LIJEČNIČKI VJESNIK G O D. L X V III. Z A G R E B. K O L O V O Z B R O J 7 i 8

Transcription

1 LIJEČNIČKI VJESNIK G O D. L X V III. Z A G R E B. K O L O V O Z B R O J 7 i 8 iz Laboratorija za standardizaciju organoterapeutskih preparata»plive«, Savjetovališta za dijabetičare i II. Internog am bulatorija Filijale Zem. zavoda socijalnog osiguranja u Zagrebu (rukovodilac: priv. doc. dr. Vuk Vrhovac) Hematopoetični princip jetre i njegova specifična primjena u terapiji Povodom dvadesete godišnjice otkrića jetrene terapije i s osobitim obzirom na Jetarex Zagreb Dr. V uk Augusta objavili su Georg Minot i W illiam Murphy(25) rezultate koje su postigli dajući bolesnicim a od perniciozne anem ije sistematski d i jetu, koja je sadržavala jetru, priređenu na razne načine. Spočetka su ovi autori, doduše, _m islili da povoljan efekt ove dijete na regenera,ciju krvi nastaje zbog obilja bjelančevine uz istovremeno ograničenje masti, ali su kasnije uvidjeli da se radi o specifičnom djelovanju same jetre. Tim saopćenjem stvarno je udaren temelj eri uspješnog i sigurnog liječenja ove teške kronične bolesti, koju je prvi zapazio C o m b e (1822.), a Addison (1855.) klasično opisao. P rofesor znamenitog H arvard univerziteta u B o stonu Minot, kao pasionirani hematolog i neobično savjestan liječnik, godinama je s bolom u duši gledao nebrojene pernicioze, kojim a nije mogao baš ništa pomoći. K ad je u sv ojoj 34. godini (1921.) obolio od šećerne bolesti imao je sreću da bude među prvim a koje je Banting svojim insulinom m o gao spasti. K ao dijabetičar, koji je odmah shvatio svoju bolest kao pitanje discipline, Minot se bacio na studij dijetetike, pa je tim povodom počeo da razabira i za način ishrane svojih pernicioza. Potaknut sugestijama, koje je fiziolog Whipple sa svojim saradnioima (49. 50) u tri maha ( ) dao, upozoravajući na vezu između jetre i procesa regeneracije krvi kod arteficijalne anemije pasa, te kliničkim pokusima s jetrenom dijetom kod perniciozne anemije (Gibson i Howard 1923.), Minot je počeo detaljnije da ispituje prim jenu jetre u dijeti pernicioznih anemičara. D ajući u početku tog ispitivanja koje je, bojeći se zlobnih p rimjedaba kolega u bolnici, vršio na svojim privatnim pacijentim a dvaput nedjeljno po 250 g jetre, p riređene na razne načine, postigao je u zajednici sa svojim prijateljem i saradnikom Murphy-em iznenađujuće rezultate. Ovi su u kasnijem stadiju p roučavanja doveli do spoznaje o specifičnoj važnosti jetre u procesu sazrijevanja stanica eritropoetskog reda na bazi pretpostavke, da jetra sadrži nepoznati princip k oji djeluje antianemično. Svojom ličnošću Minot personificira, dakle, značenje dvaju rijetkih otkrića u m edicini: insu lina, koji je njemu spasao život i om ogućio da usprkos teške bolesti nastavi korisnim radom za čovječanstvo, i hematopoe tičncig principa j e t re, pomoću kojega je on došao u položaj da isto tako teškim bolesnicima druge vrste ne samo spase život, nego im o m o g u ć ii produktivan rad. Nemo V r h o v a c guće je zamisliti se u čudnovat sticaj ovih okolnosti bez dubokog uzbuđenja. Važnost otkrića, koje su učinili Minot i Mur p h y, što im je zajedno s idejnim začetnikom Whipple -om priznato i podjeljivanjem Nobelove nagrade za m edicinu (1934.), sastoji se u tome, što su oni na sistematski način demonstrirali specifičnu ulogu jetre u hemopoetičnom sistemu na prim jeru perniciozne anem ije i time ujedno stvorili realnu bazu za praktično provođenje terapije, koja je ovu dotle neizlječivu bolest izbrisala iz niza smrtonosnih oboljenja. Iako je prim jena jetrene dijete u liječenju p. a. već u tom svom prvom izdanju pokazala nesum njiv uspjeh, ipak se ubrzo vidjelo da ovakav oblik terapije nije trajno m oguć. Bez obzira na to što i u normalnim vremenima nije svuda bilo tako jednostavno redovno dobavljati potrebne količine jetre ovim bolesnicima, glavna poteškoća je bili? u tome što bolesnici nisu mogli trajno jesti jetru u onim količinama, koje su za terapeutski uspjeh bile potrebne, jer su se vremenom zasitili i počeli osjećati odvratnost. Osim toga, ni resorpcija te dijete n ije bila uvijek zadovoljavajuća obzirom na atrofične promjene u gastrointestinalnom traktu ovih bolesnika. Ovaj problem je praktično riješen time što je Cohn sa svojim saradnioima iz fiziološko-kem ijskog instituta Harvarđa (1927./2S.) uspio da priredi djelotvorni ekstrakt jetre u obliku praška za peroralnu upotrebu, s pojačanim efektom, ali velikim gubitkom aktivne tvari u toku procesa prerade (od početne težine jetre ostalo je u konačnom produktu 2%, što znači da je na kraju procesa ostalo 50 60% aktivne supstancije jetre). Nekoliko godina vršila je ova peroralna terapija ekstraktom jetre u prašku ili tekućini važnu m isiju u liječenju p. a., te je značila svakako napredak i olakšanje za bolesnike u poređenju sa uzimanjem svježe jetre u potrebnim količinama. Nova era u terapeu tskoj prim jeni hematopoetičnog principa jetre nastaje (1930.), kad je Gänssl e n (ll) objavio rezultate liječenja 40 slučajeva p. a. ekstraktom jetre za parenteralnu upotrebu, koji je dobio ime C a m p o l o n (Bayer). N ijem ci su vrlo rado pronalaske ove vrste obavijali velom tajne, kako bi ostali privilegiranim i patentiranim objektom n jihove farm aceutske industrije, pa tako ni način p riređivanja Campolona nije nikad objavljen. Na sreću nije dugo potrajalo (1931.), pa su prvo Ca st l e

2 124 i Tay lo r (5 ), a zatim Strauss, Taylor i Castle(41) objavili m ogućnost prim jene Cohn -ova ekstrakta, nazvanog G-frakcija, u obliku intravenozne, odn. još bolje intramuskularne injekcije. Način priređivanja tog preparata ekstrakta jetre za parenteralnu upotrebu nisu Am erikanci tajili, već odmah stavili na raspoloženje za najširu upotrebu. Jedino je u svrhu naučne kontrole ove proizvodnje u njihovoj zem lji osnovan Komitet za pernicioznu anemiju sa uglednim stručnjacim a na. čelu. M E H A N IZA M P O ST A N K A HEM ATOPOETIČNOG P R IN C IP A JE T R E Spoznaja da jetra sadrži u sebi princip k oji d jeluje antianemično, ili bolje rečeno hematopoetski, izazvala je pitanje gdje i na koji način se taj princip stvara. Harvardska grupa posvetila se nakon M i - n o t -ova saopćenja i Cohn-ova uspjeha u izoliranju nepoznatog aktivnog supstrata jetre rješavanju i ovog problema. Među brojnim suradnicima te škole istakao se naročito Castle svojom teorijom 0 postanku hematopoetičnog principa jetre. Iako je ta teorija izazvala, brojne kritike (Reimann i dr.), ostala je do danas najplauzibilnije tumačenje ovog zamršenog pitanja. Opažanje da svi slučajevi prave p. a. im aju uz ostale karakteristične simptome a h i l i j u (refrakternu na histamin) dalo je povod Cast l e -u da zaključi, kako zbog toga probava proteina ne može da bude ispravna. Da bi ustanovio razliku prema normalnom stanju, Castle je dao m ljevenu govedinu zdravim ljudima i nakon 45 min. ispraznio želučani sadržaj davši ga sondom bolesnicima od p. a. Opažena je promptna reakcija kao iza davanja ekstrakta jetre. Isti efekt je postignut s mesom, koje je bilo inkubirano s norm alnim žulučanim sokom. Iz toga je zaključeno, da želučani sok zdrava čovjeka sadrži faktor sličan enćimu, koji je Castle nazvao»intrinsic factor«, dok u mesu postoji drugi agens»extrinsic factor«. P rvi faktor je termolabilan, a drugi iermostabila.n. Spajanjem oba faktora, što se odigrava u procesu normalne probave u želucu, nastaje po Castle-ovoj teoriji hemopoetični agens, koji se pohranjuje u jetri i služi tamo kao depot, iz kojega ide stalan podražaj na koštanu moždinu u smislu nesmetane obnove, i redovnog sazrijevanja krvnih tjelešaca. Kad ovaj faktor ne biva stvaran, bilo uslijed nedostatka jednog od oba faktora, (ahilija odn. defektna ishrana) ili zbog nepotpune resorpcije, nastaju okolnosti koje rezultiraju u p. a. Potaknuti Castle -ovom hipotezom S t urg i a 1 Isaacs(43) preparirali su svježi želudac svinje jednostavnim m ljevenjem, sušenjem i otstranjivanjem suvišnih masnoća, te pod pretpostavkom da se u tom prašku nalaze oba Castle -ova faktora, povezana istodobno i na prirodan način, aplicirali ga s jednakim uspjehom kod p. a., kao i ekstrakte jetre.*) Protivno Cοn n e r -u, koji je ustvrdio da su svi dijelovi želuca jednako aktivni u pogledu stvaranja Terapeutska aktivnost preparata želuca učinila je da se p e r o ralno liječenje p. a. u današnje vrijem e vrši jedino s tim preparatima (na pr. Ventraem on Organon, Ventrocythol Kaštel). Peroralna terapija ekstraktima jetre u obliku praška, tableta ili solucije ima danas samo historijsku važnost (na pr. Hepatopson liquid., Perhepar tablete i t. d.). Pokušani su i kom binovani preparati želuca i jetre, pri čemu se utvrdilo da inkubacija jetre sa svježim želucem povećava terapeutsku intrinsic faktora, Meulengracht je ustanovio da je prašak priređen iz fundusa potpuno inalctivan. N ije još sasvim sigurno da su hematopoetični princip deponiran u jetri i onaj k oji se nalazi u želucu potpuno identični, iako bi to po Casti e-ovoj teoriji m oralo tako biti. P R E P A R A T IV N A IZO L A C IJA A K TIV N O G P R IN C IP A JE TRE Pionirski rad Minot-a i M u r p h y -a sa C o h n -om i njegovim saradnieima bazira izolaciju hem atopoetičnog principa je'tre na ovim fazam a: 1. Ekstrakcija sam ljevene jetre u običnoj hladnoj vodi zakiseljenoj na. ph 5.0 (kasnije ustanovljeno da aoiditet ne igra bitnu ulogu). 2. Naglo zagrijevanje do 85 C u svrhu koagulacije proteina, pri čemu nastaje inertni precipitat i filtrat u kojem se nalazi aktivni princip. 3. K oncentracija aktivnog filtrata u vakuumu, pri čemu nastaje pojačani aktivni koncentrat, t. zv. C o h n-ova D- frakcija, koja, međutim, ne predstavlja antianemični princip jetre, već samo jednu frakciju. 4. Dodavanje 70 /ο alkohola, pri čemu se aktivni filtrat odvaja od nastalog precipitata, koji Vhip.pl e označuje aktivnim za sekundarnu anemiju. 5. Ponovna koncentracija aktivnog filtrata u vakuumu, i dodavanje 95% alkohola, koj-i precipitir-a aktivni princip, t. zv. C o h n -o v u G -frakciju, dok se inaktivni filtrat odbacuje. K onačni proizvod se može,, dakle, nazvati Cohn-ova G -frakcija i ona predstavlja zapravo puni ekstrakt jetre koji sadrži sve aktivne principe. Precipitat konačne form e može se osušiti u vakuumu, vrlo je higroskopičan, lako se otapa. 4 g suhog praška ovog produkta odgovara količini od 225 g sirove jetre. Dok se upotrebljavao za peroralnu terapiju p. a. m orao je bolesnik uzim ati 12 g ovog praška dnevno kroz 10 dana za početni efekt. Castle i Taylo r (5) su priredili Cohn -ovu G -frakciju za intravenoznu upotrebu i sa 1 in jek cijom, koja je odgovarala 100 g sirove jetre, uspjeli izazvati maksimalnu retikulocitnu krizu i porast eritrocita za 1 milion u roku od 10 dana. K asnije su isti autori ustanovili da se zadovoljavajuća rem isija može izazvati i jednom i. v. od 20 g jetre. Z a. intramuskularnu aplikaciju, koja se pokazala kao najracionalnija obzirom na potrebu depot-terapije, priređen je ekstrakt otapanjem, G -frakcije u vodi, udešavanjem ph na 7.4 pomoću otopine nat-r. dihiđrofosfata, kao i dodavanjem 0.3% trikrezola kao konzervansa. P rv i preparati za i. m. upotrebu, priređeni na ovaj način, odgovarali su 5 g jetre u 1 ccm, kasnije 10 g u 1 ccm. N ajveća m oguća koncentracija G -frakcije za i. m. upotrebu je ona gdje 20 g jetre odgovara 1 ccm. (Takav je naš preparat Jetarex Zagreb[20T). Ovi preparati ne daju nikakve proteinske reakcije, a slobodni su i od đepresornih supstanca (histamina i holina). Dakin i Wes t(7) precipitirali su G- frakciju sa Reinecke-kiselinom, a Dakin, Un gl e y i W est (8) sa am onijskim sulfatom i dobili aktivan produkt, koji je imao karakter peptida, a pojavio se kao kom ercijalni preparat pod imenom A N A H A E M IN, te je u dozi od mg izazvao aktivnost za nekoliko puta. Međutim se kod objektivnog ispitivanja ustanovilo, da retiknlocitna kriza doduše nastaje, ali da eritrociti vrlo sporo rastu, a hem oglobin ostaje nizak. Prema tome trgovačka reklama ovih preparata je pretjerana i nedovoljno fundirana, budući da oni po svojoj terapeutskoj efektivnosti daleko zaostaju iza preparata ekstrakta jetre savrem enog tipa. Ivomb. preparati želuca i jetre su na pr. Binaemon Organon i Extrilin Lilly.

3 125 umjereno aktivnu reakciju. (Sličan potonjem je naš preparat Jetarex Zagreb 50 ). K asnije su m nogi drugi autori (15, 16, 17) pokušali razne purifikacione procese* dijelom objavljene, dijelom nepoznate, u kojim a je aktivan supstrat precipitiran adsorpcijom na norit (aktivirani ugljen) i odatle ga eluirali pom oću fenola, precipitirali iz fenolne otopine pom oću m etilnog alkokola i dobili preparat velike čistoće, ali smanjene terapeutske aktivnosti. Iz toga se može zaključiti da u toku ovih purifikacionih m anipulacija dolazi do nesrazm jernih gubitaka aktivne tvari, a to je vrlo teško kontrolirati pri nepotpunom poznavanju aktivnog supstrata. K E M IJ S K A IS T R A Ž IV A N J A N A R A V I H E M A TOPOETIČNOG P R IN C IP A JE T R E iz prednjeg izlaganja vidljivo je da je dosad uspjelo prirediti: prvo jedan grubi potpuni ekstrakt jetre, dovoljne čistoće za parenteralnu aplikaciju i zadovoljavajuće terapeutske aktivnosti; drugo nekoliko preparata veće čistoće, ali nešto smanjene terapeutske aktivnosti. N ije, međutim, još uspjelo ustanoviti k oja je kem ijska tvar nosilac terapeutske aktivnosti, niti je tu tvar uspjelo izolirati u cistom, pogotovo ne u kristaliničnom stanju. D osadašnja razjašnjenja o kem ijskim sastojcim a koji čine supstrat aktivnih ekstrakta jetre osnivaju se na pretpostavkam a i parcijaln im tumačenjima. K em ijska istraživanja autora, k oji su raznim pu-, ril'ikacionim postupcim a pokušali izolirati aktivne tvari iz ekstrakta jetre, pokazala su, da je vrlo v je rojatno da terapeutska aktivnost tih ekstrakta zavisi od primarnog faktora, k oji djeluje u prisustvu akcesornih faktora, samih po sebi inaktivnih. Do izolirana su 3 akcesorna faktora: 1-tirozin (frakcija A) u količini od 6 m g na 100 g jetre; k o m pleksni purin (frakcija 0) u količini od 11 mg na 100 g jetre; nepoznati polipeptid (frakcija E) u količini od 14 mg na 100 g jetre. Prim arni faktor je dobijen alkoholno-eterskom preeipitacijom eluata nori'tskog adsorbata u obliku frakcije H, a u količini od 20 m g na 100 g jetre. On je sam po sebi inertan, a za njegovu aktivaciju potrebna su bar 2 akcesorna faktora. Iz frakcije H izolirana su (1938.) još 2 suplementarna akcesorna faktora u obliku triptof ana (8 mg) i guanosina (5 m g). Bez prisustva prim arnog faktora ova dva suplementarna faktora ne djelu ju ni zajedno sa sva tri ostala akcesorna faktora. A kcesorni faktori su konstantni, dok je prim arni varijabilan. U aktivnim ekstraktima jetre nalaze se prem a tome svi ovi nabrojeni faktori. A ktivni princip nije prem a tome ni protein, ni iipoid, ni ugljikohidrat, nego ili ni'tro-baza ili polipeptid. Dakin, Ungley i West (8) misle da je hematopoetična supstanca jetre ili sama ili spojena s jednim peptidom, koji im a mnoge, ali ne sve osobine jedne albumoze. Subbarow, Jacobson i Hartfal 1(13, 15) našli su da jedan derivat frak cije I pokazuje kem ijske osobine k o m pleksnog piridinskog spoja. U vezi s rješavanjem ovog problem a izazvalo je veliko zanimanje nedavno saopćenje (37) dafolična kiselina, koja je sastavni dio vitam in-b kom pleksa, djeluje čak i peroralno isto kao ekstrakti jetre. Izolirao ju je iz jetre u m alim količinam a Stokstad (38); ima je osim toga u kvascu, m lijeku i špinatu. A n g ier sa još 16 sarađnika (1945.) priredio je foličnu kiselinu sintetički, a nedavno je (1946.) objavio konstitucionu formulu, prem a kojoj se radi o spoju 2-amino-4-hidroksi-6-metil pteridina sa p-aininobenzoilglutaničnom kiselinom. K ako su dosadašnji pokusi (4, 37, 53) pokazali, l'olična kiselina djeluje slično kao jetra u dozi od 20 mg dnevno kod svih m akrocitarnih anem ija, uključivši sprue i kronične proljeve uslijed defektne ishrane. Spies(37) je, međutim, ustanovio da im a slučajeva koji uopće ne reagiraju na foličnu kiselinu, a reagiraju na jetru, kao što je zanim ljivo i to, da slučajevi kod kojih je započeto davanje folične kiseline ne reagiraju više na ekstrakt jetre i obratno. Iz toga je zaključio da folična kiselina ne može predstavljati potpuni antianem ični faktor. Isti je autor ustanovio da slično foličnoj kiselini djeluje antianemično i jedan pirim iđinski spoj, nazvan t h y m i n (5-metil-uracil), ali u m nogo većoj količini (20 g dnevno). D alja istraživanja će, tek m orati razjasniti kakvu ulogu igraju ovi spojevi u form aciji hem atopoetičnog principa jetre, ali dosadašnji terapeutski uspjesi su vrlo uvjerljivi, osobito kod m akrocitarnih anem ija na bazi defektne ishrane. SPECIFIČN I E F E K T I I U T V R Đ IV A N JE T E R A P E U T S K E A K T IV N O STI Ekstrakti jetre, priređeni na opisan način, predstavljaju, doduše, preparate nepoznatog kem ijskog sastava, ali određene, specifične aktivnosti, koja se terapeutski iskorišćuje. N ezgodno je samo to, što dosad nije uspjelo pronaći ni jednu metodu biološkog ispitivanja terapeutske aktivnosti na životinjam a, pa stoga to ispitivanje može da se vrši samo na ljudim a oboljelim od p. a. K ako takvih nema mnogo, a ukoliko postoje većinom se tako liječe da im je bolest manje više potpuno kompenzirana, lako je zamisliti poteškoće takvog ispitivanja. Idealan objekt za ispitivanje aktivnosti preparata ove vrste u prvom su redu neliječeni slučajevi p e r n i cioze. Ovi su, dakako, rijetki. D rugu grupu prikladnu za ovu svrhu predstavljaju p ernicioze u stadiju recidiva, s pogoršanom krvnom slikom ispod 2 mil. eritrocita. Kom penzirani slučajevi pernicioze, koji se održavaju u povoljnoj kondiciji s određenom dozom izvjesnog preparata ekstrakta jetre, slabo odgovaraju za ovu svrhu. Specifično djelovanje nastupa već kod peroralnog uzim anja sirove jetre u raznim oblicima. K ako je hem atopoetični faktor termostabilan, kuhanje i p ripravljanje jetre ništa ne um anjuje terapeutsku aktivnost. N ešto-jače djeluju preparati ekstrakta jetre u prašku ili čistoj soluciji, ali n ajbolje djeluju preparati aplicirani intramuskularno. Smatra se da je ista količina jetre najm anje 50 puta jača u parenteralnoj aplik aciji nego u peroralnoj, što treba tako protum a čiti da na pr. 1 ccm ekstrakta koji odgovara 10 g jetre ima istu aktivnost kao 500 g jetre uzete peroralno. Peroralnu aktivnost jetre ne treba u pricipu potc.jenjivati, ali je nezgoda u tome što bolesnici zbog osjećaja gađenja ne m ogu duže vrem ena da jedu potrebne količine. Gansslen je na pr. u početku primjene C am polona(ll) vidio da je nedjeljni porast kraj dnevnog uzim anja g jetre iznosio eritrocita i 5.11 H b%, dok kod dnevnog uzimanja 2 ccm (5 g) prvih serija Campolona je taj porast iznosio eritrocita i 6.72 /o H b /o. U početku svake terapijske prim jene ekstrakta jetre može se opaziti stadij latencije, u toku kojega se usprkos aplikacije aktivnog preparata krvna slika

4 126 i dalje pogoršava. To je razum ljivo i potvrđuje pretpostavku, da p. a. nastaje zbog iscrpljenosti i nedostatka depota hemopoetične supstance, zbog čega treba neko vrijem e da prim ljene količine počnu razvijati svoje kontinuirano specifično djelovanje. Bitno obilježje izražene, a neliječene pernicioze predstavlja, kako je poznato, megaloblastična koštana srž, koja se ustanovljuje pregledom sternalnog punktata. Već nakon 2 3 dana aplikacije potentnog ekstrakta jetre ona se naglo preform ira u normoblastićnu srž. izraz te nagle prom jene je ubrzano izbacivanje t. zv. r e t i kulocita (prolazne forme između nukleiranih i zrelih eritrocita sa ostacima jezgre u obliku sitnih granula), što se obično događa u obliku kritičnog porasta, t. zv. retikulocitne krize između 2. i 10. dana od početka aplikacije. Nažalost ova reakcija nije strogo specifična, jer može nastati i zbog drugih podražaja, Kao na pr. iza arsena, željeza, vitamina 0, pa čak i iza stranih bjelančevina uopće, zbog čega treba ove faktore elim inirati pravodobno, ako se želi dobiti specifičnu retikulocitnu krizu, karakterističnu za efekt jetrene terapije. Mu r p h y (23) je kritizirao precjen jivanje ove reakcije ističući da je porast eritrocita i hem oglobina, kao izraz konačnog norm aliziranja krvnog statusa, mnogo jednostavnija i važnija metoda. Riddle(32) je čak konstruirao jednadžbu po k ojoj je m oguće iz porasta eritrocita nakon lije čenja od 2 nedjelje zaključiti da li je prim ijenjena doza bila optimalna. # Za prosuđivanje kom parativne vrijednosti dva razna preparata vrlo je prikladno studiranje t. zv. dvostruke retikulocitne krize, za koju su izradili metodiku Minot i Castle(27). Ako nakon aplikacije jednog preparata ekstrakta jetre u suboptimalnoj dozi pričekam o da se sm iri retikulocitna kriza, pa onda apliciram o dru gi preparat, nastupa ponovna retikulocitnu kriza, ako je aplicirani drugi preparat ja či od prvog. Izostane li pak ta druga retikulocitna reak cija uopće, onda je to samo d ok az da drugi preparat nije jači od prvog. Ovu probu je usvojio i Am erički komitet za p. a. kao test-metodu za kom parativno ocjen jivan je aktivnosti raznih preparata u ispitivanju. Kao posljedica norm oblastične prom jene u koštanoj srži i nakon sm irivanja retikulocitne reakcije ja v lja se kao glavna posljedica specifičnog djelovanja ekstrakta jetre porast eritrocita, k oji je tim brži što je u početku liječenja bio m anji početni broj, te hemoglobina. U prvoj seriji od 8 pernicioza u raznim stadijim a liječenih jiašim preparatom Jetarex Zagreb, iznosio je prosječni porast eritrocita nedjeljno 583.UOO, a /o Hb 6.8. R A C IO N A L N A P R IM JE N A U T E R A P IJ I I D O ZIR A N JE Općenito je utvrđena i priznata činjenica da ekstrakt jetre, u kojem je sadržan hematopoetsk'i princip u nepoznatom ali potentnom obliku, djeluje na regeneraciju krvi samo kod m akrocitarnih anem ija, u prvom redu pernicioze, sprue, pela gre, izvjesnih form a graviditetne anemije, kao i anemije kod ciroze, dok kod raznih sekundarnih, hipohrom nih anemija, koje im aju svoj uzrok u deficitu željeza nema nikakvog efekta; te je prema tome besmisleno tamo ga davati. Pogotovo smatramo neispravnim ili u najm anju ruku neopravdanim davati ekstrakt jetre kod općenitih stanja slabosti i nazovi m alokrvnosti, gdje dijagnoza uopće nije tačno fiksirana, što se nažalost u praksi tako često dešava. Lijekove specifičnog djelovanja treba upotrebljavati samo po određenim indikacijama, koje im aju objektivno opravdanje. K ako smo već istaknuli peroralna terapija ekstraktom jetre ima samo još historijsku važnost. Parenteralna, intramuskularna aplikacija je ne samo najjednostavnija, nego i najpouzdanija, jer ne zavisi od neizvjesne resorpcije u crijevnom traktu. D oziranje je μ ovom načinu prim jene moguće provesti na egzaktnim principim a. Preparati ekstrakta jetre koji su dosad bili kod nas u upotrebi d ijelili su se uglavnom u dvije grupe: obične jačine i»forte«. Farmaceutske firm e su te oznake upotrebljavale većinom u kom ercijalne svrhe, često sa vrlo malo opravdanja. Izbjegavala se tačm ja oznaka stvarne jačine preparata, te se to tek zaobilaznim putem doznavalo. Tako je na pr. prvi Uampolon imao 5 g jetre u 2 ccm, kasnije 5 g u 1 ccm, u posljednje vrijem e navodno najviše 10 g u 1 ccm ; Hepatrat forte razlikovao se od običnog samo u veličini ampula, te je forte bio punjen po 5 ccm, a običan u 1 ccm. Hepatopson se, izgleda, razlikovao u koncentraciji, ali je m ogao im ati najviše 10 g u 1 ccm forte preparata. Označivanje jačine preparata ove vrste u odnosu prem a gram im a izlaznog m aterijala svježe jetre također nije idealno, ali ipak još uvijek određenije nego nikakva oznaka ili zvučna oznaka»forte«. K oličina dobivene suhe supstancije u ekstraktima ne može biti jedino m jerilo aktivnosti, obzirom na nepoznatu količinu raznih nedefiniranih inertnih tvari. Stoga je K om itet za pernicioznu anem iju u U SA uveo za preparate ekstrakta jetre oznaku u jed in icama, pri čemu je kao jed in ica definirana ona najm a n ja količina ekstrakta k oja davana kroz 10 dana izaziva standardnu retikulocitnu krizu, isti komitet p rima i prosuđuje izvještaje raznih klinika i ustanova 0 efektim a prim jene pojedinih preparata i pobliže definira zadovoljavajuću reakciju. V id i se, dakle, da 1 ove jedinice p očiv aju zapravo na proizvoljn im temeljim a, te su isto tako izraz nepoznavanja kemijske individualnosti hem atopoetičnog principa. Za naše prilike dovoljno je po našem m išljenju zadržati zasad oznake u gram im a izlaznog m aterijala jetre, p ri čemu treba znati, da preparat k oji je p riređen tako da 1 ccm odgovara 20 g sirove jetre ima efekt najm anje 50 puta ja či nego ista količina sirove jetre uzeta peroralno, tj. oko 1 kg. Ne treba međutim to tako shvatiti, kao da je 1 ccm takvog preparata priređen iz 1 kg sirove jetre. U ovom pogledu je predratna farm aceutska industrija i kod nas tjerala upravo nedostojnu reklamu. A m erički preparati ekstrakta jetre savrem enog tipa sadrže najviše 15 jedinica u 1 ccm, pri čemu radi grube orijentacije treba istaći da 1 jedinica odgo vara efektu preparata od cca 10 g u 1 ccm. Postoje i preparati jačine2, 5 i 10 jed. u 1 ccm. (Abbott, L e derte, National D rug Comp., Lilly, Chappel, Parke, D avis & Comp., i t. d.). U posljednje vrijem e je stavljen u prom et preparat ekstrakta jetre pod imenom Reticulogen L illy, k oji sadrži 20 jed. u 1 ccm. Danas se svi autori slažu u tome da se jednom dijagnosticirana p. a. m ora liječiti optim alnim dozama ekstrakta jetre, i da se liječenje m ora prilagoditi individualnim potrebam a slučaja. Obično treba 6 do 8 tjedana dok se pod uplivom optim alnih doza jetrenog ekstrakta norm alizira k rv na slika. D o k broj eritrocita ne dostigne 8 mil. terapija mora biti intenzivna,

5 127 a dok ne pređe 4 mil. ne smije se prekidati. A m erički autori zahtijevaju generalno za sve pernicioze da se drže na nivou od 5 mil. eritrocita i preko 90 /o Hb. Oni sm atraju da je to jedini način da se spriječi u zametku m ogućnost pojave spinalnih kom plikacija. Jedan od glavnih suradnika bostonske grupe Strauss form ulira još racionalnu terapiju p. a. ovako: prva tri dana po 10 jed. dnevno. K ad eritrociti dostignu 3 mil. može se dati 1 X tjedno 10 jed. K ad broj eritrocita pređe 4 mil. onda dalje ide porast vrlo sporo, pa su za postizavanje nivoa od 5 mil. potrebne veće doze. I kraj sasvim normalnih krvnih slika treba davati kroz 6 m jeseci 1 X tjedno 10 jed. A ko nakon 12 m jeseci kraj davanja 5 jed. 1 X tjedno ne pada krvna slika može se kao trajna terapija davati 10 jed. svaka 3 do 4 tjedna. Danas am erički autori preporučuju prva 4 dana liječenja p. a. 15 do 30 jed. dnevno, a zatim 2 3 X tjedno dok se retikulociti ne vrate na normalu. V ećin a am eričkih autora izlazi na kraj u trajnoj terapiji sa 3 ccm grubog ekstrakta koji sadrži 15 jed. svaka 3 do 4 tjedna. To odgovara otprilike derivatu iz 100 g sirove jetre. Jedna anketa priređena po njem ačkim klinikama (1943.) prem a S t ö 11 e r-u(42) pokazuje ove skupne rezultate: 1. tjedan dnevno 10 ccm običnog ili 5 ccm forte preparata. A ko u toku 2. tjedna krvna slika poraste na preko 3 mil. i Sahli 50 onda se može davati 4 ccm običnog dnevno ili 2 X tjedno 4 ccm forte. Iza 3 4 tjedna 2 X tjedno 5 10 ccm običnog preparata ili 1X 4 ccm forte. Iza 8 tjedana prelazi se na trajnu terapiju sa 4 6 ccm Pernaem yl forte ili 5 10 ccm Hepatrat forte ili Oampolon svakih 4 6 tjedana. Schilling daje 2 5 ccm Campolona svakih 14 dana. K od m ijeloza dnevno 4 ccm forte preparata, uz to vitam in JB u velikim dozama. Umberova klinika u Berlinu davala je kao trajnu terapiju m jesečno 2 ccm Pernaem yl forte k oji odgovara navodno u n ajn ov ijim serijam a 50 g jetre u 2 ccm. K ontrola postignutog terapeutskog uspjeha obuhvaća bar jednom m jesečno nalaz eritrocita i hem o globina, a po m ogućnosti i trombocita, koji nam pružaju dublji uvid u funkcionalno stanje koštane srži pod uplivom ove terapije. U stadiju recidiva, a pogotovo kod neliječene pernicioze i broj leukocita je na najnižem stepenu, pa je zanim ljivo pratiti kako pod uplivom ispravne jetrene terapije i leukociti naglo rastu. Ovo opažanje dovelo je do prim jene je trene terapije kod agranulocitoze, o Čemu nemamo vlastitih opažanja. Svako interkurentno, osobito febrilno oboljenje u toku terapije ekstraktom jetre u stanju je da zadrži porast eritrocita i Hb. Svako pogoršanje bolesti izvan ili u toku terapije dovodi do povećanja urobilinogena u mokraći, te kontrola urina u tom smislu im a također svoju vrijednost. NAŠ P R E P A R A T J E T A R E X ZAGREH U laboratorijim a Odsjeka za hormonske i organoterapeutske preparate»p L IV E «proizveli smo u saradnji s dr. ing. Piantanidom 3 serije ekstrakta jetre u pokusno-naučne svrhe, te tom preparatu dali ime J E T A R E X ZA G R E B, po ugledu na naš IN SU LIN ZA G R E B, da bi se time označilo porijeklo, koje kod svih bioloških proizvoda treba da je v id ljiv o već iz naziva. P rve dvije serije predstavljaju klasičan Cohnov preparat (tzv. G -frakciju), priređen s neznatnim m odifikacijam a, kakve su uobičajene u Torontu (gdje sam u tamošnjim The Connought Laboratories, School of H ygiene, U niversity of Toronto imao priliku studirati tu, onda upravo započetu, produkciju). Prva serija je priređena u koncentraciji od 10 g jetre u 1 ccm, a kad je u drugoj seriji uspjelo p rirediti dvostruko koncentrirani preparat od 20 g jetre u 1 ccm vidjeli smo da je ovaj zapravo najbolji oblik za parenteralnu terapiju ekstraktom jetre. Jaču koncentraciju po Cohn-ovoj metodi zbog gustoće preparata nije m oguće, a ni potrebno prirediti. Komparativna tablica analiza suhe supstance u raznim preparatima ekstrakta jetre Suhe supstance N mg N /m g mg/cm'' m g/cm '1 suhe tvari Campolon Hepatopson Hepatrat H epracton Anahaem in (100) Jetarex Zagreb (20) Treću seriju preparata priredili smo isoljavanjem Gohn-ove G -frakcije pom oću am onijskog sulfata (slično Anahaem inu), te na taj način dobili preparat čistijeg sastava, oslobođen znatnog dijela inertnih tvari, zbog čega je bilo moguće prirediti ga. u koncentraciji k oja odgovara 50 g jetre u 1 ccm. Sve tri pokusne serije spomenutog preparata utvrđene su kao potentne i visoko aktivne. Zbog nedostatka potrebnog bolesničkog m aterijala, a d ijelom i uobičajenog slabog interesovanja naše sredine Grafikon 1. za pokušaje ove vrste, Jetarex Zagreb je prvo ispitivan ljubeznom susretljivošću prof. Ja g i ć a i n jegovog saradnika doc. Na g l a na II. Med. K lin ici u Beču, k oja raspolaže ogrom nim hem atološkim materijalom. Oni su pokazali iskren naučni interes za naše napore i dostavili nam početne podatke o 8 pernicioza i 2 eš. trom bopenije, iz kojih je potentnost naših preparata bila jasno vidljiva. Nažalost, zbog ratnih prilika ova je saradnja s uglednim hematološkim centrom m orala biti prekinuta. Nastavili smo ispitivanje na našem ambulantnom materijalu*, koji *K rvne slike za ova istraživanja činilo nam je sa mnogo predusretljivosti i savjesnosti osoblje bakteriološkog odjela H igijenskog zavoda (šef: dr. Pavao Tomašić), na čemu im i na ovom mjestu srdačno zahvaljujem o.

6 je dosad obuhvatio. još 10 pernicioza, 3 es. trombopeuije, 2 hiperkromne anemije nejasne etiologije (od kojih je 1 reagirala, a druga uopće ne), 3 anem ije p. res. ventr. (gdje katkad moram o dodavati i željezo), 1 hiperkrom na anem ija kod ca. uteri (negativan rezultat), 1 hiperkrom na anem ija kod ciroze jetre (rapidno popravljanje urobilinogena u m okraći nakon aplikacije našeg preparata). U svemu, dakle, 30 slučajeva. Paralelno s nama ispitivao je na svom odjelu u B olnici R ebro djelovanje našeg preparata kolega dr. Silvije Nova k, te došao do istih rezultata o aktivnosti Jetarex Zagreb (20). Jetarex Zagreb (20) aplicirali smo dnevno 1 2 ccm, dok eritrociti nisu prešli 3 mil., a zatim 1 2 X tjedno po 2 ccm. K ad je dostignuto 4 mil. eritrocita prešli smo na trajnu terapiju, svaka 3 4 tjedna 3 ccm. Detaljnim ispitivanjem uvjerili smo se da nema smisla forsirati krvnu sliku od 5 mil. i Hb. veći od Držeći se strogo specifičnih indikacija za upo- - trebu preparata akstrakta jetre, jer su nam p ri prosuđivanju potentnosti proizvedenih preparata samo te mogle biti mjerodavne, ograničili smo se u svojim ispitivanjim a samo na pernicioze, kojih u našoj seriji imamo 18, dok su ostale hiperkrom ne anemije atipičnih i miješanih oblika s lu ž ile i kao negativan dokaz. N ajzanim ljivije opažanje u prim jeni našeg preparata im ali smo kod 4 slučaja esencijalne trom bopenije, gdje je Jetarex Zagreb u oba oblika povoljno utjecao na porast broja trombocita, uz istovremeno popravljanje općenitog stanja i krvne slike. Kod 1. slučaja es. trombopenije, gdje ni splenektomija nije imala željenog efekta, i gdje trom bocita praktično nije uopće bilo, opažena je iza 2 injekcije Jetarex Zagreb (20) pojava i porast trombocita. Nažalost nam nije poznata dalja sudbina bolesnice. P rim ije- Grafikon 2. 90%, kako to traže am erički autori a svrhu prevencije spinalnih lezija. Bolesnici su kod 4 mil. i 80 /o Hb potpuno kompenzirani, te uz adekvatnu dijetu koja sadi'ži sve potrebne elemente normalne ishrane, i kontrolu krvne slike bar jednom m jesečno nisu v je rojatna nikakva iznenađenja. Interkurentna, osobito febrilna oboljen ja zaustavljaju povoljne efekte je trene terapije, zbog čega u tom slučaju treba učestati davanje injekcija i pojačati dozu. Nikakve opće ni lokalne reakcije nisu opažene. 'B ol na mjestu injekcije, u svakom slučaju slabiji nego iza ostalih preparata, iščezavao je najdalje iza 3. ili 4. injekcije, osobito ako je, kraj besprikorne tehnike, intramuskularna in jek cija davana u isto mjesto. Jetarex Zagreb (50), još m anje boli od Jetarex Zagreb (20), jer su purifikacionim procesom otstranjene m noge inertne tvari. N ije, međutim, sigurno da li sa tim inaktivnim, balastnim m aterijam a ne bivaju elim inirani i koji od aktivnih elemenata, pošto smo u dosadašnjem iskustvu, kao i drugi autori, opazili da kraj sve besprikorne potentnosti Jetarex Zagreb (50) nije od Jetarex Zagreb (20) jači u onom srazmjeru, kako to odgovara ishodnoj količini jetre. Početni efekt je bio srazmjerno jači, nego kod Jetarex Zagreb (20), ali u trajnoj terapiji n ije zaostajao potonji baš ništa usprkos svoje znatno manje koncentracije. Grafikoni 1 3 pokazuju nekoliko im presivnih reakcija na oba preparata. U okviru ove radnje je tehnički nemoguće reproducirati sve detalje našeg proučavanja. Grafikon 3. tili smo da u ovom slučaju depot djelovanje ekstrakta jetre nije onako izraženo kao kod pernicioze, tako da smo m orali davati za održavanje povoljne kondicije češće m anje doze. To je i razum ljivo, budući da ekstrakt jetre u ovom slučaju povoljno djelu je v je rojatno samo kao opći jak stimulans na koštanu srž, a ne liječi sam patološki proces. Sva naša opažanja o djelovanju ekstrakta jetre kod esencijalne trom bopenije ne m ogu da utvrde neko definitivno m išljenje o vrijednosti te terapije, ali obzirom na bezizgleđnost ili. slabe šanse ovakvih bolesnika umjesno je preporučiti aplikaciju preparata ekstrakta jetre i dalje proučavanje mehanizma d jelovan ja ove terapije.* Z A K L JU Č A K Otkriće kem atopoetičnog principa jetre prije 20 godina uvelo je ekstrakte jetre kao specifično sredstvo za uspješno liječenje perniciozne anem ije i ostalih hiperkrom nih anemija. Racionalna prim jena ove terapije vrši se danas skoro isključivo u obliku intram uskularnih in jek cija koncentriranih preparata. *R adi obavještenja stručne javnosti ističem o da ovdje prikazani pokusni preparat Jetarex Zagreb nema nikakve voze sa preparatim a naše državne proizvodnje, koji se sada nalaze u prometu pod imenom Ex tr. h e pa.tis liquid, ili H e p aron, u koncentracijam a od 10 i 15 g u 1 ccm, a koji su priređeni iz. gotovog praška ekstrakta jetre inostranog p o rijekla. Isto tako nema naš pokusni preparat nikakve veze sa preparatom Jetropron k oji proizvodi»prolek«u Beogradu po nepoznatoj metodi.

7 129 U posljednje vrijem e ustanovljeno je da tzv. foličria kiselina, k oja u m aloj količini postoji i u jetri, djeluje identično kao i ekstrakti jetre kod hiperkrom nih anemija, osobito onih na bazi defektne ishrane, te postoji mogućnost da je ovaj encim jedan od glavnih nosilaca aktivnosti hem atopoetičnog principa, P r i kazana su iskustva sa prvim preparatom proizvedenim u eksperimentalno-naučne svrhe u našoj zemlji. Isti je ispitan u dva oblika: prvi kao Jetarex Zagreb (10 i 20 g jetre u 1 ccm), originalna Cohn-ova G-frakeija, i drugi kao Jetarex Zagreb (50 g jetre u 1 ccm). k oji predstavlja pom oću am onijskog sulfata p ročišćeni preparat G-frakcije. Oba preparata su pokazala besprikornu potentnost i odlično podnošenje bez ikakvih reakcija osim neznatnog bola na mjestu injekcije, uostalom znatno manje izraženom nego kod drugih preparata slabije koncentracije. Ovim radom je uspjelo pokazati, da i kod nas postoji m o gućnost za proizvodnju modernih oblika ekstrakta jetre sa dom aćim m aterijalom i radnom snagom, preparata koji neće zaostajati po kvalitetu iza inostranih i koji našu zemlju m ogu učiniti neovisnom od tuđe produkcije. Literatura 1) Barta I.: D. Arcli. K l. Med (171, 565). 2) B e - ckort W.: Münch. Med. W o (921. 3) Boros J. Y. Erg. inn. Med (42, 635). 4) C a r ro thers L. B.: Lancet 1946 (1, 849). 5) C a s 1 1 e W. B. i Taylor F. H. L.: Lancet 1931 (1, 857). J. A. M. A ( ). 6) Connery.T. E. i Gol dwäter L..T.:.T. A. M. A ( ). 7) Dakin H. D., West R.: J. Biol. Chem (109, 489). 8) Dakin H. D., Ungley C. C., West R.:.T. Biol. Chem (115, 771). 9) De n n ig H.: D'. Med. W o (545). 10) Friedrich H.: Med. & Chemie 1937 (III). 11) Gänsslen M.: K I. W o (9, 2099). 12) Glimm P.: D. Med. W o (510). 13) Hartfall S. J.: Lancet 1937 (II./317). 14) Is a a c s R. i dr.: J. A. M. A (111, 2291). 15) Jacobson B. M. i Subbarow Y.:,T. A. M. A (116, 367). 16) K a r r e r P., Fr e i P.,F r i t s h e H.: Helvet. chim. acta 1937 ( ). 17) Karrer P., Frei P., Ringier B. H.: Ibid (21, 314). 18) Koch H.: D. Med. Wo (1232). 19) Koller F.: D. Areh. Kl. Med (183, 296). 20) Isti: Ibid (184, 568). 21) M c H e n r y E. W., M a c Lean D. L. i Best C. H ;: Can. Med. Ass.,T (26, 397). 22) M c Henry E. W.. Mills E. S., Farquars on R. F.: Ibid ( ). 23) McHenry E. W.: Can. P. H. :T (421). 24) McHenry E. W.: Univ. Tor. Med. J (149). 25) Minot G. R. i M urphy W. P.:,T. A. M. A (87, 470). 26) M i n o t G. R.: Ibid ( ). 27) Minot G. R. i Castle W. B.: Lancet 1935 (II. 319). 28) Murphy AV. P.:.1. A. M. A (98, 1051). 29) Murphy AY P. j Howard I.: Ibid (112, 106). 30) Norden son N. G. i dr.: Acta med. scand (97, 221). 31) P i n x teren J. A. C. van: Pharm- W eekbl (75, 251). cit. po Quart..T. Pharm (X I, 655). 32) Riddle M. C : Am.7. Med. Sc (200, 145). 33) Schales O.: K l. AVo (16, 277)! 34) Shaw G. E.: Quart..T. Pharm (X, 380). 35) S h a w G. E. i P r i t chard.t.: Ibid (X, 371). 36) Singer K.: Erg. inn. Med (47, 421). 37) Spie«T. D.: Lancet 1946 (1, 225). 38) Stokstad E. L. R.:,T. Biol. Chem ( ) cit. po Lancetu 1946 (927). 39) Stötter G.: Fortschi. Ther (2. 49). 40) Strauss M. B. i Castle AAr. B.:.T. A. M. A (98, 1620). 41) Strauss M. B.. Taylor F. II. L. i Castle W. B.: Ibid ( ). 42) Störring i Setter: K l. W o (1100). 43) Sturgis i Isaacs: J. A. M. A (93, 749). 44) Schenken -T. B.. Stasney J. i Knowlton Hall W :. Am..T. Med. Sc ( ). 45) Schulten Tl.: D. A rch. Kl. Med (172, 28). 46) U n g l e y C. C., Davidson L. S. P. i W a y n e E.,T.: Lancet (1, 349). 47) Ungley C. C.: Ibid (2, 1513). 48) Waldenstrom.T. dr.: Upsala Läk. fö r Förh. N. F (46, 3 4).. Ref. Kgzbl. Inn. Med (109, 217). 49) W h i ppleö. H.. Hooper C. AV. i Robschei t F. S.: Am.,T. Physiol (53, 151). 50) Whipple G.H..R. o bsch ei t Robins F. S.: Am.,T. Physiol ( ). 51) Z a - d e k.7.: Z. Kl. Med (95, 66). 52) Zana'ty A. E.: Lancet 1937 (2, 1365). 53) Lancet Lead. Art (1, 927). 54) W il k i n s οn J. F., Israels M. C. G. i Fleischer F.: Lancet 1946 (Aug. 3). Tz sveučilišne klinike za dječje bolesti u Zagrebu. (Predstojnik prof. dr. E. M a y e r h o fer). Sodoku (bolest uslijed ugriza štakora) izliječen penicilinom P rof. dr. Branko D r a g i š i ć Dragišić i Kaludjerski publicirali su godine prvi slučaj ove bolesti ti Jugoslaviji. Budilo se o djetetu od 14 mjeseci, koga je prije 2 m jeseca ugrizao štakor noću za lijevi prstenjak. Nakon 5 dana ponovni ugriz štakora u mali prst desne ruke. Poslije vrlo duge inkubacije od 43 dana, jer inkubacija kod ove bolesti traje obično 2 3 tjedna ili samo nekoliko dana, pojavili su se prvi znakovi bolesti: otok desne ruke, a kasnije i desne podlaktice, praćen sa visokim temperaturama septičkog karaktera. Tjedan dana prije dolaska na kliniku pojavio se na tijelu egzantem eritematoznog tipa, koji je m nogo podsjećao na uobičajen egzantem kod erythema nodosum. Uz egzantem postojali su i slijedeći sim ptom i: limfang'itis, temperatura interm inentnog tipa, otok perifernih lim fnih žlijezda. Autorim a je uspjelo da dokažu spirile u dječjoj krvi, kao i kod miševa i štakora inficiranih krvlju djeteta. Dijete je liječeno bez uspjeha sa Solusalvarzanom. Osobitosti ovog slučaja su naročiti simptomi sa strane živčanog sistema u obliku kloničko-toničkih grčeva u početku desne polovine tijela, koji su kasnije prešli i na lijevu. Dijete je umrlo pod znakovima eneefalitisa sa popratnom pneum onijom. Obdukcija je pokazala pored pneum onije eneefalitis sa obostranim hem oragijam a i diseminiranom encefalom alacijom na rubu genus corporis callosi. Obclukcioni nalaz kod toga slučaja je jedinstven u svjetskoj literaturi godine publicirali su Petrović i To mić drugi slučaj sodoku kod djece u Jugoslaviji, kod djevojčice 13 godina stare, koja je uz ostale simptome pokazivala sliku akutne poliartritide. D i jete je izliječeno nakon 10 injekcija Novo-arsenobenzola. Naš novi slučaj je dakle treći po redu iz Ju goslavije. 101» godišnji dječak C. Z. dopremljen na kliniku 11. V II sa slijedećom anamnezom: dječak je prebolio godine ospice, varičele. D ječak je trpio od čestih angina. Sadašnja bolest počela je 2. IAr. o. g. sa povišenom temperaturom do 38 C. Tužio se na glavobolje i bolove u. velikim zglobovim a. Temperatura je nešto popustila ali se nakon nekoliko vremena opet povisila. To se tako ponavljalo do sada tri puta. To jest temperatura traje po 3 4 dana, pa onda opet padne. Kod zadnjeg povišenja tem perature bolovi su u zglobovim a bili osobito jaki. Početkom m jeseca maja bio je na liječenju u sanatoriju u Zelengaju, radi sumnje da se radi o plućnom oboljenju. Sada se temperature kreću između 38 do 39 C. Katkada ima

8 130 napadaje teškog disanja. Cesti su bolovi u trbuhu, a naročito oko pupka. Apetita nema, stolica je neuredna, mokrenje u redu. P rije dva tjedna provedena je udarna terapija salicilom. P rije 5 dana dobio je po koži lica, vrata, ruku i nogu neki osip. Dopuna a n a m n e z e. Naknadno je ustanovljeno, da je dječaka 14 dana prije Uskrsa ugrizao štakor 11a stepenicama od podruma u lijevi palac. Kako vidim o simptomi bolesti pojavili su se 14 dana nakon ugriza, dakle inkubacija od 2 tjedna. Status praesens. Za svoju dob visok, dosta mršav, napadno blijed dječak. Temperatura 40" C. K oža: u licu m orbili formni egzantem. Po koži trapa i ekstremiteta polimоrf n i e g z a n t e m, anularni i girlandiform ni, na ekstremitetima je lokaliziran tako, da na rukama zauzima vo larnu stranu, a na nogama ekstezornu. Oba gležnja otečena. V idljive sluznice blijede. Kostur prim jerene građe, žlijezde nisu povećane. Živčani sistem: patelarni refleksi normalni, patoloških nema. Usna šupljina: jezik obložen, na zubima površni karies, tonzile nešto povećane i izbrazdane. Pluća: u normalnim granicama, perkutorno svuda jasan plućni zvuk, auskulatatorno vezikularno disanje. Srce: tonovi čisti, šumova nema, akcija ubrzana, galopni ritam. Abdom en: u nivou toraksa, trbušna stijenka napeta, jetra i slezena nisu povećani, nema patoloških rezistencija, ni bolnih osjetljivosti. spirale, dok je pokus na životinji dao negativan rezultat. Nakon ustanovljenja dijagnoze odlučili smo se za terapiju p c- nieilinom. D ijete je prim ilo u svemu O. J. penicilina. Odmah nakon prvih doza temperatura se popela na 40 C, slijedećeg dana je pala 11a normalu, te se ponovno podigla uslijed lakunarne angine. Kako su u razmazu nađeni đifteritički bacili, dali smo serum protiv difterije. Temperatura je trajno pala, nefritida je potpuno iščezla, radi sekundarne anemije data je transfuzija krvi, i dječak je otpušten kući potpuno izliječen. Opetovane kontrole urina nakon odlaska sa klinike dale su negativan rezultat. Dječak se vrlo dobro oporavio, te dobio nekoliko kilograma na težini. U ovome slučaju radilo se о klasičnoj kliničkoj slici bolesti uslijed ugriza štakora. D vije su osobitosti ovoga slučaja: da je sodoku u početku davao sliku akutnog poliartritisa, i da se u toku oboljenja pred našim očim a razvila akutna nefritiđa. U kliničkoj sim ptom atologiji sođoku-a opisano je, da više od 50 /n slučajeva im a bolove u mišićima i u zglobovima, te se bolovi javljaju obično za vrijem e povišenja temperature, a karak- K rivulja temperature K rvna slika: H em oglobin 50, E ritrociti 2, , Leukociti D iferencijalna krvna slika: segmentiranih 70%, štapića 10%, lim focita 20% Mono-, eozinofilnih-, Seđimentacija Mantoux pozitivan. Album en plus, minus, sediment b. o. AVak neg. Decursus: u početku slika akutne poliartritide, nakon udarne terapije salicilom tem peratura 3. dan boravka na klinici pada, ali se već od petog dana ponovno diže, te je septičkog karaktera. 11. dan boravka na klinici uz visoke temperature nalaz u m okraći je slijedeći: albumen + + +, u sedimentu masa eilinđera sitno- i grubo-granuliranih i nešto hijalinih. Masa eritrocita i lenkocita, kao i epitelija. Bssbach 8 /oo. Tlak krvni, 100/70. RN 70 m g%. Napravljena venepunkcija, šećerna dijeta, intravenozno šećer. Nakon nekoliko dana Essbach se penje na 20 /oo. Preurem ičke pojave. Ponovna venepunkcija, intravenozno šećer. RN 68 m g%. Hemokul-tura ostaje sterilna. Dakle pored pojava akutnog poliartritisa praćenog sa polimorfnim egzantemom pojavila se 11. dan boravka na klinici i akutna nefritiđa. Ponovna hemokultura daje negativan rezultat. 38. dana boravka na klinici nakon a.piretičkog intervala opet visoke temperature sa jakim otokom zglobova. Kod jutarnje vizite pojavlju je se na lijevoj podlaktici (ugriz štakora u lije v i palac) eritematozni egzantem na osnovu čega. sam postavio dijagnozu sodoku. Treća hemokultura ostala je negativna. U razmazu krvi nađene su u dva maha sum njive teristično je da nisu u pravilu zahvaćeni zglobovi u blizini ugriza. Naš slučaj se u tome pogledu mnogo podudara sa slučajem Вr d i č кe, praktičnog liječnika iz K ojetica na M oravi, kod koga su u k liničkoj slici prevalirali simptom i sa strane zglobova. Sličan je u tome pogledu i drugi slučaj iz Jugoslavije što su ga opisali P e t г о v i ć i Tomić, jer se i tu radilo о slici akutnog poliartritisa. Što se tiče nefritide kod našega slučaja, to hi bio zapravo drugi slučaj u literaturi sa nefritisom u toku sođoku-a. Iz sim ptom atologije dosada opisanih slučajeva otprilike kod V6 nađeni su patološki nalazi i u urinu, i to: laka album inurija i hijalini granulirani cilindri kao eritrociti i leukociti. U nekim slučajevim a je i Diazo jako pozitivan. I konačno treća osobitost našega slučaja je u tome, da je to, koliko je m eni poznato, prvi slučaj sođokua u svjetskoj literaturi liječen i izliječen penicilinom S obzirom na to da će se slučajevi sodokua u našoj zem lji vjerojatno p oja vljiv a ti češće puta, srna-

9 131 tram da,je potrebno, da naši praktički liječnici budu upoznati sa kliničkom sim ptom atologijom, tokom bolesti i načinom liječenja, kako bi u danim momentima mogli postaviti ispravnu dijagnozu. Bađi toga iznijet ću u kratkom pregledu kliniku i terapiju sodokua. Poslije prvih publikacija o bolesti uslijed ugriza štakora još iz godine i opisani su do pred rat kod djece u svemu 73 slučaja, koji su razdijeljeni ovako: Am erika 18 slučajeva, A ustrija 1, B razilija 1, Čehoslovačka 5, Engleska 4, Francuska sa kolonijama 9, H olanđija 4, Indija 1, Italija sa kolonijama 14, Norveška 1, Njemačka 7, Švedska 2, Španija 1 slučaj, i konačno Ju goslavija 3 slučaja. Im e bolesti dolazi od japanske riječi so = štakor 1 doku = otrov. Prenos bolesti. Bolest prenose sivi štakori (m iševi), koji su inficiran i uzročnikom ove bolesti, i to ugrizom. Najčešće se događa, da se bolest ja vlja baš kod manje djece, koje štakori ugrizu za vrijem e sna, i to najčešće u ruku. Kod veće djece nastaje infekcija, kao u našem slučaju, gdje dječaci pokušavaju uhvatiti štakora, koji ih tom prilikom ugrizu. Na mjestu ugriza rana često krvari premda je vrlo malena. Inkubacija traje u pravilu oko 2 do 3 tjedna, ali može biti i m nogo kraća, samo 5 dana, i mnogo dulja, dapače i 43 dana, kako je to bilo u slučaju Dra g i š i ć - K a l ud j e r s k i. Uzročnik bolesti je spirillum morsus muris, koga su otkrili japanski autori godine. To je mala spirila veličine od 1,5 do 9 m ikrona u sredini zadebljana, na krajevim a tanka, sa nježnim cilijam a, pom oću kojih se kreće. Spirile su pronađene prvo u punkta tu lim fnih žlijezda i krvi bolesnika, a kasnije i u krvi štakora. Klinička sim p t o m at o l o g i j a. K lin i čke pojave, koje izaziva sodoku dosta su karakteristične, te bolest nije teško prepoznati, ako se na nju misli. Nakon kraće ili dulje inkubacije na mjestu ugriza štakora pojavi se otok, od koga se onda šire crveno-plave pruge lymphang i t i s. Ubrzo nakon toga otiču susjedne lim fne žlijezde, l y m p had enitis. Istovrem eno sa ovim inicijalnim pojavam a ja v lja se temperatura većinom vrlo v i soka, interm itentnog karaktera. U toku bolesti dolaze i apiretički intervali, koji traju nekoliko dana, da bi se tem peratura opet digla. Kod pada tem perature često je profuzno znojenje, koje je za sodoku dosta karakteristično. Egzan temi. Osip dolazi već sa prvim pojavama bolesti, a može se prema našim iskustvima i češće ponavljati tokom same bolesti u jačem ili m a njem stepenu. Ne samo to, egzantem se može m ijenjati i u roku od jednog sata. Osip može biti skarlatiniform ni. m orbiliform ni, a dosta često ima karakter erythema exsudativum m ultiform e ili erythema nodosum. B oja je ili intenzivno crvena ili lividno crvena. Nekiput je osi]) sličan peliozi. Može biti i papulozan i često urtikarijelan. U prvom slučaju iz Jugoslavije Dragišić- Kaluđjerski bio je egzantem, kako pokazuje ova slika neobično izražen, posve sličan egzantemu kod erythema nodosum. Tu bismo odmah upozorili na jednu činjenicu, koju smatramo važnom za diferencijalnu dijagnozu. Poznato je, da su kod erythema nodosum čvorovi najjače izraženi na potkoljenicama, dok na rukama imaju diskretniji karakter. M nogo egzantema nođoznog karaktera i na podlaktici govori više za sodoku i u takvim slučajevim a treba tražiti na prstima ruku mjesto ugriza, što je najbolji putokaz za ispravnu dijagnozu. Toliko o egzantemima. Nalaz na ostalim organima. Medu rjeđe 3 m anje karakteristične simptome spadaju poremetnje sa strane gastrointestinalnog trakta, tumor slezene i jetara, i konjunktivis sa otokom očnih kapaka. Promjene na zglobovima su u simptom atologiji sodokua od velike važnosti. Više nego 50 /n slučajeva opisanih u literaturi imaju bolove u zglobovim a i mišićima. Kako smo već spomenuli nisu uvijek zahvaćeni samo zglobovi u blizini u griza, nego sodoku može teći vrlo često pod slikom pravog poliartritisa, kako to dokazuje slučaj Brđičk e, slučaj Tomić-Petrović, kao i naš posljednji. Nekiput se i postavlja dijagnoza naknadno kada tobožnji reumatični poliartritis ne reagira na salicilnu terapiju. Otoci zglobova kod sodokua mogu biti vrlo jaki, i sa jakim bolovima kao u akutnoj fazi reumatizma. Simptomi sa strane živčanog sistema, vrlo su različiti, te mogu dolaziti u obliku apatije, hiper- i parestezija, dapače i delirantnih stanja. Jedinstven je u tome pogledu slučaj Drag i š i ć - K a l ud j e r s k i, gdje je došlo do toničkokloničkih grčeva i gdje je patološko-anatomski nalaz pokazao: encephalitis haemorrhagica et encephalom alacia disseminata genus corporis callosi. Pored toga su meke moždane opne bile prokrvljene, nježne i vrlo vlažne. Postojao je i eksterni hiđrocefalus. Lum balna punkcija nije dala nikakve karakteristične nalaze u većini dosada punktiranih slučajeva. Krvna slika kod sodok u a. Većinom dolazi do sekundarnih anemija, sm anjenja broja eritrocita i hemoglobina. Nadalje kod većine slučajeva postoji leukocitoza između do leukocita, a u diferencijalnoj krvnoj slici povećan je broj neutrofilnih i eozinofilnih. Bordet-W asserm annova reakcija je kod 50 /«slučajeva sodokua pozitivna. Dokaz spirila. Bolesniku se za vrijem e temperature uzme krv i štakorima se dade '/, ccm subkutano ili intraperitonealno toga dana uzima se krv od in ficiranih životinja i pretražuje u nativnom preparatu. Trajni preparat se fiksira dok je još vlažan na parama osm ijeve

10 132 kiseline, a bojadiše se po Giemsi. K rvlju inficiranih štakora treba inficirati i druge štakore, je r se kod prve serije životinja ne mora dobiti pozitivan rezultat. Eksperiment na životinjam a ne mora uspjeti i kod klasičnih kliničkih slučajeva. N ajčešće kom plikacije,. su osteom ijelitiđe falt ig e prsta na mjestu ugriza, lobularne pneumonije, a rjeđe su prave nefritiđe, ođ kojih su dosada, opisana samo 2 slučaja, među kojim a i naš posljednji, i dosada jedini slučaj encephalitis u 'toku sođokua (D ra g i š i ć - K a l u đ je r s k i). Patološko -an atomski nalazi. Posada su vrlo oskudni s obzirom na relativno mali m ortalitet kod ove bolesti. No toliko možemo reći. da ne postoje specifični obdukcioni nalazi kod sođokua. Diferencijalna dijagnoza. D iferencijalno-đijagnosti.čki dolaze u obzir u prvom redu i najčešće reum atički poliartritis, onda m alarija, ti fus, rekurens i septikopijem ija. T o k bolesti. Prem a toku bolesti možemo razlikovati lake, srednje teške i teške slučajeve. V e ćina slučajeva ide u srednju kategoriju. Dosada je m ortalitet iznosio oko 4 /n. Što se tiče izgleda na ozdravljenje taj zavisi od toga da li je na vrijem e postavljena dijagnoza i da li se na vrijem e počelo sa terapijom. Terapija sodokua. 1. Preventivne m jere. Potrebno je upozoriti stanovništvo na opasnosti od ugriza štakora i da se što prije traži liječnička pomoć. Štakore treba uništavati svima sredstvima. Lokalna terapija. Na. mjestu ugriza treba ranu dobro oprati i okolicu namazati jodnom tinkturom. U slučaju jak og lokalnog otoka obloge. Specifična terapija. Dosada su najbolji uspjesi postignuti sa salvarzanom (Neosalvarsan i M yosalvarsan). Pokušavani su i drugi preparati arsena kao A cetylarsan i t. d. Spirocid kod sođokua za sada nije zadovoljio. K ao najm odernije sredstvo spominjemo penicilin, gdje je u našem slučaju, kom pliciranom sa poliartritiđom i nefritisom, nastalo promptno izliječenje sa O. J. penicilina ali je dijete bilo afebrilno već nakon prvih doza ovoga lijeka. Zaključak 1. A utor opisuje treći slučaj sođokua iz J u g o slavije. kod IOV2 godišnjeg dječaka. 2. Slučaj je tekao u početku pod slikom akutne poliartritide i u toku bolesti pojavila se akutna nefritida, koja je dosada vrlo rijetka (drugi slučaj u literaturi). 3. Po prvi put kako je autoru poznato upotrebljen je penicilin, te je dječak potpuno izliječen bez ikakvih posljedica uz ukupnu dozu od O. J. penicilina. 4. Povodom ovog slučaja opisana je klinička sim ptom atologija i terapija sođokua, kako bi se s njom e podrobnije upoznali i praktični liječnici. Literatura Arman Gustav. Svenska Läkartidniiigen Br d i č k a, Časopis Lekaru česk. 1934, 73. Br dl ik. Časopis Lekaru česk B r e i n l Hdb. Jadassohn. X I I I. I. Brüning. Ergehn, d. inn. Med. und Kinđerheilk. Bd 44. Dragišić -Kaluđerski, Arch. f. K ind erheilk. Bd. 112, 1937., Srpski Arhiv. Sv E d e l m a n n, S. đ. and. G. B. Haber,,T. Pediatr. 5, Pe tro vi ć - Tοm ić, Srpski arhiv, Sv. 12, St rimpl Časopis Lekaru Česk. 1930, 70. V e s e r, časopis Lekaru Česk. 1929, 68. Wooley jr. Paul, V. Boston, J. P ediatr. 8, Iz Interne propedevtičke klinike (šef prof. dr. "Vojislav A r novljević) i Instituta za patološku anatomiju (šef prof dr. K senofon Š a h o v i ć ) ü Beogradu Neobičan tok i nalaz kod jednog slučaja reumatičnog pankardita (kongenitalna i akvirirana stenoza aorte, aneurizma mitralnog zaliska, aneurizma sinusa Valsalve i ruptura aortnog zaliska) P rilog izučavanju kliničke slike reum atične in fekcije Doc. dr. Živojin Ignjačev, dr. Čedomil P l a v š i ć i dr. Božidar S. Djordjević * K linička slika reumatične infekcije (reumatične groznice) veom a je raznolika. Od slike klasičnog akutnog poliartrita pa do izolovane m anifestacije reumatičnog m iokardita u vidu A dams -Stockes- ovih napada postoji ceo niz raznih kliničkih slika. Dok se pre obraćala pažnja kliničkim pojavam a sa strane zglobova, dotle se danas u centru naše pažnje nalazi srce. N aročito su nam francuski autori ( B a sancon, Mathieu-Pierre Weil, Laubr y, L e tu l l e i dr.) pokazali da je oštećenje srca redovna pojava reumatične infekcije i da je oboljenje srca često njena jedina, samostalna m anifestacija. Iz ovih je razloga i opisano reumatično oboljenje srca kao»prim aran reumatičan karđit«, iako, kao što kaže La u br y, naziv prim aran nije opravdan, jer i prim aran i sekundaran označuju zapaljive m anifestacije, sastavnih delova srca. V eć je god. Trousseau upozorio da reumatizam može najpre da napadne enđokard pa tek zatim zglobove. Ovo saznanje tako sjajno zapaženo od velikog francuskog kliničara nije naišlo odmah na potrebno razum evanje. Istom u n ovije doba m i pouzdano znamo da postoje oblici reumatične infekcije kod koje dolazi ne samo do oboljenja srca pre oboljen ja zglobova već da postoje i oblici izolovanog, primarnog, oboljenja srca. Tačan uvid u kliničku sliku ovih oboljenja zahvaljujem o usavršavanju dijagnostike, prvenstveno elektrokard iog ra fiji i rentgenologiji. D ruga činjenica, koja ima velikog značaja za naše ispravno tum ačenje kliničke slike reumatične infekcije, je evolutivni karakter promena na srcu. Danas nam je značaj evolucije reumatične infekcije dobro poznat i sigurno utvrđen kako na osnovu kliničkih tako i patološko-anatomskih posmatranja. Da bismo tu osobinu jasno uočili potrebno je da jednog bolesnika posm atram o ne samo u

11 133 jednoj fazi njegovog oboljenja, recim o za vreme jedne dekom penzacije, kada dobivam o samo poprečan preseli kroz njegovo bolovanje, već da ga posmatram o u uzdužnom preseku, u toku celog života, longitudinalno. A ko tako posmatramo jednog bolesnika onda ćemo iz pojedinih poprečnih.slika njegovog oboljenja dobiti jasnu sliku o toku, pojedinim fa zama, dolinam a i bregovim a njegove bolesti, m oći ćemo da povežemo pojedine kliničke slike i da rekonstruišemo evolutivan tok oboljenja u toku celog niza godina. Ovakav način posm atranja reumatične infekcije om ogućio nam je tačnije poznavanje neobičnih, atipičnih oblika ovog oboljenja. Tako se pokazalo da postoji ceo niz srčanih vicijum a, -sigurno reumatične osnove, a da u anamnezi nema podataka o preležanom poliartritu (T a l al a jew, Levy, Stroud i White i dr.). Šta više, često nalazimo razvijen vicijum, stabilizovan naoko već godinama, a da u anamnezi nema nikakvih podataka na osnovu kojih bismo m ogli utvrditi period u kojem se taj vicijum form irao, kada je bolesnik preležao svoj endokardit. Naročito je Laubry ukazivao na tihu, podmuklu sporu evoluciju reum atičnog kardita, koji ničim ne pobuđuje našu pažnju. Najzad, ovakav način posm atranja bolesnika pokazao nam je kako je teško i nesigurno tvrditi za jedan viciju m da je stabilizovan. Mi smo videli da tako zvani stabilizovani vicijum i, najednom, posle mnogo godina, čak i posle decenija, počinju da evoluišu, često i obično ireparabilno u pravcu dekom penzacija. Ti se vicijum i bude kao stari vulkani otvarajući poslednju fazu davno započetog oboljenja. Ponekad su nam povodi za takvo evoluisanje jasni u vidu prehlada, gripa i angina; ponekad su povodi nejasni, ništa se nije odigralo što bi m oglo biti uzrokom, za nas uočljivim, za dalje razvijanje stabilizovanog procesa. Setimo se, najzad, strašnih superinfekcija koje odnose bolesnika u vidu eudokarditis lente. Sećamo se jednog slučaja kojeg smo posmatrali u toku 12 godina. U detinjstvu je preboleo poliartrit. R ecidiva nije bilo i bolest je zaboravljena. U školi je slučajno otkriveno da na srcu nije nešto u redu. U 30. god. života pri isto tako slučajnom pregledu utvrđeno je da na srcu postoji čista m itralna iusuficijencija. Pet godina docnije nađena je pored in su ficijen cije i m itralna stenoza. B o lesnik se odlično oseća. U 38. god. posle jedne gripe započinju prve smetnje u vidu zamaranja. Na srcu se utvrđuje mitralna stenoza, koja sada dominira, i m itralna iusuficijencija. D ve godine docnije prva dekom penzacija a pregled otkriva pored stenoze i insuficijencije i apsolufriu aritm iju. Od tada se nižu dekom penzacije jedna za drugom dok četvrta n ajzad odnosi bolesnika u njegovoj 46 g. života. Slika tipične evolucije, a da sam proces nije ničim p ob u dio pažnju na svoje postojanje. K ada započinje reumatična infekcija? D a li su njeni prvi počeci u najranijem detinjstvu m ogući? Da li prolaze nezapaženo ili su pogrešno tumačeni? Postoji li, najzad, mogućnost da se izvesni oblici reumatične infekcije započnu da se razvijaju u poslednjim mesecim a fetalnog života? Za sve te pretpostavke postoje odgovori, koji međutim nisu osnovani na sigurnim podacima. Setimo se da su uvaženi autori kao što su Lancereaux, L e t u l l e i dr. smatrali da su tako zvane čiste mitralne stenoze kongenitalnog porekla. Dokazano je da se klasičan poliartrit može da p ojavi i u ranom detinjstvu. N ajmlađi slučaj opisan je od Denzer-a i imao je 23 meseca. Setimo se konačno i činjenice da su smetnje sa strane srca to češće što je osoba mlađa. D rugim rečima, kod dece nailazimo pretežno na kardialan oblik reumatične infekcije, kod mlađih ljudi javljaju se prosečno podjednako fka-rdialni i artikularni oblici, a iznad 30 godine života dom iniraju kliničkom slikom pojave sa strane zglobova a endokaraiti postaju retkost. Ova razlika u procentu m anifestnih pojava sa strane srca u prvom periodu oboljenja i jeste uzrok da autori daju veoma raznolike statističke podatke o procentu srčanih oboljen ja kod poliartrita. U Engleskoj, tipičnoj zem lji reumatične infekcije, u kojoj po najnovijim statistikama (1938) od reumatične groznice boluje u toku god dece, t. j. 2,6 /o celokupnog broja dece u Engleskoj, autori razlikuju reumatičnu groznicu dječjeg doba (tzv. rana valvularna bolest) od reumatične bolesti starijih (hronični reumatizam) ( P a r k in s o n ). Iz ovih razloga ispitivanje reumatične infekcije srca pretstavlja važno područje kliničke delatnosti. Da bismo m ogli ispravno tumačiti pojedine oblike, povezati pojedine faze, objasniti evolutivan karakter i iz svega toga doneti celishodne zaključke, m i m o ramo svaki pojedini slučaj podvrgnuti detaljnoj analizi na klinici i ako dodje do smrti naš nalaz upotpuniti nalazima sa obdukcije. Samo tako ćemo ući u suštinu oboljenja koje je još uvek i pored velikog znanje o njem u zavijeno u m aglu nepoznatoga. Im ali smo prilike da posmatramo i klinički i na obdukciji jedan neobičan slučaj reum atične infekcije k oji iz gore navedenih razloga ovde iznosimo. Slučaj je interesantan, jer smo ga posmatrali u fazi»stabilizacije«, dva meseca pre izbijanja teškog reum atičnog napada k oji je evoluisao do smrti bolesnika. I pored poboljšanja reumatičnih pojava došlo je do in su ficijen cije srca zbog rupture aortnog zaliska, form iranja funkcionable insuficijencije koja je dovela do promene u dinam ici optoka krvi unutar srca, do mehaničkog opterećenja miokarda, njegovog popuštanja i smrti. Na obdukciji patolog je otkrio neobične promene na osnovu kojih možemo da rekonstruišemo tok i pojedine faze oboljenja. Opis slučaja P. A., 19 god., frizer, dolazi u februaru god. na kliniku zbog kontrole. Prim etio je da pri većem naporu, kao što je plivanje ili trčanje, oseća jako lupan je srca. D rugih žalbi nema, oseća se dobro. Kao dete preboleo je u trećoj godini života zapaljenje pluća, zatim u 8. godini boginje. Ponekad je bolovao od gripe. Ne seća se da je ikada imao zapaljenje zglobova ili bilo kakve bolove u zglobovima. Isto tako nije nikada im ao anginu. K l i n i č k i pregled pokazuje lepo razvijenog mladića. Iktus srca nalazi se ispod 6. rebra u međioklavikularnoj liniji. Desno pored sternuma, u v is in i1 drugog interkostalnog prostora, oseća se pri palpaciji izrazit fremisman. Iznad celog srca ali najjače u drugom interkostalnom prostoru desno, pored sternuma, č u je. se jak, strugav sistoličan šum koji ispunjava celu sistolu a širi se u vratne krvne sudove, prema vrhu postaje slabiji. Rentgenološki postoji izrazita hipertrofija leve komore (Audi ortodijagram ). Ostali klinički pregledi

12 184 pokazuju pravilan ualaz. Secl. eritr. = 2/10; leukocita = 5.000; eritrocita = 5 mil. 100 hilj.; Hb = 80%; W ait negativna; Krvni pritisak je ; puls je miran, nizak i varira od 72 do 88 u min. Bolesnik je afebrilan. Dijagnoza je glasila Stenosis ao r t ae (congenita?). Kongenita obzirom da u anamnezi nije bilo nikakvih podataka koji bi govorili za zapaljivu genezu prom ena na srcu. Bolesnik je otpušten kući u dobrom stanju sposoban za rad i privređivanje. Tri meseca docnije, 23. maja, bolesnik je donesen na kliniku u teškom stanju, sa klasičnom slikom poliartrita sa pankarditom. Bolest je počela pre mesec dana sa visokom temperaturom, bolovima i oticanjem zglobova, naročito kolena i skočnih zglobova. Tem peratura još uvek traje i kreće se oko 38 C. Teško diše, oseća lupanje srca i bolove u predelu jetre. Pri najmanjem pokretu se zamara. D iureza je smanjena. Elektrokardiografski pregled nam otkriva oštećenje miokarda u vidu totalnog atrio-ventrikularnog bloka sa širokim QRS (0.17 ) u vidu arborizacije. Nekoliko dana docnije E kg pokazuje iste promene, ali je blok arborizacije više izražen (vidi sliku 5, a). Na osnovu ovog nalaza započeto je intenzivno lečenje amidopirinom. Prim io je i Strophantin dva dana zatim Digitalis. U toku prvih osam dana tok jednoličan, postepeno lako poboljšanje. Osmog dana, iznenada, posle podne bolesniku je pozlilo. Dežurni lekar nalazi ga bez svesti, bez pulsa, površnog disan ja i oblivenog hladnim znojem. Masaža predsrčanog predela, injekcije ephetonina i kofeina op oravljaju bolesnika i posle jednog sata m o že da izjavi da je najednom osetio jak bol u predjelu srca, opštu m alaksalost i izgubio svest. Puls 72. D rugog dana bolesniku je već dobro. Nalaz uglavnom isti. Iznad srca čuje se jak sistoličan šum ali i blag đijastoličan šum. Ritam je pravilan. Ekg pokazuje sinusan ritam, totalni blok više ne postoji, blok arborizacije, međutim, još postoji. Čudan napad koji je bolesnik preživeo nije bilo lako tumačiti. Dijastoličan šum tumačili smo kao znak evolucije procesa na zaliscima. Obzirom da je ranije postojao totalan blok pom išljali smo na mogućnost Ađams-Stockesovog napada. Od tog dana tok bolesti se m enja i nastupa postepeno pogoršavanje. Senka srca pri rentgenološkom pregledu se proširuje i pokazuje dilataciju leve komore. Neobično je da nasuprot kliničkoj slici i rentgenološkom nalazu elektrokardiogram pokazuje izrazito poboljšanje. Slika se norm alizuje i u poslednjem Ekg nestaje i blok arborizacije i blok grane i QRS poprim a pravilan izgled. D va meseca po dolasku na kliniku bolesnik pođleže sa znakovim a postepene dekom penzacije srca. Patološko-anatomski nalaz Slika 1. Leva komora. Pogled na aneuriznni m itralnog zaliska. Iznad aneurizme vidi se perforisan zalistak i zadebljanje endokarda Klinički nalaz. Slika iznurenog srčanog bolesnika. Polusedeći stav, dispneja, koža znojava, crveni i osetljivi zglobovi skočni i,u kolenima i laktovima. U kolenim a ima malo eksudata. Puls se kreće oko 60 u min. docnije posle nekoliko dana 100 do 110. Iznad srca se čuje isti sistoličan šum kao i ranije. Pored sternuma perikardijalno trenje. Sed. eritr. = 60/110; leukocita = ; urin je koncentrovan (spec. tež. 1027), urobilin i urobilinogen pozitivni. Znakovi staze na obim plućnim bazama. Jetra je osetljiva i pipa se tri prsta ispod rebranog luka. Rentgenološki pregled pokazuje uglavnom iste promene kao i pri ranijem pregledu, malo više proširene. Izvod iz protokola (O. Br. 353/39): Srce je u celosti jako uvećano, meke konzistencije. Epikard lako zamućen, mnogokrvan. Oko velikih krvnih sudova nalazi se malo fibrina. Perikard ijalna kesa sadrži oko 150 ccm žućkaste, bistre tečnosti u kojoj plivaju sitne pahuljice fibrina. Unutrašnja površina slabijeg sjaja; na n joj mnogo sitnih, tačkastih krvavljenja. Subepikardijalno masno tkivo slabije je razvijeno. Leva komora je jako proširena, pretkomora je lako proširena. U levoj kom ori ima mnogo tečne i m litavo zgrudvane krvi, a endokard je gladak i lako zadebljan. Levo vensko ušće je prolazno, lako prošireno. Zadnji zalisak valvule mitralis je tanak, slobodan, prednji je deblji u bazalnim dvem a trećinama, a u ivičnoj trećini je obične debljine. Zadebljanje zaliska se uglavnom odnosi na zadebljanje ventrikularne.strane. Na strani zaliska koja je okrenuta pretkom ori nalazi se ispupčena form acija veličine lešnika, ovalnog oblika, glatke površine, sivkasio-beličaste boje, položena u smjeru od baze prema ivici zaliska. Na ventrikularnoj strani ovoga zaliska, bliže bazi, nalazi se otvor dosta pravilnog kružnog oblika, prom era 4 mm, ivica glatkih. K roz ovaj otvor ulazi se u šupljinu form acije, koja je istog oblika kao i prva form acija, nešto m anja od nje i glatkog je zida, sivkasto-beličaste boje. Zid fo r m acije je 2 mm debljine, čvršći. Otvor se u odnosu

13 135 Slika 2. Leva komora i aortni zalisci. U- mitraliiom zalisku ulaz u aneurizmu. Iznad ulaza peri orirani zalistak. Presečcn aortni zalisak ispod kojega se nalazi sveža ruptura. Iznad aortnih zalisaka kongenitalno (?) suženje aorte. Na ušću leve koronarne arterije ožiljak starog procesa. na položaj šupljine nalazi na njezinom kraju bliže bazi zaliska tako da prolazeći kroz otvor ide se u smeru od baze ka ivici zaliska. Na 1 mm medijalno od ovog otvora nalazi se otvor u zađebljalom zalisku prolazan za sondu od 2 mm a na strani okrenutoj komori, čije su ivice glatke. Ovaj otvor se produžava u kanal, koji prolazi zalisak i izbija na pretkom orskoj strani zaliska u vidu otvora glatkih ivica. Ovaj otvor je preklopljen pljosnatom izraslinom sivkastobeličaste boje, u vidu zaliska (vidi slike 1, 2 i 4). Ispod endokarda leve komore n a s e p t u m u bliže aortalnog ušća nalazi se žućkasto mesto v eličine zrna kukuruza zaokruženo uzanom zonom k rvarenja. U jednom papilarnom mišiću nalaze se nepravilna ognjišta sivkasto-beličasta, ožiljna kao i og n jišta mutno žućkasta oivičena tankom m nogokrvnom zonom. Papilarni m išići su obične debljine, lako spljošteni i izduženi. Zid komore je lako zadebljan, mišić nejasne grade kao kuvan, crvenkasto-žućkast. Desno srce je jako prošireno, naročito komora. Ova sadrži mnogo m litavo zgrudvane i tečne krvi. Vensko ušće je prolazno za skoro četiri prsta. Endokard i zalisci su bez promena. M išić je obične debljine i sličnih osobina kao i sa leve strane. Zalisci arterije pulmonalis su bez promena. Zid je obične debljine, elastičan a intim a je glatka, Semilunarni zalisci aorte su jako zadebljali, delomično međusobno srasli, prom iniraju prema lumenu, slabo pokretljivi. Ušće je usled toga suženo. Ivice zaliska su nejednake debljine, nepravilne i zaobljene. Na površini zalisaka nalaze se mestim ično sitne i plitke erozije kao i m estim ično naslage sivkasto-beličaste, trošne. Na bazi levog i desnog polumesečastog zaliska nalazi se otvor kroz koji je moguće provući mali prst. Ivice ovoga otvora su reckaste i sačinjavaju preostali deo zaliska i endokard komore. Od ušća desne koronarne arterije na 4 mm u apikalnom smeru prostire se udubljenje nepravilnog oblika prome'ra 2,2X3 sm (sa većim poprečnim promerom) dubine do 0,6 mm, oivičeno gore prevojem aorte; u levo se naslanja na bazu aortalnog mitralnog zaliska. Na donjoj strani ograničava ovo udubljenje mišić septuma, koji je na tom mestu grizlično razjeden. Ova donja ivica je podrivena, a iznad nje se lepršavo nadnosi ostatak endokarda i subendokardijalnog tkiva septuma. U dubljenje se prostire dosta duboko u desno dopirući do ispod ušća pulmonalne arterije u septumu, a desno i gore podilazi pod aortu tako da se na tom mestu deo zida aorte nadnosi nad udubljenjem. Dno udubljenja sačinjava delom zid aorte a delom jako tanak sloj septuma komora bez endokardijalne povlake. Dno je sivkaste boje. (Vidi sliku 3). L evi semilunarni zalisak je na levoj komisuri odvojen od osnove u dužini od 4 mm. Na tom mestu u zidu aorte otvor prolazan za sondu od 3 mm, kroz koji se ulazi u šu pljin u /valjkastog oblika 6 mm dugu i koja se prostire ispod endokarda u pravcu prema aortalnom m itralnom zalisku u kome se proširuje, tako da površinasto ispupčava bazalni deo mitralnog zaliska. Ova šupljina je većim delom ispunjena zgrušanom sivom ili tam no-crvenom krvi. Lumen aorte na ušću iznosi 10,1 sm, direktno iznad ušća koronarnih arterija 7,5 sm, a iznad ovoga u ascendentnom delu aorte 11,2 sm. Na intim i aorte pored ušća leve koronarne arterije nalazi se grizlica veličine m anjeg zrna sočiva sa sasvim lako zadebljalim ivicam a, a dna prekrivenog krtim, sivkastim naslagama, koje se teže otiru. Na mestu gde se arterija pulmonalis naslanja na aortu a na lin iji direktno iznad ušća koronarnih arterija Slika 3. Leva komora. Pogled u aneurizmu sinusa Valsalve. Iznad sinusa suženje aorte. Desno presečena aneurizma m i tra ln ogza lisk a, A ortni zalisci su presečeni i razmaknuti. Na mestu insercije vidi se mesto rupture.

14 136 zid aorte je lako zadebljan, a na intimi se nalaze lake neravnine u obliku malih ploča veličine pšeničnog zrna bledo-beličaste boje, sasvim lako izdignutih kao i u obliku sasvim lakih nepravilnih ugnuća. Ovo lako zadebljanje zida aorte u glavnom se odnosi na zadebljanje srednjeg i spoljašnjeg sloja aorte, a u celini ima veličinu pola dinara. Lumen ascenđentnog dela aorte je proširen više u zadnjem delu. (Vidi sliku 3). Izvod iz patološko-anatomske dijagnozo: Endocarditis ulcerosa vegetans valvularum semiluuarium aortae clironica. Ruptura valvularum seniiluuarium aortae posteriorum ad liasim. Aneurysm a sinus Valsalvae et septi ventriculorum progredicns. Fibrosis cuspidis aortal iis valvulae rnitralis localisata ad basim eum aneurysmate chronica eius et foramine perform atione cuspidis formato. Aneurysm a aortae parvum in loco commissurae sinistrae valvulae semilunaris poete- Siika 4. Histološki presek kroz ancurizinu mitralnog zaliska. riori.s sinistrae tendens.in cuspidi aortali valvulae rnitralis. Endocarditis ulcerosa ad ostium arteriae coronariae sinistrae localisata. Stenosis ostii arteriosi sinistri et insufficientia valvularum semilunarium aortae. Stenosis aortae supra ostia arteriarum coronariarum localisata (congenita?). D ilatatio partis ascendentis aortae supra stenosin. Dilatatio ventriculi sinistri et dextri cordis gradus maioris. H ypertrophia cordis totius gradus mediocris. Insufficientia ostii venosi sinistri et dextri functionalis. M yom alacia parva septi ventriculorum cordis et musculi papillaris. Pericarditis sero-fibrinosa acuta. Analiza patološko-anatomskog nalaza Razm atrajući ove promene na srcu i aorti jasno se ispoljava red u razvitku promena kako su i u kom vremenu jedna za drugom nastajale. P o svom izgledu suženi deo aorte se može uzeti kao n ajstarija p ro mena. Teško je ovu prom enu dovesti u vezu sa proeesom, koji je postojao na zaliscim a aorte. Ova stenoza je najverovatnije nastala odvojeno od ostalih promena, i to m nogo ranije od samog procesa na zaliscima. Relativno vrlo male promene i ograničene samo na jednom mestu steuoze aorte daju nam povod da pom islim o na kongenitalno poreklo. Na zaliscima postoje promene, koje su nastale u raznom vremenu. Zadebljanje m itralnog zaliska na bazalnoj polovini pretstavlja fibrozno patološko stanj e zaliska, koje.je nastupilo prelaskom procesa sa zaliska aorte na m itralni zalisak. U tom vremenu je postojalo verukožno-ulcerozno zapaljenje zaliska pri čemu je m ogla da se razvije aneurizma i odvojeno od aneurizme perforativni otvor u zalisku. Da je zap a ljiv i, proces prešao sa aortalnih zalisaka na m i tralni jasno dokazuje lokalizacija sadanjeg zadebljanja zaliska, naime zadebljanje bazalne polovine zaliske dok je ivični deo zaliska kao i ceo zadnji zalisak ostao tanak. Prom ene na semilunarniin zaliscima aorte su nastale u najm anje dva maha. Zadebljanje, srašćenje zalisaka i njihovo lako skraćenje razvilo se ranije u, dnom vremenu kada su se razvile promene i na mitralnom zalisku. Posle ovoga na izvesno vreme proces se ponovno razb u k t a o. U tom periodu ponovnog razbuktavanja procesa, koji je imao pojačani ulcerozni karakter nastupile su provale zalisaka i stvaranje male aneurizme, koja se pruža u aortalni m itralni zalisak. Aneurizm a sinusa Valsalvae i septuma izgleda da je form irana u dve etape. U prvoj etapi se razvila aneurizma samo sinusa Valsalve ili je već u toj etapi aneurizma zahvatila i jedan m ali deo septuma između komora, a u dru goj etapi se aneurizm a proširila zahvatajući više septum pođilazeći pod semilunarne zaliske i endokard. U tom momentu donji (apikalni) deo zida aneurizme sačinjavali su endokard komore i zalisci. Zatim je došlo do provale endokarda ispod zalisaka i samih zalisaka. Razvitak ovih aneurizmi je najverovatnije bio uslovljen postojanjem stenoze aorte iznad ušća k oronarnih sudova. Ova.je stenoza dala povoda da se razvije mesni povećani pritisak. Jak mlaz krvi u m o mentu sistole udarao je o kongenitalni bedem na m e stu stenoze aorte u visini ušća koronarnih arterija, stvarao se povećani pritisak krvi u delu aorte ispod stenoze, a ovaj je udružen sa ulceroznim procesom na aorti doprineo stvaranju aneurizm e sinusa V a l salve u prvoj etapi razvitka aneurizme. Druga etapa pretstavlja produžetak svega onoga što se dešavalo u prvoj etapi sa konačnom posleđicom : proširenje aneurizme sinusa Valsalve u septum i provalom zalisaka i endokarda ispod zaliska. Da li se radi o reum atičnoj prirodi procesa na zaliscim a kao osnovnom oboljenju zalisaka teško je utvrditi. Uzeli smo ponovno nekoliko isečaka iz srčanog m išića i zalisaka, na kojim a histološkim ispitivanjem nisu nađene ni sveže reumatične promene ni tragovi preostali posle reum atičnog procesa. M ikroskopskim pretraživanjem srčanog m išića leve komore nađene su pored svežih ognjišta nekroze i sitna ognjišta ožiljavanja nastala najverovatnije na mestu nekroze srčanog mišića.*) *) H istološki preparati srca urajteni neposredno posle smrti (1939 g.), propali su kod bom barđovanja patološkog Instituta, medu njim a i histološki preparat sa septuma gde se nalazilo žućkasto mesto opisano makroskopski.

15 187 Diskusija u vezi sa kliničkim pojavama Činjenica da je bolesnik bio pregledan pre početka akutne faze oboljenja om ogućuje nam da u našem uzdužnom posmatranju oboljenja tačnije odredimo vremenski pojedine faze i dovedemo ih u vezu sa patološko-anatomskim nalazom. P i tanje koje nam se nameće je da li su promene koje je bolesnik preboleo ranije, reumatične p rirode. Patološki anatom nije našao tipičnih promena, u mišiću na osnovu kojih hi se to moglo sa sigurnošću da utvrdi. I pored toga negativnog nalaza m i slimo da imamo pravo da tv r dimo da je po sredi bilo reumatično zapaljenje. Podršku za ovo tum ačenje nalazimo u činjenici da je bolesnik u tom konačnom stadijumu pokazivao klasičnu sliku akutnog poliartrita i reumatičnog pankardita u kojem je reumatični virus i ovoga puta napao aortne zaliske kao što je to bilo i pri prvom ataku. Laubry je opisao jedan slučaj tipičnog reum atičnog pankardita kod kojeg nije ni anatomska ni histološka analiza m ogla da utvrdi tipične reumatične promene. U pitanju su bile degenerativnoatrofična ognjišta, meduvaskular.ua skleroza i pseudogumozni čvorići iz vezivnih proliferacija i ostataka mišićnih ćelija. L u t e m b ac h er je također opisao slučaj aortne stenoze u kojem i pored sigurne reumatične in fekcije nisu postojale u histološkim preparatima prom ene u vidu A sch off-v ljevih čvorića. Anatom ski nalaz nam pokazuje sasvim jasno da se bolest razvijala u nekoliko e'tapa. U anamnezi našeg bolesnika nema, međutim nikakvih podataka o kliničkim m anifestacijam a ovih etapa kao ni za postojanje bilo kakvih funkcionalnih poremećaja. Ipak nema sumnje da je evolucija tih promena započela pre više od petnaest godina. Mi smemo da pretpostavimo da su se ti počeci odigrali najverovatnije u najranijem detinjstvu, a obzirom na postojanje kongenitalnog suženja aorte, i na m ogućnost početka, još za vreme poslednjih meseci fetalnog života. To, međutim, m i nismo u stanju da dokažemo i navodimo samo kao hipotezu. Pored toga što nam anatomski nalaz otkriva veoma retku, po našem znanju vrlo retko opisanu aneurizmatičnu promehu na mitralnom zalisku, on nam pokazuje kako se virus pri svom prvom napadaju na srce selio na obližnja područja i tu izazvao anatomske promene. Sa aortnih valvula proces je prešao na zid aorte, pored ušća leve koronarne arterije i na m itralni zalisak. Taj prvi atak se stišao ali su ta mesta bila m anje otporna na pritisak k oji je stvarao intenzivan mlaz krvi za vreme sistole i imao za posledicn s jedne strane postepeno udubljivanje centralnog dela m itralnog zaliska i form iranje aneu- Slika 5. a) 1 i 2 Ekg'. Kompletan hlok. Arborizacija i proširenje QRS na b) 3, 4 i 5 Ekg. Postepeno popravljanje. Sinusan ritam. Iz arborizacije, preko slike bloka grane form ira se donekle pravilan izgled QRS grupe.

16 138 rizme i s druge strane form iranje aneurizme sinusa Valsalve. Epikritički možemo da objasnim o i težak srčani napad koji je pretrpeo bolesnik osmog dana ležanja na klinici. U pitanju je bila ruptura aortnog zaliska sa iznenadnim mehaničkim opterećenjem komore, što je pretstavljalo tešku traumu za već oštećeni miokard. P riliv krvi u dijastoli kroz rupturirano mesto stvorio je uslo-ve aortne insuficijencije, pojavu dijastoličnog šuma i proširenje leve komore. Najzad ova ruptura bila je i direktan povod za fatalan ishod oboljenja. I pored popravljanja zapaljivih promena u miokardu (nalaz ekg) oštećen m iokard nije bio u stanju da izdrži mehaničko opterećenje. Posm atrajući tok i promene kod ovog slučaja reumatične infekcije nameće nam se jedna misao La u b r y - a :»... le virus rheumatismal se rit de nos schemas. II frappe aveuglement, et si nous assistons a des localisations pređominantes, il n y a ja mais une localisation exclusive... «Nema pravila koje bi m oglo da nam oblasni ponekad neobjašnjivi kapriciozan tok, reumatičnih promena na srcu. Da nam objasni»pravilnu nepravilnost«u toku njenih raznih oblika. I ovaj naš slučaj ukazuje po svome kliničkome toku i po anatomskom nalazu komplikovauost pri ispravnom tumačenju pojedinih kliničkih slika i na potrehu n jih ovog detaljnog analizovanja. Zaključak. M ladić od 19 sod- dolazi u punom zdravlju da kontrolira srce. U tvrđuje se jak sistolični šum na aorti, fremisman u drugom interkostalnom prostoru desno i hipertrofija leve komore. U anamnezi nema podataka ni o reumatizmu ni o angini. Smatrano je da je po sredi kongenitalna aortna stenoza. D va meseca docnije bolesnik dobiva tipičan atak poliartrita sa pankarđitom i kom pletnim blokom. U toku lečenja dolazi do teškog srčanog napada k oji nije bilo mogućb klinički objasniti. U p i tanju je bila ruptura aortnog zaliska. Form ira se aortna insuficijencija koja dovodi do m ehaničkog opterećenja srca, do dekom penzacije i smrti i pored stišavanja reum atičnog zapaljenja (norm alizovanje ekg slike). Na sekciji se utvrđuju sveže promene na aortnom zalisku, ruptura zaliska i stare promene na aortnom zalisku koje su uzrokovale stenozu. Pored toga kao posledica ovog starog procesa form irale su se u toku godina sekundarne promene u vidu aneurizme m itralnog zaliska, perforacije m itralnog zaliska, aneurizme sinusa V alsalve i septuma, aneurizme ispod m itralnog zaliska. Najzad, anatom je otkrio kongenitalno suženje aorte u visini ušća koronarnih arterija koje je olakšalo form iranje aneurizme sinusa Valsalve. Anatom ski nalaz ukazuje na etapno razvijanje pojedinih prom ena o čemu u anamnezi nije bilo m oguće ništa utvrditi. Obzirom na kongenitalnu promenu u aorti postoji m ogućnost da su prve promene započele da se razvijaju ne samo u ranom detinjstvu već i u poslednjim m esecima fetalnog života. Slika 6. O rtodijagram srca. Gore: Pre obolenja. U sredini: za vrem e obolenja ali pre teškog napada. Dole: Posle napada, pre smrti. Literatura Besaneon: Ann. de med Denzer: eit po Chiari, Pat. Anat. đ. ak. Rheum. Steinkopff Lance r a u x : u Laubry et Pezzi, Traite des maladies congenitales du coeur Paris L e t ul l e : idem. Laubry: La societe tchecoslovaque de cardiologie en 1934., Prag Levy, Stroud a. White: J. Am. med. Ass , 123, 15. Lutembacher: Presse med , 436. T alalajew : K lin. W och , 124. Trousseau: Clinique med. de l Hotel Dieu de Paris, Bailliere Weil: Ann. de med

17 139 (Iz bolnice za zarazne bolesti u Zagrebu. Šef liječnik doc. Dr. F. Mih a l je v ić.) 0 klinici i terapiji dizenterije* Doc. dr. F. Mih a l j e v ić»d z e n t e r i j a «je klinički sindrom, koji se očituje u grčevitim bolovim a u trbuhu i čestim stolicama uz napinjanje (Tenesmes). Stolice se sastoje na visini bolesti od sluzi i krvi. Kako je poznato, ovaj sindrom nije etiοl oš ki jedinstven. Ispravno je, da se kod bolesnika, koji pokazuje opisane simptome bolesti u prvom redu misli na bacilarnu dizenteriju, naročito onda, ako je bolest učestala i kad se javlja u stanovitoj sezoni (ljeto). Međutim, treba da znamo, da ima kod nas d i zenterija i druge etiologije a to su protozoarne dizenterije, naročito am e b n a, koja je vezana uz stanovite kra jeve (endemska ž a r i š t a ) a i neke druge, koje se ja v lja ju isključivo sporadički ( B a lantidium cοl i). Amebna dizenterija vlada u našim krajevim a sigurno već duže vrem ena (vidi Dr. J. Škarić, amebna dizenterija u Dalm aciji, L iječnički Vjesnik), ali je m ikrobiološki dokazana tek 1916., kada je prof. V. Ne u m a n n našao po prvu put amebu histoliku u izmetinama bolesnika u Šibeniku. P oslije njega p ridonijeli su mnogo poznavanju amebne dizenterije kod nas J. Škarić, V. Jovanović, J. L a l i ć i drugi. A li i drugi crijevni infekti mogu se prikazati pod slikom d izenterije. Iz iskustva znamo, da neke salmoneloze mogu praviti simptome dizenterije, ako je pored gastroenteritične došlo u jačoj m jeri do kolitične lokalizacije (hemoragični colitis). Tako na pr. infekc. sa bac. Para B Breslau. Poznati su enteritični oblici gripa, koji su često jako slični dizenteriji. Drugi opći infekti, kao morbilli. m alarija, kala-azar, Brucelloze m ogu preko enteralne lokalizacije dovesti do dizen teričnog sindroma. Alergična stanja u crijevim a kao dio serumske bolesti, zatim nejasni kom plex colitis m ucose (myxoneuroze) mogu biti slični d izenteriji. Od osobite praktične važnosti su neki upalni procesi u trbuhu i maloj zdjelici, koji prelazeći na stijenku debeloga crijeva m ogu više puta im itirati dizenterični proces. Ovamo spadaju pneumokokni peritonitis malih djevojčica, appendicitis (apendikalni tumor), upalni procesi u zdjelici, naročito kod žena (adnexitis, parametritis, haematocoela retrouterina). A li s time još nismo završili red onih oboljenja, koja mogu pružiti dizenterični sindrom, pa ih zbog toga liječn ici upućuju na zarazne odjele. To je opće poznato kod nekih exogenih i endogenih intoksikacija, kao kod otrovanja živom i kod ur em ije. Abdom inalna purpura, irivaginatio crijeva, crijevn i tum ori (naročito Ca recti) mogu davati u danom času iako ne sve, a to bar nekoje d izenterične simptome. * Predavanje održano u Zboru liječnika Hrvatske 4. V II Drugi procesi zadnjega crijeva kao Go, Lu, Tbc i Lym phogranulom atosis inguinalis bivaju rjeđe zam ijenjivani dizenterijom. Iako nas kliničko iskustvo uči, da mogu gore opisani sindrom pored dizenterije izazvati i druge infekciozne i neinfekciozne bolesti, on nije izgubio na v rijednosti, već nam i dalje služi kao vodeći sindrom u pronalasku dizenterije. Međutim, ako bismo samo tamo dijagnosticirali dizenteriju, gdje nailazimo na dizenterični sindrom, bili bismo na krivom putu, jer bismo na taj način odviše usko shvatili pojam dizenterije. E t iol o š ki i epidemiološki studij nas uči, da imamo često i tamo dizenteriju, gdje nema izrazitog dizenteričnog sindroma. (Da je ponekad nemamo tamo, gdje ga ima, to smo već čuli). Otkako nam je etiologi ja dizenterije poznata (proučavanje etiologije bac. dizenterije još nije dovršeno), pomaknuo se, da tako kažem, pojam dizenterije sa kliničke u etiološku sferu. Sistematskim m ikrobiološkim pretragam a agnoscirane su kao dizenterija kliničke slike, koje su prije išle pod d ija g nozama običnih crijevnih katara, enteritida, kolitida, dispepsija, te su dobile na taj način svoje pravo m jesto u epidem iološkom zbivanju. Sjetim o se p rim jerice kliničke slike dizenterije izazvane Kruse E, Sonne-bacilom. Međutim, iako poslije svih tih saznanja gledamo na dizenteriju sa druge tačke gledišta, patološkoanatomski je ta bolest ostala i dalje vezana uz donje dijelove crijeva i prin cip ijeln o kod svih slučajeva bakterijelne dizenterije imamo jedno te isto: enterocolitis i colitis. Nema sumnje, da je patološki proces zadobio na raznolikosti, jer nailazimo kod tako širokog shvatanja d izenterije na sve varijacije i gradacije upale od kataralične do gangrenescirajuće preko pseudo-. membranoznih i nekrotizirajueih. Sjedište je ostalo isto, jer je princip djelovan ja dizenterične nokse je dan te isti ili, jer je reakcija na tu noksu sa strane organizm a više m anje jednaka. Prem a tome je klinika i patologija dobila pobuda sa strane bak'teriologije. A sada nekoliko riječi o kliničkoj slici. Govorim o akutnoj dizenteriji. Kliničku sliku akutne d izenterije oblikuju poglavito 3 faktora: 1.) infekc. toks. sindrom, 2.) lokalno enteritični proces, 3.) gubitak tekućine i soli. 1 ) I n f e kciozni toksični sindrom. E ovoj se točki bitno razlikuju bakterijelna i protozoarna d izenterija. Bakterijelna dizenterija započinje sa infekc.-toks. sindromom (povišenom temperaturom, obloženi jezik, patofizički sindrom, vaskularne smetnje etc). Entero-kolitični proces razvija se do pune sim ptom atologije tek u toku bolesti. K o d amebne dizenterije razvija se kolitični proces postepeno, a tek sč naknadno javlja

18 140 odraz toga procesa na opće stanje (anemija, povišena temperatura i ostali infekc. sindrom). To ne vrijedi za sve slučajeve. Im a naime bac. dys. bez početnog jnfekciozno-toksičnog sindroma, a s druge strane su amebne dys. često kombinirane ea bac. dys. (njome izazvane). Na taj su način ove razlike izbrisane. Opći infekc. sindrom najjače je razvijen kod»toksične dizenterije«(sliiga-kruse). U pojedinim slučajevim a nalazimo ga i kod drugih» a t o k sičnih«ili» p s e ud o d i z e n t er i č n i h ο blik a «. Interesantni su slučajevi kod kojih se taj sindrom ja vlja u form i inicijalnog stadija, koji može da traje i nekoliko dana prije jasnih lokalnih simptoma sa strane crijeva. U tim slučajevim a je dijagnoza dizenterije u tom stadiju obično nem o guća. 0 težini ovog sindroma ovisna je sudbina dizenteričara na početku oboljenja. Što se tiče naših slučajeva opći infekc. toks. sindrom bio je najjače razvijen kod onih bolesnika, koji su dolazili sa sela. Tome nisu bile krive samo v a n j ske prilike (zapušteni slučajevi, slaba njega, transporti), već narav bolesti. Po našem iskustvu su to najčešće Shiga-điz. K od njih infekc. toks. s i n dr o m dug o t r a j e, pa se tako zavuče u enterokolitični stadij (protrahirani si.). K o d lakših slučajeva je taj sindrom samo neznatno razvijen. S i m p tomatologija ovog sindroma sastoji se iz povišene temperature, lošeg općeg osjećanja (ađinamija, prostracija), inapetenca, obloženi jezik. U teškim slučajevim a cerebralna stanja. Od osobite su važnosti u prognostičkom smislu kardiovaskularne prilike. U teškim slučajevim a je uvijek izražen periferni kolaps sa upalim obrazima, bljeđoćom i cijanozom, hladnim ekstremitetima, kolabiranim venama. A rterije su slabo punjene, pulzevi sitni i mekani, frekventni. K rvni tlak nizak. Kao kod drugih infekcioznih oboljenja u abdomenu ima ispitivanje pulza i kod dizenterije veće značenje nego 'temperatura. Bljuvanje se javlja obično kao cerebralni simpto m. Osobito lošu prognozu ima singultus (ominozni simptom). Tumor lienis ne spada u sliku diz. M i ga svejedno nalazimo češće, jer ima u našem narodu pu.no kroničnih povećanja slezene. Teški slučajevi im aju jake leukocitoze, 2) Lokalni enter itični proces. Dok su salmonelo-ze crijevne lokalizacije izražene klinički pretežito gastro enteritičnim kompleksom, pružaju dizenterije kliničku sliku enterokoli t i d a. Sim ptom atologija im je u grubim crtam a slijedeća : Boli u trbuhu, koje su najprije lokalizirane oko pupka, kasnije u donjem dijelu trbuha više sa lijeve strane. Boli im aju karakter crijevnih kolika. Tu i tamo su lokalizirane u leđima, onda je diferencijaln a dijagnostika otešćana. Tenesmus. N apinjanje na stolicu kao znak lokalizacije upalnog procesa u najđonjem dijelu crijeva. Stolice. Što se tiče izgleda i frekvencije! stolica možemo razlikovati kod akutnih dizenterija 3 faze. \ U prvoj kratkotrajnoj fazi su stolice rijetke i kašaste, fekulentne, enteritične i zaudaraju. Im a ih nekoliko na dan. U drugoj fazi povisuje se broj stolica dnevno na 30 do 50, u najtežim slučajevim a do K od amebne dizenterije nemamo nikada ni u akutnom stadiju tako veliki broj stolica. Stolice nisu više fekulentne. One se sastoje samo od upalnih sekreta donjih partija crijeva: sluz, krv, kasnije iiao znak ulcerativnog procesa i gnoj. Stolice ne zaudaraju, one su dosadnog vonja po spermi. U t o m stadiju su bolesnici de facto op stipirani. Važno je, da kod najtežih slučajeva dizenterije nemaju stolice gore opisanu karakteristiku, već se sastoje iz gangrenoznih komadića sluznice i jako za udaraju. U trećoj fazi je stolica opet fekulentna, najčešće još kašasta, eventualno đispeptična se puno sluzi, ev. i krvi i dosta gnoja. Povraćanje ne spada u sliku dizenterije kod odraslih. Nalazimo ga samo kod toksičnih slučajeva ili na visini bolova, K od djece je bljuvanje i kod obične dizenterije često. K od pretrage pacijenta nalazimo objektivno n a j češće uvučen t r b u li. Samo kod toksičnih slučajeva i tamo, gdje je crijevni proces težak, je trbuh uslijed m eteorizm a crijeva izbočen. Debelo crijevo je o debljano, zgrčeno i bolno, naročito colon sigmoideum. Posebnog je spomena vrijedan otvoreni anus uslijed pareze sfinktera. To je važan simptom kod 'težih dizenterija odraslih, a naročito kod djece. U tim slučajevim a imamo uvid u rektum te vidim o sluznicu, koja pokazuje hemorag'ičnu, difteritičnu upalu. Tako nam je ponekad omogućeno, ' da nasadimo sekret sa sluznice direktno na našu ploču (vidi kasnije). U slijed atonije sfinktera može doći do prolapsa sluznice i rektuma. 3) Gubitak tekućine i soli. Dehiđracija nema kod dizenterije ono značenje kao kod akutnih infekc. gastroenteritida. Često bljuvanje, česte kopijozne stolice sa mnogo tekućine dovode kod akutnih infekc. gastroenteritida u kratkom roku do velikih gubitaka tekućine i kuhinjske soli. Facies abdom inalis sa haloniranim očima, smanjeni turgor kože, suhe sluznice, a foni ja, grčevi u listovim a i drugi simptomi eksikoze kao hloroprivna urem ija na dnevnom su redu kod ovih oboljenja do onih teških stanja kolere nas'tras. K od dizenterije obično nema bljuvanja. Stolice izim u početku nisu kopiozne i vodenaste. Bez obzira na to đehidraciju do izvjesnog stepena nalazimo i kod dizenterije, jer je osim odavanja tekućine važan faktor za to i slabija resorpcija uslijed poremećen ja crijeva. V jerojatno ima još i drugih momenata, koji igraju kod toga neku ulogu kao kapilarni i tkivni faktori. Samo djeca zbog svoje hidrolabilnos'ti brže p a d a j u i za vrijem e dizenterije u eksikoze, pa je kod njih domena infuzija i transfuzija. Da u daljnjem toku dizenterije dolaze i drugi faktori do toga, da oblikuju kliničku sliku, kao h i -

19 141 p opop roteinemija, avitaminoze, insuficije ncije endo krinih organa (naročito pod teškim vanjskim uslovim a, kako se to dešavalo za vrijem e prošlog rata), o tome je na sjednicama Zbora liječnika bilo već govora. Zato se u to neću upuštati, jer bi me to odvelo pre daleko. T o k bacila m e đizenterije je različit. On je ovisan: 1) o uzročniku. M islimo s je dne strane na toksične đizenterije izazvane bacilom Sbige a s druge strane na đizenterije izazvane K ru se 11. Sonne bacilima, koje im aju blaži tok. Međutim treba da znamo, da, nisu samo toksični bacili uzrokom toksičnih đizenterija i obrnuto. 2) o životnoj dobi pacijenta. Sitna djeca i starci su uvijek ugroženi od griže. K od njih je n ajjači letalitet. Možemo mirno reći, da je daleko najveći dio letaliteta đizenterije uopće njim a u v je tovan. U god bilo je u našoj bolnici 266 slučajeva đizenterije. Od toga je umrlo 21. Od tih 21 slučaja bilo je 7 do 3 godine, 10 od 50 god. dalje. 3) o kondiciji pacijenta. Prognostički su teži oni slučajevi, kod kojih nastupa đizenterija tako rekuć kao sekundarna boles't. Radi se o osobama sa kroničnim oboljenjim a kao Tbc, rak. Oni dobivaju dizenterijp, jer su izgubili na rezistenciji. Jedan dio sporadičnih slučajeva griže, k oji se ja v lja ju u vanepidemično doba, štoviše u zimskim m jesecim a spada ovamo. 4) o vanjskim prilikama, pod kojim a pacijenti žive (sjetim o se logora za vrijem e rata). Za svaku od ovih grupa m ogao bih navesti nekoliko prim jera. Prem a navodim a našeg prim ariusa D r. I. Steinhardta zadobila je đizenterija od kraja prvog svjetskog rata mnogo blaži tok. Tada je bilo na Zelenom brijegu mnogo toksičnih slučajeva, te je letalitet bio velik. L judi su umirali u samom toksem ičnoin stadiju (2. 3. tjednu). Težina tadašnje epidem ije ođrazuje se i u tome, da su od god. dalje bili na našem odjelu nekoliko godina slučajevi kronične đizenterije, koja se vukla od R adilo se o bolesnicim a sa teškim lokalnim crijevnim procesim a (ulceracije), koji su doveli do teških septičnih procesa (perikolitida i p eriproktitida) i najzad iscrpile pacijenta. Od tih teških slučajeva vode sve gradacije do onih najlakših, koji prebole dizenteriju u jednom t. zv.»dizen'teričnom napadaju«. Komplikacije. N ajpoznatija od svih kom plikacija je dizenterični reumatizam. To oboljenje nastupa obično u 3. tjednu u mono- ili poliartikularnoj form i i zahvaća obično velike zglobove kao suhi ili eksudativni reumatizam. Često je praćen konjuktivitiđom ili uretritiđom (Reiterova bolest). N ije ovisan o težini đizenterije. Iz prakse znamo, da je jako renitentan i da ne reagira na terapiju salicilatim a i piram idonom. V jerojatno je alergične naravi. Poznate su postdizenterične tendoväginitide i neuritide. Socijalna važnost đizenterije nije samo u tome, da je to teška epidemična bolest, koja ugrožava kao takva društvo i ima svoj veliki letalitet (oko 10%). Socijalna važnost jo j je i u tome, da se kod izvjesnog procenta ljudi proteže kroz život u bilo kojem obliku i tako znatno sm anjuje radnu sposobnost i životnu radost pojedinaca. Poznate su nam kronične ulcerativne form e. K od jednog dijela od njih dolazi uslijed čestih recidiva i atrofije sluznice do in su ficijen cije. crijeva sa svim posljedicama, a kod drugog dijela do septičnih kom plikacija lokalne i generalne prirode (perikolitični apscesi, lokalne peritonitide, sepse). Poznate su nam kronične enter opatije poslije đizenterije uslijed brazgotina na crijevnoj stijenci (strikture, adhezije). Ovakva stanja mogu praviti velike dijagnostičke poteškoće i m ogu biti povod nepoželjnim kirurškim oboljenjim a (Ileus). Najčešće su kronične postdizenterične enter okolitide i gastroenteritide, koje se ja v lja ju i iza lakših dizenteričnih procesa. Ova su stanja jako česta a kod raširenosti đizenterija kod nas i jako raširena. Te postdizenterične enteritide krive su za mnoge tegobe, kao boli u trbuhu i u leđima, proljevi, opstipacije, dispepsije, meteorizam, flatulencija i t. d. N ije tome kriva samo puno spom injana hipohlorhidrija u želucu. / A ko liječnik nije d o v o ljn o upućen u tu vezu sa dizenterijom dijagnosticira! će ulcus ventriculi ili duodeni tamo, gdje se radi o gastroduodenitidi, appendicitis kod običnog typhlitisa, habituelnu opstipaciju kod spastične opstipacije uslijed colitisa. A li i mnoge druge tegobe su često u vezi sa tim procesom u crijevim a kao razne kardiopatije (eks'trasistolije, anginoidne poteškoće uslijed visokog položaja dijafragm e) anemije, razna neurastenična stan ja dijelom uslijed resorptivnih porem ećaja. Ove enterokolitide krive su tome, da osobe, koje su jednom preboljele dizenteriju, obole nerijetko na istom sindrom u i kasnije. N ajčešće se tu ne radi o recidivima đizenterije, već o eksacerbacijama enter okolitičnog proces a* Razlozi su alimentarni, nahlade, drugi infekti (angina, gripa, p.1egavac, et.c.). Pravi recidivi su česti kod protozoaznih đizenterija. To je i dijagnostički važno. R ecidivi su provocirani istim noksama pa i bacilam om dizenterijom. Protozoazne đizenterije, naročito amebne, više nag'inju na kronicitet nego bac. đizenterija. Simptom atologija im je raznolika. Dolazi k tome afekcija je'tara (amebni hepatitis, apsces jetara). D ijagnoza nije teška, ako se na to misli. Dijagnoza đizenterije osniva se kao kod nijedne druge bolesti poglavito na kliničkom opažanju naročito u akutnom stadiju. Neobično je važna točna anamneza i temeljiti klinički pregled bolesnika s a svijesnom namjerom isključiti sva ona oboljenja, koja mogu u danom momentu im itirati dizenteriju (doudenalna sondaža, digitalna pretraga rekt., endoskopija, Rö.). Važan je aspekt pacijenta: facies, koja odaje abdom inalnog bolesnika sa bolnim, ispaćenim izražajem lica, sa haloniranim očim a i injiciranim konjunktivam a. Suha koža, uvučeni trbuh, često vršenje nužde, u teškim slučajevim a poda se, otvoreni. anus, iz kojega se cijedi sluzavo-krvava gnojna masa i t. d. Sve su to simptomi, koji će iskusnom liječniku odmah razjasniti situaciju. K od subakutnih i kroničnih enterokolitiđa m o ramo se poslužiti rektoskopijom, koja će nam često om ogućiti d iferen cijaciju bacilarne i amebne dizenterije.

20 142 Kod bacilarne dizenterije više m anje đifuzne promjene sluznice (hemoragični, pseudom enibranozni kolitis, u najtežim slučajevim a gangrenozni proces). K od amebne dizenterije lokalizirani patološki procesi, koji se šire više u dubinu, nego u širinu u form i dubokih apseesa (zato su kod. nje adhezije i perforacije češće nego kod bacilarne dizenterije). K od subakutnih i kroničnih enterokolitida potrebna je svestrana klinička pretraga ev. i Köntgenom. Etiojoška dijagnoza,. Traženje uzročnika u akutnim slučajevim a sigurno je važno i potrebno te se u svakom slučaju mora zatim ići (sjetimo se laganih slučajeva). No, budući da su bakter io lo š k in a la z i čes'to negativni (ako su uslovi tog rada nepovoljni), neće smjeti ovisiti naše odluke u vezi sa bolesnikom o rezultatu tih nastojanja, mislim na izolaciju, 11a prijavu bolesti, na terapiju. M jerodavne za to su kliničke i epidemiološke činjenice. D rugačija je stvar kod kroničnih enteropatija sa dizenteričnim sindromom. U tim slučajevim a će pozitivni m ikrobiološki nalazi biti od velike koristi i jako utjecati na sve naše odluke u vezi sa pacijentom i bolešću. K o d bacilarne dizenterije dolazi u obzir direktno nasađivanje sluzi iz stolice tako rekuć kod kreveta pacijenta na obične tvrde podloge (obični agar,. ne 11a Endo- ili Drigalski-ploču) ili u laboratoriju nakon brzog transporta stolice. Iz iskustva znamo, da bacili dizenterije brzo izvan čovječjeg tijela ugibaju i stoga ne.ma pravog smisla slati stolicu u laboratorije na bakteriološke preglede na isti način kako to činim o za typhus ili paratyphus-dijagnozu (duži transport, poštom). V rlo je uputno prenijeti sluz direktno na podlogu (agar) iz rektuma. To je moguće prilikom endoskopije ali i onda, ako je sluznica rektuma radi otvorenog anusa (pareza sfinktera) i eventualnog prolapsa direktno dohvatljiva. Nasađivanje na podlogu ne m ora baš vršiti bakteriolog, iako treba imati za to neku stručnu spremu (preporuča se, da se sluz ispire u fiziološkoj rastopim, sam razmaz na tvrdom hranilištu mora biti ispravan i t. đ.). Presađivanje sa podloge i daljnja procedura za agnosciranje kolonija stvar je isk ljučivo bakteriologa, koji mora biti dobro verziran u m ikrobiološkoj dijagnostici dizenterije. Ako se držimo 'tih principa popravit će se znatno bakteriološka dijagnoza bac. dizenterije ispitivali smo zajedno sa dr. M. Kalićem (tada šef serološkog odjeljenja H igijenskog zavoda) na ovaj način 61 slučaj bacilarne dizenterije pa smo tom prilikom našli 34 pozitivnih bakterioloških nalaza, dakle u nešto više od 50 /o. od toga je bilo Shiga 17, F lexner-y 14, Sonne 3. A glu tin acija na dizenteriju ima kod akutnih slučajeva više epidemiološko nego kliničko značenje, jer se ja v lja prilično kasno," obično tek u 3. tjednu bolesti. Osim toga su nalazi nesigurni izuzev slučajeve Shiga-dizenterije (kod ove forme im aju i niži titri dijagnostično značenje). K od kroničnih slučajeva učinit ćemo u svakom slučaju reakciju na aglutm aćiju na dizenteriju. U slučaju, da su anamnestički podaci a i klinički i epidem iološki nalazi takvi, da nas nukaju da m i slimo na amebnu dizenteriju pristupit ćemo traženju ameba. U našoj sredini morali bismo to češće činiti. Tako ćemo naići i na druge protozoe. Vegetativne forme tražimo u rijetkoj stol ί ο i (sluz i gnoj), još bolje poslije provokacije sa saliničkim laksansima a i u sluzi i sekret u, koji smo dobili direktno iz čireva u rektumu prilikom endoskopije. K od toga treba paziti, da se m aterijal ne rashladi ('tople posude, topla stakla), jer inače se amebe ne miču pa ih je onda teško agnoscirati (diferencijacija protoplazme u ekto- i entoplazmu, nalaz eritrocita u plazmi). Za točniju d iferen cijaciju od drugih c rije v nih ameba potrebno je bojadisanje preparata. A li zato treba stručne spreme. Traženje cista ima više epidemiološko nego d i jagnostično značenje. Manje je poznato, da se možemo poslužiti i ci'tološkom slikom sluzi i gnoja za diferen cijaciju između bacilarne i amebne dizenterije. K od bacilarne dizenterije nalazimo puno neutrofilnih stanica, puno enđotelnih stanica i histiocita, dosta plazma stanica. Na neutrofilnim stanicama nalazimo đegenerativnih promjena a u histioeitim a fagocitozu. K od amebne dizenterije imamo malo neutrofilnih stanica, nema endotelija ni plazmacita. P roces probave je tako jak, da ostanu samo jezgre stanica, ev. po k oji eozinofilni. Ovi nam nalazi tumače makroskopski izgled sluzi kod obih dizenterija: kod bac. mutna, kod amebne prozirna (staklasta) sluz. Terapija dizenterije. P rije nego što se znalo za povoljno djelovanje sulfonam ida kod bakterijelne dizenterije sastojala se naša terapija kod akutnih slučajeva ove bolesti: 1) u gladovanju, koje traje sati. Pacijent dobije za to vrijem e čaj bez šećera. (Umjesto čaja možemo dati 2 3 dana ribane jabuke, efekt je isti). 2) u davanju laxansa najčešće ol. ricini. 3) u izgradnji dijete, kdja je antidispeptična te se sastoji uglavnom od bjelančevina, kojim a se postepeno dodavaju ugljikohidrati, i to po poznatoj šemi. P ri tom se ne sm ije zanem ariti kvalitativnu ishranu (vitam ine) naročito kod du gotrajnije bolesti. 4) u davanju puno tekućine per os, u nekim slučajevim a naročito kod djece parenteralno (infuzije sa kuhinjskom soli etc). δ) u aplikaciji antitoksičnog seruma (u toksičnim slučajevim a). 6) u širokoj prim jeni topline u form i term ofora i davanju antispasmodičnih sredstava u slučaju bolova (atropin, belladonna etc). 7) u davanju terapeutskih klizm i sa indiferentnim ili điferentnim tvarima. U vijek smo se čuvali opium a pa smo ga davali samo sa strogom indikacijom kod slučajeva sa m nogo stolica, praćenim jakim bolovim a i tenezmima, i to naročito u noći. Sve su to stara prokušana sredstva. Samo su o djelovanju s e r u m a još m išljenja podjeljena. Međutim, mi nikako ne želimo, da se briše serum iz terapeu'tskog plana teških toksičnih dizenterija, / naročito kod djece. M oramo ga rano aplicirati i u dovoljnoj količini. U bolnici upotrebljavam o isključivo antitoksični Sliiga-serum. Prem a svemu, što smo do sada rekli, mora nam biti jasno, da ga injiciram o samo po kliničkoj in dikaciji (da ne čekamo na rezultat bakteriološkog nalaza). Naročito kod sitne djece imamo često dojam, da serum djeluje i kao bjelančasta tekućina, koja nadoknađuje m anjak tekućine bolje i tra jn ije nego fizio-

21 143 loška rastopina (ona se ne izlučuje iz krvotoka tako brzo kao fiziološka rastopina). To nas vodi na prim jenu transfuzije kod akutne dizenterije. Moramo priznati, da je aplik acija krvne transfuzije često ovisna o vanjskim prilikam a pa je mi ne prim ijenju jem o u onoj m jeri, u k ojoj bi to bilo eventualno potrebno. N ajbolji dokaz za to je učestalost transfuzija u zaraznoj bolnici otkako postoji zavod za transfuziju. Te r a p i j a sulfonamidi m a. K od dizenterije nisu baš povoljni uslovi za provođenje ove terapije. K od gubitka tekućine i oligurije prijeti opasnost koncentracije sulfonam ida u m okraćnim putevim a te postoji jača m ogućnost taloženja ovih spojeva u form i kristala, što može dovesti do h e m a turije i anurije. O'tkako se znade za dobro terapeutsko djelovanje sulfonamida kod bacilarne dizenterije, išlo se za tim da se napravi takve sulfonamiđške preparate, koji se radi netopivosti slabo resorbiraju i koji prema tome d jelu ju m anje toksički. Tako je stvoren sulf oguanidin i sukcin il s u l f a t i a zol. M i smo imali prilike upotrebljavati sulfoguanidin skoro iza oslobođenja. Naša iskustva sa tim sredstvom nisu međutim bila tako dobra, kalio se to obično navodi. Sigurno je u početku bila krivnja u tome, da smo ga odviše nisko dozirali, ali i kasnije, kada smo to ispravili, nism o bili sa tim preparatom tako zadovoljni kao sa sulfapiridinom a naročito sulfathiazolom (Cibazol). Skoro nakon uvođenja sulfonam ida u terapiju zaraznih bolesti općenito pokušavali smo davati sulfonamide tu i tamo i kod dizenterije, i to onda, ako je gnoj u stolici ukazivao na ulceracije sluznice, pa smo htjeli suzbiti sekundarni infekt. I bilo je efekta. K asnije su se sa istom svrhom upotrebljavali drugi sulfonam idški preparati. Sistematskim davanjem sulfonam ida kao terapeutskjm sredstvom za bacilarnu dizenteriju započelo se u bolnici za zarazne bolesti u sezoni dizenterije. U potrebljavali smo uglavnom sulfatiazol (Cibazol, i to peroralno i ponekad kombinirano peroralno i parenteralno, intramuskularno i intravenozno), a pod zadnje kod nekojih subakutnih slučajeva i u klizmi. D avali smo ga kao»udarnu terapiju«. Započeli smo sa dozama od 4 do 8 puta 1,00 g pa sve na niže kroz 4 5 dana. U početku smo bili nešto kuražniji te smo davali veće doze. K asnije smo prešli na manje doze, jer smo doživjeli par puta hem aturije a jedam put»drug fever«sa afekcijom bubrega. K od djece davali smo odgovarajuće doze prema starosti i težini. Naša iskustva pokazala su nam, da r a n a aplikacija sulfonam ida može kod lakših i srednje teških slučajeva u kratkom roku kupirati bolest, ali i kasnije djeluje povoljno na tok bolesti sm anjujući broj stolica i tenezme. Temperatura pada, opće stanje se popravlja. U svježim slučajevim a iščezava krv, u starijim gnoj iz stolice. Sjećam se slučaja Shiga-dizenterije kod d v og o dišnjeg djeteta, koje je bilo liječeno serumom i b a k- teriofagom (sa tom terapijom nemamo dovoljno iskustva), te je poslije neuspjeha ove terapije dobilo Cibazol per os. U roku od samo nekoliko dana su se stolice popravile, temperatura je pala, a opće stanje je postalo ' bolje. Katkada smo opazili, i to naročito kod djece, da u toku terapije sulfonam idim a iščezavaju simptomi sa strane crijeva, ali da opće stanje i dalje ostaje teško, štoviše, da se i pogoršava. K tome dolaze nabuhlost lica i opći lagani edemi kože. U m okraći nismo im ali patološkog nalaza. Tu se ne radi o hipohlorem ičnom ili hipoproteinem ičnom sindromu. D obili smo utisak, da se u tim slučajevim a nakon sistiranja proljeva nagom ilava neki»toxin«u tijelu, k o ji' se vjerojatno elim inira putem crijeva. Nameće nam se pitanje»svrsishodnosti diz e n t e ri čn og sindroma«. Na temelju naših iskustava moramo da kažemo, da sulfonamidi, ako su rano dani i u dovoljnoj količini znatno skraćuju tok akutne dizenterije. K od naših se slučajeva u roku od nekoliko dana norm alizirala stolica pa se stanje bolesnika uz dijetu i toplinu etc. toliko popravilo, da su pacijenti prosječno za 2 3 tjedna m ogli biti otpušteni iz bolnice. Iz tih razloga je bolnica mogla da svlada u god za vrijem e đizenterične sezone kraj slabih prostornih m ogućnosti relativno veliki broj od preko 200 dizenteričara bez Velikih poteškoća. Bilo je recidiva, ali relativno malo. Važno je davati dovoljne količine lijeka i ne prekratio. Sjećam se prijašnjih godina, kada je prosječni boravak ovakvih pacijenata u našoj bolnici trajao 3 4 tjedna. V jerojatno utječu sulfonam idski preparati i n a letalitet, jer povoljno djeluju na grižu malene djece i staraca. Međutim to ne možemo dokazati statističkim brojkam a iz naše bolnice. U bolnici za zarazne bolesti liječilo se od griže god bolesnika. Od toga je um rlo 19, letalitet 10%. U slijedećim godinama je broj bolesnika od griže znatno spao, ali se letalitet i dalje kretao oko 10%. U god iznosio je.letalitet 7,8%. Od velike bi bilo praktične važnosti ustanoviti, kako djeluju sulfanilam idski preparati na toksične slučajeve dizenterije. Naši teški slučajevi dolazili su uglavnom sa sela, i to kasno i u takvim kondicijam a (intoksikacija kardiovaskularnog aparata), da nismo m ogli očekivati neko poboljšanje od sulfonamida. D rugo važno pitanje jest, kako utječu sulfonamidski preparati na đizenterične kom plikacije i na postdizenterični tok uopće. I na to pitanje ne možemo dati odgovora. Od neobične praktične važnosti je djelovanje sulfonamida na bacile dizenterije. Poznato je, da ne možemo naći bacile dizenterije u stolici onih pacijenata, k oji stoje pod terapijom sulfonamida. Stoga je pravilo uzimati stolicu za bakteriološki pregled dok pacijent još nije dobio sulfonamide. Ova činjenica je od velike kliničke važnosti, jer nam tumači način djelovanja sulfonamida kod dizenterije (uvjereni smo, da to nije jed i ni način!). Međutim, ona je i od velikog epidemiološkog značenja. Bolesnici od griže, koji dobivaju sulfonamide, nisu više infekciozni za okolicu, je r stolica ne sadrži više bac. dizenterije.

22 144 Samo onaj može ocijeniti važnost toga, koji znade, kako je kontagiozna bacilarna dizenterija! Od toksičnih pojava, koje smo doživjeli kod aplikacije sulfonam ida kod bacilarne dizenterije spominjemo već poznate kao glavobolju, vrtoglavicu, povraćanje, inapetencu i cijanozu. U svakom ovakvom slučaju pokušali smo izmijeniti preparat ili aplicirati na drugi n a čin (intramuskularno ili intravenozno). A ko i.t o nije pom oglo, m orali smo prestati sa m edikacijom. Odmah smo prestali sa medikacijom, ako su se pojavili teži simptomi kao hematurija. Mi smo je uglavnom sreli tamo, gdje je bio bubreg od prije oštećen (nefritis). Po našem m išljenju ostaje otvoreno pitanje hepatitisa poslije dizenterije liječene sulfonamidima. Jedno s'toji, da hepatitis i icterus ne spadaju među kom plikacije bacilarne d i zenterije. Sigurno je i to, da su se za vrijem e rata p ojavljivale hepatitide u toku griže liječene sulfonamidima. Naravski, da je teško reći, da li se tu radi o kom binaciji sa hepatitis ep. ili o toksičnoj hepatitidi iza sulfonamida. Tu nas mora budućnost poučiti. Moramo spomenuti slučaj jedne mlade djevojke (P. A. 16 g.), koja je im ala tešku toksičnu dizenteriju sa čestim krvavim proljevim a te je zbog toga prim ljena u našu bolnicu 10. V III K od nas je liječena sulfatiazolom (Cibazol). Nakon svršetka medikacije, koja je trajala 5 dana (bolesnica je u svemu dobila 19 g. Cibazola), dobila je pacijentica 7. dan nakon početka terapije boli u trbuhu, groznicu i povišenu 'temperaturu. Sutradan diskretni generalizirani makulozni osip na koži trupa i extremiteta, anasarka, m etroragije. Zatim oligurija, hipostenurija, albim urija, cilindrurija. U krvi urea povišena (180 m g % ). Temperatura je trajala 13 dana. P a c i jentica je najzad posvem a ozdravila. Tu se sa sigurnošću nije radilo o kakvoj postdizenteričnoj kom plikaciji. Postdizenterična groznica nema drugih simptoma. Postdizenterični nefritis je tipični glom erulonefritis sa hipertenzijom i hem aturijom i predstavlja rijetku lokalizaciju. i Mi smo ovaj slučaj tumačili kao» d r u g fe v e r " sa oštećenjem bubrega moguće u smislu nephritis serosa po Fahru. Sve u svemu možemo reći, da je pronalaskom sulfonamida i njihovom aplikacijom kod dizenterije stvoreno novo razdoblje u liječenju bac. dizenterije. M ožemo m irno ustvrditi, da su sulfonam idi dosada najbolje poznato sredstvo za liječenje bacilarne dizenterije. Ne možemo još reći, kako će oni u širokoj p rim jeni utjecati na tok bacilarne dizenterije uopće. Kako su još dosta toksični moramo biti oprezni sa njihovom p'rimjenom, naročito je važno, da ih se ne upotrebljava bez kontrole liječnika, dok se ne nađu spojevi, k oji će biti m anje toksični a eventualno još djelotvorniji. To je samo jedan maleni odsječak iz poglavlja terapije dizenterije, koji se odnosi samo na akutnu bacilarnu. Literatura J. L a l i ć, Srp. A rh iv, V. jovanović, L i ječn ički Vjesnik, J. Skarie, L iječnički Vjesnik, 1939, I. Steinhardt i F. Mihaljević, L iječnički Vjesnik, 1936, G. Domagk i C. H e gl e r, Chemoth. bakt. inl'ekt Banks, L iječn ički Vjesnik, Sveučilišna ginekološka klinika u Zagrebu (predstojnik: prof. dr. F. Durst)' Genito-peritonealna tuberkuloza kod žene Prim. dr. M ilan Berger, emer. asistent ginekološke klinike u Zagrebu Čitav niz slučajeva genitalne i peritonealne tuberkuloze kod žene, koje sam imao prilike prom a trati i pratiti za vrijem e m ojeg boravka na Ginekološkoj K lin ici u Zagrebu, a onda kasnije i za v rijem e m ojeg d jelovan ja na Sušaku, dalo m i je povoda, da se potanje bavim ovim predmetom. Budući da je genito-peri'tonealna tuberkuloza kod žene oboljenje relativno dosta često u našim krajevim a, to neće biti na odmet, da se objelodane i m nogogodišnja iskustva, koja su stečena o tome na zagrebačkoj klinici. Osim toga u okviru ovoga p rikaza htio bih iznijeti i vlastita iskustva sa klim atskom i talasnom terapijom kod slučajeva' genitoperitonealne tuberkuloze kod žene. Genitalna tuberkuloza žene je m nogo češće oboljenje, nego što se to općenito drži. Zbog> teške kliničke dijagnoze, moguće je dobiti jasan uvid u čestoću 'genitalne tuberkuloze samo ustanovljenjem tog oboljenja kod operacije, odnosno obdukcije. Po podacim a raznih patoloških anatoma nalazi se genitalna tuberkuloza prosječno kod 2% svih ženskih lješina. V eliki dio ovog tuberkuloznog oboljenja nije bio dijagnosticiran za vrijem e života žene, a obično nije. uzrokovao nikakve jasne kliničke pojave. Ovi sekcioni nalazi obično su samo jedan sporedan nuz-nalaz, jer većina ovih žena nije um rlo od genitalne tuberkuloze, nego od posv.e drugog oboljenja. Ovi podaci patoloških anatoma prilično se slažu i sa liječenim slučajevim a genitalne tuberkuloze u pojedinim zavodima. Tako se iz statistika pojedinih ginekoloških klinika vidi, da je od svih prim ljenih ginekoloških slučajeva bilo 1 2% slučajeva genitalne tuberkuloze. K od ginekoloških operacija se našlo, da su od odstranjenih adneksalnih tumora u 10 15% slučajeva bili odstranjeni tum ori tuberkulozne naravi. Peritonealna tuberkuloza kod žene nađena je prosječno kod 3 5% svih ženskih lješina, prema tome ona dolazi češće nego genitalna tuberkuloza. U ovom prikazu obrađen je m aterijal zagrebačke klinike zadnjih 22 godine, t. j. od godine, u pogledu genito-peritonealne tuberkuloze. U tom razdoblju bilo je na našoj klinici u liječenju ukupno ginekoloških bolesnica, od kojih je bilo 295 slučajeva genito-peritonealne tuberkuloze. Prem a tome kod svih naših prim ljenih bolesnica dolazi ge-

23 145 nito-peritonealna tuberkuloza u 1 2% slučajeva, broj k oji se prilično slaže sa navodim a drugih k linika. K linički je od najveće važnosti doba života ti koje se ja v lja ovo tuberkulozno oboljenje. Iz statistika je vidljivo, da genito-peritonealnu tuberkulozu možemo naći u svako doba. života, kao kod djeteta tako i kod starih žena, ali ipak ono se najčešće ja v lja kod mlađih žena, i to u dobi od godine života. 'V Starost naših bolesnica sa genito-peritonealnom tuberkulozom bila je između godine, i to: od godine bilo je 51 slučaj, od god. bilo je 154 slučaja, od god. bilo je 69 slučaja, od god. bilo je 19 slučajeva, a od god. bilo je 2 slučaja. Prem a tome se vidi, da se i u našim slučajevim a genito-peritonealnu tuberkuloza najčešće ja v lja kod žena u dobi od god. života. Veom a rijetko zahvaća tuberkuloza ženske genitale u cjelosti. Obično se ona ograničuje na p ojedine dijelove. Tako su od ženskih genitalnih organa tube najčešće zahvaćene tuberkulozom, i to gotovo u 90% svih slučajeva. Zbog tako čestog oboljenja tube, koje obično obole obostrano, razum ijevam o pod imenom genitalne tuberkuloze obično tuberkulozu tube. Od naših slučajeva genitalne tuberkuloze bilo je 92% oboljen ja tube. Što je uzrokom, da od ženskih genitalnih organa najčešće ohole tube od tuberkuloze ostalo je još prilično nerazjašnjeno. Tu pojavu se pokušalo tumačiti širenjem tuberkuloznog procesa od peritoneja na tubu, ali se pokazalo da i u slučajevim a čiste genitalne tuberkuloze, t. j. tamo gdje ne nalazimo prom jene na peritoneju, da su tube i ondje najčešće oboljele. Budući da postoji većinom oboljenje tube i u slučajevim a koji nijesu kom binirani sa peritonealnom tuberkulozom, to se m ora smatrati da tu postoje neki posebni uvjeti za m ogućnost infekcije. Možda bi se to m oglo protum ačiti na taj način, da se tu radi vjerojatno o nekom osobitom afinitetu tube prem a tuberkulozi, kaovšto se to vidi i kod pluća. M nogo rjeđe od tuberkuloznog oboljenja tube je tuberkulozno oboljenje uterusa, pod kojim imenom razum ijevam o obično samo oboljenje korpusa uterusa. U većini slučajeva zahvaćen je od tuberkuloznog procesa samo endometrij, dok mnogo rjeđe oboli p orcija i cerviks. Od naših 230 slučajeva genitalne tuberkuloze bilo je 8 slučajeva izolirane tuberkuloze korpusa uterusa, t. j. tuberkuloze enđometrija. D aljnjih 10 slučajeva tuberkuloze korpusa uterusa bilo je u k om binaciji sa tuberkulozom ađneksa, te je tuberkuloza korpusa uterusa nađena kao sporedan nalaz kod operacije, odnosno obdukcije. Osim toga, bilo je još i 4 slučaja tuberkuloze porcije. Ovarijalnu tuberkulozu susrećemo još rjeđe nego tuberkulozu uterusa. Samo 3% slučajeva genitalne tuberkuloze nalazim o specifični proces na ja j niku. Napadno je, da tubama tako blizu ležeći ovarij, oboli mnogo rjeđe nego tuba. Drži se, da je tome uzrok otpornost zametnog epitela i tunike albugineje ovarija, koje priječe širenje procesa od tube ili od peritoneja na ovarij. V agina i vulva su veom a rijetko zahvaćene od tuberkuloznog procesa. Tako smo kod našeg m aterijala imali samo u 2 slučaja tuberkuloze vulve i vagine. Tuberkulozni peritonitis, koji dolazi bilo kao đifuzni ili kao cirkumskriptan, je sekundarno oboljenje. Cirkum skriptna form a nastaje obično lim f nim putem od tuberkuloze crijeva i tuberkuloze ađneksa ili krvnim putem od kojeg udaljenog tuberkuloznog žarišta u organizmu. R azum ljivo je da u daljnjem tečaju može doći do đifuznog tuberkuloznog peritonitisa. U 30 40%.slučajeva peritonealne tuberkuloze, nalazimo istodobno i tuberkulozu tube, a u 60 70% slučajeva genitalne tuberkuloze istodobno i tuberkuloza peritoneja. U većini slučajeva nije moguće sa sigurnošću ustanoviti, da se radi samo o peritonealnoj ili samo 0 genitalnoj tuberkulozi. Obično su obje form e u kom binaciji, te u jednom slučaju prevladavaju više znakovi peritonealne, a u drugom više znakovi genitalne tuberkuloze. Za postanak kom biniranog oboljenja peritoneja 1 tube postoje tri mogućnosti. P rva je mogućnost, đa peritonealna i tuberna tuberkuloza nastaju neovisno jedna pored druge i krvnim i lim fnim putem. V e ćina autora, koji su se bavili ovim pitanjim a misle da je ovaj način postanka i najčešći. Druga je m ogućnost, da je peritonealna tuberkuloza uzrok genitalnoj tuberkulozi, a treća m ogućnost, da je genitalna tuberkuloza uzrokom peritonealne. Prem da nije uspjelo niti na osnovu statističkih podataka niti pom oću histološke pretrage u tančine riješiti pitanje međusobnog odnosa između peritonealne i genitalne tuberkuloze, to se ipak mora p riznati međusobna ovisnost za stanoviti broj slučajeva. M eđusobni odnos između genitalne i peritonealne tuberkuloze nije Samo od teoretske vrijednosti, nego je od najveće važnosti zbog prognoze. Poznato je, da peritonealna tuberkuloza ima mnogo lošiju prognozu, nego čista genitalna tuberkuloza. Da je zaista genitalna tuberkuloza tako često izvor tuberkuloznog oboljenja peritoneja, kako su to mislili A lbrecht i Simmonts, tada bi se moralo smatrati genitalnu tuberkulozu kao vrlo opasno oboljenje. M e đutim je iskustvo pokazalo, da je genitalna tuberkuloza kod žene oboljenje, koje direktno ne ugrožava njezin život. V rlo je interesantan odnos između tuberkuloze i karcinom a u ženskom genitalu. Opisani su slučajevi istodobnog nalaza tuberkuloze i karcinoma u tubi. (Franque i Lipschiitz). Franque je držao da tuberkulozna promjena sluznice tube stvara stanovitu dispoziciju za karcinom, doduše ne u tom smislu đa karcinom neposredno nastaje iz tuberkulozno prom ijenjenog tkiva, nego da tkivo pođraženo tuberkulozom pogoduje postanku karcinoma. U svojoj radnji 0 primarnom karcinom u tube (Liječ. Vjesn. god br. 2.) iznio sam slučaj prim arnog karcinom a tube, k oji je bio u k om binaciji sa tuberkuloznim procesom tube. Taj naš slučaj govorio bi u prilog tvrdn ji Franque-a, ali nema sumnje, da je vrlo teško sa sigurnošću dokazati, da u takvim slučajevim a istodobnost obaju procesa nije slučajna. Kako smo već spomenuli tuberkuloza uterusa je u većini slučajeva ograničena samo na korpus uteri, 1 to u prvom redu oboli endometrij. K atkada može tuberkulozan proces prijeći od korpusa uterusa na cervikalni kanal, a vrlo rijetko se proces širi i do porcije. Obično se tuberkulozni proces zaustavi na

24 146 unutarnjem ušću materice, jer se drži da uzrok za rjeđe oboljenje cerviksa leži u osobitoj otpornosti cervikalnog epitela. Tuberkuloza uterusa se ne može u većini slučajeva makroskopski prepoznati, jer nije uvijek izraženo povećanje materice. Jedino na tem elju histološke pretrage m aterijala dobivenog kiretažom, odnosno probatornom ekscizijorn moguće je postaviti točnu dijagnozu. Broj slučajeva gdje smo iznenađeni nalazom 'tuberkuloze m nogo je češći od slučajeva kod kojih se direktno misli na tuberkulozu. I kod naših slučajeva tuberkuloze enđom etrija dijagnoza je postavljena, tek nakon pretrage dobivenog materijala kod operacije. Kod tuberkuloznog oboljenja porcije većinom makroskopske prom jene m ogu biti posve nekarakteristične i im aju obilježje obične erozije. U pojedinom slučaju može se već kod pretrage u zrcalima, posumnjati na tuberkulozu, ako vidim o sivkaste čvoriće. No sigurnu dijagnozu, da se radi o tuberkuloznom procesu možemo postaviti tek na osnovu histološke pretrage odstranjenog materijala. Kod naših slučajeva tuberkuloze porcije vidjelo se kod pretrage u zrcalima, da se ne razlikuju od slučajeva obične erozije, koje pokazuju baršunasti izgled. S iv kasti čvorići nisu bili izraženi, a sigurnu dijagnozu smo postavili tek nakon histološke pretrage dobivenog m aterijala. K od tuberkuloznog oboljenja vagine, koje susrećemo još rjeđe, proces je obično lokaliziran u stražnjoj stijenci. T to kod slučajeva koji su nastali đescendirajućim putem oboljenje je u forniksu, a kod onih k oji su nastali krvnim putem oboljenje je lokalizirano u donjoj trećini vagine. K od našeg slučaja tuberkuloze vagine proces je bio lokaliziran ti don joj trećini vagine, i to na stražnjoj stijenci, pa već ta lokalizacija procesa govori uz ostalo za endogenu reinfekciju krvnim putem. K od genitalne tuberkuloze m oraju se razlikovati opće pojave i lokalne poteškoće. Schröder spominje, da su kliničke pojave kod genitalne tuberkuloze obično u izrazitoj opreci sa teškim anatomskim promjenama. Često je klinički početak bolesti posve p rikriven i samo u malo slučajeva praćen alarmantnim simptomima (visoka temperatura, boli i povraćanje) koji vrlo brzo nestanu. Heynem ann ističe, da neki slučajevi prolaze i dulje vrijem e bez ikakvih smetnja, te kod prividno zdrave žene često se otkrije genitalna tuberkuloza prigodom slučajne genitalne pretrage. Od općih pojava se ističe kod genitalne tuberkuloze lagana um ornost i tromost. Napadno općenito loše stanje kod palpatornog nalaza adneksalnih tumora već je jako sum njivo, da se tu radi o genitalnoj tuberkulozi. Ostali znakovi infekcije kao visoka temperatura, ubrzanje bila, leukocitoza i pojačani pad crvenih krvnih zrnaca dolaze kod genitalne tuberkuloze. V isoka tem peratura govori općenito već za miješanu infekciju ili je odraz istodobnog aktivnog plućnog procesa. Od ostalih pojava nalazi se' katkada noćno znojenje, pom anjkanje apetita i proljevi. No nijedan od ovih simptoma ne upućuje nas izrazito, da se tu radi o genitalnoj tuberkulozi. I lokalni simptomi nijesu izraziti i nisu takvi, da sa sigurnošću označuju genitalni proces da je on tuberkulozne naravi. Često prođe dulje vrijem e dok se očituju prve genitalne pojave. K atkada se bolesnice tuže na jake boli, dok kod većine slučajeva boli su obično nejasne. Lokalizacija boli je više u krstima ili u donjem trbuhu. Više puta dolaze boli u obliku kolika, što se tumači na taj način da se uterus, odnosno tube, nastoje riješiti svojeg patološkog sadržaja pom oću kontrakcija. Smetnje u m enstruaciji tečajem genitalne tuberkuloze su različite i m ogu se očitovati bilo prestalim, bilo m anjkavim krvarenjem. Ako se skupe svi ovi simptomi, to se vidi, da ne postoji niti jedan siguran klinički znak, koji bi bio specifičan za genitalnu tuberkulozu kod žene. Tuberkuloza peritoneja dijeli se klinički na peritonitis sicca i na peritonitis exudativa. K od suhe forme peritonitisa je eksuđacija neznatna, dok se na peritoneju vide m nogobrojni sitni čvorići, koji su osobito gusti na omentumu i mezenteriju. Kod ove forme peritonealne tuberkuloze dolazi do jakih sraštenja, a omentum, crijeva i m ezenterij stvaraju konvolute koje nazivamo pseudotumorima. N aprotiv kod eksudativne form e dolazi do jake eksudacije. Ove bolesnice se tuže u početku na umornost, pom anjkanje teka i na osjećaj težine u trbuhu. Često im se podriguje, dolazi do mučnine, a i do podražaja na povraćanje. Boli su u početku oboljenja jako rijetke. Dosta česte su smetnje sa strane stolice, i to ili kao obstipacija ili kao proljevi. Ove bolesnice su lako febrilne i subfebrilne, dok su posve afebrilni slučaji iznimka. Visoke temperature su znak za aktivni razvoj procesa. Obično dosta polagano, i to prosječno za 3 4 tjedna nakon prvih nejasnih poteškoća, opaža se povećanje opsega trbuha. K od eksudativne form e peritonitisa povećanje trbuha je brže, jače je izraženo i više jeđnom jerno, nego kod suhe forme. Ovo povećanje obujm a trbuha je u opreci sa om ršavljenjem ostalog organizma. Bolesnice sa tuberkulozom peritoneja dolaze na liiečenie dosta rano, jer je naglo rastući trbuh jedan od razloga da potraže savjet liječnika. Sigurna dijagnoza genitalne tuberkuloze u većini slučajeva nije m oguća, jer m anjkaju karakteristični simptomi. Zbog toga je m nogi slučaj genitalne tuberkuloze otkriven istom kod operacije, odnosno kod obdukcije, a često puta tek kod točne histološke pretrage dobivenog m aterijala. K atkada se može upotrijebiti u svrhu dijagnoze pom anjkanje ili neznatnost lokalnih poteškoća, ako su u nerazm jeru sa teškim prom jenam a u genitalu. Ovo pom anjkanje lokalnih poteškoća osobito će nam poslužiti u sluča-,jev:ma. ako se radi o mladim intaktnim bolesnicama, kod kojih se može isk lju čiti sa stanovitom sigurnošću m ogućnost druge infekcije. Karakterističan palpatorni nalaz, k oji đozvo ljava bez daljnjega dijagnozu genitalne tuberkuloze ne postoji, jer palpatorni nalaz na ađneksima kod tuberkuloznog oboljen ja se ne razlikuje od palpatornog nalaza kod upale druge etiologije. Zbog toga razloga dijagnozu genitalne tuberkuloze se ne može nikada postaviti samo na tem elju palpatornog nalaza, nego jedino iz popratnih pojava. Tako će nas upozoriti na pravu dijagnozu eventualno u d jetin j stvu preboljela peritonealna tuberkuloza. N adalje će nas upozoriti na pravu dijagnozu prisutnost peritonealne tuberkuloze. V rlo često nalazimo ii anamnezi kod bolesnica sa genitalnom tuberkulozom preboljeli pleuritis, dok aktivni plućni proces se nalazi dosta rijetko. Prem a tome preboljeli pleuritis kod bolesnica sa upalnim

25 147 procesom na genitalu, daje nam putokaz, da u takvim slučajevim a mislimo na tuberkuloznu genezu ovog oboljenja. N aprotiv prisutnost plućne tuberkuloze kod bolesnica sa upalnim prom jenam a na ađneksima bez većeg je značenja za dijagnozu genitalne tuberkuloze. Doduše postoji mogućnost kom binacije obaju oboljenja, ali plućna tuberkuloza dolazi često i kod žena sa adneksalnim oboljenjem i druge etiologije. I kod naših slučajeva vrlo često smo našli u anamnezi preboljeli pleuritis, pa su nas baš ovi podaci vrlo često ponukali, da m islim o na tuberkuloznu narav oboljenja. Kako je lako postaviti dijagnozu, da se radi o upalnom oboljenju adneksa, tako je teško dokazati njezin specifični karakter. Sitni čvorići u Douglasu, koji se mogu naći rektalnom pretragom, daju nam pravo posumnjati, da se tu radi o tuberkuloznom procesu, ali još nijesu dokazom, da se radi o tuberkulozi. Zasluga je Hegera, koji je kod tubei kuloze genitala i peritoneja prvi upozorio na prisutnost sitnih čvorića poput zrna prosa, koje nalazimo na stražnjoj strani lig. lata, na lig. sacro uterinum i na stražnjoj stijenci uterusa. Ovi tuberkulozni čvorići mogu se zam ijeniti sa malim lim fnim folikulim a u samoj sluznici rektuma, ali sa malo više iskustva, lako će se razlikovati, da li čvorići sjede u samoj stijenci debelog crijeva ili se oni pipaju kroz stijenku na peritoneju. K od disem inacije m alignih tumora na peritoneju čvorići su u pravilu razne veličine, pa ih se može lako razlikovati od tuberkuloznih. U slučajevima gdje smo sigurni, da su čvorići doista tuberkulozne naravi, m oći će se imati stanovito m jerilo za sam tečaj bolesti. Naim e kod poboljšanja tuberkuloznog procesa, čvorići postaju nejasni, dok kod p o goršanja njihov broj postaje sve veći i oni se sve jasnije pipaju. Kod pretrage naših slučajeva veliku pažnju smo polagali na event, prisutnost sitnih čvorića na stražnjoj strani ligam enta lata, na lig. sacro-uterium, te na stražnjoj stijenci uterusa, i u mnogom slučaju nam je baš taj nalaz dobro poslužio u stavljanju ispravne dijagnoze. K ao pom oćno sredstvo za dijagnozu genitalne tuberkuloze preporuča se pokusna punkcija kroz stražnji svod vagine. Simmonds je upozorio na ovaj postupak, a Heynemann preporuča ovu metodu u svim slučajevim a gdje postoji sum nja na tuberkulozu adneksa. Punkcijom dobiveni m aterijal potrebito je m ikroskopski pretražiti, te osim toga načiniti kulturu i biološki pokus na zamorčetu. Dakako da u početnim slučajevim a ađneksalne tuberkuloze nije m oguće izvesti pokusnu punkeiju. Samo pozitivni nalaz dokazom je, da je tumor tuberkulozne naravi, dok negativni nalaz ne isključu je tuberkulozno oboljenje. M i smo kod naših slučajeva genitalne tuberkuloze izvršili nekoliko puta pokusne punkcije kroz stražnji svod vagine u svrhu dijagnoze. Dobiveni m aterijal je pregledan mikroskopski, učinjena je kultura i biološki pokus na zamorčetu, no ni u jed nom slučaju nismo dobili pozitivni nalaz na tuberkulozu, makar se radilo sigurno o tuberkulozi, što je kasnije dokazano operacijom. Na osnovu naših rezultata ne možemo izreći konačni sud o vrijednosti te dijagnostičke metode, jer je broj naših slučajeva premalen, ali m ožemo ustvrditi, da ta dijagnostička metoda ima dosta ograničeno značenje. Za ustanovljenje genitalne i, peritonealne tuberkuloze kod žene kušalo se izraditi metodu pomoću tuberkulinske reakcije, no bez uspjeha. I serološki dokaz genitalne tuberkuloze pomoću vezanja komplemenata nije dao pouzdane rezultate. Na pretragu cervikalnoga sekreta kod genitalne tuberkuloze žene nije se do prije par godina polagalo veće važnosti. V ećina autora zabacuje ovu pretragu kao nesigurnu. Kod naših bolesnica gdje se sumnjalo, da se radi 0 tuberkulozi uterusa ili adneksa, pretražili smo cervilcalni sekret, ali ni u jednom slučaju nismo dobili pozitivni nalaz. Od dijagnostičkih metoda potrebito je osvrnuti se na pokusnu kiretažu, koja ne samo kod tuberkuloze uterusa, nego i kod postojećeg adneksalnog tumora otkriva njihovu tuberkuloznu narav. K rönig 1 Sellheim preporučivali su kiretažu kao važno d i jagnostičko sredstvo, dok drugi opet zabacuju tu metodu i zbog opasnosti pogoršanja procesa. U nekim slučajevim a došlo je nakon izvršenja kiretaže dapače i do letalnog svršetka. Prema tome pokusna kiretaža nije zahvat bez opasnosti, te se ne preporuča kao metoda za dokaz genitalne tuberkuloze. Doduše ima slučajeva tuberkuloze enđometrija, gdje je nakon izvršene kiretaže došlo do potpunog ozdravljenja, ali većinom dijagnoza tuberkuloze nije bila postavljena prije zahvata, nego je kiretaža učinjena zbog nepravilnog krvarenja. Od naših S slučajeva tuberkuloze enđom etrija, učinjena je u 4 slučaja k i retaža zbog nepravilnog krvarenja. Tek nakon h i stološke pretrage dobivenog m aterijala ustanovljeno je, da se radi o tuberkulozi. Prem a tome mi nismo izvršili kiretažu u svrhu stavljanja dijagnoze, nego zbog krvarenja. Makar u našim slučajevim a nije došlo do pogoršanja tuberkuloznoga procesa, nego naprotiv ozdravljenja, ipak se slažemo sa onim autorim a k oji zabacuju pokusnu kiretažu kod tuberkuloze. Jedino bi se.ođ h ičili za t. zv. poteznu kiretažu tamo gdje sumnjamo, da se radi o tuberkulozi, jer tim postupkom nećemo bolesnici nanijeti nikakvu štetu, a dobiti dovoljno m aterijala za histološku pretragu. Za dijagnozu tuberkuloze porcije, vagine i vulve dolazi u obzir probatorna ekscizija, koja je obično bez opasnosti, pa smo i našim slučajevim a učinili tu probatornu eksciziju. K ao daljnje pomoćno sredstvo za dijagnozu genito-peritonealne tuberkuloze preporuča se, pokusna laparotom ija. Ova operacija koja se vrši u svrhu dijagnoze ima još i tu prednost, da je ona kod slučajeva peritonealne tuberkuloze ujedno i liječenje. Na čemu se osniva taj terapeutski efekt nije m oguće sa sigurnošću ustvrditi, ali vjerojatno tu mora biti uzrokom lokalni podražaj na peritoneum. Za sigurnu dijagnozu potrebno je izvršiti histološki pregled odstranjenoga tkiva kod operacije, a ne zadovoljiti se kod laparotom ije samo inspekcijom. Činjenica, da je veliki dio slučajeva genitoperitonealne tuberkuloze razjašnjen istom kod operacije i to tek mikroskopskom pretragom dobivenog m aterijala dokazuje, kako je teška dijagnoza tog oboljenja. Pokusna laparotom ija nije uvijek bez opasnosti i ako obično ona nije štetna. P rije nego se odlučimo za pokusnu laparotom iju, moramo nastojati doći do prave dijagnoze na drugi način, a tek ako to nije

26 148 moguće, onda je potrebito izvesti operativni zahvat. Odustati će se od zahvata, ako je opće stanje jako slabo, ako postoje visoke temperature i ako očekujem o jaka sraštenju; Postojeće visoke temperature prije operacije povisuju opasnost, te ovi febrilni slučajevi čine glavni kontigenat postoperativnog m ortaliteta. Osobito su opasni febrilni slučajevi tuberkuloze sa ascitesom, jer ovdje prijeti u velikoj m jeri peritonitis nakon operacije. Od naših 295 slučajeva genito-peritonealne tuberkuloze učinjena je laparotom ija eksplorativa, koja je ujedno bila i kurativa u 74 slučaja, od kojih je u 19 slučajeva istodobno odstranjena jedna ili obje tube. Prem a tome smo se u dosta velikom broju slučajeva poslužili sa tom dijagnostičkom m etodom sa dobrim uspjehom, jer nismo imali ni jedan slučaj prim arnog mortaliteta. Prognoza genitalne tuberkuloze quoad vitam je dosta p ovoljna, pređpostavivši da nijesu u organizmu prisutna nikakva veća aktivna žarišta. Nalaze li se osim genitalne tuberkuloze još daljnja aktivna tuberkulozna žarišta u organizm u što je obično pluće to se prognoza ravna prema tom oboljenju. Jedinu iznimku čini peritonealna tuberkuloza, pa se može prognoza genitalne tuberkuloze, koja je u kom binaciji sa peritonealnom smatrati kao dos'ta povoljna quoad vitam. Od peritonealne tuberkuloze pridaje se suhoj adhezivnoj form i i sirastoj form i veće značenje nego eksuđativnoj, te je prognoza ađhezivne form e obično jako loša. P revladava m išljenje. da tečaj genitalne tuberkuloze koji može trajati godinama, ne ugrožava život bolesnice. Što se tiče prognoze quoad functionem, mora se priznati, da su tu izgledi neobično loši. Opravdano ie m išljenje da je tuberkuloza dosta česti uzrok steriliteta, jer kod polaganog i prik rivenog tečaia bolesti sigurno veliki broj slučajeva ostaje neprepoznat. Na temelju toga može se tvrditi, da su genitalna i peritonealna tuberkuloza češće uzrokom sterib'tetu kod žene, nego što se to obično drži. Temelj svih naših terapeutskih nastojanja kod tnberknloze, koja više ili manie zahvaća čitav organizam, jesu metode liječenja koje im aju svrhu o ja čati otnornu snagu organizm a u borbi sa uzročnikom tuberkuloze. Sve ostalo što se pređuzim lje protiv lokalizirane tubei kuloze na pojedinom organu, može biti samo pripom oć našim općim terapeutskim mjerama. U liječenju genito-peritonealne tuberkuloze bilo je tečaiem vrem ena velikih prom jena u samom načinu liječenja. Tako se vidi iz povjesnog razvoja to-, ga liječenja, da je ono u početku bilo posve konzervativno. Od H egarove publikacije o liječenju genitalne tuberkuloze godine prevladavalo je mišljenje, da je kod genitalne tuberkuloze radikalna operacija metoda izbora. Tokom vremena postali su pojedini autori nešto oprezniji, je r se vidjelo, da radikalni operativni zahvati im aju i veliki prim arni m ortalitet, a osim toga postoji još i velika opasnost ozlijeda crijeva, zbog jakih sraštenja tuberkuloznih organa sa crijevim a. Važan preokret u liječenju genitalne tuberkuloze kod žene datira od godine 1911., t. j. od kongresa njem ačkog ginekološkog društva u Miinchenu. K rönig i W agner prvi su upozorili na tom kongresu na uspjehe, koji su postignuti konzervativnim liječenjem genito-peritonealne tuberkuloze. U to doba Bernhardt i R ollier posve odbija ju operativno lije čenje genitalne i peritonealne tuberkuloze. A ko se razmotre sva ova razlaganja, onda se vidi, da se kod liječenja genito-peritonealne tuberkuloze nastoji, da ovo liječenje ne bude više izrazito operativno, nego po m ogućnosti što više konzervativno. Operira se samo onda, ako operaciju nije m o guće m im oići u svrhu dijagnoze, a i onda se zadovoljavam o samo sa neophodno potrebitom probatornom ekscizijom. Poslije pokusne lapara.tomije odnosno konzervativne operacije, mora se još nadovezati i zračenje rentgenom. Ansel i Berarđ bili su prvi koji su već godine prim ijenili rentgensko zračenje kod liječenja peritonealne tuberkuloze. Genitalna tuberkuloza se počela liječiti rentgenskim zračenjem dosta kasno. Samo doziranje kao i način liječenja bili su vrlo različiti, te se većinom davalo velike doze kao kod kastracije. Tun velikim dozama m islilo se postići direktno uništenje samoga bacila tuberkuloze i razaranje tuberkuloznog tkiva, no pokazalo se, da to nije tako jednostavno. Makar je pitanje mehanizma djelovanja rentgenskog zračenja kod genito-peritonealne tuberkuloze još prilično nerazjašnjeno, to je sigurno, da se jed 'n o kod malenih doza vidi povoljno djelovanje kod ovog oboljenja. Zbog tog razloga se vremenom kod zračenja genito-peritonealne tuberkuloze prešlo sve više od velikih doza na manie doze. Osohito povoljni nspiesi postignuti su sa naknadnim zračenjem operiranih slučajeva genitalne i peritonealne tuberkuloze. Tz literature še vidi razlika u broju izliječenih slučajeva, koji se nakon operacije zračeni rentgenom i onih koji nisu zračeni. P o V ogtu imamo 80% slučajeva ozdravljenja operiranih i zračenih slučajeva. a samo 33% slučajeva ozdravljenja bez naknadnog zračenja. V eć sama ova činjenica bila bi dovoljna, da se svaki operirani slučaj genitalne i peritonealne tuberktiloze naknadno zrači. Slučajevi genito-peritonealne tuberkuloze, koji su samo zračeni rentgenom pokazuju dosta povoljne rezultate, ali su uspjesi sa naknadnim zračenjem nakon operacije na prvom mjestu. O bjavljeni m aterijal slučajeva genito-peritonealne tuberkuloze, k oji su izliječeni ili poboljšani bez operacije, samo zračenjem, je dosta malen, ali je ipak dovoljan za stanovite zaključke. Ako se uzme u obzir da su slučajevi liječeni samo zračenjem prosječno teški, rezultat ozdravljenja je ipak zadovoljavajući, a s druge strane ako se uzme, da operativni m ortalitet kod genito-peritonealne tuberkuloze iznosi 10%, a i više, to izgleda da je rentgenskim zračenjem takvih slučajeva jako potisnuta u pozadinu operacija. Na pitanje da li rentgensko zračenje može potisnuti u pozadinu operativno liječenje m ora se odgovoriti, da se operativno liječenje ne može sm atrati likvidiranim, već zbog toga, jer je m nogi slučaj genito-peritonealne tuberkuloze dijagnosticiran kao tuberkuloza tek za vrijem e same operacije odnosno kasnije nakon histološke pretrage. V ećina autora slaže se u tome, da je potrebito nakon operativnog zahvata, i naknadnog rentgenskog zračenja poduzeti još i m jere koje su se pokazale korisne i kod drugih form a kirurške tuberkuloze, kao, krepka hrana, ležanje na svježem zraku i sunčanje. E ym er preporuča kod slučajeva peritonealne tuberkuloze nakon otpuštanja ascitesa rentgensko zrače

27 149 nje i helio-terapiju. M eyerhoff preporuča stanovito vrijem e nakon rentgenskog zračenja sistematsko provođenje helio-terapije. Na temelju m išljenja, da je genito-peritonealna tuberkuloza opće oboljenje potrebito je, da se čitav organizam ojača u svojoj otpornosti i da se m obiliziraju sve snage, koje bi dovele do sm irivanja lo-. kalnog procesa. K od općeg liječenja genito-peritonealne tuberkuloze u prvom redu stoji iskorišćivanje povoljnih klimatskih faktora. Povoljno djeluje na ozdravljenje t. zv. pođražajna klima, gdje kožnim podražajim a dolazi do poboljšanja mijene tvari. Takve su podražajne klime visinska i m orska klima. Već sama prom jena m jesta boravka u drugoj klim i od velike je važnosti za bolesnika. 0 utjecaju klim e na tuberkulozno oboljenje čovjeka već je od najstarijih vremena mnogo pisano i raspravljano. Tu se susrećemo sa raznim m išljen jima pojedinih autora. Tako je jedno m išljenje, da u stanovitim visinam a postoje stanoviti klim atski faktori, koji djeluju na tuberkulozu. D rugi autori opet smatraju, da je djelovanje klime tako neznatno, da se klimatsko liječenje uopće može napustiti. Treće je stanovište, koje zastupaju aktivisti u terapiji tuberkuloze, da je posve suvišno uopće još raspravljati o djelovanju klime, jer se tuberkuloza može svuda liječiti. No rezultati koji su postignuti klimatskim liječenjem tuberkuloze pokazali su, da nijedno öd ovih stanovišta nije ispravno. Iskustvo je pokazalo, da postoje klim atski podražaji raznih form a klima, koji se mogu terapeutski upotrijebiti za tuberkulozne bolesnike. Dakako, da ovi klimatski podražaji m oraju biti dozirani kao i svako dru go podražajno sredstvo, jer samo onda m o žemo očekivati i uspjeh. Sigurno je, da nema forme klime, koja liječi tuberkulozu u specifičnom smislu, je r to nije nikada niti dokazano. K ako smo već prije spomenuli, važna je već p r o mjena mjesta boravka za tuberkuloznog bolesnika. Tu se vidi jaki klimatski upliv na bolesnike, koji su gotovo uvijek jako osjetljivi na prom jene vremena, k oji utjecaj nitko ne može zanijekati, koji se bavi liječenjem tuberlm loznih bolesnika. I predugo lije čenje na istome mjestu nije probitačno za pojedinog bolesnika, jer se organizam vrem enom prinči na dotičnu klimu i ona više ne vrši podražaj, pa je onda tu inđicirana prom jena mjesta boravka.' Klim atsko liječenje predstavlja općenito liječenje kod kojeg je najvažnije sunčanje i ležanje na svježem zraku uz odgovarajuću dijetu. Što se tiče dijete tuberkuloznih bolesnika, to se preporuča da je hrana raznolika. V elik a važnost p o laže se na dovoljnu količinu masti, ne previše mesa, a po m ogućnosti dosta svježeg povrća i voća. H rana mora biti bogata kalorijam a, ali prejako đebljanje nije potrebito. Osobitu važnost moramo polagati na prisutnost dovoljne količine vitamina. K od poremetnja u probavi što se češće vidi kod oboljen ja peritoneja preporuča se lakša hrana. K od klim atskog liječen ja genito-peritonealne tuberkuloze posebno se moram o osvrnuti na helio-terapiju, k ojim načinom liječenja su postignuti neobično dobri uspjesi. Klim atsko liječenje u vezi sa sunčanjem provodi se bilo u gorama bilo na moru. K ollier liječi genito-peritonealnu tuberkulozu u g orskoj klimi, dok neki njem ački, francuski i talijanski autori preporučuju klimatsko liječenje na moru..bernhard i Rollier naglašavaju, da kod helioterapije nikada nije najvažnije lokalno zračenje, nego da je m nogo važnije djelovanje na čitav organizam na k oji način se podiže općenito stanje. Drq,- g'i autori prihvaćaju to m išljenje sa rezervom i smatraju da i lokalno sunčanje ima veliko značenje, a ne samo sporednu važnost. B ilo kako bilo nema sumnje, da bi bilo posve krivo, da se kod sunčanja ograničim o samo na sunčanje oboljelih dijelova tijela. Napadne pojave koje nastupaju dosta brzo kod sunčanja, jesu: porast u težini tijela, podizanje općeg stanja, a lokalno se očituje povoljan utjecaj u prestajanjk bolova. K od provođenja helio-terapije potrebito je, da se čitava površina tijela izloži djelovanju sunčanih zraka. Pod utjecajem zraka i sunca vraćaju se koži m nogobrojne fiziološke funkcije, koje organizam normalno treba. C irkulacija postaje bolja, m uskulatura se jače razvija i postaje čvršća, a pod utjecajem sunca i svježeg zraka apetit' postaje bolji. I lokalno djelovanje sunčanja je od velike važnosti. Ono d jeluje istodobno analgetično i baktericidno, a pod utjecajem sunčanog zračenja eksuđati se brzo resorbiraju, a infiltrati i siraste mase postaju manje. U m jesecim a kada ima malo sunca, onda se sunčanje može donekle nadomjestiti zračenjem sa kremenoni svjetiljkom. K od toga počinje se zračenjem jako oprezno počevši od jedne minute i postepeno se povisuje sve do 45 min. K od svakog jačeg podražaja kože i event, nastupanja povišene temperature, mora se zračenje prekinuti na nekoliko dana, a ako se bolesnica loše osjeća, onda je potrebito uopće izostaviti zračenje. Klim atsko liječenje vrlo je dugotrajno i ono traje i kod nekom pliciranih slučajeva tuberkuloze peritoneja najm anje 6 mjeseci, a često i do jedne godine. K od klim atskog liječenja genito-peritonealne tuberkuloze potrebno je posebno osvrnuti se na liječenje tog oboljenja na moru. Pod utjecajem postignutih uspjeha helio-terapije u goram a počelo se u N jemačkoj i Francuskoj iskorišćivati prednosti morske klime za liječenje genito-peritonealne tuberkuloze. Calot i Menard u Francuskoj, a Heynemann i Dietel u N jem ačkoj postigli su dobre uspjehe liječenjem genito-peritonealne tuberkuloze na moru. Od talijanskih i španjolskih autora potječe nekoliko publikacija, gdje se iznose povoljni uspjesi liječenih slučajeva genito-peritonealne tuberkuloze na m orskoj obali. I kod nas su postignuti povoljni uspjesi liječenjem na moru, te su ovi i objavljeni od mene u M edicinskoj biblioteci g sv K od slučajeva genito-peritonealne tuberkuloze, koje sam liječio na moru, imao sam zadovoljavajuće rezultate, makar je to liječenje bilo provođeno Većinom kod kuće bolesnice, zbog pom anjkanja mjesta u bolnici. Još bih htio iznijeti stanovište zagrebačke ginekološke klinike o pitanju liječenja genito-peritonealne tuberkuloze. Zagrebačka klinika stoji na stanovištu, da se u svim slučajevim a, gdje postoji sumnja, da se radi o genito-peritonealnoj tuberkulozi, a dijagnozu nije m oguće postaviti na drugi način, izvrši pokusna laparotom ija sa probatornom ekscizijom. K od operacije izbjegavam o svako rješavanje adhezija zbog opasnosti oštećenja crijeva.

28 IBO Pokusna laparotom ija je bez opasnosti za dotičnu bolesnicu, a otvaranje trbuha koje se vrši u d i jagnostičke svrhe ima jo š ' i terapeutsku vrijednost osobito kod peritonealne tuberkuloze. U slučajevim a gdje postoji ascites isti se odstrani, jer na taj način riješavam o bolesnicu velikog pritiska ii trbuhu i postizavamo, da je dubina trbuha pristupačnija za daljnje rentgensko zračenje. Ne preporuča se nikakva radikalna operacija. Jedino u slučajevim a gdje nalazimo tube ispunjene gnojem, a one su slobodne, onda takve tube odstranjujemo. Sve slučajeve genito-peritonealne tuberkuloze, koji su operirani i kod kojih je histološki ustanovljena tuberkuloza, podvrgavam o naknadnom rentgenskom zračenju. Jednako zračimo rentgenom i sve druge slučajeve genito-peritonealne tuberkuloze, gdje je dijagnoza ustanovljena na drugi način, a ne operacijom. IT slučajevim a endometritis tuberculosa preporuča se i zračenje radijem. Jednako se preporuča aplikacija radija i kod tuberkuloze vagine i vu lve., Kada se god počelo na zagrebačkoj klinici prim jenjivati rentgensko zračenje, davale su se u početku veće doze, kako je to bilo tada uobičajeno, t. j. oko 50% K. E. D. Danas naprotiv dajem o male doze rentgenskog zračenja, i to daje se obično r (180 K V 4 M A, 50 cm F K V2 cm Cu + A1 V2 m) svakih 8 dana, a to zračenje se ponavlja 3 4 puta. Nakon 8 12 tjedana ponavlja se isto liječenje prema potrebi. K od peritonealne tuberkuloze zračimo jedno veliko polje, koje obuhvaća čitav abdomen, dok kod adneksalne tuberkuloze zračim o polje veličine 10X15. Tečajem zračenja zrači se kađkada namjesto jednog polja sprijeda, jedno polje straga. Kao nadopunu operacije odnosno rentgenskog zračenja preporučamo našim bolesnicima klimatsko liječenje i dobru hranu. K od klimatskog liječenja osobito preporučam o helio-terapiju i to bilo u gorama bilo 11a m orskoj obali. Točan broj slučajeva genito-peritonealne tuberkuloze, koje kam imao prilike liječiti za vrijem e mog boravka u Sušaku od god do god , nije mi moguće navesti, ali koliko raspolažem sa nepotpunim podacima bilo je oko 30 slučajeva tog oboljenja. Isto tako nije m i bilo moguće dobiti podatke o d a ljnjoj sudbini pojedinih bolesnica, pa sam se zbog toga morao zadovoljiti nepotpunim prikazom. U većini naših slučajeva radilo se o kom biniranom tuberkuloznom oboljenju peritoneja i adneksa, a u 6 slučaja radilo se o izoliranoj tuberkulozi peritoneja, dok u jednom slučaju radilo se o izoliranom tuberkuloznom oboljenju enđom etrija. V ećina naših bolesnica je nakon ustanovljenja dijagnoze podvrgnuta rentgenskom zračenju, i to sa m alim dozama. Jedino u slučajevim a, gdje se radilo o teškom oboljenju pluća, odustali smo od svake daljnje terapije. Nakon rentgenskog zračenja otpuštene su bolesnice u kućnu njegu uz odgovarajuća roborancija i sa točnim uputama za daljnje liječenje, t. j. za klimatsko liječenje. K od tih uputa posebno smo upozorili naše bolesnice, da se mnogo zadržavaju na svježem zraku i da se postepeno sunčaju. Postignuti rezultati kod naših slučajeva bili su zadovoljavajući. P ogotovo kod onih bolesnica, koje su bile iz mjesta koja se nalaze na m orskoj obali; dok kod slučajeva, koji su bili iz m jesta koja su udaljena od morske obale, odnosno kod bolesnica iz Gorskog Kotara rezultati ni jesu bili tako dobri. Razlog tome pe može se sa sigurnošću utvrditi, ali je v je ro jatno, da su bili povoljniji uvjeti za ozdravljenje kod onih slučajeva, koji su liječeni na m orskoj obali, gdje ima više sunčanog zračenja, nego u mjestima, koja su udaljenija od obale. Kod naših bolesnica koje su provodile sistematsko sunčanje, opažali smo povećanje težine tijela, općenito se stanje poboljšalo, boli su bile prestale, a lokalni nalaz je bio znatno bolji nego prije sunčanja. P ogotovo u slučajevim a čiste peritonealne tuberkuloze sa jakom eksudacijom opažali smo, da je eksuđacija znatno popustila nakon sistematski provođene helio-terapije. Ova opažanja koja smo imali na našem m aterijala m akar i malenom daju nam pravo, da takvo liječenje dalje provodim o i preporučam o. Na ginekološkoj klinici bilo je u zadnjih 22 godine, t. j. od 1. I do konca godine ukupno 295 slučajeva genito-peritonealne tuberkuloze. Od ovih 295 slučajeva, bila je tuberkuloza ustanovljena histološkom pretragom u 136 sin čaja. 1 Od naših 295 slučajeva bilo je 65 slučaja čiste peritonealne tuberkuloze, 87 slučaja genitalne tuberkuloze u kom binaciji sa peritonealnom tuberkulozom i 143 slučaja čiste genitalne tuberkuloze. Od ovih 143 slučaja čiste genitalne tuberkuloze bilo je 7 slučaja izolirane endometritis tuberculosa, dok je ostalih 8 slučaja tuberkuloze enđometrija bilo u kom binaciji sa tuberkulozom adneksa. Osim toga bilo je 4 slučaja tuberkuloze porcije i 2 slučaja tuberkuloze vulve i vagine, dok ostatak od 129 slučaja otpada na tuberkulozu adneksa. Od 65 slučajeva čiste peritonealne tuberkuloze izvršena je operacija u 25 slučajeva, a ovi slučajevi su jo š naknadno zračeni rentgenom. Ostalih 40 slučaja liječeno je rentgenskim zračenjem, a naknadno još i klimatskim. Od 25 slučajeva koji su bili liječeni operacijom i naknadnim rentgenskim zračenjem, bilo je : 5 slučajeva zdravih, 19 islučaja poboljšanih,'a 1 slučaj je umro. U ovom slučaju se našlo kod obdukcije peritonitis miješane infekcije. Od 40 slučajeva peritonealne tuberkuloze koji su lije čeni rentgenskim zračenjem, bilo je 34 slučaja poboljšano, 1 slučaj je zdrav, a 5 slučaja neizliječeno. Ovih 5 slučaja bilo je kom binirano sa teškom plućnom tuberkulozom, te su bolesnice premještene u teškom stanju na interni odjel. U 143 slučajeva genitalne tuberkuloze operirano je i naknadno zračeno rentgenom 63 slučajeva, dok je 80 slučajeva liječeno rentgenskim zračenjem, a naknadno klimatski. Od 63 operirana slučaja genitalne tuberkuloze bilo je 36 slučaja zdravih, a 27 poboljšano. Od 80 slučajeva genitalne tuberkuloze, koji su bili zračeni rentgenom, otpušteno je zdravih 16 slučajeva, 59 slučajeva je poboljšano, 4 slučaja je neizliječeno, a 1 slučaj je umro od plućne tuberkuloze. Od 87 slučajeva genitalne tuberkuloze koja je bila kom binirana sa peritonealnom tuberkulozom, bilo je 44 slučajeva operirano i naknadno zračeno rentgenom, a 39 slučajeva je podvrgnuto rentgenskom zračenju i kasnije klim atskom liječenju, dok su 4 slučaja liječena samo konzervativno. Od operiranih slučajeva bilo je 10 slučajeva zdravih, 28 slučaja poboljšanih, a 5 slučajeva je umrlo, od toga jedan na meningitis tbc. Od 39 slučajeva k oji su bili zračeni rentgenom 33 slučaja je poboljšano, 3 slučaja neizliječeno, a 3 slučaja su umrla, od toga 1 slučaj od tuberkuloze pluća. Od 4 slučaja koji su bili liječeni konzervativno, bio je 1 slučaj neizliječen, a 3 slučaja su umrla, od toga 1 od meningitis tbc. Od ukupno 295 slučajeva izvršena je operacija u 132 slučaja. Od toga je učinjena samo laparotom ia explorativa u 55 slučajeva, dok je u 19 slučajeva još odstranjena jedna Ili obje tube. U 6 slučajeva nađena je tuberkuloza kao sporedan na laz kod bolesnica, boje su operirane zbog retr-ofleksije uteri, odnosno kod operacije prolapsa uteri. U 4 slučaja izvršena je kiretaža zbog postojećeg nepraviln og krvarenja, te je histološkom pretragom dobivenog m aterijala nađeno da se radi o tuberkulozi enđometrija.

29 151 U 48 slučajeva učinjena je operacija i zbog drugih oboljenja: ađneksalnog tumora, tuboovarijalne eiste, ovarijalne ciste, pyosalpinksa, myoma uteri te je u tim slučajevim a nađena tuberkuloza kao (-poredan nalaz. Kod ovib svih naših operiranih slučajeva nije bio ni je dan slučaj prim arnog mortaliteta. Iz iskustva koje smo stekli na našem vlastitom m aterijalu, slažemo se sa onim autorima, k oji preporučuju konzervativnu operaciju sa naknadnim rentgenskim zračenjem i klimatskim liječenjem. Osobitu važnost dajem o rentgenskom zračenju, jer smo uvjereni, da se ovim načinom liječenja mogu postići vrlo dobri rezultati. Mi principijelno zračimo sve naše slučajeve genito-peritonealne tuberkuloze bez obzira na to, dali su operirani ili ne, a i one n ajteže za koje ne dolazi u obzir nikakvo drugo lije čenje. Jedino oni slučajevi ne dolaze u obzir za rentgensko zračenje, gdje su drugi organi teško oboljeli od tuberkuloze. Na koncu bih još podvukao, da klim ato-terapiji, i to osobito talasnoj terapiji, treba posvetiti što veću pažnju, jer baš ovo liječenje u kom binaciji sa konzervativnom operacijom i naknadnim rentgenskim zračenjem, daje najbolje izglede za liječenje genito-peritonealne tuberkuloze kod žene. Doduše kod nas je dö sada bila najveća zapreka za uspješno provođenje klimato terapije genito-peri- Nedavno smo u našoj klinici imali priliku promatrati dva slučaja, koje držimo vrijednim a pažnje, budući da predstavljaju neobično i za naše krajeve izvanredno rijetko oboljenje. Kadilo se u oba slučaja o in fek ciji probavnog trakta tropskim crijevnim p a razitom A nguillula intestinalis (Strongyloides stercoratis). Ovaj parazit spada medu nematode sa potpunim crijevnim kanalom, i to u grupu vretenastih crvića Ascaroidea, čije su podvrste: Ascaris, Enterobius i A nguillula (odnosno Strongyloides). A nguillula je vrlo razgranjena u tropskim krajevim a, a rijetka u um jerenim zonama. U tropima ima više m ilijona ljudi inficiranih A nguillulom ; u nekim predjelim a do 35%. U literaturi figurira pod raznim imenima, te je nazivaju A nguillula, Strongyloides i Khabditis. O boljenje uzrokovano tim parazitom opaženo je prvi put tek krajem 19. stoljeća (1876.) kod francuskih vojnika, koji su se, oboljeli od teškog krvavog proljeva, vraćali iz Cochinchine u Toulon. Norm and, liječeći vojnike, otkrio je u stolicama mnoštvo malih nematoda, koje je Bavay opisao kao A nguillulu (Strongyloides) stercoralis. K od sekcije jednog vojnika, um rlog uslijed proljeva, našao je Normand brojne druge nametođe, u kojim a je Bavay vidio novu vrstu i opisao je kao A nguillulu intestinalis. Isprva su obje vrste smatrane različitim uzročnicim a jednog te istog oboljenja, koje je bilo nazvano Cochinchina-điarrhoe ili Enteritis cochinchiensis. Godine publicirana su istraživanja G r as s ia, Parone i Per rοn c i t a, koji su to isto oboljenje našli u nekim predjelim a Lom bardije i kod radnika u St. Gottharđtonealne tuberkuloze na moru, i to pogotovo u zim skoj sezoni, pom anjkanje naročitih ustanova za tu svrhu. Da se tome doskoči, bilo bi potrebito kod gradnje novih ustanova za liječenje kirurške tuberkuloze, također odrediti i stanoviti broj kreveta i za slučajeve genito-peritonealne tuberkuloze kod žene, kamo bi se onda m oglo smjestiti i bolesnice i iz udaljenih krajeva. Te bi ustanove postale na taj način neka središnja lječilišta za genito-peritonealnu tuberkulozu kod žena iz područja čitave države, te bi tako bilo lakše na većem bolesničkom m aterijalu sakiipiti i daljnje iskustvo o tom oboljenju, s Literatura B erge r : M edicinska biblioteka sv god Caiffier: Erg. tbc. forscliung br. 7 god Dietel: Zbt. Gynäk hr Gundermann: Extrapulm o- nalna tbc Sv. II. br. 1 god Heynemann: Geb. ü. Frauenli. br. 7 god Heyne mann: Stoeckel Handbuch der Gynäkologie 8. I. Heynemann: Zbt. Gynäk br. 13. Keller: Zbt. Gynäk br. 9. Martius: Extrapulm onalna tbc. sv. II. br. 5 god M e y erhoff: Exrapulmonalna the. sv. II. br. 8. god Rollier: Extrapulmonalna the. sv. II. br. 5. god. 192S. S p e r l : Zbt. Gynäk br. 2. Winkler- W e ge m e r : Zbt. Gynäk br. 46. Iz klinike za dječje bolesti Med. fakulteta u Zagrebu (predstojnik: prof. dr. Mayerhofer) O Anguilluli intestinalis (Strongyloides stercoralis) Dr. Staša D i mitrijević skom tunelu, često u zajednici sa A nkylostom um duodenale. U um jerenim zonama dolazi do infekcije gotovo isključivo kod tunelskih, rudarskih i ciglarskih radnika, jer tamo gdje ima topline i vlage postoje povoljni uvjeti za razvoj Anguillule. A ko nema uvjeta za održanje čistoće, ljudi se u takvim poduzećim a lako inficiraju. T o t h je tu bolest rudara i tunelskih radnika nazvao Cachexia montana. Prava epidem ija ovog oboljenja izbila je godine na školskom brodu»cornwall«. Oboljelo je m nogo kadeta, a jedan je eksitirao. K asnije se ja v lja lo o češćim slučajevim a oboljenja iz Brazilije, Kine, Sjev. Amerike, 1st. i Zap. A frike, Egipta i Japana. U Evropi mu je dom ovina Italija, a. sa talijanskim je radnicim a parazit prenesen u druge države, kao na pr. u B elgiju i H olanđiju. V rlo m nogo slučajeva n a đeno je među radnicim a u Ruhrskom području. P o jedinačni slučajevi objelodanjeni su iz Sibirije, 1st. Prusije i Galicije. Berger ißokay našli su larve Anguillule kod 15-tero djece u Budimpešti. Korczy n s k i je publicirao jedan slučaj, k oji je za v rijeme prvog svjetskog rata bio prim ljen na liječenje u sarajevsku bolnicu. K od A nguillule razlikujem o dvije generacije parazitarnu,»filariform nu«(a nguillula ili Strongyloides intestinalis) i slobodnu»rhabditiform nu«(a n guillula ili Strongyloides stercoralis). Od prve poznajemo samo ženke, koje se rasplođuju partenoge netički. One su 2,2 3 : 0,034 mm velike. N jihov je oesophagus vrlo dug (iznosi dužine čitavog tijela), a nema nikakvih proširenja. Ostalo tijelo sadrži crijevo i uterus, u kome su ja ja poredana u biserastom

30 152 nizu jedno pored drugoga. Jaja su velika 50 5S : mikr. Spolni otvor je na početku stražnje trećine tijela, a anus se nalazi tik uz zašiljeni završetak tijela. Parazit-m atica ne živi samo u lumenu crijeva nego se, kako je dokazao Askanazy, ukopa u sluznicu crijeva, osobito u epitel Lieberkiihnovih krypta, gdje uzima hranu i ostavlja jaja. U muskularni sloj crijeva ne prelazi. Mladi nematodi izlazeći iz jaja napuštaju crijevnu stijenku i dolaze u lumen crije va, rastu i izlaze sa faecesom te prave osobito živahne kretnje. Kad izlaze iz jaja veliki su 0,2 mm. Razlikuju se od parazita-matice po tome, što im aju dva proširenja oesophagusa. To je tkzv. rhabditis-forma. D aljnji razvoj crvića je kom pliciran sati nakon izlaska iz jajeta em b rion ise prekože, a nakon daljnjih 15 sati se spolno diferenciraju. Tako dolazi do spolno zrele generacije, koja živi slobodno. Ova t. zv. Anguillula (Strongyloides) stercoralis ima, kao i embrioni iz kojih je nastala, rhabđitis-form u t. j. 2 proširenja oesophagusa. M užjaci su veliki 0,7 : 0,035 mm, a ženke 1 : 0,05 mm. Ženke daju jaja 70 : 45 mikr. velika. Nakon oplodnje nastaju iz odloženih jaja opet bespolne larve, koje su isprva također rabđitiformne, ali se kasnije pretvaraju u vitkiju filaria-formu sa cilindričnim oesophagusom. Ove filariformne larve prodiru u pogodnom momentu u novog gospodara, rjeđe kroz usta, a većinom kroz neoštećenu kožu, kao što je to slučaj i kod Ankvlostonum a. Do infekcije dolazi najčešće kroz neoštećenu kožu u kosmatim dijelovim a tijela i putem znojnih žlijezda. Nakon što parazit prodre kroz kožu on dospije u krvotok i u pluća. Prem a m išljenju Fülleborna larve izlaze iz plućnih kapilara te preko bronhija, traheje i oesophagusa dolaze u crijevo. U crijevu izrastu u filariform ne ženke, koje nose jaja u epitel crijevne stijenke. K od infisciranog čovjeka dolazi stalno do reinfekcije, jer izlučene larve probijaju u kožu oko anusa. Da bi se to spriječilo potrebna je najpažljivija čistoća iza đefekacije. Leuckart je god. infekcijom pokusnih životinja i pravljenjem kultura utvrdio da su obje vrste nematoda. koje nalazimo kod cochinchinske điarrhoe, samo dvije generacije jedne, te iste species,, od kojih jedna i to A nguillula intestinalis živi u crijevu kao parazit, dok njezini em brioni izlaze sa stolicom iz čovjeka, te ih nazivam o A nguillula stercoralis. Leichtenste rn je proširio i m odificirao n a laze Leuckart a te je utvrdio da heterogonija nije uvijek obligatna. Generacija, koja živi slobodno može biti potisnuta te iz embriona herm aforditične form e nastaju direktnom m etam orfozom odmah fila riform ne larve bez spolno različitih rabditiform nih larva. Leichtenstern je dokazao da je kod Anguillule u tropim a izm jena herm afroditične i spolno različite generacije pravilo, dok u um jerenim zonama biva slobodna generacija obično preskočena. Što se tiče patogeniteta A nguillule, m išljenja pojedinih autora se dosta razilaze. Im a slučajeva da oboljenje teče duže vremena bez težih simptoma, ali u većini slučajeva simptomi su izraziti. Prisutnost većeg broja parazita znači podražaj, koji ne da oboljeloj sluznici da se smiri. Mayer drži da kod malog broja parazita nema štetnih posljedica, ali da veće množine izazivaju pojave slične teškoj disenteriji, jer parazit-m atica može u sluznici tankog crijeva počiniti prava pustošenja, koja se očituju kae ulcera, stvaranje hodnika i arođiranje malih krvnih sudova uslijed čega dolazi do krvarenja. Larve, koje izlaze iz tijela sa lokalnim masama im aju neke sličnosti sa mladim larvam a Ankylostomuma, no za diferencijalnu dijagnozu važno je znati da se larve Ankylostom um a ne daju dokazati u svježoj stolici nego samo jaja u stadiju diobe. Nasuprot tome, kod A nguillule u stolici nalazimo samo larve, a tek u sasvim izuzetnim slučajevim a kod vrlo jake peristaltike' po jedno jaje dakle obratno nego li kod drugih helminta. Dijagnoza se postavlja dokazom larva u stolici. Larve se u stolici kreću upravo elegantnom pokretljivošću, što se u mikroskopu može lijepo promatrati. U nativnom preparatu stolice nalaz larva prepušten je slučaju. Katkada se vrlo lako nadu. Kad se larva u svome gibanju slučajno umiri, m ogu se dobro promatrati njezini sastavni dijelovi. Za dijagnozu je od važnosti i postojanje eozinofilije. K od Anguilluliaze nalazimo najveće v rijedn o sti eozinofila, po d e Langen u do 85%. Visoka eozinofilija znači da se kod tog oboljenja radi o alergičnom stanju najjačeg stepena, no m anjak eozinofilije ne govori protiv infekcije, jer dijagnostičku vrijednost ima samo postojeća eozinofilija. Klinička slika varira od nedužnih smetnja do opasnih i fatalnih dijareja. Karakteristični simptomi su: pom anjkanje apetita, gubitak težine, anemija, već prije spomenuta eozinofilija, podražaj na povraćanje, meteorizam, kolike, dugotrajni proljevi, koji se ne daju zaustaviti običnim metodama terapije. Stolice su pjenušave, jako zaudaraju /sadrže krv i gnoj, a m ikroskopski larve. Abdom en je jako osjetljiv na pritisak. Bolesnici trpe od besanice, jako su nervozni i razdražljivi. Snaga im se postepeno smanjuje, dolazi do kaheksije i potpune nesposobnosti za rad. Problem terapije leži u tome što je teško sp riječiti trajnu i neprestanu reinfekciju onoga, kog;» A nguillula jednom napadne. V eliki broj autora drži da je A nguilluliazu uopće nemoguće izliječiti. Sva poznata anthelmintiea su kod A nguillule bez ikakvog djelovanja. Daiven je preporučio terapiju m lijekom kroz više tjedana, i to nakon tem eljitog čišćenja crijeva sa 01. R icini. M lijeko je davao žlicom do ukupno 2 litre dnevno. Prem a njegovim navodima proljev prestaje nakon 14 dana, broj se larva sm anjuje, ali se ipak ne izgube sasvim. F ü l l e b o r n je davao 2 puta dnevno po 18 kapi 01. Chenopodii, a iza toga nekoliko čajnih žlica sulf. depurat., nakon čega su larve izlazile u velikom broju, ali nisu sasvim nestale. M nogo je lakše istjerati A nkylostom um duodenale nego Anguillulu, jer Ankylostom um parazitira na crijevnim resicama, dok A nguillula, sakrivena u sluznici crijeva ostaje od anthelmintiea nczahvaćena. Curshman je god. prvi opazio povoljno djelovanje Gentianeviolett kod liječenja A n gu illu liaze. Wigand je preporučio davanje Gentianeviolett 3 puta dnevno po 0,06 g prije jela, kroz 10 dana uzastopce. V eć nakon 4. dana nije m ogao naći larve u stolici, no nakon izvjesnog vrem ena ih je opet našao, iako samo pojedinačno. Po tome zaključuje, da ženke i dalje žive, samo im je lislijed djelovanja boje oštećena produkcija jaja. Faust (iz New Orleansa) je već god. spomenuo, a god. preporučio davanje Gentianeviolett djeci u dozama od 0,03 g prije jela kroz tjedan dana, a odraslima dvostruku dozu. Postigao je vrlo dobre rezultate te smatra Gentianuviolett specifičnim sredstvom kod liječenja An-

31 IBB guillule. K ontraindiliacije kod davanja Gentianeviolett nisu poznate. Neki autori preporučuju davanje Gentiane u l /o otopini svakodnevno po 25 ccm, i to putem duodenalne sonde. No ovaj način terapije bolesnici teško podnose. D e Langen je predložio kombinirano davanje Gentianeviolett sa tartarus emeticus. Davao je kroz 20 dana 1 puta dnevno 60 mg tartarus emeticusa intravenozno i Gentianuviolett 3 puta dnevno po 200 mg u kapsulama peroralno, ukupno u jednoj kuri 12 grama Gentiane. Uspjesi su bili izvanredni. Tim postupkom se zaustavlja circu lus vitiosus t. j. reinfekcija za vrijem e i neposredno iza defek acije kroz perianalne dijelove kože. Ovo liječenje važi za sada kao vrhunac terapije, jer se na taj način sprijeeava širenje zaraze. 1. Slučaj: Š. S. 12-godišnji dječak, iz D onjeg Kamengrada, kotar Sanski Most, sin trgovca. Prim ljen na D ječju kliniku 12. IX Anam neza: R oditelji zdravi, 8 poroda. Tri djeteta umrla u prvoj godini života, jedno u trećoj godini svi od nepoznate bolesti. Tri djeteta zdrava, četvrti je naš pacijent. D ijete je do prije tri godine bilo zdravo. Tada je počela sadašnja bolest i to jakim proljevom, k oji još uvijek traje. Ima do 8 sluzavih stolica dnevno, a često ima i krvi u stolicama. Poslije defekacije' osjeća bolove u donjim dijelovim a trbuha. U stolici su opažene duge gliste. U toku bolesti opaža da mu raste trbuh. M nogo je oslabio ma đa je apetit prilično dobar. Prije 11/2 godine bio je kroz m jesec dana u jednoj p rovincijskoj bolnici, a l is e stanje nije popravilo i dijete je kao neizliječeno otpušteno. U posljednje vrijem e ispada mu zadnje crijevo kod defekacije. Temperatura nije mjerena. Mokri uredno. Od prije godinu dana opaža da mu obrazi postepeno otiču. Oteklina se do danas nije sm anjila. Često povraća i trpi od vrtoglavica. Osjeća se jako umornim. Statue praesens. Za svoju dob prim jerene visine, ali prilično blijed dječak sa znatno reduciranim stanjem ishrane i napadno velikim trbuhom. Temp. 38,8. K oža: čista, suha i uvela, u licu pepeljaste boje V idljive sluznice: blijede. Muskulatura: srednje razvijena. K ostur: čvrste građe. Žlijezde: Glandula parotis obostrano povećana, na pritisak bolno osjetljiva. Živčani sistem: Normalni refleksi prisutni, patoloških nema. Oči: pupillae jednake, reagiraju na svijetlo i akomodaciju. Uši: b. o. Nos: prohodan. Usna šupljina: jezik suh, obložen, tonsillae povećane, p o put om anjeg oraha velike, izbrazdane. Zubi zdravi. Thorax: dobro sveden, obje strane sudjeluju jednoliko kod disanja. Pulm o: granice normalne, perlcutorno svuda jasan plućni zvuk, auskultatorno vezikularno disanje. Cor: u normalnim granicama, tonovi čisti, akcija ritmična. Abdom en: jako izbočen, trbušna stijenka napeta, elastična, postoji jaki meteorizam. Jetra povećana, sežu tri prsta ispod rebranog luka, na pritisak osjetljiva. Slezena n ije povećana. U donjem dijelu abdomena palpira se u predjelu S- romanuma jedua poput kobasice dugoljasta rezistencija dužine oko 12 cm. Tu postoji osobito jaka osjetljivost na palpaciju. Genitale: m. izvana b. o. Ekstrem iteti: u redu. K rvna slika: H gb 80 /o, E ritrociti 3, , Leukociti: Segm. 60 /o, Štap. 1%, Lymulio. 22 /o, Mono. 1"/», Eosinoph. 16 /o. Urin: b. o. Stolica: članci Taenije saginate i mikroskopski jajašca Ascarisa i Trychoceplialusa. P rvih dana boravka na klinici bolesnik je imao dnevno sluzavih i krvavih stolica, koje su vrlo neugodno zaudarale. U početku, smo pokušali uobičajenu terapiju, koju prim ijenjujem o kod hem oragičnog enterokolitisa, i to strogu dijetu, ribane jabuke i sulfamide. Stanje se nije popravilo i dijete je na očigled propadalo. Svi simptomi govorili su za to da se radi o đizenteriji. Poslali smo stolicu na kulturu te smo dobili slijedeći nalaz: u kulturi stolice na enđo đrigalski i običnom agarovom hranilištu kolonije B. dysenteriae nisu rasle (Bakteriološki zavod: Dr. Tomić- K arović). Pom islili smo na slučaj disenterije kakav može izazvati amoeba pa smo poslali stolicu na pregled u Parazitološki zavod dr. Trausmileru. Dobili smo nalaz: Strongyloides stercoralis (jaka infekcija), Ascaris lum bricoides, Trychocephalus đispar i Taenia saginata. M i smo zatim danom ice na našoj k linici pravili nativne preparate stolice te smo u više navrata mogli lijepo pratiti gibanje larva. Osim toga našli smo larve u želučanom i. đuođenalnom soku i u žuči dobivenoj putem duodenalne sondaže. Na koji se način m oglo dijete zaraziti nismo nikako m ogli ustanoviti. Nikad nije bio ni on ni bilo koji član njegove obitelji u tropima. U njegovom rodnom mjestu boravili su neko vrijem e talijanski vojnici, pa pređpostavljam o đa se tom prilikom zarazio, budući da znamo, da su slučajevi infekcije Anguillulom u Ita liji relativno česti. Dijete je pregledano i rektoskopski na K irurškoj klinici (19. X ). Nalaz je bio slijedeći: Sluznica rektuma i sigme (do 15 cm iznad anusa) napadno hipertrofična, zacrvenjena, obložena sa gustim naslagama sluzi. Na 13-om cm, vide se dva velika ulkusa sa crvenom areolom (tbcf). K od rektoskopije dosta krvari na najm anji dodir, tako da nije bilo moguće dobiti sekret sa ulkusa. D ijagnoza: Colitis chronica ulcerosa (the!). (Dr. Rađetić). Budući da je dijete imalo Pirquetovu reakciju pozitivnu, a rektoskopski nalaz je govorio za crije v nu form u tuberkuloze, poslali smo stolicu na kulturu u Bakteriološki zavod. D obili smo nalaz: u kulturi stolice na Löwenstei novom hranilištu nakon kultivacije od 6 tjedana u termostatu bacili Tbc nisu nađeni. (Dr. Tom ić-k arović). Nakon tog nalaza m ogli smo crijevnu form u tuberkuloze isključiti. R adi obostranih oteklina parotisa dijete je pregledano na Zubnoj klinici. Nalaz je govorio za to. da se radi o parotitisu ducto-pyogene forme. (Dr. Riterman). K ako smo posum njali da je oteklina parotisa nastala također uslijed in fekcije Anguillulom, pregledali smo sekret iz parotisa te smo u njemu fali-. tično našli larve. K od našeg liječenja pokušali smo najprije sa po Dawenu preporučenom m liječnom terapijom te smo davali IV2 litre m lijeka dnevno kroz 14 dana. Nismo m ogli ustanoviti niti najm anjeg poboljšanja. D ijete je i nadalje imalo krvave stolice sa vrlo m nogo sluzi i uz jake tenezme. Nakon neuspjeha sa m liječnom terapijom prešli smo na kom biniranu terapiju Gentiana-violett i tartarus emeticus. D avali smo kroz 20 dana 1 puta dnevno 60 mg tartarus emeticusa intravenozno i 3 puta dnevno 200 mg Gentianaviolett per os. Prvih dana ove terapije stolice su bile neprom ijenjene, a larve su izlazile u masama te smo ih m ogli osobito lijepo promatrati, jer su bile Gentianom plavkasto obojadisane. Od 5. dana dalje nismo m ogli ustanoviti u stolici larve. Produžili smo liječenjem dalje. 14-og dana terapije dijete je po prvi pht nakon dolaska na kliniku imalo uz krvave i nekoliko stolica bez krvi. P o završetku terapije prim jetili smo da se broj stolica znatno sm anjio (do 6 dnevno), da su stolice rijetko krvave te da nem aju više onaj penetrantni zadah kao u početku. Opće stanje se počelo poboljša-

32 154 vati. K od makroskopskog pregleda stolice nije više bilo članaka Taenije. U nativnom preparatu nismo više m ogli naći larve Anguillule, ali smo u masama nalazili jajašca A scarisa (do 47 ja ja u jodnom vidnom polju kod malog povećanja) i Trychocephalusa. Pet dana nakon završetka kure Gentianaviolett-Tartarus emeticus dali smo kroz tri dana Santoninsku kuru. Izašlo je 26 dugih askarida. Stolice smo i nadalje dnevno kontrolirali i slali dr. Trausmileru radi kulture. Dobili smo uvijek isti nalaz, t. j. da niti u nativnom preparatu niti u kulturi nema larva A n guillule. Proti Taenije saginate dali smo kuru sa bueinim sjemenjem no nije izašao nijedan članak, a niti su više u stolici nađena jajašca Taenije pa zaključujemo da je ili Gentiana i tu imala svoje djelovanje ili je možda sa onim velikim brojem dijarojičnih stolica izašla i glava Taenije. D va tjedna nakon završetka kure sa Gentianom nije više bilo krvavih stolica. Opće stanje se danomice popravljalo. Dijete je počelo rapidno dobivati na vagi. K od ponovne rektoskopije (26. I ) nalaz je bio: Sluznica rektuma od anusa do 10 cm iznad je napadno hipertrofična, ali nije zacrvenita. Čitava je. H ipertrofija je uzrokovala trabekularnu građu p o put hipertrofije sluznice m jehura kod prostate, tako da je lumen na presjeku poput zvijezde skoro nestao. Nad tim m jestom pa do 18 cm sluznica m anje hipertrofična i blijeda. Na predjelu bivših dvaju ulkusa postoji sada smežurano ožiljasto tkivo. K od dodira sada ne krvari. D ijagnoza: Colitis chronica. (Dr. Radetić). U toku daljnjeg boravka na klinici dali smo u dva navrata Spirocid-kuru protiv Trychocepkalus, dispara i time je antelmintično liječenje bilo završeno. U rekonvalescenciji davali smo roborantia. D ječak je na klinici boravio 147 dana. Na težini je dobio ukupno 6 kilograma. K od odlaska opće stanje izvrsno. Trbuh se znatno smanjio. Jetra u granicama normale. Rezistencija u predjelu S-rom anum a nestala. Bolnih osjetljivosti u abdomenu nema. U k rvnoj slici postoji još dosta visoka eozinofilija. K od zadnje rektoskopije (21. IV ) bio je nalaz: Sluznica do 14 em hipertrofična, manje zacrvenita nego 26. I. Ne vide se više ožiljci kao prije već jedino nešto tanja (atrofična) sluznica na odgovarajućem području. Od cm sluznica je malo hipertrofična, blijeda je, približna norm alnoj. Lum en je sada prostraniji, sluznica je svugdje čitava, ali je dosta osjetljiv a prem a rektoskopu. (Dr. R adetić). Posljednjih dana boravka na klinici stolice su bile sasvim normalne konzistencije, form irane. U n i jednom nativnom preparatu nisu nađene ni larve ni jajašca parazita. Neposredno prije otpuštanja d jeteta sa klinike učinjena je duodenalna sondaža. U duodenalnom sokit i u žuči nismo našli larve. Zam o lili smo dr. Trausm ilera za kulturu žuči. D obili smo odgovor da je nalaz m ikroskopski i kulturno negativan. Jednako je i zadnja kultura stolice (5 m jeseci nakon završetka liječenja Gentianom) bila negativna, te možemo smatrati da je dijete potpuno izliječeno. 2. Slučaj: G. M. 6-godišnja djevojčica iz Donjeg' Pokupja kraj K arlovca. P rim ljena je na našu kliniku 2. V III Iz anamneze smo saznali da je dijete već godinu dana neveselo, neraspoloženo i nekako uvelo, a od prije 8 mjeseci postale su stolice česte, mekane te sadrže m nogo krvi. Dijete je liječeno mjesecima kao dizenterija, potrošen je čitav sanduk lijekova, ali bez ikakvog uspjeha. Zadnjih 2 tjedna prije dolaska na kliniku stanje se jako pogoršalo. Dijete iz dana u dan propada i tako je iznem oglo da ne može ni stajati. Majka je prim jetila da je djetetu trbuh porastao. Kod uzimanja statusa vidjeli smo da se radi o napadno mršavoj, blijedoj, haloniranoj djevojčici. Pulmo, cor: b. o. Abdom en: napadno izbočen, stijenka mekana. Jaki meteorizam. Jetra 2 prsta ispod rebranog luka. Slezena se ne pipa. Patoloških rezistencija nema. Čitav abdomen jako osjetljiv na palpaciju. Ostali organi: b. o. Što mi je kod dolaska odmah upalo u oči, bila je pepeljasta boja kože, jaka anem ija te rijetke gotovo tekuće stolice sa vrlo mnogo sluzi, krvi i gnoja. Stolice su imale isti intenzivno penetrantni zadah kao i u prvom slučaju. Ma da eozinoflija nije bila osobito visoka (3 /o), ipak sam odmah posum njala da se radi 0 Anguilluli. Pregledom stolice našla sam veliku masu gibivih larva. Poslala sam stolicu dr. Trausm ileru te sam dobila potvrdu da se doista radi o A n guilluli (Strongyloidesu). In fek cija je i u ovom slučaju vjerojatno uslijedila od talijanskih vojnika, k oji su neko vrijem e boravili u rodnom selu djeteta. Pretraga stolice ostalih članova lijene obitelji dala je negativan rezultat. In fekcija je bila mnogo jača nego u prvom slučaju. K od duodenalne sondaže našla sam u žuči masu larva, u jednom vidnom polju kod m alog povećanja bilo ih je preko 50. N aravno da su i posljedice u ovom slučaju bile m nogo teže. Dijete je bilo znatno m ršavije 1 više iznem oglo od prvoga. A n em ija je također mnogo jača. Rektoskopski nađeno je mnoštvo ulceracija razne veličine, između njih bili su nabori hipertrofične sluznice, a čitava je sluznica na. dodir jako krvarila (Dr. Radetić). Terapeutski u ovom slučaju nismo ni pokušali davanje m lijeka, pošto u prvom slučaju nismo od toga imali nikakvog efekta, nego smo odmah prešli na kuru Gentiana-violett sa tartarus emeticus. D a vali smo za polovicu manje doze nego li kod prvog slučaja, t. j. 3 puta dnevno 100 mg Gentiana-violett prije jela per os kroz 20 dana i istovremeno svaki dan 1 puta 30 m g Tartarus em eticusa intravenozno. D i jete je ovu terapiju vrlo teško podnosilo i mnogo je povraćalo, ali od 4. dana terapije nismo više m ogli naći larve u stolici. K ako je opće stanje djeteta bilo izvanredno loše, a postojala je i jaka anemija, dali smo još za vrijem e kure Gentianom prvu transfuziju krvi od 220 ccm. Po završetku kure Gentianom dali smo, radi mase A scarida, santoninsku kuru i ponovno transfuziju krvi. Iza kraćeg vrem ena dijete se počelo vid ljivo oporavljati. Stolice su bile 1 2 puta dnevno, postale su form irane, prestale su zaudarati. M ikroskopski su stolice pregledavane gotovo svakodnevno i nikad više nisu viđene larve. Opće stanje djeteta izvrsno se popravilo, krvna slika također. P rije odlaska s klinike ponovno je učinjena duodenalna sondaža. Larve u žuči nisu nađene. K od zadnje rektoskopije nije više bilo prom jena u smislu ulceracija, sluznica je bila tek nešto zadebljana, a 6 cm iznad anusa vidio se jedan mali polip, k oji je visio na tankoj petlji. Dijete je otpušteno sa klinike nakon boravka od 74 dana. Na. vagi je dobilo 3300 grama. Stoji i nadalje pod našom kontrolom. Pregled stolice daje u bezbroj nativnih preparata u vijek negativan rezultat. U p rv a tri tjedna boravka kod kuće dijete je dobilo na vagi 2500 grama, što sa onih 3300 dobivenih na k linici čini prirast od 5800 grama.

33 155 Prem da je odnos mnogih autora prema terapiji Anguillule pesimističan, mi oba slučaja smatramo potpuno izliječenim a. Ovaj referat držali smo potrebnim, jer je bolest dokazana kod bolesnika iz krajeva, gdje je do sada bila nepoznata, a osobito zato, jer nam je uspjelo ovu poznato tvrdokornu in fekciju izliječiti metodom terapije, koja je kod nas do sada bila slabo poznata. Zaključak Na D ječju kliniku prim ljena su na liječenje dva djeteta, rodom iz kotara Sanski Most i Pokupje Donje kod K arlovca, oba inficirana tropskim crijev nim parazitom Anguillula intestinalis (Strongyloides stercoralis). Oba djeteta trpila su duže vremena od teškog k rvavog proljeva, k oji se nikakvim metodama terapije nije dao zaustaviti. U stolici i žuči nađene su žive i jako pokretljive larve A nguillule (Strongyloidesa). Terapeutski prim ijenjena je u oba slučaja po de Langenu preporučena kom binacija Gentiana-violett per os i Tartarus emeticus intravenozno. Uspjeh je bio izvanredan, a djeca su otpuštena sa klinike kao izliječena i v id ljiv o oporavljena. Efekat terapije može se smatrati trajnim budući da su i nekoliko m jeseci po završetku terapije svi nalazi u žuči i u stolici bili mikroskopski i kulturelno negativni. Literatura 1. A s c hoff, L.: Pathologische Anatomie. Bd. I Berger, Bokay : Fälle von A nguillula stercoralis. K lin. Wsehr. No Boss R.: Uber Anguillulosis. Klin. Wsehr. Jg. 9. No Braun M.: Die tierischen Parasiten des Menschen, Braun M.: Bem erkungen über»den sporadischen Fall von A nguillula intestinalis in Ostpreussen«. Cemtralbl. f. Bakteriologie etc. Bd. 'XX V I. No. 20./ Braun-Seifert: K linik und Therapie der tierischen Parasiten des Menschen. 7. Brückner: A nguillula intestinalis. Klin. Wsehr. Jg. 10. No B-rückner: A nguillula intestinalis. Med. K lin. No Cosack-Schmidt: Über Anguillulosis (Storngyloides stercoralis). Jahrb. f. Kinderheilk H Fülleborn: Über Cutanreaktion bei Strongyloidesinfektion. K lin. Wsehr..1 g. 4. No H e d - rieh: Über einen Fall von seltener Darmparasitenerkrankung (Anguillula intestinalis) bei einem Bergarbeiter des Zwicliauer Reviers. K lin. Wsehr. Jg. 11. No Hemsen: A nguillula intestinalis als Ursache einer schweren sekundären bzw. perniziösen Anämie. Dtsch. med. Wsehr Korczynski : Sporadischer Fall von Anguilluliasis intestinalis. Med. K lin. No K u r low: A nguillula intestinalis als Ursache akuter blutiger Durchfälle beim Menschen. Centralbl. f. Bakteriologie etc. Bd. X X X I. No Mayer: Exotische Krankheiten Müller R.: Medizinische M ikrobiologie, Parasiten, Bakterien, Immunität Pappenheim: Ein sporadischer Fall von A nguillula intestinalis im Ostpreussen, Centralbl. f. Bakteriologie etc. Bd. 'X X V I, No. 20./ Stempel: D ie tierischen Parasiten des Menschen Simpson: Strongyloidiasis. Journ. Am er. Med. A s sociation 112, T e i t g e : Über Anguillulosis und Lambliosis, zwei seltene parasitäre Erkrankungen bei Bergar. beitern. K lin. W sehr. No Wigand: Anguilluliasis. Zeitschr. f. klin. Med. Bd Wigand R.: Therapie der Infektionen des Menschen durch W ürm er in Mitteleuropa Iz instituta za fiziologiju medicinskog fakulteta u Zagrebu Predstojnik: prof. dr. Rikarđ Hauptfeld Sedimentaeija eritrocita i fotođinamske tvari u krvi N ikola D o n e v Jednim našim istraživanjem utvrdili smo da fotodinamske tvari dodane krvi in vitro ubrzavaju sedim entaciju eritrocita, ako su cjevčice sa tom krvi izložene svijetlu, dok u tami boja nema utjecaja na brzinu sedim entacije, te je ova jednaka kao u cje v čici bez boje. Upotrebljene su fotođinamske boje kao što su: Eozin, Rose bengale, Fluorescein i dr. u koncentraciji od 0.5 /o do O.OOil0/«. Konstatovano je da koncentracija otprilike kod 0.001%, na pr. Rose ben gale, ne djeluje u naprijed rečenom smislu kod svih ljudi već su se ukazale individualne razlike u tom smislu da se kod nekih ljudi to djelovanje ne opaža uopće. D aljnja naša ispitivanja pokazala su da vrlo malene koncentracije dotične boje ispod % ne samo da» ne ubrzavaju sedim entaciju, nego dapače djeluju tako da istu na svijetlu usporavaju, dok u tami ove malene koncentracije boje kao ni one veće ne utječu na brzinu sedimentacije. No ovdje su se pokazale individualne razlike, tako da ne možemo fiksirati točno onu koncentraciju boje koja bi kod svih individua djelovala podjednako. P ri tome moram o spomenuti da intenzitet svijetla igra značajnu ulogu. Kao izvor svijetla uzeli smo žarulju od W 1000, W 100 u udaljenosti od 160 cm kao i dnevno difuzno svijetlo. Tu ovisnost između koncentracije fotođinamske boje i razlike između normalne i fotođinamskom bojom ubrzane sedim entacije vidim o iz dijagram a I. D ijagram I. Ovisnost između koncentracije fotođinamske boje i razlika između normalne i fotođinamskom bojom ubrzane sedim entacije; I. nakon 1 sat, II. nakon 2 sata, III. nakon 2 sata kod drugog individua.

34 156 Prem a tome najm anje koncentracije fotodinam ske boje: ispod % nemaju upliva na brzinu sedim entacije; koncentracije od /o do /o usporavaju sedimentaciju na svijetlu; vrijednost tib koncentracija varira kod različitih individua. Usporavanje sedimentacije prelazi u ubrzavanje kod koncentracije između 0.001% i 0.01% K od većih koncentracija ubrzavanje sedimentacije ide najprije paralelno sa povećanjem koncentracije do približno 0.1n/o, a preko toga se ne da više ubrzati. Međutim to je bilo dovoljno đa pristupim o k rješavanju jednog drugog problema, problem a o utjecaju onih fotodinamskih tvari u organizmu, koji se u njemu stvaraju uslijed nekih patoloških procesa, dakle endogeno nastalih, a i egzogeno unešenih boja pri raznim prilikam a, a s tim i n jihovom dokazivanju na indirektan način. Poznato je naime da se u krvi kod nekih bolesti nalaze takve supstance, kao što je hem atoporfirin i neke druge. D otični ljudi jako su osjetljivi na sunce, tako da lako dobivaju od djelovanja svijetla razne upale kože kao i Eczema solare. Poznat je i slučaj Meyer-Betza, koji si je uštrcao hem atoporfirin te je dobio uslijed djelovanja svijetla edeme i upalu kože i t. d. Ove supstance izlučuju se u urinu gdje ih možemo ispitati i kvantitativno. M i smo svoj zadatak ispunili na slijedeći način: m jerili smo sedim entaciju kod bolesnika koji je imao jaku hem atoporfinuriju i eczema solare, i to tako da je jedna cjevčica bila u tami, a druga na svijetlu. Normalno ako seđimentiramo krv zdravog čovjeka (cjevčice po W estergreen-u) u mraku i na svijetlu nećemo naći razlike u brzini, a om jer izm e đu brzine sedim entacije u tami i na svijetlu za svako vrijem e u takvim slučajevim a jednako je I. U našem slučaju rezultat je pokazao da je sedimentacija na svijetlu bila sporija od one u tami. I u ovo'm slučaju se pokazalo, da je om jer između brzine sedimentacije u tami i na svijetlu veći od I, što se vidi iz dijagram a II. A taj om jer (indeks) je u ovom slučaju = I. 6. Brzina sedimentacija nakon u mraku na svijetlu 30 minuta 10 6 mm 60 minuta mm 90 minuta mm 50 Nakon 60 minuta indeks = QR = I. 6. oo D ijagram Π. I. sedimentaeija na svijetlu, II. sedimentacija u tami. S tim smo konstatovali i to, da su razlike u brzini seđimentacije otprilike u drugom i trećem satu najveće. To možemo usporediti i s djelovanjem tih boja in vitro u onim koncentracijam a, koje smanjuju brzinu sedimentacije. To pokazuje dijagram III. D ijagram III. I. (Sedimentacija s roso bengale /o. IV. sa rose bengale 0.1 /u II. i III. kod fotosenzibilnili ljudi, III. i sa rose bengale O.OOOl0/«. Isto tako m jerili smo brzinu sedim entacije krvi djelovanjem penicilina (penicilin koji smo imali fluorescira, kao svaka fotođinam ska boja) in vitro 2000 jed. na 2 ccm krvi, kao i in vivo nakon in jek cije od jedinica, i to svakih pola sata ngkon injekcije penicilina. In vivo pokazalo se najjače djelovanje na sedim entacije 90 m inuta nakon in jek cije, a to je bilo neznatno usporavanje sedimentacije na svijetlu: Brzina seđim entacije nakon na svijetlu u mraku 1 sat 8 10 mm 2 sata mm 8 sata mm In vitro je penicilin isto tako usporavao seđiinentaciju. Penicilin dodan krvi in vitro i in vivo imao je dakle djelovanje vrlo malih količina fotodinamskih boja. Da li je to djelovanje svojstvo sam og penicilina ili fotodinam skih boja, koje se dodaju hranilištu prigodom uzgoja i priredbe penicilina, treba još ispitati. Izvršim o li u svim našim slučajevim a sedimentaciju na svijetlu u obojenim cjevčicam a koje apsorbiraju onaj dio spektra, koji apsorbira i boja, efekat je isti kao da je to izvršeno u tami. Iz toga možemo zaklju čiti: I. Fotodinamske tvari u m inim alnim količinam a ispod /» dodane krvi in vitro usporavaju seđim entaciju eritrociteta na svijetlu, dok je u tami sedim entacija jednaka kao i na svijetlu bez dodataka boje. II. Fotodinamske tvari endogeno nastale ili egzogeno unesene u krv, djeluju u istom smislu, kao te male koncentracije. III. Razlika brzine seđim entacije na svijetlu, i u tami može poslužiti kao dokaz nazočnosti tih tvari u krvi, te može poslužiti kod dijagnoze. Literatura I. Karah a nj an i Donev: U tjecaj fotodinamskih boja na brzinu seđim entacije eritrocita, L iječn ički Vjesnik, god. L'XV III, hr II. F. Meyer-Betz, Arch. klin. med. 112, 476 (1913).

35 157 Dr. Frane Bul ić, Interna klinika. Predst. prof. dr. Ivan B o t t eri, Slučaj ekstremne hipotermije (Zapažanje iz Bolnice u Splitu god.) Želio bih prikazati jedno u istinu rijetko zapažanje iz god. u splitskoj bolnici. Kako je u to vrijem e Split bio pod fašističkom okupacijom, nismo ovo opažanje iznosili, a sam slučaj nije m ogao biti obrađen onako, kako bismo m i to' željeli, jer smo u to vrijem e oskudijevali na mnogim pom agalim a i vezi sa ostalim našim krajevim a. Tako obdukcija nije m ogla da bude izvršena detaljno, jer nismo imali stručnjaka patologa, a veza sa našim institutim a bila je zabranjena. Noću od 7. na 8. II donesena je u bolnicu 49-gođišnja debela žena, u potpuno besvijesnom stanju. Od okoline m ogli smo da dobijem o slijedeću oskudnu anamnezu: R odila je 4 puta, zadnji p u ta god. Nije imala abortusa, niti je bilo m rtvorođenčadi. N avodno je ranije bila zdrava. 19. I. operirana je od karbunkula na leđima. Nakon toga teško se oporavlja. Imala je navodno otečenu glavu i noge, nije mogla hodati uza stepenice, a i po ravnom je teško hodala. Neki liječnik ustanovio je prošireno srce, uzimala je lijekove. Zadnjih desetak dana nije m ogla spavati. 6. o. m j. muž ju je našao gdje leži i ne može da govori, nije ga prepoznala. Prizvani liječnik uputio ju je u bolnicu. Status praesens. Leži nepomično, potpuno blijeda, jagodice, usne i vršak nosa lividni. Oči na mahove zatvorene, na mahove otvorene sa pogledom upravljenim u daljinu. Pupile široke, razvučene, reagiraju paradoksno na svijetlo. H ipotom ija bulbusa. K onjunktiva i sklera lagano zamućena. Fundus: papila blijeda, ekskavacija izražena, krvne žile prazne. Usna šupljina b. o., zadah po lješini. Chwostok I pozitivan. V rat b. o. K oža neobično blijeda i hladna.

36 158 Puls sa ne pipa, disanje 5 u min., duboko, komatozno. Pluća: jasan zvuk, disanje vezikularno. Srce: iktus se ne pipa, granice se ne dadu odrediti, srčani tonovi se ne čuju. Abdom en: izražen jaki timpanizam, jetra i slezena se ne pipaju. Na nogama nema edema. Gruba snaga održana, vrlo rijetko pomakne noge. Patelarni refleksi m anjkaju, plantarni su naznačeni, Babinsky je negativan, senzibilitet je iščezao. Temperatura aksilarno 16 C, rektalno 23 C. Oscilometar po Pachonu ne pokazuje ni sistoličnog ni dijastoličnog tlaka. Kateterom ispražnjeno oko 900 ccm mokraće. M okraća je mutna, kisele reakcije, specif. 1016, bjelančevina neodređena, šećer negativan. Sediment: mnogo leukocita, dosta hijalinih cilindara, amorfnih soli i bakterija. Šećer u krvi 104 mg /o. K rvna slika: E. = 3, , Sahli 86, lb. = 1,2. L. = Kako nismo mogli napipati puls niti osjetiti bilo kakav trag rada srca učinili smo ekg snimak koji vam prikazujem. Ekstremna hladnoća periferije, ove još žive žene, čiji se komatozni udisaji ponavljaju svega 5 puta u min., ponukala nas je da pomoću termometra za termostat izm jerim o aksilarnu i rektalnu temperaturu. Rezultat nas je začudio. Više puta smo m jerenje ponovili i uvjerili se da su točna. Sobna temperatura bila je niska; oko 10 C, jer soba nije bila ložena, _a bili su ohlađni zimski dani. Takvo stanje trajalo je do smrti koja je nastupila 11. II. ujutro. Izvršili smo obdukciju i koliko smo bez stručnjaka patologa m ogli.ustanoviti nije bilo osobitih promjena na organim a osim m lohavog đilatiranog srca. Obratili smo pažnju na mozak, ali nismo našli nigdje krvarenja. Predio tireoideje, izrezali smo i spremili u form alin za eventualni kasniji pregled po stručnjaku. Taj pregled izvršio je po svom dolasku nakon nekoliko mjeseci prof. Premeru, ali nije mogao da nađe tkiva tireoideje, već samo ostatke timusa. Nismo sigurni da nije griješkom, možda smanjena tireoideja, ostala na lješini, pa ne možemo sa sigurnošću postaviti mogućnost hipotireoze kao uzroka ovog stanja. Tumačenje ovog stanja mogli bismo postaviti ovako: došlo je do kompletnog atrioventrikularnog bloka sa vrlo slabom automacijom ventrikula. Prem a tome pada krvni tlak do blizu 0 i periferija se postepeno ohlađuje, ali kako niti ce n tri za regulaciju topline ne dobivaju kod ovako slabog srčanog rada dovoljno krvi, to izostaje-kontraregu lacija i ohlađivanje se dalje nastavlja do smrti. Slučajevi hipoterm ija opisuju se u literaturi kod duševnih oboljenja, kao kod katatonije i progresivne paralize. Te hipoterm ije mogu da se kreću do 28 C aksilarno i mogu da prođu bez posljedica. Lauđois-Rosemann u svojoj fiziologiji spom inje jedan slučaj hipoterm ije do 23 C rektalno izmjerene jedan dan pred smrt. Ovaj je slučaj bio obđuciran i ustanovljena je apopleksija u meduli ob'longati. U knjizi akademika B ogom oljca spominju se razni slučajevi hipoterm ije koje je zabilježio Richet, najniža temperatura iznosila je 22,5 C kod jednog slučaja đijabetične kome, ali nije spomenuto da li je temperatura m jerena rektalno ili samo aksilarno. Naš slučaj živio je 4 dana, a možda i pet sa ovako niskom temperaturom pa sam smatrao, da je vrijedan za publikaciju. T E R A P I J A Juha od mrkve kod proljeva dojenčadi i male djece Liječenje dječjih proljeva juhom od m rkvice bilo je godinama skoro zaboravljeno. Tek se u novije v rijeme na temelju kliničkih i ambulantnih opažanja u mnogim zemljama sve više pažnje poklanja ovom načinu liječenja i ponovno upozorava na tu jednostavnu metodu, koja može i kliničaru i praktičaru dobro da posluži. K ao prvi preporučio je M ery (Paris) lije čenje proljeva vegetabilnom dijetom, t. j. upozorio na dobro djelovanje»juhe od povrća«kod akutnog gastroeneritisa dojenčadi. P oslije su i drugi francuski autori preporučivali ovu ljekovitu hranu. N ekoliko godina kasnije počeo je M oro sa liječenjem d ječjih proljeva juhom od m rkvice, koja se međutim p rilično razlikovala od M eryjeve juhe. M oro je pokušao liječenje juhom od m rkve na tem elju pokusa na životinjama. On je ustanovio da je novorođeno zamorče teško oholilo, ako ga se nekoliko dana hranilo k ravljim mlijekom. Javile su se smetnje slične crijevnom otrovanju. A ko se ovim životinjam a davalo ili m ajčino m lijeko ili fino rezanu mrkvu, one su vrlo često nakon kratkog vremena ozdravile. Na temelju ovog opažanja M oro je pokušao dispeptičnoj dojenčadi davati vegetabilnu dijetu u obliku bouillona od m rkvice sa 6 /o soli. N jegovi m nogogodišnji pokusi pokazali su da se opasno stanje kod djece sa alim entarnom in toksikacijom kao i kod slučajeva enteralnih smetnji kod atrofije, te banalnih i parenteralnih dispepsija brzo popravlja, i ako je kod ove posljednje grupe oboljenja odlučujuća osnovna bolest. S vremenom su M oro i drugi autori smanjili postotak soli i sve više upotrebljavali m rkvu kuhanu na vodi sa 3 /o soli, dakle recept koji se danas preporuča: 1 kg očišćene rezane m rkvice kuha se V* do 3A sata u litri vode. Tome se doda 3,g soli, a ukuhanu vodu nadoknadi. Nakon kuhanja pasira se m rkva kroz gusto sito. Može se dodati i nešto saharina. K aloričn a v rijed nost ove juhe iznosi cca 450 kal. po litri, tako da ta prelazna hrana ne predstavlja čisto gladovanje. Na taj način ova dijeta om ogućuje dulju pauzu u ishrani, što znači veliku prednost prema čajnoj dijeti, a usto nam daje znatno veću sigurnost u daljnoj izgradnji hrane. Na temelju vrlo dobrih uspjeha upotrebljava se danas m rkvina juha kod dispepsija svake etiologije i u svakoj d ječjoj dobi. Naglašuje se da je se može ordinirati odnosno upotrebljavati već u prvim tjednima života, za razliku od jabučne dijete koja pokazuje sigurno djelovanje tek kod djece koja su n avršila pet m jeseci. K od liječenja m rkvom postupa se tako da se odmah - i bez čajne pauze počne sa davanjem te juhe skoro ad libitum kroz 24 do 48 sati, a eventualno i dulje. Obično nakon 24 sata zam ijenjuje se jedan dio juhe po prilici sa g 8 /o rižine sluzi. D a ljnja hrana određuje se prema stanju djeteta dodava-

37 159 jući m ajčino, odnosno kravlje ili odmah kiselo m lijeko. K oličina m lijeka povisuje se postepeno za g već prema težini slučaja. U nekim slučajevim a može se nakon 24 sata odmah početi sa dodavanjem malih količina mlijeka, dakle bez prethodne izmjene juhice sa rižinom sluzi. To se može učiniti onda, kada se brzo pojave karakteristične mrkvaste stolice. Učinak ove dijete očituje se u brzom pop ravljanju kliničkih pojava. Često se dešava da dijete, koje je došlo u bolnicu u v rlo teškom stanju, pokazuje potpuno drugu sliku nakon nekoliko obroka mrkvine iuhe. D ijete postaje živahnije, turgor se brzo popravlja, a loše stolice, koje su prvi i n aju p adljiviji sim p tom oboljenja, brzo se konsolidiraju i eventualno povraćanje sistira. U manje teškim slučajevim a djeca, koja s it nem irna uslijed bolova, postaju m irnija, v je rojatno zbog redovite peristaltike i osjećaja sitosti. Stolice slijede nekoliko puta na dan, prilično su vo~ luminozne, tamno-žute do naranđaste boje, skoro bez mirisa, kašaste do čvrste konzistencije. Sadržaj vode u stolici iznosi 70 80%, što odgovara, stolici umjetno hranjenog dojenčeta, R eak cija je obično kisela. M i kroskopski se nađe m jestim ično nagom ilavanje b iljnih stanica. U početku se nalazi još koji puta nešto gnoia i sluzi u vidu prim jesa i naslaga na m rkvastoj stolici, što je sada u stadiju oporavka već bez većeg značaja. Osim učinka ove diiete na stolicu, vrlo je važan njen upliv na težinu djeteta. K rivu lja težine pokazuje koji puta nakon kratke stanke sigurni postepeni uspon i kasnije kod prelaza na odgovarajuću ishranu. Tako se m rkvinom dijetom izbjegava destruktivni pad težine, odnosno i njezin nepoželjni zastoi na opasnoj donjoj granici. Često je potrebno zadržati još neko vrijem e je dan do dva obroka m rkvine juhe i ako se prešlo na običnu ishranu. Ovi su'obroci k oji puta potrebni zbog bolieg dobivania na Uelesnoj težini ili zbog što bolje konsolidacije stolice. U opće se preporuča da prelaz na normalnu ishranu bude polagan, je r bi se u slučaju preranog prekida sa ljekovitom branom, moglo povratiti opasno stanje. Dobro djelovanje iuhe od mrkve objašnjava se raznim faktorima. M isli se da je glavna urednost ovog liiečenia u tome što m rkvina juha uobolišava reten.eiju vode u organizmu i time dovodi do brzog niveliranja stadija akutne i habituelne eksikaciie. Da ovo vezanje retencija vode u organizmu nije samo posliedica djelovanja soli sadržane u juhi od m rkvice, dokazuju pokusi učinjeni juhom od mrkve sa 3% do 2%, pa i sasvim bez soli. Dobro djelovanje s obzirom na eksikaciju i težinu jednako je i kod neslane i kod slane juhe. Zbog toga se pretpostavlja đa sama m rkva djeluje na patološko prom jeniene stanice u tom smislu da im restituira svojstvo bubrenja. Poznato je da se kod djece koji puta javljaju edemi uslijed branjenja m rkvinom juhom. Ovu se pojavu m eđutim ne smatra lošim znakom, što više, ova pojava govori za spomenutu osobinu m rkve i dade se regulirati davanjem m anjih količina juhe, u koliko nije koloidalno stanje stanica već tako oštećeno, da one u opće ne m ogu više reagirati u smislu izgradnje. Ova još nedovoljno razjašnjena osobina mrkve da osposobljuje tjelesne stanice za vezanje vode od osobite je važnosti, jer se danas smatra da je za otstranjivanje kliničkog kompleksa intoksikacije osnovni preduvjet mogućnost bubrenja stanica. Sve naše m jere kod liječenja d ječjih proljeva odnosno kod intoksikacije im aju isti c ilj: nadoknaditi gubitak tekućine i om ogućiti stanicama vezanje vode bilo oralnim ili parenteralnim putem. Treba naglasiti da juha od m rkve predstavlja samo" veliku pom oć poznatim metodama liječenja koja ona ne može zamijeniti i da se osobito kod teških slučajeva nikako ne može napustiti terapiju sa rastopinama soli i šećera, transfuzijama krvi odnosno plazme, kardijacim a, sulfamidskim preparatim a i drugim uobičajenim mjerama. U pravo kom binacijom ove prelazne brane s navedenim sredstvima postiže se u teškim slučajevim a n a j b olji efekat. K od dijete m rkvinom juhom dolazi i do radikalne promjene crijevne flore. Stolice postaju oskudne bakterijama, a uglavnom se kod te dijete javljaju gram pozitivne vrste nasuprot gram negativne flore kod intoksikacije. To je vrlo važna činjenica, ako se pretpostavila mogućnost endogene infekcije i da ta prom iena flore nju pređusreće. N adalje ie od važnosti da kod ove prelazne b ra ne eriieva nisu prazna, jer se zna da.ie za pravilnu peristaltiku potrebno punienie eriieva klizavim sredstvima. B iljne stanice ispunjavaju ovaj uviet vrlo dobro, kako je to već poznato za jabučnu dijetu, a sposobnost bubrenja nosieduhi stanice mrkve u još većoj m ieri negoli stanice jabuke. Bentgenski pregledi pokazuju nakon branjenja juhom od m rkvice sa malim dodatkom bnriieve kašice dobro punienie eriieva i brzu nasažu. V olum inozoi sadržaj ove diiete um iruiući đieluie na crijeva i m ehanički ih čisti odstranili iući sa stolicom gnoj i sluz. Uz to je v je ro jatno da dolazi i do adsorneiie toksičnih supstanca koje hivaiu tim načinom stolicom odstranjene. Smatra se đa bi đavanie m rkvine juhe odmah u početku obolienia m oglo u onće smanjiti broj alimentarnih intoksikamia i teških đispepsija bez obzira na etiologiju i dob djeteta. M rkvinom dijetom m ogu se liiečiti dispensi je kod điece i ambulantno s jednako dobrim uspjehom. Što više s obzirom na jeftinoću i jednostavnu pripremu ove diiete. te na brzo i očevidno djelovanje, ta metoda ie za ambulantno liiečenie veom a prikladna i može da ima velikog usnieha. Međutim pri tom treba obratiti naročitu nažniii na to. da se majku unuti da nakon m rkvice dade dietetn onu branu koja odgovara n ieaovoi dobi. U protivnom slučaju naravno đa bi usnieh m ogao izostati. Juha od m rkve vrlo je korisna i kao dopunska brana ili kao njezin nadomjestak u slučajevim a koji zabtiievain ograničenje m lijeka kao na pr. grana eksndativnih odnosno ekcematoznih oboliehia, gđie bidrolabilitet uviiek igra važnu ulogu, zatim kod spazm ofiliie i t. d. Ova metoda lako je prim jenjiva i zbog toga što nije vezan a'za sezonu kao jabučna dijeta. Pokusi izrađivanja tvorničkog prenarata od m rkve u obliku praška sličnog onome od jabuke dali su dobre rezultate, te bi se ovim načinom upotreba m ogla još više pojednostavniti, a metoda dobiti m ogućnost maksi malne prim jene. Dr. Pedja Fischer Sartorius Literatura Brehme T.: Mschr. Khlk C zern y-k el ler: Des K indes Ernährung, Handbuch f. Ärzte Dnten: Ther. Gegenw Endelein: M. m. W , 360 Glanz man E.: E inführung in d. Khlk Heisler: K lin. W schr , 9. Knauer: Arcli. Khlk , 1. Moro E.: M. m. W ,, 31. Moro E: Klin. Wechr , 409. Mommsen H.: Sschr. Ther , 326. Neyroud M.: Annales paed Vol. 166, 3. Pfaundler: Mschr. K hlk , 360. Seheer: Med. Welt Voss: Zschr. Khlk , 59. W i s k o t t : Mschr. Khlk , 86. W ollenweber: Mschr. Khlk , 444.

38 160 Opći zdravstveno- medicinsfti problemi 9 Povodom predavanja dra Kolesnikova o organizaciji zdravstvene službe u SSSR Dr. Kolesnikov, predsjednik ruskog Crvenog Krsta i Crvenog Polumjeseca, te jedan od istaknutih organizatora zdravstveno-m edicinske službe u bratskom SSSR-u održao je dne 19. juna u predavaonici Zbora liječnika Hrvatske iscrpno predavanje 0 razvoju zdravstvene službe i medicinske nauke u svojoj socijalističkoj domovini. On je najprije slušaoce prenio za cas u onu zdravstvenu i ekonomsku putstoš bivšeg carskog sistema, da im kasnije zorno p rikaže sadašnje grandiozne razm jere zdravstvene službe, postignute od onog ogrom nog zdravstveno-m eđi-. cinskog stroja, u kojem predano i požrtvovno radi liječnika i srednjih medicinskih radnika. Kad uzmemo u obzir našu zemlju pa s njom i druge, mnoge i vrlo napredne zemlje, i usporedimo sa velikim djelim a sovjetskih medicinskih radnika, koji su uspjeli likvidirati mnoge rasprostranjene i opasne zaraze, onem ogućili epidem ije, ukinuli prostituciju, skoro potpuno likvidirali lues i veneričke bolesti, znatno sm anjili tuberkulozu, brigu za m ajke 1 djecu uspeli na najviši stepen, podigli nivo naše nauke u dubini i širini do neslučenih razmjera, onda mi slušamo u riječim a predavača divnu pjesmu, o kojoj možemo zasada još samo sanjati. On nam je izvanredno lijepo prikazao prim jenu zdravstvene službe i medicinske nauke na široke narodne slojeve. Ni naši medicinska nauka nije toliko zaostala u progresivnom smislu, ali ona je neobično zaostala u njenoj prim jeni na široke narodne slojeve. Godine bolovalo je u R u siji od kolere ljudi, a od toga je umrlo Danas ta bolest ne postoji više na teritoriju Sovjetskog Saveza. Isto su tako likvidirane ospice. U najm anjoj sovjetskoj republici K abarđijsko-bajkalskoj postojala je struma u endem ijskim razmjerim a. Danas je općenitom prim jenom dodatka jod a i ta bolest lik vid i rana. Tadašnjih liječnika, koji su još obavljali svoj rad na individualizovanoj osnovi, nije ni moglo da dade nikakav efikasan rezultat po narodno zdravlje. Općenita smrtnost, a naročito djece, bila je stoga u carskoj R usiji upravo golema. Današnja njega i zaštita djece pom oću am bulatorija, dječjih bolnica, dječjih jasala i jedne ogrom ne mreže profilak tičkih i kurativnih institucija dovela je do takvih rezultata, da se danas Sovjetskoj R u siji divi čitav svijet. Tu je stvoren uzor, u k oji se treba ugledati. Smrtnost od difterije sm anjena je za 75%, šarlaha za 60%. Trbušni tifus sveden je danas samo na pojedine slučajeve. L ikvidacija ušljivosti, prostrana vakcinacija pučanstva, izolatori, masovna produkcija cjepiva, doveli su do toga, da u toku dom ovinskog rata nije uopće bilo epidem ija ni pjegavca, a niti drugih zaraza. Mi se za čas moramo prenijeti u ona ogrom na i prostrana selenja pučanstva prigodom povlačenja Crvene A rm ije pred germanskim hordama pa da shvatimo zamašnost sovjetske zdravstvene službe i njenu veličanstvenu organizaciju.. B iološko-profilaktički institut stvara u masi specifične fage kao i ostale antibiotičke preparate. Sovjetski penicilin proizvodi se također u većim k oličinama, a razlikuju se od ostalih penicilina. T rasfuzija konzervirane krvi, ta tipična sovjetska metoda, dobro je poznata našim vojnim liječn i cima,te m nogi naš borac ima toj metodi da zahvali svoj život. O organizaciji ovo službe bili smo u predavanju detaljno obaviješteni. B riga za. invalide zasnovana na zdravoj osnovi poslužit će i našim rukovodiocim a u svakom pogledu kao uzor. U Carskoj R usiji 35% gradova nije uopće imalo bolnice, a današnja bolnička služba zadire svuda u prostranu sovjetsku zem lju i daje m ogućnost svakom sovjetskom građaninu, da u specijalnim odjeljenjim a bolnice bude solidno i savremeno liječen. Predavač nadalje upućuje, da je u toku dom o vinskog rata izdano na tisuće naučnih radova o lije čenju ranjenih. U samoj jaroslavskoj oblasti izašlo je 187 naučnih radova u toku same borbe. Ovako produbljeni naučni rad sovjetskih liječnika mogao je da preko 70% ranjenih povrati opet na front. Taj uspjeli daleko nađmašuje rezultate postignute kod ostalih savezničkih arm ija. Zaštita rodilja putem am bulatorija, savjetovališta, rodilišta i t. d. odgovara u svakom pogledu najsavrem enijim zahtjevim a nauke. Nov.um su za nas psihoneurološki dispanzeri. Zanim ljivo je opažanje da uslijed reguliranja m aterijalnih i socijalnih odnosa znatno opada broj nervno i duševno oboljelih. Antituberkulozni dispanzeri imaju daleko dublje i šire značenje, te obuhvaćaju sav socijalni život oboljelog i njegove sredine. Zdravstveni punktovi za dijabetičare, za želučana i crijevna oboljenja om ogućuju solidan profilaktički, analitički i kurativni rad. Zanim ljivo je, da se profilaktoriji za venerične bolisti postepeno sve više ukidaju, jer za njih nestaje potrebe. Borba protiv reumatizma zauzimlje posebnu brigu sovjetskih zdravstvenih ustanova. P roučavanju i suzbijanju raka pristupa se veom a ozbiljno, jer država stavlja na raspolaganje sva m oguća sredstva. 32 bakteriološka instituta i 1500 epidem ioloških stanica vode borbu proti zaraznih bolesti. Onamo, gdje ne stignu liječnici, upućuju se felčeri, da obavljaju soeijalno-m edicinske zadatke. Tako je izgrađeno felčerskih punktova. K oliko je napredovala sovjetska m edicina i njena organizacija najbolje nam dokazuje razlika između okupiranog i neokupiranog područja za vrijem e dom ovinskog rata. Dok. u sovjetskom području uopće nije bilo epidem ija, u krajevim a okupiranim od njem ačke vojske cvate ne samo pjegavac i sve ostale zaraze, već i prostitucija. Sada se sovjetska m edicina postavlja pred teške zadatke, da ponovno likvidira što prije sva ta zla, koja je ostavio okupator i njegov sistem. Ovako velike uspjehe na zdravstvenom polju ne bi bilo moguće postići, da nijesu iz tem elja izm ijenjeni ekonomski uslovi narodnih masa i ukinut eksploatatorski sistem. M noga zdravstvena zla baš su usko skopčana sa tim sistemom. Istodobno sa izm ijenjenom ekonom skom strukturom zemlje podignut je i kulturni nivo širokih slojeva. M etodika zdravstvenog rada je također iz osnova izm ijenjena prem a ostalim, kapitalističkim, zemljama. Svaki zdravstveni rad obavlja se u povezanosti i uz učešće širokih narodnih slojeva. Narod sam u ogrom nim razm jerim a učestvuje u svakom zdravstvenom radu i pomaže sanit. radnika, da

39 161 udovolji svome, zadatku. Uz sam narod stoji liječn i ku na raspolaganje i sav državni aparat. U tom pogledu sagrađena je velika i prostrana zdravstvena tvorevina, koja im a porijeklo u narodnom kom esarijatu za zdravstvo. D ržava daje sva m oguća sredstva za nesmetan rad i prati razvoj naše nauke. Od medicinskih akadem ija i fakulteta, koji neprestano stvaraju dovoljan broj liječnika pa do zadnjih seoskih stanica, savjetovališta i izolatora, sve je organ i zirano da narodu pruži izdašnu i potpuno besplatnu liječničku pomoć. Svakome je omogućeno da pod najboljim naučnim uslovim a prim i onu zdravstvenu zaštitu, koja mu je potrebna, a ta je zaštita pristupačna svakome. Zdravstveni rad nije ograničen samo na veće gradove, kao u' carsko doba, već je prenesen svuda tamo gdje narod živi. Sa čitavim zdravstvenim aparatom rukovodi Narodni kom esarijat za zdravstvo, koji u sebi sjedinjuje ne samo upravnu već i kontrolnu zdravstvenu o r g a n iz a c iju.b a š ta organizaciona jedinstvenost pruža mu neograničene mogućnosti, da upravlja sa tom golemom mrežom zdravstvenih ustanova. To je dalo također znatan doprinos velikom razvoju zdravstvenoga rada do zadnje periferije prostrane sovjetske zemlje. N arodnom kom esarijatu za zdravstvo stoji na raspolaganje najnaprednije zdravstveno zakonodavstvo svijeta. Zdravstveno zakonodavstvo uopće nije ni postojalo u carsko doba. Jedinstveno rukovodstvo m oglo je postaviti velike planske zadatke za vrijem e staljinskih pjatiljetki kao i za vrijem e sadašnjeg novog 5- godišnjeg plana. Utem eljitelj sovjetske zdravstvene službe je sam tvorac ruske revolucije genijalni Lenjin. On je zdravstvo postavio na zdrave osnove istaknuvši njegove posebne zadatke i posebne potrebe. Baš njemu treba zahvaliti što je već od početka stvorena uska saradnja zdravstvenih radnika sa najširim narodnim slojevim a. A ta je služba stvarana baš iz ničega za v rijeme građanskog rata. A li usporedo sa izgradnjom državnog aparata i njegovih grandioznih ekonomskosocijalnih institucija razvijao se i cvao jedan veličanstveni sistem zdravstveno-medicinskih ustanova, koji ushićuju sav radni narod cijele zemaljske kugle. U' toku toga razvoja, koji ima historijski značaj za cio svijet, stvorio se novi, zdravi, opće-narodni sovjetski humanizam, koji jasno govori, što je sve u stanju da sprovede kolektivistički sistem proizvodnje, koji otkriva latentne narodne energije i probuđuje sam narod za grandiozna djela budućnosti. Mi koji smo slušali gola fakta stvarnosti, hladne cifre postignutih rezultata, jednostavne prikaze teških promjena, koje su se odigrale u velikoj sovjetskoj zemlji, možemo u mašti da zagledamo perspektive i naše buduće stvarnosti, ako budemo umjeli crpsti koristi i pouke iz bratske sovjetske zemlje. Sovjetska zem lja i sovjetska medicina položili su ispit zrelosti za vrijem e velikog dom ovinskog rata. Oni su bili stavljeni u tešku kušnju, ali su zajedno sa svojim narodom pokazali čitavom e svijetu čvrstinu i solidnost svoga sistema. Taj je sistem doveo do uništenja fašizma i nacionalnog oslobođenja ostalih evropskih naroda. To su naše konkluzije iz objektivnih prikaza i hladnih analiza čovjeka, koji je i sam učestvovao u velikom sovjetskom stvaranju. Nas zadivljuje uska povezanost i organizaciona jedinstvenost preventivne i kurativne medicinske službe u SSSR. Tvrdnja predavača, da se često baš kurativnim putem postizava najbolja prevencija je za nas u toliko važna, što je ta služba bila kod nas podijeljena na dva različita sektora. Sličnu tvrdnju smo i mi istakli u jednom našem članku u L iječn ičkom Vjesniku. Prim. dr. Vuko Jovanović Referati iz literature Lettis S. M.: O važnosti autoregulacije d u šičn o g m e tabolizma. (Brit. Med. J. June 8, 1946). Do nedavno se sm atralo da metabolizam reguliraju faktori koji stoje izvan procesa metabolizm a: nervni impulsi i hormoni. Istraživanja am eričkog fiziologa Soskina i sovjetskih naučenjaka pokazala su da sami produkti metabolizma igraju važnu ulogu u procesu regulacije. Oni ne samo što djeluju direktno na procese m ijene tvari nego istovremeno vrše utjecaj na živčani i endokrini sistem. Taj efekt zovemo autoregulacijom. U pogledu mehanizma autoregulacije specijalno dušičnog metabolizma opažene su dvije osnovne činjenice: p r v o. kad bjelančevine dodu u želudac ili ako se unutar metabolizma stvaraju produkti kao na pr. urea ili mokraćna kiselina, količina dušičnih tvari u krvi raste. Kad dušični metabolizam krvi dostigne najvišu granicu (hiperazotem ija), neće doći do povišenja, nego naprotiv do opadanja, ako ista supstanca opet ude u želudac, D r u g o, ako je početno stanje takvo, da je dušik u krvi već sam po sebi visok, onda će unošenje proteina u metabolizam izazivati također sniženje dušika u krvi. Te činjenice pokazuju da stepen koncentracije dušika u krvi određuje i regulira azotemiju. D alja istraži vati j a su pokazala, da unošenje normalne količine bjelančevine i njezinih produkata izaziva pojačano raspadanje proteina u tkivu (proteoliža): to pak uzrokuje porast dušika u krvi. Ako postoji pojačana proteoliža u tkivu (kao na pr. za vrijem e gladovanja, groznice ili otrovanja fosforom ) uzimanje proteina sm anjuje proteolizu. Važno je znati da od dvije grupe koje sačinjavaju dušik u krvi ürea zaustavlja porast dušika u krvi. Urea prema tome ne djeluje toksički. Kod nefritide porast ureae u krvi sprečava porast dušika, pa se može reći da povećana količina ureae u krvi nel'retičara znači adaptaciju koja sprečava porast toksičnih produkata dušičnog metabolizma. Pom oću ureae m oguće je ublažiti urem iju. Brook iz H arkova pokazao je da prim jena ureae kod nefritičara ima povoljan efekt. K ako je kod nekih oboljenja jetre povećan dušik u krvi m islilo se nekad da je. kod nekih oboljenja jetre povećan dušik u krvi m islilo se nekad da je takvim bolesnicima opasno davati jela koja sadrže mnogo bjelančevine. No sada, kad znamo mehanizam autoregulacije, možemo pretpostaviti da je bjelančevina čak korisna u tom slučaju. Pevsner stoga ima uspjeha u ap likaciji pro'teinskih dijeta kod hepatičara. Osim ovog direktnog utjecaja auroregulacije na dušični, metabolizam postoji i utjecaj na endokrini sistem, osobito na one hormone koji su angažirani u proteinskom metabolizmu (hipofiza). Ove nove spoznaje ukazuju na potrebu novih metoda u dijetetici, kao i funkcionalne dijagnoze oboljenja, gdje je poremećen proteinski metabolizam. V. V-e. Greene R. : D. B. E. novi sintetični estrogen. Med. J. January 5, 1946.). (Brit. Robson i Schönberg su (1942) saopćili sintezu pro-estrogena alfa-alfa-đi-(p-ethoxyphenyl)-beta-phenyl bromoetylena, kratko nazvanog D. B. E. Ova supstanca se resorbira u alimentarnom traktu, a razlikuje se od ostalih oralno aktivnih estrogena produženim djelovanjem i to bez obzira na to da li je apliciran peroralno ili parenteralno. Oralna resorptivuost je slična estradiolu, a znatno viša od Stilbestrola. D jelovanje se razlikuje od estrađiola i stilbestrola u tome što malo povišenje doze izaziva veliko produženje djelovanja. Izgleda prema tome da se D. B. E. deponira u tijelu i postepeno resorbira. Glavno mjesto depozicije je masno tkivo (Robson i Ansari 1943.). Spočetka je izgledalo da će ova supstanca imati samo akademski interes. Međutim se vidjelo da kod izvjesnih' slučajeva monopauze, koji naginju hipohondriji mogu da se

40 162 postignu bolji psihološki efekti davanjem jednog lijeka u nedjeljnim intervalima, nego nekoliko puta dnevno. D. B. E. je vrlo malo toksičan. Dobri efekti mogu se postići tjednom dozom od 100 do 300 mg. Deiiot-doza od 1 2 g nedjeljno uklonila je vazomotoi'ne klim akterične simptome za 2 do 3 tjedna. V. V-c. W a y S.: 1). B. E. u liječenju simptoma inenopauze. (13rit. Med. J. January 5, 1946.). Za uklanjanje menopauzalnih simptoma dovoljna, je početna doza D. B. E. od 2 g, a kao trajna doza 0.2 g tjedno. Lakši slučajevi mogu izaći na kraj i s polovinom te doze. Sporedna djelovanja ostalih sintetičnih estrogena opaženi su i kod D. B. E. Sudeći po iskustvima na 11 slučajeva meno pauze D. B. E. nije -tako efektivan kao stilbestrol. Njegova glavna prednost je mogućnost davanja u dužim intervalima, a ne dnevno, kako je to nužno kod ostalih estrogena. V. V-c. Macinto sh R. R., Scott R. D.: Klinički pokusi s kemitaloin. Gordon R. A., Gibbons A. K.: Klinička istraživanja o kemitalu. Hal ton J.: Anestezija kemitalom kod torakalnih operacija. (Lancet, May 25, 1946.). Macintosh i Scott iznose iskustva stečena na 400 slučajeva s kemitalom, novim intravenoznim barbiturnim anestetikom. U jednako aktivnim dozama n jegovo djelovanje se ne razlikuje od tiopentona (»Pentothal«), Carrington i R a vontos su u svojim laboratorijskim istraživanjim a ustanovili da je kemital za polovinu manje potentan od tiopentona i nešto manje potentan od heksobarbitona. Po kem ijskoj strukturi je bliži potonjemu. Gordon i Gibbons su ga upotrebili kod 372 slučaja. Postoperativni oporavak je bio brz i bez kom plikacija. Prednost kemitala je po njihovom m išljenju u tome što je prikladan anestetik tamo gdje anestezija treba duže da traje. Halt on iznosi svoja iskustva kod 300 velikih torakalnih operacija. Respiracija n ije vibrirala u pravcu depresije, postoperativni oporavak je dobar i brz, povraćanje rijetko. V. V-c. Simon D. J. i Browne II.: Akutna nekroza jetre liječena proteinskim hidrolizatima. (Lancet, A pril 6, 1946.). Već dugo je poznato da je dijeta bogata ugljikohiđratima korisna, kod parenhimatoznog oštećenja jetre, ali u posljednje vrijem e je jiostalo aktuelnije profilaktično i kurativno djelovanje proteina i specifičnih amino-kiselina. W e- ichselbaum (1935) je hranio životinje dijetom u k ojoj nije bilo čistina i metionina, te je veći dio životinja pod tim režimom nakon šest nedjelja počeo da odbija hranu, pokazuje simptome ieterusa, te uginuo nakon tri dana, ako nije bio dodan cistin. M il l e r i Whipple (1942) pokazali su da metionih, dan psima prije kloroform ne anestezije, a hranjenima bez bjelančevine, sprečava potpuno parenhimatozno oštećenje jetre. Metignin, dan čak i 4 sata iza anestezije kloroformom, zaštićuje jetru od oštećenja. D ugotrajni manjak izvjesnih am ino-kiselina u hrani čini jetru manje otpornom spram oštećenja svih vrsta. Hi m s worth i Glynn (1944) misle da "akutna nekroza jetre može nastati na dva načina: djelovanjem izvjesnih otrova i nedostatkom nutritivnog faktora sadržanog u bjelančevini. U prvom slučaju nastaje»toksipatični«hepatitis, a u drugom»trofopatični«hepatitis. Udruženo djelovanje dva ili više slaba toksipatična agensa može izazvati teške hepatitide. A utori prikazuju slučaj bolesnika, k oji je s akutnim oštećenjem jetre bio 97 sati u komi. Za to vrijem e je dobivao intravenozno glukozu i proteinske hiđrolizate. Misle da je cirkulacija hrane u jetri m aterijalno pomogla hepatične stanice da se funkcionalno oporave, a v jerojatno i anatomski. Penicilin je dat kao profilaktična mjera protiv pneumonije. M ogućnost da je on igrao ulogu u svladavanju infekcije koja je zahvatila jetru ne može se isključiti. V. V-c. Mollison P. L.: Opažanja na slučajevima gladovanja u Belsenu. (Brit. Med..7. January 5, 1946.). Opažanja su činjena na osobama iz Centralne Evrope, koje su preživjele vrlo teško gladovanje. Prosječni gubitak težine bio je 39 /«, u pojedinim slučajevim a i do 50 /» početne težine. Većina slučajeva je preboljela tifus, a u jednoj pregledanoj grupi je nađeno 40 /o plućne tuberkuloze. Sve pregledane osobe su bile anemične: prosječni %> Hb kod 30 muških bio je 62.5 /o, kod 23 žene 57.3 /o. A nem ije su bile sve jednakog tipa: norm ocitične i norm okromične. Vrlo mala razlika bila je u stepenu anem ije kod the. i netbc. individua, što govori za to da tbc u ovom slučaju nije bila glavni uzrok anemije. U nekompliciranim slučajevim a popravljala se anemija s prim jenom redovne ishrane bez ikakvog dodavanja jetre ili željeza. Ukupna bjelančevina u serumu je bila smanjena na 5.1 g (norm. brit. vojnik 6.7 g na 1ÜU ccm ). Postojala je korelacija između stepena edema i. nivoa totalnog serum-proteina. Norm aliziranje potonjeg teklo je vrlo sporo, te je bilo nepotpuno i 2 mjeseca nakon oslobođenja logora. Volum en krvi je bio smanjen, ali relativno manje nego težina tijela. Nisu opaženi nikakvi znaci oštećenja renalne funkcije kod bolesnika koji su teško gladovali, a nisu imali edema, osim kod slučajeva kom pliciranih uslijed đehiđracije. V. V-c. Geiser, Schaub, Staub: Terapija pneumonije inhaliranjem penicilina. (Schweiz, med. Wsehr. 6. IV ). U članku nalazimo pregled razvitka apliciranja m edikamenata i djelotvornih tvari pomoću inhalacije. Da inhalirani m aterijal dospijeva u najniže dijelove respiratornog trakta pokazali su eksperimentalna inhaliranja tuša i malaliitnog zelenila kod životinja. Kod čovjeka se efekt inhaliranja medikamenta kontrolira po specifičnim reakcijama i po nalazu tih tvari u urinu. Ustanovilo se da veličina resorpcije ovisi o fin oći raspršenih čestica. Otežana ekspiracija povećava resorpciju. Oko 20 50a/o tvari koja je pomoću aparata raspršena u finu maglu se resorbira, a 20 /«se nalazi u ekshaliranom zraku. Resorpcija je vrlo brza, jer je resorpeiona površina velika oko kvadratnih metara. D rugi faktor u veličini resorpcije čini i perm abilitet membrana. K od inhalacije adrenalina efekt se očituje već za 60 sekundi. Inhaliranjem penicilina htjelo se direktno djelovati samo na upalne procese u plućima. Ustanovljeno je, da ako se inhalira oksf. jed. u 2 sata pomoću aparata i maske koji otopinu penicilina rasprši u kapljice veličine 1 12 mikrona, da se resorbira i da se u krvi nalazi razrjeđen gotovo za isto vrijem e kao iza intravenozne aplikacije. Postignuta koncentracija u krvi u tom slučaju iznosila je od 0,012 do 0,5 oksf. jed. N ajviša koncentracija postiže se iza pola sata. Autori su ispitali efikasnost metode kod 25 slučajeva krupoznih pneum onija i bronhopneum onija čiji su uzročnici bili pneumo- strepto- stafilo- i interokoci. Bolesnici su inhalirali svaka 2 sata po danu, a dnevna doza iznosila je jed. Totalna doza iznosila je jed. Kod 17 bolesnika kriza je nastupila unutar 24 do 36 sati iza aplikacije, a ako iza 36 sati nije nastupio kritički pad temperature, sm atralo se, da ta metoda nije podesno za taj slučaj, i prelazilo se na parenteralnu aplikaciju. Neuspjesi kod četvorice bolesnika bili su uzrokovani rezistencom uzročnika, a kod druge četvorice smatralo se, da metoda nije podesna, i to pogotovo kod lobarnih pneunionija. Teške đispneje i pleuritične boli koje onem ogućuju duboko disanje nisu prikladne za ovaj način terapije. Pošto, se resorbira samo oko 50 /o medikamenata to se izliječenje postiglo sa totalnom dozom za polovinu m anjom od parenteralne. A utori su opisali posebni aparat i masku za inhalaciju. Oni smatraju, da ova metoda ima značenje samo za terapiju kroničnih gnojnih bronhitida i bronhiektazija, a za abscese bolja je endobronhijalna aplikacija sondom ili transpleuralno in jiciranje penicilina u absces. Dr. M atovinović Grin D. E.: O promjenama nosa kod eudemijskog sifilisa u Bosni. (Glasnik Drž. muzeja u Sarajevu, Nova Serija 1945.). Marni suradnici oko Sarajevskog muzeja uspjeli su da već u prvoj godini nakon oslobođenja ponovno ožive svoj Glasnik i da tako dadu vidnoga dokaza za svoju poletnost i svoj naučni elan. Predgovor novoga urednika Vojina Gligića jasno označava okvir i sm jernice budućega rada. Tako je ova prva sveska novoga Glasnika posvećena prirodnim naukama, kako to sam urednik ističe:»na jedan način, koji se u prijašnjim istorijskim etapama, kroz koje je prolazio i sarajevski muzej, ne bi smatrao nečim o čemu treba težiti u jednom muzejskom časopisu«. V jerojatno je to i razlog, zbog čega je upravo i ušao u taj broj rad»o promjenama nosa kod enđem ijskog sifilisa u Bosni.«U njemu su na popularan način uz niz fotogra fija opisane deform acije vanjske form e nosa, koje nastupaju kao posljedica brazgotičavih retrakcija poslije preboljelih gum oznih prom jena na nosnim krilim a, na hrptu ili na nosnoj pregradi. Ti opisi nam pokazuju, da je autor za svoga m nogogodišnjeg rada u zaraženim predjelim a Bosne, otvorenim očim a prolazio kroz te krajeve i m arljivo bilježio i skupljao m aterijal, na kojega je nailazio. I pored toga, što nam taj rad ne pruža neke nove podatke, on predstavlja ipak vrijedan prilog upoznavanju našage»endem ijskog sifilisa«. Prof. dr. G u š i ć

41 163 Rad Zbora i njegovih sekcija Redoviti mjesečni sastanak Zbora liječnika Hrvatske održan dne 25. IV. u 18 sati u predavaonici Zbora liječnika Hrvatske u Šubićevoj ulici 9. P redsjeda: prof. dr. Branko Dragišić Zapisnik vodi: prim. dr. Vuk Jovanović Doe. dr. Josip Breitenfeld, predstojnik neurološkog odjela BMS.: Izvještaj o slučaju tumora mozga Kod 15- godišnjeg dječaka (neurološki odio bolnice sestara m ilosrdnica), razvila se od god do progredientno slijedeća sim ptom atologija: napadaji teških glavobolja sa mučninom, povraćanjem, maglenjem i vrtoglavicom, poteškoće pamćenja, te opadanje vida. Od jeseni znatnije pogoršanje. Uz to počinje debljati. Posljednja dva m jeseca neprekidne glavobolje, šum u ušima, nesigurnost ravnoteže. O bjektivno: Prim jereno razvijen, vrlo pastozan, penis i testes jako maleni, pubes i crines po tipu lanugo dlačica. M otorno spor, nespretan, bez očitih pareza. Cerebeiarno distaktičan..iako široke i trome zjenice, slabost konvergencije. Paraliza pogleda prema gore (Parinaut). Desno broji prste na lvt m udaljenosti, lijevo: vid 6/8. V idno polje n ije se dalo ustanoviti. Na fundusu nalaz neuropapilitide obostrano. P sihički: somnolentan, apatičan, jake poteškoće shvaćanja, pažnja se teško budi i fiksira, pam ćenje m anjkavo, evokacija starijeg sjećajnog m aterijala manjkava i usporena. Na kraniogram u znakovi maksimalno povišenog inti-akranijalnog pritiska u obliku t. zv.»lubanje sa oblacim a«, razmaknuti švi, razoreno tursko sedlo po sekundarnom tipu. Laboratorijski nalazi u redu., Na osnovu Parinaut-ovog simptoma kljenuti pogleda prema gore, koji simptom sa velikom sigurnošću govori za oštećenje predjela laminae quadrigeminae, postavljena je dijagnoza pinealoma, te okludiranog hydroeephalus-a. Ekspanzivni proces corporis pinealis morao je p rije svega pritiskivati na venu Galeni, koja prolazi tik ispod pinealke. Taj pritisak, u početku vjerojatno samo povremen, prouzrokovao je stazu u cijelom bazenu ove vene, pa tako i u području plexus cborioidei treće komore, uzrokovavši time venoznu stazu i liipersekretorni hydrocephalus. K asnije je uslijed rasta tumora kom prim iran i početak S ilvijevog akveđukta. Uslijed toga nastaje okluzivni hidrocephalus, u početku v je rojatno samo interm itirajući, a kasnije trajni. Tako se dadu protum ačiti periodički napadaji glavobolje, koji su kasnije učestali sve do stanja trajnih teških glavobolja. Genitođistrofične smetnje uzrokovane su pritiskom hidrocefalije na subtalamična vegetativna centra, a smetnje vida stazom u optikusu, kao i pritiskom na nuklearne reprezentacije okulomotoriusa ispod S ilvijevog akveđukta. D istaktično-cerebelarni fenomeni posljedica su pritiska na gorn ji dio verm isa cerebelli, kao i na pontine eerebelarne putove. Pom anjkanje sindroma preuranjenog spolnog zrelenja (macrogenitosom ia) nije govorilo protiv procesa corporis pinealis, jer se isti ja v lja samo kod stanovitog broja takvih slučajeva. D iferencijalnu dijagnozu prema pitanju ekspanzivnog procesa neposredne okoline corporis pinealis i prema upalnoj opstrukciji akveđukta raščistila je ventrikulografija (neurokirurški i rentgenski odio bolnice Rebro), koja je pokazala maksimalni, gotovo simetrični, hydrocephalus lateralnih i treće komore, te kao šljiva veliku sjenu u predjelu corpori pinealis sa opturacijom početka akveđukta. Kod bolesnika napreduju, usprkos čestog otpuštanja likvora punkcijam a ventrikula, progredientno simptomi dekompenziranog ihtrakranialnog pritiska uz liiperterm iju, od kojih i nastupa exitus. Obdukcija potvrdila je in toto kliničku i ventrikulografsku dijagnozu nalazom ogrom ne hidrocefalije lateralnih i treće komore, u čijem stražnjem dijelu se našao tumor glandulae pinealis velik kao šljiva. M ikroskopska dijagnoza: G lioma adenomatosum epiphyseos cerebri (patol. anatom, zavod med. fakulteta). Slučaj prikazan je, kako bi se pobudio interes praktičara i specijalista drugih struka za problem povišene intralcfanijalne presije. Uslijed bolje analize sličnih slučajeva došlo bi se do ranije dijagnoze, što bi znatno popravilo kirurške terapijske mogućnosti. Ujedno prikazane su širem krugu liječnika dijagnostičke mogućnosti moderne organske neurologijo. Prim. dr. Vuk Jovanović, predstojnik II. in tern og od jela BMS.: Prikaz teškog slučaja Tachycardia paroxysmalis Prikazana je bolesnica Ž. B., 4U godina. Od 28. god. života trpi od napadaja lupanja i titranja srca u trajanju od nekoliko minuta do nekoliko sati. U prvo vrijem e ja vljali su se 1 2 puta godišnje i bili blagog toka. A li vremenom su napadaji postajali teži i češći a i trajanje je postajalo duže. Za vrijem e njene treće trudnoće god. napadaji su se javljali 1 2 puta mjesečno, trajali 9 24 s. i bili spojeni sa mnogo jačim senzacijama. Nakon porođaja napadaji su opet blagi i dolaze 4 5 puta god. U toku duge bolesti imala je i noćnih napadaja, koji bi ju probudili i obično onako nenadano nestajali kao što bi nenadano i nastupali. Sadašnji teški napadaj počeo je 6. IV. u 8. s. na večer, a završio dne 16. IV. u 7. s. p. p. Toga dana je prim ila prije i poslije podne po 15 ccm 20 /o otopine magnes, sulf. iv., te uz to 'U mg strofantina u 10 ccm 25 /o otopine sacch. uvae i 10 ccm calciuma. Došli smo do zaključka, da je završetak napadaja vjerojatno u vezi sa djelovanjem magn. sulf., poznavajući njegovo intenzivno djelovanje u tom pravcu. Bolesnica je bila prim ljena na naše odjeljenje dne 12. IV. u stadiju teške dekompenzacije sa otokom jetre, cijanozom, psihičkim nemirom, potresanjem lij. polovine grudnog koša. Na vratu se opažao uz prenosnu arterijelnu pulzaciju i pozit. venozni puls. Frekvencija srčanog rada je bila 250 na min. Dne 15. IV. bolesnica je osjećala neobično jak pritisak u prekardijalnom predjelu, a jetra su već za 6 poprečnih prstiju prelazila rebreni Juk. Pritisak krvi se v e ćinom nije m ogao nikako odrediti, ali jednom je zgodom je dan od kolega na odjelu notirao RR 120/100. EKG je govorio za supraventrikularno porijetlo nadražaja, i to vjerojatno u donjem dijelu a. v. čvora. Liječenjem samim strofantinom i caleiumom ne postizavam o nikakav uspjeh. Bolesnica nikako ne spava te je jako uznemirena. M islimo đa je iv. davanje magn. sulf. pridonijelo prestanku ovog teškog i opasnog napadaja. Nakon svršetka napadaja ustanovljeno je da bolesnica boluje od arterioskleroze aorte i da je njen krvni pritisak 155/90. mm Hg. Sindrom nagom ilavanja ekstrasistola poznat pod nazivom T. P. dijelim o na simptomatski i idiopatski. U prvom slučaju im amo razna srčana oboljenja, povrede miokarda, a u drugom razne dispozicione momente, koje moramo istražiti, ako hoćem o da odstranimo ili spriječim o napadaj. Svakako nam je patogeneza ovog stanja posve nejasna. Provokatorni m o menti mogu biti hypertonia, hyperthyreöze, koronarna tromboza, unutrašnji sekretorički uslovi, veze sa m enstruacijom i graviditetom, teški psihički insulti, tjelesni napori, gastrointest.inalna oboljenja, prom jene u pritisku i vegetativnonervni uplivi. Svakako i ovdje kao i kod drugih morbidnih etioloških faktora moramo m isliti i na fokalnu podlogu, te detaljno istražiti i ovu kauzalno'st. Ističe se da postoji i alergična geneza T. P. Za to govore često jednovremesna ili alterirajuća javljan ja alergičkih oboljenja. Pa i sama pojava bolesti u nastupima baca sumnju na alergično porijetlo. Navode se slučajevi, gdje su nastupi nestali, nakon odstranjenja substancija kao dokazanih agensa. Razna nervozna stanja mogu da uslijed duševnog nadražaja dovedu do lupanja srca i tahikardije, ali mi to ipak moramo odvojiti od našeg patogenetski fiksiranog sindroma, jer to zahtijeva praktički drukčije tretiranje. Istina nerijetko postoje stanja T. paroksizmalne naravi do»herzflimmern«i»h erzflattern-a«, koja se mogu zam ijeniti sa T. P. Polazište ovako obnormalno nagomilanih nadražaja je heterotopno, t. j. mimo područja sinusa. U n ajvećem broju slučajeva pada nadražaj u atrij ili u čvor Aschoff-Taw ara, a samo iznim no u komoru. U ovom posljednjem slučaju radi se kod T. P. o jednoj vrlo ozbiljnoj prognozi, jer postoji opasnost prelaza u»kam erflim m ern«, koje pri dužem trajanju dovodi do smrti. Abnorm alno penjanje srčane frekvencije do T. P. može nekad davati podlogu za rađanje pulsus alternans. Cesto u ovom slučaju ni na pulsu ni čak na srcu ne možemo lako prim ijetiti njegovu pravu genezu, već samo na EKG, jer drugi val može biti preveć n i zak, te praviti dojam samo jednog srčanog vala. Frekvencija srčanih udaraca može da varira od , ali u većini slučajeva leži između 180 i 200. P ri velikim frekvencijam a, kao što je naša, vrijem e dijastole je toliko sniženo, da se kontrakcije atrija zbivaju u razdoblju, kada kontrakcije komora nisu još ni završene. Uslijed toga atrij baca krv natrag u venozni sistem, što se ja vlja kao veliki i pozit. venozni puls. To se stanje naziva»v orhofpfropfung«. Takvo stanje ne može da izdrži duže trajanje, jer dugotrajni paroksizmi dovede nem inovno do znatnog sm anjenja srčane dinamike i pa

42 164 danja minutnog volumena. Posljedica je toga teška kardijalna insui'icijencija kao što je naša. Zanim ljivo je da se pom oću raznih noksa kao calcium, barium, digitalis mogu izazvati takva toksična stanja, gdje je i posve mali nadražaj simpatikusa dovoljan da izazove napadaj. Priroda ove dispozicije kod čovjeka n ije nam dovoljno poznata. Liječenje. Postoji sva sila malih sredstava, pomoću kojih bolesnici sami kupiraju svoje napadaje, valjda izazivanjem prolaznog poremećaja ravnoteže između simpatikusa i vagusa. Takva su sredstva: duboko disanje, zadržavanje daha u in spirat. položaju kod zatvorenog Glottisa (Valsalva), pokreti kao kod gutanja, um jetno povraćanje, podrigivanje, flatulacija, stiskanje za vrat i t. d. A li jedno slično sredstvo ostaje u uporabi i kod liječnika a to je pritisak na carotis i na bulbuse. Oba pokusa treba da izazovu reflektorni nadražaj vagusa. Pritisak na carotis se ne sm ije izazivati na obje strane jednovromeno. A li u terapiji postoje tri razna zadatka: treba odstraniti uzrok, treba kupirati napadaj i liječiti posljedice t. j. dekompenzaciju. U prvom momentu treba odstraniti patol. stanja, koja izazivaju paroksizme. Vlastita međikamentozna terapija mimo sedativa upućuje na kardijalnu terapiju, kada je ta posebno inđiciraua. Svakako se bez digitalisa i stroi antina u težim slučajevim a ne može proći. Messini preporuča D oryl sk ili iv., koji treba da djeluje na vagus u smislu nadražaja. Istovrem eno on daje i oubain Ve 'U mg iv. Uobičajeno je sredstvo kod T. P. chinin i chinidin., ali oni dolaze u obzir samo kada ne postoje znakovi dekompenzacije. Chinin se daje iv. a navodi se, da. ga treba davati brzo. Mislim da je svako davanje chinina iv. skopčano sa izvjesnim opasnostima. Preporuča se davati 0,3 pa kasnije jače doze sve do 1,0 g. Jagić preporuča velike doze i to kroz tri dana, naročito kod teških dekompenzacija. Ja bih preporučio najveći oprez, jer sam s chininom mnogo radio u životu živeći u malaričnim krajevim a. I Jagić spominje, da kod koronarne skleroze može chinin izazvati naglu smrt. Chinidin se još češće prim jenjuje u ovoj terapiji,i to također u vrlo velikim dozama, i to od 0,4 tri put dnevno do 0,6 šest puta dnevno ili svaka četiri sata danju i noću. Kod teških slučajeva daje se 15 dana u velikim dozama, a zatim se postepeno sm anjuje doza do visine, koja je dovoljna da spriječi ja vljan je paroksizama. Dressier tvrdi, da se ova terapija može u velikoj dozi mjesecima produžiti bez posljedica za bolesnika. Posljedice kao zujanje u ušima, neevestiea i proljevi zahtijevaju da se prekine sa terapijom. Naravno kod dekompenzacija chinidin ne dolazi u obzir. Jedno od najjačih sredstava, koje smo i mi prim ijenili je svakako Magn. sulf. koje se može davati i nekoliko puta dnevno. Od ostalih sredstava se spom inje Muskeladenosinphosphorsäure MAP, pilocarpin, phyostigm in. salicyl. apomorphin i t. d. Prim. dr. Bruno Halle, predstojnik I. internog odjela BMS.: () hepatokarđijalnoj insuficijenciji. Prilog liumoralnoj problematici srčanih dekompenzacija. Autoreferat nije stigao. U diskusiji sudjeluju: prim. dr. C r o s s m an n, dr. Bal z e r i dr. Št e r n. U sati zaključuje predsjedatelj skupštinu. Redoviti mjesečni sastanak Zbora liječnika Hrvatske održan dne 29. V u 18 sati u predavaonici Zbora liječnika Hrvatske u Šubićevoj ulici 9. Predsjeda: prim. dr. Vuk Jovanović Zapisnik vod i: dr. Zlatko Supek U sati predsjedatelj otvara sastanak. Dr. Srećko Podvinec, predstojnik ušnog odjela bolnice na Rebru: Kronične stenoze larinksa i traheje Predavač demonstrira sedam slučajeva kronične stenoze larinksa i traheje, k oji se upravo nalaze na liječen ju u otolaringološkom odjelu bolnice na Rebru sa svrhom, da prestanu biti trajni nosioci trahealne kanile. Trajno nošenje kanile doduše ne oštećuje općenito stanje zdravlja, niti koči razvoj djece (jedno dijete od devet godina nosi kanilu bez štete za razvoj od svoje treće godine, a drugo dijete, staro 14 god., nosi je od svoje druge godine), ali ipak postoje važni socijalni razlozi, radi kojih se bolesnici žele osloboditi kanile i disati opet naravnim putem. U tri od prikazanih sedam slučajeva poduprla je sama traheotom ija razvoj kronične stenoze. To je sasvim sigurno kod slučaja, gdje se radilo o stranom tijelu aspiriranom u traheju u dobi od dvije godine, pa je učinjena traheotom ija radi odstranjenja stranoga tijela, a isto tako je sigurno i kod slučaja gdje je traheotom ija učinjena radi obostrane paralize abdukora glasiljaka poslije tifusa. U trećem slučaju stavljena je kanila radi akutne stenoze uslijed difterije ali se također više nije m oglo dijete dekanilirati. Danas je utvrđeno (Jackson) da visoko stavljena kanila oštećuje conus elasticus a naročito prstenastu hrskavicu larinksa i time stvara sama po sebi trajnu stenozu. Kanilu treba kod akutnih stenoza uvijek staviti što niže u traheju. Bar tri intaktna trahealna prstena treba da dijele otvor traheotom ije od krikoidne hrskavice. Podjela traheotom ije na donju i na gornju ne odgovara više današnjim zahtjevim a nauke. D jelom ični gubitak prstenaste hrskavice uslijed kronične upale ili direktne nekroze nakon previsoke traheotom ije stavlja nas pred teški zadatak u liječenju, jer je prstenasta hrskavica jedini dio skeleta u čitavom području larinksa i traheje, koji osigurava čitavu cirkum ferenciju lumena. Kod jednog od demonstriranih pacijenata, koji je akutnu stenozu dobio uslijed paralize obih glasiljaka u sufokacijonom položaju poslije tifusa, im plantirali smo iver tibije pod onaj dio kože kojim ćemo zatvoriti larinks, koji smo prethodno operativno proširili (ekstirpacija glasiljaka i njihove muskulature) i tako ćemo nadom jestiti prednji dio laringealnoga skeleta, da bismo osigurali trajno široki lumen. D vije bolesnice dobile su kroničnu stenozu traheje uslijed recidiva strume, a jedna od njih imala je pred pet g o dina tem porarno trahealnu kanilu kroz nekoliko nedjelja još pored toga, radi difterije. Kod obih bolesnica učinili smo traheopeksiju: prisili smo malaeičnu stijenku traheje na muskulaturu vrata i razapeli je u hiperkorekciji. Uz to smo odstranili brazgotine k oje izvana okružuju suženi dio traheje. Efekt tih zahvata bio je nedostatan. Pokazala se potreba da se kroničnom đilatacijom iz lumena širi stenozirano područje. Šesti od prikazanih slučajeva dobio je akutnu stenozu uslijed flegm one larinksa poslije tifusa. Da ne bi perihondritida konsumirala preveliki dio hrskavičnog skeleta, otvorili smo bolesno područje laringofisurom i odstranili jednu od aritenoidnih hrskavica koja je već počela sekvestrirati. K roničnu dilataciju lumena započeli smo time, što smo neposredno kod operacije umetnuli trajnu i usidrenu gumenu cijev po Schmiegelowu. P osljednji slučaj je kronična stenoza traheje uslijed ratne ozljede metkom kroz vrat i uslijed razvoja peritrahealne fleg mone. Tu se traheopeksija, kraj dobre drenaže flegm one, pokazala dostatnom. D ilatacija iz lumena nije bila potrebna. Kod pet od prikazanih slučajeva dilatirali smo lumen larinksa i traheje na taj način da smo stavili u lumen gu menu cijev debelu poput traheje i ostavili je četiri do šest i više m jeseci. Prethodno smo dakako operativno uspostavili lumen ekscizijom glasiljaka ili brazgotina ili odstranjenjem brazgotina koje izvana opkoljuju stenozu. Zgodno skrojena cijev dilatira svojim elastičnim pritiskom a ne draži. Može se omotati gumom od rukavice i tako se može postepeno povećavati elastični pritisak. Neki od pacijenata im aju ispod cijevi kanilu na koju dišu, a neki im aju samo cije v te kroz nju dišu i ekspektoriraju bez zapreke tim putem te kanilu uopće ne nose. Jedan od pacijenata im ao je srebrenom žicom kroz štitne hrskavice usidrenu trajnu gumenu cijev po Schmiegelowu, koju je nosio šest nedjelja bez neprilika. No i kod njega je trebalo po vađenju te cijevi umetnuti novu i širu, da bismo postigli trajan efekat. D ilatiranje operativno proširenih stenoza pom oću dugotrajnog (2 18 m jesečnog) nošenja gum enih cijevi pokazalo se kao dobra metoda da se kronične stenoze larinksa i traheje učine trajno prohodnim a i da se bolesnici za uvijek oslobode kanile. Uz male m odifikacije upotrebljavaju ih mnogi autori (Schmiegelow, U ffenorde, Jackson, Laurens i dr.). Budući da se kroz najveći dio vremena koje je za liječen je potreban ti bolesnici mogu liječiti am bulantno i mogu vršiti svoje poslove.liječenje je znatno olakšano. Dr. Laslo Kal l a y (interni odjel bolnice na R ebru ): Slučaj Adipositas cerebral is Bolesnica Y. Κ., 46 godina, prim ljena je na Interni odjel Zakladne Bolnice na Rebru početkom mjeseca m aja ove g. sa slijedećom anamnezom: Prema iskazu bolesnice u obitelji nema endokrinih oboljenja i nema slučaja adipositasa. D ječjih se bolesti ne sjeća.

43 165 U 15. godini života preboljela je navodno tifus. Svršila.ie 4 razreda osnovne škole sa dobrim uspjehom g. se udala i tada ie vagala 76 kg. Te iste godine ie zanijela i u graviditetu se njezina težina povećala na 90 kg. P rije 2 godine dobila je iznenada temperaturu do 40 stepeni 0, koja je trajala skoro mjesec dana. Za vrijem e te bolesti imala je jake glavobolje, a povraćala je skoro dnevno. Nakon.mjesec dana je ozdravila, ali je opazila, da ako vrši neki posao sjedeći, klone i na mjestu zaspi. Od tog vrem ena počela je naglo debljati. Te podatke potvrdila je 1 njezina kći, koja je izjavila, da je majka počela tek p rije 2 godine znatno debljati. Njezin apetit je dobar,i ne jede više nego p rije spomenute bolesti. Inače se bolesnica osjeća dobro. Jedino je opazila, da od prije g o dinu dana pri hodu ili napornijem radu, teže diše. Menarrhe sa 14 godina. M enstruacije su u vijek redovite, srednje obilne, bezbolne. Od početka debljanja u m enstruacijam a n ije nastala nikakva prom jena. Partus 1, abortus 0. Ne pije, ne puši i veneričke in fekcije negira. Kod primitka u bolnicu bolesnica, koja je visoka 164 cm., teži 162 kg. Masne naslage su u glavnom jednako raspoređene po čitavom tijelu, a, n ajjače su izražene u glutealnom, abdominalnom području i na butovim a. Na' stopalima imade osim masnih naslaga, nešto edema. Lice je bezizražajno, ukočeno, bez mimike. Koža lica, naročito čela je kao namazana (Masken-und Salbengesiebt). Govor je napadno monoton, bez ikakve ondulacije. Pogled je ukočen. Unutarnji organi ne pokazuju bitnih promjena, osim transverzalno položenog srca, radi masnih naslaga u abdomenu. Neurološki nalaz je također bez promjena. K rvni tlak je 130/8(1. K rvna slika nam pokazuje laganu sekundarnu anemiju. W ar u krvi je negativan. RN. Cloridi, refrakcija bjelančevina u krvi u granicam a normale. BM + 14%, BM nakon 200 gr. mesa nakon pol sata + 19 /«. nakon jednog sata +22%. K rvni šećer 104 mg%. P o stoji spontana oligurija, a kod pokusa koncentracije i đilueije, nakon opterećenja sa 1500 ccm vođe. nakon četiri sata bubrezi izlučuju samo 150 ccm., a nakon 24 sata svega 650 ccm. Diluira do 1020, a koncentrira do K rivulja opterećenja sa 10 jedinica insulina, kao i sa 1 mg adrenalina je normalna. Nakon opterećenja sa" 50 g glukoze krvni šećer se penje do 206 mg%, a nakon 3 sata dolazi na. izlaznu vrijednost, bez hipoglikem ične faze. Fundus, Add, vidno polje, bez osobitosti. Snimka turskog sedla ne pokazuje promjene. U ispitivanju razloga nastanka smetnja u m ijeni tvari masti kod naše bolesnice, mogli smo štitnu žlijezdu kao uzrok tom adipositasu isključiti, jer nism o imali nikakvih znakova mikseđema. Nismo našli prom jenu kože i kose, a ono, što je najvažnije BM nije snižen. Fröhlich-ova Dystrophia adiposogenitalis, čije su karakteristike masne naslage oko bokova, glutealnog područja i općenito dolnjeg dijela tijela sa zaostajanjem razvoja spolnih organa kod mlađih osoba, ili kod odraslih nestajanja sekundarnih spolnih znakova, ne dolazi u obzir. Niti Morbus Cushing sa naslagama, masti na licu, vratu i trupu, naročito trbuhu, dok ekstremiteti ostaju norm alni, sa striae distensae na trbuhu i nadkoljenicam a, sa licem poput mjesečine, ljubičasto crvene boje, kao kod policitem ije,sa izraženim dlakama na licu i tijelu, naročito kod žena, koju prati hipertonija, hipofunkcija ovarija, osteoporoza, liipeirglikemija, nije došlo diferencijalno dijagnostički u obzir, jer su svi ti simptomi m anjkali kod naše bolesnice. K ako je genitalni nalaz u redu, a menstruacije normalne, otpala je mogućnost t. zv. genitalnog tipa. adipositasa. Nadalje ona, n ije nikada im ala hipoglikem ične napadaje, a. i krivulje opterećenja sa glukozom, insulinom i adrenalinom, su nam putokaz, da kod nje ne može doći u obzir niti pankreatogeni adipositas. Druge rjeđe form e adipositasa, kao što je Laurenze- M oon-bieđl-ov sindrom, koji se ja vlja fam ilijarno, sa retinitis pigmentosa i sa drugim poremećenjima u razvoju, te nadalje Lypodostrophia progressiva sa. nestankom masnog tkiva g ornjeg tijela i velikim naslagama masti dolnjeg tijela, kao i druge još rjeđe form e adipositasa, su već na prvi pogled otpalo. Spomenuti bezizražajan, ukočen pogled, lice bez mimike, poput maske, monotoni govor, naglo d eb lja n je. poslije jedne nejasne febrilne bolesti, spontana oligurija, lagana anem ija i promjena u karakteru i temperamentu u smislu, da je b o lesnica postala jako osjetljiva i razdražljiva, putokaz su nam patološkog zbivanja u centralnom živčevlju u diecenfalonu. K ako je tursko sedlo normalne veličine i nemamo nikakvih znakova ekspanzivnog procesa u lubanjskoj šupljini, to prema goro spomenutim simptomima, možemo sa sigurnošću reći, da se kod naše bolesnice radi o post-encefalitičnom stanju, čija se posljedica odražava u patološkim promjenama vegetativnih centara, u prvom redu centra m jenc tvari masti, dovedeći do ekstremnih nakupina, masnog tkiva po čitavom organizmu. P rvi opisi adipositasa nakon eneefalitisa potiču od prvog svjetskog rata, dok je kasnije opisano sve više sličnih slučajeva. Po W alsh-u je karakteristika postencefalitičnoga adipositasa nogla debljanje poslije jedne nejasne fe brilne bolesti, podjela masnog tkiva je generalizirana, t. j. podjednaka po čitavom tijelu, a oboljeli muškarci ili žene pripadaju mlađim decenijama. Opaženo je kod te form e adipositasa, da je bazalni metabolizam na gorn joj granici normale ili još iznad toga sa izraženim specit'ično-đinamičnim djelovanjem bjelančevina. V idjeli smo i u našem slučaju, da se ti nalazi podudaraju sa iskustvom drugih autora. Naravno ta. form a bolesti n ije specifična za eneefalitis, nego je karakteristična za sva oboljenja, koja su lokalizirana u diencephalonu, kao što su tumori, luetični i tuberkulozni, bazalni meningitis, progresivna paraliza i multipla skleroza. Dugo vremena se smatralo, da je hipofiza centar svih vegetativnih funkcija, dok je danas klinički eksperimentalno dokazano, da je kod operacije došlo i do lezi je dienceplia.lona. Gagel i nikom om ogućeno je kod životinja hipofizu tako odstraniti, da se điencephalon ne ozlijedi, i u takvim slučajevim a, osim sm etnja u rastu i razvoju genitala, ne dolazi do drugih ispada \regetativnih simptoma. P rije su hipoi'izektomiju izvodili kod životinja, gdje hipofiza usko naleže na điencephalon, tako, da je kod operacije došlo i do lezije điencephalona. Gagel i M ahoney su kod majmuna, gdje je infundibulum dug, ili Schmidt na paroovima, izvršili hipofizektom iju, gdje sigurno n ije došlo do lezije điencephalona i u tim slučajevim a nisu vidjeli niti adipositas, niti kaheksiju. Ti eksperimenti su poljuljali ulogu hipofize i doa'eli do m išljenja, da su t. zv. hipofizerni adipositas i hipofizerni dijabetes insipidus nastali istovrem enom lezijom điencephalona. jer je eksperimentalno dokazano, da. vegetativne smetnje, kao što su adipositas i kalieksija, oligo- i poliurija, glikozurija, smetnje u stvaranju temperature, hipertonija i hipot.onija, narkolepsija i manijakalna stanja, mogu izazvati nakon hipofizektom ije ubodom u diencephalon. I pored tih eksperimenata imade autora koji misle, da postoji jedan prim arni hipofizarni adipositas u smislu Fröhlieh-ia i Cushing-a, kao i hipofizam a kalieksija. po Simmons-u. bez istovrem ene lezije điencephasona, Za to govore ne samo patološko-anatomske pretrage, n e g o.i činjenica,đa se iz hipofize može ekstrahirati veći broj hormona, koji na sve te vegetativne centre djeluju direktno ili indirektno preko drugih endokrinih žljezda. Eksperimenti na životinjam a nam daju važne činjenice o osnovnim principim a regulacije i proturegulacije, ali ne mogu oponašati kom plicirani tok ljudskih oboljenja. Hormoni hipofize idu do vegetativnih centara, điencephalona kroz t. zv. sekretne puteve duž živčanih puteva, koji kroz infundibulum iz điencephalona ulaze u hipofizu. Preko tih nervnih puteva điencephalon djeluje na stvaranje hormona u hipofizi. Prema tome vidim o, da hipofiza sa svojim horm onim a i điencephalon sa svojim v e getativnim centrima, sačinjavaju nerazdvojnu cjelinu i da smetnje u jednom dovede do smetnja u drugom organu. I pored te razlike u eksperimentu i klinici Feuchtinger misli da oboljenja mjene tvari masti mogu nastati prim arno kako u hipofizi tako i u điencephalonu, ali je sekundarno zahvaćen čitav sistem. Kako sam već spomenuo u đicenplialonu se nalaze važni vegetativni centri, i ako kod pretrage ne gledamo samo na glavni simptom, kao što je adipozitas ili kaheksija, u vijek ćemo uz te. glavne smetnje naći i niz drugih vegetativnih promjena u manjem ili većem broju. Kod jednog individua isti proces može dovesti do adipositasa, kod drugog do kaheksije, kod jednog do anemije, kod drugog do policit.emije, do oligo- i poligurije, hipertonije i hipotonije. Tvoja će od ovih vegetativnih smetnja doći do izražaja ili do koje će kom binacije simptoma doći zavisi od konstitucionalnog faktora, koji igra važnu ulogu, ne samo kod funkcionalnih vegetativnih prom jena, nego i kod organskih oboljenja, i taj konstitucionalni faktor daje karakter čitavoj kliničkoj slici. Za to govore eksperimenti na životinjam a i M ahoney je kod dva psa, od iste ženke, istom ozljedom u jednom slučaju dobio adipositas, a u drugom kaheksiju. Kod naše bolesnice je od vegetativnih simptoma uz adipositas izražena oligurija, anem ija i depresivno raspoloženja H tio bili još spomenuti, da psihičke promjene, naročito jača psihička, trauma, kao i nagla prom jena u načinu života, mogu dovesti do funkcionalnih prom jena vegetativnih centara, te tako može nastati adipositas ili kalieksija u kom binaciji sa drugim vegetativnim smetnjama, im itirajući potpuno organsko buljenje. Što se tiče terapije ona je u našem slučaju dosta bezizgledna, obzirom na to, da na postojeće organske promjene u điencephalonu etiološki ne možemo uplivisati i pitanje je koliko će naša bolesnica moći omršaviti na terapiju sa kalorično m alovrijednom hranom i sa preparatima štitne žljezde i. diureticima. Doc. dr. Vuk Vrliovac, internista: Hematopoetski princip jetre i njegovo značenje u terapiji. (Vidi prednji dio lista).

44 i 166 Iladi poođm aklog vremena i preobilnosti m aterijala na današnjem sastanku predlaže predsjedatelj drug prim. dr. Jovanović, da se predavanje prim. dr. S ilvije Novaka,:»O liječenju perniciozne anemije preparatom Jetareks Zagreb«odgodi i održi u srijedu dne 5. juna u 19 sati, kao i diskusija na predavanje doc. dr. Vrbovca. Prisutni se sa tim p re d lo g o m sa g la šu ju i predsjedatelj zaključuje sastanak u sati. Nastavak redovitog mjesečnog sastanka Zbora liječnika Hrvatske od 29. V. održan dne 5. juna u 18 sati u predavaonici Zbora liječnika Hrvatske. Predsjeda: prim. dr. Vuk Jovanović Zapisničar: dr. Zlatko Supek Prim. dr. S ilvije Novak i dr. Petar Smirčić (medic, k lin.): 0 liječenju perniciozne anemije preparatom»jetareks«zagreb Diskusija Prim. dr. V. Boić ističe, da, smatra potrebnim da prigodom 20. godišnjice terapije perniciozne anemije spomene, da je jednom u Presse M eđicale izašao članak u kojemu je bilo upozoreno, da je francuski provincijski liječnik dr. Te renne god naglasio, da je potrebno da perniciozna anemija bude liječena pomoću jetre. Dr. P. Štern pita da li je možda u Jetareks preparatu obuhvaćen i K vitamin, koji bi imao povoljno djelovanje na broj trombocita. Doc. dr. V. Vrliovac odgovara, da Jetareks ne sadrži niti jedan vitamin. Doe. dr. F. Mihaljević napom inje, da je jetrene preparate upotrebljavao kao roborirajuće sredstvo kod in fektivnih oboljenja sa teškim promjenama, edemima i kalieksijom naročito kod djece. V idio je prom pten uspjeh. Nije siguran da li tu djeluje koji vitam in ili koja druga tvar. Prof. dr. T. Iv a n če v i ć u prvom redu čestita, predavaču doc. V r h o vcu i njegovim suradnicima na uspjelom preparatu jetrenog ekstrakta, čimp je dokazana produktivna sposobnost laboratorija pod njegovim vodstvom. Zatim se osvrće uglavnom na pitanje antianemičnog principa kojega je kemijska narav još uvijek nepoznata. Castleovo naučanje još uvijek vrijedi, i ako neke pojedinosti daju pobude na razm išljanje. Antiperniciozni faktor nalazi se gotovo svuda u gastrointestinalnom traktu, a ne samo u želucu. Kod pokusne životinje uključivo majmuna vrlo rijetko izazivaju pernicioznu anemiju i veće resekcije želuca nego što je sulitotalna gastrektom ija, što očito govori za veću raširenost sjedišta toga faktora. Jedini supstrat, koji je nađen posvuda u želučano-crijevnom traktu i koji daje terapijski efekt, jesu argentafine stanice. Onaj sloj mukoze, u kojem one leže. daje izraziti terapijski efekt. Brunne r-ove žlijezde u dvanajstniku, gdje nema argentafinih stanica, su bez efekta. Kod pernicioze su argentafine ćelije jako reducirane. B. M. i W. Jacobsoni sur. stekli su dojam, kao da bi te stanice bile nosilac terapijske aktivnosti sluznice. Crijevni ekstrakti iz vila i kripata tankoga crijepa također im aju hemopoetsku aktivnost kod pernicioze. K arcionoidni tumori, u kojim a se nalazi m nogo argentafinog staničja, također pokazuju hemopoetsku aktivnost, ako ih se u obliku ekstrakata injicira splenektomiranom kuniću. Splenektomirani kunić se pokazao vrlo dobrim objektom za prokazivanje djelovanja jetrenog ekstrakta na koštanu srž time, što se nakon in jek cije u stanovitom vremenskom razmaku pojave u krvi retikulociti u većem postotku. No i neke druge tvari djeluju u istom smislu izazivajući retikulocitozu, dakle hemopoetski aktivno. W. Jacobson je bio posum njao, da spomenute argentafine stanice sadržavaju pterine, koji bi mogli biti u vezi s antianemičkim faktorom. Skupinu pigmenata, koji nose ime pterina, prvi je bio ispitivao već Hopkins, a kemijsku im je strukturu objasnio Purr m an i to napose strukturu leukopterina i ksantopterina, koji se nalaze u boji krila leptira kupusara. Zatim je bio ksantopterin izoliran iz ljudske mokraće (Kos char a). Ti su spojevi srodni purinima. Eksperimenti nekolicine istraživača potvrđuju hemopoetsku aktivnost pterina kod pok. životinja. Sad ostaje pitanje, ima li u jetrenim ekstraktima također pterina? Podaci o tome nisu sasvim analogni. Neki autori su ili našli, a drugi nisu. No ima jedna okolnost, koju valja pri tom uzeti u obzir: nisu svi radili s jednom metodom testiranja. Tako Karrerov negativni nalaz W. Jacobson ne prihvaća bezuvjetno, jer smatra, da negativna mureksidna reakcija nije dovoljna za dokazivanje odsutnosti pterina. Dosadašnji radovi spomenutih eksperimentatora svakako govore u prilog tvrdnji, da su pterini zaposleni pri hemopoezi, no u kojem su odnosu prema antianemičnom principu, nije moguće potanje ustvrditi. Dosta je vjerojatno, da su pterini članovi jednoga antianemičnoga sistema odn. kom pleksa. Istraživanja jetrenih ekstrakata s obzirom na druge eventualne odlučne faktore za hemopoetsku aktivnost ostala su prilično prazna izuzevši činjenicu, da je od aminokiselina jedina arginin bila uvijek nazočna i dokazana. Doc. dr. V. Vrliovac ističe da je preparat deproteiniziran, pa ga se mdže aplicirati i intravenoznim putem. To nije potrebno, jer je važno da se postigne depot-efekt. Prof. dr. I. Ivančević smatra da intravenozna aplikacija ne bi bila prikladna. Dr. Zl. Supek skreće pažnju predavaču na članak D. Spiesa u Lancetu od g-odine. Prema tom a.utoru folička kiselina ima izvrsno djelovanje kod makroeitarnih anem ija (i perniciozne anemije). Na kraju diskusije prikazuje doc. dr. V. Vrhovne sheme o terapeutskim efektim a u liječenju perniciozne anem ije Jetareks preparatom na klinici 'prof. Jagića. u Beču kao i na svom vlastitom materijalu., Sastanak je zaključen u 20 sati. Redoviti mjesečni sastanak Zbora liječnika Hrvatske održan dne 27. juna u sati u predavaonici Zbora liječnika Hrvatske Predsjeda: prim. dr. Gustav Forenbacher Zapisničar: dr.,, Zlatko Supek Obzirom na to, da je doc. dr. Frane M ihaljević spriječen da dođe na vrijem e na sjednicu, prom ijenjen je dnevni red s time, da je Izvještaj sa konferencije delegata pojedinih Federalnih Liječničkih društava na k ojoj je stvoren zaključak 0 osnivanju Saveza liječničkih društava Jugoslavije, uzet kao prva točka dnevnoga reda. Drug predsjedatelj otvora sjednicu u sati. 1. Izvještaj sa konferencije delegata pojedinih Federalnih Liječničkih društava na k ojoj je stvoren zaključak o osnivanju Saveza liječničkih društava Jugoslavije. Izvještaj podnosi prim. dr. Gustav Forenbacher: Zbor liječnika Hrvatske b i o j e pozvan da prisustvuje j I. slob. kongresu Saveza radnika i namještenika zdravstvenih 1 socijalnih ustanova Jugoslavije, koji se održao od 9 12 VI. o. g. u Zagrebu. Upravni odbor Zbora liječnika izabrao je da zastupaju Zbor liječnika na Kongresu predsjednik Zbora dr. Šilović i član upravnog odbora, dr. Forenbacher. Na svečanom dijelu Kongresa pozdravio je predsjednik dr. Šilović K ongres u ime Zbora liječnika Hrvatske. P osljednjeg dana Kongresa (12. VI.) poslije podne održana je konferencija liječnika predstavnika liječničkih udruženja iz pojedinih Narodnih republika u prostorijam a L jiečničkog doma. In icijativu za ovu konferenciju dao je već ranije savez radnika i namještenika zdravstvenih i socijalnih ustanova preko svoga glavnog tajnika đra Dragana Jovanovića. Cilj konferencije je bio razgovor odnosno dogovor o koordinaciji,rada pojedinih liječn ičk ih udruženja, što bi se1najlakše moglo postići osnivanjem Saveza liječničkih udruženja Jugoslavije. Datum održavanja konferencije izabran je u vrijem e -zasjedanja Kongresa u predpostavci. da će K ongresu prisustvovati veći broj liječnika iz saveznih republika, odnosno članova liječničkih udruženja. D rugovi iz Zbora liječnika su predložili da. se konferencija održi poslije podne 13. VI. kako bi konferenciji m ogao prisustvovati veći broj kolega. Tako bi im se pružila prilika da se upoznaju i razgovore o problem im a.koji liječnike interesuju. Tako je i konferencija bila sazvana putem novina i pozivima. Međutim s razloga, što se rad K ongresa odužio na 4 dana, a da drugovi delegati na Kongresu ne bi morali ostajati i peti dan (13. VI.) radi konferencije, održana je konferencija 12. VI. i na n joj su prisustvovali predstavnici liječničkih udruženja: Srpskog lekarskog društva iz Beograda, Zbora liječnika Hrvatske, L iječničkog društva Slovenije, Liječničkog društva Bosne i H ercegovine, Liječničkog društva Makedo-

45 167 ni.ie i jedna predstavnica liječnika iz Crne Gore, budući da u Crnoj Gori nije još osnovano društvo liječnika. K onferenciji je prisustvovao i ministar narodnog zdravlja N. R. H. sa svojini pomoćnikom. Sastanku je predsjedavao predsjednik Zbora dr. Šilović. Na. dnevnom redu bilo je : 1) kratki inform ativni pregled dosadanjeg rada pojedinih udruženja i 2) prijedlog za osnivanje Saveza liječ. udruženja Jugoslavije. Poslije kratkog prikaza rada obnovljenih liječničkih udruženja prešlo se na drugu točku dnevnog reda. Svi p risutni na konferenciji bili su jednodušni u tom, da treba osnovati Savez liječničkih društava Jugoslavije. Odmah je između prisutnih izabran akcioni odbor za tu svrhu. U akcioni odbor ušla su po 2 predstavnika svakog liječn ičk og društva i spomenuta kolegica u ime drugova iz Crne Gore. Akcioni odbor se sastao neposredno poslije konferencije i pod pred sjeda,njeni prof. đra. K. Tođorovića, predsjednika Srpskog lekarskog društva iz Beograda, diskutirao o načinu i principim a kako da se osnuje Savez. Akcioni odbor jednodušno je potvrdio volju i želju liječničkih društava pojedinih federalnih jedinica da se osnuje Savez, ali je naglasio da će svi zaključci do kojih se ija Sastanku bude došlo, biti upućeni pojedinim federalnim liječničkim društvima, da o njim a diskutiraju i predlože eventualne izm jene. P oslije načelnog prihvatanja predloženih sm jernica i definitivne redakcije osnovnih principa moći će svako liječn ičko društvo pristupiti u članstvo Saveza. Osnovne tačke za budući Savez, o kojim a se konferencija složila, su slijedeće: 1. Savez je reprezentativno tijelo svih liječničkih drpštava prema inostranstvu. 2. Članovi su pojedina federalna 'društva, a ne pojedini članovi tih društava. 3) Članstvo je dobrovoljno; društva zadržavaju svoju punu autonomiju. 41 Sjedište Saveza je Beograd. 5) Cilj je : a) reprezentacija jugoslavenskih liječnika, b) koordinacija rada pojedinih društava u općim linijama, c) izdavanje časopisa. 6) Sredstva za postignuće cilja : a) predsjedništvo,, hl sekretarijat, c) plenum. Predsjednik može hiti biran iz bilo kojeg federalnog društva. Sekretarijat ima sjedište u Beogradu. Plenum sačinjavaju delegati pojedinih društava čiji broj će biti u odnosu prema broju članova, ali taj b roj neće biti veći od 21. Plenum bira iz svoje sredine Izvršni odbor za. \mdenje poslova (Sekretarijat). Plenum određuje sam m jesto svoga zasjedanja, a sastaje se prema potrebi, ali bar svaka 3 mjeseca. D elegati pojedinih federalnih udruženja (koji sačinjavaju plenumi odgovorni su za svoj rad.svojim (federalnim) društvima. 8) Za m aterijalno izdržavanje Saveza doprinosit će pojedina društva potrebnu kvotu prema broju svojih članova. 9) Savez liječničkih društava Jugoslavije sarađivat će sa Komitetom za čuvanje narodnog zdravlja na svim problemima narodnog zdravlja FNRJ. Akcioni odbor se složio u tome da se sve osnovne sm jernice za osnivanje Saveza umnože i pošalju pojedinim društvima, a društva poslije diskusije da ih vrate sa svojim opaskama i prijedlozim a akcionom odboru na. ruke prof. đra. T o đorovića, Beograd. Doc. dr. Fran Mihaljević, predstojnik bolnice za zarazne bolesti: (vidi prednji dio lista) Diskusija Klinika i terapija đizenterije Dr. Frane B u l i ć. II ono malo slučajeva đizenterije koliko smo vid jeli za vrijem e rata u našoj arm iji, im ali smo sa sulfoguaniđinom potpuno zadovoljavajući rezultat. Postavlja se pitanje predavaču da li je ikad upotrijebio doze sulfoguanidina kako preporučuju a.nglosaski liječnici, a s kojim a je naša arm ija u najtežim slučajevim a đizenterije imala zadovoljavaju ći rezultat. Povodom navedenog slučaja bubrežnih smetnja iza đizenterije upozorava se na. ogrom an broj proproljeva dizenterijske forme, a sa vrlo rijetkim nalaizom bacila đizenterije, koji su predhođili ratnom nefritisu o čemu je već jedam put govoreno u internističkoj sekciji Zbora. doc. dr. Fran Mihaljević. Nikada nismo u potrijebili onako masivne doze kao Am erikanci, ali opet doze od gram a dnevno. Svejedno nism o vidjeli takove rezultate kao poslije sulfotiazola. Naš slučaj bubrežne kom plikacije poslije đizenterije spada vjerojatno u red alergičnih smetnja iza sulfonamida. V jerojatno se je radilo o medikamentoznoj groznici, koja se je javila 7. dan nakon aplikacije sulfotiazola sa naročitim simptomom sa strane bubrega (event, nephr. ciroza). Pacijentica je imala uz to i erithem na koži. dr. Nada Kovače vi ć prim jećuje, da na d ječjoj klinici imade ljeti uvijek dosta dječje đizenterije. U god dobili su na d ječjoj klinici od tt. Kaštel Sulfoguaniđin sa metilnom grupom pod imenom K. lt. C. Rezultati su bili dobri, ali sa Ciibazolom dolazi m nogo prije do iščeznuća toksičnih simptoma dizenterije kao i nestanka krvi u stolici. Kod Cibazola nestane već nakon 24 sata, a kod sulfoguanidina tek nakon 2 3 a katkada i tek nakon 4 dana. major dr. M iroslav D u i ć: Za vrijem e partizanskog rata nismo vidjeli ni jedan slučaj D. Epidem iju m anjeg opsega im ali smo u ljetu g. u Osijeku. Pretežni broj pacijenata dopremljen je u bolnicu tek 19. do 15. dana. Većinom bili su to klinički dosta laki slučaji, a oko 14 /o bilo je teških slučaja sa polim orfnom slikom intoksikacije. Od ovih bolesnika svršilo je 10 letalno. B ili su to bolesnici, kod kojih je postojala ujedno pulmonalna tuberkuloza raznog oblika, a autoptički ustanovljeno je kod većine, da je sadržaj kore ađrenalke na lipoidim a bio bitno rdđuciran. Rad našeg laboratorija bio je.besprikoran, unatoč tomu bila je dijagnoza bakteriološki provjerena tek u kojih 9%, ma da je stolica, bila. dostavljena laboratoriju opetovano u svakom slučaju, i to u vijek neposredno nakon defekacije. Ustanovljen je isklju čivo Flexnerov tip. A glutinacija bila je ispitana kod svakog bolesnika po nekoliko puta, a kao p o zitivan smatrao se rezultat, ako se početni titer od 1 :100 zai vrijem e bolesti postepeno povisio. Po našem m išljenju vrijedi još u vijek pravilo, da se dijagnoza Di mora smatrati pojmom, koji se u prvom e redu oslanja na kliničke simptome. K ao najvažnijeg faktora terapije smatrali smo njegu, dietet. m jere i lokalno apliciranu toplinu. Seroterapija nije bila indicirana, jer su bolesnici, kako sam već spomenuo, bili upućeni ii bolnicu tek između dana nakon oboljenja. Peroralno davali smo uglavnom Sulfaguanidin, i to prva dva dana. po 7 g, a zatim dva dana. po 6 g i konačno dva dana po 5 g. u svemu5 6đana, za koje je vrijem e pacijent potrošio maiksim. 36 g. D ulje od 5 6 dana nismo davali sulfaguanidin. D jelovanje očitovalo se u popuštanju tenezma, u smanjenju broja proljeva i u bržem form iranju stolice. Na tem elju naših opažanja mogu potvrditi, da. sulfaguaniđin-tera.pija svakako predstavlja napredak u liječenju Di. Osim p o vraćanja, koje se pojavilo u rijetkim slučajima, nism o vidjeli nikakvih nuzpojava, a organska oštećenja nismo ni u jednom slučaju mogli objektivno ustanoviti. U nekim slučajima. kod kojih radi mučnine i povraćanja nije bila moguća peroralna terapija sulfaguaniđinom, upotrijebili smo s dobrim uspjehom Y a tren u 0.5"/o solut. u obliku klizma, kako je to običajno kod amebne Di. Kod toksičnih slučaja i kod eksikacije davane su i. v. i s. c. in fuzije 5 /o glukoze, a analeiptika i karđiotonika prema potrebi. Kod nekoliko bolesnika upotrijebili smo s u l fatiazol umiesto sulfaguaniđina sa v rlo dobrim uspjehom, ali je broj tih slučaja premalen, a dar bi se na, temelju tog opažanja m ogao stvoriti zaključak o vrijednosti sulfatiazola u terapiji Di. Sulf a suxi din poznat nam je samo iz literature. IT amerik. publikacijam a iz g. naročito se ističe dobro đielova.nie ovog preparata u kom binaciji sa penicilinom kod a m e b m e Di. Za jabučnu dijetu, s kojom smo inače imali dobrih iskustava kod bac. Di. nismo im ali dovoljno m aterijala, ier još nije bila sezona jabuka, a preparata kao Aplona i si. nismo im ali na raspolaganiu. Od postdizenter. oboljenja bilo je nekoliko slučaja leziia miokarda (2.1"/»). poliartrit. (1.5 /o). pasažernih iriđociklit. (0.6e/o) i hepatit. (Ο-β'/ο), k oje su po njihovom kliničkom obliku dijagnosticirane _kao hepatit. contag. prim. dr. W alter Rukavina. Obzirom na djelovanje sulfoguanidiha kod đizenterije spomenuo bih jedan slučaj, koii.ie u zimi liječen na zaraznom odjelu bolnice na Rebru. Radi se o bolesniku, k oji n ije mogao biti prim ljen u bolnicu za zarazne bolesti iz jednog sela Podravine. B olovao je od augusta od»griže«. Na liječen je je došao nakon teškog bolovanja od preko 3 mjeseca. Bio je u jadnom stanju, maksimalno om ršavio sa bezbroj sluzavo-krvavih stolica, koje nije mogao zadržati radi atoničkog sfinktera kroz koji se vidila sluznica, Rektoskopski postojao je tipičan teški nalaz velikih i dubokih ulceracija i pseudomembranoznih naslaga. A plicirano je jedino liječen je velikim dozama sulfoguanidina i to od 10 gr. dnevno kroz 6 dana a nakon toga 6 dana 4 gr. Već trećeg dana aplikacije broj se stolica sm anjio na 4 6 stolica po danu i 1 2 stolice u noći, a također je iščezla atonija sfinkterai. K valitativno su se stolice također m ijenjale, najprije je iščezla prim jesa gnoja, dok je primjesa

46 168 krvi još dugo persistirala i nakon što su stolice već bile fo r mirane. Opće se stanje bolesnika također prom ijenilo naglo na bolje, te je'n ak on tri tjedna m ogao biti otpušten. Dolazio je redovito kroz 3 mjeseca na kontrolu, te je nakon posljednjeg posve norm alnog rektoskopskog nalaza izostao. D obio je na težini preko 20 kg. Ne mogu se oteti dojmu, da je u ovom slučaju suli'oguanidin povoljno djelovao i usprkos teškom stanju pacijenta i velikim dozama nijesm o opazili bilo kakve neugodne nuzpojave. kapetan dr. Franjo Vοl ari e : Svaki rat uvelike pogoduje širenju dizenterije, pa to katkada može da zauzme katastrofalne razm jere, a to sve znatno utječe na borbenu sposobnost boraca i eventualni ishod ratnih operacija. Konac rata nije ujedno i konac đizenteričnih oboljenja^ jer se iza prvog svjetskog rata pitanje dizenterije zavuklo pune dvije godine. U našoj arm iji dizenterija u p rvoj godini iza rata nije pravila velike brige sanitetskom rukovodstvu, jer je u ljetnoj i jesenskoj kampanji dizenterije ležalo na oba zarazna odjeljenja svega 53 bolesnih od dizenterije. Terapiju dizenterije provodili smo isklju čivo sulfoguaniđinom i sa uspjesim a smo bili zadovoljni. Ta nas je teraipija izdala svega u jednom slučaju Shigakruze, kad smo uz suli'oguanidin morali upotrijebiti i serum. Suli'oguanidin davali smo prva dva dana 5X2 grama, daljnja dva dana 4X2 g i eventualno još dva dana 3X2 g. M anje doze od ovih mogu biti nedovoljne, a veće eventualno štetne. Mi kod naših slučajeva nismo m ogli opaziti ni u jednom slučaju bilo kakvih štetnih posljedica od sulfoguaniđina. L iječenje sulfoguaniđinom mora početi što ranije, jer je onda i uspjeh sigurniji. Nema sumnje da su nam sulfamiđi učinili velikih usluga u liječenju dizenterije, ali će n jihova uloga biti još veća u koliko smanje pojavu đizenteričnih eksacarbacija, jer će time i epidem iologija dizenterije dobiti drugo značenje. dr. Staša Dimitrijević: Na D ječjoj klinici m ogli smo u toku i godine promatrati dva slučaja, koji su nam bili upućeni iz provincije sa dijagnozom kronične dizenterije. Djeca su godinama bolovala od teškog krvavog proljeva, liječena su svim mogućim sredstvima, koja su sva zakazala, a na kliniku su bila prim ljena u stanju krajnje kaheksije. K ao uzročnik oboljenja nađen je tropski crijevni parazit A nguillula intestinalis (Strongyloides stercoralis), čije smo žive i jako pokretljive larve našli u nativnim preparatim a stolice. Pretpostavljam o da su se djeca inficirala od pripadnika talijanske vojske budući znamo da je Anguilluliaza u Italiji relativno česta. Djeca su liječenai Gentianom-violett u kom binaciji s Tartarus emeticus. Otpuštena su s" klinike kao potpuno izliječena i s dobitkom na vagi od nekoliko kilogram a. Vjerujem da će ovakovih slučajeva sada iza 7'ata. u našim krajevim a biti više. ttpozorujem na njih za to da bi se kod diferencijalne d ijagnoze pom islilo i na A nguillulu kao uzročnika kliničke slike kronične dizenterije. dr. A lfred Sindik ističe povodom rasprave o sulfoguaniđinu da je pred kratko vrijem e razgovarao sa jednom drugaricom liječnicom, koja se nedavno vratila iz Am erike. Ona kaže, da su Am erikanci u gla vn om ; izbacili iz upotrebe sulfoguaniđin radi toksičnosti preparata i da sada upotrebljavaju sulfođiazin. U sati predsjedatelj zaključuje sastanak. Zapisnik redovitog sastanka sekcije za sportsku medicinu Zbora liječnika, održanog dne 30. II u predavaoni interne klinike. DNEVNI RED: 1. Otvorenje sastanka (pročelnik dr. G-rospić). 2. Dr. M ih eh i ć : Rad sportskog liječnika u fiskulturnom društvu. 3. čitanje poslovnika. 4. Eventualije. Pošto je pročelnik otvorivši sastanak naglasio svrhu današnjeg sastanka, govoreći o tome kako bi se postavila organizacija zdravstvene službe u fiskulturi, a da pri tom aktivno pomogne i sekcija za sportsku medicinu svojim stručnim savjetom, prešlo se na drugu točku. Dr. Milielić je iznio svoje predavanje kao sugestiju kako bi se odvijao sportsko-međicinski rad u fiskulturnim društvima. Po tom se razvila diskusija o gornjem referatu. R iječ je uzeo drug M irko Šuštić, koji se sa iznesenim referatom u potpunosti slaže, govoreći da je p o tre b a takvog rada bez sumnje velika ali da je on za današnje prilike još neizvediv. Spominje da se na plenumu F. O. J.-a također govorilo o tome. Predlaže da se obzirom na ogrom ni manjak liječnika, poradi na tome da u pojedinim društvima kursisti preuzmu prvi nužni zdravstveni nadzor. Dr. K esić smatra de je iznesena stvar vrlo dobro teoretski postavljena ali je nema tko izvesti. On bi podijelio rad na medicinskom polju u preventivni kojega bi u pojedinim društvim a m ogli vršiti i laici, zatim u stručni medicinski kojega bi preuzelo socijalno osiguranje odnosno poliklinike. Sva su društva osnovana po sindikalnoj liniji, pa su i većina n jihovih članova teoretski članovi i soc. osiguranja. Članovi fiskulturnih društava im ali bi svoje zdravstvene" kartone u kojim a bi medicinski dio bio upisan kod pregleda u ambulanti socijalnog osiguranja. Specijalističke pregledbe vršili bi liječnici specijalisti članovi sekcije za sportsku medicinu. Dr. Grospić se s time slaže i moli dr. K esića da učini predstavku na soc. osiguranje i na m inistarstvo zdravlja. Dr. Uglješa P alik ović' liječnik O. T. O. naglašava da treba razlikovati dvije stvari: pregled članstva i nadzor nad njim. On predlaže da bi trebao svaki član pri upisu u društvo donijeti sa sobom ispunjeni karton o svom zdravstvenom stanju od svog sindikalnog zdravstvenog osiguranja. Na taj načifi rješilo bi se pitanje pregleda dok nadzor nad sportašima morao bi se u svakom slučaju vršiti precizno kako je to izneseno u predavanju. Dr. Raženj smatra da bi se ipak u zdravstveno-medicinskom i praktičnom radu trebalo i organizirati detaljniju zdravstvenu skrb, možda po struci sporta. Tako bismo im ali liječnika koji bi nadzirao lakoatletičare, drugi nogometaše i tako dalje. Dr. Šneler se slaže sa pređlogom dr. K esića radi momentanog stanja, ali kod toga treba povesti računa i o nadzoru nad igralištim a za vrijem e priredaba, kojega dosada nema. Pancer Ivan, bandažista, pozdravlja započetu inicijativu da se na polju zdravlja u sportu podigne više interesa, a ujedno i osuđuje da nema još u vijek dovoljno funkcionera i trenera fiskulturnih društava, da bi ovdje na izvoru upoznali srž stvari. Predlaže da bi se organizirali dobrovoljni bolničari koji bi u fiskulturnim društvim a pom agali vršenje zdravstvenog nadzora. Dr. M ihelić misli da je potrebno konkretno govoriti o organizaciji službe na igralištu za vrijem e priredaba, koje za sad nema prema izkazu dr. Snelera. Dr. Grospić predlaže da se o tom opširnije prodiskutira na slijedećem sastanku na kojem bi se opet na sličan način uz jedno predavanje, tretirali aktuelni problemi. Potiče članove da sami počnu što intezivnije raditi i širiti interes za rad na fiskulturnom polju. Prelazi se na čitanje poslovnika (pravila). Pročelnik čita samo najvažnije točke a zatim se pravilnik prihvaća. K od upisivanja članova upisalo se 13 novih, Nakon toga pročelnik završava sa pozdravom sastanak. OFTALMOLOŠKA SEKCIJA ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE Zapisnik u sjednici održane dne 12. III. sa slijedećim rasporedom : 1. Pozdrav tajnika. 2. Pročitana zahvala dr. Čosića Nevena na časti predsjednika oftalm ološke sekcije, radi bolesti. 3. Predavanje: Dr. A n drija C a r, šef očnog odjela Zakladne bolnice na Rebru: Jedan slučaj iriđolialize po Golovinu i mogućnost novih metoda Predavač iznosi da je u lipnju god. operirao jodnog vojnika.1. A., koji.je uslijed ozljede dobio na desnom oku iridodializu. Oko je bilo inače zdravo. Vid je bio obostrano 5/5. Operaciju je izveo tako, da je rezao koso kroz konjunktivu i skleru do u prednju sobicu. Širina, otvora iznosila je kakva tri milimetra. U ranu je uvukao malenu oštru kukicu. Oštrica kukice bila je okrenuta od leće pod kutom od ka-

47 169 kvili 30". Sa stražnje strane uhvaćena je šarenica i uvučena u ranu. Kod oslobađanja kukice pupila je bila previše razvučena prema operativnom rezu. Predavač je reponirao spušulom šarenicu do mjere, kad je zjenica postala okrugla i nije se moglo prim jetiti, da je povučena prema rani. Upozorava, da je operacija iridodialize jednostavna, bezopasna i laka. Operacija iridodialize po K ey isto zadovoljava, ali je mnogo jednostavnija i lakša oua po Golovinu. Dr. Gardilčić je koncem god. prikazao dva po n jemu operirana slučaja iridodialize. On šije kroz sredinu debljine skleralne rane i misli, da time spriječava m ogućnost infekcije, fistulacije i stvaranje astigmatizma. Kad sam bio u Bolnici mil. sestara, našao sam tamo, kako je kod jednog operiranog bolesnika iza senilne katarakte prednja sobica bila dulje vremena vrlo plitka. Znao sam, da rana l'istulira. M islio sam, možda, uslijed ukliještene lećne čahure, ali sam se u vjerio prigodom kauterizacije, da se pokazao u rani ukliješteni dio šarenice, koji se prije nije m ogao nikako vidjeti. To nam najbolje govori, da šivanje po dr. Gardilčiću ne spriječava sigurno fistulaćiju. N jegova tvrdnja obzirom na spriječavanje astigmatizma isto n ije u vjerljiva, jer su drukčije prilike kad šiva Lindneri iza operirane katarakte i nije ukliještena šarenica, a drukčije, kad je kao kod dr. G ardilčića ukliještena šarenica. U diskusiji na izlaganje dr. G ardilčića istakao sam, da bi se iridodializu m oglo dovesti do sraštenja pom oću elektrokoagulacije blizu limbusa rožnice koja ne perforira skleru. Metoda je slična operaciji zatvaranja otvora u mrežnici kod odljepljenja mrežnice. Ir idodializu m oglo bi se operirati i tako, da subkonjunktivalno, kakva tri mm udaljeno od limbusa, pravim o mali rez okomito kroz skleru kao kod ciklodialize po Heine-u, tada spatulom izvedem o ciklodializu u malom opsegu i onda kukicom ili pinćetom ukliještim o šarenicu između sklere i cilijarnog tijela. Dr. Nevelika Ljuština-Ivančić, asistent Očne klinike: 0 izjcdajućem čiru rožnice (Ulcus serpens corneae). II. Socijaln o-m edicinska tema: Utjecaj rata na tuberkulozu kod nas. Referent: dr. Barilar. Koreferenti: dr. Savinšek, dr. Fran Janjić i dr. Natalija Kiselevskaja. Zapisnik sjednice od 14. VI P rije sjednice održao je predavanje dr. Sead M idžić o temi:»desej godina metodične terapije extrapleuralnim pneumothoraxom odnosno oleothoraksom«. Predavač u lijepom prikazu iznosi razvitak prim jene extrapleuralnog pneumotlioraxa, obrazlaže indikacije i primjenu extrapleuralnog pne umo odnosno oleothoraxa. Konačno prikazuje nekoliko film ova o izvrsnim zahvatima. U diskusiji učestvuju dr. Špiro Janović, major Jugoslav. A rm ije; dr. Tomašić i dr. Barilar. Poslije predavanja obavještava predsjednik dr. A. Nem anić da Jugoslavensko Ftizeološko Društvo u Beogradu javlja, da će naskoro izaći Ftizeološki Glasnik, pa kolege koji imadu spremljene radove neka iste šalju na dekanat M edicinskog fakulteta u Beogradu (prof. dr. Nedeljkoviću). Iduća sjednica održat će se uz jiredavanje, koje će uskoro sekcija prirediti, SEKCIJA ZA PSIHOHIGIJENU Zbora liječnika Hrvatske ponovno se konstituirala dne 29. V nakon što za vrijem e okupacije nije radila. Izabrana je slijedeća uprava sekcije: pročelnik dr. Stjepan Betlheim, tajnik: dr. Branko Gosti, delegat u odbor Zbora: dr. Dezider Julius. Do sada održana su dva radna sastanka: 1. Dne 29. V Program : Progmatika i zadaci psihohigijene sa stanovišta psihijatrije, pedagogije i sociologije. R eferenti: dr. Stjepan Betlheim, dr. Stevan Pataki i dr. E rvin Šinko. 2. Dne 26. V I P rogram : Ciljevi uzgoja sa psiho higijenskog stanovišta. R eferenti: dr. Stevan Pataki i dr. Stanislav Zupić. Zapisnik sjednice održane dne 27. III. 194(1. u predavaoni očne i živč. klinike Na dnevnom redu: 1. Izbor novog predsjednika. Jednoglasno je izabran dr. M eixner Ivan, prim arius očnog odjela u bolnici Mil. sestara u Zagrbu, k oji se zahvalio na datom mu povjerenju. 2. Eventualije: Nabavka papira za poštu. Nabavka žiga i popravak istog. Određena je svaka prva srijeda u mjesecu za redovite sastanke Oftalmološke sekcije. FTIZEOLOŠICA SEKCIJA ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE Dne 16. III održao je predavanje u predavaoni interne klinike u D raškovićevoj ulici dr. Sead M idžić o tem i: Pneumothorax terapija ogrom ne caverne (sa prikazom slučaja). Predavač je vrlo lijepo teoretski patofiziološki obradio temu i pobudio interes slušača. U diskusiji su učestvovali: dr. Tomašić, dr> Nem anić i dr. Samardžija. Poslije predavanja održana je sjednica odbora. Tajnik izvještava o dopisu Zbora L iječnika Hrvatske, da sekcija imenuje svoga delegata kod Zbora Liječnika. Za delegata je jednoglasno izabran dr. A. Nemanić. Nadalje obavještava, da je Jugoslav. Ftizeološko društvo javilo, da će na idućem kongresu Jugoslavenskog Ftizeološkog društva biti slijedeće teme: I. Stručna tem a :»Današnji sm jerovi u Ftizeoterapiji«. Referent: dr. Milan Zepić, primarius bolnice sestara. Kao koreferati sa stručnom temom prim ljene slijedeće teme: 1. K onfrontacija plastike i pneumolize, koreferent: dr. T. Furlan. 2. Ocjena endocavitarne aspiracije po Monaldiu, korefer: dr. F. Debeuc problmu specifične terapije tuberkuloze u vidu saopštenja dat će dr. J. Nedeljković. Zapisnik konstituirajuće Glavne skupštine Udruženja liječnika Hrvatskog Primorja i Gorskog Kotara održana dana 8. juna u 17 sati u prostorijam a Okružne bolnice u Sušaku Prisutni: Dr. Šerman A., N ovi; dr. K učić Z., Sušak; dr. O rlović M., Sušak; dr. Padjen M., Sušak; dr. Markovina I., Sušak; dr. Bakotić J., Sušak; dr. Gradišnik M., Sušak; dr. Gradišnik A., Sušak; dr. Švrljuga R., Sušak; dr. Markov ić J., Sušak; dr. M arkovina Z., Sušak; dr. Tomić, Sušak; dr. Lukanović, Čavle; dr. Šporn, K raljevica; dr. F eretić I., Sušak; dr. Solter, Sušak; dr. Sitnikov, Sušak; dr. K ošić M., K raljevica; dr. K ozulić D., Sušak; dr. Požgaj, Fužine; dr. Fiorelli, Sušak. U ime akcijonog odbora dr. K učić otvara skupštinu, pozdravlja prisutne zahvaljujući se na brojnom odazivu, ističe potrebu udruženja te revocira uspomenu palih drugova dra Ive i Mata Sobola i dr. Gabrovšek-a, k oji su dali svoje živote za bolju budućnost svoga naroda. Ustajanjem i minutom šutnje skupština odaje počast uspomeni palih drugova. Predlaže da se izabere druga dr. M. K ošića za dobnog predsjednika ovoga sastanka, a ujedno drugove dr. LuKanovića, dr. M arkovića, dr. Feretića i dr. M arkovinu u kandidaeioui odbor, koji ima da izradi i predloži skupštini kandidacionu listu n ovog odbora. Dr. K ošić preuzim ajući predsjedništvo ove skupštine zahvaljuje se na povjerenju i ističe kako. su liječn ici H rvatskog Prim orja i Gorskog Kotara svojim m nogobrojnim aktivnim učešćem u borbi mnogo doprinijeli tome, da možemo nakon 5-godišnje stanke nastaviti sa organizovanim stručnim radom na korist naroda ovoga kraja. Dr. M arković ispred kandidacionog odbora predlaže slijedeću kandidacionu listu: Predsjednik: K učić dr. Zdravko, primarius internog odjela bolnice, Sušak. Potpredsjednik I.: K ozulić dr. Dinko, liječnik Zem. zav. za soc. osiguranje, Sušak. Potpredsjednik I I.: Bakotić dr. Jakov, prim arius bolnice -Sušak. Tajnik I.: Gradišnik dr. Miro, Upravnik Doma narodnog zdravlja, Sušak. Tajnik II.: P erović dr. Davor, primarius bolnice Sušak.

48 170 Blagajnik: Peteh dr. Josip, glavni liječnik Zem. zav. za soc. osiguranje radnika, Sušak, podružnica. Skupština jednoglasno izabire jrredloženu listu. Novoizabrani predsjednik dr. Zdravko K učić zahvaljuje u ime odbora na iskazanom povjerenju, pozdravlja prisutnu pročelnicu zdravstvenog odjela Ο. N. 0 -a drugaricu Anticu Franolić i moli ju za potrebnu saradnju i pomoć, pozdravlja prisutnog pročelnika zdravstvenog odjela Gradskog N. O-a Rijeka dr. V. Finderla i izražava želju, da se udruženje proširi što prije i na teritorij susjednog grada. Drugarica Antica Franolić zahvaljuje na pozdravu i obećaje udruženju punu podršku narodnih vlasti. Drug dr. Finderle zahvaljujući na pozdravu izražava želju, da se u što skorije vrijem e na plodonosnome radu sastanu liječnici Rijeke i Sušaka. Nakon toga dr. K učić čita poslovnik udruženja, koji se jednoglasno prihvaća. Pravila udruženja k oja će biti u suglasnosti sa pravilim a Zbora liječnika Hrvatske, prim iti će se čim stignu ta pravila koja se danas nalaze na odobrenju kod narodnih vlasti. Udruženje održavati će svoje stručne konferencije i sastanke svakog prvog petka u mjesecu, pa on poziva članove na što intenzivniju saradnju i zahvaljujući se još jednom na učešću i obavljenom radu, zaključuje skupštinu. Iz Zbora liječnika Hrvatske U P U T S T V O za tumačenje serođijagnostičkih reakcija na lues Na konferenciji sazvanoj u Kom itetu za zaštitu narodnog zdravlja i održanoj u Beogradu dne 21. februara god. u cilju diskusije po nekim pitanjim a o suzbijanju veneričnih bolesti zaključeno je da se u pogledu tumačenja serođijagnostičkih reakcija na lues izda sledeće upozorenje: I. Seroreakeije na lues mogu dati u retkim slučajevim a nespecifične pozitivne rezultate, na pr. ako bolesnik boluje od lepre, za vrerue m alaričnih napadaja, kod teških kahektičlcih stanja (TBC i m aligni tumori sub finenr), kod skarlatine, kod monocitarnih angina, ako je venepunkcija izvršena za vreme narkoze itd. II. Negativne seroreakeije do 6 tjedna posle upitne infekcije luesom ne znače, da se bolesnik nije zarazio. Serođijagnostičke reakcije naime postaju pozitivne tekar 5 6 tjedna računajući od dana kada je usledila zaraza. III. Pozitivne odnosno delimične pozitivne seroreakeije uz pom anjkanje ikakvih kliničkih simptoma luetične infekcije spolja ili u unutrašnjosti organizm a a uz negativnu anamnezu (pacijent kategorički tvrdi, da nikad nije bio zaražen, niti da se je antiluetički lečio), same o sebi ne m ogu biti indikacijom za početak antiluetične terapije. Ako se je p ojavio ovakav slučaj, treba postupati na sledeći način: 1. A ko su sve učinjene reakcije u klju čivo reakciju vezivanja komplementa dale kompletno pozitivan rezultat, opetujemo reakcije nakon nekoliko dana. Ponovno kompletno pozitivni rezultat uključivo reakciju vezivanja komplementa opravdava i zahtjeva antiluetično liječenje. A k o se rezultati prve i druge pretrage ne slažu, treba pacijenta uputiti na najbližu antiveneričnu ustanovu. 2. Ako se radi o pozivitetu samo nekih reakcija, na pr. Wassermann negativan, K R negativan, M KR +, MBR ± ili slično, treba nakon nekoliko dana ponovno pregledati serum a) A ko su ponovne seroreakeije negativne, otpada sumnja na lues. b) Ako ostaju rezultati isti ili su pojačani, ali bez p ojačanja reakcije fiksacije komplementa, pristupa se provokaciji. c) Ako se reakcije pojačaju uključivo reakciju fiksacije, započinje antiluetično lečenje. Ako je potrebna provokacija, treba pacijentu dati 0,30 do 0.45 g neosalvarzana (novofenarsana ili odgovarajućeg trovaljanog arsenobenzola) i 3 dana i 4 dana nakon aplikacije provokatorne injekcije venepunktirati te seroreakeije opetovati, a) Ako su nakon provokacije seroreakije negativne, otpada sumnja na lues. b) A ko postaju seroreakeije nakon provokacije ja če p o zitivne i to uključivo reakciju vezivanja komplementa, smatramo to kao dokaz luetične infekcije i započinje sa antisifilitičriim lečenjem. c) A ko ostaju seroreakeije nakon provokacije nepromenjene ili ako su se pojačale samo nebitno, osobito, ako je ostala reakcija vezivanja komplementa negativna, treba pacijenta radi daljeg ispitivanja uputiti u najbližu stručnu ustanovu. IV. D elim ično pozitivne sero-reakcije kod pacijenata sa luesom u anamnezi i kod liječenih luetičara su dragocen dijagnostički, prognostički i terapeutski putokaz. V. Serođijagnostički rezultati padaju u ruke lečnika a ne pacijenta, jer potonji nisu kadri prosuđivati njihovo značenje ni kad su pozitivni ni kad su negativni. GRADSKI NARODNI ODBOR U ZAGREBU Zdravstveni odjel B roj: 8237-Z Predmet: Zarazne bolesti, naplate takse za prijave i odjave. Zagreb, 13. V II Financijalnom odjelu G. N. O. Gradski rajonski odbori (I V II) Središnji ured za socijalno osiguranje Zdravstvena središnjica državnih činovnika Zdravstveni Fond nam ještenika Državnih željeznica Uprava Bolnica: Sv. Duh, Rebro, B. M. S. Uprava kliničkih bolnica, Bolnica za zarazne bolesti U pravi Sanatorij Srebrnjak i K laićeva ulica Podotsjek za epidem ijsku službu Zboru liječnika Hrvatske M inistarstvo narodnog zdravlja dostavilo je Gradskom N. 0. Zdravstveni odjel pod br IV od 5. srpnja god. okružnicu slijedećeg sadržaja: Od komiteta za zaštitu narodnog zdravlja pri Vladi F. N. R. J., Beograd prim ili smo pod brojem 3228 od 26. VI god. dopis slijedećeg sadržaja:»k om itet za zaštitu narodnog zdravlja F. N. R. J. prim io je od M inistarstva pošte F. N. R. J., akt pod brojem slijedeće sadržine: U vezi vašeg akta br od 9. aprila i akta ovog m inistarstva br od 12. aprila po pitanju naplate takse za dopisne karte, kojim a ljekari u zem lji prijavlju ju odnosno od javlju ju zarazne bolesti, izvještavam o vas slijedeće: Nalazeći da su prijave odnosno odjave zaraznih ljudskih bolesti, k oje prijave šalju svi ljekari, u zem lji od velike važnosti za brzo spriječavanje ovih bolesti kao i uopće za pravilno obavljanje zdravstvene službe, M inistarstvo je, želeći da kolikogod je m oguće izide u susret tome komitetu olakša vršenje ove službe, ponovno uzelo u razm atranje ovo pitanje, pa je odlučilo da dopuni propis Pravilnika za unutrašnju poštansku službu k oji govore o tiskovinam a i ovakve izvještaje (prijave odnosno odjave o zaraznim bolestima) podnijelo pod pojam tiskovina, koje po taksenoj tarifi uživaju povlašćenu sniženu taksu. Na ovaj način ovi izvještaji ljekara (prijave i odjave) mogu se taksirati taksom po ta rifi za tiskovine i to u poštanskim markama ljepljenim ovih na sanru prijavu (odjavu). Da bi ovi izvještaji (prijave-odjave) uživali povlašćenu tarifu za tiskovine, m oraju ispunjavati slijedeće uslove: 1. Umjesto napisa»dopisna karta«(koji ste nam prim jerak karte dostavili na uvid) mora se staviti napis»tiskovina«. 2. Prim jedbu iz donjeg lijevog ugla»službeno«slobodno od poštarine treba na dosadašnjim form ularim a (prijavam a-odjavam a) do utroška postojećih zaliha ovih precrtati. 3. Ukoliko ' su ovi izvještaji u vidu dopisnica, kao što je u konkretnom slučaju, dim enzije ovih form ulara mogu b iti'n a jv iš e 15 cm u dužini i 10,5 cm, a najm anje 10 cm u dužini i 7 cm u širini. K ako dosadanji izvještaji ljekara o kretanju zaraznih ljudskih bolesti, ne ispunjaju uslove za tiskovine, M inistarstvo dozvoljava da se isti, izuzetno od postojećih propisa za tiskovine (samo do utroška postojećih zaliha ovih form ulara) mogu taksirati taksom za tiskovine po tarifi i to lepljenjem poštanske marke u gornji desni dio izvještaja, (prijave-odjave) ali pod slijedećim uslovom : napis»dopisna karta«mora se precrtati rukom ili pisaćom mašinom i staviti»(tiskovina)«. Također, napis u donjem lijevom ug'lu s desne strane»službeno«slobodno od poštarine mora se precrtati.

49 171 Prilikom štampanja novih form ulara (prijava-odjava) i to po utršku postojećih zaliha, morate povesti računa, о napred iznijetim uslovim a za tiskovine. Bilo hi zgodno, da formulai p rije štampanja dostavite ovom M inistarstvu na uviđaj i eventualne primjedbe. Kako samo štampanje tako i distribucije ovili formulara vršit će taj komitet sam. Svaki izvještaj (prijava i odjava) koji pošti predaje ljekar mora biti taksiran t. j. na isti mora biti naljepljena poštanska marka po 'ta rifi za tiskovine. Tiskovine (ovdje prijave odnosno odjave zaraznih bolesti), na koje nije naljepljena poštanska marka, neće se otpremiti, već će se vratiti pošiljaocu. Plaćanje za otpremu ovih izvještaja u gotovu nije m o gućno, jer prema postojećim propisim a za tiskovine, taksiranje istih može biti samo lepijenjem poštanskih maraka na ove, izuzev novina i časopisa za čiju se otpremu plaća u gotovu. Podaci о zarazi (oboljenju), vrsti zaraze, mjesto odakle se izvještaj šalje, datum kao i ostale napomene koje se odnose na pojavljenu zarazu, imena oboljelog lica, potpis izvještača о zarazi popunjavaju se rukopisom ili drugim mehaničkim načinom. D ostavljajuć prednje, m olim o da nas obavjestite da li ste sa napred iznijetim suglasni kako bismo m ogli dati potrebna uputstva poštama za prim anje otpremu ovakovili izvještaja ljekara, po ovlašćenoj tarifi za tiskovine. Naglašavamo da je ovo najmanja taksa koja se mora platiti za slanje ovih izvještaja (prijava i odjava). U koliko vam je što nejasno, molimo obavjestite nas kako bi vam dali potrebna objašnjenja. Da bi se m oglo pravilno obavljati služba prijava i odjava zaraznih bolesti m oli se ministarstvo da о prednjem izvjesti sve zaiuteresovane ustanove i ljekare, sa napomenom da nova povlaštena' tarifa stupa na snagu 1. ju la god., a ista iznosi 0.5Ü dinara za svaku tiskovinu. Prilikom štam panja novih obrazaca (prijava i odjava) molite se postupiti po traženju Ministarstva pošta br s tim da M inistarstvo štampa i izvrši distribuciju istih. Prednje se dostavlja s pozivom, da naslov obavijesti sve Gradske i Kotarske N. 0. po ovoj okružnici time: 1. da se do potrošnje postojećih zaliha na strani adrese prekriži naslov»p rijavnica odnosno ođjavniea zaraznih bolesti«a ispod toga u sredini napiše velikim slovim a»tiskanica«; 2. da se na istim tiskanicama prekriži oznaka»službeno prosto od poštarine«; 3. da se ovakve karte šalju nekuvertirane, t. j. otvoreno i taksirane sa poštanskom markom od 0.50 dinara; 4. da se na molbu direkcija P. T. T. Zagreb radi što hrže ekspedicije pošte u Zagrebu na svakoj originalnoj prijavi odnosno odjavi, k oja se šalje u Zagreb označi kraj mjesta Zagreb arapski 12, a ispod toga»pošt. 'pretinac 4«. Prednje se dostavlja s molbom za primitak na znanje i priopćenje svim m jerodavnim rukovodiocima. ISAAC NEWTON Ovoga ju la Royal Society u Londonu slavi tristotu godišnjicu rođenja najvećega engleskoga sina i učenjaka Izaka Newtona. Ta proslava trebala se održati godine, ali je zbog rata bila odgođena. Newtonov naučenjački lik je zacijelo jedan od najvećih likova na području znanosti uopće. Newton je preobrazio ne samo lice i naličje nauke, nego je oplodio misao svoga doba i kasnijih vremena, kao m alo tko. Voltaire je upravo bio onaj, koji je svijet upoznao s Newtononi napisavši popularni prikaz о njemu i njegovom djelu. Od njegovih zasluga tri su najveće: prva je n jegovo djelo о pojavam a i prirodi svjetlosti. Druga je na polju matematike te uključuje i obret diferencijalnog i integralnog računa, a treća i ponajveća je prikaz nebeske mehanike i zem ijinih gibanja po zakonima opće gravitacije. Očito je ova potonja, kao teoretična mehanika, proizvela najveću revoluciju svoga doba u znanosti uopće, a i u filozofiji. S n jome je Newton pokazao, da su zakonu opće gravitacije podvrgnuta ne samo gibanja bačenog kamena i padše jabuke, nego i gibanja zemlje, planeta i kometa. Newton je umio postavljati pitanje»kako?«i na nj odgovoriti nesvrzivom točnosti, jer je zazirao od tvrdnji, koje se ne bi dale eksperimentom ovjeriti. On bijaše prvi moderni matem atički fizičar i nedostižni eksperimentator. Brazda Newtonova na obzorju ljudskoga duha široka je i žarka. Ruski naučenjaei napisali su god dvije knjige о Newtonovu životu i radu i tako mu odali priznanje. К ovoj proslavi dolaze predstavnici četrdesetak država, medu njim a i Jugoslavije. I v. Zgb. Выводы Summaries Résumés Др. Бук В р X о в а ц :. (orig. pag. 123) Гематопоетический принцип печени и его специфическое применение в терапии. По поводу двадцатилетнего открытия гематопоетического принципа печени (Minot и Murphy 1926) автор описывает происхождение того открытия, которое послужило специфичной терапии пернициозной анемии. Происхождение того принципа до сих пор лучше всего объясняет теория Casti е-а. Автор говорит дальше о химических наблюдениях того принципа и указывает на особенно серьёзные работы Spie s-a о идентическом действии фоличной киселины, того витамина, который S t o k stad изолировал из печени, дрожжей и молока (1943), а А n g i e r и др. (1945) сделали это и синтетическим путём. По предшествующим изследованиям выходит что активный принцип печени по химическому характеру очень близак группе полипептида. Затем автор описывает свои опыты с собственным препаратом»jetarex Zagreb«, который был произведён под ето наблюдением для научных целей в госуд. фабрике Пли в а в Загребе в двух видах: a)»jetage X Zagreb«, (10 и 20 гр печени в 1 сем), грубый совершенный экстракт (оригиналная С о h n-ova G-фракция) и б) Jetarex Zagreb (50), предшествующий экстракт, преципитированный с сулфато.ч аммониака. Оба препарата испробованны на клинике проф. Ягмча в Венне и са стороны автора на амбулаторном материале в 18 случаях пернициозной1анемии и 12 других случаях. Автор убедился в действии этих препаратов в 5 случаях ессенциалных тромбопении, и находит что этот вопрос требует дальнейшего изучения. Лечение с препаратами екстракта печени показывает специфическое действие только в случаях макроцитарных анемии и должно быть систематически и довольно интенсивно. (Лаборатория для изследования органотерапевтических препаратов Госуд. фабрики Плива в Загребе, Центральная амбулатория для диабетиков Нар. Републики Хорватии и II. Внутреннего амбулатория социального страхования в Загребе (Югославия). Руководитель: экстраординарный доцент Др. By к Врховац).

50 172 Vuk Vrhovac, M. D. (orig. pag. 123) The Haematopoietic Principle of the Liver and its Specific Application. The discovery of the haematopoietic principle of the liver by Whipple, Minot and M urph y 20 years ago introduced liver extract preparations in the treatment of m acrocytic anemias. Particularly pernicious anemia has been successfully treated recently with highly concentrated preparations, used exclusively by intram uscular application. The possibility of treating any pernicious anemia with one injection each month is a great advantage. The author discusses the origin of the haematopoietic principle, its isolation and chemical investigations on its nature and points out the great im portance of recently published investigations on the folic acid and its effectivness in the treatment of m acrocytic anemias, m ostly identical with the results obtained b y-liv er extract preparations. Further author discusses his own results with two types of liver preparations, produced on a small scale under his direction just for reaserch purposes in the Laboratoires of the D ivision for H ormonal and Organotherapeutic Preparations of the State Institut»Pl iv a «in Zagreb. The first preparation, called Jetarex Zagreb (10 or 20) is a crude extract prepared according to the original C o h n -m e th o d (Fraction G). 1 ccm of this preparation is derived from 10 resp. 20 g of fresh liver. The labeling of liver preparations in U SA»units«is not yet possible in Yugoslavia. The second type of liver extract prepared in these laboratories is J e t a r e x Zagreb (50), a preparation similar to Anahaemin, prepared b y precipitation of G-fraction b y ammonium sulfate. Both preparations proved very satisfactory and showed a very reliable potency. The first testing of Jetarex Zagreb was possible through the courtesy of Prof. Jagić on his H aem atological D e partment of the II. M edicaj Unit, U niversity of Vienna. Later the author continued the clinical trials on his own out-patients. A bout 30 cases have been studied. V ery interesting results have been obtained on 5 cases of essential thrombopenia. D uring the initial treatment 1 2 ccm daily have been used, and for m aintenance dose 2 3 ccm every 3 4 weeks. (The Laboratory for Standardisation of Hormonal and Organotherapeutic Preparations of the S tate Institut»P L IV A «, the Diabetic Clinic and the II. Outpatients Department for Internal Diseases of the Social Insurance Institut of Croatia in Zagreb (Yugoslavia): Physician in-chbsf: Priv. Don. V uk V rhovac, M. D.), Б. Драг, и ш ин: (pag. orig. 129) Случай содоку вылечен пеницилином 1. Автор описывает третий случай содоку из Югославии у 10-летнего мальчика. 2. Этот случай протекал сначала под знаком акутного полиартрита, а затем в течение болезни наступил очень редкий в жизни акутный нефрит (второр случай в литературе). 3. Первый раз, как это извесно автору, был для лечения применен пеницилин. Общая доза пеницилина b O. J. gaex noahoe Bbi3AopoBae»Me Ma/ibMni<a, He ocxabaaa sa codou ή μ ο ι κ μ χ nocaeflcxbhfi. 4. B CBH3H c 3 t u m c n y u a e M flas n o A p o ö H o r o Ό 3 Η 3 κ ο μ - a e u M H 3 a :H H M a io m M X ic H a e u e Ö H O ü npai<xn iicoü B p a H e ii ο π μ - c a n a K /iiihm ueckaa ο ί μ π τ ο μ ο λ ο γ μ η h x e p a m ia cofloncy. (M:t JfercKoii hjihhhkh mennunuckaro (pakyjrera s 3 a- rpeöe. 3aBenyK)Uwii προφ. up. B. Upanuunn,) P rof. dr. B. Dragišić: (pag. orig. 129) A Case of Sodoku Cured by Penicillin 1. The author describes the third case of sodoku (Rat Bite Fever) in Y ugoslavia occuring in a ten years old boy. 2. In the beginning of the clinical symptoms were as in acute polyarthritis. In the further course of the illness he had developed acute nephritis as a v ery rare com plication (second case in history). 3. Penicillin was applied for the first time to the knowledge of the author. The boy was cured com pletely by a total dose of O. U., without any consequences. 4. Folloxving this case the detailed clinical description and therapy for the detailed use of practitioner is given. (From, the Paediatric Clinic in Zagreb. Dir. Prof. dr. B. Dragišić.) Doc. dr. Ž. I g n ja č ev, dr. Č. P lavšić i dr. B. Djo r d je v ić (pag. orig. 132) Marche et signes particuliers dans un cas de paneardite rlieumatisniale (Stenose de l aorte congenitale et acquit, rupture d une valvule de l aorte, Taneurisme de la valvule m itrale, Taneurisme du sinus de Valsalva) Contribution ä l etude du tableau clinique de Tinfection rheumatism ale Chez un jeune hemme de 19 ans, examine ä la Clinique en pleine sante dans le but du controle de son coeur, a presente un fort bruit sistolique aortique, un fremissement dans la seconde espace intercostale droit ä cote d une hypertrophie du ventricule gauche. N ayant trouve dans l anamnese aucune trace du rheumatisme ni de l angine, on avait concln qu il s agissait d une stenose congenitale de l aorte. Deux mois plus tard le malade presenta les symptömes classiques de la poliartrite avec la paneardite. Ekg montra l image du bloc com plet; symptömes de l msuffisance du muscle cardiaque. A u cours du traitement le malade a subi une grave attaque de douleur dans la region precordiale avec le colapsus (rupture des valvules aortique). L insuffisance de l aorte s est installee. Cela provoqua la surcharge du m yocarde deja atteint est amena la decompensation et la mort m algre l amelioiration de Tinfection rheumatismale (voir ekg). A l autopsie Ton constata les signes d une endocärdite recente de l aorte, la rupture d une valvule et des m odifications anciennes causes de la stenose. En plus on trouva Taneurisme d une valvule m i trale et son perforation (voir tableau nr 1 et 2) Taneurisme du sinus de V alsalva et du septum et une

51 173 aneurisme fraîche sous la valvule m itrale (voir tableau nr 3). Ces m odifications pouvaient être considérées comme celles d un ancien processus guéri. E n fin l autopsie découvrit aussi le rétrécissement de l aorte dans la hauteur de l embouchure du vaisseaux eorronaires ce qui avait sans doute facilité la form a tion de l aneurisme du sinus de Valsalva. Ce rétrécissement de l aorte était indépèudent du rétrécissement des valvules, probablement d une nature congénitale. La constatation anatomique démontra un développement par des étapes de différentes m odifications ne pouvant être dépistées dans l anamnèse. Il est fort «probable que les prem ières m odifications ont com mencé à se développer non seulement au cours de la première enfance mais aussi au cours des dernièrs mois de la vie foetale. (J)e la clinique médicale propé(leutique (chef prof. dr. V. A rnovljevié) et de l institut d anatomie pathologique (chef: prof. dr. K. Šahović) à Beograd Doc. dr. F. Mih a l j e v i ć : (pag. orig. 139) Clinique et traitement de la Dysenterie. A yant d'onné dans l introduction un précis bref des maladies à syndrome dysentérique l auteur passe à la clinique de 1a. dysenterie bactérielle, traitant simultanément la dysenterie amibienne, qui pour nos contrées a aussi grande importance. Le diagnostic s appuye surtout dans les cas aiguës sur l observation clinique; mais il faut en tous les cas tâcher de trouver le m icrobe pathogène. Suit la déscriptiom des méthodes m icrobiologiques usuelles. Après avoir traité les principes thérapeutiques élémentaires, l auteur raconte du traitement par les préparais sulfam ides; il parvient à 1a. conclusion, que le traitement par les sulfamides est le m eilleur jusque là connu. D après son avis sulphathiazol est supérieur à sulphaguanidin. Vu que ces préparais sont encore assez toxiques, il faut en faire usage avec précaution. Surtout il ne faudrais pas s en serv ir sans contrôle de la part du médecin. (De l hôpital des maladies infectieuses. Chef: doc. dr. F. M ihaljević) Dr. M. Berger: (pag. orig. 144) Tuberculose génito-péritonéale des femmes Dans l élahorat sont publiés 295 cas de la tuberculose génito-péritonéale des femmes traitées à la clinique gynécologique de Zagreb depuis 1923 ju s qu à 1940 et à l hôpital de Sušak depuis Parm i ces 295 cas, il y avait: 143 cas de tuberculose génitale, 65 cas de tuberculose peritonéale et enfin 87 cas de tuberculose génitale com binée avec celle peritonéale. Quant au traitement de la tuberculose génitoperitonéale des femmes, le point de vue de la clinique de Zagreb est que, dans tous les cas où subsiste le doute qu il s agisse de la tuberculose génitoperitonéale et sans qu on ait pu poser la diagnose dans une autre manière, il faut exécuter une laparatomie d essai avec l excision probatoire. La laparatomie probatoire ekéeutée aux fins diagnostiques a même une valeur thérapeutique, surtout dans le cas de tuberculose peritonéale. On n exécute aucune opération radicale. Sauf dans le cas où on trouve les tubes remplis de pus, et alors, s ils sont libres, on les éloigne. Tous les cas opérés de la tuberculose génito-peritoneale nous soumettons à la radiation de R öntgen. Nous traitons avec les rayons Röntgen tous les antres cas de la tuberculose génito-peritonéale où la diagnose n etait pas posée par moyen de l opération, mais par quelque autre moyen. Dans les cas de tuberculose endometritis le traitement consiste dans la radiation avec le radium. La tuberculose' du vagin et de la vulve vient aussi traitée avec le radium. Comme complément de l opération ou de la radiation on conseille un traitement clim atique succéssif. Dans le cas de traitement climatique on conseille surtout la helio-thérapie et le séjour dans les montagnes ou au bord die la mer. L auteur c est apperçu des résultats spécialement favorables du traitement climatiques dans ces cas où le traitement s effectuait au bord de la mer. (De la clinique gynécologique de la Faculté de médecine de Zagreb. Chef: Prof. dr. F. Durst) С. Д и м и т pиeвиh: (pag. orig. 151) Anguillula strongyloides 1. На детскую клинику были приняты два ребенка из окрестности Савоки Мост и Прокупье Донье возле Карловца. Оба ребенка были инфекцираны тропическим кишечным паразитом A nguillula intestinalis (Strongyloides sterooralis). 2. Оба ребенка страдали долгое время от кровавого поноса, который невозможно было задержат никаким лечением. 3. В испражнениях и желчи были найдены живые ларвы A nguillula (Strongyloides). 4. Для лечения был применен метод de Langen а, т. е., Gentiana violett per os и интервенныя инбекции tartarus emeticus. 5. Успех был отличный. Дети оставили клинику вылеченными и поправившимися. 6. Выздоровление можно считать постоянным, ибо и через несколько месяцев у этих детей ни в испражнениях ни в желчи не было найдено паразитов, ни микроскопически ни в культуре. (Из Детской клиники медицинского факултета в Загребе. Заведующий проф. др. Б. Драгишич). Dr. S. D i mi trijević: (pag. orig. 151) Anguillula strongyloides. To the Clinic for Children were brought for treatment two children born in the district of Sanski Most an Pokupje Donje near K arlovac, both infected with the intestines parasite A nguillula intestinalis (Strongyloides stercoralis). Both children suffered for a long time of a serious bloody diarrhea which no medical treatment could stop. In the stool and in the gall were found living and quickly m oving larvas of Anguillule (Strongyloides). A s a treatment was applied the by de Langen recommended com bination of Gentiana-violet per os and Tartarus emeticus intraveinal. The result proved to be extraordinary and the children were let o ff

52 174 the clinic wholly cured and rem arkably recovered. The effect of the treatment m ay be considered lasting, as even some months later all findings both in stool and in the gall proved to be m icroscopically and culturally negative. (From the Paediatric Clinic in Zagreb. Dir.: Prof. dr. B. Dragišić). Nikola D o n e v : (pag. orig. 155) L influence des substances phothodinamiques dans le sang sur la sedimentation des globules rouges. Recemment nous avons constates le fait que les colorants phothodinamiques (Eosin, rose bengale etc.) ajoutes au sang in vitro, accelerent la vitesse de la sedimentation (v. de sed.) des globules rouges en la presence de la lumiere, tandis que a Tobscurite cet effet n existe pas. Dans cet essai nous avons observe le role de la concentration de ces colorants sur la meme v. de sedet nous y avons trouve les resultats suivants: 1) La concentration de rose bengale au dessoius de % n influe pas sur la v. de sed. m algre la presence de la lumiere. 2) La concentration du meme colorant de % jusqu a % diminue la v. de sed. en la presence de la lumiere, tandis qu ä Tobscurite une telle influence ne se m anifeste pas. 3) La concentration du meme colorant au-dessus de % augmente cette vitesse ä la lumiere, tandis qu ä Tobscurite une telle activite ne se revel e pas. A vant tout, la vitesse grandit en paralelle avec la concentration augmentee, jusqu ä la proximite de 0.1%, au-dessus de cela eile n e se laisse pas accelerer. Nous devons m entionner quel intensite de la lumiere joue un rple signifiant, ma.is que sont legerement differentes et varient d un sujet ä l autre. Si nous sedimentoms le sang d un homme sain ii Tobscurite et h la lumiere, nous ne pouvons pas trouvez la difference dans la vitesse. En consideration de notre deuxieme conclusion, nous avons sedimente le sang d un malade avec u n # forte haem atoporphyrinurie (et eczema solare) ä la lumiere et ä Tobscurite et nous y avons remarque, que la vitesse de la sedimentation des globules rouges est diminue ä la lumiere a l egard du celle a Tobscurite. Nous notons cette relation (la vitesse a Tobscurite a l egard du celle ä la lumiere) coinme un index. Dans notre cas il est plus grand que 1. De cela nous concluons, que par cette methode nous pouvons constater la presence des substances phothodinamiques crees dans Torganism e1ou importees du dehors sedimentant le sang au meme temps ä la lum iere et ä Tobscurite. Chäque difference en la vitesse de la sedimentation decele la presence de telles substances. Nous pouvions etudier la sedimentation au lieu a Tobscurite dans des tubes colores qui. absorbent la partie du spectre correspondant aux colorants en question. Institut de Physiologie de la Faculte de medecine Zagreb Directeur: Prof. dr. Bikard Hauptfeld LIJEČNIČKI VJESN Ilf dobivaju članovi Zbora liječnika H rvatske besplatno. Rukopisi i svi dopisi šalju se na: U r e d ništvo Liječničkog Vjesnika, Zagreb, Šubičeva 9, telefon Članarina, pretplata i sve ostale novčane pošiljke šalju se Zboru liječnika H rvatske, Zagreb, Subićeva ul. 9. Broj ček. računa pošt. štedionice , Zagreb. Radi redovitog dostavljanja lista molimo da nam se odmah točno javi svaka promjena boravišta. Vlasnik i izdavač: Zbor liječnika H rvatske u Zagrebu. Odgovorni urednik: Dr. Zlatko Supek, Zagreb, Svibovae 4. Za tiskaru odgovara: Petar A cinger, Zagreb, Gundulićeva 22a. Tisak C. A lbrecht (Petar A cinger), Zagreb, Radićeva ul. 26 Pozor liječnici! Röntgen dijagnostički aparat najnovijeg tipa na prodaju. Tvornica C. H. F. Müller A. G. Röntgen Werke Hamburg- Flihlsbüttel. Pobliža izvješća daje Mara Kolibaš, Virovitica, Zrinska ulica broj 14. ČLANOVI! PLAĆAJTE ČLANARINU! Molimo članove koji dosad nijesu podmirili ovogodišnju članarinu, da to učine odmah. Posebno apeliramo na ČLANOVE STARE DUŽNIKE, da namire svoje dugovanje barem u mjesečnim obrocima. Našim je članovima dobro poznato, da Zbor nema nikakove subvencije, da su dakle sve Zborove edicije ovisne od urednog plaćanja članarine. Štampanje iziskiva velike materijalne žrtve, stoga mislite na dužnosti i plaćajte dužnu članarinu! svoje Članove u Zagrebu molimo, kada ih posjeti naš društveni inkasator u svrhu naplate članarine, da ga ne odbiju, već da odmah podmire dug. Veliki je trošak oko prikupljanja članarine, što bi se dalo svesti na minimum, kada bi naši članovi vodili malo više brige za uredno plaćanje. U P R A V A