GLASILO ZBORA LIJEČN IK A HRVATSKE

Transcription

1 GLASILO ZBORA LIJEČN IK A HRVATSKE THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATION OF CROATIA UVODNIK. S A D R Ž A J Klinička zapažanja o»endemskoj nefropatiji«u Hrvatskoj Z. Radošević, M. Radonić i Z. Horvat 445 RADOVI Ispitivanja o mogućnosti pojave bubrežnih bolesti kod seoskog stanovništva izloženog olovu i M. Sarić i F. Hlebec Leptospirozni meningizam i meningitis R. Zivković 465 Mjerenje bagalnog metabolizma u snu M. Jovaiekić 473 Modificirana m etoda pripreme bolesnika za bronhografiju K. Strohal 483 Naša zapažanja kod liječenja angine pektoris Sustacom I. Mohaček, S. Sarić i R. Ivančić 489 PR E G LED O psihoterapiji psihičke impotencije S. Betiheim, N. Bućan i P. Koporčić 493 PR IK A Z I BO LESN IK A Hiperparatireoidizcm bez promjena na kostima N. Kovačić i V. Mikuličić 503 T E Č A J ZA PR A K TIČ A R E Crijevni parasiti i njihova laboratorijska dijagnostika ZD RA V STV EN A SLUŽBA B. Richter. 507 O medicinskoj rehabilitaciji i ulozi zdravstvene službe u kompleksnom programu rehabilitacije V. Mandić 513 ZAGREB O S V R T I RAD Z B O R A R E F E R A T I GOD. 81. PR IK A Z I K N J I G A IN M E M O R IA M V I J E S T I

2 NEO BELLA SECAL kod neuro-vegetativnih smetnji Ergotamin 0,0003 koči simpatikus Belladin 0,0001 smiruje vagus Phenobarbiton 0,02 smiruje moždane centre O.P.: dražeje: 30 komada REDIRALT p o u z d a n Hg d iu r e t ik i NOVO! Mogućnost paralelne i parenteralne aplikacije! Hg-1 -ailyi-3,7 dimethylxanthin ampule: 2 3 ccm sedmično (O. P. 5 i 50x1 ccm) dražeje: 3x1 draže dnevno (O. P. 20 i 200 draže ja) FERRO H EPT idealno sredstvo kod hipohromnih anemija NOVO! 1 draže Ferrohepta sadrži 22 mg željeza kao Ferroheptagluconas O. P.: dražeje 120 komada (na receptu propisati: Ferrohept 40 ERGOFFEN» f o r t e «ERGOFFEN» m it e «odlično sredstvo kod migrene! U početku napadaja migrene: 2 dražeja»forte«ili 3 4 draže a»mite«ukoliko bol persistira iza pola sata: još 1 draže»forte«ili 1 2 dražeja»mite«o. P.: 12 draže ja»forte 24 dražeja»mite«ljubljana DIGITALIN p o u z d a n p r e p a r a t d ig it o x im a Kod lakših slučajeva: najviše 10 kapi dnevno kroz 5 dana, zatim 5 10 dana pauze Kad težih slučajeva: najviše 20 kapi dnevno kroz 5 dana, zatim 5 10 dana pauze O. P.: dražeje 30 komada solutio 10 mg.

3 LIJEČNIČKI VJESNIK G LA SILO ZBORA LIJE Č N IK A H RV ATSKE T H E JO URNAL OF T H E MEDICAL ASSOCIATION OF CROATIA ORGANE OFICIEL D E LA SOCIÉTÉ MEDICALE D E CROATIE FACHZEITSCHRIFT D ER Ä RZTEG ESELLSCH AFT KROATIENS Z A G R E B God. 81. SRPANJ KOLOVO Z LEADING ARTICLE CONTENTS Clinical Aspects of»endemic Nephropathy«in Croatia (Summary in English) Z. Radošević, M. Radonić, Z. Horvat 445 TRANSACTIONS Study on the Incidence o f Kidney Diseases in Rural Population Exposed to Lead (Summary in English) M. Sarić, F. Hlebec 457 Meningism and Meningitis in Leptospirosis (Summary in English) R. Zivković 465 Determination of the Basal M etabolic Rate During Sleep (Summary in French) M. Jovaiekić 473 A M odified M ethod for the Preparation of Patients for Bronchography (Summary in English) K. Strohal 483 Observations on Treatment of Angina Pectoris with Sustac (Summary in English) I. Mohaček, S. Sarić, R. Ivančić 489 REVIEW The Psychotherapy of Psychogenic hnpotency (Summary in English) S. Bctlheim, N. Bućan, P. Koporčić 493 CASE REPO R TS Primary Hyperparathyroidism Without Bone Disease. Report of a Case (Summary in English) N. Kovačić, V. Mikuličić 503 REFR E SH ER COURSE Intestinal Helminthiasis With Regard to Laboratory Diagnosis B. Richter 507 UBLIC H EA LTH Medical Rehabilitation and the Role of the Health Service in the Complex Rehabilitation Process (Summary in English) V. Mandić 513 A N N O TA TIO N S PROCEEDINGS AND OTHER ACTIVITIES OF TH E ASSOCIATION A B S T R A C T S O B I T U A R Y B O O K R E V I E W S N E W S 6 0 S

4 U R ED N IČ K I ODBOR Dr. S. ČERLEK Dr. T. DÜRRIGL Dr. P. ERAK Dr. M. GRUJIĆ Dr. V. GVOZDANOVIĆ Dr. O. KRIVEC Dr. M. PRA2IĆ Dr. B. RICHTER Dr. S. STEINER Dr. Z. SUPEK Dr. S. SZABO Dr. P. TOMAŠIĆ Dr. A. VALEČIĆ Predsjednik uredničkog odbora Dr. Z. RADOŠEVIĆ G L A V N I U R E D N I K Dr. T. BERITIĆ UPUTE A U T O R IM A U Liječničkom vjesniku objavljuju se radovi, saopćenja, opažanja i bilješke iz prakse, pod uvjetom da su originalni i da niisiu već objavljeni u drugim časopisima ili knjigama. Rukopisi suradnika medicinskih ustanova primaju se samo uz pismenu suglasnost stručnog rukovodioca ustanove. Sastavci treba da budu pisani uredno, samo strojem na jednoj strani, s najvećim proredom i oko 4 cm širokim ruibom s lijeve strane. Stil, jezik i medicinska terminologija moraju biti bezprijekomi. Crteži treba da budu izrađeni tušem na crtaćem papiru, a fotografije na sjajnom papiru. Na poleđini treba biti ispisan broj, koji će slika nositi u tiskanom radu, kao i naziv rada uz koji se prilaže. Sav dokazni materijal treba svesti na najmanju moguću mjeru. Pregledni članci duži od 15 stranica, a kazuistički duži od S stranica, ne će se u pravilu uzimati uopće u postupak za pripremu, već će se nepročitani vraćati autorima. Izuzetak čine naručeni radovi. Na posebnom listu treba navesti literaturu i to redosljedom, kojim se spominje u tekstu. Svugdje, gdje se spomene neki autor ili citat u tekstu, treba dodati odgovarajući broj, kojim se taj citat ili autor veže uz literaturu na kraju članka. Ukoliko neki citat nije izvorno pročitan, treba citirati rad iz kojeg je preuzet. Ime autora rada, koji nije izvorno pročitan, veže se također posebnim brojem, a u popisu literature navede se uz ime autora i broj rada iz kojeg je ime preuzeto. Rukopisi u kojima se citiraju imena ili mišljenja bez navoda literature ne će se ubuduće tiskati. Podaci o literaturi pišu se ovim redom: Prezime - zarez - početno slovo jednog ili više imena - točka - dvotočka - skraćeni naslov časopisa (ili puni naslov knjige) - zarez - svezak (t. j. godište ili volumen) - dvotočka - broj prve stranice - zarez - godina izdanja - točka, na pr. Jelić, R.: Lij. vjes., 79:742, Ako ima više autora treba svakog navesti kao i prvog, a odjeljivati ih zarezom. Podaci o knjizi moraju sadržavati ime izdavačke kuće, mjesto i godinu izdanja. Na kraju svake radnje treba da bude kratak sadržaj (rezime) na našem i na jednom od stranih jezika (engleski, francuski, njemački, ruski). I ti izvodi moraju biti besprijekorni sa stručne i jezične strane. Na svakom rukopisu iza kratkog sadržaja treba označiti punu i točnu adresu autora na našem jeziku i na onom stranom jeziku, kojim je pisan kratki sadržaj. RUKOPISI KOJI NISU NAPISANI U SKLADU S OVIM UPU TAMA N E ĆE SE UBUDUĆE PRIMATI. Autori dobivaju besplatno 25 posebnih otisaka svojih članaka. Honorirati će se i dalje samo referati iz medicinske literature, dok se ostali radovi zasad ne će nagrađivati. Izuzetak od toga čine naručeni radovi. Uredništvo nije obavezno da radove objavljuje onim.redom kojim pristižu. Rukopisi se ne vraćaju.

5 Uvodnik Lij. vjes., 81 : 445, KLINIČKA z a p a ž a n ja o»e n d e m s k o j n e f r o p a t i j i«u HRVATSKOJ D R. ZD EN K O RA D O ŠEVIĆ, D R. M1I.OVAN RADONIĆ I D R. ZVON IM IR H ORV A T Iz Interne klinike M edicinskog fakulteta u Zagrebu Početkom godine primijećena je učestalost nefropatija u kotaru SI. Brod. Po prilici u isto vrijeme zapažena je slična pojava u Srbiji uz Koluibaru i u Mačvi, a. isito tako i u Bosni uz donji to k Drine. Danilović i sur.2 objavili su god. prvi svoja iskustva o nefropatiji s područja Srbije i izjasnili se za kronični satumiizam kao uzrok te bolesti. Pichler sa suradnicima saopćila je u prošlom broju ovog časopisa11 rezultate terenskih ispitivanja iz Hrvatske; obuhvaćena su uglavnom sela Pričac, Gradiška Bebrina i SI. Koibaš kotara SI. Brod. Rezultati pokazuju, da visoki procent stanovništva, više od 8%, sigurno ili vrlo vjerojatno boluje od nefropatije. U studenom god. su H lebec i Radonić 6 ponovno sistematski pregledali sve utvrđene i suspektne nefropate iz tih mjesta i našli, da na prve otpada 3,9%, a na druge 4,2 % ukupnog stanovništva. K ao sigurni dokaz nefropatije služila im je proteinurija i cilindrurija ; osobe s proiteinurijom, no bez ciilindrurije označili su sumnjivim nefropatima, dok su sve ispitanike bez proteinurije (kod žena uziman urin kateterom) predbježm proglasili zdravima. U Internoj Minici Medicinskog fakulteta u Zagrebu bilo je do 1..svibnja godine ispitivano 48 što dokazanih, što sumnjivih nefropata iz spomenutih mjesta. Kako.su već ispitivanja na terenu pokazala, da se radi o osebujnoj nefropatiji, željeli smo prvenstveno, upoznati kliniku i prirodni tok te bolesti, a zatim, prema mogućnosti identificirati i patološki supstrat. Kliničke pretrage su pokazale, da 13 bolesnika od 48 boluje od dragih poznatih bolesti uropoetskog trakta, ili od bolesti koje mogu oštetiti bubreg: glomerulonephritis chronica, cys.topyelonephritis, nephrosclerosis, cystitis, papillomatosis vesic aeutinaniae, adenoma prosnatae, endocarditis rheumatica, tonsiillitiis chronica exacerbata, adnexitis, lymphadenitis tbc. peritonei, graviditas, pa smo ih za ovaj prikaz izdvojili od preostalih bolesnika, koje smo. pradbježno nazvali endemskim nefropatima. Time, razumije se, ne mislimo, da poneki od bolesnika s navedenim bolestima možda ne boluje i od endemske nefropatije. Na temelju kliničkih kriterija i laboratorijskih nalaza podijelili smo ispitanike u tri skupine: I. dekompenziirani nefropati s trajnom azotemijom, odnosno izraženim uremičkim sindromom; II. verificirani nefropati u kompenziranoj fazi bolesti i III. osobe s trajnim ili povremenim pozitivnim nalazom u mokraći, kod kojih nismo.mogli ostalim pretragama nedvojbeno dokazati nefropatiju. 445

6 Tablica broj 1 prikazuje broj, spol i starost bolesnika. pojedinih grupa. Tablica 1 I. grupa II. grupa III. grupa Broj : m 8: 5 8: 4 8: 3 Dob 27 g g. 44 g g. 10 g g. Prosjek dobi 45 g. 53 g. 18 g. U -sve tri grupe prevladavaju žeine; ima ih gotovo dvaput više od muškaraca. Najveću prosječnu starost našli smo u grupi kompenziranih nefropata. N iti jedan verifiainani nefropat.nije bio mlađi od 27 godina, no treba upozoriti, d a je najmlađi bolesnik bio već u stadiju uremije. Familijarnu incidenciju bolesti mogli smo dokazati četiri puta; radilo se uvijek o najbližim članovima obitelj i : muž-žena, brat-sestra i roditelji-djeca. Anamnestioki podaci pokazali su ovo: u I. grupi azoteimičnih bolesnika, utvrđena je bubrežna bolest u petorice istom sistematskim pregledom; ti se bolesnici tuže na glavobolju, opće loše osjećanje i slabost, stezanje kod srca, lumhaigijiu, polaikisuriiju, a jedan od njih i na bolove u desnom hemliabdomenu. Preostalih 8 bolesnika iskazuje primjećene znakove nefropatije, odnosno uremije: diskretne edeme, krvarenje iz nosa, mučninu, povraćanje i somnoiianciju. D va bolesnika iz te grupe tuže se na hemeraiopiju. Od 12 kompenziranih nefropata II. grupe samo je jiedan potražio savjet liječnika zbog disurije i lumbalgije. Svi ostali identificirani.su kao nefropati tek sistematskim pregledom. T a činjenica, kao i činjenica, da 7 pripadnika te grupe nema uopće nikakvih.subjektivnih tegoba rječito govoni o asimptomatskom i podmuklom toku bolesti. Preostala petorica spominju slabost, brzo zamaranje, glavobolju i lumlbalgije. U III. grupi sumnjivih, no nedokazanih nefropata, nalazimo gotovo identične podatke ionima u II. grupi. Jedan -od desetorice potražio je liječničku pomoć zbog disurije i lumbalgije. Šestorica bolesnika nema nikakvih subjektivnih smetnja, a četvorica spominju bol u preponama, neznatni periorbikulami edem, sklonost vrtoglavicama i sinkopama. Razalbire se, d a su anamnestićfci podaci oskudni i monotoni. Značajnije subjektivne smetnje primjećuju bolesnici kasino, najčešće tek u urem iji; 12 ispitanika nema uopće nikakvih tegoba, a preostali iskazuju nekarakteristične smetnje, najčešće umor, klonulost, glavobolju i lumbalgiju. N iti ijedan bolesnik ne spominje akutnog početka bolesti. 1st» tako nema podataka o generaliziranim edemima. Od drugih bolesti spominju najčešće tuberkulozu i malariju. Angine se spominju najčešće u III. gruipi bolesnika, no u toj grupi nema sigurno dokazanih nefropata! Rezultati pretraga vidljivi su djelomično- iz grafikona na si. 1. Urin. U cjelosti su nalazi vrlo oskudni; mogu biti promjenljivi, a povremeno i negativni. Proteiniirija je diskretna; u dvanaestorice bolesnika trajno opalesciran je; u desetorice se opalesciranje izm jenjuje s negativnim nalazom. Traijino pozitivnu 446

7 SI. 1 proteinuriju imala su sedmorica, a od ovih samo jedan ijače pozitivnu. Sediment urina je u pravilu oskudan ; u sve tri grupe bolesnika nalaze se rijetki L i E ; samo iznimno našli smo više L ili E. U I. i II. grupi češće smo nalazili granulirane cilindre u mialoim broju. I kod verificiranih bolesnika može biti nalaz u sedimentu povremeno beznačajan, pa čak i sasvim uredan. Konstantnoist nalaza ii diskretna cilindmrilja rastu s težinom bolesti. Dušične tvari u krvi bile su jedan od kriterija za grupnu podiiolbu; u I. grupi bili su svi bolesnici trajno azotemični, a u II. i III grupi je urea u krvi bila u granicama normale. Krvni tlak. U III. grupi svi su nalazi krvnog tlaka bili normalni; u II. grupi imala je jedna bolesnica trajno 447

8 povišeni krvni tlak dijastoličkog tiipa. Osim toga našli ismo u toj grupi 6 bolesnica u klimakteriju s oscilatomim hipertonusom, kojii se spontano normalizirao. U grupi najtežih nefropata imala su 4 bolesnika trajno povišeni krvni tlak, a petorica osci la tornu hipertenziju. Prema tome je trajnu dijaisltoličfcu hipertoniju imalo ukupno 5 bolesnika. Hipertonija uglavnom raste s težinom nefropatije. Parcijalne funkcije bubrega. Ovi su rezultati neobično važni, ijer ukazuju na tip i razvoj bubrežnih lezija. U III. grupi su sve parcijalne funkcije beziznimno normalne; u II. grupi kompenziranih nefropata upadljivo je oštećenje sposobnosti koncentracije mokraće i oštećena sposobnost izlučivanja fenoiskog crvenila, dok je gjlomerularna fiitracija očuvana. U I. grupi je oštećenje funkcija globalno. Alkali rezerva krvi. Snižene vrijednosti našli smo kod većeg broja bolesnika; svi azoitemlični bolesnici prve grupe bili su u dekompenziranoj acidoai ; 7 kompenziranih nefropata imalo je blažu kompenziranu acidozu. U III. grupi nije bilo promjena. Sposobnost acidifikacije urina bilia je održana. Elektroliti u serumu. Nije bilo značajnijih promjena. Kod uremienih bolesnika nalazili smo hiitperfosfatemiju, hiipokalcemiju i hipetikalemiju. Od svih 3 5 bolesnika samo je jedan imao prolaznu hiperkloremiju. Nismo našli niti jedne hipokaiemije. Projnjene pozadine oka su bile iznimne, u svemu 3 angiospastična retiiinitisa, od ikojih 2 vrlo diskretna. Gistoskopija. Nalazi su bili uredni u neočekivano velikom broju. Samo u 3 bolesnika našlo se patološke promjene; jedna žena imala je hemoragični cistitis, a dva muškarca blaže cistitlčke promijene lokalizirane uglavnom u trigonumu. Bakteriološki pregled urina. 24 ispitanika su imala sterilni urin, tili su povremeno nađeni saprofiti; u svakoj grupi bilo je po 8 takvih csoba. Od pozitivnih nalaza kultiviran je u I. grupi alcalilgenes, b. ooili i staphylococcus pyogenes; u II. grupi b. coli i b. proiteus, a u III. grupi b. coli, proteus, alcaligenes i enteroooccus. Veliki broj bakteriološki negativnih rezultata je sigurno značajan. I. v. pijelografija je u cjelosti dala negativne rezultate. Nismo je radili kod azotemičnih bolesnika. U svemu je nađena jedna nefroptoza većeg stupnja, a u jedne bolesnice umjerena ektazija čašica. Biopsija bubrega. Materijal za histološki pregled dobiven je koid 8 bolesnika. U 5 navrata nisu nađene patološke promjene; radik.se o pripadnicima III. grupe suspektnih nefropata. U preostala tri slučaja radilo se o bolesnicima II. grupe; u intersticiju su nađeni infiltrati stanica, a epitel tubula pokazivao je mjestimice degenerativne promjene. Na glomeruliima 1 krvnim žilama nije bilo patoloških promjena (si. 2. i 3.). Osim tih nalaza, koji se odnose na bubrežne promjene, navodimo i neke promjene u krvi. Sedimentacija eritrocita bilia je umjereno povišena u bolesnika I. i II. grupe; u I. grupi prosječno je iznosila , a u II. grupi ; u III. grupi bolesnika je prosječna vrijednost seđimentacij.e eritrocita bila gotovo normalna, Eritrociti. Anemije manjeg ili većeg stupnja zaipažali smo često, osiobiito u I..i II. grupi bolesnika. Prosječni broj eritrocita pada s težinom bubrežne bolesti. (2,8 mil.; 3,7 mil.; 4,1 mil.). Treba ipak spomenuti, da stupanj anemije u svakom pojedinom siučaiju nije adekvatan stupnlju bubrežne lezije. Sve anemije su bez iznimke bile normohromne. 448

9 SI. 2 S I. 3 U bijeloj krvnoj slici primijetili smo tendenciju leukopeniji kod bolesnika I. i II. grupe. Šest bolesnika prve grupe ilmialo je manje od 5000 L/crnim. Prosječni broj leulkociita je u boj grupi iznosio samo , što se može shvatiti kao relativna loukopenija, budiuói da siu svi ibolesiniici biilii azotemični i iacidotičnii, a takva stanja pokazuju, ikaio što je poznato, sklonost leukocitozi. U II..grupi 4 su bolasinilka imala manje od 5000 L/cmm. U grupi nedokazanih nefropata broj leufcodita je bio normalan. Eozinofiliju do 20% našli smo kod devetorice, dok smo helmintijazu uspjeli dokazati samo kod tri bolesnika. Broj trombocita bk je normalan, a isto tako i broj retikulocita s iznimkom jedne azotemične bolesnice, kod koje je iznosio 30%o. 2eljezo u serumu. Rezultati su nas iznenadili, jer se pokazalo, da je prosjek vrijednosti željeza u serumu u I. i III. grupi bolesnika povišen (151 i 159 gamo% ), dok je kod kompenziranih nefropata bio normalan. Od svih bolesnika hiposideremija je nađena samo kod dvojice. Proteini u krvi. Samo jedan uremični bolesnik imao je snižene ukupne proteine. Inverziju albumina i globulina nalazili smo rijetko, a isto tako 1 promjene albumina. Najčešća je bila disglobulinemija, i to osobito u pripadnika II. grupe. U toj -grupi bio je samo jedan probenogram normalan. Disglobulinamija se očitovala povećanjem alfaa, alifa2 i gama, beta i gama i gama globulina. U I. grupi našli smo protiv očekivanja 7 normalnih proteinograma, a kod preostalih nalazili smo hipergamaglobulinomiju. Praktično zdrave osobe III. grupe pokazivale su često 449

10 d is protein erniju, 8 od 11; radilo se najčešće o iailfia2 hipierglobuilinemiiji, pa zatim o povećanju alfa-2 i gama, beta, gama i svih globulina. Pitanju ekspozicije i eventualne intoksikacije olovom posvetili smo naročitu pažnju obzirom na već spomenutu tvrdnju Danilovića i suradnika. Niti kod jednog promatranilka nije bilo kliničkih znakova otrovanja olovom. Laboratorijske nalaze pokazuje tablica 2. Tablica 2 Pretraga i granične vrijednosti I. gr. (13) II. gr..(12) HI. gr. (11) Pb u krvi gama % (do 65) norm. (12) 80 ( 1) norm. (10) 69 ( 1) 74 ( 1) norm. ( 8) 68 ( 2) 70 ( 1) BpE na 1, E (do 1000) norm. ( 9) 8500 ( 1) 2100 ( 1) 1900 ( 1) 1500 ( 1) norm. (11) 1600 ( 1) norm. (11) Porfirim u arinu gama/24 h. (do 200) norm. (12) 270 ( 1) norm. (10) 288 ( 1) 240 ( 1) norm. (11) Neznatna hiperipiumibemija nađena je kod četvorice bolesnika; povećani broj bazofilno punktiranih eritrocita našli smo pet puta, od toga triput kod bolesnika s izrazitom anemijom. Povećana porfiniinurija nađena je u tri bolesnika; jedan od njih bio je potator i hepatopat. Kod većine osoba II. i III. grupe mogli smo dokazati hipovitaminozu C. Pripadnici III. grupe imali su naznačenu i hipovitatninozu A. Povremeno smo kod pojedinih bolesnika mogli zapaziti i diskretne kliničke simptome hipovitaminoze B-kom pleksa. Kod pripadnika I. grupe niismo određivali vitamine, jer je bubrežna insuficijencija sa svojim simptomima onemogućavala normalnu, izbalansiranu prehranu. Na kraju,hi još spomenuli obdukcioni nalaz jedne bolesnice. Bubrezi su bili vrlo maleni, skvrčeni i granulirani, no čahura se prilično lalko skidala. Kora bubrega bila je sasvim stanjena. Svi dijelovi nefrona i intetsticlj -su patološki promijenjeni no prevaliraju promjene u intersticiju i tubulima (si. 4). Patološka dijagnoza je glasila (prof. dr. Z. Kopač): Nephritis interstitialis chronica. Iz svih.navedenih rezultata proizlazi, da se radi o kroničnoj bubrežnoj bolesti, koja počinje neprimjećeno i razvija se postepeno kroz dvije, odnosno tri prilično karakteristične faze, da bi završila smrću u uremiji. Verificirani nefropati u pravilu nisu mlađi od 20 godina, a žene oiboljevaju češće od muškaraca. Patološki nalaz u mokraći je oskudan, promjenljiv, a povremeno i odsutan. Bolesnici nemaju u pravilu edema, niti povišenog krvnog tlaka. U prvim fazama bolesti očituje se oštećenije bubrežnih funkcija smanjenom sposobnošću koncentracije i.slabijim izlučivanjem fenolskog crvenila, odnosno smanjenim vrijiednostima PAH-lklirensa, doik 450

11 je glomerulanna filtracija neoštećena. Subjektivnih smetnja bolesnici najčešće nemaju sive do faze renalme dekompenzacije; postoje li neke smetnje ranije, nekarakteristične su i sastoje se uglavnom od klonulosti, brzog zamaranja, iumbolgije 1 glavobolje. Postoji sklonost acidozi. Cesta je normohromna anemija, koju prati hipersiideremilja, a može se naći i tendencija leukopeniji. U anamnezi bolesnika nema podataka, koji bi dozvoljavali billo kakve iole sigurnije etiološke pretpostavke. Ispitivanja na terenu pokazuju, da se t. zv. endemska nefropati ja javlja pretežno u nizinskim poplavnim krajevima, a nerijetko zahvaća u većem broju i članove pojedinih obitelji. Osnovne karakteristike bolesti, su čini se, identične u pojedinim republikama18, pa se za sada smije pretpostaviti, da se radi o jedinoj te istoj bubrežnoj afekti ji. Početak i tolk bolesti, kliničke značajke i laboratorijski podaci govore, prema našem mišljenju, s velikom vjerojatnošću, da se radi o intensticijalmom nefriitisu, i to primarno kroničnom obliku. Navedeni sažeti opis. bolesti gotovo ise u potpunosti podudara s opisom primarno kroničnog intersticijalnog nefritisa iz literature Isto je tako upadljiva sličnost naše endemske nefropatije s kroničnim intersticijalnim nefritisom, što nastaje dugotrajnim uzimanjem fenacetina5. Pretpostavku, da je endemska nefropatia u Hrvatskoj primarno kronični interstici jalni nefritis potvrđuju i naši dosadašnji bioptički nalazi i obdukcioni nalaz; veći broj tih nalaza je, razumije se, poželjan. Ndkli dobiveni rezultati zaslužuju posebnu diskusiju. Interpretacija nalaza u mokraći može zadavati velike poteškoće. Kako smo već naveli, proteinurija je oskudna, a povremeno i odsutna. Prema tome odsustvo proteinurije prilikom perlustracije na terenu ne isključuje i postojanje nefropatije ovog tipa. S druge strane ne treba precjenjivati povremeni diskretni patološki nalaz u mokraći, radilo se o blagoj proteinuriji, ili o oskudnom nalazu u sedimentu. Naša iskustva is bolesnicima III. grupe pokazuju, da funkcionalni status bubrega i bioptički nalaz mogu u takvih osoba biti potpuno uredni. 451

12 Ne bi trebalo niti spominjati, da su bezvrijedni rezultati pregleda u žena, ako urin nije dobiven kateterom; spominjemo to zbog toga, što se tu činjenicu, prilikom perlustraci!a na terenu ponekad ne uvažava. Ne treba zaboraviti miti to, da u kraljevima s endemskom nefropatijom s-vaki, pa makar i jasni patološki nalaz u mokraći, ne znači, da je u pitanju upravo ta bolest. U uvodu smo spomenuli, da je 13 bolesnika upućenih u kliniku zbog sumnje na endemsku nefropatiju, bolovalo od drugih bolesti, najvećim dijelom uropoetskog trakta. Iz svega rečenog proizlazi, da je dijagnoza endemske nefropatije na terenu pomoću pregleda mokraće, određivanja ureje i.mjerenja krvnog đaka vrlo teška, pa gotovo, i nemoguća. Dobiveni rezultati uz anammestičke podatke dozvoljavaju tek sumnju na postojanije te bolesti; konačno, utvrđivanje dijagnoze je moguće tek u prvorazrednim bolničkim ustanovama, pa i tu ne uvijek. Poboljšanje dijagnostike moglo bi se postići i u manjim medicinskim ustanovama, pa i lokalnim ambulantama, primjeuom modificiranog pokusa koncentracije.pomoću ekstrakta stražnjeg režnja hipofize4 13 i uvođenjem j.ednoistavnog 15-.minutnog pokusa femolsfcim crvenilom uz semikvantitativno određivan,je boje7. Uzimajući u obzir navedene činjenice i objektivne po,teško,će treba vrlo kritično procjenjivati i podatke s terena, koji govore o učestalosti sigurnih i suspektnih oboljenja. Inicijalni bubrežni funkcionalni ispadi su u bolesnika s endemskom nefropatijom karakteristični. Radi se o oštećenju sposobnosti koncentracije mokraće i otešćanom izlučivanju fenolskog crvenila, te smanjenim vrijednostima PAH-klirensa. Te promjene govore za leziju distalnog i proksimalnog tubula, a eventualno i za smetnje u linitrarenalnoj cirkulaciji; glomerularna filtracija je u prvim stadijima bolesti potpuno o,čuvana. Prema tome se radi o t. zv. intersticiljalnom.sindromu8, koji može protumačiti i ranu sklonost acidozi takvih bolesnika. Opisani ti)p funkcionalnih poremetnja je karakterističan i klasičan za intersticiljalni nefriti« , a uz navedene podatke nalaza u mokraći i u pravilu»nijeme«anamneze predstavlja srž kliničke slike.endemske nefropatije. U vezi s time bilo ibi opravdano pitanje, nije li možda endemska,nefropatia u osnovi pijelonefritis. Od pijelonefritijsa boluju češće žene, nego, muškarci, a funkcionalne lezije se podudaraju s navedenim. Pijelonefritis ubrajamo nadalje također u intersticijalne nefritide nastale uzlaznim putom. P erkoff10 je opisao hereditami pijelonefritis u 44 člana jednog roda. Njegovi bolesnici su pokazivali obilnu proteinutiju i piuriju, što u naših nefropata ne nalazimo; osim toga njegove bolesnice, za razliku od bolesnika, nisu umirale od nefropatije, što kod nas niismo zapazili. Sjetimo li se još i velikog broja negativnih cisitoskopskih nalaza i odsustva anamnestičkih podataka, koji bi govorili u prilog pijelitisu, motamo zaključiti, da se ta bolest za sada ne može prihvatiti kao* patološki supsitrat endemske nefropatije. U daljem toku bolesti dolazi do globalnog oštećenja bubrežnih funkcija i kliničke slike skvrčenog bubrega. U,tom stadiju je praktički nemoguća odluka o tipu bubrežne bolesti ; na to pitanje često ne će moći odgovoriti niti patološki nailaiz. Nakon što smo upoznali spomenute dvije faze bolesti, naročito nas, je zanimala najranija faza. Nadali smo se, da ćemo je upoznati ispitivanjem pripadnika III. grupe naših bolesnika. Radilo, se mahom o mlađim osobama bez ikakvih subjektivnih smetnja, kod kojih je diskretni patološki nalaz u. mokraći nađen sistematskim pregledom na terenu. Neki ispitanici te grupe bili su najbliži rođaci doka 452

13 zanih nefropata, a nekima su najbliži rođaci od endemske nefropatije i umrli. Neki nailazi tih ispitanika prikazani su u grafikonu na si. 1. Vrffo simo se razočarali, kad niti nakon detaljne analize nismo uspjeli dokazati bilo kakvih funkcionallnilh ispada, a niti 5 učinjenih biopsija (bubrega nije dalo patološke nalaze. Preostalje, dakle, da zaključimo, ili da pripadnici te grupe uopće nisu nefropati, ili su patološke promijene možda fokalne i još ne dovode do funkcionalnih ispada. U tom slučaju biopsijom ne bi bio zahvaćen promijenjeni parenlhim bubrega. Ispravnost jedne ili druge pretpostavke pokazat će daljie kontrole tih osoba. U prilog fokainlm lezijama govore donekle i patohlstološki nalazi bioptičfcog materijala dobivenog kod trojice bolesnika II. grupe. Infiltrati koje smo u interstici ju našli sn više fdkalni, nego difuzni, promjene tuibulamiilh stanica su mjestimično pnisotne dok su glomeruli nepromijenjeni. Ovom prilikom htjeli bi samo uzgred spomenuti, da se prilikom biopsije bubrega kod kroničnih endemičnih nefropata katkada nailazi na vrlo čvrsti, elastični parenhim, te se usprkos ispravnoj tehnici ne uspijeva uvijek iglom istrgati valjak bubrežnog tkiva. Posebnu pažnju zaslužuju hematološki nalazi, makar prilikom ispitivanja nisu bili u središtu naše pažnje. Pokazalo se, da veći broj bolesnika, pa i onih u sitadijn bubrežne kompenzacije, ima anemiju. Anemija je u pravilu normofaromma. Željezo u serumu ne samo da nije sniženo, već je u I. i III. grupi nesumnjivo povišeno. Naznačena je i tendencija leukopaniji. Definitivnu imteiprebaciju tih rezultata za sada još ne možemo dati, no u obzir dolaze dvije mogućnosti: ili diskretna hemoliza, ili aplastična anemija kao djelomični izraz iupofonkcije hemopoetskog aparata9. Protiv bemolize, koja bi mogla biti u vezi bilo- s retencijom dušičnih tvari1, bilo s nepoznatim etiiološlkim faktorom, kao što je to slučaj prilikom fenacetinslkog interisticijalnog nefritisa3, govori normalna bilirubinemija, odsustvo anamnestlčkih podataka o hemolitičkim incidentima, nepovećana slezena, normalni broj retifculocita i ne nalaženje znakova pojačane hemolize prilikom obdukcije. Tumačenje anemije hipofunkcijom srži, odnosno: aplasitičnom anemijom čini nam se za sada vjerojatnije. Tome u prilog govori uz spomenute nalaze i promjene leukocita. S time u vezi bilo bi dozvoljeno pomišljati na eventualno simultano djelovanje nepoznatog etiološkog agensa i na bubreg i na koštanu srž! D o daljnjeg ostaje nerazjašnjena normosideremija kompenziranih nefropata II. grupe. Interpretacija dispoteinemije može biti samo općenita. Konstelacija tipa akutne i sulbakutne upale u pripadnika III. grupe govori, da se s njima ipak»nešto zbiva«usprkos normalnim funkcijama bubrega i negativnim bioptičkim nalazima. Elektroforetske promjene proteina u bolesnika II. grupe su adekvatne razvojnoj fazi bolesti. Relativno veliki broj normalnih proteinograma, odnosno gamahiperglobulinemija najtežih bolesnika govori za kronicitet upalnog zbivanja, odnosno za smirenje inflamatomih promjena. Pitanje etioiogije endemske nefropatije svjesno smo u ovoj radnji izbjegavali zbog toga, što misiimo, da je na temelju podataika kojima danas raspolažemo, o tome još preuranjeno govoriti. Prevladava gotovo jednodušno mišljenje18, da etiološkl ne dolazi u obzir t.zrv. ratni nefritis, infekcije hemolitičkim streptokoikima, leptospire i brucele. 453

14 Danilović i suradnici23.podržavaju od god. do danas.tvrdnju, da je kronična intoksikacija olovom uzrok endemskoj oefro.pati.ji. Mi se s tim mišljenjem ne slažemo iz više razloga. Uvjerili smo se, da manifestna intoksikacija olovom kod osoba koje su i duže vrijeme eksponirane olovu, ne dovodi do oštećenja bubrega tipa kroničnog intersticijalnog nefritisa, već se manifestira samo reverzibilnim funkcionalnim poremetnjama. Samo iznimno može doći do progredijentne nefropatije hipentenzivnog oblika12. Šarić i Hlebec18 su.pokazali na većoj skupini ljudi, koji.su profesionalno (kao lončari) nedvojbeno pojačano eksponirani olovu, a osim toga se služe i posuđem kontaminiranim olovom, da nema razlike prema kontrolnoj grupi s obzirom na nalaze u mokraći, a isto tako da nema među njima nefropatia u većem postotku. Zellimo li prihvatiti intoksikaciju olovom kao etiološki faktor endemske nefropatije, morali bi pretpostaviti paradoksnu pojavu, da ljudi, koji.primaju olovo u vrlo malim količinama peroralnim putom (brašno2) imaju u visokom postotku bubrežne komplikacije, a oni koji su masivno eksponirani i primaju olovo i respiratornim i.gastrointe:stinainim traktom tih komplikacija nemaju! Među našim bolesnicima imala su četvorica povećani broj hazofillino punkti ranih eritrocita, no bez povećane porfirinurije i hiperplumlbemije. Kako je kod trojice od njih nađena i znatna anemija (oko 2,5 ml..), to povećani broj bazofilno punktiranih eritrocita može biti samo popratni simptom anemije. Dva bolesnika imala su umjereno povišene bazofilno punlktirane eritrocite (1500/mil. E) bez znatnije anemije. Neznatnu hiperplumbermiiju našli smo u 6 bolesnika. Mislimo, da uremični i acidotični bolesnici mogu mobilizirati olovo iz spremišta, pa nas ne čudi, što ponekad nalazimo umjerenu hipenplumbemiju 1 kod uremičnih bolesnika, koji za života.sigurno nisu bili pojačano eksponirani olovu. U tri navrata naišli smo na pojačanu pocfirinuriju ; jedan od bolesnika bolovao je od kroničnog hepatitisa, pa nije isključeno, da povećana porfirinurija stoji u vezi s tom bolesti. U pravcu saturnizma pregledano je klinički i laboratorijski još 30 nefropata iz sela Pričac17. Rezultati su bili negativni s iznimkom dvaljiu pozitivnih nalaza u smislu umjereno povišenog broja bazofiino punktiranih eritrocita. Zbog svih navedenih razloga mislimo, da kronični satunnizam nije etiološki faktor u positanku endemične nefropatije u Hrvatskoj. Time ne negiramo mogućnost pojačane ekspozicije olovu kod poj.edi.naca (glazirano zemljano posuđe), a neki vlastiti laboratorijski nalazi takvu ekspoziciju i potvrđuju. Prema našem mišljenju etiologija endemske nefropatije nije do danas još razj ašnjena! Ne želeći prejudicirati daljim ispitivanjima u tom smjeru upozoravamo, da prilikom traganja za etiološkim faktorom, pa ma kakve prirode on bio, treba držati na pameti ove činjenice: ili etiološki agens počinje djelovati tek u odrasloj dobi, ili djeluje već i prije, no latencija do prvih simptoma je duga; značajan je veći morbiditet žena; učestalost bolesti u.nekim obiteljima je dokazana; patološki supstrat bolesti je najvjerojatnije primarno kronični intersticljalni nefritis ; o.sim nefrotropije, pokazuje etiološki agens afinitet i prema hemopoetskom sistemu. 454

15 ZAKLJUČAK Autori iznose iskustva stečena promatranjem 48 bolesnika, nefropata iz kotara SI. Brod. U tom krajiu boluje oko 5% stanovništva od osebujne nefropatije, koju autori predfoježno nazivaju endemskom nefropatijom. Prema mišljenju autora, radi se o primarno kroničnom intersiticijalnom nafritisu nepoznate etiologije. Početak bolesti je neprimjetan, a tok kroničan. Bolesnici nemaju subjektivnih smetnja do stadija renaine dekompenzacije, ili su tegobe ndkarakterisitične. Znatnijih edema nema. Patološki nalaz u mokraći je oiskudan, promjenljiv, a povremeno i odsutan. Prve funkcionalne poremetnje očituju se smanjenom sposobnošću koncentracije mokraće i oslabljenim izlučivanjem fenolskog crvenila. Do oštećenja glomerularne filtracije dolazi tek kasnije. Trajna dijastolička hipertenzija je iznimna. Postoji sklonost acidozi i prije stadija renalne insuficijencije. Čest je nalaz normohromne anemije i umjerene hiipersideremije. Sklonost leukopeniji je naznačena. Dijagnozu primamo-kroničnog intersticijalnog nefritisa podupiru i rezultati renalnih biopsija i jedan obđukcioni nalaz. U diskusiji se autori osvrću na dijagnostičke poteškoće, analiziraju funkcionalne poremetnje i razmatraju diferencijalnu dijagnozu. Nije im uspjela identifikacija najranije faze bolesti. Postavljaju pitanje ne radi li se o fokalnim inicijalnim lezijama. Govoreći o hematološkim promjenama pomišljaju na apdastionu anemiju, odnosno hipofunkciju srži. U pitanju etiologije odbacuju mišljenje, da se radi o komplikaciji kroničnog plumbizma; prihvaćajući mišljenje, da se ne radi nòti o ratnom nefritisu, leptospirozi, brucelozi, niti posljedicama streptokoknog infekta konstatiraju, da je etiologija endemske nefropatije još nepoznata i upozoravaju na momente, koji bi mogli biti važni pri traganju za etiološkim faktorom. L I T E R A T U R A 1. Boch, li. i Thedering, F.: Dtsch. Arch. klin. Mjed., 199:130, Danilović, V. et al.: S.A., 85:11 15, Danilović V. et al.: S.A., 86:1409, D e Wordener, H.: Lancet, 1:1037, Gsell, O. et al.: Dtsch. med. Wschr., 82:1673, 1718, Hlebec, F. i Radonić, M.: neobjavljeni podaoi Keler, M. i Radošević, Z.: neobjavljeni podaci imoeller, J. i Rex, W.: Z. klin. Med., 150:103, Mohler, D. i Leuvell. B.: Ann. Int. Med., 49:326, Pcrkoff, G. et al.: Arch. Int. Med., 88:191, Pichler, O. et al.: Lij. vjes., 81:295, Radošević, Z. et al.: Arh. big. rada, 9:233, Radošević Z.: neobjavljeni podaci Sarre, H.: Nierenkraukheiten, G. Tbieme, Stuttgart, Spiihler, O. i Zollinger, H.: Ztschr. klin. Med., 151:1, Sarić, M. i H lebec, F.: Lii. vjes., 81:457, Sarić, M.: neobjavljeni podaci Zaključci savjetovanja o nefritisu (Savezni zavod za narodno zdravlje, Beograd, i ): neobjavljeni podaci. 19. Zollinger, H.: Interstitielle Nephritis, Karger, Basel, S U M M A R Y C linical A spects of» E n d em ic N ephropathy«in Croatia Z. Radošević, M. Radonić and Z. Horvat The results of clinical observations in 48 nephropathic patients from the region of Slavonski Brod are reported. In this area, particularly in villages near the river Sava, a peculiar kind of nephropathy, endemic in character, is encountered, affecting more than 5% of the inhabitants. In the authors opinion this endemic 455

16 nephropathy is a primary chronic interstitial nephritis. The renal biopsies performed on 8 patients and the autopsy studies in one patient also favour the diagnosis of interstitial nephritis. The main characteristics of the disease are as follows: insidious onset with chronic course ending in uraemia; the subjective complaints are usually absent until the stage of renal failure; when present earlier, they are not characteristic (weakness, exhaustion, headache, lumlbal pain); the findings in the urine are scanty, variable and temporary, or lacking altogether; as a rule striking edema is absent; only in 5 patients was a diastolic hypertension found; a tendency to acidosis can be noticed before the stage of renal failure. The functional and histological pattern of the early stage of illness could not be indentified. A grop, consisting of 11 young persons, having some slight pathological findings in the urine was examined. Neither renal partial functions nor 5 biopsy studies revealed any abnormalities. Initial focal lesions were therefore suspected. Haematological findings in endemic nephropathy, consisting of normochromic anaemia, hypersideremia and a tendency to leukopenia, present another problem. Haemolytic mechanisms and aplastic anaemia, vis. hypofunction of the bone marrow are briefly discussed. Further investigations are needed. The problem of the etiology of endemic nephropathy in Croatia is still unsolved. Attempts to identify streptococcal infections, drug intoxications, war nephritis, leptospirosis and brucellosis as causative agents, have failed. The authors, however, could not accept the statement made by Danilović and coworkers that chronic lead poisoning was the factor. In searching for the unrecognized causative agent attention should be drawn to the following facts: the illness becomes manifest only in the third decade of life; women are affected twice as much as men; family incidence is obvious; the substratum of endemic nephropathy is a primary chronic interstitial nephritis; the provocative agent, nephrotropic in nature, shows also affinity to the haemopoietic system. Department of Medicine, M edical Vacuity, University of Zagreb, Zagreb 456

17 Radovi Lij. vjes., 81 : 457, ISPITIVANJA O MOGUĆNOSTI POJAVE BUBREŽNIH BOLESTI KOD SEOSKOG STANOVNIŠTA IZLOŽENOG OLOVU DR. MARKO ŠARIĆ I DR. FRANJO HLEBEC Iz Instituta za medicinska istraživanja Jugoslavenske akadem ije znanosti i umjetnosti i Centralnog higijenskog zavoda N R Hrvatske Pojava endemičkih nefropabilja u nekim dijelovima Srbije, Bosne i Hrvatske etiološki niljie još uvijek riješena. Postoje mišljenja, da se radi o olovnoj nefropatiji1 2 3^4. Dosadašnja ispitivanja u N R Hrvatskoj, međutim, ne idu u prilog takvog tumačenja5 6. R adošević i sur.7 su nedavno analizirali djelovanje olova na bubreg kod većeg broja teških slučajeva otrovanja olovom. Dobiveni rezultati ukazuju, da olovo može oštetiti bulbreg. Ali oštećenja su uglavnom funkcionalne prirode i u pravilu su prolazna. Svega kod dva bolesnika od ukupno- 54 utvrđene su organske bubrežne 1-ezije, koje ibi se mogle pripisati djelovanju olova. Ti su bolesnici bili dugo izloženi masivnim dozama olova i preboljeli su više opetovanih otrovanja. Pretpostavka da je olovo etiološki faktor kroničnih nefropatia u nekim selima u dolini rijeke Kolubare u NR Srbiji temelji se, u prvom redu, na nalazu viših vrijednosti olova u brašnu što ga stanovnici iz tog kraja troše. Kod jednog dijela bolesnika bili su prisutni laboratorijski nalazi, koji su ocijenjeni kao znak otrovanja olovom. Procenat osoba s takvim nalazima - -ne ulazeći pritom u diskusiju u ikojoj je mjeri interpretacija rezultata ispravna - prilično je mali prema ukupnom ibro-ju bolesnika s nefropatijom. Pored toga inkriminirane namirnice (brašno), s obzirom na prikazani izvor onečišćenja (olovom ispunjene šupljine na mlinskom kamenju), kontaminirane su uglavnom metalnim olovom. Moguće je, doduše, da se pri mljevenju, odnosno- pri prolazu kroz organizam ijedan dio tog olova oksidira ili pretvara u neki drugi topivi olovni spoj,. Ali to se može odnositi samo na neznatnu količinu metala ikojim je brašno onečišćeno. Uostalom, poznato je da se svega oko 1 0 % ingestijom uzetog olova apsorbira, dok se ostatak izlučuje stolicom8. Anamnestičiki podaci o ranije preboljelom otrovanju olovom kod tih bolesnika oboljelih od nefropatije vrlo su oskudni. Spominju se, doduše, pojedinačno slučajevi kolika, koje je retrogradno često teško evaluirati i pripisati ih sa sigurnošću otrovanju olovom. Nedostaju i klinički simptomi o otrovanju olovom u vrijeme kad su oboljele osobe pregledane, odnosno kad su zbog nefropatije liječene. Promjene što ih -olovo- može izazvati na bubrezima nisu uvijek istovrsne, pa se patoiloško-hisitološiki nalazi bolesnika, koji su umrli, ne mogu sa sigurnošću pripisati djelovanju olova, jer nije ispravno- govoriti o»nephropathiia saturnina«kao patoanatomskom nosol-o-škom entitetu7. Nalaz olova u različitim organima uključivši 457

18 bubrege - kod bolesnika koji su umrli od nefropatije i koji.su obducirani ne govori također sigurno za olovnu etiologiju bubrežnih lezija. Ispitivanjem sadržaja olova u bulbregu kod ljudi, Ikoji su nastradali nesretnim slučajem, a koja za života nisu bili specifično izloženi olovu, pokazalo se da vrijednosti olova u bubregu variraju od yl 100 g svjezeg organa9. Čak i oipisani pojedinačni nalazi viših koncentracija olova u nekim organima4 ne moraju biti odlučujući za postavljanje etioloiške dijagnoze. Moguće je pretpostaviti da je kod bolesnika s led kanim bubrezima - bez obzira na prirodu tog oštećenja - metabolizam olova, inače uvijek u stanovitoj količini prisutnog u organizmu, donekle izmijenjen, pa bi pojava povišenih vrijednosti olova, na primjer u bubregu, mogla hiti i posljedica nefropatije, a ne uvijek njen uzrok. S tim u vezi zanimljivo ije napomenuti, da je određivanjem olova u krvi kod bolesnika liječenih od nefropatija na Internoj Minici u Zagrebu često u uremičnoj fazi bolesti utvrđena vrijednost olova iznad onih, koje se obično još uzimaju kao normalne (50 60 g/loo ml.). A radilo. se o ljudima koji nisu bili iz kraljeva s. endemičkim nefropatijuma, niti je kod njih bilo ikakvih podataka o specifičnoj ekspoziciji olovu, odnosno o prije preboljelom saturnizmu10. Gledajući na problem s epidemiološkog stajališta, povezivanje takvih laboratorijskih nalaza i anamnestičkih podataka s pojavom nefropatije također je neopravdano1. Kod tih se stanovnika s velikim procentom nefropatija nalazi - i pored dosta slobodne interpretacije rezultata - relativno mali broj znakova, koji ibi mogli govoriti za povećanu apsodbcijiu ili otrovanje olovom. Očekivalo bi se upravo obrnuto: veći broj podataka i nalaza o intoksikaciji olovom uz pojedinačne slučajeve organskih bubrežnih lezija. Takav bi odnos odgovarao rezultatima prije spomenutog ispitivanja o utjecaju olova na bubreg što- su ga izvršili Radošević i suradnici. Ako bi se, pak, prihvatila teza o olovnoj etiologiji spomenutih nefropatija, morali bi pretpostaviti da olovo.selektivno1 oštećuje bubreg, a za to nema nikakvih stvarnih dokaza. Trelba ipak navesti, da u literaturi postoje podaci o tome, da ise pojava jedne epidemije kroničnih nefropatija ipripišala djelovanju olova. Bilo je to u Queenslanđu u Australiji 30-tih godina ovog stoljeća. Radilo se o bolesti, koja se kroz više godina javljala u relativno visokom procentu, naročito među mladim ljudima. Zanimljivo je da je bolest zahvaćala stanovništvo1 na poplavnom terenu uz rijeke, kao što je to sada slučaj i kod nas. Problem kroničnih nefropatija u Queenslandu istraživali su N ye11, Cilento12 i Murray13. Kasnije je rezultate predhodnih ispitivanja obradio i sumirao Henderson1* Prema mišljenju tih autora u etiologiji ove bolesti olovo1 je odigralo ulogu glavnog etiološkog faktora. Vjerojatni izvor otrovanja bila je prašina olovnih boja, kojima su u ;to vrijeme običavali bojadisati kuće i ograde. Djeca su dolazila u.kontakt s tim bojama, koje su se s vremenom sušile i pretvarale u prah, te su ih unosili preko prstiju u usta 1 organizam. Te nefropatije nisu po tipu bile jedinstvene; u pretežnom broju slučajeva radilo se o difuznom glomerulonefritisu needematoznog oblika, odnosno o anteriosklerozi bubrega. Kolikogod smo mišljenja, da u razjašnjavanju kroničnih nefropatija u Queenslandu nisu do kraja isključeni drugi mogući etiološki uzroci, važno je navesti, da isu Nye, Murray i ostali, koji su se tim problemom bavili, među oboljelim od nefropatija, nalazili u relativno visokom procentu ( % i više) anamnestičke i kliničko-laboratorijiske podatke o otrovanjima olovom. Čeisito se kod tih osoba radilo o prije preboljelom saturnizmu s n euro muskulär ni m ispadima i karakterističnim promjenama na kostima u dječjoj dobi. 458

19 Bez obzira na ograde u vezi sa stajalištem da uzrok pojave kroničnih nefropatia u nekim krajevima naše zemlje treba tražiti u ekspoziciji olovu, u želji da taj problem još više razjasnimo, izvršili smo odgovarajuća ispitivanja u jednom selu gdlje se moglo predpositaviti postojanje dugotrajne i relativno značajne izloženosti stanovništva olovu. UZORAK I M ETODA Izabrano je selo Bedenec u općini Ivanec, kotar Varaždin. Stanovnici tog sela već se decenijima bave iomčarstvom. Oni izrađuju posuđe iz gline, a za glazuru upotrebljavaju olovnu gleđu pomiješanu s pijeskom ili usitnjenim staklom. Priprema mase za glazuru vrši se na primitivan način upotrebom ručnih mlinova (žrvanj). Prostorije u kojoj se taj posao radi zaprašuju se olovnim oksidom. Poted izrade zemljanog posuđa, koj,e se prodaje ili zamjenjuje za druge proizvode, u selu Bedenec je vrlo proširena i upotreba takvog posuđa u domaćinstvima bilo za kiseljenje mlijeka, kiseljenje paprike i krastavaca ili u druge slične svrhe. O izradi i upotrebi zemljanog posuđa glaziranog olovom kao izvoru satur nizma kod nas je već pisano17. Provedeno ispitivanje kod stanovnika sela Bedenec sastojalo se iz: a) Analize mokraće na albumen 1 određivanja specifične težine mokraće. b) Dokaza, ekspozicije odnosno apisorbcije olova određivanjem broja jhazofii no punktiranih eritrocita (BpE) i retikulocita (Rte). c) Fizikalnog pregleda i uzimanja anamnesitičkih podataka s obzirom na eventualno preboljeli ili prisutni saturnizam. d) Pregleda domaćinstava zbog upoznavanja u kojoj se mjeri stanovnici bave lončarstvom i koliko i u koje svrhe je proširena upotreba zemljanog posuđa u kućanstvu. Analizu mokraće na albumen i određivanje specifične težine mokraće vršili su liječnik i higijeničar kroz 15 dana boravka na selu. Albumen u mokraći određivan je sulfosalicilnom kiselinom, a specifična težina mjerena je u uzorku uzete mokraće bez prethodnog praćenja količine uzete tekućine i kontrole dijureze. Mokraća za pregled nije kod žena uzimana kateterom, premda je tako bilo planirano. Od uzimanja mokraće kateterom kod žena odustalo se, jer žene nisu htjele pristati na tu proceduru. Za vrijeme uzimanja uzoraka mokraće po kućama liječnik je dolazio u dodir sa stanovnicima sela i ocjentirao se o tome koje se domaćinstvo bavi lončarstvom, odnosno gdje se, u kojoj mjeri i za što upotrebljava zemljano posuđe. Pregled stanovnika sela, s obzirom na apsorbciju olova, izvršila je u kampanji ekipa od liječnika, medicinske sestre i hematološkog laboranta. Pri tom je izvršen fizikalni pregled određenog broja osoba s naročitim osvrtom na simptome otro varijja olovom i uzeti su anamnestički podaci. Krvni razmazi na B pe i Rte analizirani su naknadno. R EZU LTATI Pregled mokraće na albumen i specifičnu težinu izvršen je kod ukupno 496 osoba (229 muških i 267 žena), što predstavlja 4 3 % od ukupnog broja stanovnika sela Bedenec. 459

20 Raspodjela pregledanih osoba po dobi i spolu prikazana ije u taimici 1. Tablica 1 Dob (g<xh) Broj Hl. ž. U kupno U kupno: Rezultati analize mokraće na albumen vide se iz tablice. Tablica 2 Raspodjela po dobi i ispohi m. ž. m. ž. m. ž. m. ž. m. ž. m. ž. m. ž. m. ž. Albumen + ili opale s - centan i Vrijednosti specifične težine mokraće prikazane su u tablici 3. Tablica 3 Specifična težina mokraće Pregledane osobe žive u ukupno 120 domaćinstava. Od ukupnog broja domaćinstava 45 se bave Ion carstvom ikao kućnim obrtom. Izrada zemljanog posuđa vrši se u svim slučajevima na prije opisani način. Za taj se rad upotrebljava sitam- 460

21 beni prostor. Jedino se peći nalaze Izvan kuća. U domaćinskima (gd:je se izrađuje zemljano posuđe tim se poslom bave u većoj ili manij-oj mjeri svi ukućani. Na mljevenju mase za giaziranje posuđa rade pretežno- žene. Zemljano se po-suđe upotrebljava u isvim domaćinstvima bez razlike i to najviše za kiseljenje mlijeka, kiseljenje krastavaca ii paprike, pa držanje masti i si. Ponekad se -takvo- posuđe upotrebljava i za kuhanje vina i -rakije. Pregled kojim se trebalo orjentirati o stupnju apso-rbcije olova u organizmu (broj BpE i R-tc) izvršen ije kod svega 5 3 osobe, t. j. kod 10,7% od ukupnog broja stanovnika -sela kod kojih je analizirana mokraća. Rezultati tog pregleda prikazani su u tablici 4. Tablica 4 BpE/mil. E Rtc/1000 E Fizikalnim pregledom o-ve grupe od 53 stanovnika nije utvrđen niti jedan objektivni simptom, koji bi se mogao pripisati otrovanju olovom. Anamnesričkih podataka -o prije -preboljelom saturnizmu također -milje bilo. Međutim stekli smo utisak, da pregledane osobe donekle poznaju simptomatologiju sat-urn-izma, kao i to, da.izrada, odno-sno upotreba zemljanog posuđa predstavlja moguće izvore otrovanja olovom. Kolikogod je anamneza oprezno uzimana, -nije isključeno-, da je strah od moguće zabrane bavljenja Jo-nčarstvo-m bio razlo-g tome, da su oni odlučno negirali -bilo Ikakve smetnje, koje bi se mogle dovesti u vezu sa preboljelim saturnizmom. DISKUSIJA Iako- je pregled kojim -je trebalo odrediti veličinu apso-rbcije olova manjkav, kako :s obzirom na iprimj-enjenu vrstu pretraga, tako i s obzirom na broj pregledanih osoba, postoji dovoljno razloga za predpostavku, da su stanovnici sela Bedenec izloženi povećanom -unošenju olova u organizam. Određivanje broja BpE i Rte nije specifičan test, kojim -je moguće sa potpunom sigurnošću postaviti dijagnozu o otrovanju olovom ili o povećanoj apsorbciji olova. Ali uz podatke o- ekspoziciji olovu (lončarski -obrt, masovna upotreba zemljanog posuđa glaziranog olovom u domaćinstvu) umnoženi broj BpE i Rte upućuju nas na to-, da je apsorbcija olova -u organizmu po-većana. U dijagnostici povećane apso-rbcije -olova, odnosno satuirnizma tim se testovima - uz kvalitativno- -određivanje porfirina u mokraći - daje štoviše veća vrijednost od analize -olova u krvi, a naročito od određivanja olova u urinu18. Iz -tablice 4 se vidi,, da je u 13 slučajeva (od ukupno- 53 pregledane osobe) broj B pe veći od looo/l mil E. Te vrijednosti već upućuju na povećanu apsorbciju olova Povišeni broj BpE bio je uvijek popraćen umnoženim brojem Rte (tablica 4). Kontrolnim određivanjem broja BpE i Rte u grupi od 90 radnika iz jed-n-o-g zagrebačkog poduzeća, koji nisu specifično eksponirani olovu, ustanovljena je samo u 1 slučaju vrijednost BpE veća od 1000/mil E/llOO BpE/mil E ; svega kod 18 radnika utvrđene isu vrijednosti BpE od /m il E, dok kod svib ostalih, 4 61

22 t. j. kod 71 radnika BpE nisu uopće nađeni. Rte su.samo u 9 slučajeva prelazili vrijednost od 10%o. Uz prikazane laboratorijske nalaze, koje možemo ocjeniti kao dokaz povećanog unošenja olova u organizam kod stanovnika sela Bedenec,.svakako su od odlučne važnosti podaci o izradi zemljanog posuđa glaziranog olovom u velikom broju domaćinstava (37% ), kao i tradicionalno masovna upotreba takvog posuđa U kućanstvu. Pomanjkanje objektivnih fizikalnih nalaza o otrovanju olovom, kao i negativna anamneza (makar te podatke iz razloga, kojii su prije navedeni moramo uzeti s rezervom) govori o tome, da kod osoba podvrgnutih pregledu nije bilo slučajeva manifestnog saturnizma. Međutim, to ne. isključuje postojanjie povišene apsorbđje olova, o čemu se možemo orijentirati samo laboratorijskim metodama. Izvršeni pregled s obzirom na bubrežni status sastojao se od svega dvije pretrage (album-en u mokraći i specifična težina mokraće). Razumije se, da se na temelju toga ne može donositi sud o učestalosti nefropatije, budući se oboljenje bubrega u svom toku ne mora uvijek manifestirati patološkim nalazom u unimu ili sniženom specifičnom težinom mokraće. Nasuprot tome prisustvo albumena u mokraći - naročito, u tragovima i-snižena specifična težina mokraće ne znače uvijek postojanije bubrežnog oboljenja. To posebno vrijedli u slučaju, kad mokraća kod žena nije uzeta kateterom, odnosno kad je.specifična težina mokraće određivana bez istovremene kontrole uzete i izlučene tekućine. Međutim, dobiveni rezultati tih dviju pretraga uspoređeni s rezultatima sličnih perltusitracija u krajevima gdije je utvrđena pojava velikog broja kroničnih.nefropatija, pokazuju značajne razlike. Procenat albuminurije (pretežno samo u tragu) kod stanovnika sela Bedenec iznosi svega 3,5% (muški i žene zajedno), odnosno 5,2% kod žena i 1,3 % kod muških, dok je u nekim selima u okolici SI. Broda, u dolini Drine u Bosni ti u dolini Kolobarc u Srbiji albumen u mokraći utvrđen u procentu od 7,5.pa do 20 i više % od pregledanog broja stanovnika21. D a je mokraća kod žena u selu Bedenec uzeta kateterom procenat albuminucija bio bi sigurno još i manji, jer se od ukupno 17 slučajeva s nalazom albumena u mokraći 14 odnosi na žene, a samo 3 na muškarce (tablica 2). Ispitivanja vršena u okviru sistematskog pregleda radnika u jednom poduzeću u Zagrebu (3 51 muških i 213 žena) pokazala su, da je albumen u mokraći (uglavnom u tragu) bio prisutan u 2,8% slučajeva (muški i žene zajedno), odnosno u 6 % kod žena i 0,8 % kod muškaraca. (Mokraća za analizu uzeta je kod žena kateterom22). Ti rezultati ne pokazuju statistički značajku razliku prema rezultatima dobivenim u selu Bedenec (\f = 0,417; P) 5% ), makar da u tom selu urin nije kod žena uzet kateterom, da je u selu Bedenec bilo- procentualno više žena i da je postojala drugačija dobna struktura stanovnika (veći broj starijih osoba). Vrijednosti specifične težine mokraće kod stanovnika sela Bedenec (tablica 3), iako-predstavljaju iz ranije navedenih razloga samo približne veličine, ne pokazuju znatnijeg odsitupanja od vrijednosti, koje se obično uzimaju kao normalne. ZAKLJUČAK I-ma dovoljno.razloga da se pretpostavi da su stanovnici sela Bedenec izloženi dugotrajnom i povišenom unošenju olova u organizam i to u obliku manje ili više topivih olovnih spojeva. Procenat albuminurije kod stanovnika toga sela - premda mokraća kod žena nije uzeta kateterom ne pokazuje odstupanja od 462

23 učestalosti albuminurije utvrđenoj kod radnika u jednom poduzeću u Zagrebu, koji nisu.specifično eksponirani olovu. S druge strane procenat osoba s albumenom u mokraći u selu Bedenec znatno je manj.i od procenta albuminurije utvrđenom kod stanovnika nekih sela u Srbiji, Hrvatskoj i Bosni, gdje je dijagnosticiran.veliki broj kroničnih nefropatija. Specifična težina mokraće kod stanovnika, sela Bedenec ne pokazuje također nlkakovih većih odstupanja od normale. Ti bi reizuiitati govorili protiv postojanija kroničnih nefropatija kod stanovnika sela Bedenec u nekom značajnijem procentu, a indirektno i protiv predpostavke, da olovo- igra ulogu etiiološko-g faktora u pojavi kroničnih nefropatija u spomenutim krajevima naše zemlje. L I T E R A T U R A 1. Danilović, V., et al.: S. A., 85:1115, Danilović, V., et al.: Press. Mèd., 65: 2039, Danilović, V., et al.: Brit. Med. J., 1:67, Danilović, V., et al.: S. A., 86:1409, Pihler, O., et al.: Lij. vjes., 81:295, Radošević, Z., et al.: Saopćenje na I. Kon,gr. internista Jugosl., Opatija, isvi;ba.nj Radošević, Z., et al.: Arh. hig. rada, 9:233, K eboe, A. R.: Occup. Med., 3:156, Đurić, D., et al.: Saopćenje na III. sastanku stručnijaka za higijenu rada, Zagreb, rujan Radošević, Z.: Usmeno saopćenje Nye, L. J. J. : Chronic Nephritis and Lead Poisoning, Sydney, Cilento, R. W.: Commonwealth of Australia: Interim Report of an Official Inquiry into Chronic Nephritis in Young People in Queensland with Special Reference to Plumbism in Children, Murray, R.. E.: Plumbism and Chronic inephritiisi in Young People in Queensland, Commonwealth of Australia, Dpt of Health Service Pubi., 2, Henderson, D. A.: Austral. Ann. Med. 3:219, Henderson, D. A.: Ibidem, 4:163, Henderson, D. A.: M. J. of Australia, 1:376, Beritić, T. i Đurić, D.: Higijena, 8:12, Beritić T. i Fleiscbaker, AL: Liij. vjes., 77:367, Machie, W.: Ocoup. Med., 3:150, Beritić, T.: Arh. med. rada, 3:1, Podaci CHZ u Zagrebu, Sarić, Al.: Prilog metodioi sistematskih zdravstvenih pregleda u industrijskom poduzeću, disertacija, Zagreb, svibanj, SUMMARY Study on the In cidence of K idney D iseases in R ural Population E xp osed to Lead M. Šarić and F. H lebec. The frequency rate of albuminuria and specific weight of the urine were determined in 496 inhabitants of the village Bcdenec (43% of the whole population). In this village out of 120 households 45 are engaged in the making of lead-glazed pottery, while all the households, without exception, use that kind o-f pottery for storing milk and fat, for milk fermentation, and other purposes. The analysis of stippled cells and reticulocytes showed increased abs-orptio-n of lead in part of the inhabitants. There was -no difference in the frequency rate of albuminuria in the inhabitants o-f the village (though no catheter was used for the urine analysis in women) and the workers of an enterprise in Zagreb with no specific exposure to lead. However, the percentage of- the individuals in the village Bedenec with albumin in the urine was considerably lower than the percentage of albuminuria -recorded in the inhabitants of certain villages in Serbia, Croatia, and 463

24 Bosnia with a high number of diagnozed chronic nephropathies.. There was no greater deviation from normal in the specific weight of urine in the inhabitants of Bedenec either. The results obtained give no evidence of a significant incidence rate of chronic nephropathies in the inhabitants of the village Bedenec. Nor do they support the assumption that lead,plays the role of an aetiologies! factor in the incidence of endemic nephropathies in certain parts of this country. Institute for M edical Research of the Yugoslav Academy o f Sciences and Arts, Zagreb, and Central Institute of Hygiene, Zagreb NOVO! NOVO! Prof. dr. A. Hahn, Doc. dr. L. Kallai, Dr. S. Šarić, Doc. dr. R. vančić D r. B. Stefanović, Dr. J. Šim onović, M r. ph. M. Keler-Bačoka, Dr. M. M im ica, Dr. N. Kovačić, Doc. dr. Z. Radošević, Doc. dr E. Hauptmann, Dr. M. Radonić IZABRANA POGLAVLJA IZ INTERNE MEDICINE V. TEČA J Z A U SAVRŠA VAN JE LIJEČN IK A IN T E R N A K LIN IK A, Z A G R E B» M e d icin s k a b ib lio te k a «z b o r a lije č n ik a Svezak 87 M ožete nabaviti kod Z b o ra liječnika H rvatsk e Z ag reb, Šubićeva ulica 9 464

25 Lij. vjes., 81:405, LEPTOSPIROZNI MENINGIZAM I MENINGITIS D R. RO K O 21VKO V1Ć Iz Internog odjela Opće bolnice u Pakracu Među.različitim akutnim infektivnim bolestima, koje napadaju živčani.sistem, leptospiroza zauzima kod nas važno mjesto. NeurOtropizam, izražen u većoj ili manjoj mljeti kod raznih iseiro-tipova leptospiroze često je naglašavan ,18, a Pettit.i Mollar ep-.smatraju ga toliko važnim, da traže da ga se.uvede kao atribut imenu bolesti, analogno atributu»ikterohemoragična«kod Weilove leptospiroze. Iako u tolku leptospiroze može doći do oštećenja bilo kojeg dijela živčanog sistema, klinički najvažniji i najčešći su memingizam i meningitis. M ENINGIZAM Izraz»meningizam«.prvi je upotrebio kod nekih akutnih infekcija Dupre (1894.) mljesto neprikladnog Boucbatova naziva».pseudomeningitis«(1875.)3. Manje upotrebljavani sinonimi su»meningeose«(rocchi, ) i»meningoid«(mai, 1953.)5. Patološkoanatomski i histološki meningizam.nije upala, već.prolazna meningealna reakcija, kod koje su nalazi normalni ili se, kao izi;az povećane isekreoije likvora, javlja umjereno povišenje pritiska, sniženje bjelančevina ispod 15 mg% i povećanje.sadržaja šećera u likvo.ru (memingealni hidrops)2. Imunološki.to je znak opće reakcije i prodora uzročnika u likvor2-4. Klinički ise očituje raznolikim znacima,.najčešće glavoboljom, koja je ponekad upravo nesnosna17-18, ograničenjem gibivosti i kočenjem šije i leđa te povraćanjem. Rjeđe se javlja i encefalham s prolaznim znacima povrede mozga: od stanja zbunjenosti i lakog pomućenja svijesti do kome, delirij, te isenzoričke i motorne smetnje (grčevi, motorni nemir, drhtanje, koreati.čne kretnje,.paralize i pareze, ataksija i t. d.). Meningizam i encefalizam javljaju se odmah prvih dana bolesti, kad se leptospiru može naći u iikvoru. Javljaju se izolirano alili.češće zajednički s više ili manje izraženim znacima jednog ili drugog sindroma, pa je u izvjesnim slučajevima leptospiroze ispravnije govoriti o meningoencefalizmu. Terminom»meningizam«obuhvaćamo oznake samo jedinog sindroma, dok drugi potpuno prešućujemo. M ENINGITIS Meningitis su prvi put opisali Costa i Troisier (1916.) kod Weilove bolesti pod imenom»spirochetose meningee« Harvier i Wilm (1931.) govore o»spirochetose meningée pure«označujući time anikterični oblik leptospiroze s menin 465

26 gitisom4. Uvođenje termina»meningitis leptoispirosa«prvi predlaže W alcbsorg drager (1939.)10, i od tada je taj naziv općenito prihvaćen. Dok je u početku lepto spirologije meningitis tražen i nađen samo kod 1. icterohaemorrhagiae (Weilova leptospiroza), kasnije je nađen u različitom procentu kod mnogih serotipova leptospiroze. Patološkoanatomiski i histološki meningitis se manifestira hiperemijom, edemom, eksudacijom subarahnoidalnog prostora, mekanih ovojnica i korioidnog pleksiusa te sve jačom infiltracijom polimiklaarima i limfocitiima. Iako znatno rjeđe od encefalizma može se razviti,i encèfalith G pri čamu. dolazi do analog nih patoloških promjena, pa i do nekroze gangiliijskih stanica10. Imunološki razlikuje Gsell kod meningealnih reakcija tei faze: 1. Dodir uzročnika i meninga izražen meningealnim hidropsom, a klinički sindromom meniingizma, označuje prvu fazu. 2. Normergična reakcija antigenanltitijelo izražena pleocitozom i proteino ralbijom, a klinički sindromom meningitisa, obilježuje drugu fazu. 3. Regresija meningitičnih promjena i citoalbumimska disocijacija, kao izraz alergične reakcije nakon senzibiliziranja, karakteristike su treće faze, koja je prema Fanconiir tipična za prave kasne neurološke komplikacije akutnih infekcija. Kod leptospiroze se treća faza javlja relativno rijetko, što je, prema Gsellui, uvjetovano1 smanjenom patogenošću leptospira. Od druge faze dalje u likvoru se stvaraju antitijela razne jačine, prema Rlm pau10 titar aglutanacije odnosno lize u likvoru je za oko 100 puta slabiji od titra što ga istovremeno1nalazimo u serumu. Meningitis se klinički manifestira poznatim meningitičnim sindromom, ali se nekada pokažu rijetki ili se ne jave nikakvi znaci meningitisa Za takav oligosimptomatski i asim ptomatski tok meningitisa predložen je naziv»latentni meniagltis« Treba spomenuti da se u rijetkim slučajevima može razviti laptospitozni encefalitis, i mijeli tis, naročito kod malignog toka bolesti, s jače ili slabije izraženim kliničkim znacima. ISPITIVANJA N A VLASTITOJ KAZUISTICI U razdoblju od godine na našem odijelu je sistematski ispitivan sindrom meningizma i meningitisa kod 251 bolesnika. Zastupani su bili ovi sero tipovi : 1. L. sejroe 105 bolesnika 2. L. pomona = L. icterohaemorrhagiae (Wail) = L. mtitis. (hyos) = L. canicola = 9 : 6. L. australis A = 7 Epidemiologija. Po dobi bilo je djece od 1 5 godina 16, od godina 73, dok se dob ostalih kretala pretežno između 10 i 20 godina. Najmlađi bolesnik je bio star 2 i pol godine. Nešto više je bio zastupan muški spol, a po profesiji daleko najviše ratari i svinjari te njihova dijeca. Zaraza je nastajala naljčešće u dvorištu i polju gaženjem bosim nogama po vlažnu, kontaminiranu tlu te kupanjem u kontaminiranim vodama (bazenima, lokvama, ribnjacima). Kliničke karakteristike. Više Ali manje potpuno izražen sindrom meningizma nađen je kod 4 1 % bolesnika. Pojedinačni znaci meningizma i encefalizma nađeni su kod velikog broja bolesnika: glavobolja u 83%, povraćanje u 6 0%, nesvjestica, 466

27 buncanje, teturanije, nemir, nesanica ili pospanost pojedinačno kod 62 /o bolesnika. Kod manjeg broja bolesnika nađeno je tromo reagiranje pupilla, anizokorija, arefltelksija iiili patološki refleksi, znojenije i diruge senzoričke i motorne smetnje, te koma i delirij. Jedan je bolesnik pokušao skokom kroz prozor izvršiti suicid. Svi sai se spomenuti znakovi javljali.prvih 5 dana bolesti, rijetko kasnije. Serozni meningitis je pronalažen najčešće između dana bolesti, rijetko kasnije, a iznimno ranije. Pojava meningitisa obilježuje kod naših serotipova drugu, meningitičnu18 fazu leptospiroze bez obzira na izgled temperaturne krivulje (monofazična, bifazična i t. d.) Kod sistematskog istraživanja meningitis je nađen kod 220 bolesnika (87,64% ). Učestalost prema pojedinim serotipovima (tipovima) pokazuje slika 1. SI. 1. Pozitivni i negativni nalazì likvora učestalih tipova leptospiroze SI. 2. Manifestili i latentni meningitis leptospirosa Meningitis se javljao s manifestnim znacima meningitiičnog sindroma obično s istovremenim kratkotrajnim umjerenim povišenjem temperature, a još češće u latentnom obliku, kad nisu bili izraženi nikakvi znaci, koji bi upućivali na postojanje meningitisa (asiimptomatski tok) ili bi se javili tek oskudni znaci (oligosdmptomatski tok), najčešće samo umjerena glavobolja praćena neznatnim povišenjem temperature ili bez toga. Za razliku od manifestnog, latentni oblik meningitisa naših bolesnika moglo1 se otkriti samo sistematskim pretraživanjem likvora između dana bolesti. Učestalost ta dva oblika raspodijeljenu po serotipovima pokazuje slika 2. Laboratorijski nalazi. Kod manjeg broja bolesnika likvor je bio bistar, inače većinom lalko zamućen. Pritisak normalan ili umjereno povišen. Globulirahija (Pandy, Nonine-Äpelt) većinom izražena u većoj ili manjoj mjeri, rijetko negativna. Ukupni proteini najčešće između mg%, ali su nađene i vrijednosti ispod 30 mg%. Kloridi, ispitivani kod manjeg broja bolesnika, normalni, rjeđe sniženi ili povišeni. Šećer u likvoru bio je u pravilu normalan ili umjereno povii- 467

28 šen, samo iznimno snižen. Broj stranica kretao se najčešće od / 3. U jednom slučajiu ill. miitis (ihyos) nađeno je 4100/3, auli. sejiroe 4280/3. Kod jednog bolesnika s neodređenim serotiipom (dluga konglutinacija 1. pomona/1. sejroe), koji zbog toga nije uzet u ovu statistiku, nađeno je 9344/3 stanice! To se može smatrati iznimnim nalazom kod laptospiroznog meningitisa. Kvalitativno u samom početku meningitisa nađeni su polimorfonuklearni leuikociti i limfociti, da bi ubrzo dominirali limfociti, tako da leptospirozmi meningitis pripada pretežno među limfooitarne meningitide.* SI. 3. Broj stanica u likvoru kod meningitis serosa pojedinih tipova leptospira u procentima Dijagnoza je postavljana u sklopu cijele kliničke slike17 18, a latentni oblik otkrivan je samo sistematskim pregledom likvora kad se klinički predpostavljala leptospiroza. Nalaženje latentnog meningitisa uz ostale podatke17 18 bilo je često vrijedna potvrda kliničke dijagnoze bolesti. Mnoštvo bolesti praćanih meningitisom koje diferencijalno-dijagnostički dolaize u obzir pokazuje tablica 1. Kako su klinički tok i ostali podaci tih bolesti opširno obrađivani u našoj i stranoj literaturi, prikazani su ovdje tabelarno, (tablica 2.) uporedui nalazi lilkvora bolesti koje su u praksi najvažnije za našu patologiju. * Zahvaljujem firmi»ciba«- Basel koja mi je za ovu svrhu stavila na raspolaganje reagens za bojenje stamica. 468

29 Tablica 1. Serozni meningoencefalitisi Vi r u s n i Bakterijelni 1.»Arthropud-borne«(Louping-ill) 2. Poliomyelitis 3. Coxsackie 4.»E. Ci H. O.«5. Parotitis 6. Herpes simplex 7. Herpes Zoster 8. Choriomeningitis lymphocytaria 9. Mononucleosis inf. 10. Influenza 11. Ornithosis 12. Maladie des griffes de chat? 1. LEPTOSPIROZA 2. Salmoneloze 3. Dysenteria 4. Bruceloza 5. Tularemia 6. TBC 7. Lues 8. Bakterijalnii gnojni meningitisi loše liječeni antibioticima 1. Meningitis sympathica seu collatcralis 2. Meningitis para- seu post-infectiosa (scarlatina, rubeola, morbilli, varicellae, hepatitis epidemica, erythema exsud. multiforme etc.) 3. Meningitis toxica (allergica?) Tablica 2. Uporedni nalazi likvora kod seroznib meningitisa Dijagnoza Izgled Tlak Stanka Globulini Albumini Šećer Kloridi Normalan Bistar mm HaO 0-8/3 ly u 1 mm G. negat. A mg% mg% mg% LEPTOSPI ROZA Bistar, lako zamućen ( ) G. + A mg% norm, ili nešto + norm, ili nešto +»Louping-ill«" , polynukl. kasnije!y. G. + A. povišeni * " Poliomyelitis Choriomeningitis Bistar , rjeđe looopln. i ly... ( + ) normalni ly. b. Alerg, mening. Sekund. virus meningitis. + Od nekoliko 100 do nekoliko 1000/3 limfocita G. poaitivni A. lagano povišeni normalan ili snižen normalni Meningitis t b c Bistar ili prašiinast /3 limfociti ~ G. pozitivni A. povišeni SNIŽEN SNIŽEN 469

30 Iako su razlike prema tuberkuloznom meningitisu dosta uočljive, u praksi se često zamjenjuje s leptospiroznim, čemu doprinosi činjenica da se oko 30% tuberkuloznih meningitisa javlja u neobičaijenoj formi7, pa se praktična važnost diferencijalne dijagnoze na glasuje i od naših autora Prema Švelu treba skrenuti pažnju i na fizikalni meningitis11. Terapija. Kod naših bolesnika većinom nije bila potrebna terapija; kod tegoba je već dijagnostička punlkcija olakšavala sitanje bolesniku. U težim slučajevima koristili isu tetraciklinski preparati, kako- je to već u literaturi opisano DISKUSIJA Učestalost meningizma (meningoencefalizma) nije moguće uvijek točno objektivno prosuditi, jer naim ne dolaze svi bolesnici odmah u početku bolesti, pa smo prisiljeni osloniti se na podatke, a ti su često nepotpuni. D alji ražlog je u tome, što se sindrom lako može pirevidati, kad se traže samo klasični znaci (Kernig, Lassegue, Brudzinisky). Zbog toga je uputno ispitati mnogo finije testove, kako p.repo-ruča 1 G sell1 : brada-prsa, ust a-koljeno, spin-sign, Vujićev znak. Patološki nalazi likvota u smislu meningitisa prvih 4-5 dana bolesti uipućuju i prema našem iskustvu i prema iskustvu drugih autora na netočnost anamnestičkih podataka, suprotno opažanjima iznesenih u literaturi0 9. Još uvijek postoje različita mišljenja 0 tome, da Ii su kočenje šije i leđa i smanjenje gibljivosti kao znaci i meningizma 1 meningitisa kod leptosplro-ze kranijalnog porijekla4 10. Serozni leptospirozn-i meningitis se kod nekih serotipova javlja češće, kod nekih rjeđe, a kod nekih se uopće ne javlja (1. autumnalis) ili je izniman3 14 Kod serotipova nađenih u našoj zemlji je vrlo- čest, naročito kod 1. sejroe, 1. pomona i 1. canicola. Kod 1. sejroe meningitis je po Gsellu4 glavni organski simptom, što potvrđuju i naši nalazi. Kod 1. p om on a nađen je kod 63f2.%8 i 100% 4, kod Weilove bolesti od nijednog1 4do 8ö% 4 i više1, kod 1. canicola od 34,6 % 10 i 7 5 % 1 do 90%, dok ga se kod 1. hyos (mitis) smatra redovitom pojavom1 4. Naši se nalazi učestalosti meningitisa slažu samo s jednim dijelom autora, što mislim da treba pripisati neotfcrivanju latentnog oblika, a to potvrđuju veći procenti meningitisa kod naših bolesnika. Kod istog serot-ipa leptospiroze meningitis može biti»vodeći organski simptom8 kod jjeđnog bolesnika,, a hepatitis, nefritis ili gastroenteritis izolirano ili zajedno kod drugog bolesnika. Mnogi naši bolesnici su pored manifestnog meningitisa imali istovremeno klinički manifestni nefritis ili hepatitis ili gastroenteritis, a osip je mogao pratiti bilo koji od tih slučajeva. Zbog toga mi izgleda logičnije dijeliti kliničku sliku leptospiroze bez obzira na serotip u teške, štednje i laike oblike, što zastupaju i Broom i Alston1, jer podjela na razne oblike prema vodećem organskom simptomu8 10 nije uvijek opravdana i može dovesti do krivih zaključaka. Kliničar je stak» tražio- kod sumnje na Weiiovu bolest ikterus, pa ako ga ne bi našao-, nije uzeo uopće u obzir taj serotip, makar danas znamo, da se ta laptospiroza može javiti ne samo u vrlo- teškom, letalnom obliku nego i u vrlo- blagoj, albottivnoj, fornii1 19, a takozvane benigne leptospiroze i u vrlo teškoj, čak smrtonosnoj formi Zbog svega toga smatram najviše opravdanom podjelu prema težini kliničke slike bez obzira na serotip, uz napomenu da se za svaki serotip naglasi, da ii -se javlja češće u teškom, srednje teškom ili blagom obliku. Prema vlastitom iskustvu17 18 i nalazima drugih autora , meningitis se javlja u pravilu.poslije petog dama bolesti, ali objavljena s-u i drugačija..zapažanja9. Kod naših serotipova meningitis se javljao- istovremeno s pojavom druge feforilne 470

31 faze, a tämo gdje nije došlo do ponovnog povišenja temperature, upravo je nalaz meningitisa označavao tu fazu. lak» se ne može protegnuti na sve sarotipove leptospiroze, barem za naše se može izvesti zaključak, da meningitis najavljuje drugu fazu bolesti, što je opravdano i s patološko anatomskog i imunološkog stanovišta. U literaturi su opisani recidivi meningitisa i kronični tok od 8-9 mjeseci kao interesantne iznimke uobičajene slike. Među našim bolesnicima takav tok meningitisa mije bio primjećen, a nije bilo ni slučajeva čistog oblika encefalitisa i mijelitisa. ZAKLJUČAK Meningizam i meningitis su redoviti sindromi kod učestalih serotipova leptospiroze:.u našoj zemlji, naročito kod 1.sejroe i 1. pontona. Oba se sindroma mogu manifestirati bilo- s pojedinim bilo sa svima znacima.. Kod meninigizma znaci mogu biti, vrlo diskretni, dok kod velikog broja bolesnika meningitis može imati oligosimptomatski i asimptomatski tok. Previđanje latentnog oblika meningitisa vjerovaitmo uvjetuje razlike procenta učestalosti meningitisa kod istog serotipa leptospiroze. Meningitis se javlja često udružen s hepatitisom, nefritisom, gastroenteritisom i osipom kod istog bolesnika, p.a je istoga logičnija ii više opravdana podjela leptospiroze na tpške, srednje teške i blage oblike bez obzira na uzročni serotip, tim više što se skoro svaki serotip može manifestirati u sve tri kliničke forme. Drugu fazu bolesti karakterizira pojava seroznog meningitisa bez obzira na tip temperature, pa se tu fazu može kod serotipova s velikom učestalosti meningitisa s pravom nazvati meningitična faza. To naročito vrijedi za 1. sejroe i 1. pomona, dva najčešća serotipa u našoj zemlji. L IT E R A T U R A 1. Alston, J. AI. i Broom, J. C.: Leptospirosis in Man and Animals, E. and S. Livingstone Ltd., Edinburgh-London, Fanconi, G. i Wallgren, A.: Udžbenik pedijatrije, Med. knjiga, Beograd-Zagreb, Garland Stroup, J. i Riley, H. D. Jr.: J. Pediatrics, 50:716, Gsell, O.: Leptospirosen, H. Huber, Bern, Gsell, O.: Ciiba-symposium, 4:144, Harrison, T. R. et al.: Principles of internal Medicine, McGraw-Hill Book Comp. Inc., New York Toronto London, Hilber, H.: Medizinische Klinik, 51:384, Alihaljević, F. i Ralisevac, J. : Leptospiroze kod čovjeka, ZLH i GHZ, Zagreb, Miškov, D. et al.: Med. pregled, 11:133, Rimpau, W.: Die Leptospirose, Urban und Schwarzenberg, München-Berlin, Svel, I.: Liij. Vjes., 76:488, Thiel, P. H. van: The Leptospiroses, Leiden, li3. Todorović, K.: Akutne infektivne bolesti, Med. knjiga, Beograd Zagreb, Trimble, A. P.: Proc. R. Soc. Med., 50:125, Zaharija, I. i Zivković, R.: Higijena, 8:62, Zwierz, ] : Leptospirozy, Panstwowy zaklad wydawnictw lekarskioh, Warszawa, Zivković, R.: Lij. Vjes., 78:132, Zivković, R.: Saopćenja, 3:1, Zivković, R.: neobjavljeni podaci. SUM M A RY M eningism and M eningitis in Leptospirosis R. Zivković Meningism (encephalism) and serose meningitis are the most frequent syndroms of neurological disturbances in leptospirosis. Whilst meningism occurs more or less manifestly and sometimes imperceptibiy, meningitis often appears in a manifest 471

32 form but also in an oligoisymptomatic and asymptomatic development, for which the name latent is to be adopted. Out of 251 systematically examined patients, meningitis serosa is found in 2 2 0, i. e. 87,64% ). The serotypes represented are for the most part 1. sejroe and 1. pomona, and less frequently 1. icterohaemorrhagiae, 1. canicola, 1. hyos and 1. australis A. Meningitis is often accompanied by nephritis, jaundice, gastroenteritic disorders and rashes in the same patient. For this reason the classification of leptospiral diseases into nephritic, meningitic, hepatic (icteric), gastroenteritic and exanthematic forms is not quite correct. The classification into severe, lesis severe (milder) and mild forms regardless of the etiological serotype sounds more accurate. The second phase of leptospirosis in đur serotypes is called meningitic, meningitis with or without raised temperature being found in this phase. In the manifest form of meningitis 4 7,7 6 % of the patients recover, and in the latent form 5 2,2 3 %. General Hospital, Pakrac 472

33 Lij. vjes., 81 : 473, M JER EN JE BAZALNOG METABOLIZMA U SNU D R. M ITA R JO V A L EK IĆ Iz Internog odjela Opće bolnice u Varaždinu Ocjena kliničkih simptoma i mjerenje ibazailnog metabolizma bili su do nedavno ijedlno mjerilo funkcije štitne žlijezde. Određivanje proteinskog joda u seruimu je od velikog značenja u dijagnostici, a upotreba radioaktivnog joda je osim toga, dalji napredak i u terapiji oboljenja tog organa Nadalje u ispitivanju štiitne žlijezde rado se određuje i nivo holesiterola u serumu. Međutim neke od tih proba su veoma složene, pa je njihova izvedba u manjim laboratorijima neprovediva. Tako za dijagnozu često nema dovoljno podataka o onim graničnim stanjima, gdje je klinički teško odlučiti da li se radi o hipertireozi lakšeg stupnja ili o nekom neurotičnom stanju (tu mistlim na ona neurotična stanja, koja u vezi is anlksioznim pojavama ii drugim emocionalnim poremećajima ili u vezi sa znakovima nauro^vegetativne distonije dovode do povišenja bazalnog metabolizma). Vegetativni distoničar sa svjetlucavim pogledom, gušom, tremorom, tahi kardijom i mršavljenjem nije laki dijagnostički problem, pa mnogi takav bolesnik nosi dijagnozu hipertireoze. Mjerenje bazadnog metabolizma u strogim uvjetima eksperimentalnog fiziološkog laboratorija daje nesumnjivo dobre rezultate. Međutim u uvjetima kliničkog laboratorija može se s pravom posumnjati u praktičnu vrijednost tih mjerenja na klasičan način1. Tako kod nekih neurotičnih stanja vrijednosti bazalnog metabolizma se često kreću od % do %. Rezultati ponavljanih mjerenja najčešće iz dana u dan variraju. Zbog tih povišenih vrijednosti bolesnika se mjesecima liječi od»hipertireoze«, ali naravno bez uspjeha, kako ćemo kasnije vidjeti iz našeg primjera neurogenog hipermetabolizma). Tu se mora uzeti u obzir i psihološki značaj kojega povišeni rezultat bazalnog metabolizma ostavlja na bolesnika i praktičnog liječnika, koji su mnogo puta skloni da precjene značaj laboratorijskog testa. S druge strane mjjerenije bazalnog metabolizma je laka i pristupačna laboratorijska metoda, koja se može veoma uspješno upotrebiti u dijagnostici i kontroli terapije oboljenja štitnjače, isamo ako se uklone njene slabosti. U čemu ije onda praktična slabost metode mjerenja bazalnog metabolizma na klasičan način? Još je Lavoisier upućivao da između brojnih faktora, koji djeluju na proizvodnju topline u organizmu, ima i takovih koji su varijabilni i mogu se po volji ukloniti. Eliminiranjem akcesornih uzroka: alimentacije, mišićnog rada i djelovanja vahjiske temperature, moguće je po nijemu dobiti pravu vrijednost funkcioniranja organizma, u njegovom elementarnom stanju1. T a vrijednost dobila je naziv ba 473

34 zaini metabolizam, a predstavlja temeljnu vrijednost koja j,e nužna za održavanje života pod bazalnim okolnostima. Bazalnim uvjetima u klasičnom smislu smatramo zahtjeve da je ispitana osoba natašte barem 12 sati, u položaju ležanja da se nalazi ]/2 do 1 «at radii mišićne relaksacije, a da u dotičnom milijeu mora Vladati termički neutralitet. Pod tim uvjetima postoji prilično konstantan kalorični potrošak, koji je u ovisnosti od površine tijela. Stariji su autori dakle, zahtijevali, da postoji stroga fizikalna ravnoteža. Međutim u toj klasičnoj definiciji rije uzeto u obzir psihičko stanje ispitivane osobe, odnosno psihički faktor, za koga se danas znade, da ima golemi upliv na kalorički potrošak, pa je upravo to praktična slabost dosadašnje metode mjerenja bazallnog metabolizma. Neki autori smatraju, da fizikalni faktori ne daju griješke veće od 5n./o, dok psihički upliv može biti tako jak, da poveća kalorički potrošak 1 do 250% 4. Zato je nužno dodati da kod određivanja bazalnog metabolizma osim fizikalne, mora postojati ii idealna psihička ravnoteža. Kada se, dakle, govori o hipermetabolizmu tada treba, osim na povišenu funkciju štitnjače, misliti na psihičke momente i razna tenziona stanja, te na neka dtuga oboljenja. Zato je nužno naglasiti, da se mjerenjem bazalnog metabolizma mjeri u prvom redu potrošak kisika, a ne specifična funkcija štitne žlijezde. Eksitratiroi-dne hipermetabolizme češće nailazimo kod kongestivnih srčanih oboljenja, arterijeime hipertenzije, alkoholizma, Parkinisonove bolesti, naročito1 kod neiirovegetativne distonije 1 drugih psiho-neuro-tskih stanja, nadalje kod leukemije, policitemije, akromegalije i Cushingove bolesti, te ponekad kod dijabetesa i feokromodtoma (ako tumor luči epinefrin). Aortalna stenoza i koarktacija aorte također su ponekad uzrok ekstratircidnog hipermetabolizma. Povišenu vrijednost bazalnog metabolizma dobijemo i u slučaju perforira-nog bubnjića, jer še kisik tada gulbi kroz uho. Iz svega toga prois-tiče, da je potrebna stroga klinička ocjena svakog slučaja. Ipak najčešći uzrok hipermetabolizmu su hipertireoza, te anksiozna i druga neurotična stanja. Hipertireoza lakšeg stupnja i neke neuroze čine granična područja dijagnostike, pa je kliničaru bez pouzdanog, laboratorijskog nalaza veoma teško razlučiti ta dva stanja i donijeti odgovarajuću ocjenu. D a se ukloni neurogeni hipermetabolizam poduzimane su razne mjere, jer uobičajeno, mirovanje od % do 1 sata prije mjerenja bazalnog metabolizma nije bilo dovoljno da stvori bazalne uislove. Obično se daje fenobarbital (0,20 gr. 1 h prije probe). Fenobarbital dobro smiri veliki dio ispitivanih bolesnika, ali kod jednog značajnog procenta treba postići jače smirenje da bi se dobio upotrebljivi rezultat. Pri tome valja naglasiti da laborant mora imati dobar i miran nastup, da bi djelovao- u neku ruku umirujuće na bolesnika. Međutim neurotičaru i distoničaru nije Iako ostvariti psihičku ravnotežu i prebroditi svoje emotivne reakcije, a smirenje koje takova osoba pokaže često je samo prividno-, jer nepravilna krivulja i visoki bazalni metabolizam otkrivaju pravo stanje. Teško je, dakle, ostvariti idealne-bazalne okolnosti kod mjerenja bazalnog metabolizma, kakove se one danas zahtijevaju. Jedino san daje idealne bazalne uvjete za to. U snu će doduše ostati visok bazalni metabolizam kod aortalne stanoze, feokromocitoma, leukemije, akromegalije, Gushingova sindroma, kao i kod klasičnog mjerenja. Tireogeni hipermetabolizam ostaje gotovo jednako visok u snu kao i u budnome stanju. Ali neurogeni hipermetabolizam kojega nalazimo recimo kod dispnoičnih.stanja i neurodis-toničnog sindroma, klinička slika kojega veoma često podsjeća na hipertireozu, u snu pada na normalne vrijednosti.,474

35 Prvi su Terroine i Zuny1 utvrdili da jc bazalni metabolizam u prirodnom snu niži nego u budnom stanjiu za %. Bartels2 je izazvao san intravenoznim ubrizgavanjem pentotala, kojeg je trebao od 0,5 do 1,2 gr. kod normalne osobe, a 2,0 do 2,6 gr. kod hipertireoze, da bi mogao uspješno izvesti mjerenje bazalnog metabolizma. Anestezija pentotalom je, dosta opasna, a osim toga iziskuje stručnog arlestetiičara, pa metoda nije, dobila širu primjenu. Rapport i dr.3 su davali nembutal 75 do 300 mg. intravenozno i tako postizavali dobar san. Prednost te anestezije, jest,u bezopasnosti lijeka i lakoći,primjene, Tu nije potreban stručni anestetlčar. Autori su, uspoređujući nalaze laboratorijskih imdtoda sa kliničkom slikom, našli, da su rezultati hormonalnog ;joda bili suglasni s kliničkom slikom u 8 0% slučajeva, vrijednosti bazalnog metabolizma mjerenog na.standardan način u 63% slučajeva, dok su rezultati bazalnog metabolizma u snu bili suglasni «kliničkom dikom u 9 1 % slučajeva3 6. Schwartz, Geiger i Kemof5, Azerad i Ravaud6, daju nembutal per os od 75 do 300 mg., da bi tako izbjegli isva ki riziko intravenozne aplikacije. Cesto daju i Largactil 50 mg. intramuskularno katkada i nembutal per os.5 6, Uvođenjem mjerenja bazalnog metabolizma u snu, što ga izazovemo peroral nim davanjem podesnog barhiturata, dana je jednostavna i laka metodika, koju može koristiti svaki laboratorij. Time je dijagnostika dobila dobro oružje u razlikovanju hipertireoze od nekih neurotičnih stanja. Praktičnog liječnika mnogo zanima i razlika između hipertireoze laganog tipa i nekih neuroza i želi naći diferencijalno dijagnostički ključ u određivanju bazalnog metabolizma. Tako i naš laboratorij svakim danom određuje ibazailni metabolizam za ambulante našeg područja, ali kako je u mnogo slučajeva bilo teško ostvariti dobre bazalne uvjete, to su i rezultati često bili nerealni. Zato smo se odlučili da mjerimo bazalni metabolizam u snu. San u našoj metodii izazivamo dvama barbi turatima ciklobarbitonom i heksobarbitonom, kojima se po potrebi doda i klor promazin. Nembutal, kojim se naročito služe vanjiski laboratoriji, nije nam bio na raspoloženju, jer ga naša farmaceutska industrija.ne proizvodi. M ETODA Bolesnik je, kao i obično, 12 sati natašte, a zadnji obrok je bio bez proteina. Nakon 30 minuta do 1 sata ležanja odredi se bazalni metabolizam na klasičan način (standard). Potom se ispitivanoj osobi dade per os 200 mg. cimobarbitona, a nakon 45 min. do 1 sata kada se počne javljati san, dade se također per os mg beksobarbitona. (Ako pospanost ne nastupi 45 min. do 1 sata.treba dati 2 tablete t.j. 500 mg heksobarbitona, a to se dešava kod ponekog veoma egzaltiranog neurotičara ili teške hipertireoze). Odmah treba adaptirati usni nastavak, jer 5 10 min nakon uzimanja heksobarbitona nastupa san. Radi bolje adaptacije usnog nastavka u ustima tehničar treba da ga jednom rukom pridržava za vrijeme mjerenja. Ponekad gornja procedura nije bila dovoljna da se izazove san, pa se bolesnika naručivalo neki idući dan, te je tada dobio uz.200 mg. ciklo.barbitona i 50 mg. klorpromazina, a nakon 45 min. do 1 sat još i 250 mg heksobarbitona, iza čega nastupi san. Ispitivana osoba se budi nakon min, nešto je somnolentna, ali već poslije 1 2 sata pospanost prođe i može da ode kući. Međutim ako uz barbiturate 475

36 apliciramo i ldorpromazim, tada pospanost traje i 4-5safci, za koje vrijeme bolesnika zadržimo u bolničkom miljeu; nikada se nije ukazala potreba, da prespava u bolnici. ISPITANICI I REZULTATI Na gore izloženi način mjerili smo bazalni metabolizam kod normalnih osoba, neuro-distoničnog sindroma i hipertireoze. U tablicama 1, 2 i 3 Možemi su najznačajniji simptomi za biipettireozu, koje navodi i Schwartz sa suradnicima0. Bazalni metabolizam je određivan na sltandardan način i u snu. Tablica 1 Normalne osobe* Ime i prezime starost, spol Guša Trem or Puls Egsoftalmus Mršavljenje Poremećaji mensesa Neurovegetativni sindrom Bazalni metabolizam standard san A. B g. ž % + 6% D. T.. ; 2 4 g. ž % % 0 0 D. A g. ž % ; 1% % 1% P. M g. m % 2 % T. D g- m % + 9 % H. A g. ž % + 6 % M. S g. ž % + 2 % B. S g. ž % 5% H. A g. ž % + 5% O.J g. m % 5% V. E.. 25 g. ž % 4 % C. M. ž % + 9 % M. M. ž % % Iz gornje tabele dobiju se ovi podaci: Ispitivanih normalnih osoba je bilo 14. Od toga 11 žena i 3 muškarca. Srednja vrijednost b. m.** standard iznosila je + S,5 %, a srednja vrijednost b. m. u izazvanom snu + 4,2 %. Ekstremi: - 5 % i %. Srednji pad b. m. u izazvanom snu iznosio je 4,3%. Srednji pad bazalnog metabolizma kod naših ispitanika usporedili smo s rezultatima nekih autora u tabeli la. (Srednji pad je razlika srednje vrijednosti bazalnog metabolizma u snu i one u standardu). Tablica la Autor Vrsta anestezije Srednji pad bazalnog metabolizma Terroine i Zunz u.prirodnom snu % Bartèls pentotal i.v. 1 3 % Rapport nembutal i.v. 1 5 % Riser nembutal i.v. 8 % Schwartz nembutal per os. + 0 naši rezultat oikloibarbiton i heksobar- 4, 3 % biton per os. * tri slučaja s laganom gušom su klinički potpuno zdrave osobe. ** b. m. = bazalni metabolizam. 476

37 Ime i prezime starost, spol Guša Tablica 2 Neuro-vegetativna distonija i druga neurotična stanja Tremor Puls Egsoftalmus Mršavljenje Poremećaji mense sa Neuro-vegetativni sindrom Bazalni metabolizam standard J.M g. ž % % C. M g. ž % 4-6 % B. A g. m. e % % J.A.. ; 3 9 g. Ž % 4-9 % B. A g. ž % % M.N 3 3 g. ž % + 7 % P. R g. ž " % % D. I g. m. e % 4 % V.J g. ž % % V. M...35 g. ž % % P. D g. ž % 4-9 % P.B. ž % % R. A g. ž m e n o p a u s a % % S.J g. ž % 4-6 % K. T g. ž % % S.E g. ž % % J.M...27 g. ž % % T.B g. ž % + 5 % H. S g. i % % H. M g. ž % 4-5 % D. Lj. 3 3 g. m o % 4 % D. M. 3 0 g. ž % % L. T g. ž % % * N.B g. ž % + 4 % G. T g. m % % S. A g. m % 8 % B: A g. m % % D g. m % % S.M g. ž % % * S. Lj g. ž m e n o p a u s a % % B. M...27 g. ž % % * M.B g. ž % % 1 san Opaska * Tri označena slučaja ubrojena su u neurotična 6tanja iako je b. m. nešto iznad 4-18%, jer je sedabivna terapija kod tih slučaja kroz dva tjedna dovela do normalizacije b. m. Ispitivanih osoba koje boluju od neuro-vegetativne distonije i si. bilo je 32. Od toga 25 ženskih i 7 muških. Srednja vrijednost b.m. standard iznosila je + 30,7%, a srednja vrijednost b.m. u izazvanom snu + 1 1,2 % Ekstremi: - 8 % i %. Srednji pad b.m. u snu iznosio je 19,3%. U tablici 2a naši rezultati su uspoređivani s rezultatima nekih već spomenutih autora. Tablica 2a Autor Vrsta anestezije Srednji pad bazalnog metabolizma Riser nembutal i.v. 2 6 % Schwartz nembutal per os. 3 2,9 % naši rezultati ciklobarbitan i heksobarbiton per o«. 1 9,3 % 477

38 Tablica 3 Hipertìreoza Ime i prezime starosr, spol Guša Tremor Puls Egsoftalmus Mršavljenje Poremećaji mensesa Neuro vegetativni sindrom Bazalni mctabulizam standard sa nf Opaska M. A 32 g. ž %) + 75% D. M 39 g. ž «/o + 51% S. M.. 28 g. ž % + 23% P. S g. ž % + 66% U. M g. ž % + 62% P. A.. 49 g. ž m en o p a u sa % + 29% L. A.. 25 g. ž % + 26% G. B.. 58 g. ž m e n op au sa % + 35% Z. B.. 62 g. ž m e n o p a u sa % + 74% K. C.. 50 g. ž m e n o p a u sa % + 58% S. M.. 50 g. ž _L % + 44% T. R.. 59 g. ž m e n u sa o p a % + 67% T. S g. m. + M. K.. 28 g. ž % + 1% % + 24% * A. K.. 50 g. ž % + 44% Z.I. m tu e m p iitila % + 44% V. M.. 38 g. ž % + 19% * G. J... - m % + 23% T. J.. 30 g. ž % + 30% V. B.. 28 g. ž % + 25% A. K.. 50 g. ž m e n o p a u sa _L. + 75% + 70% V. A.. 55 g. ž m en o p a u sa % + 80% K. M.. 31 g. ž % + 27% H. M.. 48 g. ž m en o p a u sa % + 52% V. M.. 26 g. ž. K. C.. 50 g. ž m en o p a u sa % + 36% + 21% % * S. M.. 53 g. ž T 100 p a % + 47% M. Z g. ž o + 60% + 60% m en o u sa K. P.. 56 g. m. T. M.. 44 g. ž % + 54% + 34% o + 76%. F. M.. 34 g. ž % + 47% P. D.. 41 g % + 56% * K.S.. 25 g. m % + 37% G. I..; 21 g. ž % A. K.. 50 g. ž m et o p a tijo % + 60% % * Kod četki slučaja b. m. u snu je bio veći nego b. m. standard. Ispitivanih osoba, koje boluju od hipertireoze bilo je 3 5. Od toga 30 ženskih, a 5 muških. Srednja vrijednost b.m. standard iznosila je %, a srednja vrijednost b.m. u izazvanom snu %. Ekstremi: % i %. I u tablici 3a naši rezultati su uspoređivani s rezultatima nekih već spomenutih autora. Tablica 3 a Autor Vrsta anestezije Srednji pad bazalnog metabolizma Riser nembutal i.v. 19% Schwartz nembutal per os. 8% naši rezultati aiklobanbiiton i heksobar- 12% biton per os. 478

39 Iz prikazanih tablica jasno se vidi da se rezultati mjerenja bazalnog metabolizma u snu znatno razlikuju od onih dobivenih na standardan način. U želji da se što više istakne nepouzdanost mjerenja bazalnog metabolizma na do sada uobičajeni način, navesti ću bolesnika s neurogenim hipermetaboilizmom, koji je godinu i pol dana liječen kao hipertireoza. Bolesnik K. R., rođen godine, rudar iz Golubovca, kotar Zlatar. Početkom godine u više navrata je mjeren bazalni metabolizam ambulantno, a rezultati su se kretali od + 26% do % i na temelju tih nalaza bio je od interniiste Ocijenjen i liječen kao hipertireoza. U ljetu godine radi navodne hipertireoze upućen je i na klimatsko liječenje. Poslije toga više uzastopnih kontrola davale su stalno povišeni bazalni metabolizam. Pretpostavka o hipertireozi postojala je tako dugo, dok nakon godine i pol nije izvršeno mjerenje bazalnog metabolizma u snu i dobiven rezultat %. Nakon toga bolesnik je bio primljen na naš odjel, gdje je u toku ptetraga nađena struktura desnog uretera s hidronefrozom uz znatno odstupanje bubrežnih funkcija od normale, te sekundarna neuroza. DISKUSIJA Barbiturafcni hipnotici, ciklobaribiton i heksobarbiton djeluju pretežno preko hipotalamusa. Relativno male doze oiklobarbitona dovoljne su da smire bolesnika, da popusti njegova,psihička napetost. Heksobarbiton, zahvaljujući svom brzom djelovanju, omogućuje nagli nastup sna, koji je uvijek dovoljno dug da se mjerenje izvrši, dok s druge strane jetra ga brzo razgrade i nema kasnijeg djelovanja. Zahvaljujući tome, ne mora se dati veća doza ciklobarbltona, koji dulje djeluju i sporije se ižlučuje. Klorpromazin s brojnim farmakodinamskim efektima mnogo doprinosi smirenju distonika, kod kojeg su tjeskobe s napetosti često markantno izraženi Danas se Vjeruje da taj polivalentni lijek djeluje na retikularnu formaciju, bilo da deprimira njenu spontanu aktivnost ili smanjuje osjetljivost za primitak centralnih i perifernih podražaja. Od stanja pak retikularne formacije ovisi nemir i budnost osoben. Između ostalog on blokira vegetativne centre u diencefalonu, kao i vegetativne centre u orbito frontalnoj regiji13. Kombinacijom ta dva, odnosno tri Lijdka uklanja se neuro-psihička tenzija bolesnika, izazove se brzo san, što omogućuje mjerenje bazalnog metabolizma u snu. Bazalni metabolizam u budnom stanju je odraz neuro hormonalnog ekvilibrija5. Tiroksin aktivira oksidativne procese u organizmu, ali na te procese ima upliv i neuro vegetativni sistem. Kod neurotičnih stanja, kod kojih je vegetativni sistem hiperaktivan dolazi do povišenja bazalnog metabolizma, odnosno do neurogenog hipermetabolizma, dok eksces tiroksina dovodi do povećanog potroška kisika u bazalnim uvjetima t. j. do tireogenog hipermetabolizma. Tako se, dakle, došlo do zaključka5 da je bazalni metabolizam refleks dviju komponenata: hormonalne, koju regulira hipofiza i tireoideja, te neuro-vegetativne, koja stoji pod kontrolom korteksa i diencefalona. U snu je neurotična komponenta izbrisana, pa dobijemo bazalni metabolizam, koji je odraz tikivne reakcije na tiroksin. Prema tome bazalni metabolizam izmjeren u snu daje najčešće podatke o funkcionalnom stanju štltne žlijezde. Tiroksin iritira neuro-vegetativni sistem, pa kod hipertireoze često nalazimo izraženu vegetativnu distoniju. Mjerenjem bazalnog metabolizma u snu doznajemo koliko je učešće neurotične komponente, a to je važno u kontroli terapije hipertireoze. Naime kod neke hipertireoze bazalni metabolizam u budnome stanju dugo 479

40 ostaje visok usprkos liječenja, a u snu njegova vrijednost može pasti na mormalu. Na taj način dokazali smo neurogenu komponentu koja je možda postojala i prije hipertireoze, ili se razvijala u njenom toku. Kako znamo da se često hipertireoza razvija u atakama, a u intervalima je izražena neuro vegetativna distonija, to je tim značajnije mjerenje bazalnog metabolizma u snu, radi adekvatne terapije tih stanja. Uspoređivanjem rezultata dobivenih primjenom naše metode s rezultatima drugih autora, vide se neke razlike, ali one nijesu suštinske (tablica la, 2a, 3a). Schwartz0 nalazi da je bazalni metabolizam u snu kod normalnih osoba jednak onome u budnome stanju. On smatra da su rezultati lerro in ea i Zunza1 nerealni, jer su oni vršili svoje probe u dubokim noćnim satima, kada su respiratorne izmjene maksimalno ulblažene. S druge strane prigovara se Sohwar.tzu da je san, koji on izaziva s dozom od cca 150 mg. nembutala per os površan, pa se zato. njegovi rezultati kreću oko1 nule. Mi smatramo da srednji pad bazalnog metabolizma u snu od 4,3 % u grupi naših normalnih ispitanika predstavlja realnu vrijednost, jer je tu ostvaren san koji je dovoljno dubok da eliminira neurotičnu komponentu i opet dovoljno površan da ne deprimira realnu tkivnu reakciju na djelovanje tiroksina. Osim toga nalazimo da je kod naših ispitanika u grupi hipertireoze pad bazalnog metabolizma nešto veći nego kod Schwartza, što upućuje na postojanje jake neurotične komponente. Schwartz naglašava da su svi njegovi slučajevi neuro vegetativnog sindroma imali bazalni metabolizam u snu ispod %. Međutim teško je<u praksi povući tako oštru granicu između hipertireoze lakšeg stupnja i neuro-vegetativnog sindroma. Moguće je da i jedna lagana hipertireoza dade bazalni metabolizam u snu + 18%, a neka neuroza %, pa i do %. Takovih primjera ima više (Tablica 2, slučajevi označeni sa *). U svakom slučaju vrijedno-st bazalnog metabolizma mjerenog i u snu, od % do % treba smatrati graničnim vrijednostima, čij.u interpretaciju treba prepustiti iskustvu kliničara. Krivulja po-troška kisika kod mjerenja bazalnog metabolizma u snu se dade mnogo lakše izvući i puno je pravilnija nego u standardu. Ponekad se dogodilo da je došlo do inverzija, t.j. bazalni metabolizam u snu bio je veći nego bazalni metabolizam standard. T a pojava nije do danas razjašnjena. ZAKLJUČAK 1. Mjerenje bazalnog metabolizma na do sada uobičajen način daje često neupotrebljive rezultate, jer se oni mnogo puta ne podudaraju s kliničkom dijagnozom. 2. Stariji autori su zahtijevali strogo fizikalne uvjete kod mjerenja bazalnog metabolizma, ali nisu naglasili važnost psihičkog stanja bolesnika. Tek suvremeni autori upozoravaju da je taj momenat od velikog značenja. 3. Bazalni metabolizam u budnom stanju refleks je tkivne reakcije na aktivatorsko djelovanje tiroksina i neuro-vegetativnog sistema. 4. Često je diferencijalna dijagnoza između hipertireoze lakšeg stupnja i neuro-vegetativnog sindroma klinički veoma teška. 5. Mjerenjem bazalnog metabolizma u snu uklanja.se vegetativno-neurotička komponenta, a dobivena vrijednost je izraz tkivne reakcije na tiroksin. Na taj način uspjeli smo povući dosta jasnu granicu između ta dva stanja. 480

41 6. U našoj metodi san provociramo ciklobarbitonom, heksobarbitonom i kiorpromaainom. 7. Kako osim hipertireoze i neuro-vegatativne distonije mogu i neka druga stanja dovesti do hipermetabolizma, to je potrebna klinička obrada svakog takovog slučaja. L IT E R A T U R A 1.Labbé, M. i Stevenin, H.: Le Metaibolisme ibasal, Masson et Cie Paris, Bartels, C. E.: J. Clin. Endocrinol., 11:11190, Rapport, L. R. et al.: J. Clin. Endocrinol., 12: 1549, Laroche, G. i Erfmann, L. K. E.: Boll. Acad. Nation. Med., 134:17, lp Schwartz, ] et al.: Sera. Hop. Paris, 10:586, Riser, N. et al.: Sem. Hóp. Paris, 11:635, Adams, D. R.: Harrison s Principles of Internal Medicine. Me Grow Hill. Book Comp., New York, Glavan, I.: Živčane bolesti, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, Slavković, }.: Kardiološka Nedelja, Medicinska knjiga, Beagrad-Zagreb, Ristić, ] : Kardiološka Nedelja, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, Polonovski, M.: Patologie chimique, Masson et Cie, Paris, Goodman, S. L. i Gilman, A.: The Pharmacological Basis of Therapeutics, Macmillan, New York, Čeh, G.: Neunopsihijatrija, 3-4 : 2, Ttibiana, M.: Les isotopes radioaotifs en Médicine et en Biologie, Masson et Cie, Paris, Garmany, G. et al: Brit. Med. J., 1:439, RÉSUMÉ D éterm ination du m étabolism e basal pendant le som m eil par M. Jovalekić On insiste sur l importance de la détermination du métabolisme basal pour le diagnostic de certaines maladies de la glande thyroidienne. On constate que 1 hypermétabolisme, sauf dans le cas de l hyperfonction de la glande thyroidienne, se trouve dans certaines maladies telles que leucémie, phéocromocytome, aeromégalie, syndrome de Cushing, rétrécissement aortal etc., comme aussi dans certains état neurologiques. Ce sont surtout les différents étafcs anxieux et émotionnels qui causent l augmentation du tonus du système néuro-végétatif, dont les symptómes cliniques avec métabolisme ibasal forment l image dite»syndrome parabasédovien«qu on distingue très difficilement de la thyréotoxicose fruste. Pax la détermination dii métabolisme basai pendant le sommeil on suipprime la participation du composant neuro-végétatif dans les états hypermétaboliques, et les résultats ootenus ne sont que l expression de la réaction tissulaire sur la thyroxine. Pendent le sommeil dans le cas de syndrome neuro-végétatif le métabolisme basai est normal (au-dessous de + 18% ). Dans ce travail est exposé notte métìhode de la provocation du sommeil par la combinaison de deux barbiturates: cydobarbiton et hexobanbiton administrés paroralement (d après leur caractère pharmacologique, le premièr barbiturate est d une action courte, tandis que l autne est d une action très courte). Les résultats obtenus sont confrontés avec les résultats.de Bartels, Rapport, Riser et Schwartz. Departement interne de l höpital général d e Varaždin 481

42 PO D U ZEĆE Z A PROM ET LIJEK O V IM A I ZD R A V STV E N IM PO TREBSTIN A M A ZAGREB II. Telefon: , Jukićeva 12 Poštanski pretinac 125 Stovari šte: Split (Solinska c. 9) Rijeka (Ul. B. Kidriča 60) Telefon: Telefon: O P S K R B L J U J E % apoteke, bolnice i ostale zdravstvene ustanove 0 gotovim lijekovim a 0 farm aceutskim kem ikalijam a 0 drogam a 0 biološkim proizvodim a 0 zavojnim m aterijalom 0 sredstvima za desinfekciju i desinsekciju te 0 apotekarskom am balažom U V O Z I I Z I N O Z E M S T V A PUTEM SVOG UVOZNOG ODJELA GOTOVE LIJEKOVE I FARMACEUTSKE KEMIKALIJE

43 Lij. vjes., 81 : 483, MODIFICIRANA METODA PRIPREME BOLESNIKA ZA BRONHOGRAFIJU D R. K A R LO STROH AL lz Zavoda za radiologiju Medicinskog Fakulteta Sveučilišta u Zagrebu Premda je prva bronhografija izvedena još god., još uvijek nije riješen problem pripreme za bronhografiju i anestezije pm bronhografiji. Napisan je znatan broj radova, koji se bave tom problematikom, ino jedinstven stav u tom pogledu ne postoji. Nije jedinstven stav, da li upotrebi ti lokalnu ili opću anesteziju. Za lokhlnu. anesteziju teško je. izabrati anestetik, jer idealan lokalni anestetik ne postoji. Niti stav u. pogledu doziranja anestetika nije jedinstven. Nije ustanovljen način pripreme bolesnika (premedikacije) za anesteziju i bronhografiju. Konačno, ne postoji miti metoda bronhografije, koja je bez prigovora. Dok ise veliki dio autora zalaže za lokalnu anesteziju kod bronhografije, neki preporučuju isključivo opću anesteziju. Tako H ippe i Fischer godine preporučuju provođenje bronhografije isključivo u općoj anesteziji s inkubacijom traheje, jer smatraju, da je indiferentnija za organizam, nego lokalna. Kriterij za izbor anestetika je toksičnost, stupanj anestezije i mogućnost nabavke anestetika. Čini se, da su ipak, unatoč velike toksičnosti, najpodasnijl za bronhografiju: Pantocain, Salicaim i Bronchiocain. Lokalni anestetici su derivati kokaina. Sam se kokain zbog vanredne toksičnosti kod primjene na velike površine, kakova su bromihi i pluća, uopće ne upotrebljava. Svi lokalni anestetici su otrovi. Opisan je priličan broj slučajeva trovanja lokalnim amestetioima pri provođenju anestezije sluznice dišnoga sistema. Moramo priznati, da je taj broj relativno malen prema broju izvedenih anestezija i bronhografija, no ipak dovoljan, da se nameće kao problem. To su otrovi koji stimuliraju centralni mervni sistem, a najuočljiviji znak trovanja su epileptiformni grčevi. Kod pojave grčeva zbog trovanja treba bolesniku čim prije dati intravenozno barbiturate - Evipan-natrium, Pentonal natrium ili Amital-natrium. Frank1 preporuča inhalacije kisika, kao vrlo dobro sredstvo za otrovanja lokalnim anesteticima. Analeptici se ne upotrebljavaju, a davanje analeptika pogoršava trovanje i dovodi do smrti. Izuzetno se može uipotrcbiti kao analeptik jedino kofein u slučaju zatajivanja krvotoka. Doziranje je anestetika vrlo nesigurno. Kod Pantocaina, koji se mnogo upotrebljava, doza, koja izazivlje kod čovjeka grčeve praktički je jednaka donjoj letalnoj dozi, a iznosi 1-2 mg po kilogramu tjelesne težine3. Bromchiocan je dva puta a Salicain tri puta manje otrovan od Pantocaina. Bourne4, međutim, kaže, da nije opazio ni jednu nezgodu kod više tisuća bolesnika anesteziranih sa 5 ccm 2% otopine Pantocaina (0,1 gr). To je oko 1,7 mg po kilogramu tjelesne težine kod bolesnika 6 0 kg teškoga. K eil i V ietert upotrebljavaju Paotocain u dozi od

44 do 100 mg,po bolesniku, dakle vrlo veliki raspon u doziranju. Kod takovog stanja nije lako odlučiti se o veličini doze. Mišljenja o upotrebi sredstava za sužavanje krvnih žila, kao dodatak lokalnim anesteticima, s;u različita. Adrenalin se dodaje lokalnom anestetiku, da ibi se sužen jem krvnih žila onemogućila prebrza resorpcija i smanjilo otrovno djelovanje anestetika. K e il i V ieterà su ustanovili, da djelovanja anestetika na sluznicu usana uz dodatak adrenalina ne samo nije produljeno, već je naprotiv skraćeno. Na pr. Kod Pantocaina anestezija traje bez adrenalina 40,7 min. a s dodatkom adrenalina 1: ,8 min. I u pogledu prethodne pripreme za anesteziju i ibronihografiju postoji nesigurnost. Još se uvijek vodi polemika, da :Li upotrebljavati opijate ili barbiturate u premedikaciji. Mnogi autori tvrde da ne mogu provoditi uspješno anesteziju bez opijata. Eichholtz i suradnici7 dokazali su nepobitno loše djelovanje na organizam preparata grupe morhija danih zaljiedtao s lokalnim anesteticima (sinergizam). S toga razloga K eil i Vietenß, L öher6, Jungmayr9 i drugi ne upotrebljavaju uz lokalne anestetike opijate. Taluni, Adkinson i Colins godine su ustanovili10, da barbiturati djeluju antagonistički na toksično djelovanje lokalnih anestetika, i to na komponentu izazivanja grčeva. D owns i E d d y 11 su utvrdili, da letalna doza kod štakora ne djeluje ubitačno, ako se istovremeno primijeni Veronal. Sličnim su pokusima to dokazali i mnogi drugi autori. N.aj izrazitije djelovanje barbiturata na lokalni anestetik je djelovanje na Pantocain, kojem prema Stutzu i Vietenu12 oni smanjuju stimulativno djelovanje na centralni nervni sistem i time izazivanje grčeva, dok se opasnost centralnog oštećenja krvotoka ne smanjuje. U posljednje se vrijeme ponovno javljaju pristaše upotrebe preparata grupe morfija. Nađeni su, naime, antidoti depresivnog djelovanja morfija i njegovih derivata na disanje. Takav jc antidot Lorfan. From m holt i G aul13 ga upotrebljavaju kod pripreme za ibronhografiju. Uz derivate barbitene kiseline za smanjenje toksiciteta lokalnog anestetika, daju i derivat morfina Dromoran s Lorfanom u omjeru 1:10. Kažu, da su tako uspjeli posve kupirati kašalj, a depresivno djelovanje na disanje, koje izazivlje Dromoran, posve je uklonjeno Lorfanom. Pripremu Lorfanom nismo provodili, jer nismo imali toga preparata. Konačno moramo kazati, da nije odabrana niti jedinstvena metoda bronhografije. Tako se u najnovijem izdanju svoje knjige»lehrbuch der röntgenologischen Differentialdiagnostik«T eschen dorf14 oduševljava transkrikoidalnom metodom bronhografije, koja se provodi punkcijom membrane krikotireoideje, zatim metodom, koja se izvodi izravnom punkcijom traheje. Te su metode, kao nepraktične i opasne za zdravlje, pa i za život bolesnika, napuštene gotovo u čitavom svijetu. T eschen dorf kaže da mu se čini, da se punkcijom traheje više štedi bolesnik, nego lokalnom anestezijom ždrijela i uvođenjem Metras katetera. On je proveo na taj način čitavu seriju bronhografija, pa čak i ambulantnih. Tu su metodu u našem zavodu upotrebljavali Smokvina i R adojević15:16 još godine i brzo je napustili, jer su uočili opasnost, koju ona može imati po bolesnika. Postoji, naime, opasnost infekcije gornjeg medijastinuma unošenjem bakterija kod izvlačenja igle iz traheje, ili prohodom stražnjeg zida traheje pri punkciji. Kronični cirotični mediastinitis sa svim posljedicama nakon injiciranja kontrasta u medijastinum, vrlo je teško oboljenje. Bolesnici se nadalje izvrgavaju opasnosti supkutanoga emfizema, krvarenja i nekroze hrskavice. Sve do godine bronhografija se na našem zavodu provodila tako, da je otorinolaringolog uvodio kateter (duodenalnu sondu) transoralno u traheju i glavne bronhe. Od godine provodi se transnazalnim putem supraglotičnom 484

45 metodom po Forestieru i Lerouxu17 s pripremom bolesnika kodeinom po Robinuls. Od godine upotrebljavamo pernazalnu endotraheainu metodu uvađanjem katetera u traheju pod dijaskopskom kontrolom. Metodu je još godine preporučio Ellm an18, a u našem ju je zavodu urveo G vozdanović20. Od godine upotrebljavamo Metras katetere, koji omogućuju ciljanu, selektivnu ibronhografiju. Priprema se vrši (kodeinom, morfijem, -skopolaiminom i atropinom, a anestezija 1% otopinom Pantocaina uz dodatak adrenalina. Kao kontrastno sredstvo upotrebljavana su od sve do godine kontrastna ulja Lipiodol i Jodipin. Od godine uvodi se Joduron B, hiper-toniično vodeno kontrastno sredistvo:, a od ljeta god. -Propiliod-on Cilag, kako je nedavno opisao suradnik instituta M atagić21. Od siječnja god. mijenjamo pripremu bolesnika i nešto modificiramo anesteziju. Nismo mogli i nadalje ostati kod pripreme opijatima, kada se u literaturi toliko piše protiv sredstava iz grupe morfija, premda nismo- sami nikada doživjeli nikakovih incidenata kod pripreme (bolesnika za bron-hografiju tim sredstvima. Prešli smo na pripremu barbituratima i Toclaso-m, a posve smo ispustili sredstva iz grupe morfija. Upotrebljavamo Plivin preparat Hexo-barbiton. To je metilcikloheksenil - N-metil ibarbiturne kiseline. Istovjetan je s njemačkim preparatom Evipanom, koji se upotrebljava i za intravenoznu narkozu. Izrađuje se u obliku tableta od 0,25 gr. Djelovanje mu je kratkotrajlnije nego većine barbiturata, što je prednost kod pripreme za bronhografiju. Za pripremu upotrebljavamo Toclase, preparat koji proizvodi tvornica»lek«u Ljubljani. To sredstvo uklanja refleks kašlja. Kemijski je fenilciklopentankarboksilat dietilaminoetoetila. N ije narkotik, a djeluje centralno inhibitorno na refleks kašlja. Prema navodima iz literature ekscerpt koje stavlja na raspolaganje tvornica»lek«, djelovanje je Toclase 150 puta intenzivnije od djelovanja kodeina. Za razliku od preparata grupe morfija Toclase ne prouzrokuje pad krvnog pritiska i ne ometa ritam i amplitudu disanja. Preparat navodno nije toksičan23. Jedina mu je kontraindikacija plućni zastoj kod oboljenja srca. U prometu se nalazi u obliku sirupa i dražeja od 25 mg. Naš je postupak pripreme ovaj: Bolesnik dolazi na pregled natašte i dobiva jednu tabletu Hexobarbitona i dvije dražeje Toclase, koje zubima zdrobi i proguta s vodom. Nakod pola sata uzima na isti način još jednu tabletu Hexobarbitona i dvije dražeje Toclase. Ukupno dakle dvije tablete Hexobarbitona po 0,25 gr, ukupno 0,5 g i četiri dražeje Toclase po 25 mg t. j, 100 mg. Dva sata nakon uzimanja prve tablete započinje se s anestezijom sluznice respiratornog trakta. 20 minuta prije toga bolesnik dobiva još 0,0005 g atropina subkutano. Nakon te pripreme bolesnik je više ili manje somnolentan, ali sasvim pri svijesti 1 s njime se može uspostaviti kontakt, što je potrebno kod provađanja ibronhografije. Anesteziju provodimo- Pantocaino-m, jer je najpodesniji od svih nama pristupačnih anestetika. Otopini anestetika ne dodajemo adrenalin. N a anesteziju utrošimo 8 com l % otopine Pantocaina. Započinjemo je prska-ljko-m, kojom anesteziramo farinks, hipofarinks, larinks i djelomično traheju. Na prskanj-e utrošimo- oko 3 ccm anestetika. Ostalih 5 ccm anestetika utrošimo na anesteziju traheje i bronha odgovarajuće strane. Traheju i bronhe anesteziramo uštrcavajući anestetik kroz Metras kateter na mahove i postepeno, kako uvađamo kateter. Napominjemo, da je od neobične važnosti za uspjeh izvođenja ibronhografije pažljiva anestezija. Kako je količina anestetika, koju upotrebljavamo za lokalnu anesteziju sluznice malena i jedva dostaje za anesteziju, treba anestetik racionalno- upo-trebiti tako, 485

46 da se niti najmanja količina ne utroši nekorisno. Osobito je važno dobro anestezirati larinks i glavne ogranke bronha. Ako se to propusti, bronhografija ne može uspjeti. Uvođenje Metras katetera vrši se pod kontrolom oka rentgenom. D o kaóne uvodimo kateter anesteziranim područjem. Upotrebljavamo Metras- kateter, koji je zavrnut, tvorničke oznake 1647 ili dvostruko zavinut, tvorničke oznake 1648 (desni gornji) i 1649 (lijevi gornji), a za odrasle debljine 15 šariera. Uvodimo ga kroz donlji nosni hodnik u eplfarinfcs i farinks. Vršak katetera okrećemo prema stražnjem zidu farinksa, da ne bi zapeo u valekulama (si. 1.) Tako smješten kate- 486

47 ter utlsfcujemo do oko 1 cm iznad rime glotidis. Sada okrećemo kateter naprijed i odmah spuštamo nad-rimu glotidis (si. 2.). Kateter vrškom ostaje ležati nad rimom. Bolesniku se odredi polagano, duboko disanje i vještim okretom katetera, ubaci ti traheju i spusti do oko 2 om iznad karine traheje (si. 3.) Prvu količinu anestetika od 1 ccm dajemo na karinu. Ako želimo bronhografski prikazati bronhe donjeg i srednjega režnja uvodimo Metras kateter najprije u bronh za gornji režanj i ubrizgamo 2 ocm anestetika. Nakon toga uvedemo kateter u intermedijarni bronh, odnosno lijevi glavni bronh, da bi anestezirali bronhe donjega i srednjega režnja. Kada želimo prikazati bronhe gornjega režnja, uvodimo najprije kateter u intermedijarni bronh i izvršiom anesteziju donjeg i srednjeg režnja, a zatim u bronh gornjeg režnja, anestezirajući njegove grane. Svrha je takovog redosljeda, da.se izbjegne dvostruko uvođenje katetera u isti bronh: prvi puta za anesteziju, a drugiput za primjenu kontrasta. Kod bronhografije srednjeg i donjeg režnja bolesnik stoji, dok kod bronhografije gornjega režnja (bolesnik leži poleđice, odnosno potrbuške. Ponavljam, da kao kontrastno sredstvo upotrebljavamo :samo izotonične otopine kontrasta, čiji je predstavnik Propiliodon Cilag, jer ne nadražuje sluznicu bronha. Sličan njemu i gotovo istih svojstava je Dionosil Glaxo. Potonji se, prema našem iskustvu,.nešto teže iskašljava. Uz takovu pripremu bolesnika izvršili smo oko 300 bronhografija. U pet slučajeva smo morali odustati od bronhografije, jer je bolesnik svaki pokušaj ubrizgavanja kontrasta osujetio izbacivši i kateter i već djelomično uvedeni kontrast. U ostalim smo slučajevima proveli bronhografiju bez komplikacija i gotovo bez kašlja. Nismo, mogli protumačiti razlog kašlja kod onih pet bolesnika, jer smo i te pripremili kao i ostale. Jedina razlika, koju smo mogli zapaziti, bila je ta, da su umjesto veće lili manije somnolentnosti kakovu pokazuju ostali bolesnici, oni pokazivali uzbuđenje, izvjestan nemir, i odavali strah od samog zahvata bronhografije. Mislim, da tu treba tražiti razlog nedostatka djelovanja medikamenata pripreme t. j. u psihoneurobskoj reakciji na zahvat ili paradoksnom djelovanju premedikacije. U dva smo slučaja proveli bronhografiju uz opću anesteziju bez poteškoća s intratrahealnom intubacijom, eterom i sukcinilom. ZAKLJUČAK Naše je iskustvo, da je način, na koji sada provodimo pripremu za bronhografiju jednostavan, ne opterećuje suviše bolesnika, relativno je bezopasan po zdravlje bolesnika i lako provediv, pa se može provesti u isvakoj bolnici, gdje postoji renbgenski aparat iole većeg učinka. Medikamenti za pripremu lako,se nabavljaju, jer su domaće proizvodnje. T a kovom su pripremom isključeni incidenti, koji mogu nastati upotrebom preparata morfija, a svrha je premedikacije u cjelosti postignuta osobito uz upotrebu izotoničnih vodenih otopina kontrastnih sredstava. L IT E R A T U R A 1. Hippe, H. i Fischer, G.: Forteohr. Röntgenistr., 86:318, Frank: cit. Bacher O ettel: cit. Bacher. 4. Bourne, I. G.: Brit. Med. J.2:586, K eil, W. i Vielen, H.: Fortechr. Röntgenstr., 76:796, K eil, W. i Vieten, H.: Fortschr. Röntgensfcr., 77:409, : Eichholtz, F.: Klin. Wisch., 28:761, L öhr: cit. Bacher.- 9. Jungmayr, H.: H. N. O. - arzt, 2:424, Tatum i suradnici: Arch. Int. Med., 38:532, Downs 487

48 i Eddy.: cit. Bacher Stutz, E.. i Vieten, H.: Die Bronchographie, Thieme, Stuttgart, Frommhold, W. i Gaul, K.: Fortschr. Röntgenstr., 87:307, Teschendorf, W.: Lehrbuch der röntgenologischen Differentialdiagnostrk, Thieme, Stuttgart, Smokvina, M.: Lij. vjes., 5:213, Smokvina, M.: S. A. 3:165, Forestier, J. 1 Leroux, L.: Radiology, 24:743, Robin, F.: Amer. Jour. Rtg., 51:724, Ellman, P.r Lancet, 1:448, Gvozdanović, V.: Lij. vjes., 72:15, Matagii, Z.: Therap. Umsch., 12:335, Bacher, E.: Dtsch. Gesundheitsw., 10 (5):168, Barranco, G. i Cottone, D.: Acta Anaesthes. IX., SUM M A RY A Modified [Method for the Preparation of Patients for Bronchography K. Strohal A review of the historical development of preparation methods for bronchography and local anaesthesia in bronchography, with particular reference to the development of bronchography at the Radiology Institute, Medical Faculty, University of Zagreb. A barbiturate Hexobarbiton- and Toclase, having a central inhibitory effect on cough - both produced in Yugoslavia - are now used in the preparation for bronchography. The procedure itself as is carried out at the Radiology Institute at Zagreb, i. e. the introduction of Metras catheter and local anaesthesia, is described at length. Department of Radiology, Medical Faculty, University o f Zagreb 48S

49 Lij. vjes., 81 : 489, NAŠA ZAPAŽANJA KOD LIJEČENJA ANGINE PEKTORIS SUSTACOM D R. IVAN M OHACEK. D R. SUZANA ŠARIĆ I D R. RADOVAN IVANČIĆ Iz Interne klinike Med. fahd teta Sveučilišta u Zagrebu Liječenje angine pektoris vazodllatatornim sredstvima nije samo simptomatsko liječenje bola nego utječe povoljno i na dalji tok bolesti. Posljedice spaaama koronarnih arterijla, kao što je poznato, nisu uvijek potpuno revezibilne. Kod jakih spazama koronarnih arterija mogu nastati mikroskopske nekroze, t. zv. preiinfarktno stanje, a eventualno i infarkt miokarda. Prema tome davanjem vazodilatancija se ne samo spriječava bol t.j. stenokardički simptom, nego se spriječavaju i teže posljedice nastale ishemije. N a blage oblike stenokardiija mogu povoljno djelovati vazodilatatorna sredstva s polaganim djelovanjem kao aminofilin, papaverin, alkohol, kelin i slično. Povoljno djeluju na kronične oblike stenokardija tireostatici kao metiltiouracil, favistan, odnosno radioaktivni jod. Međutim, kod jakih napadaja angine pektoris gornja terapija nije djelotvorna, nego se moraju prim ijeniti preparati nitrita, jer brže kupiraju spažam; po potrebi eventualno dajemo i opijate. N a tablici 1 je prikaz djelovanja nitrita prema brzini i trajanju efekta. Tablica 1 D jelovanje nitrita Preparat Brzina djelo-vanja Trajanje efekta Amylnitrit nekoliko sek. do 10 sek. do 10 minuta Ootylnitrit 30 sek. 30 minuta Nitroglycerin 1-2 min. 30 minuta Natrij ev nittrit 5-10 min. 1-2 sata Erythroltetranitrat 15 min. 3-4 sata Mannitol hexanitrat i pentanitrat 30 min. 4-5 sata Sustac 30 min. do 10 sati K ao što je poznato Sustac (G. Streuli & Co, Uznach, Švicarska) je nitroglicerinski preparat u tabletama (mite à 2,6 mg, forte à 6,4 mg) koje se gutaju, ne uzimlju perlingvalno, a tablete se rastvaraju postepeno u toku probave, zbog posebnih t. z. višeslojnih košuljica oko pojedinih čestica. Zato je djelovanje Sustaca protrahirano. 489

50 NASA ISKUSTVA Na Internoj klinici Med. fakulteta u Zagrebu je u toku zadnje 2 godine, do 1. svibnja god., na primljenih bolesnika bilo- primljeno s jednom od dijagnoza koronarnog sindroma (koronarnog spektra bolesti), t.j. infarkta, konorarne skleroze s insuficijencijom, stenokardije. Od tog ibroja (112) 30 ih je primalo Sustac tablete; tih 30 i 6 ambulantnih bolesnika - dakle u svemu 36 bolesnika - bili su predmet našeg liječenja i promatranja. Tablica 2 Redni broj Inicijali Spol, dob (god.) Doza F = fo rte trajanje dana Nuzreakcije i ocjena efekta 1 P. F. m., 53. Angina pectoris K F 2x1/3 Glavobolje-bez efekta. 2 P.M. m., 58. Hypertonia K F 2x1/4 Djel-amičam-EKG pobólj. 3 R. S. m., 58. Mesaordtis K F 3x1/13 Djelomičan 4 K.J. ž., 44. Angina pectoris. À, F 2x1/10 Glavobolje-bez efekta 5 K.J. m., 64. Hypertonia K F 2x1/6 Djelomičan 6 H. H. z., 67. Insiuff. aa. coron. K F 2x1/5 Glavobolje-bez efekta 7 V.J. Ul., 56. Insuff. aa. coron. K F 1 11 Djelomičan 8 B. V. m., 60. Infarct, myocardii K F 2x1/11 Djelomican-exitus let. 9 G. A. m., 64. Mesaortitis K M 3x2/26 Do-bar 10 N.D. m., 61. Infarot. myocardii A F 3x1/18 Dobar 11 É. F. m., 69. Mesaortitis K M 3x2/49 Djelomičan 12 B.J. Ž., 48.. Infarct, myocardii A F 2x1/32 Djelomičan ; 13 V.D. z., 75. Infarot. myocardii A F 2x1/18 Dobar -E K G poboljšanje 14 K. V. z., 81. Infarot. myocardii À F 3x1/42 Dobar -E K G poboljšanje 15 B.J. m., 64. Infarot. myocardii A F 3x1/13. Dobar -E K G poboljšanje 16 M.M. Angina pectoris K F 3x1/7 Djelomičan 17 Li- J- Ž., 65. Angina pectoris A F 2x1/7 Djelomičan 18 V.B. m., 57. Infarct, myocardii A. F 3x1/33 Dobar -E K G poboljšanje 19 M. S. Infarct, myocardii A F 2x1/15 Glavobolje; djelomično EK G poboljšanje 20 S. M. z., 61. Infarct, myocardii A F povremeno Djelomičan 2-1 R. S. m., 65. Infarct, myocardii A F 3x1/12 Bez efekta - exitus let. 22 H.M. m., 59. Infarct. myocardii A F 3x1/17 Djel-omičan-EKG pobolj. 23 J. M. m., 55. I-nfarct. myocardii A F povremeno Dobar -E K G poboljšanje 24 P. I. m., 59. Infarct. myocardii K F povremen-o Djelomičan 25 B. M. m., 66. Mesaortitis K F povremen-o Djelomičan Z. Ž., 64. Hypertonia K F 2x1/8 Dobar 27 F. P. m., 47. Infarct. myocardii A F 3x1/20 Djelomičan-EKG pobolj. 28 S. S. m., 64. Insuff. aa. coron. K M povremeno Djelomičan 29 M. S. m., 36. Angina peotoris K F povremeno Djelomičan 30 M. S. m., 56. K F 3x1/12 Djelomičan A M B U L A NTNI 31 M. I. m., 65. Mesaortitis K M povremeno Mučnine - bez efekta 32 M. O. z., 56. Angi-na pectoris A M povremeno Glavobolje - bez efekta 33 M.M. m., 67. Hypertonia A M 2x1/15 Djelomičan 34 B. V. m., 59. Infarct. myocardii A F 3x1/16 Dobar 35 M. N. m., 61. Hypertonia A F 3x1/18 Djelomičan. 36 D. M. z., 62. I-nfarct. myocardii K M 3x1/8 Mučnine - djelomičan 4 9 0

51 U ocjeni naših rezultata uzeli srno-, u prvom redu u obzir subjektivne navode bolesnika, da ii isu napadaji stenokardije slabiji, rjeđi ili nestali, a zatim smo pratili tok bolesti u toku liječenja, tc eventualne reperkusije na elektrokardiogramu. Opresije i bol su simptomi koji dominiraju kliničkom slikom. Poznato- je da elektrokardiografske promjene ne idu uvijek paralelno s. jačinom tegoba t.j. bolesnici s gotovo- normalnim EKG-om mogu imati jake -napadaje i obrnuto, bolesnici s izrazitim EKG-promjenama mogu biti bez subjektivnih simptoma (Tablica 2) Prikazana su iskustva k-od 24 muškarca (vidi -tablica 2) prosječne dobi 60 godina (36 do 71 god.) i 12 žena od 44 do- 81 godine starosti s nešto većom prosječnom dobi, t.ji. 64 godine. Polovica t.j. 18, imala je akutni oblik stenokardije, a polovica kronični. Prema osnovnim dijagnozama radilo se o stenokardiji na bazi infarkta 15, mesaortiti-sa 5, -hipertonija 6, -opće aterosklero-ze (bez slike infarkta) 3, funkcionalnih poremetnja 8. Elektrokard-iografske promjene u smislu smetnja koronarne cirkulacije imalo je 31, 15 sa slikom tipičnog infarkta, a 5 bolesnika -sa stenokardijom imalo je posve normalan elektrokardiografski nalaz. Sustac tablete mite u dozi od 2-6 -tableta dnevno primalo- je 7 bolesnika, a Sustac forte 29, dnevno od 1-3 tablete. Trajno su uzimali Sustac tablete 27 bolesnika (od 3 42 dana), a povremeno samo kod opresija i ataka s-tenokardija 9; takav način i zato da se može ocijeniti brzina djelovanja i duljina djelovanja pojedine doze. O-paženo je da je kod pojedinih bolesnika s povoljnim efektom već nakon 10 minuta dolazilo do olakšanja, ali je većinom, kod povoljnog efekta, olakšanje nastajalo tek iza 25 do 30 minuta, a trajalo je -od 1-3 sata najmanje. Napadi su znali izostati i par dana, št-o je zavisilo razumije se i o ostalim faktorima, kao prirode bolesti, aktivnosti bolesnika i slično. Kod 15 bolesnika s infarktom i tipičnim EKG-promjenama došlo je u 2/a u toku liječenja do poboljšanja i u E K G nalazu (10 bolesnika), ali je na osnovu zapažanja na toj maloj grupi, a bez komparativne grupe bolesnika, nemoguće kazati koliko- otpada na prirodni tok bolesti, učinak Sustaca ili je zasluga aktioagulantne terapije koju smo morali paralelno davati. Dva s-u bolesnika od te grupe bili toliko teški, da su umrli u -toku boravka. Nezgodnih teških popratnih reakcija opazili smo svega 7, i kod njih smo morali promijeniti terapiju. Intenzivne glavobolje kod 5, mučnina kod 2 bolesnika bili su razlozi prekida terapije Su-stacom. Ocjenjujući učinak Sustaca prema ranije navedenim kriterijima imali smo u ovo-j grupi od 36 bolesnika: dobar učinak u 9 (prekid stenokardije bez vraćanja ataka za vrijeme uzimanja Sustac tableta); djelomičan u 21 (napadaji blaži i rjeđi) i nikakav kod 6. Kod neuspjeha s tabletama Sustac davani su lijekovi bržeg djelovanja kao Vaquezova otopina ili alkoholna otopina nitroglicerina, što su nam ujedno bili i paralelni kontrolni lijekovi. ZAKLJUČAK Možemo- zasada kazati da imamo utisak, na osnovu zapažanja kod naše grupe od 36 bolesnika sa ste-nokardijama, da su Sustac tablete lijek koji vrijedi primijeniti kod bolesnika iz grupe koronarnih bolesti sa stenokardijama, osobito- kroničnog tipa, ili kod -onih s laboratorijskim znakovima smetnji koronarne cirkulacije u smislu promjena u elektrokardiogramu, povišenja transaminaze i slično. Terapiju stenokardije Sustacom treba dopuniti, eventualno, ostalim lijekovima za poboljšanje cirkulacije koronarnim žilama. 491

52 U 5/6 slučajeva mogli smo postići povoljni efekat, koji je bio. ili neposredan na stenokardije, ili čak vidljiv i na kasnijem toku bolesti;.naročito povoljan učinak opažali smo kod 3-1 bolesnika. D alja zapažanja na grupama bolesnika koji primaju samo tablete Sustac odnosno kombinacije s drugim lijekovima upotpunit će naše iskustvo. L IT E R A T U R A 1. Huppert, V. i Boyd, J. : Buäl. New York Med. College, 18:69, Hueber, F. i Thaler, H.: Wien. klin. Wschr., 69:187, Slavković, J. i sur.: Med. Glasnik, 12:479, SUM M A RY Observations on Treatment of Angina Pectoris with Sustac I. M ohaiek, S. Sarić and R. lvančić Sustac tablets were given to 36 patients complaining of disturbances due to the coronary disease. Half the patients were suffering from acute attacks, and the second half showed a more chronic type of the disease. The organic basis was infarction (15 patients), mesaortitis (5 patients), arterial hypertension (5 patients), general atherosclerosis without myocardial infarction pattern (3 patients), and troubles of functional original merely (8 patients). Sustac»mite«was given to 7, and Sustac»forte«to 29 patients in daily dosage of 1 3 tablets. Seven patients showed intolerance to the drug: severe headache was observed in 5, and nausea in 2 patients. The effect was good in 9, partly satisfactory in 21, and no effect was found in 6 patients. It is concluded that Sustac has proved useful in relieving discomfort in chronic types of the coronary disease, showing favourable effect in s/6, and very impressive effect in V* of the cases observed. Internal Clinic, Medical Faculty, Zagreb 492

53 Pregled Lij. vjes., 81 : 493, O PSIHOTERAPIJI PSIHIČKE IMPOTENCIJE DR. STJEPAN BETLHEIM, DR. NEDA BLĆAN I DR. PETAR KOPORČIĆ Iz Neurološko-psihijatrijske klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu Gotovo nema -neurotičke simpto-matike, koja hi sekundarno u tolikoj mjeri mijenjala neku ličnost, kao što to čini neuroza, koja zahvaća svojom simptomatikom seksualnu sferu kod muškarca. Ima raznih oblika takvih neurotičkih slika. Mi ovdje navodimo samo onu, koju nazivamo psihičkom impotencijom. Pod tom vrstom neuroza razumijevamo takve, pri kojima se kao glavni i centralini simptom javljaju smetnje potencije u kojem god obliku, a kao kod svih neurotičkih reakcija, organski nalaz nema iole znatnijeg udjela. Među psihičke impotencije ubrajamo razne oblike smetnji vršenja spolnog akta. Takve se neuroze mogu javljati i u obliku umanjenja libidinoznih poriva prema partneru drugog spola i to u godinama, u kojima se inače manifestiraju takvi porivi i kada prema običajima nekog kraja, već dolazi do seksualnog općenja. Ne ćemo ulaziti u smetnje potencije prema heteroseksualnom partneru, koje su posljedica perverznosti kao na pr. manifestna homoseksualnost. Glavni se oblici psihičke impotencije ispoljavaju, bilo da zbog psihičkih kočenja ne dolazi uopće do erekcije pri pokušaju koitusa, bilo da ona-postoji samo u početku pri pripremi akta ukoliko- do erekcije i dođe. Ima impotencija kod kojih u samom aktu dolazi odmah do ejakulaoije bez potpunog orgazma (ejaculatio praecox). Sama erekcija može biti i nepotpuna za vrijeme akta, tako da dolazi do nepotpunog orgazma pri ejakulaciji, a dogodi se često da erekcija za vrijeme akta već prije ejakulacije splasne; ima i smetnji potencije kada pri manje više potpunoj erekciji ne dolazi za vrijeme akta do ejakulacije, a naravno ni do orgazma. Mora se naglasiti, da se tu radi uvijek o neuroticima, koji nisu pokazivali organskih simptoma u genitalnoj sferi i gdje endokrini sistem ne pokazuje disfunkcije. Valja naglasiti i to, da spermiogram ne pokazuje za psihičku impotenciju karakterističnu sliku. On može biti potpuno normalan, ali može pokazivati i oligospermiju ili nepokretljivost spermiija, a sličan nalaz vidimo i kod normalne potencije; pri poboljšanju potencije putem terapije ne mijenja se uporedo ni spermiogram. Sama slika impotencije vezana je za razne emocionalne smetnje, a i za druge neurotičke simptome, samo se konverzioni simptomi u genitalnoj sferi najviše ističu. Stoga ćemo se i kod opisa slučajeva najviše koncentrirati na tu simpto matiku. Stav prema partneru je različit; ima takvih impotentnih koji se ne priibližuju heteroseksualnom partneru zbog raznih emocionalnih kočenja, te oni katkad ni ne znaju, da su zapravo i impotentni. Nadalje ima impotentnih, koji barem u polucionim snovima ili pri onaniji doživljavaju orgazam s fantaziranim partnerom, ali ima i tako teških neurotika, koji ne produciraju ni takve seksualne manifestacije. Impotentni su obično puni osjećaja manje vrijednosti, te za svoju 493

54 povučenost pronalaze razne mođve kao na pr. tobožnu tjelesnu zakržljalost, premali penis i slično. Ima relativno impotentnih, koji su impotentni samo pri partneru kojeg vole, a mogu biti naprotiv potentni kod žena, koje ih psihička ne privlače na pr. prostitutke. Postoje neurotici, koji nikad nisu imali ispravan seksualni odnos, a ima takovih, koji su istom nakon neke psihičke traume postali impotentni (psihička impotencija nakon seksualnog neuspjeha, nakon gonoreje, nakon operacije u predjelu genitala, netaktičnosti partnera i t. d.). Zadatak našeg prikaza nije nabrojiti isve vrste psihičkih impotencija i njihovu etiologiju. Mi, naime, želimo u tom prikazu na temelju slučajeva prikazati samo one vrste psihičke impotencije, koje su lakše pristupačne liječenju, dakle takve, koje bi mogao, a i trebao liječiti nespecijalist, dakle liječnik opće prakse. Taj je zadatak vrlo važan, jer ljudi sa smetnjama potencije ima vrlo mnogo, a sama neuroza mijenja i sekundarno karakterološiki ličnost impotentnog. Dotični postaje povučen ili reaktivno agresivan, kako bi hiperkompenzirao svoje osjećaje manje vrijednosti. Često se ukazuje i jača depresivna nota, radna sposobnost opada. Nismo još spomenuli ni utjecaj takve impotencije na partnera, na pr., u braku, gdje takva smetnja mijenja iz temelja čitav porodični život, te stvara napetu, neujednačenu atmosferu, koja uvjetuje neuroze kod djece takvih neurotika. Važno je postaviti pitanje, koje se -psihičke impotencije mogu liječiti na jednostavan način, a koje su tako komplicirane, da ih može liječiti samo iskusan specijalist. Zato se moramo- barem ukratko pozabaviti indikacijama liječenja tih impotencija kao i pitanjem, koju vrstu terapije treba primijeniti. Važno je odmah u početku same terapije stvoriti sliku o dubini neurotičke deformacije ličnosti, a to nije uvijek lako. Obično su lakše impotencije neurotika, koji su već prije imali normalnu potenciju, te.je došlo do seksualnih smetnji samo zbog nekih aktualnih konflikata. Često je u takvu slučaju razlog impotencije neko razočaranje u partneru, koje je značilo zapravo ponavljanje neke frustracije u djetinjstvu. Ali i takve impotencije mogu biti teže, pogotovo kad se radi o impotenciji u braku. Teške će svakako biti one impotencije pri kojima uopće nije nikad dolazilo ni do polucionih snova, a ni do onanije s fantazijama, koje imaju za sadržaj seksualno približavanje heteroseksualnom partneru. Impotencije će to teže biti pristupačne liječenju, što su bolesnici stariji (u petom deceniju). Gotovo sve impotencije u šestom deceniju uopće ne će biti pristupačne liječenju, jer se u toj dobi već jače ispoljava organski faktor uz psihički. Teže je zahvatiti i ejakulaciju prekoks, koja već postoji dulje vremena. Ne bi trebalo liječiti tu neurotičku sliku, kad su oba partnera, pogotovu žena, zadovoljni trajanjem i skraćenog akta. Impotencija će biti teža, ukoliko, se javljaju uz simptom impotencije i teže karakterološke smetnje, na pr., iz kruga prisilne neuroze. Jasno je, a to vrijedi ionako za sve neuroze, da će se teže pristupiti liječenju one impotencije, koja već godinama traje a neurotik je već prema tome prilagodio život. Katkada neurotici smatraju motivom svoga povlačenja od svega seksualnog, tobožne etičke, moralne a i religiozne principe; oni često, samo zbog vanjskog pritiska, na pr., zbog nagovaranja porodice da se žene, počinju zapravo, sekundarno, površno da trpe od svoje impotencije, pa zato traže da se promijene. Danas mi stojimo na stanovištu, da je glavna terapija a može se reći i jedina u slučaju -psihičke impotencije - psihoterapija. Pod psihoterapijom razumijevamo sve one planski provedene terapijske zahvate, pri kojima je psihička komponenta jedina ili barem najvažnija. Takve su psihoterapijske metode površinske ili dubinske. 494

55 Pod psihoterapijom dubinskog smjera razumijevamo sve one psihoterapije, koje se u svojim glavnim principima drže psihoanalize Te metode dolaze u obzir kod težih neuroza, dakle i kod težih psihičkih impotencija. Ovdje ćemo govoriti samo o onim psihičkim impotencijama, pri kojima dolaze u obzir jednostavniji oblici psihoterapije, koji traju kraće vrijeme. Tim oblicima»površinske psihoterapije«ne zahvaćamo dublje, genetski sve do djetinjstva razvitak neurotiičke ličnosti i emocionalni odnos između bolesnika i terapeuta (prijenosnu situaciju). Taj odnos ne raščlanjujemo, kao što to činimo u psihoanalizi, nego naprotiv upotrebljavamo sam pozitivni transfer direktno- u terapijske svrhe. Tom površinskom terapijom trebao bi vladati svaki liječnik, kao što- vlada danas takozvanom»malom kirurgijom«. Pod takvim površinskim psihoterapijskim metodama razumijevamo larviranu sugestiju, metodu pri kojoj medikament.ili koji fizikalnoterapijski zahvat služi samo olakšavanju sugestivnog djelovanja terapeuta i ostale sugestivne metode, kao što su autogeni trening, pa metode hipnoze od obične površinske do katartične {Frank) i narkohipnoze {Horsley), grupnu terapiju {Moreno) i savjetovanja. Kod savjetovanja potrebno je dulje i brižno pristupanje, neurotiku; anamneza treba zahvatiti uz aktualnu ličnu problematiku impotentnog, barem i površnu genezu neurotičke ličnosti. Zato je potrebno- znati podatke iz djetinjstva o odnosima u roditeljskoj -kući, pubertetu, stav prema onaniji i seksualnim problemima uopće, te sadašnji odnos prema porodici, drugovima i radu. Tako centriranom anamnezom najbolje ćemo moći još prije početka sistematske terapije saznati, da li se radi o impotenciji koja dublje zahvata ličnost ili naprotiv o lakšoj impotenciji. U prvotnom slučaju bila bi potrebna dublja psihoterapija, a u potonjem bi odmah i nes-pecijalist mogao započeti psihoterapijom. Ilustrativnu kazuistiku ćemo iznijeti u -skraćenom obliku, koncentrirajući se na glavnu simptomatiku i terapiju; pri tom ćemo nastojati prikazati razne oblike impotencije, znajući naravno, da time ne iscrpljujemo sve tipove tih neuro-tskih slika, koje dolaze u obzir za -površinsku psihoterapiju. Anamneze ćemo- iznijeti u skraćenom obliku, premda smo ih u svakom slučaju uzeli iscrpno-, jer takva je anamneza ujedno uvod u psihoterapiju. Primjere ćemo iznijeti kako- bi ukazali na kompleksnost slučajeva, na teškoće indikacije i na problematiku izbora psihoterapije. Ovdje ne će biti govora o slučajevima, koji su liječeni grupnom terapijom, koja spada među najefikasnije površinsko-psihoterapijske metode, jer bismo se tada trebali dulje po-zabaviti tom vrstom psihoterapije ILUSTRATIVNA KAZUISTIKA 1. Student, 21 godinu, neoženjen. Pokušao jc koitus s kolegicom, koju voli i s kojom ide već godinu dana, u njenom stanu, kad je njena majka bila odsutna. Bojao se, da će se ona iznenada vratiti. To je bio njegov prvi pokušaj koitusa. On je već ejakulirao prije samog početka akta, pri samom dodiru vanjskog genitala. Njemu je bilo strašno i bio je deprimiran. On jako voli djevojku, ima erekcije, kad je s njom i kad na nju misli. Osjeća da ga i djevojka voli, u to je siguran. D jevojka mu nije prigovorila nakon neuspjeha, dapače ga je tješila. Ona je već prije imala odnose s nekim mladićem, kojega je sama razočarana napustila. Bolesnik je bio vrlo strogo odgojen; ima dvije godine mlađu sestru s kojom se dobro slaže. U pubertetu se pod utjecajem odgojitelja borio protiv onanije. Sad onanira bez jačih skruipula s heteroseksualnim erotskim fantazijama. On zna, da to ne škodi. U dva informativna razgovora raspravljali smo o aktualnoj situaciji kao i o problemima djetinjstva i puberteta. Dati su savjeti u smislu bodrenija i umanjivanja značenja neuspjeha, koji se s pravom prikazao kao česta pojava u početku seksualnog života odraslog. Rekli smo mu, da tera 495

56 piija nije -potrebna, a on treba da dođe samo još katkad, da nam referira o razvitku svog odnosa s djevojkom. Već nakon tjedan dana javio se ponovo, zadovoljan. Koitus je uspio, iako još postoji, a to je razumljivo ejaculatio praecox. I u tom pogledu smo ga umirili. Prema daljnjim katamnestičkim podacima seksualni se život mladića potpuno normalizirao. U tom slučaju ne možemo još govoriti o psihičkoj impotenciji; ipak je postojala vjerojatnost, da se psihička impotencija razvije, ukoliko ne btismo savjetima intervenirali. Riječi terapeuta djelovale su u smislu dopuštanja nečeg, što je prije bilo zabranjeno. Terapeut je u tom slučaju predstavljao dobrog oca, koji seksualno ne brani nego dopušta, za razliku od realnog oca u djetinjstvu a i drugih odgojitelja u pubertetu. 2. Radnik, 25 godina, neoženjen. Roditelji su mu rano umrli. Odgojen u dječjem domu. Rano se počeo brinuti sam za 6ebe. Smetnje ranije normalne potencije nastupile su mjesec dana prije terapije u obliku smanjenog libida i nedovoljne erekcije. Iz razgovora s bolesnikom doznali smo, da je pred pola godine ibio operiran radi vatikokele, i tada je u bolnici od ostalih bolesnika čuo, da nakon takve operacije mogu nastupiti smetnje potencije. Interesirao se i kod liječnika, koji ga je nastojao razuvjeriti. Smetnje potencije bolesnik ponovo dovodi u vezu s tom operacijom. Odlučili smo se za larviranu sugestiju injekcijama kalcijeva bromata. Liječenje smo provodili dva puta sedmično kroz tri mjeseca. Libido se tokom liječenja postepeno pojačavao, počele 6U se javljati erotske fantazije praćene sve boljom crekcijom. Intervali smanjenog libida su postajali sve kraći. U početku poboljšanja javljala se povremeno ejaculatio praecox, ali se kasnije trajanje koitusa normaliziralo. U tom je slučaju operativni zahvat u području genitala djelovao kao psihička trauma i bio je jedan od uvjeta impotencije. Uspjeh larviranom sugestijom je postignut zato, jer je aktualni povod (operacija) ibio glavni uzrok seksualne smjet nje. U prilog tome govori što je potencija prije bila potpuno uredna. 3. Zemljoradnik, 20 godina, neoženjen. Došao ije liječniku radi straha od impotencije. Bio je strogo odgojen, prema običajima kraja,u kojem živi. Jedinac je; roditelji žele da se oženi i našli su mu djevojku koja se i njemu sviđa, ali on se boji neuspjeha i zato odgađa ženidbu. Bolesnik ije inteligentan s dosta širokom sferom interesa. Naveo je za nas interesantan podatak, da je rijetko onanirao, bojeći se posljedica, što je osobito u pubcrtetu. izazivalo dulje unutarnje borbe, nakon kojih bi iznova podlegao»napasti«. Ima često polucione snove, koji ga zabrinjuju; jer misli, da ga ti iscrpljuju i da će postati impotentan. Jednom je pokušao akt sa starijom ženom, koja mu se nije sviđala. Tom prilikom je imao slabu erekciju, koja je ubrzo nestala. Nakon toga nije više pokušavao koitus. Kad misli na svoju djevojku ima erekcije. Budući da su postojali normalni libido i polucioni snovi heteroseksualnog sadržaja, stekli smo dojam, da je sam strah od impotencije površnije fundiran. Glavni motiv njegova strahovanja je strogi odgoj i konzervativnopatrijar halni nazori, koje je djelomično prihvaćao, ali ih dijelom i odbacivao. Odlučili smo se za površinsku psihoterapiju najprije u obliku razgovora i savjeta, a nakon tri tjedna, prešli smo radi jačeg i što bržeg uspostavljanja pozitivne afektivne povezanosti u terapiji, na hipnozu. Dolazio je dva puta nedjeljno. Hipnoza je bila površna. Sugestijama, kojima smo ga bodrili, djelovali smo na njegovu nesigurnost. Sugerirali smo toplinu i težinu pnstima, a to je bolesnik odmah prihvatio. Hipnoza je trajala oko četvrt sata, a prije i poslije hipnoze vodio se razgovor u kojem smo nastojali 6aznati više o aktualnoj situaciji, kao i o prijašnjim važnijim razdobljima njegova života (djetinjstvo, pubertet). Sadržaj razgovora smo upotrcbili za formulaciju sugestije. Svega jc bilo 16 seansa u dva mjeseca. Bolesnik je postajao sve sigurniji, nije više strahovao zbog polucionih snova i posljedica onanije. Tokom terapije nismo bolesniku davali direktne sugestije u vezi sa ženidbom. On je sam, u dogovoru sa svojima, odredio skori rok ženidbe. Spremao se u vojsku, a i njegovi su željeli da im snaha dođe u kuću. On se oženio. U prvo vrijeme braka javljala se brza ejakulacija, pri potpunoj erekciji. Vremenom se trajanje akta sve više produžavalo. 496

57 U tom ije slučaju od interesa ibrzo djelovanje hipnoze. Mišljenja smo da je do takvog ibrzog djelovanja došlo zbog toga što je ličnost bila samo površno neurotično promijenjena, a i sam isimptom je nije dublje zahvatio. Dobrom uspjehu liječenja pridonijelo je liječenje u samom početku manifestne neuroze, kad se još nisu nagomilali konflikti i neuspjesi, koji bi bili pogoršali i fiksirali neurotske smetnje. Važno je također, što su onanističke fantazije kao 1 česti polucioni snovi, imali normalan heteroseksualan sadržaj. Terapiju je olakšalo, što su roditelji, koji su inače utjecali na njega zabranama u seksualnoj sferi, bili zadovoljni izborom djevojke, to je na taj način i sam seksualni čin prestao biti zabranjen - tabu. 4. Kvalificirani radnik, 31. godinu, oženjen. Potječe iz brojne porodice. Roditelji su još živi. Već 6a 15 godina se osamostalio i zarađivao. Prije braka imao je normalne odnose s više djevojaka. U braku je 8 godina, ima dvoje djece. Brak harmoničan i seksualni odnosi posve uredni do pred tri godine. Tada su se počele javljati smetnje u obliku ejakulacije prekoks i povremenih slabih erekcija. Smetnje su se postepeno pojačavale, što je kod žene izazivalo nezadovoljstvo i netrpeljivost, a kod njega pojačavalo nesigurnost. Postao je razdražljiv, počeo je piti, što je situaciju još pogoršavalo. Kad.je stanje postalo neizdržljivo obratio se liječniku, koji ga je uputio na.psihijatrijsku kliniku. U.početku smo primijenili larviramu sugestiju s injekcijama testosterona, ali se stanje nije izmijenilo. Tada srno se odlučili na narkobipnozu s Kemithalom. Na traženje bolesnika, u početku same terapije, razgovarali smo sa ženom. Ukazali smo na veliku vjerojatnost izliječenja i na potrebu njene suradnje, što je ona shvatila. Liječenje smo provodili kroz 5 mjeseci, dva puta sedmično, u seansama po pola sata. Bolesnik se na terapiji počeo bitno mijenjati; pri radu i kod kuće postajao je mirniji i staloženiji. Pića se posve odrekao. Libido se postepeno pojačavao. Počeli su se javljati erotski snovi a i fantazije, koje su uskoro bile popraćene dobrom erekcijom. Bolesnik se prestao držati ranije datog savjeta da apstinira. Tome je pomogao i izmijenjeni stav žene. U početku je trajanje akta bilo kratko (ejaculatio praecox) ali se i to postepeno nešto popravljalo. U tom slučaju nismo mogli ući u genezu neuroze, ali je ipak površinska terapija, narkohipnoza, te savjetovanje i suradnja bračnog.partnera, koristila. Mogli smo predvidjeti uspjeh površinske psihoterapije, jer je bolesnik već prije braka, a i u braku, imao normalnu potenciju. Ejaculatio praecox, koja je već prije postojala nije se uglavnom terapijom promijenila, ali je žena ipak dolazila i kraj umanjene potencije partnera, većinom do orgazma. 5. Radnik, 28 godina, oženjen. Nema djece. Dolazi radi smetnje.potencije, koja se javila pred 5 mjeseci.u obliku oslabljene erekcije, koja povremeno posve ometa akt. Libido je održan. Brak je sklopljen iz ljubavi i dobro se slažu. Glavni im je problem, što nemaju stana. On je podstanar u sobi s još jednim drugom, a ona isto tako drugdje stanuje u sobi s jednom drugaricom. Sastaju se samo, kad je drugarica odsutna. Takvo stanje traje, otkako su se pred godinu dana oženili. On, a i njegova žena, pokazuju u posljednje vrijeme i druge konverzione simptome (glavobolju i srčane smetnje). U toku liječenja, koje smo provodili u obliku larvirane sugestije s injekcijama testosterona i sugestivnim razgovorima, stanje se postepeno počelo popravljati. Erekcije, koje su već bile posve izostale, počele se javljati noću uz erotske snove. U početku je postojala ejaculatio praecox. Činilo mu se kao da je žena ohladnjela, da joj nije stalo do akta. Sastajali su ise sve rjeđe. Stekli smo dojam, da ni on nekako ne traži da se,s njom sastane. Sve je češće opet zakazivao kod žene kad ju je katkada.posjećivao. Počeo je misliti na.rastavu. Činilo mu.se, da nisu jedan za drugoga. U početku je dolazio redovito na liječenje, kasnije je počeo izostajati. Nakon tri mjeseca terapije sasvim je izostao. Opažalo se, da.je za nj problem u vezi s njegovom ženom postao nevažan. U tom slučaju vidimo kako egzogem aktualni momenti (stambene teškoće) mogu udaljavati partnere, što se ipokazivaio i u.slabljenju potencije. Tokom terapije se doduše stanje popravljalo, ali je zbog postojanja istih teškoća ponovo emo 497

58 cionalno približavanje partnera bilo otežano, tako da je nastao lom, koji se očitovao i u daljoj impotenciji! prema ženi. Oba partnera su ohladmjela, te ni bolesniku, a čini se ni ženi, nije vise bilo stalo da se odnosi urede. Iako se u tom slučaju radilo zapravo o lakšoj psihičkoj impotenciji, to je ipak dalje.postojanje istih vanjskih teškoća -omelo uspostavu normalnih seksualnih veza. Vjerojatno će bolesnik pod boljim uvjetima s drugim partnerom ponovo biti normalno potentan. 6. Pomoćni radnik, 32 godine, neoženjen. Živi u zajednici s roditeljima. Veoma vezan za njih. Ima mlađeg brata, koji živi izvan obitelji. Brak roditelja je harmoničan. Obitelj je patrijarhalna, konzervativna. Do prije par mjeseci sve je bilo u redu. Imao je normalan libido i urednu potenciju. Naglo se sve promijenilo. Nije uopće više imao erckciije, nije pomišljao, ni na jednu ženu, kao da one za nj nisu postojale. Ne zna zašto je to nastalo. Prije godinu dana spremao se na ženidbu s djevojkom, za koju ističe da je mnogo mlađa od njega. Roditelji su željeli, da se konačno oženi. S tom djevojkom imao je normalne odnose do pred 3 mjeseca, kad je imao s njom neuspjeli koi-tus. Poslije toga nije joj se više usudio približiti, bojao se ponovnog neuspjeha. Djevojka ga je nakon toga napustila. Prije nje volio je ženu više godina stariju od sebe. Za nju je bio vrlo vezan. Roditelji su bili.protiv te veze. To i neke druge okolnosti dovele su do prekida: Odlučili smo se za površinsku psihoterapiju. Služili smo se larviranom sugestijom. Pomoćno sredstvo bio je testosteron. Liječenje je trajalo mjesec dana. Svega je bilo 18 seansa. Bolesnik je u toku terapije ponovo stekao sigurnost. Javili su se li-bidinozni porivi i dobre erekcije. Očito, je, da se u tom slučaju radi o relativnoj impotenciji. Kod toga je bio od važnosti izbor objekta. Bolesnik se sretno osjećao sa starijom djevojkom. Kod mlađe je imao slabije erekcije i doživio je neuspjeh. Izguibio je sigurnost u sebe. Mi u tom slučaju nismo postavili zadatak ra riješimo cjelokupnu neurotsku problematiku. Zato bi bila potrebna dubinska.psihoterapija. Bolesniku nismo kazali, da je nesviijesna želja za starijom djevojkom igrala ulogu kod pojave njegove impotencije, kao što nismo govorili niti o drugim kompleksima koje smo otkrili. To ibi bilo štetno pri takvoj psihoterapiji. Nepripravni neurotik nije dorasao da sviijesno zahvati razne potisnute komplekse. Dovoljan je bio pozitivni prijenos dobri afektivni odnos bolesnika prema terapeutu kao i stav terapeuta, koji je s mnogo razumijevanja prilazio njegovoj konfliktnoj situaciji. Vjerojatno će i dalje biti njegova potencija vezana uz stanovitu vrstu objekta, aii zbog niske naobrazbe i slabije inteligencije ne bi dubinska terapija došla u obzir. Vrlo je vjerojatno, da će bolesnik nakon izbora prikladnog objekta opet biti potentan. 7. Intelektualni radnik, 31 godinu, neoženjen, iz pokrajine. Nema volje za rad. Osjeća se skršen. Nesiguran.je, život mu je besciljan. Ima djevojku s kojom se htio oženiti. Već se dulje godina poznaju i ona to očekuje. Prema njoj, a i ranije prema drugim ženama, osjeća libidinozne porive, ali do erekcija uopće ne dolazi. Ta smetnja nastupila je u 25. godini. Do tada je imao dobre erekcije, ali milje nikada imao seksualni akt. Ističe onaniju do 25. godine. Misli, da je pretje ravao. I sada onanira uz vrlo manjkavu erekciju. Veoma je vezan za majku. O svojim tegobama nije do pred godinu dana nikome govorio. Tad se obratio liječniku. Liječen Testo,steronom, ali bez uspjeha. Kod nas je liječen površinskom psihoterapijskom metodom, narkohipnoza Kemithalom. Liječenje je trajalo iz vanjskih razloga samo mjesec dana. Dolazio je tri puta sedmično po pola sata. U toku liječenja javljaju se erdkcije ponovo poslije erotskih snova. Kasnije nastaju i po danu. Približava se drugoj djevojci, ima erekciju ali ne pokušava akt. Objašnjava to neprikladnim okolnostima. Postao je sigurniji i samostalniji. Ima nade u budućnost. U takvom stanju smo ga otpustili. Nedavno se ponovo javio. Došao je na vlastitu inicijativu. Prestao je s onanijom. Sa 6vojom bivšom djevojkom je prekinuo vezu. Sada želi još neko vrijeme biti neoženjen. Ne će se još stalno vezati. U tom periodu imao je par uspjelih i jedan neuspjeli koitus. Neuspjeh tumači tako, da je u to vrijeme bio preokupiran poslom. 498

59 Radi se o neurotskoj, nesigurnoj ličnosti, veoma vezanoj za majku. U velike je na nj djelovao ambijent, u kojem je odrastao. Vezao se za terapeuta. Postignut je doduše napredak, ali ne možemo smatrati da se dovoljno osamostalio. Trebat će ga i dalje podupirati sa savjetima i sugestijama. U tom slučaju vrstu i trajanje terapije diktirala je ne samo neurotična slika već i trajanje bolesnikova boravka u Zagrebu. Od faktora, koji su bili u uzročnoj vezi «.impotencijom, bio je svakako jedan od glavnih patrijarhalna sredina koje se bolesnik i kad je odrastao nije mogao emocionalno osloboditi. Svijesna i nesvijesna veza za majku (Edipov kompleks), koja je stajala u pozadini seksualnog doživljavanja, otežala je terapiju. Površinskom terapijom moglo se samo djelomično uspjeti osloboditi bolesnika. Ta povezanost s majkom bila je glavni motiv, da se nije mogao odlučiti na trajniju vezu, i što je njegova potencija ostala labilna. 8. Službenik, iz provincije, 26 godina, oženjen. Javlja se zbog smetnje potencije. Depresivan je, nesiguran, iu očekivanju katastrofe u braku. Odmah nakon ženidbe imao ije pri aktu nepotpune erekcije, dešavalo se da je dolazilo i do prerane ejakulacije. Sve je ipak nekako išlo do pred dvije godine. Sada već vrlo rijetko nastaju erekcije i one su nepotpune. Redovno dolazi do brze ejakulacije. Zena mu prigovara, sumnjiči ga, da odlazi drugim ženama. Prije godinu dana rodila je kćerku. Bolesnik voli dijete. U strahu je da ga žena s djetetom ne napusti. Ona mu nije nikad dovoljno nježna. Veoma je vezan za majku. S onanijom je počeo u šesnaestoj godini. U osamnaestoj godini prepao se štetnih posljedica onanije u vezi predavanja o seksualnim problemima. Vjerojatno je krivo shvatio sadržaj predavanja. Plašio se da onanija jako iscrpljuje. Prestao je onanirati. Prve odnose imao je u dvadesetoj godini sa starijom ženom. Jedino je tada bilo sve u potpunom redu. Poslije odlazi u vojsku. Tamo je primijetio, da erekcije slabe. Započeli smo terapiju pod neprikladnim okolnostima, jer je u Zagrebu mogao ostati samo ograničeno vrijeme. Odlučili smo se za površinsku psihoterapijsku metodiu, razgovori sa sugestivnom.primjesom. Liječenje je trajalo 6 sedmica. Rezultat se mogao naslutiti nakon 4 sedmice. Javljale su se ponovo erekcije pri erotskim snovima, a zatim je došlo i do jutarnjih potpunih erek cija. U tolcu liječenja posjetio je ženu. Nakon toga ostao je još kratko vrijeme u terapiji. Nedavno smo doznali da bolesnik ima ponovo smetnje potencije. U tom slučaju radi se o impotenciji, koja već više godina traje. Liječenjem smo uspjeli samo prolazno pomoći bolesniku. Pređpostavljamo, da je velika vezanost za majku s jedne.strane i frustracije, koje su dolazile sa strane žene, koja nije pokazivala dosta takta i nježnosti, bile od značaja za nastup pogoršanja. U tom bi slučaju definitivno pomogla samo dublja psihoterapija, koja bi dovela do toga da se bolesnik emocionalno oslobodi nesvijesnih infantilnih veza s majkom. 9. Kvalificirani nadprosječno inteligentan radnik, 26 gedina, neoženjen. Bio je jedino muško dijete u porodici. Ljubimac majke i oca. Jače vezan za majku. Dolazi radi smetnje potencije. Do sada nije imao uspjeli koitus, premda ga je više puta pokušavao, i to prvi.put u šesnaestoj godini. Imisija je bila nemoguća radi nedovoljne erekcije. Libido je bio održan. Nakon orijentacionih razgovora stekli smo dojam, da se radi o nezreloj,.neurotički dublje promijenjenoj ličnosti. Mogla se lako otkriti jaka, latentna, homoseksualna tendencija. Ima prijatelja kojeg mnogo voli. Često se odriče sastanka s djevojkom, da bi bio u njegovom društvu. Zanimljiv je podatak o onanističkim fantazijama u kojima mladić opći s djevojkom. Često.je sanjao snove homoseksualnog sadržaja, iako ih je bilo i s heteroseksualnim. Radilo se o težem obliku psihičke impotencije. To se očitovalo u jakim homoseksualnim libidinozmm vezama, koje su se manifestirale u onanističkim fantazijama i snovima. Radi toga ne bi u tom slučaju površinska psihoterapijska metoda dovela do uspjeha. Zato smo započeli dubinsku psihoterapiju, koja tnaje ioš nakon 5 mjeseci (četiri seanse sedmično). 499

60 DISKUSIJA Ukratko smo prikazali razne oblike psihičke impotencije, a i stanje iz kojeg bi se mogla, ukoliko se ne intervenira, pod lošim okolnostima razviti takva neuroza. U tom slučaju često koriste pravodobni.savjeti i ispravan stav seksualnog partnera (slučaj 1.). Očito je, da su najbolje reagirali na površinsku, psihoterapiju neurotici, koji su prije bili potentni i kod kojih su aktualni jaki konflikti najviše pridonijeli nastanku impotencije (slučaj 2., 4., 8.). Tako,je operacija u predjelu genitala dovela, kod za to predestinirane osobe, do prolazne psihičke impotencije, te je liječenje površinskom psihoterapijom bilo uspješno. Vidimo da nastajanje erotičkih snova kao i čestih erekcija s heteroseksualnim fantazijama može biti dobar predznak za vrijeme terapije (slučaj 6. i 8.). Katkad su vanjski patogeni razlozi nepromjenjivi (stambeni problem, slučaj 5.) te je zato u takvoj situaciji površinska terapija neefikasna, dok ise situacija ne promijeni. Posebnu teškoču čini psihička impotencija u braku (slučaj 4., 5. i 8.) i katkad ne preostaje drugo, nego da se partneri raziđu, jer je sam izbor bračnog druga bio učinjen iz neurotičkih razloga. Dotični će, po svoj prilici, nakon psihoterapije biti s drugom ženom potentan. Kod oženjenih u mnogočem ovisi i o partneru, kako će se u braku razvijati potencija (slučaj 5. i 8.). Ejakulacija prekoks, koja dulje vremena traje, svakako je vrlo teško izliječiva (slučaj 4.). Vidi se, da su jake afektivno nepromijenjene veze s roditeljima iz djetinjstva, od velikog značaja za neurotično reagiranje prema ženi (Edipov kompleks, jaka veza za majku) (slučaj 7.). Kadikad ne možemo primijeniti dubinsku psihoterapiju, iako bi to zbog izrazitih patogenih kompleksa bilo potrebno, jer je to iz raznih razloga nemoguće (bolesnik je slabije inteligencije ili zbog nemogućnosti duljeg zadržavanja u liječenju). Može se u takvom slučaju, barem u paliijativne svrhe, liječiti površinskom psihoterapijom (slučaj 6. i 7.). Jaka homoseksualna komponenta nije kontraindikacija psihoterapiji samo je potrebna dubinska, a ta traje dulje vremena i može je provesti samo specijalist (slučaj 9.). Primitivniji su pristupačniji larviranoj sugestiji (si. 2., 5. i 6.), često ima narkohipnoza ili uopće koja god vrsta hipnoze bolji učinak zbog jačeg isticanja emocionalne pozitivne povezanosti (pozitivni transfer) s terapeutom (slučaj 4. i 7.). Ima bolesnika kod kojih treba mijenjati metodu psihoterapije (prelazi od sugestije na hipnozu, slučaj 3.). Svakako je važno da se svaka od tih terapija povezuje s duljim anamnestičkim razgovorima i da.se u svaku seansu umetne razgovor koji bi rasvjetjio razvitak situacije u kojoj se bolesnik nalazi. Iako sama površinska psihoterapija nema uvijek trajni učinak, to se ipak tokom terapije u mnogo slučajeva poboljšava potencija i uporedo mijenjaju razne neurotske karakterološke crte (osjećaj manje vrijednosti, nesigurnost, povlačenje, depresija, agresivitet). Utječe se na porodični život, na radni odnos i t. d., pa je zbog toga i relativno poboljšanje potencije od velikog značenja. ZAKLJUČAK Prikazali smo 8 primjera različitih oblika psihičke impotencije i opisali liječenje takvih oblika neuroze površinskim psihoterapijskim metodama. Opisali smo i slučaj, koji bi se razvio u seksualnu neurozu, da se nije pravovremeno interveniralo savjetima. NaglašujemO važnost indikacije pri izboru impotentnih, za liječenje kojih je dostatna površinska psihoterapija. Ističemo, da liječnici opće prakse 500

61 mogu liječiti tim metodama takve neurotike. Impotencija je jedna od težih konverzionih neuroza, koja često i sekundarno u jačoj mjeri mijenja već i onako karakterološki izmijenjenu ličnost. Ona loše djeluje ma obiteljski život, što uzrokuje često neurozu kod djece u takvom braku. Mišljenja smo, da samo neurotike s teškom impotencijom, treba slati specijalisti. U navedenim slučajevima prikazujemo dobro reagiranje na površinsku psihoterapiju neurotika, koji su prije bili potentni i kod kojih su aktualni jaki konflikti najviše pridonijeli nastanku impotencije. Vidi se, da nastupanje erotskih snova i kao i češćih erekcija s heteroseksualnim fantazijama može biti dobar predznak za vrijeme terapije. Zapaženo je, da su katkad vanjski nepromjenjivi patogeni razlozi od takvog značaja, da zbog njih površinska psihoterapija ostaje bezuspješna. Posebnu teškoću čini psihička impotencija u braku. Tada su jake afektivne nepromijenjene veze s roditeljima u djetinjstvu od velikog značaja za neurotičko reagiranje prema ženi. Katkad bi trebalo primijeniti dubinsku psihoterapiju. Ukoliko je to nemoguće može se u takvom slučaju, barem u palijativne svrhe, liječiti površinskom psihoterapijom. Ističemo, da su primitivniji pristupačniji larviranoj sugestiji. Narkohipnoza Hi ma koja vrsta hipnoze često ima bolji učinak zbog jačeg isticanja pozitivnog transfera. Kod nekih bolesnika treba mijenjati metodiku psihoterapije. Iako sama površinska psihoterapija nema uvijek trajni učinak, tom terapijom u mnogo se slučajeva ipak poboljšava potencija i uporedo mijenjaju razne neurotične karakterološke crte (osjećaj manje vrijednosti, nesigurnost, povlačenje, depresija, agresivitet). Povoljno se utječe i na porodični život, radni odnos i t. d., pa je zbog toga i relativno poboljšanje potencije od velikog značaja. L IT E R A T U R A 1. Freud, S.: Gesamelte Werke, Hogarth Press, London, Jung, C. G.: Praxis der Psychotherapie, Rascher Verlag, Zü rieh-stuttagit, Alexander, F.: Fundamentals of Psychoanalysis, Norton, New York, Homey, K.: New Ways in Psychoanalysis, Norton, New York, Frank, L.: Affektsitöruaigen, Springer, Berlin, Horsley, J. S.: Narco-analysis, New York i London, Oxford University Press, Moreno, J. L.: Psychodrama, Beacon Honise, New York, Foulkes, S. H.: Acta Psychother., 3:313, Schilder, P.: Psychotherapy, Norton, New York, Betlheirn, S. i Blaževič, D.: Acta Psychother., 3:1, SUMMARY The Psychotherapy of. Psychogenic Impotency S. Betlheim, N. Bučan and P. Koporčić Eight cases of different kinds of psychogenic impotency and their treatment with superficial psychotherapeutic methods are discussed. In a case sexual neurosis was likely to develop, If there had not been an intervention in time. The importance of the choice of impotent persons to be treated with superficial psychotherapeutic methods is emphasized. Many general practitioners could use these methods. Psychogenic impotency is one of the most serious conversion neuroses, often changing the characteristic features of a person very markedly. It has a bad effect on family life and often causes neuroses in the children of such a family. It is advisable to send only serious cases of impotency for special treatment. In the cases decribed superficial psychotherapy gave good results in neurotics who had 501

62 become impotent owing to strong emotional conflicts. The appearance of erotic dreams and frequent erections accompanied by heterosexual fantasies may be considered good indications in the course of therapy. It has been observed that the unchanged external pathogenic factors may sometimes make superficial therapy completely ineffective. A special problem is psychogenic impotency in marriage. Obviously, strong affective connections with iparents in childhood may cause a neurotic attitude towards one s wife. Sometimes it would be advisable to- use deep psychotherapy; if such a treatment is not available, superficial psychotherapeutic methods can be used, at least for palliative purposes. It is pointed out that primitive persons are more susceptible to masked suggestion. Narcohypnosis or any kind of hypnosis are often more successful owing to a stronger emphasis on positive transference. In certain persons a change in the psychotherapeutic method is recommendable. Although.superficial psychotherapy does not always give lasting results, in many cases it does improve potency and also changes various neurotic characteristics (inferiority complex, uncertainty, withdrawal from society, depression, aggressiveness etc.). Superficial psychotherapy has also a beneficial effect on family life, working ability etc. Even a relative improvement in potency is often of great value. Department of Neurology and Psychiatry, M edical Faculty, University of Zagreb, Zagreb»ARHIV ZA ZAŠTITU MAJKE I DJETETA«dvomjesečnik %a probleme socijalne i kliničke pedijatrije G o d iš n ja p r e tp la t a D in a r a IZDAJE: Z A G R E B, K L A IĆ E V A

63 Prikaz bolesnika Lij. vjes., 81:503, HIPERPARATIREOIDIZAM BEZ PROMJENA NA KOSTIMA DR. NADA KOVAČ IĆ I DR. VANJA MIKULIČIĆ Iz Interne klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu Primarni hiperparatireoidizam je u našoj kliničkoj endokrinologiji relativno rijedak. Do sada smo na Internoj klinici vidjeli samo 5 slučajeva primarnog hiperparatireoidizma s koštanim promjenama u smislu ostitis fibrosa cystica3. Zato ovaj šesti slučaj bez koštanih promjena za nas pretstavlja rijetkost. Slučaj je zanimljiv i zato- što je upućen kao diabetes insipidus, a ne kao hiperparatireoidizam. PRIKAZ BOLESNIKA R. J., r m., :br. pov. bol. Interne klinike 2446/57. Anamneza. U jesen god. javila se poliurija i.polidipsija. Pio je 3 do 4 litre vode na dan. Apetit ise smanjio. Osjećao je opću slabost. Istovremeno javile su se reumatske boli u kostima. Dva i pol mjeseca iza početka poteškoća primljen je na Internu kliniku sa uputnom dijagnozom»diabetes insipidus«. Status. Lijevi režanj štitnjače je izbočen i nešto povećan. Tkivo štitnjače je normalne konzistencije. Desni režanj štitnjače je normalno velik i ne ističe se. Ostali interni&tički nalazi u granicama normale. RR 115/65, puk 45/min, pravilan Nalazi. SE 25, 59. Hemogram b.o. Dijureza se kreće od 2100 do 4150 ccm na dan. Maksimalna specifična težina urina u toku pokusa koncentracije je Bjelančevina u urinu negativna, sediment b.o. PSP test: 15 minuita nakon i.v. uštrcavanja izlučeno je 30% boje. Urea clearance 61 i 68%. Hromocistoskopija: nakon 6 min. indigo se izlučuje u dobroj koncentraciji. Kalcij u serumu je 15,4 mg%, 15,6 mg%, 15 mg%, 14,4 mg%; fosfor u serumu 2,5 mg%, 2,18 mg%, 2,37 mg%. Alkalna fosfataza u serumu 10,62 B. J., 10 B. J 8,88 B. J. Kalcij u urinu u toku dijete bez mlijeka i sira 935 mg/dan, 748 mg/dan, 772 mg/dan. Urea N 12 m<g%. Serumske bjelančevine: lagano povišenje globulina, ostalo normalno. Želučani sok umjereno hiperacidan. Rtg želuca i duodenuma: znakovi gastritisa, ulceracije se ne vide. Bkg: sinus bradikardija 45/min.., Q T lagano skraćen. Eeg bo. Rtg lubanje, kralježnice, zdjelice, podlaktica, nema cističnih promjena niti smanjenja koštane mase. Lamina dura alveole zuibilju održana. I. v. pielografija: kontrast se dobro izlučuje, nema znakova nefrokalcinoze ili kamenaca u pijelonu. Srce i pluća bo. Medijastinum bo. Tok liječenja. Nalazi kalcija i fosfora u serumu upućivali su na dijagnozu primarnog hiperparatireoidizma. Izbočenje lijevog režnja štitnjače u otsutnosti sumnjive sjene u medijastinumu bilo je putokazom u traženju adenoma paratireoidnih žlijezda. 29. siječnja nađen je kod operacije adenom paratireoideje straga na donjem polu lijevog režnja štitnjače (Kirurška klinika Medicinskog Fakulteta u Zagrebu, op. dr. Vidović). Adenom je bio jajolikog oblika, 5,67 g težak. Nakon operacije nije bilo niti prolaznih simptoma hipokalcemije. 20 sati nakon operacije kalcij u serumu je bio 11,8 mg%, fosfor 1,44 m g%. Deset dana kasnije kalcij u serumu je 9,6 m g%, fosfor 3,67 mg%. Bolesnik je odmah nakon operadije prestao žeđati. Dijureza se smanjila na 800 do 1300 ccm na dan. 503

64 Histološki nalaz adenoma paratireoidnih žlijezda: prevladavaju svijetle -stanice. Godinu dana nakon operacije bolesnik se ddhro osjećao. Nije više bilo. bolova u kostima. Kalcij u serumu je 10,6 mg^/o, fosfor 2,75 mg%. Kalcij u urinu u toku dijete -bez mlijeka i sira je 285 mg/dan. Dijureza 420 do 1200 ccm na dan. Specifična težina urina u toku pokusa koncentracije PSP test: za.15 minuta izluči se 36,5%) boje. Urea clearance 79 do 99<)/o DISKUSIJA Bolesnik je imao poliuriju i nisku specifičnu težinu, urina uz normalne testove bubrežnih funkcija. Smatramo da kod njega niska specifična težina urina i poliurija nisu bili znak organskog supstrata oštećenja tubularne funkcije bubrega, jer je poliurija nestala odmah nakon otstranjenja adenoma. Ako se zdravim osobama ili štakorima daje paratireoidni ekstrakt, povećava se dijureza vode, anorganskih baza, klorida i fosfata2-4. Povećano izlučivanje vode izražava se tada niskom specifičnom težinom urina. U našem slučaju upravo. poliurija uz nisku specifičnu težinu urina uz hiperkalciuriju i hiperfosfaturiju (niski fosfor u serumu!) govori u prilog specifičnog djelovanja paratireoidnog hormona na dijurezu vode. Prvi anamnestički podatak bolesnika također je vezan uz poliuriju. Nema sumnje da bi se duljim trajanjem bolesti sigurno javilo oštećenje funkcije bubrega zbog nefrokalcinoze i nefrolitijaze. E ngfeldt i sur.2 su istraživali promjene funkcije i strukturu tubula.bubrega štakora, koji su dobivali paratireoidni hormon. Zapazili su povećanje dijureze uz smanjenje sposobnosti koncentriranja urina. U tubulima su našli promjene u funkciji enzima, a i promjene strukture stanica tubula. Promjene su bile jače ako se paratireoidni hormon davao dulje. Nakon prekida davanja paratireoidnog hormona sposobnost koncentriranja urina kod štakora se popravila. Kod čovjeka još nije poznato da li su promjene u funkciji bubrega kod ranog hiperparatireoidizma samo izraz funkcionalnih poremećaja nefrona ili se radi o promjenama strukture. Prema zapažanju u našeg bolesnika vjerojatno se radi samo o funkcionalnom poremećaju. Inače ne bi bila razumljiva normalna dijureza odmah nakon odstranjenja adenoma paratireoideja. K ao kontrast našem uvodu htjeli bismo spomenuti iskustva C opea1 s primarnim hiperparatireoidizmom. On je do 1942 godine sabrao 67 slučajeva hiperparatireoidizma. 37 bolesnika bilo- je bez ikakovih koštanih promjena, 19 bolesnika imalo je klasične promjene u kostima, a 11 samo dekalcifikaciju. Taj. primjer pokazuje da je hiperparatireodizam primarno, metabolički poremećaj, a tek sekundarno bolest kostiju. Zato bi češće trebalo- misliti na mogućnost hiperparatireoidizma kod nekih neodređenih reumatskih bolova u kostima, kod polidipsiije ili poliurije, gubitka teka ili mučnine, ili općeg lošeg osjećanja. Ovaj kratki prikaz ima svrhu da upozori da odnos primarnog hiperparatireoidizma sa ili bez koštanih promjena može ići u korist hiperparatireoidizma bez koštanih promjena. Koštane promjene su u pravilu rezultat dugotrajne hipersekrecije paratireoidnog hormona. Slično vrijedi i za oštećenje bubrega. ZAKLJUČAK Prikazan je slučaj primarnog hiperparatireoidizma bez koštanih promjena. Vodeći simptom bilo je žeđanje i poliurija. Smatramo da je poliurija u ovom slučaju posljedica diuretskog djelovanja hormona paratireoideje. 504

65 LITERATURA 1. Cope, O. J. : Missouri State Medical Association, September 1942, str , - 2. Engfeldl, B., Gardell, S., Hellström, J., Ivemark, B., RJjodin, J. i Strandh, J. : Acta Endocrinologica, 29:15, Kovačić, N., Matovinović, J. i Oberhofer, B.: Lij. Vjes., 72:428, Talbot, N. B Sobel, E. H., McArthur, J. W. i Crawford, J. D.: Functional Endocrinology, Harvard University Press, Cambridge Mass., SUMMARY Prim ary H yperparathyroidism W ithout B one D isease. R eport of a Case N. Kovačić and V. Mikuličić A case of primary hyperparathyroidism without bone disease was presented. The leading isymptoms were polydipsia and polyuria. We consider the polyuria as being in this case the sequel of the diuretic action of the parathyroid hormone. Internal Clinic, M edical Faculty, Zagreb 505

66 »BO SNALIJEK «TVORNICA LIJEKOVA f KEMIJSKIH PROIZVODA S A R A J E V O CHLORPROMASIN (Chlor-promasin-hydrochlorid) NEUROPLEGIKUM Indikacije: Priprema za narkozu i za njeno potenciranje. Profilaksa i liječenje tramatskog i postoperativnog stanja šoka. Vještačka hibernacija. Postoperativni singultus. Povraćanje nakon narkoze. Priprema za endoskopske preglede. Neuropatska stanja. Shizofrenija Povraćanje za vrijeme trudnoće Pakovanje: Oralne forme: Dražeji od 12,5 mg 50 kom. u staklenoj bočici, 500 kom. u staklenoj boci. Tablete od 25 mg 50 komada u staklenoj bočici, 500 komada u staklenoj boci. Kapi 2%-tni rastvor. 1 kap 1 mg djelotvorne supstance. Bočice od 15 do 100 ccm. Supozitorije: Kutije po 5 i 50 kom. po 25 mg djelotvorne supstance. Kutije po 5 i 50 kom. po 100 mg djelotvorne supstance. Ampule: Kutije po 5 i 100 ampula od 5 ccm sa 25 mg djelotvorne supstance. Kutije po 5 i 100 ampula od 2 ccm sa 50 mg djelotvorne supstance. TETRASEPT tablete Sastav: Na sulfathiazol 0,125 g, Sulfamethazin 0,125 g, Sulfamerazin 0,125 g, Sulfadiazin 0,125 g. Djelovanje: Na bazi ispitivanja prof. dr. Lehra (USA) ukazali su i u nekim evropskim zemljama na novi put u borbi protiv rezistentnosti. TETRASEPT je realizacija tih pokusa. Možemo sa sigurnošću reći, da sulfonamidi imaju danas skoro istu poziciju kao prije ere antibiotika. Zbog dobre podnošljivosti moguće su udarne doze. Tražite prospekte i upute. Pakovanje: Staklena fiola sa 20 komada tableta. Bolnički omot sa 500 komada tableta.

67 Tečaj za praktičare Lij. vjes., 81 : 507, CRIJEVNI PARASITI I NJIHOVA LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA DR. BRANKO RICHTER Iz O djela za parasitologiju Škole narodnog zdravlja»andrija Štampar«u Zagrebu Crijevni parasiti su kod nas neobično rasprostranjeni1i sistematski pregledi pokazuju da procent nezaraženih osoba upravo iščezava prema ogromnom broju nosilaca različitih parasitskih vrsta bilo protozoa, bilo helminata. Ma da ta crijevna fauna nije tako šarolika kao u tropima, njezina visoka učestalost je razlogom da se nerijetko javljaju i teže patološke promjene izazvane čak i takvim parasitima, koji se inače smatraju manje-više nedužnim stanovnicima crijeva. Međutim prema novijim parasitološkim ispitivanjima na terenu, crijevna fauna kod nas poprima nešto drugačiji aspekt: vrste, koje su se nćkad pod utjecajem srednjeevropsikih medicinskih škola smatrale i kod nas egzotičnim, nalaze se na našem vlastitom području često i u visokim procentima. Amebijaza i ankilostomijaza javljaju se čak u izrazitim endemijama izbijajući ponekad u obliku epidemija. Tenijaze i ehinokokoza proširene su u nekim krajevima do te mjere da znače prvorazredan medicinski i ekonomski problem. Pored svega toga dolaze još posvuda rasprostranjene kozmopolitske helmintijaze kao što je askaridijaza, enterobijaza i trihurijaza pa se i među dijecom i među odraslima jedva može naći osoba, koja ne nosi bar jednu parasitsku vrstu u svom probavnom traktu. Praktični liječnik se, daikle, htio ili ne htio, sudara s problemom intestinalnog parasitizma i dolazi u priliku, kad mora zatražiti pomoć specijaliziranog laboratorija kod postavljanja dijagnoze. Kao i ikod ostalih laboratorijskih pretraga, prvi akt - uzimanje i odašiljanje materijala na pregled i posljednji - interpretacija dobivenog nalaza od krupnoga su značenja. Zbog njihova razumijevanja potrebno je da liječnik-praktičar pozna principe na kojima se zasnivaju pretrage na crijevne parazite. Tada će i pomoć, koju mu može pružiti laboratorij, biti mnogo efikasnija. U praktičnoj se medicini pod parasitima podrazumijevaju pripadnici životinjskog carstva, koji žive parasitskim životom na drugim živim bićima, konkretno - medicinski gledano - na čovjeku. Ma da je pojam parasita u prirodi daleko širi i obuhvaća logično i sve biljke i nedefinirane grupe, koje žive na račun drugih živih bića, u kliničkoj se medicini misli pritom uvijek na pripadnike koljena Protozoa (praživi), V erm es (Helminthes ili crvi) i A rthropoda {člankonošci). U crijevu parasitiraju samo pripadnici protozoa i helminata, međutim, njihove su životne navike različite pa se prilikom pregleda na crijevne parasite moraju poduzimati različite pretrage već prema biološkim karakteristikama parasita, na koje se u konkretnom slučaju sumnja. Zbog toga je korisno i potrebno, da liječnik koji od laboratorija traži pomoć u donošenju dijagnoze pruži i osnovne podatke o toku 507

68 bolesti, o važnijim simptomima ili da izrazi sam svoju sumnju. Vrlo često su ti simptomi neizraziti, ulaze u okvir onoga, što se grosso m odo naziva»kronični abdomen«i laboratorij će se morati zadovoljiti sa zahtjevom ordiniraj.ućeg liječnika, da se izvrši pretraga na»crijevne parazite«. Taj pregled obuhvata pretrage na crijevne crve i na crijevne protozoe. PR ET R A G E N A C R IJEV N E CRVE Prisutnost parasitskih crva u probavnom traktu može se dokazati na nekoliko načina. Najplauzibilniji je nalaz samog odraslog crva, koji je napustio svoj habitat bilo izmetinama, bilo prilikom povraćanja, što je rjeđe. Kod mnogih se vrsta to nikada ne dešava, kod nekih s vremena na vrijeme, pa to ne će moći biti uvijek metoda izbora za dokazivanje helmintijaza uza svu svoju impresivnost. Međutim, kod trakavica T aen ia saginata i Taenia solium, gdje zreli članci napuštaju crijevo aktivno ili pasivno s izmetinama, inspekcija izmetina bit će odlučna za dokazivanje prisutnosti parasita u probavnom traktu. Ostale metode nisu pouzdane i bolesnika treba upozoriti, neka sam svrati pozornost na svoj feces i potraži u njima člančiće, koji znadu biti nakon defekacije još pokretni, a podsjećaju na kuhane»rezance«. Nije rijetkost da majke same dolaze liječniku tužeći se, da u izmetinama svoje male djece nalaze sitne bijele crviće i tako mu pružaju sve elemente za dijagnozu enterobijaze. Međutim, osim iznimke sa trakavicama, makroslkopski vidljivi adulti ili njihovi dijelovi ne izlaze redovito s izmetinama i laboratorijska se tehnika mora osvrnuti za pouzdanijom metodom. Ona počiva na činjenici, da crijevni parasitski crvi produciraju jajašca u impozantnim količinama. Računa se, da ženska askarida položi dnevno jajašaca. Vjerojatno je, dakle, da će se ta jajašca rasporediti u fecesu tako, da će se moći dokazati pretragom jedne čestice izmetina u mikroskopskom preparatu. Sva su, naime, jajašca crijevnih crva vidljiva tek pod mikroskopom, a i u iznimnim slučajevima kao kod strongiloidoze, gdje se u stolici nalaze larve velike i do jedne trećine milimetra, ti su objekti tako nježni, da se u fekalnim masama ne mogu razabrati prostim okom. Već u nativnom mikroskopskom preparatu, u čestici stolice razmućenoj u kapi vode na predmetnom staklu i pokrivenoj pokrovnicom, mogu se naći jajašca najvećeg broja parasitskih crva. To je osnovni preparat s kojim treba započeti svaku kop rolo škopar as itolo šku pretragu. Osim jajašaca ovdje se mogu naći i larve nekih vrsta, kod kojih je stadij jajašca vrlo kratak pa se larve već razviju u inte stinumu ili kod vrsta koje su viviparne. Mogu se, dakle, očekivati jajašca Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura (Trichocephalus dispar), Ancylostoma duodenale, Trichostrongylus sp., larve Strojigyloides stercoralis, zatim jajašca male trakavice H ym enolepis nana i metilja Fasciola hepaiica, da ostanemo samo među najvjerojatnijim dijagnozama u umjerenom pojasu i ne spominjemo»egzotične vrste«. Nije vjerojatno da će se na taj način otkriti jedna od najčešćih helmintijaza entero bijaza ili oksiurijaza kao ni prisustvo goveđe ili svinjske trakavice niti inicijalni stadij trihinoze. Svježa stolica je uvjet za dijagnostiku ankilostomijaze, trihostrongilijaze i strongiloidijaze, jer se jajašca ankilostoma u vanjskoj sredini brzo segmentiraju i uskoro postaju nalik jajašcima trihostrongllusa, često parasita kod ovaca i koza, koji se znadu naći i kod malih pastira. Strongyloides stercoralis treba da budu žive, kako bi se mogle u laboratoriju kultivirati u tako zvanoj»koprokulturi«i 508

69 razviti do infekcioznih larva III; stadija, koje su karakteristično građene. Koprokulturom se mogu diferencirati i an-kilostome i trihostrongilusi, no taj postupak spada u ruke specijaliste. Inače, u drugim slučajevima, stolica ne treba da bude apsolutno svježa, jer jajašca redovno dugo očuvaju svoj karakteristični izgled. Budući da se mora pretpostaviti, da gustoća jajašaca u fecesu ne će biti uvijek tolika, da će se ona moći naći u svakoj čestici stolice, što ovisi o broju fertilnih ženki, obično se uz nativni preparat priprema i tako- zvana flotacija jajašaca u zasićenoj otopini kuhinjske soli. Grumen stolice velik poput lješnjaka razmuti se u zasićenoj otopini kuhinjske soli ili cinkova klorida, sulfata, magnezijeva sulfata pa čak i šećera, što je u principu sporedno i ovisi samo o rentabilnosti metode, gdje je specifična težina otopine viša od specifične težine jajašca. Jajašca nakon dvadesetak minuta isplivaju na površinu otopine odakle se širokom žičanom petljom prenose na predmetno staklo i tako mikroskopiraju. Jajašca su, dakle, koncentrirana na taj način na površini otopine i vjerojatnost da će se naći u većem grumenu veća je, nego li kad se priprema nativni preparat s malom česticom stolice. Metoda je vrlo dobra za jajašca ankilostoma, trihurisa, patuljaste trakavice (.Hymenolepis nana) pa i normalnih jaja askarida, ali nije podesna za neoplođena jajašca askarida, jajašca metilja i za larve. Neoplođena jajašca askarida i jajašca Fasciola hepatica teža su od zasićene otopine kuhinjske soli i ne će isplivati. U tom slučaju će biti potrebno više puta ponavljati nativni preparat, da se mali broj traženih jajašaca kompenzira velikim brojem pretraga. To naročito vrijedi kod traganja za metiljem. U tom slučaju može biti od koristi i pretraga žučnog soka, jer se tamo nalaze jajašca, koja su stigla iz žučovoda još nerazrijeđena fekal nim masama. Neoplođena jajašca askarisa nalaze se s vremena na vrijeme u slučajevima, gdje se u crijevu nalaze samo ženke, ili gdje još nije došlo do oplodnje ženki. Međutim obično se u istoj stolici nađu i oplođena, normalna jajašca pa se dijagnoza može donijeti i u flotacionom preparatu. Posebno mjesto zauzimaju oksiuri ili, kako ih nova nomenklatura naziva, Enterobius vennicularis. Njihove ženke polažu jajašca izvan crijeva, na koži peri analne regije, pa se prema tome jajašca ne nalaze u stolici, nego tek iznimno, ako neka ženka strada, prsne, a jajašca se prospu u stolicu. Enterobijaza se dokazuje tako, da se ljepljivom celofanskom vrpcom, koja služi u trgovinama i uredima za pakovanje, ljepljenje knjiga ili spisa, uzme otisak analne regije. Komadić trake, kojim je uzet otisak, prilijepi se sada na predmetno staklo i preparat je gotov za mikroskopiranje. Na ljepljivom sloju ostala su prilijepljena jajašca enterobiusa pa se pod mikroskopom nalaze s lakoćom (Grahamova metoda). Najčešća grješka, koju čini praktični liječnik kod traganja za helmintijazama jest upravo nepoznavanje životnih navika oksiura i traganje za njihovim jajašcima u stolici. Odatle i razočaranje, kad stigne nalaz iz laboratorija, koji je dobio stolicu na pregled, gdje nema ni spomena o Enterobius vennicularis, a sve druge indicije govore za ente robijazu. Jedino pretraga ljepljivom celofanskom vrpcom (Cellux, selotejp Aero, Scotch tape i t. d.) može dati mjerodavan rezultat. Katkada se na celofanskom otisku nađu i jajašca trakavica pa neki autori smatraju tu metodu podesnom i za dijagnostiku tenijaza. Traganje za proglotidama svakako se mora preporučiti bolesniku i tako omogućiti da se donese dijagnoza s više sigurnosti. Trihinoza i ehinokokoza i nisu u pravom smislu riječi intestinalne helmin tijaze, jer njihovi uzročnici žive u čovjekovu crijevu tek vrlo kratko vrijeme, prije nego li će penetrirati u krvotok i ući u druge organe odnosno muskulaturu, pa se dijagnosticiraju posebnim metodama, koje ovamo ne spadaju. Tropske intestinalne helmintijaze dokazuju se već spomenutim standardnim metodama, no kod nas su 509

70 vrlo rijetke, a mogu se očekivati sada s nešto većom vjerojatnošću otkako je promet s prekomorskim zemljama postao čest i živ. Međutim kad Liječnik-praktiičar šalje stolicu bolesnika na parasitološki pregled, on rijetko ikada može da ima pred sobom posve jasnu predodžbu o etiološkom agensu, nego traži jednostavno pretragu na»crijevne parasite«ne odvajajući helmintijaze od crijevnih protozoarnih infekcija. Zbog toga laboratorij obično sam na svoju inicijativu, čim vidi da je to u duhu nastojanja ordinirajućeg liječnika, poduzima i pretrage na crijevne protozoe. PRETRA G E N A CRIJEV N E PROTOZOE Tri vrste crijevnih protozoa smatraju se u umjerenom pojavu patogenim: Entamoeba histolytica, Lamblia intestinalis i Balantidium coli. Neki autori dodaju im i Trichotnonas hominis, koji bi pod posebnim okolnostima mogao uzrokovati patološke promjene, ma da O toj pojavi ne raspolaže za sada medicinska parasitologija dovoljno sigurnom dokumentacijom. O tom pitanju bilo je govora u prošlom dvobroju Liječničkog vjesnika (Lij. vjjes., SI :379, 1959.). Uz te vrste susreću se u čovjekovu intestinalnom traktu i druge, apatogene amebe kao što su Jodajnoeba Biitschlii, Endolmiax nana, Entamoeba coli i Dientamoeba fragilis, zatim flagelati Chilomastix mesnili, Enterojnonas (Tricercomonas) intestinalis i već spomenuti Trichojnonas hominis. Pretraga na crijevne protozoe zasniva se također na nekim pretpostavkama. Zna se, da se većina crijevnih protozoa može naći u stolici u dva oblika: vegetativnom i cističnom. Vegetativni oblik jest biološki aktivna faza u kojoj se protozoon hrani, pokreće i množi obično jednostavnom diobom. U toj fazi je parasit patogen, ali je vrlo osjetljiv na nepovoljne uvjete, koji ga čekaju van čovjekova tijela. Cistični oblik nastaje iz vegetativnog pod normalnim okolnostima, kad chymus tjeran crijevnom peristaltikom, noseći sa sobom između ostaloga i mnoštvo vegetativnih oblika protozoa, postepeno počne mijenjati zbog procesa probave svoju konzistenciju i druge fizikalne, fizikalno-kemijske i kemijske karakteristike. Vegetativni oblici crijevnih protozoa nađu se tako u drugim uvjetima, nego što su vladali u njihovu redovnom habitatu, zaokružuju se, da bi što više smanjili površinu, ovijaju se čvrstom membranom i tako prelaze u stadij ciste. Encistacija je, dakle, proces, koji se redovno odvija pri normalnoj pasaži vegetativnih oblika kroz crijevo i zahtijeva određeno vrijeme, vrijeme uvjetovano fiziološkom peristaltikom, pa je prirodno, da će formirani feces pretežno sadržavati ciste onih vrsta crijevnih protozoa, koji posjeduju sposobnost encistaoije. U slučaju, da je crijevna peristaltika ubrzana, vegetativni oblici ne će»dospjeti«da se encistiraju i u rijetkoj, proljevastoj i vodenastoj stolici će se nalaziti uglavnom samo vegetativni oblici. Učestala peristaltika izažima sluznicu crijeva i stoga se broj izbačenih protozoa u stolici znatno povećava. Te činjenice sugeriraju i način pretrage u pojedinim slučajevima. U najvećem broju slučajeva zajednički simptom aktivnosti patogenih crijevnih protozoa jest ubrzana peristaltika crijeva i proljev. U toj manifestnoj, akutnoj fazi vjerojatno je, da će se u vodenastoj stolici nalaziti vegetativne forme. One su osjetljive i ne mogu se održati dugo van organizma, te se mikroskopske pretrage na njih moraju vršiti još u svježoj stolici, odmah nakon defekacije. Pretražuje se kap ili čestica stolice razmućena u nešto fiziološke otopine na zagrijanom stoliću mikroskopa ili u Footovoj komori, u sandučiću, u kojem stoji mikroskop, a dvije 510

71 upaljene žarulje održavaju temperaturu čovječjeg tijela. Ukoliko se mikroskopska pretraga ne može izvršiti sa svježom stolicom, može se materijal odmah nakon defekacije zasijati na hranjive podloge i kultivirati kroz dva dana, te nakon toga kulture pretražiti na vegetativne oblike. U formiranoj stolici nema smisla tražiti vegetativne oblike. Daleko lakše i sigurnije se nalazi ciste u preparatu pripremljenom sa kapljicom Lugolove otopine. Jod u Lugolovoj otopini oboji ciste žuto i istakne pojedinosti u njihovoj građi i tako se lakše raspoznaju. Pretraga na ciste je za izvježbanog mikroskopistu najjednostavnija, a za praktičnog liječnika i njegova bolesnika najudobnija. Budući da se ciste dugo održavaju u stolici, materijal ne mora biti apsolutno^ svjež, no treba primijetiti, da u odležanim stolicama sekundarno nabujaju plijesni, koje znatno otežavaju pretragu. Slično tako otežava pretragu stolica, koja je dobivena nakon nekog uljnog laksansa. Emulgirane kapljice ulja gusto pokrivaju vidno polje pod mikroskopom, pa je među njima vrlo teško prepoznati ciste protozoa. Međutim, ciste u stolici mogu biti rijetke i može se lako desiti, da se u čestici uzetoj na pretragu ne nađu. Zbog toga se u parasitološkoj praksi uvriježilo pravilo, da se bolesnik mora pregledati na ciste ibar 6 puta u intervalima od jednoga ili dva dana, dakle kroz kojih dana, da bi se negativan nalaz mogao smatrati definitivnim. Dakako, kod pozitivnog nalaza dalje ponavljanje postaje bespotrebno. Ponekad se kod pretrage na crijevne protozoe, napose na dizenteričnu amebu spominje priprema i bojadlsanje trajnih preparata Heidenhainovim željeznim he matoksilinom. Ta metoda ističe ekološke pojedinosti protozoa i omogućuje precizno diferenciranje, no loša joj je strana što se kod preparacije razrijeđuje materijal i pri tom smanjuje 1 onako slaba koncentracija protozoa, pa 1 njihovo otkrivanje pod mikroskopom postaje teže i manje vjerojatno. U slučaju da se i u kroničnom stadiju bolesti želi izvršiti pregled na vegetativne forme, poduzima se tako zvana provokacija saliničnim lalksansom, obično magnezijevlm sulfatom. Bolesniku se dan prije pretrage odredi laka večera, dade mu se jedna doza. gorke soli, a na dan pretrage administrira na tašte gorka sol. Uslijedit će najprije fekulentna stolica, a zatim nekoliko vodenastih, gdje će se u krpicama sluzi naći vegetativni oblici crijevnih protozoa u većem broju napose Entamoeba histolytica. Pretraga se opet vrši na zagrijanom stoliću mikroskopa ili u Footovoj komori, sa svježim materijalom, a može se preporučiti i kultivacija na podesnim hranilištima (adaptiran Loefflcrov serum po Simiću). Prilikom provokacije isplavit će iz lumena i sa sluznice mnogobrojni vegetativni oblici pa će i nalaz parasita biti vjerojatniji. Zbog toga je najsigurnija metoda kod istraživanja na amebijazu upravo provokacija, naikon koje se izvrši 1 mikroskopija nativnog preparata i kulturelna pretraga. Često se prilikom provokacija nađu i neki rjeđi hel minti kao na primjer Strongyloid.es stercoralis ili jajašca Fasciola hepaticae. Ova shema nije apsolutna. Ona vrijedi u cjelosti kod pretraga na crijevnu amebijazu i balantidijazu. Kod lambiijaze se umjesto provokacije s više izgleda na uspjeh može provesti pretraga duodenalnog soka (žuč B) na vegetativne forme. Lamblia intestinalis parasitira visoko u tankom crijevu i duodenumu, a naseljava se i u žučni mjehur i žučovod. Kultura lamblija ne uspijeva pa sé ta metoda kod lamblijaze ne može primijeniti. Naprotiv, gotovo uvijek polazi za rukom dokazati karakteristične ovalne ciste lamblija u formiranom fesecu i tehnički uvjeti za nalaz lamblija su redovno vrlo jednostavni: pretražuje se formirana stolica. Rijetko će kada biti opravdano sondiranje duodenuma samo radi pretrage na lamblije. 511

72 Bolesniku se nanose nepotrebne neugodnosti, a efekat je mogao- biti postignut i s pretragom normalne stolice. Trichomonas hominis ne formira cista i treba ga tražiti u nativnom preparatu, u čestici stolice razmućenoj u kapi fiziološke otopine. Živahne trihomonade treba razlikovati od Chilomastix mesnili i Enteromonas intestinalis. Trihomonas se može naći lako- i nakon provokacije, a kultivira se vrlo- dobro -po Simićevoj metodi na Loefflerovu serumu. Pretraga na crijevne proto-zoe spada isključivo u ruke iskusnom laboratorijskom radniku, koji je parasitološki školovan. A d hoc pretrage provedene od neiskusnih i neizvježbanih mikroskopista izvorom su mnogih nesporazuma i nezrelih, preuranjenih zaključaka. Zbog toga treba kod odabiranja metoda pretrage ocijeniti, hoće li se moći provesti pregled na vegetativne forme uz bolesnikovu postelju ili će biti potrebno dati prednosti specijalističkom pregledu u udaljenom centru na osnovu nalaza cista u formiranoj stolici, koje će moći izdržati dulji transport. U tom slučaju treba držati na umu da jedna negativna pretraga ne znači definitivno negativan nalaz. Provokacija s pretragom nativnog preparata i kultivacijom, koja predstavlja najsigurniju metodu, ograničena je opet samo na ustanove, gdje za to postoje tehnički uvjeti, a to su obično veći zdravstveni centri. Izbor metoda leži velikim dijelom u rukama praktičnog liječnika i njegova je uloga u efikasnosti specijalističke pretrage odlučna.

73 Zdravstvena služba Lij. Vijes., 81:513, MEDICINSKOJ REHABILITACIJI I ULOZI ZDRAVSTVENE SLUŽBE U KOMPLEKSNOM PROGRAMU REHABILITACIJE D R. V E L JK O MANDIĆ Iz O rtopedske klinike M edicinskog fakulteta ti Zagrebu Neosporna je činjenica, da je poznavanje i shvatanje rehabilitacije t. j. kompleksnog osposobljavanja ljudi, koji su zbog ozljede, bolesti ili prirođene mane izgubili potpuno ili djelomično svoju radnu sposobnost - u posljednjih nekoliko godina doživjelo kod nas potpuni preokret. Dva su osnovna napretka u tom novom shvatanju: 1. U centru pažnje je čovjek-bolesnik ili čovjek-invalid, ne više kao zbroj raznih dijagnoza i patološko-anatomskih nalaza, nego čovjek kao biološka jedinica, kao član društva, koji osim svog defekta ima i niz drugih poteškoća psihičke, socijalne, ekonomske i emocionalne prirode, - ali zato čovjek s nizom preostalih sposobnosti. Omogućiti tom čovjeku da se vrati u aktivni život, vratiti mu socijalnu i ekonomsku ravnotežu, to je svrha kompleksnog procesa, kakvim danas shvaćamo rehabilitaciju. 2. Rehabilitacija više nije problem vezan samo uz zdravstvenu službu; ona je postala široki nacionalni problem, u kojem se osim zdravstvene službe moraju angažirati organi socijalnog osiguranja, socijalnog staranja, službe posredovanja rada, masovnih i političkih organizacija. Naša javnost svijesna je činjenice, da jedino uska suradnja svih tih faktora može osigurati pun uspjeh. D o takvih novih -shvatanja nije došlo ni slučajno ni stihijski, nego su one historijski uvjetovane razvojem našeg društva. U predratnoj Jugoslaviji - kao zemlji na niskom stupnju razvoja industrije - pojam rehabilitacije nije uopće hm značajan, kao ni u ostalim zemljama sličnog privrednog profila. Na selu je postojala neograničena rezerva radne snage, a problem invalidnosti rješavao se invalidskom rentom. U prvim godinama nakon Oslobođenja - u periodu početka industrijalizacije naše zemlje - nova radna snaga bila je priučena, bez redovitog kvalificiranja; izostanak takve radne snage još je uvijek bilo lako nadomjestiti. Međutim dalji nagli razvoj industrije i saobraćaja išao je paralelno s redovitim kvalificiranjem stručnih kadrova. Ako jedan takav kvalificirani stručnjak ispadne iz proizvodnje, postaje zajednici veoma važno, da ga po mogućnosti što prije vrati u proizvodnju, jer za školovanje novog takvog iskusnog 1 kvalificiranog stručnjaka treba mnogo vremena. Osim toga u ovoj fazi društvenog razvoja selo nema više neograničenu rezervu radne snage, jer je došlo do ravnoteže između raspoložive radne snage i raspoloživih rezerva radne snage.»sada svi uslovi, ekonomski, socijalni i humani, govore u korist kompleksne rehabilitacije, i ona postaje društveno- nužna«18. Radii toga je godine Vlada F N R J zatražila od Organizacije ujedinjenih nacija, da njihovi eksperti razmotre 513

74 organizaciju službe rehabilitacije kod nas, a godine osnovan je Savezni odbor za rehabilitaciju. Otada datira rad na širokom frontu. U toku daljih godina najširi krugovi javnosti upoznali su ciljeve i principe rehabilitacije te njeno socijalno i ekonomsko značenje gledano s aspekta zajednice i s aspekta invalida-pojedinca. Invalid-pojeđinac nije bio* zadovoljan sa svojim stanjem, jer je njegov prihod bio znatno manji nego prije ozljede (bolesti). Zbog velikog povećanja invalida i invalidskih penzionera zajednica je izdavala golema sredstva (oko 14 milijardi dinara godišnje), a nacionalni gubitak bio je barem trostruko veći, jer su ti ljudi ispali iz proizvodnje. Izlaz je bio* u rehabilitaciji koja invalidu vraća materijalno* stanje kakvo je bilo prije ozljede (bolesti), a zajednici smanjuje davanja za invalidske penzije i znatno smanjuje nacionalni gubitak, jer sada ti ljudi aktivno proizvode. Ukratko»za nama je faza svladavanja početnih teškoća ubjeđivanja i propagande, a pred nama stoje konkretna pitanja daljeg razvoja i usavršavanja službe rehabilitacije kao* cjeline«2. Naravno, da smo- mi kod toga morali tražiti vlastite oblike i puteve, i tuđa iskustva prilagođivati našim prilikama i mogućnostima. Nakon nekoliko godina pripremnih radova stupio je na snagu i novi Zakon o invalidskom osiguranju. On predstavlja značajan doprinos, jer određuje okvire i opseg profesionalne rehabilitacije, te dužnosti pojedinih organa i ustanova. Time je ta tako važna i osjetljiva materija dobila svoj zacrtani aspekt. Samo nekoliko statističkih podataka, koje je Levi11 iznio na X X I. Plenumu Saveza ljekarskih društava FN R J ilustrirat će nam važnost problema. U Jugoslaviji ima 3 miliona ljudi u radnom odnosu, a invalida rada na starosnih penzija. Godišnji prirast invalida rada je prosječno , s tendencijom blagog opadanja. Invalida rada je 53% iznad 5 5 godina starosti a 4 7 % ispod 55 godina starosti. Do 3 5 godina starosti ima ih , a u prirastu invalida rada pretežno su mlađi ljudi. Kod invalida rada ispod 3 5 godina starosti uzrok invalidnosti je ovaj: 4 3 % tuberkuloza, 2 4 % ozljede i bolesti lokomotornog aparata, 12,5% nervno-psihijatrijska oboljenja, a 2 0 % sve ostalo. U ovom članku iznijeti ću pregled medicinske rehabilitacije i ulogu zdravstvene službe u kompleksnom programu rehabilitacije. Svrha je članka, da iz njega liječnik-praktičar dobije osnovnu orijentaciju u tom problemu. Liječnik-praktičar ima često odgovornu i osjetljivu zadaćo, jer se gotovo svakodnevno susreće s problemima invalidnosti u ambulanti i komisijama. Od njega se traže mišljenja o ocjeni radne sposobnosti, o mogućnostima osposobljavanja, prekvalifikaciji i si. Sigurno je, da će liječnik-praktičar u određenim slučajevima konzultirati odgovarajućeg specijalistu, koji će ga upoznati s maksimalno mogućom medicinskom rehabilitacijom u konkretnom slučaju. Međutim liječnik-praktičar mora imati jasne osnovne pojmove o rehabilitaciji, a o tome je za vrijeme studija čuo vrlo malo ili ništa. Pokušati ću, stoga, osvijetliti u prvom redu tri osnovna pitanja: 1. što je rehabilitacija, 2. kakva bi trebala da bude njena organizaciona podjela i 3. koji kadrovi treba da sudjeluju u rehabilitaciji. U nekim pitanjima i pojmovima postoje još stanovita neslaganja, koja djelomično potječu od različitih tumačenja stranih naziva, a djelomično i od razlika u principijelnim stavovima. Te nejasnoće treba raščistiti. Ovaj članak pisan je s općemedicinskog stanovišta, jer želim njime inaugurirati diskusiju, koja će rasvijetliti rehabilitaciju sa stanovišta pojedinih struka, i iznesti specifičnosti bilo pojedinih struka bilo pojedinih kategorija invalidnosti (djeca, R V I i t. d.). Samo zdrava i progresivna diskusija može dovesti do raščišćavanja pojmova, do ukazivanja na pravilan put, a time i do napretka na polju rehabilitacije. 514

75 STO J E REHABILITACIJA? Mnogi su nastojali dati što sažetiju i bolju definiciju rehabilitacije. Amerikanci6 8 1 kažu da je rehabilitacija osposobljenje onesposobljenog za najvišu moguću fizičku, mentalnu, socijalnu, profesionalnu i ekonomsku korisnost, za koju su dorasli. Međutim, kod nas se već udomaćila vrlo dobra definicija: rehabilitacija je kompleksni proces osposobljavanja u najvišoj mogućoj mjeri za samostalan život i rad osoba, koje su izgubile potpuno ili djelomično radnu sposobnost zbog ozljede, bolesti ili prirođene mane. Ta definicija izgleda možda suviše jednostavna, ali u biti ona je točna. Proces rehabilitacije je dakle kompleksan iproces, koji obuhvaća mnoge discipline (medicinske i nemedicinske) i razne tehnike u suradnji tima (team-work) da se postignu najbolji mogući rezultati. Naročito treba istaknuti rad u timu, jer jedino on osigurava puni uspjeh. ORGANIZACIONA PO D JELA REHABILITACIJE Općenito je u svijetu i kod nas prihvaćena podjela na medicinsku, profesionalnu i socijalnu rehabilitaciju.»rehabilitacija, kao sistem u liječenju i osposobljavanju oboljelih i povrijeđenih osoba, treba da bude neprekidan i stalan proces od oboljenja odnosno povrijede, pa do maksimalno mogućeg osposobljavanja. Osnovni oblici rehabilitacije su medicinska rehabilitacija, s kojom se počinje, i profesionalna rehabilitacija, koja pretstavlja završetak«21. Socijalna rehabilitacija i njene aktivnosti provlače se kroz cijeli proces kao nit. Medicinska rehabilitacija Medicinska rehabilitacija obuhvaća sve one aktivnosti, koje se poduzimaju u zdravstvenim ustanovama od časa ozljede (ili početka bolesti) pa do maksimalno mogućeg medicinskog osposobljen ja. Ne radi se, dakle, samo o liječenju aktuelne bolesti, nego i o razvijanju svih preostalih fizičkih i psihičkih osobina do maksimuma. Tu spadaju medikamentozno liječenje, konzervativni i operativni zahvati, fizikalna terapija (kineziterapija, hidroterapija), radna terapija, edukacija, primjena ortopedskih i ostalih (ušnlh, očnih i t. d.) pomagala i aparata. Već od prvog časa našeg djelovanja moramo misliti na budućnost bolesnika, na njegovo sadanje odnosno buduće zvanje. To često mijenja terapijski plan, pa čak i indikacije i tehniku operativnih zahvata. Takvo shvatanje medicinske rehabilitacije znači preventivu nepotrebnih invalidnosti za vrijeme liječenja jedne bolesti (atrofije, kon trakture, deformacije kičme kod internih bolesti i t. d.), pomaže bolesniku u savladavanju psihičkog kompleksa brige i nesigurnosti za budućnost, a ujedno omogućuje onima, koji imaju neizbježan invaliditet (prirođene mane, gubitak vida, sluha, razne neizlječive bolesti) da postignu što veću moguću fizičku, socijalnu i profesionalnu sposobnost. U ortopediji je postojao odavna naziv «funkcionalno liječenje«, koji se poklapa s današnjim pojmom medicinske rehabilitaoije. Ortopedski bolesnici (pogotovo bolesnici koji boluju od tuberkuloze kosti, poliomijelitisa i t. d.) ležali su dugo, pa i godinama u ortopedskim ustanovama. Nije zato čudo, da su se ortopedi, koji su liječili te bolesnike, i obilazili ih svaki dan, osjećali moralno obaveznim da se pobrinu što će biti s njima, kad ih nakon jedne ili više godina otpuste kao izli 515

76 ječene«. Tu datiraju počeci raznih kurseva i zanata u ortopedskim ustanovama, pa i veliki planovi, koje je omeo Drugi svjetski rat. Slična stiuacija bila je i u psihijatriji, koja je prva uvela radnu terapiju u medicinsku rehabilitaciju. Postepeno, promjenom društvenih odnosa, ovakve aktivnosti bile su omogućene i u ostalim granama medicine naročito u ftizeologiji, otorinolaringologiji, okulistici, internoj medicini, reumatologiji i t. d; D a medicinska rehabilitacija ide sve na šire svjedoči i niz publikacija iz svih grana medicine. Od metoda fizikalne medicine u medicinskoj rehabilitaciji najdragocjenija je kineziterapija (terapija aktivnim pokretom u najrazličitijem obliku) s hidrotera-. pijom (jer voda olakšava kretnje i paralizira silu teže). Radna terapija je u medicinskoj rehabilitaciji jedna od najvažnijih karika. To je»svaka aktivnost, fizička ili mentalna, medicinski propisana, stručno vođena, sa svrhom da pomogne bolesniku u izliječenju stanja ili posljedica bolesti ili ozljeda«19 Osnovno je, dakle, njena perspektivna svrha: s jedne strane privikava na osnovna kretanja i zahtjeve života, a s druge strane stvara navike i sposobnosti potrebne za zvanje. Radna terapija može biti toliko specifična, da u kasnijem stadiju postaje pred-profesionalni trening. Kod radne terapije postoje neograničene mogućnosti zbog njenog širokog polja aktivnosti (rad u drvu, plastici, koži, pletenje, vezenje, stolarija, bravarija, ručna slagarna i t. d.), a to joj daje interesantnost i raznolikost. Upravo za radnu terapiju, tako važnu u okviru medicinske rehabilitacije tredati će da se potrudimo, da dobijemo status»lijeka«i u administrativno-financijskom poslovanju. Tek kad ona postane dio bolno-opskrbnog dana, onda će široka mreža zdravstvenih ustanova imati materijalnu bazu za razvoj radne terapije. Kod velikog broja naših bolesnika radna terapija važnija je od niza injekcija, mnogo skupljih od jeftinih sirovina za radnu terapiju. Ovdje moram istaknuti jednu činjenicu, koja je u medicinskoj rehabilitaciji veoma važna, a pridaje joj se malo važnosti. To je psihološka obrada bolesnika. Svaki ozljeđenlk ili bolesnik ima pored svog fizičkog defekta još i svoj psihički kompleks. On potječe od aktuelnih briga (materijalno stanje, briga za porodicu i t. d.) kao i perspektivnih problema (nesigurna budućnost, smanjenje materijalnih prihoda vezanih za bolest odnosno invaliditet, problemi u porodici i t. d.). Taj je psihički kompleks veoma važan, nekad čak važniji od fizičkog defekta, a ponekad može potpuno blokirati suradnju bolesnika u medicinskoj rehabilitaciji i kasnije u profesionalnoj rehabilitaciji. Veoma je važno da mu se omogući pravilan psihički stav prema njegovom stanju. On ne smije kolebati između osjećaja manje vrijednosti i agresivne hiperkompenzacije, nego mora sebi naći i stvoriti pun život unutar granica, koje mu postavlja stanje. Još ima dosta zapreka za široko uvođenje psiho loga u bolnice, dijelom radi pomanjkanja stručnih kadrova, a dijelom radi zastarjelih shvatanja, no solidni početci su tu. O tome svjedoče i publikacije Ortopedska pomagala a pogotovo proteze su važna karika u procesu rehabilitacije. Problem je toliko važan i velik, da ćemo se na njega osvrnuti u posebnom članku. U sadašnjem sistemu poslovanja ortopedskih radiona, koje su privredna poduzeća, zdravstvena služba nije imala direktnog utjecaja. Napredak je bio već i ulazak ortopeda kao stručnog savjetnika u samo poduzeće, ali je uvijek privredno poslovanje imalo prevagu nad medicinskim principima. Dobar uspjeh pokazala je služba izdavanja pomagala, koju je pred godinu dana osnovao Gradski zavod za socijalno osiguranje uz suradnju Ortopedske klinike. 516

77 S obzirom na tehničko stanje, možemo reći, da su naša ortopedska pomagala preteška, a to naročito vrijedi za proteze. Privremene proteze se uopće ne izrađuju, već bolesnik sa svježom amputacijom dobija odmah definitivnu protezu. Mi jošuvijek nemamo škole hodanija, odnosno ustanovu, u kojoj bi se bolesnik učio primijeni proteze i aparata.»škola hodanja«, čiju je izgradnju inaugurirala Ortopedska klinika, i dala osnovne prijedloge, nalazi se pri završetku izgradnje, a njen uspjeh i efektnost ovisit će o tome, kojoj će ustanovi biti povjereno vodstvo. D a je izrada pomagala nas opći nacionalni problem, vidi se i po zaključku X X I. Plenuma Saveza lek. društava F N R J»Kod izrade ovih pomagala potrebna je individualizacija, uz mnogo veće učešće odgovarajućih stručnjaka dotične medicinske grane. D a bi se to postiglo, potrebno je provesti odgovarajuće promjene u organizaciji proizvodnje ortopedskih pomagala«12. Konačno treba da se osvrnem na rad socijalnog radnika. Njega spominjem na kraju ali ne zato, što je on po važnosti posljednji, nego zato, što se njegov rad provlači kroz cijeli proces, rehabilitacije, i što njegova aktivnost nije vezana samo za bolnicu, nego i za obitelj, razne ustanove, privredne organizacije te sindikalne i političke organizacije. To je doduše mlada služba, ali je već počela solidnim radom. Prve kadrove dala je Viša škola za socijalne radnike u Zagrebu. Socijalni radnik ima veoma važnu zadaću u rehabilitaciji, i njegovu aktivnost mogli bi rezimirati u dva smjera: a) briga za materijalne probleme (materijalna davanja, penzija, opskrba pomagalima, pitanje transporta, pa čak i adaptacije u kući, koja će odgovarati stanju bolesnika) i b) briga za ostale probleme (savjeti, pouka i pomoć u sređivanju osobnih, familijarnih, socijalnih problema, pomoć u plasiranju na odgovarajuće radno mjesto i t. d.). Razumije se da se u okviru medicinske rehabilitacije - a to znači u okviru zdravstvenih ustanova - moraju poduzeti sve suvremene metode liječenja.»pravilno i potpuno provedenom medicinskom rehabilitacijom postižese, da se najveći broj oboljelih i povrijeđenih osiguranika može vratiti na svoj posao, odnosno uputiti na drugi odgovarajući posao i bez profesionalne rehabilitacije s eventualnim kraćim prilagođivanjem na rad«13. Broj onih, koji trebaju profesionalnu rehabilitaciju iznosi prema prosječnim ocjenama do 3%. Profesionalna rehabilitacija Profesionalna rehabilitacija znači profesionalno osposobljavanje t.j. bolesnika treba prema njegovom zdravstvenom stanju, fizičkim i psihičkim sposobnostima, osposobiti ili za dotadanje zvanje, ili za neko drugo zvanje (prekvalifikacija) ili - ako nije imao nikakvo zvanje - osposobiti za neko zvanje (kvalifikacija). Novi zakon o invalidskom osiguranju povjerio je profesionalnu rehabilitaciju organima Socijalnog osiguranja i organima Sekretarijata za rad. Zakon o invalidskom osiguranju (dalje u tekstu ZIO) predvidio je»organizirano zapošljavanje«samm onih, koji prema invalidnosti mogu da rade s najmanje polovinom redovnog radnog vremena, a profesionalno osposobljavanje putem rehabilitacije samo onih invalida, koji mogu da se osposobe da normalno rade s punim radnim vremenom. Profesionalna rehabilitacija vrši se u privrednim i drugim organizacijama i ustanovama, posebno organiziranim radionicama (t. zv. zaštitnim radionicama), u posebnim ustanovama za rehabilitaciju, kao i putem školovanja u odgovarajućim 517

78 školama 1 kursevima (član 104. ZIO). Bliže propise o osnivanju donosi Državni sekretarijat SIV za rad, u suglasnosti s Državnim sekretarijatom za poslove finansija, Sekretarijatom SIV za socijalnu politiku, komunalna pitanja i industriju (čl ZIO). Organ uprave ONO-a, nadležan za rad, utvrđuje rješenjem za svaku pojedinu privrednu ili drugu organizaciju ili ustanovu, kao- i za privatnog poslodavca, mjesta gdje se može vršiti profesionalna rehabilitacija i radna mjesta, gdje se mogu zapošljavati invalidi rada (čl. 216 ZIO). Uloga organa zdravstvene službe određena je čl stav 3:»Profesionalna rehabilitacija i prilagođivanje invalida rada vrši se pod stručnim nadzorom zdravstvene ustanove koja osigurava zdravstvenu zaštitu osoba zaposlenih u organizaciji odnosno ustanovi u kojoj se rehabilitacija vrši«. Time su nadležne zdravstvene stanice, a pogotovo industrijske zdravstvene stanice dobile veoma važnu i odgovornu ulogu. Osnovna je svrha profesionalne rehabilitacije, da bolesnik ili invalid dobije stručnu spremu. Ovdje su važna dva momenta: Prvo je važan izbor zvanja, na temelju medicinskih i psiholoških kriterija. Tu ima odlučujuću ulogu savjetnik za izbor zvanja i psiholog. Drugo, profesionalnom rehabilitacijom rukovode majstoriinstruktori, ona se odvija po uobičajenim principima nastave za pojedino zvanje, te se po završetku polaže odgovarajući ispit pred komisijom nadležnog foruma (Zanatska komora i si.). Socijalni radnik ima u ovom dijelu rehabilitacije pored dužnosti iz medicinske rehabilitacije, još i otklanjanje prepreka u sredini, poduzeću, mora se boriti s raznim zaostalim shvatanjima i t. d. Dok su organi socijalnog osiguranja ugovarali radna mjesta za profesionalnu rehabilitaciju, služba posredovanja rada (Biro za posredovanje rada) treba da rehabilitiranog postavi na odgovarajuće radno mjesto. Kada je invalid siguran, da će dobiti radno mjesto, koje mu odgovara, njegov stav prema rehabilitaciji biti će mnogo- pozitivniji, a njegova suradnja -kud i kamo aktivnija. Zašto je Zakon o invalidskom osiguranju posve pravilno izdvojio profesionalnu rehabilitaciju iz okvira zdravstvene -službe i zdravstvenih ustanova? Iskustvo država, koje su ispred nas u provođenju rehabilitacione službe, pokazalo- je, da je provođenje profesionalne rehabilitacije u zdravstvenim ustanovama vrlo neekonomično. Evo malog računa: Bolno-opskrbni dan u bolnici iznosi oko 2000 dinara dnevno. Za rehabilitaciju (profesionalnu) računa se, da je prosječno potrebno dvije godine (za lakše slučajeve manje, za teže više). Za te dvije godine samo troškovi BO -dana iznosili bi (računajući po din mjesečno) dinara 1, Ako još tome dodamo ogromne investicije za radione po bolnicama, izdvajanje majstora-instruktora u većem broju iz privrede, to bi sve značilo ne samo rasparčavanje snaga, nego i razbacivanje nacionalnog imetka. Taj isti proces profesionalnog osposobljavanja dade se provesti pod mnogo povoljnijim materijalnim uslovima, onako, kako je to predvidio- Zakon o- invalidskom osiguranju. Socijalna rehabilitacija Aktivnosti iz socijalne rehabilitacije provlače se kroz cijeli proces rehabilitacije, medicinske i -profesionalne. Kad je rehabilitirani nakon uposlenja uklopljen u sređen društveni i porodični život, onda je i njegova socijalna rehabilitacija završena. 518

79 * KADROVI Kako smo već spomenuli, uspješna rehabilitacija traži rad u timu (teamwork) niza različitih služba, medicinskih i nemedicinskih, i niz profila kadrova. Mi ćemo ih ukratko nabrojiti: liječnik specijalista odgovarajuće struke, fizioterapeuti, radni terapeuti, ortopedski tehničari (protetičari), psiholozi, savjetnici za izbor zvanja, socijalni radnici, učitelji za opće obrazovanje, pedagozi, defektolozi, logopedi i t. d. U profesionalnom dijelu rehabilitacije glavni teret leži na majstorima-instruktorima. Svaki od tih kadrova predstavlja važnu kariku u cijelom kompleksu rehabilitacije, a u stanovitim fazama procesa uloga pojedinih kadrova je veća ili manja. Fizioterapeuti i radni terapeuti su sigurno veoma važni ikad rovi, i na njima počiva veliki dio posla. Njih ne samo da nemamo dosta, nego ni njihov priliv nije dovoljan, a za radne terapeute nema ni odgovarajuće škole. Međutim to su ključni kadrovi, i s povećanjem njihovog broja moći će se služba medicinske rehabilitacije širiti u sve veći broj medicinskih ustanova, bilo stacionarnih bilo ambulantno-polikliničkih. Treba da razmotrimo i jedno sporno pitanje, koje se pojavljuje u vezi s liječnicima. U posljednje vrijeme sa stanovite strane postavlja se tvrdnja da rehabilitaciju treba da provedu samo liječnici-specijalisti za rehabilitaciju,a ne liječnici-specijalisti pojedinih struka, u okviru svoje struke. V lahov18 je već godine napisao:»osnovni principi i jačina modernih pogleda na rehabilitaciju sastoji se u tome što oni, na današnjoj etapi razvitka društva, teže da privuku u zajednički rad sve već postojeće službe i ustanove, koje obslužuju zdrave i bolesne ljude i da ih stave u korist rehabilitacije«. Time je bio jasno zacrtan razvojni put naše medicinske rehabilitacije, koja treba da uđe u sve zdravstvene ustanove, a specijalno bolnice.»težnja, da se stvori posebna služba proizlazi iz nedovoljnog sagledanja i shvatanja rehabilitacije u cjelini i bira se relativno lak, ali vrlo skup i ekonomski nerentabilan put18«.»potrebno je, da se rehabilitacija primjenjuje u oblasti svih medicinskih disciplina. Do sada je glavno težište rada bilo na invalidnosti lokomotornog aparata, ali rehabilitacija treba da se provodi sistematski i na raznim drugim područjima kao tuberkulozi, srčanim oboljenjima, dijabetesu, artritisu, psihijatrijskim oboljenjima, nagluhosti uopće, rehabilitaciji djece uopće«.21 Dakle i naš najviši profesionalno-društveni forum stao je na stanovište, da svaka medicinska specijalnost treba da sudjeluje u rehabilitaciji, čak da se i maksimalno založi. Razumije se, nitko time ne umanjuje vrijednost i važnost specijalnosti za. fizikalnu medicinu odnosno sada specijalnosti za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju. To je tip zdravstvenog radnika, ikoji će koordinirati učešće pojedinih struka u polivalentnoj ustanovi u zajedničkom radu u timu, koji će na vlastitom odjelu provoditi liječenje svojih bolesnika po vlastitom nahođenju, koji će odgajati kadrove fizioterapeuta i t. d. Osnovni je etički princip, da liječnik, koji je počeo liječenje, da ga vodi do kraja. Taj kontinuitet liječenja važan je i s medicinske, psihološke i pravne strane (pitanje odgovornosti). No kod svega je osnovna dobra volja i shvatanje problema. Primjer takve konstruktivne suradnje inter pares je trogodišnja suradnja Ortopedske klinike i Liječilišta u Krapinskim toplicama. 519

80 » ZAKLJUČAK Rehabilitacija je postala naš nacionalni problem, uvjetovan socijalnim 1 ekonomskim faktorima. Prikazana je kompleksna rehabilitacija i njeni sastavni dijelovi: medicinska, profesionalna i socijalna rehabilitacija. Medicinska rehabilitacija odvija se u zdravstvenim ustanovama. Potrebno je da duh modernog shvaćanja rehabilitacije prodre u sve naše zdravstvene ustanove, u sve naše specijalnosti, i da se već od početka liječenja ima pred očima budućnost bolesnika i ozljeđenika. Neophodno je, da se fizikalna i radna terapija uvedu u sve naše bolnice, a i u specijalne bolnice ( u koliko nije uvedena), isto tako i edukacija u dječje zdravstvene ustanove i dječje odjele. Profesionalna rehabilitacija odvija se u privrednim poduzećima i ustanovama, pod rukovodstvom Socijalnog osiguranja i Sekretarijata za rad. U toku profesionalne rehabilitacije nadležna zdravstvena stanica vrši medicinski nadzor. Pun uspjeh rehabilitacije biti će moguć samo punom suradnjom svih gornjih faktora uz pomoć najšire javnosti. LITERATURA 1. Borštnar, M.: Med. in prof. Rehabilitacija I 2-3 :1, Brecelj, B.: Med. glasnik, 13:145, Cota, A.: Socijalno osiguranje V I 4-6 :81, Čop, D.: Med. glasnik, 13:151, Grospić, F.: O važnosti osnivanja bolničkih odjela u lječilištima, Godišnjak Krapinskih Toplica, Hamilton, K. W.: Couseling the Handicapped, Ronald Press Co., New-York, Kelham, R. L.: Artificial limbs, Her Majesty s Stationery Office, London, Kessler, H.: The Principles and Practices of Rehabilitation, Lea & Febiger, Philadelphia, Kovačić, S.: Acta chir. iug., 6:74, Lesjak, V.: Povratak u život, 6:13, Levi, H.: Saopćenja na XX I. Plenumu Saveza lek. društava FN R J, Zagreb, Mandić, V.: Med. in prof. Rehabilitacija, Il2-3 :1 2, Marković, M.: Ekspoze u Narodnoj Skupštini FN R J, Beograd, 26. XI Neuman, Z.: Povratak u život, V7/6.-3, Pražić, M.: Med. glasnik, 13:197, Rusk, H. A.: u Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, AMA, Philadelphia, Rusz.kowski, I.: Acta chir. iug., 5:389, Vlabov, G. D.: Socijalni aspekti rehabilitacije, Savezni Zavod za socijalno osiguranje, Beograd, Willard, H. S. i Sbackmati, C. S.: Occupational Therapy, Lippincott Philadelphia-London, W orld Health Organisation: Expert Committee on Medical Rehabilitation, First Report, Tech. Rep. Ser. 158, Geneva, Zaključci XXI. Plenuma Saveza lekarskih društava FN R J o»medicimskoj, profesionalnoj i socijalnoj rehabilitaciji«, 25. IX. 1958, Zagreb Zakon o invalidskom osiguranju, Službeni list FN R J, Beograd, Zotović, M.: Med. glasnik, 13:137, SUMMARY M edical Rehabilitation and the R ole of the H ealth Service in the C om plex R ehabilitation P rocess V. Mandić A short review is given of the development of the concept of complex rehabilitation in this country. It has been pointed out that rehabilitation has now become a national problem. 520

81 A survey of complex rehabilitation, divided into medical, professional and social is presented. The basic principles and aims of medical rehabilitation (therapeutic applications, medical exercises, occupational therapy, prosthetic appliances, social services as well as psychological aspects of therapy) are described. The new Federal D isability Insurance Regulations (1958) are explained as related to professional rehabilitation. The role of vocational guidance, education, rehabilitation units, local employment service office, social insurance services is emphasized. Social rehabilitation has achieved its purpose when the rehabilitated person is brought back into- normal useful life. M edical rehabilitation takes place in health service institutions, while professional rehabilitation is under the control of the Bureau of Social Insurance and the Department of Labour of the Government. Orthopaedic Clinic, M edical Faculty, Zagreb

82 NOVO! NOVO! STA V LJA M O U P R O M E T PO O D O B R E N JU B R Species C holagogae Ph Ju g. II ŽUČNI ČAJ -»Biljana«S A S T A V : H erba Absinthii, H erbs Betonicae, H erba Gentaurii, H erba Melissae, H crb a M enthae pip., H erba R utae, R adix A ngclicae silv., R adix C aryophyllatae, Fru ctus Cynosbati, Fru ctu s Foenocu li, Fru ctus Juniperi, C ortex Frangulae. IN D IK A C IJE : K ron ičn a upala žučnog m jehura, upala žučnih putova, nadim anje i probavne smetnje. NEVARGAL žučni kamene kom binacija Velebina, E rgotam in - tartarata i Phenobarbitona u m alim dozam a Sastav : 1 dražej sadrži : Velebina (ukupni alkaloidi Belladonnae) Ergotamin-tartarata Phenobarbitona INDIKACIJE: 0,1 mg 0 3 mg 20,0 mg N E V A R G A L je in d ic ira n u s lu č a je v im a : porem ećaja vegetativne regulacije (m igrena, m enstrualna m igrena, ulcus ventriculi et duodeni, nervne dispepsije vrtoglavice, zujanje u ušim a, nervna napetost, razdražljivost, osjećaj straha i uopće n ervne depresije) ; vegetativne distonije uslijed toksičnih ili infektivnih procesa u toku raznih bolesti i rekonvalescencije (noćn o znojenje kod tuberkuloznih bolesnika, tireotoksikoza, tahikardija, B asedow, te porem ećaja nastalih utjecajem horm onalnih prom jena, kao što su dism enorejičke, klim akteričke i pubertetne p oteškoće); kožnih oboljenja (pruritis, p ru rigo, urticaria, neuroderm it i dr.) : profilaktički se indicira u slučajevim a m igrene, te kod nepodnašanja vožnje prevoznim sredstvim a (auto, brod, avion). P R O I Z V O D I : Doziranje: 3 x na dan po 1 2 dražeja. Pakovanje : bočice sa 30, 100 i 500 dražeja. Poduzeće za prom et, proizvodnju i preradu ljekovitog bilja i lijekova biljnog porijekla, Z A G R E B, Ulica 8. maja br. 19.

83 Osvrti TROVANJE OLOVOM I PROBLEM ENDEMSKIH NEFROPATIJA As long as averyone is occupied in the search after truth, it matters little if all arrive at different conclusions. J. Priestley Malo ije trovanja o kojima je kroz historiju toliko napisano kao o trovanju olovom: samo do godine popisano je preko 3000 ohjavljenlh radova!1 Biološki problemi što ih postavlja trovanje olovom oduvijek su, naime, bili»od golemog praktičnog i naučnog interesa«2. Vjerojatno je, međutim, da bi zanimanje za djelovanje olova na bubrege, o čemu se već decenijima vode rasprave, ostalo kod nas u području uskog kruga medicine rada i eksperimentalnih istraživanja, da ono nije u posljednje dvije godine dotaklo važan problem nacionalne patologije zagonetne»endemske nefropatije«. O tom našem problemu bilo ije već dosta riječi na stranicama prošlog3 i ovog4:5 broja Liječničkog vjesnika, a i inače u domaćoj6:7:8 i stranoj9:10 medicinskoj štampi. Pa ipak, čini se, da je potrebno osvrnuti se još jednom bar na dva osnovna pitanja iz tog zamršenog i kompleksnog problema: 1. Može li olovo oštetiti ibubreg? i 2. Jesu li»endemske nefropatije«olovna oštećenja? Odgovorom na.prvo pitanje bavili smo se već mnogo, prije nego što ije bio uočen problem»endemskih nefropatija«, jer jer to pitanje od važnosti u dnevnoj praksi osiguranja profesionalnih bolesnika. Međutim, kad smo godine Fleischhacker i ja pisali u Liječničkom vjesniku o dijagnostici otrovanja olovom11 namjerno nismo spomenuli ni jednom riječi djelovanje olova na bubrege. Pouzdanih vlastitih opažanja, naime, nismo do tada imali unatoč činjenice što smo u prethodnih 10 godina pregledali više tisuća radnika Izloženih olovu i liječili,prdko stotinu bolesnika otrovanih olovom. Navodi iz literature činili su nam se pak previše podvojeni.pa i protivurječni, a da bi ih neprovjerene mogli aitirati. Preostalo ije, dakle, da krenemo putom sricanja vlastitih iskustava, da 1 Blänsdorf, E.: Bleiliteratur, Schriften aus dem Gesamtgebiet der Gewerbehygiene, Fischer, Jena, Aub, J. C., Fairball, L., Minot, A. S. i Regnikoff, P.: Lead Poisoning, Williams & Wilkins, Baltimore, Pichler, O., Bobinac, E., Miljuš, B. i Sindik, A.: O učestaloj pojavi bubrežnih oboljenja u okolici Slavonskog Broda, Lij. vjes., 8,1:295, Radošević, Z., Radonić, M. i Horvat, Z.: Klinička zapažanja o»endemskoj nefropatiji«u Hrvatskoj, Lij. vjes., 81:445, Sarić, M. i Hlebec, F.: Ispitivanja o mogućnosti pojave bubrežnih bolesti kod seoskog stanovništva izloženog olovu, Lij. vjes., 81:457, Danilović, V., Đurišić, M., Mokranjac, M., Stojimirović, B., Zivojinović, J. i Stojaković, P.: Porodična oboljenja bubrega u selu Sopić izazvana kroničnom intoksikacijom olovom, S. A., 85: 1.115, Danilović, V S to jim ir o v ić, B. 1 Bogdanović, M.: Prilog izučavanju klinike kroničnih nefrita kod bolesnika iz Sopića, Petke i Vreoca (Kolulbara), S. A., 86:1409, Milojčić, B., Udicki-Popović, S., Krajinović, S. i Borjanović, S.: Porodično hronično oboljenje bubrega u selima Sopić, Petka i Vreoai. Rezultati epidemiološke ankete, S. A., 86:1422, Danilović, V.: Chronic Nephritis Due to Ingestion of Lead-contaminated Flour, Brit. med. J., 1:27, 195i8. 10 Danilović, V., Đurišić, M., Mokranjac, M., Stojimirović, B., Zivojinović, J. i Stojaković, P.: Nóphrites ebroniques provoquées par l intoxication an plomb par voie digestive (latine), Presse méd., 65:2039, Beritić, T. i Fleischhacker, M.: Dijagnostika otrovanja olovom, Lij. vjes., 76:367,

84 započnemo s planiranim kliničkim ispitivanjima bubrega kod saturnizma, da se povežemo sa stručnjakom za kliniku bubrežnih bolesti i da u ekipnotn radu pokušamo dati odgovor na to pitanje. Rezultate tog rada, izvršenog od do godine, objavili su nedavno Radošević i suradnici u Arhivu z& higijenu rada i toksikologiju12. Od 54 bolesnika s manifestnim otrovanjem olovom 24 je pokazivalo parcijalna oštećenja bubrežnih funkcija, a da kod toga u mokraći nije bilo patoloških promjena. Poremećenja bubrežnih funkcija ibila su u pravilu prolazna, dok su trajne promijene na bubrezima u obliku kronične progredijenitne difuzne nefropatije opažene samo kod 2 bolesnika. Zaključak glasi: olovo može dovesti do prolaznih bubrežnih oštećenja funkcionalne prirode, a možda, pod određenim uvjetima, i do oštećenja anatomske prirode. Međutim ti rezultati ukazuju da».promjene nisu uvijek istovrsne, pa nije opravdano govoriti o nephropathia saturnina«. Nema, naime, još uvijek morfoloških dokaza da kod otrovanja olovom uistinu postoji specifično promijenjeni bubreg, koji bi zavrijedio naziv»bleiniere«13,»ii rene saturnino«14, ili brojne slične nazive starih autora, kojima se već kroz decenije pokušava označiti nozološki pojam, kojeg patolog ni danas još uvijek - ne pozna! Doznali smo, dakle, iz vlastitih zapažanja da olovo zaista može djelovati na funkcije bubrega. No daje li nam pozitivni odgovor na to pitanje pravo da odgovorimo pozitivno i na drugo pitanje? Po čemu je zapravo opravdano zaključiti da su»endemske nefropatije«olovna oštećenja bubrega - čak i kad bi afekcija bubrega ibila redoviti znak otrovanja olovom? Odgovor na prvo pitanje dali su nam otrovani, svi od reda bolesnici s najtežim manifestacijama 6atumizma, intoksikacije koja duboko zadire u metabolizam organizma. Ali svi oni žive i dalje, bez smetnji, praktički zdravi isto tako kao i tisuće drugih ljudi koji su prebolili otrovanje olovom, kao i milijuni radnika na svijetu, koji su u profesionalnom kontaktu s. olovom, kao i čitavi radni kolektivi koji su sa svojim obiteljima u neprestanom kontaktu s olovom (stanovnici u naseljima nudnika i topionica olova, kod nas Mežice i Trepča). U očitom i napadnom kontrastu su bolesnici s endemskim nefropatiljama, koji boluju od kronične, progredijentne i smrtne bubrežne bolesti, boluju i umiru, pa čak i čitave obitelji izumiru, a podaci o trovanju olovom su kod njih vrlo oskudni i dubiozni. Klinička slika saturnizma manifestira se jednim od 4 tipa otrovanja: gastrointestinalnim, neuro-muskularnim, encefalopatičkim i miješanim tipom11. Međutim, za dijagnozu otrovanja olovom potrebno je dokazati dovoljni kontakt bolesnika s olovom, naći patološke vrijednosti porfirina u mokraći i povišeni broj bazofilno punktiranih eritrocita. Hiperplumibemija nije dokaz otrovanja, ona znači samo da je olovo prisutno u organizmu, a toj još ne znači da je upravo ono uzrok bolesti. Svi dosadašnji opisi»endemske nefropatije«složno ističu da većina bolesnika boluje od podmukle, oligosimptomatske ili asimptomatske bolesti. Niti terenskim istraživanjima, niti kliničkim ispitivanjima nitko nijednom nije naišao niti na jednog bolesnika s kliničkom slikom saturnizma, koja pripada u jedan od 4 dosada poznata tipa otrovanja. Danilović i suradnici6 našli su da e»osnovni uzrok tih kroničnih oboljevanja bubrega kontinuirana i dugotrajna apsorpcija manjih toksičnih količina olova«. Ali - olovo je u»manjim toksičnim količinama«izrazito kumulativni otrov, pa bi trebalo očekivati da će se, prije ili kasnije, bar kod nekog otrovanje manifestirati jednim od poznatih tipova saturnizma. Ili bi trebalo dopustiti da olovo u slučaju»endemskih nefropatia«iznimno izazivlje dosada nepoznatu»monotonu«kliničku sliku otrovanja s jedinom manifestacijom»olovnom«nefropatijom! Razumije se, i pod tom su pretpostavkom za dijagnozu saturnizma odlučni laboratorijski nalazi. Štoviše, upravo je u pitanju olova laboratorijska dijagnostika toliko iskušana da se ispravnim tumačenjem nalaza mogu izdvojiti ugrožene osobe prije kliničkih manifestacija otrovanja, kad su u stanju što ga u industrijskoj higijeni dobro poznamo i nazivamo»stanje povećane apsorpcije olova«. Međutim, u najnovijim radovima o»endemskoj nefropatiji«, objavljenim u Liječničkom vjesniku laboratorijski podaci jasno ukazuju, da nema niti znakova za povećanu apsorpciju olova. Tako Pichler sa suradnicima3 u 14 bolesnika ispitanih na saturnizam, nije našla patološke porfirinurije ni hiperplumibenije niti kod jednog, a samo kod trojice neznatno povišene vrijednosti bazofilno punktiranih eritrocita. U kliničkoj analizi»endemske nefropatije«, što su je u uvodniku ovog dvobroja 12 Radošević, Z., Sarić, M., Knežević, J. i Beritić, T.: Klinička zapažanja o djelovanju olova na bubreg, Arh. big. rada, 9:233, Leyden, N.: Ein Fall von Bleivergiftung, Path. Anatomìe der Bleilähmung und Bleiniere, Dtsch. med. Wschr., 13 :185, Bataglia, F.: Il rene saturnino, Policlinico, 34:154,

85 objavili Radošević i suradnici4, patološku potfirinuriju nije imao niti ijedan od 36 ispitanih bolesnika, jedan je imao umjereno, a četvorica neznatno povišeni broj bazofilno pumktiranih eritrocita, a o hiperplumibeniji (ako bi uopće trebalo) moglo bi ise govoriti možda samo kod 3 bolesnika. A svi su ti bolesnici selekcionirane grupe pa bi trebalo očekivati, da će upravo kod njih, ako je riječ o djelovanju olova, skupni laboratorijski nalazi otkriti povećanu apsorpciju olova. Ili bi trebalo pretpostaviti da olovo u slučaju»endemske nefropatije«djeluje na posve drugačiji, dosada nepoznati način! Conditio sine qua non za takve smjele pretpostavke jest: nedvojbeno utvrditi i dokazati dovoljni kontakt bolesnika s olovom. Štoviše, trebalo ibi pokazati da.su grupe bolesnika s endemskom eafropatijom u nekom posebnom kontaktu s olovom, jer u kontaktu s olovom je čitavo civilizirano pučanstvo na svijetu. D a je tome tako dokaz je - plumbemija: olova se nađe u krvi svakog zdravog čovjeka do količine od 65 gama na 100 ml15, a prema nekim autorima30 i do 100 gama na 100 ml. To je olovo uglavnom alimentarnog porijekla, jer olova ima gotovo u svakoj hrani17. Prosječna američka dijeta sadrži na primjer olova u prosječnoj količini od 0,18-0,3 mg na dan10. Kehoe, najistaknutiji svjetski stručnjak za pitanja ekspozicije pučanstva olovu, tvrdi18 da te količine -»a mi višestruko veće«- niti nakon mnogo godina ne dovode ni do kakvog patološkog stanja. Teško je stoga prihvatiti pretpostavku da bi olovo iz brašna bilo uzrokom»endemskih nefropatija«pa makar su u uzorcima brašna nađene vrijednosti i do 1,6 mg na kilogram. Uostalom, K eb oe je s tim količinama i vršio ispitivanja na ljudima: jedan njegov ispitanik uzimao je kroz 6 mjeseci 2 mg olova na dan, a drugi kroz 30 mjeseci 1 mg na dan, Kompletna klinička obrada pokazala je kod oba potpuno normalne nalaze18. Doduše, Schmidtov19 dobrovoljac je kroz više godina uzimao oko 7 mg olova na dan, ali kod njega se razvila klasična slika otrovanja olovom. U kakvoj su ekspoziciji olovu bolesnici s»endemskom nefropatijom«ostaje, dakle, otvoreno pitanje, ma da je na diskusije,o tom pitanju utrošeno već mnogo (možda i previše) vremena. Konačno, zar ima smisla i dalje o tome voditi diskusije? Podataka za prosječnu količinu olova u našoj prosječnoj dnevnoj ishrani nemamo. Ali znamo da je upravo naše seljačko pučanstvo zaista jako izloženu olovu. N a to smo već više puta ukazali20:21!22 nailazeći na teške,pa i smrtne slučajeve satumizma među seljacima, koji se služe glazuriranim zemljanim posuđem. Zar onda nije najjednostavnije - umjesto daljih rasprava - otići među to pučanstvo i ustanoviti boluje li i ono od bubrežne bolesti slične ili jednake»endemskoj nefropatiji«. Taj smo prijedlog iznijeli na jednom savjetovanju u Saveznom Zavodu za narodno zdravlje pa smo odmah i preuzeli zadatak da ispitamo učestalost bubrežnih oboljevanja među seoskim pučanstvom, koje je izloženo olovu. Rezultat tog rada objavili su Sarić i H lebec na prethodnim stranicama ovog dvobroja5: unatoč nesumnjivoj ekspoziciji olovu stanovnici sela Bedenec nemaju albuminurije u višem procentu nego što se nađe u neeksponiranoj kontrolnoj grupi, a niti ikakvih drugih indicija za učestalu bubrežnu bolest. Bilo bi, dakle, prema svemu tome dovoljno razloga da se na pitanje olova kao etiološkog faktora»endemske nefropatije«odgovori negativno. U odgovoru na to pitanje moramo se potsj etiti grješke, na koju nedavno upozoruje britanski tofcsikolog Locket:»Svaka smetnja u bilo kojeg bolesnika, koji je ibio u kontaktu s bilo čime što. sadrži olova ili se misli da sadrži olova, upisuje 6e u listu manifestacija otrovanja olovom«23. Zar nije i kod nas - u»traženju istine«- učinjena ta ista grješka, koja se na različitim stranama svijeta i u različito vrijeme već toliko puta ponovila? DOC. D R.T. BERITIĆ 15 Vouk, V. B., Voloder, K., W eber, O. A. i Purec, Lj.: Normal Values of Lead Concentration in Human Blood, Arh. hig. rada, 6:277, Tompsett, S. L. i Anderson, A. B.: Lead Poisoning Lead Content of Blood and of Excreta, Lancet, 1:559, Cantarono, A. i Trumper, M.: Lead Poisoning, Williams & Wilkins, Baltimore, K eboe, R.: Experimental Study on Ingestion of Lead Compounds, J. A. M. A., 114: 438, Schmidt, P.: Die Bleivergiftung, Unban u. Schwarzenberg, Berlin, Beritić, T. i Đurić, D.: Intoksikacije olovom iz glazura zemljanog posuđa, Higijena, 8: 12, Beritić, T.: Klinička i terenska istraživanja o trovanju olovom u proizvodnji i upotrebi zemljanog.posuda, Ljetopis Jug. Akademije, 61:363, Beritić, T. i Fuliševac, J. : Bleiencephalopathie und schwere Bleivergiftungen durch den Genuss bleihaltigen Weines, Arch. f. Toxikologie, 16:8, Locket, S.: Clinical Toxicology, Kimpton, London, ?

86 I. K O N G R ES IN T E R N IS T A JU G O S L A V IJE Opatija svibnja Prvi put nakon rata sastali su se od 12. do 16. svibnja u Opatiji internisti iz svih republika, svih krajeva Jugoslavije, da zajedno razmotre neke aktuelne probleme u internoj medicini, koji zahtijevaju izmjenu iskustava svih naših stručnjaka. Već unatrag 6 godina redovito, se svake godine sastaju internisti iz Hrvatske i Slovenije na zajedničkim sastancima na kojima pojedini stručnjaci iz obje republike podnose referate iz raznih područja interne medicine i izmjenjuju iskustva. Učiniti taj sastanak širim, obuhvatiti sve liječnike koji se u Jugoslaviji bave internom medicinom na jednom zajedničkom kongresu bio je zadatak koji je ove godine obavljen. Prvi kongres internista Jugoslavije je već po broju učesnika (oko 800 liječnika), potvrdio potrebu i daljeg redovitog sazivanja ovakovih skupova. Podneseno je oko 110 referata iz raznih područja interne medicine. Mnogi od tih referata bili su tematski vezani za glavne teme o kojima se na kongresu raspravljalo: 1) Primjena kortikosteroida, 2) Splenomegalije, 3) Nefritisi i 4) Anemije. N o uz to pročitan je i niz referata iz vrlo različitih područja interne medicine pod naslovom slobodnih tema. To su bili radovi koji su obrađivali problematiku iz: hematologije, alergologije - pulmologije, endokrinologije, biokemije i laboratorijske medicine, trovanja, novih vrsta terapije, gastroenterologije i t. d. Ti 6u radovi prikazali s kakvim problemima se danas bave stručnjaci u pojedinim našim centrima i do kakovih su rezultata u tim svojim nastojanjima došli. U jednom kratkom informativnom izvještaju s kongresa nemoguće je referirati o svakom ili osvrnuti se na svako od izloženih l i o predavanja. U par riječi nastojat ću skicirati koja 6u predavanja održana i osnovne misli nekih značajnijih predavanja. S obzirom da je svako od održanih predavanja u Opatiji samo po sebi značilo doprinos rješavanju raznih problema interne medicine, te da veliki dio ovdje radi skučenosti prostora nije mogao biti referiran, to se zainteresirani kolege upućuju da nabave knjigu»sadržaji predavanja I. kongresa internista i III. kongresa reumatologa Jugoslavije«, (kod:»reumatizam«zagreb, Moše Pijade ul. 6AI., tek. m , po cijeni od Din.). Primjena kortikosteroida Po ovoj glavnoj temi podneseno je 23 referata koji su nastojali osvijetliti iskustva kod različitih oblika primjene ovih lijekova novijeg datuma u raznim područjima interne medicine, uz navađamje neželjenih nuspojava i vlastitih iskustava. Pored primjene kortikosteroida kod endokrinih oboljenja (hipokorticizam, maligni egzoftalmus) govorilo se o njihovoj primjeni kod liječenja nefrobskog sindroma, kolagenoza, bronhalne astme, tuberkuloznih serozitisa, ulceroznog kolitisa, bolesti respiratornog trakta, kardijalnih i pulmonalnih dekompenzacija, kroničnog hepatitisa i ciroze, sarkoidoze, policitemije, hemoblastoza, krvnih bolesti i perikarditisa. Arsenijević, Mičić i Ljumović s Interne klinike Vojno^medicinske akademije u Beogradu u referatu Prilog terapiji bipokorticizma kortikosteroidima izložili su 6Voja iskustva stečena od do godine pri liječenju 39 bolesnika sa znacima hipoborticizma (Morbus Addison, hipokorticizam kao posljedica hipopituitarizma i hipokorticizam nakon subtotalne adrenalektomije zbog Cushingove bolesti). Najveći broj bolesnika liječen je preparatima kortizona, a manji preparatima prednisona. S obzirom da je terapija hipokorticizma, bortikasteroidima substituciona terapija ona je vrlo efikasna, otklanja subjektivne i objektivne poteškoće, te uspostavlja normalni metabolizam. Ta je terapija potpuno izmijenila prognozu tih teških bolesnika, koji uz redovito uzimanje kortikosteroida provode normalan život i žive dugi niz godiina. U.teškim slučajevima Adisonske krize indicirana je intravenozna primjena preparata kortizona. Prednisonski (preparati su slabijeg efekita u terapiji od preparata kortizona. Naša. iskustva u liječenju malignog egzoftalmusa kortizonom bio je naslov drugog referata o primjeni kortikosteroida kod endokrinih oboljenja, koji su podnijeli Sučić i Kovačić s Interne klinike u Zagrebu. Od 970 bolesnika s hipertireozom, liječenih tokom zadnjih 10 godina na Endokrinološkom odjelu Interne klinike u Zagrebu, kod 4 se razvio maligni egzoftalmus, Autori su te bolesnike liječili prvih 6 tjedana sa 100 mg kortizona na dan, a kasnije do 6 mjeseci sa 25 mg na dan. Postignuta je znatna regresija egzoftalmusa i periorbitalnog edema kod tri bolesnika, dok je kod četvrtog prestala progresija egzoftalmusa. 526

87 O primjeni kortikosteroida u liječenju kod vrlo različitih neendokrinih oboljenja podnesen je niz referata. Kod liječenja nefrofcskog sindroma primijenili su te preparate Berović, Bogdanović, i Perišić s Interne klinike B u Beogradu (Kortikosteroidi u lečsnju nefrotskog sindroma) i to kod 16 bolesnika. Ukupno trajanje terapije i primjenjene doze ACTH i kortizona bile su različite, no ipak je poboljšanje nastupilo kod 14 bolesnika, intenzivnije i brže kod onih koji su dulje liječeni većim dozama. I pored duge terapije i velikih ukupnih doza (za koje plediraju autori) nije bilo nifcakovih ozbiljnih komplikacija. Berović i Kuzmanović s iste klinike referirali isu o temi Kortikosteroidi u letenju kolagenoza. Autori su postigli poboljšanje toka i prognoze tih teških stanja. Od svih do danas poznatih sredstava za liječenje kolagenoza jedino su kortikosteroidi dovodiji do skoro potpunih remisija, uzrokovali poboljšanje i kliničkih simptoma i patoloških promjena osobio u zamasima bolesti. Efekt je ovisio od veličine doze (visoke) i duljine trajanja terapije (2 mjeseca do 2 godine), no nažalost krajnji završetak bolesti je i dalje nakon postignutih remisija fatalan. O sličnoj temi bilo je.i predavanje Radoševića, Horvata i Radonića s Interne klinike u Zagrebu: Kritička ocjena liječenja diseminiranog visceralnog eritematodesa kortizonom. U posljednje 4 godine autori su liječili 22 bolesnika oboljelih od te teške bolesti, od kojih 13 kortikosteroddima. Efekte dijele prema karakteru i težini bolesti kod pojedinih bolesnika na promptne efekte u evoluciji bolesti i efekte kod protrahiranog davanja kortikosteroida. U akutnim egzacerbacijama efekt je bio uvijek povoljan, no kod novih egzacerbaoija je on često oslabio ili i nestao. Remisije su trajale od 2 do 18 mjeseci. Kod protrahirane terapije pojedini simptomi su se gubili pod liječenjem tako da je bilo moguće i uspostavljanje radne sposobnosti. Ipak kod protrahiranog davanja neki simptomi bolesti se i pogoršavaju (funkcije bubrega, disproteinemija, leukopenija, povišenje krvnog tlaka i,t. d.). Detaljno su navedene kontraindikacije za primjenu te terapije kod visceralnog eritematodesa. I unatoč nuspojava to je danas najbolji poznati način.terapije te bolesti. N ovak i Priča s Interne klinike Rijeka u referatu Kortikosteroidna terapija sarkoidoze poslije izlaganja patološko-anatomske i kliničke slike sarkoidoze iznose slučaj svoje bolesnice oboljele od Besnier- Boek-Schaumannove bolesti koju su liječili per os prednisonom te intraartikulamom aplikacijom hidrokortizona i postigli poboljšanje stanja koje se prijašnjim načinima liječenja nije moglo dobiti. O primjeni ovih preparata kod bolesti respiratornog trakta podneseno je 4 referata. Hahn, Mohaček i M idiić s Interne klinike i Bolnice za Tbc pluća»jordanovac«u Zagrebu (Primjena kortikosteroida kod bolesti respiratornog trakta) liječili su neke akutne i kronične bolesti respiratornog trakta ovim preparatima. Dramatski povoljni efekti vide se kod akutnih stanja, kao teških astmatičnih napada, teških upala pluća, te virusnog bronhiolitisa. Od kroničnih stanja poboljšanja su nas.tatp.ila kod astme nastale na bazi kroničnog opstrukcionog bronhitisa, fibroze i emffizema. Uz antibiotika.i simptomatsku terapiju kortikosteroidi su ovdje djelovali antiflogistički, antialergički i aotitoksički, te su povratili bolesnike-invalide na normalan način života. Danilović, Gligorova i Ivković s Interne klinike B u Beogradu podnijeli su referat K ortikosteroidi u lečenju bronhalne astme gdje su izložili vlastita iskustva stečena posljednjih 7 godina s primjenom te terapije kod slučajeva teške astme refrakterne na druge vrste liječenja. Efekti su vrlo povoljni ali kratkotrajni, tako da autori tu terapiju astme shvaćaju kao simptomatsku i dopunsku. O primjeni kortikosteroida kod liječenja eksudativnih, tuberkuloznih pleurifcisa bilo je riječi u dva predavanja. Graovac s Interne klinike B u Beogradu zalaže se za peroralnu primjenu prednisona i prednisolona uz streptomicln i bidrazid izonikotinske kiseline, a Konečni, Andrejević i Pavlović-Kentera s Interne klinike A u Beogradu uz sličnu terapiju tuberkulostaticima primjenjuju kortikosteroide intrapleuralno. Oba načina aplikacije su dobra i dovode do bitnih poboljšanja bolesti, bržeg ozdravljenja i rjeđeg nastanka komplikacija. Kardiovaskularni aparat je također područje primjene kortikosteroida. Slično kao kod eksudativnog pleuritisa primijenili su te preparate beogradski autori (Stefanović, Milenković-Krotitt, lvanović, Kovačević i Slavković) s Interne klinike A u terapiji perikarđitisa kod 10 bolesnika (3 reumatske, a 7 tbc etiologije). Uz tu terapiju provedena je kod svakog bolesnika i etiološka terapija. Efekti su u obje grupe bili vrlo povoljni tako da autori zaključuju da je hormonska terapija eksudativnog perikarđitisa vrlo korisna, a nužno je započeti.je što ranije. H ale iz Zagreba, te Popović iz Cetinja primjenili su kortikosteroide i u terapiji srčanih insuficijencija (dekompenzacija) postigavši povećanje dijureze, a time i poboljšanje osnovne bolesti. Bulić i Ružič iz bolnice Dr. Dragiše Mišovića u Beogradu tretiraju pitanje povećanja dijureze preparatima kortikosteroida 527

88 u zanimljivom predavanju Dijuretički efekat oksisteroida i tretiranje porem ećaja vodenog balansa deltakortizonom. Nakon navađanja patofizioloških zbivanja kod te terapije opisuju svoje eksperimentalne radove na životinjama i zapažanja na kliničkom materijalu. Prikazane su razne vrste edema, te različito reagiranje na to liječenje kod raznih oboljenja. Efikasne doze za postizavanje dijuretskog efekta su prema autorima mg dnevno uz frakcionirano uzimanje svakih 6 sati (i noću) radi uravnotežene koncentracije u krvi, a time i optimalnog efekta. Akutni hepatitis liječi se također kortikosteroidima. Kallai, Čerlek i Zupanić s Interne klinike u Zagrebu ispituju Djelovanje prednisona na klinički tok i histološke promjene jetre hod kroničnog hepatitisa i ciroze biopsijom jetre. Dok se simptomi, subjektivni d objektivni, relativne brzo poboljšavaju, histološki nalazi jetre pokazuju smanjenje upalnih infiltrata, no ne i smanjenje količine veziva. Slične rezultate poboljšanja kliničkog stanja dobili su Konečni, Berović i Perišić iz Beograda. Povoljni rezultati kod oboljenja probavnog trakta dobiveni su još i kod primjene kortikosteroida u terapiji ulceroznog kolitisa (Hahn i Mimica s Interne klinike u Zagrebu) uz istovremenu aplikaciju antibiotika. Uspoređeni s ostalim metodama liječenja tog stanja oni znače izraziti napredak. Kod hematoloških oboljenja kortikosteroide su primijenili: Šimonović s Interne klinike u Zagrebu u liječenju akutnih leukemija, Ruvidić, Berović i N ikolić» Interne klinike B u Beogradu kod raznih krvnih bolesti, a Popović iz Opće bolnice D ra Ml. Stojanovića u Zagrebu kod raznh hemoblastoza i kod policitemije mg kortikoida aplicirano je dnevno kod akutnih leukoza. Kod akutnih mijeloičnih leukemija ta se terapija pokazala neuspješnom, dok su kod akutne Emfatične leukemije dobivene remisije {kod bolesnika koji je najpovoljnije reagirao čak do 20 mjeseci održavanja u životu). Glavne indikacije za primjenu tih lijekova kod hematoloških oboljenja su: tromibocitopenijske purpure, stečene hemolitičke anemije, akutne Emfatičke leukoze i idiopatske pancitopenije, gdje ti preparati i u relativno niskim dozama dovode do kliničkog poboljšanja i do remisija bolesti, za vrijeme kojih se bolesnik može pripremiti za eventualni operativni zahvat (na pr. splenektomiju). Osim što su autori svakog referata ukazali u svom predavanju na razna neželjena djelovanja kroz prizmu vlastitih iskustava podnesen je i posljednji referat koji je Obradio problematiku gastroduodenalnih ulkusa nastalih zbog primjene kortikosteroida (Andrejević i Stanković iz Beograda), a Berović i Devečerski s Interne klinike B iz Beograda sakupili su neželjene nuspojave te terapije na 300 promatranih bolesnika i izložili ih u referatu N eželjena (uzgredna) dejstva i m etabolički porem ećaji u toku lečenja kortikosteroidima. Bolesnička kazuistika podijeljena je na grupe prema visini primijenjenih doza, a komplikacije su.bile: hiperkortizonizam, gastričke poteškoće, povećanje glikemijc i tlaka krvi, osteoporoza i poremećaj metabolizma elektrolita. Sve su, međutim, te pojave, ako su pravovremeno uočene, bile reverzibilne i misu značile veći klinički problem. Nužno je precizno i točno dozirati terapiju te stalno oprezno kontrolirati bolesnika. S obzirom na značenje koje kortikosteroidi danas zauzimaju u arsenalu internistiokih terapeutskih metoda, s obzirom na velike mogućnosti i koristi od njihove primjene, ali i s obzirom na brojne muispojave koje se mogu pojaviti u toku te terapije i ugroziti čak i život bolesnika vrlo je korisno da su na jednom ovakvom skupu sabrana iskustva iz literature i naša vlastita jugoslavenska u primjeni tih lijekova, tako da će materijali ovog kongresa omogućiti svakom internisti i liječniku praktičaru bolju orijentaciju u primjeni kortikosteroida u dnevnoj praksi. Splenomegalije U našoj zemlji zapaža se na svakom internom odjelu veći ili manji broj -splenomegalija čija je dijagnostika i terapija još i danas neujednačena i nesigurna. U nastojanju da se ii o ovom problemu naše domaće patologije čuju iskustva stručnjaka iz raznih krajeva naše zemlje određene su splenomegalije kao druga glavna tema kongresa. Problematiku splenomegalija obrađivalo je 13 referata. Pojedine ustanove izložile su kritičke prikaze svog materijala opserviranih splenomegalija, osobito kroničnih, kako onih poznate tako i onih nepoznate etiologije. Tako Arsov, Nedelkovski, Macali i Apostolova iz Interne klinike u Skopju daju Pregled splenomegalija opserviranih u toku posljednjih 10 godina na Internoj klinici u Skopju u kojem se govori o 5 37 splenomegalija od kojih 169 neodređene etiologije. U 73,6% slučajeva uzrok je malarična infekcija, dok je infckciozni 528

89 hepatitis praćen splenomegalijom u 20% slučajeva. S interne klinike B u Beogradu dali su referat Prilog poznavanju hroničnib spienomegalija Berović, Ruvidić a Nikolić. Bolesnici su podijeljeni u dvije velike grupe: sa znacima hipersplenizma i bez njih. Etiologija je najčešće tuberkuloza, malarija i kronični inflamatorni procesi, a od dijagnostičkih metoda su važne citološka punkcija slezene, funkcionalni testovi i biopsija jetre. Diiskutirane su indikacije i kontraindikacije za splenektomiju, te razne operacije shuntova. Bohinjec s Interne klinike u Ljubljani također govori o temi Kronične splenomegalije i indikacije za splenektomiju. Splendktomija se kao terapeutska metoda primjenjuje kod upalnog, parazitarnog i neoplastičkog procesa isključivo u slezeni lokaliziranog, kod kroničnih splenomegalija «hiperspienizmom i kod kongestivnih splenomegalija. No, s obzirom da.uspjeh splenektomije nije kod svih indikacija u svakom slučaju povoljan, da iza splenektomije može doći i do neželjenih posljedica, te da u nekim slučajevima spleuektomija može da se zamijeni terapijom kortikosteroidima, autor raspravlja o tim mogućnostima o indikacijama i kontraindikacijama za splenektomiju uz prikaz vlastitog materijala. Govorilo se o slezeni kod malignih sistemnih bolesti, (Ivanov i Hauptmann iz Zagreba prikazali su podatke od 726 slučajeva malignih sistemnih bolesti s obzirom na pojavu splenomegalije u odnosu na trajanje bolesti, te odnos veličine slezene i promjena krvne slike kao i pojavu hipersplenizma) o raznim gledištima na Bantijev sindrom (Ferfoglia iz Kopra: Kritični pregled gledišč italijanskib sol o Bantijevem sindromu zadnjih 30 letihj o hipersplenizmu (M ilić i Duić iz Opće bolnice Dra Ml. Stojanovića iz Zagreba referirali su o 60 bolesnika sa splenomegalijom i hipersplenizmom od kojih su 16 operirali, uz osobiti osvrt na kliničke aspekte tih slučajeva, hematološke promjene i donošenje odluke za kiruršku terapiju) te o internističkim indikacijama za splenektomiju (Stanulović iz Novog Sada tabelarno je dao pregled intemističkih indikacija i kontraindikaoija za splenektomiju, potrebnih hematoloških pretraga prije operacije, patogeneze ovih stanja i terapijskih uspjeha postignutih operacijom). Od novijih dijagnostičkih metoda bilo je riječi o vrijednosti određivanja tlaka u slezeni. Stanojević, Stefanovič, Savin i Kangrga s Interne klinike A u Beogradu: Klinička vrijednost određivanja pritiska u slezini. Zahvat je izvršen transkutanim putom kod 51 bolesnika oboljelih od raznih bolesti koje su zahvatile i slezenu, te autori diskutiraju o vrijednosti i značenju te metode kod pojedinih oboljenja (hepatitis, ciroza, Bantijev sindrom, hemoblastoze, hemolitičke anemije, pancitopenije i t. d.) Nekoliko predavanja posvećeno je iskustvima sa splenektomijom kao terapeutskom metodom kod raznih splenomegalija, povreda slezene, hipersplenizma i si., te opasnostima koje tu mogu nastati. N efrilisi Danas vrlo aktuelna problematika nekih endemskih nefropatia koje se posljednjih godina javljaju u nekim krajevima naše zemlje prviput je izložena na ovako širokom skupu internista Jugoslavije. Klinike, ustanove i bolnice iz Beograda, Zagreba i Sapca, prikazale su rezultate svojih promatranja kako ležećih bolesnika u ustanovama tako i terenskih ispitivanja u ugroženim krajevima (Mačva, Kolubara, Podrinje, SI. Brod). Iz Beograda dali.su referate stručnjaci Higijenskog instituta NR Srbije i Internog odjeljenja bolnice Dr. Dragiša Mišović (Bulić, Korač, Prečaš, M ilosevic, Borjanovič: Osvrt na kliničku sliku endemskog nefrita u Mačvi selo D. Dobrić) te Interne klinike B (Danilović, Stojimirović, Bogdanović: Klinika hroničnib nefrita u Kolubari i Rasprostranjenost kroničnih nefrita u Srbjji. Rezultati dosadašnjih ispitivanja). Sva ta ispitivanja pokazala su da postoji sličnost kliničke slike bolesnika oboljelih od ove vrste nefridsa u Kolubari, u dolini Drine i Save. U početku bolest teče nekarakteristično uz oskudne opće simptome, da bi obično po prijemu u ustanovu već manje-više bila izražena slika.težeg bubrežnog oboljenja. Etiološki faktor dosadanjim istraživanjima nije još otkriven, no izgleda da razni stresovi stvaraju u bubregu locus minori* resistentiae. Penicilin i tcramicin kao terapija čak i pogoršavaju bolest. Pregledano je od do godine u Kolubari oko 5000 stanovnika, a liječeno oko 50 bolesnika oboljelih od ove vrste kroničnog nefritisa. Klinička zapažanja o endemičnoj nefropatiji u Hrvatskoj naslov je predavanja koje su održali Radošević, Radonić i Horvat s Interne klinike u Zagrebu. I u Hrvatskoj je posljednjih godina u nekim krajevima učestala pojava kroničnih nefropatia. Ispitan je kotar SI. Brod.gdje 7-8Vo.stanovnika boluje od te bolesti. Na klinici.je liječeno 50 bolesnika. Navedeni su simptomi i laboratorijski nalazi te grupe,.te se u. zaključku ističe da je ova vrsta bubrežnih oboljenja u Hrvatskoj najvjerojatnije primarna, kronična, intensticijalna nefritida 529

90 danas još nepoznate etiologije; Pavlović iz Šapca daje pregled sličnih bolesnika dz Podcinja iu Zap. Srbiji liječenih od do godine u Šapcu, (838 slučajeva). Nastojalo se rasvijetliti mišljenje o utjecaju intoksikacije olovom na.bubrege {Radošević, Sarić, Beritić, Knežević iz Zagreba), streptokoknog infekta u etiopatogenezi nefritisa (Vargazon s Interne klinike u Ljubljani), te posebna problematika leptospiroznog nefritisa u okolini Pakraca. Iako neki određeni zaključak o etiopatogenezi ove endemske nefropatije kod nas još na osnovu ovih radova nije mogao biti donesen, ipak su mnoga gledišta, osobito u diskusijama iza pojedinih predavanja, prečišćena, te su određene smjernice kojih se potrebno držati u daljem radu na ovom aktuelnom problemu naše nacionalne patologije i zdravstvene službe. Anemije Četvrta glavna tema, anemije, privukla je 17 referenata. Sam broj predavanja ukazuje nam koliko je i prohlematika anemija za naše prilike aktuelna i važna. I ovdje su izloženi kritički prikazi vlastitog materijala opserviranih anemija prema vrstama pojedinih ustanova. Posebno su referati obradili problematiku anemija kod: starih osoba, nefropatija, malignih hemopatija, sideropenija u graviditedu, kod endokrinih i metaboličkih oboljenja, kroničnih oboljenja jetre, reumatoidnog artritisa, malignih tumora i reumatičnih oboljenja. Tako su zapažene anemije kod 55% od 458 bolesnika s nefropatijama i to normokromnog i hipokromnog tipa. {Glidžić, Tufegdžić-fajević, Konećni s Interne klinike A u Beogradu), kod 315 od 370 slučajeva malignih hemopatija na osnovu promjena koštane srži i eventualne hemoldze (Kalanović-Kangrga, Zlatić, Stefanović s Interne klinike A iz Beograda), kod 50J/o trudnica u smislu larvirane sideropenije uz još normalnu krvnu sliku {Kopajtić, Kogoj-Bakić, Smokvina s Rijeke), kod tireotoksikoza, Morbus Addison, hipopitudtarizma (ipituitanne nanosomäje i Sheehanovog sindroma), dijabetes insiptdusa i dijabetes melitusa (Milinković, Babić, Konećni iz Beograda), kod kroničnog reumatskog artritisa gdje je terapeutski bilo efikasno samo željezo intravenozno, a ne i peroralno {Plevko, Neuropsihijatrijska klinika, Zagreb) i t. d. Od dijagnostičkih metoda referirano je o ispitivanju serumskog željeza kod raznih oblika anemija, o elektrokardiografstoim nalazima kod anemija različite geneze, o određivanju vitamina B-12 u bukalnoj sluznici, te o funkciji kore nadbubrežne žlijezde kod anemija. Autori iz Slovenije dali su dva referata {Accetto i O blak-berce s Interne klinike u Ljubljani: B n vitamin v luči vttkalne mukoze in Price-]onesove krivulje eritrocilov pri levkemijah, gdje su nastavljena ispitivanja promjena na bukalnoj sluznici kod raznih stanja. Na materijalu od 30 leukemičara nađeno je da kod akutnih leukemija stanice bukalne mukoze pokazuju znakove B 12 avitammoze, a intenzitet promjena u razmjeru je s brojem mladih leukoblasta u perifernoj krvi i s duljinom trajanja bolesnog stanja. Price-Jonesova krivulja tu pokazuje makroritarnd tip anemije. Zaključak je da kod akutnih leukemija postoji u organizmu deficit ili specijalna razdioba B 12 vitamina dok.se to ne vidi kod kroničnih mijeloičnih i limfatičnih leukemija. Također s iste klinike referira Bohinjec 0 Funkcijama kore nadbubrežne žlijezde kod anemija. N a osnovu zapažanja kod 24 bolesnika autor misli da kronična anemija kod pojedinih bolesnika može dovestj do oštećenja stanica kore nadbubrežne žlijezde, koja se rijetko klinički manifestira kao insuhcijencjja, a najčešće je latentna te se može dokazati samo funkcionalnim ispitivanjima. Slobodne teme Nešto oko polovice ukupno podnesenih referata kongresu (oko 50 od 110) bile su slobodne teme. Sam taj broj ukazuje nam s koliko se različitih problema susreću internisti naše zemlje. U naslovima tih slobodnih tema obuhvaćena je gotovo čitava interna medicina. Ukratko na kongresu su podneseni ovi referati iz različitih područja interne medicine: Iz hem atologije 4 : o hemofiliji, adrenalinskom testu, liječenju policitemije sedativima, te dijagnostici centralne i periferne cijanoze. Beogradski autori Stefanović, Zujović, Rolović i Mirošević s Interne.klinike A i Dječje klinike prikazali su slučaj hemofilije A kod djevojčice. Na osnovu.vlastitog materijala dokazali su nepouzdanost adrenalinskog testa u hematologiji Harambašič i Hauptmann s Internog odjela Opće bolnice u Zajčevoj ulici u Zagrebu. Julius s Interne klinike u Zagrebu pokušao je primijeniti tera 530

91 piju sedativima kod policitemija, s obzirom da postoji i nervna komponenta regulacije krvne slike specijalno pak eritrocita, te je kod prva tri slučaja postigao početne rezultate. Također s iste klinike su Sarić i Sučić pokušali podijeliti razne vrste cijanoza (kod koogenitalnih griješaka srca i drugih oboljenja) pomoću mjerenja saturacije kisika sa usnim oksimetrom. Alergologija-ptilmologija je bila zastupljena s 8 referata: senzibilizacija i anafilafctički šok na penicilin, dječja astma,.spontani pneumotoraks, crijevne bakterije u respiratornom traktu, holesterodski pleuriti, ciste pluća i sindrom inkapsuliranog eksudata u zadebljanoj i smežuranoj pleuri. Autori iz Beograda (Ljaljević s Interne klinike B ) i Ljubljane (V olijdk s Internog odjeljenja Vojne bolnice) privukli su našu pažnju na opažene činjenice da i penicilin može izazvati razne alergijske manifestacije (16 promatranih bolesnika) pa čak i anafilaktdčki šok koji završava fatalno. Oct specijalnih vrsta pleuritisa upozoreno je na pojavu, simptome i dijagnostiku holesterolskog pleutitisa (Ljaljević i M iladinović iz Beograda), a također je iz iste ustanove ( Interna klinika B u Beogradu) potekao i rad o spontanom pneumotoraksu temeljen na opažanju 30 bolesnika u toku zadnjih 12 godina. Endokrinološkim problemima posvećena su ova predavanja: Connov i Sheehanov sindrom, tumori hipofize, klimakterij i tireotoksikoza, De Quervainov tireoiditis, terapija hipertireoza Favistanom, parcijalna adrenokortikalna insnficijencija, te nova dijagnostička metoda primjene aspiracione citodijagnostike kod bolesti štitnjače. O slučaju vrlo temeljito obrađenog, dijagnosticiranog i operativnim zahvatom riješenog Connovog sindroma referirala je kao gost Glđz s Interne klinike u Budimpešti, dok su K.ovaai i Mikuličić s Interne klinike u Zagrebu prikazali 14 bolesnika sa Sheehanovim sindromom ukazujući na bitne točke u dijagnostici i terapiji. Pojedinačna predavanja tretirala su probleme postmenopauzalne osteoporoze (Reiner i Kaćić iz Zagreba), tumora hipofize i parcijalne adrenokortikalne insuficijencije (intenzivno pigmentirami bolesnici bez hitnijih poremećaja homeostaze - K ovaiić i Mikuličić iz Zagreba). Grupa predavanja bavila se problematikom štitne žlijezde. Kao novu dijagnostičku metodu za razna oboljenja štitnjače Škrabalo, Črepinko, Grgii i Hauptmann iz Internog odjela Opće bolnice u Zajčevoj ulici i s Interne klinike u Zagrebu primijenili su aspiracionu citodij agnostiku kod 150 bolesnika oboljelih od raznih bolesti štitnjače. Posebni oblici hipertireoza i klimakterij i tireotoksikoza bile su teme beogradskih autora. Prikaz terapije tireotoksikoze Favistanom dali s.u na temelju vlastitog iskustva Levntal, Putnik i Gligorova s Interne klinike B u Beogradu, dok je M obaček s Interne klinike u Zagrebu referirao o 30 bolesnika s upalom štitnjače De Quer vainovog tipa. Od trovanja obrađena su dva referata: trovanja organo-fosfornim spojevima i ugljičnim monoksidom. Problemi terapije zastupani su s 5 referata: Terapija smetnji cirkulacije ekstremiteta s potkožnom aplikacijom kisika (prilikom koje su postignuti bolji i brži rezultati nego ma s jednom do sada poznatom vrstom terapije smetnji periferne cirkulacije - Rojnik, Interni oddelek Bolnice Celje). Liječenje aurikularne fibrilacije kinidinom, moderna terapija tetanusa (s relaksantnim sredstvima Mephenezinom, traheotomijom i radom centra za respiraciju - Rulnjević i Košutić iz Zagreba), terapija hipertenzije ekstraktom maslinova lišća (Lainović i Killer, Opća bolnica Bar), te terapija tromfooflebiitisa fenilibutazoncm. Gastroenterolozi su referirali u 8 referata o ovoj problematici: Ispitivanju etiologije ciroze jetre, histološkim promjenama jetre kod amebijaze, oštećenja jetre kod kardiopatija, divertikulozi i kongenitalnim anomalijama žučnog mjehura, rektalnoj biopsiji i rektosigmoidoskopiji kod kroničnih kolitisa, oboljenjima pankreasa, krvarenjima gastroduođenalnih ulkusa, te karcinomu pilorusa. Čerlek s Internog odjela Opće bolnice u Zajčevoj ulici u Zagrebu promatrao je 200 bolesnika s promjenama u.jetri, verificiranih biopsijom te analizira taj materijal s obzirom na utjecaj faktora koji mogu usloviti pojavu ciroze. Instruktivno su prikazali H istološke promjene u jetrenom tkivu kod kroničnog kolita (am ebijaze) Gašparov, Brankovan i Filipović-Ristić s Vojno-medicinske akademije u Beogradu. Te promjene nastaju kao posljedica kronične upale debelog crijeva. Zagrebački autori (Luketić 1 sur.) promatrali su promjene kod kroničnih kolitida na materijalu rektalne biopsije i prilikom rektoisigmoidoskopije, te dolaze do zaključka da je te metode pretrage potrebno uvesti kao rutinske kod kroničnih kolitida da bi se dobio točniji uvid u stanje bolesnog crijeva. Statistički su obradili Obolenja pankreasa za 6 godina na Internoj klinici B u Beogradu Brkić i sur. Opservirali su: karcinome, ciste, kronične i akutne pankreatitise, te skleroze pankreasa. Obo 531

92 ljenja ovog organa su češća nego što se misli, te je potrebno misliti na pankreas kod raznih abdominalnih poteškoća i uvesti nove testove u tešku dijagnostiku poremećaja ovog organa. Najrazličštije probleme laboratorijske medicine i biokem ije tretiralo je 10 referata, počam od položaja kliničkih laboratorija u sadanjoj fazi razvoja naše zdravstvene službe, pa do raznih specijalnih problema kao: poremećaja serumskih proteina kod hemoblastoza, hemoglobin i koloidalna labilnost seruma, proteinögram urina, elektroforeza želučanog soka, preživljavanje eritrocita s radioaktivnim kromom, određivanje katalaze elektroforezom na filter papiru i katalaza kod malignih sistemnih bolesti, pirogrožđana kiselina u metabolizmu serumskih proteina, te 17-ketosteroidi u urinu bolesnika s reumabskim i bakterijskim endokarditisom. Enzimi dolaze danas sve više u centar medicinske pažnje i interesa radi praktične koristi za dijagnostiku kod određivanja fermenata u različitim patološkim stanjima organizma. Katalazu kao enzim važan u dijagnostici i diferencijalnoj dijagnostici malignih sistemnih bolesti {samo granulocitne ieukoze posjeduju pojačano katalitično djelovanje ovog enzima u plazmi) proučavali su Hanptmann, Črepinko i Ruždić iz Zagreba, a potonji autor je pokušao odrediti i Ponašanje serumske katalaze pri elektroforezi na filter papiru. Osim serumskih bjelančevina danas se već u dijagnostičke svrhe koriste i proteini urina (Dolar, M ahkota, Jagodić s Interne klinike u Ljubljani: Proteinogram urina i njegovo kliničko značenje), te elektroforeza bjelančevina želučanog soka {Burian i sur. s Interne klinike u Beogradu). Još su u okviru slobodnih tema održana predavanja o: kliničkim aspektima Morbus cordis senilis, o testu brzine cirkulacije krvi u gerijatriji, promjenama u nadbubregu, hipofizi i tireoideji bolesnika s; reumatskim i bakterijskim endokarditisom, važnosti manje poznatih žarišta u organizmu, te o t. zv. periodičnoj bolesti. Osim tog službenog radnog dijela kongresa u kojem je bilo veliko šarenilo tematike (što je neizbježno kod organiziranja I. kongresa jedne tako široke grane medicine kao što je interna medicina) održana je i na koncu kongresa skupština Udruženja internista Jugoslavije na kojoj su doneseni zaključci za dalji rad i održavanje II. kongresa kroz dvije godine, ite bogat društveni program (prijem, banket, koncert i si.). Farmaceutske tvrtke Pfizer, Geigy, Ciba 1 Speda prikazale su i niiz poučnih naučnih filmova iz raznih oblasti, a u nekoliko sala hotela Central održana je izložba farmaceutske industrije domaćih i inozemnih poduzeća, koja su izložila razne svoje lijekove i spedjalitete, te izložba medicinskih instrumenata i aparata. I. kongres internista Jugoslavije u Opatiji znači doprinos razvoju naše zdravstvene službe, a napose interne medicine, te je želja svih.učesnika da ga idućih godina slijede dalji kongresi internista Jugoslavije, na kojima bi se iznosila aktuelna pitanja i donijeli zaključci o raznim problemima, a time pomoglo pravilnoj orijentaciji širokog kruga naših liječnika u raznim pitanjima svakodnevne prakse. DR. Z. ŠKRABALO III. K O N G R ES R E U M A T O L O G A JU G O S L A V IJE Glavna tema bila je: Opatija, 15. i 16. 6vibnja Liječenje kronične reumatske upale Prim. dr. Drago Cop, predsjednik Udruženja reumatologa Jugoslavije, u uvodnoj je riječi istaknuo medicinsku i sodjalnu važnost ove teške bolesti i ocrtao temeljne smjernice suvremenog liječenja, koje je vdo instruktivno t pregledno prikazao u»terapijskom krugu«. B. Stanojević, J. Konečni i J. Mičić (Beograd) prikazali su rezultate liječenja ove bolesti kortikosteroidima, te kombinacijom kortikosteroida s drugim sredstvima. Smatraju da treba dati prednost ograničenoj primjeni kortikosteroida kroz kraće vrijeme, a naročito je podesna njihova kombinacija sa salici- Iatima, irgapirinom ili butazolidinom, solima zlata i sintetskim antimalaricima. Pri tome se ne treba pridržavati određenih shema, već svakog bolesnika treba tretirati individualno. D. Arsov, D. Hrisoho i S. Serafimov (Skopje) izložili su svoja iskustva u liječenju reumatske bolesti intravenoznim davanjem adrenalina u mikrodozama po metodi prof. Arsova. Rezultati se očituju kod 532

93 akutne reumatske upale brzim povlačenjem kliničkih i laboratorijskiih znakova reumatske aktivnosti; kod kronične reumatske upale potatigli su kod svježih slučajeva dobre rezultate, a kod evoluiranih stanovita.poboljšanja. Dj. Brkić i /. Mićić (Beograd) davali su kod kronične reumatske upale noradrenalin i. v. u 5% otopini glukoze, u malim dozama. Nisu opazili znatnijih nuspojava, a rezultati su bili zadovoljavajući. T. Dürrigl (Zagreb) izložio je principe lokalne primjene kortikosteroida kod kronične reumatske upale, ograničio indikacije i na nizu dijapozitiva prikazao tehniku pristupa pojedinim zglobovima. H. Jurak (Zagreb) razradio je liječenje ove bolesti salicilatima i pirazolonima, naročito irgapirinom i ibutazolidinom i prikazao svoje rezultate i iskustva. E. Reicher (profesor reumatologije i predstojnik reumatološkog instituta u Varšavi) iznijela je svoj stav u liječenju kronične reumatske upale. Naročitu važnost polaže na individualno postavljanje terapijskog plana te provodi kompleksno liječenje, koje, međutim, obično počinje bilo kakvim placebom, da bi 6e objektivno moglo utvrditi djelovanje ovog ili onog lijeka. /. Budak (Zagreb) govorio je 0 rehabilitaciji bolesnika s kroničnom reumatskom upalom. Najprije je općenito ocrtao problematiku rehabilitacije pri današnjem stanju medicinske nauke, a zatim konkretno.prikazao osposobljavanje kroničnih poliartriticara. M. Majsec (Krapinske Toplice) obradio je pitanje balneoterapije ove bolesti. Pomoću testa kontinuiranog brojenja eozinofila kroz 12 sati pokazao je aktivaciju sistema hipofiza-nadbubrežna žlijezda u toku balneoterapije. Č. Plavšić i 7. Lambić (Beograd) prikazali su talasoterapiju reumatskih bolesti na.temelju vlastitih opažanja na otoku Rabu. V. Stojanović i D. Vasiljević (Beograd) iznijeli su novu metodu kirurškog liječenja kronične reumatske upale gangliefctomijom De-Dn s lijeve strane, kojom su kod 26 bolesnika postigli pozitivne rezultate. Sv. Stojanović, Đ. Milosevic i K. Ristić (Beograd) iznijeli su principe ortopedskog konzervativnog i operativnog liječenja ove bolesti. Slobodne teme obuhvatile su velik broj predavanja, koja su grupirana u pojedine skupine. Laboratorij. M. Mimica i O. Plevko (Zagreb) ispitivali su t. zv. latentnu alergiju pomoću kožnih testova kod bolesnika s kroničnom reumatskom upalom i našli, da su testovi češće pozitivni nego kod kontrolne skupine. O. Plevko i K. Arko (Zagreb) prikazali su suvremenu laboratorijsku obradu.bolesnika s kroničnom reumatskom uipalom i iznijeli rezultate»diferencijalnog aglutinacionog testa«(waaler-rose). M. Ristić (Beograd) ispitivao je promjene u proteinogramu kod akutne i kronične reumatske upale kao i pod djelovanjem provođenog liječenja. 7. Ruždić, M. Majsec, D. Čop i T. Dürrigl (Zagreb-Krapinske Toplice) pratili su koncentraciju serumskih gluko 1 mukoproteida i našli da ona pod djelovanjem kupki u akratotermalnoj vodi opada. Kronična reumatiska upala. R. Günther (Innsbruck) govorio je o djelovanju i nuspojavama novijih antireumatika i naročito se osvrnuo na rezultate postignute primjenom resohina. L. K allai (Zagreb) prikazao je biokemijske i histološke promjene jetre kod kronične reumatske upale, što ih je promatrao kod 42 bolesnika: našao je intralobularne i periportalne infiltrate i degenerativne promjene u jezgrama poligonalnih stanica; promjene su bile to češće, što je slučaj bio teži. F. Licul (Rijeka) izložio je svoja iskustva u liječenju te bolesti. Najbolje je rezultate postigao kombiniranom primjenom salicilata odnosno kortikosteroida s nespecifičnom terapijom. J. Kubović (Zagreb) govorio je o kombiniranom liječenju salicilatima i pirazolonima i.prikazao rezultate postignute Pyrasalom. S. N ovak, V. Čabrijan i D. Smokvina (Rijeka) prikazali su slučaj ohronoze kod kojeg su utvrdili, da se na izlučivanje homogentizinske kiseline mokraćom može utjecati jedino putem ishrane. O. Plevko (Zagreb) iznio je svoja iskustva u primjeni triamojnolona kod bolesnika s kroničnom reumatskom upalom; opazio je, osim kliničkog poboljšanja, povoljno djelovanje lijeka na popratnu anemiju. 7. Ruszkomski (Zagreb) izložio je indikacije i rezultate plastike zglobova kod takvih bolesnika. B. Stanojević, J. K onečki i J. Mićić (Beograd) iznijeli su.svoje prve rezultate u liječenju kronične reumatske upale sintetskim antimalaricima prikazavši skupinu od 35 bolesnika, koju su pratili više od godine dama. Č. Vugrinčić (Osijek) govorio je o primjeni boitazolidina, kojim je kod ove bolesti postigao povoljne rezultate. Nespecifična terapija. T. Dürrigl (Zagreb) govorio je o važnosti uspostave obrambenih funkcija organizma kod kroničnog reumatizma; ona se može postići primjenom raznih nespe- 533

94 cifiönih sredstava, fizikalnih i balneolo-ških procedura. U praksi se za to vrlo prikladnim pokazao Cutivacc-in Paul Novuim. J. Kallay (Zagreb) prikazao je neurailnu terapiju reumatskih bolesti, no za razliku od Hunekea traži sanaciju žarišta. Akutna re u mats ka upala. VI. Duančić (Zagreb) prikazao je patogenezu akutnog reumatizma i jedno novo shvaćanje alergije: ona nije posljedica sukoba antigena i antitijela, nego sukoba celulamog odnosno tkivnog i invazionog antigena, pri čemu igraju ulogu dva faktora, naime mehanički i infekciozno-toksični. S. Knežević (Zagreb) iznio je iskustva u liječenju akutne reumatske upale kortikosteroidima. T. Oberhofer-Sik i T. Pitamic (Zagreb) govorili su o sprečavanju akutne reumatske upale i profilaksi recidiva, pri čemu je važna rana i adekvatna terapija streptokoknih infekcija, te sprečavanje streptokoknih infekcija kod reumatičara. S o c i j a ln o m e d i c i n s k i aspekti reumatizma. B. Krstić (N-iš) došao je na temelju analize vlastitog materijala do zaključka, da se reumatizam ne može smatrati profesionalnim oboljenjem Anmije, ali on tu ima pogodan teren za razvijanje. V. Mandić (Zagreb) govorio je o lumlhalgiji i lumboishijalgiji kao profesionalnom oboljenju rudara; ustanovio je, da niski otkopi, kosa podloga i t. d. uvjetuju nefiziološki položaj tijela, te uz ostale faktore dovode do patoloških promjena u kralježnici. M. Vitauš, D. Cop, S. Androić i K. Ostojić (Zagreb) analizirali su 300 slučajeva kronične reumatske upale i potvrdili činjenicu, da hladna 1 vlažna radna mjesta pomažu postupak ili pogoršavaju već postojeću bolest. Spondylitis ankylo poetic a. M. Bugarski, D. Djurić i B. Stanojević (Beograd) iznijeli su klinička opažanja kod ove bolesti kao i terapijske rezultate. Studirali su 48 slučajeva kroz 12 godina. Rentgenska terapija djeluje vrlo povoljno. Veliku pažnju posvećuju fizikalnoj terapiji, gimnastici, hidro i balneoterapiji. D. Ivankavić, M. Zivković i S. Kovačević (Beograd) također su iznijeli svoja opažanja kod 21 bolesnika. D. Cop, Lj. Mezulić, N. Perkovac i G. Pilarić (Zagreb) ispitivali su konstituciju kod 83.takva bolesnika i našli da je ona pretežno miješana, a od čistih dominira fibrozna. N. Perkovac (Zagreb) prikazala je rehabilitaciju oboljenih od ankilozirajućih spondilitisa. Na temelju analize 100 slučajeva mogla je pokazati i obrazložiti, da je rehabilitacija tih bolesnika medicinski i ekonomski opravdana. Fizikalna terapija reumatskih bolesti. Z. Berović, Lj. Koturović, B. N edvidek, Lj. Miličević i Z. Conić (Beograd) prikazali su svoja iskustva i vrlo dobre rezultate primjenom ultra zvuka, osobito kod mišićnog reumatizma, humeroskapulamog periartritisa, neuralgija brahijalnog pleksusa i Behterevljeve bolesti. W. Blurnencron (Beč) govorio je o racionalizaciji kupališnog liječenja reumatskih bolesti, koja se može postići preciznom dijagnostikom, ispravnim provođenjem balneoterapijskih mjera, te prethodnim odnosno naknadnim liječenjem, kako bi bolesnici, u povoljnijem reakcionom stanlju došli u toplice, te da se postignuti učinak banjskog liječenja ustali. Za tu svrhu primjenjuje Cutivaccin Paul Novum. L. Trauner (Zagreb) prikazao je nove metode peloidne terapije pomoću mifcrotreseta, koji se može primijeniti fcratkovalnom hipertermijom, parentoralno,.jontoforezom, pomoću trajnih kompresa, kupki i t. d. Degenerativni i ekstraartikularni reumatizam. Osteopatije. Kola gen oze. S. Grobelnik (Valdoltra) iznio je svoja iskustva s intraartikularnom primjenom hidrokortizona kod artroze kuka i prikazao ostale terapijske mjere, koje kod te bolesti primjenjuje. B. Kuzmanović (Beograd) prikazao je slučaj Weber-Chris-tianove bolesti. Z. Mihelić (Lovran) ocrtaoje ortopedske indikacije za operaciju hernije interver.tebrakio-g diska. A. Rajković i A. Radojičić (Beograd) -prikazali su slučaj kroničnog denmatomiozitisa. B. Stanojević, Dj. Brkić i S. Brndušić (Beograd) iznijeli -su tri.slučaja osteitis deformans Paget. M. Vabušek (Zadar) govorio je o simpto- mats-kim artralgijama koje nastaju kod raznih bolesti. Kao što se vidi, na dnevnom je redu bio velik broj predavanja. To ukazuje s jedne strane na. čestoću i značenje reumatskih bolesti u praksi, a s druge strane na sve veći interes što ga naši liječnici obraćaju reumatskim bolestima. Velika većina referata bila je u stručnom pogledu na potrebnoj visini-. Iza pojedinih skupina referata razvijala se diskusija -iz koje se moglo vidjeti - kako sui to podvukli prim. dr. D. Cop i prof. dr. B. Stanojević - da naši reuimatolozi imaju u -principu jedinstveno gledanje na problematiku i terapiju reumatskih bolesti. DR. T. DÜRRIGL 534

95 D R. F R A N JO B R A T A N IĆ - SPLITSK I L IJE Č N IK SLIK A R Na faložbi»splitski slikari XIX stoljeća«, koju je u svibnju godine organizirala splitska Galerija umjetnina u svojim prostorijama, po prvi put su bili izloženi radovi splitskog slikara Franje Bratanića ( ), nekadašnjeg direktora splitske bolnice. Mislim, da ima, tom prilikom, smisla dati i na stranicama Liječničkog vjesnika kratku bilješku o umjetničkom djelovanju tog dalmatinskog liječnika iz prošlog stoljeća, koji ima svoje skromno mjesto u dalmatinskoj i hrvatskoj kulturnoj historiji Ottocenta. FRANJO BRATANIĆ Autoportret sa suprugom, ulje Najveći dio Bratanićevog slikarskog opusa usko je povezan s djelovanjem istaknutog dalmatinskog arheologa, direktora splitskog Arheološkog muzeja Dr. Franje Carrare, koji je sredinom prošloga stoljeća vršio u staroj rimskoj Saloni značajna i zamašna iskapanja, te upoznao u nizu publikacija naučni svijet s arheološkim značajem staroga Solina. Bratanič je ilustrirao naročito dvije od glavnih Carrarinih studija s mnogim ilustracijama, od kojih neke prelaze uski okvir popratnog ili isključivo studijskog nacrta. U Carrarinom djelu»de scavi di Salona nel 1848«, koje je god. 535

96 1850. izdala bečka Akademija nauka, Bratanić je izradio slike kapitela solinske krstionice, skupine sarkofaga»in hortu Metrodori«, jedne grobne»celle«, salonitanskih»ki-klopskih«zidina i sarkofaga 6a Herakiovim podvizima. Originali tih ilustracija nalaze se u biblioteci splitskog Arheološkog muzeja, neki u dvije varijante, uz Carrarin rukopis»raipporto originale degli scavi dell a del Dr. Fr. Carrara«i u mapi crteža u muzeju, u većini slučajeva s Bratanićevom signaturom. Isto se tako u mapi crteža splitskog Arheološkog muzeja nalaze i originali dviju Bratanićevih ilustracija s dekorativno komponiranim fragmentima salonitanskih nadgrobnih spomenika, kojima je on ilustrirao Carrarino djelo»descavi di Salona nel 1850.«, koje je izišlo u Pragu god U splitskom muzeju se nalaze originali još nekih Bratanićevih radova, za koje ne znamo, da li su bili reproducirani u nekim publikacijama, a među kojima se ističe pastel»solinski amfiteatar«, akvarel»solinske ruševine«, te crtež»sv. Spas na vrelu Cetine«. No kako svi ti radovi ne prelaze mnogo elemente obične ilustracije, Bratanića 6e smatralo skoro isključivo ilustratorom arheoloških publikacija i ništa više. Međutim, njegovo slikarsko značenje, premda nije veliko, ipak prelazi taj sastna uski okvir. Bratanić je naslikao nekoliko ulja i minijatura, koji nam ga mnogo jasnije i potpunije predstavljaju s tog slikarskog aspekta. Najbolje je Bratanićevo djelo»autoportret sa suprugom«, koji se nalazi u Splitu u vlasništvu Dr. Tereze Marović. Premda intelektualac, Bratanić ima u tom svom radu mnoge elemente»naivnog«slikara u značenju, koji tome pojmu daje suvremena umjetnička kritika. S doista talenta i duha postavio je Bratanić sebe na tom malom platnu pred pejsažem s morem i otocima u pozadini, te sa stablom, koje lijepo zatvara kompoziciju. Svijedi tonovi inkarnata i pejsažne pozadine u finom su kontraste s tamnom haljinom liječnikove žene i autorovim crnim redingotom. Usprkos izvjesnoj dnvenosti, nisu likovi niti bez izražaja. U nekoj iskoro primitivnoj spontanosti, ispod koje se osjeća nenametljivo intelektualna komponenta autora, posebna je draž te kompozicije. Osim tog ulja poznati su nam od Bratanića iu Rimu u privatnom vlasništvu portret liječnika Dr. Josipa Tacconi, te minijature, od kojih jedna prikazuje ponovo slikara sa suprugom, a druga Dr. Edoarda Tacconi sa suprugom. U tim radovima, iako nisu sasma bez kvaliteta, nema one prisnosti i topline kao na opisanom autoportrete. Po Bratanićevim crtežima izrađene su bile u Padovi litografije s portretima velikih Padovanaca, no bez mnogo duha i originalnosti. Bratanić je naslikao god i četiri ulja, na kojima je prikazao razne predjele Splita. Tri (»Splitska obala s pročeljem Dioklecijanove palače«,»splitska katedrala«i»željezna vrata«) se nalaze u muzeju grada Splita, a četvrti (»Zlatna vrata«) je bio u Splitu kod obitelji Pazzold, zatim u vlasništvu te obitelji u Trstu. Na tim uljima zanimljivija je kulterno-bistorijska komponenta, nego likovni kvalitet. Ma da siu njihove pikturalne vrijednote relativne, a slikarevo neznanje zanata dolazi jako do izražaja, ta Bratanićeva platna su nam ipak vrlo zanimljiva, jer je u njima slikar oživio atmosferu romantičnog četrdesetosmaškog Splita. Pred pročelje palače postavio je brojne figure iu nošnji svoga vremena, a more je oživio mnogim barkama razapetih jedara. Ispred Željeznih vrata postavio je gospođe u krinolinama i gospodu u cilinderima, pučane i vojnike, dajući ambijentu vremenski kolorit i lokalnu atmosferu. Podno carevog mauzoleja grupirao je par, koji promatra rimske ruševine, ljude u razgovoru o novostima dana, slikara, koji slika silhuetu carevog mauzoleja. Po tim su uljima, uz manje izmjene, izrađene u Padovi četiri litografije za Cariatimi publikaciju»album delle antichità di Spalato«. D a bi pregled Bratanićevih radova bio što potpuniji, spomenut ćemo, da je po jednoj njegovoj veduti Splita, danas nepoznatoj, koja prikazuje pogled na grad s mora, izradio P. F. Martecehini crtež, koji se čuva u dubrovačkom Državnom arhivu. U svojem predgovoru katalogu izložbe splitskih slikara X IX. stoljeća nastojao sam dati mjesto Franji Brataniću u okviru -njegova vremena i njemu suvremenih umjetničkih pojava. To mjesto nije veliko, ono je skoro i diskretno, ali je dovoljno, da se ne zaboravi i mimoiđe njegov ljudski i umjetnički lik. DR. KRUNO PRIJATELJ 536

97 PRIJE 50 G O D IN A LIJEČNIČKI VIJESNIK G o d. X X X I k o l o v o z a B r o j 8 Nješto statistike iz primaljstva P iše d r. V i l i m T a u s s ig, k r. k o t. lije č n ik u N o v o m m a r o fu Službujući kao liječnik već preko 10 godina u istom kraju siromašnog i prenapučenog Zagorja, upoznao sam način života i običaje svoje klientele. Poznam gotovo svaku obitelj svojega područja, ne ima zaselka, u kojem nijesam već bio, ne ima gotovo praga, preko kojega nijesam stupio. Praksu vršim kao jedini liječnik za pučanstvo od preko duša. Ne će možda biti bez interesa, ako iznesem njekoje statističke podatke o gibanju pojedinih bolesti u tom kraju kroz desetak godina. Za sada ću izvijestiti po svojim bilješkama o porođajima, koji su kroz to vrijeme iziskivali liječničku pomoć. U svemu sam bio kroz ovo vrijeme prizvan rodiljama 66 puta. 10 puta bio je porođaj do dolaska moga već dovršen, 15 puta našao sam sve u rediu, te nije bilo nužno išto poduzeti; preostaje još 41 slučaj. Najčešće bila je nužna liječnička pomoć radi poprečna položaja, u svemu 26 puta (dakle preko 50% svih slučajeva). Kako naši ljudi i primalju zovu tek, kad se porođaj dugo zavlači ili kad nastupi kakova pogibelj za rodilju, a primalja imade istom upozoriti, da treba prizvati liječnika, to sam našao gotovo uvijek dijete već mrtvo, te je tek dvaputa pošlo za rukom okretanjem izvući živo dijete. Dekapitaciju radi poprečna položaja izveo sam dvaputa, eventraciju 1 put, okretaj izveo sam 19 puta, 2 slučaja poprečna položaja morao sam poslati u najbližu bolnicu Varaždinsku, dvaputa uslijedio je porođaj conduplicato corpore u času, kad sam se spremao, da obavim okretaj. U narkozi operirao, sam 4 puta (3 puta bez asistencije, 1 put sa najbližim kolegom). Operacija klještama bila je kroz to vrijeme nužna 3 puta i to; 1 put radi položaja čelom, 1 put radi eklampsije, gdje je trebalo, da se porođaj što prije dovrši, 1 put radi.položaja licem. - Perforacija živog djeteta izvedena je 1 put gdje se porođaj radi uske zdjelice silno zavlačio, te je prijetila ruptura uteri. Glava je bila visoka, te nijesam nd pokušao klješta. Perforacija mrtvog djeteta izvedena je dvaputa. Radi eklampsije bila je nužna liječnička pomoć u 2 slučaja (oba slučaja za vrijeme porođaja). T. zv. profilaktičnog okretaja radi uske zdjelice ili s druge indikacije nije bilo nijednoga, valjda s razloga, što ljudi kasno prizivlju liječnika. U ostalom su uske zdjelice dosta rijetke, ma da rachitis u nas među djecom nije rijetka bolest. - Slučaja osteomalatične zdjelice nijesam našao nijednoga. Dva puta pozvan sam radi toga, što se porođaj drugoga blizanca zavlačio (preko 24 sata), te sam u oba slučaja morao drugo dijete, koje je bilo u poprečnom položaju, okrenuti i izvući. - Trojki motreni su kroz deset godina Ì put, sve troje djece živo rođeno. Placenta praevia iziskala je liječničku pomoć 1 put. Radi retentio placentae pružio sam pomoć 3 put i to 3, 2 i 1 dan poslije porođaja. Radi atoničnog krvarenja prizvan sam 2 puta. Ako se uzme u obzir, da broj porođaja kroz 1 godinu u mojem području iznaša preko 800, to je broj porođaja, koji iziskuje liječničku pomoć, dosta neznatan. 537

98 Rad zbora i njegovih podružnica REDO VNA GLAVNA GODIŠNJA SKUPŠTINA Redovna glavna godišnja skupština Zbora liječnika Hrvatske za godinu 195S. održana je 26. travnja godine u Hrvatskom Liječničkom Domu. Skupštinu je otvorio predsjednik dr. Sergije Dogan i pošto je ustanovio da prisustvuje dovoljan broj delegata pozdravio je prisutne, a napose počasnog predsjednika dr. Gustava Forenbachera i počasnog člana dr. Julija Budisavljevića. Potom je pozdravio predsjednika Savjeta za narodno zdravlje dr. Todu Ćuruviju, Antu Šegavca, sekretara Republičkog Savjeta za narodno zdravlje, dr. M arka Sartia, predsjednika Savjeta za narodno zdravlje kotara Zagreb i Vinka Bucevića, direktora Zavoda za socijalno osiguranje Hrvatske. Zatim je pozdravio dr. Remigija Bubnja i dr. Rudolfa Jerinića, predstavnika Udruženja zdravstvenih ustanova, te mr. ph. Damasku i mr. ph. Rešnara, predstavnike Farmaceutskog društva. Na kraju je pozdravio Petra Ribičića, predstavnika Udruženja bolničara, te predstavnike narodne štampe. Potom je skupština, na prijedlog predsjednika, odala počast preminulim članovima u prošloj godini minutom šutnje. Predsjednik, dr. Dogan, se zatim obratio počasnom predsjedniku dr. Gustavu Forenibacheru slijedećim riječima:»gospodine primarijus-u, meni je kao Vašem nasljedniku na položaju predsjednika Zbora liječnika, ne samo čast, nego i naročito zadovoljstvo što Vam mogu predati danas ovu diplomu prema odluci glavnog odbora. Dozvolite da ovom prilikom izrazim najtoplije želje, kako moje lično, tako i svih nas, da Vaš rad još dugo godina bude uspješan i.plodan«. Primarius Forenbacher, počasni predsjednik Zbora liječnika Hrvatske, zahvalio se na predatoj diplomi ovim riječima:»dozvolite da Vam najsrdačnije zahvalim što ste mi predali diplomu doživotnog predsjednika Zbora liječnika Hrvatske. Isto tako Vam najsrdačnije zahvaljujem na riječima priznanja kojima ste ovaj čin popratili. Ovo je najljepše priznanje koje Zbor liječnika Hrvatske može da oda jednom svom članu za kojeg smatra da je zaslužan na društvenom polju. Za mene ovo predstavlja visoku moralnu obavezu.«zatim je počasni predsjednik kazao:»ova diploma je za mene velika dragocjenost«.»kolege ja ću je pomno čuvati. Ja ću se njome uvijek ponositi i nastojat ću da do kraja svog života budem dostojan Vašeg povjerenja i Vašeg priznanja. Hvala Vam lijepa«. Skupština je ovaj govor predsjednika Forenbachera popratila srdačnim aplauzom. Potom je predsjednik Dogan iznio prijedlog glavnog odbora da se dr. Pavao Gregorić, potpredsjednik Savezne narodne skupštine izabere za počasnog člana Zbora liječnika Hrvatske. Pošto je predsjednik Dogan iznio biografske podatke dr. Pavla Gregorića, opisao je političku i revolucionarnu djelatnost našeg prominentnog liječnika i.rukovodioca. Skupština je ovaj prijedlog prihvatila pljeskom. Zatim se prešlo na čitanje pozdravnih telegrama kojima bratska liječnička društva drugih republika žele.uspješan rad našoj skupštini. Poslije svečanog dijela godišnja skupština je prešla na radni dio. Predsjednik je predložio slijedeći dnevni red: 1. Otvaranje skupštine, 2. Izbor radnog predsjedništva, zapisničara verifikacione komisije i ovjerovitelja zapisnika, 3. Izvještaj glavnog odbora, 4. Izvještaj nadzornog odbora, 5. Izvještaj suda časti, 6. Diskusija o izvještajima, 7. Davanje razrešnice glavnom odboru, 8. Prijedlozi glavnog odbora i članova, 9. Izbor glavnog odbora, nadzornog odbora i suda časti, 10. Eventualije. Skupština prihvaća prijedlog predsjednika Dogana da u radno predsjedništvo uđu dr. Gustav Forenbacher, kao predsjedatelj, dr. Milan Kraljević, dr. Ivo Pedisić, dr. Stjepan Steiner, dr. Tea O berhofer-sik. U verifikacioni odbor su ušli dr. Zlatko Fadljević, dr. Inge Črepinko i dr. Zvonko 538

99 Horvat, a ovjerovitelj zapisnika dr. Lttjo Đomljan, i dr. Petar Krak. Pošto su izabrani organi skupštine predsjednik Forenbacher se je zahvalio na povjerenju izabranih. Kako su izvještaji tajnika Zbora liječnika dr. N ikole Persica i blagajnika dr. Stojana Kneževića umnoženi i podijeljeni delegatima to se predsjednik Dogan u predsjedničkoj riječi osvrnuo na cjelokupni rad Zbora liječnika u protekloj godini. IZVJEŠTAJ PREDSjiEDNIKA ZBORA LIJEČN IK A HRVATSKE PROF. DR. S. DOGANA Prošlogodišnji glavni odbor radio je u nešto izmijenjenom sastavu. Zadnja glavna skupština dala je izvanredno priznanje dugogodišnjem predsjedniku Zbora prim. dr. Gustavu Forenbacheru, izabravši ga za doživotnog počasnog predsjednika Zbora. Ja bih htio istaknuti još dva bivša člana glavnog odbora, prim. dr. Viktora Boića i prof. dr. Mihajla Pratica. Oni su bili dugogodišnji funkcioneri glavnog odbora, koji siu se mnogo zalagali na svom poslu i smatram, da im na ovom mjestu treba odati priznanje za njihov rad. Protekla godina ibila je vrlo značajna za našu zdravstvenu službu, pa prema tome i za nas liječnike i za naše društvo. Donošenje zakona o privatnoj, praksi, koji je izazvao tako mnogo diskusija, pa zakon o stručnoj kontroli i napokon pripreme za donošenje zakona o zdravstvu su za nas važni događaji. Osim toga upravo se odigravaju značajne promjene u organizaciji zdravstvene službe. Sve to imat će dalekosežne posljedice za razvitak naše zdravstvene službe, a donekle i za smjer rada Zbora.. Tokom prošle godine bilo je dosta diskusija o zadacima stručnih udruženja zdravstvenih radnika pa i liječničkih društava. O tome se vodila vrlo izdašna diskusija na plenumu Saveza liječničkih društava Jugoslavije, koji je s uspjehom zasjedao prošle jeseni u Zagrebu. Na tom plenumu došla su do izražaja mišljenja, koja su se do izvjesne mjere međusobno razlikovala u pogledu širine djelovanja stručnih društava. Nadalje, i među našim članstvom postoje različita mišljenja o tome, što bi sve Zbor trebao raditi. Razumljivo je, da je i glavni odbor diskutirao o tim stvarima, pa je jednodušno došao do zaključka, da stručni rad treba ostati osnovna djelatnost Zbora. Zbor ima u takvom radu odličnu tradiciju, pa je sigurno potrebno da Zbor i nadalje njeguje takvu aktivnost. Podružnice i stručne sekcije Zbora su forumi na kojima nastupaju naši, pa i strani ugledni stručnjaci, a isto tako su to forumi, na kojima naši mlađi kolege imaju prilike pokazati rezultate svoga rada i steći stručnu i naučnu afirmaciju. Ako pogledate izvještaj tajnikà, vidjet ćete iz tabele, da je broj održanih predavanja i prikaza zamašan, a toga je bilo i više, jer nekoliko podružnica nije dostavilo svoje izvještaje. Jasno je, da se Zbor ponosi takovim radom,. ali se time ne smijemo zadovoljiti, nego moramo nastojati, da se stručni i naučni rad još "više usavrši. Moram reći, da is položaja predsjednika Zbora nije Iako o tome diskutirati iz jednostavnog razloga, što glavni odbor na temelju izvještaja sekcija i podružnica ne raspolaže s dovoljno podataka potrebnih za dublju analizu i diskusiju o vrijednosti stručnog rada osnovnih jedinica našeg društva. Ali, ako. govorim kao član Zbora liječnika, onda bih se na osnovu nekih zapažanja usudio izreći nekoliko primjedaba, koje - odmah moram dodati - nisu općenite i nè smiju se shvatiti kao dà se odnose ha sve sekcije i podružnice. U prvom redu, čini mi se, da upravni odbori sekcija i podružnica ne raspravljaju uvijek dovoljno o kvaliteti i efektima svog stručnog rada. Nadalje, čini mi se da olpseg i kvaliteta stručnog rada ne raste dovoljno u odnosu na.povećanje broja članova Zbora. Pred desetak godina morali su predavači u. nekim sekcijama čekati nekoliko mjeseci dok dođu na red, à danas tajnici sekcije moraju katkada nagovarati predavače, dok slože program za slijedeći sastanak, pà makar i na brzinu. Takvi primjeri nisu usamljeni. Čini mi se da su neki naši stručni radnici zagušeni od mnogobrojnih dužnosti, tako da im za stručni i naučni rad pre ostaje nedovoljno vremena, a osim toga, mlađi članovi, čini se, nisu uvijek dovoljno motivirani da se intenzivnije bave naučnim radom i da se stručno usavršavaju. Mi nabacujemo te probleme, iako to nisu toliko problemi Zbora, nego zdravstvenih ustanova u kojima liječnici rade i onih faktora koji su odgovorni za vođenje politike zdravstvene službe. Pri takovim okolnostima interes zai sastanke sekcija i podružnica nije uvijek dovoljno velik, a niti ti programi ispunjavaju u cijelosti svoju svrhu. Katkada je upadno, da najmlađi članovi ne posjećuju dovoljno stručne sastanke; Ima tome više uzroka, koje ne možemo ovdje analizirati, ali dužnost je samih sekcija i podružnica, da še tim. problemima bave i- da učine, što je u njihovoj moći, da se stanje popravi, t.j. da traže takve oblike sastanaka, koji. će 5 39

100 biti atraktivniji, da propagiraju duh stručne diskusije, od koje se kod nas, neopravdano često zazire, ili se vodi na način koji nije adekvatan. Ujedno mislim, da bi glavni odbor morao u pogledu stručnog rada imati određeniju politiku, uže se povezati sa sekcijama i podružnicama i stimulirati ih u tom smislu. U nekim sekcijama i podružnicama osjeća se u posljednje vrijeme veća živost u radu, što će vjerojatno stimulativno djelovati i na ostale. Drugi sektor stručnog rađa Zbora je izdavačka djelatnost. Prošla godina je u tom pogledu bila plodna, jer smo izdali 8 brojeva Liječničkog vjesnika i dva sveska Medicinske b ibli oteke Vi ste vidjeli, da je Liječnički vjesnik promijenio do izvjesne mjere tsvoj profil i orijentirao se vjše na to da postänetcöflstan za liječnika opće prakse, posebno za liječnika na terenu, ali ne zanemarujući ni svoje "dosadašnje zadatke. Mi smo također željeli da Liječnički vjesnik obrađuje u većoj mjeri, nego dosada, probleme preventivne medicine, ali usprkos nastojanjima uredništva Vjesnika, broj pristiglih radova, koji obrađuju preventivne aspekte medicine, nažalost, nije bio dovoljan. Mišljenja sam, da je nova orijentacija Liječničkog vjesnika pravilna, jer je baš Liječnički vjesnik jedan od malobrojnih časopisa, koji dobivaju liječnici, koji rade pod najnepovoljnijim uvjetima. Da bi Liječnički vjesnik u tom pogledu mogao potpunije ispuniti svoj zadatak, bilo bi potrebno da izlazi najmanje jedanput mjesečno, što u sadašnjim prilikama ne bi bilo moguće postići bez veće dotacije. Danas postoji sve jača tendencija, da liječnik opće prakse bude osnovni stup naše zdravstvene službe, kako jedino može i biti u dobro organiziranoj zdravstvenoj službi. Naša je dužnost pomoći liječniku opće prakse, pa mislim, da bi i edicije Medicinske biblioteke Zbora trebalo orijentirati ubuduće u tom pravcu, da budu od interesa za najširi krug liječnika, a ne izdavati monografije, koji zanimaju manji broj specijalista za uže grane medicine. U posljednje vrijeme Zbor ne djeluje samo kao stručno društvo, nego postaje sve više društvena organizacija, koja se ibavi problemima zdravstvene službe, posebno takovima, koji su od interesa za liječnike. O tome se dosta govori u tajničkom izvještaju, pa bih se zadržao samo na nekim općim primjedbama. Takva aktivnost provodi se preko glavnog odbora, ali i preko sekcija i podružnica, pa je zbog toga važno, da se u njima izabiru agilni odbori, koji se sastoje od dovoljnog broja članova, koji će garantirati uspješan rad podružnice ili sekcije. Tim putem su već pošle neke sekcije i podružnice, pa vjerujem da rezultati ne će izostati. Veliku odgovornost ima, naravno, i glavni odbor, pa se osjeća potreba, da se i njegov rad u tom smjeru proširi. Glavni odbor je često raspravljao o tim pitanjima, pa je došao do zaključka, da bi bilo svrsishodno osnovati pri glavnom odboru komisije, 0 čemu se govori u tajničkom izvještaju. Želim istaći, da je u protekloj godini glavni odbor dobro surađivao s republičkim Savjetom za narodno zdravlje i s njegovim Sekretarijatom. Predsjednik Zbora je član republičkog Savjeta za narodno zdravlje, ali osim toga postojali su kontakti s predstavnicima Savjeta, koji su bili korisni. Zbor je u više navrata davao mišljenje o zakonima (o privatnoj praksi, o zakonu o zdravstvu 1 t. d.), a i o drugim pitanjima. Fuokcioneri republičkog Savjeta pokazali 6U razumijevanje ne samo za naš rad, nego i za naše potrebe. Naše nastojanje išlo je u tom pravcu, da i drugi savjeti - kotarski i općinski surađuju u većoj mjeri s našim podružnicama, kao što je to već postignuto u nekim mjestima. Nužno je, da i upravni odbori podružnica Zbora pokažu aktivnost u tom smjeru. Nama mora biti stalo do toga, da se čuje stručno mišljenje naših članova i, kad je ono opravdano, da se uvažava. Mi moramo nastojati, da naši liječnici budu ne samo dobri stručnjaci, nego i javni društveni radnici s određenim odgovornostima i da ih se kao takove i tretira. Rad glavnog odbora na društveno-organizadonim pitanjima u protekloj godini bio je prilično velik; Bilo je izvjesnih inicijativa i sa strane Zbora, ali ne u dovoljnoj mjeri, a to se može i opravdati, jer je taj rad tek u razvitku. Treba uzeti u obzir da Liječnička društva zasada nemaju u tom pogledu još određenih kompetencija i da uloga liječničkih društava nije još fiksirana. Mi smo 6inoć u diskusiji s predstavnicima podružnica mogli vidjei k a k o se mišljenja naših podružnica u različitoj mjeri uvažavaju, što djelomično ovisi o aktivnosti podružnice, a s druge strane o odazivu na koji nailazi inicijativa podružnice kod općinskih i kotarskih savjeta za narodno zdravlje. U sinoćnoj diskusiji došlo je do izražaja, da se podružnice moraju više osamostaliti u svom radu na problemima zdravstvene službe svog područja. To ne znači da zbog toga treba oslabiti kohezija Zbora kao cjeline, jer za to nema potrebe, a ne bi ni donijelo koristi. 540

101 Glavni odbor je prošle godine također uspješno surađivao s ostalim republičkim liječničkim društvima i sa Savezom liječničkih društava. U toku prošle godine održan,a su dva uspjela plenuma. Na posljednjem plenumu bila,je jedna točka dnevnog reda: Rad liječnika i zdravstvena zaštita osiguranika. U referatu i diskusiji iznesene su razne organizacione i druge slabosti naše zdravstvene službe, ali se ujedno ukazalo i na neke subjektivne slabosti u radu liječnika. Vidjelo se, da neki propusti liječnika, iako nisu općeniti, postaju toliko brojni, da postaju pojava o kojoj se govori. To se odnosi na način upućivanja bolesnika na razne preglede, na odnos liječnika i bolesnika, na manjkavu njegu u bolnicama, na svojevoljno skraćivanje radnog vremena, na pojave protekcionaštva i t. d. Cijela ta kritika bila je iznesena u obzirnoj formi, ali se vidi, da su takvi i slični propusti postali dovoljno vidljivi, da škode zdravstvenoj službi, a i ugledu liječnika. Ne mislim, da je ova skupština mjesto gdje o takvim pojavama treba diskutirati u većoj mjeri, ali mi moramo, posebno u podružnicama, diskutirati i o našim propustima, ako želimo da naše društvo stekne legitimaciju objektivnog predstavnika liječnika. Teško je naime, zastupati interese liječnika, što naši članovi često od Zbora traže, ako nismo u stanju podnijeti i neke kritike. Kad smo već na tim problemima, rekao bih nekoliko riječi o nekim člancima u dnevnoj jtampil koji se odnose na liječnike, na zdravstvenu službu ili na našu medicinu" uopće. Među tim člancima bilo ih je dosta takvih, koji su opravdano izazivali naše nezadovoljstvo. Katkada su to bili netočni i neopravdani napadi na pojedine liječnike Ili ustanove, katkada opet loše odmjerene pohvale pojedincima. Nismo mogli ostati ravnodušni ni prema onim pretjeranim ili uopće netočnim člancima o uspjesima medicine u drugim zemljama, jer su ti članci nanosili dosta štete. A bilo je i drugih napisa, kao na pr., jedan u»globusu«, u kojem je jedan novinar prekoravao ustanovu v kojoj radim što ne upotrebljava neku - inače bezvrijednu - metodu liječenja multiple skleroze, pa je čak izračunao, koliko je socijalno osiguranje izgubilo tim našim tobožnjim propustom. Ne tvrdim da pisanje pojedinaca nije bilo katkada tendenciozno, ali češće mi se činilo, da su medicinski problemi bili preteški za neke od novinara, koji su o njima pisali. A oni su sigurno teški ne samo za novinare nego i za stručnjake, kad ih trebaju saopćiti javnosti. Nama je stalo da se piše o našoj medicini, ali u prvom redu tako, da se ne krši princip pravilnog zdravstvenog prosvjećivanja. Nitko od nas ne misli, da treba prikrivati propuste pojedinaca, ali osuđujemo ako se od toga prave nevjesti senzacionalni članci. Mi se moramo boriti za ugled naše medicine, jer bez toga ne će biti zdravstvene službe, u koju će javnost imati povjerenja. A baš dnevna štampa je bila ona, koja je to povjerenje katkada neopravdano pokolebala. Kad se u našim organizacijama govorilo o pisanju dnevne štampe, dolazilo je ponekad do vrlo uzbuđenih diskusija. Mi smo već upozoravali neke drugove odgovorne za zdravstvenu službu na štetnost načina tretiranja zdravstvene službe i liječnika u dnevnoj štampi. Vjerujem, da će budući odbor naći načina da se pomogne dnevnoj štampi i da se taj cijeli problem raspravi na prikladan način, tim više što ima znakova da se situacija poboljšala u posljednje vrijeme. Na kraju dozvolite da kažem nekoliko riječi o novčanom stanju Zbora. Inicijativom glavnog odbora, a većom aktivnošću podružnica, uspjelo je smanjiti dugovanje članova Zbora. Dovoljno je ukazati, da je prošle godine ubrano preko 1, dinara članarine više nego prethodne godine, Ipak ima još dužnika, naročito u Zagrebu i Rijeci, a i u drugim podružnicama. Treba pohvaliti podružnicu Split, a i niz drugih podružnica, u kojima je broj dužnika vrlo malen. U skladu sa zaključkom lanjske glavne godišnje skupštine mi smo odlučili, da se počevši od broja 1-4 obustavi slanje Liječničkog vjesnika onim članovima, koji duguju članarinu više od dvije godine. Budući da je to prvi puta što se primjenjuje takva mjera, nismo te članove brisali iz Zbora, ali obustavljanje Liječničkog vjesnika im služi kao ozbiljna opomena. Mi smo upozoravali sekcije i podružnice, da u njihovom radu ne mogu sudjelovati liječnici, koji nisu članovi Zbora. To je imalo za rezultat pristupanje Zboru većeg broja novih članova. Mislim, da tim putem treba ići i dalje, jer će to dovesti ne samo do zdravijeg financijskog poslovanja, nego i do učvršćenja naše organizacije. Ako čitate blagajnički izvještaj, vidite, da je financijsko poslovanje u prošloj godini završeno s uspjehom, makar je Zbor imao i neke veće izvanredne izdatke. Ali taj suficit od oko dinara je donekle prividan, jer su u prošloj godini potrošeni i zadnji novci iz dotacija Republičkog zavoda za socijalno osiguranje i Savjeta za nauku i kulturu NR Hrvatske. U prošloj godini su 541

102 dotacije Zbora bile vrlo male. Udruženje zdravstvenih ustanova je iz svojih razmjerno malih sredstava odvojilo i dalo na raspolaganje Zboru. Osim toga, Kotarski zavod za socijalno osiguranje je dao podružnici Zagreb za štampanje simpozija o raku, koji je podružnica Zagreb s uspjehom organizirala. Ali sve to nije dovoljno, pa ako ove godine ne dobijemo veću dotaciju za našu izdavačku djelatnost, financijsko stanje Zbora dospjet će u ozbiljnu krizu idi će se morati reducirati i onako već prorijeđeno izdavanje Liječničkog vjesnika. Mi bismo htjeli upozoriti, da je Liječnički vjesnik, vjerojatno, jedini medicinski časopis, koji prošle godine nije bio subvencioniran. Zaključujući ovaj izvještaj htio bih, u ime glavnog odbora, zahvaliti svima, pojedincima i ustanovama, boji su nas u protekloj godini pomogli u našem radu i nastojanju. Molim glavnu godišnju skupštinu da primi ovaj izvještaj. Nakon izvještaja predsjednika podnio je izvještaj tajnik dr. N ikola Persie. IZVJEŠTAJ TAJNIKA ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE DOC. DR. N IKOLE PERŠIĆA Ovaj izvještaj odnosi se na period od prošlogodišnje skupštine, koja je održana 31. marta. Osnovni faktori, koji -su usmjeravali rad Zbora u tom periodu bili s-u: društveno-politički razvitak, organizacija zdravstvene službe i razvitak medicinske nauke. O ovome -sam podrobnije govorio u referatu»uloga liječničkih društava..«podružnica NAJVAŽNIJA ORGANIZACIONA JEDIN ICA (Osvrt na tad podružnica u prošloj godini) Podružnice imaju istaknuto mjesto u zdravstvenoj službi komune. Preko podružnica Zbor treba da odigra značajnu ulogu koja mu je namijenjena kao društvenoj organizaciji. Mi smo o tome pisali u referatu»o ulozi -liječničkih društava u sadašnjoj etapi razvitka zdravstvene službe«. Podružnica ima mnogo važniju ulogu nego prije nekoliko godina. Zbor je to uočio, pa je zbog toga prije dvije godine osnovao podružnicu u Zagrebu i na taj način izvršio dalju decentralizaciju Zbora. Na taj način glavni odbor mogao se baviti organizacijom stručnog i društvenog rada društva u cjelini. Mnoge podružnice još uvijek nisu dovoljno shvatile ulogu koju imaju u zdravstvenoj službi (Ogulin, Nova Gradiška, Vinkovci). Tako podružnica Vinkovci nije mogla da održi sastanak, na kojem se trebao razmatrati prijedlog zakona o privatnoj djelatnosti liječnika, jer se je pozivu odazvao jedan liječnik, iako se više njih bave privatnom praksom. Neke su po podružnice u tom pravcu bile aktivnije (Zagreb, Split, Šibenik, Bjelovar, Pakrac). Druge su o problemima zdravstvene službe raspravljale na posebnim sastancima (Sisak, Zagreb). Podružnica Bjelovar je osnovala odbor za pitanja zdravstvene službe, koji je ujedno i stručna komisija Savjeta za narodno zdravlje. Upravni odbor zagrebačke podružnice održao je sastanak s predstavnicima Savjetaza narodno zdravlje, na kojem su razmatrali neka pitanja zdravstvene službe. Predstavnici podružnica bili su, iako ne svugdje, članovi Savjeta za narodno zdravlje. Prikazali smo tabelarno rad podružnica. Podružnice Čakovec, Dubrovnik, Gospić, Karlovac i Virovitica, nisu poslali godišnje izvještaje. Podaci odgovaraju približno realnom stanju. Pojedine podružnice nisu dostavile sve podatke, koji se navode u tabeli. Većina podružnica bila je aktivna u stručnom radu, tako da su na sastancima izneseni prikazi slučajeva i mnoga predavanja. Podružnica Split i Zagreb organizirale su simposije podružnica Zagreb simposij o raku, a sada je u toku simposij o alergiji. Podružnica Split održala je simposij o dijabetesu, otvorenim i zatvorenim kraniocerehralnim povredama, o klinici i terapiji trovanja otgano fosfornim insekticidima i fokal nim infekcijama. Podružnice Rijeka i Zadar osnovale su pedijatrijske podsekcije. Podružnica Zadar namjerava osnovati podsekciju za kirurgiju i ftizeologiju. Sigurno će i dalje postojati tendencija za osnivanje podsekcija. Pojedine su podružnice razvile stručni rad u podsekcijama (Split, Rijeka, Zadar, Pula, Osijek i dr.). Treba nastojati da se podsekcije osnivaju u onim podružnicama u kojima postoje uslovi za rad, da se zbog toga ne smanji stručni rad namijenjen liječnicima opće prakse. 542

103 Tabelarni prikaz rada podružnica Podružnica Br. članova Neučlanjeni liječnici Sastanaka Sjednica odbora Predavanja Pop. predavanja Strana predavanja Pređav. u dr. mjestu Učešće na kongresima Materijalna sredstva Bjelovar SI. Brod N. Gradiška Koprivnica Ogulin Osijek Pakrac Pula Rijeka Sisak Split Šibenik Vinkovci Varaždin Zadar Zagreb Briga o stručnom usavršavanju mladih liječnika je problem koji postoji još uvijek u nekm podružnicama (Zadar, Split, Pakrac). Članovi podružnica aktivno su sudjelovali na intersekcijskim sastancima, domaćim i stranim kongresima. Pojedine su podružnice međusobno surađivale, ali općenito suradnja među susjednim podružnicama nije bila dovoljno razvijena niti u problemima zdravstvene službe, a niti u stručnom pogledu. Neke su podružnice sudjelovale u organizaciji intersekcijskih sastanaka, domaćih kongresa i društvenih proslava. Podružnica Šibenik organizirala je proslavu povodom 70-godišnjice bolnice u Šibeniku. U stručnom dijelu proslave održano je 39 predavanja. Podružnica Split održala je godine proslavu u povodu 50-godišnjice Slobodne organizacije liječnika Dalmacije, tako da je to druga društvena manifestacija liječnika ovoga kraja. Podružnica Šibenik pomogla je organizaciju II. radnog sastanka ftizeologa Dalmacije. Mnoge su podružnice sudjelovale u zdravstvenom prosvjećivanju. Članovi podružnica održali su popularna predavanja u narodnim i zdravstvenim sveučilištima, na radiju, školama, po selima, u društvenim organizacijama. Ovaj rad nije malen i na njega se često zaboravlja, ili mu se pridaje premala važnost kada se ocjenjuje rad liječničkih društava. Kod nekih podružnica razvio se toliko da nije moguće obavljati stručnu i društvenu aktivnost bez vlastitih prostorija, te je opravdana težnja tih podružnica da dobiju vlastite društvene prostorije (Zagreb i Rijeka). Podružnice Ogulin, Vinkovci, Nova Gradiška, Zadar, Šibenik održale su društvene večeri ili izlete. Ovo bi trebalo da, kao stalnu praksu, usvoje i druge podružnice, jer to služi uspostavljanju boljih društvenih odnosa i međusobnog upoznavanja. Podružnica Gospić otkada je osnovana nije uopće radila. Potrebno je da se na području Like organizira dobra podružnica, jer bi ona pridonijela poboljšanju zdravstvene službe na tom području. 543

104 RAD SEKCIJA ZBORA LIJEČNIKA (Osnovni problemi i dalji zadaci) Sekcije su organ glavnog odbora. U toku prošle godine povećao se broj sekcija, tako da ih sada ima 26. Tabelarni prikaz rada sekcija Naziv sekcije Sjednica upravnog odbora Predavanja i kazuistika Popularna predavanja Posjet kongresima Alergološ ka Dermatovenerološka Pneumoftizeol Ginekološka Hematološka Sekcija hig. i preventive Internistička Industr. liječ Kardiološka 44 Ó Kirurška Sekc. maksilof. i plast. kir N europsihij atrijska Oftalmološka ORL sekcija 9 39 Sekcija patologa Pedijatrijska Povijest med Radiološka Reumatološka Sekcija sportska Stomatološka Vanbolnička služba Tabelarni podaci pokazuju da je rad sekcija u prošloj godini bio veoma dobar. Veći broj sekcija održavao je redovito stručne sastanke. U radu sekcija bile su neke zajedničke karakteristike, koje iznosimo: 1. Na sastancima su održavana predavanja i iznašam prikazi slučajeva. Relativno se malo vodila briga o tome da sastanci budu pristupačni i liječnicima opće prakse ili drugih specijalnosti. Internistička, reumatološka sekcija i sekcija industrijskih liječnika održavale su sastanke kao panel diskusije. Za ove je sastanke vladao veliki interes. 2. Pohvalna je aktivnost nekih sekcija da su organizirale intersekcijske sastanke. Tako je internistička sekcija organizirala stručni sastanak internista Hrvatske i Slovenije u Rogaškoj Slatini, na kojem je aktivno učestvovalo 21 član internističke sekcije. Otorinolaringološka sekcija organizirala je intersekcijski sastanak stručnjaka Hrvatske i Slovenije u Rijeci. Ginekološka sekcija priprema intersekcijski sastanak ginekologa -Slovenije i Hrvatske. Sekcija za radiologiju i nuklearnu medicinu organizirala je prvi intersekcijski sastanak liječnika Hrvatske i Slovenije. 544

105 3. Ovaj se je oblik stručnog rada pokazao koristan, jer se predavanja koja se održavaju na tim sastancima ne razlikuju po kvaliteti od onih koja se održavaju na nacionalnim kongresima. Intereekcijski1 sastanci popunjavaju vrijeme između dva nacionalna kongresa, koja se po zaključku Saveza liječničkih društava, održavaju svake četvrte godine. Hematološka sekcija organizirala je»hematološki dan«povodom 10-godišnjice osnutka ove sekcije. Hematološkom danu prisustvovali su hematolozi i iz drugih republika. Pored svečanog dijela održan je stručni dio sa 9 predavanja. Hematološka sekcija izradila je za ovu prigodu jugoslavensku hematološku bibliografiju i pokrenula osnivanje Udruženja hematologa Jugoslavije. Pedijatrijska sekcija sudjelovala je u organizaciji IV. nedjelje socijalne pedijatrije, koja je održana u Zagrebu od 30. VI. do 4. VH Na ovom su sastanku sudjelovali pedijatri iz drugih republika i gosti iz inozemstva, stručnjaci Svjetske zdravstvene organizacije. Održano je 21 predavanje iz raznih oblasti socijalne pedijatrije. Dne 23. IV održan je sastanak predstavnika reumatološke sekcije Zbora i Srpskog lekanskog društva, na kojem se raspravljalo o organizaciji reumatološke službe u Jugoslaviji. Ova sekcija održala je i savjetovanje o liječenju u prirodnim lječilištima. Ginekološka, internistička, reumatološka i neke druge sekcije održavale su vezu sa srodnim sekcijama drugih republičkih liječničkih društava. Liječnici specijalisti iz pokrajine rijetko su prisustvovali sastancima isekcija. Ovo vrijedi za ona mjesta u kojima postoje specijalisti, a u podružnici nema odgovarajuće podsekcije. Podsekcije u pokrajini održavale isu dosta slabo vezu sa.sekcijama u Zagrebu. Daljim razvijanjem podružnica i podsekcija ovome treba posvetiti određenu pažnju. 4. Ove su godine sekcije pokazivale veći interes za probleme svoje službe u općoj organizaciji zdravstvene službe. Neurološko-psihijatrijska sekcija održala je sastanak, na kojem su bili prisutni predstavnici Savjeta i članovi komisije za neuropsihijatrijsku službu pri Savjetu za narodno zdravlje NRH. Tom je prilikom održan referat o.stanju ove službe na području naše republike, pa su poslije referata i diskusije doneseni zaključci, s kojima treba upoznati Savjet za narodno zdravlje. Pedijatrijska sekcija razmatrala je neka pitanja iz organizacije pedijatrijske službe u republici. Godišnja skupština ove sekcije zaključila je, da se pitanja organizacije pedijatrijske službe razrađuju u komisijama, a zatim da se iznesu na plenarne sastanke sekcije. Ginekološka sekcija razmatrala je neka socijalno-ginekološka pitanja, kao na pr., problem kontracepcije. Neuropsihijatrijska, ortopedska, reumatološka i oftalmološka sekcija.sudjelovale su koreferatima o.temi:»medicinska profesionalna i socijalna rehabilitacija«na XXI. plenumu Saveza liječničkih društava. Sekcija za reumatologiju uputila je Savjetu predstavku o nekim problemima ove službe u republici, a Sekcija za radiologiju i nuklearnu medicinu neke prijedloge o organizaciji ove službe. Sekcija za radiologiju sudjelovala je u formiranju Centra za zaštitu od rentgenskog zračenja. 5. članovi sekcija sudjelovali su u većem broju na domaćim i stranim kongresima. Inozemni stručnjaci održavali su predavanja u stručnim sekcijama. Trebalo bi da Zbor razvije stalnu vezu s nekim inozemnim liječničkim društvima, kao što to postoji kod nekih drugih republičkih društava. Glavni odbor je mišljenja da bi trebalo osnovati posebnu komisiju za vezu s inozemnim liječničkim društvima. Proširenjem međunarodnih veza Zbor bi povećao svoj ugled u inozemstvu. AKTIVNOST ZBORA U SAVEZU LIJEČNIČKIH DRUŠTAVA U prošloj godini Zbor je bio aktivan u Savezu liječničkih društava. Delegati Zbora sudjelovali.su na XXI. i XXII. plenumu Saveza. Dvadeset i prvi plenum Saveza održan je 25., 26. d 27. rujna u Zagrebu. Plenumu su prisustvovali delegati republičkih liječničkih društava, predstavnici.specijalističkih udruženja, liječnici iz republičkih medicinskih centara, rukovodioci zdravstvene službe i društvenih organizacija. Zbor je vršio ulogu domaćina. Na plenumu su održane tri teme: 1. Medicinska, profesionalna i.socijalna rehabilitacija. 2. Uloga liječničkih društava u sadašnjoj etapi razvitka zdravstvene službe. 3. Kontracepcija i seksualno vaspitanje u borlbi.protiv kriminalnog abortusa. Na dnevnom redu bila su i organizaciona pitanja iz života i rada Saveza. 545

106 Na ovom su plenumu delegati Zbora bili referenti za temu»uloga liječničkih društava u sadašnjoj etapi razvitka zdravstvene službe«. Ovaj referat je bio povod za diskusiju koja se vodila o zdravstvenoj: službi. Mišljenja iznesena u diskusiji bila su različita, a često puta i suprotna na neka bitna pitanja organizacije zdravstvene službe. Delegati Zbora sudjelovali su u diskusiji i o drugim temama, a predstavnici sekcija Zbora održali su korefetate na prvu glavnu temu. Dvadeset i drugi plenum Saveza liječničkih društava održan je u Beogradu. Teme plenuma bile su: 1. Savremeni rat i zadaci zdravstvene službe (sa koreferatima iz raznih medicinskih grana). 2. Uloga liječničkih društava u pripremi zdravstvene službe za odbranu. 3. Rad zdravstvenih radnika-liječnika i problemi zdravstvene zaštite osigutanika. Pet delegata Zbora sudjelovalo je na plenumu. Delegati Zbora dali su prijedloge o nekim pitanjima koja su iznesena u referatima. Usvojene su i neke primjedbe delegata Zbora na pravila Saveza liječničkih društava i specijalističkih udruženja. Delegati su došli u neposredni kontakt sa sekretarom Savjeta za narodno zdravlje Saveznog izvršnog vijeća i direktorom Saveznog zavoda za socijalno osiguranje, te su ih upoznali s radom Zbora i materijalnim teškoćama. Oba ova plenuma bila su vrlo važna, jer su: 1. N a plenumima razmotreni aktuelni problemi zdravstvene službe. 2. Istaknuta je važna uloga liječničkih društava u zdravstvenoj službi. 3. Plenumi su održavani u godini kada su doneseni neki zakoni za zdravstvenu službu i kada se priprema opći zakon o zdravstvenoj službi. Aktivnost Zbora u Savezu očitovala se ne samo kroz plenum Saveza već i u davanju mišljenja na neke zakonske prijedloge o zdravstvenoj službi koja je Savez tražio. Zbor je pomagao Savezu i pri rješavanju nekih pitanja koja su se odnosila na liječnička društva. SURADNJA SAVJETA ZA NARODNO ZD R A V LJE N R HRVATSKE I ZBORA LIJEČN IK A U prošloj je godini suradnja između republičkog Savjeta za narodno zdravlje i Zbora, došla više do izražaja nego prošlih godina. U svim važnijim pitanjima zdravstvene službe Savjet je tražio mišljenje Zbora. Predsjednik Zbora član je Savjeta za narodno zdravlje te je preko njega glavni odbor bio upoznat s važnijim pitanjima zdravstvene službe. Zbor je dostavio Savjetu mišljenja na neke zakonske prijedloge. Tako je dostavio i mišljenje na prednacrt zakona o privatnoj zdravstvenoj djelatnosti liječnika. Glavni se je odbor pri izradi ovog mišljenja koristio podacima koje ]e dobio od podružnica. Primjedbe Zbora na nacrt ovog zakona sastoje se iz tri dijela: načelni stav Zbora, načelne primjedbe na nacrt zakona i neke formalne primjedbe na nacrt zakona. Iznosimo samo neke dijelove iz ove predstavke:»zbor liječnika Hrvatske je mišljenja, da razvojem socijalističkih odnosa u našem društvu uopće, a posebno razvojem društvene zdravstvene služhe, treba težiti za ukidanjem privatne zdravstvene djelatnosti zdravstvenih radnika. Time će se liječnička služba uskladiti sa socijalističkim društvenim odnosima i s liječničkom etikom u takvim društvenim odnosima. Taj problem je kompleksan i treba ga promatrati i rješavati u sklopu cjelokupne zdravstvene, a posebno polikliničke službe. Pritom se ne možemo mnogo koristiti iskustvima drugih zemalja, jer, koliko nam je poznato, nigdje nije privatna praksa liječnika potpuno ukinuta. Zbog toga bi bilo od znatnog interesa analizirati rezultate postignute u N R Sloveniji, koja je već zakonski regulirala privatnu praksu liječnika. Zbor liječnika će preko Saveza liječničkih društava predložiti da se takva analiza provede po liniji liječničkih društava. Budući da je preporuka nekih podružnica Zbora liječnika, da se zdravstvena služba stavi na javnu diskusiju i da se u sklopu te diskusije razmotri privatna djelatnost zdravstvenih radnika, moglo bi se na taj način, ako.se diskusija provede na svrsishodan način, dobiti vrijedne sugestije za dalji rad. Zbor liječnika smatra svojom dužnošću da svojom svestranom suradnjom s organima narodnih vlasti doprinese poboljšanju zdravstvene službe. D a bi se to postiglo glavni odbor u istoj predstavci iznio je osnovne probleme javne zdravstvene službe i prijedloge za njeno unapređenje. 546

107 Zbor treba i nadalje ovom pitanju posvećivati odgovarajuću pažnju, jer se stupanjem na snagu ovog zakona vrše kvalitativne promjene, čiji je osnovni cilj poboljšanje zdravstvene službe. Kada bude ostvareno opće zdravstveno osiguranje stanovnika onda će odgovornosti i zadaci društvenih organizacija biti još veće. U cilju da pomogne organizaciju zdravstvene službe glavni odbor je održao sastanak na kojem je prisustvovao sekretar Savjeta za narodno zdravlje NR Hrvatske. Obostrano isu uočene još mnoge slabosti u zdravstvenoj službi, koje se mogu ukloniti zalaganjem Savjeta i svih društvenih organizacija, koje se interesiraju za zdravstvenu službu. Zaključci ovog sastanka bili su: 1. Savjet i Zbor treba da razmotre pitanja na kojima u bliskoj budućnosti mogu zajednički surađivati. 2. D a se i dalje povremeno održavaju sastanci, na kojima će se razmatrati problemi zdravstvene službe. 3. Predstavnici Savjeta i Zbota zajedno is predstavnicima štampe treba da održe sastanak i razmotre neka pitanja u vezi pisanja o zdravstvenoj službi i novim metodama liječenja, negativnim ili pozitivnim ocjenama liječnika. 4. Savjet će nastojati da pronađe materijalna sredstva za Zbor. Ovakovu suradnju Savjeta i Zbora treba dalje proširivati, jer je to važno za zdravstvenu službu. U tom pravcu učinjen je napredak, ah još uvijek nisu iskorištene sve mogućnosti, koje Zbor sa podružnicama i sekcijama može pružiti zdravstvenoj službi. Glavni odbor treba da. usmjerava rad sekcija i podružnica u pružanju te pomoći. ZBOR I D RU G E D RUŠTVEN E ORGANIZACIJE I USTANOVE Zbor je prošle godine surađivao s drugim organizacijama i ustanovama. Suradnja s Medicinskim fakultetom sve je uspješnija. Nastavnici i asistenti Medicinskog fakulteta sudjeluju u raznim oblicima stručne i društvene djelatnosti u Zboru. Oni održavaju predavanja na plenarnim sastancima i sekcijama i tako stiču stručnu afirmaciju, članovi Zbora sudjelovali su u komisijama fakulteta: u komisiji za izradu natječaja za upis na Medicinski fakultet, komisiji za postdiplomsko usavršavanje. Predstavnik Zbora sudjelovao je na proslavi 40-godišnjice Dermatovenerološke klinike Medicinskog fakulteta, a predstavnik fakulteta u komisiji za proslavu 40-godišnjice Komunističke partije Jugoslavije. Zbor namjerava da u Medicinskoj biblioteci izda udžbenik medicine za liječnike opće prakse te će se na taj način još više pojačati stručna suradnja, jer će mnogi nastavnici sudjelovati pri pisanju ovog udžbenika. Postoje još i druga zajednička pitanja na kojima bi se mogla realizirati suradnja Zbora i Medicinskog fakulteta, pa je treba dalje proširivati. Suradnja sa studentskom organizacijom skoro da nije postojala. Predstavnici studenata sudjelovali.su u komisiji za proslavu 40-godišnjice Komunističke partije. Suradnja Zbora i studentske organizacije trebala bi biti mnogo veća. Preko Zbora studenti bi se mogli upoznavati sa problemima zdravstvene službe i tako izbjeći teškoće na koje nailazi mladi liječnik nakon završetka studija. Zbor bi mogao pomoći u stručnom razvoju studenata, a i tako da liječnici surađuju u stručnom časopisu studenata. Predstavnici Zbora sudjelovali su na sastancima Udruženja zdravstvenih ustanova. Zbor jc od Udruženja primio materijalnu pomoć u iznosu od dinara. Predstavnici Zbora nalaze se u republičkom odboru Crvenog križa i Udruženju slijepaca. Zbor je dostavio Savjetu za prosvjetu, nauku i kulturu mišljenje o prednacrtu zakona o školovanju srednje medicinskog osoblja. Suradnja Zbora sa Sindikatom zdravstvenih radnika nije postojala, iako postoje zajednička pitanja na kojima bi se ova suradnja mogla razviti. Zbor jc u nekoliko navrata davao inicijativu za suradnju s republičkim Zavodom za socijalno osiguranje. Republički zavod je zainteresiran za način, na koji se pruža zdravstvena pomoć osiguraniku, a u raznim komisijama Zavoda rade liječnici. Mnoga zajednička pitanja interesiraju republički Zavod i Zbor liječnika. XXII. plenum Saveza istaknuo je kao potrebno, da se što više poveže civilni i vojni sanitet u cilju što boljeg upoznavanja organizacije zdravstvene službe u ratnim uslovima. Liječničke organizacije treba da nađu način, na koji bi se to postiglo. 547

108 O DOTACIJAM A ZBORA Financijsko stanje oduvijek je bio problem za normalni rad Zbora. Glavna materijalna sredstva Zbor crpi iz društvene članarine, a najveći izdaci otpadaju na»liječnički vjesnik«. Velika briga svakog glavnog odbora bila je da pribavi materijalna sredstva za normalnu aktivnost Zbora. Zbor je dobivao povremeno dotacije, a jer one nisu bile unaprijed određene, Zbor je morao svoju djelatnost usmjeravati prema postojećim materijalnim mogućnostima. Prilike su se sada mnogo izmijenile, jer Zbor pored stručnih, ima i važne društvene zadatke,, te bi zbog toga materijalna pomoć Zbora morala biti efikasnija i određenija. Prošle godine glavni je odbor poduzimao mjere da dobije dotacije, jer su o tome ovisili mnogi zadaci, koje je Zbor trebao da izvrši. Dotacije je Zbor tražio od republičkog Zavoda za socijalno osiguranje u tri navrata, republičkog Savjeta za narodno zdravlje, Savjeta za nauku, kulturu i prosvjetu, republičkog vijeća Sindikata zdravstvenih radnika i Udruženja zdravstvenih ustanova. U nekoliko navrata predsjednik i tajnik Zbora usmeno su upoznali odgovorne faktore sa materijalnim prilikama Zbora. Zbor je dobio samo manju pomoć od Udruženja zdravstvenih ustanova. Ovakav odnos prema liječničkom društvu, koje ima važne društvene zadatke, nije ispravan. Sada isu otpale i tvrdnje onih, koji su smatrali da tu pomoć ne treba davati zbog toga, jer se liječnici bave privatnom zdravstvenom djelatnošću. Liječnici su dosada pokazivali pozitivnu tradiciju prema svom društvu. Članci koji se štampaju u»liječničkom vjesniku«ne honoriraju, se, a sav rad u Zboru, osim urednika»liječničkog vjesnika«, obavlja se besplatno. Potrebno je da se sada pokrene efikasno pitanje da Zbor ubuduće dobije stalne dotacije, koje ne će ovisiti o subjektivnim faktorima nego će biti obaveza društvene zajednice, jer bez toga Zbor ne će moći ispunjavati isve veće i odgovornije društvene zadatke. RAD G LAVNOG ODBORA Glavni odbor usmjerio je rad u tri pravca: 1. razvijanju i usavršavanju stručnog rada Zbora u raznim oblicima, 2. poboljšanju»liječničkog vjesnika«, tako da on što bolje odgovori svojoj namjeni, 3. proširivanju i pojačavanju društvene uloge Zbora u zdravstvenoj islužbi. Glavni je odbor održao 16 sastanaka, a pored toga održavani isu sastanci izvršnog odbora i komisija. Predstavnici odbora sudjelovali su na sastancima društvenih i drugih organizacija na kojima se raspravljalo o zdravstvenoj službi. Glavni je odbor odobravao inicijativu za osnivanje novih sekcija i podsekcija u podružnicama. Pomoć, koju je glavni odbor trebao pružiti nekim podružnicama samo je djelomično izvršena. Liječnici obavljaju odgovoran iposao koji ima izvjesnih specifičnosti. U liječničkom zvanju pored znanja važno je povjerenje prema ličnosti i odnos liječnika prema bolesniku. To zahtijeva od svakog liječnika veliku požrtvovuost i nesebičnost. Pored ovoga, danas sve više dolazi do izražaja društvena uloga liječnika. Dužnosti su postale velike i odgovorne, pa nije čudo da se u odnosu liječnika prema bolesniku i društvu i obratno javljaju veće ili manje teškoće, propusti, ili ponekad kriva shvaćanja. U ovom odnosu postoje problemi liječničkog zvanja, koji najčešće nisu lične, već opće društvene naravi {odnosa prema liječniku na radnom mjestu, radnog vremena, kapaciteta rada, odnosa bolesnika i»stranaka«prema liječniku, nepravedni stavovi javnosti ili dnevne štampe, koji često uopštavaju negativne pojave pojedinaca, nekritičko isticanje uspjeha nekih liječnika, pisanje o zdravstvenoj službi i t. d. Često su ova i druga pitanja usko povezana i isprepletena sa problemima zdravstvene službe, tako da ih je teško odvajati. Pa i pored toga što postoje razni oblici društvenog upravljanja, sindikalne organizacije, na mnoge od ovih problema treba da reagiraju određenije liječničke organizacije. Ovome ubuduće treba posvetiti veću pažnju i naći najpodesniji način na koji bi se mogla rješavati ova pitanja u skladu sa sadašnjim društvenim koncepcijama i ulogom i zadacima liječničke organizacije. U»Liječničkom vjesniku«izvršene su izmjene, koje su od članstva dobro prihvaćene. Glavni odbor je želio da»liječnički vjesnik«izlazi kao mjesečnik, ali se to nije moglo ostvariti iz financijskih razloga. Sada je, nakon mnogo godina, postignuto, da»liječnički vjesnik«izlazi redovno u dvobrojevima. Sadašnja struktura uredničkog odbora pokazala se kao dobra. Predsjednik uredničkog odbora časopisa je član glavnog odbora, pa je time omogućena neposrednija veza uredničkog i glavnog odbora. Delegati glavnog odbora prisustvovali.su proslavi povodom 70-godišnjice Bolnice u Šibeniku, a dva delegata su sudjelovala u francusko-jugoslavenskim danima, koji su se održavali u Francuskoj. 548

109 Rad glavnog odbo-ra postao je veći i mnogo složeniji te nije moguće da glavni odbor u sadašnjem obliku rješava na vrijeme sve zadatke. Pet članova glavnog odbora su iz pokrajine, a samo su dvojica povremeno dolazili na sastanke glavnog odbora, dok su ostali malo surađivali. Ubuduće rad u glavnom odboru treba organizirati po komisijama. Dosadanja iskustva pokazuju da bi pri glavnom odboru trebalo osnovati ove komisije: 1. Komisiju za društvena pitanja, 2. Komisiju za podružnice, 3. Komisiju za vezu s drugim društvenim organizacijama i 4. Komisiju za vezu sa inozemnim liječničkim društvima. PRIJED LO G ZA DA LJI RAD Osnovni zadatak Zbora ostaje briga o stručnom usavršavanju liječnika. Treba dalje proširivati i usavršavati sve oblike stručne djelatnosti. Dalje posvećivati brigu»liječničkom vjesniku«tako da on što bolje odgovori svojoj namjeni. Produbljivati i proširivati ulogu Zbora u zdravstvenoj službi. Osobitu pažnju posvetiti organizacionom jačanju podružnica, tako da one odgovore zadacima u zdravstvenoj službi. Dalje razvijati položaj liječnika kao društvenog radnika. Organizaciju glavnog odbora provesti tako da on može odgovoriti složenim zadacima koji proizlaze iz sadašnje uloge Zbora u zdravstvenoj službi. Osigurati stalne dotacije Zboru, kako bi mogao izvršavati navedene zadatke. IZVJEŠTA J BLAGAJNIKA ZBORA DR. S. KNEŽEVIĆA Financijsko poslovanje Zbora liječnika Hrvatske završeno je u protekloj godini sa pozitivnim rezultatom, koji se, prema završnom računu za tu godinu, iskazuje viškom prihoda nad rashodima (suficitom) od Din Do tog poslovnog viška došlo je uglavnom s razloga, što se, s jedne strane vodila krajnja štednja u trošenju sredstava, a s druge strane, što se vodila naročita briga o punoj realizaciji proračunom predviđenih prihoda. Završnim računom za tu godinu obuhvaćeni su, kako je to bilo i predviđeno, rashodi oko izdavanja potpunog broja»liječničkog vjesnika«za godinu, dakle uključiv i broj te godine i troškovi oko izdavanja dviju svezaka Medicinske biblioteke»izabrana poglavlja iz interne medicine«iv. i V. tečaj, u koju su svrhu uz redovna sredstva korištena i sredstva dotacija iz godine (Savjet za nauku i kulturu NRH - 1, dinara i Zavod za socijalno osiguranje NRH - 2, dinara), bez kojih Zbor ne bi bio u mogućnosti da izvrši svoju izdavačku djelatnost. Rashodi su u godini izvršeni sa Din. 11, a Prihodi su (uključiv i naprijed spomenute dotacije ostvareni sa Din. 12, u upoređenju sa proračunom za tu godinu rashodi su manje izvršeni za Din. 1, dok su prihodi nadmašili predviđanja z a Din Do manjeg izvršenja rashoda došlo je uglavnom na slijedećim pozicijama: lični rashodi Din putni t r o š k o v i Din izdavanje.knjiga Din uzdržavanje Doma (veliki o p r a v c i) Din Na ostalim pozicijama utrošak se kreće uglavnom u granicama.proračuna, uz iznimku kod nekih pozicija, gdje je iz objektivnih razloga prekoračen, što međutim s obzirom na cjelokupnost računa i mogućnost virmana nije od bitnog značenja. Pojedinačni utrošci, kao i prihodi po pojedinim pozicijama, vidljivi su, uz usporedbu sa proračunskim stavkama za tu godinu, u priloženim pregledima rashoda i prihoda, koji čine sastavni dio ovog izvještaja. 549

110 P R E G L E D RASHODA I PRIHODA DRUŠTVENOG POSLOVANJA U GODINI RASHODI - PRIHODI Izvrš Plan Izvršen je Izvrš Plan Izvršenje Plaće nam ještenika U phr.ina P oštanski troškovi Članarina N abava kane. m aterijala P rihod od prod, svjed , P T T troškovi Prihod od p rod, knjiga T rošk o v i rasvjete i st. izdanja B ankovni troškovi P rihodi razni (iznajm. Štam panje tiskanica dvorane i dr.) T to šk o v i projiciranja Prod aja novih m ed. knjiga T rošk o v i ogrjeva D otacija iz ran. god , Nabava inventara D otacija u tek. god. U zdržavanje in vent, i prost V išak prih. posi, oom a 13 Razni troškovi V išak rashoda u društv. D o tacije sekcijam a poslovanju Proviz. podruž. i inkaso P u tn i trošk. glav. odbora Putni trošk. dom. pred Putni trošk. stran. pred T ro šk o v i reprezentacije Uzdržavanje b ib liot. i muz Članarina Savezu T ro š k. u vezi izd. m ed. knj. 11C V išak rash, u posi, doma V išak prihoda nad rashod U kupno , , Zagreb, 31. XII PREGLED RASHODA I PRIHODA POSLOVANJA LIJEČN IČKO G DOMA RASHODI PRIHODI.. Plan Izvršenje Plan Izvršenje Honorar pazikuće spp Prihod od stanarine Razni trošk. i popravci Višak rashoda Veliki popravci UKUPN O: Zagreb, 31. XII

111 PR E G L ED RASHODA I PRIHODA POSLOVANJA LIJEČNIČKOG VJESNIKA GODINE RASHOD PRIHOD Izvrš Plan Izvršenje Izvrš Plan Izvršenje Honorar iglav. uredn. Akvizicija oglasa Trošk. štampanja LV Troškovi distribucije Honorar za referate Razni troškovi Račun, višak prihoda , , Pretplata članova Pretplata nečlanova Prodaja LV Prihod od oglasa Dotacija Razni prihodi , , , U K U PN O : , , Zagreb, 31. XII P R IJE D L O G PRORAČUNA ZBORA LIJEČN IKA HRVATSKE ZA GODINU Proračun za godinu temelji se, u pogledu rashoda redovnog poslovanja, na izvršenju rashoda i ostvarenju prihoda iz godine time, što su uzeti u obzir ekonomski faktori koji će u godini djelovati na to izvršenje. Kod proračuna rashoda i prihoda društvenog poslovanja predviđa se izdavanje medicinskih knjiga u iznosu od 1, dinara i neophodno nužni popravak trakta društvenih prostorija u kojem se nalazi predavaonica, isto tako u iznosu od 1, dinara. Kao prihod od dotacije u proračunu je predviđen samo iznos od dinara koji je već uplatio Gradski zavod za socijalno osiguranje, Zagreb. Kod proračuna rashoda i prihoda za»liječnički vjesnik«predviđeni su troškovi samo za šest dvobroja, koji bi se svakako morali izdati u godini (taj je rashod manji, nego što je bio u godini s razloga, što su u prošloj godini izdana osam dvobroja). Proračun rashoda i prihoda poslovanja Doma je uravnotežen. Prema tako sastavljenom proračunu Zbora proizlazi da bi: manjak u društvenom poslovanju iznosio Din 1, a manjak u poslovanju»liječničkog vjesnika«din odnosno ukupno : Din 2, Za djelomično pokriće proračunom predviđenog manjka nužno je potrebno koristiti, iako to ide na uštrb obrtnih sredstava polučeni višak u poslovanju iz godine u iznosu od oko 1, dinara. 551

112 Ostali iznos bit će potrebno u cilju redovnog poslovanja oko izdavanja knjiga i časopisa, namaknuti djelomično povišenjem članarine, odnosno pretplate i dotacije. PREG LED PRORAČUNA RASHODA I PRIHODA LIJEČN IČKOG VJESNIKA ZA GODINU RASHODI Izvršenje Prijedlog Honorari urednika Akvizicija oglasa Troškovi štampanja Troškovi distribucije i razno (8) (6) U K U PN O : PRIHODI Pretplata članova Pretplata nečlanova Prihod od oglasa Razni prihodi i pojedinačna ptodaja U K U PN O : Višak rashoda nad prihodom POSLO VANJE DOM A U RASHODI Izvršenje Prijedlog Honorar pazikuće Razni troškovi i popravci Veći popravci U K U PN O : PRIHODI Prihod od stanarine

113 P R E G L ED PRORAČUNA RASHODA I PRIHODA DRUŠTVENOG POSLOVANJA ZA GODINU RASHODI Izvršenje Prijedlog Plaće namještenika Poštanski -troškovi Nabava kancelarijskog materijala Bankovni troškovi Telegrafsko-telefonski troškovi Troškovi rasvjete Štam-panje tiskanica Troškovi projiciranja Troškovi ogrjeva Razni troškovi Nabava inventara Redovno -uzdržavanje inventara i prostorija Vanredno uzdržavanje -prostorija (adaptacioni troškovi u traktu -predavaone) _ 1000 Provizija za ubranu članarinu Dotacija podružnicama Putni troškovi glavnog odbora Putni -troškovi domaćih -predavača Puitni troškovi stranih predavača Troškovi reprezentacije Biblioteka i muzej Članarina SLD-a Štampanje i distribucija knjiga U K U PN O : PRIHODI Od upisnina Od članarina Od prodaje svjedodžbi Od -prodaje medicinske biblioteke Dotacija Razni rashodi UKUPNO ,15 Višak rashoda nad prihodima 1870 SVEGA: 5385 Do veće realizacije prihoda došlo- -je zbog većeg broja oglasa štampanih u»liječničkom vjesniku«i zbog to-ga, što je Zbor primio od -Udruženja zdravstvenih ustanova NRH vanrednu dotaciju od dinara

114 Međutim, realizacija prihoda s naslova prodaje tiskanica»liječnička svjedodžba«je podbacila, i to zbog manje prodaje obrazaca»svjedodžba o radnoj sposobnosti«, koje se vjerojatno prodaju i mimo Zbora. Posebno se moram osvrnuti na realizaciju prihoda s naslova članarine i pretplate članova na»liječnički vjesnik«. Realizacija je s tog naslova predviđena u iznosu od 3, dinara, dok je ostvarena s 3, dinara, dakle skoro u cjelosti (97,9% ). U odnosu na godinu, u godini ubrano je više za oko 1, Din, što znači, da se članarina u protekloj godini uplaćivala redovitije, iako još uvijek imade članova koji u tom pogledu ne udovoljavaju svojim obavezama, te ukoliko ne podmire svoje dugovanje, obustavit će se slanje časopisa i postupiti prema čl. 10 Pravila Zbora liječnika. Molim skupštinu da ovaj moj izvještaj izvoli primiti. IZVJEŠTA J NADZORNOG ODBORA ZBORA LIJEČN IKA HRVATSKE ZA GLAVNU GODIŠNJU SKUPŠTINU 26. APRILA Članovi Nadzornog odbora pregledali su financijsko poslovanje Zbora liječnika Hrvatske i ustanovili da su knjige prihoda i rashoda propisno i pregledno vođene, pregledali su financijsku dokumentaciju, te su ustanovili da je sve u redu i saglasno sa izvještajem blagajnika. Sveukupno financijsko poslovanje pregledao je prije toga za to angažiran financijski stručnjak, tajnik Stručnog odbora Udruženja zdravstvenih ustanova NRH Pavao Rogić te je o učinjenom podnio izvještaj. Na temelju gornjeg predlaže se glavno) godišnjoj skupštini da podijeli razrješnicu glavnom odboru Zbora liječnika Hrvatske. IZVJEŠTAJ BIBLIOTEKARA ZBORA DOC. DR. N EV E N K E LJUSTINA-IVANClĆ U protekloj godini u biblioteci su obavljeni tekući poslovi: evidentiranje i katalogiziranje novih knjiga i kontinuiranje tekućih časopisa; zaduživanje, odnosno razdruživanje posuđenih knjiga i časopisa. Vodena je točna evidencija o knjigama koje su davane na prikaz za»liječnički vjesnik«. Kompletna godišta časopisa iz godine uvezana su u papir i smještena na pripadajuća mjesta, ukoliko je još preostalo slobodnog prostora u ormarima biblioteke. Ovakvo uvezivanje vrši se iz nužde, jer je uvez vrlo skup. Umotani u papir časopisi su dovoljno zaštićeni od prašine i mehaničkog oštećivanja. U proteklom periodu prispjele su 133 knjige, od toga broja 121 iz inozemstva, a 12 domaćih. Oko 90 knjiga predano je na recenziju. Od časopisa biblioteka je primala 41 strani časopis. Osim toga biblioteka je primala 27 domaćih časopisa i jedne novine. U godini stiglo je na dar 28 različitih poljskih medicinskih časopisa za godinu - više ili manje kompletnih. Isto tako stiglo je nekoliko časopisa iz drugih zemalja. Za jedne i druge nije sigurno da će i dalje dolaziti, pa stoga nisu uključeni u ukupni broj redovito primanih časopisa. D a bi se osigurao slobodan prostor za nove knjige i časopise, odlučeno je dà se odstrane sve zastarjele i neaktuelne starane knjige iz magazina u prizemlju, za koje se može pretpostavljati da se njima danas više nitko ne će služiti. Stoga razloga pristupilo se pregledu knjiga u tom magazinu, te je ustanovljeno da je gotovo polovina knjiga potpuno zastarjela i da njihovim odstranjenjem biblioteka ne će pretrpjeti nikakve, štete. Prije nego što te knjige budu maknute iz spremišta u prizemlju bit će sastavljen njihov popis i dostavljen ustanovama koje bi za njih mogle imati interesa. Izrađen je i štampan Pravilnik o poslovanju knjižnice Zbora liječnika Hrvatske. Na osnovu toga Pravilnika započet će se sistematskim reklamiranjem svih posuđenih knjiga i časopisa nakon što proteče određeni rok posudbe. Prije svega nastojat će se da se vrate sve knjige, koje su već dulje vremena na posudbi ili na recenziji. Reklamacija će se vršiti prema posebnoj kartoteci posuđivača, koja je već prije izrađena i stalno popunjavana novim zadužnicama. 554

115 IZVJEŠTAJ GLAVNOG U RED N IK A»LIJEČNIČKOG VJESNIKA«DOC. DR. T. BERITICA Kad sam odlukom glavnog odbora početkom svibnja prošle godine preuzeo uređivanje»liječničkog vjesnika«zatekao sam»liječnički vjesnik«u prilično nepovoljnoj situaciji, jer je bio u velikom vremenskom zakašnjenju, a o njegovom stručnom i tehničkom izgledu davane su manje ili više opravdano loše ocijene. Zbog toga se pred urednički odbor postavilo niz vrlo teških problema, koje je trebalo planski i sistematski riješiti. Da se nadoknadi zakašnjavanje e izlaženjem dvobroje va, koje je već godinama iznosilo i po 6 mjeseci, trebalo je od svibnja godine prirediti za štampu 4 dvobroja, a istodobno osigurati mogućnost, da se sav taj materijal u što kraćem vremenu zaista i odštampa. To je zahtijevalo gotovo neprekidni šest-mjesečni rad, u kojem se vremenu i urednički odbor morao i često sastajati. Moram na ovom mjestu naglasiti, da smo i kod tukovodstva štamparije»ognjen Priča«nakon opetovanih sastanaka ipak naišli na uviđavnost, koja je omogućila relativno brzo tiskanje pripremljenih brojeva. Tako smo u roku od 3 mjeseca izdali 4 dvobroja i ušli u godinu s minimalnim zakašnjenjem od satnih 20 dana. S takvim zakašnjenjem od cca 1. mjeseca izišao je i broj 1-2/1959., a tako će još biti i s brojem 3-4/59. i 5-6/59. Nadam se da će ostali brojevi u ovoj godini izaći s malim zakašnjenjem. O stručnoj razini i profilu»liječničkog vjesnika«vodile su se uvijek diskusije, kako se to vidi iz izvještaja bivših urednika na glavnim godišnjim skupštinama. Glavni i opravdani prigovor bio je, da unatoč svih obećanja časopis još uvijek ne odgovara potrebama liječnika opće prakse. Tom naročito teškom i delikatnom problemu pristupili smo s programom kojeg postepeno izvršujemo. Postavljajući pred sebe taj.program pošli smo sa stajališta da je upravo obaveza Zbora, da svojim članovima putem»liječničkog vjesnika«daje što više stručnog materijala, ne samo za informaciju o novim dostignućima medicine već za neposredno znanstveno uzdizanje. S druge.strane je isto tako* danas gotovo obaveza Zbora da.svojim članovima na stranicama njihovog glasila omogući objavljivanje radova. Obe te obaveze, međutim, moraju bezuvjetno biti u međusobnom skladu i u skladu s principom, da»liječnički vjesnik«bude né samo»zrcalo Zborove djelatnosti«već i zrcalo stručne razine njegovih članova, a posebno u skladu s općom zdravstvenom politikom naše zemlje. Trebalo.je, dakle, pristupiti sređivanju»liječničkog vjesnika«u duhu tog programa. Zbog toga smo odmah posvetili naročitu pažnju rubrikama koje imaju informativni karakter, ali smo se strogo držali principa da te rubrike budu također na znanstvenoj visini. Tako smo već od prvog dvobroja započeli sa sistematskim i organiziranim objavljivanjem referata iz literature tako da budu sve struke i specijalnosti zastupljene. Otvorili smo stalnu rubriku Tečaja za praktičare, u kojoj specijalisti raznih struka pišu o medicinskim problemima od općeg interesa. Isto.tako smo otvorili novu rubriku Pitanja iz prakse u kojoj pišu stručnjaci iz raznih specijalnosti. Nova je rubrika i Zdravstvena služba, u kojoj će se stalno izvještavati članstvo o organizacionim pitanjima zdravstvene službe. Isto tako nastojimo da i u rubrici Vijesti dademo što više informacija o stanju zdravstva u zemlji i u inozemstvu. Nažalost, tu moram odmah primijetiti, da nam je suradnjom Odjela za informacije Svjetske zdravstvene organizacije daleko lakše doznati o medicinskim zbivanjima u svijetu nego o zbivanjima kod nas.. Rubriku Osvrti nastojimo napraviti najvažnijom rubrikom časopisa i u njoj posebnim prigodnim pisanjem od strane.uredništva ukazati na stručne i zdravstvene organizacione probleme, posebno.iz područja naše vlastite nacionalne medicinske problematike. O tehničkom izgledu»liječničkog vjesnika«bilo je također prigovora, tako da smo odlučili da opremu lista prilagodimo suvremenim principima grafičke realizacije. Tako je od ove godine izmijenjena oprema lista. Osim toga uvedene su još neke manje izmjene u slogu i raspodjeli građe. Sve te izmjene i sva naša nastojanja bila su omogućena u prvom redu moralnom potporom glavnog odbora i nesebičnim radom članova uredničkog odbora na čelu s predsjednikom odbora prof. dr. Zdenkom Radoševićem. Zahvaljujem glavnom odboru i članovima uredničkog odbora na suradnji i molim glavnu godišnju skupštinu da primi ovaj izvještaj i da konstruktivnom diskusijom pomogne budućem uredničkom odboru na daljnjem stručnom i materijalnom uzdizanju»liječničkog vjesnika«. Iza toga se skupština povukla na kraći odmor. 555

116 U diskusiji prvi je uzeo riječ dr. Milan Schwarzwald. Govornik se nije složio sa preselenjem Biblioteke odnosno darivanjem starijih materijala drugim centralnim knjižnicama. On smatra da taj materijal treba čuvati kao dokaz historijskog razvoja Zbora liječnika Hrvatske. Dr. R oko Zivković iz Pakraca smatra da se zdravstveno prosvjećivanje kod nas ne provodi kako treba i drži da bi na čelu ovako važne djelatnosti trebao biti liječnik. Dr. Stanko Krstić iz Zagreba pokreće pitanje obnavljanja komore. Po njegovom mišljenju bi svaki liječnik u našoj Republici morao biti član Komore, dok svaki liječnik ne mora biti član Zbora liječnika Hrvatske. Dr. Tomić iz Pakraca je govorio o poteškoćama oko učlanjivanja mlađih kolega u Zbor liječnika. Po njegovom mišljenju glavni razlog za to isu visoke članarine. On smatra da bi članarine. za mlađe kolege trebale biti iste kao do sada i da ih ne bi trebalo poviisivati. Dr. Viktor Boić iz Zagreba podržava stanovište da 200 dinara mjesečnog priloga koje bi svaki član ubuduće trebao plaćati za»liječnički vjesnik«i članarinu Zbora nije previše. Dr. Vlatković iz Podr. Slatine misli da stažisti treba da plaćaju minimalnu članarinu, a ostali članovi punu članarinu, kako to godišnja skupština odluči. Prijedlog dr. Nižetića iz Splita da se članarina plaća kao mjesečni, a ne godišnji prilog, nije usvojen. Poslije diskusije dr. Dogana, dr. Dinka Sučića, dr. Stjepana Steinera, dr. A lfreda N icka i dr. Stojana Kneževića usvojeno je mišljenje da treba članarinu podijeliti u dvije kategorije. Mlađi kolege - stažisti treba da plaćaju godišnji prilog od dinara, a ostali članovi punu članarinu od dinara. Dr. Viktor Boić se osvrnuo na diskusiju dr. Krstića u pitanju osnivanja komore. On smatra da dok se ne regulira pitanje komora treba Zbor liječnika Hrvatske da preuzme obaveze oko utjecaja naše organizacije na izbor zdravstvenih radnika na pojedinim natječajima. On predlaže da se unutar Zbora osnuje jedan uži odbor koji bi to pitanje razmatrao i koji bi davao naše stručno mišljenje o pojedinim kandidatima. Po njegovom mišljenjtt to bi bio veliki korak naprijed u radu naše zdravstvene službe. U diskusiji je sudjelovao i predsjednik Savjeta za narodno zdravlje NRH dr. T ode Ćuruvija. On se zahvalio Zboru liječnika na njegovom radu oko unapređenja zdravstvene zaštite u našoj republici. Naglasio je da je uloga Zbora liječnika velika u razvoju i životu zdravstvene službe kod nas. Potom se osvrnuo na cjelokupni razvoj zdravstvene službe u našoj republici od oslobođenja do danas. Govorio je o materijalnim i kadrovskim poteškoćama koje smo savladali i koje nam još predstoje. On. smatra da je dalji važan problem, kojega moramo uspješno savladati pitanje zdravstvenog osiguranja daljeg dijela našeg stanovništva. Pošto se osvrnuo na ukidanje privatne prakse i na okolnosti koje su to uslovile, on je kazao da snage svih naših liječnika treba koncentrirati na javnu službu, uz adekvatnu materijalnu stimulaciju zdravstvenih radnika. On ističe kako su štetne grube šablone u organizaciji zdravstvene službe kada se pojedina mjesta ili kotarevi povode u organizaciji za tuđim shemama. On insistira na dinamičkoj i povezanoj suradnji svih zdravstvenih organa u interesu zdravlja bolesnika. Sto se tiče materijalne pomoći Zboru liječnika oko izdavanja stručnog časopisa»liječnički vjesnik«, on smatra da treba pružiti odgovarajuću pomoć, ali zato treba naći i odgovarajuće izvore. Svoje izlaganje je završio slijedećim riječima:»ja mislim da su svi ovi problemi i.problemi o kojima će članovi Zbora govoriti na današnjoj skupštini veoma važni i značajni i ja se zahvaljujem dosadašnjem odboru i drugu predsjedniku Doganu na suradnji i pomoći koju je Savjetu ukazivao po svakom pojedinom pitanju i nadam se da ćemo na jednom medicinskom zdravstvenom programu naći zajednički jezik na korist ovog naroda, na korist ove naše socijalističke zajednice.«predsjedavajući dr. Forenbacher se zahvalio drugu predsjedniku Ćuruviji na njegovom izlaganju. Potom je skupština na prijedlog dr. Stjepana Banekovića izabrala kandidacioni odbor od 7 članova: dr. Stanislav Szabo, dr. Boić, dr. Fulgosi, dr. Jerem ić, dr. Altaras i dr. Krstić. Pošto se kandidaciona komisija povukla i pošto je verifikaciona komisija pregledala punomoći delegata glavna godišnja skupština je na prijedlog predsjedavajućega dala jednoglasno razrješnicu starom glavnom odboru. Dalja diskusija u kojoj su učestvovali dr. Dogan, dr. Steiner i drugi konačno je riješila pitanje članskih priloga s tim da će sjednica glavnog odbora konačno riješiti koliki dk pripada podružnicama, a koji»liječničkom vjesniku«odnosno glavnom odboru. 556

117 Dr. Tom azeo iz Splita predlaže glavnom odboru da.poradi na tome, da republički odbor za narodno zdravlje dade preporuku nižim organima u kotarevima da se pomogne aktivnost podružnice Zbora liječnika financijskom pomoći. Potom je dr. Dogan zamolio skupštinu da sankcionira uspostavljanje funkcije predsjednika redakcionog odbora»liječničkog vjesnika«, koje je mjesto oformio prošlogodišnji glavni odbor s tim da se unapredi rad u»liječničkom vjesniku«. Skupština je ovaj prijedlog usvojila. Nadalje je predsjednik dr. Dogan tražio od skupštine suglasnost da se pri glavnom odboru osnuju komisije za rješavanje pojedinih tekućih i važnih problema. N a čelu tim komisijama bi stajali članovi glavnog odbora, a komisije bi sačinjavali članovi zainteresirani za dotičnu problematiku. On je kazao:»to bi bila privremena forma rada i pokušaj da se omogući glavnom odboru da može zahvatiti veći broj problema nego što je to dosad bilo moguće«. Skupština je ovaj prijedlog usvojila. /Predsjednik redakcionog odbora»liječničkog vjesnika«dr. Zdenko Radošević iznosi skupštini problem izlaženja»liječničkog vjesnika«svaki mjesec, a ne u dvobrojevima kao što je to slučaj dosad. On misli da bi to bilo znatno bolje, da bi na taj način list postao znatno aktuelniji i da bi se tako proširio krug ljudi koji se za njega interesiraju; Problem mjesečnog izlaženja lista je skopčan sa financijskim poteškoćama, koje bi na taj način bile povišene za 30 i više posto. On moli skupštinu da se o tom pitanju izjasni. Godišnja skupština je pozdravila prijedlog dr. Radoševića s tim da se pređe na jednomjesečno izlaženje»liječničkog vjesnika«kada za to budu osigurana sredstva. Dr. Božić iz Zagreba je pohvalio rad»liječničkog vjesnika«osobito glavnog urednika i predsjednika redakcionog odbora i poželio je listu dalji napredak. Budući da je diskusija na taj način završena dr. Stanislav Szabo je u ime kandidacione komisije skupštini predložio nove organe Zbora liječnika. U glavni odbor su predloženi slijedeći članovi: Predsjednik: Podpredsjednik I.: Podpredsjednik II.: Tajnik I.: Tajnik II.: Tajnik III.: Blagajnik: Knjižničar: dr. Sergije Dogan dr. N ikola Peršić dr. Ivan Tom aseo (Split) dr. Stojan Knežević dr. Mario Kornfeld dr. Aleksandar Wagner dr. Vesna Rajčić dr. N evenka Ljušlina-Ivančić Odbornici:,dr. Milan Kraljević, dr, Erik Hauptmann, dr. Alfred Nick, dr. Kazimir Modrić, dr. Zdenko Radošević, dr. Stjepan Baneković, dr. Ivan Reiner, dr. Mladen Berghofer (Bjelovar), dr. Miroslav Posmodi (Varaždin), dr. Bogomir Sasso (Šibenik) i dr. Zdenko Androšić (Sisak) Nadzorni odbor: dr. Branko Davila, dr. Viktor Boić, dr. Rudolf Hitrec, dr.. Anđelko Kućišec, dr. Duška Blažević. Sud časti: dr. Gustav Forenbacher, dr. Petar Erak, dt. Stanko lbler, dr. Ante Brkljačić i dr. Milorad Mimica. Budući da je postojala samo jedna lista prema čl. 18 glavna godišnja skupština je izabrala novi odbor aklamacijom. Kada su svi prisutni delegati digli ruke predsjedavajući dr. Gustav Forenbacher je proglasio da je izbor pravilno izvršen i da je izabran novi glavni odbor kao i drugi organi Zbora. Potom je predsjedavajući čestitao novoizabranom predsjedniku dr. Sergiju Dogami i poželio mu najljepši uspjeh u njegovom radu. Na kraju se dr. Forenbacher zahvalio 6vim delegatima»koji su toliko disciplinirano učestvovali na ovoj u-spješnoj glavnoj godišnjoj skupštini«., Skupština je završila rad u sati. 557

118 SASTANAK PREDSTAVNIKA PODRUŽNICA ZBORA LIJEČN IK A HRVATSKE I GLAVNOG ODBORA Uoči glavne godišnje skupštine Glavni odbor Zbora liječnika organizirao je ovaj sastanak da bi se razmotrila najaktuelnija pitanja rada podružnica i dalje suradnje između Glavnog odbora i organizacija na terenu. Predsjednik dr. Sergije Dogati je dao riječ tajniku dr. N ikoli Peršiću, koji je o spomenutoj problematici iznio kraći referat. On se osvrnuo na zaključke X X I. Plenuma Saveza liječničkih društava kao i na referat dr. Stankovića na X X II. Plenumu Saveza liječničkih društava. On je naglasio da obilježje našeg društvenog i političkog života danas je decentralizacija društvenog upravljanja i komunalni sistem. Naše društvene i stručne organizacije se polako privikavaju na ove elemente. On se zalaže da glavni odbor radi u komisijama od kojih bi najvažnija bila.ona koja bi bila zadužena za pitanje rada sa podružnicama. On smatra da je uloga podružnica u ovoj etapi razvoja zemlje od izvanredne važnosti, jer podružnica na taj način dobiva svoje istaknutije mjesto u zdravstvenoj službi nego što je imala do sada. Zao mu je što još uvijek u Kotarskim savjetima za narodno zdravlje nema u dovoljnoj mjeri predstavnika podružnica, a ni ostalih zdravstvenih radnika. Tek 10% zdravstvenih radnika su članovi ovih savjeta, dok su 9d% članova nestručni ljudi. On misli, da se podružnice u tom poslu nisu dovoljno angažirale, prema tome podružnice ne sudjeluju u rješavanju zdravstvene problematike kotara. Pitanje je da li su podružnice dorasle ovoj novo ulozi u zdravstvenoj službi? Dr. Peršić smatra da praksa pokazuje da naše podružnice nisu se u dovoljnoj mjeri adaptirale na ove uslove rada. Zato ima i objektivnih razloga od kojih je najvažniji taj da između Zbora i podružnica postoji.i suviše ovisan odnos, koji je kočio podružnicama osamostaljenje. U buduće će trebati da podružnice što manje traže mišljenje od Zbora; tim će Zbor češće trebati mišljenje od podružnica. Donekle su i Savjeti za narodno zdravlje prelazili olako preko mišljenja podružnica i vrlo su se malo koristili mogućnostima, koje su im podružnice mogle dati. Poslije izlaganja dr. N ikole Peršića, tajnika Zbora liječnika razvila se diskusija u kojoj je prvo uzeo riječ dr. Ante Fulgosi iz Zagreba. On je rekao da već 2 godine podružnica Zagreb nastoji pomoći Narodnoj vlasti u organizaciji zdravstvene službe. On misli da Savjet koči tu suradnju i da ističe Zbor liječnika kao stručnu više nego društvenu organizaciju. Tako je Savjet za narodno zdravlje kotara Zagreb po riječima dr. Fulgosia u pitanju rješavanja nekih ličnih problema podružnici odgovorio da ta pitanja treba rješavati preko Sindikata. On misli da podružnica nailazi na poteškoće kada nastoji da pomogne Narodnoj vlasti u organizaciji narodne službe. Dr. Ivan Tom azeo iz Splita smatra da bi bilo opasno podružnicama prepustiti potpunu samostalnost i drži da u većem dijelu pitanja Zbor mora dati zaključnu riječ. On naglašava da se često puta, ni liječnici ne mogu složiti u svojim prijedlozima koje treba dalje uputiti na Savjet, tako da se savjeti odluče za ono mišljenje koje je ponekad laičko. Dok se podružnice ne afirmiraju mora se više osjetiti utjecaj Glavnog odbora. Dr. A lfred N ick iz Zagreba se slaže s dr. Tomazeom, ali ne potpuno. On kaže, da se decentralizacijom zdravstvene službe stvaraju takovi lokalni problemi, koje nitko ne može bolje riješiti od podružnica. On smatra da je osamostaljenje jedan proces koji mora postepeno teći. Dr. Bogomir Sasso iz Šibenika kaže da po iskustvu šibenske podružnice osamostaljenje je nužna stvar. Dr. Friščić iz Bjelovara pozdravlja daljnje osamostaljenje podružnica i tvrdi da je takova politika u njihovoj podružnici već dala pozitivne rezultate. Dr. Julije Padelin iz Rijeke naglašava, da je rad podružnica bio uglavnom stručnog karaktera, a predstavnici liječnika u organima narodne vlasti nisu bili predstavnici podružnica. On kaže da podružnicama treba dati slobodniji način djelovanja u društvenom radu. Poslije diskusije dr. Nižetića, dr. Benćića, dr. Kalimana i drugih riječ je uzeo predsjednik dr. Sergije Dogan.. On je kazao, da postoje oprečna mišljenja o ulozi stručnih društava i u samom Zagrebu gdje je liječničko društva dosta angažirano u radu ta Savjetom za narodno zdravlje. Zbor je sa svoje strane nastojao ovu suradnju unaprediti pa je organizirao sastanak sekretara Republičkog savjeta sa članovima Glavnog odbora. Zaključak tog sastanka je bio da je potrebno da se liječnici 558

119 kao predstavnici Zbora uklope u rad zdravstvenih savjeta. On 6matra da je rad podružnica i dosada bio dosta samostalan 11 organizacionom i 6tručnom pogledu, samo što bi se u buduće aktivnost podružnica trebala usmjeriti i na društveni tad. U odnosu prema sekcijama glavni odbor i sada traži mišljenje od stručnih sekcija ako isu pitanja specifična, a kroz Glavni odbor te stvari prolaze, tek pošto isu sekcije dale svoja mišljenja. Predsjednik Dogati misli da i pored osamostaljenja podružnica još bi neke funkcije ostale centralizirane, a veze se ne bi kidale. U strukturi se ništa ne bi promijenilo nego samo u organizaciji rada i povećanoj inicijativi podružnica osobito na nekim područjima. Predsjednik dr. Sergije Dogati je na kraju upoznao članove sastanka s nekim analizama koje su vršene u zdravstvenoj službi, a o kojima je referirao prof.. Đorđević na X X I. Plenumu Saveza a prema kojima je utvrđen niz slabosti u radu zdravstvenog osoblja posebno liječnika. U ovoj analizi se ističe da je u prvom periodu iza rata rad liječnika ibio bolji nego sada, iako isu sada uvjeti rada mnogo bolji. Citirajući neke stavke iz spomenutog referata vidi se, da kod nekih naših liječnika postoji gubitak volje za jedan sređeni i dobro organizirani rad. Potom je.predsjednik zamolio prisutne da iznesu svoje primjedbe na rad Glavnog odbora i da dadu izvjesne sugestije za unapređenje rada. Jedino je delegat iz Splita dr. Nižetić naglasio potrebu, da se veća pažnja posveti prilivu mlađih članova u članstvo Zbora. PO D RU Ž N ICA ZA G REB GLAVNA GODIŠNJA SKUPŠTINA 19. SVIBNJA IZVJEŠTAJ TA JN IK A DR. A. FULGOSI Općenito o radu podružnice Na prošloj glavnoj godišnjoj skupštini Podružnice Zagreb ZLH održanoj dne ć. ožujka godine bio je ponovno izabran start upravni odbor podružnice. Odbor broji 17 članova: od toga jedan predsjednik, dva tajnika, jedan blagajnik i 13 odbornika. Predsjednik, dva tajnika, blagajnik i tri odbornika sačinjavaju uži odbor koji rješava operativne poslove podružnice. 21. IV godine kooptiran je u duhu Pravila u upravni odbor dr. Roglić namjesto doc. dr. Fališevca, koji se zahvalio na dužnosti radi duljeg puta po inozemstvu. Upravni odbor podružnice održao je od zadnje skupštine osam sastanaka, na kojima su bila rješavana pitanja stručnog uzdizanja liječnika, organizacije plenarnih i drugih predavanja, suradnje s narodnim vlastima, prijema novih liječnika u članstvo Zbora, kao i rješavanje aktuelne problematike podružnice. Upravni odbor podružnice bio je u stalnoj vezi s Glavnim odborom ZLH i redovito je koordinirao svoj rad is njim, a isto je tako koordinirao svoj rad sa stručnim sekcijama ZLH. U prošloj godini nije održan ni jadan intersekcijski sastanak uz sudjelovanje delegata podružnice, ali je kontakt sa sekcijama Zbora održavan neposredno. Teritorij podružnice je lokacijski zaokružena cjelina, ali zbog velikog hroja heterogenih zdravstvenih ustanova pretstavlja vrlo složeno područje s dosta objektivnih poteškoća za održavanje kontakta medu članstvom i obavještavanje istih. Po najnovijim podacima nalazi se danas u Zagrebu 1521 liječnik, a od toga je učlanjeno u ZLH Prema tome ostaje još 494 liječnika van članstva ZLH ili jedna trećina svih liječnika u Zagrebu, što zabrinjava i ukazuje na.potrebu; da se tim liječnicima aktivnije pristupi nego dosada. Možda će rezultati naše ankete u ovom izvještaju nešto više reći o uzrocima pasivnosti tolikog broja liječnika prema ZLH, ali ovdje moramo odmah napomenuti, da u mnogim našim zdravstvenim ustanovama nema organiziranih predstavnika podružnice, koiji bi mogli obavještavanjima, propagandom i drugim angažiranjem aktivirati sve kolege iz svoje ustanove za rad u Zboru. Možda bi o tome trebala i ova skupština povesti računa. Plenarna predavanja i sastanci Od prošle godišnje skupštine održano je 15 plenarnih sastanaka na kojima je održano 22 predavanja i prikazivanje dvaju filmova. Prvo je održano 14 predavanja iz nastavka simpozija o-raku s Ovim predavačima i temama: 559

120 1. Doc. dr. Hirtzler: Značajnije novosti iz biokemijskog istraživanja malignih tumora. 2. Prof. dr. Kopač: Biopsija malignih tumora. 3. Plrof. dr. Kadrnka: Rana rentgenska dijagnostika raka probavnog trakta 4. Doc. dr. Hauptmann: Citodijagnostika malignih tumora 5. Prof. dr. J-uzbašić: Kirurgija u borbi protiv raka 6. Doc. dr. Ćurković i dr. Drinković: Dostignuća -bronhoskopije i njene mogućnosti u dijagnostici raka 7. Doc. dr. Spoljar: Ionizanitna zračenja u terapiji malignih tumora 8. Prof. dr. Smokvina: Opća rentgenska dijagnostika malignih tumora skeleta 9. Doc. dr. Hauptmann: Kemoterapija malignih tumora 10. Prof. dr. Dekaris: Rana dijagnoza karcinoma.genitala i rezultati terapije 11. Doc. dr. Spoljar: Organizacija borbe protiv raka 12. Doc. dr. Ljuština-Ivančić: Rana dijagnoza malignih tumora oka iz perspektive praktičara 13. Prof. dr. Schwarzwald: O karcinomu kože 14. Dr. Frank: Industrijalizacija i rak..s tim je završio simpozij o raku, koji je po općoj ocjeni bio vrlo dobro organiziran. Posjet je bio također vrlo dobar i interesiranje članstva veliko. Podružnici, kao organizatoru simpozija o raku, dano je javno priznanje od strane pretsjednika ZLH, koji je prilikom osnivanja kancerološke sekcije ZLH rekao, da je održavanje simpozija o raku Uveliko pridonijelo osnivanju te sekcije. Naučnu i pedagošku vrijednost materijala iznijetog u simpoziju pravilno je shvatio i Gradski zavod za socijalno osiguranje, koji je dotirao sumu od dinara za štampanje tog materijala. Upravni odbor podružnice Zagreb ZLH koristi i ovu priliku, da izrazi svoju zahvalnost Izvršnom odboru Gradskog zavoda za socijalno osiguranje, koji je osiguranjem materijalnih sredstava za štampanje simpozija o raku doprinjeo organizaciji borbe protiv raka. Ove godine započeo je u organizaciji naše podružnice ciklus predavanja simpozija o alergiji. Izbor tog simpozijuma izvršen je na osnovu želja liječnika Zagreba izraženih u anketi podružnice. Za predavanja angažirani su naši najbolji stručnjaci i dosada je održano pet predavanja 6 ovim predavačima: 1. Doc. dr. Glesinger: O historiji alergije 2. Prof. dr. Kogoj: Neke temeljne spoznaje o alergiji 3. Doc. dr. Hircler: Alergična upala 4. Dr. Köhler-Kubelka i dr. Bmobić: Produkcija alergena. Predavanja će se nastaviti. U sklopu plenarnih predavanja održano je jedno aktuelno predavanje doc. dr. Petrovčića o karcinogenom i leukemogenom djelovanju rentgenskih i ostalih ionizirajućih zraka. Predavanje je izazvalo vrlo živu diskusiju i time potvrdilo važnost potrebe, da se tim problemom pozabave odgovarajući stručni forumi i da to prenesu zdravstvenim vlastima. Na jednom plenarnom sastanku prikazao nam je uz predavanje prof. dr. Grospić svoj uspjeli kolor film»naša metoda krvave repozicije prirođenog iščašenja kuka«, a osim toga smo imali prilike da od Jugoslavenskog komiteta za osvjedjenje dobijemo i u aranžmanu oftalmološke sekcije ZLH prikažemo kolor film o uticaju boja na fiziologiju i psihologiju čovjeka, s naročitim osvrtom na njegovo radno mjesto. U aranžmanu internističke i reumatološke sekcije održana je usklađena diskusija o problemu kroničnog reumatizma. Öväkova usklađena diskusija je novina u našoj podružnici. Mi je pozdravljamo i preporučamo i ostalim sekcijama Zbora, da takove usklađene diskusije primjene za široko članstvo Zbora. Neke opće primjedbe na posjet plenarnih predavanja: Kako će se iz analize ankete ove podružnice vidjeti, 75% liječnika Zagreba je navelo, da neredovito posjećuju plenarna predavanja, bilo zbog kolidiranja s redovitom ili honorarnom službom, bilo zbog nezainteresiranosti ili neobavještenosti. Na plenarnim predavanjima vide se uglavnom iste oisobe, a može se slobodno ustvrditi da je prosjek starosti najmlađih u predavanici iznad 35 godina. Postavlja se pitanje, gdje su mladi liječnici? Da li mladi- liječnici ne dolaze na -plenarna predavanja iz opravdanih ili subjektivnih razloga; što se poduzima u pojedinim sekcijama da se te sekcije»pomlade«i mladi angažiraju; 560

121 da li je ova podružnica što propustila u svom radu u pogledu animiranja i angažiranja mladih liječnika ili postoje objektivni razlozi, zbog kojih je nastala ta pasivnost mladih liječnika prema Zboru? Sve su to problemi o kojima bi trebalo diskutirati danas i inače, a na što možda rezultati naše ankete daju djelomične odgovore. Suradnja sa narodnim vlastima N a X X I. Plenumu Saveza liječničkih društava FN R J doneseni su značajni zaključci u vezi teme»uloga liječničkih društava u današnjoj etapi razvoja naše zdravstvene službe«. U tim zaključa cima Savez uočava potrebu, da liječnička društva naše Zemlje posvete veću pažnju organizaciji I unapređenju zdravstvene službe, da razvijaju više nego dosada lik liječnika kao društvenog radnika koji će aktivno sudjelovati u rješavanju problema zdravstvene službe. U zaključcima se konstatira, da podružnice liječničkih društava nisu svuda i u dovoljnoj mjeri pružile pomoć narodnim vlastima za unapređenje zdravstvene službe, a isto tako. da narodni odbori nisu uvijek koristili mogućnosti koje su im mogle pružiti podružnice. Podružnice treba da na svojim sastancima postavljaju na dnevni red probleme zdravstvene službe i da isa svojim mišljenjem upoznaju.savjete za narodno zdravlje. U duhu tih zaključaka, a na inicijativu upravnog odbora podružnice, održan je dne 1. IV godine sastanak.pretstavnika upravnog odbora podružnice sa predstavnicima Savjeta za zdravlje NOGZ-a. Na sastanku je konstatirano, da je Savjet nestručni organ i njegov Sekretarijat malen i nedovoljno stručan, osobito u pitanjima specijalističkih služba. Osnivanjem zdravstvenih centara postati će nužna stručna kontrola rada i organizacije raznih medicinskih služba, a takovu kontrolu može vršiti samo prvorazredan stručnjak. Savjet takovih stručnjaka nema i predlaže ZLH da takove stručnjake izabere iz svojih redova i da ih predloži Savjetu. Prema tome ostvarila bi se trostruka suradnja Savjeta i ZLH: 1. Kao.stalna spona stručnjak, koji će rješavati tekuće stručne probleme Savjeta, koji će za svoj rad odgovarat; Savjetu i od Savjeta primati honorar. 2. Povremena konzultacija tog stručnjaka sa članstvom ZLH u cilju široke konzultacije i 3. Savjet bi povremeno davao pojedine važne probleme na široku diskusiju Plenumu ZLH, kao što su nacrti planova, propisa i t. d. Savjet je na kraju sastanka predložio, da mu se za sada predlože stručnjaci iz službe opće prakse, interne medicine, kirurgije, traumatologije, ortopedije, okulistike, otorinolaringologije, neuropsihijatrije, rentgenologije, laboratorijske službe, zubarstva, ginekologije, dermatovenerologije i reumatologije. Kao dalji korak suradnje Savjet traži od ZLH da se imenuje jedan predstavnik ZLH u Savjet, koji bi u novi Savjet za godinu bio izabran kao član Savjeta. Glavni odbor daje punomoć upravnom odboru podružnice da izabere tog predstavnika i upravni odbor podružnice izabire tajnika podružnice, koji je dosad prisustvovao* na 4 sjednice Savjeta i učestvovao u diskusijama aktuelnih problema. Prilikom imenovanja novog Savjeta za godinu predstavnik naše podružnice nije imenovan za člana Savjeta, navodno zbog pomanjkanja mjesta određenih propisima i radi toga, da se ne bi morali od izbora izostaviti dosadašnji pretstavnici društvenih i javnih organizacija. Rečeno nam je, da će se.predložiti promjena propisa u pogledu broja članova Savjeta i da će se tada izabrati predstavnik ZLH kao regularan član. Za sada sjedi predstavnik ZLH u Savjetu kao posmatrač. 19. I. o, godine poslao je upravni odbor podružnice Savjetu spisak stručnjaka iz pojedinih struka, koje su izabrale stručne sekcije ZLH, na traženje podružnice, među redovima.svog članstva, a koji bi stručnjaci trebali biti članovi stručnog odbora Savjeta. Savjet za zdravlje je dne 14. III. o. g. u granicama svojih materijalnih mogućnosti, s malim izmjenama izabrao članove tog savjeta i to 10 ugovornih članova: za opću praksu, za intemističku službu, kiruršku službu, neurološku službu, dermatovenerološku službu, ginekološku službu, za borbu protiv raka, za laboratorijsku službu, rehabilitacionu i rentgenološku službu, te tri člana po.položaju: za dječju zaštitu, za antituberkuloznu službu i za zubarsku službu. S obzirom da socijalno osiguranje kani potpomoći financijskim sredstvima uzdržavanje ovog stručnog savjeta, postoji mogućnost da se i druge 6truke kooptiraju u Savjet, odnosno da se neke službe raščlane na uže specijalnosti. Osnivanjem tog Savjeta povezane su sada s radom naše zdravstvene službe i tsve stručne sekcije Zbora liječnika Hrvatske. 561

122 19. V godine održan je plenarni sastanak članstva podružnice, na ko-jem je uzet u razmatranje Naort zakona o privatnoj zdravstvenoj djelatnosti u NRH. Pred dupkom punom salom razvila se vrlo živa diskusija u vezi nacrta ovog zakona, a kako je podružnica trebala dati svoje primjedbe na isti,.to je izabrana jedna posebna široka komisija za izradu rezolucije o primjedbama na nacrt zakona. Komisija je održala dvije sjednice te je na plenarnom sastanku dne 11. VI godine iznijela prijedlog stava i primjedbe podružnice ZLH na Nacrt zakona o priv. zdravstvenoj djelatnosti u NRH. U načelnom stavu podružnice ustanovljava se, da produbljavanjem socijalističkih odnosa u našem društvu, a napose zdravstvene službe, treba stvoriti uvjete za odumiranje, odnosno ukidanje priv. zdravstvene djelatnosti. Materijalna ovisnost liječnika od bolesnika i bolesnika od liječnika nije u skladu sa socijalističkim društvenim odnosima, a najmanje s liječničkom etikom. U vezi toga dužnost je podružnice Zagreb da svestranom suradnjom s organima narodne vilasti i konstruktivnim prijedlozima podrži ostvarenje načela zakona. U načelnim primjedbama na nacrt zakona konstatira se, da u sadašnjem sistemu organizacije i financiranja zdravstvenih ustanova, a naročito u sistemu stroge rajonizacije, ne postoji mogučnost slobodnog izbora liječnika, bilo opće, bilo specijalističke službe. Prema tome bi ukidanje priv. liječničke prakse bez prethodnog fješenja, odnosno zakonski jasne perspektive omogućavanja slobodnog izbora liječnika ili slobodnog izbora konzultaitifvme ili konzilijarne pomoći bolesniku preko javne zdravstvene službe, lišilo građane osnovnog prava u pitanju njihovog zdravlja kao najveće vrijednote. Postoje situacije, u kojima bolesnik- želi razgovarati s liječnikom, a postoje i situacije u kojima bolesnik želi prekontrolirati nalaz ili savjet liječnika koji mu je određen rajonizacijom. Treba uzeti u obzir, da još uvijek postoje nedovoljno spremni kadrovi, a isto tako i nedovoljno opremljene javne ambulante. U formalnim primjedbama na nacrt zakona ustanovljava se, da je pojam razvijenosti, -odnosno nerazvijenosti zdravstvene službe relativan i nedefiniran. Prema tome u nacrtu zakona nije konkretizirano što se ima smatrati nerazvijenom zdravstvenom službom, a to.bi moglo dovesti do subjektivnih ocjena u pojedinim područjima; Na kraju se u prijedlozima za unapređenje zdravstvene službe daje niz konstruktivnih prijedloga, kao prijedlog donošenja propisa o organizaciji zdravstvene službe, o organizaciji zdravstvenih ustanova, o zdravstvenoj zaštiti stanovništva i o obavezama općina, kotara, republika i federacije u zaštiti naroda. U prijedlozima se dalje preporuča stimulacija zdravstvenog osiguranja neosiguranog stanovništva, slobodan izbor liječnika sa Ostvarivanjem institucije kućnog liječnika, financiranje zdravstvenih ustanova na način da njihovo opstojanje ne bude ovisno od bolesti i bolesnika ili ipak od zakidanja prava bolesnika da budu liječeni po načelima suvremene nauke; stvaranje fondova za financiranje zdravstvene službe, odnosno ustanova a fondovima da upravljaju određeni organi zdravstvene službe bez posrednika, što naročito važi za fondove socijalnog osiguranja u dijelu određenom za zdravstveno osiguranje radnika i službenika i fonda za preventivu. Dalje preporuke su za veće investicije za zdravstvo, proširenje mreže zdravstvenih ustanova, za stalno efikasnu kontrolu stručnosti rada, za veću brigu oko usavršavanja liječnika, za pravilni status i pravično nagrađivanje liječnika i ostalih zdravstvenih radnika, za ovlaštenje liječničkim društvima za postupak i sankcije u povredama liječničke etike po pogodnim organima, izabranim od strane liječničkih društava. U prijedlozima se na kraju traži, da se ustali obavezno učešće delegata, izabranih po liječničkim društvima, u stručne odbore pri sekretarijatima za zdravlje i određeni broj delegata-u savjetima za zdravlje općina, kotara i republike, da se obavezno konzultiraju liječnička društva u donošenju propisa i odluka, koje se tiču zdravstva i zdravstvene službe, te da se liječnička društva aktiviraj-u, založe i pruže punu pomoć organima narodne vlasti na poslovima zaštite zdravlja našeg naroda. Plenum članstva je taj elaborat jednoglasno u cjelosti primio i isti je kao stav i primjedbe podružnice upućen glavnom odboru ZLH. Koliko smo obaviješteni, glavni odbor je ovaj elaborat usvojio kao stav i primjedbe čitavog ZLH i uputio ga narodnim vlastima. Dalju sudbinu tog elaborata nismo bili u stanju pratiti, niti po našoj štampi, niti po diskusijama na zasjedanjima u organizacijama vlasti prilikom izglasavanja zakona. U suradnju s narodnim vlastima treba svakako spomenuti i odluku plenumu članstva, da se na poziv Uprave financija GNO Zagreb preuzme od strane podružnice davanje prijedloga za oporez-ovanje liječnika s privatnom praksom za 1957., a sada i za godinu. Dok je prošle godine bilo vrlo malo vremena da bi se donio iole objektivan sud o -visini prihoda pojedinih liječnika (njih preko 200), ove godine se raspolaže s više vremena i šire se zahvatilo u organizaciju prorade tog vrlo delikatnog posla. Treba ustanoviti, da se zbog -pomanjkanja liječničke komore, 562

123 odnosno odgovarajućeg tijela unutar ZLH, stvorilo 13-godišnje uzajamno nepovjerenje poreskih vlasti s jedne strane i liječnika s druge strane. Prošlogodišnji odbor je već mogao ustanoviti, da postoje upravo začuđujuće diisfcrepance u oporezovanju liječnika i te diskrepante su bile donekle izravnane, a ove godine se nastavlja rad, kako bi se te diškrepance i dalje izravnale. Premda se radi o (poslovima koji, u pravom smislu riječi s obzirom na nove zakone; odumiru, ipak treba imati u vidu, da je i u materijalnom pogledu neophodno potrebna najuža kolaboracija podružnice i narodnih vlasti, bez obzira u kojem se smislu ona odnosi. Anketa za liječnike Zagreba U prvom četvrtgodištu prošle godine bio je svim liječnicima Zagreba razdijeljen od strane naše podružnice anketni list, na kojega su liječnici Zagreba anonimno odgovarali. Predviđa se da je u to doba btlo u Zagrebu 1300 liječnika, a ispunjene anketne listove vratilo je 505 ili 38,8% od predviđenog broja, što smatramo velikim uspjehom ankete. Rezultati ankete su se izračunavali tokom više mjeseci i oni su dali vrijedna zapažanja, koja ću pokušati u skraćenom obliku ovdje reproducirati. U pogledu termina održavanja plenarnih predavanja 78,2% se izjasnilo za svaki drugi četvrtak, -a većina od 3 8,8% je tražila da ta predavanja počnu u 19 sati. Podjednake su bile želje u pogledu predavanja pojedinaca ili ekipnih predavanja, a većina od 48% je tražila da predavanja s diskusijom traju 60 minuta. Velika većina od 77% traži da svako predavanje bude zaokružena cjelina te da ta predavanja budu specijalistička za širi krug liječnika. Kod izbora tema najviše glasova dobivaju teme o radioaktivnim izotopima i alergiji, zatim iz područja onkologije, gerijatrije, preventive, industrijske medicine, dok su ostale grane zastupane samo s pojedinačnim prijedlozima. 7 5% je odgovorilo da su plenarna predavanja posjećivali neredovito i to od njih 31,7% zbog kolidiranja s redovitom službom, 27,4% radi neobavještenosti, 19% radi nezainteresiranosti za temu i 18% radi kolidiranja s honorarnom službom. Iz ankete proizlazi da služba obavještavanja članstva o plenarnim sastancima funkcionira dobro u 63,7%), slabo u 27% i nikako u 9,3%. 82% članstva želi da se zadržava poslije predavanja i inače u društvenim prostorijama Zbora, a tih prostorija nema. Na upit, da li znaju da postoji stručna biblioteka ZLH, 70 /» odgovara potvrdno, dok 30% ne zna za postojanje biblioteke. Svega 19% odgovara da posjećuje biblioteku, a ostali ne. U grupi pitanja iz staleža 77,7% odgovara da su članovi ZLH, a 22,3% da nisu. Od onih koji nisu članovi 51% iskazuje da nisu članovi zbog toga što ZLH ne rješava staleška pitanja, 25% zbog toga što ne poznaju svrhu ZLH, 15,7% zbog članarine i 8,3%. iz drugih razloga. U primjedbama anketnih listova dalo je 63 liječnika korisne primjedbe i prijedloge. Ovdje je svakako došla do (izražaja anonimnost ankete u pogledu slobode pisanja. Većina primjedba se odnosi ma to, da bi ZLH trebao biti i staleška organizacija, a ne samo stručna, jer ije to neminovno povezano jedno s drugim. Kao staleška organizacija trebao bi se ZLH brinuti za dužnosti i prava svojih članova i reagirati na nepravde iu ime cijelog staleža. Nekolicina predlažu, da se unutar ZLH osnuje odbor za staleška pitanja, ako tehnički nije moguće osnovati komoru. Većina primjećuje, da član ZLH mora osjetiti i neku stvarnu korist od Zbora i da je to jedini način kako će se u ZLH privući i aktivirati mladi liječnici. Za sada ZLH pruža samo predavanja, a na ta se može doći da i nije netko član ZLH. Daljne primjedbe u anketnim listovima tvrde, da ZLH ne upoznaje narodne vlasti s pravim gledištem svoga članstva na razna pitanja iz zdravstva. Im još primjedaba na profil Liječničkog vjesnika, na honoriranje liječnika, organiziranje zajedničkih velikih bolničkih vizita, na biblioteku Zbora, higijenu predavaonice Zbora i slično. Analizirajući ovu anketu mogli smo zaključiti ovo: anketa je dala vrijedne rezultate, kako u pogledu programa stručnog rada podružnice, tako i u pogledu organizacionih pitanja i staleških pitanja. Što je sve podružnica po rezultatima ove ankete poduzela vidljivo je iz ovog izvještaja, a mnoge stvari ostaju da se pokušaju realizirati preko viših foruma, naročito u pogledu staleških pitanja. 563

124 Prostorije podružnice Podružnica koristi za svoj rad prostorije ZLH. Zbog aktivnosti podružnice, svih Stručnih sekcija i odbora ZLH postaje pretijesno u i onako.stisnutim prostorijama ZLH. Kalendar zauzetosti prostorija je uvijek pun i vrlo je teško naći slobodan termin za neku izvanrednu- sjednicu ili predavanje. U sadašnjim prilikama uopće ne postoji mogućnost iskorištavanja raspoloživih prostorija u društvene svrhe u užem smislu, a to je veliki nedostatak zbog kojega je potpuno zapostavljen društveni život podružnice. Ne postoji mogućnost osnivanja kluba liječnika, samo zbog prostorija. Još nije riješeno kako če proći ZLH u pogledu -stambenih prostorija u vlastitom domu, a u vezi najnovijeg zakona o nacionalizaciji zgrada. Smatramo, da ibi trebalo u vezi toga zainteresirati i narodne Vlasti, jer ie jednodušni zaključak, da ne može biti društvenog života u Zboru bez društvenih prostorija. N eke primjedbe na temu»zdravstvo i štampa«posljednjih godina se sve. više pune stranice naših novina člancima koji senzacionalistički upućuju čitaoca u razne grane medicine ili koji tendenciozno tretiraju probieme zdravstvene službe kod nas. U pogledu t. zv. stručnih članaka stiče se često dojam, da netko marljivo, ali često pogrješno i, što je naročito važno, bez potrebnog komentara prepisuje, odnosno prevodi članke iz raznih stranih časopisa i u manjeviše uspjeloj žurnalističkoj formi takove članke servira čitaocima dnevne štampe. Apstrahirajući činjenice, da se u takovim člancima često nailazi na grube neistine, takovi članci pogađaju čitaoca u njegovo najosjetljivije mjesto u njegovo znanje o vlastitom zdravlju. Sjetimo se samo niza članaka o raku, koji su bili prepisivani iz nekih američkih novina i popraćeni psihološki bomibastičnoalarmirajućim fotografijama, što je izazvalo pravu paniku među čitaocima. Ili noviji primjer: u nekoliko navrata štampaju se članci u novinama, kako ćemo konačno i mi početi cjepiti našu djecu protiv dječje paralize (jedan nadobudni novinar čak piše, da ćemo cjepiti s našom vakcinom), a nekoliko dana iza toga skoro sve naše novine prenose vijest jedne strane agencije, kako Salkova vakcina više nije u stanju pružiti obranu protiv novog virusa dječje paralize. Ta vijest se, dakako, prenosi bez ikakovog komentara i izaziva paniku među roditeljima. Koliko je nama poznato, pokušalo se i od viših foruma liječničkih društava spriječiti da nekontrolirani članci budu štampani u našim dnevnicima i pretstavnicima štampe bilo je ponuđeno, da će republička liječnička društva dati besplatne savjetnike za štampanje članaka u vezi medicinske nauke ili zdravstvene službe. Kako sedma rila ne podnosi medicinsku cenzuru, sve pod vidom slobode štampe, to nije uspjelo. I naš predstavnik je u savjetu za zdravlje GNO Zagreb predložio, da se od strane Savjeta vrši kontrola štampe za medicinske članke. Savjet to nije prihvatio, nego je predložio da ZLH sazove konferenciju za štampu. U budućem zadatku novog odbora podružnice trebala bi ući i ta stavka, odnosno trebalo bi je predložiti na rješavanje glavnom odboru ZLH. Trebalo bi na ovom mjestu napomenuti, da ništa manje ne krnje ugled i etiku staleža i pojedini liječnici, davajući u štampu članke koji prelaze granice popularnosti, odnosno oni koji se daju intervjuirati u vezi raznih medicinskih problema, a sam intervju, uz eventualnu fotografiju, suviše lično odiše. Prisiljeni smo na ovom mjestu ukazati na neobjektivnost naše štampe, kada se radi o prikazivanju slabosti naše zdravstvene službe i kada se za tu slabost principijelno napadaju zdravstveni radnici. To je naročito uzelo maha u posljednje vrijeme, kada se diskutiralo o novim zakonskim propisima u pogledu zdravstva. Klasičan primjer je za Ovo članak u»vjesniku«od 23. II. o. g. u kojem autor članka pod naslovom»odnos prema pacijentu«već unaprijed svaljuje krivnju za eventualne poteškoće sprovađanja zakona o ukidanju privatne zdravstvene djelatnosti, na zdravstveno osoblje u zdravstvenim ustanovama. Članak ima potpuno huškački ton prema svim zdravstvenim radnicima i u dubokoj je suprotnosti sa stavom i primjedbama podružnice Zagreb ZLH, koja je u: konstruktivnoj rezoluciji pružila punu podršku narodnim vlastima za pitanja organizacije zdravstvene službe, a koja rezolucija, dakako, nije objavljena u našoj, štampi. Upravni odbor ove podriižnice smatra ovakav način pisanja naše štampe u odnosu na zdravstvene radnike društveno nekorisnim i štetnim. 564

125 Referati U R E Đ U J U : Dr. Z. ŠKRABALO (za internu medicinu) Dr. Lj. BARIĆ (za kardiologiju) Dr. Z. GRGIĆ (za hematologiju) Dr. V. BREITEN FELD (za zarazne -bolesti) Dr. V. ROGINA (za neurologiju i psihijatriju) Ppk. dr. M. JU RETIĆ (za pedijatriju) Dr. M. ŠARIĆ (za medicinu rada) Dr. T. DÜRRIGL (za reumatologiju i fizikalnu medicinu) Dr. M. ŠTULHOFER {za kirurgiju) Dr. P. DROBNJAK (za ginekologiju) Dr. Z. KEKIĆ (za otorinolaringologiju) Dr. K. TROGRLIĆ (za oftalmologiju) Dr. P. KAČIĆ (za rentgenologiju) Dr. V. TOTOVIC (za patologiju) Dr. H. HARAMBAŠIĆ (za tuberkulozu) Dr. S. VULETIĆ (za socijalnu medicinu i higijenu) Kratice iza naslova pojedinih referata označuju ustanovu ili knjižnicu, gdje se časopis u Zagrebu može naći: BMS Bolnica Narodnog Heroja dra. M. Stojanovića,. BZ Opća bolnica, Zajčeva ul. 19, CRS Centralna reuma stanica, D VK Dermatovenerološka klinika, GK Ginekološka klinika, IMI Institut za medicinska istraživanja, OK Ortopedska klinika, PA Zavod za patološku anatomiju, REBRO Knjižnica Medicinskog fakulteta, Rebro, SMK Središnja medicinska knjižnica, ŠNZ Škola narodnog zdravlja, ZL Zbor liječnika. IN TER N A MEDICINA O M EDIKAM ENTOZNOJ TERA PIJI IN FEK C IJE MOKRAĆNIH PUTEVA (Zur medikamentösen Therapie der Harnweginfektioncn), Sau t e r, E., Med. Klin., 54:858, (SMK) Autor je obradio materijal od 1141 bakteriološki pozitivnih -urinokultura, koje su pretražene u toku g. u Higijenskom zavodu grada Essena. U taj broj nisu obuhvaćene urinokulture kroničnih pijurija, budući da ise u takvom slučaju u stvari može raditi i o specifičnom oboljenju bubrega. U jednoj trećini slučajeva nađen je b. coli, a u 15% enterokok. B. proteus je mnogo češće nađen u urinu ambulantnih bolesnika nego kod onih, koji su bili primljeni u bolnicu. Antibiogram spomenutih urinokultura pokazao je, da su klice skoro- u 90% slučajeva bile rezistentne na s-ulfonamide, 80% ih je bilo rezistentno na -penicilin, 50% na istreptomicin i eritromicin, a 40% na tetracik-linske antibiotike. N a kloramfenikol je, međutim, bilo samo 20% rezistentnih. Samo 7% sojeva b. coli bilo je osjetljivo na sulfonamide. Situacija je prema tome sasvim drugačija od one g., kad Je još 40% sojeva b. coli bilo osjetljivo na sulfonamide. B. coli treba stoga svrstati među klice, koje su sklone da stvaraju rezistenciju. Spomenuti bakteriološki rezultati odgovaraju i kliničkim iskustvima - uspjesi sulfonami-da kod pijurija danas su sve slabiji-. Autor smatra, da pijurije treba tretirati prvenstveno kloramfenikolom. Njegova iskustva s kloramfenikolom kod nekoliko stotina -bolesnika s -pijurijom su dobra i neugodnih nusp-oj-ava on nije praktički- ni vidio. Uz kloramfenikol dolaze u obzir furadantin, streptomiđn, novobiocin i oleandomicin. V. Breitenfeld A SC EN D EN TN I CISTITIS KO D MUŠKA RACA (Cy-stitis of ascending origin in the male), W i n s b u r y - W h ite, H. P., Brit. Med. J., 1:1001, (SMK, ŠNZj Teorija koja objašnjava ascenziju bakterija zbog kratkoće uretre nije se mogla napustiti sve dosada iako je bilo čudno da žene dolaze na svijet s takvom anatomskom neprikladnošću. 565

126 Auitor je još godine naglašavao da u ženskoj uretri postoje žlijezde, koje su po građi slične prostati i da su sklone infekciji naročito u latentnoj formi. Međutim na osmo uretroskopskih nalaza cistitis kod muške djece je mnogo češći nego kod ženske djece. 29 dječaka 61% imali su stražnji uretritis a od 29 djevojčica samo 1 0 % imalo je slične promjene. To se objašnjava upalnim promjenama genitala i drugim faktorima koji dovode do smetnja mokrenja, a koji su mnogo češći kod muške nego kod ženske djece u prvoj.polovini prve dekade života. Kao razlog.upalnim promjenama kod dječaka navodi se: fimoza udružena sa balanitisom, adherentni prepucij koji retinira smegmu uz mnoge druge prirođene i stečene uvjete koji su zajednički za oba spola. Prema uretroskopskim nalazima može se skoro uvijek tvrditi da uz uretritis postoji i cistitis. U liječenju infekcije unopoetsko-g trakta bitno je sprovesti drenažu. Svaki urolog imao je zadovoljstvo primjetiti poboljšanje poslije obične cistoskopije. Infekciju uropoebskog trakta koja se ponavlja treba liječiti i instrumentalnim.putem drenažom i dilataoijom uretre uz antiiseptičke medikamente. B. Vuković D A N A ŠN JE STA N JE R A N E D IJA G N O Z E KARCINOM A ŽELU CA (Den heutige Stand der Frühdiagnose des Magenkarzinoms), Hafter, E., Schw. med. Wschr., 89:15, (BZ, REBRO, SNZ, ZL) Opisani su dijagnostički postupci i metode za postavljanje rane dijagnoze karcinoma želuca. 50% svih karcinoma u Švicarskoj ima svoje porijeklo u probavnom traktu, a 25,% od ovih je pak lokalizirano u želucu. Na kiruršku kliniku u Zürichu primljeno je 50,6% slučajeva karcinoma želuca u već inoperabilnom sitanju. Još uvijek je rasprostranjeno mišljenje da se karcinom želuca javlja i razvija naglo u toku par tjedana do egzitusa, iako je danas već dokazano, nasuprot tom mišljenju, da se najveći broj karcinoma želuca razvija s direktnim znacima polagano tokom mjeseci i godina. Dugo vremena ti karcinomi ostaju lokalizirani, da bi u krajnjem stadiju naglo napredovali do fatalnog završetka. Baš u tom»stadiju latencije«(s direktnim znacima) mora se postaviti rana dijagnoza. Autor navodi različne danas poznate dijagnostičke postupke za postavljanje rane dijagnoze. Opisuje vrijednost, prednost i nedostatke svake metode: kliničkog pregleda, rentgenskog pregleda želuca po Gutmannu,»farmakoradiografije«želuca po Porcheru,»terapeutskog testa«po Gutmannu, analize frakcioniranog želučanog soka, analize želučanog aciditeta pomoću tableta uzetih peroralno, određivanja količine bjelančevina želučanog soka, gastroskopije s biopšijom sluznice želuca, ekološkog pregleda sedimenta želučanog soka i t. d. Vrijednost pojedinih metoda ilustrirana je navađanjem povijesti bolesti nekoliko bolesnika. U zaključku autor ističe da su najvrljedndje dijagnostičke metode:: rentgenski pregled i gastroskopija. Z. Škrabalo FUNKCIONALNE PROBE JE T R E (Ubcr Leberfunktionsproben), Maier, C., Schw. med. Wschr., 89:28, (BZ, SMK, ŠNZ, ZL) Proširenje znanja o patofiziološkim promjenama u jetri tokom raznih oboljenja i nova saznanja o raznim procesima u metabolizmu dovela su do novih tumačenja i boljeg razumijevanja raznih funkcionalnih proba jetre. U tom svijetlu autor daje u članku pregled današnjeg znanja o metabolizmu ugljikohidrata, bjelančevina, masti, vitamina, hormona, minerala i fermenata u vezi s kritičkim prikazom funkcionalnih proba specifičnih za promjene svake pojedine grupe metaboličkih produkata. Navedeni su danas moderni enzimatski testovi: određivanje transaminaza, aldolaze, holin-i holesterinesteraze te dehidrogenaza. S nekoliko riječi dat je osvrt i na ostale metode pretrage kod oboljenja jetre: laparoskopije, biopsije jetre, duodenalne sonde, rentgenskog pregleda i t. d. U drugom dijelu članka navode se u obliku tabela sve vrste funkcionalnih proba jetre koje su potrebne za dijagnozu pojedinog oboljenja jetre. Z. Škrabalo KLINIČKO ISKUSTVO S NEOMICINOM KOD HEPATALNE KOM E (Clinical Experience with the Use of Neomycin in Hepatic Coma), Fa l o on, W., A. M. A. Arch. int. Med., 103:43, (REBRO) Davanje supstanoa koje sadrže.amonijak, ili iz kojih se stvara amonijak, bolesnicima s cirozom izaziva mentalne promjene. Stoga se nastojalo naći mogućnost smanjenja amonijaka u krvi kod bolesnika u hepatalnoj komi. Od ispitanih režima najbolje rezultate je dao režim s restrikcijom proteina i peroralnim davanjem antibiotika širokog spektra. Autori iznašaju efikasnost neomicina u reduciranju nivoa amonijaka u krvi čak uz nasitavljenu ishranu proteinima. 566

127 Praćeno je 22 bolesnika s anamnezom i kliničkom slikom alkoholične ciroze u toku 25 epizoda kome ili prekome. Od je umrlo, ali prije smrti 9 je pokazivalo poboljšanje. Od 18 bolesnika, koji isu primali proteine od početka terapije s neomicinom, 7 ih je preživjelo, a 11 umrfo. 4 bolesnika nisu primali proteine i svi su preživjeli, ali su 3 od njih krvarili i stoga su imali proteine u intestinalnom traktu u većoj količini nego u stanju gladovanja. Smanjenje amonijaka u krvi za vrijeme terapije primjećeno je kod 16 od 18 bolesnika. Od tih 16 8 je preživjelo, a 8 je umrlo, ali su svi pokazivali poboljšanje prije smrti. Smrt je nastupila kod oba bolesnika koji nisu pokazivali pad razine amonijaka u krvi. Broj preživjelih je već kod onih kod kojih je započeta terapija već u I. stadiju kome. S obzirom na fizikalni nalaz postoji korelacijtf između broja preživjelih i ovih simptoma:, žutica, ascites i edemi. Ti bolesnici imaju lošiju prognozu. Terapija neomicinom varirala je od 4-20 dana. Nije primjećem ozbiljniji toksični efekt, koji bi se mogao pripisati direktno upotrebi neomicina. Kod većine bolesnika pojavile su se 3-7 mekanih stolica dnevno. Vjerojatni efekt neomicina je reduciranje bakterijalne intestinalne flore 1 ne može se očekivati pad amonijaka ti krvi, ako jetra i drugi organi nisu sposobni odstraniti već prisutni amonijak. Stoga je jasno da kod teških bolesnika s jakim oštećenjem jetrenih funkcija neomicin će biti od slabijeg efekta. Terapeut&ki režim upotrebljen kod te serije bolesnika očito nije idealan, ali nam dozvoljava procjenu specifičnih agensa, kada se upotrebljavaju s kontinuiranim davanjem proteina. U pogledu iskustava dobivenih od drugih auitora, kompletna restrikcija proteina kroz 48 sati nakon započete terapije neomidnom čini se poželjna, da bi se postigla maksimalna redukcija stvaranja amonijaka još prije redukcije bakterijalne flore. Poželjno je 1 davanje laksancija. Kada se jednom dobije sterilizacija crijeva poželjno je peroralno.davanje proteina, da se ubrza njegova popuna kod teških jetrenih oboljenja. Doza neomicina boja je potrebna za takav terapeutski režim još nije ustanovljena, te je primjećena slaba kontrola razine amonijaka u krvi kod bolesnika koji su primali 4 g neomicina na dan. Kod malog broja bolesnika potrebna doza je bila 8 g. Doza od 12 g može biti pretjerana i potrebne su dalje studije da se ustanovi minimalna efektivna doza. Z. Pavlin VRIJEDNOST PROBA KRVNIH BJELA N ČEVINA KOD BIOPTIČKI UTVRĐENIH KRONIČNIH JE T R E N IH BO LESTI (Der differentialdiagnostische Wert des Sorumeiweissbildes bei bioptisch gesicherten chronischen Lebererkranikungen.), Krautwald, A. i sur., Münch, med. Wschr., 100:1873, (ŠNZ) Još uvijek nije riješeno, kako rano i u kojem postotku se može pomoću labdlitetnih proba i pomoću elektroforeze serumskih bjelančevina utvrditi postojanje kronične jetrene bolesti, a niti to, ukoliko može elektroforeza na papiru zamijeniti labilitetne probe. Autori su analizirali nalaze elektroforeze i labiiitetnih proba kod stotinjak kroničnih hepatopatija, kod kojih je dijagnoza bila potvrđena Japaroskopski, odnosno biopsijom. Kod kroničnih hepatitida su albumini elektroforetski bili sniženi samo u % slučajeva, a povišenje gama-gjlobulina bilo je izraženo samo u V8 slučajeva, Takatina reakcija bila je u velikoj većini normalna, a Weltmannov pojas češće proširen nego sužen. Suženi Weltmann se javljao uvijek.ako su bili.povećani alfa-dvaglobulini. Kod kroničnog hepatitisa na prelazu u cirozu pad albumina i porast globulina bio je izražen u preko 50*/«slučajeva. Kod % slučajeva bila je Takatina reakcija patološka, a Weltmannov koagulacioni pojas pokazivao je slične varijacije kao u prvoj grupi.(kronični hepatitis). Kod jetrene ciroze (treća grupa) i ciroze s portalnom hipertenzijom (četvrta grupa) povišeni gama-globulini bili su stalni nalaz d vrlo često vezani uz istovremeno smanjenje albumina. Takatina reakcija bila je u 93% slučajeva patološka, a Weltmannov koagulacioni pojas znatno produžen. Kod izražene ciroze prema tome uvijek postoji paralela između bolesnog procesa i patoloških laboratorijskih nalaza. Po mišljenju autora alfa i beta globulini nemaju većeg značenja u dijagnostici jetrene ciroze. V. Breitenfeld DUHANSKA H IPOGLIKEM IJA (Tobacco Hypoglycemia), Berry, M., Ann. Int. Med., 50:1149, (REBRO) Malo je poznata činjenica da.pušenje može izazvati simptomatsku hipoglikemiju, koja prestaje prestankom pušenja. Autor je od g. promatrao 24 takova bolesnika, a dijagnozu duhanske hipoglikemije postavljao je samo na temelju stalnih kriterija: 1. pušenje 20 ili više cigareta, 2. prisutnost.simptoma, koji se mogu pripisati hipoglikemiji, 3. šećer u krvi mora iznositi ispod 55 mgvo, za vrijeme hipoglikemičnih 567

128 simptoma, 4. potpuno iščezavanje simptoma prestankom pušenja, i 5. promptno nestajanje sindroma nakon ingestije glukoze. Najvažnije je, razumije se, za dijagnozu da se dokaže niska razina šećera u krvi kod simptoma hipoglikemije. Prema iskustvu autorovu od duhanske hipoglikemije boluje 0,2% pušača. To se dešava kod osoba, koje su očito naročito osjetljive na neke supstance u dimu duhana, najvjerojatnije na sam nikotin. Ma da su bolesnici s duhanskom hipoglikemijom najčešće žene, autor )e ipak našao da su od 24 bolesnika 22 bili muškarci. Autor zaključuje da je duhanska hipoglikemija klinički entitet, koji se mora uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnostici bolesnika sa znakovima insulinoma ili t. zv. funkcionalnih hipoglikemija. D. Stahuljak KINIDINSKA PURPURA: PRIKAZ ŠEST BOLESNIKA (Quinidine Purpura: Report of Six Cases), Bishop, R., Spencer, H. i Bethel l, I., Ann. Int. Med., 50:1227, (REBRO) Za vrijeme od 50 mjeseci autori su opazili 6 slučajeva kinidinske purpure. Svi su boles-nici bile žene u dobi od godina. Od 6 bolesnica 5 je dobivalo povremeno kinidin za liječenje parokšizmalnih srčanih aritmija. Jedna je bolesnica primila samo jednu kuru kinidina kroz 3 sedmice. Autori smatraju da kinidinska purpura nije rijetka i da to stanje treba uzeti u obzir kod svih slučajeva fulminantnog krvarenja. U slučajevima kad se sumnja na kinidinsku purpuru potrebno je napraviti test aglutinacije trombocita ili druga laboratorijska ispitivanja in vitro da se postavi prava dijagnoza. Dijagnostički test s test-dozom kinidina može se izvršiti kod bolesnika kod kojih se sumnja na kinidinsku purpuru, ali samo u slučaju ako su testovi in vitro negativni, a i tada treba znati da je taj test rižiko za bolesnika. Liječenje kinidinske purpure se sastoji prvenstveno u izbjegavanju daljeg davanja kinidina, a ako je potrebno treba davati transfuzije,. ACTH i kortikosteroide, već prema situaciji koju nalaže klinička slika. D. Stahuljak TERAPIJA D EFEK TN E SPERMATOGE- NEZE TESTOSTERONOM (Testosteron in Defective Spermatogenesis), Spence, A. W. i M e d v e i, V. C., Lancet, 1:124, (BZ, SMK, ŠNZ, ZL) Autori su pokušali terapiju 30 slučajeva oligospermije raznim preparatima testosterona da bi utvrdili ima li: 1. terapija oligospermija te stosteronom uopće opravdanja i 2. koji način primjene testosterona je najefikasniji kod tih stanja. Testosteron je primjenjen u tri oblika: a) sublingvalno b) intramuskularno i c) implan taciljom u raznim dozama različitih tvorničkih preparata. Bolesnici su bili ljudi s oligospetmi jom, dok su.slučajevi azoospermija i raznih cn dokrinoloških poremećaja isključeni iz pokusa. Autori su se držali klasifikacije Davidsona prema kojoj je oplodnja moguća kod spermija/l ml., dok Mac Leod tvrdi da je moguća već kod spermija/l ml. Najveći broj bolesnika nije pokazivao nika kovih promjena kvaliteta spermiograma iza terapije. Unatoč toga žene 11 bolesnika od 30 (37% ) zatrudnjele su tokom ili neposredno iza terapije provedene kod muža. Pqstotak trudnoća bio je najveći kod žena čiji su muževi bili liječeni visokim dozama testosterona intramusku larno kroz tri mjeseca. Broj spermija kod 7 bolesnika čije su žene zatrudnjele iznosio je samo od 1 do spermija/l ml. Autori sumnjaju u efikasnost terapije s. obzirom da ona ne uzrokuje poboljšanje spermatogeneze. Očigledno povoljni efekt (trudnoća) izgleda da nastaje poboljšanjem funkcije epididimisa i vasa testis, koji pod utjecajem testosterona omogućuju efikasniju ejafculaciju. Iako je broj promatranih bolesnika još mali autori misle da se ta terapija može pokušati kod bolesnika s oligospermijom i to najefikasnijim putem primjene testosterona visoke doze intramuskularno kroz tri mjeseca. Z. škrabalo PATOLOŠKA LAKTACIJA (Die pathologische Laotation), Ncimeier, R., Hauser, G. A., Keller, M., Lab har dt, F., Wen ner, R. i Stampf li, V., Schw. med. Wschr., 89:442, (BMS, BZ, REBRO, SMK, ŠNZ) Patološka laktacija je sekrecija mlijeka bez veze s trudnoćom kod nekih bolesnica. Za normalnu sekreciju mlijeka potrebni su izvjesni uslovi i promjene stanja u organizmu. Dojka mora biti pod utjecajem hormona: u trudnoći postoje visoke vrijednosti oštrina i progesterona u organizmu žene. Početak laktacije nastaje ili utjecajem hormona prednjeg režnja hipofize (prolaktin?), ili padom krvne razine nekih supstancija iz placente koje koče laktaciju (gesta geni?)..već nastalu sdkreciju mlijeka podržavaju: hormonalni (iz prednjeg režnja hipofize) i

129 mehanički faktori (»podražaj mamile sisanjem). Autori su promatrali 4»bolesnice»s patološkom laktacijom (opis svakog pojedinog»slučaja naveden je u članku), te na temelju svojega iskustva i podataka iz literature pokušavaju dati pregled svih do danas poznatih etioloških uzroka ovog poremećajia. Pato»loška laktacija može nastati: 1. nekontroliranom primjenom u visokim dozama nekih medikamenata (derivati fenoitijazina, Reser»pin, digitalis, soli tetramonija) i hormona (gonadotropini, estrogeni, DOCA, kortizon) kao neželjena nuzpojava, 2) pretjerano intenzivnom i prečestom»primjenom»mehaničkih faktora (podražaj skanjem i mehaničko»ispražnjavanje dojki), 3. kod t. zv. Syndroma Chiari-Frommel, nepoznatog uzroka, gdje nakon poroda nesrazmjerno dugo (mjesecima i godinama) postoji amenoreja, atrofijai genitala i sekrecija mlijeka, 4. kod niske razine FSH u krvi može nastati sindrom amenoreje i patološke Laktacije. 5. oboljenja hipofize i njene okoline mogu katkada biti također uzrok ovog poremećaja (na,p»r. 4% akromegallja pokazuju patološku sekreciju mlijeka), 6) kod oboljenja ovarija i tumora koji proizvode hormone (na pr. upalni tumori ad neksa, ciste i karcinomi ovarija,»horioepitelioma), 7. neka psihička»oboljenja (histerija, paranoidna starija,»psihoze, šizofrenija), d 8. bolesti same dojke (ciste) su» također katkada uzrok»patološke laktacije. Razlog nastanka te»pojave kod»pojedinih navedenih oboljenja nije jasan. Ipak etiološki sva se oina mogu podijeliti na dvije velike grupe: 1. gdje se uzrok nastanka patološke laktacije može svesti na mehaničke»faktore i 2. gdje su nastanak uzrokovali hormonalni poremećaji u organizmu. Terapija ima za cilj da»odstrani sve mehaničke i ostale etiološke faktore (tumore, ciste i t. d.). Od hormona u terapiji se»primjenjuju visoke doze es»tradiola ili»testoster.ona. Z. Škrabalo LARVIRA N E I LAKŠE FO R M E INSUFI C IJEN C IJE N A D BUBREŽN IH ŽLIJEZ D A (Les Insuffšsances Surrénales InfraCliniques ou Frustes), G e n»nes», L», Bricaire, H. i Moreau, L., Presse Méd., 67:619, (SMK, ŠNZ) Prije pojave simptoma imsuficijencije kore»nadbubrežne žlijezde postoji dugi period u kojemu se ne mogu otkriti nikakvi klinički1 znakovi bolesti. Tek u vezi s traumom, infekcijiom, a naročito poslije operativnog zahvata nastaje teško stanje koje može i smrtno završiti. Autori su prikazali deset bolesnika. Kod šest moglo se posumnjati na insufidjenciju nadbubrežnih žlijezda»na osnovu kliničkih simptoma, dok kod tri njihova bolesnika nije»bilo nikakvih znakova koji bi upućivali na to oboljenje. Ranijia ekstir pacija tuberkuloznog čvora kod jednog bolesnika trebala je s»luzitì kao opomena da :se ispita funk cij»a nadbubrežnih žlijezda. Količina steroida bila je jasno snižena bod četiri bolesnika, dok je kod šest bi»la subnormallna i nije se promijenila na stimuladju s ACTH. Konstantni klinički znakovi kao mršavljenje,»anoreksija i astenija nisu specifični šarao za to oboljenje. Pigmentacija kao rezultat hipersekredje mdanostimulirajućeg hormona ide paralelno s»povećanim»lučenjem ACTH. Asteniju,je teško diferencirati ma da se obično javlja na veče dok psiho astenija kod ustajanja. Hilpotenzija potvrđuje sumnju u akutnoj»fazi oboljenja. Gastričke smetnje kao gubitak apetita često su prisutni dok su»teži poremećaji»rijetki kod larviranih formi.»u 60% slučajeva u anamnezi se saznaje za aktivnu tuberkulozu. Ispitivanje steroida i Thornov test imaju odlučujuću vrijednost. Interpretacija Thor novog testa je»delikatna. ACTH se daje četiri puta»po 25 mg. i m. u» intervalima od 6 sati. Rezultat se procjenj.uje u dva navrata u razmacima po 24 sata pos»lije prve injekcije. Na male doze ÄCTH ne»odgovaraju uvijek nadbubrežne žlijezde, čak iako je žlijezda normalna, a nekada jače doze mogu»istisnuti sav sadržaj insu fidjemtne žlijezde i tako se dobiju subnormalni rezultati, kada»je žlijezda skoro uništena. Treba računati na slučajeve da se mogu dobiti lažni negativni»rezultati zbo»g pluriglandularne insufi djendje, ili da mišić inaktiviira ACTH na mjestu injekcije. Zbog toga se daje»prednost intravenoznom davanju ACTH: 25 mg u 50 ml. glukoze u toku osam sati. Eozinofili se broje na završetku infuzije a steroidi se određuju nakon 24 sata i 48 sati. Kod svakog»postoperativnog šoka pogotovu ako je neproporcionalan s težinom»intervencije mora se pomisliti na funkciju nadbubrežnih žlijezda. Ispitivanje funkcije nadbubrežnih žlijezda biti će u budućnosti sastavni dio rutinskih»pretraga prije svake ozbiljnije operacije. Primjenom kortikoterapije prije, u toku i poslije»operacije izbjeći će se akutna insufici jenoija nadbubrežnih žlijezda što će sniziti post operativnu smrtnost. B. Vuković 569

130 STRUMA D IFU ZA K O JA N ASTA JE ZBOG POVEĆANOG G UBITKA JO D A (Les Goitres Simples des a L augmentation des Portes d iode), C assano, C., B asch ieri, L. i And r e ani, D., Presse med., 16:631, (SMK, ŠNZ) Najčešće struma nastaje kao komp-enzatorna reakcija na pomanjkanje joda. To može biti ili slabo dskorišćavanje ili pojačano izlučivanje joda. Četrdeset bolesnika sa strumom manjeg ili većeg obujma bez znakova hšper ili hipofunkcije štitnjače podvrgnuto je ispitivanju clearance joda. U toku trudnoće, puberteta i me-nopauze povećano je izlučivanje joda. Budući da se struma manifestira baš u tim periodima života postavlja se pitanje da li je povećani clearance joda u nekoj vezi s funkcijom endokrinih žlijezda. Dugotrajna albuminurija je još jedan novi strumogeni faktor, zbog gubitka joda što. se moglo potvrditi dokazom radioaktivnog joda u urinu poslije njegovog uzimanja. Clearance joda je povišen kod Cushingove bolesti, dok je normalan kod hirzutiama. Autori opisuju bolesnika koji je poslije adrenalektomije zbog hiperplazije nadbubrežnih žlijezda normalizirao clearance joda. Aldo-steron u malim dozama povećava izlučivanje joda pa je moguće postojanje korelacije s metabolizmom natrija i klora. Izlučivanje joda smanjeno je kod hipopituitarizma i Addisonove bolesti. Gubitak joda mlijekom u toku dužeg dojenja često je razlog za nastanak striarne. Ipak samo ograničeni broj žena razviju stnumu pa vjerojatno postoje ijoš drugi endogeni i egzogeni faktori koji sudjeluju u njenom, postanku. B. Vuković SERUMSKI TRIPSIN - NOVI D IJAGNO STIČKI TEST ZA O BO LJEN JA PANKRE ASA (Serum Trypsin. A New Diagnostic Test for Pancreatic Disease), N ard i, G. i Lees, Ch., New Engl. J. Med., 258:797, (SMK, 5NZ) Dijagnoza kroničnog panfcreatitisa i karcinoma pankreasa doista je iteška, jer su vrijednosti se- rumske amilaze i serumske lip-aze kod tih oboljenja vrlo česito nekarakteristične. Autori u kratkom članku iznose mišljenje: da im je uspjelo pronaći metodu za mjerenje serumskog tripsina i pokazati, da su vrijednosti serumskog tripsina kod tih bolesti (pankreaititiis, karcinom pankreasa) znatno povišene. Kao supstrat za ispitivanje aktivnosti tripsina poslužio im je alfa benzoil l-argminamidklorid, hidrolizu kojega može od krvnih fermenata izvršiti jedino tripsin. Oni su navedeni supstrat stavljali u epruvetu sa serumom bolesnika te nakon jednog sata mjerili količinu amonijevog iona ii to im je onda pokazivalo koncentraciju aktivnog tripsina u serumu. Gornja granica za normalne vrijednosti tripsina u serumu iznosi prema autorima oko jedinica. Srednja vrijednost dobivena kod 35 seruma od ljudi sa zdravim pankreasom bila je 31 jedinica. Kod 16 bolesnika s pankreatitisom srednja vrijednost serumskog tripsina iznosila je 433 jedinice. Kod bolesnika is karcinomom pankreasa (6 slučajeva) srednja je vrijednost serumskog tripsina ibila 394 jedinica. V. Breitenfelcl KARDIOLOGIJA H IPERTROFIJA SRCA I ELEK TRO K A R DIOGRAM (Herzhypertröpbie und Elektrokardiogram), K o rth, C. i Schm idt, J., Münch, med. Wschr., 101:653, (ŠNZ) Elektrokardiografija se zbiog svojih donedavno uobičajenih i prečestih nalaza»oštećenja mio karda«i»insuficijencija koronarki«našla pred opasnošću, da izgubi karakter egzaktne kliničke dijagnostičke metode. Autori, međutim, smatraju da pouzdanje u BKGdijagnozu ipak ne bi smjelo bilti poljuljano. Analizom standardnih i osobito prekordijalnih odvoda moguće je dobiti uvid u stupanj hipertrofije i dilatacije pojedinih srčanih odjeljaka i kroz to u motnentanu hemo dinamsku situaciju. Do tog zaključka došli su autori prateći evoluciju E K G s :like kod bolesnika sa srčanim griješkama. Oni smatraju da EK G nalaz može ibiti važni element kod cfclluka o kirurškom zahvatu na srou (na pr. hipertrofija lijeve klijetke može biti znatni argument protiv vršenja mitralne komi6urotomije). Inkongruentni EKG n.alaz može osim toga biti i razlog da se posumnja u ispravnost postavljene dijagnoze prirođene srčane greške. Autori razlikuju 4 oblika hipertrofije klijetke: 1. hipertrofija desne klijetke zbog ipovećanog otpora: karakterističan je visoki i uski Rznlbac i negativni T v a l u V l odvodu. 2. hipentrofija desne (klijetke zbog povećanog volumskog rada: nailazi se na rudimentarnu ili potpuno izraženu sliku»dekstrokrural 570

131 nog bloka«s velikom amplitudom zubaca (primjer: defectus septi atrioruin 3. hipertrofija lijeve klijetke zbog povećanog otpora: uski i visoki R-zubac i negativni T-val u V hipertrofija lijeve klijetke zbog povećanog volumskog rada: visoki i široki QRS kompleks i pozitivni T-val u V -6 (na pr. insuhcijencija aorte; d. Botali apertus u ranoj fazi). Na istovremenu hipertrofiju obih klijetki treba misliti, ako kod jasnih znakova hipertrofije jedne klijetke u karakterističnom prekordijalnom odvodu (na pr. V -6 kod lijeve hipertrofije) ne postoji»obratna slika«u suprotnom.odvodu (Szubac nije jako dubok u V -l, a jasno je izražen i R-zubac). Takvi se nalazi često javljaju kod mitrallnih vioija s pretežnom insuficijencijom kad zbog nastanka pulmonalne hipertenzije dolazi i do opterećenja desne klijetke. Kod opterećenja desne pretklijetke nastaje visoki i šiljati P-val u desnim prekordijalnim odvodima. Kod opterećenja lijeve.pretklijetke postoji dvogrbi,.široki P-val u V -6, pri čemu je drugi zubac viši od prvog. Kod opterećenja obih pretfclijetki vidi se i visoka, šiljata, pozitivna komponenta P-vala u V -l, kao i prošireni, dvogrbi P-val s većim drugim šiljkom u V -6. V. Breitenfeld KO NZERVATIVNO L IJE Č E N JE A N G IN E PEKTORIS (Die konservative Behandlung der Angine.pectoris), Raab, W., Monatskurse Fiorübldg. 4:132, (CRS). Od lijekova danas su još najbolji nitriti; teofilin i papaverin nisu toliko, djelotvorni. Nitriti imaju, čini se, i stanoviti antikateholaminski efekt na metabolizam miokarda. Poznato je, da potrošak kisika u miokardu.raste pod djelovanjem simpatikogenih.tvari, adrenalina i si. Modema terapija nastoji djelovati baš na taj mehanizam. Tiroksin jako potencira kateholaminski efekt i zato se - umjesto tireoidektomije, koja se danas više ne izvodi - pokušalo davati radioaktivni jod i metimouracil (do 40 mg dnevno kroz više mjeseci.). Loša strana takvog liječenja je bila opasnost od leukopenljć i hiperholesterolemije. Rrigušivanje sdmpatikusa može se provesti i pomoću sedativa, koja djeluju centralno ili.pak putem ganglioplegika, kao što je heksametonium, koji djeluje periferno. N o kod heksametonija može kadkad doći do jakog pada krvnog tlaka i do dshemije miokarda ili mozga. Do sada je u oko 500 slučajeva bilo primijenjeno umjereno rentgensko obasjayanje podnučja seprarenalnih žlijezda..u 3A slučajeva došlo je do znatnog poboljšanja, a u 30% slučajeva do potpunog nestajanja subjektivnih.simptoma. Efekt je nastupio obično 2-4 tjedna nakon kure rentgeniskog obasjavanja. Dobro djelovanje strof aretina na anginu pektoris ima čini se također svoj razlog u njegovom vagotropnom efektu. Možda bi u tom smislu.bile djelotvorne i neke tvari, koje koče holdnesterazu. U fazi iskušavanja nalazi se i joniazid (Marsilid). Skora budućnost će sigurno donijeti napredak na poliju konzervativnog liječenja angine pektoris, no profilaktične mjere (zabrana pušenja, izbjegavanje uzrujavanja, smanjivanje duševne napetosti i restrikcija hrane bogate lipoidnim tvarima) ne će ni malo izgubiti na važnosti. V. Breitenfeld K LO RO KIN I HIDROKSIKLOROKIN U L IJE Č E N JU SRČANIH ARITM IJA (Cloroquine and Hydroxycloroquine in the Treatment of Candac Aythmias), B u rre ll, Z., New England J. Med., 258:798, (SMK, ŠNZ). Klorokin je sintetički antimalarik i u terapiju je uveden god. U.pokusima na mački utvrđeno.je, da klorokin snažnije smanjuje ekscitabilnost i provodnost srčanog mišića nego kinin i kinidin. Pri tom klorokin, za razliku od kinina, ne inhibira metabolizam ugljikohidrata u srčanom mišiću. Autori su stoga iskušavali kliničku terapijsku vrijednost klorokina i hidroksiklorokina u 73 slučaja različitih srčanih aritmija 41 puta se radilo o fibrilaciji atrija 24 puta o ventrikularnoj ekstrasistoliji, a,po jedan puta je klorokin s uspjehom bio primijenjen kod supraventrikularne, odnosno ventrikularne paroksizmalne tahikardije. Većinom se radilo o starijim bolesnicima s organskim oboljenjem srca na bazi ateroskleroze ili o kardioparijama na reumatskoj osnovi. Uspjeha je bilo u % slučajeva, često i kod bolesnika, koji do tada nisu reagirali ni na kinidin ni na kombinaciju kinidina i prokainamiđa. Kod bolesnika, kod kojih se aritmija nije popravljala na klorokin ili hiđroksiklorokin, naknadno davanje kinidina i prokainamiđa imalo je uspjeha samo jednom. Klorokin odnosno hidroksifclorokin su bolesnici vrlo dobro podnosili i bilo je manje nuspojava nego kod kinidina. Dnevna doza je bila 1 gr. (4x 0,25 per os); u rijetkim slučajevima je put aplikacije bila intramuskulatna injekcija. Doza se povisivala svaki 3. dan za 0,25 gr. do kliničkog efekta ili pak 571

132 do manifestacije nuspojava sa strane gastrointestinalnog trakta. Doza održavanja bila je 0, gr na dan i u toj količini su neki bolesnici primali klorokin odnosno hidroksiklorokin i preko godinu dana bez ikakvih nuspojava. V. Breitenfeld ORTOSTATSKA HIPOTOM IJA KAO PO VOD N ASTAJANJU SRČANOG IN FA RKTA (Auslösung des Myokardinfarkts durch ortostatische Hypotonie), M ainzer, F., Münch., med. Wschr., 100:1819, (ŠNZ) Infarkt miokarda se najčešće stvara na bazi koronarne skleroze. Međutim čitav niz raznih faktora može biti neposredni povod 6amog nastajanja infarkta: tjelesni napor, nenadano uzbuđenje, hladnoća, preopterećeni e želuca, hemoraški šok i»t. d. Autor prikazuje tri slučaja kod kojih se prilično jasno vidi, da i nagli ortostatski pad krvnog tlaka može biti povod nastajanja infarkta miokarda. U jednom slučaju se razvio veliki infarkt zbog kojeg je bolesnik nakon kratkog vremena preminuo. Sva tri puta radilo se o ljudima starijima od 70 godina. Kod sve trojice su se već od prije manifestirale cerebralne i prakordijalne smetnje, koje su bile u»vezi s»ortostatskom hipotonijom. Zanimljivo je, da je kod»jednog od tih tri bolesnika inače postojao povišeni»krvni»tlak, koji se osobito manifestirao kao»postortostatska hipertenzivna kriza ( kod pokusa ortostaze tlak je pao, a kad je»bolesnik legao, digao se naglo na vrijednosti mnogo više od izlaznih). Sam infarkt je u s»va tri slučaja nas.tao u času dizanja s kreveta i»to nakon ležanja od nekoliko dana zbog interkucentnog febrilnog oboljenja. Autor smatra, da je prethodno febrilno oboljenje jamačno u sva tri slučaja»pridonijelo tome, da je ortostatski»pad tlaka ovoga puta bio jače izražen nego inače i tako do»veo do potpunog prekida krvne struje u jednoj od koronarnih arterija. V. Breitenfeld PR IR O Đ EN E SRČANE G R IJEŠK E U KAZUISTICI JE D N E KARDIOLOŠKE AM BU LA N TE (Angeborene H erz- und Gefässanomalien aus dem»patientengut einer kardiologischen Untersuchunigsstelle) D a m b o w y, G., Münch, med. Wschr., 100:1725, (ŠNZ) Iznose se iskustva dijagnostičke kardio»loške stanice u»kolnu. Bolesnici su u staniou bili upućivani od»svojih liječnika opće prakse (uglavnom škols»k h liječnika) radi boljeg i točnijeg raspoznavanja srčanog oboljenja. Dijagnostički rad u kardiološkoij stanici odvijao se na temelju anamneze, fizikalnog i rentgenskog»pregleda, elektrokardiograma, fonokardiograma i običnih laboratorijskih nalaza. Komplicirane metode, osobito»kateterizacija srca, nisu»se upotrebljavale. Autor nastoji ovim člankom»pokazati, kako se tim običnim metodama može dosta često doći do ispravne d»ijagnoze kongenitalnog srčanog oboljenja, a ta po njegovom is»kustvu nisu rijetka. Kadkad»je za nadopunu i korekciju dijagnoze bila potrebna i kateterizacija srca. S tim u»vezi je»prikazan»niz instruktivnih primjera: W PW sindrom kod 14-god»išnje djevojčice (nalaz W PW -a je u»pedijatričkoj»praksi vrlo rijedak); zatim izolirana pulmonalna stenoza, danas operabilna griješka, dijagnosticirana na temelju grubog, opipljivog sistoličkog šuma na Erbu, oslabljenog 2. pulmonalnog tona, umjereno na Obe strane»povećanog srca s prominentnim pulmonalnim konusom i slabo»izraženim hilarnim, odnosno»pulmonalnim crtežom. Prikazuju se zatim slučajevi stenoze istmusa aorte, kongenitalne valvularne»stenoze, otvorenog Botallijevog duktusa, Fallotove tetralogije, atrezije trikuspidalnog zaliska»i atrijalnog septalnog defekta (sistolički šum, udvojeni 2. ton na Erbu, izraženi pulmonalni»luk,»pulzacija hilusa i pojačani plućni crtež). Poteškoća je bilo s bolesnicima u toliko, što su se, budući da su većinom bili još u dobrom zdravstvenom stanju, često vrlo teško odlučivali na operativni zahvat. V. Breitenfeld ELEKTRO KA RD IO G RA FSK I N ALAZ I D IJAG N O ZA SRČANOG O B O LJEN JA (EK G -Befund und Herzdiagnose), H o lzm a n n, M., Monatskurse ärtztl. Fortbldg., 8 : 317, (CRS) Vrijedan i misaono»bogati članak jednog od najpoznatijiih stručnjaka kardiografije centralne Europe. Elektrokardiogram»je izraz funkcije miokarda i E K G nalaz zato ne može dati informacije o temeljnim»patološko-anatomskim promjenama. Precizno govoreno»u EKG -u se zrcali samo prolaženje»po»dražaja»kroz muskulaturu srca te se»ne pokazuje»snaga kontrakcije srčanog»mišića. Zato se»iz EK G -a ni ne može doznati, da li postoji hemodinamska insuficijencija srca ili»ne. Značenje BK G -a se često s neupućene strane pretjeruje. Njegova važnost za dijagnozu smetnji srčanog ritma i infarkta srca je velika. S druge strane, u njemu se često ođrazuju i patološki ekstrakardijalni CJ2

133 momenti: promjena hormonalne ravnoteže, pomaci elektrolita i smetnje neurovegetativnog tonusa. Budući da E K G osvjetljuje pojave u srčanom mišiću samo is jednog, točno ograničenog aspekta, s gledišta toka prelaženja podražaja u miokardu, jasno- je, da stručnjak u svo-joj EKG-dijagnozi rabi specifični riječnik i da»mnogo kaže a pri tom slabo zadovolji kliničara«. EKG-dijagnoza hipertofije klijetke dobila je na svom značenju danas, u vremenu velikih mogućnosti, do kojih se dovila kirurgija srca. EKG-nalaz je češće važan za prepoznavanje hipertrofije desne klijetke. S tim u vezi se navode glavne karakteristike lijeve i desne hipertrofije i njihovih gradacija (promjena u fazi -repolarizactje kao znak većeg stupnja hipertrofije lijeve klijetke, te pojava U -vala -i njegovo značenje). Kruralni blok se može prepoznati jedino na EKG-krivulji. Holzmann pledira za terminologiju»izraženi kruralni blok«,»kruralni blok manjeg stupnja«te»tek formalno izraženi kruralni blok«i smatra da su sretniji izrazi nego potpuni ili nepotpuni kruralni blok. Iznosi se značenje i čestoća kruralni-h blokova kod raznih srčanih oboljenja. Iznose se i znaci lokaliziranih oštećenja prednje, lateralne i stražnje stijenke srca. E K G snimljen poslije napora može u nekim slučajevima dati informaoije o -tome, da li postoji organski uvjetovana koronarna in-suficijenđja srca, no pri tome je potreban veliki -oprez. Opterećenje se 6mije izvesti samo nakon individualno postavljene indikacije i pod nadzorom liječnika. V. Breitenfeld NOVI LIJEK O V I ZA L IJE Č E N JE HI PER T O N IJE (New Drugs for the Treatment of Hypertension), W ilk in s R., Ann. Int. Med., 50:1, (BMS REBRO ) Od g. uvedeni su u terapiju hip-rtonije novi lijeko-vi, koji djeluju na razne načine: ganglioplegici smanjuju aktivnost simpatikusa, veratrum podstiče depresorno djelovanje parasi-mpatikusa, Rauwolfia 6-manjuje presomi efekt uzbuđenja centralnog nervnog sistema, hidralazini dilaitiraju arteriolarni sistem (osobito bubrega), a klorotiazid povećava dijurezu natrija i smanjuje aktivnost presotnih tvari iz bubrega. Autor prikazuje farmakološku bazu djelovanja, kliničku primjenu i nuspojave nabrojenih grupa lijekova. U ovom izvodu, radi kratkoće, osvrnut ćemo se samo na nove i manje poznate lijekove: klorotijazid i antiseroto nine. K lo r o ti j a z id (Chlorothiazide, Diuril) smatra se klinički vrijednom prinovom. Djeluje oralno, nuspojave su male, ima jak dijuretički efekat i može se dugo davati. Osobito je pogodan u slučajevima hipertenzije s dekompen ziranim srcem i vidljivim ili skrivenim edemima. Autor smatra da je dekompenzacija s vidljivim edemima ili»preedematoznom«retencijom soli i vode nerijetko uzrok rezistencije na anti hipertenzivne lijekove, čak i na ganglioplegike. U tim slučajevima dijureza, koja se može izazvati i živinim spojevima, ponovno uspostavlja osjetljlvost na antihipertonika. Klorotijazid ima to svojstvo, a djeluje sam po sebi i kao anti hipertonik, vjerojatno smanjujući produkciju ili podstičući eliminaciju presornifa tvari u bubregu. Kod bolesnika, koji su rezistentni na razne antihipertonike, dodavanje kloritijazida može dovesti do dramatskog poboljšanja. Pri kombiniranoj terapiji početna doza klorotijazida je obično 125 mg 2 3 puta na dan. Ponekad klorotijazid dovodi do hipokalijemije (pojačava i dijurezu kalija), pa treba uz njeg davati kalij u obliku tableta ili narančina soka. Katkada dovodi i do hiponatremije i hipokloremične al kaloze. Treba zato izbjegavati dijetu s vrlo niskim natrijem i povremeno kontrolirati elektrolite u krvi. Dobro je biti oprezan kod ishemi čkih promjena miokarda, jer poremetnja odnosa kalija prema natriju u teže ishemičnim areama miokarda, osobito kod digitaliziranih bolesnika, može dovesti do opasnih aritmija; Takvim bolesnicima daje se klorotijazid tek kad su se druga sredstva pokazala nedjelotvornim i uvijek se dodaje kalij. Klorotijazid ne valja naglo izostavljati (kao ni neke druge antihipertonike), jer dolazi do abnormne retencije soli i vode. Valjda je to posljedica kompenzatonih mehanizama (aldosteron), koji su bili pobuđeni dijuretskim djelovanjem klorotijazida. A n tis e ro to n in i su sintetski spojevi slični fiziološkoj vazopresornoj tvari serotoninu. Oni bi trebali djelovati kao antagonisti ili»an timetaboliti«serotonina. Klinički je iskušan BAS (Benzyl Analogue of Serotonin). Po djelovanju je sličan reserpinu, ali se ne može sa sigurnošću tvrditi da je efekt u vezi sa serotoni nom, a da ne djeluje možda na dtugi način. Daljim istraživanjem moći će se možda bolje odrediti i značenje serotonina za nastanak hipertonije. Za sada lijek nema većeg značenja. Autor zaključuje: sva antihipertenzivoa sredstva su nespecifična (osim klorotijazida), utoliko što dovode do sličnih hipotenzivnih efekata kod hipertenzivnih i normotenzivnih osoba. Te

134 že oblike hipertonije treba pobijati, osobito gdje 6e bolest pogoršava ili obiteljska anamneza ukazuje na to. Najbolje je liječiti kombinacijom lijekova (Rauwolfija, Hidralazini, veratrurn i klorotijazid u raznim kombinacijama). Ganglioplegici se rabe.sve manje zbog snažnog djelovanja na vegetativni sistem i nuspojava. Ipak su u nekim slučajevima potrebni. Oni mogu sniziti tlak gotovo u svakom slučaju, ali ih treba osobito pažljivo dozirati. Antihipertonika ne valja maglo izostavljati, jer nekad nastaju znatni porasti tlaka, izazvani oslobađanjem potisnutih mehanizama. Čini se, da je kod večine bolesnika sklonost hipertenziji trajna, jer se postepeno ponovno uspostavljaju prvobitne vrijednosti tlaka, kada se prestane liječenjem. Lj. Barić TRIKUSPIDALNA IN SUFICIJEN CIJA D IA GNOSTI CIRANA KAO M ITRALNA INSUFI- GIJENCIJA KOD M ITRALN E STEN O ZE (Tricuspid Regurgitation Masquerading As Mitral Regurgitation in Patients with Pure Mitral Stenosis), U r i echio, J. i sur., Am. J. Med., 25:224, (SMK) U 5 slučajeva čiste mitralne stenoze čuo se na vršku grub sistolički šum, te se postavljalo pitanje radi li se o čistoj mitralnoj stenozi s relativnom trikuspidalnom insuficijencijom ili o kombiniranoj mitralnoj mani. O točnoj interpretaciji tog šuma ovisi odluka hoće li se bolesnika operirati ili ne. Dalja ispitivanja pokazala su da se radi o čistoj mitralnoj stenozi s trikuspidalnom insuficijencijom, a otvor mitralke iznosio je u svim slučajevima 0,6-0,8 cm2. Kod mitralne.stenoze dolazi do hipertrofije desnog ventriha i do rotacije srca u smislu kazaljke na satu. Zbog toga šum s trikuspidalnog zaliska dobro se širi do vrška i može se zamijeniti šumom kod mitralne insuficijencije. N a kon prikaza.slučajeva i metoda pretrage, autori iznose ove najvažnije momente za diferencijalnu dijagnozu trikuspidalne prema mitralnoj insuficjenoiji kod mitralne stenoze: Značajni su anamnestički podaci. Kod svih bolesnika polako se razvila i dugo trajala dekompenzacija desnog srca. Kod mitralne insuficijencije, naprotiv, dekompenzacija desnog srca ne traje dugo, t.j. prije završi fatalno. Sum se dobro čuo na vršku, ali ipak najbolje na donjem lijevom sternalnom rubu i nesumnjivo.je slabio idući prema vršku i aksili, Osim toga šum je slabio kada se stanje bolesnika poboljšavalo, a u jednom slučaju je skoro nestao. U 4 slučaja pipao se snažan iktus.pomaknut u lijevo. Takav,se nalaz obično pripisuje povećanju lijevog ventrikula. U tim slučajevima pojačani iktus.potjecao je od hipertrofičnog desnog ventrikla. Obično se navodi da je karakteristično za trikuspidalnu insuficijenci.ju da se šum pojačava u ins.piriju. To vrijedi samo za lagane i umjerene trikuispidalne insuficijencije. U njihovim slučajevima toga nije bilo. Venozni zastoji na vratu i sktolicka pulzacija vena sugeriraju trikuspidalnu insuficijenciju, ali svaka dekompenzacija desnog srca s povišenjem tlaka u desnom atriju može dovesti do tog fenomena, pa prema tome ta pojava nije pouzdano mjerilo u diferencijalnoj dijagnostici mitralne prema tribuspidalnoj insuficijenciji. Uobičajene rentgenske pretrage znatno su pomogle. Povećanje lijevog atrija bilo je umjereno. To bi bilo neobično kod izrazite mitralne insuficijencije. Najizravniji put za dokazivanje mitralne ili trifcuspidalne insuficijencije je desna ili lijeva ventrikulografija. Brzom injekcijom kontrasta (diodrasta) pomoću igle direktno u lijevi ili desni ventriikul i serijskim snimanjem može se lijepo prikazati refluks u atrij. Ako se mitralnom ušću pristupa operativno kroz desni hemitoraks, može se trikuspikalni zalistak direktno eksplorirati. Lj. Barić D JE LO V A N JE N ITROGLICERIN A NA TLAK U PLUĆN OJ ARTERIJI KOD BO LE SNIKA SA ZATAJIVANJEM L IJE V E K LI JE T K E (Effects of Sublingual Nitroglycerin on Pulmonary Arterial Pressure in Patients with Left Ventricular Failure), Jo h n son, B. i sur. Ann. Int. Med., 50:34, (BMS, R E BRO) Pri paroksizmalno.j dispneji uzrokovanoj popuštanjem lijeve klijetke (zbog hipertonije ili koronarne skleroze) retrosternalne smetnje mogu biti tako jake, da ih.bolesnik opisuje kao bol. Liječnik tada interpretira tegobe kao anginu pektoris i određuje nitroglicerin, koji često odmah ukloni bol i olakša dispnej.u. Iskustva autora tako su povoljna, da taj lijek u opisanim.slučajevima rutinski rabe. Svoja klinička zapažanja autori su pokušali objasniti.promatranjem hemodinamskih promjena u malom i velikom krvotoku iza davanja nitroglicerina takvim bolesnicima, služeći se metodom kateterizacije desnog srca. U 10 od 13 bolesnika nakon davanja nitroglicerina prom-

135 pno se smanjivala plućna hiper-tenzija, a i plućni kapilarni tlak (wedge pressure) u 4 slučaja kod kojih je izmjeren. Nije bilo za to vrijeme bitnih promjena minutnog volumena i pulsa, a pad tlaka u brahijalnoj arteriji bio je minimalan. U toku.pretrage jedan bolesnik s koronarnom sklerozom dobio je tipičan stenokardični napad. Za vrijeme najjače boli opažan je nagli porast tlaka u plućnoj arteriji s jakim povećanjem ukupnog plućnog arterijalno-g otpora. Nakon davanja nitroglicerina došlo je do brzog smanjenja plućnog tlaka i otpora, a anginozna bol je sasvim iščezla. Na osnovu kliničkih iskustava i opisanih ispitivanja autori zaključuju da je nitroglicerin važan lijek u terapiji bolesnika, koji imaju pulmonalnu arterijalnu hipentenziju i paroksizmalnu dispneju zbog popuštanja lijeve klijetke. Lj. Barić PROBLEM ZATAJIVAN JA SRCA (Herzinsuffizienzprobleme), H egglin, R., Dtsch. med. Wschr., 84:330, (SMK, ŠNZ, ZL) Kad praktičar dijagnosticira insuficijenciju srca, odmah mu se javi kao terapeutska predodžba digitalis. Većinom je to ispravno, ali sve dekompenzacije ne mogu se dobro liječiti digitalisom. Današnje spoznaje -patofiziologije dekompenzacije omogućuju nam i u tim slučajevima svrsishodnu terapiju. Načelno postoje dva uzroka dekompenzacije. Jedan je slabljenje srčanog mišića, a drugi abnormno opterećenje srca, bilo da ono mora dostaviti periferiji više krvi nego normalno, bilo da radi protiv povećanog tlaka u aorti. Tlak u aorti i minutni volumen su dakle faktori, koji određuju opterećenje srca. Kod hipertoničara potrebno je smanjenjem tlaka odteretiti srce, osobito kad dijastolički tlak (a taj je odlučan) prelazi preko mmhg. Kod nekih oblika dekompenzacije ustanovljeno je kateterizaoijom srca da srce, iako dekompenzirano, izbacuje veći minutni volumen nego srce zdrava čovjeka (t. zv.»high output failure«). Najčešći takav slučaj je tireotoksikoza, kod koje je metabolizam tkiva znatno povećan, pa treba snabdjeti tkiva većim količinama krvi. Nema smisla takva srca»tjerati«dalje kardiotonicima. Staro je iskustvo da digitalis kod tireotok«ifcoze nema dobrog efekta. Povećani zahtjevi na krvotok postoje i kod Br vitaminoze, koja je kod nas obično vezana uz kronični alkoholizam, kod nekih oblika jetrene ciroze (zvjezdoliki arteriovenozni spojevi), kod arteriovenozne fistule (obično iza povrede) i M. Paget. Ako se neka dekompenzacija ne popravlja na digitalis, treba uvijek razmisliti ne radi li se o nekom obliku dekompenzacije s visokim minutnim volumenom i može li se primijeniti lijek specifičan za to stanje (tireostatfka, aneurin). U mnogim slučajevima dekompenzacija je posljedica primarne bolesti srca. Srce izbacuje manje krvi nego normalno (»low ouput failure«), a vrijeme cirkulacije je produljeno. Obično se radi o srčanim manama, koronarnoj sklerozi ili miokarditisu. Digitalis je terapija izbora i obično djeluje vrlo dobro. Kod nekih slučajeva dekompenzacije s niskim minutnim volumenom oštećeni su osnovnom bolesti struktura i metabolizam svih vlakana miokarda, tako da digitalis ne može koristiti. Tako na pr. kod difteričnog miokarđi tisa, amiloidoze i hemokromatoze. Edem je jedan od najznačajnijih simptoma dekompenzacije. Staro Starlingovo shvatanje da edem nastaje zbog zastoja dopunili su prije više godina Warren, Merill i drugi postavkom, da 6man.jenje minutnog volumena dovodi do slabijeg prokrvljenja bubrega i time do smanjenog lučenja natrija. Natrij zadržava vodu i tako dolazi do povećanja ukupne cirkuiirajuće količine krvi i sklonosti edemima. Retencija natrija postavljena je dakle u centar pažnje. Nedavno je ustanovljeno da kod dekompenzacije, osobito desnog srca, dolazi do jakog povećanja lučenja aldosterona, hormona nadbubrežne žlijezde, koji osobito snažno retinira natrij djelujući putem bubrežnih tubula. Mnogobrojne teorije nisu uspjele dobro razjasniti na koji način dekompenzacija dovodi do hiperprodukcije aldosterona. Za praktičara je važna činjenica da ta hiperprodukcija postoji i da se može suzbiti kortizonom i srodnim spojevima, koji smanjiva ju endogenu produkciju hormona kore nadbubrežne žlijezde. Time je stvorena nova, praksom potvrđena, mogućnost liječenja edema. Davanje kortizona, razumljivo, nije rutinska terapija, nego se primjenjuje u slučajevima re frakternim na uobičajeno liječenje. Najdjelotvornija uobičajena terapija je još uvijek stroga zabrana soli. Njom se postižu izvanredni uspjesi, ako je bolesnik doista savjesno provodi. Za normalan metabolizam miokarda i kontrakciju vlakana potrebna je određena koncentracija elektrolita i adenozintrifosforne kiseline. Dokazano je klinički da poremetnje elektrolit skog sastava, osobito kalija, mogu dovesti do 575

136 slabljenja prestanka srčane akcije. Popuštanje miokarda ove geneze (t.zv. energebskodinam ska insufdcijencija) može se dokazati istovremenim snimanjem E K G a i srčanih tonova. Opaža se da drugi ton prerano pada, jer miokard ne može dovoljno dugo svladavati tlak u aorti. Svrha članka nije sistematska obrada problema srčane insuficijencije, nego iznošenje nekoliko točaka, koje,posljednjih godina privlače osobito zanimanje kardiologa, a mogu biti značajne za praksu. Sve vrste insuficijencije ne mogu se danas liječiti samo digitalisom. Lj. Barić ZARAZNE BO LESTI KLIN IKA IN FEK C IO ZN E M O NONU K LE O Z E KO D ODRASLIH (Die Klinik der Infektiösen Mononucleose beim Erwachsenen), R o llw a g e n, H., Münch, med. Wschr., : 1773, (ŠNZ) Infekciozna mononukleoza dijagnosticira se posljednjih godina češče u bolnicama, a u vanjskoj praksi se još uvijek obično ne prepoznaje iako je njena klinička slika prilično tipična. Uzročnik je vjerojatno virus, a simptomi su izraz podraženog stanja retikuloendotela. Angina, koja je po svom izgledu membranozna ili lakunama izraz je mješovite bakterijske infekcije. Medu odraslim obolijevaju skoro isključivo mlađa godišta. Prodromi u obliku nekarakteri stičnih gripoznih smetnji traju prosječno 10 dana, iza toga se javlja angina. Tonzile su jako otečene, govor ima nazalni prizvuk, a naslage osim kod tonzilektomiranih, vrlo rijetko manjkaju. N a nepcu se javljaju petehijalne točkice. Otok žlijezda prethodi angini, žlijezde su minimalno osjetljive (kod rubeole je osjetljivost jača), najjače se ističu cervikalne žlijezde, no otečene mogu biti i bronhalne i mezenterijalne žlijezde (slika apendiicitisal). Temperaturna krivulja nije karakteristična; povećana je slezena i jetra, a žutica je manifestna samo u 2 % slučajeva. Češće se javlja konjuktivitis s edemom vjeđa. Egzantem je prisutan u 10% slučajeva. Opće stanje je kadkad vrlo alterirano. U krvnoj slici postoji leukocitoza (kad nije izražena angina, postoji leukopenija), preko 50% stanica su mononukleari, a najmanje lovo treba otpasti na tipične virocite. Ima slučajeva, kad granulociti spadnu na 10%. PaulBunellova reakcija je specifična tek kad je pozitivna u titra iznad 1 :1 1 2 ; autor ju je našao pozitivnu u 8 5 % slučajeva. No za dijagnozu u vanjskoj praksi ona nije oonditio sine qua non. Meningi zam je autor vidio samo u jednom slučaju, a afekciju miokarda u preko 3% slučaja. Tempe ratura traje kadkad i 2 3 tjedna a angina prolazi za 5 8 dana, brže pod penicilinom, koji autor preporuča. Kod granulocitopenije valja dati i ACTH. V. Breitenfeld PROFILAKSA TETA N U SA (Tetanusprophyl laxe), A n d r e e s e n, R., Monatskurse ärztl. Fortbldg., 4:168, (CRS) Tetanus je podmukla bolest, teško ga je pred viditi, a kauzalno liječenje dolazi prekasno onda, kad se tetanus manifestira. Smrtnost od tetanusa iznosi još uvijek 5 0 % ; inkubacija može biti i 6 tjedana, pa i onda se katkad razviju teške kliničke forme. N a području Savezne njemačke republike i Švicarske smrtnost od.tetanusa je danas veća nego smrtnost od difterije, a najčešće oboljevaju djeca školskog uzrasta. Pasivna imunizacija serumom ne pruža sigurnu zaštitu. Iako se aplicira jedinica (1.500 jed. je u svakom slučaju premalo), potrebni titar antitoksina se ne održava dulje nego 2 tjedna. Činila se i kombinirana pasivnoafctivna imunizacija (serum apliciran zajedno s toksoidom), no i tu je nastajala»rupa«između nestanka serumom unije tog antitoksina i pojave vlastitih, toksoidom provociranih antitijela. Zato se apodliktički naglašava, da je jedina sigurna i racionalna profilaksa tetanusa obavezna aktivna imunizacija svih dobnih razreda pučanstva. Iskustvo savezničkih vojska jasno pokazuje efikasnost cijepljenja protiv tetanusa. Po navodu autora dovoljne su dvije injekcije u razmaku od tjedana. Ako se cijepljena osoba rani treba joj dati ponovnu dozu toksoida i titar antitoksina u krvi će porasti brzo i u dovoljnoj mjeri opet, brže nego nakon prvog cijepljenja. Demel i Wolters, su sebi samima 2 i po godine nakon cijepljenja uštrcali trostruku smrtnu dozu tetanus toksina bez velike štete. Čini se, da i sam toksin može, ako se počne stvarati na mjestu ranjavanja, izazvati kod čovjeka cijepljenog već pred godinama ef.i 576

137 kasan porast antitossina u krvi. Pasivna imunizacija je s druge strane riskantna zbog mogućnosti pojave teške serumske bolesti i anafilaktičkog šoka. Treba je primijeniti samo onda, ako se iscrpnom anamnezom.uzetom od bolesnika (alergična konstitucija, prijašnje injekcije) isključila vjerojatnost nastanka šoka. Autor je na svojoj klinici kod preko ozljeda uz kiruršku toaletu primjenjivao aktivnu imunizaciju toksoidom dajući iza toga točne upute kućnom liječniku, kad treba aplicirati drugu dozu cjepiva. V. Breitenfeld HEMATOLOGIJA HEM OLITIČKI E F E K T PRIM AKINA I SRODNIH SPO JEVA (The Hemolytic Effect of Primaquine and Related Compounds: A review), B e u tle r, E., Blood, 14:103, (REBRO) Već je dugo poznato da 8-aminokinolinski spojevi mogu uzrokovati hemolitičku anemiju kod nekih osoba, ali je mehanizam takve preosjetljivosti do nedavna bio posve nepoznat. Upotreba novih metoda hematološke tehnike u proučavanju te preosjetljivosti dovela je do otkrića novog intrinzičkog defekta eritrocita. Eritrociti s tim defektom osjetljivi su na hemolizu kad su u dodiru «nekim aromatskim amino-spojevima, uključujući primakin i ostale 8-aminokinolinske derivate. Kod osjetljivih ljudi dolazi do destrukcije starijih eritrocita zbog oksidativnog oštećenja ili hemoglobina ili strome eritrocita, što se može manifestirati u obliku Heinzovih tjelešaca. Tako oštećene stanice potom uklanja retikuloenđotel. Autor je našao da postoji odnos između preosjetljivosti eritrocita prema spomenutim spojevima i glutationa iu eritrocitima: 1. glutation je uvijek niži u osjetljivim nego u neosjetljivim eritrocitima, 2. ako,se sulfhidrilne skupine neosjetljivih eritrocita otruj.u nekim otrovom takvi eritrociti postaju osjedjivi pa se kod njih isto mogu izazvati Heinzova tjelešca in vitro, 3. nastaje nagli pad glutationa u osjetljivim eritrocitima kad se inkubiraju s acetilfenilhidrazinom i mnogim drugim spojevima, ali taj pad ne nastaje kod neosjetljivih eritrocita, 4. isto tako nagli pad glutationa nastaje kad se osjetljivi eritrociti inkubiraju s primakinom. Ta opažanja ukazuju na to da postoji neki mehanizam koji štiti glutation u neosjetljivim stanicama, ali ga nema u osjetljivim. Nađeno je da taj mehanizam može biti efikasan u prisustvu glukoze ili inozina. Kod osjetljivih je stanica taj mehanizam defektan, pa je glutation u starijim stanicama uništen, po svoj prilici (bar in vitro) oksihemoglobinom. Eritrociti koji pokazuju osjetljivost na primakin imaju nedostatak aktivnosti fermenta glukoza-ć-fosfat dehidrogenaze, potrebnog za redukciju trifosfonukleotiđa, koji je opet koenzim za redukciju glutationa. Prema tome nedostatak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze rezultira u defektnoj redukciji glutationa, pa se tako može protumačiti nestabilnost glutationa u eritrocitima osjetljivim na primakin. Ipak, nije jasno, da Ii je zapravo glutation samo indikator nekih drugih važnih promjena u stanicama, ili nedostatak glutationa kao takav dovodi do destrukcije eritrocita. Opisano svojstvo osjetljivosti na primakin se genetički prenosi, vjerojatno kao gen vezan na spol-. Prema tome je pokazano da se i reakcija preosjetljivosti na medikamente može dovesti u usku vezu s genetički prenošenim enzimskim deficitom. T. Beritić D JELO V A N JE AN EM IČKE ANOKSIJE NA CELULARNI RAZVOJ ERITROBLASTA (The Effect of Anemic Anoxia on the Cellular Development of Nucleated Red Cells), E r s ley, A., Blood, 14:386, (REBRO) Sjajni mehanizam homeostaze, što drži u ravnoteži potrebu tijela za kisikom i proizvodnju hemoglobina, ma da je očito jednostavan, ipak je izazvao brojna istraživanja, otkako je Miescher prvi godine iznio teoriju da tkivna aneksija stimulira proizvodnju eritrocita. Odonda su brojna istraživanja pokazala rezultate koji potvrđuju tu teoriju, ali nisu protumačila gdje i kako aneksija vrši taj utjecaj. Najvjerojatnije je da anoksički stimulus djeluje na koštanu srž mijenjajući nediferencirane matične stanice u eritroblaste, ali se može pretpostaviti i to da anoksički.stimulus ubrzava množenje i zrelenje eritroblasta. Autor je vršio ispitivanja da ustanovi na kojem stupnju celularnog razvitka eritroblasta djeluje taj anoksički stimulus. Ispitivanja je vršio na kunićima, jer je kod njih brzina stvaranja eritrocita na isti način ovisna o kisiku kao i kod čovjeka. Izazivao je anemiju krvarenjem (2 0 ml na kilogram tj. t.), a nakon 2 0 sati je vraćao životinjama oduzetu krv. Za vrijeme tih 2 0 sati došlo je do karakterističnog porasta 577

138 retikulocita. N a taj se porast moglo utjecati davanjem dušikovog plikavca ili kolhicinom nakon 2 0 -satnog perioda anemije, ali se nije moglo utjecati anoksijom ili hiperoksijom u postanemičnom periodu. Kad je mitotičko dijeljenje bilo zaustavljeno kolhicinom za vrijeme 2 0 -satnog perioda anemičke anoksije, početak retikulocitne reakcije bio je doduše odgođen za 1 do 2 dana, ali je inače kvantitativno bio jednak kao i kod netretiranih životinja. Sva ta zapažanja ukazuju da anoksički stimulus vrši svoj utjecaj na koštanu srž na taj način, što ubrzava diferencijaciju matičnih stanica u pronormoblaste, a da se nakon toga množenje i zrelenje diferenciranih eritroblasta odvija uobičajenom brzinom na koju nema utjecaja anoksički stimulus. T. Beritić VISINSKA PO LICITEM IJ A : ISPITIVANJA O M ETABOLIZM U Ž E L JE Z A I O DRUGIM KARAKTERISTIKAM A (The Polycythemia of High Altitudes: Iron Metabolism and Related Aspects), R e y n a f a r je, C., L ozan o, R. V a ld iv ie s o, J., Blood, 14:433, (R E BRO) Ispitivanja su pokazala da kod visine od stopa već vrlo rano postoji povećana resorpcija željeza u crijevima. Nakon 48 sati ona je tri puta veća nego kod morske razine. Nakon 2 sata nastaje ubrzana izmjena željeza između plazme i eritrocita, što znači da je proizvodnja eritrocita, kao kompenzacija hipoksije, vrlo rana reakcija. Najveći porast fluktuacije željeza nastaje dana nakon početka boravka u visinama, a postoji još i 6 mjeseci. Domorodci, koji nastavaju visinske krajeve ( stopa), imaju za 30% veći metabolizam željeza nego zdravi ljudi kod morske razine. Kad domorodci dođu na morsku razinu kod njih nastaje progresivni pad metabolizma željeza. Postoji uski paralelizam između stupnja retikulociboze i brzine izmjene eritrocita. Promjene u volumenu krvi nastaju tek nakon nekoliko sedmica. Citološka proučavanja koštane srži ukazuju na hiperplaziju eritropoeze na velikim visinama, a hipoplaziju kod naknadnih proučavanja u morskoj razini. Kod domorodaca, koji žive u visinskim krajevima povećana je količina protoporfirina u eritrocitima. Ona se ubrzo poveća i kod ljudi koji tek dođu u te krajeve, a dosegne vrhunac koncem drugog mjeseca. Jaki pad protoporfirina u eritrocitima nastaje kod ljudi, koji se s velikih visina vrate na morsku razinu. T. Beritić i ANEM IJA KOD DI GUGLIELM OVA SIN DROM A (The Anemia of the Di Guglielmo Syndrome), B ald in i, M., F u d en b erg, H., Fukiutake, K. i D am esh ek, W., Blood, 14:334, (REBRO) S obzirom na napadnu eritroblastičnu proliferadju koštane srži anemija je kod D i Guglielmova sindroma izazvala mnoge diskusije. Mogućnost hemolize uglavnom je napuštena, jer znakovi hemolize često nedostaju, a retikulocitoza je samo lagana ili umjerena. Samo je kod rijetkih slučajeva nađena povišena vrijednost fekalnog urobilinogena, a tada je postojala i visoka retikulocitoza. Sam di Guglielmo misli da je anemija uzrokovana kombinacijom dvaju faktora: fragilnim eritrocitima na6talim iz abnormalnih eritroblasta i mijeloftizičkim djelovanjem patološke eritropoeze na zdravu. S druge strane megaloblastički karakter proliferacije eritroblasta navodi na pomisao da ise možda radi o metaboličkom efektu, sličnom kao kod perniciozne anemije, ali, razumije se, na različitoj osnovi. Zbog svih tih raznih mogućnosti autori su poduzeli ispitivanja koja bi rasvijetlila mehanizam anemije kod Di Guglielmova sindroma. Ispitano je 11 bolesnika s akutnim ili kroničnim sindromom. Kod 3 bolesnika izvršena su i ferokinetička ispitivanja. Nađeno je da je anemija kod Di Guglielmova sindroma normokromna i makrocitna, samo katkada lagano hipokromna. Retikulociti su često povećani ali nisu pouzdan indikator hematopoeze, jer ne pokazuju pravilnog odnosa prema stupnju anemije ili skraćenju života eritrocita. Eritroblastemija je vrlo varijabilna i ne pokazuje odnosa prema drugim krvnim nalazima. Eritroblastična hiperplazija megaloblastičnog tipa u koštanoj srži bila je stalni nalaz, ali nije bila u proporcionalnom odnosu s retikulocitozom ili stupnjem anemije. U serumu nije postojao deficit vitamina B 12, a krvni nalazi se nisu mijenjali na davanje vitamina Bt2 di folne kiseline. U nekim eritroblastima nađena su PAS-po zitivna granula. Nije bilo patoloških hemoglobina. Često je nađena relativno jako povišena vrijednost fekalnog urobilinogena u poređenju s relativno neznatnom destrukcijom eritrocita, što govori za t. zv. diverziju hema ili povećanu destrukciju matičnih stanica eritrocita, kao što je to slučaj i kod perniciozne anemije. Autori zaključuju da se radi o»neefikasnoj eritropoezi«, vjerojatno zbog stečenog (neoplastičnog) defekta u korištenju vitamina B 12 i povećanoj hemolizi. defektnih eritrocita. T. Beritić 578

139 L IJE Č E N JE A K U TN E L EU K EM IJE ZRA ČENJEM CITAVA T IJELA I TRANSPLAN TACIJOM KO ŠTAN E SRŽI S ID EN TIČN O G ZDRAVOG BLIZANCA (Therapy of Acute Leukemia by Whole-Body Irradiation and Bone Marrow Transplantation from an Identical Normal Twin), A tkinson, J., M ahoney, F., Schw artz, I. i H esch, J., Blood, 14:228, (REBRO) Rijetka su saopćenja o uspješnoj transplantaciji koštane srži kod ljudi, a i kod životinja su eksperimenti otežani činjenicom, što se kasnije razvija smrtna imunološka reakcija, ako se transplantira bilo koja srž osim izologne. Autori prikazuju slučaj 18-mjesečnog djeteta, koje je zbog akutne Emfatičke leukemije bilo liječeno sa 255 r primijenjenog na čitavo tijelo. Već ubrzo na- na od 20 godina) davala je aspekt diseminirakon zračenja nestali su limfoblasti iz periferne krvi i koštane srži. Dozu od 255»tkivnih«rentgena dijete je dobro podnijelo, jer je dobilo odmah izolognu transplantaciju srži. Autori drže da je primijenjena doza bila dostatna da uništi sve leukemične stanice, ali da ipak treba ubuduće pokušati i s većim dozama. Kod bolesnika nije bilo nikakve imunološke reakcije na izolognu koštanu srž. Ipak, kao što pokazuju eksperimenti na životinjama, bolje upotrijebiti homolognu srž nego izolognu s obzirom na suzbijanje same leukemije. Što se tiče zapaženih nuspojava autori spominju da se kod djeteta pojavila depilacija (20-30Vo) 21. dan nakon zračenja. Nije bilo gastrointestinalnih simptoma izuzev povraćanja unutar 17 sati nakon zračenja. Nije bilo nikakvih promjena na očima. T. Beritii NEUROLOGIJA I PSIHIJATRIJA N EU RO LO ŠK E KO M PLIK A CIJE IZA AZIJSKE GRIPE (Neurologie Disorders after Asian Influenza), H orn er, F., New Engl. J. Med., 258:983, 1958 (SMK, ŠNZ) Autor iznosi 5 slučajeva neuroloških komplikacija kod mladih ljudi, koje su nastale iza akutnog febrilnog respiratornog infekta. Po epidemiološkim indicijama i prema porastu titra antitijela, najvjerojatnije se radilo o azijiskoj gripi, a kod jednog fatalnog slučaja izoliran je iz pluća virus, koji odgovara virusu influence. Histološki pregled mozga bolesnika, koji je umro pokazao je kod bojadisanja po Spielmeyeru žarišta demijelinizaoije u velikom i srednjem mozgu, ponsu i malom mozgu. Neurološke komplikacije nastale su većinom nekoliko dana nakon akutnog stadija influence. U 3 slučaja razvila se uz temperaturu letargija s iritabilnošću, osobito ako se bolesnika diralo, pa i stupor. Na vrhuncu bolesti bili su izraženi znakovi dekortikacije s pojačanim tonusom ekstenzora, koji se prvo javljao na mahove. Vlastiti refleksi bili su vrlo živahni, a postojao je i pozitivni Babinski. Prvi od ta tri bolesnika izišao je iz stupora nakon tri dana i preostao je samo mononeuritis, drugi {trogodišnje dijete) bio je alteriran nekoliko dana, nije reagirao na okolinu, nije mogao ni sjediti ni hodati. Treći je umro. Četvrti bolesnik pokazivao je sliku akutne cerebralne atak sije s hipotonijom i hiporefleksijom i ona je bila najjače izražena kroz 3 dana. Peti bolesnik (že nog, prvo vrijeme relabirajućeg encefalomijelitisa s nistagmusom, parezom facijalisa, a najjače istaknuta lezija je bila transverzalna mijelopatija. U krvnoj slici je kod bolesnika uglavnom bila izražena leukocitoza, a u likvoru je kod nekih slučajeva postojala pleocitoza. Kod jednog bolesnika bilo je potrebno zbog nakupljanja faringealnog sekreta učiniti traheotomiju. Zakočenost šije nije bila izražena kod svih bolesnika. V. Breitenfeld O IZBJEŽIVIM I N EIZBJEZIVIM POST- VAKCINALNIM EN CEFALITID IM A (Ueber vermeidbare und unvermeidbare postvakzinale Enzephalitiden), B erger, K., Wien. med. Wschr., 108:105, (SMK) Iako je vjerojatno i prije, osobito u fazi variolizacije dolazilo do postvakcinalnih encefalitiđa, smatra se ipak, da je ta komplikacija poljednjih godina češća. Nažalost, još nije u životinjskom eksperimentu uspjelo izazvati sliku postvakcinalne eneefalitide, te se o etiologiji i patogenezi tog oboljenja zapravo vrlo malo zna. No poznati su dispozicioni faktori i statistički je s više strana dokazano, da su eneefalitide mnogo češće kod djece s oštećenim centralnim živčevljem i iza prvog cijepljenja između 3. i 20. godine života (u Beču dolazi jedna eneefalitida na 9950 prvovakciniranih, starih 0-3 godina, a isto tako 1 eneefalitida na prvovakciniranih, starih godina). Stoga ne bi trebalo rutinski po prvi puta cijepiti ljude u na 579

140 vedenim opasnim godinama, a kao znak, da se ne radi o prvocjepljeniku, važi jedino tipični (dosta veliki, s radij arnim naborima, pigmentiran kao ostala koža) ožiljak iza prvog cijepljenja. Taj se ne smije zamijeniti s ožiljkom iza BCG, koji je manji, gladak, a koža preko njega je svijede boje. N e bi trebalo cijepiti ni djecu, koja su imala encefaliti«ili ibilo kakve grčeve, djecu s floridnim rabitisom, neuropatsku djecu, djecu s helmintijazom, kongenitalno oštećenu djecu i djecu s familijarnom anamnezom u smislu psihopatije, epilepsije i -t. d. Cijepiti bi se zapravo smjela samo potpuno zdrava djeca. Od 43 slučaja postvakcinalne encefalitide u posljednje 2 godine (7 smrtnih ishoda) kod polovice se vakcinacija prema gornjim kriterijima nije smjela provesti. Osobito treba paziti kod masovnih cijepljenja u školama. Autor je izračm nao, da se u današnjoj praksi kod svake dvijestote»revakcinacije«zapravo radi o prvom ci- V. Breitenfeld SINDROM LA N D R Y -G U ILL A IN -B A R R É I POLIO M IJELITIS (Landry-Guillain-Barté Syndrom und Poliomyelitis), H e rb in g e r, W., Wien. med. Wschr. 108:531, 1958 (SMK) Autor opisuje 4 slučaja Guillain Barré-ovog sindroma, koje je promatrao na internom odjelu bolnice Linz. Sva četvorica bili su mlađi muškarci, kod trojice je došlo do smrtnog ishoda, a četvrti, koji se oporavio, bio je liječen kortizonom. Etiologija Landry-Gu illan-barréova sindroma jamačno nije jedinstvena. Po svim izgledima to nije forma poliomijelitičkog oboljenja. Neki se zalažu za vir-usnu etiologiju, dok drugi to smatraju neuralergičnim oboljenjem, koje stoji u vezi s preboljelim virusnim infektom (na pr. hepatitis, parotitis), uzetim lijekovima, te egzogenim ili endogenim intoksikacijama. Histološki se prvo javlja edem intersticija i mijelinske ovojnice živaca i spinalnih ganglija, zatim fragmentacija i razgrađivanje mijelinskih ovojnica i aksijalnih cilindara i interstioijalni infiltrat. U likvoru je tipična, ali ne obavezna albuminocitološka disocijacija (nju se može naći i kod tumora medule spinalis, nekih encefalitida i u kasnijoj fazi poliomijelitisa). Klinička slika: vrlo je često prodromaina faza od par dana do 3 tjedna s nejasnim općim simptomima na što se nadovezuje postepena i simetrična pojava motornih i senzibilnih (ne obligatno) ispada. Javljaju 6e smetnje sfinktera te atake radikularnih i abdominalnih bolova, a kadkad nekritičnost, smetnje afakata i vegetativni poremećaj. U 30-50V» slučajeva zahvaćeni su moždani živci. Prognoza je dubiozna, a terapija simptomatska, u centru za kljenut disanja, te kortizon i liječenje spavanjem. Kod malignih slučajeva, koji brzo umiru, histološki se vidi samo edem - ostale promjene i albuminocitološka disoeijacija ne dospiju se razvijati. V. Breitenfeld PEDIJATRIJA FULM INANTNA ŠIGELOZA KOD D JE CE S BRZIM LETA LN IM ZAVRŠETKOM (Fulminating Rapidly Fatal Shigellosis in Children), H o e fn a g e l, D., New Engl. J. Med., 258:1256, 195S. (SMK, ŠNZ) Sigeloza može imati fulminantni tok, koji brzo dovodi do smrti. To se vidi iz niza od 9 malih bolesnika, koje iznosi autor. Radilo se o djeci između 1 i po do S godina starosti. Među njima bila su 2 para blizanaca. Uzročnik izoliran iz izmetina odnosno sa sluznice crijeva bila je u 4 slučajeva Shigella Sonne, u 4 slučajeva Sh. Flexner, a u jednom slučaju Sh. paradysenteriae (Newcastle). Klinička slika je bila jednaka bez obzira o kojoj se šigeli radilo: bolest je počinjala naglo s temperaturom, općim osjećajem bolesti, mučninom i s po kojom atakom povraćanja. Kod nekih se pojavila i po koja proljevasta stolica, smrdljiva, s primjesom krvi. Stanje je naglo postajalo teže i za par sati se razvio teški toksinemični sindrom 6 tahikardijom, znakovima lagane dehidtacije, temperaturom, koja je agonalno dosi zala vrlo visoke vrijednosti, kolapsom i komom uz leukocitozu i neutrofiliju. Vazopresomi lijekovi nisu ništa pomagali. Konvulzija ni znakova sa strane respiratornih organa nije bilo. Serumski elektroliti, hemokulture, likvor i urin nisu pokazivali patološkog nalaza. Na obdukciji su se vidjele promjene izražene u području distalnog ileuma i kolona: hiperemija, edem, točkaste hemoragije, ulceracije, gnojni eksudat te lagani otok Payerovih ploča i mezenterijalnih žlijezda. Mikroskopski je postojala infiltracija sluznice, edem submukoze i fibrinski trombi u kapilarama. Još nije poznat razlog, zašto dolazi do takve maligne kliničke slike. U obzir 580

141 dolaze: slaba resistencija, masivni Infekt, jaka toksičnost i popratni virusni infekt. Takva se forma šigeloze vidi u Japanu i tamo je zovu E kiri. Autor preporuča davanje isulfadijazina svima koji su u neposrednom kontaktu s takvim teškim bolesnikom. V. Breitenfeld. FEBRILN E KONVULZIJE KO D SlGE- LOZE (The Febrile Convulsions in Shigellosis), Kowlesser, M. i Forbes, G., New Engl. J. Med., 258:520, (SMK, SNZ) Čini se da su febrilne konvulzije kod šigeloze dosta česte, češće nego kod mnogih drugih akutnih dnfekata u dječjoj dobi. Isto tako može u toku infekcije šigelama doći i do pojave nekih drugih simptoma sa strane centralnog živčevlja (meningizam, delirij, alteracija svijesti) i to prije nego što se javi proljev s tenezmima te tako može doći do dijagnostičkih poteškoća. Autori su u svom studiju konvuizija kod djece krenuli s ove polazne točke: interesiralo ih je, koji faktori utiču na pojavu konvuizija u toku jednog etiološki definiranog stressa, u konkretnom slučaju, šigeloze. Oni su proučili povijesti bolesti od 246 bolesnika, koji su u njihovoj bolnici (Rochester, N. Y.), na dječjem odjelu bili liječeni. Niti jednu dokazanu šigelozu misu izostavili. Kod 29 od prije navedenih 246 bolesnika javile su se konvulzije i to isključivo samo u jednom navratu. Osam bolesnika s fconvulzijama je umrlo. Niti jedan bolesnik stariji od 7 godina nije imao konvulzije; one su se najčešće javljale kod trogodišnjaka. To je u skladu s labilnošću moždane sulpstance u razvoju. T a labilnost ima kod male djece svoje biokemijske, histološke i elektroencefalografske karakteristike. Signifikantnih razlika među spolovima nije bilo. D jeca s fconvulzijama u prijašnjoj anamnezi i s konvulzivnim bolestima u familijarnoj anamnezi dobivala su mnogo češće konvulzije u toku šigeloze. Isto su se tako uz popratne infekte (otitis media, pertussis) konvulzije češće javljale. Tjelesna temperatura bila je znatni kontributivni faktor za pojavu konvuizija kod djece ispod 6 godina. Djeca, koja su imala temperaturu 40 dobivala isu konvulzije pet puta češće nego ona, kod kojih se vrućica penjala samo do 38 C. Kod djece starije od 6 godina i općenito se visoka temperatura javljala 2 i po puta rjeđe nego kod mlađe. V. Breitenfeld M E D I C I N A R A D A UČESTALOST ŠEĆ ER N E BO LESTI KOD KRO N IČN E IN TO K SIK A CIJE SUMPORO- UGLJIKOM (La frequenza del diabete nella intossicazione cronica da solfuro di carbonio), Finulli, M. i Ghislandi E., Med. Lavoro, 50:189, (IMI) U grupi od 102 bolesnika, koji su u zadnjih 14 godina liječeni zbog vasfeularnih bolesti, koje su dovedene u vezu s kroničnom ekspozicijom parama CSj, bilo je 6 slučajeva šećerne bolesti. Dalja 2 slučaja šećerne bolesti utvrđena su kod dvojice bolesnika, koji su liječeni zbog encefalovaskulopatije uzrokovane sumporougljikom. Svi bolesnici od šećerne bolesti reagirali su dobro na terapiju insulinom. Niti kod jednog od tih bolesnika nije bilo anamnestičnih podataka o šećernoj bolesti u obitelji. Usporedba učestalosti šećerne bolesti u toj grupi i grupi od bolesnika prosječno iste dobi i sličnog socijalnog položaja, koji su zbog drugih bolesti liječeni u razdoblju od god. u Klinici za profesionalne bolesti u Milanu, pokazala je značajnu razliku; u posljednjoj grupi broj utvrđenih slučajeva šećerne bolesti iznosio je svega 1,14%. Na osnovu toga autori smatraju, da pored vasfculamih oštećenja u mozgu i bubrezima - u slučaju kroničnog otrovanja «a CS2 mogu doći u obzir vaskulame lezije i drugih organa uključivši pankreas. Po mišljenju autora takva bi oštećenja pankreasa bila odgovorna za poremetnje u metabolizmu šećera. M. Šarič PROM JEN E NEKIH BIOKEM IJSKIH PROCESA U TIJELU POD UTJECAJEM VISOKIH TEMPERATURA ZRAKA (Изменение некоторых биохимических процессов в организме при действии высокой температ5'рьи воздуха), Ш а х б а з я н, Г. X. и Шлейфман, Ф. М., Гигиена и санитар к а 2 4 : 3 0, CIMI, ŠN Z). Autori su izvršili pokuse, koji su pokazali da ekspozicija visokoj temperaturi (40 ) kroz tri sata na dan za vrijeme od 4 6edmice uzrokuju promjene u titrabilnom alkalinitetu plazme, alkalnoj rezervi plazme i šećeru u krvi. Hipoglikemiju nastoje protumačiti povećanim korištenjem šećera u tkivima. Autori su opazili, da se promjene ne vraćaju na normalne vrijednosti 581

142 čak niti nakon 15 dana po prestanku ekspozicije visokoj temperaturi. Zaključuju, da je kod određivanja sanitarnih standarda za mikroklimu u radnim prostorijama potrebno uzeti u obzir mogućnost opisanih promjena u metabolizmu. T. Beritić KLINIČKA SLIKA, PA T O G EN EZA I PROFILAKSA PROFESION ALN IH BO LESTI ŽIVČANOG SISTEMA KOD RADNIKA K O JI RA D E S PNEUM ATSKIM ALATOM (МатериалБг к клинике, патогенезу и профилактике профессионалбного заболеванил нервнои системм y обрубпдиков), Ф aiiнб е р г, М. Г., Гигијена и санитарија, 2 4 : 35> (IM I, SN ZJ. Autor iznosi iskustva stečena kod 100 radnika, koji su bolovali od bolesti uzrokovane vibracijom, pa opisuje trofične, vazomotorne, sekretorne, motoričke i senzoričke poremetnje. N a temelju literature i vlastitih zapažanja nastoji protumačiti patogenezu neuritisa uzrokovanog vibracijama pa se priklanja teoriji, parabiotičkih procesa u perifernom živčanom sistemu, koji dovode do sniženja provođiljivosti i»funkcionalne labilnosti«živčanih okončina. Liječenje takvih stanja treba, prema autorovu mišljenju, provoditi jonoforezom s novpkainom i kalijevim jodidom, primjenom parafina i injekcijama proserina i dibazola (za potonje lijekove nema navoda o sastavu i farmakološkom djelovanju). Proučavanja nastanka neuropatija u vezi s vibracijama pokazala -su da je potreban prosječni radni staž od godina. Međutim, nakon tog vremena radnici se obično premještaju na druga radna mjesta, zbog sve većih smetnji, a to dovodi do komplikacija s obzirom na prekvalifikaciju. Zbog toga autor poklanja naročitu ibtigu mjerama prevencije. Naglašuje da je u prvom redu potrebno voditi brigu o ispravnosti pneumatskog alata, provoditi često podmazivanje, koje ublažuje vibracije. Preporuča nošenje naročitih rukavica, koje slabo provode vibracije. T. Beritić O G EN EZI ASTME IZAZVANE JED N O STAVNIM KEM IKALIJAM A - POKUSI S PA R A -FEN ILEN D IJA M IN O M (Zur Genese des durch einfache Chemikalien hervorgerufenen asthmas. Versuche mit p-phcnylendiamin), F r i e bel, H. i Stein, A., Arch. Gewerbepath. Gewerbehyg., 16:620, (IMI) Dok je geneza astme bila nepoznata smatralo se da je dispneja, što nastaje kao posljedica udisanja jednostavnih kemikalija, uzrokovana intoksikacijom. Prvi je Curschmann godine upozorio da je astma nakon udisanja Ursela (p-fenilendijamina) posljedica»plućne anafilaksije«. Upravo je kod rada s p fenilendijaminom u krznarskoj industriji, gdje se ta supstanca upotrebljava za bojadisanje krzna, nađen napadno veliki broj astmatičara. Pa ipak, nije niti do danas sa sigurnošću riješeno pitanje, da li se tu radi o anafilaktičkoj reakciji na p-fenilendijamin, odnosno tla njegove oksidacione produkte, ili se radi o kronično-u pai nini procesima dišnih puteva, kod kojih je astma samo sekundarna posljedica. Zbog toga su autori poduzeli ispitivanja, da utvrde mehanizam djelovanja Ursola. Pokuse su vršili na zamorčadi. Rezultati su pokazali da p-fenilendijamin izazivlje astmu ne samo na životinjama, koje su prethodno senzibilizirane, nego i na životinjama, koje po prvi puta inhaliraju tu supstancu. Autori smatraju da se radi prvenstveno o toksičkoj iritaciji respiratornog trakta. Zaključuju, da ise na temelju njihovih ispitivanja ne može isključiti alergično-anafilaktičkt mehanizam, ali nema dovoljno dokaza da 6e ta hipoteza potvrdi. T. Beritić R E U M A T O L O G I J A I F I Z I K A L N A M E D I C I N A U TJEC A J VITAM INA E N A AKTIVNOST ALD O LA ZE KOD K RO N IČN E REUM AT- SKE UPA LE (Wplyw witaminy E na czynnosé aldolazy w gošću przewleklym postepujacym), B a r w i k - Schramm, A. i Dumanska, K., Pol. Arch. Med. Wewn. 29: 35, (CRS). Autori su ispitali aktivnost aldolaze u krvi kod 35 bolesnika s kroničnom reumatskom upalom zglobova (u dobi od 17 do 65 godina) i kod 4 bolesnika s drugim oboljenjima. Poslužili su ise Lehlingerovom metodom modificiranom po Brunsu, a ispitivanje je izvršeno prije i poslije administracije vitamina E. Kao rezultat tog rada opažana je ovisnost između stupnja aktivnosti upalnog procesa i aktivnosti aldolaze. Kod slučajeva s jako izraženim upalnim simptomima došlo je iza aplikacije vitamina E do pada aktivnosti aldolaze, dok je kod slučajeva gdje upalni simptomi nisu bili 582

143 tako izraženi, aktivnost aldolaze porasla iza davanja vitamina E. N a temelju tih opažanja može se zaključiti da vitamin E posjeduje izvrsno normaiizirajuće djelovanje na aktivnost aldolaze kod kronične reumatske upale zglobova. T. Dürrigl LOKALIZACIJA C -REA K TIV N O G PRO TEIN A POMOĆU IM U N O ELEK TR O FO R E- Z E (Localisafào da Proteina C-Reativa por Imuno-Electroforese), F e rri, R. G. i Co- sse rm e lli, W., A.I.R. 1:493, (CRS) Pomoću imunoelektroforeze u blokovima aga- ra ispitivan je serum bolesnika is eritematode- som i akutnom reumatskom upalom. Naročitom tehnikom, koja omogućuje točnu lokalizaciju pojedinih sastojaka smjese proteina, autori su ustanovili da C-reaktivini protein putuje zajedno s gama globulinima. T. Dürrigl O CJEN A HORM ONSKOG L IJE Č E N JA AKUTN E REUM ATSKE U PA LE (Evaluation of Hormonal Therapy in Rheumatic Fever), R o - bl e s -G i l, J., A.I.R. 1:441, (CRS) Autor je izvršio tri zasebna ispitivanja: 1) 66 bolesnika liječio je hormonima (17 s ACTH, 39 kortizonom ili hidrokortizonom, a 10 pred- nizonom ili prednizolonom) ; 2. rezultati kod tih bolesnika uspoređeni su s uspjesima, postignutim natrij evim salicilatom kod druge skupine od 30 bolesnika; 3) kod daljih 500 bolesnika promatran je prirodni tok akutne reumatske upale. Iz tih usporednih ispitivanja došao je autor do ovih zaključaka: 1. Hormonsko liječenje dovodi do znatnog poboljšanja kod akutne reumatske upale. 2. Djelovanje na trajanje aktivnosti reumatske upale je problematično; vjerojatno je, da hormoni ne skraćuju taj period. 3. Postoji povoljno djelovanje na zaostale organske lezije, premda se već etablirane promjene tim liječenjem ne mogu ukloniti. 4. Hormonsko liječenje je terapijski jače od djelovanja ostalih sredstava. 5. Usporedno promatranje prirodnog toka akutne reumatske upale kod neliječenih bolesnika pokazalo je, da liječenje (bilo hormonima, bilo salicilatima) ima nesumnjivih prednosti. T. Dürrigl PROM JENA U TRAJANJU OSJETA VI BRACIJE KOD B E H T ER EV LJEV E B O L E STI (Änderung der Dauer der Vibrationsempfindung bei Bechterewscher Krankheit), I r à- n y i, J. i Riesz, E., Z. Rheumaforschg., 18: 211, (CRS) Pomoću glazbene viljuške Cß4 određeno je trajanje osjeta vibracije kod 250 bolesnika s različitim reumatskim bolestima. Mjerenja su vršena na rukama, potkoljenicama, nad sternumom, klavikulom i spinalnim nastavcima raznih kralježaka. Kod bolesnika s Betherevljevom bolesti dobivene su na raznim točkama vrijednosti, koje su znatno (prosječno dvostruko) prelazile normalnu granicu trajanja osjeta vibracije. Može se pretpostaviti da suženje intervertebralnih foramina dovodi do trajne kompresije živčanih korjenova, čime se povisuje podražljivost receptora za vibracije, ili snizuje njihov prag podražljivosti. S druge strane moglo bi produženje osjeta vibracije biti uzrokovano promjenom fizikalnih osobina tkiva, pa se amplituda titraja koji prolazi kroz tkivo kasnije smanjuje sve do ispod vrijednosti praga osjeta. Produljenje trajanja osjeta vibracije utvrđeno je kod Behterevljeve bolesti u više slučajeva u stadiju, kad ostale karakteristične promjene (na pr. rcntgenološke) još nisu hile izražene. U nejasnim slučajevima primjenjen je opisani test za potvrdu ili za isključenje te bolesti. T. Dürrigl RAZLIKO VANJE AKUTNE REUMAT SKE U PA LE KOD ODRASLOG OD A TI PIČN E K RO N IČN E REUM ATSKE UPA LE ZGLOBOVA (Rheumatic Fever in the Adult Versus Atypical Rheumatoid Arthritis), K elly, L.M.C., A.I.R. 1:738, (CRS) Premda je diferencijalna dijagnostika između akutne reumatske upale kod odraslog i tipične kronične reumatske upale obično relativno lagana, ipak se ü praksi susreće povelik broj atipičnih slučajeva, kod kojih je razlikovanje često dosta teško. Autor je sakupio iskustva u sanitetu američke ratne mornarice i došao do zaključka, da se praktički najčešće mogu koristiti ove.smjernice: 1) Infekcija gornjih respiratornih puteva često prethodi akutnoj reumatskoj upali. Prije pojave kronične reumatske upale ona se rjeđe nalazi, a ukoliko je postojala, tad je vremenski razmak do prvih simptoma teumatsikog oboljenja obično znatno kraći nego kod akutne reumatske upale. 2) Vrijeme kroz koje je sedimentacija eritrocita ubrzana traje kod kronične reumatske upale dulji period, dok 583

144 je ono kod akutne u većini slučajeva kraće. 3) Kod akutne reumatske upale nastupa poboljšanje zglobnih simptoma često upravo dramatski iza aplikacije salicilata. Kod kronične, međutim, ta medikacija nije tako uspješna i ne može zaustaviti dalje napredovanje bolesti. 4) Ako je srce zahvaćeno, to obično govori za akutnu reumatsku upalu, premda ne mora uvijek biti tako. N a tu dijagnozu ukazuju i eritem, purpura i znaci afekoije pluća ili pleure. Konstitucionalni znaai (stupanj temperature, leukocitoze ili anemije) obično ne pridonose diferencijalnoj dijagnostici. 5) Zglobne afekcije kod atipične kronične reumatske upale mogu biti progresivne, ali nisu migrirajuće, dok one kod akutne reumatske upale mogu biti i jednog i drugog tipa. Kod kronične reumatske upale širenje zglobnih afekcija obično ne napreduje tako brzo. 6) Precizno i sigurno razlikovanje akutne reumatske upale kod odraslog od atipične kronične reumatske upale u nekim slučajevima nije moguće. Tada se valja ravnati po nekim pomoćnim znacima: ako zglobni simptomi na provedeno liječenje promptno nestanu, može se zaključiti da se vjerojatno radilo o akutnoj reumatskoj upali; s druge strane treba na istu bolest misliti i onda, ako zglobni simptomi počnu akutno, a zatim nadođe period remisije; no ako se takvi bolesnici prate kroz dulje vremena vidjet će se, da stanoviti postotak slučajeva kasnije prelazi u karakterističnu kliničku sliku kroničnog reumatskog poliatritisa. 7) Za pouzdanu dijagnozu često je potrebno dulje promatranje i studij pojedinog bolesnika. T. Dürrigl D IFER EN CIJA LN A DIJAGNOSTIKA KRO N IČN E REUM ATSKI U PA LE ZGLOBOVA (Differentia! Diagnosis in Rheumatoid Arthritis), Svartz, N., A. I. R. 1:615, (CRS) Diferencijalna dijagnostika među pojedinim kolagenozama, te između njih i nekih drugih bolesti, često je vrlo teška. Naročito je važno točno utvrditi akutnu i kroničnu reumatsku upalu kao glavne predstavnike te skupine bolesti. Histološka pretraga nije riješila pitanje diferencijalne dijagnoze. Od mnogo veće vrijednosti su laboratorijske analize. Antistreptolizinski titar ima kod većine slučajeva akutne reumatske upale vrlo visoke vrijednosti, dok su one kod kronične reumatske upale obično normalne ili neznatno više od normale. Druga laboratorijska metoda, koja je izazvala veću pažnju, bila je nalaz L E stanica u krvi. One se mogu naći u ,l/o slučajeva kroničnog reumatskog poliartritisa i prema tome se na taj način ne mogu diferencirati nejasni slučajevi te bolesti od eri tematodesa..najvažniji od novijih testova je nesumnjivo reakcija hemaglutinacije. Za ovu reakciju potrebne su tri ingredijencije: eritrociti ovce, antieritrocitni serum kunića i serum bolesnika. Vlastita su istraživanja, međutim, pokazala da redoslijed, po kojem se te ingrcdi jencije miješaju, nije važan, drugim riječima, da eritrociti ovce ne moraju biti senzibilizkani već prije nego što se dodaju serumu bolesnika. No i ta je reakcija pozitivna kod nekih drugih kolagenoza, prije svega kod eritema todesa (oko 70% slučajeva), a rjeđe i kod nekih drugih oboljenja (hepatitis, psorijaza, mi jelom, ulcerozni kolitis). Kod slučajeva kronične reumatske upale zglobova ta je reakcija u nekim modifikacijama pozitivna do u 8 5%. Autorka je nastojala, u zajednici sa svojim suradnicima, da dalje razradi metodiku tog testa i da nađe, koji je sastojak bolesnikova 6eruma odgovoran za pozitivni ishod hemaglutinacije, pa da tako taj test učini što specifičnijim za samu kroničnu reumatsku upalu zglobova. Trebalo je naći faktor koji upravo kod te bolesti dovodi do hemaglutinacije, dakle t. zv.»reumatski faktor«. Elektroforezom u zonama nađeno je, da on pripada gama globulinima, no daljnja identifikacija nije bila moguća. Metodom kromatografske purifikacije i ultracentrifugkanjem pokazalo se konačno, da je reumatski faktor makroglobulin s konstantom sedimentacije od oko 18,7 S ( = Sved berga). On sadrži oko 9% ugljikohidrata i to heksoza, heksozamina i sijalinske kiseline. Postavlja se važno pitanje: koje,je značenje tog»reumatskog faktora«? To je metabolit, nastao vjerojatno djelovanjem osnovnog patološkog agensa bolesti. Neki misle da je on kod kroničnog reumatskog poliartritisa trajno prisutan u serumu, no to nije točno. Autorka je imala prilike promatrati teške poliartritičare kroz dulje vremena; kad se stanje klinički poboljšalo i sedimentacija eritrocita usporila, poprimio je i titar hemaglutinaoije normalnu vrijednost. Prema tome visoki titar ukazuje na tešku narav bolesti, a pad titra na poboljšanje. Sigurno će biti moguće izolirati hemaglutinira jući faktor i kod drugih bolesti, što će doprinijeti njihovu diferenciranju, a možda i upoznavanju uzroka bolesti. T. Dürrigl 584

145 KIRURGIJA KIRURŠKO LIJE Č E N JE NEKIH ENDO KRIN OPATI JA (K хирургическому лечешно некотормх зндокринопатии), К орхов В. И., ПроблемБ1 зндокринологии и гормонотерапии 5 :6 4, (BZ) Autor navodi značenje postavljanja točne i rane dijagnoze te neposredne operativne terapije tumora raznih endokrinih organa s hipersekreoijom odgovarajućih hormona. Tako su izloženi slučajevi tumora kore i medule -nadbubrežne žlijezde, -tumori paratireoidne žlijezde, štitnjače, eipifize, in-sularnog aparata pankreasa i t. d. - s vlastitim rezultatima pri operacijama. Osobito je zanimljiva grupa od 30 operiranih tumora paratireoidnih žlijezda kod različitih slučajeva hiperparatireoidizma. U zaključku se ističe da rana dijagnoza ovih oboljenja i kirurški zahvat o-vise o zajedničkom radu ekipe stručnjaka različitih specijalnosti: internista, neuropatolo-ga, ren-tgenologa, biokemičara i kirurga. Z. Škrabalo ISKUSTVA S LIJEČ EN JEM MITRALNE STENOZE (Experiences with the Surgical Treatment of Mitral Stenosis), Williams, J. i sur., New Engl. J. Med., 258:623, (SMK, SNZ) Iznose se iskustva o 52 bolesnika, kod kojih je bila izvršena -komisurotomija zbog klinički utvrđene mitralne stenoze. Radilo se skoro isključivo o muškarcima, a kod 70 /o njih je u preo-perativnoj anamnezi postojala hemoptiza. Ko-d 83% bolesnika nađene su kalcifikacije patološko promijenjenih mitralnih zalistaka. 6 -puta je nakon operacije došlo do smrti, 3 puta zbog embolije, a 3 puta zbog insuficijencije srca. Dva bolesnika su u daljem toku dobila recidiv reumatsk-og karditisa. Od ostalih 39 bolesnika kod 35 je došlo nakon komisurotomije do znatnog poboljšanja. U 5 slučajeva je preoperativna dijagnoza bila kriva, iako je svih 5 imalo dijastolički šum na vršku. Tri puta se radilo o mitralnoj insuficijenciji, a 2 puta o oboljenju srca kod kojeg nisu bili zahvaćeni srčani zalisci. Zanimljivi su preoperativni EKG-nalazi: klasična slika hipertrofije desne klijetke postojala je samo kod 1 0 bolesnika, dakle rijetko. No lakši znakovi naprezanja desne klijetke (izvrnuti T valovi u prestemalnim odvodima, rotacija srca u smjeru kazaljke na satu i pomak električne osi u desno) -bili su mnogo češći. Autor navodi jedan novi EK G nalaz i naziva ga T-mitrale. T mitrale -je -bio izražen kod svih bolesnika s jačom mitralnom stenozom. Radi se o vrlo visokom i šiljatom T valu, u V 3 ili V 4 odvodu uz istovremeno prošireni P-val. T-mitrale bio bi najraniji znak hipertrofije -desne klijetke. V. Breitenfeld. OTVORENI NAČIN LIJEČEN JA OPE KLINA AEROSOLOM (Open Method Treatment of Burns with Aerosol Spray), Kane, A., Rudolph, I. i S ay d jari, M. Am. J. Surg., 97:211, (REBRO) Opekline su ozbiljan problem, osobito u dječjoj dobi -i kod staraca. Kao -teške opekline označuju se obično one II. stupnja preko 15% tjelesne površine, odnosno III. stupnja preko 5%, s popratnim oštećenjima dišnih puteva i pre lomima. Autori se osvrću na lokalno liječenje opeklina otvorenom metodom (kako je oni nazivaju) nadopunjenom upotrebom aerosol spra ya»dermoplasta«(benzokain 4,5% s benzeto nium kloridom 0,1%, mentolom 0,5%, metil parabenom 2 % i 8 hidroksilkinolinom 0,83% ). Odmah nakon primitka bolesnici se stavljaju u krevet sa sterilnim plahtama, tako da analgetika grupe motfijskih derivata nisu bila potrebna, a barbituirati samo iznimno. Redovito je kontrolirana krvna slika, kloridi, fcalij, natrij, alkalna rezerva i eozinofili. Dijurezu su pratili trajnim kateterom. Za analizu krvi služe se posebnim mikrometodama, kako bi vene sačuvali za intravenozne infuzije i transfuziju krvi. Količinu potrebne tekućine su određivali prema umnošku postotka zahvaćene površine i tjelesne težine, od čega je Vo bila plazma, % krv, a % su otpale na elektrolite. Poprskavanje sa spomenutim aerosolom vršili su prvog dana svaki sat, dalje 4 puta dnevno, a kasnije samo kad su to bolovi zahtijevali. Vrlo rano su se oblikovale gihke, meke kruste, a samo kod malog broja bolesnika javili su se mjehuri, koje su sterilne otvarali i odstranjivali. Dekrustaciju su vršili između dana, a 48 sati kasnije ranjavu plohu su pokrivali s epidermalnim transplanta tima. Na opisani način liječeno je 32 bolesnika, u dobi od 2 mj. do 75 godina starosti. Postotak zahvaćene površine se kretao od 5% do preko 50%. Svi bolesnici sa opeklinama koje su prelazile 50% tjelesne površine su umrli. Lakša infekcija javila se samo kod jednog bolesnika. 585

146 Analizom fervi nije moglo biti utvrđeno toksično djelovanje.benzokaina. Tim načinom liječenja opeklina autori su znatno smanjili broj infekcija, toliko ublažili bolove bolesniku da narfeotioi nisu bili ^potrebni, a što je najvažnije, omogućeno je rano pokrivanje ranjave površine. U kontrolnoj grupi od 22 bolesnika kod.11 je došlo do manifestne infekcije, kod jednog bolesnika i do gangrene noge. Narkotici,su bili potrebni gotovo kod svih bolesnika za opekline iznad 10% površine. Pokrivanje transplantatima bilo je moguće tek poslije petog tjedna. I. Prpić TUM ORI EKSTRA H EPA TA LN O G ŽUČ N OG SISTEMA (Tumors of the Extrahepatic Biliary System), B ritto n, R. C., Am. J. Surg., 97:141, (REBRO) Zbog slične simptomatologije, kliničkog toka i metoda liječenja u članku se zajednički obrađuju tumori dufctuis hepatikusa, koledobusa, žučnog mjehura, Vaterove papile i glave pankreasa. Benigni tumori ovog područja su važni, jer mogu simulirati maligni proces. Oni.su rijetki i otkrivaju se slučajno kod laparotomie ili kad dovode do obstrukcionog ikterusa. Lokalna ekscizija tumora ili fulguracija smatraju se kao zadovoljavajući način liječenja. Kristali kolesterola gusto nabiti u sluznicu žučnog mjehura mogu imponirati kao papilom. Kamenac impaktiran u distalni dio koledokusa s okolnim edemom i fibrozom lako se može zamijeniti s karcinomom glave pankreasa ili duodenalne papile. I kronični pankreatitis glave gušterače ne ćemo moći lako razlikovati od karcinoma. Zbog tih momenata neobično je važna intraoperaciona biopsija i čekanje na patološko-anatomski nalaz, prije nego se kirurg odluči na radikalni zahvat. U grupi malignih procesa obuhvaćeno je 229 bolesnika u vremenskom periodu od do godine. Muškarci su češće zastupljeni u kazuistici, osim kod karcinoma žučnog mjehura, koji se češće javlja kod žetna. Preoperativna dijagnoza kod S0% bolesnika sa žuticom bila je koledokolitijaza. Citološki nalazi duodenalnog soka, retrogradni holangiogram (pomoću specijalne duodenalne sonde) kao i i-v biligrafija nisu bili uvijek pouzdani. Autor podvlači da se može mnogo očekivati od ekološkog pregleda duodenalnog sekreta kad se skupe veća iskustva. Bolesnike s ibterusom bod kojih nema izražene jetrene insuficijencije treba što prije podvrći operativnoj eksploraciji. U pitanju vrste operativnog zahvata kod malignog procesa autor se zalaže za radikalnu operaciju, iako je operativni mortalitet još uvijek visok, 15-20%, a postotak dugo preživjelih manji od IO /» kod karcinoma pankreasa, odnosno manji od 3 0 % kod ampularnih procesa. Jer, kako je u debati rekao Brunschwig, iako su rezultati slabi, mi moramo pribjegavati radikalnom zahvatu dok ne budemo raspolagali s boljom metodom liječenja. I. Prpić RESEK CIJA JE T R E (Hepatic Lobectomy), B ru n sch wig, A. Am. J. Surg., 97:148, (REBRO) Prvu resekciju jetrenog parenhima učinio je Langenbuch još godine. Wendel je godine resecirao desni režanj jetre. Iako do danas postoji golema literatura o resekciji jetre, niti jedan kirurg nema većih vlastitih iskustava na tom polju. Autor je do sada izveo 75 puta resekciju jetre zbog različitih neoplastičkih procesa. Od toga je 34 puta učinio lobektomiju (kod 2 0 bolesnika resekciju desnog režnja, a kod 14 resekciju lijevog režnja jetre). Kirurške zahvate na jetri prate dvije komplikacije: krvarenje i infekcija. Autor, međutim, misli da se podvezivanjem većih krvnih žila na reznoj plohi jetre može svladati ozbiljnije krvarenje, a parenhimatozno krvarenje obično prestaje na dulji pritisak gaze natopljene vrućom fiziološkom otopinom. A opasnost infekcije prema autorovu iskustvu nije ništa veća nego kod bilo kojeg drugog abdominalnog zahvata. Široke žučne vodove treba posebno podvezati, a pojedinačnim katgutskim šavima preko rezne plohe jetre mogu se zatvoriti manji žučni kanalići, a ujedno i poboljšati hemostaza. Uvijek je potrebno drenirati operativno podruičje. Autor nije niti u jednom 6lučaju vidio trajnu bilijarnu fistulu. U članku se opisuje operativna tehnika kod resekcije jetrenih režnjeva. Kod desne hepatektomije autor uvijek odstranjuje i žučni mjehur. Mortalitet kod resekcije desnog režnja bio je 36%, a u slučajevima kod kojih je morao učiniti i pankreatoduodenektomiju iznosio je 83,3%. Kod lijeve hepatektomije smrtnost je bila 15%. I. Prpić L IJE Č E N JE K O N G EN ITA LN IH ANOMA L IJA ANUSA I REK TU M A (The treatment of Congenital Malformations of the Anus and Rectum), R o s e n b la tt, M. i G u stav so n, R., Am. J. Surg., 96:343, 1958 (REBRO) N a temelju iskustava, stečenih na 43 vlastita slučaja, autor se osvrće na problematiku prirođenih nakaznosti anorektalne regije. Dijagnostika tih malformacija ne zadaje većih poteškoća, 586

147 ako se novorođenče dobro pregleda i.ako se na ove anomalije misli. Postojeća nakaznost anorektalnog predjela može se ipak i previditi ako postoji rektovaginalna fistula kroz koju prolazi mekonij ili kad uz normalno oblikovan anus postoji atrezija rektuma, koji se u tom slučaju prikazuje kao slijepo zatvorena vreća (Ladd tip IV.). Važno je utvrditi u svakom slučaju da li uz atreziju bolesnik ima rektovezikalnu ili rektouretralnu fistulu odnosno kakvu drugu prirođenu anomaliju. Kod odabiranja vrste operativnog zahvata treba vidjeti kako je daleko završetak crijeva od perineuma. Operaciji treba pristupiti što. ranije poslije rođenja, osim kod slučajeva s rektovaginalnom ili rektoperinealnom fistulom. Ako je udaljenost između završetka crijeva i perineuma do 2 cm, operacija se može izvesti perinealnim putem, Kod veće razdaljine, kao i kod rektoveziikalne, rektouretralne ili rektoureteralne fistule potreban je abdominoperinealni pristup. Autor detaljnije opisuje operativne zahvate kod anorektalnih anomalija, a zatim slijedi debata stručnjaka iz tog područja kirurgije o problematici anorektalnih anomalija. I. Prpić L IJE Č E N JE K O M PLETN O G PROLAPSA REKTUM A I KO M PLIK A CIJE (Treatment of Complete Rectal Prolapse and Its Complications), Ford, H. i S tem strom, J., Am. J. Surg., 96:338, (REBRO) Iako postoje brojne operativne metode liječenja kompletnog prolapsa rektuma, rezultati često razočaraju i kirurga i njegovog bolesnika. Promjene na pelvičnoj fasciji i m. levatoru, kao i abnormalna pomičnost rektuma najvažniji su uzročni faktori, koji dovode do prolabiranja rekturna. Bolesnici su često starije i mršave osobe, ili su pak prekomjerno debeli. Kod djece u anamnezi čujemo o upornoj konstipaciji i posljedičnom napinjanju kod defekadje ili opet pate od jakih proljeva. Anatomske promjene položaja rektuma i relaksacija ligamentarnog aparata također su etiološki faktori prolapsa rektuma. Prolaps rektuma je često praćen bolovima i pojavom krvi i sluzi u stolid. Crijevna sluznica je naborana, i uicerirana. Brojne operativne metode možemo podijeliti u 3 grupe. Od perinealnih metoda najpopularnija je amputacija prolabiranog dijela rektuma, koja je osobito pogodna kod starijih bolesnika i onih u općem slabom stanju. Abdominalne metode su vrlo brojne. Originalna Moskowitzeva operacija u smislu plasticiranja Douiglasa često ise izvodi sama ili u kombinaciji s drugim abđominalnim vrstama operativnog liječenja. Prilično je proširena i sigmoidopeksija s različitim modifikacijama. Pembertova metoda suspenzije i fiksacije rektuma u rukama autora daje najbolje rezultate. Od ukupno 56 operiranih bolesnika samo je u 5 slučajeva došlo do ređdiva. Moskowitzeva operacija, sigmoidopeksija odnosno perinealna rektosigmoidektomija odnosno perinealna rektosigmoidektomija daju.u prosjeku oko 45% recidiva. Autori su kod dva bolesnika izveli Stabinsovu operaciju sa zadovoljavajućim rezultatom. Prema Stabinsu nakon donje lijeve paramedijalne laparotomie mobilizira se rektum duboko do u zdjelicu, nategne prema gore i prišiije za presakralnu fasciju, a lateralni ligament za sakralnu fasciju. Nakon peritoneali zacije dna i odstranjenja široke hemijske vreće, resecira se suvišak rektuma i proširena vijuga sigme, te učini terminoterminalna anastomoza. Ovom se metodom doduše rekitum vraća u normalni položaj, odstranjuje se široka kiloa vreća i suvišak rekbosigmoida, ali se ne popravlja dijastaza levatora ani, kako to preporuča Graham. I. Prpić GINEKOLOGIJA M ALFO RM ACIJE U TERUSA I V A G IN E I NJIHOVO L IJE Č E N JE, V id a k o v ić, S., Radovi med. fakulteta u Zagrehu, 4:5, (GK) Autor prikazuje šest zanimljivih slučajeva tnal formacija uterusa i vagine koje je operativno korigirao služeći se abđominalnim ili vagino abdominalnim putom. Iz prikaza se vidi da su te operacije posve atipične i da je potrebno iskustvo i snalažljivost, da se uspije iz nepravilnog uterusa i vagine formirati funkcionalno puno vrijedne organe. Za točnu dijagnozu o vrsti mal formacije nije uvijek dovoljna eksplorativna laparotomia. Ako je vanjski izgled uterusa normalan jedino će histerografija otkriti nepravilnosti u kavumu (potpuni ili djelomični septum). Smatra da sterilitet i hematometra nisu jedine indikacije za operativni zahvat. Ako uz mal formadju postoji tvrdokorna dizmenoreja ili nepravilno krvarenje, koja ne reagiraju na konzervativnu terapiju, preporučuje operaciju. U tri slučaja se odlučio na operativni zahvat baš zbog krvarenja, te je uz plastiku uterusa klinasto re secirao čistiono degenerirane ovarije, što smatra 587

148 da je»najbolja metoda za normalizaciju krvarenja, ukoliko zakaže homonsko-vitaminsko liječenje«. Posebno je zanimljiv šesti slučaj, jer je bolesnica zatrudnila već dva mjeseca nakon metroplastike po Strassmannu. Porod je dovršen carskim rezom i na uterusu se nije vidjela zaraslica. Tek nakon poroda velikog čeda bila je vidljiva plitka brazda. Upozoruje na poteškoće pri plastici kod asimetričnog uterus bikornisa. Preporuča resekciju manjeg roga, te inplantaciju tube u uterus. Kod uterus bilokuiarisa, s hematometrom jedne polovice, ne preporuča hemisekciju uterusa nego formiranje jednog kavuma izrezivanjem septuma. P. Drobnjak FER T IL IT ET I G EN ITALN A TU BERK U LOZA Ž E N E (Über der Fertilität und Genitaltuberkulose der Frau), D ro b n jak, P., Wien, med. Wschr., 109:275, (SMK) Danas više nije sporno pitanje da li može zatrudniti bolesnica,s genitalnom.tuberkulozom. Postoje, međutim, oprečna mišljenja o frekvenciji trudnoće kod liječenih bolesnica, o konačnom ishodu trudnoće i njenim posljedicama. Potrebno je veće iskustvo,t. j. bogatiji materijal da bi se na ta pitanja moglo decidirano odgovoriti, a to je pojedincu nemoguće. Kao.prilog diskusiji o tom problemu autor iznosi iskustva ginekološke klinike u Zagrebu. Kroz četiri godine ( ) na 700 sterilnih žena otkrivena je u 56 slučajeva genitalna tuberkuloza ( 8% ) rutinskim pregledom menstrualnog sekreta, te primjenom biopsije endometrija. Kod primarnog steriliteta postotak genitalne tuberkuloze bio je 10,7%, a kod sekundarnog 2,2%. Nakon konzervativne terapije.(streptomycin -reutizon) upotpunjene obično i klimatoterapijom na moru kod 51 bolesnice opazio je 4 trudnoće kod 3 bolesnice. Jedna trudnoća je završila ročnim porodom, dvije spontanim pobačajem, a jedna je bila ekstrauterina. Osim toga je opazio kod jedne bolesnice s genitalnom tuberkulozom, izvan te serije, također ektopičnu trudnoću. N a osnovu tako malog materijala ne mogu.se stvarati konačni zaključci o čestoći funkcionalnog izliječenja kod genitalne tuberkuloze. Ipak može se zaključiti da trudnoća kod liječenih bolesnica nije više velika rijetkost, tim više jer kod svih njih tuberkuloza nije bila jedini uzrok steriliteta. Konačni ishod trudnoće je problematičan. Iako je jedna bolesnica normalno, na vrijeme rodila, postoji mogućnost ektopične trudnoće i spontanog prekida intrauterinog graviditeta. Antituberkulozna terapija nije provođena nikad u toku trudnoće nego tek nakon njezinog prekida. Nijednom nije došlo do generalizacije specifičnog procesa, pa prema tome trudnoća kod tih bolesnica ne znači opasnost. Sve trudnoće opažene su samo kod bolesnica bez palpatornih promjena n predjelu adneksa, što pokazuje da se funkcionalno izldječenje može postići samo kod ranije dijagnosticiranih slučajeva. Zbog toga autor smatra da treba upotrijebiti sve bezopasne dijagnostičke metode za verifikaciju genitalne tuberkuloze čim prije i da ne treba čekati dvije neplodne godine t. j. sigurnu kliničku dijagnozu steriliteta. T. Beritić R EG IO N A LN A A N ESTEZ IJA U POROD- NlSTVU (Regional Anesthesia in Obstetrics), H anley, B. J. i M cnulty, J. V., Am. J. Obst. Gyaec., 77:853, (G K ) Autori se zalažu za primjenu regionalne anestezije u porodništvu, navodeći niz prednosti. Majka je svijesna svih momenata poroda i u porodu aktivno učestvuje, što je važan psihološki moment. Depresija i anoksija čeda su rijetke. Potpuna i trajna bezbolnost su osigurane. Instrumentalni zahvati su olakšani. Pojačana kontraktilnost uterusa u III. dobi poroda smanjuje krvarenje. Nema slučajeva smrti majke od aspiracije vomitusa, kao kod Lnhalacione anestezije, što se sve češće spominje, a u SAD se cijeni na 1 00 slučajeva godišnje. Autori upotrebljavaju nisku spinalnu anesteziju (III. intervertebralni lumbalni prostor) sa 40 mg. novocaina u 2.ml. tekućine, ili apiduralnu anesteziju sa 35 ml. 1% Xylocaina. Tehnika je jednostavna, a bezbolnost u oba slučaja jednako dobra. Primjenjuju je kod.prvorotke kod posve otvorenog grla maternice i kad glavica čeda dođe do međice, a kod višerotke kod posve otvorenog grla. U toku I. doba poroda rodilja je pod umjerenom analgezijom. Autori su od god. do god. izvršili takvu anesteziju kod rodilja, što je godine iznosilo 4 0 %, a god. 9 0 % svih poroda. Od god. nadalje smanjuje se broj spinalnih, a povećava broj epiduralnih primjena. Na iporoda nisu imali ni jedan slučaj smrti majke, a komplikacije u smislu parestezije donjih ekstremiteta ili bilo koje druge neurološke smetnje su bile izvanredno rijetke. Broj postspinainih glavobolja je upotrebom tankih igli za spinalnu.funkciju smanjen od ranijih 8-12% na 4 %, a u toku od 4-6 dana su glavobolje u pravilu nestajale. Anesteziju kod carskog reza autori posebno ne spominju. Autori zaključuju, da regionalna anestezija u porodništvu mije uvijek najidealnija metoda, ali 588

149 je smatraju boljom od opće inahalacione, jer je svaka opća anestezija majke u porodu anestezija i čeda; spremni su prihvatiti svaku bolju metodu, koje, po njihovom mišljenju i iskustvu, nema. A. Dražančič PRBM ENSTRUALNI SINDROM (Das prämenstruelle Syndrom), H auser, G. A., Marti, M. i W e o a e r, R., Geburtsh. frauenheilk., 19:299, (GK) Simptomi premenstrualnog sindroma su trbušn e ili kičmene boli, napetost i hol u dojkama i glavobolje. Javlja se 14 do 4 dana prije početka menstruacije, za razliku od dismenoreje, koja počinje neposredno prije ili sa menstruacijom. Prema navodima u literaturi postoje razna shvaćanja o etiologiji sindroma i to: hormonalna teorija u smislu hiperfolifculinemije, premen&trualna retencija vode, alergična geneza (40 /» žena s premenstrualnim sindromom su alergičarke), simpatikotonija; nadalje se kao uzrok navode toksični produkti endometri ja (Smithov meno toksin), te metaboličke i fermentativne promjene. Autori, na temelju vlastitih istraživanja, misle, da se radi u osnovi o vegetativno stigmatiziranim ženama, sa sniženim pragom osjetljivosti za bol, koje na»fiziološku«retenciju vode»patološki«bolno reagiraju. Terapeutski preporučuju u prvom redu vegetativna sedativa, zatim, ako ona nisu dovoljna, estrogene preparate, jer je od hormonalnih poremećaja na prvom mjestu hi pofolikulinizam. U slučaju hiperfolikulinizma dolazi u obzir progesteron ili androgeni hormoni, a kod čiste patološke retencije vode dijuretici novijeg tipa. Autori su na taj način uspjeli u 45% svojih slučajeva dovesti do izliječenja, a u daljnjih 50% slučajeva do poboljšanja. A. Dražančič A N EM IJE U TRUDNOĆI (Les anemies de grosesse), Dubu is, P. i L a v a n ch y, M. E., Gynecologia, 147:253, (GK) U toku trudnoće povećava se volumen krvi, normalno do 2334%, s maksimumom u VIII. lunarnom mjesecu, da bi se dalje, do konca trudnoće, nešto smanjio. Povećanje vokupena krvi se u prvom redu odnosi na plazmu, zatim eritrocite, a najmanje na hemoglobin. Hemodi lucija, u smislu postojanja «fiziološke anemije u trudnoći«nije bitna, jer ako se trudnicama od tjedna trudnoće profilaktički daje željezo, u 80% slučajeva postojat će normalna krvna slika; ako se željezo ne daje profilaktički, u 80% slučajeva doći će do znakova anemije, t. j. pada hemoglobina, i koncentracije željeza u serumu, i povećanja protoporfirina. Faktori, koji favoriziraju anemiju trudnica, jesu: prethodne karencije željeza (godišnje se menstruacijama gubi oko 600 mg), utrošak fetusa (500 mg), raniji porodi, naročito ako su bili jedan za drugim ( mg po porodu), alimentami faktori (nedovoljna ili neispravna ishrana), gastro intestinalne promjene (česti hipaciditet i onaci ditet želuca kod trudnica). Frekvencija dobro izraženih anemija u trudnoći se kreće oko 2 5 % (Hb manji od 65%, E manji od 3, ). Autori razlikuju: 1. Normokromnu anemiju trudnica, sa sniženim željezom u serumu, bez ili sa hematološkim normohromnim promjenama. Terapija: profilaksa. 2. Hipokromna anemija, s niskim željezom u serumu, hlipokromnom krvnom slikom i hipaciditetom želuca. Terapija: 1 2 g. željeza per os kroz 90 dana ili 250 mg. željeza i. m. dnevno, dok i. v. terapiju željezom preporučuju samo u najtežim slučajevima. 3. Mega loblastična anemija po svojoj kliničkoj slici i la boratorijskohematološkim nalazima odgovara pernicioznoj anemiji van trudnoće, ali nakon poroda dolazi do spontanog izliječenja. Terapeutski je bolja folna kiselina nego vitamin B 12. Mega loblastična anemija u trudnoći može biti atipična, t. j. oponašati hipertenzivnu preeklamptičnu ge stozu, kod koje postoji hipertonija, albuminurija i megaloblastična hiperkromna anemija. 4. Apla stične i hemolitične anemije u trudnoći nemaju naročitih karakteristika. Kao zadnji tip anemije autori spominju 5. Anemiju tipa Wills, koja nastaje radi nedostatka vitamina Bkompleksa, proteina i šećera, a odlikuje se, osim anemijom nor mohromnog ili hiperhromnog tipa, i jakim edemima. Terapija: dobra ishrana, bogata bjelančevinama, preparati jetre, vitamini Bdcomplek sa i vitamin C. Autori zaključuju: Potrebna je hematološka kontrola svake trudnice u II. tromjesečju trudnoće, s profilaktičnom ili odgovarajućom terapijom u zadnjem tromjesečju. Previđene anemije mogu dovesti do pobačaja, intrauterine smrti čeda, preranog ili atoničkog krvarenja. Određivanje željeza u serumu, uz eventualni test opterećenja željezom, olakšat će dijagnozu mnoge latentne anemije. A. Dražančič OPASKE NA BORBU PROTIV N EPLO D NOSTI (Bemerkungen zum Kampf gegen die Unfruchtbarkeit), M ayer, A., Z. Geburtsh., 152 (Beilageheft) : 59, (GK) Postoje dva puta u suzbijanju neplodnosti. Jedan je liječenje neplodnosti, a drugi je sprečavanje oštećenja koja uzrokuju sterilitet. Uzroke 589

150 neplodnosti, koje se mogu izbjeći, autor dijeli u tiri gnupe: 1. pogreške kod operacije, 2. gti ješke u načinu života i 3. posljedice seksualnog života prije braka i spolne bolesti. Smatra da se kod ginekoloških operacija često postupa pre radikalno. Tu tvrdnju ilustrira primjerima iz svog dugogodišnjeg rada. Mnogo je jednostavnije odstraniti bolesni organ, nego operirati unutar samog organa. Preporuča da se kod benignih tumora ovarija sačuva na bazi tumora barem mali komadić ovarija. Kod karcinoma ovarija jedanput je odstranio samo oboljeli ovarij. Ta bolesnica je kasnije 4 puta rodila, a umrla je nakon 25 godina od interkurentne bolesti. Parovartjal ne ciste mogu se izljuštiti bez oštećenja unutarnjih genitalnih organa. Kod upalnih adnefcsal nih tumora ginekolozi su za konzervativan postupak; mortalitet žena je na taj način ravan nuli, a ipak se kod nekih sačuva kasnija mogućnost zatrudnjenja. KirurZHginekoloži su radikalniji, ali imaju veći postoperativni mortalitet (oko 2 0 % ) i uništavaju kasniju mogućnost reprodukcije. Mnogi se operateri lako odlučuju na odstranijenje tube na osnovu često krive dijagnoze (pseudosalpingitis, pscudotuberkuloza). U toku operacije zbog apendicitisa jače injicirana tuba zbog konsekutivne hiperemije, ili zbog sitnih cistica na serozi smatra se bolesnom i odstranjuje se. U graviditetu nije baš rijetko da se odstrani zdrav apendiks, uslijedi pobačaj, a bolesnica ima zapravo pieliti. Potrebna je suz držljivost u pogledu sterilizacije. Autor je bio više puta primoran da plasticità podvezane tube. Kod tubarne trudnoće je za konzervativan postupak i ne odobrava preventivno odstranjenje negravidne tube. Kod mioma je za enukleaciju i kad se radi o multiplim čvorovima. Nije za enukleaciju u trudnoći ukoliko nije neophodno potrebna a naročito nije za radikalni zahvat i eventualni prekid trudnoće. Napominje da amputacija porcije može biti uzrok steriliteta i kasnijih spontanih abortusa. U drugoj grupi uzroka, koji se mogu otkloniti, su duševna i tjelesna iscrpljenost koja može uzrokovati tranzitornu azoospermiju ili biološko oštećenje spermatozoa. Upozorava da način života može biti faktor steriliteta na pr. dvostruka zaposlenost žene (u tvornici i kući), različito radno vrijeme partnera (jedan dan radi po danu, drugi po noći), pretjerano uživanje nikotina, alkohola i t. d. U trećoj grupi osim na spolne bolesti upozorava na frigiditet kao faktor neplodnosti zbog psihičkih trauma u seksualnom životu prije braka ili fizičke averzije prema bračnom drugu zbog stalne duševne veze t. j. pripadnosti prijašnjem partneru. Smatra da se napredak u ispitivanju i liječenju steriliteta može postići jedino ako se ne ostane na staroj ginekologiji uterusa t. j. oboljelog organa, nego ako se promatra čitav čovjek sa aspekta socijalne ginekologije. P. Drobnjak PRAKTIČNA VAŽNOST SMYTHOVOG TESTA (Intérét pratique du test de Smyth) N eum ann, E., D o s a rt, H. i L e d o ux, P., Gyn. Obst., 58:79, (GK) Smyth je godine opisao način kako se točno može utvrditi da li je maternica isenzibili zirana koncem trudnoće i da li će nakon prekidanja plodnjih ovoja uslijediti porod. On jednu Vögfclinovu jedinicu sintocinona razrijedi u 10 ccm fiziološke otopine, te 1 ccm t. j. l/loo jedinice daje mtravenozno u roku od jedne minute. Test je pozitivan ako nakon.3/100 ili još manje količine sintocinona započnu stezanja uterusa ili se pojačaju već postojeće kontrakcije koje se vide samo na histerotokogramu. U tim slučajevima smatra da će porod uslijediti u roku od 24 sata nakon prekinuća vodenjaka. Autori su ispitivali vrijednost testa i da li je moguće izazvati trudove prolongiranim Smythovim testom t. j. intravenoznim davanjem 20/100 jedinica sintocinona. Kod 47 trudnica test je bio pozitivan i 3S ih je rodilo u roku od 48 sati, a od njih 32 u roku od 24 sata. Kod 17 trudnica test je bio negativan i samo je kod 7 uslijedio porod u roku od 48 sati. Od 11 trudnica ko.je su primile 2/100 sintocinona intravenozno, deset ih je rodilo u roku od 24 sata, a jedna tek idući dan. Zaključuju da je test vrijedan jer je pokazao da maternica, 24 sata prije poroda, reagira vrlo burno na neznatnu količinu oksitocina. Broj pozitivnih reakcija je sve manji ukoliko je razmak između primjene testa i stvarnog roka poroda veći, a postaje ravan nuli ako je taj razmak veći od 6 dana. Postoji individualna osjedjivost na oksitocln jer su neke trudnice rodile u roku od 24 sata iako je test ibio negativan. Prolongiranim Smythovim testom mogu se izazvati trudovi i porod. Iz članka se vidi da je test bezopasan i da daje vrijedne podatke o podražlji vosti uterusa t. j. u roku (terminu) poroda. U slučajevima kod kojih se ne zna, zbog manjkavih anamnestičkih podataka, dan očekivanog poroda, a sumnja se na prenošenje, Smythov test je korisna, a bezopasna pomoćna metoda. Pomoću njega se može utvrditi da li treba.porod provocirati. Intravenozno davanje do 20/100 sintocinona je najbezopasniji, a djelotvoran način provokacije poroda. P. Drobnjak 590

151 ZNAČAJ I T EH N IK A U TERO -TUBA RN E TERSUFLA CIJE (Die Bedeutung und Technik der uterotubaten Persufflation), S o m m, K., Z. Gebuntsh., 152 (Beilageheft) : 92, (GK) U toku ispitivanja i liječenja Sterilnih žena potrebno je ustanoviti stanje jajovoda i njihovu prohodnost. U tu svrhu se najčešće upotrebljava ascendentno propuhivamje jajovoda kroz maternicu, Autor smatra da treba napustiti persuflaciju zrakom iz štrcaljke, pritiskom ruke, zbog male dijagnostičke vrijednosti i opasnosti zračne embolije. Persuflaciju treba vršiti s ugljičnim dioksidom i posebnim aparatima, koji omogućuju točnu kontrolu tlaka i količine datog plina, uz kimografsko bilježenje tlaka u toku zahvata. D a izbjegnu komplikacije insuflaciju provode samo kod afehrilnih bolesnica s normalnom sedimen- taoijom. Nakon zahvata bolesnicu zadrže preko noći na klinici. Početni tlak kod insuflacije je 50 mm Hg, a svaku minutu ga povećavaju za oko 25 mm Hg. Ukoliko plin prolazi u abdomen tek kod tlaka većeg od 125 mm Hg otežana je prohodnost jajovoda. Ako bolesnica ima jake, nepodnošljive bolove kod tlaka od 100 do 150 mm Hg, jajovodi su vjerojatno zatvoreni u late- ralnom dijelu. Ako bolesnica podnosi bol i kod tlaka od do 300 mm Hg blok je u intra- muralnom dijelu tube. Autor upozoruje da se iz abnormalnog dijagrama persuflacije može sa sigurnošću zaključiti patološko stanje jajovoda jedino ako se persuflacija ponovi više puta, a krivulja je uvijek ista. D a se utvrdi, kod dijagrama prohodnosti, da li su oba jajovoda prohodna preporuča da se bimanuelno, kao kod pregleda adneksa, komprimira prvo jedan pa drugi jajovod u toku zahvata. Upozoruje na netočne krivulje zbog spazma. Autor navodi da je kod njih kimografska persuflacija, kao manje opasan zahvat, posve potisnula histerosalpingografiju. Opisuje poseban mekani kateter koji upotrebljavaju. P. Drobnjak KRIVI PUT PLINA U TOKU PROPUHI- V ANJA JAJO VO D A (Irrewege des Gases während der Tubendurchblasung), P alm er, R. i V a l l ve, J., Z. Gefouctsh., 152 (Beilageheft) : 13, (GK) Promatrajući insuflaciju pomoću celioskopa ili u toku laparotomije autori su ustanovili da često dolazi do krivog puta plina. Kod tlaka od 160, pa i nižeg t. j. 120 mm Hg može prsnuti nježna stijenka hidrosalpinksa. Jajovod puca obično na mjestu gdje je stijenka tanka, bez krvnih žila tako da nema jačeg krvarenja. Poznat je samo jedan slučaj krvarenja kad je bila potrebna naknadna laparotomdja. Ukoliko jajovod pukne na rubu prema mezosalpinksu nastaje emfizem u pliki lati. Prodoru plina u krvne žile pogoduje maleni hipoplastični uterus, genitalna tuberkuloza, insuflacija kratko vrijeme nakon krvarenja te instrumentalne ozljede endometrija. Prodor plina krivim putem je bezopasan ako se radi s ugljičnim dioksidom. D a se objegnu komplikacije preporučuju samo insuflaciju s ugljičnim dioksidom a tlak ne veći od 12 0 mm Hg. P. Drobnjak OFTALMOLOGIJA NAGLI GUBITAK VID A I KRAN IJALN I ARTERITIS (Sudden Blindness in Cranial Arteritis), Pa r s o n s - Sm it h, G., Brit. J. Ophthal., 43:204, (REBRO) Opisani su mnogi slučajevi naglog osjijeplje- nja za vrijeme napada kranijalnog arteritisa, koji obično počinje kao arteritis temporalis, a onda ße širi na ostale ogranke karotida. Međutim je rjeđe poznato, da gubitak vida može biti jedan od prvih simptoma te bolesti. Dok je simptomatologija sa strane oboljelih arterija dobro poznata, dotle sa strane oka mogu nastati smetnje u vidu u smislu jednostranog ili obostranog jakog smanjenja vidne oštrine ili potpunog oslijepljenja, To je Obično posljedica začepljenja krvnih žila mrežnice, ili očnog živca. Gdjekada može biti oštećena i funkcija mišića pokretača oka. Oko je napadnuto skoro u 50% slučajeva tog oboljenja. Bolest se može predstaviti pod kliničkom slikom oboljenja krvnih žila mrežnice, retrofeullbarnog neuritisa ili edema papile očnog živca. Često iza toga nastaje i njegova atrofija. Diferencijalna dijagnoza je više puta vrlo teška. Kod nekih slučajeva terapija s anti- koagulansima bila je uspješna. Najbolji rezultati su postignuti primjenom ACTH i kortikosteroida. Sto je liječenje ranije počelo, time su i uspjesi bili veći, što se vidi i iz analize 13 slučajeva u referatu. K. Tro grlić 591

152 s a r k o m o č n e Šu p l j i n e (ii -sarcoma dell orbita), S a -sso, B., Boll, ocul., 37:675, (BMS) Poe-lije kratkog opisa patološko-an atom-skih osobina sarkoma autor prikazuje svoj prvi slučaj sarkoma lokaliziranog u očnoj šupljini. Tumor je na'kon prvih simptoma -pred 3 godine pomalo ra-s-tao i zahvatio čitavu orbitalnu šupljinu s očnim adneksima. Ren-tgenogrami nisu pokazivali nikaibovih uraštan-ja u koštane dijelove očne šupljine niti paranazajmih šupljina. Isto tako nije ibilo kliničkih znakova za -metastaze pripadajućih limfnih čvorova. Rentgenogram pluća bio je negativan. Radi toga se -pristupilo egzenteraciji očne šupljine, a nakon kratkog vremena nastupila je epkelizacija operiranog terena, a opće stanje -se poboljšalo, članak je dokumentiran s 2 fotografije, 2 rentgenograma kao i 3 'vrlo -uspjele histološke m-ikrofo-tografije. K. Trogrlić OŠTEĆEN JA OKA ZA VRIJEM E PAN- D EM IJE GRIPE G. (Пораженин opгана зренин при пандемии гриппа r.), K r o i j, A. G., Vest, oft., 72:34, (RE BRO) Kao i -prijašnje -pandemije gripe tako i ova, koja je počela u Kini go-d., a zatim zahvatila skoro čitavi svijet, ni-je -pošted-jela ni oči. Izazvana viru-som As ili A - Azija 57, ova je gripa imala svoje osobitosti što -se tiče etio-logije, kliničke slike i epidemiologije. Uz opće simptome zaraznih bolesti, bolesnici su se često tužili na rezanje u očima, -bolove u jabučicama, naročito pri njihovom -pokretanju ili na pritisak. Teže komplikacije su nastajale često.u obliku površne, a rjeđe duboke upale rožnice, zatim na šarenici, očnom živcu,.bjeloočnici i u dubini očne.šupljine. Komplikacije na rožnici, koje su se.pojavile već u samom.početku bolesti, autor pripisuje uzročniku gripe. Kasnije komplikacije su mogle nastati putem endogene ili egzogene infekcije kao posljedica anergije, koja je karakteristična za influencu. U liječenju je uz kemoterapeutika i antibiotika, te midrijatika i Bt vitamin upotrebljena s dobrim uspjehom i 40n/o otopina urotropina. Početna količina je bila 5 cc., koja ise.postepeno dizala do 1 0 cc. i ukupno je davano injekcija. K. Trogrlić RECIDIVIRAJUĆI ANGIOSPASTIČKI PE RIODIČNI OTOCI V JEĐ A KOD D JECE (Rezidivierende angiospastische periodische Ödeme der Lider bei Kindern), P a j t a š, J., Ophtalmologica, 137:35, (REBRO) Autor iznosi 14 slučajeva edema vjeđa kod djece od godine života ibez ikakovih drugih upalnih promjena na oku. Samo jedan slučaj je imao obostrani edem. Otok je nastajao u atakama nakon kraćih ili dužih perioda mirovanja i često je puta bio popraćen intenzivnim glavoboljama na istoj strani, gdje je bio i edem. One su nastajale za vrijeme postojanja edema ili nakon njegovog isčeznuća. Uvijek je zaostajao neznatni otok, koji je gdjekada trajao čak i nekoliko godina. Kod većine bolesnika uz opće dobro stanje nađeni su crijevni paraziti u stolici i eozinofilija u krvi. Radi.toga je autor mišljenja, da su promjene na vjeđama alergične prirode. Najbolji uspjeh se postiže davanjem antihelmintika. K. Trogrlić R E N T G E N O L O G I J A RADIOLOŠKI IZGLED KRANIOFARIN- GEOMA (Radiologic Aspects of Craniopharyngeomas), Bonett, D., Radiology, 72:14, (BMS, REBRO) Rad je baziran na 62 slučaja klinički i rentgenološkd dijagnosticiranih i od toga 48 histološki potvrđenih slučaja fcraniofaringeoma. Autor navada rentgenske znakove: 1. Povećanje zasjenjenja sele turcike. 2. Erozija sele. 3. Kalcifikacija tumora. 4. Kompresija prednjeg dijela III. ventrikla i prednjih rogova lateralnih ventrikla kod ventrikulografije. 5. Lagano izdignuće i proširenje.sifona arterije karotis interne. 6. Izdignuti početak arterije cerebralis anterior. Sela je najčešće razorena u području dorzuma i stražnjeg klinoida, dok je dno, a osobito prednji klinoidi relativno rijetko zahvaćeno. Kod 7 bolesnika je ustanovljena pojačana kalcifikacija pojedinih dijelova turskog sedla. Kaicifikacije su linearnog ili flokulentnog tipa, a pojavljuju se u 73% slučajeva. Kod ventrikulografije kompresija III. ventrikula se nađe u 95Vo slučajeva. Asimetrično proširenje lateralnog ventrikula može nastati zbog suženja ili opstrukcije foramen Monroi. Kod pneumoencefalografije cisterna chiasmatis i prostori uz tuberkulutn sele su obliterirani. Diferencijalno dijagnostički treba razmotriti pitanje cističnog astrocitoma, hromofilnog pituitarnog adenoma, hordoma i oligodendroglioma. P. Kaćić 592

153 o DIJAFRAGM ATIČNOM PLEURITISU I INFRAPULM ONALNOM IZ LJEV U (Über die Pleuritis diaphragmat ica und den dnfrapulmona len Pleuraerguss), H a u brich, R., Fortschr. Röntgenstr., 90:9, (BMS, REBRO ) Autor in extenso razmatra postanak morfološke i rentgenološke karakteristike te rane znakove dijafragmalnog izljeva prikazujući potencijalne diferencijalno dijagnostičke znakove. U početku već diferencira upalne promijene dijafragmalnog dijela pleure i transudate srčanih i bubrežnih oboljenja lokaliziranih intrapulmonalno. Pibri nozni pleuriti«je klinički pristupačniji nego rent genološki kod čega je prvi znak neravnost kontura, a dijaskopski ili kimografski se može ustanoviti smanjenje respiratorne gibivosti. Nakon nastale eksudacije još je jasnije izražena oslabljena respiratorna gibivost dijafragme kao i jednostrani»visoki stav ošita«. Ako postoji slobodna komunikacija s kostalnim dijelom pleure u uspravnom položaju dolazi do zasjenjenja u frenikokostalnom uglu, a kod ležanja do istovremenog oblačastog zasjenjenja prije uredno transparentnog plućnog parenhima. Za razliku od transudata kod upalno nastalih sakupljanja tekućine vrlo rano se stvaraju sljepljemja i priraslice. U tim se slučajevima ne može mijenjanjem položaja doći do pozitivnih rezultata. Dijagnoza je i kod malenih izljeva moguća ako su lokalizirani iznad želučanog mjehura zraka ili kod pneumoperitoneuma. Fiksirani izljev se u kupoli ošita i kad je malen izdiferencira po jednakoj debljini dijafragme koja je normalno na periferiji deblja. I u inspfciju je lijevkasta forma takvog eksudata jače izraženai Autor tvrdi da ostatni izljevi i empijemi mogu godinama perzistirati nepromijenjeni i da za razlikovanje od adhezija odlučujuću ulogu igra njihova debljina. Nekada je razlikovanje skoro nemoguće prema parcijalnim relaksacijama ošita, pecikardijalnim cistama i parastemalndm hernijama. Infrapulmonalni ple uralni izljevi tranisodatske prirode mogu se iz diferentirati prema pravim ddjafragmalnim upalama pleure. Jedna od mogućih diferencijacija je u tome, što je kupola ošita više lateralno pomaknuta kod mime respiraoije, a kod forsiranog ekspirija se poput meniskusa pomiče u sinus. Osim mijenjanja forme kod promjene položaja i respiratorno smanjena pokretljivost je slabije izražena ili potpuno manjka. Prvi stadij izljeva ima dntrapulmonalnu lokalizaciju, a tek kasni simptom je zasjenjenje frenikokostalnog sinusa. Opisanu jednostranu tranzitomu parezu ošita kao inicijalni simptom plućne tuberkuloze, autor također ubraja u kranijalni pomdc plućne baze i smatra je posljedicom intrapulmonalnog izljeva. Ošit je kod bazalnog izljeva u stvari niže položen nego normalno. P. Kačić EKSKAVACIJA METASTATSKIH ČVORO VA U PLUĆIMA (Excavation of Metastatic Nodules in the Lung), Deck, F. d Sherm an, R. Radiology 72:30, (BMS, REBRO) Autor smatra kao temeljnu i najjednostavniju klasifikaciju puimonalnih metastaza po Minoru, koji ih je podijelio u nodularne, infiterativne, limfagitične, milijarne i masivne. Prisustvo kal cifikacija je također opažano. Ekskavacija no dularnih plućnih metastaza predstavlja rijetkost, ali i znatnu važnost. Kod 21 bolesnika su opažani procesi destrukcije, a primarni i sekundarni maligni procesi su potvrđeni i histološki kod čega se utvrdilo karcinomatozno i sankomatozno porjeklo. Kaviteti nisu pokazali nikakvih specifičnih ili specijalnih simptoma. Veličina im je različita. Debljina zidova također varira, a unutrašnja kontura može.biti i glatka i nepravilna. Destrukcije se opažaju većinom samo u nekoliko čvorova, dok ostali pokazuju običnu homogenu sjenu. Autor smatra kao potencijalni faktor u destrukciji primjenu zračenja, ali su kaviteti opažani i kod neliječenih slučajeva. U svakom slučaju je potrebno poznavanje ovog fenomena kao putokaz u ispravnoj diferencijalnoj dijagnozi. P. Kačić INTRAOSALNA V EN O G RA FIJA U POR TALNOJ H IPERTEN ZIJI (IntraOsseous Venography in Portal Hypertension), L e s sm a n n, F. i Sc ho b i n g e r, R., Acta rad., 5,1:95, (BMS, REBRO) Polazeći s pretpostavke da kod portalne hi pertenzije postoji mogućnost i obratnog strujanja krvi u kolateralaöia, autori upotrebljavaju intrđ osalnu metodu aplikacije kontrastnog sredstva da bi otkrili zaobilazne putove krvotoka i da bi komparirali negativne ezofagograme kao i za dokaz postojanja kolateralne cirkulacije. Aplikacija kontrasta ise vrši na uobičajeni način u donja rebra s desne i lijeve strane. Kod normalne cirkulacije prikazana je samo.odgovarajuća ko stalna vena sa svojim daljnjim tokom te vena azygos i hemiazygos. U slučaju postojanja kola terglnog krvotoka dolazi do prikazivanja čitavog niza abdominalnih krvnih sudova, što zavisi o

154 pravcu protoka krvi. Nakon razmatranja anatomskih odnosa, prikazana je kazuistika od 25 bolesnika ispitanih tom metodom računajući i 12 bolesnika bez znakova oboljenja jetre. Rezultati ne dozvoljavaju zaključke u pogledu dijagnostičke vrijednosti, ali metoda može biti od dodatne pomoći kod studija portalne hipertenzije. P. Kačić PR O M JEN E PULM ONALNIH KRVNIH SUDOVA KOD PO LICITEM IJE V ER E (Pulmonale Gefässveränderungen bei Polycythaemia vera), R i c h te r K., Fortschr. Röntgenstr., 90: 179, (BMS, REBRO ) U kratkom osvrtu su prikazani hemodinamski odnosi kod»policitemije vere uz prikaz dosadašnje literature s tog područja u diferencijalnoj dijagnozi plućnih promjena. Analizirano je 50 plućnih snimaka bolesnika s policitemijom veroni. Najupadljivija promjena je difuzno pojačan vaskulami crtež, koji se proširuje sve do periferije, a sjene krvnih sudova isu proširene, gušće zasjenjene i mogu se slijediti daleko od hilusa. Po Assmanu širina kalibra krvnih sudova u srednjem području hilusa liznosi oko mm, dok se kod ovog oboljenja susreću i maksimalne vrijednosti od 2 0 cm, premda širina krvnih žila nema odgovarajućih odnosa sa stupnjem težine bolesti. Međutim se može ustanoviti smanjenje kalibra kod poboljšanja nakon terapije s P32. Kao pomoć u diferenoiranju pomaže upadna gustoća i prominencija te pojačano zakrivljavanje aorte, dok je lijeva klijetka izbočena. Simptomatske poliglobulije kod torakalnih oboljenja pokazuju naprotiv promjene srčane sjenke u smislu korpulmonale. Prikazane su i daljnje mogućnosti diferencijalne dijagnoze. P. Kačić PR O M JEN E SK ELETA KOD U RTIK A RIJE PIG M EN TO ZE (Skelettveränderungen bei der Urticaria pdgmentosa), B ü rg e l E. d O leck, H., Fortschr. Röntgenstr., 90:185, i(bms, REBRO ). Po najnovijim radovima urtikarija pigmentoza zahvaća osim kože i druge sisteme, pa je zbog toga i pravilan naziv uveden od Hissarda mastooitoza. Autor prikazuje jedan slučaj i sistematizira iz dosadašnje literature rentgenološka očitovanja na koštanom sistemu koja se javljaju samo u jednom dijelu slučajeva varijabilnim formama, a uglavnom se može razlikovati osteosklcrotični i osteoporotični oblik. Osteoskleroza je češća, a nekad se udružuju sklerotične.i porodčne promjene. Promatrani slučaj je pokazivao izrazitu generaliziranu sklerozu ijačeg stupnja, a šake i stopala nlisu bili zahvaćeni. Rentgenološka islika je sličila mramornom oboljenju kostiju, ali nije bilo anemije, spontanih fraktura ni dokaza za nasljeđivanje. Postojala je»sklerozacija spongioze lubanje, kralježnice, zdjelice i skeleta grudnog koša. Duge cijevaste kosti su pokazivale periostozu, kompakta je bila zadebljana, a med ia m i kanal sužen. Diferencijalna dijagnoza je obilna: Osteopoifcilija, metastaziranja osteoplastične ili osteoklastične forme, osteoskleroza kod krvnih oboljenja, osteomijeloskleroza, simptomatske osteoskleroze (fosfor, fluor, stroncij) i Alibers Schönbergova oboljenja. P. Kačić PRILOG R EN T G EN O LO G IJI PNEU- M O N IJE U TO K U TA K O ZV A N E AZIJSKE G RIPE (Zur Röntgenologie der sog. asiatischen Grippenpneumonie), D e l Buono, M., Fortschr, Röntgenstr., 90:171, (BMS, R E BRO). N a 31 slučaj gripozne pneumonije u Zürichu u toku t.zv. azijske gripe u godini 1957/58. autor opisuje plućne promjene konstatirajući da nema bitnih razlika između ostalih metagripoznih procesa na plućima; osobito je sličnost upadna s epidemijom influence u godini 1917/18. Razdioba pulmonalnih nalaza se bazira na Schinz- Liebmanovoj podjeli iz tog razdoblja i na sadašnjim promatranjima: 1. Masivna konfluirajuća bronhopneumonija, kod čega oba pluća mogu biti zahvaćena. Zasjenjenja nisu homogena, već mrljasta, različitog intenziteta, nejednaka, a granice su nejasne, neoštre i nepravilne. Ta je forma najčešća. 2 Centralna bronhopneumonija je po čestoći druga, karakterizirana jakim granjanjem hilusa, pojačanim crtežom koji»prosijava kroz nježno zasjenjenje. T a forma se može kombinirati s ostalim. 3. Miiijarna»bronhopneumonija pokazuje fino mrljasta zasjenjenja koja su difuzno po čitavim plućima rasuta ili imaju segm entaci raspored. 4. Homogena psendolobama pneumondja»je najrjeđa, a očituje se slikom homogenog intenzivnog gustog zasjenjenja. Rasprostire se segmentalno ili lobamo s oštrim ograničenjima, često u kombinacionim formama. Ne rijetke su komplikaoije izljeva, pneuimotoraksa, apscesa i atelektaze. Smatra se da»je moguće na temelju kliničkog nalaza i radiološke pretrage povući diferencijalnu dijagnozu. Vdrusne pneumonije u početku pokazuju pojačan crtež, otok 594

155 i zasjenjenje hilusa i niski položaj ošita, a kasnije mnljasta zasjenjenja, koja su difuzno i asimetrično raspoređena, neoštro ograničena, nekonfluiraju, a predilekciona mjesta su srednje partije pluća. Kod njih je tipično zasjenjenje poput mliječnog stakla čitavog infiiltriranog područja. P. Kačić SIFON KARO TID E U ARTERIOGRAM U KOD SUBM ENTOBREGM ATIČNE PR O JEK C IJE (II sifone carotideo negli arteriogrammi in proiezione sofctomentobregmatica), G hirardd, L. P arm a, M., L e tt o la, M. i P e s sa gno, A., Rad. med., 45:37, (BMS) Autori daju pregled anatomskih odnosa sifona karotide u suhmentobregmatičnoj projekciji i potvrđuju Monizovu trostruku morfološku (klasifikaciju koja se očituje i na ovakvim snimkama. Dokumentirajući tvrdnje primjerima prikazuju mogućnost točnije dimenzionalne i formalne predstave kod intrakranijalnih ekspanzivnih procesa s operativnom potvrdom. Pomoću te metode je u nekim slučajevima bilo moguće odrediti točnu lokalizaciju i to osobito kod procesa smještenih paramedijalno. Naglašeno je da je»treća«projekcija pomoćno dijagnostičko sredstvo, odlučno u slučajevima kada su klasične projekcije dnsuficijentne i kao dopuna za egzaktna prostorna i morfološka određivanja ekspanzivnih su.pratentorijalnih lezija. P. Kučić LA TER A LN A IN TRATORAKALNA ME- N IN G O K ELA (Lateral Intrathoraoic Meningocele), B unner, R., Acta rad., 51:1, (BMS, REBRO ) Opisana su dva slučaja intratorakalne meningokele, koje su se izbočivale kroz intervertebralni otvor u prsnu šupljinu i pokazivale homogenu sjenu gustoće mekih česti, okrugle forme i oštrih granica. Diferencijalna dijagnoza prema neurinomu je vrlo teška, a osobito zbog promjena na kralježnici. Suverena metoda razlikovanja je pneumomijelografija, kod čega se ispuni meningokela, nakon izdašnog ispuštanja likvora, što omogućuje točniju predstavu tvorbe. Olba slučaja su bila povezana s Recklinghausenovom neurofibromatozom, a inače ibez kliničkih i laboratorijskih simptoma. P. Kačić KORISNOST BRONHOSTRATIGRAFIJE S M ULTIPLOM SIMULTANOM TEHNIKOM (Utilità della bronchostratigrafia ottenuta con la tecnica della stratigrafia multipla simultanea), B aro n e, L. i C o g italo, A., Rad. med., 45 : 30, (BMS) Razmatrajući dijagnostičke mogućnosti povezivanja bronhografije i stratigrafije autori prikazuju prednosti pretrage respiratornog aparata metodom multiple simultane tehnike. N a taj se način mogu istovremeno prikazati morfološke promjene plućnog parenhima u slojevima i bronhalnog debla u bronhografiji. Bronhostratigrafija pruža u više slučajeva jasnoću i pravilnost kbntrastnih kontura, što ne uspjeva u nekim slučajevima bronhografije, kako su autori pokazali. U nekim se slučajevima osobito uspješno može proučavati tom metodom odnose bronha i nježnih puknonalnih promjena, a metoda daje i potvrdu i kontrolu nalaza dobivenih samom bronhografijom. Metoda je u svakom slučaju od komplementarne koristi. P. Kačić PATOLOGIJA B A K TER IO LO G IJA I PATOHISTOLOGIJA RESPIRATORNIH PUTEV A I PLUĆA KOD L E T A L N E AZIJSKE GRIPE (Bacteriology and Hktopathology of the Respiratory Tract and Lungs in Fatal Asian Influenza), H ers, J. i sur, Lancet, 2:1141, (SMK, SNZ, ZL) Suradnjom većine holandskih patologa sabrano je,148 obđuciranih slučajeva, kod kojih je vkološki bila dokazana azijska gripa. Kod 600/o bio je iz pluća izoliran i koagulaza pozitivni staphylococcus aureus. Histološke karakteristike oboljenja izazvanog samim virusom influence bile su: cibopatogeni efekt na epitelu respiratornih putova i alveola, oštećenje kapilara s infiltracijama leukocita, aneurizmama kapilarnog zida i hemoragijama i eksudat nallik na plazmiu, koji 3. ili 4. dana oblaže zidove alveola i alveolarnih duktusa (»hijaline membrane«iz g.). Promjene su fokalne, razbacane. U sabranom materijalu je histopatološki u 2 0 % slučajeva postojala čista vinusna, a u 31 % slučajeva mješovita virusna i bakterijska pneumonija. Mibralna stenoza i fi- broza miokarda predisponirali 6U za fatalni ishod gripe, ne zna se točno da li zbog kongestije pluća ili zbog povećanog broja alveolarnih stanica, u kojima se razmnaža virus. Opisana histološka 595

156 slika gripe u g. nije bila viđena kod slučajeva obduciran-ih u ranijim godinama. Autori stoga smatraju, da je azijski soj virusa influence jače pneumotropan, no ne tako jako kao soj, koji je uzrokovao španjolsku gtlipu, osobito drugi val španjolske gripe. Autori se pribojavaju drugog vala azijske gripe s još jače izraženim pneumotropizmom - po analogiji prema epidemijama iz g. i g. Oni misle, da je azijski soj virusa influence možda prešao na čovjeka sa svinje (a to vrijedi i za sojeve iz g. i g.) razvivši prethodno, u kontaktu sa svinjom svoja jaka pneumotropna svojstva. V. Breitenfeld TUBERKULOZA UPO TREBA -TRIPSINA U TERA PIJI TU BERKULOZNOG LIM FADENITISA I FISTU LA (The Use of Trypsin in the Therapy of Tuberculous Lymphadenitis and Tuberculous Fi- stulae), R ap o port, Ch., Dis. Chest 34:154, (BJ) Autor iznosi 7 slučajeva tuberkuloznog 1-imfadenitisa i 2 slučaja koštane tuberkuloze s fistulama, koje je liječio tripsinom i tuberkulostaticima. Svi ti bolesnici -bili su prije toga liječeni bezuspješno samo tuberkulostatioima u trajanju od 4 mjeseca do 4 godine. Tripsin (5 mg u 1 ml sezamovog ulja) je inficiran intramuskularno, 5mg na dan, podijeljen u dvije doze, kroz 6 tjedana. Istodobno se provodi uobičajena terapija s INH i -PASom 6 mjeseci, a tada ponovno tripsin 3 tjedna. -Klinički uspjeh nadošao je za 3 do 6 sedmice {smanjenje ili nestatak limfnih čvorova, zatvaranje fistule i stvaranje -ožiljka). U materijalu dobivenom ibiopsijom nakon liječenja, nije nađen mikobakterij tuberkuloze (razmaz, kulture i biološki pokus), a histološka analiza pokazuje regresiju procesa ili izliječenje. Bolesnici su bili promatrani 8 do 16 mjeseci nakon završenog liječenja. H. Harambašić PREDNISON U L IJE Č E N JU PLEU R A L NIH IZ LJEV A TU B ER K U LO Z N E E T IO LO G IJE (Prednison in the Treatment of Tuberculous Pleural Effusions) P a l e y, S. S., M i h a l y, J. P., Mais, E. L., G itten s, A. i Lupini, B., Am. Rev. Tuberc., 79:307, (BJ) Dvadesetšest bolesnika (15 muškaraca i 11 žena), starih 26 do 50 godina, s pleuralnim izljevima tuberkulozne etiologije, liječeno je nakon jednokratne, izdašne evakjiacije ebsudata, sa 1 g streptomycina, tri puta tjedno, 300 mg izonijacida dnevno i oralnim preparatom (30 mg dnevno prva četiri dana; 2 0 mg dnevno dana, zatim 10 mg dnev. četiri sedmice). Bolesnici su liječeni u krevetu dva do tri tjedna, a iza toga je dopušteno umjereno kretanje. Nilti u jednom slučaju lijek nije apliciran intrapleuralno. Pad temperature i znatno subjektivno poboljšanje nadošli su sati iza početka terapije u svim slučajevima. Kod 25 bolesnika nestao je eksudat između trećeg i šestog tjedna liječenja, a samo kod jednog je ponovljena evakuacija eksudata prije potpunog izliječenja. U 12 slučajeva je rentgensjki nalaz iza terapije bio posve uredan, a u 14 su nađene neznatne priraslice. Niti u jednom se slučaju nije razvila kožura ili fibrotoraks. Prosječan boravak u bolnici ibio je osam tjedana. Ovakav je rezultat izvanredan prema ranijim iskustvima u liječenju eksudativnog pleuritisa, bez kortikosteroida, ne samo po trajanju liječenja, nego i po sačuvanosbi ventilađonih funkcija. Autori smatraju, da se dosadašnjim indikacijama za primjenu kortikosteroida u liječenju tuberkuloze (tuberkulozni meningitis; akutna tuberkulozna pneumonija; milijama tuberkuloza pluća; uznapredovala, progresivna tuberkuloza ne reagira samo na terapiju tuberkulostaticima ; preosjetljivost na glavne tuberkulostatike ; kombinacija tuberkuloze s kolagenozatna ili bolestima kod kojih je nužna upotreba kortikosteroida) priključuje i eksudativni pleuriti:, H. Harambašić KRITIČNA ANALIZA TOČNOSTI K E M IJSKE I BIOLOŠKE M ETO D E ODRE Đ IV A N JA SLOBODNOG SERUMSKOG IZONIJACIDA i(a Criticai Analysis of the Acouracy of a Chemical and Biologic Method of Determining Serum free Isoniazid) B erte, J. S., L e if h e it, C. H., D e w le tt, J.H., i T u ck er, E. B., Am. Rev. Tuberc., 79:344, (BJ) Ispitan je sadržaj totalnog i aktivnog izonijacida (INH) u serumu 201 bolesnika kemijlskom i biološkom metodom. Bolesnici su primili 1 0, 16 ili 18 mg INH na kilogram tjelesne težine 596

157 u tri jednake dnevne doze, te tri puta dnevno 4 g PASa. Krv je uzimana za analizu 6 sati iza jutarnje doze lijeka. Metoda kemijskog određivanja je Kelleyeva, modifiđirana po Maheru, a biološka prema uputama Morsea i ur. Jako acetiliranje INH u serumu s vezanjem više od 7 5 % slobodnog INH nastalo je u 38,3% slučajeva, a kod 5 6,2% bolesnika bilo je šest sati iza peroralnog uzimanja lijeka inaktivirano više od polovice INH prisutnog u serumu. To upućuije na potrebu davanja većih doza lijeka, na pr. 1 0 do 18 mg na kilogram umjjesto 4 mg na kg onim bolesnicima, kod kojih se ustanovi tako visoko svojstvo inaktlvacije INH u serumu. To su potvrdila i klinička iskustva autora. Obje metode, kemijska i biološka jednako su vrijedne za kliničku upotrebu. Autori upozoravaju na potrebu velike točnosti u izvođenju kemijiske metode da bi se izbjegle moguće pogreške. H. Harambašić DERM ATOVENEROLOGIJA O PR ELA ZU SALICILNE K ISELIN E U CINKOV SALICILAT U MASTIMA I PASTA MA K O JE SADRŽE CINKOV OKSID I SALICILNU KISELIN U (About the Conver sion of Salicylic Acid into Zinc Salicylate in Ointments and Pastes Containing Both Zinc Oxide and Salicylic Acid), Y oung, E. d W ed fen bach, N., Dermatologica, 118:74, (DVK) Autori su potvrdili nalaze Siemen,sa i Schreibern prema kojima se nakon aplikacije masti koje sadrže živtin aminoklorid i salicilnu kiselinu stvara sublimat (pozitivna reakcija nakon pokusa krpicom sa 10% živinim aminokloridom i 2% salicilnom kiselinom u vazeldnu). Bilo je s druge strane začudno, da živin aminoklorid u Lassarovoj pasti (sadrži i 2 % salicilne kiseline) gotovo nikad ne dovodi do neželjenih reakcija. Testirano je krpicom 15 bolesnika na 10% živin aminoklorid u Lassarovoj pasti, te su samo dvojica reagirala pozitivno (isti su bolesnici bili pozitivni i na sam živin aminoklorid u vazelinu) na temelju čega se zaključuje, da Lassarova pasta onemogućuje stvaranje sublimata (vazelin ne). Dalje je testirano 14 bolesnika 6a ld % živinim aminokloridom i 2% salicilnom kiselinom u jednakim dijelovima škroba i vazelina, 1 0 % živinim aminokloridom u vazelinu i 1 0 % salicilnom kiselinom u vazelinu. Na prvu kombinaciju bili su svi bolesnici pozitivni, te su time otpale ove mogućnosti: da škrob ili cinkov oksid apsorbiraju vodu neophodnu za kemijsku reakciju, da je podloga nepodesna za test. Tada se pošlo od pretpostavke, da dolazi do kemijske reakcije između salicilne kiseline i cinkovog oksida što se moglo i potvrditi daljim testiranjem: na 10% živin aminoklorid i 2% salicilnu kiselinu u jednakim dijelovima cinkovog oksida i vazelina reagirali su pozitivno samo oni bolesnici koji su i inače bili preosjetljivi na taj živin spoj ili salicilnu kiselinu, dakle nije došlo do stvaranja sublimata. Ta je koncepcija potkrijepljena testiranjem bolesnika preosjetljivih na salicilnu kiselinu kod kojih nije zabilježena pozitivna reakcija ukoliko je testiranje vršeno sa 10% salicilnom kiselinom u jednakim dijelovima cinkovog oksida i vazelina. Najvjerojatnije nastaja ova kemijska reakcija: ZnO + 2C<iHr OHCOOH Zn (CoHtOHCOOH^ + H- O. Dokazano je, da do stvaranja cinkovog salioilata dolazi redovito ukoliko je masti ili pasti, koja sadrži salicilnu kiselinu, dodan cinkov oksid. Takovim se pripravcima dakle, ne može postići keratolitički efekt (prije svega Lassarova pasta koja sadrži 2 5 % cinkovog oksida). Oinkov salicilat imade slična svojstva kao i cinkov SUPKORNEALNA PUSTOLOZNA D ER- MATOZA (Subcomeal Pustular Dermatosis), B ersk y, S. i C o r n b l et, T., J. Invest. Dermat., 32:69, (DVK) Detmatozu pod tim nazivom opisali su pred tri godine Sneddon i Wilkinson. Autori iznose dva, vjerojatno prva slučaja te bolesti kod crnaca. Prvi je slučaj 30-god. crnkinja kod koje se nekoliko sedmica nakon poroda pojavila najprije na šiji, a zatim u predjelu aksila, poplitealne regije,,prepona i trupa superficijalna pustolozna erupcija s povremenim remisijama. Prilikom posljednje cgzacerbacije zabilježena je generalizacija tako, da su ostale slobodne samo šake, stopala, lice, vlasište i sluznice. Zanimljivo je da se bolesnica subjektivno nije osjećala bolesnom. U statu-su se spominju superficijalne dijelom solitarne, dijelom ikonfluentne pustulozne eflorescencije s policikličnim rubovima i centralnom regresijom (fotografija). Kruste su zapažene na aktivnim rubovima starijih žarišta. Histološki je nađena supkornealna bula s brojnim polimorfonuklearnim leukocitima, te nekoliko 597

158 akantolitičkih.stanica. U kulturi bule fe jednom porastao hemolitičfci Staphylococcus aureus. Bolesnica.je dobro reagirala na gantrisin. Drugi je slučaj također crnkinja kod koje se kroz pet godina izmjenjuju egzacerbacije s remisijama. Lezije su se najprije pojavile na unutarnjoj ploštini bedara, a zatim u predjelu aksila i šije. Sake, stopala, lice i tnukozne membrane nisu kao niti u prvom slučaju nikada bile zahvaćene. Radilo se o grupiranim površnim vezikulo-pustuloznim eflorescencijama s circinarnim i serpiginoznim rubovima, centralnom regresijom i stvaranjem krusta. Histološka slika odgovara onoj kod prvospomenutog slučaja. Kulture sadržaja vezikula ostale su sterilne. Nakon sulfapirldina zabilježena je skoro potpuna regresija, ali kratko vrijeme nakon što se prekinulo s medikacijom došlo je do recidiva. To je oboljenje, misle autori, entitet za sebe i ne valja ga zamjenjivati s dermatitis herpetiformis, impetigo herpetiformis ili ibenignim familijarnim pemfigusom. Al. Rupee L IJE Č E N JE PSORIJAZE AM INOPTERI- NOM (Terapia della psoriasi con amioopterina), C a c c ia la n z a, P. i BTnazzi, M., Dermatologia, 1 0 :1, (DVK) Autori su pokušali terapiju aminopterinom kod 40 bolesnika s psorijazom (2 0 muških i 2 0 ženskih). Bolesnici od kojih jedan s psorljatičnom eritrodermijom i artropatijom su bili rezistentni na dotada.provađanu terapiju. Aminopterin je davan per os i to pretežno 0,5 mg. pro die kroz 2 0 dana, a kod nekih slučajeva i dulje do 30 dana. Kod gotovo svih bolesnika (80fl/o), a naročito kod trojice, koji su prvih dana dobivali 1 mg aminopterina, zapaženo je poboljšanje. Prve nedjelje su skvame postale tanje i manje drobijive, kasnije je zapažena i redukcija infiltrata, dok je Köbnerov fenomen postao negativan. Tokom liječenja zapažene su kod nekih bolesnika äftozne lezije, proljev, abdominalni bolovi, a kod jedne bolesnice diskretna metroragija i defhuvium capillorum. Hematološke kontrole pokazale su samo blagi inicijalni porast leukocita. Kod pet bolesnika je provedena i histološka kontrola prije i nakon liječenja, pa su nađene antiproliferativne aktivnosti aminopterina (fotografije). Nakon prestanka terapije je dolazilo do recidiva unutar 15 dana do 8 mjeseci. Autori preporučuju paralelno.provoditi i lokalnu terapiju keratoliticima i redukcionim lijekovima- M. Rupee REZU LTA TI L IJE Č E N JA VULG ARN OG PEM FIGUSA S KORTIKOSTEROIDIM A (Ergebnisse der Behandlung des Pemphigus vulgaris mit Corticosteroiden), S c h lo tte r, E., Hautarzt, 10:173, (DVK) Autor iznosi rezultate liječenja pemfigusa s ACTH, kortizonom i prednizonom u razdoblju, od 5 godina ( ). Kroz spomenuto je vrijeme liječeno 20 bolesnika (11 muških i 9 ženskih) te je kod 16 postavljena dijagnoza p. vulgaris, kod dvojice p. vegetans, kod jednoga p. foliaceus i kod jednoga p. mucosus. Smatra se, da su u najpovoljnijem položaju bolesnici kod kojih nisu zahvaćene i sluznice j tu su bile obično dovoljne malene ukupne doze ACTH (500 j.) odnosno kortizona (900 mg) ili prednizona (800 mg), da se postigne remisija, dok je kod bolesnika s primarnim lezijama na sluznicama bilo potrebno davati veće doze ACTH (2650 j.) odnosno kortizona ( mg) ili prednizona ( mg). Prosječna doza za podržavanje je -kod prvospomenutib slučajeva oko 7,5 mg, dok je kod onih s primarnim zahvaćanjem sluznice mg. na dan. Povremeno je tokom terapije zapažen porast krvnog šećera, facies lunata a jednom i otvorena tuberkuloza pluća (pitan-je je koliko su kottikosteroidi pridonjeli aktiviranju tbc. procesa). Recidivi su redovito dobro reagirali na terapiju kortikosteroidima. Od ukupnog broja oboljelih je kroz to razdoblje -umrlo oko 26%. Al. Rupee D A LJI POZITIVNI REZU LTA TI S A U TO - INOKULACIJOM -KOD EPIDERM ODYSPLA SIA VERRUCIFORM IS L EW A N D O W SK Y - LUTZ (Wietere positive Ergebnisse mit Autound Heteroinokulation bei Epidermodysplasia verruciformis Lewandowsky-Lotz), Ja b lo n - s ka, S. i F o rm a s, I., Dermatologica, , (DVK) godine je Lutzu uspjela autoinokulacija, a je.publicirao slučaj kod koga je klinička slika govorila u prilog generaliziranih planih veruka, a histološki nalaz bio dosta tipičan za epidermodysplasia verruciformis, pa po njegovom, mišljenju oboljenja valja smatrati naročitim oblikom dlseminirane verukoze. Autori iznose slučaj 37-god. bolesnika s epidermodysplasia verruciformis. Histološki je nađena hiperkeratoza, granuloza, akantoza, te vakuolizacija stanica gornjeg dijela spinoznog sloja i str. granulosuma- U korijenu su nađeni rotundocelularni infiltrati. Tri sedmice nakon autoinokuiacije zapažena je 598

159 malena papula koja je poslije šest tjedana poprimila veličinu ostalih eflorescencija. Sama skarifikacija nije kod bolesnika dovela do bilo kakovih promjena. Heteroinokulacija u predio nadlaktice je također uspjela (2 mjeseca nakon inokulacije malena pap.ula, a nakon iduća dva mjeseca još nekoliko identičnih promjena u okolini). Smatra se na temelju tih nalaza, da je epidermodysplasia verruciformis osobiti oblik generaliziranih planih veruka s izrazito kroničnim tokom. M. Rupec HIGIJENA I SOCIJALNA MEDICINA SOCIJALNE OKOLNOSTI PROM ETNIH N ESREĆA D JE C E, (Social patterns of road Accidents to children), B a c k e tt, E. M., Brit, med. J., 1:409, (SMK, ŠNZ) Prometne nesreće su godine u Engleskoj i Walesu činile 2/a od ukupnog broja uzroka smrti kod djece. One su 6 puta češći uzrok smrti djece nego tuberkuloza i hripavac, a etiološki značaj u nastajanju invalidskih stanja djece im je isti kao kod te dvije bolesti i poliomijelitisa z a je d n o. Usmrtile su 15 puta više djece nego epidemija poliomijelitisa godine. Unatoč tome prometne nesreće djece ne izazivaju naročito javnu p.ažnju i potakle su malo naučnih istraživanja. Novija ispitivanja su pokazala ovisnost učestalosti prometnih nesreća o dobi i spolu. Kod djece^pješaka (najčešće žrtve ovih nezgoda) dječaci su uvijek češće unesrećeni nego djevojčice. Opasnost raste za oba spola do 6. godine, poslije toga postepeno pada i naglo se smanjuje nakon navršene 9. godine. Vršena su detaljna ispitivanja o vladanju djece prije nesreće i neposredno pred nju, o okolnostima nesreće, vrstama prometala, dobi dana, danu u tjednu i t. d. Uzrok je redovno nepažnja prema prometu. Čini se ispravnom tvrdnja da inteligencija djece ne utječe na učestalost prometnih nezgoda, ali se pripisuje značenju ličnosti djeteta. Nastoji se definirati obiteljske i socijalne osebine grupe kojima pripadaju djeca-žrtve prometnih nesreća. Promatrana je grupa školske djece između 5 i 14 godina u kojoj su sva djeca preživjela prometnu nesreću, te je uspoređena 6 kontrolnom grupom. Tražile su se karakteristične okolnosti s Obzirom na a) zdravlje majke d ostalih članova obitelji; b) zaposlenost majke; c) veličinu i dobnu strukturu obitelji; d) ekonomske prilike u obitelji; e) zaštićeno«! igre; f) pretrpanost stanova; g) druge nesreće; h) inteligenciju. Rezultati ukazuju na ovisnost učestalosti nesreća o bolesti u obitelji, zaposlenosti majke, pretrpanosti stanova i igri van zaštićenih prostora. Veličina i dobna struktura obitelji je jednako značajna za mlađu djecu iz obje grupe, dok na stariju djecu više utječu faktora izvan obitelji. U grupi unesrećenih je bilo više djece iz obitelji s većim brojem uzdržavanih članova. Zanimljivo je da druge prethodne nesreće u obitelji nisu značajno različite u ispitivanoj i kontrolnoj grupi, niti su kontrole inteligencije u obje grupe pokazale znatnijih razlika. M. Kačić O RU BEO LI U TRUDNOĆI (On Rubella in Pregnancy), Bell, J., Brit. med. J., 6 8 6, (SMK, SNZ) Iako se još ne može sa sigurnošću utvrditi puno značenje rubeole u trudnoći, ipak se mogu postaviti pravila korisna praktičaru. Opravdana je oprezna ocjena statističkih podataka zbog raznolikosti uzoraka, ali zbroj utvrđenih činjenica pokazuje da je utjecaj rubeole u ranoj trudnoći nesumnjivo štetan po normalan razvoj fetusa. Danas je pobačaj općenito prihvaćena mjera u slučaju rubeole u ranoj trudnoći. Postavlja se pitanje u kojoj fazi trudnoće rubeola kod majke ne znači više opasnost za razvoj djeteta, ili je rizik toko malen da ne opravdava rutinsko vršenje pobačaja. Pisac članka smatra da je opasnost značajna do navršenog 1 2. tjedna trudnoće, te da trudnici, koja je prebo- ljeia rubeolu poslije toga vremena ne treba sugerirati pobačaj, štoviše treba je umiriti i uvjeriti je da nema opasnosti. Autorica je u literaturi sabrala opise 712 slučajeva rubeole u trudnoći, te se kritički osvrće na statističku značajnost podataka. Smatra da se na osnovu rezultata obrade navedenih slučajeva ne može generalizirati, ali su oni zanimivi te mogu pomoći onima koji trebaju donositi odluke. Tablica uz članak prikazuje učestalost prirođenih mana u gore spomenutom materijalu. 421 dijete je rođeno gluho, s kataraktom ili srčanom manom, ili s dvije ili sve tri mane. U toku su detaljnija ispitivanja. M. Kačić 599

160 REHABILITACIJA (Rehabilitation), Therapeutic. Notes, 3:660, (ŠNZ) Rehabilitacija bolesnika od teške bolesti je kompleksan proces u kojem kućni liječnik isto tako kao i specijalista igra važnu ulogu. Pojam rehabilitacije uključuje liječenje bolesnika kao cjelinu s fizičkog, moralnog, i socijalnog aspekta. Rehabilitacija je pozitivna djelatnost, čija je svrha da dade bolesniku (njegovoj obitelji) zdravo i optimistično duševno stanje, a fizički što je moguće bolju funkcionalnu sposobnost, tako da se on sretno vraća u društvo kao produktivan, nezavisan i stvaralački član. Iskustvo je pokazalo da najviše rehabilitacionih postupaka može i mora učiniti kućni liječnik koji je odgovoran za prvu pomoć. Postoji velika potreba za proširenje službi koje se bave rehabilitacijom bolesnika u bolnicama i izvan njih, da bi se kolikogod je moguće smanjio sve.veći broj nesposobnih lica. Kronični bolesnici u bolnicama dovode do problema prenatrpanosti, a i premalo je ustanova koje su u stanju da provedu rehabilitaciju u tolikoj mjeri da vrate bolesnika u njegovu normalnu aktivnost. U radnji se raspravlja o tri grupe oboljenja koja najčešće iziskuju rehabilitaciju. Tu su na prvom mjestu kardiovaskularne bolesti, cerebrovaskularne bolesti i fizičke traume. U rehabilitaciji srčanih bolesnika osnovno je pravilan odgoj bolesnika, njegove obitelji i njegovog poslodavca. Kućni liječnik je onaj koji kod rehabilitacije srčanog bolesnika mora razmotriti psihološke, socijalne, ekonomske i fizičke faktore s kojima se njegov bolesnik susreće u životu prije nego mu odredi radikalnu promjenu zanimanja. Socijalni problem srčanog bolesnika je u odbijanju poslodavaca da mu dadu zaposlenje. Trebalo bi, kaže autor, upoznati industriju o mogućnosti zaposlenja srčanih bolesnika jer su mnogi srčani bolesnici sigurni radnici, ako ih se postavi na pravo mjesto na rad. Druga grupa oboljenja koja izazivlje često tešku nesposobnost je hemiplegija. Ta bolest postavlja tešku zadaću liječniku i obitelji u rehabilitaciji. Važno je da rehabilitacija započne rano, da bude provedena planski, jer se samo onda može postići najbolji rezultat. Rehabilitacija ovisi o težini bolesti i usmjeruje se kod onih koji ne mogu hodati na vježbe za samostalnu upotrebu kolica za kretanje, pribora za ličnu njegu i t, d. Fizičke traume su na trećem mjestu uzroka nesposobnosti u čijem liječenju treba rehabilitacija da odigra važnu ulogu. Tu su najvažnije povrede ekstremiteta i kičme. Princip rane rehabilitacije po planu je d tu najbolji, s adekvatnom zaštitom oštećenih dijelova uz aktivno gibanje nepovrijeđenih dijelova tijela, ako se želi skratiti konvalescencija i smanjiti cijena liječenja. Autor naglašava da treba postojati uska suradnja između bolničkih i vanbolničkih službi za rehabilitaciju i kućnog liječnika. Kućni liječnik ne samo da treba nadzirati bolesnikov fizički i emocionalni oporavak nego je on u najvećem broju slučajeva voditelj i koordinator tima specijalista koji rade u cilju socijalne i profesionalne rehabilitacije bolesnika. U tom svojstvu, po njegovoj integraciji medicinske, psihološke njege s kućnom i radnom okolinom kućni liječnik može učiniti mnogo da ukloni prigovor nekih kritičara koji kažu da liječničkoj profesiji nedostaje briga za čovjeka. Z. Šestak ZDRAVSTVENI PR EG LED U IN TERESU JA V N E SIGURNOSTI (Medical Examinations for Public Safety), R a ffle, P. A. B., Brit. J. Ind. Med., 16:98, (IMI) Autor u uvodu navodi da.su za vozače autobusa u Londonu postavljeni određeni standardi s obzirom ma zahtjeve, što ih vršenje takvog zvanja traži. Osnovni kriteriji se svode na to da vozač autobusa mora imati potpunu fizičku sposobnost održavanja kontrole nad vozilom (uključivši dolbar vid), te da ne smije bolovati od takvih staraj a, koja mogu uzrokovati nagli kolaps ili ekscesivni umor. Autor napominje da se među takvim stanjima može naročito lako previditi idiopatska epilepsija, koja 6e često manifestira tek u srednjoj dobi života, zatim laringealni vertigo (sinkopa od kašlja), koja je mnogo češća kod bolesnika s kroničnim bronhitisom nego se obično misli. Zanimljivo je, da autor u tu grupu bolesti spominje i karcinom bronha s metastazama u mozgu, koje.su kod te lokalizacije karcinoma.relativno najčešće, i koje mogu dovesti do naglih neuromotornih ispada. Otkako su se takvi kriteriji počeli primjenjivati kod.primanja novih vozača, 5,3fl/o kandidata bilo je odbijeno zbog zdravstvenih razloga, a 13,3% zbog nešto reduciranog vida ili smanjene osjetljivosti na boje. Većina 6e tih ljudi zaposlila u šoferskoj struci na nekom drugom mjestu (kao vozači kamiona ili automobila). Pored zdravstvene kontrole kod primanja na posao.potreban.je i kasniji zdravstveni nadzor, naročito poslije izostanka s-posla zbog bolesti. U toku godine u 23{l/o slučajeva izvršenih pregleda vozača poslije bolesti, koja.je trajala više od 28 dana, bilo je potrebno donijeti od

161 luku o privremenom ili trajnom odstranjenju s posla. Daljih 1,5% osoba onesposobljeno je za posao vozača autobusa kod pregleda u vezi s produženjem vozačke dozvole, a 5,7 % zbog toga što su prešli dob od 65 godina starosti. Što se tiče bolesti zbog kojih je izvršeno odstranjenje sa posla, 2 6 % otpada na kardiovaskularna oboljenja. Od toga se Vz slučajeva odnosi na hipertoniju, a 1h na bolesti koronarnih arterija. Autor ističe, da nijedna osoba, koja je imala kliničke znakove koronarne bolesti, nije bila pripuštena da dalje vrši posao vozača autobusa. Periodskim zdravstvenim pregledima otkriven je veći dio slučajeva hipertonije, ali u pogledu koronarne bolesti dijagnoza je u pretežnom broju postavljena na temelju ocjene izostanaka s posla zbog bolesti. Po tvrđenju autora elektrokardiografija, koja je sistematski primjenjivana kod periodskih pregleda, nije se pokazala naročito korisnom.»ta pretraga - kako sada stvari stoje ne omogućava otkrivanje koronarnih.bolesti u njihovoj latentnoj fazi«. Autor zaključuje da su se primjenjeni kriteriji za ocjenjivanje radne sposobnosti vozača autobusa pokazali u praksi korisnim. U interesu javne sigurnosti naročitu vrijednost ima pažljivo ocjenjivanje sposobnosti poslije neke bolesti, zbog koje je došlo do izostanka s posla. M. Sarić FROJDIZAM I PROFILAKTIČKA M ED I CINA (Frejdizm i profilaktičeskaja medicina), Perov, O;, Sovjetskoje zđravoohranjenjije, 17:9/10, (ŠNZ) Puni zamah profilaktičke medicine i unapređenja zdravlja moguć je samo uz oslobođenje čovjeka od sila socijalnog antagonizma. U periodu krize buržoaske ideologije stvoren je froj dizam i on se dalje razvija kao nastojanje da se izbjegnu bitna pitanja. Autor reda citate iz Freudovih djela o nauci, socijalnim zbivanjima i zdravstvenim problemima. Citati, izdvojeni iz konteksta, svojim specijalnim jezikom, djeluju apsurdno i groteskno. N a primjer postavka, da je kanalizacija preokupacija ljudi s razvijenom anorektalnom seksualnošću. Ili objašnjavanje lične higijene formom razvijenog kožnog erogeni teta. Autorove osnovne kritičke primjedbe na frojdizam u profilaktičkoj medicini su ove: silom se naturava idealizam materijalističkoj osnovi medicine. To je naročito opasno za higijenu, jer se biološko i očevidno zamrsuje i podvrgava sakritim i»nedovoljno poznatim«silama. Frojdizam naglašuje nemoć u unapređenju ljudskog zdravlja,,jer bitno ovisi u.prve tri godine čovjekova života, a i tu možemo malo što učiniti. Ako pojačavamo organizam pojačali smo i libi dinozne impulse i time u suvremenim uslovima pogoršali situaciju individuuma. Svijesno.je sve deno na minimum, a uloga masa je ograničena. Narod lišava pojedince samostalnosti i inicijative, a ako se u nečem i,javi jedinstvo želja, suština im.je egoistična i libidinozna. Takvo shvaćanje onemogućuje primjenu principa profilaktičke medicine. N a kraju autor oštro kritizira orijentaciju vodećih anglosaksonskih i francuskih stručnih higijenskih časopisa, jer oni pokazuju strah od realnih profilaktičkih mjera krupnijeg formata, a puni su superspecijalističkih nebitnih istraživanja i pseudosocibloške frazeologije. 2. Jakšić 601

162 Prikazi knjiga Joh n C. Belisario: CANCER O F TH E SKIN, Butterworth & Co. Ltd., London, 1958., XVII = 321 (14) str., 20 1 si. i VIII. tablica. Profesor dermatologije na sveučilištu u Sid- neyu napisao je opširnu monografiju o raku kože. Odlučili smo da knjigu prikažemo ne zato da bi se upustili u razmatranje pojedinih navoda, nego zato, jer je autor na temelju opažanja vrlo velikog broja kožnih karcinoma, koji se pojavljuju u Australiji, došao do zaključaka, koji moraju interesirati svakog liječnika. Od naziranja, koja autor iznosi i kojima je često svojstvena izrazito lična nota, što čini knjigu još zanimljivijom, navodim samo neka. Spinocelularni kožni karcinomi mogu imati svoj izvor u str. basale. Tako zvani bazocelularoi karcinomi, koji ni kod djece nisu tako rijetki, kako se drži, nipošto ne potiču samo iz bazalnog sloja; bolje je nazivati ih carcinoma rodens. Utjecaj sunčanog svijetla na nastanak kožnih karcinoma.je vrlo velik. To vrijedi i za melanoblastoma malignum. Dugo vremena suncu izložena koža postaje za karcinom»preparirana«; baš u takvim predjelima on se može pojaviti i kao posljedica jedne jedine traumatizacdje. Vjerojatno je, da kod rentgen- skog osijavan.ja većih površina ima za reaktivna i terapijska zbivanja izvjesnu ulogu i neka tkiv- na»diffusible substance«. Kortizon umanjuje reakcijsko vrijeme kod obasjavanja. Kod mladih kožnih karcinoma se može uspješno upotrijebiti kombinacija: kauter, kireta, podofilin; njega kao antimitotikum može nadomjestiti i vitamin Ks. Prethodno stvaranje eritema pomoću infra- crvenih ili ultraljubičastih zraka dozvoljava da smanjimo dozu rentgenskih zraka potrebnih za izvjestan terapijski efekt. To je vjerojatno barem djelomično posljedica povišenja napetosti kisika u tom kožnom predjelu. Oprema knjige je vrlo lijepa, tako da i to doprinosi užitku čitaoca. F. K ogoj P. Fragner: PARASITISCHE PILZE BEIM M ENSCHEN, Nakladatelstvi Ceskoslovenské Akademie V ÈD, Praha, Str Cijena Kčs 39,50.- U nizu publikacija, koje obrađuju problematiku medicinske mikologije, a koje su izašle zadnjih godina, Frägnerova monografija zauzimlje zasebno mjesto, jer je svaka 6tranica prožeta ličnim iskustvom autora s naročito naglašenim biološkim načinom gledanja na pitanja koja obrađuje. Posljedica je to njegova dosadašnjeg rada, studija i publikacija. Nekoliko godina autor se bavio ispitivanjem i pripravom prvog čehoslovačkog penicilina da se kasnije s područja industrijske mikologije postepeno sve više prebacuje na medicinsku mikologiju i bakteriologiju. Premda se i u daljem svom radu bavi izolacijom različitih antibiotika iz gljiva i mikroba (patulin, bacitracin, inolomlin) zasebnu pažnju.posvećuje studiju seksualnosti i promjenljivosti penicilija i aspergila. Dalji desetogodišnji rad u kliničkom laboratoriju omogućuje mu upoznavanje problematike medicinske mikologije sa svim svojim specifičnostima zasebne discipline: izolacija miceta iz oboljelog žarišta, ispitivanje patogenosti sojeva prijenosom na laboratorijske životinje, serološka dijagnostika, histološki rad i si. Zbog svega toga njegova monografija nije samo jednostavna kompiladija medicinskih.udžbenika i mikoloških monografija, već pretežno -plod ličnog iskustva, savjesnog i predanog dugogodišnjeg rada na -tom području i rezultat marljivog studija literature. N a 233 stranica uobičajene osmine vrlo bogat materijal lijepo je sređen i logički povezan. Brojne originalne fotografije i uspjeli crteži perom (ukupno 152 slike i 27 crteža) uz odabranu literaturu iznesenu na kraju svakog poglavlja pružaju sve, što se od takve monografije može samo poželjeti. Knjiga je podijeljena na opći (47 str.) i specijalni dio (185 istr.). U općem su dijelu u glavnim crtama izneseni brojni podaci osnovnih pojmova morfologije gljiva, sistematike i mikološke tehnike. Citava je materija iznesena jaspo i pregledno, a brojni crteži skladno upotpunjuju iz 602

163 nesene činjenice. U specijalnom dijelu su obrađeni različiti rodovi patogenih miceta s. ključem za njihovo međusobno odjeljivanje, kod svakog je genusa iznesena brojna sinonimika speciesa, makroskopski izgled kultura s mikroskopskim pojedinostima kao i izgled micelskih elemenata u materijalu, koji je oduzet e bolesnih lezija, u kratkim je crtama skicirana klinička slika, imunologija i način liječenja. S obzirom da toj knjizi nije svrha da zamijeni opsežnije udžbenike iznesen je samo onaj materijal, koji je u laboratoriju za rješavanje imikološke dijagnostike najpotrebniji. Usprkos toga knjiga nema samo praktički značaj, jer se u njoj (na pr. u grupi dermatofita) nalaze i neke specifičnosti do kojih je autor došao na bazi studija o promjenljivosti dermatofita. Posljedica je toga jaka tedukoija broja speciesa (na pr. samo 8 trihofitona), a s time u vezi obilnija sinonimika. Makar bi se o nekim postavkama moglo i diskutirati moramo ipak reći, da je čitava materija iznesena jasno, sažeto i pregledno. Ta će lijepa i korisna monografija sigurno ispuniti zadatak koji joj je namijenjen i dobro će doći svima onima, koji se zanimaju za tu granu medicine. Nažalost moramo spomenuti da se autor ni u tekstu ni u literaturi ni jednom riječi nije osvrnuo, pa ni spomenuo radove iz jugoslavenske mikološke literature. Š. Čajkovac H. O d e n t hai: EN T ZÜ N D U N G UND BLU TEIW EISSKÖRPER, G. Thieme Verlag, Stuttgart, strana, 32 slike. U ovoj monografiji obrađuje autor odnose između humoralnih promjena krvnih bjelančevina i simptoma upalnog zbivanja u organizmu. Ponajprije je opisan općeniti tok reakcije krvnih proteina kod upale. Ona se očituje u dvije faze. Primarno upalna reakcija krvnih proteina očituje se povećanjem sadržaja fibrinogena, C-rcaktivnog proteina i alfa globulina, te smanjenjem albumina. To je nespecifična reakcija koja nastaje praktički neposredno iza djelovanja patogene nokse. Sekundarno upalna reakcija manifestira se povećanjem količine gama globulina, a razvija se postepeno. Autor ukazuje na njen odnos prema retikuloendotelnom sistemu, limfohistiocitarnim staničnim elementima, stvaranju antitijela i resorptivnim funkcijama. Zatim je prikazan utjecaj raznih patogenih noksa na tok i intenzitet upalne reakcije krvnih proteina, Ispitivanja su dovela do zaključka, da se primarno upalna reakcija naročito snažno javlja kod procesa s raspadanjem tkiva, a kod virusnih oboljenja vrlo slabo. Sekundarno upalnu reakciju oslabljuju oboljenja limfnih čvorova sa smetnjom resorpcije, dok je jaka isekuodacna reakcija utvrđena kod retikuioza, lenta-sepse i nekih drugih bolesti razne etiologije s kroničnotorpidnim tokom. Usporedno promatranje sedimentacije eritrocita pokazalo je, da umnoženi gama globulini i smanjeni albumlni relativno slabo utiču na brzinu sedimentacije, dok je umnoženi fibrinogen u plazmi znatno ubrzava. Kliničko značenje sedimentaci) e kod akutnih upala i akutnih reumatskih bolesti osniva se na prisutnosti fibrinogena kao reprezentanta primarno upalne reakcije krvnih proteina. Kako je djelovanje gama globulina na ubrzanje sedimentacije slabije (a i zbog lošije adaptacije na aktivnost upalnog procesa), to sn i vrijednosti sedimentacije kod sekundarno upalne reakcije krvnih proteina znatno labilnije, nisu primjerene toku bolesti, pa su kod kroničnih upala od daleko manjeg kliničkog značenja. U vezi s upalnom- staničnom reakcijom nađeno je, da je primarno upalna reakcija krvnih proteina obično popraćena leukocitozom sa skretanjem u lijevo, a sekundarna limfocitozom i plazmocitozom u krvi. Posebni odlomak monografije posvećen je djelovanju terapijskih agensa na upalnu reakciju krvnih proteina. Utvrđene su jasne razlike u djelovanju na krvne bjelančevine, između antibiotika i antireumatika, te rentgenskog zračenja i oitostatika. Kod posljednja dva agensa, kao i kod antireumatika, radi se o neposrednom djelovanju na tkivo, što dovodi do tipičnih promjena u krvnim proteinima! Tako na pr. Irgapyrin ublažuje primarno upalnu reakciju i koči rast fibroblasta. Salicilna kiselina, naprotiv, ublažuje sekundarno upalnu reakciju i vjerojatno dovodi do smetnji u reakciji antigena i antitijela, kao i u stanicama koje stvaraju antitijela. Kod kortizona i ACTH obje su ove osobine udružene, pa dolazi do jednakog djelovanja na krvne bjelančevine, a morfološki do alteraci) e kako fibroblasta, tako i limfobistiocitarnih elemenata u limfnim čvorovima, jetri i slezeni. Odstupanja od ovog tipičnog mehanizma nađena isu kod nekih đegenerativnih i direktnih linfektivno-toksičkih oboljenja. Bit upalnih promjena u bjelančevinama krvi tumači se kao funkcionalna reakcija na podražaj tkiva i kao izraz iste stereotipne aktivacije mezenhima, koja se manifestira i kod lokalne upale (na pr. kod zaraštavanja tane). Materija je iznesena jasno i pregledno. Na kraju je registrirana opširna literatura. T. Dürrigl 603

164 A. M ajew sk i : W E G E UND Z IE L E IN D ER FR Ü H ER K EN N U N G DES G EBÄR M UTTERHALSKREBSES. V EB Gustav Fischer Verlag, Jena, strana s 18 slika. Iako je monografija objavljena još godine, ona je još uvijek aktuelna, jer prikazuje metode u svrhu rane dijagnostike raka na grlu maternice. Podijeljena je u tri dijela, od kojih prvi raspravlja o histomorfološkoj, biokemijskoj i biološkoj slici intraepitalijalnog i invazivnog. karcinoma. Kratko i pregledno su prikazane sve metode, koje obuhvaća ovo područje, ali je data i kritička ocjena dosadašnjih postignuća. Posebno je lijepo prikazano vrlo kratko poglavlje o hi stokemiji cervikalnog epitela sa zaključkom, da se usprkos velikih napora, još nije postiglo ništa, što bi nam na jednostavan način ukazalo, da će epitel porcije na pojedinim mjestima biti zamijenjen ili pretvoren u maligni. Drugi, klinički dio, statistički obrađuje učestalost pojedinih forma karcinoma i njihovu razdiobu. Ca in situ, microcarcinoma i ca colli uteri 1 autor naziva lokaliziranim karcinomima, a IP i III0 progredirajućim, dok je IV0 ca progresi vum. Opširno su prikazane dvije glavne metode rane dijagnostike: kolposkopija i citologija s prikazom vlastitog materijala od oko 5500 pregledanih žena s 15 otkrivenih invazivnih karcinoma i 19 s atipičnim epitelom (ca in situ). Autor uviđa prednosti citologije nad kolposkopijom, ali još uvijek kolpoiskopiji daje mjesto, koje je po značenju za ranu dijagnostiku skoro izjednačuje s citologijom. U posljednjem poglavlju o organizaciji borbe protiv genitalnog karcinoma preporučuje se osnivanje stanica za ranu dijagnozu, ali se u isto vrijeme uvida i njihova preglomaznost ukoliko bi morali voditi kontrolu o isvem ženskom žitelj stvn. Neopravdano je i veliko ulaganje sredstava, jer je broj otkrivenih karcinoma premalen. Praktični liječnik bi trebao slučajeve, koji su obrađeni u stanicama za ranu dijagnozu, preuzeti radi dalije kontrole, ali bi ga trebalo najprije naučiti kako i što treba kontrolirati. Za prvo bi vrijeme bilo potrebno stvoriti konzilijarnu službu, koja bi praktičara obilazila na njegovom radnom mjestu. Autor uviđa, da bi možda najbolje rješenje bilo osnivanje citoloških laboratorija, koji bi surađivali i s praktičarom i sa stanicom za ranu dijagnozu. Kod pregleda radništva, potrebno je preglede vršiti unutar radnog vremena i to najbolje u tvornicama, jer su pregledi vršeni u slobodno vrijeme naišli na jako slab odaziv. Knjiga je interesantna ne samo za ginekologe, nego i za sve pojedince i ustanove, koje se bave organiziranjem sistematskih pregleda. M. Grgurević 604

165 In memoriam Profesor dr. Dora Filipović* 5. VII IV Pred tjedan dana umrla je prof. dr. Dora Filipović. Na njezinom životnom putu, bogatom i razgrana tom aktivnošću, srećemo je u različitim manifestacijama njezinog djelovanja, zaokupljenu raznovrsnim radom. Svima nam je u živom sjećanju njezin liik nastavnika, brižljivog pedagoga, čovjeka kojemu nisu nerazumljive, pa ni male dnevne brige njezinih đaka; kao predpostavljenog suradnika i savjetnika u struci nju karakterizira izvanredna spremnost, da u svakom času pomogne, da uvijek nađe vremena za razgovor, konzultaciju, ohrabren je; kao uvjereni marksista još u ono vrijeme kada je takove stavove trebalo plaćati progonom i zatvorima, Dora Filipović će čamiti na Adi Ciganliji, ali oni s kojima je radila biti će sigurni da ta krhka ali postojana žena ne će progovoriti pred policijom o svojim ilegalnim vezama; srećemo je kao vojnik a N aro d no-osl ob od il a čke vo j ske, o d born ik a u organima narodne vlasti, predanoga druga u partijskoj organizaciji.. Poznato je da su je cijenili svi, bilo gdje i na kojem području su je upoznali. Cijenili su je, ako ne javno, to ipak u svome srcu i njezini, istina rijetki, neprijatelji. Bila je tiha i skromna, preskromna za naše glasno doba, tako da su vrlo rijetki oni, koji vsu je mogli upoznati potpunije na zaista širokom području njezinog djelovanja kao naučnog radnika, aktivnog borca za jedan bolji svijet, čovjeka velikog intelektualnog raspona, dosljednog humanista. U životu i radu Dore Filipović naročito se ističu tri značajke: Prva, da je Dora Filipović počela svoj stručni rad u doba, kad struka, kojoj se posvetila, još * Govor održan na komemorativnom sastanku Škole narodnog zdravija»andrija Štampar«i Centralnog higijenskog zavoda 29. IV posvećenom uspomeni preminule dr. Dore Filipović. nije bila afirmirana, dapače, mikrobiologiji još nije bilo izboreno pravo mjesto u sklopu medicinskih nauka. Osim toga ona je živjela u doba kada je još relativno maleni broj žena studirao, a još manje ih bilo na rukovodećim položajima, pa nije bilo lako afirmirati se u takovim uvjetima. Vrlo rano u mladosti ona se opredjeljuje za napredne ideje, prima borbu radničke klase za svoju borbu, postaje aktivan borac za ideale boljeg i humanijeg društva, žrtvujući za to i svoje zdravlje, te ostaje vjerna tim principima do kraja života. Dora Filipović rodila se god u Petrinji u porodici, u kojoj je otac - sudac - dao napredan odgoj. Maturirala je u Zagrebu i odlučila se za studij medicine. Studirati je počela godine. Kako medicinskog fakulteta još nije bilo u Zagrebu otišla je u Innsbruck, gdje je u ono doba studiralo dosta jugoslavena. Tamo je završila prvi rigoroz, no kako je raspoloženje vlasti prema jugoslavenima bilo u Innsbrucku sve manje podnošljivo, otišla je na dalji studij u Prag, gdje je diplomirala na češkom Univerzitetu godine Bila je odličan student i omiljeli kolega. Već tada je vrlo svestrana. Karakterističan je možda detalj da je bila u to doba godine - jedna od rijetkih žena koja se aktivno bavila skijanjem. U Pragu je redoviti posjetilac svih koncerata. Voljela je barokni Prag, i kako mi je sama puno puta pričala, praško proljeće koje kao da je bilo bogatije, i dulje nego kod nas N o život joj nije bio samo veseo. Za vrijeme školskih ferija tokom Prvog svjetskog rata studenti medicine bili su redovito mobilizirani, da rade u bolnicama, gdje su bili smješteni ranjenici, pa je tako po njezinom pričanju, uz vrlo ozbiljnu medicinsku praksu, doživjela mnoge teške momente i scene među tim žrtvama rata. Već u to vrijeme zanimala se za socijalne i ekonomske probleme, studirala marksizam, sudjelovala u raznim studentskim akcijama. Poslije promocije dr. Filipović je radila kao volonter kroz dvije i pol godine u Karlovcu i 605

166 Veb Bečkereku. Nakon toga odlučuje se za službu u preventivnoj medicini i tako u rujnu godine preuzima mjesto aspiranta u Kr. zemaljskom bakteriološkom zavodu u Zagrebu. U toj ustanovi -radila je u svim fazama njezinog razvitka: od Bakteriološkog zavoda u Epidemiološki zavod, pa u Higijenski zavod god., gdje postaje šef Bakteriološkog odsjeka. Uvrstila se u prvi red radnika u preventivnoj medicini u Hrvatskoj zajedno s prof. Štamparom i drom Borčićem. N a polju mikrobiologije vrši pionirski rad. Studira, izučava, a radi i manuelne laboratorijske poslove. Ona je samouk, struku je svladala uglavnom iz knjiga i na temelju vlastitog iskustva u radu. Ona ima velikih zasluga, da se karakter rada u bakteriološkim laboratorijima iz osnova mijenjao: laboratorij ne služi više samo pojedinim praktičnim liječnicima i bolnicama kao pomoćno sredstvo za individualnu dijagnostiku nego sve više udovoljava rutinskim zahtevima epidemiološke službe u suzbijanju zaraznih bolesti. Ona se u to vrijeme još ne može posvetiti isključivo laboratorijskom radu, a još manje ograničiti samo na jedno područje iz svoje struke, nego se mora baviti čitavom mikrobiologijom. Godine usavršava se 4 mjeseca na Pasteurovom Institutu u Parizu i na Higijenskom institutu u Strassbourghu. S novim iskustvima proširuje rad u svom laboratoriju. U vremenu prije rata publicirala je nekoliko radova o Salmonellama i to u ekipnom radu s epide miologom i tehničarima. Treba naročito naglasiti već onda njezino suvremeno shvaćanje podjele rada. U tom vremenu bavila se već i nastavom, te je predavala mikrobiologiju u Školi za zdravstvene pomoćnike i u Školi za medicinske sestre, na kursevima za usavršavanje liječnika i na Seljačkom sveučilištu. Taj njezin rad prekinuo je Drugi svjetski rat. Iako narušenog zdravlja, odlazi u NOB, gdje vrši razne funkcije: kao liječnik radi u zaraznim bolnicama, a mnogo se zalaže i ima uspjeha kao nastavnik na kursevima za bolničare i higijeni čare i na kursu za sanitetske oficire. Bez ikakve literature i drugih pomagala, piše skripta i upute za te kurseve. U jesen odlazi u Bakteriološki laboratorij američkog Glavnog štaba u Napulju, a malo iza toga organizira naš prvi bakteriološki laboratorij u Bariju. Taj laboratorij premještava kasnije na Vis, pa u Split. Potpuno je nepotrebno spominjati s kolikim ogromnim poteškoćama je organizirala taj rad premda je dobivala izvjesnu osnovnu pomoć od Saveznika. U veljači god pozvana je u Beograd, gdje je delegat saveznog Ministarstva za narodno zdravlje kod UNiRAe i radi na nabavci sanitetskog materijala za našu zemlju. 6. srpnja godine izabrana je Dora Fi lipović od vijeća Medicinskog fakulteta za izvanrednog profesora baktartiologije, imunologije i serologije. Sada se može konačno više posvetiti svojoj stnuci, organizaciji te struke i nastavi iz nje. Radi neumorno, bez predaha, s velikim elanom, do 16 sati dnevno. Naročito se brine za nastavu, predavač je studentima medicine i farmacije Ona nije sjajan retorik, ali su njezina predavanja savršeno i do temelja pripremljena, logična i suvremena, Premda je predavala gradivo vec niz godina, svaki puta se ponovno spremala i stavljala nove bilješke. Voljela je studente i brinula se za njiih, bavila se svakim pojedincem. D a bi im olakšala studij svog predmeta sastavila je skripta već godine 1946., svakako među prvima na poslijeratnom fakultetu. Godine napisala je udžbenik mikrobiologije, prvi u Jugoslaviji, a potpuno je preradila taj udžbenik u njegovom drugom izdanju. Nakon što godine boravi kraće vrijeme u američkim laboratorijima, modernizira nastavu, naročito praktični dio. Prof. Rilipović bila je, čini se, jedini naš stručnjakmikrobiolog, koja je još za vrijeme rata godine 1944., dok je radila u američkom bakteriološkom laboratoriju, bila u mogućnosti da prouči veliki napredak raznih grana mikrobiologije, koji je učinjen za vrijeme rata u laboratorijima izvan Evrope. Iz Napulja je donijela najnovije radove i iskustva, naročito s područja serologije, rikecija i virusa. Oduševljavala me već godine da se posvetim virusologiji. Svijesna ogromnog napretka mikrobiologije počela je intenzivno da se zalaže za integraciju mikrobiologije. N a njezin prijedlog ujedinjeni su laboratoriji Zavoda za mikrobiologiju s laboratorijima Bakteriološkog odjela Centralnog higijenskog zavoda. To ujedinjavanje je u ono vrijeme značilo veliki korak naprijed, jer je omogućilo da stručnjaci dublje uđu u problematiku rada na određenom području mikrobiologije i usko je povezu s epidemiologijom. N a taj način izgrađeni su novi stručnjaci s užom specijalnošću za viruse, mikoze, streptokoke i t. d, No premda se ona zalaže za integraciju struke, stalno naglašava i upućuje nas, svoje suradnike, u što bolju suradnju i poznavanje ostalih grana medicine, naglašavajući opasnost izolacije. Uvijek je mnogo žalila kad drugi nisu pokaz vali volje za suradnju s njezinom strukom. U svojim radovima bila je neobično pedantna, savjesna i istinoljubiva do kraja. Koliko puta bi 606

167 nas znala upozoriti na neku radnju jz svjetske literature, koja je bila»frizirana«i»iskićena«naglašavajući da to ne služi napretku. Odgojila je mnoge stručnjake od kojih su četiri habilitirali. Svima nama, kojima je bila učitelj, ostat će nezaboravna i nenadoknadiva. Nikada, pa ni onda kada je bila najviše zauzeta ili već teško bolesna, nije odbila da dade savjet ili da prodiskutira izvjestan problem. Uvijek je pripravna pregledati radnju svakome, prodiskutirati je ili pomoći preraditi - ispravila je radnje i gramatički, do zadnjeg zareza. Ako koji pojam nije bio dovoljno raščišćen, ispisala bi nam na cedulju 6ve štogod bi pronašla u vezi s time u raznim leksikonima svoje bogate biblioteke. Bila je uvijek spremna doći u laboratorij, sjesti za laboratorijski stol, pomoći rješavati praktičke probleme. Svaki moment mogla je da pomogne svakome, jer je imala ogromno znanje svoje struke, koju je pratila preko literature do pred kraj svoga života. Premda narušenog zdravlja, Dora Filipović radila je neumorno: dolazila bi rano u laboratorij i odlazila kasno kući, da bi tu produžila studijem ili čitanjem redovito do kasno u noć. Osim bakteriologije privlačilo ju je još niz raznih djelatnosti, kojima se povremeno više ili manje posvetila. Bila je muzički obrazovana, sama je svirala glasovir. Voljela je slikarstvo, crtala je, naročito akvarele. Voljela je prirodu. Poznavala je svaki kutić svoje zemlje, a znala je i čitavu Evropu, kuda je putovala za vrijeme mnogih praznika. Kao mladi liječnik naučila je engleski, francuski1, njemački, ruski, češki i talijanski jezik. Vanredno je poznavala književnost, čitala je Shakespearea i Majakovskog u originalu. Heineove pjesme i Goetheova proza su joj bile najomiljdlije štivo. Egon Ervin Kiš bio joj je lični prijatelj. Ostavila nas je profesor Dora Filipović. Ostaje iza nje praznina u njezinom laboratoriju, radnoj sobi, među nama, njezinim učenicima i suradnicima, u srcima njezinih mnogih prijatelja. Tu prazninu nije lako ispuniti ljudi njezinih kvaliteta ne susreću se svakodnevno. Mi koji smo s njom uže radili moći ćemo nastaviti njezino djelo po već trasiranim putevima, na kojima ostaje snažno i neizbrisivo utisnut lik istaknutog naučnog radnika 1 čovjeka - Dore Filipović. Doc. dr. J. Vesenjak-Hirjan 607

168 V i j e s t i VIJESTI IZ SVJETSKE ZDRAVSTVENE ORGANIZACIJE SASTANAK STRUČNOG ODBORA ZA H IG IJEN U M LIJEKA Na sastanku Stručnog odbora za higijenu mlijeka u Zenevi, koji je sazvala SZO i FAO s predstavnicima UN ICEF-a raspravljalo se o sušenom mlijeku i mliječnim produktima, koji se sve više upotrebljavaju. Mlijekom se mogu širiti brojne bolesti: tuberkuloza, bruceloza, antraks, Q-groznica, salmoneloze i krpelj ni encefalitis, koji se često pojavljuje u nekim zemljama centralne Evrope i Azije. U vezi s tim naročita je pažnja posvećena problemu sterilizacije mlijeka. Raspravljalo se i o sve većoj zagađenosti mlijeka antibioticima, naročito penicilinom, koji se unosi u vime krava injekcijama. Isto tako se mora posvetiti pažnja upotrebi insekticida, naročito iz organo-fosforne grupe, koji se upotrebljavaju u stajama i mogu zagaditi mlijeko. Od radioaktivnih produkata koji mogu doći u mlijeko iz kontaminiranog zraka i zemlje najopasniji je stroncij 90, koji se može kroz dugo vrijeme zadržati u mlijeku. Poznato je da se stroncij deponira u kostima, što je naročito opasno kod djece, kojoj je glavna hrana mlijeko. ZA LEPR U J E PO TREBN A POSEBNA O SJETLJIVO ST U Ženevi je održana početkom kolovoza je- dno-sedmična diskusija specijalista za lepru, koji su sačinjavali»drugi odbor stručnjaka za lepru SZO«. D a čovjek oboli od lepre mora posjedovati posebnu osjetljivost za tu bolest. Pokazalo se da ljudi često ne oiboljevaju, makar su u najužem kontaktu s leproznim bolesnikom, što vrijedi i za djecu, -koja su najosjetljivija dobna grupa. Članovi odbora preporučuju u borbi protiv lepre ambulantno liječenje sa sulfonima. N a svijetu ima oko 1 2, leproznih bolesnika, najviše u tropskim i ekvatorijalnim zemljama, a samo od tog broja može biti smješteno u bolnicama. Smatra se da već 1, bolesnika dobiva terapiju ambulantno a vjerojatno će se taj broj povisiti u bližoj budućnosti. Naročito je važno rano liječenje da se spriječe deformiteti. Raspravljalo se i o zakonima u nekim zemljama, koji zahtijevaju izdvajanje leproznih bolesnika iz njihove okoline. Prema mišljenju stručnjaka takve zakone bi trebalo ukinuti s obzirom na relativno nisku infckcioznost lepre. ZA SJED A N JE REGIONALNOG ODBORA ZA EVROPU U BUKUREŠTU Regionalni odbor SZO za Evropu održat će IX. sastanak u Bukureštu od rujna. To će biti prvi sastanak agencije Ujedinjenih naroda u Rumunjskoj, kome će prisustvovati delegati iz 28 aktivnih članova evropskog regionalnog područja SZO. Bit će prisutne i internacionalne organizacije, koje su aktivne na polju medicine i javnog zdravstva. N a sastanku će se raspravljati o malariji, koja još uvijek nije iskorjenjena u Evropi. Drugi problem o kojem će 6e raspravljati vezan je za upotrebu atomske energije i provedbu potrebnih mjera da se spriječi radioaktivna kontaminacija i onečišćenje. Raspravljat će se i o suzbijanju zaraznih bolesti, tuberkuloze, virusnih bolesti i drugih infekcija te o zdravstvenom prosvjećivanju, profesionalnim bolestima, mentalnom zdravlju i t. d. Uključena su i raspravljanja o kardiovaskularnim bolestima, koje su važan uzrok smrti u Evropi. Bit će održan sastanak za suzbijanje onečišćenja vode, što postaje kritičan problem u Evropi. 60S

169 PRIM JENA RADIOIZOTOPA I SUPERVOLT A2NOG ZRAČENJA U MEDICINI Od 3-5 kolovoza godine u Beču je raspravljala grupa od 20 radio-terapeuta iz 12 različitih zemalja o problemima u vezi s t. zv. radioizot-opno-m teleterapijom i aplikacijom supervoltažne radijacije u medicini. Teleterapija je vnsta liječenja primijenjena uglavnom kod malignih tumora, koja koristi gama zrake iz velikog izvora radioaktivnog materijala, smještenog na određenoj udaljenosti od bolesnika. Kobaltna bomba t. j. izotop kobalta 60, je najpoznatija primjena te metode. Supervoltaža je izraz za energiju od jednog milijuna elektron volta. Supervoltažna radijacija, što se također upotrebljava za liječenje raka, sa-stoji se od čestica, koje izbijaju iz akceleratora. O tim primjenama ra-dioterapije postoje brojne publikacije na mnogim jezicima pa se ukazala potreba da se na jednom međunarodnom sastanku koordiniraju i sakupe sva saopćenja o -toj vrsti terapije raka. SEMINAR SZO NA PUTU PO SSSR Grupa zdravstvenih radnika iz 25 evropskih zemalja, predložena od Regionalnog ureda za Evropu SZO sudjelovat će u seminaru koji putuje po SSSR-u od 15 rujna do 17 listopada. Svrha seminara je upoznati članove s radom službe javnog zdravstva u SSSR-u. Predviđeni su posjeti raznim medicinskim ustanovama, medicincinskim školama, istraživačkim ustanovama i zdravstvenoj službi u gradovima, tvornicama, seoskim područjima i lječilištima. Putni program uključuje Moskvu, Lenjingrad, Minsk, Kijev, Jaltu i Staljingrađ. Učesnici seminara SZO dolaze iz: Albanije, Austrije, Belgije, Bugarske, ČSR, Danske, Finske, Francuske, Njemačke, Grčke, Islanda, Italije, Monaka, Nizozemske, Norveške, Poljske, Portugala, Rumunije, Španjolske, Švedske, Švicarske, Turske, Velike Britanije i Jugoslavije. Profesor M. Kacprzak, rektor Medicinske akademije u Variavi bit će savjetnik tokom seminara. GODIŠNJI IZVJEŠTAJ D IREKTO RA REG IO N A LN O G U RED A SZO ZA EVROPU Dr. Paul J. van de Calseyde, direktor regionalnog ureda SZO za Evropu, iznosi na IX. sjednici SZO, Regionalnog odbora za Evropu, koja se održaje u Bukureštu od 8-11 rujna svoj godišnji izvještaj, upućen vladama evropskih zemalja. U izvještaju je u prvom redu ukazao na upadljive razlike koje postoje na svijetu u mortalitetu dojenčadi. Program dosadašnjeg rada obuhvaća različite i kompleksne zdravstvene probleme 28 zemalja, koje pripadaju Regionalnom odboru za Evropu. Djelokrug rada tog odbora bio je proširen zahvaljujući kolaboraciji s Ujedinjenim narodima, sa specijaliziranim internacionalnim agencijama i s regionalnim ustanovama kao što je Vijeće Evrope. Istaknuta je savjetodavna uloga SZO na području mnogih zdravstvenih aktivnosti. Osobita pažnja posvećena je izobrazbi zdravstvenog osoblja. U Evropi je najpovoljnija situaoija u tom pogledu, jer na pučanstvo od 630 milijuna otpadaju 254 medicinske škole, koje daju godišnje diplomiranih zdravstvenih radnika. Regionalni ured omogućio je velik broj tečajeva: od tečaja za anesteziologiju u Kopenhagenu do tečaja za tuberkulozu u Istanbulu, od tečaja za zdravstvene probleme sela u Uusimaa u Finskoj do tečaja za zaštitu od zračenja u Harvellu, od tečaja za sprečavanje kuge kod -glodavaca u Amsterdamu i Liverpulu do tečaja za veterinarsko zdravstvo u Jugoslaviji. Među svim različitim aktivnostima naročita pažnja je posvećena službama seoskog zdravstva, koje su naročito važne u Evropi, budući velik dio -populacije živi u seoskim područjima. Problemu dispozicije otpadnih voda također je posvećeno mnogo pažnje, jer je taj problem najuže povezan s povećanom izgradnjom gradova i sve većom industrijalizacijom. Eradikacija malarije bitno je napredovala osobito otkrivanjem bolesnika s latentnom malaričnom infekcijom. Problem malarije zahtijeva ulaganje krajnjih napora da se bolest iskorijeni prije nego se razvije rezistencija komaraca na insekticide. Rad na mentalnoj higijeni, na zdravstvenim problemima zaštite majki i djece i prevencija nezgoda u dječjoj dobi ostaje i dalje područje evropskog programa. N a zdravstvenoj izobrazbi medicinskih sestara postignuti su već lijepi uspjesi. Konačno, program rada obuhvaća i gerontološke probleme. da 609

170 Osim tih - već tradicionalnih - programa povoljno se razvija i rad na istraživanju kardiovaskularnih bolesti, na suzbijanju raka i na epidemiološkim proučavanjima raznih kroničnih i degenerativnih bolesti. Zaključujući svoj izvještaj regionalni direktor izražava zadovoljstvo što je uspostavljena potrebna suradnja s vladama, koje su do sada bile u tom pogledu»inatotivne«(sssr, ČSR, Rumunjska). VL A SN IK I IZ D A VAČ Z B O R L IJE Č N IK A H R V A T S K E U Z A G R E B U G LA V N I I O D G O VO R N I U R ED N IK D R. T IH O M IL B E R IT IĆ Zagreb, Preradovićeva ul tei N A SLO V N A STR A N A I G R A FIČ K A PO STA V A B R A N O H O R V A T Tisak S t a m p, z a v o d. o g n j e n p r i č a «, z a c r e b Pretplata za»l iječnički vjesnik«u god. 1959, iznosi za ustanove Din ; za pojedince Din ; za inozemstvo Din ; za studente D in Članarina za Zbor liječn ik a Hrvatske u god iznosi Din za sve liječn ik e članove, a Din za liječn ik e članove koji su na stažu; u ta j iznos u klju čen je i doprinos za»l iječnički vjesnik«rukopisi i svi dopisi šalju se Uredništvu Liječničkog v j e s n i k a, Zagreb, Subićeva ulica 9. Članarina, pretplata i sve novčane pošiljke šalju se Zboru liječn ik a Hrvatske, Zagreb, Šubićeva ulica 9, odnosno na tekući račun kod Gradske štedionice u Zagrebu. Radi redovitog d ostavljanja lista molimo da nam se odmah točno ja v i svaka prom jena boravišta.

171 medix BRZE I TO ČN E D IJA G N O ZE... PUTEM FOTOKEMIKA RENTGEN FILMOVA srednjeosjetljivi rentgen film zubni fil m rentgen TRAŽITE U ZO RKE I D ETA LJN E IN F O R M A C IJE Z A G R E B

172 Zastupstvo za FNRJ: KOMERCBIRO, Beograd, Kosmajska ulica 8* DOSKOPI Jasan pogled u sve otvore čovječeg tijela om ogućuju danas liječn ik u m odem i enđoskopi Ipak oni ne olakšavaju samo točno p o stavljan je dijagnoze, već i brzo i sigurno v ršen je potrebnih op eracija. Za endoskopiju imamo u priprem i među ostalim u m nogostruko sp ecijaliziranoj izvedbi: cistoskope za op eracije i pretrage s doknadnom optikom, k o ja se može izvlačiti, uretroskope, gastroskope, rektoskope, torakoskope, laparoskope, otoskope i kao novitet bronhoskop za disanje po Dr. Friedelu. Svi prvorazredni kvalitetni instrum enti su n ajn o v ijo j m edicinskoj tehnici. Pouzdani su i jam če n a jja č e o sv je tlje n je šu p ljih organa kao i blag postupak s pacijentim a. Zatražite točne upute o nabavi i upotrebi instrum enata. K N J I G E I Č A S O P I S E iz područja M E D I C I N E B I O L O G I J E P R I R O D N I H N A U K A domaćih i inozemnih izdavača M O Ž E T E N A B A V I T I K O D N A S Zastupamo izdavačka poduzeća: ENKE, STUTTGART de GRUYTER, BERLIN MAUDRICH, W IEN SPRINGER BERLIN W IEN GEORG THIEME, STUTTGART URBAN & SCH W ARZENBERG, W IE N M ÜN CH EN Popunite Vašu biblioteku sa stručnim knjigam a i časopisim a! Inform acije dajem o najpripravnije! T ra ž ite ponude i p ro sp e k te!»mladost«, I lic a 30

173 P O T P O M A Ž E P R O B A V U U Ž E L U C U K O D B ILO K O JE K IS E L O S T I I N A D O M J E Š T A N O R M A L N I Ž E L U Č A N I SO K K O D SVIH P O M A N JK A N JA F E R M E N A T A I K IS E L IN E N O RD M A RK-W ERK E GMBH HAMBURG

174 hemila T V O R N I C A K E MI J SK I H P R O IZ V O D A Z A G R E B U p rava : S re b rn ja k 55, tei I Tvornica: Heinzelova 53, - Telefon , Brzojavi: KEM IKA Z A G R E B P R O I Z V O D I : ANALITIČKE KEMIKALIJE pro analysi LABORATORIJSKE K EM IK ALIJE-purissim um i purum KLINIČKO-BIOKEMIJSKE REAGENCIJE BOJE ZA MIKROSKOPIRANJE INDIKATOR OTO PIN E VOLUMETRIJSKE OTO PIN E FARMACEUTSKE KEMIKALIJE PREPARATE ZA ODREĐIVANJE TVRDOĆE VODE I TITRACIJU METALNIH IONA NAŠI ISCRPNI KATALOZI I CJENICI STOJE INTERESENTIMA NA RASPOLAGANJE. POSREDNIK PODUZEĆE ZA PROMET KOMISIONOM ROBOM Z A G R E B, Boškovićeva 38 Telefon: , Obavješćujemo svoje komitente i kupce K L I N I K E, B O L N I C E, M E D I C I N S K E U S T A N O V E, Š K O L E I L I J E Č N I K E da smo kom isionu prodavaonicu m edicinskih instrum enata preselili iz ILICE BROJ 104 POD ZIDOM BROJ 12 Izvolite n a s posjetiti u n o v i m p r o s t o r i j a m a PRIMAMO U KOMISIJU SVE MEDICINSKE INSTRUMENTE I KOMPLETNE UREĐAJE ZA ORDINACIJE

175 Pojednostavnjena bronhografija sapropyliodon- Cilag Tube za gnječenje za laganu homogenizaciju izotonične suspenzije Može se puniti direktno u kateter Tuba: 20 cm3 C IL A G -C H E M IE Aktiengesellschaft Schaff hausen Zastupstvo za Jugoslaviju: A G R O P R O G R E S, Zagreb, Bakaćeva ul. 3

176 Sigurna rentgenska dijagnostika prokušanim kontrastnim sredstvima TR IO PA C Na acetylamino - 2, 4, 6 - trijodbenzoat , 100 cm , 100 cm 3 * Urografija * pijelografija * arteriografija * aortografija * cerebralna angiografij a * angiokardiografija * venografija * flebografija , 100 cm 8 * splenoportografija JODURON* Diaethanolamin.- 3,5 -dijodopyridon-(4)-acetic * artrografija * holangiografija 1* fistulografija 1* sinusografija * sijalografija * bronhografija * histerosalpingo- grafija

177 PENICILLIN -V TABLETE PENICILLIN-V je biosintetski penicilin, koji ima ugrađenu karakterističnu phenoxymethylnu skupinu, te se prema tome i naziva Phenoxymethylpenicillin. U kiselinama je netopiv, dok se alkalijama dobro topi. PENICILLIN - V - kiselina je naročito prikladna za oralnu terapiju. Kroz želudac prolazi kemijsko nepromjenjena, te se gotovo čitava rezorbira u tankom crijevu. Oralna penicilinska terapija upotrebom PENICILLIN-V tableta pruža istu sigurnost kao i injekciona terapija. Biološka aktivnost prema uzročnicima osjetljivim na penicilin u glavnom je je ista kao i kod penicillina G. PENICILLIN-V se isto tako odlično podnosi kao i penicillin G te time omogućuje visoko doziranje. Kod oralne terapije sa PENICILLIN-V-kiselinom dolazi mnogo rjeđe do kožnih alergija nego kod parenteralne medikacije. Kombinacija PENICILLIN-V tableta sa parenteralnom terapijom penicilina ili smjesom penicilina i streptomicina može se sprovesti u svako doba. OPREMA: bočica sa 12 tabi, po 60 mg. bočica sa 6 tbl. po 120 mg. P R O I Z V O D I : KRKA - TOVARNA ZDRAVIL NOVO MESTO

178 DIPTERIN BRANI OD UJEDA KOMARACA DIPTERIN natrljan po koži štiti čovjeka od uboda komaraca U P O T R E B A : sredstvom se prem azu m jesta (lice, ru k e i t. d.) izložena ubodim a kom araca D jelu je nekoliko sati; mazanje po potrebi ponoviti P A K O V A N J E : Tu ljak sa cca 50,0 g prep arara P R E P A R A T Č U V A T I O D T O P L IN E L A G A N A PR IM JEN A U G O D A N M IRIS O S V JE Ž U JE K O Ž U P R O I Z V O D I VETSERUM ZAVOD ZAGREB Telefon U L. N. H, K. D um b ović 20 O D O B R EN JE : R.S.I, broj /I-I958 PODUZEĆE ZA PROMET ZUBARSKOM ROBOM Z A G R E B GUNDULIĆEVA ULICA BROJ 5 TELEFONI: i 32-80? Raspolažemo bogato sortiranim skladištem aparata, namještaja, instrumenata, alata, lijekova i potrošnog materijala, kako za operativu, tako i za tehniku. Vodimo artikle najrenomiranijih domaćih i stranih proizvođača Zubni liječnici, dentisti i tehničari! Tražite naše ponude i cijene

179 N ova izd a n ja D A S B L U T S P E N D E W E S E N ( D A V A N J E K R V I) Dr. med. H. HAASE glavni liječnik službe davanja krvi, Leipzig i Dr. med. G. LIEBING okružni higijeničar, Leipzig strane s 45 slika i 3 tabele. Uvez u umjetnoj koži DM 16.35»Das Blutspendew esen«n am jen jeno je praksi te stoga obuhvata n ajh itn ije iz cjelokupne nauke o d av an ju krvi, to z n a č i sve, što je u v ezi s prijenosom krvi od čovjeka na čo v jeka, bilo u praktičnom zdravstvenom sm islu za sn ab a jev an je b olesn ik a, bilo u upravi zd ravstva. R Ö N T G E N S K I P R I R U Č N I K za tehničke asistentice, sestre i liječnike Dr. med. HEINRICH ESCHBACH Glavni liječnik odjela za röntgen i radium u okružnoj bolnici»am Sund«i poliklinike, Stralsund Četvrto prošireno izdanje strana. Uvez u umjetnoj koži DM14.70 U tom p riru čn ik u n a la z i teh nička asistentica praktično sve ono što jo j je potrebno u njezinom zvan ju, osim čiste teh nike u d ešava n ja. U z kratak preg led teoretskih osnova iz m atem atike, fizik e, kem ije, p rik azan o je sve bitno iz röntgenske fizike i tehnike i to v rlo iscrpno z a dijag no stiku i terap i u. O S T I T I S D E F O R M A N S P A G E T Prof. dr. med. habil. WOLFGANG HIRSCH Glavni liječnik medicinske klinike Diakonissen bolnice, Leipzig Drugo prošireno izdanje, Veliki strane, s 95 slika i 18 tabela. Uvez u platnu DM Z a je d n o sa izvrsnim rep ro d ukcijam a röntgenskih sn im a k a, izložen je im presivno pokušaj^ rontgensko -analjtičnog posm atranja elem entarnih promjena strukture u kostim a. K n jig a e upotpunjena shem atskim prikazom d iferen cija ln e d ija g n o ze nasuprot ostalim procesim a u kostim a. Tako je čitav kom pleks bolesti obrađ en u svim pravcim a i na taj način se došlo do v rijed nih sp o zn a ja. R E H A B I L I T A T I O N, O R G A N I S A T I O N U N D M E D I Z I N I S C H E P R A X I S (Rehabilitacija, organizacija i medicinska praksa) Međunarodno radno savjetovanje o pitanjima rehabilitacije i ranog mortaliteta od 16. do 19. juna u Leipzigu Redakcijski kolegij: Prof. dr. med. habil. RENKER HALLE, Prof. Dr. med. habil. WINTER, Berlin, Dr. med. MÄRKER, Rostock, Dr. med. QUAAS, Berlin Veliki 8». XV. 754 stranica s 225 slika. Uvez u platnu DM O d 16. do 19. juna o d ržan o je u Leipzigu m eđunarodno radno sa vjeto van je o p itan jim a re h a b ilita cije, i ranog m ortaliteta. U česn ici iz m nogobrojnih evropskih zem a lja o d rž a li su 160 p red a va n ja o debatnim p itan jim a i u kaza li nove puteve v ra ć a n ja zd ravstveno slab ih i tjelesno oštećenih u n orm alni rad n i proces i sveukupan društveni život. VEB GEORG THIEME LEIPZIG

180 FERRO C DRAŽEJE ZA ORALNU TERAPIJU ŽELJEZOM Sastav: Ferrosi sulfas sicci 125 mg Acidi ascorbici 5 mg P R O I Z V O D I»JUGODIJETETIKA«ZAGREB M i k r o s k o p N g o B Ugrađena rasvjeta 0 koaxialni grubi i precizni pogon 0 stolni i kondenzorski brzoizmjenjivač 0 monokularno i binokularno promatranje 0 akromatski, apokromatski i planakromatski objektivi sa zaštitnikom za preparate VEB Carl Zeiss IENA Generalni zastupnik za FNRJ»HERMES«, LJUBLJANA TITOVA C. 25 T E L E F O N

181 Novo! Novo! HYDROCYCLIN MAST TUBA SA 5 GRAMA SADRŽI: 3% oksitetraciklin hidroklorida i 1% hidrokortizona. U HYDROCYCLIN-U ujedinjena su preimućstva najefikasnijeg antiinfektivnog i anti-inflamatornog sredstva. INDIKACIJE: Akutni i kronični ekcemi, na alergičnoj ili toksičnoj bazi (primarno, ili sekundarno inficirani). Alergični dermatit. Ekcem u anogenitalnom predjelu. Kronični neurodermatit, eritrodermija i rosacea. Ekcemi kod male djece. Sva zarazna oboljenja na koži i oko očiju. Eritemi i vlažne dermatoze, sa nesnosnim svrabom. NEMA NEŽELJENIH NUZPOJAVA. Bolovi i svrab nestaju, već posle nekoliko časova. Ne izaziva maceraciju kože. Ne dolazi do senzibilizacije. NAČIN PRIMJENE: O boljelo mjesto se 2 5 puta dnevno namaže sa tankim slojem H YD RO CYCLIN -a, blago utrlja u kožu, a po potrebi zaštititi gazom ili zavojem. Kod neurodermita liječenja traje nešto duže (4 6 nedjelja). Pri pojavi recidiva, treba liječenje sa HYDROCYCLIN-om ponoviti. Kod tuberkuloznih afekcija l^ože, djelovanje je nesigurno.

182 NALAZA, MIŠLJENJA I OCJENA LIJEČNIKA I LIJEČN IČKE KOM ISIJE N a savjetovanjima s predsjednicima vijeća i Više liječničke komisije i liječničkih komisija, održanom 19. i 20. XII godine u Zagrebu zaključeno je, između ostalog, da se izrade obrasci nalaza, mišljenja i ocjena liječnika i liječničkih komisija (vidi»socijalno osiguranje«glasilo Zavoda za socijalno osiguranje NRH, br. 3/59. str. 178.). U vezi s tim, a u suradnji sa stručnjacima za zdravstveno osiguranje izrađeni su obrasci nalaza, mišljenja i ocjena, koje daju liječničke komisije, prema odredbama glave VI. Zakona o zdravstvenom osiguranju radnika i službenika O C JEN A SPOSOBNOSTI ZA RAD, koju daje nadležni lije čn ik D N Z ili ZS, kad utvrdi, da je osiguranik sposoban za rad i kad se o sig uran ik ne zad o vo lji s ocjenom (ispunjava se u jednom primjerku) UPUTNICA N AD LEŽN O G LIJEČNIKA D N Z ili ZS lije čn ičko j kom isiji rad i re v izije ocjene sposobnosti za rad osig u ran ika (čl. 63. Zakona o zdravstvenom osiguranju) ispunjava se u jednom primjerku NALAZ I MIŠLJENJE N AD LEŽN O G LIJEČNIKA DNZ ili ZS, kojim se osiguraniku određuje rad sa skraćenim radnim vremenom (čl. 27. Zakona o zdravstvenom osiguranju) ispunjava se u jednom ili dva primjerka PRIJEDLOG N AD LEŽN O G LIJEČNIKA za promjenu boravka o sig u ranika, koji se n a la zi na bolovanju. (Liječnička kom isija daje svoj nalaz i mišljenje na poleđini). Ispunjava se u dva primjerka PRIJEDLOG N AD LEŽN O G LIJEČNIKA DNZ ili ZS za iznim no produženje p rava,na naknadu umjesto plaće po čl. 33. st. 2 Zakona o zdravstvenom osig u ran ju. (O dobrenje nadležnog zavo d a, odnosno filijale ) Ispunjava se u jednom primjerku NALAZ I MIŠLJENJE N AD LEŽN O G LIJEČNIKA DNZ ili ZS o potrebi, odnosno in d ik a c iji, za ortopedska i druga pom agala i san itarn e sprave za s lu ča j, kad lije čn ik u tvrdi, da ne postoji potreba, odnosno ind ikacija. Ispunjava se u jednom primjerku NALAZ I M IŠLJENJE N AD LEŽN O G LIJEČNIKA DNZ ILI ZS o potrebi, odnosno in d ik a c iji,.za ortopedska i druga pom agala i sanitarn e sprave u slu čaju zah tjeva nadležnog zavo d a, odnosno njegove filija le, za obnovu vještačenja (čl Zakona o općem upravnom postupku.) Ispunjava se u jednom primjerku O C JEN A SPOSOBNOSTI ZA RAD, koju d aje lije čn ička kom isija povodom žalb e o sig u ranika protiv ocjene nadležnog lije čn ik a. U ve zi s tiskanicom b r Ispunjava se u četiri primjerka O C JEN A O NESPOSOBNOSTI ZA RAD, koju d aje lije čn ička kom isija u slu čaju, kad se ne suglasi s ocjenom nadležnog lije čn ika pri* re v iz iji njegove ocjene ili povodom zahtje va zavo d a, odnosno privredne o rg an izacije ili ustanove (čl. 61. st. 1. toč. 5., čl. 63 st. 2. i č l. 66. Zakona o zdravstvenom osiguranju). U vezi s tiskanicom broj Ispunjava se u jednom primjerku NALAZ I MIŠLJENJE LIJEČN IČKE KOM ISIJE, koje d aje povodom žalb e osig u ran ika protiv nalaza i m išljenja nadležnog lije čn ik a, kojim mu je odredio rad sa skraćenim radnim vremenom (čl. 27. Zakona o zdravstvenom o sig uran ju ). U ve zi s tiskanicom b r Ispunjava se u četiri, primjerka NALAZ I MIŠLJENJE LIJEČNIČKE KOM ISIJE, koje d aje povodom žalb e osig uran ika protiv n alaza i m išljenja nadležnog lije čn ik a ili na zah tje v zavo d a, odnosno njegove f ilija le, za obnovu vještačenja o potrebi, odnosno in d ik a c iji, za ortopedska i druga pom agala i san itarn e sp rave. U vezi s tiskanicom or Ispunjava se u četiri prim erka O C JEN A SPOSOBNOSTI ZA RAD, koju d aje viša lije čn ička kom isija povodom žalb e osig uranika protiv ocjene liječničke kom isije. U vezi s tiskanicom br (Ispunjava se u pet primjerka) NALAZ I MIŠLJENJE, koje d aje viša lije čn ička kom isija.povodom žalb e o sig u ranika protiv n alaza i m išljenja liječničke komisije o potrebi i trajanju promjene boravka. (Ispunjava se u pet primjerka) NALAZ I MIŠLJENJE, koje d aje viša lije čn ička kom isija povodom žalb e osig u ran ika protiv n alaza i m išljenia l i 1525 NALAZ I MIŠLJENJE, koje daje viša liječnička kom isija povodom zahtjeva zavoda, odnosno njegove filija le, za obnovu vještačenja o indikaciji za kupališno ili klimatsko liječenje. (Ispunjava se u četiri primjerka). Cota Zlatko Popović dr. Z.: IN VALIDSKO O SIG U RAN JE Cota Zlatko Popović dr. Z.: ZDRAVSTVENO O SIG U RAN JE Ivančević dr. D. i Branković Z.: PR IR U ČN IK Z A OPĆI D IO STRU ČN IH ISPITA JA V N IH S LU ŽBEN IK A (zdravstvene i drugih struka) - III izd anje Pri ispostavljanju narudžbe treba pregledati popis obrazaca i utvrditi jednogodišnju potrebu. Budući da se neki obrasci ispisuju u dva, tri, četiri ili pet primjerka, treba to uzeti u obzir kod određivanja potrebnih količina. Prigodom narudžbe obrazaca izvolite označiti nomenklaturni broj. Narudžbe prima B I R O T E H N I Č K I I Z D A V A Č K I Z A V O D Z A G R E B Uprava: N. Tesle 1 Post. pret. 567

183 Coramin-Adenosin p ro ku ša n lije k za p ra ksu C o ram in -A d en o sin d je lu je pouzdano zahvaljujući svrsishodnom sinergetskom djelovanju njegovih komponenata Coramin pored svog analeptičnog djelovanja dovodi i do proširenja koronarnih krvnih žila Theophylin djeluje takodjer direktno na srce, time što pospješuje cirkulaciju krvi u srčanom mišiću Adenosin osim dilatacionog efekta na koronarne krvne žile uvjetuje i smanjenje srčane frekvencije Z a trajn u te ra p iju : C o ram in -A d enosin p ero ralno kod kroničnih stenokardičnih tegoba kod cirkulatornih smetnja miokarda U akutnom n ap a d a ju : C o ram in -A d en o sin intravenozn o kod Anginae pectoris A. kod infarkta miokarda Tablete, kapi, ampule Generalno zastupstvo za FNR Jugoslaviju T E H N O S E R V IS odio E U P H A R M A Z A G R E B Petrinjska 14 / PO B 359 / Telefon l

184 Smetnje vegetativnog živčanog sistema odstranjuje Priscophen 3 točke djelovanja Tu je Priscophen pouzdan Sympathicus Moždano deblo Parasympathicus Priscol Phenylaethylbarbiturna kiselina Trasentin Vegetativna distonija Nervoza i prenadražljivost Nervozne smetnje srca i krvnog optoka Nervozne smetnje želuca i crijeva 3 komponente Zrnca (Dragei)

185 Medicinski Proizvodi CETAVLEX CREAM CETAVLON CRONETAL FLUOTHANE KEMITHAL MEPAVLON MYSOLINE PENICILLIN G sa SULPHAMEZ SULPHAMEZ- ATHINE TRILENE za dezinfekciju ruku lečenje rana i opekotina efikasan baktericid i detergens lečenje hroničnog alkoholizma inhalacioni anestetik intravenozni anestetik lečenje anksiozne neuroze za kontrolu epilepsije za sprečavanje infekcije kod svih hirurških zahvata najmanje toksičan sulfonamid za anesteziju i analgeziju Generalni Zastupnici za Jugoslaviju INTEREXPORT Kolarceva br P.O.B. 789 Beograd T elef: IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED P h a r m a c e u tic a ls D iv is io n W ilm s lo w C h e s h ire E n g la n d

186 »IN STRUMENTARI A«TVORNICA MEDICINSKIH INSTRUMENATA I APARATA ZAGREB Ropska b. b. - Telefon br i P R O I Z V O D I : Aparate za medicinske, laboratorijske i farmaceutske potrebe: A u to klave za ste ril, sanitet, m a te rija la ; A p a ra te za d e stila ciju v o d e ; Benoid a p a ra te ; Kochove lonce ; Kutije za sterilizaciju zavojnog m aterijala ; Sušionike; Term ostate; Vodene kupelji i t. d. Instrumente za medicinu: Injekcione šp rice, sk a lp e le o p e ra cio n e, pincete kirurške i anatom ske, h v a ta lice po Pean-u i Kocher-u, z a te z a ć e za to n zile, kirete, sp ekulum e v a g in a ln e, kliješta z a a b o rtu s, perkusione čekiće, sve vrsti šk a ra kirurških i t. d. Instrumente za zubarstvo, veterinu i stočarstvo: N ad alje proizvodim o, sve vrsti instrumenata po željam a i specijalan zahtjev potrošača.» ŠUMA«PODUZEĆE ZA PRO M ET OGRIJEVNIM I GRADJEVNIM MATERIJALOM NA VELIKO I MALO Z A G R EB Ilica 5 Oktogon, V. stube III. kat Naši telefonski brojevi: D irekto r Odjel za ogrijev Komercijalni direktor Odjel za građev. materijal Sa svojih skladišta opskrbljuje: OGRIJEVNIM DRVOM, MRKIM UGLJENOM, LIGNITOM svih asortim ana, GRADJEVNIM MATERIJALOM, REZANOM I TESANOM GRADJOM, OPEKOM, CEMENTOM, CRIJEPOM i t. d U Z N A J P O V O L J N I J E C I J E N E SVE IN FO RM ACIJE N A T E L E F O N : i Zdravstvene ustanove uživaju kod našeg poduzeća prioritet!

187 heroson F mast B hidrokortizon + hexachlorofen

188 Biligrafin i.v. Biligrafin i.v. forte za intravenoznu cholangiocholecystografiju Prikazivanje sveukupnog hepatobiliarnog sistema što omogućava potpunu i sigurnu diagnozu Pakovanja : 1, 5 i 20 ampula po 20 ccm SCHERING A.G. BERLIN/NJEMAČKA Urografin 76% 0.37 gr joda/ccm Urografin 60% 0.29 gr joda/ccm za i.v. urografiju kao i za sve oblike angiografije. Trijodirano kontrastno sredstvo odlikuje se vanrednom kontrastnom gustoćom i jedinstvenom podnošljivošću. Pakovanja : 1, 5 i 20 ampula po 20 ccm

189 VASID IN TABLETE I AMPULE Jedna tableta sadrži 25 mg benzilimidazolinhydrochlorida. Jedna ampula sadrži 1 ccm 1 /0 vodenog rastvora benzilimidazolinhydrochlorida. Preparat sa izraženim simpatikolitičnim djelovanjem. Izaziva širenje arteriola i prekapilara. Korisna primjena kod atrofije sluzokože nosa, reumatičnih oboljenja zglobova i degenerativnog procesa vidnog živca. Bočica sa 40 tableta po 25 mg Kutije sa 5 ampula po 1 ccm FABRIKA FA R M A CEU TSKIH I H EM ISKIH PRO IZV O D A BEOGRAD ZEMUN

190 Plivit B complex P R O I Z V O D I P L I V A T V O R N IC A F A R M A C E U T S K IH I K E M IJS K IH P R O IZ V O D A ZAGREB