Volumen 64, Broj 12 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 813 ORIGINALNI Č LANAK UDC: 616.712-001.4:355/359]:617.54 Hirurško lečenje ratnih posttraumatskih empijema pleure Surgical treatment of war posttraumatic pleural empyemas Vlado Cvijanović*, Vojkan Stanić*, Aleksandar Ristanović*, Bojan Gulić*, Snežana Kovačević Vojnomedicinska akademija, *Klinika za grudnu hirurgiju, Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Beograd Apstrakt Uvod/Cilj. Posttraumatski empijem (PTE) pleure najčešća je septička komplikacija ratne penetrantne povrede grudnog koša. Do devedesetih godina prošlog veka hirurško lečenje bilo je bazirano na iskustvu stečenom u lečenju parapneumoničnih, najučestalijih, empijema (PPE) i favorizovalo je drenažu pleure. Tek u slučaju neuspeha drenažnih postupaka, u ranoj hroničnoj fazi, 4 6 nedelja od povrede, pristupalo se torakotomiji i dekortikaciji pluća. Cilj ovog rada bio je da se istakne neophodnost drugačijeg hirurškog pristupa u lečenju ovog oboljenja zasnovanog na različitoj patofiziologiji postraumatskog i drugih vrsta empijema. Takođe, bila nam je namera da na osnovu rezultata hirurškog lečenja preporučimo ranu dekortikaciju kao efikasniji metod lečenja ove septičke komplikacije. Metode. U periodu septembar l99l juni 1999. hirurški su zbrinute 1 303 povrede grudnog koša. Bilo je 1 117 penetrantnih povreda, od čega 675 dominantnih povreda grudnog koša i 442 prateće povrede u sklopu druge dominantne povrede. Kod 59 (5,3%) povređenih razvio se postraumatski empijem. Bolesnici su bili podeljeni u grupe sa ranom i kasnom dekortikacijom na osnovu vremenskog intervala proteklog od povrede do hirurške intervencije. Gotovo svi bolesnici zadobili su ovu komplikaciju u različitim periodima pre dolaska u bolnicu. Efikasnost lečenja ranom i kasnom dekortikacijom ispitivana je na osnovu perioperativnih i postoperativnih parametara posmatranja, praćenjem plućne funkcije i analizom postoperativnih komplikacija. Rezultati. Kod 46 (78%) povređenih sa PTE pleure primenjeni su torakotomija i dekortikacija pluća, a samo 13 (22%) povređenih sa ovom septičkom komplikacijom uspešno je lečeno drenažnim postupcima. Ova studija potvrdila je da je u grupi sa ranom dekortikacijom bio manji intraoperativni i postoperativni gubitak krvi, kraća febrilnost i brže uspostavljanje aerostaze. U ovoj grupi, takođe, hospitalizacija je bila kraća, uz manje postoperativnih komplikacija. Zaključak. Kod bolesnika sa PTE pleure torakotomiji i dekortikaciji treba pristupiti što je moguće pre, a najkasnije dve nedelje od povrede. Ključne reči: pluća, bolesti; rana, penetrantna; rana, ratna; empijem; drenaža; torakotomija. Abstract Background/Aim. Posttraumatic pleural empyema is the most frequent septic complication of the thoracic penetrating war injuries. Surgical treatment used to be based on the experience gained in the treatment of parapneumonic empyema, the most frequent empyema, and used to be favored the pleural drainage until the nineties of the last century. Thoracotomy and decortication was performed in case of drainage failure, in early chronic phase, 4 6 weeks after injury. The aim of this study was to emphasize the necessity of different surgical approaches in the treatment of this disease which is based on the different pathophisyology of posttraumatic and other sorts of empyema. Also, to recommend on the basis of the surgical treatment results, early decortication as better method in the treatment of this septic complication. Methods. In the period between September 1991 June 1999. 1 303 thoracic injures were surgically treated. There were 1 117 penetrating injures with 675 dominant thoracic injures, and 442 thoracic injures as the following ones. In 59 (5.3%) injured people raised posttraumatic empyema (PET). The patients were divided into the groups with early and late decortications regarding the interval between the injury and the surgical treatment. Almost all the patients sustained this complication in various periods before the admittance to the hospital. Surgical treatment efficiency of early and late decortication was analyzed on the basis of perioperative and postoperative study parameters and analysing postoperative complications. Results. Thoracotomy and decortication were performed in 46 (78%) injured patients with post traumatica pleural empyema while only 13 (22%) injured patientes were successfully treated for this septic complication with drainage procedures. This study proved that there were in the group with early decortications lesser intra and postoperative blood loss, duration of operation was shorter as well as febrile postoperative period. In this group, also, hospitalisation was shorter and with lesser complications. Conclusion. The obtained results showed that thoracotomy and decortication should be done as early as possible in patients, not later than two weeks after the injury. Key words: lung diseases; wounds, penetrating; wounds and injuries; empyema; drainage; thoracotomy. Correspondence to: Vlado Cvijanović, Vojnomedicinska akademija, Klinika za grudnu hirurgiju, Crnotravska 17, 11 040 Beograd, Srbija. Tel: +381 11 3608 990.
Strana 814 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 64, Broj 12 Uvod Ratna penetrantna povreda grudnog koša podrazumeva povredu parijetalne pleure i organa grudne duplje sa posledičnim nakupljanjem krvi u pleuralnoj šupljini. Pluća su najčešće povređeni organ. Specifičnost svake penetrantne rane je njena primarna kontaminacija, pa zbog toga kod penetrantnih ratnih povreda grudnog koša postoje uslovi za razvoj infekcije u pleuralnom prostoru. Empijem pleure je akutno gnojno zapaljenje pleure praćeno teškim septičkim stanjem. Spontano izlečenje izuzetno je retko, a nelečeno prelazi u hronično evolutivno oboljenje. Etiopatološki najzastupljeniji su parapneumonični empijemi (50%), potom posttorakotomijski (25%), a slede posttraumatski empijemi (PTE) (8 10%), komplikacije u abdominalnoj i srčanoj hirurgiji (8 10%) i tuberkulozni empijemi (5 7%) 1. Dominantni put širenja je direktna propagacija empijema, slede hematogeni i limfogeni putevi širenja. Pravilnom i na vreme učinjenom drenažom ostvaruju se optimalni uslovi za prevenciju nastanka kako posttraumatskog, tako i empijema uopšte. Drenaža obezbeđuje kompletnu evakuaciju tečnog sadržaja iz pleure, reekspanziju pluća i obliteraciju pleuralnog prostora, što predstavlja tri najvažnija uslova za prevenciju empijema pleure 2, 3. Dren mora biti širokog lumena (36 40 Ch), plasiran u srednjoj/zadnjoj aksilarnoj liniji i usmeren pozadi ka dnu sinusa. Efikasanost drenaže može se proceniti za 48 72 časa. Pored održavanja znakova infekcije u prilog neefikasne drenaže govori i prisustvo radiografskih znakova nepotpuno ekspandiranog pluća, retencija tečnog sadržaja u pleuri ili postojanje više aerohidričnih nivoa u slučaju multilokularne empijemske šupljine 1 3. Najčešće greške pri drenaži posttraumatskog hemotoraksa su neblagovremena drenaža, neadekvatno mesto drenaže i neodgovarajući lumen drena. Zbog primarne kontaminacije pleuralnog prostora prilikom ranjavanja i neadekvatne drenaže, traumatski hemotoraks, najčešće prelazi u empijem već tokom prve nedelje od povrede 2 9. Gotovo svi ranjenici zbrinuti u desetogodišnjem periodu inicijalno su bili drenirani u ratnim bolnicama koje nisu imale grudnog hirurga u svojim ekipama. Ovo objašnjava veliku učestalost neadekvatno dreniranog kontaminiranog hemotoraksa i posledični razvoj empijema. Jedini ispravan način lečenja posttraumatskog empijema je hirurški. Lečenje se započinje drenažom pleure, a torakotomija i dekortikacija čine se u slučaju neuspeha drenažnih postupaka. Najvažnija pitanja koja i danas postoje su: koliko dugo treba insistirati na drenaži i kada se odlučiti za aktivniji, agresivniji hirurški pristup i učiniti torakotomiju i dekortikaciju. Dekortikacijom se skidaju fibrinske naslage, žilave do čvrste konzistencije, sa visceralne i parijetalne pleure uz evakuaciju gnojnog sadržaja. Akutna i subakutna faza empijema pleure traju po dve nedelje. U hroničnu evolutivnu fazu bolest prelazi nakon mesec dana od početka infekcije. Na početku hronične faze bolesti (4 6 nedelja od početka infekcije) fibrinske naslage i tkivo slično žilavim kožurama relativno lako se odvajaju od pluća, pa mnogi hirurzi dekortikaciju primenjuju tek po ulasku bolesti u ovu ranu hroničnu fazu. U prilog izboru ovog načina lečenja navode se i apsorptivna sposobnost pleure i efekti antibiotske terapije. Kao argument navodi se i mogućnost da se bolesnik sa sepsom poštedi velike operacije, odnosno torakotomije 10 15. Drugi, mnogo aktivniji, hirurški pristup je rana dekortikacija unutar dve nedelje od povrede, odmah nakon što se drenažni postupci procene kao neefikasni. Supstrat u ovoj fazi pleuralne infekcije je koagulisani hemotoraks i akutni, drenažom nerešen, empijem sa mekim fibrinskim naslagama po plućima i parijetalnoj pleuri 1, 3, 9. Cilj ovog rada bio je da se naglasi neophodnost brze procene efikasnosti drenažnih postupaka i da se na osnovu rezultata hirurškog lečenja ukaže na prednosti rane dekortikacije u odnosu na kasnu, smatrajući je metodom izbora u lečenju PTE. Takođe, namera nam je bila da ukažemo na ogroman značaj pravilno izvedene inicijalne drenaže, kao i na tako često prisutne greške prilikom drenaže pleure koje za direktnu posledicu imaju razvoj PTE. Na favorizovanje rane dekortikacije u lečenju PTE uticali su: razlika u patogenezi PTE i ostalih empijema, pozitivna iskustva drugih hirurga, dobri sopstveni rezultati i veliki priliv povređenih koji je diktirao najkraće moguće zadržavanje ranjenika u bolnici. Metode U periodu od septembra 1991. do juna 1999. godine u Vojnomedicinskoj akademiji (VMA) zbrinuto je ukupno 1 303 povreda grudnog koša (12% svih ratnih povreda), 1 117 povreda pluća i 675 dominantnih povreda grudnog koša kao 442 prateće povrede grudnog koša. Ukupno je bilo 62 (5,2%) septičkih komplikacija, od kojih je PTE bio zastupljen kod 59 (94%) bolesnika, a kod tri ranjenika razvio se plućni apsces (6%). U radu su retrospektivno analizirani rezultati lečenja PTE kod 46 povređenih sa dominantnom torakalnom povredom i 13 povređenih kod kojih je torakalna povreda bila prateća. Prema načinu hirurškog lečenja PTE ispitanici sa dominantnom torakalnom povredom bili su podeljeni u tri grupe, u zavisnosti od toga da li je učinjena: rana dekortikacija, kasna dekortikacija ili drenaža empijema. Pod ranom dekortikacijom smatra se operacija učinjena do 15 dana od povrede, a pod kasnom dekortikacijom operacija učinjena 4 6 nedelja nakon ranjavanja. Pre defininitivnog hirurškog zbrinjavanja PTE u grupi sa ranom dekortikacijom učinjeno je: 16 drenaža (14 tokom prva 24 časa i dve do 48 časova od povrede) i dve torakotomije. U grupi sa kasnom dekortikacijom, pre definitivnog hirurškog lečenja učinjeno je 14 drenaža (13 tokom prvih 24 i jedna do 48 časova od povrede) i jedna torakotomija. Svi povređeni dobili su parenteralnu antibiotsku terapiju tokom prva 24 časa.
Volumen 64, Broj 12 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 815 Kao značajne pokazatelje za upoređivanje efikasnosti ove dve metode pratili smo: intraoperativni gubitak krvi, gubitak krvi tokom prva 24 časa od operacije, dužinu nošenja drenova, trajanje febrilnosti, brzinu uspostavljanja aerostaze, dužinu hospitalizacije i učestalost postoperativnih komplikacija. Grupe su bile homogenizovane prema polu, uzrastu i prethodnom zdravstvenom stanju. Kod ispitanika sa dominantnom torakalnom povredom prateće povrede nisu uticale na tok i dužinu lečenja. U obradi rezultata korišćene su standardne deskriptivne statističke metode (srednja vrednost, standardna devijacija) i primenjeni odgovarajući statistički testovi. Značajnost razlika parametrijskih obeležja posmatranja određena je Studentovim t testom. Od neparametrijskih obeležja posmatranja registrovana je učestalost, a značajnost razlika utvrđena je χ 2 testom. Značajnom je smatrana vrednost p < 0,05. Rezultati dekortikaciju, bilo ranu ili kasnu, bila je potreba za lečenjem septičkog žarišta u pleuri. Ranu dekortikaciju činili smo kada je god to bilo moguće. Dijagnoza kod ovih ranjenika postavljana je u proseku 7,9 dana od povrede i to samo kod 26,7% povređenih pre dolaska u VMA. Rana dekortikacija rađena je 8,2 dana od postavljanja dijagnoze i 6,7 dana u proseku od dolaska u VMA. U grupi ranjenika sa PTE koji su izlečeni kasnom dekortikacijom dijagnoza ove septičke komplikacije postavljana je 26,7 dana od povređivanja, a pre dolaska u VMA tačnu dijagnozu imalo je 40% povređenih. Dekortikacija je rađena u proseku 15,3 dana od postavljanja dijagnoze i 11,2 dana od dolaska u našu ustanovu. Drugi hirurzi ne opravdavaju odlaganje torakotomije i kasnu dekortikaciju, a spremni su da efikasnost drenaže procene najduže za 5 7 dana 2 6, 9, 16. Upoređujući efikasnost rane i kasne dekortikacije u lečenju PTE, konstatovali smo da je kod ranjenika kod kojih je učinjena rana dekortikacija gubitak krvi u toku operacije bio manji, kao i drenaža krvi tokom prva 24 časa. Operacija je trajala kraće. Dužina postoperativne febrilnosti bila je kraća, brže je dolazilo do uspostavljanja aerostaze, a hospitalizacija je trajala kraće (tabela 1). Tabela 1 Uporedne vrednosti gubitka krvi, dužine operacije, postoperativne febrilnosti, dužine nošenja drenova, postoperativne aerostaze i hospitalizacije u grupi bolesnika sa posttraumatskim empijemom pleure podvrgnutih ranoj i kasnoj dekortikaciji Parametar Rana dekortikacija Kasna dekortikacija t DF p Intraoperativni gubitak krvi (ml) 1 019 ± 511,4 570 ± 434,5 2,535 28 < 0,05 Dužina operacije (min) 198 ± 36,86 156,6 ± 35,84 3,05 28 < 0,05 Gubitak krvi za 24 h (ml) 500 ± 278,0 375 ± 105,4 1,593 28 > 0,05 Postoperativna febrilnost (dani) 9,0 ± 6,93 4,8 ± 2,71 2,139 28 < 0,05 Nošenje drenova (dani) 8,26 ± 3,52 6,6 ± 2,92 1,376 28 > 0,05 Aerostaza (dani) 6,8 ± 3,12 3,2 ± 1,64 4,18 28 < 0,05 Hospitalizacija (dani) 26,06 ± 11,63 13,4 ± 3,73 2,45 28 < 0,05 Povređeni sa dominantnom torakalnom povredom kod kojih se razvio PTE (46 ranjenika) bili su podeljeni u tri grupe: 1. grupa 18 povređenih kod kojih je učinjena rana dekortikacija, 2. grupa 19 povređenih kod kojih je učinjena kasna dekortikacija i 3. grupa 8 povređenih kod kojih je PTE izlečen drenažom. U grupi povređenih sa dominantnom torakalnom povredom posttraumatski empijem uspešno je zbrinut kod 37 (81%) povređenih sa torakotomijom i dekortikacijom, a samo kod 8 (19%) povređenih uspeli smo da izlečimo intrapleuralnu infekciju torakalnom drenažom. U cilju procene efikasnosti rane i kasne dekortikacije u lečenju PTE analizirali smo vrednosti izabranih parametra kod ukupno 30 operisanih bolesnika, a ispitanici su bili podeljeni u dve grupe. Prvu grupu sačinjavalo je 15 povređenih kod kojih je učinjena rana, a drugu grupu 15 povređenih kod kojih je učinjena kasna dekortikacija. U obzir su uzeti samo oni povređeni za koje smo imali pouzdane vrednosti za sve ispitivane parametre. Shodno tome, iz statističke obrade izostavljena su tri povređena bolesnika sa ranom i četiri sa kasnom dekortikacijom. Na formiranje grupa presudno je uticalo vreme dolaska u VMA, a osnovna i najvažnija indikacija za torakotomiju i Izuzev razlike u dužini nošenja drenova i gubitku krvi tokom prva 24 časa od operacije, svi preostali analizirani parametri imali su statistički značajnu razliku u korist rane dekortikacije. U grupi sa ranom dekortikacijom bile su ukupno dve postoperativne komplikacije i to dve dehiscencije rane koje su zbrinute sekundarnim šavom. U grupi sa kasnom dekortikacijom bilo je ukupno 11 komplikacija: šest dehiscencija rane, dve atelektaze, jedna pneumonija, jedan recidiv empijema i jedna produžena febrilnost, što predstavlja statistički značajnu razliku između ove dve grupe (tabela 2). Analizirajući osnovne parametre plućne funkcije (vitalni kapacitet VC, forsirani respiratorni volumen FEV1, Tifno indeks) našli smo da je dve nedelje od operacije u grupi sa ranom dekortikacijom bilo 11 bolesnika sa lakim i četiri sa srednje teškim restrikcijskim smetnjama ventilacije. U grupi sa kasnom dekortikacijom bilo je devet bolesnika sa lakšim i šest sa srednje teškim smetnjama ventilacije restrikcijskog tipa (tabela 3). Nakon šest meseci normalan spirografski nalaz imalo je šest bolesnika u grupi sa ranom i četiri
Strana 816 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 64, Broj 12 Tabela 2 Komplikacije u grupi bolesnika sa posttraumatskim empijemom pleure podvrgnutih ranoj i kasnoj dekortikaciji Komplikacije Rana Kasna dekortikacija dekortikacija p Dehiscencija rane 2 6 Atelektaza 2 Pneumonija 1 Recidiv empijema 1 Produžena febrilnost 1 Ukupno 2 11 < 0,05 Tabela 3 Smetnje ventilacije kod bolesnika sa posttraumatskim empijemom pleure podvrgnutih ranoj i kasnoj dekortikaciji dve nedelje posle operacije Smetnje ventilacije Rana Kasna dekortikacija dekortikacija p Lake 11 9 Srednje teške 4 6 Ukupno 15 15 > 0,05 bolesnika sa kasnom dekortikacijom. Preostali bolesnici imali su restrikcijske smetnje lakog stepena. Nije nađena statistički značajna razlika poremećaja plućne funkcije u ove dve grupe operisanih bolesnika dve nedelje i šest meseci nakon operacije. Kod ukupno 13 povređenih bolesnika sa nedominantnom torakalnom povredom PTE rešen je ranom dekortikacijom kod četiri, kasnom kod pet i drenažnim postupcima kod četiri ranjenika. U ovoj grupi povređenih dijagnoza PTE kasnije je postavljana, hospitalizacija je trajala duže, a učestalost i težina komplikacija bila je veća. Bilo je 11 povređenih sa dominantnom abdominalnom traumom i dva povređena sa dominantnom povredom vrata (jednjak, traheja). Komplikacije u ovoj grupi ispitanika bile su: medijastinitis, sepsa, obilne hemoptizije i smrtni ishod kod jednog bolesnika. Kod dva povređena razvila se dehiscencija rane, a kod jednog bolesnika razvila se postoperativna atelektaza i pleurobronhijalna fistula. Imali smo jedan smrtni ishod i to kod povređenog sa dominantnom povredom vrata i medijastitisom. Nijedan povređeni, ni iz jedne grupe, nije postoperativno zahtevao upotrebu respiratora. Diskusija Septičke komplikacije kod ranjenika sa penetrantnim povredama grudnog koša javljaju se kod 4 8% povređenih u periodu posle II svetskog rata. Jedino je u Korejskom ratu učestalost PTE porasla na 26%, jer je hemotoraks kod ranjenika rešavan pleuralnim punkcijama. Nakon vraćanja drenaži pleure u Vijetnamskom ratu učestalost ponovo pada na prihvatljivih 6% 2. Uspešnost drenažnih postupaka u lečenju akutne eksudativne i prelazne fibropurulentne faze empijema iznosi 35 40%, s tim da etiološki faktor presudno utiče na efikasnost drenaže. Parapneumonični empijemi uspešno se leče drenažom pleure kod 67% povređenih, a postoperativni empijemi samo kod l2% 6. Milfeld i sar. 7 su u svom radu izneli su stav da je dugotrajna drenaža jedna od crnih tačaka u lečenju empijema, te da je najbolja prevencija nastanka inficiranog hemotoraksa i posttraumatskog empijema pleure blagovremena i pravilno učinjena drenaža drenom širokog lumena (32 40 Ch). Mi, kao i većina grudnih hirurga, dren plasiramo u srednjoj ili zadnjoj aksilarnoj liniji i usmeravamo ga pozadi u dno kostofreničnog sinusa. Najbolje je drenažu pleure učiniti neposredno posle povrede, a obavezno unutar prva 24 časa od ranjavanja 5, 7. Osnovne greške koje se čine su plasiranje drena na neodgovarajuće mesto, u drugi međurebarni prostor (II MRP), prednja aksilarna linija i usmeravanje ka napred i gore, suviše uzak lumen drena, što je jednako okluziji drena, kao i stavljanje drena na neprikladne, improvizovane sisteme za podvodnu drenažu ili čak klemovanje drenova prilikom transporta. Neadekvatna drenaža pleuralnog prostora kod posttraumatskog hemotoraksa i PTE u akutnom stadijumu ogleda se u održavanju ili pogoršanju simptoma pleuralne infekcije i prisustvu neodgovarajućeg fizikalnog i radiografskog nalaza. Slični našim su stavovi Bryant i sar. 1 i Muskett i sar. 3 koji ističu potrebu za dodatnim drenažnim postupcima u slučaju nepotpune evakuacije empijemskog sadržaja nakon inicijalne drenaže, ali i brzu definitivnu procenu efikasnosti drenaže u prvih 48 96 časova od povrede. Kriterijumi neefikasne drenaže su jasni: radiološki nalaz aerohidričnih nivoa, smanjena transparentnost pluća ispod empijema, konturirana senka na profilnom snimku uprkos prisustvu jednog ili više drenova. Na kompjuterizovanoj tomografiji uočava se rezidualna, lokusna ili inkapsulirana jedinstvena gnojna kolekcija sa znacima fibrotoraksa i zadebljanjem pleura, te kliničko pogoršanje bolesti sa znacima pleuralne infekcije i septičkog stanja 2, 5, 8, 16.
Volumen 64, Broj 12 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 817 Klinička slika PTE pleure nije specifična i ne razlikuje se od empijema druge etiologije. Prisutna je visoka febrilnost, dispneja, pleuralni bol, kašalj, opšta malaksalost, znaci intoksikacije i, u najtežim slučajevima, sepsa. Prve dve nedelje od ranjavanja, u akutnoj fazi empijema, zidove empijemske šupljine čine meke i elastične fibrinske naslage, slabe atherentnosti kako za pluća tako i za parijetalnu pleuru. Empijemska šupljina ispunjena je u akutnom stadijumu fibrinskim telima, koagulisanom krvlju i gnojnim sadržajem male gustine, koji posle četiri nedelje, u hroničnoj fazi, postaje gust. Fibrinske naslage postaju deblje, atherentne i poprimaju izgled kožura. Eliminacijom gnojne kolekcije iz pleuralnog prostora i skidanjem (pilingom) fibrinskih naslaga ili kožura uspostavljaju se normalni anatomski i fiziološki odnosi. Ovim se postiže reekspanzija pluća i obliteracija pleuralnog prostora bez čega nema izlečenja pleuralne infekcije. Pokazalo se da rana evakuacija koagulisanog inficiranog hemotoraksa kroz malu torakotomiju, do pet dana od povrede i pre formiranja fibrinskih naslaga, retko dovodi do komplikacija, uz relativno kratku hospitalizaciju. Slična saznanja izneli su i Coselli i sar. 9. Dileme koje danas postoje, odnose se na vreme kada odustati od drenaže pleure i proceniti je neefikasnom, te primeniti agresivniji vid lečenja torakotomiju i dekortikaciju. Mnogi hirurzi ne opravdavaju odlaganje torakotomije i spremni su da efikasnost drenaže procene najduže za 5 7 dana 2 6, 9. Pojedini autori insistiraju na produženoj ili dodatnoj drenaži smatrajući torakotomiju suviše agresivnim i nepotrebnim pristupom, oslanjajući se pored drenaže, i na 10, 13 antibiotsku terapiju i resorptivne sposobnosti pleure 15, 17 19. Kasna dekortikacija sledila je nakon 4 6 nedelja drenažnih postupaka ili po ulasku empijema u ranu hroničnu fazu. Zagovornici kasne dekortikacije navode pojavu rekuretnih empijema kod bolesnika koji su dekortikaciji podvrgnuti rano, bez prethodne drenaže 20. U literaturi se najčešće kao prednosti rane u odnosu na kasnu dekortikaciju navodi manji procenat postoperativnih komplikacija, kraća hospitalizacija i smanjena potreba za krvlju zbog manjih intraoperativnih gubitaka krvi, kraći boravak u jedinicama intezivne nege, kao i ređa postoperativna upotreba respiratora 3, 5, 8, 9, 21, 22. Mi smo kod 78% povređenih ovu septičku komplikaciju zbrinuli torakotomijom i dekortikacijom, praktično čim bi smo se uverili u nedovoljnost drenažnih postupaka. Ukoliko je dekortikacija rađena u prvih sedam dana od povrede, svodila se na malu torakotomiju i piling neadherentnih fibrinskih naslaga sa pluća i uklanjanja koagulisanog hemotoraksa što je najefikasnija prevencija razvoja empijema iz inficiranog hemotoraksa. Po pravilu, kasna dekortikacija je rađena kod povređenih koji su stizali u našu ustanovu dve do tri nedelje od povrede. Suštinska razlika u patogenezi parapneumoničnih empijema i PTE bio je jedan od osnovnih razloga za promenu našeg stava u lečenju PTE, odnosno napuštanja strategije produžene drenaže primene antibiotske terapije i čekanja idealnog perioda za dekortikaciju od 4 6 nedelja 23 25. Posttraumatski empijem je sekundarnog karaktera, nastaje kao posledica zapaljenskih promena u plućima i ne leči se hirurški. Kod PTE, hirurškim uklanjanjem fibrinskih naslaga sa pluća u toku dekortikacije i gnojnog sadržaja iz empijemske šupljine uklanjaju se i septička žarišta u celini i radikalno rešava problem infekcije u pleuri. Mi smo u toku ovog desetogodišnjeg perioda stekli iskustva koja ističu ogroman značaj pravilne i blagovremene drenaže pleure u prevenciji nastanka PTE, kao i brze procene njene efikasnosti. U slučaju njene neefikasnosti rana dekortikacija može se učiniti i u prvoj nedelji oboljenja. Zaključak Uporednom analizom parametara efikasnosti lečenja PTE ranom i kasnom dekortikacijom došli smo do zaključka da je rana dekortikacija mnogo efikasnija metoda, da ima manje postoperativnih komplikacija i da zahteva kraću postoperativnu hospitalizaciju. Ranu dekortikaciju može da izvede i manje iskusan hirurg. Smatramo da rana dekortikacija treba da postane doktrinarni stav u lečenju PTE i da ne treba insistirati na produženoj drenaži. Kasna dekortikacija treba da ostane rezervisana samo za asimptomatske hronične empijeme sa sindromom zarobljenog pluća. L I T E R A T U R A 1. Bryant LR, Chicklo JM, Crutcher R, Danielson GK, Malette WG, Trinkle JK. Management of thoracic empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 1968; 55(6): 850 8. 2. Collins MP, Shuck JM, Wachtel TL, Brenowitz J. Early decortication after thoracic trauma. Arch Surg 1978; 113(4): 440 5. 3. Muskett A, Burton NA, Karwande SV, Collins MP. Management of refractory empyema with early decortication. Am J Surg 1988; 156(6): 529 32. 4. Mayo P. Early thoracotomy and decortication for nontuberculous empyema in adults with and without underlying disease. A twenty-five year review. Am Surg 1985; 51(4): 230 6. 5. Coon JL, Shuck JM. Failure of tube thoracostomy for posttraumatic empyema: an indication for early decortication. J Trauma 1975; 15(7): 588 94. 6. Villalba M, Lucas CE, Ledgerwood AM, Asfaw I. The etiology of post-traumatic empyema and the role of decortication. J Trauma 1979; 19(6): 414 21. 7. Milfeld DJ, Mattox KL, Beall AC Jr. Early evacuation of clotted hemothorax. Am J Surg 1978; 136(6): 686 92. 8. Morin JE, Munro DD, MacLean LD. Early thoracotomy for empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 1972; 64(4): 530 6. 9. Coselli JS, Mattox KL, Beall AC Jr. Reevaluation of early evacuation of clotted hemothorax. Am J Surg 1984; 148(6): 786 90. 10. Aguilar MM, Battistella FD, Owings JT, Su T. Posttraumatic empyema. Risk factor analysis. Arch Surg 1997; 132(6): 647 50. 11. Ilić N. Functional effects of decortication after penetrating war injuries to the chest. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111(5): 967 70.
Strana 818 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 64, Broj 12 12. Wilson JM, Boren CH Jr, Peterson SR, Thomas AN. Traumatic hemothorax: is decortication necessary? J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77(4): 489 95. 13. Forty J, Yeatman M, Wells FC. Empyema thoracis: a review of a 4 1/2 year experience of cases requiring surgical treatment. Respir Med 1990; 84(2): 147 53. 14. Cham CW, Haq SM, Rahamim J. Empyema thoracis: a problem with late referral? Thorax 1993; 48(9): 925 7. 15. Mandal AK, Thadepalli H, Mandal AK, Chettipalli U. Posttraumatic empyema thoracis: a 24-year experience at a major trauma center. J Trauma 1997; 43(5): 764 71. 16. Campobasso P, D'Agostino S, Belloli G. Early decortication in the surgical treatment of pleural empyema in childhood: indications and results. Pediatr Med Chir 1991; 13(4): 423 6. (Italian) 17. Oparah SS, Mandal AK. Penetrating stab wounds of the chest: experience with 200 consecutive cases. J Trauma 1976; 16(11): 868 72. 18. Arom KV, Grover FL, Richardson JD, Trinkle JK. Posttraumatic empyema. Ann Thorac Surg 1977; 23(3): 254 8. 19. Van Way C 3rd, Narrod J, Hopeman A. The role of early limited thoracotomy in the treatment of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96(3): 436 9. 20. Maloney JV Jr. The conservative management of traumatic hemothorax. Am J Surg 1957; 93(4): 533 9. 21. Siemens R, Polk HC Jr, Gray LA Jr, Fulton RL. Indications for thoracotomy following penetrating thoracic injury. J Trauma 1977; 17(7): 493 500. 22. Galea JL, De Souza A, Beggs D, Spyt T. The surgical management of empyema thoracis. J R Coll Surg Edinb 1997; 42(1): 15 8. 23. Stanić V, Cvetanović D, Stepić V, Dautović M, Cvijanović V. Decortication of the lung in the treatment of nonspecific pleural empyema. Vojnosanit Pregl 1992; 49(6): 543 6. (Serbian) 24. Molnar TF, Hasse J, Jeyasingham K, Rendeki MS. Changing dogmas: history of development in treatment modalities of traumatic pneumothorax, hemothorax, and posttraumatic empyema thoracis. Ann Thorac Surg 2004; 77(1): 372 8. 25. Vyhnanek F, Fanta J, Jirava D, Ocadlik M. Contemporary approach to treatment of the posttraumatic empyema of the thorax. Rozhl Chir 2006; 85(1): 14 8. (Czech) Rad je primljen 26. III 2007.