PEPTIČKI ULKUS K25 Ulcus ventriculi Grizlica želuca K26 Ulcus duodeni Grizlica dvanaestopalačnog crijeva K27 Ulcus pepticum, loci non specificati Peptička grizlica neoznačene lokalizacije UVOD Peptički ulkus je jedan od najčešćih uzroka pojave hroničnih dispeptičnih simptoma uz prisustvo epigastričkog bola ili neugodnosti, koji se javljaju periodično, sezonski i zavisni su od unošenja hrane. DEFINICIJA Peptički ulkus predstavlja lokalni defekt epitela sluznice, a nastaje usljed neravnoteže između korozivnog djelovanja želudačnog soka i odbrambenih mehanizama sluznice, do koje dolazi dejstvom raznih endogenih i egzogenih faktora. Može biti lociran na raznim dijelovima digestivnog trakta, ali je odraz opšteg poremećaja, pa govorimo o ulkusnoj bolesti. KLASIFIKACIJA Prema lokalizaciji: Duodenalni ulkus - najčešća lokalizacija je bulbus duodeni; Gastrički ulkus - najčešće duž male krivine antruma i u pre-piloričkoj regiji; Ezofagealni ulkus - u distalnom dijelu ezofagusa, u slučaju gastro-ezofagealnog refluksa; Ulceracije ektopične želudačne sluznice. ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA Etiologija je multifaktorijalna: - disbalans između agresivnih faktora (želudačna kiselina, pepsin, žučne soli, enzimi pankreasa) i odbrambenih faktora sluznice (otpornost sluznice, sluz, neoštećena cirkulacija, prostaglandini); - Helicobacter pylori je bakterija koja je čvrsto vezana sa peptičkim ulkusom. H. pylori je pronađen u 90% biopsija uzetih na endoskopiji oboljelih od peptičkog ulkusa i eradikacijom H. pylori peptički ulkus je izliječen i smanjuje se mogućnost ponovnog pojavljivanja. - upotreba ulcerogenih lijekova (NSAIL); - dokazana je i genetska predispozicija, incidenca je veća kod HLA-B12, B5, Bw35 fenotipa; - duodenalni ulkus se javlja 4 puta češće od gastričnog; - muškarci više obolijevaju od duodenalnog ulkusa, dok se gastrični javlja podjednako kod oba pola; - dob: - duodenalni ulkus - 25-75 godina, rijetko prije 15. godine; - gastrični ulkus - maksimalna incidenca je u dobi 55-65, rijetko kod mlađih od 40 godina. FAKTORI RIZIKA - porodična istorija bolesti, - pušenje (preko ½ kutije dnevno), - lijekovi; npr.: nesteroidni anti-inflamatorni lijekovi (NSAIL) kao što su: ibuprofen, diklofenak, indometacin, aspirin, i dr., zatim nifedipin, antidepresivi, - alkohol, kafa, začinjena hrana, - stres, - gojaznost. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Funkcionalna dispepsija Gastro-ezofagealni refluks Karcinom želuca Žučni kamen, žučna kolika 1
Kardiološki poremećaji, npr. angina pektoris Hronični pankreatitis Sindrom iritabilnog kolona, psihogena abdominalna bol Bubrežni poremećaji, hidronefroza Sistemski poremećaj, npr. dijabetes ISTORIJA BOLESTI - porodična istorija bolesti, - pušenje, - konzumiranje alkohola, - upotreba lijekova, - uslovi pod kojim pacijent živi, stresovi, strahovi i brige. Duodenalni ulkus: - grizući ili pekući bol u epigastriju, 2-4 sata nakon jela, - noćni bol uzrokuje rano jutarnje buđenje, - u 60-90% slučajeva bol je lociran u epigastriju, - bol se umanjuje nakon jela, uzimanja antacida ili antisekretornih lijekova, - karakteristično je da je bol periodičan, nakon simptomatskog perioda od par dana ili sedmica, slijedi asimptomatski koji može da traje nedeljama ili mjesecima, često se javlja sezonski, s proljeća i jeseni, - ostali, nespecifični dispeptični simptomi, npr. povraćanje, podrigivanje, abdominalna distenzija, nepodnošenje hrane, prisutni su kod 40-70% pacijenata. Gastrični ulkus: - slični simptomi kao kod DU, - bol nije tako tipično vezan sa uzimanjem hrane, javlja se oko 30 min. nakon jela, - ulkus uzrokovan nesteroidnim antireumaticima često nije praćen bolom, pa perforacija i krvarenje mogu biti prvi znak, - hematemeza i melena ukazuju na krvarenje, - gubitak tjelesne težine ili apetita. Pacijenti kod kojih je ustanovljena dispepsija, sa izrazitim simptomima koji dugo traju, a koji pokazuju i druge simptome težeg oblika kao što je gubitak tjelesne težine, anoreksija, melena, povraćanje ili poteškoće pri gutanju se moraju uputiti na gastroskopiju i pregled kod gastroenterologa. Posebno ukoliko se radi o pacijentima kod kojih se bolest prvi put pojavila nakon 50.godine. PREGLED Blaga epigastrička osjetljivost je obično jedina pojava u slučaju nekomplikovanog peptičkog ulkusa ili gastro-ezofagealnog refluksa. Pregled je neophodan da bi se ustanovili ostali uslovi koji uzrokuju dispepsiju, i napravila tačna diferencijalna dijagnostika, pri čemu treba obratiti pažnju na sledeće: Moguće znakove gastrointestinalnog krvarenja: - hipotenziju - tahikardiju - anemiju Znakove koji ukazuju hepatobilijarno porijeklo tegoba: - žuticu - Marfijev znak (pritisak na želučanoj kesi koji uzrokuje bol pri dubokom udisaju) - hepatomegaliju Ili mogući malignitet: - kaheksiju 2
- palpabilnu epigastričku masu - povećane limfne čvorove Prethodne operacije želuca PRETRAGE Ukoliko su simptomi blagi, mogu biti tretirani samo na osnovu kliničke slike. Ukoliko su simptomi dispepsije teški ili se prvi put pojavljuju u dobi preko 45 godina, treba uraditi detaljnije pretrage i ne počinjati terapiju bez nalaza gastroskopije. Laboratorijske analize: - kompletna krvna slika Ostale pretrage u saglasnosti sa istorijom bolesti i fizikalnim pregledom: - transaminaze - alkalna fosfataza - serumska lipaza i amilaza - elektroliti - povišen serumski gastrin ( da se isključi Zollinger-Ellison-ov sindrom) Obavezno bi trebalo uraditi pregled stolice na okultno krvarenje. Ostale pretrage: Indikacije i provođenje su u domenu specijaliste. Endoskopija i biopsija su najpreciznije pretrage pri dijagnostici dispepsije bez komplikacija (tačnost >95%). Invazivnost metode i visoka cijena su dio razloga zašto treba da se radi u strogo indikovanim slučajevima. Radiografija sa dvostrukim kontrastom, davanjem barijumove kaše je razumna alternativa, ali je inferiorna u odnosu na endoskopiju jer ne obezbjeđuje uslove za biopsiju (tačnost 70-90%). Određivanje antitijela na H. pylori u serumu se ne preporučuje kao rutinska pretraga. Ukoliko je preporučena gastroskopija, nema potrebe za određivanjem antitijela, pošto je nalaz pomoću biopsije pouzdan. Može se uraditi kod mlađih pacijenata koji imaju indikacije za gastroskopiju, i ukoliko je test pozitivan, može se početi tretman antibioticima bez daljih pretraga. Ureaza C 14 izdisajni test (indikuje bakterijsku proizvodnju enzima ureaze u stomaku) se nije pokazao kao pouzdan indikator poput gastroskopije i biopsije, ali je dobar pokazatelj izliječenja, jer ukoliko nema H.pylori, nema ni proizvodnje ureaze. Ultrazvučni pregled abdomena od malog je značaja, ukoliko se ne sumnja na: holelitijazu (jak epigastrični bol, abnormalni rezultati jetrenih analiza), hronični pankreatitis (alkoholizam), karcinom pankreasa. Probna terapija ima prednost u nižoj cijeni i brzini rješavanja jednog broja slučajeva, kao i smanjivanju broja endoskopija, ali ta prednost se gubi ukoliko nema poboljšanja ili dođe do remisije bolesti. Negativno je i što može maskirati simptome maligniteta i odgoditi pretrage. Pri odluci se moraju svi ovi faktori uzeti u obzir. Probna terapija za dispepsiju sa simptomima ulkusa: inhibitor protonske pumpe, 1 put dnevno H2-blokator poslije jela, ili u jednoj dozi, uveče antacidi (ili sukralfat) 2-4 puta dnevno 3
LIJEČENJE Tretman bez medikamenata Opšte preporuke, savjeti i edukacija o njihovom stanju su dovoljna. Savjetuje se: obavezan prestanak pušenja modifikacija dijete, izbjegavanje iritirajuću hranu: alkohol, začin, kafa, citrično voće, paradajz izbjegavanje teških jela, posebno kasno naveče, treba jesti češće manje obroke ukoliko je moguće prestati sa primjenom nesteroidnih antiinflamatornih lijekova (aspirin, indometacin, ibuprofen, diklofenak...), dozvoljen je paracetamol Pošto stres, anksioznost i depresija pogoršavaju simptome dispepsije, postoje dokazi da psihoterapijska intervencija može biti efikasna, a primjena antidepresiva smanjuje simptome funkcionalnog gastrointestinalnog poremećaja. Takođe su preporučene anti-stresne aktivnosti kao što su vježbe i relaksacija. Tretman medikamentima Inhibitori protonske pumpe Ukoliko je negativan test na H.pylori, kao početna terapija se preporučuju inhibitori protonske pumpe: Omeprazol 20 mg, jednom dnevno, ujutro, Lansoprazole 30 mg x1, Pantoprazole 40 mg x 1. Antagonisti H2 receptora Ranitidin ili famotidin, mogu pružiti simptomatsko ublažavanje boli i zaliječenje čira, ali njegova ponovna pojava po završetku terapije je česta (60-100%). Trostruka terapija Dva antibiotika i inhibitor protonske pumpe, kombinovani u trajanju od jedne sedmice, bi se trebali primjeniti u svim slučajevima potvrđenog postojanja peptičkog ulkusa i infekcije Helocobacterom pylori. Ukoliko postoji klinička slika peptičkog ulkusa kod mlađeg pacijenta, moguće je primijeniti trostruku terapiju bez prethodnih rezultata endoskopije. Ako se nakon tretmana pokaže da nije bilo pomaka kod pacijenta, treba razmotriti dodatne provjere. Ukoliko tegobe nestanu, dalja terapija nije potrebna. Kombinacija samo dva lijeka je mnogo manje efikasna i ne bi trebala biti korištena. Tabela1. Terapija eradikacije H. Pylori Trostruka terapija Režim Doziranje Trajanje terapije IPP claritromicin amoksicilin 2 x dnevno 2 x 500 mg 2 x 1g 7 dana IPP amoksicilin metronidazol 2 x dnevno 2 x 1g 3 x 400 mg 7 dana IPP= Inhibitori protonske pumpe (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg) Trostruka terapija se preporučuje i ukoliko ulkus nije izliječen nakon 8 nedelja terapije samim inhibitorima protonske pumpe. Njihova prethodna primjena, kao i primjena antagonista H2 blokatora, nije kontraindikacija za eradikacijski tretman. Stepen eradikacije je oko 85-90%, i 75% kod djece, što je prilično tolerantan nivo. 4
Važno je motivisati pacijenta da nastavi terapiju do kraja uprkos blagim sporednim efektima, od kojih su najčešći abdominalni simptomi i dijareja, metalni ukus (metronidazol) ili crna stolica ako se primjenjuje bizmut. PRAĆENJE I PROGNOZA - posebno treba obratiti pažnju na slabije i starije osobe. Upozoriti pacijente na moguće popratne efekte i interakcije, posebno između alkohola i metronidazola. - ponovljena terapija mora biti zasnovana na dokazu daljeg postojanja infekcije, a ne samo simptoma ili seroloških nalaza koji mogu biti pozitivni dugo po završetku terapije. - izliječenje peptičkog ulkusa mora biti potvrđeno endoskopski pošto ulcer može biti uzrokovan i karcinomom. - gastroskopija se smije raditi najranije mjesec dana nakon završetka terapije (po nestanku akutne upale i H.pylori), obično nakon 6-12 nedelja. - određivanje antitijela na H. Pylori može koristiti ako je poznat njegov titar prije tretmana. Smanjenje titira za 50% i više nakon 6 mjeseci je pokazatelj uspjeha terapije. - izliječenje duodenalnog ulkusa mora biti potvrđeno ureaza izdisajnim testom, mjesec dana nakon provedenog tretmana. Detalji o lijekovima su navedeni nakon ovih smjernica. LITERATURA 1. Bazaldua,O.V., Schneider,F.D. Evaluation and Management of Dyspepesia, American Academy of Family Physicians, oct. 15. 1999. 2. Evidence based medicine guidelines: Dyspepsia, Finnish Medical Society Duodecim, 12.07.2002. p.1-7 [10 references] 3. Evidence based medicine guidelines: Treatment of dyspepsia, peptic ulcer and helicobacter infection, Finnish Medical Society Duodecim, 24.07.2003. p.1-6 [38 references] 4. Gray J. Therapeutic Choices, Candaian Pharmacists Association, 1998. 5. Lewis,J.H. Peptic ulcer desease, Dambro / Griffith's 5-Minute Clinical Consult: 2001-2002 CD version 6. Škrbić R i sar. Registar lijekova Republike Srpske 2002. Banja Luka, Medicinski fakultet, 2002. 5