LIJEČNIČKI VJESNIK. Abortus artificialis legalis* GOD. LXXIL ZAGREB, STUDENI-PROSINAC 1950 BROJ 11 i 12

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Size: px
Start display at page:

Download "LIJEČNIČKI VJESNIK. Abortus artificialis legalis* GOD. LXXIL ZAGREB, STUDENI-PROSINAC 1950 BROJ 11 i 12"

Transcription

1 LIJEČNIČKI VJESNIK GOD. LXXIL ZAGREB, STUDENI-PROSINAC 1950 BROJ 11 i 12 Iz Gmekološko-opstetričnog odjela Opće bolnice Narodnog Heroja Dr. Mladena Stojadinovića u Zagrebu, (Predstojnik Doc. Dr, S. Zanela) Abortus artificialis legalis* Doc. Dr. Srećko Z a n e l a Historijski uvod Trg grada Kosa je zasjenjen krošnjom platane, deblo joj ima preko 10 m opsega, građani ju nazivlju Hipokratovom platanom. Ovo stablo je živ svjedok Hipokratovih predavanja, koja su se održavala na trgu. Hipokrat je živio 460 g. 380 g. Čuvena je zakletva, k oju su polagali; prilikom prom ocija asklepijadi njegove škole. Škola u Kosu je bila laička. Njezina završna zakletva sadrži deontologiju, koja pretstavlja temelj današnje medicinske etike. U zakletvi među ostalim stoji:»n ijednoj ženi ne ću izdavati abortivum t (7). Vidim o po tome, da je u drevna vremena bilo provociranih abortusa te da su se liječnici-asklepijadi bavili tim poslom. Na početku civilizacije brojilo je čovječanstvo 20 miliona duša, danas ima nia svijetu 2.300, ljudi. Slijedi dakle, da pojavi hotimičnog abortiranja nije jedinim uzrokom prenapučenost već da su po srijedi i drugi razlozi. Plato ( g.), suvremenik Hipckratov, dopušta abortus ikao sretstvo za ograničavanje populacije, dakle socijalnu indikaciju. Zaista ne m ožem o tog filozofa smatrati nemoralnim. Etika nije stabilna, m ijenja se kao moda. Kao što je moda nekad nehigijenska tako je i etik a često protuprirodna1. Hipokratova škola stoji pod utjecajem filozofa-naturalista iz V. IV. stoljeća priji naše ere. Aristoteles.( g.), nešto mlađi od Hipokrata, svojim pogledima već odudara od Hipokratova naučavanja. On je iznio tezu, da m uškom plodu nadahnuta duša 40-tog dana iza začeća, dok je ženski fetus»animatus«tek 80-tog dana. K od starih Grka i Rimljana nije bio kažnjiv pobačaj fetus-a inamimatus. Kroz stari i srednji vijek, u državnim i, crkvenim zakonima, pravi se razlika iizmeđu pometnuća»živog«i»neoživjelog«ploda. Do nedavna u SAD sm jela se izvršiti smrtna kia'zna na trudnici ukoliko još nije osjetila micanje čeda, je r u očim a zakona»živo«dijete u materici, je nevino (4). To je ostatak A ristotelova shvatanja, da oplođeno jajašce nije živo, dok ga majka ne osjeti. U žargonu naših trudnica veli se za prvo m icanje»dijete mi je oživjelo«. I aborteri su moglo' bi se reći opterećeni Aristotelovom naukom, oni nisu svijesni da embryo je čovjek, inače oni ne hi počinili homicid'lum za honorar. Od strane same žene privola za pobačaj znači skretanje žene sa naj osnovni j eg prirodnog morala. U IV. vijek u u Grčkoj je roditelju pripadalo pravo da ubija novorođenče. U pandektama stoji, da je»plod dio m ajke odnosno njenog tijela.«možda kad žena hotice pobaci, radi svijesna toga * Sastavljeno po predavanjima održanim u Ginekološkoj sekciji 17, VI. 1'950. te podružnicama Zbora liječnika (Split, Šibenik, Zadar, Rijeka) navodnoga prava. Danas je opće priznato načelo, da je plod u materinu tijelu samostalno još nerođeno biće, _a porođaj je važan događaj u životu toga bića. Potom majka nema prava raspolaganja svojim plodom niti sa biološkog niti sa junidičkog stanovišta. Indikacija za- pobačaj predstavlja koliziju, u k oju pada medi cima, kojoj je dužnost da spasi trudnicu, a ujedno joj je dužnost da sačuva fetus. So ranus Efežanin živio je u 2. stoljeću u Rimu, za cara Trajana i Hadrijania', bavio- se ginekologijom, vršio je versio ad pedem iz položaja glavom, odredio je dapače izvjesne indikacije za abortus arte ficialis (a. a.) na pr. kod uskog vrata ili tumora materice. Vidim o dakle, da je bilo medicinskih ind ikacijia za abortus artificalis (i. a, a.) pred god. Tokom stoljeća su se medicinske indikacije množile i mijenjale. Posljednjih decenija znanost je napredovala, objasnila je etiologiju mnogih bolesti, pronašla je nove, terapije. To je promijenilo situaciju u pogledu indikacija. Stoga je aktualno, da se о njima raspravlja. Abortus indicatus nije bio priznat. Liječniku k o ji je izvršio terapeutsfci pobačaj poslužio je za ekskulpaciju juridički pojam о»stanju nužde«(état de nécessité), t. j. liječnik u konfliktu između dviju dužnosti žrtvovao je život zametka smatrajući ga m anje vrijednim od života majke. K rivični zakon stare Jugoslavije je prvi puta na našem teritoriju g. legalizirao medicinsku indikaciju ( ). Odlukom AVNOJ-a cd 3. II g. stavljeni su van snage zakoni, k oji su važili do tog dana. Tim aktom ukinute su odredbe Jugoslav, kriv. Zakonika kao i zakonske odredbe о abortusu donešene 30. VIII godine. Ministarstvo narodnog zdravlja NRH je 16. VI izdalo Riješenje о sastavu komisija za med. indicirane abortuse, dok je samo Ministarstvo odlučivalo za socijalne indikacije po slučaju. Prema Ustavu FNRJ (čl. 44) donošenje kriv. zakona spada u nadležnost saveznih organa drž. vlasti. Opći dio kriv. Zakonika je gotov, na specijalnom dijelu se radi. Tu spada i pitanje abortusa. Stručna obrada ove. m aterije sa naše strane biti će od koristi legislativnim f aktorima ka0 i našem MNZ koji će po -objavljivanju, n ovog kriv. z akonika neminovno donijeti uredbu о med. indikacijama. Zbog ovoga je problem tim aktuelniji. Indikacije za abortus artificialis legalis Medicinska indikacija jest, kada kod trudnice uslijed bolesti nastupi neophodna opasnost za život ili opasnost trajnog oštećenja zdravlja, koje opasnosti ne možemo ukloniti nikakvim drugim sredstvom već samo interupcijom graviditeta.

2 3 9 4 v Vitalna indikacija je apsolutna, jer cijenim o više život majike od života ploda, a život ploda do 28. sedmice trudnoće ovisan je od majčina života. Relativna i n d i k а с ij a je u pitanju kada se radi о zdravlju žene s jedne strane, a s druge о životu ploda. Socijalna1indikacija (14), t. j. vršenje a. a. kod potpuno zdrave žene, ne spada u kom pentenciju medicine, jer nije stvar liječnika da istraže te socijalne momente. Socijalna komponenta med. indikacije dolazi u obzir kod bolesnih žena, k oje ne m ogu imati poštedu, njegu, stručno liječenje da1foi izliječile bolest usprkos postojeće trudnoće. О ovoj kom ponenti govorit ćem o kasnije. Silovanje (violatio, Notzucht) se može u rijetkim slučajevima dokazati. О oskvrnuću (stuprum, Schändung) je isto tako pitanje za zakonodavca treba li ga priznati ili ne. M išljenja su podjeljena i među juristima i među liječnicima. Ima inače strogih ginekologa (22), koji smatraju silovanje opravdanom indikacijom. Rodoskvr njenje (incestum): Stoeckel je imao slučaj 14- godišnje djevojčice, koja je zatrudnjela sa svojim 16-gođišnjim bratom. Odbio je i. a. a. K od nas je rodila 17-godišnja djevojka, koja je zanijela sa 13- godišnjim bratom. Episiotomijom. smo razrezati himen, koji je bio intaktan. Dijete je bilo dobro razvijeno. Ovdje nije pitanje konsaguiniteta, nije eugenično pitanje. Radi se о rodo-oskrvnuću. U Stoeckelovom i m ojem slučaju radi se m aloljetnicima. To su tragedije, koje nas sjećaju Sofoklovog Edipa. Tu ima riječ jurist, a ne mediicus. U pitanju je indikacija, koja je»etička«. Eugenička indikacija se ranije na kongresima kao nepouzdana1a limine odbijala. Ima eugeničkih indikacija, koje danas m oram o priznati. To je aktuelno i načelno pitanje preko kojega ne m o žemo prijeći! U svakom opstetričkom udžbeniku možemo naći nanizane indikacije za а, а. О onim indikacijama, koje su još dandanas izvan diskusije, ne ćem o govoriti. Ideal opstetricije, da b i eliminirali svaku i. a. a. nije dosežan, ali naša je tendencija da sm anjim o broj indikacija. Na ginekološko-porodničkom odjelu Vinogradske bolnice imali smo za 3 god. na porođaja 164 a. a. i. Od toga 104 t. j. 63.4% zbog tbc..plm. Zbog kardiopatija 15.9%. Ostale indikacije.su rjeđe. Stoga ću početi sa tbc, plm., koja pretstavlja gros m eđu indikacijama, pa je smatram glavnim problem om u diskusiji о reviziji i. a. a., jer ov d je postoji m o gućnost redukcije. Ja Vam ne ću citirati i. a. a. po W inter-naujoksu, do koje m onografije nažalost nisam mogao doći, već ću raščlaniti problem indikacija оnako, kako se u radu m og odjeljenja kazusi pojedinačno kritički ispituju. Tuberculosis pulmonum Klasična antika, navodno i sam Hipokrat, smatrala je trudnoću faktorom, k oj i povoljno djeluje na tbc-procese. Pod utjecajem bakterioloških otkrića X IX. stoljeće je sklono protivnom mišljenju. Pred 4 decenija su internisti uveli dijagnostički izraz za početnu tbc. plm.»apicitis«. To je dalo povoda neskrupulozniim liječnicima, da im svaki pooštreni ekspirijum posluži kao opravdanje za prekid trudnoće uz pretpostavku da je a. a. terapija za tbc. plm.. kod trudnih žena. Cesto se indicira a. a. na tem elju subfebrilncsti, kojia izčezne čim se izvede evakuacija uterusa. To znači da je temperatura bila uvjetovana trudnoćom, a ne tuberkulozom. Uzrokom su nekroze i resorpcije na mjestu insercije, kad se stvara1placenta. Nedužna pojava! Uostalom i kad postoji proces i pojavi se pogoršanje u prvom trimestru ne trebamo se prenagliti s i. a. a., jer je to u vezi sa povraćanjem. U drugoj polovini trudnoće popravlja se apetit i uopće stanje, ia prestaje također pogoršanje procesa.»lungenspitzenkatarrh«kao dijagnoza je ab oliran u interni. Povijest medicine će reći, da je taj izraz sto jao miri jade ljudskih života i da je djelovao negativno i na ostale 'discipline time, što je smanjio u medicini uopće vrijednost čovječjeg zametka. Ovakav stav medicine utjecao je nepovoljno na žene, koje su stale gubiti osjećaj prama plodu ' utrobe svoje bez oporbe dopuštajući prekidanje trudnoće p rvo s indikacijom, a zatim bez indikacije. О posljedicama ove m asovne pojave na populaciji ne ću govoriti, već prelazim na m oderno gledanje о tbc. plm. kao indikacije. Gravid itet u prvom trimestru agravira aktiv ne form e plućne tuberkuloze (k azeozne i eksudativne!). Rjeđe se to vidi kod aktivno-produktivnih i cirottičnih formi. Kod kavernozne ftize pogoršanje ovisi od strukture stijenke i ostalog plućnog nalaza, više nego cd veličine kaverne. (Kod neaktivne form e rijetko kada se vidi pogoršanje). Prognoza je teška, jer za 9 mjeseci može doći do egzacerbacija i remisija kao i kad nema graviditeta. Sedimentacija eritrocita nije mjerodavna, jer je pospješena zbog povišenja globulina u plazm i gravidnih. Leuko.citoza i pcmaik krvne slike u lijevo m ože - biti u vezi na pr. sa pyelit. gravidarum. Tjel. težina1može padati u vezi s emesis gravidarum kao i sa slabim prehrambenim prilikama. N ajvažniji kriterij su serijske rtg-snimke. Profilaksa je dakle na mjestu. Prije 70 godina A uw ard ju je sažeo ovako:»jeune fille pas de mariage, fem m e pas d enfants, mére - pas d allaitement«. Kada graviditet i puerperij prođu bez kom plikacija, takav tečaj možemo smatrati svjedodžbom ozdravljenja. Stoga i treba bolesnicu odvraćati od zanošenja prije ozdravljenja. Ima1 patogenetičnih faktora, ikoji su uslovljeni trudnoćom. K od 25% po prvi put komstatiranih tbc. nalazi se u anamnezi ili graviditet ili partus u 10 prethodnih m jeseci (Sergent). Čini se, da su osobito ugrožene žene, kod kojih izbijia tbc.-proces intra graviditatem. Brinđaau drži, da je pogoršanje kavernozno-eksudativnih procesa uvjetovano neuro-horm onalnim ii, humora,inim promjenama gravidnog stanja (12). Terapija tbc. pulm. in graviditate provodi se po istim principima kao izvan graviditeta: Sanatorij i kirurška terapija u prvom e redu. U slučajevima, u kojim a postoji velika vjerojatnost za pogoršanje dolazi u obzir linterruptio graviditatis, i to samo do konca III. mjeseca, jer kasnije prekidanje trudnoće nema bolje izglede od ročnog porođaja. Do preokreta u internističkom stanovištu došlo je u Njemačkoj g. radovim a Braeuninga, Schultze-Rhonhofa i Hansena (30). Iz novije njem. literature spomenut ću Sohererove rezultate na velikom broju sanatorijskih bolesnica, i s aktivnim procesima: bez interupcije 6.7% pogoršanja i 4.01% mortaliteta, s interupcijcm 6.8% mortaliteta. Takvo je kontinentalno evropsko1 stanovište do pred drugi svjetski rat. Anglo-am erička m edicina napušta terapeutski abortus. N jihovi autori, preporučuju kao profilaktičku m jeru rutinske rtg-preglerde svih trudnica. Svaka trudnica s aktivnom tbc.

3 3 9 5 treba stojati pod paskom interniste, mora imati dovoljn u njegu, mir, dobru hranu, treba biti oslobođena od rada i kirurški se liječiti. K od gravidnih treba rano početi s kolaps-terapijom. Porođaj treba da bude što lakši, ali bez većih intervencija csiim event, izlaznog forcepsa. Nepotpuno izliječeni fokusi uslijed pojačanog intrapulmonalnog pritiska u drugo doba porođaja, mogu biti reaktivirani. To je faktor, koji dovodi do pogoršanja u piferperiju. Da ne bude prenaprezanja preporuča se sect, caesar. ili. izlazni forceps kombiniran sa stalnom kaudailnom ili spinalnom anestezijom (10) Korbinsky (13). dokazuje da uz kiruršku terapiju većina žena prođu kroz trudnoću porođaj i babinje s jednakim mortalitetom i morbilitetom kao i one žene istih godina i s istim patološkim prom jenama, k oje nisu gravidne. Po Gr,eenhill-u (6) rijetko je kada potrebno prekinuti trudnoću zbog tbc., a iznad III. mjeseca graviditet nikada ne treba prekinuti. Siegel, Schuyler, Kohn (21) nisu napravili od g. do g. ni jedan a. a. zbog tbc. plm. Slučaj 1. Č. A., koja je u Gm. klin ici i Vinogradskoj bolnici za 17. mjeseci imala 3 a.a. Prvi i drugi ab. izvršen zbog jednostranog procesa, a rezulltat nakon drugog a.a. je takav, da se pojavio proces 6 na drugoj strani. Ona je doduše liječena na Brestovcu i u bolnici, ali ine dovoljno dugo. Naravsiki da a.a. nisu. koristili1. Ahlfeld je već god. (1) upozorio, dal se s a.a. postizava kratkotrajno poboljšam je. do,čim se stvarno proces pospješuje. Aktivacija, plm. procesa ide a conto interuipcije, to je iskustvom dokazana činjenica (30), Dietmar iznosi evidentan kazus ilustriran filmom. Na prvoj snimki vidimo liinaktivan proces lobi sup. sin., koji je ostao stacionaran u prvom trimestiru graviditeta: SE i krvna slika normalne, opće stanje dobro. Tri sedmice post interruptionem nadošla je egzaicerbaoija bez ikakove predhodne prehlade, pneumonije ili slično. A utor. ističe kao uzročne momente briskne hormonalne promjene u organizmu, te naglu promjenu stava dijafragme. Suilučaj 2: č. S., kojla je god. bolovala od pleuritisa, i spontano pobacila, poslije zadnjeg albertusa oboljela od tbc. plm., na Klenovnulku izvršena pneumoliza desno. Zainjela 1948., ali odbila predložemi a.a. i. 15. XII , god. part, norm, (muško 3750 g, 52 cm), puerperijj b.c. Osimoig dama dobila kod nas pneumothorax ex, trap leur a ü propter the. caiyitaria. Popravila se. Ponovno rodila 28. I g. (muško, 3850 g, 52 cm), a 4. II dobila pneumotoraks. Puerperij afebrillain. Oviaij slučaj b: potvrdio ispravnost američkog postupka. U suradnji s prim. Žepićem vršim o u Vinogradskoj bolnici kod rodilja sa tbc. procesom trećeg dana babinja profilaktički pneumoperitoneum, kako bi predusreli propagaciju uslijed prom jene tlaka. O vdje bi spomenuo, da kranij-ailna dislokacija dijafragme nastaje dugo vremena prije nego povećana materica m ože da smeta njenim ekskurzijama. Po Mobiusu i Sommern radi se о visokom stavu dijafragm e kod trudnica uslijed»viscero višekratnog refleksa«, dakle ne samo zbog mehaničkog već i uslijed reflektornog djelovanja. Tako dolazi do m ale relaksacije pluća, koja povoljno djeluje na plućni proces analogno kao i, postepene hum o- ralne i horm onalne prolazne promjene u organizmu. Ovo nam donekle objašnjava štetnost interupcije graviditeta na tbc. proces, koja je po netkim autorima veća nego od spontanog porođaja.... m ére pas d allaitement! Kod aktivne tbc. treba odlučiti glede laktacije prema slučaju. Brindeau nalazi, da su djeca tbc.-majki, slabije razvi jena, što drugi autori ne potvrđuju. Intrauterini prijenos tbc. na plod je izuzetna pojava. Izolirana (u jednom organu lokalizirana) ftiza nije opasna z'a fetus, već za novorođenče. A ko se razvije m ilijarka, onda postoji mogućnost dijaplacentame infekcije fetusa. O vdje je streptomicin suvereno sredstvo. Kod tbc. endometrija, t. j. hematogene tbc. organa, fetus se praktički uvijek inficira. Budući da su djeca od tuberkuloznih m ajki obzirom na dispoziciju hereditarno opterećđna, treba ih BCGirati. Zato je nužna suradnja s pedijatrom. Korbinsky navodi da od djece rođene od tuberkuloznih majki i od njih odjeljene, samo 7 je dobilo tuberkulozu. Zločinstvo prama čovječanstvu bi bilo, da se uništio toliki, broj zdrave djece danas kada možemo liječiti i bez a. a. tuberkulozne trudnice. Zaista, u Kanadi su na pr. u stanju hospitalizirati tuberkulozne do kraja trudnoće. Za ovu svrhu m i još nemamo dosta kreveta u našim sanatorijima. Stoga ne možemo a limine odbiti svaki a. a., ali držim da su u ovome pogledu naše mogućnosti bolje nego što su ikada prije bile, te obzirom na moderne terapijske metode možemo raspravljati о restrikciji ove indikacije. Kardijalne indikacije Povećanje opće količine cirkulacione krvi, povećanje m reže krvnih žila, uspostavljanje dopunskog placentarnog krvotoka, dislokacija srca uslijed podizanja dijafragme ii, t. d., znače vidno naprezanje kardiovaskularnog sistema za vrijem e nosenjà. Trudnoća uzima oko 30% rezervne snage srca. Mane zalistaka znače dakle opasnost, ali dekompenzacija n ije česta (0.2% ), premda je tim ozbiljnija. V i t i a cordis sama po sebi, ne pretstavlja indikaciju, već stanje u kom e se nalazi miokard. Dok je vitium kompenziran, m iokard intaktan, nema indikacije. Kada рас. sa lezijom miokarđa vrši prosječne funkcije organizma1bez tegoba, znači da je rezervna snaga znatna te bez obzira na manu ne može biti inđiciran a. a. Iscrpljena rezervna snaga dovodi do znakova insuficijencije u funkciji organa. Normalna rezervna snaga je oštećena bilo direktnim oštećenjem miokrada bilo iscrpljenjem onih dijelova srca, kod gr ješke, k oji su abnormalno hemodinamički opterećeni. Udžbenici klasificiraju mane i oboljenja srca ovako: Insuficientia valvuiae mitralis ima1 najbolju prognozu. Nekompenzirana mitralna stenoza kao i vitia aortae su apsolutne lindik. za a. a. K od mitralne stenoze m ože sub partu momenitano doći do teške dekompenzacije. Kad su oboljen ja zalistaka kom plicirana s renalnim oboljenjem, onda u obzir dolazi a. a. Endokarditis, koji u graviđitetu recidivira, mlokarditis ma da nema grješke, postavljaju pred nas pitanje indikacije. Kad je u pretho'dnoj trudnoći konstatirana dekompenzacija, ma da se' u nastaloj trudnoći još nije pojavila, pravi se interruptio graviditatis p,rophylactica. Dekompenzacija nastupa ponajviše koncem trudnoće, no tim om i- noznija je, ako, se pojavi početkom trudnoće;. Spomenuti mi je, da je evakuacija uterusa nakon III. IV. mjeseca riskantne. Pojave li se simptomi dekompenzac je, treba podvrći bolesnicu internističkèm liječenju (mirovanje, dijeta, digitalis i t. d.). Ne popravlja li se stanje liječenjem na odjelu, što više pokažu li se znaci venozne staze (plućna venostaza, tumor hepatis, edemi, transudati u seroznim šupljinama) i prve pojave popuštanja miokarđa, onda svakako treba prekinuti trudnoću. Treperenje predkom ore samo po sebi ne predstavlja indikaciju, no kako se aurikularna fibrilacijö rijetko javlja

4 3 9 6 bez dekompenzacije, ona je u ovakvu slučaju alarmantni znak (mortalitet 34% ). Usto treba uvažiti teške elektrokard.ografske promjene, povećano srce; sve će nam to upotpuniti sliku. Neke od spomenutih prom jena teško je ustanoviti zbog velike materice. Ipak gušenje i stalna tahikardija daju naslutiti dekompenzaciju. K ardiologu je teško podstaviti prognozu bilo po vrsti mane zalistaka, bilo p o starosti bolesnice, bilo p o samoj aritm iji odnosno isključivo po stanju miokarda.»mortalitet kod multipara sa srčanim oboljenjim a n ije veći nego kod unipara. Ne izgleda, naime, da graviđitet skraćuje život srčanim bolesni čama1. «Tako P. Lukl (15) B. D. Hamilton i K. J. Thompson izdali su m onografiju о»srcu u nošenju i porođaju«(3). Oni su m nogo skeptičniji u pogledu rizika trudnoće, a obradili su veliku statistiku. Posljednje 3 god. u Vinogradskom rodilištu imao sam 15.9% a. a. zbog kardijalne indikacije: 26 vicija, i tachycardia paroxysmalis c. arrhytmia, 1 mesaortitis luetica с. endocardit. chron. Među rodiljam a imao sam 5 teških vicija. Slučaj 3. P. М., III. para. Primljena 19. VII. kao M. VII. Cor: stenosis ôstiii ven. sin., dnsiiff. mitralis, cor decompensaitum. Odmah je Aniternista odredio digiitajüis. Rodila 24. VII. mrtvo nedonošče 750 g, 34 crn. te odmah post partum egzitirala. Dg. anatomica: endocardit chr, fibrosa tromlbotioa mdtrafc cum stemoisi ost. venosii siin., myocarditis chr. fibrosa hypertrophia et dilatatio cordis to'tius, glomerukxnetp'hrit. sub chr. parenchyma-tosa,. Slučaj 4. Μ. Κ., VI. para. Primljena.14. II. kao grav. m X. Cor: steincsis oist, ven. sin,, msuff. valv. mitral., cor decomp., dilaitatio, cordis, arrhytmia perpétua, fibrillatlio atriorum (od stenoze. ost. s), bronchit. diff. e stasi fin pulmonibus. Internist je odredio prvih dana neslanu dijetu, strophosid s dekstrozom, kasnije digitalis i penicilin (opasnost pneumonije!) 28, II. trudovi, incilsio orif. ut., forceps dijete živo 2300, 48. Post partun odmah leptamin, bandažiran j e trbuha. Otpuštena s djetetom 12. III. s preporukom, da se za 6 mjeseci vrati radli sterilizacije.. Slučaj 5. G. D., VII. graiv. IV. para. 44 g. šatra g. upala zglobova. Primljena 26. VII. na int. odjelu zbog insuff. et. sten. ost. ven, son, premještena na naš odjel, a 7, VIII. incis, orif. niigiid. et forceps (2750, 50) jer je sub partu teško dis alla d puls postao anitmican. Odmah potom leptamiin i sacchr. i v. 15, VIII. otpuštena s djetetom. Vtïtium compensiatum. Slučaj 6. E. H., I para. 22. god. Primljena 22. XII., rodia istog dana. Dg.: uterus aircuaitus, situs tramisiverisus. Cor: insuff, va<lv, mitral., sten. ostii ven. sin, pleurit. exsudât. I. sin,. Postupak: coipeurysis, ver,silo et extracts ad pedem,, explorât. e,t laiv. uteri. Dne 2. I. 50. Premještena na Int. odio, zbog daljnjeg liječenja, Slučaj 7. M. M., I para, 25 god. Primljena, 10. II, Preboljela ty. abd., cnffltrat. plm. bilatt., pneumonaju. Cor: insuff. valv. mitral., sten. ostia vein. sin. rheumatiica, co,r compensiatum. Th. digitaliis prije i poslije porođaja, Sub partu 13. II. teško điisiala, dali ismo sol. sacch. A v. i diigflpuratum., inciis. orif., forceps typica, episiot. I at, Diljtete A950, 49. Otpuštena oboje 23. II. Prva 3 slučaja bile su teške dekompenzacije. U prvom od n jih nism o imali vrem ena da išta učinimo, te sm o ga izgubili. II, III, IV. slučaj smo- pod kontrolom intem ista popravili ante partum i liječili post partum. Naravno da ovakve рас. ne smiju više da rode, već ih treba steriliziratl, da izbjegnemo a. a. Ovakve kardiopatije moramo sve vrijem e trudnoće čuvati svakog uzbuđenja i napor.a, a u težim slučajevim a hospitalizirati do kraja nošenja bilo na int. ili opstet. odjelu, i držati pod strogim režimom. Našem odjelu moguća je saradnja s internim odjelom kao i s ostalim odjelim a jer se nalazi u sklopu opće bolnice, što je prednost u ovakvim slučajevima. Porođajne napone treba skratiti ev. forcepsom. Kardliopatske indikacije sam opširnije uzeo smatrajući da ih treba prodiskutirati s internistima, jer uz pom oć EKG i novih sredstava k oje nam danas stoje na raspolaganju, m o žemo bolje precizirati, ovu skupinu indikacija, a m ožda je i suziti. Isto tako- i točnije odrediti slučajeve, k oji su za sterilizaciju; Hematopatije g. publicirao sam u Zbtt. f. Gyn, 2 slučaja leukemije iz Grn. klin. u Zgbu: radilo se о m yelosis leucaemiea u jednom, a u drugom о rijetkoj form i Chloromyelosis leucaemiea in graviditate.. U oba slučaja je došlo, do intraut. smrti ploda i do partus praematurus. O bje su umrle sub partu. Leukemija, nasitala u graviditetu važi još kao i. a,, a. Međutim su hematolozi postigli trajnom prim jenom ACTH (ađenokorhikotropmi hormon) norm aliziranje k rvne slik e'i koštane srži. Perriiciozna anemija Bierm ef-addison je konstitucionalno oboljenje. Bolesnice su većinom sterilne. Ukoliko zanesu, bolest se za nošenja pogoršava. Cesto dođe do abortusa spontano. Naegeli- Esch-ova anemija je simptomatski pem iciozna, te se može razviti u trudnoći. Majka opskrbljuje fe tus s»antipernicioznim principom «, dok ga sam plod ne počne stvarati. A k o majka ne raspolaže dovoljnim količinama, može se kod n je razviti slika perniciozne anemije, koja međutim post partum prođe spontano". Jetrenim ekstraktom, ev. uz dodatak želučanog fermenta, transfuzijama krvi, vit Bi2, foličnom kiselinom, normalizirat će se celularni sastav koštane srži i periferna krvna slika kod obih pernicioza. K od slučajeva1 refrakternih na intenzivnu supstdtucionu terapiju treba izvršiti interruptio graviditatis ev. sterilizacijom, doduše. s lošom prognozom. (5, 19, 22). Koincidencija pem icioze.s graviditetom je rijetka. Ipak danas raspolažemo- efikasnim sredstvima za liječenje anemije, pa držim da se i ovd je i; a. a. m ože restringirati. M ikrocitam a hipohromna anemija može se pojaviti u vezi sa smetnjama metabolizma Fe zbog trudnoće. Na željezne preparate C-vitamin i HC1 već za vrijem e trudnoće stanje će se znatno popraviti, a poslije porođaja će bolest nestati. I ova anemija otpada kao i. a. a. M im ogred budi spomenuto da dugotrajne infekcije sa kolibakcillma, ma da dobroćudne (pyelitis gravidarum) rado dovode do hipohromne anemije. Oftalmološke indikacije. Hyperemesis gravidarum s krvarenjem u mrežnicu uslijed teškog p o vraćanja jest indikacija za a. a. i u onim slučajevima, kad nema drugih intraokulamih promjena. U tim slučajevima biva i opće stanje trudnice teško. Nephropathia gravidarum po neki put dovodi do retinitis albuminurica s krvarenjem u retina ili izaziva ablatio retinae. Treba je priznati kao apsolutnu indikaciju za prekid trudnoće zbog opasnosti trajnog osljepljenja. i Eklamptična amauroza bez intraokulam ih promjena nije indikacijia za prekiniuće trudnoće. Ova teška stanja autointoksikacija nastaju uglavnom u posljednjem trimestru gestacije, te ne spadaju u indikacije za a. a. Slučaj 8. F. M., (kod koje smo mapravolli secitio caesarea zbog retinitis haemiorrhagica., jer zbo,g opasnosti ablacije retdne nije smjela tiskati. Bolesnica se vratila igod. s dijagnozom Retinitis acuta et atrophia partialis retiimaie oculli litriiuisque. Kako -sie radilo о teškoj prirođenoj kraitko'vkmoisitli sa teškim i degeneraitivnfim promjenama očnoga dna,, te svježim mutnleama u staklovini, a pacijentica se nalazila u 3. mjesecu trudnoće sa-

5 3 9 7 gladili smo se sa i a. a. očnog odjela, kaiko se stanje očiju za nošenja ne bi pogoršalo. Slučaj 9, K. L., Dg.: Choriioretimiitiis tbc. ocum uitriusque, grav. m.: II. Budući da je na desnom oku praktički slijepa (1/60 viisus), a lijevo oko vidi samo na 4 metra te bi svježe tbc. promjene, koje postoje na retitmi uz stara degenerativna žarišta, mogle proizvesti sljepoću još uiporabivog lijevog oka, prihvatili smo i, a. a. Slučaj 10, N. A., Dg. Sclero,siis multiplex,atrophia nervi optici, igirav. m. IV V. Budući da je za vrijeme prvih mjeseci trudnoće došlo do pogoršenja bolesti, a naročito vida, saglaisiilii smo se sa i, a. a. okuliste i neneuroiloga. Ovo su prim jeri teških oftalmoloških indikacija pored njih postoje toksične upale vidnog živca, mehaničko oštećenje optikusa, pulsirajući egzoftalmus, teži anghm i' orbite, teške afekcije rožnice, koji mogu indicirati a. a. K od myopia alta nije m jerodavna visina kratkovidnosti izražena u dioptrijama, koliko je važan nalaz na fundus oeuli i na očnom živcu, te količina visusa. U najnovije vrijeme postoji tendencija za proširenjem oftalmološke indikacije u vezi sa hereditamiim oboljenjim a oka. 0 tom u ćemo kasnije govoriti.. Oto-rino-laringološke indikacije O t o skleroza god imao sam Slučaj 11. sa Dg: Otosclerosis et atrophia, n. aicustiöi Mat., laesio myocardiri, alteratio psychica, grav. m. II III, Pred 3 godine tokom trudnoće došlo je do. poigoršenja sluha, a tokom nastajue trudnoće postojala je opasnost potpune gluhoće. Obzirom na otioisklerozu i karđiitiia suglasilo siam se sa i. a.a., koju je postavio prof. Še-rcer. Većina ginekologa misli, da otoskleroza nije i. a. a., je r ab. nema upliva na proces. P o Serceru pak graviditet pogoršava stanje svake otoskleroze, a osim toga radi se о hereditarnoj bolesti.. Znači da uz medicinsku imamo i eugendčku komponentu indikacije. Neumayer (22) i E. A. W essely (23) također ne dijele m išljenje većine ginekologa. Dakle 1. pitanje otoskleroze kao i. a...& je još otvoreno 1 treba ga prodiskutirati. Wessely smatra a. a. opravdanim u slučaju,: a) kada u početku graviditeta nastupi naglo pogoršanje bolesti na oba uha, b) kad nastupi tokom jedne trudnoće oštećenje funkcije, a naikon kratkog vrem ena рас. opet zatru,dni, c) kad subjektivni šumovi dostignu ekscesivn i in tensitet, d) kad postoje hereditarne disfunkcije kao psychosis, epilepsia, chorea, neuritis multiplex, Basedow, tetania M ens, e) kad postoji toxicosis gravidarum. Pod d) i e) nabrojene su teške komplikacije, koje sam e.po sebi m ogu biti i. a. a. Gdje tih kom plikacija nema, W essely ide srednjim putem, t. j. postavlja indikaciju u slučaju, kada graviditet nepovoljno, djeluje ili. je djelovao na otosklerozu. N jegovo stanovište jest za preporuku, to jest i. a. a. kod otoskleroze ne možemo a limine odbiti, niti principijelno prekidati trudnoću. Treba dajkle slučaj stanovito vrijem e promatrati. Stenosis oesophagi u gravidiitetu je krajnja rijetkost. Slučaj koji smo liimali Slučaj 12, biila je slaba žena 35 kg tešlka, grav. m, II. Prožvakanu, hranu sipala, je kroz gumu i stomu u želudac prekinuta je trudnuoća u VI. mj. jer je fundus uterusa prsti kom na stoimu izbacivao, cijev, pa se mije mogla hraniti. Prihvatili smo ii. a. a. E. A. Wessely je publicirao slučaj stenoze, kod koije.se tokom graivdiditetia, razmekšalo vezivno tkivo,i olabavio je brazgotimski-prsten, što je dovelo do spontanog poboljšanja. U našem slučaju nismo mogli time računati, jer se radilo о atreziji lumena u dužini od 8 cm. Bolesnicu j,e kasnije operirao Dr. Papo, koji je napravio amitetorakalnu plastiku sec. Judin. St en o s isl ary n g is. Slučaj 13, Pjevači ca koj a je od strume operirana 1947., poslije operacije teško je govorila i dihala, jer je n. recurrens bilateralno paraliziran, osim toga oma napadaje od tetania parathyreopriva. Prof. Šercer je 1948, izvršio exeintera'tio laryngis submucosa. Рас, 'e nalazila u grav. m. III. Qnda operacija još nliije bila u larinksu završena, te nije mogla bez kaniille dohati, pa srno prihvatili i. a.a, Operaccija je potom uspješno dovršena, bolesnica diše per vdais naturales, pa trudnoća, ne može dovesti u pitanje funkciju disanja. Napadanja tetanije nema, jer ih suzbija uspješno preparatima hormona. Tbc. laryngis. Slučaj J4. G. M. Dg. Tbc. plm. fiihrocaseoulcerosa aperta, tbc. laryngis. S tom dijagnozom je primljena na plućnom odjelu 12. III. 1949,, kod nas je 26. V , normalno rodila. Ona je prije i poslije porođaja dobila 70 g etreptomicma. - U pogledu tbc. laringiitis (nije se doduše radilo о malignom slučaju, nije bilo ullceracija), antilbiotikum je me samo spriječio progresiju procesa, već je doveo do izrazitog poboljšanja. Tbc. llarynigàs prestavtljala je apsolutnu 1. a.a.., međutim u eri antibiotika moralo diskutirati, a možda i revidirati stanovište opstetiičara imajući na umu, da na ovu bolest odlično djeluje streptomicim, tako da po iskustvu prof. Šercera netragom nestaje za 4 6 sedmica. U ovakvim slučajevima moramo surađivati sa lanimgilogom i ftiziologoim, jer sitanjie pluća je od odlične važnosti. Svakako treba pokušati streptomicinsku terapiju. Psihijatrijske indikacije. Imao sam ove slučajeve: Slučaj 15 D. F. s Dg.: constilutio neuropsychopat sa pogoršanja u graviditetu. Slučaj 17. M. K. s Dg.: Neuroničmo-shizoidno oboljenje (recidiv) sa tendencijom pogoršanja u graddtetu. Slučaj 17,. K. s Dg.: Neuropsychasthaistheniia depreasiva gradus majoris. Sluč. 18 M. M. s Dg.: Pisyshooeuroisiis praviš et gestosis. posljednju godinu izgubila 12 ikg, a u I. mj. trudnošće još 3 kg dijelom u vezi sa hiperemezom. - Sluč. 19. S. L. s Dg.: Oligophrenia, status post ehcephalitidem, schizophrenia cm observât ione. Radi, se о psihotičmoj slici iz djetinistva sa defektom inteligencije i kritike uz jake promjene u efektivnoj sferi i seksualnu otkočenost. Th.: Interruptio grav. m, IV. m. sa sterilizacijom. Slučaj 20. M. E. s nalazom: u vjerojatno lagljoj fazi mamičnog oboljenja sa bolesno preferamiiim iseiksualnlim nagonom zatruđela je. U novoj situaciji dolaze joj suicidalne ideje. Prije se u 2 navrata liječila zbog mamično-depresivnog stanja. Radilo se о priamiigravlida m. VII. stoga nfisam uvažavao indikaciju. Sluč.21. S. X. s Dg.: Hyperemesis et depresisio réactiva psychoneurotica, tiječanjem hiperemeze stanje se popravilo, te, sam mogao odbiti i. a.a. Ginekolog mora u pitanju a. a. sebi zadržati samostalnost odluke. To nam je najteže, kad se radi о psihijatrijskim indikacijama. Stoga moramo tražiti motrenje na psihijatrijskom odjelu, a ekspert ikoji postavlja indikaciju treba nam pružiti inform acije i opširne nalaze uzev. savjetovanje. Ni u kom slučaju ne možemo se zadovoljiti ulogom beskritičnog egzekutora. U ovim primjerima radilo se о psihijatrijskim indikacijama t. j. abortus therapeuticus g. imao,s,am Slučaj 22. G. D., koja boluje od kroničnog ishizoirenog procesa u obliku bipertimične ra.strojednosti. Upućena zbog prekinuća trudnoće. Budući da se,radi о eugemičkoj indikaciji obratio sam se M.,n. z. za odobrenje. M. n. z. zatražilo od Dr. Breitenfelda stručno mišljenje koje glasi:»prema zakonu SSSR-a od 22. XI g. toc. 15. dopušta se a. a. među ostalim i u slučaju, ako su majka ili otac imali i imaju tešku formu shizofrenije, kojoj je potrebno bolničko liječenje. Prema podacima iz švicarske literature uzima švicarski zakon u obzir samo čistu medicinsku indikaciju. Nasuprot švic. autor Glaus žali da liječnicima nije dana mogućnost uzimati u obzir i eugemćke momente, barem u slučajevima u kojima se može predvidjeti s priličnom sigurnošću nasljeđena manjkavost djeteta. I prof. Maier (u dijelu Zurugzoglua) izražava mišljenje, da bi na području shizofrenije kod jako ugrožene djece trebalo eugeničku indikaciju uzeti u obzir i kod pomanjkanja apsolutne med. indikaoie«. Prema ovim podacima iz modeme stručne literature izlazilo bi, da bi

6 3 9 8 u slučaju G. D. dijete bilo nasljedno jako. ugroženo od bolesti obaju roditelja, Breitenfeld se saglasio sa i. a, a., postavljenu od prim. Dr, Barbota, našto je M. n. z. odobrilo indikaciju. Radilo se о grav. m. VI. te smo izvršili sectio caesar. parva sa sterilizacijom. Iznosim ovaj prim jer k oji pokazuje, da za modem e psihijatre postoji eugenička indikacija. Trebalo bi da naši psihijatri iznesu svoje m išljenje о i. a. a. u svojoj struci. Radi se о principijelnom stanovištu: Priznati ili ne priznavati eugenične in dikacije? Naši psihijatri m oraju obraditi svoju kazuistiku, a potom form ulirati na temelju kolektivnog iskustva svoje indikacije. N eurološke in dik acije. U m om prikazu»prilog neuralgijama u opstetriciji«nastojao sam odvojiti gestacione neuritiđe od avitaminotičnih. U prve spadaju neuritis toxica gravidarum (skopčana s hiperezom) i cerebropathia toxica gravidarum Siemerling, koja je vezana s degenerativnim i upalnim promjenama u centralnom živč. sistemu te polineuritičnim smetnjama. Néuritis toxica uz hiperemezu obično ima i lakše polineurit. smetnje. Ipak može doći do sim etrične a m io trofičnel polilneunitdde, event, u kom binaciji sa psychosis Korsakov. Ta psihoza je u našem slučaju etioioški1intoksikaciona. K od toksikoza m ože doći u pitanje prekid trudnoće. K od Korsakovljeve psihoze prognoza je loša unatoč provedenog a. a. (27). Trudnoća svojim promjenama u sinhodrozama i artikulacijama eksponira na protruziju interver- tebralno điskusa, koji izaziva neuralgije Iznio sam i slučaj neurinoma caudae equinae, koji je za vrijem e dvije trudnoće ponarastao, a time pojačavao tegobe. U ovim slučajevima mora se neurološkom analizom doći do dijagnoze, a potom predati slučaj neurokirurgu. Ginekolog tu mora dići ruke a. a. nema smisla! Neuritis n. vagi, n. phrenici, Landry-ova paraliza: indikacija je često apsolutna. Nisam imao slučaja. Mijelitis sa slijcom infekci.oznog mijelitisa može dovesti do paraolegije, inkontinencrije alvi et urinae, m ože ascenđirati i dovesti do bulbarnih simptoma. U teškim slučajevim a postoji i ia>. a., dapače poslije interupcije stanje se poboljša. Epilepsija, ukoliko se usprkos liječenja pogorša ili dovede u status epilepticus, nameće prekidanje trudnoće. Myasthenia gravis pseudoparalytica (morbus Erb-Golđflam ) dolazi ponajviše kod ženskih i to između god. Ako je očita progredijencija u graviditetu ili se pojave bulbarni simptomi treba a. a. Slučaj 23. R. V., koja je 8. g. ranije dobila grčeve u desnoj no,gi, potom u desnoj,ruci s trofičnam promjenama, koje su se zatim pokazale i na koži, (Vitiligo, siijedjenje i Ispadanje kose) lumbalna simpatektomija pneumotoraks zbog kaverne. Primljena na mom odjelu kao grav. m. II. i izvršen a. a. zbog indikacije: sclerosis multiplex et tbc. plm. ' Iz Lopašićeve klinike izašla je (11) u nastavcima ornašna radnja od Karminslkoga i Sušica, u kojoj se na temelju velikog vlastitog materijala, te prema svjet. literaturi tretira pitanje i. a. a., i to na način kako nije obrađeno ni u velikim opst. priručnicima. P o ovim autorima za i. a. a. važno je: da li je graviđitet izazvao svjež akutni proces? Da li je egzacerbirao postojeću skl. mlp.? Da li su pređašni gestacioni procesi izazivali pogoršanja? Kod teških slučajeva, gdje svako pogoršanje znači katastrofu odn. kad. je prcees lokaliziran Око IV, moždane klijetke s lezijom bulbarnih centara ili pak nisfco spiihalno s lezijom centara šfinktera i trofike, data je i. a. a. Inače ekspektativno, t. j. čekati ev. pogoršanje. Osim toga važan je termin nošenja. Chorea.. Za 30 godina svog ginekološkog rada vidio sam 3 slučaja horeje. Po Dumolarđ-u (9) učestalost je 1 : 1000 trudnica. Kod nas se bolest pojavljuje bar 10 puta rjeđe nego kod sjevernih naroda. Prvi, slučaj sam vidio u ambulanti Gin. klinike. U drugom slučaju radilo se о antecedentnom oboljenju t. j. chorea minor Sydenham, ta je рас. dvapuit rodila1. Dok sam spremao ovu radnju za štampu uputio nam je neuro-psihijatr. odio bolesnicu od 17 god., I-grav. bbd. VI. K od ove su se pojavile nakon nekoliko dana p o slije začeća senzacije, koje su se ispoljile četvrte sedmice trudnoéé kao očevidni simptomi u desnim ekstremitetima (hemichorea), uz naglo mršavljenje. Klinička slika1 je dosta blaga, pa sam odlagao supotpisivanjem i. a, a. Međutim četvrtog dana iza premještanja na naš odio pobacila je spontano. Ovdje se radi о chorea gravidarum, koja je prognostički gona1od Ch. minor. Dovodi u 20% slučajeva do egzitusa kod majki (3), često'dclazi do intrauterine smrti ploda i do ab. ili part, praematur. spontancus kao u našem slučaju. Spomenut ću, da E. Kehrer (11) ne uzima Ch. gravidarum u smislu gestoze kao drugi autori. A ko se horeja pojavi akutno, sa spazmima dišne muskulature prijeti zadušenje. Kad se radi о recidivu ranije teške horeje odn. о teškim komplikacijama; (srce, bubrezi, pluća ili psiha) postoji hitna indikacija za interuciju. O p stetričko-gin ekološke indikacije. Ovo je poglavlje z'a sebe. Ponajviše su indikator i egzekutor sami ginekolozi, a.gdje je slučaj hitan ne sastaje se kom isija i n ije uzus da se sastavi zapisnik. Prim jerice: graviditas extnauterina et in cornu atretico, mola hydatidosa. placenta praevia, retroflexio uf. grav. incarcerata, hydramnion acutum, abruptio praematura placentae,- missed abortion. Zatim pyelitis gravidarum. Potom gestoze: hyperemesis, hypersalivatio gravidarum, atrophia acuta flava hepatis, nepbropathia gravidarum, prae eclampsia, eclampsia. Eklamptične toksikoze, njihovo tretiranje i event, prekidanje trudnoće spada u domenu opstetrieije, tu se ne radi о a. a. Među našim ginekolozima nema većih divergencija glede pitanja ev. interupcije niti su ova pitanja, koja zanimaju naše zakonodavstvo. Stoga n ije potrebito, da se na ovome zadržim. Spomenuo bih samo, da ikod n efropaitija tražimo nalaz oftalm ologa zbog očne pozad ine. Ako dolazi do retinitis angiospastica ili ablatio retinae postoji opasnost osljepljenja. Stoga će i naš postupak biti odrješitiji. Myoma uteri gr a vidi. Miom. rijetko srpeta trudnoći. Na splitskom kongresu g. iznio sam (25), da je nekroza češća kcd gravidne (23.6%) nego kod negr.av. materice (13.6%), to daje povoda intervenciji. Ako lo kal:,zacija dopušta možemo; konzervativno postupati. Na sofijskom kongresu iznio sam (26) također m aterijal ginekološke klinike brojne slučajeve enukleacije u drugoj polovini trudnoće. Istakao sam, da su ove zarasli ce solidnije, jer slijedi hiperplazija i hipertrofija tkiva gravidne materice, dečim su manje pouzdane zarastice od sectio caesarea, jer slijedi, hipoplazija i atrofija u puerperiju. Interruptio graviditatis zbog mioma, inače, ne dolazi u obzir.

7 Carcinoma colli uteri. Ovdje se postavljaju dva pitanja: da li je operabilan? da li je plod sposoban za život? Operabilne slučajeve treba radikalno operirati bez obzira na trudnoću. Ukoliko se radi о kratkom roiku, odgađa se operacija u interesu čeda ev. aplicira se nađijum (L. V j s. 367.). Carcinoma mammae rapidno napreduj e za vrijem e graviditeta. A ko je operabilan vrši se a. a. pored radikalne ekstirpacije dojke, jer graviditet pogoduje tvorenju meitastaaai, naročito kod scirrhusa. Ileus paralyticus je patol. form a fiziološkog neurohorm onalnog meteonlzma u graviditetu. Imao sam takav slučaj. Budući da visoka klizma i prostigmin nije imao efekta, kirurg je punktirao intestinum crassum i napravio anus praeternat. u V. m j. trudnoće. Рас. je kasnije rodila sa forcepsorn, a 3 mjeseca post. partum je anus praeternat zatvoren. A. a. nije bio indidran. Od ostalih i. a. a. spomenut ću jedan slučaj Dg.: sacrocoxitis tbc. lat. dx., te 1 slučaj spondylit. tbc. vertebrae lumh. III IV. cum abscessn inguinale, zatim 2 slučaja tbc. renis u kojima smo moraji prekinuti trudnoću (slučajevi 25 29). E ndokrine indikacije. Diabetes mellitus. Dijabetičarke su često sterilne. Bolest rijetko izbije tek u trudnoći. Do g. priznavala se i. a. a. pogotovo za slučajeve, u kojim a se bolest pojavila intra graviditàtem, no ipak tim postupkom se bolesnica obično nije spasila. Otkrićem insulina otpada i ova i. a. a. Insulin odlično djeluje, a pogotovo prom ptno reagiraju na insulinsku terapiju slučajevi,, koji su nastali u trudnoći. Danas rijetko vidim o da plod ugine za vrijem e trudnoće, a i ostale kom plikacije otpadaju; glavno je da dijabetičarka za sve vrijem e trudnoće stoji pod kontrolom specijaliste. Cesto je čedo prerazvijeno, preuhranjeno, jer dobiva) iz majčine krvi previše šećera. N ovorođenče ne će biti golemo, ako je trudnica u insulinskoj ravnoteži. Za nošenja plod opskrbljuje trudnicu insulinom, k od njega nastaje insulam a hipertrofija, a post. partum može stradati od hipoglikemije uslijed insulinizmusa; treba ga spasiti davajući mu kroz stanovito vrijem e šećera, dok se u njegovom e organizmu ne uspostavi ravnoteža. Majci post partum prijeti opasnost cd hiperglikemije odnosno kome, jer joj iznenada nedostaje insulina, koji je dobivala od čeda, stoga treba post partum kontrolirati krvni šećer i davati babinjači inj. insulina. Endokrine žlijezde u trudnoći nastupom hormona iz placente dolaze u stanje poremećene ravnoteže (dishormonozè). Insuficijencije gl. hypophysis ili siuprarenalis u vezi s graviditetom su rijetke, a liječe se kao i izvan trudnoće hormonalno supstitucionom terapijom (praephyson, pitui trin, ccrtiron). Tirotoksikoza nam je 3 putai dala povoda za a. a. Međutim se od otkrićem aratitiroiđnih sredstava situacija; promijenila. Methylthiouraeil, Aminothiazol i dr. ne škode plodu niti u toku intrauterinog života ni kasnije u toku laktacije. Kardijalni simptomi kod ttrotoksikoze, koji su nekad u toku graviditeta stvarali osobito alarmantna stanja, tako povoljno reagiraju na arititiroiđna sredstva, da se kompenzacija tirotoksičnog stanja m o že postići u roku, koji zadovoljava. Samo se po sebi razumije, da se u ovom slučaju treba više nego inače čuvati hiperdoziranja sa ovim sredstvima i forsiranog snižavanja hazalnog metabolizma, pri čemu ne treba smetnuti s uma, da je bazalni metabolizam -uvijek nešto povišen i u normalnom graviditetu. Prof. Vrhovac mi je saopćio, da se gornje podudara s njegovim ličnim iskustvima. U Američkoj literaturi IzaiSlo je od do nekoliko radnja о djelovanju derivata tioure,je na fetus (31). Oni prolaze kroz placentu manje ometaju razvitak žlijezda embriona nego više suzbijaju njihovu funkciju in. utere uslijed predoziranja antitiroida ikod majke, a rezultat je hipotiroidno stanje. Kao posljedice kod novorođenčeta spominju se: agitacija, egzoiftalmus, sniženi kolesterol u krvi uslijed preaktiivnosti prednjeg režnja hipofize, a u vezi sa suzbijanjem fetalne tiiroideje za vrijeme nošenja. Ispravnom administra čijom antitdroiđnih preparata ne ćemo nanijeti štete plodu, a m ožemo postići kod trudnice najbolje rezultate, tako da će i. a. \a. kod tirotokslčndh stanja biti ograničena na iznimno teške slučajeve (Vrhovac). Slučaj 30. О. В.Radilo se о grav. m. II III. Рас g. op. zboig bubrežnih kamenaca. Pored tipičnih simptoma tirotoiksikoze (tahikardija, mišićna tremor, supfebrilnost, povišeni baizal. metaibilizam) imala je i hipokalciinemiju kao simptom hipofuakoije paratiroideje. Kalcij u graviditetu normalno iznosi 9-12 mg%. U kasnijim mjesecima trudnoće jie vrijednost kalcija niža, jer što je plod stariji traži više kalcija. Osobito je snižen kod nefroze i eklampsiije. U našem slučaju je već u početku trudnoće kaleijum pao na 8.4 mg% Elektrokardioigrafski našlo se naznačeni intraventrikularni blok. Wilson-ovog tipa. Obzirom na tirotoksikozu, oštećenje miokarda i hipokalcemiju prihvatili smo i. a. a. Impetigo - herpetiform is gestationis (Hebra g.). U tipičnoj se form i pojavljuje samo kod ženskih i to u vezi sa graviditetom, ponajviše u drugoj polovini trudnoće. Izgleda da se radi о degeneraciji gl. parathyreoideae. Prve eflorescencije pokazuju se u mamarnoj i genitalnoj regiji, potom prelaze na sve tijelo. Post partum mogu pojave na koži regredirati te opet recidiviraju u slijedećoj trudnoći ili pak odmah preko adinamičnog i kahektičnog stanja vode ad exituim. Stoga se nekad tražila bez odlaganja interruptio'graviditatis, pogotovo ako je impetigo kombinirama sa tetanijom. Danas se preporuča zarana započeti terapijom: K alci jum i. v., transfusio sanguinis, Parathormon inj., subcut; osobito se preporuča «A. T. 10«(Tachysterin i Toxisterin, koji se proizvode zračenjem ergosterina). Posljednji preparat povisuje vrijednost Ca u krvi. U ostalom ovo teško oboljenje je izuzetno rijetko. Herpes gestationis (Dermatitis herpetiformis gestation's) nemai utvrđenu etiologiju: alimentarna intoksikacija odnosno poremećenje inkretornog sistema? Ultravizibilan virus? Produkti autclize placente? Prema tome se preporuča laktovegetabilna dieta, hormonska terapija, serum (gravidniih i konjski), autohemo i. m., As, Ca. J. M ayr prep oruča za žene, koje boluju od ove bolesti, antikoncepciona sredstva, naročito s razloga što novorođenčad dijelom umire neposredno post partum, ma da je porođaj bio normalan. U teškom slučaju event, a. a. (8) R h -faktor i virusna oboljen ja, Rh-faktor. Lands!einer i Wiener su g. objasnili etiologiju hydrops universalis fetus, icterus gravis neonatorum i anaemia haeomolytica familiaris neonatorum. Novi aglutinogen»rhesus factor«je uglavljen kao jedinstven etiološki moment triju form a oboljenja, kojem u su nadjenulii zajedničko ime»erythroblastosis fetalis«. Prvorođeno Rh-pozitivno dijete bude normalno, ono je izazvalo antitijela u

8 4 0 0 krvi Rh-negativne majke, koja će prelaziti u krv slijedeće djece, te izazvati eritroblastozu. Stoga neki američki autori plediraju za i. a. a. u slučaju opetovane eriifcroblastoze u obitelji. Uostalom, kod hem olitične form e Rh-inkompatibiliteta može se novorođenče spasiti eksangvinacijom (»exchange-transfusion«). (28). Rubeola. Djeca od majki, koje su prebolile u prvom trimestru nošenja rubeolu, rode se u 60 80% nakazna. Ponajviše se nadi о očnim anomalijama (katarakta, glaucoma congenit. microphtalmos, pseudoretinitis pigmentosa, opacitates com eae, strabismus). Zatim gluhonijemost, fcardijiailni defekti. Kritički moment infekcije za gluhonijemost jest drugi m jesec graviditeta, za kataraktu peta sedmica graviditeta. Poznati austraiijski naučenjaci, koji su otkrili da neodređeni toksin prelazi transplacentarno i zaustavlja razvitak organa odnosno sistema (Gregg g.), plediraju za ovu novu i. a. a., ako je trudnica prebolila rubeolu za prva 4 mjeseca trudnoće. U nekim slučajevim a rodile su se nakaze, kad je žena u ranoj trudnoći, prebolila egzanteme kao morbili, varicella, scairiatina, te herpes zoster i parotitis epidemica. Toxoplasm osis je infekciozna bolest lju di i glodavaca. Uzročnik je toxoplasma gondii, protozoon polumjesečasita oblika. Oboli li trudnica, protozoon će tramspiacentamo inficirati plod i plod obično ugine. Preživi ii,, rodit će se nakazan. Anam alije su razne: encephalitis i chorioretinitis toxoplasmotioai, hydrocephalia, m icro-i eneph,alrria<, katarakta cerebralne kalcifikacije. Toxoplasmosis kao i embryo,pathia rubeolica su m odem e i. a. a., spadaju u eugeničke indikacije, dakle u principijelno pitanje. To su inače rariteti, pa ne možemo obraditi vlastita iskustva. Uostalom, mi priznajem o i. a. a. trudnici, koja je bila rentgenom ili radijumom zračena u predjelu zdjelice u prvim m jesecim a nošenja, također zbog velike vjerojatnosti oštećenja zametka. To je analogna eugenička indikacija. Slučaj 31. D. V., kojoj se pojavio tumor regionis Pouparti lit. dx. Rodila je travnja mjeseca g., onda je tm. narastao za dvije pesti, stoga je u svibnju operirana. Histo-pat. Dg.: Sarcoma. Poslije operacije rtg. terapija. Drugu rtg. terapiju dobila 1949., onda je bila grav. m. I. II. Stoga smo početkom listopada napravili a. a., smatrajući da se radi о direktnom oštećenju ploda abdomimalnim terapeutskim zračenjem. Slučaj 32. S. Z. grav. m. IV. Dg.: Sarcoma femoris sin. regio gemu-s. Bolesnica odbija amputaciju ekstremiteta, a pristaje na aktivno-terapiju, stoga rentgenolog traži prethodni a. a. Wintz i dr. pretpostavljaju mogućnost indirektnog oštećenja fetusa ekstragenitalnilm zračenjem. Mnogi autori su m išljenja, da u takvu slučaju treba prekinuti trudnoću, te da je takva i. a. a., pogotovo kod malignih tumora, opravdana. P o mome sudu ginekolog će u ovakvom slučaju tražiti od eksperta, da li će rtg.-terapija u dotičnom slučaju biti uopće od koristi za majku. A k o m ajci predvidivo ne će koristiti,,a, plod hoće iznakaziti i zato n.am nam eće i,, a. a. t. j. da izvrgnem o pacijenticu ev. nepotrebnim komplikacijama, pravo je da se u takvu slučaju odustane od R ö-terapije i ne dira u trudnoću. ZAKLJU ČAK Kirurgu amputacija rujke, ginekologu W ertbeim ova operacija kojom ženu osakaćuje to su teške odluke, to je negativna medicina, koja mutilar c ijom tijela spašava život. A li kraniotomija živog čeda i a. a., to su dva odvratna zahvata, koji stoje pa rubu etike. Ne radi se о religijskim skrupulama n i о ideološkim motivima, već о primordijalnom moralu. K olege koji upućuju indicirane slučajeve nama ginekolozima, trebaju shvatiti našu averziju prama a. a. Uostalom, moramo priznati, dai je svaka i. a. a.»sdgnum pauperitatis medicinae«. Suvremena medicina kroči naprijed i bogati se efikasnim sredstvima protiv raznih bolesti. Danomice čitamo о novim specifičnim antibioticima, о potentnim vitaminskim preparatima. K od pyelitis gravidarum kao i kod raznih form i tbc. imamo u streptomicmu m oćno sredstvo. Šveđani preporučuju kemoterapeutsko sredstvo»p A S«(paraaminosaJicdlna, kiselina). Stoga danas možemo svesti i. a. a. kod tbc. plm. na ove slučajeve: kod pospješene progredijencije otvorene, prije otvorene, zatvorene rasprostranjene, ali aktivne tbc.; zatim kod rasprostranjene perifokaine reaktivacije i akutne egzacerbacije pretežno eksudativna karaktera, najzad slučajevi kod kojih je ko laps-terapija ostala bezuspješnom. Ovdje moramo nadometnuti da su si. Conteben Bayer Tb 1/698 i slični preparati pokazali izvaredno djelotvornim kod eksudativnih forma, dapače i kod slučajeva tbc. aperta Ideal, opstetricije jest abolicija terapeutskog abortusa. N ove tekovine pokazuju, da je taj ideal đosežan i da smo, već dan,as u stanju, da reduciramo mnoge indikacije. Ginekološki kongres u K ijevu god. poikazuje, da je Sovjetski eksperiment legalizacije socijalne indikacije propao (18). Rezultati od a. a. izvršenim lege artis u bolnicam a jesu ovi: mortalitet 2.8%, perforacije uterusa 1%; morbiditet: adnexit. i parametrit. 20%, icmenoreje 10%, oligom encreje 74%, sterilitet 5.4%, dyspareunio 20%, frigiditet 20 40%, zatim veliki broj psihoneuroza i t. đ. Kod onih koje su zanijele: graviditas extrauterina (1.3%), placenta accreta i praevia sa svojim mortalitetom bile su kasnim posljedicam a abortiranja. N ije čas da se govori о incidentima, koji se dešavaju kod ove operacije, ali ginekolog k oji supotpisuje zapisnik imajući u vidu sve posljedice a. a.,: treba na konzilijuimu da iznese svoju kontraindikaciju. Liječnici moraju biti toliko iskusni koliko neporočni, a ekspertu ne sm ije biti jedina briga majke, ginekologu jedina briga plod, već obje brige im aju biti zajedničke i stručnjaci podjednako snose odgovornost. Indikacije se ne postavljaju u ordinaciji ili ambulanti već na odjelu, gdje se slučaj mora m otriti izvjesno vrijem e i, liječiti, a i. a. a. jest»ultima rsitio«. Ovaj referat nije potpun, sastavljen je po vlastitim iskustvima, p o tom nije normativna karaktera, već ima da dade pobude, da se kolektivno obradi novo stanovište, tako da Narodna vlast uz consensus omnium donese Uredbu о prekidanju trudnoće. Za naše tuberkulozne strudnice i babinjače nemamo dosta kreveta u našim, sanatorijima). Poželjno bi bilo, kad bi u tim sanatorijima bila mogućnost porađanja za tuberkulozne rodilje. Postavlja se još jedan problem t. j. ustanove za odjeljenu dojenčad. Drugo je važno pitanje eugeničke indikacije. О ovom e se uvelike raspravlja u inozemstvu, a zasjeca u problem e smrti ploda intra graviditatem. Opaža se također, da se procenait nakaznosti kao i broj spontanih pobačaja povećao kod nas i u inozemstvu.. Prihvatim o li eugemičku indikaciju, onda je moramo podrobno obraditi, jer ćem o inače proširiti općenito indikacije (do nesoliđnosbi, što ne odgovara idealnom cilju opstetricije. U pitanju legaliziranja

9 401 eugeničkih i socijalno-etičkih indikacija moramo konsultirati juriste. U Japanu se opaža silan, piorast stanovništva usprkos teških ekonomskih prilika, stoga je vlada lani dopustila pobačaj iz ekonomskih ili 'socijalnih razloga u svrhu ograničenja poroda (29). Dakle isto, što je pred 24 stoljeća filozof Plato preporučio. Legalizacijom takve indikacije država odaje svoju nem oć da osigura egzistenciju građana 1 njihova pođmlatka. Ma da je legalizacija ove indikacije obično provizorna karaktera, ona predstavlja za juriste, biologe i socijologe težak problem. Ovi pak prije donošenja odluke trebaju saslušati iskustva liječnika, t. j. ginekologa, psihijatara i drugih specijalista, je r se radi о diferentnom zahvatu. Trg grada Kosa još i danas zastire krošnja platane stare 2500 godina. Toliko su stare i kontraverzije oko artificijalnog abortusa. Već je vrijem e da ih uvažavajući Hipoikratov stav uskladimo prema suvremenoj medicini; Literatura. 1. F. A h lfeld : Lb. d. G eb E. Bumm : Grundriss z. Studium d. G eb C. H. D avis: G yn. and Obst D elee-g reem M l: Pninoiiples and P ractice o f O bst F. Durst: Patoil. trud. porod, i bab Z 6. J. P. Greenhill: Year-Book of Obst. & Gyn Š 7. I. Fischer: Geschichte d. Gyn. (Halban-Seitz: Biol. u. Path. d. Wibes). Z 8. B. Hellenweger- Mayr: Herpes gestationis. Zbl. f. Gyn Encyclopédie Medico-Chirurgicale (Obste trique fase. 5046). 11. Karminski i Sušić: Muiltipla skleroza 5i geistacioni procesi. L. Vj. 1940) , Johnson, Bnrch, Bayer, McClellan: J. Thorac. surg Koller: Lb. d. Geib Korbinsky: Kanad. M. A. J H. Lax: Die seciale Indikation. Zbt. f. Gyn P. Lundström: Acta oibst. et igyn. scand P. Luikl: Prakticky lekar Me. Intyre and Armstrong: J. Obst. & Gyn. Brit. Emp. 1948, 18. A. Mayer: Zbl , S. Novak: L.V,j M. Pijade: Komentar opć. dijela kriv. zakonika Siegel, Schuyler, Kohn: Bull. School. Med. Univ. Maryland. 1946, 22. W. Stoeckel: Lb. d. Geb i Ë. A, Wessely: Seitz- Amrebch Biol. u. Path. d. Weibes. 24. W kl. Wschr : Die psychitr. u neurol. Indikationen. 25. S. Zan ela: Nekroza mioma u graviditetu. L. Vj , S. Zanela: Accouchement après enucleation du myome (Gyn. et Obst ). 27. S. Z anela: Prilog neuralgiljaima u graviditetu. L. Vj S. ZanelaRhfactor u opstetriciji. L. Vj Zdravstvene Novine br F. Dittmar: Zbt. f. Gyn R. Caren: The goitrogems in thyrotoxicosis complicating pregnancy. J.. of clinical Endocrinologie Iz ginekološke klinike medicinskog fakulteta sveučilišta u Zagrebu, (Predstojnik: akademik prof. Dr, F, Durst) Abortus arteficialis legalis Dr. Velim ir S v e š k o Ovom je koreferatu zadaća iznijeti iskustva, koja je ginekološka klinika u Zagrebu imala kod abortus artefićialis legalis kroz razdoblje od 20 god., t. j. cd do uključivo Kroz čitavo ovo vrijem e ova se klinika bori, da bi ab. art. stavila na pravilnu osnovu ii svela na razumnu m jeru Nažalost moramo naglasiti, da je ta borba stalno teška, i da klinika usprkos svog dosljednog stava do danas nije uspjela sniziti u većoj m jeri postotak tih zahvata, iako smatra svojim uspjehom da broj ab. art. na ukupan broj graviditeta nije nikada prešao m nogo l % (prosjek kroz 20 godina iznosi 1,09%). Klinika se je od početka dosljedno borila protiv tendencija, da se graviditet snizi na pojam obične funkcije genitalnih organa, te da se trudnoću smatra samo kom plikacijom nekog oboljenja, koju je od svih drugih gotovo najlakše ukloniti. Bilo je i ima tendencija, da se stanovita oboljen ja upravo»n jeguju«, kako bi u slučaju neželjenog graviditeta mogla biti indikacijom za njegovo prekidanje. M o ramo se zadovoljstvom istaknuti, da se ta tendencija, zahvaljujući,1 sve ispravnijem. stavu specijalista pojedinih grana, pom alo gubi. Naša klinika od početka stoji na stanovištu, da je postavljanje ispravne i savjesne indikacije za prekid trudnoće zbog životne opasnosti za ženu neobično teško i drži se stanovišta, kako ga je Winter (1) svojedobno formulirao u 3.zahtjeva t. j: 1. da se kod dijagnosticiranja slučaja iscrpu sve diagnostičke mogućnosti i, da se nikako, ne damo navesti na površno ispitivanje. Zbog toga mi stalno naglašujemo, da postavljanje indikacija putem običnih ambulantnih pregleda, gdje se bolesnika vidi jednom ili dva puta nije ispravno, jer na taj način nehotice padamo u grješku, da udovoljujem o samo zahtjevu bolesnika za prekinuće trudnoće, a da о samom stanju bolesti ne možem o nikako dati precizirano mišljenje. 2. Da se formulira, koliko je moguće, ispravna prognoza. Nema sumnje, da je taj zahtjev katkada najteži. Ima izvjesnih stanja, gdje о ishodu ob oljenja nema nikakve dvojbe, ali je daleko veći broj bolesnih stanja, gdje je za ispravno, davanje p rognoze potrebno vehko iskustvo. Isto tako smatramo potrebnim naglasiti, da momentane pogoršanje stanovite bolesti u graviditetu još ne znači, da se to pogoršanje ne će dati raspoloživim terapeutski-m sredstvima zaustaviti i da zbog tog nije potrebno graviditet prekinuti 3. Konačno želimo naglasiti, da je danas više nego ikada aktuelan treći zahtjev Wintera, u kojem traži da se najprije iscrpu sve terapeutske m o gućnosti za svladavanje oboljenja, i da se prekid trudnoće stavi uvijek na konac liječenja, a ne na početak. To naglašujemo zbog toga, što nažalost još uvijek postoji praska, da bolesnice, koje boluju od nekih kroničnih oboljenja, dolaze u zavod samo kad zatrudne, tam o budu samo ambulantno pregle dane, dobe indikaciju, izvrši se prekidanje trudnoće i opet odlaze svojim kućama, gdje se dalje ne lije če. Nakon stanovitog vremena opet zatrudne i čitava se stvar ponavlja na potpuno isti način. Smatramo, da je danas, u jeku pronalaženja b ro j nih novih terapeutskih metoda, došlo vrijem e, da indikacije pom alo suzujemo, da težimo za idealom, da svako oboljenje, koje je nastupilo bilo prije koncepcije, bilo u toku graviditeta, uspješno liječimo*, a da kod toga graviditet ostane neoštećen. Nema sumnje, da će uvijek ostati izvjesnih patoloških stanja, gdje će u interesu života majke trebati trudnoću prekinuti, ali taj broj mora biti

10 sve manji. Uzmimo samo- naš najveći problem, t. j. plućnu tuberkulozu, gdje mnogi autori (na pr. Greenhill) (2) više uopće ne prekidaju trudnoću, a kod nas ona čini još uvijek više od polovice svih indikacija. Htjeli1bi se ovdje dotaknuti još jednog pitanja. Specijalizacija u pojedinim medicinskim strukama je danas već tako daleko otišla, da je pojedinac katkada jedva u stanju pratiti svoju vlastitu struku, naročito ako nema dovoljno pristupačne literature i ostalih pomagala. Iz toga slijedi, da je još teže pratiti razvoj- ostalih struka. U našem slučaju znači, da postoji opasnost, da mi postanemo obični iz vršioci zahvata, dakle da dođe do stanja, protiv kojega smo se uvijek borili. Stoga smatramo, da je još više n ego-prije potrebno, da saradnja specijalista pojedinih struka, koje postavljaju indikaciju, s nama bude što uža, jer smo m i oni, k oje gravi ditet i njegov razvoj najviše interesira. Taj uži kontakt bi trebalo postići svakako već temeljitom izmjenom načina, kako- se do sada postupalo prilikom davanja indikacija- Kod nas se je uvriježio običaj, da neka ustanova pošalje komisijski zapisnik nama na uvid zajedno sa bolesnicom. Mi bi ga sada prema šabloni morali pročitati, te ako nam je nešto nejasno, preći preko toga, kako ne bismo izgledali neupućeni, napisati naš nalaz i izvršiti zahvat. U drugom slučaju stvar se ograniči na telefonsko razjašnjavanje. Naš bi prijedlog bio, da bi u svakom slučaju bio podesan zajednički usmeni konzilij, pri kojem bi i jedna i druga strana mogla dobiti korisnih pobuda. Osim toga bi se na taj način mnogo brže riješili pojedini slučajevi, koji inače lutaju amo-tamo, te se gubi dragoeijemo vrijem e i liječnika, a što je m nogo važnije, i samog bolesnika. Smatramo, da je kritičko prosuđivanje samo od koristi, a ograđujemo se od mišljenja, da je naš cilj samo smanjiti broj ab. art., bez obzira na zdravlje žene. Naprotiv m nogo puta smo baš mi oni, koji, našavši neki slučaj, gledamo da što prije doda do p o trebnog stručnjaka j da se učini sve, kako bii se otklonila životna opasnost za ženu. Da citiramo još Wintera, koji na jednom mjestu kaže:»formulirainje ispravnog postupka težak je i odgovoran put između Scile preaktivnog ili labavog postavljanja indikacija i Haribde za bolesnika opasnog konzervativizma.«u pogledu tako zvana socijalna indikacije, naša klinika ima svoje poznato stanovište, te je svojevrem eno sa zadovoljstvom pozdravila odluku о ukidanju privrem enog stanja, koje je u tom pogledu vladalo i godine. Socijalnu kom ponentu u medicinskoj indikaciji klinika je nastojala uvijek uvažiti tarn-о, gd je je ona doista bila opravdana, ali je nastojala, da ju svede na razumnu mjeru, kako ne bi postala sredstvom zloporabe1. Eugeničku indikaciju u izabranim slučajevim a (najčešće kod neuropsihijatrijskih indikacija) nastojimo riješiti u što užoj saradnji sa specijalistima dotičnih struka. Ako se sumarno osvrnemo na iskustva ginekološke klinike u gore spomenutom razdoblju, v id i mo, da je na 60,107 graviditeta od do god. bilo 656 legalnih prejkinuća trudnoće, u koja je ubrojeno i 46 slučaja prekinutih zbog socijalne indikacije, Tab, br. 1. Kretanje abortus arteficialis legalis na Ginekološkoj klinici u razdoblju od do god. God. Grav. Ab. art. % , , , , , , , , , , Μ , , ,52 0,26 1,53 1, , , ,13 U I. dekadi bilo je na gravidiiteta 281 abortus artef. leg. tili 1,26% U II. dekadi bilo je na graviditeta 375 abortus airtef. leg. ili 0,98% Knoz čitavo razdoblje od god. bilo ne na 60,107 graviditeta ukupno 656 abortus artef. leg. ili u projek u 1,09% U postotcima izraženo to iznosi l,09% na sve graviditete, te u tom pogledu nema većih razlika između prvog i drugog razdoblja, samo što je u drugom razdoblju postatak ipak manji. Grafikon br. 1 napi daje najbolji pregled, u kolikom su se broju kretale indikacije pojedinih grupa oboljenja. T uberku loza plu ćiju Kako vidimo, u nizu indikacija srboji po frekvenciji na prvom mjestu plućna tuberkuloza1. Od ukupno 656 ab. art., 367, ili 55,94% otpada na ovo oboljenje. Sva ostala čine zajedno tek 44,06%. To je brojka, nad k ojom se moramo najozbiljnije zamisliti. К tome treba primijetiti, da je u toku godina taj postotak jed v a nešto spao. Dok je u prvoj dekadi iznosio 58,71% svih indikacija, u drugoj dekadi iznosi 53,86%- U referatu je naglašeno, kako je zloglasni»apicitis«b io onaj, koji je kod nas doveo do tako visokog porasta ove indikacije. Nema sum nje da ima i objektivnih razloga, koji ovu bolest u nizu indikacija stavljaju na prvo mjesto. Tu je u prvom redu njeno destruktivno djelovanje na čitav organizam, zatim rasprostranjenost u našim krajevima, a konačno treba reći, da usprkos velikog napretka još nije uspjelo kod nas potpuno uspostaviti kontrolu nad tim oboljenjem i dati svim oboljelim punu m o gućnost terapije,.

11 403 К tome je to oboljenje, gdje socijalno-ekonomski faktor igra veliku ulogu. Mnogo djece, slaba ishrana, loše stambene prilike su nekoliko, momenata, koji još otežavaju problem plućne tuberkuloze. Graf. br. 1. OD 1930, god. Abortus arteficialis legalis važnosti graviditeta postaviti na pravo mjesto.. Kod ovog oboljenja je najviše prošireno mišljenje, da je trudnoća komplikacija bolesti, i da zbog toga tu komplikaciju treba što. prije ukloniti. Osim toga moramo otvoreno reći, da se je sa postavljanjem indikacija otišlo predaleko. Došlo se je do toga, da gotovo svaka žena, koja je nekada prošla stanoviti stadij oboljenja, smatra kao siguirno da m ože na tem elju svoje.anamneze dobiti indikaciju za prekidanje trudnoće. Postoji gotovo stereotipna formula, kako je u tom gravidiitetu»došlo do pogoršanja, odnosno eksacferbaeije latentnog stanja, koje se očituje u subfebrilnim temperaturama, povišenoj seđimentacijii eritrocitai i mršavljenju«. Konačno postoji u pogledu stavljanja indikacija jedna diskrepancija, koja očito govori о nezdravom stanju, koje u tom pogledu kod nas vlada. Tako su Lunaček i Lavrič 1950 (s) objavili da je na ginekološkoj klinici u Ljubljani za 10 godina izvršeno samo 48 art. ab., t. j. jedva 4,8 na godinu. Mi smo u drugoj dekadi1našeg materijala, imali 375 ab. art. t. j. gotovo 40 na godinu. Zanela u svom materijalu od 3 godine ima oko 160 ab. art., t. j. preko. 50 na godinu. Norçjak (6) je obrađujući ove godine materijal beogradske ginekološke klinike naveo da je ta klinika u prvoj polovici god. na. cca trudnoća (1.295 part ab-) izvršila ab. art. u 71 slučaju1, t. j.. cca 140 n a jednu godinu, dok jerna ginekološkom odjelu Glavne vojne bolnice u Beogradu god. od 184 aborta 54 bilo arteficijalnih! K od sviju ovih najveći broj otpada na plućnu tuberkulozu. Moramo se pitati, što je po srijedi, da dolazi do tako ogromnih razlika u pojedinim velikim ginekološkim centrima jedne te iste države. Teško bi se m oglo pretpostaviti, da to leži1 u biti samih medicinskih indikacija. D a bism o razjasnili ova i još neka pitanja, podvrgli smo materijal naše klinike detaljnoj analizi. Kako najveći procenat otpada na plućnu tuberkulozu, i kako mnoge indikacije pokazuju, d a tu leži ključ problema, posvetili smo toj indikaciji najveću pažnju. M aterijal smo obradili na temelju Naše nastojanje mora biti, da prema današnjim mogućnostima liječenja ove bolesti, koliko medikamentoznog i higijenskog-dietetskog, toliko i kirurškog, što prije usvojümo u svijetu opće priznati stav, t. j. da je plućnu tuberkulozu moguće liječiti krcz čitav graviditet i da broj indikacija moramo smanjiti, na minibnum. Na velikim statistikama (Forssner 3), Turner 4) i drugi), se viildi da smrtnost tuberkuloznih žena sa graviditetom nije ništa veća od onih bez graviditeta, naravno uz gore spomenute mjere. Razumljivo je da mi još nijesmo u stanju provesti sve te mjere, ali nam naš materijal pokazuje, da ima i drugih pitanja, protiv kojih moramo najoštrije ustati i da će njihova likvidacija osjetljivo smanjiti broj- indikacija zbog te bolesti. U prvom redu potrebno je popraviti i ko-d liječnika i kod publike ono što je»apicitis«pokvario, U drugome redu treba pojam Postotak Ab, Art. zbog Tbc, Pulm. na ukupni broj Ab. Art. od, 1930 do 1949 g.

12 4 0 4 p ostojećih povijesti bolesti i komisijskih zapisnika kroz ovih 20 godina. Ta obrada im a i izvjesnih manjkavosti. Jedna od najglasnijih je ta, što većinu bolesnica ni jesm o bili u stanju kasnije pratiti. Taj manjak je nažalost još teži zbog toga, što niti odjeljenja, koja su te bolesnice slala radi indikacija, m nogo puta te bolesnice nijesu niti prije, a niti poslije vidjela, jer su one dolazile ambulantno na pregled, dobivale zapisnik, a nakon izvršenog zahvata odlazile svojini kućama. Druga je manjkavost, što nije dokumentirano, kolikim je bolesnicama s naše strane odbijeno prekinuće trudnoće, jer bi to još bjelodanije pokazalo stanovište klinike i opravdanost našeg stava. Prosječni postotak izvršenih aib. art. zbog tbc. pulm. u ovih 20 godina iznosi 55,94 /». Po pojedinim godinama on se je kretao od najnižih 20 % u 1945 god-, pa do 74,54% u 1947 god. Baš ta dva broja so vrlo karakteristična godine najveći broj ab. art. učinjen je zbog socijalne indikacije, koja je tada bila uvedena,t.j. 33 na 50 ukupnih ab. art. ili 66%, dok je zbog tbc. pulm. izvršeno samo 10 ab. art. Godine dolazi na ukupno 55 ab. art. samo 11 zboig soc. ind., a već 22 ili 40% zbog tbc. pulm., da god. broj ab. art. zbog tbc. pulm, dosegne ciiru od 41 na ukupno 55 ab. ait. ili 74,54%, t.j. najveći postotak u ovih 20 godina. Ab. art. radi socijalne indikacije te godine nije vršen. Mi se naravno ne možemo upuštati u detaljnu analizu ftizeoloških nalaza, jer nijesm o zato pozvani, ali smo prem a nekim nalazima kušali od vojiti slučajeve na nekoliko grupa. Polazeći sa prije spomenutog stanovišta, da zbog nestašice kreveta i pomanjkanja drugih uvjeta nije billo moguće sve slučajeve, pa niti sve teške hoispitalizirati i propisno liječiti, odvojili smo najteže slučajeve i nijesmo ili uzeli u razmatranje. Kao kriterij su nam služili lahoratorjski nalazi (pozitivni nalaz Kochovih bacila u ispljuvku, visoki nalaz sedimenta,cije eritrocita (po Westergreenu), t.j. prvi sat oko ili iznad 50), klinička i rentgenoiloška slika, te amamnestički podaci о početku, oboljenja. Prema tim kritterijama bilo je l'l5 slučajeva (31, 30%) sa pozitivnim Kockom, a ti su u velikoj većini slučajeva pokazivali i visoku seđimentaciju, te subfebriine temperature. Od svih slučajeva našli smo jedva 70, koji su došli iz bolniide ili sanatorija,te bili na redovitom liječenju, dok su svi ostali dolazilli od kuće i bili ambulantno liječeni, a izvjestan broj nije uopće liječen. To znači, da je Winterov princip, po kojem prekinuće trudnoće dolazi na koncu liječenja, u ovom posljednjem slučaju grubo narušen ili drugim riječima, vrijednost graviditeta i ploda snižena je na najnižu vrijednost. Smatramo potrebnim osvrnuti se na pitanje nastupa ekzacerbacije kod mirnih, latfentnih plućnih tbc. U mnogim komisijskim obrazloženjima, kao što smo prije spomenuli1, nalazimo kao znakove ekzacerbacije u trudnoći povišenu seđimentaciju eritrocita, subfebrilne temperature i slabljenje. Prema našem iskustvu smatramo, da treba svakoj od tih pojava u graviditetiui pristupiti s oprezom. Mi smo sami u toku posljednje dvije godine sistematski uzimali sedimentaciju eritrocita P Westergreenu kod sviju naših trudnica i našli da je ona u preko 60% slučajeva već u ranom graviditetu povišena i kod posve normalnih trudnoća, tako da vrijednosti od ili i si. nijesu nikakva rijetkost, nego gotovo redovna pojava. Slično stoji sa subfebrilnim temperaturama. P o višenja temperature do 37,3 С ili' više u toku poslijepodneva nalazimo m nogo puta kod posve normalnih trudnica, te se čini da dolaize uslijed procesa nekroze i resorpcije na m jestu insercijie jajašca i stvaranja placente. (7) Mi smo problem u povišene temperature kao znaku aktivacije ipak davali punu važnost, te sm o zbog toga tražili i tražimo, dai svaka trudnica, koja dolazi к nama za prekinuće graviditeta radi tbc pulm., ostane par dana na kontroli i da joj se točno, više puta dnevno, m jeri temperatura. K od toga smo našli da mnogo puta naši nalazi nijesu odgovarali podacima, koje je davala bilo žena, bilo zapisnik. Takoi sm o m ogli naći u 367 slučajeva izvršenih ab. art. zbog tbc. p u lm.. subfebrilne, odnosno febrilne slučajeve samo 155 puta (42,2%). Pad težine u početku graviditeta dolazi često u slučajevima, gdje postoji nevoljkost prem a hrani, umjereno povraćanje, a narayno i kod hyperemesis. U tom slučaju se taj pad mora pripisati disfunkciji, nastaloj samim graviditetom, a ne ekzacerbaciji tbc. procesa. Iz toga je Očito, da se pitanju ekzacerbacije latentnog stadija u početnom gaviditetu jnora pristupiti s velikim oprezom, osobito kad se zna, da sam latentni stadij ne smeta graviđitetu. Velike m oderne statistike (Stewart i Simmonds 1947 (8), Turner 1950) to bjelodano pokazuju. Turner (4) je pokazao, da postotak preživjelih žena sa latentnom tuberkulozom 10 godina nakon graviditeta iznosi' 86% (na 220 sluč.) te se pitanje prekidanja graviditeta ne bi sm jelo uopće p o stavljati. Možda će nekoliko primjera to još bolje ilustrirati. 1. D.T. (pov. bol ) 24 god. udata seljanka. Imala je 2 uredna poroda, nijedan pobačaj. Djeca su živa d zdrava. Dolazi ambulantno na pregled. Sada je bolesna 6 mjeseci -na plućima i liječi se koid kuće. Nalazi: afebrilma, Koch negativan, Se ; graviditas m. III. Dg; tbc. pulm. fibroprod. lobi sup. slin. 2. Osobito ije zanimljiv ovaj slučaj: S.K. (pov. bol ) 24 god. udata kućanica. Rodila jednom i imala dva prov. aborta. Bolesnica je došla к nama u III. mjes. grav. pod dijagnozom: hyperemesis grav. Kod nas je ležala 9 dana, bila stalno afebrilma, prestala posve povraćati i dobivala na težini, te je otpuštena kao zdrava. Nakon 17 dana dolazi ponovno ik nama s indikacijom jednog zavoda pod dijagnozom: Infiltraitio pulmonum speciiica lat. dext. Drug,a jedna pojava, koja izbija iz našeg materijala, jest, da je prekinuto razmjerno vrlo veliki broj prvih graviditeta, ili pak takvih, gdje je bilo samo aborta. Tako je zbog tbc. pulm. kroz 20 god. prekinut prvi grav. u 73 slučaja (19,8%), a ako pribrojim o još 24 slučaja kod nulilpara, dobijem o 97 ili 26,4%. To znači da smo preko jednu četvrtinu slučajeva prekinuli u prvom graviđitetu. Nema sumnje, da to nije pravilan postupak. A k o izostavim o one slučajeve, gdje se evidentno radi о teškim aktivnim procesima, a tih nije bilo mnogo, daleko je bio veći broj slučajeva, koji bi uz dobru njegu sigurno dobro prošli. Da je pak izvjestan broj takvih slučajeva doista uzet i. suviše»liberalno«pokazat će nam nekoliko, primjera. 1. K.Z. (pov. boil ) 26 god. neudata, student. Nikad rodila niti pobacila. Sada je drugi mjes. gravidnä.»prijje mjeec dana počela je pomalo kašlj,ati i znojiti se«. Nalazii: afebrilna. Koch neg., SE Dg: infi,ltratio spec. pulm. lobi sup. dext. et fibroprod. lobi sup. sin. 2. S.B. (pov. bol ) 25 god. udata student. Nikad rodila ni pobacila Sada je gravidna u II. mjesecu, prebolila pleuritis, od onda stalno dobro do prije 3 mjes. Nalazi: af. Koch neg. SE Dg: Inf. pulm. spec, parahyl, dext. pleuritis adhes. dext.

13 S.Κ. (pον. bol ) 22 god. ne udat a, bolničarka. Nikad rodila ni pobacila.»na plućima boluje 8 mjeseci«. Nalazi: afebrilna Koch meg, SE Dg: infiltrait! о spec, parahyl, sin. Naše nastojanje mora ići m tom pr.avcu, da prvi graviditet održimo na svaki način, osim u najtežim izabranim slučaj e.v im a. Prema tome je postavljanje tako širokih indikacija kod nuligravide po našem mišljenju dvostruko štetno. U pogledu vremena zahvata držimo se strogo principa da po mogućnosti prekidamo trudnoću samo unutar prva tri mjes. trudnoće. Tako smo u tom vremenu' prekinuli trudnoću 296 puta, ili u 80,6%, u IV. mjes. grav. 47 puta (12,7%), a od V. VII. mjes. 24 puta (6,5%). Iz ovog' možemo zaključiti da bi Se uz strogu i objektivnu ocjenu činjenica dao" izbjeći veliki1dio ab. art. zbog tbc. pulm. Ostale pak slučajeve treba nastojati što više podvrgavati svrsishodnom liječenju, kako bi1se konačno prekidanje trudnoće kao terapeutska! mjera moglo sniziti na najmanju mjeru. Oboljenja kardiovaskularnog aparata Po svojoj frekvenciji ta oboljenja kao indikacije za prekid trudnoće zapremaju u našem materijalu drugo mjesto, odmah iza tbc. pulm. Mi smo prekinuli graviditet zbog te ind. u 72 slučaja ili 10,97%. I drugi auitori imaju u svom materijalu isti1omjer (v. Jascke 7,5% (9) Seitz 4,8%). (10) Pitanje prekidanja trudnoće kod ovih oboljenja je mnogo puta sasvim otvoreno, te je kao kod plućne tuberkuloze katkada teško naći pravi put. (Dok mî međutim kod tbc. pulm. možemo danas ipak. donekle dati prognozu, ovdje nijesmo nikada sigurni od.zlih iznenađenja. Zato je mnogo puta potrebno veliko iskustvo i stalna kontrola slučaja, da bismo mogli1u pravom trenutku intervenirati. Nema nikakove sumnje, da trudnoća stavlja na kardiovaskularni aparat povećane zahtjeve, koijima se taj više ili manje prilagođuje. Iz promatranja niašeg materijala izbijaju stanovite činjenice. Za održanje ispravnog rada odlučno,je u prvom redu stanje myoïkarda, a ne oblik organske greške. Tako mi ipak razmjerno često vidimo u porođaju slučagevte sa stenozom mitrailnoig ušća,.kojli prolaze tako reći bez smetnja, u koliko1jie myokard neoštećen. S druge strane mi ćemo često naći slučajeve bez nekog vailvularnog oštećenja, a s oštećenjem myokarda, koji će u vrlo kratko vrijeme dovesti do teških đekompcnzacja. Jednostavna kompenzirana onganska greška ne će činiti nikakvih smetnja, ni u trudnoći, ni u porođaju, ali tamo, gdje je kombinirana s nekim drugim oboljenjem, kao sa kyphoskoliozom, ili nekim renalnim oštećenjem,treba slučaj smatrati mnogo ozbiljnijim. Konačno, ako u trudnoći dođe bilo do svježe upale endokarda ili do ek sac erb a čije stare, treba slučaj prognostički i smatrati nepovoljnim. Iz toga slijedi da takve bolesnice u trudnoći moraju bezuslovno stajati pod kontrolom kardiologa. Priložena tab. 2. dajie p regled naših slučajeva: De comp. Comp, Ukupnio Stenosis с. Misuff. valv. m itr a L iis Stenosis valv, m itralis Stenosis valv. aortalis Insuff. valv. mitralis Vitium cord, coing. + acquis Ductus B ottai! apertus 1 1 M yocard itis acuta subchron. e x a cerb H ypertonia essent. fixât a Ukupno Trudnoće u prekidane dosta rano. Tako je prekinuto: u II. mjes. grav slučaja u III.. 31 u IV u V u IV.. 22 Tni su slučaja završila letalno: 1. T. J. 2742/ g. ud. radn. P. Ab. Grav. m. 0 0 VI. ipriije 4 goid. prebolila polyarthritis S. C. parva. i od onda ima stalne smetnje De-, oomp. cordis Steriliis. Exitus odmah po op. 2. D. J. 638/34 21 g. ud., kuć. 3 1 V. Priljie 5 g. bol. od gripe i od onda jiu smeta srce. Insuff, et sten, mitr. Myocarditis S. C. parva Mors in tabula 3. В. М. 1394/48 18 g. ud., kuć. 0 0 IV. Česte angine. E ndocarditis chron. Sten, mitr. et aortae. Nephritis acuta Dil. lam. Exitus za 34 s. T o k s i k o z e Vidimo da katkada samo prisustvo ploda djeluje na majčin organizam tako nepovoljno da može doći i do smrti majke. U našem materijalu dolazi u torn pogledu u obzir 2 oblika toksikoze, i to hyperemesis, te eklamptički kompleks simptoma. a) Moramo naglasiti da kod mnogih još ne vlada jasna slika u pogledu prognoze hiperemezq, te danas ima još dosta liječnika, koji smatraju da je potrebno kod i malo teže slike ovog oboljenje trudnoću prekinuti. Same bolesnice također mnogo puta svojim subjektivnim stavom, agraviranjem i t. d. mogu utjecati! na nekoga, čiji stav nije točno određen. Potrebno: je baš kod toksikoza da opstetričari imaju jasno i objektivno stanovište. Na ovom poidručju smo mi oni, koji provodimo i liječenje i dajemo indikaciju za prekinuće u danom momentu! Tim veća mora biti naša odgovornost prema bolesniku, nama samima i okolini. Ovdje moramo ml sami pokazati, koliko u pojedinom slu«čaju možemo dostići cilj, t. j. da održimo i majku i plod, a da kod toga ne oštetimo ni1 jedno, ni drugo. Naše iskustvo, poznavanje svih kliničkih oblika ovih oboljenja, poznavanje svih pristupačnih

14 4 0 6 metoda terapije mora biti takvo, da možemo u danom slučaju uvijek prosrađiti sa dovoljno objektivnosti, što treba raditi. Bilo je autora, kao na pr. Baisch (n) k oji su prekidali trudnoću kod hiiperemeze samo na temelju stanovitog pada težine. Danas smo mi od toga u velikoj m jeri udaljeni. Ogromna većina hiperemeza je danias pristupačna terapiji i pažljivim liječenjem ćemo vrlo rijetko biti prisiljeni da poduzmemo krajnje mjere, t. j. prekinuće graviditeta. Na našoj klinici srno imali u toku po,slijednih 20 godina u.svemu 477 slučajeva hiperemeza i to 185 ili 0,83% u prvoj dekatii, a 292 ili 0,76% u drugoj dekadi. Kod toga smo hiti prisiljeni prekinuto trudnioiću samo u 21 -slučaju, t. j. u 4, 4%. Od tih 21 slučaj nijesmo izgubili niti jedan, osim što je 1 upućen kao psihijatrijski slučaj (desorijentacija, komfabulirainije) na psihijatrijsk u kliniku. Bez sumnje se m nogo puta postavlja pitanje, kad treba prekinuti trudnoću, a da ne bude prekasno. K oji su -ominozni znakovi i imo li kliničkih i laboratorijskih metoda, prema kojim a se možemo ravnati? Jedan od znakova, k oji na.govješta pogoršanje je nastup povišene temperature, zatim apatiju,' i somnolentnost, a naročito icterus. Sigurnih laborat. znakova, k oji bi govarili za početno oštećenje jetre, još nemamo. Dosta pouzdan znak je pojava aminokiselina, leuoina i tyrosina u urinu, dok K oller (I2) smatra znakom produženo protrombinsko vrijiem.e Kad se pojave ovakvi znakovi, trudnoću treba prekinuti, što prije, u svako doba, jer je pitanje žute atrofije jetre stvar sati, a ne dana. S druge strane nema smisla prekidati ranije trudnoću, jer bismo na taj način sigurno povećali broj nepotrebnih prekinuća. M i smo u toku ovih 20 god. uspjeli osjetljivo smanjiti broj ab. art. zbog hyperemesis zahvaljujući sigurno jednim dijelom ustrajnoj lelektivnoj terapiji, koja se mora prilagoditi pojedinom slučaju. Dok smo u prvoj dekadi na 185 slučaja izvršili ab. art. 15 puta, t. j. u 8, 1%, to smo u drugoj dekadi na 29-2,sl. prekinuli trudnoću s-amo 6 puta, t. j. u 2, 05% Kako sam rekao, kod toga nisimo imali mi jedan slučaj smrti. b) E klam ptički kom pleks sim ptom a. Poznato je, da su pre-eklamptična i eklamptična stanja u ranijem grav., do 28. tjedna, redovno teža, nego kasnija. Simptomi pogoršanja dolaze naglije jedan za drugim i m nogo je teže konzervativnim mjerama u pravo vrijem e odgoditi, odnosno, ukloniti sve smetnje, koje iz te toksikoze proizlaze. Isto ih tako treba prognostički ozbiljnije prosuđivati. Mi smo u našem materijalu na 128 slučajeva nefropatija unutar prvih- 28 tjedana nošenja, morali šest puta prekinuti trudnoću radi nastupa teškog pra.e-ekilaimptičnog -stanja. To iznosi u svemu 4, 6%, te možemo reći, da je postotak dosita povoljan. Ne treba međutim zaboraviti, da je veliki broj tih slučajeva bilo tek početnah, te se je na njih moglo dobro Utjecati. Mislimo, da energična i dosljedna konzervativna terapija ima nedvojbeno uspjeha. Poboljšanje se ogleda u našim brojkama, i alko su -one premalene, da bi mogle dati sasvim realnu vrijednost. Tako smo u prvoj deikadi na 43 nefropatliije prekinuli nošenje 4 -puta, ili u 9, 3 /», dok smo u drugoj délkadi na 85 slučajeva -prekinuli trudnoću samo dva puta, ili U 2,3% t j. četiri puta manjfe. i Istini za volju moramo reći, da u II. dekađ-i nijesmo vidjeli mnogo teških slučajeva, -i ako je broj, graviditeta bio mnogoi veći, nego prije. Da li je tome -uzrok poboljšana antenatalna skrb, koja već lake slučajeve pronalazi i liječi, ili pak teški slučajevi ne dolaze uopće više к nama- (teškoće transporta- i t. d.), teško je reći. Ne treba zaboraviti ni to, da II. dekada pada u vrijeme rata i poslijeratnih' teškoća, kad su i prehrambene prilike bile teže, što bi djelovalo na snizi-vanje broja edemonefrotičnog kompleksa simptoma. Od ovih šest slučajeva izgubili smo jedan, gdje je kod 40-godišnj-e žanje (1932. g.) -sa -haemat-uriijom uprkos prekinuća (S. C. parva) u VII. m-jes. grav. nakon 2 dana došlo do smrti. Mnogo jasnije izbija teška- slika ove toksikoze u ranoj trudnoići kod eklamptičkiih stanja. Tu imamo nekoliko činjerica, kiojje je v-nijedno prikazati. Mi smo u 20 god. imaili -15 sluč. eklampsije -u grav. do 28, tj, 0,0-2% (na sve -grav.), i to u I., a 5 u II. deka-di. Od tih 15 slučajeva prekinuli smo 10, t. j. 66%! Svi -su slučajevi! do,vezeni -k nama u teškom stan-ju sa već nastupilim eklamptiičnim napadima, te, i ako smo u većilnii slučajeva odmah prekinuli grav., ipak smo imali vrlo ilo-ïe rezultate. Tako -je kod 5, t. j. u 50% došlo do exitus letalis, (v. tab. 3.) c) Hepatosis U našem materijalu im ali sm o tri slučaja teških toksičnih prom jena na jetrim a od kojih su dva završila letalno. Kako znamo, nije to bolest za sebe, nego iz različitih stanja može rezultirati1jedan te isti teški završetak, t. j. akutna žuta atrofija jetre. Ona može nastati ili u toku hyperemesis, ili pyelitis grav., a ima najgoru prognozu. Naša su dva slučaja išla vrl-o brzo а-d exitum, i ako je intervencija u zavodu bila momentana. Obdukcija je oba puta pokazala klasičnu sliku akutne žute atrofije jetre. Slučajevi: 1. J. M. (p. bol. 3024/31) 26 g., ud. kuć. Rodila uredno -dva puta bez pobačaja. Sada je gravida mens. VI. Odmah od početka nošenja je mnogo povraćala i povraća sve do sada. Prije 10 dana se je pojavio icterus i urin potamnio. Jučer -je izgubila svijest i u komj dovezena u zavod. Odmah hy-sterotom. ant., ali nakon kratkog vremena exitus let. 2. B. A. ( ), 25 g., ud., kuć. Rodila je uredno dva puta bez -pobačaja. Sada je gravida mens. VII. Prva tri mjes. ije dosta povraćala, ali se je to kasnije smirilo. U posle dinje vrijeme osjetila boli u predjelu želuca. Prije 5 dana se je pojavio icterus. Prije 3 dana došla ije ma giin-ak. odjel bolnice dr. Stojanovića i ovamo prevezena u komi. Odmah D-il. te Br. Hicks, ali je lexitus nastupio za 24»alt-a. К oviim dvim slučajevima mogao bi se pribrojiti i treći gdje se je zapravo radilo о pyelitis gravidar-um, u toku kojeg se je promijenila slika u jedno teško toksično stanje. G. M. ( ) 28 g., udata, ikuć. Nikad rodila. Imala jedan pr-ον. ab, mens. II.-III. Prije dvije god. icterus. Sada ima (grav. mens. VI) već tri tj. jake boli u predjelu desnog bubreiia sa povišenim temp, tre-savica-ma, te -se je pojavio icterus. Odm-alh je učinjena S. C. -parva i kao oporavljena otišla kući. O boljen ja u ropoetskog aparata N,a prvom mjestu ipo važnosti i frekvenciji stoji nephritis chronica, zbog čega smo prekinuli trudnoću u 10 navrata t. j. l,52%. A ko pogleđa-mo pojedine slučajeve vidjet ćemo, da se većinom radi 0 višerotkama- iznad 30 go-dina. Analizirajući pojedine slučajeve vidimo,.da se je u glavnom samo kod 3 slučaja radilo о neposrednom pogoršanju postojeće bolesti, od prilike u V. VII. mjesecu graviditeta. U jedn-om slučaju postojala je izrazita hemaiturija, u drugom na-gli i stalni porast krvnog tlaka, a u trećem jake glavobolje, slabljenje vida 1 oliguria. Svi su ostali slučajevi prekinuti u II.-III. mijes. grav. u. prilikama, koje ise ii inače nijesu mnogo razlikovale od njihovog stanja izvan graviditeta, Doik su prva tri slučaja bez sumn-je takva, da bi dalnji tok doveo u pitanje život

15 4 0 7 majke, za ostale slučaje moramo smatrati da su prekinuti profilaiktičkii, t. j. da izbjegnemo moguiânoisit pogioršenja u daljnjem graividiltetu. Mišljenja u pogledu toka kroničnog nephritisa u trudnoći su podijeljena. Mnogi, a među njima i mi, su vidjeli, da trudnoća prolazi kao da tog oboljenja nema. Sa druge strane ne smilje se osporiti da ima dosta slučajeva gdje trudnoća ipak pogorša stanje i to pogoršanje ostaje trajnim te skraćuje život. Ako- mislimo, da je po srijedi majka, koja ima 5 djece, onda ćemo vidjeti, da odluka milje uvijek laika. Zato je potrebno po.našem mišljenju svaki evidentirani slučaj u trudnoći kontrolirati, kako bi se pogoršanja mogla što prije uočiti. C ystopyelitis chronica U materijalu klinike bila su 4 slučaja, koji su bili kom biniram s um jerenom hydronefrozom. Prema nalazima je vidljivo, da je saimo u jednom slučaju radi znatnog oštećenja ob iju bubrega postojala apsolutna indikacija za prekid trudnoće. Pyelitis gravidarum U pogledu ove bolesti1naša klinika ima veliko iskustvo. Tako smo u ovih 20 god. imali prilike vidjeti. 365 slučajeva tog oboljenja. Samo jednоm je bilo potrebno prekinuti trudnoću i to kod slučaja, gdje je došlo do toksičnog oštećenja jetrenog parenhima (G. M ). v. gore. St. post n ep h rectom iam Većina autor a smatra, da trudnoću nije potrebno prekidati, u koliko je preostali- bubreg zdrav. U našem je materijalu pet puta prekinuta trudnoća u ovom slučaju, i to tri puta kod stat. post tbc. renis, a dva puta kod status post pyonephrosdm. B olesti endokrinih žlijezda Na ovom je području danas, zahvaljujući napretku moderne medicine, došlo do takvog preokreta, da ćemo vrlo rijetko doći u priliku prekidati trudnoću. Jedan od prvih preokreta nastao je kod diabetes mellitus uvođenjem ihsulinske terapije, te je otpala svaka potreba, da se prekida trudnoća radi opasnosti kome ii dr., (Vrhoviac 13) naravno u koliko je bolesnica pod stalnom kontrolom. U našem j.e materijalu zbog diabetes meftlitus prekinut grav. u svemu tri puta, a posljednji puta god. Slično stoji sa M. Basedow, odnosno hyperthyreozom. Mi vidimo, da je danas m oguće dovoljnim dozama modernih antithyreotoksffinih sredstava (kao na pr. methyl thiouracil) nastaviti liječenjem kroz čitav graviditet, a da ne dođe do oštećenja niti m ajke niti djeteta. U našem smo materijalu prekinuli trudnoću zbog pojačanih tegoba sa strane m. Basedow pet puta, a poslednji puta' god. Zbog syndrom Cushing, gdje smo osim toga imali i vrlo jaku adipoaltas i myodegeneraciju srca, prekinuli smo trudnoću u jednom slučaju. N euro psihijatrijska oboljen ja U toku ovih 20 god. prekinuta je radi ovih oboljenja trudnoća u 34 slučaja. I. Neurološke indikacije Polyneuritis umiv. gravis. U.koliko se radi о jednostavnoj generaliziranoj formi bez pmgrediencije ili drugih komplikacija, nije potrebno graviditet prekidati. Ako međutim nastupe komplikacije, kao nagla aiscenzija о obliku Lamdryeve paralize, ili pak toksični momenat, kao hyperemesis did psihoze, preporuča se prekiiinuće, Tabela 3. Ime, i pov. bol. Grav. mens. Urin Albumen Zahvat Ishod 1. M. B. 2479/30 26 g. 0 1 VII Kod kuće.4 napada Hysterotomia ant. Zdrava 2. K. B. 223/31 28 g. 3 b VI. Kod kuće 2 dana napadi. Došla u komii. 4--I- + Hysterotomia amt. Exitus letalis za 3 sata 3. M. D. 1415/32 21 g. 0 0 VII. Kod kuće 5 napada Versiiio s. Br. Hicks Poboljšana s àlb B. M. 2759/32 20 g. 0 0 VI. Kod kuće 9 napada Hysterotomia amt. Poboljšana s alb. poz. 5. S. F. 122/32 38 g. 0 0 VII. Dva dana napadi kod kuće S. C. Doerfler Zdrava Û. B. M. 920/33 22 g. 0 1 VII. Kod kuće 2 dana napadi. Došla u komi. ' + + Hysterotomia amt. Exitus letalis Z. M. 149/34 N. M. 611/34 31 g. 22 g VII. VI. Kod kuće 2 dama napadi. Došla u kiomi. Kod kuće 6 napada S. C. Doerfler Hysterotomia amt. Exitus letalis Embolia pulm. Infarkt Psychosis Škodila s I. kata Fractura Vert. Exitus V. B. 1G02/38 27 g. 0 0 VII. 3 dana napadi. Došla u komi B. M. 343/38 28 g. 0 0 VII. 1 dan napadi Hysterotomia amt. Hysterotomia amt. Exitus letalis makom 10 minuta Pneumonia Ozdravila

16 4 0 8 Od naša. dva slučaja jedan je bio kompliciran kroničnim n-ef-ritiso-m, a u trudnoći došlo je još do razvoja aikutne amencije. U drugom je pak slučaju došlo do razvoja teške psychoneiurosfls. Sclerosis m ultiplex Velika m onografija Hoesslina (14) iz 1934., bjelodano pokazuje, da dvo oboljenje u trudnoći gotovo 'u vijek napreduje. Nakon art. ab. opažena su mnogo puta dosta velika poboljšanja. U ovom je razdoblju prekinuta trudnoća po ovoj indikaciji 9 puta. Chorea grav. Tamo, gdje je praćena komplikacijama, bilo sa strane srca, bubrega ili psihozom, indiciramo je prekinuće trudnoće. Mi smo im ali jedan slučaj (S. M ), gdje ie chorea bila praćena dosta teškim amentnim stanjem. Prema pojedinim rijetkim slučajevima, zbog kojih sm o.prekidali trudnoću, kao što su st. post m eningitidem (s lezijom caudae equinae prilikom opetovanih lumbalnih punkcija), encephalitis chronica, koja jie rezultirala u parkinsonizmu, treba se vladati od slučaja d o slučaja, i ne mogu se p o staviti nikakva pravila. Inoperabilmi glioma cerebri praćen Jacksonovim napadajima bio nam je jednom indikacija za ab. art. (О. Z ). Isto je tako jednom prekinuta trudnoća zbog progredijentne atrofije n. optici ( ). П. Psihijatrijske indikacije Schizofrenia Od gomj-ih jnd. najčešće smo- imali posla s ovim oboljènjem, di to 9 puta. Sigufno j-е, da se neki slučajevi javljaju prvi puta u trudnoći, a dnuigi od prije, da se u njoj pogoršavaju. Ako uzmemo, da svaki nastup dovodi do Stanovitog deterioriziranja psihičkih funkcija, koje završava potpunom dem encijom, razum ljivo je nastojanje, da se to što više odloži. Sa druge strane čini se, da sam-o prekidanje nema naročito blagotvorni utjecaj. Konačno treba kod ovih oboljenja misliilti i na eugeničku kotmpo-, hentu. U svakom slučaju izbor treba prepustiti psihijatrima. Psyhopathiiae Psihijatri1 naročito navode depresivne psfhopatije, koje u trudnoći naginju suicidu. Mi smo prekinuli trudnoću u dva takva slučaja. Epilepsia. Samu genu-iniu epilepsiju nij-e potrebno prekidati, ali ima izvjesnih stanja, gdje se za to nameće potreba. Eugenii'ci (Putnam: (15) misle, u koliko- od epilepsije bolu je samo jiedan partner, da- su m o gućnosti nasljeđivanja: 1 :40, ali ako su oba epileptičari (jedan naš slučaj P. V ) m o gućnosti su m nogo veće. Zatim ima izvjesnih oblika, koji su vezani uz progresivnu demenciju, a naročito se pogoršavaju u trudnoći (dva naša slučaja). Konačno ima status epilepticus, gdje u trudnoći dolazi do naglog porasta broja napadaja (po par stotina) - te uslijed iscrpljenosti dolazi do smrti (H. N ). Zbog te indikacije prekinuli smo trudnoću u 6 slučajeva. Otorinolaringološke indikacije Otosclerosis. Mi' sm o prošle godine prekinuli nošenje u je dnom slučaju, gdje su otolozi našli, da se je sluh u svakom graviditetu (tri puta rodila) pogoršao. Podaci о utjecaju trudnoće na ovo oboljenje su vrlo varijabilni Greenhill (10). Tbc. laryngis. Loš utjecaj trudnoće na o v o oboljenje u smislu naglog progredtiranja i visokog mortaliteta poznat je odavno, te samo uvijek u takvim slučajevim a bez odlaganja' prekidali trudnoću (u 4 navrata). Danas međutim vidimo, da neki antibiotici vrlo p ovoljno djeluju, na ovo oboljenje, te se je nadati, da ćemo i tu indikciju m oći osjetljivo suziti. O k u P s t i č k e i n d i k a c i j e Stanovite prom jene na očima dolaze u toku prom jena u trudnoći, i to naročito kod toksikoza, te ih treba promatrati već u vezi s njilma. Tako imamo retinitis albuminurica, retinitis haemorr hagica, sa konsekutivnom ablacijom retitne kod praeeklam ptičkih stanja, ili kod nephritis' chronica. U svakom slučaju, gdje se kod toksikoza p ojave, ona su ozbiljan znak opasnosti i oštećenja, te indiciraju prekid trudnoće. Am aurotična stanja, koja dolaze kod eklampsije obično su centralnog porijekla (oedem), ii m nogo benignija, i ako po momentanom utisku gora. Nakon odstranjenja ploda vid se vrlo brzo popravi, u koliko se nije radilo о neuritis η optici, kao što sm o imali u jednom slučaju. S druge strane im a pak izvjesnih očnih oboljenja, koja dolaze neovisno od trudnoće, a na koje trudnoća m ože djelovati u negativnom smislu. Same in d. za prekinuće većinom nijesu vitalne, je r život nije ugrožen, ali uzevši u obzir važnost ovog osjetila, svatko će se složiti, da ne sm ijem o nikada podcijeniti m ogućnost (bštećiva nja. Tako smo kod teškog obostranog specifičnog iridocyclitiisa prekinuli trudnoću tri puta. Keratokonus je kao indikcija bio stavljen dva puta, i ako se ne bi m oglo reći, da bi naročito opravdavao ab..art. V rlo jaka m yopia sadrži; u sebi' opasnost odlup njenja retine, pa sm o u jednom slučaju prekinuli graviditet. U jednom. smo slučaju prekinuli grav. kod retinitis pigmentosa, a tu je ujedno postojala i gluho ni jemost. G a s t r o i n t e s t i n a l n a o b o l j e n j a. U jednoj grupi smo skupili oboljenja iz p o dručja gastrointestinialnog trakta, zbog kojih smo izvršili prekidanje trudnoće. Tako je u dva slučaja prekinuti?, trudnoća zbog st. p. resec. vemtriculi pr. ulcus duodemi s. Billroth II., koje ije bilo skopčamo sa doista velikom općom slabošću i a nemijom. Smatramo, da ova relativna indikacije nemla nikakvog opravdanja, te jiu u većini slučajeva otklanjamo, jer smo u stanju (liječiti sve posljedice, koje iz tih operacija pnoističu, kroz čitav grav. (gastritis aniadida, anaemia i t. d.) Radi opsežne i jake stricturae rectii, prekinuta je trudnoća u tri navrata (S. K. 242 i , g. te V. J ). U jednom sliučaju (S. Š ) prekinuta je trudnoća radi jiakiilh tegoba u vezi sa relaksacijom diaphragme jakog stepene i vensiiio venitaicull. Samo jednom je zboig choleliithiaisiis prekinut gravi ditet (N. J <1936). Mislimo, da ne treba naglašiavialti, kako ovo oboljenje ne može biti nikakvom indikacijom. Po jedniom je graviditet prekinut kod malignog tumora jetre (29. g. Z. M ), kod st. p. op, pr. carci tioma coeci prije 10 mj (H. Z. 27. g., ud ) sa recidivom i brojnim metastazama, te kod teške hepa tailne ciroze (Ž, A. 25 g. ud., ).

17 4 0 9 Krvna oboljenja Imali sm o samo 1 slučaj kronične myeloiene leulkemije (C. K g. ud. P. 3), kpjia je prekinuta u II. m jes.,a prije toga je bila intenrivno obasjavana röntigenom (6 puta). Ortopedske indikacije Stanoviti broj oboljenja koštanog i ligamentarrrog aparata predstavlja također povrem eno indikaciju za prekid trudnoće. U našem materijalu najveći broj otpada na oboljenja, hrptenice. Na prvom je m jestu spondylitis tuberculosa, zbog koje smo1prekinuli graviditet 13 puta. U glavinom je prekmuće opravdano kod sviježih slučajeva, kojii naglo napreduju, dilii tamio, gdje destrukcija prijeti, da komprimira medulte i dovede do teških neuroloških smetnja. Kyphoskoliosis u teškom stupnju kao definitivno stanje nekog oboljenja kičmenog stupa, ne bi došlo per se u obzir Ikao indikacija za prekidanje trudnoće, kad ne bi uslijed pomanjkanja, prostora, te konsekutivne kompresije li dislokacije viscerailnih organa, osobito torakalnih, dolazilo do teških smetnja sa strane kardiovaskularnog i respiratornog aiparata, koje se sve više povećavaju, što je uterus veći. Zbog te indikacije prekinuta je trudnoća 7 pulta. U pojedinačnim. slučajevima prekinuta je trudnoća kod fungus (svježi proces!), arthritis co x ae deformans, oisteomyeliitis femoris gravlis i deformacije nakon poliomyeliiiisa. Niiti jedno od ovih oboljenja nije striktna indikacija za prekimuće trudnoće, ali u pojedinim slučajevima dolazi u obzir uz sam proces i soc. komponenta. Dva puta je prekinuta trudnoća kod spondylosis deformans, ali se iz čitavog toka jasno razabire, da je više uzeta u obzir soc. komponenta. Oboljenja genitalnog trakta. Maligni tumori Graviditet bez sum nje pogoduje rastu malignih tumora, naročito onih genitalnog aparata, te u tim slučajevim a nekad prekidamo trudnoću. Tako kod carcinoma colli! uteri u glavnom ne uzimamo plod u obzir, osim ako je za život sposoban, što za slučaj abortusa ne vrijedi. U koliko se radi о operabilnom stadiju, to u ranom grav. uopće ne uzimamo plod u obzir, nego odmah radimo W ertheim ovu operaciju, a u kasnijem vršimo najprije sectio caes., pa ondai nastavljamo gornjom op. K od moperabllnih karcinoma unutar prvih 28 tj. ne gledam o na plod, nego podvrgavam o slučaj energičnoj aktinoterapiji. U tri slučaja prekinuta je trudnoća kod stat. p. oper. proptecr carcinoma mammae. U jednom je slučaju dva puta prekinuta trudnoća kod bolesnice (S. A i ) koja je tri god- prije toga vulvektomirana zbog carcinoma vulve! Varia Jednom je prekinuta trudnoća na temelju, nazovim o je profilaktičko-ćugeničke indikacije, t. j. zbog vjerojatnosti oštećenja djeteta röntgenskim zrakama. Imenovana je (K, E >1935) radila 6 god. kao pisarica na ro-dijagnostici ii bila izvrgnuta uticaju zraka. Prije- 3 g. rodila je miikrocefalnog idiota, jer je u II. mjes. gnav. primila nekoliko doza röntgenovih zraka ma ovarija (hotimično radi abortusa?) U ovom se graviditetu stalno nalazi u opasnom prostomu. Nema sumnje, da postoji mogućnost oštećenja, i ako nije baš velika vjerojatnost, u koliko nije direktno izvrgnuta terapeutskim količinama. Ostale indikacije ovakve naravi, kao kod rubeolarne embryopatije, R h -fa k tora i sl, nijesmo postavljali, jer ta pitanja nijesu tako riješena, da bi se mogli odlučiti na to sa sigurnošću, da radimo ispravno. U jednom je stečaju izvršen ab. art. u VII. mjes. grav. zbog intoksikacije sa metilnim alkoholom (J. M ). Asthma bronchiale mije indikacija za ab. art. Mi čak vidimo da se katkada ta bolest posve izgubi u nošenju, i ako se nekad vide i pogoršanja. Ipak je u dva stečaja prekinut kod nas graviditet, ali je svaki puta soc. komponenta igrala odlučujuću ulogu. 1 U jednom slučaju polyserositis tbc. sa concretio cor dis с. pericardio (G. S ) prekinut je grav. u VI. mj, ali je odmah nakon zahvata došlo do pogoršanja. Asthenia universalis gravis ne postoji kao indikacija za ab, art., ako nema neke organske bolesti, zbog koje je do tog Stanja došlo a taj je takve naravi da bi mogla dovesti u pitanje život bolesnice. Dva. stečaja, gdje je na kllinlici ipak izvršeno prekidanje trudnoće zbog te indikacije, samo su minimalan dio- isvih onih, koje au s takvim tegobama došle u zavod, tražile prekid trudnoće, i bile odbijene. Socijalna indikacija U god, i 1946., kad je. jednom privremenom naredbom dano ovlaštenje Min. nar. zdravlja, da prema svome nahođenju odobri izvršenje prekidanja trudnoće zbog socijalnih razloga, prekinuto- je nošenje 46 puta. U početku koreferata naglasili smo, da sm o sa velikim zadovoljstvom pozdravili ukidanje toga privrem enog stanja. Poziv i etika našeg staleža ne smiju imati ništa zajedničkog sa hom iciđom koji se provodi iz razloga, od kojih ću samo neke navesti (Izvatci iz pov. bol.:»m už odlazi u inostranstvb«ili»premješteni smo u Beograd«ili»Nastupila školu«.) Iznimku se m ože učiniti u slučajevim a dokazanog silovanja. Postupak, morbiditet i mortalitet kod abort, arteficialis U pogledu instrumentalnog postupka kod prekidanja trudnoće (v tab. 4.) naš zavod stoji. na principu, da nastoji što m anje oštetiti majku, ako je već došlo do toga, da se plod m ora uništili. Da bi se artif. abort, što bolje izvršio, potrebno je u prvom e redu dovoljno vremena za samu pripremu, zahvat i post-operat. tok, (u koliko ne moramo baš hitno izvršiti evakuaciju), jer ćemo na taj način imati! minimum oštećenja. Iz toga se vidi, da smo najveći protivnici t. zv. ambulantnih evakuacija u jednom sijelu. Vremena m oram o imati za to,- jer samo tako možemo ipak nepripremljenii uterus senzibilizirati, a porođajni kanal učiniti dovoljno prohodnim sa što m anje oštećenja. Zbog toga trudnoću u prva tri mjeseca prekidamo uvijek u dva sijela,, tako, da prvi dan dilatiramo' sa Hegarovim diktatorima i umetnemo nekoliko laminar,ija. Idući dan odstranimo laminariia, diktiramo još, koliko je potrebno, a prije toga senzibiliziramo uterus sa malim dozama ehimina i preparata stražnjeg režnja hipofize. Na taj način bude cervix postepeno diktiram, i uterus sen zibiliziran, te će evakuacija imati najmanji rizik. Kasnije gravidiitete (od IV. mjeseca na daljte) prekidamo obično abdominalnim putem, sa t. zv. sectio parva (isthmica), ili pak u izabranim slučajevima, gdje želimo odstraniti ii corpus uteri, amputatio uteri supravaginalis. Supravaginalma amputacija naročito se je preporučivala kod teških, proigrediijerntnih plućnih ftiza, jer dla se na taj način znatno skraćuje puerperij, koji tako de leterno djeluje na tbc. pulm. (Od 12 izvršenih 10 otpada baš na takve slučajeve). Povremeno upotrebljavamo (naročito kod teških toksikoza) u kasnijoj trudnoći vagi nalni put, u obliku hysterotomia ant po- Dührssen-Bummu, kojim zahvatom možemo u kratko vrijeme graviditet prekinuti bez suvišnog maltretiranja. К tome moramo primijetiti, da smo za svalku zahvat, pa bio on ne znam kako neznatan, tražiti, da bolesnica

18 410 ostane barem dva dana u krevetu, i da je svaki zahvat izveden kao svaki drugi opérât, zahvat pod stvitm kaiutelaana aisepse. U pogledu anestezije kod manjih zahvata obično dajemo samo stanovitu dozu Morphium- Scopolamina (0,02 0,0005), koja potpuno dostaje, a kod većih zahvata dajemo ili lumbalnu anlesteziju, ili intravenoznu narkozu sa Hexobarbiitonom odnosno Eunarconom, a u pojedinim slučajevima Aether-narkozu. Postupajući na taj način, mi smo uspjeli broj našim kom plikacija, k oje su isključivo operativnim postupkom nastale, svesti na minimum. Kako smo na drugom m jestu rekli, primarni mortalitet u toku ili tik nakon zahvata iznosio je 11 ili) l,67%. Od ovih slučajeva 9 se niti pod n ajstrožim uvjetim a ne m ogu pripisati samome zahvatu (4 slučaja teških eklamptičkih toksifcoza, 3 slučaja teške insuficijencije kardiovaskularnog aparata, ii dva slučaja1akutne žute atrofije jetara). Preostaju dva slučaja, od kojih oba spadaju m eđu grav. toksikoze. ( Kod prvog slučaja učinjena je u VII. mjes. grav. zbog teškog i progredienitnog praeeklamptičkog stanja sectio caes. isthmiica i steriilisatio. Dva dama nakon op. se je stanje pogoršalo, i, misleći na peritonitis, trbuh je ponovno. otvoren, ali je nađeno samo nešto seroznog sadržaja. Bolesnica je idući dan umrla i ikod obdukcije nađene.su teške promjene na srcu i jetrima. U drugom slučaju je kod teškog eklamptičnog stanja u VI. mjes. grav. učinjena hysterotomia ao:t. i evaouatio. 3. posioperat. dan došlo je d o plućne embolije sa razvojem infarkta. Na to se je razvila akutna psihoza, te je bolesnica skoičila sa I. sprata u dvorište, slomila lumbalnu hrpteniicu i prevezena na kiruršku kliniku, gdje je umrla. Prema tome bi korigirani mortalitet iznosio 0,3% (3 pro mille). Tako nam ostaje korigirani m orbiditet od 2 1. slučaj ili 3,06% K om plikacije su bile slijedeće: 1. Perforatttio uteri, instrument. 2 puta; laparotomiia, sut. uteri, otpuštene 'кар zdrave. 2. Ruptura cervicis instrument. 3 puta 3. Laesio ni. radialis uslijed pritiska radi loše fiksacije kod' zahvata 1 puta. 4. Pneumonia potoperat. 2 puta 5- Adnexitis et parametritis 3 pđta. 6. Febrilan tok, koji se mora pripisati zahvatu 10 puta. Prema ovom e se vidi, da je naš postupak kod prekidanja trudnoće ispravan, je r je uz tako veliki broj slučajeva i mortalitet, i morbiditet, koji se m ora pripisati zahvatu, vrlo malen. SADRŽAJ K oref. iznosi iskustvo, koje je kod abortus arteficialis legalis imala ginekološka klinika u Zagrebu u razdoblju cd 20 god. (od incl.) U tom razdoblju bilo je 656 ab. art. na graviditeta, t. j. 1,09 /». U taj je broj uračunato i1 46 slučajeva, k o ji su prekinuti zbog t. zv. socijalne indikacije u god i N ajveći broj slučajeva (Зб7 ili 55,94%) prekinuto je zbog plućne tuberkuloze. K oref. je čitav pristupačni materijial razradio i pokazao u kakvom su om jeru pojedina oboljenja Tabela 4. Naziv zahvata» II. Miesec gi -a vidite ta III. IV. V. VI. VII. Ukupno Postotak Dilat. c. lamin. et evac ,34% Dilat..'et versio s. Br.-Hicks ,76% M e t r e u r y s is ,06% Hysterelktiomia tot. vag ,15% Hysterotomia ajut ,98% Sectiiio caes. isthmica parva ,09% Amputatio uteri supravag ,82% Defuodatio u t e r i ,30% Amputatio s. P o r r o 1 1 0,15% Op. s W e r th e im 1 0,15% Provocatio c. pormol ,15% Ukupno M orbiditet Komplikacija', koja su nastupile u toku ili nakon zahvata, a nijesu završile smrtno, bilo je 31 ili 4,72%. Od toga m oram o izuzeti 9 slučajeva, teške progredientne plućne ftize, gdje je odmah nakon zahvata došlo do naglog pogoršanja sa nastupom visokih temperatura, haemaptoe i dyspnoiénih napada (4 nakon dil c. lam. 3 nakon amput. ut. supravag. i 2 nakon sectio. caes. parva), te 1 slučaj hyperemesis, gdje je nakon zahvata došlo do prom jena u duševnoj sferi (dezorijentacijai, konfabuliranje), pa je bolesnica premještena na neuropsih. kliniku. doliaizila kaio indikacija za aib..aint. Analiza pokazuje da su indikacije u m nogim slučajevim a postavljene i suviše široke, što naročito vrijedi za plućnu tuberkulozu. U velikom broju, slučajeva bolesnice, bolesne od plućne tbc., dobivaju indikaciju ambulantno, a nakon izvršenog prekidanja trudnoće, odlaze opet svojim kućama, a da se uopće nijesu liječile. K oref. smatra, da će se energičnim i objektivnim stavom m oći velik broj takvih ab. art. u budućnosti, izbjeći. Napredak medicinske nauke d aje opravdanu nadu, da- će se veliki dio oboljenja, zbog kojih se je do sada m nogo puta morala prekidati trudnoća, moći liječiti kroz čitav graviiditet, a da kod toga, ne budu oštećeni ni majka ni dijete. Pokazalo se

19 411 je, da je već u ovih dvadeset godina nekih oboljenja nestalo sa spiska indikacija (diabetes), a druga su kao1 ind. osjetljivo reducirana (hyperemesis grav. itd ). Socijalna.indikacija (osim dokazanog silovanja) ne m ože biti indikacija za prekid trudnoće. U naročito izrabranim slučajevim a može se kod medicinske indikacije uzeti u obzir socijalna kom ponenta. -> U pogledu postupaka kod prekidanja trudnoće klinika se energično protivi svakom ambulantnom načinu prekidanja. Prekidanje se mora vršiti u zavodu, i to na što blaži način. V rlo niski prim arni mortalitet (korigirani 0,3%) i morbiditet (3,06%) najbolji su dokaz za ispravnost toga stanovišta. Literatura: 1. Winter, G, i Naujoka, H.: Der künstli liche Abort, Stuttgart, 1932, F. Enike, Verl. 2. Greenhill, J. P.: The 1949 Year Book of Obst. & Gyn., Chicago, 1950., The Year Book Puhl., Inc. 3. Forssner: Acta Gyn. Scand. 3:256, 1925: 4. Turner, H. M.: Lancet 258:6607, Lunaček, P. ii Lavrič, V.: Zdravstveni vestniik 19:46, Novak, F.: Srpski arhiv 48:123, Seitz, L.: Arch. Gyn, 137:323, Stewart, C. J., Simmonds, F. A. H.: Brit. med. J. 115:726, Jaschke, R. Th.: cit. prema Seiitz, L.: cit. prema 1. 1,1. Baisch, K.: Lehrb. d. Geb., Stuttgart, 1926, F. Enke, Verl. 12. Koller, Th.: Lehrb. d. Geb. I. B., Basel, 1948., S. Karger Verl. 13. Vrhiovac, V.: disk, po réf.. Zanela: ab. art. 14. Hoesslin, R.: Über multiple Sklerosis, München, J. L. Lehmanns Verl Putnam: J. A. M. A. 117:2271, Greenihiill, J. P., De Lee: Principles & Pract. of Obst., Philadelphia & London 1947, W. B. Saunders Co. Kongenitalne malformacije (Etiologija učestalost i oblici)" Dr. Branko Cvjetanović (Zavod za higijenu i socijalnu medicinu), Dr. Slava Očko- Četković (Klinika za dječje bolesti), Dr. Velimir Sveško (Klinika za ženske bolesti i porode) i Dr. Jelka Ve s e n j a k - Zm i ja n а с (Mikrobiološki Institut) Medicinski fakultet u Zagrebu Izučavanje etiologije kongenitalnih m aiform a cija od principijelne je važnosti je r doprinosi p o znavanju zakonitosti procesa k oji ravnaju form i ranjem ljudskog bića i n jegovim razvojem. Praktična važnost izučavanja ovog problem a nije od m anjeg značaja. Udio kongenitalnih maiformacija u d ječjoj patologiji postaje relativno' sve veći, što više uspjevam o da djecu zaštitimo od drugih bolesti. Р-od kongenitalnim malformacijama d i anomalijama razumijevamo prom jene nastale u toku embrionalnog razvoja, koje se odvajaju od normalne slike speciesa (u granicama njegove varijabilnosti) bilo po obliku, položaju, broju, veličini ili funkciji. Osnovni problem izučavanja anomalija embrionalnog razvoja je određivanje koliko unutarnji, nasljedni, a koliko vanjski faktori, okolina^ utiču na postanak anomalija! i kakav je mehanizam tih procesa U poznavanju uloge nasljednih faktora genetika je u posljednje vrijem e znatno napredovala. U vidjelo se da zakoni о nasljeđivanju nisu tako jednostavni, kako.se poslije M endeiovih otkrića tvrdilo. Kasnija istraživanja su pokazala da se embrionalni razvoj odvija uzajamnim djelovanjem unutarnjih faktora sadržanih u nasljednoj konstituciji zametka (sa svim svojim m nogobrojnim mogućnostima razvoja) i vanjskih faktora.' Vanjski faktori utječu na embrionalni razvoj i usmjeruju ga u pravcu jedne od mnogih mogućnosti, sadržanih u nasljednoj konstituciji zametka. Nema sumnje da nasljedni fak,torti imaju; vrlo- veliku ulogu kod nastajanja kongenitalnih anomalija i da se n jima m ogu objasniti djelomično, ili potpuno barem neke od njih. Međutim regularan tok razvoja genetski punovrćijeđnog zametka može pod utjecajem različitih vanjskih faktora biti poremećen. Tada se razvoj embriona otkloni od normale, te rezultiraju anomalije p o form i jednake heređitarno uvjetoviar nim anomalijama, Ovako nastale kongenitalne anomalije nazivaju se fenokppije, * Za pomoć ii savjete pri radu autori duguju zahvalno,st predstojnicima ustanova Prof. F. Dursfu, Prof. Dr. A. Štampanu, Prof. Dr. E. Mayerhoferu, Prof. Dr. D. Ffliipovic te Dr. N. Grčeviću, Dr. M. Bajzeru i drugima koji su nas u bilo kojem pogledu pomogli. Početkom ovog stoljeća dokazano je d a fizi kalni faktori mogu imati teratogeno djelovanje kod životinja (Speman, Stockard i drugi). P rvo zapažanje ove vrste kod lju di bilo je da rentgenske zrake izazivaju stvaranje određenih embrionalnih anomalija (Aschenheim, 1920.). Kasnije su spominjane kongenitalne anom alije kojim a su bile vjerojatno uzrok k em ijske sup stance. K od radnica u industriji koje rade s olovom to je naročito opisano (Dogramaci. i Green, i m nogi drugi). Na štakorima ustanovljeno je pak teratogeno djelovanje jedne azo-boje (tripansko plavilo) koja se do nedavna upotrebljavala u humanoj terapiji (Gillman i dr., 1948 ). N ovija klinička i eksperimentalna zapažanja pokazuju da li neki biološki faktori oštećuju plod i pod izvjesnim okolnostima m ogu da dovedu do stvaranja konginetalnih m aiform acija ili do stanja koja im poniraju kao takova. Ovamo u prvom redu spada utvrđivanje uzročne veze između Rh faktora i eritroblastoze (Darrow, 1938., Landsteiner-W iener i Levine, 1940.). Tim e je ustanovljeno da i imunobiološki procesa m ogu dovesti do teškog oštećenja ploda, koje su ranije autori smatrali posljedicom djelovanja genetskih faktora. Gregg je god. uočio djelovanje infekcije. Infekciju m ajke rubeolom za vrijem e graviditeta doveo je u uzročnu vezu sa kongenitalnim kataraktama i drugim anomalijama kod djece. Iako ima autora koji nisu m ogli uočiti tu vezu ni na (statički) velikom materijalu (Hill, 1949.), ipak danas većina njih priznaje teratogeno djelovanje rubeole. Šta više postoji i niz radova koji ukazuju na vjerojatnost teratogenog djelovanja raznih v i rusnih i drugih infekcija (variola, m orbilli, parotitis epidemica, poliomyelitis, influenca, varicellae, herpes, te scarlatina, pertussis i malarija). Otkrićem kongenitalne toksoplazmoze (W olf i, Cowen, ) pokazalo se da i parazitarna oboljenja majke m ogu dovesti do izvjesnih patoloških sijanja koja nekiput m ogu da im poniraju kao kongenitaln e anomalije. Iskustva iz prošlog svjetskog rata pokazala su da kod ljudi ishrana majke djeluje svojim kvalitetom i kvan tittetom presudno na razvoj p loda (Antonov, 1947., Smith, 1947 ). N ovijim eksperi

20 4 1 2 mentalnim radovima uspjelo je pom oću kvalitativno m anjkave ishrane izazvati stvaranje određenih m alform acija kod životinja (Watkany ). Rezultati eksperimenata na životinjama te klik nička i statisčka zapažanja kod ljudi pokazuju da je utjecaj vanjskih faktora k oji oštećuju plod mnogostruk. Jednai te ista moksa k oja pod izvjesnim uvjetim a dovodi do stvaranja kongenitalnih m alformacija, m ože pod drugim okolnostima dovesti do odum iranja ploda ili čak onemogućiti uopće oplodnju. Izgleda da efekt ovog djelovanja ovisi više о intenzitetu djelovanja nokse i fazi procesa reprodukcije u k ojoj ona djeluje, nego li о kvalitetu same nokse. Kongenitalne anomalije prema tome predstavljaju samo izvjestan stepen oštećenja ploda odnosno stepen oštećenja reproduktivnih sposobnosti organizma. Zato se kongenitalne rnalform acije može uspješno izučavati jedino u okviru izučavanja cjelokupnog procesa reprodukcije speciesa pri određenim uvjetima. Nova saznanja na ovom polju nepobitno dokazuju važnost uticaja različnih faktora na em brionalni razvoj čovjeka, no ujedno pokazuju i to, k o liko je ovo danas još neistraženo područje. Pitanje teratogenog djelovanja infekcija, pitanja d jelovanja pojedinih elemenata ishrane ha plod te pitanje udjela ostalih još m anje poznatih vanjskih faktora na prenatalni razvoj djece nisu još sasvim objašnjena. Razmimoilaženja pojedinih autora, često vrlo dokumentovana,, iz raznih zem alja о ovim problemima, navela su nas na misao- da su tom e uzrok vjerojatno i objektivne razlike m eđu pojedinim zemljama i uvjetima života u njima, pa smo započeli uz ostalo i zbog toga ispitivanje kod nas. Vlastita ispitivanja Naša ispitivanja kongenitalnih m alform acija usmjerili sm o prvenstveno u pravcu prikupljanja osnovnih podataka о učestalosti i obliku nakaznosti, budući da je to kod nas malo obrađivano. No osim toga mi smo nastojali da ispitamo eventualne etiol-oške faktore nakaznosti i to faktore vanjske okoline: razne fizikalne i kem ijske agense kao i zarazna oboljenja. Proučavali sm o također vezu između starosti majjke, broja poroda te predhođne generativne aktivnosti m ajke s jedne strane i učestalosti i oblika nakaznosti s druge strane. Budući da kongenitalne anom alije nisu svakodnevna pojava podaci m oraju da obuhvataju dulji vremenski period da bi bili dovoljno reprezentativni- Podatke za ovak-ovu obradu m ogli sm o zbog toga za sada prikupiti, jedino na osnovu retrogradnih ispitivanja i to samo u ustanovama koje su imale uređen sistem registracije. Iz tih razloga mi sm o odabrali1 ginekološku i pedijatričku kliniku Medicinskog fakulteta u Zagrebu, pa su zato i naša ispitivanja teritorijalno ograničena na taj grad i ne mogu se jednostavno generalizirati za cijelu zemlju. Iz toga proističe potreba sličnih ispitivanja i u drugim mjestima ii krajevima. Retogradna ispitivanja podataka о nakaznoj djeci, u arhivima klinika i instituta koja sm o vršili obuhvatala su svu nakaznu djecu rođenu u ginekološkoj klinici ili liječenu u pedijafričkoj klinici kroz posljednjih 14 godina. U god imali smo priliku da nakaznu djecu i nepcsredno prom atra Detaljmiiiji pregled radova stramiih autora о utjecaju vanjskih faktora na embrionalni razvoj uz popis literature nalazi se u neoibjaiv lijenom radu autora u knjižnici Zavoda za higijenu i socijalnu medicinu Medicinskog 'fakulteta u Zagrebu. mo. Ispitivanje podataka iz bolesničkih listova i protokola bild je otežano i razlikama u načinu registriranja k oji se je često mijenjao, osobito u toku rata. Uz to je i pom anjkanje interesa liječnika za m alform acije bilo uzrokom da je i po neki, u for mularu predviđen, aniamnestičklii podatak bio nepotpun. No 'uprkos tome brojnost našeg materijala (Tabela 1 a i b, tabela 4) dopustila nam je da dođemo do nekih rezultata koje smo komparirali sa rezultatima sličnih ispitivanja u drugim zemljama. Naša ispitivanja, kako se vidi iz tabele 1, obu hvataju 594 nakazna djeteta rođena u posljednjih 14 godina (a djelom ice i ranije). A ko se uzme u obzir da se u posljednjih 14 godina rodilo u g'me koolškoj klinici 5 5% od sveukupno rođene djece u Zagrebu, znači da su naši podaci dovoljno reprezentativni za grad Zagreb. K od ispitivanja uzeli smo u obzir samo m orfološki i funkcionalno defektna stanja koja su sigurno ili vjerojatno postojala kod rođenja. Eventualna hereditarna oboljenja koja se manifestu ju u kasnijoj dobi nismo 'registrirali kao miii onè defekte centralnog nervnog sistema kod kojih je prema anemnestičkim podacima postojala sumnja da su bili uzrokovani porođajnom traumom ili kojim patološkim procesom u prvim mjesecima života. Učestalost m alform acija na osnovi našeg materijala (Tabela 2) iznosi prosječno 8.87 na živorođene djece, što je unutar granica zapažanja u drugim zemljama (5.4%o 31% o M urphy 1940, Malpas 1937, Potter 1943, 1948 i t. d.). V eiike razlike u učestalosti m alform acija koje navode strani autori ovisne su о kriteriju ocjen jivanja m alform acija te načinu pretraga. Od ukupnog broja malformirane djece kod nas rodi se mrtvo 51.8% ili umre u toku prva 2tjedna (Baird, %), što znači da na živorođene djece dolazi 4.6 djece k oja umiru uslijed m alformacija. To također odgovara podacima koje iznose drugi autori (Rep. o f P. H. Neonatal Mcrb. Mort., %o, Allen, Macafee, Biggart, %»). Prema tom e učestalost m alform acija m eđu djecom kao i pom or od m alform acija kod nas odgovara uglavnom podacima objavljenim u drugim zemljama. Udio m alform acija u perinatalr.om pom oru naprotiv kod nas je znatno manji nego u drugim zemljama i iznosi 4.5% (Knežević, 1949., 3,9 4,4% ; Dobbs 1942., Potter A dair 1943., 11% ; Baird, 1945., 8 % ; Reg. General. Engl. W %). Ova razlika u pomoru od kongenitalnih anomalija kod nas i drugdje može se tumačiti djelom ice različitim načinom diagnosticiranja a dijelom time što kod nas veći broj djece umire od drugih bolesti, pa su nakaznosti kao uzrok smrti relativno slabije zastupane. Naši podaci ne potvrđuju zapažanja nekih naših autora da su m alform acije kod nas u porastu (Durst 1950., Sarvan, 1949.) Iako je učestalost u periodu prije rata ( ) relativno nešto niža, ta razlika nije statistički pouzdana. Na grafikonu 6 se vidi kako učestalost m alform acije iz godine u godinu znanto koleba, ali se u ispitivanom periodu vremena ne pokazuje jasna tendencija ni opadanja ni porasta. Tjelesne osobine nakazne djece. Nakazna djeca zaostaju u težini i duljini za normalnom djecom. Srednja porođajna težina iznosila je 2508± 18 g, a srednja duljina 45.8±0.4 cm (uporedi sa tabelom 5). Podioba po spolu (tabela 3) pokazuje da je kod nakaza više zastupan muški spol nego što' je to prosječno kod normalne djece.

21 4 1 3 TABELA la Godina rođenja Klinika za ženske bolesti i porode Broj nakazne djece Klinika za dječje bolesti UKUPNO prij-e Broj mrtvorođene djece Klinika za ženske Broj živorođene djece bolesti i porode « , SVEGA *) U -kasnijim izračunavanjima upotrebllj-emd s-u podaci tabele la, -tabele lib ä tabele 4, osim -tamo gdje j-e to izričito napomenuto, TABELA lb Podioba majki s nakaznom djecom rođenom od prema dobi i porodima (Ginekol. i Dječja klin. Porod D o b m a j ke U kupno I II III IV v. i vi VII, i ostali S vi poro-di *) *) Ovdje nije uračunato 39 djece rođene prije 1936 a liječene na dječjoj klinici dok se -ostatak do bro-ja 594 odnosi na dvojke.

22 4 1 4 Učestalost kongenitalnih maliormacija TABELA 2 djece rođene u Ginekološkoj klinici Godina Broj novorođenčadi sa kongenitalnim malformacijama na živorođene djece Neonat aln i pomor dljiece sa bongeniitalmim malformaoijama na živorođene Udio kongenitalnih maiformacija u broju umrle novorođenčadi (u postocima) ,22 ± 0,85 *) 5,2 4, ,19 ± 0,89**) 4,4 3, ,21 ± 0,91 4,2 5, ,87 ± 0,51 4,6***) 4,5 *) Sve pogreške u ovoj radnji predstavljaju standardnepogreške **) Raelilka učestalosti kongenitalnih anomalija i je 0,963+ 1,235 a razlika li je 0,975 ± 1,217 ***) З,1 /оо se rodi mrtvo a l,5% o umre u prve dvije nedjelje života TABELA 3 Odnos spolova među djecom Broj djece odnos spolova muške ženske ženski muški Razlika ,0 ± 6,8», 77.0 ± 6,8 100,0 148,7 ± ,5 ±26.6 Nakazna djeca rođena ,0+ 6,5 105,0+ 6,8^ 83.0 ± 6, ± 6,8 100,0 100, ± 15, ± 18,0 23,5 ±20,9 Sva djeca rođena ,0 ± 11,6 244,0 ±11,6 100,0 125,1 ± 10, ,0 ± 95, ±95,1 100,0 111,0 ± ,1 ± 10,7 Ova se pojava slaže sa zapažanjima1raznih autora da je kod m rtvorođene i nedonošene djece broj muških znatno veći. Međutim, kako se iz naše tabele vidi, u toku raita bio je kod djece s anomalijama ženski spol p o b roju podjednak muškom. Vrste anom alija rasporedili smo prema internacionalnoj klasifikaciji uzroka smrti (1948.) uz neznatnu m odifikaciju (tabela 4). N ajveću grupu čine anomalije centralnog nervnog sistema (30.5%) što odgovara navodima drugih autora Osobito isu česte anomalije: defekti i deformiteti skeleta i zglobova, rascjepi usana i nepca, hydrocephalus, vitia cordis, anencephalus, mongoloidna idioti a, te struma congenita. Veliku grupu čine v i šestruke anomalije (12,8%), m eđu koje smo ubrojili kombinovane defekte raznih organa i sistema, izuzev mongoloidne idiotije, koju stro (radi njene brojčanosti) izdvojili u posebnu grupu i um jeli među anomalije centralnog nervnog sistema. Među višestrikim anomalijama najviše nalazimo anom alije centralnog nervnog sistema, zatim anomalije digestivnog aparata, te d efor mitete skeleta. Međutim, ako se dublje analiziraju kom binacije anomalija, onda se vidi, da se pojedine vrste anom alija češće kom biniju s anomalijama drugih organa i sistema. Tako anomalije urcgenita'mog aparata u 4 8 % slučajeva dolaze u kombinaciji s drugim anomalijama, vitia cordis u 35%, anom alije respiratornog aparata u 33%, deformiteti skeleta u 28%, anomalije endokrinih žlijezda u 21%, anom alije digestitivnog aparata u 20% a anom alije centralnog nervnog sistema samo u 16% slučajeva. (Međutim1su česte kom binacije anomalija centralnog nervnog sistema međusobno: raehisehisis sa hydrocephalijom, anencephalus i rac hischisis i t. d.) Opaža se i obratniai pojava: neke anom alije ne dolaze nikada u kom binaciji s drugim anomalijama. Na pr. Pylorospazam i stenosis pylori congenita (20 slučajeva), myaitoma congenita (7), porencephalia (13). Ovako mah broj tih slušajeva nije dakako podesan za stvaranje zaključka, n o ukobko bi se ta pojava dokazala na većem materijalu, m orao bi se svakako izvesti zaključak о specifičnosti ovih anomalija s obzirom na njihovu etiologiju. Utjecaj rata na antenatalni razvoj djece u Zagrebu, koji nije pretrpio ozbiljno bom bardovanje, m ože se svesti, uglavnom na slabu ishranu. Neki, autori utjecaj rata pripisuju emocionalnim faktorima, međutim je to m išljenje pobijeno iskustvom opkoljenog Lenjingrada (Antonov, 1947) i Engleske u toku1rata (Baird, 1948), gd je je d oka-

23 415 TABELA 4 VRSTA ANOMALIJA Dječja Mimika Ginekol. klinika Ukupan broj % od ukupnog broja Monstra (đorsopigopagus, diprosopus) 2 2 0,3 Anomalije centralnog nervnog sistema i osjetila Anencephalus Encehphalo-myelo, -meningocele, рйша bifida Porencephalia, aplaziije dijelova mozga ,5 Hydrocephalus Mieroe'eph.ailus Mongoloidna iidiotia Druge anomalije centralnog nervnog sistema d osjetila Vitia cordis cong. i anomalije velikih krvnih žila ,1 Anomalije digestivnog aparata Rasoj epi usana i nepca Stenoze i atrezije initestinallmog kanala Pyloroispaizam, stenosis pylord cong ,7 Anomalije žučnih vodova i jetre 7 7 Hernije i eventracije Druge anomalije dilgastivnog aparata Anomalije urogenitalnog aparata U ,5 Anomalije respiratornog aparata ,7 Anomalije koštanog sistema Osteogenesis imperfecta Chondro dystrophia foetalis ,3 Defekti i deformiteti kostiju i zglobova Anomalije endokrinih žlijezda Struma cong Athyreoisis, hypothyreosis 6 6 6,4 Hypertrophia gl. thyiimi Druge neklasiiicirane i neodređene anomalije ,7 Kombinacija anomalija raznih sitema i organa ,8 SVEGA: 295 V ,0 zaino da je ibaš ishrana imala odlučujuću ulogu na razvoj iploda. Nažalost nemamo neposrednih tačnih podataka о ishrani pučanstva u Zagrebu za vrijem e rata ni prije njega, pa naši zaključci ne mogu u tom pogledu biti bolje dokumentovani Ispitali smo srednju porođajnu težinu i duljinu djece rođene u predratnim, ratnim i poslijeratnim godinama ii našli razliku (tabela 5). Iako je ta razlika mala ona je statistički signifikantna te pokazuje da je težina djece kao i njihova duljina bila u kritičnim godinama naita manjai Loša ishrana u toku rata odrazila se na prenatalnom razvoju djece osim toga i znatnim povećanjem broja nedonošene djece i m rtvorođene adi (grafikon 6). No iako je broj mrtvorođenčadi, prematurusa i kasnih pobačaja porastao, štetan utjecaj rata nije se vidno odrazio na broju manifestnih malformacija. Iste pojave zapažene su i u drugim zemljama. (Smith, 1947, Antonov, 1947.) Prema tome bi izgledalo da loša ishrana uopće ne utječe na stvaranje m alform acija. Međutim od ovakog zaključka odvraćaju nas zapažanja W arka nya. On je u eksperimentu na štakorima ustanovio da u naročito lošim uslovima ne raste broj mal form acija nego dapače pada, dok se broj m rtvorođenih, prematurusa i abortusa povećava. P ovećan broj m alform acija p ojavlju je se tek kao rezultat povoljn ijih uslova reprodukcije, pri kojim a defektni zametak, koji bi pri lošim uslovima rano propao uspjeva ipak da se održi, ali se razvija u nakazu. V jerojatno se kod nas u ovom slučaju radi о analognoj pojavi kod ljudi. Utjecaj starosti majke na stvaranoe nakaznosti pokušali smo također ispitati na našem materijalu (tabela 7). Starost m ajki (bez obzira na broj prethodnih poroda) varirala je od godina, a srednja, starost majki s normalnom djecom bila je niža od srednje starosti majki s nakaznom djecom za 1.2 godine, što je, iako dosta malo, ipak stiartistički signifikantno. Srednja starost majki s m ongoloidnom djecom međutim bila je veća od srednje starosti majki s ostalom nakaznom djecom

24 4 1 6 TABELA 5 Tjelesna težina i duljina djece rođene u Ginekološkoj klinici Godina rođenja Broj mjerenja (n) Sredna težina u gramima Ražiflka srednjih težina u g Standardna devijacija ч g )62,8 ± 13, ,3 ± 10,3-65,5 ± 16,8 576,0 ± 9,4 613,7 ±7,3. 70,6 ± 13, ,9 ± 8,2. 548,1 ± 6,2 Godina Broj Srednja duljina Razlika srednjih Standardna devijacija rođenja mjerenja (n) u centimetrima duljina -u cm u cm ,19 ± 0,06-0,29 ±0,07 2,65 ± 0, ,90 ± 0,05 2,78 ± 0, ,12 ±0,03 0,22 ±0,66 2,35 ± 0,02 j MAJKE Sa normalnom djecom (Ginekološka klinika godine 1938, 1939, 1943, 1944, 1948, 1949) Sa nakaznom djecom (Ginekološka -i Dječja klinika godine ) Sa mongoloidnom djecom (Ginekološka i Dječja -klinika god.) TABELA 7 Odnos starosti majke i nakaznosti djeteta Broj majki Standardna devijacija u godinama Srednja starost n godinama ,54 ± 0,04 25,83 ± 0, ,44 ±0,19 27,03 ± 0, ,50 ± 0,94 32,06 ±1,33 Razlika srednje starosti u go-dmnama 1,20 ±0,27. 5,03 ± 1,36 za više od 5 godina. I ova razlika je statistički signifikantna, iako ne prema svim indeksima. P o djela učestalosti nakaznosti p o godinama starosti m ajki k od nas (slično u dječjoj kao i u ginekološkoj klinici) daje sliku (grafikon 8) iz koje se vidi da za m ajke mla đ e od 16 godina i one iznad 29 godina postoji veća m ogućnost da imaju nakaznu djecu nego što je to p r o s je č n o. Za žene ispod 29 godina vjerojatnost rađanja nakaznog djeteta je značajno manja, a za ženu na koncu generativne dobe vjerojatnost rađanja nakaznog djeteta je veća od prosjeka. Ova činjenica ukazuje na to da kod žena vjerojatno postoji optimalna generativna perioda u kojoj su m alform acije djece manje vjerojatne, a koja se kreće od prilike između godine života. Iako je već ranije zapaženo (Malpas, 1937, Penrose, 1932) da starije žene češće im aju najkaznu djecu, osobito mongoloide, ipak neki autori misle da starost m ajke nema za postanak nakaza značenja (Record, M ckeown, 1950). Postojanje optimalne generativne periode obzirom na fetalni p o * Tok krivulje grafikona 8 je vjerojatan osim krajnih tačaka koje imadu premali broj slučajeva. mor je dokazano (Potter i Adair, 1943), a ta se perioda obzirom na starost m ajke poklapa s našim zapažanjem kod nakazne djece. Kod mrtv.orođenčadi se došlo do sličnog zaključka (Baird, 1945), a i kod spontanih pobačaja (Yerushalmy, 1936.), te nam se stoga naš zaključak čini još više opravdan. Utjecaj prethodne generativne aktivnosti majke na stvaranje m alform a cija ispitivali smo na našem materijalu i našli da je kod ranijih poroda (I VI) udio rađanja na nazne djece manji, a kod kasnijih poroda veći (tabela 9). Ispitivali sm o također i korekaciju između broja poroda po redu i učestalosti rađanja nakaznosti i našli da Spearmanov koeficijent rang-kolenaoije iznosi s? = + 0,783 * 0,117 te potvrđuje ovu tvrdnju. Budući da su rani porodi češći kod- mlađih žena,, a kasniji porodi (i opetovani pobačaji) češći:) kod starijih žena teško j-e odijeliti utjecaj generativne aktivnos-ti s jedne i starosti rodilje s druge strane na stvaranje kcngenitalnih anomalija. Neki autori (Record, Me. Keown, 1950) tvrde da su prvi porod te šesti i ostali kasniji porod! više izloženi opasnosti rađanja nakaznog djeteta. Dalnje -prikupljanje -opsežnijih podataka moći će bolje osvijetliti ovaj problem.

25 4 1 7 TABELA 9 Učestalost poroda nakazne djece prema porodima po redu u Ginekološkoj klinici Porod po redu Svi porodi iz godine 1938, 1939, 1943, 1944, 1948 i 1949 Izračunand broj svih poroda iz godine Broj isvjlh nakaza iz godin e Promili nakaza prema broju svih izračunatih poroda I «8, ,26 ±0,64 II ,529,0 66 6,93 ± 0,94 III ,573,0 23 6,44 ±1,34 IV 695 1,643,3 12 7,30 ± 2,10 V ,3 8 8,37 ± 2,95 VI ,7 2 3,73 ± 2,63 VII ,4 5 15,00 ± 6,66 VIII ,4 3 14,26 ± 8,19 IX 51 mf> 3 24,88 ± 14,14 X 42 99,3 1 10,07 ± 10,05 XI 22 52,0 1 19,23 ± 19,04 XII itd ,8 4 44,54 ± 21,72 SVEGA ,111,1 293 * 7,90 ± 0,46 Nakaze u promilima otpadaju na porode r a n i j e k a sn ije Po redu promile Po redu promile Razlika između ranijih i kasnijih poroda nakazne djece Indeks signifikantnosti razlike (2 S. E.) I -VI. 7,62 ± 0,46 VII, XII. 18,77 ±4,51 11,15 ± 4,53 1,23 TABELA 10 Razdioba majki sa nakaznom djecom prema generativnoj aktivnosti (Podaci Ginekološke klinike u Zagrebu iz godine ) MAJKE postotak MAJKE postotak 1. bez prethodne trudnoće sa živorođenom d zdravom djecom u prethodnim trudnoćama (isključivo) sa mvrtorođenom djecom u prethodnim trudnoćama (isključivo) sa živorođenom i mrtvorođenom djecom u prethodnim trudnoćama 27 5 od toga: 5. sa spontanim pobačajima u prethodnim trudnoćama (bez obzira na živorođenu 9 sa pobačajem: i mrtvorođenu djecu) a) spontainilm sa kriminalnim pobačajem u prethodnim b) kriminalnim 6. trudnoćama (bez obzira na živorođenu 8 i mrtvorođenu djecu) UKUPNO a) sa ždvirođenom djecom u prethodnim trudnoćama 39, b) sa mrtvorođenom djecom u prethodnim trudnoćama 11 ю Tf«Oba ova faktora: starost rodiilje i njezina generativna aktivnost predstavljaju u svakom slučaju samo jednu od komponenata kompleksne etiologije malformacija. Nakaznosti se dovode još i u vezu sa rađanjem mrtvorođenčadi, abo rtusima, spontanim i kriminalnim. te placentom acretom, patološkim položajima ί t. d. Te faktore nije lako ispitivati jer su podaci о nekim nam jerno zatajivani (abortusi) a kod drugih opet fale tačni opisi ili je teškoća u ocjenjivanju ikoji od više faktora je b io odlučujući (na pr. starost majke, abortusi ili česti p o rodi). Naši podaci (tabela 10) govore da se je u najvećem broju slučajeva (47%) nakaznost djeteta p o javila bez ikakvih prethodnih pobačaja, m rtvorođenčeta ili slične patološke pojave. Nepouzdanost anamnestičkih podataka ne dopušta nam stvaranje određenijih zaključaka о ovom pitanju.

26 418 Činjenica, da je vrlo česta pojava porod nakaznog djetet nakon zdravog (27% ), a i zdravog nakon nakaznog, ukazuje na to da ne postoje neki apsolutno stabilni faktori k oji dovode do m alfor macija. Ipak se m ože ukazati; na to da je k od prilično velikog broja majki s nakaznom djecom (26%) postojala već ranije neka nioikpa u generativnoj aktivnosti (m rtvorođenče ili pobačaj). Neki su autori našli veliki broj dupl citeta nakazne djece kod jedne te iste m ajke (Murphy 12.4% ) i izračunali da je vjerojatnost rađanja nakaznog djeteta kod anajke koja je jednom već rodila nakazno dijete oko 10 puta veća, nego što je to kod ostalih žena (Record, M ckeown; 9 X ). Mi nismo m ogli da nađemo tako visoke vrijednosti, što će biti m ožda krivnja slabog registriranja i općenitih nedostataka koje nosi sa sobom svako pa i naše retrogradno ispitivanje. Mi smo našli duplicitet nakaza samo u ok o l % slučajeva. Utjecaj zanimanja i bračnog stanja majke nismo m ogli tačno odrediti. Zanimanje je m anjkavo opisano i ne daje mogućnost da se odredi tačno stvarna narav posla, eventualna ovisnost о radu u štetnim uvjetim a ih sa nekim otrovnim materijama. Općenite naznake kao kućanica, činovnica, radnica, poljodjelka onemogućile su nam stvaranje bilo# kakvih pouzdanih zaključaka о utjecaju socijalnog i ekonomskog stanja majke, njihovoj ishrani, uvjetim a života i rada i t. d. Današnji naš način registriranja potpuno je insuficijentan u tom pogledu. Ni podaci о bračnom stanju nam nisu dali nikakova dokaza da bračno stanje m ajke ima neku određenu ulogu u pojavi nakazne djece. Analiza etioloških faktora k οng enitalnih anomalija prem a anamnestičkim podacima prikazana je u tabeli 12., Hereditam o opterećenje postojalo je svega u 10 slučajeva i to kod hydrocephalus, epilepsia (1), iddotia (1), iidiotia amaurosis, surdpmutitas (1), myatonia congenita (1), osteogenesis imperfecta (1), chondrodystrophia foetalis (1), Law rence-m oon- Biedl-Bardet sindrom (3),.epidermolysis bullosa hereditaria dysitrophicams (1). Ovamo ne ubrajamo slučajeve kongenitalne strume kod kojih struma postoji u fam iliji ili kod majke (a takvih je od ukupno 26 kong. struma bilo 8), jer se tu v jerojatno radi о anomaliji izazvanoj istim vanjskim faktorom (pomanjkanje jodiai), a ne о hereditetu. Među općim ne nfekcioznim oboljenjim a majke za vrijem graviditetaa bilo je oboljenja srca (3), oboljenja bubrega (2), diabetes (1), struma (1), asthma (1), anem ija (1) i reumatizam (1). Među graviđitetne toksikoze ubrojili sm o sve slučajeve jiakog povraćanja za vrijem e graviditeta i eklampsiju (svega 1 slučaj). Prema podacima iz literature (Sanjan, 1949, Record, M ckeown, 1950) izgleda da procenat gestoza ustanovljen na našem materijalu odgovara prosječnom procentu kod žena sa normalnom djecom. Od svih infekcioznih oboljenja majke za vrijeme graviditeta relativno veliki broj otpada na lues (13). Polovica od tih slučajeva otpada nai anomalije centralnog nervnog sistema, a od toga 4 slučaja na anencephalus. Nažalost nism o m ogli doći d o p o dataka о prosječnoj čestoći luesa kod m ajki rođilja u Zagrebu, no prema udjelu koji kong. lues ima u mortmatalitetu kod nas (Sarvan, 1949) ne čini nam se ovaj procenat luesa kod djece s kongenitalnim anomalijama osobito značajnim. Od virusnih infekcija imali smo samo jedan slučaj m orbilla i to za vrijem e I. trimenona graviditeta kod m ajke mongoloida. Sigurno je da se ranijih godina ispitivanju akutnih infekcija za vrijem e graviditeta, a osobito rubeoli nije posvećivala nikakva pažnja- Međutim interesatno je napomenuti da smo ispitujući kombinirane anomalije u našem materijalu m ogli ustanoviti samo jedan slučaj (microphtalrnia, vit. cord., catar.) k oji odgovara sindromu rubeolarne embriopatije. Posljednju godinu, otkad sm o počeli raditi na ovomu problemu, uspjeh sm o dobiti podatke о dva slučaja u kojim a je vjerojatn o virus rubeole uzrokovao stvaranje kongenitalne m alform acije odnosno smrt ploda. U jednom slučaju se radilo о sigurno diagnosticiranoj rubeoli u I. trim enonu graviditeta p o slije koje je uslijedio abort foetus paryraceusa. U drugom slučaju se radilo samo о kontaktu s rubeolom za vrijem e prvih m jeseci graviditeta i p o rodu djeteta s Ikongeniitalnom greškom srca ci janojtične grupe. Iako su ova dva slučaja interesantna koliko s obzirom na to da su to prvi slučajevi konstatovani u Zagrebu kod k ojih je rubeola imala vjerojatno štetan utjecaj na plod, toliko i zbog osobitosti prom jena koje je ona izazvala, ipak nam se čini da rubeoli kod nas ne možemo pripisati, obzirom na stvaranje kongenitalnih anomalija, veće značenje. U prilog tome govori i TABELA 11 Zanimanje i bračno stainlje rodiilja u Ginekološkoj klinici (u postocima) Majke sa normalnom djecom ( ) Maijlke sa nakaznom djecom ( ) Zanimanje kućanica 59,6 62,1, radnica 23,7 17,8 činovnica 12,1 10,2 _ poljodjelka 4,6 9,9 UKUPNO ' 100,0 100,0 udata 85,2 88,7 neudajta - 14,2 11,0 Bračno stanje rastavljena 0,6 0,3 UKUPNO 100,0 100,0

27 4 1 9 Etiološki faktori TABELA 12 Od ukupnog broja malformacija (594) bilo, je posto Hereditamo opterećenje 10 1,7 Konsagvinitet 1 0,2 Toksička oštećenja: alkoholizam 10 1,7 olovo 1 0,2 Opća infekciozna oboljenja 10 Živčana, ii duševna, oboljenja 1,7 5 0,8 Gravilditetma toksikoza 21 3,5 Ooboljena genitalnog aparata (tumori uterusa, adnexitis) 4 0,7 Krvarenja za vrijeme graviditeta 4 0,7 Placenta praevia 2 0,3 Placenta praevia acreta 1 0,2 Infekciozna oboljenja majke za vrijeme graviditeta; Lues 13 2,2 Tbc 2 0,3 Malarija 2 0,3 Monbilli 1 0,2 Nejasno febrilno oboljenje u I. trim. 1 0,2 Druge infekcije (kronični o.tiitis media, pyelitis) 2 0,3 Nejasna oboljenja 4 0,7 Psihička trauma 1 0,2 Rentgensko zračenje 1 0,2 SVEGA (vjerojatnih etiioloških faktora nađeno) 96 16,21 činjenica, da osim navedena 2 slučaja u toku prošle godine, kada sm o imali jednu veću epidemiju rubeole u Zagrebu, nije ni na d ječjoj ni na ginekološkoj klinici u stanovljen ni jedan daljnji takav slučaj, iako se ispitivanju u tom smislu vrše detaljno. Nedavno je na d ječjoj klinici b ilo sakupljeno 40 slučajeva kongenitalnih grešaka srca radi eventualnog operativnog zahvata, kojom 1 se prilikom naročito poanno ispitivao tok trudnoće. Osim jednog slučaja teže gripe za vrijem e graviditeta ni među ovim slučajevima nije se m oglo ustanoviti bilo kakvo akutno infekciozno oboljenje, niti je bio ijedan slučaj kombiniranih.anomalija koji bi bio sličan rubeolam oj emibriopatjji. Treba istaći da u 69% slučajeva svih retrogradno ispitivanih kongenitalnih anomalija nije bilo moguće ustanoviti eventualni hereditarni niti bilo koji vanjski etiološkii faktor, pa niti starost majke ni mnogobrojne porode, koji bi mogli pogodovati stvaranju malformacija. Svakako da su uzimanje anamneza i način registracija velikim dijelom, krivi za to. Pažljivim n a dom može se otkrti više kongenitalnih anomalija koje se često previde, a ispitivanjem majke naći i eventualne etiološke faktore. Svako dalnje ispitivanje ovog problem a neminovno bi zahtijevalo i bolju registraciju svih onih podataka koje smo mi U toku ove radnje iznesli- Preventivne mjere u smislu suzbijanja nakaza barem u nekim slučajevima imaju svoje opravdanje, pa makar premise bile samo v jerojatne. Nasljedne faktore nakaznosti teško je kontrolirati i poduzeti određene eugeničke mjere. Međutim se ipak može preporučiti.rađanje u optimalnoj generativnoj periodi (16 29 godina). Kontrola nad generativnom aktivnošću specijalno obzirom na spriječavanje pobačaja m ože koristiti. Rana prenatalna zaštita djeteta je opravdana, jer je u prvom trimenonu čedo najosjetljivije te tada razne nokse najčešće izazivaju štetne posljedice nakaznost ili smrt (Gordon, 1948). T o potvrđuje i naš relativno mali m aterijal na primjeru pobačaja u ginekološkoj klinici (grafikon 13). Prenatalna zaštita, treba da obuhvati ispravnu ishranu, otklanjanje m ajke od teškog i prekovrem enog rada, te eventualnog trovanja industrijskim i drugim otrovim a; zaštitu od infekcija, koj.e izazivaju kongenitalne embriopatije, kao i općenito od akutnih infekcija; zaštitu od eventualnog izlaganja štetnim zračenjima. Iako ove preventivne m jere neće riješiti p roblem nakazne djece, one ipak im aju svoje opravdanje i znače korak naprijed u brizi za što zdravijom djecom.* B. Cvjetanović; Narodno zdravlje: 7 8, 1950,

28 420 Z a k l j u č c i : Prosječna učestalost nakaza u ginekološkoj klinici u Zagrebu od god M a je 8.87 na 1000 novorođene djece. Iako postoji stalno kolebanje rađanja nakazne djece, ne postoji vidljiva tendenca njihova porasta ili pada. Od perinatalne smrtnosti na kongenitalne malformaoije otpalo je -4,-45%. Utjecaj rata koji se je najviše očitovao u lošijoj ishrani odrazio se na povećanju broja prematurne djece, kasnih abortusa i m rtvorođenčadi, te i na sm anjenju srednje porođajne težine i duljine djece, ah se nije vidno odrazio na učestalosti kongenitalnih m alforamicja. Srednja starost m ajka s nakaznom djecom bila je statistički signifikatno viša od srednje starosti m ajki s norm alnom djecom, a osobito je bila v i soka srednja starost m ajki s m ongoloidnom d jecom. Žene iznad 29 godina starosti imale su znatno češće nakaznu djecu nego što je to bilo prosječno, a m lađe žene rjeđe. Čini se da u ovom pogledu postoji optimalna generativna perioda od prilike između 16 i 29 godina. Učestalost kongenitalnih m alform acija kod ra nijih poroda bila je niža, a kod kasnijih viša. N ije bilo m oguće utvrditi kolik o i kako utječe starost m ajke na stvaranje m alform acija a kako prethodna generativna aktivnost (porodi, i pobačaji) jer ti faktori djeluju uporedo i teško ih je odijeliti. K od žena s nakaznom djecom, mrtvorođenčad i pobačaji češći su nego prosječno:, a l % majki! s nakaznom djecom ponovno su rađale nakaznu djecu. Rađanje zdravog djeteta nakon nakaznog i nakaznog nakon zdravog bilo j'e često zastupano što govori za to da ne postoji neka trajna noksa ih alteracija u smislu stvaranja nakaza. Spol pakazne djece bio je češće muški. Nakazna djeca zaostajala su u rastu za norm alnom djecom. R ubeolam a am briopatija je kod nas rijetka. K od našeg ispitiivanja enventualni etiološki faktori nađeni su tek u 16% slučajeva nakaznosti. Ispitivanje zanimanja m ajki i bračnog stanja nije dalo nikakove određene zaključke dijelom i zato jer su anamnestički podaci bih nepotpuni, a to je i inače ometalo ova ispitivanja. Problem embrionalnih anomalija, specijalno obzirom na etiologiju zahtijeva još m nogo ispitivanja k oja su otežana time što niz raznih faktora djeluje obično zajedno, piai je teško odrediti k oji je bio glavni, odlučujući i da li je i kako djelovao neki faktor koji danas još slabo poznamo kao što je naslijeđe. K R A T A K SADRŽAJ Retrogradno su ispitivani podaci о svoj nakaznoj djeci rođenoj u Ginekološkoj klinici i hospifaliziranoj u D ječjoj klinici u Zagrebu u razdoblju od godine, a dijelom i ranije. Od nakazne djefce promatrano je 299 na Ginekološkoj, a 295 na D ječjoj klin ic i ukupno 594. Prikazana je relativna učestalost nakaznosti po vremenskim razdobljim a i godinama u uporedbi sa učestalošću m rtvorođenčađi, prematurne djece i kasnih pobačaja Iznesena je učestalost pojedinih oblika malformacij-a i eventualni etiološki faktori: nasljedni i vanjski kao utjecaj loše ishrane u toku rata, utjecaj starosti majke, utjecaj prethodne generativne aktivnosti majke, kao i podjela majki po zanimanju i bračnom stanju, te podioba nakazne djece po spolu i druge njihove osobine. Kom pariram su vlastiti podaci i podaci raznih autora te prikazana mogućnost nekih preventivnih m jera u smislu suzbijanja nakaza. Izvod najvažnije literature: Antonov A. N.: J. Pediat, 30: , March 1947 Dire'otor Generali oi Health, Connmomwealth Depit. of Health: Med, J. Austr, 2, 122; Dogramaoi I-, Green H.: J. Pediat. 30: , March Bamatter F.: Repercussions, sur l enfant desmaladies infectieuses de la mère pendant la grossesse. Karger-Ball, N, Y Fox M. J.; Bortln M. M *. J. A. M. A. 130: , March Gillman T., Gilbert C., Spencer: South Africain J. Med. Sc. 13: 47, 1948, Gordon I. E., Imgalils T. H.: Aim. J. Pubil. Health 38 : 66 74, Jan Gregg N. M.: Tr. opht. soc. Australia 3:35, ' Gregg N. M.: M. J. Australia 1: , March Hill B Galloway Me L.: Lancet Febr. 19: , Record R. G., Keown Th. M.: Br. J. S o c. Med. Vol. 3, No 4: , Record R. G., Keowin Th. M.: Br. J. Soc. Med. Vol. 4 No 1:26 51, Smith C. A.: J. ipediiat. 30: , March Swan C., Tostevim A. L., Moore B., Mayo H., Black G. H. B.: Med. J. Aust. 2: , Sept. lil, Swan C.: Path. Bact. 96: , Swian C.f Tostevim A. L., Black G. H, B.: M. J. Australia 2: , Dec Warkamy J.: Advances Pediat. 2:1 63, 1947.

29 421 Iz Mikrobiološkog instituta Medicinskog lakulteta u Zagrebu (Predstojnik: Prof. Dr. D. Filipović) 0 antibioticima Dr. Emilijan Μ U toku razvoja m ikrobiologije došlo se do saznanja, da među mikroorganizmima postoji antagonističko djelovanje. Već je veliki Pasteur opazio, da su izvjesni mikroorganizmi u stanju, dà spriječe i rast bae anthraois u kulturi. Ovo je navelo Pasteura na genijalni zaključak:»tous ces faits autorisent peut-être les plus grandes espérances au point de vue therapeuthique«, što je danas našlo potpunu potvrdu. Čitave su plejade autora istraživale pojavu antagonizma. Vodili su u tim radovima mikrobiolozi tla, k oji su u njem u tražili vrelo zaraze za infektivne bolesti. Njihova su istraživanja međutim dokazala, da patogeni mikroorganizmi propadaju brzio u tlu uslijed antagonističkog djelovanja saprofitne flore tla. Svrha i nastojanja autora sve do 1939 god. m ogla bi se sumirati u nekoliko slijedećih točaka: 1. Zam jena patogenog mikroorganizma kod infekcije sa manje patogenim, da se ublaži obolenje. 2. Upotreba produkata mikroorganizama, da se cslabi ili lizina drugi patogeni mikroorganizam. 3. Upotreba produkata mikroorganizama za lokalnu aplikaciju kod liječenja lokalnih infekcija. 4. Upotreba topivih produkata mikroorganizama, kao pravih terapeutika. 5. Upotreba antagonističkih mikroorganizama, da se suzbiju biljne štetočine. 6. Prom jena m ikroflore tla pomoću svrsishodnog mješanjai antagonističkih saprofita. Prvi piokušaj, da se iskoristi antagonističko djelovanje u svrhu liječenja, bili su radovi Emmericha i Löw a 1899 god sa pyocyanazom (produktom bac. pyocyaneus-a) kod liječenja difterije, antraksa i»drugih obolenja. Drugi je važni momenat u historiji antibiotika slučajno zapažanje. Fleminga 1928 glcđ. о izrazitom antagonističkom djelovanju peniciliiuma na kulturu stafilokoka. Svi ti radovi bili su samo od teoretskog značaja, jer autorima nije uspjevalo kod tadašnjeg stanja nauke izolirati antibiotik sa svim njegovim današnjim karakteristikama. P rvi moderni radovi u oblasti antibiotika, bili su radovi Dubosa, Floreya, Chaîna, Haetlya i drugih god Rezultati tih autora; bili su stimulans za rad novim autorima. Kroz posijednih je deset godina napravljeno m nogo hiljada testova in vitro i in vivo, uloženo je m nogo materijalnih sredstava i ljudskog truda, ai rezultat je toga samo nekoliko antibiotika, k oji odgovaraju zahtjevim a dobrog i efikasnog lijeka. To su penicillin, streptomycin, polym yxin, aureomycin, chloromycetin, terramycin, neom ycin i manje prikladni! bacitracin, subte-.nolin i drugi. Razvitkom m ikrobiologije i njenim napredkom mjenjao se je pojam antibioze i antibiotika. Termin»biotik«odnosi se na živu materiju, a»antibiotik«na destrukciju žive materije. U najširem starom smislu, antibiotici su sve tvari sposobne da unište živi organizam in vitro i in vivo-, bez obzira da li su biološkog ili nebiološkog porijekla. Kasnije su antibioticima smatrani svi antimikrobni agensi iz živih stanica životinja i biljaka, uključujući tu ne samo pyocyanazu, penicillin, streptomycin i t. d., ircinkovsky već i lizocym, lactenin i antitijela. Danas je pojam antibiotika, m nogo uži. Antibiotici su antimikrobni agensi iz živih bakterija, kvtasnica, actinomycesa, funga i biljaka. Prije nego što pređemo na opis pojedinih antibiotika moramo se malo zadržati na glavnim oseb i nama antibiotika, načinu njihovog djelovanja i drugim problemima, k oji su u vezi sa antibiozom. Antibiotici su vrlo raznoliki, kemijski spojevi. Ta raznolikost ne ovisi samo о vrsti mikroorganizma, njihovom producentu, već i о raznolikosti načina njihovog dobivanja. Mikroorganizmi mogu producirati više antibiotika (pénicillium notatum stvara penicillin, kao i potpuno različit od njega, nota tin). Neki antibiotici mogu nastati iz raznih vrsti mikroorganizama (penicillin iz oen. notatum i aspergilius flavus). D jelovanje antibiotika može biti bakteriostaitsko (spriječeno je razmnožavanje mikroorganizama) ili baktericidno (đestrukcijia m i kroorganizama). Antibiotici djeluju na stanovitu grupu mikroorganizama, tako da govorim o ia antibiotičkom spektru. Specifično djelovanje varira obzirom na podloge ili substrakte, u kojima se ono vrši. Antibiotici se razlikuju po toksičnosti i po svom kemoterapeutskom efektu. D jelovanje je antibiotdkia na mikroorganizme vrlo kom pliciran mehanizam i radi razumjevanja istog treba imati u vidu metabolizam stanice-mikroorganizma Metabolizam je mikroorganizama vrlo različit: jedne stanice trebaju za svoj razvoj kom plicirane organske spojeve, različite biofaktore, dok druge zadovoljavaju svoje potrebe iž jednostavnih organskih i anorganskih Soli. Druga je vrlo važna činjenica prisutnost specifičnih enzyma, koji su glavni upravljači kompleksnih procesa metabolizma. D jelovanje se antibiotika ne smije dijeliti od djelovanja substanca-stimulansa, enzymnog i koenzymnog, hormonskog sistema, kao i od drugih biofaktora, koji zauzimaju svoje mjesto u kompleksnosti žive standce-mikroorganizma. Na temelju najnovijih rezultata istraživanja, na području mikrobilcikemije m ožemo zamisliti mehanizam djelovanja antibiotika na slijedeći način: 1. A ntibiotik spriječava đijelenje bakterijelne stanice, ona naraste do nenormalnih razmjera i postepeno propada. 2. Antibiotik ulazi u stanovite metabolične procese, zam jenjuje jedan od osnovnih metabolita, te je time poremećena funkcija stanice. 3.Neutralizira stanovite vitamine, ili druge biofaktore važne za život mikroorganizama. 4. Može spriječavati disanje, hiđrataciju bakterijelne stanice i slično. 5. Antibiotik, kao enzym, тюре dovoditi do oksidacije produkata metabolizma, na prim jer: stvarati peroksid i time jako utjecati na razvoj stanice. 6. Može lizirati stanicu. 7. Može se spojiti sa sulfhydrilnom grupom, kioja ima važno značenje za razm nožavanje stanice. 8 M ože smanjivati površinsku napetost i utjecati na druge procese u životu stanice. Mikroorganizmi m ogu uslijed djelovanja antibiotika izraditi mehanizam obrane protiv njega, i s njim e inakti.virati antibiotik (penicillinaza). Proučavanje je načina djelovanja antibiotika u prvom redu od teoretsko-naučnog značaja. P o

30 4 2 2 IZBOR ANTIBIOTIKA KOD RAZNIH INFEKCIJA Infekcija sa: Penicillin Streptomycin Aureomycin Chloromycetin Terramycin P olymyxin Salmonella typhi С III III I u II Druge salmonlelle 0 III III I L Shiigelle 0 III III I II Bact. coli 0 III I I I A erobact a-erog. 0 III I I I Klebsiie-lla pneum. 0 II I I I II Proteus 0 III II I? III Pyocyaneus 0 III 'I II I HI Brucelle 0 II + s I I i III Haem. influence II + s II + s r I Haem. pertiusds 0 III I»T 7 11 Haem. Ducrey-i III II I i 7 7 M eningococ eus I 0 II III II G onococcus T III II III II 0 7 Streptococcus haem. j III II III II 0 Streptoooccu«vteid. T 1 III II Ι-II 11 0 Enterococcus II III I III? 0 Pneumnoo ecus 1 III II III II 0 Staphylococcus I III II III 11 0 Corynabact. di ? 7? Diphteroid II 0 7? 7? Bac. anthracis 1 0 T Ć 7 о Clostridia I 0 II? 7? Clostridium tetani 0 0 о "> 7 7 Past, tularemia«с III i II 7? Past: pestis 0 i + s ? Vibrio cholerae с 0? 7?? Listerella 0 0 T о? о Streptobacili 0 III Î 11?? Bacteroides 0 11 I? 7? Tuberculosis 0 I III ό?? Malleus с J + s?? 9 1 Treponema pallidum I 0 II in II 0 Ostale treponeme I 0 II III 7 9 Leptospire I 0 I? 7? Dono Vania granul. 0 II I i? 7 Riickettsia provazeki 0 0 I I I 7 Ostale riketsije с 0 I i I 7 Priim, a-typ. pneumonia 0 0 I I I 0 Psittacosis II + s 0 I I I 0. Lymphogranuloma ven s 0 I 1 I 0 Herpes zoster с 0 I Vaccinia dissimin. 0 0 I? 9 0 Ostala virus, oboilenja Entamoeba hiistol. с с 9 i III 7 Actinom ycosis π + s 0 I III 9 9 Trichomonas vagin. 0 0 I + talk? S =c sulfamidd? ' 7 stoje međutim u nauci о antibioticima problemi, koji su ne samo 'cd teoretskog značaja, već i od vrlo velikog praktičnog značaja. Tu spada pojava prirodne ii stečene rezistencije mikroorganizama na djelovanje antibiotika. A utori su u radovima sa antibioticima naišli na veliki broj prirodno rezistentnih sojeva među osjetljivim sojevim a jedne te iste vrste. Među važnim karakteristikama svih živih bića postoji fenom en prilagođivanja, bez kojeg bi bio opstanak živih bića nemoguć. Taj se fenomen sastoji u postepenom navikivanju živih bića na djelovanje vanjskih faktora razne prirode. Ta je sposobnost svojstvena i mikroorganizmima, a nazivamo je stečenom rezistencijom. Povećanje rezistencije micžemo dobiti lako ha umjetni način in vitro, kultiviranjem mikroorganizama u mediumu sa sve većim koncentracijama antibiotika. Povećanje rezistencije dolazi u obzir i in vivo, kod čovjeka i pokusnih životinja. Čitav naučno-istraživalački rad na području antibiotika možemo podijeliti u tri glavna stadija: 1. Ispitivanje djelovanja antibiotika na razne mikroorganizm e in vitro (određivanje njihovog antibiotičkog spektra). 2. Ispitivanje njihove moçi suzbijanja eksperimentalnih infekcija kod pokusnih životinja, njihlo-ve toksičnosti,, kao i ostalih farmakoloških djelovanja. 3. Primjena stečenih iskustava u cilju liječenja i spriječavanja infektivnih bolesti kod čovjeka. Iz rezultata dobivenih in vitro dozna jem o na k oje mikroorganizme, uzročnike infektivnih blolesti, djeluje dotični antibiotik. Dozna jem o da li dotični antibiotik djeluje biakteriostatski ili baktericidno, što je v rlo važno za način i trajanje terapije. Pokusom in vitro dobivamo potrebnu koncetraciju za plotpunu inhibiciju rasta mikroorganizma. V rlo je važna stabilnost antibiotika na prom jene temperature, te ph, djelovanje raznih tvari i substanca, b o je uništavaju antibio tičko djelovanje, topivost antibiotika i t. d. Nia eksperimentalnim životinjama ispitujemo farmakološko djelovanje, mogućnost zaštićivanja životinja od raznih infekcija. Utvrđujemo- afosorpciju,

31 4 2 3 ekškreciju, koncentraciju u tkivnim tekućinama, kao i toksično djelovanje na pio jedine organe. Na kraju, ispitujem o terapeutsku širinu, dozažu i način ladministracije. Studija in vitro i na pokusnim životinjama daju nam samo približan uvid o mogućnostima terapeutske prim jene kod čovjeka. Ne smije se nikad zaibioraviti, da pokusi in vitro ukazuju samo na odnos mikroorganizama i antibiotika, dok kod pokusa in vivo dolazi i treći faktor: makroorganizam. Naravno, da se ovd je još više zamršava proces, povećava se njegova kompleksnost, pa su i rezultati različiti. (Na primjer: aureomycin inhibira rast bac. tuberculosis, dok in vivo, kod čovjeka i eksperimentalnih životinja, nije pokazao niti osrednjih rezultata.) K ad inficiram o pokusnu životinju sa mikroorganizmima patogenim za čovjeka, izazivamo u većini slučajeva obolenje, od kojeg životinja prirodno ne oboljeva, ili o boljeva pod drugom kliničkom slikom. Stoga rezultati dobiveni' kod životinja ne m ogu biti istovjetni sa onima hod čovjeka. Istraživanja in vitro, kao i na pokusnim životinjama, spadaju u domenu rada mikrobiologa, dok kliničar mora, služeći se rezultatima mikrobiologa, isprobati djelovanje kod čovjeka. Mora uočiti efikasnost, toksičnost, dozažu-jednom riječi, utvrditi korelaciju rezultata m ikrobiologa i svojih kliničkih iskustava i tek onda možemo govoriti о kvaliteti antibiotika. Dobar antibiotik mora _ raspolagati energičnim bakteriostatskim djelovanjem in vitro i in vivo, biti lišen svake toksičnosti u dozi, u kojpj efikasno djeluje na mikroorganizme, ne smije stvarati rezistentnih sojeva,mora se brzo absorbirati i čim m anje razarati u tkivu. Na žalost, takvih antibiotika, koji barem približno odgovaraju ovim zahtjevima, ima malo. p sim već prilično poznatog penicillina i streptomycina, dolaze u obzir: p olymyxin, chloromycetin, aureomycin, te m anje poznati neom ycin i terramycin. Aureom ycin, Otkriven je 1948 god. po Duggaru i suradnicima iz streptomyces aureofaciens. U prodaju dolazi u form i kristahčnog praška izrazito žute boje, najčešće kao hydrochlorld sa ph 2,5. U form i praška drži se 6 7mjeseci kod sobne temperature. Uništava se brzo u alkalnoj otopini, plazmi, već i kod niskih temperatura, a pogotovo kod 37 C. Naročito su osjetljive otopine sa malim koncentracijama aureomyciniai. Dobro se čuva u kiselom med i m kod temperature ledenice. N jegovo djelovan je nije oštećeno u atmosfri C02, dok anaerobne pribk e uveliko sm anjuju njegovo djelovanje. Aureom ycin, već u koncentracijama od nekoliko ug/ccm (mikrograma na kubični centimetar), inhibira rast skoro svih gram pozitivnih i gramnegativnih bakterija. Slabije inhibira rast bac. tuberculosis, proteusa i pyocyaneusa. Kod grampozitivnih je nešto slabiji o.d penicillina, alii apsolutno b olji od istog ikod gramnegiativnih. Uspoređujući sa streptomycinom, aureomycin inhibira bolje r,ast svih grampozitivnih, dok kod graimnegattvnih djeluje b olje ili približno isto. Rast streptokoka, stafilokoka, pneumofcoka i ne'feerija inhibira približno kao penicillin, dok enterokok, koji je obično rezistentan na penicillin, p riličn o dobro je osjetljiv na aureomycin. Grupa coli-aerobaoter najosjetljivija je na aureomycin, dok su bac. proteus i pyocyaneus u većini' slučajeva rezistentni prema njemu- Jako su osjetljive brucelle, hem ofilne bakterije, bac. anthracis, dok su salmonele i shigelle nešto rezistentni je. Kod testiranja in vitro rijetko je povećanje rezistencije, a u koliko postoji, isto je reverzibilno. D jelovanje aureomycina u malim koncentracijama je bakteriostatsko, dok u velikim baktericidno. Inhibitorno djelovanje očituje se najbolje u stadiju najvećeg razmnožavanja mikroorganizma (lag faza). Rezultati dobiveni kod eksperimentalnih infekcijia bili su vrlo dobri. Životinje inficirane sa raznim patogenim mikroorganizmima izliječe se u vrlo kratkom vremenu. Važno je napomenuti, da aureomycin zaštićuje pdkusne životinje od infekcije sa riketsijama i nekim virusima1. Toksičnost je za životinje relativno vrlo mala. Bijeli miš podnaša dozu od 50 mg/kg, dok minimalna letalna doza za 100% istih životinja iznaša oko 400 mg/kg tjelesne težine. Rezultati su kod čovjeka premašili sva očekivanja. Osim bakterijelnih infekcija dolaze u obzir infekcije sa. svim riketsijama, nekim virusima, spirohetama, te nekim protozodma. Aureom ycin je djelotvoran kod 'infekcija sa svim pyogenim k o kima, slično penicillinu, dok mu se kod nekih, na prim jer: enterokoka i penicillin-rezistentnih stafilokoka, m ože dati prednost pred penicillinom Rezultati kod salmonelloza, bacilam ih dizenterija nisu zadovoljavajući, unatoč maloj rezistenciji in vitro. Terapija sa.aureomycinom kod bakterijemije i urinarnih infekcija sa grupom coli-aerobacter daje upravo dramatske rezultate. Kod infekcija sa bac. proteus i pyocyaneus nema u većini slučajeva kliničkog poboljšanja, a u koliko isto postoji, infekcija skoro uvijek perzistira. K od liječenja brucelloza postizavaju se b olji rezultati1 sa aureomycinom, nego sa streptom ycinom + sul fonam idi. Temperatura pada unutar 48 sati, bakteriološki nalaz postaje negativan i klinički sim p tomi brzo nestaju. Međutim u najnovije vrijem e opaženo je, da terapija brucelloza sa aureomycinom može nekad zakazati unatoč velikih doza. Pertusis i druge infekcije sa hem ofilnim bakterijama, koje su do sada bile rezistentne na svaku terapiju, liječe se vrlo dobro. Meningitis sa haem. influencae, kod kojeg je smrtnost obično velika, liječi se uspješnije i brže, nego sa terapijom: sulfonamidi + streptom ycin (ili penicillin) + serum. Eksperimentalne infekcije na životinjama, kao i one kod čovjeka, sa past. tularemiae i past. multocida, reagiraju prilično dobro na terapiju sa aureomycinom. K od antraksa i gasne gangrene aureomycin uspješno konkurira penicillinu Kod sifilisa i drugih spirohetoza rezultati su slični onima sa penicillinom, Prilmarne i sekundarne lezije brzo nestaju, a nalaz je spiroheta negativan nakon 48 sati. Dobri su rezultati dobiveni i kod tercijarnog stadija, te neuroluesa. Definitivna se riječ još о tome ne može dati, -zbog same naravi bolesti, njezinog trajanja i kasnih recidiva. Oskudni podaci о liječenju leptospiroza govore, da bi auremycin m ogao uspješnije djelovati nego penicilbn. Vrijednost je auremycina tim veća, što smo njegovim pronalaskom dobili lijek za sve riketsioz*e, a naročito za pjegavac i Q-fever. Pacijenti u roku od 2 4 dana postaju afebrilni, bez pom u ćen ja senzoriuma, bez glavobolje i brzo se oporavljaju. Aureom ycin djeluje na neke viruse. Relativno vebki broj tretiranih slučajeva atipične pneumonije, psitakoze, limfogranulom a venereum govori, da sm o sa aureom ycinom dobili prvi efikasni lijek za ta oboljenja. Terapija herpes zostera sa aureomycinom barem je toliko uspješna, koliko i ona sa Röntgen + salicilati. Najnoviji podaci govore о uspješnom liječenju trahoma.

32 4 2 4 Aureomycin, se daje lokalno i kod svih stadija bolesti postizava se efekat sličan on om e sa penicillinom i sulfonamidima-. Dokazano je, da je aureomycin bez efekta kod poliomyelitisa, influence, varicella, encefalitisa i drugih sličnih virusnih obolenja. A u reom ydn zahvaća i u područje 'p r o tozoa. Amebna dizenterija je liječena sa dobrim rezultatima: negativan nalaz ameba u stolici i u lezijama crijeva, kao i nestanak svih kliničkih simptoma U literaturi jè opisano najm anje 150 slučajeva izliječen ja u roku odi 7 10 dana. Recidivi, koji dolaze relativno rijetko, reagiraju na ponovnu energičnu kuru. Aureom ycin, upotrebljavan sa talkumom kod vaginitisa sa trichomonas vaginalis lokalno, daje zadovoljavajuće rezultate: smanjenje sekrecije i rijedki red d ivi sa negativnim.nalazom trichomonasa. Od interesa je spomenuti, da su eksperimentalne životinje inficirane sa raznim plazmodijama m alarije i tretirane sa aureomyci- n-om imale produljenu inkubaciju i smanjenje broja parazita u krvi. U najnovije je vrijem e opisano nekoliko slučajeva liječenja aktinomikoze. Rezultati i ovd je m nogo obećavaju. Svakako treba spomenuti pokušaj liječenja pem iciozne anemije kod šestorice bolesnika. Rezultati ove,. terapije nisu uvjerljivi, ali ne isključuju m ogućnost prim jene aureomycina. Hunter je 1909 godine tvrdio, da pem idozna anemija nastaje kod predisponiranih zbog djelovanja toksina crijevne flore, a Stokstad 1950 god. opazio, da aureomycin ubrzava rast pilića hranjenih bez vitamina В 12. Aureom ycin bi mogao, razarajući bact. coli, smanjivati količinu toksina i dozvoliti jača razmnožavanja one flore, koja je najvažnija za stvaranje В 12 vitamina, m ogao bi om ogućiti bolje iskorištenje istog vitamina iz hrane, ili onog davanog per os, ili mogao bi imati direktno hemopoetsko djelovanje. Aureom ycin se može davati per os i. parenteralno. Peroralno je davanje vrlo zgodno i najčešće se upotrebljava. Intravenozno se daje samo kod teških obolenja, kako bi se postigla Veća i brža koncentracija antibiotika u krvi. Intramuskularno se ne preporučuje davati zbog lokalnih bolova, teške absoirpdje i male koncentracije u krvi. Autori preporučuju razne dozaže, koje se kreću između m g/kg dnevno. T o znači: za v rijeme febrilnog stanja kod odraslog u početku 1 1,5 gr., a poslije m g.svakih 4 6 sati. K od afebrilnih 250 m g svakih 6 8 sati. Koncentracija se u serumu kod navedene dozaže kreće između 0,5 5 ug/ccm, ali kod forsirane dozaže, kod nekih individua, m ože se postići ug/ccm. A ureomycin se brzo izlučuje urinom i najviše ga im a u urinu između 2 8 sati nakon peroralnog davanja. Najviša koncentracija, koj,a se može postići u urinu iznaša ug/ccm. Odnos je koncentracije u serumu i one u urinu obično 1 : 100. U urinu se izlučuje 10 25% biološki aktivnog aureomycina nakon peroralnog davanja i 25 50% nakon intravenoznog..n ađen je u liquoru, ascitesu, žuči, pleuralnoj šupljini, a prelazi i barijeru placente. Koncentracija je u tim tekućinama niža nego u krvi. Toksičnost je kod aureomycina vrlo mala. Najčešće dolazi do nausee, povraćanja i lagane điareje. Rjeđe dolazi dermatitis, povišenje tem perature i lezije u ustima kod peroralnog uzimanja. V rlo su rijeđke anafilaktične pojave. Kod intramuskulamog davanja često se pojavljuju bolovi na mjestu aplikacije Chloromycetin Otkriven je»1947 godine po Burkholderu iz streptomyces venezuelae. U promet dolazi kao bijeli kristalinični prašak, gorkog ukusa, relativno netopiv u vodi. U vodi se postizava 0,25% otopina kod sobne temperature i 0,65% kod 75 C. U propylen-glyoodu postizava se 15% otopina. Stabilan je u sredini! sa ph 2 9, kod sobne temperature kroz preko- 24 sata. Termostabil-an je podnaša 5 sati kuhanja. Chloromycetin je uspjelo sintetizirati i kao takav poznat je pod imenom chloramphenikol. Kemijska je form ula chloramphenikola In vitro d jeluje na veliki) broj gramnegativnih, kao salmonelle, shigelle, grupa coli-aerobacter, brucelle, hemofilne bakterije i druge, kao i na neke grampozitivne. Na bac. tuberculosis, proteus, pyoyaneus djeluje slabije. U poređenju sa streptom ycinom bolji! je Oko dva puta kod grampozitivnih i 2 16 puta kod gramnegativnih. D jeluje na streptomycin-rezistentne bakterije slično, kao i na streptom ycin osjetljive. Rast gramnegativnih bakterija iuhibira slično aureomyc'lnu, dok je kod grampozitivnih njegovo djelovanje slabije. Fungi i protozoa su rezistentni prema chlorom ycetiinu. Inhibira rast spiroheta, riketsija i nekih virusa nešto slabije od aureomycina, K od infekcije na eksperimentalnim životinjama Chloromycetin daje vrlo dobre rezultate sa skorq svim navedenim mikroorganizm ima Rezultati su b olji od onih sa streptomycinom i skoro podjednaki sa onim a kod aureomycina. Chlorom y cetin' je slabo toksičan- za eksperimentalne životinje., Letalna doza za b ijelog miša iznaša mg/kg. Ne oštećuje tkivo, brzo se resorbira per os i parenteralno. Eksperimentalne se infekcije sa, infekcije sa nekim protozoidma prilično dobro liječe. T erapija sa chlorom ycetinom daje kod čovjeka vrlo- dobre rezultate. Domenu chlorömycetina čine infekcije, sa salmcnellama ii shigellama. Chlorom ycetin je p rvi lantibiortik, k o ji liječi trbušni tdfus. Nakon nekoliko dana liječenje tifusnog bolesnika- temperatura pa-da-, pacijent se brzo oporavlja, a bakteriološki nalaz postaje negativan. Na žalost, ima relativno m nogo recidiva, koji ali ipak reagiraju na ponovnu energičnu terapiju. Recidivi su česti onda, kad terapija počinje u ranom stadiju obolenja, pa organizam- nema vremena, da stvori dovoljno antitijela. Kod terapije sa chloromycetinom moramo imati u vidu, da isti lizira veliki broj salmonella, tako se oslobađa m nogo end o toksima, pa uslijed toga m ože doći do naglog pogoršanja, čak i smrti. L iječenje kliconoša ne uspijeva niti- sa- velikim dozama, pa čak bolesnici sa trbušnim tifuscm, liječeni! chlorom y cetinom, m ogu ostati kliconoše. Rezultati liječenja bacila-mih dizenterija -ribu baš najbolji, ali ipak zadovoljavaju, ilnfekcije sä coli-aerobacter: bakteriemije, urinarne i druge infekcije, reagiraju vrl-o dobro, i rezultat/i se m cgu usporediti sa onim kod aureomycina. Infekcije sa ha-с. proteus i pyocyaneus su dosta o-tpcrns na terapiju chlo-romycetinom, ali se liječe nešto bolje, nego.sa streptomycinom i aurecmycinom. K od brucell-oza, pertusisa i drugih hemofiflnih bakterija Chloromycetin daje vrlo dobre rezultate. Opisani su sluča-

33 i jevi liječenja tularemije i infekcije sa drugim pasterellama, gdje rezultati potpuno zadovoljavaju. Kod infekcija sa pyogenim kokima chlo-romycetin bi vjerojatno 'imao prličn-og uspjeha, ali su tu svakako bolji penicillin i aureomyoln. Kao prim jer može nam poslužitil liječenje gonorej-e, peroralna doza о З 1 2 gr. dnevno kroz tri dana daje povoljne rezultate, ali ipak slabije, nego su penicillinom i aureomyčinom. Chloromycetin je, uz aureomycin, prvi efikasni lijek za sve riketsijoze. Teško je reći, koji je antibiotik bolje upotrebiti kod tih infekcija. Rezultati su upravo. dramatski: glavobolja, poremetnje sa strane centralnog nervnog sistema, egzantem i temperatura brzo nestaju. Atipična pneumonija, limfogranuloma venereum j psitakoze liječe se uspješno, a rezultati su slični onima kod aureomycina. Kod trahoma može se postići znatno poboljšanje u sviim stadijima bolesti. Infekcije sa drugim manjim virusima' kao poliomyelitis, influenca i slične, ne reagiraju na terapiju chloromycetinom. Slično je sa infekcijam a sa protozoima, kao amebna đizenterilja i malarija. Sifilis j druge spirohetoze pokazuju sa chloromycetinopi nešto- slabije rezultate, nego sa penicillinom i aureomycinom. Svakako ovdje treba više iskustva i vremena za definitivnu riječ. Per os se Chloromycetin vrlo dobro podnaša i najčešće upotrebljava. O tcpljen u propylen glycolu može se davati intramuskulamo, dok je intravenozna administracija moguća, ali se ne upotrebljava. Doziranje per os je vrlo različito kod raznih autora. Izgleda, da je najzgodnije davati 50 m g/kg, kao početnu'dozu, a poslije 0,25 0, 50 gr, svakih 2 6 sati. Choloromycetin se brzo absorbira u crijevu. U krvi, urinu, žući i liquoru nalazi se već nakon najviše dva sata, da nakon 12 sati skoro potpuno nestane. Čini se, da se Chloromycetin slabo veže za serum-albumin, što dozvoljava dobru difuziju u tjelesne tekućine. U urinu se najviše izlučuju, između 2 6 sati nakon peroralne doze, pa to.kazuje, da ga u tim intervalima treba dodavati, da se postigne stalna koncentracija. K od obične se dozaže koncentracija u krvi kreće između 1 10 m g/ccm. Koncentracija u liquoru i žući iznosii 30 50% one u krvi. Sa naročito velikim dozama može se postići koncentraciju u serumu preko- 50 mg/ccm. Najviša -koncentracija, koja se može postići u urinu, iznaša mg/ccm. U urinu se izlučuje oko 10% biološki aktivnog chloromycetina. Toksičnost je chloromycetina vrlo mala. Relativno često dolazi do nausee, povraćanja, diareje i lezija u ustima. Mnogo su rjeđa oštećenja hemopcetskog aparata, leukopenija, granulocitopenija, povišenje temperature i kožne erupcije. Polym yxin Otkrio ga je Benedict i suradnici 1947 god. iz bac. polym yxa. Skoro istovremeno dokazali su Stansly i White, neovisno od prvog, inhibitorno svojstvo substance iz istog bacila. Polym yxin najčešće dolazi u formi hydrochlorida, koji u lmg ima jedinica, Polym yxin je relativno termostabilan. Ne. gubi svoju stabilnost u serumu. N ajbolje djeluje u kiseloj sredini. Topiv je u vodii i metanolu, slabo- u višim alkoholima, dok je netopiv u eteru i acetonu. In vitro djeluje bakteriostatski, a u većim koncentracijama i baktericidno na gramnegativne bakterije kao; salmoneile, grupu ccli-aercbacter, bac. Friedländer, haem. pertussis! i influence i to u količini od oko 0,1 ug/ccm Za iinhibiciju brucella, shigella i vibrio cholera-e treba nešto veće koncentracije- Вас. proteus i pyocyaneus, meningokok, kao i Skoro sve grampozitivne bakterije su prilično rezistentne na polymyxin. Povećanje rezistencije, slično aiureo-mycinu i! chloromycetinu, teško se postizava in vitro i nikad nije jako- veliko. Važno je spomenuti, da polym yxin i-nhibira rast streptomycin-rezistentmh bakterija. Za eksperimentalne životinje je više toksičan od već spomenutih antibiotika. Dovađa do oštećenja raznih organa, a letalna se doza za bijelog miša kreće između m g/kg. Eksperimentalne se infekcije sa bac. Friedländer i hemofilnüm bakterijama na miševima liječe daleko bolje, nego sa streptomycinom. Terapija sa polym yxinom kod 'čovjeka nije još uobičajena, zbog nešto veće toksičnosti'. Do sada su liječene infekcije sa bac. pyocyaneus, bac. Friedländer i brucellama. Rezultati su zadovoljavajući. K od pertusisa, neki autori ističu njegovu efikasnost, dok drugil potvrđuju veliku osjetljivost in vitro, ali relativno slab efekat in vivo. SalmcnellGze se m ogu uspješno liječiti, ali dolazi do čestih recidiva. Kc-d ljudskih su bruceloza rezultati slabiji, nego sa ranije spomenutim antibioticima. Polym yxin se daje parenteralno (subkutano i intramuskulamo), dok peroralno nije prikladan, zbog razaranja u prcbavnom traktu- Doze se kreću između 3 10 m g/kg dnevno, u intervalima od 4 8 sati. Polym yxin se brzo absorbira i prilično polagano izlučuje.-s urinom, gdje je nađen sati nakon prestanka liječenja. U krvi se postizava koncentracija 0,5 5 ug/ccm. Nađen je u liquoru i drugim tkivnim tekućinama. Toksičnost nitje velika, ali je veća, nego kod aureomycima i chloromycetina. Potrebno je još više purificirat-i polym yxin. Česti su simptomi: povišenje temperature, porem etnje centralnog nervnog sistema, parestezije, oligurja, anoreksija i eosinofilija. Na mjestu aplikacije polym yxin uzrokuje dosta velike bolove. Neomycin Činjenica, da je streptomycin dosta toksičan i diai stvara često rezistentne sojeve, potakla je Waksmana i njegove suradnike, da traže novi antibiotik, koji bi imao barem isto djelovanje na m ycobakterija, kao i streptomycin, i koji nebi! stvarao rezistentnih.sojeva. Nakon dugog rada uspjelo je Waksmanu pronaći, da streptomyces fradiae proizvodi antibiotičnu tvar sa traženim osebinama. Taj antibiotik nazvali su neomycin. Neomycin do sada nije dobiven u kristaliničnoj formi, njegova purifikacija nije još najbolja, te kao takav nije još podesan za- proizvodnju na- veliko. Neomycin je bazični spoj, najaktivniji kod alkalne reakcije, stabilan kod. raznih temperatura- i promjena ph od 1,5 12. Topiv je u vo-di i drugim otapalima. N jegovo djelovanje sm anjuje cysteih i n-uklei-nska kiselina. In vitro neom ycin djeluje dosta različito na grampozitivne bakterije, dok gramnegativne inhibira bolje- Inhibira podjednako streptomyciinosjétljive, ka-o i streptom ycin-rezistentne bakterije. Najvažnij-e je to, da sprečava rast m ycobakterija u koncentraciji cd 0,1 4 ug/ccm. Kultiviranjem mycobakterija, kao i drugih mikroorganizama, na podlogama sa sve većim koncentracijama neomycina, nisu do sada pronađeni izrazito

34 4 2 6 rezistentni sojevi. Važno je spomenuti, da je djelovanje neomycina, za razliku od ostalih ant:l biotika, baktericidno. Neomycin inhibira rast salmonella, bac. anthracis, proteusa i pyocyaneusa, kao i nekih riketsija. K od fuinga i virusa nije pri mjećena inhibicija. N eom ycin je još uvijek u stadiju'istraživanja, pa u literaturi ima malo opisanih eksperimenata. in vivo. Za pokusne životinje je slabo toksičan. M inimalna se letalna doza za miša kreće između jedinica, ii to kod subkutane ili intra muskularne aplikacije, dok je intravenozno 5 puta toksičniji. (Jedinica neom ycina jednaka je količini antibiotika u 1 ccm specijalne podloge, koja količina inhibira rast bact. coli). Pokazalo se je, da neom ycin vrlo dobro zaštićuje životinje od eksperimentalnih infekcija. D jelovanje se neom y cina može uporediti sa djelovanjem streptomycina i chlorcmycetina. Za usporedbu dajem o slijedeće podatke: 12,5 ug streptomycina zaštićuje miša od infekcije sa stafilokokom u 95% slučajeva, dok 3 jedinice neomycina zaštićuje cd iste infekcije u 100% slučajeva. K od infekcije salmoneuom typhi abdominalis 50 jedinica neomycina zaštićuje 80% miševa, dok 400 ug streptomycina daje zaštitu samo 50% miševima- Važno je napomenuti, da kod eksperimentalnih infekcija streptomycin i neom y cin djeluju sinergistički. Rezultati sa m ycobakterijama in vitro potvrđeni su eksperimentima in vivo. Terapije sa neomycinom nalazi se u prvim začecima. Polaže se velika nada u terapiju tuberkuloze, i to pogotovo- kod slučajeva sa streptomycin-rezistentnim sojevima. V jeruje se, da će k linički rezultati potvrditi vrijednost novog antibiotika, kad: uspije kristalizacija ii bolja purifikacijia. Neomycin bi mogao djelovati efikasno kod infekcija sa bac. proteus i pyocyaneus, kod salm onelloza, bacilarne dizenterije, kao i kod infekcija su grupom coli-aercbacter. Koliko su te pretpostavke točne, pokazati će uskoro iskustvo. Terramycin Izoliran je iz streptomyces rimosus 1949 god. od Finlay-a i suradnika. U predaju dolazi kao- žuti kristalinični prašak i to najčešće kao hydrochlorid. Topi se u vodi do koncentracije 0,25 mg/ccm. Bolje se topi u metanolu, etanolu i propylen glycolu. Netopiv je u acetonu i eteru. U vodenoj je otopini kod sobne temperature stabilan kod ph 2 5. In vitro terramycin inhibira rast velikog broja grampozitivnih ii gramnegativnih bakterija N jegovo se djelovanje može usporediti sa djelova- - njem aureomycin a. Koncentracija potrebna za inhibiciju grampozitivnih. koka, salmonella, shigella, coli grupe je ista, ili niža, od potrebne Kliničkih rezultata sa terramycinom nema dosad mnogo. U literaturi su opisani slučajevi pneum onije uzrokovane sa raznim bakterijama, kao i one virusne etiologije, urinarnih infekcija sa coli-aerobacter, bakteriemija sa salmoneuom Kunzendorf, k oje su vrlo dobro reagirale na terapiju sa terramycinom. Postoji nada, da smo saterram ycinom dobili antibiotik sličan p o d je lo v a nju chioromyceti-nu ko-d salmonelloza i bacilarnih dizenterija. Uz gore pomenute infekcije uspješno se U ječe sa terramycinom, brucelloze, riketsioze, kao i infekcije sa većim virusima. Vrlo- su dobri rezultati dobiveni kod gonoreje, limfogranuloma vèhereum, a i kod primarnog, te sekundarnog si filisa. Terramycin se vrlo doibr-o resorbira per os i nalazi se u serumu najm anje 24 sata nakon pojedinačne doze- Koncentracije u serumu padaju nakon 6 sati od doze per os, što ukazuje, da. se doza mora ponoviti svakih 6 sati. Interesantno je spomenuti, da koncentracija u serumu ne raste nakon doze od preko 3 grama. Izgleda, da je m o gućnost absorpcije u crijevu cgfaničena, pa suvišak izlazi sa- stolicom, u kojoj se može naći 2,5 mg antibiotika na 1 ccm stolice. Visina koncentracije u serumu -nakon dozaže od 1 gram svakih 6 sati,.kreće se izm eđu 4 8 ug/ccm. Koncentracija je u krvi foetusa i pleural noj šupljine niža, nego u serumu, a ona u žući je m nogo viša. K od koncentracije od 8 ug/ccm u serumu, u urinu nalazimo preko 500 ug/ccm. Osim peroralne administracije može se upotrebiti i intravenozna. K od pacijenata liječenih sa terramycinom toksične su pojave neznatne. Najčešće dolazi do nausee, povraćanja, dia-reje i lezije u ustima. Vrlo rijedko dolazi do povišenja temperature i kožnih erupcija. ZAKLJU ČCI Nakon pojave novih antibiotika- praktičar stoji pred velikom dilemom, kako da n ajbolje p o m ogne pacijentu oboljelom o-d stanovite infektivne bolesti. Veliki broj antibiotika, povećana efikasnost liječenja, lakoća administracije i prilično velika sigurnost izliječenja, prom jenili su m edicinske, socijalne i ekonomske izglede zaraznih bolesti. Liječnik može danas skoro sa sigurnošću reći pacijentu, da će uskoro ozdrayiti. S materijalne strane gledišta ušteđuje se na troškovima liječenja, pacijent postaje brzo sposoban za rad, sm anjuje se broj komplikacija, a što je najvažnije, sm anjuje se letalitet kod infektivnih bolesti- Otkrićem novih antibitika i našim saznanjem о n jihovom djelovanju, postaju antibiotici vrijedni profilaktici, igraju važnu ulogu kod smanjenja broja i ozbiljnosti same infekcije. Pravi izbor antibiotika je vrlo važna stvar i о njoj treba- i te kako voditi računa, da umjesto' koncentracije aureomycina. Вас. proteus il p yocyaneus su prilično rezistentni. М ус ob akteri ja- su biotike, i ne zavaravamo pacijenta i sebe.. Što sve brze i efikasne pomoći, ne -trošimo uzalud anti inhibirana u relativno niskim koncentracijama. treba imati u vidu ko-d izbora antibiotika? Treba Terram ycin je m alo toksičan za pok u sn en voditi računa, da li dotični antibiotik inhibira životinje. Miš podnaša 100 m g/kg subkutano. rast mikroorganizma- uzročnika dotične bolesti, Eksperimentalne infekcije sa raznim gr-ampozitiivnim i gramnegativnim bakterijama reagiraju vrlo dobro na terapiju sa terramycinom per os i pain vitro-. Ovdje- mora -doći do potpune suradnje suradnje m ikrobiologa i kliničara. (Budimo iskreni i priznajmo, da je ta suradnja ко-d nas j-os renteralno. Dcbri su rezultati! postignuti kod uvijek slaba.) Suradnja -mora biti- konstantna. eksperimentalnih infekcija sa riketsijama, nekim M ikrobiolog mora testirati svaki mikroorganizam, virusima i spirohetama. izoliran od pacijenta, na različite antibiotike. Infekcije sa m yccbakterijama reagiraju na N ije dovoljno ispitati na prim jer: osjetljivost relativno male doze terramycina. jednog streptokoka i na temelju toga zaključiti о

35 osjetljivosti svih streptokoka. Tu možemo mnogo pogriješiti. Činjenica je, da među osjetljivim sojevima jedne vrste postoje sojevi prirodno rezistentni, i obratno, među rezistentnim sojevima jedne vrste postoji i mali broj sojeva, koji su prilično dobro osjetljivi. Na prim jer: aureomycin inhiilbira rast -bact. coli in vitro obično u koncentraciji od 1 5 ug/cmm, međutim postoje sojevi bact, coli, k oji rastu u hranilištima sa ug/ccm. Proteus spada m eđu rezistentne m ikroorganizme prema aureomycinu, međutim ima sojeva bac. proteus, kojima je naist inihilbiran sa 2 5 ug/ccm aureomycina, pa prem a tome i upotreba aureomycina kod infekcija sa tim sojevima dolazi u obzir. Kad znamo potrebnu koncentraciju in vitro, moramo voditi računa о visini koncentracije in v iv o koju možemo postići sa stanovitom dozažom Tek onda m ožemo donekle sigurno izabrati najbolji antibiotik. Za definitivni sud treba svakako dugog iskustva. Kliničar m ora imati cje lokupan uvid u terapiju sa antibioticima, to znači: poznavati kliničku i bakteriološku diagnozu, djelovanje i doizažu antibiotika. U koliko dotični antibiotik ne daje kliničkog poboljšanja u roku od 2 3 dana, kliničar mora prom ijeniti antibiotik, ili ga kombinirati sa drugim. Tokom liječenja sa antibioticima ne sm ije se promatrati samo klinički rezultat terapije, već uvijek kontrolirati1 i bakteriološki nalaz, eventualno povećanje rezistencije uzročnika i prema tom e usmjeriti terapiju. Prvii su autori u radovim a sa novim antibioticima tvrdili, da n ovi antibiotici ne povećavaju rezistenciju mikroorganizama niti in vitro, niiti in vivo. Međutim, u najnovije) vrijem e javljaju se glasovi, k oji tvrde, da povećanje rezistencije m i kroorganizama na nove antibiotike postoji i da о tome treba voditi računa. Obzirom na fenomen prilagođivanja, koji -postoji svagdje u prirodi, možemo zaključiti, da će ti, glasovi biti sve češći. Da se donekle izbjegne pojava rezistentnih sojeva treba voditi računa о dozaži antibiotika. Naša terapija mora biti što -kraća i energičnija-. N ajčešće se griješi»šte-deći«previše antibiotik, ili upotrebljavajući ga»za svaki slučaj«. Štednja je uvijek dobra, ako ne služi sama sebi, a davanje»za svaki -slučaj«je rasipništvo, koje se po-tencira m ogućnošću stvaranja rezistentnih sojev-a. Osim djelovanja in vitro, m ora se imati u vidu i toksičnost antibiotika. Od dva jednako efikasna antibiotika izabraćemo onaj m anje toksičan Danas imjaimo nekoliko antibi oitika, s kojim a možemo tretirati pojedine bolesti sa istim uzročnikom. Često može doći u obzir kombinirana terapija sa dva ili više antibiotika. U tabeli vidimo, približnu shemu za dotičnu kom binaciju. Predm et je svakako dinamičan, što se danas preporučuje, sutra može biti -manje -prikladno. Za- definitivnu riječ treba još m nogo više iskustva, pa će tu tabelu sigurno- trebati revidirati i nadopunjavati. Rezimirajući dosadašnje moramo podcrtati neka fundamentalna pravila: 1. U vijek treba imati u vidu, da je infektivna, bo-lest uzrokovana sa mikroorganizmom i prem a njegovoj osjetljivosti na antibiotike usm jeriti terapiju, a ne liječiti infektivne bolesti sam o na tem elju simptoma- obolenja. (kako se još uvijek događa). 2. P rije u p o -. trebe antibiotika, treba poznavati n jegovo djelovanje in vitro, i ispitivati povišenje rezistencije tokom terapije. 3- Davati dovoljne količine, da se ne razvije rezistentan soj uzročnika, i da se infekcija čim prije suzbije. 4. Ne davati previše, zbog skupoće, teške nabavke i jakih toksičnih pojava. Čim je bakteriološki nalaz negativan, smanjiti ili uopće prestati sa terapijom. 5. Efekt je kod mnogih slučajeva promptan, pa- ako nem-a nikakovih rezultata nakon 2 3 dana, pitati se, im a li smisla daljnja terapija, svakako uz poznavanje patološke naravi infekcije. (Procesi u m ekom tkivu brzo prolaze, dok u kostima i trombu trebaju dulje liječenje). 6. Treba znati, -da li dotični antibiotik djeluje bakteriostatski ili -baktericidno, jer je onda efekat i trajanje terapije različito. 7. Treba misliti na prirodno ozdravljenje u vezi sa- stvaranjem antitijela Ako se neka bolest liječi u ranom stadiju i terapija prekine čim dođe do kliničkog poboljšanja, m ože lako d oći do recidiva, zbog neprisutnosti antitijela. 8. K cd teških infekcija upotrebiiti više raznih antibiotika. D jelovanje može biti sinergistično i infekcija se brže liječi. 9. Ne sm ije se davati antibiotik za svaki slučaj tamo gdje nema indikacija, zbog nepotrebnog troška i mogućnosti stvaranja rezistentnih soj-eva. Antibiotici su jedno od najvećih otkrića m o dem e medicine, pa о njihovom značenju ne treba mnogo govoriti. U našoj literaturi ima relativno malo1podataka о -antibioticima, pogotovo о najnovijima, pa se nadopuna smatra v rlo nužnom. U ovom članku nastojao sam, da dam općeniti uvid u cjelokupnu problematiku antibiotika i nadam se, da će u njem u liječnik praktičar naći glavne upute о upotrebi novih antibiotika. Tokom vremena, kad se steknu veća iskustva, trebat će problem antibiotika razraditi m nogo detaljnije. Nadajm o se, -da ćem o uskoro imati dovoljnu količinu n-ovih antibiotika, i da ćemo m oći pružiti efikasniju pom oć našim bolesnicima, te steći dragocjena iskustva. Literatura: Alexander W. H., Le-iidy G. and Redman W.: J. clin, invest. 28, 867, Appelbaum E. and Saig-h R.: J. A. M. A. 143, 539, 1950 Beigelmaa P. M>: -Proc. soc. exp. -biol. med. 72, 89, Bell J. A.: Pub. pealth rep. 64, 589, Bliss E. A., Todd P.: J. B. 58, 61, Blo-d get W. A., Keating J. H. and Co-ffin G. J.: J. A. M. A. 143, 878, Braitoerd H. Lenn-ette E. H., Mafldeijtohn G., Br-uyen H. B. and Clark W. H.: J. din. invest. 28, 992, 1'949. Brande A. J., Hail W. H. asd Spinik W. W.: J. A. M. A. 141, Brodley W.A.: Lancet 21. IV Bryer M. S., Scbön- Ъа-ch E. B., ighandl-er C. and Bliss E. A.: J. A. M. A. 138, 117, Chen C.H., Dienst R. В. -and Greenblatt R B.: J. A. M. A. 143, 724, ; Coat-ney R,, Greenberg J., Cooper W. C. and Louise H.: Proc. soc. exp. bio-1 med. 72, 586, Dowling H. F.: J'. lab. din. med. 35, 215, Dowling H. F., Lepper M. H., Caldwell E. R., Wheltton R. L. and Briickhouse R. L.: J. clin, invest. 28, 983, Drake M., Bradley J. E., Imburg J., Μ-c Crumb F. R. and- Woo-dwiard T.: J. A. M. A. 142, 463, Ehrlich J., Ba-rtz Q. R., Smith R. M. and Josilyn D. A.: Science 106, 416, F-alsenfeld 0., Volini J. F. and Ishihara S. J.: J.i. tab. din. med. 35, 428, Findend M., Coffliln H. S. and Paine T. F.: J. A. M. A. 138, 946, Fninl-ay A. C.: Science 111, 85, Frank P. F.: J. lab. din. med. 35, 188, G-ocke T M., Wdl-s E. R., Collins H. S. and Finland M.: J. lab. clin. mfed. Э&, 1-00, 1950, G-ruhzii О. M., Fisken R. A., Rentner T. F. and Martino- E.: J. din. invest. 28, 992, Η-aus W. H.: Klim. Wochenschrift 27, 776, Hobby G. L Dougherty H., Lenert T. F., Hudders E. and Külselulk M.: Proc. soc. exp. biol. med. 73, 503, Hobby G. L., Reed W., Rinne D. and Powers M.: Pro-c. so-c. exp. -biol. me-d. 73, 511, Hondricks F. D., Greaves A. B., CMlansky S., Tagig-art S. R., Levis C. N., Landman G. S., Welch H. and Mc Donald G /R.: J. A. M. A. 143, 4, Hughes J. D.: J. A. M. A. 142, 1-052, J-awetz E.: J. lab clin. m ed. 34, 751, Kin-gl E. Q., L evis C. N-, W elch H., C lark E. A., Johnson J. B., L yons J. B., S cott R. B. and. C orn ely P. B.: J. A. M. A. 143, 1, K lein M., S ch orr S. E., Tashman S. and H-unt A, D.: J. B. 60, 159, 1950, L ey H. L.;

36 4 2 8 Proc. soc. exp. bilol. med. 68, 9, Ley H. L., Woodward T. E. and Smadel J. E.: J. A. M. A. 143, 217, Long P.,.H Chandler C. A., Bliks E. A., Bryer M. S. and Schönbach E. B.: J. A. M. A. 141, 315, Long P. H., Schömbach E. В., Bliis E. A. and Chandler C A.: Lamcet 24. VI Me Lean J. W., Schwab J. L., Hillegas A. B. and Schlingmam A, S.: J. clin, invest. 28, 953, Macrac J.: Lancet 4. III Melcher G. W., Gibson C. D., Rose H. M. and Kineeland У.: J. A. M. A..143, 1303, Paine T. F., Harvey J. R., Collins S. and Finland M.: J, B. 56, 489, Ramli A, H.: Lancet 1. IV Ramsmeier J. C.: J. cliin. invest. 28, 977, Rodriquez J., Plodke F., Weinstein S. and Harris W. W.: J. A, M. A. 141, 771, Ross S., Вилке F. G., Rice E. C., Washington J. Д. and Stevens S.: J. A. M. A. 143, 1459, Ross S., Schömbach E. B., Burke F., Bryer M. S., Rice C. and Washington J.: J. A. M. A. 138, 1213, Rutenburg A.: Proc. soc. exp. biol. med. 70, 464, Schönbach E. B.: J. A. M. A. 139, 275, Schönbacn E. B Bryier M. S., Blass E. A. and Long P, H.: J. A. M. A 136, 1096, Smadel J. E. and Jackson E. B.: Science 106, 418, Smith R. M., Joslyn D. A., Gruhziiit, Me Leam J. W., Pe.uner M. A, and Ehrlich J'.: J. B'. 55, 425, Spink W. W. and Tow E. M.: J. A. M. A. 14.1, 964, Waksmam S. A.] Lechewal ier _ A. and Harris D. A.: J. cliin. invest. 28, 934, 1949, Waksmam S. A.: Science 109, 305, Waiksman S. A., Katz E. and Lechewaler H.: J. lab. cliin. med. 36, 93, Waksmam S. A.: J. B. 58, 229, W oodward T. E., Smadel J. E:, Holbrook W. A. and Raby W. T.: J. clin, 'invest 28, 968, Woodward T. E., Eppes W. E, and Holbroiok W. A.: J. A, M. A. 139, 830, Wright L. T., Sanders M., Logam M., Prigot Q. and Hill L.: J. A. M. A. 138, 408, Iz Interne klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof. dr, I. H. Botteri) i Kirurške klinike Medicinskog Fakulteta u Zagrebu (prof. dr. J. Budisavljević) Patofiziologija i klinika hiperparatireoidizma Dr. N. K o v a č i ć Dr. J. M a t o v i i ï o v i é Dr. В. O b e r h o f e r I. D i о 4. prosinca god. održan je redoviti sastanak bečkog liječničkog društva, na kojem je F. Mandl izvjestio о ekstirpaciji jednog adenoma paratireoidnih tjelešaca, a zahvat je izvršen na bolesniku, koji je bolovao od Ostitis fibrosa cystica generalisata Recklinghausen. U svom referatu Mandl je iznio m išljenja raznih autora о fiziologiji, odnosno patofiziologiji paratireoidnih fjelešaca u vezi s nekim bolestima kostiju. Erdheim je nalazio povećana paratireoiidna tjelešca kod rahitisa i osteomalacije ii držao, da se radi о kompenzatomoj hiperplaziji. Ovo mišljenje om je, zajedno s ositalim autorima, prenio i ma Ostitis fibrosa, budući da se i kod te bolesti našlo povećanje češće jednog, a rjeđe svih paratireoidnih tjelešaca (Askamazy god). U vezi s Erdheimovim mišljenjem Mandl je u toku promatranja sivog slučaja došao do vrlo vaižmiog zaključka. Kada bi bila točna, Erdheimova pretpostavka da je oboljenje kostiju primamo, a povećanje, paraitireoideja sekundarno, onda bi implamtiaicijia paratireoidnih tjelešaca bolesniku s Ostitis fibrosa cystica morala poboljšati bolest. Međutim, ako se stanje bolesnika makom implanta с ije ne bi popravilo, vrlo je vjerojatno da povećanje paratioideja kod Recklinighausenove bolesti mije sekundarno, nego se radi о primarnoj bolesti samih tjelešaca, a promj'ene kostiju siu sekundarne naravi. U tom slučaju, bi odstranjivanje povećanog paratireoidnog tjelešca popravilo, odnosno izliječilo bolest kostiju. Sličnu je zamisao imao 10 godina prije Schlagemhaufer, ali nije limao sreću da nađe slučaj za operaciju. Tako je ma Oismiovu ovih razmatranja 1925, god. F. Miandl prvi odstranio kod bolesnika s Ostitis fibrosa jedan adenom pamatireoiidejie i popravio tok bolesti. Radilo sê о klasičnom obliku bolesti is Ikoišitanlilm. promjenama, hiperkalceimjoim i vrlo jalkom kalciurijom. Kod ovog bolesnika Mandl je prvo ma osnovu Erdheimove teorije bolesniku impliainitiirao paratireoi(dma tjelešca od Iješime, ali bezuspjeha. Nakon toga se odlučio za kirurški zahvat. Kod operacije je mašao adenom na lijevoj istranii vrata uz donji i lateralmi rub štiltrnjialoe, a njegova je veličina bila 25 : 15 : 12 mm. Boleisniik iae nakon operacije brzo oporavio, boli u kostima su prestale, kalcij u krvi je poistao normalan, a kailciunija ise također znatnio smanjila, Maindloiva uspješna operacija po'tpiuno je oborila Erdheimovio mišljenje' о patoifiziologiiji paratiireoideja kod Recklinghausenove bolesti, jer ulije moguće da bi ekstirpacjja povećanog tjelešca 'mogla popraviti bolest, klada bi povećanje tjelešca billo kompienzatoime naravi. Na kraju referata Mandl je preporučio, da ise kod svakog slučaja Ostitis fibrosa cystica pokuša operativno odstraniti adenom paratireoidnih tjelešaca.. Nakon M andlovog referata zanimanje za fiziologiju i patologiju paratireoideja neobično se pojačalo. F. A lbright je 1927 god. opažao kcđ bolesnika s hipoparatireoidizmom nakon injekcije parathormona neke prom jene vrijednosti kalcija i fosfora u krvi i urinu i na temelju tih opažanja on je počeo izgrađivati svoju teoriju о mehanizmu djelovanja parathormona. Bolesnik u hipoparatireoidizmu ima niski kaloij, a visoki fosfor u krvi (si. br. 1.). B i lanca kalcija i fosfora je pozitivna. Izlučivanje kalcija u urinu je neznatno. Nakon injekcije parathormona (200 jedinica) anorganski fosfor u krvi se snizuje, jer se pojačano izlučuje u mokraći, a kalcij u serumu se naprotiv diže. Ako se doza parathormona poveća, fosfor će se u krvi sniziti i ispod normalne vrijednosti (3 4 mg% ), a kalcij će rasti iznad normale. Tako se pom oću injekcije veće doze parathormona u krvi mogu dobiti vrijednosti kalcija i fosfora kao što ih nalazimo kod hiperpa ratireoidi zma. Albright je u svakom slučaju hipoparatireođizma mogao reproducirati promjene, koje su upravo opisane. Njega je uvijek najviše impresionirala neobično jaka fosfaturija i pad fosfora u serumu. Zato on drži, da parafhorm on djeluje primarno na tubule bubrega prvoga reda tako da inhibira reapsorpciju fosfora. Zbog toga nastaje jaka fosfaturija i pad fosfora u krvi. Sniženi fosfor ii krvi, odnosno u tekućini oko kosti dovodi do m obiliziranja anorganskog fosfora iz kosti Kod tog se mehanizma oslobađa i kalcij iz kosti, te se on povisuje u krvi i pojačano izlučuje u urinu. Prom jene na kostima u smislu pojačane razgradnje bile bi tek sekundarne naravi. Teorija da parathormon selektivno inhibira reapsorpciju fosfora u tubulima bubrega potvrđena je kasnije ispitivanjima»phosphorus clearance-a«. H. Selye je eksperimentirao s parathormonom na štakorima (1934. g.). N jegova dva osnovna eksperimenta na štakoru prikazana su kao crteži prema originalu na 'slici broj 2. K od prvog štakora (crtež b.) dva do tri dana iza nefrektom ije nastala je hiperplazija pairatireoidnih tjelešaca, ai na kostima vidjeli su se znakovi pojačane razgradnje. Histološka slika kosti bila je vrlo slična histološkom nalazu kod bolesnika s Ostitis fibrosa, jer je bilo izraženo bujanje osteoklasta uz koštane gredice ili

37 u gnijezdima s razgradnjom kosti i fibroziranjem koštane moždine. Fosfor u krvi je bio visok radi nefrektomije, a ipak se kost razgrađivala. Time je Selye dokazao, da parathormon sigurno djeluje i direktno na kost, jer bubrega nije bilo, te Albrightov mehanizam sekundarnog djelovanja parathormona na kost nije mogao doći do izražaja. Usprkos pojačane razgradnje kosti kalcij je u krvi bio nizak. Hiperfosfatemija je posljedica nefrektomije, a niski kalcij je rezultat pojačanog cbaranja kalcijevog fosfata u tkivima. Selye je ovim pokusom oponašao stanje, koje kod čovjeka nastaje u toku kroničnog nefritisa ilii bilo kojeg drugog procesa na bubrezima, koji izaziva funkcionalnu insuficijenoiju bubrega- K od tih bolesti su paratireoideje također hiperplastične. Hiperplazija paratireoideja je u tim slučajevima posljedica hipokalcemije. Kada je istovremeno izvedena i nefrektom ija i paratireoiđektom ija (crtež c.), nije na kostima bilo promjena, iako je nalaz kalcija i fosfora u krvi bio isti kao i u prvom pokusu. Sniženi kalcij u krvi kao posljedica hiperfosfatem ije n ije mogao p odra žiti paratireoideje i zato na kostima nije došlo do promjena god. je Albright ponovio Selyeove pokuse i dobio je iste rezultate, ali)'on nije odustao niti od svoje teorije. Zato sumirajući oba m išljenja izgleda da je mehanizam djelovanja parathormona ovaj (si. br. 3) Glavni podražaj za lučenje parathormona je nivo kalcija u krvi (de Robertis). Ako se kalcij u krvi snizi, parathormon se pojačano luči. Parathcrm cn sm anjuje reapsorpciju fosfora u tubulima bubrega prvog reda i zato se fosfor u urinu povisi. Neposredna posljedica toga je sniženje fosfora u krvi. Zbog sniženja fosfora u krvi mobilizira se iz kost: -fosfor, a s njim i kalcij- N ivo se kalcija i fosfora digne na normalu. D jelovanje parathormona na bubreg predstavlja njegov»neposredni efekt«.»kasniji efekt«je njegovo djelovanje na osteoklaste. Parathormom izaziva umnažanje osteoklasta,;koji pojačano razgrađuju kost.»neposredni«i»kasniji«efekt parathormona dovode do norm alnog nivoa kalcija i fosfora u krvi, odnosno njihovog norm alnog izlučivanja u urinu. K od patološki pojačanog lučenja parathormona zbog adenoma ili primarne hiperplazije paratireoideja nalazimo trajno hipofosfatemiju, hiperkalcemiju, hiperfosfaturiju i hiperkalciuriju. K od smanjenog izlučivanja parathormona nalaz u k ivi i urinu je upravo obrnut. Možda zvuči paradoksno, ali Policarđ i Roche god. dolaze do zaključka da je koštana substiatnca jedna od najlabilnijih u organizmu. Ništa to-n ije m oglo bolje potvrditi od duhovitih i dinamičnih Albrightovih crteža (si. br. 4.). Na slici je shematski prikazano stvaranje i razgradnja normalne kosti i to je upoređeno s patofiziološkim procesima kod generaliziranih oboljenja kostiju: hiperparatireoidizma, osteoporoze i osteomalacije. Albright smatra da kost ima tri površine na jednoj se kost neprestano stvara, na drugoj se ona neprestano razgrađuje, a u sredini je treća površina koja miruje- Kost je prikazana kao uspravna početvorina (crtež a.). Tamno polje u toj početvorini je mineralizirana kost, a svijetlo polje na desnom rubu je organski matriks kojeg su upravo stvorili osteoblasti. Osteoblasti su prikazani kao male horizontalne pačetvorine uz desni rub kosti. Uz lijevi rub pačetvorine se nalaze osteoklasti prikazani kao mali krugovi. Oni razgrađuju kost Normalno postoji.ravnoteža između stvaranja i razgradnje kosti. Nà shemi je prikazano primanje kalcija u hrani strelicom prema gore i iskorišćavanje tog kalcija- za mineralizaciju kosti. Osteoklasti svojom razgradnjom kosti oslobađaju kalcij. Jedan dio tog kalcija se upotrebljava za ponovno stvaranje kosti, a drugi se izlučuje u urinu. Normalno se izlučuje u urinu na dan mg kalcija, ako je čovjek prethodno kroz tri dana na dijeti siromašnoj kalcijem. Kod klasičnog hiperparatireoidizma s koštanim komplikacijama osteoklasti neobično jako bujaju i pojačano razgrađuju kost (crtež d.). Kost je u cjelosti stanjena. Kost je mekana 1 osjetljivija jače na svaki podražaj tlaka i vlaka. Zato osteoklasti bujaju vrlo jako da bi kompenzirali pojačanu razgradnju kosti te je organski matriks obilniji nego kod zdrave kosti; Kao znak pojačane funkcije osteoblasta u krvi alkalijska fojsfataza je povišena. Odlaganje kalcijevih soli je također normalno. B o lesnik s hiperparatireoidizmom normalno ili čak brže sanira svoju frakturu. Kalcij u krvi je povišen, a isto tako je i kalciurija neobično jaka. Kod ove bolesti umnažanje osteoklasta može biti tako veliko da stvaraju gnijezda stanica, u kostima se javljaju zone potpuno bez ko-štiamih gredica. To su»ciste«kod hiperparatireoidizma. Uslijed pojačane razgradnje kosti rentgenske snimke pokazuju di- *fuznu rarefikaciju koštane strukture sa svijetlim defektima kosti, a u težim slučajevim a vide se deform acije kosti. Kod osteopcroze je koštana masa također in loto smanjena, ali uslijed siaisvim drugog razloga (crtež b.). Osteoporoza je posljedica slabosti osteoblasta zbog različitih razloga (staračka involucija, imobilizacija, nedostatak estrina, antianabolično djelovanje šećernog hormona zone fascikulate kod Cushinga, starvacij'a, hipertćreoza). Osteoblasti prestaju stvarati novi organski matriks dok razgradnja kostiju napreduje jednako dalje. Nova kost se ne stvara te se niti kalcij (bi-lo onaj iz hrane, bilo onaj iz razgrađene kosti) ne iskorišćuje te postoji umjereno pojačana kalciurlija. U krvi su kiailcij i fosfor normalni, a alkalijska fosfàtaza je snižena ili normalna. Osteomalacija (kod odraslih) ili rahitis (kod diece) su najčešće posljedica D-avitaminoze (crtež c.). Pačetvorina koja pretstavlja kost je po svojoj površini jednaka normalnoj kosti, ali mineralizirani dio kosti je znatno m anji od nemineraliziiranog organskog matriksa kosti. Kost je mekana, a jer je podvrgnuta utjecaju tlaka i vlaka osteoblasti su vrlo jako umnoženi. U krvi je zbog toga alkalijska fosfataza povišena. Kalcij se zbog D-avitaminoze slabije rezćrbira iz probavnog trakta te je u krvi ili na donjoj granici normale iil je.snižen. Niski kalcij u krvi otežava mineralizaciju organskog matriksa, ali čini se da i sam vitamin D ima kod procesa mineralizacije neku, za sada još nejasnu ulogu, jer intravenozno davanje kâlcija nije kod D-avitaminoze m oglo izliječiti bolest. K od osteomalacije je i fosfor u krvi snižen. Albright to tumači; na ovaj način. Zbog sniženog kalcija u krvi paratireoideje pojačano luče parathorm on i zato nastaje povišena fosfaturija i konsekutivni pad fosfora u krvi. Konačno već je Erđheim znao za hiperplaziju svih paratireoidnih tje lešaca kod osteomalacije i nazvao to sekundarnom radnom Tiiperplazijom. Sniženi fosfor u krvi uz sniženi (kalcij doprinosi da se osifikacija ne može normalno odvijati-

38 R. Robison je god. dokazao prisutnost alkalijs-ke fosfataze u kostima na dva mjesta: u stanicama hrskavice koja se nalazi u stadiju okoštavanja i u osteo-blastima. Fosfataza iz organskih monofosfatnih estera oslobađa fosfate koji se zbog lokalne prezasićenosti zajedno s kalcijem kao kalcijevi fosfati odlažu u novostvoreni organski ma triks. Alkalijska fosfataza se nalazi i u krvi te je jedno- o-d m jerila aktivnosti osteoblasta. Već je Robison uvidio d-а prisustvo alkalijske fosfataze u stanicama hrskavice nema većeg značenja, jer oko hrskavičnih stanica ima malo organskih fosfatnih estera. Međutim je H. Harris god. prim ijetio da se uporedo s pojavom fosfataze u hrskavičnim stanicama javlja i glikogen. A. B. Gutman i E. B- Gutman su dokazali da neposredno prije samog okoštavanja hrskavice glikogen iz stanica nestaje fosfcrilizirajućom glikogenolizom te da nastaju neki spojevi (kao glicerofosfat, fosfopiruviat ili slično) na koje može prisutna fosfataza da djeluje. Autori su u stanicama hrskavice dokazali fosforilazu. Glikogen je prema tome izvor fosfata u stanicama- hrskavice. F. Albright je opisao posebni oblik hiperparatireodizma bez koštanih komplikacija. T o su najčešće bolesnici čija je prva smetnja nefrohtijaza. K od njih je kalcij u krvi umjereno povišen, fosfor je snižen, postoji dosta jaka fcalciiuriiija i fosfaturij-a. Alkalijska fosfataza u krvi je normalna kao znak. da se kost ne stvara prekom jerno odnosno indirektno da nema pojačane osteoklastične razgradnje kostiju. Rentgenske snimke skeleta pokazuju gotovo redovito normalni nalaz. Albright je takav oblik hiperparatireoidizma nalazio najčešće kod bolesnika koji su obilno uzimali m lijeko dakle hranu bogatu kalcijem i fosforom. Na slici b r 5. prikazani su opet Albrightovi crteži fizioloških odnosno patoloških odnosa u kostima, krvi i bubregu kod zdravog čovjeka te kod hiperparatireoidizma sa i bez koštanih kom plikacija. U ovim crtežima prikazan je probavni trakt, rezorpcija kalcija i fosfora, sudbina tih minerala od ulaska u krv do izlučivanja u urinu i prilike u kostima. Na crtežu -b. se vidi da bolesnioi- s klasičnim - hiperparatireoidizmom rezorbiraju isti kvantum kalcija i fosfora kao i normalne osobe, ali izlučuju velike količine tih minerala? u urinu zbog pojačane razgradnje kosti. Pojačana kalciurija uz istovremenu hiperfosf aturiju. daju m ogućnost nastanka bubrežnog kamena (kamen je građen najčešće od kalcijevog fosfata, a rjeđe od ostalih kalcijevih sob.) K od hiperparatireoidizma bez koštanih kom plikacija bolesnici uzimaju hranu s mnogo kalcija i fasfora (crtež c.). Na kostima nema promjena, ali se redovito nalaze bubrežni kamenci. Albright tumači ovaj oblik bolesti ovako: bolesnici su uzimali mnogo kalcija ii fosfora u hrani te su tako kom penzirali pojačanu fosfaturiju i kalciuriju. Ipak nije još protumačeno zašto ne postoji pojačana osteoklastična razgradnja kosti. Bubrežni kamenac je vrlo česta komplikacija hiperparatireoidizma. F. Albright i О. Ćope nalaze da 10 15% svih bubrežnih kamena imadu svoj uzrok u pojačanom lučenju parathormona Isti autori na temelju svojih slučajeva dolaze do zaključka da je hiperparatireoidizam bez koštanih komplikacija, a s bubrežnim kamenom češći nego klasični oblik bolesti. Stvaranje bubrežnog kamena nije potrebno posebno tumačiti. Pojačano izlučivanje kalcija i fosfora u urinu pogoduje cbara'nje soli kalcijevog fosfata, naročito ako bolesnik žeđa ili ako je urin alkaličan. K od bolesnika s hiperparatireodizmom nalazimo vrlo često poliuriju keja je djelom ice posljedica hiperkalciur:je i hiperfosfaturije, a djelomice posljedica oštećenja tubula uslijed odlaganja kalcijevih soli u njim a i oko njih. Poliurija dovodi kod svih pacijenata lako do dehidrs.cije i do progresivnog mršavljenja. Odlaganje kalcijevih soli u bubrežnom paren himu nefrokalcinoza teško oštećuje funkciju bubrega te se u terminalnom stadiju bolesti razvija uremija. Obaranje kalcijevih soli događa se i u ostalim tkvivima koja u manjoj ili većoj mjeri, već prema svojoj funkcionalnoj važnosti od toga trpe (srce, želudac, plexus chorio'ideus, bazalni gangliji itd.). Hiperkalcemija, naročito ona iznad 16 m g % kalcija u krvi, m ože izazvati, jako povraćanje. Cesto je povracarye prvi znak bolesti. Za dijagnostiku je važno također, da jedino kod hiperparatireoidizma za razliku od svih drugih generaliziranih koštanih oboljenja nestaje lamina dura alveole zuba (slika br. 6.). Funkcionalna povećanja II. D i o klasifikacija paratireoideja F Albright i О. Cope upotrebljavaju slijedeću podjelu povećanja paratireoideja: I. Hiperpl azije 1. Primarna hiperplazija s hiperfunkcijom 2. Sekundama hiperplazija s hiperfunkcijom a) kronični nefritis b) D h ip o ili avitaminoza (rahitis i oste omalacija) c) Graviditet, laktacija II. B e n ign i tumori 1. Adenom s hiperfunkcijom 2. Adenom bez hiperfunkcije III. Maligni tumori 1. Karcinom s hiperfunkcijom 2. Karcinom bez hiperfunkcije. Ad 1/1 slučaj'evi prim arne hiperplazije svih pa ratireoidnih tjelešaca su rijetki. Terapeutski je potrebno da se odstrani 4/5 tkiva paratireoideja. A d 1/2 abe Sekundam a hiperplazija s hiperfunkcijom kao što je vidim o k od osteomalacije, rahitisa, graviditeta, laktacije i kroničnog nefritisa je posljedica sniženog kalcija u krvi bilo zbog slabe rezorpcije kalcija iz crijeva (Davitam inoza), bilo zbog velike potrebe (čedo), bilo zbog hiper fosfatem ije (insufićiencija bubrega). To je doista Erdheimova radna hiperplazija. Odstranjenje takovih povećanih paratireoideja bilo bi za organizam samo štetno (J Bauer g.). A d II i III. Najčešći su adenomi paratireoideja s hiperfunkcijom. Karcinomi paratireoideja su vrlo rijetki.

39 431 Kod operativnog zahvata se adenomi traže na mjestu gdje se paratireoideje normalno i najčešće nalaze t. j. na stražnjoj lateralnoj površini štitnjače. Kadkada su lokalizirani u samom tkivu štitnjače. Paratireoidna tjelešca se m ogu u toku razvoja zajedno s timusom spustiti i u prednji medijastinum sve do srca. Na slici br. 7. su ucrtane razne lokalizacije adenoma paratireoideja kako ih je kod operacije nalazio О. Cope. Otvaranje prednjeg medijastinuma je neophodno, ako se u predjelu štitnjače ne nađe adenom. Naši slučajevi Mi smo na internoj klinici u vremenu od svibnja do svibnja imali prilike promatrati secte im slučajeva hiperparatireoidizma različitih oblika i težine bolesti. Tri slučaja su operirana s uspjehom. Radi preglednosti donosimo tabelu naših slučajeva (tabela br. Г.). Mi ćemo se u kratko osvrnuti najprije na operirane slučajeve: kasnije bolima u kostima, visina se smanjili a za 20 cm, teško hoda, godinama ležii,u krevetu god. doživila je fraikturu lijevog bumerulsa nakon sasvim laganog pada. Tada su joj slikali kosti i našli svijetla mjesta u više kostiju. Smetnje su se sve više pogoršavale. Rtg slike skeleta pokazuju klasične promjene, a naročito je zdjelica teško deformirana. U predjelu uiretera se vide dva kamenca kao zrna graška, ali ne izazivaju subjektivni Ih smetnji. Funkcije bubrega: Spec. tež. urina od , Urea clearance 37% od -normale, fenolsumo-nftale-in test nakon 1 sat izlučeno 21% o-d inficirane boje. RN 46 mg o/o Bolesnica je promatrana na ίη-temoj klinici u nekoliko navrata od oktobra god. Kalcij je biiio- prije opeac-ije 12,4 16 mg%, fosfor 3,25 3,5 mg%, alkalijska fo-sfataza 22 B. J. Kalcij u urin-u je mg na dan. 14. II god izvedena oipe-racija. Adenom veličine manjeg oraha je nađen nai mjestu donje desne pa-ra-tireoi1- dejje. Poslije operacije vrijedn-oislli kalcija ii fosfora u krvi i urinu -se naglo normaliziraju (SI. br. 9). Bolesnica se oporavlja. lakše hoda i nema -boli u kostima. Slučaj broj VII: 48 god., umirovljenik. Bolest je pepela god. osjećajem -slabosti u nogama, od god. više ne može hodati. Bolova u kostima nema. Rentgenske sni- Broj Ime Dob Spol Оbl ik b o l e s ti P r i m j e d b a I II III IV V VI VII B. J. 2105/49 A. Lj. 1583/49 M. J. 1794/49 Z. T. 1992/49 ' S. M. 300/50 43 g. M 25 g. 2 Klasični, blaga nefrokalcino-a Klasični, jaka nefrokalcinoza 53 g. - M Blagi hiperparatiireoidizam 28 g. M O. J. 82/50 32 g. 2 V. N. 729/50 Nefroliitijlaza, blagi hdperpar-atir. Op. 12. XII 'adeno-m 1. dolje 12. XI. 1949, exitus -letalis 45 g. 2 Klasični, Op. 14. II nefrolitijiaza 1 adenom d. doljle 13. I Povraćanje, graviditet exitus let-alis, difuzna hiperplazija 48 g. M Klasični Op. 9. V adenom d. dolje ~ Slučaj br. 1: 43 godine stari šofer, boluje od god. Glavne smetnje su boli u kostima, pojava izbočina na rebrima i ma IV mätakaipalnoj kosti desne šalke* opaža da mu hlače postaju predugačke, mršavi, mnogo žeđa i mnogo mokri. Remtgeuitske siliilke skeleta pokazuju klasičnu sliku Recklinghausenoye bolesti. Snimka -bubrega potkazuje laganu nefrokal-ekrozu, kamenaca ne-ma. Funkcija bubrega je oštećena: Spec. tež. urina -je Urea clearance 19% od normalne, femolsul-fonftalein test - prvi sat nakon injekcije boje izluči se samo 30% -bo-je, RN mg%. Na -slici -br. 8 prikazane su vrijedooisti kalcija i fosfora u krvi i urinu prijj-e Si poisllijje operacije. Kalcij je bio prije operacije mg%, fosfor mg%, alkali) s-к a fosfataza B. J. Izlučivanje kalcija u urinu jç mg na dain. P-o-liurija izno.si 3 litre n-а dan. 12. XII. 1949, god. je eksplorir-ana: vratna -regij/a te je na mjestu lijeve donje paratireoideje n-adjen adenom veličane -oraha. Histološki (Prof. Salty,kow) potvrđeno. je da se radi о adenomu -paratireoideje. Nakon operacije se kemijski istaltus Ikrvi) -i -urina bitno mijenja. Kalcij u roku od nekoliko daina pada na 6,4 mg%. te bale&nfik oisjeća trnce, Chvostek postaje pozitivan, fo-sf-or se diže d-o 5.7 mg%. Mjesec dana nalkon operacije vrijednosti kalcija i fosfora u -krvi -postaju normalne i bolesnik gubi srimptome hipoparatireoidizma. Alkall-ijiska foisfata-za kojia je p-oisliije operacije porasla na?2 B. J., se polako snizuje na- narmalnu vrijednost. Pet mjeseci poslije operacije nalaz kalcija i fosfora u krvi je normalan, a kalcij u urinu je -oko 150 mg. na dan. Bolesnik je već mjesec dana nakon operacije izgubio bolove u kostima, Uspravio se, dobio oko 10 kg na težini. Sada već radi svoj pos-ao. Slučaj broj V: 45 go-dina stara kućanica. Bole-sit je počela god. s progredijentn-im ispadanjem zubij-u, mke -skeleta pokazuju tipične promjene. Znakova, bubrežnog kamena ne-ma. Funkcije bubrega: Spec, teinima u-niina 10C0 1020, Urea clearance 53% od normale, Fenolsulfo-nftalein test : nakon 1 sat izlučeno 50% od injicirane boje, RN 36 mg%. Kaillcjj u krvi 14,2-14,6 mg%, f-oisfot 2,3-7 2,75 mg%, alkalijislka fos-fataza B. J., kalcij u urinu 680 mg na dan. 9. V g. je eksplorira-n vrat i nađen adenom dug 5 cm na mjestu d-onje desne paratireoideje. Na prerezu je sadržavao cistu u promjeru 3 cm. Histološki je potvrđeno da se radi о adenomu paratireoideje. Poslije operacije je kalcij u kirv-i pao na 8,4mg%., fosfor -u krvi s-e povisio na 5,62 mg%, -a- alkalijska fosfataza na 32 B. J. Izlučivanje kall-cija u urinu -je palo neposredno poslije operacije n-a mig na dan (SI. br. 10). Slučaj broj II: Radi- se о 25 godina -staroj selj-alkinjii iz Boisme -koja je olboha / godine. Tokom bolesti on-а se smanjila za 25 cm., slkelet grudnog koša ise vrlo jako deformirao, u predjelu deisniç grane mandibule razvila s-e velika cista. Riemtgenske snćtnke skeleta su vrl-o tijpiču-e, karakterizirane -su jakom deformacijom zdjelice i grudnog koša, a krajnje falange -prstij-u su gotovo p-osve nestale. Snimka bubrega pokazuje znakove kalednoze dok s-e kamenoi ne wide. Funkcije bubrega: Spec. tež. u/rilna U-rea clearance 6.6% od normale, fenolsum-onf-tafein test nakon 1 -sat -se izluči 15% о-d injiclirane boje, RN 44 mg%. Kalcij u krvi je 18.4 mgvo, fosfor 4.5 -mg% (-oštećenje bubrega!). AJikiallijsika foisf-a-taza 17 B. J. Kalcij u urinu 1048 mg na- dan. Bolesnica je tokom boiravika na klinici umrla uslijed kardijalne i nsuficijencije. Kod obdukcije je Prof. Dr. Kopač našao n-а desinoj st-r-ani štitnjače u-z lateralni rub 2 paratireoidn-a tjelešca veličine manje i veće trešnje tsl. br. 11 i br. 12).

40 4 3 2 Slučaj broj VI. 32 godine, kućanica, nalazla se u trećem mjesecu grarviditeita, a primljena je najprije na Neurološku kliniku. Klinički se radilo о deliranitino-m stanju uz neprestano povraćanje od početka graviditeta. 12. I je primljena na Internu kliniku radi ispiitirvamja, alii je 16 sati iza primitka na kliniku umrla. Na kliniku je primljena u kcmatoznom stanju. Šećer u krvi je bio 23 mg%,. te je koma shvaćena kao hipoiglilkemična. Usprkos energičnoj rehidracijii s mnogo dekstroze i NaCl. bolesnica se nije oporavila. Kod obdukcije je dr. Komadoivski našao sva 3 paratireoidna tjelešca povećana (Slilka br. 13), talko da se radilo о slučaju hiperplazije. Četvrto tjelešce nije mogao pronaći. Kalcij u krvi je bio 19,2 mg%, fosfor 3,93 mg%, a alkalna fosfataza 6'B. j. Kalcij u urinu nije. određen. Ovaj slučaj biti će u suradnji s dr. Komadovsikiitm drugom prilikom opširnije prikazan. Slučaj broj IV: 28 godina, staklarski obrtnik. U 21. godini je prvi puta dobio nefrolitijatične kolike obostrano koje se od tada u kratkim razmacima ponavljaju. Kamene! u bubrezima su neobično narasli (Slika broj 14) god. su mu izvadili kamen na lijevoj strani, ali se on. već nakon godinu dana ponovno javio. Smetnje s kostima ne osjeća. Funkcije bubrega: spec, težina urina , urea clearance 47% od rrtrrmale, fenolsulfonftalein test 1 sat nakon injekcije boje izlučeno je 28% boje, RN mg%. Kalcij u krvi ,2 mg%, fosfor 2,87 3,62 mg%, ćilikalna fosfataza 2 5,3 B. J. Kalcij u uniniu od mg na dan (Siika broj 15]. Rendgenske snimke kostiju ne pokazuju promjena. U ovom slučaju se radi о hiperparatireoidizmu s bubrežnim kamenom, tipičnim promjenama kemizma krvii i urina, ali bez vidljivih koštanih promjena. U kolovozu je eksploriran vrat, ali nlje nađen traženi adenom paratireoideje. Slučaj broj III.: 53 god., umirovljenik. Od god se tuži na povremene boili u predjelu nešto desno od lumbalne kralježnice. Rentgenske snimke skeleta su bez jasnih promjena možda lagana rarefikaoija strukture. Bubrežni ikamencii se ne vide. Funkcije bubrega: Specif, težina urina , Urea clearance 90% od normale, fenolsulfonftalein test 1 s. nakon injekcije boje izlučuje se 69% boje, RN 24 mg%. Kalcij u krvi 11,4 12 mg%, fosfor 2,25 3,75 mg%, alkalna fosfataza 3 4 B. J., kalcij u urinu mg na dan (Slika broj 16). U ovom slučaju je za postavljanje dijagnoze blagog ihiperparatireoldizma od odlučnog značaja bila hipenkalciutîja. Radi potpunosti donosimo na kraju ovog prikaza 2 rentgenske snimke skeleta naših bolesnika (Slika broj 17 lubanja slučaja br. V., slika broj 1.8 snimka šake slučaja br. 1.) K R A T A K S A D R Ž A J U prvom dijelu je prikazana prva Mandlova radnja о ekstirpaciji adenoma paratireoidnih tjelešaca kod Ostitis fibrosa, zatim mehanizam djelovanja parathormona prema radovima F. A l fo rigta i H. Selyea. Spomenuta je Alforigbt- Copeova podjela biiperparatireoiđizma. Posebno je istaknuto značenje hiperparatireoiđizma u etiologiji nefrolitijaze. Ukratko je iznesen poseban oblik hiperpistratireoidizma bez koštanih komplikacija, a s bubrežnim kamenom kao glavnom kliničkom manifestacijom. U drugom dijelu je prikazano 7 slučajeva hiperpargtireoiđizma, koji su promatrani na Internoj klinici u vremenu od maja 1&49. do maja 1950, god. Tc su prvi slučajevi hiperparatireoiđizma koji su u nagoj žem lji dijagnosticirani i operirani. Literatura: 1. Mandl F.: Therapeutischer Versuch bei Ostitis fibrosa generalisata mittels Extirpation eines Epithelkörperchentumors, Wien. klin. Wochemschr. 38 : 1343, 1925, 2. Go Hip J. B.: The parathyroid glands, Harvey Lectures Albright, F. Aub J. C. and Bauer W.: Hyperparathyroidism, J. A. M. A. 102 : , Selye H.: Mechanism of parathyroid hormone action., Arch, of Path. 34 : Cope O.: Hyperparathyroidism 67 cases in 10 years. J. Misisourii State Med. Association, Sept pp Albright. F.: A theory concerning the mechanism of bone formation and ho.ne résorption. Conf. on Metabolic Aspects of Convalescence, New York, Oct. 8 9, pp , Ingalls T. H., Donaldson G. and Albright F.: The locus of action of the parathyroid hormone: experimentall studies with parathyroid extract op normal and nephrecf omized rats, J. Clin. Invest. 22 : , Reifenisteiin E. C. and Albniight F.: Paget's disease: Its pathological physiology and the importance of this rimthe complications arising from fracture and immobilization., New England J. Med. 231 : , Pope A. and Aub J. C.: The Parathyroiid glands and Parathormone, New Englend J. of Medicine, 230 : , Cope O.: The endocrine aspect of enlargements of the parathyroid glands, Surgery 16: Gutman A. B:: Relation of phosphorylase and phosphatase to calcification in cartilage. Conf. on Metabol. Aspects of Convalescence, Nov , pp 20, Albright F.: The process of hone resorption. Conf. on Metabol. Aspects of ConvaL, Nov , pp McL ean F. C., Lipton M, A, Bloom W. and Barron E. S. G.: Biological factors in calcification in bone Conf. on Metab. Aspets of Conv., Nov , pp 9 A9, Albright F., Reiifenistelin E. C. Jr and Forbes A. P.: Effect of Stilbestrol in post menopausal osteoporosis Conf. on Metab. Aspects of Conv,, Nov , po , Selye H.: Textbook of Endocrinology. 1947,Mointreal, Canada. 16. Camp J. B.: Intracranial calcification, J, A. M. A. 137 : , (Iz Bolnice za zarazne bolesti u Zagrebu Šef prof, dr. F. Mihaljević) О banalnim anginama s naročitim obzirom na funkciju limfatičkog tkiva -Dr. Vladim ir Du a n č i ć * Banalne ili ob ičn e. angine vrlo su česta akutna oboljenja naročito kod mlađih osoba. Kako su lokalizirane u limfatičnom tkivu razumljivo je, da imadu utjecaj na čitav organizam i da su usko povezane sa svim kliničkim disciplinama, a osobito s onim, koje obuhvaćaju patologiju čitavog organizma (interna medicina, pedijatrija, neurologija). Banalne angine imadu primarno lokalni karakter i često prelaze u latentno stanje te predstavljaju stalno žarište, koje može oštetiti bilo k oji *. Radnju posvećujem uspomeni svoga druga i prijatelja Dr. Josipa Kajfeša prigodom šeste godišnjice njegove tragične smrti, organ u tijelu. Ta činjenica privukla je pažnju otorinolaringologa, koji su. nastojali operativnim putem odstraniti to štetno žarište. To je uzelo osobito velik zamah pod utjecajem teorije fokalne infekcije (Billings), koja je tokom vremena bez sumnje jako hipertrofirala. Zbog toga je tozilarni problem bio u posljednjih tridesetak godina predmet stalnog istraživanja. I u našoj stručnoj literaturi iscrpno je tretiran (Ma š e k, Šercer, G u šić, Podvinec, Šjokčić, Pećanić i drugi). U najnovije vrijem e Šercer je u svojoj publikaciji majstorski prikazao današnje stanje tonzilarnög problema. I upravo ta publikacija ponukala

41 43 3 nas je, da se pozabavimo problem om banalnih angina s cpćeg kliničkog gledišta. To nam je bilo tim lakše, što smo imali prilike kroz 15 godina vlastitog rada pratiti, vrlo velik broj banalnih angina i tako ući u bit njihova kliničkog i siooijialnog značenja. Banalne angine kao i sve druge bolesti uvijek smo promatrali s tri strane tj. s praktične, teoretske i socijalne strane. Praktična strana promatranja jedne bolesti sastoji se u brzom i ispravnom postavljanju dijagnoze, te u primjeni svrsishodne terapije. Teoretska strana raščlanjuje sve faktore koji sudjeluju kod izbijanja bolesti, a socijalna strana upozorava nas na važnost okoline za postanak bolesti i važnost utjecaja bolesti i bolesnika na okolinu i društvo. Teoretsko promatranje banalnih angina koje su, kako je općenito poznato, izazvane in-fekcioznim agensom, daje dublji uvid u fiziološku funkciju lim fatičnog tkiva i u odnos, između toga tkiva r uzročnika bolesti. Klinička slika banalnih angina i njihova diferencijalna dijagnoza prema drugim anginama ima, osobito obzirom na prim jenu ispravne terapije, velika praktično značenje. To je tim značajnije što su banalne angine vrlo česte i neobično infekciozne bolesti, koje zbcg mogućnosti trajnog oštećenja p o jedinih organa (srce, zglobovi, bubrezi) imadu još i posebno socijalno značenje. Sve to pokazuje, da dobar klinički rad mora u sebi sadržavati istodobno i socijalni rad. Na osnovu takovog principa rađa kliničke medicine mi ćemo ovdje prikazati problem banalnih angina s naročitim obzirom na funkciju lim fatičnog tkiva. Pojam banalnih angina sadrži u sebi glavni simptom, koji se očituje kao bol u predjelu žđrijeln cg tjesnaca (isthmus faucium), osobito kod gutanja i govora. Sam naziv angina označuje subjektivni simptom i vrlo je podesan za kliničara. Isto tako je podesan i za pedagoške svrhe, jer označuje bol s tipičnom lokalizacijom, što igra glavnu ulogu u kliničkoj slici. Da je naziv angina neophodno potreban u klinici, i da ima razlog svog opstanka, vidi se i po tome, što je našao svoju prim jenu i u jednom drugom važnom području kao klinički sindrom angina pectoris. Na osnovu toga smatramo, da se naziv angina za kliničke svrhe nipošto ne može zamijeniti s patološko-anatomskim nazivom tonsillitis acuta ili amygdalitis acuta. Kod kroničnih upala u žđrijelnom 'tjesnacu, gdje više nema izrazitih subjektivnih simptoma, stvar stoji sasvim drukčije. Tu pojam angine nema više razloga za opstanak, pa se kliničar mora.osloniti na patološko-anatomski nalaz. U tom slučaju naziv tonsillitis chronica ili amygdalitis chronica potpuno je ispravan i prikladan,, dok naziv kronična angina nema opravdanja. Upalne prom jene primarno lokalizirane, u području ždrijelnog tjesnaca treba odvojiti od upalnih promjena u ostalom dijelu ždrijela, iako je ždrijelni tjesnac anatomski njegov sastavni dio. Za to postoje bitni razlozi k o ji daju žđrijelnom tjesnacu, <a naročito nepčanim tcnzilama, svojstvlai posebnog organa о čemu će kasnije, biti dietaljnije govora. O vdje ističemo samo to, da ždrijelo1s funkcionalnog gledišta njije nipošto jedinstven organ. D ovoljno je podsjetiti, da nosni dio ždrijela (epiphiairynx) nema nikakve uloge kod gutanja. Da trèba primarno lučiti anginu od upale ždrijela (pharyngitis) pokazuje svakodnevno iskustvo, a i analogni odnosi u drugim organima, U maternici prim jerice razlikujemo cervicitis acuta od endometritis acuta, iakc je sluznica jedinstvena. Isto tako razlikujemo tracheitis od bronchitisa, odnosno bronchiclitisa. To pokazuje, da je za upalu bitna lokalizacija. Iz tih razloga ne izgleda nam prikladna defnicija angine k oju je dao Barra u d. Prema navodima Šercera on je definirao anginu slijedećim riječima:»to je upala sluznice čitavog farinksa i Waldeyerova lim fnog prstena najčešće kao posljedica infekcije patogenim agensom iz nosa ili iz nazalnih sinusa ili od neke opće infekcije ili na kraju kao posljedica lokalne infekcije«. Kasnije u prikazivanju patogeneze banalnih angina detaljnije ćemo se osvrnuti na posljednji dio Barraudove definicija angina. V eć sam anatomski smještaj nepčanih tonzila na mjestu gdje se probavni trakt spaja s respiratornim traktom nuka nas na pomisao, da one. m o raju imati više različitih funkcija. I po tom e se bitno razlikuju od ostalih tonzila u ždrijelu (tonsilla pharyngica, tonsillae tuibales). Nepčane tonzile (tonsilae pailat-m-a-e) nalaze se, kako je poznato, u sluznici ždrijela uz rub usnog otvora. One su plosnato formirane (Braus) i " svojom bazom zatvaraju u produženju kut, koji se otvara prema natrag, jer leže u konkavitetu ždrijela koji je uspravljem prema medij alno i natrag. Baza nepčanih tonzila je fiksirana za mišićnu ploču čija vlakna teku poprečno, (muse, constrictor pharyngis" sup.). S prednje i stražnje strane obuhvaćaju tonzile lukovi u ikojima eu uloženi mišići čija vlakna teku uzdužno (m, glossopalatinu-s, m. palatopharymgicus). Medij,a-lna strana nepčanih tonzila je slobodna i sploštena, te strši U lumen ždrijela. Ostale tonzile u ždrijelu nisu obuhvaćene uzdužnim mišićima, kako je to slučaj kod nepčanih tonzila, i to se očito odrazuje u njihovoj funkciji. Kad se kontrahira ždrijelni konstruktor ždrijelna tonzilla se pomakne prema lumenu ždrijela. Kod nepčanih tonzila stvar stoji sasvim drugačije. Kontrakcijom uzdužno postavljenih mišića u prednjem i stražnjem nepčanom luiku postave se ti. lukovi u vertikalni smjer s najkraćom duljinom. Posljedica toga je, da se nepčane tonzile. na prednjoj i stražnoj strani nešto jače razotkriju. Osim toga ome tada budu jače stisnute između komtrahiramih nepčanih lukova, a njihov se tekući sadržaj istisne u lumen ždrijela. Pri tome ome dobiju čvršću konzistenciju, a robova izbrazdana. slobodna površina glatkiji izgled. Kontrakcija. gornjeg ždrijelmog komstriktora međutim zbog anatomskih prilika fiksira prednji nepčani luk Iateralmo, a s time i prednji rub nepčane tonzile, dok se njezin stražnji rub zajedno sa stražnjim nepčanim lukom pomiče medijalho. Pri tome se njihoiv stražnji dio potisne u lumen ždrijela. U takovom stanju baze nepčanih tonzila u svom. produženju zatvaraju kut, oikj.i se otvara prema usnoj šupljini. Takav položaj zauzimaju nepčane tonzile redovito kod kontrakcije gornjeg ždrijelnog komstriktoira tj. kod gutanja i govora. Kad želimo- nepčane tonzile bolje vidjeti dovedemo ih u takav položaj jednostavno oa taj način da pacijent izgovara aaa. Iz toga izlazi da se položaj nepčanih tonzila kod gutanja i govora bitno razlikuje od položaja ikojeg imadu za vrijeme respàr-acije, kad nije komtrahirain gomiji ždrijelni konstruktor. T u tome je njihova osebujnost, koja im daje kudikamo veću funkcionalnu mogućnost. Zbog navedene rotacije nepčanih tozila kod gutanja i govora ždriijellim. tjesnac doibiva oblik lijevka s užim otvorom prema ždrijelu, I u tome vidimo jednu od važnih funkcija, koju nepčane tonzile vrše svojom maisoïn. Iz običnog života dobio je poznata svrsishodno-st upotrebe lijevka kad se na najlakši način želi prenijeti neka masa kroiz uski otvor. Lijevak je onaj koji uklanja jako trenje, koje nastaje pri, dodiru mase s uskim otvorom. Sve to pokazuje, da formiranje lijievka pomoću nepčanih tonzila na najidealnliji način omogućuje prelaz hrane iz usne šupljine u ždrijelo. Interesantno je ovdje spomenuti, da slični uređaji nastaju i -na drugim analognim mjestima u tijelu. Hochrein j-e dokazao, da se polumjesečaisti zalisci u srcu za

42 4 3 4 vrijeme sistole ne otvaraju potpuno kako bi se to očekivalo, već da ona formirahu lijevak sa širim otvorom okrenutim prema lumenu srca. Šta v.iše Hochrein je dokazao, da se polumjesečasiti zalisci slabije otvaraju, što je sistola srca brža i jača. Iz toga se vidi, da kolačima izbačene krv,; iz srca i snaga kojom oina biva izbacivana uvjetuje adekvatno formilrainije polumjesečasitiih zalistaka u obliku lijevka, koji smanjuje trenje na ušću aorte i plućne arterije. Isto se očito dešava i s atrioventrikularnim zalisaima kod diiijaisto'le. Sve to pokazuje, da organizam formira svugdje ustrojstva, koja mu omogućuju najekoinomičnije iskorištavanje snage. Činjenica, da nepčane tonzile form iraju kod gutanja i govora lijevak i da pri tom budu k om p rimirane, što dovodi do djelom ičnog ispražnjenja n jihova sadržaja u usnu šupljinu, upućuje na to, da postoji uska funkcijonalna. povezanost između nepčanih tonzila i usne šupljine. Ta se povezanost odnosi u prvom redu na p rob a v n u,funkciju usne šupljine i ona je tim značajnija kad znamo, da je limfiaitično tkivo jako razvijeno na mjestu gdje se vrši probava (crijevo), kao i kod pojačanog metabolizma, kako se to vidi kod djece i dobro hranjenih životinja, tim više kad metabolizam nije ništa drugo nego kem ijski proces k ojeg pospješuju biološki katalizatori (fermenti). Da nepčane tonzile igraju važnu ulogu kod probave postoji čitav niz dokaza. Brojni istraživači počevši od Lüschera (1926.) našli su u nepčanim tonzilama velik broj najrazličitijh fermenata. Ističemo, da su i hrvatski autori Šercer i Ružd i ć dali tom e problem u vrijedan prilog. Iz fiziologije znamo, da slina u ustima domaćih životinja ima kud i kam o veću fermentativnu sriagu, nego slina koja je dobivena direktno iz pojedinih žlijezda. Iz toga izlazi, da nepčane tonzile ubacuju u usnu šupljinu probavne fermente u većoj količini. To postaje tim značajnije, ako navedemo m išljenje Michela, koji koncentraciju1 fermenta u usnoj šupljini svodi na emigraciju lim focita kroz sluznicu ždrijela u usta. Da je tom e tako potvrđuju i istraživanja S a w a t a r i j a, koji je nakon tonzilektom ije kod ljudi i pasa našao m anje limfocita u slini i želučanom soku. Očita povezanost između lim focita i fermenata postaje razum ljiva ako uzmemo u obzir, da su fermenti najbolje poznati simpleksi, kako to navodi Lorković. Najn ovija istraživanja su naime p o kazala, da m nogi kemijski spojevi dobivaju naročitu kemijsku aktivnost, ako su u zajednici s kakvim drugim spojem, a da pri tom svpki spoj zadrži svoju individualnost. Stvar postaje još razum ljivija obzirom na činjenicu, da se fermenti m ogu lako ađsorbirati na različite tvari, kako to pokazuju istraživanja W illstättera i njegove škole. U organizmu su te tvari očito bjelančevine lim focita i leukocita. Činjenica, da fermenti imadu izrazitu speci fičnost ne samo za glavne kem ijske grupe, već i za pojedine izomere istih kemijskih spojeva upućuje nas obzirom na specifičnu fubkciju stanica na je dnu daljnu konstataciju: ferm enti- nađeni u nepčanoj tonzili m oraju biti doprem ljeni iz drugih m jesta putem sline kod gutanja ili pak krvnim putem, i oni se u njim a vezanjem na bjelančevine lim focita jako koncentriraju. Ista konstatacija upućuje na to, da nepčane tonzile jm adu izrazitu sposobnost privlačenja tekućine iz okoline, što je i razumljivo iz njihove histološke građe. Poznato je, da osnovu tonzila čini retikulum u kojeg je uložena ogromna količina limfocita. Ti lim fociti ograničuju između sebe ogroman kapilarni prostor i na taj način čine cgrom nu adsorpcionu površinu. Kapilarmost je, kafeo je poznato, jedan od znakova žive protoplazme, a sastoji se u tome, da ima sposobnost privlačenja tekućine iz okoline. Sposobnost aspiracije koju imadu nepčane tonzile, kao i svako drugo limfatično. tkivo, zbog svojstva kapilarnosti lako se dade demonstrirati. Tekućina stavljena na površinu nepčanih tonzila ubrzo se pojavljuje u njima (Hu e сk ). Položaj nepčanih tonzila kod respiracije kao i njihov položaj kod govora i gutanja hrane, te često gutan je same sline upućuje na daljnju važnu funkciju nepčanih tonzila. Uzmemo li u obzir, da respiracija isključuje gutanje i obnaitno, onda postaje razum ljivo m ijenjanje položaja inepčanih tonzila kod respiracije i gutanja odnosno govora. U jednom i drugom slučaju radi se о obrambenoj funkciij nepčanih tonzila. Kod disanja opasnost dolazi iz nosa; pa su nepčane tonzile okrenute prema lumenu ždrijela. K od gutanja odnosno govora opasnost dolazi iz usta, pa su nepčane tonzile okrenute prema usnoj šupljini. Svrsishodnost njihove funkcije uvjetuje da'kle prom jenu njihova položaja. Na taj način nepčane tonzile pretstavljaju važan obranbeni faktor respiratornog i digestitivnog trakta. Obranbena funkcija nepčanih tonzila odnosi se u prvom redu na čišćenje zraka i sekreta koji dolaze iz nosa u ždrijelo, a u drugom redu na đesinfekciju usne šupljine, te hrane i zraka koji dolaze iz usta u ždrijelo. Ukratko obranbena funkcija nepčanih tonzila odrazùje se u borbi protiv infekcioznih agensa.. Da nepčane tonzile zaista imadu sposobnost ubijanja patogenih agensa postoje sigurni dokazi. Već sama njihova mikroskopska građa upućuje na to. Nepčane tonzile kao i svako drugo liimfatično tkivo čine sastavni dio retikulc-endotelnog sustava za koji je vezano stvaranje antitijela. Bakterijološka istraživanja također dokazuju bakteriocidnu sposobnost nepčanih tonzila u prvom redu protiv streptokoka, stafilokoka i difteričnog bacila (Pr a šek, Kelemen, Möse i drugi). Isto dokazuje i. stvaranje antitijela u limfnim čvorovim a (E riсh, Harris i drugi). Na bakterije koje izazivaju crijevna oboljenja (b. typhi, b. paratyphi) nemaju nikakvog učinka. Gl i ms t e d t je g. dokazao, da se uništenje bakterija i njihovih produkata odigrava u sekundarnim fobkulam a i na taj način je potvrdio Hellmannovu teoriju о reaktivnoj funkciji sekundarnih fohkula. Sekundarni folikul sastoji se, kako je poznato, od svijetlijeg centra oko koga su gusto nagomilani lim fociti u obliku vijenca. Svijetliji centar je očito nastao zbog funkcijonalne hipertrofije odn. hiperplazije retikularnih stanica na tome mjestu, što ima za posljedicu potisnuće lim focita s toga mjesta. Poznato je, da stanice retikulo-endotelnog sustava mogu funkcijonalno hipertrofirati odn. hiperplazirati, kako se to vidi u jetri kad se odstrani slezena. Skoog je dokazao, da postoji uska ovisnost između stvorenih antitijela ii količine retik u lo e n - dotelnih stanica, na nekom mjestu. Po istom autoru nepčane tonzile nalaze se na trećem mjestu obzirom na kobčimu antitijela koje stvaraju. Postanak sekundarnih folikula po Glimstedtu daje mogućnost daljnih zaključaka. Ako stanovite tvari mogu dovesti do lokalne hiperplazije retikularnih stanica onda je očito, da se može dogoditi i obratno, t. j. da neka tvar dovede do potpune aplazije tih stanica. Takovo shvaćanje m oglo b i nam dati također i dublji uvid u patogenezu akutnog reumatizma, ali о tome će biti govor na drugom mjestu. U

43 435 Povećana produkcija antitijela kemotaktički privlači limfocite, pa zbog toga dolazi do njihova na-" gomilavanja oko svijetlog centra sekundarnog foli kula. Iz toga se vidi, da limfocitj vežu na sebe antitijeiila i tako igraju važnu ulogu u obrani organizma od patogenih agensa. To je tim značajnije kad se znade, da antitijela pripadaju gama-globuliniu, koji uz ostalo čini i sastavni dio limfocita. Takovo shvaćanje potvrđuje ii kliničko iskustvo. Kod infekcioznih procesa pada broj limfocita u krvi, a smanjuje se količina antitijela u njoj. Titar antitijela se međutim paralelno povećava s povećanjem raspadanja limfocita u limfnim čvorovima. Iz svega što je navedeno izlazi, da nepčane tonzile kao i ostalo limfatično tkivo produciraju antitijela, i da ih gomilaju na ogromnu površinu limfocita. Zbog fenomena kapilarnosti patogeni agens biva privučen i razrijeđen na ogromnoj površini limfocita. Sve to čini vrlo povoljnu situaciju za uništenje patogenog agensa. Interesatno je spomenuti, da nepčane tonzile naročito privlače hemolitične streptokoke, kako to pokazuju bakteriološki nalazi (Möse i drugi) i kliničko iskustvo. Postavlja se pitanje kojim putem dolazi patogeni angens u blizinu nepčanih tonzila, koje ih svojim negativnim tlakom uvjetovanim izdašnom kapilarnošću privuku i unište. Odgovor na to pitanje nije težak, iako о tome u literaturi postoje raznolika i donekle teško shvatljiva naziranja kako to proizlazi iz već navedene Barraudove definicije angine.

44 Patogeni, agens dolazi u blizinu tonzila u prvom redu zračnim putem kod disanja kroz nos. Pri tome zrak biva u nosu ne samo čišćen i grijan već okružene tankom čahurom u kojoj leže eferentne lim fne žile. Iz toga se jasno vidi, naročito ako se uzme u obzir aspiracijona sposobnost nepčanih tonobilato vlažen, što pogoduje aspiracionoj sposobnosti ziola, da njihova slobodna strana nije ništa drugo nepčanih tonzila, naročito za sitne čestice kao što su bakterije i virusi. Zaraza zračnim putem dolazi također i kroz usta kod govora i disanja. Takav način zaraze zračnim putem susrećemo svakodnevne u bolničkom radu. Kod tonzilarne difterije, a naročito kod difterije grkljana često nalazimo difterične bacile u nosu, a da nema nikakvih promjena. To je naročito poučno kad na nego njen aferentni put. Gledajući tako na stvar zapravo i nema razlike između nepčanih tonzila i limfnih čvorova. Drugačija manifestacija aferentnih lim fnih žila kod nepčanih tonzila uvjetovana je njihovim položajem u sluznici ždrijela. N ajnovija eksperimentalna istraživanja T a i l lensa dovela su ga do mišljenja, da nepčane tonzile imadu prave aferentne lim fne žile i da one nepčanim tcnzilama nema nikakvih difteričnih pretstavljaju prvu barijeru za infekt koji dolazi promjena, a difterija postoji u grkljanu, do koje je moglo doći u tom slučaju jedino zračnim putem. To vrijedi i za druge bakterije među kojim a hemolitički steptokok zauzimlje prvo mjesto. Koliko je zagađen zrak s hemolitičkim streptokokom u okolici bolesnika koji boluje od angine ili šarlaha, pokazuje činjenica, da je dovoljno u sobi takovog bolesnika postaviti otvorenu Petrijevu ploču s k rvnim agarom, pa da već drugi dan na n joj poraste hemolitički steptokok. О tome smo se i sami mogli osobno uvjeriti, a isto je češto i naročito isticao Steinhardt moj bivši šef i dugogodišnji primarij Zarazne bolnice. Patogeni koki, naročito hemolitički streptokok, često se bujno razvijaju u sluznici nosa, a da ne izazivaju nikakvih promjena. Zato imademo dokaz u čestom nalazu hem olitičkog streptokoka u nosu zdravih osoba kao i njegovom dugom zadržavanju na sluznici nosa nakon preboljelog šarlaha, kako- to pokazuju bakteriološki nalazi nedavne velike epidem ije šarlaha u Baselu. Razlog tome vidim o u kemijskom iz nosa. Do tog m išljenja je došao nakon što je apli cirao boju u sluznicu nosa i istu našao u nepčanim tonzilama. Istraživanja metodom vitalnog bojadisanja dovela su ga dakle do toga mišljenja. Slično mišljenje zastupa Barraud nakon što je izvršio autoinfekciju. Mnogi poznati stručnjaci, među njima i Šercer, priključili su se također tome m i šljenju. Kako Ta il l e n s o v о m išljenje stoji u potpunoj suprotnosti s histološkim i kliničkim činjenicama koje smo iznijeli treba ga nešto detaljnije analizirati. Nema nikakve sumnje, da je Taillens, uvaženi profesor otolaringologije u Lausanni, svoj pokus izveo s najvećom točnošću. A li zaključak koji je povučen iz njega 'ne vodi računa о jednom bitnom svojstvu vitalnog bojadisanja о kome Šercer piše slijedeće:»bitna je karakteristika svih vitalnih boja.da su to koloiđne otopine s elektro negativnim nabojima. Stanice retikulo-enđotelnog sustava smatraju se prirodnom anodom za sve takove kemijske spojeve.«mi bismo tome dodali da upra sastavu nosnog sekreta, koji pogoduje vo zbog toga Taillensov zaključak nije ispravan. razvitku hem olitičkog streptokoka. Da ti streptokoki zračnim putem dospiju kroz ždrijelo do nepčanih tonzila nije potrebno posebno isticati. Sve to pokazuje, da se na taj način može lako razumjeti slučaj Barrauda s autoinfekcijom. Interesantna su klinička opažanja, da se u toku angina ili neposredno nakon njih, kao ii toku rhinitisa p ojavlju je erizipel na nosu i licu. M i h a lje vić i Schlesinger su dijagnosticirali erizipelatoznu anginu nakon koje se pojavio erizipel na licu. Mašek je imao slučaj persistirajućeg erizi- Da opravdamo taj dodatak mi ćemo se time nešto detaljnije pozabaviti, iako to u stvari nije potrebno, jer Šercerove riječi jasno ukazuju u čemu je bit krivog Taillensovog zaključka. Baveći se prije više godina patogenezom trbušnog tifusa s naročitim obzirom- na roseole ukazali smo na jednu bitnu razliku između bacila trbušnog tifusa i ostalih bakterija kao što su streptokoki, stafilokoki i t. d. u njihovom odnosu prema strujanju limfe. Pri tome smo naročito istaknuli, da bacili trbušnog tifusa imadu trepetljike pom oću kojih pela na licu kod upale čeonog sinusa. Sve to- pokazuje, da se je uzročnik erizipela hem olitički strep gibati d protiv lim fne struje, a to zapravo nije ništa se lako aktivno giblju. To znači, da se oni mogu tokok širio lim fnim putem od nepčanih tonzila odn. drugo nego prividno suprotno prikazivanje toka iz frontalmog sinusa prema površini, kako je to tipično za streptokoke. Znači dakle da lim fne žile, u rije koje nemaju trepetljiki. N jih naime nosi struja limfnih žila. Međutim' to ne vrijedi za ostale bakte području nosa i lica teku iz dubine prema površini. lim fe u aferentnim i eferentnim lim fnim žilama. К tome dodajemo, da još nismo vidjeli anginu kod K oloidne čestice vitalnih boja imadu kako je gnojnih procesa na nosu i licu (furunculus nasi, furunculus labii), a 'red ov ito smo vidjeli natečene već spomehuto elektronegativni naboj. Kao takve su aktivno mobilne i neovisne о smjeru tekućine i bolne regionarne limfne žlijezde kod angine. To u kojoj se nalaze. To njihovo svojstvo osobito dolazi do izražaja, jer se retikuloendotelne stanice, potvrđuje česta pojava upale u peritonsilarnom tkivu kao i to, da kao kom plikacija šarlaha kadkad koje su nagomilane u nepčanim tonzilama, vladaju nastaju upale nosnih sinusa. Zato gornja tvrdnja kao pozitivno nabijene, te privlače elektronegativne с toku limfnih žila s kliničke strane izgleda sigurna. čestice t. j. boju. Sve to stvara neobično povoljan Poznato je, da se svi histolozi slažu u tome, da nepčane tonzile imadu samo eferentne limfne žile, što zilama i protiv smjera lim fne struje. J u r i š i ć je uvjet, da se lako giblje boja prema nepčanim ton je u ostalom i eksperimentalno utvrđeno s kliničke u eksperimentu dokazao, da gibanje elektrolita strane (Sсhl em m e r). nije ovisno с osmotičkom tlaku njihove okoline. Svakom liječniku k oji promatra organ s funkcijo Sve to pokazuje, da Taillens nije uzeo u obzir nalnog gledišta pada u oči još jedna hitna razlika bitno svojstvo vitalnog bojadisanja. Ono što vrijedi između nepčanih tonzila i lim fnih čvorova odnv žlijezda. Dok lim fne čvorove obavija čvrsta fibrozna da ne vrijedi za bakterije k oje misu sktivno m o za elektronegativne koloiđne čestice boje dakako, čahura u koju s jedne strane utječe više aferentnih bilne. limfnih žila, a na drugoj strani izlazi jedna veća Budući da zrak prolazi kroz nos pod dosta jakim tlakom ne samo za vrijem e ispiracije već i za eferentna limfna žila, dotle su nepčane tonzile s jedne strane posve slobodne, a s druge strane vrijem e ekspiracije, razum ljivo je, da patogeni

45 4 3 7 agens biva nošen zrakom u oba smjera. To nam tumači pojavu rhinitisa i sinuitisa nakon upale ždrijela, odnosno grkljana i dušnika. Na sti načn postaje razumljiva i upala nosne sluznice kod tonzilektromiranih osoba nakon upale ždrijela odnosno grkljana i dušnika. Odstranjenjem nepčanih tonzila žđrijelni tjesnac gubi karakter lijevka,. pa zbog toga hrana god gutanja mehanički oštećuje sluznicu ždrijela. К tome dolazi još i to, da se ne vrši čišćenje zraka od patogenih agensa, a ni dezinfekcija usne šupljine. Sve to bez sumnje pogoduje razvitku upale sluznice ždrijela sa svim daljnjim posljedicama. 'Činjenica da nepčane tonzile imadu svojstvo aspiracije patogenih agensa dovela je do mišljenja, da one služe kao ulazna vrata za neke zarazne bolesti. Z bog toga se nastojalo profilaktičnim odstranjenjem nepčanih tonzila uništiti ulazna vrata za Heme-M edinovu bolest, šarlah ii neke druge bolesti. Pri tom se međutim olako prešlo preko njihovih fizioloških funkcija. Pristaše m išljenja da su nepčane tonzile ulazna vrata bar za većinu slučajeva nekih zaraznih bolesti ukazuju na gigantsku statistiku u Sjedinjenim američkim državama koja se odnosi na pojavu Heine-M edm ove bolesti kod mladih tonzilektomiranih i netonzilektomiranih osoba. Ta statistika pokazuje» da je Heine-Međinova bolest kod tonzilektomiranih osoba 30 puta rjeđa nego kod tonzilektomiranih osoba. Neke m anje statistike pojedinih autora p o kazuju međutim, da nema brojčanih razlika u pojavljivanju te bolesti, kod tonzilektomiranih i netonzilektomiranih mladih osoba. Iako se te dvije statistike obzirom na broj s kojim operiraju ne m ogu nikako usporediti ipak smatramo, da se moraju uzeti u obzir i rezultati manjim statistika kako. bi dobili bolji uvid što je post hoc, a što propter hoc. Drugm riječim a dali je smanjenje broja slučajeva Heme-M edinove bolesti posljedica tonzilektom ije kao takove ili je tonzilektom ija izazvala neke prom jene u sluznici ždrijela koje su onemogućile virusu ulaz. Proučavajući patogenezu Heime -Medinove bolesti (1941.) na bolničkom m aterijalu od 137 slučajeva došli smo do zaključka, da virus te bolesti redovito ulazi kroz zdravu sluznicu ždrijela. Zbog toga je Heine-Međinova bolest izrazito ljetna bolest kad je sluznica ždrijela najm anje prom ijenjena. Tom prilikom sm o istaknuli, da se priklanjamo unitarističkoj genezi upale ždrijela kod Heine Medinove bolesti i naglasili, da upala ždrijela nije uvjet, nego posljedica penetracije virusa kroz n jegovu sluznicu. Prema našem shvaćanju tonzilektom ija dovodi do kroničnog faringitisa, koji ne pogoduje penetraciji; virusa Heine-M edinove bolesti. U slučajevima gdje kod tonzilektomiranih osoba nije došlo do -kroničnog faringitisa sluznica ždrijela je jednako prikladna za penetraciju virusa kao i sluznica ždrijela, netonzilektomiranih osoba. Iz toga se jasno vidi, da jedna i druga statistika imadu sa svoje strane pravo. Uza sve što je navedeno držimo ipak, da bi profilaktična tonzilektomija mogla biti od koristi, u izuzetnim slučajevima, Taikvi slučajevi su početni lupus, početna tbc. vratnih žlijezda, a eventualno i početna cervikalna limfogranulom a- toza. Usput spominjemo, da bi se i, rani plućni infiltrat (Assmann) m ogao dovesti u uzročnu vezu s unutarnjim W aldeyerovim limfnim prstenom. Međutim to ne spada u ok vir ovog našeg razmatranja.. Naglašujemo da nismo mogli zapaziti, nikakav utjecaj tonzilektom ije na m orbiditet i kliničku sliku šarlaha, iako se u literaturi redovito navodi, da tonzilektomirana djeca rjeđe obole od šarlaha, a kad obole da bolest ima lakši tok. U našem bolničkom materijalu vidjeli smo često djecu bolesnu od šarlaha, koja su bila tonzilektamirianiai prije duljeg vremena. Šta više kod tonzitoktomirane djece vidjeli smo i vrlo teške forme šarlaha. Sve to nas je ponukalo, da otklonimo m išljenje Wormsa i Le Meé-à, koji smatraju da je šarlah kat exohen anginczna bolest. Mi smo naime vidjeli priličan broj slučajeva šarlaha sa svim komplikacijama kod kojih nije bilo nikakvog kliničkog nalaza u ždrijelu. Ipak nalaz hemolitičnog streptokoka, u ždrijelu bio je u takovim slučajevima uvijek pozitivan. T o nas upućuje na važan zaključak, da hemolitički streptokok i bez lokalne manifestacije u ždrijelu može izazvati raznolika oboljenja. Rezim irajući naše teoretsko razmatranje ističemo, da nepčane tonzile imadu tri, bitno različite fiziološke funkcije. Prva funkcija je mehaničke naravi kod govora i gutanja, druga je f e r m e t iv n e ( p r o b a v n e) naravi, a treća je obrambene naravi. Sve te funkcije imadu svoje opravdanje, iie samo s m orfološke strane, nego još više obzirom na njihovu ontogenezu. Poznato; je, da se nepčane tonzile pojavljuju pod konac embrionalnog života, i da te k nakon prve godine dobiju definitivnu formu i strukturu. Da se baš nepčane tonzile form i raju nakon prve godine života potpuno je razumljivo, jer je tada dijete upućeno na vlastitu ishranu, pa je form iranje ždrijelnog tjesnaca u obliku lijevka posve svrsishodno. To je tim značajnije što baš u to doba dijete počinje izgovarati glasove, koji nastaju u ždrijelnom tjesnacu. A trofija nepčanih tonzila u starosti također je razumljiva zbog smanjenog metabolizma. U slaboj razvijenosti nepčanih tonzila u prvim mjesecima dječjeg života vidim o glavni razlog pojavljivanja čestih alimentarnih intoksikacija kod dojenčadi. Tu očito zbog pomanjkanja probavnih fermenata razgradnja hrane ne ide do kraja, nego se gomilaju interm eđijam i produkti, k oji se sekundarno spajaju u najrazliičtije spojeve, koji, su za tako mladi organizam vrlo štetni. Iz istoga razloga i starije osobe naginj-u na alimentarne intoksikacije. Takovo tumačenje patogeneze alimentarne intoksikacije m oglo bi dati u daljnjoj budućnosti, sm jer kauzalnom liječenju, odnosno profilaktičnom sprečavanju toga tako čestog oboljenja. Obrambena funkcija nepčanih tonzila vidno se manifestira u kliničkoj slici nekih oboljenja. Svakom je liječniku poznato, da mala djeca naginju na tracheitis, bronchitis i bronchiolitis, koji još i danas imadu visok totalitet. Ne treba posebno isticati, da se analogne upale pojavljuju i kod starih osoba. Sve bi se to moglo tumačiti nerazvijenim odnosno atrofičriim tonzilama. Filogeneza lim fatičnog tkiva također ukazuje na postepeni razvitak funkcija lim fatičnog tkiva. Zbog toga je poznata podjela limfatičnog tkiva koju je dao A s сhoff vrlo podesna za kliničke svrhe. Lim fni čvorovi vrše i mehaničku funkciju na taj način što podržavaju tok limfe, obzirom na kapilarnost koja proizlazi iz njihove mikroskopske građe. Pojavljivanje elefantijaze kod oštećenja regionalnih limfnih čvorova (četvrta venerična bolest), kao i kod odstranjenja regionalnih limfnih čvorova kod operacije raka dojke potvrđuje s kliničke strane gore navedenu njihovu funkciju.

46 4 3 8 Pojava hipertorfije lim fatičnog tkiva pripada također ovamo. Poznata je klinička činjenica, da djeca s jako razvijenim limfatičnim tkivom naginju infektimiai i da ih podnašaju m nogo teže. To je očito u suprotnosti s utvrđenom činjenicom, da lim fa tično tkivo ima važnu ulogu u obrani organizma. Ta suprotnost je međutim sam o prividna i lako razumljiva. Iz kliničke patologije znamo, da hipertrofija nekog organa ne mora uvijek ići paralelno s povećanjem njegove funkcije. Šta više znamo, da kod jake' hipertrofije nekog orgfana može biti n jegova funkcija jako smanjena. Kao prim jer navodimo glomaznu strumu s jako izraženim simptomima njene hipofunjkcije. Tu dakle hipertrofija1 i funkcija imadu divergentan smjer. To nas upućuje da usprkos jako razvijenog lim fatičnog tkiva obrambena snaga organizma može biti vidno sma- ' njena. Kod infekciozne mononukleoze imademo prim jerice često neobično velik nalaz n a nepčanim tonzilama čak i form i nekroza. Dademo li takovim bolesnicima penicilin te promjene brzo nestaju, što je nepobitan dokaz da su izazvane sekundarnim infektom a ne virusom koji inače izaziva tu bolest. Jaka lim focitcza koja je tipična za infekcioznu mononukleozu očito je jako smanjila otpornu snagu organizma. Posljedica tega je, da streptokoki i stafilokoki koji se normalno nalaze u ždrijelu izazivlju sekundarnu infekciju. Se to pokazuje, da operativna medicina ne može riješiti problem hipertrofičnih tonzila, jer su one tek lokalna manifestacija poremećen ja čitavog lim fatičnog tkiva. Ona može jedino ukloniti mehaničku prepreku za disanje i gutanje. Kako su lim fociti građeni uglavnom iz slične tvari( gama globulin) kao i antitijela, očito je, da povećana potrošnja materije za izgradnju limfocita povlači za sobom sm anjenje količine materije, koja je potrebna za izgradnju antitijela. Posljedica toga je razumljiva. Kad se ima pred očima velika važnost lim fatičnog tkiva za obranu organizma i funkciju njegovog metabolizma, onda će svaki liječnik koji voli svoj narod shvatiti i odobriti poznatu izreku liječnika braće Calderoli, s kojom su odlučno ustali protiv pretjeranog tonzilektomiranja talijanske djece. Banalne angine započinju naglo s bolovima u žđrijelnom tjesnacu naročito kod svakog pokušaja gutanja. Temperatura je redovito visoka i. naglo se penje, a katkad joj predhodi zimica odnosno lagana tresavica. Opći simptomi kao opća slabost, glavobolja, te bolovi u rukama i nogama prate banalne angine od početka. Sve to pokazuje, da kod njih toksin prelazi iz nepčanih tonzila u čitav organizam. Interesantno je spomenuti da neki autori (Gordimg, Born i drugi) smatraju, da mehaničko komprimiranje nepčanih tonzila kod govora i gutanja pogoduje apsorpciji patogenih angensa koji su u njima. Međutim ako se podsjetimo, da nepčane tonzile leže na mišićnoj ploči koja svojom kontrakcijom komprimira krvne i lim fne žile, koje kroz nju prolaze, onda to m išljenje gubi na svojoj vrijednosti. Ako tome dodamo, da svaki pokušaj govora i gutanja izaziva kod bolesnika bol, i da ih on izbjegava stvar postaje još jasnija. Zbog toga kad nema govora i gutanja vene, a naročito limfne žile, stalno povezuju oboljele nepčane tonzile s čitavim organizmom. Banalne angine su vrlo kratkotrajna oboljenja i to treba imati stalno u vidu. Ako lokalni i opći simptomi traju dulje od tri dana znači da je nastupila neka komplikacija ili da se radi о nekoj drugoj form i angine. I tada treba biti na oprezu. Iako je anamneza vrlo tipična ipak je objektivni pregled mjerodavan za ispravno postavljanje dijagnoze. On se mora obraditi s tri strane tj. s m orfološke, genetske i etiološke strane. Kako je etiološko obrađivanje angina vezano za laboratorij, koji nije uvijek pristupačan praktičnim liječniku, a da ne govorim o о tome, da ga katkad može zavesti na krivi put, posve je razumljivo, da svaki praktični liječnik mora znati suvereno p rosuđivati anginu s m orfološke i genetske strane. Pod morfološkim rasuđivanjem razumijevamo točnu inspekciju nepčanih tonzila i njihove okoline i to pod najpovoljnijim prilikama. To znači, da mora biti dobro svijetlo i izdašan pritisak na korijen jezka pri čemu pacijent izgovara slovo a. M orfološki se angine dijele na: angina catarrhalis, angina follicularis, angina lacunaris seu fo l l iсu laris conflue n.s, angina pseudomem branacea, angina ulcerosa, angina ulceromembranaca, angina ulcer o- necroticans, te konačno angina scarlatinosa, koja sg također mora dijagnosticirati na osnovu m orfološke slike. Pod skarlatinoznom anginom razumijevamo bilo koju od navednih angina kod koje su nepčani lukovi i njihova okolina uključivši i resicu žarko crvene boje, k oja je oštro ograničena od sluznice ostalog dijela usne šupljine. Banalne angine imadu skoro redovito oblik kataral ne, lakunarne, folikularne ili konfluirajuće angine. Njih se uvijek m ora promatrati dinamički, a ne statički, budući da m orfološki izgled banalne angine može predstavljati, samo jednu fazu u razvitku koje druge teške angine (difterija).. Zbog toga se svaka banalna angina mora kontrolirati svaki dan. To je pravilo od koga liječnik nikad ne smije odustati. M l smo vidjeli fatalne posljedice u slučajevima gdje nije vršena svakodnevna kontrola. Genetsko prosuđivanje angina sastoji se u općem pregledu bolesnika kojim ustanovljujem o da li je angina primarna bolest ili je samo -simptom nekog drugoga oboljenja. Poznato je da banalne angine sekundarno dolaze kod mnogih općih oboljenja (leukemija, agranulociitoza, sepsa, uremijia; infekciozna mononukleoza, te u inkubaciji odnosno prodromalnom stadiju mnogih zaraznih bolesti). Etiolološko rasuđivanje banalnih angina nema većeg značenja, jer je njihov uzročnik gotovo redodovito hemolitdčni treptokok, rjeđe stafilokok pneumokok ili Ikoji drugi uzročnik. Sam bakteriološki nalaz bez detaljnog kliničkog pregleda n ije dovoljan, jer lako dovede do toga da sekundarnu banalnu anginu n. pr. kod leukem ije izazvanu hemolitičnim streptokokom proglasimo za nedužnu bolest, Kako je to velika pogreška nije potrebno p o sebno isticati. Budući da je hemolitički streptokok najčešći uzrok banalnih angina to ćem o ih prom otriti s gledišta toga uzročnika. Rako n jih ov najčešći uzročnik (hemolitički streptokok) izaziva i druga oboljenja koja nisu izazvana njegovim toksinom (erysipelas, phlegmona itd.) znači, da kom plikacije b a il alnih agina mogu biti trovrsne naravi i to tоk sične, bаk terijel ne i alergične naravi. Toksične kom plikacije banalnih angina očituju se kao lymphadenitis angularis colli i endocarditis acuta, miokarditis te nephritis

47 4 3 9 parenhimatosa. One su vrlo benigne, ali uza sve to mogu stvoriti predispoziciju za bakterijelne, odnosno alergične kom plikacije u tim organima. Bakterij alne k om p lik a cije banalnih angina vrlo su česte i imadu veliko praktično značenje. Nepčane tonzile kod toga predstavljaju žarište iz koga se bakterije mogu širiti na tri načina tj. per continuitatem, lim fnim i krvnim putem. Banalna angina se može per continuitatem nastaviti kao pharyngitis, a u toku daljenjeg širenja kao otitis media aicuta. Limfnim puitem. bakterije često dopiru u peritonzilarno tkivo gdje izazivaju akutni peritcnsilitis k oji često apscedira. Ta je kom plikacija teška i diferencijalno dijagnostički vrlo važna. Poznato je, da peritonsilitis dolazi u tijesnu diferencijalnu dijagnozu s jednostranom malignom difterijom. K od maligne difterije važni' su ne dani već sati, a incizija koja je za peritonzüarni apsees najbolja terapija pretstavlja za m alignu difteriju teško pogoršanje. T o sve upućuje ma veliku opreznost. Incizija otvaranjem lim fnih i krvnih žila pogoduje masovnom prodiranju difteričnog toksina u organizam. Da je diferencijalna dijagnoza izm eđu peritonziltisa i jednostrane m aligne difterije katkad teška pokazuje činjenica, da sm o vidjeli slučajeve jednostrane maligne difterije kod k oje su i iskusni otorinolaringolozi napravili široiku inciziju misleći da se radi о peritonzilitisu. Zabuna j.e tim lakša kad znamo, da se baš kod maligne difterije, zbog lokalnih prilika vrlo često ne nađu difterični bacili. Zbog toga je vrlo važno točno poznavanje sim ptoma po kojim a se te dvije bolesti razlikuju. Peritonsilitis prati stalna žestoka bol na mjestu lokalizacije koja se širi prema uhu iste strane, čega nema kod maligne difterije. Ankilostama je kod pe ritonzilitisa jako izražena, a otvaranje usta vrlo bolno, što nije slučaj kod maligne difterije u tolikoj mjeri. Kod maligne difterije razvije se solidna naslaga, koja brzo prelazi na resicu i nepčane lukove. Osim toga kod maligne difterije postoji paralelizam između peritonzilarnog edema i naslaga, dok kod peritonzilitisa toga nema. K od njega je kud i kamo jače razvijen edem, što n ije slučaj s naslagom. Još jednom ističemo, da je vrlo važan paralelizam između naslaga i edema kod maligne difterije. Samo u izuzetnim slučajevim a može doći i kod maligne difterije najprije do razvitka peritonzilarnog edema, a tek nakoin toga javljaju se naslage, k o je ipak vrlo brzo postignu paralelizam s edemom. I u tim izuzetno rijetkim slučajevim a peritonzllarnj, edem je izrazito hladetinast, pa se već na prvi pogled razlikuje od običnog upalnog peritonzilarnog edema. Širenje hemolitičnog streptokoka lim fnim putem prema nosu, odnosno prema licu i vanjskom Waldeyerovom limfnom prstenu dovodi do rhinitisa, erizipela lica i angulairnog limfadenitisa. Dolaskom bakterija putem limfnih žila u krv nastaju metastaze, koje su u toku banalnih angina v rlo važne i česte kom plikacije. One se lokaliziraju najčešće na zaliscima lijevoga srca, u slijepom crijevu i bubrezima, ali od toga nijedan organ nije isključen. Metastaza u slijepom crijevu zauzima prvo i naj važnije mjesto među svim metastatičnim komplikacijama. To je potpuno razum ljivo jer jé ovdje važna rana dijagnoza, kako bi, se mogao poduzeti operativni zahvat, koji predstavlja glavnu terapiju. Kod nas je kirurg K a j f e š naročito isticao čestu povezanost angina i appendicitisa osobito kod djece Osim toga on je podvlačio, da je simptomiatologija metastatičkih appendicitisa vrlo oskudna i slabo izražena, te da dolazi brzo do perforacije. Zbog toga je K a j f e š s pravom isticao, da kod svih boli u trbuhu u toku angine ili neposredno nakon nje treba uvijek misliti na metastatični akutni appendicitis. U početku takovih slučajeva on je ustanovio izrazitu leukopeniju, koja još više otežava postavljanje ispravne dijagnoze. Međutim ta leukopenija brzo prelazi u izrazitu leukocitozu i to je vrlo važan zn ak dotične form e akutnog appendicitisa. I patološki anatemi (Hueck i drugi) ističu, da akutni appendicitis može nastati u toku angine metastatičnim puitem. О ispravnosti takovog shvaćanja uvjerili smo se više puta u svojoj bolničkoj praksi. Kad u toku banalne angine bakterije stalno preplavljuju organizam nastaje sepsa. Takova angina naziva se septična angina. U slučaju kad bakterije oštete st jenku sitnih vena nastaje trombophlebitis, koji se širi duž dotične vene. Na taj način nastaje preduvjet za piemiju, kod koje se otkidaju inficirani tromfoi i dolaze u razne organe gdje izazivaju septičke infarkte. I p o tome se piem ija klinički i patološko-anatomski bitno razlikuje od sepse. Rana dijagnoza piem ije kao i akutnog appendicitisa je vrlo važna. Kirurški zahvat (podvezivanje vene) je jedina efikasna terapija. Klinička dijagnoza tonzilarne piemije je jednostavna. Ona se manifestira opetovanim jakim tresavicama iza kojih slijedi visoka temperatura. U predjelu angulusa mandibule iste strane nastaje edem. Vene u k ojima je došlo do trobophlebitisa su tvrde poput užeta i. na pritisak jako bolne. A l erg i č n e kom plikacije banalnih angina nastaju obično neko vrijem e nakon preboljele angine, katkad i u toku same angine. Teške alergične kom plikacije manifestiraju se kao akutni glomerulonephritis ili kao akutni reumatizam, koji se najčešće lokalizira u više zglobova ili u srcu (polyarthritis rheumatica, endokarditis, myokarditis rheumatica). Dijagnostika tih reumatičnih oboljenja je jednostavna za razliku od dijagnostike akutnog reumatizma bez klinički vidljive lokalizacije.. Visoko febrilno stanje u toku angine ili nakon n je s bolovim a u čitavom tijelu i profuznim znoje njem, klinički upućuju na akutni reumatizam bez vidljive lokalizacije. Ako kod toga postoji i leukocitoza s jako visokom sedimentacijom i temperaturom koja je refrakterna na penicilin, a pada na pyramidom i salicilate onda je neosporno, da se radi о akutnom reumatizmu bez klinički vidljive lokalizacije. Iz iskustva znamo, da temperatura kod akutnog reumatizma nestaje kudikamo prije nego drugi simptomi (visoka sedimentacija). Sve to govori, da kod akutnog reumatizma postoji klinički sindrom jednog općeg oboljenja. Zbog toga držimo, da se naziv akutni reumatizam nikako ne može zamijeniti s nazivom febris rheumatica, kako to čine američki autori. To tim više jer pojam reumatizma ima svoj povijesni razvitak, koji je p riz a š a o iz prastarog ispravnog zapažanja. Dijagnoza akutnog, glomerulonefritisa je vrlo jednostavna. Blijedoća, edem vjedja, izrazito smanjenje izlučivanja mokraće su upadljivi simptomi. К tome dolazi hipertonija i nalaz u mokraći (albumen, eritrociti i gr anuliram cilindri). Alergične kom plikacije banalnih angina uzrokuju u razmjerno velikom postotku stalne promjene na srcu, bubrezima i zglobovima. Zbog toga zauzimaju najvažnije mjesto među komplikacijama

48 4 4 0 banalnih angina sa socijalnog stanovišta. Iz toga se jasno vidi koliko je klinički rad ujedno i socijalni rad. Na koncu razmatranja komplikacija banalnih angina treba istaknuti, da akutne banalne angine mogu preći u kroničnu upalu, koja kao tonsillitis ili amygdalitis chronica pretstavljà stalni fokalni infekt. Razumije se, da i tonsillitis chronica može izazvati gotovo iste komplikacije kao i akutna banalna angina. Kod kronične tonzilitide katkad organizam biva kroz dulje vremena preplavljivan toksinom u većoj, količini tako, da nastaje opće oboljenje bez ikakve lokalizacije, koje se klinički manifestiraju višom ili nižom kontinuom koja traje razmjerno dosta dugo, te općom slabošću. Takova klinička slika redovito ima leukopeniju i nisku sedimentaciju, te se naziva fokalna sepsa i stoji u uskoj diferencijalno dijagnostičkoj vezi s trbušnim tifusom. Kod fokalne sepse organizam biva dakle preplavljivan toksinom iz jednog žarišta za razliku od sepse, kod koje organizam biva preplavljivan bakterijama. I u tome je bitna razlika između njih. Piemija međutim nastaje kad neko žarište prouzroči thrombophlebitis od koga se ođkidaju inficirani trombi. Prema tome su fckalna sepsa sepsa i piemija potpuno različite bolesti s kliničke, patološko-anatomske i patogenetske strane, iako mogu proizaći iz istoga žarišta i od istoga uzročnika. U slučaju kad su banalne angine izazvane bakterijama koje ne produciraju toksine, što je razmjerno rijetko, onda, imaju samo bakterijelne komplikacije. Važno je istaknuti, da su za postanak banalnih angina kao i drugih zaraznih bolesti, potrebna dva faktora tj. obrambena snaga organizma i navalna snaga uzročnika. Iz toga izlazi, da i neznlsitna količina uzročnika može izazvati upalu, ako je obrambena snaga organizma ili jednog njegovog organa jako smanjena. I upravo zbog toga kliničar ne može pristati uz shvaćanje, koje se navodi s eksperimentalne strane, da'nekp vrste bakterija koje se nalaze u jednom žarištu izazivaju oboljenja različitih organa jer imadu afinitet prema njima. Organöfilija virusa je iz opće poznatih razloga razumljiva, ali ona za bakterije, naročito one koje izazivlju različita oboljenja (hemolitični streptokok) ne može postojati kako to pokazuje kliničko iskustvo. Endokarditis septica primjerice najčešće nastaje u slučaju kad su srčani zalisci već od prije le^irani. Na osnovu toga možemo reći, da je smanjena obrambena snaga zalistaka uvjétovala postanak takovog endokarditisa, a ne neki naročiti afinitet uzročnika prema srčanim za.liscima. Naravno da još dolaze u obzir i drugi lokalni faktori, koji omogućuju nagomilavanje bakterija na jednom mjestu, kao što je povoljniji smjer strujanja krvi, te specijalni razlozi (otvorene krvne kapilare). Zbog toga tonzilektomija ne ispunjuje onu nadu, koja se od nje očekuje kod nekih bolesti (glomerulonephritis, reumatizam). To je i potpuno razumljivo, jer ta oboljenja nisu uvjetovana količinom uzročnika, nego smanjenom obrambenom snagom organizma odnosno tih organa. Potpuno neopasna količina uzročnika ziai normalni organizam može kod oslabljenog organizma izazvati bolest. Tu dakle problem leži u podizanju obrambene snage organizma prema infektima. Činjenica je, da su banalne angine vrlo zarazna oboljenja. To im daje veliko socijalno značenje, tim više što one mogu izazvati šarlah, a šarlah njih. Potsjetimo li još i na trajne posljedice koje šarlah i banalne angine ostavljaju u razmjerno velikom postotku, onda s punim pravom možemo reći, da banalne angine pretstavljaju vrlo važan problem u zbijenom kolektivnom životu (škole, internati, tvornice i t. d.) U središtu svega toga stoji hemolitični streptokok, kako se to vidi iz sheme 1. koja povezuje u harmoničnu cjelinu etiologiju, epidemiologiju i kliniku najvažnijih komplikacija banalnih angina naročito sa socijalnog stanovišta. Glavni i jedini cilj praktične medicine jest izli ječi ti bolesnog čovjeka. Liječenjem banalnih anginavršimo važan ne samo praktički posao već i socijalni posao. Praktični posao sastoji se u primjeni najsvrsishođnije terapije, a socijalni u spriječavanju daljnje zaraze i svega onog što iz toga može proizaći. To znači, da se sve osobe koje boluju od banalne angine moraju odvojiti od okoline. Liječenje svake zarazne bolesti, pa tako i banalnih angina, sastoji se u uništenju uzročnika i podizanju obrambene snage organizma. Bolesnik s banalnom anginom mora što više štedjeti svoj organizam i prema tome mora biti u krevetu. Za uništenje hemolitičnog streptokoka penicilin je najidealnije sredstvo. Na osnovu našeg iskustva stečenog liječenjem šarlaha s penicilinom možemo kazati, da penicilin već drugi dan nakon aplikacije uništava hemolitični streptokok u ždrijelu, te da sprečava i liječi bakterijelne komplikacije. Ostale komplikacije međutim,, naročito one alergičnog karaktera, penicilin ne može u većoj mjeri spriječiti, a ni izliječiti. Iz toga se vidi, da primjena penicilina kod banalnih angina ima veliko kliničko i epidemiološko značenje. Radeći po gore iznesenim principima nema nikakve sumnje, da će se znatno smanjiti broj banalnih'angina, a s njima zajedno i broj manje vrijednih članova društva. Literatura; L. Aschoff, Vorträge über Pathologie, Jena H. Braus, Anatomie d. Menschen, Bd. II. Berlin G. Dinolt, Monatschrift f. Ohrenhk. 11. Heft (Supp II.) 55 Jahrg VI. Duančić Li). vjes. 10 / VI, Duančić, Kongresni zbornik I. Beograd VI. Duančić, Prilog epjdeminilogiji i patogenezi trbušnog tifusa, (u rukopisu). B. Gušio, I.ij. vjes. 2/1933. M. Hochrein, Herzikranheiiten Bd. f. I eip- 7Л Dresden W. Hueck, Morphologische pathologie, Leipzig G. Jochmamn Hegler. Lehrb. d. Infektiionisikrahikheiten, Berlin I P. Jurišić, Biochem. Zeitschrift 188/189, J. Kailfeš, usmeno saopćenje, Zagreb, Z. Lorković, Opća biologija I. Skripta, Zagreb, D. Mašek, Lij, vjes. 12/ / F. Mihaljević i M. Schlesinger, Lij. vjes. 7 / A. Op;pel, Lehrb. d. vergl. mikroskp. Anatomie d. Wirbeltiere Bd. II, Jena S, Pećanić, Arhiv za medicinu rada 2 / S. Bodvinec. Prilog liječ. vjes, 2 / 1933, Schlemmer, Monatsschrift f. Ohrenheilkunde 11 Heff, (Suppl. II.) Jahrg. 1921, A. Šercer, Tomzilamii problem, Medicinslka bilbllioteka, svezak 84, Zagreb Iz te radnje preuzeli smo velik dio podataka. A. Šercer, Lij. vjes. 5/ I A, Šercer, Li/eč. vjes. 5/1924! A. Šercer i I. Ruždić, Acta ofcolaryjiigoiogica, Vol. XXXVI. Fasc. 3 4, A. Šokčić, Liječ, vjes. 6 / 1939,

49 441 Iz Oblasne Vojne Bolnice Zagreb Iz biokemije bilirubina M ajor Dr. Vladimir V u l e t i n U klinici hepatalnih oboljenja i hemolitičkih stanja bilirubin im a svoje najvažnije mjesto. N jegovo kvantitativno određivanje kao i praćenje toka bilurubinemije m ože dia nam bude najbolja funkcionalna metodika za određivanje stanja hepatocita. Bilirubin je jedan od najinteresantnijih kata bolnih produkata u organizmu. Komplicirane je kem ijske građe, a njegova biokem ijska geneza nije još potpuno razjašnjena. Heanoproteid hem oglobin dade se rastaviti na prostetičku skupinu (koja već prem a postupku dobijanja m ože biti: he m = kompleksni spoj dvovaljanog željeza sa protoporfirinom, ili h e m in = spoj trovaljanog željeza sa protoporfirinom i Cl, te h e matin = spoj trovaljanog željeza sa protoporfirinom i ОН skupinom) i gl о b i n (protein, k oji pripada seričniim albuminima). То se rastavl janje lako događa: čim se već neznatno alterinai globin, on izgulbi svoje veze (preko N imidoazolskih prstena o d dva histidinska ostatka) sa koordinativnim valencama željeza, te konsekutivno tome sa prostetičkom skupinom' koju odmah zahvate oksidativni procesi razgradnje. Bilirubin nastaje razgradnjom prostetičme skupine hemoglobina. Prem a starijem (1923. g.) tumačenju T a n n ha u s e r a stvaranje bilirubina iz hemoglobina u organizmu vrši se oksidacijom pirolskih prstena u porfirinskoj molekuli. Na taj način došlo bi do otvaranja prstenaste strukture, te b i se stvarao jedan pruženi (ravni) tetrapirol. Ne spom inje se biliverdin kao međuprodukit. Već g.fischer i Lindner pretpostavljah su da su neki»zeleni pigm enti«derivati hemoglobina. Kasmilje su ih tem eljito proučili W a r b u r g, Negelein, Karrer, Euler, H elllström, a naročito Lem berg i Fischer svaki sa svojim učenicima. Od kada je Duesbergu g. uspjelo dokazati da se davanjem hematina ne m ože izazvati hiperbilirubinemija istraživanja su krenula drugim putem. Za b olje praćenje raznih tumačenja о toku postanka bilirubina iznijeti ćem o Barkanova ispitivanja (1937. g.). On je utvrdio da u krvi p o stoji jedan spoj d iča n hemoglobinu, ali se od ov o ga razlikuje što se željezo u ovom e spoju daje veom a lako ionizirarti uticajem raizredçinah kiselina. Barkan je ovo željezo nazvao»lako odcjepljivo krvno željezo«, a ima ga u dva oblika: E i E. Razlikuje se po tome što E («-pseudohemoglobin) m ože. da veže reverzibilno O2 i СО' (isto kao i hemoglobin), ali СО spriječava oslobađanje Fe iz spoja E. Naprotiv ovom e E' (a-pseuđomethemoglobin ne veže ni O2 ni СО, a СО ne spriječava, cdcjeplj ivanje Fe iz kompleksnog spoja E' Ti Barkanovi pseudohemoglobini sadrže također globin, dok im je prostetična skupina jedan otvoreni hem, odnosno hemin derivat. P o Barkanu je pseudo h emoglobin (E i E ) pratloc hemoglobina i karika u lancu stvaranja fodlirubina iz hemoglobina. Barkan dalje tvrdi da se 5 10% krvnoga željeza nalazi u obliku»lako odcjepljivoga krvnoga željeza«. Frakcija E bi se nalazila u nutrini eritrocita, dok bi frakcija E bila dijelom u eritrocitima, a dijelom u plazmi. Lem berg (1941. g.) međutim tvrdi da je frakcija E um jetna tvorba, a E d)a zaista predstavlja plaz-

50 4 4 2 matsko željezo: Fe od verd ohemohrom ogena (produkt razgradnje hemoglobina) i katalaze. Lem berg i njegovi učenici (1938. g.) m ogli su utvrditi, da se p ri stvaranju bilirubina iz hem o globina stvara biliverdin. N jem u je uspjelo in vitro direktno iz hem oglobina dobiti biliverdin, d jelujući sa streptokokus viriđans ili ekstraktom je tre. Tok hem ijskog zbivanja tumači na slijedeći način: in vitro oksidativnim putem nastaje rascjep u jednom e m etmskome mostu (mai m jestu između I. i II. pirolskog prstena) u porfirm skom e prstenu hemoglobina, na m jestu rascjepa se tada vežu skupine СО i C(OH) Na taj način dolazi do otvaranja tetrapirclskoga prstena. Sve jedno još uvijek Fe, kao centralni atom koordinacije drži molekulu u čvrstoj prstenastoj strukturi, vezujući na sebe atome N od pirolskih prstena. Ovaj spoj on naziva zeleni hemin ili zeleni hemohromogen. A ko sada d jelu jem o-n a 0vaj spoj sa HCl, tek sada se od cjep lju je željezo (i proteinska kom ponenta?), te dobijem o pruženi lanac bil iv e r d i n a : Prije je vladalo miišljeaje da biliverdin niije jedinstveno tijelo, nego mješavina bilirubina i bildiamlma ( P e t e r mann i Cooley). Novija istraživanju Lemberga eu pokazala da je 'biliverdin jedno' određeno kemijsko tijelo. Može ga e dobiti u kristailiničooj i amorfnoj formi. Topiv je u metilnoime, etilmoime š laimliiinojme alkoholu, a metopliv u eteru i kloroformu. U siupstlamcli mu je boja zelenkastocrna. Biliverdin se nalazi već kao takav u prirodnim produktima: u kori jaija mekih vrsta galebova i nelkih drugih ptica pod limenom oocain, a u placenti psa каю utero verdiin, Biliverdin u organizmu ima funkcijjlu aikceptora vodilka, te izigileda da' ima i važnu funkciju u dehidroigenizaciji maisnih kiselina i gluoida koja se vrši u jetri. K. Franke tvrdi da se biliverdin koji se javlja kod zastojnih ikterusa usljed ofostrukoilje holedolkusa, stvara u jetri pomoću jednoga okstidativnoga fermenta. Biliverdin uzimajući u molekulu dva atoma H postaje b i 1-i r u b in : Prema tome bilirubin (stariji nazivi choiepyrrhin, bi lip h ein, bilifulvin) je 1 8 dioxyl tetramethyl 2 8 divynil bilidien (2 7) 4 5 dipropionska kiselina. Bilirubin u prašku ima smeđp crvenkastu boju. Može ga se dobiti u kristaliničoome ili amorfnome stanju (iz žuči ili žučnih kamenaca). Otopljen u tankome sloju ima žuto-zelenkasta boiju. Promatran Spektroskop ski bilirubin daje nešto nejasnu apisorpcionu prugu, dok spektrofotometrijskd daje široku apsorpciomu prugu daleko u plavome (kod 450 mu-heilmayer). Ne fluorescira. Sa metalima ne pravi kompleksne soli. Biliruibin je netopiiv u vođi, veoma malo u alkoholu ili eteru, lakše topiv u vrućem amilnome alkoholu, a veoma se lako topi u kloroformu. Hloroformna otopina bilirubina ne pokazuje specijalne apsiorpcionej pruge. Bilirubin se ponaša kao kiselina, sa aikalfijama stvara alkallične biliirulhiniate. Bdlliiruhin je lako topiv u alkaličneim vodenim otopinama (laiko ga se oitapa u slijedećoj mješavini: uzme se 0,8 ccm 10% KOH te se doda H2O ad 100 ccm). Allkalični b ilirubinati su netopivi u kloiforoformu, a obaraju,se sa mineralnim kiselinama. Biiliirulbin. sa diaz о-spojevima tvori azo-boje. To diazotiranje pospješuju.ioni Na i Cl, ion К usporujie. Bilirubin pokazuje jaki afinitet prema seirum-albuminima (Pedersen 3 Waldenstrom). U mokraći lilzlučeni bilirubin izgleda da je vezan za jedan kolloid, koji ga drži u stabilnoj otopini (A. Müller). Identičan sa biliirubinom j e h e m a t o idin. To jie već tvrdilo Virchow. H. v. den Bergh i Snapper, Rich i Burn steed dokazali su spektrofotografski indentičnost hemiatoidina i bilirubina, što su konačno Fischer i Riedel i hemijski dokazali. Hematoiidin se nađe u ekstravazaitima krvi u tkiva (nastaje ekšitracelulairno iz hemaglobina). Može nastati i intravazalno na pr. kod transfuzije krvi krive krvne grupe, a u ovim slučajevim a nađe ga se i u mokraći. U urinu ga se nađe katkada kod ikterusa razne etiologije. Nađe ga se i u hemoraškim eksudatima u zatvorenim tjelesnim šupljinama, p o nekad i u plućnim abscesima. N ajočitiji dokaz ekstrhepatalnog stvaranja bilirubina jest hematoi d i n. Kristali hematoidiina otapaju ее u hloroformu i u toplim alkalijama. Kristali su mu crveno-žute boje, rombičnoga oblika u štapićima ili pločicama, ali može imati i oblik sferolita. Ti kristali sadrže kalcij, koji nije hemijski već fizikalno vezan. N ajnovija eksperimentalna istraživanja о postanku bilirubina pokazala su, kako to1prikazuje Ldébecq, da se oksidacijom hem ohrom ogena (hemohromogeni su kom pleksni spojevi hema. sa organskim bazama: piridin, im id oazol,n icotin, ili sa CO, HCN i sa raznim bjelančevinama) mogu dobiti»zeleni spojevi'«: Nastali»verdohem ohrom ogen«odgovarajućom aciđifikacijom m ože da se prevede u biliverdin, a ovaj redukcijom u bilirubin. Međutim pokusima provedenim na drugi način, naime kad se nije djelovalo na hemohr ornog en nego na m olekulu nativnog hemoglobina sa raznim reducirajućim supstancama (sa askorbinskom kiselinom, glutatiionom, cisternom, baliium cianidom, sumporvodiikom) dobiju se razni spojevi, koje su Kiese i Kaask.e nazvali zaj eđničkim imenom: verdoglobin i, (verdoglobin A ili holeglobin dobiven sa askorbinskom jkiselinom, verdoglobin CN ili pseudohemoglobin dobiven sa cianidima, verdoglobin S ili sulfhemoglob in dobiven sa sumporovodikom).

51 443 Eksperimentalno (rađeno, in vidro) ju prilikama koje skoro odgovaraju fiziološkima, utvrđeno je da se razgradnja hemoglobina vrši preko stadija pseudohemoglobm-hioleglobm. (holeglofoim bi se stvarao u eritrocitima : Polonowski, u obliku Heinzovih (?) tjeleša.ca: Giaijdos). Da li se međutim ovakovi procesi odigravaju i u živom e organizm u n ije još utvrđeno. Može biti da je i sulfhem oglobin interm edijerni produkt između hemoglobina i bileverdina (u jetri postoji jedna desulfuraza, koja m ože da oslobađa sumporvodik: C. Fromageot). U n ovije vrijem e izvršena eksperimentalna ispitivanja in vitro (Keuch, Gardicas, Wilkinson) prelaza derivata hemoglobina u biliverđiin, odnosno bilirubin, pokazala sii da i feri hemoproteini (methemo.globin) m ogu da dadu iste razgradne produkte kao i fero hemoproteini. Hematin je međutim davao samo 2,9% od teoretski očekivane količine biliverdina ili bilipurpurina, ako je međutim hematin bio u vezi sa proteinom količina žučnih pigmenata se povećala. Slobodni protoporfirin u pokusima gornjih autora nije davao žučnih pigmenata. Također još nije utvrđeno koji procesi: cksidativno-autokalitički ili fermentativni, u organizmu vrše razgradnju u hemoglobina? Tako i o postanku bilirubina u organizmu postoje razna tumačenja. Starija, teorija: mezodermalne stanice ubikvitarno u organizmu stvarale bi poseban ferment (?), koji bi oksidativno cijepao hem, ali samo onda ako je još u vezi sa globinom, što značii da čisti hemin ovaj ferment ne bi m ogao atakirati. Duesbergova ' istraživanja da um jetno izazvana hematinemija ne izaziva hiperbilirunemiju, u novije vrijem e nije općenito priznata. Po novim tumačenjima о postanku bilirubina u organizm u. glavnu ulogu bi imala kiaitalaza. Taj ferment, kojim su eritrociti naročito bogati, štitio bi hemoglobin od razgradnje. Tek bi eritrociti izgubili svoju kutalazu, odmah bi hem oglobin podlegao razgradnji u mjestima najjačih oksido-reduktivnih procesa t. j. u retikuloenđotelu. Svakako je dokazano da je bilirubin produkt katabolizma hemoglobina Bilirubin se stvara ubikvitarno u čitavome r etikulo- endo telij alnome sistem u (Fie s s in g e r, W a lter i Gaj dos tvrde da se bilirubin stvara i u samim jetrenim stanicama) <a jetrene stanice ga samo izlučuju u žučne vodove. Bilirubin dz RES ( b ilirubmoglobdn) bi prošavši kroz jetrenu stanicu izgubio svoju vezu sa globinom. N ovija istraživanja su međutim pokazala da nije samo hemoglobin onaj spoj iz koga se može da dobije bilirubin. Povod tome dalo je i to što n ije bilo m oguće utvrditi jedan stalni om jer između raspada eritrocita i izgrađene količine bilirubina. V eć g. W h ip p le tvrdi da se sav bilirubin ne stvara iz hemoglobina, nego postavlja»pigmetni kompleks«kao poseban pojam, t. j. samostalnost stvaranja raznih pigmenata (kao što su lipofuscin, hemofuscin, hemosiderin, melanin i t. d.) k oji bj se izgrađivali iz hrane, raznih tkivnih stanica, a i iz hemoglobina. Tako bi se stvarao i bilirubin. To n jegovo naziranje n ije potvrđeno. Međutim postoji mogućnost da se iz raznih produkata razgradnje masnih kiselina i) amionijiakia kao i iz glutaminske kiseline sastave spojevi za izgradnju pirola. Za ove zadnje je utvrđeno da ih organizam može sam izgraditi: ako. u najjednostavniju amiho kiselinu glicin unesemo jedan, radioaktivni atom C, onda ga nađem o u pirolskim prstenima porflrinske jezgre hem a (nađemo ga i u m olekuli globina!). U zadnje vrijem e m nogo se ispituju razni hemi kao izlazna tijela iz kojih hi organizam m ogao stvarati bilirubin. Razni hemi (ili kako ih u biologiji nazivaju hemini) imaju sličnu prostetičku skupinu kao i homeglobin, a dijelim o ih na: a) cirkulir a ju ć e u k r v i = 1. hem oglobin i fcatalazia u eritrocitima i 2. oksidaza i citohrom u bijelim krvnim stanicama, te na b) celuilarne ili ti su la rn e h e m e : mioglobin, citohrom, oksida daza, katalaza i peroksidaza. Prema istraživanjima (Kiese i Kaeske, L em b erg i W yndham, A. L. Dounce, R. K. Bonnichsen, P olon ow ski) vjerojatno je da i razgradnja katalaze, hematina, mioglobina i citohroma m ože dovesti do. stvaranja bilirubina U istom smislu su i istraživanja Londona*, koji tvrdi da se samo 6 0 % bilirbina stvara iz hem o globina, a ostalih 4 0% iz nepoznatih izvora. B olje nego li izgradnja, poznata, je razgradnja bilirubina. Bilirubin se u crijevu razgrađuje ređuktivno djelovanjem bakterija u mezobilirubinmezobiliirubmogen (urobilinogen) i.dalje u Sterkobilin, kopronegrin, mesobiliviolin i t. d. Bilirubin može biti razgrađen i u pentdiopent. Interesatna su za kliniku ispitivanja. B a u m - g ä rte l-a о načinu razgradnje bilirubina u organizmu, Bilirubin se u organizmu, razgrađuje redukcijom pomoću jednog sistema dehidrogenaza.: i to bi dehidrogenaze jetre, reducirale bilirubin ri u robilinogen, a dehidrogenaze bact. eoli u crijevim a reducirale bi bilirubin u sterkobilinogen Dehidrogenaza jetre (ne ona crijeva) može da reducira i biliverdin u bilirubin. D alje dehidrogenaza jetrenih stanica m ože da reducira bilirubin i biliverdi.'ln tako daleko- da izgube reakciju i na pirole. Prema usmenom saopćenju Dr. E. Hauptmana sa Inter. Kongres, hematologa u Cambridge-u g.

52 4 4 4 Le gen da: H EM O G LO BIN - put razgradnje hemoglobina, odnosno vraćanje razgradnih produkata. - hipotetski put iskorišćenja razgradnih produkata hemoglobina, odnosno njihovog ponovnog izlučivanja. Još jednu interesantnu pojavu pokazuje bilirubin u krvi: dvovrsnost reakcije na dia-zobenzosulfo kiselinu (Erl ic hova reakcija). Ova dvovrsnost reakcije je veom a interesatna sa fizio-patološkog gledišta, a od poznatog diiagnosfciôki važnog značenja za kliniku. Dvovrsnost reakcije bilirubina u k rvi sa gornjim reagensom utvrdio- je H. v. den Bergh: i označio : direktnu bilirubin (bilirubin franche) onaj koji daje sa đi-azo-benzo sulfo kiselinom (u kiseloj sredini u prisustvu nitrita) prom ptnu reakciju, a, i n direktni bilirubin (bilirubin dissimulée) onaj k oji sa gornjim reagensom reagira tek nakon dodatka alkohola (ili nakon duljeg stajanja). Uzrok ovoj dvovrsmioj reiaikioiji'ibffliilriubiinà u serumu još nije utvrđen. U.glavnome tumačenja se inogu svrstati u dvije grupe: a.) u ona koja nastoje tumačiti da postoje dvije vrsti biiliruibama i b.) na ona koja nastoje' dokazati da je u plazmii uzrok dv.oivrsne reakcije. Po Küster-u je dvovrsna reakcija bilflrufoin-a uvjetovana njegovim pioisitojanjem u dva omlilka = keto i enolska forma. Različitu reakciju sa diazo-reagensom Strauss i Adler tumače različitim stanjem bubrenja plazmatslciih bjelančevina: ako- je stanje hubrenjia jače onda je reakcija indirektna. B a r r a n za dvovrsno reagiranje krvnoga bilirubina čini odgovornom koncentraciju H iona. Grffith i Kaye su utvrdili da indirektni bilirubin ima 4 atoma N i dvlije karbofcsilne skupine, a u plazmi se nalazi vjerojatno adsorbiran nia proteine, dok bii diretkni bil i rubin bio bilirubinska kiselina i sadržavao bi samo 2 atoma N. Rivoire tvrdi da je indirektni bilirubin polimer direktnoga. Ga jd o s, Po l оn o ws k i, Duesberg tumače da je indirektni bilirubin kemijski vezan uz globin: bil r u b inog lobdjn (može ga se odijeliti, p-omoću alkohola ili acetona). Međutim direktni bilirubin bi bio samo fizikalno vezan (adsortbiran na serum-albumine), te ga se radi toiga može lako diazotiratii. Ako bilo iz kojeg razloga zastoja ovaj- direktni- b-ilirubin, n-e može da -se izluči u žučne vodove, on se nakuplja u povećanim -količinama u krvi, a odatle prelazi u tki va. Zadržavajući, se u tkivima biva ali prerađen u indirektni bilirubin (bil irub in d e r e t оur «Fiesisin gera ili»treći bilirubin«po V, Jourdainu). Međutim u normalnim prilikama in d ir e k t n i billitrubiii (bilirubnioiglobin) prošavši kroz jetrenu stanicu gubi vezu -sa glohino-m, postaje direktni bilirubin'i ka'o takav izlučuje se u žučne vodove. Normalno u krvi ima indirektnog bilirubina, a direktnoga samo u malim količinama-. Povećane količine indirektnog bilirubina nađu se kod: a) hem-olitičkih stanja, b) pernici jozne anemije, c) oboljenja jetrenog parenhima, d) kod hepatektomiranih životinja.. Indirektni se bilirubin skoro nikad ne nađe u mokraći, nego sam o u slučajevim a abnormalne, propustljivosti bubrega. Povećane količine direktnog bilirubina nađu se: a) kod zastojnog likterusa), 2. kod, početnih oštećenja jetrenoga parenhima- Direktni se bilirubin nađe i u normalnim prilikama u m okraći (sa osjetljivim reakcijama), a kod povećanih količina brzo prolazi u urin. U žuči ima najviše direktnoga bilirubina, ali i malih količina indrektnoga (kako se ovaj zadnji p ojavlju je nije još potpuno protumačeno). Metodike za separaitno određivanje direktnoga i andirektnoga -bilirubina mogu» s-e naći: Bungeberg de Jano va metodika u Klin. Wschr g. str. 885, i Vairella Fuentesova metodika u Encyclopédie medico chirurgical: L e f о i- e, izdanja A. Laffonte et F. Diurieux Paris g U najkraćim crtama iznijet ćem-o tumačenja patogeneze hiperbimrubmemij-a (ikterusa). Jasno je da j-e osnovni postulat za pojavu jenog ikterusa stanovita količina hem olize i da bubreg n ije više u mogućnosti da propusti sav povećamo stvoreni bilirubin. Razna su tumačenja za tok postanka ikterusa: a)»pars intermedia«ili»ampula«žučnih kanalića je veza između inter i intralobularnih žučnih sudova, zapravo prelaz žučnih kapilara u žučne v o dove. Po teoriji Hiy e a - e toksični utioaj ili intrakanalukaima hipertemzija prouzrokuju lezij.u pars intermedia i na taj način omogućen je prelaz žuči u lim fatični sistem, a odaitle u 'krvni optok. b) Fiessinger i Walter tumače da postoji u slučajevim a ikterusa jedna žučna kanalikularna fisura, nastala raznim noksaima, a odatle veza- sa krvnim sudovima. с P o P a v e l - o v o j teoriji jetrene stanice ne produciraju žuč. K u pfferove stanice prerađuju hem oglobin (kao i ostali RES) u bilirubin ili primaju već gotovi bilirubin (iz ostalog RES), te ga m ogu u normalnim ili patološkim prilikama direktno predati žučnim kapi 1 arama- sa kojima stoje direktno i-ntracelurarno u vezi pom oću staničnih izdanaka (to dokazuje histološkim nalazimai). Jetrena stanica bi imala funkciju koncentracije žučnih boja k oje prim a iz K upfferovih stanica ili iz drkulirajuće krvi, preko Diss-eoviih prostora, te da ih izlučuje u žučne kapilare. Pavel tumači patogenezu ikterusa: ako oboli je trena stanica ona tada ne m ože da- u dovoljnoj m jeri privuče (apsorbira) žučne boje ni da ih preda (filtrira) žučnim kapiilarama, nego se radi toga žučne bo-je predaju direktno iz K upfferovih stanica u krvni optok. K od zastojnoga ikterusa odlučuje čisto mehanički moment:, hipertenzija u žučnim vodovima vraća žuč u 'krvne kapilare (preko p rije spomenutih intracelularnih anastomoza: žučne kapilare K upfferove stanice krvne kapilare). U slučajevim a hemolitičkih stanja događa se slijedeće: K upfferove stami-le ne m ogu da prim e ni predaju hepatocitima svu količinu povećano pro duciranoga bilirubina te ga propuštaju iil vraćaju krvnim kapi-larama Sve do sada postavljene teorije ne daju zadovoljavaju će tum ačenje u svim slučajevim a poremećen] a kompleksnih zbianj-a: zdravi i bolesni hepatociti i žučni kanalikularni sistem sa jedne strane

53 4 4 5 i zdravi ili, bolesni retikulo-endotelij alni sistem sa druge strane. Tako isto i u biokem iji i fizio-paitologiji bilirubina m noga su pitanja neriješena: da li je bilirubin samo ekskretorni produkt da li možda nema koju fiziološku funkciju nem a li možda u p atološkoj hiperproduciranoj količini i kakâv patogenetskii efekt ili kakav regulacioni kompenzatorni učinak (na pir. izgleda da hiperbihrubinem i j a prouzrokuje pojačanu eritropoezu?) da li se n jegovi reduktivni kiatabolički produkti (mezobilirubim, mezobilirubinogen i t. d.) m ogu upotrebiti za njegovu resintezu ili dapače za sintezu hemoglobina (u ovom slučaju možda sam bilirubin)? T o su još sve otvorena pitanja na k oje ni biokemija, ni fiziologija, ni klinika nijesu dali potrebite odgovore i ostaju široko p olje za daljnja istraživanja! Literatura! M. Artus: Précis de Chimie physiologique, g. Masson) & Cie. * Panis. A, A s c h.k en as y : Biochimie de 1 hema'topoïese, u Exposés annuelles de biochimie médical, Massoin & Gile. Paniis, g. E. Badk: Klin. Wschr,.st à 641.,1924. g. Barkan: Klin, Wschr. st , g. T. Baumgärtel; Z. exper. Med. sv. 112, br. 4. st. 459, g. F. Bubanoviić: Kemija, izd. Nakl. zav, Hrvatske, i g. A. Colangiulu ii P. Framiznmii.: Diagn. e teen, di labor, s,t br. 3., 1936g. P. Criisibol: Précis de chiim. biol. med. Masson, g. Düesberg: KKn, Waschr., st , g. Eiesislinger ii H. Walter: Encyclopédie médic o-chirurgd c ai e : LeFoie, iizd. A. Laffonte et F. Duriieiux-Pariis, g. G. Florance i J, Enselme: Précis de chimie biologique et médical,izd. Libraire MaLoiine Paris,,1950. K. Franke: Klin. Wschr., st, g. L. Heailmayer: Blutkre nfcheilten, ilzd. Springer Berlin, 1942, g. J. E. Keuch, Gardikas ii J. F. Wilkinson: The Biochemical Journal, Vol. 47, N0. 2., g. A. Müller: Klim. Wschr., st , g. <C. Liéheca: Experientiila, Vol. IV. faisc. 2.,-.et, g, A, Režetk: Organska kemija za medicinare, Nakl. zav. Hrvatske, g. Rondonif BioiChimica, UTET, Torino, g. A, StoM: Experienitiia, Vol, IV., fasc. 1. st g. S. J. Tasmbauser: Lehrbuch des Stofiwesichsels und des Stoffwechselkrankheiten, lizd. J, F. Bèrgmann, <The Journal thé American Medic. Asoc.) st Voll br g. Vanmotti: Experiential Vol. IV. fasć. 4. st, -23, g. Iz Oblasne Vojne Bolnice Zagreb Liječenje ekzema dojenčeta i djece pomoću ekstrakta jetre Dr. Teodor Grüner, kapetan Liječenje ekcema (E) dojenčeta i djece još nije potpuno riješeno pitanje u pedijatriji. Na tom p o lju već su postignuti značajni rezultati, ali definitivno će se riješiti problem ekcema kao i njegovo liječenje onda, kada ćemo u tančine otkriti fiziološke, biokem ijske i fizikalno-kemijske uzroke toga sindroma. Po TeyschLu kod ekcema osim eksudativne i alergične dijateze postoji endokrina disharmonija, vagotomija, vegetativna diistonija, porem ećaji u koncentraciji elektrolita i koloida, reakcija retikuloendotelijalnog sistema u obliku eozinofilije i izlučivanja histamina. K ogoj je naročito podvukao primarnu ulogu vegetativnih utjecaja. P o svemu izgleda da je ekcem konstitu cionalno možda i kongenitalno oboljenje sa kom pliciranim biokem ijskim i fizikalnim promjenama, koje se očituju biološkom reakcijom, koju nazivamo alergijom. Te alergijske reakcije odrazuju se osobito u stanicama epiđermisa i u vegetaitivno-nervnom sistemu. Ovia definicija važi po našem m išljenju za ekcemu infantum ili ekcema vulgäre po K ogojevoj nomenklaturi. Uočivši dosada nabrojene činjenice, ne trebamo se čuditi, da su za liječenje E. bile preporučene m nogobrojne metode, koje su bile više ili manje uspješne: dijeta, lokalna aplikacija različitih medikamenata u obliku obloga, pudera i m asti,'n a dalje hormoni, vitamini i ekstrakti raznih organa per os i parenteralno. Pokušana je terapija đesenzibilizacije, autovakcine ili heterovakcine, prom jene klime, izazivanje bipertermije, autohema, te se konačno1 pristupilo liječenju pom oću nezasićenih masnih kiselina i antihistamiinika. Na prvi pogled izgledaće nam obzirom na mnoštvo metoda da nema sigurne podloge u terapiji E. Međutim po-' slije te analize dolazićemo do zaključka da sve te metode im aju zajedničku misao, a ta je da se- normalizira patološko stanje organizma tj. da se normalizira porem ećaj bilanca- Liječenje E. pomoću ekstrakta jetre (Ex. h) pripada smjeru opoterapiije. Svrha aam milje da dodajemo još jedan način liječenja već i onako dugačkoj liisti medikamenata, nego da prikažemo metodu kod ko,je bolesno dijete može živjeti uz sloiboidimu dijetu. Tia metoda, omogućiće ваш problem ekcema pokušati riješiti biokemijskim putem. Terapija sa ekstraktom jetre je za sada biološka metoda. Prema svemu, ova radnja 'imade karakter prethodnog saopćenja. Da bismo mogli značaj liječenja sa jetrenim ekstraktima uočiti, 1trebamo prethodno opisati svrhu i uspjeh dosadašnjih metoda liječenja. 1. Dijetalna terapija. Smatra se da se antigen nalazi u samoj hrani. Eksperimentalno je dokazano da imade m nogobrojnih antigena u samoj hrani na pr. u bjelanjku jajeta, mirisavom voću, pšeničnom brašnu, medu itd. Neki autori su opet htjeli sa smanjenjem ugljikohitradata i soli snižavati eksuđativnu komponentu, a rfeki smatraju mast uzrokom izbijanja i pogoršavanja p rocesa ekcema. K od nas о dijetalnoj terapiji opširno piše Stajić u svojoj radnji:»ekcema odojčeta i njegovo liječenje.«sa različitim dijetama bilo je dosta uspjeha, naročito sa kiselim m lijekom ili sa ekcema-juhom po Finkelsteinu. N ajbolji uspjeh je postignut sa biljnim m lijekom kao sa bademovim, sojinim i m lijekom od maka. Liječenje sa biljnim m lijekom i brašnom od suncokreta danas već znamo u uskoj je vezi sa Hansenov-itn liječenjem. Međutim dugotrajno davanje navedenih dijeta dovelo je d o om ršavljenja bolesnika (to je bio je dan od razloga poboljšanju ekcema), kasnije do anemije i zaostajapja u rastu itd. Dovoljna je bila mala greška u dijetetici da uspjeh liječenja, koje je već trajalo nekoliko tjedana ili mjeseci, bude uništen za 24 saita. Jer baš akutne egzacerbadije procesa dobivaju djeca sa ekcema vulgare kod neznatne količine alergena. Znamo iz eksperimenta M oro-a, G yörgy-a i W itebsky-a da reakcija izm e đu 'antigena i antitijela seruma krvi nastaje kod velikih razređenja antigena, otprilike 1 :3 mili-, juna

54 4 4 6 Z a izbjegavanje štetnog djelovanja navedenih dijeta preporučili su m nogi autori da se uvede u jelovnik nakon 1 2 m jeseca kaša od različitih organa. Hamburger je preporučio teleća jetra, Epstein kašu od mozga, jetre i bubrega. Freudenberg g kaše od jetre, Freudenberg je još,'ustanovio da kod davanja ribljeg ili maslinovog ulja (10 g pro die) nastaje pogoršanje ekcema. Uspjeh pri davanju kaše od spomenutih organa bio je dobar. Neki autori idu talka daleko da preporučuju isključenje alergena iiz prehrane majke još za vrijeme trudnoće, pređmijevajuéi da.alergeni preiaize placentom u tijelo fetusa, pa ga već imtrauterkiio ailengiziraijn. Smatramo da ovako postavljanje stvari može biti dotzvoljeno teoretski, ali praktički ne, jer sve alergerte iiz hrane i onako ne možemo otstraniti, a osim toga fetus za što bolju izgradnju svoga tijela treba raznovrsniju i kaloričnu prehranu, 2. Lokalna terapija. Spominjemo samo liječenje katranom po Feeru, koji je specifičnog karaktera i dobrog djelovanja, naročito na k roničnu form u ekcema. Dcze katrianskih preparata kao i ostali medikamenti za lokalnu terapiju mogu se naći u Stajićevoj radnji, zatim u K ogoj-evoj knjizi Dermatovenerološka propedeutika i u Woringer-ovoj knjizi Das Säuglingsekzem. Dobar uspjeh daje još naftalan kod vlažnih kao i kod suhih ekcema djece. Hansen i A rild našli 1su da poslije upotrebe katrana raste jodni broj nezasićenih masnih kiselina u serumu krvi. Još prije Hansen-ovih nalaza ustanovili su Haenđel i Malet da naikon aplikacije katrana nastaju definitivne prom jene u lipiđima kože, jetre i kore suprarenalke. Dakle preparati katrana ne djeluju sam o.lokalno već uzrokuju v e like prom jene u metabolizmu organizma. Dali sami neposredno sudjeluju u stvaranju nezasićenih masnih kiselima (n. m. k.) ili kao katalizatori ili kao hormoni nije još odlučeno- 3. Hansen i njegovi saradnici poslije vrlo uspje lih istraživanja pokušavaju ekcem uvrstiti u oboljenja uslijed nedostatka vitamina. Oni su ustanovili kod ekcema djece u serumu krvi nizak procenat nezasićenih masnih kiselina sa dvostrukim v e zovima, kao n. m. k. dolaze u obzir Imotska (C18H31COOH), linolenska (C17H29COOH), možda i arahidonska (C20H31COOH) kiselina. Ove n. m. k. danas smatramo vitaminom, te su dobile oznaku vitamin F. Hansen i drugi autori ustanovili su procenat spomenutih kiselina u serumu krvi. K od E. kreće se između m g % dok normalno iznosi 110 do 130 m g%. Ove kiseline nalaze se kod čovjeka u lecitinu i. kefalinu. U prirodi se najviše nalaze u lanenom, suncokretcvom, sojinom i kcnopljinom ulju, u lecitinu žumanjka jajeta, kod roda riba Acipenser (kečiga, golema moruna), u svinjskom salu itđ. Hansen je postigao 7 5% izliječenja iza davanja ή. m. k. u obliku svinjskog sala (30 do 100 g dnevno) i kod svih sluičaj e via1 je ustanovio da raste jodni broj u serumu krvi bolesnika. Njegove nalaze su potvrdili Chanpy, Azerad i Grupper. Azerad i Grupper davali su osim svinjskog sala laneno ulje ili njegov e-ti lester per os 100 do 400 kapi dnevno. Debili su kod 100 ekcema (58 dojenčadi, 18 djece ii 24 odraslih) u 52 slučaja izlij ečenje, u 31 slučaj srednji uspjeh, a u 17 slučaja neuspjeh. Charpy osim n. m. k. davao je još vitamin B ć (pyridoxin) od 100 m g dio 1 g dnevno ili vitamin Bs (pamtotenska kiselina) i viskcinu, koja je bila učinjena od intestmalne flore, Postigao je 70% uspjeha kod 250 si. E. djece. Uglavnom su i drugi autori vidjeli 50% izliječenja nakon provađanja Hansenove terapije. Faber i Roberts ne daju prednost toj terapiji pred drugima. Izliječenje E- kod upotrebe n. m. k. nastupa između dana. 4. Od vitamina naročito se prepdručuje davanje vit. В kom pleks a, Kristensen i Venđel uspjeli su izliječiti akutne ekceme za 7 dana, a kronične za 7 14 dana sa Vit. B 2 kopleksom. Aaron, Haris, Leslie N. Gay vidjeli su samo u p o jedinim slučajevim a uspjeh kod 20 si. od 6 12 mj.. života. Neki -vitamini iz vit. B 2 kompleksa kao patoten- ska kiselina, inositol itd. stoje u odnosu prema jetri, je r pom anjkanje ovih vitamina prouzrokuje masnu infiltraciju i degeneraciju jetre. Glanzman je ustanovio (još 1944 god.) da djecil, koja imadu miksedem izraste kosa samo onda ako prim aju i vit- Br,. Pitanje inozita nije još dotaknuto kod E. Po Dellbarre, Coste i Laurent u vit. P (preparat epicatechol) snižava eksudati'vnu kom ponentu i pruritus kod E. -kao i kod palm arne dishiđroze. Vitamin H (Biotin, P. A. B.) dobro djeluje kod seborcičnog đermatitisa. Rohrbach je upotrebio god i za liječenje alergičnih ekcema kašu od jetre i bubrega uz alkalnu hranu sa; dobrim uspjehom. On je smatrao da je vit. H djelotvoran u n jegovoj dijeti. Moncorps pobija njegovo mišljenje obzibom da sa vit. H nije imao veći uspjeh. 5. D e s e n z i b i l i zacija je bila drugi smjer u terapiji ekcema- U tu svrhu najviše Se upotrebljavalo subkutane injekcije bjelanjka od kokošjeg jajeta Injiciralo se puta od 5 do 500 mg bjelanjka. Ta terapija djeluje za vrijem e aplikacije, ali bolesnik je uvijek u opasnosti da dobije šok. Zbog toga se pokušalo desenzibilizirati još i pom oću hipertermije napose injekcijom mlijeka ili rastvorom kazeina intramuskulamo, injekcijom sumpora ili bakterijskih proteina (Pyrifer). N ajbolji uspjeh je postigao Péhu enterovakcihom, koja je pravljena od enterokok'a sa kože bolesnika. Ova vakcina je data u progresivnoj dozi svaki drugi dan subkutano i to od 1/4 do 2 1/2 ccm (svaki ccm sadrži petsto milijuna klica). Péhu je od 14 bolesnika između 2 10 mjes. života osam potpuno izliječio, a kod četiri stanje se poboljšalo. Bolesnici su dobili 12 injekcija, a uspjeh je nastupio u trećem tjednu liječenja. Traissac i Blechman su dobivali isto povoljan uspjeh sa stafilokoktoksoidom, ali iza opće febrilne reakcije. 6. B. C. G. vakcina. W oringer ju uveo u terapiju ekcema- On je davao subkutano B. C. G. vakcinu do V20 m g suhe substance bakterija. Ova doza odgovara dvostrukoj količini koja se danas daje za besežiranje. Od 77 bolesnika izliječio je 57 u roku cd 4 tjedana, u 11 si. nije bilo uspjeha, jer su bolesnici dobili eksacerbacije ekcema. K od svježih slučajeva trebalo je za regresiju E tjedana. W oringer kao izliječenje smatra slijedeći status ekcema: crvenilo fcože nestaje, nova eksaoerbacija (mjehuri ili madikacija) se ne pojavljuje ali ostaje stanovita hrapavost kože. Lagana infiltracija često još postoji na mjestima, koja su duže bila ekcematizirana. B. C. G. ne sm anjuje pruritus. W o ringer je vidio najviše uspjeha kod vakcinacije ekcematozne djece sa pet mjeseci života. Još nemamo dovoljno iskustva da bismo- mogli donijeti! odluku da li će sadašnja vakcinacija B. C- G. i profilaktički djelovati kod ekcema djece. Jedino možemo već naglasiti da-se strofulus pojav-

55 4 4 7 ljuje i poslije В. C. G. Nemamo nikakovih podataka о od n osu B. C. G. i n. m. k. 7/ Antihistaminika. Danas se najviše upotrebljavaju u inozemstvu preparati benadryl i pyribenzaimin, k oji po nekim autorima ublažuju svrbež kod akutnog i kroničnog ekcema u 90% (Feinberg, W aldbott, Lew in) Epstein je vidio dobro djelovanje s ovim preparatima kod eritema exud. multiforme, urtikarije, (akutne, kronične, uslijed penicilina i drugih antibiotika) i kod serumske bolesti. Prema Ratner-u i drugi autori su imali slična opažanja (Curtis i Owens, Carrick i Zackheim, Todd, Feinberg i Friedländer, Shaffer itd.). K od neurodermitisa i E. uslijed dishidroze rezultati nisu povoljni. Obratno Lew in smatra da kod akutne urtikarije isti uspjeh se može postići i sa epinef rinom. Dakle preparati antihistaminske naravi mogli bi koristi ti u drugoj fazi liječenja ekcema tj. u fazi oporavka i to za suzbijanje svribeža. Nažalost nemamo nikakovih iskustava sa antihistaminicima. Filkelstein već je davno preporučio kod E. u potrebu 1% rastvora (1:1000) atnopinum sulfuricum-a u dozi 0,3 1,0. Od osmero djece imao je samo jedan neuspjeh. Preporučuje se još i ekstrakt beladone. Ovi lijekovi snizuju vagotoniju, Sa druge strane M enard i Gronendael postigli su dobar uspjeh sa kardiazolom, koji su dali u dozi 0,1 0,2 intramuskulamo. Oni naročito naglašavaju uspjeh kod neurodermitisa i pruritusa. Talijanski autori preporučuju sulfonamide za stišavanje alergičnih pojava na koži djeteta. 8. Opoterapija. M ayr i Moncorps su opazili da se poslije injiciranja ekstrakta slezene snizuje eksperimentalna eozinofilija u krvi' životinje i čovjeka te su tako došli na misao to koristiti kod alergičkih pojava. Oni su postigli zadovoljavajući uspjeh sa ekstraktom slezene kod pruriginoznih dermatoza, naročito u pregledu suzbijanja svrbeža. Paul je imao slično opažanje. W oringer nije imao tako dobre rezultate kod dojenčadi, a l i sma tra da bi povoljno djelovanje t r e - b a o i m a ti ekstrakt jetre i kože, samo bi bilo potrebno mnogo injekcija. Južno amerikanski autori Martinez i Rueđa postigli su dobar uspjeh sa ekstraktom pankreasa i inzulinom, ali nakon 4 mjeseca liječenja. Na ovom mjestu možemo spomenuti i upotrebu majčine krvi ili autohema (Roi, Tatafiore). D aje se intramuskulamo svaki drugi dan pola do 7 ccm krvi, obično 6 7 puta. W oringer je davao ccm krvi te je imao zadovoljavajući rezultat kod kronične form e ekcema u drugoj i trećoj godini života. Mi smo davali m ajčinu krv do 5 ccm samo kod strofulusa male djece bez vidljivih uspjeha- S a fermen tim a pankreasa imali smo stanovito poboljšanje, ali о izliječen ju E. ne može biti ni govora. L o ša strana te terapije je u tome da djeca ne mogu podnijeti preparate fermenata pankreasa per os duže vrijem e, a često već nakon nekoliko dana reagiraju enteritisom na relativno male doze (0,5 0,75 gr). B olji uspjeh smo imali sa Bilagit, preparat žučnih boja. U dva navrata pri davanju 2 3 puta po pola tablete dnevno m ogli sm o osušiti vlažni ekcem bez ikakovih drugih sredstava za lokalnu terapiju. Crvenilo kože se sm anjilo samo u neznatnoj mjeri, a hrapavost je ostala. Još se.pokušalo preparatima osušene štitnjače, koji uzrokuju povišenje bazalnog metabolizma, uslijed čega bolesnik gubi na težini, a time nastaje i poboljšanje ekcema. Teoretska osnova za upotrebu ekstrakta jetre kod ekcema djece a) Povećani broj ekcema kod dojenčadi i djece tumači se sa većom propustljivošću stijenke crijeva. Alergeni poslije resorpcije izazivaju reakciju retikuloendotelijalnog sistema, a nakon toga dolazi do manifestacije kožnih simptoma. b) Mast iz hrane raspada se u crijevu na glicerin i masne kiseline. Krvotokom dolaze produkti razgradnje u kožu obilazeći jetra te se talože u sam om depou kože. Prem a potrebi oni budu m obilizirani i dolaze u jetra gdje nastaje sinteza fosfatiđa. Jetra sadrže visoki procenat nezasićenih masnih kiselina, naročito poslije masnih jela (Verzâr misli da fosfatddi nastaju još ma početku procesa probave masti). c) U koliko se holin daje psu, pada procenat n. m. k. u jetrima, dok glikogen se povećava. d) Bem heim -K arrer su ustanovili da je intersticijalni miokarditis uzrok smrti uslijed ekcema. Uz to postoji još i masna degeneracija jetre i masna infiltracija bubrega. Smrt uslijed ekcema nastaje uvijek naglo, a bolesnik imade prethodno ili difteriju ili im petigo kože. Srčani mišić je b o gat na leđitinu, koji sadrži osim palmitinske, stearinske i oleinske kiseline još i linolensku, linolnu i arahidonsku kiselinu. Nama se čini da jetra ne igraju ulogu samo kao spremište u metabolizmu masti, već je i središte gore spomenutih fizioloških procesa. Prema tome jetra bi trebala imati kod fiziopatolorškog zbivanja, čiji je rezultat ekcem, važnu biokem ijsku ulogu, možda i centralnu.. Ekstrakt jetre imade povoljni utjecaj na ekcem djece, no djelovanje možem o samo predpostaviti jer nemamo mogućnosti istraživanja histoloških slika. Ex. h. trebao bi djelovati naročito na stanice epidermisa, normalizirati njihovu funkciju, uključivši m ebranu i protoplazmu. Teoretski dolazi u obzir još i detoksikacija organizma kod davanja ekstrakta jetre. Za tu teoretsku mogućnost nemamo dokaza, je r funkcija jetre prema alergenima još nije eksperimentalno istražena. Poremećaj funkcije detoksikacije jetre neće se moći ni dokazati bez znanja biokem ijske strukture alergena. Ipak možemo podcrtati, da i n- suficijencija funkcije detoksikacije hepara najviše dolazi u obzir kod strofulusa i urtikarije. K oji je djelotvoran faktor u ekstraktu jetre? Danas se ekstrakcija hepara radi alkoholom te razrijeđi destiliranom vodom. Vitamin H ne može preći u alkoholni ekstrakt. Proteini otpadaju. Nezasićene masne kiseline i pojedini vitamini iz В kom pleksa prelaze u ekstrakt. U buduće obratićem o naročitu pažnju na te pojave. Postojiii mogućnost da Ex. h. sadrži možda i drugi antiekcematozni faktor i da je prisutnost toga faktora dovoljna u maloj količini da se normalizira funkcija epidermisia kože.. Upotrebili smo ekstrakt jetre naše tvornice»plive«heparon. Način aplikacije. Dali smo kao početnu dozu pola ccm heparona intramuskularno. Drugi ili treći dan, prema dobi djeteta i veličini procesa 3/4 ih 1 ccm.

56 4 4 8 Ovu dozu sm o opetovali 2 3 puta svaki drugi dan, nakon toga sm o davali svaki treći dan IV4 11/'- ccm također 2 3 puta. Bolesnici su primali najviše osiam injekcija, a kura traje 18 dana. Ukupna količina potrošenog heparona je 7 9 ccm. Uz heparon daje se slobodna dijeta. Od lokalnih m jera zadržali smo obloge, koje apliciramo sati i kod kroničnih suhih kao i floridnih vlažnih procesa. Kao obloge dali smo 3% ' sol. acidi borici ili rastvor burova. Za ostalo vrijem e dali smo slijedeću miksturu: Rp. Anaesthesin 1 2.0, Glycerini 30.0, Aq. dest U fazi rekovalescencije m jesto umivanja vodom, preporučujem o 1 % vodeni rastvor resorcina, pobslije toga treba oboljelo m jesto namazati masnom kremom. Rezultati Po našem iskustvu možemo izliječiti slijedeće form e ekcema i ekćematoida sa ekstraktima jetre: 1. Kronične vulgarne ekceme starije dojenčadi i male djece, naročito ekcem lica. Već poslije druge ili treće injekcije opažamo smirenje procesa, crvenilo blijedi na pojedinim mjestima, a mjestimično se pokazuje zdrava koža. Mjesta koja su impetiginizirana isto se osuše te budu pokrita krastama, koje kasnije otpadaju. Otprilike 3 tjedna je potrebno za izliječenje kože. Poslije toga nastaje faza oporavka, koj,a se očituje u tom e da usnrkos izostavljanja heparona, crvenilo kože postepeno nestaje. Od svih simptoma ostaje još lagana nrapavost i pruritus kože. Lagano ljuštenje kože v i djeli smo kod jednog slučaja, k oji je bio kom pliciran sa neurodermitisom. Za suzbijanje pruritusa vjerojatno bi dobro djelovanje imali antihistaminika. Do sada smo izliječili sa Ex. h. 4 slučaja ekcema lica, i jedan slučaj je poboljšan sa jednom kurom heparona. N ^stariji naš slučaj već od VI. mjeseca 1950 god. nema eksacerbacije. Tvrdokoran, je slučaj bio I. G. 2 god. star ekcema vulgare lica c irkumskriptni neurodermltis na. obje piotfco- Ijeniične jamice, na fleksomoj strani na obje podlaktice, pilthyriasis na eikstenzomioij strani. Do siada je liječen različitom metodama bez uspjeha. Eritrociti: 3, , Sah li: 65%, Leukocitii: od toga 15% eioisinofilndh stanica. Daje se osam injekcija heparona, ukupno 83/4 com, lokalno anestezirni gliicerlin rastvor. Već iza druge injekcije stanje se mnogo popravilo naročito na lilcn. Nakon 24 dana ostalo je samo joiš jedno žarište u veličini lješnjaka na desnom obrazu. fvidi sliku 1. prije liječenja, a 2. slika iza prve kure.) N euroderm itis je neznatno poboljšan na p otk oljen i čnim jam icam a. Na podlakticam a je stanje za d ovolja vajuće. A p etit p oslije terap ije -se naglo popravlja, b o le snik d ob iv a slobodn u dijetu za vrijem e liječenja i iza toga. Pranije lica vod om ne p od nosi. ipet tjedana poslije prestanka terapije pojavlju je se lagano ljuštenje k o ž e na licu i n a desnoj podlaktici. D aje se dmiga kura h eparona ukupno 6 ccm. L ice se potpuno, popravilo, a neuro derm itis je još u tragovim a. N akon 6 tjedana k on trole ostala je hrapavost k o že, dok n aznačen e prom jen e ma tijelu potpu no su nestale. A nem ija i dalje postoji. 2. Ekcematoi'dna piodermija. V eć nakon 2 3 injekcije heparona nastaje izliječenje ili znatno poboljšanje. Tokom daljnjeg liječenja dolazi do potpune sanacije. Uspjeh je trajan. Izliječeno je dosada 3 slučaja, koja nisu reagirala na drugu terapiju. 3. Ekcematoidna dis h idr о za. U dva slučaja akutne form e pod uplivom heparona i lo kalne terapije (3% sol. acidi borici, 2 % salicilvaiselin ili sulfatiazolova mast) došlo je do izlječenja između dana. D ubiozη о djelovanje imade Ex. h. kod strofulusa. Imali smo kod urtikarijelno-papulozne form e 3 uspjeha i 2 neuspjeha, a 1 uspjeh, kod ve zikulozne forme. B e z osobitog djelovanja: 1. Kod neurodermitisa postoji samo neznatno poboljšanje kod 1 kure, kod produženog liječenja može biti i znatnije poboljšanje. 2. Ekcematizirani dermatititis seborrhoides. Imali sm o samo jedan slučaj. Uspjeh je bio prolazan, je r seboroičan proces ostaje neprom ijenjen. Ekcema vulgare nismo imali priliku liječiti kod mlade dojenčadi. Opće djelovanje ekstrakta jetre: K od anemične distrofične djece kod k ojih je anemija bila refrakterna na željezo, davanjem heparona mogli sm o podići u m nogo slučajeva somatsko stanje. Osim toga apetit se vidno popravio i otpornost prema infekciji se povećala. K om plikacije kod pa renter a Ine aplikacije ekstrakta jetre. U amerikanskoj i engleskoj literaturi spominju autori da oko 17% odraslih bolesnika pri liječenju sa Ex. h. pokazuju nuzpojave, k oje se smatraju alergijskim. Od toga se najčešće opaža svrbež, slabost, indispozicija, nauzea, nešto manje: povraćanje, urtikarija, eritema, šok i angineurotični edemi, a rede: astma, cijanoza, glavobolja, akutni konjuktivitis i osjećaj stezanja u prsima. Čak se opazila nekroza na m jestu injekcije. Gore spomenuti simptomi mogu nastupiti nakon nekoliko godina pri ponovnom davanju Ex. h. Do sada je opisano tri letalna slučaja. Mi sm o dali heparon kod više od 30djece bez osobitih nuzpojava. Samo u jednom slučaj u-sm o vidjeli interkuretno povraćanje i glavobolju dva dana' iza injekcije. Osim pem iciozne anemije, kod k ojeg je oboljenja indikacija Ex. h. opće poznata stvar, ekstrakt hepara pokazao se korisnim još kod medikamentoznih eritrođerrmja (Kogoj), kod porfinurije (Mayerhofer i Pansini) Smaić je izliječio Herpes zoster (usmeno saopštenje) sa 2 ccm Extr. hepatis (Liver extract) u roku od dva dana. Z A K L JU Č A K 1. Autor smatra da ekcema vulgare kod djece nastaje na bazi biokemijskih i fizikalno-kemijskih promjena u stanicama epidermisa i vegetativnonervnog sistema. Centralnu ulogu igraju vjeroja tne jetra u stvaranju biokemijskih spojeva, koji bi imali antiekcematozno djelovanje. Vitamin F? 2. Analizirajući dosadašnje metode liječenja, uključivši i terapiju nezasićenim masnim kiselinama, antihistaminicima i kompleksom vit B 2 smatra autor da opoterapija imade svoje opravdanje, naročito ekstrakt jetre. 3. A utor je upetrebio Heparon-»Pliva«te je postigao parenteralnom aplikacijom izliječenje kod 4 slučaja ekcema vulgare faciei djece i 1 poboljšanje, nadalje u pet slučaja kod ekcematod-dnih procesa uslijed impetiga i dishidroze. Pruritus nije nestao kod te terapije. Heparon imade slabo djelovanje kod neurodermitisa. Heparon je davan u razmacima od 2 3 dama, u svemu 7 8 injekcija, ukupno 7 9 ccm. Naročito štetno djelovanje heparona n ije opaženo. Uz heparon se daje slobodna dijeta, a lokalno 2-5% anestezin-glieerin. Glicerin se razredi sa destiliranom vodom u relaciji 3:1. 4. U fazi oporavka radi smanjenja pruritusa autor preporučuje prema inozemnoj literafturi i davanje antihistaminika per os. 5. Žučnim kiselinama per os dva puta uspjelo je autoru osušiti vlažni ekcem bez lokalne terapije.

57 4 4 9 Literatura: Popis Literature do god nalazi se u knjizi P. Woringer, Das Säuglings ekzem god. Stuttgart, Wissenschaftliche Verlagsgesetlßchaft M. B. H. Domaća (literatura: F. Kogoj : Problematika ekcema, knjiga Jug. Akademije Znanosti! i Umjet- broj 273. F. Kogoj: Srpski arhiv 1948, F. Kogoj: Medicins'kii glasnik 1949, br. 10, 234 M. Krajoinović: Analiza masti i ulja, Sveučilišna litografija, Zagreb, 1950 god., K, Banisiinfl: Lij. vjesnik. 1950, br. 2 str. 86 St. Stajić: Medlicimiski glasnik, 1948, br. 9, str. 199 B. Vajaigiilć: Priručnik za hemijsiko ispitivanje materijala, Naučna Knjiga Beograd, 1950 V. Vuletin: Vojno sanitetski pregled, 1950, str. 1950, str. 171 Strana literatura:. E, Azerad i Grupper: La semaine des Hôp, de Paris, 1949, Aaron Harris i Leslie N. Gay: Am. J. Child., Vol 67, 331, 1149 Beugt Novénji Allergic Reaotnpms in Paemteral Liver Therapy a. Vit Bi» Act. med. Scand., vol 157, fase. 1 Charpy: Bull. d. 1. Soe. Franc, d. Dermat. et d. Sypbil. Paris 1948, 55/2 s,tr i Exc. med. Sec. XIII. 1949, No*. 10, 482 Goste F, Delbarre F. i Laurent F.: Exc. med. Sec. XIII. god No, 10, 484 Delbarre F.: Exc. med vol III, god 1949, No 10, 483 Hill L. W.; Am. J. Di. Child., Chicago 1948, 76/5 - Kristensen K. P. 1 Veodel S. N. Lancet, 1940, 1/170 Lehnartz E: Chemische Physiologie,.Springer, 1940, str , 39 40, G. Mie,scher: Schw. Med. Wschrl, 1950, 29, 771 j Ratner B.: The Joum. oi Ped. vol 30, 1947, 583 Rueda Pedro: Zbl. f Kinderh. Band 19, 327 Teyschlolo: Praikttcky Lékar, Prague, 1949, 29/4, Konzilij J. В. Montanusa za hrvatskog velikaša iz god U 15, stoljeću pojavila se nova vrsta medicinskih publikacija, koja je odmah u početku naišla na velik interes liječnika. To su zbirke liječničkih konzilija (»consilia medica«ili»consultationes medicae«), napisane obično u formi pisama, u Ikojima autori opisuju konkretne slučajeve iz svoje prakse i terapiju, koju.su kod tih bolesnika provodili. Jedni od prvih i najčuvenijih autora takovih zbirka liječničkih konzilija bili su padovanski profesori Antonio Cemisone i Bartolomeo da Montagnana, koji su nam,u svojim dijelima ostavili brojne slučajeve iz svoje prakse, poprativši svoja lična opažanja učenim komentarima na osnovu klasične medicinske literature. Ta vrsta medicinske literature cvate veoma bujno i u 16. stoljeću, iz kojega su nam se sačuvala veoma vrijedna opažanja Velikog niza glasovitih liječnika. Među ovima zauzimaju jedno od najvidniljih mjesta liječnički konziiliji padovanskog' profesora medicine J. B. Montanusa, začetnika kliničke obuke na padovanskom medicinskom fakultetu i jednog od najslavnijih liječnika svoga vre«mena. Joannes Baptista Montanus (Giovanni Battista da Monte), rođen g u Verorii, bio je kratko, vrijeme profesor medicine u Ferrari, a Iza toga u Padovi, gdje je radio sve do svoja smrti (1551) i gdje se prisno sprijateljio sa slavn im Vesalloim. Uživao je glas najčuvenijeg praktičara svoga vremena, a poznat je osobito, po tome, što je, početkom 16. stoljeća, za rektorovanja Dominika Zlafarića, počeo držati klinička predavanja u boillnici San Francesco, te je ondje demonstrirao bolesnike i omogućio studentima da i,oni vrše pretrage bolesnika. Studenti su pratili svoga profesora kod vizite, 'slušali njegova tumačenja ii pisali povijesti bolesti. Prema dotadanjem načinu medicinske nastave, koja se sastojala sam«u komentiranju klasičnih autora, bila je to, revolucionarna novoist. Iz čitave Evrope počeli isu dolaziti studenti u Padovu, da p isustvuju ovoj novoj nastavnoj metodi, koja se po- kazala veoma uspješnom1. Od mnogobrojnih Momtanusoviih djela, među kojima se ističu komentari Gailenu, Razesu," Aviceni i dr., najznatmjje je upravo njegova zbirika liječničkih konzultacija (»Consultationes imedicae«), koja je izdana tek poslije njegove smrti2. U toj zbirci upoznajemo Monltanusa kao veoma dobrog kliniičara, Njegovi su opisi pojedinih slučajeva neobično živi i dokazuju, da je polagao veliku važnost na promatranje bolesnika, njegovih simptom-ai, njegova držanja, boje lica i t, d. Veoma, je kritičan u prosuđivanju bolesnikovih navoda, te nastoji uvijek ispitati, ukoliko su iti navodni о subjektivnim tegobama u skladu s objektivnim nalazom. Veliku pažnju posvećuje osobito terapiji 1 Vidi о tome moiju radnju»medicinski fakultet u Padovi i Hrvati«(Liječn. vjiesn. 1950, br. 6 7, str. 253). 2 Izdao ih je po prvi. put Montanusoiv učenik, Poljak Valentin Lublinus god u Bologna i kasnije (1559) u Veneciji, nadalje padovanski profesor Girolamo DonzellSmi god u Baselu, zaitikn čuveni Crato von Kraftheim god u Nürnbergu 1,dr. (Hirisch: Biographisches Lexikon der hervorragenden Aerzte, IV, 248). D r. Lavoslav Glesinger pri čemu se služi mediikamentoznim, fizikalnim» dijetetskim sredstvima. Među njegovim presk ripcijama ne nalazimo nik akovih magičnih i čudotvornih lijekova kao u mnogih drugih autora ornoga vremena, nego mu je terapija potpuno racionalna. Na, čelu svake konzultacije navodi Montanus obično, za koga je ta konzultacija napisana, te nam saopćuje ili puno ime pacijenta ili pak samo njegovo porijeklo (na pr.»pro mercatore Veneto«,»pro cive Cracoviense«i t. d.). Ponekad navodi, samo, bolest (na pr.»pro epi leptico«,»pro juvene cholera laborante«i si.). Među bolesnicima, kop su poimence spomenutii, nalaze se mnoge ugledne ličnosti, naročito iz kruga aristokacije i visokog klera. Ima i mnogo inostranaca, tako Madžara, Nijemaca, Poljaka, po jedan Španjolac, Francuz i Turčin, dokaz, da j.e Montamusov liječnički glas dopirao voma, daleko. Razumije se, da je pretežni dio bolesnika bio «iz same Italije, pa1čak iz gradova, u kojima su tada postojali čuveni medicinski fakulteti (Bologna, Ferrara i t. d.). Iz Štajerske dolšli su u više navrata činovi plemićkih porodica Teuffenbaoh,i Stubenlberg, da zatraže* Montamusov liječnički savjet3. Među ovim konzilijima, ' nalaze se i tri, koja su namijenjena nekom hrvatskom velikašu. Montanus niijje zabilježio njegovo ime, nego vek samo:»pro nob Mlyrico«. Ta tri konzilija nose u.različitim izdanjima, kojima sam ise poslužio4, različite brojeve: u izdanju DonzeEimija i Becehiiusa orni noise brojeve 30, 31 i 32 (str. 148, 154 i 156), u Donzellinijevom izdanju iz god brojevi su im 47, 48 i 49 (str. 49, 50 i 51), a u Cratonovom izdanju oni su označeni brojevima 58, 59 i 60 (str. 146, 149 fis 15-). U tim konzilijima točno je opisan slučaj nekog hrvatskog velikaša (radi se о lakoj, bemiple-,golji desne strane), (koji je pod konac god došao u Padovu i ostao tamo na liječenju čitave zime do proljeća god Opisat ćemo najprije sam slučaj, a zatim ćemo nastojati Identificirati pacijenta, ukoliko nam je to danas moguće. Prvi konziliji nosi naslov:»de apoplexia terminata in parailysiim dextri bradhili et cruris, c,um dimimutione earundem partium, pro mobillii Illyrico«(»O apoplelksiiji, koja je dovela do paralize desnog gornjeg i donjeg udaj s atr o fi jo m tih udova, za hrvatskog plemića«). Konzilij je napisan u obliku piisma, koje Montanus piše padovan 3 Usp. Fo s sel: Die Consilien des J. В. Montanus an die Steyiriisohen Familien Teuffenibach und Stubenberg. (Mitt. d. Ver. d. Aerzte Steiermarks, Graz 1897, br. 5 i 6). 4 Consultationes de variorum morborum curationibus Jo;. В apt. Montani Veronensis... primo a Valentino Lublimo... colllectae atque aeditae, nunc autem opera et studio Hieronymi Donizellinpi et Philippi Becchiii... Basilea e Joannis Baptistae Montani Veronensis Consilia medica omnia, quae ullibi extant. Opera ас diligentia Hieronymi Donzellini. Noribergae Consultationes medicae Joannis Baptistae Montani Veronensis oilim quidem Joannis Cratonis... opera atque Studio correctae ampliataeque.., Sine loco, 1583,

58 4 5 0 skom profesoru Francescu Frisimelica5. On veli, da je pacijent došao u Italiju s pismom kralja Ferdinanda, kojim kralj nalaže svojim podanicima, a moli strance, da se zauzmu za ovog hrabrog ii izvrsnog vojnika, ikoji ima paralizu desnog gornjeg i donjeg ekstremiteta i tvrdi, da su mu ti' dijelovi tamiji od oistallih, pa sè boji, da će se sasvim osušiti i propasti. Pored toiga se tužii i na neke druge smetnje. Bolesnik navodi, da je na prošli Điurđev dan pretrpio n!eku apoplekstju,i iza koje jie preostala ova paraliza. Ali već prije toga imao je kojekakove teko.be, koje imaju isve Isti uzrolk, naime katar, koji se od glave proširio u donje dijelove tijela. Bolest se proširila i u zglobove, tako da je teško gibao ruke, a i u želudac, taiko. da je imao stalan podražaj na povraćanje, no nije mogao povraćati, nego je isamo pljuvao sltuz. Pacijent veli, da su ga liječnici purgirali i pustili mu 'krv, alli1se iza toga osjećao još gore. Gibao se veoma teško, a nakon kupanja postala je pokretljivost udova još slabija i к tome je pridošlo još i smanjenje oisjeta. Potpuno je propao, tako da s<u preostale samo kosti i koža. Bolesnik kurvi za ve to liječnike, koji su ga do sada liječili. No Montanus sumnja u to, da je to krivnja liječnika. Za njega je činjenica, da je ovo stanje poisijedica.prekomjernog stvaranja sluzi u bolesnikovoj glavi. Ta se sluz spušta odavle u ostale dijelove tijela, a to je uzrok svilh drugih bolesnikovih tegoba. Osiim toga ima bolesnik toplu jetru0), što se vida po. boji lica, stanju tijela i debljini vena. Takovi: bolesnici naginju isparivanjima prema glavi ii koj.ekakovim katarima7), pa stoga nje čudo, da je i ovaj bolesnik trpio mnogo od katara, te ije bio puni sluzi, koja je nastala u glavi. Bolesnik navodi nadalje, da je u početku imao više izraslina na glavi: najprije neki čvor ili otvrđnuće oko desnog oka, koje je trebalo incidiratii, pa se još i sada vidi brazgotina. Na toj istrami dobio je kasnije paralizu8,. Na lijevoj je strani imao druge izrasline, koje ne zna opisati, jer ponekad mije za to sposoban9). Bolesnik obično izbacuje mnogo i prošao je različite bolesti kao posljedice katara. S takovom tjelesnom konstitucijom vršio j'e vojničko zvanje i mnogo jie.stekao mačem. Kažu, da lima 30 kaštela, od kojih je najveći dio stekao mačem. Revan je i aktivan, doživio je mnoga uzbuđenja, prošao je mnoge ratove s neprijateljima i unutrašnje ustanke, te je pri tom mnogo, izgubio, ali i mnogo osvojio. К tome pridolazi još način njegoval života: veoma mnogo pije. Pa čak onida, kad pije veoma umjereno, ne pije manje od velike posude. Budući da je bolesnik priznao, da u zdrkr vim danima pije deset puta više, dozvolio' mu je Montanus, da pije i dalje radi navike. Naučen je na obilan i raskošan život, jer je veoma bogat. Ponekad ima sto kola najboljeg vina. Ovaj način života povećao je dakle prirođenu tjelesnu 'sklonost bolesti. Osim toga se bolesnik nalazi na pragu starosti jer ima 40 godina10), a u to doba pones.taje tijelu toplina. Nije stoga čudo, da je bolesnik dobio apopleksiju. Bolesnik se sada tuži, da kod najmanjeg napora dobiva vrtoglavice, što je, zajedno s ostalim simptomima, posljedica slabosti u glavi. Kao posljedica apopleksije preostala je paraliza, koja se očituje manije po- vidljivim simptomima, a više po navodima bolesnika. On veli, da su mu udovi desne strane tanji, ali se to ne vidi, pa ni onda aiko se mjere vrpcom. Tuži se na poteškoće kod gibanja i to mu' treba vjerovati. No Montanus 5 F ran cesco Fnišimeilfica ( ) b io je k ro z 40 godina p rofesor m edicine u Padovi. B io je ču ven prak tiča r i lije čio je m eđu ostalim a papu Julllja III. Da je ovaj ikonzilij upravljen Frifiiimelici, spom enuto je saimo u C ratonovom izdanju. Tefcsit tog a izdanja razlikuje se 'i inače u nekim nebitnim p ojed in ostim a od teksta ostalih dvaju upotrebljeeiih izdanja. 0 Montanus misli tu mai Stazu u jetri. 7. Tu se Montanus poziva na Gaiena (Liib, 3, De lioici alfect., De dolore capitis). Galen ne poznaje cerebralnu hemoragiju odn. encefaloma.laciiju kao uzrok apopleksije, nego smatra apopleksiju posljedicom napunjavanja moždanih ventrikula nekom hladnom, gustom tekućinom. (Usp. Souques: Etapes de la neurologie dans l antiquité, grecque, Paris 1936, str. 225), 8. Vjerojatno aluzija na parezu desnoga facijalisa? 9. Možda aluzija na afatične smetnje, 10. Tako u ed. Basil i Noriberg Međutim je u Cratonovom izdanju iz g označeno doba pacijenta sa 50 godina, opaža, da bolesnik vlada potpuno mačem kao najzdraviji čovjek. On vteli, da mu te kretnje prouzrokujn velik napor u ikljenutim udovima i da osjeća jaku zapreku u svim zglobovima, no.i.pak su kretnje veoma- snažne. Palci mu na obim rukama odstoje nešto od ruke, osobito, desno: možda je to bolesna pojava, a možda prirođeno. Osim toga ima još nešto drugo : bolesnik sebi mnogo uobražava, što ne postojii Tako je prošlih dana, kada se osjećao veoma dobro, došao neki prijatelj i stisnuo mu ruku, a poslije toga tvrdio je bolesnik, da se osjeća gore, ma da se to nije moglo opaziti. Ima i divlji pogled, što odaje jaku duševnu napetost. Obzirom na starost od 40 godina i na ovakav temperamenat, obiluje bolesnik izgorjelim sokovima, što treiba sve uzeti u obzir. Montanus se nikako nije mogao odlučiti, da započne s liiječenjiemi u zimi, ma da su to mnogi liječnici savjetovali bolesniku, obećavši mu potpuno ozdravljenje. Čekao je do proljeća i tada nije htio da poduzme liječenje sam. Bolesnik je veoma poslušan, čiini sve, što mu liječnici nalažu i hoće da ozdravi. Čitave je zime dobivao masti i linimente, te različite pilule iz hierae, rhabarbatuma i agaricusa, no napustio ih je, jer su bolje djelovala jednostavna sredstva, koja isu izvlačila tako gustu sluz, da se prilijepila uz posudu. Ali ima kod njega još nešto: u okolici želuca, na desnoj strani, ima neku izraslinu poput čvora ili scirrhusa. To je mlohava oteklina kao hernija, Montanus mije siguran, da li je to trbušna hernija blizu želuca, koju Arapi nazivaju»siphac«, ili je razderan peritonej, pa jei'spao dio omentuma, poradi čega je došlo do hernije, kao što se to događa.u donjim predjelima. Ako to nije hernija, bit će teško reći, о čemu se radi. Nije scirrhus, nije žlijezda, bit će, da ije ipak hernija, ali je slučaj v>eoma rijedak. Da li je moguće izliječenje? Što se tiče bolesti, ona je lako izliječiva, jer je paraliza veoma laka, bez gubitka osjeta i bez nestanka pokretljivosti. Velikom se naime paralizom naziva ona, kod koje postoji nestanak osjeta i.pokretljivosti. A u ovom slučaju, kako i sam pacijent veli, pokretljivost je samo umanjena. No postoje druge poteškoće: to su.pacijentove godine, sluzavi temperamenat i njegova sklonost piću. Ako mu se dozvoli da pilje,.uništava mu se život, ako pak malo pije radi navike, ipak je to mnogo obzirom na njegovu bolest. Sve će to priječiti izliječenje, zato je Montanus zabrinut. Ipak je naumio da provede kod bolesnika slijedeće liječenje: najprije temeljito čišćenje, zatim će mu dati sredstva za izvlačenje sluzi i žuči1, pošto mu je prije toga dao neke lijekove za varenje žuči l sluzi11). Nakon nekoliko dana ponovno će provesti purgiranje, a zatim će bolesnika poslati u kupke, jer se tuži,i na zglobove. Šta će činiti iza toga, to zavisi о rezultatu kupališnog liječenja. No.budući da.bolesnik s'ebi mnogo toga uobražava, treba uzetil obzira i na njegovu crnu žuč (»humor melancolious«), koje ima obilno, što se bolesniku vidi i na licu. Pored toga bi trebalo bolesniku što Drije pustiti krv, no ima nešto, što Montan,usa priječi: Bolesnik naime veli, da je prije naklon venesekciije izgubio osjet i pokretljivost i da je tako oslabio., da su preostale samo kosti i koža. Sigurno je to samo uoibraženje, veli Montanus, ili je pak pustio žilu nesmotren liječnik u vrijeme, kad je tijelo obilovalo sirovim sokovima, koji su privučeni u vene, izazvali ove simptome. Bit će sigurnije, da se najprije odstrani iz tijela sluzavi sok, a zatim da, se učini veneselkcijia. Ne treba se bojati, da će bolesnik oslabiti, tijelo mu je.jako a! lako će se oporaviti, alko jedamput ili dva puta pije. A on ima veoma dobra vina. Ne treba se ni žuriti, jer bolesnik hoće da ostane na liječenju dok ne ozdravi sasvim. lim e završava prvi ikonziilij za našega bolesnika, SLij'edeći Ikonzilij nosi nlaslloiv»pro eodem nobili Illyrico!«12), te ima.slijedeći sadržaj: 11 F lores cassiae, syrupus b eton ica e et cich oreae, co n fe ctio ham ech, pilulae coech iae, agariicus, c o lo cy n - this, s c amm onium i t. d. 12 U C ratonovom.izdanju slijedi iza toga podnaslov, k oji veli, da je Frisimelica n alkon prvog konzilija ordinirao za pacijenta dijetu, za k oju je v e ć Montanuis istaknuo,, da treba biti um jerena. Iza toga je M ontanus ordinirao daljnju terapiju.

59 451 Liječenje, koje će njegovo gospodstvo provoditi tokom čitave ove aime, bit će ovdje opisano. Prije svega će trebati nastojati da se njegovo gospodstvo drži dijete, bez čega ne može da ozäfavi. Čuvat će se dakle što više hladnog i vjetrovitog zraka i vježbat iće svoje tijelo ujutro i uveče prije jela barem kroz jedan, sat, izvodivši osrednje vježbe kao što je šetanje, jašenje ili druga koja vrsta kretanja, dok se čitavo tijelo ne ugrije dovoljno i jače isparuje. Iza togia neka miruje barem pola saita, a zatim neka.uzme hranu i to u količini, ikojiu njegovo gospodstvo dobro podnosi, dosljedno njegovoj navici i naravi. Ali ta hrana neka bude jednostruka i jednostavna. Obilna hrana naime uništava snagu želuca i stvara loše i trule sokove u čitavom tijelu. Neka izabere bijelo ili svijetlocrveno vino,, koje treba da je dobro očišćeno, bistro i. prozirno, ni slatko, ni kiselo, nego osrednjeg ukusa, i to neka pije umjereno.. I prije svega neka se čuva, da ne pije između večere i doručka, jer mu to najviše škodi. Od mesa neka jede teletinu, jaretinu, kuniće, kokoši, kopune, prepelice i! poljske ptice. Od staroga mesa, kao što j.e govedina, neka se sasvim suzdrži, a isto takoi i od svinjetine, bila ona svježa ili usoljena. Nadalj'e neka se suzdrži od svih vrsti riba, slatkiša, mliječnih jela, a osobito od sira,. Neka se zadovolji samo doručkom i ručkom i neka ne jede ništa više, nli noću, ni danjiu. Neka se brine, da ima dnevno stolicu, pa ako bi stolica bila neuredna, neka uzme prije ručka pilule od aleje. Neka se čuva od spolnog općenja, koje najviše škodli njegovom zdravlju. Svakog tjedna neka opere pred večer svoju glavu lužinom iz pepela, u kojoj je kuhano lišće i korijenje nekih biljaka13). Ovom lužinom neka pere glavu i bradu si mirisavim sapunom. Dnevno prije spavanja neka trlja vratne kralj,eške u predjelu šije, te desnu lopaticu i rame sljedećom tekućinom: Rp. Oleii vulplni antiqud, Nard'mi, De coisito an a une. 1, De euphorbio une. 5. Osim toga neka uzme dnevno prije doručka dvije rotule»a slijedećim lijekovima: Rp. Garyophilll. optim., Nuciis mu c at ae, Cmamoimii ana serup. 4, Zedoariae, Zingiberis ana drachm. 5, Piperis long,i, Albi ana serup. 1. Pulverizentuir omnia per se, demde miisceantur cum sacchare albo et aqua betoiniicae, fiat confectio, lin rotulis pondéré draieh. duarum. Konačno neka jedamput tjedno uzme ujutro po jednu od slijedećih pilula: Rp. Agarici efeeti une. 5,; Aloes drachm. 2. Nucis muscatae, Cinamo mi, Garyophillorum ana drachm, 1. Togia dana, kada uzima tu pilulu, neka se čuva zraka, te svakog tjelesnog i duševnog napora. Ako će sve to učiniti, doći će, ako bog da, proljeće i bolesnik će s božjom pomoću ozdraviti. Treći' i posljednji koezillj nosi naslov»pro eodem, continens curationis faictae ordinem«14). Taj konzilij sadrži resime čitavog liječenja i upute za daljnje liječenje. On glasi: Početkom zime 1546 došao je к nama onaj plemić iltirske narodnosti, s lakom paralizom desne gornje <i donje okrajine, koji je, kakoi sam navodi, dobio već mnoge savjete na različitim mjestima koji je, radi svoga ozdravljenja potražio različite liječnike, pa je bio i u Veneciji u liječenju kod vještih liječnika. Konačno je došao к meni, no uzeo sam u obzir godišnje doba i hladnoću zraka, osim toga bolesnikovu starost (ima naime 40 godina15) i narav njegove bolesti!, kojia postoji već dulie vremena, pa nisam htio pokušati liječenje, bojeći se, da ono u ovo doba ne će imati uspjeha. Savjetovao sam stoga odlučno njegovom gospodstvu, da sada ne valja pokušati takovo liječenje, nego da je bolje, da se vrati u domovinu i da se vrati u zgodnije vrijeme. No njegovo se gospodstvo odlučilo, da radije ostane čitave zime u Italiji, čekajući ovdje, da se u proljeću podvrgne liječenju, nego da se izvrgne tako napornom putovanju kući i opet natrag ovamo. Zamolio me, da mu barem prepisem sredstva:, kojima će preko zime sačuvati svoje tijelo. Učinivši to, pristupili smo odmah, čim je nastupilo proljeće, lije- 13 Folia maijoranae, stoech.ados et rosarum, radix as,aril. 14. Talko u ed. Basil.,1557 i Noriibeirg U Cratomovom izdanju glasi naisloy:»pro eodem. Praescriptum eist autem a D. Montano tertia Maji«. 15 Na ovom mjestu označena je i u Craitonovom izdiamlu bolesnikova starost sa 40 godina, ma da u 1. komzaliju veli, da mu ima 50 godina! čenju p o služivši se također savjetom drugoga odličnoga liječnika1 ). Sada konačno traži od mene taj veoma ugledni gospodin, kao što sam mu dao upute za čuvanje zdravlja u prošloj zimi, da mu i sada prepišem, šta mu ja i onaj drugi liječnik savjetujemo radi liječenja, od početka do kraja, ne izostavljajući ništa, a uz to i sve ono, što treba da čini poslije izliječenja. Da udovoljimo njegovoj želji, dali smo mu ovaj savjet: čitavo tijelo treba najprije pomno pročistiti, i puštanjem krvi, i lijekovima, Zatim, kad je tijelo pročišćeno, treba osloboditi i jačati udove koji su sasvim napunjeni sluzavim sokom. Najprije neka pije abanisku vodu17), a zatim neka se u njoj kupa. Na koncu neka stavi na bolesne udove paru i blato tih kupelji', i tim liječenjem nadamo se postići ono, što se u takvom slučaju može postići. Puštena mu je dakle krv iz vene, ali ne na desnoj strani, da ne bi čitava materija bila privučena na bolesno mjesto i da se bolesna strana ne bi još više ohladila. Zato smo izveli venesekoiju na lijevoj strani. Osim toga dobio.je slijedeće lijekove: Rp. Flor, cassiae idrachm. 12, Cum sachairo iiat bolus. Zatim: Rp. Syrup,i de cichorea simp,lici, De betonica ana une. 1, Aquae iv.a'e arthetiçae une. 4. Iza toga: Rp. Cassiae ю с. 1, Confectioois hamech une, 5, Misée cum zuccharo iiat' bolus. Na koncu za predohranu: Rp. Syrupi de betonica, De ciichorea, Oxymellis simpl. ana) drachm, 16, Decocti betonicae, Ciohorea, Ivae arthetiçae une. 4 i Rp. Floris cassiae drachm. 6, Confect, hamech, uno. 5, Decocti betonica,e, Cichoreae quantum sufficit, Tima završavaju Montanusovi konziliji. Radi se dakle о lakoj hiemiparezi desne strane kao posljedici apopleksiiijie mozga.. Opis pojedinih isimptoma je veoma dobar,a isto tako i opis cjelokupne konstitucije pacijiemta. Montanus g;a. opisuje kao jaka, punokrvna čovjeka s vienoznom stazom i odebljianiiim venama, koiji mnogo pije i preobilno, jede,pa veli, da,nije čudo, što je pacijent dobio, apopleksjju. Taj objektivni nalaz i pacijentove tužbe na vrtoiglavlice govore za to, da- jie apoplektički inzult nastupio kao posljedica eneefaloragije na arterioskleroitičkoji bazi. Za ^o govore i pacijentove godine.18 No.nije isključeno, da se radi о posljedicama luetičke infekcije, koje su u ono vrijeme bile neobično česte, naročito u krugovima aristokracije. Izrasline ha glavi, koje je pacijent ranije imao i od kojih se jedna morala indicirati, bili su po svoj prilici furumkuli. ili ateromi. Sadamja hemipareza je veoma slaba, tako da belesmik može i bolesnom rukom vrlo dobro baratati mačem. No liima tu i psihogena komponenta: subjektivne su tegobe mnogo izraziltiljie od objektivnih znakova pareze, neke promjene, na koje se pacijent tuži, kao na pr. atrofija mišića u opće ne postoje i t. d. Ovamo spada i pacijentov navod, da se njegovo stanje pogoršalo, kad mu je neki prijatelj. kod rukovanja stisnuo.ruku. Kako vidimo iz ovoga opiiisa, niiisu kad pacijenta postojale raikakove kontnakture. Zapreka u zglobovima kod gibanja, na ikoje se on tuži, posljedica su muskulame hipertonije, koja je normalna pojava kod spastiene hemipareze. Da sc pacijent Više žalio n a slaboist u desnom gornjem eks tremitetu, a manje u donjem,.ima svoj uzrok u tome, što je pareza u gornjem ekstremitetu stvarao obično znatnije izražena nego li u donjem. Jedino je čudnovato., da je palac paretlične rulke bio u položaju abdukcijie, dok bismo očekivali fleksiju, koja dolazi osobito do izražaja kod ekstenzilfe ostialiih prstiju (Klippel Weill1) ili pak opoziciju kod1 hiperfleksije ostalih prstiljiu (Wartenberg) ili samo 3. prsta (Mayer). Ali taj fenomen vjerojatno uopće nije bio u vezi s pacijentovom bolešću, to više što ie u izvjesnoj mjeri postojao i na zdravoj strani. Ne žteliim ovdje ulaziti u to, na.koji način Montanus obrazlaže postanak ovih smetnja, Njegovo tumačenje 10. Taj drugi liječnik bio je prof. Frisimeltica. 17. Abano (današnji Abano Bagmi), u blizini Padove, znamenite toplice, koje su bile poznate već Rimljanima (Fons Apomi ili Aquae Patavinae). Tamošnja sumporna vrela su jedna od najtoplijih u Evropi (37 83 ). 18 Montanusov navod, da je pacijent.imao 40 godina, ne smije se shvatiti doslovce. Vjerojatno jte htio reći >četrdesetih godinia«, to više, što veli, da jie pacijent bio na pragu starosti. Usporedi osim toga Cratonov navod, da je pacjent imao 50 godina!

60 4 5 2 odgovara shvaćanju ii znanju onoga vremena: ono je sasvim u duhu humoralne patologije, te se uglavnom temelji na Galenovoj nauci. Ovom shvaćanju odgovara i terapija, koju,je Montanus poduzeo i preporučio za ka)sn!jjie. Uglavnom jie padijemitu or din irano minioiraitiva, kojima je nastojao poboljšati sastav i raspodjelu tjelesnih sokova. Pored toga mu jie prepisao kupke, a izveo je i venesekoiiju. Ta je terapija sasvim u skladu s tera* pijom, koju bi ordinirala i većina današnjih liječnika. Jedino bi danas bolesnik dobio još jiodkalij i galvanoterapiju... Pokušajmo sada da ustanovimo identitet našega pacijenta. Pri tom moramo uzleti kan činjenicu, da se radi о hrvatskom' velikašu četrdesetih godina,- kojli je posjedovao 30 gradova, a i inače je bio veoma bogat, naročito veoma dobrim vinom, koji je bio vrstan vojnik, ali naglog i naprasnog temperamenta, da je donio sa sobom preparucno pismo kralja Ferdinanda i da se je već prije dolaska u Padovu liječio u Veneciji. U obzir dolaze svega tri ličnosti: Nikola Šubić Zrinjski, Stjepan Frankapan i' Petar Erdödy. Za Nikolu Zr linijskog a govorila bi donekle pacijentova starost,19 nadalje njegovo bogatstvo ii veliki broj njegovih gradova u ugovoru sa Stjepanom Frankopanom iz god nabraja. Zrinjski na svojoj strani 18 gradova,20 a god primio j'e iz roku Keglevića još dva grada, Čakovec i Štrigovu21). Nadalje bil govorilo za Zrinjskoga, da je naš bolesnik bio hrabar vojnik, koji vodio borbe s vanjskim neprijateljima dl ugušivao unutarnje pobune, te konačno činjenica, da je donio sa sobom kraljevsko preporučno psmo. No limnide u isto vrijeme i niz momenata koji govore protiiv toigia, da bi Zrinjski bio god na liječenju u Padovi. U to je vrijeme naime Zrinjski već bio ban, pa bi njegov odlazak u inozemstvo svakako bio negdje spomenut, već iz razloga, što bi mu za to vrijeme, bilo tiebalo imenovati zamjenika. Međutim о tome nije zabilježeno ništa mi u saborskim zapisnicima, ni u drugim vrelima. Bilo bi nadale veoma čudnog da je Montanus takovu visoku ličnost mâzivao jednostavno»noibilis II- Ivricus«ili»sua dominatio«, a da ne bi negdje barem spomenuo njegovu bansku čast. No najvažniji protuargumemat je slijedeći: Montamusov pacijent zadržao se u Padovi od početka zimle 1546 do proljeća 1547 bez prekida. 3. svibnja 1547 napisao je Miontanus posljednji konzilij za njega. Međutim znademo, da jie Zrinjski 2. siječnja 1547 svečano- uveden u posjed gradova Čakovac i Strugova,-- a 4. olžujka nalazio se u Dražđanima, odakle jie poislao jedno pismo 23 No Momtanusov pacijent mi na koji način nije mogao biti 1. siječnjia 1547 u Čakovcp, a, 4. ožujka u Dražđanima, jer znademo, da je ostao u Padovil čiltave zäme sve do proljeća Ta činjenica dakle potpuno obaira pretpostavku, da s e moglo raditi о Nikoli Zrinjiskomu. Druga ličnost, koja dolazi u obzir, je Stj.epan Ш. Frankopan Ozaljski, sin Ferdinanda Frankopana i Marije Brankovićeve a unuk slavnoga. Bernardilna Framkopana. Najprije mu poimijješe noiditeljli, a iza toga (1529) djed Bernardin. Tako je Stjepan sa svoijom sestrom Katarinom, kasnijom ženom Nikole Zrinjskoga, ostao kao malodobnik pod zaštitom stranih ljudi, koji misu mnogo' marili za njegov odgoj. Kao tutora postavio je Bernardin Frankopan svojtoj unučadi samoga kraljta Ferdinanda I., koiji je sav posjed malodobnika primio pod svoju zaštitu, već i zato, da ga ne bi Mlečani zaposjeli. Stjepanov glavni zaštitnik, odgojitelj i upravitelj djedovskih imanja bio je Juraj Gusić Turamjiski, čovjek lakouman i pohlepan, koji je svojim lošitn primjerom vrlo nepovoljno utjecao na svoga štićenika. Ne samo da je Frankopan u njega viđao zle primjere, nego ga jie Gusić šta više znao nagovoriti ma različita nasilja. Nijie stoga čudo, da je Stjepan Frankopan u svojoj zreloj dobi postao i 19 Usp. Mesić: Ž ivot N ik ole Zrinjskoga S.igetskoga junaka, Z agreb 1866, str ibidem, str ibidem, str Klaić: P ov jest H rvata, tom. V, Z agreb 1911, str Mesić: op. ci t., prilog, str. X X IV. sam nasilnikom, radi čega su ga suvremenici držali suludim.24 Sa svojim šurjakom Nikolom Šubićem Zrinjiskim sklopio je Frankopan 4. veljače 1544 pred zagrebačkim kaptolom ugovor, kojim urediše zajednicu dobara i zamjenično nasljedstvo, ako bi ikoja od ugovornih stranaka izumrla bez potomstva.25 Tek god preuzeo je Stjepan Frankopan makom dugih neprilika svoja imanja i gradove, njih 25 na broju. Radi različitih nasilja, koju je Stjepan Frankopan počinio, dao je god banski sud zaposjesti i procijeniti njegova imanja i na njima provest* ovrhu. U popisu dobara, koji je tom prilikom sastavljan, nalazimo spomenute i brojne vinograde, naročito u Vinodolu.29 God oženio se Stjepan Frankopan Katarinom, kćeri kranjskoga baruna Ivana Josipa Fgcka od Humgenspacha, no mije imao s mjome djece, već je sav svoj imetak ostavio svojom oporukom od god svojim nećacima, sinovima Nikole Zrinjskoga. U toj oporuci veli:»... Buduchy zlaby Sywoithom nassym a Pamety Dobre, y znayuohy, da zmo premymuchy z owoga hynbenoga zw yta,...«27 Ovo isticanje tjelesne slabosti (bolesti?) pet godina prije smrti govorni za to, da je Stjiepan Frankopan vjerojatno umro oid kakove kroničke bolesti. Umro je god i pokopan je u crkvi na Smolčev vrhu iznad Ozlja (Svetice). Razmotrimo sada sve momente, koji hi govorili za to, da je naš nepoznati bolesnik identičan sa Stjepanom Fnainlkopanom. Za njiega govori prije svega, da je om u pogledu veličine svoga posjeda bio u ono vrijeme najbogatiji čovjek u Hrvatskoj. Činjenica, da, je posjedovao 25* gradova, odgovarala bi otprilike primjedbi u Mon tamusovu komzitlijiu, da njegov pacijent posjeduje 30 gradova. I posjed brojnih vinograda s vrlo dobrim vinom slaže se s Momtamusovim navodima. Sjetimo se nadalje, da j e Momtanusov bolesnik donio sa sobom preporučno pismo kralja Ferdinanda, fcotjii je, kako smo čuli, bio tutor Stjepana Frankopana. Osobito nas pak mora impresionirati vijest, da je Stjiepan Frankopan bio čovjek veoma nagla temperamenta, tako da su ga savremenici čak držali suludim. Apoplektički inzult kod takova čovjeka je veoma česta pojava. Ali ima u isti mah više momenata, koji govore protiv Stjepana Frankopana. Prije svega su Frankopani bili knezovi i Stjepan Frankopan to uvijek ističe u svome potpisu.28 Bilo bi čudno, da Montanus nije istaknuo ovaj naslov svoga pacijenta, da je on doista bio knez. Protiv Stjepana Frankopana govori nadalje okolnost,da Montanus spominje vojničke vrlilne svoga pacijenta, kojii je mnogo toga stekao mačem i koji je vodio mnoge unu- tamjie i vanjske borbe. Međutim о nekim ratničkim podvizima Stjepana Frankopana nije nam ništa poznato. Bilo je doduše u 3. dl 4. deceniju 16. stoljeća nekoliko turskih pohoda na Frankopansko područje, tako god i 1524 (Grobničko polje), 1527 (Vinodol), 1530 (Ledenice), 1532 (Bakar, Grobnik) i t. d.29 A možda je u kojoj od tih borbi sudjelovao i Stjepan Frankopan. No da se on u tim borbama naročito istakao, bile bi nam se о tome sačuvate nekakove vijesti. Međutim nije о tome nigdje nlišta zabilježeno. Daljnji i najvažniji argu menat, koiji govori protiv Stjlepana Frankopana, je slijedeći: Njegova godina,rođenja nije nam poznata, znademo samo, da je god. 1529, prigodom smrti svoga djeda, bio jioš maloljetan. Tek god preuzeo je svoju baštinu, te je vjerojatno tek tada postao punoljetan Ako mu je daikle god bilo 18 godina, onda mu je god bilo tek 30 godina. Pa čak ako pomaknemo vrijeme postignuća punoljetnosti za nekoliko godina 24 L a s z o w s k i: Popis A procjena dobara kneza Stjepana Franfcopana-Ozaljisknga god (Starine, knj, XXX, str. 177). 25 Kukuljević: Događaji Medvedgrada (Arkiv za povjestniicu jugoslavensku, knj. III, Zagrteb 1854, str. 56 i 116). 28 Usp. Laszowski: op. cit., str. 185, 187, 208 itd. 27 K u k ul j e v i ć: Acta C.roatica, I, Zagreb 1863, str. 26(6. 28 ibidem, str. 323 i dr. 20 Laszowski: Gorski kotar i Vinodol, Zagreb 1923, str. 78, 80,- 100, 241, 271, 272,

61 4 5 3 unatrag, nije Stjepan Frankopan god mogao biti čovjek»na pnagiu starosti«, nego je u majpovoljmiijlem stečaju mogao imati) 36 godina. D.a je pak Momtanusov. pacijenit bio znatno stariji, slijedi bez daljnjega iiz njegova opisa. Kolikogod dakle momenata govori, za St jie - pania Franikopana, toliko ih govori proitiiv njega. Treća lličnost, koja dolazi, u obzir, j e Petar Erdödy, nasljednik Nikole Zmijskoga na banskoj časti (1557 do 1567).. Rođen je olkoi god (go,dina rođenja nije poznata), te je god. 1543, kad mu je otac Petar umro u Ven'eciji, preuzeo bogato nasljedstvo u Ugarskoj i Hrvatskoj (baština kardinala Tome Bakača o,d Erdöda). To isu bila posjedi Monyorôkerék i Körmend u Ugarskoj, te prostrana imanja u Hrvatskoj (Moslavina, Jelengrad, Dij,anovec, Plovdiin, Kutina, Okić,, Jastrebarsko, Lipovac, Cesargrad i t. d.). Baštinu je preuzeo baš u vrijeme najveće opasnosti turske najezde na Moslavinu. Već god zauzeli su Turci najbolji dio njegovih zemalja na jugu križevačke županije. Ne mogavši to pregoirjeibi, posvetilo je Petar Erdödy sav svoj život borbi s Turobna. Stupio ije god, 1554 u krajišku službu, te je poduzeo obranu Kostajnice ii Novigrada na Uni. ' Istaknuo se u stalnim borbama s Turcima, osobito svojom pobjedom Ikod Obneške god Zbog te pobjede dobilo jie Erdödy nasljednu igrofovsiku titulu.30 Bio je dva puta oženjen: prva mu je žena bila Margareta Tahi, a druga Barbara Alapić. S njome je imao sina Tomu, kasnijeg bana hrvatskoga (rod. god. 1558) Petar Erdödy umro je god u Jastrebarskom.31 Ima mnogo momenata, ikoji govore u prilog tome, da bi Petar- Erdödy mogao biti Montauusov pacijent. Bio je bogat i posjedovao ije mnoge 'gradove, a kao posjedni k Moslavine imalo je i dovoljno dobroga vina. Osim toga j e bio poznat kao dobar vojnik, koijii je mnogo ratovao, a značajno je, da je u tim borbama,i mnogo izgubio, što Montanus naročito ističe. Ti veliki gubici padaju u god. 1545, dakle upravo godinu dana prije nastupa apoplektičkog linzulta kod našega pacijenta, u doba kada se ovaj već tužio na različite tegobe. Stanovita kauzalna ppviezanost nameće se ovdje sama od sebe. Nije nevažno istaknuti, da Erdödy god još nije bio ni grof, ni ban, pa mu stoga pristaje oznaka»noblilis Illyriqus«. Da su članovi porodice Erdödy bili mletački patriciji, samo je jedan momenat više, koji govori za to, da je on. identičan s našom zagonletniim bolesnikom. Nije neinteresantno ni to, da je Petrov mladi sin Petar III. bio oženjen sa Suzanom Stubenberg i da su članovi te porodice bili također Montanusovi pacijenti (vidi gore!). 30 K l a ić : op. cit., str P r e l o g u Narodnoj1 enciklopediji, tom. I, str Usporedi latinski nadgrobni natpis, objavljen kod K l a i ća (op. cit., str. 364). Prigovor, da bi Montanus Erdödyja nazivao Madžarom, a ne Hrvatom, otpada, jer sredinom 16. stoljeća ubraja, se porodica Erdödy, koja je najveći dio svoga posjeda imala u Hrvatskoj., već,u hrvatsko plemstvo. Tako dakle nejna nijednog prigovora protiv tvrdnje, da je Petar Erdödy bio, onaj bolesnik, koji je god potražio u Padovi liječnički savjet. Da njegova bolest nije bila teške naravi, vidimo po tome, što je iza one konzultacije živio još više od 20 godilna, Sve ostale ličnosti, koje bi možda još došle u obzir, možemo a priori isključiti. Ivan Lenković nije nikada poisjedpvap tollliko dobara, kao što to Montanus navodi za svega bolesnika, Nikola Jurišić umro je već god. 1543,,a Ivana Ungnada ne bi Momtainus zacijelo, naizivao hrvatskim, plemićem. Zrinjskoga i Frankopana isključili šino. gore, pa tako preostatie jedino Petar Erdödy. Opis njegove bolesti dalje nam interesantan uvia u privatni život naših feudalaca,u 46. stoljeću. Tu upoznajemo jednu od najmoćnijih, ličnosti onoga vremena u čitavoj njezinoj bijedi ii nemoći, sa svim njezinim slabostima i manama, Nagomiilavanje mepmcjeniviih dobara ju rukama takovih pojedinaca, koje se među ostalim ispoljavalo i u bezgraničnoj neumjerenosti u jelu i piću, moralo je neminovno dovesti do štetnih posljedica za zdravlje svih tih velikaša. I dok oni slave divlje orgije, dotle kmet živi u najvećoj bijedi i najtamnijem duševnom mraku. U čitavoj zemlji jedva ima po kojii liječnik, pa stoga bolesna gospoda polaze u inozemstvo, da ondje traže lijeka za svoje bolesti. Čovjek tolikog bogatstva, kao što ga je posjedovao Petar Erdödy, mogao je sebi dozvoliti put u Padovu, da,ondje konzultira najslavnijega idimdčara onoga vremena i da ostane ondje nekoliko mjeseci na liječenju, nakon što je prije-toga već obišao liječnike u Veneciji. A dijetetske upute Montanusa, koji je svojemu bolesniku dozvolio samo užitak naročitih vrsta vina i naročitih kulinarskih specijaliteta, kao teletine, kunića, kokoši, kopuna, prepelica i slično, dokazuju, da je Moptamus dobro poznavao ne samo životne prilike i mogućnosti svoga pacijenta, nego i njegove navike i razmažen ukus. Ogromni kontrast.između takova života feudalne gospode i bijednih prilika izrabljivanoga kmeta morao je prije ili kasnije dovesti seljaka do toga, da i on zatraži svojja ljudska prava. Talkova društvena struktura morala je četvrt stoljeća kasnije neminovno dovesti do Seljačke bune. Nije slučaj, da fe 1 tadanji ban Petar Erdödy, kojega smo ovdje upoznali.s jedne sasvim nove i nepoznate strane, od igrao svoju ulogu ù predigri к toj pobuni Petar Erdödy, daljnji rođak Franje Tahiiija, poveo je god svoju vojsku na Susjeđgrad, da vrati Tahija u njegov posjed. U borbi sa 3000 kmetova Erdödyjeva je vojska 3. srpnja 1565 posve raspršena. (Klaić: op. cit., str. 286). Rad Zbora, njegovih podružnica i sekcija MIKROBIOLOŠKA SEKCIJA Sastanak održan dne 16. I U odsustvu predsjednika sjednicu otvara tajnik dr. Stainić. Program: 1. Čitanje zapisnika 2. Dr. Cvjetanović: Epidemiologija poiliomielitisa 3. Dr. V e sen ja k : Toksoplazmoza 4. Diskusija 5. Razno Dr. Stanić čita zapisnik sa posljednjeg sastanka. Zatim je dr. Cvjetanović) održao svoj referat о epidemiiologliji polifomijelitisa s dijapozitivima. Dr. Stanić otvara diskusiju u k o jo j sudjeluju: Prof. Mihaljević, Dr. Vuksanović, Dr. Zeljko, Dr. Fališevac, Dr. Spalatin, Dr. Cvjetanović, Dr. Stanić. Zatim drži referat Dr. Vesenjak о toksoplazmozi sa projekcijama. Dr. Stanlić zahvaljuje i radi poodmaktog vremena nema! diskusije. Pod točkom '»razno,«raspravljalo se о održavanju glavne god. skupštine u februaru. Većina predlaže, da se glavna god. skupština održi 13. II., kad i slijedeći sastanak. Sastanak održan dne 13. II na Higijenskom zavodu. Prisutno 23 oisoibe. Sastanak otvara predsjednik dr. Trausmtiller i predlaže slijedeći dnevni red: 1. čitanje zapisnika 2. Glavna godišnja skupština izbor Uprave 3. Dr. Tomašić: Demonstracije iz rutinskog rada 4. Diskusija 5. Razno Tajnik dr. Stanić čita godišnji izvještaj о radu Sekcije koji je primljen jednoglasno. Nakon toga predsedmik daje razrješnicu stapom Odboru. U radno predsjedništvo izabrani su: prof. Filipović, 'dr. Tomašić i prof. Mlinac. Dr, Tomašić predlaže u izbornu komisiju slijedeće članove: Dr, Zamdić, dr, Vuksanović & dt. Aleraj. Nakon kratkog savjetovanja izborna komisija predlaže slijedeći novi Odbor: Dr. Tomašić, dr. Bezjak j dr. Spalatin,

62 4 5 4 Dr. Tomašić iznosi razloge zbog kojih ne može da primi mjesto predsjednika i predlaže da dalje predsjedničko mjesto zadrži dr; Trausm üller, Prijedlog se prima. Novi odbor sastavljen ije ovako: Predsj ednik : dr. Trausmüller Tajnik L: dr. Bezjialk Tajnik II.: dr. Spalatin U trećoj točci dr. Fališevaci iznoisi kliničku -stoku jednog slučaja endnkarditisa valvularis iko-d čovjeka uzrokovanog Erys. rhušiopath-iae, Nakon toga je -dr. Tomašić demonstrirao.kulture uzročnika izoliranog iz krvi kod dotičnog pacijenta. Isto tako demonstrirao jie uzročnika pertusisa u vezi dajagnoističkog rada kod te bolesti. U diskusiji su sudjelovali: Filipović, Vuksanović, Mravunac, Spaliatiin, Zarnić, Grudnjak i Mlinac. O F T A L M O L O Š K A S E K C IJA Redoviti mjesečni sastanak 7. IV Prisutno 14 članova. 1. Dr. Vladimir P r e l ev i ć : Iritis nodosa (izaći će in extenso) 2. Dr. Feodora F e r i ć S e iwerth : Neuroreti nitis poliiferanis. Prikaz interesantnog toka i promjenjljive kliničke slike kod slučaja retinitis proliferansa koji je sudeći po svim znacima specifične prirode. 3. Doc. Dr. Zvonimir Pa v i š i ć : Nekoliko slučajeva plastično operiranih koloboma gornje vjeđe. Kod tri bolesnika izvedena je operacija na gornjoj vjeđi гаdi kolobome. Operacija je provedena prenoše njem kože s hrskavicom sa uha,. Operacijom,j,e uspjelo korigirati kolobome nastale uslijed trahom-sk-ih promjena na očima. 4. Dr, Vladimir Prelević: Keratitis parenchymatosa post-operativa (izaći će in extenso)., 5. Dr. Robert Szekler: Intraoikullami tumor i morbus Recklinghausen, Bolesnica 'koja već godinama boluje od Mb. Recklinghausen zadnjih.j-e mjeseci obnevidila na lijevo oko.. Nađen, jie ilntraokiulamni tumor koji je odigao mrežnicu. Postavlja se pitanje daljeg razvoja tumora. Redoviti mjesečni sastanak 5. V Prisutno 14 članova. Dr. Blanka Jutriša Korinek: Recidivirajući pterygium. Prikazan slučaj pterygiuma koji je po četvrti puta o-periran. Prije je biо operiran i kauteniziiran, a ovaj puta ije na njegovo mj-esto nakon totalne ekscizije prenesena sluznica iz usta. 2, Dr. Neven Ćo sić: Prikaz 2 slučaja Lagophatal musa e paresis n. facialis s operacijom donje vjeđe po Blaszkoviczu. Kako gornja- vjeđa ne prekriva bulbus uzet je slobo-dni transplantât ispod lat-eraln-og dijela obrva Î umetnut u unutarnju polovicu gornje vjeđe. Dalj-e prikaz jednog slučaja rekonstrukcije gornje vjeđe slobodnim -tnansplantatnm, a d-onje po Fri-cke-u. Pr ikaz jednog slučaja ptoze -operirane po modifikaciji Blaszkovicz-a te j-ednog -Slučaja tuberkuloze -spojnice, Dr. Ιvan M ei x ne r : -prikazuje slučaj ilnid-otomije izvedene Graefeovim nožem, kao slučaj pupillae a-rtefactae. Kao slijedeće pokazuje slučaj vertikalno ovalne rožnice. Redoviti mjesečni sastanak 2. V. 1950, Prisutno 15 članova. 1. Dr; Frame Kovačević : Argyrosiis conjunctivae. Argiroza nastaje kada spojnica dolazi u -dodir -sa srebrom koj-e je moglo biti aplicirano na najrazlilčitiije načine. Kliničke slike -se odlikuju ismedim preb-o-jenjem spo-jnice, a -u rožnici se ono, može odlagati nad mem-b, Descement-i. je linjekcijiama Heparona, В vitamina, otopinom sulfothiavide izraziti znaci odlaganja srebra u spojnici; Liječena pri čemu su često ukapav-ane -srebrne soli u oči, te se Prikazana bolesnica-, Liječi se od tralho ma od g. sol i lok. aplikacijom Akseroftol uljeu P-okušana je terapija ang-iir-oze po Wayman-u ikoja se sastojala u injiciran-jiu otopine -kalijevog fero-cij-aniida j natrijevog tiosulfata u omjeru 2 : 1 u površne slojeve spojnice U-spijeh se nije pokazao, 2. Dr. Melita Vrsalović: Sclerokerati'tis specifica. (izići će ijin- extenso) 3. Dr. Blanka Jutriš a Korinek: Neuroretini tis sa ablacijom -retime. Prikazan je slučaj teškog neuroretinitilsa i -uveitisa- Ikoji jie primljen na kliniku -kao obostrano totalno o-dlje-pljenj-e( mrežnice. Nakon nek6liko dana proces se -smirio, a eksudat i odig-nuće mrežnice se smanjili, -tako da j-e došao- do izražaja -neuroretimilt-is. Sve kliničke pretrage i reakcije bile su negativne osim pretrage likvora koja j-e ukazivala ma oboljenje moždanih opni, radi čega je bolesnica premještena na živčanu kliniku. 4. Dr, Nikola L-aktić: Chorioretinitis exudativa. Prikaz slučaja 15 g-odi-šmje -bolesnice k-oj-a -je na kliniku došla -radi naglog ii jakog smanjenja v-i-da -na lij-evom oku. Porodična i ostala anamneza b.-o. Desno oko: b. o. Lijevo -oko: vanjski! nalaz do fundusa b. o. Fundus: Papila n. opt. nejasno ograničena, -a tik uz -nju nalazi-se žarište p-amučasta izgleda koje prominira i gubi se u okolini. Vid: -broji prste na 30 cm, vidno polje koje je urednih granica- pokazuje apsolutni- para-cemtralmi skotom koji odgovara pogođenom dijelu retioe. Osim kronično upaljenih tonsila, sve pretrage daju negativan, rezultat. Kao terapiju je -bolesnlica -primi-la 3 kure PAS-a, 10 gr. Strep tomicilna uz roboranc ija. Iza terapije se vid popravio na 5/60. i 5. Evemtualijia: Sastanci -se radi ljeta prekidaj-u i slijedeći će se održati 8. IX Referati iz medicinske literature PEDIJATRIJA Kunsta d e r R. M., Milz er A, Whitcomb F.: B ronhopulm onalna geotrih oza k o d d je ce (Bronohopulmo nary Geotri-chosAs in Children) Am. J. Dis. Child. Vol. 79, N. 1, Tokom posljednjeg rata i nakon njega u am erikanskoj literaturi veoma često se pojavljuju radnje, fcojie tretiraju problem plućnih oboljenja etioioški uvjetovanih raznim gljivicama. Nakon histoplazmoze i kokcidiomikoze u manjem broju slučajeva otkriven je kao uzročnik Geotrichum, gljivica iz familije Ere-ama-ecacae dmperfectae. Ista: veoma sliči na Blastomyces dermat-idi-s i Coccidioides immitis s kojima se često zamjenjuje. U ovoj radnji autori po prvi put opisuju dva s-lučaja geotrihoze kod dljece. Klinički s-u opažali nepravilnu osrednju temperaturu, općenitu slabost, anorexiju, te produktivni perzištentrai kašalj. Sputum je karakteristično sltizavo-bijlel sa sivim grumuljicama. Diaskopij-om pluća otkriva se izrazita bilateralna hilarna adenopatija te parenhimatozne mrljaste lezje pluća koje mjesecima perziistliraju uza svu terapiju. Kultura i biološki pokus u eha slučaja nisu dala pozitivan rezultat.. Anketom u obitelji učinjeni su kožni testovi koji su kоd svih članova bili negativni: tuberkulin, histoplazmin, coccidiloidin, blastomyciin, torulin. Jedino je bio kod oba opisana slučaja pozitivan geotrichum test: trojice braće, oca i majke. Izuzetno je nađen kod oca pozitivan test bistoplasmin i kalciifikaćije na plućima. Terapija ijodidima i rentgenskim zračenjem sprovedena je коd prvog slučaja i pokazala je dobar iako spor efekt, nakon 9 mjeseci, dok je terapija kod drugoig, općenito lakšeg slučaja, bila efikasna sa, samim jodidimai kroz 7 mjeseci (zasićena otopina kalijeva jođida 3 puta 5 kapi dnevno). BiroinhopuLmonalne mlilkoze treba uzeti u diferencijalnoj diagnozi kod kron. bronhitisa, atipične pneumonije, perzistentne bakterijial ne pneumonije, plućne iibnoze li tulbarkullloze. Između niikoza treba diferencirati geotrihozu o.d monillilasis, blastomycosis cryptococcosils, coccidioidomycosis i hiisto

63 4 5 5 plasmioisis. D ijagn ostička sredstva su pri tom e anamneza, serijski remtgenogrami, fungozni k ožn i testovi, kulture sputum a.ti bronhijalnog sekreta na Sabouraudovoj p o d lozi. M. Juretić Sidney Keats: Cerebralna kljenut (Cerebral Palsy) Am. J. Dis. Child. N. 1, Za ceiiebralnu spaisttjčmu paralizu uobičajen je naziv»cerebral palsy«. Sada.se.smatra majiglavnijlim uzrokom invaliditeta u dječjloj. dobi. Nasuprot prijašnjem snv.aćanljiu Mc Intire je.dokazao da dvije trećine djece sa cerebralnom klljenuti imaju normalnu inteligenciju i da.prema tome imajlu mogućnosti za odgoji. Pheilps je prema kliničkim manifestacijama učinio slijedeću klasifikaciju.ovih bolesnika: 1. prava, cerebralna spastična paraliza (20%), 2. atetoza ' (40 /«), 3. rigiditet (20% ), 4. ataxia ( 10 /о) i 5. tremor (5%), Autor zatim ukratko rezimira glavne kliničke znaikove pojedinih grupa. Nakon poznate Littlčove radnje smatralo se duže vremena porođajnu traumu kao glavni uzrok cerebralne kljiemjuti. Modemnle statistike tek 3 6% slučajeva pripisuju tome etiloiloškom faktoru. Autor dijeli uzroke cerebralne kljenuti u tri grupe: 1. prenatalni (rubeola, gravidiitetne toxemiije, endokrine disfunkcij.e, rano odvajanje placente it. d.), 2. natakne (traume, anoxie, nedonošenost i t. d.), 3, postnatalne (icterus nuclearis, pertusis, encefalitis i t. d. Prvi konalk rehabilitaciji pacijenta jie točna dijagnoza si klasifikacijom prema spomenutim grupama. Dalje točan pregled glede sposobnosti vida,, sluha li govora. Zatim dolazi majitežii problem t. j. ocjenjivanje duševne sposobnosti ovilh pacijenata. Zbog pomanjkanja motorike i govora ove djece do nedavno su se smatrala sva duševno zaostalima i bila su lišena normalnih stimulansa za njihov daljnji razvoj. Autor ih zgo.dno naziva»feebleminded by deprivation«. Rehabilitacija ovih pacijenata je veoma dugotrajna,i naporna, Kirurški zahvati bilo na mozgu bilo na ekstremitetima nisu od koristi. Ljekovi kao neostigmin, atropiin, kurare i mefemizin.rabe se samo kao pomoćna sredstva u fizikalnoj terapiji. Plan liječenja mora biti postepen i drži se slijedećeg reda: 1. postepena lokomocija, 2. govor, 3. vještina samopomoći rukama i 4. duševni odgoj u specijalnim školama. M. Juretić R. Clément, J. Gerbeaux, A. Combes- Hamell e, Mme. Masse et A. Tetu: Liječenje teških diareja dojenčeta sa hloromicetinom. (VTraitemenit des diarrhées graves du nourrisson par le chloramphénicoll (Chloromycétine).«) La semaine des hôpitaux N: Autori ove radnje upotrebili su novi antibiotik hloomicetin.u terapiji teškiih dojenačkih diareja nejasne etiologiijie. Oni su pošli sa pretpostavke da u patogenezi dječjih prolijeva igraju važnu ulogu salmonele, ešerihije i ostale enterobakterije na koje hloromicetin efikasno djeluje. Klinički materijal iznosio je 44 slučaja o.d kojih je 60%, billio etiološki potpuno nejasno usprkos hemokulture, koprokulture, ostalih laboratorijskih pregleda, dok je kod 40% ustanovljena.parenteraina idfekcija. Hloromicetin je upotrebljen u dnevnoj dozi 0,05 pro kg tjelesne težine peroralno cca jednu sedmicu, a uz to su se uvijek striktno držali klasičnih pravila rehidratacijie, dijete i progresivne realimentacije. Efekat terapije bio je odličan u 41 slučaju na opće stanje, stolicu iii tjelesnu težinu. Kod tri slučaja gdje je hloiromicetiin zakazao., kasnijiim ispitivanjima uspostavio se kao uzročnik mikrob neosjetljiv na hloromicetin kao stafilokok, meniimgokok i t. d. Pri liječenju parenteralnih proljeva zapazili su također veoma dobar efekat hloromicetma. na gasitroiintestinalm poremećaj, ali sama parenteraina infekcija ostala,je neuplilvisana sve dotk se ne bi upotrebio koji drugi antibiotik. Autori potanje opisuju i dvije komplikacije koje pripisuju hioromiiceiinu. Prva od njih je abdominalni meteorizam koji je zapažen i kod liječenja pertusisa hloromiicetinom. Meteorizam se pojavio u malom brojiu slučajeva i brzo bi nestajao ošim u jednom slučaju gdje je izazvao exiitus raidi uklještenja hernije. Kao druga komplikacija opisan je hipotermlični kolaps veoma benigoog toka. Pisci o vog članka upozoruju da se iz veoma dobrog djelovanja hloromlilcetiina ne smiju izvlačiti -krivi zaključci u pogledu etiologije dječjih prolijeva. Oni pretpostavljaju da pairemteraine infekcije izazivaju abnormalnu proliferaciju banalne.intestimallne flore dotično p o većavaju njihov patogeni!et. Zaključuju da tiifo.idne infekcije ostaju glavna indikacija za hloro-miioetm,, koji se ipak može upotrebiti ka,o veoma korisna podrška u klasičnoj terapiji težih dojenačkih diareja. M. Juretić M a ig n.u s e o n H. J., Laurell G., Frisell) E., Werner В.: Terapija aureomicinom dojenačkih dispepsija (Aureomycin treatment of infantile diarrhoea and vomiting) Brit. Mj J,, juni Tokom. zadnj.:h godina-u većem broju epidemija dojenačkih dispepsija dokazana je u stolici posebna loza bacterium coli neapolitanum (В. С. N.). Njegovo etlološko značenje nije, još razjašnjeno. Pokušana je bezuspješno terapija sa etreptomiciniom, dolk su rezultati s hloromioetinom bili uspješniji. U ovom preliminarnom saopćenju autori opisuju dvije epidemije takom, ljeta 1949 među novorođenčadi i dojenčadi liječenima u Sachs hospital u ŠtokhoiLmu, U prvoj epidemiji od 20 slučajeva ibilo je 5 exituisa, doik u drugoj od 40 slučajeva nije bilo exituisa. BCN je nađen u 19 slučajeva prve, a u svima slučajevima druge epidemije. Kod isveukupno 15 'slučajeva) dokazan je i u nazofarinxu. Inkubacija je varirala, od 4 do 17 dana prosječno između 8 do 12 dana. Klinička slika1bila je slična u obim epidemijama, sa glavnim simptomom teškim gas tro eut e ri tisom uz vomit us. U terapiji isu autori najprije pokušaili penicilin i sul fonamidsike preparate ali bez efekta. Dapače su primijetili u pojedinim slučajevima, da je početak gasitroenteritisa nastupio već u taku penidiliinsike ili sulfa midske terapije. (Istu pojavu su primjetili Rogers i dr. 1949). Zaitm su pokušali u 17 slučajeva sa streptomicinom, gdje također nisu vidjeli specifičan efekt. Na neefikasnost streptomicina već su upozoriti Holzel îi dr Pošto su dokazali osjetljiv,oist BCN na aureomicin pokušali su kod 8 slučajeva 1 tu terapiju u dozi, od 25 mg šest puta dnevno peroralno. Uspjeh terapije bio je očigledan u kliničkom i bakteriološkom pogledu. Već nakon par doza) aureomi'cma nestajaoi bi BGN iz stolice. Jedino u nekoliko slučajeva perzistirao je nešto duže u nazofarinksu. M. Juretić Aren C. S.: Kliničko značenje vitamina A u plazmi. (Plasma vitamin A and its clinical significance) Amer. Jour, of dis. of chil. Vol 77-N U ovom svom prikazu autor rezimira najnovije pronalaske po pitanju metabolizma vitamina A, u1kojima je iisti sudjelovao. Normalni nivo A vitamina u plaizmi iznosi poi autoru ca 100 i. j. Taj je nivo prilično konstantan i vrlo malo ovisi о uzimanju hrane bogate na A vitaminu ili karotinu; međutim promatranje dviju grupa ljudi' socijalno, različito situiranih, konstatovano je d,a je nivo A vitamina veći kod bolje situiranih, ali: su.razlike minimalne. U plazmi novorođenčeta taj je nivo za polovinu manji nego kod odraslog i potpuno neovisan od sadržaja A vitamina u majčinoj plazmi ili od njenog uzimanja sa hranom u graviđitetu. Trudnice općenito imaju niži nivo osobito u zadnjem tromjesečju koji nakon poroda naglo.poraste paralelno sa novorođenčetom gdje imamo nagli skok od četvrtog dana života. Organizam općenito nastoji da održi, konstantni nivo A vitamina u plazmi. Nakon opterećenja sa istim dolazi u roku od 2 6 sati do povremenog skoka Ikoji se brzo lizravna. Redovito davanje većih doza duže vremena nema također trajnog efekta. S druge strane ako, je uzimanje provitamina i vitamina A nedovoljno isto smanjuje nivo u plasrni tek nakon više mjeseci. Izgleda da čovječji organizam posjeduje veće rezerve A vitamina nego lij.ednog drugog. Oko 90% tih rezerva se nalazi u - jetri koja regulira metabolizam i isadržaj A vitamina u plazmi, talko da je isti donekle neovisan о momentalnom primanju putem hrane.

64 4 5 6 Pad nivoa u plazmi moguć je na dva načina : 1) Iscrpljenje rezerva u jetri radi dužeg nepovoljnog primanja i 2) Nedovoljno puštanje u promet iz rezerva radi smetnja u regulatornom mehanizmu. U prvom slučaju, potrebno je više mjeseci, alko ne i godinu dana gladovanja što dolazi samo u iznimnim prilikama u obzir. U običnim isvakidanjbn prilikama smanjeni sadržaj A vitamina u plazmi praktički znači uvijek smetnju u regulaciji metabolizma istog. Jetra je glavni rezervoar A vitamina te je razumljivo da su nađene niže vrijednosti baš kod hepatalnih oboljenja. Klinički je interesantno da je kod akutnog hepatitisa smanjen A vitamin u plazmi prije povećanja bilirubina. Bilo je moguće na osnovu pada A vitamina prognoisticiralti ikterus koji se r.aizvio nakon, par dana. Osim toga čim _se hepatakia funkcija uspostavi, krivulja se A vitamina vraća mnogo brže na normalu nego što to čitni bilirubin. Dakle promjena nivoa A vitamina u plaizmil je vrlo osje-. tljiivi indikator hepatalne funkcije. Razumljivo je da u toku dužih jetrenih bolesti može da se razvije A-hipovitaminoza radi nedovoljnih količina A vitamina u krvi i tkivima. Švedski pedijatar Lindquist je prvi upozorio na spuštanje krivulje A vitamina za vrijeme febrilnih infektivnih oboljenja osobito pneumonije pri čemu su postmortalno konstatovani puni rezerovari vitamina u jetri. Dakle radilo se о hepatalnoj blokadi A vitamina. Postavilo se pitanje što je tome uzrok dali sama temperatura ili infektivni proces kao takav. Autor je dokazao na bolesnicima liječenim hipertermiijom da sama temperatura uislovljuje blokadu vitamina. Elevacija tjelesne temperature duže od 6 sati spušta niže A-vitamin u plazmi nego pola godine gladovanja. 1 Probe opterećenjem A-vitamimom u normalnom organizmu.pokazuju naglu strmu i kratkotrajnu krivulju. Niske krivulje opterećenja nalazimo kod celiakije, fibrocistlične degeneracije pamcreasa, sprue i dužeg cotitisa, te se smatra kao uzrok nedovoljna apsoirpcija u crijevima. Međutim slične su,krivulje i1kod hepatalnih oboljenja ispecialno ciroze, išto govori da i smetnje u unutarnjem metabolizmu A-v,itamina mogu izazvati isto tako niske krivulje opterećenja. U pogledu A-bipo- i avitaminoze kod ljudi, autor ističe rijetke slučajeve u Americi pravih aivitaminoza, te se osvrće jedino na manje simptome ihipovitaimoeoze kao conjunctivitis follicularis, pityriasis rubra pilaris i ' keratosis follicularis. Pri tom koostatuje da kod mnogih od tih pacijenata nije bilo moguće utvrditi nepovoljnu ishranu, a kod drugih opet terapeutski nije pomogao A vitamin. Krivulje opterećenja isu bile niske, a nakon duže medikacije nivo je bio niži negb kod zdravih ljudi. Zbog toga autor zaključuje da simptomi А -hypovitaminoze mogu biti uzrokovani poremećajima u regulatornom mehanizmu, te preuzima Sulzbergerov naziv dysviitaaninoze umjesto avitaminoze. Na konou autor duhovito uspoređuje naše sadašnje znanje о regulaciji vitamina A u plazmi sa znanjem о regulaciji krvnog šećera u preimisulmskoj eri. M. Juretić INTERNA W. Bierman, New York: Fizikalno medicinske mjere kod obolenja perifernih krvnih žila (Physical medicine in peripheral vascular diseases). JAMA 141: , Kod oibolenja perifernih krvnih žila radi se u glavnom о slijedećoj grupi bolesti: Atherosclerosis obliterans, thrombophlebitis obliterans, Rayn,od-ον sindrom, ~ varikozne vente i tromboflebitiđe. Aterosklerotične promjene najčešće su u starosti, osobito uz dijabetes. Početni simptomi kod trombangitis obliterans pokazuje se obično prije 45. godine i gotovo isključivo kod muškaraca; R-syndrom opaža se najčešće kod žena. Upalu, proširenje i trombozu vena uzrokuju različiti etiološki faktori. Najčešće smetnje na koje se bolesnici žale su neugodnost iili bol kod kretanja ili vteć ii za mirovanja, hladnoća u ekstremitetima i ograničena sposobnost hodanja. Objektivno se opaža promjena boje pri podizanju i spuštanju ekstremiteta, smanjenje kožne temperature, te izostala,к pulzacije aa. Kod nekih obolenja potrebna su još i specijalna ispitivanja. Za to služe: oscillometar, termometar za kožnu temp,, arteriograf, flebograf, pletizmogriif, ispitivanje kapilara i rada znojnica, hiistamimiski test, upotreba engometra d radioaktivnih izotopa. Svrha liječenja oboljenja periif. krvnih žila sastoji se u uspostavljanju normalnih odnosa u intenzitetu mjene tvari i opskrbe tkiva krvlju; To se postizalo uglavnom vazodilatacijom i povećanjem kolateralnog optoka krvi; u slučaju ikad to nije moguće smanjujemo intenzitet mjene tvari, (hladni oblozij.da se poveća dovod krvi ima raznih mogućnosti. Uobičajena sredstva za tu svrhu jesu: 1. Primjerna topline. Kod direktnih aplikacija primjenjuju se male doze. Treiba paziti da se kod toga ne oštete tkiva radi loše cirkulacije, odnosno gubitka osjetljivosti za toplinu. Veću toplinu (upotrebom svjetiljke za grijanje, diatermije i Sličnoj preporuča se aplicirati na udaljene djelove tijela odakle ona djeluje u smislu vazodilataoije na periferne krvne žile putem refleksa. 2, Kretanje i vježbanje Kontraindicirano je kod slučajeva s lokalno jiaiko smetanom cirkulacijom, kao na pr. slučajevi s gangrenom ili ulceraaijaffid. Kretanje se savjetuje sve dok se ne pojavi bol u ekstremitetu a tada odmor. Vježbanje se vrši bilo automatski u specijalnim napravama za stalno mijenjanje položaja, bilo po tipu Bürgerovih vježbi gdje se mijenjanjem položaja ekstremiteta naizmjence izaziva ishemija i reaktivna hiperemija u zahvaćenom ekstremitetu. 3. Vazоd i l atа с ij a može sie nadalje izazvati različitim kemijskim supstancama primj enj emim najčešće jontoforezom (pazi na opekline!) Tu spadaju histamin u razredjenju 1:1000, acetiilbetatmetilholiinklorid 0,1 do 0,5% otopine (za Sklerodermijel), pa tetraetilamonhunklorid, dibenamin, priskolin, alkohol, aspirin ii druga. U periferne vazonfconstriktore spadaju duhan (osjetljivi naročito pacijenti sa trombangitis obliterans) i kofein. 4. Simpatektomija se preporuča u slučaju da se s pnethođnom iparaivemtebralnom blokadom uspjije povećati cirkulaciju u koži periferije; osobito se preporučuje kod kožnih varikoznih ulcéra. Uspješne su i tople kupke sa strujanjem i mučkamjem vode, osobito kod tvrdokornih ulcera na aterosklerotičnoj( i tromboflebiticnoj bazi. Ističe se važnost profilaktičkih mjera jer je ateroskleroza u porastu radi općeg porasta trajanja života. Te mere sastoje se u dijeti (osobito kod visokog holesterina u krvi) izbjegavanje nikotina i kofeina, umjereno vježbanje, povoljna klima i prikladno odjevamje. To sve je od pune važnosti ne samo kod jasno izraženih tegoba starijih ljudi, nego i za mlađe osobe koje) pate od sličnih slabije ili nejasnije izraženih smetnji. I. Mohaček G. Fanconi: Novi aspekti bubrežne patologije Neue Aspekte der Nierenpathologie) 1 Schweizerische Med. Wochschr. 1950, 29, str Nakon letimičnog prikaza fiziologije bubrega, autor daje opću podjelu oboljenja nefrona prema njihovoj etiologiji i patogenezi: 1, Nedostatak fermenata (renalna glikozurija i amino-aciđ'urija uslijed nestanka fosfataze u proiksimalmrm tubulima); 2. renalna glikozurija uslijed otrova (floridzin); 3. supstance koje se obaraju u perifernim dijelovima nefrona, blokirajući tubule (hemoglobin, methemoigloibin, siulfonamidi, kalcij); 4. nije sigurno da li infekti mogu selektivno oštetiti pojedine dijelove nefrona; 5. smetnje metabolizma u»pnedbubregu«(lipoidna nefroza, hiperparatireoiidizam); 6. reaktivne promjene u bubregu, bujanje celhtlarnih nakupina koje produciraju renliin; 7. primamo degenerativno dstrošenje bubrega. Pojedini dijelovi nefrona mogu izolirano oboljeti: I Insuficijenicija proksknalnog dijela tubula manifestira se kao renalna glikozunija uzrokovana nedostatkom fosfataze u tubulima, potrebne za povratnu resorpciju glukoze. Uslijed toiga organizam ne može održati normalnu razinu šećera, ali ise navikne na hipoglikemiju. Bolest je eventualno kombinirana s renalnom laminoacidurijom. Kronična aminоасidurija (Debré De Toni Fanconi jev sin-

65 drom nastaje također uslijed nedostatka specifične tijelo može ugraditi NH2 skupine. Neesencijalne imaju fosfataze. Simptomi su: patuljasti rast; u urinu: albumin pak izvjesne specifičnie funkcije. Slobodna aminokiseiina uriija, poliuirija, fosfaturija, amin oacidurija; u krvi: hi pofosfatemija, fosfataza mije povišena, mala alkalična rezerva; osteoporoza, termolabilnost, polidiipslije. Bolest je vjerojatno recesdvmo nasljedna, javlja se tek nakon šestog mjeseca, prognoza loša. Nije razjašnjeno zašto u nekim slučajevima postoji: cistinoza tkiva, a u nekima ne. U terapiji se pokušava kalcij, fosfor alkalična hrana, II. Inisuficjencija Hemlleove petlje. Kod nekih bolesti se u tijelu brzo razgrađuje ako nije moguća sinteza proteina (stoga na pr. zbog nedostatka koje amino kiseline propadaju i prisutne). Tkivo koncentrira amin-ok iseline dz eksitracelulamih tekućina pri čemu kiseline međusobno konkuriraju. Drastične promjene metabolizma aminokiiseliina nalazimo kod akutne žute atrofije jetara i u nefrotičniim krizama. ometana je povratna resorpcijia NaCl u Henle-ovoj, petlji. Autor predpostavlja tri glavna tipa poremećenja: Uslijed restrikcije soli, uobičajene kod -nefropata i uslijed ekstrarenalniih gubitaka (povraćanje, proljevi 1) može nastati! biposalemična k o m a metabolički blok uslijed linsuficijencije jednog enzima (na pr. feniliketonurija); devijacija metabolizma prisutni enzimi ne mogu.djelovati zbog prekratkog kontakta III. Insuficijen cija dilstalnog dijela tubula (Lower (na. pr. kod veće propustljivoisti bubrega kronična aminoacidurija); defektna ekslkrecija stabilnijih metabonephron nephrosis). Ovamo spada Crush Syndrome lita (na pr. oistinoza?) Autor prikazuje zatim poznatija (sindrom gnječenja) gdje hemo i mioglobulim iz oštećenog tkiva zatrpaju distaline dijelove tubula u kojima oboljenja. Albinizam nastaje ispadom enzima koji pretvara dioksifemilalanin u melanin. Fenilketonurija uzrokovanje ispadom oksidacije fenilalamina: u tirozin. Prvi se se snijim koncentrira. Slično se obaraju kristali sulfonamida. Različiti tip oboljenja distalnog nefrooa je nefro nakuplja i izlučuje kao fenillpiruvična kiselina. Ova u kalcinoza, (Ligtwood, Albright) kod koje se kalcij obara mozgu istiskuje glutaminsku kiselinu i tako uzrokuje u moždini bubrega. Slične slike se opažaju kod hiper- mentalne smetnje, Alkaptoourija nastaje uslijed inhiibiparatireoidizma i hipervitaminoze D. u treću skupinu rane razgradnje homogeniziinske kiseline. R ealn a ami ubraja se i ren-alna hipertonija kod kroničnog piellomefritisa bez simptoma renalne insuficijencije. Upalni po noacidurija, (cistinurija) mogla bi se osnivati na itnhilbiciji metabolizma ili na većoj propustljivosti bubrega, V. Eisen dražaj izaziva u distalimom dijelu bujiamje čvorića, koji produciraju renin. V. Eisen F. W u hrman n : Miokarditis Miokardoza Mio kardija. (Myocarditis Myocardose Myocardie.) Scbweitzenische Med. Wschir , 28, str Autor obrađuje upalna i degemerativma oboljenja m-iokard'a, isključujući o-štećemij-a koja nastaju uslijed smetnja koronarnog o-ptolka ili uslijed abnormalluih mehaničkih opterećenja (n. p.r. ventilne greške). Upalne promjene dlijelii klinički u tri oblika, a. akutni, obično letalni miokarditis, i kronično progresivni, klinički slični infarkci ji miokarda, c. tranzitomi miokarditis. Klinički se simptomi mijenjaju prema lokalizaaiji i etiologiji. EKG i nalazi variraju od neznatnih do teških promjena:. Etiolo-škS se razlikuju reumatski, bakterijelno-parazitarni virusni, toksični i alergični miokarditis. Primarne degenerativme promjene; na parenlhimu mio kardnih fibrila, autor naziva miokardozom. One su redovito uzrokovane trajnijim disprotetinemiijama, koje se razvijaju zajedno sa smetnjama metabolizma elektrolita, masti i karbohidrata. Razvijaju se kod kroničnih bolesti jetara i bubrega, k-omatozniih stanja, gastrointestinalmih bolesti, infekata, hormomalnih smetnja i dr. Kod dekompenzacija desnog srca dolazi uslijed hemodm-amske staze u jetrima vrlo često do dispnote-nemija, koje sa svoje strane uzrokuju mioikardozu. Miokardoza većilnom nije primamo oboljenje, nego izraz opće poremetnje metabolizma, koja zahvaća i miokard. Miokardija je prema francuskim autorima sindrom koji obuhvaća idiopatsk u kardijalnu hipertrofiju (difuzna rabdomiomatoza) s lošom prognozom, i ben ignu miokar diju. Analizirajući patogenezu miokardoze, autor potsjeća na poznate radove na području patologije kapilarnog permeabiliteta (Eppimger, Rössle li dr.). Serozna upala nalazi se često i na srcu, Eppinger navodi kardijalnu insuficiijeneiju uzrokovanu proteinima koji su prošli u intersticij miokarda iz kapilara, kao jedan primjer albuminurije (odn. protemurije) u tkivo. Autor smatra da su kod patoloških procesa na kapilarnim i celulaimkn membranama, promjene krvnih proteina primarne, a oštećenja membrane sekundama. Iz ovih razmatranja nameće se velika važnost održavanja euprotememi-je u terapiji miokardoze. C. E. Dent. Metabolizam Amino-Kiselina (Der Amino säurestoffwech sel) Schweizerische Med1. W-ochschr str U kratkom pregledu normalnog metabolizma aminokiselina autor napominje glavne n-eto-de ispitivanja i nekoliko važnijih podataka. Podjela simimokiseliina na esencijalne i ne esencijalne nliije sasvim tačna. Esencijalni karakter dotičnih kiselina svodi ise na njihov С lanac, u koji 457 M. V i s сοntin i : Antivitaminska aktivnost i njen način djelovanja, (L'activité antivitaminique et son mode d'action.) Schweizerische Med. Wschr. 950, 29 str. 763 Spoznaja da se ibakteriostatska aktivnost sulfonamida osniva na njihovom antagonizmu prema para-amino-ben zoičnoj kiselini (PAB), vitaminu: rasta mnogih bakterija, dovela je do sinteze brojnih antivitaminskih tvari Pokazalo se da PAB sudjeluje u enzimatislkom lancu izgradnje) n-ukleotida i muklejnskih kiselina Osim tog,a je ugrađena u molekulu folične kiseline. To je Ukazivalo na to da između foilične kiseline i sulfonamida postoje važni odnosi, što je na bakterijama i utvrđeno. Prema djelovanju foilične kiseline na ibalkteriostatslku akciju sulfona miida razlikuju se: mikroorganizmi! za koje je foličaa sasvim beznačajna (Escherichia: coli, Staphylococcus aureus); bakterije za rast ne trebaju folične kiseline ali ipak оnа blokira -sulfonamide (Enterococcus, Streptococcus); bakterije kojima folična kiselina treba za rast, a prema sulfonamidima im podaje rezistenciju, (Streptococcus faecalis, Lactobacillus oaseii). U traženjiu za antivitaminima folične kiseline naišlo se na brojne njene kemijske srodnike is tim djelovanjem od ikojih je najznačajniji 4 amino pteroil glutaminska kiselina poznata zbog svog antikanceroznog svojstva. Ovo svojstvo se osniva na suzbijanju uloge koju iolična: kiselima vrši u sintezi nukleinskih kiselina, a time i u diobi stani-ca. Autor smatra, da nije opravdano antagonizam vitamini amtivitamim pripisati jednosta-vno strukturnoj s-ldčnosti, jer su brojni podaci s- -time u protitvuriječju. Predlaže općenitiji termin»ik-emijska reaktivnost«, V. Eisen F. d e C a u ley: Manjak kalija u terapiji s P, aminosalicilnom kiselinom. Pota-ssimum deficiency dm p-amimosalicylic aci-d therapy, Lancet. I. (6602): 447, Autor upozorava na Ikardijalne i paralitičike efekte hipokale-mitje kod uzimanja lpas-a. Kod pacijenta dugotrajno -liječenih PAS kiselinom serumski kalij može biti opasno- snižen. Prikazane su tri bolesnice kod ikojih je došlo do hipokalernije. U prvom slučaju nakon tromjesečnog uzimanja 18 g PAS-a dnevno došlo je do venitrikularnih ekstrasistola kоje su iščezle obustavom terapije. U drugom je slučaju već makom mjesec dama nastupila slika slična familijarnoj periodičnoj paralizi (parezal. kažiprsta, sviih prstiju I-, ruke, pa-reza desne ruke). Kalij u serumu iznosio lje 13,6 m.gm % Po prestanku uzimanja PAS-a potpuni -oporavak. U trećem slučaju također nakon jednom-jiesečmie terapije -srčane palpacije i tipični ekg nalaz: -spušteni S T segment u sva tri odvoda -bez -izraženih T zubaca. Kalij u serumu 11,2 mgm%». I ovdje prestankom terapije nestaju poremetnje. Prvi slučaj nije dovoljno uvjerljivo prikazan (kalij -u serumu?; tipične promjene elektrokardiograma?). Pod istim naslovom

66 458 osvrće se na gornji članak u rubrici»pisma uredniku«, Naigley, M. Lancet I (6604): 592, Priznaje aktualnost članka, ali žali što u njemu nije dovoljno naglašena činjenica, da je manjak kalija uzrokovala natrijeva sol p-aminosakralne kiseline. Radi se, dalkle, samo о 4. zv.»nairijskom učinku«pa bi prema mišljenju.autora naslov čitavog gornjeg članka trebao da glasi»manjak kalija kod produženog davanja natrijeve soli«. U.sput napominje, da su ovakove hipokalemije nepoznate u Skandinaviji, gdje sie već 6 godina upotrebljava slobodna p-aminoisalicdlna kiselina. Konačno upozorava da se već ispituje upotreba kalcijeve soli PAS-a. T. Beritić Kritzler, J. i Beaubiemy: Alkalična fosfataza u jetrima kod opstrukcicnog i hepatocelularnog ikterusa. (Microchemical variations of alkaline phosphatase.activity of liver in obstructive and hepatlcellular jaundice), Am. J. Path., 25: 1079, Da,jetra Izlučuju alkali onu fosfatazu nesumnj'.ivo je utvrđeno eksperimentalnom opstrukcijom žuči i kliničkim određivanjem Serumslke alkalične fosfataze kod oboljenja bilijurnog trakta. Precizni mehanizam ekskrecije nije poznat ali je očevidno da postoji osnovna razlika u izlučivanju bilirub ina i alkalične fosfataze, Kod totalne ili parcijalne žučne opstrukcije obe su supstance retinirane u krvnoj 'struju no kod žutice uslijed oboljenja jetrenih stanica retencija alkalične fosfataze je neznatna ili uopće ne postoji. Lokalizaciju ii koncentraciju alkalične fosfataze normalne i oboljele jetre pokazale is.u dosadašnje miikroikemijske studije о eksfcretomiim funkcijama jetrenih lobula. U ovoj.radnji međutim autori nastoje prtoučiti odnos hepatičike ii seflumislke alkalične fosfataze. Za određivanje fermentalivne aktivnosti a. f. u rezovima jetrenog tkiva služe se semikvaniitativnom hist okemijskom metodom po Gomuri i Takamatsu; za analizu jetrenog ekstrakta u eksperimentima na životinjama služe se kemijskom metodom po Kingu i Armstrong s serumsku.alkaličnu foisfatazu kod ljudi određuju po metodi Во,danskoga. Učinak potpune ekstraihepatailne bilijame opstrukcije na distribuciju alkalične fosfataze u jetrima promatran j.e kod pasa i kod mačaka; isto tako učinak hepatičke nekroze izazvan kloroformom i tetraklorugljikom. Autori su došli do slijedećih rezultata: I. Normalno jetreno tkivo odraslog čovjeka: sveukupna količina i lokalizacija koid 13 ljudi uglavnom je jednaka. Fermentativna aktivnost prevladava u Kiupferovim stanicama.i u drugim stanicama hepatičlkih sinusa, nejednakom jemo je pojačana u periportalmim i centralnim zonama. Same jetrene stanice ne sadrže ailk. fosfatazu a njihove je jezgre pokazuju tek nešto u tragovima. Može bitii prisutna u žučnim kanalićima a katkada i u epiteln intrahepatilčkih žučnih vodova. II. Jetreno tkivo čovjeka sa opstrulktivnlim ikterusom: kod 13 slučajeva parcijalne ili kompletne opstrukcije žučnih vodova čovjeka te kod 9 pasa; sa eksperimentalnom ligaturom žučom vodova aktivnost alkalične fosfataze je jednakomjerna u stanicama oko sinusa, u retikulumu te u žučnim kani,alićima ali mnogo jača nego normalno. Uz regurgitacilju žuči postoji dakle ii regurgitacija fermentai. Histokeimjskim dokazom alkalične fosfataze u žučnim kanalićima i stanicama oko sinusa može se promatrati njen odnos prema serumskoj alikalilčnoij fosfataza U slučajevima neoplazmatiičke opstrukcije ili, u slučajevima stricture visoki nivo serumske alkalične fosfataze popraćen je jakom fermentaiivnooi aktivnoistil u jetrenim kanalićima i stanicama oko sinusa. Međutim, kod slučajeva kod kojih je staza žuči ibilla kirurški o.tstranjena a serum,sika alkalična fosfataza normalna iii te k neznatno povišena njen je nalaz u, jetri također normalan ili tek neznatno povišen. No u jednom je, slučaju karcinoma žučnih vodova sa prodorom u venu porte fermemtaitivna aktivnost u jetrima ipak bila mnogo, manja nego bi se očekivalo po njenoj serumskoj vrijednosti. Autori smatraju da je zajprijeka u hepatičkom krvnom optoiku spriječila normalnu predaju fermenta jetrenim loibuli,ma. Povećana fermentativna aktivnost u žučnim kanalićima, u stanicama oko- sinusa te u serumu kod opstrukcije duktus holedohusa1 manje je.izražena kod mačke kod koje bubrežni glomeruli, pokazuju jaku aktivnost za razliku od glomerula čovjeka i,psa. Citoplazma jetrenih stanica ni kod opstr.uk с iono.g ikterusa ne sadrži alkalične fosfataze bar u koliko se to može htetokemijskoim tehnikom utvrditi. Međutim, intraplaizmatičku aktivnost u jetrenim stanicama autori su opazili koid a,, tri slučaja nekroze j.etrenih stanica uslijed bijlijarne opstrukcije kod čovjeka; b.nefcroze jetrenih stanica uslijed eksperimentalnog trovanja pasa, klorof,ormom i ugljični:m t-etrakloridom; c. u jednom slučaju subakutne žute atrofije jetra kod čovjeka i,to ne Samo u nekrotičnim već.i u normalnim stanicama, te d. kod i'kterične ciiroze jetra uz promijene koje se obično pripisuju autolizi. U slučajevima ciroze bez ikterusa i bez nekroze jetrenih stanica količina. fosfataze ii njena distribucija u kanalićima i stanicama'oko sinusa bila je normalna. Nakon oštećenja jetre.klor о formom kod pasa, povećana fosfataza u kanalićima i stanicama oko sinusa i' prolazno povećana serumsika fosfataza pale su na nor malu. T. Beritić OKULISTIKA A. D e Ro eth : Penetracija aureomicina u oko IPenetration of Aureomycin into the Eye). Archives of Ophthalmology okt Ispituje se penetracija novog antibiotika aureomicina u oko kunića, nakon raznih metoda davanja. Lokalno, se aplicira aureomicin komealmim kupkama, jontofo,rezom i1 supkoinjunktivalnim injekcijama. Upotrebljava se 0.5% otopina aureomicin borata, koja mora biitn svježe pripravljena, jer se za 24 sata pokvari. Prije, kupke i subkonjuoktiivalniih.injekcija anestezira se oko; preporučuje se supkomjunktivalno davati aureomicin borat otopljen u 0,5% otopine prokaimi hydrochloric!, jer je manje bolno nego u destiliranoj vodi. Kod jontoforeze preporučuje se stavljati katođu na oko, jer anoda izaziva oštećenja rožnice (erozije). Nakon stanovitih vremenskih razmaka uzima se tankom iglom 0.25 ccm sobne vodice i određuje prisutna količina, aureomicina pomoću Dombush-ove metode, koija dokazuje samo količine veće od 0.05 miikrograma na 1 ccm. Osim lokalno daje se aureomicliin i oralno, intravenozno i intramuskuiaimo, Si to 20 mg aur. (hydro,chlor. u 5 ccm dest. vode po kg težine za pairenteralnu aplikaciju, odnosno 50 mg kod oralnog davanja. Poslije.izvjesno.rt vremena (jedan do osam sati) ubije se kunlića i pregleda sve djedove oka (konjunktiva, cornea Std.), krv ii likvior na prisutne količine aiureomilcina- Rezultat: nakon cornealne kupke se aureomicin nemože dokazati u oku. Nakon jontoforeze i subkonjunktivalne injekcije ga se nailazi oko 0,05 0,2 mikroigrama na 1 ccm sobne vodice, Siubkonjunlktivailne Injekcije su bolnije ii više podražuju oko. Nakon oralne i ii. m. aplikacije nalazi se aureom. samo u krvi ( ). Veće količine aureomycina nalaze se nakon intravenozne aplikacije osobito u krvi do 50 mikrograima, a može ga se dokazati i u svim očnim tkivima osim u leći. Interesantno, je opažanje da se 6 8 sati nakon aplikacije lijeka dokazuje gotovo iste količine kao nakon 1 2 sata. Zaključuje se da su loše strane.aureomycina slaba absonbcijia u tkiva, boknoist kod aplikacije, i brzo inaktiviranje otopine. Dobra strana je da treba, duže za izlučivanje, ako, je prešao u očna tkiva i tekućine nego ostali antibiotici:. Ferić Duke Elder, Ainslie, Bo ase : Aureomicin u oftalmologiji, (Aureomycin in Ophtalmology) Brit. Jour, of Opht. 4950, januar, 30. Sigurno, je da novi antibiotik aureomicin (Lederle) izvrsno djeluje na sprečavanje rasta izvjesnih mikroorganizam: stafilokoka, pneumokoka, bac. influence, neke viruse,i rilkecije. Osobito je važan kod mikroorganizama koji su rezistentni na penicilin i naročito kod takovih slučajeva isu ga ispitivali. Nabraja iskustva drugih autora koji su do sada upotrebljavali aurteomiiicin u oftalmologiji i u glavnom zaključuje da je efikasan.kod uložne blenore.je, herpesa rožnice, keratokonjuinktivitiis epidemika li.nekoliko, slučajeva trahoma. Iznosi vlastita iskustva na 33 slučaja raznih očnih upala uz

67 4 5 9 rokovanih različitim uzročnicima, Aureomicin je aplicir an oralno kao aureomicin hydrochl. u dozama mg svako 6 sati do ukuptile doze oko 20 grama. Za lokalnu aplikaciju preporučuje se 0,5%-tna otopina aureo-mici n borata, jer manje pod ražuje oko. Otopina se po kvaii za 48 sati. Daju se kapi 1 2 svaki sat ili svaka 2 sata. Nisu zapažene ozbiljnije toksične pojave. Kod oralnog davanja se češće javlja lagana dijareja, nauzea, iznimno vomitus. Rezultati istraživanja: 11 slučajeva kroničnih iridooiklitiilsa nije reagiralo na aureomioin davan oralno, jedan slučaj recildivnog hipopyon uveitisa je promptno reagirao. Herpes ophtalmicus, keratitis superf. punctata, ophtalmia sympatica nisu pokazali nikakovih rezultata. Jedan slučaj keratitis disciformiis, jedna uložna blerioreja i dva blefarofconjiunktilvitisa poikazali su poboljšanje. Što se tiče liječenja trahoma aureomioin je ispitivan u Ugandi gdje su trahomi naročito maligni. Liječeno je 8 slučajeva kod kojih ije došlo do; izrazitog poboljšanja za nekoliko dama samo lokalnom aplikacijom. Ferić Weber R. (Boston): Zamaranja očiju. Arch, of cpht. No 2, vol. 43, Pred odgovorne faktore mnogih ustanova postavlja se pitanje о ispravnoj rasvjeti radnih prostorija obzirom i'a zamaranjte očiju. Do sada nema načina da bi se objektivno mogla odrediti i točno ustanoviti potrebna količina rasvjete. Autoru je bila svrha da ispita u koliko sam rad upliviše na zamaranje očiju. Ispitivanje oštrine vida prije, za vrijeme i nakon posla ina daljinu i na blizinu nije pokazalo osobite razlike. Pokazalo se tek da umorom nešto opada snaga blize akomodacije, kao i sposobnost dužeg akomodiranja,, što se više očituje kod starijih nego kod mlađih oisoba. Autor pripisuje tu pojavu nekoj vrsti grča cilijiamog mišića koji nastupa kada oko akomodira do maksimuma, a smatra ga posljedicom umora, kao na pr. grč ruke kod pisara.: Činjenica je da do tog grča daleko rjeđe dolazi pri dobroj rasvieti nego pri slaboj. Budući da ne postoji objektivni način za određivanje ispravne rasvjete, to je pojedinac često mora sam za sebe odrediti, a kretat će se između jedinica za rasvjetu (1 svijeća od 1 cm na površinu od 1 stope) iznad radne površine. N. Ljuština-Ivančić H e d e r s οn - P rоugh (Rochester): Upliv dobe i spola na suzenje očiju. (Arch, of opht. No 2, Vol. 43, 1950) Ispitivanje 231 bolesnika obaju spolova kojima se mjerila količina suza msteklih ikroz 5 min, a koje su hvatane na posebni filter papir, došlo se do zaključka da postoji stanovita razlika u dobi i spolu bolesnika obzirom na lučenje suza. Kod mladih žena 'izgleda da kolicima ovlaženog filter papira od 20 mm2 i više u roku od 5 minuta, prletstavlja norqialu dok je kod mladih muškaraca najniža granica već kod 13 mm2. Kod oba spola lučenje suza u srednjoj životnoj dobi nešto pada, te konačno kod starijih žena ostaje nešto jače izraženo nego kod starijih muškaraca. No te razlike su minimalne. Kod većine ispitanih pokazala se je diferencija od 3 mm2 ovlaženog filter papira između oba, oka istog individua. Nije zapažena razlika lučenja šuza između prije i poslije podne, t. j. u tečaju dana. N. Ljuština-Ivančić OTORINOLARINGOLOGIJA Karl В e r g and Trygve Falkenberg, Oslo (Norway): Kronična upala srednjeg uha sa centralnom perforacijom. Kirurška terapija. (Chronic middle ear inflammation with central perforation. Surgical treatment.) Acta otorhinolaryngologica Kronična gnojna upala srednjega uha sa centralnom perforacijom predstavlja benliingu formu kroničnih otiitida sa nastupom sekrecije u recidivima. Međutim ima slučajeva, ikada te ohifcide stalno secerniiraju ii nakon duže konzervativne terapije i zadaju mnogo neprilika i liječniku. One su tada prouzrokovane ne samo kroničnim procesom u sluznici srednjega uha, nego postoj' i destruktivni nekrotiični proces u maistoidu, koji je smiren ali koji djeluje kao Sträno tijelo i izaziva kontinuiranu, gnojnu i smrdljivu isekreoiju. Vjenovatno je da nekada postoji i ostitički proces na šlušnim košticama, ali taj je proces većinom sekundaran i prestaje, ako odstranimo žarište u mastoidu. Autori u takovim slučajevima prepoiručujiul samo običnu mastoidektoimju, ikojom odstranjuju taj fokus iz masitioida, a da me diraju kavum timpani ni njegov sadržaj. Naravno prije zahvata moramo isključiti isva oboljenja ždrijela, nosa i alergičnu komponentu, koji bi mogli biti uzrokom te stalne supuracije. Oni su imali1il5 slučajeva, kod kojih je stalna supuracija trajala 1 28 godina, poprečno 7 godina. Ti svi pacijenti liječili su se konzervativnim načinom, ali bez uspjeha. Prije operacije napravljene su sve kliničke, laboratorijske ti audiometrijske pretrage Što se tiče pneumatizaioije, ona je u većiini slučajeva (kod šestorice) bila srednjega razmjera, a samo u jednom slučaju nije bila uopće razvijena. Napravili su običnu maistoidektomiiju bez tampomiranja operativne šupljine, zaprašili je sulfatiazol praškom i ostavili mali otvor operativnog reza. Histološki nalaz pokazao je, da se radi о kroničnoj imflamaciji ili nekrozi, a samo u jednom slučaju о sklerozi mastoida. Bakteriološki nalaz je samo jedamput biio pozitivan iza aerobne kulture, dok ana- emobna kultura nije bila pravljena. Oni iz toga zaključuju, da je vjerojatno u mastoidu postojala sterilna' inflamaoija prouzrokovana nekrotičmitm koštaoim tkivom. Kod svih slučajeva sekrecija iz uha je prestala poprečno 17 dana nakon operacije. Međutim kod kontrole iza 12 mjeseci, 5 slučajeva je billo bez gnojenja iz uha, dok su ostali nakon 5 do 9 mjeseci još imali supuraciju, ali u znatno poboljšanoj mjeri. Audiometrijskom kontrolom u 3 slučaja znatno poboljšanje, kod ostalih poboljšanje osiim kod trojice. U jednom slučaju se radilo о tuberkuloznom procesu, koji je također ubrojen u tih 15 slučajeva. Z. Krajina KIRURGIJA Katz Galatzii, T.: Prilog etiologiji i liječenju plastične induracije penisa. (Induratio penis plastica, a contribution to its ethiology and therapy). Acta Medica Orientalia (The Israel Medical Journal), 8 : 193, Sve češća pojava i samo djelomični uspjesi dosadašnje radium terapije plastične induracije penisa pobuđuje sve veći interes za ovo oboljenje. Nijedna od dosadašnjih hipoteza о etiologijji i patogenezi ne zadovoljava (guša, šećerna bolest, arterioiskileroza, gonorea, lues lymphogranulomatosis iniguinalis, seksualni ekscesi). U zadnje je vrijeme privukla naročitu pažnju istovremena pojava Dupuytrenove kontralkture i plastične induracije peniisa. Daje im se, šta više, i zajedničko ime: fibroplastična diiateza uključujući tu i keloiide, osteitis fibrosa, fibroidne tumore, arthrits deformans i leontiaisils ossiium. Autor nastoji dokazati njihovu zajedničku hipovitaminoznu etiologiju terapeutskim pokušajima. Sjaine uspjehe Steinhergera (1943 i 19415) u liječenju D. komtraktura sa vitaminom E nastoji koristiti u slučajevima induracije. Prikazuje tri vlastita slučaja ikoji su zahvaljujući ranoj điagnozi i terapiji s tokoiferotoim došli do potpunog izliječenja. U diskusiji о djelovanju vitamina E autor naglašuje pojavu kreatimurije kod eksperimentalne E avitaminoze štakora. Steinbergercva istraživanja u slučajima fibroslittsa i D. kontraktura pokazala su da ie vitamin E u krvi ovih pacijenata bio doduše u normalnom nivou 0,9. 1,6 mg%) alii su zato prije liječenja u urinu nađene povećane količine kreatima. Ova iskustva ukaizuju na abnormalni itkivni metabolizam. Nakon uzimanja vitamina E nastupilo je napadno opadanje kreatina u mokraći. Autor je davao mg vitamina E dnevno, bez ikalkovih nuzp'ojiava pa zaključuje! da bi se možda u napredovalim slučajevima moglo davati i V.fee. U napredevalim slučajevima induracije peniisa sugerira kombiniiraniu terapiju sa zračenjem i vitaminom E. T. Beritić

68 4 6 0 UROLOGIJA F. A. B e n e venti and F. P. Tw in em : Retropubična prostatektomija (Retropubic prostatectomy). J. A. M. A. 140 : 850, Autori prikazuju 40 slučajeva adenoma prostate operiranih Millimovom metodom. Ističu veliku vrijednost metode zbog kratkog positoperativrnoig bolovanja i endo skopskog izgleda uretre i vrata mjehura poslije operacije. Američki urolozi priimijenjuju sive više ovu operaciju od 'kada ju je Millln demonstrirao u New Yorku juna 1947 g. Naglašuju važnost dobro sprovedene hemostaze. Zbog toga daju opširan prikaz raspodjele krvnih žila toga područja. Venozne ogranke toga područja daje duboka dorzalna venia penisa, koja pravi trifurkaoijiu nakon što probije urogenitalnu dijagnagmu. Ako vene teku uzdužno na prednjoj čahuri prostate neki kirurzi prave uzdužnu ilniciziiju. Inače se vene ligiraju, a čahura dncidira poprijeko. Spletovi vena ikojii obavljaju laterailne ploštine prostate i vrat mjehura vrlo su nježni te se kod grubog rada deru. Krvarenje iz njih najbolje se zaustavlja tamponadom. Prednji arterijelni ogranci ligiraju se prije, a stražnji nakon enukleacije žlijezde pod kontrolom dika. Autori navode 'slučaj naknadnog krvarenja kada nisu postavili ligature na stražnje anterijelne ogranke vrata mjehura, jer se nije vidio lumeni žila. Morali su revidirati oiperaciono područje zbog sekundarnog krvarenja u tom slučaju. Preporučaju postavljanje oibodnih ligatura na tipičnom mjestu vrata mjehura, ako lumen i nije vidljiv. Poprečni rez prostatične čahure daje bolji pristup vratu mjehura.. Uzdužni rez pravili su samo u 3 slučaja. Žlijezda se ljušti prstom ili zavrnutim škarama do njenoga vrha, gdje se uretra presiječe. Nakon enukleacije ležaj se tamponira vrućom gazom, gdje se uretra presiječe. Kod fibrozno promijenjenog vrata mjehura može se klinasto isjeći maniji dio istoga. Autori nisu provađali to rutinski, i nisu imali postoperativniih etriktura. Prave radikalnu prositatektomiju s otstranjjenjiem vezikula seminalis, Nakon hemostaze uvodi se kateter kroz uretru u prostatični ležaj, pa u mjehur. Upotrebljavaju Foley kateter za komprèsivnu hemoistazu poimoiču napuknutog balona U 3 islučaju skliznuo je kateter iz mjehura u proistaitični ležaj Twiinem jie zbog toga konstruirao kateter s vratom dugim 6. cm. i is više otvora koji je na kraju, a ne posltrafice. Kompresivnu hemostazu podržavaju nekoliko sati. Napustili su uporabu hemotstatičkog abaorbirajućeg materijala, jer se je u dva slučaja oko istoga stvorio kamenac. Nakon zatvaranja čahure ispituje se funkcija kai tetera. Dobra drenaža najvažniji je faktor koji osigurava udobno post operativno bolovanje. Prevezikalmi prostor se drenira. Kod malih žlijezda blizina trifutkacije dorzalne vene penisa vratu mjehura povećava opasnost krvarenja. Rad'i toga male prostate nisu pogodne za ovu operaciju, i bolje su pristupačne itraosuretralnoj kirurgiji prostate. Velike žlijezde otsitranjuju se idealno ovom metodom. Autori su operirali is uspjehom i bolesnike s oštećenjem srca. Općenito njihov bolesnički materijal bio jie u doista zapuštenom stanju. Poslije operacije ispiru mjehur u prva 2 siata svakih 30 minuta, a kasnije svaka 2 isata u toku prvoga dana. Bolesnik ustaje drugi ili treći dan. Peti illli šesti dan odstranjuju kateter, a bolesnici većinom tada spontano mokre. U protivnom uvađaju kateter'na I 2 dana. Prolazna inikontinencdja pojavila se kao komplikacija u nekoliko slučajeva. Ona s.e brzo popravila na odgovarajuće vježbe (voljno puštanje i zaustavljanje mokraćnog mlaza nekoliko puta za vrijeme mikoije). Trajnu inkomtineuciju nisu zabilježili. Količina oistatnog urina varirala je od 0 20 ccm. poslije operacije, osim u jednom slučaju gdje je iznosila 45 ccm. Autori misle da je tomu uzrok tekući šav postavljen u tom slučaju na vrat mjehura. Osteitis i periositeitls pubis nfisu imali. Potenciju su zadržali svjl bolesnici koji su je imali i prije operacije osim jednoga. U jednom slučaju morali su napraviti oistostomiju. jer je kliznuo kateter iz mjehura, a nije se dao ponovo uvesti. Mortaliteta ne navode, pa ga vjerojatno nisu ni imali. Ne spominju vrijednosti ostatnog dušika i funkcionalnog oštećenja bubrega obzirom na indikaciju. N. Ralaeli A. Longino Recenzija knjige Herbert Ludwig: Repetorium pharmazeutischer Spezialpräparate, Sera und Impfstoffe. 2. izd. Naklada Verlagsgesellschaft Beobachter A. G, Basel Leksikon oktav XVI strana. Cijena vezano 62, SFr. Supplement I (1947), X strana. Cijena vezano 26. SFr.. Supplement II (1950), X strana. Cijena vezano 32. SFr. O ve god ine izašao je drugi suplementnii svezak za ov o v elik o djelo. Sva tri svesk a sadržavaju zajedn o opis o d ok o specijalnih preparata k oji se p roizv o d e u Srlednjoj i Z apadnoj E vrop i i u A m erici. R ed oslijed pripravaka je alfabetskii. P ored n jih ovog im ena naveden je proslzvodioc, zatim to č n i kem ijski sastav, indikacije, lje k o v iti o b lic i u kojim a preparat dolazi u prom et, dozaža za oralnu, parenteralnu i vanjsku prim jenu i nap o k o n godina, k ada je pripravak u ved en u terapiju. A u to r citira k o d nekih preparata i stručnu književnost, koja referira klinička iskustva stečen a s tim p rep aratima. N a kraju djela i svakog suplem enta nalaze se popisi p rep a ra ta. sređenih po 'indikacijam a odnosno farm akološkim skupinama, što om ogu ću je pronalaženje pripravaka istog ili sličnog djelovanja. Na to se nadovezu je popis pojedinih farm aceutskih tvornica i njihovih preparata. O vdje saznajem o točn u adresu p roizvod io,ca i njihovih zastupnika u najvažnijim evropskim i p re k o m orskim zemljama. Knjige završavaju popisom specijalnih preparata, k oji su uvedeni u terapiju u toku p o sljednje dvije godine ili su u tom rok u prom ijenili zaštićeno ime. Ludwilgovo d je lo nastalo je sakupljanjem ogrom ne stručne literature i om ogućuje liječniku brzu orijentaciju u skoro n epregled nom broju starih i n ovih sp ecijaliteta, Tisak o v og djela treba pozdraviti osobito danas, jer su poslije rata mnogi preparati nestali s tržišta dok su na njihovo mjtesto stupili za nas manje poznati pripravci zapadnog svijeta, о kojima nalazimo podatke u ovim knjigama. D Tomić Prof. Dr. A. Reuss: Fiziologija i patologija novorođenčadi. Pedijatri'čkil dio iz Heidlerova udžbenika za babice, str. 267 do 339. (Lehrbuch der Geburtshilfe für Hebammen«, Verlag Maud rieh, Wien, 1950). Pedijatar Reuse koji je već decencjama suradjuvao u ibabickim školama s alkulšeriima, obradio je pedijatrdčki diio toga udžbenika, No kalko je babica na terenu, gdje nema stalnih liječnika, omiljela i u neku ruku i»popularna«sanitarna osoba u gotovo svim zdravstvenim pitanjima naroda, pedijaltrilčkii autor nipošto ne ograničuje svoj predmet samo na dob novorođenčadi. Nasuprot on prikazuje njegu,, stručnu prehranu i tjelesni razvitak ne samo.novorođenčadi, nego i veće dojenčadi sve do kraja prve godine života. Za praktičke potrebe opisuje Reuss š'taviiše j najvažnije akutne infelkoiozne bolesti veće djece, kao što su: mombiffi, škrfet, rubeolae, variicellae, variola sa cijep ljenjem, nadalje diphtheria, pertussis, parotitis i poiliomyelitils. Od kroničnih infekcioznih bolesti naročito su opisani lues congenita i tuberkuloza. Veoma je poželjno da i babica bude upućena u glavnim epidemiološkim pitanjima a i u načinu, kalko se prakt - cki provo'di profilaksa za novoirođenčad i veću djecu. U nasitavi treba da uzmemo samo jedan primjer istaknuti, Ikako je novorođenčad gotovo uvijek sa strane imune majlke također imunâ proitiv morbila, dok nije nikad protiv difterije. Na isto tako razumljivi način iznesene su ii druge bolesti novorođenčadi kao što su: tetanus, erysipelas, sepsa, razne infekcije pupka, kronički ekcem (»Vierziger«), eklampsia infantum (»frasovi«)

69 461 i sl. U svim tim (predmetima umije autor da prikazuje kratko i razum ljivo sve ono, što je važno za prakitiičk o zvanje b a b ice. U p ravo uzorno zna Reuse razjasniti i teže stv a ri ikao n. pr. teoriju i praksu ka-lmetiziranja, razliku izm eđu k on stitu cije i k on d icije ia i rbesusfaktor, U H eidlerovu dijelu nalaze se i iilusitrirana shema о vitaminima u raznim živežnim nam irnicam a (vitam ini A, Bi, Bu, C, D i E). T o m shem atičk-om slikom m ože se poslu žiti i ped ijatar u svojim predavanjim a о ishrani djeteta. K od proisudjivanja p ed ijatriök og dijela knjige treba istaknuti, da e u A u striji visina o p će oibrazov-an-ostd u čen ica u ba b ičk im školam a u novije vrijem e znatno digla, n a ročito od vrem ena akušera- Piskačeka,, te se m o ž e sadašnji ped ijatar služiti u h abičk oj šk oli i stručno m edicinskim (latinskim) izrazim a. Za tu svrhu nastave n alazi se na k raju k njige alfaibetski p op is najobičnijih naučnih (stranih) izraza s tum ačenjem (8 strana). P oželjno b i bilo, da se taj popis još proširi, naročito u p o gledu modernih pedijafričkih izraza. Loša njega n o v orođ en ča d i stvara u n arodu m noge i tešk e zdravstvene p osljedice, to baš u tom p ravcu m ože b a b ica uspješno d je lo v a ti A u to ro v o razlaganje je u tom simiisilu prim jerno, a n aročito u etiojoigiji, k lin ici i jed nostavnoj profilaksi rahiitisa i kožnih oboljen ja. Pedijatrijski dio toga udžbenika nije sam o za u čen ice, nego! m ože i d ob ro poslužiti kao p ed agošk a građa svakom pedijatru, k o ji im a zadaću da predaje taj predm et u babičkim i sličnim školam a za srednji m edicinski kadar, Prof. Szabo napisao je stručni referat о»porodništvu, za babice«iz iste Heidlerove knjige sa akušerđke strane (Liječ. Vjesnik, 1950, broj 6/7 stran. 260), na što potpunosti' radi upućujem ovdje čitaoce. Prof, dr. E, Mayerhofer Razno PRVI NAUČNI SASTANAK GINEKOLOGA FNRJ održan je od 9. XI. do 11. XI u Zagrebu u prostorijama Zbora liječnika Hrvatske sa slijedećimpr-ogramom: Na kongresu je bilo 108 prijavljenih učesnika. Glavne teme su bile I. Carcinoma uteri (prof. Dr. S. Vidakovć i Dr, M. Dekaris). II. Radna sposobnost žene (Doc. Dr. A. Mojić). III. Analiza porođaja i porođajnih kompllokacija (prof. Dr. P. Lunaček). Slobodne temé:»dijabetes i graviditet«(vrhovac),»ublažavanje bolova koid porođaja«(f. Novak), -»Značenje nakaznosti u opstetiiciiji«(zanela),»prilog pitanju -uzroka ismrti novorođenčadi«(knežević),».značaj Rh u patologiji trudnoće«(lukiić i Dinić),»Liječenje vagiinallnih aplazija«(berić),»0 perforacijama materice«(deikanić),»hidnamn-iion i gemini«(dražančić),»ruptura uteri ih graviditale«(fiinderle),»ehiinioikolkus ženskih genitalija «(Akerman),»Anestezija kod carskog reza«(lukinović),»prevencija i terapija tromboza u opstetriciji i ginekologiji«(zikić, Popoivić, Postružnik),»Liječenje hiperemeze vitaminom B«(Vukčević),»Paraziti vagine«(kostić),»liječenje zapušenih tuba pertubacijom sa penicilinom«(rakić). Glavne kao i slobodne teme izazivale su živ interes, što -se najbolje vidi iz lijepih diskusija, u kojima je učestvovalo 108 diskutanata. Kongres je bio dobro vođen od Akademika F. Dursta i njegovih surađniikn. Ma d-a je to- prvi ginekološki kongres u našoj državi bio je stručno na zavidnoj visini ii postigao je velik i lijep uspjeh. Na njemu su donesene važne rezolucije о pitanj-u organizacije borbe protiv r-alka materice kao i o- pitanju radne sposobnosti žene. Zatim ee zaključilo, da se naučni sastanci ginekologa FN-RJ održavaju svake druge -godine. Slijedeći sastanak održat će se u Beogradu god. sa ovim. temama; a. Indikacije za legalni a-rtifioijaln-ii abortus, b. Terapija zapalnih oboljenja ženskih genitalija, c. Slobodne teme Doc, Dr ZANELA U izdanju»medicinske knjige izašao je -iz štampe priručnik»gotovi -lijekovi«. U ovome priručniku objavljeno je Uputstvo za propisivanje i izdavanje gotovih i paralelnih lijekova, koj'e je propisao Komitet za zaštitu narodnog zdravlja. Svrha ovih propisa je da upozna liječnike i apotekare о vrstama gotovih lijekova, -koji se u našoj zemlji mogu da stavljaju u promet i na koji način može da s-e vrši zamjena- paralelnih lijekova, t. j. onih, koji su istog i-li sličnog sastava -ili djelovanja. Praktični značaj ovakvih propisa ogledat će s'e i u tome, što će potrošači lijekova znatno smanjiti vrijeme traženja lijekova zbog mogućnosti zamjene osnovnog lijeka paralelnim lijekom. S obzirom na to, što priručnik»gotovi lijekovi«sadržava os-iin lijekova i propi-se о -sastavu, pa-kovanju -i upotrebi tih lijekova potrebno -je, da svi liječnici i ostale zdravstvene ustanove obavezno nabave ovaj1 priručnik. Stoga s-e molite, d-a- na to skrenete pažnj-u svima liječnicima, apotekarima i ostalim zdravstvenim ustanovama na teritoriji Vaše narodne republike. Komisija za lijekove Komiteta i dalje će proučavati- problem gotovih lijekova naročito u pogledu njihova sastava, djelovanja i upotrebe. Na osnovu podnijetih mišljenja i prijedloga vršit će se-potrebne izmjene gotovih lijekova u svakom pogledu i ovaj priručnik do punjavat će εe novim vrstama gotovih lijekova, za koje se utvrdi da su potrebni za terapeutske svrhe. Molite se, da skrenete pažnju svim praktičnim liječnicima, a naročito kliničarima, da svoja zapažanja, iskustva, mišljenja i prijedloge о gotovim lijekovima u bilo kojem pogledu dostavljaju neposredno ovom Komitetu»Komisiji za lijekove«. Komitet za zaštitu narodnog zdravlja na osnovu podnijetih izvještaja preduzimat će potrebne mjere za unapređenje proizvodnje gotovih lijekova u pogledu njihova kvaliteta sastava, djelovanja i asortimana. NOVI ČLANOVI Dr. Želj'ko Banovac, boln. liječnik, Zagreb; dr. Vladimir Barić, kotar. liječnik, Vrbovsko; dr. Luka Bezić, liječnik bolnice, Zadar; dr. Svetislav Cvejić, liječnik J. A,. Novi1 Sad; dr.. Božica ČrnjaKopajtić, liječnica, Rijeka; dr. Lazar Draganić, liječnik J. A., Daruvar; dг. Milica DraganićŠpic, liječ. soc. osig., Daruvar; dr. Višnja Ferić, asist. dječje klin na Rebru, Zagreb; dr. Andrija Fiamin, liječ. soc. osig., Šibenik; dr. Branko Fink, liječnik, Rijeka; dr. Kamilo Gereš, liječ. soc. osig., Zagreb; dr. Matko Grgurević, asistent gimekol. klin., Zagreb; dr. Ivan Gur dulić, sanit. inspektor, Šibenik; dr. Franjo Hanjšek, liječ. medic, klinike, Sarajevo; dr. Janja Horvat, šef dječ. odjel, u Inst. za koštanozglobnu tbc., Rovinj; dr, Martin Horvat, direktor Inst, za koštano- zglobnu tbc., Rovinj; dr. Boris Ivanišević, liječnik bolnice, Split; dr Pavao Kos, liječnik bolnice, Pula; dr. Katica Librenjak, liječnica bolnice, Dubrovnik; dr. Oskar Lučev, ravnatelj bolnice, Šibenik; dr. Egon Maroević, liječ. u Inst. za koštanozglobnu tbc., Rovinj; dr. Alekisej Miljnikov, hječnik, Dubrovnik; dr. Boško Milojević, liječnik na otorinolaringol. kim., Zagreb; dr. Milena Mitrović, liječ. klin. boln., Sarajevo; dr. Dinko Pasini, asist, dječje klin., Zagreb; dr. Mir am Pasini,,asist. kirur. klinike, Zagreb; dr. Aleksandar Peičić, liječnik, Zagreb; dr. Jelena Perok, liječnica, Zagirb; dr. Vjekoislav Pirjavec, lijieč. bolnice, Rijeka; dr. Alma Polić, liječ. bolnice, Rijeka; dr. Krurno slav Protega, liječnik J. A., Bačka Topola; dr. Ivo Radman, liječnik, Zadar; dr. Vladim ir Radović, liječ. soc. osig., Zagreb; dr. Marija Sivončik, liječnica bolnice, Varaždin; dr. Branko Strinović, liječ. u Inst. za koštanoi zgioibnu tbc., Rovinj; dr. Anka RisterŠokčević, Iiječ. dječ, dispanzera, SpEt; dr. Nijaz Softić, asist. meidic. klinike, Sarajevo; dr. Rade Štampalija, ravnatelj grad. poliklinike. Rijeka; dr. Krešimir Trlaja, ravnatelj sanit. epidem. stanice, Šibenik; dr. Milutin Vandekar, liječ. u Inst. za higijenu rada, Zagreb; dr. Evald Velčić, liječ. bolnice Split; dr. Ivan Vodopija, liječ, bolnice, Pula; dr. Murko Zaninović, liječnik bolnice, Šibenik. UMRLI ČLANOVI Dr. Mario Сa l o gera, Rijieka (f 6. XI ) dr. Ante C u le k, Slav Požega (f 3. XII ) dr. Jamlka E r d el ji, Komiža (f 14. XII ) dr. Milivoj J u r a k оv ić, Makarska (f 3. IX ) dr, Pavao Lukanović, Čavle (f 26. X ) dr. Antun Miličević, Dubrovnik (f 18, VII ) dr. Otmar We sel k o. Zagreb (f 23, IX ),

70 4 6 2 Summaries Résumés V Da serrice de gynécologie et obstétrique de 1 hôpital»dr. Mladen Stojanović«à Zagreb. Directeur: Docent Dr. S. Zanela DE L AVORTEMENT ARTIFICIEL (THÉRAPEUTIQUE) ET SES INDICATIONS Docent Dr. Srećko Zanela En trois ans, 1 auteur.a eu dans son service 5000 accouchements et 164 cas de grossesses com pliquées par différentes maladies, pour lesquelles 1 avortement artificiel était indiqué. La plus grande partie de ces avortements devait être faite pour cause de tuberculose pulmonaire (63,4% ). Comme indications pour 1 A. a. (avortement artificiel) considérées étaient surtout dans les formes caséeuses ou exudatives de phtisie pulmonaire et cela seulament quand la grossesse ne datair pas de plus de trois mois parce que, dans la grossesse plus avancée, Г avortement n ' influe plus sur 1 évolution de la maladie. L auteur est d avis que même dans de tels cas les indications pour un A. a. doivent être restreintes et que.? * 1) les cas de tuberculose pulmonaire compliqués de grossesse doivent être traités de la même manière que la tuberculose pulmonaire non compliquée de grossesse; 2) le traitement chirurgical doit être appliqué le plus tôt possible, c est-à-dire aussitôt que le diagnostic de grossesse e été posé; 3) il faut augmenter le nom bre des lits dans les sanatoriums pour la tuberculose pulmonaire afin de pouvoir hospitaliser même toutes les malades enceintes. 4) Par 1 application des antibiotiques (streptom ycine etc.) et des tuberculostatiques (PAS, Conteben Bayer) qui sont éficaces dans les cas exudatifs et dans les cas de tuberculose pulmonaire ouverte, on peut restreindre les indications de l A. a. pour cause de tuberculose pulmonaire; 5) Il faut organiser des Instituts (institutions) pour aceneillir les nouveaux-nés qui permetront d isoler les nouveaux-nés de leurs mères. 6) Faciliter 1 accès des femmes enceintes tuberculeuses dans les sanatoriums pour tuberculeux afin qu elles puissent y accoucher. Comme indication pour l A. a. les cardiopathies sont au nom bre de 15,9%. Les maladies de coeur ne sont pas une indication absolue pour 1 A. a., tant que ces maladies sont à 1 état de compensation cardiaque. Les cardiopathies decompensées doivent être traitées médicalement ou bien hospitalisées suivant le cas. De telles malades doivent être soumises à la stérilisation quelque temps après la période puerperale. L anémie pernicieuse doit être traitée par les extraits de foie, ou combinés avec les ferments gastriques, la vitamine B12, de l acide felamique, avec la transfusion du sang. C est pour cela que, actuellement, cette maladie n'est plus considérée comme une indication pour l A. a. Les maladies des yeux (hémoragie interrétinienne, causée par les vomissements incoercibles de la grossesse, rétinite albuminuriqe, décollem ent de la rétine) sont des indication absolues pour l A. a. L'amaurose éclampstique n est pas une indication pour l A. a. Dans les cas de haute m yopie (myopia alta), il faut tenir compte du résultat de l examen du fond de l oeil, de l état du nerf optique et du degré de acuité visuelle. L otosclérose s'agrave pendant la grossesse et, parce que cette maladie est héréditaire, en dehors des indications thérapeutiques il y a une indication eugénique. De tels cas doivent être tenus en observation. La sténose de l'oesophage peut s améliorer pendant la grossesse. Quand il s'agit des atrésies de l'oesophage et quand la malade est nourrie au m oyen d une sonde de stoma, 1 A. a. est indiqué, parce que, quand l'uterus augente de volume, il exerce une pression sur le stoma et pent chasser la sonde de stoma. L Auteur décrit un cas analoque observé dans son service. La sténose du larynx peut être une indication pour 1 A. a. L auteûr publie un cas de paralysie bilatérale des nerfs récurrents, avec tétanie parathyroïdienne à la suite d une thyroïdestomie (strumectomie), où il a été obligé d'interrom pre la grossesse. La tuberculose du larynx (laryngite tuberculeuse) se traite actuellement avec succès par la stréptom ycine chez les femmes enceintes. L indication pour un avortement artificiel dépend de 1 état des poum ons des malades. Les indications pour un A. a. à cause de maladies psychiques peuvent être d ordre thérapeutique ou d ordre eugénique. L'interruption de la grossesse pour cause de scisophrénie est une indication eugénique et est encore discutable. L ' auteur indique différentes indications neurologiques et rapporte un cas de neuriöom e de la queué du cheval com pliqé de grossesse, qu'il a fait transporter dans le service de neuro-chirurgie, parce que l A. a. n'avait pas de raison d être exécuté dans ce cas. La chorée est très rare en Yougoslavie! La chorée gravidique peut être plus dangereuse pour la malade que la chorea minor: C est pour cela qu'il faut être circonspect dans de tels cas et observer la malade avec beaucoup d atention. L f auteur énumère differentes gestoses et autres complications de lai grossesse dans lesquelles l ' interruption de la grossesse est indiguée. Les fibrom yom es de 1 utérus gravide ne sont pas une indication pour 1 A. a. En cas de nécrose on doit faire l énucléation de la tumeur quand cela est possible même dans la deuxième moitié de la grossesse. Il faut laisser évoluer la grossesse jusqu à la fin pour se terminer par un accouchement spontané, parce que la cicatrice de 1 incision faite pendant la grossesse supporte bien les contractions utérines; elle est solide par suite de 1 hypertrophie et de l ' hyperplasie des cellules (du tissu) de 1 utérus gravide. Après une section césarienne la cicatrice n'est pas si sûre à cause de l hypoplasie et de 1 atrophie des cellules provoquées par 1 involution utérine pendant les suites des couches. Les cancers du col del de Г utérus opérables doivent être opérés, sans égards pour la grossesse. Le cancer du seiln, même opéré radicalement, est une indication pour 1' A. a., pour dimunier les risques de récidives et de métastases.

71 L ileus paralytique compliquant la grossesse. L auteur, Dans un pareil cas survenu vers la moitié de la grossesse, a fait chez la malade un anus artificiel. Après Г accouchement normal survenu à terme,.l anus artificiel a été fermé..l'auteur publie des cas de spondylites et de sacrocoxytes tuberculeuses dans lesquels l A. a. était indiqué. Les troubles hormonaux (dyshormonases) ne sont plus actuellement une indication pour un a. a. La diabète se soigne avec de l insuline. L insuffisance hypophysaire ou surrénale sont traitées par la thérapie substitionnelle (proephysan, pituitrine, cortiron), les thyrotoxicoses par l ' administratilon des produits antithyroidiens (methylthiouracil, propylthiouracil, aminothiazol, etc.) qui rendent service à la femme enceinte et ne nuisent pais. au foetus, pourvu que la dose ne soit pas dépassée. L impetigo hérpetiforme et 1' herpes gestationis peuvent être traités par le parathormon ou le A. T. 10. Grâce.aux nouvelles possibilités et moyens thérapeutiques dans les dyshormonases et dans d autres maladies similaires, on peut réduire les indications pour Г a. a. Par contre, il existe actuellement d autres maladies ou anomalies dans lesquelles 1 a. a. est indiqué: less incompatibilités des facteurs Rh, pour cause de maladies inféctieuses exanthématiques survenus durant le prem ier trimestre de la grossesse, por ex. rubéole, rougeole, varicelle, scarlatine; ensuite la parotite épidémique, le zona herpétique (herpetiforme), la toxoplasmose. A la suite de telles maladies, survenues durant la grossesse, quelquefois les femmes mettent au m onde des monstres. C est pour cela que ce groupe d indications, com me 1 actinothérapie sur un utérus gravide, sont des indications eugéniques pour 1' a. a. La craniotomie sur un enfant vivant et l a. a, sont des interventions à la lim ite de 1 éthique et aussi, la preuve de la pauvreté de la médecine (slignum paupertatis medecinae). C1est pour cela que notre bût est d abolir, d'écarter de telles interventions. Tant que cet idéal n est pas encore atte-, int, nous pouvons au moins dés maintenant restreindre, diminuer le nom bre des indications pour les a. a. Une malade enceinte doit être soignée com me toute autre malade et 1 а д n'est que l ultiima ratio.. La décision pour un a. a. me doit pas être prise sur les indications posées après un examen dans le cabinet de consultation d 'u n accoucheur, mais dans un service d hôpital. Le gynécologue ne doit pas être seulement un exécutant des décisions prilses par d autres médecins et d après leurs indications, mais doit lui-m êm e juger et critiquer ces indication, demander d' autres examens et analyses, faire entendre aux autres membres du consilium ses contre indications après s être rendu com pte que 1 a. a. n' est pas une opération urgente mais peut être différée. Le m édecin expert qui a posé les indications pour m a. a., n e doit pas penser seulement à la mère et à son état, ni le gynécologue penser seulement à celui de l enfant, mais tous les membres de la commission doivent penser à tous les deux parce que tous sont également responsables de la décision prise, parce que tous signent également Г acte affirm ant la nécessité d un avortement artificiel From the University Clinic о! Obstetrics and Gynaecology, Zagreb (Director: Prof. Dr. F. Durst) ABORTUS ARTEFICIALIS LEGALIS Dr. V. Sveš'k.0 The author reports the experience of.the Gynaecological University Clinic, Zagreb, gained in performing thérapeute abortions during 20 years ( , incl.). During this period 656 therapeutic.abortions on 60, 107 pregnancies (1,08%) were induced. This number-includes also 1 6 cases, interrupted for social indication in and Most cases (367 or 55,94%) were induced for pulmonary tuberculosis. The whole available material was studied in order to ascertain the ratio of various pathologic conditions as indication for therapeutic.abortion. The study revealed that some indicationis wfre to widely set, which concerns particularly.the pulmonary tuberculosis. In a great number of oases patients, sick with pulmonary tuberculosis, got their.indication ambulatory,.and after induce- * ment returned to their homes., without.any treatment of the tuberculous process. With objective and proper attitude a great rate of such interruptions could be avoided in the future. The progress (of the medical science raises the hope, that many diseases, which.still represent indication for ther. ab., would be possible to treat in the course of pregnancy, without any damage to the mother or child. During these 20 years, some diseases.already dissapeared from the list.of indications (diabetes), and some are greatly reduced -(hyperemesis grav. etc). The social indication (with exception.of proved rape) cannot be regarded as indication for.interruption. In selected cases the social component can. be taken m consideration. Regarding the methods of interruption the Clinic is strictly opposed to any ambulatory induction,. The inerruption must be performed in a hospital, and every forced treatment must be avoided. The low primary mortality (corrected 0,3%) and morbidity (3,06%) are the best proof for the correcteness of the said standpoint. From the University of Zagreb, Medical School, Zagreb, Yugoslavia CONGENITAL MALFORMATIONS B. C v jetanović, S. Očko- Četković, V. S vešk о and J, V e s e n j a k-z m i j a n e c Data on congenital defects in children born at the Department of Obstetrics or admitted to the Department of Pediatrics of the University of Zagreb during the years of were retrospectively examined. There have been 594 cases: 299 at the Department of Obstetrics and 295 at the Department of Pediatrics. The average incidence of congenital malformations to live births was 8,87 at the Department of Obstetrics. No definite tendency of am.increase or decrease ο-f congenital anomalies could be established during this pe riod, although constant fluctuations have been noted. Congenital malformations represented 4,45% of perinatal mortality. During the war there was a greater number, of premature births, late abortion and stillbirths as well as a decrease of the average length and weight of the newborn but there was no higher.incidence of congenital malformations. The average age of mothers at the time of delivery of babies with congenital defects was statistically significantly higher than the average age of mothers with normal children..it was particularly high in mothers of mongoloids. The frequency of congenital anomalies was above.the average in mothers over 29, and below in younger ones. It seems probably that there exists an optimal generative period between 16 and 29 years.

72 4 6 4 Tihe incidence of congenital malformations in early deliveries was below and in later above the average. It was, however, impossible to establish to what extent and in what manner the mother's age and her previous generative experience influences the formation of congenital anomalies. One of the major difficulties of our investigation was to determine the relative influence of several factors acting jointly, and it was particularly difficult to determine the influence of factors, which we do not know well yet as heredity. There were only about 16% of cases where possible etiological factors could be established. The delivery of a normal child after an abnormal and vice versa occured frequently, and it shows that no permanent invalidating agent exists. However, mothers of abnormal children are liable to incur stillbirths and abortions. Abnormal children were more frequently males than females. They did grow slower than normal ones. Rubeolar embriopathy has been found to be rare in this material. The investigation of the maternal profession and the marital status yielded no definite results, partly because the anamnestic data vere defective. The results have been compared with those of foreign authors and some of the preventive measures to lower congenital anomalies have been emphasized. From the Military Hospital, Zagreb, Yugoslavia THE TREATMENT OF ECZEMA IN INFANTS AND CHILDREN BY LIVER EXTRACT Dr. T. Grüner Four cases of eccema vulgare and five cases of ecoematoid due to impetigo or dishydrosis in infants and children have bèen treated with intramuscular.injections of liver extract (Heparon»Pliva«). The injections have been given in intervals from 2 3 days; 7 8 injection (7 9 cc) of the liver extract have been used in the course of one treatment. This treatment does not suffice in cases of neurodermitis; therefore larger doses should be given. The eczema decreases first, and the redness dissapeares gradually within 3 4 Weeks; the skin re-, mains, however, rough and sensitive bo water and soap and the pruritus continues. No other treatment has been given silmultaneoiusly, except locally S ol.'acid i horici (3% ) and anaesthtesin-glycerol (2 5% ).D u r:ng the period of recovery antihistaminics may be given in order to alleviate the itching. Furthermore, two cases of wet eccema treated successfully with bile acids without local therapy are reported. The bile acids have been given per os (Bilagit 1 2 tabl. daily). LIJEČNIČKI VJESNIK dobivaju članovi Zbora liječnika Hrvatske besplatno. Rukopisi i svi dopisi šalju se na: Uredništvo Vjesnika Zagreb, Šubićeva 9, telefon Članarina, pretplata i sve ostale novčane pošiljke šalju se Zboru liječnika Hrvatske, Zagreb, Šubićeva ul. 9, odnosno na tekući račun kod Narodne banke FNRJ u Zagrebu broj Radi redovitog dostavljanja lista molimo da nam se odmah točno javi svaka promjena boravišta. Vlasnik i izdavač: Zbor liječnika Hrvatske u Zagrebu. Odgovorni urednik: Dr. Stanko Ibler, Zagreb, Hatzova 17. Tisak»Tipografija«. Trg Bratstva i Jedinstva 6.

73 Uz članak Matovinović, Kovaćić, Oberhofer, PARATIREOIDIZAM SUka br. 2.: Selye ovi crteži koji prikazuju mehanizam djelovanja parathormona. Prikazani su jedno ispod drugoga: štitnjača s paratireoidnim tjelešcima, bubrezi i kosti. (H. Selye: Textbook of Endocrinology 1947.) Slika br. 1.: Promjene kaloija i fosfora u krvi i urinu kod bolesnika u hipoparaitireoidizmu nakon injekcije parathormoma. (Dobiveno dobrotom prof. Albright a iz njegovog arhiva). Slika br. 3.: Mehanizam djelovanja parathormona prema tumačenju Albrighta i S'elyea. Slika br. 4.: Albriightovi crteži stvaranja i razgradnje kosti kod zdravog čovjeka, kod osteoporoze. osteomalac. i hiiipeirparattireidizima. (Reif emstein E. C. Jr. and Albright F. New England J. Medicine 231 : 343, 1944.) О С a= kalcij u brani, U Ca = kalcij u urinu.

74 Uz članak Matovinović, Kovačić. Oberhofer, PARATIREOIDIZAM Slika br. 5.: Albrightovi crteži stvaranja i razgradnje kosti kod zdravog čovjeka, kod hiperparatireoidizma sa ii bez koštanih komplikacija. (Dobiveno dobrotom prof. Albrigbta iz njegovog arhiva.) GIT = gastrointestin alni trakt, О Ca = kalcij u hrani. U Ca = kalcij u urinu. Slika br. 6.: snimka zuba :kod zdravog čovjeka i kod hiperparatireoidizma. Lamina dura alveole zuba je nestala na desnoj slici. Slika br. 7.: Lokalizacija adenoma paratireoidnih tjelešaca u prednjem medijastinumu (O. Cope: J. Missouri State Med. Assoc. Sept. 1942, p. 273.)

75 Uz članak Matovinović, Kovačić. Oberhofer. PARATIREOIDIZAM Slika br. 8.: Vrijednosti kalcija i fosfora slučaja br. I. u krvi i urinu Slika br. 9.: Vrijednosti kalcija i fo-sfora u krvi i urinu slučaja br. V. Slika br. 10: Vrijednosti kalcija i fo-sfora u krvi i urinu slučaja hr. VII. Slika br. 11.: Slika bolesnice (slučaj br. II). Slika br. 12: Sinika paratireodn ih tjelešaca slučaja br. II.

76 Uz članak Matovinović, Kovaćić. Oberhofer, PARATIREOIDIZAM Slika bi. 13 Sljika paratireoidnih tjelešaca nadjenih kod autopsije (slučaj br. VJ) Slika broj 14: Rtg. snimka bubrežnih kamenaca slučaja br. IV. Slika br. 15: Nalaz kaloija i fosfora u krvi i urinu slučaja br. IV. Slika br. 16: Nalaz kaicijia i fosfoira u krvi i urinu, slučaja. br. III.

77 Uz članak Matovinović, Kovačić, Oberhofer, PARATIREOIDIZAM Slika br. 17: Lubanja slučaja br. V. Slika br. 18.: Šaka slučaja br. I. Uz članak Grüner, EKZEM D O JEN ČAD I Slika I. Prije liječenja Slika II. Poslije liiječenja

Moje cijepljenje (vakcina) tvoja zaštita. protiv ospica i hripavca

Moje cijepljenje (vakcina) tvoja zaštita. protiv ospica i hripavca Moje cijepljenje (vakcina) tvoja zaštita protiv ospica i hripavca Ospice Savezni ured za zdravlje i liječnici roditeljima preporučuju cijepljenje protiv ospica kako bi zaštitili svoje novorođenče. Ospice

More information

Bactrim sirup doziranje

Bactrim sirup doziranje 23 апр 2016. Doziranje i uputstvo za upotrebu.. Bactrim (sirup i tablete) je antibiotik koji se koristi za lečenje infekcija koje izazivaju bakterije i drugi pluća,. not socialist metformin stinks thyroxine

More information

LIJEČNIČKI VJESNIK G O D. L X V III. Z A G R E B. K O L O V O Z B R O J 7 i 8

LIJEČNIČKI VJESNIK G O D. L X V III. Z A G R E B. K O L O V O Z B R O J 7 i 8 LIJEČNIČKI VJESNIK G O D. L X V III. Z A G R E B. K O L O V O Z 1946. B R O J 7 i 8 iz Laboratorija za standardizaciju organoterapeutskih preparata»plive«, Savjetovališta za dijabetičare i II. Internog

More information

LIJEČNIČKI VJESNIK. Iz klinike za unutarnje bolesti medic, fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof. Dr. Ivan H. Botterij

LIJEČNIČKI VJESNIK. Iz klinike za unutarnje bolesti medic, fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof. Dr. Ivan H. Botterij LIJEČNIČKI VJESNIK GOD. LXXI1 ZAGREB, SIJEČANJ 1950. BROJ 1 Iz klinike za unutarnje bolesti medic, fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof. Dr. Ivan H. Botterij Današnje stanje patogeneze i terapije anemija*

More information

CO C K T A I L M E N U

CO C K T A I L M E N U COCKTAIL MENU COCKTAIL MENU COCKTAILS M A R A S I TA C A I P I R I S I M A CC A I P I R O S I A Havan Rum 3 yo, Raspberry lime, Brown sugar, Apple liquer, Apple juice, Passoa Havana Rum 3 yo, Lime, Brown

More information

GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE

GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE P oštarin a p la ćen a u gotovu GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATION OF CROATIA ORGANE OFFICIEL DE LA SOCIĆTfi MĆDICALE DE CROATIE SADRŽAJ Prof. D r. P. L em kau : Razvoj

More information

G O D. L X X V. ZAG REB, O ŽU JAK -TRA VAN J 1953 B R O J 3-4. O važnosti rane dijagnoze i ranog liječenja prirođenog iščašenja kuka

G O D. L X X V. ZAG REB, O ŽU JAK -TRA VAN J 1953 B R O J 3-4. O važnosti rane dijagnoze i ranog liječenja prirođenog iščašenja kuka LIJEČNIČKI VJESNIK G O D. L X X V. ZAG REB, O ŽU JAK -TRA VAN J 1953 B R O J 3-4 7z Ortopedske klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu (Predstojnik Prof. Dr. F. Grospić) O važnosti rane dijagnoze i ranog

More information

DEPRESIVNOST KOD DJECE I MLADIH

DEPRESIVNOST KOD DJECE I MLADIH SVEUČILIŠTE U ZAGREBU UČITELJSKI FAKULTET ODSJEK ZA ODGOJITELJSKI STUDIJ ANAMARIJA KOS ZAVRŠNI RAD DEPRESIVNOST KOD DJECE I MLADIH PETRINJA,RUJAN 2016. 1 SVEUČILIŠTE U ZAGREBU UČITELJSKI FAKULTET ODSJEK

More information

Juvenilni Dermatomyositis

Juvenilni Dermatomyositis https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/ba/intro Juvenilni Dermatomyositis Verzija 2. DIJAGNOZA I TERAPIJA 2.1 Da li je drugačija kod djece u odnosu na odrasle? Kod odraslih, dermatomiozitis može

More information

Zdravstvena skrb u postpartalnom razdoblju

Zdravstvena skrb u postpartalnom razdoblju Završni rad br. 857/SS/2017 Zdravstvena skrb u postpartalnom razdoblju Kristina Mesarić, 4874/601 Varaždin, srpanj 2017. godine Odjel za Biomedicinske znanosti Završni rad br. 857/SS/2017 Zdravstvena

More information

Obilježja konzumiranja alkohola kod učenika srednje medicinske škole. Olivera Petrak 1, Verica Oreščanin 2, Aleksandar Racz 1

Obilježja konzumiranja alkohola kod učenika srednje medicinske škole. Olivera Petrak 1, Verica Oreščanin 2, Aleksandar Racz 1 Obilježja konzumiranja alkohola kod učenika srednje medicinske škole Olivera Petrak 1, Verica Oreščanin 2, Aleksandar Racz 1 1 Zdravstveno veleučilište, Zagreb 2 Klinička bolnica Dubrava, Zagreb Sažetak

More information

Razlika u pojavnosti ranih komplikacija perkutanog zračenja raka vrata maternice između pacijentica s planiranim liječenjem 2D i 3D tehnikom

Razlika u pojavnosti ranih komplikacija perkutanog zračenja raka vrata maternice između pacijentica s planiranim liječenjem 2D i 3D tehnikom J. appl. health sci. 207; 3(2): 227-233 Razlika u pojavnosti ranih komplikacija perkutanog zračenja raka vrata maternice između pacijentica s planiranim liječenjem 2D i 3D tehnikom Dorjana Vidmar Adem

More information

HRVATSKE KNJIŽNICE NA DRUŠTVENOJ MREŽI FACEBOOK CROATIAN LIBRARIES ON FACEBOOK

HRVATSKE KNJIŽNICE NA DRUŠTVENOJ MREŽI FACEBOOK CROATIAN LIBRARIES ON FACEBOOK HRVATSKE KNJIŽNICE NA DRUŠTVENOJ MREŽI FACEBOOK CROATIAN LIBRARIES ON FACEBOOK Ivana Pažur Vojvodić Knjižnica Instituta Ruđer Bošković, Zagreb ipazur@irb.hr Sažetak Web 2.0 donio je interaktivna sučelja

More information

GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE T H E J O U R N A L O F TH E M E D IC A L A S S O C IA T IO N O F C R O A T IA. Mentalna higijena M.

GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE T H E J O U R N A L O F TH E M E D IC A L A S S O C IA T IO N O F C R O A T IA. Mentalna higijena M. GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE T H E J O U R N A L O F TH E M E D IC A L A S S O C IA T IO N O F C R O A T IA UVODNIK S A D R Ž A J Mentalna higijena M. Košiček 375 RADOVI Prilog epidemiologiji primarne

More information

ELEKTROFIZIOLOŠKO LIJEČENJE ARITMIJA KOD DJECE

ELEKTROFIZIOLOŠKO LIJEČENJE ARITMIJA KOD DJECE Paediatr Croat. 2017; 61 (Supl 1): 107-111 Pregled Review ELEKTROFIZIOLOŠKO LIJEČENJE ARITMIJA KOD DJECE DAVOR PULJEVIĆ* Ablacija supstrata aritmije je invazivni zahvat kojim se različite aritmije u visokom

More information

BROJLER. Specifikacije ishrane. An Aviagen Brand

BROJLER. Specifikacije ishrane. An Aviagen Brand BROJLER 308 Specifikacije ishrane 2014 An Aviagen Brand Uvod Specifikacije ishrane za brojlere su date u sledećim tabelama za različitu proizvodnju i tržišnu situaciju širom sveta: Neseksirani

More information

Ilio Volante. Composer: Italia, Rome

Ilio Volante. Composer: Italia, Rome Ilio olante Composer Italia, Rome Aout the artist Was orn in Italy in 1964, he as still a teen ager hen he started his musi studies (saxophone) shoing from the very eginning a partiular predisposition

More information

Evaluation of parent combinations fertility in plum breeding (Prunus domestica L.) 1

Evaluation of parent combinations fertility in plum breeding (Prunus domestica L.) 1 original research paper Acta Agriculturae Serbica, Vol. XVI, 31 (2011) 43-49 Evaluation of parent combinations fertility in plum breeding (Prunus domestica L.) 1 Valentina Bozhkova Fruit Growing Institute,

More information

Paddy McGinty's Goat

Paddy McGinty's Goat 2 Paddy McGinty's Goat Taditional olk song a. Leslie Helett 5 q 15 4 J â ä he, sue o goat's milk, I mean to have me ill he ound it as a Bill. 9 A & # # no live all oh They â 1 Mis - te Pa - tick - ty,

More information

KLASIFIKACIJSKI SUSTAVI U MEDICINSKIM KNJIŽNICAMA SAD-a, UJEDINJENOG KRALJEVSTVA I REPUBLIKE IRSKE

KLASIFIKACIJSKI SUSTAVI U MEDICINSKIM KNJIŽNICAMA SAD-a, UJEDINJENOG KRALJEVSTVA I REPUBLIKE IRSKE KLASIFIKACIJSKI SUSTAVI U MEDICINSKIM KNJIŽNICAMA SAD-a, UJEDINJENOG KRALJEVSTVA I REPUBLIKE IRSKE MEDICAL LIBRARY CLASSIFICATION SYSTEMS IN THE UNITED STATES, UNITED KINGDOM AND REPUBLIC OF IRELAND Martina

More information

CONVECTIVE DRYING OF THE ROOT AND LEAVES OF THE PARSLEY AND CELERY

CONVECTIVE DRYING OF THE ROOT AND LEAVES OF THE PARSLEY AND CELERY Journal of Agricultural Sciences Vol. 54, No 3, 2009 Pages 205-212 UDC: 635.14+635.53:66.047.4/.5 Original scientific paper CONVECTIVE DRYING OF THE ROOT AND LEAVES OF THE PARSLEY AND CELERY Jelena Marković

More information

SVEUČILIŠTE U RIJECI FILOZOFSKI FAKULTET

SVEUČILIŠTE U RIJECI FILOZOFSKI FAKULTET SVEUČILIŠTE U RIJECI FILOZOFSKI FAKULTET Irena Petrak Narodna knjižnica Krk prostor, građa i korisnici (DIPLOMSKI RAD) Rijeka, 2015. SVEUČILIŠTE U RIJECI FILOZOFSKI FAKULTET Odsjek za kroatistiku Irena

More information

l=àéòáâì= gçëáé=rž~êéîáć= Filozofski fakultet u Zagrebu Ivana Lučića 3, HR Zagreb

l=àéòáâì= gçëáé=rž~êéîáć= Filozofski fakultet u Zagrebu Ivana Lučića 3, HR Zagreb `êç~íáå~=éí=pä~îáå~=f~çéêíáå~i==w~ç~êi=ommr= gçëáé=rž~êéîáć= Filozofski fakultet u Zagrebu Ivana Lučića 3, HR 10 000 Zagreb UDK 81 Stručni članak Primljen: 1. X. 2004. Prihvaćen za tisak: 16. IX. 2005.

More information

LIJEČNIČKI VJESNIK GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATIO N OF CROATIA

LIJEČNIČKI VJESNIK GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATIO N OF CROATIA LIJEČNIČKI VJESNIK GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATIO N OF CROATIA O R G A N E OFFICIEL DE L A SOCIÉTE MEDICALE DE CROATIE G od. L X X X. Zagreb, rujan listopad 9 10

More information

Važnost medicinske sestre u edukaciji roditelja o zdravstvenoj njezi novorođenčeta

Važnost medicinske sestre u edukaciji roditelja o zdravstvenoj njezi novorođenčeta DOI: 10.11608/sgnj.2013.18.003 7 Važnost medicinske sestre u edukaciji roditelja o zdravstvenoj njezi novorođenčeta The importance of nurses in parent s education about newborn health care ORIGINALNI ČLANAK/

More information

BOLESTI LIŠĆA JAGODE

BOLESTI LIŠĆA JAGODE Tihomir MILIČEVIĆ Agronomski fakultet Sveučilišta u Zagrebu e-mail: tmilicevic@agr.hr BOLESTI LIŠĆA JAGODE SAŽETAK Na jagodama je opisan veći broj bolesti kojima se simptomi javljaju ponajviše na lišću,

More information

NEUROVESTI VESTI DRUŠTVA MLADIH NEUROLOGA SRBIJE

NEUROVESTI VESTI DRUŠTVA MLADIH NEUROLOGA SRBIJE Sonja Lukić Odeljenje urgentne neurologije, Urgentni centar Klinički centar Vojvodine, Novi Sad Hajduk Veljkova 1 email: sonja_lukic@yahoo.com Recenzent: Akademik, Vladimir S. Kostić Ishemijski moždani

More information

GLASILO ZBORA LIJEČN IK A HRVATSKE

GLASILO ZBORA LIJEČN IK A HRVATSKE GLASILO ZBORA LIJEČN IK A HRVATSKE THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATION OF CROATIA UVODNIK. S A D R Ž A J Klinička zapažanja o»endemskoj nefropatiji«u Hrvatskoj Z. Radošević, M. Radonić i Z. Horvat 445

More information

UPUTA O LIJEKU. CALIXTA 15 mg tablete CALIXTA 30 mg tablete CALIXTA 45 mg tablete mirtazapinum UPUTA O LIJEKU

UPUTA O LIJEKU. CALIXTA 15 mg tablete CALIXTA 30 mg tablete CALIXTA 45 mg tablete mirtazapinum UPUTA O LIJEKU BELUPO Lijekovi i kozmetika, d.d. ZAMJENJUJE: UPT-14-056-ABC000/03 KOPRIVNICA BROJ STRANICA: 1 od 5 UPUTA O LIJEKU DATUM PRIMJENE: NAZIV: CALIXTA 15mgtablete UPUTA O LIJEKU CALIXTA 15 mg tablete KOPRIVNICA

More information

Pravo djece na informacije

Pravo djece na informacije SVEUČILIŠTE U ZAGREBU FILOZOFSKI FAKULTET ODSJEK ZA INFORMACIJSKE I KOMUNIKACIJSKE ZNANOSTI Ak.god.2012./2013. Đuro Singer Diplomski rad Mentor : dr.sc. Aleksandra Horvat Zagreb, 2013. Sadržaj : UVOD...3

More information

RODITELJSKO JATO ROSS 308. Specifikacije Ishrane. An Aviagen Brand

RODITELJSKO JATO ROSS 308. Specifikacije Ishrane. An Aviagen Brand 1 RODITELJSKO JATO ROSS 308 Specifikacije Ishrane An Aviagen Brand Uvod Ova knjižica sadrži nutritivne preporuke za roditeljsko jato Ross 308 (sporo operjavajući) i koristi se zajedno sa Ross Roditeljsko

More information

LIJEČNIČKI VJESNIK. Utisci s boravka u Americi* Radovi. s obzirom na ginekologiju, onkologiju i aktinoterapiju. Prof. dr. Leo Šav n ik, Ljubljana

LIJEČNIČKI VJESNIK. Utisci s boravka u Americi* Radovi. s obzirom na ginekologiju, onkologiju i aktinoterapiju. Prof. dr. Leo Šav n ik, Ljubljana LIJEČNIČKI VJESNIK GOD. L X X. ZAGREB, L IP A N J -SR P A N J 1948. BROJ 6-7 Radovi Utisci s boravka u Americi* s obzirom na ginekologiju, onkologiju i aktinoterapiju Prof. dr. Leo Šav n ik, Ljubljana

More information

F18-FLUORODEOKSIGLUKOZA (FDG) PET/CT SMJERNICE U ONKOLOGIJI Pripremile: prim. dr. Renata MILARDOVIĆ, doc. dr. Nermina BEŠLIĆ

F18-FLUORODEOKSIGLUKOZA (FDG) PET/CT SMJERNICE U ONKOLOGIJI Pripremile: prim. dr. Renata MILARDOVIĆ, doc. dr. Nermina BEŠLIĆ KLINIČKI CENTAR UNIVERZITETA U SARAJEVU KLINIKA ZA NUKLEARNU MEDICINU F18-FLUORODEOKSIGLUKOZA (FDG) PET/CT SMJERNICE U ONKOLOGIJI Pripremile: prim. dr. Renata MILARDOVIĆ, doc. dr. Nermina BEŠLIĆ Preporuke

More information

VEGETARIJANSKA PREHRANA U TRUDNOĆI

VEGETARIJANSKA PREHRANA U TRUDNOĆI VISOKA TEHNIČKA ŠKOLA U BJELOVARU STRUČNI STUDIJ SESTRINSTVA ZAVRŠNI RAD BR. 96/SES/2015 VEGETARIJANSKA PREHRANA U TRUDNOĆI Barbara Krmpotić Bjelovar, rujan 2016. ZAHVALA Zahvaljujem svim profesorima

More information

Medicinska genetika u kliničkoj obradi raka dojke Clinical genetics and breast cancer

Medicinska genetika u kliničkoj obradi raka dojke Clinical genetics and breast cancer Kratki pregledni članak / Mini-review Medicinska genetika u kliničkoj obradi raka dojke Clinical genetics and breast cancer Gorazd Rudolf, Borut Peterlin * Sažetak. Genetički čimbenici već su dugo poznati

More information

VODIČ ZA RODITELJE ALKOHOL I MLADI

VODIČ ZA RODITELJE ALKOHOL I MLADI VODIČ ZA RODITELJE ALKOHOL I MLADI Alkohol je među prvim sredstvima ovisnosti s kojim djeca dolaze u dodir i to nažalost, u većini slučajeva u vlastitom domu uz podršku roditelja, rodbine ili prijatelja.

More information

Knjižnične usluge za beskućnike

Knjižnične usluge za beskućnike Sveučilište u Zadru Odjel za informacijske znanosti Knjižnične usluge za beskućnike Diplomski rad Studentica: Ivana Galzina Mentor: dr. sc. Stričević, Ivanka izv. prof. Zadar, 2013. SADRŽAJ 1. Predgovor...

More information

Alkoholemija razina alkoholemije kao kriterij za

Alkoholemija razina alkoholemije kao kriterij za Alkoholemija razina alkoholemije kao kriterij za ocjenu ubrojivosti 13 Alkoholemija razina alkoholemije kao kriterij za ocjenu ubrojivosti 1 S obzirom na krajnju nepouzdanost psihopatologijskih kriterija

More information

THE CHARACTERISTICS OF VITICULTURE PRODUCTION IN SERBIA OBELEŽJA VINOGRADARSKE PROIZVODNJE U SRBIJI

THE CHARACTERISTICS OF VITICULTURE PRODUCTION IN SERBIA OBELEŽJA VINOGRADARSKE PROIZVODNJE U SRBIJI THE CHARACTERISTICS OF VITICULTURE PRODUCTION IN SERBIA OBELEŽJA VINOGRADARSKE PROIZVODNJE U SRBIJI B. KALANOVIĆ, B. DIMITRIJEVIĆ, Snežana TRMČIĆ, Nebojša MARKOVIĆ Faculty of Agriculture, Belgrade Zemun,

More information

Red velvet torta i 50. post :)) Red velvet cake and the 50th post :))

Red velvet torta i 50. post :)) Red velvet cake and the 50th post :)) Red velvet torta i 50. post :)) Red velvet cake and the 50th post :)) Došlo je i to :) velja?a, mjesec ljubavi :)) red je da se ispe?e nešto u ovom tonu, jelda? Zato sam i morala isprobati recept Pamele

More information

Elektromotori u vrsti zaštite nadtlak prednosti i mane

Elektromotori u vrsti zaštite nadtlak prednosti i mane Elektromotori u vrsti zaštite nadtlak prednosti i ma (Pressurized enclosure motors advantages and disadvantages) Damir Korunić Elektromotori namijenjeni za rad u prostorima ugroženim potencijalno eksplozivnom

More information

Supplementary Table 1 PHYC haplotypes of A. thaliana strains.

Supplementary Table 1 PHYC haplotypes of A. thaliana strains. Supplementary Table 1 PHYC haplotypes of A. thaliana strains. No Accessions Stock # Country Latitude PHYC FRI* FLC 1 Aa-0 CS900 Germany 51 Ler Del B 2 Ag-0 CS901 France 45 Ler Wt A 3 Ak-1 N939 Germany

More information

Učestalost alkoholom uzrokovanih poremećaja kod bolesnika liječenih u Dnevnoj bolnici odjela psihijatrije Opće bolnice Bjelovar

Učestalost alkoholom uzrokovanih poremećaja kod bolesnika liječenih u Dnevnoj bolnici odjela psihijatrije Opće bolnice Bjelovar DOI: 10.11608/sgnj.2015.20.026 121 Učestalost alkoholom uzrokovanih poremećaja kod bolesnika liječenih u Dnevnoj bolnici odjela psihijatrije Opće bolnice Bjelovar The frequency of alcohol induced disorders

More information

Porodna težina i duljina kao predskazatelji rasta u ranoj adolescenciji

Porodna težina i duljina kao predskazatelji rasta u ranoj adolescenciji Zdravlje školske djece i studenata Porodna težina i duljina kao predskazatelji rasta u ranoj adolescenciji (Birth Weight and Length as Predictors of Growth in Early Adolescence) Domagoj Šegregur(1), Ljiljana

More information

Prosciutto & Wine Bar

Prosciutto & Wine Bar Prosciutto & Wine Bar DALMATIAN SMOKED HAM Dalmatian smoked ham is produced from leg of Yorkshire and Landras pigs and their crosses. Pork leg is salted exclusively with sea salt, which acts as a natural

More information

Name: Katakana Workbook

Name: Katakana Workbook Name: Class: Katakana Workbook Katakana Chart a i u e o ka ki ku ke ko sa shi su se so ta chi tsu te to na ni nu ne no ha hi fu he ho ma mi mu me mo ya yu yo ra ri ru re ro wa wo n ga gi gu ge go za ji

More information

UVODNIK. Laktacijski mastitis: Dijagnostički izazov za liječnika obiteljske medicine Republike Hrvatske Željka Topić, Irena Zakarija Grković...

UVODNIK. Laktacijski mastitis: Dijagnostički izazov za liječnika obiteljske medicine Republike Hrvatske Željka Topić, Irena Zakarija Grković... SADRŽAJ IZDAVAČ HRVATSKA UDRUŽBA OBITELJSKE MEDICINE CROATIAN ASSOCIATION OF FAMILY MEDICINE Zagreb 10000, Rockefellerova 4 VIJEĆE ČASOPISA EDITORIAL COUNCIL MEDICINA FAMILIARIS CROATICA Zdravko Ebling,

More information

Iskustva pacijenta nakon Guillain-Barré sindroma

Iskustva pacijenta nakon Guillain-Barré sindroma Završni rad br. 903/SS/2017 Iskustva pacijenta nakon Guillain-Barré sindroma Petra Plantak, 0195/336 Varaždin, rujan 2017. godine Odjel Sestrinstvo Završni rad br. 903/SS/2017 Iskustva pacijenta nakon

More information

REPUBLIKA HRVATSKA SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET. Ana Brnas

REPUBLIKA HRVATSKA SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET. Ana Brnas REPUBLIKA HRVATSKA SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET Ana Brnas CELULITISI LIJEČENI NA KLINICI ZA INFEKTIVNE BOLESTI KBC SPLIT U RAZDOBLJU 2015.-2016. GODINE: EPIDEMIOLOGIJA, KLINIČKA SLIKA I LIJEČENJE

More information

Ivan Luketin IDENTIFICIRANJE RIZIČNIH FAKTORA ZA RAZVOJ KRONIČNOG ALKOHOLIZMA I PREVENTIVNO DJELOVANJE SESTRINSKE PROFESIJE.

Ivan Luketin IDENTIFICIRANJE RIZIČNIH FAKTORA ZA RAZVOJ KRONIČNOG ALKOHOLIZMA I PREVENTIVNO DJELOVANJE SESTRINSKE PROFESIJE. SVEUČILIŠTE U SPLITU Podružnica SVEUČILIŠNI ODJEL ZDRAVSTVENIH STUDIJA PREDDIPLOMSKI SVEUČILIŠNI STUDIJ SESTRINSTVA Ivan Luketin IDENTIFICIRANJE RIZIČNIH FAKTORA ZA RAZVOJ KRONIČNOG ALKOHOLIZMA I PREVENTIVNO

More information

DIFFERENT STERILIZATION METHODS FOR OVERCOMING INTERNAL BACTERIAL INFECTION IN SUNFLOWER SEEDS

DIFFERENT STERILIZATION METHODS FOR OVERCOMING INTERNAL BACTERIAL INFECTION IN SUNFLOWER SEEDS Zbornik Matice srpske za prirodne nauke / Proc. Nat. Sci, Matica Srpska Novi Sad, 109, 59 64, 2005 UDC 633.854.78:631.53.027.2 Ksenija J. Taški-Ajdukoviã 1, Dragana M. Vasiã 2 1 National Laboratory for

More information

NEW PROCESS FOR PRODUCTION OF HIGH PURITY ADN - DEVELOPMENT AND SCALE-UP. Henrik SKIFS, Helen STENMARK Eurenco Bofors AB Peter THORMÄHLEN ECAPS AB

NEW PROCESS FOR PRODUCTION OF HIGH PURITY ADN - DEVELOPMENT AND SCALE-UP. Henrik SKIFS, Helen STENMARK Eurenco Bofors AB Peter THORMÄHLEN ECAPS AB NEW PROCESS FOR PRODUCTION OF HIGH PURITY ADN - DEVELOPMENT AND SCALE-UP Henrik SKIFS, Helen STENMARK Eurenco Bofors AB Peter THORMÄHLEN ECAPS AB ADN Explosive and oxidizer with extraordinary properties

More information

STANDARDIZIRANO EUROPSKO ISTRAŽIVANJE O ALKOHOLU

STANDARDIZIRANO EUROPSKO ISTRAŽIVANJE O ALKOHOLU STANDARDIZIRANO EUROPSKO ISTRAŽIVANJE O ALKOHOLU Standardized European Alcohol Survey RARHA SEAS Rezultati istraživanja u Hrvatskoj Nositelj istraživanja: Hrvatski zavod za javno zdravstvo Istraživanje

More information

Karakteristike bar kodova iz tehničkog i dizajnerskog aspekta

Karakteristike bar kodova iz tehničkog i dizajnerskog aspekta Završni rad br. 559/MM/2017 Karakteristike bar kodova iz tehničkog i dizajnerskog aspekta Dorotea Levanić, 0581/336 Varaždin, listopad 2017. godine 2 Multimedija, oblikovanje i primjena Završni rad br.

More information

CELIJAKIJA DA LI DOVOLJNO MISLIMO O NJOJ?

CELIJAKIJA DA LI DOVOLJNO MISLIMO O NJOJ? ðorñe Marina *, Mirjana Stojković, Slavica Savić, Jasmina Ćirić, Biljana Beleslin, Miloš Žarković, Božo Trbojević CELIJAKIJA DA LI DOVOLJNO MISLIMO O NJOJ? Sažetak: Celijakija je često oboljenje koje obuhvata

More information

CSYSTEMS PROGRAMSKI PAKET ZA KNJIGOVODSTVO

CSYSTEMS PROGRAMSKI PAKET ZA KNJIGOVODSTVO OPEN SOURCE PROJECT :: BAST Business Account Software Technology 1/17 CSYSTEMS PROGRAMSKI PAKET ZA KNJIGOVODSTVO COBA Systems Robno Materijalno Finansijska Kartica i Registar Kartica artikla Kontrola ispravnosti

More information

LIŠMANIOZA (leishmaniosis, lat.)

LIŠMANIOZA (leishmaniosis, lat.) LIŠMANIOZA (leishmaniosis, lat.) Pojam lišmanioza obuhvaća skupinu bolesti ljudi i brojnih životinjskih vrsta, koje uzrokuju jednostanični, intracelularni paraziti stanica mononuklearnog fagocitarnog sistema

More information

ANALIZA TEHNOLOGIČNOSTI SA STAJALIŠTA IZBORA OBLIKA, DIMENZIJA I TOLERANCIJA ŽLIJEBA ZA ZAVARIVANJE

ANALIZA TEHNOLOGIČNOSTI SA STAJALIŠTA IZBORA OBLIKA, DIMENZIJA I TOLERANCIJA ŽLIJEBA ZA ZAVARIVANJE ANALIZA TEHNOLOGIČNOSTI SA STAJALIŠTA IZBORA OBLIKA, DIMENZIJA I TOLERANCIJA ŽLIJEBA ZA ZAVARIVANJE COST EFFECTIVE DESIGN ANALYSIS BASED ON WELDING GROVE SHAPE, DIMENSIONS AND TOLERANCE SELECTION STANDPOINT

More information

Procjena sklonosti depresiji kod starijih osoba smještenih u instituciju i izvan nje

Procjena sklonosti depresiji kod starijih osoba smještenih u instituciju i izvan nje Završni rad br. 894/SS/2017 Procjena sklonosti depresiji kod starijih osoba smještenih u instituciju i izvan nje Vlatka Kivač, 0212/336 Varaždin, rujan 2017. Odjel za Biomedicinske znanosti Završni rad

More information

Mama, tata, ja sam vegan

Mama, tata, ja sam vegan Mama, tata, ja sam vegan Vodič za razumijevanje vegana u obitelji dr. sc. Casey Taft Čakovec, listopad 2015. Biblioteka TA RAVNOPRAVNA STVORENJA dr. sc. Casey Taft: Mama, tata, ja sam vegan: vodič za razumijevanje

More information

Prader Willi sindrom Medicinska upozorenja. Preporuke stručnoga medicinskog tima za Prader Willi sindrom

Prader Willi sindrom Medicinska upozorenja. Preporuke stručnoga medicinskog tima za Prader Willi sindrom Prader Willi sindrom Medicinska upozorenja Preporuke stručnoga medicinskog tima za Prader Willi sindrom PRADER WILLI SINDROM Prader Willi sindrom (PWS) je kompleksan genetski poremećaj koji proizlazi iz

More information

Biopsija sentinel limfnog čvora kod karcinoma dojke

Biopsija sentinel limfnog čvora kod karcinoma dojke Strana 228 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 66, Broj 3 ORIGINALNI Č L A N A K UDC: 618.19 006:616 07 Biopsija sentinel limfnog čvora kod karcinoma dojke Sentinel lymph node biopsy in breast neoplasms Milan

More information

MJERENJE AKSIJALNE DULJINE OKA NAKON OPERACIJE MRENE

MJERENJE AKSIJALNE DULJINE OKA NAKON OPERACIJE MRENE SVEUČILIŠTE JOSIPA JURJA STROSSMAYERA U OSIJEKU MEDICINSKI FAKULTET OSIJEK Studij medicine Iva Kozina MJERENJE AKSIJALNE DULJINE OKA NAKON OPERACIJE MRENE Diplomski rad Osijek, 2017. SVEUČILIŠTE JOSIPA

More information

III Међунардна Конференција Безбједност саобраћаја у локалној заједници, Бања Лука, октобар године

III Међунардна Конференција Безбједност саобраћаја у локалној заједници, Бања Лука, октобар године KOMPARACIJA KONCENTRACIJA ALKOHOLA IZMJERENIH ALKOTESTIRANJEM IZDAHNUTOG VAZDUHA I KONCENTRACIJA ALKOHOLA UTVRĐENIH ANALIZOM UZORAKA KRVI NA PODRUČJU REPUBLIKE SRPSKE TOKOM PERIODA OD DESET GODINA COMPARISON

More information

Sinkopa u stomatološkoj ambulanti: uloga medicinske sestre

Sinkopa u stomatološkoj ambulanti: uloga medicinske sestre VISOKA TEHNIČKA ŠKOLA U BJELOVARU STRUČNI STUDIJ SESTRINSTVA Sinkopa u stomatološkoj ambulanti: uloga medicinske sestre ZAVRŠNI RAD BR. 01/SES/2017 Eldina Bećiri Bjelovar, ožujak 2017. VISOKA TEHNIČKA

More information

Pumping and Storing Breast Milk

Pumping and Storing Breast Milk Pumping and Storing Breast Milk You may need to express or pump breast milk to relieve engorgement, to increase your milk supply or to feed your baby breast milk with a bottle. Why and When to Pump To

More information

(N) CONTAINS TRACES OF NUTS (V) SUITABLE FOR VEGETARIANS (GF) GLUTEN FREE (S) SPICY PLEASE NOTE: A 10% SERVICE CHARGE APPLIES TO TABLES OF 6 OR OVER.

(N) CONTAINS TRACES OF NUTS (V) SUITABLE FOR VEGETARIANS (GF) GLUTEN FREE (S) SPICY PLEASE NOTE: A 10% SERVICE CHARGE APPLIES TO TABLES OF 6 OR OVER. (N) CONTAINS TRACES OF NUTS (V) SUITABLE FOR VEGETARIANS (GF) GLUTEN FREE (S) SPICY PLEASE NOTE: A 10% SERVICE CHARGE APPLIES TO TABLES OF 6 OR OVER. SOUPS & TEMPURA M ISO SO U P ( V ) Seaweed & tofu soya

More information

Utjecaj sociodemografskih obilježja potrošača na ponašanje u kupnji i konzumaciji kave

Utjecaj sociodemografskih obilježja potrošača na ponašanje u kupnji i konzumaciji kave ISSN 1333-2422 UDK = 366.1 : 633.9 IZVORNI ZNANSTVENI RAD Utjecaj sociodemografskih obilježja potrošača na ponašanje u kupnji i konzumaciji kave Tatjana Naglić 1, Marija Cerjak 2, Marina Tomić 2 1 30 svibnja

More information

Sažetak. Srđan Lukačević Gradska i sveučilišna knjižnica Osijek Kornelija Petr Balog Filozofski fakultet Osijek

Sažetak. Srđan Lukačević Gradska i sveučilišna knjižnica Osijek Kornelija Petr Balog Filozofski fakultet Osijek Trebamo li mijenjati svoje komunikacijske vještine? Primjer Gradske i sveučilišne knjižnice Osijek Should we change our communication skills? THE Example of the City and University Library in Osijek Srđan

More information

Analiza pokazatelja stanja na tr`i{tu drvnih proizvoda Republike Hrvatske

Analiza pokazatelja stanja na tr`i{tu drvnih proizvoda Republike Hrvatske ...Pirc, Motik, Moro, Posavec, Kopljar: Analiza pokazatelja stanja na tržištu drvnih... Andreja Pirc 1, Darko Motik 1, Maja Moro 1, Stjepan Posavec 1, Aida Kopljar 2 Analiza pokazatelja stanja na tr`i{tu

More information

PORAZ OBRAZOVANJA U DIGITALNOM DOBU

PORAZ OBRAZOVANJA U DIGITALNOM DOBU Fordham University, New York, USA Univerzitet u Nišu, Fakultet umetnosti, Niš DOI 10.5937/kultura1235020D UDK 378.014.3(497.11) 37:316.77 polemika PORAZ OBRAZOVANJA U DIGITALNOM DOBU Sa že tak: Svedoci

More information

Seminarski rad: Poremecaji metabolizma gvozdja

Seminarski rad: Poremecaji metabolizma gvozdja Seminarski rad: Poremecaji metabolizma gvozdja SADRZAJ: 1. UVOD 1 2. REGULACIJA METABOLIZMA GVOZDJA 2 3. LABORATORIJSKI PARAMETRI KAO POKAZATELJ STANJA METABOLIZMA GVOZDJA. 2 3.1.KONCENTRCIJA GVOZDJA.

More information

Impact of shoot trimming height on productive characteristics and fruit composition of Istrian Malvasia vines

Impact of shoot trimming height on productive characteristics and fruit composition of Istrian Malvasia vines ORIGINAL SCIENTIFIC PAPER Impact of shoot trimming height on productive characteristics and fruit composition of Istrian Malvasia vines Marijan BUBOLA 1, Danijela JANJANIN 1, Zoran UŽILA 1, Kristina DIKLIĆ

More information

SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET. Ana Perić UČESTALOST CELIJAKIJE U KLINICI ZA DJEČJE BOLESTI KBC-A SPLIT U RAZDOBLJU OD DO 2016.

SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET. Ana Perić UČESTALOST CELIJAKIJE U KLINICI ZA DJEČJE BOLESTI KBC-A SPLIT U RAZDOBLJU OD DO 2016. SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET Ana Perić UČESTALOST CELIJAKIJE U KLINICI ZA DJEČJE BOLESTI KBC-A SPLIT U RAZDOBLJU OD 2012. DO 2016. GODINE Diplomski rad Akademska godina: 2016./2017. Mentor:

More information

Model za razvoj brenda u industriji hrane i pića primjer zadarskog likera Maraschino

Model za razvoj brenda u industriji hrane i pića primjer zadarskog likera Maraschino Model za razvoj brenda u industriji hrane i pića primjer zadarskog likera Maraschino ALEKSANDRA KRAJNOVIĆ izvanredni profesor, Odjel za ekonomiju Sveučilište u Zadru Splitska 1, 23000 Zadar Hrvatska akrajnov@unizd.hr

More information

BOLESTI SISTEMA ZA DISANJE

BOLESTI SISTEMA ZA DISANJE BOLESTI SISTEMA ZA DISANJE Akutne respiratorne infekcije kod djece Nespecifične infekcije u pulmologiji Tonzilofaringitis Bolesti sistema za disanje AKUTNE RESPIRATORNE INFEKCIJE KOD DJECE Sadržaj Definicija

More information

KORIST TRANSFUZIJA AUTOLOGNE KRVI KOD OPERACIJA UGRADNJE TOTALNE ENDOPROTEZE KUKA

KORIST TRANSFUZIJA AUTOLOGNE KRVI KOD OPERACIJA UGRADNJE TOTALNE ENDOPROTEZE KUKA SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET Zrinka Orešković KORIST TRANSFUZIJA AUTOLOGNE KRVI KOD OPERACIJA UGRADNJE TOTALNE ENDOPROTEZE KUKA DISERTACIJA ZAGREB, 2015. Rad je izrađen na Klinici za Ortopediju

More information

SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA

SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA 1. NAZIV LIJEKA Dopil 5 mg filmom obložene tablete Dopil 10 mg filmom obložene tablete 2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV 1 Dopil 5 mg filmom obložena tableta sadržava

More information

INTERNACIONALNI UNIVERZITET TRAVNIK U TRAVNIKU EKONOMSKI FAKULTET UTICAJ BRAND-OVA NA UNAPREĐENJE PRODAJE

INTERNACIONALNI UNIVERZITET TRAVNIK U TRAVNIKU EKONOMSKI FAKULTET UTICAJ BRAND-OVA NA UNAPREĐENJE PRODAJE INTERNACIONALNI UNIVERZITET TRAVNIK U TRAVNIKU EKONOMSKI FAKULTET ZAVRŠNI RAD UTICAJ BRAND-OVA NA UNAPREĐENJE PRODAJE Mentor: Prof.dr. Ibrahim Jusufranić Student: Amir Osmanagić Travnik, 2014. godine SADRŽAJ:

More information

Investicija u Podoštri - Gospi

Investicija u Podoštri - Gospi Investicija u Podoštri - Gospi Rat koji je bjesnio ovim prostorima ostavio je za sobom veliku koli inu ubojnih sredstava koja, ako nisu pod nadzorom ili ih se ne pohranjuje stru no u skladu s propisanim

More information

SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA. Epoetin alfa* IU/ml (336,0 mikrograma po ml)

SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA. Epoetin alfa* IU/ml (336,0 mikrograma po ml) SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA 1. NAZIV GOTOVOG LIJEKA EPREX 20 000 IU/0,5 ml otopina za injekciju u napunjenoj štrcaljki 2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV Epoetin alfa*.40 000 IU/ml (336,0 mikrograma

More information

Prelomna tačka rentabiliteta. LOGO 2002 Prentice Hall Business Publishing, Introduction to Management Accounting 12/e, Horngren/Sundem/Stratton

Prelomna tačka rentabiliteta. LOGO 2002 Prentice Hall Business Publishing, Introduction to Management Accounting 12/e, Horngren/Sundem/Stratton Prelomna tačka rentabiliteta 2002 Prentice Hall Business Publishing, Introduction to Management Accounting 12/e, Horngren/Sundem/Stratton 1 Cilj učenja Pokazati kako promene u vrednostima Izazivača troškova

More information

Temeljne informacije o uporabi slobodnih mikrovaskularnih režnjeva u rekonstruktivnoj kirurgiji; Osvrt na zdravstvenu njegu pacijenta

Temeljne informacije o uporabi slobodnih mikrovaskularnih režnjeva u rekonstruktivnoj kirurgiji; Osvrt na zdravstvenu njegu pacijenta DOI: 10.11608/sgnj.2016.21.053 245 Temeljne informacije o uporabi slobodnih mikrovaskularnih režnjeva u rekonstruktivnoj kirurgiji; Osvrt na zdravstvenu njegu pacijenta Fundamental information about free

More information

Lijekovi i metode Clinical trials

Lijekovi i metode Clinical trials Lijekovi i metode Clinical trials PRIRO\ENO SAVINU]E PENISA (KORDA BEZ HIPOSPADIJE): KIRUR[KO LIJE^ENJE SAVINU]A PENISA I/ILI FORMIRANJE NOVE MOKRA]NE CIJEVI SLOBODNIM TRANSPLANTATOM SLUZNICE USTA CONGENITAL

More information

OPĆI UVJETI POSLOVANJA

OPĆI UVJETI POSLOVANJA OPĆI UVJETI POSLOVANJA NAČINI PLAĆANJA Prikazane cijene artikala su maloprodajne cijene sa uključenim PDV-om i popustom od 10% osim ukoliko nije drugačije navedeno. Cijene za sve načine plaćanja (online

More information

1 Cjelokupan sažetak znanstvene ocjene PRAC-a

1 Cjelokupan sažetak znanstvene ocjene PRAC-a Dodatak I Znanstveni zaključci, razlozi za izmjenu uvjeta odobrenja za stavljanje lijeka u promet i detaljno pojašnjenje znanstvenih razloga za razlike u odnosu na preporuku PRAC-a 1 Znanstveni zaključci

More information

Projekt doedukacije i specijalizacije iz obiteljske medicine u Makedoniji

Projekt doedukacije i specijalizacije iz obiteljske medicine u Makedoniji Projekt doedukacije i specijalizacije iz obiteljske medicine u Makedoniji D- r sci Katarina Stavric Katedra obiteljske medicine Medicinski Fakultet Skopje Kako je pocelo? 1999 2002 Proekat Svetske Banke

More information

Om jer iz gle da: iz ra čun, upo ra ba i tu ma če nje The odds ratio: cal cu la tion, usa ge, and inter pre ta tion

Om jer iz gle da: iz ra čun, upo ra ba i tu ma če nje The odds ratio: cal cu la tion, usa ge, and inter pre ta tion Odabrane teme iz biostatistike Lessons in biostatistics Ma ry L. McHu gh Fa kul tet ses trin stva, Sveučiliš te In dia na po li sa, In dia na po lis, In dia na, SAD School of Nur si ng, Uni ver si ty of

More information

OVISNOST O ALKOHOLU U ŽENSKOG SPOLA

OVISNOST O ALKOHOLU U ŽENSKOG SPOLA SVEUČILIŠTE JOSIPA JURJA STROSSMAYERA U OSIJEKU MEDICINSKI FAKULTET OSIJEK Studij medicine Iva Šunić OVISNOST O ALKOHOLU U ŽENSKOG SPOLA Diplomski rad Osijek, 2016. Rad je ostvaren na Klinici za psihijatriju

More information

GRADSKA KNJIŽNICA ZADAR: 60 GODINA

GRADSKA KNJIŽNICA ZADAR: 60 GODINA GRADSKA KNJIŽNICA ZADAR ZADAR PUBLIC LIBRARY: 60 YEARS GRADSKA KNJIŽNICA ZADAR: 60 GODINA GODIŠNJE IZVJEŠĆE 2009 ANNUAL REPORT 2009 GRADSKA KNJIŽNICA ZADAR 2009: GODIŠNJE IZVJEŠĆE ZADAR PUBLIC LIBRARY

More information

SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA

SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA 1. NAZIV LIJEKA FENOLIP 160 mg tvrde kapsule 2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV LIJEKA Jedna kapsula sadržava 160 mg fenofibrata. Jedna kapsula sadržava 8 mg natrija.

More information

PRIJEVOD KAO INTERKULTURNA ČINJENICA

PRIJEVOD KAO INTERKULTURNA ČINJENICA Izvorni znanstveni rad UDC 81 255.2 PRIJEVOD KAO INTERKULTURNA ČINJENICA Tomislav Kuzmanović Sveučilište u Zadru, Hrvatska Keywords: interculturality, intercultural literary studies, translation studies,

More information

VRIJEDNOSTI GLUKOZE I UKUPNIH PROTEINA LABORATORIJSKIH PACOVA U USLOVIMA KRATKOTRAJNOG GLADOVANJA

VRIJEDNOSTI GLUKOZE I UKUPNIH PROTEINA LABORATORIJSKIH PACOVA U USLOVIMA KRATKOTRAJNOG GLADOVANJA VRIJEDNOSTI GLUKOZE I UKUPNIH PROTEINA LABORATORIJSKIH PACOVA U USLOVIMA KRATKOTRAJNOG GLADOVANJA GLUCOSE AND TOTAL PROTEIN LEVEL IN LABORATORY RATS UNDER CONDITIONS OF SHORT-TERM FASTING Suljević D.,

More information

Truffle torta/ Truffle cake

Truffle torta/ Truffle cake Truffle torta/ Truffle cake FOR ENGLISH TRANSLATION PLEASE SCROOL DOWN :) Ve? par tjedana me mu?i Truffle torta. Naime, moj prijatelj koji živi u Bernu, Švicarska, žaželio je da mu ja složim tu tortu.

More information

ALKOHOLIZAM I DRUŠTVENE ZNANOSTI

ALKOHOLIZAM I DRUŠTVENE ZNANOSTI ALKOHOLIZAM I DRUŠTVENE ZNANOSTI Mirko Štifanić Medicinski fakultet, Rijeka UDK: 316.624:613.81 Izvorni znanstveni rad Primljeno: 26. 7. 1995. Sociološka analiza ima pet glavnih pristupa problemu alkoholizma:

More information

Suvremene spoznaje o alkoholizmu u 21. stoljeću

Suvremene spoznaje o alkoholizmu u 21. stoljeću SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET Lorena Đapo Suvremene spoznaje o alkoholizmu u 21. stoljeću DIPLOMSKI RAD Zagreb, 2017. SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET Lorena Đapo Suvremene spoznaje

More information

UČESTALOST I ODREDNICE PROVOĐENJA DIJETA KOD ADOLESCENATA

UČESTALOST I ODREDNICE PROVOĐENJA DIJETA KOD ADOLESCENATA Sveučilište u Zadru Odjel za psihologiju UČESTALOST I ODREDNICE PROVOĐENJA DIJETA KOD ADOLESCENATA Diplomski rad Marija Colić Mentor: Izv. prof. dr. sc. Zvjezdan Penezić Zadar, 2013. SADRŽAJ : UVOD...

More information

Smjernice za primjenu hormonskog nadomjesnog liječenja. Brijuni 2017.

Smjernice za primjenu hormonskog nadomjesnog liječenja. Brijuni 2017. Smjernice za primjenu hormonskog nadomjesnog liječenja Brijuni 2017. Povijest konsenzusa o HNL-u u Hrvatskoj Hrvatski konsenzus o hormonskom nadomjesnom liječenju u klimakteriju i postmenopauzi (Veselko

More information

NOVINSKE ZBIRKE U KNJIŽNICAMA: IZAZOVI DIGITALNOG DOBA

NOVINSKE ZBIRKE U KNJIŽNICAMA: IZAZOVI DIGITALNOG DOBA Sveučilište J. J. Strossmayera u Osijeku Filozofski fakultet Odsjek za informacijske znanosti NOVINSKE ZBIRKE U KNJIŽNICAMA: IZAZOVI DIGITALNOG DOBA Eleonora Đekić Mentor: doc. dr. sc. Maja Krtalić Osijek,

More information