Bpoj6 BOJHOCAHHTETCKH CTpaHa 747 UDC 616.33-002:616.348-002.44 Menetrier-ova bolest udruzena sa ulceroznim kolitisom Darko Mirkovi^*, Radoje Doder, Srbislav Ilic, Miroslav Mitrovic*, Mile Ignjatovic* Vojnomedicinsku ukudeniija, *Klinika za opj>tu i vaskulaniu hirurgiju. Klinika za gtuitroenlerologiju, Institut za patologiju, Beograd U radu je prikazan bolesnik star 21 godinu kod koga je dijagnostikovana Menetrierova bolesi udruicna sa ulceroznint kouiisom. Pni simptomi ulceroznog kolii'isa javili su se u dohi od jedanaesl godina otkada je u vise navrala lecen zhog egzacerbadje bolesti. Nakon konirolnog ispiiivanja ulceroznog koutisa gomjom endoskopijom je uivrdeno postojanje poiipoidnih promena u ielucu. PoSto je kod bolesnika bio prisuian izrazii anemijski sindrom koji je zohtevao supsiitucionu terapijn dcplazmalisanim eritrocititna prakticno svake nedelje. kao / hipoproieinemija. i zhog toga sto su prilikom gasrroskopije uocene nmogobrojne poupoidne promene suspektne na malignu alleraciju hila je predlnzena gasirektomija. Bolesnik je prihvatio ovaj vid Iecenja, le je premesten u Hiru.'iku kliniku radi operativnag Iecenja. Uradena je totaina gastrektomija. a patohisioloski nalaz ukazuje na Meneirierovu bolest. Nakon dve nedelje bolesnik je oipusien iz Klinike u dobrom opstem suinjii sa urednim kunicko-laboraiorijskim nalazinm. K l j u f n e refi gastritis, hipertronfki; kolitis, ulccrativni; dijagnoza; dijagnoza. difercncijalna; biopsija; gastrektomija. Uvod Difuzno dlinovsko zadcbljanje ^eludacne sluznice prele^no foveolamog sloja, vidljivo kao zdepasti Siroki nabori debljine prsta, opisao je 1888. godini: Mtinclricr. Prvi put jc MiSnetrier rcgistrovao oboljonje kod dva bolesnika na obdukcionom nalazu. Prvobiini naziv je bio polyadenomes en nappe. Od lug originalnog opisa do danas autori su opisivali ovo reiko oboljenje sa raznim klinickim manifestacijama i bez jcdinstvene dcfinicije. Mcni3trierova bolest (MBJ je rcdak poremecaj koji ima najmanjc 37 razliciiih naziva u liieraluri (1). Uccslaiost sindroma Jc jedan na osam hiljada biopsija. Do sada je objavljeno vise od 3(K} slucajcva, a veoma je malo porodicnih slu(!ajeva, i lo samo kod blizanaca (2). Makroskopski bolest je klasifikovana u dva lipa: difuzna i lokalizovana forma enormno zadebljanih gaslricnih nabora, nodulamog i/ili polipoidnog izgleda sluznice. MoXe se naci izveslan slepen zapaljenja i infiltracije limfocilima u laniini propriji (3). Mikroskopski mukoza je izrazito zadebljana zbog hiperplazije. eksirenine elongacije i torluoznosli gastricne 21ezde. SluznJca je zadebljana, ali ne pokazuje znake displazije (4). Mada je opisano vi e slucajeva MB udruzcnc sa drugiin bolestima, udruzcnosi.sa ulceroznini kolitisom (UK) je izuzelno relka, ali znacajna zbog slicnih etioloskih faktora, paioanatoniskog sup.strala (brojne ulceracije), klintcke slike (rccidivirajuci ataci sa krvavo-sluzavim prolivima), poremecaja imunoio kih reakcija (auioimunska boiesl). Definilivna dijagnoza za obe bolesli postavija sc nakon ponavljanih biopsija, odnosno nakon hirurskc imervencije. Prikazano je lecenje bolesnika kixl koga je dijagnostikovana izuzetno relka udruienosl MB i ulceroznog kolitisa, a zbog krvarenja iz?.e!uca i difuznih promena sluznice i hipoproleinemijc uradena je tolalna gastreklomija, Prikaz bolesnika Bolesnik star 21 godinu javio se prvi put u Kliniku za gestroenterologiju VMA zbog ispitivanja ranije dijagnostikovanog ulceroznog kolitisa. Prvi simptomi ulccroznog kolitisa javili su se u dobi od jedanaest godina otkada je u vii>e Tiavrata lecen zbog egzacerbacije bole.sti. Posle gripoznog sindroma. pre tri godine, doslo je do pogorsanja bolesti u sniislu udcstalih krvavo-sluzavih stolica, bolova u trbuhu i Mirkovic D, et al. Vojnosanit Prcgl 2003; 60(6): 747-751.
CipaHa 748 BOJHOCAHHTETCKM Bpoj 6 otoka i bolova u levoni skocnom zglobu i potkolenici. Posle primenjene anlikoagulansne terapijc dolazi do poboljsanja. Prilikom prijenia u nastj usianovti bolesnik se?,aiio da ima 3-4 krvave slolice na dan. all bez bolova. Bio je pothranjen, hipoproieinemican, anemic^an 1 sa znacima duboke venske tromboze leve noge. KoprokuUurom je izolovana Candida albkans. Bolesnik je lecsen sulfasalazinoni, korllkosteroidlma, antikoagulansima i simptomatskom lerapijom. Posle primenjene lerapije odriavao se isli broj stolica, 3-4 dnevno, ali bez primesa krvi i sluzi I bez bolova. Zbog konlrakture Icvog kolena upucen je na fizikalni tretman. Bolesnik je otpusten kuci u dobrom opstem slaiiju, s dm da nastavi terapiju sulfasalazinom i kortikosicroidima. Nakon esl meseci ponovo je primljen na Kliniku za gaslroenterologiju zbog konirolnog ispitivanja ulceroznog kolitisa, izrai^ene anemije i ulvrdenih polipoidnih promena u ielucu. Sada je doslo do pogorsanja osnovne btjlesli u smislu pojave 6-7 krvavo sluzavih stolica uz povremene difuzne bolove u Irbuhu bez febrilnosti. Kontrolnom gomjom endoskopijom odmah ispod kardije, registrovani su u zelucu vilozni polipi koji su zahvatali forniks i proksimaini deo korpusa, a na sluznici antnima sve do pilorusa registrovan je veliki broj poupa koji su trosnog izgleda i krvare na dodir. Uzete su biopsije i patohisioloski su promene opisane kao Polypus hyperplasiicus mucosae gasleris. Kotonoskopijom videna sluznica kolona jc hiperemicna. sitiio nodularno izmenjena, barsunasla, vulnerabilna. Uzeto je vise biopsija. a palohisioioski nalaz potvrduje uicerozni koliiis blage do umerene aklivnosti. Na dubokim venama dcsne noge registrovana je nepotpuna troniboza u nivou spoja vene femoralis superficijalis sa venom femoralis profunde. PoSto je kod bolesnika bio prisutan izrazit anemijski sindrom sa hipoalbuminemijom, koji je iziskivao supslilueionu lerapiju prakticno svake nedelje, kao i zbog toga Slo su prilikom gastroskopije uocene ninogobrojne polipoidne proniene suspektne na kancersku leziju predlo^ena je gastreklomija, Slo je bolesnik prihvatio. Intraoperativni nalaz: na jelri i serozama abdominalnih organa nisu registrovani vidljlvi nili palpabilni patoioski procesi. 2eludac je od kardije do duodenuma izrazilo zadebljanog, talasastog zida i tivrsle konzistencije. Sluznica je izmenjena u celini, zadebljanog zida, promera 3 cm, nodularnog izgleda (slika 1). Zcludac je u SI. 1 - Resecirani Jcludac - difuzne promene, ieludatsni nabori enormno zadebljani, polipoidnog izgleda (gore); izmenjena mukoza promera 3 em (dole). eelini odstranjen, poslat je na patohisloloski pregled, kao i paragastricne limfne 21ezde. Nakon toialne gaslrekiomije, koniinuitet digesiivnog trakta je usposiavljen anastomozom ezofagusa i jejunalne vijuge formirane po Rouxu. PatohisloloSki nalaz: Gastropathia hypertrophica Meneirier. Lymphadenitis chronica nonspeciphica (slika 2). SI. 2 - Poprecni presek zida?,eluca sa zadebljalom sluzniconi, izduienih i cisticno izmenjenih?jezdanih kripti (A), i hipertrofl^nog misicnog zida (B) Bolesnik je otpusien kuci u dobrom opstem stanju. Na kontrolnom pregledu nakon mesec dana dobio je na te2ini 3 kilograma, dobrog je apctiia i dobrog op- Steg stanja. Diskusija M^ndtrierova bolesl mo?e postojati bez siniptoma i bez klinickog javljanja. Ako se bolest ispoljava, klinicki najce^ci simptom je uporan epigasticni bol koji mo^^e da li i na ulkusni, pracen niukom, gadenjem i povracanjem. Obolela osoba ceslo gubi na telesnoj tei*ini. Krvarenje ieluca nije retko, a uzrokovano je povi^inskim erozijania sluzokoze. Kcxl ovih bolesnika moze doci do razvoja ulkusa z.eluca ili karcinonia (5). Ako se tome pridnj?.i gubitak leiine (ponekad ekstremno brz), ubede-
Epoj 6 BOJHOCAHHTETCKM CrpaHa 749 nje da se radi o malignomu zeluca skoro je neizbe?no. Kod vecinc bolcsnika zapaiaju se periferni edemi. ^ija je podloga hipoproieinemija. PoSto su hiperpiasticne povrsine vulnerabilne. a javljaju se i povrisne erozijc, nisu retka gastrointestinalna krvarenja, koja mogu prouzrokovati sideropenijsku anemiju. Tok mole imati vise pravaca: duga stagnacija, dosta nagia pogori>anja. ali i spontana klinicka poboljsanja. Prognoza kod MB moze se oznaciti kao ozbiljna, narocito ako se razvija hipoproieinemija ili je bolest udruzena sa refraktamim ulkusom. U prognosiickom pogledu vecina autora zazire od mogucnosti naslajanja karcinoma. pa se preporuduje patohistoloska kontrola bar jednom godisnje. Prave klinicke dijagnostike MB u sustini nema. Mogucno je da udru^ivanje edema, hipoproteinemije i epigastricnih neugodnosti sugerise da se pomisli na..bolesi gigantskih nabora". Radiolo-^ki nalaz je lipican. ali nije patognomonican: jasno vidijiv zadebljani /id, neobicni nabori bez elasti^nosti i bez jasne granice. minimalna peristallika nekada sa polipoidniin defektima znacajno stvaraju sumnju, ali isio tako mogu da ukazuju na postojanje karcinoma. Kao iii rendgenski tako ni sam endoskopski nalaz i pored upecattjivosti nije dovoljan za Jijagnozu. vec je neophodna endoskopska ili hirurska duboka biopsija (6). U diferencijalnoj dijagnostici razlike izmedu MB i Ztillinger-Kllisonovog sindroma su histoloske: u prvom se znacajno gube parijetalne i glavne celije, a povecava masa mukusnih, iz cega proistice podatak da vecina bolcsnika sa MB nema zeludacne kiselinc. dok je gastrinemija normaina (I). U seriji od 20 uzastopnih slucajeva sa MB u klinici Mejo 15% je bilo udruieno sa MEA, a naj- 5e ce je bio prisutan piluitami adenom. Ova serija prikazujc udruienost neoplaznic neuraine kreste i MB; takode nam ukazuje da produkti neuroendokrinih tumora mogu stimulisati i^eludac i izazvati razvoj MB (7). Danas je MB opisana kod vise od tridesetero dece sa naju estalijom starosi^u izmedu tri i pet godina. ali se javlja i kod neonatusa (8). Tok i prognoza bolesti kod dece razlikuje se od MB kod odraslih. Sa druge stranc, kod dece je otwijenje najce ce benigno i povlaci se posle nekoliko nedelja. mada ponekad mozc imali lo tok i uzrokovati opstrukciju izlaznog dela?eluca. Letalni ishod je registrovan kod bolesnika sa opstrukcijom pilorusa. koji je povracao i aspirirao z.eludatsni sadri^aj. Potom se razvila aspiraciona pneumonija i ARDS (9). U velikoj seriji u klinici Mcjo od 43 bolesnika 14 je imalo duodenalni ili icludafni ulkus. BolesnicJ koji su zbog ulkusne boiesii dobijali H^blokatore snianjii su gubitak proteina preko sluzoko2e ^eluca, iako je i daljc bilo prisutno njeno zadebljanje (8). Etiologija otmljenja je nepoznata, ne zna se koji stimulus izaziva hiperplaziju 2eluda ne sluzokoie, a kao moguci uzroci navodc se bakterije, virusi, toksini. neuroloski endokrini cinioci. PoSto.se u krvi bolesnika nalazi povecan broj eozinofila i u sluzokoii 2eluca takode je povecan broj eozinofila i imunoglobulina E, pretpostavija se da je oboljenje alergijske prirode. U sluzokoii ieluca ponekad se nalaze inkluzije citomegalovirusa dok je u senjmu bolesnika povecan titar antitela na taj virus (10). Mada se malo zna o prirodnoni razvoju i patogenezi MB. neki autori ovo otroljenje smatraju prekancerskom lezijom. Registrovana je visoka incidenca maligne promene, 6-10%. a odnos muskarci: i^ene je 17:1. Glavni histoioski tip je bio dobro diferenciran adenokarcinom. potom sledi umereno diferenciran i slabo diferenciran adenokarcinom, mucinozni karcinom. karcinom pe^atnog prstena nedifcrenciran tip. Kod bolesnika sa MB koja je udruiena sa ulceroznim kolitisom, kao i kod onih kod kojih postoji izolovana MB prisutna su tri glavna problema: I) hipersekrccija proleina sa sluzokoie ieluca koja vodi u hipoproteinemiju; 2) permanentno okultno krvarenje sluzoko^e ieluca koja izaziva sideropenijsku anemiju; 3) hiperplazija epitela?.eluca koja predstavija prekancersku leziju. Ojeda i saradnici registrovali su bolesnike sa MB koja je udm2ena sa ulceroznim kolilisom. Dijagnoza je bila postavljena cksplorativnom laparotomijom posto su se i anemija i hipoproteinemija odriale i pored primene oktreolida. Pregledom literature nadeno je da je ovo bio treci siucaj MB udrui^ene sa ulceroznim kolitisom (II). Davis i sar. opisali su 69 godina starog muskarca koji je imao udru?.en ulcerozni kolitis i hipertroficni gastritis sa hipoproieinemijom. Bolesnik je lecen prednizonom u visokim dozania paralelno sa salicilazosulfapiridinom. Autori nisu opisali koliko brzo je tmlesnik postao asimptomati^an (12). Kod obolelih gde postoji udrui^ena MB sa ulceroznim kolitisom hipoproieinemija je izraziia. narocito su niske vrednosti albumina (ispod 25 mg/l). Sto vodi razvoju generaiizavanih edema i ascitesa. Dnigi problem - sideropenijska anemija, izaziva anemijski sindrom, Sto kod odraslih oteiava tunkciju kardtovaskularnog sistema. a kod dece usporava rast. Na primenu supstitucione terapije. H; blokatora. kortikosteroida i druge terapije hipoproteinemija i anemija su ostale refraktame. Zbog hiperplazije sluznice 2eluca kao prekancerskne lezije i zbog konzervativno neresive anemije i hipoproleinemije indikovana je totaina gastrektomija. Kod boiesnika sa izolovanom MB. u laksim primerima bez gubljenja proteina, nikakva terapija nije potrebna, izuzev pailjivog pracenja bolesnika. Predlaie se ponovno dijagnostifko ispitivanje posle tri meseca da bi se potpuno iskljucila mogucnost greske. Subjektivne tegobc obicno dobro reaguju na dijetalnu ishranu. Hipoproteinemija vecinom dobro reaguje na dijetu visokoproteinskog sadrtaja i sa manje masti i zamenu obicnih niasli onima koje imaju masne kiseline sa srednjom duzinom lanaca. Preporufuje se davanje humanih albumina. plazme ili krvi iako se time hipoproieinemija samo iia kraiko popravlja. Pokazalo se da atropin i antiholinergici mogu smanjiti gubljenje proteina; opisane su dugotrajne remisije iako se mehanizam dejstva ne zna. Edemi se mogu znacajno korigovati diureticima. Daju se i H2 antagonisti iako hei pouzdanog opravdanja izuzev u slut^aju pojave ulkusa. Kortikosteroidi su primenjivani bez uspeha (13. 14). Vecina autora ipak pribegava hirurskoj intervenciji ako prete le?.e komplikacije u organizmu. posebno gubljenje proteina, a medikamentne mere ne poma^u: tada dolazi u
CTpaHa 750 BOJHOCAHHTETCKH Bpoj 6 obzir lotalna gaslrektoniija, ali bi je trebalo odlagati to jc mogu^e dule. Takode kod te?jh i refraktamih slucajeva, narocito sa krvarenjima koja se ne zausiavljaju ill se ponavljaju, radi sc resekcija hiperplastitsnlh delova ili subiolalna gastrektoniija. Operactja moze dovcsii do znatnog pobolj5anja, ali uz vrlo brixljivu preopcrativnu pripremu i korekciju hunianim albuniininia; ocekuje se te2i postopcrativni period (2. 8). Sprovodenje higijensko-dijt'letskog reifjina, medikanientne i supstilucione lerapije, omogucava uvodenje twlesnika u remisiju. Poirebne su redovne konlrole ovakvih bolesnika, primena neinvazivnih i invazivnih dijagnosiickih metoda sa ciljem pravoremenog registrovanja pogorsanja oboljenja i evenlualne alteracije sluzoko^e zeluca. Zakljufak Prikazan je bolesnik sa izuzetno retkom kombinacijom MB i ulceroznog kolitisa. to je znafajno zbog slicnih eliolo^kih faktora, patoanalomskog supstrata i klinifke slike. Naznadena su tri problema koji odreduju terapijski posiupak: hipoprnteinemija. permaneiilno krvarenje iz zxluca i hiperplazija epitela Jieluca koja mo?,e bili prekancerska lezija. Definitivna dijagnoza za obe bolesli se posiavlja nakon hirurske intervencije. koja je poslednji vid lecenja. Izbor rcsekcije iileluca zavisi od tipa lezija (difuzna Hi lokalizovana forma) 2eludafine sluznice. LITER 1. Hsu CT. Ilo M, Kawase Y. Sekine I, Ohmagari T. Hashimoto S. Early gastric cancer arising from localized Mi3n6lrier's disease; Gaslroenterol Jpn 1991; 26(2): : 213-7. 2. CliSic Lj. PeriSic B, Davicev P. Gastroenterology. Beograd: Naufina knjiga; 1990. p. 390-1. (in Serbian) 3. Fenoglio-Preiser CM. Lanlz M, Lisbom M, Davis M, editors. Gasirointcstinai Palhology: An Alias and Text. New York: Raven Press; 1989. p. 163. 4. Opric M. Special Pathological Anatomy. Beograd: Zavod za ud?-benike i nastavna sredstva; 2001. p. 209. (in Serbian) 5. Warshauer DM. Thornton FJ. Nelson RC. O'Connor JB. Image of the month. Menetrier disease with premalignant transformation. Gastroenterology 2002 123(4): : 968-9. 6. Hizawa K. Kawasaki M. Yao T. Aoyagi K, Suekane H. Kawakubo K. et al. Endoseopie ultrasound features of protein-losing gastropalhy wilh hyperirophic gastric folds. Endoseopy 2000; 32(5): 394-7. 7. Chang PJ. Nino-Murcia M. Kosek J. Polypoid M^n6- trier's Disease associated with acromegaly; Gastrointest Radiol 1990; 15(1): 61-3. ATURA 8. Vujanic GM, Miladinovic M. M^n^trier's disease in a child. Postgrad Med J 1992; 68(802): 683-5. 9. Filipovic D. Children's Gastroenterology. Beograd: Naucna knjiga; 1995. p. 212-4. 10. Xiao SY. Hart J. Marked gastric foveolar hyperplasia associated with active cylomegalovirus infection. Am J Gaslroenterol 2001; 96(1): 223-6. 11. Ojeda E. Ruiz J. Cosme A. Lobo C. Mdndtrier disease associated with ulcerative colitis. Response to the treatment with octreotide. Review of the diagnostic criteria and etiopathogenesis; Gastroenterol Hepatol 1997; 20(4): : 175-9. 12. Davis GE. O'Rourke MC. Meiz JR. Kindig WV. Sweeney JG. Kane KN. Uypertrophic gasiropalhy symptoms responsive to prednisone; A case report and a review of the literature. J Clin Gastroenterol 1991: 13(4): 436^1. 13. A.xon AT. Treatment of Helicobacter pylori: an overview. Aliment Pharmacol Ther 2(XX); 14 Suppl 3: 1-6. 14. Geist M. Ficfi A, Mogle P. M^niStrier's disease: evolution of disease under histamine-2 receptor antagonists. Am J Gastroenterol 1992; 87(5): 648-50. Rad je primljen 21. V 2002. god. Abstract Mirkovic D, Doder R, Hid S, Mitrovie M, Ignjatovid M. Vojnosanit Pregl 2003; 60(6): 747-751. MEN^TRIER'S DISEASE ASSOCIATED WITH ULCERATIVE COLLITIS In this paper a 21 year old patient was presented with M6netrier"s disease, associated with ulcerative colitis. The first symptoms of ulcerative colitis occured at the age of eleven, since when the patient has been conservatively treated several times because of the exacerbations of the desease, During control examinations presence of polipoid changes in stomach was discovered by upper endoseopy. Gastrectomy was suggested because the patient had excessive anemic syndrome
Epoj6 BOJHOCAHHTETCKH nperjiea CTpaHa 751 which required weekly substitutionat therapy with deplasmatic eritrocytes, as well as hypoproteinemia, while multiple pollpoid changes suspect for malignancy were gastroscopically identifided. Patient accepted surgical treatment, and was transtered to the Clinic of Surgery. Total gastrectomy was performed, and patohystological finding confirmed M6netrier's desease. After two weeks, the patient was released from the hospital in good genera! condition, with regular clinical and laboratory findings. Key words: gastritis, hypertrophic; colitis, ulceratlve; diagnosis; diagnosis, differential; biopsy; gastrectomy. Correspondence lo: Darko Mtrkovid. Vojnomedicinska akademija, KUnika za opstu i vaskulamu hirurgiju; Cmotravska 17, 11040 Beograd. Srbija i Cma Gora. Tel: +381 11 2661122, cxt. 31-540