slijedeći: supkutani panaricij 14.2 dana prosječne radne nesposobnosti, a flegmone dlana 8,3 dana. O vi rezultati odnose se samo na osiguranike, a oni dolaze dosta rano, disciplinirani su i nemaju materijalnih poteškoća kod liječenja. Rezultati kod neosiguranika su slabiji, jer oni dolaze kasno, nisu disciplinirani i često nemaju dovoljno novaca za liječenje antibioticima. Kako ćemo iz daljnjeg izlaganja vidjeti mi nismo davali penicilin svim pacijentima, nego samo u onim slučajevima gdje su procesi bili uznapredovali, pa bi nam samo kirurška obrada pružala malo garancija za konačni dobar rezultat. Prije nego prijeđemo na samu terapiju potrebno je da se sjetimo anatomskih pojedinosti koje su panaricij odvojile od ostalih gnojnih upala. Panaricij je gnojna upala koja se odigrava na volarnoj strani prstiju, većinom na završnoj falangi. Gnojne upale na dorzalnoj strani ne ubrajamo u panaricije, a isto tako ni subungvalne paronihije koje se često vode pod imenom panaritium subunguale. Glavna karakteristika je ta da je koža vrlo tvrda i da od nje odlaze okomito prema kosti tračci čvrstog vezivnog tkiva. Uslijed toga već i male gnojne i pale izazivaju napetost tkiva sa tim u vezi smetnje u ishrani, cirkulaciji i senzibilitetu prsta. Dolazi do nekroza koje imaju tendenciju širenja prema unutra tj. prema kosti, zglobovima i tetivama. Napetost tkiva uzrokuje bol koja je karakeristična za panaricij»kao da nešto kuca i nabija u prstu«, tako da pacijenti ne mogu od bola spavati. Samo rana kirurška intervencija može im smiriti bol i vratiti mir te spriječiti da se proces ne proširi u zglob, kost ili tetivne ovojnice, a preko ovih osobito kod prvog i petog prsta na dlan, podlakticu i t. d. Prema tome gdje se nalaze djelimo panaricije u više vrsta. Panaritium cutané um. Gnoj se nalazi ispod epidermisa. Bolnost nije velika. Terapija se sastoji u uklanjanju gnojnog mjehura pincetom i škarama, bez anestezije. Nakon toga se prekrije gazom sa sulfamidskom masti. Nakon prvog ili drugog previjanja koje se obavlja svaki treći dan rana je već potpuno epitelizirala. Panaritium subcutaneum. Gnojni proces se odigrava većinom u krajnjoj falangi, a nalazi se u potkožnom tkivu pod velikim pritiskom. Bolnost je velika. Pacijenti ne mogu od bola zaspati. Na dorzalnoj strani pojavljuje se popratni eden. O vo je najčešća vrsta panaricija. Prognoza zavisi od brzine kirurške intervencije. Što se ranije intervenira prognoza je bolja. Ne smijemo se zavaravati i stavljanjem raznih masti odugovlačiti sa iucizijom. Čim nam se pacijent tuži na pulzirajuću bol i da ne može spavati radi bolova mora se incidirati bez obzira, da li se može dokazati fluktuacija ili ne. Anestezija je obično kloretil rauš. Kod panaricija druge i treće falange može se izvršiti infiltracija novokainom 1 2% po Oberstu. Nekada tu anesteziju izvodimo i kod panaricija prve falange ali tada ne idemo iglom sa volarne strane nego sa dorzalne strane u predjelu glavica mefukarpalnih kostiju i odatle blokiramo živce prsta. Cabanić upotrebljava lokalnu anesteziju sa kokainom 1% + novokain 2% + adrenalin, jer da anestezija sa samim novokainom nije dovoljno jaka. Brodowsky preporučuje anesteziju u obliku prstena na korijenu prsta sa prokainom u kome je otopljen penicilin. On navodi prema Vichnewsky-u i saradnicima da taj kompleks posjeduje svojstva usporene difuzije, te se može upotrebiti kao depotni penicilin. S druge strane dodavanjem prokaina penicilinu ne samo da se ne smanjuje terapeutska svojstva nego ih se pojačava. Kompleks prokain-penicilin nema anestetičkog djelovanja nego se anestezija postizava viškom slobodnog prokaina u suspenziji. Brodowky otopinu pravi tako da u bočicu koja sadrži J. penicilina G. stavi 4 5 ccm l % prokaina. Mi smo upotrebljavali ovaj način anestezije i on se pokazao vrlo dobar. Otapali smo J. penicilina u bočici dodavanjem 3 ccm prokaina 1% i 2 ccm novokaina 2% + Corbasil 0,01%. Corbasil smo dodavali da se pojača anestetičko djelovanje, izazove vazoknostrikcija i uspori difuzija penicilina. Ovu vrstu anestezije izvodili smo kod supkutanih panaricija druge i treće falange. Kad se penicilin otopi iniciramo ga na bazi prsta u obliku prstena. Anestezija nastupa brzo i to prvo izčezava površni, a onda duboki senzibilitet. Anemija tkiva je dovoljna pa nije uvijek potrebno stavljati Esmarchovu povesku. Prednost ove metode je velika kod ambulantnog rada. Anestezija traje 1 2 sata, a to je dovoljno da pacijent napusti ambulantu bez ikakovih bolova i tim da odvažnosti drugim pacijentima koji čekaju da dođu na red. Izbjegava se panika, vikanje, buđenje, povraćanje i sve neugodnosti koje dolaze kod kloretil rauša. Dodavanje penicilina ima svrhu da stvori neku barijeru za prolaz klica na dalje kod otvaranja žarišta i da po mogućnosti i samo žarište sterilizira. Bez obzira kakovu anesteziju izvodili i bez obzira da li smo dodavali penicilina ili ne, mora se uvijek izvršiti incizija žarišta. Incidirati treba na mjestu gdje je bolnost najjača i gdje je gnoj najbliže koži. Rez ide logituđinalno kroz čitavo infiltrirano tkivo do u zdravo. U dubinu idemo dotle dok se ne pojavi gnoj. Na taj način se najbolje postizava dekompresija i otjecanje sekreta. Rez u obliku žabljih usta radimo samo u onom slučaju ako je žarište sasvim povr- 110

31 Šno. Inače taj rez izbjegavamo, jer se njime ne postizava dobro otjecanje sekreta a i brazgotine nisu često dobre pa se moraju naknadno isjecati rubovi. Ako je rez dovoljno dug i dubok tako da je izvršio dekompresiju žarišta rubovi rane će se raširiti i otjecanje sekreta bit će dobro. Rijetko smo bili primorani da isjecamo rubove rane kako to preporuča Böhler. Ranu obrišemo tuferom i čekamo da prestane krvarenje i istjecanje gnoja. Sada se orijentiramo koliko je tkiva nekrotično i kako stoji sa demarkacijom. Ako je demarkacija dovoljna otstrane se nekrotične mase, u ranu naspé sulfamidski prašak i pokrije gazom sa sulfamidskom masti. Ako demarkacija nije dovoljna ne sječemo sve škarama da bi dobili potpuno čist teren nego stavljamo u žarište običnu traku od gaze. Traka se može natopiti penicilinom da pospješimo sterilizaciju žarišta. Ne nastojimo u ovakvim slučajevima da primarno dobijemo čisti teren isijecanjem žarišta jer bi na taj način pored nekrotičnih djelova morali izbaciti i zdravog tkiva a to ima utjecaja na kasniju trofiku, senzibilitet i oblik prsta. Kad smo jedamput dobro otvorili, drenirali i dali još penicilin ne treba imati straha od dalje propagacije i odugovlačenja liječenja, jer ćemo i onako postići brzo izliječenje čim se nekrotične mase podpuno demarkiraju. Traku držimo 48 sati. Rijetko je potrebno dulje. Dalje postupamo tako da ranu previjamo stavljajući gazu sa sulfamidskom masti sve dotle dok se žarište ne očisti, a onda sulfamidski prašak ili samu sterilnu gazu. U koliko nas incizija vodi u neposrednu blizinu tetive stavljamo traku od gaze natopljenu vazelinom, jer bi suha traka mogla izazvati sušenje i nekrozu tetive. Imobilizaciju u gipsu ne izvodimo nego kod težih panaricija stavljamo udlagu za prst kroz par dana. Rijetko smo davali parenteralno penicilin kod običnih supkutanih panaricija. To je bilo samo onda ako su pacijenti sami donijeli penicilin i zahtijevali da ga se daje. Bolovanje se tim nije vidljivo skraćivalol Pravljenje minimalnih incizija nema svoje svrhe kod dubokih panaricija jer se rana lako zatvori i nastane zastoj sekreta te bolest kreće na gore. Ekscizija žarišta i zatim šav nije se pokazala uvijek zahvalna već je često trebalo šavove skidati i ranu podpuno raširiti da bi se skupljeni sekret mogao bez zastoja ispražnjavati. Previjanje vršimo svaka 3 dana, jer se zavoj uprlja i skori, te nekad i zaudara. Nakon vađenja drenaže stavljamo u ranu dok je još duboka sulfamidski prašak i to samo da pokrije dno rane, a kasnije samo gazu sa masti. Panaritium tendineum. Upala se odigrava u tetivnim povojnicama i dok je prognoza kod ovakvih upala i., i I. i IV. prsta dobra ona je kod onih I. i V. prsta slabija radi veze njihovih ovojnica sa zajedničkom ovojnicom fleksora na korpusu i lakom mogućnosti širenja upale u obliku slova V ili širenjem na podlakticu i dalje. Anestezija se postizava općom narkozom i to kod jednostavnijih kloretil rauš, a kod težih i eter narkoza: Anemiju postizavamo Esmarchovom poveskom na nadlaktici. I ovdje je najvažnije dekompresija i dobra drenaža. Inciziju radimo na i I. falangi međijalno, a na i. i I. dva postrana reza, ali na volarnoj strani da se ne povrede krvne žile. Samo u onim slučajevima gdje postoji nekroza kože pravimo medijalni rez i na prvim dvjema falangama. Ako je tetiva sjajna prognoza je dobra, incizije ne moraju biti velike. Glavno je da iscjedak ima dobar otok. Tetivu ne razgolićujemo. Ako je napetost unutar ovojnice velika onda je incidiramo, inače se stavlja samo drenaža do ovojnice. Kod panaricija gdje je površina tetive zamućena incizije moraju biti duže, te ići i na dlan da se otvore dna ovojnica fleksora prstiju. Dreniramo sa trakom od gaze natopljenom vazelinom ili sulfamidskom masti. Drenažu vadimo uakon 48 sati i u većini je obnovimo za još 48 sati. Dalje liječenje se sastoji u previjanju sa sulfamidskom masti. Imobilizacija ručnog zgloba i prsta u šinji. Na taj način smo uspjevali lokalizirati i izliječiti upalu. Kod ambulantnih bolesnka najzgodnije je davati uljeni penicilin J. ili u zadnje vrijeme Bipenicilline»Roussel«po J. dnevno u jednoj dozi. T o bi davali 2 3 dana. Kod panaricija gdje su zahvaćene tetive te su sivkasto zelene i nekrotične, najbolji je medijalni rez direktno na tetivu, te kožu široko otvoriti dugim rezovima. Tetive ne diramo nego pustimo da se same demarkiraju. Rijetko je naime tetiva potpuno nekrotična. Obično se neke niti još dobro drže i one nam mogu poslužiti da se nakon izliječenja izvedu minimalne kretnje koje se ipak funkcionalno dadu dobro iskoristiti. Osim toga vađenjem tetiva stvaramo udubinu u koju će se sakupljati gnojni sekret. Drenira se gazom natopljenom vazelinom. Imobilizacija prsta i ručnog zgloba u srednjem položaju, da bi se ako dođe do raspadanja tetive prst zadržao u poluflektiranom položaju koji se da funkcionalno najbolje iskoristiti. U zadnje dvije godine nismo imali potrebe da amputiramo prst. I ovdje ordiniramo penicilin, dok se upala okolnog tkiva ne povuče i ostane još samo da se tetiva demarkira. Panaritium articulare. Nastaje direktno, povredom zgloba ili propagacijom gnojnog procesa iz okoline. Predio zgloba je otečen osobito na dorzalnoj strani gdje nestaju zglobni nabori. Zglob se postavlja u srednji položaj. Zglob punktiramo i ispiremo otopinom penicilina. Prst imobiliziramo. Nakon 48 sati ako ne ide na bolje incidiramo i to pravimo dva postranična reza. Rezove pravimo odmah ako je sadržaj jako gnojan, a upala uznapredovala. Obično dolazi, do ankiloze zgloba. Pošto smo imali malo, svega 3 ovakva slučaja, ne možemo reći da li je penicilin znatnije poboljšao konačni izhod. Panaritium ossale. Najviše poteškoća i najduže liječenje ima ova vrsta upale. Kreće se od dana kod naših slučajeva kod kojih je bila zahvaćena krajnja falanga. Radili smo široke incizije u obliku žabljih usta sa i bez vađenja falange, ali najbolje rezultate i najugodnije liječenje za pacijenta to je medijalna incizija od vrška prsta do interfalangijalnog nabora sa drenažom i imobilizacijom prsta, te čekanjem da nekrotični dio kosti sam sekvestrira što uslijedi nakon 2 4 tjedna. Primjenom penicilina liječenje se znatno skratilo, i nije dolazilo do dalje propagacije upale već se ona uspjela ograničiti samo na već zahvaćenu kost. Dre 111

32 niramo obično sterilnom trakom od gaze. Drenažom ne dozvoljavamo da se rana zatvori sve dok se ne izluči koštani sekrestar. Gnojne upale dlana. Nastaju većinom direktnom povredom dlana ili ognojenjem žulja. Propagacija od tendovaginitisa I. i V. prsta češće nego od upale tetivnih ovojnica i., i I. i IV. prsta. Ovi procesi davaju dobre rezultate kako u pogledu brzine izliječenja tako u pogledu funkcionalne Sposobnosti šake. Tu nam primjena penicilina i streptomicina pokazuje najbolje rezultate, jer nam omogućava da pravimo manje incizije, a ne da moramo široko otvarati dlan i time izlagati opasnosti povrede tetive, živce i krvne žile. Kod upala nastalih iza žulja,a to je obično iznad glave metakarpalnili kostiju pravimo inciziju u predjelu metakarpofalangearnog zgloba sa volarne strane i to jednu sa radijalne, a drugu sa ulnarne strane kroz kožu dok se gnoj ne pojavi, a onda peanom spojimo obe rane i provučemo dren koji može biti sterilni komadić rukavice ili traka od gaze. Ako se upala odigrava duž tetiva pravimo inciziju od 1,5 2 cm sa prekidima iznad tetiva i stavljamo drenažu. Rez pravimo samo kroz kožu, a dalje otvaramo peanom. Treba paziti na arcus volaris superfilialis koji je izvan tetiva preko sredine metakarpalnib kostiju i arcus volaris profundus koji ide ispod tetiva u predjelu karpometakarpalnog zgloba. Ako se upala proširila i na dorzalnoj strani onda pravimo kontraincizije. Kroz otvor kože na volarnoj strani idemo peanom između metarkapalnih kostiju dok ne dođemo vrškom peana pođ kožu đorzalne strane, a onda ju presječemo skalpelom i provučemo gumeni dren. Dorzalna incizija ne mora biti tako duga kao volarna. Ruku imobiliziràmo üdlagom koju stavljamo sa đorzalne strane. Drenaža ostaje 3 6 dana i kroz to vrijeme dajemo parenteralno penicilin sa sulfamiđima per os ili umjesto njih steptomicin intramuskulär no. Upale koje su se proširile i na podlakticu zahtjevaju veće zahvate pa ih ovdje ne ćemo opisivati. Zaključak: Iskušavajući razne načine lije>čenja došli smo do zaključka da je srednji put koji uzima od svih po nešto najzgodniji i da se dobri rezultati mogu postići i bez većih tehničkih pomagala. Svaka upala na prstu ima nešto specifično i zahtjeva da joj se pristupa oprezno odabirajući način liječenja, a ne prihvaćajući grubo metodu jednog autora pa ma kako ona bila hvaljena. Treba naglasiti da i pored upotrebe antibiotika koji su vrlo korisni i anestezije po Brodowsky-u treba izvršiti što ranije kiruršku obradu sa incizijom koja omogućava popuštanje napetosti tkiva i dobru drenažu. Imobilizacija je potrebna kod svih težih slučajeva i to u srednjem položaju. Nemora to biti imobilizacija u gipsu nego je dovoljna i imobilizacija u žicanoj udlagi. Opisujući ovako opširno terapiju nastojali smo da ona bude što bliža svakodnevnoj praksi a ne samo teoretsko razglabanje. LITERATURA: 1. Prokop Malek: Sch. Med. Wech. 14, 323, Brodowsky: La presse medicate 48, 1044, Cabanié: La presse medicate 34, 1154, Böhler: Technik der Knochenbruchbehandlung im Frieden und im Kriege, Wien Sonntag: Grundriss der gesamten. Chirurgie. Berlin Garré Borchard Stich Bauer: Kirurgija, Zagreb Tubiana: La Presse medicate 78, I sei in: La Presse médicale 81, 1711, Iz Očne klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu (Predstojnik Prof. Dr. A. Botteri) A b la i o retinae i trauma Dr. R. SZEKLER Naziv»Ablatio retinae«nije potpuno anatomski točan, jer retina kod iđiopatske i serozne ablacije nije obuhvaćena u cijelosti, već se pojavi razdor između dva prvobitna retinalna sloja, jer pigmentni epitel ostaje pričvršćen na Bruchovoj membrani, a neuroepitel se odjeli od njega. Nezavisno od veze sa papilom i orom seratom, ta dva sloja čak nisu nikada ni vezana. Prema tome retina nije odlijepljena, već se uspostavlja prostor, koji je postojao embrionalno između ta dva sloja. Stoga bi bilo bolje i točnije govoriti o razdvajanju retine, no mijenjanje naziva koji je tako dugo u upotrebi, bilo bi nezgodno. Odljeplrenje mrežnice nije patološka suština već patološko-anatomska pojava, koja može biti rezultat mnogih uzroka. Prema tome dijele se ablacije u primarne (iđiopatske) i sekundarne. Shva Ovo. predavanje održano je 7. X na i naučnom sastanku oftalmologa FNRf u Novom Sadu. ćanje ablacije i sa kliničkog izgleda potvrđuje tu klasifikaciju, jer u slučaju sekundarnog ođljepljenja mrežnice, nalaz ablacije je od sekundarnog interesa u jednoj kliničkoj slici u k ojoj prevladava kao primarni proces na pr. tumor, velika upala žilnice i mrežnice ili koji drugi patološki nalaz od primarne važnosti. Uzročna lezija može biti tako malena da izbjegne pažnji i ako ju tražimo. Naše znanje o etiologiji ablacije retine nije još savršeno, jer i tzv. idiopatski slučajevi su zavisni od degenerativnih ili upalnih promjena tako malenih da ih m ožemo zapaziti vrlo teško ili katkada uopće ne. Ablaciju ret ine opisali su u životinjskim očima Maître fan (1722), Morgagni (1740) i St. Yves (1722), a prve histološke pretrage učinili sù Ware (1805), Wardrop (1818) i Panizza (1826). Ovi su autori opisivali stanje kao hidrops subhorioidealis za razliku od hiđropsa subsklerotikalisa odljepljenja horioideje. Kliničku sliku opisao je Beer (1817).kao amaurotično mačje oko, a i drugi su kroz proširenu pupilu vidjeli vas- 772

33 kulariziranu membranu (Clielius 1859; Sichel 1841; De9- marres 1847). Sa uvođenjem oftalmoskopa postalo je lakše diagnosticirati bolest (Caecius 1853; v. Graefe 1853), a i iza toga slijedila su brojna histološka istraživanja (Mi ller 1858; Schweigger 1863; i drugi). Nakon toga slijedili su brojni referati o pokušajima objašnjenja pojave tzv. idiopatskog tipa ablaeije retine, kao i o pokušajima liječenja. Tek Jules Gonin ( ) isticao je važnost retinalnih rupa u etiologiji bolesti kao i mogućnost liječenja zatvaranjem istih, te je donio nadu u liječenje ablaeije retine, koje je do njega izgledalo beznadno. U etiologiji ablaeije retine, koja je do sada nejasan problem, igraju neku ulogu i slijedeći predispozicioni faktori: 1. Rasa. Interesantno je zapažanje prevlađivanja ablaeije kod Jevreja (Gonin 1934). 2. Hereditet. Ta je pojava vrlo rijetka, jer su zapažene familije bile mioipične i izgleda vjerojatno, da je ova tendenca prije naslijeđena nego ablacija (Arlt 1888; Arruga 1933). Druga zapažanja bila su isto komplicirana drugim očnim anomalijama, koja se naslijeđuju. (Collins 1892; Pagenstecher 1913; Hemmes 1931). Slučajevi, u kojima se prividno nekomplicirane ablaeije razvijaju u istoj obitelji, su rijetki (Vogt 1924; Zimmer 1937; i drugi). Izgleda da je nasljedni elemenat koji se prenaša retinalna degeneracija. 5. Spol. Muški su aficirani u dvotrećinskoj većini. To prevlađivanje vjerojatno zavisi kod slučajeva traume. Nordenson (1887) našao je 73%, Macnie (1937) 67%. prevlađivanja kod muškaraca. 4. Bilateralnost. Statistike se u tom pogledu mijenjaju prema tome, kako su sakupljene. Prema Magnusu (1885) događa se u 4.47% slučajeva, Gonin (1904) je naveo 11,6%, Knapp (1945) 14% a 55% kod miopa. Interesantno je, da su kod svih ovih slučajeva bili u većini pogođeni muškarci, nekih 60 70%. Najčešće su godine između 30. i 45. a drugo oko biva obično zahvaćeno unutar 5 godina iza prvoga. Jedna od najinteresantnijih karakteristika je, da je ablacija u oba oka obično simetrična u položaju i da postoji isti tip rupe ili dialisis ore serate u oba oka. 5. Godine starosti. Ablacija retine je kod novorođenčadi vrlo rijetko kongenitalna i najveći dio publiciranih slučajeva pokazuje, da su proizvedeni velikom traumom pri porodu nakon hemoragija (Collins 1892; Pesme 1930; i drugi), ili zajedno sa kongenitalnim deformitetima (Komoto 1926). Kod djece su ablaeije rijetke. ali pojave postaju češće pri 20. godini, još češće oko 40. godine, dostignuvši maksimum između 50. i 60. godine, da opet iza 70. rapiđno opadaju (Hofe 1934). Očevidno je da u dekadi, kada obično počinju senilne promjene nastaju najčešće i ablaeije retine. 6. Uticaj miopije. Prvi, koji je na to upozorio, bio je v. Graefe (1857) koji je našao ovo refrakciono stanje u 50 60% slučajeva, Leber (1916) našao je 65%, Gonin (1934) 66%. Stoga se može smatrati da se oko % slučajeva ablaeije retine događa kod miopa i obratno se kod velikog broja miopa, razvija ablacija retine. (Arruga %) te da se u ranije doba razvijaju, nego kod drugih refrakcija, najčešće između 36. i 40. godine. Nadalje su u višim stepenima miopije češće nađene ablaeije i ako je visoki stupanj miopije rjeđi od nižih. Izgleda da se ablaeije pojavljuju u svim stepenima miopije, a što je veća miopija, to je i veća naklonost da se razvije. 7. Uticaj naprezanja oka. Neki autori smatraju da očni rad ulazi u etiologiju ablaeije (v. Csapody 1932), no ovakav uticaj mora da je vrlo malen. 8. Embrionalni ostaci. Izgleda da je hialoidni sistem od ciliarne regije ili od leće do papile, uzročni faktor pri stvaranju ablaeije (Lauber 1923). Među predispozicione faktore možemo ubrojiti djelomično i: 9. Upalne lezije oka. a) Uveitis, b) druge upalne lezi je kao: elcsuđativni retinitis ili horiođitis, renalna retinopatija, skleritis, episkleritis, tenonitis, upale orbite, sinusitis. 10. Hemoragične lezije oka. Kod toga je kasni rezultat organiziranje i kontrakcija fibroznog tkiva nakon krvarenja. Često to vidimo kod recidivirajućih krvarenja u staklovinu, horioiđealnog krvarenja u subretinalni prostor. To posljednje je rijetko i obično nakon traume (v. ILippel 1901; Reichling ). Sasvim lagana trauma može biti dovoljna kao ispuhavanje nosa ili kašalj kod hripavca (Steffan 1873) a to se može dogoditi i spontano kod purpure (Segi 1923). 11. Parasiti. 12. Traumatizam, u koliko se može utvrditi klinički da kasna ablacija ret ine koja nastaje zbog razvoja degenerativnih pojava u mrežnici i staklovini započinje baš na onome mjestu mrežnice, koje je bilo svojedobno ledirano i doživilo tada posttraumatsko retinalno ili preretinalno krvarenje, bez rupture membrane hialoiđeje posterior, koje se je resorbiralo bez traga ali je moglo na tome mjestu lako doći do sraštenja stražnje granične membrane staklovine sa mrežnicom. Nakon presenilne i senilne pojave degenerativnih promjena u staklovini u smislu razvodnjenja staklovine i odljepljenja stražnje granične membrane staklovine, ona ipak ostaje sraštena na tome mjestu sa mrežnicom, pa u smislu Linđnerove teorije poteže na tome mjestu za mrežnicu kod pokreta oka, te može dovesti do razvoja rupture, osobito u miopičnom oku. Osim toga i Berlinovo traumatsko zamućenje mrežnice u periferiji kao i u makuli, može također biti u miopskom oku predispozicioni faktor, uslijed posttraumatske transuđacije u tkivo mrežnice, za razvoj cistoidne degeneracije. Etiologija traumatske ablaeije reline. Da trauma igra važnu ulogu u etiologiji ablacije retine, dugo je poznato. Leber (1916) isključivši perforirajuće ozljede, našao je 16 18% traume u etiologiji ablaeije, Stallard (1950) 16%, Fanta (1940) 17%, Knapp (1943) 12%. Posljedica traume zavisi o naravi ozljede. Neke su velike, ali češće nisu tako očevidne. Obično di jelima traume u: A.) Direktne ozljede oka uključiv 1. perforirajuće rane sa ili bez kasnije infekcije, 2. intraokularna strana tijela, 5. kontuzije sa ili bez skleralne rupture. Možemo razlikovati primarni tip traumatske ablaeije, ako se razvije u vrijeme i zbog same traume i sekundarni tip, ako se pojavi kasnije uslijed cikatrizacije i retrakcije ožiljkastog tkiva. Kontuzije mogu biti jedini uzrok ablaeije u zdravom oku. Ablacija može nastati odmah i kasnije. Ako nastaje odmah, mehanizam postanka ablaeije je, da se retina otrgne od svoje veze kod ore serate ili kod papile, obično kod ore, radi iznenadnog rastegnuća bulbusa. Mogu se dogoditi i vrlo opsežna trganja, čak oko cijele cirkumferencije (Römer 1901). Totalna ablacija prouzrokovana otrgnućem retine od papile je mnogo rijeđa. (Paul 1905, Lister 1924). Pukotina (rupa) može da nastane ili na strani ozljede ili na protivnoj strani ili u makuli, koja je strukturno najslabiji dio retine.! kontuzije manjeg stupnja, mogu prouzrokovati 113

34 kao direktne ozljede ablaciju retine u oku, koje je sklono tomu uslijed prisutnosti nekili bolesti ili degenerativnih procesa. Tako na pr. nakon trljanja oka (Gonin 1934). B.) Indirektne ozljede oka. Ovdje ubrajamo 1. udarac ili kontuzije na glavi ili rjeđe na tijelu, 2. iznenadni pokreti ili trešnja i 3. povećani lokalni krvni tlak uslijed fizičkog napora kao na pr. dizanje teškog tereta, nenadani porast abdominalnog tlaka i t. d. Ako je oko zdravo, ablacija retine je uslijed male i indirektne traume donekle rijetka, dok iznenadno rastegnuće bulbusa pogoduje razvijanju pukotine u retini u kojoj su đegenerativni ili upalni procesi proizveli područje manje otpornosti. Horioidea se lakše razdere od zdrave retine i normalno oko može podnijeti i najtežu povredu, čak i rupturu sklere i gubitak staklovine a da ne dođe do pojave ablacije. Kod slučajeva gdje dolazi do zahtjeva za naknadu štete, važna je činjenica da kod kontuzija kao etiološkog faktora ablacije retine, postoji mogućnost značajnog intervala koji prolazi između primitka ozljede i prepoznavanja simptoma. U literaturi mogu se naći i razmaci od 4 tjedna (Weill 1906). 5 tjedana (Cramer 1905), dok se podaci o nekoliko godina unazad moraju primiti sa rezervom (Brinton 1922). Pitanje odštete je svakako vrlo delikatno, jer ima slučajeva, gdje pacijent želi da pripiše svoju bolest jednoj nezgodi, dok je u drugim slučajevima prošlo nekoliko mjeseci unazad od zaboravljene traume a ta baš može biti uzrok bolesti. Zatim treba da imamo na umu da mnoge oči predisponiraju ablaciji; kod miopičnih i senilnih promjena, a i veliki napor može da bude faktor, koji pods tiče ubrzavanje razvitka bolesti. Dugo vremena nakon ekstrakcije stranog tijela, nakon perforirajuće ozljede, krvarenja, ili ekstrakcije traumatske katarakte može da se razvije ablacija, nakon što je učinjena procjena i oštećeni već tražio i dobio odštetu. Ablacija retine događa se često nakon operativne traume: a) nakon ekstrakapsularne ekstrakcije katarakte. Tu se pojavljuje ablacija retine u oko 2% slučajeva, iza prosječnog intervala od 4 godine, osobito kod miopa. Knapp (1943) našao je 45% kod miopije. Glavni etiološki faktor je gubitak staklovine, inkarceracija staklovine u ranu, katkada sa kapsularnim ostatkom, postepeno skvrčavanje prema ožiljku u procesu cikatrizacije sa posljedicom povlačenja retine, praveći ablaciju obično u donjim partijama bulbusa. Nakon discisije češće se događaju ablacije, nego nakon same ekstrakcije. To se može dogoditi kod preenergičnog manipuliranja za vrijeme same operacije (Csapody 1932) da staklovina prolabira u prednju komoricu, ili da formacije udebljanih tračaka staklovine idu kasnije natrag od discizionog ožiljka prema mrežnici (Mesner 1925). b) Nakon intrakapsularne ekstrakcije. Neki su autori našli da je tu ablacija češća, nego nakon ekstrakapsularne ekstrakcije (Manes 1932), dok su drugi našli da je rjeđa (Arruga 1934, 2% ; Knapp 1934, 14%). To ovisi o gubitku staklovine. c) Nakon discisije mekanih katarakta. Tu je to relativno česta pojava (Shapland 1934, 10,7%). Djelomično se to događa kod slučajeva sa miopijom. Proučavanje patološko-anatomskih promjena kod primarne ablacije je vrlo teško, jer kod svježih slučajeva ostaje oko u glavi. Opisan je malen broj svježih slučajeva (Nordenson 1887, Gonin 1920, Fuchs 1930, Sourdille 1932, Vogt 1937). Promjene u staklovini su kod svježih slučajeva malene, dok kasnije pokazuju neke stupnjeve degeneracije, često i retrakcije. Sallmann i Rieger (1934) tvrdili su da se retrakcija staklovine događa u 70% kod miopičnih i 55% kod nemiopičnih ablacija. Karakteristična slika ablacije retine je pojava jedne ili više rupa, obično skupa sa poljima cistoidne degeneracije ili sa atrofičnim žarištima u mrežnici. Ta atrofična žarišta mogu biti vrlo tanka, ako se retina sastoji samo od glialnog tkiva. Prvi su opisali rupe u odignutoj mrežnici Coccius (1853), v. Graefe (1865) i Liebreich (1863). De Wecker (1870) upozorio je na čestoću. Interesantno je, da je v. Graefe mislio da su rupe dio procesa u zaliječen ju, dok je de Wecker imao suprotno gledište. Veličina rupe može biti od 0,1 mm do ogromnih mjera, a po formi ih možemo dijeliti u 1. srpaste (polumjesečaste) ili u obliku potkove sa operkulumom ili bez. Konveksitet je uvijek okrenut prema fascikulusu optikusa, dok konkavitet prema ori serati. 2. okrugle, same ili u grupama poput saća, 3. dialisis na ori serati, rjeđe na papili i 4. iregularne. Prema Goninu ( ) i Arrugi (1932) najčešće ih nalazimo u gornjem temporalnom kvadrantu, manje u ostalima. Makularne rupe mogu biti traumatske ili degenerativne naravi, uvijek su okrugle i izgledaju kao oštro izbijene rupice, mogu biti jedna ili više, te se razlikuju od onih na periferiji, da nisu uvijek udružene sa ablacijom retine. Dok je ablacija sa perifernom rupom velika i rasprostranjena, ona sa rupom u makuli je ograničena i neprogresivna. U vrlo malom stupnju ima retina tendencu da spontano zacijeli a to se je dogodilo u iznimnim slučajevima. (Deutschmann 1929). Ovakovo izliječenje vidjeli su klinički Brons (1924) i Vogt (1929), a eksperimentalno Dejean (1934) i Hagedoorn (1934). Tlak oka nije karakterističan za ablaciju retine, ako ova nije komplicirana. Neko je vrijeme tlak normalan, onda pada ispod normale ili se diže iznad (Leber 1916). Kod komplikacija sa tumorom, hemoragijom i t. d. tlak je obično povišen (Morax Maggiore 1923). Prozirnost, sadržaj na albumenu i staničnim elementima u subretinalnoj tekućini ovisi o prisutnosti rupe, o starosti ablacije, o tome, dali je prije bila upalna promjena ili ne. Subretinalna tekućina kod starih ablacija djeluje podražavajući, što je i Fuchs (1920) eksperimentalno dokazao. Dao je injekciju subretinalne tekućine u oko i rezultirao je iritis. Eksperimentalni pokušaji stvaranja ablacije retine većinom su bazirani na traumatizaciji oka. Prvi eksperimentalni pokušaj da napravi ablaciju učinio je Chodin (1875). Razni autori izazvali su 114

35 ablaciju subkonjunktivalnim injekcijama floridzina, episkleralnim injekcijama joda, strujom vrućeg zraka, kauteriziranjem sklere, zatim injekcijom kemiskih supstanca u bulbus, kao i umetanjem stranih tijela. Jedna grupa autora povlačila je staklovinu kroz skleralnu inciziju, druga je pako proizvela ablaciju mehanički sa lopaticom (Best 1906, Weekers 1925, Veil 1932, Arruga 1933 i t. d.). Šio se tiče etioloških teorija, to ih obično dijelimo u 4: 1. Teorija distenz ije, po kojoj bi rastezanje sklere i horiodije bio uzrok ablacije. Tako je mislio v. Graefe (1857), no Leber (1916) je naglasio da je retina isto toliko rastezljiva. 2. Teorija eksuđacije, po kojoj je retina otisnuta eksudatom od svoje podloge. U preoftalmoskopsko doba zvali su to»subhorioidealni hidrops«(wardrop 1818, Desimarres 1847). 3. Teorija trakcije, koja se još dijeli u a) teoriju retrakcije staklovine, koju je b) Leber (1908) kasnije modificirao. 4. Teorija hipotonije. Težište događaja kod teorije staklovinaste retrakcije je postanak pukotine u retini, kroz koju se staklovina podvlači pod retinu, dok je u teoriji hipotonije razvitak rupe sekundarnog značaja. Da se rupa može razviti u već odignutoj retini, vidio je Elchnig (1914) i Deutschmann (1953). No većina autora smatra da je u mnogim ablacijama uzročni faktor rupa ili pukotina. To je potvrđeno uspjehom terapije kod zatvaranja rupe. Ako postojt rupa, spontano prilegnuće retine je rijetkost (Lister 1924) i retina koja sama prilegne, ne pokazuje rupu (Birch-Hirschfeld 1912). Vidjelo se da se rupe izliječe, nakon čega je ablacija išla natrag (Vogt 1928), dok se je opet klinički i eksperimentalno promatralo, da ablacija persistira uprkos izliječene rupe (Deutschmann 1929), a Dejean (1934) i Hagedoorn (1934) našli su kod kunića, da tvorba rupe ne mora dovesti do ablacije. Liječenje traumatskih ablacija retine je u prvom redu operativno, tako da se čim prije elektrokoagulacijom sanira ruptura mrežnice., Zatim je potrebno.mirovanje, nošenje očala sa stenopeičnom rupom. U slučajevima gdje postoje jače mutnine staklovine, koje onemogućuju unatoč najjačih izvora svjetla da točno inspiciramo cijeli opseg odlijepi jene mrežnice, treba davati za razbistravanje subkonjunktivalno Na Cl. da se mutnine razbistre, da uzmognemo dobiti bolji pregled o strukturi ablacije i time pristupiti eventualno operativnoj metodi liječenja. Ako rupturu ne vidimo, možemo učiniti skleralnu punkciju uz mirovanje a zatim pokušati naći rupturu. Najviše izgleda na uspjeh imadu obliterirajuće elektrodiatermijske metode operiranja, koju smo i mi pri najvećem broju slučajeva primijenili, kao i subminirajuću kaustičnu metodu po Lindneru. Unatoč tome, što se je nakon modernih operaracija prognoza poboljšala, ona je još uvijek teška. Što se prije učini operacija, to je bolje. Iza 50. godine postoje veće degenerativne promjene, pa je prognoza slabija. Na Očnu kliniku Sveučilišta u Zagrebu, primljeno je od godine t. j. od osnutka klinike, do 1. V godine 524 slučaja sa ustanovljenom diagnozom ablacije retine. Od toga je bilo 210 muškaraca i 114 žena. U etiologiji tih ablacija, trauma je igrala ulogu kod 85 slučajeva i to kod 66 muškaraca i 19 žena. Dakle se je trauma desila kod 26,20% slučajeva a od toga je bilo muškaraca 77,64% a žena 22,36%. Najmlađi bolesnik bio je 5 godina, dok je najstariji bio 1 godinu star. Inače je najvećim dijelom zastupana starost između 40. i 50. godine i ako su i godišta između 20. i 30. godine isto -dosta brojna. Direktnih ozljeda bilo je 7 slučajeva, i to nakon ekstrakapsularne ekstrakcije. U direktne ozljede ubrojio sam udarac u oko kontuziju šakom, granom, rogom krave, žicom, zatim intraokularna strana tijela i eksplozije. U indirektne ubrojio sam udarce po glavi, kao i udarce glavom o kakav predmet, onda pad, i teške napore kao na pr. dizanje tereta. Interesantan je bio slučaj, gdje je jedan pacijent snažno duvao kroz jednu cijev i odmah osjetio smetnje u oku. Kod jedne pacijentkinje, nastala je ablacija retine iza partusa, koji nije bio težak. Sportskih povreda bilo je dvije: jedna kod boksanja, a druga udarcem nogometne lopte. Što se tiče refrakcije, to je bilo kod traumatske ablacije 11 miopa, dakle 12.94%, dok je kod svih ablacija, kako traumatskih, tako i netraumatskih bilo 91 miopa ili 28,08%. Od tih sam računao one iznad 7,0 D u miopiu altu, tih je bilo 66 (20,37%) i ispod 7,0 D kojih je bilo 25 (7,71%). Traumatska ablacija dogodila se je kod 73 slučaja kod prije zdravih očiju i kod 12 slučajeva gdje su oči bile ranije bolesne. U posljednje sam ubrojio miopične promjene, horioretinitis i t. d. Desno oko bilo je pogođeno traumatskom ablacijom 47 puta, lijevo oko 34 puta, a obostrano 4 puta. Položaj rupe bio je: gore temporalno 21 puta, gore nasalno 4 puta, dolje temporalno 6, dolje nasalno 5, u makuli 2, kod 12h na ori serati 2 kod 6h na ori serati 1 put. Kod 2 slučaja našlo se je samo cistoiđne degeneracije. Tlak oka bio je najčešće u granicama normale. Triput se je našlo hipertoniju, šestput hipotoniju. Po profesiji najviše je bilo ratara i to 20 slučajeva, zatim kućanica 13, učenika 12, radnika 5, djece 5, činovnika 5, bravara 4 i ostalih profesija kao šofera, strojara, stolara, i t. d. po 2 ili 1 slučaj. Liječenje je bilo iz početka konzervativno. Tu podrazumjevam u glavnom mirovanje, očale sa stenopeičnom rupom, subkonjunktivalne injekcije NaCl. Do godine se je tako u glavnom prakticiralo a kirurški se je samo radila horiodialisis. Od te godine dalje, prakticirala se je najviše Weve Šafarovu operaciona metoda. Naravno da su se mjere kao ležanje, očale sa stenopeičnom rupom, pa i subkonjunktivalne injekcije, dalje praktikovale. Napadno je, kako se je efekt liječenja iz godine u godinu poboljšao, jednim dijelom i uslijed toga, što se je više svraćala pozornost na otkrivanje rupe u retini a naravno najviše radi savršenije metode operacije. Do godine uključivo, izvedena su 3 horiodialisis zahvata, ostalih 15 slučajeva liječilo se je konzervativno; nije bilo ni jednog slučaja izliječenog ni poboljšanog. Od godine kada se je uvela Šafarova operaciona metoda, bilo jc od 56 operacija po Šafaru i 1 po Lindnerovoj pođminirajućoj metodi, dakle od 70,27% operiranih: izliječenih 7 slučajeva t. j. 10,44%, a poboljšanih 19 slučajeva t. j. 28,65%. To su dovolj 7/5

36 ni uspjesi, ako se uzme u obzir da se radi o traumatskim ablacijama. Kao izliječene sam smatrao samo one slučajeve, gdje je retina bila ponovno prilegla, a rupa zatvorena sa punkturama i vid poboljšan. U poboljšane, ubrojio sam slučajeve, gdje je retina bila još nešto odignuta, rupa zatvorena a vid poboljšan ili nije bio pogoršan, ili gdje je ablacija bila prilegla, rupa zatvorena a vid je persistirao na istoj jačini. Dok je prvih godina bilo 5 do 12 slučajeva idiopatske ablaeije godišnje, to se je broj iz godine u godinu stalno povećavao a pogotovo zadnje 3 godine, gdje ih godišnje dobivamo na liječenje 30 do 40 slučajeva ablaeije. Broj traumatskih ablacija isto se je povećao od prvotno 2 3 godišnje na 7 10 godišnje. Svakako ima u tom povećanju svoj udio i prošli rat, poslijeratne prilike sa svojim tegobama, a nagli razvoj industrijalizacije, veliki javni radovi i t. d. gdje su ljudi mnogo više izloženi raznim inzultima, koji mogu bilo proizvesti, bilo pospješiti ablaciju retine. Stoga je naša uloga u profilaksi postanka ablaeije retine dosta važna, tako da kod miopa i kod ljudi sa senilnim degeneracijama fundusa, dakle kod očiju koje predisponiraju ablaciji retine, ne dozvoljavamo teški fizički rad i napor, koji bi mogli kao i lokalna trauma na oku, dovesti do razvoja ablaeije retine. LITERATURA: t. Amsler: Kl. Mbl. Aug. LXXXIY, 113, 1930; LXXXYI, 1, Amsler-Brückner it d. : Lehrb. d. Aug. 204, 624, Arruga: Kl. Bbl. Aug. XCi I, 52, Axenfeld: Lehrb. d. Aug. 561, Blaskovicz-Kreiker: Eingriffe am Auge, 280, Castroviejo: Am. J. O. XVi, 1112, Deutschmannt A. f. O. CXXi, 359, 1929; Kl. Bbl. Aug. XCI, 450, Duke-Elder: Text-Book of Ophth.: Vol. i I, 2864, Fanta: Kl. Bbl. Aug. CV, 30, 1940/H. 10. Fuchs E.: Kl. Bbl. Aug. LXXXIV, 39, 1930; Lehrb. d. Aug. 530, Fuchs A.: Kl. Bbl. Aug. XCVi I, 145, Gonin: Kl. Bbl. Aug. LXXXi I. 667, 1928; A. of O. IV, 621, 1930; A. J. O. XVi, 74, Hippel: Kl. Bbl. Aug. XCi, 145, Knapp: A. of O. XXX, 770, Lindner: A. f. O. CXXXi I, 476, 1935; Z. f. A. LXXXI, 111, 186, 277, 1933; Kl. Bbl. Aug. XC, 289, 757, 1933; A. of O. XI, 148, Meller: Z. f.,a. LXX, 207, 1930; Augenarzt. Eingriffe, 341, Schieck-Brückner: Kurzes Bdb. d. O. V, 455, Stallard: Brit. J. O. XXI. 35, Šafar: Lij. Vijesnik, 559, 1933; Z. f. A. LXXXi I, 189, 234, 1934; A. of O. XI Španić: Lij. Vijesnik, 46, Vogt: Z. f. A. LXXXV. 1934; A. f. O. CXXXi I, ; A. of O. Xi, 842, 1934; Kl. Bbl. Aug. XCVi I, 735, Weve: Kl. Bbl. Aug. LXXXIX, 822; A. f. Aug.CIX, 49, 534, ; A. of O. XVI, 173, z Klinike za ženske bolesti i porode Medicinskog fakulteta u Zagrebu. (Predstojnik Prof. Dr. F. Durst) Rupiura ovarij alne folikularne cisie s iniraabdom inalnim krvarenjem V. SVEŠKO g. primljen je u naš zavod slučaj, koji zaslužuje da bude prikazan, dijelom radi svoje relativne rijetkosti, a dijelom radi teškoća, koje mogu nastati, i u toku postavljanja dijagnoze i kod samog operativnog zahvata. R. S., 28 god. stara, uđata, seljanka (pov. bol ) primljena je u zavod 19. Vi god. Iz anamneze se doznaje da do sadašnje bolesti nikada nije bila ozbiljno bolesna. Menarche je imala u 15. godini, a same menses dolaze uvijek redovito, svakih 28 dana, traju 3 4 dana, srednje su obilne i bezbolne. Prije 3 godine imala je jedan uredan porod živog donošenog djeteta. Pobacila nije. Posljednje mense9 imala je prije 19 dana, posve uredne. Sinoć, nakon dolaska sa posla, osjetila je iznenada jake boli u donjem dijelu trbuha, i to više desno. Nakon toga se je javila iznemoglost, šum u ušima i vrtoglavica. Povraćala nije, ali osjeća stalno mučninu i pritisak u trbuhu. Nema povišene topline, opstipirana je i često mokri. Opći pregled je pokazao, da se radi o srednje visokoj ženi, gracilne osteomuskularne građe, mršavoj i dosta blijedoj. Temperatura je kod dolaska bila 37 C, puls do 124 u min., dosta slabo punjen. Pluća i srce kliničkim pregledom nijesu pokazali vidljivih patoloških promjena. Inspekcijom trbuha se je našlo, da donji dijelovi zaostaju kod disanja, a preko pupka je prosijavala tamna boja. Palpatorno je trbuh bio difuzno osjetljiv, a perkusijom se je u bočnim predjelima dobila muklina, (koja se je pri okretanju na bok uvijek zadržavala na najnižem mjestu. Vaginalnom pretragom se je našlo, da je portio vaginalis cilindričnog oblika, tvrda i zatvorena, a uterus u anteverziji i antefleksiji, malen, tvrd i vrlo dobro gibiv (»kao da pliva«). U predjelu desnih adnexa laka rezistencija. Krvna slika: Eritrociti 3, Haemoglobin 48%. Leukociti mm3. Urin bistar, albumen negativan. Prema nalazu radilo se je o znatnom intraabdominalnom krvarenju uzrokovanom najvjerojatnije rupturom gravidne tube, iako anamnestički podaci nijesu govorili za to. Probatorna punkcija Douglasovog prostora kroz stražnji fornix dala je staru krv. Zbog toga se je odmah pristupilo operativnom zahvatu. Donja mediana laparotomija. U slobodnoj trbušnoj šupljini bilo je oko 700 ccm tekuće tamne krvi. Nalaz: uterus je malen i tvrd. Desna je tuba posve uredna, a lijeva pretvorena u mali hydrosalpinks. Lijevi je ovarij posve uredan. Desni je ovarij povećan kao kokošje jaje, a na jednom mjestu se je vidio otvor, veličine glavice gumbašnice, odakle je krvarilo. Nedaleko od tog mjesta maleni corpus luteum. Točnom inspekcijom se nigdje nije mogao naći neki drugi izvoz krvarenja i prema tome se je za 116

37 ključilo, da se radi ili o ovarijalnom graviditetu ili o rupturi folikula. Ovarij Lude reseciran i trbuh zatvoren. Za vrijeme zahvata dobila je 750 ccm transfuzije konzervirane krvi. Postoperativni tok je bio posve uredan i bolesnica je 17. dan otpuštena kući kao izliječena. Od onda dolazi svaka dva mjeseca na kontrolu i kroz čitavo je vrijeme bez tegoba. Patohistološki nalaz je pokazao, da se je u reseciranom dijelu ovarija nalazila cistična šupljina veličine malog oraha, čija je stijenka građena od ovarijalnog tkiva, a epitel na nutarnjoj površini nije sačuvan. Horijalne resice nijesu nađene. (Pat.-anat. zavod med. fak. Br. diar. 4000/49). Prema tome bi to bio slučaj profuznog krvarenja uslijed prsnuća retencione folikularne hemoragične ciste desnog ovarija DISKUSIJA Jedan od osnivača njemačke ginekologije, H. Fritsch, ustvrdio je prije više od 50 god., da intraperitonealne haematocele mogu nastati samo uslijed extrauterinog graviditeta. Ipak su nakon njega u toku naglog razvoja kliničke medicine mnogi autori opisali slučajeve, gdje je dolazilo do intraabdominalnih krvarenja iz ovarija, a da graviditeta nije bilo. Slučajevi su se vremenom nagomilali, pa su Martin i Orthmann konačno podijelili ta krvarenja u tri grupe, i to: i. na ona iz Graafovog folikula, 2. na ona iz corpus luteum i 5. na parenhimatozna ili intersticijalna krvarenja samog ovarija. Ta je pođioba ostala u glavnom sve do danas. Krvarenja, pripisivana ovarijima, bila su različita, poeev od neznatnih hemoragija, nađenih slučajno kod laparotomija, pa do profuznih krvarenja, koja su katkada završavala i smrtno (Schauta). Način postanka ovih krvarenja nije niti do danas u potpunosti objašnjen. Kao uzroke su navodili: ovarijalni ciklus sa promjenama u lokalnom krvnom optoku, upale, oboljenja krvnih žila. a kao najplauzibilnije mišljenje različite traume (udarac, kohabitacije, težak posao). Cohn je god. skupio veliki dio do tada poznate literature o tome problemu i ustvrdio, da kod fiziološkog prsnuća folikula prilikom ovulacije samo mjesto prsnuća predstavlja locus minoris resistentiae, odakle može krvariti odmah, ili i kasnije, u već razvijenom corp. lut. Forssner je godine literaturu o tome problemu podvrgao strogoj analizi i pokazao, da se za veliki broj objavljenih slučajeva mora sumnjati, nije li se možda radilo o ovarijalnom graviditetu. On je postavio zahtjev, prema kojemu se o negraviditetnom krvarenju iz ovarija može govoriti istom onda, kad se detaljnom anamnezom, pregledom čitavog operacionog terena, kao i pomnim patohistološkim pregledom odstranjenog materijala može graviđitet isključiti. Nema sumnje, da je takav oprez bio na mjestu, ali su se i kasnije množili slučajevi, koji su i tim kriterijama potpuno odgovarali. Tako je Israel našao u literaturi do oko 500 slučajeva. Kroz ovo vrijeme formirala se je manje ili više određena klinička slika, prema kojoj se je moglo zaključiti, koji je izvor krvarenja. Tako se je vidjelo, da krvarenja iz folikula dolaze usred intermenstruuma, a ona iz corp. Int. u drugoj polovici intermestruuma. Krvarenja iz cističnih ovarijalnih formacija, bilo retencionih ili drugih, dolaze bez obzira na ciklus. Najčešća su krvarenja iz corp. luteum. Simptomatologija dosta varira, što je i razumljivo. Količina krvarenja, lokalizacija, vremenski nastup, i t. d., mijenjaju simptome. Osim toga je vrlo vjerojatno, da veliki dio neznatnih krvarenja ne bude niti điagnosticiran, ili se može zamijeniti sa najrazličitijim drugim pa toi. procesima, osobito, ako se na tu mogućnost ne misli. Tako se na pr. s punim pravom pretpostavlja, da tzv.»mittelschmerz«nastaje velikim dijelom zbog neznatnih krvarenja u vrijeme prsnuća folikula. (Pratt). Iznenadna jaka bol u donjem trbuhu, praćena naknadno mučninom, povraćanjem i nesvjesticom u toku posve urednog menstrualnog ciklusa (kao u našem slučaju), može nas uputiti u tome pravcu. Interesantno je, da u literaturi otpada najveći dio krvarenja na ona iz desnog ovarija. Tako je bilo i u našem slučaju. Zbog toga je katkada dosta teška diferencijalna điagnoza prema appendicitis-u. U oba slučaja može doći do umjerenog povišenja temperature, lake leukocitoze, povišene seđimentacije eritrocita, te lokalne osjetljivosti. Meigs je s pravom upozorio da u slučajevima negativnog nalaza na proc. vermiformis treba uvijek pogledati ovarija. U slučajevima opsežnog intraabđominalnog krvarenja misli se redovito na ektopični graviđitet, te se pod tom dijagnozom i laparotomira. Niti mi nijesmo bili iznimka u tom pogledu. Yrlo je teško postaviti preoperativno ispravnu điagnozu. Anamneza sa nepravilnim krvarenjima, kraćom amenorejom, te prijašnjim upalama govori više za ektopičnu trudnoću, dok uredan ciklus više za krvarenja iz ovarija, ali i to ne mora biti uvijek tako, kako je i Forssner pokazao. U krajnjoj liniji to i nije od odlučne važnosti, jer je terapija i u jednom i u drugom slučaju operativna. Nalaz kod laparotomije je više puta tako neznatan, da se može i previdjeti. Često se nađe u trbušnoj šupljini po litru krvi i više, a na ova riju jedva vidljivi otvor, odakle krvari. Zato je potrebno, da se u prvom redu misli na tu mogućnost, a osim toga je potrebno učiniti detaljnu inspekciju čitavog pristupačnog abdominalnog prostora, da ne previdimo koji drugi izvor krvarenja (na pr. rupt. lienis, iako nam o tom slučaju anamneza može mnogo pomoći). Liječenje se sastoji u resekciji onog dijela, odakle krvari, a ostatak ovarija treba pažljivo opskrbiti. Resecirani dio treba po mogućnosti uvijek dati pregledati patohist, u serijskim rezovima, da se isključi ovarijalna trudnoća. T o je potreb U 7

38 no naglasiti zbog toga. jer je često patohistološki nalaz minimalan! U čitavom nizu serijskih presjeka naći će se možda jedva nešto ostataka horijalnog tkiva. ZAKLJUČAK Opisan je slučaj akutnog intraabdominalnog krvarenja, koji je laparotomiran pod sumnjom na ektopični graviditet. Kod operacije se je našlo, da krvarenje dolazi iz male retencione ciste desnog ovarija, koji je sadržavao i corp. luteum. Patohistološki nalaz je isključio sumnju da se radi o ovarijalnog graviditetu. LITERATURA: i. Cohn F.: Archiv f. Gynäk. 99; 505, Forssner H.: Archiv f. Gynäk. 105; 74, Fritsch H.: cit. u Forssner. 4. Israel S. L.: Am. J. Obst. Gynec. 33; 30, Martin A. i Orthmann E. G.: u Martin; Krankheiten der Eierstöcke Leipzig, Arthur Georgi Yerl. s Meigs J. V. ILoy F. W.: Am. J. Obst. Gynec. 25; 532, Pratt J. P.: Am J. Obst. Gynec. 27; 816, Schauta F.: Zbl. Gynäk. 27; 372, Ginekološko odjeljenje Opće bolnice u Rijeci (Šef Prim. Dr. Finderle Viktor) Povodom 105 slučajeva eksirauierinog gravidi ela Dr. V. FINDERLE. Dr. J. KAMENŠEK i Dr. N. IVANDIĆ Naši stručni sastanci ginekološke sekcije imali su već više puta na svome programu vanmateričnu trudnoću, ali su to bili samo prikazi pojedinih zanimljivih slučajeva sa odjeljenja. Budući, da smo tokom 5 godina imali na našem, odjeljenju 105 slučajeva j vanmaterične trudnoće, odlučili smo da malo opširnije obradimo i iznesemo svoje statistike i iskustva o toj patološkoj pojavi. HISTORIJAT Prvi opisi potiču iz 17 vijeka od Riolana i kasnije od Mauriceau-a. Dionis u jednoj publikaciji navodi kao uzrok e. g. suženje tube, ali ne govori ništa o uzrocima tog suženja. Parry publicira tretiranje 500 slučajeva e. u. graviditeta sa mortalitetom od 67.2%. Ovako visoki mortalitet je sasvim razumljiv, jer su svi ti slučajevi tretirani isključivo konzervativno. Istom je 1883 Lawson Ta it prvi put operirao e. g. u stadiju rupture i otada počinje operativna terapija te bolesti. Ja9no, da je mortalitet u početku bio vrlo visok, bilo od iskrvarenja ili od infekcije, ali se od danas znatno snizio zahvaljujući boljoj dijagnostici, pravilnom tretiranju, transfuziji krvi i antibioticima. Po Simsu on danas iznosi 2 5%, iako mi na našem odjelu od 105 operativnih nismo imali ni jedan smrtni slučaj. Danas, ne samo da je mortalitet sveden na minimum nego je i frekvencija e. g. u opadanju. To zahvaljujemo u prvom redu širokoj upotrebi sulfamidskih preparata i antibiotika u liječenju gonoreje i septičnih puerperalnih infekcija, kako tvrdi i Dubuis iz Lozane. To tim više što veliki broj e. g. ima svoj etiološki izvor u tim ranijim oboljenjima. LOKALIZACIJA Po lokalizaciji razlikujemo: 1. Graviditas ovarica, kada oplođeno jajašce stekne implantacijonu sposobnost još u jajniku, bilo to u samom Grafovom folikulu, na površini jajnika ili u drugom mjestu, gdje je to jajašce prodrlo. Na našem smo odjelu imali 4 takova slučaja, od kojih dva sigurna sa histološkim dokazima. 2. Graviditas tubarica, koja je najčešća, a i kod nas se ispoljila u 100 slučajeva. U našim slučajevima tubarnog graviditeta najčešće se zahvaćen ampularni dio u 80%, zatim intersticijalni 11%, a istmični samo u 9% slučajeva. Bilateralni tubarni extrauterin i graviditet, koji se po stranim statistikama javlja u 3.25%, je kod nas zabilježen samo jedan puta. Istodobni intra- i extrauterini graviditet nismo imali, kao ni višestruki graviditet, (koji je jedan od nas objavio u stadiju rupture 1928 god.). Tubarni graviditet nailazimo pri operaciji prethodno bilo u stadiju evolucije, t. j. dok se još oplođeno jajašce nesmetano i bez komplikacija dalje razvija (kod nas 8%), bilo u stadiju abortusa, koji je najčešći, pri čemu se ljušteno jajašce uz krvarenje izbacuje iz tube u trbušnu šupljinu, (kod nas 62%) ili u stadiju rupture, koja je obično praćena dramatskim simptomima izazvanim podražajem peritonealne prevlake ili krvarenjem, koje obično prati tu pojavu, (kod nas 30% slučajeva). Od 30 slučajeva rupture tube, kod 17 slučajeva bila je ruptura ampularnog djela, kod 7 istmičnog djela, a kod 6 intersticijalnog djela tube. Svakako je baš ruptura u istmičnom dijelu tube najopasnija, jer je taj dio tube najuži, pa češće dolazi do rupture, a ta je praćena sa vrlo burnim simptomima šoka i jakog krvarenja. Ti su slučajevi dijagnostički najlakši, jer se već na prvi pogled može uočiti sva ozbiljnost situacije i potreba za što hitnijom intervencijom. Osim gore navedenih lokalizacija postoje i druge lokalizacije kao fimbrialna. abdominalna, (primarna ili sekundarna), ali one su mnogo rjeđe, a mi ih u našem materijalu nismo zabilježili. FREKVENCIJA Vanmaterična trudnoća bila je poslije prvog svjetskog rata u naglom porastu, vjerojatno zbog bolje dijagnostike, većeg broja pobačaja, osobito kriminalnih, a i porasta veneričnih infekcija, naročito gonoreje. Barjaktarović navodi jednu statistiku sa Beogradske klinike od do god. Za to vrijeme oni su imali 1244 laparatomije, a od toga je u 261 puta bio e. g. t. j. u 20.98%. Od ukupnog broja 118

39 primljenih bolesnica frekvencija je porasla od 1.69% u a 2.24% u 1930 g. Ako pogledamo na našu statistiku onda vidimo, da smo mi u razdoblju od g. do g. imali 2581 laparatomija, a od toga 105 slučajeva vanmaterične trudnoće t. j. u 4%. Frekvencija je iznosila g. na ukupan broj primljenih bolesnica 0.7%, a 1951 g. svega 0.4%. Ako resumiramo naših 105 slučajeva dolazimo do slijedećih podataka: Imamo 1 e. g. na 25.8 laparatomija ili 4%. Na 30.9 većih operacija uključivši fvaginalne operacije dolazi 1 e. g. ili 3.2%. Na 92.9 svih operativnih zahvata (laparatomije, vaginalne operacije, kiretaže, insuflacije i t. d.) đodolazi 1 e. g. ili 1.1%. Na 73.9 porođaja dolazi 1 e. g. ili 1.4%. Na primljene bolesnice dolazi 1 e. g. trudnoća ili 0.7%. I iz naših statistika također možemo zaključiti da je e. g. u opadanju, jer dok smo g. imali na ukupnih 2433 op. zahvata 0.9%, na 1122 poroda t.8%, a na ukupan broj primljenih bolesnica (2413) 0.7% slučajeva e. g., to smo imali u g. a iza upotrebe sulfamidskih preparata i penicillina na 2318 operativnih zahvata 0.8%, na 1432 poroda 0.9%, a na ukupan broj primljenih bolesnica svega 0.4% slučajeva e. g. Činjenice dakle govore, da je broj e. g. u stalnom opadanju u novije vrijeme. DO.BA, RANIJI PORODI I TRUDNOĆE Što se tiče dobi žene sa e. g. to je ta prosječno oko 30 godina, iako smo zabilježili jedan slučaj e. g. kod žene od 46 godina. Obzirom na ranije porode i trudnoće naš pregled pokazuje slijedeće: 36% žena nije nikada rodilo, a od toga broja je 22% pobacilo 1 3 puta. Znači, da 14% žena nije nikada bilo graviđno. 27% žena su rodile 1 puta, 19% dva puta, 10% tri puta. 2% četiri puta, 2% pet puta, 1% šest puta. Od 36% žena 12 je liječeno od steriliteta, koji je trajao 3 10 godina. Kod 6 od tih slučajeva učinjena je insuflacija te je kod 4 ustanovljena neprolaznost tuba. Abortus u anamnezi naveden je kod 36% žena. FIZIOLOGIJA I PATOLOŠKA ANATOMIJA Ektopična trudnoća utječe na organizam žene kao i prava trudnoća, pa se čak ponekad i ispoljavaju iste toksikoze. Materica se povećava, te vidimo hipertrofiju i hiperplaziju zida materice, a u njenom se endometriju razvija potpuno normalna graviditetna decidua. Ako ektopična trudnoća ostane nekoliko tjedana neporemećena možemo vidjeti potpuni razvoj decidue. Osim ovih znakova ispoljavaju se i tipični graviditetni znaci, kao Hegarov znak, smekšanje rodničkog dijela materice i drugo. Ipak se kod tu barne trudnoće glavne promjene zbivaju na tubama. U gravidnoj tubi opažamo na mjestu gdje se ugnijezdilo jajašce znatnu hiperemiju, nabubrelost zida tube i hipertrofiju mišićnog sloja. Sve to stvara znatno zadebljanje tube, tako da tuba uslijed težine mijenja svoj normalni topografski položaj, te prekriva jajnik i visi prema dolje duž lig. latum, tako da kod pregleda daje utisak adneksialnog tumora. Međutim sluzokoža tube nije ni malo prikladan teren za nidaciju i razvoj oplođenog jajašca, te se s pravom smatra, da si oplođeno jajašce istovremeno stvara gnijezdo, i groib u tubi. (Werth). TOK TUBARNE TRUDNOĆE Tok tubarne trudnoće može biti različit. Ako se jajašce ugnijezdi na početku ampularnog djela (kolumnarna implantacija) može doći do smrti ovog i do resorpcije uz prethodno stvaranje krvnog polipa ili periovularnog hematoma. Ovakovi slučajevi mogu proći sasvim nezapaženi i bez naročitih smetnja po ženu, te se i smatraju najlakšima. No ovakovi se slučajevi mogu ispoljiti samo do šestog tjedna. Ako je tubarna trudnoća starija od 6 tjedana, krvarenje biva jače te dolazi do stvaranja većeg hematoma, koji ispunja čitavu tubu (haematosalpinx ili mola tubarica). Ako krvarenje nije jače izraženo ono se može lokalizirati samo na tubu, te krv uopće ne dolazi u abd ominalnu šupljinu, jer je abdominalno ušće tube čvrsto zatvoreno. To su obično slučajevi ekstrauterinog gravid iteta, koji rano zastaju u evoluciji. Kada je krvarenje u tubi jače izraženo, ono povećeva stalno lumen tube te uslijed podražaja dolazi do kontrakcija tube, koja nastoji da izgura hematom u trbušnu duplju. Ovo su slučajevi tubarnog abortusa, koji može biti kompletan, kada je čitav hematom sa ostatkom ovuluma istisnut u trbušnu duplju ili inkompletan kada još ostaci ovoluma ostaju u tubi te dovode do novih krvarenja. Kontrakcije tube koje u stvari označavaju početak tubarnog abortusa osjeća žena u vidu grčevitih i jakih bolova, koji se povremeno ponavljaju sa pojavom novih kontrakcija. Ako se jaje implantira duboko u mišični sloj tube čupic.e trofoblasta brzo probiju mišični sloj i đospj-evaju do seroze. Budući da ovulum raste i volumen se tube povećava, to se i seroza tube sve više rasteže i stanjuje te dolazi uslijed prodiranja čupica do njenog pucanja i nastaje ruptura tube. Ruptura tube može nastati poslije nekog insulta kao što su skok, pad. coitus, kiretaža i ginekološki pregled ili spontano. Stoga osobito pri pregledu žene, za koju se sumnja da je zanijela van materice treba biti vrlo obazriv i misliti na teške posljedice jednog grubljeg pregleda. Pri rupturi tube obično nastaje jako abđominalno krvarenje, te dolazi do akutne anemije i šoka. Intraabdominalno krvarenje poslije rupture tube ili tubarnog abortusa može biti difuzno (haemaperitoneum) ili dolazi do stvaranja hematocele, koja može biti retrouterina ili anteuterina, ako je materica u retrofleksiji. Difuzna intraabdominalna krvarenja su obično jaka i zahtijevaju osobito hitnu intervenciju, na što ukazuje i samo stanje bolesnice. Kod tubarnog abortusa krvarenja obično nisu tako jaka i ona se slivaju u D uglasov prostor, gdje se stvara hematocela, a ta može nekada, ako se ostavi, da se inkapsulira, te daje sliku solidnog tumora. To je od velike d ijagnostične važnosti, jer katkada predugo odlaganje intervencije može dovesti do infekcije hematocele, te se time pogoršava prognoza, a i sam zahvat u inficiranoj sredini predstavlja dosta veliki rizik. Zato veli Westl, da svaki ekstrauterini graviđitet treba smatrati»kao maligni tumor i tako postupiti.«postoje još dva rijetka tipa starije ekstrauterine trudnoće: Interligamentarni i pseudointerligamentarni graviđitet. Î19

40 Mi smo na našem materijalu imali i 10 slučajeva e. g. intersticijalnog djela tube te smo se mogli uvjeriti o potrebi hitnosti intervencije, jer su gotovo svi slučajevi došli u stanju vrlo teške anemije i šoka. Treba spomenuti još i druge lokalizacije vanmaterične trudnoće iako su one daleko rjeđe nego tubarne. GRAVIDAS OVARICA Ovarijalna trudnoća može biti: a) foli kularna, t. j. po prskanju Grafovog folikula jaje ostane u folikulu i tu biva oplođeno, te se tu i implantira: b) superficijalna, kada se jaje po izbacivanju iz folikula zadrži i ugnijezdi na površini jajnika! c) kada jaje sa slobodne površine prodre duboko u samo tkivo jajnika. Tkivo jajnika također nije za razvoj jajašca, te čupice trofoblasta mogu ubrzo da razore njegov.u stromu i dovode do prskanja jajnika sa vrlo jakim abdominalnim krvarenjem, koje može dovesti ženu u veliku opasnost. ABDOMTNALNA TRUDNOĆA Nastaje kada se jajašce ugnijezdi na parietalnom, visceralnom peritoneumu ili kojem drugom organu u karlici ili drugom organu abđominalne šupljine. Ona može biti primarna, kad se oplođeno jajašce implantira odmah u slobodnoj trbušnoj duplji ili sekundarna, kada je jajašce najprije bilo implantirano u genitalnim organima, a odatle izbačeno u trbušnu duplju, gdje se ponovno ugnijezdilo. Dakle tu se zapravo radi o reimplantaciji ovuluma. Postoje još i vrlo rijetki kombinovani oblici vanmaterične trudnoće kao tubovarijalni, tuboabdominalni i t. d. Višestruka vanmaterična trudnoća je vrlo rijetka pojava i ona se obično ispoljava sa dva ploda u jednoj tubi, dok je bilateralna tubama trudnoća velika rijetkost i mi smo zabilježili 1 takav slučaj. Po Weiblu dolazi višestruka vanmaterična trudnoća na 140 slučajeva ostalih lokalizacija. Istovremeni ekstrauterini i intrauterin! graviditet je također vrlo rijedak iako se smatra češćim nego višestruki ekstrauterini graviditet. Ti se slučajevi završavaju obično u prvoj polovini trudnoće i to u glavnome istovremeno iako su u literaturi poznati slučajevi, da su o;be trudnoće iznesene do kraja. SIMPTOMATOLOGIJA I DIJAGNOZA Diagnostiku ekstrauterine trudnoće možemo podijeliti na dva dijela; prvo je opća simptomatologija trudnoće uopće, i drugo specijalna simptomatologija (specijalne) vanmaterične trudnoće. Amenoreaje prvi simptom, koji postoji i kod uterine i kod ekstrauterine trudnoće. Krvarenje postoji samo kad je nošenje poremećeno. Iz naših iskustava možemo reći, da smo mi vrlo rijetko našli anamnestički taj simptom, pošto se na neporemećenu vanmateričnu trudnoću nailazi obično slučajno kod žene, koja je došla na pregled zbog izostanka menstruacije, a zbog straha pred trudnoćom ili željom za njom, pogotovo kod žena koje se dugo liječe zbog steriliteta. Svakako da moramo prije svega diferencijalno dijagnostički isključiti inflamatorni proces, pri čemu će nam pomoći pažljiva anamneza, lokalni i laboratorjski nalazi. Prekidanje vanmaterične trudnoće ispoljava se rupturom ili tubarnim abortusom. Ruptura tube uvijek nastupa iznenada sa burnim simptomima. Bolesnica iznenada osjeti jaku bol u predjelu donjeg trbuha i pri tom dobiva katkada jaku nesvjesticu. Rupturom tube nastaje jako krvarenje u trbušnu šupljinu, koje se klinički ispoljava akutnom anemijom i šokom. Anemija postaje sve veća zbog stalnog krvarenja čime se i opasnost po život povećava. Često žena i bljuje. Na bolesnici primjećujemo jaku bljedoću lica i vidljivih sluzokoža, ubrzan, mek i gotovo jedva opipljiv puls kao odraz naglog pada krvnog pritiska. Jako intraabdominalno krvarenje dovodi do tipičnih peritonealnih simptoma, koji vrlo često dominiraju kliničkom slikom. Trbuh je jako napet i osjetljiv i daje svuda podjednaki potmuli timpanični zvuk. Kod velike nakupine krvi u bočnim predjelima trbuha, možemo imati muklinu u najnižem tom predjelu, koje nastaje pri okretanju bolesnice. Nekada se bol prenosi u jedno ili n oba ramena t. zv.»doleur en distance«po Lefon-u. Ginekološki pregled, koji je nekada zbog jasnoće slike i nepotreban, ne pokazuje ništa karakterističnijeg nego što smo gore naveli, a često je on i teško izvodljiv zbog vrlo jakih bolova i napetosti trbušne stijenke (défense musculaire). Materica je nešto povećana, smekšana, a zadnji svod vagine je izbočen i osjetljiv. Nekada osjećamo u Douglas-ovom prostoru neku mekanu rezistenciju. Kao pomoćno diagnostičko sretstvo tu dolazi u obzir probatorna punkcija pri kojoj dobijemo tekuću krv, ali je ona kod takove kliničke slike skoro sasvim nepotrebna. Abortus tubaricus se po toku i kliničkoj slici mnogo razlikuje od rupture. Njegov nastup nije tako nagao i buran, pa je zbog toga i njegova dijagnoza znatno teža. Glavni znaci tubarnog abortusa su bolovi i krvarenja. Bolovi su dosta jaki, ponekad grčeviti i oni obično prethode krvarenju. Trajanje bolova je različito, ali obično traju po nekoliko sati i točno su lokalizirani. Anemija nije tako izrazita i nastaje postepeno. U slučajevima kada dolazi do stvaranja peritubarne, retrouterine ili anteuterine hematocele pri ginekološkom pregledu nalazimo pastozni tumor, koji se postavlja sa strane uterusa, a najčešće uslijed težine pada u Douglasov prostor, gdje ga često lijepo možemo opipati kroz izbočeni stražnji svod vagine. Pri tubarnom abortusu obično dolazi do ljuštenja decidue endometrija koje biva praćeno krvarenjem. Pošto velika većina bolesnica dolazi u bolnicu sa znacima krvarenja i bolova, a pri pregledu nalazimo povećanje materice, razumljivo da to sve često zavodi na krivu dijagnozu uterinog pobačaja. Prema toj dijagnozi mi obično usmjeravamo i našu terapiju, te takove bolesnice kiretiramo, jer se većinom radi o krvarenjima, koja ne reagiraju na uterotonika. Važno je, da svaki takav sumnjivi slučaj zadržimo na posmatranju, a materijal dobiven kiretažom pošaljemo na histološku pretragu dok istovremeno kod bolesnice izvršimo biološke probe za trudnoću (Ascheim-Zondek, Friedman, ili danas mnogo si 120

41 gurniju i jednostavniju probu po Galli-Mainini-u.) Ako su biološke probe pozitivne, a u materijalu poslatom na histološku pretragu ne nađemo horionove čupice, uz pretpostavku da se radi o decidui, tada je diagnoza vanmaterične trudnoće sigurna. Od laboratorija nesmijemo očekivati neku naročitu pomoć, a kod težeg slučaja često nemamo ni vremena da provjeravamo laboratorijske nalaze. Kod naših 105 slučajeva e. g.: Vrijednost hemoglobina bila je u 40% slučajeva normalna, t. j %, u 30% slučajeva kreće se vrijednost Hb. oko 60%, u 20% slučajeva ispod 60%, a svega u 10% slučajeva bile su vrijednosti veoma niske oko 40%. Od ispitanog broja eritrocita bile su vrijednosti kod oko 50% slučajeva manje od 3, , dok su kod 2% slučajeva te vrijednosti bile čak ispod eritrocita. Što nam pokazuje bijela krvna slika? Kod 20% slučajeva našli smo leukocitozu iznad , što može da nam dokazuje nalaz drugih upalnih promjena u genitalima. Kod 30% slučajeva bila je leukocitoza povećana na , a kod 50% slučajeva bila je normalna, pa čak i smanjena. Ovi podaci u glavnome odgovaraju i stranim statistikama, jer francuski autori Dindia i Turgotte, koji su iznijeli 90 slučajeva e. g. tvrde, da je u 34% slučajeva bila leukocitoza do , a u 48% slučajeva bila je ispod normale. Ti autori su u 58% slučajeva našli broj eritrocita manji od 3, Kako je sa simptomatologijom? U 20% slučajeva bilo je krvarenje jedini simptom, a u 15% samo bolovi. U 80% slučajeva bili su glavni simptomi krvarenja sa bolovima. 7% bolesnika došlo je u teškom šoku. Što se tiče dijagnostike, koja je, kako smo gore spomenuli, katkada dosta teška ipak je bilo 89 slučajeva dijagnosticirano prije operacije, a svega 16 na samoj operaciji. Od 16 nedijagnosticiranih slučajeva kod 5 bila je sumnja na e. g., 3 su upućena kao hydrosalpinx, a 4 kao tumor. Napominjem, da je od ranije dijagnosticiranih slučajeva priličan broj upućen sa tačnom dijagnozom u bolnicu. Prognoza: Za plod je prognoza uvijek loša, a sva strana literatura bilježi svega 0.1% e. g. iznošenja do kraja, a u koliko su plodovi bili iznošeni, radilo se obično o nakazama. Prognoza za ženu je u glavnom dobra. Vidjeli smo, da je u X V i. i u XVi I. vijeku mortalitet bio 67%, dok je općenito danas on svega 2 5%. Mi nismo imali od 105 operiranih niti jedan slučaj smrti. Mi smo na našem odjelu od 105 slučajeva imali 7% recidiva e. g., koji se broj u glavnom poklapa sa stranim statistikama, koji iznose 5 7%. ETIOLOGIJA Etiologiju na našem materijalu, kojega smo imali zadnjih 5 godina, mogli bi podijeliti na slijedeći način: I.U zroci sa strane tuba bili su najčešći, a u isto vrijeme jedini koji se mogu bilo histološki, bilo patohistološki sa velikom sigurnošću dokazati, a nekada su tako jasni, da ništa drugo i ne dolazi u obzir osim tih promjena na tubama. Tu etiologiju od strane tuba podijelili smo: 1. Upala tuba na raznoj bazi, ponajviše gonoroičnoj, koja u zadnje vrijeme upotrebom antibiotika znatno opada. Odmah zatim dolazi u obzir upala poslije nesterilno izvršenih abortusa. Po našem materijalu, bolesnica koje su imale abortus u anamnezi bilo je 36. Mnogo rjeđe dolazi u obzir upala poslije poroda. Kod naših 30 slučajeva hydrosalpinxa na suprotnoj strani ne možemo dokazati bakterielnog uzročnika, ali svakako im je uzrok neka upala te vrsti, kao i kod dva slučaja piosalpinxa, koje smo našli istodobno sa e. u. graviditetom. Veoma rijetko dolazi tuberkulozna upala kao uzrok e. u. graviditeta. 2. Prirođene mane izgradnje tuba nisu rijedak uzrok e. u. graviditeta, premda ni za naš materijal ne možemo primjeniti te uzroke, možda radi težeg primjećivan ja istih, tim više što se kod operacije rijetko misli na samu etiologiju. Tu dolazi u obzir: a) infantilna tuba, koja je duga i vijugava i obično sa slabo razvijenim cilijama (Freund); b) kongenitalni divertikli i c) akcesorne tube (veoma rijetke). 3. Novotvorevine u koje spadaju: a) polipi tube; b) tumori na organima, koji su u neposrednoj blizini jajovoda, kao miomi uterusa, koje smo imali u 3 slučaja. Ovarijalne i parovarijalne ciste, kojih je kod nas bilo u 12 slučajeva. Od tih 12,4 ovarijalne ciste bile su na suprotnoj strani od e. u. graviditeta; c) endometrioza jajnika ili tube, kao i ostalih susjednih organa, koja navodno hemotaktički djeluju na jajašce i tako ga privlači da se implantira tamo gdje se nalazi endometriozno tkivo. (Frankel, Schenk). 4. Patofiziološke pojave u tubi: a) spazam tuba, prema De Lee-u; b) antiperistaltika tuba; c) insuficijencija tubarne muskulature. 5. Operativni zahvati izvedeni na genitalima ili u blizini genitala kao: a) amputacija i plastike tuba. Mi smo imali 7 takovih slučajeva poslije amputacije tube radi e. u. graviditeta. dakle ponovljena e. u. trudnoća na suprotnoj strani i 1 slučaj poslije jednostrane salpingektomije radi upalnih promjena; b) fiksacija i suspenzija uterusa; c) operacije po Baldy-u. Doleris-u. Menge-u i druge. Pod ovom etiologijom imali smo dva slučaja, gdje je izvršena operacija po Mengeu i jedan slučaj gdje je izvršena po Dolerisu. 6. Što se položaja uterusa tiče tu smo imali 3 slučaja retrofleksije bez ikakovih drugih promjena na genitalima, koje bi dolazile u obzir kao etiološki momenat. i. Etiologija sa strane jajnika. 1. U udžbenicima se spominje, da otvor na Graafovom folikulu kod prskanja istog, može da bude smanjen izlivenom krvlju tako. da spriječava prolaz ili djeluje na fiksaciju jajašca u samom folikulu. Tu se jajašce oplodi i implantira te se spriječava normalan tok putovanja. 2. Površina jajnika je promjenjena zaraslicama i priraslicama te je toliko neravna, da jajašce ne može biti preneseno dalje. 121

42 Etiologija e. g. u samom jajašcu samo je hipoteza. Tu bi se radilo o ranom dozrijevanju i ranom stvaranju trofoblasta. Ta je pretpostavka postavljena vjerojatno zbog toga, što se često uz e. g. graviditet ne nalaze nikakove patološke promjene na genitalima. IV. Vještačke promjene na tubama stvorene vjerojatno desinfekcijom uterusa pri vaginalnim manipulacijama ili druge promjene na tubama poslije insuflacije istih. Takova smo imali dva slučaja, gdje je nastala e. u. trudnoća poslije insuflacije, koja je otvorila tube, ali time nije još bilo u potpunosti riješeno pitanje steriliteta. Konačno možemo istaći da smo u našem materijalu našli 27 slučajeva o čijoj etiologiji ne bi mogli ništa pozitivnog reći. TERAPIJA Tokom posljednjih 5 godina bilo je operirano 105 slučajeva e. g., koji su se nalazili u evoluciji, u stadiju tubarnog abortusa ili već u stadiju rupture. Izvršeni su operativni zahvati, koji su odgovarali patološkim promjenama u genitalnim organima. U najjednostavnijim slučajevima gdje je e. g. još bio u evoluciji ili je patološki nalaz bio samo u jednoj fubi izvršena je salpingectomia unilateralis. Takovih je slučajeva bilo 64. U drugim slučajevima, kojih je bilo 23, našli smo obično patološke promjene i na drugom jajovodu. Osobito hydrosalpinx ili čak i pyosalpinx, te je tu izvedena salpingectomia bilateralis. Bilo je i slučajeva, koji su bili komplicirani i sa ovarijalnom cystom, pa je u 13 slučajeva izvršena i jednostrana ađneksotomija. Samo u 5 slučajeva morala je biti izvršena i hysterectomia, kada su osobito kod starijih žena nađeni miomi ili druga bolest uterusa. Upotrebljene su razne vrste anestezije. Vrlo često smo uz ansteziju istovremeno davali prije, za vrijeme a i poslije operacije transfuziju krvi iste grupe u količini od 500 do 1000 cc. Po koji puta je izvršena i autotransfuzija. Kod svih tih operiranih slučajeva iako nismo imali ni jedan smrtni slučaj to je ipak vrijedno da se spomene na koji su način operirane razne patološke promjene kod e. u. graviditeta. Tako je u narkozi sa eterom izvršeno 10 salpingectomia unilateralis, 2 bilateralis i 1 hysterectomia sa salpingectomiom. Spinalna anestezija upotrebljena je 82 puta i to sa Percainom (Nupercain) 49 puta. Sa Tropacocainom 4 puta, sa Novovianom 15 puta, sa Pantocainom 3 puta. U takovim spinalnim anestezijama izvršena je salipingectomia unilateralis 47 puta, bilateralis 19 puta, adnexetomia unilateralis 12 puta i hysterectomia 4 puta. Lokalna anestezija upotrebljena je sa transfuzijom krvi 1 puta kod teške rupture tube sa obilatim hemoperitoneumom. Uz to moramo spomenuti naš način anestezije sa sistemom 2 flaša. Dok iz jedne teče krv za transfuziju, iz druge teče otopina Pentotala (1 gr. u 500 cc. fiz. otopine). U toj smo anesteziji izvršili 9 operacija i to obično kod najtežih slučajeva sa teškim šokom i jakim krvarenjem u peritonealnoj šupljini. U tim slučajevima smo izvršili 6 salpingectomia unilateralis, 2 bilateralis i 1 adnexetomia. Danas je općenito postavljen zahtjev, da se svaki e. u. graviđitet operira. Nikada ne smijemo čekati da stane krvarenje, ni da se popravi šok sam po sebi. Ekspektativno tretiranje bolesnika je opasno zato, jer nikada neznamo, da li će to krvarenje biti posljednje, koje može tragično da završi. Baš nam tu kod teške anemije i šoka dobro dolazi sistem 2 flaša, jer odmah započnemo prije operativnog zahvata sa transfuzijom krvi, a u istu cijev uvedemo otopinu Pentotala isprva 2 3 cc koncentriranije otopine (1 prema 10), a kada žena pada u san nastavimo dugotrajnim davanjem slabije otopine (1 na 500) iz druge flaše. Vijkom na gumenoj cijevi određujemo brzinu kapanja bilo krvi ili anestetičnog sredstva. Kod svih naših slučajeva imali smo odličan rezultat. Leonardo d a Vinci kao analom i fiziolog (Prigodom 500 godišnjice rođenja) Dr. K. TOMIĆ-KAROVIĆ Renesansa je jedna od najprogresivnijih epoha u povijesti čovječanstva, a njezin je najsjajniji predstavnik Leonardo da Vinci. U renesansi ponovno oživljuje duh antike. Humanisti opet cijene ljepotu i skladnost ljudskog tijela koje prikazuju u slikama i mramornim i brončanim kipovima. U njoj su ponovno oživjela djela antičkih filozofa, liječnika i pjesnika, ali nije sva veličina predstavnika renesanse u uskrsavanju antičke ljepote i njenog klasičnog duha, nego oni potaknuti njenim plodovima daju impuls novim smjerovima umjetnosti, novim idejama, kao i silan zamah u razvitku prirodnih nauka. Dok veliki predstavnici renesanse Michelangelo i Rafael nalaze pođstrek za svoja stvaranja u antičkoj umjetnosti, Leonardo se je obratio prirodi kao svom najvećem učitelju. Leonarđova izvanredna nadarenost, njegov polet i želja da prodre u tajne prirode, sile ga na neprestani i neumorni rad. Leonardo je prožet neutaživom željom da upozna prirodu i bezgraničnom težnjom za ljepotom. Za većinu svojih suvremenika bio je Leonardo najzagonetniji čovjek njihovog doba. Njegovo prodiranje u tajne prirode, njegovi čudesni aparati i strojevi s kojima je htio postići upravo nedokučive rezultate, njegovi anatomski crteži, njegovo osebuj 122

43 no pismo, koje nisu znali pročitati, pa i same njegove slike, pune neke zagonetne ljepote, sve je to djelovalo na njih nekako čudno i neobično. Leonardo je djelovao poput maga, koji posjeduje jedno zabranjeno, nadprirodno i tajno znanje tako, da su ga se zbog toga neki upravo bojali. Ta to je doba kad još postoji vjerovanje u vještice, koje se mažu čarobnom mašću da kroz noć lete na svoja ročišta, ali usprkos toga što se puše lomače s vješticama, što i sam Paracelsus piše o vraćanju i zlom pogledu, koji donosi bolest i smrt, usprkos toga, što cvatu magija i astrologija i što mnogi nose talismane protiv uroka, Leonardo stupa trijezno i mirno naprijed potpomognut razumijevanjem i priznanjem naprednih duhova renesanse. Sam Leonardo je bio daleko od svake mistike. On je bio realan naučenjak, koji svoj rad i svoja istraživanja bazira na egzaktnim metodama, a u prvom redu on je bio matematičar. On smatra, da je matematika temelj svih nauka i da se u nauci može sve razumjeti, prikazati i protumačiti pomoću matematike. Ona ulazi duboko u njegov rad, a taj je rad svestran i zadire u sve grane nauke. Analizirati Leonardova djela značilo bi dati čitavu jednu enciklopediju. Ako samo kaleidoskopski prikažemo i tek u jednoj rečenici spomenemo neke domene njegovog rada, to moramo podcrtati, da se je osim toga, što je bio slikar i kipar, bavio geometrijom, fizikom, astronomijom, biologijom, botanikom, geologijom, geografijom, fiziologijom i da je bio arhitekt, unutarnji dekorater i inženjer. Leonardo je prvi spoznao zakone poluge i njenu svestranu upotrebu, napravio je nacrt aparata za letenje i padobrana, dao je brusiti konkavne leće za dalekozor, konstruirao razne strojeve, turbine, bušilice, dizalice, tkalačke stanove, pa čak i ratne mašine. Na svim tim poljima daje Leonardo nove ideje i utire nove puteve za progres nauke i napredak čovječanstva. Humanisti su mu već za života priznali veličinu, ali pravo njegovo značenje moglo se je ocijeniti tek iza pola milenija. Trebao je rad generacija kroz stoljeća, da se njegove ideje u potpunosti shvate i razumiju. Mnogi su njegovi planovi i ideje ostvareni, prirodne nauke pošle su putem, koji je on genijalno predvidio i sam njime pošao. Trebalo je odstupiti na distancu od 500 godina, da se uoči sva veličina toga titana. Da se osjeti sva intuicija, ingenioznost i egzaktnost u radu i rješavanju problema toga velikana, treba samo citirati ove njegove misli:»tko se kod polemike drži autoriteta Tomu nije potreban razum nego memorija«. Sam se naziva»homo sensa lettere«t. j. čovjekom, koji ne čita iz knjiga, nego crpi znanje iz same prirode. Leonardovu egzaktnost u tretiranju problema ilustriraju ove njegove riječi:»sve znanje dolazi kroz naša osjetila«.»iskustvo je posrednik između prirode i čovjeka«.»ono je vrelo umjetnosti i znanosti«.»sam umjetnik treba da bude kao zrcalo, koje vjerno odrazu je sve oko sebe, dok mu površina ostaje jasna i nezamućena«.»čovjek nema nikada tolike vlasti, nego ako vlada sam nad sobom«. Leonardov studij anatomije je kasnijim pokoljenjima ostao nepoznat, jer se je tim njegovim crtežima zameo svaki trag. Većina crteža otkrivena je tek iza tri stoljeća na slijedeći način: Pod kraj 19. st. kraljevska je biblioteka u Windsoru dobila novog bibliotekara. Kod primanja inventara bibliotekar je došao do jedne starinske škrinje iz 16. vijeka. T oj je škrinji bio izgubljen ključ. Nijedan bibliotekar nije htio škrinju nasilno otvoriti, ali novi bibliotekar je to učinio. Sadržaj te škrinje bili su anatomski crteži risani poznatim crvenim crayonom i popraćeni karakterističnim Leonardovim rukopisom. Zapravo Leonardo nije sam pristupio studiju anatomije, s njim u zajednici je radio mladi anatom iz Verone, Marc Antonije della Torre. Della Torre je trebao dobre i vjerne slike za svoja anatomska predavanja, a Leonardo je želio dati umjetnicima jedan anatomski kanon, ali u prvom redu Leonardo je sam želio upoznati anatomsku građu čovjeka, pa da obogaćen tim znanjem prikaže što bolje harmoniju i ljepotu ljudskog tijela i da se približi što više i prirodi i klasičnoj ljepoti grčkih skulptora. O n je znao da samo umjetnik koji poznaje formu i funkciju mišića može dobro prikazati ljudsko tijelo i u pokretu i mirovanju. Koliku je zapravo ulogu imao della Torre u anatomskom studiju Leonardovom teško je reći. Della Torre je umro vrlo mlad u 33-ćoj godini života. Moguće je u početku trebao mladi anatom da bude vođa, ali je doskora u toj suradnji dominirao Leonardov genij. Leonardo planira sam svoja anatomska ispitivanja. Kada se je ali počeo baviti anatomijom, njega nije mogla zadovoljiti samo morfologija. On je anatomski studij ljudskog tijela usko povezao sa studijem fiziologije. Što dublje zadire u svoj rad, sve mu se novi problemi otkrivaju i nova pitanja postavljaju. Sva opažanja bilježi odmah uz crteže svojim bizarnim rukopisom. Ti zapisi su obično u formi nekog monologa ili d ialoga s kojima si on često postavlja nove zadatke i planove rada. Cilj toga rada jasan je u ovim njegovim riječima:»ovaj moj prikaz ljudskog tijela ne će ti ništa više pružiti nego da imadeš normalnoga čovjeka pred sobom, tako da stekneš istinu i znanje o onom što treba da ti bude poznato o ljudskom tijelu«. Zapravo se je Leonardo bavio i komparativnom anatomijom ljudskog i životinjskog tijela, tako na pr. studirao je komparativno s ekstremitetima čovjeka, konja i medvjeda. Mjesto nezgrapnih infantilnih prikaza, gdje je kolumna vertebral is prikazana kao ravan stup sastavljen od samih jednakih diskusa, a rebra prikazana kao krugovi, svjedno koliko ih je na broju, Leonardo prikazuje klasično morfologiju čitavog skeleta, morfologiju svake kosti kao i njezin odnos prema kosturu čitavog tijela. On je prvi nacrtao prsni koš s koso položenim rebrima i savijenu hrptenjaču zbog kosog položaja zdjelice. Dok je prije bilo glavno da se na lubanji prikažu iscereni zubi i velike očne duplje, prikazuje eiđariju. Lubanju prikazuje u cjelini ili s uzdignutom kalvarijom ili opet u sagitalnom presjeku. Prikazuje canalis lacrimalis, sinus maxilaris i etmoidalis. Pili kosti 7 23

44 da vidi njihovu strukturu i razlikuje solidni i spongiozni dio kosti kao i njezinu srž. Opisuje zglob, zglobnu hrskavicu i čahuru zgloba. On je obavio oko 50 sekcija u zajednici sa Mark Antonijem i to u tajnosti u podrumu kamo su se obojica povukli. Radili su uz svijetlost svijeće, kako je to prikazano na slici iz 16. st. za koju većina autora drži da prikazuje njih dvojicu. Previše je bilo protivnika i njih se treba kloniti. Leonardo nazivlje protivnike tog anatomskog studija ubojicama ljubavi za radom i znanjem. On mnogo studira mišiće pošto oni imadu veliku ulogu u umjetničkoj anatomiji. Studirao ih je pojedinačno i u grupama, studirao njihov broj i njihovu funkciju, kao i promjene njihovog oblika kod pojedinih kretnja tijela, a osobito kod fleksije ekstremiteta. Razlikuje mesnati dio mišića, tetivu i fasciu. Pravi presjeke ekstremiteta da prikaže topografiju pojedinih mišića. Proučava njihovu inserciju. Zamjenjuje mišiće brončanim žicama, koje je točno fiksirao na hvatišta pojedinih mišića. Pojedinu žicu u njenoj sredini steže imitirajući kontrakciju mišića da dobije rezultat njegove funkcije. Prvi govori o recipročnoj inervaciji t. j. da kontrakcija jednoga mišića ili grupe mišića izaziva relaksaciju antagonističnog mišića, odnosno antagonističke grupe mišića. Dolazi do zaključka, da su svi mišići inervirani i da se stežu pod impulsom nerva. On veli:»kosti se pokoravaju tetivama, tetive mišićima, mišići nervima, a nervi mozgu, u kojem je sijelo svijesti, pamćenja i volje. Kad se žabi odsiječe glava i mozak, srce joj radi i dalje, ona živi, ali ako se presiječe medula spinalis, žaba se skvrči i ugine. Leonardo je podcrtao da imade mišića, koji se pokoravaju našoj volji, kao i takovih, koji su autonomni, koji rade bez impulsa naše volje. Među takove mišiće spada, veli Leonardo, i srce. Ono radi neprestano bez prekida, a kad jednom stane, stane zauvijek. On ga opisuje slijedećim riječima:»srce je sud od čvrstog mišićja, oživljen i hranjen arterijama i venama poput ostalih mišića«. Opisuje atrije, koje on nazivlje srčanim auriculam a, i to se je ime zadržalo do danas, glavne šupljine srca ventricule, i srčani septum sastavljen od čvrstog mišićja, pericard, ispunjen bistrom žućkastom tekućinom, epicard koji obavija srce s vanjske, i endocard iz nutarnje strane. Prikazuje papilarne mišiće s riječima:»ovi mišići u formi trabekula su vrlo elastični, mogu se dobro stezati i rastezati, i tu se je zadržao naziv do danas trabecula Leonardi da Vinci. Oni se proširuju u srčane valvule. Osim valvule nitralis i bicuspiđalis opisuje i semilunarne valvule. On studira kako se one pod pritiskom krvi otvaraju i refleksno zatvaraju. Napunio je voskom otvore ventricula da dobije njegovu formu. Zatim je tu formu dao napraviti iz stakla, da kroz staklo gleda cirkulaciju krvi u srcu. Mnogo se je služio s velikim goveđim srcem. Također ga je zanimalo, da li kod sistole biva istisnuta sva krv iz srca, ili je nešto ostaje. Zato je ispunio voskom šupljinu srca u sistoli da si na to pitanje odgovori. Nikako ne razumije tvrdnju Galena da arterijama cirkulira zrak. Kako bi zrak ušao u srce. Pluća nemaju prema srcu izlaz. Srce nema veze sa zračnim cijevima. Zrak iz pluća ne može u srce. Ako se stisnu pluća izlazi iz njih zrak, dok se iz lumena srca ne može zrak istisnuti. Leonardo je znao da su žile elastične, da se stežu i rastežu. On spominje riječ krvotok kao i riječ kapilara, šta više, on uspoređuje kao komparativni anatom cirkulaciju sokova u trahejama biljka sa cirkulacijom krvi u ljudskom i životinjskom organizmu. Leonardo proučava pojedine organe kao i čitavi situs u detalje. Na jednom Leonardovom crtežu čitamo slijedeći plan za daljnji rad:»treba prepiliti lubanju u visini očnih lukova, da se prouči zašto se oba oka tako sinhrono i tako jednakomjerno kreću«. Nakon sekcije zaključuje da je uzrok tome što se očni živac križa u chiazmi optikum. On dalje tumači da čovjek imade sposobnost stereoskopskog gledanja zbog toga, što imade dva oka, ali opaža da što je udaljeniji predmet kojega promatramo sve više gubimo sposobnog tog stereoskopskog gledanja. Tvrdi da je svijetlo najbrže gibanje i da se širi u valovima. Također tvrdi da se zrake svijetla ukrštavaju u leći i corpus vitreumu oka, i pravi nacrte za naočale za dalekovidne i kratkovidne. Leonardo govori o retini u kojoj mora da se razgranjuje vidni živac. Ustanovljuje, da bijela boja najviše podražuje retinu, a najslabije crna. Leonardo je htio dobiti rezove kroz oko; zbog toga je zaronio oko u bjelance jajeta, stavio u kipuću vodu da se ne skruti, da može praviti rezove, kao što i danas režu histolozi preparate uronjene u parafin. Leonardo puni ventricule mozga voskom, da dobije njihovu formu, i pravi rezove kroj bubreg tražeći filter kroz koji se urin odjeljuje od krvi. On studira rad interkostalnih mišića koji dižu i spuštaju rebra i time šire i suzuju prsni koš. Studira rad diafragme koja opet svojim spuštanjem i dizanjem uvjetuje stezanje i rastezanje plućnog tkiva, koje se nalazi među bronhima, koji se fino razgranavaju kao i plućne vene i arterije. Leonardo je prvi podijelio fiziologiju disanja u dvije faze: 1. u fazu mehaničkog proširivanja i stezanja prsnog koša pomoću mišića za disanje kod ćega se udiše zrak, a izdišu produkti sagorijevanja, te 2. fazu koja se odigrava u tjelesnim tkivima. To je faza sagorijevanja. Konačni rezultat su voda, toplina i produkt sagorijevanja. Disanje je u svojoj biti sagorijevanje t. j. oksidacija. Stoga, gdje ne može goriti plamen ne može živjeti nijedno živo biće. Leonardo prvi postavlja teoriju disanja tkiva dok autori antike drže da zrak osvježuje krv. donaša joj duh života, a izlučuje štetne tvari. Oni drže da kucanje srca stvara toplinu tijela, a dijelom da ju stvaraju i jetra, ali ne spominju nikakovo sagorijevanje t. j. tkivno disanje. Leonardo se bavi i akustikom. Tvrdi da se zvuk širi u valovima, tumači kako nastaje jeka. Leonardo je bio i prvi fonetik. Tvrdi da postoji veza između disanja i govora. Kad se pluća stisnu šumom izlazi zrak iz bronha i traheje. Treba podcrtati, da još nije bila za Leonardovo vrijeme upo- 124

45 trebljena riječ larinks, već se on smatra dijelom traheje. Kod govora se on steže i rasteže i na taj način nastaju razne dubine glasova. Što se više larinks skraćuje, glas postaje dublji (to je jasno, jer se olabave glasnice). Dalje formira glas jezik i usne. Leonardo studira i riše položaj i formu usana kod pojedinih riječi, slogova i slova. Gdje su mišići, pita on, koji stežu usta, da se kutevi usana približuju jedni drugima, i otkriva da se nalaze u samim usnama. T kao komparativni anatom primjećuje:»zapravo u usnama i oko usana čovjeka imade više mišića nego u bilo kojeg drugog živog bića. To je i potrebno, rezonira on dalje, zbog raznolikosti kretnja usana, kao kod izgovora slova b, p, m i f, kod zviždanja, smijanja, plakanja i slično. Napose privlači Leonarna muskulatura lica. Ta muskulatura, koja može lice iskriviti i dati mu izraz svake strasti, boli, bijesa, borbe, kao i mirni izražaj Mone Lise i sublimn ismiješak Sv. Ane. Studij anatomije povukao je Leonarda od prve njegove zamisli da proučava samo čistu morfologiju. Kada se Leonardo jednom počeo baviti anatomijom, njegov interes i pažnju nije više mogla privući čista morfologija, njega je zahvatio veliki studij biologije i fiziologije. On ne vidi pred sobom leš ili anatomski preparat, on gleda zakon po kojem tijelo živi, po kojem manifestira svoj život, i na koji način svojim osjetilima apercipira čitavu okolinu u sebe. To je onaj Leonardo, koji želi prodrijeti u još neproučene i nepoznate zakone ljudskog organizma, on želi prodrijeti u značenje svakog organa, njegovu bit i njegovu funkciju. Leonardo ne gleda statički. Njega interesira dinamika životnog zbivanja. Lenardo je onaj koji tvrdi da je gibanje uzrok svega života. Mnogo je puta postavljeno pitanje, da li je Leonardo veći kao umjetnik ili kao učenjak. Možemo ukratko odgovoriti, da je on jednako velik i kao umjetnik i kao naučenjak. On je kao anatom dao čvrste i sigurne temelje anatomije umjetnosti, a s druge strane, on je svoju vanrednu umjetničku nadarenost dao u službu nauke, u našem slučaju anatomije. On ju je izdigao do njene prave visine i prikazao u svoj njezinoj istini, skladnosti i ljepoti. Da Leonardo, taj polivalentni genij, koji je na svima granama znanosti i umjetnosti toliko toga dao, nije ništa drugo učinio, nego da je postavio temelje moderne anatomije i prvi počeo egzaktni studij prirodnih nauka, moramo mu priznati svu njegovu veličinu i genijalnost. Rad skupština i sekcija zbora liječnika FTIZEOLOšKA SEKCIJA ZBORA LIJEČNIKA Redoviti sastanak sekcije održan je dne 12. oktobra o. g. u specijalnoj bolnici za tuberkulozu na Brestovcu. Sastanku je predsjedao začasni predsjednik dr. Antun Nemanić. Prvi referent je bio primarius dr. Jos ip Ba ri l ar, koji prikazuje n iz slučajeva kod kojih je izvršen operativni zahvat, pneumoliza ili plastika (po Sembu). Odluka, da li će se primijeniti plastika ili pneumoliza donesena je po slijedećim smjernicama: i. ako proces ne ide dublje od IV rebra (straga) prednost se daje plastici (resekcija četiri rebra, apikoliza i đeperiostacija V. rebra). 2. ako je proces proširen na niže, prednost se daje pneumolizi osim, ako se (3) radi o izraženom fibrotoraksu, jakim kožurama, ogromnoj kaverni ili kaverni blizoj pleuri te u slučajevima iza empiema, kada se indicira plastika. 3. Ako indicirana plastika po točki 3. nije iz kog razloga moguća, radi se pneumoliza ako je tehnički izvediva. Demonstrirajući pojedine slučajeve referent detaljno obrazlaže pojedine točke. Zatim govori o dimenzioniranju zahvata, važnosti t. zv. horizontalnog kolapsa te primjeni deperiostacije, koja ima da stvori rezervni kolaps i koja ima važnu ulogu kod reekspanzije pluća. Ukratko navodi važnije momente u preoperativnom i postoperativnom liječenju i naglašava važnost mirovanja u fazi reekspanzije pluća. Diskusija: dr. Krstić. Dr. Viktor Omejec u referatu o pneumotors k u i torakokaustici prikazuje statičke podatke o 730 kaustika, izvršenih tokom posljednje tri godine. Izneseni su rezultati i komplikacije 9 posebnim osvrtom na veličinu osnovnog procesa i na veličinu zahvata. Prikazane su široke mogućnosti kaustike. Pneumotoraks je kao najčešće inidicirano kolapsmo liječenje u danim uvjetima uz dobro primjenjenu kaustiku jedina ispravna terapija. Pravovremena kaustika sprečava često razne komplikacije. Naglašena je velika vrijednost antibiotika i kemoterapeutika u sprečavanju komplikacija i u tom, da omogući zahvat, gdje bez njih ne bi bio moguć. Predavanje je popraćeno rentgenskim snimkama. Kao treći referirao je dr. Duka Šta mpf o rezultatima liječenja eutizonom kod 50 pretežno teških tuberkuloznih bolesnika. Ti rezultati odgovaraju u glavnom onima, koje se nalazi u literaturi kod slično odabranog bolesničkog materijala. Dobar se uspjeh pokazao u tome, da je nestalo pojedinih kliničkih simptoma, dok morfološka poboljšanja znatno zaostaju. Nestanak bacila iz ispljuvka odudara od radiološkog nalaza. Pojava Kochovih bacila, rezistentnih na eutizon a isto tako povoljno sinergetičko djelovanje streptomicina i eutizona sugerira liječenje kombinacijom obih lijekova. Eutizon i streptomicin ne isključuju primjenu dosadanjeg liječenja pneumotoraksom i kirurškim zahvatom, gdje je to indicirano. U debati iza tog prikaza sudjelovali su dr. Žepić, dr. Omjec, dr. La Grasta, dr. Budak, dr. Kašner, dr. Malojčić, dr. Krstić i dr. Hustić te je zaključeno, da se pitanje eutizona stavi kao glavna točka na zajedničkom sastanku sa ftizeolozima Slovenije, koji će se održati u decembru. Kao zadnje govorio je dr Krešimir Štimec o speleostomiji po Maure ru. te je prikazao tri slučaja uspješno izvedenih speleostomija odnosno kemoterapeutske tamponade plućnih kaverni po Maureru. Osobito je upozorio na najtežu etapu u toku ovog liječenja t. j. na obliteraciju drenažnog bronhalnog sistema kaverne. Prikazani slučajevi govore u prilog Maurerove metode, ali je ipak njeno indikaciono područje usko i ograničeno samo na one unilokularne kavernozne ftize, kod kojih nije moguće učiniti koji drugi kirurški kolapsni zahvat. U prikazanim slučajevima nije bilo komplikacija (zračna embolija, jače krvarenje, flegmona torakalnog zida, empiem i t. d.) 125

46 Manje hemoptize ili umjerena krvarenja iz spelootomskog kanala su bez značenja. Time je sastanak bio zaključen. (dr Žepić) SEKCIJA ZA HIGIJENU I PREVENTIVNU MEDE- CTNU ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE U ZAGREBU R a d u god. U veljači prošle godine dvije srodne sekcije Zbora liječnika Hrvatske, mikrobiološka i higijenska sekcija, zaključile su na svojim godišnjim skupštinama, da se ujedine u jednu sekciju pod imenom Sekcija za higijenu i preventivnu medicinu Zbora liječnika Hrvatske. Ta je odluka uslijedila spontano među članstvom obiju sekcija, koje rade zajedno na vrlo srodnom području, a dobila je izraza preko upravnih odbora i konačno na godišnjim skupštinama. Upravni odbor Zbora liječnika Hrvatske odobrio je odluku svojih sekcija i tako je 29. veljače održan prvi redoviti mjesečni sastanak nove sekcije. Odmah se vidjelo, da je odluka o fuziji sretno donesena. Tematika je postala raznolikija, interes članstva življi, suradnja obilnija, nego li je to bilo ranije, dok su obje sekcije radile odvojeno. Nadalje, sekcija je više učestvovala u radu Zbora uključujući predavanja svojih članova u redovne sastanke Zbora ili organizirajući s njegovim upravnim odborom predavanja gostiju iz inozemstva. Osim toga, članovi sekcije sudjelujući u radu zdravstvene službe i srodnih struka često su unosili na sastanke teme, koje su bile od neposrednog praktičnog značaja za život sredine, u kojoj sekcija djeluje. Osim 11 predavanja održali su članovi sekcije i dva predavanja na redovitim sastancima Zbora Liječnika Hrvatske. U svemu je održano tokom godine 9 redovitih sastanaka i 2 izvanredna. Odbor sekcije sastajao se povremeno rješavajući tekuće probleme i pretresajući program rada sekcije. Napose je odbor preko svojih delegata nastojao da pomogne rad Saveznog Odbora Higijenskih Sekcija FNRJ. Nadalje, članovi sekcije sudjelovali su i na međunarodnim kongresima odnosno na zasijedanjima međunarodnih zdravstvenih foruma bilo kao delegati države bilo kao stručnjaci Svjetske Zdravstvene Organizacije. Radilo se o slijedećim zasijedanjima: Konferencija za medicinsku nastavu n Nancy-ju Kongres za industrijsku higijenu u Beču Redovito zasjedanje SZO u Ženevi Zasijedanje Međunarodnog Ureda Rada u Ženevi. Seminar za sanitarne inženjere Evrope u Londonu Kongres za difteriju i hripavac u Dubrovniku Veći broj članova sekcije surađivao je u radu Komisije za naučna istraživanja Ministarstva Narodne Obrane FNRJ. Ma da je sekcija prema datumu svoga postanka mlada, njezini članovi imaju iza sebe već obilnu tradiciju na polju društvenoga rada. Ta će tradicija pomoći da se nova sekcija uskoro razvije kako to i odgovara području njezina rada. B. R. R e f e r a t i SASTANAK KIRURŠKO-ORTOPEDSKIH SEKCIJA ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE I SLOVENSKOGA ZD RA VNIŠKEGA DRUŠTVA, ODRŽAN U CELJU. 25. i 26. X Važnost toga sastanka sastoji se u tome, što je to prvi puta nakon oslobođenja, đa je došlo do tiješnije veze između kirurga bratskih republika Hrvatske i Slovenije, što je po mišljenju svih učesnika donijelo korisne rezultate u izmjeni misli i iskustava naših kirurga. Nije ništa manja važnost i u tome, što je došlo i, do ličnog kontakta zbližavanja i boljeg upoznavanja slovenskih i hrvatskih kirurga. Taj sastanak nije imao karakter kongresa kirurga, ali su ga brojno učešće i diskusija uzdigli na visoki akademski nivo. Može se odmah u početku ovog referata reći, da je sastanak slovensko-hrvatskih kirurga bio opravdan i da će se i u buduće takvi sastanci održavati. Organizacionom djelu moglo bi se prigovoriti, da na sastanak nisu bili pozvani kolege iz graničnih područja kao n. pr. rentgenolozi. Taj nedostatak su organizatori uvidjeli i u buduće biti će pozvane sve sekcije da pošalju svoje delegate. Sastanku je prisustvovalo oko 140 učesnika iz Hrvatske i Slovenije, sa delegatima iz vojno-medicinske akademije u Beogradu i vojni kirurzi V. vojne oblasti. Odličan smještaj u samoj bolnici i hotelu kao i dobro organizirana tehnička pomagala u lijepoj dvorani»mestnega doma«mnogo su pridonijela ugodnom boravku u lijepom gradiću Celju. Maksimalnoj pomoći M. L. O. grada Celja dugujemo također mnogo hvale, a duša samog kongresa Dr. šušteršič dao je sve od sebe, te zaslužuje naročito priznanje sa strane svih učesnika kongresa. Prije samoga programa pozdravili su! kongres predsjednik kirurško-ortopedske sekcije Zbora liječnika Hrvatske Dr. Valečić i predsjednici Slovenskega zđravniškega društva profesor Dr. Guzelj, zamjenici ministara predsjednika Savjeta za socijalnu politiku i narodno zdravlje Hrvatske i Slovenije, Dr. Šime Novosel i Dr. Milan Perušek, predsjednik M. L. O.-a grada Celja i primarius Dr. šušteršič, a pročitani su pozdravni brzojavi Srpskog lekarskog društva Beograd i ICirurškog intersekcijskog saveza Beograd. Zatim je Dr. Valečić predložio radno predsjedništvo, u koje su ušli profesori: Lavrič, Grospić, Brecelj i Djanković. Sam program bio je razdijeljen u 4 djela, ali je dobrom organizacijom i zahvaljujući strogosti radnog predsjedništva vremenski skraćen na tri dijela. Moglo bi se prigovoriti sastavljačima programa, da 126

47 su dozvolili nešto preopširan program, a nekim predavačima, da nisu mogli svoje referate ograničiti na dozvoljeno vrijeme. Došlo je do izražaja kod nekih predavača, da još nemaju iskustva u samom izlaganju svoje teme, bilo sa govorne strane, bilo sa suvišnim citiranjem strane literature. Zato su ovakovi sastanci potrebni, da stičemo iskustva. Na programu bile su dvije glavne teme sa koreferatima i to: 1. CA RECTI 2. PRE-T POST-OPERATIVNI PROBLEMI. U referatu o Ca recti iznijeli su Dr. Bakran i Dr. Tomaseo iskustva o toj bolesti, liječenoj na zagrebačkoj kir. klinici u vremenu od 1921 do god. Referent Dr. Bakran je na bazi 409 bolesnika sa Ca teruninalnog dijela debelog crijeva iznio patologiju, terapiju i konačne rezultate. Vidljivo je, da ogroman broj bolesnika dolazi u inoperabilnom stanju t. j. bolesnici dolaze vrlo kasno, bilo da sami zanemaruju svoju bolest, bilo da liječnici ne prepoznaju bolest i ne upućuju ih pravovremeno, a bilo je slučajeva gdje su kirurzi operirali liemeroide, a da nisu -primijetili, da se radi o Ca. U referatu je prikazana bolest u procentualnim odnosima prema lokalizaciji samoga Ca, prema spolu, prema dobi, obiteljskoj dispoziciji i nasljednoj sklonosti. Prikazan je način širenja Ca limfnim i venoznim putem. Razdioba prema lokalnom nalazu bazirana je na podjeli u 3 skupine (podjela po Dukesu). Operirani Ca su verificirani histološki u 238 slučajeva. Spomenuta je Brodarsova klasifikacija malignih tumora prema diferencijaciji stanica, po kojoj klasifikaciji imaju najjači malignitet sa najvećim brojem metastaza tumori sa nediferenciranim stanicama. Po lokalizaciji bio je najveći broj Ca u ampularnom dijelu i na prelazu rectuma u sigmu (62,8% ). Prema tome je dijagnoza Ca jedna od najlakših diagnoza, jer se može postaviti digitalnom pretragom i rektoskopski. Ako bi se ove pretrage sistematski provodile ne bi se smjelo dogoditi, da liječnici previde tu bolest, a bolesnik bi se sačuvao od mnogih kobnih posljedica. Stanovište je klinike kao i opće stanovište, da se operabilni Ca rectuma liječe samo operativnim putem. Referent je iznio mišljenje, da Ca rectuma poslije primjene radija i rentgena brže i bujnije rastu. Aktinoterapija ima svojih indikacija kod lošeg stanja bolesnika, renalnih i kardijalnih bolesti, điabetesa, aktivne tbc pluća ili kojeg drugog važnog organa kao i kod duševnih bolesnika. Kod operabilnih bolesnika dolazi u obzir jedino ako pacijent odbije operaciju. Postoperativna aktinoterapija dolazi u obzir, ako operater nije siguran, da je izvršio radikalnu operaciju. Stanovište klinike je, da se klasična amputacija rectuma perinealnim ili sacralnim putem danas sve manje opravdava, radi nemogućnosti radikalne operacije i uvida u daljnje metastaze. Ova metoda se ograničuje samo na nisko položene tumore analnog i perinealnog dijela. Za sve druge Ca je abdomino-sakralna operacija sa abđominalnim anusom metoda izbora. Danas je u središtu pitanje dali da se sačuva sfinkter ili ne, t. j. da se bolesnicima omogući normalna defekacija, jer baš zbog toga mnogi bolesnici odklanjaju često operativni zahvat. Zato je potrebno, da se sa svim mogućim sredstvima bolesnika i psihološki pripremi, da pristane na radikalnu operaciju, pa makar i sa trajnim iliakalnim anusom. Klinika radi istom u zadnjim godinama abđomino-sakralnu metodu, dok je ispočetka primjenjivala dorzalnu metodu po Kraskeu. Od 409 bolesnika bilo 224 (55%) operabilni, što približno odgovara i drugim statistikama. U pogledu operabilmosti danas se mogu povući radi povoljnijih uslova šire granice i time se neposredno smanjuje smrtnost. Neliječeoi Ca rectuma mogu proživjeti 1 2 god. a poneki i dulje. Od 224 operabilna bolesnika radikalno je operirano 201 sa mortalitetom od 11.4% Resekcija je primjenjena samo u 8,9%. Resekcija ne dolazi u obzir kod polipoze i ekzulceriranih tumora kao ni kod tumora koji leže manje od 6 cm oralno od anusa. Klinika stoji na stanovištu, da se abdominosakralna metoda vrši u jednom aktu, a samo u stanju ileusa u dva akta. U prvom aktu se učini samo anus, a radikalni zahvat se odgađa na kasnije. Manje povoljne rezultate zagrebačke klinike referent objašnjava na taj način, što na klinici svaki operater i kandidat za specijalizaciju dobije za operaciju slučajeve Ca rectuma, koje operacije na drugim institutima vrši uvijek dobro uigrana ekipa. Nadalje je katkada i loše postavljena indikacija za operaciju kriva, da u toku ili poslije operacije dolazi do komplikacija. Najčešći uzrok smrti bio je peritonitis, pneumonia ili postoperativni šok. Referent stoji na stanovištu, da treba izvoditi abđomino-sakralnu ekstirpaciju u jednom aktu, jer je to za bolesnika manja fizička i psihička trauma. Od operiranih bolesnika kontrolirano je 140. (85 po Kraskeu, a 40 abdominosakralna metoda). Po Kraskeovoj metodi umrla je većina bolesnika od metastaza i recidiva prve dvije godine iza operacije, samo jedan iza 7. godina. Od 48 bolesnika operiranih kombiniranom metodom u jedan ili dva akta, umrlo je na klinici 8 bolesnika odmah iza operacije, a 4 od metastaza u razmaku od nekoliko mjeseci do dvije godine. Do 5 godina živi 12 bolesnika. Od 201 operiranih po raznim metodama živi još 111 i to 10,9% do 3 god. poslije operacije, a preko 5 godina 17,9%. Svega skupa smatra se izliječeno do preko tri godine 14,2% odnosno od ukupnog broja 409 bolesnika broj izliječenih iznosi 21.7%. Referent stvara zaključak, da je najvažnije rano pronalaženje bolesnika i da liječnici opće prakse moraju svako sumnjivo krvarenje, curenje sluzi ili gnoja iz rectuma ili koju drugu poteškoću uputiti što prije na stručni pregled, a nikada izostaviti digitalnu pretragu. Operabilne bolesnike treba svakako nagovarati na operaciju, jer ona jedino pruža mogućnost izliječenja. Radikalni zahvat treba izvesti u jednom aktu, a u izboru operativnih metoda treba dati prednost onima, koji čuvaju sfinkter, a gdje je to nemoguće, bolje je izvesti operaciju kombiniranim putem radi veće radikalnosti. Od koreferenata na prvu glavnu temu iznio je prof. Guzelj iskustva i rezultate o Ca recti na Ljubljanskoj kir. klinici u razdoblju od do god. Podaci su dosta manjkavi iz razumljivih razloga za vrijeme okupacije. Razlika je u mortalitetu ljubljanske klinike, koji iznosi 8%, dok sa zagrebačke klinike mortalitet iznosi preko 20%. Tumačenje može da leži u izboru materijala, u postavljanju indikacija. Svi referenti i koreferenti konstatirali su, da bolesnici dolaze kasno na operaciju. Daljnja diskusija je pokazala, da treba energičnom propagandom, prosvjećivanjem naroda, kao i mnogo većim zalaganjem liječnika dovesti pacijenta pravovremeno na operaciju. Ne može se dovoljno istaći prečesta žalosna pojava, da se liječnici zadovoljavaju samo sa običnom vanjskom pretragom i šablonskim ordiniranjem kao da se radi o hemer- 127

48 öidima, mjesto da se kod svake i najmanje sumnjive pojave na donjem digestivnom traktu pomisli i na Ca recti. Po ovoj temi uzeo je riječ prof. Lavrić, te je obuhvatio svu problematiku blastoma i potrebu koordinacije radiologa i kirurga. Dr Žitnik sa ljubljanskog ontološkog instituta govorio je o terapiji Ca recti sa stanovišta kirurga radiologa. Spomenuo je razne metode radium i rentgen terapije. Može se međutim samo konstatirati, da terapija zračenje mimade danas još vrlo uske granice, i da je ta terapija skopčana katkada i sa lošim posljedicama na susjedne organe. U literaturi opisani pojedinačni slučajevi izliječenja još ne smiju ohrabriti, te je prema tome kirurška terapija još uvijek jedino suvremeno sredstvo. Dr Međanić, koji je bio na žalost uslijed bolesti odsutan, dao je pročitati svoj uspjeli referat o psihološkoj pripremi bolesnika za sam operativni zahvat kod Ca recti. Iznio je, da sa mnogo strpljivosti sa strane liječnika treba pristupiti tim bolesnicima i svim mogućim sredstvima nastojati pridobiti ih da pristanu na operaciju, da im se objasni i da ih se uvjeri u mogućnost povratka u društveni život. U diskusiji uzeo je riječ prof. Florschütz (iz Zagreba) i iznio je historijat operacija Ca recti u Hrvatskoj spominjući prof. Wiekehauser-a, koji je već 1895 opisao jedan slučaj operativnog izliječenja raka na debelom crijevu, a 1899 prim. Dr. Schwartz primjenio je abdomino-vaginalnu metodu prvi puta u Hrvatskoj i to 4 god. iza kako je Rehn preporučio ovu metodu. Prof. Florsehütz je iznio materijal prema sačuvanim protokolima zakladne bolnice od 1920 god. do danas, gdje je od operacija 77 bolesnika operirano je po raznim metodama. Dorzalno-sakralna metoda prevladavala je do konca trećeg desetljeća ovoga vijeka, a samo iznimno pravila se resekcija. Od 192S godine počelo se sa abdomino-sakralnom metodom i iliakalnim anusom. Prof. Florsehütz iznio je svoje stanovište o izboru operacionih metoda. Operativna metoda primjenjuje se kod muških bolesnika kao abdomino-kokcigealna metoda uz predhodni anus iliacus, a kod žena primjenjuje se abdomino-vaginalna metoda. Ako je rak udaljen najmanje 10 cm izvodi se resekcija sa sačuvanjem sfinktera, abdomino-kokcigealnom metodom, odnosno abdomino-vaginalnom metodom, a anastomozu pravi po Hockeneggu. Slučajeve sa ileusom operira u dva maha. Kod slučajeva bez ileusa operira abdomino-kokcigealno, odnosno abdomino-vaginalno. U slučaju resekcije upotrijebi colon transversum za anus. Prof. Florschütz je pristaša metode resekcije gdje god je to moguće. Doc. Dr. Derganc. Mirko sa kirurške klinike u Ljubljani preporuča mjesto svih portativnih naprava kod anusa, lavažu debelog crijeva, koju pacijent sam izvodi jedanput dnevno i na taj način omogućuje redovito ispražnjavanje crijeva i osigurava ga od svake nečistoće. Ovu metodu vidio je u Engleskoj i takvi bolesnici su unatoč anus prêtera sposobni za društveni život. Pitanje recipijenata vrlo je teško i trebalo bi našoj medicinskoj industriji predložiti, da se oni serijski proizvode. Dr. Špoljar sa zagrebačke klinike zalaže se u diskusiji za rađijum i rentgen terapiju i nadopunjuje najnovije metode primjene posebnih rentgenskih uređaja, kojima se ne oštećuje zdravo tkivo, a da bolesni dijelovi dobiju punu rentgensku dozu. Dr. Horvat iz bolnice Dr. J. Kajfeša predlaže, da se zbog obilja kriterija za prosuđivanje prognoze i terapije uvede jedinstveni kriterij i barem u dokumentaciji naznači uvijek udaljenost gornje granice tumora od anusa izražene u cm, jer je dokazano, da tumori do 5 cm iznad anusa imaju daleko lošiju prognozu nego tumori udaljeni 11 cm od analnog otvora, a ovi se opet drukčije prosuđuju nego tumori između 8 10 cm. To ima svoj razlog u različitom širenju karcinoma, bilo limfatičkim putevima duž levatora, ili venoznim putevima u oblasti vene liemerroidalis inferior. Zauzeto je jedinstveno stanovište da Kraskeova metoda spada u historiju i da je abdomino-perinealna metoda po Quenu-u sa iliakalnim anusom metoda izbora. Stanovište o proširenju indikacije za operativni zahvat unatoč malim metastazama u jetri je ispravno, jer je konačni svršetak daleko blaži i bezbolniji kod operiranih bolesnika od onih, koji nisu operirani. Druga glavna tema o pro- i postoperativnim problemima zanimala je sve grane kirurgije. Dr. Kune iz Ljubljane je u sažetoj formi iznio važnost poznavanja patofiziologije u kirurgiji. U lijepom referatu prikazao je dinamiku patofizioloških procesa u bolesnom organizmu, ukazao je neophodnu potrebu praćenja svih pojava pro- i postoperativno i samo najtočnijim registracijama tih pojava smanjuje se mortalitet kod teških kirurških zahvata. Referent je ukazao na važnost praćenja poremećenja u balansu tekućine i elektrolita. Kirurški bolesnici često dolaze na operaciju dehidriram što ima za posljedicu smanjenje volumena cirkulirajuće krvi sa smanjenjem dotoka krvi u tkivo, što dovodi do hemokoneentracije i povećanog viskozi-, teta. To stanje ima za posljedicu stazu u kapilarama i anoksemiju tkiva. Dehidracija dovodi do remaine insuficijence u samoj sekreciji i ekskreciji, zato je neobično važno mjerenje količine urina kod teže operiranih bolesnika, kao i specifična težina urina. Važno je, da se dehidriranim bolesnicima odredi nužni deficit vode i elektrolita. Suvišno davanje tekućine je isto toliko škodljivo kao i premalo davanje tekućine. Diurezu treba pojačati davanjem đekstroze, koja povećava rezervu glikogena i ublažuje žeđ, a ne ugrožava nastupanje edema. Fiziološke otopine treba davati samo toliko, da se nadomjesti natrijev klorid. Referent je nadalje ukazao na važnost održavanja acidobazičnog balansa kod kirurških bolesnika. Taj balans može biti poremećen bilo hiper- ili hipoventilacijom, nagomilavanjem ugljičnog dioksida, te depresijom respiratornog sistema. Poremećenje metabolizma alkalija ili kiselina dovodi do povećanja ili smanjenja bilo alkalija bilo kiselina ili kombinirano. Acidoza može biti posljedica gubitka alkalija kao kod diarea, deficita ugljiko-hidrata i prevelike oksidacije proteina, naročito kod gladovanja. Svi ovi poremećaji dovode do akumulacije suvišnih iona u intersticijalnoj tekućini. Terapijski problem leži u uspostavi normalne alkalne rezerve. To se postizava davanjem fiziološke otopine i đekstroze. Daleko je teži problem kod oštećene bubrežne funkcije sa deli d racijom i kod šoka. Kod tek malo oštećenih kapilara može se renalna funkcija popraviti davanjem glukosalinom a kod većeg oštećenja kapilara kod hemoragičnog šoka je aplikacija kristaloida štetna, jer može dovesti do edema. Zajedno kroz oštećene kapilare gube se sa tekućinom i proteini. U takvim slučajevima treba davati plazmu ili krv. Sve ove pojave moraju se budno registrirati i koristiti kod toga sav arsenal laboratorijskih metoda. Pored rutinskih metoda pregleda krvi i urina potrebno je računati i volumen cirkulirajuće krvi i njegov deficit, pomoću Evans blue-a, najsigurniji test za renalnu funkciju je urea-klirens. U rutinske metode naravno spada i hematokrit. Kao dokaz 128

49 za potrebu takvog biokemijskog praćenja spominje referent, da u 4. godine nisu imali niti jedan exitus od peritonitisa. Za procjenu gubitka krvi za vrijeme operacije treba vagati tupfere natopljene krvlju. To je važno zato, jer su prosječne procijene od oka mnogo divergirale od izmjerenog gubitka krvi. Ako taj gubitak iznosi samo 500 ccm krvi, taj se gubitak može nadoknaditi iz samog organizma i glukosalinom, dok je za veći gubitak potrebna transfuzija krvi. Tu je opet važno ustanoviti, da li je bio bolesnik prije operacije đehidriran i koliki je bio deficit volumena cirkulirajuće krvi. Iz svega ovoga proizlazi važnost i uloga anestetičara kao reanimatora, nadalje važnost endotrahealne anestezije i beskompromisna potreba laboratorija koji nam u svako doba može dati podatke gore spomenutih metoda kao i stanje ph krvi. Dr. Pleterski, kao najuži suradnik Dr. Kunca i dobar poznavaoc patofiziologije u kirurgiji predlaže, da radno predsjedništvo preporuči koje se laboratorijske metode moraju rutinski izvoditi, da bi se dobila prava ocjena o pre- i postoperativnom stanju patofizioloških procesa u organizmu i prema tome, da se odredi prava terapija. Radno predsjedništvo je predložilo odbor od 5 članova, koji će ispitati i predložiti, koje laboratorijske metode bi došle u obzir. Od koreferenata po ovoj temi još treba spomenuti referat Dr. Longli na o srčanom arestu. Velika smrtnost iziskuje smišljeni i pravovremeni postupak dobro uigrane ekipe, da se poduzme bilo abdominalna ili intratorakalna masaža srca. Sa takvim postupcima može se ipak katkada uspostaviti akcija srca. Dr Milošević iz Osijeka iznio je iskustva sa davanjem novocaina i. v. kod suzbijanja šoka. Novocain se daje kap po kap i to jedan gram na 1000 ccm fiziološke otopine. Kazuističkim primjerima dokazao je vrlo povoljno djelovanje takve primjene naročito kod oligurije odnosno anurije. Dr. Štrukelj (Isola) preporuča primjenu hipotenzije u modernoj kirurgiji ganglio-plegičnim sredstvima. On upotrebljava hexametonium i postizava hipotenziju do 60 mm Hg. Preporučivanje ovakve metode, koja je još u ispitivanju je u najmanju ruku neozbiljno, a tim više što nam referent nije dokumentirao niti indikaciju na kakovim su operacijama ta sredstva primjenjena na kirurškom odjelu u Trstu, niti nam je dao metodu aplikacije. Takva metoda još se nesmije primjenjivati, jer hexametonium djeluje na simpatikus i parasimpaticus istovremeno, a nemoguće je zamisliti, da se kod šokiranog bolesnika još snižava i tako već sniženi krvni pritisak. Dr. Rajšp iz Celja govorio je o ocjeni sposobnosti kardiovaskularnog aparata za operaciju i spominje metode opterećenja istoga. Dr. Bajc iz Novog Mesta govorio je o postoperativnoj tromboflebitidi. Radi pomanjkanja antikoagulacionih sredstava isti nema dovoljno iskustva. Preporuča opće poznato stanovište rane mobilizacije i ustajanja kod postoperativnog tromboflebitisa. Od slobodnih tema treba istaći referat Dr. Straržika sa ortopedske klinike u Zagrebu, o dosadašnjim iskustvima plastike kuka sa vitalium kapicom. U svom referatu iznosi historijat o raznim materijalima, koji su služili u tu svrhu, a vitalium se je pokazao kao najmanje štetan za zglobne površine. Prekratko je vrijeme, da bi se moglo govoriti o definitivnim uspjesima sa vitaliumom. Dr. Žvanut iz Ljubljane iznio je iskustva kod frakture patellae. Preporuča ekstirpaciju patele, koja daje bolje rezultate od serklaža. Dr. Bajc iznosi iskustva od preko 40. slučajeva ujeda zmija i preporuča uz serumsku terapiju i cirkularnu blokadu ekstremiteta iznad mjesta ujeda sa 2% novocainom uz i. v. aplikaciju promilnog novocaina u količini od 3000 ccm. Dr. Sušec iz Zagreba govorio je o potrebi rehabilitacije fizički defektnih lica. Spomenuo je potrebu povećanja kadrova fizioterapeuta i potrebu osnivanja rehabilitacionih cetara u zemlji. Do sada je osnovan samo jedan takav centar u Beogradu, sa 30. kreveta. Dr. Kramarić iz Ljubljane govorio je o savremenim operacijama haemorhoidalnih čvorova. Zabacuje Langenbeckovu i Whiteheadovu operaciju i ignipunkturu radi opasnosti recidiva, fistula i striktura, a preporuča ligaturne operacije. Referat nije dosta jasno iznio metodu i tehniku raznih autora. Interesantno bilo je predhodno obaveštenje doc. Dr. Derganca iz Ljubljane o liječenju osteo-artikularnih t. b. c. fistula sa Streptomicinom. Uvjerljivom dokumentacijom dokazao je na nekoliko slučajeva uspješno tretiranje dubokih t. b. c. fistula otopinom Streptomicina. Takvom aplikacijom duboke fistule brzo zaraštavaju. Dr. Derganc Mirko iz Ljubljane je vrlo lijepom dokumentacijom prikazao važnost plastičnog kirurga u borbi protiv Ca. Dr. Župan Petar iz Zagreba iznio je dva slučaja teškog oštećenja formalinom, koji je usljed sabotaže stavljen u otopinu novocaina. Iznio je potrebu kontrole i budnosti personala u operacionoj sali. Dr. Vodehnal iz Vukovara iznio je u svom referatu poteškoće kirurga u manjim bolnicama, koje izviru iz pomanjkanja personala, loše opreme manjih bolnica i pomanjkanja najpotrebnijih sredstava. Referat je učinio mučan utisak. Njega je još nadopunio Dr. Šlajmer iz Knina, koji u velikom industrijskom reviru sam obavlja svu kiruršku službu. Na prijedlog prof. Lavriča upućen je brzojav Saveznom Savjetu za Socijalnu politiku i narodno zdravlje, u kojem se moli, da se zaključci o traumatološkoj službi u zemlji, stvoreni na posljeđnom kirurškom kongresu uzmu što hitnije na razmatranje, jer do sada nije učinjeno ništa po tom pitanju. Između predavanja jedna grupa učesnika razgledala je organizaciju H. P. P. B.-a, koji je upriličila J. N. A. u blizini Celja, a druga grupa je obilazila celjsku bolnicu. Kod obilaska bolnice ne možemo, a da ne spomenemo prvoklasni smještaj bolesnika, uzornu organizaciju kirurškog odjela na čelu sa prim. Dr. šušteršičem i dobru snabdijevenost u svakom pogledu. Bolnica je smještena u staroj zgradi, koja je adaptirana i nadgrađivana. Nadograđeni dio se sada završava a služit će samo za traumatologiju. Tu je predviđeno sve, od sanitarne obrade pa do operacije. Šok soba imade ugrađene dovode za kisik, trauma se obrađuje u dvijema najmodernijim operacionim salama, predviđena je kartoteka, rentgen, laboratorij i t. d. U svakoj bolesničkoj sobi postoji topla i hladna voda, signalni uređaji, radio i diktafon za diktiranje i vođenje administracije u kancelariji, udaljenoj od bolesničkih soba, a naravno da postoji i permanentna röntgenska i laboratorijska služlia. 129

50 Kongres je završen banketom, na kojem su izmjenjene zdravice, a načelnik saniteta V. Vojne oblasti J. N. A. istakao je postavljene, a još neizvršene zadatke u civilnom sanitetu a i potrebu što uže suradnje između vojnih i civilnih vlasti. Dobro i vedro raspoloženje svih učesnika na banketu bilo je neophodni prilog uspjelog kongresa. H. Horvat NAPREDAK U LI JEČENJU CRIJEVNIH ZARAZNIH BOLESTI Trbušni t i f u s. Slučajno otkriće djelotvornosti chloraniphenicola kod trbušnog tifa, do koga je došla Smađel-ova družina tokom svojih uspješnih istraživanja u liječenju cucugamuši bolesti na Malaji, dovela je do brze defervescence nekadašnje tro-do četevrotjed ne groznice. Marmion-ovo iskustvo kod jedne epidemije od preko tri stotine slučajeva među britanskim satnijama na Suezkom kanalu donijelo je interesantne i važne rezultate (Marmion, 1952.). Chloramphenicol se daje na usta, u dozi od 50 mg na kg na dan u četiri jednako razmaknuta obroka. Doza se raspolovi, ako vrućica padne za 3 do 5 dana. Liječenje antibiotikom se nastavlja kroz 14 dana. Period vrućice se znatno smanji, ali recidivi su skloni, da se pojave deset do dvanaest dana nakon zadnjeg dana liječenja antibotikom. Može se pokušati, da se razvoj imunosti ubrza davanjem male količine protutifne vakcine potkožno svaki dan nakon što je toplota pala na normalu. Toksične krize mogu se desiti uskoro nakon početka liječenja s chloramphenicolom kod pacijenata, koji su već toksični. Cortison se može uspješno upotrijebiti u takvim slučajevima, ali je njegovom upotrebom povećan rizik perforacije. Potrebna je stalna pažnja na ravnotežu elektrolita kod slučajeva tifa liječenih u tropima. Upotrebom antibiotika i usisnom drenažom perforacija se može liječiti konzervativno, li i drači ja. Bacil na dizenterija. Upotreba sulfonamida u liječenju bacilne đizenterije na Srednjem Istoku za vrijeme rata pokazala je revolucioni napredak, kao rezultat kojega je ova bolest prestala da bude ozbiljan problem. Sulfagvaniđin je bio prvi spoj. koji se upotrebljavao (Fairley i Boyd, 1943.). Tom i drugima slabo absorbljivim spojevima, succinylsulphathiazolu i phthalylsulfathiazolu, bili su skloni britanski radnici, iako su se sulphapyridin i sulphadiazin pokazali djelotvornijima. Prednost slabo absorbljivih sulfonamida jest ta, što su relativno netoksični, i mogu se uzimati s većom sigurnošću, kada je prisutna dehiđraeija. Ftalisulatiazol je najprikladniji pripravak, budući da je djelotvoran u srazmjerno niskoj dozi od 6 g. dnevno u razdijeljenim obrocima. Polovica ove doze upotrebljava se za djecu, a četvrtina za đojenčađ. U toksičnim Shiga-zarazama potrebno je rano davanje antishiga seruma zajedno sa sulfonamiđskom terapijom. Shigella sonnei je običan uzročnik bacilne đizenterije u zemljama s umjerenim podnebljem, gdje se rado dešavaju epidemije u dječjim domovima i obdaništima. Ftalisulfatiazol je obično uspješan kod Soninedizenterije, ali se prigođice javljaju kronični kliconoše, koji pružaju poteškoće u iskorijenjivanju. Sada su pri ruci i druge metode liječenja, kao streptomycin, chloramphenicol, aureomycin i terramycin. Svi su aktivni protiv Shigella in vitro i pokazali su se klinički uspješnima, kada su davani na usta. Chloramphenicol izgleda da je naročito uspješan i podesan je za čišćenje sulfonamid-rezistentnih kliconoša, kod bolesnika koji su preosjetljivi na sulfonamide i kod dojenčadi, kada se smatra da je uputno odložiti sulfonamidsko liječenje radi žestoke dehidracije. Kod dojenčadi i male djece može se davati lijek u prašku pomijšan s tečnom sladoračom. Liječenje bacilne dizenterije toliko se poboljšalo upotrebom netopivih sulfonamida, da se ponekad zaboravlja, da je u žestokim toksičnim slučajevima Shiga antiserum plus intravenska infuzija normalne fiziološke otopine po život spasavajuća mjera. Infantilna gastroenteritis. Budući da je važan uzrok smrtnosti djece u mnogim zemljama, epidemski dječji proljev 9 povraćanjem već je dugo vremena predmet istraživanja. Uzrok ostaje neodređen, ali tu postoji zatvorena udruga između te bolesti i izvjesnih seroloških tipova B. coli. Iako su se sulfonamidi i penicilin pokazali korisnima u mnogim slučajevima, rezultati su u cijelosti nepouzdani. Iskustva sa streptomicinom su različna, ali dojmljivi rezultati su javljeni iz Egipta, gdje je gastroenteritis odgovoran za približno 50 postotaka smrti za vrijeme prve godine života. Ukupne doze od 2 g. i 3 g. na usta davane su kroz 6 do 10 dana, svaka 3 sata prije jela, otopljene u sterilnoj vodi i slanoj glukozi. Svi od 30 akutnih slučajeva i 29 od 30 kroničnih slučajeva rezistentnih na sulfonamide odgovorili su na liječenje (Diw any i Ab din 1950). Rezultati liječenja kloramfenikolom kod te bolesti pokazali su se ohrabrujući. Smellie (4950), ograničujući upotrebu lijeka kod djece koja su bila opasno bolesna, liječio je 2? slučajeva, upotrebi ju jući dnevnu dozu od 165 mg. na kg tjelesne težine u razdijeljenim obrocima svaka tri ili četiri sata u prosječnu trajanju od ideset do dvanaest dana. S izuzetkom jednog smrtnog slučaja, s akutnom toksemijom zbog opsežne opekline svaki je bolesnik odgovorio na liječenje, pokazujući poboljšanje za jedan ili dva dana. Clement et al. (1950) upotrebljavali su manje doze kloramfenikola 9 uspjehom. Oni su davali 50 mg na kg tjelesne težine dnevno kroz sedam dana, liječeći 38 iz niza od 44 slučajeva. Stolice su se počele poboljšavati u dvadesetčetiri do četrdesetosam sati i postale su pravilne za tri do četiri dana. Novi klinički pokusi ističu, da tu nema vrsne antibiotske terapije, ali su kloramfenilkol i sulfonamidi najdjelotvorniji lijekovi, možda zbog svog djelovanja na sekundarnu infekciju. Zadnja nada liječenja preostaje nadomjestak izgubljene tekućine i elektrolita na koji slijedi postepena mliječna prehrana. U oštrim slučajevima razvoj istaknute trbušne idistenzije na štq_slijedi povraćanje pod vidom paralitnog ileusa Schlessi nger (1952) smatra kao rezultat oskudice kalija. U stadiju dehidracije predmijeva se, da kalij napušta tkivne stanice i gubi se u izlučinama, a nadomještava ga natrij, kada se uspostavi rehidracija. Kada dođe do trbušne distenzije, nađeno je, da razina kalija u serumu (normalno mg po sto) padne ispod 12 mg po 9to. U polovici tih slučajeva razvili su se dobro izraženi edemi usprkos brižljivo nadziranog davanja tekućine i normalne razine plazma-proteina. To je, možda, bio posljedak kcesivne retencije natrija poglavito među stanicama da se nadomjesti deficit kalija. Dok rehidracija ne bude potpuna i adekvatna funkcija bubrega uspostavljena, davanje kalija može 130

51 ipak biti opasno, jer privremeni eksces može imati teške posljedice na srce. Zato se može samo kada je rehiđracija izvršen a davati kalijev klorid intravenski ili na usta u dozi 1 gram kroz svakih 24 sata, budući da je u svemu dovoljno 5 grama, da se ponovno uspostavi normalna razina kalija. Rutinsko liječenje u tim smjerovima može preteći razvoj mnogih ozbiljnih komplikacija i mnogo učiniti, da se smanji pomor. LITERATURA: 1. George McRobert, Practitioner, No. 1012, W. H. Hargreaves, Practitioner, No. 994, F. M. B. Allen, Practitioner, No. 1012, V. Friščić (PRIKAZI KNJIGA") J. A v i t Scott: A llergy and Seborrhoea. London. Lewis et C str. Whitfieldov masni (oleozni) i suhi tip kože kod čovjeka označuje autor seboroičnim odnosno alergijskkn tipom. Na temelju te hipoteze pokušava dijeliti kožne manifestacije u seboroične i alergijske. To ga je dovelo do toga, da na pr. razlikuje seboroičnu i alergijsku rosaceu, psorijaziformne seboroide i psorijaziformne alergijske erupcije. Ne vjerujem, da će piščevo naučavan je naći mnogo sljedbenika. Fr. K ogoj Uffenorede AV.: Anzeige und A u sfi rung der Eingriffe an Olir, Nase und Hals. Indikacija i tehnika operacija uha, nosa i grla. Drugo, prerađeno i nadopunjeno izdanje. 540 str. Stuttgart. G. Thieme, Cijena 79,80 DM. Prvo izdanje ovog klasičnog djela izašlo je prije 10 godina. Drugo izdanje izdao je u obnovljenom i nadopunjenom obliku poslije smrti autora njegov sin, također uvaženi otolaringolog, docent u Göttingenu. Oprema djela upravo je savršena. Reprodukcija vanredno instruktivnih slika (preko 400) je odlična. U djelu je obuhvaćeno čitavo područje rada modernog otorinolaringologa, a naročito je poglavlje posvećeno i plastičnim operacijama uha, nosa i grla kao i rascjepima nepca. Isto su tako uvažene i najnovije tekovine iz područja ezofagologije i traheobronhologije u opsegu, koji autor smatra potrebnim za otolaringologa. Tehnika trepanacije temporalne kosti kao i operativni zahvati kod otogenili endokranijalnih komplikacija opisani su vrlo iscrpno. Tumačenje postanka otogenih komplikacija ilustrirano je brojnim mikrofotogramima originalnih histopatoloških nalaza. Suvremeni zahvati kod upala paranazalnih sinusa kao i razne operacije na larinksu, od traheotomije do laringelctomije opisani su tako, da mogu zadovoljiti svakog otolaringologa. Napadno je, da u ovom drugom izdanju nije opisana nijedna od modernih operacija kod kljenuti rekurensa, dok su opisane najmodernije operacije za poboljšanje sluha, t. j. fenestracije labirinta i plastike bubnjića. No to poglavlje obradio je prof. Wullstein, koji na tom području ima najveće iskustvo (preko 1500 fenestracija) u Njemačkoj. Tumori nosa i pobočnih šupljina nosa kao i enđonazalna operacija tumora hipofize obrađeni su u opsegu, koji može zadovoljiti svakog liječnika, koji se želi posvetiti ovoj struci. Velika je pažnja posvećena i rentgenologiji uha, nosa i grla te se mora naglasiti, da je reprodukcija vrlo osjetljivih rentgenograma odlično uspjela. Indikacije za pojedine operacije obrađene su vrlo pažljivo. Uvijek su ođvagnuti svi razlozi u prilog operacije, tako da se kod čitanja tih poglavlja dobiva jasna predodžba, kada i zašto se neki zahvat mora izvesti. Prema tome ovo nije samo suhoparni udžbenik tehnike pojedinih operacija, nego djelo koje mora svakoga, tko ga čita, potaknuti na razmišljanje, pa stoga ima i veliku didaktičku vrijednost. Uz poznate udžbenike o bolesti uha, nosa i grla ovo djelo predstavlja dragocjenu nadopunu i sigurno bi naišlo i u našim krajevima na brojne čitatelje, kada bi cijena bila pristupačnija. A. Šercer W. G. Holds worth: C left lip and palate. (O rascjepu usne i nepca). William Heinemann, London stranica velikog formata, sa 86 slika i 7 tabla u bojama. Cijena? Nakon brojnih monografija starijeg i novijeg datuma na francuskom, njemačkom, engleskom i talijanskom jeziku o problemima rascjepa usne i nepca ovo je najnovije englesko djelo o tom pitanju, u kojemu je na vrlo koncizan i jasan način prikazana cjelokupna problematika s kozmetskog i s funkcionalnoga gledišta. Predgovor knjizi napisao je Sir Harold Gillies, pa je to djelu najbolja preporuka. Knjiga započinje anatomijom usne, vanjskog nosa, tvrdog i mekog nepca, a funkcija mišića prikazana je sa nekoliko shematskih crteža, ali vrlo lijepo i uvjerljivo. Embriologija ovog područja prikazana je kratko, tek toliko koliko je najpotrebnije za razumijevanje postanka rascjepa usne i nepca. Sistematika rascjepa prikazana je shematskim crtežima i ilustrirana slikama tipičnih primjera. Tehnika plastične korekture jednostranog i obostranog, djelomičnog i kompletnog rascjepa usne prikazane je mnogobrojnim shemama i u tri boje. Kao najzgodniji termin za plastiku usne smatra autor šesti mjesec, ukoliko tome odgovaraju klimatski uvjeti. No ima važnih faktora, koji govore za to, ida se operacija u nekom konkretnom slučaju izvede prije ili kasnije, ali svakako najkasnije zajedno s plastikom nepca, dakle krajem prve godine života. Opisu operativne tehnike plastike tvrdog i mekog nepca prethodi kratki ali vrlo poučni historijski prikaz svih nastojanja od egipatskih vremena pa do najnovijih metoda. Što se tiče termina plastične operacije, autor naglašava, da u Americi većina autora operira djecu u dobi od 18 mjeseci do 2 godine. Ali zbog funkcionalnih.razloga razvitka normalnoga govora neki operatori u Britaniji, pa tako i autor, skloni su, da se operacija izvede već i ranije, na kraju prve godine života. Odluka o terminu operacije ovisi o vrlo mnogo faktora i ne može se u svakom slučaju tako lako stvoriti. Principi raznih vrsta operacije prikazani su shematski, i to pomoću tri boje (crveno za sluznicu nosa, zeleno za sluznicu usta i crno za srednji sloj), što znatno olakšava shvaćanje. Na isti način prikazane su i razne vrste plastičnih operacija na usni. Posebno poglavlje posvećeno je problemu elongacije nepca i faringoplastikama u svrhu poboljšanja funkcije govora. Prema statističkim podacima, koje navodi autor, može se nakon palatoplastike u 40 posto slučajeva oče 131

52 kivati normalni izgovor, a u sličnom postotku slučajeva izgovor samo zadovoljava, dok u 20 posto slučajeva još uvijek rezultati ne zadovoljavaju. Vrlo je lijepo obrađeno poglavlje sekundarnih operacija kod deformacija usne te je ilustrirano sa nekoliko odličnih rezultata. Isto su tako lijepo i sistematski prikazani deformiteti nosnih krila u vezi s rascjepima usne i čeljusti, kao i deformiteti nepca i zubi nakon neuspjelih operacija. Knjiga završava poglavljima o njezi i prehrani malih bolesnika i o komplikacijama. Zanimljivo je, da i autor u poglavlju o komplikacijama još uvijek navodi među ostalima i sindrom blijede hipertermije. I plastiku usne i plastiku nepca izvodi autor i kod posve male djece u intratrahealnoj narkozi sa specijalnim tubusirna. Među komplikacijama intratrahealne narkoze među ostalima navodi autor i edem larinksa pa kaže, da se u ekstremnim slučajevima mora izvesti traheotomija, no ne kaže u koliko je slučajeva to bilo potrebno. Svakome, tko se bavi plastičnom kirurgijom, može ova knjiga pružiti solidnu pouku i pouzdani savjet u radu. Sastavljena je pregledno, jasno i kratko i bogata je ličnim iskustvom. A. Šercer M. Holzmann: Klinische Elektrokardiographie, 2, G. Thierne Verlag Stuttgart Novo kompletirano i modernizirano izdanje, već poznatog djela, primljeno je u medicinskim krugovima, koji se bave s kardiologijom sa najvećim zadovoljstvom. Po rasporedu knjiga je uglavnom ostala ista, kao i njeno prvo izdanje, ali je materija znatno modernizirana. Tako, nakon kratkog historijata i opisa aparature, autor nam tumači anatomsku i elektrofiziološku podlogu elektrokarđiografije. U tom tumačenju iznaša i modeme koncepcije t. j. teoriju membrane i el. dipola, vektokarđiografiju, računanje gradijenta i t. d., stvari danas prihvaćene od većine autora. Mnogo je pažnje i prostora posvećeno unipolarnim odvodima, naročito prekodijalnima, gdje se autor služi i svojim velikim vlastitim iskustvom. Potcrtavajući njihovu međusobnu povezanost, on svagdje, naročito kod patoloških promjena, opisuje promjene u svim odvodima, koji se danas rutinski snimaju (t. j. standardni unipolami i prekorđijalni odvodi) i iznosi njihovu zajedničku važnost u dijagnostičkom zaključivanju. U poglavlju o patološkim promjenama na ekg-u, naročito mjesto zauzima partija o koronarnom infarktu i koronarnoj insuficijenciji, kao što to, u klinici važnom problemu, i pripada. Isto kao i u prvom izdanju, tako i sada autor naročito opsežno prikazuje poremetnje ritma, to zamršeno poglavlje, koje nam on, uz bogatu ilustraciju tumači na njemu svojstven koncizan i jasan način. Knjiga je vrlo bogato ilustrirana crtežima, skicama i elektrokardiogramima (preko 300 ilustracija) što pretstavlja neophodnu činjenicu za tumačenje i prikaz grafičke metode, kao elektrokarđiografije. Ona pretstavlja vrijedno djelo za svakog internistu, a neophodno za kardiologa. Niz jezika na koje je prevedena, najbolji je dokaz, kako je od svjetske medicinske javnosti primljena. Dr. R. Iuančić Dr. G rm ek, dr. Körbler i dr. Günsberg e r. R. K och : Etiologija tuberkuloze i W. C. Röntgen: NoDa vrst zraka. U nakladi medicinske knjige izašao je šesti svezak»temelja medicine«. Obe publikacije učinile su preokret u gledanju na medicinu. Vidi se samo velika razlika, kako je koji autor došao do svog otkrića. Kochovo otkriće je rezultat dugotrajnog planskog i sistematskog rada, dok je otkriće Röntgena i ako plod dugotrajnog rada ipak donekle slučajno. Ove dvije publikacije su dokaz, kako se i najveća otkrića mogu publikovati u vrlo kratkom obliku. Oba prijevoda đra Gi nsbergera su dobra. U predgovoru Kocliovoj radnji od dr. Grmeka lijepo je obrađena čitava historija tuberkuloze te bi se teško moglo reći više u tako malo stranica. U predgovoru Röntgenovoj publikaciji đonaša dr. Körbler pregled historijskog razvoja rentgenologije i neka data iz razvoja istraživanja fizike zrakâ u opće, te principa röntgenologije. Što se tiče historije medicinske röntgenologije mislim, da se moglo spomenuti i ime Holzknechta, koji je kao jedan od pionira te nauke u bečkoj školi imao dosta utjecaja na razvoj rentgenologije kod nas. Dr. Žepić H. Krayenbi hl i H s. R. Richter: Die zerebrale Angiographie. G. Thierne, Stuttgart 1952, 213 stranica. Cijena (vezano u platno) 59,70 DM. Ova monografija, izašla je iz poznate Neurokirurške klinike u Zi richu (predstojnik prof. H. Krayenbi hl). Njeni autori obradili su također poglavlje o cerebralnim angiografijama u udžbeniku rentgenološke dijagnostike od Schinz, Baensch, Friedl i Uehlingera (V. izdanje g.). Sada, u formi monografije, uz znatno prošireni tekst i obilje novih slika i crteža, njihovo djelo predstavlja priručnik neophodno potreban svakom neuroradiologu, neurokirurgu i neurologu. U kratkom pregledu historijata cerebralne angiografije prikazan je razvitak ove metode od 1927 (Moniz) do danas. Pri tome su istaknuti najvažniji tehnički momenti: napuštanje škodljivog radioaktivnog kontrastnog sredstva Thorotrasta i uvođenje kontrastnih sredstava tipa Parabrodila, primjena tehnike perkutane punkcije arterija, poboljšanje aparatura za serijsko snimanje i primjena stereoskopije. Tehnički uslovi za izvođenje cerebralne angiografije opširno su obrađeni. Opisana je potanko tehnika perkutane punkcije arterije karotis komunis i arterije vertebralis, kao i tehnika kirurške ekspozicije ovih arterija. Autori se u radu služe Lysholmovim stolom sa specijalnim dodatkom za serijsko snimanje po Alan Nicholsu, koji im omogućuje da snime 3 snimke u 6 8 sekunda. Kao kontrastno sredstvo upotrebljavaju 15 ccm 35% Nysodrasta ili Diodrasta. Opisana je i tehnika snimanja po Löfstedtu, koja se upotrebljava u dijagnostici ancurizama. Rentgenološka anatomija arterija i vena područja arterije karotis interne, eksterne i arterije vertebralis detaljno je iznešena. Naročita pažnja posvećena je uzlaznim ograncima arterije cerebralis medije, u području koje autori nazivaju arterije inzulares. Njihove terminalne grane dijele autori na arterije operkulares frontales. Ova nomenklatura nije još općenito prihvaćena u rentgenološkoj dijagnostici. Autori upozoravaju na važnost studija ovih arterija na stereoskopskim snimkama kod ekspanzivnih procesa u predjelu inzule. Topografija centralnih vena mozga obrađena je s više pažnje nego u bilo kojoj od do sada publiciranih monografija o cerebralnim angiografijama. U poglavlju o fiziologiji cirkulacije mozga upozoreno je na važnost izvođenja obostrane cerebralne angiografije kod aneurizama. Ako se na pr. aneurizma na desnoj strani puni kontrastnim sredstvom i onda kada uz kompresiju desne karotide injiciramo kontrast u lijevu karotidu, sigurno je da je terapija podvezivanjem desne karotide iluzorna te da dolazi u obzir samo direktna ligatura. Vrlo je lijepo prikazana kolateralna cirkulacija do koje dolazi kod tromboze arterije karotis interne (a. karotis eksterna a. facialis a. angularis 132

53 a. oftahnika a. karotis interna i a. karotis eksterna a. okcipitalis rami muskuläres a. vertebralis a. cerebralis posterior). Autori smatraju da je cerebralna angiografija indicirana u svim slučajevima, gdje postoji sumnja da se radi o primarnim ili sekundarnim promjenama krvnih žila, kotd tumora poznate lokalizacije i trauma suspektnih na intra ili ekstracerebralno krvarenje. Nebrojene su najobičnije komplikacije do kojih može doći u vezi s cerebralnom angiografijom. Istaknuta je važnost ispitivanja osjetlijvosti na jod, da bi se izbjegle alergičke reakcije u vezi s upotrebom jodnih kontrastnih sredstava. U grupi vaskularnili oboljenja opširno je obrađeno poglavlje o vrećastim aneurizmama. Kod Winiwater Buergerove bolesti upozoravaju autori na tipičan nalaz ljevkastog suženja arterija sa šiljatim završetkom. Spontani intracerebralni hematom daje angiografski nalaz avaskulariziranog ekspanzivnog procesa. Poglavlje o intrakranijalnim ekspanzivnim procesima podijeljeno je u dva dijela. U prvom dijelu opisuje se topografska dijagnostika na osnovu tipičnih dislokacija krvnih žila. Opisane su karakteristične slike do kojih dovode tumori smješteni frontalno, parietalno, okcipitalno. temporalno, bazalno, centralno i u fisuri Silvi. Mnogo je pažnje posvećeno studiju dislokacije centralnih vena kod centralno smještenih ekspanzivnih procesa, koji ne dovode do dislokacije arterija. U drugom dijelu ovog poglavlja obrađena je patološko-anatomska dijagnostika vrste tumora na osnovu karakterističnih promjena na krvnim žilama. U nešto skraćenom obliku dan je prikaz izgleda novostvorenih patoloških krvnih žila u gliomu i meningeomu, dok kod ostalih tumora autori smatraju da ne postaji karakteristična slika, koja bi dozvoljavala patološko-anatomsku specifikaciju na osnovu nalaza cerebralne angiografije. Kratko je prikazan karakteristični nalaz cerebralne angiografije kod unutarnjeg hidrocefalusa. Angiografske promjene kod ozljeda mozga i lubanje obrađene su većim dijelom u poglavljima o oboljenjima krvnih žila i o dijagnostici ekspanzivnih intrakranijalnih procesa. U zasebnom poglavlju upozoreno je na tipičnu sliku ekstraduralnih hematoma kod kojih je sinus sagitalis superior odmaknut od kosti. Spomenuta je i važna činjenica, da obostrani sudburalni hematomi ne dovode do lateralnog pomaka ogranaka arterije cerebralis anterior. Najveći dio monografije (143 stranica) zauzima atlas cerebralnih angiografija. U tom dijelu dane su tipične slike i skice promjena opisanih u teoretskom dijelu. Slike za atlas izabrane su između 1500 cerebralnih angiograma učinjenih u razdoblju g. Na kraju nalazi se opsežna bibliografija u kojoj su navedene gotovo sve novije radnje iz područja cerebralnih angiografija. Cijela knjiga ilustrirana je sa 152 slike i 72 crteža. Ovi crteži imadu veliku didaktičku vrijednost, jer su na njima naglašene patološke promjene i prikazane onako kako se vide kod stereoskopskog posmatranja. Reprodukcije angiograma su vrlo dobre, ali nažalost jedan manji dio originalnih angiograma nije tehnički besprikoran. Autori zastupaju mišljenje da je stereoskopsko snimanje cerebralnih angiografija prikladnije za analizu promjena nego snimanje u dva smjera. Do sada, međutim, većina neuroradioloških instituta ne primjenjuje stereoskopsko snimanje. U cijelosti Krayenbi hl-richeterova monografija o cerebralnim angiografijama predstavlja vrijedan prilog neuroradiološkoj literaturi. Našim liječnicima služiti će ova pregledno pisana knjiga kao uvod u ovo, kod nas još uvijek prilično slabo poznato područje, rentgenološke dijagnostike. V. Gvozdanooić Dr. E. Drofoec: Einführung in die Elektromedizin für physikalisch-therapeutische Assistentinnen, Studierende und Schwestern, 110 str. Verlag Franz Deuticke, Wien, Knjižica je kao uvod i pregled o upotrebi elektrike u medicini didaktički veoma spretno sastavljena. K tome dolazi, da je pisana u razumljivom jeziku u 294 kratke tačke sa vrlo dobrim shematskim slikama. U tom uvodu sadržana je čitava elektro-medicina, uključivo ultrazvuk, liječenje aerosolom, električni grčevi, liječenje radijem i izotopima radija. Fizika sviju najvažnijih vrsta elektrike je prikazana u općenitom dijelu u konciznoj formi i pridodate su instruktivne shematične pregledne sličice. U specijalnom dijelu imađemo pregled liječenja istosmjernom strujom, faradizaciju, liječenje kljénuti, visoko frekventnom strujom, arzonvalizaciju, điatermiju, kratke valove, mikrovalove i liječenje obasijavanjem (svijetlom, toplinom, ultravioletnim zracima, Röntgenom, radium izotopima). Kod svih posljednjih metoda liječenja je još dodat fizikalni uvod sa shematskom skicom aparature. Knjižica se može toplo preporučiti. Cijena: 6 nj. maraka. Dr. Dolinšek S ir Frederick Treves, Bart, and sir Cecil Wakeley, K. B. E., C. B.: The Student s Handbook o f Surgical Operations (Priručnik kirurških operacija za studenta). Cassell, And Company, LTD, Knjiga je malog formata sa 580 str. i 269 ilustracija. Ista je doživila 9 izdanja i namjenjena je studentu. U posljednjem izdaju uvrštene su i novije operacije na srcu, plućima i mozgu. Sama je knjiga podjeljena na 18 poglavlja i to: 1. Ligature arterija. 2. Operacije na živcima. 3. Amputacije. 4. Operacije na kostima i zglobovima. 5. Tenotomije. 6. Plastična kirurgija. 7. Operacije na licu, grlu i vratu. 8. Operacije u obdomenu. 9. Operacije kila. 10. Operacije na uretri. 11. Operacije na skrotumu i penisu. 12. Operacije rektuma. 13. Operacije na glavi i kičmenom stupu. 14. Operacije na sisi. 15. Operacije na prsnom košu. 16. Liječenje proširenih vena. 17. Radium i njegova upotreba u liječenju raka. 18. Transplantacija kože. U svakom poglavlju obrađene su posebno indikacije za glavne operativne pothvate a zatim sažeto i sama operativna tehnika glavnih zahvata koji su popraćeni najnužnijim ilustracijama. Autor je u tako maloj knjizi ipak u glavnim crtama uspio da pruži studentu uvid u operativnu kirurgiju. Iskrsava posebno pitanje da li je knjiga takovog stila uopće potrebna studentu, a po mom mišljenju je ona za studenta u mnogim poglavljima preopširna. Napadno je da u toj knjizi nije obrađena t. zv. mala kirurgija (panariciji, flegmone, abseesi), što predstavlja ozbiljan nedostatak. U IV. poglavlju uopće nije spomenuta osteosinteza po Ktintscher-u premda ona danas u anglosaskoj medicini dobiva priznanja. U našim prilikama ta knjiga ne bi mogla da bude namjenjena studentu medicine no sigurno je da ona može općeg kirurga da u mnogim pitanjima na brzinu orijentira isto kao što može da dobro posluži praktičnom liječniku koji se interesira za napredak u kirurgiji. Za kirurge užih specijalnosti je ona nedostatna što je međutim i shvatljivo jer je ona namjenjena studentu. Dr. I. Tomaseo 133

54 B. Langenbeck: Leitfaden der praktischen Audiometrie. Thierae Verlag, Stuttgart Klinička audiometrija razvila se u zadnjih desetak godina u zasebnu nauku, kojoj je prvi okvir dao Bunch 1943 sa svojom Clinical Audiometry, da već 1946 izda drugo izdanje. Audiometrija se odonda toliko brzo razvijala da već g. izlazi Saltzman-ova Clinical Audiology. Zadnjih godina je međutim i Evropa, koja je dotle donekle zaostala u savlađivanju i izgrađivanju auđiometrije i njenih metoda koraknula znatno naprijed, pa je prošle godina Fournier izdao svoju Audiometrie Vocale, a ove godine je izdala Kantzer svoju Audiometrie Clinique. Tome nizu standartnih i vrijednih udžbenika pridružio se sada prvi njemački praktični priručnik auđiometrije prof. Langenbecka iz Bonna. Autor je već u predgovoru istakao da je dao samo priručnik i uvod u audiometriju, pa se radi toga naravno u mnogočem znatno razlikuje od napred spomenutih dijela. Autor je na jednostavan način razglobio metodiku audiometrijske pretrage klasičnog ili graničnog tipa, da nakon toga obradi i audiometriju nadgraničnog tipa, kojoj je baš on sa svojom audiometrijom pomoću šuma dao znatan prilog, ma da je baš tom djelu svoje knjižice u poređenju sa ostalom materijom kliničke auđiometrije dao ipak odviše i mjesta i važnosti. Ma da je knjižica pisana samo kao priručnik ipak joj je ozbiljan prigovor, da autor nije ni obradio pa ni spomenuo govornu audiometriju i ako se bez nje danas ne može ni zamisliti audiometrijsko ispitivanje. Pitanje audiometrijske pretrage kod simulacije prikazao je na lijep i koncizan način. Uz priručnik autor je dao niz audiograma sa potrebnim kliničkim komentarima. M. Pražić V IJ E STI ALEKSEJ STEPANOVIć KULJŽENKO (Komemoracija u Neuro-psihijatrijskoj sekciji Zbora dne 3. XI ) 31. kolovoza ove godine nestalo je iz naše sredine dra. Kuljženka, u dobi ođ 82 godine. Iako najstariji među nama, on se po svojoj agilnosti i živahnosti natjecao s mlađima. Za sve se zanimao, uvijek nešto pitao ili tumačio i radio je svoj statistički posao do poslijednjeg časa. Dva dana pred smrt bio je kod njega njegov đrugogođišnji tehnički pomoćnik Žarko Šarkađi, inače prizđravljeni bolesnik; pričao mi je da se»stari«dobro osjeća, da me očekuje na razgovor i donio mi od njega ceduljicu, na kojoj je pisalo:»dragi kolega, ne zaboravite na mene. Ne bi li što mogao uraditi za bolnicu?«radi toga nije čudo da se u statističkom izvještaju Bolnice Vrapče za 1951, koji još u času njegove smrti nije bio završen, nalaze i njegovi prilozi. Malo se čini paradoksno ali ta njegova agilnost nimalo ga nije smetala da se već nekoliko poslijednjih godina bavio neprestano mislima o svojoj smrti. Činio je to i s filozofske i s formalne strane, jer je htio sve unapred odrediti, sve predvidjeti. Dao si je sam izraditi nadgrobni spomenik i na njemu sve uklesati, osim datuma smrti, (koji je u razgovorima i pismima uvijek pogrešno i prerano predviđao). Odredio je tko će mu se brinuti za pogreb, za izvršenje oporuke, za odijelo u koje će ga mrtva obući, (tražio je da ga obuku»u poznato plavo odijelo«, što ga je oblačio u svečanijim zgodama), naznačio tko da mu drži oproštajni govor na grobu, tko će obaviti obdukciju njegova tijela, te pripremio i honorar za tu poslijednju uslugu. Nastojao je da ne ostavi nikakovih dugovanja kod onih s kojima je živio i radio. I oporukom se svakoga sjetio nekom sitnicom iz svoje siromašne ostavštine, strahujući pri tom da koga ne povrijedi, ako dar bude premalo skupocjen, premalo željen ili mimo ukusa onoga, komu je htio ostaviti neku uspomenu. Rado je sam sebe nazivao senilnim, govorio je o degeneracijama, koje bi se imale naći u njegovom mozgu, premda se može reći da je kod njega uz izvjesnu fiziološku zaboravnost do konca života ostala sačuvana svježa i netaknuta ljudska ličnost i ista mjera prema stvarima, koja je postojala i kroz dugi niz godina, otkada smo ga upoznali. Učinio je uglavnom tri stvari, radi kojih ga možemo smatrati zaslužnim za našu psihijatriju. Osnovao je Udruženje psihijatra cijele Jugoslavije, što je dalo poticaja na raznim stranama, pa potaklo i osnivanje naše Neuropsihijatrijske sekcije Zbora. Osnovao je Neurohistopatološki laboratorij u Bolnici Vrapče. Prvi svoje vrsti u našoj zemlji. Počeo, je sa sistematskim i planiranim radom na psihijatrijskoj statistici u bolnici Vrapče, koja je tada obuhvatala 9/10 čitavog psihijatrijskog rada u Hrvatskoj. Uvijek iznova se trudio da svojim radom obuhvati cijelu Jugoslaviju, ali u tom radu na raznim stranama nije nalazio dovoljno pomoći, pa i uspjeh tog rada nije bio takav, kakav bi inače bio. Na tom poslu on je kod nas svakako protagonista i do danas najveće ime. Osim toga on ima zasluga za našu psihijatriju i na drugim stranama. Publicirao je niz zanimljivih radova, ođ kojih su najznatniji ovi: Patologija živčane stanice. Živčano tkivo i strani predmet. Dijagnostika tumora mozga. O Pickovoj bolesti. Glioma hrptenjače. Leptomeningitis poslije otitiđe. Shizophrenia simplex. Liječnici i novi krivični zakon i krivični postupnik. Većinom su te radnje publicirane u Liječničkom Vjesniku. Nisu tu spomenuti njegovi publicistički radovi, u kojima je isticao stanovište da psihijatar treba da bude stalno u kontaktu s publikom i tako poradi na problemima socijalne psihijatrije i duševne higijene. A naročito je držao da je to dužnost statističara, koji prvi dolazi do saznanja raznih važnih problema na temelju podataka svoje evidencije. Njegovi brojni statistički radovi nisu nabrojeni. Njih će trebati obuhvatiti posebnim prikazom, možda drugom prilikom i na drugom mjestu. Treba nadalje spomenuti, da je dr Kuljženko uveo u Bolnici Vrapče t. zv. katamnestičku službu, koja je kod nas još nedovoljno razvijena. Ona možda nije dala toliko vrijednih plodova, koliko se očekivalo, radi površnosti mnogih naših pacijenata i njihove rodbine. Ali ako se ona nastavi, ona će zacijelo s vreme- 134

55 nom dovesti do boljih rezultata, iako je i ovakova već sada znatna pomoć u našem radu. Godine 1945., kad je kod naših liječnika iznenada oživio interes za rusku medicinsku literaturu, održao je dr Kuljženko jedan kurs ruskog jezika za liječnike. On je tim imao pred očima da liječnicima ako i ne ovladaju sasvim ruskim jezikom ipak omogući da čitaju s razumjevanjem ruske medicinske knjige i časopise. On je drugim riječima u svojem kursu učio najosnovniju rusku gramatiku i rusku medicinsku terminologiju. Za polaznike kursa on je priredio udžbenik i riječnik. Ne doduše štampom, nego je do bilo umnoženo na primitivan način. No tim se više ističe njegova upornost i požrtvovnost, da je to uspio provesti. Za naše prilike i navike on je bio nešto atipična pojava, ali atipična u dobrom smislu. Neki put nam se znalo učiniti da nas on svojom žilavošću i upornošću i gnjavi, no s vremenom smo uvidjeli da je to nešto vrednije i bolje od naše, mjestimice ukorijenjene, a posvuda uprsnute, da tako kažem, tursko-jugoslavenske komocije, koja je zapreka mnogih uspjeha mnogih naših talentiranih ljudi. Smatram da je naša dužnost u času, kad nas je ostavio dr Kuljženko baciti bar letimičan pogled i na njegovu biografiju. Rodio se 10. i I u Kijevu. Bio je sin vlasnika najveće kijevske štamparije. U rodnom mjestu svršio je gimnaziju i maturirao I medicinu je završio u Kijevu ido bio je asistent na neuropsihijatijskoj klinici u Kijevu. Tu se je i specijalizirao. Od bio je šef živčanog odjela kijevske»pokrovske bolnice«. Za vrijeme prvog svjetskog rata bio je sanitetski pukovnik i upravnik jednog vojnog lazareta. Još tada je publicirao rad»o djelovanju uzdušne kontuzije na živčani sistem ratnika«. U to vrijeme bio je aktivan u društvu kijevskih liječnika, koje je imalo tada oko 1100 članova. U tom društvu on je bio u prezidiumu, a predsjednik odbora»za obranu vitalnih interesa liječnika«. Godine i bio je liječnik sanatorija Crvenog Križa na Jalti, a i učestvovao je u evakuaciji i transportu vojnika morskim putem u Atenu. U srpnju bio je pozvan da surađuje s prof. Lapinskim kod osnivanja nove neuropsihijatrijske klinike u Zagrebu. Na klinici je organizirao i vodio fizikalnu terapiju. Tako je postao i jugoslavenski državljanin. Od radio je kao šef odjela bolnice u Vrapcu. Specijalno se odao psihijatrijskoj stanici i laboratorijskom radu. God osnovao je Društvo jugoslavenskih neuropsihijatera, komu je dvije godine bio i predsjednikom počeo s radom njegov laboratorij. God , da bi se za nekog drugog ispraznilo budžetsko mjesto u Bolnici Vrapče, on je bio premješten u bolnicu Kovin. (I tamo je ispoljio svoju aktivnost naročito tim da je uveo muzički i gimnastički rad s bolesnicima.) Tamo je bio već penzioniran. I za vrijeme okupacije, i u penziji, nije nimalo jenjao njegov interes za rad. Naročito za statistički rad. S tim u vezi, kao i s malenom penzijom, bio je od honorarno namješten kao statističar u Bolnici Vrapče. No još ga je jednom dotaknula životna borba. God bilo mu je oduzeto jugoslavensko državljanstvo, a time uskraćena i penzija. Star, slab, bolestan u krevetu imao je da skapava i umre. Ali uslijed moralne podrške i isticanja njegovih zasluga i radinosti nepodijeljeno sa strane naših istaknutih psihijatara (prof. Lopašić, prof. Julius), bilo mu je 1950 vraćeno i državljanstvo i penzija. Osim tih neprilika, taj borac za rad imao je dovoljno i drugih nevolja. Dugo je krvario iz ulcusa ventriculi. U vezi s ozljedom jednog bolesnika dobio je glaukom oka (kao dr Žirovčić) i konačno ga je stala smetati u radu i teška skleroza. Kraj svega toga on je doživio veliku starost i usprkos svega toga nije ni na čas popustila njegova velika ljubav za posao. Čini se samo zato, jer je imao takovu volju za rad i jer se više interesirao on za smrt, nego smrt za njega. on je mogao preživjeti dva života u jednom, jedan za ruske bolesnike, a jedan za jugoslavenske. Tako je on bio i sasvim njihov i sasvim naš. Bio je oženjen operskom pjevačicom Lilom Mustatovom. Ona je kod nas nastupala i kao pjevačica, no uglavnom je njen rad bio pedagoški. Njih oboje su u starosti i siromaštvu običavali reći:»samo da ja umrem kasnije, jer tko će se za nju (za njega) brinuti, kad mene ne bude«. Iza njih je ostala kćerka, uđata za jednog francuskog upravnog činovnika u Maroku. Ona je stare roditelje po mogućnosti podupirala, ali nije mogla biti uz njih. Njegova unuka je liječnica, a praunuka također već svršava medicinu. Ne k je slava dru. Alekseju Stepanoviću Kuljženku. Dr S. Župić KONGRES BIOLOGA JUGOSLAVIJE ODRŽAJE SE U ZAGREBU od jula Prijave se šalju: Hrvatsko prirodoslovno društvo, Biološka sekcija, Zagreb, Ilica 16/i I. Pošt. pretinac 165. i. SASTANAK STRUČNJAKA ZA HIGIJENU RADA. Održava se od septembra u Zagrebu. Na sastanku će biti raspravljena ova pitanja: 1. Otrovanja teškim metalima, 2. Zaštita rada u poljoprivredi, 3. Pneumokonioze, 4. Ocjenjivanje radne okoline i zaštitna sretstva, 5. Pitanje psihofiziologije rada. Prijave se šalju na: Institut za higijenu rada Jugoslavenske akademije znanosti i umjetnosti, Zagreb, Međvešćak 110. MAKEDONSKO LEKARSKO DRUŠTVO U SKOP- LJU održat će svoj IV. KONGRES krajem mjeseca septembra. Teme su slijedeće: 1. Problemi tuberkuloze u N. R. Makedoniji. 2. Dječji proljevi, 3. Slobodne teme. i. KONGRES GINEKOLOGA AKUŠERA JU GOSLAVIJE. Održava se u Beogradu 14., 15., 16. i 17 oktobra Glavne teme su slijedeće: 1. Liječenje inflamatornih adneksalnih oboljenja. 2. Abortus arteficialis, 3. Zdravstvena zaštita matere u Jugoslaviji, 4. Slobodne teme. Prijave se šalju: Dr Dušan Kusovac, S.L.D. Beograd, Zeleni venae br. 1 IV. KONGRES FTIZIOLOGA JUGOSLAVIJE. Održati će se u NIŠKOJ BANJI od 18. do 21. oktobra Na kongresu biti će obrađene slijedeće teme: 135

56 1. Pleuritis 2. Epidemiologija tuberkoloze u FNRJ. 3. Problemi hospitalizacije tuberkuloznih bolesnika. 4. Slobodne teme. Sve upute u vezi sa kongresom biti će štampane i objavljivane u časopisu»tuberkoloza«. NOVO PRIMLJENI ČLANOVI Dr ALBAHARI Cila Zagreb, Dr ANTONČIĆ Nikola Raša, Dr BALENOVIĆ Đuro Zagreb, Dr BOLONJA Albin Zadar, Dr BURI JAN Libuša Pula, Dr DELYANNIS Stanko Zagreb, Dr DE- RENČIN Hugo Koprivnica, Dr DEŽULOVIĆ Nikica Vukovar, Dr ĐURIĆ Borislav Sisak, Dr ĐU- RIĆ Zvonimir Zagreb, Dr GUDAN Anica Vukovar, Dr JANEŠ Stjepan Pula, Dr JEKIĆ LJ. Miođrag Beograd, Dr KOŠUTIĆ Zvonko Zagreb, Dr KRAŠOVEC Franjo Pula, Dr LAPTER Ćiril - Vinkovci, Dr LESICA Vera Podravska Slatina, Dr LETICA Ćiril Metković, Dr MAjERIĆ Zdenka Čakovec, Dr MARIČIĆ Željko Vukovar, Dr MAR- KOVIĆ Milutin Zagreb, Dr MEDIĆ Žarko Vukovar, Dr NEMETI Josip Čakovec, Dr NOVOSEL Ljerka Zagreb, Dr NUTRIZIO Vedran Pula, Dr OREŠKOVIĆ Božidar Kloštar Podravski, Dr PANGJIĆ Nevenka Vukovar, Dr PAšćENKO Vlado Banjaluka, Dr PAŠKOV Dragutin Zagreb, Dr RUKAVINA Boris Pakrac, Dr SIKAVICA Šime Zagreb, Dr SILOBRČIĆ Ivo Zadar, Dr SI- LOBRČIĆ-MARINOV Livija Zadar, Dr SLAPNI- ČAR Jure Čakovec, Dr SULEJMANPAŠIĆ Ildiko Zagreb, Dr ŠLAJ Mavro Zadar, Dr TOMIĆ Branko Zadar, Dr VOGNAR Stanko Pula, Dr ZANELLA Davor Sušak, Dr ŽABAROVIĆ Adam Vinkovci, Dr ŽUROVEC Miljenko Vinkovci. UMRLI: Dr SLIJEPČEVIĆ Vuk - Zagreb, Dr ZAVOROVIĆ Ante Split, Dr BATHORY Julije Osijek. B i b l i o g r a f i j a U izdanju medicinskog izdavačkog poduzeća»medicinska Knjiga«, Beograd izašle su sledeće knjige: F. Dumarest H. Mollarđ: IZLEČENI TUBERKU LOZNI BOLESNIK. Medicinska knjiga, Beograd, 1952, str Cena din 290. Prof. Dr Siniša Bogdanović: HORMONI (»Priručnici za lekare«knjiga 22) Medicinska knjiga, Beograd, 1952, str. 383, slika 58 u prilogu. Cena din 360. Olive F. Guthrie Smith: REHABILITACIJA PO- VREĐENIH I OBOLELIH. Preveli Dr Mileta Branovački i Vera Mirić. Medicinska knjiga, Beograd, 1952, str. 417, slika 287. Cena din 780. Andrej O. Župančić: UVOD U PATOLOŠKU FI ZIOLOGIJU ČOVJEKA. Opšta načela. Medicinska knjiga, Beograd str slika 50. Cena din 210. I. KONGRES HIRURGA FNRJ Beograd Medicinska knjiga, Beograd, 1952, str Cena 850. Dr. S. DUJMUŠIĆ: O P E R A T IV E T H O R A K O SK O P IE. Verlag: W. Maudrich, Wien 1953 str. 222 i 204 dijelom bojadisane slike. Knjiga je prevod hrvatskoga izdanja iz g s nekim dopunama. Od istoga autora izašao je u hrvatskom i engleskom izdanju: Atlas operativne thoraskopije, o kojem donosi Am. Rewiew of Tuberculosis u broju od svibnja prošle godine među ostalim slijedeće mišljenje:»predstavlja najbolji prikaz ovoga tipa, koji je ikada publiciran«. 136

57 LIJEČNIČKI VJESNIK THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATION OF CROATIA ORGANE OFFICIEL DE LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DE CROATIE R E V U M M E N S U E L L E R E D A C T IO N E T A D M I N I S T R A T I O N : Z A G R E B, Š U B IĆ E V A 9 P R I X D E L A B O N N E M E N T ft A R I F P O S T A L I ) : 800 D IN P A R A N, P R I X D D N U M É R O 80 D IN 3jX X V ANNÉE ZAGREB, M AE 8-AYR IL No 3-4 Résumés Zusammenfassungen Summaries Orig. pag. 81 From the Orthopaedic Departem ent of the University Medical School Zagreb THE IMPORTANCE OF THE EARLY DIAGNOSIS AND EARLY TREATMENT OF CONGENITAL DI SLOCATION OF THE HIP by F. Grospić and V. Mandić Tlie treatment of congenital dislocation of the hip takes an important place in the pathology of congenital malformations, because it provides a difficult orthopaedic problem. During the last 6 years there were 905 patients suffering from congenital dislocation of the hip in the Orthopaedic Clinic and the out-patient-departement. Among the patients under 15 years of age 12% only were less than 12 months old. Authors are laying stress on the advantage of an early treatment, the age at which the treatment ehould start being the very moment when the deformity has been observed. Preference as to the age is given to the early months after the birth (under 1 year) because the results are the most successful and an operative trauma avoided. It is of almost importance to start the treatment before the tissues have been irreponably deformed by weightbearing. The clinical and radiologic syptoms indicating to a dislocation in the early months of age are explained. The treatment depending on the age of the patient consists in abduction exercises, or abduction reduction and fixation with plaster of Paris or Hilgenreiner s, Putti s or Frejka s apparatus. If bloodless reduction is imposible because of soft tissue interposition and capsular adhesions, the open reduction is indicated. The eahy diagnosis and timely treatment lies in the hands of general practitioners and paediatrics. Orig. pag. 85 X-RAY TERAPY OF INFLAMMATORY AND DEGE NERATIVE DISEASES OF THE JOINTS AND SPINE by M. Smokvina The author gives a short historical survey of Roentgen therapy in inflammatory and degenerative diseases of the joints and spine. The survey begins with the first trials in 1897 by Sokolov, a Russian. The author emphasizes all the vicissitudes experienced by Roentgen therapy since its beginnings to the present day. It is only the experiences of Pennewitz, Fried, and Kahlmeter during the la9t two decades, as well as the Americans Boraik, Taylor, Pahle, and1morton in the last years, that have shown the valuable help of Roentgen therapy in the above diseases. The author makes special mention of the beneficial influence of Roentgen terapy, which is manifest in the following three directions: (1) abatement of pain, (2) disappearance of periarticular swellings and articular exudates, and (3) fall of temperature in all acute and subacute cases. A short description is then given of well-known theories on the biological action of X-rays in inflammatory and degenerative processes of the joints. The general principles of X-ray therapy are surveyed, which are recognized to-day. Either middle-hard or hard radiation is in use, with a filter 0.5 Cu + 1 Al, tension of current 150, 180 and even 200 Kv, and its intensity 4 20 Milamp. The distance focus-skin varies between cm. With every sigle disease in question the author finally mentions bis own personal technique of radiation, which on the whole coincides with the principles aforementioned. In conclusion the author emphasizes according to his own experiences the great importance of Roentgentherapy, which may be regarded as a considerable contribution to the therapy of joint diseases, which latter even in this country as well as elsewhere represent a great social, economic and public health problem. The author therefore recommends the foundation of institutes like those in existence in England and America, in which X-ray therapy might be practised to its best advantage. In such institutes a most accurate checking of the results attained would be feasible, and this would no doubt contribute towards refinements of old as well as discoveries of new method s in X-ray therapy. Orig. pag. 90 ISONICONINIC ACID HYDRAZIDE IN THE THERAPY OF TUBERCULOSIS b y D r Budak and Dr N o v ak The autors give their views, based on literature and their own experience, on the role of Isonicotinic Acid Hydrazide (Eutizon-Pliva) played in the therapeutics of various forms of the tuberculosis of lungs and other organs. Eutizon is a genuine tuberculostatic remedy which has proved to be efficient in many patients. It shows howerer, like other antituberculo-statics so far-certain signs of insistence. For indications for the therapy with Eutizon one has to. bear in mind the fact that every treatment of tuberculosis should be conducted according to a certain plan taking mostly into account a longer duration of

58 the disease as well as the necessity of changing and combining therapeutic agents. At the same time the present established methods in the treatment of tuberculosis must not be neglected, especially collapsotherapeutic and surgical cases. It is generally considerd as a rule that no tuberculo-static should be adrninistared alone if the treatment is of any duration. The best results in the treatment of tuberculosis of lungs are actually achieved by a combination of anti-biotics and surgery, and in the treatment of meningitis and acute miliary tuberculosis by combining Eutizon and streptomycin. In cases of meningitis the decisive change for the better will often take place after the administration of Eutizon. The authors describe in (details the dosage schedule of Eutizon, indications, accidental symptoms and all the precautionary measures in case of longer treatment. Orig. pag. 102 From the Institute o f Radiology of The Medical High School Zagreb. Director Prof. dr. M. Smokvina. SOME PATIENTS WITH MALIGNANT TUMORS OF THE NOSE. ORAL CAVITY, PHARYNX AND LA RYNX, TREATED BY RADIOTHERAPY AS THE SOLE OR MAIN METHOD b y Dr. M. Šp ol j a r 10 patients with malignant neoplasms of the oral cavity, nose and throat are reported on. They were treated by radiotherapy as the sole method or combined with surgical operation. All of them were primary cured of cancer. 1 3 years after treatment 6 patients are free of symptoms of cancer. Orig. pag. 107 From the Departement of Ophthalm ology of University in Zagreb. OPERATIVE TREATMENT OF TRACHOMATOUS SYMBLEPHARON b y Z. Pav i š i ć The author suggested the use of a mucous membranegraft for cul-de-sac restoration. The cicatriced conjunctiva of trachomatous symblepharon must be opened near the l imbus of cornea and resected releasing the eyeball from the symblepharon. The mucous membrane-graft or the conjunctival flap of cadavers eye are placed over the denuded bulbus. The edge of the graft is than sutured to the limbus and by mattres sutures passed throught the tendons of extrensic eyemuscles. The rest of conjunctiva is sutured through, the skin of the lid and tied over plates. Orig. pag. 109 Section chirurgicale D e l Hospital general et de la Polyclinique Zadar TRAITEMENTS DES PANARIS ET INFLMAMA- TIONS PURULENTES DE LA PAUME par I. M l i n a r i ć L application de la pénicilline et autres anti-biotiques a considérablement amélioré les résultats des traitements comme on le voit dans les compts-rendus statistiques. Des diverses façons de traitements est choisie celle qui est pratiquée le plus à propos dans les polycliniques. Elle comprend la plus rapide intervention chirurgicale, c est-à-dire l incision et le drainage. L application d antibiotiques n a pas diminué la valeur des mesures chirurgicales. L immobilisation se fait seulement dans les cas plus graves, de telle sorte que le doigt ou le poing malade se place en position physiologique moyenne. L application générale de la pénicilline se fait dans les cas plus graves. L application locale se fait soit en drainant la plaie avec une mèche de gaze imbibée de pénicilline, soit en dissolvant celle-ci dans la procaïne et l appliquant comme anesthétique local. Orig. pag. 112 From the Departm ent of O pthaim ology, University o f Zagreb, Medical School Zagreb, Yugoslavia (D ir.: A. Botteri M. D. Univ. Prof.) DETÀCHEMENT OF THE RETINA AND TRAUMA b y R. S z e k l e r M. D. The author after having briefly described the etiology and the treatment of the retinal detachment, gives statistics of cases of traumatic detachments observed at the Department of Opthaimology of University of Zagreb over the period from 1923 to the 1st of May, These statistics correspond in the main to those published in world literature. Of 324 detachements, 85 were traumatic, of which 11 were with myopia. 60 cases were the result of direct injury, and 18 of indirect injury. In cases of traumatic détachements 36 operations were performed according to Šafar s method and 1 according Lindner s undermining method. There were 7 complete successes and 19 cases of improvement. 138