ORGINALNI RAD ORIGINAL ARTICLE UDC 616.831-005.1-073 KARAKTERISTIKE ULTRASONOGRAFSKOG NALAZA KOD OBOLELIH OD ISHEMIČNOG MOŽDANOG UDARA SA OKLUZIVNOM LEZIJOM U EKSTRAKRANIJALNOM SEGMENTU KAROTIDNIH ARTERIJA CHARACTERISTICS OF ULTRASONOGRAPHIC FINDINGS IN ISCHEMIC STROKE PATIENTS WITH OCCLUSIVE LESIONS IN EXTRACRANIAL CAROTID ARTERIES Ružička S, Žikić M, Slankamenac P 1 Sažetak: Doppler ultrasonografija je neinvazivna metoda koja se pokazala nezamenljivom u oceni funkcionalnih hemodinamskih poremećaja na nivou karotidnih arterija. Cilj rada je bio da se izvrši analiza ultrasonografskog nalaza kod obolelih od ishemičnog moždanog udara sa okluzivnom lezijom u ekstrakranijalnom segmentu karotidnih arterija i da se ukaže na međusobnu zavisnost dopler nalaza, kliničkog nalaza i angiografskog nalaza. Analiza je rađena kod ukupno 85 bolesnika sa ekstrakranijalnom okluzijom, visokostepenom stenozom i stenozom karotidne arterije. Dobijeni dopler nalazi, klinički nalazi i nalazi ostalih imaging tehnika razmatrani su i analizirana je njihova međusobna povezanost. Utvrđivana je specifičnost i senzitivnost metode. Upotrebljene su standardne metode statističkog istraživanja. Dobijeni rezultati pokazuju da se karotidna aterosklerozna bolest najčešće registruje kod osoba muškog pola, sa najvećom učestalošću u životnoj dobi od 50. do 69. godine života. Aterosklerozne promene su najčešće registrovane u levom karotidnom stablu. Registrovan je visok procenat asimptomatske karotidne aterosklerozne bolesti. Najveći broj ishemijskih lezija lokalizovan je u irigacionom području ACM. Potvrđene su specifične promene Doppler nalaza kod karotidnih ateroskeloznih promena različitog stepena i domet metode u otkrivanju visokostepenih stenoza i okluzija preoftalmičnog segmenta karotidnih arterija, a spektralne analize u utvrđivanju oštećenja manjeg stepena. Registrovan je visok procenat usaglašenosti Doppler metode i angiografije što govori u prilog visoke pouzdanosti ove metode u detekciji okluzivne karotidne bolesti. Ključne reči: Doppler ultrasonografija, karotidna okluzivna bolest, cerebralna ishemija Abstract: Doppler ultrasonography is a non-invasive method that has proved irreplaceable in the assessment of functional hemodynamic changes in carotid arteries. The aim of the study was to analyze ultrasonographic findings in ischemic stroke patients with occlusive lesions in extracranial carotid arteries and to point out the correlation between Doppler, clinical and angiographic findings. The study comprised 85 patients with extracranial occlusion, high-grade stenosis and stenosis of the carotid artery. Obtained Doppler, clinical and other imaging findings were discussed and analyzed with respect to their correlation. The specificity and sensitivity of the method was determined. The results of the study show carotid atherosclerosis to be considerably more frequent in male patients, the highest prevalence being between ages 50 and 69. Atherosclerotic occlusion, high-grade stenosis and stenosis were most frequent in the left carotid. A high percent of asymptomatic carotid atherosclerotic disease was registered. The largest number of ischemic lesions were localized in the area supplied by the middle cerebral artery. The correlation between specific changes on Doppler findings and varying degree of carotid atherosclerotic changes was confirmed, as well as the possibilities of the method to detect preophtalmic carotid artery high-grade stenosis and occlusion and of the spectral analysis to determine less severe disease. A high degree of correlation between the Doppler method and angiography was determined, which speaks in favour of high reliability of this method in detection of occlusive carotid disease. Key words: Doppler ultrasonography, carotid occlusive disease, cerebral ischemia 1 Institut za neurologiju, Klinički centar Novi Sad 36 AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANIČNIH PODRUČJA, God. XIII, Br. 1-2, 2005
UVOD Najčešći uzrok cerebralne ishemije je okluzivna bolest ekstrakranijalnog dela karotidnih arterija. Rezultati mnogih fizioloških i kliničkih istraţivanja su dovela do usmeravanja interesa kliničara na ateromatozne promene subkranijalnih karotidnih segmenata, posebno na nivo karotidnih račvi. Ateroskleroza dovodi do promena u zidovima karotidnih arterija koje prouzrokuju hemodinamske poremećaje i/ili predstavljaju potencijalni izvor embolusa čime je istaknut značaj ne samo obimnosti ateroskleroznih promena (hemodinamski značaj) već i njihovih kvalitativnih odreďenja, prvenstveno osobina površine i graďe (emboligeni značaj). Ateroskleroza je najčešći uzrok stvaranja karotidnog plaka koji predstavlja osnov za nastanak kompletne okluzije. Karotidne stenoze su oznake generalizovane ateroskleroze i stoga sluţe kao dobri predskazatelji budućih cerebrovaskularnih, koronarnih i drugih vaskularnih bolesti. Učestalost karotidne aterosklerotske bolesti u opštoj populaciji starosti 19-99 godina iznosi oko 25% /Prati i sar, 1992/, ali se povećava sa godinama starosti. U opštoj populaciji starosne dobi preko 65 godina, karotidna ateroskleroza se javlja u oko 60-75%, a hemodinamski značajna stenoza u oko 5-7% populacije, sa prevalencijom muškog pola 2:1. Karotidna aterosklerozna bolest moţe biti asimptomatska (AKAB) i simptomatska SKAB. Za dijagnostiku karotidne aterosklerozne bolesti koriste se: angioneurološki pregled, neinvazivno ispitivanje koje u prvom redu podrazumeva ultrazvučni pregled karotidnih arterija (Doppler ultrasonografija, kolor duplex ultrasonografija, transkranijalni Doppler), kao i magnetnu i CT angiografiju i invazivno ispitivanje. Ultrasonografska dijagnostika oboljenja arterija koje irigiraju mozak (Doppler, color duplex i transkranijalni Doppler) u stanju je da precizno odgovori na pitanja o hemodinamskom i/ili emboligenom značaju arterijskih lezija, u slučaju kritične moţdane ishemije tako da je arteriografska dijagnostika kod velikog broja pacijenata postala izlišna. Ukoliko postoji mogućnost, dopler sonografija bi trebala biti prva dijagnostička procedura kod sumnje na okluzivnu bolest cerebralnih i vratnih arterija. Doppler ultrazvučna analiza magistralnih krvnih sudova vrata (ekstrakranijalnih delova karotidnih i vertebralnih arterija) u realnom vremenu podrazumeva hemodinamsku (funkcionalnu) analizu, koja se zasniva na proceni dopler talasa u vremenu obavljanja pregleda. Zajedno sa analognom analizom moţdanih krvnih sudova (transkranijalni Doppler) dobija se sveobuhvatna studija moţdane cirkulacije. CILJ RADA Cilj rada je bio da se izvrši analiza ultrasonografskog nalaza kod obolelih od ishemičnog moţdanog udara sa okluzivnom lezijom u ekstrakranijalnom segmentu karotidnih arterija i da se ukaţe na meďusobnu zavisnost Doppler nalaza, kliničkog nalaza i angiografskog nalaza. PoreĎenje sa tehnikama koje svoje procene zasnivaju na imageing vizuelnoj analizi trebalo bi da pokaţe u kojoj meri moţemo na osnovu ultrasonografskog pregleda kompetentno tumačiti promene na arterijama. Rad omogućava i sagledavanje dinamike cerebralnog krvotoka kod okluzije magistralnih, cerebralno orijentisanih arterija kao i definisanje najčešćih kolateralnih tokova, sa posebnim akcentom na hemodinamski aspekt Willisovog poligona. HIPOTEZA I NAUČNA OPRAVDANOST Namera je da se egzaktno ukaţe na pouzdanost i preciznost Doppler sonografije u dijagnostici karotidne okluzivne bolesti, te da se na taj način doprinese daljoj afirmaciji (pored metoda duplex ultrazvučnog pregleda magistralnih krvnih sudova vrata na prvom mestu), kao metode izbora za neinvazivno ispitivanje ekstrakranijalnog segmenta karotidnih arterija. Ovom metodom, uz primenu transkarnijalnog Dopplera Willisovog poligona (TCD) i ultrazvučnog duplex scanner-a, znatno se suţavaju indikacije za dalje semiinvazivne i invazivne metode ispitivanja u funkciji preoperativne pripreme bolesnika; očekuje se značajna podudarnost nalaza ispitivane i kriterijum metode. Naučna i društvena opravdanost upravo leţe u činjenici da svaka neinvazivna tehnika, ukoliko pruţa osnov za dobijanje većeg broja tačno pozitivnih rezultata, zasluţuje da bude detaljno ispitana i da sa pravom nosi epitet metode izbora (koja je brza, kvalitetna i jeftina) u proceni vaskularnog statusa bolesnika. MATERIJAL I METODE Istraţivanje je sprovedeno na Institutu za neurologiju Kliničkog centra u Novom Sadu. Obradom je obuhvaćeno 85 bolesnika hospitalizovanih na Institutu za neurologiju sa kliničkom slikom ishemičnog moţdanog udara, kod kojih je ultrasonografskim pregledom dobijen patološki nalaz: okluzija, visokostepena stenoza, nefunkcionalna stenoza karotidnih arterija. AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANIČNIH PODRUČJA, God. XIII, Br. 1-2, 2005 37
Pregled je izvršen aparatom TCD (transkranijalni Doppler), firme EME, i sondama pulsirajućeg talasa jačine 2, 4 i 8 MHz. Obostrano su ispitane a. carotis communis (ACC) i njene grane a. carotis interna (ACI) i a. carotis externa (ACE) sondom jačine 4 MHz, periferne oftalmične grane sondom jačine 8 MHz, a intrakranijalne arterije Willisovog poligona sondom jačine 2 MHz. Detaljno su analizirani: Auskultatorni signal, morfologija pulsne krivulje, srednja brzina strujanja krvi (BSK), smer strujanja krvi. Dijagnoza okluzije, subokluzije i stenoze karotidne arterije je postavljena na osnovu prihvaćenih standardnih kriterijuma Doppler sonografije i B-moda. Kategorizacija stepena ekstrakranijalne promene je utvrďena dijametrom stenoze koji se procenjuje na osnovu BSK (odnosno, visine sistolnog pika u cm/sec). Nefunkcionalna stenoza karotidne arterije je stenoza < 70%, visokostepena stenoza (stenoza koja se u funkcionalnom smislu ponaša kao okluzija) od 70-99%, okluzija 100%. Izvršena je i ultrazvučnu evaluaciju intrakranijalnih arterija, a u cilju sagledavanja dinamike cerebralnog krvotoka i stepena razvijenosti kolateralne mreţe. Dijagnoza ishemičnog moţdanog udara postavljena je CT i MRI pregledom mozga. Neki bolesnici su bili podvrgnuti i kolor duplex ultrasonografiji (67 bolesnika), kao i drugim tehnikama koje svoje procene zasnivaju na imaging vizuelnoj analizi (klasična angiografija, MR angiografija 48 bolesnika, CT angiografija 2 bolesnika). Ispitivana grupa bolesnika je analizirana u odnosu na pol i starost. Potom je izvršena analiza kliničkog nalaza koja podrazumeva analizu početka i toka bolesti, analiza riziko faktora za CVB kao i neurološkog nalaza. Dobijeni Doppler nalazi, klinički nalazi i nalazi ostalih imaging tehnika razmatrani su i analizirana je njihova meďusobna povezanost. Za procenjivanje validnosti metode utvrďivana je specifičnost i senzitivnost metode kao i pozitivna predviďajuća i negativna predviďajuća vrednost (PPV, NPV). Dobijeni rezultati su komparirani i statistički obraďeni upotrebom standardnih metoda statističkog istraţivanja. Statistička značajnost je prikazana Hi kvadrat testom za neparametrijske postavljene varijable, a T test za podatke koji omogućavaju parametrijske proračune, korišćen je i koeficijent korelacije. Za sve navedene testove prikazani su i nivoi statističke značajnosti razlika. Korišćene su procentualne vrednosti u prikazu prisustva morfološke lezije mozga nastale kao rezultat promena u ekstrakranijalnom segmentu karotidnih arterija i prikazu zastupljenosti neurološkog deficita. Za statističku obradu korišćen je statistički paket za društvene nauke SPSS for Windows ver 8. Podaci su prikazani tabelarno i grafički (Microsoft Graph 2000 Chart). REZULTATI Starosna i polna struktura U ispitivanom uzorku zabeleţena je veća učestalost muškaraca 60 (70.6%) nego ţena 25 (29.4%). Odnos broja obolelih muškaraca prema broju obole-lih ţena je 2.4:1 Prosečna starost bolesnika je bila 58.09 godina sa rasponom od 7 do 75 godina. SD = 12.71 god. Muškarci su prosečno bili stari 59.25 godina, a ţene 54.88 godina. Najveći broj bolesnika 65.9% pripada starosnoj kategoriji od 50 69 godina. Postoji pozitivna korelacija izmeďu pojave ekstrakranijalne promene i starosti bolesnika za uzrast od 50 do 69 godina i statistički je značajna (r = +0.353; p<0.01). Do 50 godina starosti odnos broja obolelih muškaraca i ţena je 1.25:1, a nakon toga 3:1 na štetu muškaraca. Doppler nalaz Kod 38 bolesnika (44.7%) registrovana je okluzija arterie carotis interne. Kod 26 bolesnika (30.6%) registrovana je visokostepena stenoza-subokluzija. Kod 21 bolesnika (24.7%) registrovana je nefunkcionalna karotidna stenoza. Najveći procenat ateromatoznih promena lokalizovan je u levom karotidnom stablu (42.3%), zatim slede bilateralne promene (29.4%) i ateromatozne promene lokalizovane u desnom karotidnom stablu (28.2%). U celokupnom uzorku od 85 bolesnika zabeleţena je hemodinamski značajna (>50%) asimptomatska stenoza karotidnih arterija (AKAS) kod 28 bolesnika (32.9%) (slika 27). Prosečna starost je bila 62 godine. Najveći broj bolesnika pripada starosnoj kategoriji od 50 do 69 godina (19 bolesnika 67.8%). Registrovana su 22 muškarca (78.5%) i 6 ţena (21.5%). Analiza Doppler nalaza Tokom izvoďenja standardnog pregleda karotidnog krvotoka nad korpusom od 85 bolesnika vršena je detaljna analiza smera strujanja krvi, auskultatornog signala, morfologije pulsne krivulje, srednje brzine strujanja krvi. Obostrano su ispitane a. carotis communis (ACC) i njene grane a. carotis interna (ACI) i a. carotis externa (ACE), periferna oftalmična arterija (AO) kao i intrakranijalne arterije 38 AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANIČNIH PODRUČJA, God. XIII, Br. 1-2, 2005
(ACM, ACA, ACP, AV, AB). Opisane su promene iznad simptomatske arterije. Dijagnoza okluzije, visokostepene stenoze i stenoze postavljena je na osnovu ranije opisanih standardnih kriterijuma Doppler sonografije. Tabela 1 - Distribucija Doppler nalaza prema polu. DOPPLER NALAZ MUŠKARCI ŢENE n % n % Oclusio ACI dx 4 6.7 6 24.0 Oclusio ACI sin 12 20.0 3 12.0 Oclusio ACI bill. 4 6.7 0 0.0 Ocl ACI dx et sten ACI sn 3 5.0 1 4.0 Ocl ACI sn et sten ACI dx 3 5.0 2 8.0 Suboclusio ACI dx 6 10.0 1 4.0 Suboclusio ACI sn 8 13.3 3 12.0 Subocl ACI dx et sten sn 3 5.0 1 4.0 Subocl ACI sn et sten dx 2 3.3 2 8.0 Stenosis ACI dx 5 8.3 2 8.0 Stenosis ACI sn 6 10.0 4 16.0 Stenosis ACI bill 4 6.7 0 0.0 Ukupno 60 100.0 25 100.0 Tabela 2 Okluzija arterie karotis interne Simptomatska Asimptomatska v min / v max [cm/sec] BSK [cm/sec] SD v min / v max [cm/sec] BSK [cm/sec] AO +2 / - 60 26.30 22.78 6 / 24 14.34 6.40 ACC 8 / 14 11.00* 2.16 16 / 28 21.80* 4.05 ACI 2 / 14 6.00 6.93 20 / 50 35.40 10.37 ACE 20 / 64 35.20 14.34 10 / 40 27.20 9.10 ACM 38 / 90 61.20* 27.72 54 / 120 77.40* 20.98 ACA 48 / 101 79.00 22.11 46 / 200 96.70 42.11 ACP 34 / 100 52.50 20.33 36 / 72 50.30 13.34 AV 24 / 74 39.40 14.34 22 / 57 40.60 10.37 AB 30 / 126 54.00 28.22 SD Okluzija ACI (prikaz samo srednjih BSK) Okluzija ACI je registrovana kod 38 bolesnika. Kod četiri bolesnika se registruju bilateralne okluzivne promene. Okluzija ACI se registruje iznad 42 arterije. Postoji statistički veoma značajna razlika u brzinama strujanja krvi iznad desne i leve: ACC, T = 8.496, p < 0.01, ACI, T = 8.315, p < 0.01, ACM, T = 2.967, p < 0.05, ACA, T = 6.00, p < 0.01 Od ukupno 54 bolesnika sa registrovanom visokostepenom stenozom/okluzijom unutrašnje karotidne arterije, kod 50 (78.12%) je registrovan redukovan protok u ACM, te specifična morfologija pulsnog talasa koji ima izgled srubljene krive. Kod 4 bolesnika sa bilateralnom okluzijom,»zarubljena medija«je registrovana obostrano u tri slučaja. Ni jedan pacijent sa nefunkcionalnom stenozom nije imao»zarubljenu mediju Faktori rizika Rezultati analize prisustva faktora rizika, njihovog nezavisnog i zdruţenog duţevremenog dejstva prikazani su na slici 1. Prosečan broj faktora rizika po pacijentu iznosi 3.0. U grupi bolesnika sa jednim faktorom rizika najveća je učestalost (42.8%) pušenja (kod četiri muškarca ţivotne dobi od 40 do 50 godina, jednog muškarca starog 69 godina i ţene stare 30 godina). U grupi bolesnika sa tri i više faktora rizika najveća je učestalost zdruţenog dejstva arterijske hipertenzije, porasta nivoa holesterola i pušenja: kod četiri bolesnika (14.8%) se registruju samo ova tri faktora, kod 11 bolesnika (40.7%) se pored ova tri faktora registruje prisustvo i drugih faktora rizika. AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANIČNIH PODRUČJA, God. XIII, Br. 1-2, 2005 39
Slika 1 - Distribucija faktora rizika u odnosu na pol 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% Muškarci Ţene Ukupno HA DM HLP Gojaznost Hereditet Pušenje Alkohol Neurološki nalaz Slika 2 - Kliničke manifestacije karotidne aterosklerozne bolesti u odnosu na ukupan uzorak (85 bolesnika) Hemipareza-hemiplegija 4.7% 9.4% 1.2% 2.4% 9.4% 2.4% 1.2% hemipareza-plegija/disfazija-afazija hemipareza-hipoestezija hemipareza-disfazija-hipoestezija disfazija hemipareza-hemianopsija 43.5% 25.8% Vidni i motornosenzorni deficit u okviru TIA Simptomi i znaci lezije moţ.stabla i m a l o g m o z g a Hemipareza, disfazija, hemianopsija Kod 20 bolesnika (23.5%) je registrovan potpun oporavak, 65 bolesnika (76.4%) je imalo neurološki deficit u momentu demisije, letalan ishod nije zabeleţen. Odnos oporavka i deficita u odnosu na stepen ekstrakranijalne promene: stenoze 1:2.5, subokluzije 1:3.3, okluzije 1:6. CT/MRI nalaz Najveći broj ishemijskih infarkta lokalizovan je u irigacionom području srednje moţdane arterije i to u njenoj prednjoj ili zadnjoj površinskoj zoni, manji broj u dubokoj zoni ili su zahvaćene zone kombinacija dve od tri pomenute (60 bolesnika 70.5%) Kolateralni krvotok Za procenu kolateralnog krvotoka korišćeni su postojeći standardi kojima se kolateralni krvotok definiše. 40 AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANIČNIH PODRUČJA, God. XIII, Br. 1-2, 2005
Slika 3 Kolateralni krvotok kod okluzija, visokostepenih stenoza, stenoza 100.0% 50.0% 0.0% Okluzije Subokluzije Bilateralne ACE 85.3% 76.9% 100.0% ACoA 70.6% 61.5% 0.0% VB CoP 32.4% 50.5% 100.0% Procena validnosti metode Kod ukupno 48 bolesnika raďena je MR angiografija ekstra i endokranijalnog segmenta karotidnih krvnih sudova, kod dva bolesnika je raďena i konvencionalna angiografija. Kod dva bolesnika je raďena samo CT angiografija, kod 67 bolesnika raďen je duplex scanner karotida. Analizirano je ukupno 720 arterija, a korelacija je vršena izmeďu Doppler nalaza i angiografskog. PoreĎenje je vršeno i izmeďu Doppler nalaza i nalaza duplex sonografije. Procenjivana je senzitivnost i specifičnost neurosonografske metode u dijagnozi karotidne okluzivne bolesti. Prema nalazima tačno pozitivnih, tačno negativnih, laţno pozitivnih i laţno negativnih uočen je veliki broj tačno pozitivnih (68) i tačno negativnih nalaza (641), a mali broj laţno pozitivnih (5) i laţno negativnih nalaza (6). Na osnovu dobijenih nalaza izračunati su sledeći parametri: SPECIFIČNOST: 99.22%; SENZI- TIVNOST: 91.80%; PPV: 93.15%; NPV: 99.07 Slika 4 Validnost nalaza Duplex ultrasonografija je raďena kod 67 bolesnika. Analizirano je ukupno 402 arterije, a potom je vršena korelacija izmeďu Doppler nalaza i nalaza duplex ultrasonografije. Registrovano je 90 tačno pozitivnih nalaza, 288 tačno negativnih, šest laţno pozitivnih nalaza i 18 laţno negativnih. Na osnovu ovih nalaza dobijeni su sledeći parametri: SPECIFIČNOST: 83.33%; SENZITIV- NOST: 97.90% ; PPV: 93.75%; NPV: 94.10% Od 18 laţno negativnih nalaza, 16 odgovara nefunkcionalnim stenozama (od 35% do 70%) iznad asimptomatske ACI. Broj asimptomatskih stenoza ACI time je značajno povećan na 44 ili 51.76 %. U najvećem broju slučajeva Doppler nalaz iznad tih karotida odgovarao je nefunkcionalnom ekstrakranijalnom karotidnom hemodinmskom poremećaju. Posebno je vršena procena validnosti metode u odnosu na kriterijum metodu angiografiju i duplex scanner za dijagnostikovanu okluziju, visokostepenu stenozu i stenozu ACI (tabela 3). Najveća senzitivnost Doppler metode u odnosu na MRA i duplex scanner postignuta je pri postavljanju dijagnoze okluzije ACI (100%). Velika senzitivnost postoji pri postavljanju dijagnoze visokostepenih stenoza, a najmanju senzitivnost Doppler pokazuje u dijagnostici nefunkcionalnih stenoza (86%, 82%). AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANIČNIH PODRUČJA, God. XIII, Br. 1-2, 2005 41
Tabela 3 Validnost metode u odnosu na stepen ekstrakranijalne promene Korelacija Br. pacijenata senzitivnost Specifičnost PPV NPV Doppler/duplex (okluzije) 30 100% 97% 87% 100% Doppler/MRA (okluzije) 19 100% 97% 72% 100% Doppler/duplex (subokluzije) 23 95% 99% 95% 99% Doppler/MRA (subokluzije) 18 94% 99% 94% 99% Doppler/duplex (stenoze) 18 86% 99% 97% 96% Doppler/MRA (stenoze) 14 82% 99% 100% 94% DISKUSIJA I ZAKLJUČCI Razvoj ishemičnog moţdanog udara se tradicionalno povezuje sa zrelijim godinama ţivota. Stariji uzrast predstavlja najznačajniji pojedinačni faktor rizika za nastanak moţdanog udara, te je jasno da proporcionalno sa produţenjem ţivota, raste i rizik od ove bolesti. Prema nekim podacima, za svaku deceniju preko 55 godine ţivota stopa moţdanog udara se više nego udvostručava. Ateroskleroza je najčešći uzročnik ove bolesti. Sa starenjem se, meďutim povećava broj osoba sa zadebljanjem karotidnog zida (intimo medijalno zadebljanje - IMZ) i karotidnim ateroskleroznim plakovima. NaĎena je značajna korelacija izmeďu IMZ i ţivotne dobi. Analiza odnosa karotidne ateroskleroze, glavnih faktora rizika i starosti dala je zanimljive rezultate. Naime, vezanost evidentne karotidne ateroskleroze za glavne faktore rizika postaje sve manje jasna i ubedljiva u starih osoba. Ova činjenica ističe starost kao nezavisni faktor rizika. Pol se takoďe moţe smatrati nezavisnim faktorom rizika. Muškarci češće obolevaju od ateroskleroze. Incidenca visokostepene stenoze >80% je dva puta češća kod muškaraca nego kod ţena. U našim istraţivanjima u grupi od 85 bolesnika sa ateroskleroznim promenama u ekstrakranijalnom segmentu karotidnih arterija najmlaďi bolesnik je imao 7 godina, a najstariji 75 godina. NajmlaĎi bolesnik sa trombozom a. carotis interne, koga su opisali King i Answorthy, imao je samo 7 godina. Prosečna starost bolesnika je 58.09 godine, što je takoďe podudarno sa opšte prihvaćenim podacima da je najveća učestalost okluzivnih promena na krvnim sudovima izmeďu 55 i 65 godine ţivota. Kogure sa sar. registruje upadljivi skok prevalence na prelazu izmeďu šeste i sedme decenije ţivota. (52). U tom uzrastu postoji pozitivna korelacija izmeďu starosti bolesnika i pojave ekstrakranijalne promene ( r 0. 0353).U ovoj studiji okluzivna bolest je dominantna kod muškaraca (70,6%). Odnos muškaraca i ţena je 2.4:1 u korist muškaraca što odgovara rezultatima drugih studija. Najveći procenat ateromatoznih promena lokalizivan je u levom karotidnom stablu (42.3%) što odgovara literaturnim podacima. Rosfors sa sar. svojim rezultatima potvrďuje brţi razvoj ateroskleroze u levom karotidnom stablu (54). Po Lebedevu 2.5:1, po Jonsonu i Walkeru, 65% u korist leve strane. Jedan od najsigurnijih pokazatelja ekstrakranijalne karotidne okluzije je nalaz inverzije smera cirkulacije u perifernim oftalmičnim granama, bez promene smera pri izvoďenju dinamičkih testova kompresije grana homolateralne ACE. Kod ukupno 38 bolesnika sa okluzijom ACI (kod 4 bolesnika bilateralna- ukupno 42 okluzije) inverzija smera protoka u AO se registruje iznad 37 arterija (88.0%)-obostrano kod bolesnika sa bilateralnim promenama, test kompresije je iznad 31 arterije (83.7%) bio negativan. U grupi visokostepenih stenoza (26 bolesnika) inverzan smer strujanja krvi se registruje kod 16 bolesnika (61.5%) sa pozitivnom, reverznom cirkulacijom pri TK u svim slučajevima. U grupi stenoza (21 bolesnik, kod 4 bolesnika bilateralna) kod svih bolesnika se iznad AO registruje fiziološki smer strujanja krvi sa elementima kontinuiranog dijastolnog priliva, iznad 8 arterija (38.0%) se registruje pozitivan TK. Osnovni kriterijum za postavljanje dijagnoze karotidne okluzije je nemogućnost registrovanja same ACI, u slučajevima kada je tromboza registrovana u području karotidne račve ili proksimalnog segmenta ACI, ili registrovanje rudimentne krivulje brzine kada je tromboza registrovana distalno. Kod 38 bolesnika sa okluzijom ACI (42 okluzije), 31 ACI (73.8%) nije registrovana. U 5 slučajeva (11.9%) je zabeleţena rudimentna i morfološki izmenjena ACI izrazito redukovane BSK. Kod 2 bolesnika (4.7%) je registrovan turbulentan ak. signal uz izmenjenu morfologiju pulsnog talasa, a kod 4 bolesnika (9.5%) lokalna akceleracija sa poststenotičnim vrtloţnim protokom / registrovana je inverzna AO, a duplexom ili MR angiografijom je potvrďena okluzija. / Žikić M /. od 42 slučaja dijagnostikovane 42 AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANIČNIH PODRUČJA, God. XIII, Br. 1-2, 2005
karotidne stenoze u 40 (95%) ne registruje ACI, samo u dva slučaja registruje nisku i morfološki izmenjenu krivulju ACI. Prema Edvardsu šum se javlja kada stenoza iznosi 60%, dostiţe maksimum pri suţenju od 73%, a gubi se kada je suţenje veće od 78%. U inetrpretaciji dopler nalaza značajna je analiza BSK iznad ACC kod dijagnostikovanih okluzija/visokostepenih stenoza ACI, iznad ACI, kao i iznad arterija VB sliva i Willisovog poligona koje učestvuju u kolateralnoj cirkulaciji. OdreĎivanje BSK kroz ispitivanu arteriju predstavlja očitavanje visine sistole, odnosno sistolnog pika. Smanjenje BSK veće od 0.09 m/s (uz registrovane razlike u amplitudi i obliku krivulje) u jednoj ACC u poreďenju sa drugom govori u prilog stenozirajuće lezije na toj strani, a zajedno sa ostalim ispunjenim kriterijumima nalaz postaje još sigurniji. U grupi okluzija postoji statistički značajna razlika u BSK izmeďu simptomatske i asimptomatske ACC uz značajnu redukciju BSK ACC na strani okluzije. Analiza BSK iznad ACI kod visokostepenih stenoza/stenoza nam uz druge ispunjene kriterijume olakšava dijagnozu i omogućava procenu stepena stenoze. Analiza BSK je naročito značajna u interpretaciji nalaza TCD-a Willisovog poligona. Mnogi autori u svojim studijama registruju redukovane vrednosti srednjih BSK u ACM na strani okluzije ili stenoze > 70% ACI /Wilterdink JL i sar., Malek AK. i sar. Kelley sa sar. poredi nalaze TCD sa angiogramom kod stenoza preko 70% i dolazi do zaključka da su srednje BSK najmerodavnije u proceni visokostepenih stenoza/okluzija. (61). Schneider sa sar. praveći korelaciju TCD-a sa kliničkim nalazom registruje BSK u ACM na strani okluzije /38,9 17.9 cm/sec/ u odnosu na kontralateralnu stranu /50.9 18.3 cm/sec) i dobija statistički značajnu razliku. Analiza srednjih BSK iznad ostalih arterija /ACA (uz smer strujanja krvi), ACP, AV, AB/ govori o stepenu njihovog učešće u kolateralnoj cirkulaciji. U našoj studiji kod 38 bolesnika sa registrovanom okluzijom ACI /42 okluzije/»zarubljena medija«je registrovana iznad 38 arterija ( kod 3 bolesnika sa bilateralnom okluzijom iznad obe ACI). Od 26 bolesnika sa visokostepenom stenozom ACI,»zarubljena medija«je registrovana kod 18 bolesnika. Nijedan pacijent sa nefunkcionalnom stenozom nije imao»zarubljenu mediju«. Identične rezultate beleţe i drugi autori. Kod devet bolesnika (10.5%) zbog nemogućnosti detekcije temporalnog prozora TCD Willisovog poligona nije načinjen. Znatno bolje rezultate postiţe Slankamenac (50) u detekciji temporalnih prozora u svojoj doktorskoj disertaciji (5%) što ukazuje na značaj iskustva u upotrebi ove metode. Analizom prisustva faktora rizika dobili smo sledeće rezultate: 4 najčešća faktora rizika su bila arterijska hipertenzija (74.1%), pušenje (57.6%), hereditet (47.1%), hiperlipoproteinemija (36.5%) što odgovara literaturnim podacima i govori u prilog značaja ovih faktora kao najvaţnijih prediktora izraţene ateroskleroze ekstrakranijalnog dela karotidne arterije. U kategoriji bolesnika mlaďe ţivotne dobi (do 50 godina starosti) najveća je učestalost pušenja (61.1%), potom arterijske hipertenzije (55.5%), hiperlipoproteinemije i herediteta (50%). Prema literaturnim podacima autora Lee-Tsong-Hai najčešći riziko faktori na uzorku od 264 bolesnika uzrasta 18-45 godina bili su hiperlipoproteinemija, KVB, pušenje i hereditet. (81). Zetola VH i saradnici kao preovlaďujuće registruje hipertenziju, pušenje, HLP i šećernu bolest. (82). U grupi bolesnika sa jednim faktorom rizika najveća je učestalost pušenja (42.8%) i to kod osoba mlaďe ţivotne dobi što govori u prilog pušenja kao nezavisnog prediktora ateroskleroze u ranijim godinama ţivota. U grupi bolesnika sa tri i više faktora rizika najveća je učestalost zdruţenog dejstva arterijske hipertenzije, HLP i pušenja (65.5%) što odgovara podacima nekih ispitivanja (Framingham Heart Study). Italijanska multicentrična studija uključila je samo pacijente sa simptomatskom CVB i autori su našli da su istorija pušenja, godine i nivo holesterola bili presudni za nastanak ekstrakranijalne karotidne arterijske ateroskleroze, meďutim samo pušenje je bilo povezano sa ozbiljnošću ateromatoznih promena). Sacquegna et al. u grupi od 100 bolesnika registruje kontralateralan neurološki deficit kod 93 bolesnika, a TIA kod sedam bolesnika. Bogousslavsky nalazi kod 133 bolesnika neurološki deficit, a kod 21 TIA u uzorku od 154 bolesnika, u drugoj studiji nalazi 34% TIA bez letalnog ishoda. Posmatrano u odnosu na čitav uzorak kod 54.1% bolesnika ishemija je bila lokalizovana u irigacionom području površnih grana ACM i manje u gornjoj i donjoj arterijskoj distribuciji. U irigacionom području lentikulostrijatnih arterija ACM je bilo 15.2% infarkta. Ostalo su činile MIL registrovane u 14.1% bolesnika, druge lokalizacije 7.0%, atrofija i b.o. nalaz 9.4%. Nije bilo infarkta stabla ACM. Logično je da se u slučaju okluzivnog procesa na krvnom sudu, u najvećem broju slučajeva infarkt razvija u zoni vaskularizacije tog krvnog suda. TakoĎe je upadljivo da u pojedinim slučajevima stenoze krvnih sudova nije bilo ishemije mozga. Razlog ove činjenice leţi u odabiru pacijenata. U ispitivanje su uključeni pacijenti sa kliničkom dijagnozom infarkta mozga ali i tranzitornog ishemičnog ataka. Kod 5 bolesnika registro- AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANIČNIH PODRUČJA, God. XIII, Br. 1-2, 2005 43
vane su ishemijske lezije zadnje lobanjske jame, ovi bolesnici su imali višestruke stenoze /i intrakranijalnih krvnih sudova/. Kod 5 bolesnika su registrovane MIL obostrano (radi se o bolesnicima koji su na asimptomatskoj strani imali registrovanu nefunkcionalnu stenozu). Kolateralni krvotok odreďuje toleranciju moţdanog tkiva prema ishemiji i pruţa šansu za terapijsku intervenciju. Barnes sa sar. opisuje svoja zapaţanja AO i predlaţe sistematsku kompresiju ATS, AF, AM, ACE i navodi da sluţeći se navedenim kombinacijama kompresije pojedinih arterija, grana ACE, i same ACC, moţe se postići valjanost od 95% u identifikaciji hemodinamski značajnih lezija u ACI. Ova indirektna metoda procene karotidne hemodinamike ne moţe da detektuje nefunkcionalne stenoze, a postoji mogućnost detekcije laţno pozitivnih i laţno negativnih nalaza. UvoĎenjem u kliničku praksu TCD nastale su mogućnosti procene intrakranijalnog kolateralnog krvotoka. Anzola sa sar. korelira nalaz TCD-a sa magnetnom angiografijom i nalazi izvanrednu korelaciju ovih metoda u proseni prednjeg dela Willisovog poligona, a nedostatak MRA u proceni kolaterala preko AO. Kolateralni krvotok preko ACoP se teţe procenjivao obema tehnikama. U našim rezultatima kod 34 bolesnika sa unilateralnom okluzijom, kolateralni krvotok je kod 29 bolesnika (85.3%) uspostavljen preko ekstrakranijalnih arterija, kod 24 bolesnika (70.6%) preko prednje komunikantne arterije, kod 11 bolesnika (32.4%) preko vertebrobazilarnog sliva i zadnje komunikantne arterije. Slične rezultate u svojim istraţivanjima dobili su i Selević-Obradović J sa sar: kod 70 pacijenata registruje kolateralni krvotok preko grana ACE u 90% slučajeva, preko ACoA u 64.3%, preko vertebrobazilarnog sliva i ACoP u 45.7%. Informacije koje pruţa dopler sonografija su indirektan odraz hemodinamike. Domet metode je detekcija funkcionalnih stenoza i okluzija preoftalmičnog dela karotidne arterije. Iako metoda koja je danas zahvaljujući intenzivnom razvoju ultrazvučne dijagnostike uglavnom potisnuta primenom duplex ultrasonografije, zahvaljujući lakoći izvoďenja pregleda, mogućnosti učestalosti ponavljanja, značajnoj pouzdanosti i obilju korisnih informacija još uvek predstavlja značajnu metodu neinvazivne dijagnostike, naročito kada se radi o njenoj upotrebi u proceni intrakranijalne cirkulacije. Veliki broj autora potvrďuje da dijagnoza stenoza manjih od 75%, doplerom nije suviše pouzdana i smatra da se takva dijagnoza moţe postaviti samo kombinacijom više metoda, dok je za ocenu kompletne obliteracije i stenoze lumena veće od 75% dopler bitno pouzdaniji. Svaki od autora je ispitivao serije bolesnika uporeďujući svoje rezultate doplera sa rezultatima angiografske obrade istih bolesnika. Valjanost doplera kretala se: Gross W.S. 59% (113), Muller H.R. 82% (114), Bone G.E. 94% (115), Reutern G.M. 98%. Zaključci 1. Prema analizi polne strukture bolesnika, karotidna aterosklerozna bolest se u znatno većoj učestalosti registrovala kod osoba muškog pola. 2. Najveći broj bolesnika sa SKAB registrovan u ţivotnoj dobi od 50-69 godine ţivota. 3. Najčešće registrovani faktori rizika za razvoj karotidne aterosklerozne bolesti su: arterijska hipertenzija, pušenje, hereditet, hiperlipoproteinemija, diabetes mellitus. 4. Klinički se karotidna aterosklerozna bolest ispoljila znacima kompletnog ili nekompletnog ishemijskog sindroma u najvećem procentu. 5. Najveći broj ishemijskih lezija lokalizovan je u irigacionom području arterie cerebri medie (70.5%). 6. Aterosklerozne promene nivoa okluzije/ visokostepene stenoze/ stenoze najčešće su registrovane u levom karotidnom stablu (42.3%). 7. Registrovan je visok procenat (32.9%) asimptomatske karotidne aterosklerozne bolesti, te je značajno istaći, sa aspekta prevencije simptomatske forme ishemične bolesti, mozga značaj njene rane dijagnostike, praćenja i pravovremenog i adekvatnog lečenja. 8. PotvrĎene su specifične promene Doppler nalaza kod karotidnih ateroskleroznih promena različitog stepena, a kod obolelih od ishemijske bolesti mozga. 9. PotvrĎen je domet Doppler metode u otkrivanju visokostepenih stenoza i okluzija preoftalmičnog segmenta karotidnih arterija, a spektralne analize signala u utvrďivanju oštećenja manjeg stepena. 10. Kod bolesnika sa izraţenom stenozom ekstrakranijalnog dela ACI i kliničkim znacima ishemijske cerebralne bolesti, TCD predstavlja najpouzdaniju neinvazivnu metodu za procenu kolateralnog krvotoka. U visokom procentu kod ovih bolesnika registrovan je specifičan nalaz iznad istostrane ACM (»zarubljena medija«). 11. PotvrĎena je vrednost Doppler ultrasonografskog ispitivanja u trijaţi bolesnika za primenu drugih neinvazivnih, poluinvazivnih i invazivnih dijagnostičkih procedura utvrďivanjem usaglašenosti nalaza sa sprovedenim metodama. 12. Registrovan je visok procenat usaglašenosti Doppler metode i angiografije (90.9%) što govori u 44 AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANIČNIH PODRUČJA, God. XIII, Br. 1-2, 2005
prilog visoke pouzdanosti ove metode u detekciji okluzivne karotidne bolesti. Značajno manji procenat usaglašenosti Doppler metode i duplex scannera (78.9%) govori u prilog manje pouzdanosti ove metode u detekciji nefunkcio-nalnih, a naročito stenoza koje nisu hemodinamski značajne. 13. Doppler sa spektralnom analizom signala zahvaljujući svojoj informativnosti, neinvazivnom karakteru, odličnoj podnošljivosti, mogućnosti čestog kontrolnog ponavljanja kod istog pacijenta i niskoj ceni predstavlja metodu koju prvu treba primeniti u cerebrovaskularnoj patologiji. LITERATURA 1. Ţikić M. Istraţivanje kliničke vrednosti Doppler ultrasonografije u karotidnoj patologiji, Doktorska disertacija, Novi Sad, 1985. 2. Fabris F, Zanocchi M, Bo M, Fonte G, Poli L, Bergoglio I, Ferrario E, Perniggoti L. Carotid plaque, aging, and risk factors. A study of 457 subjects. Stroke, 1994; 25 (6): 1133-1140. 3. Fine-Edelstein JS, Wolf PA, O Leary DH, Poehlman H, Belanger AJ, Kase CS, D Agostino RB. Precursors of extracranial carotid atherosclerosis in the Framingham study. Neurology 1994; 44(6): 1046-1050. 4. Wolf PA, Kannel EB, Verter J. Current status of risk factors for stroke. Neurol Clin 1983; :317. 5. Willet J, Kichhl S. Prevalence and risk factors of asymptomatic carotid atherosclerosis. Arterioscler Thromb 1992, 23: 1705-11. 6. Slankamenac P. Istraţivanje kliničke vrednosti metode transkranijalnog Dopplera kod okluzivnih cerebrovaskularnih bolesti, Doktorska disertacija, N. Sad 1999. 7. Kogure D, Iwamoto T, Takasaki M: Aging and ultrasonographic findings of carotid atherosclerosis, Nipon Ronen Igakkai Zasshi 1997; 34(7). 560-568. 8. Sorteberg A, Sorteberg W, Lindegaard KF, Bakke JS, Nornes H. Hemodynamic classification of symptomatic obstructive carotid artery disease. Acta Neurochir Wien 1996; 138(9): 1079-86; discussion 1086-7 9. Rosfors S, Hallerstam S, Jensen-Urstad K, Zetterling M, Carlstrom C. Relationship between intims-media thickness in the common artery and atherosclerosis in the carotid bifurcation. Stroke 1998; 29(7): 1378-1382. 10. Selević-Obradović J, Slankamenac P. Transkranijalni Doppler nalaz u arteriji cerebri mediji i kliničko stanje pacijenata sa visokostepenom stenozom ekstrakranijalnog dela unutrašnje karotidne arterije. Aktuelnosti iz neurologije, psihijatrije i graničnih područja 2003; IX(2): 25-31. 11. Olin JW, Fonseca C, Childs MB, Piedmonte MR, Hertzer NR, Young JR. The natural history of symptomatic moderate internal carotid artery stenosis by duplex ultrasound. Vasc-Med 1998; 3(2): 102-8. 12. Malek AK, Hilgertner L, Szostek M. The effect of internal carotid artery elongation on intracranial blood flow. Eur J Vasc Surg 1994 Nov; 8(6): 677-81. 13. Schneider AP. et al. Effect of internal carotid artery occlusion on intracranial hemodynamics. Stroke 1988 May; 19(5): 589-93. 14. Lee TH, Hsu WC, Chen CJ, Chen ST. Etiologic study of ischaemic stroke in Taiwan. Stroke 2002; 33(8):1950-5. 15. Grillo P, Pattersin RH Jr. Occlusion of the carotid artery: Prognosis (natural history) and the possibilities of surgical revascularization. Stroke 1975; 6: 17-20. AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANIČNIH PODRUČJA, God. XIII, Br. 1-2, 2005 45