PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH TỔN KHUYẾT VÙNG MẮT

1 PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH TỔN KHUYẾT VÙNG MẮT Ths.Bs. Đinh Công Phúc 1. Khâu trực tiếp Phương pháp đầu tiên đuợc sử dụng để tạo hình các tổn khuyết da ở vùng mắt, chỉ áp dụng đối với các tổn khuyết có kích thước nhỏ, bóc tách hai mép tổn khuyết, tạo hai vạt xê dịch ngược chiều nhau để đóng kín khuyết hổng. Tận dụng những đường nét giải phẫu tự nhiên làm mốc cho mọi đường rạch da trên mí mắt, không tạo nên những sẹo kém thẩm mỹ và đôi khi còn ảnh hưởng tới cả chức năng. Nhưng muốn đạt kết quả phải làm theo đúng những nguyên tắc cơ bản và kỹ thuật khâu trong phẫu thuật tạo hình. Tuy vậy ở vùng mắt có những vị trí rất khó khâu kín bằng phương pháp khâu thu tại chỗ mặc dù là những tổn thương nhỏ như: ở góc mắt trong, góc mắt ngoài, mí mắt dưới rất dễ bị biến dạng mí hay gây co kéo làm trễ mí. 2. Phương pháp tạo hình bằng các vạt da tại chỗ và lân cận Những tổn khuyết da lớn không thể đóng kín da bằng phương pháp khâu trực tiếp thì chúng ta thường lợi dụng tính chất co giãn của da lành, bằng các hình thức khác nhau di chuyển vạt da lành đến che phủ vùng khuyết da. Vạt là một đơn vị tổ chức mà có thể di chuyển từ vị trí này (nơi cho) đến vị trí khác (nơi nhận) trong khi vẫn duy trì mạch máu của chính nó. Dựa vào cấu trúc giải phẫu vạt, người ta có: vạt da mỡ, vạt da cân, vạt da cơ, vạt da xương, vạt phức hợp da- cơ- xương. Dựa vào hình thức cấp máu, người ta chia ra các loại vạt như: vạt ngẫu nhiên, vạt có trục mạch xác định. Còn dựa vào cách di chuyển, ta có: vạt dồn đẩy, vạt xoay, vạt từ xa tới... Vạt ngẫu nhiên (Random flap) Vạt ngẫu nhiên là vạt có chân nuôi được nuôi dưỡng bằng các mạch máu từ mạng mạch nằm trong lớp dưới nhú bì và lớp sâu của trung bì da đến từ cuống da của vạt mà không dựa trên một cuống mạch hằng định cụ thể nào (hệ tuần hoàn

2 mao mạch). Nên khi sử dụng phải tính tỷ lệ chiều dài và chiều rộng của vạt (không vượt quá 3/1) cùng với góc xoay của vạt cho phù hợp. Dựa trên hướng di chuyển của vạt, chia làm 4 loại chính: vạt xoay (rotation flaps), vạt dồn đẩy (advancement flaps), vạt hoán vị (transposition flaps), vạt xen (interpolated flaps). Vạt ngẫu nhiên có nhiều ưu, nhược điểm : +Ưu điểm: Màu sắc, cấu trúc của da phù hợp. Khả năng sống của vạt tốt. Dễ thực hiện kỹ thuật. Thời gian điều trị nhanh, đỡ tốn kém. Nhược điểm: Chất liệu sử dụng hạn chế, thường thêm những đường sẹo ở vùng mặt. Chỉ sử dụng được trong điều kiện tổ chức lân cận không bị tổn thương. Nếu góc xoay lớn sẽ để lại các chóp da thừa nơi chân vạt, thường phải xử trí ở thì mổ sau. * Vạt dồn đẩy (advancement flaps) Nhờ tính chất lỏng lẻo của da mà bằng việc tịnh tiến vạt da ta có thể đóng các tổn khuyết da từ nhỏ (vùng đầu, chi thể) đến các tổn khuyết lớn, phức tạp ở các đơn vị thẩm mỹ vùng mặt. Đôi khi sử dụng các đường rạch phụ như cắt bỏ tam giác Burow để làm tăng khả năng di chuyển của vạt da. Dựa vào cách sử dụng vạt mà vạt dồn đẩy có các dạng sau: vạt dồn đẩy đơn hoặc kép, vạt A-T hay vạt O-T, vạt sử dụng 2 tam giác Burow, vạt dồn đẩy hình lưỡi liềm, vạt dồn đẩy cuống đảo (vạt V-Y), vạt dồn đẩy vành tai, vạt căng da mặt. - Vạt dồn đẩy đơn hoặc kép (single or double advancement flaps)

3 Tạo 1 vạt da thẳng góc với trục của tổn thương, bóc tách, và đẩy tới để đóng khuyết da. (single advancement flap, U-advancement flap) Hình 1: Vạt dồn đẩy 1 bên Nếu vạt di chuyển chưa đủ để che kín tổn khuyết, thì ở phía đối diện tạo thêm 1 vạt da nữa để đẩy lại (double advancement flap, H-advancement flap) Vạt thường được sử dụng ở những vị trí ranh giới các đơn vị thẩm mỹ cần được bảo tồn, tránh làm biến dạng các cấu trúc quan trọng và dấu được sẹo. Ví dụ như ở vùng trán sẹo được dấu vào cung mày hay đường chân tóc, ở vùng cằm sẹo nằm dọc theo nếp nhăn cằm, còn ở môi sẹo dấu vào đường viền môi. Tuy nhiên ở vùng môi, phẫu thuật viên cần lưu ý tránh làm di chuyển thứ phát làm biến dạng bờ tự do của môi. Vạt dồn đẩy của tam giác Burrow

4 - Vạt đồn đẩy của tam giác Burrow hay vạt hình nêm (Burrow s triangle flap, Burrow s wedge flap) Cũng tương tự như vạt A-T, rạch và bóc tách về một phía của vạt, lúc này tổn thương sẽ chuyển về hướng nằm ngang hoặc chéo, sau đó 2 tam giác Burrow được cắt bỏ ở phía xa của tổn thương. Vạt này khác vạt A-T ở chỗ vạt nằm về 2 phía của tổn thương theo chiều ngang. Kích thước của tam giác Burrow cắt bỏ sẽ giảm nếu tăng chiều dài của vạt. Ưu điểm của vạt này là cuống nuôi của vạt rộng và giàu mạch máu, có thể tạo được rạch cong hay đường rạch thêm nằm xa tổn khuyết hoặc tránh làm thay đổi các bờ tự do và các cấu trúc bên cạnh. Do vậy, nó được áp dụng đối những vùng đòi hỏi nhu cầu thẩm mỹ cao, không làm biến dạng các cấu trúc lân cận khi phải cắt bỏ tam giác Burrow như vùng da môi trên khi da môi trên và má cần được dồn đẩy vào trong để đóng kín tổn khuyết. Dang và Greenberg đã cải tiến kỹ thuật khi sử dụng vạt này đối với tổn khuyết ở làn môi đỏ, tam giác Burrow được cắt bỏ ở vùng góc mép và sẹo được dấu vào môi và đường viền môi. Vạt này còn được áp dụng ở một số vùng khác với các tên gọi khác nhau: Goldberg và Alam gọi là vạt dồn đẩy ngang (horizontal advancement flaps) khi đóng kín tổn khuyết trên đỉnh mũi bên, hay Kouba và Miller gọi là vạt J- plasty khi điều trị các tổn khuyết ở má gần với bờ ổ mắt. Vạt dồn đẩy của tam giác Burow còn được sử dụng ở vùng thái dương hay trán, vì sẹo được dấu vào da đầu. * Vạt dồn đẩy cuống đảo ( V-Y) Là một đảo da có hình tam giác với đáy trùng với 1 bờ của tổn khuyết, và vạt di chuyển tịnh tiến (vạt V-Y dồn đẩy cổ điển). Đảo da này chỉ che phủ được các tổn khuyết nhỏ. Với các tổn khuyết lớn hơn, người ta đã cải tiến ra nhiều hình dạng như vạt da tam giác có chân để vừa đẩy, vừa xoay để che phủ tổn khuyết, hay tạo các đường cong. Để làm tăng khả năng di chuyển của vạt cũng như sự nuôi dưỡng vạt mà có các loại cuống khác nhau như cuống vạt là tổ chức dưới da ở trung tâm và ngay

5 dưới vạt, hay cuống vạt là tổ chức dưới da ở bên cạnh vạt làm cho góc xoay của cuống vạt lớn do vậy vạt di chuyển dễ dàng hơn. Vạt ở rãnh mũi má có khả năng di chuyển từ 3-4cm..- Các dạng vạt dồn đẩy khác: + Vạt dồn đẩy ở vành tai: dùng để điều trị tổn khuyết da và sụn của gờ luân. Dùng đường rạch toàn bộ da và sụn vùng gờ luân, sau đó cắt bỏ 1 tam giác Burrow toàn bộ chiều dày ở hố thuyền, đồn đẩy vạt đóng kín tổn khuyết. Còn đối với tổn khuyết da đơn thuần thì có thể dùng vạt dồn đẩy kép. * Vạt da xoay ( Rotation flaps) Đây là loại vạt hay dùng, bằng việc thay đổi trục của 1 vạt da (góc 30-150 0 ) để chuyển một khối lượng da lành đến tổn thương. Đối với một khuyết da tròn khi cần đóng kín phải chú ý: + Khoảng cách chân tới đỉnh vạt phải bằng khoảng chân vạt tới điểm xanhất của khuyết da (AB=AC), nếu không sẽ thiếu tổ chức. Khi xoay vạt da sẽ ngắn hơn nên phải thiết kế vạt dài hơn tổn thương. + Chiều dài vạt/ chiều rộng vạt< 3/2. Thường vạt da xoay hay làm quá ngắn hoặc quá hẹp, lại không tính đến độ co của vạt sau khi bóc tách. Có thể khắc phục kiểu Kanzajian hay Converse: Cắt ngang chân nuôi, tuy vậy nhát cắt sẽ đe doạ chân nuôi. Cũng có thể kéo dài đường cong ban đầu. Khi xoay vạt, phía trong chân nuôi vạt da thường nổi cộm lên một vạt da thừa (tại chỗ). Không nên cắt bỏ vạt da đó, vì làm như vậy là thu hẹp chân nuôi vạt xoay (có thể 2 tuần sau sẽ cắt). Do đặc điểm vùng mặt mạch máu phong phú nên tỉ lệ dài/rộng vạt da có thể đạt tới 3/1 và có thể thu hẹp chân nuôi nhỏ hơn tới 1/2 chiều rộng vạt da để loại bỏ vạt da thừa tại chân vạt. Đôi khi da không đủ đàn hồi, phải phủ khuyết da còn lại bằng ghép da tự do hoặc dùng thủ thuật tạo hình nhỏ để đóng kín khuyết da đó.

6 Ưu điểm của vạt da xoay là các đ-ờng rạch có thể trùng vào các đường nhăn da (RSTL- relaxed skin tension lines) hoặc đường ranh giới giữa 2 đơn vị thẩm mỹ. Với vạt da xoay trượt lợi dụng tổ chức lành cạnh tổn thương bóc tách rộng và trượt vạt da vào để phủ kín vết thương (kiểu Blaskovics) hoặc bóc cả về hai phía của đường chu vi vạt (Kiểu Imre) hoặc kết hợp cả hai phương pháp Imre- Blaskovics cải biên (advancement- rotation flaps). Về kỹ thuật phải bóc vạt da ở độ dày nhất định, không nông sâu thất thường sẽ làm rách nát nhiều huyết quản không an toàn cho sự tồn tại của vạt. * Vạt hoán vị (Transposition flaps) Là 1 dạng giống vạt xoay, tuy nhiên vạt da tạo hình sau khi được bóc tách phải vượt qua 1 khoảng da lành để tới vị trí khác. - Tạo hình chữ Z (Z- plasty): là một trong những sáng tạo của tạo hình qui ước, lần đầu tiên được Denonviliers sử dụng. Đặc biệt có hiệu quả trong việc thay đổi hướng sẹo, tăng chiều dài sẹo nhờ vào sự bắt chéo của 2 hình tam giác. Vết mổ được khâu lại với những đường giảm sức căng tối đa. Khi cần, có thể thay đổi cách dùng: dạng nhiều cặp tam giác, dạng 2 cặp 2 bên... - Vạt hình thoi (Rhomboid flap- Limberg flap): Được Limberg mô tả lần đầu tiên vào năm 1963, vạt tạo ra một tổn khuyết mới vuông góc với tổn khuyết ban đầu. Vạt dùng để điều trị các tổn khuyết hình thoi (hoặc 2 tam giác bằng nhau có chung đáy) trong đó 1 cạnh của vạt tiếp tục với đường chéo ngắn của hình thoi. Chiều dài của đường chéo ngắn sẽ có chiều dài bằng chiều dài của mỗi cạnh hình thoi. Góc xoay của đầu vạt là 90 o và 120 o. 4 cạnh của tổn thương có thể thiết kế 1 vạt hình thoi.

7 Để giảm sức căng của đầu vạt, có thể kéo dài đầu vạt hình thoi - Dufourmental và Webster cải tiến bằng cách cũng dựa trên nguyên lý lấy ô trám để bịt ô trám nhưng khác với vạt Limberg ở góc xoay của vạt trong đó 1 cạnh của vạt là đường tạo bởi đường phân giác của góc giữa đường chéo ngắn và cạnh bên của tổn thương. Cạnh còn lại song song với đường chéo dài của tổn khuyết hình thoi (dufourmental flap) hay vạt Webster góc 30 o làm cho góc vạt và cuống vạt nhỏ hơn, dễ xoay chuyển vạt và làm giảm sức căng của vạt khi khâu đóng Vạt hình thoi cũng như các biến dạng của nó được dùng để điều trị các tổn khuyết vùng: mũi và sườn mũi, góc trong và ngoài mắt, vùng thái dương, má, quanh miệng, cằm.

8 Đối với các tổn khuyết lớn vùng mặt sử dụng vạt kích thước lớn Vạt xen ( interpolated flaps) Là một dạng vạt xoay mà vạt nằm cách tổn khuyết một cầu da lành, vạt đi trên hoặc đi dưới cầu da này. Vạt thường được thiết kế như vạt 2 cuống có trì hoãn (delayed bipedicle flap) hoặc vạt được thiết kế dưới dạng đảo da và di chuyển đến tổn khuyết qua đường hầm dưới da. Tài liệu tham khảo 1. Bộ môn phẫu thuật tạo hình, Đại học y Hà Nội (2006). Phẫu thuật tạo hình. Nhà xuất bản y học 2. PGS. TS. Phan Dẫn(1998). Phẫu thuật tạo hình mi mắt. Nhà xuất bản y học. 3. A. Okumus, A. Bilgin-Karabulut H. Aydın (2003). Axial pattern upper eyelid myocutaneous flap for medial canthal reconstruction. Eur J Plast Surg. 4. Thorne CH, Chung KC (2014). Flaps in Eyelid Reconstruction. Springer India. 5. L.Tirone, F. Schonauer,G. Sposato, G. Molea (2009). Reconstruction of lower eyelid and periorbital district: an orbicularis oculi myocutaneous flap. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery.