KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ DINH DƯỠNG CHO TRẺ SINH NON - NHẸ CÂN

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ DINH DƯỠNG CHO TRẺ SINH NON - NHẸ CÂN Hội Nhi khoa Việt Nam Hội Chu sinh và Sơ sinh TP.HCM 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhờ những tiến bộ trong chăm sóc trẻ sơ sinh, tỉ lệ sống trẻ sinh non, nhẹ cân ở nước ta ngày càng tăng. Song còn nhiều bệnh lý xảy ra sớm ngay sau sinh, đặc biệt là chậm phát triển thần kinh - nhận thức sau sinh cần được quan tâm. Trẻ sinh non, nhẹ cân không có cơ hội tăng trưởng và phát triển đầy đủ trong tử cung nên có những đặc điểm sinh lí khác với trẻ đủ tháng, các hệ cơ quan chưa trưởng thành, trong đó có hệ tiêu hóa, hoạt động chức năng chưa hoàn thiện như trẻ đủ tháng. Ngày càng nhiều bằng chứng khoa học cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa chậm tăng trưởng sau sinh và chậm phát triển thần kinh - nhận thức cũng như sự an toàn trong cung cấp các dưỡng chất cho trẻ sinh non - nhẹ cân. Nguyên nhân chậm tăng trưởng sau sinh được xác định chủ yếu do thiếu cung cấp protein. Chiến lược dinh dưỡng tăng cường cho trẻ sinh non - nhẹ cân đã cho thấy hiệu quả trong cải thiện phát triển thần kinh nhận thức và an toàn. Có nhiều thách thức trong dinh dưỡng cho trẻ sinh non - nhẹ cân: dự trữ hạn chế, hấp thu và tiêu hóa kém, nhiều bệnh lí đi kèm nhưng lại cần nhu cầu cao hơn so với trẻ đủ tháng. Trong thực tế nhiều đơn vị sơ sinh ở nước ta còn nhiều quan niệm chưa đúng về cung cấp protein, đánh giá và xử trí dịch hút dạ dày cũng như chưa nhận thức được hậu quả của suy dinh dưỡng sau sinh ở trẻ sinh non - nhẹ cân. Dựa vào các khuyến cáo của quốc tế (NeoTNT 2012, ESPGHAN 2010 và AAP-Committee on Nutrition 2008) và thực tế tại các Bệnh viện Nhi Đồng 1, Từ Dũ, Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Hội Nhi khoa Việt Nam và Hội Chu sinh TP. Hồ Chí Minh xây dựng khuyến cáo này. Khuyến cáo này sử dụng cho các bác sĩ, điều dưỡng, nữ hộ sinh làm chăm sóc sơ sinh. 2. CHIẾN LƯỢC VÀ NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG DINH DƯỠNG TRẺ SINH NON - NHẸ CÂN 2.1. Phân loại trẻ sinh non nhẹ cân Phân loại trẻ sinh non - nhẹ cân Theo cân nặng Theo tuổi thai Cân nặng lúc sinh (g) Phân loại Tuổi thai (tuần) Phân loại 1500 - < 2500 Nhẹ cân 34- < 37 Hơi non 1000 - < 1500 Rất nhẹ cân 32-< 34 Non vừa < 1000 Cực nhẹ cân 28-< 32 Rất non < 28 Cực non Định nghĩa về các nhóm tuổi ở trẻ sinh non: Tuổi thai (GA-Gestational age) là tuổi tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh chót (LMP) tới ngày trẻ được sinh ra. 1

TẠP CHÍ NHI KHOA 2013, 6, 2 Tuổi sau sinh (PNA-Postnatal age) là tuổi theo thời gian tính từ ngày trẻ được sinh ra Tuổi sau kinh chót (PMA-post-menstrual age) được tính bằng tuổi thai cộng với tuổi sau sinh. Tuổi hiệu chỉnh (CA) được tính bằng tuổi sau sanh trừ số tuần sinh thiếu trước 40 tuần. Ví dụ: trẻ sinh non có tuổi thai 33 tuần. Hiện trẻ có tuổi sau sanh là 10 tuần. Tuổi sau kinh chót là 33 + 10 = 43 tuần. Tuổi hiệu chỉnh là 10 - (40-33) = 3 tuần. 2.2. Chiến lược dinh dưỡng tăng cường cho trẻ sinh non nhẹ cân Chiến lược dinh dưỡng tăng cường cho trẻ sinh non nhẹ cân phải đạt mục tiêu: (1) Giảm sụt cân sau sinh, (2) Lấy lại cân nặng lúc sinh sớm và (3) Giúp tăng trưởng bắt kịp. Bao gồm: (1) Trong bệnh viện, giúp trẻ đạt được tốc độ tăng trưởng sau khi sinh xấp xỉ với thai nhi bình thường có cùng tuổi thai, (2) Sau xuất viện, giúp trẻ đạt được tốc độ tăng trưởng sau khi sinh xấp xỉ với trẻ bình thường có cùng tuổi điều chỉnh trong suốt năm đầu đời. 2.3. Nguyên tắc chung trong dinh dưỡng trẻ sinh non - nhẹ cân (1) Bắt đầu dinh dưỡng tĩnh mạch sớm < 2 giờ sau sinh (2) Bắt đầu nuôi ăn tiêu hóa tối thiểu sớm trong 1-2 ngày đầu khi không có chống chỉ định (3) Tăng dần thể tích sữa chậm và từ từ (4) Theo dõi dịch hút dạ dày và các dấu hiệu dung nạp để tăng thể tích sữa (5) Không ngưng ăn vì dịch hút dạ dày khi chưa có dấu hiệu viêm ruột hoại tử (6) Tính lượng sữa dung nạp được qua đường tiêu hóa mà điều chỉnh dinh dưỡng qua tĩnh mạch để bảo đảm nhu cầu của trẻ. (7) Osmol dịch truyền > 1000 mosm/l, truyền qua catheter trung ương (8) Ngưng cho lipid khi nuôi ăn tiêu hóa với thể tích sữa 100 ml/kg/ngày (9) Ngưng dinh dưỡng tĩnh mạch khi nuôi ăn tiêu hóa với thể tích sữa 130 ml/kg/ngày. (10) Mục tiêu tăng trưởng: tăng cân 18 g/kg/ ngày khi trẻ có cân nặng 2000g và tăng cân 20-30 g/ngày khi trẻ có cân nặng > 2000g; vòng đầu và chiều dài > 0,9 cm/tuần. (11) Theo dõi protein và năng lượng mỗi ngày trong 2 tuần đầu nhằm đảm bảo mục tiêu protein và năng lượng của giai đoạn tăng trưởng. (12) Theo dõi tăng trưởng bằng biểu đồ Fenton. 3. DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH 3.1. Chỉ định (1) Trẻ có cân nặng < 1500 g (2) Trẻ 1500g nhưng không thể ăn qua đường tiêu hóa đủ 130 ml/kg/ngày sau 3 ngày; dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa (hở thành bụng, thoát vị rốn, teo thực quản, teo ruột non, ruột xoay bất toàn, tắc ruột phân su, thoát vị hoành ); đường tiêu hóa đang bị tổn thương nặng (xuất huyết tiêu hóa nặng, viêm ruột hoại tử); rối loạn tiêu hóa nặng (bất dung nạp tiêu hóa nặng, nôn ói nhiều, bụng trướng nhiều, tiêu chảy kéo dài); bệnh lý cần phẫu thuật ngay; bệnh lý toàn thân nặng (co giật chưa ổn định, thở > 80 l/p, cần truyền vận mạch như dopamin, dobutamin, adrenalin > 24 giờ với liều > 5mg/kg/phút). 3.2. Nhu cầu dịch và dưỡng chất trong dinh dưỡng tĩnh mạch 2

Bảng 1. Nhu cầu và cách dùng các dưỡng chất dinh dưỡng tĩnh mạch HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ Nhu cầu Khởi đầu (1-2 ngày) Chuyển tiếp ( 1 tuần) Tăng trưởng (> 1 tuần) 1500g: 70-90 > 1500g: 60-80 90-125 120-180 Dịch (ml/kg/ngày) Năng lượng (kcal/kg/ngày) Nhu cầu dịch tuỳ thuộc tình trạng lâm sàng, cân nặng và cung lượng nước tiểu (BT: 1-4 ml/kg/giờ) Ngạt nặng trong 72 giờ đầu, suy thận cấp thiểu niệu, tăng tiết ADH không thích hợp: hạn chế dịch 60 ml/kg/ngày, hậu phẫu ống tiêu hoá: tăng nhu cầu dịch 1,5-3 lần bình thường. 40-50 60-100 100 120 Bệnh phổi cấp nặng, suy thận cấp: khoảng 50-60 kcal/kg/ngày. Bệnh phổi mạn: khoảng 130-150 kcal/kg/ngày. Cần thêm 3-4,5 kcal để tăng thêm 1 gam cân nặng. Protid (g/kg/ngày) Lipid (g/kg/ngày) 1,5-2 2-3,5 3,5-4 (1000 - < 1800g) 4-4,5 (< 1000g) Giai đoạn tăng trưởng: tỉ số protein/năng lượng 1/25, duy trì BUN 5-20 mg/dl. Tăng BUN: tăng dị hoá protein nội sinh, xuất huyết tiêu hoá, tăng nhập protid, mất nước, suy thận 1 1-3 3-4 Giới hạn lipid 0,5-1 g/kg/ngày khi trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp nặng, nhiễm khuẩn huyết có giảm tiểu cầu nặng, suy hô hấp do bệnh phổi chưa ổn định. Truyền tĩnh mạch liên tục trong 20-24 giờ. Tránh phơi nhiễm với ánh sáng quá mức, nên dùng thêm các vitamin E, C. Carnitine 15 μmol/100kcal khi DDTM > 4 tuần. 4-8 6-12 12-15 Glucid (mg/kg/phút) Dùng insulin nếu glucose máu > 180 mg/dl và glucose niệu 2+ với tốc độ đường 6 mg/kg/phút. Na (mmol/kg/ngày) 0 2-3 3-7 K (mmol/kg/ngày) 0 1-2 2-5 Cho K khi cung lượng nước tiểu 1 ml/kg/giờ. Ca (mmol/kg/ngày) 0,5-1,5 1,5 1,6-2,5 (65-100 mg) P (mmol/kg/ngày) 0 1-2 1,6-2,5 (50-78 mg) Magne (mmol/kg/ngày) 0 0 0,3-0,4 (7-10 mg) Kẽm (μmol/kg/ngày) 0 3 6 Chú ý: Sau 1 tuần: thêm các vitamin Sau 2 tuần: bổ sung thêm sắt, trừ khi nuôi ăn tiêu hóa đầy đủ với thức ăn giàu sắt. Sau 4 tuần: bổ sung thêm vi chất, trừ khi nuôi ăn tiêu hóa đầy đủ. Vitamin A lúc 72 giờ đầu sau sinh, liều 5.000UI (TB), 3 lần/tuần x 4 tuần đầu. Chú ý nhu cầu điện giải khi có tình trạng mất dịch cơ thể (xem phụ lục 6) Tỉ lệ năng lượng các chất thích hợp carbohydrate 40-50%, lipid 40-50% và protein 10%. Nuôi ăn qua catheter trung ương sớm trong giai đoạn chuyển tiếp (nếu cần) để đảm bảo đủ glucid. Các trường hợp đặc biệt (viêm ruột hoại tử giai đoạn II-III, bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa, trẻ cực non, khó khăn tiếp cận đường truyền ngoại biên) nên chọn đường truyền trung ương sớm. 3

TẠP CHÍ NHI KHOA 2013, 6, 2 Có thể cho heparin 0,5-1 đơn vị/ml dịch truyền để cải thiện dung nạp lipid. 3.3. Các bước thực hiện dinh dưỡng tĩnh mạch (1) Dịch truyền tĩnh mạch (ml) = nhu cầu dịch (ml) - dịch pha thuốc (ml) - dịch dinh dưỡng tiêu hoá (ml) + dịch cơ thể mất khác (ml) (2) Đường truyền tĩnh mạch 1: nhu cầu lipid + multivitamin. (3) Đường truyền tĩnh mạch 2: nhu cầu protid, nhu cầu điện giải, khoáng chất, vi chất và nhu cầu đường. (4) Xác định năng lượng đạt được 3.4. Theo dõi bệnh nhân dinh dưỡng tĩnh mạch Chỉ số Cân nặng, phù, mất nước, xuất-nhập, năng lượng, protein Chiều dài, vòng đầu Mỗi ngày Mỗi tuần Theo dõi Đường huyết Ion đồ Ca/P, phosphatase kiềm, Hct/HC lưới, BUN, albumin, triglycerid, chức năng gan. 2-3x/ngày khi thay đổi tốc độ đường và sau đó 2x/tuần 2x/tuần khi còn thay đổi và sau đó mỗi tuần Mỗi 1-2 tuần 3.5. Biến chứng dinh dưỡng tĩnh mạch (1) Liên quan dưỡng chất: có thể tránh được hầu hết các biến chứng này bằng cách cung cấp và theo dõi hợp lí các dưỡng chất. Ứ mật do dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài có thể phòng ngừa bằng nuôi ăn tiêu hoá tối thiểu. Tăng đường huyết: thường gặp trong dinh dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sinh non - nhẹ cân. Tăng đường huyết gây tăng áp lực thẩm thấu máu, lợi tiểu thẩm thấu, mất nước, xuất huyết não và tăng tỉ lệ tử vong trẻ non tháng. Tăng đường huyết được xác định khi mức đường huyết > 150 mg/dl. Xử trí bằng cách giảm tốc độ đường mỗi 2 mg/kg/ phút mỗi 4 giờ. Dùng insulin khởi đầu liều 0.01 IU/ kg/giờ nếu glucose máu > 180 mg/dl và glucose niệu 2mg/dL + với tốc độ đường 6 mg/kg/phút để hạ đường huyết < 180 mg/dl, theo dõi đường huyết mỗi giờ và có thể tăng dần insulin tới 0,1 IU/kg/giờ để đạt được hiệu quả. Phòng ngừa tăng đường huyết ở trẻ non tháng dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần bằng cách cho protid sớm và dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm. Hạ dường huyết: thường xảy ra khi ngưng dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần kéo dài ở trẻ sinh nonnhẹ cân. Hạ đường huyết được xác định khi nồng độ đường huyết < 40 mg/dl (trong 24 giờ đầu sau sinh) hay < 50 mg/dl (sau 24 giờ). Tiêm mạch chậm glucose 10% 2 ml/kg khi (1) trẻ hạ đường huyết có triệu chứng lâm sàng: co giật, rung chi, giảm trương lực cơ, li bì, mê, cơn ngưng thở, nhịp tim chậm, tím, thở nhanh, bú kém, hạ thân nhiệt hay (2) Glucose máu < 25 mg/dl. Tăng tốc độ glucose truyền lên 6 mg/kg/ phút và có thể tăng tới khả năng oxy hóa glucose tối đa ở trẻ sơ sinh non tháng là 15 mg/kg/phút. Kiểm tra đường huyết mỗi 4 giờ. Tăng BUN: có thể liên quan tăng dị hóa protein nội sinh, xuất huyết tiêu hóa, tăng nhập protid, mất nước, suy thận. Toan chuyển hoá: có thể liên quan nhiễm khuẩn, suy thận, mất nước. Thiếu acid béo thiết yếu: có thể biểu hiện sớm sau 1 tuần không dinh dưỡng lipid ở trẻ sinh non - nhẹ cân. Lâm sàng biểu hiện viêm da tróc vảy, tóc thưa thớt mảnh mai, dễ nhiễm khuẩn, giảm tiểu cầu, chậm tăng cân. 4

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ Tăng triglyceride máu: Ứ mật liên quan dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài khi bilirubin trực tiếp > 2 mg/dl, thường xảy ra sau trên 2 tuần dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần. Cơ chế: chưa rõ, có thể liên quan các acid amin. Chẩn đoán bằng cách loại trừ các nguyên nhân gây ứ mật khác. Phòng ngừa: ngưng dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần sớm. Điều trị hỗ trợ bằng cách dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm, che ánh sáng dung dịch nuôi ăn, giảm acid amin và cho từng đợt. Bệnh xương do chuyển hóa (osteopenia): liên quan chế độ dinh dưỡng Ca, P thấp, nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, dung lợi tiểu kéo dài, dùng steroid kéo dài. Thường biểu hiện rõ rệt sau 6 tuần sau sinh. Xử trí: dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm, dinh dưỡng tiêu hóa đầy đủ sớm với sữa mẹ tăng cường hay sữa công thức cho trẻ non tháng giàu Ca, P, cung cấp đầy đủ vitamin D với liều 800 IU/ngày. Thiếu vi chất: kẽm và selen được khuyến nghị cho từ ngày đầu trong dinh dưỡng tĩnh mạch, các vi chất khác được xem xét cho sau 2 tuần. Lâm sàng và hậu quả tuỳ thuộc vào loại vi chất thiếu hụt. (2) Liên quan catheter dinh dưỡng: nhiễm khuẩn, nghẽn, thoát mạch, huyết khối, thuyên tắc phổi. 4. DINH DƯỠNG QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA 4.1. Chỉ định nuôi ăn đường tiêu hóa tối thiểu: Trẻ non tháng, thường < 32 tuần (hay < 1800g), không chống chỉ định nuôi ăn tiêu hóa. Bắt đầu sớm sau khi sinh, thường vào ngày 1-2 sau sinh, có thể kéo dài trong 3-6 ngày. Ưu tiên dùng sữa mẹ, nếu không có sữa mẹ dùng sữa công thức cho trẻ non tháng 20 kcal/oz với thể tích 10-20 ml/kg/ngày. Chú ý: có thể cho trẻ nuôi ăn tối thiểu khi đang thở máy hay có catheter rốn, ngạt nặng bắt đầu sau 48-72 giờ. Không pha loãng sữa cho trẻ ăn. 4.2. Tăng lượng sữa nuôi ăn Khi bệnh nhân dung nạp với nuôi ăn tiêu hóa tối thiểu, tăng sữa với tốc độ tuỳ từng bệnh nhân từ 10-30 ml/kg/ngày. Hướng dẫn chung: trẻ <1000g: tăng 10 ml/ kg/ngày, trẻ 1000 - < 1500 g: tăng 20 ml/ kg/ ngày, trẻ 1500 g: tăng 30 ml/ kg/ ngày. 4.3. Cách nuôi ăn Nên nuôi ăn ngắt quãng, mỗi 2 giờ cho trẻ <1000g và mỗi 3 giờ đối với trẻ 1000g. Chú ý hiện tượng mất chất béo khi để chúc ống xi-lanh nuôi ăn lâu. Chỉ dùng bơm liên tục trong một số trường hợp đặc biệt: nhu động ruột kéo dài, hội chứng ruột ngắn hay kém dung nạp tiêu hóa kéo dài. 4.4. Loại sữa nuôi ăn - Sữa mẹ tăng cường một phần (pha 2 gói bột tăng cường trong 100 ml sữa mẹ) khi trẻ dung nạp với thể tích sữa mẹ khoảng 80-100 ml/kg/ngày hay đang ăn sữa công thức cho trẻ non tháng thì chuyển sang loại 22 kcal/oz. - Sữa mẹ tăng cường đầy đủ (pha 4 gói bột tăng cường trong 100 ml sữa mẹ) khi trẻ dung nạp với thể tích sữa mẹ khoảng 130 ml/kg/ngày hay đang ăn sữa công thức cho trẻ non tháng thì chuyển sang loại 24 kcal/oz. - Thể tích sữa: với sữa mẹ tăng cường là 180 ml/kg/ngày. Và đối với sữa công thức cho trẻ non tháng là 160 ml/kg/ngày. 5

TẠP CHÍ NHI KHOA 2013, 6, 2 4.5. Hướng dẫn chung Cân nặng sơ sinh < 1000 g 1000 - < 1500 g 1500g Nuôi ăn tối thiểu 1ml x 6 trong 3-6 ngày 2 ml x 8 trong 3 ngày N1: 3 ml x 8 Thể tích tăng thêm Sau đó 1 ml x 12 và tăng 1ml mỗi 24 giờ Sau đó 2 ml x 8 và tăng 1 ml mỗi 12 giờ Từ N2: tăng 1 ml / mỗi 6 giờ 150 ml/kg/ngày N15 N14 N7 4.6. Các triệu chứng không dung nạp tiêu hóa Bao gồm: Trớ sữa, bụng trướng/vòng bụng tăng > 2 cm, nhu động ruột giảm, đổi màu da bụng, phân máu, cung lượng phân tăng, triệu chứng toàn thân như cơn ngưng thở, cơn tím, tim chậm, li bì. 4.7. Xử trí dịch hút dạ dày D?ch Dịch hút dạ d? dày - Hơn ăn 50% th? tích nuôi - Hơn 50% thể tích nuôi ăn - M?i tr? d?ch xanh - Mới trớ dịch xanh --D?ch Dịch đ? nâu dạ d? dày dày đỏ nâu --T? Từ 3030-50% - ăn x thể 3 th? tích tích nuôi nuôi ăn x 3 lần liên l?n tục liên t?c - -T?m Tạm nhịn nh?n - -Tăng lượng lư?ng dinh dinh dưỡng dư?ng tĩnh mạch t?nh m?ch - -Theo dõi 30-50% ăn, th? thể tích nuôi ăn, đ?nh lâm sàng?n ổn định - Bơm -Bơm trả dịch tr? dạ d?ch dày d? dày - -Bơm sữa s?a thêm thêm = thể = th? tích tích ăn - dịch dạ ăn dày - d?ch d? dày - Theo dõi -Theo dõi < ăn <30% hay thể th? tích nuôi ăn hay 3 3ml nuôi nuôi ăn ăn t?i tối thi?u, thiểu, lâm sàng đ?nh.?n lâm sàng ổn định --Bơm trả tr? dịch d?ch dạ d? dày dày --N?u Nếu dịch d?ch dạ d? dày dày > > 3ml: 3 ml: bơm sữa bơm thêm s?a = thêm thể tích = th? ăn tích - dịch ăn dạ - d?ch dày d? dày - -Theo Theo dõi dõi 4.8. Các biện pháp có thể giúp cải thiện dung nạp tiêu hóa Bao gồm đặt nằm tư thế đầu cao khi ăn, tư thế nghiêng phải hay sấp, thể tích sữa ăn không quá 160-180 ml/kg/ngày, điều trị bệnh nhiễm khuẩn đi kèm, đảm bảo thông nuôi ăn đúng vị trí và đúng kích cỡ, thụt tháo nhẹ bằng natri chlorua 0,9% nếu trẻ non tháng không tiêu quá 24 giờ, điều trị trào ngược dạ dày thực quản. 4.9. Chuyển từ ăn qua ống sang bú Điều kiện chuyển khi trẻ > 32 tuần tuổi, tri giác tốt, thở < 60 l/phút, tim < 180 l/p, SpO 2 > 88% trong > 48 giờ ăn qua ống trước đó. Tập bú tăng dần số lần ăn và thời gian bú mỗi lần, phần còn lại cho qua ống cho đến khi trẻ có thể bú hết và đủ các lần bú. 4.10. Theo dõi dinh dưỡng tiêu hoá 4.10.1. Giai đoạn tại bệnh viện - Thời điểm lấy lại cân nặng lúc sinh: khoảng 3 tuần ở trẻ < 1000 g, khoảng 2 tuần ở trẻ 1000 < 1500g, ngắn hơn ở trẻ 1500g. - Nếu trẻ tăng trưởng tốt: đánh giá lại mỗi tuần. - Nếu chậm tăng trưởng: nếu trẻ đang được nuôi ăn sữa mẹ tăng cường toàn phần thì bổ sung ½ số lần ăn là sữa năng lượng 27 kcal/oz, nếu trẻ đang dùng sữa non tháng loại 24 kcal/oz thì chuyển sang loại sữa năng lượng 27 kcal/oz. Sau 2 tuần đánh giá lại, nếu vẫn tăng trưởng kém xem xét thay thế loại 27 kcal/oz bằng loại 30 kcal/oz. 6

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ 4.10.2. Giai đoạn sau xuất viện - Khi trẻ xuất viện thì sau 1 tuần và 1 tháng cần tái khám để theo dõi tăng trưởng, albumin, Ca/P, phosphatase kiềm, Hct, hồng cầu lưới. Siêu âm thận lúc 2 tháng tuổi. - Dùng sữa mẹ tăng cường hay sữa công thức cho trẻ non tháng 24 kcal/oz cho tới khi trẻ đạt 3500g. Sau đó chuyển sang sữa mẹ tăng cường hay sữa công thức cho trẻ non tháng loại 22 kcal/oz cho tới khi trẻ đạt ít nhất 9 tháng tuổi (tuổi hiệu chỉnh). PHỤ LỤC Phụ lục 1. Nước mất không nhận biết ở trẻ non tháng Cân nặng (g) Lượng nước mất không nhận biết trung bình (ml/kg/ngày) < 1000 60-80 1000-1500 40-60 > 1500 20 Ảnh hưởng nước mất không nhận biết Tăng Giảm Yếu tố Tăng thêm Yếu tố Làm giảm Sốt Giường sưởi Chiếu đèn Thở nhanh Bỏng, khuyết da bẩm sinh 30%/1 0 C 50% 25-50% 20-30% Tuỳ diện tích bị ảnh hưởng Lồng ấp/làm ẩm khí hít Phủ tấm nilon 30% 25% Phụ lục 2. Thành phần chính của các dung dịch acid amin dùng cho trẻ sơ sinh non tháng Sản phẩm Acid amin thiết yếu (%) Cyst(e)ine (g/l) Tyrosine (g/l) Taurine (g/l) Osmolality (mosm/l) Aminopad 10% 42 0,5* 1,1** 0,3 790 6,1 Aminoplasmal 10% 42-0,4-864 5,7-6,3 Primene 10% 48 1,9 0,5 0,6 780 5,5 Aminoven infant 10% 51 0,5 4,2** 0,4 885 5,5-6 Vaminolact 6,5% 44 1 0,5 0,3 510 5,2 TrophAmin 10% 49-0,2 0,3 875 5,5 Acid amin thiết yếu có 8 loại, *acetyl-cystein, **acetyl-tyrosine. Dung dịch protid càng tốt khi có càng đủ các acid amin thiết yếu và 6 loại acid amin bán thiết yếu (đặc biệt ở trẻ non tháng). ph 7

TẠP CHÍ NHI KHOA 2013, 6, 2 Phụ lục 3. Thành phần % dầu trong các nhũ tương lipid dinh dưỡng tĩnh mạch Sản phẩm Đậu nành (LCT) Dầu dừa (MCT) Olive (MUFA) Cá (ω3) Intralipid 100 - - - Lipofundin MCT/LCT 50 50 - - Structolipid 64 36 - - ClinOleic 20-80 - LipoPlus 40 50-10 SMOFlipid 30 30 25 15 Omegaven - - - 100 LCT long-chain triglycerides, MCT medium-chain triglycerides, MUFA mono unsaturated fatty acid. Nhũ tương lipid là các dung dịch đẳng trương. Nhũ tương lipid 20% tốt hơn so với 10%. Phụ lục 4. Thành phần các vitamin trong M.V.I. Pediatric Thành phần Hàm lượng (/5ml) Vitamin A 2300 IU (USP) = 0,7 mg Vitamin D 400 IU (USP) = 10 mcg Vitamin E 7 mg = 10 IU Vitamin K 200 mcg Thiamine (B1) 1.2 mg Riboflavin (B2) 1.4 mg Niacin 17 mg Pyridoxine 1 mg Vitamin B12 1 mcg Folic acid 140 mcg Vitamin C 80 mg Biotin 20 mcg Pantothenic acid 5 mg Liều cho: 2 ml/kg/ngày (trẻ 2500g), 5 ml/ngày (> 2500g) Phụ lục 5. Thành phần các vi chất trong Tracutil Thành phần Sắt Mangan Đồng Crom Kẽm Selen Molybdenum Fluor Iod Hàm lượng (/10ml) 6,958 mg 1,979 mg 2,046 mg 0,053 mg 6,815 mg 0,0789 mg 0,0252 mg 1,28 mg 0,166 mg Liều cho: 0,5 ml/kg/ngày. Mangan và đồng bài tiết qua mật. Kẽm, crom, selen bài tiết qua thận. 8

Phụ lục 6. Thành phần điện giải trong các dịch cơ thể HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ Dịch Na (mmol/l) K (mmol/l) Cl (mmol/l) Dạ dày 20-80 5-20 100-150 Ruột non 100-140 5-15 90-120 Mật 120-140 5-15 90-120 Mở hồi tràng 45 135 3 15 20 120 Tiêu lỏng 10 90 10 80 10 110 Bỏng 140 5 110 Phụ lục 7. Công thức tính osmol dung dịch dinh dưỡng tĩnh mạch Osmol (mosm/l) = Amino acids (g/l)x8 + Glucose (g/l)x7 + Na (mmol/l)x2 + Phospho (mg/l)x0,2 50 Phụ lục 8. Công thức tính tốc độ đường Tốc độ đường (GIR) (mg/kg/phút) = % đường x tốc độ dịch truyền (ml/giờ)/6x Cân nặng (kg) Phụ lục 9. Các công thức dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần có sẵn tại Bệnh viện Nhi Trung ương 9

TẠP CHÍ NHI KHOA 2013, 6, 2 Phụ lục 10. Các sản phẩm dinh dưỡng đặc biệt cho trẻ sơ sinh non tháng hiện có tại Việt Nam Thành phần Trong 100 ml SSC 24 SSC 24HP SSC 30 SN 22 Năng lượng (Cal) 81 81 101 74 Protid (g) 2,4 2,7 3 2,1 Chất béo (g) 4,41 4,41 6,7 4,1 Đường (g) 8,4 8,1 7,8 7,5 Nước (g) 89 89 85 89 Taurin (mg) 4 4 5,6 7 Carnitin (mg) 4 4 4,6 4,8 Nucleotid (mg) 7,2 7,2 7,2 7,2 Các vitamin A (IU) 1014 1015 1268 342 D (IU) 122 122 152 52 E (IU) 3,3 3,2 4,1 2,7 K (μg) 10 10 12 8 C (mg) 30 30 38 11 B1 (μg) 203 203 254 164 B2 (μg) 503 503 629 112 B6 (μg) 203 203 254 74 B12 (μg) 0,45 0,45 0,56 0,3 PP (μg) 4060 4060 5070 1451 Acid folic (μg) 30 30 38 19 Acid pantothenic (μg) 1542 1542 1927 595 Biotin (μg) 30 30 38 19 Cholin (mg) 8 8 10 12 Inositol (mg) 33 33 41 26 Điện giải, khoáng chất và vi chất Natri (mg) 35 35 44 25 Kali (mg) 105 105 131 106 Clo (mg) 66 66 82 56 Canxi (mg) 146 146 183 78 Phospho (mg) 81 81 101 46 Sắt (mg) 1,5 1,5 1,8 1,3 Kẽm (mg) 1,2 1,2 1,5 0,89 Magie (mg) 9,7 9,74 12 7 Mangan (μg) 9,7 9,7 12 7 Đồng (μg) 203 203 254 89 Iod (μg) 5 5 6 11 Selen (μg) 1,5 1,5 1,8 1,7 Tải lượng chất tan lên thận (mosm) 22,6 24 28,2 18,7 Osmol (mosm/kg H2O) 280 280 325 250 Nguồn: Neofax 2012 Chú ý: SSC 24: Similac Special Care 24 Cal/fl oz; SSC 24HP: Similac Special Care 24 High Protein 24 Cal/fl oz; SSC 30: Similac Special Care 30 Cal/fl oz; SN 22: Similac Neosure 22 Cal/fl oz 10

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ Biểu đồ tăng trưởng của trẻ sơ sinh sinh non (Biểu đồ tăng trưởng tiêu chuẩn của WHO) 65 65 60 60 55 50 Chiều dài 55 50 centimet 45 40 6 Vòng đầu 45 40 6 centimet 5,5 5,5 5 5 4,5 4,5 4 4 3,5 3 Cân nặng 3,5 3 Cân nặng (kg) 2,5 2 2,5 2 Cân nặng (kg) 1,5 1,5 1 1 Thời điểm tăng trưởng 0,5 trong từng giai đoạn (tuần) của thai kỳ 0,5 0 0 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Phụ lục 11. Biểu đồ tăng trưởng Fenton Tuổi thai (tuần) 11

TẠP CHÍ NHI KHOA 2013, 6, 2 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hướng dẫn dinh dưỡng của khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1 (2008) 2. Adamkin DH (2009). Nutritional strategies for the VLBW infants, Chapter 1-10; pp:1-63. Cambridge University Press. 3. Agostoni C et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: Commentary from ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN 2010;50:85-91. 4. Cook RJ (2012). Post-Discharge Nutrition in Preterm Infants. In: Buonocore G, Bracci R (Eds) Neonatology A practical Approach to Neonatal Diseases. Section III, Chapter 48, pp:320-329 5. Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR et al (2006) Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics 117:1253 1261 6. Johannes B. (2012). Enteral Feeding of the Very Low Birth Weight Infant. In: Buonocore G, Bracci R (Eds) Neonatology A practical Approach to Neonatal Diseases. Section III, Chapter 46, pp: 304-308. 7. Klein CJ (ed) (2002) Nutrient requirements for preterm infant formulas. J Nutr 132 (Suppl): 1395S 1577S 8. KK women s and Children s Hospital, Singapore (2012). VLBW Guidelines. 9. NeoTNT 2012, Singapore. 10. Rigo J, Senterre T (2012). Parenteral Nutrition. In: Buonocore G, Bracci R (Eds) Neonatology A practical Approach to Neonatal Diseases. Section III, Chapter 47, pp: 311-319. 11. Riskin A, Agostoni C, Shamir R (2012). Physiology of the Gastrointestinal Tract. In: Buonocore G, Bracci R (Eds) Neonatology A practical Approach to Neonatal Diseases. Section III, Chapter 42, pp:263-277. 12. Saudi Neonatology Society. Guideline of enteral feeding for preterm infants in Saudi Arabia. 13. Schanler RJ (2012). Parenteral Nutrition in premature infants. Uptodate online. URL: http:// www.uptodate.com/contents/parenteral-nutrition-in-premature-infants?source=search_result &search=parenteral+nutrition+premature&sele ctedtitle=1%7e150. Last update May 17, 2012. 14. Ziegler EE (2012). Nutritional Recommendations for the Very Low Birth Weight Newborn. In: Buonocore G, Bracci R (Eds) Neonatology A practical Approach to Neonatal Diseases. Section III, Chapter 45, pp:298-302. 12