Kurs 3: Intenzivno lečenje, urgentna medicina i transfuzija Naziv teme: Transfuzija i blood saver tehnike Datum: 10-12.03.2017. Jezik: Srpski Grad: Kopaonik Zemlja: Srbija Predavač: Tatjana Ilić - Mostić
TRANSFUZIJA Transfuzija krvi i krvnih komponenti već godinama zauzima važno mesto u suportivnom lečenju bolesnika Količina krvi koja se eksfunduje od davaoca u jednoj seansi označava se kao jedinica Svaka transfundovana jedinica eritrocita kod odrasle osobe (telesna masa oko 75 kg) poveća nivo Hb za oko 1 g/dl, a Hct za oko 3%
TRANSFUZIJA ERITROCITA Mada se u literaturi najčešće susrećemo sa terminom transfuzija krvi, pod ovim se najčešće podrazumeva transfuzija eritrocita Većina preparata eritrocita ima rok upotrebe od 28 do 42 dana u zavisnosti od korišćenog konzervansa/antikoagulansa Rastvor antikoagulansa sadrži, pored citrata i različite aditivne supstance (AS) koje održavaju energetski kapacitet eritrocita, i obezbeđuju preživljavanje minimum 70% transfundovanih eritrocita u cirkulaciji primaoca i posle 24 sata od transfuzije
OBLICI PREPARATA ERITROCITA Deplazmatisani ili koncentrovani eritrociti se pripremaju iz jedinice cele krvi, centrifugovanjem i odvajanjem plazme. Hematokrit iznosi oko 0,65 Deleukocitovani (filtrirani) eritrociti imaju redukovani broj leukocita i trombocita, čime se u primalaca krvi snižava rizik od aloimunizacije na antigene glavnog lokusa tkivne podudarnosti (HLA antigeni), prenošenja virusa (CMV i drugih), imunosupresija i posttransfuziona bolest kalema protiv domaćina (GvHD). Hematokrit ovog preparata iznosi oko 0,55 Resuspendovani eritrociti se odlikuju većim volumenom (300 330 ml) jer je plazma maksimalno uklonjena i zamenjena aditivnim rastvorom. Hematokrit ovih eritrocita iznosi oko 0,50. Isprani eritrociti se odlikuju smanjenjem sadržaja plazmatskih proteina, tj. proteinskih alergena, i među njima najvažnijeg imunoglobulina A (IgA). Hematokrit ovog preparata iznosi oko 0,45
PRIMENA ERITROCITA - INDIKACIJE Osnovni cilj svake transfuzije eritrocita jeste povećanje kiseoničnog kapaciteta krvi Akutno ili subakutno krvarenje ( 40% cirkulišućeg volumena) sa znacima oštećenog snadbevanja tkiva kiseonikom Zdrave osobe tolerišu akutnu anemiju (Hb > 5 g/dl) usled postojanja kompenzatornih mehanizama (prevashodno srčanog autputa) Najniža koncentracija Hb koju organizam toleriše je određena stanjem cirkulatornog volumena
Kod predhodno zdravih osoba ciljna strategija tokom aktivnog krvarenja je nivo hemoglobina 7-8 g/dl - RESTRIKTIVNA STRATEGIJA 8-9 g/dl kada su osobe starije životne dobi, ili je anemija udružena sa srčanom i/ili moždanom ishemijom Hemoglobin 9-11 g/dl - LIBERALNA STRATEGIJA
TRANSFUZIJA SVEŽE (ZAMRZNUTE) PLAZME Danas su indikacije za primenu sveže (zamrznute) plazme (SZP) sve rigoroznije i podeljene su na apsolutno i relativno opravdane. Sve ostalo se smatra neopravdanim Za izračunavanje doze treba koristiti algoritam koji ukazuje da jedan ml ZSP sadrži približno jednu jedinicu koagulacione aktivnosti činioca koagulacije, t.j. da jedna jedinica ZSP povećava koncentraciju većine činilaca koagulacije za 2.5%
Apsolutne Supstitucija deficita pojedinačnih činioca koagulacije (faktora V i faktora XI) Supstitucija istovremenog deficita više činilaca koagulacije, akutna diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK) Neposredno poništavanje efekta oralne antikoagulantne terapije Trombozna trombocitopenijska purpura (TTP) Relativne Bolesti jetre Kardiohirurške procedure sa upotrebom vantelesnog krvotoka (VTK) Masivna transfuzija
Neopravdane Hipovolemija Zamena po formuli (jedna jedinica ZSP na 4 jedinice primenjenih eritrocita) Nutriciona potpora i korigovanje proteinskog deficita Tretman imunodeficijencije Zarastanje rana
TRANSFUZIJA KRIOPRECIPITATA Jedna jedinica (doza) krioprecipitata ima mali volumen (25 40 ml) Treba da sadrži - 100 200 IJ faktora VIII - C (anti-hemofilni faktor) - 250 400 mg fibrinogena - 40-70% vwf faktora - 20-30% faktora XIII
PRIMENA KRIOPRECIPITATA - INDIKACIJE Von Willebrand-ova bolest (tip II i tip III), kada koncentrati faktora VIII (Humate-P Antihemophilic factor) nisu na raspolaganju Hemofilija A, takođe, kada se ne može obezbediti primena koncentrata faktora VIII Hipofibrinogenemija (koncentracija fibrinogena u serumu 100 mg/dl) sa klinički manifestnim krvarenjem; kada se planira hirurška intervencija ili veća invazivna procedura; disfibrinogenemija sa planiranom hirurškom intervencijom ili invanzivnom procedurom Za pripremanje tkivnog adheziva fibrinskog lepka
TRANSFUZIJA TROMBOCITA Pod terapijskom dozom trombocita se podrazumeva sadržaj trombocita kojim se postiže hemostatski efekat Terapijsku dozu trombocita za odraslu osobu (75 kg TM) čini - 6 jedinica koncentrata trombocita - najčešće ekvivalentno sadržaju jedne jedinice aferaznih trombocita
TRANSFUZIJA TROMBOCITA - INDIKACIJE 1. Prevencija i lečenje krvarenja kod bolesnika sa trombocitopenijom ili poremećenom funkcijom trombocita 2. Neimuna trombocitopenija uzrokovana akutnom leukemijom, aplastičnom anemijom i drugim oboljenjima sa insuficijencijom kostne srži 3. Trauma i masivna transfuzija sa aktivnim krvarenjem radi održavanja broja trombocita iznad granice od 50 x 10 9 /L 4. Povreda centralnog nervnog sistema (CNS) radi održavanja broja trombocita iznad granice od 100 x 10 9 /L 5. Akutni DIK sa krvarenjem i trombocitopenijom 6. Kardiohirurške procedure 7. Transplantacija jetre sa definisanom trombocitopenijom 8. Glazman-ova trombastenija i drugi nasledni poremećaji funkcije trombocita
NEŽELJENE REAKCIJE UDRUŽENE SA TRANSFUZIJAMA KRVI Uprkos pozitivnom terapijskom efektu, transfuzija alogene krvi je povezana i sa brojnim rizicima. Iako je svaka jedinica krvi pre primene testirana najsavremenijim metodama, ne mogu se eliminisati svi rizici udruženi sa transfuzijom alogene (davaočeve) krvi Akutna hemolizna reakcija Kasne ili odložene hemolizne reakcije Febrilne nehemolizne reakcije Alergijske reakcije Transfuzijom udruženo akutno oštećenje pluća Infekcije Poremećaji metabolizma i elektrolita
Evropsko udruženje anesteziologa European Society of Anaesthesiology ESA Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, SmithAF. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:592-597. Management of severe perioperative bleeding. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, et al. Eur J Anaesthesiol. 2013 jun;30(6):270-382. Eur J Anaesthesiol. 2014 Apr;31(4):247.
Kontrola teškog perioperativnog krvarenja - CILJEVI I Anamneza i laboratorijske analize za izdvajanje pacijenata koje imaju povećan rizik za perioperativno krvarenje (Upitnici - Checlist). 1C II Strategija za korekciju preoperativne anemije i stabilizaciju makro- i mikrocirkulacije, radi poboljšanja tolerancije potencijalnog krvarenja. 1C III Ciljana terapija prokoagulantima, kako bi se smanjila količina krvarenja, morbiditet, mortalitet i troškovi lečenja. 1C
PREPORUKE Transfuzija Ciljna koncentracija hemoglobina tokom aktivnog krvarenja 7 9 g/dl. 1C Frakcija kiseonika Inspiratorna frakcija kiseonika treba da spreči arterijsku hipoksemiju, a da se izbegne ekstenzivna hiperoksija (PaO 2 > 26,7kPa). 1C Monitoring tkivne perfuzije Ponavljanja merenja odnosa hematokrit/hemoglobin, serumskog laktata i baznog deficita radi praćenja tkivne oksigenacije tokom akutnog krvarenja. Mogu se meriti i dinamski parametri (udarni volumen, pulsni pritisak) i parametri centralne venske saturacije kiseonikom. 1C
TRANSFUZIJA LABILNIH PRODUKATA KRVI Implementacija nacionalnog sistema hemovigilance. 1C Restriktivna strategija transfuzije, smanjenje izlaganja alogenim produktima. 1A Labilni produkti krvi sa redukovanim brojem leukocita. 1C Za kardio-hirurške bolesnike preporučuje se transfuzija eritrocitnih komponenti sa redukovanim brojem leukocita. 1A
DEČJA HIRURGIJA Teška perioperativna krvarenja kod dece zahtevaju primenu transfuzije kod kritičnih vrednosti Hb 8 g/dl. 2C Razmatranje transfuzije trombocita kod vrednosti < 50 000 100 000 µl. 2C Nema jasnih preporuka po pitanju indikacija i doziranja transfuzije FFP kod krvarenja kod dece. 2C Primena koncentrata fibrinogena (30-50 mg/kg) ili krioprecipitata (5 ml/kg) radi povećanja kritičnih vrednosti nivoa fibrinogena iznad 1.5-2.0 g/l. 2C
TRANSFUZIJA U JIL Anemija se javlja kod gotovo svakog kritično obolelog pacijenta Kod onih koji ne krvare prosečan pad hemoglobina dnevno iznosi 0.5 g/l - veća dinamika pada u prva tri dana boravka Izraženiji pad kod septičnih pacijenata
Uzroci Često uzorkovanje krvi flebotomija Smanjena produkcija eritropoetina (inflamatorni medijatori inhibiraju oslobađanje u bubrezima a smanjuje se i osetljivost koštane srži na eritropoetin) Sekvestracija gvožđa u makrofagima, destrukcija eritrocita Povišene vrednosti peptidnog hormona koji reguliše metabolizam gvožđa Nije preporučena korekcija anemije dok je intravaskularni volumen (minutni volumen) i tkivna oksigenacija zadovoljavajući
Dinamičan intravaskularni status (intravenski primenjene tečnosti povećavaju a diuretici smanjuju volumen plazme - i to nepredvidljivo) što rezultuje da kod kritično obolelog pacijenta vrednosti hemoglobina i hematokrita nisu pouzdane Zato se anemija u JIL definiše kao smanjen kapacitet krvi za transport kiseonika Poznavanje uticaja fizioloških kompenzatornih mehanizama (centralni, regionalni, kao i mikrocirkulatorne promene u protoku krvi) na akutni gubitak krvi - osnova za racionalnu primenu transfuzione terapije
TRAUMA Protokol podrazumeva da je akutno krvarenje zaustavljeno, završen inicijalni tretman i da je pacijent stabilan u JIL Triger za transfuziju erutrocita bez težih kardiovaskularnih oboljenja je vrednost hemoglobina 70 g/l ili hematokrit 21% Advanced Trauma Life Support (ALTS) protokol podrazumeva ranu empirijsku primenu transfuzije eritrocita, kada se hemodinamski status pacijenta ne popravlja primenom 1-2 L kristaloidnih rastvora
ZAKLJUČAK Ne postoje adekvatne prospektivne randomizirane studije koje bi dale pouzdane podatke za primenu transfuzije kod kritično obolelog traumatizovanog pacijenta Neophodna detaljna klinička i laboratorijska evaluacija radi procene eventualno smanjenog perifernog dotoka kiseonika i indikacije za transfuziju
Transfuzija autologne krvi podrazumeva prikupljanje i reinfuziju krvi i/ili krvnih komponenata istoj osobi (pacijentu) Po tome se razlikuje od transfuzija alogene krvi, kada se bolesniku transfunduje krv drugih osoba davalaca krvi
Autolognu transfuziju, prvi je opisao James Blundell u časopisu Lancet još 1818. godine za tretman postpartalnog krvarenja - ali se na rutinsku primenu autologne krvi čekalo čitavih vek i po
Sto godina kasnije, 1914. godine prvi put je primenjena intraoperativna autotransfuzija kod pacijentkinje sa rupturom ektopične trudnoće Tek 1995. Fresenius je započeo primenu sistema sa ispiranjem i spiralnom separacijom 1980. godine prvi put klinički primenjen filter za deleukocitovanje a 1999. prvi put u akušerstvu
Tokom osamdesetih godina dvadesetog veka, nakon što je potvrđena udruženost transfuzija alogene krvi sa prenošenjem uzročnika infektivnih bolesti (hepatitisi, AIDS, sifilis i drugi) sa većim morbiditetom i mortalitetom povećalo se interesovanje za transfuzijama autologne krvi
Eliminacija ili smanjenje nepovoljnih efekata transfuzione terapije Brza dostupnost kompatibilne krvi u hitnim situacijama zlatni sat
1. Montiranje i kalibrisanje aparata za intraoperativno spašavanje krvi 2. Antikoagulant (Heparin) NaCl 0,9% 3. Rastvor za pranje sakupljene krvi NaCl 0,9% 4. Protokol za vođenje pacijenata
INTRAOPERATIVNO SPAŠAVANJE KRVI Procesiranje krvi - Antikoagulacija heparin - Aspiracija iz operativnog mesta (Vakum do 120 mm Hg) - Filtracija (20 40 μm) - Centrifugiranje (5 600 obr/m) - Ispiranje, 0,9% NaCl (odnos volumena krv:fiz.ras.=1:5) - Koncentrovanje eritrocita - Leukodeplecija filtriranjem
Redukovani ili eliminisani sastojci krvi u procesiranoj krvi fibrinska vlakna antikoagulans metaboliti i drugi ostaci iz raspalih ćelija plazma mikroagregati komplement trombociti slobodni hemoglobin prokoagulansi
ODLIKE AUTOLOGNIH ERITROCITA: - Veća oksigenisanost - Očuvan 2,3 DPG - Duže poludoba u cirkul. - Odsustvo metabolita, nastalih skladištenjem Er. - Odsustvo mikroagregata (ARDS, TRALI) - Potpuna kompatibilnost - Eliminacija prenošenja uzročnika infektivnih bolesti
FILTERI ZA DELEUKOCITOVANJE Filteri za deleukocitovanje sa mikrofiberskim vlaknima omogućavaju aktivnu adheziju Dodatno eliminisanje leukocita, trombocita, tumorskih ćelija, fetalnih skvamoznih ćelija i lamelarnih fosfolipidnih membrana Sprečavaju njihovo vraćanje u cirkulaciju
Leukocyte depletion filter (LDF) Jonathan H. Waters Section of Anesthesia for Obstetrics and Gynecology Marion J Tuohy, Section of Microbiology Donna F. Hobson, Autotransfusion Technician Gary procop, section of Clinical Pathology Department of General Anesthesiology, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio. Anesthesiology. 2003 Sep;99(3):652-5.Baqcterial reduction by cell salvage washing and leukocyte depletion filtration.
INDIKACIJE Aparat za intraoperativno spašavanje krvi se primenjuje kod svih procedura sa očekivanim većim gubitkom krvi, kao i u hitnim stanjima
Blood Transfus. 2011 Apr;9(2):139-47. Intra-operative cell salvage:a freshlook at the indications and contraindications. Esper SA, Waters JH.
Kardiohirurgija - valvule, bypass graft Ortopedija - kičma, kolena, kuk Urologija - radikalne prostatektomije, cistektomije, nefrektomije Neurohirurgija - aneuruzme Vaskularna hir - torakoabdominalne aneurizme Transplantaciona hirurgija - jetra Jehovini svedoci Antitela Hitna stanja - trauma
KONTRAINDIKACIJE Apsolutne kontraindikacije???? Stanja sa prisustvom fibrina, kada se primenjuje hidrogen peroksid, betadin, hlorheksidin, alkohol Odsustvo saglasnosti
Relativne kontraindikacije??? - Poseban oprez pri radu sa aparatom kod pacijenata sa dokazanom sistemskom bolešću infektivne etiologije - Thalassaemia - Feohromocitom
Akušerstvo Embolija česticama plodove vode predstavlja teoretski rizik (nije nikada dokumentovana tokom upotrebe cell saver-a) Nemogućnost odvajanja fetalnih i majčinih eritrocita, kao i mogućnost senzibilizacije predstavlja realan rizik Stoga, treba adekvatno proceniti dozu anti-d imunoglobulina koja se aplikuje Rh - negativnim majkama Primena filtera za deleukocitovanje je adekvatna zaštita od prisustva amnionskih čestica
Preporuke American College of Obstetricans and Gynecologists Obstetric Anaesthetists Association of Great Britain British Confidential Enquiry into Maternal and Child Health
Malignitet Nekada relativna kontraindikacija Ozračeni eritrociti, filteri za deleukocitovanje Role of intraoperative red cell salvage and autologus transfusion in metastatic spine surgery: a pilot study and review of literature Gakhar H, et al Royal Derby Hospital,UK Asian Spine 2013;7(3):167-172
The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Novembar 2005. UK preporučio primenu procedure za intraoperativno spašavanje krvi (cell saver) Adekvatno obučen multidisciplinarni tim