/STRU^NI RAD UDK 616.728.2-001.6:616.832.21-002/-089 Paraliti~ka dislokacija kuka kod cerebralne paralize -... G. ^obelji} 1, Z. Bajin 1, S. Mili~kovi} 1, A. Le{i} 2,3 O. Kraj~inovi} 1 1 Institut za ortopedsko-hirur{ke bolesti "Banjica" Beograd, 2 Institut za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju KCS Beograd 3 Medicinski fakultet univerziteta u Beogradu Analizirani su rezultati kombinacije mekotkivnh postupaka, prvi put primenjenih, u le~enju paraliti~ke dislokacije kuka kod cerebralne paralize. Radjeni su postupci dezinsercije fleksora i aduktora kuka, uz eventualnu transpoziciju ili elongaciju fleksora potkolenice na strani dislokacije (ukoliko je postojala njihova kontraktura od preko 20 o ), u jednom aktu. Operisano je 75 kukova kod 57 bolesnika, a analizi je podvrgnuto 54 bolesnika. Prose~na starost operisanih bila je 6,6 godina a prose~no vreme pra}enja trajalo je 7 godina. Odli~an rezultat je postignut kod 33(61%), dobar kod 10(18,6%), povoljan kod 4 (7,4%) i nepovoljan kod 7 (13%) bolesnika. Postojanje nepovoljnog rezultata je konstatovano kod bolesnika starijih od 10 godina i kod bolesnika sa atetozom. Procena rezultata je radjena na osnovu klini~kog i radiografskog nalaza (migracionog procenta) kao i na osnovu sposobnosti bolesnika za samostalan hod. Procena rezultata samo na osnovu radiografskog nalaza pokazala je da je odli~an rezultat postignut kod 63 kuka (84%). Pokazalo se da je ova kombinacija hirur{kih postupaka, koja obuhvata sve mi{i}e koji u~estvuju u procesu dislokacije, veoma uspe{na u postizanju repozicije i da se mo e preporu~iti za le~enje paraliti~ke dislokacije kuka kod spasti~ke forme cerebralne paralize u uzrastu do 10 godina. Klju~ne re~i: cerebralna paraliza, paraliti~ka dislokacija kuka, mekotkivni hirur{ki postupci rezime UVOD Paraliti~ka dislokacija kuka kod cerebralne paralize (CP) nastaje kao rezultat poreme}aja mi{i}ne ravnote e izmedju sna nijih fleksora i aduktora kuka u odnosu na slabije ekstenzore i abduktore. Procesu dislokacije mogu doprineti i sna niji fleksori potkolenice u odnosu na njihove antagoniste 1. Po{to je poreme}aj mi{i}ne ravnote e osnovni uzrok ovog stanja, cilj operativnog le~enja je uspostavljanje mi{i}ne ravnote e mekotkivnim postupcima. Uticaj drugih mogu}ih uzro~nih faktora kao {to su pove}ana antetorzija i valgus vrata femura, kosa karlica i skolioza, je nepouzdan. Ima autora koji isti~u zna~aj pomenutih faktora, kao i onih koji koji ga minimiziraju 2,3,4,5,6,7. Cilj ovoga rada je da se prika u rezultati primene postupaka dezinsercije mi{i}a aduktora i svih fleksora dislociranog kuka uz eventualne hirur{ke postupke na fleksorima potkolenice na strani dislokacije. Ovakva kombinacija hirur{kih postupaka do sada nije primenjivana u le~enju paraliti~ke dislokacija kuka kod cerebralne paralize. PACIJENTI I METODE U periodu od 1983-2000. godine operisano je 75 kukova kod 57 bolesnika, 27 enskog i 30 mu{kog pola. Prose~na starost operisanih bila je 6,6 (2-13) godina, najve}i broj je bio u uzrastu od 7-9 godina, njih 22. Jednostranu paraliti~ku dislokaciju kuka imalo je 39, a obostranu 18 bolesnika. Od spasti~ke diplegije je patilo 39 bolesnika, spasti~ke kvadriplegije 19 bolesnika i od atetoze 6 bolesnika. Kod 54 bolesnika je dijagnostikovana paraliti~ka subluksacija kuka, a kod 3 paraliti~ka luksacija kuka. Pet bolesnika je imalo skoliozu (od preko 10 o ). Funkcionalno ispitivanje pre operacije je pokazalo da ve}ina bolesnika nije bila sposobna za samostalan hod, njih 38 (67%), dok je 19 bilo sposobno za samostalan hod (16 bez pomagala, 3 uz pomo} {taka ili hodalice). Takodje ve}ina od 44 bolesnika nije imala problema sa odr avanjem ravnote e pri sedenju, kao ni sa odr avanjem perinealne higijene - njih 42. Nijedan bolesnik se nije alio na bolove u dislociranim kukovima pre operacije ili u postoperativnom periodu. Svi operisani bolesnici su pra}eni ambulantno u {estomese~nim intervalima. Prose~no vreme pra}enja je trajalo 7 (3-18) godina. Kod bolesnika je primenjivan postupak dezinsercije fleksora kuka, tenotomija aduktora
50 G. ^obelji} i sar. ACI Vol. LII kuka i po potrebi transpozicija ili elongacije fleksora potkolenice. Operacija je radjena u jednom aktu kod jednostranih i obostranih dislokacija. U postupku dezinsercije fleksora kuka kori{}en je prednji iliofemoralni pristup uz tenotomiju muskulusa iliopsoasa blie njegovoj inserciji i tenotomija obe tetive muskulus rektus femorisa. Takodje radjena je i istovremena resekcija ilija~ne kriste od mesta na pribli no 2 cm ispod njenog prednje-gornjeg vrha, unazad i navi{e do mesta koje pribli no pretstavlja spoj srednje i zadnje tre}ine gornje ivice kriste 8. Ovim putem se posti e relaksacija mi{i}a fleksora kuka koji se pripajaju na ilija~noj kristi. Tenotomija aduktora kuka obuhvatala je m. gracilis i m. aduktor longus, uvek obostrano radi simetri~nog efekta na karlicu odn. radi spre~avanja isko- {enja karlice navi{e na strani dislokacije. Postupak transpozicije fleksora potkolenice podrazumevao je prebacivanje njihovih tetiva pozadi suprakondilarno pod periost 9. Elongacija fleksornih tetiva je radjena postupkom z-plastike ili intramuskularnom miotomijom. Dezinsercija fleksora uz obostranu tenotomiju aduktora kuka je radjena kod 51 bolesnika, dok su postupci na fleksorima potkolenice radjeni uz prethodne postupke kod 6 bolesnika (7 kukova). U postoperativnom periodu bolesnici su mirovali pod kutanom trakcijom 3 nedelje, sa optere}enjem od 1-2,5 kg na obe noge koje su postavljane u blagu abdukciju (10-20 stepeni). Potom je sledio rehabilitacioni proces sa akcentom na vertikalizaciju i oslonac na operisani ekstremitet, pre svega kod bolesnika sposobnih za hod i onih sa dobrim izgledima da prohodaju. Kod operisanih koji su bili nesposobni za hod sprovodile su se rehabilitacione aktivnosti u sede}oj poziciji, uz akcenat na pobolj{anje balansa. Indikacije za primenu pomenutog operativnog postupka su postavljane u svim slu~ajevima paraliti~ke dislokacije kuka, gde je proces migracije glave femura iz acetabuluma bio aktivan, bez obzira na sposobnost bolesnika za hod. Aktivna migracija je podrazumevala konstantno pove}avanje vrednosti migracionog procenta (MP) u toku preoperativnog perioda pra}enja. Vrednosti MP su radiografski odredjivane u tromese~nim intervalima najmanje 6 meseci pre operacije. Ve}ina bolesnika je preoperativno pra}ena 1-2 godine, {to je bilo dovoljno da se utvrdi proces aktivne migracije 10. MP predstavlja deo glave femura nepokriven acetabulumom izra en u procentima. Ukoliko su vrednosti MP izmedju 33% i 100% radi se o subluksaciji, a preko 100% o luksaciji kuka 11. Indikacije za postupke transpozicije i/ili elongacije spolja{njeg ili unutra{njih fleksora potkolenice su postavljane kod bolesnika koji su uz dislokaciju kuka imali fleksioni deformitet ko-lena od preko 20 o na strani dislokacije. Deformacija kolena u pomenutom obimu je naj~e{}e razlog za hirur{ku korekciju kod pokretnih bolesnika 12. Procena rezultata je vr{ena na osnovu klini~kog nalaza i radiografskog ispitivanja. Klini~ki nalaz je odredjivan preoperativno i u toku postoperativnog pra}enja, a podrazumevao je procenu sposobnosti bolesnika za samostalan hod, odr avanje ravnote e pri sedenju (kod nesposobnih za hod) i odr avanje perinealne higijene. Radiografsko ispitivanje je podrazumevalo odredjivanje MP pre operacije i u toku postoperativnog pra}enja. Na osnovu postignutih rezultata svi, izuzev 3 bolesnika, su svrstani u 4 grupe. U prvu grupu su SLIKA 1 A SUBLUKSACIJA DESNOG KUKA (MP=87%) I LEVOG KUKA (MP=62%) KOD BOLESNIKA STAROG 3 GODINE SA SPASTI^KOM DIPLEGIJOM NESPOSOBNIM ZA HOD, PRE OPERACIJE SLIKA 1B: 6 GODINA POSLE OPERACIJE (DEZINSERCIJE FLEKSORA I ADUKTORA OBA KUKA): MP DESNO=21%, MP LEVO=55%. ODLI^AN REZULTAT NA DESNOM I NEUSPE[AN REZUL- TAT NA LEVOM KUKU, KOJI JE OSTAO SUBLUKSIRAN svrstani bolesnici sa odli~nim rezultatom kod kojih je postignuta repozicija kuka (MP manje od 33%), koji su bili sposobni za samostalan hod i bez klini~kih smetnji. U drugu grupu su svrstani bolesnici sa dobrim rezultatom, kod kojih je takodje postignuta repozicija, ali su bili nesposobni za hod i bez smetnji. U tre}u grupu su svrstani bolesnici sa povoljnim rezultatom, kod kojih je postignuto smanjenje MP za 30% i vi{e bez postizanja repozicije, koji su bili sposobni ili nesposobni za hod i bez smetnji. U ~etvrtu grupu su svrstani bolesnici sa neuspe{nim rezultatom, kod kojih su vrednosti MP smanjene ispod 30% (bez repozicije) ili su ostale iste ili su se pogor{ale, a bili su sa ili bez smetnji, sposobni ili nesposobni za hod. U proceni rezultata kori{}ena je statisti~ka metodologija. Od deskriptivnih statisti~kih parametara za nivo analiziranih obe-
Br. 2 Paraliti~ka dislokacija kuka kod cerebralne paralize 51 SLIKA 1C: 7 GODINA POSLE MEKOTKIVNE OPERACIJE DESNOG KUKA: MP=19%. GODINU DANA POSLE OTVORENE RE- POZICIJE LEVOG KUKA, ACETABULOPLASTIKE (SAL- TER), ABREVIACIONE I DEROTACIONE OSTEOTOMIJE FEMURA POSTIGNUTA JE REPOZICIJA LEVOG KUKA: MP=12%. KRAJNJI REZULTAT JE ODLICAN NA OBA KUKA, BOLESNIK JE PROHODAO SAMOSTALNO UZ PO- MOC HODALICE I NEMA SMETNJI. le ja kori{}ena je aritmeti~ka sredina (X) sa merama disperzije (standardnom devijacijom-sd). Za testiranje statisti~ke zna~ajnosti kori{}en je Student t-test, Man Whitney test, kao i unifaktorijalna i bifaktorijalna analiza varijanse. P-vrednosti ispod 0.05 (p< 0.05) su uzete kao statisti~ki zna~ajne. REZULTATI Od 57 operisanih bolesnika analizirani su rezultati kod 54, ostala 3 bolesnika su bila predmet posebne analize. Odli~an rezultat je postignut kod 33 (61%) bolesnika, dobar kod 10 (18,6%), povoljan kod 4 (7,4%) i nepovoljan kod 7 (13%). Kod svih bolesnika gde su operisana oba kuka postignut je jednak rezultat na obe strane, sa izuzetkom 3 bolesnika koji su posebno analizirani. Kod prvog od ta 3 bolesnika na jednom kuku je postignut odli~an a na drugom nepovoljan rezultat, te je taj kuk ponovo operisan. Radjena je otvorena repoziicija, acetabuloplastika i osteotomija femura. Pomenuti postupak je doveo do repozicije kuka, bolesnik je sposoban za samostalan hod i bez smetnji (slika 1). Kod drugog bolesnika je na jednom kuku postignut odli~an, a na drugom nepovoljan rezultat. Operisani je sposoban za samostalan hod i nema smetnji, a planira se za osteotomiju karlice na strani nepovoljnog rezultata. I kod tre}eg bolesnika je na jednom kuku postignut odli~an a na drugom nepovoljan rezultat, bolesnik je sposoban za samostalan hod i nema smetnji. Analizirani su postignuti rezultati u odnosu na uzrast, oblik cerebralne paralize i sposobnost za hod na osnovu vrednosti MP pre operacije i u toku postoperativnog pra}enja. Analiza rezultata u odnosu na uzrast je pokazala statisti~ki zna~ajno smanjenje srednjih vrednosti MP u postoperativnom periodu kod bolesnika mladjih od 10 godina (p <0.001). Kod bolesnika starijih od 10 godina postoperativno prakti~no nije do{lo do zna~ajnih promena srednjih vrednosti MP (tabela 1). U odnosu na oblik cerebralne paralize konstatovano je statisti~ki zna~ajno smanjenje srednjih vrednosti MP u toku postoperativnog pra}enja kod bolesnika sa diplegijom i kvadriplegijom (p<0.001). Kod bolesnika sa atetozom, medjutim, do{lo je posle operacije do pogor{anja srednjih vrednosti MP (tabela 2). U pogledu funkcije hoda, analiza je pokazala da je do{lo do statisti~ki zna~ajnog smanjenja srednjih vrednosti MP posle operacije kod bolesnika sposobnih za samostalan hod bez pomagala i sa pomagalima (p<0.001), kao i kod bolesnika koji nisu bili sposobni za samostalan hod (p<0.01 ) (tabela 3). Takodje su analizirani i rezultati kod bolesnika kod kojih je operisan samo jedan kuk u odnosu na bolesnike kod kojih su operisana oba kuka, na osnovu vrednosti MP pre i posle operacije. U obe grupe postojalo je postoperativno statisti~ki zna~ajno smanjenje srednjih vrednosti MP (p<0.001). Srednja vrednost MP pre operacije kod bolesnika kod kojih je operisan jedan kuk bila je 53,8%, a posle operacije 27,5%. Srednja vrednost MP pre operacije kod bolesnika kod kojih su operisana oba kuka bila je 45,2%, a posle operacije 21,6%. Pritom je konstatovano da postoji statisti~ki zna~ajna razlika u postignutim rezultatima u korist grupe bolesnika sa oba operisana kuka (p<0.05). U grupi bolesnika gde je operisan samo jedan kuk, pra}ene su vrednosti MP neoperisanog kuka u toku postoperativnog perioda i konstatovano je da se nisu zna~ajno menjale. Nije bilo komplikacija u smislu infekcije u postoperativnom periodu. Kod 17 bolesnika su operativne rane u preponskom predelu zarasle per secundam. DISKUSIJA Dosada{nji rezultati, postignuti u le~enju paraliti~ke dislokacije kuka kod cerebralne paralize mekotkivnim postupcima, variraju. Oni nisu naro~ito uspe{ni 13,14,15. W. Sharrard (1967) je prikazao uspe{ne rezultate kod 134 operisana kuka postupkom elongacije m. iliopsoasa uz tenotomiju mi{i}a aduktora kuka na strani dislokacije, konstatuju}i uspeh kod 75% operisanih kukova. Prose~no vreme pra}enja trajalo je 5 godina. Ovakav rezultat je, medjutim, konstatovan kod bolesnika sa cerebralnom paralizom (svega 28), spinom bifidom i poliomijelitisom zajedno. V. Kalen i E. Bleck (1985) su prikazali uspe{ne rezultate postignute tenotomijom m. iliopsoasa i mi{i}a aduktora dislociranog kuka kod 80% operisanih bolesnika. Radiografska analiza je izvr{ena kod 40 od 58 operisanih kukova. Samo u 38% operisanih kukova rezultat je bio uspe{an. Kod 42% operisana kuka rezultat je ozna~en kao "neprogresivan", odnosno kod tih kukova pogor{anje MP je bilo do 10%. Sabiranjem uspe{nih i "neprogresivnih" rezultata, nakon prose~nog perioda pra}enja od 4,5 godine, do{lo se do ukupno 80% uspe{nih rezultata! Ipak, autori se sla u da mekotkivne postupke treba primenjivati i dalje 16,17. U ovom radu su mo da primenjeni ne{to stro i kriterijumi kod procene rezultata, ali treba imati u vidu ~injenicu da je kod ~ak 63 kuka (84%) postignuta potpuna repozicija. Zapravo, kada bi se samo radiografski rezultati uzeli u obzir, bez klini~kih (pre svega sposobnosti za hod) konstatuje se navedena uspe{nost. Neuspe{ni rezultati su bili
52 G. ^obelji} i sar. ACI Vol. LII TABELA 1 MIGRACIONI PROCENAT U ZAVISNOSTI OD GODINA Godine Broj bolesnika MP pre operacije (%) MP posle opercije (%) <3 9 53,8 16.9 27.5 11.6 <0.001 4-6 16 45,2 13.6 21.6 7.1 <0.001 7-9 22 50.8 19.4 26.3 15.9 <0.001 >10 10 56.8 21.5 57.8 30.7 <0.05 TABELA 2 MIGRACIONI PROCENAT U ZAVISNOSTI OD TIPA CEREBRALNE PARALIZE (CP) Oblik CP Broj bolesnika MP pre operacije (%) MP posle opercije (%) Diplegija 32 45.3 13.6 23.0 10.1 <0.001 Kvadriplegija 19 56.0 18.7 29.2 10.7 <0.001 Atetoza 6 66.5 27.3 80.8 30.6 <0.05 karakteristi~ni za bolesnike od preko 10 godina i bolesnike sa atetozom. Funkcionalni status je postoperativno pobolj{an kod velike ve}ine bolesnika. Dok je svega 19 (33%) bolesnika bilo sposobno za hod pre operacije, ~ak 36 (63%) je bilo sposobno za hod u postoperativnom periodu, odnosno 17 bolesnika je steklo sposobnost za hod. Nije-dan bolesnik nije izgubio sposobnost za hod posle operativnog le~enja. Pre operacije 13 (23%) bolesnika je imalo problema u odr avanju ravnote e pri sedenju, a samo 7 (12%) posle operacije. Smetnje u odr avanju perinealne higijene imalo je 15 (26%) bolesnika pre operacije, a sa-mo 6 (10%) posle operacije. ZAKLJU^CI Procenjuje se da se prikazana kombinacija mekotkivnih hirur{kih postupaka, koja obuhvata sve mi{i}e koji u~estvuju u procesu dislokacije, mo e preporu~iti u prevenciji i le~enju 18,19 paraliti~ke dislokacije kuka kod spasti~ke forme cerebralne paralize u uzrastu do 10 godina. Smatramo da je dosada{nja praksa, da se od svih fleksora dislociranog kuka vr{e hirur{ki postupci samo na m. iliopsoasu, nedovoljna za potpuniji uspeh u le~enju. Savetuje se takodje i primena hirur{kih postupaka na fleksorima potkolenice, kod odabranih bolesnika. SUMMARY Results of a combination of soft tissue procedures performed for the first time in treating paralytic dislocation of the hip in cerebral palsy are presented. All hip flexors and adductors release, along with possible transposition or elongation of knee flexors on the side of the dislocation (if knee contracture exceeded 20) were peformed. 75 hips in 57 patients were operated on. 54 patients were analyzed. The average age of the patients was 6.6 years, the average follow-up was 7 years. Excellent result was achieved in 33patients (61%), good in 10 (18,6%), fair in 4 (7,4%) poor in 7 patients (13%). Poor results were registered in patients over 10 years of age and in patients with athetosis. Results were assessed according to clinical finding, radiological finding (migrational percentage) and the ability of patients to walk. When based on radiological findings only, excellent results were achieved in 63 hips (84%). This combination of soft-tissue procedures which includes all muscles that take part in the dislocation proved to be very successful in achieving reposition. It can be recommended to patients suffering from the spastic form of cerebral palsy up to 10 years of age.
Br. 2 Paraliti~ka dislokacija kuka kod cerebralne paralize 53 TABELA 3 MIGRACIONI PROCENAT U ZAVISNOSTI OD SPOSOBNOSTI ZA HOD Hod Br bolesnika pre operacije MP pre operacije (%) Br bolesnika posle operacije MP posle opercije (%) Bez pomagala 45.3 13.6 23.0 10.1 <0.001 Sa pomagalom 56.0 18.7 29.2 10.7 <0.001 Nesposobni za hod 6 66.5 27.3 80.8 30.6 <0.05 REFERENCE 1. Hiroshima K, Ono K. Correlation between muscle shortening and derangement of the hip joint in children with spastic cerebral palsy. Clin Orthop 1978; 144: 186-193. 2. Michele A. Iliopsoas. Springfield, Illinois, Charles C Thomas 1962 3. Beals R. Developmental changes in the femur and acetabulum in spastic paraplegia and diplegia. Develop Med Child Neurol 1969; 11: 303-313. 4. Samilson R, Tsou P, Aamoth G, Green W. Dislocation and subluxation of the hip in cerebral palsy, J Bone Joint Surg (Am) 1972; 54: 863-873. 5. Fabry G, Mac Ewen G, Shands A. Torsion of the femur. J Bone Joint Surg (Am) 1973; 55: 1726-1738. 6. Christoforo F, Taddonio, R Gelb R. The effect of correction of spinal deformity and pelvic obliquity on hip stability in neuromuscular disease, Orthopaedic Transactions 1983; 7: 557. 7. Hodgkinson I, Brard C, Chotel F, Brard J. Bassin oblique et scoliose chez le patient infirme moteur crbral non-marchant. Revue de Chirurgie Orthopdique 2002, Vol. 88, No 4, 337-341. 8. Sisk D. Ankylosis and Deformity. In: Campbell s Operative orthopaedics. Crenshaw A H (ed) St Louis, CV Mosby 1971; 1206-1234. 9. Eggers G. Transplantation of hamstring tendons to femoral condyles in order to improve hip extension and to decrease knee flexion in cerebral spastic paralysis. J Bone Joint Surg (Am) 1952; 34: 827. 10. Vidal J, Deguillaume P, Vidal M. The Anatomy of the Displastic Hip in Cerebral Palsy Related to Prognosis and Treatment, International Orthopaedics, 1985, 9 : 105-110. 11. Reimers J. The stability of the hip in children. A radiological study of the results of muscle surgery in cerebral palsy Acta Orthop Scand (Suppl) 1980; 134: 1-97. 12. Perry J, Antonelli D, Ford W. Analysis of knee joint forces during flexed knee stance. J Bone Joint Surg (Am) 1975; 57: 961-7. 13. Barrie J L, Galasko C S. Surgery for Unstable Hips in Cerebral Palsy. J Pediatr Orthop 1996 Fall; 5(4): 225-331. 14. Spruit M, Fabry G. Psoas and adductor release in children with cerebral palsy, Acta Orthop Belg 1997; 63(2): 91-3. 15. Sharrard W. Paralytic deformity in the lower limb. J Bone Joint Surg (Br) 1967; 49: 731.Bleck E: Management of the lower extremities in children who have cerebral palsy. J Bone Joint Surg (Am) 1990; 72: 140-144. 16. Kalen V, Bleck E. Prevention of spastic paralytic dislocation of the hip. Develop Med Child Neurol 1985; 27: 17-24. 17. Bleck E. Management of the Lower Extremities in Children Who Have cerebral Palsy. J Bone Joint Surg (Am) 1990; 72: 140-144 18. ^obelji} G, Markovi} B, Vuka{inovi} Z: Paraliti~ka dislokacija kuka kod cerebralne paralize. Acta Orthopaedica Iugoslavica 1993; 1-2: 29-34. 19. Moreau M, Cook P C, Ashton B. Adductor and psoas release for subluxation of the hip in children with spastic cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1995; 15(5): 672-6.