KLINIÈKE KARAKTERISTIKE INFEKCIJA URINARNOG TRAKTA U PRVOJ GODINI ŽIVOTA

Struèni rad Professional article UDK 616.6-022.1-053.3 Medicus 2002; 3 (2): 37-42 KLINIÈKE KARAKTERISTIKE INFEKCIJA URINARNOG TRAKTA U PRVOJ GODINI ŽIVOTA Ana J. Vujiæ, Mirjana Paviæeviæ Pediatrijska Klinika, Medicinski Fakultet, Kragujevac CLIN I CAL CHAR AC TER IS TICS OF URI NARY TRACT IN FEC TIONS IN THE FIRST YEAR OF LIFE Ana J. Vujic, Mirjana Pavicevic Pe di at ric Clinic, Med i cal Fac ulty, Kragujevac Primljen/Received: 02. 09. 2002. Prihvaæen/Accepted: 01. 11. 2002. ABSTRACT The exam ined sam ple included 163 patients, age 0-12 months with the diag no sis of infec tion of the uri nary tract. All patients were divided accord ing to the age into three groups: new borns, young and old infants. Complete clinical, laboratory, ultrasonographic and radio - graphic exam i na tion was done in the exam ined sam ple. Statistically higher pres ence of male sex among patients was con firmed in the first six months of life. Infec tion of the urinay tract in new borns is man i fested most often through the dis or der of gen eral con di tion ( child is not feel - ing well ) and in infants, through higher body tem per a ture, slower grow - ing rate, pale ness, diar rhea, etc. which prove non-specific symptomatology of these infec tions in the ear li est period of life. In order to estab lish a diag no sis of acute pyelonephritis it is impor tant that pos i - tive cor re la tion in the appear ance of signs of the inflam ma tory syn - drome is deter mined (rapid eryth ro cyte sed i ment. rate, leukocytosis) and also the signs of func tional dis or der of kid neys (azotemia, low spe - cific grav ity of urine). With med i cal find ings of sig nif i cant bacteriuria in the urine cul ture of our exam ined patients, diag no sis of the uri nary tract infec tion is con firmed and it is also shown that the most often cause of these infec tions is the gram-negative bac te ria E.coli (42-76%). On the basis of the antibiogram we can rec om mend that the treat ment of infec - tion of the uri nary tract in this period of life should begin with the appli - ca tion of cephalosporins of the third gen er a tion or amikacin. Key words: new born, infant, IUT APN - acute pyelonephritis, CRF - chronic renal fail ure, uri nary tract nfections SAŽETAK Ispitivani uzorak je obuhvatio 163 pacijenta,uzrasta 0-12, sa dijagnozom infekcije urinarnog trakta. Prema uzrastu svi pacijenti su podeljeni u tri grupe: novoroðenèad, mlaða i starija odojèad. U istra - živanom uzorku sprovedeno je kompletno klinièko, laboratorijsko, ultra - sonografsko i radiografsko ispitivanje. Potvrðena je statistièki znaèajno veæa zastupljenost muškog pola meðu obolelima u prvih šest života. Infekcija urinarnog trakta se kod novoroðenèadi najèešæe mani - festuje poremeæajem opšteg stanja ( dete nije dobro ), a u odojaèkom uzrastu povišenom telesnom temperaturom, slabijim napredovanjem, bledilom i prolivom, èime je dokazana nespecifièna simptomatologija ovih infekcija u najranijem životnom dobu. Za postavljanje verovatne dijagnoze akutnog pijelonefritisa znaèajno je da je ustanovljena po - zitivna korelacija u pojavi znakova zapaljenskog sindroma (ubrzana sedimentacija eritrocita, leukocitoza) i znakova poremeæaja funkcije bubrega (azotemija, niska specifièna težina urina). Nalazom signi fi kan - tne bakteriurije u urinokulturi naših ispitanika potvrðena je dijagnoza infekcije urinarnog trakta i pokazano je da je najèešæi uzroènik ovih infekcija gram-negativna bakterija E.coli (41-76%). Na osnovu anti bio - grama možemo preporuèiti da se leèenje infekcije urinarnog trakta u ovom životnom dobu zapoène primenom cefalosporina III generacije ili amikacina. Kljuène reèi: novoroðenèe, odojèe, infekcije urinarnog trakta. Lista skraæenica: APN - akutni pijelonefritis, HBI - hronièna bubrežna insuficijencija, IUT - infekcija urinarnog trakta UVOD Infekcije urinarnog trakta (IUT), posle respiratornih infek cija, najèešæe su bakterijske infekcije u detinjstvu. Uèestalost IUT najveæa je u prvoj godini života. Prema podacima više stranih autora, uèestalost simptomatskih IUT kod novoroðenèadi roðene pre ili posle termina, ili one sa visokim rizikom procenjuje se na 2,2-3,4%, a kod terminske novoroðenèadi na 0,7-2,7%; uèestalost asim - tomatskih IUT kod novoroðenèadi i odojèadi je od 0,7-9,8%. U novoroðenaèkom periodu IUT su od 2,3-8 puta èešæe kod muške dece. U uzrastu od 2 do 6 takoðe postoji predominacija muškog pola, dok su u svakom kasnijem periodu IUT èešæe kod ženske dece (1-3). Kao cilj ovog rada formulisano je sledeæe: 1. Uèešæe IUT u strukturi hospitalnog morbiditeta, 2. Utvrðivanje distribucije IUT po polu, 3. Procena klinièko-laboratorijkih karakteristika IUT kod hospitalizovane dece u prvoj godini života, 4. Utvrðivanje etiologije IUT kod novoroðenèadi i odojèadi. PACIJENTI I METODE Odabrani uzorak Radom su obuhvaæena 163 pacijenta, uzrasta 0 do 12, sa dijagnozom IUT, hospitalizovana u Pedija trij - skom centru KBC Kragujevac u vremenskom periodu od 1. I 1989. do 31. XII 1993. god. Svi ispitanici podeljeni su u 3 uzrasne grupe: 1. novoroðenèad (0-1 mesec) 2. mlaða odojèad (2-6 ) 3. starija odojèad (7-12 ) Pod IUT podrazumeva se nalaz signifikantne bakte ri urije u uzorku urina dobijenom iz srednjeg mlaza pri mikciji ili pomoæu sterilne plastiène kesice. Izvori podataka U radu su korišæene istorije bolesti, epikrize, kao i do - punska ispitivanja ciljano raðena pri kontrolnim pregle - dima i hospitalizacijama. Uèinjena je retrospektivna ana - liza u navedenom petogodišnjem periodu, na osnovu pripremljenog upitnika. Korespondencija: Asistent Dr Vujiæ J. Ana, Mr sci Vojvode Putnika 41 34000 Kragujevac Srbija tel. 034/370-777 37 Correspondence: Assist. Professor Vujic J. Ana, MSc Vojvode Putnika 41 34000 Kragujevac Srbija tel. 034/370-777

Ispitivana su deca (93 muške i 70 ženske odojèadi) kod kojih je bakteriološkim pregledom urina dokazana IUT, bez obzira na lokalizaciju te infekcije (APN ili cistitis). Svi bolesnici su podvrgnuti uobièajenim dijagnostièkim postupcima koje je zahtevala radna dijagnoza postavljena pri prijemu, ukljuèujuæi i radiološka ispitivanja (ehoso - nografski pregled bubrega i urotrakta, MCUG i/ili IVP). Ehosonografija je raðena pri prvoj, a MCUG i/ili IVP pri kontrolnim hospitalizacijama. Obeležja posmatranja 1. Anamneza 2. Fizikalni pregled 3. Decu smo evaluirali u smislu postojanja sledeæih, po redu, laboratorijskih kriterijuma: A. Hematološki ubrzana sedimentacija eritrocita SE > 35 mm/h leukocitoza > 15x10 9 /l kod novoroðenèeta (nn) i > 10x10 9 /l kod odojèeta anemija: Hb < 150 g/l kod nn i < 120 g/l kod odojèeta B. Biohemijski hiperbilirubinemija > 200 M/l za nn roðeno u terminu i > 20 M/l za odojèe B1. elektrolitni poremeæaji hiper(hipo)kalemija (normalna koncentracija jona K=3-6 M/l) hiper(hipo)natremija (normalna koncentracija jona Na=130-150 M/l) hiper(hipo)hloremija (normalna koncen tra ci - ja jona Cl=96-106 mm/l) povišena (snižena) koncentracija ukupnih bi - kar bonata (referentna vrednost tco2=18-23 mm/l za nn i 22-26 mm/l za odojèe) B2. povišena koncentracija azotnih materija u krvi urea > 6,7 M/l kreatinin > 88,4 M/l C. Urinarni specifièna težina urina (niska < 1012; nor - malna 1013) albuminurija (prisustvo albumena u urinu do - kazano je semikvantitativnom metodom) C1. nalaz u sedimentu urina leukociturija (broj Le 5 kod muške, odnosno 10 kod ženske dece, u vidnom polju velikog uvelièanja) hematurija (broj Er 5 u vidnom polju veli - kog uvelièanja) D. Mikrobiološki nalaz kulture urina uzetog iz srednjeg mlaza pri mokrenju ili pomoæu sterilne plastiène ke - sice (uzroènik izolovan iz urinokulture i nje - gova senzitivnost na antimikrobna sredstva) Pod signifikantnom bakteriurijom podrazumeva se 105 ili više bakterija u jednom mililitru urina uzetom na napred navedeni naèin Statistièke metode Statistièkom obradom su obuhvaæene metode des krip - tivne i inferencijalne statistike. Metodom deskripcije su prikazani dobijeni rezultati putem tabela i grafika. Infe - ren cijalnom statistikom vršeno je testiranje dobijenih podataka, a izbor testa je zavisio od prirode podataka (Fischer-ov test, 2 -test). Za statistièku obradu podataka korišæen je statistièki paket SPSS - vezija 7.0. REZULTATI RADA U navedenom petogodišnjem periodu ukupno je ispi - tano 163 bolesnika, u prvoj godini života, obolela od IUT. Distribucija obolelih, u funkciji hospitalnog morbiditeta dece istog uzrasta, po godinama praæenja prikazana je na slici 1. Sa slike se uoèava da deca obolela od IUT u prvoj godini života uèestvuju u strukturi hospitalnog mor bi - diteta sa 4-6,4%. Slika 1. Uèestalost IUT u prvoj godini života po godinama praæenja. Postoji visoko statistièki znaèajna razlika u distribuciji polova posmatrano u odnosu na starosne grupe i to tako da su u starosnoj grupi 1 (0-1 mesec) i starosnoj grupi 2 (2-6 ) u veæem procentu zastupljeni deèaci, a u starosnoj grupi 3 (7-12 ) devojèice ( 2 -test; p<0.01) (slika 2). Slika 2. Raspodela IUT u prvoj godini života po polu kod ispitivane grupe pacijenata. 38

Najèešæi simptomi i znaci IUT kod novoroðenèadi i odojèadi prikazani su u tabeli 1. Sa najveæom uèestalošæu se javlja poremeæaj opšteg stanja ( dete nije dobro ) u novoroðenaèkom uzrastu, dok se IUT u odojaèkom uzrastu manifestuje povišnom telesnom temperaturom kod najveæeg procenta naših ispitanika (oko 80%). Od ostalih znakova i simptoma zapažena je èesta pojava bledila i slabijeg napredovanja ( fail ure to thrive ). nisku specifiènu težinu urina nego grupa bez zapa ljen skog sindroma ( 2 -test; p<0.05). Od elemenata ru tin skog pregleda urina, koji upuæuju na IUT, najveæu di jagnos - tièku vrednost ima leukociturija i to utoliko veæu ukoliko je odojèe starije. Hematurija se èešæe nalazi kod novo ro - ðenèadi nego docnije u prvoj godini života (tabela 2). Tabela 1. Raspodela uèestalosti simptoma i znakova IUT kod novoroðenèadi i odojèadi Uzrast Simptomi i znaci IUT Novoroðenèad uzrasta 2-6 uzrasta 7-12 Poremeæaj opšteg stanja Povišena temperatura 48.8% / / 46.3% 82.3% 78.8% Žutica 24.4% / / Bledilo 24.4% 37.2% 43.7% Odbijanje obroka 19.5% 13.7% 12.7% Gubitak u težini 19.5% / / Uznemirenost 19.5% 17.6% 9.9% Pospanost 12.2% / / Povraæanje 12.2% / 11.3% Hipotermija 12.2% / / Proliv 12.2% 21.6% 12.7% Slabije napredovanje Promenjen izgled, boja i/ili miris urina / 27.5% 52.1% / 13.7% 14.1% Simptomi infekcije gornjeg respiratornog trakta Promena raspoloženja / 13.7% 19.7% / 11.8% 8.5% Uèestalo mokrenje / 9.8% 9.9% Najuèestaliji laboratorijski poremeæaji su: anemija (oko 65%), leukocitoza (35,2-53,7%) i ubrzana sedimentacija eritrocita (od 29,3-38%). Statistièkom analizom utvr - ðeno je da deca koji imaju azotemiju èešæe imaju izražene indikatore zapaljenske reakcije (ubrzana sedimentacija eritrocita i leukocitoza) nego deca bez azotemije ( 2 -test; p<0.01). Hiperbilirubinemija je bila èešæe zastupljena u grupi novoroðenèadi nego u ostalim dvema grupama ( 2 -test; p<0.05) (slika3). Bolesnici sa izraženim zapaljenskim sindromom (ubr - zana sedimentacija eritrocita i leukocitoza) su èešæe imali Slika 3. Raspodela uèestalosti simtoma i znakova IUT po uzrastu kod ispitivane grupe pacijenata Tabela 2. Uporedni rezultati laboratorijskih ispitivanja urina i krvi kod dece sa IUT Pozitivan laboratorijski nalaz Niska specifièna težina urina UZRAST () 0-1 2-6 7-12 Broj % Broj % Broj % 13 31.7 12 23.5 15 21.1 Albuminurija 21 51.2 29 56.9 45 63.4 Leukociturija 28 68.3 40 78.4 59 83.1 Hematurija 22 53.7 13 25.5 26 36.6 Ubrzana sedimentac. eritrocita 12 29.3 16 31.4 27 38.0 39

Približno polovina ispitanih pacijenata u svim uzrasnim grupama ima E.coli u urinokulturi, a od ostalih bak - terijskih uzroènika IUT izoluju se najèešæe klebsiella (u novoroðenaèkom uzrastu 39%, kod mlaðe odojèadi 24%) i pro teus spp. (u grupi mlaðe i starije odojaèadi 14%) (tabela 3). Tabela 3. Zastupljenost bakterijskih uzroènika IUT u ispitivanim grupama bolesnika Simptomi i znaci IUT Novoroðenèad Uzrast uzrasta 2-6 uzrasta 7-12 E. coli 42% 60% 76% Proteus spp. 10% 14% 14% Klebsiella spp. 39% 24% 10% Iz tabele 4 se zapaža da su najèešæe izolovani uzroènici IUT, kod dece u prvoj godini života, pokazali najveæu osetljivost prema cefalosporinima III generacije i nali - diksnoj kiselini. Takoðe je znaèajna osetljivost prema aminoglikozidnim antibioticima (ami kacin, gentamicin). E.coli i pro teus spp. izolovani kod naših ispitanika pokazali su osetljivost na tri me to prim- sulfometoksazol u 45% sluèajeva. Tabela 4. Osetljivost najèešæe zastupljenih uzroènika IUT na antimikrobna sredstva Antimikrobni lekovi Cefalosporini III generacije Procentualna osetljivost uzroènika IUT na antimikrobna sredstva E. coli Klebsiella spp. Proteus spp. 85% 87% 90% Nalidiksinska kiselina 80% 80% 75% Amikacin 75% 75% 70% Gentamicin 70% 60% 70% TMP-SMX* 45% 45% 45% Ampicilin / 20% 20% *TMP-SMX - trimetoprin-sulfametokcazol; nije ispitivan DISKUSIJA IUT su, nakon infekcija disajnih puteva, najèešæe bak - terijske infekcije u deèijem uzrastu. Incidencija i pre va len - cija IUT nisu taèno poznate, jer se infekcija èesto ispoljava nespecifiènim simptomima i može proæi nepre - poznata ili se može pogrešno postaviti dijagnoza neke druge bolesti. Kumulativni rizik oboljevanja od sim pto - matske uroinfekcije tokom detinjstva iznosi 3-5% za devojèice i 1-2% za deèake (4). Mi smo u našem petogodišnjem istraživanju pratili hos pi - talni morbiditet i zakljuèili da se IUT javlja sa uèestalošæu 40 4-6.4% meðu decom uzrasta 0-12. S obzirom na nespecifiènu simptomatologiju sa jedne i znaèajan mor - biditet sa druge strane, smatramo da je ukazivanje na klinièke karakteristike i druge osobenosti IUT u ovom uzrastu od velikog praktiènog znaèaja. Vrhunac uèes - talosti prve IUT pada u prvu godinu života (5, 6). U ovom najranijem životnom dobu 0.3-1.2% odojèadi raz - vija simptomatsku infekciju urinarnog trakta (7). Prema podacima nekih autora IUT uèestvuje u strukturi hos - pitalnog morbiditeta sa oko 2% (7). U našoj studiji je utvrðeno da postoji statistièki visoko znaèajna razlika u distribuciji polova posmatrano u odnosu na starosne grupe. U starosnoj grupi 1 (0-1 mesec) i starosnoj grupi 2 (2-6 ) su u veæem procentu zastupljeni deèaci, a starosnoj grupi 3 (7-12 ) devojèice ( 2 -test; p<0.01). Uzimajuæi u obzir apsolutne brojeve, muška deca prevladavaju u prvoj uzrasnoj grupi u odnosu 2:1, a u drugoj u odnosu 3.2:1. Podaci iz lit er a ture takoðe sugeriraju ovakvu distribuciju oboljenja u odnosu na pol, to jest predo minaciju muškog pola u novoroðenaèkom i ranom odo jaèkom periodu. Nakon ovog perioda rizik da do je danaeste godine razviju simptomatsku infekciju postoji kod 3% devojèica i 1.1% deèaka (6). Uèestalost simpto matske IUT i prikrivene bakteriurije zavisi od uzrasta i pola deteta. Ženska deca oboljevaju èešæe, osim u prvoj godini života. Prevalencija simptomatske IUT kod novo ro ðenèadi je 0.14% (8). U ovom periodu prevladavaju muška deca u odnosu 2.8 : 1 do 5.4 : 1. Muški pol je više zastupljen i u mlaðem odojaèkom uzrastu (9). Razloge èešæeg oboljevanja muške novoroðenèadi i odoj - èadi treba tražiti u veæoj uèestalosti kongenitalnih ano - malija urotrakta u muške dece (10). Našim ispitivanjem potvrðena je skoro dva puta veæa uèestalost, kako VUR-a (veziko urteralnog refluksa) tako i drugih, pre svega opstruktivnih, anomalija uro trakta meðu ispitanicima mu š kog pola. Jasno je doka zano da cirkumcizija više - struko smanjuje uèestalost IUT (11, 12). Kod zdrave dece periuretralna regija ima zaštit no antibakterijsko de lo - va nje. Kod devojèica sklonih uro infekciji postoji koloni za - cija periuretralne regije uro pa togenim bakterijama pred samu infekciju, ali i u vremenu izmeðu pojedinih ataka. Trend smanjenja uèestalosti IUT s porastom životne dobi po kazuje da odbrambeni me hanizam periuretralne regije na neki naèin sazreva. Kod deèaka se to zbiva nešto brže nego kod devojèica (13). U novoroðenaèkom uzrastu IUT se najèešæe manifestuje poremeæajem opšteg stanja deteta (48.8%) i povišenom telesnom temperaturom (46.3%). Bledilo i žutica se jav - ljaju sa uèestalošæu 24.4%, a gubitak u težini i odbijanje obroka sa 19.5%. IUT kod odojèadi, obuhvaæene našom retrospektivnom studijom, se najèešæe ispoljava po vi še - nom telesnom temperaturom (oko 80%). Od ostalih znakova i simptoma javlja se slabije napredovanje kod 52.1% starije i 27.5% mlaðe odojèadi, kao i bledilo kože i vidljivih sluzokoža kod 43.7% starijih i 39.2% mlaðih ispitanika. Klinièki simptomi urinarne infekcije zavise od uzrasta i pola deteta, lokalizacije IUT, prisustva ana tom - skih abnormalnosti i prethodnih infekcija, kao i od vrste bakterijskog uzroènika. Simptomi su u novoroðenèadi

nespecifièni i ne upuæuju direktno na urinarni trakt. Najèešæe su to slabo napredovanje deteta i teškoæe u hranjenju što može više dana prethoditi patološkim na - lazima u mokraæi. Telesna temperatura može biti po - višena, ali i subnormalna. U ovom uzrastu simptomatska IUT može biti manifestacija generalizovane endo tok se - mije, pri èemu su hemokulture pozitivne u oko polovine dece i to pre urinokulture. Koža je sivkasta, ponekad cijanotièna, ili može postojati žutica. Distendiran ab do - men je èest nalaz, ponekad nastaje povraæanje, dijareja i dehidracija koju pogoršava prekomeran gubitak vode i elektrolita urinom. Dijagnoza IUT zasnovana je na dokazivanju sig ni fi kan - tne bakteriurije. Ostali nalazi kao što su piurija, snižena koncentraciona sposobnost bubrega, povišen titar anti - tela na uzroènike infekcije su sekundarni i ne uvek pri - sutni nalazi. Radi jednostavnosti se u klinièkoj praksi može uzeti da je prisutna infekcija gornjeg dela urinarnog trakta (APN) kada je: telesna temperatura povišena (>39 C), sedimentacija eritrocita ubrzana (>35mm/h), C-reaktivni pro tein povišen (25mg/l) i koncentraciona sposobnost bubrega smanjena (DDAVP test) (14). Uzimajuæi u obzir laboratorijske analize krvi naših pacijenata, najuèestaliji poremeæaj je anemija, koja se sreæe u oko 65% sluèajeva, zatim leukocitoza u 35.2-53.7% i ubrzana sedimentacija eritocita kod 30-40% ispitanika (tabela 1). Statistièkom analizom je utvrðeno da deca koja imaju azotemiju (povišena kon - centracija uree i kre atinina u krvi) èešæe imaju izražene indikatore zapaljenske reakcije (ubrzana sedimentacija eritrocita i leukocitoza nego deca bez azotemije ( 2 -test; p<0.01). Meðu elektro litnim poremeæajima sa najveæom uèestalošæu se javlja acidoza (27.61%), hiponatremija (22.7%) i hiperkalemija (15.34%). Izmeðu grupa dece sa i bez izraženog zapaljenskog sin - droma (ubrazana sedimentacija eritrocita i leukocitoza) postoji statistièki znaèajna razlika u pojavi niske spe ci fiène težine urina. Specifièna težina oko 1010 u stan dar dnim uslovima odgovara izoosmolarnom urinu i može se uslovno uzeti kao znak smanjene koncentracione spo - sobnosti bubrega. Bolesnici sa izraženim zapaljenskim sindromom su èešæe imali nisku specifiènu težinu urina nego grupa bez zapaljenskog sindroma (tabela 2). Od elemenata rutinskog pregleda urina koji upuæuje na IUT najveæu dijagnoznu vrednost ima leukociturija i to uto - liko veæu ukoliko je odojèe starije. Pregledom urina naših pacijenata uoèava se prisustvo leukociturije kod najveæeg procenta ispitanika (68.3-83.1%), albuminurije kod 51.2-63.4% i hematurije kod 25.5-53.7%. Hematurija se èešæe nalazi kod novoroðenèadi nego docnije u prvoj godini života (tabela 2). Sa tabele 3 se uoèava da meðu našim ispitanicima novo ro - ðe naèkog uzrasta u urinokulturi preovlaðuju dve bak - terije - E.coli (42%) i klebsiella spp. (39%). Više od polovine ispitane odojèadi ima E.coli u urinokuturi, a od ostalih bakterijskih uzroènika IUT izoluju se najèešæe klebsiella (kod mlaðe odojèadi 23.5%, kod starije 10%) i pro teus spp. (14% u obe odojaèke grupe). Veæina uzroènika IUT potièe iz crevne flore. Najèešæe su to gram-negativne bakterije: E.coli, klebsiella, pro teus 41 Medicus 2002; 3 (2): 37-42 spp.; pseu do mo nas, enterobakter. Kod dece prepuber tet - skog uzrasta više od 80% sluèajeva prve, nekomplikovane IUT, uzrokovano je E.coli, najèešæe u èistoj kulturi. Ova bakterija se izoluje u sluèaju prve nekomplikovane IUT kod 75% novoroðenèadi. Meðu ostalim gram-ne ga tiv - nim crevnim bakterijama klebsiella se takoðe sreæe u novoroðenaèkom uzrastu - 11% (6). Pro teus i pseu do mo - nas su èešæi u nozokomijalnim infekcijama i kod pa - cijenata sa teškim anomalijama donjeg dela urinarnog trakta. U tzv. komplikovanim IUT uèestalost èistih kul - tura se snižava na manje od 20% i obièno se nalazi više uzroènika. B. pro teus je èest uzroènik IUT kod starijih deèaka, a Staph y lo coc cus saprophyticus u devojèica u pubertetu (5). Rezultati ispitivanja osetljivosti najèešæe izolovanih bak te - rijskih uzroènika IUT prema antimikrobnim sredstvima prikazani su na tabeli 4. Procentualna osetljivost bak te rij - skih uzroènika IUT naših ispitanika ustanovljena prema antibiogramu pokazala je najveæu osetljivost prema cefa - losporinima III generacije (E.coli 85%, klebsiella 87% i pro teus spp. èak 90%), nalidiksnoj kiselini (E.coli i kle - siella 80%, pro teus spp. 75%) i amikacinu (E.coli i kle bsi - ella 75%, pro teus spp. 70%). Takoðe je uoèena znaèajna osetljivost E.coli i proteusa na gentamicin (70%). Savremeni stav u leèenju IUT je da se ona eradicira primenom antimikrobnih lekova, kao i da se u odre - ðenim sluèajevima nastavi profilaksa njenog ponavljanja (15). Izbor antimikrobnog sredstva i trajanje leèenja zavise od više èinilaca kao što su: bolesnikovo stanje i klinièki simptomi; da li se radi o prvom ili nekom od ponovljenih ataka bolesti; da li je prisutan VUR ili druge anomalije mokraænog sistema, kao i kakva je funkcija bubrega. Pot rebno je, takoðe, poznavati naèin delovanja leka na uzroè nika, mesto gde deluje u organizmu i kakav nivo se postiže u krvi, tkivu i urinu (sistemski, lokalni uèinak), kako deluje u odnosu na ph urina, kako se aplikuje i koliko je toksièan. Svojim ogromnim biološkim potencijalom antibiotici su uticali na smanjenje morbiditeta i mortaliteta od obo - ljenja izazvanih klasiènim bakterijskim uzroènicima. Ali, sa druge strane, zbog veoma raširene upotrebe i ne ra - cionalne primene, oni su doveli do poremeæaja evo lu - cijom uspostavljene ravnoteže izmeðu mikroorganizama i èoveka. Zato pri izboru antibakterijskog leka treba voditi raèuna i o rezistenciji klica. Poreðenje rezistencije na antimikrobne lekove bakte rij - skih uzroènika IUT, izolovanih kod bolesnika hospita - lizovanih u Institutu za zdravstvenu zaštitu majke i deteta u periodu od 1984. do 1994.god., pokazuje blag pad procenta sojeva rezistentnih na gentamicin, porast pro - cen ta sojeva rezistentnih na amikacin i znatan pad pro cen - ta osetljivih sojeva na cefaosporine III generacije. Trend poveæane osetljivosti na cefalosporine I generacije i ampi - cilin može se uslovno objasniti smanjenom upotrebom ovih lekova u prethodnom periodu, što je dovelo do popuštanja selektivnog pritiska ovih antibiotika na pri - sutne bakterijske vrste i omoguæilo umnožavanje ose - tljivih bakterija. Oko 50% sluèajeva, uzroènika IUT je zadržalo osetljivost na trimetoprim-sulfometoksazol kao i pre 10 godina (16).

ZAKLJUÈCI Deca obolela od IUT u prvoj godini života uèestvuju u strukturi hospitalnog morbiditeta sa 4-6.4% meðu bo les - nicima istog uzrasta, pri èemu se dva puta veæi procenat obolelih u odnosu na podatke iz lit er a ture a jedan od razloga bi mogao da bude i loša socio-epidemiološka situacija u ovom petogodišnjem periodu. U odnosu na pol, potvrðena je poznata distribucija ispita - nika obolelih od IUT, tj. pokazana je znatno veæa zastu p - ljenost muškog pola u prvih šest života. IUT se kod novoroðenèadi najèešæe manifestuje poreme - æajem opšteg stanja ( dete nije dobro ), za razliku od odojaèkog uzrasta gde se pored povišene telesne tem per a - ture u najveæem procentu javlja bledilo, slabije napredo - vanje i proliv u drugoj, a slabije napredovanje, bledilo i simptomi infekcije gornjeg respiratornog trakta u treæoj uzrasnoj grupi. Analizom laboratorijskih rezultata ustanovljena je po - zitivna korelacija u pojavi znakova zapaljenskog sin dro - ma (ubrzana sedimentacija eritrocita, leukocitoza) i zna - ko va poremeæaja funkcije bubrega (azotemija, niska specifièna težina urina) što omoguæava postavljanje ve - rovatne dijagnoze APN. Najèešæi bakterijski uzroènik IUT u prvoj godini života je gram-negativna bakterija E.coli, pri èemu sa na dru gom mestu po uèestalosti izoluju takoðe crevne bakterije - klebsijela spp. kod novoroðenèadi i mlaðe odojèadi, a pro - teus spp. kod starije odojèadi Ispitivanjem antibiograma najèešæih bakterijskih uzroè - nika IUT izolovanih kod naših ispitanika, ustanovljena je najveæa osetljivost prema cefalosporinima III generacije, nalidiksinskoj kiselini i amikacinu. S obzirom da se nali - diksna kiselina ne prime njuje u daljem uzrastu, cefalo - sporini III generacije ili amikacin mogu biti lekovi prvog izbora za leèenje IUT u ovom životnom dobu. LITERATURA 1. Guignard JP. Neo na tal nephrology, In: Holliday MA, eds. Pe di at - ric Nephrology. Bal ti more: Wil liams & Wilkins, 1987. 2. Pascual et al. Neo na tal uri nary tract in fec tion. Contrib Nephrol 1979; 15: 41. 3. Jones Verrier K, Asscher AW. Uri nary tract in fec tion and vesicoureteral re flux. In: Edelmann CM, eds. Pe di at ric Kid ney Dis ease. Lit tle, Boston: Brown and Comp, 1992: 1943. 4. Winberg J. Clin i cal as pects of uri nary tract in fec tion. In: Holliday MA, Barratt TM, Ver nier RL. Pe di at ric Nephrology, Boston: Wil - liams & Wilkins 1986: 626. 5. Jodal U. The nat u ral his tory of bacteriuria in child hood. In fect Dis Clin North Am 1987; 1: 713-29. 6. Winberg J, Andersen HJ, Bergstrom T, et al. Ep i de mi ol ogy of symp tom atic uri nary tract in fec tion in child hood. Acta Pediatr Scand 1984; 63(suppl. 252): 1. 7. Wettergren B, Jodal U, Jonasson G. Ep i de mi ol ogy of bacteriuria dur ing the first year of life. Acta Pediatr Scand 1985; 74: 925. 8. Zelikovic J, Adelman RD, Nancarrav PA. Uri nary tract in fec tions in chil dren. An up date. West J Med 1992; 157: 554. 9. Ginsburg CM, McCracken GH. Uri nary tract in fec tions in young infants. Pediatrics 1982; 69: 409. 10. Ring E, Zobel G. Uri nary in fec tion and mal for ma tions of uri nary tract in in fancy. Arch Dis Child 1983; 58: 310. 11. Po land R. The ques tion of rou tine neo na tal cir cum ci sion. N Engl J Med 1990; 322: 1312-6. 12. Schoen E. The sta tus of cir cum ci sion of new borns. N Engl J Med 1990; 322: 1308-12. 13. Rob erts JA. Fac tors pre dis pos ing to uri nary tract in fec tions in chil - dren. Pediatr Nephrol 1996; 10: 517-22. 14. Jodal U, Hanson S. Uri nary tract in fec tion. In: Holliday MA, Barratt TM, Anver ED, eds. Pe di at ric Nephrology. Bal ti more: Wil liams & Wilkins, 1994: 950. 15. Jodal U. Treat ment tri als on chil dren with acute pyelonephritis. Pediatr Nephrol 1994; 8: 278. 16. Sarjanoviæ Lj, Markoviæ M. Uzroènici infekcija urinarnog trakta i njihova osetljivost na antimikrobne lekove. Problemi u Pedijatriji, 1995; 76: 83. 42