KHẢO SÁT TỈ LỆ VIÊM TẠI CHỔ DO ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH NGOẠI BIÊN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BVTM ANGIANG 4-10/2011 CN.Thái Đức Thuận Phong 1 CN.Nguyễn Văn Thà 2 ĐD.Trần Huy Giang 1 BS. Bùi Hữu Minh Trí 3 TÓM TẮT Mở đầu: Viêm tại chỗ do đặt catheter tĩnh mạch ngoại biên là vấn đế cần quan tâm trong chăm sóc điều dưỡng tại khoa HSCC BVTM AG. Mục tiêu: (1) Xác định tỉ lệ viêm tại chỗ do đặt catheter tĩnh mạch ngoại biên theo bảng điểm viêm tĩnh mạch (VIP score) (2) Xác định các yếu tố liên quan đến viêm tại chỗ do đặt ống thông tĩnh mạch ngoại biên. Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả. Đối tượng: BN điều trị tại khoa HSCC, BVTM An Giang có đặt ống thông tĩnh mạch ngoại biên từ 04/2011 10/2011. Thu thập số liệu theo mẫu soạn sẳn phù hợp với mục tiêu NC Kết quả: có 174 bệnh nhân được nghiên cứu trong đó ghi nhận 14 trường hợp viêm tĩnh mạch tại chỗ (8% bệnh nhân, 2.8% số ống thông được đặt), tất cả đều là độ II VIP score, 11/14 (78.5%) trường hợp viêm gặp ở catheter thứ 1 (3 ngày đầu nhập viện). Viêm tĩnh mạch do ống thông có liên quan ý nghĩa với suy tim (OR = 7.6, KTC 95%: 28.7-2.0, p < 0.01), thuốc vận mạch (OR = 12, KTC 95%: 38.9-3,6, p < 0.01). Kết luận: Viêm tại chỗ do đặt ống thông tĩnh mạch ngoại biên gặp ở 14 trường hợp (8%) chiếm 2.8% tổng số ống thông được đặt và có liên quan ý nghĩa với tình trạng suy tim, dùng thuốc vận mạch. ĐẶT VẤN ĐỀ: Tại Hoa Kỳ có 150 triệu thiết bị nội mạch được đặt hàng năm cho BN nội trú và có liên quan đến khoảng 300-400 ngàn trường hợp nhiễm trùng theo đường máu tại BV [1,2]. Catherter tĩnh mạch ngoại biên (CTMNB) là một dụng cụ khá phổ biến thường được đặt cho các BN nội trú có thể gây viêm và nhiễm trùng tại chổ với các tỷ lệ khác nhau do tiêu chí đánh giá không thống nhất [3-9]. Từ 1998, bảng điểm đánh giá bằng mắt tình trạng viêm tại vị trí đặt catheter ( visual infusion phlebitis 1 Phòng Điều dưỡng, Bệnh viện Tim mạch An Giang. 2 Khoa CC HSTC & CĐ, Bệnh viện Tim mạch An Giang. 3 Ban giám đốc, Bệnh viện Tim mạch An Giang.
score-vip score) với 5 mức độ được Jackson đề xuất [10] và hiện nay được nhiều hiệp hội điều dưỡng của Anh, Hoa Kỳ sử dụng [11,12]. Tại khoa HSCC BVTM AG, CTMNB được đặt thường quy cho tất cả các BN vào khoa theo đúng quy trình kỹ thuật hiện hành để tiêm thuốc và nuôi ăn qua đường tĩnh mạch với thời gian lưu 1 catheter trung bình là 72 giờ (3 ngày ). Là một vấn đề quan trọng trong chăm sóc điều dưỡng tại khoa, tình hình viêm tại chỗ do đặt CTMNB và các vấn đề liên quan lại chưa được khảo sát và báo cáo chi tiết. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau: 1. Khảo sát tỉ lệ viêm tại chỗ do đặt CTMNB theo bảng điểm VIP 2. Đánh giá các yếu tố liên quan viêm tại chỗ do đặt CTMNB. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đối tượng: Tất cả người bệnh vào điều trị tại khoa HSCC, BVTM AG có đặt CTMNB 01/04/2011 01/10/2011. Thiết kế: mô tả cắt ngang. Thu thập dữ liệu: Tuổi, giới, chẩn đoán bệnh, các loại thuốc dùng qua đường truyền, số lượng, vị trí đặt catheter. Đánh giá mức độ viêm tại chỗ do đặt CTMNB theo bảng điểm VIP [10] (hình 1) được tiến hành bởi hai điều dưỡng độc lập và được thống nhất bởi 2 điều dưỡng. Mức độ viêm xác định theo thứ tự catheter đặt và theo ngày. Chọn mức độ viêm cao nhất đại diện cho mỗi BN. Hình 1: Mức độ viêm theo bảng điểm VIP
Xử lý số liệu: số TB, độ lệch chuẩn, tỉ lệ %. Phép kiểm 2 để đánh giá mối liên hệ giữa bệnh lý, thuốc dùng với tình trạng viêm tại chỗ do đặt CTMNB. Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0, các kết quả có ý nghĩa thống kê với p (2-tailed) 0.05. KẾT QUẢ: Trong thời gian từ 01/04/2011 đến 01/10/2011, có 174 BN được đưa vào nghiên cứu (NC) của chúng tôi và có 498 catheter tĩnh mạch ngoại biên được đặt, trung bình 2.8± 1,6 catheter cho mỗi BN. Đặc điểm BN: Tuổi trung bình: 68.7± 13,8 Giới nam: 88-50.6%, nữ 86-49.4%. Thời gian lưu các CTMNB (ngày) 7.6 ± 4,7 Bảng 1: Một số đặc điểm của BN có đặt CTMNB Đặc điểm Kết quả n(%) < 50 tuổi 19 (10,9) Nhóm tuổi 51 70 tuổi 69 (39,7) >70 tuổi 86 (49,4) Tăng huyết áp 158 (90,5) Suy tim 62 (53,6) Bệnh lý Suy thận 16 (9,2) Đái tháo đường 26 (14,9) HC mạch vành cấp 54 (31,0) Đột quị 56 (32,2) Vị trí đặt ống Mu bàn tay 48 (27,6) thông tĩnh mạch Cẳng tay 118 (67,8) Mu bàn chân 3 (1,7) Cẳng chân 5 (2,9) Các loại thuốc Natri clorua 0.9% 173 (99,4)
dùng đường TM Đạm 5 (2,9) Nitroglycerin 5 (2,9) Thuốc vận mạch 24 (13,8) Amiodarone 5 (2,9) Kháng sinh 35 (20,1) Viêm tại chỗ do đặt CTMNB: Viêm tại chỗ do đặt CTMNB theo bảng điểm VIP ghi nhận ở 14 BN (8% ) chiếm 2.8% số catheter được đặt. Tất cả trường hợp đều là độ 2 và xảy ra hầu hết trong thời gian lưu (3 ngày) với catheter thứ nhất. Bảng 2. Đặc điểm viêm tại chỗ Đặc điểm N (%) Mu bàn tay 4 (28,5) Vị trí Cẳng tay 9 (64,2) Mu bàn chân 0 (0) Cẳng chân 1 (7,1) catheter 1 9 (64,2) Số catheter catheter 2 3 (21,4) catheter 3 1 (7,1) catheter 4 1 (7,1) Mức độ viêm Độ 2 14 (100) Các bệnh lý, thuốc có liên quan với viêm tại chỗ do đặt CTMNB Các bệnh lý và thuốc dùng có liên quan ý nghĩa với viêm tại chỗ do đặt CTMNB là: suy tim (OR = 7.6, KTC 95%: 2-28.7, p < 0,01), thuốc vận mạch (OR = 12.0, KTC 95%: 3.6-38.9, p < 0,01).
Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng, thuốc liên quan viêm tại chỗ Đặc điểm Viêm tại chỗ Có Không P Tăng huyết áp n(%) 12 146 0.62 Suy tim n (%) 11 (17.7) 51 (82.3) 0.001 Đái tháo đường n(%) 2 24 0.94 Suy thận n(%) 3 (18.8) 13 (81.3) 0.12 Đột quị n(%) 2 (3.6) 54 (96.4) 0.11 HC mạch vành cấp n(%) 3 (5.6) 51 (94.4) 0.31 Kháng sinh TM 3 32 0.95 Đạm 1 4 0.35 Nitroglycerin TM 1 4 0.35 Amiodaron TM 1 4 0.35 Thuốc vận mạch 8 16 0.001 BÀN LUẬN: Viêm tĩnh mạch (VTM) tại chỗ là biến chứng thường gặp nhất do đặt CTMNB có thể gây tác hại cho BN, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị. Các yếu tố có liên quan đến sinh lý bệnh của VTM là tác nhân hóa học (thuốc, dịch truyền gây kích thích), tác nhân cơ học ( chất liệu, kích cỡ catheter, vị trí đặt ) và tác nhân nhiễm trùng. Ngoài ra, tuổi, giới, bệnh lý ( nhiễm trùng, bỏng, tiểu đường..) cũng có thể có ảnh hưởng [13]. Có sự khác biệt nhiều trong tỉ lệ VTM do đặt CTMNB được báo cáo [3-9]. Tỉ lệ cao từ 26-42% được các tác giả Maki, Karadag, Monreal và Nassaji-Zavareh ghi nhận [3-7]. Trong khi đó một khảo sát tại Thái Lan [9] có tỉ lệ VTM là 6.2% gần bằng kết quả trong NC chúng tôi là 8%, thấp hơn nhiều so với các báo cáo vừa nêu. Việc so sánh tỉ lệ này là khó khăn do tiêu chí đánh giá, đặc điểm BN và các yếu tố bệnh lý không đồng nhất trong các NC. Hầu hết các tác giả [3-9] đều dùng tiêu chí đánh giá lâm sàng hiện tượng viêm tại chỗ ( đỏ,
ấm, sưng, phù nề, sờ cứng, sờ thấy sợi thừng ) nhưng không sử dụng bảng điểm theo mức độ như VIP score của Jackson[10]. Bảng điểm Jackson với ưu điểm là dễ dùng do có phân độ và biện pháp xử lý tương ứng đã được kiểm chứng là có độ tin cậy cao trong một số NC [14] và hiện được nhiều hiệp hội điều dưỡng của Anh, Hoa Kỳ chấp thuận sử dụng trong thực hành [11,12]. Tại Việt Nam cho đến thời điểm hiện tại theo chúng tôi được biết, chưa có khảo sát nào về tình trạng VTM do đặt CTMNB dùng bảng điểm này. Tác giả Nassaji- Zavareh ghi nhận tỉ lệ VTM là 26% cao hơn NC chúng tôi (8%), sự khác biệt có thể do NC tại Singapore dùng catheter có cỡ 20G và 18 G chỉ có 01 cas cở 22G, trong khi NC của chúng tôi dùng cở 22G mà kích thước của catheter được xem là có liên quan đến nguy cơ VTM. Đối tượng NC của tác giả Nassaji- Zavareh có khá đa dạng bao gồm chấn thương, nhiễm trùng và bỏng, đái tháo đường (37% so với 14.9% trong NC chúng tôi) trong khi NC của chúng tôi chủ yếu bệnh lý tim mạch, mà yếu tố đái tháo đường, nhiễm trùng, bỏng là yếu tố nguy cơ VTM. Ngoài ra độ tuổi trong NC chúng tôi khá cao (68.7± 13,8) và gần 50% > 70 tuổi có thể giải thích cho tỉ lệ VTM thấp do đáp ứng viêm ở tuổi già bị sút giảm. Về vị trí đặt catheter, trong NC chúng tôi VTM chủ yếu tập trung ở chi trên (13/14-93%) do đa số BN được đặt catheter TM chi trên, nhưng nếu tính theo tỉ lệ VTM/vị trí đặt thì chi trên là 8/166 (7.8%), chi dưới 1/8(12.5%), tương tự như một số tác giả khác là VTM thường gặp ở TM chi dưới hơn [7,9]. Thuốc vận mạch dùng đường TM trung tâm có hiệu quả và an toàn hơn là ngoại vi. Tuy vậy, tại khoa HSCC hiện nay việc dùng thuốc vận mạch đường TM ngoại biên còn phổ biến. Trong NC chúng tôi, BN có dùng thuốc vận mạch và suy tim dễ bị VTM hơn (suy tim OR= 7.6, thuốc vận mạch: OR=12) do tỉ lệ BN suy tim khá cao (53.6%) nhưng truyền đạm, kháng sinh hoặc amiodarone không có ảnh hưởng gì đáng kể. Trong khi đó, tác giả Mowry thấy truyền amiodarone pha nồng độ 900mg/500ml có làm tăng tần suất VTM so với pha loãng hơn [15]. Các NC khác cho thấy các yếu tố làm tăng tần suất VTM do CTMNB là truyền dịch dextrose, kháng sinh, dùng cannula bằng plastic [9], đặt CTMNB trong tình huống cấp cứu [7]. Theo quy trình tại BVTM hiện nay, CTMNB được lưu tối đa 72 giờ nếu không có biến chứng gì. Hướng dẫn thực hành mới nhất (2011) của Trung tâm kiểm
soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) khuyến nghị là có thể tăng lên đến 96 giờ [16]. Vấn đề này cùng với các biện pháp phòng ngừa khác cần được xem xét trong thời gian tới. KẾT LUẬN: Trong thời gian từ 01/04/2011 đến 01/10/2011, có 498 CTMNB được đặt cho 174 BN với tuổi TB 68.7, phân bố đều ở hai giới. Tỉ lệ viêm tại chỗ do đặt CTMNB là 8% chiếm 2.8% số catheter được đặt và hầu hết xảy ra trong thời gian lưu (72h) của catheter đầu tiên. Các yếu tố có liên quan ý nghĩa với VTM là suy tim, dùng thuốc vận mạch. Dữ liệu NC này sẽ góp phần quan trọng trong cải tiến công tác chăm sóc điều dưỡng tại khoa HSCC. Cần tăng cường theo dõi BN suy tim, dùng thuốc vận mạch có đặt CTMNB cùng với cập nhật các quy trình mới để giảm thiểu tình trạng VTM đến mức thấp nhất có thể. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Maki DG, Mermel LA, Bennett JV, Brachman PS, eds. Hospital Infections. Infections due to infusion therapy. Vol. 44. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998:689 724 2. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000; 132:391 402. 3. Myrianthefs P, Sifaki M, Samara I, Baltopoulos G. The epidemiology of peripheral vein complications: evaluation of the efficiency of differing methods for the maintenance of catheter patency and thrombophlebitis prevention. J Eval Clin Pract 2005; 11:85-9. 4. Maki DG, Ringer M. Risk factors for infusion-related phlebitis with small peripheral venous catheters. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1991; 114:845-54. 5. Monreal M, Quilez F, Rey-Joly C, et al. Infusion phlebitis in patients with acute pneumonia: a prospective study. Chest 1999; 115:1576-80. 6. Karadağ A, Görgülü S. Effect of two different short peripheral catheter materials on phlebitis development. J Intraven Nurs 2000; 23:158-66. 7. Nassaji-Zavareh, Ghorbani R. Peripheral intravenous catheter-related phlebitis and related risk factors. Singapore Med J 2007; 48(8): 733-736. 8. Nichols EG, Barstow RE, Cooper D. Relationship between incidence of phlebitis and frequency of changing IV tubing and percutaneous site. Nurs Res. 1983 Jul-Aug;32(4):247-52. 9. Danchaivijitr S, Srihapol N, Pakaworawuth S, et al. Infusion-related phlebitis. Journal of the Medical Association of Thailand. 1995 Jul; 78 Suppl 2(): S85-90. 10. Jackson A. Infection control: a battle in vein infusion phlebitis, Nursing Times 1998; 94 (4): 68-71. 11. INS (2011) Infusion Nursing Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing. Supplement. 34(1s). 12. RCN (2010) Standards for infusion therapy. Royal College of Nursing, London.
13. Smeltzer S, Bare B. Brunner and Suddarth s Textbook of Medical-Surgical Nursing. 9th ed. Philadelphia: Lippincott, 2000:241-2. 14. Gallant P and Schultz AA. Journal of Infusion Nursing 2006; 29(6): 338 345. Evaluation of a Visual Infusion Phlebitis Scale for Determining Appropriate Discontinuation of Peripheral Intravenous Catheters. 15. JL. Mowry, LS Hartman. Intravascular Thrombophlebitis Related to the Peripheral Infusion of Amiodarone and Vancomycin. Western Journal of Nursing Research 1998;33(3):457-471. 16. CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011 www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf