PRIMENA FOTODINAMSKE TERAPIJE U LEČEWU SUBFOVEALNE HOROIDALNE NEOVASKULARIZACIJE

RADOVI BIBLID: 0370-8179, 135(2007) 11-12, p. 629-634 UDC: 617.723-005.4-08:615.831 PRIMENA FOTODINAMSKE TERAPIJE U LEČEWU SUBFOVEALNE HOROIDALNE NEOVASKULARIZACIJE Ana GEORGIJEVIĆ, Zoran TOMIĆ Specijalna bolnica Sveti Vid, Beograd KRATAK SADRŽAJ Uvod Fo to di nam ska te ra pi ja (PDT) pred sta vqa na čin le če wa ho ro i dal ne neo va sku lar ne mem bra ne (CNV) po mo ću diod nog la se ra, u z pret hod no in tra ven sko ubri zga va we ver te por fi na. Ver te por fin je fo to sen zi tiv na s up s tan ca ko ja po s le ak ti va ci je po mo ću sve tlo s ti od re đe ne ta la sne du ži ne do vo di do ni za he mij skih re ak ci ja u tre ti ra nom tki vu, ko je ima ju za po sle di cu se lek tiv nu oklu zi ju lu me na krv nih su do va CNV, pri če mu su okol ne struk tu re (fo to re cep tori, pig ment ni epi tel re ti ne, krv ni su do vi re ti ne) po šte đe ne. Ciq rada Ciq ra da je bio da se pri ka ž u re zul ta ti le če wa pre do mi nant no k la sič ne s ub fo ve al ne CNV pri me nom PDT sa ver te por fi nom pr vi put pri me we ne kod bo le sni ka u na šoj ze mqi. Metod rada Od 2003. do 2005. go di ne pri me nom PDT je tre ti ra no 15 oči ju kod 15 bo le sni ka sa pre do mi nant no k lasič nom s ub fo ve al nom CNV. Ako je po s to jao edem u ma k u li, ko ji je do ka zan flu o re sce in skom an gi o gra fi jom (FA), prime wen je kor ti ko s te roid tri am ci no lon in tra vi tre al no po s le PDT. Pro seč no vre me nad gle da wa bo le sni ka bi lo je se dam me se ci (od tri me se ca do dve go di ne). Re zul ta ti s u pri ka za ni kao re tro spek tiv na, ne kom pa ra tiv na, kon se k u tiv na stu di ja. Rezultati Kod 10 od 15 le če nih bo le sni ka CNV je na s ta la us led se nil ne de ge ne ra ci je ma k u le ( AMD), dok se kod ostalih is pi ta ni ka CNV raz vi la zbog vi so ke mi o pi je, ho ri o re ti ni ti sa, an gi o id nih stri ja. Kod jed nog bo le sni ka di jag nos ti ko va na je idi o pat ska CNV, dok se kod dru gog bo le sni ka CNV ja vi la u sk lo pu he man gi o ma. Če tr na es t bo le sni ka (93%) je pri mi lo je dan tret man PDT, dok je je dan bo le snik le čen pri me nom PDT dva pu ta. Oštri na vi da je bi la sta bil na kod de vet bo le sni ka (60%), i to kod šest bo le sni ka sa AMD (60%), kod bo le sni ka sa vi so kom mi o pi jom, kod bo le sni ka sa idi o pat skom CNV i bo le sni ka sa he man gi o mom. Po nov no le če we pri me nom PDT in di ko va no je kod šes t bo le sni ka (40%), od no sno kod pet bo le sni ka sa AMD (50%) iz me đu če ti ri me se ca i šest me se ci po sle pr vog tret ma na, ali je iz eko nom skih raz lo ga ura đen sa mo kod jed ne oso be. Kod dva is pi ta ni ka sa AMD in tra vi tre al no je pri me wen tri am ci no lon dva, od no sno če ti ri me se ca po sle PDT, na kon če ga se oštri na vi da sta bi li zo va la. Zakqučak Oštri na vi da je bi la s ta bil na kod 60% le če nih bo le sni ka sa pre do mi nant no k la sič nom s ub fo ve al nom CNV po s le sa mo jed ne pri me ne PDT sa ver te por fi nom za pro seč ni pe riod nad gle da wa od se dam me se ci. Po nov ni tret man sa PDT bio je po tre ban kod 40% bo le sni ka, od no sno po lo vi ne bo le sni ka sa AMD. Intra vi tre al no pri me wen tri am ci no lon po sle PDT mo že do ve sti do sta bi li za ci je oštri ne vi da. Ne že qe ni efek ti ni su uoče ni ni kod jed nog is pi ta ni ka. Kqučne reči: horoidalna neovaskularizacija; fotodinamska terapija; senilna degeneracija makule UVOD Senilna degeneracija makule (engl. age re la ted macu lar de ge ne ra tion AMD) predstavqa oštećewe centralne retine fovee, a samim tim i centralnog vidnog poqa, i vodeći je uzrok ireverzibilnog smawewa oštrine vida qudi starijih od 50 godina u razvijenim zemqama Evrope i Severnoj Americi [1, 2]. Javqa se u dva oblika: suvi i vlažni (neovaskularni). Suvi oblik oštećewa obeležava postojawe druza i poremećaja retinalnog pigmentnog epitela (RPE). Suvi oblik ne dovodi do većeg smawewa oštrine vida, osim kod nastanka značajne atrofije RPE (geografska atrofija RPE). Veće smawewe oštrine vida javqa se kod vlažnog oblika, koji pogađa oko 2% qudi starijih od 60 godina. Za ovo je odgovoran rast novonastalih krvnih sudova iz horoidee ka RPE i senzornoj retini. Ovi novi krvni sudovi nazivaju se horoidalna neovaskularizacija (engl. cho ro i dal neo va scu lari za tion CNV) i, mada se najčešće javqaju kod AMD, mogu nastati i u sklopu nekih drugih oboqewa oka, kao što su patološka miopija, horioretinitis, okularna histoplazmoza, angioidne strije, ili mogu biti idiopatske [1]. Danas se leči vlažni oblik AMD, dok se suvi oblik ovog oboqewa ne može lečiti. U lečewu vlažnog oblika AMD primewuju se laserska fotokoagulacija (engl. laser photo co a gu la tion LPC) i fotodinamska terapija sa verteporfinom, dok su se drugi vidovi lečewa, kao što su zračewe, angiogenska terapija i hirurško lečewe, pokazali nedovoqno uspešnim. LPC se primewuje u lečewu ekstrafovealne CNV. Uočeno je da se posle primene LPC kod 50% bolesnika ponovo razvija CNV i da se sa LPC ne može selektivno delovati samo na CNV, već se oštećuje i zdravo tkivo, što dovodi do smawewa oštrine vida, naročito prilikom lečewa subfovealne CNV [1]. Fotodinamska terapija (engl. pho tody na mic the rapy PDT) predstavqa način lečewa CNV primenom verteporfina, koji je fotosenzitivna supstanca koja se aktivira svetlošću diodnog lasera. Za PDT se koristi svetlost talasne dužine od 689 nm, koja se ne preklapa s apsorptivnim pikovima supstanci koje se normalno nalaze u tkivu. Izvor ove svetlosti je netermalni diodni laser. Verteporfin se primewuje intravenski. Vezuje se za lipoproteinske receptore male gustine (LDL) u membranama vaskularnih endotelnih ćelija. Delovawem laserskim snopom na 629

ciqno tkivo dolazi do pokretawa fotohemijskih reakcija u vaskularnim endotelnim ćelijama tog tkiva. Tako oštećene vaskularne endotelne ćelije bubre i s eritrocitima, leukocitima i trombocitima izazivaju okluzije lumena krvnih sudova u neovaskularnoj membrani, dok su okolne retinalne strukture (fotoreceptori, RPE i retinalni krvni sudovi) pošteđeni. Zbog ovoga PDT je naročito pogodan za lečewe subfovealnih CNV, koje se inače ne mogu lečiti argon-laserskom fotokoagulacijom, jer to dovodi do trenutnog smawewa oštrine vida za prosečno tri reda [1]. Najboqi rezultati se postižu kada se PDT primewuje za lečewe predominantno klasične CNV: smawuje se rizik od gubitka vida, usporava se smawewe oštrine vida, a povećavaju se kontrastna osetqivost i mogućnost da oštrina vida ostane stabilna. Prema nalazu fluoresceinske angiografije (FA), PDT smawuje napredak curewa u CNV i smawuje povećawe same CNV [1]. Entitet klasična CNV zasnovan je na nalazu FA, gde se u ranoj fazi angiograma dobija jasno ograničena hiperfluorescencija sa curewem fluoresceina, koji u sredwoj i kasnoj fazi čini granice hiperfluorescencije nejasnim. Drugi tip CNV je, prema nalazu FA, okultna membrana, koja se javqa u dva oblika: tip 1 se odlikuje fibrovaskularnom ablacijom RPE, koja se na FA vidi kao hiperfluorescencija s nejasnim ivicama u ranoj fazi i curewem u kasnoj, dok tip 2 ima nejasno ograničene ivice hiperfluorescencije sa curewem iz nepoznatog izvora na nivou RPE. Treći tip predstavqa mešoviti oblik, odnosno kombinaciju klasične i okultne membrane. Predominantno klasična membrana se sastoji od najmawe 50% klasične membrane u odnosu na celu leziju, u koju se ubrajaju i okultna membrana, krv i druge komponente koje sprečavaju fluorescenciju, kao i serozna ablacija RPE [1]. Verteporfin ima poluživot od pet-šest časova, metaboliše se u jetri u fotonesenzitivnu supstancu, koja se oslobađa iz organizma za približno 24 časa najvećim delom preko gastrointestinalnog trakta. Posle 24 časa verteporfin se ne može otkriti u koži, a posle 48 časova ni u neovaskularnoj membrani [1]. Ponovno lečewe primenom PDT moguće je posle tri meseca. Ustanovqeno je da svaka ponovna PDT dovodi do smawewa curewa u CNV [1]. PDT se dobro podnosi. Većina nežeqenih efekata su blagi i svode se na prolazno zamućewe vida i svetlace, koji spontano prođu tokom nekoliko dana do nekoliko nedeqa (okularni efekti), odnosno na nežeqene efekte vezane za primenu infuzije, bol u leđima i fotosenzitivnost (sistemski efekti). Teški nežeqeni efekti javqaju se kod 2,2% bolesnika u vidu okularnih promena (izraženo smawewe oštrine vida, arterijska ili venska neperfuzija, vitrealna hemoragija), odnosno sistemskih promena (alergija na fluorescein) [1]. Fotosenzitivnost se sprečava izbegavawem izlagawa direktnoj sunčevoj svetlosti ili jakom sobnom osvetqewu, nošewem sunčanih naočara, kao i izbegavawem oftalmoloških i stomatoloških pregleda i hirurških intervencija u prvih 48 časova od primene PDT [1]. Dokazano je da verteporfin nema teratogeno, mutageno, hepatotoksično, niti toksično dejstvo na kardiovaskularni sistem [1]. Klinički značajne interakcije između verteporfina i lekova nisu uočene, ali potencijalna mogućnost interakcije postoji sa fotosenzitivnim agensima (tetraciklini, sulfonamidi, fenotiazini, tiazidni diuretici) u vidu povećawa fotosenzitivnosti, zatim sa blokatorima kalcijumovih kanala, polimiksinom B i zračnom terapijom, koji mogu da povećaju preuzimawe verteporfina u neovaskularne endotelne ćelije, dok beta-karoten, etanol, manitol i inhibitori tromboksana A 2 mogu da smawe fotodinamsku aktivnost verteporfina [3]. Kontraindikacije za primenu verteporfina su porfirija i prevelika osetqivost na verteporfin [1]. CIQ RADA Ciq rada je bio da se prikažu rezultati lečewa predominantno klasične subfovealne horoidalne neovaskularne membrane fotodinamskom terapijom sa verteporfinom koja je prvi put primewena kod bolesnika u našoj zemqi. METOD RADA Od 2003. do 2005. godine u Specijalnoj bolnici Sveti Vid u Beogradu kod 15 bolesnika je fotodinamskom terapijom sa verteporfinom lečeno 15 očiju sa predominantno klasičnom subfovealnom CNV. Rezultati su prikazani u vidu retrospektivne, nekomparativne, interventne serije bolesnika. Kriterijumi za odabir ispitanika bili su: 1) da CNV zauzima fovealnu avaskularnu zonu; 2) da je lezija najviše 5400 µm; 3) da područje CNV (klasična, odnosno okultna membrana) zahvata više od 50% lezije; 4) da je područje CNV zauzeto najviše klasičnom komponentom (50% i više); 5) da se tretirano područje ne proteže bliže od 200 µm od ivice optičkog diska; 6) da je oštrina vida 0,1-0,5. Ukoliko bolesnik nije ispuwavao neki od navedenih šest kriterijuma, nije ukqučen u ispitivawe. Takođe su sledeći parametri diskvalifikovali bolesnika: oboqewe jetre, nestabilno oboqewe srca, nekontrolisana hipertenzija, porfirija, preosetqivost na porfirin, tretman laserom i korišćewe fotosenzitivnih lekova u prethodna dva dana. Prema veličini CNV, ispitanici su svrstani u dve grupe: prvu su činili bolesnici kod kojih je prečnik CNV bio najviše 630

1800 µm, a drugu bolesnici kod kojih je prečnik CNV bio veći od 1800 µm. Kao izvor svetla korišćen je laser Z ei ss Vi sula s 690 s. Jačina svetla je bila 600 mw/cm 2, doza svetla 50 J/cm 2, a dužina ekspozicije 83 s. Promer laserskog snopa je određen tako što je na najveći prečnik lezije dodato 1000 µm zbog nevoqnih pokreta oka. Korišćeno je kontaktno sočivo Ma in ster UF PRP. Verteporfin (Vi sudyne; No vartis AG, Bülach, Švajcarska) je primewen intravenski tokom deset minuta, protokom od 3 ml u minuti, a laserom je dejstvovano 15 minuta posle ubrizgavawa verteporfina. Kod svih ispitanika urađena je FA od dva do sedam dana pre PDT. Prvi oftalmološki pregled planiran je mesec dana posle PDT, a kontrolna FA tri meseca nakon PDT. Učestalost narednih kontrolnih oftalmoloških pregleda i kontrolnih FA planirana je prema rezultatima ispitane oštrine vida, kliničkom nalazu i na osnovu nalaza prve kontrolne FA. Stawe se smatralo stabilnim ako na kontrolnoj FA nije bilo znakova curewa na mestu lečene CNV. Curewe na mestu tretirane CNV bilo je indikacija za ponovnu primenu PDT. Ukoliko je postojao edem u makuli koji je potvrđen na osnovu kliničkog nalaza i FA, postavqena je indikacija za intravitrealnu primenu kortikosteroida. Dat je kortikosteroid triamcinolon intravitrealno pristupom pars pla na u operacionoj sali u dozi od 4 mg po 0,1 ml. Bolesnici su nadgledani od tri meseca do dve godine (prosečno sedam meseci), u zavisnosti od toga kada je urađen PDT. REZULTATI Primenom PDT lečeno je 15 ispitanika. Kod deset je dijagnostikovan CNV zbog AMD, dok je po jedan bolesnik bolovao od CNV zbog visoke miopije, horioretinitisa, odnosno angioidnih strija; kod jednog ispitanika utvrđena je idiopatska CNV, a kod drugog je dijagnostikovan hemangiom. Četrnaest bolesnika je primilo jedan tretman PDT, dok je jedan ispitanik tretiran sa PDT dva puta. Ispitanici su oftalmološki pregledani mesec dana posle PDT, a kontrolna FA je urađena tri meseca nakon primene PDT. Sledeći kontrolni pregled oka zakazan je posle 2-5 meseci od prve kontrolne FA. Učestalost narednih kontrolnih oftalmoloških pregleda i kontrolnih FA zavisila je od rezultata ispitane oštrine vida i kliničkog nalaza i bila je u intervalu od jednog meseca do osam meseci. U nadgledawu bolesnika glavni parametri bili su oštrina vida i FA. Oštrina vida je bila stabilna kod devet ispitanika (60%), od čega kod šest sa AMD (60%), zatim kod ispitanika sa visokom miopijom, s idiopatskom CNV i sa hemangiomom (Tabela 1). Kod tri bolesnika uočeno je poboqšawe oštrine vida posle lečewa primenom PDT, i to kod jednog ispitanika sa AMD, kod kojeg je došlo do poboqšawa oštrine vida za jedan red četiri meseca posle PDT, što je ostalo stabilno i na kontrolnom pregledu deset meseci posle lečewa, zatim kod bolesnika sa hemangiomom, kod kojeg je došlo do popravqawa oštrine vida za jedan red tri meseca posle PDT, TABELA 1. Pregled vrednosti izmerene oštrine vida kod bolesnika lečenih primenom PDT. TABLE 1. Visual acuity in patients treated with PDT. Bolesnik Patients Dijagnoza Diagnosis Pre PDT Before PDT Posle PDT (meseci) After PDT (months) 1 2 3 4 6 8 12 24 Veličina lezije (μm) Lesion size (μm) 1 0.2 0.05-0.1 0.1 0.05 1455 2 0.5-0.6 0.4-0.5 0.2 1818 3 0.5-0.6 0.5-0.6 0.4-0.5 0.2 0.1 0.05 0.05 3400 4 Senilna degeneracija 0.05-0.1 0.05-0.1 0.05 0.05* 0.05 1500 5 makule 0.2-0.3 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 2600 6 Age related macular 0.2 0.2 0.3 0.3-0.4 1100 7 degeneration 0.2 0.05** 0.05 2500/2400 8 0.2 0.2 0.2-0.3* 0.3 0.2 3000 9 0.1 0.1 0.1 2000 10 0.2 0.2 0.1-0.2 1900 11 Jukstapapilarni horioretinitis Juxtapapillar choroiditis 0.3 0.3-0.4 0.08 0.04 800 12 Hemangiom Hemangioma 0.2-0.3 0.3-0.4 0.3-0.4 2800 13 Angioidne strije Angioid streaks 0.4-0.5 0.4 0.2 1000 14 Patološka miopija Pathologic myopia 0.05 0.05 1200 15 Idiopatska CNV Idiopathic CNV 0.3-0.4 0.4 0.5-0.6 0.5-0.6 1800 * intravitrealno primewen triamcinolon; ** drugi tretman primenom PDT * intravitreal aplication of triamcinolon; ** second treatment with PDT 631

što je ostalo stabilno i godinu dana posle lečewa, i kod bolesnika s idiopatskom CNV, kod kojeg je došlo do popravqawa oštrine vida za dva reda dva meseca posle primene PDT. Kod šest ispitanika (40%) kod kojih je zabeleženo smawewe oštrine vida to smawewe je bilo dva-tri reda, osim kod jednog ispitanika sa AMD, kod kojeg je došlo do smawewa oštrine vida za pet redova godinu dana posle primene PDT, što je ostalo stabilno i na kontrolnom pregledu dve godine posle lečewa. Kod dva bolesnika sa AMD intravitrealno je primewen triamcinolon zbog zaostalog makularnog edema posle PDT, i to četiri meseca, odnosno dva meseca posle primene PDT. Na kontrolnom pregledu dva meseca posle primene triamcinolona kod jednog bolesnika je na osnovu nalaza FA postavqena indikacija za ponovno lečewe primenom PDT bez obzira na stabilnu oštrinu vida, dok je kod drugog bolesnika stawe bilo stabilno i prema nalazu oštrine vida i prema nalazu FA. Ni kod jednog ispitanika sa intravitrealno primewenim triamcinolonom nije došlo do povećawa očnog pritiska. Kod šest ispitanika (40%) bio je potreban ponovni tretman sa PDT, najčešće već posle 4-6 meseci (83%). Ponovno lečewe primenom PDT je bilo indikovano kod bolesnika sa horioretinitisom i pet bolesnika sa AMD. Usled ekonomskih razloga ponovni tretman sa PDT obavqen je samo kod jednog bolesnika sa AMD. Bolesnik je ponovo lečen primenom PDT posle četiri meseca i na sledećem kontrolnom pregledu četiri meseca posle drugog tretmana PDT oštrina vida i nalaz FA bili su stabilni. Prema veličini CNV, ispitanici su svrstani u dve grupe: prvu su činili bolesnici kod kojih je prečnik CNV bio najviše 1800 µm, a drugu bolesnici kod kojih je prečnik CNV bio između 1800 i 3400 µm. U prvoj grupi je bilo sedam ispitanika, od čega tri sa AMD (43%), a u drugoj osam ispitanika, od čega šest sa AMD (75%). U prvoj grupi ispitanika oštrina vida je bila stabilna kod jednog bolesnika (14%), dok je kod četiri bolesnika (57%) bilo potrebno ponovno lečewe sa PDT. Od bolesnika kod kojih je lezija bila veća od 1800 µm stabilnu oštrinu vida imalo je pet ispitanika (71%), a ponovni tretman indikovan je kod dva ispitanika (25%). Ni kod jednog bolesnika nisu uočeni nežeqeni efekti lečewa. DISKUSIJA CNV se često javqa kao manifestacija različitih oboqewa makule i može da dovede do velikog smawewa oštrine vida. Najčešće prati AMD, mada se javqa i kod patološke miopije, okularne histoplazmoze, angioidnih strija, okularnih zapaqewskih bolesti i kao idiopatsko stawe [1, 4], što odgovara i raspodeli ispitanika u našem istraživawu, gde je dve trećine ispitanika bolovalo od AMD. Prema navodima Ma cu lar Pho to co a gu la tion Study, kod bolesnika sa AMD, ako se CNV nalazi ekstrafovealno, tj. 200-2500 µm od centra fovee, lečewe toplotnim laserom daje dobre rezultate. Rezultati su nešto lošiji kod tretirawa jukstafovealne CNV (1-199 µm od centra fovee), a kod subfovealne CNV primena toplotnog lasera u lečewu može imati neku korist samo kod malih lezija (mawih od 1800 µm) i kod bolesnika sa slabom oštrinom vida, dok kod osoba sa boqom oštrinom vida (većom od 0,1) i većim lezijama fotokoagulacija toplotnim laserom dovodi do trenutnog smawewa oštrine vida [2], prema rezultatima nekih studija i za tri reda. Zato su se tražile druge terapijske mogućnosti za lečewe subfovealne CNV. PDT ima dobru primenu u ovim slučajevima, jer selektivno deluje samo na CNV, dok su fotoreceptori, RPE i krvni sudovi retine pošteđeni [3]. Pri izboru odgovarajućeg terapijskog metoda, pored lokalizacije CNV, važnu ulogu imaju i veličina i sastav lezije prema FA (okultna, klasična ili mešovita membrana) [5]. Istraživawa su pokazala da je veličina lezije važan pokazateq za subfovealne okultne lezije i minimalno klasične lezije, ali ne i za predominantno klasične lezije [6, 7]. To je uočeno i kod ispitanika naše studije. Stabilna vidna oštrina je utvrđena kod više bolesnika sa većom lezijom (većom od 1800 µm), ali je kod malog broja wih bilo potrebno ponovo primeniti PDT u poređewu sa bolesnicima sa mawom lezijom. Posledwih nekoliko godina zapaženo je da intravitrealno primewen triamcinolon popravqa oštrinu vida i usporava ponovno povećawe CNV kod bolesnika lečenih sa PDT [8]. Primećeno je da kod osoba koje su odmah nakon tretmana sa PDT primili i triamcinolon intravitrealno dolazi do značajnijeg poboqšawa oštrine vida nego kod bolesnika lečenih samo primenom PDT [9]. Triamcinolon primewen posle PDT smawuje potrebu za ponovnim lečewem sa PDT i održava oštrinu vida stabilnom, bez obzira na to da li je CNV ekstrafovealna, jukstafovealna ili subfovealna [10]. U svim studijama koje navode ovakva zapažawa triamcinolon je dat odmah po primeni PDT (obično posle 16 časova) [9-11], dok je kod ispitanika naše studije triamcinolon primewen dva, odnosno četiri meseca posle PDT. Međutim, bez obzira na vreme primene triamcinolona, oštrina vida i nalaz FA kod naših ispitanika su bili stabilni i dva meseca posle primene leka. Intravitrealna primena triamcinolona dovođena je u vezu s rizikom od povećawa očnog pritiska, nastanka endoftalmitisa, ablacije retine, vitrealnog krvarewa i napredovawa katarakte [8, 11]. Komplikacije intravitrealne primene triamcinolona su retke, a najčešće je to povišen očni pritisak (kod 20-30% bolesnika), koji dobro reaguje na monoterapiju kapima, dok druge komplikacije nisu zabeležene u većini istraživawa [9-12]. Ovi nalazi su u skladu s rezultatima našeg istraživawa, u ko 632

jem nije zabeležena nijedna komplikacija, pa ni povišen očni pritisak. Razvoj CNV kod patološke miopije je važan uzrok značajnog smawewa oštrine vida kod mladih i qudi sredwih godina. Prema rezultatima nekih studija, čak 62% bolesnika sa CNV mlađih od 50 godina boluje od ove bolesti zbog patološke miopije. Načini lečewa su različiti: fotokoagulacija laserom, PDT i hirurški (submakularna hirurgija i makularna translokacija), s tim što jedino PDT ima selektivno dejstvo na CNV uz poštedu neurosenzorne retine, RPE i optičkog nerva, te je naročito pogodan za tretirawe subfovealne CNV (što je i najčešća lokalizacija CNV kod patološke miopije) u odnosu na fotokoagulaciju laserom [13]. Takođe, PDT ima dugotrajniji efekat i poboqšava oštrinu vida [13, 14] za razliku od laserske fotokoagulacije [13]. Zabeleženi su i dobri rezultati kod tretirawa rekurentne subfovealne CNV primenom PDT posle laserske fotokoagulacije ekstrafovealne ili jukstafovealne CNV [10, 13] ili rekurentne CNV posle makularne translokacije [13]. U našem istraživawu kod samo jednog bolesnika je dijagnostikovana CNV zbog patološke miopije i kod wega je oštrina vida bila stabilna tri meseca posle lečewa sa PDT. Dobri rezultati u stabilizaciji i popravqawu oštrine vida postižu se u lečewu jukstafovealne CNV kod multifokalnog horoiditisa [15], subfovealne CNV zapaqewske etiologije [16] i punktatne unutrašwe horoidopatije (engl. pun cta te in ner cho roi do pathy PIC), te kod sindroma pretpostavqene okularne histoplazmoze (POHS-li ke) [17]. U našem istraživawu kod bolesnika sa horioretinitisom lečenih sa PDT zabeleženo je smawewe oštrine vida za tri reda četiri meseca posle primene PDT. Prema rezultatima nekoliko studija, a kao i u našem istraživawu, PDT dovodi do stabilizacije i popravqawa oštrine vida kod većine bolesnika s idiopatskom CNV [16, 18-20]. Prema rezultatima nekih studija, u lečewu CNV kod angioidnih strija ne postižu se značajnija stabilizacija oštrine vida i značajnije smawewe veličine lezije u odnosu na ispitanike kod kojih nije primewen PDT, ali su rezultati ipak nešto boqi u grupi ispitanika lečenih sa PDT [21]. Ovo odgovara nalazima ispitanika naše studije kod kojeg je tri meseca posle primene PDT došlo do smawewa oštrine vida za dva reda. Druge studije, pak, pokazuju da PDT zaustavqa slabqewe oštrine vida kod većine bolesnika s angioidnim strijama tokom perioda od godinu dana, naročito ako je CNV subfovealne lokalizacije [22]. Treba pomenuti i podatak koji govori o tome da se dobri rezultati u stabilizaciji oštrine vida i nalaza FA (izostanak curewa) postižu već nakon jednog tretmana sa PDT, kako kod lečewa CNV usled AMD [23], tako i kod lečewa CNV drugog porekla [24], čemu se mogu pridružiti i rezultati našeg ispitivawa: stabilizacija oštrine vida postignuta je kod 60% bolesnika posle samo jednog tretmana primenom PDT. PDT se takođe primewuje kod dece uzrasta od sedam do 15 godina u lečewu idiopatske CNV, CNV nastale usled makularnog ožiqka izazvanog toksoplazmozom [25] ili miopne CNV [13], što svakako uz selektivno dejstvo samo na CNV i jako retke nežeqene efekte [26] proširuje indikacije za primenu ovog metoda lečewa kod dece. Prema nalazima američkih istraživača koji su izračunali odnos troškova i rezultata lečewa sa PDT klasične subfovealne CNV nastale zbog AMD, zakqučeno je da je PDT visokoefikasan metod, jer se tokom petogodišweg perioda nadgledawa bolesnika značajno povećava stabilizacija wihove oštrine vida, a smawuje potreba za ponovnom primenom PDT [27]. ZAKQUČAK Zbog svog selektivnog dejstva na CNV i retkih nežeqenih efekata, PDT predstavqa metod izbora u lečewu predominantno klasične subfovealne CNV. Stabilizacija oštrine vida i nalaza FA postignuta je već posle jednog tretmana sa PDT kod 60% bolesnika. Rezultati su slični bez obzira na to kojeg je porekla CNV. NAPOMENA Rad je pod naslovom Naša iskustva u lečewu horoidalne neovasularizacije fotodinamskom terapijom saopšten na Kongresu oftalmologa Srbije i Crne Gore s međunarodnim učešćem koji je od 26. do 30. aprila 2006. godine održan u Vrwačkoj Bawi. LITERATURA 1. Medi Cine. Age-related macular degeneration: a future in sight. London, UK & New York, USA; 2003. 2. Bressler MN, Bressler BS, Stuart LF. Age-related macular degeneration. Surv Ophthalmol 1988; 32(6):375-413. 3. Ciba Vision AG. Vysudine: Product monograph. Bülach, Switzerland; 2000. 4. Pearlman J, Sadda S. Shedding light on photodynamic therapy. Contemporary Ophthalmology 2001; 11:1-6. 5. Pauleikhoff D. Neovascular age-related macular degeneration: na - tural history and treatment outcomes. Retina 2005; 25(8):1065-84. 6. Blinder KJ, Bradley S, Bressler NM, et al. Effect of lesion size, visual acuity, and lesion composition on visual acuity change with and without verteporfin therapy for choroidal revascularisation secondary to age-related macular degeneration: TAP and VIP report no.1. Am J Ophthalmol 2003; 136(3):407-18. 7. Verteporfin In Photodynamic Therapy Study Group. Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularisation in age-related macular degeneration: two-year results of a randomized clinical trial including lesions with occult with no classic choroidal neovascularisation verteporfin in photodynamic therapy report 2. Am J Ophthalmol 2001; 131(5):541-60. 8. Kaiser PK. Verteporfin therapy in combination with triamcinolone: 633

published studies investigating a potential synergistic effect. Curr Med Res Opin 2005; 21(5):704-13. 9. Spaide RF, Sorenson J, Maranan L. Photodynamic therapy with verteporfin combined with intravitreal injection of triamcinolone acetonide for choroidal neovascularization. Ophthalmology 2005; 112(2):301-4. 10. Augustin AJ, Schmidt-Erfurth U. Verteporfin therapy combined with intravitreal triamcinolone in all types of choroidal neovascularization due to age-related macular degeneration. Ophthalmology 2006; 113(1):14-22. 11. Nicolo M, Ghiglione D, Lai S, Nasciuti F, Cicinelli S, Calabria G. Occult with no classic choroidal neovascularization secondary t age-related macular degeneration treated by intravitreal triamcinolone and photodynamic therapy with verteporfin. Retina 2006; 26(1):58-64. 12. Spaide RF, Sorenson J, Maranan L. Combined photodynamic therapy with verteporfin and intravitreal triamcinolone acetonide for choroidal neovascularization. Ophthalmology 2003; 110(8):1517-25. 13. Chan WM, Ohji M, Lai TY, Liu DT, Tano Y, Lam DS. Choroidal neovascularisation in pathological myopia: an update in management. Br J Ophthalmol 2005; 89(11):1522-8. 14. Verteporfin in Photodynamic Therapy Study Group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in pathologic myopia with verteporfin. 1-year results of a randomized clinical trial VIP report no. 1. Ophthalmology 2001; 108(5):841-52. 15. Parodi MB, Iacono P, Spasse S, Ravalico G. Photodynamic therapy for juxtafoveal choroidal neovascularisation associated with multifocal choroiditis. Am J Ophthalmol 2006; 141(1):123-8. 16. Rogers AH, Duker JS, Nichols N, Baker BJ. Photodynamic therapy of idiopathic and inflammatory choroidal neovascularization in young adults. Ophthalmology 2003; 110(7):1315-20. 17. Postelmans L, Pasteels B, Coquelet P, et al. Photodynamic therapy for subfoveal classic choroidal neovascularization related to punctate inner choroidopathy (PIC) or presumed ocular histoplasmosis-like syndrome (POHS-like). Ocul Immunol Inflamm 2005; 13(5):361-6. 18. Yoo MH, Boo HD, Kim HK. Results of photodynamic therapy for idiopathic subfoveal choroidal neovascularization. Korean J Ophthalmol 2005; 19(4):264-8. 19. Wachtlin J, Wehner A, Heimann H, Foerster MH. Photodynamic treatment with verteporfin for patients with idiopathic choroidal neovascularization. Two-year results. Ophthalmologe 2004; 101(5):489-95. 20. Chan WM, Lam DS, Wong TH, Lai TY, Kwok AK, Tam BS, Li KK. Photodynamic therapy with verteporfin for subfoveal idiopathic choroidal neovascularization: one-year results from a prospective case series. Ophthalmology 2003; 110(12):2395-402. 21. Arias L, Pujo O, Rubio M, Caminal J. Long-term results of photodynamic therapy for the treatment of choroidal neovascularisation secondary to angioid streaks. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005; 14:1-5. 22. Browning AC, Chung AK, Ghanchi F, et al. Verteporfin photodynamic therapy of choroidal neovascularisation in agioid streaks: one-year results of prospective case series. Ophthalmology 2005; 112(7):1227-31. 23. Tayanithi P, Pisankosakul P, Laksakapuk P. Treatment of subfoveal choroidal neovascularization secondary to age related macular degeneration with single treatment of verteporfin photodynamic therapy: a safety and short-term outcome. J Med Assoc Thai 2004; 87(S2):S78-82. 24. Torron Fernandez-Blanco C, Perez Olivan S, Ferrer Novella E, Ruiz-Moreno O, Marcuello Melendo B, Honrubia Lopez FM. Photodynamic therapy for choroidal neovascularization not caused by age related macular degeneration or pathologic myopia. Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78(9):471-6. 25. Giansanti F, Virgli G, Varano M, et al. Photodynamic therapy for choroidal neovascularization in pediatric patients. Retina 2005; 25(5):590-6. 26. Schnurrbusch UE, Jochmann C, Einbock W, Wolf S. Complication after photodynamic therapy. Arch Ophthalmol 2005; 123(10):1347-50. 27. Brown GC, Brown MM, Campanella J, Beauchamp GR. The costutility of photodynamic therapy in eyes with neovascular macular degeneration a value-based reappraisal with 5-year data. Am J Ophthalmol 2005; 140(4):679-87. PHOTODYNAMIC THERAPY OF SUBFOVEAL CHOROIDAL NEOVASCULARIZATION Ana GEORGIJEVIĆ, Zoran TOMIĆ Special Hospital Sveti Vid, Belgrade INTRODUCTION Photodynamic therapy (PDT) is a method of treatment of choroidal neovascularization (CNV) with a diode laser used after intravenously administered verteporfin. Verteporfin is a light-activated drug initiating photochemical reactions in the target tissue. This leads to the selective occlusion of blood vessels in the CNV with no damage of photoreceptors, retinal pigment epithelium and retinal blood vessels. OBJECTIVE To show the results of the treatment of predominantly classic subfoveal CNV with PDT with verteporfin used for the first time in our country. METHOD From 2003 to 2005, we treated 15 eyes in 15 patients using PDT and verteporfin, because of predominantly classic subfoveal CNV. If macular oedema was present as proved by fluorescein angiography, triamcinolone was administered intravitreally after PDT. Average follow-up period was 7 months (3 months to 2 years). Study design: retrospective, noncomparative, consecutive case series. RESULTS Two thirds of patients had CNV due to AMD, while in others it was caused by pathologic myopia, chorioretinitis, angioid streaks, choroidal hemangioma, except for one patient who had idiopathic CNV. Visual acuity was stabile in 60% (9/15) of patients, of whom in 60% (6/10) of patients with AMD, as well as in patients with pathologic myopia, idiopathic CNV and choroidal hemangioma. Retreatment with PDT was indicated in 40% (6/15) and in 50% (5/10) of patients with AMD, mostly 4-6 months after first PDT, but was done only in one patient (economic reasons). In two patients with AMD, triamcinolone was administered intravitreally for 2-4 months, which resulted in the stabilization of visual acuity. CONCLUSION Visual acuity was stabile in 60% of all treated patients with predominantly classic subfoveal CNV after only one application of PDT with verteporfin during the average follow-up of 7 months (3 months to 2 years). Retreatment was indicated in 40% of the treated patients, and in 50% of patients with AMD. As confirmed, intravitreal administration of triamcinolone after PDT could stabilize visual acuity. Side effects were not noticed. Key words: photodynamic therapy; choroidal neovascularization; age related macular degeneration Ana GEORGIJEVIĆ Jovana Popovića 19a, 11000 Beograd E-mail: anageorgijevic@yahoo.com * Rukopis je dostavqen Uredništvu 8. 5. 2006. godine. 634