PROJEKTO ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖS GERINIMAS REGLAMENTUOJANT RIZIKINGIAUSIUS PACIENTŲ SAUGAI DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO PROTOKOLUS TARPINĖ ATASKAITA NR. 3 CELIAKIJOS DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS Perkančioji organizacija: Paslaugų teikėjas: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija UAB EVS Group Vilnius, 2014 m.
TURINYS 1. Autoriai... 4 2. Apibrėžimas ir klinikinė problematika:... 4 2.1. Apibrėžimas... 4 2.2. Ligos (procedūros) kodas... 4 2.3. Epidemiologija... 5 2.4. Etiologija... 5 2.5. Rizikos faktoriai (rizikos grupių pacientai) ir jų identifikavimas (nustatymas)... 5 2.6. Socialinė ir ekonominė problematika... 5 2.7. Klasifikacija... 5 3. Santrauka... 6 3.1. Algoritmai (schemos)... 6 3.2. Pilnas rekomendacijų sąrašas... 8 3.3. Kontrolinis lapas... 8 4. Diagnostika... 8 4.1. Pagrindinės rekomendacijos diagnostikos metodams... 8 4.2. Anamnezės duomenys ir rizikos veiksnių įvertinimas... 8 4.3. Klinikinė diagnostika (simptomatika)... 9 4.4. Trumpi naudojamų tyrimo metodų (instrumentinių, laboratorinių ir pan.) ir jų suteikiamos informacijos aprašymai... 10 4.4.1. Tyrimų specifiškumas ir tyrimų jautrumas... 13 4.5. Tyrimo metodų atlikimo eiliškumas (etapiškumas)... 13 4.6. Tyrimai, kurių diagnostinė vertė abejotina ir kurių atlikti nerekomenduojama... 13 4.7. Ikistacionariniai tyrimai. Rekomenduojami (baziniai) tyrimai; papildomi tyrimai... 13 4.8. Stacionariniai tyrimai. Rekomenduojami tyrimai, papildomi tyrimai... 13 4.9. Diferencinė diagnostika... 13 4.10. Diagnostikos algoritmas (schema)... 13 5. Gydymas... 13 5.1. Pagrindinės rekomendacijos gydymo metodams... 14 5.2. Trumpi naudojamų gydymo metodų (medikamentinis gydymas, invazinis / intervencinis gydymas, chemoterapija, radioterapija ir kt.) aprašymai... 14 5.2.1. Naudojamų gydymo metodų poveikio, rizikos aprašymai. Kriterijai, kada ir kokį gydymo metodą taikyti pirmiausiai... 14 5.3. Gydymo etapiškumas... 14 5.3.1. Indikacijos ir kontraindikacijos gydymo metodų taikymui... 14 5.4. Bazinis gydymas... 15 5.4.1. Ikistacionarinis gydymas... 15 5.4.2. Bazinis stacionarinis gydymas... 15 5.5. Specializuotas gydymas... 15 5.6. Komplikacijos (dažniausios, dažnos, retos, labai retos), jų profilaktika, diagnostika ir gydymas... 15 5.7. Gretutinių susirgimų gydymas... 15 5.8. Specialistai (profesinė kvalifikacija), kurie privalo dalyvauti teikiant paslaugas(specialistų komandos sudėtis)... 16 5.9. Gydymo efektyvumo vertinimo kriterijai... 16 5.10. Gydymo algoritmas (schema)... 16 5.11. Tolimesnis paciento gydymas ir sekimas... 16 6. Profilaktika... 16 6.1. Pirminė profilaktika... 16 6.1.1. Ankstyvoji profilaktika... 16 6.2. Antrinė profilaktika... 16 6.3. Tretinė profilaktika... 16 7. Medicininė reabilitacija... 17 2
7.1. Pagrindinės rekomendacijos gydymo metodams... 17 7.2. Indikacijos medicininei reabilitacijai... 17 8. Prognozė... 17 9. Informacija visuomenei (pacientui)... 17 9.1. Kiekvienam piliečiui suprantamas protokole pristatomos ligos būklės, gydymo aprašymas... 17 9.2. Informacinė medžiaga pacientui... 17 10. Paciento pasirašytino sutikimo forma aprašas... 19 10.1. Paciento pasirašytino sutikimo formos kiekvienam diagnostikos ir gydymo etapui... 20 11. Literatūros sąrašas... 20 12. Protokolo (metodikos) įdiegimo aprašas... 21 13. Protokolo (metodikos) auditavimo aprašas... 21 3
1. AUTORIAI Protokolo autoriai: Vardas ir pavardė: Vaidotas Urbonas Mokslinis laipsnis: Biomedicinos mokslų daktaras Afiliacija: Vilniaus universiteto vaikų ligų klinikos docentas Atlikta funkcija rengiant protokolą: parašė protokolą. Rūta Kučinskienė Mokslinis laipsnis: Biomedicinos mokslų daktarė Afiliacija: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto docentė Atlikta funkcija rengiant protokolą: recenzavo protokolą. Kristina Mociškienė Afiliacija: Vaikų gastroenterologijos skyriaus gydytoja. Vaikų ligoninė Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialas Atlikta funkcija rengiant protokolą: recenzavo protokolą. Kontaktinis darbo grupės asmuo Vaidotas Urbonas Elektroninis paštas: vaidotas.urbonas@vuvl.lt Telefono numeris: +370 60056127 2. APIBRĖŽIMAS IR KLINIKINĖ PROBLEMATIKA: 2.1. APIBRĖŽIMAS Celiakija, tai imuninės (autoimuninės) kilmės sisteminė liga, išsivystanti genetinį polinkį turintiems asmenims. Ją sukelia gliadino ir į jį panašių prolaminų turintys grūdai: kviečiai, rugiai, miežiai. Celiakijai būdingi įvairūs klinikiniai simptomai, specifiniai antikūnai [audinių transgliutaminazės 2 (atg2), endomiziumo (EmA), deamiduoto gliadino peptido (DGP)], HLA- DQ2 ar HLA-DQ8 haplotipai, enteropatija (plonosios žarnos glevinės pažeidimas). Prisilaikant begliutenės dietos pasiekiama klinikinė ir morfologinė remisija. Santrumpos ir paaiškinimai atg2 IgA - audinių transgliutaminazės 2 antikūnai imunoglobulino A klasės atg2 IgG - audinių transgliutaminazės 2 antikūnai imunoglobulino G klasės DAPKT - dvigubai aklas placebo kontroliuojamas tyrimas DGP IgA - deamiduoto gliadino peptido antikūnai imunoglobulino A klasės DGP IgG - deamiduoto gliadino peptido antikūnai imunoglobulino G klasės EmA IgA - endomiziumo antikūnai imunoglobulino A klasės EmA IgG - endomiziumo antikūnai imunoglobulino G klasės ESPGHAN Europos vaikų gastroenterologų ir mitybos draugija FEGDS - fibroezofagogastroduodenoskopija HLA ( angl. human leukocyte antigen) žmogaus leukocitų antigenai IEL - intraepiteliniai limfocitai VVO - viršutiniai virškinimo organai (stemplė, skrandis, dvylikapirštė žarna) 2.2. LIGOS (procedūros) KODAS TLK -10-AM: K90.0. 4
2.3. Epidemiologija Tai viena dažniausių gastroenterologinių ligų. Europoje šios ligos paplitimas 0,5% -1%. Lietuvoje 0,2%. Kitose pasaulio šalyse sergamumas panašus, tik Japonijoje, Kinijoje srgamumas žymiai mažesnis. 2.4. ETIOLOGIJA Susirgimą sukelia net ir labai mažas baltymo (20mg baltymo 1kg produkto) kiekis, esantis šiuose grūduose: kviečiuose, rugiuose, miežiuose. Kviečių miltus galima išskaidyti į vandenyje tirpų krakmolą (74 proc.) ir baltymą gliuteną (12 proc.). Pastarąjį sudaro alkoholyje netirpūs gliuteninai, albuminai, globulinai ir alkoholyje tirpus baltymas gliadinas. Celiakiją sukelia gliadinas ir gliuteninai dar vadinami prolaminais, nes jų sudėtyje yra daug gliutamino (32 56 proc.) ir prolino (15 30 proc.) aminorūgščių. Svarbiausi iš jų - gliadinas ir į jį panašūs baltymai, kurių randama rugiuose (sekalinas) ir miežiuose (hordeinas). Kitos grūdų kultūros avižos, grikiai, kukurūzai, soros, ryžiai celiakijos nesukelia. 2.5. RIZIKOS FAKTORIAI (RIZIKOS GRUPIŲ PACIENTAI) IR JŲ IDENTIFIKAVIMAS (NUSTATYMAS) Padidėjusią riziką susirgti celiakija turi: Sergantys autoimuninėmis ligomis: I tipo cukriniu diabetu (celiakija serga 3-12% sergančių cukriniu diabetu); autoimuniniu tiroiditu (>7%); autoimuniniu hepatitu (~13%). Sergantys Dauno sindromu (5-12%). Sergantys Turner sindromu (2-5%). Sergantys Williamso sindromu (>9%). Sergantys selektyviu imunoglobulino A (IgA) deficitu (2-8%). Turintys celiakija sergančių pirmos eilės giminaičių (10-20%). 2.6. SOCIALINĖ IR EKONOMINĖ PROBLEMATIKA 2.7. KLASIFIKACIJA Celiakijos formos: 1. Klasikinė su virškinimo trakto (pvz. diarėja) ir ne virškinimo trakto simptomais (pvz. anemija). 2. Mažasimptomė randami būdingi pažeidimai dvylikapirštės žarnos bioptatuose, specifiniai celiakijos antikūnai, HLA DQ2 ar DQ8, tačiau nėra celiakijai būdingų klinikinių simptomų. 3. Latentinė celiakija ligonis turi celiakijai būdingą HLA be enteropatijos, tačiau anksčiau kažkuriuo gyvenimo laikotarpiu turėjo nuo gliuteno priklausomą enteropatiją. Ligonis gali turėti/neturėti simptomų ar specifinių antikūnų. 4. Potenciali celiakija ligonis turi celiakijai būdingą HLA ir specifinius antikūnus, tačiau plonosios žarnos biopsija normali. Ligonis gali turėti/neturėti simptomų ir jam ateityje gali arba ne išsivystyti enteropatija. Latentinė ir potenciali formos rodo ne pačią ligą, bet tikimybę ja susirgti. Rašant celiakijos diagnozę, formos nenurodomos. 5
3. SANTRAUKA 3.1. ALGORITMAI (SCHEMOS) 1 algoritmas. Celiakijos diagnostikos algoritmas turintiems jai būdingus simptomus. Vaikas turintis būdingus celiakijos simptomus atg2 IgA ir bendras IgA atg2 teig. atg2 neig. Nėra Celiakijos Nukreipimas vaikų gastroenterologui Su šeima aptariamos dvi diagnostikos galimybės. Apsvarstyti tolesni diagnostinį ištyrimą, jei: IgA deficitas, amžius: < 2m., mažai valgė gliuteno, gydytas vaistais, sunkūs simptomai, susijusios ligos. atg2 > 10 x normos atg2 < 10 x normos EmA ir HLA DQ8/DQ2 Neprieinamas FEGDS ir biopsijos EmA teig. HLA teig. EmA teig. HLA neig. EmA neig. HLA neig. EmA neig. HLA teig. Marsh 0-1 Marsh 2-3 Celiakija+ Begliutenė dieta, sekimas Apsvarstyti klaid. neig. HLA tyrimą. Atlikti biopsijas. Apsvarstyti klaid. teig. atg2 Neaiškus atvejis: Apsvarstyti: klaid. teig. serologiją, klaid. neig. biopsijos rez. Ar potencialę celiakiją. Išplėstinis HLA/serologijos/biops ijų vertinimas Celiakija+ Begliutenė dieta, sekimas 6
2 algoritmas. Diagnostikos algoritmas vaikams, neturintiems celiakijos simptomų, bet turintiems riziką ja susirgti. Vaikas neturintis celiakijos simptomų, bet turintis riziką susirgti HLA DQ8/DQ2 (+/- atg) HLA teig. DQ2 ir/ar DQ8 HLA neig. DQ2/DQ8 Nėra celiakijos ir rizikos susirgti atg2 ir bendras IgA Apsvarstyti pakartotiną ištyrimą vėliau ar atsiradus simptomams teig. atg2 > 3 x norma teig. atg2 < 3 x norma atg2 neigiama Nėra celiakijos FEGDS ir biopsijos: iš stormens ir keturios iš nusileidžiančiosios dalies EmA + EmA EmA - Apsvarstyti klaid. neig. rez.: ar nėra IgA deficito, ar pakankamai valgo gliuteno, ar vartoja vaistus. Marsh 2-3 Marsh 0-1 Celia kija + Begliutenė dieta, sekimas Neaiškus atvejis: Tolesnis tyrimas laikantis normalios dietos. Apsvarstyti: klaid. teig. serologiją, klaid. neig. biopsiją ar potencialią celiakiją. Apsvarstyti: tranzitorinis/klaid. teig. atg2. Tolesnis serologinis tyrimas laikantis normalios dietos. 7
3.2. PILNAS REKOMENDACIJŲ SĄRAŠAS 3.3. KONTROLINIS LAPAS Diagnostikos ir gydymo veiksmai Atlikimas Laikas, per Pastabos (pažymėti) kurį atlikta Paciento kreipimasis į ASPĮ Pirmą kartą, pakartotinai Anamnezės surinkimas. Rizikos veiksniai. Paveldimumas. Gliuteno turinčių produktų vartojimas (nuo kokio amžiaus, kiekis, ar dabar vartoja). Fizinis ištyrimas. Svoris, ūgis dinamikoje. Lytinio brendimo įvertinimas. Diagnozės nustatymas. Kuo remiantis Laboratoriniai tyrimai: bendras kraujo tyrimas, bendras IgA, atg2 IgA, jei reikia, kt.specifiniai celiakijos antikūnai. Genetinis ištyrimas: HLA. Dvylikapirštės žarnos endoskopija su biopsijomis. diagnozuojama. Pageidautina nurodyti, koks tirtas kraujas: kapiliarinis, veninis. DQ2/DQ8 haplotipų nustatymas. Paimti bioptatus: iš 12-ž. stormens (1), vidurinės ir/ar apatinės dalies (2-3). Histologinis 12-ž. bioptatų ištyrimas. Histologinis ištyrimas su celiakijai būdingų požymių aprašymu. Kiti instrumentiniai diagnostiniai metodai. Gydymas. Dietoterapija. Hospitalizacija*. * atliekama, kai yra indikacijų, dažniausiai antrinio/tretinio lygio gydymo įstaigose Atliekami individualiai, pagal reikalą. 4. DIAGNOSTIKA 4.1. PAGRINDINĖS REKOMENDACIJOS DIAGNOSTIKOS METODAMS Celiakijos diagnostikai naudojami įvairūs tyrimai, iš kurių svarbiausias dvylikapirštės žarnos bioptatų histologinis ištyrimas (I, A). 4.2. ANAMNEZĖS DUOMENYS IR RIZIKOS VEIKSNIŲ ĮVERTINIMAS Renkant ligos anamnezę turime išsiaiškinti, ar yra rizikos veiksnių (žr. 2.5). Svarbu nustatyti, ar tiriamasis valgo gliuteno turinčius produktus. Jei ne - celiakijos nustatyti neįmanoma. 8
4.3. KLINIKINĖ DIAGNOSTIKA (SIMPTOMATIKA) Celiakija neturi specifinių simptomų, todėl remiantis simptomais negalima diagnozuoti šios ligos (I, A). Klasikiniais atvejais celiakijai būdingi simptomai atsiranda per pirmus mėnesius pradėjus valgyti gliuteno turintį maistą. Tačiau celiakija pirmąkart gyvenime galima susirgti ir vyresniems nei 90m. amžiaus. Sergant klasikine celiakija, būna virškinimo organų (viduriavimas ir kt.) ir ne virškinimo organų simptomai [anemija, neuropatija, žemaūgiškumu, osteopenija ar osteoporoze, herpetiforminiu Diuringo dermatitu, dantų emalio pažeidimu, hepatitu (padidėję serumo ALAT, ASAT kiekiai), artritu ir kt. Klinikiniai simptomai labai įvairuoja tarp atskirų ligonių (1 lentelė). 1 lentelė. Sergančiųjų celiakija klinikiniai simptomai. Klinikinis simptomas Dažnumas celiakija sergančiųjų Tiriamųjų grupė tarpe (%) Geležies stokos anemija 3-16 Suaugę ir vaikai Kita arba nepatikslinta anemija 3-23 Suaugę ir vaikai Svorio netekimas ar prastas 6-60 Vaikai ir suaugę augimas Pilvo skausmas 8-12 11-90 Suaugę ir vaikai Vaikai Viduriavimas 13-51 12-75 Suaugę ir vaikai Vaikai Anoreksija 8 26-35 Suaugę ir vaikai Vaikai Brendimo atsilikimas 48-89 Vaikai Pilvo pūtimas/tempimas 10 20-39 Suaugę ir vaikai Vaikai Žemas ūgis/augimo sulėtėjimas 19 20-31 Suaugę ir vaikai Vaikai Irzlumas 10-14 Vaikai Vėmimas 26-33 Vaikai Vėjavimas 5 Suaugę ir vaikai Kepenų fermentų padidėjimas 5 Suaugę ir vaikai Lėtinis nuovargis 7 Suaugę ir vaikai Vidurių užkietėjimas 4-12 Vaikai Nereguliarus tuštinimasis 4-12 Vaikai Viduriavimas, kuris dažniausiai prasideda nepastebimai, yra pagrindinis simptomas tiek nustatant diagnozę, tiek retrospektyviai vertinant ligos eigą. Celiakijos atveju viduriavimas nėra tikslus terminas, tikslesnis būtų polifekalija, nes vaikas tuštinasi nedažnai (1 3 k/p), bet labai gausiai. Nepakankamas vaiko augimas, ypač svorio, dažnas celiakijos požymis. Svarbu nustatyti, nuo kokio amžiaus svorio augimas pradėjo atsilikti, nes celiakijai būdingas normalus augimas, kol nepradedama duoti produktų, kuriuose yra gliuteno. Celiakijai būdinga lengvo ar vidutinio laipsnio geležies stokos mažakraujystė, laikinas laktozės tolerancijos sutrikimas (laikantis dietos be gliuteno, išnyksta). Klasikinė ligos forma dažniausiai pasitaiko vaikams iki 2 4 metų. Kuo vaikas vyresnis, tuo ligos simptomai silpnesni. Mažasimptomės celiakijos simptomai mažai išreikšti ar jų gali ir nebūti, tačiau nustatomi celiakijai specifiniai antikūnai ir plonosios žarnos pažeidimas. 9
4.4. TRUMPI NAUDOJAMŲ TYRIMO METODŲ (INSTRUMENTINIŲ, LABORATORINIŲ IR PAN.) IR JŲ SUTEIKIAMOS INFORMACIJOS APRAŠYMAI Endoskopija su histologiniu dvylikapirštės žarnos gleivinės ištyrimu Dvylikapirštės žarnos gleivinės biopsijos, paimtos FEGDS metu, - svarbiausias celiakijos diagnostinis metodas (I, A). Histologiniai celiakijos požymiai nėra specifiniai (IIa, B). Viršutinės endoskopijos metu turi būti paimtos biopsijos iš dvylikapirštės žarnos stormens (ne mažiau 1) ir iš antros ar trečios dvylikapirštės žarnos dalies (ne mažiau 4). Daugybinės biopsijos reikalingos, nes galimas židininis pažeidimas. Histologiniame ištyrime turi būti aprašyta: bioptato orientacija (gera, bloga), gaurelių įvertinimas (normalūs ar subatrofiški/ atrofiški, nurodant laipsnį), kriptos (normalios ar pagilėjusios), gaurelio/kriptos santykis (normalus 3:1), intraepitelinių limfocitų skaičius (normoje iki 25 skaičiuojant šimtui enterocitų). Celiakijos specifinių histologinių požymių nėra. Plonojo žarnyno pažeidimo diagnostika remiasi Marsh-Oberhuber klasifikacija: 2-4 tipai celiakija, esant 1 tipui derinama su simptomais, specifinių antikūnų ir HLA DQ2 ar DQ8 radimu. Pagal kitą - Corazza ir Villanacci klasifikaciją celiakija nustatoma, jei yra B1 ar B2 tipas. Beje šioje klasifikacijoje IEL norma iki 25 intraepitelinių limfocitų 100 enterocitų. 2 lentelė. Marsh-Oberhuber klasifikacija ir palyginimas su Corazza ir Villanacci klasifikacija. Marsh tipas IEL / 100 enterocitų jejunum IEL / 100 enterocitų - duodenum Kriptų hiperplazija (gaurelių/kriptų santykis) Gaureliai 0 <40 <30 Nėra Normalūs A 1 >40 >30 Nėra Normalūs 2 >40 >30 Padidėjusi Normalūs 3a >40 >30 Padidėjusi (<3:1 ar 2:1)) Nedidelė atrofija B1 3b >40 >30 Padidėjusi (1:1) Ryški atrofija 3c >40 >30 Ryškiai padidėjusi Visiška atrofija B2 4 ~40 ~30 Keletas kriptų Visiška atrofija Nėra Corazza ir Villanaccin klasifikacija 0 Tipas: normali gleivinė. 1 tipas: infiltracinis. Ne celiakija. Gali būti matomas: ligoniams prisilaikantiems negriežtos begliutenės dietos; ligoniams sergantiems herpetiforminiu dermatitu; celiakija sergančiųjų šeimos nariams, kai kurių infekcijų metu. 2 tipas: infiltracinis hiperplastinis -labai retas. Kartais matomas sergant herpetiforminiu dermatitu. 3 tipas: destrukcinis. Tipiškas sergant celiakija. 4 tipas: hipoplastinis tipas - labai retas. Visiška gaurelių atrofija ir pavienės kriptos ir beveik normalus IEL kiekis. Histologinis ištyrimas gali būti neatliekamas, jei ligonis turi celiakijai būdingus simptomus (1 grupė), be to, jam nustatytas didelis atg2 IgA kiekis (10 kartų virš viršutinės normos ribos) bei rasti EmA IgA ir HLA-DQ2 ir / arba HLA-DQ8 heterodimerai. 1 grupė. Vaikai ir paaugliai, turintys tokiu simptomus: lėtinį ir protarpinį viduriavimą, sutrikusį vystymąsi, svorio netekimą ar nepakankamą augimą, ūgio augimo sulėtėjimą, pavėluotą brendimą, amenorėją, geležies stokos anemiją, pykinimą ar vėmimą, lėtinį pilvo skausmą, spazmus, obstipaciją, lėtinį nuovargį, pasikartojantį aftinį stomatitą, į Diuringo pūslelinį dermatitą panašius bėrimus, kaulų lūžius nesusijusius su trauma / osteopenija / osteoporoze, nenormalius kepenų biocheminius tyrimus. Jei prieš begliutenės dietos įvedimą histologinis ištyrimas nebuvo atliktas, galutinei diagnozei nustatyti svarbu, kad sergančiajam prisilaikant begliuteninės dietos ryškiai sumažėtų simptomai 10
(greitai mėnesio laikotapyje) ir normalizuotusi specifiniai antikūnai (1 m. laikotarpyje, nors kai kada ir ilgiau nei 2m.). Jei atg2 antikūnai teigiami, bet jų kiekis mažas, o EmA tyrimas neigiamas, tuomet celiakijos diagnozė mažiau tikėtina. Šiuo atveju siekiant patvirtinti celiakijos diagnozę, turėtų būti atliekamos plonojo žarnyno biopsijos. Plonojo žarnyno biopsijas rekomenduojama atlikti seronegatyviems pacientams, kai yra didelis klinikinis celiakijos įtarimas. Kai histologiškai aptinkami celiakijai būdingi pažeidimai, turėtų būti atliktas HLA-DQ ištyrimas, tačiau reikėtų apsvarstyti kitos (ne celiakijos) enteropatijos galimybę. Tokiems pacientams celiakijos diagnozės patvirtinimui reikia atlikti pakartotinas biopsijas. Neradus atg2/ema, celiakijos diagnozė mažai tikėtina. Jei pažeidimai nedideli (pvz., Marsh 1), reikėtų ieškoti papildomų įrodymų (išplėstinė serologija, HLA, IgA atg2 depozitai žarnyno gleivinėje, padidėjęs gama/delta intraepitelinių limfocitų kiekis), prieš nustatant celiakijos diagnozę. Kai dvylikapirštės žarnos biopsijose, atliktose diagnostinio ištyrimo metu arba atsitiktinai, histologinis vaizdas rodo nuo Marsh 1 iki Marsh 3 pažeidimus, turėtų būti atliktas antikūnų nustatymas (atg2 ir DGP, jaunesniems nei 2 metų amžiaus vaikams) ir atliktas HLA tipavimas. Esant neigiamiems specifiniams antikūnams ir neradus HLA DQ2 ar DQ8, turėtų būti ieškoma kitų enteropatijos priežasčių (pvz., maisto alergija, autoimuninė enteropatija). Pacientams, atitinkantiems diagnostinius kriterijus, kuriems taikoma begliutenė dieta, pakartotina biopsija nereikalinga. Jei pacientams, turintiems simptomų, taikant begliutenę dietą nėra klinikinio atsako, tuomet po kruopštaus begliuteninės dietos įvertinimo, rekomenduotinas tolesnis ištyrimas. Šių tyrimų metu gali būti numatytos papildomos biopsijos. Celiakijai specifinių antikūnų nustatymas Celiakijai būdingi antikūnai (atg2, EmA, DGP) tiriami veniniame ar kapiliariniame kraujyje (serume). Jie būna IgA ir IgG klasės. Jei nustatinėjame tik IgA klasės antikūnus, tuomet būtina ištirti ir bendrą IgA kiekį, nes nuo 2 iki 10 proc. sergančiųjų celiakija nustatoma ir bendro IgA stoka. Nustačius šio imunoglobulino stoką, negalima vertinti specifinių IgA klasės antikūnų (atg2, EmA, DGP) tyrimus. Tyrimų rezultatus gali įtakoti ir begliutenė dieta, imunosupresantai, ligonių amžius. Celiakijos negalima diagnozuoti remiantis vien tik antikūnų tyrimais (IIa, A). atg2 ir DGA antikūnų testo rezultatai turėtų būti pateikti skaitmenimis, nurodant konkrečias Ig klases (IgA ar IgG), gamintoją, konkretaus rinkinio ribines vertes ir, jei įmanoma, padidėjusio antikūnų rodiklio lygmenį. Šių antikūnų testai nurodo gautą rezultatą - teigiamas ar neigiamas - mažiau tikslūs nei nurodantys kiekybines reikšmes. EmA rezultatų ataskaitoje turėtų būti nurodyta Ig klasė (IgA ar IgG), rezultato paaiškinimas (teigiamas ar neigiamas), pageidautina nurodyti praskiedimo ribines vertes ir audinio substrato specifikaciją (žmogaus ar gyvūno). Taip pat būtų naudinga nurodyti aukščiausią praskiedimą, kuriam esant rezultatas vis dar būtų teigiamas. Jei sveikatos priežiūros specialistas atlieka greitą antikūnų nustatymo tyrimą (angl. rapid ar point-of-care, pvz. Biocard celiac test), turėtų būti registruojamas testo tipas, tiriamųjų antikūnų klasė ir būtinai ištiriamas bendras IgA dėl IgA deficito. Greiti celiakijos antikūnų nustatymo testų rinkiniai gali būti naudojami pradiniam ištyrimui. Jais galime nustatyti atg2 IgA ir DGP IgA antikūnus. Greitųjų testų tikslumas šiek tiek mažesnis nei laboratorinių tyrimų. Pradiniam pacientų su simptomais ištyrimui rekomenduojamas kiekybinis IgA klasės atg2 ar EmA ir būtinai bendro IgA koncentracijos kraujo serume nustatymas. Jei nustatyta IgA stoka, papildomai rekomenduojama atlikti ne mažiau kaip vieną celiakijai būdingą IgG klasės antikūnų nustatymą (atg2 IgG, DGA IgG ar EmA IgG). Dėl nepakankamo tikslumo neturėtų būti naudojami gliadino antikūnų (IgA ar IgG) tyrimai. 11
Vaikams, kuriems celiakijai specifiniai antikūnai (atg2 ar EmA) neigiami, tačiau klinikiniai simptomai kelia stiprų celiakijos įtarimą, ypač jei jie yra jaunesni nei 2 metų, papildomai gali būti atliekami tyrimai, matuojantys IgA ir/arba IgG deamiduoto gliadino peptido antikūnus. Norint nustatyti atg2 ar DGA antikūnų kiekio sumažėjimą po begliutenės dietos, matavimai turėtų būti atliekami tuo pačiu kaip ir prieš gydymą tyrimo metodu. Vertinant antikūnų tyrimo rezultatus, turėtų būti atsižvelgta į bendrą serumo IgA lygį, paciento amžių, gliuteno suvartojimą. Jei gliuteno ekspozicija buvo trump, arba gliuteno vartojimas buvo nutrauktas ilgesniam laikui (keletui savaičių ar metų), neigiamas rezultatas yra nepatikimas (klaidingai-neigiamas). IgA klasės antikūnų rezultatai yra tikslenis nei IgG klasės. Celiakijos diagnozė mažai tikėtina, jei ligoniams, turintiems celiakijai būdingus simptomus bei normalų bendrą IgA nerandami IgA klasės celiakijos antikūnai. Tolesnis ištyrimas dėl celiakijos nerekomenduojamas, nebent yra tam tikros medicininės indikacijos (vaikas < 2 m. amžiaus, ribotas gliuteno vartojimas, sunkūs simptomai, šeiminė predispozicija arba kitos predisponuojančios ligos, imunosupresantų vartojimas). Odos imunofluorescentinais tyrimais įrodyta, kad Diuringo pūslelinis dermatitas gali būti laikomas jautrumo gliutenui patvirtinimu. Jei normalų bendrą IgA kiekį turintims asmenims visi IgA klasės celiakijos antikūnai yra neigiami, tačiau teigiami IgG klasės atg2 ar EmA ar DGA antikūnai, ligonis dėl celiakijos turėtų būti tiriamas toliau. Prisilaikant begliutenės dietos atg2 antikūnai palaipsniui išnyksta per daugiau nei 2 metus. Genetinis ištyrimas Ištyrus ir neradus DQ2 ar DQ8 haplotipo celiakijos diagnozė negalima (I, A). Rekomenduojama ištirti HLA-DQ2 ir HLA-DQ8 pacientams su nepatikslinta celiakijos diagnoze, pvz., pacientams su neigiamais celiakijai specifiniais antikūnais ir nedideliu ląstelių pagausėjimu plonojo žarnyno bioptatuose. Esant galimybei celiakijos rizikos grupės vaikams, ligos diagnostiką pradėti nuo genetinio ištyrimo (2 gr.). Neradus HLA-DQ2 ar DQ8, toliau tirti dėl celiakijos nereikia. 2 gr. Celiakijos rizikos grupės vaikai: Turintys celiakija sergančių pirmos eilės giminaičių, sergantys su celiakija susijusiomis autoimuninėmis ir ne autoimuninėmis ligomis: I tipo cukriniu diabetu (celiakija serga 3-12% sergančių cukriniu diabetu), Dauno sindromu (5-12%), autoimuninių tiroiditu (<7%), Turner sindromu (2-5%), Williamso sindromu (<9%), selektyviu imunoglobulino A (IgA) deficitu (2-8%), autoimuniniu hepatitu (~13%), juveniliniu idiopatiniu artritu (1,5-2,5%). Genetinis tyrimas atliekamas vaikams, kuriems nustatyti būdingi celiakijos simptomai bei 10 ir daugiau kartų padidėję specifiniai atg2 IgA antikūnai. Tuo atveju radus DQ2 ar DQ8 haplotipą bei papildomai nustačius teigiamus EmA galima diagnozuoti celiakiją ir neatlikus plonosios žarnos biopsijos. Provokacija gliutenu Ji nereikalinga, išskyrus neįprastus atvejus, kuomet kyla abejonių dėl pirminės diagnozės: pacientams, neturėjusiems specifinių antikūnų, prieš begliutenės dietos įvedimą. Jei indikuotinas gliuteno mėginys, tuomet jis neturėtų būti atliekamas jaunesniems nei 5-6 metų amžiaus vaikams ar brendimo metu. Gliuteno paros dozė mėginio metu turėtų būti maždaug 15 g /parai. Mėginio metu turi būti tiriami IgA atg2 antikūnai (IgG, esant IgA trūkumui). Jei celiakijos serologija tampa teigiama ir stebimas klinikinis ir/ar histologinis atkrytis, pacientui patvirtinama celiakijos diagnozė. Nesant teigiamų antikūnų/klinikinių simptomų, mėginys turėtų būti pabaigtas po 2 metų atlikus 12- žarnos biopsijas, tačiau būtina žinoti, kad retais atvejais recidyvas gali atsirasti po ilgesnio nei 2 metai laikotarpio. Atsakas į begliutenę dietą 12
Prisilaikant griežtos begliutenės dietos turi būti greita (per mėnesį ar kelis) klinikinė remisija (pvz., priaugo svorio, išnyko virškinimo simptomai). Jei jos nėra, apsvarstoma, ar ligonis sąmoningai, ar pats to nežinodamas valgė gliuteno turintį maistą ir ar tikrai nustatyta teisinga diagnozė. 4.4.1. TYRIMŲ SPECIFIŠKUMAS IR TYRIMŲ JAUTRUMAS 4.5. TYRIMO METODŲ ATLIKIMO EILIŠKUMAS (ETAPIŠKUMAS) Jei yra klinikiniai celiakijos simptomai, skiriame: 1. atg2 IgA ir bendrą IgA nustatymą kraujo serume. 2. Dvylikapirštės žarnos endoskopinį tyrimą su bioptatų histologiniu ištyrimu. 3. Esant neaiškiai diagnozei nustatome, ar yra HLA DQ2 ar DQ8 haplotipas. 4. Kiti tyrimai skiriami pagal poreikį, individualiai. 4.6. TYRIMAI, KURIŲ DIAGNOSTINĖ VERTĖ ABEJOTINA IR KURIŲ ATLIKTI NEREKOMENDUOJAMA Nerekomenduojama atlikti gliadino antikūnų nustatymą kraujo serume, seilėse, šlapime dėl mažo tyrimo tikslumo (specifiškumo ir jautrumo) (IIA, B). 4.7. IKISTACIONARINIAI TYRIMAI. REKOMENDUOJAMI (BAZINIAI) TYRIMAI; PAPILDOMI TYRIMAI 4.8. STACIONARINIAI TYRIMAI. REKOMENDUOJAMI TYRIMAI, PAPILDOMI TYRIMAI 4.9. DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA Celiakiją diferencijuojame su maisto alergija (pieno, sojos, kviečių ir kt. baltymų), hiperjautrumu gliutenui, Krono liga, gastroenteritu ir postenteritiniu sindromu, liamblioze, autoimunine enteropatija, įgyta hipogamaglobulinemija, baltymų, energijos nepakankamumu. 4.10. DIAGNOSTIKOS ALGORITMAS (SCHEMA) Ištyrimo algoritmai (aprašyti 3.1.): 1 algoritmas. Celiakijos diagnostikos algoritmas turintiems jai būdingus simptomus. 2 algoritmas. Diagnostikos algoritmas, vaikams neturintiems celiakijos simptomų, bet turintiems riziką ja susirgti. 5. GYDYMAS 13
5.1. PAGRINDINĖS REKOMENDACIJOS GYDYMO METODAMS Gydymo rekomendacijos: Celiakija labai efektyviai gydoma dieta (įrodymų lygis I, A). Medikamentinio gydymo nereikia (I, A). 5.2. TRUMPI NAUDOJAMŲ GYDYMO METODŲ (MEDIKAMENTINIS GYDYMAS, INVAZINIS / INTERVENCINIS GYDYMAS, CHEMOTERAPIJA, RADIOTERAPIJA IR KT.) APRAŠYMAI Celiakija neišgydoma liga, todėl ligonis visą gyvenimą turi laikytis griežtos (2mg/100g produkto - blogai) dietos be gliuteno (glitimo), t. y. nevalgyti ar negerti (alus, gira, viskis, degtinė) gėrimų, pagamintų iš kviečių, rugių ir miežių. Taip pat negalima valgyti išvestinių rūšių iš anksčiau minėtų kultūrų, pvz., kvietrugių, speltos. Duonos riekutėje yra 2 3 g gliuteno (gliutenas sudaro 10 proc. duonos svorio). Mažiausias kiekis, kuris sukėlė plonosios žarnos gleivinės atrofiją, buvo 0,1 g/p., t. y. 1/48 duonos riekutės. Ligoniai gali valgyti šias grūdines kultūras: avižas, grikius, kukurūzus, ryžius, soras ir kai kurias kitas Lietuvoje rečiau sutinkamas, pvz., bolivinę balandą (lot. Chenopodium quinoa). Tėvams būtina labai detaliai paaiškinti, koks yra gliuteno sukeliamas žarnyno pakenkimas. Ypač svarbu pacientams žinoti, kuriuose maisto produktuose ir patiekaluose gali būti įdėta gliuteno, todėl būtina skaityti, kas parašyta etiketėse, nes Europos Sąjungoje privaloma parašyti maisto produkto etiketėje, jei jame yra įdėta gliuteno (glitimo). Pradėjus taikyti dietą, daugumos ligonių būklė pagerėja per kelias savaites: pradeda geriau augti svoris, pasitaiso apetitas, bendra savijauta. Histologiniai pokyčiai atsistato vėliau nei klinikiniai simptomai - tam prireikia kelių mėnesių, o specifiniai antikūnai išnyksta per 1-2 metus. Lietuvoje vaikams (iki 18m.), sergantiems celiakija kompensuojami (C sąrašas) begliuteniai miltai. Jie dažniausiai gaminami iš kukurūzų: Mix C (pyragams) ar ryžių: Mix B (duonai kepti) ir Mix it (įvairiems kepiniams) negliuteniniai miltai. Specialiosios paskirties maisto produktai negliuteniniai miltai 2.1. Sergantiems celiakija išrašoma: 2.1.1. vaikams iki 1 metų amžiaus iš viso 10 kg per metus; 2.1.2. vaikams 1 2 metų 24 kg per metus; 2.1.3. vaikams 3 10 metų 36 kg per metus; 2.1.4. vaikams 10 18 metų 42 kg per metus. Labai svarbu, kad sergantieji celiakija dalyvautų celiakijos draugijos veikloje, tuomet jie efektyviau prisilaiko dietos, pagerėja jų gyvenimo kokybė. Lietuvoje veikia celiakija sergančių ligonių draugija (Nacionalinė celiakijos ir maisto netoleravimo draugija; www.celiakija.lt), o Europoje - Europos celiakijos draugijų asociacija (AOECS; www.aoecs.org). 5.2.1. NAUDOJAMŲ GYDYMO METODŲ POVEIKIO, RIZIKOS APRAŠYMAI. KRITERIJAI, KADA IR KOKĮ GYDYMO METODĄ TAIKYTI PIRMIAUSIAI 5.3. GYDYMO ETAPIŠKUMAS Nustačius celiakiją iškart paskiriama begliutenė dieta (be kviečių, rugių, miežių). Kitokio gydymo nereikia. 5.3.1. INDIKACIJOS IR KONTRAINDIKACIJOS GYDYMO METODŲ TAIKYMUI 14
5.4. BAZINIS GYDYMAS 5.4.1. IKISTACIONARINIS GYDYMAS 5.4.2. BAZINIS STACIONARINIS GYDYMAS Celiakiją gydome ambulatoriškai ir tik labai retais atvejais stacionare. 5.5. SPECIALIZUOTAS GYDYMAS Dažniausiai jis nereikalingas. Tik retais atvejais, esant celiakijos komplikacijoms, reikia specializuoto gydymo. 5.6. KOMPLIKACIJOS (DAŽNIAUSIOS, DAŽNOS, RETOS, LABAI RETOS), JŲ PROFILAKTIKA, DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS Celiakija susijusi su šiomis ligomis: I tipo cukriniu diabetu (celiakija serga 3-12% sergančių cukriniu diabetu). Dauno sindromu (5-12%). Autoimuniniu tiroiditu (<7%). Turner sindromu (2-5%). Williamso sindromu (<9%). Selektyviu imunoglobulino A (IgA) deficitu (2-8%). Autoimuniniu hepatitu (~13%). Juveniliniu idiopatiniu artritu (1,5-2,5%). Sergant negydyta celiakija galimos komplikacijos Dažnos: Anemija (Fe rečiau folio r. ar vit.b12 stokos). Laktozės netoleravimas. Po kelių mėnesių begliutenės dietos atauga plonosios žarnos gaureliai ir laktozės toleravimas atsistato. Osteopenija, osteoporozė. Žemaūgiškumas. Dantų emalės pažeidimas. Autoimuninės ligos. Kuo ilgiau nediagnozuojama celiakija, tuo didesnė tikimybė susirgti. Retos: Aftinis stomatitas. Nevaisingumas, persileidimas. Labai retos: Onkologiniai susirgimai: su enteropatija susijusi T-ląstelių limfoma (EATL), abdominalinė B ląstelių limfoma, plonosios žarnos karcinoma. Opinis jejunoileitis. Progresuojanti ataksija, neuropatija, epilepsija. Refraktorinė celiakija 1 ir 2 tipų (RCD1 ir RCD2). Vaikai neserga. 5.7. GRETUTINIŲ SUSIRGIMŲ GYDYMAS 15
5.8. SPECIALISTAI (PROFESINĖ KVALIFIKACIJA), KURIE PRIVALO DALYVAUTI TEIKIANT PASLAUGAS(SPECIALISTŲ KOMANDOS SUDĖTIS) 5.9. GYDYMO EFEKTYVUMO VERTINIMO KRITERIJAI Gydymo efektyvumas įvertinamas remiantis celiakijos klinikinių simptomų išnykimu (priauga svorio, išnyksta polifekalija, pagerėja nuotaika, sumažėja pilvo pūtimas ir kt.). FEGDS su dvylikapirštės žarnos biopsijomis neatliekama, jei gydymo efektyvumą galime įvertinti remiantis simptomais. Gydymo efektyvumą galime įvertinti pagal celiakijos antikūnų išnykimą. Prisilaikant dietos atg2, EmA ar DGP antikūnai turėtų išnykti per 1-2metus, retais atvejais išnyksta po ilgesnio laikotarpio. atg2, EmA ar DGP antikūnų tyrimą atlikti ne anksčiau kaip po vienerių metų begliutenės dietos. Jei atg2, EmA, DGP antikūnai buvo išnykę ir vėl atsirado, didelė tikimybė, kad ligonis nesilaiko begliutenės dietos. Gydymas gali būti neefektyvus, nes: Ligonis nesilaikė paskirtų gydymo rekomendacijų. Neteisingai nustatyta celiakijos diagnose. Refraktorinė celiakijos forma. Vaikai neserga. 5.10. GYDYMO ALGORITMAS (SCHEMA) Gydymo algoritmo nereikia, nes, diagnozavus celiakiją, būtina prisilaikyti griežtos, visą gyvenimą trunkančios begliutenės dietos be kviečių, rugių ir miežių. 5.11. TOLIMESNIS PACIENTO GYDYMAS IR SEKIMAS 6. PROFILAKTIKA 6.1. PIRMINĖ PROFILAKTIKA Celiakijos atsiradimo priežastys nežinomos, todėl pirminė profilaktika neefektyvi. 6.1.1. ANKSTYVOJI PROFILAKTIKA 6.2. ANTRINĖ PROFILAKTIKA Būtina prisilaikyti griežtos, visą gyvenimą trunkančios begliuteninės dietos. Negalima valgyti kviečių, rugių ir miežių. 6.3. TRETINĖ PROFILAKTIKA Jos nereikia, nes prisilaikant dietos visada pasiekiama celiakijos remisija. 16
7. MEDICININĖ REABILITACIJA 7.1. PAGRINDINĖS REKOMENDACIJOS GYDYMO METODAMS Sergant celiakija nebūtina, tačiau ligonio mokymas sveikai maitintis, kaip pasigaminti begliutenius produktus ir prisilaikyti dienos režimo labai svarbus. 7.2. INDIKACIJOS MEDICININEI REABILITACIJAI Privaloma dalis jei protokole aprašoma profilaktika. Kitais atvejais pasirinktinai. 8. PROGNOZĖ Celiakija kol kas neišgydoma liga, tačiau, laikydamasis griežtos dietos be gliuteno, ligonis gali gyventi visavertį gyvenimą, kurio trukmė nesiskiria nuo sveikų žmonių. Negydyta celiakija gali komplikuotis Fe stokos mažakraujyste, osteoporoze, autoimuninėmis ligomis (autoimuniniu tiroiditu, hepatitu, pirmojo tipo diabetu ir kt.), nevaisingumu, persileidimu ir kt. Grėsmingiausia komplikacija plonosios žarnos T ląstelių limfoma. 9. INFORMACIJA VISUOMENEI (PACIENTUI) 9.1. KIEKVIENAM PILIEČIUI SUPRANTAMAS PROTOKOLE PRISTATOMOS LIGOS BŪKLĖS, GYDYMO APRAŠYMAS Žr. punktą 9.2. 9.2. INFORMACINĖ MEDŽIAGA PACIENTUI Celiakija Celiakija (anksčiau vadinta gliutenui jautria enteropatija ar netropine spru)- tai viso organizmo liga (galinti pažeisti nervų, endokrininę, kaulų ir kitas sistemas), labiausiai pasireiškianti plonosios žarnos pažeidimu. Ji išsivysto žmonėms, turintiems tik tam tikrus genus (HLA DQ2 ar DQ8). Celiakiją sukelia kviečių, rugių ir miežių baltymai. Celiakija neišgydoma liga, tačiau laikantis griežtos begliuteninės dietos išnyksta ligos simptomai ir atsistato pažeista plonosios žarnos gleivinė. Paplitimas. Celiakija dažniausiai pasitaiko Europoje ir tose šalyse, į kurias europiečiai emigravo. Europoje šia liga serga vidutiniškai 1 iš 100-200 gyventojų, o Lietuvoje - 1 iš 500. Celiakija viena iš blogiausiai diagnozuojamų ligų, todėl žinomų ir nežinomų celiakijos atvejų santykis yra 1:7. Etiologija. Kviečių miltus galima išskaidyti į vandenyje tirpų krakmolą ir baltymą gliuteną (Lietuvoje vadinamas glitimu). Jį sudaro albuminas, globulinas, gliuteninas ir gliadinas. Olandų pediatras W.K. Dicke šeštojo dešimtmečio pradžioje įrodė, kad alkoholyje tirpi kviečių baltymo gliuteno frakcija gliadinas bei į jį panašūs baltymai randami rugiuose (sekalinas), miežiuose (hordeinas) yra celiakijos išsivystymo veiksniai. Kviečiuose, rugiuose ir miežiuose esantys baltymai vadinami gliutenu, todėl sergant celiakija skiriama dieta, vadinama begliutene. Kitos grūdinės kultūros, tokios kaip avižos, grikiai, kukurūzai, soros, ryžiai neturi įtakos ligos išsivystymui. Celiakijos genetika. Paveldėjimas turi didelę įtaka celiakijos atsiradimui, nes apie 10% ligonio pirmos eilės giminaičių serga šia liga, o 20%-35% ligonių turi giminaičius, kuriems nustatyta celiakija. Monozigotiniai dvyniai serga celiakija 75-100%. Celiakija yra viena iš stipriausiai 17
susijusių su HLA (žmogaus leukocitų antigenų) II klasės genotipu ligų. Specifinis HLA DQ2 serpotipas randamas 95% ligonių, o likusiems HLA DQ8. Jei žmogus neturi nei DQ2, nei DQ8, tai jis celiakija neserga ir niekada gyvenime nesusirgs. Tačiau radus DQ2 ar DQ8 negalime teigti, kad žmogus serga celiakija, nes 25% sveikų žmonių turi šiuos serotipus, bet celiakija neserga. Pakitimai žarnyne. Pažeidimas apima visą plonąją žarną, tačiau labiausiai nukenčia dvylikapirštė ir tuščioji. Vykstant plonosios žarnos gleivinės imuniniams pokyčiams išsivysto gaurelių suplokštėjimas ar visiškas jų išnykimas. Šie pokyčiai būdingi ne tik celiakijai, bet ir karvės pieno, sojos baltymų enteropatijai, sergant ar persirgus žarnyno infekcija, todėl reikia patyrusio patohistologo, kuris galėtų kokybiškai įvertinti pakitimus. Klinikiniai simptomai. Celiakijos simptomai atsiranda tik valgant gliuteno turintį maistą. Dažniausiai jie atsiranda mažiems vaikams, tačiau celiakijos simptomai pirmąkart gyvenime gali atsirasti ir 90 metų amžiuje. Kuo jaunesnis vaikas, tuo ryškesni celiakijos simptomai. 1 lentelė. Sergančiųjų celiakija klinikiniai simptomai. Klinikinis simptomas Dažnumas celiakija sergančiųjų Tiriamųjų grupė tarpe (%) Geležies stokos anemija 3-16 Suaugę ir vaikai Kita arba nepatikslinta anemija 3-23 Suaugę ir vaikai Svorio netekimas ar prastas 6-60 Vaikai ir suaugę augimas Pilvo skausmas 8-12 11-90 Suaugę ir vaikai Vaikai Viduriavimas 13-51 12-75 Suaugę ir vaikai Vaikai Anoreksija 8 26-35 Suaugę ir vaikai Vaikai Brendimo atsilikimas 48-89 Vaikai Pilvo pūtimas/tempimas 10 20-39 Suaugę ir vaikai Vaikai Žemas ūgis/augimo sulėtėjimas 19 20-31 Suaugę ir vaikai Vaikai Irzlumas 10-14 Vaikai Vėmimas 26-33 Vaikai Vėjavimas 5 Suaugę ir vaikai Kepenų fermentų padidėjimas 5 Suaugę ir vaikai Lėtinis nuovargis 7 Suaugę ir vaikai Vidurių užkietėjimas 4-12 Vaikai Nereguliarus tuštinimasis 4-12 Vaikai Viduriavimas, kuris dažniausiai prasideda nepastebimai, yra pagrindinis simptomas tiek nustatant diagnozę, tiek retrospektyviai vertinant ligos eigą. Celiakijos atveju viduriavimas nėra tikslus terminas, tikslesnis būtų polifekalija, nes vaikas tuštinasi nedažnai (1 3 k/p), bet labai gausiai blyškiomis, blizgančiomis, dvokiančiomis, skystos konsistencijos išmatomis, kartais primenančiomis avižų košę. Nepakankamas vaiko augimas, ypač svorio, dažnas celiakijos požymis. Svarbu nustatyti, nuo kokio amžiaus svorio augimas pradėjo atsilikti, nes celiakijai būdingas normalus augimas, kol nepradedama duoti produktų, kuriuose yra gliuteno. Celiakijai būdinga lengvo ar vidutinio laipsnio geležies stokos mažakraujystė, laikinas laktozės tolerancijos sutrikimas (laikantis dietos be gliuteno, išnyksta). Neretai celiakijos simptomai būna mažai išreikšti ar jų gali ir nebūti, tačiau nustatomi celiakijai būdingi antikūnai ir plonosios žarnos pažeidimas. Celiakija susijusi su daugeliu ligų: I tipo cukriniu diabetu (celiakija serga 3-12% sergančių cukriniu diabetu), Dauno sindromu (5-12%), autoimuninių tiroiditu (<7%), Turner sindromu (2-5%), Williamso sindromu (<9%), selektyviu imunoglobulino A (IgA) deficitu (2-8%), autoimuniniu hepatitu (~13%), juveniliniu idiopatiniu artritu (1,5-2,5%). 18
Celiakijai būdingi antikūnai Antikūnai tai medžiagos, susidarančios žmogaus organizme ir nukreiptos prieš kitą medžiagą (bakteriją, virusą, baltymą ir kt.). Sergant celiakija gali susidaryti jai būdingi antikūnai, kurių neturi sveiki žmones: 1. Audinių transgliutaminazės 2 (atg2). 2. Endomiziumo (EmA). 3. Deamiduoto gliadino (DGP). Šie antikūnai tiriami veniniame ar kapiliariniame kraujyje (serume). Jie būna imunoglobulino A klasės (IgA) ir IgG klasės. Jei nustatinėjame tik IgA klasės antikūnus, tuomet būtina ištirti ir bendrą IgA kiekį, nes nuo 2 iki 10 proc. sergančiųjų celiakija nustatoma ir bendro IgA stoka. Jei nebus bendro IgA, tai nesusidarys ir IgA klasės antikūnai nei prieš atg, nei prieš EmA ar DPG, nors ligonis ir sirgs celiakija. Tyrimų rezultatus gali įtakoti ir begliutenė dieta (pvz. jei žmogus laikosi dietos mėnesį ar ilgiau, būdingi celiakijai antikūnai gali išnykti) bei vartojamas prednizolonas ar kiti imunosupresiniai vaistai. Celiakijos negalima diagnozuoti remiantis vien tik antikūnų tyrimais, nes sergantis celiakija gali neturėti jų ir, atvirkščiai, nesergančiam celiakija galima juo rasti. Antikūnų tyrimo tikslumas daugiau nei 90 procentų. Celiakijos antikūnų tyrimai padeda atrinkti ligonius, kuriems reikia atlikti plonosios žarnos biopsijas. Diagnostika. Endoskopijos metu iš dvylikapirštės žarnos paimami keletas gleivinės bioptatų ir jie histologiškai ištiriami. Klinikiniai simptomai ar laboratoriniai tyrimai, tame tarpe įvairių antikūnų nustatymas kraujo serume, gali būti tik pagalbiniais diagnostikos metodais. Gydymas. Celiakija neišgydoma liga, todėl ligonis visą gyvenimą turi laikytis griežtos (žalingas net duonos trupinys) dietos be gliuteno (glitimo), t. y. nevalgyti ar negerti gėrimų (alus, gira, viskis, degtinė), pagamintų iš kviečių, rugių ir miežių. Taip pat negalima valgyti išvestinių rūšių iš anksčiau minėtų kultūrų, pvz., kvietrugių, speltos. Duonos riekutėje yra 2 3 g gliuteno (gliutenas sudaro 10 proc. duonos svorio). Mažiausias kiekis, kuris sukėlė plonosios žarnos gleivinės atrofiją, buvo 0,1 g/p., t. y. 1/48 duonos riekutės. Visus kitus produktus (mėsą, žuvį, pieno produktus, daržoves, vaisius, uogas) gali valgyti. Iš grūdinių kultūrų sergantieji celiakija gali valgyti: avižas, grikius, kukurūzus, ryžius, soras ir kai kurias kitas Lietuvoje rečiau sutinkamas grūdines kultūras, pvz., bolivinę balandą (lot. Chenopodium quinoa). Ypač svarbu pacientams žinoti, kuriuose maisto produktuose ir patiekaluose gali būti įdėta gliuteno, todėl būtina skaityti, kas parašyta etiketėse, nes Europos Sąjungoje privaloma parašyti maisto produkto etiketėje, jei jame yra įdėta gliuteno (glitimo). Pradėjus taikyti dietą, daugumos ligonių būklė pagerėja per kelias savaites: pradeda geriau augti svoris, pasitaiso apetitas, bendra savijauta. Histologiniai pokyčiai atsistato vėliau nei klinikiniai simptomai - tam prireikia kelių mėnesių, o specifiniai antikūnai išnyksta per 1-2 metus. Lietuvoje vaikams (iki 18m.), sergantiems celiakija, kompensuojami begliuteniai miltai. Jie dažniausiai gaminami iš kukurūzų - Mix C (pyragams) ar ryžių - Mix B (duonai kepti) ir Mix it (įvairiems kepiniams) negliuteniniai miltai. Ligoniams gali padėti vaikų gastroenterologo ar dietologo konsultacijos bei dalyvavimas celiakijos savitarpio pagalbos grupėse. Labai svarbu, kad sergantieji celiakija dalyvautų celiakijos draugijos veikloje, tuomet jie efektyviau prisilaiko dietos, pagerėja jų gyvenimo kokybė. Lietuvoje veikia celiakija sergančių ligonių draugija (Nacionalinė celiakijos ir maisto netoleravimo draugija; www.celiakija.lt), o Europoje - Europos celiakijos draugijų asociacija (AOECS; www.aoecs.org). Prognozė. Celiakija nepagydoma liga, tačiau prisilaikant griežtos begliuteninės dietos išnyksta klinikiniai simptomai, pagerėja laboratoriniai tyrimai (išnyksta anemija, specifiniai antikūnai, osteoporozė ir kt.) ir plonosios žarnos gleivinės vaizdas tampa normalus. Ligonių psichinė, fizinė būklė ir gyvenimo trukmė nesiskiria nuo sveikų žmonių. Negydant celiakijos ligoniams išsivysto osteopenija ar osteoporozė, dažnai stebima geležies stokos anemija, padidėja autoimuninių ligų tikimybė, moterų ir vyrų nevaisingumas, suaugusiems gali išsivystyti piktybinės plonojo žarnyno (T limfoma) ligos. 10. PACIENTO PASIRAŠYTINO SUTIKIMO FORMA APRAŠAS 19
Žr. Priedus. 10.1. PACIENTO PASIRAŠYTINO SUTIKIMO FORMOS KIEKVIENAM DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO ETAPUI 11. LITERATŪROS SĄRAŠAS 1. S. Husby, S. Koletzko, I.R. Korponay-Szabo, M.L. Mearin, A. Phillips, R. Shamir, R. Troncone, K. Giersiepen, D. Branski, C. Catassi, M. Lelgeman, M. Maki, C. Ribes-Koninckx, A. Ventura, K.P. Zimmer, for the ESPGHAN Working Group on Coeliac Disease Diagnosis, on behalf of the ESPGHAN Gastroenterology Committee. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54: 136 160. 2. V.Urbonas. Celiakijos diagnostikos ir gydymo rekomendacijos. Vaikų virškinimo organų ligų diagnostikos ir gydymo rekomendacijos. Respublikinės konferencijos darbai (straipsniai). V.Urbonas sudar. Vilnius, UAB Ciklonas 2013:15-20. 3. Villanacci V, Magazzù G, Pellegrino S, Gambarotti M, Sferlazzas C, Tuccari G, Bassotti G. Comparison of the Marsh-Oberhuber classification with a new grading system in identifying patients with latent celiac disease. Minerva Gastroenterol Dietol. 2010;56(4):371-5. 4. Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, et al. Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:1 19. 5. Giersiepen K, Lelgemann M, Stuhldreher N, et al. Accuracy of diagnostic antibody tests for coeliac disease in children: summary from an evidence report. European Society for Paediatic Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Working Group on Coeliac Disease Diagnosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:229 241. 6. Heikkilä K, Pearce J, Mäki M, Kaukinen K. Coeliac disease and bone fractures: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Oct 3 7. Elfström P, Sundström J, Ludvigsson JF. Systematic review with meta-analysis: associations between coeliac disease and type 1 diabetes. Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(10):1123-32. 8. Thies F, Masson LF, Boffetta P, Kris-Etherton P. Oats and bowel disease: a systematic literature review. Br J Nutr. 2014 Oct;112 Suppl 2:S31-43. 9. Pulido OM, Gillespie Z, Zarkadas M, Dubois S, Vavasour E, Rashid M, Switzer C, Godefroy SB. Introduction of oats in the diet of individuals with celiac disease: a systematic review. Adv Food Nutr Res. 2009;57:235-85. 10. Koskinen O, Villanen M, Korponay-Szabo I, Lindfors K, Mäki M, Kaukinen K. Oats do not induce systemic or mucosal autoantibody response in children with coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2009;48(5):559-65. 11. Gasbarrini G, Mangiola F. Wheat-related disorders: A broad spectrum of 'evolving' diseases. United European Gastroenterol J. 2014;2(4):254-62. 12. Paul SP, Spray C. Diagnosing coeliac disease in children. Br J Hosp Med (Lond). 2014;75(5):268-70. 13. Szaflarska-Popławska A. Coexistence of coeliac disease and type 1 diabetes. Prz Gastroenterol. 2014;9(1):11-7 14. Mooney PD, Hadjivassiliou M, Sanders DS. Coeliac disease. BMJ. 2014 Mar 3;348:g1561. 15. Lundin KE, Sollid LM. Advances in coeliac disease. Curr Opin Gastroenterol. 2014 Mar;30(2):154-62. 16. Winter S, Halsey C. Should children presenting with iron deficiency anaemia be screened for coeliac disease? Arch Dis Child. 2014;99(2):180-2. 20
12. PROTOKOLO (METODIKOS) ĮDIEGIMO APRAŠAS Įdiegiant protokolą, asmens sveikatos priežiūros įstaiga privalo turėti šiuos žmogiškuosius ir materialiuosius išteklius: Pirminio lygio asmens sveikatos priežiūros įstaigos: Šeimos gydytoją, vaikų ligų gydytoją. Galimybę atlikti automatizuotą bendrą kraujo tyrimą. Galimybę įvertinti fizinį ir lytinį išsivystymą. Antrinio ir tretinio lygio sveikatos priežiūros įstaigos: Vaikų ligų gydytoją. Vaikų gastroenterologą. Kitus vaikų ligų gydytojus specialistus, reikalingus pagal klinikines indikacijas. Galimybę atlikti nors vieną iš šių celiakijai specifinių antikūnų: atg2 IgA ir bendrą IgA ar atg2 IgG. EmA IgA ir bendrą IgA ar EmA IgG. DGP IgA ir bendrą IgA ar DGP IgG. Galimybę atlikti FEGDS su dvylikapirštės žarnos gleivinės histologiniu ištyrimu. Galimybę atlikti genetinį tyrimą: HLA DQ2/DQ8 nustatymą. Galimybę atlikti įvairius kitus tyrimus pagal poreikį, diferenciacijos tikslu. 13. PROTOKOLO (METODIKOS) AUDITAVIMO APRAŠAS Protokolo auditavimą asmens sveikatos priežiūros įstaigose atlieka vidaus audito grupės nariai. Protokolo efektyvumą atspindintys kriterijai: Lietuvoje celiakija serga 1 iš 500 žmonių, tad apylinkėje turėtų būti panašus ligonių skaičius. Celiakija sergančio gydymo efektyvumas įvertinamas pagal profilaktinių apsilankymų dėl šios ligos skaičių gydymo įstaigoje (1 kartas per metus esant nekomplikuotai eigai) ir komplikacijų buvimą. Sergantieji celiakija neturi turėti su ja susijusių komplikacijų (nebent jos sąlygotos ne celiakijos): fizinio ir lytinio brendimo atsilikimo, anemijos, osteopenijos, osteoporozės, nervų sistemos pažeidimo, dėl autoimuninių ligų sprenžiama individualiai. Jei diagnozuota celiakiją su komplikacijomis ar jos išsivystė sergančiajam, ligos istorijoje reikia įvertinti: Ar buvo įvertintas fizinis išsivystymas. Ar buvo įvertintas lytinis brendimas. Ar atliktas bendras kraujo tyrimas. Ar atlikti tokie tyrimai:bendras IgA ir specifiniai celiakijos antikūnai IgA klasės - atg2 ar DGP, ar EmA, jei reikia, atliekami ir IgG klasės atg2 ar DGP ar EmA. Ar atlikta FEGDS ir paimtos biopsijos iš dvylikapirštės žarnos gleivinės ir ištirtos histologiškai. Ar atliktas genetinis HLA DQ2/DQ8 haplotipo nustatymas. Ar paaiškintas dietoterapinis gydymas ir ar atžymėta, ar laikėsi šio gydymo. Protokolas ar jo dalys atnaujinamos atsiradus naujai, reikšmingai mokslinei informacijai, tačiau ne rečiau kaip kas penkeri metai. 21