JATROGENE POVREDE EKSTRAHEPATItiNIH ZUeNIH PUTEVA

AM ED 2010. 5 (101-105) ISSN-1452-662X UDK: 616.361-089-06 Pregledni rad Srdan Dordev, Zoran Ilid, Nikola Dolovacl JATROGENE POVREDE EKSTRAHEPATItiNIH ZUeNIH PUTEVA Satetak: Povrede bilijamog trakta u toku abdominalne traume, tupe i penetrantne, su retke i dine manje od 5% svih povreda ovih organa. Vige od 95% ovih povreda nastaje u toku operacija na bilijarnom traktu i jetri, rede na susednim organima, duodenumu, telucu i pankreasu iii u toku zbrinjavanja povreda jetre. Cilj rada je da se prikazom jatrogenih povreda tudnih puteva ukate na znataj ovog kompleksnog hirurgkog problema. Operativne povrede tudnih vodova su veoma ozbiljne, tegko regive, a ponekad, skoro neregive gregke hirurga. Utestalost povredivanja tutnih vodova kod otvorene operacije iznosi od 0,125%, do 0,2%, pa dak i do 0,3% od ukupnog broja operisanih. Kod laparoskopske holecistektomije povrede su 2-3 puta deg& nego kod otvorene operacije, i javljaju se kod 0,3% do 1% holecistektomija. Na hirurgkom odeljenju Opgte bolnice Vrgac, u poslednjih 15 godina, zabeleteno je 16 sludajeva jatrogenih povreda tudnih puteva, od tega 12 (75%) u toku holecistektomije. Poslednjih pet godina primeeen je porast broja ovih povreda nakon ERCP-a, kojih je bilo ukupno 4 (25%). Medu ovim pacijentima 12 (75%) je bilo tenskog pola, a 4 (25%) mugkog, prosetne starosti 64,4 godine. Najbolji vid tretmana ovih povreda j este prevencija, palljivom hirurgkom tehnikom. Ne sme se zanemariti ni sudskomedicinski aspekt operativnih povreda tutnih puteva. U zakonodaystvu Republike Srbije operativne povrede tutnih vodova tretiraju se kao krivitno delo i broj krivitnih prijava i sudskih postupaka je u porastu. Kljuene reek jatrogene povrede, tutni putevi. UVOD Povrede bilijamog trakta u toku abdominalne traume, tupe i penetrantne, su retke i tine manje od 5% svih povreda. Vige od 95% ovih povreda nastaje u toku 1 Opgta bolnica Vrgac, Odeljenje hirurgije. operacija na bilijarnom traktu i jetri, rede na susednim organima, duodenumu, telucu i pankreasu (1). Na povrede tucnih vodova u toku operativnih procedura otpada 95% svih povreda glavnih tudnih vodova. Najtegee se dogadaju kod holecistektomije, klasitne u 0,2-0,3%, a u toku laparaskopske u 0,3-1% operacija, mnogo rede tokom operacija na ostalim organima (tokom preparisanja duodenuma kod resekcije teluca, tokom operacija tumora jetre, ehinokokusa, tokom zbrinjavanja povreda jetre itd.). Uzroci povreda tutnih vodova u toku operacije su mnogobrojni i mogu se podeliti na: 1. Povrede zbog propusta u hirurgkom radu (nedovoljna osposobljenost, i nepotrebna turba, neodgovarajudi operativni pristup (mala laparatomija), nedovoljna relaksacija, loge osvetljenje, loge asistiranje, umorna ekipa, neadekvatna ekspozicija kod otvorene holecistektomije iii neadekvatno postavljanje troakara kod laparaskopske metode, preterana upotreba termokautera u blizini Kalotovog trougla iii ako se skeletizacija 'tutne kese vrgi suvige duboko u ravni jetrinog parenhima, neizvodenje peroperativne holangiografije..); 2. Povrede vezane za patologki supstrat (tegld zapaljenski procesi, holecistoholedohusne fistule, Mirizzijev sindrom, ehinokokne iii druge ciste, tumori i dr.) mogu poremetiti normalne anatomske odnose, deo lane kese mote srasti uz zajednitld hepatikus ili se naei ispred iii iza glavnog tutnog voda, gto mote dovesti do povrede tudnih puteva; 3. Povrede zbog varijacije tudnih vodova i krvnih sudova hepatoduodenalnog ligamenta koje imaju potencijalni hirurgki znataj javljaju se u oko 15-35% osoba. Anatomske varijacije tudnih vodova su redi uzrok povrede, a otkrivaju se iskljudivo peroperativnom holangiografijom (2, 3). Povrede bilijamog trakta se tegte degavaju tokom komplikovanih operacija. Hronitna inflamacija sa mnogtvom priraslica, operativno krvarenje koje utide

102 Srdan Dordev, Zoran Ilia, Niko la Dolovac na vidljivost, iii masno tkivo u portalnoj regiji su navodeni kao faktori koji doprinose povredi u oko 15% do 35% sludajeva (4). Ulogu gojaznosti je tegko proceniti, bududi da je gojaznost jako desto prisutna kod pacijenata sa kalkulozom tue'ne kese. Vrste povreda ku6nih puteva su: laceracija, uzdu2na iii kosa, bez gubitka tkiva, avulzija cistikusa od holedoha, kompletna iii subtotalna sekcija holedoha, ligatura iii gav ligatura ku6nog voda, avulzija iii odvajanje Vaterove papile od duodenuma (5, 6) (slika br. 1). Slika 1. Naga& tipovi intraoperativnih lezija luenih puteva Klinieki znaci i dijagnostika Dijagnoza povrede 2udnih vodova mote se postaviti tokom operacije, prvih dana posle operacije iii nekoliko meseci iii godina nakon operacije. Peroperativna dijagnoza povrede mote se postaviti eksploracijom i holangiografijom. Intraoperativna holangiografija igra veliku ulogu u prevenciji operativnih povreda bilijarnog stabla, detekciji povreda kao i smanjenju udestalosti ozbiljnih povreda. Doprinosi ranom prepoznavanju povrede i omogueuje njenu bolju i raniju korekciju (slika br. 2). Rana postoperativna dijagnoza - postoperativni ikterus mote biti znak povrede 2u6nih vodova. Isticanje 2udi na drenove iz trbuha desto ukazuje na povredu 2u6nih puteva, ali i na spadanje ligature sa d.cysticus-a, nekorektno ugivenih biliodigestivnih anastomoza... Bilijarni peritonitis nije redak znak povrede. Febrilnost nejasnog porekla, povedanje alkalne fosfataze i bilirubina, pogorganje opgteg stanja, pojava pulmonalnih i pleuralnih komplikacija, solitarni apscesi jetre kao i kolekcij e 2u6i intrahepatidno, perihepatidno i retroperitonealno mogu biti u vezi sa povredama 2udnih vodova. Kasna postoperativna dijagnoza - hronidna 2Una fistula, febrilnost nejasnog porekla, ataci holangitisa i sekundarna bilijarna ciroza, mogu biti posledica hronidne state zuzi ili bilijame infekcije uslovljene povredom 2udnih puteva (7). Klasifikacija povreda 2udnih puteva po Bismuth-u deli povrede na pet grupa u zavisnosti od proksimalnog nivoa povrede, tj. od du2ine nepovredenog dela kudnog voda, prikazani u tabeli 1. (slika 3). Tip 1: povreda je na vige od 2 cm od konfluensa Tip 2: povreda je na manje od 2 cm od konfluensa Tip 3: u ravni konfluensa sa oduvanim konfluensom Tip 4: povreda koja zahvata konfluens koji je ogteden Tip 5: povreda glavnog siudnog voda pridru2ena je povreda aberantnog voda za desni lobus Tabela br 1. Bismuth-ova klasifikacija povreda Bismuth III Slika 2. afteclenje glavnog iu'enog voda tokom holecistektomije Slika br. 3. Magnetic resonance cholangiography (MRC)

JATROGENE POVREDE EKSTRAHEPATINIH 2UelsTIH PUTEVA 103 Rekonstrukcija bilijarnog stabla se izvodi sa a) kudnom kesom (holecistoduodenostomija, holecistoj ejunostomij a), b) holedohom (holedohoduodenostomija, transduodenalna sfinkterotomija, holedoho (hepatiko)jejunostomija, c) hepatikusom (hepatikoduodenostomija, hepatikoj ejunostomij a-roux). d) vodovima u jetri (begavna tehnika hepatikojejunostomije). Metode neposredne rekonstrukcije U neposrednom zbrinjavanju ne treba paniditi, ved sve napore usmeriti na gto bolju rekonstrukciju, a ne na prikrivanje povrede. Rekonstrukciju jatrogene povrede nadiniti odmah nakon prepoznavanja u istom aktu, metodama neposredne rekonstrukcije. Najdegee korigeene metode rekonstrukcije su T-T anastomoza uz T" drenatu, kod moguenosti da anastomoza ne bude u tenziji, kao i anastomoza sa j ejunalnom vijugom po Rouxu (slika 4) (12, 13, 14). a) Kod laceracije zida bez gubitka tkiva treba primeniti gav lezije tankim resorptivnim gavovima, obezbediti dobru drenalu subhepatidnog prostora, a kroz mesto lezije mote se staviti T dren. Na isti nadin tretirati parcijalnu avulziju cistikusa, b) Ako postoji defekt tkiva, rekonstrukcija zavisi od velidine i izgleda defekta. Ako je defekt mali, mote se postupiti kao u prethodnom sludaju. Ako je defekt yea, a kradi, mote se ugiti popredno preko T drena postavlj enog kroz posebnu inciziju. Ako je defekt u blizini ugda cistikusa treba razmotriti mogudnost da se od njega nadini klizajudi reanj, a defekt reparira gavovima, najbolje preko T drena postavljenog kroz posebnu inciziju. Ako je defekt veliki i uzdu2an, mote se tretirati na dva nadina: serozom jejunalne vijuge po Roux-u, ali ako je veoma veliki, povredu tretirati kao da je posredi sekcija celog zida. c) Kod parcijalne ili totalne ligature 20nog voda ligaturu skinuti, a za leziju zida primeniti gav lezije, d) Kod parcijalne ili subtotalne sekcije primeniti direktni gay. Kod potpune sekcije, bez gubitka tkiva uraditi bestenzionu termino-terminalnu anastomozu preko T drena, a ukoliko postoji i najmanja trakcija na anastomozi, duodenum mobilisati Kocherovim manevrom, e) Ako je ekscidiran mali deo holedohusa, moguea je primarna anastomoza preko T drena uz prethodnu mobilizaciju duodenuma. Ukoliko je defekt veliki, rekonstrukcija se vrgi metodom termino-lateralne anastomoze sa crevnom vijugom po Roux-u. f) Ako se radi o dezinserciji papile Vateri, rekonstrukcija se izvodi ili implantacijom u slobodnu crevnu vijugu po Roux-u ili u dovodnu vijugu od Billroth II resekcije ili reimplantacijom papile u duodenum. Pre reinplantacije ili implantacije neophodno je uraditi sfinkterotomiju Oddijevog sfinktera. U izuzetnim sludajevima mora se uraditi cefalidka duodenopankreatektomij a (6). Metode odloiene rekonstrukcije Ukoliko se povreda primeti posle operacije, rekonstrukcija zavisi od vremena koje je proglo od prve operacije, lokalnog nalaza, visine povrede, stanja proksimalnih 2udnih vodova i opgteg stanja bolesnika (10, 11). a) Ako se dijagnoza povrede postavi prvih nekoliko dana posle operacije, kada je lokalno stanje tkiva dobro, mote se postupiti na isti nadir kao da je prepoznata intraoperativno. b) Ako postoji jako lokalno zapaljenje, gnojenje, nekroza, ne treba po svaku cenu uraditi rekonstrukciju, ved obezbediti dobru spoljnju drenatu i sadekati da se opgte stanje poboljga. c) Ako je proglo 2-3 nedelje ili vise, rekonstrukciju uraditi metodom hepatikojejunostomije po Roux-u, d) Ukoliko postoji kontrolisana spoljagnja fistula, rekonstrukciju treba odlo2iti do poboljganja opgteg stanja i smirivanje lokalne inflamacije (6). Slika 4. Prikaz jejunalne anastomoze po Roux-u DISKUSIJA Holecistektomija je najdegde izvodena gastro-intestinalna operacija i od pojave laparaskospke hirurgije, broj ovih operacija i dalje raste. Operativne povrede 2udnih vodova zbog vrlo destih dugorodnih posledica, pa i fatalnih komplikacija, decenijama su smatrane najvedom katastrofom koja se tokom operacije mote desiti bolesniku, ali i hirurgu. Iako to danas nije tako, operativne povrede 2udnih vodova su veoma ozbiljne, tegko regive, a ponekad, skoro neregive gregke hirurga (15). Incidenca jatrogenih povreda bilijarnih vodova je svojevremeno bila trostruko vega u toku laparaskop-

104 Srdan Dordev, Zoran Ilia, Niko la Dolovac skih holecistektomija nego kod otvorenih operacija. Trend je sada promenj en i elektivna laparaskopska holecistektomija je postala tretman izbora za simptomatski holecistitis i danas se predlee za tretman akutnog holecistitisa (16). Utestalost povredivanja kudnih vodova kod otvorene operacije iznosi od 0,125%, do 0,2%, pa tak i do 0,3% od ukupnog broja operisanih. Kod laparoskopske holecistektomije povrede su 2-3 puta degde, nego kod otvorene operacije i javljaju se kod 0,3% do 1% holecistektomija. Tatnih podataka o broju holecistektomija kod nas nema, ali se na osnovu podataka Fonda za zdraystveno osiguranje za 2005. i 2006. godinu taj broj mote proceniti na negto vige od 13.000 operacija godignje. Prema podacima iz Klinidkog centra u Novom Sadu, sedam ozbiljnih povreda glavnog 2udnog voda dolazi na 1.740 laparoskopskih holecistektomija, gto odgovara incidenciji od 0,4% (15). Studija, publikovana 2002. godine, koja je prikazala iskustva sa pakistanskog Instituta medicinskih nauka (Pakistan Institute of Medical Sciences, Islamabad), pokazala je slidne rezultate. Procenat svih komplikacija je 0,128%. 25% jatrogenih povreda ludnih puteva je kod pacijenata koji su bili podvrgnuti laparaskopskoj holecistektomiji dok je ostatak kod pacijenata podvrgnutih otvorenoj operaciji (17). Na hirurgkom odeljenju Opgte bolnice Vrgac, u poslednjih 15 godina, zabele2eno je 16 sludajeva jatrogenih povreda tudnih puteva, od tega 12 (75%) u toku holecistektomije. Poslednjih pet godina primeden je porast broja ovih povreda nakon ERCP-a, kojih je bilo ukupno 4 (25%). Medu ovim pacijentima 12 (75%) je bilo 2enskog pola, a 4 (25%) mugkog, prosedne starosti 64,4 godine. U odnosu na tip i vrstu povrede radene su rekonstruktivne operacije ludnog voda kao rane (u prva dva meseca) iii sekundame ( nakon dva postoperativna meseca). Koristile su se dve vrste operacija: TT anastomoza u slutajevima transekcije kudnog voda u 6 sludajeva (37,5%) i Roux-en-Y hepatiko-jejunostomia u sludajevima ekscizije tudnog voda, kod 10 sludajeva (62,5%). Studije su pokazale korisnu ulogu rutinske intraoperativne holangiografije u ranom otkrivanju jatrogenih povreda udnih puteva. Procenat ranootkrivenih povreda i njihovo intraoperativno zbrinjavanje se krede oko 24,9% (18). Bakhsh i sar. su u svojoj studiji prikazali znadajno ni2i procenat, od 10% (17). Hepatojejunostomija je zlatni standard za reparaciju jatrogenih povreda tudnih puteva. Ishodi reparacije jatrogenih povreda kutnih puteva se mogu klasifikovati kao odli6ni ukoliko pacijent nikada vige ne dobije luticu neinfektivnog porekla ili holangitis; dobar ishod je ukoliko pacijent bude bez simptoma narednih 12 meseci nakon reparacije (17). Operativna povreda 2udnih vodova mote nastati kod svakog bolesnika i svakom hirurgu u toku holecistektomije i/ili nekih drugih operacija u toj regiji. Ukoliko se povreda blagovremeno prepozna i na odgovarajudi nein tretira, ona se mote sa uspehom ddati u okviru dlana 251 stava 3. Krividnog zakonika Republike Srbije, kao ogtedenje udinjeno iz nehata. Blagovremene i ispravno preduzete mere za saniranje posledica nisu samo od velike vanosti za bolesnika, nego i za hirurga. Propust da se povreda blagovremeno dijagnostikuje i ispravno tretira rezultira tegkim posledicama po zdravlje ili dovodi do smrtnog ishoda, kada delo potpada pod elan 259 Krivitnog zakonika koji predvida iskljudivo vigegodignje zatvorske kazne. To je jog jedan od razloga da se hirurg blagovremeno suodi sa udinjenom gregkom i da maksimalno saraduje u letenju posledica i da se ne uzdrava da tra2i pomod za ostvarenje tih ciljeva. Lekarska, pa, prema tome, i hirurgka udru2enja morala bi preduzeti inicijativu da se osiguranje od lekarske gregke (tzv. rdave lekarske prakse - malpractice") gto pre regulige i u nagoj zemlji na natin na koji je to regeno u zemljama Zapadne Evrope (15). ZAKLJUtAK Povrede ekstrahepatidnih 2udnih puteva predstavljaju kompleksan hirurgici problem, doprinose povedanom morbiditetu, du2ini hospitalizacije, ceni letenja. esto su rezultat hirurgkih gregaka. Pogtovanjem hirurgkih principa moguee je postiei visok procenat trajnog izledenja pacijenata kod kojih je doglo do povrede bilijamog stabla. Najbolji vid tretmana ovih povreda jeste prevencija, pailjivom hirurgkom tehnikom.

JATROGENE POVREDE EKSTRAHEPATIeNIH 2UeNIH PUTEVA 105 Summary IATROGENIC INJURIES OF EXTRAHEPATIC BILE DUCTS Srdjan Djordjev, Zoran Ilic, Nikola Dolovac General Hospital of Vrsac, Department of Surgery Biliary tract injuries during abdominal trauma, blunt and penetrating, are rare and represent less than 5% of all injuries from these organs. More than 95% of these injuries occur during surgery, biliary tract and liver, less often to neighboring organs, duodenum, stomach and pancreas or in the management of liver injuries. The aim is to indicate the importance of this complex surgical problem. Operative bile duct injuries are very serious, difficult to solve, and sometimes, almost unsolvable error surgeon. Frequency of bile ducts injuries in open surgery ranges from 0.125% to 0.2% and even up to 0.3% of total cases. In laparoscopic cholecystectomy, bile ducts injuries were 2-3 times more frequent than in open sur- gery and occur in 0.3% to 1% of cholecystectomy. At the Surgical Department, General Hospital of Vrsac, in the last 15 years, there were 16 cases of iatrogenic biliary tract injuries, including 12 (75%) during cholecystectomy. The last five years there has been increase in the number of injuries after ERCP's, which had a total of 4 (25%). Among these patients 12 (75%) were female, and 4 (25%) male, mean age 64.4 years. The best form of treatment is prevention of these injuries by careful surgical technique. One must not forget the forensic aspect of operative biliary tract injuries. The legislation of the Republic of Serbia operative bile duct injury treated as a crime and no criminal charges and court procedures is increasing. LITERATURA 1. B. Nevez. Prevention of Bile Duct Injury (BDI) during Cholecystectoma. Acta chir bel, 2003.103 : 151-153. 2. t olovid R. Hirurgija bilijarnog trakta. 1. izd. Zavod za udbenike i nastavna sredstva Beograd, 1998. 3. Clavien PA, Baiullie J. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts. 2nd ed. Blackwell Publ, 2001. 4. Bertrand C. Prevalence of Bile Duct Injury Following Cholecystectomy. Acta chir bel, 2003 (103); 143-150. 5. Bismut H. Surgical Management of Bile Duct Stricture Following Laparasop. Cholecystrectomy. Acta chir bel, 2003 (103); 140-142. 6. Gerzid Z. Komplikacije u digestivnoj hirurgiji. 1. izd. Zavod za udbenike i nastavna sredstva Beograd, 2000. 7. Christopher's. Hirurgija. Savremena administracija Beograd, 1973. 8. Shorthouse AJ, Singh MP, Treasure T, Franklin RH. Izolovane transekcije zajednidcog 2udovoda od tupe traume abdomena. J. Surg. 1978 (8); 543-545. 9. Carmichael DH. Avulzija zajedni6kog aulnog voda pri tupoj traumi; Julnoj Med J. 1980 (2); 166-168. 10. Azagra JS, De Simone P, Goergen M. Is there a place for laparoscopy in management of post cholecystectomy biliary injuries? World J Surg 2001; 25 (10) : 1331-4. 11. Way L. Savremena dijagnostika i ledenje. 2 izd. Savremena administracija Beograd 1990. 12. Gerzid Z., t olovid R. Komplikacije u digestivnoj hirurgiji. 1 izd. Zavod za udbenike i nastavna sredstva Beograd, 2000. 13. gtulhofer M. Digestivna kirurgija. 6 izd. GZH/JAZU Zagreb, 1985. 14. Schwarts. Principles of surgery. 8th ed. The McGraw- -Hill companies, 2005. 15. Colovie R. Sudskomedicinski aspekti operativnih povreda 1udnih vodova. Vojnosanit Pregl 2010; 67 (2) : 176-178. 16. Zacks SL, Sandler RS, Rutledge R, Brown RS. A population -based cohort study comparing laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy. Am J. Gastroenterol 2002; 97 (2) : 334-40. 17. Bakhsh R, Zahid MA, Dar FS, Zafar IM, Akhtar N, Akhtar S. Iatrogenic bile duct injuries: experience at PIMS. J Ayub Med Coll Abbottabad 2002; 14 (4) : 16-18. 18. Sawaya DE Jr, Johnson LW, Sittig K, McDonald JC, Zibari GB. Iatrogenic and non iatrogenic extrahepatic biliary tract injuries: a multi-institutional review. Am Surg 2001; 67 (5) : 473-7.