GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE

Size: px
Start display at page:

Download "GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE"

Transcription

1 P oštarin a p la ćen a u gotovu GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATION OF CROATIA ORGANE OFFICIEL DE LA SOCIĆTfi MĆDICALE DE CROATIE SADRŽAJ Prof. D r. P. L em kau : Razvoj Ličnosti i duševna o b o lje n ja 301 D r. V. G vo zd a n o v ić i D r. S. D o g a n : Bazilarna impresija i srodne cerviko okcipitalne anomalije 305 P rof. D r. A. H ahn i D r. S. Šarić : Slučaj Sjögren sindrom a 313 D r. K. P an sin i, D r. B. P u retić i D r. I. Švel Naši rezultati terapije tuberkuloznog meningitisa i značenje rane dijagnoze 316 Prim. D r. L j. Simunić i P rim. D r. D. Šak ić : Rei terov s in d r o m 320 P rim. D r. J. L u k in o v ić: Ureter atreticus congenitus 322 Prim. D r. J. L u k in o v ić: Izvještaj sa internacionalnog gineloškog kongresa u Torinu 326 Rad skupština i sekcija Zbora liječnika / Referati Prikazi knjiga / Vijesti Rćsumes Zusammenfassungen Summaries 339 Godina LXXi I. ZA G R E B / P R O S IN A C 1951 Broj 12 U r e d n i c i l r. P. T O M A Š IĆ, D r. A. VI) LISTIĆ i Dr. L J. B O Ž O V I Ć Z a u r e d n i š t v u o d g o v a r a : D r. P. T O M A Š IĆ Uredništvo i uprava Zagreb, Šubićeva ulica 9 telefon Članarina za Din 800; za UjeCnike bez prakse Din 300 Pretplata za Din 600; za đake Din 300; za inozemstvo Din 800.

2 UPUTE SURADNICIMA»Liječnički Vjesnik«objavljuje radove namijenjene u prvom redu liječniku opće prakse i praktičaru specijalisti; nadalje originalne radove, referate iz medicinske literature, izvještaje o radu Zbora, njegovih sekcija i podružnica, prikaze knjiga i si. S obzirom na veliku skučenost raspoloživog prostora, koja je nastala zbog nestašice i poskupljenja papira, uzimat će se u obzir za štampu samo oni radovi i sastavci, koji su pisani vrlo koncizno i kratko, bez suvišnog citiranja literature, dugih povijesti bolesti i si. U popisu upotrebljene literature na kraju članka treba navesti kod citiranja knjige ime pisca, naslov knjige, mjesto i godinu izdanja. K od časopisa ime pisca, naslov časopisa, broj sveska, stranicu i godinu, bez naslova citiranog članka. Članke treba pisati uredno strojem, samo s jedne strane, s proredom i slobodnim prostorom sa strane. Uredništvu treba uvijek slali original rukopisa, a ne kopiju. Osobitu pažnju trebaju autori posvetiti i jeziku svojih sastavaka, pravopisu i ustaljenoj medicinskoj terminologiji. Svakom članku treba priložiti i kratak rezime na kojem od svjetskih jezika. I rezimei m oraju biti besprijekorni i s jezične strane. Slike, crteže, grafikone i ostali dokazni materijal treba svesti na najm anju moguću mjeru i dostaviti uredništvu u podesnom obliku za reprodukciju kao posebne priloge (izvan teksta), s točno označenim podnaslovima, brojem i mjestom na koje dolaze u tekstu. Izvještaje o radu Zbora, sekcija i podružnica treba također prilagoditi smanjenom prostoru časopisa; no ipak treba interesantnija predavanja i demonstracije obraditi tako, da čitalac ima koristi od toga. Samim registriranjem imena predavačeva ili demonstratorova s naslovom predavanja ili demonstracije, ne postizava se svrha. Autori dobivaju besplatno 25 posebnih otisaka svojih članaka, a uredništvo podmiruje i troškove oko izrade klišeja, ukoliko je njihov broj u razmjeru s financijskim sredstvima uredništva. Posebno će se i dalje honorirati samo referati iz medicinske literature, dok se ostali radovi zasad neće nagrađivati. Prema tome će se smatrati, da se autori dobrovoljno odriču uobičajenih honorara već tom činjenicom, što šalju uredništvu radove radi objavljivanja. Izuzetak od toga činit će naručeni radovi. Uredništvo nije obavezno, da radove objavlju je onim redom kojim pristižu. Rukopisi se ne vraćaju.

3 LIJEČNIČKI VJESNIK GOD. L X X i I. ZAGREB, PROSINAC 1951 BROJ 12 RAZVOJ LIČNOSTI I DUŠEVNA OBOLJENJA Prof. P. LEM K A U Vrlo sam Vam zahvalan za čast, koju ste mi ukazali što ste me pozvali, da Vam održim ovo predavanje za vrijeme mojeg tako kratkog boravka u Vašoj lijepoj zemlji. Zahvaljujući gostoljubivom pozivu Vaše Vlade, ja imam krasnu priliku, da upoznam praksu, rad Vaše psihijatrijske službe i službe socijalne skrbi. Svrha ovog mog predavanja nije, da Vam iznesem svoje neposredne doživljaje,i utiske o teme, nego Vam želim iznijeti stanovita shvaćanja o mentalnoj higijeni, tako da biste o tome mogli razmišljati i diskutirati. To su koncepcije, za koje ćete sigurno naći da vrijedi o njima razmisliti. Tokom nekoliko godina mog rada na području mentalne higijene mnogo sam razmišljao o tome, kako bi se jaka želja radnika na ovom području da učine»nešto dobroga«mogla postaviti i na zdravu naučnu bazu. Oduševljenje za svoje zadatke kod toga je najvažniji princip. Neki se od nas možda i ne bi mogli dalje praktično baviti medicinom, da nema u njima oduševljenja za vje štinju liječenja bolesti i otklanjanja boli. Uza sve to ova ljubav za naš rad nije dovoljna, i mi ne bismo mogli taj rad nastaviti da ne posjedujemo veliki broj tehničkih procedura, koje nam služe da pomognemo ljudima. Ako želimo ostvariti efektivan program unapređenja, zdravlja u svijetu, ako želimo smanjiti teret koji bolest nanosi društvu tada u mentalnoj higijeni moramo učiniti nešto stvarno, moramo imati što je moguće određenije zadatke, što je moguće konkretnije ideje. Potrebna nam je neka teorija i stanoviti sistem podataka, na kojima ćemo se usuditi Jpo četi s izgrađivanjem programa na ovom području zaštite ljudskog zdravlja. Pokušat ću iznijeti koncepciju razvoja ličnosti i strukture ličnosti, za koju sam ustanovio, da odgovara mojim vlastitim shvaćanjima i da je vrlo prikladna za nastavu studenata. Tu se ustvari više.radi o jednom obliku analogije, nego o slici strukture ličnosti, što ima mnogo nedostataka. Najvaž nije je u tome, što ova koncepcija ne može predstaviti kretanje dinamičke ravnoteže onako, kako se to vidi u djelovanju psihogenih faktora kod određenog bolesnika. Usprkos tome ja se usuđujem da Vam ovu koncepciju izložim i da Vam je predložim na diskusiju i kritiku. Međutim, prije nego što počnem ovu diskusiju, htio bih da nešto kažem o zabludi, koja se uvukla u psihijatrijsku praksu time, što se govori o»duševnoj bolesti«. Mi svi znamo, da ne postoji takvo nosološko jedinstvo, nego da mi radimo s velikom grupom oboljenja, koja imaju zajedničko samo to. što zbog bolesti ponašanje bolesnika postane teško podnošljivo i za njega samoga i za društvo. Premda je linija, koja razgraničuje pojedine bolesti nejasna, i premda se stvarno vrlo rijetko bilo koji tip duševne bolesti nalazi u čistoj kulturi, ja ću ipak večeras uglavnom govoriti o problemima psihogenih duševnih bolesti, o njima svakako više nego o bolestima, koje imaju u prvom redu organsko porijeklo. Tako ću postupati ne zato, što možda mislim, da mentalna higijena nije potrebna za duševne bolesti organske etiologije. Postoji jedna organska duševna bolest, za koju je sasvim sigurno utvrđeno, da se može spriječiti: progresivna paraliza može se spriječiti, ako se lues rano izliječi. Eto, to je mentalna higijena. Defekti čulnih organa i duševna đefektnost, koja nastaje kao posljedica meningitisa, može se spriječiti, ako liječenje počne dovoljno rano. Delirijumi se mogu spriječiti također ja u svojih 17 godina praktičnog medicinskog rada nisam vidio slučaj đeli rijuma poslije trbušnog tifusa, a kako u Vašoj zemlji napreduje opća higijena i opća zaštita narodnog zdravlja Vaše medicinsko iskustvo bit će slično. U U. S. A. postaje svakim danom sve veći psihijatrijski problem, problem posttraumatičnih psihoza nakon čestih automobilskih nesreća. A to je, eto, problem, koji se približava vanređno blizu problemu psihogeneze prebrze vožnje na automobilu. Za nekoliko godina postat će i kod Vas taj problem mnogo akutniji usporedo s Vašim progresom u planu industrijalizacije. No nisu svi problemi u ovom području riješeni. Mi ne možemo sprečavati poliomijelitis, i dok ne budemo mogli spriječiti tu bolest, morat ćemo se baviti problemima oštećenja ličnosti, koja na Predavanje u Z boru liječnika dne 16. VI

4 staje od sakatosti nakon poliomijelitisa. Mi ne možemo isto tako spriječiti ni razne tipove encefalitisa i dok to ne budemo u stanju postići, morat ćemo liječiti parkinsonizam u našim duševnim bolnicama. Mentalni higijeničar pretežno radi na području psihodinamike, ali ne zbog toga što možda nije svijestan značenja organskih bolesti za duševno zdravlje. Mentalni higijeničar se psihodina mikom bavi u prvom redn zbog toga, jer su tu problemi rada, pa se upravo baš tim pitanjima n mentalnoj higijeni mora posvetiti najveća briga. Psihodinamična hipoteza može se iznijeti prilično jednostavno, premda je u prošlosti bila preopterećena teškim teretom suvišnih riječi. U svojem najjednostavnijem obliku, ova hipoteza naprosto tvrdi, da je ličnost u stanovitom stadiju razvoja nastala kao posljedica dvaju faktora, koji zajedno djeluju. Prvo je faktor konstitucije, a drugo faktor akumulacije doživljaja i iskustava kroz koje je osoba prošla, pri čemu je ovaj drugi faktor važniji, jer se na njega može na podesan način djelovati. Struktural ličnosti svakog pojedinca počinje u momentu oplodnje i razvija se i izgrađuje sve do posljednjeg dana. To ne biva na neki slučajan način, već po određenoj biološkoj shemi, koja se kako ćemo vidjeti može mnogo poremetiti životnim iskustvom. Struktura može biti jaka ili slaba, što je u vezi s time, da li životno iskustvo učvršćuje ili možda još više slabi biološku jezgru osobe. Teški poremećaji strukture ličnosti izazivaju teške duševne bolesti ovog ili onog tipa. Lakši poremećaji dovode do ekscentričnosti, do neproduktivnosti, ili do drugih skretanja»normalne«funkcije ličnosti. Jednostavno izlaganje psihodinamičke hipoteze čini nepotrebnim svaku diskusiju o»nesvijesnom«ili o drugim pojedinostima teorije, što često koči napredak svojim verbalizmom i sprečava nas da problem jasno uočimo. Mentalna higijena ima na svom specifičnom području zadatak, da proučava razvoj strukture ličnosti u toku životnog iskustva, a njen je cilj, da stvara što je moguće zdravije strukture u biološkim granicama postavljenim konstitucijom. Za mnoge od nas koji radimo 11a ovom području, ova hipoteza predstavlja»nouema«u Kantovom smislu, to je način mišljenja, koji nam daje prilike da se oslobodimo od terapeutskog nihilizma, rigiđnog konstitucionalizma, a da pri tom ipak priznamo, da nitko od nas nije pošteđen od utjecaja heređi teta. Time završavam ovu misao. No ove ideje nije ni potrebno pobliže razgrađivati u zemlji, koja obraća toliko pozornosti zaštiti djeteta, kao Vaša zemlja, što sam imao prilike vidjeti u nekoliko Vaših zavoda. Na ovom dijagramu na ploči možete vidjeti, da se struktura ličnosti zamišlja tako, da je izgrađena na heređitarnoj osnovi. To je svakako samo vršak piramide milijuna predaka prije nas. Svatko dobiva od tih predaka stanovite sposobnosti, netko loše navike, ali na sreću više dobre nego loše. Mi kao liječnici često smo naklonjeni da svuda tražimo loše posljedice herediteta, a pri tome zaboravljamo, da je taj mehanizam morao djelovati u pravcu, da se iskorijene loše posljedice nasljeđia, jer da nije tako cjelokupno čovječanstvo uskoro bi postalo psihopatsko. No slika u svakom slučaju pokazuje, da neki od genetskih sastavnih dijelova, koji u izgradnji ličnosti ulaze u njenu konstitucionalnu bazu, mogu biti slabiji nego drugi, i da će prema tome neke ličnosti biti manje sposobne da se sukobljavaju sa životnim iskustvom, čak i na ovom primarnom nivou. Važan momenat u dijagramu jest, da on pokazuje, kako se ovi konstitucionalni obrasci djelovanja produžuju 11 dalji život, a ne završavaju se oplodnjom jajašca. Kad to iznosim svojim studentima, ja često upotrebljavam vrlo jednostavan primjer. Nadam se, da ćete mi oprostiti, ako ga i ovdje kod Vas upotrijebim. Mačka se rađa sa zatvorenim očima, ali može hodati. Dojenče se rađa sa otvorenim očima, ali ne može hodati sve do prve godine života. Urođene odlike razvijaju se prema tome još dugo vremena nakon što je individuum bio izložen doživljajima 11 vanjskom svijetu i tu se radi o kombinaciji rasta ili čak razvoja sasvim novih odlika, koje nastaju u međusobnoj povezanosti sa stjecanjem životnog iskustva, sličnog kao što to vidimo kod razvoja ličnosti. Ja često govorim o ovoj biološkoj jezgri strukture ličnosti, kao o»rasporedu vremena«, u kojem se organizira život čovjeka. Značaj vremena, momenta, kad je čovjek nešto doživio, može se vidjeti na jednostavnom primjeru. Porod djeteta bit će sasvim različito iskustvo za ženu u 2 0 to j godini, koja je prošla kroz periodu udvaranja i braka, nego 11a primjer za 13godišnju djevojčicu, koja je silovana poslije prve menstruacije. Posljedica ovih dvaju doživljaja na buduću organizaciju ličnosti ovih dviju žena bit će različite. Utjecaj sredine na individuum počinje uskoro poslije oplodnje. Mi ne možemo duže govoriti o utjecaju raznih faktora na foetus in utero, ali možda će biti zgodno spomenuti da izgleda da rubeola kod majke ukoliko se pojavi u prvom tromjesečju trudnoće izaziva značajne anomalije djeteta. Pokazalo se,đa je prehrana također značajan faktor u ovoj periodi razvoja. Sonntag je dokazao, da poteškoće kod dojenja u ranom djetinjstvu mogu bit uzrokovane velikim strahom majke prije porođaja. Tu postoji veliko polje za naučno istraživanje, koje jma stvarnog značenja za mentalnu higijenu. Međutim, nas mnogo više zanima perioda poslije poroda, kad su putevi utjecaja na osobu daleko mnogobrojniji i po karakteru mnogo više humani, nego dok je dijete još u uterusu, naime kad su ti utjecaji najvećim dijelom biokemijskog ili infektivnog karaktera. Poslije porođaja pojavljuju se sve kompleksnosti odnosa, kasnije se javlja širi obiteljski utjecaj i konačno utjecaj širokih društvenih grupa. Kako je prehrana primarna funkcija, koju treba zadovoljiti neposredno poslije poroda, i kako je to funkcija koja traje čitav život, podesno je da time započnemo diskusiju. 302

5 Prehrana na majčinim grudima uz sve pedijatrijske prednosti ima i velikog značenja za mentalnu higijenu. Kad majka doji, ona svoje dijete mora držati blizu sebe u prilično čvrstom zagrljaju. Razmotrimo za čas funkciju plača kod djeteta. Svi ćemo se mislim složiti, da plač kod djeteta označava,da se ono ne nalazi u optimalnim uvjetima za rast i razvoj. Ono plače, jer treba hranu, plače kad je mokro i nečisto i kad mu kožu treha zaštititi suhom pelenom ili kad mu je hladno ili prevruće. Dojenče također" plače i zbog Morovog refleksa, kad se potpora ispod njega naglo izvuče i kada dijete pada nekoliko centimetara. Polazeći od toga može se pretpostaviti, da je za dojenče optimalno, kad se nalazi na čvrstoj podlozi. I to je, dakle, jedan razlog, da se dijete drži u naručaju, kad se hrani na grudima, pa čak i kod umjetne prehrane. Osim ovog prilično jednostavnog razloga, koji se osniva na neurološkoj bazi, postoje i drugi mnogo suptilniji razlozi, koji se odnose na psihogeno područje. Mi smo već kazali, da je uzimanje hrane funkcija, koja će postojati kroz cijeli život i sigurno znamo, da to stoji u direktnoj vezi s emocionalnim životom. Ja sam mislio, da je čir želuca američka bolest, sve dok nisam našao, da jedan Vaš profesor psihologije i drugi profesor psihijatrije boluju također od ulkusa. Čini se posve moguće, da ova veza između gastrointestinalnog trakta i emocionalnog funkcioniranja ima svoje porijeklo u onom vrlo ranom periodu života, kad život baš ništa drugo nije nego problem prehrane i kad organizam pozna samo neugodnosti u vezi s gastrointe stinalnim funkcioniranjem. Ove misli su navele na zaključak, da dojenče treba hraniti kad je gladno, a ne po nekakvom satu. Prije se mislilo, da mehaničko pridržavanje uz određeni sat ima istu vrijednost u procjeni fizioloških potreba djeteta, [kao i njegova vlastita fiziologija, koja glad izražava plačem. Hajdemo sada malo dalje na kasnije razđoblie u povijesti prehrane. Koliko sam mogao do sada saznati, kod Vas su poteškoće u hranjenju predškolske djece mnogo manje nego u mojoj zemlji. U U S A se vrlo mnogo roditelja, možda više od polovine, žale, da im djeca ne jedu kako treba u to doba. Izgleda, da se tu stvarno ne postavlja pitanje koliko dijete jede, nego je to više problem suprotnosti između onoga što dijete jede i što majka smatra da bi trebalo jesti. Djeca na koju se roditelji tuže gotovo se uvijek adekvatno hrane, ili možda i više nego adekvatno i to upravo u onim slučajevima, gdje su žalbe roditelja najveće. Majka većinom nije imala prilike saznati, da dijete ne može imati jednaku potrebu za hranom u trećoj godini života, kao što je to pokazivalo poslije poroda ili u ranom djetinjstvu. Ona ne zna, da poslije poroda dijete raste brzinom od 22 kg godišnje, dok je u 5 o j godini života porast 8 kg, što je svega oko Vi rasta poslije poroda. Kad dojenče nije gladno, s pravom se pomišlja da je njegove fizološke potrebe poremetila neka fizička bolest. Ista pretpostavka kod djeteta od 3 godine je pogrešna, jer je fiziološka potreba u tim godinama manja, zbog relativno smanjene brzine rasta. Iz toga proizlazi koristan princip mentalne higijene, koji vrijedi u najmanju ruku u mojoj zemlji, da treba poučiti majke, da će se apetiti djeteta smanjiti koncem prve godine, i da ne treba siliti djecu da jedu više nego što odgovara njihovim fiziološkim potrebama. Ako majka tjera dijete da jede, dijete će se na neki način pobuniti i osjećaj sigurnosti u odnosu između roditelja i djeteta poremetit će se, umiješat će se strah i razdražljivost, koji imaju svoj korijen u sasvim nepotrebnom neznanju. Uzroka za strah i razdražljivost ima u stvarnom svijetu mnogo, a mi moramo pokušati da putem cvakovog mentalno higijenskejg prosvjećivanja smanjimo onaj strah, koji izvire iz neznanja o razvoju djeteta. Ja sam o ovome prilično govorio i zato, što prehrana predstavlja fundamentalni dio cjelokupnog života. Isti način mišljenja može se sigurno primijeniti na pr. i na kontrolu mokrenja i defekacije. Poznato nam je, da dijete naprosto neurološki ne može kontrolirati mokraću i stolicu sve dok dobro ne prohoda. Uspješno treniranje u tom pravcu predstavlja prije vježbanje! majke, nego vježbanje djeteta. Neke majke se tako dobro izvježbaju, da lako uoče premonitorne znakove refleksa pražnjenja te im uspije da dijete bude vrlo rano suho i čisto. Poteškoća je u tome, što mati može poremetiti odnos majkadijete time, što kara dijete, ako ono poslije ipak bude nečisto. Mati bi, međutim, trebala uvidjeti, da zapravo ona nije uspjela uočiti premonitorne znakove. Ako nastojimo postići nemoguće, stvaramo veliko nezadovoljstvo kod djeteta, što predstavlja udarac za odnos m ajkadijete i remeti optimalne uvjete za razvoj djeteta. Slično je na emocionalnom području. Kad dijete nakon prve godine počne pokazivati sve veću tendenciju da bude nezavisno, majke se obično boje tih jakih emocija, umjesto da im se vesele kao znaku, da su uspješno podigle dijete do tog stupnja, kad će početi da samo uči i da samo za sebe misli. Eto, zapravo ovakva iskustva čine sastavne dijelove strukture ličnosti u ranom životu. Ako su ta iskustva proživljena u atmosferi roditeljske ljubavi, tada možemo pretpostaviti, da su blokovi sastavnih dijelova iskustva zdravi i da će struktura ličnosti, koja će se na njima izgraditi, biti zdrava, te će se bolje suprotstaviti udarcima u kasnijim godinama. Ako doživljaji u ovoj ranoj dobi uđu u sastav ličnosti uz strah i iritaciju, sasvim je razumljivo, da se može očekivati, da će to slabiti buduću strukturu ličnosti. Svjetska zdravstvena organizacija objavila je nedavno studiju od B olbyja, u kojoj su sabrani svi rezultati dosađanjih ispitivanja o efektu rane roditeljske veze s djetetom na njegov razvoj u fizičkom i duševnom smislu. Značaj tog odnosa za mentalnu higijenu stoji pred nama i daje nam prilike za unapređenje duševnog zdravlja. Preskočimo sada nekoliko godina i pogledajmo prilike za mentanu higijenu u doba puberteta. Činjenica je, da sva djeca u pubertetu ne prolaze 303

6 istim tempom svoj tipičan razvoj. Varijacije su ogromne i protežu se na nešto više od 7 godina. Jedna djevojčica dobit će ženske oblike s 10 godina, a druga će ostati ravnib grudi i nerazvijenih sekundarnih spolnih formi još duže vremena. Te pojave djecu u pubertetu prilično zabri njuju, a kako su im nerazumljive, izazivaju kod njih veliku žalost i bol. Dvije djevojčice bile su u školi dobre prijateljice u 9 o j godini, ali ako u 1 2 o j godini jedna brzo preraste i dobije odrasle ženske forme, njen interes postane zreliji, dok druga ostane dijete i po tijelu i po onome što je zanima, prijateljstvo će se vjerojatno slomiti na bolno iznenađenje i jedne i druge. To je nepotrebna bol, koju bi dobra mentalna higijena mogla ukloniti jednostavnim poučavanjem o razvoju u pubertetu. Ni jedna djevojčica ne bi smjela dobiti menstruaciju, a da prije toga ne sazna, da će se ta funkcija pojaviti, jer to također može biti izvor teškog strahovanja i može stvoriti nezdravi oblik seksualnog stava, što će remetiti zadovoljstvo u ovom važnom području našeg životnog funkcioniranja. Ličnost ne završava svoj razvoj, kad se postigne maksimalni fizički razvoj Nova iskustva i dalje se ugrađuju u ličnost, a neka su od njih značajna za duševno zdravlje. Dr. Betay Woottem, koji radi u našoj grupi u Baltimoru, dokazala je, da postoji statistički značajna razlika kako porod doživljuje dobro prilagođena žena, a kako loše prilagođena. Kod loše prilagođenih žena bilo je više komplikacija. Mentalna higijena ima očito veza i s porodništvom. Preskočit ćemo nekoliko vrlo interesantnih i informativnih iskustava o toku starenja i na čas ćemo se zaustaviti na problemu penzioniranja. Zdravstvena služba u U S A nedavno je o tome snimila i jedan film. U filmu se prikazuje mehaničar, koji je sav svoj život posvetio svome poslu, a nije u sebi razvio nikakav drugi interes, koji bi mu mogao nešto značiti kad prestane raditi. Odlazeći posljednjeg dana s rada, odbacuje on svoj alat, a s njim i čitav svoj interes za život. Zapada u depresivnu apatiju, iz koje se više ne može izdići. Zadaća mentalne higijene bila bi, da se tom čovjeku unaprijed izložilo da će neizbje živo doći dan, kad će posao morati zamijeniti zanimanjem za druge stvari, za koje treba već unaprijed razviti interes. Yelik broj senilnih psihoza sigurno bi se mogao smanjiti, ako bi poklonili više briga našim starim građanima i pomagali im da održe stanovitu aktivnost. Štetni doživljaji ostavljaju strukturu ličnosti slabijom nego što bi inače bila i stvaraju na njoj u neku ruku vrlo osjetljivo mjesto. Kad je akumulacija slabijih točaka vrlo velika, svaki udar može djelovati kao precipitirajući faktor za ovaj ili onaj tip psihogene duševne bolesti. Ovaj slom strukture, koji vodi u bolest, najbolje se može vidjeti kod neuroza, ali ima autora koji smatraju, da je to jedan značajan faktor i u etiologiji nekih tipova psihoza. U psihoterapiji psihijatar treba tražiti uzroke bolesti u prošlim doživljajima, i treba nastojati da izmijeni stav prema njima, tako da»teški«doživljaji u prošlosti više ne slabe strukturu ličnosti, on mora na neki način pregraditi strukturu ličnosti, ako hoće da se bolesnik oporavlja. No cilj mentalne higijene je, da se djeluje još prije štetnog efekta, dakle zapravo u momentu, kada se doživljaj proživljuje. Svrha mentalne higijene je prije preventivnog nego kurativnog karaktera. Prema tome, mi bismo željeli, da možemo pripraviti majku za promjene apetita kod njenog djeteta, da možemo djevojku unaprijed uputiti u pojavu menstruacije tako da bude zadovoljna što je stupila u novo razdoblje razvoja, koje joj otvara puteve u druga ugodna iskustva na seksualnom području. Eto, po ovim principima mi možemo utjecati na doživljaje, koji ulaze u izgradnju strukture ličnosti, i to je po mom mišljenju bit mentalne higijene. Sasvim je jasno, da to nije isključivo medicinska ili čak isključivo psihijatrijska zadaća. Psihijatar i psiholog moraju upozoriti na važne momente, tako da roditelji i učitelji, svećenici, upravitelji u tvornicama, politički rukovodioci i književnici, pjesnici, suci i govornici mogu ostvariti ove ideje time, što će javnost s njima upoznati. Najutjecajnija grupa jesu liječnici, koji nisu psihijatri. Pedijatar mora naučiti da liječi emocionalne faktore u bolesti isto tako pažljivo kao što tretira i organske faktore, Ginekolog treba da uvidi, da radi s cjelokupnim organizmom žene, s osobom, koja ima svoje misli i strahovanja. Medicinska sestra morat će u ambulantama i domovima za djecu pomagati majkama da shvate razvoj djeteta. U USA je uobičajen jedan izraz za duševnu bolest, koji je prilično podesan za razumijevanje međusobnog djelovanja sila, koje dovode do pogrešne funkcije ličnosti. Bolesti se često nazivaju»slom«, kolaps ili rušenje strukture osobe, što nastaje kao posljedica unutarnje slabosti plus vanjski udar. Na našoj shemi se to dade prikazati kao vektor sile, koja nastoji poremetiti cjelokupnu strukturu. Sposobnost osobe da se odupre bolesti zavisit će od dva opća mementa: od snage ličnosti kako je izgrađena kroz prethodne životne doživljaje, a drugo od snage udara na strukturu. Neke ličnosti su toliko slabe, da se»slome«u simptome jedne ili druge vrste, s malim udarom; misli se na osobu u pubertetu, koja zapada u hebefreno stanje gotovo bez ikakve provokacije. Druge ličnosti pokazuju simptome tek poslije nekoliko godina i pod utjecajem strahota ratnog sukoba ili izraženog fiziološkog nedostatka hrane i odmora. Jasno je, da mentalna higijena mora nastojati ne samo da struktura ličnosti bude što je moguće zdravija, nego isto tako i da udari ne budu tolikog intenziteta, da bi ličnost srušili do stepena duševne bolesti. Čini se, da ne postoje ličnosti, koje bi bile toliko jake, da se suprotstave svim udarima i čini se, da je sasvim besmislen ideal da pokušavamo izgraditi strukturu ličnosti takvog tipa. To bi po svoj prilici bile osobe, koje je Bohrschach kad 304

7 bi ili susreo koci primjene svog teksta nazvao pedantnima, uobraženima, toliko sigurnima u same sebe, da izazivaju mržnju svih nas ostalih običnih smrtnika. Tako ćemo postaviti kao jedan od zadataka mentalne higijene, da pomaže da se ublaže vihori snažnih udaraca na ošišano janje strukture ličnosti. Jer, ako se ličnost jednom slomi mi je našom psihijatrijskom terapijom ne možemo nikada»potpuno vratiti na staro«. Prvi oporavak je brz, ali potpune restitucije nema. Kod sprečavanja dezorganizacije ličnosti mora nas zanimati faktor udara. Neki udari su vrlo jednostavni i 11a njih se može djelovati sa sredstvima raznoga tipa socijalne sigurnosti. Mi u Am e rici mnogo obraćamo pozornost na ekonomske udare. Ako majci male djece, koja je hranilac porodice dademo financijsku pomoć kad zbog tuberkuloze mora u bolnicu, ona se ne će osloniti u neku vrst asocijalne aktivnosti i ne će pobjeći u neurasteničnu reakciju. To su direktni način ubla ženja udara. Osim toga postoje i očigledni načini, kao što je na pr. katarza. Kad bolesnik ispriča svoju historiju nekome tko nije prema njemu kritički raspoložen, bit će mu na neki način lakše. Možda je to zato, što faktori koji izazivaju strah ne djeluju tako neugodno, ako se jasno definiraju, kao što djeluju u obliku»straha koji slobodno flotira«. Ti faktori postaju mnogo kon kretniji, s njima se sada dade lakše vladati nego prije njihovog definiranja. Katarza i reorijenta cija prema udarima pomažu, da se spriječi slom ličnosti, i zato su se u U SA, a i drugdje po svijetu pojavila mnoga zvanja raznih savjetnika. Ja nemam više vremena da ovu stvar dalje razradim ali mislim, da sam jasno kazao, da je dužnost mentalne higijene, da pristupa i faktorima udara, isto tako kao što će se pozabaviti i s razvojem strukture ličnosti najjače intenzivnosti. Još jednom moram istaknuti, da to nije isključivo medicinski problem. Nikada ne će biti, i po svoj prilici niti ne treba da bude, toliko psihijatara, da razgovaraju sa svakom obitelju koja treba novčanu pomoć, da razgovaraju sa svim osobama u pubertetu, sa svim bračnim parovima koji traže savjet. To će biti zadatak drugih osoba, a psihijatri, psiholozi i sociolozi bit će potrebni za planiranje i učenje tih ljudi. Na taj način mi smo se približili kraju mojeg predavanja. Struktura ličnosti izgrađuje se oko konstitucionalnei jezgre akumulacijom.životnog iskustva. Zadatak psihoterapije je, da restaurira strukturu ličnosti, kad ona popusti i kad se pojave simptomi. Mentalna higijena ima dvostruku zadaću: da nastoji da ta struktura bude što je moguće čvršća i otpornija, time što će pomoći da se 11a svakom stadiju razvoja doživljaji uključe u strukturu u takvoj emocionalnoj atmosferi, koja će napraviti od njih njene zdrave sastavne dijelove i blokove. Međutim, mentalna higijena također ima i zadaću da nastoji, da udari, koji se vrše na ličnost, ne budu tako intenzivni da poremete inače zdravu strukturu. U tom smislu stoje s ovim u vezi razne socijalne službe. Ali, mentalnu higijenu će naročito zanimati primjena snage reorijen tiranja, koju imaju dvije ličnosti što zajedno djeluju: jedna koja pokazuje neki problem i druga koja posjeduje stanovitu mentalnohigijensku vještinu, da izmijeni stav prve ličnosti u zdravom pravcu. /z Radiološkog instifuta (Prof. Dr. M. Smokvina) i Neurološkopsihijatrijske klinike (Prof. Dr. R. Lopašić) Medicinskog fakulteta u Zagrebu BAZILARNA IMPRESIJA I SRODNE CERVIKO OKCIPITALNE ANOMALIJE Dr. V. GVOZDANOVIĆ i Dr. S. DOGAN U prošle dvije godine imali smo prilike promatrati četiri slučaja bazilarne impresije. Kako se radi o oboljenju, koje u našoj medicinskoj literaturi još nije opisano, smatramo potrebnim, da nešto opširnije obradimo etiologiju, patogenezu, simptomatologiju, dijagnostiku i terapiju ove interesantne i rijetke anomalije. D efinicija. Bazilarnom impresijom nazivamo đeformitet lubanje karakteriziran utisnućem ba ziokciputa (t. j. bazilarnog kondilarnog i skva moznog dijela okcipitalne kosti, koji okružuju foramen magnum) prema kranijalno uz istovremeno utisnuće cervikalne kralješnice u bazu lubanje. Sinonimi su: bazilarna invaginacija, konvek sobazija i platibazija, od kojih je zadnji naziv najpopularniji. Historijat. Bazllarmi impresiju opisali su najranije patolozi. U literaturi se spominju opisi Ackermana (1790.), Rokitanskog (1846.), Boogarda (1865.), Vircho wa (1876.) i drugih. Boogard je prvi odredio svoje kriterije za mjerenje odnosa na bazi lubanje i još i danas se spominju Boogarđova linija i Boogardov kut. Od Berga i Retziusa (1855.) potječe naziv impressio baseos crani, a od Virchowa platybasia. Važan korak u poznavanju bazilarne impresije učinjen je opisom njezine rentgenske slike (Schi ller, 1911.). Nakon toga objavljen je u evropskoj literaturi izvjestan broj slučajeva. Međutim ovo oboljenje bilo je smatrano samo interesantnim raritetom, kod kojeg se ne može ništa učiniti. Nakon što su već drugi predlagali ili čak pokušali operativnu terapiju, objavio je Chamberlain (1939.) nekoliko operativno liječenih slučajeva. Od tog vremena porastao je interes za ovo oboljenje i p ojavili su se, naročito u angloam eričkoj literaturi, de 306

8 taljni prikazi dijagnostike i terapije bazilarne impresije. Etiologija. Uobičajeno je razlikovati primarnu, odnosno kongenitalnu i sekundarnu, t. j. stečenu bazilarnu impresiju. Među sekundarne ubrajaju se obično i slučajevi, koji su posljedica sistemnili kongenitalnih oboljenja skeleta. Po mišljenju većine autora najveći dio slučajeva predstavljaju primarne bazilarne impresije. Kao uzroci sekundarne bazilarne impresije navode se razna oboljenja. Neki od tih uzroka ostali su samo teoretske pređpostavke, a u praksi nisu potvrđeni. Prema McGregoru, Listu i dr. uzrokom sekundarne bazilarne impresije smatraju se: Sl. 1. Tipičan izgled bolesnika s bazilarnom impresijom (slučaj I.). usmjereni kranijalno, kao i vršci piramida, dok je dno stražnje lubanjske jame tanko a klivus obično širok. Primarna bazilarna impresija samo je jedan od oblika vanređno šarolikog mnoštva kongenitalnih malformacija okcipito-cervikalnih siklerofomo. Da se d o ista u većini slučajeva radi o kongenitalnoj anomaliji vidi se i po tome, što bazilarna impresija rijetko dolazi sama, već je u većini slučajeva praćena drugim kongenitalnini anomalijama cervikalne kralješnice ili okcipitalne kosti. Ove- lcongenitalne promjene skeleta mogu dolaziti i samostalno, a neke od njih su kao takove u literaturi bile najprije i opisane (asimilacija atlasa, Klippel-Feilov sindrom i dr.). Radi preglednosti podijelit ćemo sve mane razvitka u ove grupe: 1. Anomalije okcipitalne kosti, naročito foraimen magnum u smislu sužen ja i deformacije, a rjeđe proa) Osteoporoza (ostcomalacija, rabitis, senilna osteoporoza, Pagetova bolest, renalni rahitis, hiperparatireoidoza). b) Usporena ili defektna osifikacija (osteogenesis imperfecta, chondroosteodystrophia, kretenizam, cleidocraniodysostosis, osteopsathyrosis congenita). c) Lokalna destrukcija kosti tumorom ili upalom. Dokazanih slučajeva ove grupe nema. d) Stanjenje kostiju kod kroničnog hidrocefalusa. Hiđrocefalus je međutim obično posljedica, a ne uzrok bazilarne impresije. e) Trauma jednokratna ili višekratna (nošenje tereta na glavi). Ni za ovu etiologiju nema potvrde. PATOLOŠKA ANATOM IJA Bazilarna impresija, kako smo već spomenuli, je utisnuće baziokciputa prema kranijalno s konsekutivnom dislokacijom cervikalne kralješnice u istom smjeru. Pri tome rubovi foramen magnuma mogu biti SI. 2. Jako utisnuće baze lubanje. Položaj vrška densa prema Chamberlainoooj liniji i bazalni kut. Fuzija kralješaka C. V. C. VI. i C. VII. Tli. I. (Slučaj I.). širenja. Kako okcipitalna kost nastaje od tri do četiri sklerotoma, to se nioiže dogoditi, da najkaudalniji sklerotom, t. zv. proatlas, ne sraste s okcipitalnom kosti, već ostane samostalan. Tada govorimo o okcipitalnom kralješku. Prednji luk tog kralješkia olbično je potpuno ili djelomično srastao s rubom foramen magnuma. Stražnji luk redovito manjka. Ovu anomaliju prvi je opisao Meckel (1815), a naziv potječe od Kollmana (1905.). 2. Anomalije atlasa i njegovih zglobova. Fuzija odnosno asimilacija atlasa je najčešća kongenitalna anomalija, koja prati bazilarnu impresiju. Atlas je obično hipoplastičan, stražnjeg luka nema, ili je hipoplastičan, a gotovo uvijek je otvoren. Prednji ili stražnji luk mogu biti spojeni s okcipitalnom kosti. Asimilirani atlas opisao je prvi Columbus, učenik Vesaliusa, a god. ponovno ga spominje Morgagni. Okcipitalni kralješak razlikuje se od asimiliranog atlasa po tome, što nema otvora za arteriju vertebralis u processus tramsversusu, a zglobne plohe mu konvergiraju poput okcipitalnih kondila prema kaudalno. Asimilirani atlas nosi otvor za arteriju vertebralis u processus transver- 306

9 susu, a isto tako postoji otvor između lubanje i stražnjeg arkusa za prolaz arterije vertebralis i prvog cervikalnog živca. Njegove zglobne plohe konvergiraju prema kranijalno. Atlantookcipitalni zglob obično je SI. 3. Anomalije kralješnice i rebara (slučaj I.). obostrano ili jednostrano sinostoziran. Apozicije u smislu sekundarnih artroza na tom zglobu naročito su česte. Kod unilateralne fuzije atlantookcipitalnog zgloba može postojati asimetričan razvitak kostiju l ica, te anomalije držanja ili smetnje pokretnosti vrata. je normalno prisutan kod nekih životinja. Nesrastao vršak densa»ossiculum terminale«može dislokacijom dovesti do suženja foramena magnuma i do kompresije. Ossiculum terminale, koji se razvija iz najkaudalnijeg okcipitalnog sklerotoma, ne smijemo zamjeniti sa os odontoideum, nesraštenim densom, koji se razvija iz cervikalnog prvog segmenta. Ako dens ne sraste s trupom epistropheusa, također može doći do dislokacije. Zbog kongenitalne aplazije liga menata, naročito ligamentum transversum atlantis, može doći do abnormalnog pomicanja densa u foramen magnumu, kako je to naročito opisao List. Ovakva dislokacija može biti mobilna, ili je fiksirana zbog ankiloze, artritisa ili periartritisa. 4. Anomalije ostale kralješnice, rebara, skapule i ekstremiteta. U vezi s bazilarnom impresijom nalazimo više puta»blok kralješke«, (SI. 2) hemivertebre (SI. 3) i spine bifide. Čini se, da je K lippelf eilov sindrom (Klippel i Feil, 1912.) često samo jedna forma bazilarne impresije, kombinirana s ostalim anomalijama vratne kralješnice. Čini se, da su neki od slučajeva KlippelFeilovog sindroma opisani u literaturi bili samo neprepoznati slučajevi bazilarne impresije. Postoje također slučajevi bazilarne impresije kombinirani s anomalijama rebara (si. 3). Sprengelovim deformi tetom, brnhiđaktilijom i deformitetom stopala. Kongenitalne anomalije dolaze rado u grupama, pa ako nađemo kakvu kongenitalni anomaliju, uvijek treba rentgenološki ispitati cijeli skelet. RENTGENOLOŠKA DIJAGNOSTIKA Sigurna dijagnoza bazilarne impresije može se postaviti samo rentgenološki. Schtiller, koji je prvi opisao rentgenološki! sliku bazilarne impresije, spominje kao tipične promjene prividno suženje nazofarinksa u dorsoventralnom smjeru na lateral noj snimci lubanje zbog visoko položene cervikalne SI. 4. Fuzija atlantookcipitalnih zglobova prikazana na frontalnom tomogramu (slučaj I.). 3. Anomalije epistropheusa i njegovih zglobova. Kod bazilarne impresije nailazimo katkada na anomalije densa u smislu malformacije, hipoplazije, i pomaka. Epistropheus se razvija iz tri sklerotoma. Njegov trup nastaje iz drugog cervikalnog sklerotoma, a dens, koji zapravo odgovara trupu atlasa, iz prvog. Vršak densa razvija se iz četvrtog, odnosno najkaudalnijeg, okcipitalnog sklerotoma, te odgovara trupu proatlasa, koji kralješnice, zatim kraniokonveksnu konfiguraciju baziokciputa, te visoko položenu cirkularnu sjenu os petrosuma. Na anteroposteriornoj snimci spominje Schüller povećanu distanciju između criste petrose i najdonjeg dijela okcipitalne kosti, projekciju atlasa i epistropheusa u gornji dio maksi larnog sinusa, te kraniokonveksnu liniju baze luba 307

10 nje, koja se projicira u sfenoidalni sinus, te se lateralno spušta preko piramida. Danas se služimo u svrhu dijagnosticiranja bazilarne impresije gotovo isključivo snimkom lubanje sa strane (SI. 2) ili sagitalnim tomogramom, na teško ustanoviti stražnji rub foramen magnuma, to McGregor preporučuje, da se povuče linija sa stražnjeg ruba palatum duruma na najkauđalniju točku konveksiteta okcipilarne kosti t. zv.»base line«. Ova linija je po njegovu mišljenju statičn ija SI. 5. Položaj vrška densa prema Chamberlainoooj liniji i Bulloo kut prikazani na sagitalnom tomogramu (normalna lubanja). kome je prikazan dens epistropheusa, foramen magnum i palatum durum (SI. 5 8). Linija povučena sa stražnjeg ruba palatum duruma na stražnji rub foramen magnuma predstavlja najsigurnije mjerilo za procjenjivanje stupnja bazilarne impresije. Ovu liniju zovemo Chamberlainovom od Chamberlainove linije, jer se kod bazilarne impresije ne pomiče prema kranijalno kao Chamber lainova linija, koje položaj zavisi od eventualne dislokacije stražnjeg ruba foramen magnuma. James Buli (1947), prikazao je novu metodu za određivanje stupnja bazilarne impresije. U jednom SI. 6. Položaj Drška densa prema Chamberlainovoj liniji. i Bulloo kut prikazani na sagitalnom tomogramu Unijom, po Chamber!ainu, koji ju je prvi preporučio za određivanje položaja densa. Prema mjerenjima, koja je proveo Saunders na stotinu lateralnih snimaka normalnih lubanja, vršak densa nalazi se najčešće 1 mm ispod Chamberlainove linije (SI. 5), dok su devijacije od 3,6 mm u granicama normale. McGregor, koji je proveo mjerenja na 203 snimaka lubanje Bantu crnaca, došao je gotovo do istih rezultata. Kako je međutim na običnoj snimci lubanje sa strane gdjekada prilično slučaju sekundarne bazilarne impresije zbog Paget ove bolesti, on je na tomografskoj slici našao, da kut koji zatvara ravnina atlasa i produženje tvrdog nepca iznosi 142fl. U normalnim prilikama ove dvije ravnine su približno paralelne i to tako, da je ravnina nepca položena lagano nešto iznad ravnine atlasa (SI. 5). Ovaj kut smo mjerili u svim našim slučajevima te smo se uvjerili, da on imade dijagnostičku vrijednost. (SI. 7, 8). 308

11 Bazalni kut po Welchem, t. j. kut koji zatvara linija nasion centar fossae hypophyseos prednji rub foramen magnuma (SI. 2.) nema relacije s položajem vrška densa, te normalno iznosi oko 135 s varijacijama od ± 10. Većina se autora kovi asimilacije atlasa po odnošaju stražnjeg luka atlasa prema okcipitalnoj kosti. Na tim snimkama može se ustanoviti i eventualno pomicanje atlasa prema epistropheusu, koje može dovesti do kompresije međule. SI. 7. Položaj Drska densa prema ChamberlainoDoj liniji i Bulloo kut prikazani na sagitalnom tomogramu (sluč. Ili.). slaže u tome, da razmjerno često nalazimo bazi larnu impresiju bez bitnih promjena bazalnog kuta, te bi prema tome naziv platibazija trebalo upotrijebiti samo za slučajeve, kod kojih se bazalni kut približuje 180. McGregor drži, da ovaj Na anteroposteriornoj snimci nalazimo promjene na atlantookcipitalnom zglobu, a baza lubanje izgleda kao dvostruka sinusoida. Na aksijal noj snimci mogu 3e ustanoviti promjene u veličini i konfiguraciji foramen magnuma, kao i u konfi Sl. 8. Položaj vrška densa prema Chamberlainonoj liniji i Bulloo kut prikazani na sagitalnom tomogramu (sluč. IV.). kut ipak ima stanovito kliničko značenje, jer mu se čini, da slučajevi s povećanim bazalnim kutom pokazuju više kliničkih simptoma. Na snimci lubanje sa strane nalazimo tipičnu kraniokonveksnu liniju baze (SI. 2.), zatim znakove defekta ili hipoplazije stražnjeg luka atlasa, te eventualne promjene u konfiguraciji densa i njegovom položaju u foramen magnumu. Na snimkama sa strane u maksimalnoj ventralnoj fleksiji i maksimalnoj dorzalnoj ekstenziji, kako je to preporučio Hadley, mogu se ustanoviti indirektni zna guraciji atlasa, a na poluaksijalnoj snimci po Lind grenu može se naći utisnuće okcipitalnih kondila. Poteškoće tehničke naravi u rentgenološkoj dijagnostici bazilarne impresije sastoje se u tome, što se zbog kranijalne dislokacije baze na antero posteriornoj snimci atlantookcipitalni zglobovi obično vrlo slabo vide, aksijalnu snimku teško je izvesti zbog kratkoće i slabe pokretnosti vrata, a na lateralnoj snimci teško je ustanoviti točan položaj stražnjeg ruba foramen magnuma Stoga smo primijenili u svim našim slučajevima tomografsko snimanje i to u sagitalnoj i fron 309

12 talnoj ravnini. Tomogrami u sagi talnoj ravnini (SI. 5 8) prikazuju nam veoma precizno položaj vrška densa prema Cliamberlainovoj liniji, defekte, hipoplaziju, odnosno rascjep stražnjeg luka atlasa, nagib densa i njegov položaj u foramen magnumu. Na tomogramima u frontalnoj ravnini (SI. 4) možemo jasno prikazati promjene na atlan tookcipitalnim zglobovima. Kako vidimo, rentgenološka dijagnostika bazilarne impresije, zahvaljujući tomografskom snimanju, dostigla je egzaktnost patološkoanatomske dijagnostike. Rentgenolog prema tome može sa sigurnošću potvrditi ili isključiti kliničku dijagnozu bazilarne impresije, koju postavlja neurolog na osnovu kliničkih simptoma. KLINIČKA SIMPTOMATOLOGIJA Bazilarna impresija gdjekada ne pravi nikakvih kliničkih smetnja. Ako kod bazilarne impresije ne nađemo neurološke simptome, to ne znači, da se one neće naknadno razviti. Unatoč kongenitalnoj genezi oboljenja simptomi nastaju tek u adöles centno ili odraslo doba, pa čak i u starije doba. Kad se već jednom simptomi pojave oni često progre diraju sve do letalnog završetka. Razlog kasnog javljanja simptoma nije poznat. Oldberg daje dosta općenito objašnjenje, da centralni nervni sistem može godinama kompenzirati laganu kroničnu smetnju, ali da konačno dolazi do dekompenzacije i do kliničkih pojava. Neurološki simptomi kod anomalija, koje su ovdje u pitanju, mogu nastati na razne načine. Tako dolaze u obzir: 1. Kompresija nervnog sistema, u prvom redu gornjeg dijela cervikalne medulae spinalis ili me đule oblongate i nervnih korjenova u toj regiji. Kao uzrok kompresije naročito je važan abnormalno smješteni dens epistrophei. 2. Kompresija krvnih žila u regiji foramen okcipitale magnuma, naročito arterije spinalis anterior ili arterije vertebralis. 3. Stvaranje sekundarnih promjena u ovojnicama, kao ođebljanje dure ili ađhezije arahroideje One mogu pojačavati kompresiju ili uzrokuju opstrukciju cirkulacije likvora. 4. Postojanje istodobnih anomalija nervnog sistema. One dolaze razmjerno često kod primarnih bazilarnih impresija, a najčešće među njima su siringomijelija i ArnolđChiarijeva deformacija Možda i neke promjene na ovojnicama pripadaju ovoj grupi. Ovi različiti mehanizmi pojedinačno ili u međusobnim kombinacijama odgovorni su za prilično raznoliku kliničku simptomatologiju, opisanu u raznim slučajevima. Najčešće susrećemo slike oštećenja cervikalne leđne moždine ili međule oblongate s afekcijom ili bez afekci e živaca u susjedstvu foramen magnuma. ( I X.X i. kranijalni živac). Klinički simptomi mogu odgovarati slici kompresije, odnosno tumora u regiji foramen magnuma. Zanimljivo je međutim, da razmjerno često vidimo kliničke slike, koje nas podsjećaju na multiplu sklerozu, siringo mijeliju, amiotrofičku lateralnu sklerozu i si. Stoga je razumljivo, da autori, koji se bave bazi larnim impresijama, upozoravaju, da kod tih kliničkih slika moramo uvijek misliti i na bazilarnu impresiju, ako se simptomi mogu objasniti lezijom u visini foramen magnuma. Bilo je dosta slučajeva, koji su bili tretirani kao multiple skleroze i druga oboljenja, dok nisu bili prepoznati kao bazilarne impresije. Rjeđe susrećemo u literaturi opise cerebelarnih sindroma kod bazilarne impresije. Cerebelarni putovi mogu biti oštećeni u moždanom stablu, no i sam mali mozak može biti komprimiran u suženoj stražnjoj jami. Nadalje kod A rnolđc hiarijeve deformacije, ako ona istodobno postoji, može nastati kompresija dijelova malog mozga, utisnutih u foramen magnum. Možda katkada dolazi i do oštećenja cerebelarnog krvnog optoka. Napokon su kod bazilarne impresije poznate hiđrocefalije, sindrom povišenog intrakranijalnog tlaka, eventualno s intenmitentnim tokom. Interferencija s cirkulacijom likvora nastaje zbog opstrukcije foramina Magendi i Luschkae kod Arnolđ Chiarijeve deformacije ili arahnoiditisa. Ako se povišena intrakranijalna presija kombinira s cere belarnim simptomima, klinička slika može biti vrlo slična cerebelarnom tumoru, a katkada čak i tumoru pontocerebelarnog kuta. Ovime smo obuhvatili glavne neurološke sindrome, koji dolaze u vezi s bazilarnom impresijom. Do danas nije još izvršen pokušaj, da se sistematiziraju svi neurološki sindromi opisani kod bazilarne impresije, tako da bi to bilo od znatne praktične važnosti. Osim neuroloških sindroma i vanjski izgled pacijenta može nam katkada pomoći u dijagnozi. Imade doduše slučajeva, gdje nema nikakvih anomalija u izgledu, držanju i pokretnosti glave i vrata. Naročito tamo, gdje istodobno postoji Klippel-Feilov sindrom vratne kralješnice, glava će "hiti uvučena među ramena, eventualno nagnuta prema natrag, a vrat napadno kratak (si. 1.). Po kretnost vrata može biti u većoj ili manjoj mjeri ograničena, u rijetkim slučajevima postoji caput obstipum. Vratna i torakalna kralješnica mogu pokazivati kifozu ili skoliozu. Kao rani simptom više puta je opisan bol u zatiljku ili okolici. Tok oboljenja je obično izrazito kroničan. U rijetkim slučajevima vidimo razmjerno brzi tok simptoma. TERAPIJA Jedino liječenje, koje obećava trajni efekt, je operacija. Cilj operacije je đekompresija foramen magnuma. Obično se radi subokcipitalna kranioto tomija s laminektomijom dvaju gornjih kralješnih lukova. Da bi se postigla bolja đekompresija preporučuju neki autori da se dura ostavi trajno otvorena. Operacijom se postiže katkada poboljšanje simptoma, ako već nisu nastale ireparabilne lezije; no glavni cilj je zaustavljanje progresije procesa. Kod mobilne dislokacije atlasa na epistropheusu provodi se imobilizacija koštanom fuzijom okcipi 310

13 talne kosti s processus spinosusom 2 o g ili 3 ćeg cervikalnog kralješka. U pojedinim slučajevima (arachnoiditis, Arnold Chiarijeva deformacija) od odlučne je važnosti uspostavljanje normalne cirkulacije likvora. Ako se nađu siringomijeličke ciste, i one se mogu kirurški tretirati. Kod poduzimanja operativne terapije moramo biti svijesni, da operacija može riješiti samo jedan dio abnormalnih odnosa bazilarne impresije. D e komprimira se foramen magnum i stražnja jama prema natrag, dok dens epistrophei, koji može biti odlučan kompresivni faktor, nije pristupačan zahvatu. Spominje se, da operacija daje bolje izglede za uspjeh kod stečenih bazilarnih impresija, nego kod kongenitalnih, jer posljednje mogu biti praćene anomalijama samog nervnog sistema. Da to ne mora biti pravilo, pokazuje naš prvi slučaj. Operativni mortalitet teško je prosuditi, jer većina autora, kao i mi, raspolažu malenim brojem slučajeva. No čini se, da je mortalitet razmjerno visok. Dosadašnja iskustva su još nedovoljna i prekratka, da bi se moglo nešto sigurno kazati o trajnosti efekta operacije. Danas većina autora smatra, da je sve slučajeve s progredijentnim simptomima indicirano operirati. Zbog toga treba težiti za ranom dijagnozom i poduzeti operativno liječenje, prije nego dođe do teških ireparabilnih lezija. VLASTITI SLUČAJEVI I. S. Š., 20 god., automehaničar, primljen na kliniku 7. V godine. Bolest je počela pred godinu dana bolnim profoa danjem u lijevom sljepoočnom području. Pred 4 mjeseca pojavio se je osjećaj utrnulosti na lijevom zatiljku, koji se je uskoro proširio preko ramena kroz cijelu lijevu ruku, lijevu polovicu lica i preko gornjeg dijela grudnog koša, također na lijevoj strani. Otprilike prije tri mjeseca probudio se je jednog dana sa slabošću u desnoj ruci. Ta slabost stalno progredira, a zadnjih nekoliko tjedana slabi mu i lijeva ruka. Status: Nižeg rasta, nježnije osteomuskularne građe. Vrat je napadno kratak (SI. 1.), a vratna kralješnica lordotična, pa se processus spinosi jedva pipaju. Donja cervikalna i gornja torakalna kralješnica je sko liotična. Pokretnost vrata nešto je ograničena. Neurološki nalaz: Mlohava pareza obaju gornjih ekstremiteta najviše izražena u distalnim dijelovima, desno jače nego lijevo. Umjerene atrofije malih mišica šake i atrofija mišica desne podlaktice. Postoji disoci rana odsutnost osjeta, hipestezija za bol, za toplo, hladno i za dodir na lijevoj polovici glave, vrata, lijevom gornjem ekstremitetu i gornjem dijelu grudnog koša do visine koja odgovara T4 segmentu. Duboki osjet na ruci je potpuno očuvan. Na cerebralnim živcima nema promjena, osim spomenute promjene osjeta. Duboki refleksi na desnoj ruci i nozi vrlo su živahni. Na lijevoj ruci nedostaju duboki refleksi, a na lijevoj nozi su normalni. Trbušni refleksi lijevo su normalni, desno oslabljeni. Plantarni su refleksi normalni, patoloških nema. Rentgenološki nalaz: Bazilarna impresija jakog stepena s pomakom vrška densa za 2,4 cm iznad Cham berlainove linije. Bullov kut iznosi 143. Vršci piramida potisnuti su prema kranijalno, te leže u visini donsuma sellae. Bazalni kut iznosi 140. Stražnji luk atlasa asimiliran je s okcipitalnom kosti. Na tomo gramima u a.p. smjeru vidi se, da je došlo do anki loze u atlantookcipitalnim zglobovima. Foramen magnum je normalan. Postoje blok kralješci C5 C6 i C7 Thl. Postoje deformacije foramina intervertebra lia cervikalne kralješnice. Spina bifida C7. i Thl. Između Th2. i Th4. kralješka nalazi se desno hemivertebra. Izrazita dekstrokonveksna skolioza gornjeg d i jela grudne kralješnice. Anomalije rebara. (SI. 2 4.). Neurološki sindrom ovog bolesnika podsjeća nas na siringomijeliju. Smatrali smo, da jc kompresija u području foramen magnuma dovoljna, da objasni sve simptome. Mlohavu kljenut gornjih ekstremiteta tumačili snio oštećenjem motornih stanica u eervikalnoj intumescenciji zbog kompresije arterije spinalis anterior. također u foramen occipitale. Kako je bolest i za vrijeme boravka na klinici p o kazivala jasnu tendenciju pogoršanja, napravljena je 27. VI operacija na neurokirurškom odjelu. Operirao je dr. M. Kožić. Izvršena je dekompresivna kra niotomija stražnje jame i laminektomija gornjih dvaju arkusa. U području foramen magnuma dura je poput prstena zadebljana, a kada se otvori, vidi se na meduli oblongati prstenasta brazda. Zbog bolje dekompresije dura je ostavljena otvorenom. Nakon operacije došlo je postepeno do znatnog popravljanja kljenuti na rukama. Kad je bolesnik vi đjen zadnji put u decembru snaga u rukama bila je približno normalna. Atrofija mišića na šakama su nestale. Ostali simptomi ostali su uglavnom nepromijenjeni. Nekoliko mjeseci nakon operacije bolesnik je nastupio svoj stari posao automehaničara. 2. Ž. V., 25 godina, student, primljen na kliniku 51. X godine. U drugoj godini života prebolio je neko febrilno oboljenje, iza kojeg mu je lcroz mjesec dana desna noga bila slabija. Kasnije je slabost nestala, ali je noga ostala trajno tanja od lijeve. Od god. sasvim postepeno slabi mu desna ruka i noga. Ruka je s vremenom postala nešto mršavija, dok je desna noga još od prije tanja od lijeve. Status: Bolesnik je asteničke građe. Nema vanjskih znakova anomalije, koje su ovdje u pitanju. Kod neurološkog pregleda najnapadnija je desna spastička hemipareza. Pareza zahvaća cijeli gornji i donji ekstremitet, ali najjače distalne dijelove, tako da su kretnje šakom i prstima vrlo nepotpune, a stopalom gotovo nemoguće. Tonus mišića je na desnoj ruci i nozi jasno spastički povišen. I gornji i donji ekstremitet pokazuju dosta jaku atrofiju mišića. Na objema stranama tijela vide se fibrilama podrhtavanja mišića. U kretnjama svih ekstremiteta postoje znakovi lakše ataksije. Stajanje i hodanje odgovaraju hemiparezi. Na desnim ekstremitetima nalazi se hipestezija za novršne i duboke kvalitete osjeta. Na desnoj strani slabije se znoji. Cerebralni živci su u redu, osim što je sternocleido mastoideirs desno paretičan. Duboki refleksi su na objema rukama odsutni. Od trbušnih refleksa izaziva se samo donji lijevi. Patelarni refleksi obostrano klonični; desni Ahilov je kloničan, a lijevi živahan. Plantarni refleks je lijevo odsutan. Desno postoje Bahinskijev, Rossolimov i drugi patološki piramidni refleksi. Pacijent pokazuje dosta kompleksni neurološki sindrom, za koji smo smatrali, da bi mogao biti uvjetovan lezijom u visini foramen occipitale magnuma. Kad smo bolesnika vidjeli prvi put pred 2 i po godine, on 311

14 nije itmao smetnja osjeta i tada smo pomišljali u prvom redu na amiotrofičkiu lateralnu sklerozu ili multiplu sklerozu amiotrofičke forme. Rentgenski pregled, koji smo ovaj put izvršili pokazao je međutim, da se radi o izrazitoj kongenitalnoj anomaliji. Rentgenoioški nalaz: Bazilarna impresija s dislokacijom vrška densa za 2 cm iznad Charmberlainove linije. Bullov kut je 142. Dens je položen koso prema natrag i valovito je konturiran (SI. 6.). Bazaki kut iznosi 140. Atlas pokazuje hipoplaziju stražnjeg lmka, koji je otvoren prema dorzalno. Foramen occipitale ib. o. Postoji asimilacija u desnom atlantookcipitalnom zglobu. Vratna kralješnica pokazuje pojačanu lordozu bez znakova drugih anomalija. Tvrdo nepce nije koštano sraslo u medijanoj liniji. Pneumoencefalografija lumbalnim putem prikazala je normalne endokranijalne, subarabnoidalne d ventri kularne prostore. S obzirom na stalno progredijentan tok simptoma odlučeno je izvršiti operaciju. Operacija je izvedena 12. X i ( dr. N. Popov) na isti način kao i kod prvog pacijenta. Dura je u području foramen magnuma bila zadebljana. U području cisterne cerebellomad ula ris postojale su znatne arahnoidalne priraslice. Na moduli oblongati nisu se vidjele promjene. Desna tonsilla cerebelli izdužena je prema dolje poput jezička, dok je lijeva bila normalna. Ovaj bi nalaz govorio za A rn olđ C h iarijevu deformaciju. Postoperativnd tok bio je uredan. Neurološki simptomi nisu se iza operacije izmijenili. Mislimo, da kod ovog bolesnika neće doći do regresije simptoma, prvo, jer se racli o dugotrajnoj leziji, a drugo, jer vjerojatno postoji A rn old C h iarijeva malformacija živčanog sistema. Operacija bi ovdje mogla samo spriječiti dalje napredovanje bolesti. 3. D. V., 30 godina, zemljoradnik, primljen na kliniku 25. XI godine. Bolest traje 6 mjeseci. Najprije je opazio da mu slabi lijeva noga i da zbog toga teže hoda. Mjesec dana kasnije javlja se slična smetnja i u drugoj nozi, a u isto vrijeme primjećuje, da mu popušta snaga i u rukama. Katkada ima bolna žiganja po ekstremitetima. Zadnjih mjesec dana pati često od dosta intenzivnih glavobolja u frontalnom i sljepoočnom dijelu glave, koje su katkada praćene omaglicom, šumom u ušima a katkada i dvoslikama. Nalaz: Bolesnik srednjeg rasta. U vanjskom izgledu i somatskom nalazu ništa napadno. Neurološki nalaz: Postoje jasno izražene pareze svih ekstremiteta, desno jače nego lijevo. Bolesnik hoda samo uz pom oć štapa. Tonus mišića na nogama je umjereno spast ički povišen. Nema atrofije mišića. Smetnje osjeta mogle su se dokazati samo na ekstremitetima. Od sredine nadlaktica i nadkoljenica javlja se hipestezija za sve kvalitete površnog osjeta, koja prema distalno postaje izrazitija. Na nožnim prstima lakše smetnje osjeta gibanja. Cerebralni živci u redu. D u boki refleksi na rukama me izazivaju se. Abdominalni refleksi obostrano su odsutni. Patelarni i Ahilovi re fleksi su živahni, desno su jači nego lijevo. Plantarni refleksi su normalni. Psihički, bolesnik imponira kao intelektualno slabije diferencirana osoba, tromih reakcija (što je pravilo znatne poteškoće kod ispitivanja osjeta). Rentgenoioški nalaz: Postoji tipična bazilarna impresija, vršak densa nalazi se 2,3 om iznad Charmberlainove linije. Bullov kut iznosi 134 (SI. 7.). Prednji desni dio atlasa je hipoplastičan, cijeli je atlas sub» luksiran na lijevo, koso položen prema sagitalnoj ravnini lubanje od desno sprijeda prema lijevo straga. 312 Vršak densa je u aksijalnoj projekciji centralno položen ali radi pomaka atlasa on leži gotovo 1 cm desno lateralno od facies artic. dentalia. Desni atlantookci pitalni zglob ne vidi se na sagitalnim niti frontalnim tomogramima kao ni na snimkama ap i po Stenversu te izgleda da je došlo do potpune fuzije ovog zgloba. Ovaj bolesnik pokazuje razmjerno jednostavnu neurološku sliku kvađrupareze, mastalu u vezi s opisanom kongenitalnom anomalijom. Dok na nogama postoje znakovi spasticiteta, na rukama isu oni odsutni. Raspored osjetnih ispada i nakon višekratnog ispitivanja ostavlja nas u sumnji, da bolesnik ne daje sasvim objektivne podatke. S obzirom da se radi o razmjerno brzo progređijent nom oboljenju predložili smo bolesniku operaciju, koju je on za sada odbio. 4. R. J., 25 godina, zemljoradnik. Primljen na kliniku zbog traumatske kontuzije mozga. Upadljiv mu je izgled radi kratkog vrata i jake kifoiskolioze, koja se je prema anamnezi razvila u drugoj godini života. Rendgenskim snimanjem otkrila se je bazilarna impresija umjerenog stupnja, koja nije uzrokovala neuroloških simptoma. Rentgenoioški nalaz: Na sagitalnom tomogramu u međijalnoj liniji vidi se, da se vršak densa nalazi 1.2 cm iznad Chamberlainove linije. Bazalni kut iznosi 140, a Bullov kut 148 (SI. 8.). Foramen magnum na aksijalnoj snimci ne pokazuje patoloških promjena. Atlantookcipitalni zglobovi bez sigurnih patoloških promjena. Grudna kralješnica pokazuje izrazitu đekstrokonveksnu skoliozu i jaku kifozu s teškom deformacijom rebara i trupova kralježaka. Vjerujemo, da se u ovom slučaju radi o sekundarnoj, rahitičnoj bazilarnoj impresiji. ZAKLJUČAK Bazilarna impresija je obol i en je, kore može imati prilično raznoliku simptomatologiju. Klinička slika može odgovarati kompresivnom sindromu u visini foramen occipitale magnum, ali može podsjećati i na multiplu sklerozu, amiotrofičku lateralnu sklerozu, siringomijelijn, tumor stražnje jame i dr. Zbog toga je potrebno, da se u svakom suspektnom slučaju orijentiramo o_ položaju atlasa i epistrofeusa,. odredivši odnos vrška densa prema Chamberlaino voj liniji i izmjerivši Bullov kut. Operativnom terapijom možemo u stanovitom broju slučajeva znatno poboljšati stanje bolesnika, ili barem zaustaviti napredovanje bolesti. Važno je, da se bazilarna impresija prepozna što ranije, jer će u tom slučaju uspjeh operativne terapije biti bolji. LITERATURA Allen, W. E.: Radiology, 44:79 (1945). Baruch, R.: Z. ges. Neurol. Psychiat., 139:462 (1932). Becker, A : Arch. Psychiatr., 111:139 (1940). Bo dechtel, G. u. Gu izetti, H. U.: Ztschr. ges. Neurol. Psychiatr., 143:470 (1933). Brailsiford, J. F.: The Radiology of Bones and Joints, London L Bull, J.: Proc. Roy. M. & Cbir. Soc., 40:85 (1947). Oustis. D. L. a. Verbrngghen, A.: Arch. Neurol. Psychiat., 58:412 (1944). Bbenius, B.: Acta Radiol., 15:652 (1934). Editorials, A. J. Roengenol., 42:443 (1939), Fay, T.: Arch. Neurol. Psychiat., 54:69 (1945). Garcin, R.. Kipfer, M. a. Oecemomos. D.: R. near.. 80: ). Guillain, G. et Mollaret, P.: R. meur. 1:456 (1931). i Gustafson, W. A. a. Oldberg, E.: Arch. Neurol. Psychiat., 44:1184 (1940). Hadlye, L. A.: Am. J.

15 Roentgenol., 59:511 (1948). rkeclit, B.: Ztschr. ges. Neurol. Psychiat., 141:132 (1932). Lichtenstein, B. W.: Arch. Neurol. Psychiat. 49:881 (1945). Lindgren, E.: Acta Radiol., 22:29? (1941). Lindgren, F.: Nervenarzt, 16:369 (1943). List, C. F.: Arch. Neurol. Psychiat., 45:577 (1941).» Mayerszky, C.: (Neurol Neurosnng. Psychiat., 12:61 (1949). McGregor: B it. J. Radiol., 21:171 (1948). t Peyton, W. T. a. Petersen, H. O.: Radiology, 38:131 (1942). Reuander: Acta Radiol., 10:502 (1929). Saunders: Radiology, 41:589 (1945). Schi ller, A.: AVien. Med. Woch., 61:2394 (1911). Schi ller: Radiology, 54:214 (1940). <Young, R. H.: J. Nerv. Ment. Dis., 97:133 (1943)..rJVycis, H.: J. Neurosurg. 1: ).. Wycis, H.: Arch. Neurol. Psychiat., 54:68 (1945). Iz Interne klinike Medicinskog iakulteta u Zagrebu Predstojnik: Prof. dr. I. Botteri SLUČAJ SJÖGREN SINDROMA Prof. dr. A. HAHN i dr. S. ŠARIĆ Pojava suhih usta (xerostomija, dry mouth) često se susreće kod raznih bolesnika. U velikoj su većini slučajeva po srijedi poteškoće, koje su poznate i koje ne iziskuju neku naročitu medicinsku pažnju. Poznat je osjećaj suhoće u ustima kod nervnih alteracija, uzbuđenja, zatim kod stanovitih bolesti, kod kojih se radi o popratnoj, sekundarnoj pojavi, kao što na pr. kod dijabetes melitusa, infekcioznih bolesti, hepatalnih i renal nih oboljenja. cija, ali se uglavnom razvija postepeno, a prema opisu Haddena i Hutchinsona nastaje redovito kod starijih žena, osobito u klimaksu. Oni su kod nekih slučajeva primijetili također smanjenu sekreciju iz nosa i suznih žlijezda. F. Kraus u Nothnagelovoj»Specijalnoj patologiji i terapiji«opisuje također takve promjene pod imenom xerostomije. Prema njegovu opisu senzibilnih i motornih smetnja nema, a bolest je izrazito kronična. Stricker je uz xerostomiju opisao suhi faringitis i laringitis. Već je u starijoj literaturi bilo opisano nekoliko slučajeva i kod muškaraca (Rowland, Harkin, Fraser). Uglavnom su se te smetnje tumačile nervo SI. 1. SI. 2. Orbitalna gl. lacrimalis. Jako bujanje veziva sa osta Orbitalna gl. lacrimalis. Cistično prošireni vodovi u cima parenhima. Kapilare proširene. skleroziranoj žlijezdi. Međutim, ima pojava suhoće u ustima, koja se ne može smatrati sekundarnom pojavom i koja je veoma teška, pravi bolesniku mnogo smetnja, a izraz je dubokog patološkog zbivanja žlijezda vanjske sekrecije, prije svega žlijezda slinovnica. Već su Hutchinson i Hadden opisali oboljenje, koje se manifestira u vrlo neugodnoj suhoći usta j. nazvali ga»iđiopatska xerostomija«. Oni tvrde, da se bolest razvija u postepenom i laganom zatajivanju sekrecije žlijezda slinovnica. S vremenom sn te promjene veoma teške. Jezik je crven, suh, i puca, tako da izgleda kao sirovo meso. Bukalna je sluznica kao i sluznica mekog i tvrdog nepca glatka, prozirna, blijeda. Kod govora nastaju smetnje, a isto tako kod gutanja, tako da bolesnik nije kadar da prima uredno hranu; to će biti od stanovitog značenja u toku daljnjeg izlaganja. Bolest može nastati naglo, nakon psihičkih altera znom alteracijom. Liječenje odnosno pojačavanje sekrecije pokušano je davanjem pilokarpina i dra ženjem galvanskom strujom, no sve bez efekta g. Mulock Houwer iz Londona opisao je bolesnika s istim smetnjama, no naročito je istakao, da nalazi promjene i na očima i to u smislu nestanka sekrecije glandule lakrimalis, i da kod tih bolesnika primjećuje često upalne promjene u zglobovima. Naročito je interesantan slučaj Betschov, koji uz ostalo spominje otečeni parotis; oteklina je promjenljivog karaktera, ponekad s temperaturama, a uz to smetnje suhog rinitisa i faringitisa. U stvari je zasluga švedskog okuliste Henrika Sjögrena, koji je g. publicirao oveći broj slučajeva, koji su se osnovno žalili na smetnje sa strane očiju i kod kojih je pronašao promjene u smislu keratoconjuctivitis sicca odnosno keratitis filifor 313

16 mis. Te je promjene mogao lovesti u vezu s pomanjkanjem stvaranja suza. Koci svih tih bolesnika radilo se o inhibiciji sekrecije glandulae lacrimalis iz nepoznatih razloga. Nadalje je primijetio, da kod nekih od tih bolesnika dolazi do recidivi rajućih oteklina parotisa, s temperaturom i bez nje; bolesnici imaju suha usta i neprestano su SI. 3. žedni, ne mogu ništa da jedu suho i kod uzimanja hrane treba neprestano da piju vodu ili čaj. O pisao je 19 slučajeva, od toga sve žene, redovito preko 40 god. života. Kod nekih od tih bolesnika primijetio je otekle zglobove, a kod nekih patološke krivulje opterećenja šećera. Sjögren je tom problemu posvetio naročitu pažnju i prvi je pokušao povezati pojavu kerato conjuctivitis sicca sa xerostomijom i suhim kata Sl. 4. rom gornjeg dijela respiratornog trakta. Imao je prilike da ispituje histološki kako glanđulu lacrimalis, tako i parotis te ostale žlijezde slinovnice, pa je došao do zaključka, da se radi o jednakomjernom procesu u svim tim žlijezdama, koji dovodi do atrofije odnosno do degenerativnih promjena navedenih žlijezda s konsekutivnim posljedicama na odgovarajućim organima (si. 1 i 2). Sjögren je išao i dalje, pokušavajući da dokaže, da postoji smanjena vanjska sekrecija žlijezda gastro intestinalnog trakta. Zahvaljujući proučavanjima Sjögrena dobio j e taj sindrom po njemu naziv»sjö grenov sindrom«(si. 1 i 2). Nakon Sjögrena učestale su daljnje publikacije Rafflea, koji opisuje uz navedene pojave i promjene u smislu M. Raynaud, nadalje Franceschet tija, koji opisuje stanovite promjene pigmenta kože i sklerodermiju; naročito su važna i temeljita opažanja ParkesWeberova, koji opisuje promjene u smislu alopecije. promjene na probavnom traktu i PlummerVinsonov sindrom Ellman opisuje slučaj Sjögren sindroma sa sušenjem bronhijalne sluznice te sa sekundarnim promjenama na plućima. Mi smo imali nedavno prilike da promatramo slučaj Sjögren sindroma. Radilo se o pacijentu dr. J. P., liječniku, 42 god., rodom i boravkom u Vojvodini. U familiji ništa naročito. Godine herpes zoster na lijevom bedru. Oci god. imao je često suhe i ispucane usnice, što je smatrao za herpes labialis. Taj»herpes«dobivao je nekoliko puta mjesečno uz popratnu suhoću sluznice usne šupljine. U ono se vrijeme ta pojava javljala uglavnom preko dana, a u noći nije imao nikakvih smetnja. Godine počeo je više žeđati, a kratke vrijeme nakon uzimanja vode obilno se znojio. U novembru god. ođjedamput mu je natekla desna žlijezda parotis s jakim bolovima, ali bez temperature. Bolesnik je tu pojavu dovodio u vezu s prehladom. Stavljao je tople obloge i u toku od 5 dana otok je nestao. Temperature nije imao ni kasnije. Nakon mjesec dana otok se ponovno javio, ali ovaj puta na lijevoj strani i s temperaturom. Za vrijeme otekline nije imao slina, a kod aktivnog pritiska na parotis izašlo je nešto želatinoznog sekreta. I ovaj je otok nakon nekoliko dana nestao, ali je osjećaj suhih usta i žeđi bio jednako intenzivan kao i prije. U godini imao je na lijevo recidiv s temperaturom do 58.5 C. Dobivao je penicilin, otok je nestao, a bolovi su prestali. Želatinozne sekrecije nije bilo, usta su postala još više suha, a po prvi puta je primijetio da nema suza. Liječnik mu je odredio jo d k a lij i vitamin C, ali se stanje nije poboljšalo. Zbog nesanice i pojačane suhoće u ustima osjećao se vrlo loše. Nastupila je deskvamacija epitela, a sluznice usana pokrile su se ljuski čama. Godine dobio je navodno blefaroko njuktivitis. Očni kapci su se slijepili, a suza nije imao. To je trajalo d!va dana. U to je vrijeme primijetio, da mu je smanjena također sekrecija i sluznice nosa. U maju te godine bio je u Beogradu na mnogim specijalističkim odjelima i klinikama (neurološkoj, internoj, ušnoj i stomatološkoj), mislilo se, da je uzrok suhoće u različitim metalima zubi. pa je sav metal po vađen i stavljeno zlato, ali sve bez efekta. Ispitivala se alergenska komponenta bez rezultata. U Fiziološkom institutu izvršeno je ispitivanje sekreta žlijezda slinovnica i došlo se do zaključka, da se možda radi o degenerativnim promjenama žlijezda slinovnica. Nakon toga bio je u Zagrebu na nekim klinikama, no do dijagnoze nije se došlo. Kod dolaska bolesnik pokazuje ove promjene. On je afebrilan. Koža je ina grudima lagano pigmenti rana. Glava ne pokazuje nikakvih promjena, zjenice su jednake, pravilne, dobro reagiraju na svijetlost i akomodaciju. Usne su suhe, blijedo ružičaste boje, pokrivene suhim Ijuiskicama. (si. 3.) Jezik je suh, puca, atrofičan na vršku sa dubokim brazdama; kod govora se jezik lijepi uz tvrdo nepce. Bukalna sluznica blijedo ružičasta, glatka, sjajna, suha. Obje glandule parotis povećane, desno više nego lijevo, na pritisak nisn bolne. (si. 4.) Aktivno se ne vidi nikakva sekrecija, a na pritisak izlazi iz ductus stenonianusa sluzavi želatinozni sekret 314

17 svijetložućkaste boje. Na lijevo se tie može ništa eks primirati. Sluznica ispod jezika kao i mekog nepca te farinksa glatka, sjajna, suha. Tonzile su normalne veličine. Zubi su manjkavi, popravljeni. Na vratu kao i u predjelu sublingvalnih i submandibularnih žlijezda slinovnica nema promjena, osim što su spomenute žlijezde palpatomo nešto tvrđe. Inače, objektivan nalaz, naročito zglobova, bez promjena. SI. 5. O d ostalih nalaza treba spomenuti ove: SE 5 12, WaR negativan, urin b. o. Hemogram: 38% limfocita, inače b. o. Želučani sok hiperacidan, ali je ukupna količina smanjena. Duodenalni sok (inkl. fermenti) normalan. Šećer u krvi 81 mg %. Krivulja šećera normalna. Fermenti u serumu: dijastaza 8, lipaza 5.1, tripsin 4.0. Tot. proteini 8.40 g%, albumini 3.09 g%, globulini 3.51 g%, bilirubin 0.8 do 1.12 mig%, timol zamuć. 4, flokulacija 0, alk. foafataza 2.5 B. j., holesterin m g%, Cl u serumu 573 mg%, NaCl 614 mg%, B. M. 4%. 17ketosteroidi 5.98 mg u 24 sata, Ca m g%, P mg%, Ka od m g%, A vitamin 75.9 i. j., Bj vitamin 3 gama %, C vitam in O u serumu, nakon opterećenja sa 600 mg Cvitamima nakon 5 sata u serumu O, nakon 6 sati 0.22 mg%. U urinu nakon opterećenja izlučeno u 24 sata 7.33 mg. C vitam in u krvi nakon terapije 1.55 mg. Pljuvačka sakupljena preko noći PIT 5 6, ptialin 160, Cl 369 mg%, Na C1 608 mg%, rodanidi stalno negativni. Nakon pilokarpina sekrecija nije jača: C l 312 mg%, NaCl 545 mg%, rodanidi negativni. Porfirini u urinu normalni. Očni nalaz: adaptacija po Förstern normalna, lagana presbiopija. Hiposekrecija suznih žlijezda, ljepivi bjelkasti, lagano pjenušavi sekret. Dg. Conjuc tivitis sicca o. u. Laringološki nalaz: sluznica nosa i ždrijela nešto suha. Sijalogram učinjen s vodenim jodnim kontrastom pokazuje lošu arborizaciju glandule parotis. Mjestimice su kanali grozdičasto prošireni. (Prof. Podvimec). (si. 5. i 6.) Ekg nalaz normalan. Rcntgen pluća i srca b. o. Rentgen nalaz jednjaka b. o. (bez znakova Plummer Vinsona). Kožna temperatura normalna. Naš bolesnik pokazuje tipičnu sliku bolesnika sa xerostomijom. Bolest je započela sušenjem usnica, sluznice usta i jezika s pomanjkanjem sline i osjećajem žeđe. Niti šećer u ustima nije se mogao otopiti, ako pacijent ne bi uzeo malo čaja. U toku bolesti javlja se oteklina parotida i pomanjkanje suza sa konsekutivnim konjuktivitisom. Kod našeg bolesnika dominiraju simptomi xerostomije, razmjerno su manje izražene promjene na suznim žlijezdama, te žlijezdama nosa. Nema promjena na gastrointestinalnom traktu, zglobovima, koži i živ čevlju. Nalazimo nešto naznačenu limfocitozu u krvi, dok su sve ostale pretrage krvi kao elektroliti, proteini, metabolizam šećera normalni. Veliki je nedostatak vitamina C, kojega u serumu kod dolaska tako reći uopće nije bilo, a tek na izdašnu aplikaciju dolazi do normalizacije. Najveće su promjene u sastavu pljuvačke. PH je normalan, ali postoji visoka koncentracija klorida iz razumljivih razloga, jer se radi o patološkom, gustom sekretu, Rodanidi se uopće ne mogu dokazati, a količina dijastatičnog fermenta je znatno smanjena. Od kolikog su značenja ove promjene teško je reći, ali svakako treba imati u vidu značenje pljuvačke kod razgradnje ugljikohidrata i antibakterijelnog djelovanja. Etiologija ovog oboljenja nije potpuno razjašnjena. Već je Sjögren pokušao protumačiti uzrok ove bolesti i upozorio na intermitentnu upalu suznih žlijezda i žlijezda slinovnica. U hemogramu nalazi ponekad leukocitozu, povećani broj limfocita, zatim povišenu sedimentaciju i upaljive promjene na zglobovima pa je voljan tumačiti ove pojave infektom. Međutim, znamo da atrofija žljezđanog tkiva uzrokuje hipofunkciju i stazu sekreta, a staza pogoduje sekundarnom infektu. Kronična upala dovodi opet do jače atrofije tkiva i tako nastaje circulus vitiosus. Prema tome infekt vjerojatno nije uzrok tome sindromu, već sekundarna pojava. Ellman i Weber smatraju, da neki slučajevi Mikuliczeve bolesti i M. BoeckSchaumanna mogu također dovesti do Sjögren sindroma. Oni SI. 6. opisuju slučaj, kod kojeg su našli na plućima slične promjene kao kod M. BoeckSchaumann. Ti slučajevi navodno dobro reagiraju na rtg. terapiju. Naročito se mnogo isticala važnost malnutricije, i to nekih hipovitaminoza, koje su se pronalazile kod tih bolesnika. Prije svega se mislilo na hipo vitaminozu A i na značenje manjka Bkompleksa. Neki od simptoma Sjögren sindroma zaista podsjećaju na avitaminozu B: promjene usne šupljine, atrofija jezika, disfagija u smislu PlummerVin sona. Ima autora koji su postigli stanovite terapeutske uspjehe aplikacijom navedenih vitamina, ali to još uvijek ne znači, da se kod avitaminoze radi o etiološkoj genezi te bolesti. Kod ovih bolesnika postoji, naime, manjkava prehrana, jer oni izbjegavaju hranu koja draži iritiranu sluznicu usne šupljine. Tako na pr. naš pacijent nije uopće jeo salatu zbog kiselosti. Prema tomu avitaminoza 315

18 C kod našeg bolesnika ne bi se mogla smatrati primarnom već sekundarnom popratnom pojavom oboljenja. Nakon vitaminske terapije (0.5 g C v ita mina dnevno) nivo Cvitam ina u serumu se normalizirao, ali je ta terapija bila bez efekta što se tiče xerostomije. To iskustvo potvrđuju i drugi autori (Raffle). Pacijent je dobivao Bi vitamin i laktoflavin također bez efekta. Ima autora (Coopermann, Weber, Ellman) koji spominju mogućnost neurovegetativne geneze tog oboljenja, ali i tu nema uvjerljivih dokaza, premda su se kod nekih od njih pronašle promjene u smislu vegetativne distonije. Od organskih živčanih oboljenja može se pojaviti xerostomija kod multiple skleroze, što ukazuje također na korelaciju živčanog sistema i funkciju ekskretoruih žlijezda. Inače nalazimo kod živčanih oboljenja obratnu pojavu: prejako izlučivanje sline (sijaloreja). S obzirom na to, da se ta bolest pretežito javlja kod žena poslije klimakterija, ima autora (Sjögren Coopermann) koji misle, da je uzrok tog oboljenja primarno endokrini poremećaj. Prema tome bi jedan od razloga tog oboljenja bio manjak lučenja seksualnih hormona s konsekutivnom insuficijen com nekih ekskretornili žlijezda. Opisani su slučajevi Sjögren sindroma s lipodistrofijom i sklero dermijom, što također ukazuje na vezu sa endokrinim poremećajem. Coverdale i Hamilton spominju mogućnost herediteta, što bi govorilo za konstitu cionalni etiološki faktor. Fischmann opisuje slučaj Cushingovog sindroma s keratoconjuctivitis sicca. Coopermann spominje dobre rezultate liječenja Sjögren sindroma sa estrogenim i anđrogenim supstancijama. I mi smo mislili pokušati hormonali u terapiju kod našeg bolesnika (testosteron i event, preparate tireoideje) no, međutim, to nam nije bilo moguće zbog odlaska bolesnika u inozemstvo. Ukratko smo prikazali slučaj oboljenja, koje je u svom punom obliku vrlo rijetko, naročito kod muškarca. U našoj literaturi još nije opisan taj sindrom, iako izgleda da dolazi češće nego što se spominje. Naročito mislimo da će tih pojava biti više u drugim granama medicine: u okulistici i larin gologiji, a tek ovako potpuno izraženi slučajevi Sjögren sindroma mogu doći do interniste. Naročito je interesantna etiologija te bolesti, koja još nije potpuno razjašnjena i koja nam govori o malo poznatoj relaciji u odnosu između stanovitih žlijezda vanjske sekrecije i endokrinih poremećaja. SADRŽAJ Prikazan je rijedak slučaj Sjögren sindroma (insuficijence žlijezda slinovnica i suznih žlijezda). U diskusiji spomenute su teorije o etiologiji tog oboljenja. Terapeutski davan je vitamin C i B bez naročitog efekta. LITERATURA. Fr. Kraus, Nothnagels Hdb Bd XVI.; Sjögren H Acta ophtalmol. Suppl. 2; Sjögren H Acta ophtalmol. Suppl. 13 1; Sjögren H Acta ophtalmol. Suppl ; Weber, Parkes 1945 Brit. J. Ophtalmol ; Pollak 1945 Brit. J. Ophtalmol ; El Imam & Weber, Parkes 1949 Med. Journal i 304; Raffle 1950 Br. Med. J. No 4668; Coopermann, Annals o f Western Med. and Surgery July 1950; Coverdale H. Brit. J. Ophtal (52/669). 7z Pedijatričke klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu (Predsjednik prof. dr. Niko Skrivaneli) NAŠI REZULTATI TERAPIJE TUBERKULOZNOG MENIN GITISA I ZNAČENJE RANE DIJAGNOZE" Dr. K. PANSINI, dr. B. PURETIć, dr I. ŠVEL Bit će skoro četiri godine, otkako se na našoj klinici, koja je republički streptomicinski centar, primjenjuje streptomycin u terapiji dječje tuberkuloze. Stečena iskustva na obilnom materijalu daju nam stanovita prava da postavljamo neke zaključke. Neosporno je, da streptomicinom možemo liječiti i konačno izliječiti i one forme dječje tuberkuloze, koje su prije streptomicinske ere završavale stopostotno letalno. (Nažalost još uvijek ima kod nas uvaženih liječnika koji se ne slažu s ovom konstatacijom). Bolesnik je bio dva mjeseca u Londonu kod J. F. Stokesa, k oji je potvrdio dijagnozu i k oji je nakon bezuspješne terapije Cortisonom odredio uzimanje Pre palina (vituminaa) u velikim dozama, i to jed. dnevno. Na tabelama koje slijede prikazujemo, naše rezultate za posljednje dvije godine. Mi smo se ograničili na ovaj vremenski period zbog toga, što smo se od prije dvije godine priklonili načelno Cocchi jevom načinu liječenja, te radi toga od tada naš rad dobiva potrebiti okvir. U relativno starijoj literaturi opisuju se počesto recidivi, a naročito u onim klinikama, gdje je do Na konferenciji o streptomicinu (akcija M. D, F.a ) održanoj u Savjetu za narodno zdravlje i soc. politiku Vlade F. N. R. J. u junu godine, zaključeno je, da se u svakoj republici preko medicinske štampe upozna liječnička javnost s rezultatima terapije tuberkuloznog meningitisa streptomycin om. Nadalje, da se istakne važnost postavljanja rane dijagnoze tuberkuloznog meningitisa kao osnovnog progno stionog faktora. T oj svrsi namijenjen je ovaj naš članak

19 zaža bila neracionalna, a vrijeme aplikacije streptomycina insuficijentno. Kod prijema pacijenata u liječenje mi nismo vršili trijažu u odnosu na trajanje bolesti, dob pacijenta, a niti prema kliničkom stanju. Među umrle ubrojili smo i one slučajeve, koji su odve- Komentar tabele i. Na tabeli su prikazani slučajevi tuberkuloznog meningitisa, a bez milijarnog rasapa pluća. U tom razdoblju bio je 71 slučaj liječen streptomycinom uz druge antibiotike. Od tog broja umrlo je 36, a živih i zdravih 33 slučajeva. To znači, da je došlo do punog izlječenja kod 50% pacijenata. Od momenta sastavljanja ove tabele prošlo je šest mjeseci, a postotak izliječenih iz prikazane tabele nije se promijenio. Vjerujemo, da možemo govoriti o definitivnom postotku izlječenja, to više, što kod nijednog od ovih pacijenata nije došlo do reciidivia, a svi se oni nalaze najprije u stalnom, a kasnije u povremenom kontaktu s našom ustanovom. Držimo da je razlog tome uspjehu kontinuirana i dnevna intramuskularna i intratekalna aplikacija streptomycina kroz 5 do 9 mjeseci. redu obično kasno postavljena dijagnoza, a zatim osobitosti imunobiološkog stanja dojenačke dobi. Kod ovoga treba napomenuti, da organizam rješava o konačnom ishodu bolesti, a antibiotici mu pomažu u borbi s bolešću. Naši rezultati iz treće grupe daleko su povoljniji od rezultata drugih autora. Mi, naime, pretpostavljamo, da je rano postavljanje dijagnoze osnovno u ishodu terapije, a budući da ođraslija djeca sudjeluju aktivno u otkrivanju i lokaliziranju svojih tegoba, oni pomažu liječniku u njegovoj orijentaciji i radi toga dolaze relativno najranije u terapiju. Zato je i ishod liječenja u toj grupi najbolji, iako je imunobiološko stanje puberteta minus varijanta za te pacijente. Oni iz prve i druge grupe dolaze obično u drugom i trećem tjednu bolesti. U drugom i trećem mjesecu terapije umiru oni pacijenti kod kojih antibiotici samo brišu klasične kliničke simptome, dok se likvoralne modifikacije kao osnovno mjerilo o stanju bolesti ne poboljšavaju. U ovu grupu spadaju slučajevi koji su vjerojatno uzrokovani više ili manje rezistentnim sojevima Koch-ovog bacila, kao i slučajevi sa već spomenutim lošim imuuobiološkim poteneijalom- U kasnijim mjesecima umiru uglavnom slučajevi zbog nesavladive hiperprodukcije likvora. Permanentnom drenažom ventrrkla koja nam metoda pomaže u drugim slučajevima, ovdje ne postizavamo nikakve efekte. Za ilustraciju te hiperprodukcije spominjemo, da smo imali.nekoliko slučajeva, gdje su se dnevne količine M učenog likvora kretale od ccm. deni kući na traženje roditelja, a od kojeg broja, vjerujemo, da bi poneki slučaj ostao živ, da se je produžilo liječenje. Na tabeli se ujedno vidi ishod terapije u odnosu na starost pacijenta. Uočljivo proizlazi, da je prognoza još uvjek izrazito loša u prve tri godine života. Nadalje, da je skoro infaustna, što na tabeli nije prikazano, u prva dva trimenona života. Od 28 slučajeva te dobi samo je 7, odnosno 25% preživjelih, a 21 slučaj odnosno 75% umrlih. Između tri i osam godina prognoza je znatno bolja i preživljelih imamo nešto preko 50%. Od osam do osamnaest godina starosti rezultati se još više poboljšavaju, tako da ima 80% preživjelih, a samo 20% umrlih. Da rezultati iz prve grupe ne zadovoljavaju postoji više razloga. Osnovni faktor za to je u prvom Komentar tabele 2. Na tabeli je prikazano kada su umrli pacijenti a od momenta započete terapije. Jasno proizlazi, da najveći broj njih umire u toku prvoga, pa zatim u drugom i trećem mjesecu liječenja. Oni pacijenti koji umiru još u prvom mjesecu liječenja obično dolaze u izraženom komatoznom stanja ili s veoma naznačenim znakovima popratnog encefalitisa. Ovi zadnji slučajevi ulaze kroz kratko vrijeme u kompletnu decerebraciju i sva naša terapeutska nastojanja ostaju bez uspjeha. Za ovu grupu vjerujemo, da nećemo moći ni u- buduće ništa terapeutski postići pa makar s terapijom započeli i u prvim danima bolesti Anatomske lezije mozga su u takvim slučajevima toliko teške, da niti antibiotici, a niti nearo-kirarški zahvati, koje danas primjenjujemo, ne dovode do povoljnih rezultata. 317

20 Koci 12 milijarnih rasapa pluća došlo je u toku terapije do meningitisa i to obično između drugog i trećeg mjeseca liječenja. Ovdje nisu ubrojeni slučajevi sa tokso-alergičnim meningealnim reakcijama. 50% izliječenih iz ove grupe veoma zadovoljava. Dobar rezultat zahvaljujemo tome, što smo u takvim slučajevima postavili vrlo rano dijagnozu meningitisa. Mi kod milijarnog rasapa punktiramo dijete svakih osam dana, odnosno ispitujemo njegov likvor bez obzira dali dijete pokazuje ili ne pokazuje kliničke znakove meningitisa. Mora se naime istaknuti, da kod pacijenata, tretiranih streptomicinom, nastupa meningitis asimptomatično. Kod slučajeva izoliranog milijarnog rasapa pluća, odnosno bolje rečeno bez meningitisa, izlječenje Komentar tabeli 3. Ovdje se prikazuju rezultati postignuti kod onih pacijenata, koji su došli s milija-rnim rasapom na plućima. 14 od ovih imali su već kod dolaska kliničke i likvoralne simptome tipične za tuberkulozni meningitis. Osmorica od ovih je umrlo, a šestorica su živi 'i zdravi. U ovoj grupi niije postignut postotak izlječenja od punih 50% kao u grupi bez milijarnog rasapa pluća. Od ovih je poneki slučaj umro otd nesavladive kaheksije s kojom je došao na liječenje, iako su specifične promjene pokazivale izvjesnu tendenciju k regresiji. je skoro 100%. Jedini slučaj koji je umro na našoj klinici došao je u izrazitom kahektičnom stanju i uz teški specifični laringitis. Kroz sve, što smo do sada iznijeli, jasno se ocrtava, da je za konačni efekat terapije od osnovnog značenja postavljanje rane dijagnoze, odnosno što raniji početak terapije. Radi toga potrebno je, upoznati praktične liječnike s novom ranom simptomatologijom tuberkuloznog meningitisa, kako bi ovi mogli da nas potpomognu u našim terapeutskim nastojanjima. Kod nas se u tom pravcu situacija nešto poboljšala, ali još uvijek većina naših pacijenata dolazi na liječenje tek u drugom, a počesto i u trećem tjednu bolesti. Navodimo nekoliko primjera, po kojima se vidi, kako se ne misli na ovo oboljenje koje zahtijeva, kako smo spomenuli, brzo postavljanje dijagnoze i početak terapije, iako su simptomi»vapili«za lumbalnom punkcijom. O. M. 10 godišnja djevojčica. Sadašnja bolest: pred 4 tjedna navečer dijete je došlo iz biblioteke i tužilo se na zimicu i glavobolju. Te dane je imala i zatvorenu stolicu. Dan kasnije tužila se na još jaču glavobolju i počela povraćati. Trećeg elana ti se znakovi uz povišenu temperaturu još povećavaju. Sve što pojede povrati. Četvrtog dana bolesti išli su liječniku, koji je dijete pregledao i rekao da se radi o gripi. Propisao je sulfathiazol, ricinus i kamilicu. Slijedeća 2 dana ti znakovi nisu popustili. Šestog dana ponovo je odvedena liječniku kojemu je majka sugerirala, da se neb'i ipak radilo o meningitisu. (Jedno joj je dijete već umrlo od tbc. meningitisa). Liječnik je i dalje propisao sulfathiazol. Navečer djetetu je bilo mnogo lošije. Opet su išli liječniku, koji je sada propisao crnu kavu... Iza crne kave, kad se dijete onesvijestilo, opet su ga odnijeli liječniku, koji ju je tada uputio u bolnicu. Istu je večer punktirana i dobila je penicilin. Tefk sedmog dana iza lumbalne punkeije dobiva streptomicin. U bolnici je liječena 3 tjedna. U početku bila je 48 sati, po navodima majke, n nesvijesti, a škripeći zubima slomila je jedan zub. Iza toga počela je pomalo reagirati. Majka tvrdi, ida je kroz cijelo vrijeme punktirana oko 5 puta. Upućena u Zagreb, jer više nije bilo streptomicina. Ž. I. 4 godišnji dječak. U feruaru g. imao je tumorozne hiluse. Bolest mu je trajala oko 4 mjeseca. Sadašnja bolest: prije 2 tjedna imao je proljev, koji je trajao 3 dana. Zadnjih 8 dana počeo je povraćati i stalno se žalio na glavobolju. San mu je isprekidan, veoma je razdražljiv i mnogo plače. Temperature su bile povišene. Prije 6 dana išli su liječniku koji je rekao da se vjerojatno radi o upali mozga i uputio dijete u provincijsku bolnicu. Tamo nije bio primljen, već mu je ordiniran neki lijek. Tek prije 2 dana učinjena je lumbalnu punkcija, te je ustanovljen tuberkulozni meningitis, i s tom dijagnozom upućen je na našu kliniku. V. I. 10 godina star dječak. Sadašnja bolest: oko 18. III. pao je sa štaglja 'iz visine od oko 3 4 metra. Neposredno iza pada nije se loše osjećao. Po pričanju očevidaca nije pao naglavce. Iza toga je 3 dana polazio školu. 22. III. naglo ga je zaboljela glava i noga, te je legao u krevet. Temperatura mu tada nije odmah mjerena, ali je vjerojatno bila povišena. Dne 24. III. počeo je povraćati i noću buncati. Daljnja 2 dana povraćao je sve što je uzeo u usta, te je 26. III. prevezen u jednu provincijsku bolnicu. Majka ne zna kako su ga tamo liječili, a budući da mu se stanje pogoršavalo, upućen je 31. III. uzagreb. Na našu kliniku došao- je tek 3. IV. Jedan od najboljih poznavaoca klinike tuberkuloznog meningitisa, Cocchi kaže o ranoj dijagnozi slijedeće:»svakim danom u zakašnjavanju postavljanja dijagnoze pogoršavamo na kvadrat trajanje liječenja i ishod terapije«. Postavlja se pitanje, zašto rana dijagnoza tbc. meningitisa predstavlja neku osobitu teškoću? Vjerujemo, da se radi o lošem naslijeđu. Naime, prije streptomicinske ere bilo je svejedno, da li će se dijagnoza postaviti u prvom, drugom ili pak trećem tjednu. Za konačni ishod bolesti to nije imalo značenja. Nadalje, klasična klinička simptomatologija očituje se relativno kasno. Ako bi danas čekali izraženu ukočenost šije, opistotonus, Kerniga i ostale simptome ili formiranje»fibrinske mrežice«u likvoru. onda je jasno, da bi ishod terapije bio katastrofalan. Radi toga nastala je potreba, da se razradi i formira nova rana simptomatologija. 318

21 Studirajući nase anamneze, te postavljajući preciznije upite pratnji i pacijentima, mi smo mogli stvoriti donju šemu ranih simptoma kod tuberkuloznog meningitisa. Povraćanje, glavobolja i zatvor čine»trias«ranih simptoma tuberkuloznog meningitisa. A k o je on prisutan, svaki praktički liječnik dužan je izvršiti lumbalnu punkciju. U današnjoj fazi terapije tbc. meningitisa, vitium artis je, ne izvršiti je. I u najlošijim medicinskim uvjetima mora se uči- K om en ta r tabele 4. A đ p ov išen a tem peratura: ova je sk oro u v ije k p risu tn a ; n ije od ređen o g tipa, ali se u g la v n om d rži su b fe b riln ih v rijed n osti. Im a m o u tisak, da je zn a tn o p o v iše n je tem perature, p a m a k a r on a tra ja la i više dana p o z a p o č e to j terap iji, d o b a r p ro g n o stičk i zn ak. P ita m o se, da li o v d je m o žem o p o v u ć i p a ra lelu sa ja čin o m tu b erk u lin sk ih rea k c ija? A d p ov raćanje: d ru gi je p o u čestalosti rani sim ptom. O b ičn o je 100% prisutan u ran om d je tin j stvu, a n a r o č ito u d o je n a č k o j d ob i. B ez veze je sa h ra n je n je m, d o la z i n atašte i a to n ičn o g je tipa. O b ičn o p resta je v e ć p o s lije p rv ih lu m b a ln ih p u n k c ija zb o g p o p u š ta n ja e n d o k ra n ija ln e hdpertenzije. A d glavobolja: k o d sta rije d je ce to je n a j k on sta n tn iji ran i sim p tom. P o ja v lju je se v e ć u p r v im danim a bolesti. K o d m la đ eg djeteta, k o je teže lo k a liz ira b o l, m i ip a k m ožem o p r o v o cira ti m a n ifesta ciju g la v o b o lje. N a la g a n e u d a rce prstom p o g la v i ili sam im p o k reta n je m g la v e d ije te reagira b o ln im p la če m. E n ce fa litičn i k rik je u stvari sa m o đ a ljn i stepen od n osn o m a n ife sta cija g la v o b o lje k o d m a log djeteta. A d zatvor: k o d od raslih d ola zi izm eđu 3 4 dana bolesti. T reba m eđutim napom enuti, d a u d o je n a č k o j d o b i k a o i d r u g o j g o d in i ž iv o ta za tv or m ože b iti za m ije n je n p r o lje v o m. niti ovaj jednostavni zahvat, koji uostalom ne predstavlja nikakvu opasnost za pacijenta. O d lik voralnih pretraga bit će dovoljna i sama Pandy reakcija, za brzu orijentaciju. Naglašavamo, da je ona pozitivna i u najranijim počecima bolesti. A d ukočenost šije: možda čudno izgleda, da ukočenost šije ne sretamo kao rani sim p tom, to vise, što je baš ukočenost šije bila jedan od klasičnih simptoma tuberkuloznog meningitisa. M ogli smo primijetiti na našem materijalu, da ukočenost šije dolazi kasnije, a ponekad tek u trećem tjednu bolesti. Spinalgije Se istina rano pojavljuju, ali ne u tolikoj mjeri, da bi izazvale uvijek izrazitu ukočenost šije. A d neurološki ispadi: najčešći neurološki ispad je konvergentni strabizam. O v aj će biti izražen češće, gdje se radi o jačem sudjelovanju encefalona u samom procesu. N adalje počesto vidim o jednostrane pareze facialisa. M i smo ovdje spomenuli samo one rane sim p tome, kojima se može, a i mora koristiti svaki praktični liječnik. Nam jerno smo izostavili one osobito likvoralne, koji zahtijevaju laboratorijske pretrage, koje su mu teže pristupačne. Vjerujem o, da bi i ovi spomenuti simptomi, ako bi bili prihvaćeni, omogućili bržu hospitalizaciju pacijenta, a prema tome i bolje rezultate od ovih što smo ih mi iznijeli. L IT E R A T U R A : 1. B u lg a relli, R.: P o lic lin ic o in fa n tile. N o C o c c h i, C.: S c ie n tia m e d ica Ita lica. V ol. 1. N o 1, C o cch i, C.: R i vista đi clin ica P ed ia triea. F a sc. V i D e b re R. i saraiđnici: L a Streptoim ycine; M asson, Paris D eb re R. i sa ra d n ici: A n nales P a ed ia trici. V ol N o D e b re R. i sa ra d n ici: A rch iv e s Fram cai ses d e P ed ia tric. T om. V I. N o D e T o n i G :»A th en a «N o D o n a te lli L. et G a le o t t if lo r i: R iv ista d i c lin ica P ed ia triea F asc. IX E ra k P. i F e rić V.: L ije č. V j. b r o j 3, E ra k P. i P ansini K.: T u b e rk u lo z a b r o j 1 2/1950. U. F ron ta li G.: P eđ iatria interm azionale V ol. 1. N o M a la g u zzi V a leri O.: P e đ ia tria in ter n azion ale. V ol. I M a la g u zzi V a leri O. i sa radn ici: P eđiatria interm azionale. V ol. I. N o 3 4, M arton i L. et N ic o la j P.: L a c lin ica P e diatrica. N o M a yerh ofer E.: L iječ. V j. br M ič ić Ž.: M ed icin sk i a rh iv b r N assi L.: B olletin o della soc. Ita lian a di b io lo g ia sperim enfale. Fasc Pansini K.: T u b erk u loza, b r P a sq u in u cci G.: L a terap ia S trep tom icin ica d ella m en in g ite tu b ercola re. Milaino Sarvan M. i Stojtkova N.: M ed icin ski a rh iv br. 1, Sm ith i. et V o llu m R L.: T h e L a n cet arh iv. Sv. 19, 275, T a s o v a c B.: S rp sk i 1, T a s o v a c B.: S rp sk i arh iv. Sv. 3 4, T o đ o r o v ić K. i sa ra d n ici: S rp sk i arh iv. S v T o đ o r o v ić K.: S rp sk i arhiv. Sv T o đ o r o v ić K. i sa ra d n ici: S rp sk i arhiv. Sv. 10 U

22 Iz internog odjela Opće bolnice Split (šef prim. dr. Lj. Simunić) i Očnog odjela Opće bolnice Split (šef prim. dr. D. Šakić). REITEROV SINDROM Pxim. dr. LJ. SIMUNIĆ i prim. dr. D. ŠAKIĆ Reiter je 1916 god. opisao jedno oboljenje, koje se u tipičnim slučajevima manifestira upalom ure tre, zglobova i konjunktive. Obično se najprije razvije uretritis i to ponekad kao samostalna bolest, koja nakon nekog vremena iščezne, pa se tek poslije više godina opet pojavi, ali tada kao jedan od patognomon skih simptoma Reiterova sindroma, skupa sa artritisom i konjunktivitisom. Neki se od bolesnika tuže na često mokrenje i na bolove iza mikcije, dok drugi imaju sasvim neznatne tegobe ili ih uopće i ne primjećuju Afekcije se zglobova očituju bolnim oteklina ma i funkcionalnim smetnjama. Razvija se intra artikularni, često gnojni eksudat i periartikularni otok. Proces se može mjesecima zadržavati samo na jednom od velikih, većinom statičnih zglobova, ali se redovitije događa, da ostaje samo nekoliko dana na jednom, a onda seli na preskok na drugi zglob, kako se to tipično vidi kod akutnog poliartritisa. U nekim je opet slučajevima pogođeno više zglobova u isto vrijeme. Rentgenske snimke ne pokazuju u početku patoloških promjena. Destrukcija i ankiloza spadaju u rijetke pojave i u kasnijem stadiju bolesti. Konjunktivitis je karakteriziran gnojnom se krecijom, bolovima i nepodnošenjem svijetla. Javlja se obično kasnije, ali ima. slučajeva kod_ kojih je to prvi simptom. Osim promjene na konjunk tivi, mogu nastati teška oštećenja rožnice (kera titisprofunđa), šarenice (iritisplastica), a tu i tamo je bio zapažen i neuroretinitis. Oboljenja rožnice mogu biti duboka i intersticijalna, slična lue tičnim promjenama (Cass). Često je puta očni nalaz jedino što svraća pažnju bolesnika, jer su druge pojave u tako neznatnoj mjeri izražene da ih bolesnik ne primjećuje. Temperatura, leukocitoza i visoka sedimenta cija eritrocita spadaju u stalne, jače ili slabije izražene simptome Reiterova sindroma. U pojedinim se slučajevima mogu zapaziti suhi balanitis, cystitis, prostatitis, ljuštenje epitela na tabanima, generalizirana limfopatija, tumor lienis, eritemi, površne ulceracije na nepcu, bukal nom dijelu sluznice usta ili na jeziku, vezikule, pustule i ožiljci na koži, osobito u predjelu oboljelih zglobova, penisa i skrotuma. Povrede se kože i sluznice vide samo kod težih bolesnika. Mogućnost lezije miokarda postoji.budući da su u nekim slučajevima elektrokardiografski utvrđene smetnje u vođenju podražaja i depresije T vala. Treba još spomenuti, da u jednoj trećini slučajeva bolest počinje crijevnim kolikama i krvavim proljevima istodobno s pojavom ostalih simptoma, ili 8 do 14 dana ranije. Bez obzira na sve raznolikosti, koje se odnose na početak bolesti i na jakost promjena na ure tri, u zglobovima i očima,te na neobavezne ostale simptomeuretritis, artritis i konjunktivitis predstavljaju karakteristični trias Reiterova sindroma kao samostalne bolesti. Prema dosadanjem iskustvu bolest pogađa skoro isključivo muškarce u mlađim godinama i traje 2 do 8 mjeseci. Spontana regresija može nastupiti u svako doba, ali isto tako i recidiv nakon nekoliko mjeseci, pa i nakon četiri godine. Stanje se može izmjenično poboljšavati i pogoršavati u toku samog liječenja. Jedan od simptoma, na pr. konjunktivitis može nestati i opet se povratiti. Pri tome se može lokalizirati samo na jednom oku. Sedimentacija eritrocita također mijenja svoje vrijednosti. Uzročnik bolesti nije sa sigurnošću utvrđen, pošto su pretrage uretralnog i konjunktivalnog sekreta, a tako isto i zglobnog punktata dale većinom negativne rezultate. Ipak izgleda, da bi u etiologiji Reiterova sindroma mogli igrati ulogu organizmi slični»pleuropneumonia«ili»l«organizmima, jer ih je uspjelo izolirati iz uretralnog sekreta i iz materijala dobivenog punkcijom ote klih zglobova. Tako su ih pronašli Plarkness i HenđersonBegg kod 2 od 7 svojih slučajeva Reitera u uretralnom sekretu, Warthin ih je kultivirao iz uretre i zglobnog eksudata kod jednog bolesnika, što mu kod četvorice ostalih nije uspjelo. Dienes ih je pronašao u zglobnom materijalu u dva slučaja. U nekim krajevima oboljevaju goveda od pleuro pneumonije, jedne zarazne bolesti, koja se vjerojatno širi preko kapljica iz usne šupljine i dovodi do stvaranja plućnih infiltrata i pleuralnih eksudata. Nocard je pronašao k od ovili bolesnih životinja pleuropneumonia ili L organizme tako nazvane po imenu same bolesti. Kasnije su pronađeni kod agalaktije (jedne bolesti koza), u genitalnom traktu žena, u uretri muškaraca i dr. organizmi, koji se morfološki i kultu relno ponašajiu silično kao pleuropmeuimoniaorga.ni zmi. Stoga se čitava grupa i naziva»organizmi slični pleuropneumonia organizmima«, iako ostali članovi grupe ne mogu izazvati ni pneumoniju ni pleuritis. Klienberger drži, da se radi o nezavisnim organizmi Prema predavanju u Podružnici Zbora liječnika u Splitu 6. X i

23 ma, koji normalno žive u simbiozi s izvjesnim bakterijama kao Streptobacillus moniliformis. Neki su od njih praćeni velikim baoilamkn klicama od kojih su zaista proizašli. Ne mogu se proučavati običnim bakteriološkim metodama, jer stvaraju sitne nježne kolonije i jer imaju slabe osobine za bojađisanje. Pojedine kolonije nisu veće od mikrona, pa je potrebno služiti se lupom, da se mogu vidjeti. I lorman i Goldstein su materijal inokulirali u ska rificiranu rožnicu kunića i unosili ga intraperitoneal no i intracerebral no miševima, ali nisu mogli pronaći nikakve klice. Bolest još nije uspjelo dksperimen talno izazvati. Zanimljivo je, međutim, da je kod njihovog bolesnika ispala pozitivna aglutinacija na Shigella Flexneri, a isto tako u jednom Appleyardovom slučaju, iako se iz anamneze nije.moglo utvrditi, da su bolovali ori dizenterije, niti su bili vakcinirani protiv dizenterije. Ako se sjetimo, da Reiterov sindrom može početi proljevim a i d a kod bacilarne dizenterije mogu kao komplikacije nastupiti uretritis, artritis i konjunktivitis, na koje salicilati ne utječu, onda možda nisu bez značenja pozitivni nalazi aglntina cije na Flexnerovu dizenteriju o. kojima govore spomenuti autori. Vanisek opisuje oko 70 slučajeva Reitera (?) u Moravskoj sa klasičnim simptomima u vezi sa đizenterijom. Ni jedamput nije mogao pronaći ni kakove uzročnike u konjunktivalnom sekretu. Lind savr ea misli, da bi trebalo tražiti viruse i inkluzorna tjelešca kao moguće uzročnike bolesti. Do infekcije dolazi vjerojatno preko probavnog ili uropoetskog sistema, ali to nije dokazano. Po svemu izgleda, da je bolest vrlo otporna prema terapiji. Dok su u nekim slučajevima postignuti dobri rezultati primjenom salicilata, ar senobenzola, sulfonamida, preparata zlatnih soli ili penicilina, u drugim su sve navedene droge zatajile. Tako su Florman i Goldstein imali uspjeba s penicilinom lokalno i intramuskularno, Willcox i drugovi s miokrizinom, treći opet sa salicilatima i penicilinom, bowman i Boucek tvrde, da od svega toga nisu vidjeli nikakve koristi i zalažu se za hipertermiju uz istodobno davanje penicilina 24 sata prije i 24 sata iza aplikacije hipertermije, koja je u Engleskoj općenito priznata kao najbolja metoda u liječenju Reiterova sindroma, premda i njoj neki (Pronen) poriču terapeutsku vrijednost n svom slučaju. Čini se, da se najbolji i najbrži uspjesi dadu postići streptomicinom. Warthin ga je davao kod četvorice bolesnika u dozama od pola grama, svaka tri sata kroz sedam dana. Poboljšanje je bilo očito već u toku liječenja, a osobito u drugoj sedmici. Appleyard je također imao uspjeha kombiniranim liječenjem streptomicinom i sulfamezatinom. Azzolini i Pa scucci ističu, da je streptomicin od koristi samo u početku bolesti, gdje još nije došlo do težih oštećenja zglobova. Uza sve dobre rezultate i nakon liječenja streptomicinom može doći do recidiva kod kojeg se opet streptomicinom postizava povoljan uspjeh (Warthin). U najnovije su vrijeme postignuti vrlo dobri rezultati s adrenokortikotropnim hormonom i s Cortisonom (Ogryzlo i Graham). A C T H je davan u dnevnim dozama od mg kroz dvije sedmice. Nakon mjesec dana došlo je do izlječenja. U jednom prema A C T H rezistentnom slučaju postignut je potpuni uspjeh s Cortisonom per os u izmjeničnim dnevnim dozama od mg. Za čitavu je kuru bilo utrošeno 3,2 gr. Ipak su i nakon ovog liječenja zapažena lakša pogoršanja prije nego je došlo do definitivnog ozdravljenja Ove je rezultate važno istaknuli, jer govore u prilog tezi, da je Reitrov sindrom samostalna bolest. Kako je poznato, A C T H i Cortison djeluju povoljno na primarni kronični poliartritis (rheumatoid arthritis) samo u toku liječenja, a čim se s liječenjem prestane, onda se tegobe bolesnika ponovno vraćaju. Ovdje, naprotiv, dolazi do definitivnog ozdravljenja. Što se tiče promjena na konjunktivi, one dobro reagiraju na lokalnu primjenu targesima, albucida, penicilina, noviforma i bacitracina. I uretritis može nakon kratkog vremena nestati, dok je artritis najrezistentniji pra ma svakoj terapiji. U stranoj se literaturi posljednjih godina češće piše o Reiterovu sindromu, pa se publiciraju i pojedini slučajevi, da se unese više svijetla u etiologiju i poboljša terapija ove dosta rijetke i neobične bolesti. Mi smo po prvi put u mogućnosti, da Yam prikažemo jedan slučaj Reiterova sindroma, koji je zanimljiv i stoga, što se radi o ženskoj osobi srednjih godina, kod koje nam je uspjelo nekoliko puta ustanoviti u uretralnom sekretu štapićaste, biloparno obojene klice (grupa pasterala). Bolesnica se nalazi pod zajedničkom kontrolom internog i očnog odjela. G. A., 40 godina stara bolesnica, namještenica iz Metkovića. M. br. 9217/50. Anamneza. Kao dijete preboljela malariju. Pati od jakih smetnja pri menstruaciji još iz mlađih godina. Inače je bila uvijek zdrava sve do o. g., kad je osjetila bolove i paljenje u očima. Očni su jo j kapci naglo natekli tako, da su potpuno prekrivali bulbuse. Iz očiju je curio igusi gnojni sekret, temperatura se je popela na Stavljala je neke kapljice i obloge Burowa. našto je otok prilično splasnuo. Nakon 12 dana je Oisjetila lagane bolove u lijevom ramenu. Sutradan je došlo do jake glavobolje i krvarenja iz nosa, a bolovi su u lijevom ramenu i u lijevom kuku postali neobično jaki, pa je bila prisiljena potražiti pom oć u bolnici, gdje je primljena o. g. Apetit loš, stolica i mokrenje uredni, veneričnu infekciju negira. Status. Dobro razvijena, srednje uhranjena, nešto blijeda. Conjunctivitis acuta o. utr. Jezik vlažan, obložen u srednjim partijama. Tonsilitis chron. Zubi popravljeni, vrat slobodan, limfne žlijezde povećane. Aktivne i pasivne kretnje u lijevom ramenu, a isto tako u lijevom kuku izazivaju jake bolove. Aficirani zglobovi nisu otekli. Temperatura 37.2, broj leukocita 7850, diferencijalna krvna slika: eoz. 2%, bazof. 1%, štapić. 12%, segment 52%, limfoc. 28%, monoc. 5%. 321

24 S. E. 86 u lh. W asserm anm einickekaha negativni, u sedimentu mokraće po koji eritrocit. U koinji ktival nom sekretu misu nađene inikakve klice. Decursus. Ordiniraju se salioilati 7 grama na dan i kapljice penicilina u oči. Konjuktivitis se naglo popravlja, temperatura ostaje i dalje subfebrilna, bolovi u zglobovima ne popuštaju temperatura poraste na 39, bolovi u lijevom ramenu postaju jači, rame je otečeno tako, da oteklina zahvaća i gornju trećinu nadlaktice. Prelazi se na sulfatiazol u visokim dozama, temperatura popušta. Opet se ordiniraju sali cilati. Kretnje su u zglobu potpuno nemoguće, bol traje i dalje, otok se vrlo sporo smanjuje. Povremeno se javljaju bolovi u lijevom kuku, koljenima i u manjim zglobovima, ali do otoka ne dolazi. Subfebrilne se temperature vuku i dalje. Rentgenska snimka ramena ne pokazuje patoloških promjena. Nastavlja se izmjeničnim davanjem aspirina i piramidona, a onda serija injekcija septicemina, od kojeg se nije vidila nikakova korist, kao ni od cinkofanila. Stanje se izmjenično poboljšava i pogoršava, jedino sedimentacija eritrocita postepeno pada i iznosi 20 u lh recidiv konjunktivi tisa i to samo na desnom oku. Mikroskopskom i kulturelnom pretragom očnog sekreta nisu se mogle promaći nikakove klice. Sada se naknadno uzima i sekret iz uretre, iako bolesnica nema poteškoća sa strane mokraćnih puteva. U razmazu je viđeno mnogo leukocita i dosta štapićastih bipolarno obojenih klica. Aglutinacija krvi na grupu dizenterije negativna. Penicilin se osim lokalnog uka pavanja u oči daje i intramuskularno. Od početka ovog mjeseca nema više promjene na očima, bolesnica je afebrilna, rameni zglob nije više otečen, aktivne su i pasivne kretnje djelomično moguće, ali bolova ima još, osobito po noći i to ne samo u lijevom ramenom zglobu, nego u manjoj mjeri i u nekim drugim. U razmazu iz uretre nema više nijednog leukocita, ali klica ima još dosta. Sedimentacija je eritrocita pala na 18 u lh. K ako vidim o, stanje se je bolesn ice nakon tri m jeseca liječen ja znatno poboljšalo. Je li to p o boljšanje nastupilo spontano ili je ip ak neki od m edikam enata p o v o ljn o d jelovao na bolest, to se ne m ože reći, osim što je sigurno, da su prom jene na konjunktivam a p od utjecajem p en icilin a iščezle, a tako i leu kociti iz uretralnog sekreta. B olesnica tvrdi, da je primijetila poboljšanje samo dok je uzimala aspirin. Hoće li poboljšanje i dalje nastavili ili će možda doći do egzacerbacije procesa, to ćemo vidjeti u toku slijedećih nekoliko mjeseci. Z A K L J U Č A K Prikazana je klinička slika, patogeneza i tera pi a Reiterova sindroma. Iznesen je slučaj ovog rijetkog oboljenja kod 40 godina stare bolesnice, koja je akutno oboljela od konjuktivitisa s temperaturom, a nekoliko dana nakon toga osjetila je jake bolove u zglobovima ramena i kuka. Nakon primitka u bolnicu ustanovljen je još i uretritis, pa je tako bolesnica pružala potpuni Reiterov sindrom artritisa, uretritisa i konjunktivitisa, uz povišenu temperaturu i sedimentaciju eritrocita. U sekretu uretre nađene su štapićaste klice, koje su se bipolarno bojile (slično grupi pasterela), dok u sekretu spojnice nisu bile pronađene nikakve klice. Konjunktivitis je liječen uspješno kapljicama penicilina, dok su, čini se, na promjene i bolove u zglobovima najbolje djelovali aspirin i piramidom U toku liječenja od tri mjeseca bolesnica je imala jedan recidiv, a otpuštena je dobro oporavljena s manjini smetnjama u ramenom zglobu i s neizvjesnošću, da li će nastupiti novi recidiv, kao što to često biva kod Reiterova sindroma. LITERATURA: 1. Appleyard: B. M. J. 4667/30, AzzolindPascucci: Giornale italiano di oftalmologia 194S/ Flotrmam ai d Goldstein: J. of Pediatrics 33, , Aug HairkceS S and i cnđersenbegg: Brit. J. of Veneral Diseases 24, 50 58, June Lowmom and Boucek: Annals of Internal Medicine 23, , June Oigrizo and Graham: The J. of the Am. Med. Ass. Vol 144 No. 15, Smith and Martin: Zinsser s Textbook of Bacteriology New Pork Warthim: Am. J. of Medicine 4, June W illcox, Findlay i HendersonBegg: B. M. J. 1947, 115, 4501, ( ). Iz Ginek. porodničkog odjela Opće bolnice (Šef prim. dr. P. Rismondo) Split URETER ATRETICUS CONGENITUS Prim. dr. J. LUKINOVIĆ Ima mnogo više anomalija uretera nego što se misli. One su većinom udružene s drugim anomalijama samog uretera ili drugih dijelova urogeni talnog aparata, ukoliko su kongenitalnog podrijetla. U dijagnostičnom i etiološkom pogledu su strikture, a još više alrezije, od svih anomalija u terminalnom dijelu uretera najrjeđe i najčešće nam zadanu mnoge poteškoće. Naš slučaj, otkriven tek pri laparotomiji, dozvoljava da ga kvalificiramo kao kongenitalnu anomaliju uretera, koja je vrlo kasno došla do izražaja. Iznosimo ga zbog posebnog interesa za ginekologe i zbog zaključaka, koji se mogu stvoriti iz ovoga slučaja. Bolesnica V. P. 43 god. domaćica (G. br ) došla je na naš odjel radi bolova u donjem desnom kvadrantu trbuha. Ona je u dobi od 16 g. preboljela eksudativni pleuritis, god. bolovala je od kole 322

25 cistitis, dok je inače bila uvijek zdrava. Bila je udate prvi put od U tom braku nije imala djece, jer je muž bio sterilan zbog obostranog epidydimitis tbc. Ona je njegovala muža u dugotrajnoj bolesti i previjala mnogobrojne specifične fistule. Ponovno se SI. 1. Atretički kongenitalni hidroureter enormno dilatiran u terminalnom dijelu. Situacija pri laparotomiji. udala pred jednu godinu i htjela je imati djece. Menses bile uvijek redovite, vaginalnog iscjetka nije bilo. Pri prvom pregledu (juni 1949.) nađen je cistični tumor veličine glave, fiksiram, ovoiđan, glatke površine, neosjetljiv, u donjem desnom kvadrantu trbuha. Prema gore je tumor sezao do pupka, a prema dole se gubio u maloj zdjelici. Nakon nekoliko mjeseci tumor se smanjio na veličinu šake, ali se nakon napadaja u junu (prvi napadaj bola u januaru iste godine) povratila prvotna veličina i oblik. Bolovi su za vrijeme napadaja bili ograničeni na sam tumor, bez posebnih Radijacija. Nikada nije opazila nekih posebnih smetnja pri mikciji niti abnormalnosti u mokraći. Operaciju stno odlagali radi sumnje na speci fički proces tuberkulozne naravi s obzirom na anamnezu, iako laboratorijske pretrage, potpuno normalne, nisu davale oslonca za takvo mišljenje. Temperatura nije bila povišena nikad primjetno. Pri prijemu (juni 1950.) je bolesnica bila dobro uhranjena i zdravog izgleda. Tumor je davao sliku, kako smo gore opisali. Luimbalno se nije opipavala ni kava rezistencija, koja bi odgovarala povećanom bubregu. Bimanuelno se ustanovljuje, da donji pol tumora dosiže skoro do dna zdjelice i potiskuje uterus prema sprijeda i lijevo. Nema znakova inflamacije. Pod presumptivnom dijagnozom intraligamen tarne ciste ili ograničenog tbc. eksudata izvršena je laparotomija medijanim subumbilik. rezom (20. juna 1950.). Pri otvorenom se trbuhu nađe opisani tumor, koji je, ležeći retropei itonealno, na sebi podigao desni ovarij i tubu i potisnuo uterus prema lijevo i sprijeda. Kroz poprečni rez stražnjeg lista lig. lati, 2 5 om iza ovarija (SI. 1), ulazi se prstima u retro peritoneum te se oprezno i postepeno, pod pratnjom oka, ljušti donji pol tumora, koji seže skoro do dna zdjelice i pri tome se ne ustanovljuje nikakva veza donjeg pola sa mjehurom. Daljnjim ljuštenjem, uvijek tupo, oslobađa se donji pol i sad se može sagledati kao dječja glavica velika šupljina, na čijo j se la teralnoj stijenci nalaze otkrivene krvne žile (vasa ilia ca, hypogastrica i uterina), ali bez uretera. Krvarenje je minimalno. Nastavlja se oslobađanjem tako kolosalno đilatiranog donjeg dijela uretera prema gornjem polu, koji se u visini pupka nastavlja u kao palac debeli cjevasti nastavak, koji se odvaja postepeno od parietalnog peritoneuma, jer tik ispod njega leži. Pri pritisku na donji dilatirani dio, tekući sadržaj di latira još više gornji dio uretera, dok pritisak traje. Daljnjom preparacijom uretera dolazi se visoko do novog proširenja vrlo tanke stijenke, koje sačinjava proširenu nakapnicu, na kojoj se opipava jedno tijelo po obliku i veličini odgovarajuće atrof ičnom bubregu. Odustaje se od nefrektomije, da se operacija ne bi produžila. Prošireni se ureter na najvišem mjestu podveže i resecira (SI. 2). Stražnji se peritoneum zatvara i trbuh tipično zašije. Postoperativni tok bez smetnja, osim tipične bubrežne kolike 2. dana s desne strane, koja se odmah injekcijom morfija kupira i više se ne vraća. Cistoskopski je pregled napravljen 12. dana. Desna strana mjehura utisnuta od ekstravezikafnog eksudata. Desnog ušća uretera nema. Cistohrom u pravilnim razmacima iz normalnog lijevog ušća. Potpuna urološka obrada slučaja je napravljena 18. dana (Dr. Kajtner) i dala je ove podatke: E. 4,3800,000, L 5.900, Hgb 80, I. b. o. 93 SE 45 nam u 1 satu. Urin. alb. sach. neg. Sediment: po koji vrlo rijetki leukocit. Cistoskopski nalaz: Kapacitet mjehura 500 ccm. Sluznica na trigonumu cistitički promijenjena. Desni ostium potpuno atretičan te se na tome mjestu vidi u mjehuru sasma plitko udubljenje. Indigokarmin: lijevo nakon 3 min. u vrlo dobrim mlazovima, čestim kontrakcijama, dobro koncentriran. Po Sl. 2. Ekstirpirani ureter kus koncentracije i dilucije: Koncentracija do 1030, a đilucija do U 4 sata (nakon uzimanja 1 1 čaja) izluči 1505, a na 24 sata 1867 ccm. Ostatni dušik u krvi (RN) 35.mg%. Intravenozna pielografija Urose lectanom daje na rtg. snimkama sasma pravilan rad lijevog bubrega uz pravilan tok odnosnog uretera, dok u desnom bubregu nema kontrasta. 323

26 Kod našeg slučaja postoji, kako smo opisali, više anomalija, koje bi se teško mogle shvatiti, ako se ne bi oslonili na embrionalni razvoj uropoetič nog aparata. Ureter se nakapnioom i aferentnim tu bulima razvija iz različite osnove nego što se razvija funkeijonirajući parenhim bubrega sa se kretornim kanalima. Sam sekretorni organ kod čovjeka bubreg prolazi kroz embrionalni život preko tri stadija razvoja, od kojih prvi, pronefros, ivskoro potpuno iščezava osim voda (W olfov vod), k oji ostaje, nakran što se probio do kloake. Kasnije će pronefrički vod poslužiti, za vrijeme drugog stadija razvoja, mezone frosa, kao izvodni kanal mezonefrosa sa promijenjenim imenom mezonefrički vod. Pošto i me zomefros (Corpus Wol.fi ) nestane, ostavljajući nešto tragova, počinje stvaranje permanentnog bubrega, m e tanefrosa. Aferentni njegov dio (ureter, pyelon,.kaleži i aferentni tubuli) nastaje tako, da i z do rz sline strane mezonefričkog votda izbija oko 4. nedjelje n r e terski izdanak, k oji se naglo produžava prema kaudalno i kranijalno. Ureterski izdanak podiže na sebi osnovu metanefrosa, sekretornog dijela trajnog bubrega, što je nastao iz metanefrogenskog tračka te se s njime spaja. Međutim se već kloaka kod embriona od 5.3 mm razdijelila na dorzalni dio rektum i na ventralni dio primitivni sinus uro geni tališ. Kasnije, kod embriona od 11 mm, sinus se opet razdijelio na v e z i k o u r e t r a l n u osnovu dorzalno i na pars phallic a ventralno. U vezi kaiuretralnn osnovu utječe mezonefrički vod, koji biva absorbiran u zid vezikouretralnog segmenta. Tu, u osnovu mjehura, koja je entodermalnog podrijetla, utječu sada i ureteri sa svojim zasebnim ušćima. Oni su ranije utjecali u mezonefrički vod, ali su se kasnije odvojili i istim su procesom apsorpcije dobili svoj završetak u vezikouretralnoj osnovi. Postanak se irigo numa tumači procesom, pri kojem ureteri i mezonefrički vodovi, mezođermalnog podrijetla stvaraju jedan zasebni dio mjehura, koji je inače po sebi entodermalnog podrijetla. Već samo ovakav letimični pregled razvoja uro igenitalnog aparata kod čovjeka jasno pokazuje, kako je vrlo lako moguće da, zbog kompliciranosti procesa, nastanu kongenitalne anomalije tog aparata uopće, a samog uretera napose i to osobito na mjestima prespajanja, konkretno kod uretera na kranijalnom i na kaudalnom dijelu. To su mjesta, gdje se osnova uretera spaja s meta nefrogenim tkivom s jedne strane i opet s mezo nefričkim vodom s druge strane kao i mjesto, gdje se spaja mezodermalna osnova trigonuma s ento dermalnom osnovom mjehura. Osim toga bi postojala mogućnost da dođe do đuplikacija i bifurkacija uretera, koje su inače vrlo česte, pa i do spajanja ili abnormalnih dijeljenja pyelona i bubrega, ako bi sam ureterski izdanak nepravilno izbijao. Anomalije se uretera različito kategoriziraju. Lowsley i Kirvin ih dijele na 4 glavne grupe i to: 1. anomalije po broju, 2. po položaju, 3. po formi i lumenu i 4. na anomalije samog završetka uretera. Svaka se opet grupa dijeli u veći broj podgrupa, u koje su autori nastojali svesti mnogovrsne anomalije uretera. Naravno da i u našem slučaju, kao i inače, sve anomalije ne mogu biti obuhvaćene samom jednom grupom, već obično pripadaju raznim grupama spomenute razdiobe. Nas interesiraju kod našeg slučaja one anomalije uretera, kad ureter ne dolazi do mjehura niti imade svoga ušća niti u mjehuru niti ekstravezi kaino. Opisani je ureter u svom terminalnom dijelu ogromno dilatiran, dok je u kranijalnom dijelu postojalo jako proširenje u smislu hidrouretera sa spiralnom deformacijom i jako povećani pyelon. Ovaj ureter nije pokazivao anomalija u smislu broja, već je kod njega bilo upadljivo, što je slijepo završavao, dakle nepravilnost terminacije u kaudalnom dijelu. Mi nismo mogli naći da bi postojao još jedan ureter s iste strane niti točnom inspekcijom pri laparotomiji, niti anamnestičkim podacima o postojanju jednog ekstravezikalnog ušća, niti naknadnom urološkom pretragom. Poznate su inače anomalije po broju, gdje akcesorni ureteri slijepo završavaju, poimence kod bifurkacija, zatim kod akcesornih uretera, koji ulaze u mjehur kroz akcesorno ušće, a slijepo završavaju na kranijalnom dijelu ili kod akcesornog uretera, koji završava slijepo na oba kraja. A li sve oye spomenute anomalije dolaze kod akcesornih uretera, što nije bio naš slučaj. Od anomalija po formi i lumenu su najvažnije kongenitalne strikture, koje se ne bi kod odraslih mogle razlikovati od kongenit. intramuralnih ste noza. Strikture nastaju na fiziološki uskim mjestima, ali najviše na spoju uretera i mjehura i to najviše kod žena u zrelijim godinama, kad većinom tek tada đavaju simptome. Kad bi kod našeg slučaja postojala striktura, bilo bi se našlo ušće u mjehuru, manje ili više promijenjeno, a i sam bi ureter pokazao strikturirano, fibrozno odebljanjei, iznad kojeg je došlo do velike dilatacije uretera Jedino bi se moglo pretpostaviti, da su upalne promjene (akvirirane) bile tako jake, da su destru irale čitav zid uretera, ali bi se tada pri operaciji morali ustanoviti preostaci tako zamašnog procesa, osobito na susjednim organima (tubi, ovariju). Jednako to vrijedi i za kongenitalne ventile, diverti kulume i kongenitalna lomljenja uretera, koji se prema tome mogu da isključe u diferencijalnoj dijagnostici našeg slučaja. Megaloureter, koji također nastaje kongenitalno, ne dolazi u obzir, jer mu je glavna karakteristika baš ogromno zijajuće ušće, permanentno otvoreno. Jedino što bi nas moglo zavarati jest činjenica, da postojeće ušće 11 mjehuru ne mogu uvijek otkriti ni najkompetentniji stručnjaci. Ali se u našem slučaju nije mogla ustanoviti veza mjehura s ureterom niti pri laparotomiji. Abnormalne terminacije uretera u samom mjehuru ne dolaze u obzir, to više, što su one jako karakterizirane, bilo postojanjem ušća kod intra muralne stenoze, bilo karakterističnim promjenama završetka uretera u formi intravezikalne ciste, divertikuluma ili ureterocele ili u slučaju ekstra 324

27 vezikalne terminacije, posebnim ušćima na mjestima, gdje bi mezonefrički vod mogao imati svoj završetak (kod žena u vestibulumu, uretri, vagini, tubi i uterusu). Prema svemu što smo iznijeli, naš se ureter ne bi mogao tačno uvrstiti u LowsleyKirvinovu razdiobu. Ostalo bi prema tome da protumačimo slijepo završavanje našeg uretera u smislu aplazije ili atrezije njegovog terminalnog dijela. Na bazi poznavanja embrionalnog razvoja uretera, koji se iz ureterskog izdanka razvija kranijalno prema metanefrogenom tkivu, a kaudalno prema mjehuru uz mezonefrički vod i u kasnijem stadiju apsorbira s terminalnim dijelom u trigonum, možemo lako da zamislimo, kako u opisanom slučaju do ove apsorpcije uopće nije došlo. Analogno slijepom završavanju akcesornih uretera na kranijalnom ili kaudalnom kraju, možemo pretpostaviti i za naš slučaj, da je ureter jukstavezikalno zaostao i slijepo atretički završio. Mogla bi jedino još postojati mogućnost, koju nije moguće dokazati bez serijskih mikroskopskih rezova, da je ureter stigao do pravilnog mjesta završavanja u samom mjehuru, ali ne sa svim svojim ovojnicama već, kao što iznosi Kermauner o slučaju H. Zimer inanna, sa samom epitelijalnom cijevi, koja bi bila izgubila sposobnost da sebi stvori ostale ovojnice Međutim, taj se proces ne bi mogao razlikovati od kongenitalne strikture, koju bi inače teško mogli akceptirati za naš slučaj. Ako sad uzmemo kao jedinu mogućnost da je ureter kongenitalno zaostao u rastu prema mjehuru, onda bi bilo vjerojatno, da taj ureter ima i drugih kongenitalnih promjena. Ogromna se dila tacija donjeg dijela uretera mora shvatiti kao kon genitalna pojava, a ne sekundarnim promjenama zbog atrezije. Pa i sam preveliki rast pojedinih dijelova uretera vjerojatno jest, kao što smo već rekli, nastavak nerazmjernog rasta iz vremena fetalnog života i nije uvjetovan obstrukcijama. Poznati su slučajevi enormnog rasta jednog pa i obaju uretera po ploštini, gdje nije postojala nikakva stenoza ni opstrukcija bilo kakve vrste. No i sekundarno širenje uretera po ploštini zbog opstrukcije ili atrezije moglo bi imati svoju osnovu u razvoju, jer stijenka uretera može biti kongenitalno na pojedinim mjestima deficijenta. Treba napomenuti, da bi i pomanjkanje tonusa muskulature uretera zbog neurogenih uzroka moglo doprinijeti većoj dilataciji uretera. Tortuoznost preostalog kranijalnog hidroureteričnog dijela uretera, kao uspomena na vezu s Wolfovim tijelom, potvrđuje još više kongenitalni postanak spomenutih anomalija. Od raznovrsnih kongenitalnih anomalija uretera, pa do potpune aplazije čitavog uretera postoji velika skala kombinacija, a naš slučaj dolazi kao primjer takvih mnogostrukih promjena. Duboke su pak promjene u ureteru skopčane obično s teškim promjenama u nakapnici i bubregu, koji redovito nema pravilnu funkciju. Mi smo mogli ustanoviti samo jako prošireni pyelon i palpatorno kroz peritoneum smanjeni bubreg normalne forme. Slijepa završavanja uretera vrlo su rijetke pojave, a kompletna odsutnost uretera još više. U seriji od 4215 obdukcija, po izvještaju Lowsleya, Kingerya i Clarkea iz potpuna je odsutnost zapažena samo dva puta. Pitanje je, da li je eventualno barem približno bilo moguće postaviti dijagnozu, da je kompletni urološki pregled bio napravljen prije operacije. T. Millin zahtijeva što češću preoperativnu primjenu intravenoznih urograma uz ostalu urološku pretragu, da bi se dobile mnoge vrlo korisne informacije i izbjegle mnoge ozljede uretera pri ginekološkim operacijama. Svakako možemo ustvrditi, da bi pomanjkanje funkcije bubrega i ušća u mjehuru, nepostojanje ekstravezikalnih otvora uz nalaz intraligamentarnog, slabo pomičnog tumora promjenljive veličine, bez znakova infekcije i bez upliva na opće stanje, bilo dalo poticaj da se ozbiljno uzme u obzir urološka patologija. Što su kod našeg slučaja znakovi došli prekasno, to ne pobija nikako kongenitalnu genezu. Sama slučajnost ili infekcija često determiniraju pojavu simptoma. Uzevši u pretres sve konstatacije i diferencijalnu dijagnostiku dolazimo do slijedećih z a k l j u čaka: 1. da se u našem slučaju radilo o atretičnom kongenitalnom ureteru u terminalnom dijelu, s ogromnom dilatacijom donjeg kraja, tortuoznim hidroureterom preostalog dijela i velikim proširenjem pyelona. 2. da se sve nabrojene promjene mogu svesti na nepravilni embrionalni razvoj i 3. da bi se kod intraligamentarnih cista, koje sežu duboko do dna zdjelice, morale prije operacije isključiti kompletnom urološkom pretragom sve eventualne promjene na uropoetičnom aparatu. LITERATURA: i. Curtis, Textbook of Gynecology, Kermauner F. u HalbanSeitz, 111:466, J Lowsley a. Kirvin, Clinic. Urology, 11: , Millin T., Proceedings R. S. M. 42:37, Petković S., Kirurgija i rogenit. organa,

28 IZVJEŠTAJ 5 INTERNACIONALNOG GINEKOLOŠKOG KONGRESA U TORINU Od 30. maja do 12. juna Torino je bio sjedište izvanrednih medicinskih manifestacija. Preko 50 raznih kongresa, koji su po svom sastavu bili što internacionalni, a što nacionalni, sa nekoliko hiljada liječnika raznih struka iz svih krajeva svijeta, našli su srdačni prijem i gostoljubivost toga krasnoga grada sjever. Italije. Sastanci su se održali pod1 imenom znamenitog torinskog liječnika Luigi Rolanđa, koji je ( ) bio razvio mnogostruku djelatnost kao profesor anatomije, kao dvorski liječnik Viktora Ema nuela I. i Marije Terezije, kao profesor anatomije na umjetničkoj akademiji i kao znameniti istraživač ma polju fiziologije, patologije, zoologije i embriologije, a najviše na polju anatomije nervnog sistema. On je pronašao novu metodu encefalotomije i time otkrio da je bijela supstanca fibrozne naravi. Uz njegovo je ime vezan»sulcus Rolandi«,»Tuberculum cinereum Rolandi«i»Substantia gelat inosa Rolandi«. Medalje, koje je svaki učesnik dobio, nosile su njegov lik i grb grada Torina. Pri početku manifestacija podijeljen je počasni doktorat torinskog univerziteta šestorici prominentnih maučenjaka raznih nacija i jezika, od kojih spominjem Rene Lerichea, Alfreda Blalocka, Bern hardta Zorideka i Hansa von Eulera. Tim je počastima trebao biti naglašen internacionalni karakter medicinske nauke. Svečanosti su priređene u švicarskom salonu Kralj, palače, dok su se sami kongresi održavali u raznim dvoranama moderne izložbene zgrade u znamenitom parku Valentino. Tamo je bila priređena i ogromna medicinska izložba, možda najveća u Evropi, na kojoj je bilo prikazano savremeno stanje internacionalnog nastojanja na polju aparatura, lijekova, literature, bolničkih i laboratorijskih uređaja, potrepština za akciju»majka i dijete«, medicine rada i higijene sporta. Uz jaku domaću produkciju moglo se vidjeti mnoštvo aparata i knjiga inozemnog podrijetla. 1. juna je održan u predavaonici uzorne ginek. klinike prof. Dellepiane sastanak g i n.ob s tđ ru štava sjev. Italije pod predsjedništvom emeri tirainog prof, torinške klinike, a sada predsjednika talijan. društva za obstetrieiju i ginekologiju prof. Cova te prof. Dellepiane i Dossena. Tu su iznesene dvije glavne teme. Prva je»pravna i obstetr ičk a razmatranja na današnje tali j. zakonodavstvo u pitanju abortusa«. (Refer. Romanese i Levi) te druga,»o profilaktičnoj i obstetrič koj organizacij u Italiji obzirom na funkciju primalje, prakt. liječnika i specijalista«(ref. Rivoltella, Massaza i Dossena). Osobito je druga tema bila za nas interesantna obzirom na naše primaljske škole. Primijetio sam da se oni bore da postignu ono, na čemu su naše škole bazirane, t. j. traži se uska veza primalj. škola sa gin. porodnienim odjelima, potpuno praktično osposobljavanje primalja za praktički rad na terenu, razlikujući pri toime gradsku od domicilne i seoske prakse. Pri tome je osobito naglašavana socijalna važnost primaljskog rada. Taj rad mora da bude usmjeren na pravilni organski razvoj i pravilno održavanje fiziol. funkcija kod djevojčice, žene i starice, da bi se predusrelo i zapriječilo skretanje u patologiju. Treba izbjegavati komplikacije, koristeći se što više Predavanje održano 24. X i u Ginekol. sekciji Zbora liječnika Hrvatske u Zagrebu. modernim mogućnostima liječenja. Škole bi trebale biti uz univerz. klinike i velike bolu. odjele, gdje bi škola trajala 2 godine, jedna za opći dio, a druga za spec, obstetrički dio, dok bi diplomski ispit trebao biti predsjed avan od profesora klinike. Ne bi trebalo tražiti veće školske kvalifikacije za prim, učenice. Za praktične liječnike se traži obligatorne periodičke kurseve iz obstetricije, na kojima bi oni saobrazili svoja znanja sa modernim napretkom ove discipline, bilo u profilaktičnom, bilo u kurativnom smislu. Bolnice pale ne bi trebale samo liječiti već izvršavati i socijalne funkcije. Za seoska rađališta se traži, da sve distocične slučajeve izluče i smatra se da je bolji automobil, nego rađaonica ondje, gdje nema uvjeta za pravilan rad oko rodilje. Za vrijeme studija trebalo bi studente šiljati na praksu u velike bolu. odjele, a isto tako desiginirati bolničke odjele za specijalizaciju, ali uvijek uz stalnu vezu sa klinikom. Karakteristično je da je jedna od slobodnih tema nosila naziv»nužda Birth Control u Italiji«. Internacionalni kongres, kojem su prisustvovali naučenjaci iz mnogih strana svijeta, otvorio je prof. Dellepiane pozdravnim govorom, u kojem je spomenuo davnu i svijetlu tradiciju talijanske ginekologije od Rima do danas sa posebnim osvrtom na razvoj i doprinos svoje klinike. Iz mnoštva bogatog materijala iznašam samo naj zapaženije i za nas najkorisnije referate. Prvi je B. Z ond ek (Univerzitet Hadassah Jerusalem), kao centralna ličnost kongresa, održao svoj referat o»eksperimentalnom i kliničkom proučavanju mehanizma akcije i in aktivacije estrogen og hormona. A. razlikuje specifične od nespecifičnih hormona. Specifični su oni hormoni, koji se nalaze samo u ljudskom i životinjskom organizmu (na pr. pituitrin i progesteron), a nespecifični su oni, koji imaju specifično djelovanje na organizam, ali su inače široko porazđijeljeni u prirodi, a kojima često ne poznajemo funkciju (na pr. kod biljaka). Takav je estrogeni hormon. On je jako rezistentan i dade se izlučiti iz bitumena i nakon hiljada godina. Ovaj hormon nije bitan za trudnoću, jer ga obilato ima samo kod primata i ekvina, a ne kod drugih sisavaca. Specifički nije vezan o formaciju placente, jer se u testesima pastuha može dokazati i veća količina, nego kod gravidne žene ili kobile. Hormoni se mogu podijeliti na one, koji brzo djeluju i ua one, koji djeluju polaganije. Djelovanje pituitrina, adrenalina, i inzulina je brzo, dok seksualni hormoni davaju biološke efekte nakon dužeg ili kraćeg intervala. Taj se interval ne može skratiti, tim što povećamo dozu hormona. Estrogeni hormon za vrijeme intervala biva inaktiviran u ireverzibilnoj formi u samom organizmu. Za inaktivaciju estrona odgovorne su same hepatalne stanice. Inaktivaeija se vrši pomoću specijalnog hepatičnog encima, koji je nazvan»esiri nazom«iz razloga što inaktivirajući materijal prolazi u hepatalni ekstrakt, čiji precipitat sa acetonom pokazuje jaku, inaktivirajuću moć i jer aktivna supstancija biva uništena toplinom od preko 70 stepena. Taj se eneim nalazi i izvan ljudskog organizma, kao n. pr. kod biljaka (krumpir, gljive). Na pitanje da li smanjenje inaktivizirajuće sposobnosti jetre i susljedno tome povišenje aktivnosti 326

29 estrogenog hormona može da uzrokuje razvoj karcinoma, a osobito ca corporis ut. A. odgovara negativno, te je mišljenja da je uopće preuveličan odnos između estrogenog hormona i geneze karcinoma. On je prošlih godina davao ogromne doze estrogena (Stilbestrol) m i ševima i uspio izazvati teške tjelesne modifikacije, ali nije uspio izazvati maligne tumore kod onih vrsta m i ševa, kod kojih se maligni tumori spontano, ne javljaju. Pa i klinički se davaju ogromne doze estrogena bilo za ginelc. krvarenja, bilo za profilaksu abortusa ili tokse mije, aili se usprkos tome broj ca mammae ili corporis ut. u svijetu nije odgovarajući tome povećao. Kako se mehanizam inaktivacije može klinički upotrebiti, proučavao je A. pomoću testova u slučajevima teške žutice. Tokom je rata vladala na Srednjem Istoku epidemija infektivnog hepatitisa sa vrlo niskom smrt nošću od 1 pro mil. Sasma je druikčija slika nastajala, ako je graviditet bio kompliciran ovom bolešću. Graviditet je po sebi karakteriziran enormnom hiperprodukcijom placentarnog estrogenog hormona sa visokim krvnim titram i obilatom ekskreoijom ovog hormona u urinu. Kad bi jetra bila nesposobna da inaktiviraju ovaij hormon, radi akutne funkcionalne alteracije, to bi trebalo očekivati povišenje krvnog titra ovog hormona. Ipak se to nije događalo niti kod bolesnica umrlih u jetrenoj komi. (A. više ne smatra na temelju svojih proučavanja hepatičnu komu posljedicom gravidi tetne toksemije, već kao zadnji stadij infektivnog vi rusnoig oboljenja, infektivnog hepatitisa). Pomoću»clearance«estrogenog testa istražene su gravide, koje su bolovale na akutnom hepatitisu, nakon injekcije miš. jeđ. estrona. Ustanovljeno je, da se laki i srednji slučajevi oboljenja ponašaju kao i normalni. Samo u prekomi i komi se titar u krvi osjetljivo povećava. Prema tome bi pozitivan»clearance«test estrona predstavljao zlokobni znak za tešku povredu jetrene funikcije. Pokusi su na životinjama potvrdili činjenicu, da jetra mogu da inaktiviraju estron i onda, kad se nalaze u teškoj akutnoj insuficijenciji. Izgleda da je moć inaktiviranja estrona jedna od zadnjih preživjelih funkcija insuficijentne jetre. Potpuno su različiti rezultati kod kronične jetrene insuficijencije. Kod žena aficiranih od ciroze, eks krecija se estrona jako povisuje (kod normalnih 5%, kod cirotičnih od 6 13%). Zaključak jest, da je pozitivna»estron clearance test«znak kronične jetrene insnficijencije i da kod hepatouatija pozitivni test znači infaustni predznak. Graviditet je karakteriziran eksplozivnom poplavom organizma gonađotropnim hormonom odmah nakon implantacije jajašca. Oci toga i zavisi reakcija na trudnoću. Nekoliko sedmica nakon toga počima u organizmu hiperprodukcija estrogenog hormona. Ako plod umre, reakcija na graviditet može postati negativna, a u isto vrijeme estrogeni rapiđno padaju. Ali u nekojim slučajevima stvari stoje obratno. A. je mogao dokazati da placenta može da živi i nekoliko nedelja nakon smrti fetusa. Kroz taj period placenta zadržava svoju hormonalnu funkciju, a titar hormona je jednak kao kod normalnog graviditeta. Prema tome postoje dva tipa fetalne smrti. U najvećoj je većini slučajeva smrt posteljice primarna, a fetusa sekundarna. U tom slučaju titar hormona pada naglo uslijed smrti placente. U drugim slučajevima može fetus da umre ranije, uslijed nekih letalnih faktora. Tacla će placenta moći funkcionirati nekoliko nedelja dalje, a hormonalni titar ostaje usprkos smrti fetusa na stepenu normalnog graviditeta. Dr. R. T o aff (asistent na klinici prof. Zondeka) referirao je o»ovarijelnoj funkciji i v a g i n a Inoj citologiji«. Od Papanicolauove radnje mnogi su autori proučavali vaginalnu citologiju i uspoređivali su podatke sa cikličkim promjenama u ovariju kod žene. Klinička upotreba ove metode, koja je od svih hormomalnih najlakše izvediva i najbrža, nije se proširila zbog teškoća u interpretaciji podataka. Poteškoće nastaju odatle što su vrlo promjenljive ekološke slike i odatle što se našlo najnormalnijih slika kod dokazane ovarijelne insnificijencije. Osim toga se mnoge slike ne mogu iskoristiti za diagnozu zbog p o stojećih infekcija (Trichomonas, Monilia), koje su možda glavnim uzrokom pometnje u interpretaciji slika iz vagine. Da bi unio svjetlost u ovo pitanje, A. je pravio pokuse kod kmimakterionih žemia, sa i bez vita ui nske deficijencije. Našao je pri tome da grupa sa vitam. deficijencijoni pokazuje tipičnu sliku vagin. atrofije, dok je druga grupa pokazivala samo rijetko takovu sliku. Prema tome nije samo trajanje meno pauze odgovorno za kompletnu atrofiju vagine nego i konkomitirajuća deficijencija ishrane, a pri tome su B. vitamin kompleks (Riboflavin) i možda A v it. naj glavniji faktori. Riboflavin je potreban za uzdržanje anatomskog integriteta i funkcionalnog kapaciteta vagine, dok izgleda nije tako potreban za pravilno funkcioniranje endometrija. Premenstrualne biopsije endometrija do danas važe kao najsigurnije sredstvo da se ustanovi izvršena ovulacija. Da bi se ova metoda mogla zamjeniti vag. brisom, trebalo bi ustanoviti da li je reaktivnost obiju sluznica na stimuluse iz ovarija jednaka i da li nastupa istovremeno. Kod ameno roičnih žena na injekciju kristala estrona i progesterona (mješavina po Zonđeku) vagina je reagirala sa brzim slijedom tipičnih faza, dok je endometrij mirovao, jer su za reakciju vagine potrebne mnogo manje doze hormona nego li za endomeirij, koji je prema tome mnogo manje osjetljiv od vagine. U kliničkoj praksi ima slučajeva, gdje sluznica vagine na normalne ovarijalne stimuluse reagira normalno, dok endometrij ne reagira na isti način te pokazuje hipofunkciju. A. izvodi zaključak da je na opisani način điagnostička vrijednost vaginal, bnsova ograničena i savjetuje da se ne zanemari mikroskopsko proučavanje endometrija. Samo biopsija endometrija pokazuje efektivnu endokrinu aktivnost ovarijalnih hormona. Antoine A. (Beč) je pokazao na bazi krasnih mikroifotogtafija»upliv ovarijalnog ciklusa na endomet r i o z u, osobito upliv graviditeta. A. naglašava da samo kod vanjske en om e r oze slijedi reakcija na ovar. stimuluse, a ne i kod interne endometriore. Studirajući preparate sa operacija došao je do zaključka da siami mehanički razlozi ne mogu biti uzrokom tome, već da se endometrioza ponaša različito prema sloju sluznice, iz kojeg je nastala. Interna bi endometrioza proizlazila iz dosta in aktivnog bazalnog sloja endometrija, a eksterna iz aktivnog proliferativnog sloja. Ipak A. još nije u stanju da protumači sve odnose između ciklusa i ekto pičnog endometrija. Vrlo je pažljivo bio slušan Amreich I. (1. gin. klinika Beč), kad je raspravljao o» V a g i n al n o j operaciji karcinoma i njenim trajnim rezultatima«a. je vrlo precizno izložio anatomiju kompaktnog fibroznog tkiva male zdjelice i odnos uretera i ostalih organa prema ovom tkivu. Na bazi projekcija opisuje svoju radikalnu operaciju, kojom se može odstraniti čitavo vezivno tkivo. Ova modifikacija originalne Schaut ine metode, empirijske, mnogo je izmijenila i komplicirala metodu radi preparaoije, provedene na anatomskoj bazi. Preparacija na ovoj osnovi je neobično važna, jer 1), vezivni tračci mogu da izolacijom budu odstranjeni u 327

30 većem apsegu, dakle operacija postaje radikalnija. Pošto se limfni putevi colluma i cainfiltraoije nalaze u fiksnim ftračcima vezivnog tkiva, to se nameće sve radikalnije odstranjenje spomenutog tkiva. 2).Ovakvom anatomskom operacijom ostaju neoštećeni krvni i limfni putevi i prema tome nema preostataka karci nom. stanica i suvišnog krvarenja. 5). Usprkos Tadikal nosti, a zbog obazrivog tretiranja krvnih sudova susjednih organa, nema tako često sekundarnih nekroza kao kod radikalne metode izvedene na neanatomski način. 4). Pomoću anat. okvira, u kojem se operacija izvađa, bit će moguće da operaciju izvede svaki operater, koji gospodari anatomijom i preparatornom tehnikom organa i veziv. tikiva male zdjelice. Operator će moći da operira simetrično radikalno i operacija neće biti izložena subjektivnim valorizacijama. Statistički se podaci moraju osnivati na čvrstoj objektivnoj bazi, a ne ina proizvoljnoj razdiobi autora. A. se služio internacionalnom razdiobom i svoje je slučajeve zračio. Prema tome A. može da dade statistiku o uspjehu na bazi operacije plus zračenja. U periodu rezultati su bili 36%. Iz Kermaunerovog i Weibelovog materijala može se deducirati da je 23 26% slučajeva ca colli ozđravljeno samo operacijom. Treba da se kaže da vag. ili abdom. operacija za stručnjaka ima jednaka vrijednost. Ta je činjenica čudna, jer abđo minalna odstranjuje žlijezde, dok ih vag. ostavlja. Abd. operacija ipak ne odstranjuje vezivne tračke later, baze lig. Mackenrodti i uzlaznog vezivnog tračka, koji sadržavaju castanice u limfnim putovima i inter sticijama. Ova nam činjenica razjašnjuje zašto su vag. operacija, koja originalno ostavlja hipogastrične žlijezde i abdominal,na sa odstranjenjem žlijezda postigle jednako dobre rezultate. Budući se karcinom razvija u predisponiranim organizmima, to postoperat. liječenje treba da bude usmjereno na korekciju ove predispozicije i vrlo je važno. Preporučuju se obilate transfuzije, injekcije retikuloendo teli jalnog tkiva, ekstrakta testisa i izbjegavanje preparata kancerogene naravi. B ru n s c hw i g A. (Memorial H osp.n ew York) referira o»parcijalnoj i totalnoj evisceraciji zdjelice radi difundiranog c a c o l l i «. Referat je neobično važan po sadržaju i ličnosti predavača, koji je izvanrednim filmom u bojama pokazao iok operacije i svoju veliku tehniku. Vrlo su uvjerljive bile slike preživjelih bolesnica. Bolesnice s napredovalim rakom nalaze se u teškom stanju, osobito ako postoje i fistule mjehura ili rektuma, ili ako je još i hiperiradijacija doprinjela svoj udio. Kod takvih se bolesnica nema mnogo da izgubi, a može ipak nešto da zaradi pomoću ultraradikalne kirurgije. Projektirane isu dvije vrsti operacije: prva. kod koje se odstrane uterus, adneksa, zdjelične limfne žlijezde, mjehur, vagina, vulva, sa implantacijom uretera u kolon. Eliminacija ekskremenata kroz kolon je zadovoljavajuća. Kod drugog tipa, još radikalnijeg, odstranjuju se svi pelvički organi sa distalnim krajevima uretera i pelvički kolon sa implantacijom uretera u sigmu poviše mjesta terminable kolostomije. Ovaj je postupak izrađen za terapiju proširenog ca colli ut., ali naravno i za liječenje bilo kojeg tipa neoplazme proširene m zdjelici. A ko je ca zahvatio i rectum, A. primjenjuje najradikalniju tehniku, koja se sastoji od ab dm. i perinealne faze. Nakon mobilizacije svih zdjeličnih viscera i zatvaranja trbuha, viscera se izvlače in toto perinealnim. putem. Nezgoda je operacije što je osobito u prvo vrijeme vodena kolostomija predstavljala teški problem. Upotrebom gumene kese, koja se posebnom pastom aplicira na trbuh i mijenja svaki sati, problem je n glavnom riješen i bolesnice se lako privikavaju na tu nezgodu. Ova teška operacija daje u rukama A. oko 19% neposredne kirurške smrtnosti, ako se računa smrt, koja nastupi kroz 28 dana od operacije. Zahvati su očajnički i indiciram su kod svih bolesnica s.a.proširenim oa genitalia, koji drukčije nije mogao biti liječen. Postignuto je olakšanje boli bilo uvijek kratkotrajno, ali je i to izazivalo veliku zahvalnost bolesnice, što se ne može statistički zabilježiti. Takovu zahvalnost može ocijeniti samo kirurg, koji ie pratio bolesnicu prije i poslije operacije. Kao kod svih slučajeva gdje se postupa radikalno, a gdje je po klasičnim simptomima prognoza infaustna, tako će se i za ove postupke podići kritika, pojavit će se skepsa i nastati će opozicija. Sve ovo A. očekuje i prima. Ipak no izrađenom materijalu, koji može samo da posluži kao p o kušaj orijentacije, dvije činjenice jasno proizlaze. 1). Nakon potpune ili parcijalne eviseenacije fizička se aktivnost bolesnice približava normi i bolesnica se može povratiti ekonomski korisnom životu. Anatomske m odifikacije nastale operacijom nisu inkompatibilne s neograničenim produženjem života. 2). Kad bolesnica preživi operaciju bez komplikacija., nastupa osjećaj dobroga stanja, Ikoji se do danas ne može postići nikakvim drugim načinom. Prema tome, radi pom anjkanja drugih načina liječenja, a usprkos jakog rizika za postoperativne kom plikacije i smrt A. misli, da ove operacije imaju neku vrijednost. Iskustvo je doprinijelo da su ove operacije postale sigurnije, a neposredni riziko manji. U budućnosti će trebati potražiti kriterije za selekciju bolesnica, na koje će ove operacije biti primijenjene. Keller R. (Sitrassbourgj u referatu»izgledi rane dijagnoze ca cotli«opširno i kritički uzima u pretres sva sredstva za ranu dijagnozu ca colli. Obična inspekcija, Hinselmannova kolposkopija, Antoineova kolpomikroskopija (140 poveć., ali još nije za široku uporabu), Šilerova proba kao probe sa 3% octenom ki.:s. ili kakio A. Schillerova upotrebljava sa 3% sol. Arg. nitr., sve su to sredstva vrlo važna u pogledu orijentacije, ali imaju samo sekundarnu vrijednost kod diagnoze ca colli, jer su rezultati nedostatni i ne davaju sigurnost interpretacije. Endocervikalni se karcinom ne može ovim metodama dokazati. Papani co lauova metoda nam dozvoljava orijentaciju prema raku, ali nije dovoljna za diaignozu. Ona pokazuje kanceroizne stanice, ali ne lokalizira odakle dolaze. S druge strane ova metoda otkriva rak u svom početku, dakle 5 10 god. prije manifestacije kliničkih znakova, ali se u nekojim slučajevima rak nije nikada manifestirao usprkos posve jednakih inicijalnih citoloških slika. To je ipak metoda, koja nam otvara nove puteve u pitanju raka, osobito o njegovom početku i evoluciji. Nezgoda je metode što zahtijeva veliko iskustvo onih, koji čitaju citol. slike. Griješke se uz veliko iskustvo smanjuju (Papanicolau n početku od 1 2%, Meigs %, a neki čak kao Frem ontsm ithg ra ham 1.2%). Sam Papanioolau zahtijeva minimalnu praksu od jedne godine uz svakodnevnu vježbu da bi se došlo do neke sigurnosti u interpretaciji. Neki su AA. prešli na studij stanica, koje su još u histološkoj vezi. Wespi iz Züricha je proučavao površinske skarifikacije iz colluma, tako da je skinuo sa površine sve što je bilo alter.isa.no ili slabo đefinisano. I E. Novak voli površinske skarifikacije, kojim a se mogu promatrati stanice u histol. vezi, a dozvoljavaju bolje proučavanje. J. A. Ayre 1950., spojio je površinsku skarifikaciju sa originalnim Papanioolau i dobio je bolje rezultate. Ova posljednja metoda obećava mnogo. Ipak je samo kompletna biopsija sposobna, da nam lokalizira ca, odredi mu vrst i stepen prodiranja u dubinu. Klinički bi bilo opasno stavljati indikaciju za operaciju na bazi vaginalnih brisova. Nameće se stoga histološka kontrola. Ovaj zahtjev ne umanjuje vrijednost vag. brisa, jer nas bris vrlo rano alarmira. Naj 328

31 veći je prigovor biopsiji da može biti izvedena na lcrivom mjestu, ali se to zapravo vrlo rijetko događa. U toim ćemo slučaju ponavljati bioipsiju, dok ne lokaliziramo ca. Samo preko biopsije ćemo moći procijeniti ca na način da ćemo preko procjene o dubini prodiranja, vrsti i hist, aspekta moći povući zaključke za terapiju. Danas nam skup.svih metoda dozvoljava da se približimo raku u prvim fazama razvoja, i ako pojedina metoda imade vrlo nejednaku vrijednost. Rana će dijagnoza omogućiti ranu terapiju, koja je sposobna da poboljša današnje terapeutske rezultate. Martius H. (Göttingen) iznosi svoj vrlo istaknuti referat»operacija ili zračenje u g i ne k o l o g i j i «. Na podarimo svoje klinike, koja slavi 200. godišnjicu postojanja i ubraja među svoje direktore slavna imena Rödera, Wrisberga, Osiandera, Menchea, Siebol da i Schwartza (prva ovariektomija 1870) A. dokazuje da su se obstetridija i ginekologija razvijale samostalno, a ne kao što mlađe generacije misle iz kirurgije. Tako je i uporaba zračenja napredovala samostalno preko znamenitog Deutsohai, Allbersa, Schönberga, Kröniga i Gaussa, Dordeleina, Beclerea, Burnima i v. Franquea (Martiusovog učitelja). Proizlazi iz toga, da su se u ginekologiji terapeutske metode, operativne i zračenje od početka do danas recipročno kompletirale i da su se indikacije kontrabilansirale prema stanju tehnike i prema postignutim rezultatima, a da se nisu nikada rastavile. Tako se toko.m godina moglo pronaći za pojedine slučajeve najpovoljnije metode liječenja. A. upotrebljava na svojoj klinici za terapiju ca colli svoju elektivnu terapiju, što znači da bivaju operirani svi slučajevi, koji su dobro opera bilni, dok sve slučajeve grune i. IV. povdrgava zračenju. Začudni uspjeh od 40 50% je ovisan od terapije zračenjem, jer je operativna tehnika malo napredovala u zadnjim decenijima. A. nije uvjeren da će to tailna ili parcijalna evisceracija po Brunschwigu, uzevši statistički, pokazati meku korist. Brunschwig polaizi sa prepostavke da se kod slučajeva operiranih i zračenih bezuspješno ne može više pomoći bez evi sceracije. To ne odgovara A. iskustvima. Statistika iz dokazuje da se kod recidiva postiglo 19% ozdravljenja, zahvaljujući aiovoj vrsti zračenja visokim doziranjem na malom polju, često prelazeći dozu tolerancije za mjehur i rektum. Tako postignuta ozdravljenja treba katkada kompletirati operacijama za fistule. Glucksmann (Cambridge) misli da se operacija ili zračenje može odrediti prema histološkom pregledu tkiva, nakon pokusnog zračenja. A. se ne slaže tim mišljenjem na temelju proučavanja v. Franquea, jer se po tom kriteriju neće moći đomašati zaključci s nekom sigurnošću. A. smatra upoee post oiperativnu Radijaciju korisnom i provađa ju jako frakcioniranim i relativno niskim dozama, 6 sedmica nakon operacije. Za ca colli A. odabire operaciju, dok je ca limitiran na zid uterusa, a bolesnica je po općem stanju dobro operabilna. Za ovakvu je lokalizaciju dovoljna obična tot. ekstirpacija uterasa i adneksa, a riziko je za operaciju mnogo manji nego kod Wert heima i Scliaute. Sve ostale, u lošim općim kondicijama bivaju tretirane Ra u dozi od Kod slučajeva gdje je neoplazma prošla uterus bolesnica se podvrgava kombiniranom liječenju sa R ör a. A. provađa endouterinu terapiju kod benignih krvarenja R acjevčicam a, gdje Ra nije filtriran platinom. Cjevčice su iz slitine, koja se nalazi i u prirodi, po amerik. Monelu. Ta je slitina sastavljena od 70% bakra, 29% nikla i 1% željeza. Ova je slitina dosta stabilna, a dozvoljava Beta zrakama da prođu. Upotrebom Beta zraka se vrijeme tretiranja smanjilo od 24 sata na 4 sata, a jako smanjeno djelovanje Gama zraka na ovarij i time i intenzitet fenomena katen cije. A. je mišljenja, da intimna veza između operativne ginekologije i ginek. radioterapije nalaže da obje metode moraju biti sjedinjene n jednoj ruci. Samo ginekolog, koji vlada u jednakoj mjeri obim metodama, treba da ima slobodu, odluke u pojedinom slučaju za tačnu indikaciju pravca liječenja. Na posebnoj tabeli iznaša svoje kriterije pri indi ciranju operativne terapije ili zračenja kod raznih ginekol. oboljenja. L ew ys oai F. (Pari s Klinika Baudeloque) u krasnom stilu održao je korisno prikazivanje svojih iskustava.»o vrijednosti pl azmat ičnih alteracija u ranoj diagnozi tromboem bol ičn e bolesti«. Stabilnost ravnoteže plazma proteina vjerno reflektira harmoniju tjelesnih funkcija. Humoralna se ravnoteža može izmjeniti mnogo prije nego što organska alteracija dade klinički izražaj. A. je izolirao 4 testa osobito značajna za trombo cmboličnu bolest: 1). brzinu sedimentacije i minimalni liematički sediment. 2). rezorcinsiku reakciju po Ver nesu, 3). indeks haptoglobina i 4). plazmatičnu form ol gelifikaciju. To su kvantitativni testovi za klasični»inflamatorni sindrom«. Pomoću ovih testova se n normalnom puerperiju nakon normalnog porođaja ustanovljuju konstantne humoralne varijacije, koje kratko traju, a pokazuju najjači humoralmi nemir oko 6. dana. Pri tome se svaki test različito ponaša. Kod distocičnog porođaja (sectio, forceps, lysis plac. i t. d.) nered traje duže od 6 dana. Prema toku samog porođaja i načinu kako se razvijaju m odifikacije testova, moći će se dati prognozu za postpartum. Sama trombo embolička bolest, kao teški problem za ranu điagnozu, mijenja humoralna testove. Nju se može lakše uočiti na temelju promjene testova, jer ostale banalne infekcije se i onako može iako klinički odijeliti. Trombo emibol. bolest, može ostati latentnom za više dana. Od početka koagulacije u sudovima, testovi davaju mnogo više cifre nego u norm, postnartumu pa i u onom sa kompliciranim tokom i to bilo u kojem danu od početka tromboze. A. može zaključiti nakon višegodišnjeg isikusta, da nema troimboze bez jasnih m odifikacija u testovima. Svakako evolucija humoralnih testova stoji u relaciji s jedne strane sa okolnostima pri porođaju, a sa druige strane sa venoznim komplikacijama postpartuma. Testovi su sposobni, ako ih se pravilno interpretira, da nas pomognu u Tanoj đia gnozi tromboze, da slijedimo tok bolesti, prognostioi ramo ozdravljenje i uglavimo čas, kad ćemo prekinuti terapiju. Koller T. (Bašel) referira o istom problemu. Njegovo je precizno predavanje tačno osvjetlilo problem»diagnoze i terapije tromboembol ij e «. Problem tromboembolije je postao vrlo aktu elan poslije nego što je smrtnost, postoperativna i puer peralna, prouzrokovana infekcijom, ileusom, plućnim interkurentnim bolestima i srčanom i bubrežnom b o lešću u velike smanjena. A. je imao na klinici u Baselu od za obsitetriciju 0.07% ukupne smrtnosti (na primitaka), a od toga je otpalo 0.01% na smrt od embolije. U ginek. službi na 7676 primitaka imao je totalni mortalitet 0.4% sa smrtnošću od embolije 0.052%. P r e d e s t i m i r a jući faktori: 1). konstitu rionalna predispozicija, 2). alteracija općeg stanja uslijed a) dobi poviše 40 godina i defatigacije, b) srčane insuficijencije i hipertonije, c) varicesi, tromboza, flebitisa i embolija u anamnezi, d) pretilosti, e) prisustva ekstragenitalnih bolesti, ubrzane sedimentacije i anemije, f) slabog općeg stanja i stanja ishrane i konačno još 3). faktori, koji se odnose na zahvat ili porođaj i to a) veliki zahvat ili akumulacija zahvata, b) operacije za prolaps i porod, operacije i carski rez. 4). Vanjski faktori: d ugotrajna nepokretnost 329

32 u krevetu, b) meteorološki uticaji? i c) premalo doziranje antikoagulancija. Vrlo je teška diagnoza početnih trombotienih procesa bilo u parant erinom ili nteroplacentarnom području, bilo na operacionom polju u formi progređira juće ili spontane tromboze femoralne ili ilične vene. Početak ise manifestira vrlo neodređenim subjektivnim znakovima kao umornost ili lagana bol u tabanu,listu, fossi ipoplitei ili ingvinalnoj regiji. Ako se tome osjećaju težine u jednoj nozi pridruži i lagani meteorizam sa bolima u leđima ili ramenu i lagano probadanje pri disanju, vrlo je vjerojatno da su već mali embolieki inzulti prisutni. Treba naročito tačno promatrati krivulju pulsa i temperature, što treba da radi i liječnik i pom oćno osoblje. Ako se podiže puls i temperatura, čak još u granicama normalnoga, a bez nekog naročitog uzroka, uz sübfebrilnu temperaturu, to ima vrlo važnu simptomatsku vrijednost, jer u ovom periodu može da nastane smrtonosna embolija nakon neke kretnje, ustajanja ili davanja nekih kardiotonika. Ako se diagnoza krivo postavi, za bolesnika nema nikakve štete, dok neprepoznavanje početnih znakova može da dovede do embolije, katkada i smrtne. Da bi se trombus učvrstio, davana je krv (heterohema, cave Rh!) no 10 ccm 3 puta u razmacima po 24 sata. Prve je kretnje dozvoljavao nakon 20 đaina. Terapiju sa anti koagulancijama iprovađa od uglavnom sa heparinom (Liauemim Roche). Iskustva su A. slijedeća: 1). početak liječenja varira prema stepenu hemora gije, u puerperiju 3. dana, u ginekologiji nakon abđom. operacije 6. dana, a nakon vaginalnih operacija nikad prije dana. 2). Dnevna se doza dijeli u 4 enđovenozne injekcije (u 8, 12, 16 i 20 sati) održavajući jutarnju i večernju dozu za 20% višu od ostalih. 3). Kod puerperalnih tromboembolija dnevna se doza kreće oko I. J. za površinske, a oko za duboke tromboze. Kod postoperativnih je tromboza nešto manja doza. Visoke su doze prvog dana, a zatim se postepeno smanjuju. Treba i ovdje individualizirati. 4). Može se početi aktivnom m obilizacijom noge 48 sati od početka terapije i to najprije micati zglobove prstiju. Ustajanje dozvoliti nakon 3 dana afebrilnog stanja i prestanka bolova. S kurom se prestaje 2 8 dana od početka ustajanja. 5). Određivanje vremena koagulacije nije osobito neophodno. Komplikacije kod antikoagula cione terapije: a), male embolije koje nemaju naročito značenje i traže povišenje doze, a ne zaustavljanje terapije, b). hemoragične nezgode t. j. hemato mi na mjestu operacije i injekcija te na mjestima pritiska o tijelo, hematurije, epistakse, metroragije bez većeg značaja, c) Može nastupiti idioisinkrazija kod predisponiranih. K o n t r a ind ikaci j a za terapiju postoji kod bolesnica sa ulceroznim ili neonla stičnim procesima gastrointestinalnog trakta, kod krvnih bolesti sa alteriranom koagulacijom, kod purpure, subakutnog endokarditisa, jetrenih bolesti i onih nadbubrežne žlijezde i intrakranialnih operacija. U trudnoći je na mjestu veliki oprez. Ako se usporede oba načina terapije, jako su uočljive razlike u broju, febrilnih dana i u danima ležanja u bolnici. Profilaksa se bazira na vrlo važnom ležanju nekoliko dana prije operacije, n vegetarijanskoj ishrani sa malo soli. masaži, gimnastici, u imfektivnoj profilaksi i općem pregledu s obzirom na STce i pluća. Važno je individualizirati narkozu i anesteziju, podignuti noge kreveta za cm, rano ustajanje (2. 3. dana). Profilaksa antikoagulatnkn sredstvima se nije pokazala efikasnom. Relativna smrtnost liječenih iznosila je 1.2% t. j. 2 slučaja na 175 liječenih slučajeva. A. zaključuje: 1). teška je, ali skoro uvijek moguća početna diagnoza tromboemboličnih procesa. 2). I konzervativna i antikoagi lirajuća terapi a su u stanju da jako smanje mortalitet od ove bolesti. 3). Korist se ka bolova i smanjenja dana bolvanja. 4) Kod anti koagulantne terapije treba oprezno postupati, paziti na kontrainđikaci e, a komplikacije mogu koli put dovesti do obustavljanja terapije. A referira detaljno o 4 slučaja ilustrirajući ih điagramima. Moram da istaknem osobitu gostoljubivost i savršenu organizaciju kongresa, ikoji se odvijao Iredo vito, bez zapreka, u srdačnom i prisnom raspoloženju. Tehnički na visini (televizija, filmovi, demonstracije, operacije i t. đ.) sadržajno vrlo bogat, bio je velika revija znamenitih imena i z naše struke. Šteta što se je odlučilo odmah na početku, da se ukine diskusija radi prebogatog materijala i visokog autoriteta predavača, a na prijedlog prof. Cova. Kao jedini iz Jugoslavije, iako neslužbeno, prisutan ginek. dijelu ovih manifestacija, mogu da se pohvalim dobrim prijemom sa strane učesnika i organizatora. Imam konačno da izvršim ugodnu dužnost za koju me je u privatnom razgovoru zamolio prof. Zondek. On čestita našim medicinskim fakultetima za dobru izobrazbu mladih liječnika, koje je imao ipriliku da u većem broju upozna na svojoj klinici. Njemu je bilo mnogo stalo, da ovo njegovo dobro mišljenje prodre do naših medicinskih fakulteta i mislim da je ovdje najbolje mjesto da objavim njegovu laskavu poruku, kojom se možemo svi da ponosimo. Prim. dr. J. Lukinović, Split RAD SKUPŠTINA I SEKCIJA ZBORA LIJEČNIKA N EU ROPSIH IJATRIJSK A SEKCIJA ZBORA LIJEČNIKA Sastanak održan D r. D. Blažević: Prikaz slučaja postencefalitičnili promjena karaktera Radi se o 16god. dječaku, koji je već u prvoj godini prebolio encefalitis. Sa četiri godine imao je dva epileptična napada. Već od djetinjstva pokazuje promjene karaktera (stanovitu eretičnost, razdlražljivost, svađljivost), iz okvira smetnja koje se javljaju kao p o sljedica encefalitisa. Zadnju godinu bolesnik je u dva maha vrlo uzbuđen. U drugom uzbuđenju dovedem k nama. Kod nas 330 prvih dana motorno nemiran, govori mnogo, ipak nema izrazitog bijega ideja. Nakon par dana smiruje se, vidimo ga živahnog, sa nešto nezgrapnim kretnjama, sklonog gestikuliranju i mimički obilnom izražavanju. Tokom razgovora sklon opširnosti kao i preuveličavanju. Inteligencija nije oštećena. Neurološkom pretragom nađena latentna spastička pareza desnih ekstremiteta, te lakša pareza lijevoga abducensa. Diskutira se, da li ćemo ova uzbuđena stanja u vrijeme puberteta shvatiti kao potenciranu eretičnost kod mladića sa postencefalitionim promjenama ili ćemo ih shvatiti kao uzbuđenje kod maničke psihoze. Preboljeli encefalitis u najranijem djetinjstvu, epileptički napadi, spomenute neurološke smetnje, a naročito već od djetinjstva primjećen stanoviti psiho motorni eretizam, navode nas, da ova uzbuđena sta

33 nja povežemo sa njegovim promjenama karaktera. Općenito treba podvući, da je naš bolesnik u pubertetu, dakle u vremenu kad ličnost doživljava brojna uobličavanja i modificiranja, a emocionalna strana ličnosti osobito je labilna. To je vrijeme u kome <ps:ho motorne kvalitete izbijaju na površinu često karikirane, potencirane. Tako u ovom našem slučaju promjene karaktera postoje već od djetinjstva, a u pubertetu one su kvantitativno jasnije i obilnije. Sastanak održan 10. IV Dir. S. D o g a n i Dr. D. Bl a ž e v i ć Prikaz slučaja mezencefaličkog sindroma sa psihičkim smetnjama Radi se o bolesniku starom 44 godine, rataru, koji se unatrag 5 godina tuži na reumatične bolove, te na smetnje sa strane srca god. bio je u zatvoru. Tada je pokazivao pretjerani strah. Zadnju godinu ima povremene vrtoglavice. Posljednja dva mjeseca često ga boli glava. Tokom jedne takve glavobolje koncem decembra postao je psihički uzbuđen, a u isto vrijeme naglo su mu oslabile lijeva ruka i lijeva noga, te mu se je spustio desni očni kapak. Sada, 3 i ipo mjeseca nalkon insulta, njegove psihičke smetnje karakterizirane su: a) smetnjama iz okvira organske demencije, b) depresivnoanksioznim afektima, c) paranoidnim misaonim sadržajem, d) dinzioni stičkim interpretacijama, manje konfabulacijama. Neurološki, bolesnik pokazuje mezeneefalički sindrom, koji je obilježen s nekoliko elemenata: a) kljenut desnog okulomotoriusa, fo) kljenut pogleda prema gore i ukočenost obih zjenica, c) ataksija lijevih ekstremiteta i lagana pareza, odgovarajući slici opisanoj od Pierre M ariea kao hemiplegie cerebelleuse, d) mioikloni trza jevi lijevog ramena, koji su se razvili kasnije od drugih simptoma. Psihičke smetnje bolesnika teško se mogu podvesti pod sliku psihoza, koje običavamo nazivati endogenima. Jedan dio simptoma, svakako imade obilježje organskog procesa. Koliko ie čitava slika uzrokovana organskim procesom,a koliko je procesom probuđena možda već postojeća dispozicija ne može se kazati. Demencija bolesnika naročito nam otežava ovo diferenciranje. Neurološki mezencefalitički sindrom nastao je naglo u formi apoplektičkog insulta. Vjerujemo, da je ovaj insult nastao u vezi sa endokard itičkim oboljenjem, koje je kod bolesnika pronađeno, bilo u form i embolije, bilo kao tromboza kod već endarte rički oboljelih arterija. Postoji mogućnost da je h zija zahvatila izvjesne susjedne regije dieneefalona, te bi i tu mogućnost trebalo uzeti u obzir kod traženja substrata psihičke slike. Da se radi o difuznijem procesu nego što iz neurološkog sindroma izgleda, pokazuje eneefalografski nalaz. Na eneefalogramu vidimo proširenje lateralnib komora, te treće komore, a nad konveksitetom mozga vide se mjestimične grublje nakupine zraka. Analizirajući sve etiološke momente vaskularna etiologija čini nam se najvjerojatnijom. Uz ostalo misli se na mogućnost postojanja reumatičkog oboljenja mozga s neurološkim i psihičkim manifestacijama. Smetnje kod tog oboljenja uzrokovane su infil tratima i oboljenjem krvnih sudova, koji dovode do difuznog oštećenja mozgovne supstance ili lokaliziranih malacija. Moguće, da se!i kod našeg bolesmka radi o lezijama takove geneze. PODRUŽNICA ZBORA LIJEČNIKA KARLOVAC Sastanak održan 12. VI Na sastanku prisutno 17 kolega. Sastanak je otvorio predsjednik podružnice Dr. Krsnik sa slijedećim redom: t. Prikazivanje kazuistike. Tu je kolega Dr. Crvarić prikazao jedan slučaj keratoplastike izvedene na oba oka od prof. Dr. Čavke u Sarajevu. Na lijevom oku uspjeh je 100% dok na desnom oku nije jer se javio i glaukom. O keratoplastici je dao lijepo obrazloženje Dr. Crvarić. b) drugi slučaj prikazao je kol. primar. Dr. J. Šanjek i to slučaj koji je u dvije godine imao dvije perforacije želučanog čira, a u vezi referata koji je iza toga imao. 2.Primar. dr. J. Šanjek je tada iznio svoj referat»kada jie n e.op h o din o pioitlr e b n a kirurška intervencija k o d perforacije ga stroduodenalnog čira«. U referatu je lijepo iznešemo bilo da je to često oboljenje, a s time i perforacije česte. Iznijevši patologiju oboljenja osvrnuo se na vlastiti materijal Karlovačke bolnice.tu je izneseno da su u posljednje 3 godine imali 23 slučajeva perforiranih gasitroduođe nalnih ulkusa došlih iza 12 h i svi uspješno konzervativno liječeni (teza H. Taylor). Zatim je između ostalog izneseno da i Karlovačka bolnica zastupa moderno mišljenje da se kod čira želuca vrši operacija po Billroth I. uz potrebno obrazloženje. Naglašena je činjenica da kod njihovog materijala nije na njihovom odjelu nikada vidio t. zv.»d um pings indrom«. Predavač je iznio da se isti javlja obično onda kada pacijent počinje živjeti više normalnim životom iza operacije i da tome nije uzrok hipoglikemija i t. d. U referatu iznijeta je statistika Karlovačke bolnice i ako ne sasma potpuna. Iz nje izlazi: Od g. imali su na kirurškom ođjelenju na liječeniju 612 slučajeva gastroduodemalnih čireva sa mortalitetom od 3,1%. Od 77 slučajeva perfoniramih ulkusa u to vrijeme imali su mortalitet od 12,98%. Od gornjeg broja 77 perforiranih su 32 slučaja konzervativno liječeni a umrla su 4 ili 12,5%. Kod slučajeva učinjena je suttura od čega ih je umrlo 4, ili 15,3%. Resekcija je učinjena u 19 slučajeva sa 2 umrla ili 1,52%. Iza toga izneseni su kratki zaključci a na temelju iznijetog vlastitog iskustva. Time je referat bio završen. Iza referata razvila se vrlo živa diskusija u kojoj su sudjelovali, Dr. Jerinić, Dr. Krsnik. Dr. Vukmanov. Dr. Krsnik je povukao paralelu sa ginekološkim operacijama abdomena i s tim u vezi drenaže. Diskutiralo se i upoređ ivalo o ranijoj često izvođenoj drenaži abdtomena kod tih operacija. Iza kratkih obaviještenja koje je dao tajnik Dr. Tučkar završen je stručni sastanak. Sastanak održan 24. IV Sastanak otvara predsjednik podružnice Dr. Krsnik sa slijedećim redom: 1. Prikaz kazuistike. Tu je prikazan jedan slučaj polipa nosa, koji je sezao čak u farinx. Prikaz uz kratko obrazloženje podnio je kol. Dr. Morsan. Drugi slučaj prikazao je kol. Dr. Krsnik sa svog odjela i to jedna malformacija nedonošenog djeteta od majke koja je ranije rodila već donošeno također malformirano dijete i sa istom mal formacijom.radilo se o Rachischisis lumbalis u oba slučaja. Kod majke je nađena ibrachimetakarpija IV prsta na obje ruke. Interesantno je još kod toga bilo to da je istovremeno u gradu Karlovcu također bilo rođeno još jedno dijete sa istom malformacijom. 2. Kolega Dr. Koder J. iznaša svoj dio referata sa kongresa higijeničara u Opatiji. On je iznio uglavnom podatke o hrani i o sanitarnotehničkim zahtjevima kod objekata za ishranu, o kvarenju životnih namirnica, o problemu tekućih voda i tvornica i t. d. Iza referata razvila se kraća diskusija. 331

34 3. Kolega Dr. Vera Ivšić iznijela je svoj referat o kongresu pedijatara FNRJ u Zagrebu. Između ostalog lijepo je prikazala novija shvaćanja o antinatalnoj profilaksi rahitisa. Iza referata se je razvila kraća diskusija. 4. Iza gornjeg referata podnio je svoj referat pot puk. Dr. I. Jakopović o»savremenim temama«,ođ M. Đilasa. Iza toga je stručni sastanak završen. Sastanak održan 23. siječnja Stručni sastanak održan je u prostorijama Opće Bolnice Karlovac gdje se sakupilo 18 kolega, sa slijedećim dnevnim redom: 1.Predsjednik podružnice Dr. Vladimir Krsnik pozdravivši prisutne odmah je predao riječ predavaču Dr. Padovan Anti koji je održao interesantan referat: O Kongresu Dermato veneraloga FNRJ u Zagrebu. U kasnijoj diskusiji sudjelovali su Dr. Šanjek, Dr. Petrovih, Dr. Ivšić Vera i Dr. R. Jerinić. 2. Iza referata o Kongresu dermatologa održan je referat o kongresu Higijeničara u Opatiji. Referat je bio podijeljen na tri dijela odinosno predavača. Prvi dio održao je kol. Dr. Gajo Petrović i osobito naglasio da se prihvatio novi tctrmin»zdravstveni odgoj«između ostalih interesantnih stvari. Iza kolege Dr. Petrovića odmah je nastavio svoj dio kolega Dr. Hruibi Julije koji je uzeo temu o Epidemiologiji zaraznih bolesti. Treći dio predavanja nije održan već je zbog kratkoće vremena odgođen za idući stručni sastanak, a držati će ga Dr. Koder Julio. Iza toga je bila diskusija. Time je taj stručni sastanak završen. Sastanak održan 16. ožujka Sastanak je održan u prostorijama Granapa u formi prikazivanja stručnih filmova. U zajednici sa apotekarskim društvom iz Karlovca prikazani su slijedeći stručni filmovi: 1. Kontrola asepse u kirurgiji. 2. Intratracliealna anaestezi a. 3.»Curare«film za apotekare i 4. D o maći film»lobectomia«koji smo dobili od profesora Lavrića. Prva tri filma bili su engleskog porijetla. Na prikazivanje filmova došao je lijepi bro. liječnika i apotekara. Nakon prikazivanja završen je stručni sastanak. PODRUŽNICA ZBORA LIJEČNIKA BJELOVAR Sastanak održan 26. IV Prisutno 16 članova. Dr. F. M ih a l je v i ć»o leptospirama«. Gost predavač je u svojem predavanju obradio etiologiju, kliniku i epidemiologiju leptospiroza. Na koncu je predavač dao pregled đosadanjih utvrđenih leptospiroza u republici Plrvatskoj. Upravo su udareni temelji istraživanju ove skupine bolesti u Hrvatskoj, u kliničkom, epidemiološkom i etiološkom pogledu, te je ovim bolestima potrebno posvetiti više pažnje nego do sada. Sastanak održan 1. VI Prisutno 15 članova. 1. Dr. F a n t o n F.»O metobolizmu bjelančevina, masti i ugljikohidrata u čovječjem organizmu osobito k od sladorne bolesti i o liječenju diabetične kome«. I. dio. Osnovni proces u fiziologiji biljnog svijeta je sinteza ugljikohidrata i to asimilacijom ugljičnog dioksida i vode, a sve to pod utjecajem sunčanog svijetla i zelene boje bilja (klorofila). Tokom sinteze nastaje najprije formaldehid iz kojega.se združivanjem pojedinih molekula u veće komplekse stvara heksoza. Iz heksoze pak kao iz jednoga od najnižjih ugljikovih hidrata izgrađuje se škrob polimerizacijom. Od ugljikovih hidrata su najvažniji višesladori (polisahairidi) a to su amylum ili škrob (rezervni ugljikohidrat čovjeka i životinja), zatim celuloza. Čovjek u hrani prima od polisaharida škrob, zatim dvosladore, disaharide (obični šećer il i saharozu). Dvosladori se u probavnom sustavu pom oću posebnih fermenata rastavljaju na jednosilađore. Nakon resorpcije jednoslađori dospijevaju putem vene portae u jetru, gdje se svi pretvaraju u dextrozu, a iz dexteroze, jetra anhidracijom i polim e rizacijom pravi glikogen. Jetra ima sposobnost, da stvara iz svog glikogena hidrolizom ponovno dextrozu. Sav metabolizam ugljikohidrata ovisi o živčanim faktorima, te stoji pod ravnanjem raznih hormona, napose insulina. adrenalina i tiroksima, te dtatobenog (kontra insularnog) hormona prednjeg dijela hipofize. Izlučivanjem tih hormona upravljaju vegetativna središta. Sladornoj bolesti je uzrok vjerojatno konstitucio nalno uvjetovana oštećenja i poremetnje insularnog aparata gušterače uz ostale nepoznate uzroke. Posljedica toga je hiperglikemija. Jetreni parenhim na najmanji podražaj odgovara prekomjernim stvaranjem dextroze iz svoga glikogena. Poremetnja u mijeni ugljikohidrata dovodi i do poremetnje u mijeni masti. Na mjesto smanjenih zaliha glikogena nagomilavaju se u jetri masti, a nedovoljno izgaranje sladora u mišićima biva nadoknađivano izgaranjem masti. Zbog nestašice ugljikohidrata stvaraju se kao međuproizvodi kod izgaranja masti velike količine ketonskih tjelesa, koja ne mogu brzo dalje izgarati, nego ostaju na stepenu acetona, acetonske i beta oksimaslačne kiseline. Time je poremećena ravnoteža između baza i kiselina, te nastaje otrovanje (acidoza) kiselinama. Osnovni zakon fiziologije čovjeka i životinja je sinteza bjelančevina i to iz vode, ugljične kiseline i amonijaka pom oću rada jetrenih stanica i kisika. Bjelančevine se dijele na proteine, proteide, protonoide i denaturirane bjelančevine. Sastojine proteina i prote ida su aminokiseline, koje su važne za život uopće. Među proteine ubrajamo albumine (serumalbumin, ovoalbum in, lactoalbum in) zatim globuline (serum globulin, ovoglobulin, lactoglobu.lin) zatim histone i protamine. Proteidi su: nukleoproteidi (histoni ili pro tamini + nukleimska kiselina, fosforoproteidi (proteini + fosforna kiselina) kazein, vitelin, kromoproteidi (glo bin + hem ): hemoglobin. Poremetnja u mijeni ugljikohidrata može dovesti i do poremetnje u mijeni bjelančevina. Kod1nedostataka ugljikohidrata mogu se iz nekih aminokiselina, kao na pr. glikokola stvarati sladori, koji djeluju protiv acidoze, ali se mogu spajati i u ketonska tjelesa, koja djeluju u smislu acidoze. Što više, u stanju gladovanja može se iz am inokiselina sintetizirati čak i glikogen, dakako posredovanjem sladora. Kao dokaz tomu povišu je se kod toga izlučivanje dušika, koji ispadh iz molekule aminokiselina. Najvažnija i najpogibeljnija komplikacija sladorne bolesti je diabetična koma. Ona je posljedica nagomi lavanja ketonskih tjelesa, osobito betaoksimaslačne kiseline, koja je i sama po sebi jak otrov. Donekle je i posljedica smanjenje a.lkalnih rezerva u krvi do 25 volumskih % (normalno 65 vol % ). i. Eventual i j e : Dr. V. Friščić iznosi, da je pročitao u Lij. Vjes. br , da postoje neka 332

35 Sporna pitanja u pogledu daljeg izlaženja»acta chi rurgica«i da predstoji opasnost, da bi Zbor liječnika Hrvatske izgubio pravo na dalje izdavanje tog lista, te ističe, da bi time bila nanesena nepravda Zboru liječnika i predlaže, da i naša podružnica izrazi povodom toga svoje negodovanje i zatraži, da list i dalje ostane u rukama Zbora, odnosno, njegove kirurško ortopedske sekcije. U diskusiji pojedini članovi izražavaju s time suglasnost (Dr. Bičanić i Dr. Fabijanić), a drugi predlažu, da se najprije zatraži razjašnjenje od Središnjice, u čemu je spornest i opasnost i da li bi što naša podrška u tome pogledu mogla pomoći. (Dr. Lendler, Dr. S. Baneković). Time je sastanak završen. Ostali rad: 12. lipnja 1951 g. održao je član podružnice Dr. D. Kadija u (Narodnom sveučilištu u Bjelovaru predavanje:»o raku«. Predavanje je bilo popraćeno projekcijama crteža i izneseno narodno poučnim stilom. Zanimanje općinstva za obrađeni zadatak je bilo veliko. PODRUŽNICA ZBORA LIJEČNIKA DUBROVNIK 1. Dana 16. I održana je glavna godišnja skupština. Izvještaj o istoj poslat Zboru 2 Dana 22. I u 18 sati održan je sastanak Zbora liječnika u Bolnici. Prisutni svi liječnici bolnice i Gradske poliklinike, kao i povjerenik Narodnog zdravlja Ferdo Šuh, Dnevni red: a) Dr. Livije Pjerotić: nastavak marksističkog kružoka, b) Povjerenik Ferdo Šub: veliki procenat oboljelih po. preduzećima, poslije čega se razvila diskusija i doneseni slijedeći zaključci (vidi prilog). 3. Redoviti mjesečni sastanak dana 8. i u 18 sati u bolnici. Prisutno 22 člana i medicinari na praksi u bolnici, sa dnevnim redom: a) Dr. Vladimir Bazala: O fiziološkom sterilitetu i fertilitetu žena. b) Dr. Ivo Račić: O tonzilarnom problemu. c) Dr. Kaitica Carić: Sa kongresa peđijatara. 4. Sastanak održan dana 4. IV u 12 sati u Bolnici. Prisutni 22 člana i 2 liječnika nečlanovi. Sastanak je sazvat na želju povjerenika Narodnog Odbora Oblasti Dalmacije druga Nižetića radi pravilnog rada u sanitarnim ekipama na terenu kotara Dubrovnik. Doneseni su slijedeći zaključci: a) Ekipe će odlaziti prvenstveno u udaljena mjesta, gdje kotarski liječnik ne može da dođe. lđ Ekipe će u bližim mjestima ostajati samo prije podne. c) Sudjelovat će jedan ili dva liječnika, babica, asanator, medicinska sestra, zubar. d) Vršiti će se pregledi stvarnih bolesnika, a rad će se u glavnom odnositi na preventivnu medicinu i zdravstveno prosvjećivanje naroda. e) Onima koji plaćaju odgovarajući porez naplaćivati će se liječnička pomoć u korist ustanove, koja ekipu šalje na teren dok je siromašnima pregled besplatan. ZAKLJUČCI sastanka liječnika održanog 22. i u prostorijama Bolnice Dubrovnik. 1. Da bolnički liječnici ne određuju duljinu trajanja bolovanja na otpusnicama iz bolnice, nego da upotpune otpusnice sa potrebnim laboratorijskim i kliničkim nalazima, da bi liječnicima socijalnog osiguranja olakšali rad. 2. Da se traži, iz Zagreba tabela za određivanje bolovanja. 3. Da se na sastanku savjeta građana donese predlog, da se osnuje dijetalna menza za bolesnike na že ludcu, žući i bubrezima. 4. Da se osnuje dlagnostička stanica pri O pćoj bolnici Dubrovnik, gdje bi se bolesnici zadržavali samo nekoliko dana, dok se ustanovi vrsta obolenja i da li im je potrebno bolničko liječenje i tako isključi mogućnost simuliranja. 5. Da se recepti liječnika iz privatnih ordinacija ne prepisuju u socijalnom osiguranju. 6. Da se u privatnim ordinacijama ne izdaju liječnička uvjerenja o radnoj nesposobnosti. Dana 1. VI bio je redoviti sastanak u bolnici, prisutno 20 članova. a) Dopisi Zbora. Povodom dopisa Saveza lje karskih društava o temama predavanja vojne medicine određeni su predavači: Određeni članovi za doček i organizaciju predavanja profesora P uddua. b) Primljeni novi članovi: Dr. Nedeljković, Dr. Urbas, Dr. Sabolić i Dr. Pavlić. c) Razno. Određeni članovi za ekipe u tjednu tbc. i dječjem tjednu. Ponovo diskutovamo o zdravstvenim ekipama, te izabrana komisija, koja će ispitati efikasnost i rad tih ekipa. Dana 7. VI godine održan je sastanak, kome je prisustvovalo 30 osoba. Predavanje održao profesor Dr. Puddiu. Predavače je pozdravio na talijanskom i našem jeziku predsjednik Dr. Politeo Baldo. Dana 22. VI godine održao je Dr. Chloupek predavanje o zdravstvenom prosvjećivanju. Prisustvovalo je 25 osoba. Održao se jednomjesečni kurs iz ratne kirurgije. Vodio ga je Dr. Kovačević Ante, šef kirurškog odjela Bolnice, a po jedno predavanje održao je Dr. Politeo Baldo (o transfuziji krvi) i kapetan Dr. Vi dulić (o oštećenjima atomskom energijom). Kurs je pohađalo 10 članova. Održana su 4 kursa prve pomoći. Predhvač: Dr. Murvar, Dr. Regjo, Dr. Sabolić, Dr. Urbas, Dr. Pavlić i dr. U tjednu borbe protiv tuberkuloze i u toiku dječjeg tjedna Oidržano: 32 predavanja na Radio stanici, školama i poduzećima. Predavalo 32 predavača. U ovom tromjesečju sudjelovalo je 52 liječnika u 23 ekipe. 333

36 ( r e f e r a t i ) INFEKCIOZNE BOLESTI W. E. Herrel i T. E. Barber: Nova metoda liječenja bruceloze (A new method for treatment of bruccel osis). J. A. M. A. 144:7, U neprestanom traženju što boljih metoda liječenja bruceloze autori iznose jednu novu metodu koja se pokazala mnogo efikasnijom od pređašnjih metoda. Pokazalo se da sulfonamidi imadu blago bakterio statsko djelovanje na brucele, a da isto tako djeluje i streptomicin. Kombinacijom ovih dvaju sredstava, a naročito sulfadiazina i streptomicina, postignut je znatan napredak u treapiji bruceloze. No budući da su se i kod ove metode liječenja javljali recidivi i budući da je streptomicin pri ovom liječenju dovodio d p tok sličnih pojava, napuštena je ova metoda liječenja kad su se.našli manje toksični a djelotvorniji antibiotici kao kloramfeniko l i aureomicin. Međutim ni ovi antibiotici nisu ispunili nadu koja se na njih polagala. Eksperimentalno je pokazao Heilman na miševima da ni kloram fenikoi ni aureomicin sami ne smanjuju znatno broj mikroorgamizama u slezeni inficiranih životinja, dok je naprotiv simultana primjena aureo micina i streptomiciina znatno reducira broj brucela. Kušane su i druge kombinacije raznih antibiotika te sulfonamida, no najbolji su rezultati bili postignuti spomenutom kombinacijom aureomicina i streptomicina. Na temelju ovih ispitivanja bilo je jasno zašto se i u klinici javljaju često neuspjesi iza liječenja aureomičinom samim. Pod sugestijom eksperimentalnih radova Pleimama kušali su autori i kod humane bruceloze kombinaciju aureomicina i streptomicina. Kod 25 bolesnika is bakteriološki (kultura) dokazanom brucelozom uzrokovanom raznim sojevima brucela (Br. melitensis, Br. abortus Bang, Br. Suis) primijenili su autori spomenutu kombinaciju antibiotika i postigli jednako dobre rezultate koiđ svih sojeva brucela. Uz to su autori liječili još 10 slučajeva klinički jasne bruceloze, gdje uzročnik nije bio izoliran pa su i ovdje rezultati bili jednako dobri. Kod četvorice pacijenata iz prve grupe radilo se o lokaliziranom procesu uzrokovanom, brucelom (spondilitis, apsces, komplikacije sa strane pluća, limfne žlijezde). Aureomicin i streptomicin su bili davani istovremeno. Kod bolesnika s akutnim oboljenjem davan je aureomicin svakih 6 sati po 750 mg. per os i streptomicin 2 puta dnevno po 1 gr. intraimuskularno kroz dana. Kod kroničnih slučajeva s lokaliziranim procesom apliciran je aureomicin u istoj dozaži kroz 28 dana., a istovremeno je davan i streptomicin 2 puta dnevno po 0,5gr. Pri ovom doziranju streptomicina nije bilo znakova neurotoksiciteta sa strane akustikusa. Rezultati postignuti ovom metodom liječenja bolji su nego rezultati postignuti bilo kojom drugom metodom. Pacijenti su dosada pod kontrolom od 3 19 mjeseci i samo kod jednog pacijenta se javio simptomatski recidiv bez pozitivnog bakteriološkog nalaza. Ponovno liječenje nije bilo potrebno ni kod jodnog pacijenta. Autori ne smatraju da je ova metoda liječenja specifična, aili je daleko bolja od svake druge dosadašnje metode. K tome kod ove metode nema toksičnih pojava koje su opažene kod1prijašnjih metoda liječenja. J. Fališevac v John O. Forfar, Kenneth R. Keay, Ja mes Thomson: Akutni opstrukcioni laringotraheitis i laringotraheobronhitis Prikaz jedne epidemije. (Acute Obstructive Laryngotracheitis and Laryngotracheobronchitis Report of an Outbreak). Lancet 1:4, , Autori prikazuju epidemiju akutnog, nedifteričnog, opstrukcionog laringotraheitisa i laringotraheobronhi tisa, koja se javila u Dundeeu. u Škotskoj. Iako se 0 ovom oboljenju u Americi mnogo pisalo zadnjih 50 godina, u Vel. Britaniji ima vrlo malo podataka o ovom problemu, a ova epidemija u D undeeu je ujedno i prva opisana epidemija toga oboljenja u Velikoj Britaniji. U članku se najprije raspravlja o tenrinologiji, zatim se opisuje sama epidemija s njenom kliničkom slikom 1 tokom, te terapijom bolesnika i obdukcioni.ni nalazima. Iza toga se prikazuje nekoliko ilustrativnih slučajeva, a u diskusiji se sistematski raspravlja o etio logij i, epidemiologiji, kliničkoj slici, dijagnozi, terapiji, letalitetu i patologiji ovog oboljenja, koji ni kod nas nije rijetko, a manje je poznato. Pojam»akutni opstrukcioni laaingotraheobronhitis«upotrebljavaju neki autori u šireni smislu i svrstavanju pod njega i slučajeve spazmodičnog krupa, diok drugi rezerviraju ovaj pojam samo na teške slučajeve, kod kojih je potrebno instrumentalno olakšanje disanja. Isto tako se miješaju pojmovi opstrukcioni laršngitis, laringotraheitis i laringotraheobronhitis i klinički ih je teško odijeliti. Autori rezerviraju pojam opstrukcioni laringoiraheobronhitis za slučajeve, kod kojih uz akutni opstrukcioni laringotraheitis postoje još i auskultatorni i drugi znakovi bronhitisa. U roku od 3 mjeseca (Vi I XI god1.) primljeno je na 2 dječja odjela iz grada Dundeea ( stanovnika) 22 djece sa akutnim opsfrukcionim laringo traiheitisom i laringotraheobronhitisom. Dob se kretala između 4 mjeseca i 9 godina, a po spolu je bilo 68% muških i 32% ženskih. Kod svih pacijenata je postojala akutna laringealna stenoza, a i kod ostalog pučanstva, i kod djece i kod odraslih, bilo je mnogo slučajeva akutnog laringitisa i laringotraheitisa bez znatnijih znakova stenoze. Odrasli su se često tužili samo na smetnje sa strane ždrijela, a sluznica farinksa je bila gramnlinana i crvena. Kod mnogih pacijenata se razvio septični tonzilitis. Od 22 bolesnika kod 13 se radilo o akutnom opstruk cionom laringotraheitisu, a kod 9 o akutnom opstrukci OiUom laringotraheobroinhitisu. Autori su klasificirali slučajeve kao teške (9), umjerene (7) i lake (6). Klinička slika: Kod svih su pacijenata respiratorne teškoće nastale naglo, obično bez ranijih drugih simptoma, a uz to se općenito pojavio i krupozni kašalj. Kod pregleda su dominirale respiratorne tegobe i prostraeija. Djeca su se borila za dah; inspirator.ni i ekspiratorni stridor je bio težak, a kod mnogih pacijenata je postojao nemir, stalno mijenjanje položaja, tjeskoba u licu u vezi s ainoksijom. Nesanica je bila izrazita. Obično su postojala uvlačenja interkostalnih prostora epigastrija i juiguluma. Teški pacijenti su bili više sivoblijedi nego cijanotični, i ovaj se izgled nije popravljao traheotomijom. Uz to je postojala i teška toksemij.a koja je vodila đ:o prostracije i iscrpljenosti i koja je bila bez veze s asfilksijom. Temperatura je bila povišena, disanje (28 60/1 ) i puls ubrzani. Kod bolesnika gdje je vršena laringoskopija, nađena je upala i edem laringsa. Iza ovog akta stanje se znatno pogoršavalo pa su autori kasnije, obzirom da se radilo o epidemiji, odustali od ove pretrage. Poinelkad su nađeni znalkovi bronhitisa i bronh opneumonije. Broj leukocita je vrlo varirao i bio bez veze s težinom i trajanjem bolesti. 334

37 Iz razmaza iz ždrijela i nekad iz laringsa izolirani su razni mikroorganizmi, od kojih ni jedan nije bio dominantan. Samo kod jednog pacijenta je iz laringsa izoliran nz ostale bakterije i C. đ iphtheriae, no tu se vjerojatno radilo o kliconoši, koji je obolio od akutnog nedifteričnog larimgotracheitisa. T o k bolesti je bio kratak. Kod 4 letalna slučaja smrt je nastupila u roku od 10 sati do 3 dana. a ostali slučajevi su ozdravili u roku od tjedan dana. Terapija je uglavnom bila: vlažan zrak, davanje tekućine, kisik, kemoterapeutiöna i antibiotična sredstva te pokušaj da se instrumentalnim putem kod 3 bolesnika odstrani zapreka u disanju. Aplikaciju kisika pomoću maske ili šatora bolesnici su podnosili loše, pa se moralo od nje odustati. Od kemoterapeutskih i anti biotičnih sredstava primjenjivan je sulfatiazol, sulfa mezatin, penicilin, aureomicin i kloramfenikol. Kod 2 pacijenta je učinjena traheotomija, a kod jednog intuibacija, no sva trojica su umrli. Patološkoan atomski nalaz. Obdukcija je izvršena kod 4 od 5 umrlih. Makroskopski je bila izražena upala i edem laringsa, koji su se pružali dolje do bronha, a gore do tonzila. Larinks je bio manje ili više sužen. Pluća su bila manje ili više zahvaćena, pokazujući znakove bazalne staze, brom ho pneumonije ili žarišta atelektaza. Miokard je bio blijed i mlohav. Mikroskopski je postojao edem, hipere raija, nestanak epitela i celularna infiltracija naročito u laringsu, ali i u troheji i bronhima. Pluća su pružala sliku aspiracione pneumonije. Diskusija: Etiologija. Novija istraživanja govore za to da je uzrok akutnog laringotraheobron h itisa virus, a da razne bakterija (streptokok, stafilokok, H. influenzae) koje su razni autori opisali kao uzrok ovog oboljenja dolaze sekundarno na upaljenu sluznicu. Pomišlja se na virus influenzae kao uzročnika, no virus koji je uzročnik akutnog laringotra heobronhitisa kod živadi i koji raste na pilećem embrionu, ponaša se drugačije nego virus influence. Učestalost bolesti. Malena djeca naginju na teže forme očito radi užeg laringsa. Općenito obo ljevaju češće muška, nego ženska djeca. Klinička slika, se poklapala sa slikom koju opisuju Američani, jedino je bilo manje komplikacija i često je nastupala kriza iza 2472 sata, a tok bolesti je bio općenito kratak. Kod letalnih slučajeva smrt je nastupila uslijed toksemije (toksični miokarditis prema Saphiru). a ne uslijed opstrukcije. Dijagnoza: Nagli početak bolesti s karakterističnim simptomima, povišenje temperature i epide mični nastup činili su dijagnozu lakom. Diferencijalno dijagnostički treba ovo oboljenje razlikovati od difterije, cpstrukcionog laringitisa kod eksantematičnih oboljenja, od laringitis striduloze, retrofaringealnog apscesa, eventualno strainog tijela u laringsi i bronho pneumon ije. Kod laringealne difterije je redosljed simptoma: kašalj promuklost đispneja, a kod me difterionog akutnog larmgotraheobronhitisa kašalj đispnejapromuklost. Terapija: Općenito se svi slažu da je pacijentima potreban vlažan zrak. mnogo tekućine, kisik i t. d. Dok jedni predlažu traheotomiju kod respiratornih tegoba, drugi preporučuju intubaciju, jer iza traheo tomije sekret postaje suh i žilav pa će se odlaganjem traheotomije spriječiti ponekad smrt bolesnika. Stoga su se autori «ustezali od traheotomije. Iako je pitanje etiologije još neriješeno, ipak se općenito priznaje, da siu naročito noviji antibiotici sa svojim širokim spektrom djelovanja znatno poboljšali prognozu. J. Fališevac Skupni referat o antibioticima. Festival Symposium on Antibiotics. Brit. med. J. 4719, , Pod predsjedanjem Sir A. Fleminga održalo je Britansko liječničko društvo d Kr. društvo za medicinu sjednicu, na kojoj su podneseni izvještaji o novini iskustvima s antibioticima. Glavni je sadržaj ovaj: Svjetska produkcija penicilina iznosi sada oko 200 tona godišnje. Od početka proizvodnje iskorišćivanje je povećano otprilike deseto.rostruko. Danas je poznato ako 23 speciesa Penicilinima i oko 9 vrsta aspergila. koji proizvode tvari slične penicilinu. Među njima, međutim, do danas nije nađena ni jedna supstancija, koja bi mogla nadomjestiti penicilin. Osim toga ima ako Basiđiomieeta, koje sve proizvode antibiotične supstancije. Dugo čišćenje tih supstancija dovelo je do neželjenih rezultata. Već god izoliran je na pr. Milkrococcin, koji je djelotvoran protiv streptotoka još u razređenju 1 : 30 miliona i koji je pripravljen u kristaličnom obliku. Pokazalo se međutim, slieno kao i kod bacitracina, da je to oipasan bubrežni otrov. Kristalieno stanje nije uostalom nikakva garancija za čistoću; već više puta je dokazano, da kristalični pripravljeni antibiotici predstavljaju smjesu raznih supstancija. Jedan od najvećih problema je rezistencija koju stiču mnogi mikrobi. Nije neophodno nužno, da se pritom pojavi prava genetska promjena, budući da je poznato kod mekih gli zomiceta direktno prenošenje stečenih svojstava. Navika pneumokoka na penicilin malo je izražena, a kod hemolitičkog streptotoka nema je uopće. Nasuprot tome mogu se gomofcoki brzo naviknuti na koncentraciju penicilina, koja je 1000 puta veća od prvobitne, a meningokoki, štoviše, navikavaju se na koncentraciju, koja je čak K miliona veća od prvobitne. Koid staphylococcusa aureusa dokazano je, da sojevi rezistentni prema penicilinu predstavljaju većinom već selekciju. Nažalost mora se očekivati, da će se s vremenom velik broj uzročnika bolesti sastojati iz takvih rezistentnih sojeva i da će prema tome terapija penicilinom imati sve manje uspjeha. To isto vrijedi i za streptomicin. Skoro svi bacili tuberkuloze razvijaju rezistenciju prema streptomicinu otprilike nakon 20 generacija, pa će s vremenom i đjelotvornost te terapije postajati slabija. Protiv sifilisa pokazao se penicilin kao izvanredno sredstvo. Tu nisu opaženi znakovi rezistencije spiro hete. Pokazalo se na pokusnim životinjama, koji su započeti još god., da kombinacija penicilina s arsenom i bizmutom ne daje bolje rezultate od čiste kure penicilinom. Autor drži, da bi arsensku terapiju sifilisa trebalo uopće napustiti. A. V. S. Seze et al.: Indikacije, rezultati i nezgode od cortisona i A CT i ureumatologiji; iskustva kod 112 slučajeva. Indications, resultats, accidents de la cortisone et de l ACTH en rhnimatologie d aptes une experience portaint sur 112 cas. Sem. Hop. Par. 27, 53/ Autori su liječili 8 slučajeva akutnog reumatizma zglobova, 1 slučaj periarteri tis nodosa, 63 slučaja polyarthritis chronica evolutiva, 5 slučajeva sub.akut noig artitisa, 14 slučajeva spondylarthrosis lamkylo poetica, 5 slučajeva arthritis urica, 7 slučajeva peri atritisa ramena, 4 slučaja artroze s upalnom atakom i 5 slučajeva išijasa, cervikobrahijalnih ili cervikookci pitalnih korijenskih bolova i lumbaga. Akutni reumatizam zglobova: Svi su slučajevi izliječeni s ACTH. Stoga autori misle, da je ACTH danas najbolji lijek kod te bolesti. 335

38 Polyarthritis chronica evolutiva: ACTH i cortison djelovali su kod svih slučajeva na upalne ipojave i to djelovanje bilo je bolje od i jednog drugoga medikamenta. Ali čim se liječenje prekine dolazi kod većine slučajeva do recidiva i to do teškog recidiva, koji je uvijek nepovoljno djelovao na psihu bolesnikovu. Da bi izbjegli recidive, autori su pokušali nakon početne udarne terapije da održe uspjeh pomoću manjih doza, koje upravo dostaju za tu svrhu. To im je međutim uspjelo samo kod lakših slučajeva. Autori drže, da je cortison dragocjeno pomoćno sredstvo kod kirurškog liječenja ankiloza i deformacija kao i kod ortopedskih zahvata. Subakutni artritisi. Odmah postignuti rezultati bili su gotovo uvijek dobri, kasniji kod poli artritisa povoljni, kod monoatritisa manje dobri. Spondylarthrosis ankylo poet lica: Dobar rezultat, ali bez trajnog uspjeha. Arthritis urica: Izvrstan rezultat u, napadajima, loši rezultati kod kronične tofične podagre. Druge afekcije: Autori ističu izvrstan rezultat liječenja cortisonom ili ACTH kod nekih reumatičnih afekcija, koje se a priori ne bi mogle ubrajati u indikacije tih hormona. Artroze koljena, periarteritis ramena, naročito ako se počne liječenje odmah nakon početka, lumbago, obični lišijas i cervikobrahijalni korijenski bolovi u njihovoj majbolnijoj faizi, gdje su upalne pojave glavni uzrok bolnosti. A. V. OFTALMOLOGIJA A. C. Woods: Sadašnje stanje A.C.T.B. i Corti sona u kliničkoj oftalmologiji. (The present status of ACTH and Cortisone in chlinical ophtalmology). Amer. Journ. o f Ophth Autor misli, da ACTH i Cortison efektno stišavaju eksudativnu i inflamatornu fazu kod očnih upala, a da ne sprečavaju reakciju između antigena i antitijela u organizmu. Najjače simptomatsko djelovanje na stišavanje akutne upale postoji kod akutnog iritisa, skleritisa, alergičnih reakcija oka, centralnog seroznog horioiditisa i intersticijalnog keratitisa prije nastupa nekrofičnih promjena u tkivu rožnice. Kod granuloma toznih forma očnih upala, horioidealnih eksudata, simpatične oftalmije, tuberkuloznog uveitisa i viru snih infekcija oka ACTH i Cortison djeluju simpto matski samo na stišavanje popratnog edema, vanjske inflamacije oka i eksudacije u staklovinu, a ne djeluju na salm upalni gramulomatozni proces. Refra.kterni prema liječenju bili su oni slučajevi, gdje nije bilo sniženja broja eosinophila u krvnome optoku. Terapija s A CTLI i Cortisonom je simptomatska i ne može spriječiti razvoj recidiva upale oka. Pomoću ACTH i Cortisana može se utjecati i na sekundarni glaukom, ako je uvjetovan aktivnim ciklitisom. Kod onih slučajeva, gdje je došlo do mehaničke opstrukcije komornog kuta inflamatornim talogom stanica ili prednjom perifernom sinehijom, ACTH i Cortison nemaju djelovanja ma sekundarni glaukom. Kod upale vidnog živca na bazi infekcije, sifilisa i virusne infekcije pa renteralina aplikacija ACTH i Cortisona djeluje povoljno, ali tamo gdje je optički neuritis i atrophlja posljedica procesa demijelinizacije živčanih niti nema ACTH i Cortison efekta. Na svježe slučajeve i intersticijalne u.pale rožnice djeluje lokalna aplikacija Cortisona povoljno na stišavanje inflamatorne reakcije rožnice, ali kad se počne razvijati nekrobiotični proces u tkivu s ACTH i Cortisonom kombinirati u ovom slučaju sa onda nema terapeutskog efekta. Stoga se mora terapija specifičnom antiluetičnom terapijom. Kod zamućenja i vaskularizacije transplantata rožnice nakon kerato plastike lokalna aplikacija Cortisona djeluje povoljno na razbistrenje transplantata smanjenjem edema tkiva i sprečavanjem vaskularizacije. Djelotvornost ACTH i Cortisona je dvojbena kod Coatsove upale mrežnice i Ealesovog periflebitisa mrežnice kao i kod di.jabetične retimopatije, gdje je parenteralma aplikacija zapravo kontraindic irana zbog podražaja glukogeneze razaranjem glikogena i stvaranjem ugljikohidrata iz proteina. U slučajevima malignog tireotoksičnog egzoftalmusa povoljno djeluje ma hemozu spojnice i spojmičnu infla maciju, ali nema terapeutskog efekta na sam egzo ftalmus. Kod retroleintalne fibroplazije ili pseudoglioma djelovanje je dvojbeno. Kod degenerativnih oboljenja oka kao kod epitelijalnih i endotelijalnih distrofija rožnice, bulozmog keratitisa, pojasaste degeneracije rožnice, juvenilne i senilne degeneracije makule nema terapeutskog efekta. Kod pigmentne degeneracije mrežnice mogao bi se očekivati stanoviti efekt od melanoforičnog hormona hipofize sadržanog u ACTH. U pogledu terapeutske tehnike kod bolesti prednjeg očnog segmenta, autor preporučuje pretežno lokalnu upotrebu Cortisona, a kod bolesti stražnjeg očnog segmenta autor preporučuje parenterailmu aplikaciju ACTH i Cortisona. U tim slučajevima je djelovanje ACTH ptomptnije od Cortisona. Lokalna aplikacija ACTH je bez terapeutskog učinka, jer ACTH djeluje putem stumilacije kore nadbubrežne žlijezde. ACTH se daje perenteralno u obliku intramuskularnih injekcija. Početna dnevna doza je mg. pro die razdijeljena u 2 5 injekcije. Ako ova dnevna doza nema efekta povisuje se na 180 do 240 mg. per diem, dok se ne postigne pad eozinofila u krvi. Nakon 2 3 dama s nizu je se na 80 mg. 60 mg. 40 mg. per diem i konačno 25 mg. per diem, šio se daje još nekoliko dana nakon sistiranja upale. Ako ACTH nema efekta prelazi se na Cortison. Prvi dan 300 mg., drugi dan 200 mg., treći dan 100 mg. parenteralno, pa onda dalje 50 ICO mg. dnevno kroz dana ili svaki drugi dan uz kontrolu eozinofila u krvi, krvnog šećera i klorida u krvi. Lokalno se upotrebljava Cortison u obliku svježih kapljica: 1 ccm originalne Cortison emulzije Merdk ä 25 mg. + 4 ccm fiziološke otopine. Ukapava se svako pola do 1 sat. Trajnost kapljica 24 do 48 sati Najnoviji preparat Cortisona od1firme Merck s fosfatnom pufer otopinom i 1 : alkomminium hidrokloridom ne draži oko i može se ukapavati u originalnoj otopini, gdje imade 25 mg. Cortisona na 1 ccm. Lokalno se može aplicirati i C ortisonočna mast 5 mg. 1 (gr. 10 mg) (1 gr. 25 mg) 1 g.r. Subko njunktivalno daje se Cortison nakon anestezije spojnice s 0,5% tetralcainehidrokloi idom (pantocainom), i to 0,2 0,4 ccm originalne suspenzije koja sadrži 25 m g./l ccm. u intervalima od satai Ove injekcije najbolje djeluju kod akutnog iritisa. U đksuđativnoj fazi tuberkulozne upale organizma autor smatra, da ACTH i Cortison mogu biti i kon trainđicirani, jer je Lurie eksperimentalno našao kod životinja povećanje broja tuberkla u plućima s povećanjem broja tuberkuloznih bacila nakon aplikacije ovih 1jekova. Tako bi ACTH i Cortison sprečavanjem bujanja obrambenog fibroznog tkiva pomagali disemi naciju tuberkuloznih bacila u organizmu. Dr. Z. Paoišić OTORINOL ARINGOLOGIJA R. C. Ferrari: O mehanizmu ezofagealne fona cije iza laringektomije. (Soibre el mecanismo de la fo nacion esofagica despues de la laringectomia). Com municacion a la Academia Argentina de C irurgia, se sion del 3 de septiembre de Ezofagealna fonacija je najbolja mogućnost govora iza laringektomije. Njena efikasnost zavisi od uloženog 336

39 napora, od sposobnosti kontinuiranog i dovoljno Intenzivnog govora kroz izvjestan period izvršenog bez napora te karakterističnog ritma, tona i boje. No, da bi se ona ostvarila u što savršenijem obliku, nužno je poznavati nove anatomskofiziološke uvjete, nastale iza laringektomije, te mehanizam ezofagealne fonacije. Autor iznosi neke momente tog mehanizma, interesantne i za liječnike i za fonijatre. Radiološka ispitivanja su pokazala da je kod ezo fagealne fonacije, uslijed deglutinacije zraka, ezofagus dilatiran daleko jače nego u normalnim slučajevima. I radiografije (uzete u horizontalnoj poziciji), kao i endoslkopske opservacije slažu se u slijedećem: dimenzije ezofagusa su transveralno povećane, mukoza je normalnog izgleda, doik su nabori dublji kao da su otečeni. Respiratorna gibanja prenose se na stijenku ezofagusa, te se može vidjeti naizmjenično povećanje i smanjenje amplitude u šupljini ezofagusa. U mehanizmu fonacije od primarne je važnosti ulaz u ezofagus koji obavlja dvostruku funkciju: sfinktera i, vi bratornog elementa. Sfinikter omogućuje uvođenje deglutiniranog zraka u ezofagus. Kod toga krikofarin gealni mišić, po mišljenju većine autora, ima veliku ulogu. Mogućnost vibriranja data je pak, zahvaljujući dvama mu,kožnim naborima koji imponiraju kao prave chordae vocales producirajući u času fonacije primarni ton. Ti nabori gube kod formiranja svoj običajni izgled krupnih transverzalnih koluta, te nalikuju na mutno zadebljale chordae vocales koje idu u krivoj liniji od naprijed prema natrag i od medijalne linije prema van. U stražnjem dijelu su razdvojene kao i glasnice; inače nisu simetrične, različitih su dimenzija i njihova prednja tačka spajanja nije u medijalnoj liniji; u nekim slučajevima ti nabori su u istoj horizontalnoj ravnini, a često su horizontalni, ali superpo nirani ukrštavajući se sprijeda. Kod ezofagoskopije u času pokušaja foniranja izvršuju se pokreti abdukcije za vrijeme inspiracije i addukcije u času bezuspješne emisije glasa. Pacijent mora znati koordinirati respiratorne i fo natome pokrete što je od velike važnosti za ezofa gealnu fonaciju. Ona se može podijeliti u 2 faze: u prvoj se vrši energična deglutinacija koja se poklapa sa inspiracijom. U tom času je ezofagus pod negativnim intratorakalnim pritiskom. U drugoj fazi izbacivanje zralka iz ezofagusa vrši se za vrijeme expira cije i uz njenu pomoć. Smanjenjem torakalnog volumena smanjuje se uz volumen pluća i volumen ezofagusa. Na temelju vlastitog iskustva, autor ne daje nikakvo značenje infralhioidnim mišićima u mehanizmu fonacije. M. Mitrooić ( p r i k a z i k n j i g a ) G. H. Giles: The Practice of Orthoptics. 2 izd Naklada: Ham mondlondon 407 str. 67. slika. Autor knjige je stariji glavni refrakcionist, ortop tist i,pred!avač refrakcionog hospitala u Londonu. Sama knjiga je suvremeni priručnik praktične ortoptike, kalko se vrši u angloam eričkoj oftalmologiji, gdje je ortoptika postigla savršenstvo i najbolje rezultate u ortoptičkom liječenju škiljavosti s uspostavljanjem binokulamoga vida. Knjiga je vrlo instruktivno i pregledno pisana, a dijeli se u dva dijela. I. dio sadrži uvod u praksu ortoptike sa X i poglavlja, a i. dio kliničku praksu ortoptike s XI poglavlja i V dodataka. Autor najprije iznosi historiju ortoptike, koja počinje s Georgom Bartischom, koji je prije 350 godina u svojoj knjizi»ophthalimodouleia«opisao prvu masku za liječenje škiljavosti ispravljanjem pogledh. Naročito se ortoptičkim liječenjem škiljavosti bavi francuska i engleska oftalmološka škola, koje su postigle zamjetne rezultate. Autor zatim iznosi veoma precizno rutinsko ispitivanje refrakcije binokularnog vida s korekcijom anomalija refrakcije, ravnoteže i funkcije očnih mišića, koji igraju naročitu ulogu kod postanka škiljavosti. Osobito opisuje metode za ispitivanje pozitivne i negativne snage fuzije i ravnoteže očnih mišića, te točno razlučuje povoljne slučajeve za ortoptičko vježbanje od nepovoljnih slučajeva kao i kombinaciju operativnog i ortoptičkog liječenja škiljavosti. Autor obrazlaže teoretski i praktički postizavanje binoku larnoga vida kod škiljenja vježbanjem simultanoga vida boje i oblika na oba oka uz postizavanje bino kularno g simultanog makularnog vida s korekcijom embliopije i neutralizirajuće aree slabovidinog škiljavog oka. Konačno raspravlja o restauraciji funkcije fuzije na oba oka s razvojem stereoskopskog vida i stabiliziranjem binokularnog vida uz nestanak same pojave škiljenja. Podrobno je opisana dijagnostička i te rapeutska upotreba RemySeparatora, PigeoinCanton netovog s tereoskopa, ispitivanje i vježbanje mentalnog efekta autokorekcije položaja škiljavog oka vlastitim duševnim snagama u smislu produkcije voljnih impulsa za korekciju položaja škiljavog oka. Nakon toga autor detaljno opisuje pretraživanje pojave latentnog škiljenja ili heteroforije s mogućnošću njezina liječenja pomoću ortoptičkih vježbi. Osobitu pažnju posvećuje selekciji slučajeva za ovo vježbanje i obrazlaže metode pretrage i mjerenja fuzionalne rezerve očiju pomoću varijabilne prizme i varijabilnog priz matskog stereoskopa. Konačno se bavi psihološkim momentima, koji su od naročite važnosti kod ortoptičkog vježbanja. U i. djelu knjige govori se opširno o kliničkoj primjeni i izvođenju ortoptičkih vježbi. Vježbe treba započinjati poslije 4 godine života, kada djeca postaju pažljiva i psihički shvaćaju vježbe koje trebaju izvoditi. Kod osoba mladenačke i srednje dobi obično je potrebno oko mjeseci stalnog sistematskog vježbanja za postignuće binokularnog vida, stabilizacije tendencije fuzije i uspostavljanje stereoskopskog viđa. Najprije treba izvježbati postignuće simultanog vida malih obojenih ploština na oba oka, a zatim simultani vid forme na oba oka. Nakon toga se Stereoskop skim vježbanjem razvija funkcija fuzije i povećava amplituda fuzije slika na oba oka. Konačno se vježba ste reoskopski vid i stabilizira binokularni vid. U svrhu ortoptičkog vježbanja potanko je opisana upotreba RemySeparatora, PigeonCaintonnetovog stereoskopa, ručnog diploskopa, Javalovog roštilja, PriestlySm it hovog štapića, Holmesovog stereoskopa, varijabilnog prizmatskog stereoskopa kao i upotrebu stereoskop skih karata po Wellsu, Heggsu, Sattleru i Swann Colenu, te upotrebu okluzione komore kod male djece. Konačno autor detaljno opisuje upotrebu modernih aparata za dijagnozu i vježbanje stereoskopskog vida kao što su cheiroskop,po liječnici Madđok i sinopto for i sinoptiskop po liječnicama Pugh i Cass, te opto for po SharpCravvfordu. Za dijagnozu i vježbanje stereoskopskog viri a preporučuje autor i svoj jednostavni model sa 3 igle, koje se mogu međusobno po 337

40 micati. Nadalje autor opširno tumači preskripciju pri zama kod škiljenja kao i njihovu upotrebu u o rt optičkoj terapiji. Osobito ističe potrebu i uvođenje ertop tičkog vježbanja kod kandidata zračne i pomorske navigacije, što je Royal Air Force i proveo. Konačno autor iznosi statističke podatke uspjeha ortoptičkog vježbanja na refrakcionoj bolnici u Londonu. Kod 60.97% si. škiljenja podesnih za ortoptioko vježbanje postignuto je apsolutno smanjenje kuta škiljenja, a kod 39,03% postalo je škiljenje stacionarno. Kod nepodesnih slučajeva stupanj škiljenja nakon ortoptičkog vježbanja smanjio se kod 27,27% slučajeva, a stacionaran je ostao kod 72,73% slučajeva. Od sveukupnog broja škiljenja pronađeno je da je 65,52%) bilo podesno za ortopticku terapiju i povoljno je na tu terapiju reagiralo oko 82% ovih slučajeva, dok se kod 10%) slučajeva moraloosim ortoptičkih vježbi provesti operativna terapija škiljenja, da se postigne uspjeh. Ostali slučajevi su bili refrakterni. Knjiga je dokumentirana s prikazima povijesti bolesti liječenih slučajeva, tabelama i slikama, a pisama je pregledno, te služi kao odličan priručnik za izobrazbu i praktičku primjenu ortoptike u oftalmologiji. Z. Pavišić ( v i j e s t i ) I D r. V LADIM IR F R A N K O V IĆ Posljednji ispraćaj dr. Vladimira Fraukovića najbolje je pokazao, koliko tu ga voljeli i poštivali njegovi prijatelji, suradnici, znanci i bolesnici. Jedva će se naći koji pretpostavljeni, koji bi uživao tolike simpatije i privrženost svojih brojnih službenika. Bio jc dobar bio je čovjek. Rođen je god u Kozimšćaku (kraj Dugog Sela). Svršio medicinske studije god u Zagrebu. Odabiavši dermatološku struku dolazi god na đerniatovenerološku kliniku u Zagrebu,, a zatim odlazi na dermatološku kliniku Karlovog sveučilišta u Pragu. Po povratku u Zagreb postaje god asistent dermatološke klinike, gdje radi 12 godina. Publicirao je 17 znanstvenih radnji, većinom iz serološke struke, neke od njih i u vanjskim časopisima. God postaje šef novoosnovane serodijagnostičke stanice_ na istoj klinici. Zamjenjuje odsutnog šefa klinike u njegovim funkcijama, što dokazuje ugled i povjerenje, koje je uživao. Sudjelovao je aktivno na mnogim sastancima Hrvatskog damnatološkog društva, Zbora liječnika, kao i na brojnim dermatološkim kongresima. Surađivao je također pri usavršavanju liječnika iz područja dermatologije. Već na dermatološkoj klinici mnogo se bavio upravnim i organizacionim poslovima, surađivao je kod uređenja klinike itd. Njegova organizaciona i društvena djelatnost jednako se očitovala u radu Zbora Liječnika, u kome je vršio dužnost odbornika, zatim u osnivanju liječničke štedne zadruge, a napose u radu u Liječničkoj Komori, gdje je djelovao kao tajnik. Ta njegova organizaciona sposobnost navela ga je, da se prebaci u orgainizacionoadministrativnu službu medicine. Tako postaje god direktor bolnice na sv. Duhu (sada dr. Kajfeša), a direktor bolnice za duševne bolesti u Vrapcu. God preuzima na sebe teško breme: upravu i organizaciju termalnih lječilišta Hrvatske. Zanemarena balneološka struka dobiva u dr. Frankoviću svog vatrenog branioca, propagatora i organizatora. Njegova težnja oko unapređivanja naših termalnih lječilišta pokazala je lijepe rezultate i u pogledu uređenja termalnih lječilišta, kao i u pogledu usavršavanja personala lječilišta. Životno njegovo djelo jest osnivanje balneoklimat skog instituta godine u Zagrebu (Demetrova ul. 18.), kao institucije Ministarstva narodnog zdravlja NR Hrvatske. Time je udario temelje znanstvenog proučavanja termalnih vrela, tog velikog narodnog bogatstva Hrvatske, kao i naše osebujne i raznolike klime. Po svojoj temeljnoj stručnosti dermatolog ostaje vjeran proučavanju faktara koji su važni za život i zdravlje čovjeka i to onih faktora, koji djeluju putem kože, ioig važnog čovječjeg organa. Istodobno organizira u sklopu svog novog Instituta i Centar za balneo i klimatoterapiju. Time je preuzeo golem i naporan posao organizacije i nadzora nad bolesnicima, koji su upućivani iz cijele države u termalna i klimatska lječilišta Hrvatske. Funkcije, koje je na se preuzeo tražile su težak i neprekidan rad. Prošle se godine ozbiljno razbolio, te se morao podvrći duljem liječenju. Po svom prividnom ozdravljenju on nastavlja rad s istim poletom. Prelaskom na balneoklimatologiju surađivao je kod osnivanja sekcije Zbora liječnika Hrvatske za reu matolegiju, balnoomimatoloig iju i fizikalnu medicinu. Vrši dužnost potpredsjednika te sekcije od njezina osnivanja. Jednaku funkciju vršio je u stručnom odboru za balneoklimatologiju Saveza lekarskih društava Jugoslavije. Sudjeluje na raznim sastancima kao predavač iz balneoklimatologije. Ove godine došao je za njega još jedan nov i važan zadatak. Radi se o organizaciji internacionalnog kongresa za talasoterapiju, koji se ima održati u Jugoslaviji i to u Dubrovniku. Umjesto da nastupi svoje bolovanje, odnosno svoj redoviti godišnji odmor, on putuje početkom listopada ove godine kroz cijelu Hrvatsku rivijeru sve do Crne Gore. Svrha toga puta bila je, da se pronađu klimatska mjesta, u kojima ć? se vršiti istraživanja jadranske klime, a u vezi s internacionalnim kongresom. Taj naporan put, bio je, čini se, zadnji udarac njegovom oštećenom srcu. Za vrijeme toga puta sreli smo se i to posljednji put u starodrevnoj hrvatskoj prijestolnici Ninu. Oduševio 93 jedinstvenim klimatskim položajem Nina sa gorostasnim Velebitom u pozadini, kao i obiljem ljekovitog morskog mulja. S puno optimizma, koji je pri radu uvijek pokazivao, govorio je o svojoj namjeri, da se Nin osposobi što prije kao klimatsko i morsko lječilište. Međutim, nekoliko dana iza toga 22. X na putu u zavod iznenadna snčana ataka prekida nit života iskrenog i nesebičnog kolege, vrijednog i dbaigog čovjeka, čiji će se.nestanak još dugo i dugo među nama osjećati. Drago Čop LIJEČNIČKI VJESNIK dobivaju članovi Zbora liječnika Ilrvaiste besplatno. Rukopisi i svi dopisi šalju sc na: Uredništvo Vjesnika Zagreb. Š u b i ć e v a 9, telefon Članarina, pretplata i sve ostale novčane pošiljke šalju se Zboru liječnika Hrvatske, Zagreb, Šubićeva ul 9, odnosno na tekući račun kod Narodne banke FNRJ u Zagrebu broj Radi redovitog dostavljanja lista molimo da nam se odmah točno javi svaka promjena boravišta. Vlasnik i izdavač: Zbor liječnika Hrvatske u Zagrebu. Za uredništvo odgovara: :Dr. Pavao Tomašić, Zagreb, Posilovića. 3 Tisak Grafičkog zavoda Hrvatske, Zagr eb, Frankopanska 26.

41 LIJEČNIČKI VJESNIK THEJOURNALOFTHEMEDICALASSOCIATIONOFCROATIA ORGANEOFICIELDELASOC1ETEMEDICAREDECROATIE R X V U E M E N S U E L L E REDACTION ET ADMINISTRATION: ZAGREB, ŠUBIOEVA 9 PRIX DE L AnONNEMENT ftarif POSTAL I) : 8C0 DIN PAR AN, PHIX DU NUMERO 80 DIN L XXi I ANNEE ZAGREB, DECEMBRE 1951 No 12 Resumes Zusammenfassungen Summaries Orig. pag BASILAR IMPRESSION AND RELATED CERVICOOCCIPITAL ANOMALIES by Dr. V. Gvo zdanović and dr. S. Dogam A short historical summary of basilar imipression is given. Importance of congenital genesis in most cases of basilar impression and combination of this and other cervicoocoipital anomalies, are emphasized. Aetiologi cal possibilities of secondary basilar impression mentioned in the literature are enumerated. Xray diagnosis is described and importance of tomography of basioceiput in sagittal and frontal plane is emphasized. Mechainims which might be responsible for the symptoms are surveyed and clinical symptomatology of disease is summarized. Four own cases of basilar impression are reviewed: 1. A 2 0 y e a ro ld mechanic developed a syringomyel ia like syndrome. X r a y showed pronounced basilat impression and anomalies of cervical vertebrae and ribs in the sense of KlippelFeil s syndrome. Very good result was achieved b y operative therapy (siulbocaipital decompression and laminectomy with opening of dura). Severe pareses of his hands have disappeared almost altogether (pressure upon art. spinalis anterior?), while dissociated sensibility loss of syringomyelic type remained unchanged; 2. A student, 25years old, has been ill for 4 years. Neurological finding corresponds to somewhat atypical high cervical syndrome. X r a y showed basilar impression and deformity of the odontoid process. At the operation the A rnoldc hiari deformity and adhesive arachnoiditis in cisterna magna were found. Very slight improvement after operation. 3. A male labourer, 30 years old. developed during last 6 months a syndrome of high cervical compression. A well pronounced basilar impression and partial occi pitalisation of atlas was seen on X r a y pictures. The patient refused to be operated on. 4. A 2 5 y ea rold field labourer. Basilar impression of moderate intensity without clinical symptoms was discovered b y chance. Contrary to first three cases with congenital anomalies it is believed that here we are dealing with ricket sial malformation, because other ricketsial changes of the skeleton were present. (From the Institute of Radiology and N europsychiatric Clinic, Medical. Faculty, Zagreb) CASE OF SJOGREN S SYDROME by Orig. pag Prof. Dr. A. H a h n and Dr. S. Š a r i ć A rare case o f Sjogren s syndrome (insufficiency of salivary and lacrimal glands) is presented. Some theories on the etiology o f the disease are discussed. Vitamins C and B were given therapeutically without noticeable results. (From the Department od Medicine, Medical School University of Zagreb). Orig. pag OUR RESULTS IN TREATMENT OF TUBERCU LOUS MENINGITIS AND THE IMPORTANCE OF AN EARLY DIAGNOSIS by Dr. K. Pansin i, Dr. B. Pur e t ić, and Dr. I. Šve l The authors describe results achieved in the treatment of tuberculous meningitis, from May to May They succeded in healing perfectly 50% of cases. In order to achieve still better results, authors point out the importance of early diagnosis and early treatment respectively. They further describe early symptoms of tuberculous meningitis and suggest performnig an informative lumbal punction as soon as possible. (From the Child Clinic, Medical Faculty, Zagreb) REITER S DISEASE by Orig. pag Dr. Lj. Simunić and Dr. D. Šakić The authors, describe the clinical picture, patho logyy and treatment o f Reiter s syndrome. A case is described o f this rare disease in a woman, aged 40, who was taken acutely ill with conjunctivitis and fever, aind developed a few days later painful Shoulder and hip joints. After admission to the hospital urethritis was discovered, and thus the patient gave a complet picture of Reiter s syndrome with arthritis, urethritis, conjunctivitis, raised temperature and sedimentation rate of erythrocytes. In the urethral discharge some rod: shaped bacteria were described showing bipolar straining, similar to pasteurellas. C o njunctival pus on the other hand was found sterile

42 Conjunctivitis was successfully treated with penicillin drops, while changes and pain in the joints were best affected by aspirin and pyramidon. During three months of hospital treatment there was one Telapse, and patient was discharged with only minor discomfort in the shoulder joint, but with uncertainty regarding the future relapses, as is so often the case with Reiter s disease. (From the Internal and Eye Department, General Hospital Split.) Orig. pag URETHER ATHRETICUS CONGENITUS par Dr. J. Lukinović L auteur deerit le cas d une nullipare ägee de 43 ans ayant subi l abtlation de l uiretere droit. Cet uretere unique, presentait ä sa tenminaison une dilatation de la grandeur d une tete d emfant, et, dans sa partie craniale, il etait tortueux et aussi latge que le pouče. Sur le pyelon, amplement elargi, reposait un rein de forme normale, mjais de volume tres diminue. Ni en c o u t S d operation, ni par des recherches urologiques poste rieures on a pu consta ter la communication de cet uretere avec la vessie, ni, non plus 1 existence drun uretere accessoire ä terminaison normale. Un examen rapide du developpement embryologi que nous amene ä conclure que ces anomalies etaient d origine congenitale et qu il s agissait la d un cas extremement rare d atresie congenitale d un uretere unique dans sa partie termmative. L auterur pense done qu avant l operation on aurait pu dejä poser un diagnostic juste en precedent ä une analyse urologique complete. C est pourquoi, il reccom mande ces recherches prealalbles, et, tout partieuliere ment les cas de kystes interlgamenteux se develop paint jusqu au fond du bassin. Cette maniere de proceder permettrait d eviter, dans bien des cas, des erreners ide diagnostic et diminuerait les risques de blessuxes eventuelles de l uretere. (D e la departement ginecologique de l hospital Split). 340

43

44 PLIVA" TVORNICA LIJE K O V A ZAGREB PROIZVODI SULFACETAMID NATRIUM Sulfonamidski kemoterapeutik nam ijenjen s p e c i jalno oftalmološkoj praksi (kapi, masti i prašci za oko). Sulfacetamid Natrium je veom a lako topiv u vodi, p a ne postoji opasnost zam ući vanja kapljica i nadraživanja oka, p a makar se kapljice i nekoliko dana troše. Sulfacetamid Natrium treba potpuno d a zamijeni u oftalm o loškoj.praksi sulfadiazin natrium, koji radi slabe topivosti nije p od esan za tu svrhu. KONCENTRIRANA OKREPNA HRANA LAKOMALT sastavljena je iz sladn og ekstrakta, mlijeka, ja ja i kakaoa. Lakomalt je potpuna hrana, koja sadrži sve hranjive grupe, ugljikohidrate, bjelančevine, masti, mineralne soli i vitamine, te unosi u tijelo veliku hranjivu vrijednost u prijatnom i lako p robavljivom obliku. 2 3 žlicice Lakomalta uspu se u toplo (ne kipuće) mlijeko, d o d a se p o volji šećer i napitak je gotov. PI O N I R " T V O R N I C A F A R M A C E U T S K O D I J E T S K I H P R O I Z V O D A Z a g r e b, B o r o n g a j s k a c e s t a b r o j 48/a

Moje cijepljenje (vakcina) tvoja zaštita. protiv ospica i hripavca

Moje cijepljenje (vakcina) tvoja zaštita. protiv ospica i hripavca Moje cijepljenje (vakcina) tvoja zaštita protiv ospica i hripavca Ospice Savezni ured za zdravlje i liječnici roditeljima preporučuju cijepljenje protiv ospica kako bi zaštitili svoje novorođenče. Ospice

More information

Bactrim sirup doziranje

Bactrim sirup doziranje 23 апр 2016. Doziranje i uputstvo za upotrebu.. Bactrim (sirup i tablete) je antibiotik koji se koristi za lečenje infekcija koje izazivaju bakterije i drugi pluća,. not socialist metformin stinks thyroxine

More information

GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE T H E J O U R N A L O F TH E M E D IC A L A S S O C IA T IO N O F C R O A T IA. Mentalna higijena M.

GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE T H E J O U R N A L O F TH E M E D IC A L A S S O C IA T IO N O F C R O A T IA. Mentalna higijena M. GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE T H E J O U R N A L O F TH E M E D IC A L A S S O C IA T IO N O F C R O A T IA UVODNIK S A D R Ž A J Mentalna higijena M. Košiček 375 RADOVI Prilog epidemiologiji primarne

More information

CO C K T A I L M E N U

CO C K T A I L M E N U COCKTAIL MENU COCKTAIL MENU COCKTAILS M A R A S I TA C A I P I R I S I M A CC A I P I R O S I A Havan Rum 3 yo, Raspberry lime, Brown sugar, Apple liquer, Apple juice, Passoa Havana Rum 3 yo, Lime, Brown

More information

DEPRESIVNOST KOD DJECE I MLADIH

DEPRESIVNOST KOD DJECE I MLADIH SVEUČILIŠTE U ZAGREBU UČITELJSKI FAKULTET ODSJEK ZA ODGOJITELJSKI STUDIJ ANAMARIJA KOS ZAVRŠNI RAD DEPRESIVNOST KOD DJECE I MLADIH PETRINJA,RUJAN 2016. 1 SVEUČILIŠTE U ZAGREBU UČITELJSKI FAKULTET ODSJEK

More information

G O D. L X X V. ZAG REB, O ŽU JAK -TRA VAN J 1953 B R O J 3-4. O važnosti rane dijagnoze i ranog liječenja prirođenog iščašenja kuka

G O D. L X X V. ZAG REB, O ŽU JAK -TRA VAN J 1953 B R O J 3-4. O važnosti rane dijagnoze i ranog liječenja prirođenog iščašenja kuka LIJEČNIČKI VJESNIK G O D. L X X V. ZAG REB, O ŽU JAK -TRA VAN J 1953 B R O J 3-4 7z Ortopedske klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu (Predstojnik Prof. Dr. F. Grospić) O važnosti rane dijagnoze i ranog

More information

HRVATSKE KNJIŽNICE NA DRUŠTVENOJ MREŽI FACEBOOK CROATIAN LIBRARIES ON FACEBOOK

HRVATSKE KNJIŽNICE NA DRUŠTVENOJ MREŽI FACEBOOK CROATIAN LIBRARIES ON FACEBOOK HRVATSKE KNJIŽNICE NA DRUŠTVENOJ MREŽI FACEBOOK CROATIAN LIBRARIES ON FACEBOOK Ivana Pažur Vojvodić Knjižnica Instituta Ruđer Bošković, Zagreb ipazur@irb.hr Sažetak Web 2.0 donio je interaktivna sučelja

More information

Iskustva pacijenta nakon Guillain-Barré sindroma

Iskustva pacijenta nakon Guillain-Barré sindroma Završni rad br. 903/SS/2017 Iskustva pacijenta nakon Guillain-Barré sindroma Petra Plantak, 0195/336 Varaždin, rujan 2017. godine Odjel Sestrinstvo Završni rad br. 903/SS/2017 Iskustva pacijenta nakon

More information

LIJEČNIČKI VJESNIK G O D. L X V III. Z A G R E B. K O L O V O Z B R O J 7 i 8

LIJEČNIČKI VJESNIK G O D. L X V III. Z A G R E B. K O L O V O Z B R O J 7 i 8 LIJEČNIČKI VJESNIK G O D. L X V III. Z A G R E B. K O L O V O Z 1946. B R O J 7 i 8 iz Laboratorija za standardizaciju organoterapeutskih preparata»plive«, Savjetovališta za dijabetičare i II. Internog

More information

BOLESTI LIŠĆA JAGODE

BOLESTI LIŠĆA JAGODE Tihomir MILIČEVIĆ Agronomski fakultet Sveučilišta u Zagrebu e-mail: tmilicevic@agr.hr BOLESTI LIŠĆA JAGODE SAŽETAK Na jagodama je opisan veći broj bolesti kojima se simptomi javljaju ponajviše na lišću,

More information

Procjena sklonosti depresiji kod starijih osoba smještenih u instituciju i izvan nje

Procjena sklonosti depresiji kod starijih osoba smještenih u instituciju i izvan nje Završni rad br. 894/SS/2017 Procjena sklonosti depresiji kod starijih osoba smještenih u instituciju i izvan nje Vlatka Kivač, 0212/336 Varaždin, rujan 2017. Odjel za Biomedicinske znanosti Završni rad

More information

SVEUČILIŠTE U RIJECI FILOZOFSKI FAKULTET

SVEUČILIŠTE U RIJECI FILOZOFSKI FAKULTET SVEUČILIŠTE U RIJECI FILOZOFSKI FAKULTET Irena Petrak Narodna knjižnica Krk prostor, građa i korisnici (DIPLOMSKI RAD) Rijeka, 2015. SVEUČILIŠTE U RIJECI FILOZOFSKI FAKULTET Odsjek za kroatistiku Irena

More information

Prosciutto & Wine Bar

Prosciutto & Wine Bar Prosciutto & Wine Bar DALMATIAN SMOKED HAM Dalmatian smoked ham is produced from leg of Yorkshire and Landras pigs and their crosses. Pork leg is salted exclusively with sea salt, which acts as a natural

More information

LIJEČNIČKI VJESNIK. Iz klinike za unutarnje bolesti medic, fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof. Dr. Ivan H. Botterij

LIJEČNIČKI VJESNIK. Iz klinike za unutarnje bolesti medic, fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof. Dr. Ivan H. Botterij LIJEČNIČKI VJESNIK GOD. LXXI1 ZAGREB, SIJEČANJ 1950. BROJ 1 Iz klinike za unutarnje bolesti medic, fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof. Dr. Ivan H. Botterij Današnje stanje patogeneze i terapije anemija*

More information

Prelomna tačka rentabiliteta. LOGO 2002 Prentice Hall Business Publishing, Introduction to Management Accounting 12/e, Horngren/Sundem/Stratton

Prelomna tačka rentabiliteta. LOGO 2002 Prentice Hall Business Publishing, Introduction to Management Accounting 12/e, Horngren/Sundem/Stratton Prelomna tačka rentabiliteta 2002 Prentice Hall Business Publishing, Introduction to Management Accounting 12/e, Horngren/Sundem/Stratton 1 Cilj učenja Pokazati kako promene u vrednostima Izazivača troškova

More information

Ivan Luketin IDENTIFICIRANJE RIZIČNIH FAKTORA ZA RAZVOJ KRONIČNOG ALKOHOLIZMA I PREVENTIVNO DJELOVANJE SESTRINSKE PROFESIJE.

Ivan Luketin IDENTIFICIRANJE RIZIČNIH FAKTORA ZA RAZVOJ KRONIČNOG ALKOHOLIZMA I PREVENTIVNO DJELOVANJE SESTRINSKE PROFESIJE. SVEUČILIŠTE U SPLITU Podružnica SVEUČILIŠNI ODJEL ZDRAVSTVENIH STUDIJA PREDDIPLOMSKI SVEUČILIŠNI STUDIJ SESTRINSTVA Ivan Luketin IDENTIFICIRANJE RIZIČNIH FAKTORA ZA RAZVOJ KRONIČNOG ALKOHOLIZMA I PREVENTIVNO

More information

BROJLER. Specifikacije ishrane. An Aviagen Brand

BROJLER. Specifikacije ishrane. An Aviagen Brand BROJLER 308 Specifikacije ishrane 2014 An Aviagen Brand Uvod Specifikacije ishrane za brojlere su date u sledećim tabelama za različitu proizvodnju i tržišnu situaciju širom sveta: Neseksirani

More information

REHABILITACIJA OPEKLINA

REHABILITACIJA OPEKLINA 1 REHABILITACIJA OPEKLINA Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC Split Roje Tinka dr.med e-mail adresa:tinkaroje@net.hr Ključne riječi: Rehabilitacija, kinezioterapija, pozicioniranje Uvod Medicinska

More information

UNIQUE EXPERIENCE. WITH A VIEW.

UNIQUE EXPERIENCE. WITH A VIEW. UNIQUE EXPERIENCE. WITH A VIEW. Naš CREDO je da vidimo osmeh na vašim licima i put do vaših srca - stvaranjem jedinstvenih kulinarskih iskustava. CREDO specijaliteti predstavljaju kombinaciju domaćih

More information

Obilježja konzumiranja alkohola kod učenika srednje medicinske škole. Olivera Petrak 1, Verica Oreščanin 2, Aleksandar Racz 1

Obilježja konzumiranja alkohola kod učenika srednje medicinske škole. Olivera Petrak 1, Verica Oreščanin 2, Aleksandar Racz 1 Obilježja konzumiranja alkohola kod učenika srednje medicinske škole Olivera Petrak 1, Verica Oreščanin 2, Aleksandar Racz 1 1 Zdravstveno veleučilište, Zagreb 2 Klinička bolnica Dubrava, Zagreb Sažetak

More information

l=àéòáâì= gçëáé=rž~êéîáć= Filozofski fakultet u Zagrebu Ivana Lučića 3, HR Zagreb

l=àéòáâì= gçëáé=rž~êéîáć= Filozofski fakultet u Zagrebu Ivana Lučića 3, HR Zagreb `êç~íáå~=éí=pä~îáå~=f~çéêíáå~i==w~ç~êi=ommr= gçëáé=rž~êéîáć= Filozofski fakultet u Zagrebu Ivana Lučića 3, HR 10 000 Zagreb UDK 81 Stručni članak Primljen: 1. X. 2004. Prihvaćen za tisak: 16. IX. 2005.

More information

Pravo djece na informacije

Pravo djece na informacije SVEUČILIŠTE U ZAGREBU FILOZOFSKI FAKULTET ODSJEK ZA INFORMACIJSKE I KOMUNIKACIJSKE ZNANOSTI Ak.god.2012./2013. Đuro Singer Diplomski rad Mentor : dr.sc. Aleksandra Horvat Zagreb, 2013. Sadržaj : UVOD...3

More information

Proizvodnja i prometovanje vina te stanje površina pod sortama Merlot, Cabernet Sauvignon i Syrah u Hrvatskoj

Proizvodnja i prometovanje vina te stanje površina pod sortama Merlot, Cabernet Sauvignon i Syrah u Hrvatskoj PREGLEDNI RAD Proizvodnja i prometovanje vina te stanje površina pod sortama Merlot, Cabernet Sauvignon i Syrah u Hrvatskoj Martina LIPAR 1, Gordana BOSANKIĆ 1, Antonija HORVAT HRŽIĆ 2, Zvonimir SAVIĆ

More information

Karakteristike bar kodova iz tehničkog i dizajnerskog aspekta

Karakteristike bar kodova iz tehničkog i dizajnerskog aspekta Završni rad br. 559/MM/2017 Karakteristike bar kodova iz tehničkog i dizajnerskog aspekta Dorotea Levanić, 0581/336 Varaždin, listopad 2017. godine 2 Multimedija, oblikovanje i primjena Završni rad br.

More information

KLASIFIKACIJSKI SUSTAVI U MEDICINSKIM KNJIŽNICAMA SAD-a, UJEDINJENOG KRALJEVSTVA I REPUBLIKE IRSKE

KLASIFIKACIJSKI SUSTAVI U MEDICINSKIM KNJIŽNICAMA SAD-a, UJEDINJENOG KRALJEVSTVA I REPUBLIKE IRSKE KLASIFIKACIJSKI SUSTAVI U MEDICINSKIM KNJIŽNICAMA SAD-a, UJEDINJENOG KRALJEVSTVA I REPUBLIKE IRSKE MEDICAL LIBRARY CLASSIFICATION SYSTEMS IN THE UNITED STATES, UNITED KINGDOM AND REPUBLIC OF IRELAND Martina

More information

CELIJAKIJA DA LI DOVOLJNO MISLIMO O NJOJ?

CELIJAKIJA DA LI DOVOLJNO MISLIMO O NJOJ? ðorñe Marina *, Mirjana Stojković, Slavica Savić, Jasmina Ćirić, Biljana Beleslin, Miloš Žarković, Božo Trbojević CELIJAKIJA DA LI DOVOLJNO MISLIMO O NJOJ? Sažetak: Celijakija je često oboljenje koje obuhvata

More information

NEUROVESTI VESTI DRUŠTVA MLADIH NEUROLOGA SRBIJE

NEUROVESTI VESTI DRUŠTVA MLADIH NEUROLOGA SRBIJE Sonja Lukić Odeljenje urgentne neurologije, Urgentni centar Klinički centar Vojvodine, Novi Sad Hajduk Veljkova 1 email: sonja_lukic@yahoo.com Recenzent: Akademik, Vladimir S. Kostić Ishemijski moždani

More information

VODIČ ZA RODITELJE ALKOHOL I MLADI

VODIČ ZA RODITELJE ALKOHOL I MLADI VODIČ ZA RODITELJE ALKOHOL I MLADI Alkohol je među prvim sredstvima ovisnosti s kojim djeca dolaze u dodir i to nažalost, u većini slučajeva u vlastitom domu uz podršku roditelja, rodbine ili prijatelja.

More information

Red velvet torta i 50. post :)) Red velvet cake and the 50th post :))

Red velvet torta i 50. post :)) Red velvet cake and the 50th post :)) Red velvet torta i 50. post :)) Red velvet cake and the 50th post :)) Došlo je i to :) velja?a, mjesec ljubavi :)) red je da se ispe?e nešto u ovom tonu, jelda? Zato sam i morala isprobati recept Pamele

More information

Juvenilni Dermatomyositis

Juvenilni Dermatomyositis https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/ba/intro Juvenilni Dermatomyositis Verzija 2. DIJAGNOZA I TERAPIJA 2.1 Da li je drugačija kod djece u odnosu na odrasle? Kod odraslih, dermatomiozitis može

More information

Knjižnične usluge za beskućnike

Knjižnične usluge za beskućnike Sveučilište u Zadru Odjel za informacijske znanosti Knjižnične usluge za beskućnike Diplomski rad Studentica: Ivana Galzina Mentor: dr. sc. Stričević, Ivanka izv. prof. Zadar, 2013. SADRŽAJ 1. Predgovor...

More information

GLASILO ZBORA LIJEČN IK A HRVATSKE

GLASILO ZBORA LIJEČN IK A HRVATSKE GLASILO ZBORA LIJEČN IK A HRVATSKE THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATION OF CROATIA UVODNIK. S A D R Ž A J Klinička zapažanja o»endemskoj nefropatiji«u Hrvatskoj Z. Radošević, M. Radonić i Z. Horvat 445

More information

Evaluation of parent combinations fertility in plum breeding (Prunus domestica L.) 1

Evaluation of parent combinations fertility in plum breeding (Prunus domestica L.) 1 original research paper Acta Agriculturae Serbica, Vol. XVI, 31 (2011) 43-49 Evaluation of parent combinations fertility in plum breeding (Prunus domestica L.) 1 Valentina Bozhkova Fruit Growing Institute,

More information

Mama, tata, ja sam vegan

Mama, tata, ja sam vegan Mama, tata, ja sam vegan Vodič za razumijevanje vegana u obitelji dr. sc. Casey Taft Čakovec, listopad 2015. Biblioteka TA RAVNOPRAVNA STVORENJA dr. sc. Casey Taft: Mama, tata, ja sam vegan: vodič za razumijevanje

More information

Porodna težina i duljina kao predskazatelji rasta u ranoj adolescenciji

Porodna težina i duljina kao predskazatelji rasta u ranoj adolescenciji Zdravlje školske djece i studenata Porodna težina i duljina kao predskazatelji rasta u ranoj adolescenciji (Birth Weight and Length as Predictors of Growth in Early Adolescence) Domagoj Šegregur(1), Ljiljana

More information

MOGUĆNOSTI DJELOVANJA AEROBNIM VJEŽBANEM NA OSTEOPENIJU I OSTEOPOROZU KOD ODRASLIH ŽENA

MOGUĆNOSTI DJELOVANJA AEROBNIM VJEŽBANEM NA OSTEOPENIJU I OSTEOPOROZU KOD ODRASLIH ŽENA Sekcija I, Sport u funkciji preventive i rehabilitacije MOGUĆNOSTI DJELOVANJA AEROBNIM VJEŽBANEM NA OSTEOPENIJU I OSTEOPOROZU KOD ODRASLIH ŽENA POSIBILITIES OF EXERCISE ACTING FORWARD TO OSTEOPENIA AND

More information

PRIJEVOD KAO INTERKULTURNA ČINJENICA

PRIJEVOD KAO INTERKULTURNA ČINJENICA Izvorni znanstveni rad UDC 81 255.2 PRIJEVOD KAO INTERKULTURNA ČINJENICA Tomislav Kuzmanović Sveučilište u Zadru, Hrvatska Keywords: interculturality, intercultural literary studies, translation studies,

More information

Utjecaj sociodemografskih obilježja potrošača na ponašanje u kupnji i konzumaciji kave

Utjecaj sociodemografskih obilježja potrošača na ponašanje u kupnji i konzumaciji kave ISSN 1333-2422 UDK = 366.1 : 633.9 IZVORNI ZNANSTVENI RAD Utjecaj sociodemografskih obilježja potrošača na ponašanje u kupnji i konzumaciji kave Tatjana Naglić 1, Marija Cerjak 2, Marina Tomić 2 1 30 svibnja

More information

IMPROVEMENT OF SUNFLOWER FOR CONSUMPTION. Dijana DIJANOVIĆ, Vesna STANKOVIĆ, and Ivan MIHAJLOVIĆ

IMPROVEMENT OF SUNFLOWER FOR CONSUMPTION. Dijana DIJANOVIĆ, Vesna STANKOVIĆ, and Ivan MIHAJLOVIĆ UDC 575.827 Original scientific paper IMPROVEMENT OF SUNFLOWER FOR CONSUMPTION Dijana DIJANOVIĆ, Vesna STANKOVIĆ, and Ivan MIHAJLOVIĆ Agricultural Research Institute Srbija, Belgrade Agricultural and Technological

More information

Razlika u pojavnosti ranih komplikacija perkutanog zračenja raka vrata maternice između pacijentica s planiranim liječenjem 2D i 3D tehnikom

Razlika u pojavnosti ranih komplikacija perkutanog zračenja raka vrata maternice između pacijentica s planiranim liječenjem 2D i 3D tehnikom J. appl. health sci. 207; 3(2): 227-233 Razlika u pojavnosti ranih komplikacija perkutanog zračenja raka vrata maternice između pacijentica s planiranim liječenjem 2D i 3D tehnikom Dorjana Vidmar Adem

More information

RODITELJSKO JATO ROSS 308. Specifikacije Ishrane. An Aviagen Brand

RODITELJSKO JATO ROSS 308. Specifikacije Ishrane. An Aviagen Brand 1 RODITELJSKO JATO ROSS 308 Specifikacije Ishrane An Aviagen Brand Uvod Ova knjižica sadrži nutritivne preporuke za roditeljsko jato Ross 308 (sporo operjavajući) i koristi se zajedno sa Ross Roditeljsko

More information

LIJEČNIČKI VJESNIK. Abortus artificialis legalis* GOD. LXXIL ZAGREB, STUDENI-PROSINAC 1950 BROJ 11 i 12

LIJEČNIČKI VJESNIK. Abortus artificialis legalis* GOD. LXXIL ZAGREB, STUDENI-PROSINAC 1950 BROJ 11 i 12 LIJEČNIČKI VJESNIK GOD. LXXIL ZAGREB, STUDENI-PROSINAC 1950 BROJ 11 i 12 Iz Gmekološko-opstetričnog odjela Opće bolnice Narodnog Heroja Dr. Mladena Stojadinovića u Zagrebu, (Predstojnik Doc. Dr, S. Zanela)

More information

Genetska zabluda: književnikovi poslovi i dani, umjesto književnosti

Genetska zabluda: književnikovi poslovi i dani, umjesto književnosti 104 Tabula 13, 2015. Igor Grbi Genetska zabluda: književnikovi poslovi i dani, umjesto književnosti Izvorni znantveni rad Original scientific paper UDK 929:82-051>:82 82.09-021.11:808.1 Nacrtak lanak donosi

More information

VASPITANJE KAO FAKTOR INTEGRALNOG RAZVOJA PREDŠKOLSKOG DJETETA

VASPITANJE KAO FAKTOR INTEGRALNOG RAZVOJA PREDŠKOLSKOG DJETETA Radovan Čokorilo Fakultet fizičkog vaspitanja i sporta Istočno Sarajevo Nada Čokorilo OŠ "Risto Proroković" Nevesinje VASPITANJE KAO FAKTOR INTEGRALNOG RAZVOJA PREDŠKOLSKOG DJETETA SAŽETAK Fizičko vaspitanje

More information

Vodanović M. Zubi, zubni karijes i zubni ispuni. Zdrav život. 2007;5(47):30-4.

Vodanović M. Zubi, zubni karijes i zubni ispuni. Zdrav život. 2007;5(47):30-4. Svaki pojedinac je sam odgovoran za vlastito zdravlje, što naravno podrazumijeva i zdravlje zubi. Da tu odgovornost ozbiljno shvaćamo, iako je možda nismo uvijek svjesni dokazuje činjenica da je pranje

More information

Alkoholemija razina alkoholemije kao kriterij za

Alkoholemija razina alkoholemije kao kriterij za Alkoholemija razina alkoholemije kao kriterij za ocjenu ubrojivosti 13 Alkoholemija razina alkoholemije kao kriterij za ocjenu ubrojivosti 1 S obzirom na krajnju nepouzdanost psihopatologijskih kriterija

More information

ELEKTROFIZIOLOŠKO LIJEČENJE ARITMIJA KOD DJECE

ELEKTROFIZIOLOŠKO LIJEČENJE ARITMIJA KOD DJECE Paediatr Croat. 2017; 61 (Supl 1): 107-111 Pregled Review ELEKTROFIZIOLOŠKO LIJEČENJE ARITMIJA KOD DJECE DAVOR PULJEVIĆ* Ablacija supstrata aritmije je invazivni zahvat kojim se različite aritmije u visokom

More information

Prader Willi sindrom Medicinska upozorenja. Preporuke stručnoga medicinskog tima za Prader Willi sindrom

Prader Willi sindrom Medicinska upozorenja. Preporuke stručnoga medicinskog tima za Prader Willi sindrom Prader Willi sindrom Medicinska upozorenja Preporuke stručnoga medicinskog tima za Prader Willi sindrom PRADER WILLI SINDROM Prader Willi sindrom (PWS) je kompleksan genetski poremećaj koji proizlazi iz

More information

UVODNIK. Laktacijski mastitis: Dijagnostički izazov za liječnika obiteljske medicine Republike Hrvatske Željka Topić, Irena Zakarija Grković...

UVODNIK. Laktacijski mastitis: Dijagnostički izazov za liječnika obiteljske medicine Republike Hrvatske Željka Topić, Irena Zakarija Grković... SADRŽAJ IZDAVAČ HRVATSKA UDRUŽBA OBITELJSKE MEDICINE CROATIAN ASSOCIATION OF FAMILY MEDICINE Zagreb 10000, Rockefellerova 4 VIJEĆE ČASOPISA EDITORIAL COUNCIL MEDICINA FAMILIARIS CROATICA Zdravko Ebling,

More information

FEBRILNE KONVULZIJE U DJECE PROCJENA, LIJEČENJE I EDUKACIJA

FEBRILNE KONVULZIJE U DJECE PROCJENA, LIJEČENJE I EDUKACIJA VISOKA TEHNIČKA ŠKOLA U BJELOVARU ZAVRŠNI RAD br. 64/SES/2015 FEBRILNE KONVULZIJE U DJECE PROCJENA, LIJEČENJE I EDUKACIJA TOMISLAV HRGIĆ Bjelovar, rujan 2016. VISOKA TEHNIČKA ŠKOLA U BJELOVARU ZAVRŠNI

More information

STANDARDIZIRANO EUROPSKO ISTRAŽIVANJE O ALKOHOLU

STANDARDIZIRANO EUROPSKO ISTRAŽIVANJE O ALKOHOLU STANDARDIZIRANO EUROPSKO ISTRAŽIVANJE O ALKOHOLU Standardized European Alcohol Survey RARHA SEAS Rezultati istraživanja u Hrvatskoj Nositelj istraživanja: Hrvatski zavod za javno zdravstvo Istraživanje

More information

UČESTALOST I ODREDNICE PROVOĐENJA DIJETA KOD ADOLESCENATA

UČESTALOST I ODREDNICE PROVOĐENJA DIJETA KOD ADOLESCENATA Sveučilište u Zadru Odjel za psihologiju UČESTALOST I ODREDNICE PROVOĐENJA DIJETA KOD ADOLESCENATA Diplomski rad Marija Colić Mentor: Izv. prof. dr. sc. Zvjezdan Penezić Zadar, 2013. SADRŽAJ : UVOD...

More information

BIOLOŠKE, PSIHOLOŠKE I SOCIJALNE ODREDNICE ZADUHE

BIOLOŠKE, PSIHOLOŠKE I SOCIJALNE ODREDNICE ZADUHE Sveučilište u Zagrebu FILOZOFSKI FAKULTET Latinka Basara BIOLOŠKE, PSIHOLOŠKE I SOCIJALNE ODREDNICE ZADUHE SPECIJALISTIČKI RAD Mentorica: Prof. dr. sc. Nataša Jokić - Begić Zagreb, 2017. Naziv sveučilišnog

More information

Studying the Content of Starch Correlated With Resistance to Low Winter Temperatures in Some Grapevine Varieties

Studying the Content of Starch Correlated With Resistance to Low Winter Temperatures in Some Grapevine Varieties Professional paper Stručni rad UDK: 634.1/.8-152.7:664.2.0938 DOI: 10.7251/AGREN1204681N Studying the Content of Starch Correlated With Resistance to Low Winter Temperatures in Some Grapevine Varieties

More information

Analiza pokazatelja stanja na tr`i{tu drvnih proizvoda Republike Hrvatske

Analiza pokazatelja stanja na tr`i{tu drvnih proizvoda Republike Hrvatske ...Pirc, Motik, Moro, Posavec, Kopljar: Analiza pokazatelja stanja na tržištu drvnih... Andreja Pirc 1, Darko Motik 1, Maja Moro 1, Stjepan Posavec 1, Aida Kopljar 2 Analiza pokazatelja stanja na tr`i{tu

More information

OPĆI UVJETI POSLOVANJA

OPĆI UVJETI POSLOVANJA OPĆI UVJETI POSLOVANJA NAČINI PLAĆANJA Prikazane cijene artikala su maloprodajne cijene sa uključenim PDV-om i popustom od 10% osim ukoliko nije drugačije navedeno. Cijene za sve načine plaćanja (online

More information

KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA DJETETA

KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA DJETETA Završni rad br. 600/SS/2015 KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA DJETETA Nikola Vršić, 4951/601 Varaždin, Rujan 2015. godine Odjel za biomedicinske znanosti Završni rad br. 600/SS/2015 KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA

More information

UPUTA O LIJEKU. CALIXTA 15 mg tablete CALIXTA 30 mg tablete CALIXTA 45 mg tablete mirtazapinum UPUTA O LIJEKU

UPUTA O LIJEKU. CALIXTA 15 mg tablete CALIXTA 30 mg tablete CALIXTA 45 mg tablete mirtazapinum UPUTA O LIJEKU BELUPO Lijekovi i kozmetika, d.d. ZAMJENJUJE: UPT-14-056-ABC000/03 KOPRIVNICA BROJ STRANICA: 1 od 5 UPUTA O LIJEKU DATUM PRIMJENE: NAZIV: CALIXTA 15mgtablete UPUTA O LIJEKU CALIXTA 15 mg tablete KOPRIVNICA

More information

SMERNICE ZA PROBLEM REFERENTNIH VREDNOSTI U DЕČIJEM UZRASTU. Slobodan Jovanović MD, PhD, Bsc JUGOLAB, Sombor

SMERNICE ZA PROBLEM REFERENTNIH VREDNOSTI U DЕČIJEM UZRASTU. Slobodan Jovanović MD, PhD, Bsc JUGOLAB, Sombor SMERNICE ZA PROBLEM REFERENTNIH VREDNOSTI U DЕČIJEM UZRASTU Slobodan Jovanović MD, PhD, Bsc JUGOLAB, Sombor UVOD Svako ko koristi referentne vrednosti treba da zna da u one samo vodilje za kliniĉara odn.

More information

Zdravstvena skrb u postpartalnom razdoblju

Zdravstvena skrb u postpartalnom razdoblju Završni rad br. 857/SS/2017 Zdravstvena skrb u postpartalnom razdoblju Kristina Mesarić, 4874/601 Varaždin, srpanj 2017. godine Odjel za Biomedicinske znanosti Završni rad br. 857/SS/2017 Zdravstvena

More information

Sažetak. Srđan Lukačević Gradska i sveučilišna knjižnica Osijek Kornelija Petr Balog Filozofski fakultet Osijek

Sažetak. Srđan Lukačević Gradska i sveučilišna knjižnica Osijek Kornelija Petr Balog Filozofski fakultet Osijek Trebamo li mijenjati svoje komunikacijske vještine? Primjer Gradske i sveučilišne knjižnice Osijek Should we change our communication skills? THE Example of the City and University Library in Osijek Srđan

More information

Kriteriji i postupak pročišćavanja knjižničnog fonda na primjeru fonda serijskih publikacija Sveučilišne knjižnice Rijeka

Kriteriji i postupak pročišćavanja knjižničnog fonda na primjeru fonda serijskih publikacija Sveučilišne knjižnice Rijeka SVEUČILIŠTE U RIJECI FILOZOFSKI FAKULTET Sanja Kosić Kriteriji i postupak pročišćavanja knjižničnog fonda na primjeru fonda serijskih publikacija Sveučilišne knjižnice Rijeka (DIPLOMSKI RAD) Rijeka, 2015.

More information

BOLESTI MOKRAĆNO-POLNOG SISTEMA

BOLESTI MOKRAĆNO-POLNOG SISTEMA BOLESTI MOKRAĆNO-POLNOG SISTEMA Hronična bubrežna insuficijencija Benigna hiperplazija prostate Infekcije urinarnog trakta kod djece Upale urinarnog sistema kod odraslih Bolesti mokraćno-polnog sistema

More information

THE CHARACTERISTICS OF VITICULTURE PRODUCTION IN SERBIA OBELEŽJA VINOGRADARSKE PROIZVODNJE U SRBIJI

THE CHARACTERISTICS OF VITICULTURE PRODUCTION IN SERBIA OBELEŽJA VINOGRADARSKE PROIZVODNJE U SRBIJI THE CHARACTERISTICS OF VITICULTURE PRODUCTION IN SERBIA OBELEŽJA VINOGRADARSKE PROIZVODNJE U SRBIJI B. KALANOVIĆ, B. DIMITRIJEVIĆ, Snežana TRMČIĆ, Nebojša MARKOVIĆ Faculty of Agriculture, Belgrade Zemun,

More information

ANALIZA TEHNOLOGIČNOSTI SA STAJALIŠTA IZBORA OBLIKA, DIMENZIJA I TOLERANCIJA ŽLIJEBA ZA ZAVARIVANJE

ANALIZA TEHNOLOGIČNOSTI SA STAJALIŠTA IZBORA OBLIKA, DIMENZIJA I TOLERANCIJA ŽLIJEBA ZA ZAVARIVANJE ANALIZA TEHNOLOGIČNOSTI SA STAJALIŠTA IZBORA OBLIKA, DIMENZIJA I TOLERANCIJA ŽLIJEBA ZA ZAVARIVANJE COST EFFECTIVE DESIGN ANALYSIS BASED ON WELDING GROVE SHAPE, DIMENSIONS AND TOLERANCE SELECTION STANDPOINT

More information

LIJEČNIČKI VJESNIK. Utisci s boravka u Americi* Radovi. s obzirom na ginekologiju, onkologiju i aktinoterapiju. Prof. dr. Leo Šav n ik, Ljubljana

LIJEČNIČKI VJESNIK. Utisci s boravka u Americi* Radovi. s obzirom na ginekologiju, onkologiju i aktinoterapiju. Prof. dr. Leo Šav n ik, Ljubljana LIJEČNIČKI VJESNIK GOD. L X X. ZAGREB, L IP A N J -SR P A N J 1948. BROJ 6-7 Radovi Utisci s boravka u Americi* s obzirom na ginekologiju, onkologiju i aktinoterapiju Prof. dr. Leo Šav n ik, Ljubljana

More information

Konflikt radne i obiteljske uloge kod žena koje rade u smjenama

Konflikt radne i obiteljske uloge kod žena koje rade u smjenama Sveučilište u Zadru Odjel za psihologiju Konflikt radne i obiteljske uloge kod žena koje rade u smjenama Diplomski rad Mentor: Doc. dr. sc. Ljiljana Gregov Student: Ana Šimunić Zadar, 2008. SADRŽAJ 1.UVOD...

More information

Oleander Summer Bar Menu

Oleander Summer Bar Menu Oleander Summer Bar Menu C0cktail Mix Ginger & Pepper Tanqueray No. Ten Gin, Tonic, svježi đumbir, limun, rozi papar Tanqueray No. Ten Gin, Tonic, fresh ginger, lemon, pink pepper 60 kn 8 * Southside Mojito

More information

INFEKCIJE URINARNOG TRAKTA KOD DJECE

INFEKCIJE URINARNOG TRAKTA KOD DJECE SADRŽAJ DEFINICIJA 2 KLASIFIKACIJA 2 EPIDEMIOLOGIJA 3 ETIOLOGIJA 3 FAKTORI RIZIKA 4 DIJAGNOZA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA 5 ISTORIJA BOLESTI 7 FIZIKALNI PREGLED 8 PRETRAGE 9 PROCJENA TIPA INFEKCIJE 12 LIJEČENJE

More information

ALKOHOLIZAM I DRUŠTVENE ZNANOSTI

ALKOHOLIZAM I DRUŠTVENE ZNANOSTI ALKOHOLIZAM I DRUŠTVENE ZNANOSTI Mirko Štifanić Medicinski fakultet, Rijeka UDK: 316.624:613.81 Izvorni znanstveni rad Primljeno: 26. 7. 1995. Sociološka analiza ima pet glavnih pristupa problemu alkoholizma:

More information

Binokularnost i vertikalni strabizmi

Binokularnost i vertikalni strabizmi Volumen 64, Broj 2 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 109 ORIGINALNI Č L A N C I UDC: 617.761 009.11:612.843 721 Binokularnost i vertikalni strabizmi Binocular responses and vertical strabismus Dušica Risović*,

More information

Suvremene spoznaje o alkoholizmu u 21. stoljeću

Suvremene spoznaje o alkoholizmu u 21. stoljeću SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET Lorena Đapo Suvremene spoznaje o alkoholizmu u 21. stoljeću DIPLOMSKI RAD Zagreb, 2017. SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET Lorena Đapo Suvremene spoznaje

More information

GRADSKA KNJIŽNICA ZADAR: 60 GODINA

GRADSKA KNJIŽNICA ZADAR: 60 GODINA GRADSKA KNJIŽNICA ZADAR ZADAR PUBLIC LIBRARY: 60 YEARS GRADSKA KNJIŽNICA ZADAR: 60 GODINA GODIŠNJE IZVJEŠĆE 2009 ANNUAL REPORT 2009 GRADSKA KNJIŽNICA ZADAR 2009: GODIŠNJE IZVJEŠĆE ZADAR PUBLIC LIBRARY

More information

SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET. Ana Perić UČESTALOST CELIJAKIJE U KLINICI ZA DJEČJE BOLESTI KBC-A SPLIT U RAZDOBLJU OD DO 2016.

SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET. Ana Perić UČESTALOST CELIJAKIJE U KLINICI ZA DJEČJE BOLESTI KBC-A SPLIT U RAZDOBLJU OD DO 2016. SVEUČILIŠTE U SPLITU MEDICINSKI FAKULTET Ana Perić UČESTALOST CELIJAKIJE U KLINICI ZA DJEČJE BOLESTI KBC-A SPLIT U RAZDOBLJU OD 2012. DO 2016. GODINE Diplomski rad Akademska godina: 2016./2017. Mentor:

More information

XIII. MEĐUNARODNI KULINARSKI FESTIVAL XIII. INTERNATIONAL CULINARY FESTIVAL

XIII. MEĐUNARODNI KULINARSKI FESTIVAL XIII. INTERNATIONAL CULINARY FESTIVAL 21.03. 24.03. 2018. Svpetrvs hoteli, Supetar, Brač XIII. MEĐUNARODNI KULINARSKI FESTIVAL XIII. INTERNATIONAL CULINARY FESTIVAL Šefovi kuhinja mediteranskih i europskih regija (ŠKMER) Association of Chefs

More information

IMPLEMENTACIJA MARKETINGA U NAKLADNIŠTVO DIPLOMSKI RAD

IMPLEMENTACIJA MARKETINGA U NAKLADNIŠTVO DIPLOMSKI RAD SILVIJA GAŠPARIĆ IMPLEMENTACIJA MARKETINGA U NAKLADNIŠTVO DIPLOMSKI RAD Mentor: doc. dr. sc. Suzana Pasanec Preprotić Student: Silvija Gašparić Zagreb, 2017 rješenje ZAHVALE Veliku zahvalnost, u prvome

More information

restaurant academia bluesun hotel kaj

restaurant academia bluesun hotel kaj restaurant academia bluesun hotel kaj dobro nam došli dragi gosti! Nastojat ćemo Vam dočarati izvorni okus hrane u vrhunskim delicijama za Vaše nepce... Hranu oblikujemo na sasvim drugačiji, ali nadasve

More information

VRIJEDNOST RADIOLOŠKIH METODA U DIJAGNOSTICI PLUĆNIH OBOLJENJA U DJECE

VRIJEDNOST RADIOLOŠKIH METODA U DIJAGNOSTICI PLUĆNIH OBOLJENJA U DJECE Paediatr Croat 2001; 45 (Supl 1): 35-9 Pregled Review VRIJEDNOST RADIOLOŠKIH METODA U DIJAGNOSTICI PLUĆNIH OBOLJENJA U DJECE GIORDANO ŠAINA 1, VOJKO ROŽMANIĆ 2, VLADIMIR AHEL 2 Ovaj pregled ukratko prikazuje

More information

131 130 129 128 127 12 12 39 00 39 00 39 00 39 00 39 00 39 00 39 00 TUMA OZNAKA: lokacija zahvata NOSITELJ ZAHVATA: LUNETA d.o.o. Trg slobode, 42230 Ludbreg NAZIV ZAHTJEVA: ZAHTJEV ZA UTVR IVANJE OBJEDINJENIH

More information

Evaluacija kvalitativnih promjena komunikacijskih vještina ovisnika o alkoholu uključenih u rad kluba liječenih alkoholičara

Evaluacija kvalitativnih promjena komunikacijskih vještina ovisnika o alkoholu uključenih u rad kluba liječenih alkoholičara Primljen: 13.4.2016. Izvorni znanstveni rad Prihvaćen: 23.5.2016. UDK: 316.77-056.83 Evaluacija kvalitativnih promjena komunikacijskih vještina ovisnika o alkoholu uključenih u rad kluba liječenih alkoholičara

More information

LIJEČNIČKI VJESNIK GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATIO N OF CROATIA

LIJEČNIČKI VJESNIK GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATIO N OF CROATIA LIJEČNIČKI VJESNIK GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATIO N OF CROATIA O R G A N E OFFICIEL DE L A SOCIÉTE MEDICALE DE CROATIE G od. L X X X. Zagreb, rujan listopad 9 10

More information

Sensory Evaluation of Fruit of Some Scab Resistant Apple Varieties*

Sensory Evaluation of Fruit of Some Scab Resistant Apple Varieties* Sensory Evaluation of Fruit of Some Scab Resistant * Senzorička evaluacija plodova jabuke nekih sorata otpornih na čađavu krastavost* Zlatko Čmelik, Jasmina Družić, Bogdan Cvjetković i Krunoslav Dugalić

More information

PROCJENA KVALITETA ŽIVOTA KOD BOLESNIKA SA CENTRALNIM, PERIFERNIM I MJEŠOVITIM TIPOM HRONIČNOG NEUROPATSKOG BOLA

PROCJENA KVALITETA ŽIVOTA KOD BOLESNIKA SA CENTRALNIM, PERIFERNIM I MJEŠOVITIM TIPOM HRONIČNOG NEUROPATSKOG BOLA UNIVERZITET U BANJOJ LUCI MEDICINSKI FAKULTET BANJA LUKA ZORAN VUKOJEVIĆ PROCJENA KVALITETA ŽIVOTA KOD BOLESNIKA SA CENTRALNIM, PERIFERNIM I MJEŠOVITIM TIPOM HRONIČNOG NEUROPATSKOG BOLA DOKTORSKA DISERTACIJA

More information

Javna odgoja hod primitivnih naroda KOD javne ili društvene odgoje u primitivnih naroda iznenađuje

Javna odgoja hod primitivnih naroda KOD javne ili društvene odgoje u primitivnih naroda iznenađuje Javna odgoja hod primitivnih naroda KOD javne ili društvene odgoje u primitivnih naroda iznenađuje nas zanimljiva činjenica, da izrazito etnologijski stari narodi kao stanovnici Ognjene zemlje i južnoistočni

More information

KOMUNIKACIJA PUTEM DRUŠTVENIH MREŢA NA PRIMJERU PODUZEĆA NAPRIJED D.O.O.

KOMUNIKACIJA PUTEM DRUŠTVENIH MREŢA NA PRIMJERU PODUZEĆA NAPRIJED D.O.O. SVEUĈILIŠTE U SPLITU EKONOMSKI FAKULTET SPLIT ZAVRŠNI RAD KOMUNIKACIJA PUTEM DRUŠTVENIH MREŢA NA PRIMJERU PODUZEĆA NAPRIJED D.O.O. Mentor: doc. dr. Sc. Ivana Bilić Student: Tihomir Jazidţija Split, kolovoz

More information

Važnost medicinske sestre u edukaciji roditelja o zdravstvenoj njezi novorođenčeta

Važnost medicinske sestre u edukaciji roditelja o zdravstvenoj njezi novorođenčeta DOI: 10.11608/sgnj.2013.18.003 7 Važnost medicinske sestre u edukaciji roditelja o zdravstvenoj njezi novorođenčeta The importance of nurses in parent s education about newborn health care ORIGINALNI ČLANAK/

More information

Medicinska genetika u kliničkoj obradi raka dojke Clinical genetics and breast cancer

Medicinska genetika u kliničkoj obradi raka dojke Clinical genetics and breast cancer Kratki pregledni članak / Mini-review Medicinska genetika u kliničkoj obradi raka dojke Clinical genetics and breast cancer Gorazd Rudolf, Borut Peterlin * Sažetak. Genetički čimbenici već su dugo poznati

More information

Kontrolirana klinička studija analgetskog učinka HWA 272 u usporedbi s paracetamolom i placebom

Kontrolirana klinička studija analgetskog učinka HWA 272 u usporedbi s paracetamolom i placebom s paracetamolom i placebom. Med Vjesn 1993; 25(1-2):77-82 77 Kontrolirana klinička studija analgetskog učinka HWA 272 u usporedbi s paracetamolom i placebom Zlatko Hrgović i Senad Habibović Stručni rad

More information

Model za razvoj brenda u industriji hrane i pića primjer zadarskog likera Maraschino

Model za razvoj brenda u industriji hrane i pića primjer zadarskog likera Maraschino Model za razvoj brenda u industriji hrane i pića primjer zadarskog likera Maraschino ALEKSANDRA KRAJNOVIĆ izvanredni profesor, Odjel za ekonomiju Sveučilište u Zadru Splitska 1, 23000 Zadar Hrvatska akrajnov@unizd.hr

More information

1. Sadržaj. Popis slika..i. Popis tablica...ii. Popis grafova..iii

1. Sadržaj. Popis slika..i. Popis tablica...ii. Popis grafova..iii 1. Sadržaj Popis slika..i Popis tablica.....ii Popis grafova..iii 2.Uvod...7 3. Pregled literature...8 4. Metodologija istraživanja...8 5. Definicija marketinga 11 5.1. Marketing koncepcije 11 6. Izravni

More information

NAUČNI RAD. Ključne reči: modifikovana atmosfera, pastrmka, šaran, svežina, ukupan isparljivi azot, ph. UDK :597:66

NAUČNI RAD. Ključne reči: modifikovana atmosfera, pastrmka, šaran, svežina, ukupan isparljivi azot, ph. UDK :597:66 Uticaj pakovanja u modifikovanoj atmosferi i vakuumu na odabrane hemijske parametre svežine kalifornijske pastrmke (Oncorhynchus mykiss) i odrezaka šarana (Cyprinus carpio) Jelena A. Babić 1, Mirjana R.

More information

Pola stoljeća nam je tek

Pola stoljeća nam je tek Revizija! Riječ koja kod svih djelatnika u knjižnici, ma koje vrste bila, izaziva stres jer znači da predstoji obiman posao velikog pospremanja knjižničnog fonda, zbrajanja i oduzimanja, eto, baš u trenutku

More information

CONVECTIVE DRYING OF THE ROOT AND LEAVES OF THE PARSLEY AND CELERY

CONVECTIVE DRYING OF THE ROOT AND LEAVES OF THE PARSLEY AND CELERY Journal of Agricultural Sciences Vol. 54, No 3, 2009 Pages 205-212 UDC: 635.14+635.53:66.047.4/.5 Original scientific paper CONVECTIVE DRYING OF THE ROOT AND LEAVES OF THE PARSLEY AND CELERY Jelena Marković

More information

UPUTE ZA NATJECANJE COMPETITION INSTRUCTIONS

UPUTE ZA NATJECANJE COMPETITION INSTRUCTIONS XII. MEĐUNARODNI KULINARSKI FESTIVAL BISER MORA 2017 6. 9. 4. 2017. Supetar, otok Brač XII. INTERNATIONAL CULINARY FESTIVAL PEARL OF THE SEA 2017 April 6 9, 2017. Supetar, island Brač, Croatia UPUTE ZA

More information

Greške i komplikacije torakalne drenaže

Greške i komplikacije torakalne drenaže Volumen 63, Broj 2 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 137 ORIGINALNI Č L A N A K UDC: 617.542:616 089.48 Greške i komplikacije torakalne drenaže Failures and complications of thoracic drainage Ivana Đorđević*,

More information

Maja Krtalić Filozofski fakultet Sveučilišta Josipa Jurja Strossmayera Osijek

Maja Krtalić Filozofski fakultet Sveučilišta Josipa Jurja Strossmayera Osijek Maja Krtalić Filozofski fakultet Sveučilišta Josipa Jurja Strossmayera Osijek Damir Hasenay Filozofski fakultet Sveučilišta Josipa Jurja Strossmayera Osijek EDUKACIJA KORISNIKA O ZAŠTITI KNJIŽNIČNE GRAĐE

More information

PORAZ OBRAZOVANJA U DIGITALNOM DOBU

PORAZ OBRAZOVANJA U DIGITALNOM DOBU Fordham University, New York, USA Univerzitet u Nišu, Fakultet umetnosti, Niš DOI 10.5937/kultura1235020D UDK 378.014.3(497.11) 37:316.77 polemika PORAZ OBRAZOVANJA U DIGITALNOM DOBU Sa že tak: Svedoci

More information

Name: Katakana Workbook

Name: Katakana Workbook Name: Class: Katakana Workbook Katakana Chart a i u e o ka ki ku ke ko sa shi su se so ta chi tsu te to na ni nu ne no ha hi fu he ho ma mi mu me mo ya yu yo ra ri ru re ro wa wo n ga gi gu ge go za ji

More information

Elektromotori u vrsti zaštite nadtlak prednosti i mane

Elektromotori u vrsti zaštite nadtlak prednosti i mane Elektromotori u vrsti zaštite nadtlak prednosti i ma (Pressurized enclosure motors advantages and disadvantages) Damir Korunić Elektromotori namijenjeni za rad u prostorima ugroženim potencijalno eksplozivnom

More information

INTERNACIONALNI UNIVERZITET TRAVNIK U TRAVNIKU EKONOMSKI FAKULTET UTICAJ BRAND-OVA NA UNAPREĐENJE PRODAJE

INTERNACIONALNI UNIVERZITET TRAVNIK U TRAVNIKU EKONOMSKI FAKULTET UTICAJ BRAND-OVA NA UNAPREĐENJE PRODAJE INTERNACIONALNI UNIVERZITET TRAVNIK U TRAVNIKU EKONOMSKI FAKULTET ZAVRŠNI RAD UTICAJ BRAND-OVA NA UNAPREĐENJE PRODAJE Mentor: Prof.dr. Ibrahim Jusufranić Student: Amir Osmanagić Travnik, 2014. godine SADRŽAJ:

More information