LIJEČNIČKI VJESNIK GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATIO N OF CROATIA

Size: px
Start display at page:

Download "LIJEČNIČKI VJESNIK GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATIO N OF CROATIA"

Transcription

1 LIJEČNIČKI VJESNIK GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATIO N OF CROATIA O R G A N E OFFICIEL DE L A SOCIÉTE MEDICALE DE CROATIE G od. L X X X. Zagreb, rujan listopad 9 10 Iz Interne klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu T H R O M B O C Y T O P E N IA E S SE N T IA L IS (M. W E R L H O F) K A O IM U N O H E M A T O L O S K A B O L E ST (Prilog poznavanju patogeneze i terapije) D r. Z. Radosević, dr. D. D žam bas i dr. Z. Horvat Trom bocitopenije su relativno česte hem opatije. Prema Cazalu1 su uzrok svakom petom hemoraškom sindromu. D onedavn o opravdani atributi»esencijalna«ili»idiopatska«za trom bocitopenije nepoznatog uzroka postaju posljednjih godina djelomice suvišni, jer je različitim autorima uspjelo kod mnogih bolesnika s takvom trombocitopenijom dokazati u serumu faktor s osobinama antitijela, što reagira s trombocitima i može prouzročiti znatno smanjenje njihova broja sa svim kliničkim posljedicama. N a taj se način iz grupe t. zv. esencijalnih trombocitopenija počinju izdvajati imunotrombocitopenije. K od nas su o»esencijalnoj«trom bocitopeniji s tog gledišta pisali gotovo isključivo srpski autori Svrha je ovog rada da prikaže naša iskustva, stečena kliničkim i laboratorijskim ispitivanjem dviju bolesnica i jednog djeteta i d a posluži kao dalji prilog poznavanju tog aktuelnog problema. M E T O D E Bojadisanje razmaza krvi, May-Grünwald-Giemsa; brojenje trombocita, Fonio; vrijeme krvarenja, D uke; vrijeme zgrušavanja krvi, Bürker; protrombinsko vrijeme, Quick; Coombs test, Coombs : Mourant-Race ; -određivanje trombocitnih antitijela, Stefanini15 modif. Torbjörn10. Princip te metode sastoji se u izlaganju trombocita zdrave osobe in vitro djelovanju seruma bolesnika. Tehnika: zdravoj osobi, iste krvne grupe (ABO i Rh) kao i bolesnik, izbroje se trombociti; krv zdrave osobe citrira se (4,5 ccm krvi na 0,5 ccm 3,1% natrii citrici); ponovo se broje trombociti; citr-iranoj krvi doda se 0,5 ccm seruma bolesnika i mješavina inkubira 2 sata kod 37 C. Nakon toga ponovo se broje trombociti. Sav stakleni pnibor mora biti silikoniziran. Kontrole se vrše u paralelnom pokusu sa serumima zdravih osoba. Prema Torbjörnu se trombociti broje u komori; mi smo ih brojili u razmazu krvi na predmetnom staklu. M etoda je prilično gruba, jer se samim postupkom, osobito citriranjem, razara znatni broj trombocita. 513

2 KAZUISTIKA 1. Bolesnica, A. A., 45 god., (2596/57). U obitelji navodno nema članova «hemoraškom dijatezom. Preboljela vodene kozice, tuberkulozu limfnih žlijezda hilusa (1929. g.). Česte»upale grla«. Odavno primjećuje, da lako krvari iz nosa i zubnog mesa; poreze li se, duže krvari, kod najmanjih udaraca ili pritiska nastaju modrice kože. 20. XI točkasta krvarenja po koži cijelog tijela; nekoliko dana krvarenje iz nosa i zubnog mesa; menstruacija prelazi u obilnu metroragiju. 27. XI hospitalizacija. Status i nalazi: stanje vrlo teško, blijeda, jedva pokretna, po cijelom tijelu difuzna purpura, gingiva otečena s ugrušcima krvi, metroragija, krvarenja na pozadini oka, tahikardija 100 u min., slezena perkutorno nešto povećana, jetra za jedan prst ispod rebranog luka. SE E 2, , lb. 0,90, retikulociti 30%, L , leukogram b. o., trombocita nema, krvarenje produženo - 9 min., zgrušavanje krvi normalno. Sternalna punkcija: obilje stanica, živa eritropoeza, mnogo megakariocita različite zrelosti, trombocita nema. Krvna grupa O, Rh pozitivna, Bilirubin u serumu normalan, fibrinogen isto, protrombinsko vrijeme produženo - 68 sek. (norm. 16 sek.), W ar negat., Rumpel-Leede D ijagnoza : Thrombocytopenia essentialis chronica in exacerbatione acuta. Direktni Coombsov pokus pozitivan u četiri navrata. Trombocitna antitijela pozitivna u dva navrata, t. j. serum bolesnice značajno smanjuje in vitro broj trombocita zdrave osobe (Tabi. l). Tablica 1 1. Citrirana krv zdravoga (C. N.) 100% tromb. -> 4~ serum zdravog (B. P.) 94,4% 3- + serum zdravog (L. V.) 92,0% 4. + serum bolesnice (A. A.) 32,0%! 5.,,,, + serum bolesnice (A. A.) 34,0%! V id i se, da je dodavanje seruma zdrave osobe snizilo trombocite druge zdrave osobe za 5,6% do 8%, dok je serum bolesnice A. A. izazvao pad trombocita za 68(% i 6 6 %! Zbog teškog stanja bolesnica prima transfuzije, ukupno 2750 ccm krvi i 50 mg Pronisona na dan; uz to antibiotike. Nakon 10 dana stanje znatno bolje, transfuzije više ne prima. Eritrociti , trombociti 9.700, protrombinsko vrijeme 18,6 sek. Postepeno se smanjuje i Pronison; nakon daljih 10 dana E. 4, , trombociti , 24. XII prestaje se svakom terapijom. Ukupno primila 905 mg Pronisona. Iz klinike odlazi 28. XII potpuno oporavljena E. 4, , lb. 0,98, L , trombocita , protrombinsko vrijeme normalno (16 sek.). Prilikom opetovanih ambulantnih kontrola subjektivno i objektivno b. o. 14. VI posljednja kontrola: E , lb. 0,91, trombociti , L ; retikulooiti, vrijeme krvarenja i zgrušavanja normalno. Komentar : Činilo se, da bolesnica boluje od t. zv. esencijalne trombocitopenične purpure u fazi akutnog pogoršanja. H em atološki nalazi klasični. Pri dolasku u kliniku produženo protrombinsko vrijeme. O petovano pozitivni Coombsov pokus. Pokus otkrivanja irombocitnih antitijela in vitro pozitivan u dva navrata. Vrlo dobar terapijski efekt transfuzija i Pronisona. Potpuna remisija do> danas. 2. Bolesnica, P. A., 19 god., (60/5 8). U obitelji navodno nema članova sa sličnom bolešću. Preboljela ospice i upalu mjehura. Od ranog djetinjstva često krvari iz nosa, a najmanji udarac 11 pritisak ostavlja modrice po koži. 20. XII jako krvarenje iz nosa i zubnog mesa; po cijelom 514

3 tijelu, osobito na mjestima izvrgnutim pritisku i na potkoljenicama, gusta točkasta krvarenja. 2. I primljena u bolnicu u Kninu; liječena C-vitaminom, kalcijem i jednom transfuzijom krvi bez efekta. Od 10. I hospitalizacija >u Internoj klinici. Status i nalazi: petehijalna krvarenja pc koži cijelog tijela ; sluznicama, umjerena metroragija; graviditas mens. VII-VIIL, uterus bicolli«, vagina septa. SE 12 25, E , lb. 0,86, L , leukogram b. o., trombocita 8.000, krvarenje V2 min., zgruišavanje 3 min., retrakcija ugruiška osrednja. Jetra i slezena nisu povećane. Stern aim punktat: obilje stamca, živa eritropocza i leonkopoeza, mnoštvo megakariocita različite zrelosti, trombocita nema. Protrombinsko vrijeme normalno. Krvna grupa O, Rh pozitivna. WaR negat., Rumpel-Lcedc H D ijagnoza : Thrombocytopenia essential is chronica in exacerbatione acuta. Indirektni Coombsov pokus opetovano pozitivan. Trombocitna antitijela pozitivna n dva navrata (Tabi. 2). Tablica 2 1. Ckrirana krv zdravoga (C. N.) 100 o/o tromb. 2., + serum zdravog (B. P.) 94,4% 3- + serum zdravog (L. V.) 92,0%) 4., T serum bolesnice (P. A.) 37,0%! 5.»» (H. I.) 100 % tromb serum zdravog (K. R.) 97,0% >> >>»»» 4 serum zdravog (J. A.) 94,0% 8. + serum bolesnice (P. A.) 39,0%! Iz tablice se vidi, da je dodavanje seruma zdrave osobe snizilo- tro-mbocite druge zdrave osobe za 5,6%, 8,0%, 3,0%, 6,0%, -dok je serum bolesnice snizio trombocite za 63,0% i 61,0%! Bolesnica -prima transfuzije, antibiotike i 25 mg Pr-onis-ona na dan. Petehije nestaju, no metrotagija i epistaksa se nastavljaju. Kortizon -smo -prisiljeni napustiti zbog depresivnog stan-ja i suicidalnih ideja bolesnice. Hemoraška dijateza -se pogorša - samo nekoliko trombocita u 1 ccm. Zb-og toga se dovrši porod 4. III per sectionem; dobije se živo, donošeno muško dijete. Trombociti su sada 3.000, no krvarenje iz genitala je i dalje vrlo obilno, te 22. III imamo E. 2, , lb. 0,82, retikulociti se kreću između 52 i 94%, Fe u serumu 57,7 gama %. Daju se svaki dan transfuzije krvi od ccm, no anemija se nc popravlja. Tro-m-bocita u perifernoj krvi nema. Ponovno petehije po koži. 25 mg Pronisona na dan također nc popravlja stanje. 26. IV »splenektomi-ja. Slezena nešto povećana, akcesornih slezena nema. 24 sata na-kon operacije trombociti , da nakon 7 dana opet padnu na 9.000! Usprkos tome nema krvarenja. Nakon nekoliko transfuzija hematološki nalazi su ovi: SE 3-7. E. 4, , lb. 0,96, retikulociti 2% 0, L , trombocita Odlučimo se na davanje većih -doza Pronisona, i to 45 mg na dan; trombociti porastu na U toku idućih nedjelja Pronison postepeno smanjujemo i sa 25 mg je subjektivno stanje bolesnice izvrsno, status uredan, a broj trombocita se kreće oko bez ikakvih znakova hemoraške dijateze. Bolesnica sc otpušta kući uz trajno uzimanje 25 mg Pronisona. Radi tumačenja i razumijevanja patogeneze t. zv. esencijalne tro-m-bocitopenije kod te -bolesnice zanim ljivo je navesti stanje njenog novo-rođeno-g -djeteta. Dijete rođeno 4. III Hematološki nalazi uredni, -osim trombocito-penije u 1 cmm! Znakova hemoraške -dijateze nema. Trećeg dana života pojavi se žutica, bilirubin -u -serumu poraste na 24 mg %, a E. padnu na 3, Trombociti su također niži Ni sada nema znakova hemoraške dijateze. D aje se transfuzija krvi od 40 ccm; kroz iduće dvije nedjelje žutica postepeno nestaje, a trombociti polagano rastu: 1. IV , 21. IV , 8. V V izvede se pokus za dokazivanje trombocitnih antitijela sa serumom djeteta; trombociti iznose u to vrijeme u 1 ccm (Tabi. 3) 515

4 Tablica 3 1. Citrirana krv zdravoga (H. I.) 100 % tromb serum zdravog (K. R.) 97,0% 3 + serum zdravog U- A.) 94,0% 4. + serum djeteta 45,0%! Prema tome je i serum djeteta značajno smanjio broj trombocita zdrave osobe in vitro, i to za 5 5 %. Prilikom odlaska iz klinike 9. VI dijete je potpuno zdravo, broj trombocita je Komentar. V isoko gravidna bolesnica s na izgled esencijalnom trombocitopenijom u fazi akutnog pogoršanja. H em atološki nalaz tipičan, osim no-malnog vremena krvarenja. Indirektni Coombsov pokus i pokus dokazivanja trombocitnih antitijela opetovano pozitivni. Transfuzije krvi i relativno m ale doze Pronisona (zbog depresivnog stanja!) su bez efekta. Isto tako i operativno dovršenje poroda. Splenektomija je samo djelomično uspješna; prolazni znatni porast trombocita, a zatim opet pad na kritične vrijednosti. 25 mg Pronisona nakon splenektomije uklanja sve znakove hemoraške dijateze, no broj trombocita je još uvijek smanjen - oko N ovorođeno dijete bolesnice ima kroz tri mjeseca trombocitopeniju bez hemoraške dijateze, a treći dan života proživljava hem olitičku krizu. DISKUSIJA K od obje je bolesnice izgledalo d a se radi o t. zv. esencijalnoj ili idiopatskoj trombocitcvpeniji; primljene su u bolničko liječenje u stadiju akutnog pogoršanja bolesti u vrlo teškom stanju. K ako je već spomenuto, od god. dalje uspjelo je kod jednog dijela bolesnika s tom bolesti dokazati postojanje trombocitnih antitijela; bolest se prema tome može protumačiti im unohem atološkim zbivanjima. Otkrivanje trombocitnih antitijela moguće je in viv o i in vitro8. Iako smo se služili prilikom naših ispitivanja relativno grubom m etodom dokazivanja antitijela in vitro, ipak.su rezultati toliko značajni i opetovano provjereni, da postojanje trombocitnih antitijela kod sva tri bolesnika smatramo dokazanim. N e bi se, prema tom e, radilo o M. W erlhof već o imunotrom bocitopeniji. U prilog tom uvjerenju govore i promjene zapažene kod novorođenčeta druge bolesnice. H arrm glorf govoreći o problemu neonatalne trombocitopenije tvrdi, da majke s trombocitnim antitijelim a rađaju djecu s trombocitopenijom, dok majke s jakom trombocitopenijom, pa i izraženom hemoraškom dijatezom, no bez antitijela, rađaju zdravu djecu. M islim o, da su kod naše druge bolesnice antitijela prešla u krv djeteta transplacentam o i dovela do trombocitopenije kroz vrijeme od po prilici tri mjeseca. H em olitička kriza djeteta bila je vjerojatno prouzročena antieritrocitnim antitijelima, koja smo kod majke opetovano dokazali Coombsovim pokusom. Postojanje trombocitnih antitijela u krvi djeteta uspjeli sm o također dokazati. Norm alno vrijeme krvarenja kod druge bolesnice (P. A.) ne govori protiv esencijalne trombocitopenije; ta pojava se i u literaturi opetovano spominje. Zanim ljivo je znatno produženje protrombinskog vrem ena kod prve bolesnice (A. A.). M oglo bi se pomišljati na smetnju u koagulaciji krvi pridruženu trombo- 516

5 citopeniji. M ehanizam te pojave nismo m ogli analizirati zbog hitne potrebe za transfuzijama, no držimo mogućim, da se radilo1o izravnoj posljedici same trombocitopeni je. D anas je, naime, poznato da trombociti u procesu hemostaze sudjeluju na više načina. Jedan način je u tome, što trombociti sadržavaju, ili su nosioci, t. zv. ACglobulina (globulin-akcelerator konverzije), koji je identičan s faktorom V. u proc esu normalne hem ostaze0. Pomoću tog globulina ubrzava se pretvaranje protrombina u trombin. D ržim o, da je eventualni manjak tog faktora mogao> kod naše bolesnice produžiti protrombinsko vrijeme. Poučni su i rezultati liječenja kod naših bolesnica. K od prve smo kortizonom i transfuzijama postigli potpunu remisiju u nepunih mjesec dana. K od druge bolesnice nismo dosad uopće postigli potpuni uspjeh. Transfuzije krvi i splenektomija su klasične m etode liječenja esencijalne trombocitopenije. Liječenje kortizonom, njegovim derivatim a i kortikotropinom daje danas dobre uspjehe. M ehanizam djelovanja tih hormona nije potpuno protumačen; pomišlja se na sprečavanje ili slabljenje reakcije izm eđu antitijela i trombocita i na olakšano tromboziranje krvnih žila. Hormoni se daju u velikim dozama, na pr mg Pronisona na dan. K od prve bolesnice imali smo sa 50 mg Pronisona vrlo dobar uspjeh. Kod druge bolesnice nismo mogli primijeniti lijek u dovoljnoj količini iz spominjanih razloga, te smo pribjegli klasičnoj splenektomiji. Sama splenektomija nije, doduše, dala puni uspjeh, ali je, čini se, pridonijela tome, da su i srednje doze Pronisona (25 mg) postale dovoljne za potpunu kliničku remisiju bolesti. Što se tiče trombocitopenije, koja i dalje postoji, nije moguće davati prognoze; m ožda će se znatno popraviti, a moguće će biti potrebno i kroz duže vrijem e primjenjivati Pronison. ZAKLJUČAK 1) K od dvije bolesnice, kod kojih se sumnjalo na kroničnu esencijalnu trombocito peniju (M. W erlhof), uspjeli smo u fazi akutnog pogoršanja bolesti dokazati in vitro prisutnost trombocitnih antitijela; obje bolesnice im ale su i inkom pletna antitijela protiv eritrocita. 2) K od druge bolesnice prešla su antitijela vjerojatno transplacentarno u krvotok novorođenčeta i dovela do trom bocitopenije i hem olitičke krize. 3) Usprkos istovjetnosti bolesti i m ehanizma nastanka, uspjeh primijenjenog suvremenog liječenja bio je različit. U prve bolesnice brza i potpuna remisija, a u druge samo djelomični uspjeh i potreba dalje primjene Pronisona i pored splenektomije. 4) M islim o, da smo ovim prikazom upozorili na imunohematološku prirodu nekih»esencijalnih«trombocitopenija i dali vlastiti prilog boljem upoznavanju i liječenju te bolesti. Zahvaljujemo dr. Vlasti Gorečan iz Ginekološke klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu za podatke o našem trećem bolesniku. 517

6 LITER A TU R A 1. CazaL, P., Izar, P.: Gaz. med. France 59:917, Daiisset, J. i sur.: Sang, 23:373, Čupić, V. i sur.: S. A., 9:966, Evans, R. S. i sur.: Arch. Int. Med., 87:48, Harrington, W. J i sur.: Ann. Int. Med., 38:433, Me llvanie, S. K.: J. A. M. A., 166:2114, Izak, G. i sur.: Blood, 12:507, Janković, B. D.: Uvod u imunohematologiju, Medicinska knjiga, Beograd-Zagrcb, Miescher, P. i sur.: J. exper. Med. and Surg., 10:265, Nordenson, N. G.: Acta haemat., 18:249, Stefanović, S. i Milosavljević, A.: S. A., 83:814, Stefanović, S.: S. A., 82:800, Stefanović, S. i sur.: S. A., 85:559, Stefanini, M. i Dameshek, W.: Arch. Int. Med., 95:542, Stefanini, M. i sur.: Blood, 8:26, Torbjörn, E.: Acta Med. Scand., 1 58:35, Tocantins, L. M.: Blood, 9:134, Summary IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIA AS IMMUNOHAEMATOLOGIC DISEASE Z. R ad ošević, D. D zam bas, and Z. H orvat T w o cases of»idiopathic«thrombocytopenic purpura caused by thrombocytic antibodies are presented for the first time in Croatian m edical literature. A dopting the m ethod o f Stefanini - Torbjörn, the authors were able to demonstrate in vitro the presence o f antibodies in the serum o f both patients. The newborn baby of the second patient also displayed a thrombocytopenia for the first three months of its life. Afterwards thrombocytopenia vanished without any therapy. In the authors opinion it is an unequivocal proof of existing antibodies in the mother s blood. The way of transmission to the baby was probably transplacentar. The modern therapy of immunologic thrombocytopenia is discussed. W hile Pronisone and blood transfusions were successful in the first patient inducing a com plete remission, in the other neither Pronisone nor blood transfusions nor splenectomy could induce a full remission. Thus, in spite of modern m ethods, the treatm ent of immunologic thrombocytopenia still remains a problem in some cases. Department of Medicine\, Medical Faculty. University of Zagreb, Zagreb 5 I 8

7 Iz Ortopedske klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu ST A TIČ K A I F U N K C IO N A L N A V R IJE D N O S T A R T R O D E Z E K U K A D r. Ferdo G rospić Sa stajališta bolesnika m nogo je zahvalnije govoriti o artroplastikama zglobova nego o artrodezama. Svaki, naime, bolesnik s ma kojim ukočenim zglobom rado pristaje na krvavu mobilizaciju. Bolesnik često i traži takvu operaciju unatoč uvjeravanju da je ukočenje jednog zgloba u povoljnom položaju s funkcionalnog gledišta često daleko vrednije nego eventualno djelom ično gibljiv zglob s manjim ili većim bolovim a. N aprotiv, predloženo operativno ukočenje kuka glatko odbijaju i često nam ne uspijeva da ih osvjedočim o o vrijednosti te operacije. Stoga poznati engleski ortoped W atson-jones 9 i preporučuje da se bolesniku ne kaže da će se zglob ukočiti već da je svrha operacije polučiti ograničenu, ali bezbolnu gibljivost. Zbog toga i mi bolesniku preporučujemo operaciju, da bi izgubio bolove, a ukočenje ne spominjemo, činjen ica.je, da bolesnici sa zdravom ankilozom imaju osjećaj gibljivosti, prem da se ti pokreti vrše zapravo u protivnoj, zdravoj strani. A li nisu samo bolesnici protivnici te operacije. I neki autori to ne preporučuju. Po njihovim tvrdnjama operacija je velik i opasan zahvat, opterećen priličnim mortalitetom, a njome se navodno često ne postizava ankiloza. D alji je prigovor da se zbog dugotrajnog fiksacionog sadrenog povoja ukoči koljeno, a budući da se obično radi o starijim osobama, to je ukočenje definitivno. T o b i bilo važno, jer znamo, d a je ukočeno koljeno ili koljeno gibljivo manje od 90 st. za funkciju tog ekstremiteta velika smetnja, pogotovu kod sjedenja. Konačno, neki autori navode da je zbog ukočenja kuka porem ećen statički pritisak na kralježnicu i da se zbog toga javljaju jači bolovi u krstima. M i ćem o pokušati dokazati na tem elju našeg materijala d a su navedeni prigovori pretjerani i da je artrodeza kuka korisna i zahvalna operacija. O na je u ortopediji jedina palijativna operacija, učinak koje se može po funkcionalnoj vrijednosti izjednačiti s punim izliječenjem. A ko je funkcija koljena potpuna, tada solid na ili kako se još naziva»zdrava«ankiloza kuka zadovoljava potpuno u svakom pogledu, pa i u kozmetskom. Problem je važan, jer su oboljenja kuka česta. Srećom prevladava monoartikularna lokalizacija, a kod takvih slučajeva mi danas, za razliku od ranijeg stajališta, sve više preporučujemo artrodezu zgloba. Prema koreferatu II. glavne teme Intersekcijskng sastanka Kirurško-ortopedskih sekcija Zbora liječnika Hrvatske i Slovenskega zdravniškega društva, održanog u Portorožu X

8 Zadatak je ovog prikaza upoznati liječnika praktičara s vrijednosti operacije. U širokim krugovima liječnika postoji, naime, pogrešno mišljenje d a je artrodeza kuka zahvat, koji stvara teški invaliditet i koji je skopčan s velikim rizikom. BIT I SVRHA POSTUPKA Prvobitno je artrodeza kuka bila operacija iz nužde, potrebna uglavnom kod razorenih tuberkuloznih zglobova, gdje je perzistirala ograničena i bolna gibljivost. Zbog specifičnosti procesa sklonog recidivim a izbjegavao se direktan pristup u Zglob t. j. intraartikularna operacija, pa su tako nastale paraartikularne i ekstraartikularne m etode. U antibiotskoj eri današnjice kod oboljenja kuka prevladavaju sve više intraartikularne artrodeze. Cilj je takve operacije da se odstrani suvišna ili nekrotična materija, da se kontaktne plohe osvježe i d a se uspostavi kontakt spongioznih tkiva, glavice i čašice. K ontakt se osigura pogodnim čavlom dok se fragm enti koštano ne spoje. Prigovor, d a se poslije takvog formiranja glavice i čašice, glavica nalazi kao oguljena naranča na tanjuru, da je kontakt s čašicom manjkav i da ne može doći do sraščenja, nekad se zaista mora uzeti u obzir. Zbog toga je ponekad potrebno uz čavao zabiti još i koštani kalem ili nastale šupljine ispuniti kom adićima spongioze. IN D IK A C IJE Za operativno ukočenje kuka dolaze u obzir bolesnici, koji trpe velike boli, hod im je otežan, a gibljivost bolesnog zgloba ograničena na jednu trećinu normale ili je zglob fibrozno ukočen. Artrodeza se vrši pod uvjetom d a je drugi zglob posve zdrav ili pokazuje samo početne artrotične promjene. Indikacija za artrodezu postoji i kod bolesnika, kod kojih su oba kuka teško aficirana i kod kojih se namjerava jedan kuk - u pravilu manje deform irani - plasticirati; tu je uputno jedan zglob prvo stabilizirati artrodezom da se dobije uporišna točka, jer je sam o tako moguće razgibati drugi plasticirani zglob. Tablica 1 Dobne skupine i spol G o d in e staro sti M uški Ž en sk e U k u p n o U U k u p n o Postulat za artrodezu kuka je posve zdravo i norm alno gibljivo koljeno. U kočeno koljeno na istoj strani je kontraindikacija za artrodezu, jer je tada hod i sjedenje jako otežano. Isto tako se ne preporučuje artrodeza kuka kod jačih spondilotičnih promjena s djelom ičnim ili potpunim ukočenjem kralježnice, jer tada izostaje kompenzatorna lordoza i sjedenje je jako otežano. 520

9 Tablica 2 Etiologija bolesti kuka G ru p e b o lesti M uški Ž en sk e U k u p n o K ongenitaln o -d isp lastičk e K oksitis tu b erk u lo za inveterata In fekt-kok sitis P osttrau m atsk e prom jene Stanje n a k o n epifizioliza 2 2 D eg en e ra tiv n e p ro m je n e (o steoartroze) U k u p n o V isoka starost preko 65 godina je kontraindikacija za operaciju, a m lađe osobe ispod 10 godina ne operiramo (zbog nezavršene osifikacije). N ajviše je naših bolesnika operirano u trećem, a zatim u drugoj deceniju života (vidi tablicu 1) ; ženskih je daleko više nego muških. T o je razumljivo, kad se zna da nam u liječenje dolaze: pretežno ko-ngenitalne malformacij-e (59 od 132, tablica 2), koje su daleko- češće kod žena. K od starijih osoba moramo se, zbog velikog pomanjkanja bolničkog prostora, zadovoljiti s ambulantno konzervativnim m etodam a. D akako da su oboljenja kardiovaskularnog sistema i oboljenja ostalih važnih životnih organa kontraindikacija za o-peraciju, a isto tako i pretjerana gojaznost.. OPERA TIV N A T EH N IK A Tehničke -poteškoće su male, kad je operacioni tim uvježban. Suvremena anestezija s transfuzijom krvi osigurava bezopasno i polagano operiranje. D ajem o prednost intraa-rtikularno-j artrodezi i fiksaciji s tr-o-bridim čavlom (slika 1), a ako ih nemamo, upotrebljavam o skraćene K iintscherove čavle. Ranije smo provađali artro dezu bez čavla (slika 2). K ako se vid i iz tablice 3, osim te tehnike radili smo i Tablica 3 Operativne metode A r t r o d e z a M uški Ž en sk e U k u p n o Intra-artik u larn ih P ara i ekstraartiku larnih U k u p n o po raznim drugim tehnikama: po W ilsonu s mostom iz crijevnjače, koji smo zaticalr u veliki trohanter (slika 3); raznim drugim ekstraartikularnim i paraartikularnim m etodam a (Has-s, Hilbbs, Lance) služeći se ko-štanim transplantatima ili premo-štavajući distanciju acetabulum-femur odsječenim velikim trohantero-m. R adili smo i ishiofemoralnu artrodezu po Brittainu (slika 4), kao i razne kombinirane m etode. 521

10 Za intraartikularnu artrodezu zglob otvaramo Lexer-O llierovim rezom s privremenim odbijanjem velikog trota-antera. Luksiramo glavicu i zatim ogulim o glavicu i čašicu t. j. skinemo eventualnu preostalu hrskavicu i nakon toga dlijetom formiramo konveksno i konkavno tijelo. Izaberemo čavao odgovarajuće duljine i zabi- S l.la SI. lb SI. 2a SI. 2b Slika 1. (K. B., t, 29 god. Dijagnoza: Luxatio coxae congenita sinistra); a) stanje prije operacije; b) stanje 9 mjeseci nakon intraartikularne artrodeze sa Smitb-Petersenovim čavlom. Slika (L. D., m., IS god. Dijagnoza: Luxatio coxae congenita sinistra); a) stanje prije operaci «; b) stanje 3 godine nakon intraartikularne artrodeze. SI. 3a SI. 3b SI. 4a SI. 4b Slika 3. (B. M., ž-, 2 8 god. Dijagnoza: Coxitis tuberculosa inveterata dextra); a) slika prije operacije; b) slika 2 godine nakon ekstraartikidarne artrodeze po Wilsonu. Slika 4. (Đ. M., ž-, 24 god. Dijagnoza: Coxitis tuberculosa inveterata sinistra); a) slika prije operacije. Vidi se, da je prethodno bila izvršena korektivna osteotom ia (prije 3 godine); b) stan/e 18 mjeseci nakon artrodeze po Brittainu. jemo pod kontrolom oka. A ko je kontakt između glavice i čašice manjkav, ispunja mo šupljinu komadićima kosti ili dodajemo još i koštani transplantat. Položaj operirane noge je vrlo važan, i prije nego zab ijen» čavao moramo točno odrediti koju ćemo poziciju odabrati. Još uvijek se raspravlja koji je položaj 522

11 artrodeziranog kuka najpovoljniji. M eđutim, određivanje položaja zavisno je od dobe, spola i zvanja bolesnika. M i odabiremo položaj neutralne rotacije s malom.abdukcijom, a jedino variramo stupanj fleksije. Kod mlađih osoba i kod odraslih osoba sa zvanjem u stojećem stavu dajemo fleksiju od 10, a kod starijih i onih sa sjedećim zvanjem tu fleksiju individualno povećavam o i do 3 5. V elikim sadrenim povojem fiksiramo obje noge, i to operiranu nogu do prstiju, a na drugoj produžujemo sadreni povoj do koljena. Taj sadreni povoj s fiksacijom druge noge ostavljamo 6 nedjelja, a kasnije stavljam o sadreni povoj samo na operiranoj strani. Fiksacija je potrebna 4-6 mjeseci. Prva tri mjeseca ne dopuštamo opterećivanje, a kasnije dopuštam o hodanje i opterećivanje prema stupnju postignute fiksacije. D akako, ako nakon 6 mjeseci nije zglob čvrsto ukočen, fiksaciju gipsom produžujemo. N aša bojazan od ukočen ja koljena nije velika, samo moramo paziti da je sadreni zavoj pravilno apliciran i da podučimo bolesnika d a već u gipsu aktivno napinje mišiće (»kvađriceps dril«), a poslije skidanja sadrenog povoja primjenjujemo razumnu fizikalnu terapiju. Naročito moramo izbjegavati pasivno razgibavanje koljena, što se na žalost još i danas po gdjegdje prakticira. A ko se držim o tih principa, onda je u kratko vrijeme lako postići gibljivost koljena od najmanje 90 ili prdko 90, a samo nas artrodeza kuka sa slobodnim kretnjama u koljenu u potpunosti zadovoljava. REZULTATI M i smo od operirali 132 slučaja. Prema podacim a iz tablice 4 rezultati su vrlo dobri. Moram priznati, da svi slučajevi nisu kontrolirani poslije prestanka liječenja, ali kako znamo, bolesnik se, kad mu je dobro, više ne pokazuje. Bolesnici, kod kojih nije došlo do ankiloze, sami se vraćaju i traže ponovo lijeka perziistirajućim bolovima. U 5 slučajeva učinili smo ponovnu artrodezu, nakon čega je kuk postao čvrst i bezbolan. Tablica 4 Ocjena rezultata U spjela operacija (k u k čvist-b ezb o lan) N euspjela operacija (kuk bolan-gibljiv) L iječenje nije zav ršeno N em a d efin itiv n ih podataka 118 (95,19%) 6 (4,81%) 5 3 U k u p n o 132 Postoperativnih komplikacija uglavnom nismo imali, izuzev dva slučaja fistulacije, oba nakon tuberkuloznog koksitisa, no oba su sanirana nakon šest mjeseci. Operativnog m ortaliteta nismo imali, a jednu smo bolesnicu izgubili, jer je.17. dan po> operaciji došlo do plućne embolije. ZAKLJUČAK Kuk je jedan od najvažnijih zglobova čovječjeg tijela i njegovo pravilno funkcioniranje u velikoj mjeri utječe na način života i radnu sposobnost. M eđutim, kuk pripada među zglobove, koji su najčešće zahvaćeni degenerativnim promjenama zbog prirođenih disp lazija. 523

12 U prikazu je ispitana statička i funkcionalna vrijednost artrođeze kuka. Ističe se, da operativno ukočenje kuka u funkcionalno povoljnom položaju daje i funkcionalno i kozm etski odličan rezultat, kojim su zadovoljni i bolesnici i operater. Prigovori, koji su se toj m etodi iznosili, ne stoje, i potječu većinom od autora, koji sami nemaju ličnog iskustva, već se neuspjesi pojedinaca prenose i citiraju iz literature. N a osnovu vlastitog iskustva (132 artrođeze) s 95,19% uspjeha smatramo, da je artrodeza kuka jedna od najzahvalnijih i najsigurnijih operacija u ortopediji, jer potpuno uspostavlja funkciju ekstremiteta, rješava bolesnika bolova i om o gućuje mu punu profesionalnu rehabilitaciju. LITERATURA 1. Brittain, H. A.: Architectural principles of arthrodesis, Livingstone, Edinburgh-London, Charnley, J.: Compression arthrodesis, Livingstone, Edinburgh-London, Grospić, F.r Slovenski zbornik ortopedicky 7:343, Grospić, F.: Ekstraartikularna artrodeza kuka kod tbc koksitisa, Desetgodišnjica Lječilišta Kraljevica, Henderson, M.: J. Bone & Joint Surg., 15:28, Speed, J. S. i Knight, R. A.: Campbell s operative orthopaedics, Mosby, St. Louis, Watson-Joncs, R.: Fractures and Joint Injuries, Livingstone, Edinburgh-London, Watson-Jones, R., Robinson W. C.: J. Bone & Joint Surg., 38-B:353, Wilson, J.r Ibidem, 25:1, Summary THE STATIC A N D FUNCTIONA L VALUE O F T H E ARTHRODESIS OF T H E H IP JO IN T F. G rospić The functional advantage of the arthrodesis of the hip is pointed out. The indications for this operation are considerable pain of die hip, restricted movements to about a third of the normal and restriction of walking. The opposite hip should be sound. The contraindications are: the stiff knee joint of the same limb, osteoarthritic hip joint of the opposite side, marked spondylosis deform ans, as well as the age o f more than sixty five and general contraindications on the part of the circulatory system. The various operative methods, position of the fixed hip, immobilisation in plaster o f Paris and m obilisation of the knee by active exercise are discussed. The report covers a follow-up study of 132 operated patients. O ut of them 124 are review ed. A sound fusion w as found in 118 cases (95.19% ) w ith immobilisation in plaster of Paris for four to six months. In 5 unsuccessful cases rearthrodesis was performed w ith full success. N o operative mortality; no postoperative m ortality except one case w ith pulmonary embolism on the seventeenth day after operation. The arthrodesis of the hip is one of the most satisfying orthopaedic operations both for the patient and the surgeon. The patient is fit to return to every professional activity. O rth opaedic Clinic, M edical Faculty, U niversity of Zagreb, Zagreb 524

13 Iz Radilotherapeutic Research Unit M. R. C., Hammersmith Hospital u Londonu L IJE Č E N JE T IR E O T O K S IK O Z E R A D IO A K T IV N IM JO D O M (131J) D r. A lan W. G. G oolden i dr. Ivan Šim onović Posljednjih se 50 godina tireotoksikozu liječilo na različite načine. Zanim ljivo je, d a se početkom ovog stoljeća smatralo rentgen terapiju kao najbolju metodu. Rentgen terapija je im ala dva velika nedostatka. Rem isije su nastajale tek nakon 6 mjeseci do godine dana i to samo u 60% slučajeva. U to je vrijeme letalitet nakon kirurških zahvata u liječenju tireotoksikoze bio visok, pa je razumljivo, da su liječnici radije primjenjivali rentgensku terapiju kao jedinu drugu mogućnost. Plum m er1 je prikazao korisno djelovanje joda kod tireotoksikoze. Priprem a bolesnika s jodom znatno je smanjila kirurški letalitet. Primjenom tiouracila postignut je ozbiljan napredak. U praksi se taj lijek nije pokazao toliko djelotvoran za postizavanje trajnih remisija, kao što se očekivalo, ali je vrlo dobro poslužio kao priprema za kirurško liječenje. I napokon godine H ertz i R oberts2 primijenili su radioaktivni jod. Ta je m etoda liječenja općenito prihvaćena. Kroz posljednjih 15 godina radioaktivnim je jodom liječeno mnogo tisuća bolesnika, pa danas m ožemo ocijeniti njegove prednosti i nedostatke. (Upotrebu radioaktivnog joda za liječenje tireotoksikoze nedavno je opsežno prikazao Larsen3.) D anas se primjenjuju tri m etode liječenja tireotoksikoze: kirurška, antitireotidne tvari i radioaktivni jod. V rijednost radioaktivnog joda m ožem o najbolje ocijeniti, ako usporedim o njegove prednosti i nedostatke u odnosu na druge m etode liječenja. KIRURŠKO L IJEČ EN JE U smislu neposrednog učinka, kirurška je m etoda vjerojatno najuspješnija. Oko 80 d o 90% bolesnika dolazi u remisiju 2-3 mjeseca iza operacije. Trajni rezultati kirurškog liječenja nisu tako uspješni. Objavljene brojke o postoperativnim recidivim a sigurno ne znače realne rezultate. Postoperativni recidivi često nastaju tek nakon pet ili više godina, a malo kirurga može pokazati radove, u kojima su slijedili bolesnike duže od pet godina. U čestalost postoperativne hipotireoze je različita. B artels4 navodi brojku od 5,4%. Taj je procent našao kao srednju vrijednost za otprilike 6000 operiranih bolesnika. Podaci su iz drugih centara različiti, a neki prelaze čak 20%. O perativni je letalitet u specijaliziranim ustanovam a vrlo nizak Asistent Interne klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu, stipendist Savezne komisije za nuklearnu energiju. 525

14 (0,1% ), a oštećenja rekurensa i tetanije javljaju se u 2-5 % slučajeva. Treba naglasiti, da su to rezultati specijaliziranih centara i da je opći postoperativni letalitet i m orbiditet znatno viši. A N TIT IR EO ID N I LIJEK O V I Antitireoidni lijekovi su vrlo korisni za brzo ublažavanje tegoba. O ni su, dakle, idealno sredstvo za liječenje jako toksičnih slučajeva ili bolesnika, koji uz tireotoksikozu imaju još koju bolest, pa je potreban brzi učinak. Vrlo su korisni i kao priprema za operativni zahvat ili primjenu radioaktivnog joda. Povratak u eutireidno stanje može se kontrolirati antitireoidnim lijekovim a mnogo bolje nego na bilo koji drugi način. O ni su prema tome dobra m etoda liječenja bolesnika s malignim egzoftalm osom, gdje je poželjno vrlo postepeno- liječenje. D ugotrajno liječenje može dovesti i do permanentne remisije, ali % bolesnika zapada u recidiv nakon prekidanja terapije. Karbimazol (kod nas»favistan«) je najmanje toksičan5 i agranulocitoza se javlja u 0,1% slučajeva. D ruge pojave napodnošljivosti također su rijetke. K alijev perklorat je dobar lijek6, kojii još nije ušao u široku primjenu. Primjenjuje se u dozi cd 1 gram na dan. D osada nisu zapažene nikakve toksične pojave. R A D IO A K TIV N I JO D K od liječenja radiaktivnim jodom n-ema letali teta. Tu m etodu liječenja bolesnici najlakše podnose. R ecidivi tireotoksikoze su ekstremno rijetki. Iza iradijacijc, naime, nema regeneracije tireoidnog tkiva. Chapman i M aloaf7 liječili su 58 5 tireotoksičnih bolesnika radioaktivnim jodom. Pratili su ih deset godina i utvrdili samo jedan recidiv. S druge strane, hipo-tireoza je češća nego iza operativnog zahvata. Seed i Jaffe8 skupili su 1720 slučajeva iz literature i našli da hi;potireoza nastaje u 9% slučajeva. M eđutim rezultati različitih centara jako variraju (od % ). Tako velike varijacije mogu se protum ačiti različitom tehnikom liječenja i različitim kriterijima dijagnostike hipotireoize. N a svaki način čini se, da je hipotireoza iza liječenja radioaktivnim jodom bar dva puta češća nego iza operativnog liječenja. Budući da treba ocijeniti niz faktora, jasno je, da se ne može postaviti pitanje da li je radioaktivni jod bolji ili lošiji od kirurškog liječenja ili antitireoidnih lijekova. R adi se naim e o tome, koji će način liječenja biti najprikladniji za odgovarajući individualni slučaj. Indikacije i kontraindikacije za radioaktivn i jod D ob. Izuzevši specijalne slučajeve obično se radioaktivnim jodom liječi bolesnike, koji su stariji od godina. T a je restrikcija postavljena zbog mogućeg, kasnog karcinogenog djelovanja. M eđutim, to mišljenje nije općenito -prihvaćeno i u nekim se centrima liječi,sve bolesnike starije od 20 godina. Rekurenti a tireotoksikoza iza kirurškog liječenja. R adioaktivni jod je bez sumnje najbolje sredstvo za liječenje rekurentne tireotoksikoze iza kirurškog zahvata. Ponovna operacija je tehnički m nogo teža i riziko postoperativne tetanije i ozljede rekurensa je m nogo veći. U tim slučajevim a ne postoji restrikcija zbog dobi. T ireotoksikoza kom plicirana drugim bolestim a. Hipertireotičare sa srčanom bolesti sigurnije je liječiti radioaktivnim jodom nego operativnim zahvatom. Bolesnike s plućnom tuberkulozom ili nekom drugom bolesti, kod koje je kontraindicirano kirurško liječenje, najbolje je liječiti radioaktivnim jodom. 526

15 Vrlo mala štitnjača. Većina kirurga odbija operativni zahvat kod bolesnika, gdje se štitnjača ne može palpirati. U tim je slučajevima operacija tehnički teža i postoperativni m orbiđitet je visok. Graviditet. R adioaktivni jod je kontraindiciran iza trećeg mjeseca graviditeta. Štitnjača fetusa počinje akumulirati jod nakon dvanaestog tjedna intrauterinog, života, pa postoji mogućnost radijacionog oštećenja štitnjače fetusa. Toksična nodularna struma. Bolesnike s velikom strumom, naročito nođular nom, bolje je liječiti kirurški. A ko je kirurški zahvat kontraindiciran, sama veličina strume nije apsolutna kontraindikacija za primjenu radioaktivnog joda. U tom je slučaju kliničko poboljšanje relativno spor i često treba primijeniti više doza. Karcinogeneza. Vrijednost radioaktivnog joda za liječenje tkeotoksikoze moći će se konačno ocijeniti tek onda, kad se raščisti pitanje eventualnog karcinogenog djelovanja. Prilično je sigurno, da ćem o čekati još m nogo godina na konkretne podatke o tom pitanju. Eksperimentalnim radovim a na životinjama utvrđeni su neki etiološki faktori karcinoma štitnjače. Pokazalo se, da je prolongirana stimulacija štitnjače tireotrop nim hormonom bitni podražaj za indukciju tumora štitnjače kod štakora9. Do niacb10 je ustanovio, da štakori tretirani tiouracilom i radioaktivnim jodom razvijaju karcinom štitnjače. N a taj je način utvrđen aditivni učinak strumogenih tvari i radioaktivnog joda. D oza od 30 //c bila je relativno slična dozi, koja se primjenjuje za liječenje tireotoksikoze. On je naglasio važnost kombinacije djelovanja tireotropne stimulacije s nastalim promjenama u stanicama zbog itadijacije. Goldberg i Chai koffn siu pokazali, da sam radioaktivni jod m ože djelovati karcinogeno kod štakora. N o oni su primijenili relativno vrlo visoke doze radioaktivnog joda (400 pc), koje su vjerojatno kočile sintezu tireoidnog hormona i na taj način prouzročile povišenu sekreciju tireotropnog hormona. Iz tih se eksperimentalnih radova može zaključiti, da Radijacija štitnjače uz hormonalnu stimulaciju može im ati karcinogeno djelovanje. Mora se, međutim, naglasiti, d a se podaci životinjskih eksperimenata ne mogu direktno prenijeti na čovjeka, jer je osjetljivost za rađijacionu karcimogenezu kod različitih vrsta sasvim različita. N adalje, razvijanje tumora iza iradijacije zavisi u velikoj mjeri od trajanja života životinje i od latentnog intervala za razvoj radijacionog tumora. Eventualni karcinogeni učinak radioaktivnog joda pokušalo se ocijeniti iz nalaza na bolesnicima, kod kojih je štitnjača bila zračena rentgenom iz bilo kojeg razloga. Iza rentgen terapije vrata zbog tireotoksikoze ili tuberkuloznog lim fade nitisa, tumori su se razvijali u dubokim tkivim a vrata. T i su se tumori većinom razvili u farinksu i to iza latentnog intervala od godina12. Samo u jednom slučaju m oglo se smatrati, d a se karcinom štitnjače odraslog čovjeka razvio zbog prethodne rađijacione terapije13. T i nalazi sugeriraju, da je štitnjača odraslog, čovjeka relativno imuna za radijacionu karcinogezu. S druge strane Duffy i Fitzge raldu su utvrdili, da je veliki procent djece i mladih ljudi s karcinomom štitnjače prethodno bio zračen zbog neke druge bolesti. Ti autori dovode iradijaciju u uzročnu vezu s karcinomom štitnjače. N astajanje karcinoma štitniače kod d ece iza liradi jaeione terapije potvrdili su i drugi autori Prema tim Dodacima čini se, da postoji bitna razlika izm eđu odraslih i djece u karcinogenoj sklonosti iza iradijacije Srednja radijacion.a doza rađiaktivnog joda za liječenje tireotoksikoze iznosi rada. K um ulativne doze rentgen terapije štitnjače vjerojatno nisu prelazile r, što je znatno manje od doza radioaktivnog joda. N o radi jacione doze radioaktivnog joda i rentgenskog zračenja ne mogu se direktno uspo 527

16 -ređivati. N e mogu se usporediti ni biološki učinci zbog razlike u raspodjeli doze i brzini primljene doze zračenja. Prema svemu tom e čini se, d a je teško reći, da li se iskustva s rentgenskom terapijom u karcinogenezi uopće mogu primijeniti na radioaktivni jod. U literaturi nije objavljen ni jedan slučaj karcinoma štitnjače, koji bi se mogao dovesti u vezu s primjenom radioaktivnog joda. Budući da latentni interval za radijacione tumore štitnjače može biti i godina, morat ćemo čekati još mnogo godina, da saznam o definitivni odgovor na pitanje karcinogenog djelovanja radioaktivnog joda. Terapija Testiranje prije terapije. Terapijske se doze obično određuju na temelju podataka dobivenih iz mjerenja prije terapije. N akon primjene /m radioaktivnog joda mjeri se akumulacija joda u štitnjači (nakon 24 ili 48 sati) i izlučivanje u urinu. I jedno i drugo mjerenje m ože poslužiti za ocjenu terapijske doze. Ocjene terapijske doze. A ko pretpostavim o d a treba primijeniti /m (C) po gramu tkiva štitnjače, i ako uzm em o u obzir akumulaciju joda u štitnjači, terapijsku dozu m ožem o izračunati iz ovog izraza: gdje je V = ocjena mase štitnjače u gramima, a U = % primijenjene doze u štitnjači nakon 24 ili 48 sati. A ko se terapijska doza izračunava na tem elju mjerenja izlučivanja radioaktivnog joda u urinu, vrijednost U treba zamijeniti sa (100 - procent izlučenog joda m 48 sati). Terapijska se doza primjenjuje peroralno iz boce pomoću plastične cijevčice. Boca se naknadno ispere dva puta vodom, a bolesnik tu vodu popije. Bolesnik ne smije jesti 3 sata prije i jedan sat nakon primjene terapijske doze. Izračunavanje radijacione doze. T o je izračunavanje komplicirano iz više razloga. U prvom redu trebalo bi pretpostaviti, da će se izotop jednomjerno raspodjeliti po čitavoj žlijezdi. A utoradiografija je, m eđutim, pokazala da je raspodjela nepravilna. Raspodjela je izričito nepravilna kod toksičnih nodularnih struma i može se dokazati usmjerenim mjerenjem. Osim toga, radijaciona doza zavisi od početne radioaktivnosti u štitnjači, od efektivnog poluvrem ena aktivnosti i od veličine štitnjače. K od ocjene veličine žlijezde može se lako pogriješiti. U z dovoljno iskustva palpacijom se može odrediti veličina žlijezde s pogreškom od %. Kod žlijezda težih od grama, pogreške su znatno veće. Za procjenu veličine štitnjače katkada može pom oći usmjereno mjerenje scintilacionim brojačem. To se naročito odnosi na slučajeve, kad je palpacija nem oguća, kao na primjer kod retrosternalnih struma. Štitnjača prima radij.acionu dozu poglavito od beta zračenja. U z pretpostavku jednomjerne raspodjele radioaktivnosti i uz pretpostavku da će se sve beta zrake apsorbirati, apsorbirana se energija po gramu tkiva m ože izračunati množenjem koncentracije (/m/g) sa srednjom energijom jednog /tc/g. Srednja energija beta zraka radioaktivnog joda iznosi 0,197 M ev -a, (M ev = milijun elektron-volta), a poluvrijem e raspada je osam dana. Prema tome, prosječna apsorbirana energija bit će 118 rad-a po /m /g tkiva štitnjače. U kliničkoj primjeni doza će zavisiti od koncentracije izotopa (M X uc) u ukupnoj rnasi žlijezde (V u gramima) i od efektivnog

17 poluvrem ena raspada (T e). E fektivno poluvrijeme raspada je rezultanta fizičkog poluvremena raspada izotopa (Tr) i biološkog poluvremena aktivnosti u štitnjači (Ti,). To se može grafički prikazati, ako radioaktivnost štitnjače u toku vremena nanesemo na sem ilogaritam ski papir (Slika l). E fektivno poluvrijeme može se izračunati i prema formuli: D oza, koju štitnjača primi u radima, prikazana je formulom: MILIKIRI Ta se form ula m ože iskoristiti za izračunavanje energije, koju je štitnjača prim ila od beta zračenja za vrijem e prve dvije sedmice. Za to vrijeme apsorbira se oko 90% ukupne energije. A ko želim o uključiti i efekt gam a zračenja, moramo brojku 116 pom nožiti s odgovarajućim faktorom, koji zavisi od veličine žlijezde, a obično iznosi 1,1-1,

18 U činak terapije s radioaktivn im jodom na klinički to k bolesti Učinak je obično nešto sporiji nego s drugim m etodam a liječenja. O čigledne se promjene mogu zapaziti već nakon d va do četiri tjedna, a definitivni se učinak može prosuditi tek nakon dva d o tri mjeseca. A ko se bolest stalno smiruje, ali učinak nije potpun, bolje je pričekati s primjenom nove doze bar tri mjeseca. Bolesnici, koji još pokazuju jake simptome toksičnosti šest do osam tjedana nakon prve doze, mogu već ranije primiti iduću dozu. Bolesnici s toksičnom nodularnom strumom reagiraju vrlo sporo i kod njih se katkad m ože čekati i duže od tri mjeseca. Primjena antitireoidnih lijekova uz radioaktivni jod znatno otežava realnu ocjenu učinka zračenja. Zato ih većina autora izbjegava. Treba istaknuti, da svi bolesnici liječeni radioaktivnim jodom moraju b iti pod redovitom liječničkom kontrolom. Vrlo često i sam klinički pregled može otkriti isto toliko, koliko i najkompliciraniji laboratorijski test. Tri mjeseca nakon terapije preporuča se ponovno kraće bolničko promatranje radi točne ocjene statusa štitnjače. Ocjena se vrši na temelju kliničkog pregleda, mjerenja bazalnog metabolizm a i testova s radioaktivnim jodom. Katkad je dosta teško utvrditi, da li bolesnik još uvijek boluje od blage tireotoksikoze. Takvi se slučajevi često mogu razjasniti primjenom antitireoidnih droga. M ali procent bolesnika prolazi kroz fazu blage hipotireoze, iz koje se spontano oporavlja. A ko hipotireoza perzistira duže od tri do šest mjeseci, treba započeti supstitucionu terapiju i vjerojatno je primjenjivati za čitavog života. D a se ne previde blagi oblici hipotireoze, korisno je ponoviti detaljne pretrage štitnjače i godinu dana nakon terapije. H ipotireoza Iza terapijske primjene radioaktivnog joda akutna se hipotireoza može pojaviti već nakon osam tjedana. Blagi oblici hipotireoze izrazito se razlikuju od klasičnih opisa miksedema. Važno je, da se hipotireoza prepozna što prije i ne dopusti da bolesnik postane miksedem atozan. Korisno je spomenuti neke simptome tog manje poznatog oblika hipotireoze. Anam neza je karakterističnija od fizikalnog nalaza. Bolesnici se često tuže na grčeve u ekstremitetima, koji se obično javljaju noću. Također je dosta karakteristična bol mišića iza neznatnog napora. Katkad su izražene paroksizmalne»navale krvi«i znojenje. O stali.simptomi su napetost trbuha, flatulenca, glavobolja, vrtoglavica, dispnejak od napora i razdražljivost. Kao jedine fizikalne znakove može se katkad vidjeti karakteristična promjena izraza lica i nabuhlost donje vjeđe. T estovi s radioaktivnim jodom nisu prikladni za otkrivanje hipotireoze. Mjerenje bazalnog m etabolizm a je najbolji laboratorijski test. Nesigurna dijagnoza hipotireoze najlakše se razjasni terapijskom primjenom hormona štitnjače. Učinak trijodotironina očituje se već nakon d va d o tri dana (za razliku od tireoiđnog ekstrakta, gdje je efekt sporiji), pa bolesnik lakše zapazi nastale promjene17. R ezu ltati U bolnici Hammersmith u Londonu liječeno je 204 bolesnika s radioaktivnim jodom i u vezi s tim e učinjena je preliminarna analiza rezultata. V ećina je tih bolesnika prethodno liječena antitireoidnim lijekovim a18. O snovni je zadatak terapije 53 0

19 bio, da se što vedi broj bolesnika doved e u remisiju sa samo jednom dozom. Rezultati pokazuju, da su bolesnici u 64% slučajeva postali eutireoidni nakon jedne doze, u 11%> slučajeva nakon dvije, a samo u 4 % slučajeva trebalo. je primijeniti više od dvije doze. N ijedan bolesnik nije razvio rekurentnu tireotoksikozu. U toj se seriji bolesnika hipotireoza javljala dosta često (u 20% slučajeva). R ezultati su analizirani prema tipu strume (Tabi. 1). Lako se može uočiti, da se hipotireoza najčešće javljala iza liječenja rekurentne tireotoksikoze. Tablica 1 Tip strume i učinak jedne doze radioaktivnog joda T ip stru m e Broj bolesnika H ipotircoidni E utireoidn i H ipertireoidni đifuzna (20%) 76 (65%) 17 (15%) n o d u larn a 58 8 (13 ) 38 (66%) 12 (21%) rekuriraju ća iza operacije (33%) 17 (57>.) 3 (10%) Rezultati liječenja tireotoksikoze s radioaktivnim jodom u drugim centrima Velike Britanije19-20 prikazani su u tabi. 2. Treba istaknuti, da je procent eutireoidniih bolesnika nakon jedne doze u sve tri serije podjednak. Tablica 2 Rezultati liječenja tireotoksikoze s jednotn dozom radioaktivnog joda B olnica Broj bolesnika E u tire o id n i H ip o tireoid n i Jo š toksični Sheffield 140 (62%) (11%) (27%) E d in b u rg h 150 (59%) (9%) (32%) H am m ersm ith 204 (64%) (20%) (16%) V eć je ranije bilo naglašeno, da procjena radijacione doze sadržava obično niz pogrešaka. Zbog toga je razumljivo da postoji slaba korelacija izm eđu izračunate iradiijacione doze i kliničkog efekta. Bolesnici, koji su postali eutireoidni nakon jedne doze, primili su prosječno 11,25 kilorada. Bolesnici, koji su postali hipotiroidni, primili su prosječno 9,5 kilorada, a oni, koji su ostali tireotoksični iza prve doze, primili su 9 kilorada. U sve su tri grupe Standardne devijacije i raspon rezultata vrlo veliki. Unatoč toga, iz tih bi se rezultata moglo, naslutiti, da kod nekih bolesnika do remisije nije došlo zbog primjene preniske doze, dok se hipotireoza nije -azvila zbog primjene previsoke doze, nego se vjerojatno radi o različitom indivi d radiobiološko-m učinku. 551

20 ZAKLJUČAK R adioaktivni jod sigurno s-pada među najbolja sredstva za liječenje hipertireoze. Z a racionalnu primjenu potrebno je točno poznavanje m ehanizma djelovanja i pažljiva ocjena indikacija i kontraindikacija. Još uvijek nije moguće ocijeniti eventualni karcinogeni učinak, pa su zbog toga razumljive neke restrikcije pri postavljanju indikacija. LITERATURA 1. Plummer, H. S.: J. A. M. A., SO:1955, Hertz, S. i Roberts, A.: J. Clin. Invest. 22:624, Larssott, L. G.: Acta Radiol. Suppl. 126., Bartels, E. C.: Clin. Endocrinol. 23:95, Burrell, C. D., Fraser, R. i Doniach, D.: Brit. Med. J. 1:1453, Morgans, M. E. i Trotter, W. R.: Lancet, 1:749, Chapman, E. M. d Maloof, F.: Medicine, 34:261, Seed, L. i ]affe, B.: J. Clin. Endocrinol. 13:1, Purves, H. D., Griesbach, W. W. i Kennedy, T. H.: Brit. J. Cancer, 5:301, Doniaeh, Ibid. 7:181, Goldberg, R. C. i Chaikoff, I. L.: Arch. Path. 53: Goolden, A. W. G.: Brit. J. Radiol. 30:626, Kindler, K.: Z. Krebsforsch., 54:153, Duffy, B. J. i Fitzgerald, P. J.: Cancer, 3:1018, Simpson, C. L., Hetnpelmann, L. H. d Fuller, L. M.: Radiology, 64:840, Clark, D. E.: J. A. M. A. 259:1007, Goolden, A. W. G. i Burrell, C. D.: Brit. Med. J., 71:1028, Fraser, R., Abbatt, J. D. i Stewart, F. S.: Brit. J. Radiol., 27:23, Blomfield, G. W., Jones, J. C., MacGregor, A. G., Miller, H., Wayne, E. J. i W eetcb, R. S.: Brit. Med. J. 77:12 2 3, MacGregor, A. G.: Ibid., J. 7:492, Summary TREA TM EN T OF THYROTOXICOSIS BY RADIOACTIVE IO D IN E The relative merits o f radioactive iodine, surgery and anti-thyroid drugs in the treatment of thyrotoxicosis are discussed. The use of radioactive iodine in the treatment of thyrotoxicosis is -described in detail and methods for calculating the dose are given. Some results o f treatm ent are described. R adiotherapeutic Research U nit M. R. C., H am m ersm ith H ospital, London 532 Uredništvo moli autore, da prije dostave rukopisa pročitaju UPUTE AUTORIMA

21 Iz Kirurške i Interne klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu T R O M B O Z A M E Z E N T E R IJA L N IH K R V N IH Z ll A D r. L jubom ir Čečuk i dr. B ozo V u knvić O tkako je V irch ow 5 pred 100 godina opisao slučaj tromboze gornje mezenterijalne arterije, u medicinskoj se literaturi tek povrem eno pojavljuju radnje i izvještaji o tom teškom oboljenju. U opisima tog dramatičnog stanja pažnja je sve donedavno bila usredotočena na kliničku sliku i diferencijalnu dijagnostiku, dok se o liječenju skoro nije ni pisalo, jer ga nije ni bilo. Oboljenje se redovno završavalo letalno. Prekretnica, m eđutim, nastaje u toku posljednjih dvaju decenija, otkad nam stoje na raspolaganju antibiotici i antikoagulancija i otkad se koristim o novim spoznajama o terapiji šoka. Zahvaljujući tom napretku već se opisuju 1 slučajevi, koji su preživjeli izdašnu resekciju crijeva O d 6 operiranih bolesnika F orty4 je čak kod dvojice postigao izliječenje. Sve nas to danas upućuje na puni značaj problema tromboze mezenterijalnih krvnih žila. PA TO G EN EZA Okluzija može nastati u gornjim ili donjim mezenterijalnim krvnim žilama. Proces u venam a počinje trombozom, a u arterijama trombozom i embolijom. Prema ukupnom broju primljenih bolesnika em bolija ili tromboza dijagnosticira se u 0,015 d o 0,02% slučajeva 1. Začepljenje gornje m ezenteri jalne arterije je mnogo češće u odnosu prema začepljenju u donjoj mezenterijalnoj arteriji. M aingot8 iznosi, da je taj odnos 9 : 1. Za tu ekstremnu rijetkost okluzije donje mezenterijalne arterije traži se objašnjenje u anatomskim odnosima. Gornja mezenterijalna arterija izlazi iz prednjeg zida aorte pod tupim kutom i teče paralelno s abdominailnom aortom, dok donja m ezenterijalna arterija izlazi pod oštrim kutom, a uz to je manjeg kalibra. Ta anatomska karakteristika se upoređuje s bifurkacijom traheje, koja uvjetuje da strana tijela pretežno dospijevaju u desni bronh. Ima autora5, koji su ispitivali kolateralnu cirkulaciju i našli, da ona znatno varira u intestinalnom traktu. Oni m isle, da je mogućnost infarkcije u području donje mezenterijalne arterije smanjena, jer je tu kolateralna cirkulacija jače razvijena. Term inalni ogranci arterije komuniciraju kroz submukozne pleksuse te eksperimentalna ligatura terminalne arterije ne ostavlja vidljive promjene na crijevu. D ok R otschildovi eksperimenti na psima pokazuju, da 10 do 15 cm crijeva mora biti devaskularizirano da bi nastala nekroza, dotle W elch i M ali vjeruju, da je kritično područje cm3. S kolateralnom cirkulacijom m ožem o računati sam o 533

22 u slučajevima, gdje je dolazilo do postepene okluzije mezenterijalne arterije i ona je dostatna dok se krvni pritisak distalno od okluzije ne smanji na jednu petinu od normalnog. U venoznom krvotoku jetra se postavlja kao brana između dva velika rezervoara. Sva krv iz abdominalnog dijela proibavnog trakta izuzev niskog dijela rektu ma ide putem vene porte u venu kavu. Tromb, koji nastane u jetri, može kao embolus prijeći u sistemni venozni optok i izazvati promjene u organu, u kojem se zaustavi. Em bolusi ne mogu ići u donji dio venoznog optoka protivno toku krvne struje. A li trombi, koji nastanu u jetri ili ispod nje i koji blokiraju venoznu cirkulaciju, dovest će širenjem tromboze do zatvaranja pojedinih ili svih grana gornje mezenterijalne vene. Isto tako i tromb, nastao u malim ograncima vene, može biti uzrok za visoke ascendentne tromboze ili za nastanak em bolije i infarkta u jetri. Patogeneza oboljenja je jasna, ali početak patološkog procesa je rijetko određen. N e zna se, da li proces počinje embolijom ili je rezultat progresivne tromboze. Okluzija m ezcenterijalnih krvnih sudova nije sam ostalna bolest nego je kom plikacija brojnih drugih bolesti. K ao uzroci se navode: a) U znapredovala generalizirana ateroskleroza b) Em bolusi kardijalne geneze i dekom penzacija srca c) Promjene u sastavu krvi (policitem ija, sistemna oboljenja) d) Bolesti s uznapredovalom obliteracijom arterija (Raynaud, Buerger, W hipple) e) Septički procesi u abdomenu (apendicitis, inficirani hemoroidi) f) N eoplazm atički procesi i druga oboljenju, što idu s promjenama u limfnim čvorovima. SIM PTOM ATOLOGIJA Klinička slika se očituje kao akutno abdominalno oboljenje, rijetko s akutnim kolapsom bez abdominalnih simptoma. B olest traje nekoliko sati do nekoliko dana. Klinički nije moguće razlikovati venoznu od arterijske tromboze, ma da se ističe, da su simptomi kod arterijske okluzije izraženiji i da se ranije razvije nekroza crijeva, a u vezi s tim da bolesnik ranije i umire. U zahvaćenom području crijeva su tam noljubičaste boje, stijenka je zadebljana, a sluznica mjestimice katkad pokazuje ulcera. Pulsacije više nema, a zahvaćene krvne žile ispunjene su trombotičkim masama. Promjena u boji nije, m eđutim, dovoljna, da bi se odredila širina procesa, a time i veličina resekcije, već je potrebno brižno ispitivanje cirkulacije, bilo kontrolom pulsacije krvnih žila ili zasjecanjem stijenke crijeva, pri čemu se vid i je li cirkulacija u stijenci očuvana. H istološki je stijenka prožeta krvlju, a krvne žile proširene, ispunjene eritrocitima. Stijenka je prožeta ekstravazatom. Ulceracije sluznice se rjeđe nalaze. M o guće je da se venozna tromiboza ograniči u opsegu i spontano nestane. Neobjašnjena intestinalna krvarenja s prolaznim abdominalnim bolovim a m ožda su upravo takvi slučajevi. Slikom bolesti dominira bol. O na je obično jakog intenziteta, ali kod venozne tromboze može biti i lagana. Karakteristično je, da bol dolazi iznenadno, pojačava se postepeno, zahvata čitav abdomen i često je udružena s atakam a kolika. Bolovi nastaju zbog ishemije crijeva i njegove funkcionalne ekskluzije i peristaltike, koja je prati. B ol se ne m ože ublažiti spazmoliticima. Povraćanje je često kod arterijalne 5 3 4

23 okluzije i javlja se u toku nekoliko prvih sati. Eventualna hem atem eza ne mora biti znak, da je tromboza u gornjim partijama. Katkad postoji opstipacija, iako se često vid e proljevi s krvlju u stolici, a povrem eno i prave melene. Fizikalni nalaz je oskudan u odnosu na jake trajne bolove i m nogo je manji nego što odgovara veličini patološkog nalaza, te nije dovoljan da se sigurno prepozna oboljenje. Postoji difuzna osjetljivost abdomena. D efans nastaje kasnije, kad bude podražen peritoneum. Temperatura je u početku normalna ili aubnormalna, a postepeno raste. Puls i temperatura variraju prema stanju šoka. Peristaltika u prvo vrijeme obično postoji i čuje se. O dsutna je sam o, ako je cijelo crijevo zahvaćeno procesom. Ponekad se pipa neka mekana masa, koja odgovara infarciranom crijevu. Leukocitoza je obično jače izražena. N ešto kasnije se ispoljava meteorizam, pa rent genska slika s mcteorizm om podsjeća na opstrukciju. O stale fizikalne nalaze i diferencijalnu dijagnozu prikazujemo u priloženoj tabeli prema Bockusu. Budući da smo se posljednjih godina u praksi susreli s nekoliko slučajeva tromboze mezenterijalnih krvnih žila, želim o ih prikazati i ukratko iznijeti tok bolesti. U z to ćemo dati patološkoanatom ski n a la z koji će sadržavati bitno u vezi tromboze :i one bolesti, koja se donekle može smatrati etiološkim faktorom. PRIKAZ SLUČAJEVA 1. Muškarac, 50 god. (M. br. 1760/57). Bolesnik se liječio god. u Internoj klinici zbog policitemije vere. U posljednjoj godini ne uzima medikamente. Pred 6 dana osjetio bolove u cijelom trbuhu. Bolovi su stalni s povremenim kolikama, nije povraćao, ima vjetrove. N a dan prijema u stolici primjećuje nešto sluzi. Bolovi su postajali sve jači i kako ne prestaju na čepiće, dolazi na kliniku. Kod dolaska bolesnik se grči od ibolova: kleči na laktovima i koljenima. Abdomen u razini prsnog koša, lagano meteorističan. Defansa nema. Difuzna bolna osjetljivost po čitavom trbuhu, najjača u donjem desnom kvadrantu. Rcktalnim pregledom Douglas nije osjetljiv. N alazi: Hemogram: E , Hb. 82, L , SE: 2/s, temperatura 38 C. U toku boravka na klinici trbuh u donjem dijelu postaje napet s defansom. Trećeg dana pada tlak, puls postaje frekventniji, nastaje tešto stanje šoka. Premješta se na Kiruršku kliniku s dijagnozom: Poly cythaemia vera; Peritonitis diffusa acuta: Thrombophlebitis acuta mesenteri!; Appendicitis acuta? Po primitku na Kiruršku kliniku postavlja se indikacija i odmah izvrši laparatomija. N alaz kod operacije: U abdomenu žućkasto crvenkasta tekućina. Sve vijuge tankog crijeva tam nocrveno ljubičaste s mjestimičnim naslagama fibrina. Mezenterijaine vene ispunjene trombima. Krvne žile mezen terija ne pulsiraju. Odustaje se od svakog daljeg zahvata. D ragi dan letalni egzicus. N ije obduciran. 2. Kućanica, 77 god. (M. br. 1061/55). Bolest počela pred dva dana iznenadnim bolovima u trbuhu. Bolovi su kontinuiranog tipa, lokalizirani oko pupka. N ije povraćala, ali ima podražaj na povraćanje. Stolice 3 4, mekane, crne. Abdomen bolno osjetljiv s najjačotn osjetljivošću u desnom donjem kvadrantu. Temperatura 35 C. Leukociti Odmah nakon dolaska u kliniku izvrši se laparotom ia i u abdomenu nađe nešto tekućeg sadržaja. Tanko crijevo tamnocrvene boje, gangrenozno čitavo osim 20 cm jejunuma. N a granici očuvanog i gangrenoznog dijela naslage fibrina. U mezenteriju nema pulsacije, dok se u pojedinim venama vide mjehurići plina, koji se mogu protiskivati kroz vene. Odustaje se od zahvata. D rugi dan letalni egzitus. Obdukcioni nalaz: Stijenka mezenterijalnih arterija posuta sitnim žućkastim pločastim zadebljanjima. N a svom početku su ispunjene krvnim ugrušcima, koji se čvrsto drže stijenke. Patoioško anatomska dijagnoza glasi: Thrombosis arteriae mezentericae craniali«. Atherosclerosis universalis gravis. Atrophia granulari«renum atherosclerotica. D ilatatio cordis totius. Zahvaljujemo prof. dru. Z. Kopaču za patoioškoanatom ske nalaze. 535

24 Tablica 1 Diferencijalna dijagnoza perforiranog čira, perforiranog apendiksa, akutnog pankreatitisa i mezenteri) alne tromboze Perforacija peptičkog ulkusa Perforacija slijepog crijeva Akutni pankreatitis Mezenterijalna tromboza Prosječna dob g. Ispod 30 g. Srednja dob Srednja i kasna dob Spol Muškarci pretežito (25:1) Nema razlike Nešto češće kod muškaraca Nem a bitne razlike Anamneza prijašnje bolesti U 75% za ulkus duodeni. U 25% bez prethodnih želučanih poteškoća Obično negativna Često žučne kolike Često kardiovaskularna oboljenja Lokalizacija početnog bola Epigastrij Može biti u epigastriju, ali srednjeg intenziteta Gornji abdomen (u bokovima) ili u leđima Sredine abdomena (često difuzno) Sirenje boli u lopaticu U 25-50%> bolesnika uvijek patognomoničan znak, kada je prisutan Nikada Rijetko Rijetko Sirenje boli u leđa Često u donje stražnje regije Često u desnu lumbalnu ili sakralnu regiju Obično straga pod rebranim lukovima naročito pod lijevim Često u donjoj i srednjoj lumbalnoj regiji Bol u desnom donjem kvadrantu Često poslije 1-2 h, ali nije tako jaka kao početna epigastrična bol Mjesto najvećeg bola Rijetko Može biti mjesto najvećeg bola Karakter bola Početni jaki bolovi često traju 1-4 sati, zatim dolazi zatišje za nekoliko sati Obično slabijeg intenziteta poslije nekoliko sati Različito ali akutno početni bolovi traju nekoliko sati Bolovi se mogu kompletno stišati s nastankom gangrene poslije različitog perioda Meteorizam Odsutan dok ne nastane opći peritonitis poslije h Nije izražen za vrijeme prvih 8 sati Često je izražen u gornjem abdomenu, što podsjeća na opstrukciju crijeva Skoro uvijek prisutna Povraćanje U 85%) slučajeva Obično postoji Obično postoji Obično postoji 536

25 Tablica 1 (nastavak) Perforacija peptičkog ulkusa Perforacija slijepog crijeva Akutni pankreatitis Mezenteri jalna tromboza Prostracija ili šok Manifestira se prvih nekoliko sati Često postoji (manji nego kod ulkusa) Može biti odsutna u 50% Obično postoji i može -biti perzi-: stentna do smrti Temperatura Subnormalna u početku šoka. Često normalna h, zatim se postepeno diže prateči peritonitis Poslije vraćanja iz šoka temperatura je povišena Temperatura poslije vraćanja iz šoka je povišena Prisutna, ako nema šoka, može biti i subnormalna Puls Slab, ubrzan, dok traje šok. Kasnije normalan dok se ne digne sa simptomima peritonitisa (12-24 h) kasnije Obično se nešto diže Ako se razvio šok, puls je brz i slab. S razvojem peritonitisa puls se ubrzava Redovito slab i ubrzan Leukociti prosječno obično Defans Kao daska često je generaliziran Defans u donjem trbuhu; može biti generaliziran Često postoji u gornjem abdomenu, ali je rjeđi nego kod ulkusa Cesto je odsutan i rijetko je izražen poput daske Najjača bolna osjetljivost Sredina epigastrija Donji desni kvadrant Donji epigastrij često Sredina abdomena Peristaltika Odsutna Obično, ali ne uvijek odsutna Može biti odsutna Obično odsutna Rektalni nalaz Može biti osjetljivost desno u maloj zdjelici poslije prvih 1-2 h. Osjetljivost obično prisutna s desne strane Osjetljivost obično odsutna Obično nema osjetljivosti u zdjelici Rtg. slika abdomena na prazno Pneumoperitoneum obično pod desnim rebranim lukom u 25 do 50% slučajeva Može pokazivati ekscesivne plinove u tankom crijevu Meteorističan želudac i tanko crijevo često Tanko crijevo izrazito meteoristično, što podsjeća na opstrukciju Stolice Opstipacija obično Opstipacija obično, proljevi povremeno Opstipacija obično Proljevi obično, može biti krvi u stolici Ostali laboratorijski nalazi Porast amilaze i lipaze u serumu, česta hiperglikemija i glikozurija, čak i hiperbilirubinemdja nije neobična Često okultno krvarenje u stolici 537

26 3. Muškarac, 47 god. (M. br. 1778/57). God operiran od desne ingvinalne hernije, a go-d. zbog lijeve. God dva puta upala pluća. God. 195>6. liječen na Internoj klinici zbog povećanja limfnih čvorova, koji su.se pipali i u abdomenu. Primao je tuberkulostatike, pa su se limfni čvorovi znatno smanjili. Bolest je počela pred 8 dana s difuznim bolovima u abdomenu u vidu grčeva. U desnoj ingvinalnoj regiji bolovi «u bili osobito jaki poislije jela, često je povraćao. Ako je bio gladan, bolovi su bili slabiji. Imao je česte stolice. Povremeno nema vjetrova. Abdomen: Iznad razine prsnog koša, stijenka elastična, napeta, s dijastazama rektusa u epigastriiju. Hernija koja iskače kod napinjanja i kašljanja, a koja se spušta u skrotum, reponibilna je i bezbolna. Ingvinalni otvor uloživ za cijeli prst. Postoji jaka bolna osjetljivost u području gornjeg i srednjeg trbuha. Auskultatorno se čuje rijetka peristaltika. Perkutorno srednje jak timpanizam. Nalazi: Temperatura 37,7 C. Leukociti ; rentgenska snimka pokazuje nekoliko sitnih i par većih nivoa tekućine iznad kojih postoje polumjesečaste nakupine zraka, što govori u prilog smetnjama u pasaži. Stanje bolesnika se pogoršava, nastaju simptomi ileusa uz nagli porast ascitesa. Postavi se indikacija i izvrši laparatomija. Operativni nalaz: Jejunum u dužini jednoga metra infarciran, hemoragičan. Vene mezenterija tog područja su trombnzirane i pipaju se kao tvrdi tračci. Omentum je skvrčen u tumor veličine šake. U trbušnoj šupljini postoji izljev. Poslije operacije 18 sati letalni egzitus. Patološko-anatomski nalaz: Tanko crijevo u duljini 150 cm tamnomodre boje, nabrekle stijenke. U brojnim ograncima hepatalnih vena nalaze se također trombotične mase, koje dijelom posve ispunjavaju lumen, a dijelom se drže stijenke, dok je lumen sužen. Trombi su organizirani umnoženim vezivom, a mjestimice i rekanalizirani. Sinusoide su jako proširene, prepune krvi, osobito u centralnim dijelovima režnjića. Patološko-anatomska dijagnoza: Thrombophlebitis produttiva chron ca hepatis; Thrombosis venae mesentericae cranialis, venae lienalis et portae. Histološki opis preparata: Stijenka crijeva prožeta krvlju, krvne žile proširene, ispunjene eritrocitima. Osim krvarenja stijenka je prožeta tekućinom, a u propriji sluznice umnožene su lirnfatične stanice. Histološka dijagnoza: Infarctio haemorrhagica intestini. 4. Kućanica, 52 god. (M. br. 3779/57). Ranije bolovalo na srcu. Pred 4 mjeseca povraćala krv. Liječena zbog ulkusa ventrikuli sangvinansa, ma da nikad nije imala smetnje sa strane želuca. Kako je na transfuzije krvi krvarenje prestalo, to nije operirana. Sada ponovo dolazi zbog povraćanja krvi. Za boravka u Kirurškoj klinici krvarenja se redovno ponavljaju, tako da eritrociti padaju, usprkos transfuzijama, na 1, Dvanaestog dana boravka dobiva jake bolove s povraćanjem. Abdomen je difuzno bolno osjetljiv i jako meteorističan. Postavlja se indikacija za operativni zahvat. Kod operacije u trbušnoj šupljini se nađe m alo bistre serozne tekućine. Ileum u početku gangrenozan u duljini 60 cm., pripadajući mezenterij skvrčen s krvnim žilama punim tromba. Jetra cirotična. Učini se resekcija gangrenoznog crijeva s entero-entero anastomozom. Letalni egzitus 16 sati nakon operacije. Patološko-anatomski nalaz: Mezenterij alne arterije ispunjene tr-omb etičnim masama. Patološkoanatomska dijagnoza: Cirrhosis hepatis atrophica. Varices oesophagi. Ruptura varicum subsequente haemorrhagia letalis. Thrombosis arteriae mesentericae cranialis. 5. Muškarac 62 god. (M. br. 1970/52). Posljednjih nekoliko godina boluje na srcu. Sadašnja bolest počela dan ranije, naglo, s bolovima u trbuhu i jakim povraćanjem. Od početka bolova nema stolice ni vjetrova. Bolovi su grčeviti. Abdomen iznad razine prsnog koša, napet, meteorističan, kod palpacije bolno osjetljiv, pogotovu u medijalnoj liniji. U abdomenu auskultatorno potpuna tišina. Palpatorno se ne mogu utvrditi nikakve patološke rezistencije. Kako se stanje bolesnika pogoršava, to se postavi indikacija za laparabomiju. Kod otvaranja peritoneuma nađe se u peribonealnoj šupljini oko 150 cm tamnosmeđe smrdljive tekućine. Tanko -crijevo počevši od 20 cm od fleksure duodeno-jejunalis distendirano, cijanotično, plavosmeđe, a mjestimično potpuno gangrenozno, pokriveno naslagama fibrina. Lumen crijeva ispunjen tekućim sadržajem. Gore opisane promjene na crijevu prelaze i preko valvule ileo-cekalis i zahvaćaju, distalni dio cekuma. Mezenterij zadebljan, edematozan. Kod palpacije u mezenteriju ne može se napipati pulsacija. Zbog takvog nalaza odustaje se od bilo kakvog zahvata. Poslije jednog sata letalni egzitus. Patološko-anatomski nalaz: U tankom crijevu nalazi se uglavnom mutna crvenkasta tekuća masa. Cijela stijenka crijeva kao i sluznica su zamazano crvenkaste boje, lako se kidaju. Takve promjene 538

27 nalaze se u duljini od oko 4 metra, počevši od pola metra od početnog jejunuma. U debelom crijevu nalaze se rijetke ružičaste mase. Sluznica ije sivkasto glatka. Patološko-anatomska dijagnoza: Endocarditis chronica fibrosa recurrens mitralis cum stenosi ostii venosi sinistri et endocarditis chronica fibrosa aortalis. Thrombosis arteriae mesentericae craniailis. Infarctus haemorrhagicus intestini tenui. Atherosclerosis universalis gravis. O pisani slučajevi s najvažnijim simptomima bolesti prikazani su i tabelarno (tablica 2). DISKUSIJA Prema podacim a iz zagrebačkog Patološko-anatom skog zavoda u vremenu od početka godine pa do kraja g. broj obduciranih, koji su imali okluziju mezenterijalnih krvnih žila, iznosi 4 na 8161 obduciranih (0,046% ). K od trojice je postojala tromboza arterije (0,0 54% ), a kod jednog tromboza vene (0,0 1 1% ). N a Kirurškoj klinici M edicinskog fakulteta u Zagrebu od g. pa do kraja g. na primljenih bolesnika bilo ih je petorica s okluzijom mezenterijalnih krvnih žila, što u postocim a iznosi 0,027%. O d toga troje ih je imalo arterijalnu, a dvoje venoznu trombozu. U svim slučajevima radilo se o okluziji gornjih m ezenterijalnih krvnih žila. K ao što se vidi iz nalaza pri operaciji i obdukciji, kod svih naših bolesnika postojali su predisponirajući faktori, koje se može sm atrati kao uzrok za nastanak okluzije. Tako je kod prvog bolesnika bila još g. dijagnosticirana policitemija, pa se može sa sigurnošću reći, da je ona razlog za trombozu. K od policitemije tromboza bilo perifernih, cerebralnih ili mezenterijalnih vena i arterija je čest nalaz. K od bolesnice pod brojem 2 i bolesnika pod brojem 5 može se opravdano sumnjati, da je ateroskleroza bila uzrokom tromboze, premda je kod posljednjeg bolesnika bilo promjena na mitralnim i aortalnim zaliscima. Bolesnica pod brojem 4 jako je iskrvarila iz varikoznih vena jednjaka, te je tako došlo do pada tlaka, a konsekutivno do tromboze, jer iako je im ala cirozu jetre, portalni krvotok je bio očuvan. M eđutim, kod našeg trećeg bolesnika brojni ogranci hepatalnih. vena b ili su ispunjeni trombima, koji su većim dijelom bili organizirani, tako da nas to navodi na zaključak, da je tromboza m ezenterijalnih vena zapravo retrogradno- širenje tromboze. Preoiperativnu dijagnozu smo- postavili kod bolesnika s policitemijo-m, premda nas je lokalizacija bolova navodila da pomišljamo- ii na mogućnost p-erf-ork-an-og apendicitisa. K od ostalih bolesnika intervencija je bila vršena pod slikom akutnog abdomena. D iferencijalna dijagnostička slika akutnog abdom ena, koja zahtijeva neposrednu laparatomiju, veom a često pruža velike pa i neprem ostive teškoće. Perforacija bilo kojeg trbušnog organa uz akutni peritonitis, zatim akutni pankreatitis i mezenterijalna tromboza daju sličnu, ali ne ipak potpuno istu kliničku sliku. M oramo isključiti i druga oboljenja: invaginaciju, volvulus, žučne i bubrežne kolike, infarkt miokarda, dijafragm alni pl-euritis i abdominalnu purpuru, otrovanie olovom, akutni enteritis, opći kolaps kod infektivnog oboljenja i akutni oblik Chiaryjeva sindroma. Taj se razvija pod slikom jakih bolova pod desnim rebranim lukom, koji se šire u leđa i desno u rame. Liječenje je jedino kirurško, a sastoji se u tome, da se odstrani infarcinani segment crijeva i menzenterija i anastom ozom uspostavi kontinuitet reseciranog crijeva. O d cm zdravog crijeva treba resecirati, d a bi se spriječilo po-stoperativno širenje tromboze na mjestima, gdje je izvršena anastom oza. T a kirurška intervencija morala bi biti što ranije, jer smanjuje potrebu za obilnom resekcijom, koja 30

28 Tablica 2 Najvažniji podaci i nalazi kod naših bolesnika Slučajevi Dob 50 god. 77 god. 47 god. 52 god. t 62 god. Ranije bolesti Policitemija vera Navodno uvijek zdrava Limfadenitis specif ika Pred 4 mjeseca hematemeza i melena; liječen kao ulkus sangvinans Već nekoliko godina boluje od srca Trajanje bolesti prije operacije Trajanje bolesti prije slije operacije 9 dana 2 dana 21 dan 13 dan 24 h 48 h 18 h 18 h 10 h 1 h Mjesto početnih bolova U čitavom abdomenu difuzno U čitavom abdomenu difuzno U čitavom abdomenu difuzno U čitavom abdomenu difuzno U čitavom abdomenu difuzno Karakter i širenje boli Hematemeza Konstatni s atakama, kolike Ne postoji Konstantni s atakama, kolike Konstantni s atakama, kolike Konstantni s atakama, kolike Konstantni s atakama, kolike i Ne postoji Ne postoji Postoji Ne postoji Melena Ne postoji Postoji N e postoji Postoji Ne postoji Povraćanje Ne postoji N e postoji Postoji Postoji Postoji Meteorizam Jedva izražen Ne po-stoji Srednje izražen Srednje izražen Izražen meteorizam Temperatura 37,5-38,5 C 35 C 36,7-37,9 C 36,4-38,5 C 38,5 C Broj leukocita do Nije određen Mjesto najjače bolne osjetljivosti Desni donji kvadrant Difuzno oko pupka Difuzno oko pupka Difuzno oko pupka Difuzno oko pupka Defans Ne postoji Ne postoji Ne postoji Ne postoji Ne postoji Peristaltika Postoji Ne postoji Postoji Postoji Postoji Rtg. slika na prazno Nije vršeno snimanje Nije vršeno snimanje Nivoi Nivoi Nivoi Paitološko-anatomski nalaz Tromboza gornje mezenterijalne vene Tromboza gornje mezenteri jalne arterije Tromboza gornje mezenterijalne vene Tromboza gornje mezenteri jalne arterije Tromboza gornje mezenterijalne arterije 540

29 j-e često inkom patibilna sa životom. Poslije operativnog zahvata treba dati antikoagulancija. V eć god. je Binteliffe objavio jedan slučaj, kod kojega je poslije operacije primijenio antikoagulancija za prevenciju ponovne tromboze. Operativni m ortalitet je ekstremno visok. O d 700 slučajeva, koji su dosad objavljeni u literaturi, samo je 8% preživjelo resekciju4. G lavni faktor, koji odlučuje o sudbini bolesnika, je dužina zahvaćenog crijeva. Obično prežive oni bolesnici, kod kojih dužina infarciranog crijeva ne prelazi 100 cm. Bolesnici, koji prežive opsežnu resekciju tankog crijeva, su kasnije problem u vezi «ishranom. LITERATURA 1. Braitwain, L.: Surg. Gynec. et Obstetr. 100:521, Bockus, H.: Gastroenterology, Saunders, Philadelphia-London Merle, B.: Am. J. Surg. 49:242, Forty, F.: Brit. J. Surg. 44:458, Morse, L., Krynski, B. i Melkeen, T.: Am. J. Surg. 93:788, Harrison, T.: Principles of Internal Medicine, Saunders, Philadelphia-London, Cecil, R. i Loeb, R.: A Textbook of Medicine, Saunders, Philadelphia-London, Spenger, H., Lewin, Y. i Laszlo, D.: Am. J. Med. 14:637, Zusammenfassung THROM BOSE D E R M ESEN TERIA LEN BLUTGEFÄSSE Lj. Čečuk und B. V u ković E s wird d ie Pathogenese und K linik dieser relativ seltenen Erkrankung beschrieben. A n der Chirurgischen K linik der M edizinischen Fakultät in Zagreb w urden während der letzten 6 Jahre nur 5 solcher Fälle von insgesam t aufgenommenen Patienten verzeichnet. Bei drei Patienten handelte es sich um eine arterielle, bei zw ei um eine venöse m esenteriale Thrombose. Bei alleti w urde Laparotomie ausgeführt, in zw ei Fällen auch Resektion des D arm es, w elche die Patienten nicht überlebten. D ie einzelnen Fälle w erden m it den operativen und O b duktionsbefunden eingehend beschrieben. In allen Fällen wurden Erkrankungen festgestellt, w elche d ie Entwicklung von Throm bose begünstigen. Es wird betont, dass das Leben der Patienten nur durch frühe Intervention, A nw endung von A ntikoagulantien, Antibioitica und Shoaktherapie gerettet werden kann. Chirurgische und M edizinische U niversitätsklinik, Zagreb 541

30 Iz Zavoda za radiologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu P N E U M O P E R IT O N E U M I P N E U M O G A S T R IJ U D IJA G N O ST IC I N E O P L A S T IČ N IH O B O L JE N JA K A R D IJE I O K O L IN E D r. Šime Čičin-Šain i D r. Sigism und Ljubibratić M ožda ni jedna regija gastro-intestinalnog trakta ne pravi toliko poteškoća iz dijagn-o-stici neoplastičkih oboljenja kao abdom inalni dio jednjaka i kardija, a djelom ično i forniks želuca. Budući da kroz ta područja u uspravnom stavu kontrastna kaša vrlo brzo prolazi, treba pregledati i snimati bolesnika potrbuške, na leđim a ili glavom na niže u položaju Trendelieniburga5,10. Pa ni tako ne uspijeva uvijek samo barijevom kašom, rjeđom ili gustom poput paste, potpuno razjasniti narav procesa, a napose ne odrediti opseg tumora prema vani2. Kontrast se u položaju na leđim a ili potrbuške, pri dubokom inspiriju bolesnika, zaustavlja na kardiji, pa nam to omogućuje, da prilično dugo možemo promatrati supkarđijalni dio jednjaka, a s više kaše i cijeli abdominalni dio. K a k o se ta područja ne mogu palpirati, jer se nalaze visoko pod rebranim lukom, a kompresija bilo tubusima ili prikladnim jastucima nem a bitnog učinka, to mnogi neopla stički proces može d a izbjegne i vještom oku pregledavača. Prepoznavanje tumora nije teško kad su njegove mase podignute iznad razine sluznice, ili strše u prozračni mjehur forniksa želuca8. Kontrast, koji se prelijeva preko takvih tumoroznih čvorova, tvori sliku pada vode preko slapa (SI. 1). Znatno je teže utvrditi tumor kad on raste pretežno infiltrativno, ili kad su njegove čvoraste mase plošne i gotovo u razini sluznice. Za razvoj tumora nema zapreke prema lumenu želuca, pa će u tom pravcu lakše rasti i ranije se ocrtavati u zračnom sadržaju forniksa. Rastom prema vani mora prodirati u dubinu stijenke, koja mu pravi izvjesnu zapreku u rastu i širenju u okolinu. U pravo to širenje tumora prem a vani i pitanje njegove rasprostranjenosti ponukalo nas je d a se pri dijagnostici neoplazm a područja kardije poslužimo uz bari jevu kašu i kombinacijom pneumogastrija s pneumoperitoneumom. Samo pneumo gastrij nije nas m ogao zadovoljiti u dijagnostici tumora kardije i njene okoline, pogotovu ako se postavlja pitanje njegovog opsega prema okolini8,4. D a bi klirni čaru, napose kirurgu, pružili što više podataka o opsegu tumora i njegovim odnosima prema susjednim organima, služimo se kombinacijom pneumogastrija, pneumo peritoneuma i barijevom kašom. Tu su m etodu upotrebili T urch etti i P illitteri već gcd.13. Sam pneumoperitoneum se dotad pretežno upotrebljavao za prikazivanje pa renhimatoznih organa abdomena i priraslica u abdominalnoj šupljini7,9. Posljednjih osam godina mi ga izvodim o zajedno s pneumogastrijem uz upotrebu barijeve kaše kod svih tumora kardije i njezine okoline kad sumnjamo da se oni šire u 542

31 5 4 3

32 susjedstvo, pa smo ponekad svojim podacim a pomogli kirurgu, d a već prije zahvata stvori barem vjerovatni zaključak o operabilnosti tum ora1. N as ne zanima samo narav tumora već prvenstveno njegov opseg. M etoda nije komplicirana ni za bolesnika opasna, ali uza sve to treba je provoditi samo na bolničkim odjeljenjima, a ne ambulantno. U trbušnu šupljinu insuflira se ccm zraka, te se pogleda, ne postoje li priraslice, koje blokiraju zrak već u donjim partijama abdom ena. Prikladnim promjenama položaja bolesnika uspijeva gotovo uvijek sakupiti zrak pod ošite. Pregled se vrši prvo1 u uspravnom položaju u>z upotrebu»šumećeg praška«(acidum citricum ili tarbaricum s natrium hydrocarbonicum). Slobodni dijelovi forniksa želuca, koji nisu zahvaćeni tumorom, počinju se rastezati, a konture odnosno oblik stijenke želuca postaje sve tanji. Tum orom zahvaćeni odsječci nemaju te mogućnosti. Oni se ocrtavaju kao sjene mekih česti u zračnom mjehuru forniksa želuca s jedne strane i u plaštu zraka, koji se skupio p o njegovoj vanjskoj površini. B olesnika zatim naginjem o prema naprijed i lagano u desno, kako bi se što veća količina zraka, insufliranog u trbušnu šupljinu, skupila oko kardije. Ponekad pregled nastavljam o i u položaju potrbuške, d a bi se zrak postepeno rasporedio oko proksi malnih dijelova korpusa i tako još bolje ocrtao vanjske konture tumora. Smatramo suvišnim još i metodu istovrem ene tomografi] e tih partija, jer sm o skoro uvijek m ogli odrediti i opseg tumora prema vani7 9. U svim tim prilikama služimo se redovno kako preglednim, tako i serijskim ciljanim snimkama. U nekoliko smo slučajeva uspjeli kroz slobodni prostor između jednjaka i hijatusa ezofagusa dobiti nešto zraka i u područje donjeg medijastinuma, tako d a nam je s jedne strane barijevom kašom, a s druge strane zrakom oko jednjaka uspjelo prikazati debljinu stijenke jednjaka i opseg blastom atoznog infiltrata (SI. 2). Svakako su slike m nogo plastičnije kad se uz pneumoperitoneum i pneumogastrij upotrebi i barijeva kaša. PRIKAZ SLUČAJEVA O d mnogih naših slučajeva iznosim o sam o nekoliko naj karakteristični] ih. K. K., 48 godina. God operiran na želucu zbog duodenalnog ulkusa. Od maja mjeseca ; god. teže guta tvrđu hranu i osjeća da mu ona zastaje iznad želuca. Javljaju se i bolovi u žličici bez obzira d a li je sit ili gladan. Izgubio na težini 10 kg. Leukocitoza, sedimentacija eritrocita Rentgenski pregled uz pneumoperitoneum i pneumogastrijum pokazao je stanje želuca nakon resekcije Billroth II. Bataljak želuca zahvaćen je u cijelosti malignim procesom, koji se širio preko kardije na jednjak proksimalno, a distalno zahvatio preko storne oba kraka priključenog jejunuma. Zrak insufllran u trbušnu šupljinu posve jasno je ocrtavao mase tumora, dok ih je barijeva kaša prikazala s unutarnje strane. Izvršena operacija pokazala je, da je bataljak želuca zahvaćen tvrdim kvrgastim tumorom, koji se proksimalno širio na abdominalni dio jednjaka, a prema kaudalno zahva- : tio kaudu pankreasa. Radilo se dakle o inoperabilnom karcinomu želuca s brojnim metastazama (SI. 3). Š. A., 64 god. Početkom godine primjećuje, d a je blijed i d a lošije izgleda. U hemogcaimu hipohromna anemija. U predjelu sdgme pipa se tumor, kojeg rentgenolog ne može utvrditi. Bolesnik teže guta. Želučani sok anacidan. Rentgenski pregled želuca uz kasniju primjenu pneumoperitoneuma i pneumogastrijuma pokazuje u forniksu želuca grubo resičasti, čvorasti tumor, koji se prema naprijed pruža duž male krivine, a proksimalno uz kardiju strši poput palisada u zračni mjehur forniksa želuca i incizure karđijake. Tumor se proksimalno širi izvan stijenke želuca, opsega je velikog jajeta, a prelazi djelomično na abdominalni dio jednjaka. Bolesnik odbija kirurški zahvat, odlazi kući, nakon mjesec dana umire. (Si. 4). 544

33 B. P., 48 god. Početkom rujna god. počeo je osjećati mučninu i nadutost. Stolica mu je tvrda i crna kao kava. U studenom iste godine počinje naglo slabiti s pojavom vrtoglavica uz ponovne tamne stolice. U jednoj vanjskoj bolnici utvrđena je anemija, pa mu daju transfuzije. Koncem siječnja god. otpuštaju ga kući, a malo nakon toga primjećuje, da teže guta i da mu tvrda hrana zaostaje u jednjaku. Zbog tih smetnja dolazi na našu kliniku. Utvrđena mu je povišena sedimentacija (65-97) i hipohromna anemija s leukocitozom od Dijaskopija želuca običnom barijevom kašom pokazuje čvor veličine oraha u području kardije, preko koje kontrast poput slapa prelazi. Nakon primjene pneumoperitoneuma i pneumogastrijuma uz davanje barijeve kaše vidi se, d a je tumor znatno veći i da infiltrira stijenku želuca duž male krivine sve do iza angularne incizure, a prema vani tvori ploču debelu oko 3 cm. (SI. 5). Kod bolesnika je izvršena eksplorativna torakofrenolaparotomija, pa je nađen inoperabilni karcinom što zahvaća ne samo kardiju već i veliki dio korpusa, a prema vani prilično daleko infiltrira mali omentum. Zbog takvog nalaza priključuje se samo gastrostomija sec. Witzei. S. F., 49 god. Pred pet godina želučane tegobe s podrigavanjem i žgaravicom. Povremeni bolovi u epigastriju. 4 mjeseca prije dolaska na kliniku opaža smetnje pri gutanju naročito krute hrane s povremenim povraćanjem. Kod dolaska na kliniku nalaze se u lijevoj supraklavikularnoj jami povećane, tvrde limfne žlijezde. U krvnoj slici anemija, leukocitoza s povišenom sedimentacijom (67-75). Pregled samo barijevom kašom pokazuje tumor u području kardije, što zahvaća dio abđominalnog odsječka jednjaka šireći se infiltrativno kaudalno do sredine korpusa, a pred incizurom angularis tvori čvor velik poput jajeta. Primjenom pneumoperitoneuma i pneumogastrijuma jasno se ocrtavaju mase tumora, koje se šire na područje incizure kardijake i po stražnjoj stijenci poput palisada strše u zračni sadržaj želuca. Po velikoj krivini stijenka je zbog tumoroznog infiltrata znatno zadebljana i valovita. Eksplorativna laparotom ia pokazuje tumor kardije donjeg dijela jednjaka i korpusa želuca s infiltracijom malog omentuma. Tumor se širi po stražnjoj stijenci na veliku krivinu forniksa i korpusa želuca ostavljajući koliko toliko slobodnu prednju stijenku. Kaudalno po stražnjoj stijenci dopire u antralni dio. (SI. 6). N a jetri nema vidljivih metastaza. Slučaj se smatra inoperabilnim. G. M., 54 god. Želučane tegobe preko 20 godina sa žgaravicom i podrigivanjem. U ožujku god. počinje povraćati svaku hranu uz osjećaj pritiska u žličici. Izgubio je na težini 10 kg. U nekoliko navrata stolica crna poput katrana. U krvnoj slici lagana leukocitoza, anemija i povišena sedimentacija eritrocita (85-101). Želučani sok anacidan. Dijaskopija želuca i jednjaka pokazuje da je jednjak u abdominalnom odsječku jako dilatiran i neravnih kontura zbog stenozirajućeg malignog procesa, čije mase strše u forniks želuca. Nakon primjene pneumogastrija i pneumoperitoneuma prikazuje se čitava masa tumora, veličine manje šake, policikličkih kontura, koja zahvaća abdominalni dio jednjaka, kardiju i dio forniksa. Tumor se prema straga i medijalno širi daleko u okolinu. Prema kaudalno dopire do proks - malne (polovine korpusa želuca (SI. 7). Prilikom operacije utvrđuje se, da su jednjak i kardija te područje forniksa i odsječak korpusa želuoa posve zauzeti tumorom, koji je djelomično fiksiran uz ošit. Regionarne limfne žljezde jako povećane. Tumorj je inoperabilan, pa se priključuje samd gastrostomija. K. Gj., 53 god. Godinu dana prije dolaska na kliniku javljaju se kod bolesnika temperature s tresavicom i bolovima ispod žličice. Liječen je u jednoj vanjskoj bolnici. Zbog jakog mršavljenja i bolova u epigastrijumu dolazi na kliniku. Pri pretrazi nađe se lagana anemija, leukocitoza od i povišena sedimentacija eritrocita (30-45). U želučanom soku citološki maligne stanice uz hiperplaziju limfatičkih stanica. Pregledom pluća utvrdi se pleurodijapragmalni izljev lijevo s pneumonijom donjeg režnja. Pijelografija govori u prilog policistoze bubrega. Dijaskopija jednjaka, želuca i duodenuma uz naknadnu primjenu pneumogastrija i pneumoperitoneuma pokazuje u regiji kardije te stražnjeg dijela forniksa želuca i u gornjoj polovini korpusa maligni tumor velik kao dječja glava, čvoraste i valovite površine prema lumenu želuca, a prilično okrugao prema vani. Tumor prema nazad dopire pred kičmu. (SI. 8). Pri operaciji nađen je na kardiji i dijelu korpusa želuca kao manja dječja glava veliki maligni tumor, fiksiran uz podlogu, koji se prema dolje širi po maloj krivini želuca i ima kaudalni, prilično oštro ograničeni pol. U omentumu i paraaortalno povećane limfne žljezde. Tumor se smatra inoperabilnim, vrši se samo gastrostomija. Sest dana nakon operacije bolesnik umire pod slikom karcinomatòzne kaheksijc. 545

34 SI. 7. Sl. 8.

35 ZAKLJUČAK Smatramo, d a će prikazani slučajevi skrenuti pažnju na jednostavan, a vrlo koristan način rentgenološkog pregleda abdominalnog dijela jednjaka, kardije i forniksa želuca. V eć dijaskopija, a napose snimke omogućuju nam prilično sigurno prepoznavanje malignih blastoma. Ta je sigurnost znatno veća upotrebom opisane m etode, jer daje u vida o m asama tumora izvan stijenke želuca odnosno kardije, pa se na taj način mogu kirurgu dati još češće točni podaci o naravi tumora i načinu rasta, a tim e utjecati da kirurg prije operacije stvori odluku da li operirati ili ne operirati dotični tumor. O toj m etodi bilo je govora na Kongresu kirurga Jugoslavije u Beogradu1. Kako ona nije za bolesnika opasna, a im a svojih velikih prednosti, vrijedno ju je primijeniti u svim indiciranim slučajevima, ali samo na bolničkim odjeljenjima. Zahvaljujemo prof. dru. D. Juzbašiću, predstojniku Kirurške klinike, i njegovim suradnicima za povijesti bolesti i operacione nalaze. LITERATURA X. Bakran, Zbornik radova VIII. kongr. kir. Jug., 163, Bianchini, A.: Radiol. Med. 27:483, Chation, P., Pelissier, M., Franchebois, P., Beltrando, L. i Levère, F.: J. de Radiol. 35:321, Hodges, F. J.: Radiolog)7, 54:194, Jutras, A., Levrier, P. i Longtin: M. J. Radiol, electrol. 30:373, Kirklin, B. R.: Am. J. Roentgen. 41:873, Litra, A., Vivarelli, N.: Rad. Med. 33:633, Pirkey, E. L.: Am. J. Roentgenol. 62: 70, Porcher, R.: Acta gastroenterolog. Belg. 16:15, Ruzicka, F. F. i Rigler, I. G.: Am. Med. Ass. 145:696, Steward, W. H. i lllick, H. E.: Am. J. Roentgenol, 32:43, Sydney, F. T.: Radiology 45:128, Turchetti, A. i Pillitteri, R.: Comm. 29. Rad. de Gruppo Centromeri donale S. I. R. M., Vohra, N.: Ind. J. Radiol. 7:162, Summary PN EU M O PERITO N EU M A N D PN EU M OG ASTROG RAPHY IN T H E DIA GNOSIS O F NEOPLASTIC DISEASES OF T H E CARDIA AN D SU RROUN DING REGION S S. Č ičin Š ain and S. Ljubibratić The authors aim is to draw attention to a very useful and simple m ethod of X r a y exam ination of the abdom inal part of the oesophagus and cardia and the fornix of the stomach which enables the surgeon, prior to operation, to obtain valuable data on the nature, size, and the growth of the tumor. The m ethod entails no risk, and is strongly recom m ended w ith regard to its many advantages. D epartm en t of R adiology, M edical Faculty, U niversity of Zagreb, Zagreb 547

36 Iz Dermatovenerološke klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu SLUČAJ A L O PE C IJE L IJE Č E N L O K A L N O K O R T IZ O N O M Dr. M laden Rupee U toku posljednjih šest godina vršeni su kod alopeoija m nogi terapeutski pokušaji kortizonom i bidrokortizoiiom1-15, predmisonom16, kombinacijom kortizotia s A C T H 17-21, A C T H i prednisona22 te samim korbi kotropnim hormonom Izabirani su različiti putovi administracije: intramuskularni, intravenozni, pa i u obliku pom asti ili rjeđe injiciranjem in loco m orbi Većina je autora zabilježila samo povremeni porast kose; čim je doza snižena, pretežno ispod 50 mg, ili je m edikacija prekinuta, kosa nanovo ispada. Kortizon inkorporiran u m asti pokazao se kao najmanje uspješan. 1% prednisonska mast je kod jednog slučaja13 alopecije gravis totalis dovela d o porasta nekoliko čuperaka normalno pigm entkane kose. Funk 25 je nedavno objavio isto zapažanje. Kušingoidni habitus, glukozurija, mikropapulozne i pustulozne eflorescenoije na vlasištu, akneiformne lezije, prolazna atrofija kože kod lokalne aplikacije kao popratne pojave blaže su naravi i rijetko su opažene. Jorgensen20 spominje slučaj depresivne psihoze kod i inače em ocionalno labilne žene. M ehanizam kortizonskog efekta kod ispadanja kose nije još sasvim razjašnjen. Tako Götz26 m isli, da kortizon otklanja upalne promjene u predjelu papile vlasi. Rony i Cohenu pretpostavljaju tri mogućnosti: neposredno periferno djelovanje hormona na samu dlaku, indirektan učinak putem supstancije ili supstancija, u koje kortizon može biti transformiran, ili putem tvari, što mogu nastati zbog djelovanja kortizona na druge žlijezde ili m etaboličke procese. Budući da su nakon intradermalne primjene hormona zabilježili porast dlake, autori se priklanjaju prvoj od navedenih pretpostavki, p a smatraju, da i porast kose nakon peroralnog davanja kortizona valja pripisati»direktnom djelovanju na strukturu kori junta«. Rothman i D illaha3 smatraju, da bi se kortizonski učinak m ogao protumačiti promjenom lokalnog kemijskog m iljea utjecajem na funkciju žlijezda lojnica ili proces keratinizaaije. PRIKAZ SLUČAJA 15-godišnji bolesnik primljen je na Kliniku 6. VII godine. N e sjeća «e dječjih bolesti. U siječnju ove godine prebolio je gripu. Unatrag šest mjeseci započela mu je ispadati kosa u razno velikim žarištima, koja su među sobom konfluirala, da pred mjesec dana. ispadne potpuno. Do dolaska na Kliniku liječio se bezuspješno nekim mastima, salicil-spiritom, injekcijama aneurina i C vitamina. Kod bolesnika nema patoloških promjena na srcu i plućima. B. M Snimka turskog sedla b. o. Otorinolaringološki: kronična tonzilitida. Stomatološki: duboki karijes, granuloma nema. 54 8

37 Dermatološki status: područje kapilicija je potpuno bez kose izuzev frontalno-parijetalnu regiju, koja je pokrivena bijelim lanuginoznim dlačicama dugim oko / 2- i cm, te tu i tamo po kojom pigmentiranom dlakom, koja strši svega do 1 mm iznad razine okolne kože (SI. 1). Obrve i trepavice očuvane. Dlaike na tijelu ne ispadaju. Tok bolesti: S. VII. započeta je terapija. U predio desne polovine vlasišta injicirana je intrakutano autohaima u količini ioid 0,10-0,20 ccm, u isvemu 1 ccm, a u lijevi predio kortizon (Scheroson»Schering«, 25 mg u 1 ccm) također intradermalno po 0,10 ccm u razna mjesta kapilicija, u svemu 1 ccm. Injiciranje je vršeno naizmjence svaki drugi dan. 23. VII. opaža se na obje polovine kapilicija nešto jači porast lanuga. 29. VII. pojavilo ise pretežno okcipitalno nekoliko papuloznih i pustuloznih eflorescencija, prosječno veličine glave gumbašnice. Tri dana potom zamijećena su na mjestima, gdje je lokalno injiciran kortizon, oštro omeđena atrofična polja (prst lagano upada), sa čijeg SI. 1. i SI. 2. Slučaj alopecije liječen lokalno kori/zonom. dna izbijaju čuperci normalno kolorirane, dobro fiksirane deblje kose (SI. 2). 7. VIII. provedena je tonzilektomija. 16. VIII. (41. dan boravka) izostavljaju se injekcije kortizona i autohaima, te se ordinira hidrokortizonska mast (mast hydrocortisone acetat 1 %»Aesculap«) na lijevoj, a smrzavanje kloretilom provodi se na desnoj polovini kapilicija jedamput na dan. Kroz to vrijeme kosa i dalje raste do duljine 2-2 V2 cm, dok atrofični areali ubrzo postaju sve manje uleknuti. 11. IX. počinje kosa na mjestima administracije injekcija kortizona ispadati. 16. IX. je izostavljena hidrokortizonska mast, a 25. IX. i kloretil. 3. X. apliciramo jednu rentgensku epilacionu dozu u predio vlasišta. Opisani čuperci kose sasvim su prorijeđeni, dok su preostale vlasi slabo fiksirane. 13. X. loka ni status kao pri dolasku. Histološki nalaz (ekscizija učinjena s mjesta aplikacije kortizona 48. dan boravka, kad je klinički vidljiva atrofija već skoro nestala): Epidermis normalne debljine, blago hiperkeratotičan. Sadržaj pigmenta u bazalnom sloju normalan. U subpapilarnom i gornjem retikularnom sloju kori- 549

38 juma brojni trakasti i okruglasti, uglavnom perivas kularno smješteni infiltrati građeni pretežno od limfocita, nešto fibroplasta i vrlo rijetkih eozinofila i neutro-fila. Krvne žile su lagano dilatirane, ispunjene eritrocitima. Rezom su u raznim visinama zahvaćeni mnogi dlačni folikuli, unutar kojih je stabljika vlasi normalno pigmentirana. Nježna perifolikulama infiltracija. Glandule sebacee neštd hipertrofične. Bojadisanjem orceinom nalazimo normalnu elastiku, tek je elastina u području infiltrata manje nego normalno. DISKUSIJA K od totalne alopecije kapilicija tretirane lokalno kortizonom oko tri tjedna nakon započete terapije javljaju se na m jestima injiciranja izrazito atrofični areali, s dna kojih su porasli ouperci normalno fiksirane i kolorirane kose. 41. dan izostavlja ise ta terapija i aplicira se hidrokortizonska mast i kloretil. 25 dana kasnije kosa počinje ispadati. M ožem o, dakle, govoriti s K lingm üllerom 27 o- prolaznom karakteru hormonalnog djelovanja. Budući da primjenom hidrokortizonske masti nismo m ogli održati učinak postignut intraderm alnim injekcijama kortizona, pridružujemo se iskustvim a autora , koji nisu zabilježili poboljšanje iza primjene te masti. Schnitzer28,29 je nakon iotrakutanog injiciranja kortizona kuniću histološki našao više ili manje izraženu atrofiju epitela uz umjerenu hiperkeratozu, dok je u gornjim slojevima kutisa po-stojala celularna infiltracija, građena gotovo samo od lim focita. Vjerojatno se, kako su to iznijeli i Rony i Cohenu, radii o direktnoj akciji hormona u visini korijuma, no pitanje njena m ehanizma.još je uvijek otvoreno. Svakako se ne radi samo o podražajnom efektu, jer na desnoj polovini kapilicija, gdje su aplicirane injekcije vlastite krvi, porasta kose nije bilo. LITERATURA 1. Dillaha, C., Rothman, S.: A. M. A. Arch. Dermat. Syph. 65:749, Dillaha, C., Rothman, S. /.: Investigat. Derm at., 18:5, Dillaba, C., Rothman, S.: J. A. M. A., 150:546, Sulzberger, Al., Witten, V.: A. M. A. Arch. Dermat. Syph., 69:522, Sulzberger, Ai. W itten, V.: Ibid., 70:367, Sulzberger, AI., W itten, V.: J. Investigat. Dermat., 19:101, Steiner, K., Frank, L.: A. M. A. Arc.h. Dermat. Syph., 65:524, Hopkins, G. et ai.: Ibid., 65:401, Goldman, L., Preston, H.: Ibid., 67:163, Huriez, C., Desmons, F.: Presse med., 61:1687, Juster, E., Bruyet, P.: Bull. Soc. franc. Dermat. Svph., 61:5 33, Robinson, Fl., Robinson, R.: J. A. M. A., 155:1213, Hirose, F.: Jap. J. Dermat., 65, 1955; ref.; Zbl. Haut-Gesohl. krkh., 95:146, Rony, H., Cohen, D.: J. Investigat. Dermat., 25:285, Poiana, Al.: Acta dermat.-venereol., 36:283, Schröpl, E. i V.: Hautarzt., 8:228, Wainger, C., Cappleman, W.: A. M. A. Arch. Dermat. Syph., 66:397, Bur go on jr., C.: Ibid., 67:431, Cascos, A.: Acta dermo-sifiliogr., 44:305, 195 3; ref., Zbl. Hautgcschl. krkh., 87: Jorgensen, B.: Acta dcrmat-venereol., 34:17, Smith, E.: A. M. A. Arch. Derm at., 71:414, Lapiere, S.: Hautarzt., 9:145, W ilsen, R.: Lancet., 7:646, Wilson, R., Rowe, R.: J. Pcdiatr., 40:164, Funk, C.: Dermat. Wschr., 136:1058, Götz, P.: Dermatologica., 108:360, ~ 27. Klingmüller, G.: Hautarzt., 9:97, Schnitzer, A.: Dermatologica., 114:257, Schnitzer, A.: Arch. -klin. exp. Derm. 206:563, 1957.? 50

39 Zusammenfassung E IN FALL VO N ALOPEZIE, LOKAL MIT CORTISONE BEHANDELT M. Rupee E s wird ein Fall von totaler A lopezie dargestellt. Lokal wurden Cortison- Injektionen durch ll- M onate verabreicht. An den Eiinstichstellen erschienen am 24. T ag der Behandlung scharf begrenzte, atropische Flecken, aus denen normal fixierte und kolorierte Haare wuchsen. V ier W ochen nach Aussetzen dieser Therapie fielen die Haare w ieder aus und d ie Atrophie schwand trotz weiterer lokaler Applikation von Hydrocortison-Salbe. Histologisch wurde eine Hyperkeratose und Infiltrate von Lymphozyten und Fibroplasten in der subpapillären und in den höheren Retikulärschichten festgestellt. D ie Talgdrüsen waren etwas hypertrophisch. E s wird angenommen, dass es sich um einen direkten Einfluss des Hormons auf die koriale Schicht der H aut handelte. U n iversitätsklin ik für H aut- und G eschlechtskrankheiten, Zagreb ZEISS O P E R A C I J S K A SV I J E TL A za bolnice i am bulante VEb Carl Zeiss JENA G E N E R A L N I Z A S T U P N IK Z A FNRJ» H ERM E «, L ju b lja n a, T i t o v a 25 Telefon

40 Iz Klinike za ženske bolesti i porođaje Medicinskog fakulteta u Zagrebu T R A U M A T S K E E N D I U T E R IN E S IN E H IJE (M O R BU S A SH E R M A N ) D r. Branko R ajbvajn i dr. Predrag D robn)ak Asherm an je i g.1 2 upozorio na važnost traumatskih endou-terinih sinehija, opisao kliničku sliku i radiološke karakteristike, objasnio etiološke okolnosti i dao smjernice za liječenje tog sindroma; kasnije ga je u više r-adova3,4,5 razradio i popularizirao. N a kongresu francuskih ginekologa, M arseille g., usvojeno je, da se sindrom nazove njegovim im enom, te je Asherman za svoj rad time doživio puno priznanje. Spomenuti kongres usmjerio je našu pažnju na taj problem, pa smo u relativno kratko vrijeme sakupili više slučajeva traumatskih endouterinih sinehija. Uvjerili smo se, d a one nisu velika rijetkost i da imaju praktičku važnost. Budući d a u našoj literaturi dosad uopće nije ukazano na taj problem, mi ga ovdje iznosim o i objavljujemo naša prva Iskustva. HISTORIJA Još koncem prošlog stoljeća bilo je poznato, da iza kiretaže gravidnog uterusa m ože doći do potpunog slijepljenja uterinih stijenki, nestanka kavum a s konsekutivnom amen-o-rej-om (Fritsch , V e it ). Ukoliko- atrezija nije potpuna, a iznad m jesta obliteracijle preostane d io kavuma obložen endometri)em, koji reagira na impulse ovarija, može nastati hematometra, a ako postoji komunikacija s tubama, hemato-s-alpinks, odnosno hematoperito-neum. Brojni autori, naročito njemački, objavili su kasnije pojedine slučajeve amenoreja nakon kiretaže iza poroda ili pobačaja, sa i bez nastanka hematometre. H alban16 je 1917 g. zabilježio, da atrezija uterine šupljine može nastati i nakon kiretaže n-egravidno-g uterusa. Čini se, da je to m nogo rjeđe. (M u sset12 jede 1957 g. na 133 slučaja traumatskih endouterinih sinehija našao samo- 4 slučaj a.)- K ü stn er22 i W erth eim 3S su prvi preporučili po-sebne operacije, koje bi om o gućile oticanje krvi iz uterusa u vaginu liz nastale hem atom etre i tako otkloniledalje komplikacije. Bass8 je 1927 g. prvi objavio u jednoj -radnji veći broj, 20 slučajeva, sekundarnih parcijalnih atrezija uterusa iza 1500 kirurški dovršenih abortusa. Strassmann g 34, Serdjukoff g.32 3S, N ürnberger g.31 predložili su posebne m etode liječenja tog stanja. 552

41 ETIOLOGIJA K ao najčešći uzrok traumatskih endouterinih sinehija Ashermann1,2 navodi, kiretaže u puerperiju (zbog defektne posteljice, atonije ili placentarnog polipa), nakon»missed abortion«, m ole hydatidose, dalje, iako m nogo rjeđe, nakon jednokratne ili ponovljene kiretaže iza spontanog ili provociranog abortusa. Osim kiretaže on navodi kao uzrok i druge mehaničke traume, i to: manuelno ljuštenje posteljice, intrauterinu tamponađu kod atonije i instrumentalnu evakuaciju. N etter12 spominje kao uzrok i zaboravljenu kompresu u uterusu iza carskog reza. PA TO G E N E ZA Veit je još točno opisao oštećenje, koje nastaje u uterusu iza kiretaže. Poznato je, da gravidni uterus, naročito u kasnijem graviđitetu, postaje jako mekan. Zbog toga se m ože lako na pojedinim m jestim a posve odstraniti endometrij i ogoliti muskulatura, ne samo kiretom nego i prstim a kod eksploracije. N akon mehaničkog odstranjenja ili uništenja endometrij.a m ože doći do slijepljivanja, a kasnije i do sraštavanja nasuprot položenih ogoljelih uterinih stijenki. U puerperiju postoji ovarijalna inaktivnost, koja je duža nego iza abortusa, naročito ako žena doji. Zbog ovarijalne inaktivnosti endometrij im a slabu regenerativnu tendenciju. I te činjenice treba uzeti u obzir kao m omente, koji pogoduju d a d ođe do endouterinih sinehija. Im a autora, koji negiraju da je trauma uzrok nastanku intrauterinih priraslica, nego to pripisuju lokaliziranoj upali endometrij a24. V ećina12 ipak smatra, da je za nastanak sinehijia najvažnija trauma, a da upala tome samo pogoduje. Sama upala nije dovoljna, a ni neophodno potrebna da nastanu sinehije. ANATOM IJA Sinehije različitog opsega mogu biti lokalizirane u svim dijelovim a uterusa, izolirane ili m ultiple te kombinirane. Prema lokalizaciji dijele se na: 1. totalne (cerviko-istmično-korporealne), koje su najrjeđe i koje pretvaraju uterus u solidan organ bez kavum a; 2. sinehije korpusa, koje su najčešće, i 3. cerviko-istmične sinehije, koje zahvaćaju u raznoj visini cervikalni kanal, te ga posve zatvaraju ili samo jako suzuju. O ne mogu biti ponekad udružene s hematometrom. Mikroskopski se vidi, da se ne radi sam o o fibrozi n ego da je šupljina uterusa zamijenjena normalnim miometrijem, u kome je samo neki put um noženo i vezivo. Endometrij je normalan ili m etaplazira u cervikalni ili višeslojni pločasti epitel. K liničke m anifestacije nisu zavisne o opsegu sinehija već više o njihovoj lokalizaciji. SIM PTOM ATOLOGIJA Bolesnice dolaze zbog dvije vrste smetnji: zbog porcm ećenja menstruacije ili zbog steriliteta, odnosno infertiliteta. M enstruacioni deficit može biti različitog intenziteta, od sekundarne hipom e- noreje d o amenoreje. Am enoreji m ože prethoditi kraći ili duži period hipomenoreje. V ažno je, d a su navedene smetnje nastale nakon arteficijalne evakuacije uterusa, a da su sačuvani svi morfološki, histološki, citološki i kemijski znaci normalne ovarijalne funkcije. Bolesnica m ože im ati ciklički znakove premenstrualne tenzije, bolove u donjem trbuhu i križima te alergične i vegetativne promjene specifične 553

42 za nju u doba menstruacije (ekcemi, glavobolje, mučnine, -povraćanja, tahikardija), a d a je uz to posve amenorojična ili menstruacija dolazi redovno, ali se sastoji samo u oskudnom sm eđem iscjetku. K od žena sa sinehijama korpusa uterusa ne mora u-opće postojati poremećen je menstruacije, a ni druge smetnje. Sinehije otkriva tek histerogram, a jedina sm etnja bolesnice je sterilitet ili infertilitet (ponovljeni pobačaj ili prerani porođaj). D IJA G N O STIK A G enitalni palpatom i nalaz obično ne pokazuje nepravilnosti, ukoliko ne postoje promjene zbog zastoja menstrualne krvi iznad sinehija. Uterus je obično normalno velik, može biti nešto povećan ili smanjen. Važan dijagnostički znak, iako nem a apsolutnu vrijednost, je histerometrijsko skraćenje. Sonda zapinje na sinehije u različitoj udaljenosti od vanjskog ušća, obično u visini istm usa ili nešto iznad njega. N ajveću dijagnostičku vrijednost im a histerosalpingografija (H SG ). Sinehije korpusa daju vrlo karakterističnu sliku. U sjeni korpusa postoji lakunarni defekt na jednom ili više mjesta, centralno ili periferno položen, homogen, oštro ograničen, nepravilnog izgleda, u obliku srca, lista djeteline, prozora i t. d. N ajvažniji znak je, d a se slika d efekta ne mijenja dodavanjem kontrasta pod povećanim tlakom. Cerviko-istmične sinehije obično se otkrivaju histerometrijom, a histerografija nije ni moguća bez prethodne dilatacije cerviksa u općoj anesteziji. Tek nakon toga histerogram pokazuje da li se radi o cerviko-istmičnim ili o cerviko-korporealnim sinehijama. Korpus iznad područja sinehija je trokutast, normalne veličine, a ako postoji i hematometra, čak je i lagano proširen. Tube su često prohodne. Ukoliko se sondiranjem i diiatacijom ne m ože probiti zapreka, na slici se vid i samo vretenasta sjena cerviksa ili sjena poput»prsta rukavice«, što se prije poznavanja sindroma smatralo kao neuspjeh histerografije. K od totalne atrezije uterusa histerosalpingografija nije moguća. D IFEREN C IJA LN A D IJA G N O Z A Bolesnice s amenorejom obično sumnjaju da su gravidne, što nije teško isključiti. Inače treba utvrditi, da se ne radi o poremećen j im a menstruacije uzrokovanim oštećenjem endokrinih žlijezda. K od asimptomatskih sinehija korpusa otkrivenih samo na histerogramu, diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir polipozne tvorevine u uterusu, anomalije razvitka, ugrušci krvi, mjehurići zraka, što se također m ože lako diferencirati. D o k se menstruacioni deficit kod izražene hipom enoreje može objasniti znatnim smanjenjem funkcionalne površine endometrija, mehanička amenoreja još je uvijek predmet diskusije. U prvim prikazima traumatskih atrezija starih njemačkih autora22,37 38 utvrđeno je, da iznad m jesta atrezije nastaje hemotometra. Slam er38 (1948) tvrdi, da se menstruacija nastavlja iznad zapreke i da nastaje hematometra, ukoliko su tube zatvorene u predjelu tubarnih rogova, hematosalpinks kod bloka u predjelu fimbrija, a hematoperitoneum, ako su tube prohodne. Asherman2 (1950) nije našao nikad retenoiju menstrualne krvi, pa tvrdi, da je pogrešno Stamerovo mišljenje. Smatra, d a je amenoreja uvijek uzrokovana inhibitornim refleksim a, zbog kojih endometrij miruje i pored normalne funkcije ovarija (ovulating non-bleeding), a ne zbog mehaničkog bloka. Refleks bi se d a o uporediti s reno-renalnkn, koji kod 554

43 kalkuloze dovodi do anuniije, ili s neobjašnjenom atnenorejom kod vezikorvaginakidh fistula. Asherm an je kasnije4,5 (1954) izmijenilo tu svoju tvrdnju, nakon što su K o lb 20 (1951), a kasnije M ocquot i M usset27 (195 5) objavili slučajeve s retencijom m enstrualne krvi iznad atrezije. N akon toga on orihvaća tu mogućnost, ali smatra, da do toga dolazi mnogo rjeđe nego d o reflektorne inhiib.ičije endometrija iznad bloka. K tičera23 je postavio hipotezu, da endometrij miruje zbog refleksa po. Pavlovu, dok M igliori29 objašnjava menstruacioni deficit pomanjkanjem enzima. TERA PIJA Asherman tvrdi, da je nelogična i neopravdana hormonalna terapija sindroma i da u obzir dolazi jedino efikasno kirurško liječenje. Teoretski hormonalna terapija može čak 1 škoditi, jer zbog hormonalne stimulacije može nastati krvarenje iz.endometrija, koji je prije m irovao iznad sinehija, te tako hematoisalpinks i hem atoperitoneum. U našem prikazu ne možemo se radi ograničenog prostora osvrnuti na sve tehničke detalje današnje terapije, nego ćemo iznijeti samo glavne principe. N ačin liječenja zavisi svakako o lokalizaciji, opsegu i starosti sinehija, te smetnjama i starosti bolesnice. Potrebno je postupiti prema pojedinom slučaju. K od nekih žena, kojima amenoreja ili hipom enoreja ne stvara nikakve tegobe, liječenje nije ni potrebno. K od oerviko-istmičnih sinehija dovoljna je nekiput dilatacija cervikalnog kanala i podržavanje njegove prohodnosti različitim tubusima kroz 5-6 dana. Ako postoji i hematom etra, zahvat treba izvesti pod zaštitom antibiotika. H em atosalpinks je indlkacra za laparatomiju, kod koje treba biti što. konzervativniji, ako je žena mlada. D ovoljna je salpingotom ija s evakuacijom krvi, a uz to rekanalizaoija cerviksa eventualno vaginalnim putom. K od opsežnih cervikalnih sinehija, koje zahvaćaju skoro čitav cerviks, preporučuje se12,30, umjesto bužicanja na slijepo, discizija cerviksa (section bicommisural) električnim nožem, rješavanje ađhezija, te ponovno šivanje cerviksa preko tubusa. K od sinehija korpusa mogu se iza poroda ili abortusa prstima ili škarama riješiti sinehije. U negravidnom uterusu sinehije se mogu riješiti bužiranjem ili digitalnom efcsptfotacijom, što dolazi u obzir samo teoretski, jar kod toga može doći do ozljede, ponovnog siraštavanja cerviksa ili pak cerviks može ostati stalno široko otvoren, što nije poželjno zbog moguće ascenzije bakterija. N akon kidanja sinehija u korpusu preostaje problem sprečavanja recidiva. U tu svrhu se stavlja u uterus kroz nekoliko dana tubus, konični balon ili trokutasta membrana, koje treba fiksirati da ih kontrakcije uterusa ne izbace. N ek i preporučuju upotrebu heterotransplantata endometrija. Heterotransplantat bi teoretski trebao nadom jestiti posve razoreni endometrij K od totalnih sinehija i kod opsežnih sinehija korpusa indiciran je operativni postupak vaginalnim, abdom inalnim ili kombiniranim putom. Prvi su g. K ü stn er22 i W ertheirn38 predlagali, d a se kroz prednju ili stražnju kolpotomiju učini utero-vaginalna fistula, koja omogućuje evakuaciju nastale hemato metre. Strassmann g. rješavao je sinehije vaginaln m putom nakoti histerotomije i u novo formirani kavum uvlačio je tubu. 555

44 Serdjukoff32, g. je aibdominalnim putom učinio histerotomijiu, digitalno ili oštro riješio adhezije i u novostvorenu uterinu šupljinu transplantiiao endometrij druge žene. M u sset12 preporučuje kombinirani vagino-abdom inalni put rješavanja sinehija. N akon laparatomije vaginalnim se putem dilatira cerviks i rješavaju sinehije, a da se pri tom ne otvara uterus. U z to je moguća i operativna korekcija adneksa. PREVENCIJA D ok su mišljenja o terapiji traumatskih sinehija različita, u pogledu njihova sprečavanja mišljenja su jedinstvena. Prevencija se sastoji u tome, da treba izbjegavati kiretažu u puerperiju, kao i grubu kiretažu prilikom spontanih ili provociranih abortusa. A ko postoji i najmanja sumnja da posteljica nije posve čitava, treba rukom eksplorirati kavum. U slučajevima rane i kasne atonije treba prim ijeniti što- konzervativniji postupak. K od»missed abortion«treba evakuirati uterus, čim se postavi dijagnoza, a ne čekati nedjelje i mjesece da dođe do spontanog abortusa. K od spontanog i provociranog abortusa treba osigurati potpunu evakuaciju uterusa, jer naknadna kiretaža, kad su komadići posteljice već djelomice organizirani, jače traumatizira tkivo uterusa. N eki naročito ističu, da pritom treba posve odbaciti u p o trebu oštre kirete. Tam ponadu nakon kiretaže, gazom natopljenom u parafinu i penicilinu, koju je preporučio Asherm ari2, većina odbija, jer smatra, da više škodi nego što bi m ogla koristiti. A ko se zahvat, koji m ože uzrokovati sinehije, nije m ogao izbjeći, treba preporučiti bolesnici d a se za 6-8 nedjelja javi na kontrolu, ukoliko ne dobije menstruaciju. D otad treba izbjegavati seksualni odnošaj. U koliko bolesnica nije dobila menstruaciju, nije dovoljan samo bimanualni pregled nego treba sondom provjeriti prohodnost cerviksa. NASI SLUČAJEVI 1. B. V., M. br. 1066/58, 34 god., kućanica. Menarhe u 11 g. Menses: redovite, ciklus 28/3-4, osrednje, bezbolne. D va uredna poroda i 4 provocirana abortusa. U martu arteficijalni abortus u II. 1. m., nakon kojeg dugo krvari, te je 40 dana iza prve kiretaže ponovno kiretirana. Iza toga ima 3 dana oskudni sukrvavi iscjedak, a poslije toga nema menstruaciju skoro 2 godine. Svaki mjesec ima znakove premenstrualne tenzije kroz 2-3 dana. Primala supstitucionu hormonalnu terapiju bez uspjeha. Genitalni nalaz uredan. Histerometrija 4 cm. Sonda zapinje na zapreku u predjelu unutarnjeg ušća. Pri upotrebi jače sile savlada se otpor i uvede sonda u kavum u duljini od 3 cm {svega 7 cm). Učini se HSG. Snimka pokazuje suženi cerviks posve ispunjen metalnim kateterom. Kontrast je ispunio normalno veliki kavum trouglastog oblika, a obje tube su prohodne. U donjem dijelu korpusa desno postoji defekt punjenja, koji perzistira i pored dodavanja kontrasta pod povećanim tlakom, što dovodi do intravazacije (SI. 1). Radi se o cervikodcorporealnoj traumatskoj sinehiji. Dvadeset dana iza sondiranja i HSG, a nakon dvogodišnje amenoreje, bolesnica je dobila spontanu menstruaciju, koja je trajala 3 dana i bila obilna i vrlo bolna. Kroz naredna 3 mjeseca menstruacije dolaze svakih dana, srednje su obilne, traju 2-3 dana i bezbolne su. 2. O. M., M. br. 122/58, 27 god., kućanica. Menarhe sa 14 godina, ciklus 28/3, menstruacije osrednje, bezbolne. God u V. 1. m. spontano pobacila. Zaostali komadić placente digitalno je odstranjen, a 4 dana iza toga kiretirana je zbog jakog krvarenja. Tok iza kiretaže kroz nekoliko 5 56

45 557

46 dana febrilan do 38.5"C. Nakon tog zahvata 7 godina amenoroična. U vrijeme, kad bi trebala dobiti menstruaciju, ima grčeve u donjem trbuhu. Hormonalna supstitucijska terapija i kupke bez efekta. Citološki slijeđeni ciklus pokazuje dobar estrogeni efekt. FSH i pregnandiol su normalni. Genitalni nalaz: Osim uterusa, koji je u RV i nešto manji, posve uredan. Histerometrija 4 cm. Postoji zapreka u nivou unutarnjeg ušća, koja se ne da savladati. Učini, se HSG, pa se vidi vretenast cerviks. I pored povećanja tlaka kontrast nc ulazi u kavom (Sl. 2). U narkozi se sondom savlada zapreka u predjelu unutarnjeg ušća, nakon čega je uterus dug. 7 cm. D ilatira se do Hegar V III, te ponovo učini HSG: vidi se malen, simetričan, trokutast kavum, koji je neravnih rubova. Kontrast je prodro uz relativno, niski tlak u krvne žile. Tube se ne pune (Sl. 3). Radi se o traumatskoj sinehiji u nivou unutarnjeg ušća. U pomanjkanju prikladnijeg tubusa, a da se spriječi stvaranje ponovnih sinehija, u uterus se-. kroz par dana stavi Pezzer. Dvadesetidrugi dan nakon sondiranja i dilatacije, t. j. nakon 7-godišnje amenoreje, bolesnica spontano dobije menstruaciju, koja traje 48 sati, srednje je obilna i lagano bolna. Kroz daljih 5 mjeseci menstruacije dolaze spontano i traju 3-4 dana, srednje su obilne. 3. S. R., M. br. 5284/57, 32 god., kućanica. Menarhe sa 12 godina, menses do prvog poroda posve redovne. God prvi porod u bolnici (situs podalicus). Puerperij febrilan, a 18. dan iza. poroda kiretirana je zbog zaostalog komadića posteljice. Iza toga kroz 3 godine je amenoroična. Unatoč amenoreji, ponovo je zanijela. N a termin poroda (4. X. 51.) dobije trudove. I pored dobrih trudova porod ne napreduje, cerviks se polagano skraćuje, ušće je vrlo rigidno i samo za 1 prst prohodno. Unatoč spasmolitika rigiditet ne popušta, pa se tek ć. X. zbog nastale»febris sub partu«kod dva prsta otvorenog, vrlo rigidnog ušća uhvati nožica i učini ekstenzija s utegom od 2 kg. Tek nakon 10 sati jake ekstenzije čedo se porodi do glave, koja se perforira. Dijete teško 3000 g. Posteljica adherentna na prednjem zidu uterusa, manualno se izljušti. Prvih 8 dana puerperij febrilan, do 38,4 C. Otpuštena iz zavoda 14. dan. Ponovo dolazi u Kliniku oktobra g., t. j. nakon 6 godina, radi steriliteta i jake hip> menoreje. Iza drugog poroda imala je samo prvu menstruaciju urednu po trajanju i obilnosti, dok su kasnije postajale sve kraće i oskudnije. Sada već 2 godine menstruacije traju samo par sati, t. j. pojavi se samo par kapi tamne krvi. Liječenje u kupkama i supstitucijska hormonalna terapija nisu doveli do poboljšanja. Genitalni nalaz: poprečno i uzdužno lacerirana, zdepasta porcija, sinistroponirani uterus u RV, koji ima vrlo mali korpus. Adneksa su slobodna. Citološki: normostimulatorni ciklus. Histerometrija: na udaljenosti od 3 cm od vanjskog ušća prepreka, koja se uterinom sondom ne može svladati. Tanka kirurška sonda ulazi u kavum, koji je dug 3 cm (ukupno 6 cm). HSG: kavum u predjelu fundusa sedlast, u smislu uterus arkuatusa (oba poroda zatkoml). U istmičkom dijelu desno na svim slikama postoji defekt punjenja. Sam cerviks ispunjen je kanilom, tako da nema mjesta za kontrast. Desna tuba na abdominalnom kraju zatvorena, dok je lijeva prohodna (Sl. 4.) Radi se o cerviko-istmičnoj sinehiji s ožiljkastim suženjem cervikalnog kanala i istmusa. N a osnovu tog nalaza možemo zaključiti, da su amenoreja iza prvog poroda i protrahirani tok drugog poroda uzrokovani vjerojatno cerviko-istmićnim sinehijama, koje su nastale nakon kiretaže u puerperiju iza prvog poroda. To je vjerojatno uzrok adherentne posteljice u drugom porodu. Kidanjem sinehija i širenjem ušća u drugom porodu nastalo je privremeno poboljšanje. Budući da su pritom nastali i novi manji razdori, njihovim zacijeljenjem došlo je do ponovnog suženja cerviksa s konsekutivnom hipomenorejom. U narkozi dilatira se forsirano cerviks do Hegar VI, pa se zatim postave laminarija. Nakon toga se stavi u cerviks, koji je prohodan za Hegar XI, stakleni dren kroz dva dana. N a postepenu dilataciju laminarijima, umjesto Hegarima, odlučili smo se, d a bi izbjegli stvaranje laceracija, koje bi mogle dovesti do recidiva. Kontrolni pregledi kroz 8 mjeseci pokazuju, da menstruacije dolaze redovno,.traju 2-3 dana, oskudne su, ali ipak znatno obilnije nego prije zahvata. 558

47 4. B. A., M. br. 2827/58, 30 god., kućanica. Menarhe sa 15 godina. Menses redovite, ciklus. 28/2-3, umjerene, bezbolne. God uredan porod. God provocirani abortus u II. I. m. s kiretažom. Iza kiretaže nema redovne menstruacijc. Svaki mjesec pojavi se samo malo tamne krv. Supstitucijska hormonalna terapija bez efekta. Genitalni nalaz uredan. Histerometrija: na unutarnjem ušću blok, koji se uz jači pritisak savlada. Uterus sondom 7 cm.. HSG: na slici se vidi defekt punjenja, koji je isti na sve 4 učinjene snimke. U donjem dijelu korpusa, a iznad unutarnjeg ušća postoji tipični defekt u obliku prozora (SI. 5.) Terapija: dilatacija cerviksa do Hegar VII. U kavum se stavi Pezzer na tri dana. Prva menstruacija 20 dana nakon zahvata, srednje obilna, trajala je 3 dana. U narednom mjesecu menstruacija se spontano ponovila. 5. H. D., M. br. 2686/5 8, 30 god., kućanica. Menarhe sa 17 godina. Menses redovne, ciklus /5, srednje obilne, bezbolne. Rodila uredno 2 puta. Četrnaesti dan nakon drugog poroda g. kiretirana zbog jakog krvarenja. Nakon toga amenoroična. Svaki mjesec u vrijeme, kad. bi trebala dobiti menstruaciju, dobije herpes na usnicama. Genitalni nalaz: lacerirana porcija, maleni uterus u RVF1, adneksa slobodna. Histerometrija: 2 cm. U narkozi probije se sondom zapreka u predjelu unutarnjeg ušća, pa je sada uterus dug 6,5 cm. Pri pokušaju potezne kiretaže Novakovom sondom ne dobije se m aterijala, budući da je endometrij posve atrofičan (SI. 6.) HSG: na snimci se vidi trokutasti defekt u desnoj polo-vici korpusa, koji odgovara korporalnoj sinehiji, dok su istmus i donji dio korpusa suženi i posve ispunjeni metalnim kateterom.. Obje tube prohodne. Terapija ista kao i u prethodnom slučaju. D va mjeseca nakon tog zahvata, menstruacija se još uvijek nije pojavila. DISKUSIJA U svim slučajevima radilo se o cerviko-istmičnim sinehijama, izoliranim ili. kombiniranim s korporealnim. T o je razumljivo, jer je kod svih bolesnica postojao, po anamnezi, menstrualni deficit. D ijagnoza je postavljena pomoću histerometrije i histerosalpingografije. N ijednom nism o opazili retenciju menstrualne krvi iznad bloka. U svim slučajevima oštećenje je uzrokovano kiretažom gravidnog uterusa, (jedamput jednokratnom kiretažom kod abortusa, dva puta rekiretažom iza abortusa i dva puta kiretažom u puerperiju zbog placentarnog polipa). Samo u dva slučaja nalazim o u anamnezi uz kiretažu i upalu kao moguć etiološki faktor. Posebno je zanim ljiv naš treći slučaj s obzirom na sporno pitanje, što se događa, s endometrijem iznad zapreke. Bolesnica je nakon kiretaže bila tri godine amenoroična zbog cervikoistmične sinehije, ali je unatoč toga zanijela, što znači da je endometrij bio sposoban za nidaciju, iako nije menstruirala. Cerviko-istmična sinehija bila je u tom slučaju i uzrok mehaničke distocije isto kao i u slučajevima nekih drugih autora U četiri slučaja relativno mali zahvat doveo je do izliječen ja, dok je rezultat: terapije u jednom bio slab. Smatramo, da ćemo češćom primjenom histerometrije i histerisalpingografijekod žena s am enorejom ili hipomenorejom nakon kiretaže otkriti d osta takvih slučajeva, što je važno ne sam o zbog ispravne terapije nego i teoretski zbog razjašnjenja mnogih, još spornih pitanja u vezi s Asherm anovim sindromom

48 LITERATURA 1. Asherman, J.: J. Obst. Gynec. Brit. Emp., 55:23, Asherman, Ibidem, 57: S92, Asherman, J.: Bull. Féd. soc. gynéc. et obst., 4:807, Asherman, J.: Ibidem, 9:490, Asherman, J.: Internat. J. Fertil. 2:49, Assus, A.: Bull. Féd. soc. gynéc. et obst. 8:326, Assus, A.: Ibidem, 9:518, Bass, B.: Centralbl. Gynäk., 51:223, Bret, A. J., Legros, J.: Bull. Féd. soc. gynéc. et obst., 9:496, Caffier, P.: Zentralbl. Gynäk., 60:257, Chosson, J., Piasse, G., Serment, H.: Bull. Féd. soc. gynéc. et obst. 9:541, Đalsace, J., Musset, R., N etter, A.: Ibidem, 9: , Fritsch, H.: Centralbl. Gynäk., 18:1337, Garmier, R.: Bull. Féd. soc. gynéc. -et obst., 7:553, Gautier, P.: ìbidem, 9:528, Halban, /.: cit. po Dalsace: ibidem, 9:166, Iienrion, Cl.: Bull. soc. roy. Belge gynéc. obst. 27:375, Hervet, E.: Bull. Féd. soc. gynéc. et obst., 9:514, Houél, E., Garès, R.: ibidem, 9:523, Kolb, H.: Zentralbl. Gynäek., 73:720, Kraatz, H.i ibidem, 65:1888, Kiistner, O.: ibidem, 29:809, Kucera: oìit. po Dalsace: Bull. Féd. «oc. gynéc. et obst., 9:169, Labry, J.: Bull. Féd. soc. gynéc. et obst., 8:359, Lyonett, R.: ibidem, 8:357, Le Lìevre, H. ibidem, 9:512, Mocquot, P., Musset, R.: ibidem, 5:538, Merger, R., Barrat, J.: ibidem, 9:511, Migliori: cit. po Dalsace, ibidem, 9:169, N etter, A., Müsset, R., Lambert, A., Salomon, Y.: Amer. J. Obst. Gyn., 72:368, Nürnberger, L.: Zentralbl. Gynäk., 59:2946, Serdjukoff: Ref. Zentralbl. Gynäk., 55:3290, Serd.juk.off: Vrač. delo, 17:265, cit. po Nürnbergeru. 34. Strassmann, P.: Zentralbl. Gynäk., 54:2626, 1930; 59:2872, 1935; 61:2894, Strassmann, O. E.: Internat. J. Fertil., Vol 1, N 3, avril-juin, Stamer, S.: Acta Olbst. et gynéc. scandinav. 26:263, Veit, J.: Centralbl. Gynäk., 19:968, W ertheim, E.: ibidem 29:1062, R é s u m é LES SYNÉCHIES ENDO-UTÉRTNES TRAUM ATIQUES (MORBUS D ASHERMAN) B. R ajhvajn et P. D robnjak Après avoir présenté le morbus d Asherman d après la littérature quotidienne ies auteurs présentedt leurs propres expérienoes sur ce probleme. Ils ont observé cinq cas de synéchies endo-utérines traumatiques qui tous avaient la forme cervicoisthmique ou cervico-isthmico-corporéale. D eu x cas ont été consécutifs à un curetage du post-par tum, deux autres à un recuretage du post-abortum, tandis qu un oas a suivi un curetage pour avortement. Après l anamnèse il n y a eu que deux cas où l abrasion exécutée a été suivie d une infection m anifeste. D ans aucun cas il n y eu de retentions sanguines susjacentes à la synéchie. D ans un cas (N o. 3) la synéchie cervicodsthmique était la cause d une dystocie mécanique pendant le travail. Les auteurs ont traité opératoirement tous les cas par voie vaginale (forage du col et d e la oavité utérine à la bougie). D ans un seul cas on n a pas réussi à rétablir les menstruations régulières. C linique gynecologique, Faculté d e M edècine, U n iversité d e Zagreb, Zagreb -560

49 Iz Internog odjela O pće bolnice»dra. M. Stojanovića«11 Zagrebu O A N K IL O S T O M IJA Z I (uz prikaz vlastitog slučaja) D r. G o ra zd L uketić i dr. Z dravko V lahčević Tanko je crijevo teško dostupno pretragam a, a klinička je slika kod bolesti tankog crijeva redovno toliko nejasna, da onemogućuje lagano, brzo i ispravno postavljanje dijagnoze. Prikazujem o slučaj bolesnika, kod kojeg je bolešću bilo zahvaćeno tanko crijevo, a do dijagnoze smo došli tek nakon dugotrajnog lutanja. PRIKAZ SLUČAJA Bolesnik I. B. je zemljoradnik iz sela Lišća, općine Poloji kraj Bos. Broda (bosansko-brodske općine), 24 godine: oženjen već par godina, no u braku nema djece. U porodici nema članova bolesnih od neke zarazne bolesti ili malignih procesa. Bolesnik je bio do početka god. uvijek zdrav. Od tada naglo slabi i blijedi, sve se jače i brže zamara, ima vrtoglavice i glavobolje, šumi mu u ušima. Ponekad ga muklo boli oko pupka, nakon čega ima mekšu stolicu ili proljev. Sve ga to nije mnogo smetalo do 3. IV god., kad je dobio vrlo intenzivne glavobolje lokalizirane u desnoj polovini glave uz jako povraćanje i»lako kočenje šije«. Zbog toga je prevezen u bolnicu u Slav. Brod, gdje je učinjena, pored ostalog, i lumbalna punkcija, nakon koje je glavobolja prošla. Kočenje vrata ostalo je i dalje, te je iza par dana prebačen u Zagreb na jedan neurološki odjel s uputnom dijagnozom: Tumor cerebri. Tu je i primljen u svrhu ispitivanja, te je bilo moguće isključ ti tumor na mozgu, no utvrđeno je da uz jaku sideropeničnu anemiju postoje znakovi spinalne lezijc. Uzrok anemiji nije tada nađen, premda se sumnjalo na kronično krvarenje iz crijeva. Koncem svibnja god. bolesnik je pušten znatno poboljšan kući iza liječenja simptomatskom terapijom i nekoliko transfuzija krvi. Kod kuće su se vrlo brzo javili isti simptomi kao i ranije, te je bolesnik 8. VII primljen na naš odjel zbog ispitivanja uzroka opće malaksalosti i jake anemije. Od samog početka bolesnik je izgledao kao i drugi teški anemični bolesnici: trom, blijed i pospan, gotovo ajpatičan. Tek povremeno tužio se na glavobolje i bolove oko pupka, te nakon upornog ispitivanja navodi, da ima 2-3 tamne ili crveno-crne stolice na dan. Prigodom pregleda nije ništa naročitog primijećeno osim blijedila, atrofije sluznice jezika, laganog povećanja žlijezda na vratu, te izvjesne bolne osjetljivosti iznad i oko pupka. Rektalni i rektoskopski nalaz je bio uredan usprkos trajno pozitivnog nalaza krvi u stolici. N a taj način je bilo moguće isključiti krvarenje iz donjeg dijela crijeva ili hemoroide. Laboratorijski nalazi bili su u skladu sa slikom teške sideropenične anemije, te su takvi i ostali unatoč 4 transfuzije krvi, koje je bolesnik primio u to vrijeme. 561

50 Laboratorijski nalazi: SE: 17-40; E : 2, ; H b: 36% ; lb = 0,8; L: ; Eo: % ; urin: b. o.; bilirubin: 0,76 g%>; thymol: 3; thymol flok. 0 ; W eltmann: 1-7 ; pretraga stolice na benzidin u 6 navrata jako pozitivna; pretraga stolice na parasite: Ascaris lumbricoiđes jako pozitivna u više navrata; Trichuris trichiura (Trichocephaluis dispar) pozitivna u dva navrata; Enterobius (Oxyuris) vermicularis pozitivna u dva navrata. Želučani sok frakc.: slobodna HC1 = 28, tot. aciditet: 36. Sternalni punktat: Izražena eozi-nofilija. Zbog pozitivnog nalaza jajašca parasita već je na samom početku boravka kod nas bolesnik primio kompletnu kuru piperazinom (Thelmin sirup). Nakon liječenja jajašca i parasiti nisu sasvim nestali iz stolice. Svi ti nalazi nisu nam rastumačili uzrok anemije, pa je za svaku sigurnost sternalnom punkcijom isključena eventualna mogućnost bolesti hematopoetskog sistema. U srži osim eozinofilije i živahne eritropoeze nije nađeno bilo kakvih znakova bilo koje od primarnih bolesti krvotvornih organa. Uzrok je anemije trebalo prema tome tražiti u krvarenju iz gornjeg dijela probavnog trakta t. j. jednjaka, želuca ili tankog crijeva. Krvarenje iz varikoziteta jednjaka ili želuca je isključeno crpljenjem želučanog soka (lagant hipaciditet bez primjesa krvi), koje je pokazalo normalan nalaz, i normalnim nalazom dijaskopije i uobičajene pasaže tankog i debelog crijeva. Irigoskopija je također bila u granicama normale. Istom je frakcionirana pasaža tankog crijeva, popraćena brojnim snimkama u toku pasaže, pokazala da postoje promjene u jejunumu i ileumu u smislu jejunoileitisa nejasne (eventualno tuberkulozne) etiologije. Kod toga su mjestimično opažena suženja crijevnog lumena, edem sluznice, osobito jejunuma, te na više mjesta u jejunumu i ileumu sitne ulceracije. Tako je bar u izvjesnoj mjeri lokaliziran uzrok krvarenja, no etiološki je stanje i dalje ostalo potpuno nejasno, pa je prema tomesvaka pomisao na etiološko liječenje teškog stanja bolesnika bila nemoguća. Zbog izvanredno teškog stanja bolesnika i progredijentne anemije, koju ni transfuzijama nije blio moguće držati u ravnoteži, odlučeno je podvrgnuti bolesnika probnoj laparatomiji, uzimajući u obzir pozitivan nalaz rentgenologa i vitalnu indikaciju. Bolesnik je 15. V III. 57. laparatomiran. N i laparatomijom nije riješen1 problem, budući da je inspekcija probavnog trakta od želuca do rektuma pokazala normalan nalaz osim nešto zadebljanih mezenterijalnih žlijezda. Histološki nalaz jedne od poslatih žlijezda pokazuje samo kroničnu hiperplaziju. Ipak zbog ranijeg rentgenološkog nalaza učinjena je i biopsija stijenke jejunuma oko 15 cm od duodenalnojejunalnog zavoja, na mjestu, koje je izgledalo nešto zadebljano; ujedno je inspiciran lumen crijeva, koje je makroskopski izgledalo sasvim normalno. Bolesnik je vrlo dobro podnio eksploraciju, no i dalje ima melenu i progresivnu anemiju. Histološki nalaz stijenke jejunuma pokazao je da je sluznica ulcerirana i prožeta gustom masom upalnih stanica, među kojima se ističu brojni eozinofili. Sluznica je mjestimično hipertrofična i polipoidna. U toku daljeg boravka u bolnici bolesnik jć zbog progresivnog pogoršanja anemije primao ponovo transfuzije i željezo per os. Kako je u stolici i dalje bilo parasita, ponovo je primio kuru Thelmina, no sve to bez nekog većeg i trajnijeg efekta. Kontrolni nalazi šu u nekoliko navrata davali gotovo jednake rezultate kao i ranije, osim broia eozinofila, koji je porasao i na 39% od oko L. Premda je laparatomijom isključena mogućnost tuberkulozne upale, ipak je bolesn k primao kroz mjesec dana specifičnu antituberkuloznu terapiju u nadi, da će to dovesti do poboljšanja, a eventualno i do postavljanja dijagnoze»ex juvantibus.«sve to zajedno nije bitno popravilo stanje bolesnika, pa je on nakon 2 i pol mjeseca boravka u bolnici poboljšan transfuzijama otpušten kući s dijagnozom: Anaemia sideropenica. Melaena. In obs. Drugi boravak. Nakon mjesec dana boravka kod kuće stanje se opet pogoršalo, pa bolesnik opet dolazi u bolnicu pod istom slikom bolesti kao i ranije. Primljen je ponovo 24. X. 57. Tog puta su bolovi u trbuhu nešto jači, bolesnik je povremeno subfebrilan, proljevi češći. Nalazi, u cijelosti ponovljeni, slični su onima od ranije. Laboratorijski nalazi: SE: 8-22; E : 1, , ; H b: % ; lb: 0,7-1 ; L: ; E o: % ; urin: b. o.; bilirubin: 0,64% ; thymol: 4; thymol flok. 0 ; weitmann: 1-9 ; pretraga stolice na benzidin jako pozitivna u 5 navrata; pretraga stolice na parasite: Ascaris lumbricoiđes pozitivna u 3- navrata; Ancylostoma duodenale jako pozitivna u 5 navrata. 562

51 Krvna slika u toku boravka u bolnici postaje sve lošija. Zbog ponovnog nalaza parasita u stolici ordinira se Thelmin i Hexylresorcinol, no opet sa slabim rezultatom. Zbog povišene temperature bolesnik prima kroz 13 dana antibiotike (teramicin), a zbog pomisli da je upalni proces ili neobična forma alergije i hidrokortizon (u sveukupnoj količini od mg). U međuvremenu ponavlja se u redovitim razmacima pregled stolica na parasite, te se u svrhu kontrole dne 19. XI šalju i na Parasitološki odjel Centralnog higijenskog zavoda u Zagrebu, gdje se utvrđuju jajašca ankilostoma. Time je konačno, nakon dugog lutanja postavljena i dijagnoza, a i svi simptomi nađeni kod bolesnika rastumačeni. Bolesnik je prvo oporavljen s više transfuzija krvi, nakon čega je u svrhu specifične terapije dan Ol. Chenopodii u dva natrata po 1,5 ccm kroz sondu s vrlo dobrim rezultatom. U stolici dobivenoj nakon uzimanja preparata i čišćenja nađeni su prvi puta oko 40 odraslih crva, a isto toliko i drugi puta. Osim toga došlo je do znatnog, ovaj puta»spontanog«poboljšanja anemije i bitnog i očitog poboljšanja općeg stanja bolesnika. Benzidin je i dalje u stolici pozitivan. 23. XII bolesnik se otpušta kući znatno poboljšan s time, da prima kod kuće Hexylresorcinol i željezo. Treći boravak. M jesec dana kasnije ponovo je prim ljen na kontrolu i dalje liječenje; ovog puta u dosta dobrom stanju. U svrhu liječenja dobiva ponovo H exylresorcinol, te T hym ol u količini od 3 g. 20. II otpušten je kući sa znakovim a daljeg poboljšanja. D IS K U S IJA Kronična krvarenja i anemije uzrokovane bolestima tankoga crijeva su rijetka pojava. U tom slučaju etiološki postoji više uzroka. M aligni tumori tankog crijeva su neobično rijetki, a kad se jave, većinom je vodeći simptom opstrukcija, a ne krvarenje. Jedva da su nešto češći benigni tumori, od kojih neki (na pr. hemangiomi) katkad znatno krvare, prem da su tad a krvarenja češće profuzna, a ne mikroskopska i dugotrajna. Slična je slika kod krvarenja iz ulkusa M eckelova divertikula. Teške slike sideropenične anemije javljaju se kojiput kod Crohnove bolesti, no rentgenološka i klinička slika su već toliko poznate, a i karakteristične, da do zabune teško dolazi. I neke druge bolesti tankog crijeva mogu uzrokovati teže forme anemije. Te nisu tad a hipokromne i sideropenične kao one uzrokovane krvarenjem, nego su hiperkromne zbog smetnja resotpcije vitam ina. D iferencijalna je dijagnostika kod svih takvih stanja teška i dugo traje zbog nejasne sim ptonmtologije i zbog nepristupačnosti tankog crijeva raznim m etodam a pretrage. N am a je uglavnom strana pomisao na ankilostomijazu kao uzrok kroničnog krvarenja, budući d a se ta bolest sm atra tropskom ili suptropskom pojavom. Poznato je, naime, da Ancylostoma duodenale i Necator amerìcanus trebaju za razvoj određene klim atske i zemljišne uvjete. D a je infestacija tim parasitom, odnosno postojanje povoljnih uslova (vlažnost i tem peratura zemljišta do 30% ) moguća i kod nas, svjedoče i ranije publicirani slučajevi. Takvi su slučajevi poznati i u znatno hladnijim krajevim a od naših, prem da su tada oboljele osobe gotovo uvijek radnici u ciglanama i rudnicima, t. j. na zemljištu, koje ima približno suptropske uslove. Sporost nastajanja sim ptom a do razvitka potpune kliničke slike otežava ranu dijagnozu, to više što anemije mogu u slučaju manje infestacije ostati kom penzirane i nedovoljno izrazite. T ek potpuna klinička slika ili barem veći broj sim ptoma omogućuju uz suradnju iskusnog parasitolpga postavljanje dijagnoze. U toku razvitka bolesti slika je nejasna, pogotovu zato, jer putovanje larvi kroz organizam prouzrokuje niz simptoma, koje je teško zajedno povezati. Kožne upale na mjestu, gdje larve probijaju kožu, prate plućni infiltrati ili neurološki simptomi za vrijeme cirkuliranja larvi kroz krvožilni sustav, a anemija i posljedice anemije nastupaju i dominiraju kliničkom slikom tek u kasnijoj fazi. Vrlo je česta jaka eozinofilija u krvi, no i ona samo zamrsi teško shvatljivu sliku raznih simptoma. Larvirane ane 563

52 mije praćene manjom eozinofilijom mogu ponekad ostati i neprepoznate, te vremenom proći izumiranjem parasita u crijevu. Prem da je vrijeme života parasita relativno dugo (3-4 godine), autoinfestacija nije moguća, pa je broj parasita u crijevu stalan, odnosno vremenom i liječenjem sve manji, u koliko ne dolazi do reinfekcije. Jasno je, da je na taj način i tok bolesti sve povoljniji, ukoliko nije infestacija tako jaka i masovna, da izaziva kaheksiju, pa i smrt bolesnika. Smrt nastupa zbog gubitka krvi ili smanjene generacije eritrocita uništavanjem koštane srži toksinima parasita ili zbog kojeg drugog sekundarnog uzroka. Reinfestacija je i u našim prilikam a vjerojatna, jer povoljni klimatski uvjeti potrebni za razmnaženje parasita izvan čovjeka, traju dovoljno dugo, b ar kroz toplo godišnje doba. Što su klimatske i zemljišne prilike povoljnije, to je i mogućnost infestacije i reinfestacije veća. M ogućnost infestacije u našim krajevim a postoji zbog loših sanitarnih prilika po selima, gdje ili ne postoje nužnici ili se polja gnoje ljudskim izmetinam a uz opći običaj hodanja bez obuće. T a mogućnost infestacije je to veća, što larve im adu izrazitu higrotropnu i term otropnu sposobnost, t. j. vrlo se brzo sakupljaju u vlažnoj zemlji tem perature od oko C. Pored toga larve mogu prodrijeti i kroz odjeću. Rane kutane promjene prođu obično nezapažene ili ukoliko se primijete, pripisuju se nekim drugim agensima. Čini se, da je broj zaraženog pučanstva u vlažnim predjelim a zemlje velik. Pored nejasne simptomatologije nije uvijek lagano ni prepoznavanje jajašaca parasita, jer duljim stajanjem stolice gube svoj oblik i karakteristike. T ada jajašca sliče najčešće onim a trihostrongilusa pa i nekim drugim ( askarisa). Prognoza je bolesti, osim u najtežim slučajevima, uglavnom dobra, s obzirom na manju vjerojatnost reinfestacije u našim krajevim a i postepeno izumiranje parasita. T erapija je skopčana s velikim poteškoćama. K od prepoznatih slučajeva bolest je obično dosta uznapredovala, te već postoje sekundarna oštećenja niza organa, osobito jetre. Potrebno je zato popraviti opće stanje bolesnika transfuzijam a krvi, a tek onda započeti odgovarajuću djelotvornu terapiju. V ećina preparata, s izuzetkom Hexylresorcinola, su manje ili više toksični spojevi, a usto teško dostupni, jer se bolest sm atra rijetkom i lijekova na zalihi obično nema. Čini se, da najbolje djeluje O leum chenopodii, Thymol, Hexylresotcinol i tetrakloretilen. Z A K LJU Č A K Prikazan je slučaj ankilostomijaze uz opis toka bolesti do postavljanja konačne ispravne dijagnoze i uspješnog liječenja. čin i se, da ankilostomijaza ni kod nas nije rijetka bolest, pa na nju treba pomišljati kod svih slučajeva anem ija uzrokovanih krvarenjem iz probavnog trakta i praćenih eozinofilijom. Dijagnoza nije jednostavna zbog poteškoća i nenaviklosti prepoznavanja parasita i jajašca u stolici. Pored anemije redovna je pojava više ili manje izrazita eozinofilija. Liječenje je dugotrajno i skopčano s dosta poteškoća, budući d a je većina preparata toksična za čovjeka. Prognoza je dobra, ukoliko ne dođe do ponovne infestacije ili ukoliko infestacija nije masovna. 364

53 LITER ATU RA 1. Transmitter, O.: Lij. vjes. 56:248, Neumann, V.: Lij. vjes. 56:254, Richter, S.: Med. encikl. I. dio, , Wiegant, R.: Therapie der Infektionen des Menschen durch Würmer im Mitteleuropa. Leipzig, Summary A N C Y LO S TO M IA S IS G. L ukelić and Z. V lahčević Ancylostomiasis is a common disease in tropical and subtropical zones. In tem perate zones it often takes a form of epidemic outbreak among the workers in mines and places under sim ilar working conditions. Sporadic cases and minor epidemics seem to occur in this country even unrelated to these special working conditions. M any inhabitants in the areas with the climatic factors convenient for the developm ent of the larvae of ancylostoma duodenale have sometimes such living and working habits that make infestation possible. The faeces of all the patients w ith anaem ia due to persistent intestinal bleeding, especially when folowed by an increased number of eosinophils in the blood, should therefore be very carefully exam ined for ova or fully developed forms of ancylostoma before any more decisive medical or surgical treatm ent is applied. D epartm en t of M edicine, G eneral H ospital»dr. M. Slojanović«, Zagreb UPRAVO IZAŠLO n o v o izdanje M e d ic in sk e b ib lio te k e zb ora liječnika Svezak 86 IZA BRANA POGLAVLJA IZ IN TERN E M EDICINE Možete nabaviti kod Zbora liječnika Hrvatske, Zagreb, Šubićeva ulica 9

54 Iz Interne klinike M edicinskog fakulteta i Parasitološkog odjela C entralnog higijenskog zavoda u Zagrebu A N K IL O S T O M IJA Z A S PO D R U Č JA H R V A T SK O G Z A G O R JA D r. D a k o Ivanov, dr. M ilorad M im ica i dr. Bogdan K ršn javi Ankilostomijaza se kod nas dosada vrlo rijetko dijagnosticirala, pa je o toj bolesti relativno malo pisano u našoj medicinskoj literaturi. L. R akovac1 je god. govorio u Zboru liječnika o ankilostomijazi, vjerojatno povodom kliničkog slučaja. U izvještaju sa sastanka se napom inje:»predavanje u cijelosti priopćit ćemo naknadno«, međutim, na žalost, do toga iz nepoznatih razloga nije došlo. Prvi, sigurno utvrđeni i publicirani slučaj kod nas možemo zato sm atrati slučaj V. N euftiamia i O. Traus?nillera.iz godine Radilo se o radniku sa ciglane u blizini O sijeka, koji je im ao tipičnu kliničku sliku ankilostomijaze s jakom anemijom. Tim povodom su izvršeni pregledi stolica kod ostalih radnika tog radilišta, te su nađena j.aj.ašca Ancylostoma duodenale još kod jednog radnika, ali taj nije imao nikakovih kliničkih znakova bolesti. J. N ikolić i /. W eiser (1950) su prilikom sistematskog pregleda stolica rudara u Bosni našli u stolici rudara iz K reke u jednom slučaju larve, a u drugom jajašca ankilostome, m eđutim, kod oba ta slučaja nije bilo kliničkih znakova bolesti4. G. Luketić i Z. V lahčević su u m artu godine referirali u Internističkoj sekciji Zbora liječnika H rvatske:»o neobičnom toku bolesnika s ankilostomijazom«i lai rad objavili u ovom broju5. Radilo se o slučaju teške anemije kod radnika s područja Bosanskog Broda. Prem a podacima iz naše literature dosad je, dakle, svega u 2 slučaja u našoj zemlji utvrđeno oboljenje uzrokovano anki los tomom, a u 3 slučaja je pronađen parasit, ali bez znakova bolesti. Smatramo zato, da je od interesa da objavimo podatke o našim slučajevima ankilostomijaze s područja H rvatskog Zagorja, tim više što to dokazuje da bolesti ima sada i u drugim krajevim a naše zemlje i da je potrebno poduzeti mjere d a se spriječi dalje širenje parasita. N A S I SLU Č A JE V I Z. R., 58 god., zemljoradnica iz sela Požarkovca, općina Veliko Trgovište, primljena je! Bl. V na Internu kliniku Medicinskog fakulteta u Zagrebu zbog teške anemije. Iz anamneze: Do jeseni godine bila uvijek zdrava. T ada je počela osjećati bolove trbuhu, potpuno izgubila apetit, općenito slabila i lako se zamarala. Počelo joj se mračiti pred očima i šumilo joj u ušima. Stanje se iz dana u dan postepeno pogoršavalo, tako da je uskoro morala uglavnom ležati. Liječila se»sredstvima za jačanje«, primala preparate željeza pa i B12 vitamina) ali se stanje nije popravljalo. Posljednjih tjedana prije dolaska na kliniku noge su joj počele oticati i nije mogla uopće ustati iz kreveta. 566

55 Iz statusa (kod dolaska): Srednjeg rasta, m ršava. K oža i vidljive sluznice izrazito blijede. V rlo slabo pokretna, teško odgovara n a pitanja, afebrilna. Pluća: fizikalno bez osobitosti. Srcesistolički šum nad čitavim prekordijem. A kcija srca ubrzana, oko 100/m in. T rbuh: osjetljiv na pririsak, naročito u gornjim dijelovim a, jetra se palpira za 2 poprečna prsta ispod desnog rebranog luka, slezena se ne može napipati. Lagani edemi na potkoljenicam a. Laboratorijski nalazi: Eritrocita 1, , Hb 14%, lb 0,53. U razmazu eritrocita anizopoikilocitoza i po koji polikromatični eritrocit. Leukocita 8.100, eozinofila 22%, nesegmentiranih 1%, segmentiranih 51%, limfocita 22%, monocita 4%. Trombocita u 1 ccm, retikulocita 25%, krvarenje pola minute, zgrušavanje 1 minuta. Željezo u serumu 29 gama/100 ccm. Sedimentacija , sternalni punktat: odnos eritropneze naprama leukopoezi pomaknut u korist crvene loze. Umnoženi eozinofili. Urin: nalaz uredan. Jetrene probe: bilirubin totalni 0,32 m g%, timol 4/0, goldsol reakcija O, sublimat test 12, kolesterol 106 mg/100 ccm u krvi, alkalična fosfataza 4,5 B. J., benzidin proba na okultno krvarenje u stolici u više navrata jako pozitivna. Seroreakcije na lues negativne. Totalni proteini seruma 6,67 g%, albumim 2,61 g%, globulini 4,26 g%, elektro- Sl. 1. Jajašca Ancylostoma duodenale našeg slučaja foreza: albumini 38 rel%, alfai globulini 6,5 rel%, alfa«globulini: 9,8 rel%, beta globulini 13,1 rel%, gama globulini 32,7 rel%. Elektrokardiogram: Sinus tahikardiia od cca 100/min. Naznačena hipertrofija lijeve klijetke. Rektoiskopski pregled: bez osobitosti. Rentgenski nalaz pluća, srca, želuca i duodenuma, te irigoskopija: u granicama normale. Nekoliko dana poslije dolaska na kliniku zbog nalaza jake eozinofilije pretražena je u Mikrobiološkom laboratoriju Interne klinike stolica na parasite i u više navrata nađeno mnogo jajašca Ancylostoma duodenale (slika), te nešto jajašca Trichuris trichiura. Patogeni crijevni protozoi nisu nađeni. Zbog jake anemije, u toku boravka na Klinici, bolesnica je primala transfuzije krvi od 3 50 do 500 ccm, u svemu dvanaest puta. N a tu terapiju krvna slika se poboljšala, tako da je pred odlazak eritrocita bilo 3, /1 ccm, Hb 61%, lb 0,8, a ona se subjektivno vrlo dobro osjećala. Postojala je namjera da se kod bolesnice provede terapija tetrakloretilenom, za koji se najčešće navodi (Mackie i dr. 1) da je»lijek izbora«kod ankilostomijaze, ali zbog poteškoća oko nabavke tog lijeka bolesnica je otpuštena u kućnu njegu, dok se spomenuti lijek ne nabavi. 567

56 S obzirom na izrazitu kliničku sliku ankilostomijaze postavilo se odmah pitanje zaraženosti i eventualnih oboljenja od ankilostome u okolici bolesnice. Ona živi u kućanstvu sa sinom, snahom i dvoje unučadi. Muž joj je poginuo za vrijeme prošlog rata. Izvršen je parasitološki pregled stolice kod svih članova obitelji. Kod snahe, žene od 28 godina, nađeno je u stolici također mnogo jajašca ankilostome. Osim toga krvna slika je pokazivala znakove hipokromne anemije i eozinofiliju (E 3, , lb 0,7, eo l l % ). Očito je, dakle, da se i u ovom slučaju radi o lakšem obliku kliničke ankilostomijaze. Od ostalih članova obitelji nađena su jajašca ankilostome još kod djevojčice od 6 godina, ali ona nije imala kliničkih znakova oboljenja. Pregledana je stolica i kod šest osoba iz susjedstva, njihove bliske rodbine. U jednom slučaju nađena su kod dječaka od 13 godina jajašca ankilostome, ali ni on nije imao kliničkih znakova bolesti. U svrhu epidemiološke ankete učinjen je 18. IX posjet u kuću oboljele u selu Požatkovac, općina Vel. Trgovište. U razgovoru s članovima obitelji doznalo se, d a se za đubrenje vrtova i polja upotrebljavaju pomiješane ljudske i životinjske izmetine. Žene i djeca hodaju većinom bosi oko kuće i na polju, pa se čini, da je zaraza tim putom bila lako moguća. Tim uvidom nije se mogao, međutim, utvrditi izvor infestacije, ali, kako je spomenuto, na osnovu pretraga čak i samo malog broja stolica osoba iz tog sela čini se da postoji prilično velika infestacija parasita. Za detaljnu epidemiološku analizu bit će potrebna dalja ispitivanja. ZAKLJUČAK O pisani su slučajevi kliničke ankilostomijaze kod dvije seljanke iz jedne obitelji u H rvatskom Zagorju. K od jedne bolesnice je postojala vrlo teška anemija, a kod druge je anem ija bila lakšeg stupnja. Osim toga su još od devet ispitanih stolica njihove rodbine kod dvije osobe nađena jajašca ankilostome, ali nosioci nisu imali kliničkih sim ptom a bolesti. Nameće se potreba daljeg ispitivanja zaraženosti i širenja infekcije parasita u čitavom tom području i poduzim anja m jera na suzbijanju ankilostomijaze. N am eće se i potreba nabavke m odernih lijekova za terapiju te bolesti. Za mikrofotografiju zahvaljujemo Dr. M. Sučiću, asistentu Interne klinike Med. fakulteta Zagreb. Zahvaljujemo Stefici Sabljak za tehničku saradnju. LITERATURA 1. Rakovac, L.: Lij. Vjcs., 23:09, Neumann, V.: Ibidem, 56:254, Transmitter, O.: Ibidem, 56:248, Nikolić, J. i /. Weiser: Arh. hig. rada, 1:25, Luketić, G. i Vlahčević, Z.: Lij. Vjes., 80:561, Mackie, T. T., Hunter, G. W. i Worth, G. B.: A manual of tropical medicine, Saundeis, Philadelphia and London, Summary ANCYLOSTOMIASIS IN T H E R E G IO N OF HRVATSKO ZAGORJE D. Ivanov, M. Mimica and B. Kršnjavi Ancylostomiasis has so far been diagnosed in this country very rarely. The first case was observed in a bricklayer near Osijek in 1934, and the second case in a workm an in the vicinity of Slavonski Brod in

57 2 cases of clinically evidenced ancylostomiasis in two countrywomen from H r vatsko Zagorje are described. Pronounced anaem ia (1, erythrocytes, C. I. 0.7} was observed in one woman. In the other anaem ia was less pronounced (3, erytrocytes, C. I. 0.7). O n examination 2 out of 9 persons belonging to the same family were found to have the eggs of ancylostoma w ithout revealing any clinical symptom of the disease. The infection seems to have occurred by way of the skin of the feet, since gardens and fields are m anured w ith human excrements, and women and children are used to w alk barefoot. Further study and the developm ent of a control programme are recommended. D epartm ent of M edicine, M edical Faculty, U niversity of Zagreb, and D ep a rtm en t of Parasitology, Central In stitute of H ygiene, Zagreb N O V O N O V O AZUKOT tablete kod upala i oboljenja usne šupljine i ždrijela 1 tableta sadrži : 0,001 g anzulena Proizvodi : J UGODIJETETIKA«Z A G R E B 5 6 9

58 ilz Klinike za kožne i venerične bolesti M edicinskog fakulteta u Beogradu PO JA V A U L C E R O Z N O G R A D IO D E R M IT A P O SLIJE T E R A P IJE K E L O ID A R A D IJE M D r. Slobodan Perišić O dm ah poslije otkrića radija javljaju se prva saopćenja o oštećenjima kože izazvanim radij evom emanacijom (W alkoff, 1900; Becquerel i Curie, 1901; H alkin, 1903). Idućih godina objavljuju se saopćenja o oštećenjima kože poslije primjene radija kod liječenja raznih derm atoza, tum ora i nevusa. T ako je Beck godine opisao oštećenje kože podije terapije hemangioma. D ietelh em je saopćio teško oštećenje na nozi poslije aplikacije radija, od čega je kasnije nastao karcinom. Česta je pojava malignih alteracija u vidu karcinoma, sarkoma ili pseudosarkomatoznog spinocelularnog epiteliom a s fuziiformnim stanicama na bazi oštećenja radijem (M c K e e i Cipollaro, N. P. i H. E. A nderson, Sulzberger i Baer, Sims, Kirsch). Mi sm o na III. kongresu derm atologa F N R J u Ljubljani godine saopćili 23 slučaja oštećenja radije vom emanacijom. O d bog broja bilo je 21 terapeutskih i 2 profesionalna radiodermita, a prema obliku bilo je 6 ranih, 9 kasnih, 6 ulceroznih i 2 maligna. K od 21 slučaja terapeutskog radiodermita radij je primijenjen u cilju liječenja hem angiom a i drugih derm atoza u 19 slučajeva, a u 2 slučaja u cilju liječenja keloida. Oštećenje, što ga prikazujem, pobuđuje posebnu pažnju zbog radiosenzibilnosti kože u slučajevima, gdje su keioidi brojniji i kad su oni jedan blizu drugoga, tako da je djelovanje zračenja rasprostranjeno na većoj površini, kao i zbog naročitog područja na kome je prim ijenjena terapija radijem u predjelu oštećenja perifernog živca nakon preležanog herpes zostera. PR IK A Z SLU Č A JA M. V., službenica, 26 godina. Prim ljena n a K liniku 4. IV godine (broj povijesti bolesti 1180/5 8). Porodična i lična anam neza bez značajnih podataka. Sadašnja bolest: G odine oboljela je od herpes zostera u interkostalnom području lijevo. Poslije izliječenja bolesti na mjestim a prvobitnih lezija javili su se keioidi. G od. 1947, prim jenjeno je liječenje radijem. Prem a veličini k elo id a stavljane su radijeve igle naizm jenično po sati u svaki keloid od ukupno šest k eloida u toku tri d an a uzastopno. Već poslije 4-5 dan a nastalo je crvenilo n a m jestim a aplikacije radija. K eioidi su počeli da se razm ekšavaju, raspadaju i egzulceriraju. Poslije 2-3 mjeseca započela :je epitelizacija ulceracije na prednjoj i lateralnoj strani hem itoraksa, na leđim a se završila tek poslije 5-6 mjeseci i to ne potpuno, jer je na m jestu, gdje je bio lokaliziran krajnji keloid, t. j. u visini kralježnice, ostala m ala ulceracija, koja se povrem eno otvarala i zatvarala. P red šest mjeseci rta se ulceracija, nakon jedne traum e, trajno otvorila i nije epitelizirala d o danas. -570

59 571

60 Klinički dermatološki nalaz: U predjelu trećeg i četvrtog interkostalnog prostora s lijeve strane postoji od sternuma prema kralježnici šest nepravilno kružnih površina, promjera 8-12 cm, od kojih su se neke međusobno slile. Te su površine atrofične, dishronične i prošarane telangiektazijama. N a ploči lokaliziranoj u visini kralježnice vidi se plitka ulceracija promjera 1,5 cm pokrivena žućkasto-smedom krastom. N a unutrašnjoj strani lijeve nadlaktice postoji u njenom proksimalnom dijelu kružna telangiektatična zona promjera 6 cm. Subjektivno osjeća bol na mjestu ulceracije, kao i u zonama izrazitije atrofije. Laboratorijski nalazi: Krvna slika b. o. Brzina scdimentacije eritrocita Pregled mokraće o. o. Rezultat seroloških reakcija na sifilis negativan. DISKUSIJA O pisani slučaj pokazuje pojavu ulceroznog radioderm ita nakon lokalne aplikacije radijeve emanacije u cilju liječenja keloida. Period latencije, t. j. vrijeme proteklo od aplikacije radija do pojave ulceracije iznosi 5-6 mjeseci. Ulceroznom obliku radiodermita prethodila je pojava ranog radioderm ita u vidu eritema, nastalog već 4-5 dana nakon aplikacije radija. K eloid je u našem slučaju nastao nakon preležanog interkostalnog herpes zostera, što znači, na području, na kojem je došlo do poremećenja u perifernim živcima. A ko se na takvom terenu aplicira radij, mišljenja smo da će doći do sumacije oštećenja u smislu nalaza Johna, koji je utvrdio hisitopatološke promjene na graničnim nervnim vlaknim a, preterminalnoj mreži i terminalnom neuro-retikulumu. D rugi faktor, koji je po našem mišljenju igrao hitniju ulogu u pojavi radiodermita, je veličina ozračene površine. N jenu ulogu je istakao već Lem ar. U našem slučaju ta je površina rasprostranjena, a keloidi su bili vrlo blizu jedan do drugog, tako da je m ogućnost kumulacije radijeve emanacije bila znatno olakšana. U z ta dva faktora možemo dodati i treći : ishemiju i slabiju vaskularizaciju zračene površine. T a je izazvana pritiskom keloida, što je u skladu s rezultatima, koje je iznio M iescher. Prema tom e je lako objasniti pojavu radiodermita u našem slučaju. ZAKLJUČAK 1. A plikacija radijeve emanacije kod keloida može dovesti do pojave ulceroznog radiodermita. 2. T a je pojava češća kod osoba, kod kojih je broj keloida veći i gdje su oni bliži jedan drugom, tako d a je zračena površina rasprostranjeni ja. 3. Prethodne lezije perifernih živaca omogućuju lakšu pojavu radiodermita. 4. Faktor ishem ije, koja je posljedica pritiska od strane keloida, također olakšava pojavu radiodermita. LITERATURA 1. Anderson, N. P. i H. E.: Arch. Derm. & Syph. 63:568, Dietelhem, L.: Strahlentherapie 85:594, John, F.: Zbl. f. H. u. Gschlkrkh., 63:472, , John, F.: Strahlentberapie 76:271, Me Kee, G. M. i Cipollaro, A. C.: Amcr. J. Cancer 6, Miescher, G.: Strahlentherapie 60:333, 1924; Arch. Derm. Syph. 748:540, 1925; Acta Radiol. 16:25, Perišić, S.: u štampi Sims, C. F. i Kirsch, N.: Arch. Derm. & Syph. 57:63, Sulzberger, M, B., Baer, R. L. i Borola, A.: Arch. Derm. & Syph. 65:639,

61 S u m m a r y ULCEROUS DERM ATITIS PRO VOK ED BY THE TREA TM EN T OF KELOIDS BY RADIUM S. Perišić Ulcerous radiodermatitis w as observed in a woman aged 26 after the treatment of m ultiple keloids by radium emanation. K eloids appeared as a result of herpes zoster intercostalis. Three factors seem to have been im portant in the occurrence of radiodermatitis: (1) a large surface exposed to radium emanation, (2) a previous lesion of peripheral nerves, and (3) the presence of m ultiple keloids which by their size and compression on surrounding vessels increased ischemia and sensibility to radium. Clinic of D erm atology and Venerology, M edical Faculty, U niversity of Belgrade, Belgrade 573

62 Tečaj za praktičare U P A L N A O B O L JE N JA SA K E (Pravilne incizije) Kirurgija šake je danas već posve obrađeno i proučeno poglavlje kirurgije. Kirurzi su se posljednjih godina osobito m nogo bavili traumom šake i njenim plastičkim reparacijama. To je i razumljivo, kad se sjetim o koliko je razvojem industrijalizacije i prometa naglo porastao broj traumatskih oštećenja šake. Pravilno Liječiti i stoprocentno rehabilitirati ranjenu i oštećenu šaku - ideal je savremene kirurgije, koja je pravilno shvatila značenje toga dijela tijela u životu i daljem napretku radnog čovjeka. Zato su razumljive i mnoge publikacije i diskusije iz tog područja. Mnogo manje tretirano je poglavlje upalnih oboljenja šake, ma da ta oboljenja također često dolaze kao. predmet liječenja i to ne sam o Specijalisti kirurgu nego kod nas gotovo još više ambulantnom liječniku opće prakse. M islim o, da je to i pravilno., jer dobro školovan liječnik opće prakse m ože sasvim dobro liječiti i izliječiti takvo oboljenje kombiniranom operativnom i konzervativnom terapijom; ne treba zato slati bolesnika u udaljene bolnice. Tim e sam o izvrgava i njega samoga, a i socijalno osiguranje, nepotrebnom gubitku vrem ena i novaca. Istina je, da se u kirurškim am bulantam a često viđaju bolesnici s upalnim oboljenjima šake upućivani iz udaljenih m jesta radi incizije. V iđam o također i takve, kod kojih je učinjena incizija, ali zbog njene nepravilnosti ili neefikasnosti nije došlo do brzog poboljšanja. N ekad su opet krivo učinjene incizije uzrokovale u kasnijem poistoperativnom toku razne smetnje kod rehabilitacije tih bolesnika te ostavljale trajna ograničenja u funkciji šake. Zbog takvih slučajeva prikazat ću pomoću već poznatih shema današnje stanje terapije upalnih oboljenja šake. Incizije se polažu tako, da oštećuju što je moguće manje sam o tkivo, šake i da kasnije ostavljaju što. je moguće manje ili pače nikakve trajne posljedice upale i incizije. Anatom ska konstrukcija šake j.e vrlo komplicirana. N a tako malom prostoru, na pr. na prstu ili dlan.u, nalazi se cijeli niz važnih tkiva: krvne žile, živci, tetive i njihove ovojnice, osjetna tjelešoa i t. d. O svim tim tkivim a treba voditi računa kod liječenja, da budu što manje oštećena. Upravo zbog tako komplicirane građe šake ne će svaka incizija biti u stanju d a ispravno drenira upalno. područje, te će tako i nakon (neispravno učinjene) incizije biti om ogućeno dalje širenje upalnog procesa u dubinu ili okolinu. Ovom prilikom mislim da treba upozoriti, da konzervativna terapija ni parenteralna, a ni lokalna sama za sebe nije dovoljna za izlijeoenje upalnog procesa šake pa i s najboljim antibioticima. V iđali smo. pokušaje liječenja lokalnim uštrcavanjem 574

63 penicilina u panaricij. O sim pojačanjia bolova, koje bolesnik vrlo teško.podnosi, takvo liječenje ima za posljedicu relativno velike nekroze na samom prstu, a te kasnije smetaju pravilnoj rehabilitaciji ili je posve onemogućuju. Takva simplicistička. terapija znači i zavlačenje pravilnog postupka i gubitak dragocjenog vrem ena. E v a kuirati gnoj kirurškim putem ostaje i dalje pravilo. Upotreba antibiotika i lokalno i parenteralnjo sam o je izvrsno pomoćno sredstvo za kirurško liječenje. Inciziju treba izvršiti što prije i izdašnije. Čekati i tražiti jasnu fluktuaciju na pr. na dlanu ruke obično je gubitak vremena. Gnoj sabran na tako malom prostoru i pod tako debelom kožom kao što je ona na dlanu ne će pokazivati fluktuaciju zbog komplicirane građe dlana kao i zbog debele kože manuelnih radnika, kod kojih su te ozljede i najčešće. Tu se m ožemo katkada po-služiti malim»trikom«, da ipak d osta rano dokažemo gnoj na dlanu. U sredini takvog upaljenog područja ubodem o deblju punkcionu iglu, pa ćemo vidjeti d a će kroz iglu za par sekunda poteći gusti gnoj, koji se tu u dosta velikoj količini pod velikim pritiskom nalazi, makar ga palpacijom nism o m ogli utvrditi. Tu treba upozoriti na čestu griješku, da se badava ne čine incizije na hrptu šake. I ako na njemu postoji redovno jaka oteklina, ona je sam o posljedica upalnog procesa na dlanu. K ako je tkivo na hrptu šake vrlo rahle konsistencije, to se smetnja n cirkulaciji intenzivno ogleda i na hrptu šake. Manje upućenom to onda imponira kao direktni upalni proces u tom području. Zbog toga rezultiraju posve nepotrebne incizije na hrptu šake, koje kasnije zatežu izliječenje i smetaju potpunoj rehabilitaciji. Edem se, doduše, proširuje na hrbat ruke, no to ne znači da na njemu ne mogu nastati upalni infiltrati ili flegm one, na pr. kod direktnih ozljeda hrpta ruke ili kod zapuštenih flegm ona dlana. U takvim slučajevima, dakako, ne treba oklijevati i na toj strani učiniti potrebne i izdašne incizije. Za bolje razumijevanje pravilnog postupka donosim o dvije shematske slike iz Bunnellove knjige»surgery of the h a n d «. N a prvoj jasno se vid i kako se ne smiju činiti incizije kod upalnih procesa na šaci. N a drugoj se opet v id i kako ih treba izvoditi, a da bude najviše izgleda na uspjeh. D obro je im ati takve sheme pred očima, kad se nalazim o u situaciji, da učinim o inciziju na šaci, jer ćem o tako postupiti pravilno i našem bolesniku m aksim alno koristiti i sačuvati mu toliko dragocjeni ekstremitet. V eć kod incizije panaricija na jagodici prsta često vidim o, d a se griješi: incizija se polaže uzduž prsta na njegovoj volarnoj strani. Takav postupak je posve kriv. (Slika 1 G ). E vo zašto: 1. Zbog naročite anatomske građe prsta takva incizija ne drenira dovoljno, budući da id e u istom smjeru kao i vezivni tračci na jagodici prsta, te m jesto d a otvori to cijelo područje i om ogući izlaz gnoja iz jagodice prsta ona još više pro pagina infekciju u dubinu prsta sve do u samu falangu. 2. Oštećuje maksimalno osjetna tjelešca, koja se, kako znamo, nalaze na samom jastučiću jagodice prsta. Ožiljak, koji se kasnije stvori, zahvata veliki broj tih osjetnih tjelešaca te tako dolazi kasnije do anestezije ili pak do hiperestezije vrška tog prsta, što uvelike škodi pravilnoj njegovoj funkciji, 3. Tako učinjena incizija lako može prodrijeti u ovojnicu tetive fleksora i tu provocirati upalu ovojnice. V idim o, dakle, d a postoji dovoljno razloga, da se takva pogrešna incizija izbjegava, pa zato treba učiniti pravilnu inciziju, kako se vid i na slici 2 (E). T a ide Sterling Bunnell: Surgery of the hand, Lippincot,

64 oiko 2 mm od ruba nokta preko vrška prsta u obliku poiuluka ili cijelog luka (u»obliku žabljih usta«) već prema proširenju infekcije ili sam o na jednu stranu jagodice. N iže položena incizija također n e ibi bila pravilna (Slika 1 H ), jer bi oštetila osjetna tjeiešoa više nego što je to potrebno. Pravilno položena incizija drenira cijeli jastučić prsta i ne stvara brazgotinu, ko.ja bi kasnije sm etala pri pravilnoj taktilnoj funkciji tog prsta. Takva uzdužna incizija nije pravilna ni na dorzalnoj strani prsta, jer će u blizini nokta oštetiti njegovu maticu te će kasnije izrasti nepravilan i estetski ružan nokat (Slika 1 E ). Incilziju treba učiniti u obliku luka (Slika 2 G ), tako da se sačuva m atica nokta i d a ne ostaje ožiljak, koji bi kasnije stvorio kontrakturu nad terminalnim falangealnim zglobom. A ko upalni proces zahvati cijeli prst ili dijelove u području II. ili I. falange, treba paziti d a se (jedino ispravna!) incizija po sredini lateralne strane prsta ne položi bliže gornjem ili donjem njegovom rubu (Slika 1 C) nego točno po sredini SI. 1. Štetne ili nepravilne incizije na šaci; svaka od njih nanosi štetu! SI. 2. Korisne ili pravilne incizije na šaci, koje će pospješiti uspjeh i ne će uzrokovati oštećenja lateraine strane prsta. Tako treba učiniti ako je potrebno i s obje strane prsta u koliko je upala napredovala na cijelu cirkumferenciju prsta, a zatim učiniti drenažu kroz oba ta reza (Slika 2 D ). Incizijia p o sredini volarne strane prsta štetna je, jer prelazi fleksorne nabore na prstu u pravom 'kutu pa uzrokuje kasnije fleksione kontrakture. N e valja produživati inciziju s prsta na dlan ruke, jer se tako često ošteti živac, koji inervira prst, pa on ostaje anestetičan na toj polovini (Slika 1 K). N a dorzalnoj strani prsta treba u slučaju potrebne incizije u području II. ili I. falange učiniti incizije u obliku luka (Slika 2 F), da se ne stvori brazgotina tik iznad 576

65 tetive ekstenzora. Uzdužna incizija na dorzumu prsta (Slika 1 B) pogrešna je, jer kasnije uzrokuje kontrakturu brazgotine, kojia priječi normalnu gibljivost prsta. Osobitu pažnju treba obratiti incizijama, koje se čine kod flegm one dlana ruke. Tu su također longitudinalne incizije štetne, jer i one u pravom kutu presijecaju nabore na dlanu te iz njih kasnije rezultiraju kontrakturne brazgotine, koje priječe normalnu funkciju dlana i često stvaraju velike poteškoće kasnijim pokušajima plastične reparacije (Slika 1 A ). K ao što na slici 2 A vidim o, inciziju treba tako položiti d a drenira srednji volam i prostor i da ide paralelno fleksionim naborima kože (Slika 2 A ). K ad incizija dođe cca 2 cm d o hipotenara, ona zakreće u blagom luku prema tenant te može prema potrebi biti produžena opet u luku preko ulnarne strane karpalnog ligam enta sve do na podlakticu. Incizijom u obliku luka izbjeći će se kontrakture na dlanu. V eliki trokutasti režanj, koji ostaje na dlanu, ne m ože nekrotizirati i tako učiniti nepotrebnu komplikaciju, koja bi kasnije zahtijevala plastično pokrivanje kože na dlanu. Treba paziti kod upalnih procesa u području tenara, da inciziju ne učinim o preblizu radiokarpalnog ligam enta (Slika 1 D ), jer ćemo tom incizijom lako1oštetiti ogranak živca za tenar i škoditi tako kasnijoj funkciji (opoziciji) šake. Inciziju treba položiti više prema radijalnoj strani dlana (Slika 2 B ), tako d a se ogranak živca za tenar ne ošteti. A ko se moraju učiniti obje incizije, i ona za srednji prostor dlana kao i ona za tenar, onda razmak izm eđu njih mora biti dosta širok, d a ne bi uski trak kože nekrotizirao. Apsces»u obliku dugm eta za ovratnik«, koji se stvara na bazi prstiju, treba na volarnoj strani incidirati u obliku luka uz bazu prsta, d a se Izbjegne oštećenje volarnih živaca (Slika 1 H ). N a dorzalnoj strani treba inciziju učiniti uzdužno, jer ona na dorzalnoj strani ša ke ne će učiniti nikakve štete (Slika 2 I). Inciziju za drenažu prostora tenara na dorzalnoj strani šake ne valja položiti poprečno na nabor između palca i kažiprsta, jer će kasnije brazgotina kontrahirati taj nabor i priječiti slobodnu funkciju palca (Slika 1 I). Incidirati treba tako, da rez dođe radijalno od muskulusa interoseusa i paziti, da se ne ošteti arterija radi jalis (Slika 2 G). Supkutani apsces na volarnoj strani prsta treba incidirati rezom u obliku slova L (Slika 2 J). Jedan krak incizije ide tako da ne ošteti živac, dok drugi poprečni zaprečuje propagaciju infekcije prema gore. Incizije na donjem dijelu volarne strane podlaktice treba učiniti paralelno s poprečnim nabori.ma podlaktice, d a spriječimo stvaranje eventualnih keloida (Slika 2 K). Drenažu podlaktice, ako je upala prešla duboko u tkivo, najuspješnije ćemo učiniti uzdužnim incizijama na lateralnim stranama podlaktice, tako d a ih položim o ispred kosti i nervosa radialisa, a iza dorzalne grane nervusa ulnarisa. Često se griješi i kod incizije paronihije (Slika 1 F). I tu donosim o sliku iz iste Bunnellove knjige, da bi pravilan postupak bilo moguće lakše memorirati (Slika 3). Incizija, kako je pokazuje slika 1 F, ne drenira dno pukotine, koju čine rubovi baze nokta, što oštro zakreću prema naprijed. U ranom stadiju često je dostatno samo tupo odijeliti nabor kože od nokta i li učiniti malu inciziju iz dubine sulkusa prema van te tako pustiti ono m alo gnoja. A ko je već upala napredovala i gnoj se skupio pod noktom, treba stražnji njegov dio podići i škarama ga odrezati i tako osloboditi maticu nokta. N e treba čekati predugo, da ne hi matica nokta nekroti zirala, a posljedica bi bila da,nokat više ne bi rastao, što bi im alo vrlo loš kozmetski efekat (Slika 3 A ). 577

66 Incizije uz rub nokta treba učiniti kako je to vidljivo na slici 3 B, kako to pokazuje velika strijelica, a ne mala. Ako> je upala oko m atice nokta već dosta napredovala, treba inciziju proširiti uz nokat prema goire (Slika 3 C), tako da bude om ogućena efikasna drenaža incizije. Drenažu treba učiniti m alim komadićem gaze natopljene u vazelin, kome smo dodali sulfa-penicilinsk og praška, te tu gazu rahlo umetnuti u inciziju. Drenažu ne smijemo staviti suviše čvrsto, jer bi to dovelo do nekroze m atice nokta (Slika 3 D ). Sve incizije na šaci treba dobro drenirati. Drenažu je najbolje izvesti pomoću kom adića gume od rukavice, tako da se ona uvuče ili pače prim iče kroz inciziju, ako je učinjena kontraincizija. D renažu komadićem gume od rukavice pretpostavljamo drugim drenažama, jer najviše štiti tkivo od nepotrebnih ozljeda. N atopljena gaza nabubri te povećava i onako veliku napetost na tom malom prostoru. Raspolovljeni gumeni dren, koji se tako rado upotrebljava za drenažu, je previše grub i može uzrokovati nekroze zbog pritiska, a to se m ože izbjeći. Zbog svega toga mišljenja sam, da je kom adić gumene rukavice najbolja drenaža kod tih m inucioznih zahvata. U incizije je dobro usuti dosta sulfamidskog praška pom iješanog s penicilinom, jer je infekcija na ruci u daleko najvećem broju slučajeva uzrokovana stafilokokima, koji redovno dobro reagiraju na tu kombinaciju. N a dan incizije kao i prvih par dana poslije nje dajemo penicilin parentem lno, da-što bolje ograničimo i spriječimo širenje infekcije. N ikako ne treba podcjenjivati ili zaboraviti imobilizaciju šake i podlaktice barem kroz prvih nekoliko dana, dok ne vidim o jasno smirenje procesa i poboljšanje. Kad vidim o, da se upalni proces sigurno sm irio i da je u definitivnoj regresiji, određujemo bolesniku kod svakog previjanja tople kupke u jako razrijeđenoj otopini kalijeva hipermanganata s ranim gibanjem šake, da tako pojačamo potrebnu biperemiju i što prije vratim o normalnu funkciju šake. 578 D oc. dr. A. V alečić K irurška klinika, M edicinski fak id tet, Zagreb

67 O svrti ANKILOSTOM IJAZA U NASlM KRAJEVIM A Još pred godinu dana vjerovali smo, da je ankilostomijaza tropska bolest, koja se kod nas javlja tek tu i tamo, s vremena na vrijeme uz više-manje egzotičnu anamnezu, u kojoj se spominju ili tople zemlje ili bar rudnici odnosno ciglane. Vjerovali smo, da su to sporadični slučajevi epidemiološki bezopasni za svoju okolinu pod pretpostavkom, da su kod nas klimatske prilike nepovoljne za širenje ankilostomijaze. Dopuštali smo možda, da se kod nas može razviti rovovska, rudnička ankilostomijaza, ali površinska, endemska među seoskim stanovništvom to se činilo nevjerojatnim. Pa ipak, 19. studenog utvrđen je na Parasitološkom odjelu Centralnog higijenskog zavoda u Zagrebu {šef prim. dr. O. Trausmller) jedan slučaj opisan opširnije na prethodnim stranicama ovoga broja1. Bolesnik je iz malog bosansko-posavskog sela; u njegovoj se anamnezi nisu mogli naći klasični elementi za epidemiologiju ankilostomijaze. Mjesec dana kasnije, početkom prosinca, na Klinici za dječje bolesti na Salati otkriva I. Babić jajašca ankilostoma u stolici jednoga djeteta školske dobi iz Male Erpenje kraj Krapinskih Toplica, koje je na kliniku bilo upućeno pod dijagnozom: uraemia. Ankilostomijaza je bila potvrđena također na Parasitološkom odjelu Centralnog higijenskog zavoda, pa kako M. Erpenje nije daleko od Zagreba, poduzeta je pod vodstvom B. Richtera epidemiološka anketa, koja još i danas traje. Potragom stolica školske djece utvrđeno je, da se među njima nalazi oko 10% zdravih nosilaca, bez vidljivih kliničkih simptoma. Idući njihovim tragom otkriveni su u porodicama drugi nosioci: neki bez simptoma, neki s promjenama vidljivim na prvi pogled. Bilo je jasno, da se radi o pravoj endemiji, o površinskoj ankilostomijazi širih razmjera. Početkom ljeta dolazi do proširenja ankete: iz sela Požarkovca, nedaleko M. Erpenje, jedna je bolesnica s anemijom primljena na Kliniku za unutarnje bolesti na Rebru i utvrđena kao slučaj ankilostomijaze2. Od nje je put vodio dalje u selo Bobovec, njezinoj najbližoj rodbini - i tko zna ne će li nas odvesti još dalje. Pojedinačni klinički interesantni slučajevi pokazali su se samo kao izbojci jedne tihe ali široke endemije. Otkrivanje novih slučajeva i anketiranje drugih područja pitanje je vremena i sredstava. Mnogo ima još da se istraži i objasni, ali neke činjenice daju već i sada povoda za razmišljanje. Ankilostomijaza je kod nas epidemiološka stvarnost i svaka rasprava o povoljnim ili nepovoljnim uvjetima za njezin razvitak dobiva sporedno značenje. Činjenica je, da kod nas u toku tople sezone jajašca ankilostoma, koja padaju s izmetinama na vlažnu i toplu zemlju povrtnjaka gnojenih sadržajem zahodskih jama, imaju sve uvjete da se razviju i da iz njih izađu infekciozne larve što s lakoćom penetriraju kroz kožu bosih nogu žena zaposlenih oko kuće i djece, koja se uz njih igraju. Ekspozicija međutim nije velika: ljudski se izmet vadi iz zahodskih jama jedamput dva put godišnje, miješa sa zemljom i nosi u vrtove. Zbog toga su i infekcije isupkliničke, dosta blage, no obnavljaju li se iz godine u godinu uz dugoživost odraslih crva u čovjeku, one postaju i klin;čki manifestne pa i vrlo teške, kao što se desilo u opisanim slučajevima. Još je jedan put infekcije vjerojatan. N e treba zaboraviti, da često u našim selima nema zahoda. Defekacija se vrši na đubrištu,»iza kuće«ili u obližnjem kukuruzu, ali pretežno na istom mjestu iz dana u dan. Ako se radi o zemljištu zagrijanom ljetnom toplinom, gdje se u blagoj sjeni zadržala i vlaga - bilo atmosferska ili od urina - za sedmicu dana razvit će se infekciozne larve i ugrožavati dalje danomice redovne ili slučajne posjetioce tih mjesta, sve dok ne stegnu zimski mrazovi. A tada 1 Luketić, G. Vlahčević, Z.: O ankilostomijazi, Lij. vjes. 80:561, Ivanov, D. i dr.: Ankilostomijaza s područja Hrvatskog Zagooja, Ibidem, 80:566,

68 se mjesto defekacije zbog hladnoće često prenosi u obližnju staju, na gnoj, m alo dalje od životinja, gdje ima dosta vlage, a zbog fermentacije organske tvari i topline. Tako postoji mogućnost prijenosa i zimi, ma da se čini da je ovo rjeđi slučaj. Bilo kako bilo, s vremenom, iz sezone u sezonu, vjerojatnost novih infekcija i reinfekcija biva sve veća, a masivnost infekcija sve vjerojatnija pa se endemija ne samo širi nego i pojačava, od asimptomne postaje klinički manifestna u sve većem broju slučajeva te tako prelazi»prag osjetljivosti«naše dijagnostike. Ovaj slijed misli navodi na još jedan problem: ako se endemija tek sada manifestirala, kad je onda započela? D a li je ankilostomijaza kod nas,već postojala kao endemija ili je tek nedavno unesena? Na ovo pitanje nije lako dati neposredan odgovor. Istina jest, da su kod nas pojedini slučajevi ankilostomijaze bili registrirani i prije rata3:4!5, no šire anketiranje i praćenje slučajeva nije bilo moguće zbog malog broja stručnjaka i oskudice u vremenu i sredstvima, pa tako ne znamo da li su oni bili izraz manjih lokaliziranih endemija ili su epidemiološki stajali u vezi s nekim unesenim slučajem. Ako se pretpostavi da se radi o starim ognjištima, onda je čudno kako da su ona sva bila ograničena na sjeverne pokrajine, iako bi trebalo očekivati da se takva bolest mogla uvriježiti u prvom redu u toplijim područjima našega jugoistoka uz trgovačke i vojne magistrale nekadašnjeg otomanskog carstva. Druga je alternativa, da je bolest unesena u nedavnoj prošlosti za II. svjetskog rata, kad su strane vojske na povlačenju iz suptropskih krajeva zastajkivale baš na sadašnjem zaraženom području. Uz njemačke trupe bilo je i dosta talijanskih vojnika, nešto kao njihovih zarobljenika nakon kapitulacije Italije, a nešto kao pripadnika partizanskih bataljona. O va se pretpostavka ne može dokazati, ali dobiva na vjerojatnosti zbog analogne pojave ankilostomijaze na drugom mjestu, u južnoj Italiji, pod sličnim okolnostima. Godine opisuje P. Petrone8 dosta jaku endemiju ankilostomijaze u Lukanji, u općini Senise (oko stanovnika), koja se manifestirala godine, a da deset godina ranije nije ovdje bio utvrđen ni jedan slučaj. Vrijeme, koje je bilo potrebno da se razvije klinički osjetljiva endemija, vrlo je slično i u Lukanji i u Hrvatskom Zagorju, pa bi se na osnovu takvih koincidencija možda smio izvesti zaključak, da je naša endemija vjerojatno unesena krajem prošlog rata. Upravo su objavljena7 i zapažanja o endemiji ankilostomijaze među useljenim indijskim pučanstvom kanadske provincije Britanska Kolumbija. Pojava ankilostomijaze u našim krajevima nabacuje i neke druge probleme. Praksa je pokazala, da bi se parasitološka dijagnostika morala u našim bolničkim laboratorijima tretirati s više pažnje, jer jedino oni mogu efikasno priskočiti u pomoć liječniku kliničaru u šarolikoj simptomatologiji ankilostomijaze. Povremeno osvježavanje znanja laboratorijskog osoblja pomoglo bi nam da u mnogim slučajevima nađemo jednostavno rješenje. Nerazvijeni bolnički laboratoriji ili jednostrano osposobljeni neizbježno će sužavati horizonte našoj dijagnostici. Koliko je tu vrijedna pomoć stručnjaka-parasitologa pokazali su nam upravo slučajevi, koji su netom objavljeni. No u obradi ankilostomijaze nailazi kliničar kod nas i na druge poteškoće: ljekarnička služba ne raspolaže podesnim lijekovima, što nije ni čudo, kad nas dosad ta vrsta anthelmintika nije zanimala. Terapija ankilostomijaze općenito nije zahvalna, ali je na nepreglednim prostranstvima tropa u masovnim kampanjama iskušana. Danas se smatra, da su najdjelotvorniji, a najmanje toksični, tetrakloretilen i heksilrezorcinol. Tetrakloretilen ima, međutim, neželjeno djelovanje na askaride: podražuje ih tako, da se pokrenu iz svoga redovnog habitata te mogu izazvati neprijatne komplikacije uvlačeći se u žučovod, Wirsungov kanal, uzrokujući reflektorni ileus i slično. U krajevima, gdje je zaraženost askaridama znatna, to svojstvo čini tetrakloretilen gotovo neupotrebljivim za masovnu dehelmintizaciju. Heksilrezorcinol je u tom pogledu prikladniji, jer jednako djeluje i na askaride i na ankilostome pa se može primijeniti i u kampanjama protiv ankilostomijaze na selu. Kod nas ga je domaća 3 Rakovac, L.: Ankilostomijaza, Lij. vjes, 23:69, Neumann, V.: Jedan slučaj ankilostomijaze, Ibidem, 56:254, Trausmiller, O.: Biologija i laboratorijska dijagnostika ankilostoma, Ibidem, 56:248, Petrone, P.: L Anchilostomiasi in Provincia di Potenza e sua infestazione a carattere endemico-epidemioo nel commune di Senise, Giornale di M alattie Infettive e Parassitane, 9:7,1, Peretz, A. i D.: Ankylostomiasis in British Columbia, Canad. M. A. J., 79:17,

69 industrija lijekova već proizvodila, ali je nailazila, koliko nam je poznato, na znatne poteškoće kod pripreme kapsula, koje treba d a osiguraju resorpciju lijeka tek nakon prolaza kroz želudac. Uzevši u obzir da moramo računati sa širom akcijom dehelminitizacije i većim brojem kliničkih bolesnika, možda bi bilo umjesno da se pomisli na rješavanje i toga tehnološkog problema. Ne treba napokon zaboraviti i na naše rudnike, ciglane i slične industrijske pogone, gdje je širenje ankilostomijaze uz nesavršene higijenske uređaje i loše navike ljudskog elementa lako moguće. Sistematski pregledi zaposlenih i novopridošlih radnika bit će od osnovne važnosti. Međutim s općeg epidemiološkog stajališta bit će bezuvjetno potrebno da se parasitološka ispitivanja na terenu prošire, da se odredi ekstenzitet endemskih žarišta i poduzmu mjere za njihovu asanaciju bilo sanitarnotehničkim radovima ili masovnom dehelmintizacijom. Zasad se vrši sistematski pregled čitavog stanovništva sela M. Erpenja, koje treba da nam dade prve elemente za poznavanje endemske ankilostomijaze kod nas. Ispitivanja vrši Centralni higijenski zavod u Zagrebu uz pomoć Općinskog narodnog odbora u Zaboku i zdravstvenih ustanova na terenu. Uviđajući značenje ankilostomijaze za industrijski basen Hrvatskog Zagorja, Zavod za socijalno osiguranje N R Hrvatske stavio je na raspolaganje Centralnom higijenskom zavodu u Zagrebu iz fonda za preventivnu medicinu dinara da se takva ispitivanja omoguće. Rezultati, koji se očekuju od ankete, i razborito vodeno zdravstveno prosvjećivanje bit će od osnovne važnosti za široku kampanju na asanaciji endemskih žarišta. U međuvremenu će nam brza dijagnostika novih kliničkih slučajeva pružiti dragocjenu pomoć u otkrivanju i obradi tih žarišta. Iscrpni kazuistički prikazi, što su nam ih iznijeli Luketić i Vlahčević, Ivanov, Mimica i Kršnjavi, upozorenje su praktičnoj dijagnostici i dokaz su dinamike naše regionalne patologije. Uskom suradnjom internista i parasitologa i opet je, dakle, zatvoren jedan kliničko-epidemiološki krug, koji će, nadamo se, omogućiti da se na vrijeme upozna i suzbije i ankilostomijaza u našim krajevima. Doc. dr. B. Richter D ESETG O D ISN JICA SVJETSKE ZDRAVSTVENE ORGANIZACIJE Svake godine slavimo 7. travnja kao Svjetski dan zdravlja, a oive godine i 10. godišnjicu osnivanja i Ustava Svjetske zdravstvene organizacije (SZO). Prije deset godina sporazumilo se SS zemalja da će raditi zajedno u pitanjima zdravlja i života svih ljudi na svijetu i da će respektirati pravo čovjeka na zdravlje. Impozantne brojke govore nam, da je tom međunarodnom kooperacijom postignut napredak, o kojem prije ne bismo ni sanjali. God predložila je Brazilija da se u Povelju Ujedinjenih Nacija uključi i zdravlje kao važan i bitan faktor za stabilitet svjetskog mira. Možda bi se moralo postaviti pitanje, kako to da je ljudsko zdravlje tako duboko povezano sa svjetskim mirom, no već prva točka Ustava S. Z. O. daje odgovor na to pitanje, jer kaže da zdravlje nije samo.odsutnost bolesti nego kompletno fizičko, mentalno i socijalno blagostanje. Svjetska zdravstvena organizacija u Zenevi rukovodi i koordinira međunarodnim zdravstvenim radom preko 6 regionalnih Komiteta, od kojih je svaki u vezi sa svim zemljama svoga područja. Regionalni ured za Afriku u Brazzavillu za Ameriku u Washingtonu za Jugoistočnu Aziju u New Delhiju za Evropu u Kopenhagenu za Istočni Mediteran u Aleksandriji za Zapadni Pacifik u Manili za područje od 160 milijuna ljudi od 236 od 500 od 610 od 167 od 663 Regionalni uredi upoznati su sa potrebama zemalja njihova područja i oni podnose programe preko svojih direktora Generalnom direktoru Svjetske zdravstvene organizacije u Zenevi. Generalni direktor koordinira svih 6 regionalnih programa u jedan jedinstveni program Svjetske zdravstvene organizacije i sastavlja budžet. 53 1

70 Izvršni odbor od 18 stručnih lica provjerava program i budžet, koji im je predložio generalni direktor, a 88 članica država preko svojih delegata na svojoj godišnjoj skupštini kritikuju, modificiraju i konačno potvrđuju taj program i budžet. N a različne način S. Z. O. pruža pomoć vladama: 1. Jača i osposobljuje zdravstvene službe uopće. 2. Osniva i održava epidemiološke i statističke službe. 3. Suzbija epidemije i endemije. 4. Uspostavlja zdravstvene službe za m atere i djecu. 5. Unapređuje mentalno zdravlje da bi se uspostavili harmonični ljudski odnosi. 6. Poboljšava sanitaciju, preventivnu i kurativnu zdravstvenu službu. Centralna tehnička služba S. Z. O. za sve zemlje uključuje: 1. Epidemiološku izvještajnu službu i karantenu. Ta služba emitira dnevno informacije o pojavama opasnih zaraza preko internacionalne radio mreže svim zdravstvenim vlastima, lukama, aerodromima i lađama na moru. 2. Zdravstvenu statistiku, koja je usavršena unifikacijom nomenklature. Lista S. Z. O. obuhvaća 999 kategorija bolesti i uzroka smrti. 3. Standardizaciju lijekova. S. Z. O. publicirala je prvu Internacionalnu Farmakopeju i sudjeluje u suzbijanju trovanja opojnim drogama, studira nove sintetičke droge, koje dovode do navikavanja. 4. Zaštitu od atomskog zračenja. M a da će mirnodopska aplikacija atomske energije poboljšati život, ipak prijeti zdravlju onth, koji s njome rade i općoj javnosti radi radijacije, koja se pojačava razvojem izvora atomske energije. 5. Z. O. savjetuje sve vlade i industriju atomske energije, da ne bi došlo do toga, da ono, što bi moralo omogućiti progres, bude prijetnja za zdravlje svih naroda. 5. Laboratorijske zdravstvene metode. Simplifikac: j e i standardizacija laboratorijske tehnike i koordinacija istraživanja na cijelom svijetu uključujući ovamo i potencijalne opasnosti od kemijskih dodataka hrani. 6. Publikacije i dokumentaciju, koja se odnosi na zdravlje, izdaje S. Z. O. u velikom broju. Svjetska zdravstvena organizacija vodi u 47 projekata borbu protiv malarije, da bi je potpuno iskorijenila. Još 600, ljudi živi u malaričnim krajevima. U 30 zemalja sudjeluje S. Z. O. u programima suzbijanja tuberkuloze. 5 milijuna ljudi umire godišnje od tuberkuloze na svijetu, a stotine milijuna boluju. God je 160 milijima ljudi primilo tuberkulinski test, a 60 milijuna ih je vakcinirano B. C. G. vakcinom. Deseci milijuna ljudi liječeni su penicilinom protiv veneričnih i neveneričnih tropskih bolesti. S. Z. O. vodi rat protiv još 40 drugih bolesti počevši od traboma preko parasitarnih oboljenja pa sve do polij a. N a području prehrane S. Z. O. predvodi u borbi protiv deficitarne prehrane, a naročito u borbi protiv pomanjkanja proteina i vitamina u hrani. U pogledu mentalne higijene S. Z. O. ima za cilj da se mentalno zdravlje uključi u programe zdravstvene službe. Izdane su važne studije o materinskoj njezi i mentalnom zdravlju, o delinkvenciji malodobnika i alkoholizmu. Zajedno s UNICEF-om S. Z. O. sudjeluje na području zdravlja m atera i djece i osposobljava specijaliste i drugo osoblje. Svjetska zdravstvena organizacija pomaže u školovanju i usavršavanju medicinskih sestara, zdravstvenih odgojitelja i različnih specijalista. Od mnogih drugih službi spominjemo još socijalnu i industrijsku higijenu i konačno, sanaciju okoline, gdje S. Z. O. pruža pomoć. Još je dalek put pred nama, ali S. Z. O. priznaje vrijednost doprinosa, što ga zdravstveni radnici daju ne samo kao građani svoje zemlje nego kao i građani svijeta. 582 Dr. Božidar Marković

71 SASTANAK STRUČNJAKA ZA H IG IJE N U RADA I po treći puta u posljednjih 9 godina održali su jugoslavenski stručnjaci za higijenu rada svoj sastanak u Zagrebu. Od 23. rujna do 1. listopada bilo je u Zagrebu na okupu preko 300 liječnika, psihologa, kemičara, sanitarnih inženjera i tehničara iz svih krajeva naše zemlje i oko 20 stručnjaka iz raznih krajeva svijeta (Bugarske, Čehoslovačke, Francuske, Nizozemske, Norveške, Poljske, SAD, SSSR, Švedske, Turske i Vel. Britanije), koji su dobrim dijelom aktivno sudjelovali u radu sastanka. Sastanak je Otvorio potpredsjednik Jugoslavenske Akademije znanosti i umjetnosti D r. Marko KO Strenčić, a uvodnu riječ je održao prof. dt. Kesić. Rad sastanka odvijao se po sekcijama (profesionalne bolesti, psihologija i fiziologija rada, toksikologija, higijena radne okoline, opasnosti i zaštita od zračenja). Bilo je prijavljeno oko 30 radova s tih područja. U sekciji za profesionalne bolesti prikazani su radovi:»degenerativna oboljenja kičmenog stupa kod rudara«(d. Deprato),»Oštećenja gornjih ekstremiteta pri radu s pneumatskim bušilicama«(z. Nikolić),»Pneumokonioze kod bolesnika ispitivanih u Centru za profesionalne bolesti u Beogradu u toku i godine«(d. Karajović, M. Selenić, D. Popović, V. Polkonjak),»Pneumokonioze n Jugoslaviji«(M. Stojadinović),»Pneumokonioze u rudnicima kamenog uglja rudarskog bazena Knjaževac«(B. Milifić),»Komiotezaurizmoza pluća u jednog radnika tvornice šamota«(d. Karajović, D. Kalić),»Kronične fluoroze kod radnika u tvornici superfoisfata«(b. Božović, Al. Savićević, Lj. Petrović, M. Devečerski, B. M ilijić, N. Ruski, M. Dedić, V. Raković, M. Đurović, M. Vukadinović),»Akutno otrovanje metilbromidom«(w. Marochini, T. Beritić, N. Korin, E. Lukinić, P. Ledić, A. Antončic),»Klinička zapažanja o nefrotoksićnom djelovanju olova«(m. Sarić, Z. Radošević, J. Knežević, T. Beritić),»Popratne pojave kod liječenja kelatotn NasCa EDTA«(T. Beritić, S. K nežević),»saturnizem pri otrokih«(m. Ramšak),»Oštećenja živom kod radnika u proizvodnji pive«(a. Bruusgaard, na engl.),»zaštita radnika pri rukovanju organskim živinim spojevima«(k. D. Lundgren, A. Swensson, na engl.),»principi prevencije nutritivnog alergizovanja«(/. Đuričić, V. Savie),»Zdravstveno stanje radnika u kudeljarama i ciglanama u srezu Novi Sad«(F. Ać),»Menstrualni ciklus i ginekološki status žena radnika u pirotehnici«(d. Davidović-Milovanov),»Pojava sistemnih alergičnih reakcija pri proizvodnji ruberkulina«(m. Radonić, T. Beritić),»O toksičkim lezijama bikromatskim solima«(s. Petrov),»Impotencija - posljedica rada na elektrovarenju?«(v. Strobl),»Problem pružanja prve pomoći u rudarstvu«{i. Mavrović),»Prosečne vrednosti krvne slike kod industrijskih radnika«(d. Stanković),»Stomatološki nalazi kod radnika u tvornici kao indikator za sanaciju«(z. Njemirovskij),»Cataraota actynica«(b. Sasso),»Pitanje mogućnosti profesionalne foto-lezije retine«(d. Gligo). U sekciji za psihologiju i fiziologiju rada iznesena su ova saopćenja:»utjecaj kratkotrajne umjerene aktivnosti na tjelesnu sposobnost«(j. V. G. A. Durnin, na engl.),»sprečavanje profesionalnih psihičkih smetnji«(p. Andlauer, na franc.),»značenje spirografskih pretraga u ocjeni ventilacione sposobnosti«(s. M idžjć),»prilog poznavanju režima pijenja vode u udovima visoke temperature radne sredine«(ai. Savićević, D. Sitneonović, Al. Zivkov, S. Radoničić, B. Babić),»Utjecaj tjelesnih vježba na razvoj otnladinaca predvojničke obuke«(z. Gavrilović),»Energetska potrošnja pri ručnoj berbi kukuruza«(i. Barić, O. Stojić-Barić),»Praktična vrijednost nekih terenskih testova fizičke kondicije«(h. Maver, K. Momirović, R. Padjen),»Testiranje plućne funkcije kod silikotičara«(u. Horvat),»Faktorska analiza kombiniranog mišićnog testa«(k. Momirović, H. Alaver, R. Padjen),»Promjene u psihomotorici nakon premedikacije u dentalmoij praksi«(m. Dobrenić),»Organizacija i metodika rekreacije radnika aktivnim odmorom«(m. Mihovilović),»Utjecaj meprobamata na statički rad kod normalnih i oligofrenih dječaka«(đ. Vukadinović),»Subjektivne metode prosuđivanja uspješnosti na radu«(n. Plarris, na engl.),»problemi stvaranja odluke u industriji«(r. Sergean, na engl.), «Prilog ispitivanju skala na instrumentima«(a. Krković, Z. Bujaš),»Ličnost radnika koji se često povređuje«(m. Petrović, AL Jovanović),»Traumatizam u tvornici mašina»ivo Lola Ribar«Železnik-Beograđ«(M. Jovanović),»Analiza izostanaka u jednom zagrebačkom poduzeću«(b. Petz, S. Vidaček),»Prilog problemu mentalnih blokova«(brihaček-bureš, N.). U sekciji za toksikologiju saopćeni su radovi:»polarografska metoda za određivanje olova u mokraći pacijenata lečenih sa EDTA«(M. Stanković),»Normalne vrijednosti olova u jetri, bubregu i slezeni«(d. Đurić, M. Sarić, Đ. M alek),»sadržaj olova u brašnu i kruhu zagrebačkih pekara«(k. Voloder),»Normalne vrijednosti koproporfirina u mokraći«(d. Đurić, T. Belamarić),»Uvjeti ota 583

72 panja olova u glazuri glinenog posuđa«(d. Đurić).»Utjecaj živinih i olovnih iona na mehaničku reakciju mišića izazvanu kalijem«(h. Lorković, K. Kostial),»Osjetljivost ganglijskih stanka na kalij u prisustvu iona olova i žive«(b. Slat, K. Kostial),»Katalitičko djelovanje izopestoksa na kemiluminescenciju luminala i inhibiciju te reakcije«(k. W eber, Lj. Huić, M. Mrazović),»Inhibicija kemiluminescencije luminala utjecajem Parationa i Paraoksona«(M. Mrazović, K. W eber),»učinak piridon- 2-aldoksima kod otrovanja Parationom«(B. Svetličić, M. Vandekac),»Krvna slika zajca po intravenozni aplikaciji različnih modifikacija kremenčeve kisline«(r. O zvald),»oštećenje jetre pasa tetraklormetanom«(b. Nikolić, V. Nikolić, V. Pavlović, O. Ćirić). U sekciji za higijenu radne okoline izneseni su radovi:»određivanje prašine i opasnosti ođ silikoze«(f. Hartogensis, na engl.),»prilog pitanju određivanja trniitrotoluola u zraku«(d. A. Jovartović),»Određivanje ugljendisulfida u atmosferi i njegove koncentracije u preduzeću»viskoza«loznica«(a. Stefanović, V. Rakotić, D. Đulizibarić),»O uvjetima u industrijskim preduzećima u NR Srbiji«(M. Vukadinović),»O nezgodama pri radu na području grada Zagreba«(Z. Topolnik, A. Vuko),»O uspjesima proizvodnje zaštitnih sredstava pri radu u našoj zemlji (I. Pancer). U sekciji za opasnosti i zaštitu od zračenja prikazana su ova saopćenja:»izobrazba zdravstvenog fizičara«(m. W hipple, na engl.), «Rezultati određivanja rentgenskog i radioaktivnog zračenja kod zdravstvenog osoblja pomoću dozimetrije filmom«(m. Fleischhacker, K. Schulz),»Pojava profesionalnog radiodermitisa kod liječnika poslije radioskopije, ekstrakcije stranog tela i repozicije frakture pod ekranom«(m. Kilibarda, S. Pensič),»Posljedice ultravioletnog zračenja na žive amebe«(y. Skreb),»Film dozimetrija X i gama zračenja«(jenćek, L. A., M. Fugai),»Naša iskustva s različnim metodama mjerenja X-zračenja u jednom rentgenskom kabinetu«(2. Deanović, T. Belamarić). N a zajedničkom zaključnom sastanku održao je završnu riječ prof. B. Kesić. Istaknuo je, da je u toku Trećeg sastanka stručnjaka za higijenu rada mnogo više mladih stručnjaka prikazalo svoj rad. G ni nam se, da je osobito vrijedno istaknuti broj sekcija, u kojima se održavao radni dio sastanka. Taj broj je nesumnjivo odraz aktuelnosti pojedinih grana medicine rada u našoj zemlji. Doc. dr. T. Beritić IX. K O N G RES KIRURGA JUGOSLAVIJE U Ljubljani je od listopada održan IX. kongres kirurga Jugoslavije pod predsjedništvom akademika prof. dr. B. Lavriča. To je treći veliki zbor kirurga Jugoslavije poslije rata (VII. kongres i VIII. kongres u Beogradu), kojem je prisustvovalo oko 450 kirurga, specijalizanata i drugih liječnika. To je ujedno bio i prvi sastanak anesteziologa Jugoslavije. Važnost se ovakvog sastanka kao i same kirurške struke za našu zemlju najbolje očitovala u činjenici, što se predsjednik FN R J Josip Broz Tito primio pokroviteljstva nad IX. kongresom. N a kongresu ga je zastupao dr. H erbert Kraus, sekretar Sekretarijata za narodno zdravlje Saveznog Izvršnog vijeća. Kirurzi su s radošću i oduševljenjem primili izaslanika predsjednika republike, kojem su odmah u početku kongresa i brzojavno uputili svoje pozdrave i zahvalu. Kao gosti su kongresu prisustvovali: Sir James Learmonth (Edinburgh, Velika Britanija), dr. Mare Iselin, (Pariz, Francuska), Mr. R. Guy Pulvertaft (Derby, Velika Britanija) i prof. Maržinek (Varšava, Poljska). Program se kongresa ograničio u prva dva dana svoga rada na dvije glavne teme: Kirurgija krvnih žila i Kirurgija šake. I jedna i druga tem atika su naročito aktuelne za suvremenog kirurga. Prva zbog sve veče pojave vaskularnih oboljenja i sve većih mogućnosti za njihovo liječenje, zahvaljujući napretku kirurške nauke i tehnike. D ruga je tema pogotovu aktuelna zbog učestalosti povreda šake u eri industrijalizacije zemlje i s obzirom na činjenicu, da ispravno i visoko stručno liječenje tih povreda znatno umanjuje invaliditet povređenih. Glavni referat prvog dana kongresa podnio je prof. dr. Lavrič pod naslovom»današnje stanje kirurgije krvnih žila«. Referent je pregledno i općenito obuhvatio cjelokupnu problematiku kirurgije krvnih žila. N a pr. u Ljubljanskoj poliklinici oko 10% svih kirurških bolesnika liječeno je zbog smetnji u perifernoj cirkulaciji. Promjene na perifernim krvnim žilama svrstavamo u kongenitalne anomalije, degenerativne (aterosklerotične) i proliferativne (na osnovu upale). Većini organskih promjena prethodi funkcionalni spazam, koji uvjetuje oštećenje ishrane u odgovarajućoj regiji 584

73 tijela, ali i opskrbu krvi same stijenke krvne žile zbog prekida cirkulacije u vasa vasorum, što je možda neposredni uzrok organskim promjenama zida krvne žile. Referent se također osvrnuo na principe kirurškog liječenja (šav, anastomoza, resekcija, transplantacija i t. d.) oboljenja krvnih žila i dijagnostički metod za ispitivanje stanja krvnih žila (angiografija, oscilometrija, mjerenje periferne temperature i venoznog tlaka i t. d.). Samo rana dijagnoza i rano, a naročito profilaktičko, liječenje mogu popraviti zasad loše rezultate (gotovo polovina bolesnika sa smetnjama u perifernoj cirkulaciji krvi završava amputacijom ekstremiteta ili njihovih dijelova). Koreferate na glavnu temu su podnijeli: doc. dr. Gvozdanović, Zagreb (Značaj angiografije Za. kirurgiju krvnih žila), puk. prof. dr. Papo, Beograd (Kirurgija velikih krvnih sudova), prof. dr. Juzbašič, Zagreb (Cirkulacione smetnje u području portalnog optoka. krvi), dr. Čas, Ljubljana (Subaiahnoidalna krvarenja kao kirurški problem), doc. dr. Kožić, Zagreb (Kirurško liječenje uzroka subarahnoidalnih krvarenja), prof. dr. Stojanović, Beograd (Oboljenja perifernih krvnih sudova), ppuk. dr. Dimković, Beograd (Povrede perifernih krvnih sudova) i dr. Košak i ppuk. dr. Kraljević, Ljubljana-Beograd (Upotreba vaskularnih transplantata). Svaki od koreferenata osvijetlio je pobliže specifične probleme u vezi sa svojom temom kroz prizmu vlastitih iskustava. Prije diskusije o prvoj glavnoj temi govorio je Sir James Learmonth, o»prognozi kod bolesnika sa smanjenom perifernom cirkulacijom«. U diskusiji je dosta veliki broj diskutanata iznio svoje stavove o nekim pitanjima, nadopunjavajući svojim iskustvima referate i koreferate. N a kraju diskusije su prof. dr. Lavrič i prof. dr. Juzbašič dali zaključnu riječ. Radni dio prvog dana kongresa završen je prikazom filma o»ekstrakorporealnoj cirkulaciji u eksperimentu sa mašinom vlastite proizvodnje«na Kirurškoj klinici u Ljubljani. Primjena tog aparata u eksperimentu i na čovjeku okrunjuje uspjehe kolektiva Kirurške klinike u Ljubljani na čelu s predstojnikom prof. dr. Lavtičem, kojima je kongres odao zasluženo priznanje. Drugog dana kongresa održana je druga glavna tem a: Kirurgija šake. Glavni referat pod naslovom»stanje povrede šake u FNRJ«održao je doc. dr. Đorić iz Beograda. U opširnom referatu prikazuje vrste, uzroke i uslove nastajanja te značaj tih povreda. Ocjenjuje primjenjivane metode liječenja i efekt liječenja i rehabilitacije povrede šake te iznosi socijalne i profesionalne efekte tih povreda. U zaključku je referent ukazao na sve ono, što bi trebalo i medicinski i socijalno i zakonski poduzeti da bi se postigli uspjesi na tom polju. Koreferate na ovu temu podnijeli su: doc. dr. Grujić, Zagreb (Primarna obrada povreda šake), puk. doc. dr. Arneri, Beograd (Rekonstrukcija defekata tkiva na šaci), prof. dr. Kovačević, Sarajevo (Septična oboljenja šake), dr. Pohar, Ljubljana {Suvremena fizioterapija i rehabilitacija šake). Nakon završenog rada prije podne uslijedila je posjeta učesnika kongresa Poliklinici, Zavodu za transfuziju krvi i Zavodu za rehabilitaciju, kao i Kiturškoj i Ortopedskoj klinici u Ljubljani. Istog dana poslije podne govorili su inozemni go-sti dr. Mare Iselin»Odložena hitnost kod svježih povreda šake«i dr. R. Guy Pulvertaft»Nova dostignuća u kirurgiji šake«. N a kraju drugog radnog dana prikazan je niz medicinskih filmova s raznolikom tematikom: Krukenbergova operacija i rehabilitacija invalida, Operacija dijafizeklomije s unošenjem gipsanog kale/na (oba Kirurška klinika Sarajevo), Krukenbergova operacija (Ortopedska klinika, Ljubljana), Liječenje plućne TBC selektivnim kolapsom nylonskom mrežicom (Kirurška klinika, Zagreb), Valvulotomija art. pulmonalis kod otvorenog srca u hipotenziji, Intrakardijalna kirurgija kod otvorenog sica (oba prof. Valdoni, Roma) i Ekstrakorporealna cirkulacija s umjetnim srcem-plućima i kontrolirani zastoj srca (prof. De Gasperis, Milano). Treći dan kongresa bio je posvećen slobodnim temama, koje su se održavale paralelno u tri sale zgrade Ljubljanskog festivala. Teme su obuhvatale poglavlja iz povijesti medicine, vaskularne kirurgije, kirurgije šake, opće kirurgije, neurokirurgije, urologije i eksperimentalne kirurgije te anesteziologije (hipotermija, hibemoterapija, fluothane, viadril i dr.). Ugodno je konstatirati, da se problemi anesteziologije tretiraju već drugi puta na ovako velikom skupu, što ukazuje na ozbiljnost, kojom se ta mlada struka oformljuje u našoj sredini, ne samo na stručnoj liniji već i po broju anesteziologa (preko 60 u FN R J!). U Ljubljani je istovremeno i zaključeno, da se osnuje Udruženje anesteziologa Jugoslavije. 585

74 Ortopedi FN RJ su također održali zajednički sastanak sa svrhom formiranja Udruženja ortopeda Jugoslavije. Kongres je završio rad Skupštinom Udruženja kirurga FN RJ. Skupština je produžila mandat dosadašnjoj upravi Udruženja do stupanja na snagu novih pravila, koja će regulirati rad Udruženja. Zatim je zaključila da idući kongres Kirurga Jugoslavije bude u Zagrebu za 4 godine i da traje 4 dana. Za predsjednika novog kongresnog odbora izabran je uz srdačno odobravanje prof, dr. J. Budisavljević, a Kirurško-ortopedskoj sekciji Zbora liječnika Hrvatske ostavljena je sloboda da izabere ostale članove kongresnog odbora. Sekcija će isto tako u dogovoru s upravom Udruženja i ostalim republičkim sekcijama izabrati teme za idući kongres i objaviti ih u roku od tri mjeseca. Isto je tako usvojen prijedlog za odvajanje ortopeda iz Udruženja. N a kraju je usvojena Rezolucija, koja je dana javnosti (upozorenje javnosti na učestalost kongenitalnih malformacija srca i krvnih žila i mogućnost njihova liječenja, potrebu osnivanja centralnog mjesta za čuvanje transplantata krvnih žila i t. d.). Poslije skupštine je RTV Ljubljana vršila televizijski prijenos operacija iz Kirurške i O rtopedske klinike u Ljubljani. Operacije su učesnici promatrali u velikoj dvorani Ljubljanskog festivala, gdje su se održavala i sva predavanja. M ora se pohvaliti stručno i tehničko rješenje, koje je pokazalo kako se može uspješno uspostaviti direktni kontakt između operacione dvorane i operatera te tolikog broja stručnjaka u svrhu demonstriranja. Opći utisak o kongresu je izvanredno povoljan. Kongres je pokazao visoku razinu stručnosti naših kirurga i velike tehničke mogućnosti pojedinih naših kirurških ustanova, koje su iznijele rezultate koji se mogu mjeriti svjetskim mjerilima. Takvom napretku treba odati opće priznanje uz že ju, d a se on odrazi i na radu ustanova udaljenih od velikih medicinskih centara. I još nešto o organizaciji kongresa! Mislimo, da treba čestitati kongresnom odboru (a naročite domaćinima) na uspješnoj i odličnoj organizaciji, koja je sve predvidjela i sve učinila da zadovolji tolike kirurge na okupu. Ovaj prikaz ne bi bio potpun, kad ne bismo spomenuli i društveni dio kongresa, koji je kulminirao u prijemu kod predsjednika Izvršnog vijeća LR Slovenije Borisa Kraighera prvog dana i predsjednika Narodnog odbora grada Ljubljane dra. Dermastije drugog dana kongresa, te na zvaničnom banketu u sali Gospodarskog razstavišča trećeg dana kongresa. Četvrti je dan kongresa posvećen izletima u Bohinj i Bled, Begunje te posjetu institutu za plućnu tuberkulozu na Golniku, odnosno Postojnskoj špilji, Portorožu i Zavodu za osteoartikularnu tuberkulozu Valdoltra. Povodom IX. kongresa kirurga Jugoslavije u izložbenim prostorijama Gospodarskog razstavišča održana je izložba kirurških instrumenata, aparatura, farmaceutskih proizvoda i medicinskih knjiga. Dr. Andrija Longhino i dr. Milan Vidović SA SASTANKA AM ERIČKIH G A STROENTERO LO GA U Washingtonu je održan 30. i 31. svibnja god. 59. godišnji sastanak Američkog gastroenterološkog udruženja. Raspravljalo se o metabolizmu bilirubina, o određivanju jetrene funkcije, o pankreasu, o motilitetu crijeva, o učinku serotonina na gastrointestinalni tralkt, o divertikulozi, antibioticima i regionalnom enteritisu. R. Schmid je slijedio nastajanje bilirubina nakon propadanja eritrocita, koji su doživjeli normalnu starost od 120 dana. Protoporfirinski prsten hemoglobina se otvori i nastaje biliverdin, a taj daje slobodni bilirubin, koji je netopljiv. Topljivost se postiže pasažom kroz jetru, koja konjugira jednu molekulu bilirubina s dvije molekule glukuronske kiseline. Netopljivost slobodnog oblika bilirubina i topljivost diglukuronidskog oblika uvjetuju indirektnu odnosno direktnu van den Berghovu reakciju. Netopljiv slobodni oblik ne može se izlučivati putem bubrega, pa je zato kod hemolitičkih anemija žutica»akolurična«, t. j. samo je slobodni oblik bilirubina u suvišku. Kongenitalna nehemolitička žutica nastaje zbog intrahapatičkog enzimatskog defekta, zbog kojeg se slobodni bilirubin ne konjugira s glukuronskom kiselinom. Ikterus neonatorum nastaje vjerojatno zbog zakašnjelog razvitka tog istog mehanizma. 586

75 /. Arias ije izvijestio o enzimnom sistemu transferazi.pomoću koje nastaje konjugacija bilirubina unutar jetre..t aj isti isistem odgovoran je i za transport i izlučivanje salicilata. Zbog toga bolesnic s kongenitailnim nehemolitičkim ikterusom ne mogu metaboliziirati salicilate. K. Isselbacher je opisao detoksikaciono djelovanje sistema transferaze, pa je nabrojio supstancije, koje ise u jetri detoksiciraju pomoću tog mehanizma. J. Billman je utvrdio, da se kod hepatektomiranih pasa u serumu nađe monoiglukuronòdski oblik bilirubina. Eksperimentalnim oštećenjem jetre ugljičnim tetrakloridom diglukuronidski oblik bilirubina je jako smanjen, a.proporcionalno je povećan monoglukuronski oblik. Iz omjera di-oblika prema monoiobliku, koji normalno iznosi 3:1, mogao bi se izraditi dijagnostički test za određivanje vrste žutice. Kod opistrukcionog ikterusa jetrene stanice i dallje rade pa se može naći abnormalno visok diglukuronid, dok se kod hepatitisa diglukuronid abnormalno smanjuje. Kod klorpromazinske žutice prevladava momoiglukuromiđski oblik. Čitni se po svemu, da je monoglukuronildska konjugacija ekstrahepatička. N. Henning određuje vrijeme portalne cirkulacije na dva načina: duodenalnom instilacijom acetilenskog derivata, iz kojeg se u jetri metabolizira acetilen, kojeg se zatim mjeri u ekspiriranom zraku, ili davanjem radioaktivnog joda i određivanjem radioaktiviteta iznad duodenuma. Povećani portalni pritisak može se odrediti i upotrebom sigmoidoskopa, i to tako da se prom atra bijeljenje sluznice rektuma kod pritiska sigmoidoskopa. Portalni opticaj može se mjeriti i termičkim određivanjem u sluznici kolona. E. Englert određuje funkciju jetre davanjem radioaktivnog bengalsk-og crvenila. E. Pineda je pokazao kako se određivanjem enzima beta-glukuronidaze u serumu može odrediti patološko stanje jetre. K. Henley je iznio tehniku proučavanja parenhimatoznih stanica jetre, nakon što su isključile Kupferove stanice, jer se tako mogu proučiti posebno pojedini enzimni sistemi. Tako je pokazano da je glutamička piruvićka transaminaza osjetljiviji putokaz za disfunkciju jetre nego glutamička oksalacetička transaminaza. J. Glass je pokazao, da je vitamin B12 uglavnom deponiran u jetri i to u većim koncentracijama nego bilo gdje u tijelu. P. N em ir je našao da neletalni intersticijalni pankreatitis nastaje Diakon eksperimentalnog intraperitonealnog uštrcavanja aktiviranog pankreasovog soka, dobivenog iz izolirane vijuge jejunuma. Takav pankreatitis nastaje i nakon uštrcavanja mješavine pankreasova soka s mikroorganizmima Cl. welchii i E. coli. Naprotiv, aktivirani pankreasov sok pomiješan s krvlju visoko je toksičan i nakon uštrcavanja uzrokuje letalnu akutnu nekrozu pankreasa. Iz toga bi se, dakle, dalo zaključiti da kod čovjeka pankreatitis postaje vrlo težak kad vaskuiarna lezija žlijezde dovede do miješanja krvi i pankreasova soka. H. Janowitz i M. Grossman diskutirali su među sobom o utjecaju injekcije sekretina na transsfinkteričnu brzinu opticaja pankreasova soka. J. Budd je upoređivao mokraćnu dijastazu i serumsku am/ilazu kod različitih patoloških stanja pankreasa. M a d a je u početku kod akutnog pankreatitisa ponašanje obih enzima jednako, dijastaza u mokraći ostaje duže povišena. Kod hemoragične bolesti samo dijastaza u mokraći može biti povišena i to samo u kasnijoj fazi bolesti. G. Vantrapan, T. Farrar i C. Code prikazali su dvije nove, komplicirane tehnike za određivanje motiliteta crijeva; jedna je simultana fluorokinematografija, a druga radiotelemetrija pomoću tranisistorskog radio-transmitera sadržanog u»radio piluli«, koju ispitanik proguta. J. Haverback je govorio o utjecaju serotonina na motilitet gastrointest inalnog trakta. U diskusiji na to predavanje izneseno je mnogo zanimljivih podataka o određivanju 5-hidroksiindoloctene kiseline (derivat koje je serotonin) u mokraći, naročito s obzirom na razlikovanje idiopatske od drugih oblika steatoreje. Povišeno izlučivanje opaženo je i kod shizofrenije. R. Boles i S. Jordan govorili su o divertikulozi (294 bolesnika promatrana kroz godmu) naročito s obzirom na statističku učestalost pojedinih komplikacija. I. Cohn je iznio kritičku bakteriološku ocjenu vrijednosti antibiotika u kirurgiji kolona. N a koncu je pod predsjedanjem B. Crohna održana usklađena diskusija (»panel discussion«) 0 regionalnom enteritisu. 587

76 JE D N O PISMO O M OKRAĆNOM M JEHURU J. W. Downie piše uredniku Lanceta (21. VI. 1958): Gospodine urednice, mokraćni mjehur živi besprimjerno mukotrpnim životom. Kod muškarca je opterećen prostatom, kod žena se bori sa čedovom glavom. K ao i mnogi drugi artikli za široku potrošnju nije ni on posve dotjeran, pa se potrošačima još uvijek podmeću neuspjeli proizvodi s tako očitim griješkama, kao što su divertikula i ektopija vesice. Taj jadni organ neobuzdano napadaju ginekolozi, kirurzi, urolozi, proktolozi, opstetričari i - aborteri. Klice, tumori i kamenci upravo cvatu u njemu, a njegovu samoću bezobzirno narušavaju žičana svrdla, igle za pletenje i svakojaki drugi predmeti, što ih uvode u njega perverzni, znatiželjni ili tek samo nemarni mjehurovi vlasnici. Njegova dvostruka funkcija - da drži vodu, a da je ipak pušta - paradoks je, što često zbuni mladi i neiskusni mjehur. Ali čak i mjehuri-veterani mogu pogriješiti u svojoj službi, m a da bez vlastite krivnje. Biti inkontinentan - to je za mjehur nevolja, koju on podnosi sa sardoničkim sloicizmom, tek tuguje nad bijedom, koju tom manjkavošću može donijeti svom dobrom gospodaru, gazdi, koji je ipak s njime imao dobar postupak. A tek retencija! - To je vrhunac okrutnih udaraca. Dugo i gorko iskustvo naučilo je mjehur, da je taj nemili događaj zlokoban glasnik. Mjehur tad u agoniji viče, u strahu u pomoć zove, ali od svega toga ipak mu nije lakše. Ne pomažu tada ni vjera ni napici. Kirurg, i jedino kirurg, može učiniti torturama kraj. Eh, tu je, možda, deviza našega zanata:»opstruirana cijev je jedina apsolutna indikacija za kirurgiju«. Svejedno je, je li ta cijev uretra ili jednjak, ureter ili crijevo, krvna žila, dušnik ili žučni vod. Nem a nam izbora u toj kirurškoj varijanti Hobsonova zakona. Međutim, zanimljivo je da taj i takav mjehur u času najveće nevolje, kad dolazi pred kirurga kao ponizni molitelj, upravo tada, tako često hoće ipak da ga prevaci. Nije to samo maskerada s ovarijalnom cistom, pelvičkim apscesom ili čak gravidnim uterusom. D va primjera te duboke nezahvalnosti bila su nedavno na mojoj brizi. Prvi je bio 27-godišnji muškarac primljen zbog bolova na perineumu, visoke temperature i distendiranog mjehura sve do pupka. Samo je vrlo male količine mokraće mogao izmokriti i to teško i s bolovima, u položaju à la vache. N a rentgenskoj snimci obla sjena, oko 3 cm u promjeru, na bazi mjehura. Bolesnik je vraćen na radiološki odjel s molbom da se izvrše doknadni snimci, d a se provjeri sumnja na»kalkulus vesice«. To nije izvršeno, ali su me ljubazno upozorili da penis baca cirkularnu sjenu, koja ima oko 3 cm u promjeru! Bolesnikova retencija bila je reflektorna, a perinealna bol uzrokovana osteomijelitisom krstače. Izvadio sam oko 200 ccm gnoja iza rektuma i iznad levatora ani. Iz gnoja je porasao Staphylococcus aureus, a bolesnikov oporavak protekao je u redu. Sedmog dana nakon operacije normalno je mokrio. Drugi bolesnik je bio 60-godišnji muškarac, koji posljednjih 48 sati nije mogao mokriti. Prostata mu je bila palpatorno povećana, a distendirani mjehur mogao se iznad nje opipati. Taj je bolesnik (a i sada je, začudo, još uvijek) pripadnik jedne kršćanske isekte, pa je odbio svaku pomoć. Mi smo, međutim, znali da vrijeme radi za nas. I zaista on je nešto kasnije ipak dopustio da mu iz iscrpljenog mjehura kateterom izvadimo urin. N o to je bila jedina njegova koncesija, jer je tvrdoglavo odbijao bilo koju operativnu intervenciju. Kroz čitav dalji tjedan gledali smo se s neprijateljstvom. Kateter je nekoliko puta izvađen, ali spontano nije bilo mokrenja; bolovi su se povratili, mjehur se ponovo pipao rastegnut sve do pupka. Tada on pristane na operaciju, ali tek pošto se mi dogovorimo s njegovim sektaškim liječnikom. Dogovor je bio prilično bizaran. Ipak, moram priznati, da gledište tog praktičara o patogenezi bolesti našeg bolesnika nije bilo apsurdnije od moga Vlastitog. Kad je bolesnik doveden u operacionu dvoranu, mjehur mu je bio još uvijek sve do pupka distendiran, što smo smatrali posljedicom uklanjanja katetera, jer smo nekoliko sati prije to morali učiniti iz preventivnih razloga, da nam se bolesnik zadnji čas opet ne predomisli. Rezom u sredini izbočio se veliki tumor, za kojeg je odmah bilo jasno da nije mokraćni mjehur. Otvorili smo peritoneum, pa se pokazalo da je tumor ogromna cista što je ispunjala zdjelicu i sasvim pritisla ubogi mjehur u lijevu polovicu abdomena. Cista je odstranjena bez velikih teškoća, a potjecala je od presakralnog neurofibroma. Mjehur, oslobođen svog neželjenog susjeda, odmah je preuzeo svoju funkciju. Nadam se, gospodine urednice, d a će se vaši čitaoci složiti, da u toj kozeriji ima isto toliko morala koliko i mješovitih metafora. 588

77 Pitanja iz prakse Pitanje: U kakvom opsegu moguće djelovati na debljinu tjelovježbom? Dr. Š. Z. Odgovor: Prije no što se odgovori na pitanje odnosa prekomjerne tjelesne težine i stupnja fizičke aktivnosti, potrebno je da se barem letimično navedu i činioci, koji dovode do gojaznosti. Pretile osobe talože mast u stanicama vezivnog tkiva u znatnim količinama. Dok kod osobe s idealnom težinom od 75 kilograma otpada na mast oko 18% t. j. 13 kilograma, dotle će kod osobe iistog rasta a težine 90 kilograma na mast otpasti oko 30%, a kod težine od 110 kilograma i više od 40% tjelesne težine. Navodeći faktore gojaznosti ne može se mimoići hereditarni faktor. Endokrini faktor, kojemu se želi u liječničkoj praksi i suviše često pripisati prekomjerno gomilanje masti, u stvari je znatno rjeđi i utječe više na distribuciju masnog tkiva (steroidni hormoni nadbubrežne žlijezde). Daleko važniji i češći je međutim faktor pozitivne energetske ravnoteže. Kod mladih ljudi, naime, koji godinama zadržavaju stabilnu tjelesnu težinu, valja pretpostaviti izvjestan regulatorni mehanizam, koji sa zamjetljivom točnošću usklađuje povećanu prigodnu potrošnju energije s većim primitkom hrane, i obrnuto, što se ne mora zbivati sinhrono. Poremećenjem tog sklada bilo povećanim primitkom hrane ili pak smanjenjem potroška energije doći će do prirasta težine. Pregledom tablica prosječne visine i težine može se utvrditi, d a se godinama povećava tjelesna težina i nakon završenog rasta te da je ista osoba od 55 godina za 7-8 kilograma teža no što je bila sa 25 godina. Te težinske vrijednosti se smatraju idealnim, a stvarne su razlike i mnogo veće. Prije spomenuti prirast težine se po općem shvaćanju smatra»fiziološkim«, a navikli smo da ga obrazlažemo kompleksom faktora. Tu se uključuje obično obilnije hranjenje, mirniji životni tempo, materijalno sređivanje, emocionalni faktori, kompenzacija životnih promašaja hiperalimentacijom i t. d. N e davno su H. Pollack, C. F. Consolazio i G. J. Isaac izljuštiii iz tog kompleksa ulogu bazalnog metabolizma i promjene na području fizičkih aktivnosti, koje mijenjaju energetsku ravnotežu i postepeno, a kroz dulji period, postaju odgovorni činioci debljan ja. Ako kod umjerenog rada na potrebe bazalnog metabolizma otpadne % od ukupno potrebnih kalorija, jasno je, da ta stavka u kaloričkom računu čini važnu veličinu. Poslije rođenja opadaju kaloričke potrebe po jedinici tjelesne težine. Do 14. godine za djevojke a do 18. godine za muškarce padaju potrebe bazalnog metabolizma, ali u tako malenom iznosu, da se ni ne primjećuju, jer ih stalno nadmašuju velike kaloričke potrebe rasta. Po prestanku rasta t. j. poslije 25. godine se uz konstantan kalorički primitak počinje manifestirati opadanje bazalnog metabolizma - iako veoma postepeno. Navedeni autori su izračunali, d a razlika bazalnog metabolizma između.osobe od 5 5 i 25 godina uz istu težinu iznosi 94 kalorije na dan, a kod razlike od 7-8 kilograma (kao što pokazuju tablice idealne težine) dnevna razlika iznosi 60 kalorija. Drugim riječima, uz pretpostavku ustaljenih ishrambenih navika dolazi na račun opadanja bazalnog metabolizma do energetske uštede, koja, makar malena, ipak u toku godina svojim aditivnim djelovanjem znači veličinu i obrazloženje za jedan dio prirasta težine. D alji mogući faktor debljan ja su varijacije fizičkih.aktivnosti, koje se u toku godina mijenjaju po svom karakteru, opsegu i intenzitetu. Najrječitije o tome govore tablice kaioričkog utroška u raznim zanimanjima, kretanju i sportovima, tako da je tu nepotreban opširniji komentar. Međutim dnevni utrošak energije zavisi i o onim malim fizičkim aktivnostima, koje se gube iz vida i ne registriraju kao rad, a ipak čine sad veći sad manji kalorički izdatak. One mogu u toku dana pridonijeti razlici u kaloričkom potrošku i kod dvije osobe istih dimenzija i istog zanimanja. 589

78 Kaloričke vrijednosti za razne fizičke aktivnosti i zanimanja Rad (bez B. M. i S. D. D.) Kalorija na sat duševni rad 7 8 pisanje pisanje strojem šivanje 26 pletenje 36 glačanje (5 kg glačalo) 59 pranje rublja drvosječa 388 piljenje drva 420 hodanje marširanje trčanje vožnja bicikla veslanje plivanje Razlike u načinu na koji netko provodi vrijeme između faza -svog glavnog zanimanja ili nakon posla, povlače za sobom i razlike u kaloričkom utrošku u toku dana. Dok spavanje troši 65, ležanje 75, sjedenje 81, stajanje 90 kalorija na sat, dotle stajanje uz laganu aktivnost troši oko 150 kalorija na sat. Kumuliranjem tih naoko neprimjetnih razlika nastaju tek vremenom zamjetljivi iznosi ušteđene odnosno izgubljene energije. Iz gornjeg primjera se vidi, da čovjek, koji mirno stoji, troši oko 60 kalorija manje od čovjeka, koji također stoji, ali pri tome vrši neki lagani rad. U toku 75 sati nastaje razlika u kalorijama, koja pretvorena u težinu iznosi oko pola kilograma tjelesne težine. Mehanizacijom rada je moderno doba ostvarilo dalje smanjenje kaloričkog izdatka. Tako dok oranje konjskom spregom troši oko 400 kalorija na sat, dotle obrađivanje zemlje traktorom iziskuje potrošak energije od 157 kalorija na sat. Razlika u kaloričkom potrošku između jednog i drugog načina rada bi već za 3-4 dana uz pet sati rada na dan iznosila oko 4500 kalorija, a to znači pola kilograma tjelesne težine. Navedeni i brojni drugi primjeri pokazuju putove, kojima je moguća polagana ali stalna akumulacija težine pa i ne samo onda, ako se zadrži stabilna prehrana, već i onda, ako se ne provede sasvim adekvatna redukcija primitka kalorija. Obrat tog pitanja jest zapravo pitanje iz naslova: u kojoj je mjeri moguće postići mršavljenje povećanjem fizičkih aktivnosti? Svi dosad navedeni primjeri i tablice pokazuju, da je to moguće i provedivo, ako se uporedo s takvim povećanjem potroška energije ne poveća i primitak kalorija. Međutim kod svakog povećanja energetskog utroška javlja se povećana potreba za hranom. D a se zadrži ista kalorička tablica ishrane, potrebno je uključiti znatan napor volje. Uz takav režim osobe se tuže na osjećaj fizičke slabosti i nesposobnosti za rad, pa se u većini slučajeva događa da se već nakon kraćih pokušaja takvo nastojanje izjalovljuje. Pored toga treba imati na umu da bi se takve preporuke davale uglavnom osobama iznad trideset godina s već ustaljenim tempom i opsegom kretanja. Već i zbog toga se ne bi moglo diktirati intenziviranje fizičke aktivnosti preko čitavog dana, nego bi se to moralo specificirati. U takvim se slučajevima preporučuje šetanje. N eka nam jedna kalkulacija pokaže u kolikom je to opsegu efikasno. Prema jednom od mjerenja se kod šetnje od 4-5 km na sat troši (bez bazalnog metabolizma) oko 160 kalorija na sat. Prema tome bi se dvosatnom šetnjom svaiki dan postigao nakon mjesec dana povećan energetski izdatak od 9600 kalorija, pri čemu bi se tjelesna težina smanjila za jedan kilogram. S obzirom na težinu je pad težine kod težih ljudi veći, slično kao što je opterećenju većim teretom proporcionalan veći kalorički utrošak. I obrnuto, manje gojazne osobe gube na težini na taj način sporije. Kod rada, koji ne angažira cijelo tijelo, gubitak je težine sličniji bez obzira na uzrast. Samo jedan kilogram bi izgubila osoba (kod utroška od 240 kalorija na sat), koja bi dnevno vozila dvokolicu kroz 40 dana. Isto toliko bi izgubila osoba, koja bi kroz 9 nedjelja igrala tenis umjerenim tempom i to tri puta na nedjelju po jedan sat. Koliko god korisna može biti ta preporuka i iz drugih zdravstvenih razloga, uzme li se u obzir sam efekat pada od jednog kilograma u navedenom vremenu, proizlazi, da ona nije ekonomična. Dalji nedostatak tog puta za smanjenje težine jest gubitak vremena, jer bi se takva kura mršavljenja morala nastaviti i dulje vrijeme, pri čemu bi često udovoljenje pojačanom apetitu poništilo ili čak i premašilo postignut korisni efekat. Svakako su bolji izgledi na uspjeh, kad se radi o osobama dvadesetih godina i mlađim. Tada je moguće produžiti trajanje dnevne vježbe, a uključenje u skupne igre, redovni trening i natjecanja mogu u toj doibi zaista postati i ugodna navika pa konačno i potreba, a ne samo prisilna»kura mršavljenja«. Razumljivo je, da 590

79 su ta nastajanja lakše provediva u dobi, u kojoj se može iskoristiti i psihološki faktor sporta i natjecanja. Konačno, sasvim je nemoguće primijeniti slične mjere kod stupnja ekstremne pretilosti, koja sama po sebi u znatnoj mjeri ograničuje i onemogućuje kretanje i proširenje fizičkih aktivnosti u većem opsegu. Isto tako su navedene mjere potpuno ili djelomično neprovedive kod pretilih bolesnika. U potonjim je slučajevima jedini put redukcija kaloričkog primanja sve do negativne kalorične ravnoteže. Taj put redukcije težine je brži i efikasniji, lakše se regulira, a potrebno ga je primijeniti i paralelno s pokušajem mršavljenja proširenjem fizičke aktivnosti kad god je to moguće. Dr. V. Mikuličić Pitanje : Kako se dugo smije provoditi liječenje astme kortikosteroidima? Bolesnica stara 56 godina boluje od teške astme i za vrijeme astmatičnog statusa ničim nišani u stanju prekinuti napadaj osim kortizonom. Čim obustavim kortizon, napadaji vrlo brzo recidiviraju. Dr. R. R. Odgovor: Kortikosteroid! su diferentna sredstva, a tok liječenja kod akutnih i kod kroničnih bolesti je različit. Kod akutnog oboljenja nastoji se postići promptno maksimalno svladavanje alergičnih pojava. To iziskuje Intenzivno, većinom relativno kratko liječenje. K od kroničnog oboljenja je cilj postići optimalno, ali ne i maksimalno poboljšanje, a da pri tome ne dođe do popratnih pojava. Doziranje se rukovodi više prema podnošljivosti medikamenta nego prema težini simptoma. Danas se sve češće upotrebljavaju kortikoisteroidi u liječenju bronhijalne astme, pri čemu dolazi do izražaja njihova antialergična komponenta. Moramo pri tome biti svijesni činjenice, da je terapija astme kortikosteroidima samo simptomatska. Kortikoisteroidi ne sprečavaju reakciju antigen-antitijelo. Antialergični efekt sintetski dobivenog prednizona i prednizolona (koji su u stvari derivati hormona kortizona i hidrokortizona) je 5 odnosno 3 puta jači od prije spomenutih hormona. Prednost prednizona pred kortizonom, hidrokortizonom i kiortikotropinom je pored prije spomenutih njegovo niisko doziranje i mogućnost dugotrajne peroralne primjene sa znatno manjim rizikom. Status astmatikus, a tako i teška kronična bronhijalna astma također su domena liječenja prednizonom, jer on izaziva bronhospazmolizu s bitnim smanjenjem hiperemije i dispneje, puls postaje sporiji, nemir bolesnika iščezava, dolazi do redukcije ispljuvka. Budući da uz kronične i teške slučajeve bronhijalne astme postoji i kardijalna komplikacija, može se davati prednizon i kod bolesnika, koji boluju na srcu, jer on ne dovodi do retencije vode, nego u početku djeluje dapače diijurets ki, te izaziva poiijuriju. Baš je ovaj dijuretski efekat prednizona terapeutski koristan kod astmatičara s kardijalnim edemima. On dakle ne čini kon.traindikaciju kod insuficijencije srca za razliku od kortizona i kortikotropina. Kod status astmatikusa, odnosno kod teških slučajeva astme, počinje se visokim dozama do 60 mg prednizona na dan. Nakon poboljšanja subjektivnog kao i objektivnog nalaza postepeno se dnevne doze snizuju. Kao»održavajuća doza«ostavlja se ona minimalna dnevna količina, kojom se još može postići dovoljan terapeutski efekt. Najbolje je davati tablete prednizona ili prednizolona poslije jela <s mlijekom ili kojim antiastmatičkim sredstvima i izmjenično ih davati vodeći pri tome računa, da mnogi bolesnici, koji su bili refrakterni prema drugim lijekovima protiv astme, u toku liječenja kortikosteroidima ponovo reagiraju na to liječenje. Duchaine je davao prednizon ili prednizolon kod 350 bolesnika, od kojih je 320 bolovalo od alergične bronhijalne astme, a od kojih je 50 kontrolirao više od 2 godine. Kod 93% nekompliciranih slučajeva imao je potpuni uspjeh, a ako je došlo do superinfekcije, bilo je uspjeha u 54% slučajeva. Kod 30 bolesnika, koji su bolovali od nealergične astme s kroničnim bronhitisom ili emfizemom, uspjeh je bio dobar kod 30% slučajeva. Terapeutski je postigao najbolji uspjeh sa 30 mg dnevno prva 2 dana, a tada 15 mg dnevno pa i manje. U slučajevima recidiva ponovio je kuru na isti način. U toku kronične terapije prednizonom preporučuje se davati 25 i. j. kortikotropina u razmacima od nekoliko nedjelja, da se na taj način stimulira kora suprarenalki, jer u protivnom slučaju može doći do njihove insuficijencije. Dalje se može kod dugotrajnog davanja kortikosteroida razviti osteoporoza, pa se stoga preporučuje dati 25 mg testosteron-propionata i. m. jedamput nedjeljno. Zbog inhibitornog utjecaja kortikosteroida na emigraciju leukocita, te zbog smanjenja prirodne otpornosti organizma prema infekciji u toku duljeg liječenja kortikosteroidima može lako doći do interkurentnih infekcija. Stoga se preporučuje istodobno davanje antibiotika i to najbolje u formi depo-penicilina, a ukoliko dođe do infekcije, onda se daju masivne doze. Čini se, da 591

80 antiflogističko djelovanje prednizona pojačava efekat antibiotika. Kod kroničnog davanja kortikoisteroida treba imati na umu, da je to điferentan lijek, koji može dovesti do insuficijencije kore nadbubrežnih žlijezda kod naglog prekida terapije. Kod insuficijencije kore nadbubrežne žlijezde izazvane davanjem kortikosteroida može doći do promjena u metabolizmu ugljikohid rata, vode i minerala, do pada krvnog tlaka, porasta dušika u krvi, poremetnji gastrointestinalnog trakta, pigmentacije, zatim može izazvati groznicu, smanjiti prirodnu rezistenciju protiv infekcije, uzrokovati nervne smetnje i t. d. U toku liječenja kortikosteroidima može se razviti sindrom akutnog hiperkorticizma (prekomjerni apetit i prirast težine, euforija, besanica, zaobljeno lice, nagomilavanje masnog tkiva naročito na zatiljku - bufalo tip, retencija vode, edemi, povišenje krvnog tlaka i šećera u krvi, poremetnje menstrualnog ciklusa, akne, hipertrihoza). Nakon prestanka terapije, relativno brzo nestaju te pojave. Iz svega naprijed navedenoga vidimo, da je terapija bronhijalne astme kortikosteroidima individualna. U liječenju nas treba rukovoditi želja, da minimalnim dozama postignemo optimalne efekte. U vašem slučaju davali bi za vrijeme astmatičnog napadaja 30 mg pronizona 2-3 dana, zatim bi trebalo dozu postepeno sniziti na te 10 mg na dan, kod koje se količine može ostati i 2 mjeseca. U toj fazi nastojte upotrebiti i druga antiastmatična sredstva (aminophyllin, isuprel, respifral i t. d.) U koliko dođe do recidiva, preporučuje se ponovo povisiti dozu. Ako dođe do znakova hiperkorticizma, postepeno se doza prekida uz davanje 25 i. j. ACTH kroz par dana. Takvo se liječenje pod kontrolom može provoditi i godinama, uz povremeno davanje testosterona, ACTH, te antibiotika, kako je već naprijed rečeno. jr> /. Reiner 592

81 Referati Uređuju: Za internu medicinu: D. Z. ŠK R A B A LO Za kardiologiju: DR. Z. A SPERG ER Za hematologiju: D R. Z. GRGIĆ Za zarazne bolesti: D R. V. B R E IT E N FELD Za neutopsi hijatriju: D R. V. R O G IN A Za pedijatriju: PPUK. D R. M. JU RETIĆ Za medicinu rada: D R. M. ŠA R IĆ Za reumatologiju i fizikalnu medicinu: D R. T. D Ü R R IG L Za kirurgiju: D R. M. STU LH O FER Za ginekologiju: D R. P. D R O B N JA K Z a otorinolaringologiju: D R. Z. K E K IĆ Za oftalmologiju: D R. K. TR O G LIĆ Z a rentgenologiju: D R. P. K A Č IĆ Za patologiju : D R. V. T O T O V I Ć Za tuberkulozu: D R. H. H A R A M B A ŠIĆ Za dermatovenerologiju: D R. M. RUPEC Za socijalnu medicinu: D R. S. V U L E T IĆČ Kratice iza naslova pojedinih referata označuju ustanovu ili knjižnicu, gdje se časopis u Zagrebu može naći: BMS Bolnica Narodnog Heroja dna. M. Stojanovića, BZ Opća bolnica, Zajčeva ul. 19, CRS Centralna reuoia stanica, D V K Dermatovenerološka klinika, GK Ginekološka klinika, IM I Institut za medicinska istraživanja, PA Zavod za patološku anatomiju, REBRO Knjižnica Medicinskog fakulteta, Röbro, SMK Središnja medicinska knjižnica, NZ Škola narodnog zdravlja, ZL Zbor liječnika. Interna medicina TERA PIJA PERIARTERITIS N O D O Z E (Les ressources thérapeutiques actuelles contre la périartérdte noueuse), d E shouges, J., Sem. méd. 34:240, 1958 (BMS) Tako dugo- dok je etiologija periarteritis nodosa nejasna, ne može ni njena terapija biti kauzalna. Najbolji danas raspoloživi medikamenti au kortikosteroidi. Kod najtežih akutnih oblika bolesti oni su o;d velikog terapeutskog značenja. Osim toga dolazi u obzir liječenje s antimalaričnim sredstvima kao što je na pr. Nivaquine, koji se pokazao.uspješnim kod lupus eritematodesa, oboljenja, koje također ubrajamo u kolagenoze. Terapiju preparatim a kore suprarenalke treba početi što prije i u dosta visokim dozama. Danas se primjenjuje najčešće prednison ili prednisolon (početne doze 40 do 80 mg na dan, često puta i više). Ali se može dati i kortizon ili kortikotropin, ako nije moguće provesti peto.ralno davanje. Početne doze daju se najviše 7 do 10 dana. Kortikosteroidi sndzuju temperaturu, ublažuju bolove, utječu na nestanak čvorića i sprečavaju pogoršanje organskih oštećenja. Oni omogućuju spas brojnih bolesnika, kojih je život neposredno ugrožen akutnim ili perakutnim razvojem jednoga napada. Uspijeva prebroditi dane i tjedne, u kojima bolesnici lebde u smrtnoj opasnosti. Dvojbeno je, da li mogu kortikosteroidi dovesti do pravog izliječenja. Čini se, da mogu samo malo utjecati na kronične simptome i pretpostavlja se, da ne mogu spriječiti fibrozmi obliteraciju zahvaćenih arteriola. 1. Reiner ULOGA ACTH I A D R EN A LN IH STERO- ID A K O D PERFORACIJE K O LO N A K O D U LCEROZN O G KOLITISA. KLINIČK O-PA - TOLOŠK A STUDIJA (The Role of ACTH and Adrenal Steroids in Perforation of the Colon in Ulcerative Colitis. A Clinical Pathologic Study), Goldgräber, M., Kirsner, J. and Palmer, W., Gastroenterology 33:434, 1957 (REBRO) Posljednjih godina mnogo se diskutira u različitim publikacijama o terapeutskoj vrijednosti kortikotropina ili kortikosteroida kod kroničnog 593

82 ulceroznog kolitisa. Letalitet, koji je prije te terapije iznosio kod 205 bolesnika 38%, pao je nakon uvođenja modernog hormonskog liječenja na oko 10% kod 105 slučajeva. Širokoj primjeni kortikosteroida stajala je na putu bojazan da bi ti hormoni mogli izazvati perforaciju naročito kod larviranih formi. Kod ulceroznog koliti'sa opažene su gotovo uvijek perforacije, koje nastaju bez simptoma, a njihova učestalost iznosi 1 do 15,6%. Točna analiza povijesti bolesti prije i nakon uvođenja kor-tikoeteroidne terapije pokazala je, da nije porastao broj perforacija. Tako je došlo do perforacije S1 letalnim peritonitisom kod 10 od 400 bolesnika, koji su primali terapiju s kortikotoopinom ili kortikosteroidima. Histološki nalaz lezija crijeva nije pokazao nikakve spomena vrijedne razlike prema prijašnjima. Velike ulceracije, za koje se često mislilo da su izazvane tom terapijom, bile su opažene već prije kortizonske ere. Kortikosteroidi su, dakle, znatno snizili letalitet ulceroznog, kolitisa, a nisu povećali opasnost perforacija. I. Keiner SPORNA PITA N JA U E T IO L O G IJI KA- ŠIN-BEKOVE BOLESTI (O» с п о р н н х «вопросак зтиологи и болезни К аш ин а-б ека), ј Ж у р а в л е в, Н. И.3 К а н Б ш и к а, Н. Ф.3 Н о в а к о в с к а л, Е. С,3 П е р к е л Б, E. В., Р у б и н ш т е и н, IO. И., К л и н и ческ ал медицина, 6:148, (SMK) U nastojanju, da dokaže toksicno-mikotičnu teoriju postanka bolesti, autori iznose niz eksperimenata na mladim bijelim štakorima i psima, koji su- dulje vremena primali na dan po 1 5 g žita zaraženog gljivicama iz raznih sojeva Fusarium sporotrichiella var. po-ae. Nakon I - I V 2 mjeseca razvijale su se kontrakture prednjih ekstremiteta, atrofija mišića, nešto kasnije dolazilo je do zaostajanja u rastu, simetričnog skraćivanja cjevastih kostiju, te rentgenski i histološki dokazanih promjena u liniji enhondralnog rasta. Kod pasa je primijećena i jaka osteoporoza i mjestimične frakture. Vidjelo se također i to, da nisu svi sojevi jednako toksični. Toksičnost varira od 64V2 do potpune netoksično-sti. N. Govorov UPOTREBA TRIO L EIN A S VEZANIM RADIOAKTIV NIM JO D O M ZA STUDIJ SM ETNJA RESORPCIJE K O D ČOVJEKA (The Use of I 131 Triolein in the Study of Absorptive Disorders in Man), B e res, P. i sur., Gastroenterology 32:1, (REBRO) Radi se o vrlo jednostavnoj laboratorijskoj metodi. Rezidualna radioaktivnost krvi je nakon 4-5 dana takoreći nestala i zato se test može upotrebljavati ponavljano. Test s radioaktivnim trioleinom može zamijeniti pokus vitaminom A, koji je dosta kompliciran i koji zapravo mjeri apsorpciju liposo-lubiln-og A-vitamina, a ne apsorpciju samih 1-ipida. On isto takonadomješta brojenje hilomikrona, koje je dosta, mukotrpno i zahtijeva veliko iskustvo. Triolein s radioaktivnim jodom (I131) aplicira se kao diojednog obroka. Četiri sata iza toga bolesnik ne smije ništa ni jesti ni piti, a prethodno se kroz 24 sata aplicira medikament, koji sadržava obični, neradioa-ktivni jod, kako bi se spriječilo gomilanje radioaktivnog joda u štitnjači. Krv se vadi 2, 4, 6 i 8 sati nakon obroka, preoipitira se i zatim se mjeri količina scintilacije uzrokovana radioaktivnošou. Količina radioaktivnog joda u precipitatu se preračunava na sveukupni volumen krvi i konačno se crta grafička krivulja resiorpcije. Tom metodom se dade vrlo lijepopratiti efekt terapije kod siprue. Moguće je dobiti uvid u veličinu smetnja res-orpcije kod težih oboljenja pankreasa; isto se tako mogu na taj način studirati i problemi ishrane nakon gastrektomije. Dijagnostička vrijednost testa u ranoj fazi pankreatičnih oboljenja je ograničena zato, jer postoji prilična funkcionalna rezerva pankreasa. Slaba resorpoija radiaktivnog tri-oleina postoji i kod op-strukci.one žutice. V. Breitenfeld SERUMSKA TRANSAM INAZA K O D OBO L JE N JA PLUĆA I K O D M ULTIPLIH IN FARKTA (Serum Transaminase in Pulmonary Disease and Multiple Infarctions), Walsh, J. R. i sur.: Ann. Int. Med., 46:1105, (REBRO) Porast glutaminsko-ok-saloctene tran-saminaze iznad 40 jedinica obično nastaje zbog infarkta miokarda, no viđa se i kod nekih drugih oboljenja. Transaminaza počinje rasti lobičmo sati iza atake srčanog infarkta i dosiže vrijednosti, koje su vrlo često iznad 10 jedinica. Vrhunske vrijednosti u serumu persiistiraju oko 4 dana, a poslije toga se opet spuštaju na normalu. Trajniji nalaz visokih vrijednosti znači, da se područje srčano-g infarkta širi. Vrlo rijetko transaminaza može biti i normalna kod infarkta miokarda. Međutim vrijednosti iznad 40 -jedinica opažene -su i kod nekih plućnih bolesti, osobito kod infarkta pluća. N o kod infarkta pluća transaminaza obično poraste tek četvrtog dana, a vrhunske vrijednosti rijetko prelaze cifru od 100 -jedinica. Ipak, katkad je i kod in- 594

83 farkta pluća i kod pneumonije izgled porasta krivulje vrlo sličan onom kod infarkta miokarda. Budući da je prelaženje glutaminsko-oksaloctene tramsaminaze u serum uvjetovano nekrozom tkiva, može se povećanje serumskih vrijednosti tog enzima naći i kod raznih trauma, zatim kod pankreatitisa, kod ciroze, kod karcinoma jetre i kod uremije. Ekstremno visoke koncentracije karakteristične su za multiple infarkte pluća, srca i bubrega. V. Breitenfeld. ELEK TROFO R ETSK A ANALIZA LIPO- PR O TEIN A U SERUMU ZDRAVIH LJUDI I KOD STANJA BETA H IPERGLO BULINE- M IJE (Elektroforetyczna analiza cial tlusczowatobialfcowych surowicy krwi ludzi zdrowych i w stamach hiperglobul inemii beta), K o s m i- derski, S., Problemy Lekarskie 4:85, 1957 (CRS) Opisani su rezultati elektroforetskog ispitivanja lipoproteina u serumu zdravih ljudi, kao i kod stanja beta hipergloibulinemije. Autor iz toga zaključuje: (1) kod zdravih ljudi lipoprotein! su u elektroforezi na papiru podijeljeni u dvije glavne frakcije, alfa-1 (40,0 rel.% ) i beta (60,0 rei. % ); (2) iz planimetrijskog mjerenja krivulje lipoproteina može se zaključiti o apsolutnoj količini serumskih lipoproteina; (3) u patološkim stanjima javljaju se hipergl-obulinemija 1 beta hiperlipoproteinemija redovno kao paralelni biokemijski fenomeni, no to ne vrijedi za paraproteinemiju; (4) hiper-beta-lipoproteinemija nije popraćena hiperkolesterolemijom. T. Dürrigl NAVIKAVANJE N A MEPROBAM AT (Meprobamate Habituation), H a i z l ip, T h. i Ewing, J. A., New Engl. J. Med., 258:1181, 1958 (SMK) To je studija iz odjela za psihijatriju Sveučilišta Sjeverne Karoline. Tri grupe od po 25 bolesnika dobivale su meprobamat u dnevnoj dozi od 3,2 g (8 tableta), 6,4 g ili tablete za zavaravanje (»placebo«). Već nakon 3 dana se kod bolesnika, koji su primali meprobamat, pokazalo jako sedativno djelovanje lijeka: 35 bolesnika imalo je nesiguran hod ili uopće nisu mogli hodati. To jako sedativno djelovanje poslije se vrlo brzo smanjilo, vjerojatno se centralni živčani sistem prilagodio radu pod djelovanjem sedativa. Nakon 40 dana. svi su bolesnici prebačeni iznenada na»placebo«(tablete za zavaravanje). Kod 44 iz dvije grupe po 25, koji su stvarno dobivali meprobamat, javili su se znaoi»sindroma apstinencije«: nesanica raznog stupnja, povraćanje, tremor, mišićni trzaji, tjeskoba, anoreksija i atafcsija. Kod 8 bolesnika razvile su se halucinacije i slika veoma slična delirium tremens. Kod 3 bolesnika došlo je do epileptičfcih napadaja. Svih tih pojava nije bilo kod onih, koji su dobivali placebo. Premda je meprobamat mnogo zgodniji za davanje od preparata barbiturata, ipak i on ima s njima sličnosti utoliko, što također izaziva neko privikavanje. Zaključak iz te studije je da meprobamat kod većih doza ne treba prekinuti naglo. Autori sada ispituju da li se slične pojave javljaju kod dugotrajnog davanja malih sedativnih doza (do 3 X 2 tablete). Z. Asperger K LINIČK O ZN A Č E N JE TESTA SA C - REAKTIVNIM PRO TEIN O M (A Clinical Evaluation of the C-reactive Protein Test), Y o k u m R. i Dorner A., Arch. Int. Med. 99:74, (REBRO) C-reafctivni protein je tvar, koja se može naći u serumu i koju se može precipitirati sa C-polisaharidom pneuniokoka. Radi se o beta globulinu, jamačno vezanom za lipoide, koji je u serumu prisutan, ako postoji nekroza, te kod mnoigih traumatskih, infekcioznih, granulomatoznih i neopla&tičkih afekcija. Pozitivni rezultat je abnormalan i u tom slučaju treba tražiti razlog pojave C-reaktivnog proteina. Test je jednostavan: C-reaktivni protein antiserum (CRPA) inkubira se sa serumom bolesnika i nakon 24 sata očita ise rezultat, koji zavisi o količini precipitata. Reakcija je skoro uvijek pozitivna kod akutnih bakterijskih oboljenja. Kod tuberkuloze zavisi o prošdrenosti procesa. Kod mnogih virusnih oboljenja su C-reaktivni proteini nepostojani. Tiitar C-reaktivnog proteina brže raste i brže pada nego sedimentacija eritrocita. Reakcija je pozitivna kod jedne petine gastrointestinalnih i metaboličkih oboljenja, tako na pr. tada kad ketoza ili infekcija kompliciraju dijabetes. U akutnom napadaju uloga i kod cirotičara s jakom žuticom i temperaturom reakcija je pozitivna; inače je kod ciroze i kod infekcioznog hepatitisa negativna. U toku jače dekompenzacije srca te sati nakon nastanka infarkta srca C-reaktivni proteini postaju pozitivni; kod infarkta ostaju pozitivni 8-14 dana. Test je katkad pozitivan i kod t. zv. koronarne insuficijencije i kod infarkta pluća. On je često pozitivan kod kolagenoza, kod hipertenzitivne bolesti. Kod reumats ke upale su C-reaktivni proteini također pozitivni, a nastaju ranije nego ubrzana sedimentacija. Oni ne bivaju po 59S

84 tisnuti kortikosteroidima, nego u toku ko tizon- -ske terapije padaju tek onda, kad je aktivnost reumatske upale prestala. Kod 70% malignih tumora test je pozitivan, a ako postoje metastaze, onda je pozitivan skoro uvijek. K od benignili tumora test je negativan. Pozitivni C- reaktivni proteini kod puimonalnih lezija govore u smislu karoinoma, a ne za tuberkulozu. Pozitivni su obično nakon većih operacija, a negativni kod bolesti retik-uloendotela i krvi. V. Breitenfeld FU N K C IO N A LN I PRO LJEV - K LIN IČK E I R E N T G E N O L O SK E KARAKTERISTIKE (Functional D iarrhea; an Analysis of the Clinical and Röntgen Manifestations), Kaiser, M., Bockus H. i sur., Gastroenterology 31: 629, (REBRO) Motilitetom probavnog sustava ravna intram uralni živčani sistem tankog i debelog crijeva, Od pak dobiva impulse dz hipotalamusa preko vegetativnog živčanog sistema. Kod emocionalnih poremećaja povećava se broj impulsa, koji idu od hipotalamusa preko parasimpatičkih živaca i kod stanovitih tome sklonih ljudi dolazi do pojačanog motiliteta crijeva i do proljeva. Funkcionalni proljev može se dijagnosticirati samo onda, ako se isključilo (Organske bolesti. Funkcionalni proljevi imaju međutim ipak određene karakteristike: 1) Nem a objektivnih znakova kronične bolesti, iako proljev traje možda već više godina. 2) Bol i naponi za defekaoiju rijetko kada bude bolesnika po noći. 3) Stolica je tekuća i obično se ispražnjava ujutro i poslije jela. 4) Manjkaju: temperatura, anemija i laboratorijski znakovi deficita ishrane. Isto tako ne postoji jaki gubitak na težini. Kod funkcionalne dijareje proljev obično alternira s normalnom stolicom, a ne s opistipacij om. Česti su aerofagija i povraćanje. Grčevi u trbuhu se obično osjećaju u donjem abdomenu ili oko pupka, a smanjuju se nakon defékacije. Kod više od polovice bolesnika može se rentgenološki vidjeti ubrzana pasaža tankog crijeva. Prvi dio kontrasta vrlo brzo pasira, dok ostali dio ostaje u tankome crijevu normalno- vrijeme. Nadražaj ileuma nastaje lakše nego nadražaj jejunuma. Ako je zahvaćen i jejunum, radi se o težem slučaju. Direktnim promatranjem sluznice i stijenke tankog crijeva može se za vrijeme emocionalnih kriza vidjeti d a postaji edem i hipermotilitet. Prema tome kod bolesti, koju običavamo nazivati iritabilnim kolonom, postoji bar djelomice i smetnja sa strane tankog crijeva. V. Breitenfeld M EHANIZAM REG U LA CIJE KALCIJA I FO SFORA U SERUMU K O D OŠTEĆENJA PA R A TIR EO ID N IH ŽLIJEZD A (Parathyroid Damage in M an: Mechanism of Effect on Serum Levels of Calcium and Phosphorus), Krane, S., J. Glin. Endocrin. Metabolism 17:386, (REBRO) Prema Munsonovim i Greemvaldovim eksperimentalnim radovim a na štakorima i psima proizlazi, da nakon paratireoidektomije dolazi do pada koncentracije kalcija u serumu još prije nego što poraste koncentracija fosfora u serumu. To bi značilo, da hormon paratireoidne žlijezde djeluje direktno n a nivo kalcija u serumu. Retrogradnom analizom paratireoprivnih tetanija u posljednjih 10 godina je izdvojeno 10 slučajeva, koji su ispunjali ove kriterije: (1) Simptomi su se javili unutar prva četiri dana nakon operacije, (2) kod prvih znakova tetanije prije bilo kakvog načina liječenja uzeta je krv da se odredi kalcij (po metodi Fiske i Logan te po metodi Elliot, normala 8,5 do 10,5 mg% ) i fosfor (po metodi Fiske i Subbarow, normala 3,0 do 4,0 mg% ). N i jedan od bolesnika nije imao prije operacije znakove hipokalcemjje, a izgled i histološka slika paratireoidnih žlijezda su bili normalni. Tireoidektomija je izvršena kod tih 10 bolesnika zbog hipertireoze, karcinoma i nodozne strume. Kod šestorice je fosfor iznosio 4,0 m-g% ili manje, kad je već postojala značajna hipokalcemija (4,9-7,6 mg%>). Kod ostala četiri bolesnika fosfor se kretao od 4,1 do 4,7 mg%. Budući da su devetorica od deset bolesnika odmah primili terapiju (kalcij, vitamin D, dihidrotahistero-1 i t. d.) nije se moglo pratiti prirodan tok kemijskih promjena u -krvi, ali je kod svih opažen nakon nekoliko dana zakašnjeli p oras-t fosfora. Izložena opažanja upućuju na to, d a oštećenje ili odstranjenje paratireoidnog tkiva prilikom operacija štitnjače, t. j. u vrijeme dok je još nivo fosfora normalan, dovodi prvo do hipokalcemije. Porast fosfora u serum u, nastao je tek kasnije. Opažano zbivanje je -u suprotnosti s Albrightovom hipotezom da paratireoidne žlijezde -utječu na nivo kalcija samo indirektno, t. j. kontrolirajući lučenje fosfata putem bubrega. Kad bi to bilo točno, morao bi fosfor biti već povišen -u času kad je kalcij snižen. Izneseni rezultati su u skladu s eksperimentalnim radovima Munsona i Greenwal-da. V. Mikuličić 596

85 E N D O K R IN O L O G IJA A N O R EK SIJE N E R V O ZE (Endocrinology of Anorexia Nervosa), B 1 i s s, E. i Migeon, C., J. Clin. Endocrin. Metabolism, 17:766, (REBRO) Prema prvim opisima je anoreksija nervoza (Morton g., Naudeau god., Guli god., Lasèque god.) sm atrana psihičkim oboljenjem, a kaheksija je pripisivana emotivnim smetnjama, čemu se priklonila i većina kasnijih autora. S obzirom na amenorej-u i na niski bazalni metabolizam, a napose poslije Simmon-d&ova opisa panhipopituitarizma (što je dovodilo do čestog zamjenjivanja te bolesti s anordksijom nervozom) počelo se češće pretpostavljati d a postoje i endokrinološke poremetnje kod tih bolesnika. Manji broj autora smatrao je, iako bez dokaza, da su endokrine poremetnje primarne, t. J. da prethode samoj anoreksiji. N asuprot tome je druga grupa pridavala primarnu i etiološku važnost psihičkim smetnjama, ali su držali da konsekutivna malnutricija može dovesti do insuficijencije hipofize, koja bi potom bila odgovorna i za insuficijenciju štitnjače, gonada i -suprarenalne žlijezde. Autori su zato odabrali 5 slučaja anoreksije nervoze s izrazitom malnutricijom i kaheksijom, vjerujući d a će se kod takvog stupnja bolesti objektivno moći dokazati znaci endokrine insuficijencije, u koliko ta zaista igra neku ulogu u slici bolesti. Hipofizarno-gonadna funkcija: N ađeni su niski gonad otropini, a i podaci iz literature govore također o niskim vrijednostima. Tome u prilog govore i niske vrijednosti estrogena, kao općenito uočena činjenica, koja imade svoju potvrdu i u atrofičnoj sluznici vagine i endometriju. Kad bi insufici-jencija gonada nastala kao direktan učinak malnutricije, onda bi se moralo očekivati pojačano lučenje gonadotropina kao u menopauzi ili nakon kirurške kastracije. Ovariji su redovno maleni, atrofični, ponekad se nađu nezreli foilikuli, a Craafovi folikuli d korpora lutea su vrlo rijetke iznimke. Sličan je nalaz kod prave insuficijencije prednje hipofize i kod malnutricije na eksperimentalnim životinjama. Funkcija štitnjače: U kliničkoj slici se ne javljaju znaci hipotireoidizma; literatura ne spominje ni jedan slučaj s miksedemom već se napominje često znatna aktivnost i m entalna hitrina kod bolesnika s anoreksijotn nervozom. Bazalni metabolizam je -nekad i dosta nizak kao znak kompenzatornog hipometabolizma, a ne zbog deficita hormona štitnjače. Tome u prilog go-vori i normalni ho-rmonalni jod, kao i normalno primanje radioaktivnog joda. Te vrijednosti su -kod organskog hipopitui-tarizma uvijek veoma niske. Adrenokortikalna funkcija: Adrenalni -steroidi s-u bili zastupani u krvi u normalnim vrijednostima, koje su naglo porasle na intravenozno davanje ACTH. Dalje, kod jednog bolesnika utvrđen kortikotr-opin je bio veoma nizak (dok bi kod adrenokortikalne insuficijencije morao biti povišen). Niske vrijednosti adrenalnih metaboličkih produkata ne bismo smjeli, -prema tome, tumačiti adrenokortikalnom insuficijencijom već smanjenim metabolizmom kod tako. drastične malnutricije, pri čem se smanjuju i potrebe za hormonom, a prema tome i eliminiraju i znatno manje količine metabodita hormona. Kepler-P-otverov pokus v.odom -je također bio normalan. I histološke promjene suprarenalnih žlijezda nisu bile specifične, -tako -da se prema svem-u ne može govoriti o oštećenju adrenokortikalne funkcije kod anoreksije nervoze. Po svemu proizlazi, d a je gonadalna insuficijencija kao posljedica nedostatka gonadotropina jedina endofcrinol-oška smetnja kod anoreksije nervoze. V. Mikuličić U LOG A E N D O G E N O G PIR O G E N A K O D FEBRILN IH STANJA (The Role of Endogenous Pyrogen in the Genesis of Fever), Wood, W., Lancet 11:53, (SMK, ŠNZ) Endogenim -pirogenima autor nazivlje supstancije, što se -oslobađaju iz izvora unutar tijela. N a temelju višegodišnjih proučavanja i velikog broja eksperimentalnih dokaza autor dolazi d O zaključka, da danas već postoji -mnogo eksperimentalnih dokaza, da endogeni pirogen nastaje iz polimorfonuklearnih leuk-ooita, koji se nalaze u upalnim eksudatima. Taj leukocitni pirogen zauzimlje središnje mjesto u patogenezi mnogih infekcija. Leukociti u granulocitnim eksudatima šal-ju endogeni pirogen u okolinu za vrijeme dok su još funkcionalno aktivni. Za vrijeme febrilne faze eksperimentalnog -pneumokoknog peritonitisa pirogen je dokazan ne samo u peritonealnom eksudatu i limfi d-uktus toracikusa već i u krvnoj struji. Zanimljivo je, da je isto tako jedan endogeni pirogen, što se ne razlikuje o-d -leukocitnog, otkriven i u seru-mu -kunića s povišenom temperaturom izazvanom akutnim streptokoknim celulitisom, preosjetlij-ivošću na tuberkul-in i intravenoznim injekcijama rifusue vakcine i virusa influence. Taj faktor, koji je otkriven nedavno u cirkulaciji, djeluje direktno na termoregulacijske centre u 597

86 mozgu. Njegova se biološka svojstva međutim jasno razlikuju od bioloških svojstva bakterijskog piro-gena pireksina i od pirogenih polisaharida, koji se mogu kemijskim putom ekstrahirati iz normalnog tkiva. Cini se, da ni jedan od tih nije direktni uzrok povišenju temperature kod ekstrakranijalnih bakterijskih infekcija. Unatoč velikom napretku, koji je postignut u objašnjavanju patogeneze febrilnih stanja, ipak ostaje neriješen problem kemijske naravi leukocitnog pirogena. Otvoreno je pitanje imaju li i druge stanice mogućnost stvaranja sličnog, ako -ne i istog faktora, što izazivlje povišenje temperature. T. Berilić Kardiologija О K LIN IČK O J PR IM JEN I N O V O G SO V JETSK O G PREPARATA N ITRANOLA (K клиническом у применению нового отечественного препарата ни транола), Зборовский А. Б.3 К л и н и ческ ая м едицина 3:71, (SMK) Djelovanje nitranola (kiseli fosfat trietanolamin-trinitrata) ispitivano je kod 68 bolesnika s koronarnim smetnjama (hipertonija, ateroskleroza koronarnih arterija,»aterosklerotična kardioskleroza«, akutna koronarna insuficijencija, infarkt miokarda i funkcionalne tstenokardije bez anatomskog supstrata). Davalo se na dan peroralno 4 puta po 0,002 g nitranola kroz dana. U 22 slučaja postignuto je»znatno poboljšanje«(potpuno iščezavanje stenokardičnih tegoba), 38 je»poboljšano«(opće stanje znatno bolje, napadaji rjeđi, blaži i kratkotrajniji), dok u 8 slučajeva nije bilo nikakva učinka. Najbolji rezultati postignuti su kod hipertomičara s va zomotornim stenokardijama, te kod funkcionalnih stenokardija s intaktnim koronarnim žilama, miokardom i bez hipertonije. Dosta doibro su reagirali slučajevi ateroskleroze koronarnih žila s kroničnom koronarnom insuficijencijom, dok je djelovanje kod infarkta bilo slabo. Djelovanje je nastalo prosječno 4-8, najdulje 10 dana iza početka terapije. U 32 slučaja prethodna terapija nitroglicerinom bila je bezuspješna. Neugodne popratne pojave su vrlo rijetke (samo u 1 slučaju šum u glavi, koji je isčezao treći dan iza početka terapije), hipotenzivno djelovanje je slabo 'izraženo (pad svega za 5-15 mm Hg), tako da se preparat može uspješno primjenjivati i kod bolesnika s relativno niskim tlakom. Nitranol se može s uspjehom primjenjivati kao doibro vazodilatatorno sredstvo, koje predusreće spazme koronarnih arterija, ne djeluje na periferiju, a djelotvorno je često i kod slučajeva, gdje nitroglicerin zataji. N. Govorov SUBAKUTNI BAKTERIJSKI EN D O K A R DITIS LIJEČEN FENOKSIM ETILPENICILI- N O M PER OS (Subacute Bacterial Endocarditis Treated with Oral Phenoxymethylpenicillin), Harris, C., Brit. M. J. 7:1221, (SMK, SNZ) Danas se već velik broj infekcija liječi s nedvojbenim uspjehom pomoću fenoksimetilpenici lina per os; no ipak se još uvijek daje prednost parenteralnoj terapiji penicilinom kod oboljenja kao što su enđokarditis, meningitis, peritonitis i sifilis. S tim u vezi iznosi autor slučaj petnaestogodišnje djevojke sa srčanom manom od prije, koja je hospitalizirana zbog temperature, općeg lošeg osjećanja, kašlja i progredijentne dispneje. Pretragama bila je kod nje utvrđena stenoza aorte i u 4 navrata pozitivna hemokultura (Streptococcus vkidans jako osjetljiv na penicilin). Započeta je terapija fenoksimetilpenicili nom per os, jedinica svaka 4 sata, i tem peratura je uskoro pala. Zbog ponovnog povišenja temperature u toku liječenja doza je povišena na 1, jedinica svaka 4 sata, na što je temperatura definitivno pala. Nakon 52 dana takve peroralne penicilinske terapije bolesnica je bila klinički zdrava s normalnom se dimentaciijom i normalnim pulsom, sa sterilnim hemokulturama i bez anemije. Međutim nakon 4 mjeseca ona naglo umire u kolapsu. Obdukcija pokazuje jaku hipertrofiju lijeve klijetke s jakom, ikalcificiranom stenozom aortnih zalistaka. N a histološki pretraženim srčanim zaliscima nađeni su samo znakovi fibrozne upale i svježe kalcifikadje; nije bilo nikakvih ulceracija ni znakova svježe recidivirajuće upale; mikroskopski še u njima nije našlo bakterija. U miokardu su utvrđena m ala žarišta fiibroze bez Aschoffljevih čvorića. U literaturi se već spominje liječenje subakutnog bakterijskog endokarditisa velikim 598

87 «dozama penicilina per os, no upozoravalo se, da takve velike doze mogu dovesti do intestinalni h poremećaja sličnih kao kod terapije antibioticima širokog spektra. Međutim u ovom slučaju je bolesnica podnosila penicilin u velikim dozama peroratolo bez ikakvih smetnji. Autor smatra, da je u.šlučaju, kad izolirani mikroorganizam nije.jako o«sjetljiv n a penicilin, ipak rndicirana parenteralna terapija penicilinom. V. Breitenfeld NASTANAK I K LINIČK O ZN A Č E N JE U- VALA (Ueber die Entstehung und klinische Bedeutung der U-W elle), Abel, H., Dtsch. med. Wschr., 83:225, (SMK) U-val je jedini potencijal, ko,ji se u EKG-u javlja za vrijeme dijastole. Normalno je pozitivan i ima amplitudu od 0,05 mv u standardnim odvodima, ili prekordijalnim može biti i nešto viši. Kod frekvencije srca iznad lio /m in stapa se s idućim P-valom p a nije dostupan analizi. Cini se, d a U-val nastaje zbog rastenja miokarda. Njegova je visina zavisna o jačini tog r.astenja. Rastezanje je u normalnim prilikama najjače izraženo pri bazi klijetki te se pozitivni U-val može najbolje vidjeti u II. standardnom odvodu i u V», dok se prema lijevim prekordijalnim odvodima smanjuje. Ako je rastezanje miokarda više izraženo pri vršku srca, a to se zbiva kod dugotrajnog visokog tlaka i kod aortnih vicija, mijenja se glavni vektor dijastoličkih potencijala i U-val postaje u lijevim prekordijalnim odvodima i u I. i II..standardnom odvodu bifazičan ili negativan. Holzmann je tako promijenjeni U-val našao kod 20% hipertoničara i kod takvih je navodno prognoza lošija. Kod opterećenja desnog srca (teži emfizem i t. d.) može se dosta često naći U-val u III. standardnom odvodu i u Vi. Negativni U-val u III. odvodu i u prekordijalnim odvodima može se naći kod koronarne insuficijencije, no i kod staraca, koji nemaju poteškoća u smislu angine pektorisi. Kod njih je inverzija U-vala.jamačno jedini znak ishemije u nekim dijelovima miokarda. U-val je osobito izražen kod hipokaiijemije. Smatra se, da u času javljanja potencijala, izraz kojih je U-val, miokard postaje osobit) osjetljiv i d a se tada lako javljaju ekstrasistole. N a taj bi se način mogle protumačiti udružene (gekoppelte) ekstrasistole i česta pojava ekstrasisitola kod hipertireoze i kod nervoznog srca. V. Breitenfeld PRIM JENA N A TR IJE VA D IFEN ILH ID A N - T O IN A (DILATINA) U L IJEČEN JU V EN- TRIKULARN E TA H IK A R D IJE (The Use of Diphenylhydantoine [Dilatin] Sodium in the Treatment of Ventricular Tachycardia), L e- onard, W., Arch. int. med. 101:714, (REBRO) Ventrdkularna tahikardija kan ozbiljna komplikacija akutnog infarkta srca nastaje u oko 2 %.slučajeva. Najčešće se javlja unutar.prvih pet dana ali može i kasnije, naročito kod onih bolesnika, koji su dobivali digitalis. Spontani povrat u sinus ritam je rijedak, zato.je važno brzo postaviti dijagnozu i primijeniti ispravnu terapiju. Ranije su primjenjivani morfij, barbiturati, bromidi za depresiju centralnog živčanog sistema, što bi dovelo do smirenja ektopičkog ritma. Danas je za ventrikularnu tahikardiju lijek izbora prokainamid (Pronestyl). On se može dati oralno, intramuskuiarno i u kritičnoj situaciji intravenozno. Kod i. v. primjene može se izbjeći hipotenzivni efekt Pronestyla davanjem arterenola (noradtenalina). Popratne pojave se javljaju rijetko, tako da se Pronestyl smatra relativno bezopasnim, ako se pravilno primijeni. Može se dati.profilaktički, ako s.e manifestiraju preuranjene kontrakcije, svakih 8 sati po 250 mg. Cim nastupi hipotenzivni učinak, osobito kod intravenozne primjene Pronestyla u većoj dozi, potrebno je primijeniti infuziju noradrenalina. Ako se daje Dilantin uz Pronestyl, znakovi ventrikularne podražljivosti iščeznu pa nastane sinus ritam. B. V ukovii M JERE OPREZA K O D UPOTREBE LIJE K O V A PRO TIV H IPER T E N Z IJE, UKLJU- CUJUCl KLO RO TIJA ZID (Precautions in Use of Antihypertensive Drugs, including Chlorothiazide), Wilkins, R. W., J. A. M. A., 167: 801, (REBRO) Lijekovi za liječenje arterijalne hipertenzije mogu biti vrlo opasni, to je već prilično poznato. Autor, koji sam ima veliko iskustvo s modernim antihipertenzivnim lijekovima,.preporučuje ove općenite mjere opreza: (1) Provodite liječenje dovoljno dugo. Ustrajnost je prvi preduvjet za uspjeh. i(2) Djelajte postepeno. Izmjenu lijekova i promjenu doza vršite blago. Bolesnici s povišenim tlakom u pravilu ne podnose dobro nagle promjene krvnog tlaka, a to osobito vrijedi za starije ljude s vaskularnim oštećenjima. (3) Zadovoljite se s razumnim umjerenim ciljevima; nemojte tražiti da ko.d svakog bolesnika krvni dak padne na normalne vrijednosti. Obično je 599

88 dovoljan dijastolički dak od 100 mmhg ili niže. T o također osobito vrijedi za starije bolesnike, koji možda imaju hipertenziju godinama. (4) Ako izabrano liječenje bolesnika u priličnoj mjeri zadovoljava, onda nemojte bez prijeke potrebe prelaziti na svaki novi lijek, koji se pojavi na medicinskom tržištu. I ta opomena opet osobito vrijedi za starije bolesnike, naročito s obzirom na klorotijazid i ganglijske blokatore. (5) Ako je potrebno, upotrebljavajte lijekove kombinirano; nemojte u tom pogledu biti prevelik čistunac. Lijekovi protiv hipertenzije obično bolje djeluju u kombinaciji, imajući manje popratnih pojava nego kad se daju pojedinačno. No nemojte određivati više lijekova nego što je to zaista nužno. (6) Hipotenzivni lijekovi, osim ganglijskih bldkatora i vjerojatno klorotijazid a, obično pojačavaju sekreciju želuca i mogu pogoršati, ako ne čak i uzrokovati peptički ulkus. Zato svakom bolesniku, za koga znamo ili sumnjamo da ima ulkus, a treba ga liječiti tim hipotenzivnim preparatima, valja istodobno propisati antacidne lijekove. Antacida se može dati čak i svakom bolesniku koji se tako liječi. (7) Debljanje se osobito javlja za vrijeme liječenja Rauwolfijom ili čistim reserpinotn. Protiv toga treba (već i profilaktički) odrediti redukcionu dijetu sa što manje masti. D akako da dijeta s manje masti vjerojatno možda povoljno djeluje protiv naklonosti k hiperlipemiji i aterosklerozi. (8) Ako nastupe popratne pojave, zgodnije je smanjiti dozu lijeka, koji ih je izazvao, nego dati kakav antidot. Tako je na pr. bolje smanjiti dozu reserpina negoli odrediti kakav ekscitirajući preparat, ako se kod bolesnika ispoljilo previše sedativno djelovanje Rauwolfije. Slično ne ćemo popratne pojave ganglioplegika suzbijati parasimpatomimetičkim lijekovima, nego ćemo smanjiti dozu ganglioplegika; iznimka od toga je jedino davanje laksativa protiv opstipacije, koju izazivaju ganglioplegici. (9) Svi ostali»vazodilatirajući«ili»hipotenzivni«utjecaji, kao što je toplo vrijeme, temperatura u bolesti, alkohol, deh idracija (kao kod proljeva), gladovanje ili stroga neslana dijeta mogu djelovati sinergistički s antihipertenzivnim lijekovima i prejaka smanjiti tlak. Bolesnici to moraju znati. (10) S vremenom inteligentan bolesnik postane pravi stručnjak d a sam regulira svoje antihipertenzivno liječenje, bez obzira da li u kući ima na raspolaganju tlakomjer za kontrolu tlaka. Bolesnika treba postepeno što bolje upoznati &djelovanjem i popratnim pojavam a svakoig preparata koji dobiva. Ipak, liječnik ga miora upozoriti da se kloni samovoljnih, naglih i drastičnih promjena u dozi ili vrsti lijeka koji uzima. (11) Liječnik će nastojati da vremenom smanji dozu antihipertenzivnih lijekova, ili da ih čak potpuno obustavi, ukoliko se to pokaže moguće bez neugodnih posljedica. Nem a dvojbe»da je lakše pomoću lijekova održati krvni tlak na nižoj razini negoli srušiti ga na nižu razinu, i da su za to potrebne manje doze.«lozinka mora biti, d a se uvijek upotrebljava minimalna efektivna doza. Autor nam dalje preporučuje da liječenje hipertenzije kod svakog bolesnika počne tako, da se pažljiva prom atra da li mu pomažu preparati Rauwolfije (to čak i kod slučajeva teške hipertenzije). Ako Rauwolfij a sama ne koristi, autor dodaje preparat Veratruma, a kad je potrebno, dodaje j-oš i treći lijek - bidralazin. Kod preparata Rauwolfije 0,1 mg čistog reserpina ima jednako djelovanje kao 50 mg obične droge (korijena) ili 2 mg alseroksilona. Veratrum lako izaziva mučninu i povraćanje, ali to je u neku ruku i prednost, jer kod peroralnog d a vanja u slučaju prevelikog doziranja, povraćanje sprečava dalje otrovanje i znak je upozorenja da treba smanjiti dozu. Kod lijekova iz grupe Veratrum a terapeutska li toksična doza veoma su blizu, i zato se lijek ne smije uzimati u kraćim razmacima od 4 sata. Autor je davao preparat Veriloid (tablete od 3 mg): kod doručka i spavanja po 3 mg, a kod objeda i večere po 1,5 mg. N o neki bolesnici trebali su i 4X1 tabletu na dan, a nekima se čak moglo jutarnju i kasnu večernju dozu povisiti na l K tablete (pa su tako dobivali 15 mg veriloida pro die). Hidralazin može uzrokovati napadaje angine pektoris, vjerojatno zato što povećava udarni volumen srca, i kod tih bolesnika je najbolje sasvim prekinuti s daljim davanjem. Mnogi dobiju više ili manje jake glavobolje u zatiljku i lupanje srca (možda zbog izlučivanja histamina u tijelu). Početna doza neka bude samo 4X5 mg ili 4XlO mg; prosječno bolesnici trebaju 4X50 mg, a autor je kao najveću dozu davao 4X 100 mg na dan. Klorotijazid je novi vrlo djelotvorni dijuretik, koji se uzima peroralno. Pokazalo se da također smanjuje i tlak. Svi lijekovi, koji djeluju antihipertenzivno, odmah izazivaju i čisto obrambenu retenciju soli i vode, pa zato sprečavanje tog homeostatskog mehanizma samo po sebi izaziva snižavanje tlaka. Najopasnija popratna pojava je hipokalemija, i zato se uz klorotijazid uvijek dodaje i kalijev klorid 2X 1 g ili 4Xl g na dan. Početna doza je 2Xl25 mg (X tablete), a ako je potrebno, poivisuje se na 3 X ili 4Xl tabletu na dan (

89 mg do 1 g pro die). Ganglioplegici.su, dakako, najjači lijekovi za snižavanje krvnog tlaka. Kontrolo tlaka treba uvijek vršiti i u uspravnom položaju, jer najveća opasnost kod tog liječenja je baš u tome, da bolesnik kolabira kad ustane ili hoda, ako liječnik nije prilagodio dozu lijeka na taj položaj. Bolesnika se mora upozoriti da odmah legne ako poslije ganglioplegika osjeti (jaču) omaglicu, i da.prema tome smanji dalju dozu lijeka. Autor rado daje pentolinium (Ansolysen) per os: 20 mg.pro dosi, ne češće nego u razmacima od najmanje 6 sati, a pojedine doze po potrebi povećava za po 10 mg. Z. Asperger H ematologija L IJE Č EN JE ID IO PA TSK E TROM BOCITO- PEN IČ N E PURPURE (ITP) PR ED N ISO N O M (Treatment of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) with Prednisone), Dameshek, W., Rubio, F., Mahoney, J., Reeves, W. and Bürgin, L., J. A. M. A., 166:1805, (REBRO, ŠNZ) 30 bolesnika, od kojih je jedan dio bio liječen zbog akutne ili kronične ddiopatske trombocitopenične purpure (ITP) bez osobitog uspjeha sa ACTH ili kortizonom ili.splenektoanijom, primali su kroz 24 mjeseci prednison. Inicijalna doza kretala se između 20 i 150 mg na dan. Čim su.trombociti dostigli normalne vrijednosti, reducirano,.je davanje prednisona na 2,5 do 15 mg na dan. Kod 22 od 30 bolesnika normalizirale su se vrijednosti trombocita nakon 6 do 150 dana terapije.prednisonom. Ako su te vrijednosti ostale konstantne unutar nekoliko mjeseci, to se moglo prekinuti davanje hormona. Kod nekih bolesnika nastupila je ITP ponovo čim se prekinulo davanje.prednisona ili se doza reducirala. Ponovljeno liječenje prednisonom dovelo je u većini slučajeva do remisije. Kod 8 od 22 bolesnika moglo se sasvim prestati davanjem prednisona, a d a vrijednosti trombocita nisu.ponovno.pale ispod normale. Ako unatoč masivnom liječenju kortikosteroidima nije postignuta normalizacija, dovela je splenektomija samo rijetko do uspjeha. Autori zaključuju, da kod akutne, po život opasne ITP znači terapija prednisonom u dovoljno visokim dozama zajedno s transfuzijama svježe krvi nabdlju terapiju. Splenektomiju treba izvršiti samo tada kad sve ostale mjere zakažu. I. Reiner HEM OLITIČKA A N EM IJA KA O POPRAT NO O B O LJEN JE CISTIČNO G D ERM O ID - N O G TERA TO M A JA JN IK A (Die hämolytische Anämie als Begleiterkrankung bei Derm o idzysten, Müller, W., Sch u both e, H., E i e r t, R., Geburtsh. u. Frauenhk., 18:723, (OK) Kod 44-gođišnje bolesnice utvrđena je god ine hemolitička anemija uzrokovana autoimunizacijom. Direktni antiglobulinski teat bin je pozitivan kao i test neutralizacije gama globulina. Liječenje visokim dozama ACTH i kortizona kao i splenektomija nisu djelovali na hemolitički proces. Bile su potrebne stalne transfuzije, da se eritrociti i hemoglobin održe na visini potrebnoj za život. Nakon eksiirpacije uterusa s endometoiotičnim žarištima i nekoliko manjih mioma, te adneksa s đermoidalnom cistom, nastalo je brzo poboljšanje. Hemoliza je prestala kratko vrijeme nakon toga. D otad stalno pozitivni direktni antiglobulinski test postao je negativan. 5 mjeseci i 2 godine oaknn operacije hematološki i setološki nalazi bili su normalni, jedino je titar Rh antitijela te Rh negativne bolesnice bio nešto veći. U preglednoj.tablici prikazani su svi dosad objavljeni analogni slučajevi (7 s đermoidalnom cistom, 1 teratom, 1 cistični adenokarcinom, te jedna točno nediferencirana cista ovarija), uz koje je postojala hemolitička anemija. U 7 slučajeva nakon ekstirpacije tumora izliječena je anemija, koja je bila.prije rezistentna na terapiju. U dva slučaja ne zna se uspjeh liječenja, jer su bolesnice umrle brzo nakon operacije. Samo u.jednom slučaju odstranjenje nediferencirane ciste jajnika nije poboljšalo stanje, negct tek naknadna splenektomija. U 2 slučaja iz literature, kao i u prikazanom, splenektomija prije adneksektomije nije djelovala na hemolitičku anemiju. Autori raspravljaju o patogenezi anemije izazvane autoimunizacijom.. Malo je vjerojatno d a bi raspadnuti korpuskularni elementi krvi u endometriotičkim žarištima bili antigeni. Dosad nije poznat slučaj endometrioze s hemoiitičkom anemijom. Iako je u jednom slučaju (Ahrengot) dokazan visok ti- 601

90 tar antitijela u sadržaju ciste, autori smatraju da se antitijela ne stvaraju u tumoru nego da antigeni iz ciste stimuliraju produkciju antitijela u organizmu. Antigeni bi bili raspadnute bjelančevine ili druge tvari u cisti n. pr. lipoddi. Autori ukazuju na praktičnu važnost ginekološkog pregleda svih žena sa stečenom hemolitičkom anemijom. U otkrivanju malih dermoidalnih oista može pomoći i rađiografija, na kojoj se antitijela ne stvaraju u tumoru nego da antinjim a nalaze. Ekstirpacija ciste može u slučajevima rezistentnim na terapiju dovesti do izliječenja. P. Drobnjak AGRANULO CITOZA N A K O N L IJEČEN JA DA PSO NOM (Agranulocytosis following Daps-one Therapy), McKenna, W. i Chalmers, A., Brit. M. J. 7:324, (SMK, SNZ) Starijoj ženi, koja je bolovala od dermatitis herpetif OrmiSi, bio je prepisan Dapson (diamtnodifenil-sulfon) u dozi od 100 mg na dan i ona se tako liječila po prilici mjesec dana s prilično dobrim efektom. N o tada se kod nje razvilo»grip-ozno oboljenje«, u toku kojeg se nakon par dana tem peratura popela na preko 39 C, a na koži su se pokazali znakovi purpure. Tek sada se kod nje dijagnosticira agranulocitoza. U razmazu periferne krvi granulo citi su praktički sasvim manjkali, trombociti su bili u normalnom ibroju, mladih stanica se nije moglo naći. Sternalna punkcija je pokazala da se radi 0 agranulocitozi aplas-tičnog tipa: manjkale su zrele bijele stanice, a i njihove matične stanice. Prekinuto je davanje Dapsona i prešlo se na liječenje kristalnim penicilinom i transfuzijom svježe krvi. Stanje bolesnice se popravilo i na kontroli nakon 3 mjeseca nalazi su bili uglavnom normalni. Autori smatraju, da se kod bolesnice radilo o toksičnom oštećenju koštane srži uzrokovanom Dapsonom. Dosad nije bila opisana agranulocitoza uzrokovana Dapsonom. D o sta oskudna istraživanja o djelovanju tog lijeka na krvnu sliku pokazala su dosad samo pojavu lagane granulocitoze, a nakon nekog vremena i monocitoze u periferiji. Opisana je i slika žljezdane groznice pod djelovanjem Dapsona. Autorovo zapažanje je vrlo interesantno i važno. Treba znati, da je Dapson preparat, koji se danas smatra najdjelotvornijim lijekom kod lepre 1 ikoji se kod te bolesti često upotrebljava. Osim toga od g. daju ga mnogo i kod dermatitis herpetiformis, jer se.i kod tog oboljenja vidjelo dosta lijepih uspjeha s Dapsonom. V. Breitenfeld D IJA G N O STIČK O ZN A Č E N JE LUPUS ERITEM A TO D ES STANICA (The Diagnostic Significance of a Positive L. E. Cell Phenomenon), H i j mans, W., Kievits, J. i Schuit, H., Acta Med. Scand. 161:341, 1958 (REBRO) Otkako su Hargraves, Richmond i Morton opisali L. E. stanice (1948. god.), njihov je nalaz donedavno smatran specifičnim dokazom za sistemai eritematodes. Vrijednost tog testa autori su ispitivali u toku šest godina na 2000 bolesnika. Osim kod eritematodesa, L. E. stanice su našli kod reumatoidnog artritisa, sklerodermije i dermatomiozitisa. Za ilustraciju prikazan je bolesnik s hipertireozom i leukopenijom, kod kojeg su nađene te stanice. L. E. stanice mogu se još naći kod periarteritis nodoze, hepatitisa i kod bolesnika preosjetljivih na lijekove. B. Vuković L A T EN TN I M ANJAK ZELJEZA N A K O N O PETO V A N IH DAVANJA KRVI DAVAOCA (Latent Iron Deficiency After Repeated Removal of Blood in Blood Donors), H a g b e r g, B., Wallenius, G. i Tranne, L., Scand. J. Clin. & Labor. Invest., 10:63, (IMI, REBRO) Kod 136 zdravih muškaraca, redovitih davaoca krvi, autori su ispitivali serumsko željezo, totalni kapacitet vezanja željeza (TIBC,»total iron-binding capacity«i indeks saturacije (t. j. serumsko željezo izraženo kao procenat -totalnog kapaciteta vezanja TIBC-a). Svi cu ispitanici imali koncentraciju hemoglobina unutar normalnih granica (t. j. više od 12,3 grama na 100 ml). Nijedan nije primao željeza (izvan redovne ishrane). Određivanjem gornjih vrijednosti kroz duže vrijeme autori su opazili, da se davanjem krvi u količini od 3 50 ml 1-4 puta godišnje značajno povećava vrijednost serumskog željeza. Međutim, kod davanja krvi u istoj količini 5-6 puta godišnje do-lazi do sniženja vrijednosti serumskog željeza -ispod prosjeka vrijednosti kod normalnih ljudi, ali još uvijek u širim granicama normale. Kod tih davalaca TIBC pokazuje porast, pa se prema tome smanjuje i indeks saturađje, čija prosječna vrijednost značajno pada ispod normale. Autori to tumače negativnim balansom željeza, pa smatraju da dolazi do latentne sideropenije kod davaoca, koji davaju krv 5-6 puta godišnje. Zbog toga se za zdravog muškarca davaoca ne bi smjelo preporučiti češće davanje -krvi od 4 puta po 3 50 ml godišnje, ako se ne daje profilafctički željezo. T. Beritić 602

91 Zarazne bolesti ENTERO VIRUSI (Enteroviruses), Leading Article, Brit. M, J., 7:330, (SMK, ŠNZ) Smatra se, da je većina»aseptičkih meningitisa«virusne etiologije, no virus poliomijelitisa kao uzročnik tog oboljenja je na pr g. izoliran isamo u manje od polovice slučajeva. U Norveškoj i u nekim drugim zemljama je u nekoliko navrata izoliran ECHO-virus kao uzročnik»aseptičkog meningitisa«. ECHO virus je izoliran također i kao uzročnik»aseptičkog meningitisa s egzantemom«i kao uzročnik laganijih febrilnih oboljenja. Uglavnom se radilo o tipu 4 i tipu 9 ECHO-virusa. Prvotno je ECHOvirus nađen u stolici zdravog djeteta, no nalaz tog virusa u likvoru oboljelih od»aseptičkog meningitisa«i porast titra antitijela za taj virus u rekonvalescentnom serumu ljudi, koji su preboljeli»aseptički meningitis«, govore ipak u prilog mišljenja, d a ECHO-virus može biti i uzročnik takvog oboljenja. Otkrića sve većeg broja vrsti i seroloških tipova virusa na tom području virologije dovode i do stanovite zabune. Tako na pr. ruski autori govore o pronalasku»novog virusa poliomijelitisa koji je identičan s tipom 7 Coxsackie A virusa«. Poznato je opet da baš taj tip 7 Coxsackie A virusa može izazvati kod majmuna oboljenje identično poliomijelitisu. Zbog svega toga su britanski i američki autori došli do zaključka, d a treba sve viruse iz grupe poliomijelitisa, Coxsackie-viruse i ECHO-viruse zbog njihove sličnosti svrstati u zajedničku skupinu enterovirusa. Smatra se, da bi se i sa stajališta kliničara trebalo također na sve te viruse gledati kao na jedinstvenu grupu patogenih agensa. Oni su svi prvenstveno neškodljivi parasiti crijevnog trakta. Katkad oni mogu uzrokovati faringitis ili lagane crijevne poremećaje (fehrilni faringitis, herpangina,»prodromalni stadij poliomijelitisa«). Tek zgodimice oni zahvaćaju centralni živčani sustav i uzrokuju»aseptički meningitis«, poliomijelitis ili, vrlo rijetko, encefalitis. Neki od njih mogu zahvatiti poprečno prugastu muskulaturu ili miokard (epiidemičfca mdjalgija, miokarditis novorođenčadi) ili kožu. Im.a nade, da će škara budućnost donijeti i još više simiplifikacija na tom području virusologije. V. Breitenfeld VAŽNOST ZLA TN O G STAFILOKOKA KAO UZROČNIKA PN EU M O N IJE U E P I D EM IJI A-IN FLUENCE G O D IN E (Importance of Staphylococcus Aureus in Pneumonia in the 1957 Epidemic of Influenza), Robertson, L. i sur., Lancet, 77:233, (SMK, ŠNZ) U Sheffialdu je u doba epidemije azijske gripe hospitalizirano 140 bolesnika zbog pneumonije. Sve pneumonije bile su dokazane bilo rentgenoloiški ili autop.tički. Zlatni stafilokok izoliran je kod 27%> slučajeva, dok je pneumokok nađen santo kod 9%, a H. influenzae kod 4% slučajeva. Autori smatraju, da je razlog tako malog broja izoliranih pneumokoka i hemofila influence antibiotska terapija, koju su bolesnici primali prije dolaska u bolnicu. Kod 7% slučajeva izolirani su iz sputuma koliformni bacili. Takav nalaz nije rijedak u sputumu bolesnika neposredno nakon antibiotske terapije. Prehospitalno davanje antibiotika također tumači činjenicu, da se kod 46% bolesnika s pneumonijom nije mogao više izolirati nikakav bakterijski uzročnik. Izolirani su i stafilokoki rezistentni na antibiotike i to češće kod onih bolesnika, koji su već neko vrijeme bili hospitalizirani. Dapače, u 2 slučaja izolirani su naknadno takvi stafilokoki i kod bolesnika, kod kojih je na početku hospitalizacije antibiogram izoliranih stafilokoka pokazivao osjetljivost na antibiotike. Znači, da su ta dva bolesnika sa sigurnošću u bolnici akviriraii hospitalne, rezistentne sojeve stafilokoka, infekciju kojih je vanredno teško tretirati. Kod pnemonija uzrokovanih zlatnim stafilokokom letalitet je bio 47% za razliku od 16% kod ostalih bolesnika s pneumonijom. Stafilofcoki su bili izolirani (iz autoptičnog materijala) i kod bolesnika, koji su obolili iz punog zdravlja kao i kod onih, koji su i prije izbijanja gripozne pneumonije bolovali od kronične infekcije dišnih organa. Kod prvih je bolest imala malignu formu, postojala je cijanoza, nekroza traheobronhijalnog epitela s masom stafilokoka na sluznici i s plućnim edemom, često hemoragičnim. K od jednog se pojavio i toksični miokarditis. Kod onih, koji su od prije imali kronični katar, obdukcija je često pokazala više manje običnu pneumoniju. Liječenje fulminantnih stafilokoknih infekata je vrlo teško. Treba 605

92 davati masivne doze antibiotika uključivo kloromicetin i eritromicin i sredstva protiv, perifernog kolapsa. V. Breitenfeld KO M PLIK A CIJE N A DIŠNOM APARATU ZA VRIJEM E IN FLU EN CE (Respiratory Complications of Influenza), Walker, W. C. i sur., Lancet, 7:449, (SMK, ŠNZ) U jeseni g. u rasponu od 6 tjedana dopremljeno je u 3 bolnice u Edinburghu 125 bolesnika zbog komplikacija na respiratornom aparatu nastalih zbog gripe. Svih 125 imalo je simptome gripe bilo na početku same bolesti, zbog koje su hospitalizirani, ili u posljednja 2 tjedna. Virološke pretrage vršene su samo u 12 slučajeva i svaki puta je nalaz govorio u smislu infekta s azijskim sojem A virusa influence. Od spomenutih 125 bolesnika 5 8% je imalo neku kroničnu respiratornu bolest od prije, većinom kronički bronhitis. Kod 14 bolesnika se radilo o laringotraheitisu. U toj grupi su pretežno mlađi bolesnici (tri petine do 30 godina starosti). Simptomi su bili promuklost, retrosteraailna bol, neproduktivni kašalj. Kod 6 je povremeno nakon paroksizma kašlja dolazilo do pojave znakova opstrukcije dišnih putova (uzduhalost, d- janoza). Većina tih bolesnika je vrlo dobro reagirala na liječenje. Smatra se, d a se kod blagih slučajeva iz te grupe možda radilo samo o jače izraženoj virusnoj kataralnoj upali bez sekundarne bakterijske komponente. Kod 42 bolesnika radilo se o bronhitisu ili bronhiolitisu. Tri četvrtine bolesnika bilo je iznad 50 godina starosti, a isto toliko je bilo i onih, koji su imali u anamnezi kroničnu respiratornu bolest. Kod većine je bolest izgledala kao tipična egzacerbacija kronične bolesti. Kod četvorice je slika bila teža s dispnejom, cijanozom i prostranijom, slično kao kod lobularne pnaumonije. Rentgenoloških znakova konsolidacije pluća kod tih bolesnika nije bilo. Kod trojice od njih uzročnik je bio stafilokok. O pneumoniji se radilo kod 69 bolesnika, polovica od njih je bila stara preko 60 godina. Kod dvije petine bolesnika s pneutnonijom konsolidacija je bila 1 obama ili segmentalna, a kod tri petine lobularna. Konsolidacija je često, bila masivna i obostrana i u tom slučaju toksinemija je bila dosta teška. N ajtežu sliku pružalo je 6 bolesnika sa stafilokoknom lobulamom pneumonijom. N a početne znakove influence brzo se nadovezala promuklost, kašalj, retrostemalna bol, jaka dispneja, oijanoza i teška prostracija. K od trojice su bili osim toga i jako izraženi znakovi opstrukcije dišnih putova; membrane, krastice i gusta žilava sluz su potpuno začepile traheju i bronhe kod tih bolesnika. Jedan je umro odmah nakon dopreme u bolnicu, dok je kod druge dvojice učinjena bronhoskopija i odmah nakon toga traheotomija. Tu dvojicu bolesnika uspjelo je spasiti učestalom aspiracijom gustih masa, koje su opturirale dišne putove. Sukcija sekreta je bila veliko olakšanje za njih, iako je zbog kidanja m em b ana znalo doći do krvarenja iz traheje. Pozitivni bakteriološki rezultat dobiven je samo kod 68 bolesnika (manje od polovice) i to jamačno zato, jer je većina bolesnika već u kućnoj njezi primala antibiotike. Izolirani su pneumokok, stafilokok, streptokok i hemofil influence. Stafilokok je bio izoliran kod 31 slučaja, od toga su 22 slučaja bile pneumonije, češće lobularnog tipa. Stafilokok je samo u 45% slučajeva bio osjetljiv na penicilin, a penioilintrezistentni sojevi su bili vrlo često osjedjivi na kloramfenikol. Kod tri bolesnika radilo se o superinfekciji u bolnici, stafilokok je bio osjetljiv jedino na eritromidn. U početku epidemije davala se bolesnicima s komplikacijom kombinacija penicilina (2 milijuna j.), streptomicina (2 g) i kloromicetina. No autori su dobili dojam da tako žestoki udar antibioticima pravi»ekološki vakuum«, gdje se onda mogu etablirati ubikvitarni stafilokoki. Stoga se poslije prešlo na kombinaciju streptomicinpenicilin, a penicilin, streptomicin i eritromicin davalo se od početka samo kritično bolesnima. Samo u nekoliko kritičnih slučajeva dani su penicilin ( jed.) i streptomicin (250 mg) intravenozno. Oni, kojima je dan eritromicin, izolirani su od ostalih bolesnika, da ne bi došlo do unakrsne infekcije. Dvojica su zbog bronhospazama dobili adrenokortikoide. Osmorici je dan prednisolon (u početku 40 mg na dan), jer se radilo o vrlo teškim pneumonijama. Međutim kod stafilokoknih pneumonija nije opažena baš velika korist od prednisolona. Kod jednog,s pneumonijom je pod prednisolonskom terapijom došlo do širenja infiltracije pluća i on je umro..usprkos kisika. N a obdukciji je bila utvrđena vrlo slaba celuiama reakcija i smatra se, da je tome pridonio pređnisolon. Kod 36 bolesnika ibio je primijenjen kisik, a kod jakih pleurditičkih bolova davalo se petidin i kloralhidrat. Opijate i barbiturate se izbjegavalo, da ne dođe do depresije centra za disanje. Kod bolesnika, koji nisu mogli iskašljati sekret, aspirkado se pomoću foronhoskopa; ako je bila potrebna ponovna aspiracija, učinila se 6 0 4

93 traheotomija. Za smanjenje respiratorne insuficijencije kod bolesnika s jakim emfizemom davalo se niketamid, aminofilin, a kod dvojice se primijenila umjetna respiracija s pozitivnim tlakom (Radcliffe-aparat). K od petorice se zbog teškog kolapsa davala infuzija s noradrenalinom, no samo jedan je ostao živ. Od bolesnika s laringotraheitisom nije nitko umro, od onih s bronhitisom i bronhitolitiisom umrla su trojica (zatajenje srca). Zbog pneumonije umrlo je 12 bolesnika, od toga 4 od stafilokokne pneumonije, kod koje je osim plućne infiltracije postojala i upalna nekroza sluznice dušnika i bronha. Kod 7 je ostala rezidualna fibroza pluća, od toga kod petorice nakon stafilokokne pneumonije. U diskusiji je istaknuta važnost stafilokoka: kod svih bolesnika s fulminantnim oboljenjem uzročnik je bio stafilokok. Takva bolest je vrlo nagla i žestoka. Treba misliti na unakrsnu infekciju u bolnici i na rezistenciju prema antibioticima. Smatra se, da bi bolesnicima i osoblju odjela, u kojima se tretiraju komplicirane influence, trebalo svakoga tjedna praviti razmaz nosa. Oni, kod kojih se nađe»koagulaza-pozitivni«stafilokok, morali bi antrum nazi mazati mašću, koja sadržava neomicin i bacitracin. V. Breitenfeld ENCEPHALOM YELITIS MYALGICA E PI DEM ICA; BOLEST SLIČNA PO LIO M IJELI- TISU (Encephalomyelitis myalgica epidemica, eine poliomyeliti sähnliche Krankheit), G s el l - O., Schw. med. Wschr., 88:488, (RE BRO, ŠNZ) Otkad je moguće utvrditi točno infekciju poliohvirasom dokazivanjem samog virusa u krvi, stolici i u likvoru te serološkim testovima, pruža se prilika točnog fiksiranja i razgraničavanja poliomijelitisu sličnih oboljenja sa slikom encefalomijelitisa i parezama, kod kojih ne uspijeva laboratorijski dokaz infekcije polio-vimsom. Zna se, da takve kliničke slike slične poliomijelitisu vrlo rijetko mogu uzrokovati virus parotitisa, mononukleoze, louping ill-a, proljetnog encefalomijelitisa, Coxsackie i ECHO-virus, te leptospire i brucele. Međutim je sigurno da postoji i još jedna poliomijelitisu slična bolest, koja ima svoju karakterističnu kliničku sliku, koja je benigna i koja često ima epidemički karakter obično u poluzatvorenim kolektivima, kao što je bolnički odio ili vojna jedinica. Slika te bolesti opažcna jc u Danskoj, Njemačkoj, Britaniji, Islandu (»Iceland-disease«), Južnoj Africi, Australiji i SAD, a širi se uglavnom kao kontaktna infekcija s vjerojatnom inkubacijom od 5-6 dana. Po iskustvu Gsella djeca ne obolijevaju tako često, nego više mladi i odrasli ljudi. Sezona bolesti je ljeto i jesen. Gsell predlaže naziv encephalomyelitis myalgica epidemica i odbacuje američko ime epidemičke neucomijastenije. Klinički postoje dva stadija. U prvom (kod neparetičkih slučajeva jedinom) postoji kroz 2-6 dana gripozno oboljenje s različito visokom temperaturom (katkad samo i sa subfebrilitetom), glavoboljom i mučninom, vrtoglavicama; katkad se pridružuje i proljev ili katar dišnih putova. Drugi stadij može slijediti neposredno iza prvog. Dolazi do zakočenosti šije i leđa (.meningizam) i lakih pareza u jednom ili u više ekstremiteta, te do pareza u području cerebralnih živaca. Radi se više o slabosti mišića, a.refleksi su očuvani, katkad i pojačani; uz to postoje mijalgije, bol kod pritiska na mišić, parestezije pa čak i gubitak osjeta. N a takvo stanje se nadovezuje ptotrabirani tok s jako izraženim neurovegetativnim smetnjama. Mogu se javiti jaki umor, angiiospazmi, bol kod pomicanja očnih jabučica, te psihički poremećaji u obliku depresije, smetnje koncentracije i smanjenja radne sposobnosti, razdražljivosti, straha i smetnji sna. Može doći i do recidiva, čim se bolesnik ne čuva. Sve to može trajati i do 4 mjeseca. U nekim epidemijama opisani su gastrointestinalni simptomi (nadutost, proljevi). Još češći su respiratorni simptomi s katarom gornjih dišnih putova, bronhitidam a i pojavom plućnih infiltrata sličnih atipičnoj pneumoniji (centgenološki i auskultatorno). U londonskoj je epidemiji opisana i generalizirana limfadenopatija. Likvor je normalan: stanice i bjelančevine obično nisu povišene; potonje se katkad nalaze tek na gornjoj granici normale. Elektromiografski ne postoje znaci denervacije mišića tipični za polio, nego miopatske promjene, koje govore u smislu ispada pojedinih potencijalnih motoričkih jedinica, te mioklonusi i grčevi muskulature. Može doći do kljenuti očnih mišića i facijalisa i do smetnja u području trigeminusa. Leukociti u krvi isu normalni ili čak sniženi. Opaža se tendencija k limfocitozi. Virološkd ni serološki se dosad ni kod jedne epidemije nije moglo ništa dokazati, iako se mnogo istraživalo, osobito u National Institute of Health u Bethesdi. Usput autor opisuje dva primjera iz svoje kazuistike i dvije epidemije iz i godine, za koje a priori smatra, da se radilo o tom oboljenju. V. Breitenfeld 605

94 RESPIRATORNI IN FEK T UNUTAR FA M ILIJE (Family Studies of Respiratory Infections), Brimblecombe, S. d sur., Brit. M. J 1:119, 1958 (SMK,ŠNZ) Autori su sistematski kroz 2 godine kod 66 izabranih»obitelji sa standardnim sastavom«(otac, majka i troje djece, od toga jedno mlađe od 5 godina) promatrali tok i kretanje respiratornih infekata služeći se kliničkim i bakteriološkim metodama. Radilo se uglavnom o radničkim obiteljima, koje su stanovale u raznim tipovima kuća. Svaku se obitelj, kroz 2 godine, posjećivalo svakih 14 dana. Pritom se uzimao razmaz nosa i ždrijela. Od preko 10 okolnih faktora (na pr. kvalitet materinske njege, vlaga i t. d.) jedino je gusti smještaj i inadekvatno odijevanje povisivalo broj obolijevanja od akutne prehlade i od kroničnih katara. U obiteljima smještenim pregusto zbog malog stana pneumokoki su se češće prenosili iz farinksa jednog člana u farinks drugog člana obitelji (pneumokoke se identificiralo tipiziranjem). To nam i tumači zašto je respiratorna superinfekcija češća u prilikama gustog smještaja. Mlađe, predškolsko di jete najlakše manifestno oboli od infekcije respiratornog trakta. Dajjače eksponirani član familije i onaj, tko najčešće unosi infekt u familiju, je školsko dijete. M eđu školskom djecom je i najveći procent onih, koiji u svom ždrijelu nose hemolitički streptokok. Broj onih, koji u grlu nose pneumokoke, postaje veći nakon izbijanja, akutne prehlade, no izgleda, da to ne znači, da pneumokoki imadu ovdje neku etiološku ulogu. Klimatski faktori su značajni s te strane, što se istovremeno s naglim promjenama u tem peraturi javlja i veći broj prehlada u jednoj familiji. Znači, da promjena temperature i klimatski faktori prave ljude prijemljivijim. Izrazito pojačana prijemijivoc-t za prehladu pokazala se samo -kod pojedinih članova familije, dok drugi članovi nisu bili jače osjetljivi. Opažene su dalje dosta često angine, kod kojih ise nije mogloiz ždrijela izolirati hemolitički streptokok. Streptokok se rjeđe nailazio u ždrijelima tonzilektomi-rane djece. N o nije se moglo utvrditi, d a tonzilektomirana djeca obolijevaju rjeđe od angine ili od akutne prehlade. V. Breitenfeld Neuropsihijatrija PROBA O PTEREĆEN JA ŽELJEZO M U D IFEREN C IJA L N O J D IJA G N O STIC I BE NIGNILI I M ALIGNIH TUM ORA CEN T RALNOG ŽIVČEVLJA (Die Bedeutung der Eisenbelastungsprobe in der Differentialdiagnose gut- und bösartiger Tumoren des Zentralnervensystems), B o g s c h, S. i sur., Schw. med. Wschr., 88:188, (REBRO, SMK) Poznato je, da kod bolesnika, koji boluju od karcinoma, postoji hipoferemija i d a kod tumora probavnih organa opterećenje željezom daje samo potpuno plosnatu krivulju. Autori su promatrali krivulju nakon opterećenja željezom kod bolesnika s tumorom centralnog živčevlja i to tako, da su nakon prvog uzimanja krvi dali bolesnicima stanovitu količinu preparata željeza (Ferronioum»Sandoz«) per os i zatim promatrali razinu željeza u serumu 1, 3 i 7 sati iza toga. Zdravi ljudi su pokazivali porast željeza u krvi na dvostruke vrijednosti (od 130 gama na 270 gama prosječno), a slični, dosta nagli i očiti porast javljao se i nakon opterećenja željezom kod bolesnika s benignim tumorima i kod onih s histološki relativno benignim gliomima (astrocitom, ependimom, Oligodendrogliom). Kod bolesnika s malignim gliomima (glioblastom, spongi-oblastom i meduloblastom) porast željeza nakon opterećenja bio je slab i krivulja feremije plosnata. Potpuno plosnatu krivulju pokazivali su bolesnici s metastazom živčevlja. Autori ne znaju, zašto kod malignih tumora dolazi do tako plosnate krivulje opterećenja. U njihovu materijalu se nije radilo o starim bolesnicima. Pokazalo se, da ni krvna slika odnosno stupanj anemije pojedinog bolesnika s malignim tumorom nisu imali nikakvog utjecaja na odvijanje krivulje feremije. V. Breitenfeld G R IPO ZN A E N CEFALOPATIJA I POST- G RIPO ZN I ENCEFALITIS (Influenzal Encephalopathy and Postinfluenzal Encephalitis), Flawett, T. i Hoult, J., Lancet II: 11, 1958 (SMK, ŠNZ) D a li je encefalitis, koji se javlja u vezi s gripom, na neki način povezan s virusom gripe ili je ta veza samo slučajna? Autori pokušavaju odgovoriti na to pitanje analizirajući kliničke, epidemiološke, serološke i patološko-anatomske 6 0 0

95 podatke, sakupljene promatranjem izvjesnog broja takvih slučajeva. Materijal, kojim su raspolagali, podijelili su u 4 skupine. U prvu dolaze bolesnici, koji su u anamnezi imali pojavu konvuilzija, kliničkih znakova»encefalitisa«paralelno s razvijenom slikom gripe i fatalnim svršetkom. N a obdukciji nađena je jaka kongestija mozga, dok je test fiksacije komplemenata bio pozitivan prema influenca A antigenu. U drugu grupu svrstali su autori slučajeve s anamnezom u smislu encefalitisa, koji se počeo razvijati u razmaku od dva tjedna nakon gripozne atake. U najtežim slučajevima postojalo je stanje pomućene svijesti, mlohave pareze, katkada i prava komatozna stanja. Dijagnoza gripe osnivala se na visokom titra fiksacije komplemenata. U treću skupinu dolaze bolesnici s neurološkim poremećajima u obliku Gu-illain-Barréova sindroma. Napokon četvrtu skupinu čine bolesnici, kod kojih su se neurološki poremećaji javili nakon neke febrilne bolesti, ali kod kojih su laboratorijski testovi bili stalno negativni. Autori upozoravaju, da se u toku epidemije gripe kod znatnog broja pučanstva mogu naći pozitivni testovi fiksacije komplemenata. Prema tome nema dovoljnog razloga, da se na samoj činjenici pozitivnosti seroloških nalaza osniva pretpostavka o etiološkoj vezi gripe i encefalomielitiokih sindroma, koji se u to doba.javljaju. Etiološka veza između gripe i cerebralnih simptoma jasna je samo kod bolesnika prve skupine. Veliko.je pitanje je li kod toga potrebno postulirati neko specifično toksično ili infekciozn djelovanje virusa. Možda se isve promjene dadu svesti na tešku anoksemiju i venoznu kongestiju u vezi s hemoragičnom pneumonijom. U tom slučaju bi naziv»encefalopatija«bolje odgovarao od»encefalitisa«. Kod bolesnika četvrte skupine radi se, napokon, sasvim.sigurno o pogrešnim dijagnozama, budući da su serološki testovi u toku či tave bolesti i rekonvalescencije bili negativni. Sumarni je zaključak autora, da je hipoteza o etiološkoj vezi između virusa influence i»postgripoznog encefalitisa«doduše veoma privlačiva, ali da je dosad nikako ne možemo smatrati dokazanom. V. Rogina NEUROLO ŠKE PO R EM ET N JE KO D AZIJSKE G RIPE (Neurological Disorders Associated with Asian Influenza), M c C o n k e y, B. i Daws, R., Lancet, 77:15, 1958 (SMK, SNZ) Izvještaji o neurološkim.komplikacijama u toku epidemija gripe poznati su već od ranije, a objavljeni su i pojedinačni.slučajevi i u toku posljednje epidemije»azijske«gripe. Imade, međutim, samo malen broj slučajeva, gdje >je dijagnoza bila verificirana 1 pouzdanim laboratorijskim pretragama. Autori su u toku novembra i oktobra imali prilike vidjeti 4 slučaja s neurološkom, simptomatologijom, koja se nadovezala neposredno na febrilnu bolest gripoznog karaktera. U tri slučaja klinička.slika nalikovala je silici akutnog encefalitisa, dok je u četvrtom postojaoizraziti meningoencefalitični sindrom, koji je i prema ostalim nalazima nalikovao na sliku limfocitarnog horiomeningitisa. Test fiksacije komplemenata na virus influence bio je pozitivan u sva 4 slučaja, ali.je kod četvrtog bolesnika nađen i povišeni tiitair antitijela za virus parotitisa i influenca C virusa. Zanimljivo je, da je samokod tog bolesnika postojala u likvoru izrazita pleooitoza, dok je kompletni likvorološki nalaz kod ostale trojice bolesnika bio potpuno uredan. Kod dvojice bolesnika bio je E E G promijenjen s pojavom patoloških sporih delta valova, koji se u toku bolesti brzo normalizirao. U sva četiri slučaja došlo je do brzog kliničkog oporavka.. Prilikom kasnije kontrole samo je jedan bolesnik pokazivao trajnije neurološke poremetnje u smislu agrafičkih ispada. V. Rogina AKUTNA PSIHOZA ZBOG EN CEFA LITI SA N A K O N AZIJSKE GRIPE (Acute Psychosis due to Encephalitis following Asian Influenza), B e n t a l, E., Lancet, 77:18, 195& (SMK, SNZ) Pojave psihoza u toku epidemija gripe poznate su i iz ranijih opisa (kod nas Peršić). Klinička psihoza kod gripe veoma je šarolika, često znade oponašati izrazito shizofreniformna stanja.. Autor opisuje trojicu bolesnika s psihotičkim simptomima, koje je promatrao n toku posljednje epidemije»azijske«gripe; Dijagnoza je u sva tri slučaja osigurana ne samo epidemiološkim podacima već i laboratorijskim nalazima, koji su pokazivali visok titar antitijela za virus influence tipa A. Klinička slika psihoze podudarala se u sva tri slučaja, a očitovala se u oblikuakutnog egzogenog reakcionog tipa s akutnim nastupom straha, psihomotornog nemira, poremećene svijesti te pojavom nesistematiziranihpersekutornih patoloških ideja. Psihotički simptomi nastajali su u razdoblju od dva do desetr dana nakon izbijanja gripoznog oboljenja. U 6 0 7

96 jednom slučaju došlo je do ponovnog recidiva psihoze, koji je bio znatno težeg karaktera od prvog psihotičkog maha. Trajanje psihoze bilo je kratko i kod svih bolesnika došlo je do potpune remisije. Likvorološki nalaz bio je u sva tri slučaja posve uredan. Naprotiv, E E G je pokazivao sigurne patološke promjene kod sve trojice bolesnika u obliku difuznih sporih delta valova. Elektrografske promjene perzistirale su još i neko vrijeme nakon nestanka manifestnih znakova psihoze te je tek postepeno i u duljem razdoblju došlo do normalizacije EEG -a. Ulazeći u staru diskusiju, radi li se samo o latentnim psihozama, koje su gripom provocirane, ili o»pravim«simptomatskim psihozama, autor smatra da laboratorijski nalazi kao i patološki promijenjen E E G govore u prilog dijagnoze postgripoznog encefalitisa s akutnom psihozom kao jedinom kliničkom manifestacijom. V. Rogina Pedijatrija AKUTNO, DOSAD N E PO ZN A T O EGZA N - TEM ATSKO O B O LJEN JE SLIČNO SARLA- HU (A Previously Unreported Acute Exanthem Resembling Scarlet Fever), Ames, M. D., D i seases Child. 93:110, (SMK) Opisuje se sindrom vrlo nalik na šarlah. Kod bolesnika se nije moglo izolirati beta hemolitičke streptokoke grupe A iz razmaza ždrijela. Bolest se javlja s temperaturom i bolovima u ždrijelu i to dosta naglo. Nakon sata izbija sitno papulozni, jasno crveni osip po vratu, trupu i ekstremitetima. Katkad postoje bolovi u trbuhu, mučnina i povraćanje. Ždrijelo je zažareno, edematozno, a na mekom nepcu se mogu pojaviti petehije. Postoji sluzavo-gnojni eksuđat u ždrijelu, a jezik je obložen. Djeca nisu obično teže bolesna, no odrasli mogu biti prvih dan dva dosta klonuli. Bolest brzo prolazi i bolesnik je za 10 dana već potpuno zdrav. Penicilin, tetracrklin ni aspirin ne utječu na tok bolesti. Diferencijalno-dijagnostički treba odijeliti rubeolu, kod koje osip postoji i na licu, a okcipitalne žlijezde su povećane. Kod infekciozne mononukleoze javlja se generalizirana limfadenopatija i pozitivan je test aglutinacije heterofilniih antitijela. Osip kod erythema infectiosum nema sličnosti s egzantemom te nove osipne bolesti. V. Breitenfeld IZOLACIJA VIRUSA S CITO PA TO G EN IM EFEK TO M IZ RESPIR A TO RNOG TRAKTA D JE C E O BOLJELE O D A K U TN O G LARIN- G O TRA HEOBRON HITISA (Isolation of Cytopatogenic Agents from the Respiratory Tract in Acute Laryngotracheobronchitis), Beale, A. J. i sur., Brit. M. J., 7:302, 1958 (SMK, ŠNZ) Akutni laringotraheobronhitis je u Sjevernoj Americi dosta čest. Moderne metode liječenja veoma su smanjile letalitet kod te bolesti, no njena etiologija još nije razjašnjena. Bakteriološke studije nisu u većini slučajeva uspjele otkriti uzročnika i zato se pretpostavlja, da tu bolest izaziva virus. Autori su pokušali rasvijetliti etiologiju akutnog laringotraheobronhitisa nasađujući kod 15 malih bolesnika (između ć mjeseci i tri godine starosti) nazofaringealni sekret i sekret dobiven odmah nakon traheotomije kroz traheostomu na hranilište, koje se sastoji od stanica kulture tkiva. Pritom su rabljene stanice ljudskog amniona d HeLa soj stanica. Osim toga vršile su se serološke pretrage s akutnim i rekomvalescentnim serumom dobivenim od malih bolesnika (test neutralizacije, test hemaglutinacije i reakcija vezivanja komplemenata). Kod deset od ukupno petnaest bolesnika izoliran je agens s citopatogenim efektom. N a pojavu citopatogenog efekta u inokuliranoj kulturi tkiva trebalo je čekati dosta dugo (oko 17 dana). Kultura tkiva amnionskiih stanica pokazala se kao bolja podloga. Citopatogeni efekt se sastojao- u promjeni izgleda stanica kulture tkiva, koja je služila kao. podloga za rast virusa. Promjene su se odigravale i na jezgrama i na citoplazmi. Potonja je dobila vakuole i izgledala je pop-ut spužve ili švicarskog sira. Infeluziona tjelešca nisu bila nađena. Citopatogeni efekt uzrokovan izoliranim virusom razlikovao se od citopatogenog efekta, koji uzrokuju polio virusi i ECHO virusi i sličio je više promjenama uzrokovanim virusom ospica. Inokulaćija mladim i odraslim miševima nije uzrokovala bolest životinja. Kod šest bolesnika utvrđen je neutralizaciijskim testom jasni porast titra antitijela u rekonvalescentnom serumu. Izolirani Virus izgleda da bi se mogao svrstati u grupu, u koju spadaju i virus 6 0 8

97 influence d virus parotitilsa. Potrebna su još dalja istraživanja, d a bi se definitivno mogla dokazati etiološka uloga tog virusa kod akutnog laringotraheoibronhitisa. Osobito bi zanimljivo bilo vidjeti kod kojeg broja zdrave djece se taj virus nalazi u respiratornom traktu. V. Breitenfeld U PO R E Đ E N JE V R IJED N O STI SULFONA M IDA (A comparative Evaluation of Sulfonamides), Daeschner, C. W., Clark, J. L. i Y ow, E. M., J. Pediatrics 5:531, 1958 (SMK) U novije doba opet sulfooamidi zauzimaju sve važniju ulogu u terapiji raznih infekoija dječje dobi. Uvedeni su mnogi novi sulfonamidi, koji imaju jače i brže terapeutsko djelovanje, a manji broj komplikacija. Tom procesu je znatno pridonijela sve veća rezistentnost pojedinih bakterijskih sojeva na opće poznate antibiotike. Na kon detaljnog prikaza i eksperimentiranja s pojedinim sulfonamidima, prateći njihov terapeuts ki nivo u krvi i likvoru, autori dolaze do ovih zaključaka: 1. N em a znatne razlike u produkciji bakteriostatskog nivoa između sulfizoksiazola (»gantrisina«), trostruke sulfa-kombinacije i sulfetiltiadiazola. 2. Lipoidne suspenzije raznih sulfonamida daju veće koncentracije od vodenih otopina. 3. Sulfetiltiadiazol daje visoke i dugotrajne koncentracije u krvi. 4. Teško je postići zadovoljavajuće i dovoljno duge terapeutske koncentracije sia sulfonamidima, koji se brzo izlučuju, kao na pr. sulfametiltiadiazol (»Thiosulfit«) i sulfizomidin (»Elkosin«). 5. Postoji veoma raznolika varijacija u pogledu difuzije raznih sulfonamida u likvor, ali nivo je uvijek znatno viši kod parenteralne primjene. 6. Studije s novim sulfonamidom sulfametilpiridazinom pokazale su nakon jedne oralne doze terapeutski efekt i nakon 36 sati. M. Juretić Reumatologij a i fisk a ln a medicina О E T IO L O G IJI UROVSKE (KASlN-BE- KOVE) BOLESTI (К вопросу этиологии уровской (К аш ина-б ека) болезни), П а - п а з ь я н 3 Д. С., К л и н и ческ ая м едицина, 6:145, (SMK) Nakon kratkog osvrta na patofiziologiju te teške degenerativne hondro-osteoartroze, koja zahvaća sve zgloiboive osim mandibularnog i sternoklavikularnog, autor iznosi kao najvjerojatniju alimentarno-mikotoksičnu teoriijui postanka. Kao osnov svih promjena navodi nekrozu krvnih sudova u epifizama, koja dovodi do distrofičnih i nekrotičnih promjena u zglobnim hrskavicama. Hrskavica biva djelomično resor,birana i nadomještena granulacionim tkivom, zbog čega nastaju ciste u epifizama, mjestimično o.tcjapljivanje hrskavice, stvaraju se slobodna intraartikularna tijela, kost biva ogoljena i pretvorena u zglobnu površinu. Kako se taj proces zbiva naročito često u razdoblju rasta organizma, dolazi do skraćenja cjevastih kostiju. U daljem toku granulaciono tkivo okoštava i nastaju egzostoze. Zbog čestih popratnih kontraktura gibljivost biva ograničena, no ankiloze nisu bile primijećene. U prilog alimentarno-mikotoksičnoj teoriji о postanku bolesti autor navodi i činjenicu, da je nesumnjivo veliko smanjenje morbiditeta uvje tovano promjenom i razvojem poljoprivrede, naročito boljim higijenskim uslovima uskladištavanja žitarica, što u znatnoj mjeri smanjuje mogućnost njihove infekcije. To je jedini faktor, koji se u tim krajevima u relativno kratkom roku promijenio i omogućio pad broja oboljenja, pa čak i potpuni nestanak svježih oboljenja u krajevima, u kojima je ta bolest endemična. U god. bilo je još mjesta s preko 50 /o bolesnog pučanstva. N. Govorov О E TIO LO G IJI, PA T O G E N E Z I I PR O FI LAKSI UROVSKE BOLESTI (Об этиологии, патогенезе и проф и лактике уровской бол езни), С е р г е е в, Κ. К., К л и н и ч еск ая медицина, 6:9, (SMK) N a osnovu dugogodišnjeg vlastitog iskustva stečenog radom u urovskim stanicama, kao i u nizu eksperimenata na štakorima, kunićima i psima, autor opisuje teško endemsko oboljenje iz istočne Sibirije, sjeverne Kine, Mandžurije i Sjeverne Koreje. To oboljenje, iako poznato već od god., još do danas nije u potpunosti istraženo. Riječ je о sistemnoj deformirajućoj egzogenoj hondro-osteoartrozi, koja pogađa većinom dobno razdoblje između 5 16 godina, izrazito je kronično i uvjetuje veliki invaliditet 609

98 u krajevima, u kojima je donedavna i do 63% stanovništva pokazivalo odebljanja i deformacije skoro svih zglobova, kontrakture, karakteristično škripanje, bol u zglobovima, a u sliučaju još nezavršenog rasta i skraćenje cjevastih kostiju. Degenerativne promjene zahvaćaju i muskulaturu i periferni nervni sustav: nastaje atrofija muskulature, parestezije u prstima, bolovi u mišićima i zglobovima, hipestezija larinksa i slabljenje okusa. Periferna živčana vlakna, vegetativni gangliji leđne moždine, slobodni živčani završeci, a naročito intramuralni gangliji želuca i crijevnog kanala pokazuju vakuolizaciju protoplazme. Centralno živčevlje, a ni unutarnji organi nisu zahvaćeni. Naročito su pogođeni zglobovi, koji su jače statički opterećeni. Rahitis, malarija, akutne infekcije, prejako umaranje, duga izloženost hladnoći, kao i loši higijenski uslovi pripremaju teren za nastanak bolesti i otežavaju njen tok. U etiologiji, koja još nije sasvim proučena, autor ističe važnost deficita kalcijevih, kali je vi h i natrijevih soli. Izraziti pad morbi diteta, koji je primijećen posljednjih godina, autor pripisuje boljem higijenskom standardu kao i razvoju robne razmjene, koja omogućuje pridolaženja svježih, nedeficitarnih živežnih namirnica. Između niza profilaktičkih mjera autor naročito ističe potrebu zasićenja tla mineralnim koncentratima, naročito kalcijevim solima, gradnju dubokih arteških bunara za iskorištavanje vode iz dubljih slojeva, profilaksu predisponirajućih oboljenja i upotrebu t. zv.»antiurovskih«tableta, koje sadržavaju soli kalcija, kalija, joda i vitamina D. N. Govorov FIZIOTERAPIJSKO L IJEČ EN JE KRO NIČ N O G EV O LU TIV N O G POLIARTRITISA (Traitement physiothérapique de la Polyarthrite chronique evolutive), Michez, J. i Ortega t, P., Rev. rhumat., 24:1, 1957 (CRS) Kod kroničnog reumatskog poliartrltisa fizioterapijske mjere su vrijedna dopuna medikamentnog liječenja u bolnici i ne smiju se zapostavljati. Njima treba započeti što ranije, još u sinovijalnoj fazi oboljenja. U tom stadiju, osim mirovanja i ortopedske prevencije deformacija, one obuhvaćaju radio, aktino i elektroterapiju. One s-u naročito usmjerene protiv ekstraartikularnih posljedica kroničnog poliartritisa, kako. na živcima tako i na mišićima. Prijelaz iz upalnog stadija bolesti u stadij fibrozne organizacije patoloških promjena traži naročiti oprez, jer je u tom momentu indioirano da se fizikalno terapijski postupak promijeni: treba postepeno napustiti imobilizaciju i pristupiti ktineziterapiji. Prvih dana moraju se kretnje, dakako, ograničiti na jednostavne pokrete fleksije i ekstenzije bez napora. No kako upalni simptomi nestaju, treba prijeći na izvođenje kretnji protiv otpora, na rehabilitaciju u vodi i konačno na izvođenje kretnji uobičajenih u životu i zvanju bolesnika. Jasno je, da se rehabilitacija reumatskih bolesnika ne smije usporediti s rehabilitacijom traumatiziranih. Prije svega treba voditi računa o stepenu artikularnih promjena i o starosti bolesnika. Iza poliartritičnc atake, svaki je pokušaj liječenja, profesionalne orijentacije i vraćanja bolesnika na rad unaprijed osuđen na neuspjeh, ako se pri tome u bilo čemu forsira. Potrebno je omogućiti takvim bolesnicima, da i nakoti otpusta iz bolnice dalje provode fizikalno liječenje. T. Diirrigl M ETABOLIZAM SUMPORA U HRSKAVI CI. I. SULFAT U ZGLO B N O J TEK U Č IN I (Sulphur Metabolism in Cartilage. I. Joint-Fluid Sulphate). Donald Chrism.an, O. i sur., J. Bone and Joint Surg. 40-A:457, 1958 (CRS) Ispitivana je razlika između koncentracije sulfata u krvnoj plazmi i u zglobnoj tekućini kod raznih oblika artritisa. Pokazalo se, da je kod posttraumatskog degenerativnog hipertrofičnog artritisa vrijednost sulfata značajno visoka, a ko.d kroničnog reumatskog poliartritisa niska. Zanimljivo je i to, da salicilati u umjerenim dozama kao i intrartikularno uvedeni hidrokortizon smanjuju količinu sulfata u zglobnoj tekućini. T. Diirrigl NEURAM INSKA KISELINA K O D REU MATSKIH BOLESTI (Kwas neurminowy w choroibach gošćcowych), Džuly niska, J. Pagowska-Wawrzynska, J. Polsk. arch. med. wewn., 28:329, 1958 (CRS) Serumi 190 reumatskih bolesnika i 63 zdrave osobe ispitani su reakcijom difenilamina, u osobnoj modifikaciji autora, na sadržaj neuraminske kiseline! Kod mnogih slučajeva reumatskih oboljenja utvrđena je veza između brzine sedimentacije eritrocita i razine neuraminske kiseline. U trećem i četvrtom stadiju reumatoidnog artritisa ta je ovisnost manje izražena. Nem a analogije između razine neuraminske kiseline i antis.trc.ptolizinskrj.g titra kod akutne reumatske upaie, te W aaler-roseova testa kod reumatoidnog artritisa. Razina neuraminske kiseline (utvrđena po metodi autora), kojom se isklju 610

99 čuje nestabilnost reakcije difenilaminom, može biti osjetljivi znak bolesnih stanja. T. Dürrigl E TIO PA T O G EN EZA A K U TN E REUMAT- SKE UPALE (Étiopathogénie du rihumatisme antioulaire aigu), Lenoch, F., Rev. rhumat. 25:347, 1958 (CRS) Čini se, da reumatsfci bolesnici reagiraju prekomjernim stvaranjem antitijela ne samo protiv streptokoka nego i protiv drugih infektivnih agensa. T a je činjenica u dijagnostičke svrhe na žalost bezvrijedna, jer takva antitijela pokazuju kod reumatskih bolesnika povišene vrijednosti samo u prosjeku, a ne u svakom pojedinom slučaju. Suradnici autora, W agner i Rejholec, primijenili su kao antigen vakcinu priređenu od brucele abortus Bang i određivali stvaranje inkompletnih odnosno blokirajućih antitijela (po Coombsu), te su našli da reumaitski bolesnici reagiraju na vakcinu tako obilnim stvaranjem antitijela, da se ona mogu utvrditi ne samo u prosjeku nego i individualno. Vakcinirali su na taj način i 1000 zdravih mladića i našli, da je izvjestan broj reagirao pretjeranim stvaranjem antitijela. Kontrolirali su bu skupinu kroz dvije godine i uspjeli dokazati, da su od akutne reumatske upale oboljeli samo oni mladići, kod kojih je.prvobitno nađen visok titar inkompletnih antitijela. T. Dürrigl L IJEČ EN JE A K UTNE REUMATSKE UPA LE (Traitement du rhumatisme arcticulaire aigu), C h e vali ier, J., Rev. rhumat. 25:375, 1958 (CRS) Liječenjem atake akutne reumatske upale upravljaju tri imperativa: mirovanje, antibiotska terapija i protuupalno liječenje. Kod tipične akutne atake može se protuupalno liječenje provesti s tri tipa lijekova: 1) lijekovi hormonskog tipa, naročito suvremeni delta-kortizon (prednizon i prednizolon), u dozi od 30 do 60 mg na dan, 2) preparati salicila, osobito aspirin, u dozi od 10 mg n a kg tjelesne težine na dan (kod malene djece potrebne su veće doze), 3) fenilbutazon (ibiutazolidin) u dozi od 10 mg na kg tjelesne težine na dan, a kod odraslih 500 do 1000 mg na dan., Svaka od tih medi kacija ima svoje loše strane, osobito pojavu nepodnošljivosti i toksičnog djelovanja. Nove mogućnosti, što ih pruža njihova međusobna kombinacija, nisu još dovoljno precizirane. U svakodnevnoj praksi deltakortizon je rutinski lijek; u slučaju kootraindikacije može mu fenilbutazon poslužiti kao nadomjestak. Čini se, da je aspirin nešto slabije djelotvoran prema kliničkim i biološkim simptomima bolesti. Protuupalno liječenje treba da traje prosječno mjesec dana, ali se prema kliničkim i biološkim znacima bolesti može po potrebi produljiti. Mnogi reumatolozi nadovezuju na hormonsko liječenje aplikaciju salicilata. Antibiotska terapija, koja uglavnom obuhvaća penicilin, služi uništenju streptokoka grupe A. Iza deset dana intenzivne aplikacije treba nastaviti profilaktičkim dozama penicilina da se spriječi eventualna ponovna streptokokna infekcija. Z a vrijeme akutne faze bolesti bolesnici moraju strogo mirovati. Preporučuje se da djeca provedu dulju kuru potpunog mirovanja u specijaliziranim ustanovama.. Treba paziti na česti postterapijski biološki recidiv, no ponovna aplikacija protuupalnog liječenja je rijetko potrebna. Kod teških slučajeva treba primijeniti hormonsko liječenje. K atkad je potrebno dati i karđiotonika. Kod podmuklih subakutnih oblika bolesti neki primjenjuju piretoterapiju, ali autor preporučuje kombinaciju hormonskih preparata s jačim dozama aspirina. Kod koreje postižu se najbolji rezultati hormonima, no korisna je koadministracija klorpromazina, a naročito reserpina, koji snažno djeluje na koreatični motorni nemir. T. Dürrigl PR E D N IZO N K O D R E U M A TO ID N O G ARTRITISA: M ETABOLIČKI I KLINIČK I UČINAK (Prednisone in Rheumatoid Arthritis: Metabolie and Clinical Effects), Emmers on Ward, L. i sur., Ann. rheum. Dis. 17:145, (CRS) Prednizon ili prednizolon, aplicirani bolesnicima s kroničnim reumatskim poliartnitisom (reumatoidni artritis), imaju s obzirom na artireumatski učinak, na metabolizam dušika, ugljikohidrata i masti, te s obzirom na kočenje adrenalnohipofizne funkcije, djelovanje na krvna tjelešca i na bazalni metabolizam, isti efekat kao kortizon i hidrokortizon. N o ipak postoje dvije bitne razlike: (1) prednizon je, u istim dozama, bar četiri do pet puta jači od kordzona ili hidrokortizona po antireumatskom djelovanju i po učinku na metabolizam, osim na elektrolite; (2) prednizon relativno manje utječe na metabolizam elektrolita, pa je kod adekvatnih antireumatskih doza manje izražena retencija natrija, klorida i vode i eliminacija kalija. Pri kliničkoj primjeni prednizon i prednizolon traže iste mjere opreznosti kao i kortizon i hidrokortizon, naime pažljivi izbor bolesnika za tu vrst terapije, strogi 611

100 medicinski nadzor u toku liječenja i individualno doziranje lijeka da se postigne optimalni antireumatski učinak bez znakova hiperikortizonizma. U slučaju hitno potrebne operacije, kakve teže infekcije, traume ili kojeg drugog»stresa«treba bolesniku dati suplementarne doze kortizona iili hidrokortizona, da se izbjegne pojava adrenalno-hipofizne insuficijencije. Liječenje prednizonom ili prednizolonom.treba nadopuniti drugim prikladnim mjerama, kao što su fizikalna terapija, salicilati i adekvatno mirovanje. Sinteza novih fcortikosteroida pokazala je, da izvjesne promjene u temeljnoj strukturi kortizona pružaju mogućnosti na području steroidne terapije. T. Dürrigl Kirurgija ABD OM IN O-PELVI-GLUTEA LN E PO V R E D E U RATU. Studija povodom 154 operirana ranjenika (Les plaies abdomino-pelvi-fessieres en pratique de guerre. Etude à propos de.154 cas opérés), D e l o m, M a t t e i, Her v e, J. chiir., 75:375, 1958 (BZ) Abdomino-pelvi-glutealne povrede (a. p. g. povrede) s obzirom na svoju kompleksnost i težinu reparacije spadaju u posebno područje traumatologije. U odnosu na izolirane abdominalne povrede, a. p. g. povrede iznašaju 20%. U većini slučajeva radi se o povredama vatrenim oružjem, dok su danas ranjavanja hladnim oružjem rijetka. Autori tumače složenu anatomsku strukture zdjelice. Spomenute ozljede bile su proistrijelne {kod 104 ranjenika) ili ustrijelne (kod 50 ranjenika), a bile su praćene povredom crijeva (u 53% ranjavanja), urogenitaloih organa (u 20% ), velikih krvnih žila zdjelice (u 4% ) i t. d. Te povrede mogu biti kombinirane povredom vanjskog genitala, zgloba kuka i gornje trećine femura, zatim bubrega i ishijatičnog živca. U kliničkoj obradi ranjenika s tim povredama naročitu pažnju treba obratiti na kateterizaciju mokraćnog mjehura i rektalni pregled, a zatim na pukaciju femoralnih arterija, da se isključi eventualna povreda velikih zdjeličnih arterija. Neophodno je potrebno učiniti snimak abdomena u dva smjera (lokalizacija projektila, pneumoperitoneum), a gdje je dijagnoza nejasna, eksplorativni operativni zahvat. U članku se tumači tehnika zbrinjavanja a. p. g. povreda, čiji se osnovni principi sastoje u hemostazi, sistematskoj drenaži crijeva na van kod povreda rektuma, cistostomiji kod povreda mjehura i uretre, te ekstra-peritonealnoj drenaži celularnih subperitonealnih prostora. Peritonealizaciju treba provesti što je moguće egzaktnije. U nastavku se iznosi princip post operativnog liječenja, koji se u prvom redu sastoji u suzbijanju šoka. Kod 154 operirana ranjenika mortalitet je iznosio 47 (30% ). Smrt je kod većine nastala zbog previđene ozljede, peritonitisa, šoka ili drugih povreda. Rjeđe su bile smrti zbog kasnijih komplikacija (osteoimielitis sakruma ili iliakalnih kostiju, te flegmone retroperitoneuma). M. Stulhojer SINDROM G O R N JE ŠUPLJE V E N E (Les syndromes de la veine cave superieure), Saint- Florent, G. i S a u r a g e, R., J. chir., 75: 566, (BZ) U okviru kirurgije velikih krvnih žila moguće je danas u nekim slučajevima gornjeg sindroma operativnom intervencijom olakšati stanje, kad zakaže prirodno uspostavljanje kolateralne cirkulacije. U članku se opisuju 4 uobičajena puta kolateralne cirkulacije pri opstrukciji gornje šuplje vene. D va su najčešća uzroka sindroma gornje kave: aneurizma aorte i karcinom pluća, a zatim medij astinalni tum ori, međijastinitis, te tromboflebitis gornje šuplje vene. T ri su osnovna simptoma, koji prate sindrom: edem, cijanoza glave, vrata i gornjih ekstremiteta te kolateralna cirkulacija. Kao glavno dijagnostično sredstvo spominje se medijastinalma flebografija sa simultanim injekcijama kontrasta s obje strane, ili davanjem kontrasta pomoću katetera. Kako najveći broj bolesnika relativno dobro podnosi gornji sindrom, operativna intervencija dolazi u obzir samo kod progresivnih teških slučajeva, gdje zakazuje kolateralna cirkulacija. U nastavku se spominje konzervativna terapija kod slučajeva, koji nisu predm et kirurške intervencije. Operativna pak terapija sastoji se ili u otklanjanju opstrukcije gornje šuplje vene ili u paroijalnom uklanjanju tumora, koji je doveo do kompresije gornje šuplje vene, ili stvaranjem azigoatrijalne, odnosno azigo-aurikularne anastomoze sa ili bez Blakemoreove cjevčice. 612

101 U posljednje vrijeme rabe se metode pomoću tr.ansplantata. Dosad je objavljeno 10 takvih slučajeva s upotrebom različitih tran,spiantata (Ivalon, venozni transplantaiti, aortalni transplantati). Jedino aortalni transpiantati pokazali su se zadovoljavajući. Kao operativni pristup preporučuje se m ediana sternotomia, koja se produžuje u cervikotomiju uz prednji rub sternokleidomastoidnog mišića. M. Stulhofer PR O G N O ZA RAKA BUBREGA (Factors in the Prognosis of Carcinoma of the Kidney), Riches, W. E., J. Urol. 79:190, (BZ) Razne statistike pokazuju, da postotak preživjelih iza nefrektomije zbog adenokarcinoma bubrega iznosi nakon 3 godine 50%, nakon 5 godina 40%, a nakon 10 godina 20%. Zbog toga je nemoguće dati prognozu bez točnog pro- učavanja svih faktora, koji utječu na nju. Ti su faktori: 1) Histološki stepen maligniteta, što može testirati samo uvježbani patolog; 2) infiltracija bubrežnih vena, koja je od najveće važnosti za ocjenu širenja malignog procesa; 3) metastaze u regionalnim limfnim žlijezdama; 4) direktno širenje malignog procesa na okolinu, koje će biti to brže i to opsežnije, što je viši stupanj maligniteta; 5) udaljene metastaze, koje nisu uvijek kotitraindikacija za nefrektomiju, jer ista uklanja bol, hematuriju i pireksiju; 6) izbor metode liječenja. Operativno uklanjanje bubrega treba biti radikalno s uklanjanjem cjelokupnog perirenalno g tkiva. Rentgensko zračenje treba postoperativno provesti kod svih slučajeva s višim stepenom maligniteta, u slučajevima infiltracije bubrežnih vena ili regionalnih limfnih čvorova, te gdje postoji infiltracija okolnih organa. M. Stulhofer PR IJEV R EM EN I PREKID TRUDNOĆE KOD TEŠKIH, N A TERAPIJU REZISTENT N IH KASNIH GESTOZA (Vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft bei schweren, therapieresistenteo Spätgestosen), Wimhöfe r, H. i Pfau, P., Geburtsh. u. Frauenhk., 18:331, (GK) Kod teških nefropatia, naročito ako rano nastaju i ;ako se na njih ne može terapeutski utjecati, velik je mortalitet novorođenčadi. Takvi slučajevi zahtijevali su prema dosadašnjim shvaćanjima prijevremeni prekid trudnoće. N ajpovoljnijim terminom za provokaciju poroda ili za carski rez sm atra se, prema visini tlaka i jačini proteinurije, trudnoća između 33. i 39. tjedna. Autori postavljaju na diskusiju pitanje: D a li je i u današnje vrijeme hipotenzivne terapije indicirano prijevremeno prekidanje trudnoće u interesu majke i djeteta? Autori detaljno prikazuju slučaj superponirane kasne gesitoze, gdje je pod serpasilom došlo do pada tlaka na normalne vrijednosti, proteinurija se tek nešto smanjila, ali su se ukupni proteini snižavali sve više. Došlo je do intrauterinag odumiranja ploda. U posteljici je bilo mnogo infarkta. Kod peit slučajeva autori su se odlučili na prijevremeni prekid trudnoće, te su»bar jedan dio te djece izbavili od intrauterine smrti«. Slična iskustva ima i Pigeaud u Li onu: usprkos intenzivne individualne terapije različitim»hipotenzorima«dolazi kod 40 slučajeva do intrauterine smrti ploda. Zaključci autora su: 1. Prijevremeni prekid trudnoće indiciran je danas kao i prije, ako perzistira proteinurija, a serumske bjelančevine padaju; 2. Medikamentozno sniženje krvnog tlaka ne može služiti kao kriterij, da je prošla opasnost i za dijete. Organske promjene na posteljici, doduše, mogu biti kupirane slmptomatskom terapijom, ali nisu više reverzibilne. E. Baršić N O V O L IJE Č E N JE G R A V ID ITETN E HI- PEREM EZE (Eine neue Behandlung der Hyperemesis gravidarum), Nyiri I., Zs olnai, B., Zbl t. Gynäk., 80:330, (GK) Autori analiziraju etiologiju u svijetlu Pavlovljeve refleksologije. Smatraju, da je neispravna statična etiološka podjela hiperemeza na psihogeno-refleksne i toksičke, jer je moguć prijelaz jedne forme u drugu, jer nema oštrih granica među njima. Tako čitav problem postaje jedinstven. Nervni sistem ima dominantni utjecaj na biokemiizam stanica i tkiva te može uzrokovati celularna i humoralna poremećenja. S alteracijom psihičke ravnoteže mogu nastati somatske smetnje, teške toksikoze. Kauzalna terapija bi se prema tome sastojala u odstranjenju pojača 6 1 3

102 nih nervnih reakcija, isključenju kortikalnih impulsa i u uspostavljanju normalne kortikalne dinamike. U tom cilju oni su (upotrebili Largactyl. On djeluje na vegetativni nervni sistem (sinapse, centre, centrifugalne i centripetalne putove), smanjuje katabolizam stanica, sprečava disharmonjjčne reakcije, mijenja ideoafektivne procese emotivnog života te djeluje zaštitno kočeći u Pavlovljevu smislu. K od 41 bolesnice postignut je tom terapijom potpun uspjeh. Najveći broj hiperemeza bio je primamo psihički (uvjetovan, a samo manji broj primarno toksički. U većini slučajeva dali su samo Largactyl, a u najtežim liječenje je upotpunjeno infuzijama, vitaminima, NaCl, dekstrozom. Potrebno je razumno individualiziranje u doziranju. Davali su na dan 2-3 puta po 25 mg Largactyla u obliku tableta ili injekcija, a u najtežim slučajevima u infuziji. Liječenje je trajalo najmanje 4, a najduže 25 dana. S nastupom poboljšanja doza se postepeno smanjuje. Jedina komplikacija te terapije bila je ortostaitični kolaps, tahikardija, omageca. Tlak nije bio znatnije snižen. Samo u jednom slučaju opazili su ikterus. Kao nadopuna terapiji potrebno je osigurati harmoniju u okolini bolesnice. Smanjenu frekvenciju spontanih abortusa, koja inače kod hiperemeza iznosi 25%, autori pripisuju Largactylu. Smatraju, da je ta terapija kod obje forme hiperemeze (psihičke i toksičke) uspješna. U poteđenju s dosad uobičajenim liječenjem skraćuje se boravak u bolnici i smanjuje upotreba lijekova. P. Drobnjak Rentgenologija C IN ED ESIN GRAFIJA, FO TO ELEKTRIČ- KA M ETO D A ZA D IFER EN C IJA LN U D I JA G N O ZU PLUĆN OG KARCINOM A (Die Cinédesingraphie, eine photoelektrische Methode zur Differentialdiagnose der Lungenkarzinoms), Seheer, R., Medizinische 7:422, 1958 (BMS) Cinedesingrafija je nova fotoelektrična metoda za rano prepoznavanje i diferencijalnu dijagnozu karcinoma pluća. Registriranjem t. zv. plućnog kapilarnog pulsa može se istražiti kinetika i gustoća pluća. Tehnički se radi o 2 fotoćelije, koje su pokretne u svim pravcima (odgovarajući obim polovicama) pluća, a koordinirane su običnim rentgenskim aparatom. Bolesnik stoji između tubusa i fotoćelija, što pretvaraju rentgenske zrake u električnu energiju, koja se registrira na filmu. Karakteristične krivulje nastaju na taj način, što pluća za vrijeme (sistole srca postaju gušća zbog punjenja kapilara. Kod dijastole se događa obratno. Patološki cinedesingram je onaj, kod kojeg je amplituda krivulje manja nego uporedna krivulja ostalih regija pluća ili čak manja; kod kojeg se pokazuju različite promjene forme i kod kojeg nastaju t. zv. miješane pulsacije. Promjene forme krivulje omogućuju diferencijalnu dijagnozu raznih vrsta tumora. Vrijednost za dijagnozu se pokazala kod oko 90% od preko 200 bolesnika, kod kojih su (Ostale metode pretrage ispale negativne. Kod njih se moglo operativno odnosno histološki utvrditi pozitivni nalaz cinedesingrama. 7. Reiner Patologija LEU K EM O ID N A REAKCIJA U KO ŠTA N O J SRŽI K O D M ALIG NIH NEOPLA ZM A (Leukemoid Reaction in the Bone Marrow Associated with Malignant Neoplasms), Hammond, P. i Walz, D., Am. J. Glin. Path., 29:345, 1958 (PA) Prošlih godina publicirano je više radova o leukemoidnoj reakciji periferne krvi u vezi s raznim bolestima. Leukemoidna reakcija je definirana kao periferna leukocitoza sa skretanjem gramulocita u lijevo. Često je skretana pažnja na odnos te reakcije prem a malignim tumorima, djelomice s metastazama u koistima. N eki autori su sugerirali, da se pritom radi o humoralnom tipu reakcije, o toksičnim faktorim a ili proteinskim produktima tumorskih stanica, koji djeluju na koštanu srž izazivajući perifernu leukemoidnu reakciju. Drugi su pak autori tu reakciju 614

103 smatrali rezultatom lokalnog podražaja ili efekta pritiska malignih stanica na koštanu srž. Leu kemoidna reakcija se od leukemije može razlikovati jedino proučavanjem koštane srži. Kod neplastičkih oboljenja se često vide slike slične leukemiji, i u nekim slučajevima je konačno tumačenje nalaza periferne krvi i koštane srži gotovo nemoguće. Cestoća tih nalaza izgleda da se povećava. Autori isu proučavali leukemoidnu reakciju koštane srži i periferne krvi kod 24 bolesn ika s malignim tumorom. Većinom su to bili karcinomi raznih lokalizacija, a samo 3 sarkoma. Kod svih bolesnika je nađena leukocitoza s više od stanica sa skretanjem granulooita u lijevo. N a autopsiji su pregledani sternum i trupovi kralježaka. Samo u 8 slučaja (3 3% ) nađene su metastaze u kostima. N ađena je hiperplazija ranih mijeloidnih elemenata, naročito mijelocita. Eritroidni elementi su bili sniženi. Broj plazma stanica je iznosio 3%. Uobi lest nije letalna. U anglosaksonskoj literaturi poznata je pod imenom»collodion baby«. Kolodijum-kožu nalazimo prema Freyeru kod ichthyosis congenita, seborrhoea oleosa neonatorum, dermatitis exfoliativa connata, te kod stvaranja periderma (perzistiranja gornjeg sloja embrionalčajeni nalazi kod kronične mijeloidne leukemije, kao povećani broj eozinofila d bazofila ili Auerovi štapići te leukemoidni hijatus, nisu nađeni. Broj eritroidnih elemenata je također smanjen, ali ne u takvom stupnju kako se to obično nalazi kod kronične leukemije. Ti nalazi pomažu razlikovati leukemoidnu reakciju od prave leukemije. N a osnovu toga autori zaključuju, da maligni tumor sam po sebi vjerojatno producira supstancije, koje podražuju hemopoetski sistem u tom smislu da 1. stimulira mijeloidne elemente, 2. deprimira eritroidne elemente i 3. producira leukemoidnu reakciju periferne krvi. Promjene koštane srži nisu rezultat direktnog podražaja tumor-skim stanicama niti su zavisne o metastazama u kostima. Značajno je i lagano povećanje broja plazma stanica. Relativno slaba depresija eritroidnih elementa može biti jedan od uzroka tako česte sekundarne anemije kod bolesnika s malignim tumorom. A. TJrbanke Dermatovenerologija PRILOG PO ZN A VANJU PR IR O Đ E N E KO- LODIJU M -K O ŽE (Ein Beitrag zur konnatalen Kollodiumhaut), Wolfram, G., Dermat. Wschr. 137:650, 1958 (DVK) Kod novorođenčadi izuzetno rijetko čitava površina tijela je prekrivena suhom, sjajnom, tvrdom, žućkasto-smeđastom natkožicom (Oberhaut), koja sliči kolođijumru, p a joj je otuda i ime fcolodijuim-koža (»Kollodiumhaut«). Ona obično čvrsto prileži uz tijelo. Zbog pritiska, odnosno mehaničkog povlačenja može uvjetovati ektropijum, aklabijum i deformitete uške, a na ekstremitetima duboke ureze, pa čak i nekroze. N a trupu kolodijum -koža se nabire i puca, a zatim odljušti u velikim lamelama. Ispod nje vidi se glatka, crvena, suha koža. Kosa je oskudna, a obrve i trepavice često manjkaju. Zbog ektropijuma konjunktive su upaljene. Prvih dana života opće stanje može biti jače poremećeno, ali se ubrzo zatim dijete oporavlja. Bo nog epidermisa). Dijagnozu kolodijumdcože se vrlo lako postavlja po tipičnom izgledu, a konačnu etiološku dijagnozu postavlja se tek na temelju histološkog pregleda i prom atranja daljeg toka bolesti. Autorica je iznijela detaljnu anamnezu, status i tok bolesti jednog klasičnog slučaja kolodijumkože, koji je imala prilike promatrati od rođenja pa do 9 mjeseca života (5 fotografija). Histološkim pregledom ekscidirane kože s o- raksa nađen je valovit epidermis, proširen vrlo rahli režani sloj bez jezgara, koji se duboko uvlači u otvore folikula i mjestimično stvara čistione tvorbe, hipoplastičan stratum granulozum i vrlo proširen stratum spinozum. U kutisu lagana perivaskularna proliferacija stanica. U toku promatranja tog slučaja kolodijum-koža se ubrzo posve odljuštila, ali su se iza toga na inače normalnoj (tek nešto crvenlj oj) koži stalno stvarale ihtioziformne ljuske. Zbog toga je i postavljena konačna dijagnoza ichthyosis congenita mitis (erythrodermie congénitale ichthyosiforme Brocq). Za liječenje dijete je tjednima primalo kapi A vitamina, a lokalno je mazano vitaminskim uljem. Poboljšanje ihtioze se postizavalo samo u vrijeme primjene terapije. S. Puretić i B. Puretić 615

104 M ASTOCITOZE, P u r e tić, S. t P u r e - tić, B., Radovi Med. fak. Zagreb, 3:232, (DVK) Zajedničko obilježje mastocitoza jest gomilanje Ehrlichovih mastocita u koži d rjeđe u drugim organima. Autori daju prvo pregled raznih kliničkih formi te bolesti. (1) Urtikarija pigmentoza počinje pretežno u dojenačk-oj dobi, a karakterizirana je lagano eleviran-im crvenim pjegama, koje kasnije prelaze u pigmentirane makiule. (2) Nodulozna odnosno papulozna forma. Radi se o manjim noduloznim ili većim papiloznim ružičasto,crveno-lividno ili porcelanasto-bijelo koloriranim efloresoenoijama. Te su pretežno gusto smještene tako, da klinički pružaju sliku maligne retikuloze. Ksantelazmoideja se od gornje forme razlikuje po žućkastoj boji eflorescendija, što su najčešće diseminirane po čitavom tijelu. N a mehaničku iritaciju čvorići su erektilni. (3) Tumorozna forma. Poznata su dva oblika, i to jedan, koji je obilježen ružičastim Ili žućkastim tumorima prosječno veličine lješnjaka s lokalizacijom na licu i ekstremitetima, i drugi tip, koji je promatran kod jednog dojenčeta. Radilo se o tvrdom polukuglastom čvoriću, koji se pojavio neposredno nakon poroda. Klinički je odgovarao slici nevo-karcinoma. (4) Bulozna forma. Bule se javljaju nad eflorescencijama raznih formi mastooitoze osim urtikarije pigmentoze ili na naizgled zdravoj koži kada iza 2-3 dana nestanu bez ožiljka. Bulozne forme su opisane u ranoj dječjoj dobi. (5) Difuzna forma. (A) -»Formes mineures-degos«: Promjene su lokalizirane u predjelu aksila ili -ingvinumu. Koža je žućkasta, neravna, odebljala, nalik na pseudoxanthoma elas-tioum. B) Formes intenses - Degos«: gotovo čitava koža je infiltrirana, llihenificirana, žućkasto ili blijedoružičasto kolorirana. 6. Kombinacija različitih kliničkih forma kožne mastooitoze. Radi se o raznim formama mastocitoze kod istog bolesnika. Autori potom navode vlastite slučajeve i to 9 slučajeva urtikarije pigmentoze, 1 slučaj ksan telazmoideje, 1 slučaj gdje se radilo o kombinaciji urtikarije pigmentoze s tumoroznim oblikom mastooitoze i pojavom bula na tumorima, te slučaj, koji valja izdvojiti kao naročito zanimljiv, a za koji je predložen naziv mastocytosis muoocutanea haemorrhagica. Radilo se o 2 i p olg odišnjoj djevojčici, kod koje je zapažena kombinacija svih oblika mastocitoze, sklonost hemoragiji, stvaranje bula na zdravoj koži kao i na noduloznim i papuloznim eflorescenci jama, stvaranje tumorozne tvorbe, koja je klinički sličila nevokarcinomu, te stvaranje masto citoznih granuloma na sluznici usne šupljine, je jezika, farinksa i larinksa. Kod svih opisanih slučajeva obilno je korišten laboratorij, a navedeni isu i rezultati histološke pretrage. Terapeutski se iu teškim slučajevima preporučuje transfuzija, gamaglobulini, antibiotici, kortizon i vitamini. M. Rupee R EZULTATI A LERGOLO ŠK O G ISPITIVA N JA K O D EK CEM A ZA PO SLED N JE TRI G O D IN E, Cvetković, V. i S o f r o n i ć, A., Med. pregled., 11:156, (SMK, SNZ) Autori daju kratak pregled raznih definicija ekcema i smatraju da je ekcem»nespecifično zapaljenje kože čijom histološkom slikom dominira spongioza i vezikulacija, a fcoja se zasniva na alergijskoj senzibilizaciji kože osoba, koje su postale preosetljive na različite materije neškodljive za normergične osobe.«kroz posljednje tri godine prom atrano je od slučajeva kožnih oboljenja 777 slučaja ekcema i 2665 slučajeva epidermodermitisa. Epikutanim je testiranjem nađeno, da je u 36,41% ekcem izazivan profesionalnim alergenima, u 31,7% medikamentima, u 8,5% kozmetskim sredstvima, u 8,49% odijelom i predmetima iz neposredne okoline, a u 7,3 3% mješovitim alergenima. Alergen nije mogao biti utvrđen kod 7,20% slučajeva. Profesionalni ekcem zapažen je najčešće kod domaćica, a potom vlasuljara, zidara, liječnika i zubara, medicinskog osoblja, stolara i t. d. Najčešća je lokalizacija dorzum šaka i prstiju. Autori predlažu, da ovih 11 alergena služe kao standardni: terpentin, sapun, sulfa nilamid, bijeli živin precipitat, kalijum bikromat, sapunski prah, novokain, žuti živin oksid, ursol, anestezin i piks likvida. Osjetljivost na empla strum zabilježena je kod 135 osoba. M. Rupee VASKULARNA TRAUM A I PA TO G E N E ZA K O EB N ER O V E REAKCIJE K O D PSO RIJA ZE (Vascular Trauma and the Pathogenesis of the Koebner Reaction in Psoriasis), R e i nertson, R., J. Investigat. Derm at. 30:283, (DVK) Koebnerov fenomen (K. f.) zapažen je nakon mehaničkih, kemijskih i aktiničkih trauma kože psorijatičara. Lipschiitz je mogao izazvati K. f. tek nakon što je bio oštećen Malpighijev sloj i smatra, d a stupanj reaktiviteta zavisi o dubini traume. Bizzozero nalazi pak d a je za nastanak 6 1 6

105 reakcije nužno oštećenje papilarnog sloja, dok je N ardelli dobio K. f. skarificirajućd epidermis tako, da nije došlo do kapilarne homoragije. Autor je pokušao odrediti je li oštećenje površnih krvnih sudova dostatno 2a izaaivanje K. f. kod psotiijaze. U tu je svrhu kod 20 bolesnika psorijatičara naizgled zdrava koža traumatizirana na tri načina: sukcijom do nastajanja petehija, skarifikacijom do superfioijalnog krvarenja i odstranjenjem rožanog sloja celofanskom trakom do visine stratum granulozuma ili gornjeg Maipighijeva sloja. Kod 7 bolesnika je zapažen pozitivan K. f. nakon skarifikacije, kod 8 nakon ljuštenja celofanskom trakom, a ni kod jednoga u predjelu petehija. Smatra se, da traum a površnih krvnih žila nije dostatna za provokaciju K. f., dok je odstranjenje rožanog sloja do istratuma granulozuma ili gornjeg dijela spinoznog sloja dovoljno d a izazove K. f. Ipak se autor ne može odlučiti da li je epidermalno oštećenje bitno, budući da je ono redovno praćeno i vaskularnom reakcijom. M. Rupee 6 1 7

106 Prikazi knjiga K. T a d o r o vić : A K U TN E IN FEK TIV N E BOLESTI. IV. izdanje, dopunjeno i prošireno, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb IV. izdanje poznate knjige prof. dr. Koste Todorovića je prerađeno i nadopunjeno. Tako su poglavlja o rikeoiozama i leptospirozama dobila svoj»opći dio«a kao nova poglavlja ušla su u tekst prikazi Bridove bolesti, infekciozne mononukleoze, žute groznice i infekcioznih hepatitisa. Pored toga su nadopunjena I prerađena poglavlja nekih virusnih bolesti kao polaomijelitisa, gripe i drugih. Time je knjiga postala suvremeni udžbenik zaraznih bolesti, koji vodi računa ne samo o promjeni udjela pojedinih zaraznih bolesti u današnjoj patologiji (naročito o tome d a danas prevaliraju virusme bolesti) već i o novim dostignućima na svim područjima zaraznih bolesti uopće. Udžbenik prof. dr. Todorovića je namijenjen studentima medicine i praktičnim liječnicima, no po svojoj širini i dubini on je prigodan priručnik i za liječnike, koji se bave infektologijom i epidemdologdjom. O kvalitetima toga udžbenika ne treba mnogo pisati, jer su oni već češće istaknuti. Isto tako je suvišno isticati vrijednost ovog udžbenika, pogotovu kada znamo, d a je on kroz čitav niz godina fungirao kao udžbenik za studente i priručnik za liječnike i mnogo doprinio poznavanju zaraznih bolesti kod naših stručnjaka, te napretku i glasu infektologije kod nas. Jedino što bi se moglo primijetiti na sastav udžbenika je to, da autor nije konsekventno preradio sva poglavlja, kako je to učinio s nekojima. To se odnosi naročito na poglavlje encefalitisa, koje se bavi samo letargičnim encefalitisom, a koje bi trebalo obuhvatiti čitavu problematiku virusnih oboljenja centralnog nervnog sistema. No udžbenik prof. dr. Todorovića ostaje i dalje standardni udžbenik zaraznih bolesti u Jugoslaviji, kojim će se korisno moći poslužiti praktični liječnik d specijalista, kada stoje pred bilo kojim problemom infektologije. F. Mihaljević A. Gr e i t h e t : D ERM A TO LO G IE DER M U N D H Ö H LE U N D M UNDUM GEBUNG. G. Thieme Verlag, Stuttgart Veliki 8, XVI, 262 str. 191 slika, cijena DM Postoji više udžbenika i modernih atlasa, u kojima su prikazana oboljenja usne šupljine. Većinu takvih knjiga napisali su stomatolozi i rijetko se koji dermatolog prihvaća takvog posla. Usna šupljina je zajedničko kliničko manifestno područje dntemiste, stomatologa, dermatovenerologa i pedijatra te je potreban dobar i iskusan sintetičar, koji će reći sve što se patološki manifestira u usnoj šupljini ili njezinoj okolini. Takav težak posao obavio je uspješno Greither, premda je dermatolog i makar je težište njegove knjige u opisu dermatoloških manifestacija. N a veoma pregledan način (možda u nekim poglavljima i suviše leksikografski) sistematski je prikazana ogromna m aterija i praktički prikladno klasificirana. Fiziološko-anatomski uvod, nakaznosti i anomalije, infekcije, dermatoze, koje se uopće mogu manifestirati u usnoj šupljini, tumori, smetnje metabolizma, promjene u pigmentaciji, povrede i profesionalna oštećenja jesu glavna poglavlja. U knjizi je spomenuto s v e što interesira ne samo dermatovenerologa već i druge specijalne struke, tako da je prikladnom klasifikacijom sređen ogroman materijal medioinski logično i zadovoljavajuće. Definirana je kardinalna dermatoza i dan je opis uz glavnu karakteristiku s detaljnom klinikom pojava u usnoj šupljini ili njezinoj okolini. Svakome poglavlju dodana je i naročito izabrana bibliografija, što olakšava čitaocu traženje detalja o pojedinom problemu. Terminologija je na mnogim mjestima pojednostavljena (cheilitis, virusni stomatitis) i time je odbačen balast u labirintu modeme sindromatologije. Specifičnim infekcijama (lues, tuberkuloza) dana je odgovarajuća opširnost (možda za tuberkulozu suviše sažeto), dok su naprotiv anomalije usne šupljine i teratologia veoma široko razrađene. 618

107 Slike su neobično jasne u crno-bijelotn, a naročito su uspjele histološke reprodukcije. Šteta.što nema na tako dobrom papiru i kolor fotografija. Knjiga djeluje cjelovito i ona je vanredan priručnik za specijaliste dermatovenerologe, interniste, pedijatre i stomatologe. Za studente i specijalizante je možda pretežak materijal, jer je sažeto i precizno prikazan, a traži i izvjesno medicinsko predznanje, osobito iz dermatovenerologije. Autor je zaista velikom rutinom majstorski sažeo na 262 stranice ogromnu materiju jasno i pregledno. B. Smaić H. Hel l ner, R. Nissen, K. Vo s s- schulte: LEHRBUCH D E R CHIRURGIE. Georg Thieme, Stuttgart, str., DM 84.- U redakciji gornje trojice autora 33 njemačka i švicarska kirurga napisali su udžbenik kirurgije. U relativno malom opsegu obuhvaćena je cijela opća i specijalna kirurgija, koliko jedan prosječni student ili liječnik opće prakse treba 0 njoj da znade. Knjiga je napisana suvremeno prema najnovijim priznatim stajalištima kirurške nauke. Naročito treba istaći, da su autori posvetili mnogo prostora i mnogo važnosti patofizdologiji, što u većini knjiga ove vrsti nije slučaj. Iscrpno i savremeno su obrađena poglavlja o preoperativn-om i postoperativnom tretm a nu kirurških bolesnika, a o važnosti toga mislim da nije potrebno govoriti. Materijal je.inače razdijeljen kao i u svim udžbenicima. Ali ako se uzme d a je knjiga pisana Uglavnom za studente, onda nam se čini, da su neka poglavlja malo preopširno obuhvaćena (kirurgija srca, neurokirurgija). To su neminovno posljedice suradnje toliko, autora, što ima svoje 1 dobre i loše strane. Osim ovim manjih primjedaba m ora se priznati, da je knjiga napisana u vrlo lijepom i tečnom stilu i da se lako čita. Foto-dokumentacija nije previše obilna i skoro bi mogli reći, da je nešto malo oskudna, no to je bila i intencija redaktora, jer su htjeli da.student više razmišlja nego da samo automatski registrira fotografske prikaze pojmova. Knjiga se zbog svoje.suvremene obrade i načina izlaganja može preporučiti studentima i liječnicima opće prakse, koji žele da budu orijentirani u svima područjima moderne kirurgije. A. Valečić H. Sarte: HERZKRANKER, KLIMA UN D W ETTER. - Zbirka baine oloških rasprava. Izdavač: Njemačko kupališno Udruženje (Deutscher Bäderverband, Bonn) br. 2, Autor prikazuje utjecaj klime i vremenskih prilika pri nastanku i terapiji simptoma srčanih oboljenja. Tako može.primjerice porastom temperature zraka za 10 C doći do povišenja minutnog volumena od 3 na 5,61 - dakle.skoro za 100%. Time se povećava udarni volumen i frekvencija bila, a.to može.kod oštećenog srca dovesti do akutne dekompenzacije. 87% srčanih infarkta nastaje pri određenim vremenskim smetnjama. Ljetna vrućina pogoduje i pospješuje stvaranje zasto.jn.ih edema kod srčanih bolesnika. Terapija karddotonicima mora biti prilagođena posebnim prilikama. To vrijedi kako za digitalis tako i za strofantin. Autor prelazi na fiziologiju visinskih predjela, na indikacije za klimatoterapiju i t. đ. Autor.smatra, da bolesnici s anginom pektoris i nervoznom hipertonijom ne.podnose morsku klimu. (To vrijedi za naše prilike samo za tople ljetnje mjesece. Ref.) L. Trauner ATLAS D E R A D IO L O G IE C LINIQUE D E»LA PRESSE MEDICALE«. Sèrie 1 à 100 ( ), Masson et Cie édit. Paris, fascikla sa slike (29X 37,5). Cijena fr. frs. Određene stranice»la Presse médicale«posvećene su kliničkoj rentgenologiji. Prvih 100 fascikla, od kojih svaki obuhvaća 4 stranice, sabrano je u jedan poseban atlas. U.svakom fasciklu je na zaokruženi način prikazano neko određeno poglavlje s pripadajućom ne samo rentgenskom već i kliničkom dokumentacijom. Pri tome 11 fascikla otpada na cirkulatorni aparat, 29 fasoikla na probavni aparat i aneksa, 6 fascikla na genitalni aparat žene i na dojku, 6 fascikla na mokraćne organe i na nadbubrežnu žejezdu, 23 fascikla na skelet i zglobove, 11 na toraks i respiratorne organe i 12 fascikla na glavu. Rentgenske slike su vrlo dobro reproducirane na odličnom papiru. Djelo se može smatrati uvodom u rentgensku semiologi.ju i preporučiti osobito specijalizantima. Ono ne bi trebalo manjkati ni u jednoj priručnoj kliničkoj knjižnici. S. Kadrnka J. Terraco 1 i Y. Guerrieri LES SINUSITES D E L ENFA N C E. - Masson et Cie, Paris 1958, 166.str. sa 29 slika. Ova lijepa monografija istaknutih francuskih predstavnika savremene otorinolaringologije 61 0

108 aktuelan je i vrijedan prilog i za opću, a sasvim naročito za dječju rinologiju. Autori su kompleksno pitanje dječjih sinuitida obradili temeljito i r-igorozno sa svih strana. U prvom poglavlju -obrađena je embriologija i anatomija sinusa veoma detaljno, no ipak pregledno. N a ročita pažnja je obraćena danbiciji u cjelini i njenoj važnosti za čitavu problematiku dječjih sinuitida, a nakon toga je izložena embriologija i anatomija svakoga pojedinog sinusa od njegovih prvih zametaka pa do punoga razvoja. U drugom poglavlju obrađena je etiologija dječjih sinuitida, a pritom je uz već poznate etiološke faktore velika važnost data alergiji i svim faktorima s alergijom u vezi. U trećem poglavlju obrađena je ukratko patološka anatomija akutnih, kroničnih i polip oznih forma sinuitida, a u četvrtom poglavlju obrađena je klinička slika sinuitida, i to najprije slika svih akutnih oblika sinuitida, a nakon toga slika svih kroničnih manifestacija. Poglavlje je dokumentirano i nizom ilustrativnih prikaza i lijepih islika i rentgeoograma. Kako su autori svoju monografiju pisali isključivo na osnovu svoga, doduše veoma bogatog kliničkog m aterijala i iskustva, dogodilo se, da su pitanju atrofičnih rinitida posvetili svega 7 redaka u tekstu. U petom poglavlju obrađene su sve komplikaoije kod dječjih sinuitida, a u idućem poglavlju izložena je metodika dijagnostike dječjih sinuitida na lijep i koncizan način. U zasebnom poglavlju obrađeno je važno pitanje terapije dječjih sinuitida, i to najprije konzervativne, a onda operativne. Vrijedi istaći, da je u konzervativnim metodama naročito mjesto posvetio autor Proetzovoj m etodi deplasmana, a tek nakon toga je izložio ostale konzervativne principe terapije. I u pitanju kirurškog liječenja vidno iskače veliko iskustvo autora na tom području. M. Pražić 620

109 In memoriam Ž IV O T I RAD DRA. FR A N JE DURSTA 4. IX do 16. IX U nodi od 15. na 16. rujna umro je bivši predstojnik Sveučilišne klinike prof. dr. Franjo Durst. Tim danom prestao je rad liječnika i učitelja, koji je kroz 58 godina obavljao neumorno i predano svoj liječnički poziv; od toga je 15 godina bio predstojnikom K r. zem. rodilišta i primaljskog učilišta, a 31 godinu stajao na čelu Ginekološke klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu. Čitav period njegova rada usko je povezan s razvitkom porodništva i ginekologije ne samo u Hrvatskoj nego i na čitavom slavenskom jugu. Zamašitost njegova rada i poteškoće, kojima se morao boriti, najbolje ću osvijetliti ako iznesem razvitak porodništva i ginekologije za vrijeme njegova djelovanja. Aktivnost, energija i interes za struku nije se ništa smanjila ni nakon njegovog umirovljenja god. već je i nakon toga uvijek živo pratio i interesirao se za probleme opstetricije i ginekologije, koji su se naročito posljednjih 10 godina pojavljivali u našoj struci. Dr. F. Durst preuzeo je 1. II upravu Zem. rodilišta i primaljskog učilišta - ustanove, koja se nalazila u bivšoj Bolnici milosrdnih sestara, a u toj zgradi nalazio se tada i Zavod za slijepu i gluhonijemu djecu. D o njegova dolaska obavljali su se samo fiziološki porodi, tretirali uglavnom normalni slučajevi, dok su svi patološki porođaji i komplicirani puerperij svršavali na Kirurškom odjelu bolnice. Dolaskom dra. F. Dursta na čelo K r. zem. rodilišta i primaljske škole nastaje ubrzo preokret i počinje nova suvremena era u tom zavodu. Svojom medicinskom erudicijom, ustrajnošću i njemu svojstvenom postojanošću i odlučnošću uspio je u relativno kratkom vremenu iz posve nepodesnih i nehigijenskih prostorija stvoriti takav radni prostor, da je mogao obavljati ne samo normalne već i patološke porode, vršiti porodničke operativne zahvate i liječiti sve komplikacije u puerperijui. Uložio je neobično mnogo znanja, truda i vremena, da se i babice i babičke učenice priuče takvom za njih novom i suvremenom radu u porodništvu. Unutar samoga zavoda nailazio je na razne poteškoće sa strane pomoćnog osoblja u pogledu asepse i vođenja porođaja, koje zadojeno starim predrasudama nije moglo shvatiti da se na pr. ispravna zaštita međice provodi ranom episiotomijom, a šivanjem međice da se najbolje rekonstruira perineum. Neumornim zalaganjem i svojstvenom mu agilnošću uspjelo je organizirati rad u tolikoj mjeri, da su se u zavodu vršili svi porodnički operativni zahvati. N o nije se zadovoljio samo opstetricijom već je nastojao d a po uzoru bečke škole proširi svoje polje rada i na oboljenja ženskog genitala izvan trudnoće. Unatoč velikog otpora sa strane kirurga ishodio je dozvolu da može primati i ginekološke bolesnice, koje su dotad bile domena kirurških odjelenja. Svoje znanje o opstetriciji i ginekologiji upotpunjavao i usavršavao je za vrijeme svojih godišnjih odmora u Beču na klinikama Chrobaka, Rosthorna i Pehama, kamo je godinama odlazio. Marljivo je pratio svu njemačku i francusku medicinsku literaturu, bio upoznat sa svakim progresom u ginekologiji, a uz to je mogao ukazati na svoj dosadašnji rad i postignute rezultate, pak je sve to zajedno pospješilo uređenje jedne velike sobe za ginekološke bolesnice. I tako se po uzoru uglavnom austrijskih i njemačkih ustanova porodništvo spaja s ginekologijom - stapanje, koje je ne samo u Hrvatskoj već na čitavom slavenskom jugu prvi započeo i proveo dr. Durst. Od g. vršile su se u Zem. rodilištu ne samo opstetričke već i ginekološke operacije. Koliko je znanja i energije uložio za unapređenje rodilišta, dokazuje nam činjenica, da je već izvršena vaginalna ekstirpacija uterusa zbog Ca corporis; g. učinjena je radikalna operacija po Schauti zbog Ca colli uteri, a g. radikalna operacija po W ertheimu. Uzme li se u obzir, da su abdominalni i vaginalni radikalni zahvati radi Ca colli uteri u ono doba bili svojinom veoma malog broja većih i bolje opremljenih klinika i bolnica, to je izvršenje 621

110 tako zamašnih zahvata u neprikladnim prostorijama, uz veoma mali broj potrebnog personala samo dokazom ne samo velike tehničke spreme već i produbljenog medicinskog i stručnog znanja. Već se je tada prof. Durst zainteresirao za problem dijagnoze i terapije Ca colli uteri, zadržavši taj interes do kraja života. Stalno nas je upozoravao, da treba uvijek pregledati ušće materice i cervikalni kanal, a to. i danas vrijedi kao pravilo kod pregleda bolesnica. Treba istaknuti, da je već od početka sam vodio tačnu evidenciju svih operativno tretiranih karcinoma, pa je tako godine na Kongresu za.operativnu medicinu u Beogradu iznio točnu statistiku svojeg rada na liječenju raka materice. Sam veli u jednoj publikaciji:»mi. smo za sve vrijeme, što je kod nas uspjelo ginekologiju pripojiti opstetriciji, pitanju liječenja raka materice posvetili naročitu pažnju«. A upravo pitanje liječenja raka materice je od godine došlo u prvi red interesa. Tada se još usavršavala operativna tehnika W ertheimove operacije, a već su se javljali pokusi liječenja rentgenskim i radium zračenjem. Dobro poznavanje topografske i funkcionalne anatomije male zdjelice, živ interes za histološku dijagnozu karcinoma omogućilo je prof. Durstu da je dijagnoza i operativno liječenje karcinoma materice bilo na zavidnoj svjetskoj visini, a svakako je dominiralo na Slavenskom Jugu. Taj pionirski rad prof. Dursta bio je priznat i vrlo cijenjen. N o ne samo po pitanju karcinoma materice već i za ostale važne probleme porodništva i ginekologije pokazao je veliki interes i uvijek je na osnovu svojeg svestranog poznavanja literature, vlastitog iskustva, upoznat konzervativnim i operativnim metodama liječenja, obrađivao suštinu samih problema. M a da je proizašao iz dobre i solidne Kirurške škole prof. Wickerhausera, ipak nije zanemario ni konzervativno liječenje, pa je uvijek postavljao točne indikacije za operativno i konzervativno liječenje, a uvijek je nastojao, d a terapija bude takva, d a se održi funkcija genitalnih organa. Poznavao je vrlo dobro funkcionalnu anatomiju kako su je Tandler i Halban iznijeli u svojoj monografiji, pa je to poznavanje velikim razumijevanjem i uspješno primjenjivao kod liječenja dislokacije genitalnih organa (descensusa i prolapsa), kod kojih je trebalo rekonstruirati suspenzioni i sustenzioni aparat kao i muskulo-fascijalni aparat dna zdjelice. Te operacije su bile na primjernoj visini i veoma uspješne, tako da je dr. D urst mogao iznijeti svoje rezultate i svoje stajalište n a kongresu u Zagrebu g. Za vaginalne operativne zahvate je uvijek pokazivao veliki interes i neobično ih je volio izvađati. Liječenje fistula vesiko i rektovaginalnih značilo je uvijek veliko umijeće, pa je i kod toga svojom majstorskom operativnom tehnikom svladavao i vrlo zamršene slučajeve, naročito kad je preselenjem u sadašnju zgradu u Petrovoj ulici u septembru god. mogao razviti svoje znanje i sposobnosti u mnogo boljim okolnostima. Još u starom rodilištu punio je biblioteku stručnim časopisima i važnim djelima svjetske literature, skupljao i konzervirao rijetke preparate dobivene operativnim Zahvatom, od kojih je u sadašnjoj zgradi uređen veoma vrijedan muzej preparata. Stekavši svojim marljivim i savjesnim radom već tada veliko iskustvo u vođenju opstetričko-ginekološkoga odjela i u teoretsko-praktičnoj nastavi babičkih učenica povjerio mu je Medicinski fakultet vođenje katedre iz porodništva i ginekologije izabravši ga godine profesorom i predstojnikom Ginekološke klinike. Razvio je tada još veću djelatnost u kliničkom i nastavnom pogledu; vodio je sam čitavu nastavu iz opstetricije i ginekologije i držao predavanja iz propedeutike, patologije gestacije i opstetričkih operacija na fantomu. Bio je odličan predavač i pedagog, koji je znao zorno prikazati stečena iskustva i iznijeti sve što je od praktične važnosti. Bio je jedan od prvih, koji je kao uvod u opstetriciju i ginekologiju uveo propedeutiku. Naročitu važnost je polagao na praktički rad u internatu, čime je studentu pružena mogućnost da i praktički svlada tu struku. Neumorno prateći napredak u opstetriciji i ginekologiji i primijenjujući nove metode dijagnostike i terapije usavršio je našti struku u tolikoj mjeri, da je uspio i slušačima medicine pružiti teoretski i praktički izobrazbu, koja ni u kojem pogledu nije zaostajala za nastavom na vanjskim d starijim klinikama. Bio je neumoran i vrlo agilan predavač na sastancima Zbora liječnika, Jugoslavenskog društva za operativnu medicinu, a naročito onda, kad je osnovana Ginekološka sekcija Zbora, kojoj je bio dugo godina predsjednikom. Bio je jedan od najagilnijih pobornika za osnivanje Sveslavenskog ginekološkog društva i zajedno s rano umrlim prof. drom. A. Ostrčilom živo je radio na ostvarenju te zamisli, ali su međunarodne prilike to spriječile. Uvijek je živo i aktivno surađivao na raznim kongresima s predavanjima ili referatima o aktuelnim problemima. Z a svoj stručno-naučni i društveni rad bio je od narodnih vlasti odlikovan najvišim priznanjima za zasluge. Liječnička udruženja izabrala su ga u znak priznanja počasnim 622

111 članom i to god. izabran je počasnim članom Č. S. L. společnosti chirurgicke. U septembru godine skromno je proslavljena 30-godišnjica rada i 60-godišnjica života prof, dra. D ursta od suradnika Ginekološke klinike uz sudjelovanje sveučilišnih i fakultetskih predstavnika, Zbora liječnika, štovatelja i prijatelja, uz otkriće spomen ploče u Ginekološkoj klinici, u zgradi za čiju izgradnju se je s velikom energijom borio i zalagao. Tom prilikom uručena mu je po predsjedniku Zbora liječnika diploma počasnog članstva kao znak priznanja za naučni rad, za rad na polju javnog zdravstva i za rad u promicanju staleških interesa. Bio je dopisni član Njemačkog ginekološkog društva od godine, a godine izabran je redovnim članom Jugoslavenske akademije znanosti i umjetnosti. Publicistički rad prof. Dursta je uglavnom objelodanjen u Liječničkom vjesniku, a 4 rada u čehoslovačkim časopisima. Iako je objelodanio oko 60 radova, to je tek slab odraz onog rada, koji je prof. D urst neumorno provodio kroz cijeli svoj život. N a mnogim naučnim sastancima i kongresima vodio je žive diskusije i tu se u stručnim pitanjima pokazalo njegovo veliko znanje, poznavanje literature i pažnje vrijedna iskustva. Tako je prof. dr. F. Durst svojim neumornim pionirskim radom na polju porodništva i ginekologije udario kod nas čvrste i solidne temelje, unapredio i razvio tu -struku na zavidnu visinu. Svojim stvaralačkim radom ostavio je prof, dr. F. D urst trajni -spomen. N eka je slava prof. dru. F. Durstu! Prof. dr. S. Vidaković 6 23

112 Vijesti PAUL D. W H ITE U JUGOSLAVIJI Od 24. do 27. rujna boravio je u Zagrebu poznati bostonski kardiolog profesor dr. Paul D. White. Njegov dolazak povezan je s početkom epidemiološke studije o utjecaju prehrane n a koronarne srčane bolesti. T a su istraživanja upravo započela u Makarskom Primorju, a nastavit će se u toku studenoga na području Slavonije. Istraživanju, što su ga organizirali Centralni higijenski zavod i Interna klinika M e dicinskog fakulteta u Zagrebu, prisustvuju uz profesora Whiitea profesor Ancel Keys, profesor Josef Brožek i d r. Henry Blackburn - svi sa Sveučilišta u Minnesoti (SAD), dr. Eric Zetterquist (Švedska), profesor Flaminio Fidanza (Italija) i dr. Christ Aravanis (Grčka). Profesor W hite je dugogodišnji suradnik te grupe, kojoj je zadatak proučiti razlike u morbiditetu od koronarnih srčanih bolesti između različitih populacija i analizirati faktore, koji su odgovorni za te razlike. Posljednjih godina je profesor W hite velik dio svojih aktivnosti posvetio organizaciji epidemioloških studija kardiovaskularne patologije internacionalnih razmjera i pribavljanju financijskih sredstava za njihovo provođenje, nastojeći da svojim autoritetom skupi što više liječnika iz različitih krajeva svijeta i da ih potakne na suradnju na toj važnoj problematici. N a Internoj klinici u Zagrebu profesor White je održao predavanje»o problemima kardiologije u godini«. IN TERNACIO N A LN I K O N G R ES ZA PLASTIČNU KIRU RGIJU Britansko udruženje za plastičnu kirurgiju priređuje M eđunarodni kongres u Londonu od 12. do 17. srpnja godine. Teme na dnevnom redu bit će ove: Kirurgija fcongenitalnih defirm iteta, traume lica, kirurgija raka kože, k osmetička kirurgija, industrijske povrede šake, anestezija u plastičnoj kirurgiji i istraživački planovi. Detaljna obavještenja mogu se dobiti kod sekretara: Mr. D avid Mattews, International Congress on Plastic Surgery c/o Institute of Child Health, Hospital for Sick Children, G reat Ormond Street, London, W. C. 1., England. PREDA VAN JE PROFESORA M IERZECK OG Profesor dr. Henryk Mierzecbi iz W roclawa (Poljska) održao je kao gost Dermatovenerološke sekcije Zbora predavanje o»utjecaju centralnog živčanog.sistema na tečaj alergijskih detmatoza i bakterijelnih infekcija kože«i o»profesionalnim dermatozama«. Prof. Mierzecki je autor zanimljive i vrijedne knjige»reka Pracujaca«(»Radnikova ruka«) u kojoj su nizom uspjelih fotografija na originalan način prikazane razne profesionalne dermatoze i stigme profesije. N O V I JA PAN SK I ČASOPIS U Tokiju je počeo izlaziti»asian Medical Journal«, novi medicinski časopis na engleskom jeziku. Izdaje se pod nadzorom Japanskog udruženja za medicinske nauke. U predgovoru prvog broja izdavači naglašavaju da je glavni cilj časopisa da omoigući razmjenu iskustva između liječnika različnih zemalja. Adresa izdavačkog poduzeća je: Japan Medical Publishers, Inc., Rjoppongi Bldg., Azabu Mikawadai-Machi, Minato-Ku, Tokyo, Japan. 624

113 BORAVAK PROFESORA LUCHERINI JA U ZAGREBU N a poziv Udruženja reumatologa Jugoslavije, Reumacološke sekoilje ZLH i Zbora liječnika - Podružnice Zagreb, boravio je koncem mjeseca listopada u Zagrebu prof. dr. Tommaso Lucherini, profesor reumatologi]e i predstojnik Sveučilišne reumatološke klinike u Rimu. Profesor Lucherini jedan je od najvećih talijanskih reumatologa, poznat kao istraživač i kao kliničar. N jegove mnogobrojne publikacije pribavile su mu N a nedavno održanom sastanku stručnog odbora za respiratorna virusna oboljenja SZO u Stockholmu najavljeno je d a je najvjerojatnije da će kroz nekoliko idućih godina virus A (Astia) 57 biti pretežni uzročnik epidemija gripe. Ljudi koji su preboljeli gripu za vrijeme pandemije godine imaju izgleda bar na osnovni imunitet. U mnogim zemljama se već mogu dobiti velike količine vakcine koja osigurava 60 do 70 procentnu zaštitu. Upotreba je vakcine s kliničkog stanovišta naročito vrijedna kod grajednu od nagrada»marzotti«, a drugu od tih nagrada dobio je za originalnu i novu metodu aplikacije hidnofcortizom-acetata u vertebralmi kanal. Profesor Lucherini je počasni član mnogih talijanskih, francuskih, kanadskih, švicarskih, brazilijanskifa i portugalskih znanstvenih društava. 31. listopada o. g. održao je u Zboru predavanje o»problemu tonzilektomije u reumatologiji«. K O JI TIP GRIPE M OŽEM O OČEKIVATI OV E ZIME? vida, bolesnika s kardiovaskularnim i plućnim bolestima i kod bolesnika s metaboličkim poremetnjama. Maksimalna zaštita postiže se kad se vakcina primijeni bar dvije nedjelje prije očekivane epidemije. Vakcinacšja, dakako, ne će spriječiti ili zaustaviti epidemiju; svrha je vakcinacije ograničiti posljedice epidemije sprečavajući visoki letalitet i takav procenat gubitka radnih dana, koji bi mogao ugroziti pravilno funkcioniranje javnih služba. P retplate za»liječnički vjesnik«u god iznosi za ustanove D in ; za pojedince Din ; za inozem stvo Din ; za stu d ente Din Članarina- za Z bor liječnika H rvatske u god iznosi; Din za članove koji v rše p riv atn u praksu, a Din za- članove bez privatne prakse, u što je uključen doprinos za»liječnički vjesnik«. Rukopisi i svi dopisi šalju se U redništvu Liječnikog Vjesnika, Zagreb, Subićeva ulica 9. Č lanarina, p re tp lata i sve novčane pošiljke šalju se Z boru liječnika H rvatske, Zagreb, Subićeva ulica 9, odnosno n a tekući raču n kod G radske štedionice u Zagrebu. Radi redovitog dostavljanja lista m olim o da nam se odm ah točno javi svaka prom jena boravišta. Vlasnik i izdavač: Zbor liječnika H rvatske u Zagrebu. G lavni i odgovorni urednik : Dr. Tihom il Beritić, Zagreb, P reradovićeva ul. 22; tei. br.: T isak: Stam p, zavod»ognjen Priča«, Zagreb, Savska c. 31.

114 UPUTE AUTORIMA U Liječničkom vjesniku objavljuju se radovi, saopćenja, opažanja, prikazi i bilješke iz prakse, pod uvjetom da su originalni i da nisu već objavljeni u drugim časopisima ili knjigama. Rukopisi suradnika medicinskih ustanova primaju se samo uz pismenu suglasnost stručnog rukovodioca ustanove. Uredništvo će pismenim putem potvrditi (prvom) autoru primitak rukopisa, a kasnije i odluku uredničkog odbora o prihvaćanju radnje za štampu. Rukopisi se ni u jednom slučaju ne vraćaju. Autorima se skreće pažnja da će se u obzir za štampu uzimati samo oni radovi i sastavci, koji su pisani vrlo koncizno, bez suvišnog ponavljanja opće poznatih činjenica, bez citiranja dugih povijesti bolesti. Stil, jezik i medicinska terminologija moraju biti besprijekorni. Pregledni članci duži od 15 stranica pisanih prema standardu, a kazuistički dulji od 8 stranica, ne će se u pravilu uzimati uopće u postupak za pripremu, već će se nepročitani vraćati autorima. Izuzetak čine naručeni radovi. S obzirom na veliku skučenost raspoloživog prostora i zbog otklanjanja suvišnih troškova proizvodnje, a u svrhu što lakše i kvalitetnije grafičke realizacije priprema rukopisa za štampanje ravna se prema»jugoslavenskom standardu«, koji vrijedi od 1. lipnja godine. Kako je uredništvo obavezno da se drži tog standarda, ono je prisiljeno da dio tih obaveza prenese i na svoje suradnike.. Rukopisi treba da budu pisani uredno, na papiru kancelarijskog formata ( 2 lx 3 0 cm), strojem senno na jednoj stralli, s dvostrukim proredom i oko 4 cm širokim neispisanim rubom s lijeve strane. Svaka stranica rukopisa smije sadržavati najviše 34 reda ispisana strojem, a najviše 58 slovnih znakova ne računajući prazne prostore između riječi. Stranice treba da budu numerirane, a mjesto l redoslijed tablica i slika treba da budu označeni u tekstu. Slike i crteži treba da budu izrađeni tušem na crtaćem papiru. Veličina crteža i debljina crta neka bude takva, da se može smanjiti dva do tri puta. Fotografije moraju biti na sjajnom papiru, a na poleđini treba biti ispisan broj, koji će slikar nositi u odštampanom radu kao i naziv rada uz koji se prilaže. Sav dokazni materijal treba svesti na najmanju moguću mjeru. Izvještaj o radu Zbora, sekcija i podružnica treba također prilagoditi smanjenom prostoru časopisa; no ipak treba zanimljiva predavanja i demonstracije obraditi tako, da čitalac ima koristi od toga. Treba uvijek navesti naziv sekcije ili podružnice, datum sastanka, a zatim redom za svako predavanje ime predavača, naslov i kratak izvod. N a posebnom listu treba navesti literaturu i to redosljedom, kojim se spominje u tekstu. Svugdje, gdje se spomene neki autor ili citat u tekstu, treba dodati odgovarajući broj, kojim se taj citat ili autor veža uz literaturu na kraju članka. Ukoliko neki citat nije izvorno pročitan, treba citirati rad iz kojeg je preuzet. Isto vrijedi i za imena auto?a: ako su preuzeta iz tuđeg rada, treba brojem uputiti čitaoca na taj rad, a ne citirati imena bez navoda literature. Podaci o literaturi pišu se prema ovom redu: Prezime - zarez - početno slovo (jednog) imena - točka - dvotočka - skraćeni naslov časopisa (ili puni naslov knjige) - zarez - svezak (podcrtano) - dvotočka - broj prve stranice zarez - godina izdanja - točka, na pr. Jelić, R.: Lij. Vjes., 79:742, A ko ima više od dva autora, može se iza početnog slova imena prvog dodati»et dl.«nakon čega slijedi dvotočka i t. d., inače svakog autora navesti kao i prvog, a odjeljivati ih zarezom. Podaci o knjizi moraju sadržavati ime izdavačke kuće, mjesto i godinu izdanja. N a kraju svake radnje treba da bude kratak sadržaj (rezime) na našem i na jednom od stranih jezika. 1 ti izvodi moraju biti besprijekorni s jezične sirane. N a svakom rukopisu iza kratkog sadržaja treba označiti punu i točnu adresu autora na našem jeziku i na onom stranom jeziku, kojim je pisan kratki sadržaj. U redništvo m oli autore, da prije dostave rukopisa provjere da li je napisan u skladu s ovim uputam a, jer će se ubuduće bez izn im k e odbijati radovi, koji nisu tako napisani. Autori dobivaju besplatno 25 posebnih otisaka svojih članaka, a uredništvo podmiruje i troškove oko izrade klišeja, ukoliko je njihov, broj u razmjeru s financijskim sredstvima uredništva. Posebno će se i dalje honorirati samo referati iz medicinske literature, dok se ostali radovi z sad. ne će nagrađivati. Izuzetak od toga čine naručeni radovi. Uredništvo nije obavezno da radove objavljuje onim redom kojim pristižu.

Bactrim sirup doziranje

Bactrim sirup doziranje 23 апр 2016. Doziranje i uputstvo za upotrebu.. Bactrim (sirup i tablete) je antibiotik koji se koristi za lečenje infekcija koje izazivaju bakterije i drugi pluća,. not socialist metformin stinks thyroxine

More information

G O D. L X X V. ZAG REB, O ŽU JAK -TRA VAN J 1953 B R O J 3-4. O važnosti rane dijagnoze i ranog liječenja prirođenog iščašenja kuka

G O D. L X X V. ZAG REB, O ŽU JAK -TRA VAN J 1953 B R O J 3-4. O važnosti rane dijagnoze i ranog liječenja prirođenog iščašenja kuka LIJEČNIČKI VJESNIK G O D. L X X V. ZAG REB, O ŽU JAK -TRA VAN J 1953 B R O J 3-4 7z Ortopedske klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu (Predstojnik Prof. Dr. F. Grospić) O važnosti rane dijagnoze i ranog

More information

Moje cijepljenje (vakcina) tvoja zaštita. protiv ospica i hripavca

Moje cijepljenje (vakcina) tvoja zaštita. protiv ospica i hripavca Moje cijepljenje (vakcina) tvoja zaštita protiv ospica i hripavca Ospice Savezni ured za zdravlje i liječnici roditeljima preporučuju cijepljenje protiv ospica kako bi zaštitili svoje novorođenče. Ospice

More information

LIJEČNIČKI VJESNIK. Iz klinike za unutarnje bolesti medic, fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof. Dr. Ivan H. Botterij

LIJEČNIČKI VJESNIK. Iz klinike za unutarnje bolesti medic, fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof. Dr. Ivan H. Botterij LIJEČNIČKI VJESNIK GOD. LXXI1 ZAGREB, SIJEČANJ 1950. BROJ 1 Iz klinike za unutarnje bolesti medic, fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof. Dr. Ivan H. Botterij Današnje stanje patogeneze i terapije anemija*

More information

LIJEČNIČKI VJESNIK G O D. L X V III. Z A G R E B. K O L O V O Z B R O J 7 i 8

LIJEČNIČKI VJESNIK G O D. L X V III. Z A G R E B. K O L O V O Z B R O J 7 i 8 LIJEČNIČKI VJESNIK G O D. L X V III. Z A G R E B. K O L O V O Z 1946. B R O J 7 i 8 iz Laboratorija za standardizaciju organoterapeutskih preparata»plive«, Savjetovališta za dijabetičare i II. Internog

More information

UPUTA O LIJEKU. CALIXTA 15 mg tablete CALIXTA 30 mg tablete CALIXTA 45 mg tablete mirtazapinum UPUTA O LIJEKU

UPUTA O LIJEKU. CALIXTA 15 mg tablete CALIXTA 30 mg tablete CALIXTA 45 mg tablete mirtazapinum UPUTA O LIJEKU BELUPO Lijekovi i kozmetika, d.d. ZAMJENJUJE: UPT-14-056-ABC000/03 KOPRIVNICA BROJ STRANICA: 1 od 5 UPUTA O LIJEKU DATUM PRIMJENE: NAZIV: CALIXTA 15mgtablete UPUTA O LIJEKU CALIXTA 15 mg tablete KOPRIVNICA

More information

Razlika u pojavnosti ranih komplikacija perkutanog zračenja raka vrata maternice između pacijentica s planiranim liječenjem 2D i 3D tehnikom

Razlika u pojavnosti ranih komplikacija perkutanog zračenja raka vrata maternice između pacijentica s planiranim liječenjem 2D i 3D tehnikom J. appl. health sci. 207; 3(2): 227-233 Razlika u pojavnosti ranih komplikacija perkutanog zračenja raka vrata maternice između pacijentica s planiranim liječenjem 2D i 3D tehnikom Dorjana Vidmar Adem

More information

Novi lijekovi u antikoagulantnoj terapiji što doktor dentalne medicine treba znati

Novi lijekovi u antikoagulantnoj terapiji što doktor dentalne medicine treba znati Katarina Komar 1, Ines Kovačić 1 Prof. dr. sc. Irina Filipović-Zore 2 [1] Studentice 5. godine [2] Zavod za oralnu kirurgiju, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu Uvod Tromboembolijska bolest kao

More information

Kontrolirana klinička studija analgetskog učinka HWA 272 u usporedbi s paracetamolom i placebom

Kontrolirana klinička studija analgetskog učinka HWA 272 u usporedbi s paracetamolom i placebom s paracetamolom i placebom. Med Vjesn 1993; 25(1-2):77-82 77 Kontrolirana klinička studija analgetskog učinka HWA 272 u usporedbi s paracetamolom i placebom Zlatko Hrgović i Senad Habibović Stručni rad

More information

SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA. Epoetin alfa* IU/ml (336,0 mikrograma po ml)

SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA. Epoetin alfa* IU/ml (336,0 mikrograma po ml) SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA 1. NAZIV GOTOVOG LIJEKA EPREX 20 000 IU/0,5 ml otopina za injekciju u napunjenoj štrcaljki 2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV Epoetin alfa*.40 000 IU/ml (336,0 mikrograma

More information

GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE

GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE P oštarin a p la ćen a u gotovu GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATION OF CROATIA ORGANE OFFICIEL DE LA SOCIĆTfi MĆDICALE DE CROATIE SADRŽAJ Prof. D r. P. L em kau : Razvoj

More information

GLASILO ZBORA LIJEČN IK A HRVATSKE

GLASILO ZBORA LIJEČN IK A HRVATSKE GLASILO ZBORA LIJEČN IK A HRVATSKE THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATION OF CROATIA UVODNIK. S A D R Ž A J Klinička zapažanja o»endemskoj nefropatiji«u Hrvatskoj Z. Radošević, M. Radonić i Z. Horvat 445

More information

CO C K T A I L M E N U

CO C K T A I L M E N U COCKTAIL MENU COCKTAIL MENU COCKTAILS M A R A S I TA C A I P I R I S I M A CC A I P I R O S I A Havan Rum 3 yo, Raspberry lime, Brown sugar, Apple liquer, Apple juice, Passoa Havana Rum 3 yo, Lime, Brown

More information

DEPRESIVNOST KOD DJECE I MLADIH

DEPRESIVNOST KOD DJECE I MLADIH SVEUČILIŠTE U ZAGREBU UČITELJSKI FAKULTET ODSJEK ZA ODGOJITELJSKI STUDIJ ANAMARIJA KOS ZAVRŠNI RAD DEPRESIVNOST KOD DJECE I MLADIH PETRINJA,RUJAN 2016. 1 SVEUČILIŠTE U ZAGREBU UČITELJSKI FAKULTET ODSJEK

More information

KORIST TRANSFUZIJA AUTOLOGNE KRVI KOD OPERACIJA UGRADNJE TOTALNE ENDOPROTEZE KUKA

KORIST TRANSFUZIJA AUTOLOGNE KRVI KOD OPERACIJA UGRADNJE TOTALNE ENDOPROTEZE KUKA SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET Zrinka Orešković KORIST TRANSFUZIJA AUTOLOGNE KRVI KOD OPERACIJA UGRADNJE TOTALNE ENDOPROTEZE KUKA DISERTACIJA ZAGREB, 2015. Rad je izrađen na Klinici za Ortopediju

More information

Evaluation of parent combinations fertility in plum breeding (Prunus domestica L.) 1

Evaluation of parent combinations fertility in plum breeding (Prunus domestica L.) 1 original research paper Acta Agriculturae Serbica, Vol. XVI, 31 (2011) 43-49 Evaluation of parent combinations fertility in plum breeding (Prunus domestica L.) 1 Valentina Bozhkova Fruit Growing Institute,

More information

SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA

SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA 1. NAZIV LIJEKA FENOLIP 160 mg tvrde kapsule 2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV LIJEKA Jedna kapsula sadržava 160 mg fenofibrata. Jedna kapsula sadržava 8 mg natrija.

More information

Vodič za praktičnu primjenu novih oralnih antikoagulanasa

Vodič za praktičnu primjenu novih oralnih antikoagulanasa Vodič za praktičnu primjenu novih oralnih antikoagulanasa za doktore porodične medicine Prof.dr Siniša Miljković Dr sc. Draško Kuprešak dr.med Mr sci dr Dragan Unčanin Urednik: Tehnički urednik: Tiraž:

More information

DISTALNI SPLENORENALNI ŠANT I PARCIJALNA RESEKCIJA SLEZINE

DISTALNI SPLENORENALNI ŠANT I PARCIJALNA RESEKCIJA SLEZINE RADOVI BIBLID: 0370-8179, 135(2007) 5-6, p. 293-297 UDC: 616.411-008-089.87 DISTALNI SPLENORENALNI ŠANT I PARCIJALNA RESEKCIJA SLEZINE Predrag GAJIN 1, Božina RADEVIĆ 1, Dragoslav NENEZIĆ 1, Nenad ILIJEVSKI

More information

F18-FLUORODEOKSIGLUKOZA (FDG) PET/CT SMJERNICE U ONKOLOGIJI Pripremile: prim. dr. Renata MILARDOVIĆ, doc. dr. Nermina BEŠLIĆ

F18-FLUORODEOKSIGLUKOZA (FDG) PET/CT SMJERNICE U ONKOLOGIJI Pripremile: prim. dr. Renata MILARDOVIĆ, doc. dr. Nermina BEŠLIĆ KLINIČKI CENTAR UNIVERZITETA U SARAJEVU KLINIKA ZA NUKLEARNU MEDICINU F18-FLUORODEOKSIGLUKOZA (FDG) PET/CT SMJERNICE U ONKOLOGIJI Pripremile: prim. dr. Renata MILARDOVIĆ, doc. dr. Nermina BEŠLIĆ Preporuke

More information

Paddy McGinty's Goat

Paddy McGinty's Goat 2 Paddy McGinty's Goat Taditional olk song a. Leslie Helett 5 q 15 4 J â ä he, sue o goat's milk, I mean to have me ill he ound it as a Bill. 9 A & # # no live all oh They â 1 Mis - te Pa - tick - ty,

More information

Biopsija sentinel limfnog čvora kod karcinoma dojke

Biopsija sentinel limfnog čvora kod karcinoma dojke Strana 228 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 66, Broj 3 ORIGINALNI Č L A N A K UDC: 618.19 006:616 07 Biopsija sentinel limfnog čvora kod karcinoma dojke Sentinel lymph node biopsy in breast neoplasms Milan

More information

Juvenilni Dermatomyositis

Juvenilni Dermatomyositis https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/ba/intro Juvenilni Dermatomyositis Verzija 2. DIJAGNOZA I TERAPIJA 2.1 Da li je drugačija kod djece u odnosu na odrasle? Kod odraslih, dermatomiozitis može

More information

Name: Katakana Workbook

Name: Katakana Workbook Name: Class: Katakana Workbook Katakana Chart a i u e o ka ki ku ke ko sa shi su se so ta chi tsu te to na ni nu ne no ha hi fu he ho ma mi mu me mo ya yu yo ra ri ru re ro wa wo n ga gi gu ge go za ji

More information

Obilježja konzumiranja alkohola kod učenika srednje medicinske škole. Olivera Petrak 1, Verica Oreščanin 2, Aleksandar Racz 1

Obilježja konzumiranja alkohola kod učenika srednje medicinske škole. Olivera Petrak 1, Verica Oreščanin 2, Aleksandar Racz 1 Obilježja konzumiranja alkohola kod učenika srednje medicinske škole Olivera Petrak 1, Verica Oreščanin 2, Aleksandar Racz 1 1 Zdravstveno veleučilište, Zagreb 2 Klinička bolnica Dubrava, Zagreb Sažetak

More information

Medicinska genetika u kliničkoj obradi raka dojke Clinical genetics and breast cancer

Medicinska genetika u kliničkoj obradi raka dojke Clinical genetics and breast cancer Kratki pregledni članak / Mini-review Medicinska genetika u kliničkoj obradi raka dojke Clinical genetics and breast cancer Gorazd Rudolf, Borut Peterlin * Sažetak. Genetički čimbenici već su dugo poznati

More information

Iskustva pacijenta nakon Guillain-Barré sindroma

Iskustva pacijenta nakon Guillain-Barré sindroma Završni rad br. 903/SS/2017 Iskustva pacijenta nakon Guillain-Barré sindroma Petra Plantak, 0195/336 Varaždin, rujan 2017. godine Odjel Sestrinstvo Završni rad br. 903/SS/2017 Iskustva pacijenta nakon

More information

III Међунардна Конференција Безбједност саобраћаја у локалној заједници, Бања Лука, октобар године

III Међунардна Конференција Безбједност саобраћаја у локалној заједници, Бања Лука, октобар године KOMPARACIJA KONCENTRACIJA ALKOHOLA IZMJERENIH ALKOTESTIRANJEM IZDAHNUTOG VAZDUHA I KONCENTRACIJA ALKOHOLA UTVRĐENIH ANALIZOM UZORAKA KRVI NA PODRUČJU REPUBLIKE SRPSKE TOKOM PERIODA OD DESET GODINA COMPARISON

More information

VRIJEDNOSTI GLUKOZE I UKUPNIH PROTEINA LABORATORIJSKIH PACOVA U USLOVIMA KRATKOTRAJNOG GLADOVANJA

VRIJEDNOSTI GLUKOZE I UKUPNIH PROTEINA LABORATORIJSKIH PACOVA U USLOVIMA KRATKOTRAJNOG GLADOVANJA VRIJEDNOSTI GLUKOZE I UKUPNIH PROTEINA LABORATORIJSKIH PACOVA U USLOVIMA KRATKOTRAJNOG GLADOVANJA GLUCOSE AND TOTAL PROTEIN LEVEL IN LABORATORY RATS UNDER CONDITIONS OF SHORT-TERM FASTING Suljević D.,

More information

SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA

SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA 1. NAZIV LIJEKA Dopil 5 mg filmom obložene tablete Dopil 10 mg filmom obložene tablete 2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV 1 Dopil 5 mg filmom obložena tableta sadržava

More information

ELEKTROFIZIOLOŠKO LIJEČENJE ARITMIJA KOD DJECE

ELEKTROFIZIOLOŠKO LIJEČENJE ARITMIJA KOD DJECE Paediatr Croat. 2017; 61 (Supl 1): 107-111 Pregled Review ELEKTROFIZIOLOŠKO LIJEČENJE ARITMIJA KOD DJECE DAVOR PULJEVIĆ* Ablacija supstrata aritmije je invazivni zahvat kojim se različite aritmije u visokom

More information

REPUBLIKA HRVATSKA SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET. Ana Brnas

REPUBLIKA HRVATSKA SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET. Ana Brnas REPUBLIKA HRVATSKA SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET Ana Brnas CELULITISI LIJEČENI NA KLINICI ZA INFEKTIVNE BOLESTI KBC SPLIT U RAZDOBLJU 2015.-2016. GODINE: EPIDEMIOLOGIJA, KLINIČKA SLIKA I LIJEČENJE

More information

GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE T H E J O U R N A L O F TH E M E D IC A L A S S O C IA T IO N O F C R O A T IA. Mentalna higijena M.

GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE T H E J O U R N A L O F TH E M E D IC A L A S S O C IA T IO N O F C R O A T IA. Mentalna higijena M. GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE T H E J O U R N A L O F TH E M E D IC A L A S S O C IA T IO N O F C R O A T IA UVODNIK S A D R Ž A J Mentalna higijena M. Košiček 375 RADOVI Prilog epidemiologiji primarne

More information

LIJEČNIČKI VJESNIK. Utisci s boravka u Americi* Radovi. s obzirom na ginekologiju, onkologiju i aktinoterapiju. Prof. dr. Leo Šav n ik, Ljubljana

LIJEČNIČKI VJESNIK. Utisci s boravka u Americi* Radovi. s obzirom na ginekologiju, onkologiju i aktinoterapiju. Prof. dr. Leo Šav n ik, Ljubljana LIJEČNIČKI VJESNIK GOD. L X X. ZAGREB, L IP A N J -SR P A N J 1948. BROJ 6-7 Radovi Utisci s boravka u Americi* s obzirom na ginekologiju, onkologiju i aktinoterapiju Prof. dr. Leo Šav n ik, Ljubljana

More information

LIJEČNIČKI VJESNIK. Abortus artificialis legalis* GOD. LXXIL ZAGREB, STUDENI-PROSINAC 1950 BROJ 11 i 12

LIJEČNIČKI VJESNIK. Abortus artificialis legalis* GOD. LXXIL ZAGREB, STUDENI-PROSINAC 1950 BROJ 11 i 12 LIJEČNIČKI VJESNIK GOD. LXXIL ZAGREB, STUDENI-PROSINAC 1950 BROJ 11 i 12 Iz Gmekološko-opstetričnog odjela Opće bolnice Narodnog Heroja Dr. Mladena Stojadinovića u Zagrebu, (Predstojnik Doc. Dr, S. Zanela)

More information

BROJLER. Specifikacije ishrane. An Aviagen Brand

BROJLER. Specifikacije ishrane. An Aviagen Brand BROJLER 308 Specifikacije ishrane 2014 An Aviagen Brand Uvod Specifikacije ishrane za brojlere su date u sledećim tabelama za različitu proizvodnju i tržišnu situaciju širom sveta: Neseksirani

More information

Učestalost alkoholom uzrokovanih poremećaja kod bolesnika liječenih u Dnevnoj bolnici odjela psihijatrije Opće bolnice Bjelovar

Učestalost alkoholom uzrokovanih poremećaja kod bolesnika liječenih u Dnevnoj bolnici odjela psihijatrije Opće bolnice Bjelovar DOI: 10.11608/sgnj.2015.20.026 121 Učestalost alkoholom uzrokovanih poremećaja kod bolesnika liječenih u Dnevnoj bolnici odjela psihijatrije Opće bolnice Bjelovar The frequency of alcohol induced disorders

More information

Proizvodnja i prometovanje vina te stanje površina pod sortama Merlot, Cabernet Sauvignon i Syrah u Hrvatskoj

Proizvodnja i prometovanje vina te stanje površina pod sortama Merlot, Cabernet Sauvignon i Syrah u Hrvatskoj PREGLEDNI RAD Proizvodnja i prometovanje vina te stanje površina pod sortama Merlot, Cabernet Sauvignon i Syrah u Hrvatskoj Martina LIPAR 1, Gordana BOSANKIĆ 1, Antonija HORVAT HRŽIĆ 2, Zvonimir SAVIĆ

More information

Prosciutto & Wine Bar

Prosciutto & Wine Bar Prosciutto & Wine Bar DALMATIAN SMOKED HAM Dalmatian smoked ham is produced from leg of Yorkshire and Landras pigs and their crosses. Pork leg is salted exclusively with sea salt, which acts as a natural

More information

Binokularnost i vertikalni strabizmi

Binokularnost i vertikalni strabizmi Volumen 64, Broj 2 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 109 ORIGINALNI Č L A N C I UDC: 617.761 009.11:612.843 721 Binokularnost i vertikalni strabizmi Binocular responses and vertical strabismus Dušica Risović*,

More information

Karakteristike bar kodova iz tehničkog i dizajnerskog aspekta

Karakteristike bar kodova iz tehničkog i dizajnerskog aspekta Završni rad br. 559/MM/2017 Karakteristike bar kodova iz tehničkog i dizajnerskog aspekta Dorotea Levanić, 0581/336 Varaždin, listopad 2017. godine 2 Multimedija, oblikovanje i primjena Završni rad br.

More information

Prelomna tačka rentabiliteta. LOGO 2002 Prentice Hall Business Publishing, Introduction to Management Accounting 12/e, Horngren/Sundem/Stratton

Prelomna tačka rentabiliteta. LOGO 2002 Prentice Hall Business Publishing, Introduction to Management Accounting 12/e, Horngren/Sundem/Stratton Prelomna tačka rentabiliteta 2002 Prentice Hall Business Publishing, Introduction to Management Accounting 12/e, Horngren/Sundem/Stratton 1 Cilj učenja Pokazati kako promene u vrednostima Izazivača troškova

More information

Prader Willi sindrom Medicinska upozorenja. Preporuke stručnoga medicinskog tima za Prader Willi sindrom

Prader Willi sindrom Medicinska upozorenja. Preporuke stručnoga medicinskog tima za Prader Willi sindrom Prader Willi sindrom Medicinska upozorenja Preporuke stručnoga medicinskog tima za Prader Willi sindrom PRADER WILLI SINDROM Prader Willi sindrom (PWS) je kompleksan genetski poremećaj koji proizlazi iz

More information

Kakvoća toplinski tretiranih plodova mandarine (Citrus unshiu Marc., cv. Owari) nakon skladištenja

Kakvoća toplinski tretiranih plodova mandarine (Citrus unshiu Marc., cv. Owari) nakon skladištenja Kakvoća toplinski tretiranih plodova mandarine Effects of prestorage heat treatments on Satsuma mandarin fruits (Citrus unshiu Marc., cv. Owari) quality after storage Martina Skendrović Babojelić, Iva

More information

Porodna težina i duljina kao predskazatelji rasta u ranoj adolescenciji

Porodna težina i duljina kao predskazatelji rasta u ranoj adolescenciji Zdravlje školske djece i studenata Porodna težina i duljina kao predskazatelji rasta u ranoj adolescenciji (Birth Weight and Length as Predictors of Growth in Early Adolescence) Domagoj Šegregur(1), Ljiljana

More information

Truffle torta/ Truffle cake

Truffle torta/ Truffle cake Truffle torta/ Truffle cake FOR ENGLISH TRANSLATION PLEASE SCROOL DOWN :) Ve? par tjedana me mu?i Truffle torta. Naime, moj prijatelj koji živi u Bernu, Švicarska, žaželio je da mu ja složim tu tortu.

More information

IMPROVEMENT OF SUNFLOWER FOR CONSUMPTION. Dijana DIJANOVIĆ, Vesna STANKOVIĆ, and Ivan MIHAJLOVIĆ

IMPROVEMENT OF SUNFLOWER FOR CONSUMPTION. Dijana DIJANOVIĆ, Vesna STANKOVIĆ, and Ivan MIHAJLOVIĆ UDC 575.827 Original scientific paper IMPROVEMENT OF SUNFLOWER FOR CONSUMPTION Dijana DIJANOVIĆ, Vesna STANKOVIĆ, and Ivan MIHAJLOVIĆ Agricultural Research Institute Srbija, Belgrade Agricultural and Technological

More information

Kristina Višić SUVREMENO LIJEČENJE MIASTENIJE GRAVIS. Diplomski rad. Akademska godina: 2016./2017. Mentor: doc. dr. sc. Ivica Bilić, dr.

Kristina Višić SUVREMENO LIJEČENJE MIASTENIJE GRAVIS. Diplomski rad. Akademska godina: 2016./2017. Mentor: doc. dr. sc. Ivica Bilić, dr. SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET Kristina Višić SUVREMENO LIJEČENJE MIASTENIJE GRAVIS Diplomski rad Akademska godina: 2016./2017. Mentor: doc. dr. sc. Ivica Bilić, dr. med Split, srpanj, 2017.

More information

CONVECTIVE DRYING OF THE ROOT AND LEAVES OF THE PARSLEY AND CELERY

CONVECTIVE DRYING OF THE ROOT AND LEAVES OF THE PARSLEY AND CELERY Journal of Agricultural Sciences Vol. 54, No 3, 2009 Pages 205-212 UDC: 635.14+635.53:66.047.4/.5 Original scientific paper CONVECTIVE DRYING OF THE ROOT AND LEAVES OF THE PARSLEY AND CELERY Jelena Marković

More information

HRVATSKE KNJIŽNICE NA DRUŠTVENOJ MREŽI FACEBOOK CROATIAN LIBRARIES ON FACEBOOK

HRVATSKE KNJIŽNICE NA DRUŠTVENOJ MREŽI FACEBOOK CROATIAN LIBRARIES ON FACEBOOK HRVATSKE KNJIŽNICE NA DRUŠTVENOJ MREŽI FACEBOOK CROATIAN LIBRARIES ON FACEBOOK Ivana Pažur Vojvodić Knjižnica Instituta Ruđer Bošković, Zagreb ipazur@irb.hr Sažetak Web 2.0 donio je interaktivna sučelja

More information

Analiza pokazatelja stanja na tr`i{tu drvnih proizvoda Republike Hrvatske

Analiza pokazatelja stanja na tr`i{tu drvnih proizvoda Republike Hrvatske ...Pirc, Motik, Moro, Posavec, Kopljar: Analiza pokazatelja stanja na tržištu drvnih... Andreja Pirc 1, Darko Motik 1, Maja Moro 1, Stjepan Posavec 1, Aida Kopljar 2 Analiza pokazatelja stanja na tr`i{tu

More information

Vodanović M. Zubi, zubni karijes i zubni ispuni. Zdrav život. 2007;5(47):30-4.

Vodanović M. Zubi, zubni karijes i zubni ispuni. Zdrav život. 2007;5(47):30-4. Svaki pojedinac je sam odgovoran za vlastito zdravlje, što naravno podrazumijeva i zdravlje zubi. Da tu odgovornost ozbiljno shvaćamo, iako je možda nismo uvijek svjesni dokazuje činjenica da je pranje

More information

Ilio Volante. Composer: Italia, Rome

Ilio Volante. Composer: Italia, Rome Ilio olante Composer Italia, Rome Aout the artist Was orn in Italy in 1964, he as still a teen ager hen he started his musi studies (saxophone) shoing from the very eginning a partiular predisposition

More information

Suvremene spoznaje o alkoholizmu u 21. stoljeću

Suvremene spoznaje o alkoholizmu u 21. stoljeću SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET Lorena Đapo Suvremene spoznaje o alkoholizmu u 21. stoljeću DIPLOMSKI RAD Zagreb, 2017. SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET Lorena Đapo Suvremene spoznaje

More information

Red velvet torta i 50. post :)) Red velvet cake and the 50th post :))

Red velvet torta i 50. post :)) Red velvet cake and the 50th post :)) Red velvet torta i 50. post :)) Red velvet cake and the 50th post :)) Došlo je i to :) velja?a, mjesec ljubavi :)) red je da se ispe?e nešto u ovom tonu, jelda? Zato sam i morala isprobati recept Pamele

More information

Procjena sklonosti depresiji kod starijih osoba smještenih u instituciju i izvan nje

Procjena sklonosti depresiji kod starijih osoba smještenih u instituciju i izvan nje Završni rad br. 894/SS/2017 Procjena sklonosti depresiji kod starijih osoba smještenih u instituciju i izvan nje Vlatka Kivač, 0212/336 Varaždin, rujan 2017. Odjel za Biomedicinske znanosti Završni rad

More information

NEW PROCESS FOR PRODUCTION OF HIGH PURITY ADN - DEVELOPMENT AND SCALE-UP. Henrik SKIFS, Helen STENMARK Eurenco Bofors AB Peter THORMÄHLEN ECAPS AB

NEW PROCESS FOR PRODUCTION OF HIGH PURITY ADN - DEVELOPMENT AND SCALE-UP. Henrik SKIFS, Helen STENMARK Eurenco Bofors AB Peter THORMÄHLEN ECAPS AB NEW PROCESS FOR PRODUCTION OF HIGH PURITY ADN - DEVELOPMENT AND SCALE-UP Henrik SKIFS, Helen STENMARK Eurenco Bofors AB Peter THORMÄHLEN ECAPS AB ADN Explosive and oxidizer with extraordinary properties

More information

SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET. Ivan Budimir Bekan SUVREMENI PRISTUP LIJEČENJU PORTALNE ENCEFALOPATIJE. Diplomski rad.

SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET. Ivan Budimir Bekan SUVREMENI PRISTUP LIJEČENJU PORTALNE ENCEFALOPATIJE. Diplomski rad. SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET Ivan Budimir Bekan SUVREMENI PRISTUP LIJEČENJU PORTALNE ENCEFALOPATIJE Diplomski rad Akademska godina: 2014./2015. Mentor: prof.dr.sc. Miroslav Šimunić Split, lipanj

More information

Zdravstvena skrb u postpartalnom razdoblju

Zdravstvena skrb u postpartalnom razdoblju Završni rad br. 857/SS/2017 Zdravstvena skrb u postpartalnom razdoblju Kristina Mesarić, 4874/601 Varaždin, srpanj 2017. godine Odjel za Biomedicinske znanosti Završni rad br. 857/SS/2017 Zdravstvena

More information

Lijekovi i metode Clinical trials

Lijekovi i metode Clinical trials Lijekovi i metode Clinical trials PRIRO\ENO SAVINU]E PENISA (KORDA BEZ HIPOSPADIJE): KIRUR[KO LIJE^ENJE SAVINU]A PENISA I/ILI FORMIRANJE NOVE MOKRA]NE CIJEVI SLOBODNIM TRANSPLANTATOM SLUZNICE USTA CONGENITAL

More information

Temeljne informacije o uporabi slobodnih mikrovaskularnih režnjeva u rekonstruktivnoj kirurgiji; Osvrt na zdravstvenu njegu pacijenta

Temeljne informacije o uporabi slobodnih mikrovaskularnih režnjeva u rekonstruktivnoj kirurgiji; Osvrt na zdravstvenu njegu pacijenta DOI: 10.11608/sgnj.2016.21.053 245 Temeljne informacije o uporabi slobodnih mikrovaskularnih režnjeva u rekonstruktivnoj kirurgiji; Osvrt na zdravstvenu njegu pacijenta Fundamental information about free

More information

UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET. Dr Irena S. Đunić ZNAČAJ BIOMARKERA U PROCENI OŠTEĆENJA ZGLOBA KOD BOLESNIKA SA HEMOFILIJOM

UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET. Dr Irena S. Đunić ZNAČAJ BIOMARKERA U PROCENI OŠTEĆENJA ZGLOBA KOD BOLESNIKA SA HEMOFILIJOM UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET Dr Irena S. Đunić ZNAČAJ BIOMARKERA U PROCENI OŠTEĆENJA ZGLOBA KOD BOLESNIKA SA HEMOFILIJOM Doktorska disertacija Beograd, 2013 UNIVERSITY OF BELGRADE MEDICAL

More information

MOGUĆNOSTI DJELOVANJA AEROBNIM VJEŽBANEM NA OSTEOPENIJU I OSTEOPOROZU KOD ODRASLIH ŽENA

MOGUĆNOSTI DJELOVANJA AEROBNIM VJEŽBANEM NA OSTEOPENIJU I OSTEOPOROZU KOD ODRASLIH ŽENA Sekcija I, Sport u funkciji preventive i rehabilitacije MOGUĆNOSTI DJELOVANJA AEROBNIM VJEŽBANEM NA OSTEOPENIJU I OSTEOPOROZU KOD ODRASLIH ŽENA POSIBILITIES OF EXERCISE ACTING FORWARD TO OSTEOPENIA AND

More information

Paraliti~ka dislokacija kuka kod cerebralne paralize. rezime ...

Paraliti~ka dislokacija kuka kod cerebralne paralize. rezime ... /STRU^NI RAD UDK 616.728.2-001.6:616.832.21-002/-089 Paraliti~ka dislokacija kuka kod cerebralne paralize -... G. ^obelji} 1, Z. Bajin 1, S. Mili~kovi} 1, A. Le{i} 2,3 O. Kraj~inovi} 1 1 Institut za ortopedsko-hirur{ke

More information

SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET. Ana Perić UČESTALOST CELIJAKIJE U KLINICI ZA DJEČJE BOLESTI KBC-A SPLIT U RAZDOBLJU OD DO 2016.

SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET. Ana Perić UČESTALOST CELIJAKIJE U KLINICI ZA DJEČJE BOLESTI KBC-A SPLIT U RAZDOBLJU OD DO 2016. SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET Ana Perić UČESTALOST CELIJAKIJE U KLINICI ZA DJEČJE BOLESTI KBC-A SPLIT U RAZDOBLJU OD 2012. DO 2016. GODINE Diplomski rad Akademska godina: 2016./2017. Mentor:

More information

BOLESTI LIŠĆA JAGODE

BOLESTI LIŠĆA JAGODE Tihomir MILIČEVIĆ Agronomski fakultet Sveučilišta u Zagrebu e-mail: tmilicevic@agr.hr BOLESTI LIŠĆA JAGODE SAŽETAK Na jagodama je opisan veći broj bolesti kojima se simptomi javljaju ponajviše na lišću,

More information

THE CHARACTERISTICS OF VITICULTURE PRODUCTION IN SERBIA OBELEŽJA VINOGRADARSKE PROIZVODNJE U SRBIJI

THE CHARACTERISTICS OF VITICULTURE PRODUCTION IN SERBIA OBELEŽJA VINOGRADARSKE PROIZVODNJE U SRBIJI THE CHARACTERISTICS OF VITICULTURE PRODUCTION IN SERBIA OBELEŽJA VINOGRADARSKE PROIZVODNJE U SRBIJI B. KALANOVIĆ, B. DIMITRIJEVIĆ, Snežana TRMČIĆ, Nebojša MARKOVIĆ Faculty of Agriculture, Belgrade Zemun,

More information

PORAZ OBRAZOVANJA U DIGITALNOM DOBU

PORAZ OBRAZOVANJA U DIGITALNOM DOBU Fordham University, New York, USA Univerzitet u Nišu, Fakultet umetnosti, Niš DOI 10.5937/kultura1235020D UDK 378.014.3(497.11) 37:316.77 polemika PORAZ OBRAZOVANJA U DIGITALNOM DOBU Sa že tak: Svedoci

More information

ANALIZA TEHNOLOGIČNOSTI SA STAJALIŠTA IZBORA OBLIKA, DIMENZIJA I TOLERANCIJA ŽLIJEBA ZA ZAVARIVANJE

ANALIZA TEHNOLOGIČNOSTI SA STAJALIŠTA IZBORA OBLIKA, DIMENZIJA I TOLERANCIJA ŽLIJEBA ZA ZAVARIVANJE ANALIZA TEHNOLOGIČNOSTI SA STAJALIŠTA IZBORA OBLIKA, DIMENZIJA I TOLERANCIJA ŽLIJEBA ZA ZAVARIVANJE COST EFFECTIVE DESIGN ANALYSIS BASED ON WELDING GROVE SHAPE, DIMENSIONS AND TOLERANCE SELECTION STANDPOINT

More information

Utjecaj sociodemografskih obilježja potrošača na ponašanje u kupnji i konzumaciji kave

Utjecaj sociodemografskih obilježja potrošača na ponašanje u kupnji i konzumaciji kave ISSN 1333-2422 UDK = 366.1 : 633.9 IZVORNI ZNANSTVENI RAD Utjecaj sociodemografskih obilježja potrošača na ponašanje u kupnji i konzumaciji kave Tatjana Naglić 1, Marija Cerjak 2, Marina Tomić 2 1 30 svibnja

More information

Skrb o rani u ordinaciji obiteljske medicine

Skrb o rani u ordinaciji obiteljske medicine ActaMed Croatica, 68 (Supl. 1) (2014) 63-67 pregled Skrb o rani u ordinaciji obiteljske medicine drina podobnik Specijalistička ordinacija obiteljske medicine, Sveti ivan žabno, Hrvatska Kronična rana

More information

RANI PORAST INTRAOKULARNOG TLAKA NAKON ULTRAZVUČNE OPERACIJE MRENE

RANI PORAST INTRAOKULARNOG TLAKA NAKON ULTRAZVUČNE OPERACIJE MRENE SVEUČILIŠTE JOSIPA JURJA STROSSMAYERA U OSIJEKU MEDICINSKI FAKULTET OSIJEK Studij medicine Marina Mitrović RANI PORAST INTRAOKULARNOG TLAKA NAKON ULTRAZVUČNE OPERACIJE MRENE Diplomski rad Osijek, 2016.

More information

Certificate of Analysis

Certificate of Analysis Brammer Standard Company, Inc. Certificate of Analysis BS 200-2 Certified Reference Material for Nickel 200 - UNS Number N02200 1 Certified Estimate of Certified Estimate of 2 3 2 Value Uncertainty Value

More information

VRIJEDNOST INFRACRVENE SPEKTROSKOPIJE U ODREĐIVANJU SASTAVA TIJELA

VRIJEDNOST INFRACRVENE SPEKTROSKOPIJE U ODREĐIVANJU SASTAVA TIJELA STRUČNI RADOVI IZVAN TEME Maroje Sorić VRIJEDNOST INFRACRVENE SPEKTROSKOPIJE U ODREĐIVANJU SASTAVA TIJELA 1. UVOD Posljednjih nekoliko godina određivanje sastava tijela sve je prisutnije kako u medicini

More information

Sensory Evaluation of Fruit of Some Scab Resistant Apple Varieties*

Sensory Evaluation of Fruit of Some Scab Resistant Apple Varieties* Sensory Evaluation of Fruit of Some Scab Resistant * Senzorička evaluacija plodova jabuke nekih sorata otpornih na čađavu krastavost* Zlatko Čmelik, Jasmina Družić, Bogdan Cvjetković i Krunoslav Dugalić

More information

Smjernice za primjenu hormonskog nadomjesnog liječenja. Brijuni 2017.

Smjernice za primjenu hormonskog nadomjesnog liječenja. Brijuni 2017. Smjernice za primjenu hormonskog nadomjesnog liječenja Brijuni 2017. Povijest konsenzusa o HNL-u u Hrvatskoj Hrvatski konsenzus o hormonskom nadomjesnom liječenju u klimakteriju i postmenopauzi (Veselko

More information

VODIČ ZA RODITELJE ALKOHOL I MLADI

VODIČ ZA RODITELJE ALKOHOL I MLADI VODIČ ZA RODITELJE ALKOHOL I MLADI Alkohol je među prvim sredstvima ovisnosti s kojim djeca dolaze u dodir i to nažalost, u većini slučajeva u vlastitom domu uz podršku roditelja, rodbine ili prijatelja.

More information

FEBRILNE KONVULZIJE U DJECE PROCJENA, LIJEČENJE I EDUKACIJA

FEBRILNE KONVULZIJE U DJECE PROCJENA, LIJEČENJE I EDUKACIJA VISOKA TEHNIČKA ŠKOLA U BJELOVARU ZAVRŠNI RAD br. 64/SES/2015 FEBRILNE KONVULZIJE U DJECE PROCJENA, LIJEČENJE I EDUKACIJA TOMISLAV HRGIĆ Bjelovar, rujan 2016. VISOKA TEHNIČKA ŠKOLA U BJELOVARU ZAVRŠNI

More information

Temeljni postupnik zbrinjavanja bolesnika s aneurizmatskim subarahnoidalnim krvarenjem

Temeljni postupnik zbrinjavanja bolesnika s aneurizmatskim subarahnoidalnim krvarenjem Temeljni postupnik zbrinjavanja bolesnika s aneurizmatskim subarahnoidalnim krvarenjem Basic Algorythm for Management of Patients with Aneurysmatic Subarachnoidal Haemorrhage Zdravka Poljaković, prof dr

More information

Supplementary Table 1 PHYC haplotypes of A. thaliana strains.

Supplementary Table 1 PHYC haplotypes of A. thaliana strains. Supplementary Table 1 PHYC haplotypes of A. thaliana strains. No Accessions Stock # Country Latitude PHYC FRI* FLC 1 Aa-0 CS900 Germany 51 Ler Del B 2 Ag-0 CS901 France 45 Ler Wt A 3 Ak-1 N939 Germany

More information

Uticaj temperature okoline na hepatocelularno oštećenje kod pacova nakon unošenja 3,4-metilendioksimetamfetamina

Uticaj temperature okoline na hepatocelularno oštećenje kod pacova nakon unošenja 3,4-metilendioksimetamfetamina Volumen 68, Broj 7 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 561 ORIGINALNI Č LANAK UDC: 616.36-091.8-092.9:615.099]:612.014.43 DOI: 10.2298/VSP1107561M Uticaj temperature okoline na hepatocelularno oštećenje kod

More information

RODITELJSKO JATO ROSS 308. Specifikacije Ishrane. An Aviagen Brand

RODITELJSKO JATO ROSS 308. Specifikacije Ishrane. An Aviagen Brand 1 RODITELJSKO JATO ROSS 308 Specifikacije Ishrane An Aviagen Brand Uvod Ova knjižica sadrži nutritivne preporuke za roditeljsko jato Ross 308 (sporo operjavajući) i koristi se zajedno sa Ross Roditeljsko

More information

KORELACIJA BRONHOALVEOLARNOG LAVATA I FUNKCIJE PLUĆA KOD BOLESNIKA SA SISTEMSKOM SKLEROZOM I REUMATOIDNIM ARTRITISOM

KORELACIJA BRONHOALVEOLARNOG LAVATA I FUNKCIJE PLUĆA KOD BOLESNIKA SA SISTEMSKOM SKLEROZOM I REUMATOIDNIM ARTRITISOM RADOVI BIBLID: 0354 2793, 133(2005) Suppl 2, p. 129-133 UDC: 616.5-004:616-002.77]:616.24-072.7 KORELACIJA BRONHOALVEOLARNOG LAVATA I FUNKCIJE PLUĆA KOD BOLESNIKA SA SISTEMSKOM SKLEROZOM I REUMATOIDNIM

More information

Ivan Luketin IDENTIFICIRANJE RIZIČNIH FAKTORA ZA RAZVOJ KRONIČNOG ALKOHOLIZMA I PREVENTIVNO DJELOVANJE SESTRINSKE PROFESIJE.

Ivan Luketin IDENTIFICIRANJE RIZIČNIH FAKTORA ZA RAZVOJ KRONIČNOG ALKOHOLIZMA I PREVENTIVNO DJELOVANJE SESTRINSKE PROFESIJE. SVEUČILIŠTE U SPLITU Podružnica SVEUČILIŠNI ODJEL ZDRAVSTVENIH STUDIJA PREDDIPLOMSKI SVEUČILIŠNI STUDIJ SESTRINSTVA Ivan Luketin IDENTIFICIRANJE RIZIČNIH FAKTORA ZA RAZVOJ KRONIČNOG ALKOHOLIZMA I PREVENTIVNO

More information

Alkoholemija razina alkoholemije kao kriterij za

Alkoholemija razina alkoholemije kao kriterij za Alkoholemija razina alkoholemije kao kriterij za ocjenu ubrojivosti 13 Alkoholemija razina alkoholemije kao kriterij za ocjenu ubrojivosti 1 S obzirom na krajnju nepouzdanost psihopatologijskih kriterija

More information

EFEKTI HIPERTERMIJE NA KONCENTRACIJU GLUKOZE I HEMOGRAM ŠTAKORA (Rattus norvegicus)

EFEKTI HIPERTERMIJE NA KONCENTRACIJU GLUKOZE I HEMOGRAM ŠTAKORA (Rattus norvegicus) NAUČNI RAD Original Paper EFEKTI HIPERTERMIJE NA KONCENTRACIJU GLUKOZE I HEMOGRAM ŠTAKORA (Rattus norvegicus) EFFECTS OF HYPERTHERMIA ON BLOOD SERUM GLUCOSE LEVEL AND HAEMOGRAM IN RATS (Rattus norvegicus)

More information

LIJEČENJE HRONIČNOG RATNOG OSTEOMIJELITISA TIBIJE PRIMJENOM RAZLIČITIH METODA TREATMENT OF CHRONIC OSTEOMYELITIS IN WAR BY DIFFERENT METHODS

LIJEČENJE HRONIČNOG RATNOG OSTEOMIJELITISA TIBIJE PRIMJENOM RAZLIČITIH METODA TREATMENT OF CHRONIC OSTEOMYELITIS IN WAR BY DIFFERENT METHODS LIJEČENJE HRONIČNOG RATNOG OSTEOMIJELITISA TIBIJE PRIMJENOM RAZLIČITIH METODA TREATMENT OF CHRONIC OSTEOMYELITIS IN WAR BY DIFFERENT METHODS Predrag Grubor 1, Milan Grubor 2, 1 Ortopedsko- traumatološka

More information

BOLESTI MOKRAĆNO-POLNOG SISTEMA

BOLESTI MOKRAĆNO-POLNOG SISTEMA BOLESTI MOKRAĆNO-POLNOG SISTEMA Hronična bubrežna insuficijencija Benigna hiperplazija prostate Infekcije urinarnog trakta kod djece Upale urinarnog sistema kod odraslih Bolesti mokraćno-polnog sistema

More information

KLASIFIKACIJSKI SUSTAVI U MEDICINSKIM KNJIŽNICAMA SAD-a, UJEDINJENOG KRALJEVSTVA I REPUBLIKE IRSKE

KLASIFIKACIJSKI SUSTAVI U MEDICINSKIM KNJIŽNICAMA SAD-a, UJEDINJENOG KRALJEVSTVA I REPUBLIKE IRSKE KLASIFIKACIJSKI SUSTAVI U MEDICINSKIM KNJIŽNICAMA SAD-a, UJEDINJENOG KRALJEVSTVA I REPUBLIKE IRSKE MEDICAL LIBRARY CLASSIFICATION SYSTEMS IN THE UNITED STATES, UNITED KINGDOM AND REPUBLIC OF IRELAND Martina

More information

MJERENJE AKSIJALNE DULJINE OKA NAKON OPERACIJE MRENE

MJERENJE AKSIJALNE DULJINE OKA NAKON OPERACIJE MRENE SVEUČILIŠTE JOSIPA JURJA STROSSMAYERA U OSIJEKU MEDICINSKI FAKULTET OSIJEK Studij medicine Iva Kozina MJERENJE AKSIJALNE DULJINE OKA NAKON OPERACIJE MRENE Diplomski rad Osijek, 2017. SVEUČILIŠTE JOSIPA

More information

SVOJSTVA TOVNOSTI I KAKVO E MESA ROSS 308 I COBB 500 PILI A FATTENING TRAITS AND MEAT QUALITY CHARACTERISTICS OF THE ROSS 308 AND COBB 500 CHICKENS

SVOJSTVA TOVNOSTI I KAKVO E MESA ROSS 308 I COBB 500 PILI A FATTENING TRAITS AND MEAT QUALITY CHARACTERISTICS OF THE ROSS 308 AND COBB 500 CHICKENS SVOJSTVA TOVNOSTI I KAKVO E MESA ROSS 308 I COBB 500 PILI A FATTENING TRAITS AND MEAT QUALITY CHARACTERISTICS OF THE ROSS 308 AND COBB 500 CHICKENS Gordana Kralik, Z. Škrti, Zlata Maltar, Danica Hanžek

More information

ALKOHOLIZAM I DRUŠTVENE ZNANOSTI

ALKOHOLIZAM I DRUŠTVENE ZNANOSTI ALKOHOLIZAM I DRUŠTVENE ZNANOSTI Mirko Štifanić Medicinski fakultet, Rijeka UDK: 316.624:613.81 Izvorni znanstveni rad Primljeno: 26. 7. 1995. Sociološka analiza ima pet glavnih pristupa problemu alkoholizma:

More information

INFEKCIJE URINARNOG TRAKTA KOD DJECE

INFEKCIJE URINARNOG TRAKTA KOD DJECE SADRŽAJ DEFINICIJA 2 KLASIFIKACIJA 2 EPIDEMIOLOGIJA 3 ETIOLOGIJA 3 FAKTORI RIZIKA 4 DIJAGNOZA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA 5 ISTORIJA BOLESTI 7 FIZIKALNI PREGLED 8 PRETRAGE 9 PROCJENA TIPA INFEKCIJE 12 LIJEČENJE

More information

REHABILITACIJA OPEKLINA

REHABILITACIJA OPEKLINA 1 REHABILITACIJA OPEKLINA Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC Split Roje Tinka dr.med e-mail adresa:tinkaroje@net.hr Ključne riječi: Rehabilitacija, kinezioterapija, pozicioniranje Uvod Medicinska

More information

METODE ZA OTKRIVANJE PROMJENA KOD DALJINSKIH ISTRAŽIVANJA

METODE ZA OTKRIVANJE PROMJENA KOD DALJINSKIH ISTRAŽIVANJA Mulahusić, A., Tuno, N.: Metode za otkrivanje promjena kod daljinskih istraživanja 3 UDK 528.85 Pregledni naučni rad METODE ZA OTKRIVANJE PROMJENA KOD DALJINSKIH ISTRAŽIVANJA METHODS FOR CHANGE DETECTION

More information

Susceptibility of Sweet Cherry Cultivars to Rain Induced Fruit Cracking in Region of Sarajevo

Susceptibility of Sweet Cherry Cultivars to Rain Induced Fruit Cracking in Region of Sarajevo Original scientific paper Originalan naučni rad UDK: 634.232-154.7(497.6) DOI: 10.7251/AGREN1302179S Susceptibility of Sweet Cherry Cultivars to Rain Induced Fruit Cracking in Region of Sarajevo Mirjana

More information

THE MORPHOLOGICAL PROPERTIES OF THE FLOWER AND THE PER CENT OF FERTILISED PISTILS OF PROMISING YELLOW FRUITING RASPBERRY HYBRIDS

THE MORPHOLOGICAL PROPERTIES OF THE FLOWER AND THE PER CENT OF FERTILISED PISTILS OF PROMISING YELLOW FRUITING RASPBERRY HYBRIDS UDK 634.711:631.527.5 THE MORPHOLOGICAL PROPERTIES OF THE FLOWER AND THE PER CENT OF FERTILISED PISTILS OF PROMISING YELLOW FRUITING RASPBERRY HYBRIDS Dragan Nikolić, Aleksandar Radović 1 Abstract The

More information

DESIKACIJA U REDOVNOJ I POSTRNOJ SJETVI SUNCOKRETA

DESIKACIJA U REDOVNOJ I POSTRNOJ SJETVI SUNCOKRETA ISSN 1330-7142 UDK = 633.854.78/57.8 DESIKACIJA U REDOVNOJ I POSTRNOJ SJETVI SUNCOKRETA I. Liović (1), J. Martinović (2), M. Bilandžić (1), M. Krizmanić (1), A. Mijić (1), B. Šimić (1) SAŽETAK Izvorni

More information

Certificate of Analysis

Certificate of Analysis Brammer Standard Company, Inc. Certificate of Analysis BS 1030 Certified Reference Material for AISI 1030 - UNS Number G10300 Certified Estimate of Certified Estimate of 1 2 1 Value Uncertainty Value 2

More information

TEHNOLOGIJA I UMETNOST

TEHNOLOGIJA I UMETNOST Univerzitet umetnosti u Beogradu DOI 10.5937/kultura1236123R UDK 7.01:001.895 7.01:316.75 pregledni rad TEHNOLOGIJA I UMETNOST Sa že tak: U ovom ra du će mo se ba vi ti onim te o rij skim aspek ti ma,

More information