DIJAGNOSTIČKO TERAPIJSKI VODIČ

DIJAGNOSTIČKO TERAPIJSKI VODIČ VODIČ ZA TORAKALNU TRAUMU Sarajevo 2007. TORAKALNA TRAUMA

Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo LIJE^NI^KA-LJEKARSKA KOMORA KANTONA SARAJEVO Institut za nau~noistra`iva~ki rad i razvoj Klini~kog centra Univerziteta u Sarajevu Ljekarska / lije~ni~ka komora Kantona Sarajevo O P ] A BOLNICA SARAJEVO JU Op}a bolnica Sarajevo JU Dom zdravlja Kantona Sarajevo JU Zavod za javno zdravstvo Kantona Sarajevo Zavod zdravstvenog osiguranja Kantona Sarajevo Predsjednik Radne grupe: Mustafa Cuplov Ureñivač ki savjet: Mustafa Cuplov Mirza Dilić Ismet Gavrankapetanović Članovi Radne grupe: Hajro Bašić Marina Bera Marko Bukša Zehra Dizdarević Šukrija ðozić Mahmut ðapo Ismet Gavrankapetanović Faris Gavrankapetanović Vjekoslav Gerc Mehmed Gribajčević Jasmina Gutić Midhat Haračić Bećir Heljić Zuvdija Kandić Adnan Kapidžić Jasmina Krehić Milan Mandilović Davorka Matković Bakir Mehić Alija Mulaomerović Bakir Nakaš Zoran Riñanović Habiba Salihović Edina Stević Slobodan Trninić Hasan Žutić Sekretarijat: Edina Stević, Suada Švrakić, Marijana Jović

MINISTARSTVO ZDRAVSTVA KANTONA SARAJEVO INSTITUT ZA NAU^NOISTRA@IVA^KI RAD I RAZVOJ KLINI^KOG CENTRA UNIVERZITETA U SARAJEVU VODIČ ZA TORAKALNU TRAUMU Safet Guska Ademir Hadžismailović Zenaida Ćerimagić Sarajevo, 2007.

Doc. dr sc. Safet Guska, docent, Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu, šef Klinike za torakalnu hirurgiju, Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu Prim. dr sc. Ademir Hadžismailović, viši asistent Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu, šef Odjeljenja za muškarce, Klinike za torakalnu hirurgiju Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu Dr sc. Zenaida Čerimagić, asistent Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu, šef Odjeljenja za intenzivnu njegu, Klinike za torakalnu hirurgiju, Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu

Predgovor Primjena dijagnostičko-terapijskih vodiča u pristupu i tretmanu određenih bolesti je opće prihvaćena praksa u savremenoj medicini. U cilju obezbjeđenja kvalitetne zdravstvene usluge, kao i standardizacije dijagnostike i terapije, Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo je među prvima na području Federacije Bosne i Hercegovine pokrenulo proces pripreme i izdavanja dijagnostičko-terapijskih vodiča. Formirani su stručni ekspertni timovi, koji su, svako iz svoje oblasti, dali prijedloge tema, odnosno procedura i postupaka, koji su prilagođeni situaciji u našoj zemlji, a koji su komparabilni sa savremenim procedurama koje se primjenjuju u svijetu. Dijagnostički i terapeutski stavovi bazirani su na velikim multicentričnim studijama i/ili konsenzusima ekspertnih timova ili radnih grupa. Cilj dijagnostičko-terapijskih vodiča je: Primjena savremenih doktrinarnih stavova u dijagnostici i terapiji, Standardizacija dijagnostičkih i terapijskih procedura, Usvajanje standarda za medicinski nadzor, Racionalizacija troškova zdravstvene zaštite, Razvijanje nivelirane nacionalne liste esencijalnih lijekova, Razvijanje medicinskih i farmaceutskih nastavnih planova, Razvijanje internih edukacionih programa, Razvijanje i implementacija dobre liječničke prakse i dobre kliničke prakse, Edukacija medicinskog osoblja i pacijenata.

Uspostava dijagnostičko-terapijskih vodiča će olakšati i racionalizirati rad liječnika, posebno liječnika porodične/obiteljske medicine u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, te omogućiti dobivanje podataka za izradu osnovnog paketa usluga koji se finansira kroz obavezno zdravstveno osiguranje. Skupština Kantona Sarajevo je svojom Odlukom Br.01-05- 23603/04 od 28.10.2004., kao i Odlukom o dijagnostičko-terapijskim vodičima Sl.novine Kantona Sarajevo, 26/05, utvrdila osnovne principe dijagnostike i liječenja koje su dužni primjenjivati zdravstveni radnici Kantona Sarajevo. Dijagnostičko-terapijski vodiči su in extenso dostupni i na web stranici Kantona Sarajevo www.ks.gov.ba Radna grupa www.ks.gov.ba

SADRŽAJ 1. INICIJALNA EVALUACIJA Uvod...7 2. PNEUMOTORAKS...14 3. HIPERTENZIVNI (TENZIONI) PNEUMOTORAKS...16 4. OTVORENI PNEUMOTORAKS...21 5. HEMOTORAKS...22 6. PLUĆNA KONTUZIJA...27 7. PRELOMI REBARA I FLAIL CHEST...29 8. TRAUMATSKA POVREDA AORTE...35 9. INTERKOSTALNA PLEURALNA DRENAŽA...41 10. TORAKOTOMIJA U URGENTNOM CENTRU...48 10.1. Urgentna torakotomija u urgentnom centru - racionale (svrsishodnost) -...50 10.2. Resuscitacija...52 10.3. Operativna tehnika...55 11. LITERATURA...60

1. INICIJALNA EVALUACIJA Uvod Primarne "ubice" akutno traumatiziranih pacijenata, posebno kod povreda grudnog koša su: hipoksija i hipoventilacija. Procjeni stanja ventilacije se zbog toga daje visoki prioritet pri prvom pregledu povrijeđenog. Pri tome treba uvijek imati na umu dvije činjenice: Tokom procjene stanja disajnih puteva pri prvom pregledu često je očigledno da postoji problem sa ventilacijom koji treba odmah riješiti. Isto tako, identifikacija ili stvarna težina stanja može biti definirana i određena tek naknadno, nakon procjene stanja cirkulacije, primjene monitoringa ili dijagnostičkih postupaka. Zapamti! Po život opasne povrede moraju biti što prije identificirane i odmah zbrinute. Povrede se mogu u daljem toku pogoršavati i postati po život opasne tokom provođenja mjera oživljavanja i dodatne dijagnostike. Ponavljana procjena i evaluacija je od izuzetne važnosti, posebno ako se stanje pacijenta neprekidno pogoršava. Utvrditi mehanizam povrijeđivanja! Poznavanje mehanizma povrijeđivanja je vrlo važno zbog toga što tupe i penetrantne povrede imaju različite patofiziološke i kliničke tokove. Većina tupih povreda se tretira neoperativno ili jednostavnim intervencijama, kao što su intubacija i ventilacija, te pleuralna drenaža. Dijagnoza tupih povreda može biti mnogo teža i često zahtijeva dodatne dijagnostičke postupke kao što je CT skeniranje toraksa. 7

Kod penetrantnih povreda, nasuprot navedenom, potreba za operativnom intervencijom je češća i rijetko su potrebni dodatni kompleksni dijagnostički postupci. Stanje pacijenata sa penetrantnom traumom se može brže pogoršavati, ali i mnogo brže oporavljati u odnosu na one sa tupom traumom. Primarni (prvi) pregled Cilj prvog pregleda je da utvrdi po život opasna stanja koja je neophodno odmah zbrinuti. Po život opasne torakalne povrede su: 1. Tenzioni (hipertenzivni) pneumotoraks 2. Masivni hemotoraks 3. Otvoreni pneumotoraks 4. Kardijalna tamponada 5. Lepršajući (flail chest) dio zida grudnog koša Neophodni monitoring 1. Saturacija hemoglobina kiseonikom 2. End-tidal CO 2 (ako je pacijent intubiran) Neophodni dijagnostički postupci 1. Standardna plućna radiografija 2. Fokusirana abdominalna sonografija kod traume (FAST) ultrazvučni pregled 3. Gas analiza arterijske krvi Intervencije Pleuralna drenaža Urgentna (EDT - Emergency Department Thoracotomy) torakotomija Sekundarni (drugi ponovni) pregled Sekundarni pregled je mnogo detaljniji i kompletniji pregled, a ima za cilj identifikaciju svih povreda na osnovu čega se planiraju daljni dijagnostički postupci i odgovarajući tretman. Povrede grudnog koša identifikovane pri ponovljenom (sekundarnom) pregledu mogu biti: 8

1. Prelomi rebara i flail chest 2. Plućna kontuzija 3. Pneumotoraks 4. Hemotoraks 5. Tupa povreda aorte 6. Tupa povreda miokarda Fizikalni pregled Fizikalni pregled je nezaobilazno primarno sredstvo u dijagnostici akutne torakalne traume. U frekventnoj prijemno-trijažnoj prostoriji adekvatan fizikalni pregled može biti vrlo otežan. Čak i u idealnim uslovima znaci teže torakalne povrede mogu, ponekad biti jedva primjetni ili čak odsutni. Važno je znati da se znaci teške torakalne traume mogu razviti u posttraumatskom periodu. Sa prednostima koje pruža brzi prehospitalni transport mnoga od ovih stanja neće biti u potpunosti razvijena i ispoljena u vrijeme kada pacijent stigne do urgentnog centra. Dok inicijalni, prvi pregled može dijagnostikovati neka od ovih stanja, ipak ne isključuje bilo koje od njih, i ponavljani pregledi kao i upotreba odgovarajućih dijagnostičkih postupaka su od izuzetne važnosti. Fizikalni pregled obuhvata: Inspekcija (Pažljivo gledaj!) Determiniraj brzinu i dubinu respiracija. Tragaj za asimetrijom i paradoksalnim pokretima grudnog zida. Tragaj za vidljivim vanjskim povredama kao što su one nastale od sigurnosnog pojasa ili upravljača, penetrantnim ranama, itd. Palpacija (Osjeti!) Ustanovi postojanje trahealne devijacije. Ustanovi da li postoji adekvatna i simetrična obostrana pokretljivost grudnog zida. Ustanovi da li postoji palpatorna bolna osjetljivost grudnog zida ili krepitacije koje ukazuju na prelome rebara. Ustanovi da li postoji subkutani emfizem. 9

Auskultacija (Pažljivo poslušaj!) Poslušaj da li postoji obostrano jednako čujno normalno disanje. Posebno poslušaj područja apeksa, aksila kao i leđni dio grudngo koša (ili bar tako daleko koliko možeš, ako je pacijent u položaju supinacije). Perkusija (Perkutiraj!) Učini obostranu perkusiju grudnog koša tragajući za tmulošću ili hipersonornošću. Klasični fizikalni znaci koji mogu biti ustanovljeni pri pregledu povrijeđenog Tenzioni pneumotoraks Oslabljen ili odsutan Jednostavni pneumotoraks Traheja Pokretljivost Disajni zvuk Perkusija Pomak od Smanjena Medijalno Smanjena Može biti oslabljen Hemotoraks Medijalno Smanjena Oslabljen ako je veći. Normalan ako je manji Plućna kontuzija Medijalno Normalna Normalan. Mogu postojati pukoti Hipersonornost Hipersonornost Često uredna Tmulost, posebno posteriorno Normalna Plućni kolaps Pomak ka Smanjena Oslabljen Normalna Na utvrđivanje pojedinih kliničkih znakova kod povrijeđenog utiču prije svega: veličina povrede, i pozicija pacijenta pri pregledu. Ponaosob će biti opisani klasični fizikalni znaci kod akutnih stanja prouzrokovanih torakalnom traumom. Primjeri koji mogu biti izvor pogrešne interpretacije fizikalnih nalaza i koji pozivaju na maksimalni oprez prije poduzimanja daljnih, bilo dijagnostičkih, bilo terapeutskih postupaka u bučnoj prijemno-trijažnoj prostoriji su: Mali hemotoraks ne mora davati bilo kakve fizikalne znake. Umjereni hemotoraks će rezultirati tmulošću pri per- 10

kusiji sa odsutnim disajnim zvukom pri bazi grudnog koša, ukoliko je pacijent u uspravnom položaju, dok će ovi znaci biti izraženiji posteriorno ukoliko je pacijent u ležećem položaju. Potrebno je, također znati da atelektatično pluće na jednoj strani može imitirati postojanje tenzionog pneumotoraksa na drugoj. To je česta greška koja se javlja kada je trahealni tubus postavljen u desni glavni bronh, pri čemu dovodi do opstrukcije desnog gornjeg lobarnog bronha. To dovodi do atelektaze gornjeg desnog plućnog režnja i posljedičnog pomaka traheje udesno. Pri tome izgleda da postoji hipersonornost lijeve strane u odnosu na desnu, i teško je odrediti razliku u jačini disajnog zvuka. Pacijent može završiti sa jednim nepotrebno plasiranim pleuralnim drenom. Monitoring Saturacija hemoglobina kiseonikom Puls oskimetrija omogućava kontinuirano, neinvazivno praćenje kiseoničke saturacije arterijskog hemoglobina. Kontinuirano praćenje saturacije kiseonikom treba koristiti tokom resuscitacije kod svih traumatizovanih pacijenata. End-tidal ugljični dioksid Monitoring end-tidal ugljičnog dioksida (ETCO 2 ) bi se trebao koristiti kod svih intubiranih traumatiziranih pacijenata. Određivananje vrijednosti ETCO 2 potvrđuje da li je endotrahealni tubus korektno postavljen. Drugi načini, kao što je promatranje pokretljivosti zida grudnog koša, auskultiranje disajnog zvuka su nepouzdani i često netačni, posebno pri uslovima koji vladaju u urgentnom centru. Mjerenje ETCO 2 također omogućava procjenu nivoa arterijskog PaCO 2 kao i njegov kontinuirani monitoring. ο Ovo je veoma važno za sve pacijente koji se nalaze na mehaničkoj ventilaciji. o Od vitalne je važnosti za pacijente sa traumatskim povredama mozga. 11

Dijagnostički postupci Standardna radiografija grudnog koša Antero-posteriorna radiografija grudnog koša ostaje standardni dijagnostički postupak u inicijalnoj evaluaciji traume grudnog koša. Indikacije i tehnike se blago razlikuju između tupe i penetrantne traume: Tupa trauma Sve pacijente sa tupom traumom grudnog koša treba podvrći portabilnoj radiografiji grudnog koša već u prijemnoj prostoriji urgentnog centra. Prethodna diskusija o fizikalnom pregledu ukazuje na čestu netačnost kliničkih znakova kod traumatiziranog pacijenta. Radiografija grudnog koša je brzi skrining pregled koji će identificirati značajne torakalne probleme koji zahtijevaju određenu intervenciju. Grudni radiogrami kod pacijenata sa tupom traumom se prave u ležećem položaju pošto nestabilne frakture kičmenog stuba još uvijek nisu isključene u ovom dijagnostičkom stadiju. Grudni radiogram treba biti učinjen sa nešto jače penetrirajućim zracima da bi omogućio bolju vizualizaciju torakalnog dijela kičme, paraspinalnih linija i konture aorte. Penetrantna trauma Kod pacijenata sa penetrantnom povredom koja može prodirati u pleuralnu šupljinu ili medijastinum, također treba napraviti grudni radiogram. U praksi, kod svih pacijenata sa ubodnim ranama između vrata i umbilikusa (bilo sprijeda ili straga) treba napraviti grudni radiogram. Kod povreda nanesenih iz vatrenog oružja kod svih pacijenata sa ranama između vrata i pelvisa treba napraviti snimak grudnog koša. 12

Ovo je posebno značajno ako je putanja kretanja projektila nepoznata i nejasna, ako postoji nedostajući projektil ili neparan broj ulazno-izlaznih rana. Grudni radiogram kod penetrantne traume se pravi, ako je moguće u sjedećem uspravnom položaju. To povećava senzitivitet u otkrivanju malih hemotoraksa, pneumotoraksa, te bolju procjenu eventualne povrede dijafragme. FAST ultrazvučni pregled FAST je brzi ultrazvučni pregled koji se radi u prostoru urgentnog centra i koji treba da se usmjeri ka otkrivanju prisustva krvi u peritonealnoj, perikardijalnoj ili pleuralnoj šupljini. FAST je indiciran kod svih hemodinamski nestabilnih pacijenata koji su pretrpili tupu traumu. Ima i određenu vrijednost kod pacijenata sa penetratnom traumom. Gas analiza arterijske krvi Preporučuje se da se gas analiza arterijske krvi uradi: kod svih intubiranih i ventiliranih traumatiziranih pacijenata, kod svakog pacijenta sa težom torakalnom traumom, kod svakog pacijenta sa evidentnom hemodinamskom nestabilnošću. Sekundarni (drugi - ponovljeni) pregled Tokom ponovnog pregleda grudni koš se u potpunosti pregleda kako sprijeda tako i straga. Posebna pažnja se poklanja identificiranju neke od propuštenih povreda ili progresiji prethodno identificiranih povreda. Pregled se, također usmjerava prema nalazima grudne radiografije ili na osnovu informacija dobivenih dijagnostičkim monitoringom. Dalje ispitivanje/definitivno zbrinjavanje Rezultati ranije spomenutih pregleda kao i nalazi na ostalim tjelesnim regijama determiniraju dalji postupak sa traumatiziranim pacijentom. 13

Dalje ispitivanje može obuhvatiti: CT skeniranje grudnog koša, angiografiju, ezofagoskopiju/ezofagografiju, bronhoskopiju. Definitivno zbrinjavanje, ako je potrebno obuhvata: pleuralnu drenažu, torakotomiju, transport u intenzivnu njegu zbog ventilatorne podrške ili opservacije. 2. PNEUMOTORAKS Označava postojanje zračne kolekcije unutar pleuralnog prostora. Zrak u pleuralni prostor može dospjeti iznutra nakon povrede plućnog tkiva, rascjepa bronha, povrede jednjaka ili nakon otvorene penetrantne povrede grudnog zida koja omogućava da zrak bude usisan u pleuralni kavum izvana. Nehipertenzivni pneumotoraks Podrazumijeva prisustvo zračne kolekcije unutar pleuralnog kavuma praćene manjim ili većim plućnim kolapsom, bez postojanja hipertenzije unutar pleuralnog kavuma. Dijagnoza pri fizikalnom pregledu može biti vrlo teška i često je nemoguće procijeniti postojanje klasičnih znakova kao što su, oslabljeno disanje pri auskultaciji i hipersonornost pri perkusiji. Pažljiva palpacija grudnog zida može otkriti postojanje subkutanog emfizema kao i prelome rebara kao indirektni znak mogućeg postojanja pneumotoraksa. Klasični fizikalni znaci nehipertenzivnog pneumotoraksa Traheja Pokretljivost zida grudnog koša Perkusioni nalaz Disajni zvuk 14

Grudni radiogram obično ima punu dijagnostičku vrijednost, ali isto tako može propustiti male pneumotorakse, posebno kod pacijenata kod kojih je snimak pravljen u ležećem položaju. Prisustvo prelomljenih rebara na grudnom radiogramu treba da upozori na vrlo pažljivo traženje znakova za postojanjem pneumotorksa. Jedna strana grudnog koša može izgledati mnogo rasvjetljenija u odnosu na drugu. To može ukazivati na postojanje pneumotoraksa ili alternativno na postojanje hemotoraksa na suprotnoj strani. Kada je hemotoraks vidljiv na radiogramu grudnog koša napravljenom pri uspravnom položaju pacijenta prisustvo ravnog meniskusa ukazuje na prisustvo pratećeg pneumotoraksa (zračno-tečna kolekcija unutar pleuralnog kavuma). CT skeniranje je mnogo senzitivnije u dokazivanju postojanja pneumotoraksa u odnosu na standardnu grudnu radiografiju. Značaj parcijalnih pneumotoraksa otkrivenih ovom metodom je nepoznat. Mali anteriorni pneumotoraks nije vidljiv na standardnom radiogramu, ali je vidljiv na CT-i, i većina ovih okultnih pneumotoraksa može biti konzervativno tretirana, čak i u prisustvu ventilacije sa pozitivnim pritiskom. Ultrazvuk postaje obećavajući u dijagnostici pneumotoraksa premda je evaluacija još uvijek teška i ovisna o vještini i znanju ljekara koji izvodi proceduru. Tretman Nehipertenzivni pneumotoraksi zahtijevaju pleuralnu drenažu koja je najčešće i definitivni tretman. Mali pneumotoraksi, posebno oni vidljivi samo na CT-i mogu biti tretirani ekspektativno. Odluka o opservaciji se zasniva na procjeni kliničkog stanja pacijenta kao i na osnovu planiranih daljih dijagnostičkih ili hirurških procedura. Pleuralna drenaža može biti opravdana u slučajevima kada postoje multiple povrede i ako će zbog istih pacijent biti podvrgnut prolongiranoj anesteziji ili, ako će pacijent biti transportovan na priličnu udaljenost pri čemu je detekcija pogoršanja pneumotoraksa ili pak nastanka čak i tenzionog pneumotorksa otežana i odložena. 15

3. HIPERTENZIVNI (TENZIONI) PNEUMOTORAKS Nastaje kao posljedica progresivnog nakupljanja zraka u pleuralnom prostoru koje ima za posljedicu veliko povećanje intrapleuralnog pritiska koje je, obično posljedica laceracije plućnog parenhima koja dozvoljava prolaz zraka u pleuralni prostor, a ne dozvoljava njegov izlazak pri čemu se u pleuralnom kavumu zadržava sve veća količina zraka (stvaranje jednosmjernog ventilnog mehanizma). Mehanička ventilacija sa pozitivnim pritiskom može pogoršati stanje zbog postojećeg jednosmjernog ventilnog mehanizma. Progresivno nakupljanje zraka u pleuralnom prostoru dovodi do pomjeranja medijastinuma na suprotnu stranu i spriječavanja venskog dotoka krvi u srce što dovodi do nestabilnosti cirkulacije i može imati za posljedicu traumatski srčani arest. Dakle, krajnja posljedica opisanih patološko-fizioloških mehanizama je nastanak teške kardio-respiratorne insuficijencije koja može imati za posljedicu smrtni ishod. Centralni venski pritisak je obično povišen, ali može biti normalan ili nizak, ako je prisutno stanje hipovolemije. Klasični fizikalni znaci tenzionog pneumotoraksa Traheja Pokretljivost zida Perkusioni nalaz Disajni zvuk Vene vrata Klasični znaci su nerijetko odsutni i kod pacijenta je češće prisutna tahikardija i tahipnea praćena hipoksijom. Ovi znaci su praćeni cirkulatornim kolapsom sa hipotenzijom i posljedičnim traumatskim kardijalnim arestom uz moguću prisutnu električnu aktivnost srca bez postojećeg perifernog pulsa. Disajni zvuk i nalaz perkusije mogu biti vrlo teško procjenjivi i zavaravajući u uslovima koji vladaju u trauma centru. 16

Tenzioni pnemotoraks se može razviti i podmuklo, posebno kod pacijenata koji su na ventilaciji sa pozitivnim pritiskom. Neobjašnjiva tahikardija, hipotenzija te porast pritiska zraka u disajnim putevima snažno sugerišu na nastanak tenzionog penumotoraksa. Grudni radiogram pokazuje klasične nalaze kod postojanja intrapleuralne hipertenzije: Pomak traheje suprotno od strane na kojoj postoji tenzioni pneumotoraks. Pomak medijastinuma na suprotnu stranu. Depresiju hemidijafragme na strani postojanja tenzionog pneumotoraksa. Sa ovako izraženim znacima tenzionog penumotoraksa nije teško procijeniti u kojoj mjeri može biti kompromitirana kardiovaskularna funkcija postojećom hipertenzijom zbog spriječavanja venskog dotoka krvi u srce. Masivni tenzioni pneumotoraks bi zaista trebao biti prepoznatljiv klinički i u situaciji kada smo suočeni sa hemodinamskim kolapsom isti treba odmah razriješiti hitnom torakocentezom ili torakotomijom. Tenzioni pneumotoraks katkada može nastati kod pacijenata koji se podvrgavaju dodatnim dijagnostičkim pretragama kao što su CT toraksa ili kod operativnih zahvata. Uvijek kada postoji pogoršanje stanja pacijentove oksigenacije ili ventilacionog statusa grudni koš mora biti ponovo pregledan u cilju isključenja postojanja tenzionog pneumotoraksa. Prisustvo pleuralnog drena ne znači da kod pacijenta ne može nastati tenzioni pneumotoraks. Lako je procijeniti kako se to može dogoditi: pleuralni dren se može nalaziti u interlobarnoj fisuri i biti blokiran plućnim parenhimom. dren koji je plasiran posteriorno može biti blokiran naleglim plućem kod pacijenta u ležem položaju što može prouzrokovati njegovu lošu funkciju. 17

Pleuralni dren kod traumatiziranih pacijenata u ležećem položaju treba plasirati anteriorno da bi se izbjegle prethodno navedene komplikacije. Prisutni hemotoraks će biti izdreniran ako se omogući potpuna reekspanzija pluća. CT toraksa je vrlo vrijedna dijagnostička metoda u dijagnostikovanju prethodno navedenih stanja. Tenzioni pneumotoraks, također može biti prisutan kod povrede velikih disajnih puteva što rezultira postojanjem vrlo jake bronho-pleuralne fistule. Pri tome, jedan pleuralni dren često ne može savladati postojanje fistule. Dva, tri, ili više drenova mogu biti neophodni da bi se savladala postojeća zračna fistula. U ovim slučajevima je obično indicirana torakotomija u cilju zatvaranja defekta zračnog puta. Treba biti svjestan postojanja mogućnosti nastanka bilateralnog tenzionog pneumotoraksa. U tom slučaju traheja je centralno postavljena, dok su perkusija i disajni zvuk isti obostrano. Takvi pacijenti su obično hemodinamski kompromitirani ili već imaju traumatski kardijalni arest. Hitna obostrana dekompresija mora biti dio procedura koje se poduzimaju kod nastanka traumatskog kardijalnog aresta kada za navedeno postoji mogućnost. Tretman Pleuralna punkcija (torakocenteza, iglena torakostomija) Klasični tretman tenzionog pneumotoraksa podrazumijeva hitnu dekompresiju iglom. Intravenska kanila 14-16G se inserira u drugi interkostalni prostor u medioklavikularnoj liniji. Iglom se prodire u dubinu dok se ne dobije zrak u šprici povezanoj sa iglom. Šprica se skida i igla i kanila ili samo kanila se ostavljaju otvorenom u komunikaciji sa vanjskom sredinom. Neposredni čujni prodor zraka iz grudnog koša ukazuje na prisustvo tenzionog pneumotoraksa. 18

Ovaj manevar efikasno konvertuje tenzioni pneumotoraks u nehipertenzivni pneumotoraks. Pojedini autori navode da tenzioni pneumotoraks predstavlja kliničku dijagnozu i da bi trebalo uraditi iglenu torakostomiju prije radiološke obrade. Odnedavno je ova dilema dovedena u pitanje. Iglena torakostomija nije benigna intervencija kako se to prethodno mislilo, i često je jednostavno neefikasna u razriješavanju tenzionog pneumotoraksa. Ako se ne čuje zvučno izlaženje zraka pri inserciji jednostavno je nemoguće znati da li zaista postoji ili ne postoji hipertenzija, i da li je ustvari igla uopće dospjela u pleuralni kavum. Neki od pacijenata mogu imati vrlo debeo torakalni zid. Iglene torakostomije su također sklone blokiranju, presavijanju, dislokaciji i ispadanju. Tako jednom oslobođena hipertenzija se može ponovo neprimijećeno pojaviti. Mnogo je značajnije postojanje mogućnosti uzrokovanja plućne laceracije iglom, posebno ako inicijalno nije postojao pneumotoraks. Zračni embolizam kroz takvu laceraciju je također realna opasnost. U odsustvu hemodinamske kompromitacije razborito je sačekati nalaz hitno učinjenog grudnog radiograma prije nego se pristupi intervenciji. Ovo će omogućiti da ne interveniramo bespotrebno kod pacijenata kod kojih postoji sumnja na desnostrani tenzioni pneumotoraks, zbog kolapsa desnog gornjeg plućnog režnja, zbog endobronhijalne intubacije koja rezultira hipoksijom i trahealnim pomakom koji imitira tenzioni pneumotoraks na suprotnoj strani. Kod pacijenta se može čak uraditi i nepotrebna lijevostrana pleuralna drenaža. U pogledu torakocenteze neophodno je znati sljedeće: 1. Iglena dekompresija može biti praćena sa komplikacijama. 2. Ne treba biti korištena olako. 3. Ne bi nikada trebala biti korištena samo zato što se ne čuje disajni zvuk na toj strani. 19

4. Ali u jasnim slučajevima: ο šok praćen distendiranim (nabreklim) vratnim venama, ο oslabljenim disajnim zvukom, ο pomakom traheje na suprotnu stranu MOŽE BITI PO ŽIVOT SPAŠAVAJUĆA INTERVENCIJA. Pleuralna drenaža Pleuralna drenaža je vrsta definitivnog tretmana kod traumatskog pneumotoraksa. U većini centara stoji na raspolaganju pleuralni dren u prostoru za resusitaciju i ista se može uraditi odmah i brzo. Kontrolirano postavljanje pleuralnog drena ima prednost u odnosu na slijepu iglenu torakostomiju!!! Dokazano je da pacijentov respiratorni i hemodinamski status obično toleriše i dozvoljava da se utroši 1-2 minuta, pa čak i manje, da bi se napravila hirurška torakostomija. Kada se jednom uđe u pleuralni kavum (tupom disekcijom) dolazi do dekompresije hipertenzije i pleuralni dren može biti ubačen bez žurbe. Ovo je posebno važno kod pacijenata koji su prethodno bili manuelno ventilirani sa pozitivnom pritiskom, a hirurška torakostomija bez pleuralnog drena se može učiniti i u sklopu prehospitalnog tretmana. Rariteti Tenzioni gastrotoraks može biti zamijenjen sa tenzionim pneumotoraksom. Postoji hemodinamska kompromitacija, trahealni i medijastinalni pomak, te smanjen ulazak zraka na strani pogođenog hemitoraksa (obično lijevo). Tenzioni gastrotoraks nastaje kod pacijenata sa spontanim disanjem koji imaju veliki rascjep dijafragme (obično kod tupe traume). Ovo samo dodatno naglašava važnost tupe disekcije i pregleda pleuralnog kavuma prstom prije ubacivanja pleuralnog drena. 20

4. OTVORENI PNEUMOTORAKS Nastaje u slučaju kada postoji pneumotoraks udružen sa postojećim defektom grudnog zida i kao takav direktno komunicira sa vanjskom sredinom. Patofiziologija Tokom inspirijuma kada se stvara negativni intrapleuralni pritisak zrak ulazi u pleuralnu šupljinu ne kroz traheju nego kroz defekt na grudnom zidu. To je zbog toga što je put kroz defekt zida grudnog koša znatno kraći u odnosu na traheju i na taj način obezbjeđuje manji otpor zračnom toku. Onda kada je veličina otvora-defekta veća od 0,75 puta u odnosu na veličinu traheje zrak preferencijalno ulazi kroz defekt na grudnom zidu u torakalnu šupljinu. Ovo ima za posljedicu neadekvatnu oksigenaciju i ventilaciju kao i progresivno nakupljanje zraka u pleuralnom prostoru. Pneumotoraks može postati i tenzioni ako se stvori kapak koji djeluje poput jednosmjernog ventila i koji dozvoljava ulazak zraka u pleuralni prostor, ali ne dozvoljava njegov izlazak u vanjsku sredinu. Dijagnoza Klasični fizikalni znaci otvorenog pneumotoraksa (usisavajuća rana grudnog koša): Traheja Pokretljivost zida Perkusioni nalaz Disajni šum Dijagnoza bi trebala biti postavljena na osnovu kliničkog nalaza pri prvom pregledu. Identifikuje se rana na grudnom zidu kroz koju se usisava zrak u pleuralni kavum i može biti vidljiva pojava zračnih mjehurića što istovremeno omogućava definitivnu dijagnozu. 21

Disanje je ubrzano, plitko i sa naporom. Postoji smanjenje ekspanzije (pokretljivosti) zida pogođenog hemitoraksa praćene oslabljenim disajnim šumom i pojačanom sonornošću pri perkusiji. Tretman Odmah ordinirati 100% kiseonik putem maske za lice. Ako oskigenacija i ventilacija nisu adekvatne treba razmotriti primjenu intubacije. Intubacija ne treba da odlaže plasiranje pleuralnog drena i zatvaranje rane na zidu grudnog koša. Osnova tretmana otvorenog pneumotoraksa se sastoji u postavljanju okluzivnog prevoja preko rane i hitno plasiranje interkostalnog pleuralnog drena. Rijetko, kada se nema na raspolaganju pleuralni dren i pacijent je udaljen od mjesta gdje mu se može pružiti odgovarajuća pomoć može se primijeniti bandaža preko rane koja se učvrsti sa tri strane. To teoretski djeluje kao valvularni kapak koji omogućava izlazak zraka iz pleuralnog kavuma tokom ekspiracije, a ne dozvoljava ulazak zraka tokom inspiracije. Ovakvo previjanje može biti teško primjenjivo kod velikih rana i njegov efekat je varljiv i diskutabilan. Što je prije moguće treba plasirati pleuralni dren i ranu zatvoriti. 5. HEMOTORAKS Podrazumijeva postojanje kolekcije krvi unutar pleuralnog kavuma koje može biti prouzrokovano kako tupom tako i penetrantnom traumom. Većina hemotoraksa su posljedica preloma rebara, ozljede plućnog parenhima i malih venskih ozljeda i kao takvi su relativno bezopasni. Rjeđe postoji povreda neke od arterija pri čemu postoji velika vjerovatnoća da će biti neophodna hirurška intervencija. 22

Dijagnoza Klasični klinički znaci hemotoraksa: Traheja Pokretljiovost zida Perkusioni nalaz Disajni šum Većina malih do umjerenih hemotoraksa se ne otkriva pri fizikalnom pregledu i bit će identifikovana samo nakon radografije grudnog koša, FAST ultrazvučnog pregleda ili CT skeniranja. Ipak, obimniji i klinički značajniji hemotoraksi mogu biti identifkovani kliničkim pregledom. Ako se hemotoraks otkrije klinički treba odmah biti i tretiran. Fizikalni pregled Pregled grudnog koša može ukazati na prisustvo značajne torakalne traume sa jasno vidljivim povredama od ogrebotina, kontuzija, do laceracija, kao i palpabilnih krepitacija koje ukazuju na prelome rebara. Također se može utvrditi i prisustvo penetrantne povrede na pogođenoj strani grudnog koša. Ne zaboravi da pregledaš i leđnu stranu grudnog koša!!! Klasični znaci hemotoraksa su smanjenje ekspanzije (pokretljivosti) grudnog zida, tmulost pri perkusiji i oslabljen disajni šum na zahvaćenom hemitoraksu. Ne postoji medijastinalni ili trahealni pomak izuzev ako se radi o masivnom hemotoraksu. Svi nabrojani klinički znaci mogu biti diskretno izraženi ili čak i odsutni kod traumatiziranog pacijenta koji se nalazi u ležećem položaju u urgentnom centru, i većina hemotoraksa će biti dijagnostikovana samo onda kada se provede radiološka dijagnostika. Radiogram grudnog koša I u ovom slučaju grudni radiogram je standardna dijagnostička metoda. Kod pacijenta u uspravnom položaju (penetrantna povreda) klasična slika zračno-tečne kolekcije će jasno biti 23

primijećena. Premda je radiogram napravljen u uspravnom položaju mnogo senzitivniji potrebno je aproksimativno 400-500 ml krvi da bi došlo do zatvaranja (zasjenjenja) kosto-freničnog ugla na grudnom radiogramu. U ležećem položaju (većina pacijenata sa tupom traumom) ne može se vidjeti zračno-tečni nivo pošto se krv raspoređuje duž posteriornog dijela grudnog koša što je uslovljeno položajem i dejstvom sile zemljine teže. Grudni radiogram pokazuje difuznu opacifikaciju zahvaćene strane toraksa kroz koju može biti viđen plućni crtež. Ponekad, može biti vrlo teško razlikovati unilateralnni hemotoraks od pneumotoraksa na suprotnoj strani. FAST ultrazvučni pregled Na standardnom grudnom radiogramu je teško utvrditi postojanje male količine krvi (<200 ml). Ultrazvučni pregled napravljen u urgentnom centru može otkriti manje hemotorakse, premda u prisustvu pneumotoraksa ili subkutanog emfizema pregled ultrazvukom može biti otežan ili neadekvatan, i netačan. Pri pregledu desnog ili lijevog gornjeg abdominalnog kvadranta radiolog može vidjeti i područje iznad dijafragme i identifikovati bilo kakvu tečnu kolekciju. Značaj malih hemotoraksa koji nisu vidljivi na standardnoj radiografiji nije u potpunosti razjašnjen. Kompjuterizovana tomografija grudnog koša Većina slučajeva torakalne traume ne zahtijeva pregled CTom. CT je mnogo senzitivniji u odnosu na standardnu radiografiju grudnog koša u dijagnostici hemotoraksa. Ponekad CT-a može biti neizbježna u određivanju prisustva i značaja hemotoraksa, posebno kod tupe traume, a naročito kod pacijenata u ležećem položaju, i koji mogu imati multiple torakalne povrede. Mogu se otkriti male količine krvi koje se mogu i lokalizovati na specifična područja grudne šupljine. Značaj CT-om dokazanih hemotoraksa nije potpuno razjašnjen, i sigurno je da neki od njih neće zahtijevati bilo kakav tetman. CT je koristan u razlikovanju hemotoraksa od ostale torakalne traumatske patologije kao što su plućne kontuzije ili promjene nastale kao posljedica aspiracije. 24

Tretman Pleuralna drenaža Prvi korak u tretmanu traumatskog hemotoraksa je pleuralna drenaža. Kod većine pacijenata sa hemotoraksom krvarenje je već stalo i sama pleuralna drenaža će biti sve što je potrebno da se uradi. Svi torakalni drenovi postavljeni zbog traume bi trebali biti dovoljno velikog kalibra da bi izdrenirali hemotoraks bez zgrušavanja krvi. Tako je najmanja prihvatljiva veličina za odraslog pacijenta 32 F. Torakalni drenovi kod hemotoraksa mogu biti plasirani posteriorno. Ako postoji i prateći pneumotoraks, ili pacijent ima multiple prelome rebara, a da je pri tom na ventilaciji sa pozitivnim pritiskom, drenove bi trebalo postavljati anteriorno da bi se izbjegao nastanak tenzionog pneumotoraksa zbog moguće opstrukcije-blokade torakalnog drena. Torakotomija Torakotomija je indicirana kod manje od 10% pacijenata sa torakalnom traumom. Većina hemotoraksa potiče od povrede plućnog parenhima ili povreda venskih krvnih sudova, i krvarenje će prestati bez hirurške intervencije. Mnogo je vjerovatnije da će penetrantna povreda biti praćena sa arterijskom hemoragijom koja će zahtijevati operativni zahvat. Indikacije za torakotomiju se obično postavljaju kada neposredno po drenaži dobijemo 1000-1500 ml svježe krvi. Ipak, inicijalni volumen krvi dobivene na dren nije toliko važan u odnosu na količinu daljnjeg krvarenja. Ako pacijent ostaje hemodinamski stabilan može biti u daljem toku pažljivo opserviran. Boja krvi je također od posebne važnosti tamnija, venska krv daje veću vjerovatnoću u nadu da će krvarenje spontano prestati u odnosu na svijetlo crvenu arterijsku krv. Pacijenti koji se opserviraju i kod kojih se kontinuirano prati daljnje krvarenje na pleuralni dren, pri čemu nema smanjenja gubitka krvi na dren tokom 4-5 sati će također biti podvrgnuti torakotomiji. Prag 25

za donošenje odluke obično predstavlja gubitak krvi od 200-250 ml/h. Komplikacije Koagulisani hemotoraks i empijem Manjkavost adekvatne drenaže hemotoraksa može rezultirati nastankom rezidualnog, koagulisanog hemotoraksa koji se neće moći izdrenirati kroz torakalni dren. Ako se pravovremeno ne tretiraju na odgovarajući način ovi retinirani hemotoraksi mogu postati inficirani i dovesti do nastanka pleuralnog empijema. Čak i ako ostanu neinficirani, ugrušci će se organizirati pri čemu će nastati fibroza koja ima za posljedicu gubitak plućnog volumena, što može rezultirati narušavanjem plućne funkcije. Manjkavost u adekvatnoj drenaži hemotoraksa nastaje zbog neblagovremenog prepoznavanja stanja i dijagnostikovanja hemotoraksa, ili zbog neadekvatne drenaže hemotoraksa (mali kalibar torakalnog drena, nekorektna pozicija drena, zatvaranje drena ugrušcima krvi itd.). Dijagnoza retiniranog hemotoraksa se obično postavlja na osnovu CT e grudnog koša koja pokazuje jednu ili više lokuliranih kolekcija krvi. Hirurški tretman je indiciran ako postoji potvrda postojanja empijema (febrilnost, porast broja leukocita, pojava zračno-tečnih kolekcija na CT-i), ili ako je hemotoraks sam po sebi dovoljno veliki da prouzrokuje značajan gubitak plućnog volumena. Hirurški tretman treba, ako je moguće, provesti rano i to tokom prvih 3-7 dana nakon povrede. U navedeno vrijeme krvni ugrušci mogu biti uklonjeni pomoću torakoskopije ili poštednom torakotomijom. Ako je evakuacija ugrušane krvi odgođena iza navedenog vremena, inflamatorna reakcija pleure zahtijeva standardnu torakotomiju u cilju uklanjanja stvorenih fibroznih naslaga, i često je neophodna klasična dekortikacija mnogo duža i krvavija procedura. U tom periodu postoji ograničena evidentnost u potpori upotrebe trombolitičke terapije u cilju liziranja zgrušane krvi kod postojećeg hemotoraksa. 26

6. PLUĆNA KONTUZIJA Povreda plućnog parenhima koja dovodi do nastanka edema i skupljanja krvi u alveolarnim prostorima, te gubitka normalne strukture i funkcije. Ova tupa povreda pluća se razvija tokom prvih 24 sata, dovodi do slabe izmjene gasova, povećanja plućne vaskularne rezistencije i smanjenja plućne komplijanse. Postoji, također značajna inflamatorna reakcija u plućima na pojedine komponente krvi i kod 50-60% pacijenata sa ozbiljnim plućnim kontuzijama može se razviti bilateralni akutni respiratorni distres sindrom (ARDS). Plućne kontuzije nastaju kod 20% pacijenata sa tupom traumom sa Injury Severity Score preko 15. Mortalitet ide od 10 do 25% kod ukupnog broja dijagnostikovanih plućnih kontuzija, a čak 40-60% kod pacijenata kod kojih je bila neophodna primjena mehaničke ventilacije. Komplikacije plućne kontuzije su nastanak ARDS-a, atelektaze i pneumonija. Dijagnoza Plućne kontuzije se rijetko dijagnostikuju fizikalnim pregledom. Mehanizam povrede može sugerirati tupu povredu grudnog koša, pri čemu mogu postojati očigledni znaci traume grudnog zida kao što su kontuzije, prelomi rebara ili flail chest. Ovi, nadalje, sugerišu na moguće postojanje prateće plućne kontuzije. Auskultacijom se može ustanoviti postojanje disajnih pukota, ali se isti teško i rijetko čuju pri uslovima koji vladaju u urgentnom centru i nisu specifični. Teška bilateralna plućna kontuzija se može odmah manifestovati sa hipoksijom. Češće, hipoksija nastaje pri postepenom razvoju posljedica plućne kontuzije ili kao rezultat posljedičnog ARDS-a. Grudna radiografija Teže plućne kontuzije se dijagnostikuju na standardnoj radiografiji grudnog koša. Ipak, grudna radiografija će često podcijeniti veličinu kontuzije i ima tendencu da zaostaje za kliničkom slikom. Često, stvarna raširenost povrede nije 27

očigledna na standardnoj radiografiji grudnog koša sve dok ne prođe 24-48 sati nakon povrede. Kompjuterizirana tomografija grudnog koša CT je vrlo senzitivan u identifikaciji plućne kontuzije i omogućava diferencijaciju između područja atelektaze ili aspiracije. CT, također omogućava trodimenzionalnu procjenu i kalkulaciju veličine kontuzija. Ipak, većina kontuzija koje su vidljive samo na CT skenovima nisu klinički relevantne, u smislu da nisu dovoljno velike i prostrane da naruše razmjenu gasova i ne pogoršavaju krajnji ishod. Bez obzira na navedeno, CT će tačno i precizno prikazati raširenost plućne povrede, pogotovu u prisustvu plućne kontuzije. Tretman Liječenje plućne kontuzije je praktično samo suportivno zbog toga što se plućne kontuzije povlače same po sebi. Većina kontuzija neće zahtijevati bilo kakvu specifičnu terpiju. Ipak, obimne kontuzije mogu negativno uticati na razmjenu gasova sa rezultirajućom hipoksemijom. Pošto patofiziološki razvoj negativnog uticaja kontuzija ima tendencu da se razvija tokom narednih 24-48 sati nakon traume neophodan je vrlo brižan i redovan monitoring kao i odgovarajuća dodatna primjena kiseonika. Mnogi od ovih pacijenata će, također imati značajne povrede grudnog zida sa posljedičnim bolom koji će onesposobljavati njihovu mogućnost dobre ventilacije, i čišćenja traheobronhalnog stabla od nakupljajućeg sekreta. Pravilni tretman tupih torakalnih povreda prema tome uključuje i adekvatnu analgeziju. Ako postoje poteškoće u oksigenaciji ili ventilaciji može biti neophodna trahealna intubacija i mehannička ventilacija. Obično, ventilatorna podrška može biti prekinuta onoga trena kada je došlo do povlačenja kontuzionih žarišta bez obzira na vrste povreda zida grudnog koša. Klasično liječenje plućne kontuzije uključuje restrikciju unosa tekućine. Ipak, dok će relativni eksces tečnosti i plućni edem povećati respiratornu insuficijenciju, suprotna konsek- 28

venca nedovoljnog ordiniranja tečnosti hipovolemija je mnogo teža i dugotrajnija. Prolongirane epizode hipoperfuzije kod traumatizovanog pacijenta će rezultirati inflamatornom aktivacijom i akutnim oštećenjem pluća što može imati za posljedicu nastanak ARDS-a i multiple organske insuficijencije. Dakle, cilj tretmana pacijenata sa plućnom kontuzijom bi trebao biti postizanje euvolemije. Komplikacije Plućna kontuziona žarišta se obično povuku sama po sebi nakon 3-5 dana, pod uslovom, da se ne pojave neki od sekundarnih inzulta. Glavne komplikacije plućne kontuzije su ARDS i pneumonija. Aproksimativno 50% pacijenata sa plućnom kontuzijom razvija ARDS, a čak 80% pacijenata sa plućnom kontuzijom koja zahvata preko 20% plućnog volumena. Direktna plućna trauma, alveolarna hipoksija kao i krv u alveolarnim prostorima su glavni aktivatori inflamatornih procesa koji nastaju kao posljedica akutne povrede pluća. Pneumonija je, također česta komplikacije plućne kontuzije, jer krv koja je prisutna u alveolarnim prostorima obezbjeđuje izvanrednu sredinu za rast bakterija. Čišćenje sekreta je smanjeno kod plućne kontuzije, pri čemu postoji i pojačano stvaranje sekreta sa bilo kojom od povreda grudnog zida kao, i mehaničkom ventilacijom. Dobra traheobronhalna toaleta i plućna njega su osnovni preduslov za minimiziranje incidence nastanka pneumonija u ovoj vrlo osjetljivoj i podložnoj grupi. 7. PRELOMI REBARA I FLAIL CHEST Povrede grudnog zida nakon tupe traume su česte. One variraju od minorne kontuzije ili izolovane frakture rebra, do teških kraš povreda oba hemitoraksa koje kompromituju respiratornu funkciju. 29

Premda mnoge od povreda grudnog zida neće zahtijevati neku specifičnu terapiju treba imati na umu da one mogu biti pokazatelj mnogo teže i značajnije prateće traume grudnog koša. Multipli prelomi rebara će često biti udruženi sa postojećom plućnom kontuzijom koja nemora biti odmah vidljiva na incijalnom radiogramu grudnog koša. Prelomi donjih rebara mogu biti udruženi sa rascjepima dijafragme kao i povredama slezine ili jetre. Povrede gornjih rebara su rijetko udružene sa povredama susjednih krvnih sudova, ali se ipak mora biti svjestan postojanja mogućnosti povrede istih. Ovo je posebno od interesa kada postoji prelom prvog rebra, jer se mora znati da je bilo neophodno dejstvo izuzetno jake sile koja je prouzrokovala prelom prvog rebra. Ukoliko postoji prelom prvog rebra mora se učiniti brižljivo istraživanje u cilju otkrivanja drugih povreda. Treba, također znati da rebarni kavez i sternum obezbjeđuju značajnu stabilnost torakalnog dijela kičmenog stuba. Teška ozljeda rebara i sternuma može dovesti do toga da jedna, inače stabilna fraktura torakalnog dijela kičmenog stuba može vrlo lako postati nestabilna. Flail chest (lepršajući-nestabilni segment grudnog zida) Flail chest nastaje onda kada je jedan segment torakalnog kaveza odvojen od ostatka grudnog zida. To obično podrazumijeva postojanje dvostrukih preloma, na bar dva susjedna rebra, što prouzrokuje stvaranje slobodnog segmenta. Segment torakalnog zida koji leprša je nesposoban da pridonese plućnoj reekspanziji. Veliki lepršajući segment zahvata mnogo veći dio grudnog zida i može se protezati bilateralno ili zahvatati i sternum. U takvim slučajevima poremećaj normalne plućne mehanike može biti izuzetno veliki da je neophodno primijeniti mehaničku ventilaciju. Glavni značaj postojećeg lepršajućeg segmenta je u činjenici da on ukazuje na postojanje plućne kontuzije. U većini slučajeva je težina i raširenost plućne povrede ta koja od- 30

ređuje klinički tok i zahtijeva primjenu mehaničke ventilacije. Na osnovu navedenog tretman lepršajućeg segmenta se sastoji od standardnog tretmana preloma rebara i od tretmana postojeće prateće plućne kontuzije. Dijagnoza Značajnije povrede grudnog zida će biti identifikovane fizikalnim pregledom. Kontuzije, ogrebotine ili znaci od povrede nanesene sigurnosnim pojasom su vidljivi pri inspekciji, a palpacija može otkriti krepitacije koje se osjete pri postojanju preloma rebara. Svjestan pacijent se žali na bol pri palpaciji grudnog zida ili pri respiraciji. Flail chest se identifikuje kao paradoksalno kretanje segmenta grudnog zida tj. uvlačenje tog segmenta pri inspiraciji i njegovo kretanje prema vani pri ekspiraciji. Ovo se može bolje utvrditi i procijeniti palpacijom u odnosu na inspekciju. Grudni radiogram Antero-posteriorni grudni radiogram će identifikovati većinu težih povreda grudnog zida, ali nemora identifikovati sve prelome rebara. Lateralni ili anteriorni prelomi rebara će često biti previđeni na inicijalnom radiogramu. Pošto je tretman prelomljenih rebara prije svega određen njihovim kliničkim značajem, a ne brojem i položajem prelomljenih rebara, u ovoj fazi posebna dijagnostička, radiološka obrada u cilju tačne identifikacije svih preloma nije nikada indicirana. Kod odraslih koji su pretrpjeli tupu traumu grudnog koša, hemotoraks, pneumotoraks ili plućna kontuzija koje se vide na grudnom radiogramu će skoro uvijek biti udružene sa prelomima rebara bez obzira da li su isti identifikovani klinički ili radiografski. Kod djece su rebra znatno elastičnija i pojava fraktura rebara je znatno rjeđa, a da pri tome moramo imati na umu činjenicu da još uvijek može postojati teška kontuzija struktura torakalnog zida i pluća. 31

Kompjuterizovana tomografija Kompjuterizovana tomografija pruža vrlo malo dodatnih informacija i nije indicirana za inicijalnu evaluaciju povreda grudnog zida. Tretman Usmjeren ka protekciji plućnog parenhima i omogućavanju adekvatne oksigenacije, ventilacije i traheobronhalne toalete. Strategija je usmjerena ka prevenciji nastanka pneumonije koja je najčešća komplikacija povreda grudnog zida. Treba imati na umu i činjenicu da će mlađi pacijent koji je u dobroj fizičkoj kondiciji daleko lakše podnositi prelom jednog ili dva rebra uz primjenu analgezije, za razliku od starijeg pacijenta sa istom povredom kod kojeg nastalu povredu moramo smatrati težom, jer će ista često dovesti do nastanka pneumonije i respiratorne insuficijencije ukoliko se ne provede ispravan i odgovarajući tretman (pa čak i onda). Svim pacijentima inicijalno treba ordinirati 100% kiseonik preko obične maske za lice. Analgezija Adekvatna analgezija je glavno uporište terapije preloma rebara. Dok neki od vidova imobilizacije grudnog koša u cilju smanjenja pokretljivosti prelomljenih rebarnih fragmenata mogu izgledati kao dobra ideja, ona ipak spriječava pokretljvost grudnog zida, spriječava adekvatnu inspiraciju kao i adekvatno izbacivanje sekreta. Vrlo su korisni analgetici proizvedeni na bazi opijata, ali ako se koriste kao jedan jedini medikament u cilju postizanja adekvatne analgezije mogu biti neophodne tako visoke doze koje mogu izazvati depresiju respiracije posebno kod starijih pacijenata. Kontrolirana administracija opijatnog analgetika putem infuzije je najbolji metod kod kooperativnog pacijenta. Dodavanje nesteroidnih antiinflamatornih medikame- 32

nata može omogućiti adekvatno uklanjanje bola, ali isti se neće davati sve dok se ne isključe eventualno postojeće druge povrede (npr. traumatska povreda mozga), a posebno treba biti oprezan sa njihovom primjenom kod starijih pacijenata. Nesumnjivo je najbolja analgezija kod teških povreda grudnog zida primjena kontinuirane epiduralne infuzije anestetičkog sredstva (+/- neki od opijata). Ova metoda obezbjeđuje kompletnu analgeziju i omogućava normalnu inspiraciju i kašalj bez rizika od nastanka respiratorne depresije. Epiduralni kateter može biti postavljen kako u torakalnom tako i u visoko-lumbalnom dijelu. Također nam stoje na raspolaganju i drugi metodi lokalne primjene anestetičkog sredstva, ali je u poređenju sa epiduralnom primjenom rezultat mnogo skromniji. Kod izoliranog preloma jednog ili dva rebra može biti dovoljna posteriorna blokada interkostalnih nerava. Lokalni anestetik se infiltrira u području interkostalnog nerva posteriorno (rebarni ugao). Ovakav blok će djelovati 4-24 sata i nakon toga će proceduru trebati ponoviti. Kada je već postavljen pleuralni dren neki preporučuju instilaciju rastvora lokalnog anestetika u pleuralni kavum. Ipak bi neophodna količina bila dosta velika, a efekat vrlo varijabilan pri čemu se mogu pojaviti posljedice toksičnog djelovanja lokalnog anestetika zbog postojanja mogućnosti brze apsorpcije putem pleure. Intubacija i ventilacija Intubacija i mehanička ventilacija su rijetko indicirane u slučajevima kada se radi samo o povredi grudnog zida. Mehanička ventilacija je češće potrebna kod nastanka hipoksije zbog postojanja prateće plućne kontuzije. Može biti neophodna i ventilacija sa pozitivnim pritiskom kod teških povreda zida grudnog koša praćenih nestabilnošću zida što onemogućava spontanu ventilaciju. Intubacija i ventilacija mogu biti potrebne kada je neophodno pacijenta podvrći općoj anesteziji da bi se obezbijedila neposredna i adekvatna analgezija, te daljnja procjena i tretman postojećih povreda. 33

Ventilacija je obično neophodna, do momenta, kada se povuku kontuzione promjene pluća. Zarastanje i stabilizacija prelomljenih rebara je rijetko ograničavajući korak u skidanju pacijenta sa mehaničke ventilacije, izuzev kod izuzetno teških povreda torakalnog zida. Pleuralna drenaža Pacijenti sa prelomima rebara koji su postavljeni na mehaničku ventilaciju sa pozitivnim pritiskom, predstavljaju grupu sa povišenim rizikom kod koje se može razviti pneumotoraks zbog laceracije plućnog parenhima oštrim krajevima prelomljenih rebara. Mnogi autori preporučuju profilaktično postavljanje pleuralnog drena kod svih pacijenata kod kojih postoje prelomi rebara, a da su pri tome na mehaničkoj ventilaciji. Ovakva praksa varira i zavisi od prisustva drugih povreda, mogućnosti odgovarajućeg monitoringa i raspoložive opreme. Na primjer, pacijent sa izoliranom povredom grudnog koša, kontinuiranim kardiorespiratornim monitoringom u jednici intenzivne njege, može biti samo opserviran bez profilaktičke pleuralne drenaže. Nasuprot navedenome, kod pacijenta koji je anesteziran zbog produženog operativnog zahvata provođenje profilaktične pleuralne drenaže može biti mnogo razumniji i odgovarajući pristup, posebno u situaciji kada znaci tenzionog pneumotoraksa mogu biti zamijenjeni sa znacima hemoragičnog šoka. Fiksacija prelomljenih rebara Preferiranje fiksacije prelomljenih rebara je raslo i opadalo tokom posljednjih pet decenija. Eksterna fiksacija i stabilizacija je bila česta kod velikih povreda zida grudnog koša prije razvoja trahealne intubacije i mehanničke ventilacije. Ventilacija sa pozitivnim pritiskom obezbjeđuje tzv. «internu stabilizaciju» torakalnog kaveza i poboljšava oksigenaciju i ventilaciju u cilju tretmana plućne kontuzije. Prema tome, bitno je zamijenila fiksaciju preloma posljednjih dvadeset godina. U nekoliko posljednjih godina, ipak neke studije sugerišu da kod određene grupe pacijenata može biti korisna rana hirurška fiksacija fraktura, koja omogućava ranije skidanje pacijenta sa mehaničke 34