Masarykova univerzita Lékařská fakulta Alkohol a kojenie Diplomová práca v odbore Nutričný špecialista Vedúci práce: MUDr. Anna Klimová Autor: Bc. Eva Korcová Brno, jar 2015
Meno a priezvisko autora: Eva Korcová Študijný odbor: Nutriční specialista, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita Názov diplomovej práce: Alkohol a kojenie Pracovisko: Ústav ochrany a podpory zdraví Masarykovy univerzity Vedúci diplomovej práce: MUDr. Anna Klimová Rok obhajoby diplomovej práce: 2015 ii
Zhrnutie Táto diplomová práca sa zaoberá problematikou konzumácie alkoholu v období kojenia. Teoretická časť práce pojednáva o súčasných znalostiach týkajúcich sa vplyvu pitia alkoholických nápojov na kvalitu laktácie. Skúmaný je tiež efekt etanolu prítomného v materskom mlieku na kojencov. V závere tejto časti práce sú zhrnuté zásady, ktoré by mala kojaca žena dodržiavať pre minimalizáciu nežiaducich účinkov na svoje dieťa v prípade, že sa rozhodne piť alkohol. V praktickej časti práce bola v súbore slovenských a českých žien pomocou frekvenčného dotazníka zisťovaná konzumácia alkoholu pred otehotnením, počas tehotenstva a v období kojenia. Súčasťou štatistickej analýzy bolo porovnanie príjmu alkoholu v sledovaných obdobiach a v skupinách respondentiek z oboch krajín. Skúmaná tiež bola závislosť pitia alkoholu počas kojenia na vzdelaní žien a ich vzťahu k fajčeniu. Kľúčové slová alkohol, etanol, pitie, konzumácia alkoholu, kojenie, laktácia, materské mlieko, kojenci, novorodenci, deti, správanie kojencov Summary This thesis studies the issue of alcohol consumption during breastfeeding period. Theoretical part discusses current knowledge about the impacts of alcohol drinking on the lactation performance, as well as the effect of ethanol present in the breast milk on the infant. In the conclusion, we summarize principles that should be followed by the nursing women to minimize adverse effects of ethanol on their child if they choose to drink alcoholic beverages. In the practical part, alcohol consumption before pregnancy, during pregnancy and during lactation was surveyed among Slovak and Czech women using frequency questionnaire. The goal was to compare alcohol intake in the reporting periods and groups of respondents in both countries. In addition, dependency of alcohol consumption during breastfeeding on women education level and relation to smoking was examined. Keywords alcohol, ethanol, drinking, alcohol consumption, breastfeeding, nursing, lactation, breast milk, infants, newborns, children, infant s behavior iii
Prehlásenie Prehlasujem, že táto diplomová práca je mojim pôvodným autorským dielom, ktoré som vypracovala samostatne pod vedením MUDr. Anny Klimovej. Všetky zdroje, pramene a literatúru, ktoré som pri vypracovaní používala alebo z nich čerpala, v práci riadne citujem s uvedením úplného odkazu na príslušný zdroj. Súhlasím s používaním práce k študijným účelom a jej citovaním podľa platných noriem. V Brne dňa...... iv
Poďakovanie Týmto by som chcela poďakovať vedúcej mojej diplomovej práce MUDr. Anne Klimovej za ochotu, venovaný čas, cenné rady a pripomienky. MVDr. Halině Matějovej taktiež ďakujem za jej ochotu a poskytnutie literárnych zdrojov. Poďakovanie tiež patrí Miroslavovi Svítkovi a Zuzane Žilinčíkovej za podporu a pomoc pri štatistickom spracovaní dát, korektúre a formálnych úpravách práce. v
Obsah I TEORETICKÁ ČASŤ 1 1 Úvod......................................... 2 2 Ciele teoretickej časti............................... 3 3 Alkohol........................................ 4 3.1 Limity a doporučenia.............................. 4 3.2 Spotreba alkoholu................................ 6 4 Metabolizmus alkoholu.............................. 8 4.1 Alkoholdehydrogenáza (ADH)......................... 9 4.2 Mikrozomálny etanol oxidujúci systém (MEOS)............... 10 4.3 Kataláza..................................... 11 4.4 Schopnosť kojenca metabolizovať alkohol................... 11 5 Kojenie a jeho význam.............................. 12 5.1 Pozitívny efekt kojenia na matku a dieťa................... 12 5.2 Tvorba materského mlieka........................... 12 5.3 Zloženie materského mlieka.......................... 14 5.3.1 Bielkoviny................................ 15 5.3.2 Tuky................................... 15 5.3.3 Sacharidy................................ 15 5.3.4 Vitamíny................................ 16 5.3.5 Minerálne látky............................. 16 5.4 Odstriekavanie materského mlieka....................... 16 5.5 Prestup látok do materského mlieka...................... 17 5.5.1 Lieky................................... 17 5.5.2 Kofeín.................................. 17 5.5.3 Nikotín a ďalšie látky v cigaretovom dyme.............. 17 5.5.4 Drogy.................................. 18 5.5.5 Alkohol................................. 18 6 Kojenie a farmakokinetické parametre alkoholu.............. 20 7 Prevalencia konzumácie alkoholu v období kojenia............. 22 7.1 Charakteristika kojacich žien konzumujúcich alkohol............. 24 8 Vplyv alkoholu na kvalitu kojenia....................... 25 8.1 Tvorba a vypudzovanie materského mlieka.................. 25 vi
8.2 Senzorické vlastnosti mlieka.......................... 26 8.3 Dĺžka trvania kojenia.............................. 27 9 Vplyv alkoholu na kojenca............................ 28 9.1 Rast a vývoj kojenca.............................. 28 9.2 Chovanie kojenca................................ 29 9.3 Spánok kojenca................................. 29 10 Doporučenie pre kojace ženy.......................... 31 II PRAKTICKÁ ČASŤ 34 11 Ciele praktickej časti............................... 35 12 Hypotézy...................................... 35 13 Metodika....................................... 36 13.1 Zber dát..................................... 36 13.2 Štruktúra dotazníka.............................. 36 13.3 Spracovanie dát................................. 37 13.4 Popis súboru.................................. 37 13.4.1 Vek respondentiek........................... 38 13.4.2 Vzdelanie................................ 39 13.4.3 Počet a vek detí............................. 41 13.4.4 Kojenie a výživa dieťaťa........................ 42 13.4.5 Vzťah k fajčeniu............................. 44 14 Výsledky....................................... 46 14.1 Vedomosti respondentiek............................ 46 14.1.1 Prestup alkoholu do krvi dieťaťa.................... 46 14.1.2 Vplyv alkoholu na kojenie....................... 48 14.1.3 Vplyv alkoholu na dieťa........................ 50 14.2 Frekvenčný dotazník.............................. 52 14.2.1 Frekvencia konzumácie nealkoholických nápojov počas kojenia... 52 14.2.2 Frekvencia konzumácie alkoholických nápojov - pred tehotenstvom. 54 14.2.3 Frekvencia konzumácie alkoholických nápojov - počas tehotenstva. 56 14.2.4 Frekvencia konzumácie alkoholických nápojov - počas kojenia... 58 14.2.5 Porovnanie konzumácie alkoholu v jednotlivých obdobiach..... 60 14.3 Testovanie hypotéz............................... 62 14.3.1 Hypotéza č. 1.............................. 62 14.3.2 Hypotéza č. 2.............................. 64 vii
14.3.3 Hypotéza č. 3.............................. 65 14.3.4 Hypotéza č. 4.............................. 66 14.3.5 Hypotéza č. 5.............................. 67 15 Diskusia....................................... 68 16 Záver......................................... 74 Literatúra......................................... 76 Zoznam obrázkov..................................... 85 Zoznam tabuliek..................................... 86 A Slovenský dotazník................................ 88 B Český dotazník................................... 91 viii
I TEORETICKÁ ČASŤ
1 Úvod Spôsob životného štýlu a chovania sa významne podieľa na kvalite zdravia populácie. Vo vyspelých krajinách patria medzi dôležité faktory ohrozujúce zdravie fajčenie a pitie alkoholu, a to nielen ich miestom v súčasnej spoločnosti, ale najmä ich zložitými interakciami vo vzťahu ku zdraviu. Po kofeíne je alkohol druhou najčastejšie konzumovanou rekreačnou drogou na svete. Problém vysokého príjmu alkoholu je v Českej republike i na Slovensku aktuálny, pretože v priemernej spotrebe na obyvateľa zastávajú obe krajiny vo svetových rebríčkoch popredné miesta [1, 2]. Dopad alkoholu na zdravie obyvateľstva je stále predmetom skúmania. Je však dokázané, že pitie alkoholu sa negatívne podieľa na celkovej mortalite, a to nielen v zrejmej súvislosti so vznikom úrazov, ale i s vyšším výskytom množstva ochorení, na ktorých vzniku či priebehu sa účastní. Ide hlavne o nádorové ochorenia, ochorenia tráviaceho traktu, srdca a obehového systému [1]. Nadmerné užívanie alkoholu patrí medzi vedúce rizikové faktory úmrtia u mužov. Podľa literatúry je však väčšia náchylnosť k negatívnym účinkom alkoholu zaznamenaná u žien. Vyššia citlivosť môže byť vysvetlená ich nižšou telesnou váhou, menšou kapacitou pečene k spracovaniu alkoholu a väčším podielom telesného tuku. Tieto faktory sa pri vypití rovnakého množstva alkoholického nápoja vzájomne podieľajú na dosiahnutí vyššej koncentrácie alkoholu v krvi žien, než je prítomná u mužov. Väčšia náchylnosť žien k nežiaducim účinkom alkoholu patrí medzi významné problémy verejného zdravia, pretože ženská konzumácia alkoholu sa so zmenami v postavení žien v spoločnosti stále rovnomerne zvyšuje. Navyše, v tehotenstve môže u plodu spôsobiť vznik fetálneho alkoholového syndrómu, ktorý má ťažký zdravotný a sociálny dopad na novorodenca [2]. Škodlivý efekt konzumácie alkoholu v tehotenstve je známy, kvalitne zdokumentovaný a viedol k prísne obmedzujúcim doporučeniam príjmu alkoholu pre tehotné ženy. Avšak rovnaký jav u kojacich žien nebol ani zďaleka tak dobre preskúmaný a literatúra týkajúca sa výskytu konzumácie alkoholu počas kojenia je pomerne vzácna. Donedávna ľudia verili v prospešnosť popíjania alkoholu počas kojenia a mnohé ženy boli povzbudzované k jeho pitiu v dobrej viere, že bude pôsobiť upokojujúco, bude podporovať laktáciu a spánok kojenca. V posledných rokoch však tieto názory ustúpili opatrnejšiemu prístupu a odporúča sa konzumácii alkoholu v tomto období skôr vyhýbať. V tejto problematike je však stále možné naraziť na rozporuplné údaje [3]. 2
2 Ciele teoretickej časti Cieľom teoretickej časti práce je preskúmať súčasné vedomosti týkajúce sa problematiky konzumácie alkoholu v období kojenia. Účelom je zhodnotenie efektu alkoholu na kvalitu laktácie a zhrnutie dnes známych negatívnych vplyvov, ktorým je vystavený kojenec pri požití alkoholu prostredníctvom materského mlieka. Medzi ciele práce tiež patrí zostavenie zásad pre minimalizáciu rizika z alkoholu pre dieťa, ktoré by mali matky dodržiavať v prípade, že sa počas kojenia rozhodnú piť alkoholické nápoje. 3
3 Alkohol Etanol je často používaným synonymom pre alkohol a výraz pitie nezriedka označuje konzumáciu nápojov obsahujúcich etanol [4]. Spomínané výrazy preto používam i v tejto práci vo vyššie uvedenom význame. Etanol je jedinou látkou, ktorá je súčasne drogou tlmiacou funkciu centrálneho nervového systému i nutrientom. Hoci nejde o nutrient prirodzený, jeho energetickú hodnotu nesmieme ignorovať, pretože 1 g etanolu poskytuje 7 kcal ( =. 29 kj). Okrem energie však čistý alkohol neobsahuje žiadne ďalšie výživové látky. Etanol sa môže podieľať až na 10 % z celkového energetického príjmu u miernych konzumentov a u alkoholikov môže hradiť do 50 % celkového príjmu energie [5, 6]. Alkohol je látka prijímaná exogénne, a preto neexistuje jeho normálna koncentrácia v bunkách alebo krvnom riečisku. Avšak za toxickú hladinu etanolu v krvi je považované rozmedzie 50 až 100 mg/dl, ktoré je definované svojimi farmakologickými účinkami [5]. 3.1 Limity a doporučenia Alkohol sa nezvykne konzumovať v čistej forme, ale vo vodných roztokoch v alkoholických nápojoch, ktorých história siaha do ďalekej minulosti. Alkoholické nápoje boli nezávisle na sebe objavované poľnohospodármi v rôznych častiach sveta, ktorí pestovali jačmeň, ryžu či vinič. Tieto nápoje obsahujú niektoré nutrienty ako sacharidy, aminokyseliny a mastné kyseliny, a tiež častice podieľajúce sa na ich charakteristickej chuti a vôni [4, 6]. K stanoveniu rozumných limitov pre príjem alkoholu sa používa jednotkový systém. Tento systém sa ukázal byť užitočným, pretože rôzne alkoholické nápoje obsahujú rozdielne množstvá etanolu. Okrem výrazu jednotky sa môžeme v literatúre stretnúť i so štandardnými dávkami či drinkami. Ako najvhodnejšia sa javí byť veľkosť jednotky, ktorá berie do úvahy obvykle servírované množstvo, teda analóg porcie u potravín. V rôznych častiach sveta sa však vyrábajú odlišné alkoholické nápoje a ani pri rovnakom druhu vždy výrobný postup nezaručuje štandardizované množstvo etanolu vo výslednom produkte. Medzi krajinami sa tiež líšia bežne servírované množstvá alkoholických nápojov. To spôsobuje, že množstvo etanolu, ktoré je uvádzané ako jednotka, nie je jednotné celosvetovo a niekedy sa môže líšiť i v rámci jednej krajiny (tabuľka 3.1). Porovnávanie jednotiek na medzinárodnej úrovni preto nie je možné [4, 7]. 4
3.1 Limity a doporučenia Jednotky alkoholu v krajinách Množstvo alkoholu (g) Japonsko 14 a 23,5 Spojené štáty americké 12 a 14 Austrália a Nový Zéland 10 Česká republika 10 Spojené kráľovstvo 8 až 10 Tabuľka 3.1: Geografické rozdiely v množstve etanolu v jednej jednotke [4, 7] Konzumácia alkoholu sa podieľa na vzniku množstva ochorení, zranení alebo iných zdravotných komplikácií. Pre väčšinu z nich platí vzťah dávka-odpoveď, teda čím vyššia je konzumácia alkoholu, tým väčšie je zdravotné riziko. Klasifikácia konzumácie alkoholu je uvedená v tabuľke 3.2 [2, 8]. Približné množstvá bežne konzumovaných alkoholických nápojov, v ktorých sa nachádza 10 a 20 g etanolu, sú pre lepšiu predstavu uvedené na nasledujúcej stránke. Muž Žena Abstinent nepije alkohol Mierny konzument do 40 g denne do 20 g denne 2-5 dní v týždni bez alkoholu Rizikové pitie 40 g denne 20 g denne Vysoko rizikové pitie >40 g denne >20 g denne >280 g týždenne >140 g týždenne Tabuľka 3.2: Klasifikácia konzumácie alkoholu [8] Čo sa týka miernej konzumácie alkoholu, množstvo štúdií poukazuje na jeho pozitívne účinky na organizmus. Striedme pitie sa podieľa na zlepšení profilu plazmatických lipidov a znížení rizika vzniku kardiovaskulárnych ochorení. Kardioprotektívny účinok mierneho pitia sa však úplne stráca nielen pri pravidelnej vyššej konzumácii etanolu, ale i pri nárazovom pití. Tieto epizódy sú charakterizované konzumáciou najmenej 60 g etanolu aspoň raz mesačne a vyznačujú sa škodlivými účinkami aj napriek tomu, že priemerné množstvo prijatého alkoholu je nízke [2, 5]. 5
3.2 Spotreba alkoholu Stanoviť konkrétnu prahovú hodnotu príjmu etanolu, pri ktorej by už prevažovali negatívne účinky alkoholu nad pozitívnymi, nie je možné. Je totiž nutné zohľadňovať individuálne rozdiely medzi ľuďmi. Pri opatrnom zvážení účinkov rôznych dávok alkoholu, ktoré sú dostupné v literatúre, sa dnes považuje za akceptovateľné množstvo 10 g etanolu 1 na deň u zdravých žien a 20 g etanolu 2 na deň u zdravých mužov [9, 10]. Niektoré zdroje uvádzajú mierne vyššie hodnoty, obyčajne však neprekračujú množstvo 20 g etanolu u žien a 30 g u mužov [6,8]. Je dôležité, aby tieto hodnoty neboli chápané ako doporučenie ku každodennej konzumácii alkoholických nápojov, ale ako opatrenie, ktorého rešpektovanie by malo viesť k minimalizácii rizika z konzumácie alkoholu [9, 10]. 3.2 Spotreba alkoholu Informácie o skutočnej 3 konzumácii alkoholu v Českej republike sú pomerne ťažko dostupné. Bežne sú k dispozícii základné štatistiky a medzinárodné porovnania konzumácie alkoholu, ktoré bývajú často spomínané i v bežných médiách [11]. Úroveň príjmu alkoholu môže byť vyjadrená pomocou niekoľkých indikátorov. Dva z najbežnejšie používaných sú konzumácia čistého alkoholu na obyvateľa v litroch za rok a konzumácia čistého alkoholu v gramoch na osobu za deň [2]. V tabuľke 3.3 je pomocou vyššie spomínaných indikátorov vyjadrená konzumácia alkoholu v roku 2010 v niektorých krajinách [2, 11]. Tieto štatistiky vychádzajú z najnovších dát Svetovej zdravotníckej organizácie, ktoré boli publikované v roku 2014. Vyjadrujú spotrebu alkoholu v gramoch či litroch osobami staršími ako 15 rokov. Celková konzumácia alkoholu v litroch je vyjadrená ako súčet zaznamenanej spotreby, ktorá vychádza z oficiálnych štatistík 4, a nezaznamenanej spotreby, týkajúcej sa odhadu nezdaneného alkoholu, ktorý je mimo bežný systém štátnej kontroly. Naznačená je tiež preferencia užívania jednotlivých alkoholických nápojov v týchto krajinách, pričom v kategórii iné sa nachádzajú hlavne tradičné alkoholické nápoje [2, 11]. 1. Približne 125 ml vína alebo 0,3 l piva alebo 40 ml liehoviny. 2. Približne 250 ml vína alebo 0,5 l piva alebo 60 ml liehoviny. 3. Myslené ako dáta zisťované priamym cieleným vyšetrením jednotlivcov, dostatočne detailné, kvantifikované a získané od reprezentatívneho vzorku populácie. 4. Produkcia, import, export, predajné a daňové záznamy. 6
3.2 Spotreba alkoholu Celková Priemerný Distribúcia zaznamenanej konzumácia denný konzumácie alkoholu (%) alkoholu (l) príjem (g) Krajina Čistý Čistý Pivo Víno Destiláty Iné alkohol alkohol Poľsko 24,2 55,1 9,3 35,5 0,0 50,7 Bielorusko 22,1 17,3 5,2 46,6 30,9 48,0 Ukrajina 20,3 40,5 9,0 48,0 2,6 44,2 Slovensko 19,8 30,1 18,3 46,2 5,5 42,8 Grécko 15,6 28,1 47,3 24,2 0,4 33,1 Nemecko 14,7 53,6 27,8 18,6 0,0 31,7 Česká republika 14,6 53,5 20,5 26,0 0,0 32,5 Veľká Británia 13,8 36,9 33,8 21,8 7,5 29,8 Francúzsko 12,9 18,8 56,4 23,1 1,7 27,9 Taliansko 9,9 23,0 65,6 11,5 0,0 20,7 Tabuľka 3.3: Spotreba alkoholu v niektorých krajinách (rok 2010) [2] Ročná spotreba čistého alkoholu na obyvateľa Českej republiky bola podľa záznamov Českého štatistického úradu v rokoch 2010 až 2013 približne 9,8 litrov. Táto hodnota však vyjadruje priemernú spotrebu všetkých obyvateľov Českej republiky, teda aj skupín, ktoré bežne nekonzumujú alkoholické nápoje (deti či abstinenti) [12]. 7
4 Metabolizmus alkoholu Keďže alkohol je látka hydrofilná, ľahko v organizme difunguje do telesných tekutín a tkanív. Prevažná väčšina perorálne prijatého etanolu je vstrebaná v proximálnej časti tenkého čreva a malá časť (20-30 %) sa vstrebáva v žalúdku [13]. K eliminácii alkoholu dochádza vo viacerých miestach nášho organizmu: 80 % prijatého alkoholu sa odstraňuje v pečeni, 10-15 % sa degraduje enzýmami žalúdočnej sliznice, do 8 % sa eliminuje v nezmenenej forme prostredníctvom dýchania a vylučovania kožou a približne 1 % je vylúčené močom [14]. Rýchlosť vstrebávania alkoholu je ovplyvnená mnohými genetickými i enviromentálnymi faktormi ako pohlavie, vek, rasa, stav nasýtenia, biologické rytmy, pohyb, alkoholizmus či užívanie liekov [15]. Na degradácii alkoholu sa podieľajú celkom tri enzymatické systémy prítomné v bunkách pečene. Líšia sa navzájom svojou hepatocelulárnou lokalizáciou a biochemickými vlastnosťami. Patria medzi ne [14]: 1. Alkoholdehydrogenáza 2. Mikrozómový etanol-oxidujúci systém 3. Kataláza Všeobecná schéma metabolizmu alkoholu je znázornená na obrázku 4.1. Obr. 4.1: Enzymatické cesty metabolizmu etanolu [16] 8
4.1 Alkoholdehydrogenáza (ADH) Vďaka vyššie uvedeným enzýmovým systémom sa etanol premieňa na acetaldehyd. Ten je ďalej oxidovaný na acetát, ktorý je následne konvertovaný cez Krebsov cyklus na oxid uhličitý. V jeho aktivovanej forme (acetylkoenzým A) tiež môže podstupovať reakcie, ktoré vedú k vzniku mastných kyselín, aminokyselín, ketolátok a steroidov [16]. Na ďalších stránkach sú rozobraté jednotlivé enzymatické systémy. 4.1 Alkoholdehydrogenáza (ADH) Alkoholdehydrogenáza má v procese degradácie alkoholu veľký význam. Nachádza sa v cytosole hepatocytov, predovšetkým v centre pečeňového lalôčku. Aktivita ADH bola zistená i v bunkách sliznice žalúdka, avšak zdá sa, že vykazuje významné rozdiely medzi pohlaviami. Po konzumácii rovnakého množstva etanolu sú u žien pozorované vyššie hladiny alkoholu v krvi než u mužov. Tolerancia žien k alkoholu je teda nižšia a sú vystavené väčšiemu riziku jeho toxických účinkov na pečeň. Predpokladá sa, že príčinou tohto pozorovania je práve nižšia aktivita ADH v bunkách žalúdočnej sliznice u žien [5, 14]. ADH je enzým obsahujúci zinok, preto v prípadoch jeho deficitu (najmä pri chronickom užívaní alkoholu) dochádza k strate aktivity ADH a následnému poklesu metabolizmu alkoholu týmto metabolickým systémom. Identifikovaných je 5 izoenzýmov ADH 1 5 s prídavnými podskupinami a ďalší izoenzým bol detekovaný v mukóznych bunkách žalúdka [14]. Maximálna rýchlosť odbúravania alkoholu je dosiahnutá pri jeho relatívne nízkych koncentráciách 0,2-0,5, kedy dochádza k najväčšej aktivite ADH. Chronická konzumácia alkoholu nespôsobuje zvýšenie aktivity tohto enzýmu, ale môže viesť dokonca k jej zníženiu. Metabolizmus alkoholu pomocou ADH prebieha prenesením vodíka z molekuly etanolu na oxidovanú formu nikotinamidadenindinukleotidu (NAD + ) za súbežného vzniku redukovanej formy tejto látky (NADH) a vysoko toxického acetaldehydu. Ten je následne za spolupôsobenia NAD + a aldehydehydrogenázy (ALDH) konvertovaný na acetát [14]. Veľké množstvo takto vzniknutého acetátu opúšťa pečeň a cirkuluje do periférnych tkanív. Tam je acetát aktivovaný na acetylkoenzým A, ktorý je kľúčovým metabolitom vznikajúcim zo všetkých hlavných nutrientov - sacharidov, tukov i z nadbytku bielkovín [15]. 9
4.2 Mikrozomálny etanol oxidujúci systém (MEOS) Popísaný priebeh vyjadrujú nasledujúce reakcie [15]: 1. CH 3 CH 2 OH + NAD + ADH CH 3 CHO + NADH + H + 2. CH 3 CHO + NAD + ALDH CH 3 COOH + NADH + H + 3. CH 3 COOH CH 3 COSCoA CO 2 Mastné kyseliny Ketolátky Cholesterol 4.2 Mikrozomálny etanol oxidujúci systém (MEOS) Mikrozomálny etanol oxidujúci systém je druhým enzýmovým systémom podieľajúcim sa na degradácii alkoholu, pričom spracúva 10-20 % prijatej látky. Je lokalizovaný na endoplazmatickom retikulu najmä perivenóznych hepatocytov. Aktivita MEOS je vyššia u mužov ako u žien, ale podieľa sa na nej aj mnoho ďalších faktorov ako napr. výživa a vek. Nakoľko je činnosť MEOS spojená s cytochrómom P450, účastní sa na biotransformačnom procese cudzích látok. Pomerne výrazne alkohol špecifickým izoenzýmom je CYP 2E1, ktorý premieňa veľké množstvá etanolu na hepatotoxický acetaldehyd. Ako kofaktor k svojej reakcii MEOS vyžaduje molekulárny kyslík a redukovanú formu nikotinamidadenindinukleotidfosfátu (NADPH): CH 3 CH 2 OH + NADPH + H + + O 2 CH 3 CHO + NADP + + 2 H 2 O Za normálnych okolností hrá MEOS v degradácii etanolu len minimálnu úlohu kvôli nízkej substrátovej afinite. K zvýšeniu jeho aktivity dochádza pri chronickej konzumácii alkoholu a pri koncentráciách alkoholu v krvi nad 0,5 [14]. Dôležitou vlastnosťou systému MEOS je, že etanol zvyšuje tvorbu určitých enzýmov tohto systému, vrátane niektorých jednotiek cytochrómu P450. To znamená, že etanol, najmä vo vyšších koncentráciách, dokáže indukovať syntézu látok, ktoré sa podieľajú na jeho odbúraní. Vo výsledku, hepatocyty dokážu metabolizovať alkohol oveľa efektívnejšie, čím sa vytvára stav akejsi metabolickej tolerancie. V porovaní s príležitostnými 10
4.3 Kataláza užívateľmi alkoholu a abstinentami zvládne chronický konzument požiť väčšie množstvo alkoholu, kým sa prejavia známky intoxikácie. Takáto indukcia môže akcelerovať aj metabolizmus iných látok, ktoré sú spracovávané systémom MEOS [5]. 4.3 Kataláza Kataláza je enzým lokalizovaný na peroxizómoch. Alkohol je tu v niekoľkých krokoch oxidovaný na xantín. Spomínaný proces uvoľní peroxid vodíka, ktorý je pomocou glutatiónu deaktivovaný za vzniku vody a kyslíku. Táto peroxidázová reakcia následne degraduje alkohol na acetaldehyd: CH 3 CH 2 OH + H 2 O 2 CH 3 CHO + 2 H 2 O Dlhodobá konzumácia alkoholu nemá na aktivitu katalázy žiadny efekt, avšak uvoľnený peroxid vodíka môže zosilniť peroxidáciu lipidov. Za fyziologických podmienok kataláza zohráva v metabolizme alkoholu iba malú úlohu, spracúva približne 2 %. Jej aktivita sa uplatňuje len pri koncentráciách alkoholu vyšších ako 1 [14]. 4.4 Schopnosť kojenca metabolizovať alkohol Alkoholdehydrogenáza má v metabolizme etanolu najväčšiu úlohu. Jej aktivita však nie je rovnaká vo všetkých štádiách vývoja jedinca. V pečeni dva mesiace starých plodov bola stanovená na približne 2 až 3 % aktivity sledovanej u dospelých. V priebehu vývoja plodu sa následne aktivita ADH postupne zvyšuje a u novorodencov dosahuje 10 až 15 % aktivity dospelých jedincov. Plná aktivita tohto enzýmu však bola sledovaná až okolo 4. alebo 5. roku života detí [17, 18]. V review o alkohole a kojení z roku 2014 (ďalej len review z roku 2014) bola táto téma taktiež jemne nastienená. Ako bude rozoberané v tejto práci neskôr, cez materské mlieko sa ku kojencovi dostáva len minimálne množstvo alkoholu. Podľa autorov staršej štúdie, ktorá sledovala menšiu rýchlosť eliminácie etanolu z krvi kojenca, je preto tento rozdiel v aktivite ADH takmer zanedbateľný [3]. 11
5 Kojenie a jeho význam Kojenie je najlepším spôsobom výživy dieťaťa v jeho prvých mesiacoch života. Materské mlieko svojím zložením napĺňa všetky potreby rastúceho detského organizmu [19]. V tejto práci je kvôli prehľadnosti často používaný pojem mlieko, pričom mám vždy na mysli mlieko materské. Podľa doporučení Svetovej zdravotníckej organizácie by malo byť dieťa prvý krát priložené k prsníku v priebehu prvej hodiny svojho života. U zdravých a prospievajúcich kojencov je ďalej doporučené pokračovať vo výhradnom kojení nasledujúcich šesť mesiacov. Po prvom polroku života dieťaťa je dôležité správne zavedenie vhodných a bezpečných príkrmov, pričom kojenie môže pokračovať do dvoch rokov veku kojenca i dlhšie [20]. 5.1 Pozitívny efekt kojenia na matku a dieťa Kojenie prináša nesporné výhody pre kojenca i matku. Táto komplexná tekutina obsahuje okrem základných nutričných zložiek i stovky až tisíce odlišných bioaktívnych molekúl, ktoré chránia pred infekciou a zápalom, prispievajú k zreniu imunitného systému, vývoju orgánov a zdravej mikrobiálnej kolonizácii čreva dieťaťa. Materské mlieko ochraňuje kojenca pred alergiami a znižuje pravdepodobnosť vzniku porúch obehovej sústavy. U detí, ktoré boli kojené, je tiež pozorovaný menší vyskyt obezity [19, 21]. Činnosťou oxytocínu, hormónu vyplavujúceho sa v tele ženy počas kojenia, dochádza k skoršiemu zavinovaniu maternice. Po pôrode tak žena trpí menšími krvnými stratami. Pre matku je kojenie dôležitým nástrojom k vytvoreniu prirodzeného citového puta s novonarodeným dieťaťom. Matky, ktoré koja, sú tiež v menšom riziku vzniku rakoviny pŕs a vaječníkov. Navyše, materské mlieko je najpohodlnejší a najlacnejší spôsob výživy dieťaťa [21, 22]. 5.2 Tvorba materského mlieka Proces prípravy mliečnej žľazy na tvorbu materského mlieka prebieha po celú dobu tehotenstva súbežne s vývojom plodu, obzvlášť intenzívne práve v poslednom trimestri tehotenstva [23]. Mliečna žľaza pozostáva zo žľazového a tukového tkaniva, podporného väziva, ciev a nervov. Pre lepšiu predstavu je štruktúra prsnej žľazy znázorená na obrázku 5.1. 12
5.2 Tvorba materského mlieka Obr. 5.1: Štruktúra prsnej žľazy [24] K tvorbe materského mlieka dochádza v žľazových bunkách prsnej žľazy. Tie sú usporiadané do vačkovitých útvarov, ktoré sa nazývajú alveoly. Každý alveol je obklopený myoepiteliálnymi bunkami, ktorých sťahom dochádza k posunutiu vytvoreného mlieka smerom k vývodu. Myoepiteliálne bunky sú rozmiestnené aj v tejto oblasti. V rozšírených vývodoch - sinusoch, ktoré sa nachádzajú v oblasti dvorca, sa mlieko hromadí. Činnosťou jazyka a svalov ústnej dutiny dieťaťa je potom vstrekované a prehĺtané kojencom [25]. Za reguláciu tvorby a kontrolu množstva vyprodukovaného mlieka sú zodpovedné hormóny prolaktín a oxytocín. Prolaktín je produkovaný predným lalokom hypofýzy a je zodpovedný za tvorbu materského mlieka. V menšom množstve sa produkuje už za tehotenstva, avšak v tomto období bráni tvorbe mlieka vysoká hladina estrogénov a progesterónu. Po pôrode placenty však dochádza k výraznému zvýšeniu hladiny prolaktínu v krvi, čo má pozitívny vplyv na vznik materského mlieka. Najsilnejším podnetom pre vyplavenie tohto hormónu je sanie kojenca. Oxytocín je hormónom zadného laloku hypofýzy. Je zodpovedný za sťah myoepiteliálnych buniek (vypudzovací alebo let-down reflex), a tým za uvoľnenie vytvoreného mlieka. Vyplavovanie hormónu je aktivované zo začiatku výhradne saním dieťaťa, časom sa však tento proces mení na podmienený reflex. Na uvoľnenie hormónu do krvi tak môže stačiť napr. len samotná spomienka na dieťa. Hormóny sú na začiatku obdobia kojenia hlavným regulačným mechanizmom tvorby a uvoľňovania materského mlieka. Neskôr dochádza k stabilizácii celého procesu a hlavným podnetom sa stáva stimulácia bradavky saním dieťaťa [25, 26]. 13
5.3 Zloženie materského mlieka 5.3 Zloženie materského mlieka Materské mlieko, ktoré sa tvorí v prvých dňoch po pôrode, sa nazýva kolostrum alebo mledzivo. Je produkované v malých množstvách a je bohaté na bielkoviny, ktoré sú súčasťou obranných látok, ale prítomné sú aj ďalšie dôležité imunologické komponenty a rastové faktory. Kolostrum zároveň obsahuje relatívne nízku koncentráciu laktózy, čo naznačuje, že jeho primárna funkcia je skôr imunologická než nutričná. Po určitom čase dochádza k nástupu 2. fázy laktogenézy, a teda k produkcii mlieka prechodného. Začiatok sekrečnej aktivácie sa u žien líši, ale väčšinou k nej dojde okolo 3. až 5. dňa po pôrode. Prechodné mlieko zdieľa niektoré vlastnosti kolostra. Jeho hlavnou charakteristikou je však zvýšenie koncentrácie laktózy a nárast produkcie v dôsledku účinku prolaktínu, ktorá má zaistiť potreby prudko rastúceho kojenca. Tvorba prechodného mlieka väčšinou pretrváva do 14 dní po pôrode. Približne po dvoch týždňoch je materské mlieko považované za zrelé. Na rozdiel od výrazných odlišností v kompozícii, ktoré bolo možné sledovať v prvých dňoch života novorodenca, sa už zloženie materského mlieka až tak dramaticky nemení [27]. V tabuľke 5.1 sú znázornené rozdiely v množstve základných živín medzi kolostrom a zrelým mliekom. Kolostrum Zrelé mlieko Energia (kcal/kj) 56/236 69/289 Bielkoviny (g) 2,0 1,3 Tuky (g) 2,6 4,1 Sacharidy (g) 6,6 7,2 Sodík (mmol) 2,04 0,65 Vápnik (mmol) 0,70 0,85 Fosforečnan (mmol) 0,45 0,48 Železo (µmol) 1,25 1,25 Zinok (µmol) 9,17 4,59 Tabuľka 5.1: Zloženie materského mlieka v 100 ml [23] Zmeny v zložení kolostra, prechodného a zrelého mlieka odrážajú aktuálnu potrebu rastúceho detského organizmu a rešpektujú vývoj jednotlivých orgánových sústav, hlavne tráviaceho traktu a centrálneho nervového systému. Nedokonalej funkcii obličiek novoro- 14
5.3 Zloženie materského mlieka denca je kolostrum prispôsobené svojim nízkym objemom a vysokou hustotou. Zloženie zrelého materského mlieka môže byť ovplyvnené rôznymi faktormi. Patrí medzi ne napr. výživa matky a individuálna variabilita biochemických procesov u rôznych žien. K určitým rozdielom v zložení dochádza aj v priebehu samotného kŕmenia [19, 25]. 5.3.1 Bielkoviny Bielkoviny sú najstálejšou zložkou materského mlieka. Najviac zastúpenou bielkovinou je laktalbumín. Kazeín sa v mlieku vyskytuje v menšej miere, čo spôsobuje, že bielkoviny z materského mlieka sú ľahko stráviteľné a majú krátky tranzitný čas v žalúdku. Hoci ich obsah v materskom mlieku je relatívne nízky, plne postačuje pre optimálny rast kojených detí. Antigén kravského mlieka, β-laktoglobulín, sa v materskom mlieku nevyskytuje vôbec [23, 25]. 5.3.2 Tuky Najvariabilnejšou zložkou materského mlieka sú tuky. Ich množstvo sa mení nielen v priebehu obdobia kojenia, ale i v rámci jedného kŕmenia. Mlieko produkované na začiatku kojenia obsahuje menej tuku a slúži hlavne k uhaseniu smädu kojenca. Množstvo tuku v tzv. zadnom mlieku je 4 až 5-krát väčšie a má vysokú sýtiacu schopnosť. Viac ako 50 % z celkového množstva mastných kyselín sú nenasýtené mastné kyseliny, hlavne kyselina linolénová, linolová, arachidonová a dokosahexaénová. Nenasýtené mastné kyseliny s dlhým reťazcom sú potrebné pre myelinizáciu a vývoj centrálneho nervového systému a sietnice. Materské mlieko tiež obsahuje pomerne veľké množstvo cholesterolu. Tuky sa podieľajú približne na polovici celkovej energetickej hodnoty mlieka [23, 25]. 5.3.3 Sacharidy Hlavným sacharidom materského mlieka je laktóza. Prítomné sú ešte galaktóza, fruktóza a malé množstvo iných oligosacharidov. Laktóza je dôležitá k tvorbe galaktolipidov potrebných pre vývoj centrálneho nervového systému. Uľahčuje tiež resorpciu vápnika a železa a nepriamo podporuje kolonizáciu gastrointestinálneho traktu laktobacilami a bifidobaktériami [23, 25, 28]. 15
5.4 Odstriekavanie materského mlieka 5.3.4 Vitamíny Obsah vitamínov v materskom mlieku je obyčajne dostačujúci pre zrelého novorodenca, avšak ich množstvo je značne závislé na výžive matky. Prítomnosť vitamínov rozpustných v tukoch (A, D, E, K) tiež kolíše v závislosti na vysokej variabilite obsahu tukov [23]. Vo všeobecnosti sa za nedostatkový považuje vitamín K, ktorý je treba dodávať v rámci prevencie krvácavých stavov. Po troch týždňoch sa už na tvorbe tohto vitamínu podieľa aj mikroflóra čreva kojenca. V našom klimatickom pásme je tiež nevyhnutné podávanie vitamínu D na prevenciu krivice, a to deťom umelo živeným aj kojeným [29]. Čo sa týka ostatných vitamínov, tie sú v materskom mlieku v potrebnom množstve, pokiaľ ich matka prijíma v strave podľa doporučení [23, 25]. 5.3.5 Minerálne látky Celkové množstvo minerálnych látok a stopových prvkov je v materskom mlieku nižšie ako v mlieku kravskom, čo odpovedá požiadavkom dieťaťa a jeho metabolickej aktivite. Koncentrácia dôležitých prvkov - sodíka, vápnika, železa, magnézia, fosforu, medi a fluóru je v mlieku žien vyhovujúca. Biologická dostupnosť minerálnych látok je najlepšia práve z materského mlieka. To je spôsobené napr. ideálnym pomerom vápnika a fosforu (2:1). Prítomnosť zinku a medi priaznivo pôsobí na biologickú dostupnosť železa, ktorá je z materského mlieka výrazne vyššia ako z mlieka kravského. V niektorých oblastiach môže byť v materskom mlieku nedostatkovou minerálnou látkou jód, avšak tento nedostatok sa dá kompenzovať vhodne volenou stravou, prípadne jód dodávať kojacej matke tabletami [23, 25]. 5.4 Odstriekavanie materského mlieka Existujú situácie, kedy je nutné kojenie z nejakého dôvodu dočasne prerušiť, ale existuje snaha laktáciu do budúcna zachovať. V takýchto prípadoch môže pomôcť materské mlieko odstriekavať. K potrebe odsávania dochádza napr. pri oddelení matky od dieťaťa. Kojenec tak môže byť kŕmený aj inou osobou alternatívnym spôsobom - za pomoci kadičky, striekačky, lyžičky alebo sondy. Odstriekané materské mlieko môže byť skladované v chladničke po dobu 24 hodín, prípadne v mrazničke pri -18 C po dobu 3 až 6 mesiacov. Nutné je dodržiavať hygienické zásady pri skladovaní a manipulácii s materským mliekom a používať správnu techniku odsávania rukou, prípadne odsávačkou [25]. 16
5.5 Prestup látok do materského mlieka 5.5 Prestup látok do materského mlieka 5.5.1 Lieky Mnohým matkám je často nesprávne odporúčané prerušiť kojenie či prestať brať potrebné lieky zo strachu pred nežiaducimi účinkami, ktoré by mohli mať na ich kojencov. Tento opatrný prístup môže byť v mnohých prípadoch zbytočný, pretože iba malý podiel liekov je u kojacich žien skutočne kontraindikovaný alebo spojený s negatívnym dopadom na kojené deti. Situáciu však komplikuje fakt, že u mnohých látok neexistujú informácie o významnosti ich vylučovania do materského mlieka alebo sú limitované na dáta zo štúdií vykonávaných na zvieratách, ktoré nemusia korelovať so skúsenosťami u ľudí. Nie všetky lieky sa dostanú do materského mlieka v klinicky významnom množstve, prípadne prítomnosť lieku v mlieku nemusí vystavovať kojenca riziku. Pri predpisovaní lieku kojacej matke musia byť brané do úvahy viaceré faktory. Je nutné, aby bola zvážená potreba lieku matkou, jeho potenciálny účinok na produkciu mlieka, množstvo lieku prestupujúce do materského mlieka, veľkosť orálnej absorpcie lieku dieťaťom a potenciálny negatívny dopad na kojenca. Dôležitým faktorom pri rozhodovaní je tiež zrelosť kojenca, pretože nežiaduce účinky spojené s expozíciou liekov prostredníctvom materského mlieka sa najčastejšie vyskytujú u detí mladších ako dva mesiace a len zriedkavo u kojencov starších ako šesť mesiacov [30]. I pri liekoch bezpečných sa odporúča ich užívanie pred najdlhšou pauzou v kojení alebo tesne po ňom, aby sa mohla časť lieku pred ďalším kojením odbúrať a aby tak poklesla jeho hladina v krvi matky. Užívanie väčšiny antibiotík nie je kontraindikáciou kojenia [25]. 5.5.2 Kofeín Mierne pitie kávy a nápojov, ktoré obsahujú kofeín, dieťaťu neškodí. Avšak nadmerný príjem tejto látky môže spôsobovať u detí nekľud a poruchy spánku. Preto je lepšie konzumáciu kávy, ako aj silného čaju, v období kojenia obmedziť [23, 25]. 5.5.3 Nikotín a ďalšie látky v cigaretovom dyme Nikotín prechádza do materského mlieka a spôsobuje zmenu jeho chuti. Preto deti fajčiarok často odmietajú prsník a sú nekľudné [23, 25]. Navyše, nikotín je psychoaktívna látka a efekt dlhodobého vystavenia kojenca materskému mlieku obsahujúcemu nikotín zatiaľ nie je známy [31]. 17
5.5 Prestup látok do materského mlieka Nikotín je však iba jednou zložkou cigaretového dymu. Potenciálne nežiaduce účinky mnohých ďalších chemických látok, so schopnosťou prestupu do materského mlieka, sú zatiaľ neznáme. Fajčenie tak môže kojencovi spôsobiť vážne problémy, ktoré sú závislé na veľkosti dávky cigaretového dymu [31]. V súčasnosti je akceptované vyfajčenenie maximálne piatich cigariet denne, fajčenie teda nepatrí medzi absolútne kontraindikácie kojenia. Avšak kvôli mnohým dôvodom, vrátane asociácie so syndrómom náhleho úmrtia kojenca, sa ženám výrazne odporúča prestať fajčiť a vyhýbať sa aj expozícii pasívnemu fajčeniu [23, 30]. U fajčiarok bola pozorovaná nižšia bazálna hladina prolaktínu v krvi. To má za následok menšiu tvorbu materského mlieka a s tým súvisiace možné neprospievanie kojenca a skoršie zavádzanie príkrmov. S tým určite súvisí i preukázaný fakt, že fajčiarky zvyknú ukončiť kojenie po kratšej dobe [31, 32]. Fajčenie sa tiež podieľa na potenciálnom vzniku budúcej závislosti dieťaťa na nikotíne [23, 25]. 5.5.4 Drogy Užívanie drog patrí medzi kontraindikácie kojenia. Nielenže zhoršuje úsudok matky a jej schopnosť postarať sa o dieťa, ale môže tiež pôsobiť toxicky na organizmus kojenca. Medzi mnohé negatívne vplyvy patrí napr. zníženie produkcie mlieka, následkom zníženia sekrécie prolaktínu [23, 25, 30]. 5.5.5 Alkohol Pri konzumácii alkoholu kojacou ženou sa určitá časť z neho dostáva voľne do materského mlieka pomocou pasívnej difúzie. Ide približne o 5 až 6 % z dávky alkoholu, ktorú požila matka [3]. Alkohol sa v materskom mlieku nezachováva, avšak jeho hladiny korelujú s množstvom etanolu v krvi ženy. To znamená, že materské mlieko bude obsahovať alkohol dovtedy, kým bude v krvi matky prítomný [33, 34]. Najvyššie množstvo alkoholu v materskom mlieku sa vyskytuje približne polhodinu až hodinu po jeho konzumácii. Avšak nezanedbateľné sú individuálne rozdiely či už v rýchlosti stúpania hladiny alkoholu alebo v rýchlosti jeho odbúravania z krvi ženy [33, 34]. Eliminácia alkoholu z krvi matky i jej mlieka sú taktiež úzko prepojené vďaka obrátenej difúzii alkoholu z mlieka späť do krvného obehu matky [35]. Obavy z prestupu acetaldehydu a ďalších toxických metabolitov do materského mlieka sa nepotvrdili ani pri vysokých koncentráciách v krvi matky [3]. O tom, koľko alkoholu sa dostane z krvného obehu matky do materského mlieka, 18
5.5 Prestup látok do materského mlieka rozhoduje niekoľko faktorov. Patria medzi ne farmakokinetické parametre etanolu a jeho metabolitov ako napr. rozpustnosť vo vode, ph a molekulová hmotnosť [36]. Za predpokladu, že 6-mesačný, 6,5 kg vážiaci kojenec skonzumoval 180 ml materského mlieka v čase, kedy bola maximálna hladina alkoholu v krvi matky blízko 119 mg/dl krvi (0,119 %), je odhadnuté množstvo etanolu v krvi tohto kojenca na 6 mg/dl (0,006 %). K zníženiu koncentrácie alkoholu v krvi kojenca dochádza výrazným zriedením jeho telesnou tekutinou. Aj takto nízka dávka alkoholu však môže mať vplyv na chovanie kojenca a zmeny v kvalite kojenia [34]. Touto problematikou sa budem naďalej bližšie zaoberať v nasledujúcich kapitolách tejto práce. 19
6 Kojenie a farmakokinetické parametre alkoholu Niektoré štúdie poukazujú na mierne odlišnosti vo farmakokinetických parametroch alkoholu u žien v období kojenia a mimo neho. Dve štúdie, uvedené v review z roku 2014, sa zaoberali farmakokinetickým profilom alkoholu počas kojenia, pričom obe priniesli podobné výsledky. U kojacich žien bola pozorovaná významne nižšia maximálna koncentrácia a biologická dostupnosť alkoholu v krvi než u žien, ktoré nekojili. Štúdie sa však líšili v stanovení rýchlosti absorpcie alkoholu, pričom jedna nenašla rozdiely v porovnaní s nekojacimi ženami, no druhá sledovala výrazne pomalšie vstrebávanie alkoholu u kojacich žien [3]. Niektorí odborníci interpretujú sledovanú nižšiu systémovú dostupnosť etanolu u kojacich žien ako náznak, že kojenie by mohlo ochraňovať matku a dieťa pred expozíciou alkoholu. Laktogenéza spôsobuje zmeny vo funkcii tráviaceho traktu, ako aj zmeny v metabolizme nutrientov v tukovom tkanive, kostrových svaloch a v pečeni. Uvoľňovanie mlieka napomáha zvýšeniu hladiny hormónov, ktoré regulujú tráviace procesy. Týmto mechanizmom sa zaisťuje, že pre syntézu materského mlieka je k dispozícii dostatočné množstvo živín. Je známe, že konzumácia jedla napomáha metabolizmu etanolu pri jeho prvom priechode 1 tráviacim traktom, kým dosiahne systémovej cirkulácie. To sa deje priamo, zrýchlením eliminácie alkoholu prostredníctvom lepšieho prekrvenia pečene a nepriamo, teda spomalením vyprázdňovania žalúdku, čo znižuje rýchlosť vstrebávania látky v čreve. Čím neskôr sa etanol dostane z čreva do pečene, tým väčší je účinok prvého priechodu tejto látky pečeňou. Na základe spomínaných regulačných mechanizmov sa niektorí autori domnievajú, že sanie kojenca by mohlo mať na farmakokinetiku alkoholu podobný účinok, ako má konzumácia jedla [3, 4, 37, 38]. Vplyv odstriekavania materského mlieka a príjmu potravy na farmakokinetické parametre alkoholu u matiek skúmali autori Pepino a Mennella [37]. Výsledky štúdie ukázali, že účinok odsávania mlieka pumpou závisel na jeho načasovaní v závislosti na príjme alkoholu a tiež na tom, či bolo pitie sprevádzané konzumáciou jedla alebo nie. Odstriekavanie mlieka hodinu pred príjmom alkoholu viedlo k nižšej koncentrácii etanolu v krvi a k redukcii jeho systémovej dostupnosti, zatiaľ čo odsávanie v čase najväčšej koncentrácie alkoholu v krvi (0,6 hod po pití) viedlo k jeho rýchlejšej eliminácii. Tieto účinky boli zosilnené, ak bol alkohol konzumovaný spoločne s jedlom. Jedenie pred príjmom etanolu znížilo jeho systémovú dostupnosť o 38 % a ak kojaca žena pred pitím ešte odstriekala materské 1. First-pass effect. 20
6. Kojenie a farmakokinetické parametre alkoholu mlieko, došlo k ďalšiemu zníženiu na 58 % [37]. Rovnakí autori sa ďalej zamerali na to, či efekt odsávania mlieka funguje nezávisle na fyziologických a metabolických zmenách, ktoré sprevádzajú laktáciu. Ženy boli testované v dvoch štádiách, v období výhradného kojenia a následne niekoľko mesiacov po jeho ukončení. Podobne ako v predchádzajúcej štúdii boli rozdelené do dvoch skupín podľa času odsávania hodinu pred a 0,6 hodiny po príjme alkoholu, pričom každá skupina bola sledovaná dvakrát, a teda v podmienkach lačnenia a konzumácie štandardizovaného pokrmu. Autori sa tentokrát zamerali na zmeny koncentrácie alkoholu v dychu žien. Pri odsatí mlieka pred vypitím alkoholického nápoja nedošlo k výrazným zmenám v koncentrácii alkoholu medzi štádiami výskumu. Avšak čo sa týka odsávania po jedle, časové krivky koncentrácie alkoholu boli v každom štádiu iné. Počas laktácie došlo k výraznejšej eliminácii alkoholu než v období po jej ukončení [38]. Ďalšie štúdie účinku kojenia na elimináciu alkoholu skúmané v review z roku 2014 však nesledovali žiadne zmeny. Zdá sa, že kojenie by mohlo mať vplyv na niektoré farmakokinetické parametre alkoholu. Výsledky štúdií sú však zatiaľ v mnohých ohľadoch protichodné, a preto nie je možné na túto tému vyvodzovať jednoznačné závery [3]. 21
7 Prevalencia konzumácie alkoholu v období kojenia Od roku 1990 do roku 2011 bolo publikovaných 8 štúdií, ktoré sa zaoberali výskytom konzumácie alkoholu u kojacich žien. Výsledky prevalencie príjmu alkoholu sa podľa týchto vedeckých článkov nachádzajú v rozmedzí 36 až 83 %, pričom najväčšia konzumácia bola zaznamenaná v najstarších štúdiách [3]. Zhrnutie výsledkov týchto štúdií uvádza tabuľke 7.1 [3]. Krajina Počet Prevalencia príjmu Rok Použitá zapojených alkoholu publikácie metóda žien počas kojenia (%) Nórsko 1990 Dotazník 885 83,0 Spojené štáty americké 1990 Rozhovor 220 66,0 Nórsko 2006 Dotazník 1303 79,9 Nový Zéland 2007 Dotazník 79 66,0 Spojené štáty americké 2007 Dotazník 772 35,9 Austrália 2007 Rozhovor 287 46,7 Austrália 2008 Rozhovor 1461/1248 1 42,5/47,8 Austrália 2011 Dotazník, rozhovor 807 43,0 Tabuľka 7.1: Prevalencia príjmu alkoholu počas kojenia [3] Na základe údajov vyplývajúcich z tabuľky 7.1 je zrejmé, že štúdie o výskyte konzumácie alkoholu v období kojenia boli vykonané len v malom počte krajín a sú pomerne vzácne [3]. Niektorým z týchto štúdií je v nasledujúcich riadkoch venovaná väčšia pozornosť. Nórska štúdia z roku 2006 hodnotila výsledky dotazníkového šetrenia v súbore 1303 žien. V prvých troch mesiacoch po pôrode hlásilo miernu konzumáciu alkoholu 50 % kojacich žien. Toto percento sa následne zvýšilo na 79 % v dobe pol roka po pôrode. U žien, ktoré pili alkohol najčastejšie pred tehotenstvom, bola zistená najvyššia konzumácia i v období kojenia. Nárazové pitie na spoločenských udalostiach 6 mesiacov po pôrode hlá- 1. Údaje z roku 1995 a 2001, v príslušnom poradí. 22
7. Prevalencia konzumácie alkoholu v období kojenia silo 29 % kojacich žien. V tomto období už pila alkohol takmer polovica žien, ktoré boli kvôli plánovaniu tehotenstva abstinentkami už pol roka pred otehotnením [39]. V austrálskej štúdii z roku 2011 udávalo konzumáciu alkoholu 43 % kojacich žien, 36 % žien, ktoré kojili a boli tehotné zároveň, a 29 % tehotných žien. Väčšina účastníčok štúdie, ktoré kojili menej ako rok, uviedla, že ich pitie alkoholu je momentálne menšie ako v období bez laktácie. Malá proporcia žien uviedla rovnaký príjem alkoholu v spomínaných obdobiach (6 %). Iba 0,5 % žien hlásilo zvýšenie príjmu alkoholu počas kojenia [40]. Po rozpoznaní tehotenstva príjem alkoholu u tehotných žien prudko klesá. Niekoľko štúdií porovnávalo konzumáciu alkoholických nápojov v období pred otehotnením a po pôrode. Zhrnutie spomínaných prác sa nachádza vo vyššie uvedenej nórskej štúdii [39]. Jedna štúdia poukázala na to, že u žien rok po pôrode dosiahla konzumácia alkoholických nápojov rovnakú úroveň ako pred tehotenstvom. Výnimkou bol nižší príjem u žien, ktoré pred otehotnením zvykli v rámci spoločenských udalostí piť väčšie dávky alkoholických nápojov. Ďalšia štúdia zistila, že množstvo prijatého alkoholu zostalo v období kojenia nižšie než pred tehotenstvom a 6 mesiacov po pôrode nebol sledovaný žiaden ďalší nárast. Výsledky inej štúdie opäť poukázali na nižšiu konzumáciu rok a pol po pôrode než bola sledovaná pred otehotnením. Iba jediná štúdia zaznamenala vyšší príjem alkoholu v období 13 mesiacov po pôrode než pred tehotenstvom. Autori však porovnávali príjem alkoholu po pôrode s konzumáciou v dobe počatia, kedy už mohol byť príjem alkoholu nižší ako v predchádzajúcich mesiacoch, pretože ženy mohli tehotenstvo plánovať [39]. Nová austrálska štúdia z roku 2015 sledovala údaje o konzumácii alkoholu u 6597 matiek, ktorých deti sa narodili v rokoch 1981 až 1983. Zo sledovaného počtu žien autori zaradili podľa údajov o pití alkoholu 53,2 % účastníčok štúdie do skupiny úplných či takmer úplných abstinentiek, 39,4 % žien do skupiny miernych konzumentiek a 7,4 % žien do skupiny rizikových konzumentiek alkoholu. V skupine s najväčším príjmom alkoholických nápojov bolo sledované podstatné zníženie pitia v tehotenstve, ale to sa opäť zvýšilo po narodení dieťaťa. Približne 80 % žien z tejto skupiny kojilo svoje deti. V skupine s miernou konzumáciou alkoholu boli sledované iba minimálne zmeny v pití alkoholu v sledovaných obdobiach, teda pred otehotnením, počas tehotenstva a po narodení dieťaťa. Hoci tieto dáta boli zbierané približne pred 30 rokmi, podobný spôsob konzumácie alkoholu v prenatálnom a postnátálnom období, aký bol sledovaný v tejto štúdii hlavne u rizikových konzumentiek, bol popísaný aj vo vyššie uvedených novších prácach [41]. 23
7.1 Charakteristika kojacich žien konzumujúcich alkohol 7.1 Charakteristika kojacich žien konzumujúcich alkohol Výsledky štúdií poukazujú na to, že ženy, ktoré konzumujú alkohol počas kojenia sa nezhodujú so stereotypnou predstavou žien, ktoré by mohli byť v riziku vysokého príjmu alkoholu. Novozélandská štúdia so súborom 318 žien sledovala u kojacich matiek pijúcich alkoholické nápoje štatisticky významne vyšší výskyt vysokého stupňa vzdelania a dobrého ekonomického zabezpečenia. Pritom konzumácia alkoholu počas kojenia bola porovnateľná s pitím v dobe, kedy ženy nekojili ani neboli tehotné [42]. K podobným výsledkom dospela i ďalšia štúdia. Pitie alkoholu v nej hlásili väčšinou ženy z rodín s vyšším finančným príjmom a ženy, ktoré navštevovali predpôrodné kurzy. Aj keď je pravdepodobné, že závislosť konzumácie alkoholu na navštevovaní predpôrodných kurzov nemá príčinnú súvislosť, charakteristika týchto žien sa nezhoduje so stereotypnou predstavou žien s rizikom vysokého príjmu alkoholu [43] 24
8 Vplyv alkoholu na kvalitu kojenia V mnohých častiach sveta je tradíciou pitie rôznych alkoholických nápojov k podpore tvorby a uvoľňovania materského mlieka. V Nemecku zvyknú ženy popíjať pivo. V Mexiku sú podporované k dennej konzumácii miestneho rastlinného fermentovaného nápoja nazývaného pulque, a to v tehotenstve i počas kojenia. Indočínske ženy žijúce v Kalifornii pijú s cieľom podpory laktácie víno naložené bylinkami. Napriek tradičnej viere v pozitívne účinky alkoholických nápojov na podporu kojenia však vedecké štúdie tieto tvrdenia nepodporujú [35]. Efektivita kojenia závisí na rôznych faktoroch. Zahŕňa zodpovedajúcu hormonálnu kontrolu, neporušené mliečne žľazy, ktoré dokážu vyprodukovať dostačujúce množstvo kvalitného mlieka, ako aj správnu techniku kojenia. Popíjanie alkoholu pred a počas laktácie môže narušovať každý z týchto faktorov [36]. Podávanie alkoholu kojencom prostredníctvom materského mlieka sa v intervenčných štúdiách stretáva s etickým problémom, a preto je výskum v tejto oblasti pomerne obmedzený. Existuje iba limitované množstvo štúdií, v ktorých sa používajú minimálne množstvá alkoholu konzumované matkami alebo experimentálne štúdie používajúce zvieracie modely. V tejto práci som sa zameriavala na ľudské štúdie, pretože sa nachádzajú na vyššom stupni z hľadiska platnosti dôkazov [34]. 8.1 Tvorba a vypudzovanie materského mlieka Po pôrode placenty je produkcia a dodávka materského mlieka výsledkom prepracovanej spätnej väzby neuroendokrinného systému. Ako bolo spomenuté na predchádzajúcich stránkach, za reguláciu tvorby a kontroly množstva vyprodukovaného mlieka sú zodpovedné hormóny prolaktín a oxytocín [25, 26]. V review z roku 2014 bolo uvedených niekoľko štúdií, ktoré sa zaoberali účinkom konzumácie alkoholu na kojenie. Napriek predchádzajúcim predpokladom o pozitívnom vplyve alkoholických nápojov, tieto štúdie preukázali, že pitie naopak do určitej miery zabraňuje tvorbe materského mlieka. V štúdii, ktorej sa zúčastnilo 22 kojacich žien, sa zistilo, že po prijatí 0,3 g alkoholu na kg hmotnosti 1 sa množstvo vytvoreného mlieka v prvých dvoch hodinách po prijatí alkoholu znížilo priemerne o 9,3 % [3]. 1. To je 18 g etanolu u ženy vážiacej 60 kg. 25
8.2 Senzorické vlastnosti mlieka Značná časť vedeckých prác prisudzuje nedostatočné množstvo materského mlieka inhibičnému účinku alkoholu na uvoľňovanie oxytocínu. Jedna zo štúdií odhalila pokles v biologickej dostupnosti oxytocínu až o 78 % po užítí 0,4 g alkoholu na kg hmotnosti ženy. Ten viedol k oneskorenému nástupu vypudzovacieho reflexu i k redukcii tvorby mlieka, hoci hladiny prolaktínu boli v dobe po konzumácii alkoholu zvýšené. Ďalšia štúdia z Taiwanu zistila oneskorený nástup vypudzovacieho reflexu o 52%. Je však nutné zmieniť, že redukcia v tvorbe oxytocínu závisí na prijatej dávke akoholu a podlieha veľkým interindividuálnym rozdielom [3]. Čo sa týka farmakokinetiky prolaktínu vo vzťahu k alkoholu, význam zmien, ku ktorým dochádza, nie je zatiaľ úplne vysvetlený. Jedna dobre prepracovaná štúdia sledovala po konzumácii alkoholu významné zvýšenie hladiny prolaktínu a taktiež výrazné zmeny v reakcii hladiny prolaktínu na dráždenie prsníka. Ak k tomuto dráždeniu došlo v dobe, kedy koncentrácia alkoholu v krvi ešte stúpala, hladina prolaktínu sa zvýšila výraznejšie než bez príjmu alkoholu. Ak však došlo k dráždeniu prsnej žľazy už pri znižovaní koncentrácie alkoholu v krvi, hladina prolaktínu bola štatisticky významne nižšia [44]. Zaujímavá je krátka experimentálna štúdia, ktorej výsledky naznačili, že alkoholizmus v rodinnej anamnéze kojacich žien by mohol mať vzťah k zníženiu množstva prolaktínu ako aj k spomaleniu rýchlosti a skráteniu doby trvania odpovede prolaktínu na stimuláciu prsnej žľazy po konzumácii alkoholu. Ženy zapojené do tejto štúdie však alkoholičkami neboli [45]. Klinická dôležitosť týchto zistení zatiaľ nie je jasná. Výsledy štúdií zhrnuté v review z roku 2010 i 2014 však poukazujú na nedostatok dôkazov, ktoré by podporovali existenciu vzťahu medzi zníženou tvorbou materského mlieka v reakcii na hladiny prolaktínu po príjme akoholu. Vedecké práce poukazujú skôr na efekt oxytocínu samotného [3, 34]. 8.2 Senzorické vlastnosti mlieka Podľa výsledkov staršej štúdie sa konzumácia alkoholu významne podieľa na zmene zápachu materského mlieka. Tieto senzorické zmeny posudzovala skupina dospelých, ktorým boli predložené vzorky materského mlieka dvanástich žien. Účastníčky štúdie predtým vypili čistý pomarančový džús alebo pomarančový džús s alkoholom. Skupina posudzovateľov sledovala najintenzívnejší alkoholový zápach polhodinu až hodinu po konzumácii etanolu, ktorý potom klesal. Zaznamenané zmeny v zápachu mlieka tak korelovali so zmenami koncentrácie alkoholu v ňom [46]. 26
8.3 Dĺžka trvania kojenia Ďalšia senzorická vlastnosť materského mlieka, ktorá sa môže meniť po konzumácii alkoholu je chuť. Štúdie potvrdili, že niektoré chuťové zložky sa s ohľadom na interindividuálnu a intraindividuálnu variabilitu prenášajú zo stravy matky do materského mlieka. Chuť etanolu je v nízkych koncentráciách často vnímaná ako sladká [47, 48]. 8.3 Dĺžka trvania kojenia Pitie alkoholu ovplyvňuje iniciáciu i dĺžku trvania laktácie. V austrálskej štúdii sa ukázalo, že u žien, ktoré subjektívne nahlásili svoj príjem alkoholu väčší ako dva štandardné nápoje denne (v tomto prípade jedna jednotka obsahuje 10 g etanolu), bola dvakrát väčšia pravdepodobnosť ukončenia kojenia po šiestich mesiacoch než u žien, ktoré hlásili príjem nižší. Analýza sa týkala 551 žien, ktoré na začiatku výskumu kojili. Výsledky štúdie poukázali na to, že u žien, ktoré konzumovali alkohol počas tehotenstva, bola pravdepodobnejšia i konzumácia alkoholu v období kojenia [43]. K podobným výsledkom dospela aj španielská štúdia skúmajúca 246 žien. Autori sledovali kratšiu dĺžku kojenia v závislosti na veku žien, na oddialení prvého kŕmenia novorodenca, na používaní dudlíka a na konzumácii alkoholu a fajčení [53]. Štúdia, skúmajúca obyvateľky ostrova Maurícius, tiež poukázala na to, že dĺžka kojenia presahujúca dva roky je častejšia u účastníčok štúdie, ktoré nekonzumujú alkoholické nápoje [54]. Dôvody, ktoré mohli viesť k skorému prerušeniu kojenia, môžu zahŕňať: Vystavenie kojenca malým dávkam alkoholu, ktoré spôsobujú zmeny v jeho spánkovom režime (ako bude vysvetlené v nasledujúcej kapitole) a následné použitie kojeneckej výživy v snahe o upokojenie dieťaťa. Zníženie objemu vytvoreného materského mlieka v dôsledku inhibície oxytocínu nedokáže dieťa dostatočne nasýtiť a kojenecká výživa je aj v tomto prípade použitá na upokojenie kojenca. Dobrovoľné prerušenie kojenia matkou, ktorá si je vedomá nebezpečenstva súčasného kojenia a pitia alkoholu. U matiek, ktoré konzumujú väčšie množstvá alkoholu, je menej bežné dodržiavanie zásad správneho životného štýlu, s ktorým súvisí aj snaha matky kojiť dlhšiu dobu [34]. 27
9 Vplyv alkoholu na kojenca 9.1 Rast a vývoj kojenca V review z roku 2010 i 2014 bola spomenutá veľká štúdia vykonaná na súbore 400 žien a ich deťoch, ktorá objavila vzťah medzi konzumáciou alkoholu počas kojenia a spomaleným psychomotorickým vývojom kojencov. Ženy boli sledované od obdobia pred pôrodom až do jedného roka veku dieťaťa. Deti matiek s najvyšším príjmom alkoholu mali štatisticky významne nižšie skóre podľa Indexu psychomotorického vývoja (o 4 až 5 %) ako ostatní kojenci. Tieto výsledky však mohli byť sčasti pripísané aj iným faktorom. Veľké množstvo najhojnejších konzumentiek alkoholu v tejto štúdii totiž tiež fajčilo alebo užívalo marihuanu. Čo sa týka vývoja detí z hľadiska mentálneho zdravia, medzi skupinami nebol pozorovaný žiadny rozdiel. Kvôli prítomnosti zavádzajúcich fatorov, ktoré mohli mať vplyv na sledované výsledky, ale i kvôli zložitému hodnoteniu psychomotorického vývoja autori tejto štúdie usúdili, že klinická dôležitosť sledovaných výsledkov je nejasná [3, 34]. Hlavný autor spomínanej štúdie sa pokúsil o zreprodukovanie výsledkov v ďalšej štúdii, kde mal k dispozícii záznamy o príjme alkoholu počas kojenia u 915 žien. Nebol však zistený žiaden efekt na zmeny vo vývoji detí. To mohlo byť spôsobené menšou konzumáciou alkoholu v sledovanom súbore, ale aj rozdielnym načasovaním pitia vo vzťahu ku kojeniu [49]. V review z roku 2014 bola ďalej spomenutá staršia mexická štúdia, skúmajúca vplyv konzumácie alkoholu matkami počas kojenia na vývoj ich detí. Autori nepozorovali žiadne rozdiely medzi rýchlosťou rastu u 32 detí vo veku 6 mesiacov, ktorých matky denne konzumovali alkohol a u detí 62 žien bez denného príjmu alkoholu. Matky v prvej skupine vypili denne 1 až 2 l tradičného mexického fermentovaného nápoja s 3 % alkoholu, nazývaného pulque [3]. Ďalšia mexická štúdia pozorovala 58 žien a ich deti. Výsledky poukázali na štatisticky významne nižší stav rastu v skupine detí žien, ktoré počas kojenia pili najväčšie množstvá pulque. V období od 1. do 57. mesiaca života bol u týchto detí sledovaný pomalší nárast váhy a výšky a vo veku 5 rokov bol sledovaný celkovo menší vzrast než u detí v kontrolnej skupine [50]. Z hľadiska klinickej interpretácie sú však výsledky oboch spomínaných mexických štúdií považované za nepresvedčivé, pretože mohli byť ovplyvnené ďalšími zavádzajúcimi faktormi [3]. 28
9.2 Chovanie kojenca Hoci výsledky zvieracich štúdií poukazujú na množstvo vývojových deficitov u mláďat kojacich samíc, ktorým bol podávaný alkohol, u ľudí sú štúdie skúmajúce tento vzťah nejednoznačné. K ujasneniu problematiky je preto potrebný ďalší výskum [34]. 9.2 Chovanie kojenca Niekoľko štúdií, ktoré boli zhrnuté v review z roku 2014, sa zaoberalo vplyvom alkoholu v materskom mlieku na prípadné zmeny v chovaní kojencov. Tri štúdie zahŕňajúce celkom 36 účastníkov ukázali, že deti, ktoré boli kŕmené v prvých štyroch hodinách po konzumácii alkoholu ich matkami, prijali približne o 20 % menej mlieka než obyčajne. Títo kojenci však následne vyžadovali kŕmenie častejšie, pravdepodobne ako kompenzáciu k predchádzajúcemu nedostatku. V priebehu 8 až 12 hodín po konzumácii alkoholu tak v konečnom dôsledku prijali väčšie množstvo materského mlieka, za predpokladu, že ich matky už v príjme alkoholu nepokračovali. Pokles v objeme mlieka, ktorý kojenci vyžadovali v prvých hodinách po konzumácii alkoholu, autori neprisudzovali zmenenej chuti mlieka, ale jeho zníženej tvorbe po prijatí alkoholu [3]. 9.3 Spánok kojenca V mnohých krajinách je pre kojace matky tradíciou popíjať alkoholické nápoje, a to práve kvôli ukľudneniu a podpore spánku kojenca. Tento vzťah bol preto skúmaný malým množstvom štúdií, ktoré zistili jemné zmeny v spánkovom režime kojencov v závislosti na príjme etanolu prostredníctvom materského mlieka [35]. Štúdia, ktorá sledovala 12 kojacich žien a ich deti, pozorovala v dni, kedy matky prijali malú dávku etanolu, zmenu v rozdelení spánku kojencov do viacerých kratších intervalov. Celková doba spánku však zostala nezmenená [46]. Ako protiklad k vyššie uvedeným výsledkom, jedna zo starších štúdií dospela k opačným záverom. Sledovaná bola o 25 % kratšia celková doba spánku u kojencov, ktorí vypili materské mlieko obsahujúce alkohol, avšak počet spánkov zostal nezmenený. Kojenci navyše vykazovali vyššiu aktivitu počas bdenia po požití mlieka s prídavkom alkoholu [51]. Rovnaká autorka poukázala v ďalšej štúdii na skrátenie doby trvania aktívneho spánku kojencov (REM fázy) v prvých 3,5 hodinách po nakŕmení mliekom s prídavkom 32 mg etanolu a jej následné predĺženie v priebehu ďalších 20-tich hodín. Spomínané skrátenie doby aktívneho spánku bolo sledované u 19 z 23 detí. Okrem toho, kojenci boli po príjme alkoholu menej aktívni počas bdenia, čo sa prejavilo až po približne dvoch hodinách 29
9.3 Spánok kojenca po vystavení etanolu. V nasledujúcich 20 a pol hodinách, kedy už matky nepokračovali v príjme alkoholu, bola doba trvania aktívneho spánku u kojencov kompenzačne zvýšená. Podľa autorov štúdie sa zdá byť nepravdepodobné, že by rovnaké výsledky boli sledované i po pokračovaní matiek v pití. Čo sa týka celkovej doby spánku detí, neboli sledované žiadne významné rozdiely v závislosti na príjme alkoholu [52]. 30
10 Doporučenie pre kojace ženy Problematika pitia alkoholu v období kojenia je predmetom záujmu viacerých zahraničných zdravotníckych organizácií, ktoré často odrádzajú od akéhokoľvek príjmu alkoholu. Tento prístup je v mnohých prípadoch považovaný za prehnane opatrný, pretože príležitostnou konzumáciou alkoholických nápojov sa cez materské mlieko do krvi kojenca dostáva iba minimálne množstvo etanolu. Na základe toho sa javí byť biologicky nepravdepodobné, že vystavenie dieťaťa takto nízkym občasným dávkam etanolu by mohlo mať klinický význam. Napriek tomu, výsledky štúdií zaoberajúcich sa touto problematikou, poukazujú na možné zmeny v spánkovom režime, chovaní a vývoji kojencov [3]. Vzhľadom k preukázaným zdravotným výhodám kojenia, pri zvyku matky príležitostne konzumovať alkoholické nápoje laktáciu nie je nutné ukončiť. Napriek tomu je dôležité, aby boli ženy v tomto období opatrné a ak sa rozhodnú pre konzumáciu alkoholu, mali by dodržovať určité zásady [55]. Problematikou konzumácie alkoholu počas kojenia sa zaoberajú prevažne zahraničné zdroje. Čo sa týka oficiálnych doporučení a zásad v Českej republike, tie sú vcelku skromné. V najnovších doporučeniach Pracovnej skupiny detskej gastroenterológie a výživy a Českej pediatrickej spoločnosti pre výživu kojencov a batoľat z roku 2014 sa uvádzajú dve doporučenia, a to: Kojaca žena by nemala fajčiť a piť alkohol. Príležitostné požitie alkoholu s dvojhodinovým odstupom od ďalšieho kojenia nie je jeho kontraindikáciou [56]. Prvé doporučenie sa nachádza v množstve ďalších českých zdrojov, či už ako odporúčanie k absolútnej abstinencii alebo k vyhýbaniu sa alkoholu [9, 57, 58]. Výživové doporučenia pre obyvateľstvo Českej republiky dostupné na stránkach Spoločnosti pre výživu však spomínajú v súvislosti s alkoholom len ženy tehotné. Pre kojace ženy tak podľa týchto stránok platia doporučenia pre dospelé obyvateľstvo, teda neprekračovať konzumáciu 10 g etanolu denne [10]. Druhé vyššie uvedené doporučenie je možné nájsť i v článku dostupnom na stránkach Českej neonatologickej spoločnosti [59]. 31
10. Doporučenie pre kojace ženy Z dôvodu skromnosti českých literárnych zdrojov zaoberajúcich sa konzumáciou alkoholu počas kojenia bolo zhrnutie zásad, na ktoré by mali ženy pamätať, čerpané prevažne zo zahraničných zdrojov: Najbezpečnejšou možnosťou je nekonzumovať žiadne alkoholické nápoje [34]. V prvom až treťom mesiaci po narodení dieťaťa sa neodporúča akákoľvek konzumácia alkoholu. Starší kojenec vyžaduje kŕmenie v pravidelnejších intervaloch, a preto je neskôr možné pitie naplánovať napr. pred najdlhšou prestávkou v kojení [34, 35, 55]. Príležitostná konzumácia alkoholu s minimálne dvojhodinovým odstupom od ďalšieho kojenia nie je jeho kontraindikáciou [56, 59, 60]. Príjem alkoholu by nemal presahovať 10, prípadne 20 g alkoholu denne, ani táto konzumácia však nie je vhodná každý deň [10, 34, 35, 55, 61]. Je vhodné vyhnúť sa konzumácii alkoholu tesne pred kojením [34, 35, 61]. Zníženiu množstva etanolu v krvi napomáha jedenie pred i počas konzumácie alkoholu, vhodné je striedanie alkoholických nápojov s nealkoholickými [61]. Pri plánovaní konzumácie väčšieho množstva alkoholu je vhodné zvážiť odstriekanie materského mlieka. To môže byť poskytnuté kojencovi, keď má matka v krvi alkohol [34, 35, 55, 61]. Zveriť dieťa do starostlivosti triezvej osoby je bezpečnou voľbou. Do vytriezvenia tiež nie je vhodné spať s kojencom v jednej posteli [61]. Pre ženy, ktoré obľubujú chuť piva, sa podľa nemeckej štúdie javí byť ako vhodná alternatíva pitie piva nealkoholického. Štúdie sa zúčastnilo 15 zdravých kojacich žien, ktoré boli požiadané o vypitie 1,5 l nealkoholického piva (0,42 % obj. alkoholu) v priebehu jednej hodiny. Následne boli pomocou elektronickej pumpy vyzbierané vzorky materského mlieka ihneď po skončení pitia a o 1 a 3 hodiny. Iba v dvoch vzorkách z celkom 105 vyzbieraných bolo namerané detekovateľné množstvo etanolu. Autori predpokladajú, že tieto pozitívne vzorky súvisia s krátkym časovým intervalom medzi koncom posledného kojenia a začiatkom experimentu, ktorý bol pozorovaný u oboch žien. Autori preto na základe výsledkov štúdie usudzujú, že konzumácia nealkoholického piva nepredstavuje pre kojenca riziko [62]. 32
10. Doporučenie pre kojace ženy V tejto súvislosti je nutné si uvedomiť, že nealkoholické pivo je v Českej republike definované ako pivo obsahujúce nanajvýš 0,5 % obj. alkoholu. Mohlo by totiž dôjsť k zámene s pivom so zníženým obsahom alkoholu, ktoré má obsahovať do 1,2 % obj. alkoholu [63]. Na tento nápoj nemôžu byť aplikované výsledky vyššie uvedenej štúdie. Pre kojace ženy, ktoré sa nevyhnú konzumácii alkoholu, no nechcú vystaviť svoje dieťa absolútne žiadnemu etanolu, môže slúžiť ako orientačná pomôcka tzv. nomogram (tabuľka 10.1). Nomogram vyjadruje dobu (v hodinách a minútach), za ktorú by malo dôjsť k úplnej eliminácii etanolu z materského mlieka. Tieto hodnoty boli stanovené experimentálne za predpokladu, že priemerná maximálna rýchlosť eliminácie alkoholu z krvi je 15 mg/dl za hodinu, výška ženy je 162,5 cm a jeden štandardný nápoj obsahuje 10 g etanolu. Výpočet tiež berie do úvahy celkovú telesnú vodu a telesnú váhu [35]. Váha matky Počet jednotiek alkoholu (1 jednotka = 10 g etanolu) (kg) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 45 1:54 3:50 5:45 7:40 9:36 11:31 13:27 15:22 47 1:52 3:44 5:37 7:29 9:22 11:14 13:07 14:59 50 1:51 3:43 5:35 7:27 9:18 11:11 13:03 14:54 16:52 52 1:48 3:37 5:26 7:15 9:05 10:53 12:42 14:31 16:47 54 1:46 3:32 5:19 7:05 8:52 10:38 12:25 14:11 16:21 57 1:45 3:31 5:17 7:02 8:48 10:34 12:20 14:05 15:58 59 1:42 3:26 5:09 6:52 8:36 10:19 12:02 13:45 15:52 61 1:40 3:21 5:02 6:43 8:24 10:05 11:46 13:28 15:29 16:50 63 1:38 3:17 4:56 6:34 8:13 9:52 11:30 13:10 15:09 16:27 66 1:37 3:15 4:53 6:31 8:10 9:48 11:26 13:04 14:48 16:20 68 1:35 3:12 4:47 6:24 8:00 9:36 11:12 12:48 14:42 16:00 70 1:33 3:07 4:41 6:15 7:50 9:24 10:57 12:31 14:24 15:40 Tabuľka 10.1: Nomogram [35] 33
II PRAKTICKÁ ČASŤ
11 Ciele praktickej časti Medzi ciele praktickej časti práce patrí zhodnotenie konzumácie alkoholu u kojacich žien na Slovensku a v Českej republike a porovnanie jeho príjmu v jednotlivých skupinách. Účelom je tiež zistiť, ako sa mení pitie alkoholu u respondentiek pred tehotenstvom, počas neho a v období kojenia, a preskúmať niektoré faktory, na ktorých by tieto zmeny mohli závisieť. 12 Hypotézy Hypotéza č. 1 H 0 : Konzumácia alkoholu je v skupine slovenských a českých žien rovnaká. H A : Konzumácia alkoholu je v skupine slovenských a českých žien odlišná. Hypotéza č. 2 H 0 : Konzumácia alkoholu v období kojenia je rovnaká ako počas tehotenstva. H A : Konzumácia alkoholu v období kojenia je odlišná ako počas tehotenstva. Hypotéza č. 3 H 0 : Konzumácia alkoholu v období kojenia je rovnaká ako pred tehotenstvom. H A : Konzumácia alkoholu v období kojenia je odlišná ako pred tehotenstvom. Hypotéza č. 4 H 0 : Konzumácia alkoholu počas kojenia je nezávislá na vzdelaní respondentiek. H A : Konzumácia alkoholu počas kojenia je závislá na vzdelaní respondentiek. Hypotéza č. 5 H 0 : Konzumácia alkoholu počas kojenia je nezávislá na tom, či ženy fajčia. H A : Konzumácia alkoholu počas kojenia je závislá na tom, či ženy fajčia. 35
13 Metodika 13.1 Zber dát Prieskum prebiehal pomocou dotazníkového šetrenia, ktoré sa odohrávalo na Slovensku i v Českej republike. Dotazník bol preto vytvorený v oboch jazykoch. Zvolená bola tlačená forma dotazníka, pričom kritériom pre jeho vyplnenie bolo kojenie žien v súčasnosti alebo v posledných troch rokoch. Dotazníky boli distribuované v rámci materských centier a gynekologických ambulancií v Brne a Prievidzi. Potenciálna spolupráca s IQ Roma Servisom (organizácia pre Rómov) v Brne nakoniec nebola možná, pretože metodika zberu dát vyžadovala, aby matka dotazník vyplnila samostatne, čo sa ukázalo byť u návštevníkov centra nereálne. Oslovené pediatrické ambulancie odmietli spoluprácu. 13.2 Štruktúra dotazníka Obe finálne podoby dotazníka (slovenská i česká) sa nachádzajú v prílohe A a B. Dotazník pozostával z dvoch častí, pričom prvá obsahovala 10 otázok a zisťovala základné informácie o respondentkách a ich deťoch. V tejto časti sa nachádzali aj otázky orientované na vedomosti matiek o príjme alkoholu počas kojenia. Druhú časť tvoril frekvenčný dotazník zameraný na konzumáciu alkoholických nápojov pred otehotnením, počas tehotenstva a v období kojenia. Zisťovaný bol príjem piva, vína, destilátov a likérov. Vo frekvenčnom dotazníku bolo používané slovo nápoj, ktorého veľkosť bola definovaná pri každom alkoholickom nápoji a snažila sa odrážať bežne konzumované množstvá týchto nápojov. Súčasťou frekvenčného dotazníka bolo tiež zisťovanie konzumácie bežných nealkoholických nápojov v období laktácie. Otázky zamerané na nealkoholické nápoje boli do dotazníka zaradené z toho dôvodu, že zisťovanie konzumácie alkoholu v týchto citlivých obdobiach života môže byť pomerne chúlostivá záležitosť. Existuje predpoklad, že matky by mohli prejaviť neochotu dotazník vyplniť, keby bol zameraný výhradne na nápoje obsahujúce alkohol. Zaradenie nealkoholických nápojov do dotazníka tak vyjadruje snahu predísť odmietnutiu spolupráce matiek. Posledné dve otázky druhej časti dotazníka sa týkali vzťahu respondentiek k fajčeniu. 36
13.3 Spracovanie dát 13.3 Spracovanie dát Ku grafickému znázorneniu dát bol použitý program Microsoft Office Excel 2007. Percentuálne hodnoty boli kvôli lepšej prehľadnosti zaokrúhlené na celé čísla, prípadne na čísla s jedným desatinným miestom. Štatistické spracovanie prebiehalo v programe Stata 12. Na to, aby hodnoty frekvencie konzumácie alkoholických nápojov mohli byť štatisticky spracované, bola každá možnosť frekvenčného dotazníka ohodnotená určitým počtom bodov. Rovnaký bodový systém bol použitý pri všetkých typoch alkoholických nápojov. Hodnota celkovej konzumácie bola následne vytvorená pomocou súčtu bodov za pitie jednotlivých alkoholických nápojov. S ohľadom na sledované obdobie tak boli stanovené tri hodnoty celkového príjmu alkoholu - pred tehotenstvom, v jeho priebehu a počas kojenia. Bodový systém je zobrazený v tabuľke 13.1. Častosť konzumácie Počet bodov Nikdy 0 Menej ako 1-krát týždenne 1 Aspoň 1-krát týždenne 2 1-2 nápoje denne 3 3-5 nápojov denne 4 6 a viac nápojov denne 5 Tabuľka 13.1: Systém bodovania konzumácie alkoholických nápojov Na testovanie hypotéz boli použité neparametrické testy (Mann-Whitneyho, Kruskal-Wallisov a Wilcoxonov párový test), pretože dáta o konzumácii alkoholických nápojov nespĺňajú predpoklad pre použitie parametrických testov - nemajú normálne rozloženie. Za signifikantnú bola považovaná pravdepodobnosť p menšia ako 0,05. 13.4 Popis súboru Dotazník vyplnilo celkom 123 respondentiek, z toho 2 dotazníky boli vylúčené z dôvodu nedostatočného vyplnenia. Ďalších 6 bolo vyradených kvôli tomu, že kojace ženy boli zároveň tehotné, čo by mohlo ovplyvniť výsledky štatistickej analýzy. K tej bolo nakoniec použitých 115 dotazníkov, 61 zo Slovenska a 54 z Českej republiky. Na nasledujúcich stránkach sú uvedené charakteristiky súboru podľa jednotlivých kritérií. 37
13.4 Popis súboru 13.4.1 Vek respondentiek Charakteristiku súboru podľa veku naznačuje graf 13.1 a tabuľka 13.2. Priemerná hodnota veku v súbore všetkých žien zodpovedá 31,9 rokov. Priemerný vek respondentiek zo Slovenska sa rovná 31,1 rokov a respondentiek z Českej republiky 32,8 rokov. Obr. 13.1: Vek respondentiek Vekové skupiny Absolútna početnosť Relatívna početnosť 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 rokov rokov rokov rokov rokov Celkom 13 29 55 13 5 115 11,3 % 25,2 % 47,8 % 11,3 % 4,3 % 100 % Tabuľka 13.2: Absolútna a relatívna početnosť vekového rozloženia respondentiek 38
13.4 Popis súboru 13.4.2 Vzdelanie Vzdelanie respondentiek je vyjadrené pomocou grafu 13.2 a tabuľky 13.3. Obr. 13.2: Vzdelanie respondentiek - relatívna početnosť Vzdelanie Absolútna početnosť Stredoškolské Stredoškolské Vysokoškolské a Základné Celkom bez maturity s maturitou vyššie odborné 0 3 32 80 115 Tabuľka 13.3: Vzdelanie respondentiek - absolútna početnosť Absolútna a relatívna početnosť vzdelania s ohľadom na národnosť respondentiek je uvedená na ďalšej strane v tabuľke 13.4. Rozdelenie českých i slovenských žien v jednotlivých skupinách podľa vzdelania napovedá, že nedošlo k veľkému rozdielu v ich zastúpení. Vzdelanie respondentiek v oboch krajinách je v skúmanom súbore pomerne rovnomerne rozdelené. K najväčším odlišnostiam došlo pri možnosti vzdelania Stredoškolské s maturitou v prospech slovenských žien. 39
13.4 Popis súboru Národnosť Slovenky Češky Celkom Početnosť Vzdelanie SŠ SŠ VŠ Celkom bez maturity s maturitou a VOŠ Absolútna 1 19 41 61 Relatívna 33,33 % 59,37 % 51,25 % 53,0 % Absolútna 2 13 39 55 Relatívna 66,67 % 40,63 % 48,55 % 47,0 % Absolútna 3 32 80 115 Relatívna 100 % 100 % 100 % 100 % Tabuľka 13.4: Vzdelanie v skupine slovenských a českých žien 40
13.4 Popis súboru 13.4.3 Počet a vek detí Charakteristika súboru z hľadiska počtu detí respondentiek a veku ich najmladšieho dieťaťa sa nachádza v grafoch 13.3, 13.4 a v tabuľke 13.5. Obr. 13.3: Počet detí respondentiek - relatívna početnosť Počet detí Jedno dieťa Dve deti Tri deti Celkom Absolútna početnosť 64 44 7 115 Tabuľka 13.5: Počet detí respondentiek - absolútna početnosť Obr. 13.4: Vek najmladšieho dieťaťa respondentiek 41
13.4 Popis súboru 13.4.4 Kojenie a výživa dieťaťa Charakteristika žien v súvislosti s kojením a výživou dieťaťa sa nachádza v grafoch 13.5, 13.6 a 13.7 a v tabuľke 13.6. Obr. 13.5: Kojenie v dobe vypĺňania dotazníka - relatívna početnosť Kojenie Kojím Nekojím Celkom Absolútna početnosť 60 55 115 Tabuľka 13.6: Kojenie v dobe vypĺňania dotazníka - absolútna početnosť Obr. 13.6: Dĺžka kojenia najmladšieho dieťaťa 42
13.4 Popis súboru Obr. 13.7: Spôsob výživy najmladšieho dieťaťa 43
13.4 Popis súboru 13.4.5 Vzťah k fajčeniu Vzťah respondentiek k fajčeniu je znázornený v grafoch 13.8, 13.9 a 13.10 a v tabuľkách 13.7 a 13.8. Graf 13.10 uvádza vzťah žien k fajčeniu na základe národnosti. Slovenky majú vyššie zastúpenie v skupine Fajčím i Prestala som. Naopak viacej Češiek označilo možnosť Nefajčím a nikdy som nefajčila. Vzťah respondentiek k fajčeniu Fajčím Prestala som Nefajčím a nikdy som nefajčila Celkom Absolútna početnosť 6 34 75 115 Tabuľka 13.7: Vzťah respondentiek k fajčeniu - absolútna početnosť Obr. 13.8: Vzťah respondentiek k fajčeniu - relatívna početnosť Počet cigariet denne Absolútna početnosť 1 cigareta 2 cigarety 5 cigariet 6 cigariet 15 cigariet Celkom 1 1 2 1 1 6 Tabuľka 13.8: Počet cigariet, ktorý fajčiarky denne vyfajčia 44
13.4 Popis súboru Obr. 13.9: Doba ukončenia fajčenia u respondentiek, ktoré s fajčením prestali Obr. 13.10: Fajčenie v skupine slovenských a českých žien 45
14 Výsledky 14.1 Vedomosti respondentiek Dotazník zisťoval vedomosti respondentiek týkajúce sa konzumácie alkoholu počas tehotenstva. Tejto problematike boli venované otázky číslo 8 až 10. 14.1.1 Prestup alkoholu do krvi dieťaťa Otázka č. 10 zisťovala názory respondentiek na to, či sa alkohol môže dostať cez materské mlieko do krvi dieťaťa. Výsledky sú znázornené v grafe 14.1 a v tabuľke 14.1. Obr. 14.1: Názory matiek na prestup alkoholu do krvi dieťaťa - relatívna početnosť Prestup alkoholu do krvi dieťaťa Áno Nie Neviem Celkom Absolútna početnosť 87 15 12 115 Tabuľka 14.1: Názory matiek na prestup alkoholu do krvi dieťaťa - absolútna početnosť Výsledky štúdií potvrdili, že na túto otázku existuje jednoznačná odpoveď. Preto správne zodpovedanie tejto otázky by mohlo byť určitým indikátorom toho, ako dobre sú ženy informované o problematike konzumácie alkoholu počas kojenia. Väčšina respondentiek poznala správnu odpoveď na túto otázku. 46
14.1 Vedomosti respondentiek Graf 14.2 ukazuje absolútnu a relatvnu početnosť odpovedí v súbore slovenských a českých žien. Početnosť odpovedí je v oboch skupinách veľmi podobná. Obr. 14.2: Názory matiek na prestup alkoholu do krvi dieťaťa podľa ich národnosti Úvaha, či poznanie správnej odpovede závisí na vzdelaní respondentiek, je znázornená v tabuľke 14.2. Zastúpenie skupín vzdelania pri odpovediach áno a nie sa však líši iba veľmi mierne. V skúmanom súbore je teda znalosť o prestupe alkoholu do materského mlieka zrejme nezávislá na vzdelaní respondentiek. Prestup alkoholu Početnosť Vzdelanie SŠ SŠ VŠ Celkom bez maturity s maturitou a VOŠ Áno Absolútna 2 22 63 87 Relatívna 66,67 % 68,75 % 78,75 % 75,65 % Nie Absolútna 0 5 10 15 Relatívna 0 % 15,63 % 12,50 % 13,04 % Neviem Absolútna 1 5 7 13 Relatívna 33,33 % 15,63 % 8,75 % 11,30 % Celkom Absolútna 3 32 80 115 Relatívna 100 % 100 % 100 % 100 % Tabuľka 14.2: Názory matiek na prestup alkoholu do krvi dieťaťa v závislosi na vzdelaní 47
14.1 Vedomosti respondentiek 14.1.2 Vplyv alkoholu na kojenie V otázke č. 8 boli zisťované názory matiek na to, aký vplyv má občasná konzumácia malého množstva alkoholu kojacou matkou na kojenie. Výsledky sú znázornené v grafoch 14.3, 14.4 a tabuľke 14.3. Obr. 14.3: Názory matiek na vplyv alkoholu na kvalitu kojenia - relatívna početnosť Pozitívny Negatívny Žiadny Vplyv na kojenie Neviem Celkom vplyv vplyv vplyv Absolútna početnosť 5 36 53 21 115 Tabuľka 14.3: Názory matiek na vplyv alkoholu na kvalitu kojenia - absolútna početnosť 48
14.1 Vedomosti respondentiek V grafe 14.4 je znázornená absolútna a relatívna početnosť odpovedí slovenských a českých žien na túto otázku. Početnosť odpovedí je pomerne rovnomerne zastúpená v oboch skupinách. Obr. 14.4: Názory matiek na vplyv alkoholu na kvalitu kojenia podľa ich národnosti 49
14.1 Vedomosti respondentiek 14.1.3 Vplyv alkoholu na dieťa Otázka č. 9 zisťovala názory matiek na efekt občasnej konzumácie malého množstva alkoholu kojacou matkou na kojené dieťa. Výsledky sú znázornené v grafoch 14.5, 14.6 a tabuľke 14.4. Obr. 14.5: Názory matiek na vplyv konzumácie alkoholu prostredníctvom materského mlieka na dieťa - relatívna početnosť Konzumácia alkoholu Nemá Škodlivá Prospešná Neviem Celkom je pre dieťa účinok Absolútna početnosť 49 1 53 21 115 Tabuľka 14.4: Názory matiek na vplyv konzumácie alkoholu prostredníctvom materského mlieka na dieťa - absolútna početnosť 50
14.1 Vedomosti respondentiek Graf 14.6 vyjadruje absolútnu a relatívnu početnosť odpovedí slovenských a českých žien. Početnosť odpovedí na túto otázku je opäť v oboch krajinách veľmi podobná. Obr. 14.6: Názory matiek na vplyv konzumácie alkoholu prostredníctvom materského mlieka na dieťa podľa ich národnosti 51
14.2 Frekvenčný dotazník 14.2 Frekvenčný dotazník 14.2.1 Frekvencia konzumácie nealkoholických nápojov počas kojenia V tabuľkách 14.5 a 14.6 je vyjadrená absolútna a relatívna početnosť konzumácie bežných nealkoholických nápojov počas kojenia. kom Frekvencia konzumácie nealkoholických nápojov Nápoj počas kojenia Menej než Aspoň 1-2 3-5 6 a viac Nikdy 1-krát 1-krát nápoje nápojov nápojov týždenne týždenne denne denne denne Voda 2 1 3 12 32 65 Minerálna voda 29 47 14 18 6 1 Čaj 8 4 9 59 21 14 Káva 27 30 19 38 0 1 Džús 25 38 33 14 3 2 Sladené nápoje 46 56 11 2 0 0 Mlieko 30 15 32 36 1 1 Mliečne nápoje 16 28 39 29 2 1 Cel- 115 Tabuľka 14.5: Frekvencia konzumácie nealkoholických nápojov počas kojenia - absolútna početnosť 52
14.2 Frekvenčný dotazník kom Frekvencia konzumácie nealkoholických nápojov Nápoj počas kojenia (%) Menej než Aspoň 1-2 3-5 6 a viac Nikdy 1-krát 1-krát nápoje nápojov nápojov týždenne týždenne denne denne denne Voda 1,7 0,9 2,6 10,4 27,8 56,5 Minerálna voda 25,2 40,9 12,2 15,7 5,2 0,9 Čaj 7,0 3,5 7,8 51,3 18,3 12,2 Káva 23,5 26,1 16,5 33,0 0,0 0,0 Džús 21,7 33,0 28,7 12,2 2,6 1,7 Sladené nápoje 40,0 48,7 9,6 1,7 0,0 0,0 Mlieko 26,1 13,0 27,8 31,3 0,9 0,9 Mliečne nápoje 13,9 24,3 33,9 25,2 1,7 0,9 Cel- 100 Tabuľka 14.6: Frekvencia konzumácie nealkoholických nápojov počas kojenia - relatívna početnosť 53
14.2 Frekvenčný dotazník 14.2.2 Frekvencia konzumácie alkoholických nápojov - pred tehotenstvom Tabuľky 14.7 a 14.8 uvádzajú frekvenciu konzumácie alkoholických nápojov pred tehotenstvom pomocou absolútnej a relatívnej početnosti. Alkoholický nápoj Malé pivo (0,3 l) Veľké pivo (0,5 l) Nealkoholické pivo (0,5 l) Destiláty (0,04 l) Červené víno (1 dcl) Biele víno (1 dcl) Likéry (0,04 l) Frekvencia konzumácie alkoholických nápojov pred tehotenstvom Nepijem nikdy Menej než 1-krát týždenne Aspoň 1-krát týždenne 1-2 nápoje denne Celkom SK 23 20 18 0 61 CZ 11 26 15 2 54 Celkom 34 46 33 2 115 SK 35 15 11 0 61 CZ 21 19 13 1 54 Celkom 56 34 24 1 115 SK 38 16 7 0 61 CZ 22 27 5 0 54 Celkom 60 43 12 0 115 SK 31 21 9 0 61 CZ 27 24 3 0 54 Celkom 58 45 12 0 115 SK 21 18 22 0 61 CZ 14 25 14 1 54 Celkom 35 43 36 1 115 SK 22 20 18 1 61 CZ 6 27 18 3 54 Celkom 28 47 36 4 115 SK 46 12 3 0 61 CZ 39 15 0 0 54 Celkom 85 27 3 0 115 Tabuľka 14.7: Frekvencia konzumácie alkoholických nápojov pred tehotenstvom - absolútna početnosť 54
Alkoholický nápoj Malé pivo (0,3 l) Veľké pivo (0,5 l) Nealkoholické pivo (0,5 l) Destiláty (0,04 l) Červené víno (1 dcl) Biele víno (1 dcl) Likéry (0,04 l) 14.2 Frekvenčný dotazník Frekvencia konzumácie alkoholických nápojov pred tehotenstvom (%) Nepijem nikdy Menej než 1-krát týždenne Aspoň 1-krát týždenne 1-2 nápoje denne Celkom SK 20,0 17,4 15,7 0,0 53,0 CZ 9,6 22,6 13,0 1,7 47,0 Celkom 29,6 40,0 28,7 1,7 100,0 SK 30,4 13,0 9,6 0,0 53,0 CZ 18,3 16,5 11,3 0,9 47,0 Celkom 48,7 29,6 20,9 0,9 100,0 SK 33,0 13,9 6,1 0,0 53,0 CZ 19,1 23,5 4,3 0,0 47,0 Celkom 52,2 37,4 10,4 0,0 100,0 SK 27,0 18,3 7,8 0,0 53,0 CZ 23,5 20,9 2,6 0,0 47,0 Celkom 50,4 39,1 10,4 0,0 100,0 SK 18,3 15,7 19,1 0,0 53,0 CZ 12,2 21,7 12,2 0,9 47,0 Celkom 30,4 37,4 31,3 0,9 100,0 SK 19,1 17,4 15,7 0,9 53,0 CZ 5,2 23,5 15,7 2,6 47,0 Celkom 24,3 40,9 31,4 3,5 100,0 SK 40,0 10,4 2,6 0,0 53,0 CZ 33,9 13,0 0,0 0,0 47,0 Celkom 73,9 23,5 2,6 0,0 100,0 Tabuľka 14.8: Frekvencia konzumácie alkoholických nápojov pred tehotenstvom - relatívna početnosť Ani jedna respondentka nevybrala možnosť, ktorá by v období pred tehotenstvom značila väčší príjem alkoholu ako 1 až 2 nápoje denne. Ženy najviac preferovali pitie vína. Druhým najčastejšie označeným alkoholickým nápojom bolo pivo. Na ďalšom mieste v konzumácii sa nachádzajú destiláty a nealkoholické pivo. Príjem likérov bol respondentkami preferovaný najmenej. 55
14.2 Frekvenčný dotazník 14.2.3 Frekvencia konzumácie alkoholických nápojov - počas tehotenstva Frekvencia konzumácie alkoholických nápojov počas tehotenstva je uvedená pomocou absolútnej a relatívnej početnosti v tabuľkách 14.9 a 14.10. Alkoholický nápoj Malé pivo (0,3 l) Veľké pivo (0,5 l) Nealkoholické pivo (0,5 l) Destiláty (0,04 l) Červené víno (1 dcl) Biele víno (1 dcl) Likéry (0,04 l) Frekvencia konzumácie alkoholických nápojov počas tehotenstva Nepijem nikdy Menej než 1-krát týždenne Aspoň 1-krát týždenne Celkom SK 48 11 2 61 CZ 33 17 4 54 Celkom 81 28 6 115 SK 56 4 1 61 CZ 47 6 1 54 Celkom 103 10 2 115 SK 42 12 7 61 CZ 26 22 6 54 Celkom 68 34 13 115 SK 60 1 0 61 CZ 54 0 0 54 Celkom 114 1 0 115 SK 47 13 1 61 CZ 38 14 2 54 Celkom 85 27 3 115 SK 48 11 2 61 CZ 35 18 1 54 Celkom 83 29 3 115 SK 58 3 0 61 CZ 51 3 0 54 Celkom 109 6 0 115 Tabuľka 14.9: Frekvencia konzumácie alkoholických nápojov počas tehotenstva - absolútna početnosť 56
Alkoholický nápoj Malé pivo (0,3 l) Veľké pivo (0,5 l) Nealkoholické pivo (0,5 l) Destiláty (0,04 l) Červené víno (1 dcl) Biele víno (1 dcl) Likéry (0,04 l) Frekvencia konzumácie alkoholických nápojov počas tehotenstva (%) Nepijem nikdy Menej než 1-krát týždenne 14.2 Frekvenčný dotazník Aspoň 1-krát týždenne Celkom SK 41,7 9,6 1,7 53,0 CZ 28,7 14,8 3,5 47,0 Celkom 70,4 24,3 5,2 100,0 SK 48,7 3,5 0,9 53,0 CZ 40,9 5,2 0,9 47,0 Celkom 89,6 8,7 1,7 100,0 SK 36,5 10,4 6,1 53,0 CZ 22,6 19,1 5,2 47,0 Celkom 59,1 29,6 11,3 100,0 SK 52,2 0,9 0,0 53,0 CZ 47,0 0,0 0,0 47,0 Celkom 99,1 0,9 0,0 100,0 SK 40,9 11,3 0,9 53,0 CZ 33,0 12,2 1,7 47,0 Celkom 73,9 23,5 2,6 100,0 SK 41,7 9,6 1,7 53,0 CZ 30,4 15,7 0,9 47,0 Celkom 72,2 25,2 2,6 100,0 SK 50,4 2,6 0,0 53,0 CZ 44,3 2,6 0,0 47,0 Celkom 94,8 5,2 0,0 100,0 Tabuľka 14.10: Frekvencia konzumácie alkoholických nápojov počas tehotenstva - relatívna početnosť V tomto prípade ženy označovali iba prvé tri možnosti vo frekvenčnom dotazníku: nepijem nikdy, menej ako 1-krát týždenne a aspoň 1-krát týždenne. Ani jedna respondentka neoznačila možnosť, ktorá by vyjadrovala väčší príjem alkoholu. Prvým a druhým najkonzumovanejším nápojom bolo opäť víno a pivo. Na ďalších dvoch miestach sa umiestnilo nealkoholické pivo a likéry, a to v uvedenom poradí. Iba jedna respondentka z celého súboru označila konzumáciu destilátov v dobe tehotenstva, aj to menšiu ako 1-krát týždenne. 57
14.2 Frekvenčný dotazník 14.2.4 Frekvencia konzumácie alkoholických nápojov - počas kojenia Tabuľky 14.14 a 14.12 uvádzajú pomocou absolútnej a relatívnej početnosti frekvenciu konzumácie alkoholických nápojov počas kojenia. Alkoholický nápoj Malé pivo (0,3 l) Veľké pivo (0,5 l) Nealkoholické pivo (0,5 l) Destiláty (0,04 l) Červené víno (1 dcl) Biele víno (1 dcl) Likéry (0,04 l) Frekvencia konzumácie alkoholických nápojov počas kojenia Nepijem nikdy Menej než 1-krát týždenne Aspoň 1-krát týždenne 1-2 nápoje denne Celkom SK 38 16 6 1 61 CZ 30 20 4 0 54 Celkom 68 36 10 1 115 SK 55 4 2 0 61 CZ 47 4 3 0 54 Celkom 102 8 5 0 115 SK 35 19 6 1 61 CZ 26 24 3 1 54 Celkom 61 43 9 2 115 SK 58 3 0 0 61 CZ 52 2 0 0 54 Celkom 110 5 0 0 115 SK 35 22 4 0 61 CZ 34 14 6 0 54 Celkom 69 36 10 0 115 SK 38 17 6 0 61 CZ 26 26 2 0 54 Celkom 64 43 8 0 115 SK 56 5 0 0 61 CZ 52 2 0 0 54 Celkom 108 7 0 0 115 Tabuľka 14.11: Frekvencia konzumácie alkoholických nápojov počas kojenia - absolútna početnosť 58
Alkoholický nápoj Malé pivo (0,3 l) Veľké pivo (0,5 l) Nealkoholické pivo (0,5 l) Destiláty (0,04 l) Červené víno (1 dcl) Biele víno (1 dcl) Likéry (0,04 l) 14.2 Frekvenčný dotazník Frekvencia konzumácie alkoholických nápojov počas kojenia (%) Nepijem nikdy Menej než 1-krát týždenne Aspoň 1-krát týždenne 1-2 nápoje denne Celkom SK 33,0 13,9 5,2 0,9 53,0 CZ 26,1 17,4 3,5 0,0 47,0 Celkom 59,1 31,3 8,7 0,9 100,0 SK 47,8 3,5 1,7 0,0 53,0 CZ 40,9 3,5 2,6 0,0 47,0 Celkom 88,7 7,0 4,3 0,0 100,0 SK 30,4 16,5 5,2 0,9 53,0 CZ 22,6 20,9 2,6 0,9 47,0 Celkom 53,0 37,4 7,8 1,7 100,0 SK 50,4 2,6 0,0 0,0 53,0 CZ 45,3 1,7 0,0 0,0 47,0 Celkom 95,7 4,3 0,0 0,0 100,0 SK 30,4 19,1 3,5 0,0 53,0 CZ 29,6 12,2 5,2 0,0 47,0 Celkom 60,0 31,3 8,7 0,0 100,0 SK 33,0 14,8 5,2 0,0 53,0 CZ 22,6 22,6 1,8 0,0 47,0 Celkom 55,6 37,4 7,0 0,0 100,0 SK 48,7 4,3 0,0 0,0 53,0 CZ 45,2 1,7 0,0 0,0 47,0 Celkom 93,9 6,1 0,0 0,0 100,0 Tabuľka 14.12: Frekvencia konzumácie alkoholických nápojov počas kojenia - relatívna početnosť Aj v tomto období je stále najpreferovanejším alkoholickým nápojom víno. Ostatné alkoholické nápoje boli podľa častosti konzumácie uvedené v tomto poradí: pivo, nealkoholické pivo, likéry a destiláty. Iba tri respondentky vybrali možnosť 1-2 nápoje denne, inak všetky označili nižšiu frekvenciu príjmu alkoholu. 59
14.2 Frekvenčný dotazník 14.2.5 Porovnanie konzumácie alkoholu v jednotlivých obdobiach V grafe 14.7 je uvedené porovnanie celkovej konzumácie alkoholu v jednotlivých pozorovaných obdobiach. Konzumácia alkoholu pred tehotenstvom je výrazne vyššia ako počas tehotenstva či kojenia. Medián a priemer príjmu alkoholických nápojov v tehotenstve je najnižší. To, či sú tieto rozdiely štatisticky významné, bude preskúmané v podkapitole Testovanie hypotéz. Zaujímavé je tiež sledovať, ako sa líši počet abstinentiek v jednotlivých obdobiach. Rozdiely sú znázornené v tabuľke 14.13. Obr. 14.7: Porovnanie celkovej konzumácie alkoholu v jednotlivých obdobiach Početnosť Abstinencia Vo všetkých Pred Počas Počas obdobiach tehotenstvom tehotenstva kojenia Absolútna 8 9 61 42 Tabuľka 14.13: Abstinencia v jednotlivých obdobiach Abstinentkami pred tehotenstvom bolo iba 8 % žien z celého súboru. Počas tehotenstva toto percento výrazne stúplo na 53 % a v období kojenia opäť pokleslo na 36,5 %. Počas kojenia tak 63,5 % žien aspoň príležitostne konzumovalo alkohol. Vo všetkých sledovaných obdobiach bolo abstinentkami 7 % respondentiek. Medzi konzumáciou alkoholických nápojov v jednotlivých zisťovaných obdobiach bol v skúmanom súbore nájdený vzťah priamej úmery. U respondentiek, ktoré udávali vyšší 60
14.2 Frekvenčný dotazník príjem alkoholických nápojov pred tehotenstvom či počas neho, sledujeme v období kojenia opäť častejší príjem. To naznačuje, že ženy sa pri pití držia svojich zvykov. Vzťah priamej úmery vyjadrujú grafy 14.8 a 14.9. Obr. 14.8: Vzťah priamej úmery medzi pitím alkoholu pred tehotenstvom a pri kojení Obr. 14.9: Vzťah priamej úmery medzi pitím alkoholu počas tehotenstva a kojenia 61
14.3 Testovanie hypotéz 14.3 Testovanie hypotéz 14.3.1 Hypotéza č. 1 H 0 : Konzumácia alkoholu je v súbore slovenských a českých žien rovnaká. Obr. 14.10: Konzumácia alkoholických nápojov v súbore slovenských a českých žien Na základe priemeru a mediánu, ktoré sú znázornené v grafe 14.10, vyplýva, že konzumácia alkoholu u českých žien je mierne vyššia ako u žien slovenských. Na testovanie hypotézy bol použitý Mann-Whitneyho poradový test, ktorý sa používa pre porovnanie dvoch nezávislých vzoriek. V tabuľke 14.14 je znázornené, ako by musel vyzerať súčet poradí Mann-Whitneyho testu, keby bola konzumácia alkoholu v oboch skupinách žien úplne rovnaká. Národnosť Sledovaný Súčet Očakávaný počet žien poradí súčet poradí SK 61 3346 3538 CZ 54 3324 3132 Celkom 115 6670 6670 Tabuľka 14.14: Mann-Whitneyho test: priradenie poradí na základe konzumácie alkoholu 62
14.3 Testovanie hypotéz Výsledná p-hodnota vyšla 0,281, je teda väčšia ako 0,05. Sledovaný rozdiel preto nie je štatisticky významný. Na základe výsledkov Mann-Whitneyho poradového testu nie je možné na hladine významnosti α = 0,05 zamietnuť nulovú hypotézu o tom, že konzumácia alkoholických nápojov je v súbore slovenských a českých žien rovnaká. 63
14.3 Testovanie hypotéz 14.3.2 Hypotéza č. 2 H 0 : Konzumácia alkoholu v období kojenia je rovnaká ako počas tehotenstva. Sledovaný počet žien Súčet poradí Očakávaný súčet poradí Väčšia konzumácia počas tehotenstva 6 575 2295 Väčšia konzumácia počas kojenia 45 4015 2295 Rovnaká konzumácia v oboch obdobiach 64 2080 2080 Celkom 115 6670 6670 Tabuľka 14.15: Rozdelenie počtu žien podľa konzumácie alkoholu v sledovaných obdobiach Na štatistickú analýzu bol použitý Wilcoxonov párový test, ktorý sa používa pre porovnanie dvoch závislých vzoriek. V tabuľke 14.15 je vyjadrené, koľko žien uviedlo vyšší príjem alkoholických nápojov počas tehotenstva a kojenia a koľko uviedlo rovnakú konzumáciu v oboch obdobiach. Je v nej tiež uvedené, ako by musel vyzerať súčet poradí priradených za konzumáciu alkoholických nápojov, keby bolo pitie v oboch obdobiach rovnaké. Výsledná p-hodnota 0,000 je menšia ako 0,05. Na hladine významnosti α = 0,05 je teda možné zamietnuť nulovú hypotézu o rovnosti konzumácie alkoholu počas tehotenstva a kojenia a prijať alternatívnu hypotézu - konzumácia alkoholu v období kojenia je odlišná ako počas tehotenstva. Príjem alkoholu počas kojenia je v sledovanom súbore štatisticky významne vyšší ako pitie v priebehu tehotenstva. 64
14.3 Testovanie hypotéz 14.3.3 Hypotéza č. 3 H 0 : Konzumácia alkoholu v období kojenia je rovnaká ako pred tehotenstvom. Sledovaný počet žien Súčet poradí Očakávaný súčet poradí Väčšia konzumácia pred tehotenstvom 95 6452,5 3240 Väčšia konzumácia počas kojenia 1 27,5 3240 Rovnaká konzumácia v oboch obdobiach 19 190 190 Celkom 115 6670 6670 Tabuľka 14.16: Rozdelenie počtu žien podľa konzumácie alkoholu v sledovaných obdobiach Postup testovania hypotézy bol analogický s postupom testovania hypotézy č. 3. V tabuľke 14.16 je opať zaznamenaný počet žien na základe rozdielu v konzumácii alkoholických nápojov pred tehotenstvom a počas kojenia, ako aj očakávaný súčet poradí pri rovnakej konzumácii alkoholu. Na základe výsledkov Wilcoxonovho párového testu bola stanovená p-hodnota 0,000. Keďže je p-hodnota nižšia ako 0,05, je možné na hladine významnosti α = 0,05 zamietnuť nulovú hypotézu o rovnosti konzumácie alkoholu pred tehotenstvom a počas kojenia a prijať alternatívnu hypotézu - konzumácia alkoholu v období kojenia je odlišná ako pred tehotenstvom. Príjem alkoholu pred tehotenstvom bol štatisticky významne vyšší ako počas kojenia. 65
14.3 Testovanie hypotéz 14.3.4 Hypotéza č. 4 H 0 : Konzumácia alkoholu počas kojenia je nezávislá na vzdelaní respondentiek. Obr. 14.11: Konzumácia alkoholu v závislosti na vzdelaní Existuje predpoklad, že príjem alkoholu by sa mohol v sledovanom súbore líšiť v závislosti na vzdelaní. To vyplýva i z grafu 14.11, ktorý znázorňuje priemer a medián bodového ohodnotenia konzumácie alkoholických nápojov v skupinách s rôznym vzdelaním. Na štatistickú analýzu bol použitý Kruskal-Wallisov test, teda neparametrická verzia analýzy rozptylu, ktorá sa používa pre porovnanie viacerých nezávislých náhodných výberov (tabuľka 14.17). Vzdelanie Stredoškolské s maturitou Stredoškolské bez maturity Vysokoškolské a vyššie odborné Sledovaný počet Súčet poradí 3 236.00 32 1758.00 80 4676.00 Stupeň voľnosti p-hodnota 2 0,4874 Tabuľka 14.17: Výsledky Kruskal-Wallisovho testu Na základe testu bola stanovená p-hodnota 0,4874, ktorá je väčšia ako 0,05. Na hladine významnosti α = 0,05 teda nie je možné zamietnuť nulovú hypotézu o nezávislosti konzumácie alkoholu počas kojenia na vzdelaní respondentiek. 66
14.3 Testovanie hypotéz 14.3.5 Hypotéza č. 5 H 0 : Konzumácia alkoholu počas kojenia je nezávislá na tom, či ženy fajčia. Obr. 14.12: Konzumácia alkoholu v závislosti vzťahu k fajčeniu Graf 14.12 poukazuje na možný vzťah medzi konzumáciou alkoholických nápojov v závislosti na fajčení. Na štatistickú analýzu bol použitý Kruskal-Wallisov test, ktorého výsledky sa nachádzajú v tabuľke 14.18. Fajčenie Sledovaný Súčet počet poradí Áno 6 450.00 Nie 34 2391.50 Prestala som 75 3828.50 Stupeň p-hodnota voľnosti 2 0,0087 Tabuľka 14.18: Výsledky Kruskal-Wallisovho testu Na základe testu bola stanovená p-hodnota 0,0087. Keďže p-hodnota je menšia ako 0,05, je možné zamietnuť nulovú hypotézu o nezávislosti konzumácie alkoholu na fajčení na hladine významnosti α = 0,05 a prijať alternatívnu hypotézu - konzumácia alkoholu počas kojenia je závislá na tom, či ženy fajčia. Príjem alkoholu bol štatisticky významne vyšší u žien, ktoré fajčili alebo s fajčením prestali, ako u žien, ktoré nikdy nefajčili. 67