LIJEČNIČKI VJESNIK. Iz klinike za unutarnje bolesti medic, fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof. Dr. Ivan H. Botterij

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Size: px
Start display at page:

Download "LIJEČNIČKI VJESNIK. Iz klinike za unutarnje bolesti medic, fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof. Dr. Ivan H. Botterij"

Transcription

1 LIJEČNIČKI VJESNIK GOD. LXXI1 ZAGREB, SIJEČANJ BROJ 1 Iz klinike za unutarnje bolesti medic, fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof. Dr. Ivan H. Botterij Današnje stanje patogeneze i terapije anemija* Doc. Dr. S ilvij e N o v a k Amamija je simptom mnogih patoloških zbivanja u organizmu, jedna patobiološka pojava. Ona je dakle simptom bolesti, a ne bolest, i anemično stanje m ožem o 'usporediti s povišenom tjelesnom temperaturom, ikterusom, i t. d. Taj simptom nastaje zbog bezbrojnih kauzalnih faktora. Katkada je samo jedan uzrok, a češće kom binira se više uzroka. Budući da anemično stanje može nastati zbog vrlo mnicgo raznih uzroka, anemija je vrločest simptom. 12% bolesnika u općoj ambulanti su anemični. Anemično je stanje općeg m edicinskog značaja. Ono interesira liječnika opće prakse i liječnike specijalnih struka. Možda se u prom jenam a krvi kod patoloških zbivanja u organizmu vidi bolje nego igdje drugdje jedinstvenost psihofizičke ličnosti organizma. Gotovo i nema bolesti, koja se ne bi ođrazivala bilo kakovim prom jenam a celulam og i kem ijskog sastava krvi, a veom a često se te prom jene pokazuju i u padu eritrocita i hemoglobina zbog oštećenja koštane srži, dakle anemijom. K rv hrani i povezuje sve stanice organizma, i u tome se m ože uporediti jedino s nervnim sistemom. Nervni sistem i k rv su orni faktori kojli om ogućuju koordinirani rad svih stanica organizma. Sasvim je opravdana težnja m odem e medicine da ide к sintezi, da posmatra čovječji organizam s višeg, jedinstvenog stajališta u fiziološkim i patofizfološkim stanjima. U tom pravcu leži budućnost medicine, nakon što se u prošlosti nastojalo istraživati izolirano funkciju pojedinog organa, a specijalističke struke posvećivale su svu svojiu pažnju patološkim promjenama pojedinih organa, gubeći često puta iz vida, da je organizam sa svim svojim psihičkim i somatskim svojstvim a cjelina, koja, se ne m ože dijeliti. Već davno su nastojali Mječnici anemična stanja podijeliti u pojedine grupe, alij m oram o reći, da nijedna podjela anem ije n ije zadovoljavala. U praksi uobičajila se podjela na t. zv. prim am e i sekundarne anemije. Međutim takova je podjela sasvim nelogična, jer i t. zv. prim am e anemije m oraju imati svoj uzrok, dakle su i one tek»sekundarna«pojava. Tipična»primarna«anemija bila je kroz dugo vrem ena na pr. idiopatska perniciozna anemija. Danas pak znamo, da je anemično stanje, koje zovemo, pernicioznom anem ijom u većini slučajeva posljedica neispravne funkcije želučane stijenke. N ajlogičnija podjela anemija jest ona, koja se osniva ria njihovoj patogenezi. Patogenetska podjela pokazala se korisnom također i kod drugih patobioloških zbivanja. Tako na pr. dijelim o ikterus na mehanički, hepatocelularni i hemolitički, jako cesto nastaje ikterus zbog kom binacije različitih patogenetsikih faktora. Bolesti pak, koje su * Prema predavanju na plenumu Zbora liječnika Hrvatske din,e 9. juna 1949,. posljedica infekcije bacilom tuberkuloze dijelimo na primarni kompleks, na bamotogemiu, llmfogenu i brcnhogenu d iseminaciju. Doduše patogenetska podjela anemija ne će biti savršena, jer patogeneza mnogih anemičnih stanja još n ije ni poznata. Ali ipak naše se znanje о anemijama zadnjih decenija toliko proširilo, da je m oguća patogenetska podjela većine anemi a. Vidjet ćemo, da о patogenetskom razvitku anem ija ovisi i m orfološka slika eritrocita, što će nam poslužiti u dijagnostičke svrhe, a patogenetski mehanizam b it će i baza logične terapije. Tako na pr. anem iju zbog pomanjkanja željeza liječim o željeznim preparatima bez obzira na to, na k oji je način došlo do pomanjkanja željeza u organizmu!, dakle bez obzira na etiologi'u bolesti. M noge slučajeve anemija možemo dakle izliječiti na taj način, da korigiram o patogenetski mehanizam, iako možda ne možemo odstraniti etiološki faktor. Ali valja ipak imati na umu, da ni patogenetska podjela anemija ne može biti idealna, kao što ne može biti idealne podjele bilo kakovih prirodnih pojava, jer je svaka podjela u prirodi naslilna. Prirodne se pojave ne m ogu svrstati u krute okvire, k oje mi pravimo. Na osnovi patogenetskog mehanizma dijelimo anemična stanja u ovih pet grupa: I. Anemii,je zbog akutnog krvaren j a. II. Sideropenične anemije, t. j. hipohrornne anemije zbog pomanjkanja željeza u krvnoj plazmi. III. Ma'krocitarne hiperhrom ne anemije zbog pomanjkanja antipernicioznog principa i njoj slične anemije. IV. H em olitičke anemije. V. Mijel opatične i m ijeloftizične anemij e zbog funkcionalnog ili anatomskog oštećenja koštane srži. Dok su prve četiri grupe, t. j anemije zbog akutnog krvarenja, sideropenične anemije, anemije zbo,g pomanjkanja antipernicioznog principa i njoj slične anemije, te hemolitičke anemije više ili manije zaokružene grupe, i klinički oblici oviih grupa spadaju logično zajedno,, u petu grupu, koju smo nazvali m ijelopatičnim i m ijeloft'zičnim anemijama spadaju mnogi klinički oblici, koji nemaju mnogo zajedničkih karakteristika. Kad budem o bolje upoznali patogenezu tih anemičnih stanja, vjerojatno će se ta grupa poidijeliti na više pođgrupa. I. A n em ije nakon akutnog k rvaren ja Patogenetski mehanizam anemije zbog akutnog krvarenja dobro je poznat. Izgubi li bolesnik zbog krvarenja na van ili unutar tjelesnih šupljina i tkiva veću količinu krvi, neminovna će posljedica biti о ligemija, t. j. volumen, masa krvi, koja

2 2 chkutira.. bi't će manja. Zbog toga postoji opasnost šoka. Nastupi li smrt zbog krvarenja, ta smrt' nij.e posljedica m alog broja eritrocita i male količine hemoglobina, dakle prenosioca kisika, nego zbog toga, što zataji kardiovaskularni aparat zbog male mase krvi u kardiovaskularnom, sistemu. U eksperimentu psi mogu živjeti ako im se oduzme 96% eritrocita, u koliko im se krv nadomjesti izotcničnom otopinom (Riсh e t i dr.) Broj eritrocita i količina hemoglobina u volumnoj jedinici krvi neposredno iiza krvarenja jednaka je kao i prije krvarenja. Organizam nastoji da održi cirkulaciju kontrakcijom krvnih sudova i ubacivanjem krvi iz rezervoara, a budući da je održavanje volumena krvi najbitnije za održavanje životnih funkcija* odmah iza krvarenja se puni kardivaskulami sistem tkivnom tekućinom, i tako se postepeno razređujiu eritrociti. Već 1 2 sata nakon krvarenja moći ćemo dokazati manji broj eritrocita i manju količinu hemoglobina u volum noj jedinici krvi. Razređivanje krvi proteže se sve do petog dana nakon krvarenja, što znači, da će broj eritrocita i količina hemoglobina padati do petog dana, iako bolesnik više ne krvari. Dakle tek peti dan možemo prema padu eritrocita ii hemoglobina zaključiti koliko je otprilike bolesnik krvi izgubio. Svojim regulacion'm sposobnostima nastoji organizam što.prije uspostaviti normalni kemijski i celulam i sastav krvi. Budući da tkliivna tekućina, koja je razrijedila krv sadrži m anje bjelančevina nego plazma, brzo će se stvarati plazmatske b jelančevine. Anoksija koštane srži zbog anem ije jak je podražaj srži, a na taj podražaj reagira srž ubacivanjem u periferiju velikog broja trombocita, leukocita i retikulocita. Trom bocitoza nakon krvarenja može se popeti i do 1 m ilijuna trombocita u 1 cam, čim e nastoji organizam da zaustavi čim prije krvarenje. Posthemoragična leukocitoza u jednom našem slučaju iznašala je , a može se popeti ii do U diferencijalnoj slici krvi naći će se pomak u lijev o sve do m ijelocita. U perifern oj će se krvi, osim toga naći veliki broj retikulocita, polikromatofilnih eritrocita, a kod jačeg krvarenja naći ćem o i nonmoblaste, sve to kao izražaj intenzivnog podražaja srži na jaku anoksemiju. Mladi eritrociti, koji se ubacuju u periferiju nešto su veći, ali sadržavaju normalnu količinu hemoglobina. Uz optimalne uvjete, t. j. uz dovoljno bjelančevine ii vitamina u brani, te uz dovoljne rezerve Fe u organizmu, regemerirat će se k rv potpuno već za nekoliko nedjelja i bez ikakove m edikamentozne terapije. Pojava hipohromnih eritrocita u krvi znači da zapinje sinteza hemoglobina zbog pomanjkanja Fe u krvnoj plazmi. Hipohramija dakle znači, da su iscrpljene zaiijhe Fe u organizmu, i u tom slučaju treba organizmu bezuvjetno dati Fe. Budući da nikada unaprijed ne znamo kolike su zalihe Fe u organizmu, može se praktički kod svakog većeg krvarenja dati bolesniku Fe. Treba limati na umu, da na pr. jedno veliko genitalno krvarenje ili krvarenje iz želučanog čira može stajati organizam mg Fe. Nakon jednog velikog, a naročito nakon više uzastopnih krvarenja, može dakle da se razvije s i d e r o p e n i č n a anemija, t. j. anemija zbog pomanjkanja željeza. Sasvim je izlišna terapija posthemoragičnih anemija jetrenim preparatima, i ta se terapija ne da ničim opravdati. Whipple je doduše kod svojih pokusa na psima prim jetio, da se krv kod iskrvarenih pasa u eksperimentu najbrže regenerira,ak o ih se hrani jetrom, ali to je zbog toga, što jetra sadržavaju veliku količinu- Fe i bjelančevine, a jetreni ekstrakti imaju veoma m ale količine željeza i bljelančevine, jer se nastoji u njima koncentrirati samo antiperniciozni princip. K od velikih krvarenja, a naročito u slučajevima kad je već nastupio šok, daje se transfuzija krvi. K od manjih krvarenja suvišna je transfuzija, jer kako sm o već prije rekli anoksija koštane srži je najjači podražaj na regeneraciju, i transfuzija će usporiti prirodnu regeneraciju krvi. Za suzbijanje simptoma šoka, često puta je dovoljna infuzija plazme. II. S ideropen ičn e anem ije (Anem ije zbog pom anjkanja Fe u krvnoj plazmi) Plazma zdravog čovjeka konstantno sadržava određenu količinu Fe, i ta se kreće od %. To Fe upotrebljavaju eritroblasti u koštanoj srži za sintezu hemoglobina. Sideropenične anemije čine veliku grupu anemičnih stanja, koja odlikuju se time, da je količina Fe u krvnoj plazmi kod njih snižena, i zbog tog sniženja trpi Sinteza hem oglobina, Količina Fe u plazmi m ože pasti na 207%, a i na još manje, i zbog toga se stvaraju eritrociti, koji im aju m anju količinu hemoglobina. Oni su uglavnom malenog promjera i volum ena (mikrocitf), q i koncentracija hemoglobina u njim a je manja nego normalno. U kasnijem stadiju pada i broj eritrocita, je r se ne stvaraju eritrociti, koji bi imali m anje od polovice norm alne količine hemoglobina, a vjerovatno zbog pomanjkanja Fe trpi i stvaranje stanične strome. Rezultat pomanjkanja Fe je dakle hipohromna, uglavnom m ikrocitam a anemija. U svim težim slučajevima naći ćem o i leukopeniju, je r je Fe potreban i za leukopoezu. Koštana srž u tito je slučajevim a hiperplastična, s m nogo proeritroblasta, mikroblasta i norm oblasta, što pokazuje, da stanice crvenog reda ne mogu dozrijeti dio kraja. Dakle nalazimo sličan nalaz kao i kod pem iciozne anemije, samo što ovdje nema megaloblasta. K ako Fe n ije potreban sam o za stvaranje stanica krvi, nego i za svaku stanicu organizma, gdje igra važnu ulogu, kod dugotrajne sideropenije imati će bolesnik i opće simptome. Adinamiija je jača, nego što odgovara stupnju anemije, koža- postaje neelastična, opora, suha, к-osa gubi svoj sjaj i sijedi, ispada, nokti se uduibljuju i postaju krhki, oko usana se prave tvrdokorne ragade, a bolesnik može imati, i đisfagične smetnje..(plummer- Vinson-ov simptom). Siđeropenična anemija se može razviti zbograzličitih uzroka u razno doba tekom čovječjeg razvoja, i zbog toga klinički se oblici veom a razlikuju, ali osnovni patogenetsklj mehanizam kod svih stanja je jedan te isti, i to povezuje sva ta stanja u jednu ctolinu. Kod svih tih stanja krvna slika je jednaka, tako da na pr. po krvnoj slici ne možemo razlikovati klorozu od anemije zbog kroničnog krvarenja ili ovu od esencijalne hipohromne anemije. Glavni klinički oblici Sideropeničnih anemija jesu: 1. D ugotrajna k r v a r e n j a ili periodična jača krvarenja iz bilo kojeg uzroka moraju s vrem enom zbog gubitka Fe izgubljenom krvi i zbog žive regeneracije krvi dovesti do sideropeninične anemije. Naročito često vidim o takove oblike anemija kod žena, koje gube m nogo krvi prejakim menstruacijama, zbog imioma ili karcinoma uterusa, zatim kod žena, k oje često rađaju i kod poroda gube dosta krvi. D ojenjem se također guibi određena količina Fe. Zatim s vremenom mogu razviti sideropeničnu anemiju bolesnici, k oji krvare iz želučanog ili duodenalnog čira, iz hemoroidalnih čvorova, iz želučanog ili crijevnog karcinoma, zatim oni,

3 3 koji im aju česte epistakse, koji krvare zbog -hern or agi čne diateze, i t. d. Već sm o spomenuli, da m ože i jedino masivno krvarenje dovesti do sidieropenične anemije, ako su zalihe Fe u organizmu bile male, i ako hrana sadržava male količine Fe. To se katkada vidi kod bolesnika s gastričnim ili đuodenalnim čircim, koji l'lza krvarenja drže dugo vremena strogu dijetu, koja sadržava m alo Fe (mlijeko, brašnate tvari, i t. d.). 2. Graviditet. U drugoj polovici graviditeta može se razvit i sid eropenična anemija, jer majčin organizam treba da opskrbi čedo i sa željezom. Ako su m ajčine zalihe Fe bile malene, i ako hrana sadržava malene količine Fe, može se razviti sideropeniična anemija. U tom slučajiu biti će i zalihe Fe fetusa malene, tako da će se i kasnije kod takovog d.eteta lako razviti siđeropenična anemija. K od toga. treba imati na umu, da se već u trećem m jesecu graviditeta kod žene fiziološki povećava količina plazme, i da se tako razređuju eritrociti. Pad eritrocita do 3,5 millljoma i hemoglobina do 11 gr prema tome kod gravidnih žena, je fiziološka pojava, što ne valja zamijeniti s patološkim stanjem. U tom slučaju»anem ija«je normokromna. 3. Esencijalna hlipohromna anemij a (Schulten) je sideropenična anemija žena za vrijem e njihovog genitalnog života, i to pokazuje, koji je osnovni razlog tog kliničkog oblika sideropendje. Zbog manstruacija, graviditeta, poroda, dojenja, te menoragija i metroragija razne etiologije gube žene daleko više Fe nego muškarci, i to je razlog, da se ovaj oblik sideropenične anemije gotovo i ne vidi kod muškaraca. G otovo sve te žene su anacidne, što pokazuje važnost so,ine kiseline za resorpciju Fe. Solna kiselina olakšava otapanje i ionizaciju Fe iz hrane. Anaciđitet sam po sebi nije dovoljan, da se razvije sideropeniična anemija, i kod muškaraca redovito se ne razvije, ali uz druge faktore, anaciđitet svakako pogoduje razvitku sideropenične anemije. Čini se, da naročiti konstitucioni tipovi lakše razviju ovu form u anemije. 4. Kloroza je siđeropenična anemija mladih djevojaka u pubertetu koja se razvije zbog toga, što nagli rast djevojaka u to doba, te prve menstruacije, k oje su katkada obilne i česte, traže veće količine Fe. Hrana tih djevojaka također često puta ne sadržava dovoljne količine Fe. Vjerojatno je, da se kloroza razvije lakše kod one djece, koja su se već rodila s malenim rezervama Fe od anemičnih majki, što bi m oglo protumačiti»nasljednost«kloroze, u k oju je vjerovao Naegeli. Ali nije isključeno, da neku ulogu u razvitku kloroze igra i nepoznati konstitucionalni faktor, kao, i kod esencijalne hipohrom ne anemije. 5. Smetnje u resorpciji željeza m ogu također bil.ti uzrokom razvitka sideropenične anemije.. T o se katkada vidi kod dugotrajnih proljeva, a naročito kod bolesnika, kojim a je reseciran želudac. Anaciđitet želučanog soka i brzo ispražnjavanje želiuca u tllm slučajevim a razlogom je, da se rèsorbira manje Fe. К tome dolazi obično još ko,ji drugi faktor, kao pojačanć menstruacije, krvarenje iz hemoroidalnih čvorova, i si. 6. Sideropenične a n e m it j'e dojenčadi i male djece vrlo su česte. Prerano rođena d jeca već se rode s malim zalihama željeza, a isto, tako i blizanci. Malene sn zalihe Fe naročito one djece, koje je rod'.la mati, koja je sauna raspolagala malenim zalihama Fe za vrijem e gravi điteta. K ravlje mlijeko, ima m a n u količinu Fe, a i teže se resorbira nego Fe iz m ajčinog mlijeka, te su zbog tega um jetno hranjena djeca u većem procentu anemična, nego prirodno hranjena. Djeca hranjena dugo vrem ena isključivo na prsima i djeca hranjena, isključivo m lijekom i brašnatom hranom m oraju bezuvjetno s vrem enom razviti sideropeničnu anemiju. Prerano prerezana pupkovina može novorođenčetu oduzeti jedan dio krvi, koji mu spada, a koje ono treba. N ovorođenče se doduše rodi s policitem ijom i nakon poroda nastnpa Fiziološka hemoliza, ali Fe koje se oslobađa na taj način gomila se u depoima, da ga kasnije može upotrebiti za sintezu hemoglobina. D jeca trebaju velike rezerve željeza, jer se na priliku koncem prve godine života ко,ličina njihove krvi povišu je na trostruko, a za takovu živahnu eritropoezu potreban je i materijal, u prvom redu Fe. Iz ovoga što smo- iznijeli se vidi, da većinu bolesnika sa sideropeničnom anem ijom predstavljaju žene u dioba svog genitalnog života i mala djeca. I to žene zbog toga, što menstruacijama i porodima gube krv, a mala djeca zbog toga, što je za živahnu eritropoezu potrebna veća količina Fe, k o u često ne primaju, ako je ishrana djeteta neracionalna. U mnogo slučajeva uzrok sideropemične anemije nije samo jedan, nego se kombinira više faktora. Tako na pr. anaciđitet sam po sebi, kako sam to već rekao, nije dovoljan, da se razvije sideropenična anemija, a vrlo, je rijetko, da hrana odrasla čovjeka sadržava tako malo Fe, da se razvije sideropenična anemija. Po Lintzel-u dovoljno je, da čovjek uzme dnevno tek 0,9 mg Fe, da održi konstantan nivo Fe u krvnoj plazmi, a toliko Fe ima gotovo u svakoj hrani. Međutim, kad organizam treba veće količine Fe zbog naglog rasta ili zbog toga, što gubi: krv, može manjak željeza u hrani ili slaba resorpcija Fe ili jedno i drugo biti razlogom da se razvije siđeropenična anemija. Žene trebaju već pod sasvim fiziološkim prilikama 4 puta veće količine Fe nego muškarci, tako da optimalna količina Fe u hrani iznaša oko 10 m g na dan. Iz patogeneze sideropeničnih anemija logično slijedi, da patogenetski mehanizam tih anemija možemo korigirati davanjem željeza. Premda se željezo već od Hlpokratovih vremena upotrebljava u terapiji anemija, tek je m odem a medicina spoznala da je terapija željezom zapravo supstituciona terapija kojom dajem o organizm u onaj metal, k oji mu manjka. Dade li se bolesniku, koji ima sideropeničnu anem iju intravenozno Fe, odmah će se taj Fe upo-

4 4 lrebiti za sintezu hemoglobina u eritroblastima koštane srži, i hemoglobin periferne krvi odmah će porasti za toliko, koliko odgovara danom željeziu. Dade li se bolesniku Fe peroralno, resorbirat će se velike količine Fe u crijevima, porasti će količina Fe iui plazmi, mladi eritrociti u obliku retikulocitne krize Skočit će u vis, a krivulja eritrocita i hemoglobina postepeno će se dizati. Kraj toga nestaje ađmamija, nestaju ragade oko usana i disfagija, koža postaje elastična, nokti, koji izrastaju fait će norm alnog oblika i ne će se lomiti, bolesnici dobivaju apetit, težina im raste, i t. d. Katkada se pače pojavljuje i solna kiselina u želucu, k oje p rije terapije nije bilo. Taj veliki preokret u kliničkoj skici m ože se uporediti jedino s efektom jetrene terapije kod pem iciozne anemije. V rijedno je spomenuti, da smo ovakav eklatantni efekt postigli i kod sideropenične anemije uslijed karcinoma želuca, kad je ta anemija bila uzrokovana krvarenjem iz karcinoma. Takovi anemični oblici želučanog karcinoma nisu ni tako rijetki. Praktički provađam o terapiju s Fe isključivo tabletama Ferosulfata. U početku dajem o najprije 3, a zatim povisujem o postepeno na 6 tableta na nije potrebno, istovremeno davanje solne kiseline, jer kod tako velikih količina Fe resohbira se dovoljno Fe za eritropoezu. Fe dajem o sve dotle, dok se ne normalizira krvna slika, i kasnije dobro je davati periodično m anje količine Fe, je r te anem ije p o svojoj prirodi naginju recidivima. Intravenozna aplikacija Fe obično je suvišna. Ona je indicirana jedino u onim rijetkim slučajevima, kad bolesnici nikako ne podnašaju Fe peroralno. Svaka druga terapija sideropeničnih anemija, osim davanja Fe je suvišna. Pogotovo je suvišna aplikacija jetrenih preparata. Još se uvijek nije izgubio običaj', da se hipohromtne anemije liječe preparatima jetre, bilo samima, bilo istovremeno s peroralnom aplikacijom željeznih preparata. Ta je terapija skupa, za bolesnike neugodna, a bezvrijedna kod sideropeničnih anemija. Suvišno je i da spomenem, da ćemo nastojati odstraniti kauzalni faktor, koji je doveo do sideropenične anemije, ako je to moguće. III. M akrocitarne hiperhrom ne anem ije zbog p o m anjkanja antipernicioznog principa i n jo j slične anem ije. Za normalno odvijanje eritropoeze u koštanoj srži potrebno- je, da organizam raspolaže s malenim količinama jedne kemijski još neodređene supstancije, koju otpuštaju jetra, ii k oju nazivamo»antipernicioznim principom «. Ne raspolaže li organizam s dovoljnim količinama tog principa, razviiti će se slika t. zv. pem iciozne anemije. U koštanoj srži bit će obilje mladih eritroblasta proeritroblasta, javljaju se abnormalno veliki eritroblasti, čija protoplaama sadržava već polifcromatofilnu i-li oksifiilnu protoplazmu, a jezgra im je još mlada, rahla i zrnasta. Zovem o ih megaloblastima, i oni su karakteristični za perm cioznu anemiju. Te stanice koštane srži teško 'dozrijevaju do kraja, jer manjka»antipem iciozni princip«. Eritrociti, koji se ubacuju u periferiju su veliki, ovalnog oblka, sadržavaju veću količinu hem oglobina nego normalni eritrociti i zovem o ih. megalocitima. Osim toga izražena je poikilocitoza i anizooitoza. U periferiju se ubacuje mali broj eritrocita, a i ti eritrociti brzo propadaju hemolizom, te se zbog toga javlja urobilinogeniurija, indirektni bilirubin u serumu je povišen i bolesnici su subikterični. Osim eritropoeze trpi li leukopoeza. Segmentirani leukociti u periferiji su veliki, hipersegmentirani, ostarjeli, a broj leukocita je malen, a. isto tako je malen i broj trombocita. Z bog patološke regeneradije krvi razvija se hiperhromna megaloblastična anemija. P o Castl e-u potrebna su dva faktora za stvaranje»antipernicioznog principa«. Intrinsic faktor, koji je valjda enoim, a stvara ga želučana sluznica i ekstrinsdc faktor, kojega ima u hrani. Tek interakcijom između ovih dvaju faktora nastaje»antipernlieiozni princip«, k oji se resorbira i deponira u jetrima. Odavle se prema potrebi otpušta u krv i tako sudjeluje kod eritropoeze. Smith-u u Engleskoj uspjelo je g izolirati čisti ili gotovo čisti»antipem iciozni princip«, koji djeluje već u količini od 0,3 mg, te je prema tome jedna od najdjelotvornijih supstanca u organizmu. To je amorfna crvena supstancija, koja sadržava kobalt, topiva je 14 vodi', a molekularna njezina težina iznaša oko Čini se, da je ta supstancija identična ili vrlo slična onoj, koju je iz jetre u knistaiiiničnom obliku izolirao Rickes sa svojim saradnicima u Am erici pod imenom vitam in В 12. Taj se vitam in nalazi u jetrenom ekstraktu kojega je još izolirao Shorb, a koji je potreban za rast Lactobacillus lactis Dorner. Prem da kemijska struktura vitamina В 12 još nije poznata, nema sumnje, da će i to biti postignuto u najskorije vrijem e, it tako će se završiti jedan slavan period istraživačkog rada perniciozne anemije, koji! je počeo epohalnim otkrićem M i n o t a i Murphy-a g Izvjesnu zabunu u rješavanju problema perniciozne anemije izazvalo je S p i e s s - o v o saopćenje god., da jedan razm jerno jednostavan spoj folična kiselina (pteroûlgïutaminska kiselina) ili Lactobacillus casei factor, k o ji je neophodan za raisit Lactobacillus casei i IStbeptococcus faecalis, davan oralno lili parenteralno bolesnicima s pem icioznom anemijom m ijenja jednako koštanu srž i periferiju kao i jetreni ekstrakti, pa i glositis nestaje pod njezinim uplivom. U početku se mislilo, da je folična kiselina onaj faktor, k oji djeluje u jetrima, ali se pokazalo, da to nije tačno, jer folične kiseline u jetrima ima vrlo malo. Osim toga a to je od velike praktične važnosti p o kazalo se, da folična kiselina ne djeluje nikako na živčane simptome perniciozne anemije, t. j. na dégénérativne prom jene u meduli spinalis i na perifernim živcima, šta više, živčani simptomi su se razvijali za vrijem e liječenja foličnom kiselinom. Naprotiv jetreni ekstrakti, a isto tako i vitamin В 12 m ogu spriječiti razvitak živčanih simptoma, a u početku šta više i izliječiti. Prema tome mehanizam djelovanja» antipernicioznog principa«od

5 5 nosno vitamina В 12 i folične kiseline ne može biti jedan te isti. Možda je folična kiselina potrebna za građu strome eritrocita, ali je vezana u organizmu i ne može se upotrijebiti bez prisutnosti»antipem icioznog principa«. Drugim riječim a možda»antipem iciozni princip«ili vitamin В 12 djeluje kao neki encim, k oji om ogućuje oslobađanje folične kiseline i ukopčavanje u nukleoproteide stanične strome. Za građu živčanog tkiva potrebne su valjda druge tvari, koje do sada još nisu definirane, a njihovo oslobađanje i ukopčavanje također je vezano na prisutnost vitamina В 12. K riptogenetička perniciozna anemija Addison-Biermer nastaje na konstitucionalnoj osnovi zbog toga, što želučana sluznica izgubi sposobnost stvaranja intrinsic faktora. Zbog toga ne m ože organizam stvarati ni»antipem i ciozni princip«. U tim slučajevim a uvijek želučana sluznica izgubi i sposobnost stvaranja solne kiseline i pepsina. Imajući pred očima Castl e-ovu teoriju razvitka perniciozne anemije lako nam je zamisliti, da se slika perniciozne anemije može razviti kod teških bolesti želuca kao r a k ili l ues želuca, polipoze želuc.a, zatim nakon totalne Ш subtotalne resekcije želuca, it. d. A isto tako kod teških bolesti crijeva, kad je teško poremećena resorpcija, kao kod stenoze crijeva, Sprue, С о el iаk ije, p e l a g re, i t. d. može se razviti slika perniciozne anemije. U graviditetu može se razviti slika perniciozne anemije, jer majka treba da opskrbi i čedo s»antipernicioznim principom «, dok ga ono samo ne počne stvarati, pa ako mati ne raspolaže s dovoljnim količinama, m ože se razviti perniciozna anemija, koja spontano prolazi nakon poroda. Nosioci trakavice Botriocephalus latus obole od perniciozne anemije u 1 do 2%> slučajeva. Vjerovatno prisutnost trakavice smeta resorpciji»antipem icioznog principa«ili ona na bilo koji način koči normalno korištenje tog principa. Ovakove slike megaloblastičnih anemija, koje su nastale zbog drugih bolesti organizma zovemo simptom a tskim pernicioznim anemijama. Terapiju m egalocitam ih hiperhromnih anemija provađamo injekcijam a jetrenog ekstrakta, u kojem se nalazi»antiperniciozni princip«ili vitamin В 12. Tem terapijom dajem o organizmu onu tvar, koja mu manjka za normalno odvijanje eritropoeze, za građu gastromtestinalnog trakta i za građu nervne supstancije, te je prema tome ta terapija supstanciona terapija jednako tako kao što je Fe supstitucionia terapija sideropeničnih anemija. Na terapiju jetrenim ekskraktima normalizirat će se koštana srž i periferna krvna slika, kod Addison-B ierm er-ove anemije kao i kod t. zv. simptomatskih pernicioznih anemija, te je uspjeh te -terapije ujedno i dokaz, da se u tom slučaju zaista radilo о konstitucionalnoj ili simptomatskoj pernicioznoj anemiji. Nijedna druga forma anemije ne će se popraviti na tu terapiju, osim možda jedino t. zv. nutritional anemija, koju je opisao Wills kod ljudi, k oji su se veom a oskudno hranili, a naročito kod onih, k oji nisu uzimali životinjske b jelančevine. Stoga je sasvim suvišno davati jetrene ekstrakte kod drugih oblika anemija. U skoroj budućnosti vjerojatno će se makrocitarne hiperhromne anemije liječiti čistim vitam i nom В 12. Prednost takovog liječenja bit će u tome, što ćemo znati količinu koju dajemo. Sada ne znam koliko ima djelotvorne supstancije u jetrenim ekstraktima, koje mi bolesnicima dajemo i gotovo u svakom preparatu količina djelotvorne supstancije je drugačija. Svaku novu seriju jetrenih preparata iz tvornice trebalo bi klinički ispitati prije nego uđe u promet, jer je kliničko ispitivanje na bolesniku, koji boluje od pem iciozne anem ije jedini test vrijednosti ili bezvrijednosti preparata. Na životinji još nije uspjelo izazvati tipičnu pernicioznu anemiju, pa se na njoj ne može ispitati biološka vrijednost preparata. Efekt dobrog jetrenog ekstrakta kod bolesnika s pem icioznom anemijom vrlo je tipičan. Petog do devetog dana nakon početka terapije naglo se digne broj retikulocita, a zatim naglo padne. To je t. zv. retikulocitna kriza. Već sati nakon prve injekcije m ijenja se celularni sastav koštane srži. Proeritrofolasti i megaloblasti zriju i ubacuju se kao retikulociti u periferiju. Već nekoliko dana nakon injekcije nije moguće postaviti dijagnozu iz sternalnog punktata. U koštanoj srži sve vrvi od normoblasta, dakle megaloblastična srž pretvara se u normoblastičnu. Broj eritrocita i hemoglobina raste, glositis nestaje, a i živčani se simptomi mogu popraviti. Terapiju jetrenim ekstraktima treba provađati doživotno, inače će se razviti recidiv. Obično dajemo 2 4 cc dobrog jetrenog ekstrakta na dan dok se ne normalizira krvna slika, a tada jc dovoljno svake 3 ili 4 nedjelje dati 3 4 cc uz povrem enu kontrolu krvne slike. Za vrijem e intenzivne terapije jetrenim ekstraktima ne će se pojaviti neurološki simptomi, a oni, koji već postoje m ogu se popraviti. Katkada bolesnici ne podnašaju jetrene ekstrakte. Jedan od naših bolesnika dobio je nakon svake injekcije temperaturu, koja se popela i do 39" C. Katkada se pojavljuje urtikarija, a eozinofilija u krvi je obična pojava. U slučaju nepođnošljivosti preparata treba prom ijeniti preparat. Preosjetljivost na jetrene ekstrakte posljedica je pri

6 6 sutnosti bjelančevine u preparatu, a ne zbog»antipernicioznog princ pa«. Ti se simptomi mogu izbjeći istovremenim davanjem antihistaminskih preparata ili ep nefrina. Folična kiselina ne može zamijeniti terapiju jetrenim ekstraktima. Retikulocitna kriza i porast broja retikulocita javlja se i uz terapiju foličnom kiselinom, a i glosit:s nestaje, ali neurološki simptomi ne će nestati, šta više,.po autorima za vrijem e terapije javljaju se neurološki simptomi još prije, nego što bi se inače pojavili. Zbog toga je terap ja pem iciozne anemije Addison-Bierm er foličnom kiselinom napuštena, a može se upotrijebiti kod Sprue, coeliaikije i grav'i itetne megalocitarne anem ije, kod kojih se ne javljaju neurološki simptomi. IV. H em olitičke anem ije Krv se u našim žilama stalno obnavlja. Čini se, da eritrociti žive oko 100 dana. Svake sekunde propada prema tome 10 milijuna eritrocita, a isto se toliko mladih eritrocita ubacuje iz koštane srži. Mlade eritrocite u krvi možemo brojit:, to su retikulociti, i njihov broj kazuje nam kolika je regeneracija krvi. Pod normalnim prilikama brine se dakle organizam za idealnu ravnotežu u izmjeni eritrocita tako, da se uz neprekidnu obnovu održava u periferiji uvijek od prilike konstantan broj eritrocita. Oslobođeni hemoglobin iz propalih eri trocita pretvara se u bilirubin, kojega jetrene stanice izlučuju u crijevo, a u crijevima nastaje iz bilirubina Sterkobilin, kojeg možemo dokazati u normalnom urinu u obliku urobilina odnosno urobilinogena. Prema tome kopčina indirektnog bilirubina u krvnoj plazmi je m jerilo kolika je hem o- liza. Kvantitativno se može odrediti intenzitet hemolize određivanjem količine izlučenog sterkob'lina i urobilina. Broj retikulocita u perifernoj krvi bit će indirektno m jerilo intenziteta hemolize, jer što je intenzivnija hemoliza, to je jača regeneracija krvi. Oslobođeno Fe iz dezintegriranog hemoglobina upotrebljava se. za građu hemoglobina novih eritrocita ili se taloži u stanicama. Za razumijevanje hemolitičkih anemija od velike je važnosti znati mehanizam hemolize pod fziološk im prilikama. Gdje i kako propadaju ostarjeli eritrociti? Nažalost mehanizam fiziološke hemolize još je slabo proučen. Zna se, da eritrociti propadaju uglavnom u slezeni, ali zašto i na koji način? U zdravom organizmu nije uspjelo dokazati intravazalnu hemolizu, a niti fagocitirane eritrocite u retikuloendotelijalnim stanicama. Prema tome Rous i Robertson smatraju, da se stari eritroc'ti u organizmu f rasm entiraju zbog mehaničkog oštećenja, a R E S naročito slezene, te fragmente hvata i pretvara hemoglobin u bilirubin. Prema tome R E S igrao bi tek pasivnu ulogu kod fiziološke hemolize. Time se slaže i činjenica, da se nakon splenektomije ne nrjenja trajanje života eritrocita. Međutim u slezeni, a isto tako i u drugim organima nađena je specifična tvar, koia oštećuje eritrocite i priređuje ih za hemolizu. Možda je to lizolec'tin. U v. lienalis eritrociti su više sferičnog oblika i manje su rezistentni na hipotonične otopine nego eritrociti u a! lienalis. Prema tome se čini, da se normalna hemoliza ne odvija samo pasivno na taj načm, što R E S guta fragment:rane eritrocite, nego izgleda da R E S i aktivno sudjeluje kod hemolize stvaranjem takovih tvari, koje oštećuju eritrocite i priređuie ih za hemolizu. To je od velike važnosti za razum ijevanje patološki pojačane hemolize. Patološk: pojačana hemo iza imat će za posljedicu čitavi niz simptoma. K od akutne intenzivne hemolize može se pojaviti hemoglobinemija i hem oglobinurija, jer stanice R E S ne stignu, da pretvore sav hem oglobin u bilirubin. K od m anje intenzivne hemolize sav se oslobođeni hemoglobin pretvara u bilirubin i bolesnici će imati jači ili slabiji ikterus. Žuč će biti gusta i tarama zbog velike količine bilirubina, a urobilinogena u urinu bit će mnogo. Neposredna posljedica hemolize je anemija, koja je, kako smo već vidjeli, podražaj za koštanu srž, koja sada radi pun m tempom. U koštanoj će srži biti puno eritroblasta, a mnogo mladih eritrocita retikulocita ubacuje se u perifernu krv. Budući da se hemoliza uglavnom vrši u slezeni, to će biti u svim krornčnim slučajevima hemolize slezena povećana, zbog hiperfumkcije. Područje hemolitičkih anemija je vrlo veliko, i n ije nam namjera da govorim o о svim t;m kliničkim oblicima. Mnoge hemolitičke anemije su vrlo rijetke, te su prema tome i od manjeg kliničkog značaia. Kliničke slike hem olitičk:h anemija veoma su različite prema tome, da li se radi о akutnoj ili о kroničnoj hemolizi, da li se radi о manjem ili jačem, stepenu hemobze. Od slabe fiziološke hemolize, pa do intenzivne hemolize, koja svršava brzo letalno ima svih prelaza. Uzroci poiačane hemolize veoma su raznovrsni: otrovanja nekim otrovima, infekcije s uzročnicima, koji izazivaju hemohzu, transfuzija inkompatibilne krvi i mniogi drug:, U n ovije se vrijem e promašio., da mnoge bolesti kao nuzpojavu pokazuju pojačanu hemolizu. Tako su na pr. hemolitičke anemije opažane kod limfosarkoma, limfogranuloma, dermoidne ciste, i t. d. Sam mehanizam hemolize raz- Γ-čit je kod raznih oblika hemolitičke anemije. U nekim slučajevim a hem olitičke tvari djeluju direktno na eritrocite, a u drugim slučajevim a potrebna je prisutnost komplementa. U nekim slučajevima dokazani su hemolizini u krvi (Donath- Landsteine r, anti Rh-faktor), u drugima nijesu. i mehanizam hemolize kod mnogih hem olitičkih stanja još nije potpuno objašnjen. Prim jera radi spomenut ćemo konstitucionalni hem olitički ikterus. K od te nasljedne bolesti u per:fernoj krvi ima sferocita. To su debeli eritrociti malog promjera, koji su slabo rezistentni na hipotoničke otopine Na Cl. Aider i Naegeli bili su mišljenja, da pojačana hemoliza kod te bolesti nastaje zbog toga, što se u koštanoj srž; stvaraju eritrociti abnormalnog oblika sferociti slabo otporni prema hemolizi i zato brzo propadaju. Slezena je povećana u tim slučajevima, jer se hemoliza uglavnom vrši u slezeni. Međutim Dameshek i Schwartz su pokazali, da se u eksperimentu na životinji može dokazati sferocitoza, ako joj se injicira serum, koji djeluje hemolitički. Prema tome spomenuti autori smatraju, da sferocitoza nije prirođena, nego stečena pojava U koštanoj srž: eritrociti su još normalnog oblika, a tek u perifernoj krvi dobivaju sferični Giblik, v j erojatno kao prvi stadij hemolize. Hemolizini nisu dokazani kod konstitucijonalnog hem o!it:čkog ikterusa, ali postoji mogućnost, da se kcd tog oblika hemolitičke anemije hem ofea odlvija zbog hiperfunkcije RES, koji sistem proizvađa hemclizine. Splenektomija znatno sm anjuje hem o lizu, jer slezena obiluje ret:kuloendotelijalnim stanicama. Sferocitoza i snižena rezistencija na hipotonične otopine ne m ijenja se nakon splenektomije, jer i ostali R E S organizma ima upliv na ertrocite. Prema tome pojačana hemoliza u tim slučajevima ne bi bila ništa drugo nego pojačana norrrfelna hemoliza. K od mnogih drugih slučajeva pojačane hemolize vjerojatno je stimuliran R E S bilo kakovim podražajem.

7 7 U nekim slučajevima opet hemoliza je pojačana zbog abnormalne strukture eritrocita. U novije vrijem e zaslugom.landsteine r-a i Wienera proučen je mehanizam hemolize kod transfuzije krvi iste grupe ženama u graviditetu, nakon poroda ili pobačaja, zatim kod ljudi koji su primili više transfuzija Rh faktorom u eritrocitima. Isto tako zaslugom Levin e-a protumačen je Rh faktorom mehanizan razvitka eritroblastosis fetalis. Budući da se о tome već govorilo s ovog mjesta, ne ću о tome opširnije govoriti. Može se reći, da se posljednjih godina naše znanje о hemolitičkim anemijama znatno proširilo, premda kako smo već istakli, mehanizam hemolize kod mnogih hemolitičkih stanja još nije poznat. Šta se tiče terapije hemolitičkih anemija spomenut ćemo samo to, da je glavna naša zadaća pronaći uzrok, koji je doveo do hem olitičkog sin-' droma i odstraniti ga. Uklanjanjem otrova, koji je izazvao hemolizu, izliječenjem infekta (malarije, sepse, luesa) može nestati i pojačana hemoliza. U pojedinim slučajevima uspjelo je ekstirpacijom tumora (đermoidne ciste) ukloniti i hemolitički sindrom. Kod kromioke hemolize bez poznatog uzroka treba razmisliti ne bi li se učinila splenektomija, koja u nekim slučajevim a sm anjuje hemolizu. Naročito to vrijedi za nasljedni hemolitički ikterus, koji predstavlja jednu od naših glavnih indikacija za splenektomiju. Ne mislimo, da treba slijediti neke američke autore, koji preporučuju splenektomiju odmah, kad se dijagnosticira ova bolest, jer smo vidjeli dosta slučajeva nasljednih hemolitičkih anemija, kojim a ta anomalija gotovo ništa ne smeta u njihovom životu i radu. Ali kod težih anemija i jačeg ikterusa splenektomija je okrunjena punim uspjehom i svakako je treba izvršiti. Transfuzija krvi često puta je kod hemolitičkih stanja opasna i nakon nje kiaitkađla nastupi još jača hemoliza. Liječenje s Fe i jetrenim, ekstraktima sasvim je suvišno, jer tim bolesnicima ne manjka»antipernic:ozni princip«, a Fe imaju i.odviše u organizmu od razgrađenog hemoglobina. V idljiv dokaz tome je pojava hemosideroze mnogih organa. V. M ijelopatične i m ijeloftizičn e anem ije U grupu mijelopatičnih i m ijeloftizičnih anem ija ide veliki broj anemija raznih kliničkih oblika i razne etiologije, a sve te anemije veže u jednu grupu osnovna karakteristika, da koštana srž nije sposobna stvarati dovoljan broj eritrocita. Doduše i kod sideropeničnih anemija i kod anemija zbog pom anjkanja antipernicioznog principa koštana srž ne stvara dovoljno celularnih elemenata krvi, ali u tim je slučajevim a koštana srž hiperplastična, a dodatkom tvari, koja organizmu manjka, t. j. željeza ili jetrenog ekstrakta, koštana srž već za nekoliko dana izbacuje veliki broj retikulocita u periferiju. Kod mijelopatičnih i m ijeloftizičnih anemija ne možemo niti željezom niti jetrenim ekstraktima, a niti bilo kojim lijekom postići takav efekt. U mnogim slučajevim a m ijelopatičnih i m ijeloftizičnih anemija nije eritrocitarni sistem jedini, koji je oštećen. Često puta oštećena koštana srž ne stvara također ni dovoljno leukocita ni trombocita, i u tom slučaju govorim o о panm ijelopatiji odnosno panmijelpftizi. Erjtrociti kcd tih oblika anemija obično su norme-lnog oblika i normalne veličine, te sadržavaju normalnu količinu hemoglobina. Anem ija je prema tome normohromna. Broj retikulocita i polikrom a- tofilnih eritrocita je malen, a nema znakova jače hemolize. Koštana srž kod ovih forma anemija može biti anatomski razorena (panmyelophthisis), ali u nekim slučajevima može biti pače i hiperplastična, ali funkcionalno tako oštećena, da ne stvara dovoljan broj celularnih elemenata. M ijelopatične i m ijeloftizične anemije dijelimo u dvije velike grupe, koje se po svojoj simptomatologiji i etiologiji znatno razlikuju. U prvu grupu svrstavamo sve one anemije, kod kojih je koštana srž anatomski razorena ili je poznata ili nepoznata noksa funkcionalno toliko oštetila gotovo izolirano koštanu srž, da ova nije sposobna stvarati dovoljan broj stanica. U drugu grupu svrstavamo opće bolesti organizma, kod kojih je porem ećen osnovni metabolizam stanica, te tako u krug oštećenja budu zahvaćeni i hematopoetski organi, zbog čega se razvija m ijelopatična anemija. M i j elopiajti čne i m ijeloftizične anemije I. a) Anatomsko razorenje koštane srži stranim tkivima. b) Oštećenje koštane srži otrovim a i lijekovim a. c) Oštećenje koštane srži rentgeniskim i radijevim zrakama. d) Oštećenje koštane srži nepoznate etiologije. II. a) Anem ija kod infekcioznih bolesti, b) Anem ije kod malignih tumora. c) Anem ije kod kroničn:h bubrežnih bolesti. d) Splenogene anemije. Predaleko bi nas odvelo, kad bismo htjeli makar i ukratko prikazati patogenetski razvitak svih tih anemija. Spomenut ćemo samo to, da je upotrebom novih lijekova u medicini s intenzivnim d jelovanjem nastupila i veća opasnost razvitka m ijelopatijia. K od toga treba naročito spomenuti a r s,e - n o benzol ove preparate. Nedavno smo imali prilike promatrati dva slučaja panm ijeloftize u toku terapije neosalvarsanom kod- mladih žena, s letalnim svršetkom. Poznate su teške m ijelopatije kod otrovanja benzolom i njegovim spojevima, zatim kod bolesnika, koji su primali zlatne preparate, dok su izvanredno rijetke panm ijelopatije zbog uzimanja sulfonamida. Rentgenske i radijeve zrake oštećuju koštanu srž i uslijed toga može se razviti teška panmijeloftiza. Poznato je, da je prilikom eksplozije atomskih bombi u Japanu došlo kod mnogih (ljudi do oštećenja koštane srži, uslijed čega su m nogi stradali životom.. Kod cca 50 /o panmijelopatija nismo u stanju otkriti onu noksu, koja je oštetila koštanu srž. Većinom se radi о mladim ljudima, a bolest obično svršava letalno. Možda se u takovim slučajevima radi о konstitucionalno slaboj koštanoj srži. Rhoads smatra, da organizam nije sposoban detoksicirati otrovne produkte, koji se stvaraju u organizmu, i da ti otrovni produkti oštećuju koštanu srž. U drugu grupu m ijelopatičnih anemija svrstali smo anem ije kod infekcioznih bolesti i kod malignih tumora. Novija su istraživanja pokazala, da u tim slučajevima koncentracija željeza krvne plazme pada, a istovremeno se diže količina bakra u krvnoj plazmi. Za vrijem e infekta, a i kod malignih tumora seli se Fe :iz plazm e u R E S. Heil meyer svrstava i ove anemije među sideropenične. Međutim izgleda, da je mehanizam ovih anemija drugačiji nego što je mehanizam sideropeničnih anemija, Ni velikim peroralnim i intravenoznim dozama željeza u tim slučajevima ne možemo popraviti anemiju sve dotle, dok nije svladana infekcija i dok se nalazi maligni tumor

8 u organizmu. Karakter tih anemija je drugačiji nego kod sideropeničnih. To su normohromne ili tek neznatno hipohromne anemije, dok su sideropenične anemije izrazito h'pohrom ne. Sve to govori za to, da u tim slučajevima nije pad Fe u krvnoj plazmi uzrok anemiji, nego je pad Fe izražaj duboke prom jene metabolizma u organizmu, a anemija se vjerovatno razvija zbog toksičkog djelovanja mikroba i njihovih produkata na koštanu srž, odnosno kod malignih tumora zbog toksičkog djelovanja raspadajnih produkata, uz druge faktore. Terapija mijelopatičkih i m ijeloftizičkih anem ija često puta je nezahvalna i malo uspješna. Ja sam već u početku istakao, da u tim slučajevima nema djelovanja ni Fe ni jetreni ekstrakti. Do danas nažalost nemamo specifičnog lijeka za ove anemije. Tim više treba da tragamo za etiološkim faktorom, koji je doveo do razvitka anemije i da nastoj'mo odstraniti uzrok. U slučaju sideropenične anemije i u-slučaju makrocitarne megaloblastične anemije možemo dodatkom Fe odnosno jetrenog ekstrakta korigirati patogenetski mehanizam anem ije bez obzira na etiološki faktor, koja ga je izazvao. Nažalost kod m ijelopatičnih i m ijeloftizičnih anemija takovog sredstva nemamo. Etiološka terapija ovih anemičnih stanja ostaje prema tome glavni cilj naše terapije. Mi ćemo dakle smjesta prestati s lijekovima, koji su izazvali m ijelopatiju, odstraniti bolesnika iz fabrike ili radionice, gdje se radii, s mij elotoksičnim tvarima, odstraniti iz sfere rentgenskih i radijevih zraka, i t. d. To je prvi uvjet terapije. Kod infekcioznih bolesti i kod malignih tumora prvi je u vjet naravno izliječiti tem eljnu bolest zbog koje se razvila anemija. Osim odstranjenja kauzalnog faktora, jedina uspješna metoda liječenja m ijelopatičnih anemija je transfuzija krvi. K od kroničnih infekcija pomažemo katkada bolesniku transfuzijom krvi da lakše svlada infekt, a kod teških m ijelopatičnih i m ijeloftizičnih stanja možemo katkada kroz dugo vremena održati bolesnike na životu samo transfuzijama krvi. U njihovim žilama tada cirkulira zapravo gotovo samo tuđa krv. Trajan uspjeh transfuzija ovisi naravno о tome, da li će se koštana srž oporaviti ili ne. Važan dio terapije panm ijelopat:ja i panm ijeloftiza čine bakteriostatična sredstva, naročito penicilin, jer organizam lišen vlastitih obrambenih snaga postaje brzo plijenom raznih bakterija. Pokušao sam dati kratak pregled patogeneze anemija i njihove terapije. Premda ima mnogo otvorenih problema, koji još nisu rješeni, ipak se zadnjih desetak godina naše znanje о anemijama znatno produbilo. Današnjim dijagnostičkim metodama i b o lj:m poznavanjem patogeneze anemija mi smo u stanju kod većine slučajeva da postavimo ispravnu dijagnozu i prognozu. B olje poznavanje osnovnog patogenetskog mehanizma anemija daje nam čvrstu bazu racionalnije terapije. Naročito to vrijedi za sideropenične anemije i makrociterne anemije tipa pem icioze, dok su hem olitičke i m ijelopatičke anemije daleko slabije istražene, pa je stoga i n j:hova terapija m anje uspješna. Ne sumnjam, da će nauka, koja kroči naglim koracima naprijed riješiti konačno i m noge druge, do sada još otvorene probleme. Iz Klinike za ženske bolesti i porode u Zagrebu (Predstojnik Prof. Dr. F. Durst) Tuberkuloza genitalnih organa* P rof Dr. Stjepan V i d a k o v i ć Upalni procesi na genitalnim organima u p o gledu d jagn oze i u pogledu terapije iziskuju još uvijek poboljšanja i traže sigurnije i uspješnije riješenje tog problema. Točna dijagnoza da li se radi о gonoroičnom, septičnom ili tbc. zapalnom procesu jedino na osnovu kliničkih s :mptoma nije posve sigurna, jer anatomske promjene, lokalni nalaz i opći simptomi ne pružaju takovu sliku, da bi nam omogućilo sigurno diferenciranje о kakvom se zapalnom procesu radi. Pretraga cervikalnoga sekreta, punktata, serum -reakc:je i kultiviranje bakterija u kroničnom stadiju spomenutih zapalnih oboljenja dopuštaju tek u malom broju slučajeva učvrstiti našu dijagnozu u pogledu etiologije. K od tuberkuloze genitalnih organa i peritoneuma sigurnu dijagnozu daje nam za sada samo histološka pretraga, dok nam pretraga cervikalnog sekreta i punktata bakterioskopski kao i kultiviranjem bacila ili pokusom na životinji daju samo u malom broju slučajeva pozitivne rezultate. Kod serijskih pretraga rezultati su procentualno nešto bolji (10 13%), ako se dosljedno provode na velikom broju slučajeva, ali još uvijek ostaje vrlo mnogo takovih, kod kojih nam samo klinička slika daje ispravnu dijagnozu. Kako su rezultati nepouzdani dokazuje nam i jedan naš slučaj m ilijarne tu b e r kuloze sa teškom genitoperitonealnom tuberkulo * Izneseno ma sjedmrlci Ginekološke sekcije 18 VI zom (zap, br. 2982/40), u kojem nijesu nađeni u dob'venom punktatu ni bakterioskopski po Ziehl- Nilsenu, ni u kulturi tbc..bacili, a i pokus na životinji je ispao potpuno negativan. No unatoč toga prema novijim iskustvima pretraga materijala dobivenog debljom punkcionom iglom iz samoga tumora omogućit će nam u dvojbenim slučajevima postaviti ispravnu dijagnozu, ako se ta metoda sistematski provodi i upotrebi histološka analiza, kultura i pokus na život'nji. K od ove metode p o trebna je velika opreznost i striktna indikacija, jer može doći do ozljede većih krvnih žila ili crijeva. Bez točnoga palpatornoga nalaza i precizne lokalizacije ne preporučam o nikakovu punkciju. Kod dijagnoze tuberkulozne infekcije genitala upućeni smo u prvom redu na palpatorni nalaz, na anamnezu i habitus bolesnice. K od većine naših slučajeva našli smo anamnestičke podatke iz kojih doznajemo, da je sama bolesnica preboliia pleuritis exudativa ili da se je liječila od specifične upale plućiju ili opet preboliia ascites u djetinjstvu. U manjem broju slučajeva doznat ćemo, da boluju od te infekcije ili ima sm rtn'h slučajeva kod roditelja i braće. Habitus bolesnice je često tako jasno izražen da i kod m anieg palpatornoga nalaza moramo m i sliti na specifični proces na adneksima. Sam palpatorni nalaz je gdjekada karakterističan^po tome, što možemo nadipati m anje ili veće čvoriće u Douglasu, u okolini adneksa i sakro-uterinih liga-

9 menata, naročito često rektalnom pretragom. Nešto povišena temperatura, izražena limfocitoza i sedimentacija krvi po Westergreemi, koja se kreće oko 50 u prvom satu čine dijagnozu tuberkuloznoga procesa još više vjerojatnom pače i sigurnom. Često nam pokazuju sam tok bolesti i nepspjeh s uobičajenom podražajnom i resorptivnom terapijom, da se radi о tuberkuloznom procesu na genitalu. Većina naših slučajeva bile su bolesnice u dobi od godina, koje su ili virgines ili uopće nijesu zanijele, ili pak anamnestički postoji jedan spontani abortus. K od ovih bolesnica česta je amenoreja ili oligom enoreje, a palpatorno hipoplazija genitala. Sve nam to omogućuje, da možemo lako isključiti gonoroičnu, a i septičko puerperalnu infekciju, te je time olakšana klinička dijagnoza tuberkuloze. Terapija genitalnih zapalnih procesa u akutnom stadiju danas je, prema m išljenju svih kliničara, posve konzervativna, simptomatska, a iznimno u slučajev'm a, kada proces progredira na peritoneum, dolazi u obzir operativni zahvat, ali i kod tog zahvata treba postupati što konzervativnije. Kod kroničnih zapalnih procesa ima se provoditi konzervativna terapija u obliku podražajnih i resorptivnih metoda, a samo u slučajevim a gdje- ta terapija nakon duljeg povrem enog liječenja kroz 2 i više godina ne dovodi do poboljšanja ili kad dolazi do čestih egzaeerbacija procesa, a osobito kod onih slučajeva, kod kojih je došlo do perforacije u rektum, m jehur ili na vaginu, potrebno je odlučiti se za operativno liječenje u mirnom, afebrilnom stadiju. Od naročite je važnosti istaknuti, da kod provođenja bilo koje konzervativne metode možemo računati na uspjeh samo onda, kad u tu terapiju uključim o potpuno m irovanje bolesnice. Budući da na potpuno izliječenje možemo računati samo ako odstranimo adneksa i uterus to ćemo se za operativn; zahvat lakše i prije odlučiti kod žena, koje su blizu klimakterija. K od mladih žena čekamo tako dugo s operativnim zahvatom, dok bolesnicu konzervativnim metodama ne dovedem o u stadij, gdje ćemo i m anje radikalnim zahvatom postići zadovoljavajući uspjeh i u funkcionalnom pogledu. Samo u slučajevima, kod kojih konzekventno provedena konzervativna terapija uz potpuno mirovanje nije dovela do izliječenja ili barem do takvog poboljšanja, koje ne prouzrokuje nikakovih većih smetnja, odlučit ćemo se za operativno liječenje. M nogobrojna opažanja su pokazala, da nakon djelom ične cperaclije u obliku sailpingektomije sa resekcijom о vari ja ili Beutner ovom defundacijom dolazi vrlo često do reciđivnih oboljenja s ist:m, ako ne i većim anatomskim promjenama i sim ptomima kao i prije operacije. Konzervativni postupak kod operativnih zahvata u slučajev ma, koji nisu isprva dovoljno liječeni konzervativno, dovodi vrlo rijetko do potpunog izliječenja. Prema našim iskustvima treba upotrebiti operativnu metodu tek onda, kada je dugotrajno konsekventno provedena konzervativna terapija potpuno zakazala. To će biti redovito kod velikih pyosalpinxa i pyovarija, kod kojih su tuba, ovarij ili oboje pretvoreni u velike gnojne vreće, pak proces često egzacerbira ili p e rfo rra u okolni organ. Kod ovako teških anatomskih prom jena ne možemo očekivati efekt od konzervativnih metoda. No i kod tih slučajeva valja izabrati za operativno liječenje onaj moment, kada se proces nalazi u m irnom stadiju. Konzervativni postupak je u mnogo većoj mjeri opravdan kod genitalne tuberkuloze. Potrebno je da diferenciramo i zasebno promatramo peritonealnu i peritonealno-genitalnu tuberkulozu od one, koja je lokalizirana na adheksima i kaudalnim dijelovim a genitalnih organa. K od eksuđativne form e peritonealne i peritoneo-genitalne tuberkuloze sa slobodnim ascitesom dolazi u obzir u afebrilnom stadiju laparatomija s otpuštanjem slobodne tekućine, a učinit ćemo eventualno salpingektomiju, ako tube nijesu u čvrstim adhezijama i ako nijesu adherentna crijeva. Klim ato-helio i rentgen-terapija važni su i sastavni dio ove metode. K od andeksalne, odnosno adneksalno-uterine tuberkuloze danas većina kliničara stoji na stanovištu konzervativnog postupka, u obliku klim ato-helio i rtg.-terapije. Podići opće stanje bolesnice, ojačati obrambenu snagu organizma aplicirajući uz to i lokalno konzervativne metode, sve to daje dobre rezultate, ako se provede konzervativno, uz stručni nadzor kroz dulje vrirjem e od Vï \ pa i do 2 godine. O vakovo liječenje daje vrlo dobre rezultate, ako uz genitalnu lokalizaciju ne postoje aktivna žarišta primarnoga kom pleksa. Dakako, da će u pojedinim slučajevima doći u obzir i operativni, zahvat, ako nastupe vitalne ind:kacije ili ako tim liječenjem ne postignemo trajno poboljšanje. Operativni zahvat kod tuberkuloze genitalnih organa potisnut je u pozadinu, jer uslijed reaktivnih periadneksalnih i parauterinih procesa u obliku širokih adhezija sa crijevim a i infiltrata u maloj zdjelici treba izvršiti radikalni zahvat, koji je tehnički težak, kod kojeg dolazi neminovno do oštećenja ili ozljede crijeva, pak su uz visoki m ortalitet, k oji se kreće od /o, bile česte kom plikacije u obliku sterkoralnih i trbušnih fistula, koje se nisu zatvorile niti na klimatsko niti na rentgensko liječenje. Jedino je W ildbolz kod trbušnih fistula postigao u zadnje vrijem e lijepe rezultate sa velikim dozama Cibazola. Naša klinika stojala je od uvijek na stanovištu, da zapalne procese treba liječiti konzervativnim metodama, a odluku za operativni zahvat stvorili smo uvijek, kad je za to nastupila vitalna indikacija ili kad tegobe zapalnih procesa nijesu u dovoljnoj m jeri nestale unatoč dugotrajnog'liječenja. Istim principima vodili smo se i kod genitalne tuberkuloze. Glavne metode liječenja bile su: mirovanje, klim ato-helio-terapija, rtg.-terap;ja, roborantia. Ittg.-zračenja kod tuberkuloze genitala upotrebljavam o već od godine i provodim o ga još i danas pak obasjavamo u svem u 3 4 X u intervalu od 8 dana sa r, t. j. 1/ 8 1/6 K. E. D. Uspjeh liječenja ovom metodom teško je pravilno ocijeniti, jer je nijesm o upotrebili kao isključivu metodu liječenja, nego je bila uključena kao sastavni dio kompletnog liječenja. U febrilnom stadiju i kod kahektičkih bolesnica redovito smo opažali nešto jaču žarišnu reakciju, a opća reakcija je nastupila u obliku povećanih temperatura i pogoršanja općeg stanja. Da se jasn:je vidi naš stav kod liječenja tuberkuloze genitala iznijet ćemo ukratko naša opažanja na m aterijalu zadnjih deset godina. Od godine liječilo se na klinici 145 slučajeva genitalne tuberkuloze. U listo vrijeme liječeno je 1937 slučajeva zapalnih adneiksalfflih procesa druge et'ioloigiije, pak proeenat ma tbc. oboljelih iznosi 7.5%, Od 145 bolesnica bilo je: peritonealne tuberkuloze: 27 periitomealmo-aidneksalne tuberkuloze: 18 pyoïsalpinx et pyovarium tbc: 69 9

10 endometritis tbc. 4 era s» portion. (1 X reoid.) 5 potlypus cervicis ' 2 fistula vesico-vag. tbc. 2 tbc. vagina-e 1 tbc vulvae (elephamtiaisis 1) (fibromatosis 1) 2 Slučajni nalaz tuberkuloze tube i ovari'a kod kysitoma, myoma i g-ranuloza-staniičnog tumora (1 X ) 15 Kod ovih 145 slučajeva provedeno tje konzervativno ili operativno liječenje na slijedeći način: Od 27 peritonitis tuberculosai liječeno je 9 konzervativno, a 18 X je učinjena lap-ar-atomi-a explorative-. Umrlo je 7 slučajeva i to, 3 konzervativno liječena ii 4 operativno liječena., Od 18 peritomealno'-a.dn'eiksalnih tuberkuloza liječeno je konzervativno' 9 (umrle 2), a operativno,je liječeno 9, te je učinjena 8 puta salpmigektomiia, a 1 putar je učinjena adnexot-omija s amputacijom uterusa. Umrla je 1 bol es nica i, Od 69 slučajeva pyoïsailpinxa i pyovardja. liječena- su konzervativno 55 tumrle 2),a operirano je 14 slučajeva (umrla nije niti jedna); izvršena je adaexotomiijia (7), adrnexlotomia с. amp. uteri (3),i adlnexotomia c., exstirp. uteri (4). Ob a sluča ja tbc. vulvae operirane su radikalno s potpunim uspjehom. Kod tuberkuloze donjih dijelova genitala provedeni su manji zahvati (kliiredaiže, excisio tuberculomatis) i zračenje rentgenom sa potpunim uspjehom, te j«kod svih došlo doi trajnoga ozdravljenja. Koid 15 slučajeva, kod kojih je tuberkuloza bila sporedan nalaz i tek histološki dokazana mai preparatu, došlo je do potpunoga ozdravljenja. Goitovo' kod svih slučajeva provedeno je zračenje rentgenom prije i nakon operativnoga zahvata. Kako je v dljivo iz ovoga prikaza bilo je smrtnih -slučajeva i kod konzervativno i kod operativno liječenih slučajeva. Jedino kod operativno liječenih bolesnica sa teškom adneksalnom tuberkulozom nije bilo smrtnih slučajeva. No to nikako ne znači, da treba đaiti prednost operativnom liječenju kod teške adneksalne tuberkuloze, nego nam je to dokazom, da je od 69 bolesnica uspjelo dugotrajnim konzervativnim liječenjem postići kod 14 bolesnica poboljšanje općeg stanja u tolikoj m jeri,da su m o gle biti podvrgnute operativnom zahvatu, a iz razloga što lokalni proces nije pokazivao tendenciju da se smanji, već je povremeno' egzacerbirao i prouzročio teške smetnje. Baš za akutni, febrilni stadij nijesmo imali uspješnog sredstva, da bolesnicu dovedemo što prije u m irn:ji, afebrilni stadij, da p o boljšam o opće stanje bolesnice i podignemo' otpornost organizma. Našim dosadašnjim metodama liječenja postizavali smo djelom ične uspjehe obično nakon duljeg vremena. Prema našim opažanjima streptomic n dovodi brže i sigurnije u afebrilni stadij;, do poboljšanja općeg stanja bolesnice i do smirivanja lokalnog procesa. Goidime Waksm-alrui i saradmici izdyoijiiili «u aictinomyces griseusa, kioji producira streptomicin, a taj se pokazao vrlo aktivnim kod acid о-rezistentnih bakterija među linlim i kod bacila tuberkuloze^ Literatura о upotrebi streptomicina kod gimekol. oboljenja vrlo; je oskudna. 1Q47 ie о jedniom slučaju izvjestiio E. iphilipp u amglosaskioii literaturi i Černoich sa klinike prof. Havliaska iz Brnia о 2 slučaja. Naša prethodna iskustva sa streptom icinom kod tuberkuloznih ob oljen ja genitalnih organa su ova: U toku prošle godine liječeno je streptomicinom 9 bolesnica. Da se uzm ogne objektivno' prosuditi kakav i kolik uspjeh očekuiemo od terapije streptomicinom, iznosimo ukratko tok bolesti tako liječenih bolesnica. 1. V. B. za,p. br. 3590/48. Bolesnica je 24 godine stara, udata, sterilna, menstruaeije neredovite, katkada zaostaju po 1 2 mjeseca. Radi steniliteta i oligoomenorejie liječena je izvan Zagreba hormonima, a: uz to je navodno imala i kroničnu upalu U septembru 1947.,godine bila je u tu svrhu izvršena -dilatalcdja oervikisa ii kiretiaža 2 dana iza toga nastupila je temperatura, te je 6 tjedana liječena zbog obostranog a-dneksitlisa penicilinom, no temperatura jie trajala ikroz nekolko tjedana i nlijie se mnogo popravila,na penicillin. Koid svake menstruaeije bile su temperature do 40 a ostale dane je temperatura dosizala do 37,8. Prvi put je primljena na kliniku 16. lipnja 1948, Kod primitka temperatura je 37,8, nešto lošijeg izgleda. Lijeva adniekisa veličine jafetai, tvrde konzistencije, fiksirana. Parametriij' na toj strani široko infiltriran sve do kosti. Desna adneksa veličine manije šake, elastične konzistencije, fiksiranai, na dodir osjetljiva. Na lijevim adneksiima kod rc-ktailnie pretrage pipaju se čvorasta odebijanjiai Se. po Westergreanu 55 u prvom satu. Liječila se radil 'infekcije pluća pneumotorak'som. S obzirom ma opći nalaz, palpatorne promjene na adneksiima, -seđlimentaciju 'krvi' i plućno- oboljenje majvjero - vainijn je specifična upala obiijlu adneksa, pa je prema tome i provedena terapija: potpuno mirovanje, remtgensko zračenje na oba admeksa u dozi od! 50r; uz to dobiva irnji. euflamin i roboramitia. Opće stanje se je nešto popravilo, nalaz na aidneksima se neznatno smanjio, bolesnica je većinom -su-bf-ebrilma- dol 37,5. Sediment aciija se kretala između u prvom isatu. 21, VII., tj. makom mjesec dama, boravka u klinici, upućena je na- 'klimatsko liječenje, d proboravila je mjesec dana u Sloveniji. Ponovno primljena 23. VIII. s navodom da jie u Sloveniji unatoč potpunog mirovanja imala često temperature, gdjekada sa malim treisavicama. Kod ponovnog primitka bio je opći nalaz nešto- poboljšan, -no lokalni nalaz i subiektvno i objektivno se pogoršao: tumori s-u se povećali, a infiltrât postao- difuzniji. Budući da- je desni fotmiks nešto izbo-čem, to -se pumktira kod čega se dobije -serozna bistra tekućima. Mikroskopski i u kulturi nijesu uopće nađeni mikrobi. Budući da su temperature preko dana poskočile do 38,4, dobiva najprije -sulfatiazoil, -a zatim penicilin. Opće stanje se nikako nije poboljšalo, temperatura je ostala jednako visoka, pak se 16. IX. počelo terapijom streptomicinom. Svaki' dan je primila jedan gram streptomicimia u 4 doz-e u razmaku! od šest sati. Do 2. X bila je bolesnica subfebrdlma, najviše do 37,8 a o-d 3. X. dalje potpuno afebril-nia-. Lokalni nalaz se je smanjio gotovo za polovicu, o-pće stanje se znatno popravilo; bolesnica je dobila ma težini -dio odlaisk-a -iz b-olnice u -svemu 6 kg. Od 23. XI. 1, XII. primila je lijevo i desno na admeksalni predjel remtgensko zračenje u dozi od 50r. U vremenu od 16. IX. 25. XI. primila- je u svemu 66 grama streptomicina, Ко-d odlaska iz bolnice 6 XII. bio je opći nalaz vrl-o dobar, bolesnica je v-rio- dobroga izgleda; -ad-n-eksa su na jednojl i drugoj stratai u veličini golubjj-e-g jajeta sa neznatnim okolnim mfiiltratom. Upuićena je ponovno na klimatsko liječenje. Kod kontrolnog pregleda nak-on 2 mjeseca naišla su se adneksa još više smanjena, inf-iltrata je gotovo mes-talo, opće stanje vrlo dobro i nema više temperature. 2. В. P. Zap. br. 4904/48., 19 godina, udata, sterilna. Dc sada navodno uvijek zdrava. Obiteljska anamneza b. о-. Menstruaeije redovite, bezboln-e. Prije 2 mjeseca dobila upalu materice -i jajnika. Izvan kl-mike liječen,a -kratikovalovnom dijia-termijioim, Niije se osjećala dobro, izgubila jie na težini 2 -kg., apetit slab. Upućena je n:a kliniku radi liječenja. Bolesnica je gracilne građe, kod dolaska temp. 36, -a nalaz na a-dneksiima: desna a-dn-eksa -j-e-dva nešto udebljana, u Douglaisu čvora-sta rezistencija, Lijeva adneksa difuzno- rezistentna, -na njima s-e p-ipaju mali čvoriićii. Kod- refctailne pretraige se nađe: desna aidnelk-sa nešto čvorasta, a lijeva- fiksir,ama i čvorasta. Terapija: mirovanje,.rantgemsiko zračenje -i oiba-sjavainje kreme,nlim svijetlom. Temperature subfebiril-n-e do- 38,4. Osjeća se loše, bolovi u predjelu ađu-ek-sa. Budući da se dio 29. XII. stanje nije popravilo, to s-e -odluči za terapiju streptomicinom. Od 30. XII. dobiva dnevno 1 gram istreptomioina u 4 dijela svaklih 6 sati; do 10. I. primila 10 g-raima strepio,miciina. Treći dan iza prve -injekcije bol-o-vi su popustili, apetit je po-stao bolji, o-sjeća se nešto bolje. Postala je po-t-

11 11 pumo afebrilna i počela dobivati na težini,, le je do 26 I. dobila 3 kg. ma težini. 26. I. nastavi se sa streptomioinom te dobije daljnjih 6 grama ertreptomicdma. Nalaz na adneksiima: desna a'dmeks.a samo nešto rezistentna, a lijeva kao prst debela, a na kosti ploismatli infiltrât, Od 7. II. 13. II. dobije dal inrliih 6 grama streptom'iđhia., tako da je ul svemu primila 22 grama istreptiomicimia. Kod odlaiska.iz bolnice 18. II. opće stanje je vrlo, dobro. Dobila, preko 5 kg na težini, afebriillna je, nema. nikakovih poteškoća. Upućena je na klimatsko liječenje na Sljeme. Vratilai se na kontrolni pregled nalkon 6 tjedana, neobično dobroga izgleda, dobila je a težini više od 10 kg, a nalaz na a:dnefcsiima se tollilko smanjio, da su adneksa tek nešto ođebljana a okolnoga infiltrata uopće nema., 3, N. B. Zap. br. 4632/1948., 33 godine, udata, P. 0. Ab &, Menstruaciije neredovite. Primljena je na kliitniku pod diiagmozom: Tumor admexorum bilat. Parametritis clironica siim. 25. XI. 1948t Obolila je prije 5 godina sa bolovima u trbuhu. Imala temperature oko 38 i liječila se kod liječnika radi upale jajnika. Od ikako se ralzbolila izlazi joj na crijevo povremeno gnoj godine bila je u jednoj bolnici, gdie je primala grijanje, ali, se stanje nije ništa popravilo. Ponovno je liječena u drugoj bolnici, alii i tu se sitanje ma konzervativnu temapi/u nije popravilo. Prije 4 mjeseca počele su jtoj otjecati noge, omršavita -'e 30 kg. Ven. ini. negira. Bolesnica je 'srednjeg rasta, srednje osteomuskulame građe, nešto blijeda. Na donjim ekstremitetima osrednji edemi. Uterus se ne da točno izdiiferanoirati, desno1od uterusa pipa se kao dobra muška šaka tvrdi infiltrat, koji siže sve do ikoisti, na pritisak nešto oisijietljiiv. Lje va adneksa skraćena, debela. Rektoslkopski nalaz: deisno i sprijeda oko 10 cm. od amusa čvor veličine pasuljia, lizbočuje se u i.-ktum. a ma. toj izbočimi se nalazi o.tvor iz kojega dolazi gittoji. Nalaz na plućima: tbc fibro-prođuetiva imactiva.. Osim specifičnog nalaza na plućima nije bilo nikakovih simptoma, kojli bi govorili za specifični procesi na aidmeks'ma., i stoga je poduzeta uobičajena konzervativna terapija s mirovanjem i aplikacijom penicilina; bolesnicu se : i imiteirmlstiiičkli priređivalo za operativni zahvat, jer se od konzervativne terapije nije moglo očekivati znatnije poboljšanje, budući da, je utvrđena perforacija ađmeksalnog tumora u rektum. Bolesnica je za čitavo, vrijeme potpuno afebrilna. Primila jie u svemu 1, penicilina i do 18. XII. opće stanjle toliko se popravilo,da se moglo pristupiti operaciji1. Kod otvorenoga trbuha našle su se opsežne aidhezije između uterusa i adneksa, te debelog.i tankog orneva i omemtuma, pak jie po makroskopskom nalazu izgledalo, da se radii о malignoj alteraicm prije zia.pai.noga procesa na aidneksima., Opercija, tehnički vrlo teška, omogućila je radikalno.odstraniti desna i lijeva adneksa. s čitavim uterusom. Sraštenij.a između admeksalnih tumora te tankog i debelog crijeva bila u takvog stepemai, da se je morao resieciraiti komadić stijemke tankoga. ii komadić stij.enke debeloga crijeva odnosno rektuma. Defekt na cnijevima. na koncu operacije prešije se u dva isloja i načini anus praeternaturalis. Crijeva u gornjemu trbuhu su međusobno siraisla (peritonitis a.dhaeisiva) 1.n-e diraju se. Mikroskopski nalaz desnoga adneksallnoiga t um ona, kojli jie perforirao u crijevo, glasi tuberculosis, dok se na lijevoj strani radilo о fol'ikularmim cistama. Na prorezu je tumor desnih adneksa davao izgled modularnog carcinoma, no histološki.nalaz i daljnji postopera.tivmi tok je opovrgnuo to mišljenje. U trbuh se nalije jedinica penicilina, a nalkon operacije se nastavlja s lirntramuskulamim injekcijama peniciliina svaka 3 sata po dana nakon operacije primljen je histološki) nalaz, pale se ije odmah počelo sa podavanjem streptomicima, da se izbjegne opasnosti s.terk oralnih fistula, koje se ko.d tuberkuloznih pro.ce.sia i bez operacj.e ii bez ozljede crijeva često pojavljuju i time znatnio. smanjuju rezultat llifečenjia. Dobila je u svemu samo 5 grama.sitreptomicina u ofoiičajenim dozama.. Poistoparatiivrni toik bio je gotovo potpuno ajfebrtilam, nlije došlo do fisitulaicija. An.us praeter je normalno funkcionirao, paik je 24. II. operativnim putem zatvoren. Nakon zatvaranja amius praeter dobila je daljnjih 5 grama sitreptomicina. I ovaj posto,perativni tok je bio posve uredan, rana je peir primam zaicjelila i bolesnica je 9. III. otpuštena zdrava kući. Reutgenosikopski se nađe, da je pasaža crijeva posve normalna. 4. V. I. Zap. br. 5471/48. Bolesnica 14 godina, prije 2 godine prebolila upalu porebrice na desnoj strani, a prije godinu dana na lijevoj strani. Liječila se u jednoj bolnici radi neurednih.krvarenja. Dolazi; na kliniku, jer ima,de tekućine u trbuhu i.osjeća se vrlo slabo. Iza uterusa u Douglaisu nađe ее rezistencija veličine gotovo dviju šaka, čvorasta, osjetljiva d na kosti fiksirana. Primljena je na kliniku 20. XII Dobiva.injekcije kalciuma, askorbiit.a ii roborancijia, a ka.d je nabavljen, streptomicin počelo se.injekcijama 18. I. Dobivala je 1 gram dnevno u 4 dijela svakih.6 sati i primila: je do 30. I,, u svemu 12 grama streptomdciiba. Opće stanje se znatno popravilo, dobiva na težini, a tumor u Douglasu se je nešto smanjio, znatno je bollje ograničen negoli koid dolaska, a i ascites se znatno smanjio. Otpušta se kući s. uputama za klimatsko liječenje i da.se vrati za 2 mj. ma kontrolni pregled. Kod kuće.se. vrlo dobro oporavila li nije imala nikakovih poteškoća, o.sim što su zadnja dv.a dana nastupili bolovi u donjem trbuhu, osobito sa desne strane.. Nalaz kod kontrolnog pregleda je pokazao, da je tumor velik poput šake, a čvorovi koji su.prije bili ma kosti fiksirani daidu se sada od kosti dob.ro. odijeliti.i 'dobro ograničiti. Temp, su kretale ođ 37, V. počne se ponovno sa streptomicinom, te ovaj puta dobije 28 grama streptomicin,a.. Postaje opet afebnilma,.subjektivno se oisj.eća vrlo dobro, počinje dobivati na težini, a genitalni nalaz se je ' znatno smanjilo.. Upućuje se na klimatsko liječenje, Vna.tiilal se u vrlo dobrom stanju, a lokalni proces se znatno smanjio. 5. M. G. Za.p. br. 781/49. Bolesnica, je 23 godine, udata. Partuis 0. Ab 0 Menistruaicije redovite. Prije dolaska liječila se u Bosni remtgemsfcim zračenjem ra.di specifičnog oboljenja ma adneksiima. Bolesnica je gracilne građe, mršava, anemična. Oboja ađlneksa pretvorena u pločasti.infiltrât, kojli siže sve do kosti, desno jače nego lijevo. Budući da.itaa.de poteškoće ko.d urimiranjia, a urin je gnojan, t.o s.e aisto.sfcop.ira ii nade da je sluznica mjehura sjajna.doista blijeda. Na prednjoj stipend lijevo nađe se.mjesto s.a 2 kompaktna, nabora, između kojih je mala udubina pokrivena sa žućkastom pahuljicom. U fundusu mjehura ma prelazu prema stražnjoj stijemci nađe se grozdasta makupiima sliltnih prozirnih mjehurića, koji povremeno.komfluiuaju u jedan veći mjehur ok.o kojega se vidi prsten. Urin. se pošalje ma pretragu ma tbc. bacile i počne se s injefcc. streptomicima. Od 20 III. do 9. IV. dobila je 20 grama streptomicima. Nekoliko dama nakon injekcije sitreptomicina subfebrilne temp, su nestale, bolesnica se mnogo bolje osjeća, dobiva na težini tjedno preko 1 ikg., urin nije više tako mutan, te se bolesnica vidno oporavlja IV. kod ponovne cistioskopiije ne nađu se prije opisani mjehurići,.a točkaste udubine ne mjemjlaju ma pritisak svoj položaj i čini se da su sasvim zatvorene. Kod pregleda iz vaina može se uočiti, da je jedna crijevna vijuga fik.sirajna na mokraćni mjehur i na pritisak javi se još uvijek regurgitaciijia crijevnog sadržaja. Grajevm je majverojatmije perforiralo u mjehur.i zato su se mogli ustanoviti prije opisani mjehurići u obliku grozda, a na streptomicin se fistula barem privremeno zatvorila. Bolesnica je primljena na liječenje 18. II , a otpuštena je 4. V. sa slijedećim nalazom: lijevo i. de- Lsnn od uterusa mfiltrafi каю šaka, koji su mnogo manji nego kod dolaiska i gibiviji, a od kosti se d.aidu vrlo dobro odijeliti. Upućena je na klimatsko liječenje na Sljeme, i da se vrati na kontrolu. Urin kod odlaska b. o. 6. B. Lj. Broj 1410/1949,,2:3 godine, udata, P -0, Ab godine liječila se raidi pleuritis sicca i Infiltrata na plućima, a ovdje u klinici bila je liječena radi specifičnog oboljenja laidneksa. Dobila je 4 puta remtgensko zračenje po 150r ma abdomen sprijedia. Dolazi ponovno 28. III , jer je U zadnje vrijeme omršavila li ima povišenje temperature. Nalaz ma admefcsima: uterus ukopan u infiltrait, koji iz vama siže 3 prsta nad simfizom, a lijevo li desino se proteže gotovo do kosti, zauzima čitavu malu zdjelicu. Od 30. III. 8. IV. dobiva dnevno 1 gram streptomicima u 4 doze, svakih 6 satä. Primila je u svemu 10 grama streptomicima. Čitavo vrijeme afebrilna, dobro se osjeća, apetit se popravlja, u roku od 10 dana dobila je 4 kg na težini. 12. IV. dobije rentgemsfco zračenje, a 13, IV. kod odlaska je slijedeći nalaz: infiltrât u maloj

12 12 zdjelici za polovicu mainji negoli kod dolaska. Upućuje se na klimatsko liječenje. 7. V. S. 1703/ godine, udata, P = l. Ab = l. Primljena je na liječenje 30. IV sa dijagnozom Tumor admexorum et perftomitiiis tuberculosa godine prebolila pleunitis exudativa. Poslije toga liječena radi penitomitisa godine u februaru prebolila ponovno pleuniltois exudativa, ležala u bolnlici 1 i pol mj. Tuži se na jake boli i povišene temp. Tokom godine izgubila je 15 kg na težini, gracilne građe, mršava, nešto anemična. Oboja adneksia pretvorena u čvoraste, nejasno Ograničene tumore, bolne na pritisak. Trbuh nešto iizbočen u mezo i hypogastriju. Počinje se odmah injl. streptomicina od 14. IV. do 8. V. dobila je 25 gr streptomioina. Dok je dobivala streptomicin bila je subfebrilna, opće stanje se nešto popravilo, a na težini je dobila samo 1/2 kg. Stalno se tuži ma _boili u trbuhu, nesvjestice i zujanje u ušima. Zračila se krememim svijetlom i rentgenskim zrakamai. Od 21 V. ' 25. V, primila je još 5 gr sitreptomicina, tako da je u svemu dobila 30 gr streptomicima V. upućena je na (klimatsko liječenje, a nalaz kod odlaska je bio, slijedeći: trbuh u cijelosti smanjen, izgleda da nema tekućine nego su crijeva međusobno, adherentna. Difuzma rezistencija u lijevom epigastriju, a isto takova rezistencija u maloj zdielioi, gdje se pipaju veći i manji čvorovi. Prijie nekoliko dama bila jie ođvezena u bolnicu, gdje je ustanovljena, Memlingitis tuberculosa. 8. D. Š. Zap. br. 2060/ godina, udata, P = 0. A b = 0 Primljena, na liječenje 5. V radi upale na genitalnim organima. Prebolila upalu ploča,i porebrice prije 2 godine. Prije 3 tjedana 'dobila jake boli u donjemu trbuhu naročito, desno. Temp, do 39, doista je omršavila, upućena u kliničko liječenje. Gracilne građe, mršava, blijeda. Uterus fiksiram u infiltnatu veličine dviju šaka, koji ispunja čitavu zdjelicu, mjestimično je čvorast, a mjestimično elastične konzistencije. Temp, kod dolaska 37,6. Prvih dama boravka u klinici temp, je do 38,5. Liječenje počinje sa kalciomom, vitaminom C. i roboramcijama,,12. V. sa streptomicinom. Do 8. VI. dobila ukupno 25 grama streptomicima u običajenim dozama. Do 10. VI. temp, su se kretale do 37,2, dalje su temperature u posve normalnim granicama, bolesnica se vidno oporavlja, debila,na težini više od 2 kg. Subjektivno se vrlo dobro osjeća, a genitalni nalaz je slijedeći: uterus malen, desna adneksa kao manja jabuka, lijeva kao malo kokošje jaje, dobro ograničena, čvorasta, uz uterus fiksirana. Upućena je ma klimatsko liječenje s uputom da se za 2 mj. vrati ma kontrolni pregled. 9. C. Li. br. 19/1946. Bila je u zavodu od 8. II. 13. II, radi adnexitis tbc. Nikada mije zanijela. Sed.: Radi krvarenja primljena je ma kliniku. Subfebnllnai. Uterus ukopan u.infiltrat, koji ispunja čitavu malu zdjelicu. Infiltrat izvana seže u medij aim oj crti 1. prst ispod pupka, al lateralmo lijevo i desno upravo do spina. Infiltrat je tvrdo-elastičme konzistencije, prilično je jasnih granica,. Liječi se rtig. (I50r), injekcijama Calc. i C-vitaminom.. Otišla je kući, gdje se je razmjerno dobro oporavila, a krvarenje normaliziralo. Vraća se ponovno radi krvarenja, koje je trajalo već 2 mjeseca. Kod primitka u srpnju ustanovljen je veliki cervikalnd miran, radi čega je bio potreban operativni zahvat. Kod laparatomije našle su se čvrste adhezije crijeva sa uterusom i adneksiima, te tankoga crijeva međusobno, pak je ma tankom crijevu postojala patološka entero-emteroanastomoza. Adhezije i anastomoza bile su tako čvrste, da ih se nije moglo riješiti bez ozljede crijeva. Na mjestu anastomoze bilo je crijevo toliko oštećeno, da se je nakon ekstirpacije uterusa i adneksa izvršila resekcija crijeva i učinila anastomoza»end to end«. Histološki jie na reseciranom crijevu ustanovljena tbc. [nalaz p,ai. anat. zavoda: tuberculosis). Adneksa su b'ila posve atrofična. Poistoperativoio dobivala penicilin (1, ) i streptomicin [5 gr). Od abdomena mije bilo, miikakov-ih komplikacija, te je 19. dan otpuštena zdrava kući, ali se je za nekoliko dana vratila radi kasne tromboze desnog donjeg ekstremiteta. Iznio sam ovaj slučaj iz dva razloga: prvo što je klinička dijagnoza god. bila ispravno postavljena na osnovu palpatormoig nalaza, kliničkih simptoma i toka bolesti, a drugo što nam ovaj slučaj, kao i slučaj pod 3. dokazuje, da su.streptomicinom svedene na najmanju mjeru postoperativnie komplikacije od tuberkuloznog inte stinalnog trakta. Tok bolesti i liječen je izneseni su nešto opširnije, da se m ože b olje li objektivnije prosuditi učinak streptomicina. Upada u oči, da relativno brzo inakon injekcije streptomicina bolesnice postaju aifebrilne, bolovi prestaju, opće stanje se vidno poboljšava. Bolesnice dobivaju na težini po nekoliko kila, obično 1 1 1/2 kg tjedno. Dok se opće stanje relativno brzo popravlja, lokalni nalaz poboljšava se m nogo polaganije odebljamja na adneksiima smanjuju se postepeno i ni u jednom slučaju nijesm o m ogli ustanoviti potpuno nestajanje proliferativnih prom jena na adneksiima. Jedino je reaktivni infiltrat u periadneksalnjom tkivu potpuno * nestao okolno tkivo postalo je elastičnije, adneksa nijesu bila tako fiksirana kao p rije terapije streptoimicinom. U koliko zatvaranje intestinovezikalnie fistule ostane trajno, postoji mogućnost da će streptomicin dobro djelovati i na sterkoralne, abdominalne, tubo-rektalne i tubo-vezikalne fistule, koje se baš kod tuberkuloznih zapalnih procesa na ađneksima opažaju češće.negoli k od drugih zapalnih procesa. K od svih bolesnica nastavilo se klimatskim liječenjem nakon kojega se je opće stanje i lokalni nalaz još više poboljšao. Uspjesi konzervativne terapije peritonealne i adneksalne tuberkuloze bili su u toliko bolji, ukoliko je primarni tbc. kom pleks m anje aktivan. Kod aktivnog primarnog kom pleksa rezultati su obično loši pa i na aplikaciju streptomicina stanje se je u jednom našem slučaju u prvi mah neznatno popravilo, da nakon kratkog vremena izbije pogoršanje i diseminacijia procesa. Iz naših opažanja kao i iz rijetkih publikacija о djelovanju streptomicina na specifične adneksalne procese ne možemo doduše stvarati konačne zaključke, budući da je broj opažanja,prem alen i vremenski prekratak, ali prema moimentanim uspjesim a m ožem o punim pravom ustvrditi, da streptomicin relativno brzo dovo'di do brzog poboljšanja općeg stanja i znatnog sm anjenja reaktivnoga infutrata, pak je veća vjerojatnost, da ćem o streptomiciinom i ostalom konzervativnom terapijom postići više i bolje rezultate negoli dosadašnjom terapijom bez strepitcmiidna. U slučajevima, gdje je potreban operativni zahvat, m oći će se provesti više konzervativno sa znatno m anje postoperativ- ndh komplikacija, a neće biti potrebni uvijek radikalni zahvati, što je velika prednost, jer je većina bolesnica ispod 30 godina, u ranoj generativnoj dobi, a za n jih je od važnosti da im ostavim o barem djelom ičnu organsku funkciju. Streptomicin ne isključuje svu dosiadanju provjerenu terapiju n ego je sam o upotpunjuje, a koliko se m ože prosuditi, upotpunjuje ju vrlo efikasno. K R A T A K SA D RŽAJ Dijagnozu tuberkuloze genitalnih organa p o stavljamo u većini slučajeva na osnovu kliničkih simptoma, palpatornog nalaza i prema toku bolesti. Probatorna punkcija, pretraga punktata, serum reakcije, bakteriosfcopij.a i biološki pokus daju samo u m anjem procentu sigurnu dijagnozu. Eksudativna forma, peritonealne tuberkuloze je u dijagnostičkom pogledu znatno bolja, a isto tako i tuberkuloze kaudalnih dijelova genitala (uterusa, vagine, vulve) koji su pristupačni histološkom pregledu.

13 13 Sigurna dijagnoza, da li se doista radi о tuberkuloznom procesu, bila b i važna, jer se konzervativne metode liječenja kod tubérkuloznih procesa genitala donekle razlikuju od on h, koje prim jenjujem o kod ostalih zapalnih procesa na adneksima. Terapija tuberkuloze genitalnih organa uglavnom je konzervativna u akutnom i kroničnom stadiju. Operativno zahvaćamo samo onda, kad dugotrajna konzervativna terap ja u obliku mirovanja, te klimato, helio i Röntg, terapija i roborantia ne dovode do trajnog poboljšanja, a proces na adneksima često egzaeerbira. Dosadanje konzervativne m etode izisk vale su dugotrajno liječenje da se proces smiri i opće stanje bolesnice popravi. Predhodna iskustva streptomicinom na 9 slučaja, pokazala su, da streptomicin - zahvaćajući aktivno u fermentativne procese i prom jenjeni metabolizam organizma povoljno utječe u prvom redu na opće stanje u smislu brzog poboljšanja, dobivanja na težim i normaliziranja temperature. Izneseni su slučajevi adneksalne i peritoneoadneksalne tuberkuloze u raznom stadiju procesa, većinom sa teškim anatomskim promjenama. Od tih 9 slučajeva bio je potreban u 2' slučaj a radikalni operativni zahvat sa resekcijom tuberkulozno prom jenjen h crijeva, pak se streptomicinom u postoperativnom toku postiglo potpuno izlječenje bez ikakovih kom plikacija. U 1 slučaju tbc. tubo-vezikalne fistule m oglo se je ciistoskopski ustanoviti zatvaranje fistule. Na lokaln' proces djelovanje streptomicina bilo je manje eklatantno. Periadneksalni infiltrati su doduše nestali, adneksalni tumori su palpatorno postali manji, ali samo na streptomicin nije došlo do potpunog nestajanja promjena. Prema našim opažanj ma m ožemo streptomicinom postići vrlo brzo poboljšanje općeg stanja, sam proces dovesti u mirni stadij, a uz to svakako treba prim ijeniti i sva druga sredstva konzervativne terapije. K od slučajeva, kod koj h konzervativnim metodama ne uspijem o postići izlječenje, dolazi kod indiciranih slučajeva u obzir operativni zahvat, k ojim ćem o uz prim jenu streptomicina postići bolje rezultate. Iz Radiološkog instituta Medicinskog fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof. dr, M. Smokvina) Naša iskustva sa Joduronom В kod bronhografija* Dr. Vladimir G vozdanović Za vrijem e m og boravka na Institutu prof. Schinza u Zürichu imao sam priliku da upoznam jedno novo kontrasno sredstvo za bronhografiju Joduron. B. Kako smo sa tim kontrasnim sredstvom, k oje do danas još nije bilo upotrebljeno u Jugoslaviji, izveli na našem Istitutu više od 30 bronhografija, mislim da će fo'ti od interesa da u kratko о tom e referiram. P rvi kontrast, k oji je upotrebljen za bronhografiju bio je bizm utov karbonat u form i praška. Njega je 1918 g. Jackson insuflirao kroz bronhoskop u bronhijalno deblo i tako izveo prvu bronhografiju. U periodi g. upotrebljavan je bizmut za bronhografiju na način, kako ga je upotrijebio Jackson ili suspendiran u ulju g. uveli su S ccarđ i Forestier jodna ulja za bronhografiju i može se reći, da su ona sve do 1948 g., dakle k roz 25 godina, suvereno dominirala u tehnici bronhografije. Osnovne tri m etode prim jene jodnih u lja bile su transkrikotiroidna punkcija, transoralna i transnazalna instilacija. Transkriko- 'tiroidna punkcija gotovo je posvem a napuštena, budući da ne pruža nikakovih prednosti pred ostal m metodama. K od transnazalnih i transoralnih mètoda razlikujemo supra- i infraglotične metode injekcije kontrasta. Supraglotične metode znatno su jednostavnije za liječnika i ugodn'je za bolesnika od infraglotičnih, ali im aju lošu stranu što onem ogućuju sigurno punjenje gornjih bronh jalnih ogranaka. Najpoznatiji reprezentanti jodnih ulja su Lipiodol i Jodipin u 40 /o koncentraciji. N jihove prednosti su u tomu, što daju vrlo intenzivan kontrast, v sokog su viskoziteta i visoke specifične težine. Uz ova dobra svojstva tokom upotrebe ovi kontrasti pokazali su i neka loša svojstva, od kojih ću u prvom redu spomenuti dugo zaostajanje kontrasta u plućima. Praksa kao i eksperimenti dokazali su, da u normalnim plućima gotovo cijelo ulje bude odstranjeno u roku od nekoliko dana do nekoliko tjedana pom oću ekspek- * Predavanje održanra u Radiološkoj sekcd'jï Zbora lijećniiika Hrvatske, dne 29. VI toracije i c if jarnog mehanizma sluznice bronha. Međutim u bolesnim plućima, a to su gotovo uvijek ona, koja bronhografijom ispitujemo, cilijarni mehanizam je obično teško oštećen, te kontrast zaostaje u plućima mjesecima, a gdjekada i godinama. Dakako da su prilike za izbacivanje kontrasta još nepovoljnije kad postoji stenoza, kao što redovito nalazimo kod karcinoma bronha. Zaostalo jodno u lje m ože nam naročito smetati kod kontrolnih pregleda, jer često pokriva prim am i proces. K od upotrebe jodnih ulja opisani su slučajevi jodizma, a obdukcijom nađene su kod eksper'm entalnih bronhografija upalne prom jene u bronhima i alveolama. Samo zaostajanje kontrasta dovodi do sm anjenja respiratorne površine, što dakako otežava eventualni operativni zahvat. Gotovo redovita pojava nakon bronhografija sa jod n 'm uljima su atelektaze u m anjim ili većim područjim a, a bronhopneum onije nisu rijetka kom plikacija ovih b ron hografija. Na kraju bih još spomenuo, da se ovi kontrast: ne m iješaju sa sekretima, kojih oblažu stijenku bronha i ispunjuju m anje ogranke, te tako može doći do artefakta i krive interpretacije snimaka. U slijed visokog viskoziteta jodna ulja teško prodiru kroz jače stenoze i periferne ogranke bronhla). U potrazi za prikladnim sredstvom za bronhografiju upotrebili su Lenarduzzi i Olper već g. Uroselectan u 20 /» do 40 /o otopini. Međutim ovaj kontrast pokazao se nepodesnim, jer je uslijed premalog viskoziteta bio već kod najmanjeg kašlja raspršen u alveole ili iskašljan. Pokušalo se raznim dodacima povisiti viskozitet kontrasta. Tako je na pr. u Engleskoj stavljen u prom et viskozni Diodon, mješavina vodene otopine D odona i pohvinilnog alkohola. U Am erici činjeni su pokušaji sa Visco-Rayopake, vodenom otopinom Rayopakea pom iješanom sa pol meriziranim polivm ilnim alkoholom. U Stockholm u za vrijem e m og boravka u K arolinška sjukhuset činjeni su pokušaji sa Visko-U m - brađilom, m ješavinom Umbradila i karboksil-ce-

14 14 luloze. Eksperimente sa tim kontrastom vršili su Heinwikel. i Morales na odjelu prof. Akerlunda. О praktičnim rezultatima primjene Visko-Umbradila refer.rao je doc. W elin sa istog odjela na kongresu rentgenologa u Hamburgu u mjesecu rujnu 1949 g.prema obavjesti, koju sam od istog primio, rezultati su veoma dobri. Joduron tb. (Oilag, Schaff hausen) je vodena otopina joctoog spo ja, koji odgovatra Abrodilu, dakle otopina m orfolinike sol dijodnog spoja, kome je dodata natrijeva sci celuloznog glikolestera. K oncentracija Jodurcna u Jodumnu B. iznosi 50%, specifična težina kod temperature od 36 iznosi 1,232, a preparat je vrlo v skozan. Injiciran u pluća rezorbira se vrlo brzo, tako da već nakon 3 do 4 sata ne nalazimo kontrast u alveolama i bronhima. Kontrast se izlučuje putem bubrega. Pom o ću fiziološke otopine Joruđon B. može se razrijedit: prema upotrebi, te se njim e m ogu puniti fistule i izvoditi uretrografije, kao i histerosalpingopelveografije. Fischer i M iilly opisali su opširno tehniku bronhograf je sa Joduronom B. Oni rade obično transoralno, uvode specijalni Metras-kateter pom oću laringološkog zrcala, a kod punjenja bron hijalnog debla pacijent leži na leđima ili polukoso na koso položenom stolu. Obično upotrebljavaju do 20 ccm. kontrasta, ali su upotrebi li i 80 ecm. bez ikakovih komplikacija. P o potrebi dodavaju kontrastnom sredstvu penicilin ili streptomic n u profilaktične svrhe. Obično pune samo suspektno područje na taj način, da do tamo uvedu kateter, te rade ciljane snimke pod kontrolom dijaskopije, t. zv.»c ljanu segmentalnu bronhografiju«. U nekim slučajevima izvode bronhografiju i ambulantno, ali se tada traži, da bolesnik ima pratnju za slučaj, da dođe poslije zahvata do kakovih smetnja uslijed anestezije. Ako se iz b lo kojeg razloga bronhografija mora ponoviti, obično se to radi 48 sati nakon p rvog zahvata. Fischer, M ülly i V ickers preporučuju, da se bronhoskopija izvodi iza bronhograf i je, jer se time bronhoskopičaru znatno olakšava posao. Način kako mi izvodimo bronhografiju na našem Institutu ne podudara se potpuno sa m etodom dr. Fischera, koju sam upoznao prigodom boravka na njegovom rentgenološkom odjelu. B ronhografija upotrebljava se u d'jagnostici plućnih bolesti na našem Institutu već 23 g., te se je njena tehnika vremenom usavršavala. Prve bronhografije na našem Institutu izveli su 1926 g. prof. Smokvina i prof. Radojević s jodnim uljima i to transkrikotiroidnom metodom. Ta je metoda naskoro napuštena, te se je sve do 1947 g. radilo transoralmom endotrahealnom kait'eterizacijom, tako da nam je otorinolaringolog uveo duodenlnu sondu u bronh, koji sm o željeli ispitati, a tada sm o injicirali kontrast uz dijaskopsku kontrolu. Od 1947 g. uveli smo pernazalnu instalaciju, kako su je 1935 g. opisab Forestier i Leroux, a primjtenili smo pripremu bolesnika po Robinu, t. j. radili smo samo pomoću priprem e sa kodeinom. Kateter smo uvađali transnazalno do iznad rimae glottid.s, bolesnik je povukao jezik prema naprijed i kratko disao, te se sada injicirao kontrast. Bolesnik za vrijem e injiciranja kontrasta n je smio ga guta. Ova m e toda pokazala se vanredn.o uspješnom i jednostavnom, te su je bolesnici vrlo lako podnašali g. uvedena je pernazalna endotrahealna kateterizacija pomoću intubacije pod kontrolom rentgenskih zraka, koju su 1931 g. preporučili Franklin i Orley, odnosno Ellman 1939 g. Od početka ove god ne rađene su sve bron h o grafije na našem Institutu sa Joduronom B., kojeg smo uspjeli nabaviti zahvaljujući pom oći United Yugoslav Relief Found Of America. Naša tehnika bronhografije sa Joduronom В. na Radiološkom institutu Med cinskog fakulteta je slijedeća: Bolesnik, k oji je dakako natašte, dobiva jedan sat prije zahvata 5 do 8 tableta 0,02 codeina, koje uzima jednu po jednu u razmaku od 5 minuta. Tik prije pregleda bolesniku se dade supkutana njekcija 0,0005 atropina i eventualno injekcija skopolam in-m orfija (0, ,01). U zadnje vrijem e smanjili smo količinu skopolam inm orfija na 0,5 ccm., da nam bolesnici ne budu suviše somnolentnj za vrijem e pregleda. U prostoriji, u kojoj se vrši pregled, uvede se transnazalno duodenalna sonda po Levinu do iznad rimae glottidis. Položaj sonde kontrolira se d:ja:kopski, a zatim se mjicira kroz sondu 2 ccm. 1% Pantocaina, kome se doda jedna kap otopine Adrenalina (1 : 1000). Pričeka se nekoliko minuta, da nastupi anestezija larinksa, zatim se bolesniku naredi da povuče jezik rukoim prem a naprijed i da zabacivši glavu prema natrag kratko diše. P od dijaskopskom kontrolom. uvede se sjaida kateter u traheju do bifurkacije. Zatim se položi bolesnika u onaj položaj, u kom e će biti izvršena bronhografija i njicira se još 2 ccm. 1% Pantocaina s Adrenalinom. Nakon toga pričekam o oko 10 minuta, dok ne nastupi potpuna anestezija i tada inj ciram o kontrast. Za razliku od dr. Fischera grijem o kontrast prije injekcije na 37 C., jer smo opazili, da je neugrijan kontrast gdjekada suviše vskozan i da uslijed hladnoće ipodražuje. Kontrast in jiciramo u ono područje, k oje ispitujemo i u koje smo: neposredno prije :njekcije uveli kateter pod dijaskopskom kontrolom. Endobronhlijalna anestezija važna je stoga što sam kontrast lokalno pođražuje, pa bi bez anestezije došlo do jakog kašlja. Kontrast injiclram o polagano, bolesnika položim o na bok, odnosno u onaj položaj, k oji je potreban za punjenje partija, koje ispitujemo. Stativ rentgenskog aparata stoji za v r jem e pregleda vertikalno. Čini nam se, da je na taj način lakše dirigiranje kontrasta u predio, k oji želimo ispitati, negoli kada bolesnik leži na leđima na polukoso položenom stativu. Dakako da p o potreb' možemo bolesnika leći_ na trbuh ili na leđa, spustiti ga glavom prema dolje, uspraviti ga u polukosi položaj ili ga posjesti na klupu na kojoi vršimo pregled. Transnazalna metoda s intubacijom katetera pod dijaskopskom kontrolom pokazala se jednostavnijom od transoralne metode, kod koje je potrebna laringoskopska kontrola. Starost bolesnika kretala se od 24 do 63 g. Sve izvedene bronhografije prošle su bez komplikacija. Sam zahvat podnesli su bolesnici dobro. K od kontrolnih pregleda 1 do 2 sata nakon bronhografije sav je kontrast bio već rezorbiran iz pluća i na kontrolnim snimkama nismo više m ogli naći tragova kontrasta (vidi si. 1 8). Radi razmjerno brze rezoipcije kontrasta važno je da se snimanje vrši brzo, već za vrijem e punjenja pod dijaskopskom kontrolom u form.' t. zv.»ciljanih snimaka«. Slučajevi: Bolesnik M. H., 48 g. Kalšalj, probađamje, subfebrilne temperature već dulje vremena. Pregledala snimka: inftiltratiivaie promjene desno baza'lno, Nalaz bronhografije: kronična1 pneumonija desnog donjeg režnja sa laganim cilindričnim ektaziijiama (SI. 1.). Jedan siat nakon b ronh о - grafije u bronhijalnom deblu nema više kontrasta (SI. 2.). Bolesnik H. R., 54 g. Unutrag 10 mjeseci jaki bolovi u lijevom ramenu, koji se protežu u leđa i prsa. Nalaz,bronhografije: ekspanzivni tumor pleure, kori dislocira bronhijalne ogranke (SI. 3.). Jedan sat nakon bromhografije u bronhijalnom deblu nema više kontrasta (SI. 4.). Bolesnik Š. J., 53 g. 2 godiné kašaljl ii krvavi ispljuvak. Zaidnjiiih 6 mjeseci.izgubio 14 kg. Nalaz bronhografije: stenoza lijevog bronha, naročito gornjeg ogranka (SI. 5.).

15 15 Jedan sat nakon bromhoigrafije u bronhijalnom deblu nema više kontrast a (SI. 6.). Slučaj operativno v erifioiram: Ca. bronchi. Boilesnliik H. V., 46 g. 4 mjeseca kalallj sa izbacivanjem obilnog -smrdljivog.ispljuvka, temperatura, zn-oj-enje. Apetit loš Ptnegledma snimka: eksudat u intedtalbiju i u prsištu Nalaz brohoigraif-ije: potpuna opstrukcija domje-g desnog bronha, ca. bronchi {Sli. 7.) Jedan sait nakon btfonhograiiijje u bronhijalnom deblu nema više kontrasta (SI. 8.). K oliko nam je poznato mi; smio p rvi institut izvan Švicarske, koji je ispitao Joduron B. i uveo ga kao sredstvo izbora kod bronhografije. Intenzitet sjene kontrasta je dobar, tehnika pregleda nije kom pliciranija negoli kod Jodipina ili Lipiodola, a brza i potpuna rezorpcija kontrasta, znatna je prednost Jodurona B. pred jodnim uljima, te stoga držim da će ovaj kontrast uskoro istisnuti jodna ulja iz upotrebe kod bronhografije. Literatura: Ellman P.: Lancet 1939, 448, Fischer F.: Schweiz. Med. Wo-ch. 78: 1025 (1948), Fischer F. à Mülley K.: Scheiiz, Med. Woch. 78 : 1027 (11948}. Forestier J. i Leroux L.: Radiology 24 : 743 (1935). Franklin P. i Orsey A.: Briit. Med. Jour. 1931, 847. Popović L.: Fortschr. Röntgstr. 40:821 (1929)., Rohin P.: Amer. Jour. Rtg, 51 : 724 (1944). Smokvina M.: Liiji, Vjes. 1930, br. 5. Smokvina M.: Srp, Arhiv 1932, sv. 3. Vickers A.: Brat. Joum. of Radiol. 22 : 137 i 22 : 224 (1949). Iz Očne klinike (Predstojnik iprof. Dr. A. Botteri) i Kirurške klinike (Predstojnik Prof. Dr. J. Budisavljević) Medicinskog fakulteta u Zagrebu Oftalmološka problematika i dijagnostika oboljenja hipofizarne regije (Na temelju bolesničkog materijala neurokirurškog odjela Kirurške klinike i Očne klinike u Zagrebu) Dr. Josip Štajduhar Simptomatologija hijazme ima za neurokirurga veliko praktično značenje. Oftalm olog je onaj, koji treba 'da oitkrivia simptome, k oji se pri tom manifestiraju na očima. Ti simptomi javljaju se katkad već onda, kad još ne postoje neurološki ili rentgenološki simptomi. Od' ranog otkrića- tih simptoma ovisan je efekat rada neurokirurga. Iz bolesničkog materijala -neurokirurškog odjela kirurške klinike u Zagrebu, kojeg je slao na konzilijarni pregled na očnu kliniku Dr. D. Riessner, najbolje se vidi od kako velikog praktičnog značenja je suradnja između oftalmologa, neurokirurga i reratgenologa. No i usprkos takove suradnje često se događaju dijagnostičke poteškoće. Premda razni patološki procesi pritišću na hijazmu prim jećeno je, da kod velike većine slučajeva nisu posljedice kom presije hiazme (slab vid i defekti vidnog polja) dovele bolesnika uvijek izravno oftalmologu. Kjako se iz anamneza neurokirurškog materijala razabire, većina bolesnika obraćala se oftalmologu. Kako s-е iz anamneza neurokirurškog Naprotiv bi se očekivalo, da bi obzirom na znatno porem ećenje vida pregledanih bolesnika, trebao biti biti oftalm olog glavni dobavljač bolesničkog materijala za neurokirurgiju. Mi smo ustanovili, da se to rijetko događa. Kako će s-e tumačiti, -da oftalm olog obzirom na propadanje vida, kod slučajeva sa oboljenjem hijazme, u tako neznatnom broju dobavlja bolesnike neurokirurgu? Uzrok tome, da većina naših bolesnika nije zbog slaboga vida došla neurokirurgu preko okuliste većim dijelom leži u glavobolji, koja sačinjava najistaknutiji subjektivni simptom u svim stadijima tog oboljenja. Poznato je, da u prvom početku intrakranijelnih oboljenja često postoji glavobolja kao jedini dominantni simptom. U tom stadiju sami bolesnici rezoniraju, da»kad bo]i glava mora slabiti i vid.«ukoliko u tom stadiju postoji i poremećenje vida, to je ono tako neznatno, da mu bolesnici obično ne pripisuju gotovo nikakvu pažnju. K od toga je fatalno, da se gubitak vida razvija nejednako, tako da na jednom oku može postojati dapače i amauroza, a na drugom oku normalan vid, da to bolesnik ucpće ni ne primjati. Stadij vida s amaurozom jednog oka i normalnim vidom drugog oka može biti kritičan, jer je rijedak slučaj, da u tom stadiju bolesnik odkrije sljepoću jednog oka, kad slučajno zatvori zdravo 'oko. Bolesnici primjete gubitak vida kasnije kod onih tumora, koji rastu polagano, dočim kod tumora koji naglo rastu i lediraju stražnji rub hijazme vid se gubi naglo. Između naših 30 bolesnika našli smo 4 slučaja sa vidom 6/6 na jednom oku i ama-urozom dotično vidom ispod 6/10 na drugom oku. Deset bolesnika imalo je amaurozu jednog oka i sniženi vid 7/10 do 2 60 drugog oka. Barem u takovim slučajevima bilo bi očekivati, da će bolesnik pravovrem eno zatražiti okulističku pom oć. Kako vidim o to se ipak nije dogodilo. Nekoliko naših slučajeva na koje ću se u tok-u ovog izlaganja osvrnuti, k oji su bili prekasno upućeni neurokirurgu, kad je intrakranijelni proces već upropastio vid, dovoljan je memento, da se nakon 20 godina poslije Cushingovog prigovora p o novno naglasi velika važnost suradnje i prim jene potrebnih metoda pregleda kod oftalmologa. Prema stanju nekoliko slučajeva, k oji su bili kasnije upućeni na neurokirurgiju, razabraćemo, da ni danas ne možemo odgovoriti, da su okulisti uvijek izvršili svoj zadatak. Tom prilikom potrebno je naglasiti i drugi- Cushinigov prigovor oftalmolozima, da naime okulistika nije izašla iz orbite, iako joj je sam tok razvitka oštećenja optikusa pokazao put, kojim je trebala poći. U tome leži uzrok, kako ćemo v i djeti, da se događa, da okulisti liječe simptomatski atrofiju papile i u onim slučajevima, kod kojih je atrofija simptom posljedice intrakranijelnih procesa. To dokazuju slijedeći slučajevi: Prvi slučaj: 52-godišmij-i -bolesnik sa hipermeitropijiom na oba oka o-d Dsfj,i normalnim vidom počeo s-e u maju tužiti nai -smetnje vida. ipriimjetio j-e, da u daljinu sve vidi каю- u magli, a ko-d čitanja ne može dugo izdržati. Kad su se opisane poteškoće vida razvile u takovoj- mjerni, da više aiije mogao čitati, zatražio je liječničku pomoć. Kod primitka na očnu kliniku ustanovljena je retinitis centralis na oba oka -bez ikaikovih d-rugih vidljivih promjena na. f-undus-u i na, vidnom živcu. Vid desno 6/36, lijevo 6/24. Druge pregledbe na funkciju oka

16 16 pilje primitka nisu bile učimijeme. Nakon primitka na kliiniiiku, kad se je pojavila vrtoglavica sa povraćanjem, učinjen je pregled vidnoga polja pri čemu je ustanovljeno obostrana bitemporallma hemianopsia. Istom sad se je ustanovilo što se je kanio iza retirait ide. Kod bog slučaja potrebno je naglaisiiti, da je jedlini početni simptom bio gubitak vida, za koji se je držalo, da mu je uzrok centralna retinitida. Za cijelo vrijeme opažanja i liječenja na klinici kroz 52 dana nije imao daljnjih subjektivnih simptoma, koji bi govorili za intrakranijalni proces, pa i renitgenskii nalaz nije pokazivao neke naročite promjene. Daljnje pretrage kao* i operacija pokazale su da se radi о malignom tumoru lnipoiize. Drugi slučaj: 48-godišnji bolesnik počeo je 1945 slabije vidjeti na oba oka, osobito na lijevo*. Obratio se zbog toga liječniku koji mu je prepisao naočale za blizinu. Kako je na te naočale nakon nekoliko mjeseci počeo slabije vidjeti uputio se je opet liječniku, koji ga je ovaj puta primio u bolničko* liječenje. Prilikom pregleda na očnoj klinici ustanovljena je obostrana atrofija papile sa koincentričkii suženim vidnim poljem na desno i tempo - ralnom hemiianopsiijom za crveno na lijevo*. Vid na oba oka iznosio je 6/36 dio* 6/60. Enoefalografski nalaz je. pokazao promjene, koje govore za diagnozu arahnitis. Treći slučaj: 24-go*diišnji bolesnik počinje od slabo vidjeti najprije lijevim okom, a kasnije i desnim okom. Uz slabljenje vida navodi, da ga je povremeno boljela glava. Kako zbog ratnih prilika nije mogao doći do liječnika, nije se liječio do god. Tada mu je liječnik preporučio liječenje injekcijama. Pošto *je početkom 1947 god. počeo gulbiti vid u znatnijoj mjeri i na desnom oku, a i glavobolja je postajala jača, upućen je u jednu bolnicu gdje je ustanovljena atrofija papile. Ni u tom slučaju ne postoji perimetarski nalaz. Kako bolest nije na lokalnu ni opću terapiju kretala na bolje, to je bolesnik na prijedlog neurologa dotične bolnice premješten na očnu kliniku. Na temelju oftalmoskopske slike (atrofija papile na oba oka) kao i perimetarske slike konzultirani neurokirurg Dr. D. Riessner zaključio je, da se radi о arachnitis optico-chiasmatica i predložio encefalografiju, koja je potvrdila dijagnozu, ma temelju koje je izvršena operacija putem osteoplastičme kraniotomije. Četvrti slučaj: bolesnik 36 godina star nosi naočale zbog slabog vida *od godine. Uz slab vid trpio je katkad od glavobolje. No i uz korekciju naočalima osjećao je i nadalje bolove u lijevom oku i u lijevoj polovini glave. Kako je tom bolesniku i dalje slabio vid ponovno se obraća na liječnika, koji mu je opet propisao nove naočale*. Prilikom posljednjeg pregleda godine rekao mu je isti liječnik, da mu je počela blijediti lijeva papila. Tom prilikom mu je* propisao* pilokarpin. Kad mu se usprkos te terapije vid i dalje pogoršavao*, a brojke iščezavale»kao da su izbrisane«, ponovno je išao* istom liječniku, koji ga je sad uputio u bolnicu. U jednoj bolnici bio je liječen lokalno subkonjuiktdvalmm injekcijama NaCl, ekstraktom placente, a općenito jođ-kalijem i brljanjem čela jodvazogenom. Za vrijeme boravka u toj bolnici navodno nije pregledano vidno polje. Kako mu se stanje nije ništa popravilo, to je nakon otpusta iz bolnice konzultirao jedinog drugog liječnika, koji mu je pregledao vidno polje i uputio ga ponovno u bolnicu, odakle je premješten na neurokirurgiju. Prilikom konzdlijarnog pregleda bolesnika na očnoj klinici ustanovljena je temporalna atrofija vidnog živca sa dubokom temporalnom ekskavaoijom, sniženim vidom desno 6/24, lijevo 6/36 i kvadratnom hemianopisiijom za crveno na desnom i temporalnom heminaopsijom za sve boje na lijevom *oku. Dakle slikom, koj*a govori za tumor hipofize. Dijagnoza je doista potvrđena rentgenološki i operacijom. Peti slučaj: Bolesnik, 27 godina star, počeo je u martu slabije vidjeti na lijevo oka, Liječnik na kojega se obratio uputio ga je u bolničko liječenje, jer da postoji opasna bolest, koja treba dugotrajno liječenje. Drugi liječnik mu je navodno rekao da mije potrebno bolničko liječenje, već ga je preuzeo u ambulantno liječenje s injekcijama pod spojnicu oka. Nakon završenih injekcija (21) odpustio ga je iz liječenja s time da svaki mjesec dolazi na kontrolni pregled. Perimetarski nalaz ne postoji. Kako bolesniku nije bilo bolje uputio se koncem augusta drugom liječniku, koji ga je po prvi puta pregledao i na perimetru i zbog nalaza na vidnom polju kao i na pozadini oka uputio na liječenje u Zagreb. Ko*d pregleda na Očnoj klinici ustanovljena je atrofija vidinoig živca na oba oka sa vidom desno 5/4 a na lijevo 5/8?, dočim je na perimetru ustanovljena* desno* temporalna heminaopsijia, *a na. lijevo temp oralna heminaopsija u takovom stanju da prelazi odozgo i odozdo na oba nazalna kvadranta. Na kramiogramu je sela turcika u normalnim granicama. S obzirom na perimetarski nalaz učinjena je encefalografij/a, koja je pokazala sliku supraeelamog tumora. Operacija je potvrdila nalaz encefalograma (supraselami gli-om). Za sve ove slučajeve je karakteristično, da je kod postavljanja dijagnoze davana glavna važnost samo oftalmoskopskom nalazu i da se je slučajnim ili naknadnim pregledom vidnog polja došlo do prave dijagnoze. Taj jednostrani način pregleda prouzročio je da je i sama* terapija bila simptomatska i bez efekta. *Ovih nekoliko iznesenih slučajeva pokazuje, da je prekasnoj d'jagnozi tumora hijazmatske regije uzrok i u nedostatku prim jene svih potrebnih kliničkih m etoda pregleda. Iz toga slijedi, da je kod svake afekcije vidnoga živca, vid ljivih i nevidljivih prom jena na očnoj pozadini, kao i svakoga slabljenja vida, koje se ne da potpuno opravdati refrakcionim anomalijama, bezuvjetno potrebno osim pregleda* vida pregledati i vidno polje. Zanem arivanje ispit:vanja vidnog polja kod već razvitog procesa na vidnom živcu kao i kod onog čija oftalmoskopska slika kao i vid možda još ne izlaze iz fiziološke granice, dovodi do kasne dijagnoze, t. j. do takovog stanja, kad postoji mah izgled za uspješnu kiruršku intervenciju. Pa i kod onih slučajeva kod kojih postoji kakav drugi sporedni simptom fundusa treba rigorozno izvršiti pregled vidnog polja. Položaj hijazm e je takav, da ju mogu oštetiti patološki procesi sa svih strana: odozgo, odozdo i sa strane. Tu dolaze u obzir u prvom redu intraselarni, zatim supraselarni i paraselarni procesi. Glavni s:m ptom oštećenja hijazme jesu prom jene na papili, gubitak vida i alteracija vidnog polja. Zadaća je okuliste, da simptome hijazmatskog sindroma otk rije u pravo* vrijem e. Tumač Tracquairovog šematskog prikaza pritiska na hijazmu: (vidi si. 1). 1. Pritisak na hijazmu leži m edijalno nastaje tipična bitemporalna hemianopsija. Nalaz skotoma (hemianoptičnog) sugerira leziju stražnjeg kuta hijiazme gd e se lokaliziraju makularna vlakanca. 2. Lateralni pritisak na hijazmu prouzrokuje nazalnu hemianopsiju, te može blokirati cijelu polovinu hijazme, iz čega rezultira homolateralna sljepoća sa kontralateralnom temporalnom hemianopsijom. 3. Lezija u prednjem kutu hijazme, koja se pruža izvan.medijalnog aspekta, prouzroči tem poralnu hemianopsiju na strani povrede, koju slijedi temporaina hemianopsija na suprotnoj, strani, ikad lezija postane dovoljno velika, da se pruža preko srednje linije, ona zahvaća unakrsna vlakanca suprotnog živca. D aljnji napredak lezije vodi sljepoći na strani: lezije, jer su* zahvaćena neunakrsna vlakanca i ujedno prouzroči temporalnu hemiariopsdju na suprotnoj strani. 4. Lateralni pritisak u prednjem kutu neunakrsnih vlakanaca prouzroči nazalnu hemianopsiju na strani lezije sa lakim temporalnim, često kvadratnim, defektom na suprotnoj strani vidnog polja. Traje li prit;sak dulje nastaje sljepoća na strani lezi!je sa relativnom temporalnom hemiianopsijom na suprotnoj strani. 5. Lezija m edijalne strane stražnjeg ugla hiazme prouzroči temporalnu hemianopsijiu suprotnog oka,

17 17 koju slijedi nazalna hemianopsija na strani lezija jer se tu impliciraju neunakrsna vlakanca. 6. Pritisak na lateralnu stranu stražnjeg ugla hijazme prouzroči nazalnu bemiianopsiju iste strane, k oju slijedi temporalna hemiamopsija na obje strane, jer su tu afic'rana unakrsna vlakanca. Kasnije se razvije sljepoća prvog aficiranog oka i temp oralna hemianopsija drugog oka. Kod 30 naših bolesnika simptomi oštećenja hijazm e manifestirali su se ovako: 1. O ftalm oskopski: kod 18 slučajeva postojala je primarna atrofija papile (15 tumora hipofize i 3 arahnitisa), 4 slučaja imali su normalan nalaz papile i normalan vid. 4 slučaja imali su normalnu papilu i normalan vid na jednom oku i atrofiju papile i slabiji vid na drugom oku. 1 slučaj bio je sa monolateralnom atrofijom papile i kantralaiteralnoim zastojnom papilom (Foster- Kenedy). 1 slučaj tumora hipofize imao je centralni retinit:s na oba oka sa teškim oštećenjem vida. 1 slučaj dijagnosticiran kao tumor hipofize imao je chorio-retinitis te temporalnu hemianopsiju za crveno. Prilikom operacije ustanovljen je kod toga slučaja arahnitis opt:co-chiasmatica. 1 slučaj sa neuritis retrobulbaris na oba oka, teškim porem ećpnjem vida i koncentričnim sušenjem vidnog polja nepravilnog oblika nađen je kod arahnitisa. Kod većeg broja naših bolesnika našl; smo već razvi tu potpunu sliku atrofije papile prilikom prvog pregleda. Za mali broj slučajeva karakteristično je, da se je atrofija počela razvijati parcijalno najprije na temporalnoj polovini papile, a zatim je prelazila na ostali dio, dok se konačno nije razvila u potpunu atrofiju s oštrim granicama. Često smo našli na jednom oku još normalnu papilu sa fiziološkom ekskavacijom, a na drugom oku već potpunu atrofiju sa dubokom ekskavacijom. Kod već:ne slučajeva istodobno se je razvijala atrofija i postepeno temporalna ekskavacija papile. Nažalost većina bolesnika sa početnim prom jenama u hijazmi ne prim jećuje neznatna poremećen ja vida, tako da dolaze liječniku kad su već u znatnoj m jeri izgubili vid uslijed tešk h prom jena na papili. U prvom početku oboljenja može činiti dijagnostičke poteškoće početna atrofija papile. K od pregleda fundusa nađe se katkad takva slika papile, da je teško o c jeniti njezinu ev. patološku vrijednost. Za ranu dijagnozu početne atrofije karakteristična je prema Thielu mrljasta cirkumskriptna đekoloracija papile temporalno uz žilni lijevak. To mjesto se u daljnjem svom razvitku bolesti postepeno udubljuje, proširuje i konačno razvije u atrofičnu ekskavaciju. U svim stadijima od početka do svršetka razvitka tog procesa može biti slika takova, da i iskusan stručnjak naiđe na poteškoće. Pa i vehka fiziološka ekskavacija može zbog svoje svjetlije boje biti dijagnosticirana kao parcijalna atrofija. Pri tome treba naglasiti, da takova slika m ože biti izraz patoloških procesa, ali ne mora izlaziti iz fiziološke granice. U tome leži poteškoća znati prosuditi što je patološko. Gdjekad je potrebna velika doza samozataje, da ne bi i iskusan oftalm olog bio zaveden i fiziološku ekskavaciju proglasio za parcijalnu atrofiju i obratno. Katkad vidim o svijetlo obojenu papilu sa potpuno intaktnom funkcijom v :da. Svijetla dotično nešto bljeđa papila ne znači uvijek atrofiju vidnoga živca, iako- je ona karakteristična za atrofiju. Ako se u takovim dvojbenim slučajevima, uz ostala dijagnostička pomagala pregleda funkcija vida i to u prvom redu ispad vidnog polja, onda će nam biti lakša diferencijalna dijagnoza između fiziološke ekskavacije. početnog glaukoma i atrofične ekskavacije (Thiel). Mc Conell smatra blijedu pap:lu važnim diferencijalno-dijagnostičkim simptomima. Prema njegovom opažanju nađe se bljedoća papile ako lezija leži prehijazmalno,"đočim je kod nekih slučajeva sa retrohijazmalnom lezijom papila normalna. Cushing i W alker opisuju kod početka kom presije hijazm e prom jenu papile, koja im a dobru prognozu za funkciju -optikusa u slučaju ako je odstranjena kompresija^ U takovim slučajevima papila je voštano žuta, oštrih rubova, bez znakova poremećen ja vida. Kod neuritis retrobulbaris s obstranim centralrim skotomima treba pomišljati na oboljenje područja hijazme. Zastojna papila javlja se kod kom presije hijazme samo onda. ako uz to postoji i povišen intrakranijelni tlak. Stoga nju ne ubrajaju u hijazmatski sindrom (Espinosa). I kod zastoj ne papile možemo naići na poteškoće u početnom stad'ju zbog njezine sličnosti sa pseudoneuritisom dotično neuritis nervi optici. U takovim slučajevima nije m oguće postavit1 dijagnozu na tem elju jednog jedinog pregleda. Tu nam uz oftalmoskopski nalaz može pom oći pregled vida. Neporemećen vid kod potpuno razvitog oftalmoskonskog nalaza zastojne papile predstavlja vrijedan diferencijalno dijagnostički simptom. Takovi bolesnih dobro vide ne samo u početku nego i kadkad i kasnije. 2.' Ispad vidnoga polja. Karakterističan defekt, koji rezultira iz promjena hijazme, je bitemporalna hemiamcpsija a ustanovili smo je kod 17 sluča'eva u tipičnoj formi. K od naših bolesnika vidjeli smo ispad vidnog polja u svim oblicima i stadijima. K od početnih oboljenja ;spađ vidnog polja ograničio se na periferiju najprije temporalnog gornjeg i zatim tem poralnog donjeg kvadranta, dok se postepeno nije u kasnijem stadiju razvila simetrična amputacija obih temporalnih polovina v :đnog polja. K od zastarjelih slučajeva, a tih je kod nas bila većina, vidim o da se je defekt vidnoga polja kasnije proširio na donji nazalni, a na konac i na gornji nazalni kvadrant, i na taj način prouzročio u potpunosti gubitak vidnog polja t. j. sljepoću. Većina naših slučajeva sa tumorom hipofize imala je kod primitka na odjel razvijenu tipičnu temporalnu hemianopsiju na jednom oku uz amaurozu na drugom oku. Rijetko kad je bolesnik prim 'etio obostranu biteimporalmu hemianopsf.ju sa navodom, da mu se čini kao da ide kroz hodnik. K od jednostrane temporalne hemiianopsije bolesnici ne prim jećuju ispad vidnog polja ni u onom slučaju kad postoji amauroza na drugom oku. Početak ispada vidnog polja u gornjem temporalnom kvadrantu nastaje uslijed pritiska procesa na donju plohu hijazme. Kad se defekt vidnog polja počinje javljati u donjem temporalnom kvadrantu znač' da se proces razvija na gornjoj površini hijazme. Intenzitet oštećenja vidnog polja ovisan je о oštećenju vlakanaca optikusa. Kod djelom ičnog oštećenja vidim o da se javlja hipo-dot. ahromatopsija, koja se u slučaju da njegova funkcija bude prekinuta pretvori u totalnu anopsiju. Nazalnu i binazalnu hemianopsiju kao posij e- d :cu oštećenja vanjskih dijelova hijazme nismo imali prilike opažati kod naših slučajeva. Osim hemianopičkih ispada vidnog polja kod tumora hipofize, imali smo prihke vidjeti bizarnu sliku ispada vidnog polja u obliku nepravilno koncentrički suženog vidnog polja sa masivnim centralnim skotom om kod slučajeva s arachnitis optico-chiasrnatica.

18 18 Uz poremećenj a vidnog polja kod lezi je hijazme katkad nalazimo i razne centralne skotome. Njih m ogu prouzročiti procesi koji lediraju stražnji rub hijazme. Takovi centralni skotomi m ogu u početku oboljenja biti uzrokom krivih dijagnoza i zamjeni sa neuritis retrobulbaris odnosno m ultiplom sklerozom. Takvi očni simptomi često se javljaju rano, ali rijetko kad dođu na pregled. Om sie javljaju vec onda, kad još ne postoje neurološki i rentgenološki simptomi. Simptomi koje prouzroči lezi ja nerva pojedinih očnih mišića na njihovom intrakranijelnom putu rijetki su. U takovim slučajevima diplopija, koja je prouzročena parezom očnih mišića govori za intrakranijelno povišenje tlaka odn. za maligni proces unutar sele, koji invazijom atakira priležeće očne živce. K od procesa s intrakranijelnom presijom m ože doći do lezije abducensa. Još je diferencijalno dijagnostički važno, da kod pregenikulaime -lezije ne postoji reakcija pupile kod obasjavanja oboljele polovine mrežnice, dočim je kod obasjavanja zdrave polovine mrežnice reakcija pupille promptna. Kod gotovo svih slučajeva, koji su nam bih upućivani na konzilijarni očni pregled u vremenu prije operacije nismo m ogli pratiti razvitak promjena ispada vidnoga polja u stanovitim vrem enskim razmacima, jer se je većinom radilo о bolesnicima kod kojih je proces toliko napredovao, da se je moralo čim prije pristupiti operativnom zahvatu prije nego je bio posve uništen vid. Iz ovih naših opažanja m ožem o zaključiti, da je kod svakog pozitivn og nalaza na pap ili bezu vjetn o potrebno snim iti vid n o p olje, je r se iza prim arne a trofije v id n og živca m ože k riti oštećen je hijazm e. Snim ku vid n oga p olja treba u činiti i na B jerru m u na udaljenost od 2 m sa znakovim a od 2 m m, a ne sam o na perim etru. Često se naim e kraj n orm aln og vid n og p o lja na perim etru za b ije lo i za b o je otk rije na B jerru m u tem poralna h em ianopsija za b ije lo i za b oje. (Tako je kod 44. godišnjeg bolesnika bilo viiđnio polje na perimetru1 za sve boje u normalnim granicama, dočim je na Bjerrumu pronađena temporalna hemianopsija za crveno. Operacija je pokazala, da se radi о tumoru hipofize.) Prem a tom e je p ogrešn o stvarati kak ovu od luku о terapiji sam o na tem elju oftalm osk opsk og nalaza. Za dijagnostiku ob oljen ja hipofizarne regije je od velike dijagnostičke važnosti da oftalm olog svoj nalaz čim p rije dostavi neurokirurgu. N ije svejedno da li bolesnik dođe na operaciju, kad se je v eć razvila atrofija vid n og živca ili kad su se istom p oja v ili p rvi znakovi p orem ećen ja fu n k cije oka uz još norm alnu sliku papile. Thiel se slaže sa Hippelom i smatra, da postoji indikacija za operativni zahvat već onda, kad se pojave odnosno dokažu prvi znakovi poremećenja funkcije oka, a ne istom onda kad se počinje razvijati atrofija papile. M jerimo li uspjeh operacije prema popravljenom vidu poslije operacije, onda dolazimo do zaključka, da se kod naših slučajeva funkcija oka popravljala samo kod onih slučajeva, kod kojih se još nije razvila totalna atrofija vidnog živca t. j. gdje pritisak na hijazmu nije tako dugotrajan, da se je m ogla razvijati reverzibilnost funkcije. Od 30 slučajeva s neurokirurgije bilo je: slučajeva operirano (od tih 19 slučajeva 3 su umrla), 2. 2 slučaja liječena su obasjavanjem rentgenskim zrakama (od tih je 1 poslije druge operacije umro), 3. 3 slučaja odklonila su operaciju, 4. 2 slučaja bila su inoperabiilna. Prema tome, m ogli sm o poslije operacije slijediti razvitak prom jena fundusa, vida i vidnog polja kod 16 slučajeva oboljenja hipofizarne regije. Od tih 16 slučajeva bilo je 3 tumora hipofize i 3 arachnitis optico-chiasmatica. K od 9 operiranih slučajeva tum ora hipofize imamo histološki nalaz (3 adenoma, 4 kraniofaringeoma i 2 maligna tumora hipofize). Sve slučajeve operirao je neurokirurg Dr. Riessner putem osteoplastične kraniotom ije see. Cushing odn. Dandy. Klinička slika k od naših slučajeva poslije operacije razvijala se je na slijedeći način (prema priloženoj tabeli): A ) Od 13 bolesnika sa tumorom hipofize imamo nalaz fundusa, v id a i vidnog polja poslije operacije. Na temelju obavljenih kontrolnih pregleda naših bolesnika vidim o da se očni nalaz kretao kako slijedi: 1. Oftalmoskopska slika totalne odnosno parcijalne atrofije nije se mijenjala. Premda se nalaz na papili nije popravljao, oštrina vida ostala je većinom neprom ijenjena kod 5 slučajeva, pogoršanje vida nastupilo je kod 5 slučajeva, dočim se je popravio vid kod 3 slučaja. 2. Defekt vidnog polja popravio se je kod 3 slučaja, (kraniofariingaom i 2 arahnitisa). K od 4 slučaja tumora hipofize, koji su prekasno došli na operaciju, ustanovljeno je istovremeno propadanje vida i vidnog polja, dočim je kod 2 slučaja ostao nalaz vidnog polja nepromijenjen. Varijacija perimetarske slike poslije operacije bila je kod nekoliko slučajeva naročito napadna. Tako je jedan slučaj sa malignim tumorom hipofize imao naročito interesantan tok. K od njega se je v id i vidno polje mijenjalo od normalne preko bitemporalne hemianopsije do amauroze. Od amauroze vidno polje opet se je popravilo na normalu. Poslije prve operacije vid se je na jednom oku popravio od 1/60 na 6/6, a na drugom oku od 6/8 na 6/6. Nakon nekoliko rnjeseci nastupilo je pogoršanje vida na jednom oku na 1/60 i na drugom oku amauroza. Poslije druge operacije vid se kod tog slučaja u kratkom roku popravio na jednom oku na 6/6 a na drugom oku 6/24. Nažalost je uspjeh bio kratkotrajan, jer se stanje nakon pola godine ponovno pogoršalo, tako da je došlo do treće operacije. Nakon te operacije stanje vida i vidnog polja potpuno se pogoršalo (si. 2). B) K od 3 operirana slučaja arahnitisa bio je uspjeh operacije povoljan kod dva slučaja. K od 1 slučaja sa ranom dijagnozom bilo je zaustavljeno propadanje vida i povratak na normalu, a vidno polje također se je proširilo do normalnih granica. Kod tog slučaja poboljšanje je trajalo po prilici 8 mjeseci. Kod drugog slučaja arahnitisa sa već razvitom atrofičnom papilom vid se poslije operacije ponovno popravio od brojanja prstiju na 25 cm. na 6/60, a vidno polje, koje je bilo nepravilno koncentrički suženo, proširilo se na normalu. Nepravilni centralni masivni skotom ostao je za vrijem e opažanja od blizu 2 godine neprom ijenjen (si. 3). K od trećeg slučaja, k oji' je bio kombiniran sa horioretinitidom na oba oka, nije se m oglo sa sigurnošću ustanoviti da li je popravak vida u vezi s operacijom ili procesom na fundusu. K od jednih kao i kod drugih naših slučajeva, koje smo imali prilike slijediti, vidjeli smo da su granice vidnog polja m jenjale svoj oblik. Naročito je varirao oblik vidnoga polja kod bolesnika sa malignim tumorom hipofize, kao i kod slučajeva liječenih naknadnim obasjavanjem rentgenom. Sum iram o li rezultate naših opažanja p rije i p oslije op eracije dolazim o do zaključka, da su ti rezultati u većin i slu čajeva što se tiče vida i vid n og

19 19 p olja bili rijetk o p ov oljn i. R azlog tom e leži za razliku od statističkih podataka drugih autora sa ranom dijagnozom u kasno p ostavljen oj ofta l m ološkoj dijagnozi naših slučajeva. D ugotrajnost bolesti k od naših bolesnika dovela je uslijed tra j n og pritiska na optikuse do ireverzibiln osti oštećen ja optikusa, što ukazuje na važnost rane p erim atarske dijagnoze. S tog razloga je i razumljivo, da ni savršena operativna tehnika nije mogla zaustaviti razvitak atrofije vidnog živca, a time u vezi i gubitak vida. Thiel kaže, da bi bila sudbonosna zabluda nadati se, da će se poslije odstranjenja tumora uspostaviti funkcija oka, koju je prouzrokovala atrofija vidnog živca. Premda smo i mi zabilježili, da se je kod nekih naših slučajeva poslije operacije popravio vid i vidno polje to ipak smatramo, da ćem o biti u stanju izreći definitivan sud о uspjehu operacije istom onda, kad ćemo imati iza sebe dulje vrijem e cpažanja postoperativnog toka operiranih slučajeva. Iako zbog kratkog vrem ena opažanja naših bolesnika nismo u stanju izv jesti ti о trajnim uspjesima operacije, ipak smo uzeli u razmatranje taj veliki bolesnički materijal zbog njegove d :jagnostičke vrijednosti. Time želimo postići produbljenje suradnje između oftalm ologa i neurokirurga odnosno neurologa. Tom suradnjom imalo bi se doprinijeti usavršavanju pretrage bolesnika, kako bi se m oglo odgovoriti na m noge upite, koji se postavljaju na oftalmologa. Najuža suradnja potrebna je osim toga, je r treba još mnogo opažanja da se ustanove prvi simptomi za ranu dijagnozu. Treba objasniti zašto se kod nekih slučajeva lezi je hijazme razvije najprije centralni skotom odnosno paräcentralnll, a kod drugih ispad periferije vidnog polj'a. Kako je poznato kod oboljenja vidnog živca najprije nastane ispad za zelenu boju, a potom i za druge boje. Još treba mnogo kliničkog opažanja, da se ustanovi da li je ispad za zelenu boju indikacija za operativni zahvat, kad još postoji percepcija za sve druge boje. Dok nam je iz defekta vidnog polja i njegovog razvitka moguće sa sigurnošću, lokalizirati gdje se u vidnom e kutu nalazi lezija, nije nam m oguće sa sigurnošću reći о kakovoj vrsti tumora se radi. Stvar je budućnosti hoće li se moći dati odgovor na pitanje, da li se iz same perimetarske slike može zaključiti na vrstu tumora. Možda će se usavršavanjem tehnike pregleda na Вj errumu moći postići takovi rezultati, da će taj odgovor biti pozitivniji, nego je danas. Mi danas m ožem o u pojedinim slučajevim a samo iznimno dati pozitivan odgovor na pitanje о vrsti, tumora u području hipofize, ali moramo priznati, da kod stanovitih slučajeva zataji naš odgovor. P rije nego pređemo na mogućnost odgovora na to pitanje potrebno je naglasiti, da nam je iz defekta vidnog polja kao i njegovog razvitka m o guće lokalizirati odnosno diferencirati supraselarne tumore od intraselarnih. 1. K od supraselarrih procesa defekt vidnog polja razlikuje se od defekta kod intraselarnih procesa. U početku razvitka supraselarnog tumora ispad vidnog polja počinje se razvijati u donjem kvadrantu. Taj defekt ima nepravilan i asimetrički oblik na jednom ili drugom oku, K od supraselarnih meningeoma gubitak vida često je prvi subjektivni simptom. U koliko se u tom stadiju oboljenja pregleda vidno polje, nađiu se takvi defekti, koji dokazuju da se je proces morao razvijati već neko vrijem e. : j 2. K od intraselarnih tumora (kraniofaringeom, adenoma hipofize), defekt vidnog polja počinje se razvijati u obliku bitem poralne hem ianopsije simetrično u gornjem temporalnom kvadrantu. Ispad vidnog polja širi se najprije odozgo na.tem poralnom gornjem kvadrantu, a kasnije prelazi na temporalni donji kvadrant, dok se ne razvije potpuna slika bitemiporalne bđmiiainopsi,e. Na desnom oku ispad vidnog polja širi se u sm jeru kazaljke na satu, dočim se na lijevom oku širi protivno od pravca kazaljke na satu. Takva slika vidnog polja ostaje dugo vremena stacionarna, dok konačno ne nastupi gubitak vidnog polja i u nazalnom dijelu. Vrlo često ostane gornji nazalni kvadrant dugo vremena intaktan. K od kraniofaringeom a m oguće je postaviti dijagnozu uz pom oć vidnog polja samo onda, ako postoje i rentgenološki vidljiva retro- i supraselarna ovapnjenja sele uz eventualne druge simptome. K od takovih slučajeva postoji razlika između veličine defekta vidnog polja na obiai oka. Jače razvita hemianopsija na jednom oku nego na drugom govor Ta bi za kraniofaringeom. Kod arahnitis ofptioo-chiasmatica nije moguće dijagnozu uvijek postaviti na tem elju kliničke slike. Neobičan nalaz slike vidnog polja indicira kom pletiranje dijagnoze encefalografijom. U literaturi sé navodi (Chiasserini) da je za krom ofilne tumore hipofize karakteristično da rastu polagano, dočim krom ofobni tumori rastu brzo. Prema tome bi se prema obliku ispada vidnog polja kao i njegovom razvitku i širenju m oglo u takovim slučajevim a zaključiti na vrstu tumora. Iz toga slijedi, da se u p ojed in im slučajevim a m ože iz defekta vid n og p olja sigurno ustanoviti lo kalizacija lezije na.vidnom e putu. N a p rotiv na vrstu tum ora m ože se zaključiti qa tem elju p erim etarskog nalaza sam o u p ojed in im iznim nim slučajevim a. Z a velik u većin u slu čajeva m oguća je dijagnoza na vrstu tum ora iz perim etarske slike sam o uz p om oć ostalih dijagnostičkih m etoda. Na temelju iznesenog materijala neurokirurškog odjela m oglo se je ustanoviti, da u mnogim slučajevim a nije bila obavljena perimetrijska pretraga n : kod hospitaliziranih bolesnika, a koja bi m o rala biti izvršena i kod svakog i malo nejasnog slučaja. Pored kazuističkog doprinosa ovih dosta rijetkih slučajeva, koji pokazuju interesantne karakteristike, želi se ovom prilikom, a na temelju našeg nažalost nezgodnog iskustva, ponovo ukazati na važnost perimetarske pretrage, koju može izvesti i nestručnjak u takvom opsegu, da nas orijentira makar о grubim ispadima vidnog polja. Snimanje vidnog polja nije domena samo o f talmologa, je r granice v id n og p olja m ože odrediti i svaki p raktičn i liječn ik p om oću m icanja ruke na slijed eći način: Bolesnik se postavi leđima prema prozoru u udaljenost za 1 metar od liječnika, koji se prema bolesniku okrene licem. Kod pregleda desnog oka bolesnik zatvori ili zaveže svoje lijevo oko, a liječrik. svoje desno oko. Sada liječnik pozove bolesnika da fiksira njegovo lijevo oko. Na taj način liječnik kontrolira fiksaciju bolesnikovog oka. Na to liječnik ispruživši ruku prema bolesniku miče prstima, koji leže u sredini između njega i bolesnika, od periferije prema sredini i to sa svih strana: s temporalne, nazalne, odozgo, odozdo kao i u meridijanima koji leže između toga. Bolesnik mora navesti čim opazi micanje prstiju ruke. Na taj način liječnik istodobno pregledava vidno polje desnog oka bolesnika i svog vlastitog lijevog oka. Pri tom liječnik ujedno kontrolira, da li se njihova vidna polja približno poklapaju. Ako je vidno polje bolesnika normalno, mora on prim jetiti kretanje ruke liječnika istodobno kad i liječnik, k oji ga pregledava.

20 20 Taj način pregleda vidnog polja služi za brzu i grubu orijentaciju, a n ije potreban samo praktičnom liječniku, nego i specijalisti u onom slučaju, ako ima pregledati ležećeg bolesnika ili ako b o lesniku nije m oguće uzeti vidno p olje na perim e tru. Tim grubim pregledom može i praktički liječnik u suspektnim slučajevima sa dugotrajnom glavoboljom doći do pozitivnog nalaza. Obzirom na važnost nalaza vidnog polja za neurologiju, a osobito za neurokirurgiju, potrebno je organizirati perimetarsku službu i dotjerati tehniku pregleda. Po uzoru vanjskih klinika bit će i kod nas potrebno podijeliti jedan dio perimetarske službe sa licem iz srednjeg medicinskog kadra. Na to upućuje i nedostatak liječnika, koji zbog preopterećenosti ne mogu utrošiti za takove preglede m nogo od svog radnog vremena. Takova medicinska sestra moći će se u kratkom vrem enu uputiti u tehniku perimetriranja, što će biti od velike pom oći liječnicima. O rganizacija perim etrije. Svaka velika zd ravstvena institucija m ora imati uređenu prostoriju za perim etriranje i biti snabdjevena s odgovarajućom aparaturom. Takova prostorija m ora biti duga 7 metara, a široka 6 metara sa 2 velika prozora i okrenuta prema sjeveru. Njezini zidovi kao i pod moraju biti odgovarajuće obojeni crnom ili tamnosivom bojom. Aparatura, koja služi za odvijanje perimetrijskog pregleda, treba da se sastoji iz B jerrumove gardine, običnog perimetra, perimetra sa znakovima svijetla i kampimetra. Za pregled po Bjerrum ovoj metodi može se upotrijebiti i stijena zida prostorije za perimetriranje, k oju je lako urediti u tu svrhu. Sve sum njive slučajeve kod kojih treba detaljni pregled kao i sve slučajeve, koje ne može medicinska sestra sa sigurnošću obaviti, slat će se na specijalnu detaljnu obradu u specij.almu uređenu perimetriju, koju vodi liječnik. О svakom neurološkom kao i neurokirurškom, slučaju treba voditi posebnu evidenciju. Suradnja takvog oftalmologa perimetriste treba ići tako daleko, da mu se dade prilike sudjelovati kod neurokirurških radova (operacija i asistirati). Jedino na taj način pružit će se prilika perimetristi da kontrolira nalaze snimljenih vidnih polja u svakom slučaju, koji je imao prilike promatrati prije operacije. Tehnika pregleda. Osim ovako organizirane perimetrije treba i samu tehniku usavršiti i tipizirati. Od te tehnike pregleda ovisan je ishod pregleda vidnog polja, kojim će se poslužiti neurolog odnosno neurokirurg kod postavljanja dijagnoza. S obzirom na veliku lokalizatornu vrijednost vidnog polja za dijagnoizu oboljenja hijazme, razvila se ie u posljednjih 15 godina kvantitativna tehnika pregleda vidnog polja mnogo egzaktnije nego je to bilo prije. Ta se metoda iz tehnike p regleda podigla, kako pravo kaže Loepp, u pravo umijeće, tako da se zahvaljujući tome usavršavanju perimetrije može doći do dragocjerih rezultata. Taj pregled mora se obaviti na perimetru sa radiusom od 33 cm u 12 kvadranata, a ne kako je to uobičajeno na šest. Na taj način moguće je pravodobno raspoznati prom jene vidnog polja u ranom stadiju kompresije hijazme. Sa stanovišta dijagnoze, terapije i prognoze razumljivo je, da je vrlo važno da se kompresija hijazme otkrije prije nego je nastupila bitemporalna hemianopsija i amauroza jed nog ili oba oka. Poznato je da je rezultat pregleda vidnog polja ovisan od veličine marke, kojom se obavlja pregled, kao i od očne 'distance. K od iste udaljenosti granice vidnog polja su tim uže čim je m anji prom jer marke. Obično se upotrebljavaju marke od 1 40 mm promjera. Granice vidnog polja um anjuju se kod pregleda tim markama koncentrički sa sm anjenjem njihove veličine. Tako ispitujemo kvantitativne izoptere za jednu boju u vidnom e polju. K od pregleda oka na skotome na perimetru nije dosta samo pokazati marke u točki fiksiranja kako se to često radi, jer se na taj način, kako je to K oller upozorio, ne m ože isključiti centralni skotom. Za otkriće simptoma, koji komprimiraju hijazmu potrebno je uzeti vidno polje sa malim markama od 1 2 mm promjera. Pošto' prilikom pregleda na perimetru često nije m oguće naći odnosno otkriti defekt vidnog polja, to je u svrhu potanjeg diferenciranja defekta vidnog polja, potrebno uzerhi vidno polje na Bjerrum u iz distance od 2 dotično 6 met. Karbacher ističe važnost pregleda vidnog polja na Bjerrum u na udaljenost od 6 m etara, p om oću takvog suptilnog pregleda često je m oguće naći defekt na udaljenost od 6 metara kao najraniji simptom u obliku bitemporalne hemianopsije, koji se ne otkrije na udaljenost od 2 metra. Osim dijagnostičkog značenja ima pregled na 6 metara veliko značenje i za kontrolu postoperativnog toka, jer se na taj način može otkriti defekt vidnog polja i kod prividno potpuno izliječenih slučajeva. Vidna polja treba uzimati u pravilu u stalnim 6-dnevnim odnosno 2-đnevnim razm acm a. Uzimanje vidnog polja u kratkim razmacima je od odlučujuće dijagnostičke važnosti kod tumora, k oji naglo rastu kao i kod postoperativnog toka, jer se vidno polje u takovim slučajevim a iz dana u dan može mijenjati. Prema defektu vidnog polja može se zaključiti na brzinu rasta tumora. Potanje podatke о organizaciji i tehnici perim etrije možemo naći u zaključcima Komiteta za organiziranje jperimetarske službe oftalm ološkog kongresa u Amsterdamu god. Na koncu želim o sa Traequaiirom naglasiti, da se nedostaci u organizaciji i tehnici perimetriranja mogu ukloniti samo studijem i pravilnom aplikacijom jednostavnih principa pretrage i bez upotrebe nekog posebnog i složenog instrumenta ili najnovije aparature. Literatura: 1. Bollack, David et Puech, Les Arachnoiditis opticoichiaismatiques, Pairils Masson et Cie. 2. Ghiasserim, Schweiz, med. Wochenschr , I Cushing, XIII. intern. Ophth. Kongress Amsterdam Cushing, Intralkranieie Tumoren, Berlin Espinosa, Ueiber nicht hypophysäre Chiasm asyndrome, Basel 4946 S. Karger. 6. Hirsch, Z'.tschrlt, Augemh, XLV s Hirsch. Kl. Mo. f. Auigh s Knapp, Klin. Mionatsbl, f. Augeeih Karbecher-Scihinz, Klin. Momaitsibil. f. Augenh Kurz I., Prakticky Lekar, 1948 ihr Mc Conmel, Olievecrona, Foerster, Tönniis, Nonne, Dtsch. med. Woehensobr : Mašeik-Breiitenfeld, Liječ. Vjesnik sv br. 2 s Rieigl-Vogdisamg, Ztschr, f. Augemh. sv /33 s Thiel, Gegenwartsprobleme der Augenhelilik., G. Tmieme Leipzig Thiel, Klin. Monat'Sibl. für Augenh. 1933, (16. Traguer, An introduction toi Clinücail Perimetri, London, H. Kimptomi Wilhrand und Saemger, Die Neurologie des Auges, V.

21 Iz Kirurške klinike Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu (Predstojnik Prof. Dr. Julije Budisavljević) Extrophia vesicae urinalis (O perativno lije če n je u te ro -intestinalnom anastom ozom ) Dr. Antun Valečić Ekstrofija m okraćnog m jehura je nakaznost, koja prema nekim autorima dolazi na svakih poroda jednom (Hoenow) a prema nekim novijim autorima (Neudorf, Mjairiom, M ayo Klinika) na svakih poroda jednom. U svakom slučaju srećom jie ta nakaznost relativna rijetka. Samo ime potječe od Chaussier-a. Velpeau je već god. skupio u literaturi preko 100 slučajeva. Od onda, a naročito zadnjih 20 godina, taj broj se naročlito iu američkoj literaturi neobično umnožio. Nakaznost dolazi češće kod muške djece, tako da je om jer između ženske u muške djece prema nekim autorima (Hoenow) 1:3, a prema novijim autorima dapače 1 : 7. Od naša tri slučaja, koja smo operirali sva tri su bila muška djeca. Djeca s tom nakaznosti ne doživljuju veliku starost, te prem a statistikama 90 /o te d jece umire prije sedme godine. Uzrok smrti djece u najvećem broju slučajeva je sepsa i to urosepsa, koja nastaje ascenzijom sa ekstrofirane sluznice mjehura i njegove okoline, koja je uslijed stalne vlage ekcematozno prom jenjena i inficirana. Ta infekcija dolazi do bubrežne nakapnice i bubrega, te uništava njihovo tkivo i tako dovodi do sepse, urem ije i smrti. Najstariji bolesnik što sam ga vidio, bila je djevojka od 22 godine, pastirica iz Hercegovine. Wilhelmi opisuje jedan svoj slučaj muškarca od 31 godine, koji je prvi put potražio liječničku pom oć radi svoje anomalije. Možemo zamisliti kako je strašan i onaj kratki život t:h stvorenja, koja stalno žive u vlazi i peil etr an tnoj atmosferi urimskog mirisa, te su r-aiđi toga društveno posve izolirani. Takova su djeca odmah posliije poroda strašan teret za roditelje i zahtijevaju m nogo više brige i njiege nego druga normalna djeca. Kasnije kad mak* odrastu ti jadnici ne mogu naći, radi toga svoga stanja, drugove u dječjim igrama niti mogu polaziti školu. Razum ljivo je, da se iz njih ukoliko dočekaju veću starost razvijaju sve veći čudaci i u duševnom smislu, te se nakaznost tih individua upotpunjuje. Jedino i obično zanimanje, koje ti jadnici mogu da vrše, je pastirsko, pa se zbog toga često ta nakaznost i naziva»pastirska bolest«. Razum ljivo je, da je od vrem ena afirm acije m o derne kirurgije postojao jak zahtjev, da se ta nakaznost nekako ispravi i ta djeca učine sposobnom da sudjeluju u društvenom životu i da postanu korisni i u svakom pogledu ravnopravni članovi društva. Taj je posao bio jako težak i mi niti danas još ne.možemo reći da je posve riješen. N ajm odernijim metodama, koje želimo ovdje prikazati na nekoliko naših slučajeva, uspjelo je ipak toliko, da se ti individuumi mogu bez velikih poteškoća гагv. jati uporedo sa svakim drugim čovjekom svoje okoline i da mogu, kad odrastu postati jednako vrijedni članovi društva kao i ona sretnija t. j. normalno razvijena djeca. Etiolcgija: Low sley i Kirwin dijele etioiogiju ekstrofije na tri teorije, i to: 1. mehaničku teoriju, 2:. patološku teoriju i 3. embriološku teoriju. Neću se ovd je upuštati u iznošenje svih tih teorija, koja i onako imaju samo akademsko značenje, nego ću se malo više zađržr.ti na trećoj ili em briološkoj teoriji za koju se zalaže najviše autora u novijoj literaturi. N. P. Rathbum je pojednostavnio cijeli problem i ukratko ga protumačio ovako. U proporciji zapaženih anomalija uro-genitalnog trakta, nakaznosti na m okraćnom, mjehuru relativno su rijetke. To se dade objasniti relativno jednostavnim embrionalnim razvojem mjehura za razliku od kompliciranog razvoja ostalog uro-genitalnog trakta. M jehur se razvija iz alantoisa, koji se proširuje da stvori šupljinu mjehura. Gornji se njegov dio suzi do debljine tanke fibrozne vrpce (urahus), dok se donji dio produži da stvori donju (duboku) uretru. Prednji dio alantoisa je najprije defektan, a kasnije se upotpunjuje približavanjem i sjedinjenjem lateralnih rubova kloake. Izostatak sjedinjenja tih rubova uzrokuje razne defekte, raznih tipova i stupnjeva u distalnom dijelu urinalnog trakta. L e g u e u tumači, da se između obične epispadije i kompletne ekstrofije nalazi više stadija nakaznosti, koje se nadovezuju kao karike na lancu. To su razni stadiji u evoluciji, koja dovodi do kom pletne ekstrofije. 1. Na epispađiju se najprije nadovezuje s tan jenje i ožiljni izgled suprapubič n e k оž e, a stidne kosti su u normalnom položaju i nisu razmaknute. 2. Jedan stupanj dalje je da su stidne kosti razmaknute, a prednji trbušni zid stanjen i: ožiljnog izgleda. 3. Treći je stadij fissura hypogastrica ispod koje se nalazi intraktni mjehur, zatvoren, ali kod kojeg se vidi prednji zid. Taj je prednji zid katkada stanjen i ima ožiljn i izgled. 4. Daljnji je stadij fissura vesicae. Tu je izgled trbušne stijenke sličan kao kod fisure hipogastrike samo je i stijenka mjehura djelom ično otvorena, no njena sluznica se ne izbo čuje. 5. Kom pletna ekstrofija mjehura t.j. c jeli prednji zid mjehura manjka i sluznica stražnjeg zida strši kroz pukotinu na trbušnoj stije n e! 6. Napokon ovamo možemo ubrojiti i konačni stadij u ovom lancu, a to je abdom ino-vesico-intestinalna pukotina (Recklinghausen). Razvoj se zaustav'o u klokalnom stadiju prije spajanja sinus urcgenitalisa. U izbočenom m jehuru izbočuje se crijevo i to ili ileum ili cekum. K od svih tih tipova najbrojnija je ekstrof ja mjehura, dok su drugi tipovi m nogo rjeđi i vrlo rijetko opisani. L e g u e u diskutira dalje о etiologiji tih nakaznosti i kaže doslovno slijedeće:»da istinu kažemo, prvi uzrok ovih afekcija neće se nikada moći time osvijetl'ti, pa i ako je em brilogija u m ogućnosti da nam jasno pokaže»kako«u tim slučajevima, njen»zašto«ostaje sigurno nepoznat. Patološka anatomija: Ekstrofiran m jehur izgleda kao crvenkasti tumor, koji.se nalazi u hipogasfriju i u suprapubičnoj reg iji Tumor je pokriven sluznicom, koja je sjajna. Ona je nabrana i na njoj se kod točne inspekcije vide dva ušća uretera iz kojih ritm ički izlaze kapljice ur na. Okolina sluznice je ožiljasto prom jenjena. Pupak ili potpuno manjka ili se tek naslućuje iznad gornjeg dijela

22 22 sluznice. Muskuli rekt: divergiraju prema dolje i hvataju se za in.gvinalni dio stidne kosti. Sam penis je dug 3 4 cm., i na njemu se vidi izrazita epispadija sve do n jegove baze, gdje se v đi m anje ili više jasno izraženi utrikulus prostatikus. Prema naprijed ie glans splošten i prepucij obično jako razvijen. Skrotum je splošten i u njem u se samo iznim no nalaze testisi, k oji su češće ektopični i nalaze se u igvinalnom kanalu. Prostate obično nema ili je rudimentarna. Ves culae seminalis su obično zakržliale. Stidne kosti su razmaknute i taj razmak varira od 3 4 cm. (Vidi sliku 2.). Uz ekstrofiju znadu se često kod istih individua na6' i druge anomaliie. Redovita anomalija je na prim jer eoisnađija, tako da ie dosada svagđie naglašeno. da bez niie nema ekstrofiie. Međutim je Higgins opisao ieđan slučaj g d e je kod posve efcstrbfičnog miehura postoiao sasvim normalan oblik penisa. Skrotum može biti ra zd ieljen u dviie polovine, penis zakržliao i kako sam već rekao, epispadiia ie gotovo redovita noiava. Često se vidi krmtorh-'zam. na sam i ia kod naših pac'ieneta našao dva puta krintorhuične testise i u jednom slučaju hem iiu na liievoii strani. Kod žena klitor's može b :ti rascienlien. a labija kržliavo razviiena. Uretra ili manjka potpuno ili tvori samo iedan žliieb. Uterus također pokazuie anomaliie te dolazi u obliku uterus bikom is, a također može da se nađe i dvostruka vagina. Katkada se na takovom m iehuru razvna karcinom. Murnhv ie referirao о iednom svom slučaiu. On ie sabrao iz literature tek 12 slučajeva i od onda ie vrlo malo takovih bilo publicirano. Tai mali procenat, ako se uzme u obzir iritacija i trauma koioi ie stalno izložena sluzn'ca miehura, može se iedm o tako protumačiti, da ti ind;vidui rijetko doživhuiu karcmomatoznu dobu. ier umiru već raniie. Scholl misi', da postotak karcinoma kod ekstrofiie ipak tako velik da ie potrebno preporučiti ekstiroaciiu svaedie gd;e ie to moguće. On drži. da kod ekstrofiie m ograćnog miehura izloženost zraikui kons+antna iritaeiia odieće. česta trauma ' učestala infekciia. čine izvanredni podražaj ze celularnu hipeiplaziju i karcinom. T erapiia: Malo ie obolienja u kirurgiii koia su zadala više briae kirurzima i gđie se ogledala duhovitost i operativna spretnost njatpromlnentni iih imena kirurške umietnosti. Baš ta' množina pokazuie svu teškoću pokušaia liiečenia. Spomenuo b ; Samo prve pokušaie još iz najstarijih vremena, kad se nastotalo pomoću zavoia, koii se pritisnuo na ekstrohranu sluznicu miehura. nekako reponirati tu sluznicu u dubinu i tako prisil'ti prirodu da sama zatvori miehur. O ialovosti tih pokušaia i n jihovim neusoiesima. mislim da niie potrebno govorit. Razvojem m odem e kirurgiie postali su ti pokušali oztbiliniii. no niihovi rezultati još uviiek u većini slučaieva b li su iadni. Tako se nastoialo zatvoriti otvoren' m jehur metodom direktnog šava lubova miehura. te na taj nač:n uspostaviti nienu šupliinu. No i ako su se m obilizirale stidne kosti rezultati su bili n ikakov, te ie novi m iehur bio suviše malen da bi m ogao poslužiti kao valian receptakulum. ( C z e r n y. Billroth, Mikulicz, Tredelenburg.l Zatim se prešlo na pokušaj da se plastičnim operacijama pom oću režnjeva k o že iz ok o ln e (Roux, Thiersch, Langenbeck). ili od stiienke crijeva (Mikulicz) učini novi miehur, koii bi mogao služiti kao receptakulum. I tu su rezultati bi!' vrlo slabi. Napokon se došlo na id.eiu, da se ureteri odvedu na drugo mjesto na tiielu. gdie bi se olakšalo nošenie um ietnog receptakuluma taiko da individuum ostane barem donekle suh. Ta se implantacija vršila ili na ureteralni žlijeb (Sοn n e n b u r g ) ili kožu trbuha (W il m s) ili lumbalne regije (Rоv s in g ). Konačno se došlo na ideju,da se ureteri odvedu r im plantacijom u crijevo i tako se riješe oba problema, i problem receptakuluma i drug' problem reguliranja puštanja mokraće. M a y d l je izradio operativnu tehniku kod koje preparacijom odvoji jedan krug sluznice ekstrofiranog mjehura, koji obuhvaća ušća uretera i to onda implatira u sigmu K om pl ciranost operativne tehnike, a zatim i visoki mortalitet (oko 25%) te kasnije fistule i česte uzlazne infekcije diskreditirali su ubrzo tu metodu te je ona bila malo prim jenj'vana. Coffey je publicirao jednu novu m e todu im plantacije uretera u crijevo, koja se je od dosadašnjih razlikovala po tome, što je naročitom operativno mtehnikom načinjen jedan ventil, koji je barem otežavao, ako ne i posve onemogućavao uzlaz nfekcije te tako u velikom postotku uslijed jednostavnosti operativne tehnike poboljšao postotak smrtnosti poslije operacije, a produžio vrijem e trajnog izliječen ja. Sama metoda je do danas doživjela preko 70 modifikacija, njen p rin cp je ' ostao uvijek isti, što također potvrdüje njenu va-cr ljanost. Ovu metodu m nogo upotrebljavaju u anglosaksonskom svijetu i smatraju je tamo metodom izbora kod operacije ekstrofije m okraćnog mjehura. Mi smo također naša tri slučaja operirah po toj metodi, pa ćemo ukratko prikazati preoperativno priprem anje bolesnika, samu operativnu tehnjku i postoperativni postupak prvih nekoliko dana. Prije nego počnem o pripremati bolesnika za op em cru treba pregledati feces na crijevne parazite i u kobko je nalaz pozitivan treba provesti radikalnu kuru da ih se bolesnik riješi. Tri dana prije operac'je treba bolesniku davati tekuću hranu, k o ja ne stvara ostatke. D jeci je dobro davati dva puta dnevno oleum jecoris. Svaka 4 sata daje se bolesniku po 0.25 gr. Sulfaguanidina ili sulfosukcidina po kg. tjelesne težine radi dezinfekcije enteralmog trakta. Bolesnik dobiva svako jutro um jerenu dozu magnezijuim sulfata, a svako veče khzmu. U predvečerje operacije d aje m u se da pije samo 10% - tnu glukozu, a klizm om se očisti crijevo, dok tekućina nije posve čista. U klizmi daje mu se nekoliko kapi tl'nkture opita. U jurtro prije operacije dobije crij evnu cij ev, da se potpuno oimotgući izlaz tekućine i plinova iz crijeva. Jedan sat prije operacije dobiva potkožno atropin, a sama operacija se izvodi u narkozi eterom; Coffey a kasnije i njegovi sljedbenici, operirao je najprije tako, da je transplant'rao samo jedan ureter, a kad se uvjerio, da transplantacija funkcionira, nakon 8 10' dana, u drugom je aktu t.ransplantirao i drugi ureter i obično u istom aktu odstranio' ekstrofirani m jehur i plast'čki uspostavio (restaurirao) trbušnu stijenku. Tu metodu danas zovemo»c offey I«. Mnogi autori još i danas vrše operaciju u dva, pa dapače u tri akta. M i smo naša prva dva slučaja operirali po C offey I. u dva akta i to tako. da smo najprije transplant'rali lijevi ureter, a u drugom aktu desni ureter i odstranili ekstrofirani m jehur u restaurirali trbušnu stijenku. Coffey je kasnije izradio drugu tehniku, te je u jedno maktu transplantirao oba uretera i to tako, da je. u nijih nakon što ih je ispreparirao i prerezao tik iznad mjehura, uveo ureter-kateter, kolega je onda nakon implantacije kroz sigmu i rektuim izveo napolje. Tako je osigurao funkciju cb a uretera za p rvo vrijem e. Metoda nam se učinila nezgodna radi manipulacije sa ureter-kateterima u rektumu u pogledu čuvanja asepse, te smo se odlučili za jednu drugu opisanu m odifikaciju sa komadićem tankog gumenog drena, koji se mjesto

23 23 ureter-katetera uvede u proksimalni dio uretera. Sa tom smo m odifikacijom bili zadovoljni, te smo je radi, drugih indikacija izveli još dva puta uvijek bez ikakovih komplikacija. Tehnika operacije. Meidiialnim rezom u donjoj polovici trbuha otvori se trbušna šupljina, te >se najprije u Trendeleniburgovom položaju pređe ma preparaciju desnog ureföra, koji se najlakše nađe tamo gdje prelazi preko arterije ililke. Ureter se slijeda prema dolje isve do mjehura i tamoi prereze, a oistatak ma mjehuru podveže. Sad se ma eilgini potraži mjesto, gdje će se učiniti impliamtaoiija, koju je najbolje učiniiiti mai slobodnoj temiji sigme. Treba paziti da jie mjesto implantaciiije Aaaibralno tako, da, ne bude mikakove napetosti (tenzije). Sigma se na mjestu implaiffltaoije, koje ;,e odabrano prihvati sa dva podiržmika., te se učini jedan uzdužni rez ma serozi crijeva u duljlimi od 2 3 cm. tako, da; se limcidina iseroza i muskularis sve do mukoze crijeva, alif da oma oistiame metakruutai Ureter se zatim uloži u taj žliijeh na stiljeoci crijeva, tako- da njegov donji kraj siže za oko 1/2 cm., miže od donjieig kuta limoizije. Ureter se zatim :sa dva šva fiksira u svom ležištu, talk о da se finim katgut šaviima prihvati seroza i muskularis crijeva i stijemke uretera, ali da se iglom ne probuši nikako njegova stijenka do lumena. Šav se izvede na drugi rub imcizije i tako pokrije učinjena imcdzija nia. crijevu i u nju fiksira ureter. Kad je ureter tako fiksiran uvedemo u njegov lumen tanki komadić gumenog drena dug oko 1/2 cm, koji jednim finim švom katiguta pričvrstimo za ureter, a niti šva ne odrežemo. Sa tankim skalpelom učinimo sad poprečjo na crijevo imoiziju same sluznice u donjem kutu naprijed opisane imoizije na crijevu, te tako dolazimo u lumen crijeva. Na nit šva kojom smo fiksirali komadić drena na ureter, navedemo iglu, te ju kroz otvor, što smo ga učinili u donjem kutu onoizije uvedemo u šupljinu crijeva, zatim ju/ opet izvedemo na pol do jedan cm., niže Oid donjeg kuta anciziije (kroz cijelu stijenku crijeva napolje. Sa drugom niti fiksaitiivnog šva učinimo isto-. Šav svežemoi, pa smo tako još jednom fiksirali ureter, ali sada u samoj šupljini crijeva. Preko toga šva treba staviti barem još jedan sero-serozni šav. Sa nekoliko seroseroznih šavova osiguramo još čitavu dužinu inoizije i tako je implantacija na jednoj strani završena. Sa lateralmim listom peritoneumai što smo ga dobili kod ргеран racije uretera, prekrijemo samo mjesto implantacije, te tako ureter i mjesto implantacije ponovno retroperitomiziramo. Time je jedna, strana iimplantaoije završena te prelazimo na implantaoiju liijevoig uretera, кoja se vrši na isti način, obično nešto niže od desnog. Tu također pokrivamo mjesto!:itnplantaci;e i ureter peritoneumom. Vjerujemo, diai će niz slika koje donosimo u prilogu (Vidi slike I-V) u mnogome doprinijeti jasnoći ovog razlaganja i dokazati, da je ta tehnika iako, kao i svaka plastična tehnika doduše precizna,, no ipak jednostavna. U našem trećem slučaju operirali smo po gore opisanoj modifikaciji Coffey II, te smo u prvom aktu učinili transplantaciju oba ureterai Nakon 10 dana odstranili smo defektni mjehur i plastiicirali trbušnu stijenku. Time smo izbjegli dvostruku laparotomijju, a druga je o,p er a- čija, bila vrlo kratka i nije izazvala nikakav inzult za bolesnika. Kako sam već prije rekao, mnogi autori još i danas operiraju tako, da učine transplantaciju najprije jednoga uretera,, oibično desnog, a tek onda, kaid se uvjere, d,a ta strana dobro funkcucinfira,, tramsplaintiraju drugi, obično lijevi ureter. Talko izbjegavaju opaisnosti komplikacije naročito uremije, koja bi mogla nastati, ako transplantacija na oibje strane ne bi uspjela. Mislim, da se poboljšanjem tehnike i osigurairijem,sa napred opisanim komadićima direnai utaknutog u ureteire, može sa malo opreza isključiti opasnost stenoze i zapreke u oticanju urina, te da se tako osigurani ureteri ne mogu začepiti. U postoperativnom toku bolesnik u prva dva dana dobiva samo tekućinu u obi fcu infuzija i to 500 dp 1000 ccm 5 /o-tnog šećera i. v. i nešto malo tekućine na usta. Bolesnici dobivaju tri puta dnevno po 10 kapljica opiuma, a prema potrebi daje im se transfuzija kn/i Većina kirurga- stavlja u rektum crijevnu cijev kroz 8 10 dana. Mora se paziti da fekalne mase ne obstruiraju cijev. Stavljanje crijevne cijevi opravdava se tim e što se tako odterećuje crijevo- od plinova i eventualnih fekalnih masa, zatim što se daije m ogućnost uvida u funkciju anastomoza. dakle bubrega i konačno što se tako zaštićuju amastomoze od pritiska i oštećenja. Potrebno je kroz nekoliko dana, dnevno kod bolesnika određivati ostatni dušik što je također kontrola za pravilnu funkciju bubrega. Od trećeg dana dalje dajemo bolesniku više tekućine na usta, prestajereo sa tinkturom opija, a od petoga dana dajemo mu tekućinu i kašastu hranu, koja ne ostavlja mnogo ostataka. Osmi dan odstranjujem o crijevnu cijev i dajem o bolesniku običnu lakšu hranu. Na/ našim sm o -slučajevima opazili da, bolesnici obično prvi dan imaju dosta malu količinu urina (100 do 300 ccm), što se u ostalom često opaža i kod drugih operacija. No već drugoga dana se količina urina dobivena kroz crijevnu cijev penje na 500 cm, te je trećeg do četvrtog dana izlučivanje norm alno t. j. adekvatno popijenoj količini tekućine. Sluznica rektuma obično prve dane reagira na podražaj,, k oji dolazi od izlučivanja urina u rektum, laganom upalom, koja se očituje lakim teneznjma i podražajem na stolicu. Već nakon 3 4 dana sluznica se prilagođuje na novi podražaj, pa kad se osm i dan izvadi crijevna cijev, b olesn k može već jedan do dva sata zadržavati urin. Kasnije^ se to vrijem e produžuje, te bolesnici mogu zadržati urin i 3 4 sata bez ikakvih poteškoća.. Postoj-i još jedno važno pitanje о kojem u se još i dianas vod i diskusija, a- toi je u koj-oj dječjoj dobi treba operaciju izvršiti. Tu se m išljenja autora uvelike razilaze. Stariji autori su predlagali dosta kasnu dobu za operaciju i to tek poslije navršene godine. Coffey je sa svojom operativnom tehnikom pomakao vrijem e operativnog zahvata najprije na 5 6 godina. Kasnije je zastupalo m 'šljenje, da se može operirati čim je dijete sposobno da kontrolira svoju defekaciju. Higgins zastupa u n ovije vrijem e m išljenje, da treba operirati što prije, te jte sam operirao troje djece između 2-3' mjeseca starosti. On to opravdava slijedećim razlozima. 1. Djeca u najranijoj dobi podnašaju kirurške zahvate vrlo dobro. To je dokazano operativnim zahvatima na djeci, kao što su operacije inkarcerirane hernije, piloro-stenoze i invaginacije. 2. Kroz godine dolazi kod tih pacijenata često do napada pielonefritisa i ireparabilnih oštećenja bubrega. 3. V jerojatno je, da su mikroorganizm i u crijevu djeteta m anje brojni i m anje virulentni, nego u crijevim a odraslih individua. 4. Rana operacija om ogućuje normalan razvoj i sa stanovišta fizičkog i psihičkog. 5. Radi: te anom alije često se razvija neprirodno jaka ljubav roditelja za takovu djecu. Prema tome da je b olje operirati rano, dok se takva pretjerana ljubav nije razvila, te ako uslijedi smrt djeteta, to ne predstavlje tako veliki udarac za roditelje. Autor misli, da iako je operativna tehnika kod tako malog djeteta teža, da su rezultati bolji i u pogledu adaptacije sluznice rektuma i sfinktera na novi podražaj. Dakako da je to potpuni obrat u pogledu stanovišta о dobi za operaciju, te je još prem alo iskustva i publikacija u literaturi о tome. Mi: smo se držali još nešto starijih indikacija, te nismo operirali djecu mlađu od 4 godine. Mi smo na našoj klinici pperirali po gore opisanoj metodi p o C offey-u do sada tri slučaja. Sva tro

24 24 jica su bila muška djeca od kojih je najmlađi bio 4 godine, a najstariji 8 godina, treći je bio također 4 godine star. Kako sam već spomenuo prva dva slučaja operiral smo po metodi C offey I. t. j. implantaeiju smo učinili u dva navrata, a kod trećeg slučaja smo se poslužili naprijed opisanom modifikaciiom C cffey II. metode. Sva su djeca zahvat podnijela relativno lako i nakon uč njene plastike na trbušnoj stiienci sa odstranjenjem rudimenta m okraćnog mjehura napustila zdrava bolnicu. Naši slučajevi: D. D., 4 godine stair, d:ečalt. Kod pregleda vid;ela se kod d-eča-ka tipična ekstrofija vezike sa epispadijom, Dječak je inače dobro razvijen i nije imao nikakovih drugih anomalija. 31. V učrmijiea je prvi akt operacije po Coffey 1 i to tako-, da je najprije implanitiiiran lijevi ureter u sigmu Kako je bolesnik prvu operaciju dobro podnio i već nakon nekoliko dama -mogao držati mokraću u rektumu 1 2 sata, to se dijete pustilo kući da se potpuno oporavi i t-e-k 5. VII učinjen je drugi akt t. j. implanta-cija desnog ure-ter-a u stigmu. I tu operaciju je d;ečak dobro -podnio, te -e nakon 2 tjedna bio pušten ponovno u kućnu -njegu. Nakon 2 mj. dv-ete se vratilo na kliniku rad-i -od-stranjenia rudimenta mokraćnog mjehura i plastike' trbušne s-tiienke. To je bilo učinjeno, ali je d:-ečak posilne operaicri-e dosta krvario -iz rane na trbuhu, te mu je drugi dan učiniела r-ev,iz-i*ia rame -i tamp-ona-d-om krvarenje zausifiavli-en-o. Rana je nakon toga p-er sec-undam zara-sla pa je dječak zdrav otpušten kući. Nakon otprilike godrnu dana p-riimfiein je ponovo na klimi,ku i roditel- i navađani, da se dijete zadnjih mjesec d-an-a tužilo na bolove u predjelu bubrega, a zadniib nekolik,о dama da -ima visoku temperaturu. Kod primitka se zaista n-aišl-o da ima temperaturu dio 39 6 i bol na u-dar u predjelu oba bubrega. Na terapiju Penicilinom 124).000 jed. dnevno) temperatura se za 4 dana potpun-o smirila. te ;e bolesnr'ik šesti d-a-n -otpušten kući. Od on,da je djetetu do-br-o -i osim p-ovremenih mantih temperatura, ko;je se d-a-du kupirati sulfa preparatima, dijete nije imalo mkakoivr.h napada tre-savice ili boli. Drugi slučaj: N. P. 2 god. star, dijiečaik. Klinička slika također tipična za ekstrofiiu sa epiisoadlijom i obostranim kriptorhizmom. I to dijiete mije pokazivalo nikakovih drugih anomalija. 14. VII učinjen je kod d'ečaka prvi akt ope ia,ci:e po Coffeyu T., t. ji. implamtiram jie lijevi ureter u sigmu. Kako je direte prvu operaciju vrlo dobro podnijelo, te se Ifiepo oporaivilio, tо je 13. VIII. učinjen drugi akt, t. j. implamtiram desni ureter. I tu je operaciju dijete dobro podnijelo, te je već nakon nekoldko dana moglo držati vodu u rektumu također 1 2 sata. Dječaka smo pustili kući i nakon 2 mjeseca t. j, 2. X odstranjen mu je rudiment mjehura i učinjena plastika trbušne stijenke. Nakon 10 dana dječak je bio otpušten kući. U junu slijedeće gcdi:ne, t. j godine pitali smo p.smemio majku za stanje djeteta, onа nam je poslala dosta iscrpne podatke. Prema navodima, majke, drjete je Još dva^ m eseca poslije odlaska iz bolnice imalo neke bolove i параde za kore majka ne kaže gdje su bili, lokalizirani i kakvog su b'i'f karaktera. Mislimo, da se radilo o koliitickim i proktitičklm bolovima usliied iriitadije mokraćom, doк se rektum odmosnio sigma definitivno ne prilagodi n,a ta: sadržaj. Nakcn 2 mesieca dijete se počelo oporavljati! i kako sama marka doslovce piše»razvio se zdrav d'ečaik i. veliičinom i težinom prema dobi«. Nuždu je obavljao 1 2 puta po noći i 7 8 puta po danu. Osam aiko je bio malo prehlađen, onda je bilo to dvostruko,. Pred m esec dana. dakle u majn 1947., diiiete je dobilo temperaturu i posllliie se pokazalo, da,su to bioiginfe, Nakon 5 6 dana temperatura je pala, no samo 2 dama i nakon toga se opet vratila temperatura sa gro.znicom, koja je trajala, dok nam je majka piisaila list. Obratili smo se^liječniku d eteta, koje je žrv'elo na selu s upitom о čemu se radi i on nam je odgovorio, da je dijete umrlo pred par dana pod slikom sense i da misli, da se radilo о aiscendirajućoj irfekciil. Pokušao le d'etetu da \aiii sulfamide, evo ono ni'.je htjelo uzimati Lijek, a liječenje Penicilinom je majka navodno odbilai. Prema tome sigurnih podataka nemamo, ali je dpaik vjerojatmo, da je dijete zaista umrlo od ascendiraijućeg pielćtisa, koji nr.je bio liječen, te se taiko vjerojatno razvila urosepsa i nastupila smrt. Mišljenja smo, da bi se odgovarajućom terapijom ta infekcija vjerojatno dala suzbiti i da bi dijete bilo ozdravilo. Naš treći slučaj A. E., 8 godina star, dječak. Lokalni nalaz također tipičan za ekstmofdju vezike sa epispadi jom ii obostranim kriptorhizmom. U lijevom injgvimimu vidi se kao šaka velik a hernij a, (Slika 1). Коd b oda opazili smo, da se dječak gega, te se našla rentgenski tipična slika dijastaze stidnih kostiju (slika 2), 19. VII učinili smo transplantaciju oba uretera u sigmu po metodi Coffey II. sa modifikacijom, kako sam napri'ćd opširno opisao. Dječak je operacyu dobro podnio. Prvih 24 sata poslije operacije izlučio je svega nekoliko kubika mokraće i kod kontrole oistatnoig dušika vidjeli smo, da se on popeo na 104 mg0/o Već drugii dan izlučio je око 240 kubika urina i ostatni dušik se treći dan poslije operacije spustio opet na 40 mgo/o U rektumu smo ostavili crijevnu cijev 6 dana poslije operacije. Drugi dan poslije operacije bolesnik je dobio visoku temperaturu i kod pregleda smo ustanovilo obostranu pneumoniju. Vjerojatno, da se rađrlo о aspiraćionoj pneu momiiji, jer kaiko smo kasnije ustanovili dječak se potajno najeo u jutro prije operacije. Na terapiju penicilinom i nakon 3 dana bolesnik je bio afebrilam i osjećao se vrlo dobro. Dnevno izlučule 30Э 400 kubika urina кгоz cijev u rektumu. Sedmi dan odstranjena je crijevna cijev, te bolesnik može držati mokraiću do dva sata. Nakon 8 dana odstranjeni su šavovi rama je zarasla p. p. Dječak pomalo hoda i osjeća se dobro. Neobično je veseo i zadovoljan što više nije mokar. (Slika 3. poslije prve operacije). Već nakon pair dana može zadržavati mokraću po 3 4 sata i izjavljuje, da mu nekada pobjegne malo mokraće. Nikakvih naročitih poteškoća sa strane rektu ma i ostalog crijevnog trakta nije imao. Nakon 3 tiedna boravka u bolnici otpustili smo gа kući s time, da se kod kuće oporavi. da se opet vrati da mu učinimo plastiku trbušne stijenke. U određeno vrijeme otac g,a je doveo d stanje dječaikovo bilo je dobro. Za to vrijeme što je bio <kod kuće niije imao nikakovih tegoba niti temperatura. Dječak nam je s ponosom pripovijedao, kako se upisao u školu i da će čim se vrati kući redovito pohađati školu. 23. IX odstranjen mu je rudiment mjehura i učinjena plastika trbušne stijenke. Taj je zahvat dječak podnio vrlo laiko ii već nakon nekoliko dana ustao iz kreveta. (Slika 4. posliije druge operacije). Kontrolna snimka bubrega i. v. pielografijom pokazala je osim lake hidronefroze lijevo, posve normalnu sliku. Ocu dječaka smo preporučili da ga za 6 mjeseci dovede na ponovnu kontrolu, a liječnika u njegovom mjestu smo pismeno obavijestili о učinjenoj operaciji i eventualnoj mogućnosti ascendirajuće infekcije da bude orijentiran radi terapije. Opisali smo patologiju i kliniku ove relativne rijetke bolesti i malo opširnije sm o se zadržali na suvremenoj' terapiji, koja se danas smatra u m o dernoj kirurgiji, naročito u anglosaksonskom svijetu metoid'om izbor.a. Čini nam sie đ,a je ona zaista od svih dosadašnjih metoda i tehnički najjednostavnija i prem a tome nepristupačni ja, a u pogledu rezultata najpovoljnija. Dakako, da ne mislimo na osnovu naša 3 slučaja stvarati nekakove vlastite zaključke u pogledu efikasnosti i trajnosti terapije, jer za to imamo i premalo slučajeva, a i prekratko je vrijem e prošlo. K od prvog smo slučaja vidjeli da se jedan napad in fek cre daо lako suizbiti, no kod drugog slučaja smo vidjeli, dа je bolesnik neli ječen svršio letalno. Iz literature su poznati slučajevi. koji su sa većim ili: m anjim poteškoćama živjeli ' 20 i v š e godina poslije operacije. Svakako je život tih individua ovako operiranih daleko snošljiviji, a opasnost infeikciie kako znamo postoji u vrlo ve likom postotku i kod n eoperiranh individua. Nadamo se, da će naša Klinika tokom godina na ve

25 25 ćem materijalu i u većem vremenskom razmaku steći veća i bolja iskustva. Ovaj članak treba da posluži i kao apel na liječnike u praksi, koji se m ogu susresti sa takovim bolesnicima, da ih što prije upute na kirurške odjele radi operacionog zahvata, kako b. od njih postali, kolikogod je to moguće, normalni članovi društva. Priložene crteže izradila je slikarica Interne klinike, Vojlka Ružić, te mi je ugodna dužnost da joj se i na ovome mjestu najljepše zahvalim na uloženom trudu. Literatura: Lowsley and Kiiirwin: Clinical Urology, 1944.; Charles Higgins: Journal of Urology, 1947., F. Legueu: Traite chirurgical d Urologie, 1921., Lendon and Simpson: Brit. med. Journal 3158, 1921, Scholl A. J.: Annale of Surgery, 75, 1922., N. P. Rathbum: Practise of Surgery, Dean Lewis, 1928., О. J. Wilhelmi (Ohio): Journal of Urology str Iz Očnog odjela bolnice Dr. Mladena Stoja novića u Zagrebu (Predstojnik dr. Neven Ćosić) Kirurgija suzne vrećice s osobitim obzirom na vanjsku dakriocistorinostomiju* Dr. Jelka Spevec-Gutschy O bzirom na široki krug liječnika,kojim a je nam ijenjen Liječničk. vjesnik, osvrnut ćemo se ukratko na anatomiju suznih organa i na mehanizam suzenja, prije nego počnem o govoriti о kirurgiji suzne vrećice. Suznom aparatu pripadaju glamdiulae lacrimales, 'koje izlučuju suze," nivus lacrimalis ili konjunktivalna vrećica, lacuis lacrimalis, suzno jezero t. j. salbimi bazen u nazalnome kutu oka, kao i putevi koji odvode suže i to ductuli lacrimales gornrii i donji, koji počinju sa punctum lacnimale, zatim saccus lacrimalis i ductus nasolacriimalis ili bolje' lacrimomasalis. Kroz puncta lacrimalia ulaze suze iz suznog jezera u duotule lacrimales (suzne cjevčice), koii odvode suze u suznu vrećicu, a odiaivle kroz ductus 1acromionasaliis otiću u donji hodnik nraisai. Glandula lacrimalis, koja secermira suze, leži u gornjem temporalnom kutu orbite u fossi glamđulaie lacrimaliis ossiis frontalis ii sastoji se iiz dva djiielia, pars orbiitailis i pars p.alpalbralis.sa 6 44 odvodnih kanalića. Osim te glavne žlijezde postoji više mainfûh, glamdiulae lacrimales accessoriae lili conjunctival es (K r a- use), koje se nalaze svuda u gornjoj vjeđi, katkada, pače u samom. tarzusu. Odvodni'aparat, ductuli lacrimales, počinje sa dvije male okrugle rupice puncta lacrimalia, koje se nalaze većinom na vrhu malih uzvisina tzv. papillae lacrimales na unutarnjem ruhu gornje i donje vj;eđe nekoliko milimetara lateralno od unutarnje komisure. Ductuli lacnima.- les uski su kanalići sa tankom siijenkom, koji teku najprije posve vertikalno a onda transverzalno i ulaze konvergirajući, a katkada ikoni luiirajući u jedan kanalić, u lateralnu stijenku suzne vrećice. Od osobite je važnoistii za operativni zahvat koštana okolica suzne vrećice, Suzna vrećica leži u fossi sacci lacrimaliis, koju čine maxilla i Ois lacrimale, Fossa sacci lacrimalis ograničena je sprijeda cristom lacrimalis anterior, koja pripada proeesšusu front, maxillae, straga cristom lacrimalis posterior, koja pripada os lacrimale, lateralno je otvoreni žiijeib, a prema dolje prelazi u koštani kanui. Varijabilnost foissae je velika, jer je građena katkada pretežno od processusa frontalisa maxillae, a katkada pretežno od os lacrimale. Saccus je u usikoj topografskoj vezi sa prednjim ethmoidalnliim ćeffiijiama, a с ama Es lacrimionasaeis sa maksilarnim sinusom. Prema Fаr аk a š u suzna vrećica, koja leži u fosisi građenoj pretežno od os lacrimale a to je vrlo tanka koštana lamela, predisiponira za upalmo oboljenje, kojima je izvrgnuta kod upalnih procesa paranazakiih šupljina, dok je znatno deblji processus frontalis mnogo bolje zaštićuje. Za operaciju pak povoljnije je, ako je fosisa građena pretežno od os lacrimale. * Predavani e održano 5. sijećnjia na radnom sastanku sindikalne podružnice bolnice Dr. M. Stojanovića i 9. ožujka na sastanku oftalmološke sekcije Zbora liječnika. Crista lacrimalis anterior vrlo ie različito razvijena,.svakako jako razvijena crista povoljna je za topografsku orijentaciju kod operacije. Vrlo često imademo dvije cristae amt. pače, doduše rijetko, i dvijie fossae. Prema našem iskustvu možemo reći, da je varijabilnost strukture fossae sacci lacrimalis tako velika, da skoro ne postoje dva posve identična slučaja,,pa što više i kod istoga bolesnika postoje razlike između desne i Ejeve strane. To naglasujemo, jer je dobra orijentacija u tom području od osobite važnosti za uspjeh operacije. Nio još je važnije dobro poznavanje ođnošaja sakusa prema prednjem polu srednje školjke i prema ćelijama ethmoida. U pravilu se prednji pol srednje školjke nalazi iza sakusa, dakle dorzalno, ali ima 'slučajeva u kojima je siakus sakriven iza prednjega pola srednje školjke, tako da prednji pol srednje školjke potpuno obuhvaća i prekriva sakus. Prigodom operacije sakusa preporuča se obično u takvim slučajevima amputacija prednjega pola srednje školjke. Prema našem iskustvu to nije potrebno, jer se sluznica školjke izravno može upotrijebiti za plastiku novo stvorenog otvora, ako se prije toga isključi i odstrani tanka lamela kosti iz prednjeg dijela srednje školjke. Time se uštedi komad sluznice, koja baš na tom mjestu ama važnu reflektormo-regulamu funkciju, a osim toga se izbjegne živahno krvarenje koje Inače znatno ometa tpk operacije. Naiđemo li kod trepanacije na prednje ethmoidalne ćelije, koje smetaju saksusu, moramo ih kliještima oprezno otvoriti i odstraniti Saccus je poprulici 12 mm dug sa promjerom od 4 5 mm, dok je ductus lacriimonasalis 15 mm dug, a poprečno 4 mm širok. Gornji slijepi dio saccusa, koji je nešto uži i leži poviše mjesta gdje ulaze ductuli, zove se fornix sacci lacrimalis, dok kaudalno prelazi saccus bez oštrih granica u ductuis lacrimomasalis, koji se nalazi u istoimenom koštanom kanalu i izlazi ispod donje školjke u kosom smjeru kroz sluznicu nosa i tako tvori ventilu sličan nabor u sluznici. To je t, zv. pliica ie valvula lacrimaliis Hasneri. No završetak lacrimonazalnoga duktusa nije uvijek jednak, nego pokazuje vrlo mnogo varijabilnosti, Ostium unože biti širok, okrugao ili ovalan, uzak poput [pukotine ili kao tačka. Katkada ise nalazi na sredini stropa donjeg nosnog hodnika a katkada lateralno ili mediijalno, pa štaviše katkada završava ductus i sa dva ostiuma. Svi ti odnošaji od velike su važnosti za propagaci'u infekcije iz nosa u smjeru prema oku. Valvula Hasneri, koja bi 'trebala poput ventila zaštićivati konjuktiivalnu vrećicu, mije uvijek razvijena, no prema D ej e a n u postoji još i druga valvula na granici između sakusa i đuktusia i treća u sredini samog kanala. Aubaret pak opisuje ništa manje nego osam varijabilnih valvula, od koriih smatra jedino valvulu Hasneri važnom i donekle konstantnom. Suze imadu svrhu da navlaže oko t. ji. korneu i konijuniktivu i tako čine te organe glatkim i ujedno ih čiste. Normalna sekrecija suza iznosi 30 kapi u 16 sati. Taj minimum sekrecije mogu da produciraju akcesorne Krauseove žhjezde, dok kod psihičkog i reflektornog podra

26 žaja, gdje dolazi do vrlo jakog snzenja, stupaju u akciju palpebralnii dio ii -oirbitailnd dio glamd ulae lacrimalis. Odvodni kanali mioigu da savladaju i pojačanu sekrecijk suza, ako ona ne prevrši; mjeru, ali njihova duljina i fiziološka suženja kao na pr. kod prelaza duktulla u suznu vreôiou stvaraju dispoziciju za iregularno odvađanje suza. Mehanizam odvoda suza nije još sasvim razjašnjen Meibomove žlijezde loijnice, koje secernliraju masni sekret, namaste rubove vjeđe i tako spniječavaju oticanje suza niz Ilice. Uslijed treptanja vjieđe skuplja se suza u nutarnjem kutu u suzno jezero u koje su uronjeni ductuli lacriimales kojima se pripisuje sposobnost aktivnog usisavanja. Opaženo je naime, da se puncta lacnimaillija kod zatvaranja vjeđa sužuju, a kod otvaranja' šire, a ako se pro,reže donji duotulus i pretvori u otvoreni žliijeh, nastaje poremećenije u odvodu suza. Gornji ductulus igra kod toga zmatinio manju ulogu od donjega. Suza dakle. ulazi ikod puncta lacrimaffiia, dolazi kroz ductulle u suznu vrećicu, a odavle po zakonu gravitacije, kako tvrdi Lindner, u nos. Kaio dokaz za to navodi Litađmer rezultate Totijeve operacije. Smetnje kod odvoda suza, t. ji. prekomjerno često suzenije ili pomiješamo sa sluzi i gnojem može biti uzrokovano: 1. smetnjama u,amim duktulima, kao što su atrezija dufctula, uska puncta lacrimaliia, katara'ličnai nahreklost konjuiktive, istrikture kod ulaza u s-uznu vrećicu i t, d., 2. u samoj suznoj1vrećici, ili 3. ispod nje. Duljina i uzano,st suznoga kanala dispomira za stenoze; sekret se skuplja u suznoj vrećici i sekundarno prije ili kasnije dolazi do infekcije obično sa pnieumokokima katkada sa streptokokima i stafilokokima i tako dolazi do kronične, rjeđe akutne upale saikusa. Nas specijalno zanima kronična upala sakuse, jer kronična dacryocystitis nije samo neugodno oboljenja nego i vrlo opasno. Kod najmanje lezije rožnice može doći do ulcus serpensa, a nakon perforacije ozljede ili intraokularne operacije može doći do ognojenjia oka t. jl do panoftlailmitide. Zato treba što prije i što sigurnije odstraniti uzrok oboljenja. P rije se pravila redovito ekstirpacija sakusa, koja doduše radikalno odstranjuje gnojenje ali ne i suzenje, jer suza nema kuda da ctiče. Ovakovo trajno suzenje može imati i ozbiljnih posljedica, dovodi do ekcema vjeđa, uslijed neprestanog brisanja do ektropiuma donje vjeđe, pače i do lezije rožnice. Stoga je često potrebno naknadno odstraniti i pars palpebralis suzne žlijezde. Tako Cataneo navodi, da je kod 124 ekstirpacije sakusa 90 puta bio prisiljen operativno odstraniti dio suzne žlijezde (72,5 /o). Kako mnogi uvaženi autori navode (W e v e, Gasteiger), ekstirpacija sakusa osakaćuje bolesnika i čini ga trajnim invalidom. To je nefiziološka operacija, koja potpuno prekida svaku vezu između suznog aparata i nosa. Stoga je prirodno, da su se već u 18. stoljeću javljala nastojanja, da se u patološkim slučajevima suzenja bilo kako uspostavi veza između sakusa i nosa. Tako je već početkom 18. stoljeća najveći kirurg toga doba L. Heister (1719) pokušavao stvoriti komunikaciju između sakusa i nosa na taj način, da je kliještima probušio kost a zatim u otvor um e tnuo kratke i tànke metalne cjevčice, oko kojih se trebao stvoriti novi odvodni kanal. No to je nastojanje ostalo neostvareno sve dok talijanski rinolog Toti nije došao na genijalnu zamisao, da kod neprohodnosti lakrimonazalnoga kanala ili gnojnih upala sakusa uspostavi vezu između nosa i lakrimalnog aparata na taj način, da načini široku i direktnu komunikaciju između samoga sakusa i nosne šupljine. On je svoju metodu publicirao g. i prozvao je rinostomijom. Bit operacije sastoji se u tome, da se sakus sačuva, ali da se između njega i" nosne šupljine načini prozor, pa stoga možemo reći, da Totijeva D. C. R. znači zapravo fenestraciju sakusa u nos. Dakle, dok ekstirpacijom sakusa liječim o patološko stanje tako da bolesnika osakaćujemo, to fenestracijom t. j. Totijevom operacijom liječim o istu bolest tako, da uspostavljamo mogućnosti odvođenja gnoja i suza putem fizioloških odinošaja,. Teoretske i praktične prednosti fenestrac'-je pred ekstirpacijom toliko su ogromne, da bi svatko očekivao, da će Totijeva rinostomija brzo istisnuti ekstirpaciju, ali tome ipak nije tako. Još i danas lima mnoigo oftalm oloških odjela i klinika, gdje se rinostomija uopće ne provodi. Razlog ovom vrlo polaganom širenju takoi zdrave i korisne zamisli leži u tehničkim poteškoćama. Činjenica je, da još i dsndanas mnogi inače prominentni oftalmolozi ne prakticiraju rinostom iju nego ekstirpaciju. Jedan od najvećih autoriteta na području operativne okulistike prof. Me lier u Beču zauzeo je stanovište prema D. C. R. već g. u jednom predavanju, koje je tada о tom pitanju održao u Oxfordu. Iz tog predavanja, želim navesti nekoliko misli u slobodnom prevodu, jer smatram, da će kolege zanimati m išljenje M ellerovo, koji kaže:»k oliko se je m oje m išljenje о tom pitanju (t. j. da li ekstirpacija ili fenestracija) u posljednje vrijem e izmijenilo, dokazuju Vam m oje riječi, koje sam izrekao u diskusiji о predavanju К o- fiera i Ur b a n ek a, koji su referirali о svojoj m odifikaciji endonazalne operacije po West u.ja se ne ustručavam izjaviti, dä su rezultati operacije opisane po predavaču tako izvrsni, da ekstirpacija sakusa mora pred ovom operacijom stupiti u pozadinu.ja još uvijek nijesam na čistu о tome, da li je preokret u mom m išljenju nastao uslijed vrijednosti metode, k oju je opisao moj operater K otier ili uslijed njegove osobne spretnosti.ne će uvijek svakom okulisti stajati na raspolaganje tehnički tako visoko izvježbani rinolog, i ne će svaki imati toliko bolesničkog materijala da bi m ogao steći potrebno iskustvo.prema tome kakovo stanovište treba da u tom položaju zauzme okulista? Totijeva operacija osobito ako se izvodi sa šavima tehnički je teška operacija, koju ne bi trebao poduzeti nijedan okulista, koji samo sporadički operira.«stoga Meller preporuča praktičnom okulisti:»u slučajevim a upale sakusa, gd je je potrebno operativno liječenje, načini i nadalje kao i do sada ekstirpaciju sakusa. Dobra ekstirpacija sakusa vrijedi više nego loše izvedena D. C. R.«Zaista, poteškoće tehnike glavni su razlog, koji onem ogućuje općenitu upotrebu ove inače izvrsne operacije. Stoga i mi smatramo potpuno umjesnim i opravdanim savjet, koji Meller daje praktičnom okulisti. Ali na jednom bolničkom odjelu poteškoće operativne tehnike ne m ogu i ne smiju biti kriterij za ili protiv indikacije nekog operativnog zahvatà. To se jasno razabire i iz riječi Mellerovih, koje smo prije citirali, no koji je izvedbu rinostom -je prepustio posebnom rinologu. I u njegovu udžbeniku о operativnoj tehnici obradio je poglavlje о riniostamiji) rimoiloig Kotier, dok Meller zauzima prema toj operaciji stanovište, koje se ne razlikuje bitno od njegova m išljenja iznešenog u Oxfordu. Pa i u najnovijem izdanju svog udžbenika od god stoji Meller na istom stanovištu, t. j. on smatra, da je rinostomija za okuliste suviše težak zahvat, ali priznavajući rinostomiji sve pred

27 27 nosti pred ekstixpadjom, prepušta tu operaciju rinolo-gu. No osim tehničkih poteškoća navode neki autori kao razlog protiv rinostomije i eventualnu mogućnost infekcije oka kod slučajnih ozljeda ili intraokularnih zahvata radi otvorene komunikacije između nosa i facnjuktlivaine vrećice. Na taj prigovor osvrnut ćem o se još kada budemo govorili о indikaciji za ekstirpaciju sakusa ili za rinostomiju. Na temelju dosad navedenog razumljivo je, da su brojni autori nastojali m odificirati originalnu Totijevu metodu. Glavna misao vodilja svih m odifikacija bila je skratiti trajanje operacije, pojednostavniti tehniku i trajno osigurati komunikaciju između nosa i sakusa. Predaleko bi nas odvelo, kada bismo se upustili u prikaz svih m odifikacija, koje su se pojavile u 40 godina nakon Totijeve publikacije (B a- sterra, Сatane o, Kalef, Juravljev, Blaskowicz, Nižetić i t. đ.), ali moramo navesti samo one m odifikacije, koje znače zaista poboljšanje metode, te im aju trajnu vrijednost. K od originalne Totijeve m etode može se dogoditi, da granulacije, koje se razvijaju na koštanom okvinu prozora tako bujno rastu, da nakon cikatrizacije može doći do stenoziranja pa i do potpune okluzije operativnim putem stvorenoga prozora. Da se predusretne tom e nedostatku predložio ie već g O h m u Njem ačkoj i g D upuy-d utem ps u Francuskoj, da se sluznica sakusa i nosa ne izrežu, nego da se zarežu u obliku dvokriln-oga prozora i da se rubovi sluznice nosa i sluznice sakusa međusobno ' sašiju. Šivanje sluznice sakusa sa sluznicom nosa gotovo uvijek potpuno osigurava trajnu kom unikaciju sakusa s nosom, ali predstavlja znatne tehničke poteškoće, kojim a n ije do-rastao- svaki operater. M odifikacija Totijeve operacije po О h m u ili Dupuy-Dutemp.su, ili kako je skraćenonazivljemo- D. C. R. see. О. D. D. znači zaista usavršenje orig:nalne Totijeve metode te do danas nije ničim nadmašena. Druga vrst m odifikacija, koje znače stvarno obogaćenje naših operativnih mogućnosti i koje moramo na ovom mjestu spomenuti, potječu sa strane rinologa. Rinolozi su skoro nakon Totijeve publikacije dokazali, da se fenestracija sakusa ili rinostomija može izvesti i endonazalnim putem. Tako je već publicirao West svoju metodu enđonazalne D. C. R. Na ovoj metodi originalna je samo zamisao, da se Totijeva operacija izvede iznutra, kroz nos, bez vidljive brazgotine na licu. Za endonazalnu metodu rinostomije vezana su još imena Polyak a i Halle a, koji su po prilici u isto vrijem e publicirali posve analogne operacije. Kasnije su slijedile još i daljnje rinološke m odifikacije poznate pod im enom transseptalnih metoda (K o fl er-u r b a n ek H ofer 1921.), kojima je bila svrha da operacijp učine lakšom i preglednijom. No poteškoće kod enđonazalne rinostomije ipak su tako velike, dà su ih neki autori nastojali izbjeći operirajući saccus kroz sinus maxillaris (von Eicken 1913.) ili kroz usta (Kutvirt 1922.) ili konačno putem cristae piriform is (Claus 1928.). N ije m oja zadaća da iznosim kritiku о rinološkim metodama, ali moram naglasiti, da se endonazalnim putem može provesti samo fenestracija sakusa, ali se ni na koji način ne može sluznica sakusa šiti sa- sluznicom nosa. A baš to predstavlja bitno usavršavanje T otijeve operacije. Široka preglednost operacionog područja izvana' i mogućnost šivanja sluznice predstavlja, po našem m išljenju, veliku prednost ekstranazalne metode, koja prednost daleko nadmašuje neznatno često i jedva zamjetljivo- iznakaženje uslijed malene brazgotine na nosu. Priznajem o ipak, da u slučajevima u kojima postoje osobiti estetski razlozi imaju prednost endomazailme metode. No endonazaina rinostoimija nije samo indicirana u slučajevima u kojim a se želi izbjeći vanjska brazgotina, nego i u slučajevima flegm onoznih upala sakusa, jer se kod endonazalnoga zahvata ne incidira ni koža ni sufokutamo inflamirano tkivo, pa se time izbjegava mogućnost širenja infekcije i nastanka erizipela. Osim toga posve je prirodno, da -se sakus otvara endonazalnim putem u svim slučajevima u kojim a se u nosu nalazi uzročno oboljenje, kao na pr. ethmoiditis, polipoza nosa ili slično. Vrijednost D. C. R. danas je izvan diskusije usprkos konzervativnog stanovišta, koje zauzimaju neki autori. О vrijednosti operativnih zahvata odlučuju rezultati, -a ti su kod D. C. R. vanredno povoljni. Tako- je D u p u y-d u temps referirao o- 96 /o potpunih Uspjeha kod preko 1000 operiranih slučajeva. U najnepov-oljnijim statistikama ne dostižu negativni rezultati niti 10%. Kod nas u Zagrebu prvi je prof. Š e r сer počeo izvoditi rinostomiju već g. i to endonazalnim putem po W estu, a jednako ju je on prvi izveo i u Beogradu na odjelu pro-f. N i ž e t i ć a i time pobudio interes beogradskih k o lega za tu operaciju. Iza to-ga je Nižetić počeo operirati izvana te je svoja iskustva publicirao i g nakon što je izveo 170 D. C. R. U novije vrijem e pisali su о tom pitanju u ovom istom časopisu Pavišić, Dobrović, Pavelić. i Šakić. Želim o istaknuti, da je baš pok. prof. Niže tić stekao velike zasluge ne samo za propagandu ideje rinostomije u našoj zemlji, nego i za usavršenje tehnike ove operacije. Mi sm o na našem odjelu započeli izvoditi van j sku rinostomiju u toku prošle godine. U najužoj suradnji s ušnim odjelom ove bolnice uspjelo nam je podij eliti indikacije za vanjsku i unutarnju metodu bez stručne ljubom ore a jedino u čistom interesu bolesnika. Iskustva koja smo dosad stekli doduše su skromna, ali rezultati su tako povoljni, da smo se našli ponukanima iznijeti ovo pitanje i pred širi krug kolega. U prvom redu moramo prikazati indikacije za ekstirpaciju sakusa i za D. C. R. Apsolutnom indikacijom za ekstirpaciju sakusa smatraju se: 1. tumori sakusa ili fossae sacci lacrimalis, 2. teška i za sada neizlječiva oboljenja u nosu kao što su ozaena i sklerom. Mislimo, da obzirom na otkriće Streptomycina ovamo ne spada n-i Tbc. nosa ni Tbc. sakusa, 3. hiđrops sakusa koji se ne da isprazniti ni u jednom smjeru. Svi -ostali slučajevi oboljenja sakusa i duktusa pristupačni su barem pokušaju terapije pomoću rinostomije. Razum ije se samo po sebi, da je pozitivna ca naliculus-proba preduvjet za svaku rinostomiju. (Što se tiče slučajeva dakriocistitida, kod kojih je potrebno da se u najskorije vrijem e izvede -kakva operacija na samom bulbusu ili kod kojih postoji ulcus serpens, tu dakako dolazi u obzir je dino ekstirpacija sakusa. No ako operativni za

28 hvat na bulbusu nije tako hitan, onda se može izvesti i D. C. R., jer je Böhm mogao dokazati, da je već 14 dana iza uspjele D. C. R. konjunktivalna vrećica slobodna od bakterija. Pa i kod posve malih, cikatriziranih sakusa, kod kojih neki izvode samo ekstirpaciju, smatramo na tem elju vlastitih iskustava a i na tem elju iskustva stečenog na usnom odjelu naše bolnice, da se ne može rm ostom ija izvesti s uspjehom. Kao kontraindikacije dolaze u obzir samo opće medicinske kontraindikacije, dok se kod flegm o- noznih upala može pokušati ili endonazalna metoda ili dvovremena operacija po Nižetiću. Ne želimo potanko govoriti о pojedinostima tehnike, ali m oram o ipak istaknuti barem glavne principe, da se što bolje uoči razlika između jedne i druge operacije. K od ekstir-pacije ispreparira se cijeli sakus od gornjega pola do ulaza u kanal i to cirkularno okolo naokolo te se pincetom digne iz posteljice i odreže nožićem ili škaricama po mogućnosti što dublje u koštanom lakrimonazailnom kanalu. K od rinostomije ispreparira se samo prednji i medij alni zid sakusa te se razreže u obliku dvokrilnog prozora. Nakon što je probušena u d ovoljnom opsegu kost, koja dijeli sakus od nosa, t. j. r.akon što je odstranjen os lacrima;le, jedan dio nosne kosti i čeonoga nastavka maxillae, razreže se sluznica nosa na isti način kao i sluznica sakusa te se rubovi sluznice sakusa sašiju sa rubovima sluznice nosa. Prozor u kosti m ora imati prom jer od najmanje 15 mm, jer kako G a s t e i- g e r kaže, otvor ne m ože nikada biti prevelik, ali vrlo lako premalen. U našim slučajevima činili smo uvijek ovalni otvor od barem 20 :15 mm. Prije operacije ne može se nikada sa sigurnošću reći, po kojoj će se metodi izvesti rinostomija, jer о tome odlučuje lokalni nalaz. Uvijek nam mora biti pred očima m odifikacija po O. D. D. kao- ideal, k oji želim o postići, ali ako se slučajno ^prigodom operacije podere sluznica nosa, onda je nemoguće izvesti ispravnog O. D. D., nego um jesto toga prisiljeni smo katkada izvesti čistog To ti ja, ili ako je sluznica nosa samo d jelomično oštećena, onda ne možemo siti prednje i stražnje krilo prozor-a i sakusa, nego se moramo zadovoljiti sa šivanjem samo prednjeg ili samo stražnjeg krila. Tako nastaju razne m odifikacije, k oje nijesu unaprijed određene i uvjetovane nekom specijalnom svrhom, nego su diktirane lokalnim nalazom. Isto tako nam i nalaz na sakusu diktira, kako ćemo operirati. K od skvrčenog i cikatriziranog sakusa sa posve uskim lum enom m oram o biti zadovoljni, ako nam uspije načiniti čistog Totija ili ako nam uspije sašiti barem jedno krilo sakusovog prozora. Pitanje instrumentarija nije bitno. Za uspjeh operacije svejedno je, da li se trepanira električnim svrdlom (Stock, G u t z e i t) ili dlijetima. Ipak smatramo, da je dlijeto m anje opasni instrumenat, ako se želi sačuvati sluznica nosa intaktnom, -a to je neophodno potrebno, da se izvede ispravni O. D. D. Priprem a bolesnika za operaciju ne zahtijeva n'-kakve osobite m jere i ne razlikuje se od pripreme za ostale okulističke operacije ili za ekstirpaçiju sakusa. Svakako ćemo p rije operacije nastojati sakus isprazniti i isprati. О p'tanju anestezije može se raspravljati, a mi je prema sredstvima kojim a raspolažemo provodimo na slijedeći način. Pola sata prije operacije dajemo injekciju Morfiuma ili Dilaudida ili Pantopona s atropinom, a neposredno prije početka operacije umetnemo u nosnu šupljinu i to u pre-. djel prednjega' pola srednje školjke vrpcu gaze. nakvašenu 10% otopinom kokain-ađrenalina, a operativno podr-učje opštrcamo ^ /o otopinom proksina. Ovakva vrst anestezije bila je u svim slučajevim a potpuno dovoljna. U dva slučaja kod djece proveli sm o eternarkozu pom oću Junkersova aparata, a i ta vrst anestezije dade se vrlo lako provesti, ako se kateter provuče kroz zdravu stranu nosa. Osvjetljenje pom oću Zeissove pantofoslampe u svakom slučaju potpuno je dovoljno ne samo kod trepanacije kosti nego i kod šivanja sluznice. K r varenje iz mekih dijelova dade se uvijek zaustaviti sa najviše 4 fina peana, koji ostaju na mjestu sve do konca operacije. Iz principijelnih razloga ne pravim o ligature niti ne upotrebljavam o diaterm iju u svrhu hemostaze, je r -i. ligatura i koagulacija m ogu samo dovesti do jače reakcije u tom dijelu lica, što je s estetskog gledišta vrlo važno. Sama kom presija žilica kroz vrijem e operacije potpuno je dovoljna za hemostazu. Dužina zareza iznosi 2 i И najviše 3 cm. Ranu držimo otvorenom pom oću automatske Finsenove kvake, koja je u tu svrhu mnogo podesni ja nego M iillerova pa i nego A xenfeldova kvaka. Trepanaciju kosti izvodim o principijelno pom oću kratkih Hartmannovih dlijeta i laganog čekića od volovskog roga. U vjereni smo, da se dlijetom potpuno sigurno dade sačuvati sluznica nosa intaktnom, a osim toga m ogu se dlijetom lijepo obraditi i rubovi otvora u kosti, koja je katkada do 5 m m debela. N ije naime -dosta učiniti samo otvor u kositi, nego je potrebno, da rubovi tog otvora budu glatki a ne oštri, tako da se sluznica sakusa i sluznica nosa može lako preko ruba. kosti spojiti bez napetosti. Upotrebu raznih električnih trépana smatramo suvišnom za onoga tko je naučio ispravno baratati dlijetom. K od proširivanja otvora v rlo dobre usluge čine kliješta za kost po Jansenu i p o Lombardu. Ne smatramo potrebnim nikakve specijalne kvake ili štitnike za zaštićivanje sakusa prigodom trepanacije, jer se kod trepanacije dlijetom sakus ne m ože povrijediti. Povrede sakusa i sluznice nosa p rije su m oguće kod rada sa električnim krepanima ili svrdlima. Za ljuštenje periosta i sakusa izvrsno služe rinološki rasp-atoriji po Sturmannu i po Halleu. Nakon što smo- izljuštili sakus iz njegove ja mice, umetnemo između sakusa i kosti maleni tampon nakvašen adrenalinom i to j-e potpuno dovoljno za njegovu zaštitu. Sakus otvaramo preko šiljka B row m anove sonde, k oju u tu svrhu uvodimo kroz donji kamalikiulus u sakus, a sluznicu sakus-a i sluznicu nosa režemo pom oću zavinutih ili dugmastih škarica. R ubove sluznica šijem o catgutom i to najimanjlim konjiuktivalnim iglicama, k oje držimo pom oću Eiselsbergova držala. Ovu kom binaciju smatramo upravo idealnom za tu \rrlo tešku vrst šivanja i daleko boljom od bilo kojega sredstva preporučenog u tu svrhu. Rubove sluznice nastojimo sašiti što egzaktnije te na svako krilo prozora stavljam o barem 3 4 šavi. Uzlove pritežemo po mogućnosti direktno prstima i to svaki uzao tri puta, a kada to nije moguće, onda pom oću anatomskih pinceta, kako je to preporučio N i ž e t i ć. A ko je šav sluznice izvedena egzaktno, onda uopće ne m ože doći do krvarenja, pa stoga nakon operacije nos principijelno ne tamponiramo. Tamponada nosa je neophodno potrebna samo. u slučaju Totijeve operacije, jer u tim slučajevima može krvariti iz rubova nosne sluznice. Nakon šivanja kože lagano kom prim iram o opera-

29 29 clono polje povojem i taj kompresivni povoj već slijedećega dana zam jenjujem o običnim povojem. Postoperativno liječenje provodi se po opće poznatim kirurškim pravilima, a šavi iz rane vadimo po mogućnosti što ranije. Ispiranje kroz donji ductulus provodim o tek dan iza operacije a zatim još par puta u toku prvih mjeseci, kada bolesnici dolaze na kontrolu. Mora se priznati, da vanjska D. C. R. spada među tehnički teške i dugotrajne zahvate, jer operacijai prosječno traje 1 sat, no poteškoće ipak nisu takove, da ih ne bi mogao svladati svaki oftalm o- kirurg, pod uvjetom da raspolaže odgovarajućim instrumentarijem i vježbom. A li u svakom slučaju preduvjet uspješnog rada na ovom polju jeste u pivom redu uska kolaboracija između očnog i ušnog odjela. Ta suradnja nije potrebna samo prije operacije zbog tačne pregledbe nosa i zbog p o stavljanja indikacije za vanjsku ili endonazalnu rinostomiju, nego je potrebna i nakon operacije zbog kontrole zacjeljivanja rane u nosu i zbog eventualnog odstranjenja prebujnih granulacija, koje mogu dovesti do okluzije stvorenog otvora. I kod vanjske a ne samo kod endonazalne rinostom ije potrebni su više puta m anji endonazalni zahvati u svrhu korekture. Mi sm o sada izveli u svem u 50 vanjskih rinostomija. Najmlađi nam je bolesnik bio star 5 a najstariji 72 godine. Radilo se о 16 striktura lakrimonazalmag kanala, о 30 dakriocistitida, i о 4 flegm onozne upale. Od toga sm o izveli 8 čistih Xotijevih operacija i to kod troje djece i kod 5 odraslih i 42 rinostomi je sa šivan'em sluznice i to 24 po Dupuy-Dutempsiu, 4 po Basterri, 2 po K aleffu i 12 po Šerceru. U svim operiranim slučajevim a imali sm o vrlo dobre rezultate osim u jednom e, kod kojega je doduše već a priori rezultat bio dvojben, jer je bolesnik prije više godina pretrpio tešku frakturu nosa, pa su oba sakusa bila komprimirana fragmentima kosti i kaloznim masama. Sakus se ipak na obje strane dao dobro ispreparirati, ali na jednoj strani nijesm o m ogli pronaći ulaz kanali - kulusa u sakus, pa smo stoga prorezali stijenku sakusa na tom mjestu i proveli kroz kanalikulus dvije svilene niti u nos, koje su ostale in situ tri tjedna. Tu je uspjeh bio dobar, dok na drugoj, desnoj strani kod istoga pacijenta, gdje je lumen kanalikulusa u sakus bio vrlo uzak no prohodan za najtanju sondu, pa stoga nismo proveli svilene niti, bio je uspjeh tek djelomičan. Pacijent je za vrijem e boravka u bolnici ispiran 5-6 puta na toj strani, ali kad se povratio nakon 6 tjedana na kontrolni pregled, niti ispiranje a niti sondiranje nije uspjelo, i pgcijent se tuži iia sužen je na toj strand, no u znatno m anjoj m jeri nego prije operacije. Ozbiljnih kom plikacija nijesm o uopće imali, a od lakših moramo spomenuti slijedeće dvije. U jednom od prvih operiranih slučajeva došlo je do supuracije, pa su se vjerojatno šavi u nosu razišle, a os:m toga došlo je do jakih granulacija u nosu i potpune opturacije otvora. Endonazalnim putem otvorena je ponovno sluznica u predjelu sakusa i gram ilacije su ekskohleirane. Tom prilikom nađeno je u donjem kutu rane nekoliko sitnih ivera, koji su odstranjeni. K od kontrolnog pregleda nakon m jesec dana oko nije suzilo, a kanal je bio prohodan. U drugom slučaju došlo je do ognojenja šavi u koži, i do površne nekroze kože, što nije nipošto utjecalo na uspjeh operacije. U svim ostalim slučajevima bili su rezultati ne samo zadovoljavajući, nego su nas poticali na sve širu prim jenu. Rezim irajući naša iskustva dolazimo do zaključka, da je rinostom ijom riješeno pitanje naknadnog suzenja iza ekstirpacije sakusa. Time je ujedno riješeno pitanje striktura, kod kojih dugotrajno i bolno sondiranje dovodi tek djelom ično do uspjeha a vrlo često do Sekundarne infekcije. K od dva slučaja flegm onoznih upala sa fistulom pacijenti su najprije kroz 2 3 tjedna liječeni ukapavanjem Penicilina i Burow-oblozim a, i tek kad se upalni p ioces smirio, izveli sm o D. C. R. i to jednovremeno, premda Nižetić u takvim slučajevima preporuča dvovremenu operaciju. U oba slučaja postigli smo na taj način potpun uspjeh i fistule su u najkraće vrijem e same od sebe zacijelile. Ukratko možemo naglasiti, da se i naša iskustva barem do sada potpuno podudaraju s iskustvima brojnih autora. Stoga smatramo, da m o žemo preporučiti i drugim kolegama, k oji raspolažu navedenim tehničkim sredstvima, da umjesto ekstirpacije u indiciranim slučajevima provode rinostomiju. Ne m ože biti sumnje, da ta operacija znači velik napredak u terapiji oboljenja suzne vrećice, i predstavlja pravu blagodat za bolesnike. Prilog medicinskoj povijesti Zadra Prim. dr. A. D r e š ć i k Svjetske bolničke reforme u prvoj polovini prošloga stoljeća dobivaju realnu vrijednost, tek poslije go-> dine novim pogledima na problem infekcija, kao i na higijenu stana,. Sve to stavlja na konstrukciju bolesničke zgrade nove zahtjeve. Godine počinje obnavljanje i gradnja novih bolnica. Bolnice su počele sve više gubiti poluzahvorski izgled, zgrada je postala ljepša i udobnija od stambene a u bolnicu se više nije ulazilo s osjećajem zebnje odvratnosti. Bolnička reforma uticala je vrlo brzo i ma bolnice u Dalmaciji. U Zadru kao i u ostalim dalmatinskim gradovima, isve do XVIII. stoljeća bilo je desetak bolničar, koje su bile više azili, sirotišta i nemočišta, nego to bofltaiee za liječenje bolesnika, a patile su od prljavštine i nereda. Iz Zadarske narodne čitaonice, osnovane goidime potekla jé zamisao značajna za gradnju zadarske bolnice. U sjednici dalmatinskog sabora od 15, VII godine riješeno je pitanje gradnje nove zemaljske bolnice u Zadru. Naročite zaslluge stekao je prof. dr. Miiho Klaić ondašnji član zemaljskog odbota, čovjek široka pogleda, koji je uvidio da se pitanje bolnica mora riješiti na sasvim drugim principima, nego što se to do tada riješavaio. Najviše, njegovim zauzimanjem i požrtvovanošću, odlučene je gradnja nove zadarske bolnice. Postepeno ise obaraju sve poteškoće koje e nalaze na putu ostvarenja. 1883, godine kupljeno je zemljište, a 1884, godine izveden je ogradni zid i iskopan je ibunar. Nacrt i osnovu projektovao je Kuno Weidman a godine započeta je gradnja pojedinih zgrada, dovršenih već koncem godine. I tako osvanu 27. VL godine dan otvorenja nove zadarske bolnice. Tačno u 7 sati izjutra bili su sakupljeni pretstavniei vilasti, da prisustvuju svečanom otvaranju. Predsjednik dalmatinskog sabora Juraj Vojmović izreče kratak govor sakupljenim uzvanicima, pozdravljajući ravnatelja bolnice i cijelokupno bolničko osoblje ukazujući na značaj шtežinu njihove zadaće. U početku je bolnica brojila 144 kreveta ne računajući

30 30 posebne sobe za bolesnike ik-oga su plaćali I. razred. Bila je (uređena i posebna kuća za roditelje i nahođe sa potrebnim bro-jem kreveta. U.izvještaju saboru godine predsjednik Vojnović i izvjestitelj dr. Miho Klaiić о bolnici kažu:»da bez hva* stanja mogu tvrditi, da je zavod u svojoj cijelosti veličan- itver'. a u potankoctiimai savršen, tako da odgovara najstrožim zahtjevima današnje znaniotsiti i služi upravo na ures i diku.«od osnutka bolnice pa do 31, ΙΠ, godine, kad je dr. Ivo Marčelić nakon 27-godišnjeg neprekidnog ravnateljevamjia, morao napustiti bolnicu budući jugoslavenski podanik, radili su u bolnici poznati lijeka«: Lalić, PeričLć, Marčelić, Botteni i mnogi drugi koji su nerazdvojivo vezani historijom bolnice u Zadru. Njihove su biografije poznate i obrađene. Među onima, koje medicinski historičari rijetko spominju nalazi se dr. Vicko Ergovac doktor medioine-kirurgilje i učitelj primalljstva i sanitarni delegat pokrajinskog sabora, koji je prerano legao u grob. Iste godine otvaranja nove zadarske boltaice ciglih četiri mjeseca iza t. j. 20, listopada godine umro je dr, Ergovac, koji lje ihio ne samo liječnik nego i rodoljub. Njegovom smrću bolnica je izgubila jednog od najboljih Ijelkara, Zadar istaknutog rodoljuba. Sahranjen bi na zadarskom groiblliju a grob mu ukrašen prvim na hrvatskom jeziku napisanim nadgrobnim spomenikom. Vicko. Ergovac rodio sie je 1. II godine u Donjim Kaštelima kod Trogira i to u Kaštel Staifiliću od oca Pave i majke Kate Danilo. Italijanisfcu gimnaziju pohađao je u Zadru, gdje je i položio ispit zrelosti godine sa odličnim uspjehom. Diplomirao jie na medicinskom fakultetu u Beču godine. PoislElje kratkog službovanja na Pagu preselio se u Zadar gdje je ostao neprekidno do smrti. Ergovac je pisao naučne radove. Spomen ploča podignuta mu je iste godine, kad je. bolnica otvorena i Ergovac umro a sačuvana je i nalazi se uvijek na.istome mjestu na ulazu u (bolnicu sjećajući nas na markantnu lično! onoga vremena, karakterom, visokom etičkom svijesti stručnom.spremom i istaknutim rodoljubljem. X X V II. kongres internista francuskoga jezika (Association des médecins de langue française) Prof. dr. Arpad Hahn Dne 29 i 30. septembra, te 1.. oktobra održavao se XXVII. kongres Društava liječnika francuskog jezika u Žemevi pod predsjedavanjem profesora M. Roch-a. Prisutno je bilo oko 300 liječnika iz raznih zemalja, pretežno iz Francuske, Švicarske i Belgije, a ja sam sudjelovao kao delegat Saveza lj-ekarskiih.društava FNRJ. Kongres je obrađivao tri glavne teme: 1. Proteini plazme u normalnim i patološkim stanjima, 2. 0 hipertireoidizmu i 3. Tretiranje karcinoma hormonima, О prvoj temi bila isu 4 glavna referenta. M. Macfaeboeuf, (Paris) govorio je općenito о proteinima plazme krvi čovjeka u normalnim Okolnostima. Istakao je veliko značenje proteina plazme sa fiziološkog 1 patološkog stanovišta. Čitav niz bioloških zbivanja vezan je na te tvari. Međutim, njihovo je ispitivanje dosta teško i to, što.su im fizikalna i kemijska svojstva veoma srodna, a biološka uloga veoma diferentna. Molekule proteina mjenjiaiju se ireverzibilno, ako se na njih utječe grubim metodama. Velika većina otapala mijiemija ih. Osim toga uz molekule proteina iimade čitav niz satelitskih molekula, о kojima ovisi njihova kemijska - funkcija. Te su satelitske molekule čvrsto povezane s.a molekulama proteina i teško se od njih odjele, Odjeljivanje i čišćenje raznih frakcija proteina tehnički je teško i vezano uz razne komplicirane metode. Uglavnom se upotrebljavaju metode ulltraceotrifugacije, elcktroforeze i u zadnje vrijeme sve više metode taloženja. Posljednje naročito baziraju ma radovima Cohn-a, kojii upotrebljava etantol, varirajući kod toga ph i temperaturu. Zahvaljujući tim metodama moglo se u plazmi odjeliti 6 raznih frakcija proteina sa još stanovitim brojem podgrupa od kojih imade svaka svoja biološka svojstva. Tako na pr. u frakciji I. sačinjava 60% fibrinogen. Međutim imade još i drugih podfrakcija, od kojih treba istaći amtiiihemo.filliöki globulin, koiji skraćuje vrlijieme zgrušavamj.a koid hemofimčara i fcojii, je kod te bolesti posvema oitsiutâm ili prisutan u vrlo.maloj količini.. U frakciji dl. i III. prisutna su pretežno razna antitijela. Podfrakcija III-3 sastoji -se uglavnom oid globulinu. P.ođifrakciijia. III-1 sadržava izoaglutimine, Anti A, anti B, ainti rezus faktor, kao i niz drugih nejasnih globulina; U frakciji H. gotovo, su čisti gama globulini. U frakciji IV-4 su.albumima i smjesa alfa i beta globulina, zatim protein koji veže nia sebe željezo (transferm). U frakciji V. nalaze s.e pretežito., albumima, koji se vežu na razne supstamice, pa imadu i stanovitu praktičnu primjenu u medicini. Sumirajući, referent je prikazao, da s.e u plazmi čovjeka nalazi čitav niz raznih grupa proteina sa zmačajmim fiziološkim funkcijama.. Jean Waldenstrom (Upsala) referirao je о kliničkom značenju metode ultracentrifugacije. Uspoređuje ostale metode određivanja proteina sa metodom ultracentrifugacije. Ističe vrijednost formolgel metode. Loeffler W, Wuhrmanm F. i Wunderly Gh (Zurich) referirali su о hipeiproteinemijama. Kod stanovitih patoloških stanja dolazi do hiperproteinemija. Autori iznose vlastita iskustva unatrag 10 godina. Govore о odnosu.albumima i globulina, a naročito о značenju alfa, beta i gama globulina. Hiperpnoteimemija dolazi ko.d kroničnih upala i tu se viidi pretežito povišenje gama globulina. Takove nalaze susrećemo, ikod emdokarditis lenta; plućne tuberkuloze, sairkoiida, četvrte bolesti, kroničnog reumatizma, lepre i t. d. Od niaro.čitog su interesa nalaži kod plazmoioitomaj. Analizirajući 60 slučajeva mogli su pokazati, da postoje 5 grupa raznih plazmocitoma. Pokušalo se dovesti u vezu odnos između nalaza proteina, citoiloške strukture i kliničke manifestacije. Plazmocitomi sa gama globulinom su relativno, benigmi i mogu trajati nekoliko godina, a stanice u pretežno zrele, dok su plazmоcitomi sa dominacijom alfa globulina maligni, veoma se^ brzo razvijaju, stanice su mlade i nezrele i u kratko vrijeme dovode do smrti. Ispitivanjem proteina seruma oid stanovite ij.e koristi za dijagnozu, ali može poslužiti često kao dobar indikator za terapiju. Nedostatak je u tome, što su metode1ispitivanja doista teške. О hipioproteinemijama referirali su Tayeau F. i Neuzik E. (Bordeaux). Govore о faktorima, о kojima ovisi količina proteina u plazmi, i na temelju toga zaključuju uslijed česa može doći do smanjenja proteina u plazmi. Iznose etioiogiju i patogenezu hiipoproteinemičikjih stanja (bidremijia, alimentama linsuficijeinca, poremeće.nje sinteze, defektna proteimogemeza, naročito kod hepatallnih oboljenia, 'hipoproteiinemija uslijed gubitka proteina kako je to slučaj koid nefritide i nefroze, linfekcioznih bolesti hipertireoza i l. d.). Gub.it,ak proteina ko.d traumatskog i hemoraškog šoka, kod opekotina, vezan je na dehidraciju organizma. Posljedice hipoproteinemije su edemi, konzckutivna hip rrlipemiija hiporezistenicija na infekcije, hiporiutraciia, liipo kalcemija, promjene na jetri i crijevima. Stantj.a ii hipoproteinemije liječe se aplikacijom tekućina, transfuzijama krvi i plazme, te aplikacijom raznih proteina, bilo per os, bilo parent er aino, te davanjem velikih količina spojeva bogatih na aminokis elinama. Nakon glavnih referata bilo je niz omanjih koreferata i izvještaja, Kusike H. i Riva G, (Bern) referiraju о svojim iskustvima sa metodom polarografske analize seruma. Metoda je komplicirana i ne dolazi u obzir za opću upotrebu, Jayle M, F. (Paris) referira о ispitivanju gliiko.proteida seruma kod 200 slučajeva u normalnom i patološkom staraju. Sav materijal podijelio je u 9 kategorija i pokušava na temelju tih analiza protumačiti stanovita stanja bolesti jetara i bubrega. Drži da je određivanje glikoproteida važ-

31 31 nljje za kliniku, ud običnog određivanja albumima, i globu* llina u serumu. Jayle M. F. i Comas G. (Paris) referiraju о kemijsko) ikom]stàituoi jii i komicemjtraicijli hapt oglobiima u serumu. Haptogloibinii vežu u /velikim količinama proteine sa dekisrtrozom, Bernard H. i Gajidos, A. (Paris) iznose u lijepom referatu о fiziopatologiji antisteatpigeojoig djelovanja proteina i drugih lliipotropnih faktora. Govore о poznatim eksperimentm!îim radorvinua ina poillju amitist e ato g emog djelovanijia ibjelainčevina, u eksperimentalnim steatozama jetre i konzekutivin:im cirozama. Varirajući razne količine kazeinogena moglo se uisitanioviti, da posltoj'i direktna proporcija između količine liipida jetre i sadržaja hrane na proteinima. Nisu svi proteini jednakog lipotropnog djelovanja Najbolji su se rezultati pokazali metioniinom, Mehanizam antisteatogenog djelovanja protida je malo poznat. Poboljšavanjem saznanja о metabolizmu fosfolipida donekle smo se približili tumačenju tih pojava. Hamburger F. (Boston) govori о hipoproteinemijama kod bolesnika sa karciiinomom. Maligni tumori odlučno isudjeluiju u metabolizmu proteina. Pretežno se javljaju stanja hipoproteinemije, a vrlo rijietko hiperproteinemije. Laimotte M. i Lamotte-Barilloms S. (Paris) izvještavaju 0 proteinima kod initezivme denutrioije. Upozoravaju uz ostalo, da ne postoji uvijek direktna povezanost između edema uslijed gladovanja i hipoproteinemije. Duboffis-Ferniere H. (Zeneva) referira о ulozi plazmocita kod stvaranja globulina plazme. Plazmooiti vrše funkciju resorpcijie produkata razgradnjo tkiva i stranih bjelančevina, sudjieluju kod stvaranja paraproteina. mijelorna i antitijela imunološkog karaktera, ali misu ni od kakve važnosti u produkciji fizioloških globulina. Poll E. (Milano) referira о eksperimentalnim hemoplazmiopatijama, Ikoje može provocirati aktivacijom retikuloendotela. Feissly R. (Lausanne) prikazuje, da metoda po DolaсШЬе i Bierry može poslužiti za odjeljivanje pojedinih frakcija ne samo u serumu, nego i u plazmi. Naročito, ako se želi odjeliti pojedine frakcije tromboplastinogena i ostalih generatora trombina. Violilier G. i Staub, H. (Basel) govore о proteinima seruma kod bolesti jetre. Wärter J-, Mandel P. i Touiller J. (Strasbourg) iznašaju svoja ispitivanja о odnosu između hipoaiibuminemije 1 sadržaja jetre na riboniuikileiidskoj kiselini u toku hepatida. Poznat je odnos i uslka povezanost između ribonukleinske kiseline tkiva i sinteze proteina. Drži se, da je česti uzrok hipoalbuminemije oštećenje parenhima jetre. Radi toga ispituju sadržaj jetre i kod eksperimentalnih ciroza. Nalazi se, da postoji izrazito smanjenje ribonuklleinske kiseline kod hepatitida i da taj nalaz ide usporedo sa smanjenjem albumina seruma. Isti autori izvještavaju о stanovitim stanjima hiperpnotieiinemija kod nekih hepatalnih afekcija. U 169 slučajeva raznih oboljenja jietre pronašli su kod 22 bolesnika hiperproteinemiilju. Od toga su 13 slučajeva bile ciroze, ffijperproteinemija bazira na povišenju globulina. Diskutira se о mehanizmu tih hiperproiteinemiija. Gambigliani Zoccoli A. (Turin) govori о proteinima u dijagnostici parenhimatozne insuficdjencilje jetre. Kod ciroza, kao uopće kod difuznih poliferacija veziva jetre, kod čega je parenhkn vrlo malo oštećen illi uopće nije, postoji hiperglobullinemdjia ibez hipoalbuminemije. Bilansa je dušika negativna, a lipotropnih sup stane a pozitivna. Kod difuznih parenhimatozniih oštećenja postoji hipoalbuminemiija i totalna hipoprotednemijia. Blanc W. (Geneve) referira о adenomposklerozama uslijed dilsproteinemija. Piotroivski G. (Geneve) govori о reakcijama flokulaicij e u deglobuliziranom serumu. Cerutti P. i Caccialamiza P. (Modena).iznose svoja ispitivanja proteina kod pemfigusa. Određivajući aparatom za destilaciju po Paunas Wagner tpregl-u razne frakcije proteina ustanovili su, da kod bulo'znoga pemfiigusa postoji konstantna hipopnoteinemija, kojia se manifestira u smanjenju alhumina, dok se globulini ne mijenjaju, Što su stanja teža, to su te promijene jače izražene, a dovađaju se u vazu sa plazmorefjom. Promjene proteina vezane su sa promjenama stemalnog punktata, u kojiem se vidi p.orast plazmocita i to uglavnom malenih i bazofilnih, no bez potasita hiistiocita. Demole M, i Albrecht D. (Geneve) ukazuju ma značenje 'bilance dušika kod teških anemija i ciroza jetre, tretiranih odgovarajućom dijetom. Martin Du Pan, R. Moore 1 Fischer Ed. H. (Zeneva) ispitivali su elektroforetiski.serume žena u toku nošenja, zatim fetusa i dojenčadi, pa dolaze do slijedećih rezultata: 1,. Javlja ise pad albumina kod žene-u nošenju, što dovode u vezu s lalimentamom insuficijeuc ijom, 2. alfa i beta globulini ise povisuju, ali nema nikakovih promjena gama globulina u nošenju, 3. kod fetusa se smanjuju aibumini, nema nikakovih promjena alfa i beta globulina, a znatno se povisuje gama globulini, 4. kod dojenčadi se naglo povisuju alfa.i beta globulini i to dok se hrane kolostrumom, a u toku prva dva mjeseca života padaju gama gloibulini.izrazito povišenje gama globulina nastaje vjerojatno uslijed prolaza velikih količina proteina antitijela kroz placentu. Milhaus G. (Genev.e) referira о praktičkim i tehničkim mogućnostima provedbe formo gela. Prema iskustvima autora ta je metoda od vrijednosti kod određivanja proteina, naročito kod nekih grupa bolesti, kao što su na pr. tropska oboljenja. Drugi dan držao je Bastenie P.. (Bruxelles) vrib lijepi referat о histofiziologiji štitnjače pod normalnim okolnostima, zatim kod bipo- i hipertireoidizma. Iznio je razvitak nauke u pitanju štitnjače kroz zadnjih 20 godina, imajući kod toga naročito u vidu djelovanje tireostimulirajućeg, ekstrakta prednjeg režnja hipofize, zatim probleme koji su maštali.studijem djelovanja radioaktivnog joda, te aplikacije amltitiroiđnih tvari. Pokazao je histološke slike koje nastanu aplikacijom tireostimulina i strumigenih tvari, zatim histologiju hiper- i bipotireoza, naročito miksedema. Upozorio j'e na značenje pretklimičkog stadija miksedema. U 400 slučajeva autopsija gotovo je kod 100 slučajeva pronašao degenerativne promjene štitnjače. Isto tako treba imati u vidu -slučajeve hipo-fiznog miksedema. Iz navedenog jasno se vidi, da se tokom zadnjih godina uočio odnos između histološke slike i funkcije štitnjače, odnos između funkcije i 'strukture, odnosno da postoji povezanost 'između.kliničkih p.oj.ava i histološkog nalaza. Drugim riječima, autor u toku svoga izlaganja ističe značenje dinamičke histologije. Langeron L. (Lill'e) referira о nervnim momentima, koji utječu na pojavu hiperitiraodiizma. Iznosi historijski razvitak tih nazora. Ističe značenje dijencefalona kao regulatora, koji utječe na starije štitne 'žlijezde i koji povezuje organ sa korom. Dalje govori о značenju simpatikusa i parasimpatilkusa, ikao faktora koji utječe na stanje štitne žlijezde. Prema kliničkim opažanjima primijetilo se stanoviti broj slučajeva hipertireoza kod mervnih afekcija, kod raznih intoksikacija, naročito sa СО, kod raz.nih miopatija, miastenij.a, pojimeuritida, korea, tabasa, epilepsija i t. d., a naročito kod duševnih emocija, psihičkih šokova, encefalitida i parkimeoniizma. Naročito su jasne pojave u ova zadnja 2 slučaja. Mnogo se diskutira, da ili se radi о slučajnosti ili о pojavama koje su direktno posljedice striopa- Edamog sistema. Hoet J. i Lederer J. (Louvain) iznoise promatranja 0 hipertireazi u vezi stanovitih ovarijelmih promjena, Poznate isu promjene štitnjače u vezi puberteta i menopauze, naročito u zemljama endemske gušavosti Manje su poznati o-dnosi kod hipertireoidizma. Hipertireoid'izam je 6 8 puta češći kod žena, nego kod muškaraca. Pretežito se javlja između 30 i 40 godina, rijetko iznad 50. Autori anaezirajiu odnose između pojiave hipertioreoidizma 1 starija kolja nastanu- iza kastracije i menoipaiuze.. Poznato je, da često iza kastracije nastaje involucija tireoideje, ae u stanovitom broju slučajeva dolazi do fcipertireoidizma. Na temelju toga pokušalo se aplicirali u cerapeutske svrhe foll'ilkulin, odnosno es,trogen. Aplicirajući između 15 i 25 mg estradiolovog ibemzoata u prvome tjednu, a zatim u drugom tjednu 10 do 20 mg i konačno u slijedećim nedjeljama 5 do 10 mg, postigao- se dobar rezultat kod bipertireoze nakon kirurške ili rentgenološke kastracije. Slična stanja primjećena su i u memopauzi, pa iz tih razloga savjetuju autori, da se takvim slučajevima upotrebljava folikullian. Nastoji protumačiti mehanizam stanja, ali ni jedno od tumačenja ne zadovoljava posvema. U svakom slučaju treba započeti terapiju sa velikim dozama, jer male do-ze ne dovode do željenog efekta. Bickel G. Rutiishaiuser E. (Zeneva) opisuju promjene jetre k-od hipertireoza. Intenzifikacija metabolizma dovodi

32 32 do relativne aneksije u isrviim organima, pa tako i u jetri. Direiktna je posijedi.ca te alteracilje oštećenje pareohima jetre, što se može prim;etiiti u stanovitom broju slučajeva hipertireoza. U laganim slučajevima klinički ne vidimo mfcafcovih promjena na jetri; tek fimkcionainmi ispitivanjem raznim testovima vide se latentna oštećenja, uglavnom b enigmo g karaktera. U težim isiliučajievima Basedowa mogu oštećenja biti teška, pa sve do pojave žute atrofije jetara. U kromjičkim slučajevima može doići do ciroze, koja po svem nalazu odgovara običnim cirozama. U akutnom slučaju vide se sitne nekroze popraćene v.azodiliatacijom kapilara i edemom perilkapilaraiih prostora (serozne hepatoize). Kod kroničnih lezilja vide se slklerozirajuće reakcije, iregularno smještavane, pretežno u subkapsularn'iim prostorima, odakle se vezivo širi centripetalnim smjerom u loibula. Akutne su promjene više ili manje reverzibilne, kromičlke lezije su definitivne, U eksperimentu lje moguće izazvati slične promjene. Alteracije jetre kod tireotoksifcoza nisu od naročitog značenja, ali neminovno znače pojavu о kojoj treba voditi računa kod bolesnika, gdje se radi о operativnom zahvatu, narkozi i t. d. Isto tako treba imati u vidu te promjene kod aplikacije amititiroidne tvari, koje su također u stanju da izazovu stanovita oštećenja jetre. Nakom ovih glavnih referata bili su izneseni slijedeći izvještaji: Lian C, Welti H. i Dedebas (Paris) ističu značenje sistoličkog šuma, koji se može pronaći u 20% slučajeva nad štitnjačom bazedovičara. Najbolje se čuje nia gornjem dijelu režnjeva. Giraud G., Latour Η, i Levy A. (Montpellier) izvještavaju о kretanju cijedokupne '(količine ivode, zatim slobodne i vezane u toku afekcija štitnjače. Cachera R. i Lamotte M, (Paris) isipirbirvalli su ekstracelularnu tekućinu u toku hipertireoidizma, a naročito za vrijeme liječenja te bolesti. Poznato je, da je metabolizam vode kod hipertireoidizma promijenjen. Izlučivanje remalno i ekstrarenalno (perspiracii a, znojenje, pulmonalno izlučivanje, proljevi) je povećano. Tehnikom po Crandall-u i Anderson-u moglo se dokazati, da je unatoč mršavljenja količina ekstracelulaime tekućine kod hipertireoza veća nego kod normalnog čovjeka. Kod hipertireoza postoji porast ekstracelularhe tekućine i to bi trebalo da bude specifična pojava za razliku od drugih slučajeva mršavljenja, gdje ne dolazi do poraisita ekstracelularne tekućine proračunato na idealnu težinu. Autori pokušavaju tumačiti tim izbivanjem razne pojave kod hipertireoza. Interesantna su kretanja ekstracelularne tekućine kod aplikacije antitiiirciidniih supstanca. Davanje 0,4 amimohiazola dnevno dovodi do smanjenja ekstracelularne tekućine, i to.ako tjelesna težina raste. Kod pretilosti je količina ekstracelularne tekućine smanjena. Dubarry J. i Riviere J. (Bordeaux) izvještavaju о 48 slučajeva hipertireoidizma- sa smetnijiama od provoidnog trakta. Riviere J. i Janibert J. I. (Bordeaux) u svom referatu izvještavaju о novom biološkom načinu testirani,a tireostimulina u krvi i urinu hipertireotičara. Preporučuju da ее u tu svrhu uzima obična žaiba, zato što se kod nje lalko dade načiniti hipofizektomij-a. Prikazuju rezultate kod 17 slučajeva hipertireodizma, gdje su epotrebili za testiranje svoju metodu, Tamalet L. J. (Innsbruck) govori о pojavi velikog broja hip'ertireoidizma kod Francuza, koji su premješteni u Tirol, Značajno je, da se pojiave hipertireoiidizma javljaju po nekada već nekoliko dana po dolasku u krajeve, a u većini slučajeva nakon 1 2 mjeseca, Clemens (Bruxelles) izvještava о mogućnostima postanka hipertireoidizma utjecajem toksina raznih bacila na žlijezde is unutarnjom sekrecijom (hipofizu), tireoideu, genitalne žlijezde i dieneefalon. Drži da te mogućnosti postoje i da se u takovim slučajevima гаdi о laganim hipertireozama. Geliin G. (Oran) referira, da kod, amebijiaza često primjećuju simptom hipertireodizma. On ta stanja nazivlje parabazedovom. Drugi dan kongresa poslije podne držali sn: Laroche G, i Barre Y, (Paris) Teferat 0 modemom liječenju hipertireoza. Iznijeli siu opće poznate činjenice 0 djelovanju antitiroidnih tvari. Naglašavaju vrijednost toga liječenja kao i о nuzpojavama, ikoje mogu nastati kod aplikacije tih supstanca, 0 djelovanju tih tvari u smislu kancerizacije teško b,i bilo što reći, jer se do sada nije nikada ništa moiglo opaziti u tome smislu kod čovjeka. Ukoliko dolazi do pojave bipotireoza, -one su prolazne i brzo nestaju, U daljem toku referata govore о poznatim ražlilkama u djelovanju pojedinih preparata. Grupa tioureje izazivlje više promjena na hemopoeitskom aparatu, dok amimotiaizoi češće izazivlje tnuzpojave na jetri. Nadalje se osvrću na djelovanje kardijalniih poremećenja kod hipertireoza, osobito na treptanje predvorja. О djelovanju anititiroiđnih tvari ikad hipertireoza djece ne mogu dati definitivno mišljenje, jer je broj takvih bolesnika malen, a vrijeme liječenja prekratko. Konačno indikacije za kombiniranu terapiju antitiroidnim -tvarima i jodom, te govore 0 terapiji hipertireoza u menopauzi i nakon -kastracije seksualnim. hormonimai. О terapiji sa radioaktivnim tvarima nema u Francuskoj nikalkoviih iskustava. U diskusiji sudjeluju Huguenim R. (Paris), koji se osvće na terapiju amtitlroiidnim tvarima i uspoređuje sa operativnom terapijom. A. Jeetzer (Geneve) izvještava о svojim opažanjima sporaidičke hip ertiire otiske gušavosti. Osvrće se ma dijagnostičku vrijednost prokainesteraze ii 'izotopa joda. H..Welti (Paris) brani kiruršku terapiju antitiroidnim sup stane am a. Naročito se osvrće na pitanja egzoftalmusa. Junet R. upozorava na pojavu oftalmoplegija kod nekih slučajeva hipertireoze nakon aplikacije antitiroidnih supstancai. Lederer miiisli, da su te oftalmoplegije posljedice oštećenja talamičniih jezgara. Langeroo je istog mišlrenjia kao i Welti, da se u stvari operativna terapija za sada još ne može ničime zaimjeniti. Perrault M. i Vignalou (Paris) izvještavaju о svojim iskustvima liječenja bazedova sa paraoxypropiofenonom. (H 365). Raidi se о tijelu koje ie srodno dieiilstilbestrolu. Toksacjtet toga spoja je kod životinja i čovjeka minimalan, gotovo nikakav. Rezultati su veoma dobri ί može se očekivati da će ta supstanca značiti daljni napredak u liječenju hipertireoza. Copelmam L., Campeamu L. i Di'aconu A. (Bucarest) govore о svojim ispitivanjima djelovanja joda na anatomsku i kliničku sliku kod bazedova. Misle da tu terapiru treba naročito provesti kod pacijenata u starijoj dobi života. Homburge-r F. (Boston) i Trunneil J. B. (New York) prikazuju slučajeve kao i rezultate liječenja bazedova, te к aromama štitnjače radioaktivnim jodom. Kod nekih slučajeva karcinoma štitnjače liječenih sa radioaktivnim jodom pojavili su se simptomi hipertireoidizma. Bargeton D., Cottet J. i Krumm-Heller C. (Paris) iznose svoje nazore о djelovanju autitiroidnih supstanca 1 mogućnostima kontrole djelovanja tih tvari. Vinas Espin J. (Toulouse) misli da se aplikacijom vitamina D -l ί vitaminom С u velikim količinama može postići stanovite efekte u liječenju hipertireoza. Treći dan kongresa održao je Lacassaigne A. (Paris) oveći referat о aksperimentniim rezultatima djelovanja hormona na karcinom. Na temelju eksperimentalnih ispitivanja dolazi se do zaključka, da hormoni hipofize kao i seksualni hormoni imadu stanovito djelovanje na neoplazme. U eksperimentima se radilo na tranisplantiranim tumorima, zatim na tumorima koji u nastali spontano, kao i nakon stanovitih iritacija, te malignim i benignim tumorima, Sumirajući sve rezultate postignute u eksperimentima našlo se, da se razni tumori mogu ne samo zaustaviti u svome rastu, negio i smanjiti nakon stanovitog razvitka, utjecanjem steroiđnih hormona. Ispitujući mehanizam djelovanja hormonskih tvari, dolazi se do mišljenja, da se ne radi toliko о dj-elovanju na samu stanicu tumora, nego pretežito о djelovanju na tkiva u okolini karcinoma. Pokusi su u toku i vjerojatno će daljnje rezultate protumačiti još mnoge nejasne pojave. De Gennes i Cilaude Roche (Paris) izvještavaju о hormonskom liječenju karcinoma mame. Odnosi između mliječnih žlijezda i aktivnosti ovàrrija su poznati. U vezi toga nameće se pitane odnosa genitalnih hormona na postanak karcinoma. U eksperimentu na miševima, koji boluju od spontanog karcinoma, tri su faktora evidentna i to hereditamii, hormonski i na koncu faktor, za sada još slabo poznat, a koji se nalazi u mlijeku. Obzirom na djelovanje hormona seksualnih žlijezda na karcinom dojke, pokušalo se kod tog oboljenja utjecati na sam proces rendgenskom i 'Operativnom kastracijom ovarija. Međutim ti se zahvati danas manje rade, jer se mogu nadomjestiti velikim dozama preparatu odgovarajućih hormona Neki autori plediraju za profilaktiičku kastraciju kod sllučajeva gdje poistoji propagaoija u aksilame limfne

33 33 žlijezde. U koliko postoje metastaze u, kostima, taj zahvat ne dolazi u obzir. Ima autora koji provode palijativnu kastraciju kod slučajeva, gdje uslijed koštainih metastaza postoje jiaikii bolovi, motoričke smetnje, intenzivna hipoikalcemija i kada se uopće žeild podići stamje bolesnika u cjelini. Na temelju iskustva misli se, da treba provoditi terapiju s andnogeniim tvarima u slučajevima, gdje postoje koštane metastaze. Uglavnom se radi о dizanju cjelokupnog stanja, naročito tjelesine težine i smanjivani u boilova. Estrogene supstance, koje engleski autori upotrebljavajii kod neoplazma mame, mogu biti od dvosjeklog efekta. Može doći ;i do propagacilje procesa, pa zato te tvari treba davati pod stanovitim mjerama opreza. Gibert J i Perrin J. (Lyon) ilzvještavaju о svojim uspijesima liječenju karcinoma prostate hormonima. Najčešće su davali diietilstillbestrol i to u velikim količinama. Prvih 10 dana daiju mg dnevno, a zatim 1 3 mg kroz dulje vremena. Međutim imade autora, kojii daju dnevno vrlo veliku količinu, i to mg. Analizirajući djelovanje tih tvari kroz nekoliko godina može se reći, da ise opće slanje u velikoj većini pacijenata popravilo, naročito isu nestali bodovi i razne smetnje uslijed mehaničkog pritiska. Život se bolesnika u prosjeku pro dužuje od 3 na: 4 godine, a što je važno, bolesnici su kroz dullje vremena bez poteškoća. U dislkuisdji sudjeluju Jentzer i Chanal, te prikazuju svojia iskustva kod karcinoma prostate. Perrier ističe povoljno djelovanje estrogena na dizuriju, na konzistenciju i volumen tumora, na pelvilčne bolove i opće stanje. Albeaux-Fernet M., Gelinet M. i Tohekoff S. (Paris) prikazuju 11 slučajeva inoperabilniifa karcinoma, na koje se moglo povoljno utjecati sa dienestrollom kriistaličnog oblika otopljenog u vodenoj otopini. Serre H, i Vallllat G. (Montpellier) prikazuju 9 slučaja malignih tumora sa koštanim metastazama, koje su proučavali kroz 2 godine i koje su tretirali sa dnevnim dozama od 5 35 mg dietilbstilbestrola. Radilo se о karcinomima prostate. U 8 slučaja od 9 stanje se bitno popravilo. Merle E., Durand L. i Merle P. (Clermont-Ferrand) prikazuju slučaj bolesnice 40 godina stare, koja je bila god. operirana radi karcinoma štitnjače god. pojavila se metastaza u verteibri. Pristupilo se liječenju sa propiiomiatiom teatosterona (osrednjim dozama) i vitaminom B-2 te kalcijem, Boß su smjesta prestale i opće stanje se podiglo. Od stanovite je interesantnoisii, da se dekalciifikac'jja kralježaka bitno poboljšala i poprimila strukturu normalne kosti. Referati iz Robert M. Salass a, M. D. JesseL. Bolman, Μ» D. i Tho m a s J. Dгy M. D. Efekt paraminobenzojeva kiseline n.a metabolizam i ekskreciju salicilata. (The Journal of Laboratory and Clinical Medioine. Novembar 1948). Dry, Butt i drugi u pokušali d uspjeli godine istovremenim davanjem paraminobenzojeve kiseline i sallicilata povisiti niivo potonjih u krvi. Efeikt oralne administracije P. A. B--kiseline na nivo salicilata u krvi kao i' na nirinadnu efcslkreoilju bio je studiran po njlima kod ljudi i pasa. U eksperimentima kod ljudi svakoj osobi je davano 3 g oatrijevog salicilata u 8 sati u jutro, a krvni uzorci uzimani su u intervalima kroz slijedećih 55 sati. Kad je P, A. B. kiselina bila upotrebljena, njena administracija je počela 8 sati. prije uzimanja sahcilata i 3 g P. A. B. kiseline ibilo je davano oralno svako tri sata za vrijeme trajanja studija. U eksperimentima na prima procedura je bila slična. Kad su dali osobama slične visine i težine oralno 3 g natrij evog salicilata, rivo saillicillaia u plazmi postigao 'je svoj maksimum od mg na 100 ccm u 2 do 4 sata, a pao na 1 <mg% illli manje u sata. No kad je procedura ibilla ponovljena i P. A. B. kiselina također dana, nivo salicilata u plazmi postigao je isto sivoj maksimum kroz 2 4 sata, ali padao je polaganije, Tako je kod jedne osobe nivo salicilata u plazmi piao na jedan mg% u 48, a kod druge dvijije bilo je više nego 3 mg % nakon 56 sati. Dakle orulba administracija P. A. B. kiseline uzrokuje, da nivo Sialicilata pada polaganije i da mijenja formu krivulje. Što e tiče eksfcrecije salicilatnih frakcija u urinu tih ljudi, moglo se dokazati, da poslije oralne administracije salicilata postoji.velika količina salicilurične kiseline u urinu, kad je međutim P. A. B. kiselina davana sa salicdlatima vrlo male količine šalici- Lurične kiseline su bile nađene u urinu usprkos skupljanja urina za 2 puta veći period. Pa ipak milje postojala retenoi ja saliciliurične kiseline u krvi, Salioilabi u plazmi bili su svi u formi slobodnih salicilata d samo tragovi saliciliurične kiseline bili su prisutni. Četiri slična eksperimenta bila su učinjena kod pasa. Salicilati su davani oralno i intravenozno i moglo se ustanoviti, da ije eksikreoija salicilata biilla mnogo manja kod pasa nego kod ljudii. Kad je P, A, B. kiselina bila dana, nivo salicilata mije se znatno dzmjenio, a niti. se promjenio izgled salicilata u urinu. Rezultati ovog studija dokazuju, da oralna administracija. P. A. B.-kiseline uzrokuje podizanje nivoa salicilata u plazmi kod ljudi, a ne kod pasa, a mehanizam koji je odgovoran za tu elevaciju kod ljudi, izgleda, da je u promjeni detoksikacije salicilata. Naime, po izvještajima Quicke-а, Smdth-a, Tollems-a i drugih, čovjek veže normalno salicikru kiselinu sa gldcinom i glukuronskom kiselinom, a odgovarajući produkti u urinu su salioiliurična literature kiselina i snlaicil-glukuronat. Poprečno 80% uzetih salicilata izlučuju se u urinu kao ispojevi, koji sadrže salccilne radikale, a poprečno 50% njih je 'SaH'ailiurična kiselina. Ova veza nastaje vjerojatno u jetri. Quick veli da jetra psa ne veže gfioin su henzoičnom kiselinom i njenim derivatima u istoj mjeri kao jetra kod čovjieka i drugih životim a. Premda je glavni mehanizam P. A. B.-kiseline da povećava nivo sailictila u plazmi, smanjuje totalnu ekskreciju salicilata i ispriječava stvaranje saldoiluriene kiseline, P. A. B. kiselina također smanjuje ph u urinu i tako smanjuje ekskreciju totalnih salicilata. To se moglo dokazati, kada je urin postao alkalilčan dodavanjem masivnih doza natriljevog bikarbonata. KKrens slobodne salicdatne frakcije se povećao, a efekt od P, A. B.-kiseline bio je maskiran. Tako su ovi eksperimenti pokazali, da oralna administracija P. A. B.-kiseline djeluje na metabolizam i ekskreoiju salicilata kod ljudi i to prvo, da izmjenjuje detoksikaciju salicilata sa prekinućem ili znatnim smanjenjem veze glicina sa salicilatima, tako da se samo vrlo male količine salicilurične kiseline mogu naći u urinu posilije salicilata. Drugo da P. A. B. kiselina smanjuje ph urina i na taj način smanjuje renalni kliirenis slobodne saecilne frakcije. Dr Neven Jelavić S. Aschheim i J. Varangot: Biološka reakcija trudnoće na bazi hiperemizirajuće akcije gonadotropnog hormona na ovarij nezrelih štakora. Gynécologie et obstétrique Tome 48, No. 1. Autori u početku opisuju razne do sada primjienjivame biološke metode za utvrđivanje trudnoće,, a zatim prelaze na opisivanje svoje biološke reakcije god. jedan od autora pokušao je uvesti brzu reakciju trudnoće, koja se sastoji u povećanju težine uterusa nezrelih štakora. Ovaj uterini test, predložen od Astwooda, kojim se mogu ispitivati male količine estrogenog hormona, postaje jasno pozitivan 6 sati nakon injekcije estrogena. Doza od g izaziva biperemiju i povećanje težine uterusa infantilnih štakora. Kako ovaj test služi, da se utvrdi prisutnoisd estrogena, koji se u većim količinama izlučuje tek od 4-og mjeseca trudnoće, to se je spočetka injicirao urin samo od žena koje su bile u drugoj polovici trudnoće. Životinje siu bile ubijane šest sati nakon injekcije. Uterus je bio jako povećan i jako injiciran; uz to postojalo je intenzivno crvenilo ovarija. Čisti estrogeni hormoni ne izazivaju nikada hiperemiju ovarija; hiperemija je striktno ograničena na uterus. Ovo je ponukalo autore, da ovu hiperemiju upotrebe u dijagnostičke svrhe trudnoće. Autori su se ispočetka osvjedočili, da gonadiotropni hormon, izaziva hiperemiju ovarija. Oni su injicirali urin, zadnjeg mje-

34 34 seca 'trudnoće predhodno prekuhan. Nije bilo mikako-ve hiperemiije ovarija, jer je toplima uništila gomadotropni horm-om, a kako rjie estrogeni hormon ostao intaktan, to je došlo do jake kongestilje uterusa. U pokusu s goniadotropniim hormonom upotrebilii su nezrele štakore pasmine Wistar od gr. iili pa'k starije od 3 4 sedmice njihovog vlastitog priploda. Autori su limjioirali najednom podkožno hormon rastopljen u 1 ccm destilirane vode, a životinje su bile u raznim intervalima ulbijane. Reakcija ije vrlo jasna nakon 7 sati kod doze od 0,6-1 internacionalne jedinice, a iščezarva nakon 25 siati koid doza manjih od 1 jedinice, dok je kod doza od 1 jedinice nakon 25 sati kadkada- slabija, ia kadkada jioš uvijek jako pozitivna internac, jedinica izazivaju vrlo jaku reakciju nakon 7 sati, a perzistira sat nakon injekcije, te iščezava nakon 48 sati. Dakle, ako je stanovita količina urina injiiicttran-a ii reakcija perzistira 24 sata, to ise može zaključiti da ta količina sadrži od-prilike 1 linternac. jedinicu hormona. Ove brojke vrijede samo za W-i-star pasminu. Pasmina, koja se obično: odgaja u Parizu je manje osjetljiva i zahtjeva dvostruke doze. Autori su za kontrolu hiperemija ovardjia upotrehili uterini test i Allen-ιόν test. Kod Allenovog testa upotrehili su autori12 -nezrela žens/ka štakora, kojima sie sauno jedinom limflioira 0,5 ccm urina. Vaigimalni razmazi pravili su se 72,80 i 96 sati nakon toga. Čisti epitelijajni stadij dobiva se nak-on 72 sata, a stadij sa kenatiniziranim ćelijama nakon sati, Tebnika koju autori upotrebljavaju sa vri-ο dobrim rezultatima je slijedeća: Treba najprije uzeti 2 životinje, jier 5% od njih ne reagira. Upotrebom samu fedne životinje, autori isu imali 5% neu'spjieha, a sa dvije se taj pro-cent smanjuje na 0,25%, što znači jedna pogreška na 400 -slučajeva. Ako bi se up-otrebile tri životinje, pogreška bi bila 1 :8000. Težina životinje m-ora iznašati gr. Ako se sa sigurnošću zna starost životinje, onda se upotrebljavaju one od 4 5 sedmica, kod kojih težina može hiti i veća od 35 grama, jier tada m-ože isključiti prerani pubertet. Može se također upotrebljavati životinje -sa dana starosti, ali čijia jie težina preko 20 gr, jer.slabije ne podnašaju injekciju od 2 ccm mokraće. Ži-votinje preko 50 grama mogu imati prerani oestro-s i prouzrokovati pozitivnu reakciju. Autori uzimaju Wistar pais-minu, jer je rezi-stetnija. Oni injic-iraju 2 ccm mokraće najednom p-odkožmo. Ta je količina dovoljna a'ko j-e mens-truacdja zakasnila 9 dama, tj. ako j-e prošlo od zadnje menstru-acije 37 dana. Ako jie trudnoća još ranija, š-to rijetko d-olazi u obzir, treba injiciirati 2 10 ccm. Čitanje reakcija ovisi о hitnosti slučaja. Autori su hiperem-iju opazili nakon 4И sia-ta, ali u slabijoj- mjeri. Početkom 6 8 sati reakcija je jasna i perzistira do 24 sata. Životinje se uhiijiaju pomoću plina, trbuh se otvori i uterus sa ovarijiima izvuče van. U pozitivnim slučajevima ovarija pokazujie ja'smo crvenilo, dok su u negativnim blijedi, žućkasti, a kadkada ružičasti. Obćičn-o je dovoljno čitanje reakcije in situ prostim okom. Nekad može jedan po-smatrač držati reakciju pozitivnom, a drug-i negativnom. U o-vakvim slučajevima odstrane ее ovarija i postave se između dva stakalca, kolja se lagano pritisnu, pa se reakcija sad čita pomoću pov-ećala. U pozitivnim slučajevima vid-i se dilatia-cija krvnih sudova i reakcija je skoro uvijek pozitivna -n-а oibadva ovarija. Reakcija se opetuje sa novim momkom.urina, -ako j-e slaba. Treba napomenuti, da se kadkada -isp-oid kapsula ον-arija- nađu lagane hemoragij-e. To ne treba- smatrati pozitivnom reakcijom. Ni male krvne sudove hiilus-a ovarija s-e n.e smij-e zam-ij-eniti sa perif-oiliku-la-rnom injekcijom. Rezultat: Do sada j-e po ovoj- metod-i ispitano 500 elučajieva od kojiih je 107 kontrolirano p-о- Allen testu. Velika većina slučaj-eva da-l-a j-e iste rezultate. U pojedinim slučajevima opazili su, da je Allen, test bio pozitivan, dok jie hiperemija ovarija bila negativna, ali sia lakom reakcijom ma početku 18 sata. Ove su žene, često dobivale o-estroigene hormone. Na 500 slučajeva bila su tri negativna rezultata. Kod jedne bolesnice radilo se о zakašnjenju memstruacije od 20 dama, ко-d -druge о vrl-o ranom gravdditetu, a bolesnica mije znala kada je imala zadnju periodu. U trećem slučaju bila je reakcija o-varija vri-ο slaba, te je samo jedan folfikul pokazivao perifolikul-a-nnu.injekciju. Kod isti je ponovljena reakcija i oivaj put -biifla po-zitivna. Među po-ziti-vnim slučajevima nalazi se nekoliko eks'trauterinih graviditeta, a operacija j-e potvrdila ispravnu dijagmo-zu. U drugim slučajevima ekt-opiičmog gravide-ta, gdje je reakcija bila negativna, "preparat je pokazao da ее radi о mrtvom jajašcu. U j-edmom slučaju je bila reakcija pozitivna, a iz uterusa je bila izbačena decidua. Histološka pretraga odaje običnu decii-duu. U dru-go-m slučaju donesena je membrana, k-ojia je bila izbačena iz uterusa, i mokraća, Reakcija j-e bila negativna; a biološki pretraga, membrane dala je manje decidualine stainuce nego u pri jašnjem slučaju. Radilo se о Dysmeno-rrhoea membranacea. Reakcij-a je dala o-dlične rezultate u 99%. Metoda je lagana, ekomomičn-а i daje brzi rezultat. Neuens-c hwander M.: Naša iskustva u terapiji sa placentom. (Ophthalmologica, sv, br. -4/5) Autor referira о 6 -slučaij-eva retinitis pigmentosa -liječenih siibkonfuiktivalmim injekcijama seruma iz krvi placente i limplantacijom placente pod komjuktivu. Jedin-o-goidišnje opažanje jie pokazalo da n-aiidulj-e traje poido-ljšanje vidnog poljia, a nešto, kraće je poboljšanje vida. Adaptacija na tamu tak-ođer ise popravlja, alli -se brzo i pogorša, Autor drži, da terapiju s placentom treba pokušati kod svakog slučaja retinitis pi-g-mentoisa. Dr. Štajduhar Ste i n A. Prilog terapiji puzavog čira. Ophthalmolngica sv hr. 4/5 Poslije uvođenja antibiotika osobito penicilina u okulistici nastao ij-e preokret u liječenju puzavog čira. Parenteralna terapij-a u običnim do-zama mije dovoljna. Kod lokalne aplikacije važno je, da ise bezuvjetno drži terapeutski djelotvorna visina. Primjenjuje li se penicilin u kapljicama to ise iste moraju kapati u kratkim razmacima Autor izvještava о metodi- liječenja ulkusa na klinici u St. Galenu. Ta ise sastoji u trajnim penicilin kupkama i piolsaitnoj penicilin iontoforezi. Kod težih slučajeva davan j-e istodobno i interno. Trajnim kupkama po-stigne se trajno oplakivanje i djelovanje penicilina na rožnicu, spojimicu i čitavu -spoj-ničku vrećicu. Primjenjuju ga do potpunog očišćenja čira i ostave ga u poče-tku i preko ao-ći. Kad se čir očisti pređe -se na uobičajenu terapiju mašću. Tu terapiju kombiniraju -sa penicilin -polsatmom ioratoforezom dv.aputa dnevno. U tu svrhu upotrebljavaju jednaku kupku, Njiihov model je takav, da isključuje mogućnost oštećenja- rožnice. Kod iontio-foreze ima penicilin visoko penetriraijuće -svojstvo za rožnicu što je od važno,st.i kod duboke infekcije rožnice. Prema dubini infiltracije je opetuju. Otkada isu uveli dontoforezu rasu opazili napredovanje progredijieutnoig ruba čira, što j.e naročito važno kod centralnog položaja čira. Radilo se о čirevima kod kojih je u razmaz-u nađen -diipio-stafffio ili pneumoko-k dakle sve penipillim-senzibilmi uzročnici. Dr. Štajduhar Stein A., Prilog terapiji opeklina, Ophthailmologica sv br. 4/5 Kod opekotina, fcod kojiih se me rada о teškom stanju sa nekrozama, Streiff i Zwahlen prepor.učuu 3 put dnevno nstilacilje 1 kapi 3 d o 4 puta dnevno pniskola isa subko njuktivnim injekcijiama priskola. Česta ukapavamja =u potrebna zbog toga što prislkolom prouzrokovana hipe rernija traje siaimo 1 do 1 i po sata. Pošto se terapija u teškim slučajevima mora kombinirati Ukapavanjem sivakog sata ikroz dan i noć kroz više dana, to pretstavlja veliki napor za pacijenta i za personal. Stoga ma klinici u St. Galenu upotrebljavaju trajnu toplu kupku pomoću električne kade. Primjenjivana je 10 /o' otopina prisikola. Radilo se je o isredmjie teškim ii teškim sulčajevima. Gotovo kod svih slučajeva uspješno su djelovale trajne tople kupke. Dr, Štajduhar C. A. Jа с k s o n: Amethocaine hydrochloridesevere toxic effects when used for bronchoscopy (Amethocainum hydr. Teška, toksična djielovanjia koid upotrebe u bromihoiskopiiji). British Medical Journal, January Prije 18 godina Bayer je uveo aimetoikain (pantokain) kao lokalni i površinski anestetikum. On ima 10 puta jače anailg etičko djelovanje od prokafena ili kokaina,

35 35 relativno hrzo djjeluje г' aniallgeffaički efe'kt doista dugo traje. Pored.svojih prednosti pantokaiin ima loše svojstvo što mnogo hrže prodire kroz tkirvo od ostalih analgetika i nema vazokonstniktorno djelovanje, te se zbog toga mora miješati zajedno sa adrenalinom. Odnos toiksliciiteta pantokaina, kokaina i prokaina stoji u razmje ru 4,5 : 3 : li. Slikaintoksikacije pantokainom jednaka je onoj koik ai nisko,g ili prolkaimskog toksičnog djelorv a/plav pacijent sie osjeća najprije slabim i um or nam, izgubi &v.;j 4 ΐ i dolazi do trenutačnih trzaja ekstremiteta, a zatim do generalizirainih kroničnih grčeva epileptifoitmine pnrode sa ciiainozom, pjenom na ustima i oslabljenim i ubrzanim pulsom. Ti krondlčki grčevi dolaze u atakama d može svaka ataka da bude lakša, dok se konačno pacijent oporavi ili' su aitaike sve.jiače i dolazi do respiratorne ili kardijalne linisuficijenicije. Takovih isimntniih slučajeva, iza lokalne an estez je pantolkainiom kod oronhosikopilje i gastroskopiije je opisano u literaturi 1,2, a 3 smrtna Osim tih smrtnih slučajeva ima niz manjih illi većih nezgoda, kolje su se konačno sretno svršile, ali koje isto tako pokaizuu opasnost pantokaina kod lokallne ili površne anestezije. Tako autor iznosi 2 nezgodna slllu čaja iza anestezije коd pripreme za bronhotsfcopiiju, koje je vrijedno iznijeti naročito zbog herojskog pothvata oko spašavanja života drugog slučaja. 1. slučaj: 62gadišnjii muškarac primljen je z a bnonho sfcopiju zbog sumnje na karcinom bronlhusa, Učinjena je obična površinska anestezija podmazuvanjem ždrijela s 2% otopinom panitokaina i direktna insuflacija u larinks i traheju u ukupnoj količini od 60 mg. supstance u otopini. Iza 30 sekunda iinsufliranja u traheju pacijient se počeo tužiti na nelagodnost i srušio se iza vrlo kratkog vremena onesvješten. Zatim su nastupile komvulzije. Po moću endotraheallne insiuflacije kisika i kairbondioks'da te venepuinikcijiom od 600 ccm krvi uslijledio je iza 3 atake takovih grčeva potpuni oporavak bez ikakvih posljedica. 2. slučaj: 21. godinu star muškarac, primi:en je za brotnhoskopij.u zbog bronhdeiktazije u donjem lijevom lo busu. Učinjena je obična lokalna anestezija pantoka'niom kao u gornjem slučaju. Međutim u roku od nekoliko minu ta pacijent je problijedio, oblfio ga. hladan znoj i nastupili su trzaji, najprije u predjelu usta, a zatim i ekstremiteta. Poslije togadobio jie konvulzilje za koje je vrijeme postao cianotičan. U idućem napadaju iiza male stanke konvulzije postale ijače kao i oianioza ά nije se više pipao puls. Intrakard jalnioi dan adrenalin, i umjetno disanje sa oksi genom bili su bez uspjeha. Naikotn tih neuspjeha otvorili su abdomen u gornjoj medialnoj liniji i preko diafragme su napravili masažu srca. Mlohavo, nepomično srce je nakon iednie minute počelo raditi, zatim nakon nekoliko kontrakcija prestalo i ponovnom masažom opet prora, diilo. Iako srce 'nije radilo više od 4 minute i premda je pacijent bio u nesvijesti 4 dana, stanje se potpuno popravilo ii pacijent j'e otpušten zdrav. Da 'bi se spriječili ovakvi nepoželjni sučajevi, autot iznosi slijedeće profilaktiičke mjere: 1, 40 minuta prije aplikacije anestetikuma potrebno ije da pacijent uzme per os jedan preparat barbiturne kiseline (fenobarbiton 0,2 Ali nembutal 0,1) minuta prije anestezije uputno jie dati pacijentu pastiilu pantokaina 65 mg., koju treba laganim sisanjem otopiti u ustima. 3. Pantoikain treba upotrebljavati u kombinaciji sa adrenalinom 1 : 1.000; ukupna količina 2% pantokaina neka ne prekorači 80 mg. supstance. 4. Izbjegavati spray, jer ise lakο može prekoračiti doza, i mjesto toga upotrebljavati mazanje ždrijela. 5. Nikada ne primijeniti analgetikom na upaljeno, traumatizirano ii jako vaslkulanizirano područje. 6. Izbjegavati ga kod pacijenta sa alergičnom anamnezom, te kod iscrpljenih ili kahektičfcih individua. U slučajevima gdje je toksički efekt već nastupio treba: 1) uvesti endotrahealni tuhus i primijeniti mješavinu kisika sa ugljičnim dioksidom. 2) кod nastupa konvulzija dati intravenozno jedan aktivni barbiiturni preparat, 3j respiratorna i kandijalna ama 1eptika. Krajina Zvonimir J. W. Mc. L a ur in : The local application oi»sulfa mylon«(para [aminoethyl] benzene sullonamide hidrochlo ride) in otitis externa and chronic otitis media. (Lokalna aplikacija sulfamilona kod upale vaujskog silušnog hodnika i коd kronične upale srednjeg uha). The laryngoscope XI Sulfamilon je kristilimčnia bijela supstanoa, topiva u vodi. On je derivat benzilamdna i razlikuje se od sulfo naimida po tome, što je metiilenska grupa smještena između banzenskoig prstena i četvrte aminogirupe. U brojnim studv.ama utvrđena je njegova, efikasnost i neškodljivost. Ant'ibakterijalna aktivnost suilfamliilona ne može biti spriječena sa p.airaiamiinobemzoiovom kiselilnom i zato je njegovo djelovanje jiaiče od sulfoinamida. Brewer je pokazao da sulfamilon ima efikasnije djelovanje na aerobe i anaeroibe in vitro, nego slične koncentracije sulfanilamiida i «ulfotiazola, Kod lokalne kemoterapeutske primjene pokazao e kao moćniji od penicilina i ostalih antibiotika; njegovo djelovanje ne poremećaju prisutnost gnoja i krvi i promjene aciditeta tkiirva.. Relativno je netoksičan. Autor ilznoisi rezultate lokalne aplikacije 1% otopine sulfaimilona ikoid 141 slučaja oboljenja uha. (Otitis externa furunculoisa et media chronica). U toij koincenitraćjii lijek se kapa 3 puta dnevno u bolesno uho i dovoljno je kapati 7 dana, a nekada saimo 3 ili 4, da se postigne uspjeh. Svi slučajevi su reagirali izvrsno i nije bilo potrebno kod uijednog duže liječenje od 14 dana. Jedina reakcija bila je u jednom slučaju lokalna alergija na lijek. Ona se potpuno izgubila za 48 sati iza prestanka kapanja sulfa milona. Krajiina Zvonimir Maurice Raynaud»Quelques refexions sur la syphilis exotique«actualités dermatovenereologiques, L expansion scientifique française, 194&. str, 31. Autor iznosi svoja 30. godišnja, iskustva u vezi sa tzv. egzotičnim sifilisom kod Urođenika u sjevernoafri čkoj francuskoj koloniji. Egzotični sifilis izdvojen je оd tzv. evropskog sifilisa na račun nekih vamrednih odlika Pni mjećeno je već odavna, da kožne sifihstičke lezije kod stanovništva oiboljenih rasa, specijalno кod stanovništva tropskih zemalja imadu tendenciju, da se šire u velikom razmjeru, dok visceralne manifestacije, osobito one sa strane centralnog nervnog sistema pretstavljaju u tim krajevima rijetkost. U vezi is time izdano je mnogo publikacija, te su na raznim stranama svijeta nikla i posebna shvatanja i tumačenja toga interesantnog fenomena.. Tako je Sezary u Francuskoj zastupnik mišljenja, da progresivna tendencija kožnih sifillističmh lezija stvara u organizmu imunitet, ko i zaštićuje od kasnijih visoeraimih oštećenja. U sjevernoafričkoj francuskoj koloniji prinvećen je taj specijalni dermotropni afinitet među Urođenicima. U septi/kemiiji sekundarizma obilne i raznovrsne erupcije, u tercijarizmu serpigiinozne i duboke lezije sa tendencijom muitilacije. Nasuprot toga rijetko se bilježe visceralna oštećenja, a naročito sifilifična oštećenja centralnog nerv nog sistema. No takva opažanja vrijede isamo za unutrašnjost sjevem oafričke fг. kolonije. Uz obalu mora, na rubu Afrike, gdje postoje evropski centri kao Alžir i kamo je prodrla evropska kultura j civilizacija, klinička se slika sifilisa mijenja, te tečaj sifilisa među Urođenicima toga kraja ni u čemu ne odudara od onoga evropskog. Francuska oficijelna škola smatra, da je intimniji kontakt Urođenika sa evropskom civilizacijom preobrazio dermotropnu moć trepomeme ii ujedno promijienio reaktivne sposobnosti organizma Urođenika. M. R. iznosi međutim svoja opažanja, radeći 30 godina u koloniji. On iznosi faktičko stanje koje vlada u centralnim predjelima; pomanjkanje higijene i svake higijenske propagande, nepoznavanje antisifilitičkog liječenja, te prepuštanje bolesti»bogu dragome«pretvara ubrzo kožne lezije u fagedeničke forme. Na urođenika otpada jedan liječnik. Teritorij ikoji mu pripada odgovara veličini jedne francuske oblasti u Evropi. Kondicije pod kojiima se vrši pretraga obilazeći urođeničke kuće vrlo su loše, te nije čudo ako se ne čuje izvjesni šum na srcu, ne vidi promijenjeni tetivni ili pupillarni refleksi ili alko izmakne psihička analiza. Površne kožne i koštano lezije uoče se lako i Lako zabilježe ali visceralne zahtijevaju dublju kliničku analizu do koje u unutrašnjosti sjeverno afričke kolonije praktički nije moguće doći. Drugačije stoji stvar uz sredozemno oceansku obalu. Tamo je stigla evropska civilizacija i sagradila bolnice i dispanzere, te omogućila detaljne analize svakog slučajia sifilisa kod Urođenika toga kraja. Podaci odavde govore, da nema razlike između egzotičnog i evropskog sifilisa, jer se brojke meurosifilisa podudaraju sa onima iz Evrope,

36 36 U susjedstvu francuske sjeverno-afričke kolonije nalazi se talijanski Egipat, gdje žive Urođenici iste rase ' pod istim klimatskim okolnostima Marie 1922, god, našao je na osnovu brojnih preciznih pretraga analogne sifiliitičke mentalne bolesti kod Urođenika Egipta kakove poznajemo i kod Evropljana.»Kako to?«pita M. R. Članak završuje:»obzirom na kliničku sliku sifilisa u Sj. Africi nema ništa, što bi ga odvajalo od evropskoga tj, nema nikakav specijalni afinitet ili specijalnu sklonost treponema, niti urođenički organizam pokazuje posebnu reakciju nervnoig parembima. To, da je sifilis tako bogat na kožnim manifestacijama a siromašan na viisce. ralmim tj. činjenica da je tako drugo zadržao svoj srednjevjiekovnli karakter dokaz je samo spore penetracije Francuza u sjeverno afričke krajeve«. I. Orhel V, K. Su p r u n оv: О liječenju otogenih meningitida bez primjene čestih cerebospinalnih punkcija. (O lečenii otogennih meningiltov bez primenenia čestih sitmomozgovih punkcii). Vestniik Oto-Rinio-Laringologii. Moskva, Broj 3. Autor je na psima kod gnojnih meningitida шcerebralnih abscesa ustanovio, da česte lumbalne punkcije i cistemalne punkcije nisu davale mikakovih boljih rezultata od slučajeva, kod kojiih te punkcije nisu izvođene, pa mu je to poslužilo za korigiranje dotadanje uobičajne terapije kod meningitida i cerebralnih abscesa. Autor se pita, kakovu svrhu treba da imaju česte punkcije, pa iznosi uobičajeno' shvatanje, da one imaju svrhu prije svega odkloniti povećanu intrakranijalnu hipertenzijtu usljed pojačane hiperproidukcijie likvona., a sa druge sirane, da iz cerebrospimalnog trakta i sulbarahnoidalnog prostora odstrane stanoviti dio uzročnika.i njihove toksične produkte. S obzirom ma prvi zadatak autor iznosi mišljenje, da sa učestalim punkoijjiama hiperprodukcija ffi/kvora me smanjuje se, nego naprotiv povećava, a s obzirom ma drugi zadatak, praktički efekt je suviše malen,,a da b mogao imati neku veću korist. Radi toga je. autor u zadnje vrijeme restrfmgirao u velikoj mjeri punkcije, a da kod toga terapijski uspjesi nisu bili ništa slabiji, nego naprotiv, da su bili bolji. Autor zaključuje, da je kod tiječemjia otogenih meningitida i cerebralnih abscesa u prvom redu potrebno odstraniti primarni uzrok. Česte lumbalne punkcije nemaju ono terapeutsfco značenje, koje im se ranije pripisivalo, nego one imajiu u prvom redu diagnostičku svrhu, a nakon toga one nam služe za aplikaciju sulfamida i penicilina. M. Pražiilć Errard eit Dumont: Neobično putovanje jednog stranog tijela kroz digestivni trakt (Curieux voyage d un corps étranger dans les voies digestives). Les Annales d oto-laryngologie. Tome N0. 3. Mars p Jedno prematumo, 7 mjeseci staro dijete progutalo je metalnu kopču, pa je neposredno nakon, toga dovedeno u bolnicu. Rentgenološki pregled ustanovio je kopču u želucu. Odmah je izvršena mediana laparotomija sa slije, dećim nalazom: želudac uslijed plinova dosta dilatiran (što su 'autori li ranije kod stranih tijela u želucu primjećivali). Strano tijelo prosijava kroz želučanu stjenku velike krivine, no uslijed nemira djeteta strano tijelo iščezne, da se odmah kasnije zamjeti na drugom mjestu fiksirano u jedan nabor želučane stijenke. No odmah zatim opet nestane. Pomno palpiranje čitavog želuca ne daje nikakvog rezultata, pa autori izvrše gastrotomliu, eksploniraju čitav želučani sadržaj: no stranog tijela ne nađu. Jedino su tom prilikom ustanovili, da su i cardia i pylorus toliko prošireni, da kroz njih lako prolazi jagodica kažiprsta. Želudac je na uobičajeni načini zašiven, a isto tako i trbušna stijenka. Dijete je nakon toga odneseno na rentgenski pregled, gdje se ustanovi, da se strano tijelo nalazi u trećem segmentu duodenuma. 6 sati kasnije ponovni rentgenslki pregled nalazi strano tijelo u ezofagusu u visini VI. torakalnog krallješka. Autori odmah pristupe ezofiagoiskapijd. Uvedu diosta lako Chevalier- Jackon-ov tuibus 30/4 u ezofagus, koji je dosta distendiiran i koiji ne pokazuje ndkakovih kontrakcija stijenke, nego se čitav neprestano pomiče gore-doije, desno-lijevo oko jedne virtuelhe osovine, koja ide u praycu kazaljke na satu od 5 11 sati. Mnogo niže, što je radiolog naveo autori primjete strano tijelo, sa šiljkom prema gore okrenuto, u predjelu juxta cardiallno, no odmah zatim strano tijelo je nestalo, pa je ezofagoskopia prekinuta. Sat kasnije ponovni rentgenski pregled pronalazi strano tijelo u želucu, pa autori pristupaju ponovnoj laparotomiji (dakle 7 sati! nakon prve laparotomije). Čim prikažu želudac, odmah napipaju u njemu strano tijelo pod pustima, no ono iift opet nestane, te ga ne mogu više pod prstima naći. Uvedu radi toga kroz esofagus jednu gumenu polutvrdu sondu, sa kojom pokušaju napipati u želucu strano tijelo, no i to im je ostalo bezuspješno. Radi toga prekidaju zahvat î zašiju laparotomiiju. Kod ponovnog rentgeniskog pregleda, koji je izvršen odmah iza laparoitomij.e strano tijelo je ustanovljeno' u ezofagusu u visini IV. torakalnog kralješka. Dijete nije izgledalo odviše šokirano, pa s-e pristupi ezofagosikopiji. Uveden je Chevalier- Jackson-ov tuibus 30/4. Strano tijelo se ukaže na mapred spomenutoj visini.jednjaka, no kod pokušaja ekstrakcije isklizne iz hvatatjke. Autori uvedu zato veći Jackson-on tuibus 40/7, koji također bez poteškoće pasira krikofaringealnu užinu. Strano tijelo se hvatalj.kom zgodno füfcska i zajedno sa tubusom izvadi. Slijedeći dan exituis letalis. Obdukcioni nalaz nijie dat, a isto tako ni epikritička analiza provedene terapije. M. Pražić Paul А. Оwren: Congenital hemolytic jaundice. The pathogenesis of the»hemolytic crisis«. Kongemitalni hemoetički ikterus i patogeneza hemoililtičke krize, Blood 3:231^-248, U ovom članku autor prikazuje da je slilka»hemolitilcke krize«kod kongenitalnog hemoliiltičkog ilkterusa drugačija nego što se do sada mislilo. Ne postoji»hemolitička kriza«nego se javlja»aplastička križaj. Već je Dameshek (1947) opazio da za vrijeme takve krize dolazi do leukopenije, trombocifopeniije i retikulocit operu ije, dakle do obratnih popratnih pojava nego što se očekuje kod hemol'ize. Owren je imalo prilike proučavati krizu kod 6 slučajeva kongenitalnog hemoilitičkog ilkterusa; 4 bilo je iste familije, ostalo dvoje bili su iz različitih porodica. Svi su pacijenti.prema nalazima pripadali grupi kongenitalnog hemolitičkog ikterusa. Autor je imao prilike da dva pacijenta iz te grupe pretraži prije krize, dok su oistali pregledavani opetovano >za vrijeme krize i poslije. Kriza počinje dosta naglo sa porastom temperature, mučninom, katkad bolovima u trbuhu i povraćanjem Traje od prilike desetak dana, kad se temperatura opet vraća na normalu Si.krvna se silika počinje popravljati. Žutica se smanjuje u svim Silučaj'evima za vrijeme krize; slezena se ne povećava za vrijeme krize. Zanimljivo je da* je kriza nastupila kod 4 člana iste familije redom u toku od nekoliko dana. Iz hemograma se' vidi da eritrociti i hemoglobin naglo. padaju, otprilike na polovicu početne vrij ednosti, u toku prvog tjedna. Paralelno tome snizuje se bilirubin u serumu, koji u nekim slučajevima dostiže normalu, dok retdlkulocilti nestaju iz periferne krvi;. Za vrijeme krize se smanjuju i granulociti i trombociti; kod 1 pacijenta nastupila Je purpura za vrijeme krize. Vrlo zanimljivi siu nalazi KS, koje autor iznosi u tabelama i milkrofotografijama. Pacijenti su opetovano punktimami za vrijeme krize. Već prvih dana krize dolazi do znatnog smanjenja eriitroblasta u srži. Mjesto pretežne crvenog reda prije krize sada vladaju slikom bijeli elementi. Potkraj krize javljaju se ponovno crveni elementi u srži i to pretežno vrlo mlade forme (proeritroblasti). Stanice crvenog reda opet dominiraju u srži dok og dana srž ne pruža opet sliku kao prije krize, Kao znak svršetka krize i oporavljanja organizma javlja se prvt, leukocitoza u periferiji, iza toga rastu trombociti, a tek na trećem mjestu uslijedi retdkulooitarna kriza. Nagli pad eritrocita u krizi autor pripisuje dijelom aplast'ičmo.j fazi koštane srži, a dijelom kratkom životu eritrocita kod pacijenata s kongenitalnom hemolitičkom anemijom. Služeći se Daeie i Motlisom-ovom metodom našao je da dužina života tih eritrocita iznosi oko 15 danat dok normalni žive oko 110 dana. Dakle kriza nije «hemolitičke«nego»aplastične«naravi, članak je dokumentiran brojnim mrkrofotografijama i tabelama. E. Hauptmann

37 Nevidljive dermatoze dermatol. časopisa) (skupni referat iz francuskih Cjelokupni prikaz nevidljivih dermatoza iznio je Gougerot god. na dermatološkom kongresu u Lyonu. Sistematskim proučavanjem pokazao jie, da su nevidjiive dermatoze česta pojava i da većina dermatoza ima svoju nevidljivu formu, a većina Vidljivih lezija svoj nevidljivi halo. Samo lime nevidljive dermatoze izgleda paradoksalno. Navikli smo govoriti о dermatozaima, kada na koži vidimo izvjesne morfološke elemente. Tako smo navikli no u značenju riječi dermatoza (sin,, dermopathia) ine postoji, da bi vidljivih promjena moralo, biti. Riječ dermatoza obuhvata sve afekcijie koje se odigravaju ii koži. One mogu biti i funkcionalne prirode. Senilni pruritus ne pokazuje nilkakovifa objektivnih znakova samo ga prati subjektivni simptom svrbeža. Svaka alergična dermatoza epidermalna i dermalna kao strophulus, urticaria, Quinkceov oedem, ekzem itd. pretstavlja u svom latentnom periodu jiedno nevidljivo morbidno stanje, koje ne prate ni objektivni ni subjektivni simptomi. DovoLjno je u sretnom momentu i na sretno izabranoj regiji kože izvesti biološki opit, pa da nevidljivo stanje postane manifestno,. Tercijarnog kožnog sifiliitičara dovodi na pregled guma. Guma je samo vidljivi simptom tercij-airizirane kože što smo mogli otkriti luetinskim opitom. Dakle morbidna stanja kože bez vidljivih manifestacija ne znače novost u dermatologiji, Općenito je dobro poznato, da uz klasičnu sliku : dermaitoza postoje i atipične forme tj>. takove, koje na isti uzrok odgovaraju drugačijom slikom. Npr. tipičan i klasičan herpes simplex karakteriziraju grupirane vezikule na eritematoznoij bazi, dok se atipičan javlja samo, erite mom ili edemom. No herpes ne moraju pratiti niti ovi abortivmi znakovi. Kompetentan i iniokulacijojn potvrđen herpes može bitli izražen jedino objektivnim simptomom svrbeža ili oauralgije lokalizirame na određenu regiju kože. Primjer herpesa pokazuje, da postoji gradacija u intenzitetu kožnih manifestacija. To vrijedi za velik broj dermatoza ud nevidljivih preko abortivnih, pa do klasičnih i tipičnih oblika. Nevidljiv herpeis pretstavlja degradiranu i mimimiziranu formu ovog virusmog oboljenja, atipičan govori za nešto ali još uvijek maksimalnu, dok najjači stepeu pretstavlja tipičan eritemato vezikulozan oblik. Sve štp je rečeno za herpes simplex vrijedi i za herpes zoster. Na ovo, se nameću pitanja: radi ii, se о razno stepemovamoij viirulentnositi uzročnika ili promjeni- terena ili о oibojemu zajedno. Kao slijedeći primjer nevidljivih dermatoza neka, posluži pityriasis versicolor. Njena tipična klinička slika očituje se makulama, pa one nakon izvjesnog vremena nestanu. No,on malo za tim dolazi opet zbog novo nastahh smeđih mrlja, ovaj puta, na drugim regijama kože. Lako bi se moglo pomisliti, da se radi о recidivu. Pa i u većini udžbienika stoji, da pityriasis versicolor ima reoidivirajući karkiter. No da smo se prilikom prve konzultacije poslužili Wooidovim svjetlom, već bismo onda otkrili, da bolesnik posjeduje uz vidljive promjene i takove, koje prosto oko ne zapaža, >a na Woodovom svjetlu fluoresciraju žarišta ružičasto-žućkasto, što je tipično za splet miaeälija Malaiss.ezia furfur. Mikroskopski bi nalaz potvrdio uzročnika u prostom oku nevidljivim partlijamai kože. Žarišta su postojala i prvoga puta, samo su bila nevidljiva. Dešava se ii drugi slučaj. Bolesnik je mogao nakon prividno izliječene pityriasis versicolor otići na more, da nas rnakoni toga potraži zbog vitiliginoznih makula na bivšim mjestima pit. vers. Na tamnoj od sunca pocrnjeloj koži nalaze e lapigmemtirana žarišta koja nisu ništa drugo nego plohe razgranaitih micelija M. F., koje su kao lepeza branile suncu da na tim mjestima dovede do pigmentacije. U ovom je slučaju apigmeotacilja otkrila bivšu, prostom oku nevidljivu pit. vers. Ko«'i jie razlog da su kolonije M. F. jednom nevidljive ili vidljive na istom individuu ostaje otvoreno pitanje. Ovo nekoliko primjera dokazuje egzistenciju dermatoza i opravdava na oko paradoksalan naziv nevidljivih" dermatoza. Izvjesna sredstva kao W oodovo svjetlo ili sunce omogućuju prevesti nevidljivo žarište u vidljivo. Takova sredstva mogu biti različita. Kod herpesa dokazujemo herpeitičnu prirodu inokulacijom uzročnika. Jednako se možemo poslužiti dokazom uzročnika kod leprida ili lih učinimo vidljivim injekcijom metilensikog plavila. Koji puta potrebna je sistematska biopsija npr. za dokaz nevidljivih mikrogranula lupus,a. Biološki opit služi ne samo kao dokaz alergičkog stanja, nego može da razbudi do tada latentno žarište ikao npr. tubekulim. Fotografija- sa infracrvemim zrakama, brazgotine i atrofije kože često su dokaz jedne preegzistirajuće nevidljivo prošle dermatoze. Nešto duže ću se zadržati na metodi impregnacije bojama. Gougerot i Degos bavili su se proučavanjem rezorp cje boja (2% ' eoisiin-alkohol, 1% kristal violet u alkoholu, sol. jioda, iagr. nitr. 1 : 20 itd.), kojima su premazivali različite kožne lezije. Ako se jednom od navedenih boja premaze zdrava, koža recimo eoisin-alkoholom, ona će ostati crvena od eoslina 8 15 dana.. U tom se roku spontano i polagano gubi, dok se potpuno ne rezorbira. Kako se u tom pogledu ponaša jedno upalno žarište? Ako se premaže eosiniom svježe nastala erupdija pemfigusa, bojia će se rezorbirati na svim bulozmiim mjestima za 24 sata. Slika nakon 24 sata jie slijedeća: na crvenoj plohi impregniranoj eoisinom biti će toliko bijelih otoka, koliko imade i bula pemfigusa. Sve partije kože gdje se nalaze mjehuri rezorbirale su brzo i potpuno eosiin, a da ga nisiu zadržale ni u serozmom sadržaju bula, ni u upailnom infilltratu derme. Što su lezije starijeg datuma rezorpcija se odvija sporije. Ona je proporcionalna intenzitetu upale i, vezama je ma prisutnost upale. Kako može impregnacija boja poslužiti u dijagnostičke svrhe nevidljivih dermatoza? Uzmimo za primjer eritemato skvamozne eflorescencijie psoriasis vulgarisa. Nakon što se mehanički ili mediikamentozinio odstrane sikvame sa eflorescencija na koži ostaju eritemi vidljivi prostom oku. Premaže li se. koža sa 2% eosin-alkoholom boja će se prema aktivnosti procesa hrže ili sporije rezorbirati. Brže u akutnoj erupciji, sporije u kroničnom stacioniranem stanju, no uvijek znatno brže nego li na zdravoj koži. Rezultat ta-, kovog opita bit će slijedeća slika: na crvenoj obojenoj koži vidjet će se na mjestima psoriatičndh žarišta bijele plohe. No ne samo to. Ako jie erupcija psomiaze sasvim mlada i još nekompletno dovršena vidjet će se uoikolo žarišta i jedan bijeli halo širok do nekoliko mm, koji pretstavlja aktivnu zonu centrifugalnog širenja, a koji se prije mazanjia sa eosimom nije vidjieo. Izgledalo je kao da upalni proces svršava sa rubovima eritemato skvamozmh ellcirescenciljla. Opit bojama međutim pokazuje da se proces odigrava još i u nevidljivim partijama i otkriva zonu širenja. Jednako će tako izbiti bijele mrlje i na oko normalnoj koži između vidljivih lezija. Tia mjesta označuju buduće eritemato iskvamozne eflorescencijie. Tako impregnacija boja omogućuje lokalizirati za sada još skrivena žarišta u akutnoj erupciji. Isto se događa i nakon svršetka terapije, kada koža izgleda već izliječena dok impregnacija bojama pokazuje još nekoliko žarišta u aktiivitetu. Znači da impregnacija bojama može poslužiti u dijagnostičke svrhe, a ujedno i kao biološki test izlječenja. Ona precizira mjesta gdje treba aplicirati medikamente, pa donekle uvjetuje i mljiihovu štednju. Koji puta su ii same boje terapijsko sredstvo kao upravo eoisiio kod psoriaze. U većini j.e slučaja subjektivni simptom koji prati jednu nevidljivu dermatozu pruritus jačeg ili slabijeg intenziteta, generaliziram ili lokaliziram već prema dermatozi kolju simulira.npr. nevidljiv lichen planus, urticaria, Duhriing, toksični eritemi i dr. manifestiraju se ili samo i fekljnčivo subjektivnim simptomom svrbeža ili svrbež može biti paraleziionaiam što znači, da postoje prurigiinozna nevidljiva žarišta uz vidljiva, Svrbež konačno može da bude i postlezionalan. Nevidljiva dermatoza može pokazivati smetnje u senzibilitetu, kao kod m-akulozne lepre ili teče asimptomatski (nevidljiva psoriasis vulgaris), te se otkriva slučajno.

38 Nevidljive dermatoze podijelilo je Gougero-t u ciste ferme -tj. taiko-ve, gdje nevidljiva dermatoza dolazi sama i izolirano, te je nie prate vidljive promjene na koju; drugoj regijli kože -ili sluzni.ca.ma. Npr. 10 godina prije prve erupcije dermatitis herpetiformis Duhniiag bolesnik je trpio samo od svrbeža kože nedetermimirane etiologije (slučaj Gougerota). IM mnogo godina dijagnosticiran senilni pruritus otkriva sistematskom biopsijiom strukturu lichen pilamusa (slučaj Degosa). Čilste su forme nevidljivih dermatoza svakako velika rijetkost. Mnogo su češće miješane forme tj. takove, gdje nevidljiva žarišta jedne dermaitoze koincidiraju sa klinički vidljivim eflorescencijiama. Npr. tipičan lichen planus na sluznicama usne šupljine uz svrbež kože koja objektivno izgleda intaktna, a oboje nestaje na specifičnu terapiju. ILi u dva žarišta smjestila se tipična lihemifikacija dok treće mjesto samo svnbi. Ili tipični mikrobijelni dermoepidermitis na nogama sa leukomelamodermijom posije sunčanja na licu itd. U svim je ovim slučajevima nevidljiva dermatoza paralezionalna, koja se ne mora nikada vdljdvo izraziti. Ona može biti i paralezionalna tako, da joj kasnije slijedi vidljiva forma illi je konačno postlezionalna. I. Orhel Hans Selye et al.! Further studies concerning the participation of the adrenal cortex in the pathogenesis of arthritis (Daljnja istraživanja о udjelu adrenalne kore u patogentzi artritisa). British Medical Journal No. 4637, 19 nov. 1949, Već pred nekoliko godina jie autor sa svojim suradnicima Opazio da velike doze desoxycortioneacetata (D.C.A.) izazivaju kod štakora oštećenje zglobova s histološkim karakteristikama ireumatičnog artritisa 'i peri artnitiisa. Ove promjene razvile su se samo kod izvjesnog postotka životinja, dok su se arteriitis, myocarditis i encephalitis»reumatičnog tipa«redovito javljali. Zglob ne promjene razvile su se samo do izvjesnog početnog stadija, te su kasnije nestale usprkos daljeg davanja D.CA. Na specifični utjecaj' D.C.A. ukazivala su i brojna opažanja da se kod bolesnika sa Mb. Addis,oni nakon pređoziiranija D.C.A. pojavljuje otok zglobova nalik reumaitiičnom. Eksperimentalna istraživanja autorove škole pokazala su da kod adrenalektomiiranih štakora D.C.A. češće izaziva artritis nego коd kontrola. Poznato je da glukokor tikoidi (na pr. Cortisone) inhibiraju neka djelovanja mineralо kortikoida (na pr. D C.A.). Adrenalektomiijom se uklanjia izvor endogenih glukokoirtikoida, te velike doze D.C.A. ubrzo stvaraju nepovoljan odnois između gluko kortilkoiiđa. Antagonizam ovih dviju grupa kortikoida je višestruko izražen. Kronično davanje D.C.A, dovodi do hipertrofije fcmusa, davanje gluho,kortkoiđa do suprotnih efekata. Štakori ikoji kronično dobivaju D.C.A. reagiraju na razne traume (stress producing agents) s hipoglikemijom, doik normalni štakori pokazuju hiper glikemiju, isto kao i adrenal ektomiirana životinja kojoj se davalo g Lu k o'kont ikoida. D.C.A, pogoršava šok nakon ikirorške traume, doik ga glukokortikoldi ublažuju, Hiper tenjzi ja izazvana s D.C.A, nastaje aplikacijom gluko kortikoida. D.C.A, u toksičkim koncentracijama dovodi dakle do»parcijalnog hipokortikoidizma«, tj. stanja u kojem se istovremeno, manifestiraju znakovi hipod hi p erkort ifcoiidizm a. Slične»reumaitlične«promjene srca i zglobova izaziva i nepročišćeni liiofililzirani preparat prednjeg režnja hipofize (lyopbilized anterior pituitary L.A.P.) i to samo u prisustvu nadbubrežnih žlijezda. Stoga se smatra da L.A.P. djeluje preko adrenalne kore. Autor ukratko iznosi svoje poznate radove o općem adaptaciionom sindromu i bolestima adaptacije. Napominje dа bi se potonje mogle razviti uskjed toga što se produkcija gilukokor tikoida ne može povećati u istoj mjeri kao produkcija D.C.A. Dosad nije bilo moguće dokazati povećano stvaranje mineralokortiikoiida kod pacijenata izvrgnutih raznim inzultima, niti kod slučajeva bolesti adaptacije. Posljednjih godina i klinička opažanja ukazu u na odnose adrenalne kore i reumatičnih artritisa (Bassi, Hench, Kendall i dr.). Glukokontcikoidi, napose Cortisone djeluju vdo povoljno kod kroničnih reumatoidnih artritisa. Slično djeluje i adrenokortiikotropni hormon (А С. T. H.) koiji stimulira naročito produkciju gluko kortikoida. Povoljni efekt nespecifične terapije i raznih alairmizirajućih stimulusa (porod, ikterus, glad i drugo) kod reumatičniih artritisa osniva se možda na svojstvu tih faktora da povećaju produkciju A.C.T.H. Κod svojiih istraživanja služio se autcr smjedećom metodikom: na bijelom štakoru izazove se eksperimentalni artritis lokalnom injekcijom otopine formaldeibiđa. Prethodna aplikacija D.C.A. ili L.AiP. povećava artrogeni efekt formalidehida doik ga A.C.T.H. ilii Cortiisome ublažuju. Opetovanim inrlicilranjem fcirmaldehiiida postignuti artritis postaje ikroniični upalni proces ikoji se spontano' dalje razvija. Iznose se slijedeći eksperimentalni podaci: Pod utjecajem D.C.A. kronična faza formalinskog artritisa jače je izražena i dulje traje. Utjecaj D.C.A. i Cortisone (zasebno i u kombinaciji) na akutnu i subakutnu fazu form, artritisa: Cortisone sam i zajedno s D.C.A. ublažuje upalu dok je D.C.A. pogoršava. A.C.T.H. smanjuje i akutnu i kroničnu upalu zgloba, dок ih L.A.P. intenzivira. Iz ranijh opažanja proizlazi da A.C.T.H. i Cortisone kao i reakcija alarma uzrokuju naglu involuciju timusa i drugih limfnih organa,a stimuliraju fagooitozu, dok se djelovanjem L.A.P. timus povećava. Novi autorovi pokusi potpuno potvrđuju ova zapažanja. Reakcija alarma 'izazvana raznim kemijskim ii mehaničkim insultbma imhilbira form. artritis. Ove reakcije redovito su popraćene histološkim znacima povećane adirenofcortiilkailine djelatnosti. Moguće je da glukoikortiikoidi vrše inhibicijiu upalnih reakcija suzbijajući hijialuronidazu (Seifter, Baeder) ili bistaminske supstance.»antiartritični efekt«cortisona i A.C.T.H. oičituje se osim kod reumatoidniih artritisa i kod uratičnih. Ako se prestane s davanjem A.C.T.H. ili Gortiisona odnosno prekine»stress«artritičma se slika ponovno razvije. V, Eisen Malignant Hypertension (maligna hipertenzija). British Medical Journal 12 nov Uvodni članak. Na osnovu kliničkih i histoloških ispitivanja razmah slučajeva maligne hipertenzije, vjerojatno je da je ta bolest oblik primarne hipertenzilje, koja mije izazvana oštećenjima bubrega, nego ih sa svoje strane izaziva. Poznato je da koid maligne hipertenziije dolazi do karakterističnih akutnih fokalmiih nekrotičnih lezija terminal mih arterija i arteriola u mnogim organima, naročito u bubregu. Byrom i Dodson eksperimentalno su dofcalazi ekološku važnost povećanog intravaskularnog tlaka. Suproitno drugim autorima oni smatraju da ove lezije nastaju 'i bez oštećenja bubrega.. Naglo rastezanje.stiijiem ke arterije uzrokuje nekrozu rastegnutog mišića s auto lizom. U oštećenu zonu prodiru krv i plazma i, pomoću tromboplastina iz lediranog mišića, stvaraju fibrimoidni čep u advent ičiji i suhintkni. Drugi pokusi pokazali su da oboistrano podvezivanje a. remali's brže dovodi do smrti nego bilateralna nefrefctomtija. Podvezivanje obih a. renalis ili obih uretera također dovodi do ne ikrotriičmog arteritiisa. Renâlni faktori uzrokuju dakle u eksperimentu oštećenja arterija i bez veće hipertenzije. BraunMenčnđiez i dr. prikazuju hipotetski da se nekroza arterija razvija ako su prisutna, dva oid tri faktora: hipertenzija, uremija, toksična absorpcija iz neikrotičmog renalnog tkiva. Oštećenja arterija postoje međutim i ako je samo hipertenzijia prisutna. Byrom i Dodison prihvaćaju nazor da renalni faktori igraju sekundarnu ulo gu ali da vasikularme lezijle naistajiu mehanički uslijed nagle hipertenziije, a bemigna i maligna hipertenzija da se razlikuju samo kvamtitatiivno. V. Eisen Deoxycortone with ascorbic acid versus adrenocorticotropic in rheumatoid ahritis. (Usporedbe djelovanja deoksikortona sa asorbinskom kiselinom i adrenokorti kotropnog hormona kod reumatoidnog artritisa). Tom D. Spies i sur. Lancet. 31 dec 1949,

39 39 Tri muška a tri ženska pacijenta s umjerenim reumatoidnim.artritisom liječeni su na slijedeći način: dijeta s malo n atrij a ; dnevno 10 mg đ eoks.ikor to na intramuskularno i.istovremeno 1 g asfcprbinske kiseline intravenozno. Kliničkog poboljšanja nije bilo. Davanje askorbinske kiseline se.obustavilo, dok se dijetom i deoiksikortoiliom nastavilo., Nakon kraćeg intervala podijeljeni su pacijenti bez njihovog znamj.a u dvije grupe, od kojih je jedna primala 8 mg.adronoikortilkotropnog hormona (A.C.T.H.) 4 puta dnevno, a druga u iste vrijeme dest. vodu. Kod prve grupe.(a.c.t.h.) pokazalo se poboljšanje već nakon prvih 8 sati te se nastavilo tokom 3 dana, tj. za vrijeme opisane terapije. Ubrzo nakon prekidanja terapije ponovno se razvilo prijašnje kliničko stanje. V. Eisen Rad Zbora, njegovih podružnica i sekcija S E K C IJA Z A P O V IJE S T M EDICINE Sastanak-10. oktobra u prostorijama Zbora liječnika. Sastanak otvara podpredisjedmik dr. J. Körbler pozdravivši prisutne ii podsjetivši ш da. je to osim komemora tivnog - prvi sastanak sekcije za po vijest medicdme nakon smrti predsjednika đr. Luje Tiraillera, podsjeća na njegova velike zasluge za proučavanje naše mediaimske prošlosti:, a naročito okoi organizacije ove sekcije-. Poziva stoga svt članove i prijatelje sekcije za povijest medicine da uznastoje oko njenog daljnjeg opstanka i oapredka, Dr. J. Körhler predajie zatim riječ današnjem prvom predavaču, gostu iz Zadra, prim. dr. Milošu škaridi. 1. D r. Miloš Škarica: D a li je u Zadru za vrijem e op sa d e g vladala k u ga? Svima, koji su se bavili historijom grada. Zadra, poznato je vrlo dobro, da,je u njemu često vladala kuga Pregledavajući razne autore mogao sam ustanoviti, da je od g. 170 do 1784 kugai posjetila ovaj grad oko 28 puta. Mene je međutim naročito interesiralo, da li je ona harala i g. 1202, kako to razni autori navađaju (Bianchi, Frar i, "Sabalich, Jeremić i dr.). Teško je odgovoriti na jedno ovakvo pitanje, a da se ne progovori nešto. о historijsko} periodi onoga doba. Važno jie to napokon, jer se radi о jednom vojničko-političkom događaju prvoga reda, koji će ostati neizbrisiv za vječna vremena u historiji grada Zadra. Nailazimo se u doba četvrte križarske vojne, koju organizira papa Inoicentšje III. Na njegov poziv sakupi se u ljetu 1202 g. u Mlecima šarolika vojska Francuza, Nijemaca i Talijana. Naišlo e tu ukupno pješaka i komjia. Tu vojisku, koja je za ono vrijeme bila odlično opremljena, trebali isu Mlečani na svojim lađama prebaciti u Siriju i to za čijemu od maraka ili 4, zlatnlih Ilira (t. j. 4 marke po (konju li 2 po. čovjeku). Križia-fli nijesu mogli najedampuit platiti ovako veliku svotu novca, već ostadoše dužni Mlečaniima maraka. Ovu nepriliku križara izrahi mletački đužd Enrilko Damdoio, slijepac i.starac od 80 godina. On.ponudi križarima, da će ih ipak prebaciti u Siriju ako mu usput pomognu osvojiti Zadar, Plaćanje od maraka će ise odgoditi, doik lim bog ne dozvol, da ih zarade. Treba znati, da je Zadar u ono doba bio vrlo.bogat, odlično utvrđen i jako. vojničko uporište na istočnoj obali Jadranskog Mora. Prema historičaru Velani-u bio je majuitvrđeniji grad na svijetu. Komu je za vrijieme opsade pripadao i tiko ga je bio dužan braniti? G. 1180, nakon.smrti Emanuela u Carigradu, nastale su borbe za nasljedstvo. To je izraibio Bela II! i zaposjeo Hrvatsiku sa Dalmacijom. Kad je on umro naslijedio ga je sin Emerik. Njegov.brat Andrija sakupio je vojsku radi pohoda u Svetu Zemlju, ali niije tamo p.ošao, nego ije s tom vojskom prisvojio Hrvatsku i Dalmaciju sa Zadrom. Tako sie je dogodilo, da je u Zadru bila s.amo mala vojnička posada, koja je zajledno isa građanima branila grad. Poslije isp.omenute ponude.križari rado piihvatiše i ako ne jednodušno i usprkos protivljenja pape Ino.centiijai III, ikoji mije htio., da se proljeva kršćanska krv radi zauzimanja jednog kršćanskog grada. Tako se je. dogodilo, da se je otisnuloi llz Mletaka na pučinu prema Zadru 286 lađa punih pješaka i konjanika sa 300 mašina za opsadu, predvođenih od iljudi raznih političkih misi i ciljeva. Ekspedicijom, ali ne opsjedam]em Zadra, zapovjedno je marfciz Boniifacilje di Monferato, kojemu, je bio glavnii cilj osvajanje Carigrada ii uništenje istočno-rimskog carstva, a brodovljem je upravljao sam dužd Enriko Dandolo, koji je oipet i e l o prisvojiti Mlecima Zadar i promijeniti u Carigradu politički kurs u prilog mletačkih trgovaca. Opsada je trajala pet dana. Zadrani su se sami junački branili. Na.grad je jurišalo vojnika potpomognutih sivim mogućim ispravama za osvajanje utvrđenih gradova. Kad.su zidine bile djelomično srušene križari su prodrli u grad ά podvrgli ga općoj pljački i pustošenju. To bi bila historijska fakta, Ikoja su nam poznata о osvajanju grada Zadra za vrijeme IV, križarske vojne godine. A sad da se vratimo na kugu. Da li je ona vladala u gradu za vrijeme opsade: ii koliko je ona utjecala na same branitelje, da predaju grad? О tome ilmamo 4 važna izvora 'i to: 1) Toma Arhiđakoni splitski, 2) Ilirska knjiga iz. samostana franjevaca na otoku Galovac kod Zadra, 3) Martino da Canale u svojoj Cronicque de.s Venliiciiens i 4) Geoffroi de Ville Hardouin u svojoj knjizi Conquête de Constantinople. Toma Arhiđafcon, kroničar i političar, rodio se u Splitu oiko g. 1200, a umro je Uzimao je političkog učešća u svim događajima svojega doba. Premda.nije bio direktno savremeniifc IV krstašike vojne, morao je biti dobro upućen u ondašnje događaje. On piše, da su Zadrani u to đofoa bili veliki neprijatelji Mlečama, Svugdje gdje bi, im uspjelo oni su ih napadali, pljačkali i ubijah, nastojeći - koliko su mogli da im naprave svakovrsnu štetu. Među papinim pismima iiz toga doba vidi se opet kako su Mlečani to vratili Zadranima, nakon osvajanja grada:»veneti subverterunt muros civitatis, spoliaver.unt ecclesias, aed'ificiae destruxerunt«. Križari sui se naime pri odlasku prvi ukrcali na brodove, dolk su Mlečani malo zaostali i Mzrabilts to vrijeme, da potpuno unište grad. Toma Arhiđafcon navada, da Zadrani nijesu iknalii dosta ruku, da bi pokopali mrt vie, jer se je u gradu za vrijieme opsade pojavila užasna pošast. lirska knjiga, koju citira Angelo Frari u svom djelu»delia peste«, nalazila se u arhivu sv. P.avla na otoku Galovac kod Zadra. Na talijanski je istu preveo fra Toma Pl'esiifcović. Ta se knjiga isada na spomenutom otoku i u arhivu samostana ne nalazi. Valjda je izgorjela g Prema Frarilju piše u toj knjizi, da je za vrijeme opsade g u Zadru vladala kuga. Građani su posvuda umirali. Veneclijanci uništiše zidine, jer građani nijesu mogli braniti grad i zakapati mrtve. Tada sagradiše Mlečani tvrđavu sv. Mihovila, da bi mogli kontrolirati razbijegle Zadrane, da se ne bi vratili u grad. Poznato je, da je ova tvrđava ibiila sagrađena tek nekoliko godina kasnije. Martino da Canale, pisac i historičar XIII stoljeća, koji jie umro vjerojatno g. 1275, navada u svojoj knjizi»cronicque des Veni'ciens«(napisamoj na.starofrancuslkom jeziku), da su Mlečani, sami sa vlastitim silama osvojili Zadar, dok su križari isamo promatrali borbu. On kuga ne spominje. Vrlo važna knjiga, koja se bavi ovim pitanjem je»conquête de 'Comstamtilnople«,.napisana od Geoffroi de Ville-Harđouiiaa, maršala Sampanja. On je bio jedan od vođa u ovoj križarskoj vojni te italčmio opisuje sve događaje u opsadi Zadra. Evo jedan.citat iz njegove knjige:»u oči sv. Martina prispjele pred Zadar u zemlji Skijavoniji i vidješe grad utvrđen visofciin zidinama i visokim kulama. Jedan drugi grad, ljepši, jači i bogatiji uzalud bi ee tražio. I kad ga križari vidješe, ostadoše zapanjeni i međusobno su se pitali:»kako se može silom osvojiti ovakav grad, ako sam Bog to ne napravi?««toma Arhiđaikon nije prisustvovao opsadi Zadra, jer je u to doba mogao biti tek dijete. Za ilirsku knjigu se ne zna tko ju je nalpisao i vjerojatno je sastavljena koji vijek kasnije,

40 Framousk pisaic Geoffroi de Hardouin sudjelovao je u öijeloj IV. knstaškoj vojni. On u detalje opisuje događaje prije opsade, t. ji, pogađanje radi predare grada između jedne zadarske delegacije i dužda Damdola. Zatim opisuje samu opsiadu. On navada, da su girad podijelili između sebe Francuzi i Mlečani na dva dijela, pa su se radi pljačke međusobno ljuto zavadili,i pobili. Pisac opisuje život u Zadru do 7. IV (Bio je to drugi dan Uskrsa). Upravo je nemoguće vferovati da on ne bi spomenuo kugu, da je ona u to doba harala u gradu. Sigurno bi se bila zarazila i vojska, a to ne bi ostalo nezapaženo jednom visokom zapovjedniku, ikao što je bio ovaj pisac. Prema svemu se može zaključiti,' da u gradu Zadru g za vrijeme opsade nije vladala kuga i da ona nije bila uzrokom kapitulacije ovoga grada, kako to neki pisci prikazuju. Vrijedno je na koncu -spomenuti, da je ovaj velifki događaj ostao ovjekovječen na platnu talijanskog majstora Vicentinija, koji sie nalazi u duždevoj palači u Mlecima. Dr, J. Korbler zahvaljuje se predavaču na živom i upravo dramatskom prikazu ove važne povijesne epizode. 2) Dr. Lavoslav Glesinger: Joannes Dragojaevusnepoznat Pječnik 16. stolieća. Starije medicinske bibliografije navode, d a je god štampana u Frankfurtu na Majni knjiga pod naslovom»theriiaca et nrithriidatium duo amtiquissima et nobilissima Graecorum antidota, contra tartium nunc delapsum de ooelo Catonem defeoisia koju je napisao neki Johannes Dragoiaievus. Tu bilješku donosi Mamget (»Bibliotheca scriptorum medicorum«, Genevae 1731, tom. I, pars 2, pag. 300). Haller (BibPotheca medicima praoticae«, tom. II, Basiileae-Bermae 1777,, pag. 100), a od namovijih bibliografa prenosi je iiz ovih dijela Ferchl (»Chemisch-Pharmazeutisches Bio- und BiiblAoigraphiikoa«, Bd. I, Mittenwald 1937, pag. 130). Bilješka je na sva tri mjesta potpuno identična, jedino u posljednjem dijelu nalazimo uz autorovo ime opasku, da jie bio liječnik. Nigdje drugdje u pristupačnoj literaturi nilsam našao spomenuto ovo djelo i njegovoga autora (čak ni u klasičnom Jöcherovom»Allgemeines Gelehrtem-Lexiioou«, ni u Hirschovom biografskom leksikonu znamenitih liječnika), a ni u jednoj našo: bilfoteci ne nalazi se ovo djelo. Potpuno je jasno, da prezime Dragoiaevus nije ništa drugo nego latinizirana forma hrvatskoga prezimena Dragojević i da je prema tome autor ovog potpuno zaboravljenog spisa о terijaku i mitridabu naš čovjek. Kao što se često zbiva, našao sam pukim slučajem nekoliko datlvjiih podataka о našem Ivamu Dragojeviću, i to na jednom mjestu, gdje bi se tome najmanje nadao. U jednoj zbirci isprava sveučilišta u.tübhngenu (»Urkunden zur Geschichte der Universität Tübingen aus den Jahren 1476 bis 1550«, Tübingen 1877, pag. 631) nailazimo zabilježeno, da jie dne 20 svibnja 1541 ondje liimatrifculiran Joannes Draigoievus Illyricus ex oppido Stimigcknack, a u bilješci ispod teksta korigiramo je ime mjesta»stimigcknacfc«u Stinichnalk«(dakle Stjeničnjak), a uz to je dodana još i opaska, da je imenovani postao god magister artium. U listom d:elu (str. 691) spominje se još jedan irwilac tog prezimena i to Georgius Drogoievus (sic!), Sohiimsnacus, koji je imatrikulican 12. lipnja Oč&to se radi о nekom rođaku (bratu?) Ivama, č'fe je rodno mjesto ovdje napisano u još korumpiranijoj form nego li gore. Ne može biti nilkakove sumnje, da je Joannes Dragodevus Illyricus iz Stjeničmjiaka, današnjega Sjenličaka i nekadašnjega staroslavnoga grada, identičan s. autorom spomenutoga djela о terir'aku, koje je štampano god u Frankfurtu. Nesamo identičnost imena, nego i vremenski odnoisi, pa i činjenica, da je autor studirao u Njemačko, i ondje dao štampati.svoje djelo, govore za to. Kako je on došao u Njemačku, na to je lako naći odgovora, pogotovo ako uzmemo u obzir, da je studirao u Tübimgenu, kuda su u 16. stoljeću emigrirali svi privrženi ci protestantizma iiz Hrvatske i Kran'ske. Bit će, da je d Dragojević bio pristaša nove vjere, pa se zato i nije vratio u Hrvatsku, nego je ostao u Njemačkoj, gdje mu je kasnije i štampano njegovo djelo. Interesantno je, da Th. Elze, historičar protestantizma u Kranjskoj, u svoroj knjizi.»die Universität Tübingen und die Studenten aus Krain«(Tübingen 1877, pag. 64) izra-, žava mišljenje, da ime mjesta Str'niigcknack treba zapravo da glasi»sovignaco«(selo kraj Buzeta u Istri), pa budući da nedaleko odanle teče potok Draguš, nastalo je pc njegovu mišljenju od toga prezime Dragušić Dragošić Dragoievus. Ovo je tumačenje naravski potpuno besmisleno. Ono dokazuje, samo, do kakovih zaključaka dovodi proučavanje naše historije bez poznavanja našega jezika i naš'h geografskih prilika. Joannes Dragoiaevus ex oppido Stimigcknack je" Ivan Dragojević iz Stjeničnjaka. potomak poznate obitelji Dragovića odn. Dragojeviića, iz koje je vjerojatno.potekao i poznati mletački okulista 13. stoljeća, Drago Slavo. Bilo bii vrijedno da se pronađe originalno drrelo ovog našeg.starog liječnika i daljni podaci о njegovu životu, pa da se tako rekonstruira čitav njegov život i rad. 3) Dražen Grmek: Iz povijesti alkemije u Istri Svojedobno su istarski alkemičari bili tako poznati, da ih spominje i sam Paracelsus. Najznamenitiji je br.o Petar Buono iz Ferrare, općinski liječnik-fizik u Puli i Trogiru. U Puli je napisao početkom XIV. stoljeća svoj znameni traktat о alkemiji. Uz kodekse magistra Dominika iz Dubrovnika,»Secreta subliimia«šubićevog liječnika Guiiielma de Varignama i traktat о kugi koparskog liječnika Ivana de Albertiisa još -je Buonoiv alkemiički traktat jedino srednje vjekovno medicinsko djelo, koje je u vezi s našom medicinskom prošlošću Predavač ukratko analizira Buonov traktat, zatim spominje neke istarske alkemičare XV. stoljeća (Daniel), Sergije iz Pule),i prelazi na opis alkemrističke knjige koparskog ijećnika Iv.ana Brattia, štampane u Veneciji god Napose iističe predavač, da jie za istarske alkemičare značajan mediteranski smisao za stvarnost, preciznost opservacije i jasnu pojmovnu formulaciju, dakle baš svojstva suprotna nordijskom misticizmu većine ostalih čuvenih alkemičara. God, 1559 zabranilo j vijeće desetorice u Mlecima, da se na području te države, dakle i u Istri, bilo tko bav.i alkemijom. Predavanje će hiti u cijelosti štampano u časopisu»medicinar«god. IV. Zapisnik sastanka sekcije za povijest medicine održanog dne 26. oktobra u prostorijama Zbora liječnika. 1) Damir Primožić: Medicinske inkunabule u m e tropolitanskoj biblioteci u Zagrebu Predavanje će biti štampano in extenso. Dr. J. Körbler ističe korisnost radnja ove vrste i napominje, da proučavanje naše medicinske prošlosti prelazi iz romantične u strogo naučnu fazu. Zatim moli da ise pročitaju radnje, koje je sekciji poslao A. E. Brlić, upravitelj oblasnog muzej-a u Bjelovaru. 2) A. E. Brlić: Nekoliko podataka iz života Ivana Krst. Lalangue-a U svojoj raspravi о zaslužnom varaždinskom liječniku Lalangue-u ( ) napomenuo je dr L. Thaller, da mu je nedostajalo.podataka о njegovom privatnom životu U izvornim varaždinskim maticama i protokolima našao je predavač obilje sitnih bilježaka., koje se odnose na ovog poznatog liječnika. Dne 23. IV primljen je Lalangue u varaždinsko građanstvo. Zboig zasluga oprošten je od plaćanja propisanih pristojba. Bilješka о tome kaže, da je novi građanin rimokatolik, neoženjen,»gallus«podrijetlom, liječnik varaždinske županije (»Album Civium«grada Varaždina Vol. II.) Par dama nakon toga bilježi tadanji gradsiki notar Parscetich u zapisniku varoškilj sjednica pod 25. IV. 1776, da je Lalangue kupio na javnoj dražbi dio vrta. isusovaca s 2 zgrade za 490 forinti, što je u crno vr.ifeme bio znatan novac (Prothoooillum Magiistratuale LRC. Varaeđlmemsis str. 366). Taj se posjed nalazio u školskoj ulici, U bilješci.о kupnji ne spominje se njegova supruga Josefina Delbar. No već 7 VTII.1776 kupuje Lalangue za sebe i ženu drugu česticu od kvadrata za 80 rajnskih forinti i,20 krajcara (Prothocolilum Fastsiomes LRC, Varasdinenisis. Vol. 1776). Čini se, da je on u vremenu između ove dvije (kupnje sklopio brak. Lalangue-u se nekako p-od,kraj g rodila jedinica kćerika, no njeno rođenje mije ubilježemo u varaždinskim maticama. Već 20. II, 1778.zabilježena je u matičnoj knjizi umrlih njena prerana smrt, valjda uslijed difterije, koja ije onda harala u Varaždinu (Chloupek). Kao uvažena ličnost u tadašnjem Varaždinu Lalangue se često spominje i kod raznih obiteljskih događaja

41 41 varaždinskih građana. On i supruga kumuju kod raznih vjenčanja i krštenja.' Tadanie Varaždince nije dakle smetalo Sto ije Lalangue bio istaknuti slobodni zidai (Th aller). Iz matičine knjige vjenčanih vidumo da dne 1. V kumine s apotekarom J о supom Hartlom vjenčanju ljekarnika Antuna Halt era s Katarinom kćerkom pok. zemaljskog apotekara Ignaciija IMinga (Matica vjenčanih župe sv. Nikole u Varaždinu, Vol. I.). Kumuje tako još nekoliko puta kod raznih vjenčanja. Matičar ga je nekoliko puta krivo upisao kao»dn me dre us J-oannes Bapt Langue«, a ijedan mu pridaje plemićki stepen upisujući ga»a Lalangue«. Od g do 1797 spominju se Ivan Lalangue i supruga mu Josefina 18 puta ka-o kumovi pri krštenju (Matica krštenih župe sv. Nikole u Varaždinu, Vol. II. i HI.). Lalangueova udovica se valjda nakon njegove smrti preselila iz Varaždina, jer о njoj do sada nismo mogli pronaći daljnjih podataka. 3) A.E, Brlić: Pomor osječke posade g. 1848/49 Revolucionarne godine 1848/49 nisu samo znatno izmjenile lice političkog života grada Osijeka, v.eć jie grad sam za neko vrijeme i u središtu vojnih operacija. Osječka je tvrđava bila važna strategijska tačka u nizu borbi carske reakcije s mađarskom revolucijom. U njoj- su bile jake posade, Carska se sastojala iz talijanske pješačke pukovnije Zanini, nešto graničara, topnika i manjih odjela drugih pomoćnih četa. Kada je dne 22. oktobra 1848 Kazimir grof Bathyany zauzeo u ime revolucionarne mađanske vlade, a na poziv mađarofilskih građana, tvrđavu i grad, smjestio je tu odmah oko honveda. Zaostala dezorganizirana posada, koja je u golemoj većini simpatizirala s revolucijom, raspuštena je svojim kućama. I naši graničari od-oše ves-eli u svoja sela. Već odmah na početku ratnih zapletaja pokazalo- se, da se za zdravstvene ustanove učinilo vrlo malo. Stoga mije ni čudo, da se ti propusti znatno: pokazaše u statistici mortaliteta. Sačuvani protokoli dajiu nam tačan uvid u pomor vojne posade osječke tvrđave u tim ratnim godinama. U pismohrani ekspoziture Državnog arhiva u Osijeku čuva se»k, K. Garnisons Seelsorge zu Essegg. Sterb- Protncoil vom J.ahre Tom. I. i Tom. II «. Ove je protokole započeo voditi Stanislav Ovričević, Pffar-Administrator ja spiritualibus, koji je za vrijeme boravka mađarskih honveda došao u težak sukob s vojnim vlastima. Iz tih protokola vidimo haranje pojedinih bolesti među vojnicima jedne i druge strane. Godine 1848 umrlo je svega 206 lica, i to: 75 od tifusa, 47 od tbc., 30 od kolere, 15 od vodene bolesti, 10 od upale pluća, 4 od dizente-rije. doik su ostali (26) umirali od astme, kapi, paratifusa, živčane rastrqjemoisti, meningitisa, skorbuta, sifilisa, samoubojstva, grčeva, slinavke i staračke slabosti. Godine 1849 skočio je mortalitet na 828 slučaja. Od ovih odbijamo poginule u borbama i umrle od rana te slučajno ubijene, svega 30, dok ostalih 798 otpada na: 35.1 slučaj tifusa, 149 kolere, 129 dizemitenije, 118 tibe, 15 upala pluća, a 36 na razne bolesti kao i god, Kako, dakle, vidimo, harao j,e u tim godinama među vojnicima najjače tifus, ta tipična zaraza nekadašnjeg Esseoka. G, 1849 bila je epidemija neobično žestoka,.pa je te godine 11. lipnja pao njenom žrtvom i. vojnički liječnik August Won,gall, rodom Slavonac. Nije stoga uzalud Rdtter von Lang, ikoji je ostavio svoj putopis Slavonijom i Srijemom iz konca 18, stoljeća, naglasio, da jie Osijek zapravo groblje za vojnike, koji iz ostalih krajeva Evrope dolaze u taj močvarni kraj: na vršenje službe u osječkoj tvrđavi. 4) A. E. Brlić: Kirurzi, liječnici i ljekarnici u bjelovarskim maticama XVIII, stoljeća Bjelovar je ijedan od naših najmlađih gradova. Nastao je.nakon značajne Severimsike bune.kao sijelo krajišnik vlasti. Na prijedlog generala baruna Веска započelo se g zidanjem vojničkih zgrada. Dvije godine kasnije nastane se u novome gradu krajiške pukovnije kriška i đurđevačka. 0 zdravstvenim prilikama u starom Bjelovaru nije se u gradu sačuvalo: gotovo mikakovih dokumenata. Vjerojatno je, da- ih vrše ima u arhivu b. Generalkommamide u Zagrebu, odnosno u arhivima u Beču i Grazu. I matične knjige nisu potpune. Prve, kojie su vodili pij-aristi, nestale su, dok se u Oblasnom muzeju čuvaju tek orne Oid g od polovice XIX. stoljeća. Iako su tii podaci veoma oskudni, to će oni ipak biti mali prilog povijesti: zdravstva u bivšoj Krajini, jer su nam barem sačuvana prezimena tadanjih najvećim dijelom vojnih liječnika, kirurga i ljekarnika..podatke smo povadili iz matičnih knjiga vjenčanih i umrlih. Osobito valja istaći upis о vjenjčanju i smrti supruge ljekarnika Josipa Bliiveisa, Ane rod. Benčin, jer je on osnivač prve gradske apoteke u Bjelovaru. U matici -vjenčanih bjelovarske župe (Lih. И.) spominju -se: 1773, Georgius Rex, Chyrurgus S. GeorgensAs Reginmiiis; Veocesl-aus, Scharpflug, Cyrurgus Regt. Cniisienis., kojemu kumuje Ivan Beineghr Rgt, Kirurg; ElAsaibetha Permaitoner, Stabal-is Medici filia, ko-joj kumuje Mathias Pernater, Stabs Medic.; Franciseuc H-orak, Chyrurgus, kojemu' -kumuje Franc. Felder, Rg-miis Chyrurgus; 1780, Josephus Biüveis, Pharmachopaeus; 1780 Eva, druga kćer štabnog liječnika»de Pemathoner«-a; Franciscus (Pilz. Cyrurgus u tonsor Nostadiens in Caimiolla; Franciscus Gernat, Chyrurgus Cristiems. kojemu kumuju dva kirurga; Jos. Ulih i Joas Rilker, Antonius- Zemiger, Ghyrurgus; Ant-onius Steffani, Rgmis Crisien-sis Chyrurgus-; Martiinus Bi-rlker, apotecarius -i 1796, Josephus Hörman, Unter- Chy-rurgus Legàonis Crisiensiis, koji se vjenčaje s Katarinom, kćerkom рок. kirurga Karla Gv.asta. U matici uwlih bjelovarske župe (Lib. II.) spominju se: Chyrurgus Lemberj Marianna condux FrancAsci Felder Chiir. Regiim.; 1775 Michael Hocfahnilzer, cbirotecar.; Ferdinand. Kreutzer, ehinung. reg. Crisiens.j Franciscus Babiich, Chyrurgus Rgnrnis Crisiens.j Anna Bliiveis Jo-saphi Pharmacopaei contboraliis; , dva Bltiveisova sinčića; kćerkica kirurga Horaka; Franz Antonius Bretner, Subjeotum Pbarmacopaei; Johan Kleno-vic-h, Chyrurgus; 1783, Francis-cus Namiesky, Chyrurgus; Josephus Anas i Josephus Redchardt, oba kirurzi kriške rgm.; druga žena apotekara Bliiveisa; Venceslaus Scharguch i Leopoldus Rebholltz, oba kirurzi kriške rgm.; 1788, Anna Jâklünn, udovica kirurga; Anna Stuckly, kćer kirurga; Franciiscus- Urch, sin kirurga; Catharina Lauterspah, žena kirurga; Therezija Czinke, kćer kirurga; J-aooibus Mora, Leg, Crisienisis Chyrurgus; Antoniius Uiltsch, R-egmis Cirisi-ensAs Supremus Chyrurgus; Franciscus Kunn, sin kirurga; Anna coniiunx BatalAonis-Chirurgi dicti S-tube-l; Sebastianus Sme-lczer, Chyrurgus Rgmis Sentv.; Mathias Biirker, Pharmaoopaeus i Aloysia Kuker i Ino*cens Kuhn, djeca vojnih kirurga. U diskusiji povodom prednjih predavanja istaknuta je njihova velika korisnost i vrijednost. Ovakve radnje s obilnim izvornim materijalom 'siu veoma potrebne. Zaključeno jie, da -se gi. Đrtliću napose zahvali i oda priznanje za njegovu suradnju. 5) Dr. Lavoislav Glesinger; Gesnerove veze s Hrvatima U svoj-oj radnji о SkalićevAm vezama e medicinom ii liječnicima (Lij. vjesn. 1948, br. 2 3) upozorio sam među ostalima i na vezu imeđu SkaM-ća i čuvenog švicarskog prirodoslovca i liječnika Konrada Gesnera, koji je 4. ožujka uputio SkaiLiću pismo iz Ziirioha, u kojemu jie govorio о nizu naučnih pitanja: iz kojega se vidi, da je Gesner Skailića veoma cijenio. Istražujući veze, k-o,je su postojale između -ove dvojice, naišao sam u posljednje vrijeme na neke nove momente, koje mi se čine vrijednima, da se iznesu, U jedn-oj opširnoj studiji, koja će izaći u jednom švicarskom časopisu, iznio sam sav taj materijal, koji je interesiantan i važan ne-samo za našu kulturnu historiju, nego i za proučavanje života i rada Konrada Gesnera, kojemu se u Švicarskoj: posvećuje velika pažnja Gesn-erovo pismo S,kaiću, koje je Skalić odštampao u svojem djelu»satyra-e phiilosophicae«(regiomonii Borussoru-m 1563, str, str. 636) nijie jedini dokaz, da su među obojicom postojale veze. U centralnoj biblioteci u Zürichu nalaze se Gesnerove rukopisne bilješke, iz kojih proizlazi, da je Skalić dne 21. travnja 1558 lično posjetio Gesnera u Zürichu. U istoj biblioteci nalazi se i jedno Skalićevo

42 pismo od 9. svibnja 1558, upravljeno teologu Henriku Buffingeru u Ziirichu, u kojemu Skalić spominje svoj nedavni boravak.u tom gradu. U jednom kasnijem pi-smu koje je napisano 11. ožujka 1560, molit Skallić Bullingera, da isporuči njegove pozdrave Gesneru (»Salve meo nominoi Gesnerum«), čini mi se vjerojatnim, da je još jednom prilikom došlo do ličnoga susreta između Skalića i Gesnera. Godine 1559 pošao je Gesner naime u Augsburg, gdje je tada zasjedao veliki državni sabor. Car Ferdinand I., ko emu je Gesner posvetio 4. knjigu, svojega velikoga zoološkoga djela, izrazio je naime želju, da lično upozna Gesnera. Na povratku se Gesner zadržao u Tübingemu i Strassburgu,»da osvježi stara poznanstva i sklopi nova«, kako vele njegovi biografi. Kako je Skalić u to vrijeme živilo u Tüb-ingenu, vrio j-e vjerojatno, da mu je Gesner tom prilikom uzvratio njegov posjet od prošle godine. Pavao Skalić nije međutim bio jedini Hrvat, s kojim je Gesner podržavao veze, Među lično-stima iz Gesnerova kruga nalazimo još jednog Hrvata i to nekadašnjeg koparskog biskupa Petra Pavla Vergerija. Od godine 1543 bio je Vergerije pristaša reformadije, pa je zato morao: pribjeći. Bio j e od god do 1553 protestantski žuipniilk u švicarskom mjestu Vicosoprano (kanton Graubünden), a kasnije je živio neko.vrijeme i u Ziirichu. Njegove veze s Geisuerom datiraju još iz vremena njegova župnilkova-n'ja u Vioosopranu, jer ga Gesner spominje već god Te je godine štampan prvi svezak Gesnerova monumentalnoga djela»historia animalnim«(lib. I: De q-uadrupedibus) i ondje navodi Gesner (na str. 13) sve one ljude, koji- su mu pomagali kod pisanja toga djelaj time što su mu pribavili slike ili pak saopćili usmeno- ili pismeno nazive i opise pojedinih životinja. U tom se popisu -nalazi i.ime»petros P-aUllus Vergerius, olfim epi-sicop-us- Justinopolitanus«. Nema s-umnje, da je Vergerije omogućio Gesneru, da uvrsti u evo je djelo jedan kratak odsječak pod naslovom»nomina lillyri-ca«. Istina, taj ρορ-is ne obuhvaća samo hrvatske nazive nego uopće slavenske nazive životinja i Gesner veli:»ext-enditur au-tem haec lingua ho-die pet immumeras gentes. Bohe-mi, Poloni et Moscovitae peculiaria quaedam halbent niomina in hac ling-ua, ut plerumq-ue niotavimus«, No -među navedenim limenima ima veliki niiz, kojia su svakako hrvatska, tako na pr. konij, koza, iknticze, osel, o-w-cza, pes, v-el. pas, prase, ris, sroa slom ji t. d. Ostala imena, navedena u toj rubrici, su češka, poljska i ruska. Biiilo hi interesantno saznati, što je Gesmera potaklo, da ih sve svrsta u grupu»nomina lllyrica,«. Nažalost se u našim bibliotekama ne nalaze ni ostali svesci Ge-smerove zoologije ni njegova ostala djela. Bilo bi vrijedimo pregledati i njegove ostale spise, u kojima se možda nalazi još koja za nas interesantna pojedinost. Švicarski historičari medicine znadu jedino, da je Skalić god. 15Э8 posjetilo Gésnera. Egzistencija Gesnerova pisma i njegove veze s Vergerijem potpuno su im nepoznate. ZAPISNIK SASTANKA održanog dne 9 novembra ) Dražen G r mek: Neke starije slabo poznate medicinske publikacije riječkih liječnika U raspravi о povijesti potresa u Hrvatskoj (Rad Jug. Akad. knj. 107) spominje pro-f. Kišpaitlilć, da se poslužio podaoima iz jedne medicinske knjige riječkog liječnika Grazij-anij-a, kojli je poi vlastitim opažanjima opisao potrese na Rijeci između g.,1750 i Zahvaljujući kolegi Primožiću našao sam citiranu fcnjligu u zagrebačkoj nadbiskupskoj- knjižnici. Opisat ću j>e ukratko, jer doista zaslužuje pažnju medicinara još više nego seiizmologa. Naslov glasi:»de usu mercuniiitam externe quam interne usurpati observationes medico-practicae cum animadver- -si-oni-bus et ad calc-em epiicrisis.«-knijiga je štampana u Beču Posvećena je upravnim vlastima na Rijeci gdje je autor bio primarni gradski fizilk. U posveti piše, da knjigu posvećuje riječkim gradskim predstavnicima, jer hoće vratiti Rijeci -ono što je tamo začeto i rođeno. Prije nego što pređem na opis sadržaja spomenut ću nekoliko najvažnijih podataka iz života autora. Dr. Ksaverije Graziani rodio se g u Barletti (Italija). Godine 1740 dobije nakon -konkursa namještenje kao -primarni gradski fizik na Rijeoi. Odobrena mu je plaća od 300 dukata godišnje s dodatkom od 30 dukata za stan. Godine 1769 primljen je radi velikih zasluga među riječke građane. Bio je pri tom oprošten plaćanja svih taksa. Neprekidno j-e zdušno vršio svoju dužnost gradskog fizika. Tek traži -radi starosti da mu, se dodijeli pomoćni liječnik. Doista mu je dodijeljen kao pomagač dr. Bartol Patun'a, bivši liječnik u Gorici. Umro lje Graziani na Rijeci godine Graziani je štampao g svoju gore spomenutu knjigu о upotrebi žive. Ona je u svoij.e vrijeme izazvala znatan interes u znanstvenim krugovima, pa ju je sam van Swiateo posebno pohvalio. Knjiga je napisana na Rijeci i sadrži brojna opažanja i povijesti bolesti pacijenata iz Rijeke, Lovrane, Kastva, Sanja i drugih mjesta u Primorju i Istri. Imena pacijenata su redom hrvatska. Sam Graziani- u ono vrijeme nije još znao hrvatski, pa je Ikako piše - к mnogim pacijentima morao ići s posebnim tumačem. Upotreba žive kod liječenja raznih bolesti bila je u ono vrijeme predmet živih diskusija. Autor smatra, da je živa -odličan lijek ii preporuča nijemi upotrebu kod raznih oboljenja. Graziani piše, da je opažao ljekovito djelovanje žive kod hemiiplegije uslijed apopleksije, raznih očnih afekcija, tuberkuloze, ascitesa, malarije, ikiterusa i drugih bolesti. Dakako da je teraplijla 'živom bila najefikasnija kod veneričnlih bolesti, -ali na -to poznato područje se Graziani u ovoj- ra-dnji hotimice ni j-e osvrtao-. Gr-azi-ani dcibr-o poznaje razne štetne posljedice aplikacije žive kao saliv-aoilju, ulceracije tomzila i dr., no on to ne ismatrai (štetnim Iniuzpojavama, nego normalnim prooesoim ozdravljenja. Tako n-aime istjeruje po njegovom mišljenju - živa štetne sokove, tu materiju pefcans-, iz organizmaj Glavna -ostala terapeutska sredstva našeg autora su dakako venesefccija, -purgativi, diuretici ostali s gledišta humoralnog patologa tako važni lijekovi, koji čiste tijelo od -suvišne zle materije. Inače se Graziari u -svo-jioj knjizi pokazuje kao vrstan -liječnik, oštar i kritičan promatrač, praktičar, kojeg ne zbunjuje teorija m modemi islistemii, ne-go zadojen pravim h-ipokratizmom -najviše vjeruje vlastitim iskustvima 'stečenima uz bolesničk-i krevet. Autoriteti i uzori na k o je se stalno poziva su Hipokrat, Sydenham i Bagllivi. Ugledajući se na našeg slavnog Dubrovčanina opisao je Graziani u gore spomenutoj knjizi riječki potres g, 1750, ko-jeg je sam proživio. Poučna Grazi-anijieva knjiga vrijedna j-e jtoš iscrpnije analize. Drugu zanimljivu publikaciju nalazimo u prvom stručnom -medicinskom časopisu, k-ojeg je izdavalo liječničko udruženje Ac-ademia Naturae Cunioisorum. Taj časopis, prvi ove vrste na svijetu, p-očeo je izlaziti godine 1670 pod naslovom:»miscellanea curio-sa sive Ephemerides medico-p-hysticae germanicae Academiae Naturae Curi-os-orum«. àtamp-ao se u Jeni, Frankfurtu, Leipzigu, Ntirnberg-u ii dr, U desetom godištu druge dekurije (t. j. g. 1691) nalazimo članak:»observatiooeis circa humani corporis teredimem ia cl. Joh. Coism-o- Boniomo practioo insignis- -simo Liib-urnd -etc.«ivan- Kuzma Bonom-o bio j-e lijčenik u Hrv. Primorju. Obitelj Bonomo spominje se ma Rijeci, Nažalost imi ulije bilo pristupno gore navedeno godištf sa B-onoimovim člankom, pa podatke -o tom citiram prema d-jeilu J. J, Mangeta (»Bibliotheca.-scriptorum medicorum«, Geoevae 1731.). 2) Ivan Ulčnik: Iz prošlosti zagrebačkih groblja. Dio I. -stara grolbij-a U prijašnja vremena pokapali su u Zagrebu otmjene ljude u crkvene grobnice, a -počane i siromahe u groiblj-a -oko župnih crkava (tkzv. cimtor). Veoma -lijepo i iscrpno -iznio je predavač povijest starih zagrebačkih groblja, koja su -se nalazila -oko crkava sv, Margarete, sv, Duha, sv. Marije, sv. Ivana, isv. Jurja, sv. Roka, sv. То-me, sv. Križa (tkzv. bogačko groblje) ii sv. Petra, zatim vojničkog, pravoslavnog i židov-šk-og gr-oblj-a. Osim toga iznio j<e predavač povijest zagrebačkih crkvenih grobnica i zasebnih grobova. Do osnutka centralnog groblja na Mi-r-ogoriu nisu zagrebačka groblja foiill'a pod gradskom, nego pod crkvenom upravom. Neka od tih groblja spominju- se vec u srednjem vijeku (na pr. Marijino, Ivanovo, Petrovo.» dr.). U XVIII. ii početkom XIX. -stoljeća b'ila su najpoznatija groblj.a Jurjev-s'ko, Roikovo Petrovo i sv. Duha. Koncem XVIII. 'stoljeća -osnovano je posebno pravoslavno, a početkom XIX. -stoilj-eća i židovs-ko groblje. Oanutko-m centralnog gradskog groblja godine 1876 prestaje se pokapati u ostala groblja, pa su početkom XX. stoljeća

43 sva prekopana i pretvorena u parkove i gradilišta. Zgrade rodilišta u Petrovoj uecii i bolnice u Vinogradskoj cesti nalaze se na nekadašnjim grob lijama. Gradski fiizikat je već u XIX. stoljeću vodio nadzor nad ukapamjem mrtvaca. Kad se htjelo osnovati novo gradsko groblje u Černomercu suprostavio ise tome Zbor 'liječnika, pa je taj projekt bio napušten. ZAPISNIK SASTANKA održanog dne 16 novembra ) Ivan Ulčniik: Iz prošlosti zagrebačkih groblja. Dio II, Središnje gradsko groblje Radi opširnosti održano je predavanje g. Uičnika na dva sastanka -sekcije. U drugom dijelu iznio je predavač na veoima zanimljiv i iscrpan način povijest osnivanja novog gradskog groblja. Već od sredine prošlog stoljeća bila -su popunjena stara groblja i nastojalo se osnovati novo središnje gradsiko groblje. Godine 1874 predložio je Vrbančić u gradskom zastupstvu, da se uvede spaljivanje mrtvaca. Ovaj je prijedlog pa-o dakle u Zagrebu dvije godine prije nego što ije u bilo kojem gradu na svijetu bio isagrađen moderni krematorij. Naravno da je tada -bio gornji prijedlog odbačen. Nakon raznih peripe-. tiija osnovano je novo groblje na zemljištu, kojie je nefcofc pripadalo Ljudevitu Gaju. Novo groblje na Mirogoju otvoreno je 7 novembra 1876, Vjerovalo se obzirom na tadašnji broj žitelja, da je prostor groblja dovoljan za preko 100 godina. Nažalost se ono već danas nalazi u krizi, koja se može riješiti isarnio oisnivanjem niovoig grobljia, Već se radi na o-snivanju drugog središnjeg groblja na /stočnoj strani grada. Izvještaji о naučnim sastancima IZVJEŠTAJ О I. NAUČNOM SASTANKU OFTAIMOLOGA F. N. R. J. U ZAGREBU Od 20 24/Х 1949 održani je u Zagrebu I. naučni sastanak oftalmologa F. N. R. J. na inicijativu oftalmološke sekcije Zbora liječnika Hrvatske, a u organizaciji Saveza lekarskih društava FNRJ, kojli je limenovao našu sekciju kao izvršni organ. Radni dio sastanka održao -se je u predavaomi Zbora liječnika Hrvatske, te se radilo u kongresne dane prije i poisbie podne. Prisustvovalo je 60 oftalmologa iz svih ' federalnih jedinica i to: iz Hrvatske 32, Srbije 17, Slove ncije 3, Bosne i Hercegovine 4, Makedonije 3 i Crne Gore I. Održano je 27 predavanja sa 20 predavača uz brojne diskusije: Po Svršetku zasjedanja donesena je rezolucija koja je poslana Komitetu za zaštitu narodnog zdravlja u Beograd, u kojoj su doneseni prijedlozi za. uspješniju organizaciju oftalmološke službe si obzirom ina naučni 'napredak i potrebe naših širih narodnih slojeva, poglavito u smislu borbe protiv trahoma. Donesen je zaključak da se slijedeći naučni sastanak održi za godinu dana u NR Srbiji. Savez lekarskih društava FNRJ se je obavezao izdati Zbornik 1. naučmog -sastanka, oftalmologa FNRJ. Oftalmološka sekcija zahvaljuje na pomoći i uslugama po pitanju organizacije sastanka Saveza lekarslkih društava i Zboru liječnika Hrvatske, a naročito njegovom p.redsjeđlniku Dru Augustu Forenbaheru. II. NAUČNI SASTANAK NEURO-PSIHIJATARA FNRJ. U Opatiji ijle oid X održan II. naučni sastanak.neuropsihijhtara FNRJ, kojeg je organizirala neuropsihijatrijska sekcija Zbora liječnika Hrvatske u Zagrebu u saglasnoisibi sa Savezom lekarskih društava u Beogradu. Na sastanku se okupio do -sada najveći broj neuro psihijatara, ukupno 61, i to 26 iiz NR Hrvatske, 13 iz NR Srbije, 6 iz NR Slovenije, 5 iz NR Bosne i Hercegovine, 3 iz NR Makedonije, te 8 iz Jug. Armije. Izuzev beogradsku duševnu bolnicu svaka je neuro-psihiijatrijsika ustanova u zemlji poslala barem po jednog svog p-retstavnika. Sastanku je osim toga svakog dana prisustvovalo liječnika drugih struka iz bliže i daljnje okolice, te slučajni posjetnici Opatije tako, da je dvorana za predavanje stalno bila puna slušaiaca. Rad naučnog -sastanka bio je podijeljen u tri dana. Prilikom otvaranja sastanka -izabran je za predsjednika senior jugoslavenske psihijatrije Dr, Ivan Barbot, ravnatelj bolnice u Moslaviihli-iPopovači. Sastanku su prisustvovali u ime Saveza lekarskih društava doc. Dr. B, Božović, Komiteta za narodno zdravlje Dr. V. Šarić, Ministarstva narodnog zdravlja NRH pomoćnik 'ministra Dr. Š. Novosel, te Zbora liječnika Hrvatske njegov podpredisjedndk Dr. S. Iibler. Prvi dan bio je posvećen organizacionoj temi, čijii je referent bio prof, Julius. Iza iscrpnog i zanimljivog izlaganja о općem stanju neuro-psihiij-atriijiske službe u državi razvila se obilna i plodna diskusija u kojoj su pojedini diskutanti brojčano prikazivali stanje neuro-pisihijatrijske službe u pojedinim republikama i po pojedinim granama obzirom na postojeće i planirane ustanove, krevete, te viši ii niži neuro-psifaijlatrijski kadar. Naročito je bolna pitanje višeg 'kadra, kolji se osjeća u svim republikama, a osobito u NR Crnoj Goni, gdje je isaimo jedan neuro psihijatar, te u NR Makedoniji, gdje ih dm-а isamo- troje. Prvi dan poslije podne zauzele su teme iz područja CNS. Prof. Lopaš'ić je govorio»o cerebralnim arabnitidama«, prof. Zec о»neuro-psiihij.atrijakim manifestacijama kod endemičnog sifilisa u B, i H.«, Dr. Rosenzweig о»terapiji akutnih myelo-radieulo-neuritida«, doc. Dimitrijević» 0 nervnim oštećenjima kod pjegavog tifusa, te Dr. Vurdelja» 0 malaričnkn pisiihozania,«glavna tema drugog dana prije podne ije bita'»problem nasledivanja živčanih i duševnih bolesti u svjetlositi Li-senkovih otkrića«, koju je održao Dr, Pavfcović. U toj sjednici održano je još nekoliko Slobodnih tema kao о neurološkim simptomima bruceloze, koje je obradio kolektiv riječkog neuro-psihijatrijskog odjela, zatim о produbljivanju sadržaja paranoidnih psihoza.markoanalizom, insulinom -i elektrošokom obrađenom po kolektivu zagrebačke neuro-p-sibijatrijske klinike. Ppuik. Jovanović je prikazao interesantan slučaj traumatske decerebraaije, a prof. Niketić je govorio о vitdum artis u psihijatriji. Prim. Gost) je iznio temu»iz povijesti psihijatrije u Hrvatskoj«, a dr. Vučković»Alkohoiličnie psihoze.«na kraju je prof. Zec dao predhoidnio saopćenje о jedmoj novoj formi en.ceph alo mielitis a. «Istog dama poslije podne održao je prof. Vujić interesantno i znanstveno fundirano predavanje»iz problema sna i psdhoneuroza«, Dr. Riessner»O suvremenoj problematici kirurgije simpaticusa«,,a prim. Breitenfeld»0 pro blemu lumibo-ïshialgijjie sa sоcrijalno-ekonomskog gledišta.«čitav treći dan sastanka bio je zauzet slobodnim temama od kojih je zbog svoje aktuelnoisti najveću pažnju pobudio referat prol Lopašića» 0 neuro-psihijatrijiskiim indkac.iij-ama za abortus«, te predavanje prof. Julius-apriim. čepuliića»o plućnim apsoesinia kod konvulzivne i insulinske terapije.«drugi afctuelnli problem današnjice je obradio- priim/betlheiim u svom referatu»o radnoj sposobnosti! neurotičara.«na toj isjednici su -izneseni još referati prof. Juliusia, Dr; Bohačeka»Kriminalitet psihopatoloških osoba«, doc. Dimiitrijevića о teoriji talaimusne htperpatiije, majora Geratovića о psihičkim reakcijama pod djelovanjem visine, 'te Dr: Saviéa о poboljšanju tehnike ispitivanja celebelamiih afekcijai. Poslije podne su održali doc. Ristić, prim. Betlheim i Dr. 'Blaževilć, :,te Dr. Parezanović tri predavanja о djelovanju elektrošokova. Zatim je doc.'knežević iznio referat о patološko-anatomskim promjenama plexus chorioideusa, te doc. Ristfć»Piseudoidemenitna iskka-kodl atrofije čeonih režnjeva.«dr. Dogan-Dr. Kožić-Dr. Gvozdamović su ina temelju 'iskustava -stečenih u inozemstvu 'iznijeli temu»ishlas 1 prolaps intervertebralnog điekusa«, a prim. Jelašiić ja dao prethodno saopćenje о terapiji idiopatske trigemmus-neuraillgiije sa isumamidima. N-а koocu-je Dr. Popov govorio о vriljedmosti glomektomije u terapiji epilepsije, te Dr. Š. Knežević о jednom slučaju status marmoratusa sa pluriglahdulamim endokrinim promjenama» Iako je vrijeme bilo jako -skučeno radi velikog broja predavanja ipak se je Skoro iza svakog predavanja raz vila plodna, obilna sadržajna diskusija.- Velika je šteta,

44 44 što su se iz istog razloga morala mnoga predavanja skratiti, a diskusija ograničiti samo na najnužnije. 9. X. je održana zaključna sjednica u kojoj se jie u zaključnoj riječi prof. Julius kao domaćin osvrnuo na sve negativne i pozitivne strane sastanka te su na koncu jednoglasno primijeni zaključci u isvrhu poboljšanja stanja u neuropsihijatrijskoj službi za budući period vremena do slijedećeg sastanka, koji će se održati god,^ Uz koordinacioni odbor, kojega je dužnost da provede u život zaključke sastanka izabran jie i redakoioni odbor, čija jfc dužnost, da sabere sav izneseni materijal te da ga priredi za štampu. Sa sastanka su poslani uz oduševljeni pljesak svih prisutnih pozdravni brzojavi Maršalu Titu i ministru Dr. P Gregoriću. Dr. T. O. NAUČNI SASTANAK FTIZIOLOGA HRVATSKE ODRŽAN U OPATIJI 3. i 4. X Ftiziiolozi Narodne Republike Hrvatske održali su svoj prvi naučni sastanak u Opatiji 3. i 4. oktobra 1949 god. Sastanku su prisustvovala 102 učesnika, a također i predstavnici ftiziologa iz gotovo svih Narodnih Republika. _ Sastanak je otvorio predsjednik ftlzrtnloške sekcije Zbora liječnika Hrvatske Dr. Ante Nemanić i pozdravio zastupnika, ministra narodnog zdravlja NR Hrvatske p o moćnika ministra dr. Šimu Novosela, predstavnike Jugoslavenske Armije, predstavnike iz NR Slovenije načelnika dr, Reju.i dr. Furlana, direktora saveznog instituta za tuberkulozu Gonik, predstavnika NR Bosne i Hercegovine dr, Teofanovića, predstavnika iz NR Makedonije, te predstavnika zdrastvenog odijela Oblasti Rijeke dr. Švallbu. Nakon završenog govora dr. Nemaniča pročitan je pozdravni telegram dr. Neubauera, načefniika pri Komitetu narodnog zdravlja u Beogradu, što ga je uputio radnom predsjedništvu naučnog sastanka. Zatim je u ime ministra narodnog zdravlja pomoćnik ministra narodnog zdravlja Dr. Šime Novoisel zaželia uspješan rad ističući veliku brigu Vlade u pitanju borbe protiv tuberkuloze. U ime NR Slovenije govorio je dr. Reja, a u ime zdra stvenog dijela oblasti Rijeka dr. Švallba. Na prijedlog radnog predsjedništva uz veliko odobravanje svih prisutnih upućen sn pozdravni brzojavi predsjedniku vlade NR Hrvatske dr. Vladimiru Balkariću, ministru Savezne vlade dr. Paiji Gregoriću i ministru narodnog zdravlja NR Hrvatske Nikoli Sekuildću. Nakon toga je započeo stručni rad i prema programu prvi je govorio dr. Ivo Driuković, asistent medicinskog fakulteta Zagreb, o temii:»bronhoslkopija u dijagnostici itraheobronhdalne tuberkuloze«. Predavač je izložio veliko značenje bronhoskopske metode u dijagnostici specifičnih traheobronhijalniih oboljenja i prikazao niz projekcija bronhoskopskih nalaza. Nakon završenog predavanja u diskusiji se javio dr. Stanko Krstić, Golnik. Dr. Krstić ističe potrebu bronho skopije prije odluke za veći zahvat. Rani, infiltrat bez vidljivog raspada, te slučajevi kompletnog pneumotoraksa, gdje se nađe raspad, a sputum ostaje pozitivan potrebno je također uvijek sistematski bromhoskopirati. U odgovoru na mišljenje dr. Krstića dr. Driniković ističe, da sistematska bronhoskopija ndlje zapravo potrebna, ona pretstavlja ipak opasnost, makar malu, za bolesnika i prema tome stojlimo za sada na 'stanovištu, da je bronhoiskopijia indioirana samo u onim slučajievima gdje postoje. znakovi oboljenja velikih dušnih puteva, О temi»bronhografija sa Joduronom B u dijaignostici p 1ućnih oboljenja«govorio je dr. Vladimir Gvozdanović, asisitent rentgensfcog instituta Med. Fakulteta u Zagrebu iznijevši prednosti ovog novog kontraistnog sredstva. Uz prikaz serije dijapozitiva plućnih snlimalka referirao je о temi»tomografska analiza tuberkuloznog plućnog defekta u vezi isa bronhalmim promjenama«dr. Bruno Mark, asistent rentgeoskoig instituta medicinskog fakulteta Zagreb. Time je završen rad prvog dana sastanka Drugi dan sastanak je počeo predavanijem primarijusa dr. Stanka Duijmušića, Zagreb, koji je govorio о temi:»značenje kausitike u kolapsnom liječenju«prikazavši niz rentgenograma. U diskusiji poisililje referata javdo se dr. Furlan ističući općenito loše strane pneumotorakskolapsa, ikoji može na, kon njegovog napuštanja ostaviiti velike deformacije tora ksa sa deviljacijama medijiastdnalnilh organa i posljedicama»kandiorespilratomih iinsuficiijenioijia,. Pneumofloraks nijjie uvijek idealan kolaps. Proširenje operativnog endoskopij skog zahvata nа mediastiinalnu regiju i oblast krvnih sudova pretstarvljla veliku opasnoist, a zahvat ostaje domena samo velikih viiirtulozaoperaterai. Ističe veliku ličnu tehničku virtuoznost dr. Duijmušića. Zalaže se za pneumofou kao lakši i manje opaisan operativni zahvat, U diskusiji se dalje javljaju Dr. Krstić, Dr. Otoihal i Dr, Midžić. U svom odgovoru dr. Dujmušić ističe da i sam misli dа pneumotoraks zbog mogućih kasnijih komplikacija mije ' idealna terapija, ali je danas Spalk to naijlbolja metoda liječenja. Nakon toga se prešlo na slijedeću toičlku programa:»referat о rezultatima liječenja tuberkuloze streptomyci noirn«, Rezultate liječenja streptomiicinom u Bolnici za tuber kulozu Jordanovac Zagreb iznio je dr. Krešo Šttimac, asistent med. fakulteta u Zagrebu. U svom referatu osvrnuo»se na indikacije, te na uspjehe kod pojedinih forma plućne tuberkuloze, Poslije njega referirao je primarius Dr, R. Ferri i dao je pregled svojih rezultata liječenja streptomycinom. Dalje su podnjeli referate Dr. Omejac Viktor, primarijus lječilišta Brestovac, major Dr. MiIan Goldner Vojna bolnica Zagreb, Dr. Kašnar Stjepan primarius lječilišta Zelengaj Zagreb, docent. Dr. Niko Skri vaneli, pedijaitrička klinika Zagreb i Dr. Manzonii'Aleksandar direktor Liiječilišta za koštanu tuberkulozu Kraljevica. Dr. Krešimir Štimac na osnovu ovih podnesenih referata izradit će skupni referat koji će biti objavljen u časopisu»tuberkuloza«. Također će i svi podneseni referati biti otiiskamli u istom časopisu. Odlučeno je da se izradi rezolucilja о liječenju sa stre. ptomyciniom i njen sastav je povjeren naročitom odboru u koji su izabrani: Dr. Ibler Stanko, direktor boilmice Jordanovac, Dr. Stanko Dujmušić, primarijus Zagreb, Dr, Stjepan Kašnaf, direktor Eječfllišta Zelengaij Zagreb, primarius Dr. Nemainuć Ante, majoir Dr. Milan, Goldner, Vojna bolnica Zagreb, Dr. Miron M^lojičić, načelnik Min. narodnog zdravlja NR Hrvatske i Dr. Pero Samardžija, primarius Zagreb. Time je ovaj sastanak završio svoj rad. Poslije podne u utorak 4. X. 1949, održan je godišnji sastainak ftiziološke sekcije Zbora liječnika Hrvatske kojem je prisustvovao i predstavnik ftiziologa iz Slovenije primarius Dr. Tomaš Furlan, direktor saveznog instituta za tuberkulozu Gollinik. Na isasitauku su podneseni referati о radu ftiziološke sekcije za 1948/49 god. Zatim je data razriješniica starom odboru, a na prijedlog primariusa Dr, Dujmušića ostao je i nadalje stani odbor sekcije, Dr. Furlan je predložio tješnju saradnlju ftiziolloga Slovenije i Hrvatske u vidu zajedničkih sastanaka što je jednodušnio prihvaćeno, Na večer je bio drugarski sastanak i time je završen rad prvog naučnog»sastanka ftiziologa Narodne Republike, Hrvatske. Dr. S. Miidžić

45 In memoriam dr. Daliboru Vrsaloviću* asistentu оспе klinike 45 Vijest о nagloj smrti našega dragoga Dalifoora sve nas je duboko potresla i ražalostila. Naš neprežaljeni D alibor rodio se dne 11. svibnja u Povij anima na Braču. M edicinu je studirao od g na Med. fak. u Zagrebu. Već kao apsolvent radio je od oslobođenja na Očnoj klinici u Zagrebu sve d o prom ocije, kada je 1. XI postavljen za asistenta pripravnika na Očnoj klinici. Oid tada se specijalizirao na Očnoj klinici. Uz veliki rad na klinici učestvovao je veom a aktivno kod suzbijanja pjegavca u Bosni. Pored rada na klinici radio je predano i savjesno u ambulanti socijalnog osiguranja: liječeći mladenačkim žarom naše trudbenike. Kada je započelai perlustracija pučanstva u M eđim urju zboig traboma, radio je u M eđim urju na; terenu neumornim elanom savjesnog mladog oftalm ologa shvaćajući veličinu zadatka, kolji se ima u narodu izvršiti. I tu je na terenskom radu na suzbijanju trahoima bljesnula iskra, koja je upalila žrtvu paljenicu na žrtveniku medicine, da se više ne ugasi dok ne izgori buktinjom. Tako se naš dragi m arljivi savjesni Dalibor n ije više vratio na rad na kliniku, nego mukotrpno završio svoj mladi život 8. XI u bolnici za tuberkulozu, toj bolesti, koja je pokoisila toliko nadarenih ljudi u napionu njihove snage. On je na očnoj klinici u školi našega uvaženoga učitelja prof Dr. Boterija pored solidnog znanja iz praktične oftalm ologije, počeo već zarana sa odličnim uspjehom sudjelovati kod izradbe naučnih elaborata, te je g publicirao u Liječničkom Vjesniku radnju»o iskustvu sa liječenjem trahoma penicilinom «a o v e godine izradio radnju o»orbitalnoj flegm om sa meningitisom kao ranom kom plikacijom «i skoro dovršio radnju о»centralnoj sljepoći k od eklam psije«, gdje je pokazao veliku nadarenost kliničkog opažanja. U oftalm ološkoj sekciji se istakao kao vrstan predavač i demonstrator, dok su ga studenti na praktičnim vježabama neobično rado slušali i pratili njegova diđaktična jasna izlaganja. Neka je trajna uspomena našemu kolegi Dr. Daliboru Vrsaloviću! Dr. Zvonimir Pavišić Recenzija knjiga Greene R. Ed.: The Practice of Endocrinology. The Practitioner's Textbooks Eyre & Spottiswoode Pufal. Ltidu London Ne isamo časopis Practitioner, nego 1 njegovi priručnici, ikojih je do sad izašlo 12,s raznih područja praktične medicine, odlikuju se vrlo pažljivim izborom tematike ii autora, tako da u njemu surađuju autoriteti, doista pozvani da mjerodavno prikažu.svoja uža stručna područja. Tu se najbolje ogleda princip da za praktične liječnike moraju pisati najbolji stručnjaci iz pojedinih grana naučne medicine. U američkoj literaturi izlaze sve više dijela iz endo - krinologije, О njima će drugi put biti govora u ovoj rubrici. U engleskoj medicinskoj književnosti osim Siimpisom-ove knljige»major Endocrine Disorders«, kojia je nedavno izašla u povećanom, novom obliku, nije bilo ovakovog djela kakovo je pred nama zaslugom Greena, Autor u predgovoru vrlo lijepo ističe, da je knijiga namijenjena praktičnim liječnicima, da je endoikrinologija struka Ikoja se najbrže razvija, tako da evaka monografija skoro već zastaruje po svojoj aktuellnoisii čim rukopis bude spremljen za štampu. On i njegovi suradnici niisu imali namjeru da njihova knjiga bude le dernier eri, ali prikazuju najnovije pozitivno i dokazano znanje na ovom području. Ugled endokriinoilogije kao specijalne grane medicine mnogo trpii poslijednjlih godina ne samo izibog pojave raznih duhioznlih hormonskih preparata, nego i zibog nepoznavanja temeljitih činjenica ov,e nauke među praktičnim liječnicima. Hipozifu i nadbubrežnu žlijezdu obrađuje u ovoj knjizi A, C. Croolke, vrlo ozbiljan mladi endoikrinolog, poznat sa svojih solidnih priloga na polju patologije hipofize. Prikaz metabolizma ogljiilkohidrata щ dijabetes mellitus potiče iz pera R, D, Lawrence-a, najstarijeg i najzaslužnijeg dijabetologa Velike Britanije, kojli je i sam dijabetičar i suvremeno vlada amrtidijabetičkom terapijom, Sam izdavač R. Green obradio je.samostalno bipotala mus, sa J. M. Rolbson-om endoikr,biologiju generativnih. organa, a sa F.F, Rudie-om poglavlje о štitnjači. D. Hunter je obradio poglavlje о metabolizmu kalcija i paratinoidmim žlijezdama. Knjiga je pisana vrlo pregledno i autoritativno. Ona je pouzdani vodič knoz suvremenu endokrin-olo-giju, sadrži nmoige originalne poglede autora, koji nam govore iz svojeg iskustva s.a mnogo uvjerljiivoisfi. Literatura je bogata, ali ne opterećuje čitaoce predugim citatima. Sva poglavlja su ujednačena, te odaju ruku dobrog redaktora i lojalnu Ikontribiciju svakog suradnika. Iznad svega treba istaći da je knjiga opremljena, vrlo dobrim ilustracijama (53), od kojih su neke i u bojama. Crooke-оve stanice kod bazofilizma su krasno reproducirane u bojama. Svi naši čitaoci koji su u mogućnosti da nabave ovu odličnu knjigu čitat će je s uživanjem, U svim poglavljima naći će pouzdana i najnovija obavještenja о svim problemima. koji Interesiraju osobito praktičnog liječnika sa područja endokrinologije, V-, Vrbovao Stephens G. A.: Hormones and Vitamins. A. Handbook for Physicians and Pharmacists, London. George Newnes Ltd šiling. Mala priručna knjižica od 315 strana džepnog formata, namijenjena je kako se u naslovu kaže za liječnike i farmaceute. Autor ističe u predgovoru kaikav je kaos izazvan ii praktičkoj medicini ogromnim napredkom na polju vitamina i hormona u zadnjih 20 godina. Ni u jednom periodu medicinske historije milje uvedeno u terapiju toliko novih agensa kao u tom vremeskom razdoblju. Primjena ovih terapeutskilb sredstava zahtijeva temeljno poznavanje mehanizma njihovog učinka u organizmu i postavlja čitavu terapiju na nove osnova, ibitno različite od stare farmakologije. U prvom dijelu knjižice je govor о hormonima. Autoi ih dijieii u dvijle glavne grupe:»nitrogene«i»steroidne«. Čini nam se ispravniijom Houssayeva podjela (Currets in Biochemical Research, New York 1946, str ) prve grupe u derivate fenola (andrenaldn i tiroksin) i proteinske hormone (svi hormonski principi prednje i stražnje hipofize, insulin i paratdroidni hormon). Bilo bi bolje da je autor Izostavio u svojoj podjeli treću grupu»hipotetskih«hormonskih principa timusa, prostate i pdnealmog tijela, pošto je egzistencija tih»hormona«još dubioizna 1 prema tome ne spada raspravljanje о njima u ovakovu jednu, čisto praktičku knjigu. Kod svakog hormona je uz kratki historijski prikaz iznesena kemijska narav, fiziološko djelovanje i klinička upotreba. Pošto su u toku pisanja knjige objavljena skoro u svim poglavljima nova zapažanja, iznesenа su kod svakog hormona najnovija shvaćanja u obliku dodatka. Najslabije je poglavlje о hormonima prednje hipofize, gdje nedoistaju najnoviji podaci о hormonu rasta, koji doduše nlije još u op ćoij upotrebi, ali je izoliran već u kristalimčnom stanju 1944, Pogotovu je sasvim nedostatno poglavlje о metaboličkim faktorima prednje hipofize. Mnogo bolje i pre glednije je poglavlje о seksualnim hormonima, osobito podaci о sintetičnim estrogeniim tvarima, i odgovarajućim preparatima.

46 46 Pioglarvlje о vitaminima zauzima polovinu knjižice Osim poznatih činjenica ma ovom području autor ističe na pr. da vitamin i4 ne treba više smatrati pravim vitaminom nego samo bitnim dijetarnim faktorom. Ističe se primjena kalciferola u liječenju liupusa. Ne srazmjerno mn o g o je dato mjesta prikazu vitamina E i Shute-ovoj antiestrogemoij: teoriji aktivnoisdi vitamina E. Uz vrlo. dobar prikaz vitamina Bi rfboflavitna i niilkio.tinami.da, posebno poglavlje govori o filtrat faktorima vitamin В grupe, među Jto.je.spada ii p-amiinoibenzojeva kiselina, a posebno о»adsoribat faktorima«oiste grupe. [Podaci о djelovanju i upotrebi lisne.kiseline (acid, folic.) vrlo su kratki. U poglavlju о C-vitaminu govori se i о Euler-ovom J-vitaminu, koji se može označiti i vitamin C-, Vrijednost ove knjižice je u toime što je relativno kratka, doista preg.ledna i za praktične svrhe zadovoljavajuća. Citati su više iz engleske, nego iz američke literature, a ograničeni eu samo na neke novije radnje, osobito nama manje pristupačne. Za preglednu orijentaciju prafcmčnliih liječnika i farmaceuta, za koje je t pišana, ova knjiga se može i preporučiti. y Vrkovac Prof. Dr. E. K u b a n y i : Transplantacija sa čovjeka na čovjeka, sa živoga i sa lješa. Izdanre Hams Huber, Bern str U kmjlizi, koja je podijeljena na teoretski i klinički d.o, dotiču se samo meka pàtainlja. iz područja transplantacije, a ne obrađuje se taj problem u cijelosti. U teoretskom diljelu-se razmatra problem tzv. sterilne sekcije, to jest uzimanje materijala za transplantaciju lješa, u okviru etičko-pravnih gledišta. Zaitiilm se iznosi bitna autorova id ej,a, da je potrebno prenositi žlijezde sa unutrašnjom sekrecijom na mjesto njihove normalne inervacija. Ta'ko.autor preporučuje, da se štitnjača i paratiroddeja premo.se na njihovo staro mjesto Za timus predlaže prijenos u predjel art. carotis communis. Hipofizu prenosi pod simpatični plexus art. carotis interne. Na završetku teoretskog dijela nizom eksperir menata potvrđuje se, da se najbolje može sačuvati materijal za tramsplamaiciju u sterilnom vazelimu, zatim u sterilnom.serumu ii najzad u Rimgerovoj otopini. Ali i sam autor zaključuje, da ovi eksperimenti samo pokazuju da postoji mogućnost čuvanju -transpllamitata, ali da praktično treba uvijek nastojati, da se odgovarajuće tkivo što brže transplantira u novi organizam. U kliničkoj polovici knjige ima 3 djjela. U prvom su opisane autorove transplantacije sa čovjeka na čovjeka ii to tireoiidne žlijezde kod atireoze (16 slučajeva, od toga 6 uspijeilih) i paratireodđnlih žlijezda kod tetanilje (6 slučajeva, od toga 4 uspješna). U drugom dijelu opisani su slučajf transplantacije sa iljješa ma čovjeka i to. hipofize kod Siimmondsove bolesti (4 slučaja) i kod Diabetes ίιηϋpiduisa (1 slučaj), raznih žlijezda kod osteogenesis imperfecta (1 slučaj), testisa ikod kastracije (2 slučaja) i kois-ti kod tetanije (1 slučaj). U trećem dijelu se iznosi mogućnost transplantacije amniona dobijeno.g kod carskog reza na velike kožne defekte (16 slučajeva) i na defekte peritomeuma (4 slučaja). U ova zadnja dva dijela rezultati su nepotpuni i nejasni. Iako autor u knjizi lima nekoliko originalnih zapažanja, one ne daju sliku povezanosti i ciijelitae i u njoj ne nalazimo ono, što bi po naslovu očekivali. Dr. V, Dolezid Edvard D. H o are: Sulfamidi u općoj praksi (The Sulphomamides In General Practice). Bacteriologist to Redhill County Hospital, Edgware, Staples Press, First Edition Ova mala knjižica koja ima.svega 84 stramice daje praktičkom liječniku, dobar uvi,d u današnje stanj.e terapije suliomamiidima. Ona jie napisana jednostavno i pregledno. Za liječnika u praksi jje od početka do kraja interesantna, jer ne.sadrži suvišnoga»teoretskog balasta«. Naročito su važna poglavlja u kojima autor ocjenjuje vrijednost terapije sumonamidima prema terapiji penicilinom ikod različitih patoloških stanja. Vrijedno bi bilo kad bi naši praktični liječnici imali.sličnu knjigu. Uvjereni smo da bi se tada činilo manije griješafca kod terapije sulfooamidima. F. Mihaljević W. Hale Withe: Materia medica, Pharmacy, Pharmacology and Therapeutics 28. izd. priredio A. H. Douthwhite, London 1949., VIII 532 stranice. Naklada J. & A. Churchill. Cijena 1-6 šilinga. Opći dio knjige počinje s definicijom materije medike, farmacije, farmakologije, terapije i farmakopeje. Na to se nastavlja Opis pojedinih principa droga kao što su ailkaloidi, glrkoizidi, saponini, masna i hlapljiiva ulja, voskovi, rezime, balzami (i gume. U kratkim crtama prikazane su farmaceutske radnje: m-aceracija, perkolacija, standardizacija ii si. Komplicirane engleske apotekarske i imperijalne mjere nalaze ste na idućim stranicama. Ukratko su opisani farmakopejislkii preparati, oblici lijekova i njihova, doizaža. Primjenom, propisivanjem i farmakološkim djelovanjem lijekova završava opći dio. knjige. Specijalni, glavni dio knjige (Materia mel'ca.) razdijeljen je u dva dijela. Prvi dio obuhvaća tvari, kore se pretežno primjenjuju za lokalno liječenje (emolllientiia, omara, hilapljiv.a ulijia, purgati-va, adsitirtmgentia, cholagoga, anthelmintic a i dr.). Drugi dio obrađuje po farmafcolo.škim skupinama. Kod isvakog preparata navedeni su sinonimi, eventualno njegova formula, do.tičmo kemjiskii sastav i fizikalno-kemijska svojstva. Zatim ofiicliniainii pripravci britanskog lj.ekopi.sa, njihova dozaža.i farmakološko djelovanje i napokon izvanjska i unutarnja primjena. Kod toksičnih supstancija opisamli su još simptomi i terapir.a otrovanja. Halle-Whiteo va Materi,a medica poznata je knjiga te vrste, od koje izlazi svake 2 3 godine novo izdanje. Posljednje izdanje značajno je, što.se oslanja na preparate i nomenklaturu novog britanskog ljekopisa od god. Veoma pregledna i sistematska razdioba materijala čini dijelo podesnim za brzu orijentaciju о djelovanju, prim-ienli i dozaži mnogih dosadašnjih pa i najnovijih D. Tomić М. V. Tracey: Proteini i život. Proteins and life. London Frontiers of science series, The Pilot Press Ltd. Kn'iga ima informativno značenje i iznosi najnovije poglede poglavito m.a strukturu i kemizaim bjelančevina. Čiinjenice su iznešene na pristupačan način, izbjegavajući gomilanje detalja, koji nisu potrebni, za shvaćanje slike i uloge bjelančevina'. Autor najprije opisuje, uz kratak povijesni pregled, što.su bjelančevine, od čega su građene ii kojia je njihova strulktura. Pitanje strukture je duhovito obrađeno, svrativši čitaocu pozornost na ulogu strukture u fiziološkoj funkciji bjelančevina. Zatim je opisana uloga bjelančevina u prehrani, liznjete su poznate fiziološke činjenice li na ovo nadovezam opis teorija о postanku i izvoru bjelančevina. Poglavlje о bjelančevinama u industriji bavi se pitanjima prehrambene industrije. Za medicinara je uz poznavanje.samih svojstava b j e l a n č e v i n e od naročitog interesa o.pis pojedinih u organizmu akt.ivnr.h tvari ii njihov odno.s prema bjelančevinama, te nadalje tumačenje patoloških manifestacija u organizmu kao kvalitativnih lili kvantitativnih.promjena odnosa među bjelančevinama. Knjiga je piisana lagano, tako da će veoma dobro poslužiti prirodoslovcu i liječniku, kao i svakom drugom, kojii nema specijalnu biioke.milj.sku izobrazbu a. koji hoće da bude oibavješten.0 modernom stanju nauke о bjelančevinama. N. Allegretti Gordon O st l e r e : Anaesthetics for Medical Students, J. & A, Churchill, London Knjižica malog okvira od 108 stranica, kojia se može mirne dnše nazvati dragocjenom rizni.com.svih potrebnih podataka za početnika u narkozi. Na svakoj stranici, i.ia svakom stavku, izbija veliko praktično iskustvo autora, nadopunjeno teoretskim, farmakološkim i drugim spoznajama. Autor se bavi osmo.vima narkoze, s pripravom bolesnika, izborom anestetika,, načinom primjene, kontrolom tečaja nankoize i ukratko svim potrebnim pojedinostima. Endotrahe.alna anestezija, zatim lokalna i spimalna analgezijia obrađene.su jednakom vještinom. A. je knjigu namijenio studentu, medicine i praktikantu i sastavio je u kratkom slogu da je student»može lako čitati između dva.predavanja, u autobusu, ili čekajući na dolazak netočnog kirurga«. Duhovito i hitro nabačene riječi, činjenice i iskustva daju stilu posebnu žiilvahnioist, Knjiga je potpuno uspjela, i mislim, da bi je balo vrijedno prevesti. Ivančević

47 47 Hans D e b runner: Lumbalgije, Prikaz za praktičnog liječnika, Izdatn-jie Hams Huber Benn 1948, 121 str. 32 slike.,... U razmaku od godinu dana oiva kmjiiga doz»vl]u)e svoje drugo Izdanje, što je najbolji diokaz, da je našla široku primjenu u ilijiečnlbčkiim krugovima. Doik je skoro Iumbalgijia označivala -skupno ime, kao što* je to nekada blfflo s lizrazdima cefalgijiai ii gastralgija, dotle je auito-r svojoj knjizi tabelarno dao pregled svih najvaždijih oboljenja, koje dovode do bolova u kičmenom stuibu i kostima. Iz oive knjige jasno se vidi koliko je velikli broj oviih oboljenja. Autor se drži bolesti, ikoje najčešće dolaze i Ikoje majiviiše zanlimaju praktičnog liječnika, ali je ipak posvetio naročito poglavlje i opširno opisao diskus hernije i osteohondroze kičmenog stuba. Izlaganja u ovoj knjizi dopunjena isu isa dobrim rentgenioigramiima i škicama. Ova monografija, koja jie namjenjena praktičnom liječniku, ii koja će mui služiti kao' putokaz u stavljanju dijagnoze li liječenju lumbalgije, može isto taku korisno poslužiti intemistii kao i neurologu i ginekologu. Zamisao jednog ortopeda, da svoja iskustva prenese i praktično liječniku, potpuno je uspjela u ovoj tnomo grafiji. Dr. S. StavridSis Hains Werthmann: Oštećenje skeleta uslijed preopterećenja, Izdanje Hans Huber, Bern 1948., str. 83. Autor opširno opisuje čitav problem oštećenja skeleta uslijed preopte.rećenija, u svijietlu današnjeg stanja naučnog istraživanja. Prema njegovom mišljenju mogu se takvim oštećenjima nazivati samo one promjene _na zdravom' tkivu, koje e javljaju kao posljedica čisto mehaničkih, vanjskih i funkcionalnih inzulta i koje se sa svim isvojim posljedicama i promjenama manifestiraju u kraćem ili duljem vremenskom razmaku (rana i kasma oštećenja). Sva ta oštećenja autori dijele u četiri grupe: 1) Oštećenja pni sportu, 2) Oštećenja pri radu, 3) Oštećenja pri vršenju vojničke dužnosti, 4) Oštećenja mladoljetnog skeleta. Poslije -kratkog opisa -sličnih promjena na mrtvo) materiji, dobivenih tehničkim pokusima, pisac prelazi na biologijiu, mehaniku i preduslove_ za oštećenje žive koisiti i u zasebnom poglavlju nabraja sve osobe, koje su naročito izložene -ov.akavim -oštećenjima. Iscrpno je obrađena klinika, renit-gemologija, dijagnoza, terapija, prognoza i profilaksa. Cjelokupna klinička slika -oštećenja sikel-eta uslijed preopterećenja prikazana je kao oboiljenoe svoje vrste ii oštro ograničena -prema konstituciion-alnim oboljenjima skeleta, lokalnim patološkim promjenama na skeletu -i traumatskim povredama. Knjižica je u prvom redu namjenjena kirurgu, rent-genologu ii praktičnom liječniku, alli će ibiti od velike koristi i -tvorničkom, v-ojnom i sportskom -liječniku. Dalje će interesirati odgojitelje mladeži, sportske trenere, a korisno će poslužiti sucu i zakonodavcu. Dr. J. Kotnik Выводы Summaries Résumés From the Department of G ynecology, University of Zagreb, Medical School TUBERCULOSIS OF THE FEMALE GENITAL TRACT Prof. D r Stjepan V i d a k o v i ć The author points out that the diagnosis of the 'tuberculosis of the fem ale genital tract is based on clinical symptoms, on the observation o f the course of the illness, and on bimanual palpation. Even with other diagnostic methods, -as probatory punction, blo-o-d serum reactions, bacterioscopy, and biologic assays, the diagnosis m ay be proved in a small percentage only. A better possibility o f diagnosis exsists in the exsudative form o f abdominal tuberculosis, particularly of the distal parts o f the female genital tract (uterus, vagina, vulva) due to better approach. Early diagnosis, is important since conservative methods in treatment o f genital tu berculosis -differ from the treatment o f other adnexal inflam m atory precesses. The treatment o f t-h-e tuberculosis o f the female genital tract is conservative in most o f the acute and chronic cases; operative treatment is indicated where conservative m ethods (prolonged bed-rest, climate-, heli-o- and X -ra y therapy) fail and where the process shows a tendency tow ard exacerbation. The conservative treatment has had till recently the great disadvantage to- require a prolonged period o f time. Our experience with Streptom ycin in 9 cases of tuberculosis of the female genital tract shows a fast im provem ent in 'the general condition o f the patient (weight gain, fall of temperature to normal, etc.). W e must assume that Streptom ycin has a definite effect upon fermentative processes and the changed metabolism o f the body. Nine cases of adnexal and peritoneo,adnexa-l tuberculosis in different stages of- development, most of them with profound pathologic changes are reported.^ In 2 cases in which radical surgical treatment (including resection of a part o f the involved intestinum) and, postcperatively, the treatment with Streptom ycin was applied, complete sanation without complications followed. In one case with a tuberculous tubo-vesical fistula the fistula disappeared after treatment with Streptomycin. In spite o f the im provem ent o f the general condition n o com plete amelioration o f the local process was noted follow ing the treatment with Streptom ycin. Penadnexal infiltrations, disappeared, the adnexal tumour becam e smaller, but complete cure was not accomplished. It is our opinion, based on these observations in the treatment with Streptomycin, that a fast im provem ent in to e geniejral condition miay be accomplished; toe m ore acute cases are changed with this treatment into a milder form, but not without appfliiying а-ll other methods of conservative treatment. Besides that, Streptomycin, given in the course o f an operative intervention and, or postoperatively, greatly im proves the operative results. From the Radiological Institute, University of Zagreb OUR EXPERIENCES WITH JODURON В FOR BRONCHOGRAPHY Dr. Vladimir G vozdanović A short report o f toe w riter s experiences in bronchography using Joduron В is given. Some m odifications of toe original (Fischer s) method are included in toe report. The advantages of toe p er-' nasal endotracheal catheterisati-on with fluoroscopic control are advocated. The m ethod is harmless and the resorption of the contrast medium occured in 1 2 hours. Some roentgenograms of the first 20 bronchographies using J-oduron В made in Y ugoslavia are reproduced. From the Department of Surgery, University of Zagreb, Medical School EXTRQPH IA VESICAE URINALIS Dr Antun V a l e č i ć The clinical and pathological picture of the extrophy of the urinary bladder is described. The

48 48 various approaches to treatment o f this em bryological anomaly iare reviewed, in particulair the method o f Goffey. Three cases o f extrophy are presented. One died one year after the operative procedure from urosepsis; the other tw o are still living and doing well one year and three years after the operation. Section ophtalmologique de l hôpital du héros national Dr. Mladen Stojanović à Zagreb (Chef Dr. Neven Ćo s ić ) LA CHIRURGIE DU SAC LACRYM AL, EU ÉGARD SURTOUT À LA DACRYOCYSTORHI- NOSTOMIE EXTERNE Dr. Jelka Spevec-Gutschy Malgré les grands mérites du feu professeur Ni ž e t i ć au sujet de la propagation de la dacryocystorhinostomie, l'application de cette opération physiologique et très utile ne s'est pas encore généralisée, dans notre pays, d'une façon égale à sa valeur. Il y a toujours des services d'hôpitaux et des cliniques où l'on pratique par principe l'extirpation à la place de la rhinostomie. C est pourquoi, dans son article destiné non seulement aux ophtalmologistes mais encore à un plus large cercle des m édidns du pays, l auteur décrit d abord la physiologie et l'anatomie des voies lacrymales et fait ressortir la principale différence entre 1 extirpation du sac, qui est une opération mutilante, et la dacryocystorhinostom ie qui se conform e aux conditions physiologiques données. Ensuite, il expose d une façon critique et concise les diverses m odification de l'opération de T o t i, su rtou t. celle d'ohn-dup u y - D u t e m p s, ainsi que les méthodes rhinologiques et se déclare adhérent fervent de la rhinostomie exsterne d après O. D. D. il Mentionne les indications absolues de l'extirpation et celles de la rhinostomie, en délimitant le domaine des méthodes externes et endonasales. L auteur fait l opération sous anésthesie locale et à la gouge, non pas aux trépans électriques, considérant ceux-ci com me bien plus dangereux que la gouge. Après avoir percé, dans la paroi nasale latérale, un large orifice en form e ovale, aux axes longues d'au moins 20 : 15 mm, il suture très exactement la muquese pituitaire avec les lambeaux du sac en faisant au moins 3 ou 4 sutures à chaque lambeau, ce çju il tient pour une condition essentielle d un bon résultat sûr et durable de l'opération. Les résultats obtenus dans les 50 cas opérés jusqu à présent sont tellement satisfaisants qu ils déterminent l'auteur à recommander cette méthode à ceux de ses collègues qui ne la pratiquent pas encore. Jusqu ici, il n a eu aucune complication sérieuse et les résultats étaient excellents dans tout les cas excepté un seul, où le succès n'était que partiel.»me D I K A«INFORMATIVNI ČASOPIS FARMACEUTSKIH PODUZEĆA NRH IZLAZI KAO MJESEČNIK I ŠALJE SE BESPLATNO Svrha je časopisa, da drugove liječnike i apotekare redovito informira о svim pitanjima opskrbe lijekovima i sanitetskim materijalom, te о aktuelnim problemima zdravstvene službe. Da bi se to postiglo donosi list, ne samo različite upute, direktive i informacije, nego i službene obavijesti k oje služe toj svrsi te promjene cijena lijekova i sanitetskog materijala. Medika objavlju je osim toga praktične članke, k oji su od interesa za liječnike i apotekare, a referira ukratko i о originalnim radovim a iz područja farmacije. U prvom ovogodišnjem broju otvara posebnu rubriku pod naslovom»dispečerske vijesti«. U toj će se rubrici stalno objavljivati ono što neka apoteka ili bolnica ima u suvišku, pa materijal leži neiskorišten, a drugoj je ustanovi isti prijeko potreban. Na taj će se način postići pravilna raspodjela materijala. Časopis»Medika«poslužit će dobro liječnicima, osobito onima na rukovodećim položajim a. Drugovi koji žele primati časopis»m edika«neka to jave, uz naznaku svoje točne adrese, na naslov:»m E D IK A «, ZA G R E B II, POŠT. P R E TIN A C Br LIJEČNIČKI VJESNIK dobivaju članovi Zbora liječnika Hrvatske besplatno. Rukopisi i svi dopisi šalju se na: Uredništvo Vjesnika Zagreb, Šubićeva 9, telefon Članarina, pretplata i sve ostale novčane pošiljke šalju se Zboru liječnika Hrvatske, Zagreb, Šubićeva ul. 9, odnosno na tekući račun kod Narodne banke FNRJ u Zagrebu broj Radi redovitog dostavljanja lista molimo da nam se odmah točno javi svaka promjena boravišta. Vlasnik i izdavač: Zbor liječnika Hrvatske u Zagrebu. Odgovorni urednik: Dr. Stanko Ibler, Zagreb, Hatzova 17. Tisak»Tipografija«, Trg Bratstva i Jedinstva 6..

49 * B olesn ici p od 14 i 15 uneseni naknadno Tabela očnog nalaza kod tumora hipofize poslije operacije

50 Uz članak J. Štajduhar: Oftalmološka problematika hipof. regije Tok živčanih niti u hijazmi prema Tracqairu SI. 2 Slučaj 8. Opérai, sec. Dandy 17. I Pregled izvršen 28. III

51 Uz članak V, Gvozdanović: Joduron В kod bronhografija SI. 1 Bronhografija sa Joduronom B. Cilindrične bronhiektazije SI. 2 Kontrolna snimka 1 sat nakon bronhografije SI. 3 Bronhografija sa Joduronom B: ekspanzivni tumor pleure SI. 4 Kontrolna snimka 1 sat nakon bronhografije SI. 5 Bronhografija sa Joduronom B: Ca. bronha SI. 6 Kontrolna snimka 1 sat nakon bronhografije SI. 7 Bronhografija sa Joduronom B: Ca. bronha SI. 8 Kontrolna snimka 1 sat nakon bronhografije

52 Uz članak A, Valečić: Extrophïa vesicae urinalis SI. 2 SI. 1 SI. 3 SI. 4 SI. 5

53 Uz članak A, Valečić! Extrophia vesicae urinalis SI. о SI. 7 SI. 8 SI. 9

Bactrim sirup doziranje

Bactrim sirup doziranje 23 апр 2016. Doziranje i uputstvo za upotrebu.. Bactrim (sirup i tablete) je antibiotik koji se koristi za lečenje infekcija koje izazivaju bakterije i drugi pluća,. not socialist metformin stinks thyroxine

More information

LIJEČNIČKI VJESNIK G O D. L X V III. Z A G R E B. K O L O V O Z B R O J 7 i 8

LIJEČNIČKI VJESNIK G O D. L X V III. Z A G R E B. K O L O V O Z B R O J 7 i 8 LIJEČNIČKI VJESNIK G O D. L X V III. Z A G R E B. K O L O V O Z 1946. B R O J 7 i 8 iz Laboratorija za standardizaciju organoterapeutskih preparata»plive«, Savjetovališta za dijabetičare i II. Internog

More information

Moje cijepljenje (vakcina) tvoja zaštita. protiv ospica i hripavca

Moje cijepljenje (vakcina) tvoja zaštita. protiv ospica i hripavca Moje cijepljenje (vakcina) tvoja zaštita protiv ospica i hripavca Ospice Savezni ured za zdravlje i liječnici roditeljima preporučuju cijepljenje protiv ospica kako bi zaštitili svoje novorođenče. Ospice

More information

CO C K T A I L M E N U

CO C K T A I L M E N U COCKTAIL MENU COCKTAIL MENU COCKTAILS M A R A S I TA C A I P I R I S I M A CC A I P I R O S I A Havan Rum 3 yo, Raspberry lime, Brown sugar, Apple liquer, Apple juice, Passoa Havana Rum 3 yo, Lime, Brown

More information

GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE

GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE P oštarin a p la ćen a u gotovu GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATION OF CROATIA ORGANE OFFICIEL DE LA SOCIĆTfi MĆDICALE DE CROATIE SADRŽAJ Prof. D r. P. L em kau : Razvoj

More information

SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA. Epoetin alfa* IU/ml (336,0 mikrograma po ml)

SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA. Epoetin alfa* IU/ml (336,0 mikrograma po ml) SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA 1. NAZIV GOTOVOG LIJEKA EPREX 20 000 IU/0,5 ml otopina za injekciju u napunjenoj štrcaljki 2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV Epoetin alfa*.40 000 IU/ml (336,0 mikrograma

More information

G O D. L X X V. ZAG REB, O ŽU JAK -TRA VAN J 1953 B R O J 3-4. O važnosti rane dijagnoze i ranog liječenja prirođenog iščašenja kuka

G O D. L X X V. ZAG REB, O ŽU JAK -TRA VAN J 1953 B R O J 3-4. O važnosti rane dijagnoze i ranog liječenja prirođenog iščašenja kuka LIJEČNIČKI VJESNIK G O D. L X X V. ZAG REB, O ŽU JAK -TRA VAN J 1953 B R O J 3-4 7z Ortopedske klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu (Predstojnik Prof. Dr. F. Grospić) O važnosti rane dijagnoze i ranog

More information

LIJEČNIČKI VJESNIK GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATIO N OF CROATIA

LIJEČNIČKI VJESNIK GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATIO N OF CROATIA LIJEČNIČKI VJESNIK GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATIO N OF CROATIA O R G A N E OFFICIEL DE L A SOCIÉTE MEDICALE DE CROATIE G od. L X X X. Zagreb, rujan listopad 9 10

More information

GLASILO ZBORA LIJEČN IK A HRVATSKE

GLASILO ZBORA LIJEČN IK A HRVATSKE GLASILO ZBORA LIJEČN IK A HRVATSKE THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATION OF CROATIA UVODNIK. S A D R Ž A J Klinička zapažanja o»endemskoj nefropatiji«u Hrvatskoj Z. Radošević, M. Radonić i Z. Horvat 445

More information

RODITELJSKO JATO ROSS 308. Specifikacije Ishrane. An Aviagen Brand

RODITELJSKO JATO ROSS 308. Specifikacije Ishrane. An Aviagen Brand 1 RODITELJSKO JATO ROSS 308 Specifikacije Ishrane An Aviagen Brand Uvod Ova knjižica sadrži nutritivne preporuke za roditeljsko jato Ross 308 (sporo operjavajući) i koristi se zajedno sa Ross Roditeljsko

More information

LIJEČNIČKI VJESNIK. Abortus artificialis legalis* GOD. LXXIL ZAGREB, STUDENI-PROSINAC 1950 BROJ 11 i 12

LIJEČNIČKI VJESNIK. Abortus artificialis legalis* GOD. LXXIL ZAGREB, STUDENI-PROSINAC 1950 BROJ 11 i 12 LIJEČNIČKI VJESNIK GOD. LXXIL ZAGREB, STUDENI-PROSINAC 1950 BROJ 11 i 12 Iz Gmekološko-opstetričnog odjela Opće bolnice Narodnog Heroja Dr. Mladena Stojadinovića u Zagrebu, (Predstojnik Doc. Dr, S. Zanela)

More information

DEPRESIVNOST KOD DJECE I MLADIH

DEPRESIVNOST KOD DJECE I MLADIH SVEUČILIŠTE U ZAGREBU UČITELJSKI FAKULTET ODSJEK ZA ODGOJITELJSKI STUDIJ ANAMARIJA KOS ZAVRŠNI RAD DEPRESIVNOST KOD DJECE I MLADIH PETRINJA,RUJAN 2016. 1 SVEUČILIŠTE U ZAGREBU UČITELJSKI FAKULTET ODSJEK

More information

Seminarski rad: Poremecaji metabolizma gvozdja

Seminarski rad: Poremecaji metabolizma gvozdja Seminarski rad: Poremecaji metabolizma gvozdja SADRZAJ: 1. UVOD 1 2. REGULACIJA METABOLIZMA GVOZDJA 2 3. LABORATORIJSKI PARAMETRI KAO POKAZATELJ STANJA METABOLIZMA GVOZDJA. 2 3.1.KONCENTRCIJA GVOZDJA.

More information

KORIST TRANSFUZIJA AUTOLOGNE KRVI KOD OPERACIJA UGRADNJE TOTALNE ENDOPROTEZE KUKA

KORIST TRANSFUZIJA AUTOLOGNE KRVI KOD OPERACIJA UGRADNJE TOTALNE ENDOPROTEZE KUKA SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET Zrinka Orešković KORIST TRANSFUZIJA AUTOLOGNE KRVI KOD OPERACIJA UGRADNJE TOTALNE ENDOPROTEZE KUKA DISERTACIJA ZAGREB, 2015. Rad je izrađen na Klinici za Ortopediju

More information

SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET. Ivan Budimir Bekan SUVREMENI PRISTUP LIJEČENJU PORTALNE ENCEFALOPATIJE. Diplomski rad.

SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET. Ivan Budimir Bekan SUVREMENI PRISTUP LIJEČENJU PORTALNE ENCEFALOPATIJE. Diplomski rad. SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET Ivan Budimir Bekan SUVREMENI PRISTUP LIJEČENJU PORTALNE ENCEFALOPATIJE Diplomski rad Akademska godina: 2014./2015. Mentor: prof.dr.sc. Miroslav Šimunić Split, lipanj

More information

BROJLER. Specifikacije ishrane. An Aviagen Brand

BROJLER. Specifikacije ishrane. An Aviagen Brand BROJLER 308 Specifikacije ishrane 2014 An Aviagen Brand Uvod Specifikacije ishrane za brojlere su date u sledećim tabelama za različitu proizvodnju i tržišnu situaciju širom sveta: Neseksirani

More information

Razlika u pojavnosti ranih komplikacija perkutanog zračenja raka vrata maternice između pacijentica s planiranim liječenjem 2D i 3D tehnikom

Razlika u pojavnosti ranih komplikacija perkutanog zračenja raka vrata maternice između pacijentica s planiranim liječenjem 2D i 3D tehnikom J. appl. health sci. 207; 3(2): 227-233 Razlika u pojavnosti ranih komplikacija perkutanog zračenja raka vrata maternice između pacijentica s planiranim liječenjem 2D i 3D tehnikom Dorjana Vidmar Adem

More information

LIJEČNIČKI VJESNIK. Utisci s boravka u Americi* Radovi. s obzirom na ginekologiju, onkologiju i aktinoterapiju. Prof. dr. Leo Šav n ik, Ljubljana

LIJEČNIČKI VJESNIK. Utisci s boravka u Americi* Radovi. s obzirom na ginekologiju, onkologiju i aktinoterapiju. Prof. dr. Leo Šav n ik, Ljubljana LIJEČNIČKI VJESNIK GOD. L X X. ZAGREB, L IP A N J -SR P A N J 1948. BROJ 6-7 Radovi Utisci s boravka u Americi* s obzirom na ginekologiju, onkologiju i aktinoterapiju Prof. dr. Leo Šav n ik, Ljubljana

More information

GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE T H E J O U R N A L O F TH E M E D IC A L A S S O C IA T IO N O F C R O A T IA. Mentalna higijena M.

GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE T H E J O U R N A L O F TH E M E D IC A L A S S O C IA T IO N O F C R O A T IA. Mentalna higijena M. GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE T H E J O U R N A L O F TH E M E D IC A L A S S O C IA T IO N O F C R O A T IA UVODNIK S A D R Ž A J Mentalna higijena M. Košiček 375 RADOVI Prilog epidemiologiji primarne

More information

Red velvet torta i 50. post :)) Red velvet cake and the 50th post :))

Red velvet torta i 50. post :)) Red velvet cake and the 50th post :)) Red velvet torta i 50. post :)) Red velvet cake and the 50th post :)) Došlo je i to :) velja?a, mjesec ljubavi :)) red je da se ispe?e nešto u ovom tonu, jelda? Zato sam i morala isprobati recept Pamele

More information

HRVATSKE KNJIŽNICE NA DRUŠTVENOJ MREŽI FACEBOOK CROATIAN LIBRARIES ON FACEBOOK

HRVATSKE KNJIŽNICE NA DRUŠTVENOJ MREŽI FACEBOOK CROATIAN LIBRARIES ON FACEBOOK HRVATSKE KNJIŽNICE NA DRUŠTVENOJ MREŽI FACEBOOK CROATIAN LIBRARIES ON FACEBOOK Ivana Pažur Vojvodić Knjižnica Instituta Ruđer Bošković, Zagreb ipazur@irb.hr Sažetak Web 2.0 donio je interaktivna sučelja

More information

BOLESTI LIŠĆA JAGODE

BOLESTI LIŠĆA JAGODE Tihomir MILIČEVIĆ Agronomski fakultet Sveučilišta u Zagrebu e-mail: tmilicevic@agr.hr BOLESTI LIŠĆA JAGODE SAŽETAK Na jagodama je opisan veći broj bolesti kojima se simptomi javljaju ponajviše na lišću,

More information

CONVECTIVE DRYING OF THE ROOT AND LEAVES OF THE PARSLEY AND CELERY

CONVECTIVE DRYING OF THE ROOT AND LEAVES OF THE PARSLEY AND CELERY Journal of Agricultural Sciences Vol. 54, No 3, 2009 Pages 205-212 UDC: 635.14+635.53:66.047.4/.5 Original scientific paper CONVECTIVE DRYING OF THE ROOT AND LEAVES OF THE PARSLEY AND CELERY Jelena Marković

More information

EFEKTI HIPERTERMIJE NA KONCENTRACIJU GLUKOZE I HEMOGRAM ŠTAKORA (Rattus norvegicus)

EFEKTI HIPERTERMIJE NA KONCENTRACIJU GLUKOZE I HEMOGRAM ŠTAKORA (Rattus norvegicus) NAUČNI RAD Original Paper EFEKTI HIPERTERMIJE NA KONCENTRACIJU GLUKOZE I HEMOGRAM ŠTAKORA (Rattus norvegicus) EFFECTS OF HYPERTHERMIA ON BLOOD SERUM GLUCOSE LEVEL AND HAEMOGRAM IN RATS (Rattus norvegicus)

More information

Prelomna tačka rentabiliteta. LOGO 2002 Prentice Hall Business Publishing, Introduction to Management Accounting 12/e, Horngren/Sundem/Stratton

Prelomna tačka rentabiliteta. LOGO 2002 Prentice Hall Business Publishing, Introduction to Management Accounting 12/e, Horngren/Sundem/Stratton Prelomna tačka rentabiliteta 2002 Prentice Hall Business Publishing, Introduction to Management Accounting 12/e, Horngren/Sundem/Stratton 1 Cilj učenja Pokazati kako promene u vrednostima Izazivača troškova

More information

Juvenilni Dermatomyositis

Juvenilni Dermatomyositis https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/ba/intro Juvenilni Dermatomyositis Verzija 2. DIJAGNOZA I TERAPIJA 2.1 Da li je drugačija kod djece u odnosu na odrasle? Kod odraslih, dermatomiozitis može

More information

F18-FLUORODEOKSIGLUKOZA (FDG) PET/CT SMJERNICE U ONKOLOGIJI Pripremile: prim. dr. Renata MILARDOVIĆ, doc. dr. Nermina BEŠLIĆ

F18-FLUORODEOKSIGLUKOZA (FDG) PET/CT SMJERNICE U ONKOLOGIJI Pripremile: prim. dr. Renata MILARDOVIĆ, doc. dr. Nermina BEŠLIĆ KLINIČKI CENTAR UNIVERZITETA U SARAJEVU KLINIKA ZA NUKLEARNU MEDICINU F18-FLUORODEOKSIGLUKOZA (FDG) PET/CT SMJERNICE U ONKOLOGIJI Pripremile: prim. dr. Renata MILARDOVIĆ, doc. dr. Nermina BEŠLIĆ Preporuke

More information

UPUTA O LIJEKU. CALIXTA 15 mg tablete CALIXTA 30 mg tablete CALIXTA 45 mg tablete mirtazapinum UPUTA O LIJEKU

UPUTA O LIJEKU. CALIXTA 15 mg tablete CALIXTA 30 mg tablete CALIXTA 45 mg tablete mirtazapinum UPUTA O LIJEKU BELUPO Lijekovi i kozmetika, d.d. ZAMJENJUJE: UPT-14-056-ABC000/03 KOPRIVNICA BROJ STRANICA: 1 od 5 UPUTA O LIJEKU DATUM PRIMJENE: NAZIV: CALIXTA 15mgtablete UPUTA O LIJEKU CALIXTA 15 mg tablete KOPRIVNICA

More information

Obilježja konzumiranja alkohola kod učenika srednje medicinske škole. Olivera Petrak 1, Verica Oreščanin 2, Aleksandar Racz 1

Obilježja konzumiranja alkohola kod učenika srednje medicinske škole. Olivera Petrak 1, Verica Oreščanin 2, Aleksandar Racz 1 Obilježja konzumiranja alkohola kod učenika srednje medicinske škole Olivera Petrak 1, Verica Oreščanin 2, Aleksandar Racz 1 1 Zdravstveno veleučilište, Zagreb 2 Klinička bolnica Dubrava, Zagreb Sažetak

More information

Kontrolirana klinička studija analgetskog učinka HWA 272 u usporedbi s paracetamolom i placebom

Kontrolirana klinička studija analgetskog učinka HWA 272 u usporedbi s paracetamolom i placebom s paracetamolom i placebom. Med Vjesn 1993; 25(1-2):77-82 77 Kontrolirana klinička studija analgetskog učinka HWA 272 u usporedbi s paracetamolom i placebom Zlatko Hrgović i Senad Habibović Stručni rad

More information

ELEKTROFIZIOLOŠKO LIJEČENJE ARITMIJA KOD DJECE

ELEKTROFIZIOLOŠKO LIJEČENJE ARITMIJA KOD DJECE Paediatr Croat. 2017; 61 (Supl 1): 107-111 Pregled Review ELEKTROFIZIOLOŠKO LIJEČENJE ARITMIJA KOD DJECE DAVOR PULJEVIĆ* Ablacija supstrata aritmije je invazivni zahvat kojim se različite aritmije u visokom

More information

ISPITIVANJE UČESTALOSTI SMANJENJA LUČENJA ŽELUČANOG SOKA U OSOBA SA KSEROSTOMIJOM

ISPITIVANJE UČESTALOSTI SMANJENJA LUČENJA ŽELUČANOG SOKA U OSOBA SA KSEROSTOMIJOM Vol. 23, Br. 3 UDK 616.314-089.29 CODEN: ASCRBK 1989. YUISSN: 0001-7019 Stručni rad ISPITIVANJE UČESTALOSTI SMANJENJA LUČENJA ŽELUČANOG SOKA U OSOBA SA KSEROSTOMIJOM Iva Vsdas Zavod za bolesti usta Stomatološkog

More information

NEKI HEMUSKI PARAMETRI KEFIRA PROIZVEDENOG UPOTREBOM RAZLIČITE KOMPOZICIJE STARTERA

NEKI HEMUSKI PARAMETRI KEFIRA PROIZVEDENOG UPOTREBOM RAZLIČITE KOMPOZICIJE STARTERA UDK: 637.146 NEKI HEMUSKI PARAMETRI KEFIRA PROIZVEDENOG UPOTREBOM RAZLIČITE KOMPOZICIJE STARTERA Prof, dr Tihomir MILKOViC, dr Jovan PETROViC, Tehnološki fakultet, Leskovac Sažetak Kompozicija startera

More information

SVEUČILIŠTE U RIJECI FILOZOFSKI FAKULTET

SVEUČILIŠTE U RIJECI FILOZOFSKI FAKULTET SVEUČILIŠTE U RIJECI FILOZOFSKI FAKULTET Irena Petrak Narodna knjižnica Krk prostor, građa i korisnici (DIPLOMSKI RAD) Rijeka, 2015. SVEUČILIŠTE U RIJECI FILOZOFSKI FAKULTET Odsjek za kroatistiku Irena

More information

DIFFERENT STERILIZATION METHODS FOR OVERCOMING INTERNAL BACTERIAL INFECTION IN SUNFLOWER SEEDS

DIFFERENT STERILIZATION METHODS FOR OVERCOMING INTERNAL BACTERIAL INFECTION IN SUNFLOWER SEEDS Zbornik Matice srpske za prirodne nauke / Proc. Nat. Sci, Matica Srpska Novi Sad, 109, 59 64, 2005 UDC 633.854.78:631.53.027.2 Ksenija J. Taški-Ajdukoviã 1, Dragana M. Vasiã 2 1 National Laboratory for

More information

Utjecaj sociodemografskih obilježja potrošača na ponašanje u kupnji i konzumaciji kave

Utjecaj sociodemografskih obilježja potrošača na ponašanje u kupnji i konzumaciji kave ISSN 1333-2422 UDK = 366.1 : 633.9 IZVORNI ZNANSTVENI RAD Utjecaj sociodemografskih obilježja potrošača na ponašanje u kupnji i konzumaciji kave Tatjana Naglić 1, Marija Cerjak 2, Marina Tomić 2 1 30 svibnja

More information

REPUBLIKA HRVATSKA SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET. Ana Brnas

REPUBLIKA HRVATSKA SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET. Ana Brnas REPUBLIKA HRVATSKA SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET Ana Brnas CELULITISI LIJEČENI NA KLINICI ZA INFEKTIVNE BOLESTI KBC SPLIT U RAZDOBLJU 2015.-2016. GODINE: EPIDEMIOLOGIJA, KLINIČKA SLIKA I LIJEČENJE

More information

VRIJEDNOSTI GLUKOZE I UKUPNIH PROTEINA LABORATORIJSKIH PACOVA U USLOVIMA KRATKOTRAJNOG GLADOVANJA

VRIJEDNOSTI GLUKOZE I UKUPNIH PROTEINA LABORATORIJSKIH PACOVA U USLOVIMA KRATKOTRAJNOG GLADOVANJA VRIJEDNOSTI GLUKOZE I UKUPNIH PROTEINA LABORATORIJSKIH PACOVA U USLOVIMA KRATKOTRAJNOG GLADOVANJA GLUCOSE AND TOTAL PROTEIN LEVEL IN LABORATORY RATS UNDER CONDITIONS OF SHORT-TERM FASTING Suljević D.,

More information

VODIČ ZA RODITELJE ALKOHOL I MLADI

VODIČ ZA RODITELJE ALKOHOL I MLADI VODIČ ZA RODITELJE ALKOHOL I MLADI Alkohol je među prvim sredstvima ovisnosti s kojim djeca dolaze u dodir i to nažalost, u većini slučajeva u vlastitom domu uz podršku roditelja, rodbine ili prijatelja.

More information

BOLESTI MOKRAĆNO-POLNOG SISTEMA

BOLESTI MOKRAĆNO-POLNOG SISTEMA BOLESTI MOKRAĆNO-POLNOG SISTEMA Hronična bubrežna insuficijencija Benigna hiperplazija prostate Infekcije urinarnog trakta kod djece Upale urinarnog sistema kod odraslih Bolesti mokraćno-polnog sistema

More information

Celijakija pregled i predviđanja

Celijakija pregled i predviđanja Pregledni članak / Review UDK 616.341 664.236:614.3 Celijakija pregled i predviđanja Coeliac disease a retrospective and prospective view Irena Barbarić 1 1 Klinika za dječje bolesti, KBC Rijeka SAŽETAK.

More information

III Међунардна Конференција Безбједност саобраћаја у локалној заједници, Бања Лука, октобар године

III Међунардна Конференција Безбједност саобраћаја у локалној заједници, Бања Лука, октобар године KOMPARACIJA KONCENTRACIJA ALKOHOLA IZMJERENIH ALKOTESTIRANJEM IZDAHNUTOG VAZDUHA I KONCENTRACIJA ALKOHOLA UTVRĐENIH ANALIZOM UZORAKA KRVI NA PODRUČJU REPUBLIKE SRPSKE TOKOM PERIODA OD DESET GODINA COMPARISON

More information

CSYSTEMS PROGRAMSKI PAKET ZA KNJIGOVODSTVO

CSYSTEMS PROGRAMSKI PAKET ZA KNJIGOVODSTVO OPEN SOURCE PROJECT :: BAST Business Account Software Technology 1/17 CSYSTEMS PROGRAMSKI PAKET ZA KNJIGOVODSTVO COBA Systems Robno Materijalno Finansijska Kartica i Registar Kartica artikla Kontrola ispravnosti

More information

Procjena sklonosti depresiji kod starijih osoba smještenih u instituciju i izvan nje

Procjena sklonosti depresiji kod starijih osoba smještenih u instituciju i izvan nje Završni rad br. 894/SS/2017 Procjena sklonosti depresiji kod starijih osoba smještenih u instituciju i izvan nje Vlatka Kivač, 0212/336 Varaždin, rujan 2017. Odjel za Biomedicinske znanosti Završni rad

More information

Karakteristike bar kodova iz tehničkog i dizajnerskog aspekta

Karakteristike bar kodova iz tehničkog i dizajnerskog aspekta Završni rad br. 559/MM/2017 Karakteristike bar kodova iz tehničkog i dizajnerskog aspekta Dorotea Levanić, 0581/336 Varaždin, listopad 2017. godine 2 Multimedija, oblikovanje i primjena Završni rad br.

More information

INFEKCIJE URINARNOG TRAKTA KOD DJECE

INFEKCIJE URINARNOG TRAKTA KOD DJECE SADRŽAJ DEFINICIJA 2 KLASIFIKACIJA 2 EPIDEMIOLOGIJA 3 ETIOLOGIJA 3 FAKTORI RIZIKA 4 DIJAGNOZA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA 5 ISTORIJA BOLESTI 7 FIZIKALNI PREGLED 8 PRETRAGE 9 PROCJENA TIPA INFEKCIJE 12 LIJEČENJE

More information

SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA

SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA 1. NAZIV LIJEKA Dopil 5 mg filmom obložene tablete Dopil 10 mg filmom obložene tablete 2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV 1 Dopil 5 mg filmom obložena tableta sadržava

More information

DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM U DIFERENCIJALNOJ DIJAGNOZI HIPERBILIRUBINEMIJA

DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM U DIFERENCIJALNOJ DIJAGNOZI HIPERBILIRUBINEMIJA Paediatr Croat 2006; 50 (Supl 1): 135-143 Pregled Review DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM U DIFERENCIJALNOJ DIJAGNOZI HIPERBILIRUBINEMIJA ALEMKA JAKLIN KEKEZ* Hiperbilirubinemija u dječjoj dobi respektabilan je

More information

Medicinska genetika u kliničkoj obradi raka dojke Clinical genetics and breast cancer

Medicinska genetika u kliničkoj obradi raka dojke Clinical genetics and breast cancer Kratki pregledni članak / Mini-review Medicinska genetika u kliničkoj obradi raka dojke Clinical genetics and breast cancer Gorazd Rudolf, Borut Peterlin * Sažetak. Genetički čimbenici već su dugo poznati

More information

NEUROVESTI VESTI DRUŠTVA MLADIH NEUROLOGA SRBIJE

NEUROVESTI VESTI DRUŠTVA MLADIH NEUROLOGA SRBIJE Sonja Lukić Odeljenje urgentne neurologije, Urgentni centar Klinički centar Vojvodine, Novi Sad Hajduk Veljkova 1 email: sonja_lukic@yahoo.com Recenzent: Akademik, Vladimir S. Kostić Ishemijski moždani

More information

IMPROVEMENT OF SUNFLOWER FOR CONSUMPTION. Dijana DIJANOVIĆ, Vesna STANKOVIĆ, and Ivan MIHAJLOVIĆ

IMPROVEMENT OF SUNFLOWER FOR CONSUMPTION. Dijana DIJANOVIĆ, Vesna STANKOVIĆ, and Ivan MIHAJLOVIĆ UDC 575.827 Original scientific paper IMPROVEMENT OF SUNFLOWER FOR CONSUMPTION Dijana DIJANOVIĆ, Vesna STANKOVIĆ, and Ivan MIHAJLOVIĆ Agricultural Research Institute Srbija, Belgrade Agricultural and Technological

More information

Porodna težina i duljina kao predskazatelji rasta u ranoj adolescenciji

Porodna težina i duljina kao predskazatelji rasta u ranoj adolescenciji Zdravlje školske djece i studenata Porodna težina i duljina kao predskazatelji rasta u ranoj adolescenciji (Birth Weight and Length as Predictors of Growth in Early Adolescence) Domagoj Šegregur(1), Ljiljana

More information

ANALIZA TEHNOLOGIČNOSTI SA STAJALIŠTA IZBORA OBLIKA, DIMENZIJA I TOLERANCIJA ŽLIJEBA ZA ZAVARIVANJE

ANALIZA TEHNOLOGIČNOSTI SA STAJALIŠTA IZBORA OBLIKA, DIMENZIJA I TOLERANCIJA ŽLIJEBA ZA ZAVARIVANJE ANALIZA TEHNOLOGIČNOSTI SA STAJALIŠTA IZBORA OBLIKA, DIMENZIJA I TOLERANCIJA ŽLIJEBA ZA ZAVARIVANJE COST EFFECTIVE DESIGN ANALYSIS BASED ON WELDING GROVE SHAPE, DIMENSIONS AND TOLERANCE SELECTION STANDPOINT

More information

KLASIFIKACIJSKI SUSTAVI U MEDICINSKIM KNJIŽNICAMA SAD-a, UJEDINJENOG KRALJEVSTVA I REPUBLIKE IRSKE

KLASIFIKACIJSKI SUSTAVI U MEDICINSKIM KNJIŽNICAMA SAD-a, UJEDINJENOG KRALJEVSTVA I REPUBLIKE IRSKE KLASIFIKACIJSKI SUSTAVI U MEDICINSKIM KNJIŽNICAMA SAD-a, UJEDINJENOG KRALJEVSTVA I REPUBLIKE IRSKE MEDICAL LIBRARY CLASSIFICATION SYSTEMS IN THE UNITED STATES, UNITED KINGDOM AND REPUBLIC OF IRELAND Martina

More information

CELIJAKIJA DA LI DOVOLJNO MISLIMO O NJOJ?

CELIJAKIJA DA LI DOVOLJNO MISLIMO O NJOJ? ðorñe Marina *, Mirjana Stojković, Slavica Savić, Jasmina Ćirić, Biljana Beleslin, Miloš Žarković, Božo Trbojević CELIJAKIJA DA LI DOVOLJNO MISLIMO O NJOJ? Sažetak: Celijakija je često oboljenje koje obuhvata

More information

PORAZ OBRAZOVANJA U DIGITALNOM DOBU

PORAZ OBRAZOVANJA U DIGITALNOM DOBU Fordham University, New York, USA Univerzitet u Nišu, Fakultet umetnosti, Niš DOI 10.5937/kultura1235020D UDK 378.014.3(497.11) 37:316.77 polemika PORAZ OBRAZOVANJA U DIGITALNOM DOBU Sa že tak: Svedoci

More information

Evaluation of parent combinations fertility in plum breeding (Prunus domestica L.) 1

Evaluation of parent combinations fertility in plum breeding (Prunus domestica L.) 1 original research paper Acta Agriculturae Serbica, Vol. XVI, 31 (2011) 43-49 Evaluation of parent combinations fertility in plum breeding (Prunus domestica L.) 1 Valentina Bozhkova Fruit Growing Institute,

More information

PRIJEVOD KAO INTERKULTURNA ČINJENICA

PRIJEVOD KAO INTERKULTURNA ČINJENICA Izvorni znanstveni rad UDC 81 255.2 PRIJEVOD KAO INTERKULTURNA ČINJENICA Tomislav Kuzmanović Sveučilište u Zadru, Hrvatska Keywords: interculturality, intercultural literary studies, translation studies,

More information

Prader Willi sindrom Medicinska upozorenja. Preporuke stručnoga medicinskog tima za Prader Willi sindrom

Prader Willi sindrom Medicinska upozorenja. Preporuke stručnoga medicinskog tima za Prader Willi sindrom Prader Willi sindrom Medicinska upozorenja Preporuke stručnoga medicinskog tima za Prader Willi sindrom PRADER WILLI SINDROM Prader Willi sindrom (PWS) je kompleksan genetski poremećaj koji proizlazi iz

More information

Uticaj temperature okoline na hepatocelularno oštećenje kod pacova nakon unošenja 3,4-metilendioksimetamfetamina

Uticaj temperature okoline na hepatocelularno oštećenje kod pacova nakon unošenja 3,4-metilendioksimetamfetamina Volumen 68, Broj 7 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 561 ORIGINALNI Č LANAK UDC: 616.36-091.8-092.9:615.099]:612.014.43 DOI: 10.2298/VSP1107561M Uticaj temperature okoline na hepatocelularno oštećenje kod

More information

Proizvodnja i prometovanje vina te stanje površina pod sortama Merlot, Cabernet Sauvignon i Syrah u Hrvatskoj

Proizvodnja i prometovanje vina te stanje površina pod sortama Merlot, Cabernet Sauvignon i Syrah u Hrvatskoj PREGLEDNI RAD Proizvodnja i prometovanje vina te stanje površina pod sortama Merlot, Cabernet Sauvignon i Syrah u Hrvatskoj Martina LIPAR 1, Gordana BOSANKIĆ 1, Antonija HORVAT HRŽIĆ 2, Zvonimir SAVIĆ

More information

Prosciutto & Wine Bar

Prosciutto & Wine Bar Prosciutto & Wine Bar DALMATIAN SMOKED HAM Dalmatian smoked ham is produced from leg of Yorkshire and Landras pigs and their crosses. Pork leg is salted exclusively with sea salt, which acts as a natural

More information

Knjižnične usluge za beskućnike

Knjižnične usluge za beskućnike Sveučilište u Zadru Odjel za informacijske znanosti Knjižnične usluge za beskućnike Diplomski rad Studentica: Ivana Galzina Mentor: dr. sc. Stričević, Ivanka izv. prof. Zadar, 2013. SADRŽAJ 1. Predgovor...

More information

Vodanović M. Zubi, zubni karijes i zubni ispuni. Zdrav život. 2007;5(47):30-4.

Vodanović M. Zubi, zubni karijes i zubni ispuni. Zdrav život. 2007;5(47):30-4. Svaki pojedinac je sam odgovoran za vlastito zdravlje, što naravno podrazumijeva i zdravlje zubi. Da tu odgovornost ozbiljno shvaćamo, iako je možda nismo uvijek svjesni dokazuje činjenica da je pranje

More information

Suvremene spoznaje o alkoholizmu u 21. stoljeću

Suvremene spoznaje o alkoholizmu u 21. stoljeću SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET Lorena Đapo Suvremene spoznaje o alkoholizmu u 21. stoljeću DIPLOMSKI RAD Zagreb, 2017. SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET Lorena Đapo Suvremene spoznaje

More information

Iva Štimac. Utjecaj vakuuma na elemente mokraćnog sedimenta DIPLOMSKI RAD. Predan Sveučilištu u Zagrebu Farmaceutsko-biokemijskom fakultetu

Iva Štimac. Utjecaj vakuuma na elemente mokraćnog sedimenta DIPLOMSKI RAD. Predan Sveučilištu u Zagrebu Farmaceutsko-biokemijskom fakultetu Iva Štimac Utjecaj vakuuma na elemente mokraćnog sedimenta DIPLOMSKI RAD Predan Sveučilištu u Zagrebu Farmaceutsko-biokemijskom fakultetu Zagreb, 2015. Ovaj diplomski rad prijavljen je na kolegiju Klinička

More information

Analiza pokazatelja stanja na tr`i{tu drvnih proizvoda Republike Hrvatske

Analiza pokazatelja stanja na tr`i{tu drvnih proizvoda Republike Hrvatske ...Pirc, Motik, Moro, Posavec, Kopljar: Analiza pokazatelja stanja na tržištu drvnih... Andreja Pirc 1, Darko Motik 1, Maja Moro 1, Stjepan Posavec 1, Aida Kopljar 2 Analiza pokazatelja stanja na tr`i{tu

More information

l=àéòáâì= gçëáé=rž~êéîáć= Filozofski fakultet u Zagrebu Ivana Lučića 3, HR Zagreb

l=àéòáâì= gçëáé=rž~êéîáć= Filozofski fakultet u Zagrebu Ivana Lučića 3, HR Zagreb `êç~íáå~=éí=pä~îáå~=f~çéêíáå~i==w~ç~êi=ommr= gçëáé=rž~êéîáć= Filozofski fakultet u Zagrebu Ivana Lučića 3, HR 10 000 Zagreb UDK 81 Stručni članak Primljen: 1. X. 2004. Prihvaćen za tisak: 16. IX. 2005.

More information

SVEUČILIŠTE U ZAGREBU PREHRAMBENO-BIOTEHNOLOŠKI FAKULTET DIPLOMSKI RAD 685/USH

SVEUČILIŠTE U ZAGREBU PREHRAMBENO-BIOTEHNOLOŠKI FAKULTET DIPLOMSKI RAD 685/USH SVEUČILIŠTE U ZAGREBU PREHRAMBENO-BIOTEHNOLOŠKI FAKULTET DIPLOMSKI RAD Zagreb, rujan 2016. Magi Lukač 685/USH UTJECAJ DODATKA LIMUNSKE KISELINE NA FUNKCIONALNA SVOJSTVA TEKUĆIH PASTERIZIRANIH JAJA Rad

More information

Zdravstvena skrb u postpartalnom razdoblju

Zdravstvena skrb u postpartalnom razdoblju Završni rad br. 857/SS/2017 Zdravstvena skrb u postpartalnom razdoblju Kristina Mesarić, 4874/601 Varaždin, srpanj 2017. godine Odjel za Biomedicinske znanosti Završni rad br. 857/SS/2017 Zdravstvena

More information

Elektromotori u vrsti zaštite nadtlak prednosti i mane

Elektromotori u vrsti zaštite nadtlak prednosti i mane Elektromotori u vrsti zaštite nadtlak prednosti i ma (Pressurized enclosure motors advantages and disadvantages) Damir Korunić Elektromotori namijenjeni za rad u prostorima ugroženim potencijalno eksplozivnom

More information

Truffle torta/ Truffle cake

Truffle torta/ Truffle cake Truffle torta/ Truffle cake FOR ENGLISH TRANSLATION PLEASE SCROOL DOWN :) Ve? par tjedana me mu?i Truffle torta. Naime, moj prijatelj koji živi u Bernu, Švicarska, žaželio je da mu ja složim tu tortu.

More information

Novi lijekovi u antikoagulantnoj terapiji što doktor dentalne medicine treba znati

Novi lijekovi u antikoagulantnoj terapiji što doktor dentalne medicine treba znati Katarina Komar 1, Ines Kovačić 1 Prof. dr. sc. Irina Filipović-Zore 2 [1] Studentice 5. godine [2] Zavod za oralnu kirurgiju, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu Uvod Tromboembolijska bolest kao

More information

Javna odgoja hod primitivnih naroda KOD javne ili društvene odgoje u primitivnih naroda iznenađuje

Javna odgoja hod primitivnih naroda KOD javne ili društvene odgoje u primitivnih naroda iznenađuje Javna odgoja hod primitivnih naroda KOD javne ili društvene odgoje u primitivnih naroda iznenađuje nas zanimljiva činjenica, da izrazito etnologijski stari narodi kao stanovnici Ognjene zemlje i južnoistočni

More information

Temeljne informacije o uporabi slobodnih mikrovaskularnih režnjeva u rekonstruktivnoj kirurgiji; Osvrt na zdravstvenu njegu pacijenta

Temeljne informacije o uporabi slobodnih mikrovaskularnih režnjeva u rekonstruktivnoj kirurgiji; Osvrt na zdravstvenu njegu pacijenta DOI: 10.11608/sgnj.2016.21.053 245 Temeljne informacije o uporabi slobodnih mikrovaskularnih režnjeva u rekonstruktivnoj kirurgiji; Osvrt na zdravstvenu njegu pacijenta Fundamental information about free

More information

Metaboličke bolesti jetre Metabolic Liver Diseases

Metaboličke bolesti jetre Metabolic Liver Diseases NOVOSTI U GASTROENTEROLOGIJI NEWS IN GASTROENTEROLOGY Metaboličke bolesti jetre Metabolic Liver Diseases Mirjana Kalauz, Marina Premužić Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju Klinika za unutrašnje

More information

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA 1 TONZILOFARINGITIS SADRŽAJ DEFINICIJA 2 ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA 2 KLINIČKA SLIKA 2 FIZIKALNI PREGLED 4 DIJAGNOZA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA 5 PRETRAGE 5 LIJEČENJE 5 PREPORUKE 9 PRILOZI: 10 LISTA ANTIBIOTIKA

More information

OVISNOST O ALKOHOLU U ŽENSKOG SPOLA

OVISNOST O ALKOHOLU U ŽENSKOG SPOLA SVEUČILIŠTE JOSIPA JURJA STROSSMAYERA U OSIJEKU MEDICINSKI FAKULTET OSIJEK Studij medicine Iva Šunić OVISNOST O ALKOHOLU U ŽENSKOG SPOLA Diplomski rad Osijek, 2016. Rad je ostvaren na Klinici za psihijatriju

More information

Impact of shoot trimming height on productive characteristics and fruit composition of Istrian Malvasia vines

Impact of shoot trimming height on productive characteristics and fruit composition of Istrian Malvasia vines ORIGINAL SCIENTIFIC PAPER Impact of shoot trimming height on productive characteristics and fruit composition of Istrian Malvasia vines Marijan BUBOLA 1, Danijela JANJANIN 1, Zoran UŽILA 1, Kristina DIKLIĆ

More information

Sažetak. Srđan Lukačević Gradska i sveučilišna knjižnica Osijek Kornelija Petr Balog Filozofski fakultet Osijek

Sažetak. Srđan Lukačević Gradska i sveučilišna knjižnica Osijek Kornelija Petr Balog Filozofski fakultet Osijek Trebamo li mijenjati svoje komunikacijske vještine? Primjer Gradske i sveučilišne knjižnice Osijek Should we change our communication skills? THE Example of the City and University Library in Osijek Srđan

More information

BOLESTI UVA I MASTOIDNOG NASTAVKA

BOLESTI UVA I MASTOIDNOG NASTAVKA BOLESTI UVA I MASTOIDNOG NASTAVKA Akutni otitis media Bolesti uva i mastoidnog nastavka AKUTNI OTITIS MEDIA Sadržaj Definicija... 5 Etiologija i epidemiologija... 5 Faktori rizika... 5 Diferencijalna

More information

University of Zagreb Medical School Repository

University of Zagreb Medical School Repository Središnja medicinska knjižnica Sjekavica, Ivica (2005) Uloga obojenog i pulsirajućeg doplera u procjeni aktivnosti Crohnove bolesti temeljem protoka u gornjoj mezenteričnoj arteriji i u zadebljanoj stijenci

More information

Name: Katakana Workbook

Name: Katakana Workbook Name: Class: Katakana Workbook Katakana Chart a i u e o ka ki ku ke ko sa shi su se so ta chi tsu te to na ni nu ne no ha hi fu he ho ma mi mu me mo ya yu yo ra ri ru re ro wa wo n ga gi gu ge go za ji

More information

VEGETARIJANSKA PREHRANA U TRUDNOĆI

VEGETARIJANSKA PREHRANA U TRUDNOĆI VISOKA TEHNIČKA ŠKOLA U BJELOVARU STRUČNI STUDIJ SESTRINSTVA ZAVRŠNI RAD BR. 96/SES/2015 VEGETARIJANSKA PREHRANA U TRUDNOĆI Barbara Krmpotić Bjelovar, rujan 2016. ZAHVALA Zahvaljujem svim profesorima

More information

Utjecaj temperature zraka tijekom konvekcijskog sušenja na kemijski sastav dehidriranog voća i povrća

Utjecaj temperature zraka tijekom konvekcijskog sušenja na kemijski sastav dehidriranog voća i povrća Utjecaj IZVORNI temperature ZNANSTVENI zraka RAD tijekom konvekcijskog sušenja na kemijski sastav dehidriranog voća i povrća Utjecaj temperature zraka tijekom konvekcijskog sušenja na kemijski sastav dehidriranog

More information

UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET. Dr Irena S. Đunić ZNAČAJ BIOMARKERA U PROCENI OŠTEĆENJA ZGLOBA KOD BOLESNIKA SA HEMOFILIJOM

UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET. Dr Irena S. Đunić ZNAČAJ BIOMARKERA U PROCENI OŠTEĆENJA ZGLOBA KOD BOLESNIKA SA HEMOFILIJOM UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET Dr Irena S. Đunić ZNAČAJ BIOMARKERA U PROCENI OŠTEĆENJA ZGLOBA KOD BOLESNIKA SA HEMOFILIJOM Doktorska disertacija Beograd, 2013 UNIVERSITY OF BELGRADE MEDICAL

More information

SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET. Ana Perić UČESTALOST CELIJAKIJE U KLINICI ZA DJEČJE BOLESTI KBC-A SPLIT U RAZDOBLJU OD DO 2016.

SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET. Ana Perić UČESTALOST CELIJAKIJE U KLINICI ZA DJEČJE BOLESTI KBC-A SPLIT U RAZDOBLJU OD DO 2016. SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET Ana Perić UČESTALOST CELIJAKIJE U KLINICI ZA DJEČJE BOLESTI KBC-A SPLIT U RAZDOBLJU OD 2012. DO 2016. GODINE Diplomski rad Akademska godina: 2016./2017. Mentor:

More information

RAZLIKE U STATUSU USNE ŠUPLJINE IZMEĐU OVISNIKA O ALKOHOLU I DROGAMA

RAZLIKE U STATUSU USNE ŠUPLJINE IZMEĐU OVISNIKA O ALKOHOLU I DROGAMA SVEUČILIŠTE U ZAGREBU STOMATOLOŠKI FAKULTET Ines Klisović RAZLIKE U STATUSU USNE ŠUPLJINE IZMEĐU OVISNIKA O ALKOHOLU I DROGAMA DIPLOMSKI RAD Zagreb, srpanj 2016. Rad je ostvaren na Katedri za psihijatriju

More information

Mama, tata, ja sam vegan

Mama, tata, ja sam vegan Mama, tata, ja sam vegan Vodič za razumijevanje vegana u obitelji dr. sc. Casey Taft Čakovec, listopad 2015. Biblioteka TA RAVNOPRAVNA STVORENJA dr. sc. Casey Taft: Mama, tata, ja sam vegan: vodič za razumijevanje

More information

UČESTALOST I ODREDNICE PROVOĐENJA DIJETA KOD ADOLESCENATA

UČESTALOST I ODREDNICE PROVOĐENJA DIJETA KOD ADOLESCENATA Sveučilište u Zadru Odjel za psihologiju UČESTALOST I ODREDNICE PROVOĐENJA DIJETA KOD ADOLESCENATA Diplomski rad Marija Colić Mentor: Izv. prof. dr. sc. Zvjezdan Penezić Zadar, 2013. SADRŽAJ : UVOD...

More information

Alkoholemija razina alkoholemije kao kriterij za

Alkoholemija razina alkoholemije kao kriterij za Alkoholemija razina alkoholemije kao kriterij za ocjenu ubrojivosti 13 Alkoholemija razina alkoholemije kao kriterij za ocjenu ubrojivosti 1 S obzirom na krajnju nepouzdanost psihopatologijskih kriterija

More information

Iskustva pacijenta nakon Guillain-Barré sindroma

Iskustva pacijenta nakon Guillain-Barré sindroma Završni rad br. 903/SS/2017 Iskustva pacijenta nakon Guillain-Barré sindroma Petra Plantak, 0195/336 Varaždin, rujan 2017. godine Odjel Sestrinstvo Završni rad br. 903/SS/2017 Iskustva pacijenta nakon

More information

Kriteriji i postupak pročišćavanja knjižničnog fonda na primjeru fonda serijskih publikacija Sveučilišne knjižnice Rijeka

Kriteriji i postupak pročišćavanja knjižničnog fonda na primjeru fonda serijskih publikacija Sveučilišne knjižnice Rijeka SVEUČILIŠTE U RIJECI FILOZOFSKI FAKULTET Sanja Kosić Kriteriji i postupak pročišćavanja knjižničnog fonda na primjeru fonda serijskih publikacija Sveučilišne knjižnice Rijeka (DIPLOMSKI RAD) Rijeka, 2015.

More information

MOGUĆNOSTI DJELOVANJA AEROBNIM VJEŽBANEM NA OSTEOPENIJU I OSTEOPOROZU KOD ODRASLIH ŽENA

MOGUĆNOSTI DJELOVANJA AEROBNIM VJEŽBANEM NA OSTEOPENIJU I OSTEOPOROZU KOD ODRASLIH ŽENA Sekcija I, Sport u funkciji preventive i rehabilitacije MOGUĆNOSTI DJELOVANJA AEROBNIM VJEŽBANEM NA OSTEOPENIJU I OSTEOPOROZU KOD ODRASLIH ŽENA POSIBILITIES OF EXERCISE ACTING FORWARD TO OSTEOPENIA AND

More information

STANDARDIZIRANO EUROPSKO ISTRAŽIVANJE O ALKOHOLU

STANDARDIZIRANO EUROPSKO ISTRAŽIVANJE O ALKOHOLU STANDARDIZIRANO EUROPSKO ISTRAŽIVANJE O ALKOHOLU Standardized European Alcohol Survey RARHA SEAS Rezultati istraživanja u Hrvatskoj Nositelj istraživanja: Hrvatski zavod za javno zdravstvo Istraživanje

More information

Dijagnostički testovi za celijakiju

Dijagnostički testovi za celijakiju Kratki pregledni članak / Mini-review Dijagnostički testovi za celijakiju Diagnostic tests for coeliac disease Irena Barbarić Klinika za pedijatriju, KBC Rijeka Prispjelo: 15. 10. 2008. Prihvaćeno: 8.

More information

UTICAJ RAZLIČITOG ODNOSA BAKTERIJA MLEČNE KISELINE NA SPEKTAR AMINOKISELINA JOGURTA PROIZVEDENIH IZ KRAVU EG MLIJEKA

UTICAJ RAZLIČITOG ODNOSA BAKTERIJA MLEČNE KISELINE NA SPEKTAR AMINOKISELINA JOGURTA PROIZVEDENIH IZ KRAVU EG MLIJEKA UTICAJ RAZLIČITOG ODNOSA BAKTERIJA MLEČNE KISELINE NA SPEKTAR AMINOKISELINA JOGURTA PROIZVEDENIH IZ KRAVU EG MLIJEKA Natalija KAPAC-PARKACEVA, O. BAUER i T. CiZBANOVSKI Zemljodjelsko-šumarski fakultet,

More information

Učestalost alkoholom uzrokovanih poremećaja kod bolesnika liječenih u Dnevnoj bolnici odjela psihijatrije Opće bolnice Bjelovar

Učestalost alkoholom uzrokovanih poremećaja kod bolesnika liječenih u Dnevnoj bolnici odjela psihijatrije Opće bolnice Bjelovar DOI: 10.11608/sgnj.2015.20.026 121 Učestalost alkoholom uzrokovanih poremećaja kod bolesnika liječenih u Dnevnoj bolnici odjela psihijatrije Opće bolnice Bjelovar The frequency of alcohol induced disorders

More information

Studying the Content of Starch Correlated With Resistance to Low Winter Temperatures in Some Grapevine Varieties

Studying the Content of Starch Correlated With Resistance to Low Winter Temperatures in Some Grapevine Varieties Professional paper Stručni rad UDK: 634.1/.8-152.7:664.2.0938 DOI: 10.7251/AGREN1204681N Studying the Content of Starch Correlated With Resistance to Low Winter Temperatures in Some Grapevine Varieties

More information

TEHNOLOGIJA I UMETNOST

TEHNOLOGIJA I UMETNOST Univerzitet umetnosti u Beogradu DOI 10.5937/kultura1236123R UDK 7.01:001.895 7.01:316.75 pregledni rad TEHNOLOGIJA I UMETNOST Sa že tak: U ovom ra du će mo se ba vi ti onim te o rij skim aspek ti ma,

More information