Medi-Cal Health Plan. Anthem Blue Cross Partnership Plan. Câ m Nang Dịch Vụ Thành Viên Bằng Chứng Bảo Hiểm. Co Hiê u Lư c tha ng 7, 2016

Transcription

1 Medi-Cal Health Plan Anthem Blue Cross Partnership Plan Câ m Nang Dịch Vụ Thành Viên Bằng Chứng Bảo Hiểm Co Hiê u Lư c tha ng 7, ACA-MHB VN

2 Chào mừng quý vị Chào mừng quý vị! Hiện nay quý vị là thành viên của Anthem Blue Cross Partnership Plan (Anthem Blue Cross). Chúng tôi hợp tác với tiểu bang California để cung cấp Chương Tri nh Medi-Cal cho quý vị. Vì quý vị là thành viên của tập thể chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này, chúng tôi muốn đảm bảo quý vị nhận được dịch vụ mình cần từ chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị. Tập sách này giải thích về chương trình bảo hiểm sức khỏe mới của quý vị. Sau đãy lâ nội dung quý vị sẽ tìm thấy bên trong: Cách hoạt động của chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này Tầm quan trọng của việc hoàn thành thủ tục Đánh Giá Sức Khỏe của quý vị Các dịch vụ nâo được chi trả và các dịch vụ nâo kh{ng được chi trả Cách nhận hỗ trợ nếu quý vị không hiểu nội dung gi đy Cách nhận hỗ trợ nếu quý vị có vấn đề với chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này Cách nhận hỗ trợ nếu quý vị có vấn đề với một nhà cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe Các quyền lợi và trách nhiệm của quý vị Chúng tôi bảo mật thông tin của quý vị bằng cách nào Một đường dãy điện thoại 24 giờ để quý vị gọi nếu quý vị cần nói chuyện với y tá hoặc muốn tiếp cận hâng trăm chủ đề sức khỏe bằng âm thanh. (Số điện thoại của đường dây 24/7 NurseLine được ghi ở dưới cùng của mỗi trang bên phải.) Các số điện thoại Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng miễn phi của chöng t{i được ghi ở dưới cùng của mỗi trang bên phải. Các chương tri nh sức khỏe miễn phi để giúp quý vị duy trì sức khỏe Biểu tượng này cho quý vị biết khi nào quý vị cần xin phép Anthem Blue Cross hoặc bác sĩ của quý vị trước khi quý vị nhận dịch vụ chăm syc Định nghĩa về một số thuật ngữ có thể là mới với quý vị Kiểm tra thẻ ID thành viên Anthem Blue Cross của quý vị Thẻ ID thành viên Anthem Blue Cross của quý vị đã được gửi cho quý vị tách rời với tập sách này. Quý vị đã nhận được chưa? Nếu chưa, hãy gọi cho chúng tôi theo số miễn phi Nếu quý vị khiếm thính hoặc khiếm thanh, quý vị có thể gọi đường dây TTY theo số Thẻ ID của quý vị có liệt kê bác sĩ chi nh của quý vị. Chúng tôi gọi người nây lâ bác sĩ chăm syc chi nh, hay PCP. Để thay đổi PCP của quý vị, hãy xem Danh Bạ Nhà Cung Cấp và chọn một bác sĩ mới. Sau đy điền vào Giấy Chọn PCP chúng tôi gửi kèm tập sách này và gửi lại cho chúng tôi. Giấy nây đã cy ghi địa chỉ của chöng t{i trên đy. Kh{ng cần dán tem. Chúng tôi có thể liên hệ quý vị bằng cách nào Trong năm chöng t{i cy thể liên hệ quý vị về các vấn đề sức khỏe quan trọng. Ví dụ, chúng tôi có thể yêu cầu quý vị điền vào một bản đánh giá sức khỏe riêng tư. Hoặc chúng tôi có thể thông báo cho quý vị biết khi đến hạn tiến hành các thủ tục khám sức khỏe quan trọng hoặc nhắc quý vị nếu quý vị quên mua lại thuốc theo toa. Vui lòng mở thư của chúng tôi và trả lời các cuộc gọi của chúng tôi. Những nội dung đy lâ vi quþ vị và sức khỏe của quý vị. 1

3 Chào mừng quý vị Hãy cho chúng tôi biết nếu quý vị chuyển nhà Nếu quý vị chuyển nhà, Anthem Blue Cross vẫn có thể lâ chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị. Khi quý vị chuyển nhà, vui lòng viết thư hoặc gọi điện cho chöng t{i để cung cấp địa chỉ mới của quý vị. Số điện thoại của chúng tôi là Nếu quý vị khiếm thính hoặc khiếm thanh, quý vị có thể gọi đường dây TTY của chöng t{i theo số Vâ đãy lâ địa chỉ của chúng tôi. Anthem Blue Cross Partnership Plan P.O. Box 9054 Oxnard, CA Anthem Blue Cross vẫn có thể lâ chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị nếu quý vị sống ở: Alameda, Alpine, Amador, Butte, Calaveras, Colusa, Contra Costa, El Dorado, Fresno, Glenn, Inyo, Kings, Madera, Mariposa, Mono, Nevada, Placer, Plumas, Sacramento, San Benito, San Francisco, Santa Clara, Sierra, Sutter, Tehama, Tulare, Tuolumne hoặc Yuba. Hãy gọi cho chöng t{i để nhận một bản Danh Bạ Nhà Cung Cấp có liệt kê tên của các bác sĩ gần nhà quý vị. Quý vị cũng cy thể tìm thấy một danh sách các nhà cung cấp trên trang web của chúng tôi tại anthem.com/ca/medi-cal. Nếu quý vị cần thay đổi PCP của quý vị, hãy chọn một bác sĩ từ Danh Bạ Nhà Cung Cấp. Sau đy điền vào Giấy Chọn PCP và gửi lại cho chúng tôi. Nếu có thắc mắc? Nếu có nhận xét? số từ thứ Hai đến thứ Sáu từ 7 giờ sáng đến 7 giờ tối. Nếu quý vị khiếm thính hoặc khiếm thanh, quý vị có thể gọi đường dây TTY của chöng t{i theo số Quý vị có thể gọi cho đường dãy 24/7 NurseLine, đường dây y tá trợ giúp 24 giờ, miễn phi, 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày mỗi tuần. Số điện thoại đy lâ Số điện thoại của đường dây 24/7 NurseLine TTY là Nếu quý vị bị khiếm thính hoặc khiếm thanh, quý vị có thể gọi cho đường dây California Relay Line theo số 711 vào bất kỳ lúc nào. Bản Chứng Từ Bảo Hiểm kết hợp và Giấy Tiết Lộ này chỉ là tóm tắt. Quý vị nên đọc hợp đồng để xác định các quy tắc nâo được áp dụng. Podemos traducir esto gratuitamente. Llame al número de servicio de atención al cliente que aparece en su tarjeta de identificación (ID card). 2

4 Mục Lục Mu c Lu c Chào mừng quý vị!... 1 Kiểm tra thẻ ID thành viên Anthem Blue Cross của quý vị... 1 Chúng tôi có thể liên hệ quý vị bằng cách nào... 1 Hãy cho chúng tôi biết nếu quý vị chuyển nhà... 2 Nếu có thắc mắc? Nếu có nhận xét?... 2 Phần 1 Những việc quan trọng cần làm... 7 Phần 2 Các số điện thoại quan trọng... 8 Phần 3 Hướng dẫn tham khảo nhanh về quyền lợi... 9 Phần 4 Cách sử dụng chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị...16 Thẻ ID thành viên Anthem Blue Cross của quý vị...16 Chọn PCP...17 Các Tiêu Chuẩn Tiếp Cận Hẹn Khám...18 Danh Bạ Nhâ Cung Cấp...19 Các kế hoạch trả c{ng bác sĩ của chúng tôi...20 Đánh giá sức khỏe ban đầu (Initial health assessment/iha)...20 Đặt hẹn với PCP của quý vị...21 Phải làm gì khi phòng mạch của PCP của quý vị đyng cửa...21 Thay đổi PCP...21 Chăm syc chuyên khoa vâ sự cho phép trước (sự cho phép của Anthem Blue Cross)...22 Giấy giới thiệu dài hạn...23 Tìm ý kiến y khoa thứ hai...24 Quản Lý Sử Dụng (Utilization Management/UM)...24 Chăm syc ngoâi khu vực...25 Chăm sóc ngoài mạng lưới...25 Cách nhận câu trả lời của Anthem sau giờ làm việc...25 Lưu Ý Quan Trọng...26 Đối với phụ nữ...26 Cho quý vị và con mình...27 Để kiểm soát bệnh...27 Kiểm Soát Bệnh...27 Phần 5 Anthem Blue Cross chi trả những dịch vụ gì...29 Các dịch vụ xe cứu thương

5 Mục Lục Chăm syc nha khoa...29 Dịch vụ Sàng Lọc, Chẩn Đoán vâ Điều Trị Định Kỳ Sớm (Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment/EPSDT)...30 *Điều trị sức khỏe hành vi (Behavioral health treatment/bht)...30 Các dịch vụ cấp cứu và sau ổn định...31 Các dịch vụ kế hoạch hya gia đi nh...31 Giới hạn...32 Các Dịch Vụ và Hỗ Trợ Dài Hạn (Long-Term Services and Supports/LTSS)...34 Các dịch vụ chăm syc sức khỏe tâm thần vâ điều trị lạm dụng dược chất...36 Chăm syc dưỡng thai và sản phụ...37 Các dịch vụ nhãn khoa...41 Phần 6 Chăm syc nhạy cảm vâ riêng tư...42 Các dịch vụ nhạy cảm dành cho trẻ vị thành niên (các dịch vụ cần có sự đồng ý của trẻ vị thành niên)...42 Các dịch vụ nhạy cảm dânh cho người trưởng thành...42 Các dịch vụ phá thai, chăm syc nhạy cảm vâ riêng tư dânh cho người trưởng thành và trẻ vị thành niên...42 Phần 7 Anthem Blue Cross không chi trả những dịch vụ gì...43 Chăm syc nha khoa...43 Thiết bị y tế...43 Chăm syc sức khỏe tâm thần/điều trị lạm dụng dược chất (chăm syc nội trú)...43 Chăm syc sức khỏe tâm thần/điều trị lạm dụng dược chất (chăm syc ngoại trú)...44 Chăm syc dưỡng thai và sản phụ...44 Các dịch vụ chuyên môn...44 Các dịch vụ khác...45 Dịch Vụ Dành Cho Trẻ Em (California Children s Services/CCS)...46 Phần 8 Cách nhận thuốc theo toa...47 Bác sĩ của tôi có thể kê toa những gì?...47 Thuốc Hợp Chất...48 Tôi có thể mua thuốc theo toa ở đãu?...48 Bảo hiểm thuốc theo toa Medicare Part B và D...48 Phần 9 Các dịch vụ cấp cứu và khẩn cấp...49 Cấp cứu là gì?...49 Phải làm gì trong trường hợp cấp cứu...49 Phải làm gì khi quý vị cần các dịch vụ chăm syc khẩn cấp...50 Không chắc có phải là cấp cứu hay không?

6 Mục Lục Cách nhận các dịch vụ vận chuyển cấp cứu...50 Chăm syc sau ổn định sau cấp cứu...50 Phần 10 Các chương tri nh để giúp quý vị duy trì sức khỏe...51 Để có lối sống lành mạnh...51 Đối với phụ nữ...51 Cho quý vị và con mình...52 Để kiểm soát bệnh...53 Kiểm Soát Bệnh DMCCU...53 Quản LÞ Chăm Syc...53 Giúp quý vị an tâm...53 Cách sử dụng các chương tri nh nây...53 Các chương tri nh bổ sung của tiểu bang của quý vị...54 Phần 11 Hỗ trợ với các dịch vụ đặc biệt...55 Trợ giúp dành cho các thành viên không nói tiếng Anh...55 Giöp đỡ dành cho các thành viên khiếm thính hoặc khiếm thanh...55 Đạo Luật về Người Mỹ Khuyết Tật năm Phần 12 Cách giải quyết một vấn đề với Anthem Blue Cross...57 Nếu quý vị có vấn đề (khiếu nại)...57 Điều trần công bằng cấp tiểu bang...58 Để nộp đơn kháng nghị...59 Để rút tên (rời khỏi chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này)...59 Rút tên nhanh...59 Sở Chăm Syc Sức Khỏe Có Quản Lý...60 Sự trợ giúp khác...60 Phần 13 Nếu chúng tôi không còn có thể phục vụ quý vị nữa...61 Các lý do khác khiến cho chúng tôi không thể giữ quý vị lại chương tri nh của chúng tôi...61 Các chương tri nh miễn trừ...62 Phần 14 Những thông tin khác quý vị cần biết...63 Giấy chỉ thị trước (Þ nguyện trị liệu)...63 Phê duyệt các phương pháp điều trị y tế mới...63 Thử nghiệm lãm sâng điều trị ung thư...64 Thử nghiệm lâm sàng...64 Các khoản khấu trừ vâ đồng thanh toán...66 Chúng tôi thanh toán cho các nhà cung cấp bằng cách nào...66 Cách gửi yêu cầu bảo hiểm cho chúng tôi

7 Mục Lục Thông tin quý vị có thể nhận được hâng năm...67 Bảo mật thông tin của quý vị...67 Hiến tặng cơ quan...68 Thay đổi chương tri nh...68 Sự tham gia của công chúng...68 Cải Thiện Chất Lượng...68 Trách nhiệm pháp lý của bên thứ ba...69 Medi-Cal Chuyển Tiếp (Transitional Medi-Cal/TMC)...69 Phải làm gì nếu quý vị nhận được hya đơn...69 Báo cáo sự lãng phí, lạm dụng hoặc gian lận của khách hàng hoặc nhà cung cấp...69 Phần 15 Các quyền lợi chăm syc sức khỏe và trách nhiệm của quý vị...71 Các Quyền Lợi Chăm Syc Sức Khỏe và Trách Nhiệm của Quý Vị...71 Nhận thông tin quý vị cần để đảm bảo quý vị sử dụng hiệu quả nhất chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của mình và chia sẻ ý kiến phản hồi của quý vị. Điều này gồm có thông tin về:...71 Các trách nhiệm của quý vị là gi khi lâ người tiêu dùng dịch vụ chăm syc sức khỏe?...72 Phần 16 Định nghĩa

8 Phần 1 Những việc quan trọng cần làm Phần 1 Những việc quan trọng cần làm Luôn mang theo thẻ ID Anthem Blue Cross của quý vị. Trình thẻ mỗi khi quý vị cần dịch vụ chăm syc sức khỏe. Không để bất kỳ ai khác sử du ng thẻ ID của quý vị. Đảm bảo rằng PCP trên thẻ ID của quý vị lâ bác sĩ quþ vị muốn. Nếu quý vị muốn có PCP mới, hãy thông báo cho chúng tôi ngay lập tức. Xếp lịch hẹn để tiến hânh đánh giá sức khỏe ban đầu (thăm khám sức khỏe lần đầu) với PCP của quý vị ngay lập tức. Trong lần thăm khám đầu, PCP của quý vị sẽ tìm hiểu về các nhu cầu chăm syc sức khỏe của quý vị để giúp quý vị duy trì sức khỏe. Nếu quý vị là người trưởng thành, buổi thăm khám nây cần phải được thực hiện trong vòng 120 ngày sau khi quý vị tham gia chương tri nh Anthem Blue Cross. Đối với trẻ em dưới 18 tháng tuổi, buổi thăm khám nây cần phải được thực hiện trong vòng 60 ngày lịch sau khi quý vị tham gia chương tri nh Anthem Blue Cross. Hãy gọi cho PCP của quý vị trước khi quý vị nhận dịch vu chăm sóc y tế, trừ phi quý vị gặp trường hợp cấp cứu. Nhân viên phòng mạch của bác sĩ của quý vị sẽ giúp quý vị xếp lịch thăm khám sức khỏe để được chăm syc. Nếu quý vị cần phương tiện đưa đyn để thăm khám tại bác sĩ của quý vị, hãy gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng của chúng tôi theo số Quý vị có thể nhận được dịch vụ thông dịch bằng cách gọi số miễn phi của Trung Tâm Chăm Syc Khách Hâng của chúng tôi. Nếu quý vị khiếm thính hoặc khiếm thanh, quý vị có thể gọi đường dây TTY của chúng tôi Nếu quý vị cần thông dịch viên trực tiếp, vui lòng gọi cho chöng t{i trước 72 giờ. Nếu quý vị cần hủy hẹn, chúng tôi yêu cầu th{ng báo trước 24 giờ. Nhận dịch vu chăm sóc tiền sản sớm khi mang thai. Chăm syc sớm với bác sĩ sản khoa lâ điều quan trọng quý vị có thể đặt hẹn với bác sĩ sản khoa mâ trước tiên không cần đặt hẹn với PCP. Đến Phần 5 để tìm hiểu thêm. Gọi cho đường dây 24/7 NurseLine miễn phi của chúng tôi theo số (đường dây TTY ) nếu quý vị không biết chắc phải làm gì. Quý vị có thể tiếp cận các y tá cy đăng kþ (registered nurses/rn) qua đường dây này 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày mỗi tuần, để giúp quý vị giải đáp các thắc mắc về sức khỏe. Để sẵn thẻ ID của quý vị khi quý vị gọi điện. Y tá sẽ hỏi số thẻ ID của quý vị. Hãy gọi 911, nếu quý vị gặp TRƯỜNG HỢP CẤP CỨU. Tìm kiếm sự hỗ trợ ngay lập tức. Hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu (emergency room/er) gần nhất để được chăm sóc y tế. Quý vị sẽ được chi trả dịch vụ chăm syc cấp cứu ngay cả khi nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới Anthem Blue Cross. Đánh Giá Sức Khỏe. Quý vị lâ người hiểu rõ nhất về sức khỏe của mi nh. Trong chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị, quý vị sẽ được yêu cầu hoàn tất một bản đánh giá sức khỏe cá nhãn vâ riêng tư. Bản đánh giá nây lâ một bản khảo sát 10 phút. Bản đánh giá nây là tự nguyện. Thông tin nây lâ th{ng tin riêng tư. Chúng tôi sử dụng thông tin quý vị cung cấp cho chúng tôi trong bản khảo sát sức khỏe để đảm bảo quý vị nhận được lợi ích cao nhất từ chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của mình. Ví dụ, nếu quý vị cho chúng tôi biết quý vị chưa khám sức khỏe trong hơn một năm, chöng t{i sẽ giúp quý vị xếp lịch khám sức khỏe miễn phí. Hoặc nếu quý vị quên mua lại thuốc theo toa, chúng tôi sẽ gửi thông báo nhắc cho quý vị. Cuối cùng, chúng tôi có thể sử dụng thông tin của quý vị để hướng dẫn quý vị đến các dịch vụ nhất định như dịch vụ New Baby, New Life nếu quý vị đang mang thai. Sức khỏe của quý vị là quan trọng đối với quý vị. Quý vị sẽ nhận được thư th{ng báo về bản đánh giá sức khỏe cá nhân của quý vị. Thư nây sẽ thông báo cho quý vị biết cần phải gọi số nâo để biết thêm thông tin. Quý vị có thể gọi điện vào bất kỳ löc nâo, ngây cũng như đêm. Bản đánh giá sức khỏe riêng tư của quý vị rất quan trọng đối với quý vị, do đy hãy đảm bảo trả lời tất cả các câu hỏi chính xác nhất có thể. Quý vị rất quan trọng đối với chúng tôi. Chúng tôi muốn giúp quý vị nhận được sự chăm sóc quþ vị cần. Xin cám ơn quþ vị đã tham gia tập thể chương tri nh bảo hiểm sức khỏe Anthem Blue Cross. 7

9 Phần 2 Các số điện thoại quan trọng Phần 2 Các số điện thoại quan trọng Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng của Anthem Blue Cross TTY Đường dây 24/7 NurseLine (Đường Dây Y Tá Trợ Giúp 24 Giờ) TTY Dịch Vụ Quản LÞ Chăm Syc của Anthem Sở Chăm Syc Sức Khỏe Có Quản Lý TTY Denti-Cal TTY Chương Tri nh Dịch Vụ Nhãn Khoa TTY Phòng Kế Hoạch Hya Gia Đi nh của Sở Các Dịch Vụ Chăm Syc Sức Khỏe Đơn Vị Giải Đáp Thắc Mắc Công Chúng của Sở Dịch Vụ Xã Hội TTY Sở Các Dịch Vụ Chăm Syc Sức Khỏe, Medi-Cal Thanh Tra Chăm Syc Cy Quản Lý Chương Tri nh Health Care Options Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Người Mỹ Bản Xứ Express Scripts, Inc. (ESI) California Relay Line Các đường dây TTY chỉ dành cho những thành viên khiếm thính hoặc khiếm thanh. 8

10 Phần 3 Hướng dẫn tham khảo nhanh về quyền lợi Phần 3 Hướng dẫn tham khảo nhanh về quyền lợi Chúng tôi muốn giúp quý vị nhận được sự chăm syc quþ vị cần. Bảng này cho quý vị biết thông tin về các quyền lợi được chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị chi trả. Bảng này chỉ là tóm tắt. Vui lòng tham khảo Phần 5 Anthem Blue Cross chi trả những dịch vu gì để biết danh sách đầy đủ về các quyền lợi của chương tri nh của quý vị. Quý vị có thể cần có sự cho phép trước của PCP của quý vị và/hoặc Anthem Blue Cross đối với một số dịch vụ này. Anthem Blue Cross sẽ chỉ thanh toán cho các dịch vụ được chi trả nào cần thiết về mặt y tế. Nếu quý vị ở bên ngoài thành phố và cần giöp xin phép chăm syc y tế, hãy gọi cho Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng của chúng tôi theo số miễn phi hoặc số CCC TYY (đối với thành viên khiếm thính hoặc khiếm thanh). Quyền lợi Bảo hiểm Giới hạn Các dịch vu xe cứu thương Các dịch vụ của một công ty cứu thương cy giấy phép hoặc cứu thương đường không chỉ dành cho vấn đề sức khỏe cần cấp cứu Chăm sóc nha khoa Chúng tôi chi trả: Điều trị khi răng tự nhiên của quý vị bị tổn thương hoặc bị gãy do tai nạn (khi dịch vụ chăm syc được cung cấp trong vòng sáu tháng sau tổn thương) Gây mê tổng quát để thực hiện thủ thuật nha khoa tại bệnh viện hoặc trung tâm phẫu thuật cho các thành viên: Dưới 7 tuổi. Có vấn đề về phát triển (tăng trưởng) và dưới 21 tuổi. Cần dịch vụ đy khi cần thiết về mặt y tế. Các dịch vu chu p quang tuyến vâ xét nghiệm chẩn đoán CT, MRI, MRA, PET và SPECT cần có sự cho phép của chúng tôi Chúng tôi chi trả: Xét nghiệm máu Quang tuyến Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm Soi tươi Xét nghiệm virut gây u nhú ở người (Human papillomavirus/hpv) Quý vị phải sử dụng một phòng thí nghiệm trong mạng lưới. 9

11 Phần 3 Hướng dẫn tham khảo nhanh về quyền lợi Quyền lợi Bảo hiểm Giới hạn Dịch vu Sâng Lọc, Các dịch vụ chăm syc sức khỏe phòng ngừa, Các dịch vụ chỉ dành cho Chẩn Đoán vâ Điều bao gồm: thânh viên dưới 21 tuổi Trị Định Kỳ Sớm Khám sàng lọc sức khỏe (Early and Periodic Khám sức khỏe Screening, Diagnosis, and Treatment/EPSDT) Các quyền lợi điều trị sức khỏe hành vi (Behavioral health treatments/bht) cần có sự cho phép của chúng tôi. Khám sàng lọc thính giác Khám sàng lọc nha khoa Vắc-xin Xét nghiệm bao gồm kiểm tra mức chì trong máu Trang bị kiến thức cho quý vị về các chủ đề sức khỏe Điều trị sức khỏe hành vi cho trẻ em và trẻ vị thành niên 0-21 tuổi được chẩn đoán mắc Rối Loạn Phổ Tự Kỷ (Autism Spectrum Disorder/ASD) Các dịch vu cấp cứu và sau ổn định Các dịch vu kế hoạch hóa gia đi nh Chăm sóc sức khỏe tại gia Tất cả các dịch vụ cấp cứu quý vị nhận được tại Hoa Kỳ đều được chi trả. Quý vị không cần sự cho phép của chöng t{i đối với bất kỳ dịch vụ nào trong số này. Chúng tôi chi trả: Thăm khám y tế để kiểm soát sinh đẻ Trang bị kiến thức cho quý vị về kế hoạch hya gia đi nh Tư vấn Kiểm soát sinh đẻ Thử thai và các xét nghiệm khác Xét nghiệm các bệnh lãy qua đường tình dục (sexually transmitted infections/sti) Triệt sản Chúng tôi chi trả: Thăm khám hoặc nguồn tiếp liệu từ một cơ quan chăm syc sức khỏe tại gia có giấy phép hoặc nhóm y tá Sự chăm syc của người giúp việc chăm syc làm việc dưới sự giám sát của một y tá có đăng kþ hoặc một nhà trị liệu Vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu và âm ngữ trị liệu Chúng tôi không chi trả: Phẫu thuật để đảo ngược thủ thuật triệt sản Cắt bỏ tử cung để triệt sản Điều trị chứng vô sinh, chẳng hạn như thụ tinh nhân tạo hoặc thụ tinh trong ống nghiệm 10

12 Phần 3 Hướng dẫn tham khảo nhanh về quyền lợi Quyền lợi Bảo hiểm Giới hạn Chăm sóc cuối đời Chúng tôi chi trả: Chăm syc y tế Nhu cầu thể chất Nhu cầu xã hội An ủi tinh thần Chỉ đối với các nhà cung cấp dịch vu chăm sóc cuối đời và bệnh viện chăm sóc cuối đời nội trú. Các dịch vu của bệnh viện Quý vị không cần sự cho phép của chúng tôi nếu quý vị có con nhỏ hoặc cần cấp cứu. Các Dịch Vu và Hỗ Trợ Dài Hạn (Long- Term Services and Supports/LTSS) Chúng tôi chi trả: Phòng bệnh cy hai giường trở lên Chăm syc trong các khoa đặc biệt Phòng mổ, phòng sinh hoặc phzng điều trị đặc biệt Điều trị lọc thận Thuốc bao gồm ôxi mà bệnh viện cung cấp cho quý vị trong thời gian nằm viện Vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu (liên quan đến c{ng việc) hoặc ãm ngữ trị liệu Truyền máu của người khác cho quý vị Hya trị Xạ trị Phẫu thuật ung thư vö (cắt bỏ vú hoặc hạch bạch huyết): Quý vị vâ bác sĩ của quý vị quyết định thời gian quý vị sẽ cần nằm viện sau phẫu thuật ung thư vö. Chúng tôi sẽ chi trả chi phi chăm syc đối với bất kỳ vấn đề nào phát sinh từ phẫu thuật, bao gồm phù bạch huyết. Chúng tôi không chi trả: Những vật dụng mang lại sự thoải mái, bao gồm nhưng không giới hạn ở: Điện thoại Tivi Phục vụ bữa ăn cho khách thăm Một phòng cá nhân sẽ được chi trả khi cần thiết về mặt y tế. Một số quyền lợi LTSS được chúng tôi chi trả đối với tất cả thânh viên nâo đủ điều kiện nhận các dịch vụ này. Chương Tri nh Dịch Vu Nhiều Mu c Đi ch Các dịch vụ MSSP cung cấp có thể gồm có: - Chăm syc ban ngây/trung tãm hỗ trợ dânh cho người lớn - Hỗ trợ về nhà ở - Hỗ trợ làm việc nhâ vâ chăm syc cá nhân 11

13 Phần 3 Hướng dẫn tham khảo nhanh về quyền lợi Quyền lợi Bảo hiểm Giới hạn Dânh Cho Người - Giám sát bảo vệ Cao Tuổi (Multi- - Quản lþ chăm syc Purpose Senior - Chăm syc thay thế Services - Phương tiện đưa đyn Program/MSSP) Quý vị có thể đủ điều - Phục vụ ăn uống kiện nhận các dịch vụ - Các dịch vụ xã hội MSSP nếu quý vị - Các dịch vụ liên lạc. được 65 tuổi trở lên, có khuyết tật, vâ đủ điều kiện được bố trí vâo cơ sở điều dưỡng nhưng muốn sống ở nhà. Các dịch vụ MSSP cho phép quý vị sống an toàn ở nhà như một cách thay thế cho bố trí vào cơ sở điều dưỡng. Các Dịch Vu Hỗ Trợ Tại Gia (In- Home Supportive Services/IHSS) Nếu quý vị bị tàn tật, hoặc mù, hoặc trên 65 tuổi và không thể sống ở nhà nếu kh{ng cy người giúp đỡ, quý vị có thể đủ điều kiện nhận các quyền lợi IHSS. IHSS cho phép quý vị sống an toàn ở nhà mình. Quý vị kh{ng đủ điều kiện nếu quý vị sống trong cơ sở điều dưỡng hoặc cơ sở chăm sóc cộng đồng. Vật tư vâ thiết bị y tế Các quyền lợi IHSS có thể bao gồm các dịch vụ sau đãy: - Chuẩn bị bữa ăn vâ dọn dẹp - Giặt quần áo - Các dịch vụ chăm syc cá nhãn (chẳng hạn như chăm syc tiêu tiểu, tắm rửa, vệ sinh, và các vị vụ hỗ trợ y tế) - Mua thực phẩm và làm việc nhà - Phương tiện đưa đyn đến các buổi hẹn khám y tá - Vệ sinh nhà cửa và sân - Đi c ng đến các buổi hẹn khám y tế - Giám sát bảo vệ Chúng tôi chi trả: Bộ phận cơ thể nhân tạo để thay thế các bộ phận cơ thể bị mất Bộ phận giả để thay thế một bên vú (sau cắt bỏ vú) và làm cho nó trông giống vú thật Vật tư cần thiết cho thủ thuật phẫu thuật tạo hậu môn nhân tạo Chúng tôi không chi trả: Những vật dụng chỉ được sử dụng để mang lại sự thoải mái hoặc đảm bảo vệ sinh 12

14 Phần 3 Hướng dẫn tham khảo nhanh về quyền lợi Quyền lợi Bảo hiểm Giới hạn Vật tư vâ thiết bị y tế Thiết bị và vật tư cần để kiểm soát bệnh tiểu Những vật dụng chỉ cần có sự cho phép đường: được sử dụng để của PCP của quý vị Thiết bị theo dõi đường huyết tập thể dục và chúng tôi. Dải thử máu vâ nước tiểu Những vật dụng chỉ Bơm insulin vâ mọi nguồn tiếp liệu cần thiết được sử dụng để Mọi thiết bị y tế dài cho bơm làm cho một căn hạn đặt làm riêng phòng hoặc căn nhâ cần có sự cho phép được tiện nghi hơn, của chúng tôi. chẳng hạn như: Thiết bị điều hòa không khí Bộ lọc khí Máy lọc không khí Spa Hồ bơi Chăm sóc dưỡng Chúng tôi chi trả: Quý vị có quyền nằm thai và sản phu Chăm syc của bác sĩ khi quþ vị mang thai và viện ít nhất 48 giờ sau khi sau khi quý vị sinh con sinh thường. Quý vị có Các dịch vụ hộ sinh (một người không phải quyền nằm viện ít nhất bác sĩ hay y tá, giöp quþ vị sinh con) 96 giờ sau khi sinh mổ. Xét nghiệm (trong khi quý vị mang thai) để xem con quý vị khỏe mạnh hay bị bệnh (khi quý vị cy nguy cơ cao sinh con bị bệnh) Chăm syc tại bệnh viện Sinh thường và sinh mổ Khám sức khỏe cho đứa con mới sinh Sàng lọc alpha-fetoprotein (AFP) Phá thai (một thủ thuật để chấm dứt thai kỳ) Các dịch vu chăm Các dịch vụ điều trị rối loạn lạm dụng dược chất Chúng tôi không chi trả sóc sức khỏe tâm bao gồm Sàng Lọc, Can Thiệp Ngắn, và Giới cho các dịch vụ để điều thần vâ điều trị lạm Thiệu Điều Trị (Screening, Brief Intervention, trị các bệnh trạng được du ng dược chất and Referral to Treatment/SBIRT). xác định là các vấn đề (Ngoại trú) Các quyền lợi chăm syc sức khỏe tâm thần gồm có: Đánh giá vâ điều trị sức khỏe tâm thần cá nhân và nhóm (trị liệu tâm lý) Kiểm tra tâm lý khi có chỉ định lãm sâng để đánh giá kết quả điều kiện sức khỏe tâm thần Các dịch vụ ngoại trö để theo dõi trị liệu bằng thuốc Xét nghiệm, thuốc, vật tư vâ sản phẩm bổ sung ngoại trú Tư vấn tâm thần về quan hệ chẳng hạn như tư vấn cho các cặp vợ chồng vâ tư vấn gia đi nh. 13

15 Phần 3 Hướng dẫn tham khảo nhanh về quyền lợi Quyền lợi Bảo hiểm Giới hạn Các dịch vu chuyên môn Một số dịch vụ chuyên môn cần có sự cho phép của PCP của quý vị và chúng tôi. Chúng tôi chi trả: Thăm khám định kỳ của bác sĩ đối với các vấn đề sức khỏe, thăm khám lần đầu và vắc-xin Thăm khám tại phòng mạch bác sĩ chuyên khoa Thăm khám cho trẻ sơ sinh vâ trẻ em Chăm syc sức khỏe phụ nữ Chăm syc bởi bác sĩ điều trị bân chãn đối với các vấn đề ở bàn chân và mắt cá chân Các dịch vụ Chăm Syc Sức Khỏe và Phòng Ngừa Khuyết Tật Ở Trẻ Em (Child Health and Disability Prevention/CHDP) Sử dụng fluoride trên răng của trẻ em dưới 6 tuổi Các dịch vụ kế hoạch hya gia đi nh Quý vị có thể đến gặp bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ kế hoạch hya gia đi nh nâo có giấy phép mà không cần sự cho phép của PCP của quý vị hoặc chúng tôi Thiết bị trợ thi nh để điều trị các vấn đề thính giác. Để tìm thiết bị trợ thính phù hợp với quý vị, quý vị phải: Tiến hânh đánh giá ti nh trạng mất thính lực. Khám tai - mũi - họng hoàn chỉnh. Xét nghiệm dị ứng Vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu và âm ngữ trị liệu Các dịch vụ của bác sĩ điều trị bàn chân dành cho trẻ em và thanh thiếu niên dưới 21 tuổi. Các dịch vụ khám thính giác được chi trả dành cho trẻ em và thanh thiếu niên dưới 21 tuổi. Dịch vụ âm ngữ trị liệu được chi trả dành cho trẻ em và thanh thiếu niên dưới 21 tuổi. Nếu quý vị được chẩn đoán mắc khuyết tật phát triển, quý vị sẽ được giới thiệu đến một Trung Tâm Khu Vực. Trung Tâm Khu Vực sẽ đánh giá điều kiện của quý vị và cung cấp khả năng tiếp cận các dịch vụ phi y tế được cung cấp thông qua Trung Tâm Khu Vực. Các cơ sở điều dưỡng chuyên môn Chúng tôi chi trả: Chăm syc điều dưỡng chuyên môn 24 giờ mỗi ngày. Chi phi ăn ở. Quản lý hồ sơ Quang tuyến vâ các thủ thuật xét nghiệm. Vật Lý Trị Liệu, Âm Ngữ và Hoạt Động Trị Liệu Xem thêm Vật Lý Trị Liệu và Hoạt Động Trị Liệu và Âm Ngữ Trị Liệu. Thuốc vâ dược phẩm theo toa. Nguồn tiếp liệu y tế, thiết bị và dụng cụ thường được cung cấp bởi SNF (cơ sở điều dưỡng chuyên môn). Chúng tôi chi trả dịch vụ chăm syc gồm cy chăm sóc dài hạn đối với tháng quý vị vâo cơ sở và tháng sau đy. 14

16 Phần 3 Hướng dẫn tham khảo nhanh về quyền lợi Quyền lợi Bảo hiểm Giới hạn Chẩn đoán vâ Chẩn đoán vâ điều trị từ xa cho phép bác sĩ của điều trị từ xa quý vị và quý vị gặp gỡ các bác sĩ chuyên khoa có thể nhìn thấy và nói chuyện với quý vị và bác sĩ của quý vị cùng lúc, dùng máy tính và thiết bị đặc biệt khác. Phương tiện đưa đón (khi không phải lâ trường hợp cấp cứu) Chúng tôi chi trả: Dịch vụ chuyển từ bệnh viện này sang bệnh viện hoặc cơ sở khác hoặc về nhà quý vị, không phải cấp cứu Các Dịch Vu Chăm Sóc Nhãn Khoa (Thị Lực) Đối với trẻ em và thanh thiếu niên dưới 21 tuổi, chúng tôi chi trả: Một lần khám mắt và một cặp kính mắt mỗi hai năm Đối với người lớn trên 21 tuổi, chúng tôi chi trả: Một lần khám mỗi hai năm Khám mắt hâng năm nếu quý vị mắc bệnh tiểu đường Kính áp tròng và thiết bị trợ thị cần thiết về mặt y tế Chúng tôi không chi trả: Kính mắt hoặc kính áp tròng sử dụng vì các lý do không phải lý do chỉnh thị lực của quý vị (chẳng hạn như để cải thiện hình thức hoặc phục vụ công việc của quý vị). Phẫu thuật mắt để sửa thị lực (chẳng hạn như cận thị). 15

17 Phần 4 Cách sử du ng chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị Phần 4 Cách sử du ng chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào, vui lòng gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hàng hoặc số TTY của chúng tôi. Nếu quý vị mang thai, hãy gọi cho chúng tôi. Chúng tôi có thể giúp quý vị nhận được sự chăm sóc mi nh cần và giúp quý vị chọn một bác sĩ cho con mình. Thẻ ID thành viên Anthem Blue Cross của quý vị Hãy luôn mang theo thẻ ID của quý vị. Trình thẻ ID của quý vị cho PCP của quý vị, bệnh viện hoặc nhà cung cấp khác mỗi khi quý vị đến nhận dịch vụ chăm syc sức khỏe. Quý vị lâ người duy nhất có thể nhận các dịch vụ chăm syc sức khỏe bằng thẻ ID của quý vị. Nếu quý vị để người khác sử dụng thẻ ID của quý vị, chúng tôi có thể không giữ quý vị ở chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này. Ngày có hiệu lực bảo hiểm của quý vị được ghi trên thẻ. Quý vị có thể bắt đầu nhận các quyền lợi chăm syc sức khỏe thông qua chúng tôi vào ngày này. Ngoài ra, hãy tìm trên thẻ để biết các số điện thoại này: Phòng mạch của PCP của quý vị Đường dãy điện thoại miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng của Anthem Blue Cross Đường dãy 24/7 NurseLine (đường dây y tá trợ giúp 24 giờ) 16

18 Phần 4 Cách sử du ng chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị Đãy lâ thẻ ID mẫu: Chọn PCP Thành viên mới phải chọn một PCP (bác sĩ chi nh) trong vzng 30 ngây kể từ ngày ghi danh. Nếu quý vị không chọn một PCP trong vòng 30 ngày, chúng tôi sẽ chỉ định cho quý vị. Nếu quý vị cần giúp chọn một bác sĩ ph hợp với quý vị, hãy gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hàng hoặc số TTY của chúng tôi. Thẻ ID của quý vị sẽ có tên, số điện thoại vâ địa chỉ của PCP quý vị chọn hoặc PCP được chỉ định cho quý vị nếu quý vị đã kh{ng chọn. Nếu quý vị muốn có PCP mới, hãy tìm trong Danh Bạ Nhà Cung Cấp để biết danh sách các PCP hợp tác với chúng tôi. Tốt nhất là hãy chọn một PCP gần nhà quý vị. Chúng tôi có thể yêu cầu quý vị đổi PCP của quý vị nếu: Phòng mạch của PCP cách nhà quý vị trên 10 dặm. (Quý vị có thể sử dụng một PCP cách nhà quý vị trên 10 dặm. Nhưng chöng t{i muốn trao đổi với quý vị về vấn đề đy.) PCP đy kh{ng tiếp nhận bệnh nhân mới. PCP đy kh{ng czn trong mạng lưới Anthem Blue Cross. Chuyên khoa của bác sĩ đy kh{ng cung cấp sự chăm syc cho bệnh nhân ở độ tuổi của quý vị. 17

19 Phần 4 Cách sử du ng chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị Quý vị có thể chọn một bâ đỡ, trợ lþ bác sĩ hoặc y sĩ lâm PCP của quý vị. Các nhà cung cấp này được gọi là thầy thuốc trung cấp. Thẻ ID của quý vị sẽ chỉ liệt kê tên của bác sĩ tuyển dụng người nây, nhưng quþ vị vẫn có thể nhận dịch vụ chăm syc từ thầy thuốc trung cấp quý vị chọn. Thành viên nữ có thể gặp một bác sĩ chuyên khoa sức khỏe phụ nữ trong mạng lưới Anthem Blue Cross mà không cần giấy giới thiệu của PCP của mi nh. Bác sĩ chuyên khoa sức khỏe phụ nữ có thể lâ bâ đỡ, trợ lþ bác sĩ hoặc y sĩ. Hãy gọi cho chúng tôi nếu quý vị cần giúp tìm một bác sĩ chuyên khoa sức khỏe phụ nữ. Các Tiêu Chuẩn Tiếp Cận Hẹn Khám Tất cả các nhà cung cấp phải cung cấp các buổi hẹn cho thành viên phù hợp với các tiêu chuẩn bên dưới. Các nhà cung cấp giới thiệu vâ điều trị có thể kéo dài thời gian chờ hẹn khám, bao gồm các dịch vụ chăm syc phzng ngừa. Nhà cung cấp phải quyết định và ghi trong hồ sơ rằng thời gian chờ lãu hơn sẽ kh{ng cy tác động tiêu cực đối với sức khỏe của thành viên. Quy trình xếp lại lịch hẹn phải được thực hiện theo cách phù hợp với nhu cầu chăm syc sức khỏe của thânh viên vâ đảm bảo sự liên tục trong chăm syc được nhất quán. Khám cấp cứu Khám khẩn cấp (bệnh) Khám không khẩn cấp (bệnh) Xếp lịch hẹn khám tổng quát Tiếp cận ngay lập tức, 24 giờ/7 ngày mỗi tuần Trong vzng 24 giờ kể từ khi cy yêu cầu Trong vzng giờ kể từ khi cy yêu cầu hoặc theo yêu cầu lâm sàng Khám chăm syc chi nh định kỳ (không khẩn cấp) Trong vzng 10 ngây lâm việc kể từ khi cy yêu cầu Tư vấn/giới thiệu chuyên khoa không khẩn cấp Trong vzng 15 ngây lâm việc kể từ khi cy yêu cầu Chăm syc kh{ng khẩn cấp với các nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần không phải bác sĩ (khi thi ch hợp) Dịch vụ phụ không khẩn cấp Hẹn khám sức khỏe tâm thần, không phải bác sĩ Đánh giá sức khỏe ban đầu Trẻ em dưới 18 tháng tuổi Trẻ em 19 tháng tuổi đến 20 tuổi Thăm khám chăm syc phzng ngừa Đánh giá sức khỏe ban đầu Trong vzng 10 ngây lâm việc kể từ khi cy yêu cầu Trong vzng 15 ngây lâm việc kể từ khi cy yêu cầu Trong vzng 10 ngày làm việc kể từ khi cy yêu cầu Các dịch vu dânh cho thânh viên dưới 21 tuổi Trong vòng 60 ngày sau khi ghi danh (hoặc trong giới hạn quy định của Học Viện Nhi Khoa Hoa Kỳ (American Academy of Pediatrics/AAP), căn cứ vào thời gian i t hơn) Trong vzng 120 ngây sau khi ghi danh Trong vzng 14 ngây kể từ khi cy yêu cầu Các dịch vu dành cho thành viên 21 tuổi trở lên Trong vzng 120 ngây sau khi ghi danh 18

20 Phần 4 Cách sử du ng chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị Thăm khám chăm syc phzng ngừa Khám sức khỏe định kỳ Tam cá nguyệt thứ 1 và thứ 2 Tam cá nguyệt thứ 3 Thai kỳ cy nguy cơ cao Hậu sản Danh Bạ Nhâ Cung Cấp Trong vzng 14 ngây kể từ khi cy yêu cầu Trong vzng 30 ngây kể từ khi cy yêu cầu Thăm khám tiền sản và hậu sản Trong vzng 7 ngây kể từ khi cy yêu cầu Trong vzng 3 ngây kể từ khi cy yêu cầu Trong vzng 3 ngây kể từ khi xác định Trong khoảng từ 21 đến 56 ngày sau sinh Danh Bạ Nhà Cung Cấp của chúng tôi liệt kê các nhà cung cấp hợp tác với Anthem Blue Cross chẳng hạn như: PCP Bác sĩ sản khoa Bác sĩ phụ khoa Bâ đỡ có chứng nhận Y sĩ Chuyên gia đo mắt Bác sĩ tãm thần Nhà thuốc tây Bệnh viện Cơ sở điều dưỡng chuyên môn Trung tâm chăm syc khẩn cấp Các Phzng Khám Đủ Điều Kiện Theo Quy Định Liên Bang Các Trung Tãm Chăm Syc Sức Khỏe Người Da Đỏ (Để tìm hiểu thêm về Các Trung Tâm Chăm Syc Sức Khỏe Người Da Đỏ, hãy gọi số , hoặc truy cập Danh bạ này liệt kê địa chỉ, số điện thoại, giờ làm việc của nhà cung cấp, và các ngôn ngữ mà nhân viên phòng khám của nhà cung cấp sử dụng. Quý vị cũng cy thể kiểm tra danh bạ để tìm hiểu xem một nhà cung cấp có tiếp nhận bệnh nhân mới hay không. Để tìm hiểu thêm về một PCP hoặc nhà cung cấp khác, chẳng hạn như chuyên khoa, trường y, trình độ hoặc bằng cấp của bác sĩ, hãy truy cập các trang web này: Hiệp Hội Y Khoa Hoa Kỳ ( AIM DocFinder ( Thông tin về mức độ dễ tiếp cận của phòng khám của nhà cung cấp được liệt kê trong Danh Bạ Các Nhà Cung Cấp của chúng tôi về: Khả năng tiếp cận cơ bản Khả năng tiếp cận hạn chế 19

21 Phần 4 Cách sử du ng chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị Chöng t{i cũng sử dụng các ký hiệu Chỉ Báo Khả Năng Dễ Tiếp Cận trong Danh Bạ Nhà Cung Cấp để cho biết thêm về các khu vực dễ tiếp cận tại phòng khám của nhà cung cấp: P = Chỗ đậu xe EB = Tòa nhà bên ngoài IB = Tòa nhà bên trong W = Phòng chờ R = Phòng vệ sinh E = Phòng khám T = Bàn khám S = Thang cãn xe lăn Nếu quý vị cần Danh Bạ Nhà Cung Cấp, vui lòng gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hàng hoặc số TTY của chúng tôi. Các kế hoạch trả công bác sĩ của chúng tôi Quý vị có quyền biết liệu PCP của quý vị có tham gia một kế hoạch trả c{ng bác sĩ th{ng qua Anthem Blue Cross hay kh{ng. Để tìm hiểu thêm về thông tin này, hãy gọi cho chúng tôi theo số Nếu quý vị khiếm thính hoặc khiếm thanh, quý vị có thể gọi đường dây TTY theo số Đánh giá sức khỏe ban đầu (Initial health assessment/iha) Cũng như hoân thânh bản đánh giá sức khỏe cá nhân của quý vị, chúng tôi yêu cầu tất cả thành viên mới đến gặp PCP của mi nh ngay sau khi tham gia chương trình bảo hiểm sức khỏe này. Buổi gặp đầu tiên của quý vị với PCP của quý vị là quan trọng vi bác sĩ sẽ tìm hiểu các nhu cầu sức khỏe của quý vị. Để lâm như thế, PCP sẽ tiến hânh đánh giá sức khỏe ban đầu. Trong thủ tục IHA, bác sĩ sẽ: Tìm hiểu về quý vị vâ trao đổi về sức khỏe của quý vị. Tìm hiểu bệnh sử của quý vị. Khám sức khỏe cho quý vị. Cung cấp cho quý vị thông tin sức khỏe quý vị cần. Giúp quý vị tìm hiểu nhu cầu sức khỏe của mình. Trang bị kiến thức cho quý vị về cách giúp cải thiện sức khỏe của quý vị hoặc giúp quý vị giữ gìn sức khỏe. Cung cấp kết quả IHA cho quý vị. Người trưởng thành cần phải gặp PCP của mi nh để tiến hành IHA trong vòng 120 ngày sau khi tham gia Anthem Blue Cross. Trẻ em dưới 18 tháng tuổi cần phải gặp PCP của mi nh để tiến hành IHA trong vòng 120 ngày lịch sau khi tham gia Anthem Blue Cross. Chúng tôi muốn giúp quý vị và gia đình của quý vị duy trì sức khỏe. Khám định kỳ với bác sĩ là quan trọng. Quý vị có thể nhận được một bản các hướng dẫn cung cấp cho quý vị thông tin về các thủ tục khám, sàng lọc và vắc-xin có ích cho trẻ sơ sinh, trẻ em, thanh thiếu niên và người trưởng thành trên Web. Truy cập anthem.com. Vui lòng lưu ý rằng chương trình của quý vị có thể không chi trả mọi dịch vụ được liệt kê trong hướng dẫn này. Để tìm hiểu thêm các hướng dẫn này, vui lòng gọi số CCC hoặc TTY miễn phi. 20

22 Phần 4 Cách sử du ng chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị Đặt hẹn với PCP của quý vị Gọi cho phòng mạch của PCP của quý vị để xếp lịch hẹn khám sức khỏe. Th{ng báo cho người trả lời điện thoại biết rằng quý vị là thành viên của Anthem Blue Cross. Để sẵn thẻ ID của quý vị khi quý vị gọi điện. Quý vị có thể được yêu cầu cung cấp số ID thành viên của mình. Đảm bảo mang theo thẻ ID khi thăm khám với PCP của quý vị. Đến đöng giờ để khám sức khỏe. Gọi cho phòng mạch của PCP của quý vị ngay khi có thể nếu: Quý vị đến trễ Quý vị không thể có mặt tại buổi hẹn. Điều nây sẽ giúp thu ngắn thời gian chờ của mọi người. PCP của quý vị có khả năng kh{ng thể khám cho quý vị nếu quý vị đến trễ. Nếu quý vị hủy buổi khám sức khỏe, một người tại phòng mạch của PCP của quý vị có thể giúp quý vị xếp lịch mới. Hãy gọi cho PCP của quý vị trước khi quý vị nhận bất kỳ dịch vụ chăm syc y tế nào, trừ phi quý vị gặp trường hợp cấp cứu. Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm syc sản/phụ khoa trong mạng lưới Anthem Blue Cross mà không cần gọi cho PCP của quý vị. Phải làm gì khi phòng mạch của PCP của quý vị đóng cửa Nếu quý vị gọi cho PCP của quý vị sau giờ làm việc, quý vị có thể để lại tên và số điện thoại cho máy trả lời tự động. PCP của quý vị hoặc một bác sĩ trực sẽ gọi lại cho quý vị. Nếu cuộc gọi này là để hẹn khám định kỳ, tốt hơn lâ hãy gọi cho phòng mạch trong giờ làm việc. Nếu quý vị có quan ngại về sức khỏe mà quý vị thấy là quý vị phải trao đổi với một ai đy ngay lập tức, vui lòng gọi cho đường dây 24/7 NurseLine theo số Nếu quý vị khiếm thính hoặc khiếm thanh, vui lòng gọi cho đường dây TTY theo số Y tá trực đường dây 24/7 NurseLine có thể thông báo cho quý vị về việc tiếp cận các dịch vụ. Nếu quý vị cần cấp cứu, hãy gọi số 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất. Thay đổi PCP Trong phần lớn trường hợp, tốt nhất là hãy duy trì cùng một PCP. Bằng cách đy, họ có thể tìm hiểu các nhu cầu sức khỏe và bệnh sử của quý vị vâ đảm bảo sự liên tục trong chăm syc sức khỏe cho quý vị. Chúng tôi mong muốn quý vị hài lòng với PCP của quý vị. Do đy, nếu quý vị muốn đổi PCP của quý vị, quý vị có thể đổi, một lần mỗi tháng. Quý vị có thể đổi PCP của quý vị vào bất kỳ lúc nào trong tháng, nhưng chỉ được đổi một lần. Yêu cầu của quý vị sẽ có hiệu lực vâo ngây đầu tiên của tháng tiếp theo. Để đổi PCP của quý vị, hãy gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số TTY của chúng tôi. Nếu quý vị muốn thay đổi PCP của quý vị, vui lzng lưu Þ: Khi chọn một PCP mới, quý vị phải chọn một bác sĩ sẽ khám cho các bệnh nhân mới. Yêu cầu đổi PCP của quý vị có thể bị từ chối nếu PCP quý vị muốn không tiếp nhận bệnh nhân mới. 21

23 Phần 4 Cách sử du ng chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết khi nào quý vị có thể bắt đầu gặp PCP mới của quý vị. Khi quý vị thường xuyên đổi PCP của quý vị, sự chăm syc sức khỏe cảu quý vị có thể không được đảm bảo tốt nhất. Mỗi khi quý vị chọn một PCP mới, họ cần phải xem lại bệnh sử, thuốc và bất kỳ sự điều trị nâo đang diễn ra của quý vị. Việc xem xét này tốn nhiều thời gian mà PCP của quý vị có thể d ng để giải quyết quan ngại hiện tại của quý vị. Anthem Blue Cross, hoặc PCP của quý vị có thể yêu cầu quý vị đổi PCP nếu: PCP của quý vị không còn trong mạng lưới Anthem Blue Cross. Quý vị không thể hòa hợp hay đồng ý với PCP của quý vị. Quý vị liên tục đặt hẹn nhưng kh{ng tới. Quý vị thường xuyên đến khám trễ. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị bằng văn bản nếu chúng tôi cần thay đổi PCP của quý vị. Chăm sóc chuyên khoa vâ sự cho phép trước (sự cho phép của Anthem Blue Cross) PCP của quý vị có thể giới thiệu quý vị đến một bác sĩ chuyên khoa đối với một số loại hi nh chăm sóc hoặc điều trị. Trường hợp này bao gồm chăm syc điều trị bệnh HIV hoặc AIDS. Vui lzng lưu Þ: PCP của quý vị sẽ làm việc với quý vị để chọn một bác sĩ chuyên khoa cung cấp dịch vụ chăm syc mâ quþ vị cần. Phòng mạch PCP của quý vị có thể giúp quý vị đặt hẹn với bác sĩ chuyên khoa. PCP của quý vị sẽ cung cấp cho quý vị mẫu đơn Cho Phép Các Dịch Vu Giới Thiệu. Bác sĩ chuyên khoa sẽ điền vào mẫu đơn vâ gửi lại cho PCP của quý vị. Quý vị cần phải cung cấp thông tin cho PCP của quý vị vâ bác sĩ chuyên khoa câng nhiều càng tốt về sức khỏe của quý vị. Bằng cách đy, quþ vị và họ có thể đưa ra quyết định phù hợp nhất. Một bác sĩ chuyên khoa cy thể điều trị cho quý vị miễn là họ cho rằng quý vị cần dịch vụ đy. PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa của quý vị sẽ cần phải xin phép chöng t{i trước đối với một số dịch vụ để đảm bảo các dịch vụ đy được chi trả. Trường hợp nây được gọi là sự cho phép trước. Điều nây cy nghĩa lâ cả Anthem Blue Cross và PCP của quý vị (hoặc bác sĩ chuyên khoa) đồng ý rằng loại hi nh chăm syc được yêu cầu là cần thiết về mặt y tế. Cần thiết về mặt y tế cy nghĩa lâ các dịch vụ hợp lý và cần thiết để bảo vệ tính mạng; giúp bệnh nhân tránh bị bệnh hay tàn tật nghiêm trọng; hoặc giảm đau nghiêm trọng thông qua chẩn đoán hoặc điều trị bệnh hoặc thương tật. Các dịch vụ này cần có sự cho phép trước: Chăm syc tại bệnh viện nội trú và ngoại trú, trừ trường hợp cấp cứu. (Quý vị không cần xin phép trước đối với trường hợp cấp cứu.) Sự chăm syc chuyên khoa được cung cấp bởi một nhà cung cấp ngoài mạng lưới của quý vị sẽ cần có sự cho phép trước. CT, MRI, MRA, PET và SPECT Sử dụng một số thiết bị y tế Phương tiện đưa đyn kh{ng phải để cấp cứu Phân Tích Hành Vi Ứng Dụng 22

24 Phần 4 Cách sử du ng chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị Một khi chúng tôi nhận được yêu cầu của PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa của quý vị để cho phép trước đối với một dịch vụ, chúng tôi sẽ quyết định trong vòng: Năm ngây lâm việc đối với một dịch vụ định kỳ. 72 giờ đối với dịch vụ khẩn cấp. Chöng t{i quan tãm đến quý vị và muốn giúp quý vị nhận được dịch vụ chăm syc sức khỏe mình cần. PCP của quý vị sẽ làm việc với quý vị để quyết định điều gì là tốt nhất đối với sức khỏe của quý vị. PCP của quý vị và các nhà cung cấp khác quyết định dựa trên hai yếu tố: Sự chăm syc cy phù hợp với vấn đề sức khỏe của quý vị hay không Quý vị có các quyền lợi chăm syc sức khỏe gì Bác sĩ của quý vị có thể yêu cầu chúng tôi phê duyệt thanh toán đối với các loại hình dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhất định. Chöng t{i đưa ra quyết định dựa trên hai yếu tố: Dịch vụ chăm syc đy cy cần thiết về mặt y tế hay không. Xem Phần 16 Định nghĩa để tìm hiểu thêm về cần thiết về mặt y tế. Quý vị có các quyền lợi chăm syc sức khỏe gì Quý vị nên biết rằng chöng t{i kh{ng thưởng cho các nhà cung cấp hay các cá nhân khác tiến hành đánh giá ứng dụng khi họ từ chối chi trả hoặc dịch vụ. Dịch vụ chăm syc cấp cứu hoặc chăm syc khẩn cấp ngoài khu vực không cần có sự cho phép của PCP của quý vị hoặc chúng tôi. Xem Phần 9 Các dịch vu cấp cứu và khẩn cấp để tìm hiểu thêm về vấn đề này. Giấy giới thiệu dài hạn Giấy giới thiệu dài hạn cho phép quý vị đến gặp cùng một bác sĩ chuyên khoa mâ kh{ng cần xin phép chúng tôi mỗi lần thăm khám. Quý vị có thể cần giấy giới thiệu dài hạn nếu: QuÞ vị có một vấn đề sức khỏe cần được chăm syc y tế đặc biệt trong thời gian dài. Vấn đề sức khỏe của quý vị khiến cho tính mạng của quý vị gặp nguy cơ, tệ hơn theo thời gian, hoặc khiến cho quý vị không thể thực hiện tất cả những việc mâ người khỏe mạnh có thể làm và quý vị cần bác sĩ chuyên khoa của quý vị quản lý sự chăm syc của quý vị. Nếu quý vị gặp một bác sĩ chuyên khoa hoặc nhận dịch vụ chăm syc chuyên khoa từ một nhà cung cấp trong hoặc ngoài mạng lưới của quý vị trước khi quý vị được chúng tôi cho phép, quý vị sẽ phải thanh toán chi phi điều trị. Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu về các dịch vụ chuyên khoa, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư th{ng báo cho quþ vị biết tại sao yêu cầu bị từ chối. Và chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị cách kháng nghị nếu quý vị kh{ng đồng ý với quyết định từ chối. Nếu quý vị gặp vấn đề trong việc xin giấy giới thiệu dài hạn, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên của chúng tôi theo số miễn phi. Người khiếm thanh hoặc khiếm thính có thể sử dụng số TTY. Nếu, sau khi quý vị gọi điện, quý vị vẫn cho rằng các nhu cầu của quý vị chưa được đáp ứng, vui lòng xem Phần 12 Cách Giải Quyết Vấn Đề với Anthem Blue Cross. 23

25 Phần 4 Cách sử du ng chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị Đãy lâ bản tóm tắt về chính sách giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa của Anthem Blue Cross. Quý vị có thể nhận được bản sao đầy đủ của chính sách của chúng tôi. Gọi số miễn phi của Dịch Vụ Thành Viên của chöng t{i. Người khiếm thanh hoặc khiếm thính có thể gọi số TTY. Tìm ý kiến y khoa thứ hai Quý vị có thể có những thắc mắc về sự chăm syc mâ bác sĩ của quý vị cho lâ cần thiết. Quý vị có thể muốn có ý kiến thứ hai của một bác sĩ khác. Việc này sẽ có ích nếu: Quý vị có những thắc mắc về một ca phẫu thuật mâ bác sĩ của quý vị đề nghị. Quý vị có thắc mắc về vấn đề sức khỏe mâ bác sĩ của quý vị phát hiện hoặc phương pháp điều trị bác sĩ đề nghị đối với một vấn đề sức khỏe mạn tính. Quý vị có thắc mắc về một vấn đề sức khỏe có thể dẫn đến mất mạng, mất chi thể hoặc chức năng chi nh của cơ thể. Lời khuyên của bác sĩ của quý vị không rõ ràng (quý vị không biết bác sĩ muốn nói gì với quý vị). Chẩn đoán đưa ra kh{ng khớp với kết quả xét nghiệm. Bác sĩ của quý vị không tìm ra vấn đề của quý vị là gì. Điều trị không giúp quý vị cảm thấy khỏe hơn. Quý vị lo ngại về kế hoạch điều trị của bác sĩ của quý vị. Để nhận được ý kiến thứ hai, quý vị nên trao đổi với bác sĩ của quý vị hoặc gọi cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ thanh toán chi phí lấy ý kiến thứ hai nếu quý vị hoặc nhà cung cấp trong mạng lưới của quý vị yêu cầu. Ý kiến thứ hai phải được đưa ra bởi một nhà cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe đủ điều kiện trong mạng lưới của chöng t{i. Bác sĩ của quý vị sẽ làm việc với quý vị để chọn một nhà cung cấp để đưa ra Þ kiến thứ hai. Quý vị không cần xin phép chöng t{i để có ý kiến thứ hai của một nhà cung cấp trong mạng lưới. Nếu không có nhà cung cấp nào trong mạng lưới đủ điều kiện để đưa ra Þ kiến thứ hai, quý vị có thể đến một nhà cung cấp ngoài mạng lưới để có ý kiến thứ hai. Và chúng tôi sẽ thanh toán cho dịch vụ này. Khi chọn một bác sĩ thứ hai, chúng tôi sẽ cân nhắc quãng đường quý vị có thể đi. Khi quý vị yêu cầu ý kiến thứ hai, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị trong vzng năm ngây lâm việc liệu ý kiến thứ hai cy được duyệt hay không. Nếu quý vị mắc bệnh mạn tính hoặc có thể mất mạng, chi thể hoặc chức năng chi nh của cơ thể, chúng tôi sẽ quyết định trong vòng 72 giờ. Để tìm hiểu thêm về ý kiến thứ hai, hãy gọi cho chöng t{i theo số miễn phi của Trung Tãm Chăm Sóc Khách Hàng hoặc số TTY của chúng tôi. Quý vị có thể kháng nghị nếu quý vị bị từ chối yêu cầu về ý kiến thứ hai. Để tìm hiểu thêm, xem Phần 12 cách giải quyết vấn đề với Anthem Blue Cross. Quản Lý Sử Du ng (Utilization Management/UM) Anthem Blue Cross đảm bảo rằng nhân viên UM làm việc ít nhất 8 giờ mỗi ngày vào các ngày làm việc bi nh thường. Hãy gọi cho số miễn phi CCC hoặc TTY trong khoảng từ 7 giờ sáng đến 5 giờ chiều để trao đổi với một ai đy. Nhân viên của chương tri nh bảo hiểm sức khỏe có thể gọi và nhận điện thoại trong và sau giờ làm việc bi nh thường. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị cách tìm hiểu thêm về một yêu cầu. Chöng t{i cũng sẽ thông báo cho quý vị biết cách gửi fax hoặc để lại tin nhắn thư thoại với thông tin liên hệ của quý vị để một người nâo đy cy thể gọi lại cho quý vị vào ngày làm việc hôm sau. 24

26 Phần 4 Cách sử du ng chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị Chăm sóc ngoâi khu vực Nếu quý vị ở bên ngoài khu vực dịch vụ của chương tri nh nây vâ cần dịch vụ chăm syc kh{ng phải cấp cứu, hãy gọi cho một trong những bộ phận sau ngay lập tức: PCP của quý vị Đường Dãy 24/7 NurseLine Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng của Anthem Blue Cross Anthem Blue Cross chi trả các dịch vụ cấp cứu tại Hoa Kỳ. Các dịch vụ chăm syc sức khỏe được chi trả bên ngoài Hoa Kỳ lâ các trường hợp cấp cứu ở Mexico vâ Canada đzi hỏi quý vị phải nằm viện. Điều kiện cần cấp cứu là một bệnh trạng hoặc điều kiện tâm thần với các triệu chứng nghiêm trọng (chẳng hạn như chuyển dạ hoặc đau nặng) đến mức một người bi nh thường, có kiến thức trung bình về sức khỏe vâ y khoa, cũng cy thể có lý do cho rằng việc kh{ng được chăm syc y tế ngay lập tức có thể: Khiến sức khỏe của quý vị hoặc sức khỏe của đứa con chưa sinh của quý vị gặp nguy hiểm nghiêm trọng (cy nguy cơ) Gây tổn hại cho một chức năng cơ thể Gây ra rối loạn nghiêm trọng ở một bộ phận hay cơ quan trong cơ thể (cy nghĩa lâ khiến cho một bộ phận hoặc cơ quan trong cơ thể hoạt động không hiệu quả). Chuyển dạ cy nghĩa lâ chuyển dạ tại một thời điểm xuất hiện một trong các yếu tố này: Quý vị không thể được chuyển an toàn, kịp thời đến một bệnh viện khác trước khi sinh. Việc chuyển viện có thể có hại cho sức khỏe và sự an toàn của quý vị hoặc sức khỏe và sự an toàn của đứa con chưa sinh. Phòng cấp cứu (emergency room/er) lâ nơi phû hợp cho một người nếu người đó gặp các tình huống này. Không nên sử du ng phòng cấp cứu cho dịch vu chăm sóc định kỳ. Phòng cấp cứu không tiếp cận bệnh sử và hồ sơ y tế của quý vị. PCP của quý vị, lâ người hiểu rõ quý vị nhất, sẽ không có mặt ở phòng cấp cứu để chăm sóc cho quþ vị. Chăm sóc ngoâi mạng lưới Trong hầu hết các trường hợp, quý vị phải sử dụng một nhà cung cấp trong mạng lưới Anthem Blue Cross. Để tìm hiểu thêm, hãy gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số TTY của chúng tôi. Chúng tôi có thể giúp quý vị nhận được sự chăm syc quþ vị cần. Cách nhận câu trả lời của Anthem sau giờ làm việc Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng của chúng tôi hoạt động từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 7 giờ sáng đến 7 giờ tối. Quý vị có thể để lại tin nhắn từ 7 giờ tối đến 7 giờ sáng từ thứ Hai đến thứ Sáu và vào cuối tuần. Chúng tôi sẽ gọi lại cho quý vị vào ngày làm việc tiếp theo. QuÞ vị có thể gọi cho chúng tôi nếu quý vị có thắc mắc về chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này hoặc để tìm hiểu xem: Quý vị có cần sự cho phép của PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa của quý vị đối với một loại dịch vụ sẽ được chúng tôi chi trả hay không. Chöng t{i đã phê duyệt dịch vụ quý vị muốn. 25

27 Phần 4 Cách sử du ng chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị Quý vị cũng cy thể gọi cho đường dây 24/7 NurseLine. Một y tá cy đăng kþ (registered nurse/rn) sẵn sàng giúp quý vị qua điện thoại vấn bất kỳ quan ngại nào về sức khỏe. Y tá có thể thông báo cho quý vị về việc tiếp cận các dịch vụ. Y tá cũng cy thể giúp nếu quý vị cần thông dịch viên ngoài giờ làm việc. Y tá trả lời đường dây 24/7 NurseLine cũng cy thể giúp quý vị xin sự cho phép đối với các dịch vụ hoặc sự chăm syc khi cần. Lưu Ý Quan Trọng Một số bệnh viên và nhà cung cấp có lþ do đạo đức khi từ chối thực hiện một số dịch vu. Một số bệnh viện và nhà cung cấp khác không cung cấp một hoặc nhiều dịch vu sau đãy, có thể được chi trả theo hợp đồng chương tri nh của quý vị và quý vị hoặc thânh viên gia đi nh của quý vị có thể muốn nhận: Dịch vu kế hoạch hóa gia đi nh Các dịch vu ngừa thai (kể cả ngừa thai khẩn cấp) Triệt sản (bao gồm thắt ống dẫn trứng tại thời điểm chuyển dạ và sinh con) Các dịch vu điều trị chứng vô sinh Phá thai (chọn chấm dứt thai kỳ) Quý vị có thể tìm hiểu thêm trước khi quý vị ghi danh. Ngoài việc gọi cho chúng tôi, quý vị có thể gọi cho bác sĩ hoặc phòng mạch mà quý vị định sử du ng Đối với phu nữ Quý vị đang chờ sinh? Chương tri nh Start Smart with New Baby, New Life Nếu quý vị đang chờ sinh con, đy lâ một thời điểm thú vị. Làm những gì tốt nhất cho con quý vị có nghĩa lâ ti m hiểu mọi thứ có thể. Lâ người sắp sinh con, quý vị tự động được ghi danh tham gia một chương tri nh đặc biệt có tên là New Baby, New Life, chương tri nh nây hỗ trợ những phụ nữ nào sắp sinh con hoặc vừa sinh con. Chương tri nh nây được cung cấp miễn phí cho quý vị. Trong chương tri nh New Baby, New Life quý vị sẽ nhận được: Gói Thông Tin Tiền Sản gồm có một tập sách và tờ rơi để giúp quý vị tìm hiểu về mang thai và sinh con Một bảng câu hỏi sẽ được điền vâo để tìm hiểu xem có rủi ro gì với quý vị hoặc con mình trong thời gian quý vị mang thai hay không Gói Thông Tin Hậu Sản gồm có một tập sách về chăm syc trẻ sơ sinh, trầm cảm sau sinh và nhắc gặp bác sĩ của quý vị để khám sức khỏe sau sinh cũng như nhắc khám sức khỏe cho con quý vị. Chương tri nh New Baby, New Life giúp các thành viên mang thai có các nhu cầu sức khỏe phức tạp. Các y tá quản lý hồ sơ hợp tác chặt chẽ với các thânh viên nây để cung cấp: Sự giáo dục Hỗ trợ tãm lþ Giöp đỡ trong việc thực hiện theo chương tri nh chăm syc của bác sĩ của các thânh viên Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc hay quan ngại nào về sức khỏe của mình, quý vị có thể gọi cho đường dây 24/7 NurseLine theo số (TTY ). Ngây cũng như đêm, các y tá của chúng tôi có thể hỗ trợ quý vị. 26

28 Phần 4 Cách sử du ng chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị Nếu quý vị sắp sinh con và cần hỗ trợ hoặc giúp tìm một bác sĩ, hãy gọi cho chúng tôi theo số (Thành viên khiếm thính hoặc khiếm thanh có thể gọi cho đường dây TTY theo số ). Dịch vụ chăm syc sức khỏe phụ nữ có thể giúp quý vị giữ gìn sức khỏe với khám vö, quang tuyến vö vâ sàng lọc ung thư cổ tử cung. Các chương tri nh kế hoạch hya gia đi nh cy thể giúp trang bị kiến thức cho quý vị về: Cách giữ gìn sức khỏe trước khi mang thai. Cách ngừa thai. Cách phòng ngừa các bệnh STI chẳng hạn như HIV/AIDS. Cho quý vị và con mình Khám sức khỏe trẻ em cho trẻ em dưới 21 tuổi. Trong những buổi thăm khám nây, bác sĩ sẽ kiểm tra thính lực, thị lực vâ răng của trẻ. Vắc xin được tiêm trong những buổi thăm khám này. Hỏi bác sĩ của quý vị khi nào quý vị nên đưa con mi nh đến khám lần sau. Những buổi thăm khám nây được thực hiện theo Chăm Syc Sức Khỏe và Phòng Ngừa Khuyết Tật Ở Trẻ Em của Học Viện Nhi Khoa Hoa Kỳ. Chương tri nh bảo hiểm sức khỏe nây đề nghị các bác sĩ sắp xếp thăm khám trong vzng 14 ngây lịch sau khi có yêu cầu. Chương tri nh điều trị bệnh béo phì ở trẻ em của chúng tôi có tên là ³Get Up and Get Moving! Chương tri nh ³Get Up and Get Moving! nhằm giúp phòng ngừa béo phì ở trẻ em. Chương tri nh nây giöp trang bị kiến thức cho cha mẹ và trẻ em về nhu cầu cần phải tập thể dục và thyi quen ăn uống lành mạnh. Đãy kh{ng phải là một chương tri nh giảm cân. Chúng tôi cung cấp những lời khuyên dành cho cha mẹ để giúp trang bị kiến thức cho quý vị về cách chăm syc con mi nh. Đường dãy 24/7 NurseLine lâ đường dây y tá trợ giúp 24 giờ, miễn phi. Thanh thiếu niên cũng cy thể gọi cho đường dãy nây để nói chuyện riêng tư với một y tá về các vấn đề sức khỏe của các em. Để kiểm soát bệnh Kiểm Soát Bệnh Nếu quý vị mắc bệnh mạn tính, quý vị không phải đơn độc. Đơn Vị Chăm Syc Tập Trung Hóa Kiểm Soát Bệnh (Disease Management Centralized Care Unit/DMCCU) của chúng tôi có thể giúp quý vị sống hiệu quả nhất. Chương tri nh nây lâ tự nguyện và bảo mật và quý vị có thể tham gia miễn phí. Quý vị đủ điều kiện tham gia chương tri nh nây nếu quý vị mắc một trong các bệnh sau đãy: - Các bệnh về phổi như suyễn hoặc bệnh tắc nghẽn phổi mạn tính (chronic obstructive pulmonary disease/copd) - Bệnh tiểu đường - Các tình trạng sức khỏe hânh vi như rối loạn trầm cảm, rối loạn lưỡng cực, tâm thần phân liệt và rối loạn lạm dụng dược chất - HIV/AIDS - Các bệnh về tim như bệnh động mạch vành (coronary artery disease/cad), suy tim xung huyết (congestive heart failure/chf) và cao huyết áp 27

29 Phần 4 Cách sử du ng chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị Trong các chương tri nh DMCCU của chúng tôi, quý vị có thể nói chuyện với một y tá quản lý hồ sơ để giöp quþ vị lập một kế hoạch chăm syc đáp ứng các nhu cầu của mình. Chúng tôi sẽ hợp tác chặt chẽ với quý vị qua điện thoại để hỗ trợ mọi nhu cầu chăm syc sức khỏe của quý vị vâ điều phối chăm syc với các nhà cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe của quý vị. Để tham gia chương tri nh DMCCU, hãy gọi số (Thành viên khiếm thính hoặc khiếm thanh có thể gọi cho đường dây TTY theo số 711). Gọi điện có thể lâ bước đầu tiên của quý vị trong quá trình cải thiện sức khỏe. Thông tin dành cho thành viên lâ Người Mỹ Bản Xứ Nếu quý vị lâ Người Mỹ Bản Xứ, quý vị không phải ghi danh tham gia một chương tri nh bảo hiểm sức khỏe chăm syc cy quản lý của Medi-Cal. Quý vị có thể nhận được dịch vụ chăm syc sức khỏe tại một cơ sở Cơ Quan Chăm Syc Sức Khỏe Người Mỹ Bản Xứ trong khu vực của quý vị. Nếu quý vị đã ghi danh tham gia chương tri nh Anthem Blue Cross, quþ vị có thể rút tên vào bất kỳ lúc nào. 28

30 Phần 5 Anthem Blue Cross chi trả những dịch vu gì Phần 5 Anthem Blue Cross chi trả những dịch vu gì Sau đãy lâ các loại hi nh chăm syc mâ quþ vị có thể nhận được theo chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này. Chúng tôi cung cấp các loại dịch vụ này miễn phí cho quý vị. Nhưng một số dịch vụ bên dưới trước tiên phải có sự cho phép của PCP của quý vị hoặc chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị. Dịch vụ chăm syc cấp cứu hoặc chăm syc khẩn cấp ngoài khu vực không cần có sự cho phép. Để tìm hiểu thêm về các dịch vụ được chi trả hoặc để xin phép, hãy gọi cho chöng t{i theo số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số điện thoại TTY của chúng tôi. Các dịch vu xe cứu thương Các dịch vụ này cần phải là của một công ty cứu thương cy giấy phép hoặc cứu thương đường không chỉ dành cho vấn đề sức khỏe cần cấp cứu. Chúng tôi chi trả các dịch vụ này: Dựa trên mức phi cơ sở vâ quãng đường Nguồn tiếp liệu kh{ng sử dụng lại Theo dõi (theo dõi một vấn đề sức khỏe) EKG Khử rung tim (một phương pháp lâm thay đổi nhịp tim) CPR (hồ sức tim phổi) Ôxi Dung dịch truyền Chăm sóc nha khoa Chỉ có các dạng thânh viên sau đãy mới nhận được các dịch vụ nha khoa: Phụ nữ mang thai nào nhận dịch vụ trong chương tri nh chăm syc của mi nh liên quan đến thai kỳ hoặc để điều trị một bệnh trạng có thể gây ra vấn đề trong thai kỳ. Trẻ em hoặc thanh thiếu niên 21 tuổi trở xuống và nhận được bảo Medi-Cal đầy đủ. Thành viên nào sống trong một cơ sở điều dưỡng có giấy phép hoặc cơ sở bán cấp tính. Thành viên nào cần điều trị nha khoa lẽ ra có thể được cung cấp bởi một bác sĩ. Nếu quý vị có thắc mắc hoặc muốn tìm hiểu thêm về các dịch vụ nha khoa, vui lòng gọi cho Denti-Cal theo số Thành viên khiếm thính hoặc khiếm thanh có thể gọi cho đường dây TTY của Denti-Cal theo số Quý vị cũng cy thể truy cập trang web của Denti-Cal tại: Chúng tôi chi trả các dịch vụ này: Điều trị khi răng tự nhiên của quý vị bị tổn thương hoặc bị gãy do tai nạn (khi dịch vụ chăm syc được cung cấp trong vòng sáu tháng sau tổn thương) Gây mê tổng quát để tiến hành thủ thuật nha khoa tại bệnh viện hoặc trung tâm phẫu thuật cho các thành viên: Dưới 7 tuổi. Có vấn đề về phát triển (dưới 21 tuổi). Cần dịch vụ đy khi cần thiết về mặt y tế. 29

31 Phần 5 Anthem Blue Cross chi trả những dịch vu gì Gãy mê được chi trả theo các quyền lợi y tế của quý vị. Các dịch vu chu p quang tuyến vâ xét nghiệm chẩn đoán Tất cả thủ tu c y học phóng xạ chi phí cao chẳng hạn như CT, MRI, MRA, PET vâ SPECT đều cần có sự cho phép của PCP của quý vị và chúng tôi. Chúng tôi chi trả xét nghiệm máu, quang tuyến, xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và xạ trị để xét nghiệm, chẩn đoán, điều trị và theo dõi sự chăm syc của quý vị. Quý vị phải sử dụng một phòng thí nghiệm trong mạng lưới. Quyền lợi nây cũng bao gồm, nhưng kh{ng giới hạn ở: Xét nghiệm để kiểm tra tim, não và vú của quý vị xem có vấn đề không. Xét nghiệm thường được d ng để phát hiện ung thư. Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm để kiểm soát bệnh tiểu đường. (Xét nghiệm cholesterol, triglycerides, microalbuminuria, HDL/LDL, hemoglobin A1c glycohemoglobin và creatinine) Khám sàng lọc ung thư cổ tử cung hâng năm được FDA cho phép. (Sàng lọc gồm xét nghiệm tế bào cổ tử cung (Pap) và xét nghiệm virut gây u nhú ở người, HPV.) Dịch vu Sàng Lọc, Chẩn Đoán vâ Điều Trị Định Kỳ Sớm (Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment/EPSDT) Các dịch vụ nây cũng được gọi là khám sức khỏe trẻ em. Những buổi thăm khám nây gồm có khám sàng lọc sức khỏe cũng như chẩn đoán, điều trị vâ chi ch ngừa cho trẻ em đến tháng sinh nhật lần thứ 21 của họ. Chöng t{i cũng chi trả các dịch vụ bổ sung EPSDT cần thiết để điều trị một vấn đề y tế được phát hiện trong thăm khám EPSDT. Chúng tôi chi trả: Khám sức khỏe và tìm hiểu quá trình phát triển (con quý vị tăng trưởng và phát triển như thế nào) Khám sức khỏe Khám sàng lọc thính giác Kiểm tra răng miệng Vắc-xin Xét nghiệm bao gồm xét nghiệm mức chì trong máu Trang bị kiến thức về các chủ đề sức khỏe Phân Tích Hành Vi Ứng Dụng đối với Các Rối Loạn Phổ Tự Kỷ* Các dịch vụ bổ sung EPSDT bao gồm nhưng kh{ng giới hạn ở: Quản lý hồ sơ Chăm syc điều dưỡng bổ sung Chăm sóc sức khỏe ban ngày dành cho trẻ em *Điều trị sức khỏe hành vi (Behavioral health treatment/bht) BHT cho rối loạn phổ tự kỷ (autism spectrum disorder/asd). Sự điều trị này bao gồm phân tích hành vi ứng dụng và các dịch vụ dựa trên bằng chứng khác. Điều nây cy nghĩa lâ các dịch vụ đã được xem xét vâ đã được chứng minh là có hiệu quả. Các dịch vụ này sẽ phát triển hoặc khôi phục, ở mức cao nhất có thể, khả năng hoạt động hàng ngày của thành viên mắc ASD. 30

32 Phần 5 Anthem Blue Cross chi trả những dịch vu gì Các dịch vụ BHT phải: Cần thiết về mặt y tế; và Theo toa của bác sĩ cy giấy phép hoặc bác sĩ tãm lþ cy giấy phép; và Được Chương Tri nh phê duyệt; và Được cung cấp theo cách tuân thủ kế hoạch điều trị của thânh viên được Chương Tri nh duyệt. Quý vị có thể đủ điều kiện nhận các dịch vụ BHT nếu: Quý vị dưới 21 tuổi; và Có chẩn đoán ASD; vâ Có các hành vi làm ảnh hưởng cuộc sống tại nhà hoặc trong cộng đồng. Một số ví dụ gồm có tức giận, bạo lực, tự gây tổn thương, bỏ trốn, hoặc khy khăn với các kỹ năng sinh hoạt, vui chơi vâ/hoặc giao tiếp. Quý vị kh{ng đủ điều kiện nhận các dịch vụ BHT nếu quý vị: Không ổn định về mặt y tế; hoặc Cần các dịch vụ y tế hoặc điều dưỡng 24 giờ; hoặc Có khuyết tật trí tuệ (ICF/ID) và cần các thủ tục được tiến hành trong bệnh viện hoặc cơ sở chăm syc trung gian. Nếu quý vị đang nhận các dịch vụ BHT thông qua một Trung Tâm Khu Vực, Trung Tâm Khu Vực sẽ tiếp tục cung cấp các dịch vụ nây cho đến khi một kế hoạch chuyển tiếp được phát triển. Thông tin bổ sung sẽ được cung cấp tại thời điểm đy. Nếu quý vị cần hỗ trợ xếp lịch một trong các buổi thăm khám nây, hãy gọi cho Trung Tãm Chăm Sóc Khách Hàng của chúng tôi theo số hoặc số TTY của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng theo số Các dịch vu cấp cứu và sau ổn định Hãy gọi 911 (hoặc số điện thoại khẩn cấp tại địa phương của quý vị) hoặc đến phòng cấp cứu (emergency room/er) gần nhất để được chăm sóc cấp cứu. Tất cả dịch vụ cấp cứu và sau ổn định đều được chi trả. Quý vị không cần sự cho phép của chúng tôi đối với bất kỳ dịch vụ nào trong số nây. Để tìm hiểu thêm, xem, xem Phần 9 Các dịch vu cấp cứu và khẩn cấp. Phần này sẽ cho quý vị biết phải làm gì nếu quý vị cần cấp cứu hoặc chăm syc khẩn cấp. Sau chăm syc cấp cứu, hãy gọi co PCP của quý vị trong vòng hai ngày hoặc sớm nhất có thể để được chăm syc theo dõi. Anthem Blue Cross chi trả các dịch vụ cấp cứu tại Hoa Kỳ. Các dịch vụ chăm syc sức khỏe được chi trả bên ngoài Hoa Kỳ lâ các trường hợp cấp cứu ở Mexico vâ Canada đzi hỏi quý vị phải nằm viện. Các dịch vu kế hoạch hóa gia đi nh Các dịch vụ này có thể giúp quý vị nếu: Quý vị muốn được giúp hiểu cách giữ gìn sức khỏe trước khi mang thai. Quý vị muốn biết cách tránh thai. Quý vị muốn biết cách bảo vệ bản thân tránh các bệnh lãy qua đường tình dục (sexually transmitted infections/sti). 31

33 Phần 5 Anthem Blue Cross chi trả những dịch vu gì Chúng tôi chi trả: Thăm khám y tế để kiểm soát sinh đẻ Trang bị kiến thức cho quý vị về kế hoạch hya gia đi nh Tư vấn Kiểm soát sinh đẻ Thử thai Xét nghiệm STI Triệt sản (phẫu thuật được tiến hânh để ngừa thai cho phụ nữ) Giới hạn Chúng tôi không chi trả: Phẫu thuật để đảo ngược thủ thuật triệt sản Cắt bỏ tử cung để triệt sản Điều trị chứng vô sinh, chẳng hạn như thụ tinh nhân tạo hoặc thụ tinh trong ống nghiệm Hãy tìm trong Danh Bạ Nhà Cung Cấp để tìm một nhà cung cấp dịch vụ kế hoạch hya gia đi nh gần quý vị. Quý vị không cần xin phép PCP của quý vị đối với dịch vụ kế hoạch hya gia đi nh. QuÞ vị có thể sử dụng bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ kế hoạch hya gia đi nh nâo cy giấy phép. Nhà cung cấp không phải tham gia mạng lưới của chúng tôi. Một số bệnh viện và nhà cung cấp khác không cung cấp mọi dịch vụ mà quý vị hoặc gia đi nh quþ vị có thể cần. Hãy gọi cho phòng mạch hoặc phòng khám của bác sĩ mâ quþ vị muốn sử dụng để tìm hiểu. Hoặc gọi cho hãy gọi cho chöng t{i theo số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số điện thoại TTY của chúng tôi. Nhà cung cấp dịch vụ kế hoạch hya gia đi nh của quý vị và PCP của quý vị sẽ hợp tác với nhau để đảm bảo quý vị nhận được sự chăm syc ph hợp. Nếu quý vị muốn gặp một nhà cung cấp dịch vụ kế hoạch hya gia đi nh kh{ng nằm trong mạng lưới của quý vị, hãy đảm bảo thông báo cho các bác sĩ Anthem Blue Cross biết thông tin sức khỏe được bảo vệ (protected health information/phi) từ các buổi thăm khám nây. Bằng cách đy họ có thể cung cấp sự chăm syc tốt nhất cho quý vị. PHI là hồ sơ y tế và bệnh sử cá nhân của quý vị. Tất cả các bác sĩ phải bảo mật hồ sơ kế hoạch hya gia đi nh của quý vị (ngay cả khi bệnh nhân là trẻ vị thành niên) trừ phi luật pháp cho phép. Bác sĩ của quý vị có thể chia sẻ PHI của quý vị với: Bác sĩ khác chăm syc cho quþ vị. Viên chức y tế. Cơ quan chi nh phủ. Anthem không chịu trách nhiệm đối với các nhà cung cấp bên ngoài mạng lưới trong việc bảo mật hồ sơ y tế của quý vị. 32

34 Phần 5 Anthem Blue Cross chi trả những dịch vu gì Chăm sóc sức khỏe tại gia Chúng tôi chi trả dịch vụ chăm syc được cung cấp bởi nhãn viên chăm syc sức khỏe tại gia chẳng hạn như: Thăm khám hoặc nguồn tiếp liệu từ một cơ quan chăm syc sức khỏe tại gia hoặc nhóm y tá có giấy phép. Vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu hoặc âm ngữ trị liệu. Sự chăm syc của một người giúp việc chăm syc lâm việc dưới sự giám sát của một y tá có đăng kþ hoặc một nhà trị liệu. PCP của quý vị phải yêu cầu dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia cho quý vị và nhận được sự cho phép của chöng t{i trước khi quý vị được chăm syc. Chăm sóc cuối đời Chỉ có các nhà cung cấp dịch vu chăm sóc cuối đời ngoài mạng lưới và dịch vu chăm sóc cuối đời nội trú mới cần sự cho phép của Anthem Blue Cross. Thânh viên nâo được phát hiện mắc bệnh giai đoạn cuối và còn sống được sáu tháng trở xuống (nếu bệnh của họ diễn ra bi nh thường), có thể chọn dịch vụ chăm syc cuối đời thay cho dịch vụ chăm syc sức khỏe bi nh thường. Y lệnh của bác sĩ của quý vị về dịch vụ chăm syc cuối đời phải cho biết, Nếu bệnh giai đoạn cuối diễn ra bi nh thường. Chúng tôi chi trả các dịch vụ này: Chăm syc y tế Nhu cầu xã hội An ủi tinh thần Nhu cầu thể chất Các dịch vu của bệnh viện Quý vị không cần xin phép nếu quý vị sắp sinh con hoặc cần cấp cứu. Chúng tôi chi trả các dịch vụ này: Phòng bệnh cy hai giường trở lên Chăm syc trong các khoa đặc biệt Phòng mổ, phzng sinh vâ phzng điều trị đặc biệt Phẫu thuật ung thư vö (cắt bỏ khối u, cắt bỏ vú hoặc cắt hạch bạch huyết): Quý vị vâ bác sĩ của quý vị quyết định thời gian quý vị sẽ cần nằm viện sau phẫu thuật ung thư vö. Chúng tôi sẽ chi trả chi phí nằm viện này. Chúng tôi sẽ chi trả dịch vụ chăm syc cần thiết và bất kỳ vấn đề nào phát sinh từ phẫu thuật này. 33

35 Phần 5 Anthem Blue Cross chi trả những dịch vu gì Xét nghiệm máu, tim vâ nước tiểu Chụp quang tuyến Nguồn tiếp liệu Vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu và xạ trị Hya trị Điều trị lọc thận Thuốc bao gồm ôxi mà bệnh viện cung cấp cho quý vị trong thời gian nằm viện Truyền máu của người khác cho quý vị Sử dụng phòng cấp cứu Các dịch vụ để ổn định bệnh trạng của quý vị sau khi quý vị được điều trị cấp cứu Các Dịch Vu và Hỗ Trợ Dài Hạn (Long-Term Services and Supports/LTSS) Mô tả: Một số quyền lợi LTSS được chúng tôi chi trả đối với tất cả thânh viên nâo đủ điều kiện nhận các dịch vụ này vào ngày 1 tháng 7, Các Dịch Vu Được Chi Trả: Chương Tri nh Dịch Vu Nhiều Mu c Đi ch Dânh Cho Người Cao Tuổi (Multi-Purpose Senior Services Program/MSSP) Quý vị có thể đủ điều kiện nhận các dịch vụ MSSP nếu quý vị được 65 tuổi trở lên, có khuyết tật, vâ đủ điều kiện được bố tri vâo cơ sở điều dưỡng nhưng muốn sống ở nhà. Các dịch vụ MSSP cho phép quý vị sống an toàn ở nhâ như một cách thay thế cho bố tri vâo cơ sở điều dưỡng. Các dịch vụ MSSP cung cấp có thể gồm có: - Chăm syc ban ngây/trung tãm hỗ trợ dânh cho người lớn - Hỗ trợ về nhà ở - Hỗ trợ làm việc nhâ vâ chăm syc cá nhãn - Giám sát bảo vệ - Quản lþ chăm syc - Chăm syc thay thế - Phương tiện đưa đyn - Phục vụ ăn uống - Các dịch vụ xã hội - Các dịch vụ liên lạc. Các Dịch Vu Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services/IHSS) Nếu quý vị bị tàn tật, hoặc mù, hoặc trên 65 tuổi và không thể sống ở nhà nếu kh{ng cy người giöp đỡ, quý vị có thể đủ điều kiện nhận các quyền lợi IHSS. IHSS cho phép quý vị sống an toàn ở nhà mình. Quý vị kh{ng đủ điều kiện nếu quý vị sống trong cơ sở điều dưỡng hoặc cơ sở chăm syc cộng đồng. Các quyền lợi IHSS có thể bao gồm các dịch vụ sau đãy: - Chuẩn bị bữa ăn vâ dọn dẹp - Giặt quần áo - Các dịch vụ chăm syc cá nhãn (chẳng hạn như chăm syc tiêu tiểu, tắm rửa, vệ sinh, và các dịch vụ hỗ trợ y tế) - Mua thực phẩm và làm việc nhà - Phương tiện đưa đyn đến các buổi hẹn khám y tá - Vệ sinh nhà cửa và sân - Đi c ng đến các buổi hẹn khám y tế - Giám sát bảo vệ 34

36 Phần 5 Anthem Blue Cross chi trả những dịch vu gì Các Dịch Vu Trong Cộng Đồng Dânh Cho Người Lớn (Community-Based Adult Services/CBAS) Các Dịch Vụ Trong Cộng Đồng Dânh Cho Người Lớn (Community- Based Adult Services/CBAS) là dịch vụ quý vị có thể đủ điều kiện nhận nếu quý vị được 18 tuổi trở lên và có các vấn đề sức khỏe khiến cho quý vị khó tự chăm syc vâ cần sự hỗ trợ bổ sung. Nếu quý vị đủ điều kiện nhận dịch vụ CBAS, chúng tôi sẽ chuyển quý vị đến trung tâm đáp ứng tốt nhất các nhu cầu của quý vị. Nếu không có một trung tâm trong khu vực của quý vị, chúng tôi sẽ đảm bảo quý vị nhận được các dịch vụ mình cần từ các nhà cung cấp khác. Tại trung tâm CBAS, quý vị có thể nhận các dịch vụ khác nhau. Các dịch vụ đy gồm có: - Chăm syc điều dưỡng chuyên môn - Các dịch vụ xã hội - Ăn uống - Vật lý trị liệu - Âm ngữ trị liệu - Hoạt động trị liệu Các trung tãm CBAS cũng tập huấn và hỗ trợ cho gia đi nh vâ/hoặc người chăm syc của quý vị. Quý vị có thể đủ điều kiện nhận các dịch vụ CBAS nếu: Quý vị từng nhận các dịch vụ này một trung tãm Chăm Syc Ban Ngây Dânh Cho Người Lớn (Adult Day Health Care/ADHC) và quý vị được cho phép nhận dịch vụ CBAS PCP của quý vị giới thiệu quý vị nhận dịch vụ CBAS và quý vị được cho phép nhận dịch vụ CBAS Quý vị được giới thiệu nhận dịch vụ CBAS bởi bệnh viện, cơ sở điều dưỡng chuyên môn hoặc cơ quan cộng đồng và quý vị được cho phép nhận dịch vụ CBAS Chăm Sóc Tại Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn hay ³SNF (Chăm Sóc Bán Cấp Ti nh/chăm Sóc Tại Cơ Sở Trung Cấp) ²Anthem chi trả các dịch vụ của Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn (SNF). Các dịch vụ SNF có thể được cung cấp cho quý vị nếu quý vị bị tàn tật thân thể và cần có cấp độ chăm syc cao. Các dịch vụ SNF phải được chỉ định bởi Bác Sĩ Trong Chương Tri nh hoặc một y tá có chứng nhận vâ được cung cấp trong một Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn (Skilled Nursing Facility/SNF) có giấy phép. Các dịch vụ được chi trả bao gồm: - Chăm syc điều dưỡng chuyên môn 24 giờ mỗi ngày. - Chi phi ăn ở. - Quản lý hồ sơ - Quang tuyến vâ các thủ thuật xét nghiệm. - Vật Lý Trị Liệu, Âm Ngữ và Hoạt Động Trị Liệu. - Thuốc vâ dược phẩm theo toa. - Nguồn tiếp liệu y tế, thiết bị và dụng cụ thường được cung cấp bởi SNF (cơ sở điều dưỡng chuyên môn). QUAN TRỌNG: Nếu quý vị cho rằng quý vị cần bất kỳ dịch vu nào bên trên hoặc muốn biết thêm thông tin chi tiết về điều kiện nhận các dịch vu này, vui lòng liên hệ với PCP của quý vị hoặc Dịch Vu Thành Viên của chúng tôi. 35

37 Phần 5 Anthem Blue Cross chi trả những dịch vu gì Nguồn tiếp liệu y tế, thiết bị y tế và các dịch vu khác Mọi thiết bị y tế dài hạn đặt làm riêng cần có sự cho phép của Anthem Blue Cross. Thiết bị y tế dài hạn (Durable medical equipment/dme) là thiết bị cần thiết về mặt y tế vâ được chỉ định bởi bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp khác. Có thể thuê hoặc mua DME (theo lựa chọn của chöng t{i). Chi phi thuê kh{ng được cao hơn giá mua. Chi phi sửa chữa thiết bị y tế sẽ được chi trả. DME là thiết bị: Được sử dụng nhiều lần. Bệnh nhân lần lượt thuê và sử dụng. Trên quy tắc chủ yếu được sử dụng vì lý do y tế. Kh{ng cy i ch cho người không bị bệnh hay bị thương. Được sử dụng ở nhà của bệnh nhân. Chúng tôi chi trả các dịch vụ này: Các bộ phận cơ thể nhân tạo để thay thế các bộ phận bị mất cũng như vật tư cần để chăm sóc các bộ phận này Các bộ phận cần thiết để thay thế một bên vú và làm cho nó trông giống vú thật Nguồn tiếp liệu cần thiết cho thủ thuật phẫu thuật tạo hậu môn nhân tạo Thiết bị vâ nguồn tiếp liệu y tế tồn tại trong thời gian dài (PCP của quý vị phải chỉ định các thiết bị đy. Chỉ cy người cần nguồn tiếp liệu đy mới được sử dụng chöng để điều trị một vấn đề sức khỏe. Hãy gọi cho chöng t{i để tìm hiểu xem quý vị nên thuê hay mua). Thiết bị vâ nguồn tiếp liệu cần để kiểm soát bệnh tiểu đường: Thiết bị theo dõi đường huyết, chẳng hạn như các loại được chế tạo để giöp người khiếm thị Dải thử đường huyết Bơm insulin vâ mọi nguồn tiếp liệu cần thiết cho bơm (cần có sự cho phép trước của chúng tôi) Dải thử nước tiểu Lưỡi trích và các dụng cụ lưỡi trích Dụng cụ để cấp insulin Dụng cụ để điều trị bàn chân nếu quý vị có các vấn đề tiểu đường Kim tiêm insulin Thiết bị trợ thị để giúp những người khiếm thính cung cấp liều insulin chính xác (không bao gồm kính mắt) Các dịch vu chăm sóc sức khỏe tâm thần vâ điều trị lạm du ng dược chất Có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1, 2014, chúng tôi sẽ chi trả một số dịch vụ chăm syc sức khỏe tâm thần ngoại trú mới và các dịch vụ điều trị rối loạn lạm dụng dược chất hạn chế (xem bên dưới). Các dịch vụ điều trị rối loạn lạm dụng dược chất khác được cung cấp th{ng qua các chương tri nh điều trị lạm dụng rượu và ma túy của quận. Các dịch vụ chăm syc sức khỏe tâm thần chuyên khoa sẽ tiếp tục được cung cấp th{ng qua các chương tri nh chăm syc sức khỏe tâm thần của quận. Nếu quý vị cần các dịch vụ chăm syc sức khỏe tâm thần chuyên khoa, hoặc các dịch vụ điều trị rối loạn lạm dụng dược chất khác, vui lòng gọi cho chúng tôi theo số , và chúng tôi sẽ giöp điều phối các dịch vụ này với quận. Đường dây TTY dành cho thành viên khiếm thính hoặc khiếm thanh là

38 Phần 5 Anthem Blue Cross chi trả những dịch vu gì Nếu quý vị đã vâ đang nhận được các dịch vụ chăm syc sức khỏe tâm thần từ một nhà cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe, quý vị có thể có quyền giữ lại nhà cung cấp của quý vị trong một khoảng thời gian đã cho. Vui lzng liên hệ với chöng t{i theo số để tìm hiểu xem quý vị có thể tiếp tục gặp nhà cung cấp của quý vị hay không. Các quyền lợi điều trị rối loạn lạm du ng dược chất gi được Anthem Blue Cross chi trả? Sàng Lọc, Can Thiệp Ngắn, và Giới Thiệu Điều Trị (Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment/SBIRT) Các dịch vụ sàng lọc lạm dụng rượu hiện nay là một quyền lợi được chi trả bởi Anthem cho tất cả thành viên 18 tuổi trở lên. Các dịch vụ được chi trả đối với lạm dụng rượu là Sàng Lọc, Can Thiệp Ngắn, và Giới Thiệu Điều Trị (Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment/SBIRT) được thực hiện trong một M{i Trường Chăm Syc Chi nh. Các dịch vụ được chi trả bao gồm: Một lần khám sàng lọc mở rộng đối với hành vi uống rượu có rủi ro mỗi năm Ba buổi can thiệp ngắn 15 phöt để giải quyết hành vi uống rượu có rủi ro mỗi năm Chúng tôi không chi trả: Điều trị cho các vấn đề lớn liên quan đến rượu. Các quyền lợi chăm sóc sức khỏe tâm thần gi được Anthem Blue Cross chi trả? Nếu quý vị mắc một bệnh tâm thần nhẹ đến vừa được định nghĩa trong Tài Liệu Hướng Dẫn Chẩn Đoán vâ Thống Kê về Rối Loạn Tâm Thần, In Lần 4 (DSM IV), quý vị sẽ có thể nhận được các quyền lợi chăm syc sức khỏe tâm thần sau đãy: Đánh giá vâ điều trị sức khỏe tâm thần cá nhân và nhóm (trị liệu tâm lý) Kiểm tra tâm lý khi có chỉ định lãm sâng để đánh giá kết quả điều kiện sức khỏe tâm thần Các dịch vụ ngoại trö để theo dõi trị liệu bằng thuốc Xét nghiệm, thuốc, nguồn tiếp liệu vâ sản phẩm bổ sung ngoại trú Tư vấn tâm thần Chúng tôi không chi trả các dịch vụ để điều trị các bệnh trạng mâ DSM IV xác định là các vấn đề về quan hệ chẳng hạn như tư vấn cho các cặp vợ chồng vâ tư vấn gia đi nh đối với các vấn về quan hệ. Chúng tôi không chi trả: Điều trị các vấn đề lớn liên quan đến rượu. Chăm sóc dưỡng thai và sản phu Quý vị có quyền nằm viện ít nhất 48 giờ sau khi sinh thường. Quý vị có quyền nằm viện ít nhất 96 giờ sau khi sinh mổ. Chúng tôi chi trả các dịch vụ này: Thăm khám của bác sĩ khi quþ vị mang thai và sau khi quý vị sinh con Khám sức khỏe cho đứa con mới sinh Dịch vụ hộ sinh (một người không phải bác sĩ hay y tá, giöp quþ vị sinh con) Chăm syc tại bệnh viện Sinh thường và sinh mổ 37

39 Phần 5 Anthem Blue Cross chi trả những dịch vu gì Xét nghiệm (trong khi quý vị mang thai) để xem con quý vị khỏe mạnh hay bị bệnh (khi quý vị cy nguy cơ cao sinh con bị bệnh) Phá thai (thủ thuật để chấm dứt thai kỳ) Các lớp theo học trước khi sinh con Sàng lọc alpha-fetoprotein (AFP) Các dịch vu chuyên môn Một số dịch vu chuyên môn cần có sự cho phép của PCP của quý vị và chúng tôi. Không phải dịch vụ chuyên m{n nâo cũng cần xin phép. PCP của quý vị có thể cho quý vị biết các dịch vụ nào cần xin phép. Chúng tôi chi trả các dịch vụ này: Các dịch vụ của chương tri nh Chăm Syc Sức Khỏe và Phòng Ngừa Khuyết Tật Ở Trẻ Em (Child Health and Disability Prevention/CHDP) bao gồm: Dịch vụ đưa đyn kh{ng cần thiết về mặt y tế và các dịch vụ liên quan đến việc học Các dịch vụ quản lþ chăm syc Sử dụng fluoride trên răng của trẻ em dưới 6 tuổi. (Dịch vụ này có thể được thực hiện tối đa ba lần trong một khoảng thời gian 12 tháng để giúp ngừa sãu răng.) Các dịch vụ phenylketon niệu (Phenylketonuria/PKU) (bao gồm sữa công thức trị liệu cần thiết về mặt y tế) Truyền máu của người khác cho quý vị Dịch vụ chăm syc của một bác sĩ điều trị bân chãn để điều trị các vấn đề bàn chân và mắt cá nhân làm cho trẻ em hoặc trẻ vị thânh niên dưới 21 khy đi lại Quang tuyến, xét nghiệm phòng thí nghiệp và xét nghiệm đồng vị phóng xạ ngoại trö để phát hiện vấn đề Một lần thăm khám của bác sĩ của quý vị mỗi ngày quý vị nằm viện. (Bác sĩ của quý vị có thể thăm khám thường xuyên hơn. Điều nây phụ thuộc vào vấn đề sức khỏe của quý vị.) Xạ trị Hya trị Tìm hiểu cách kiểm soát bệnh tiểu đường Thiết bị trợ thi nh để điều trị các vấn đề thính giác: Trước tiên quý vị phải tiến hânh đánh giá mất thính lực. (Các dịch vụ khám thính giác được chi trả dành cho trẻ em hoặc thanh thiếu niên dưới 21 tuổi.) Quý vị cũng phải khám tai - mũi - họng hoàn chỉnh. Dịch vụ nây được thực hiện để tìm thiết bị trợ thính phù hợp cho quý vị. Xét nghiệm vâ điều trị dị ứng Điều trị hô hấp Vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu và âm ngữ trị liệu (âm ngữ trị liệu được chi trả cho trẻ em và thanh thiếu niên dưới 21 tuổi.) Thăm khám với bác sĩ chuyên khoa Phẫu thuật và hỗ trợ phẫu thuật (chẳng hạn như phẫu thuật tạo hi nh để phục hồi chức năng của một bộ phận cơ thể hoặc để chỉnh biến dạng do thương tật.) Gây mê (khi quý vị phẫu thuật) 38

40 Phần 5 Anthem Blue Cross chi trả những dịch vu gì Quý vị không cần xin phép đối với các dịch vụ bao gồm nhưng kh{ng giới hạn ở: Thăm khám tại phòng mạch Chăm syc tiền sản bởi bác sĩ sản khoa Thăm khám cho trẻ sơ sinh vâ trẻ em Trẻ em có thể nhận được các buổi thăm khám nây đến 21 tuổi Trẻ em nên được bác sĩ khám trong vzng 60 ngây sau khi tham gia chương tri nh Anthem Blue Cross Trẻ sơ sinh nên được bác sĩ khám trong vzng 30 ngây sau sinh Chăm syc sức khỏe phụ nữ Khám sức khỏe và xét nghiệm mà phụ nữ trưởng thành có thể tiến hành mỗi năm Vắc-xin Gardasil (cho phụ nữ từ 9 đến 26 tuổi, không mang thai) Khám sàng lọc Chlamydia Khám vú và chụp quang tuyến vö Xét nghiệm sàng lọc ung thư Virut gây u nhú ở người (Human papillomavirus/hpv) Soi tươi Ung thư cổ tử cung Ung thư tuyến tiền liệt Chẩn đoán vâ điều trị từ xa Chẩn đoán vâ điều trị từ xa giúp quý vị nhận được sự chăm syc từ bác sĩ chuyên khoa, mặc dù quý vị vâ bác sĩ kh{ng ở cùng một chỗ. Chương tri nh nây sử dụng máy tính, thiết bị đặc biệt vâ đường dãy điện thoại để kết nối quý vị. Với dịch vụ chẩn đoán vâ điều trị từ xa: Quý vị có thể được chăm syc dễ hơn hoặc nhanh hơn bởi bác sĩ chuyên khoa mâ kh{ng phải xa nhà. Bác sĩ của quý vị có thể chọn trong mạng lưới các bác sĩ chuyên khoa của Anthem Blue Cross, bất kể quý vị sống ở đãu. Bác sĩ chuyên khoa sử dụng máy tính và các thiết bị đặc biệt khác để thấy và nói chuyện với quý vị vâ bác sĩ của quý vị cùng lúc. Bác sĩ của quý vị có thể gửi dữ liệu y tế và hình ảnh về vấn đề sức khỏe của quý vị cho bác sĩ chuyên khoa xem xét. Các bác sĩ của quý vị vẫn chăm syc cho quþ vị. Một số bác sĩ trong mạng lưới có sử dụng hệ thống chẩn đoán vâ điều trị từ xa, và có thể đề nghị sử dụng ny để điều trị cho quý vị khi quý vị cần một bác sĩ chuyên khoa. Phương Tiện Đưa Đón Không Phải Cấp Cứu Quý vị có thể sử dụng Phương Tiện Đưa Đyn Kh{ng Phải Cấp Cứu (Non-Emergency Medical Transportation/NEMT) khi quý vị không thể đến buổi hẹn khám y tế bằng xe hơi, xe buþt, xe lửa hay taxi vâ chương tri nh sẽ thanh toán chi phi điều trị bệnh trạng của quý vị. 39

41 Phần 5 Anthem Blue Cross chi trả những dịch vu gì NEMT là xe cứu thương, xe van hoặc xe van cy xe lăn. NEMT kh{ng phải lâ xe hơi, xe buþt hay taxi. Anthem cho phép NEMT chi phí thấp nhất để đáp ứng nhu cầu y tế của quý vị khi quý vị cần được đưa đến buổi hẹn khám. Cy nghĩa lâ, vi dụ, nếu xe van có xe lăn cy thể đưa đyn quþ vị, Anthem sẽ không thanh toán chi phí xe cứu thương. Có thể sử dụng dịch vụ NEMT khi: Cần thiết về mặt y tế; Quý vị không thể sử dụng xe buþt, taxi, xe hơi hay xe van để đến buổi hẹn của mình; Được yêu cầu bởi một nhà cung cấp của Anthem; và Được Anthem cho phép trước. Để yêu cầu dịch vụ NEMT, vui lòng gọi cho LogistiCare theo số ít nhất 7 ngày làm việc (thứ Hai - thứ Sáu) trước buổi hẹn của quý vị. Hoặc gọi ngay khi có thể khi quý vị có một buổi hẹn khẩn. Vui lòng để sẵn thẻ ID của quý vị khi quý vị gọi điện. Không có yêu cầu th{ng báo trước đối với dịch vụ lọc thận, hya trị, xạ trị, chăm syc khẩn cấp, chăm syc vết thương hoặc xuất viện. Những giới hạn của NEMT: Không có giới hạn gì nếu quý vị đáp ứng các điều khoản bên trên. Trường Hợp Gì không Áp Du ng? Đến buổi hẹn khám của quý vị bằng xe hơi, xe buþt, taxi hoặc máy bay. Phương tiện đưa đyn sẽ kh{ng được cung cấp nếu dịch vụ kh{ng được Anthem chi trả. Danh sách các dịch vụ được chi trả được cung cấp trong sổ tay thânh viên nây (hay cũng được gọi là EOC). Chi Phi Đối Với Thành Viên: Kh{ng cy chi phi khi phương tiện đưa đyn được Anthem cho phép. Phương Tiện Vận Chuyển Phi Y Tế Quý vị có thể sử dụng Phương Tiện Vận Chuyển Phi Y Tế (Non-Medical Transportation/NMT) khi quý vị: 1) Đến và rời khỏi một buổi hẹn khám y tế để khám sàng lọc và/hoặc nhận dịch vụ điều trị cần thiết được chi trả theo Chương Tri nh Sâng Lọc Sớm vâ Định Kỳ, Chẩn Đoán, vâ Điều Trị (Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment/EPSDT) 1. 2) Nhận các dịch vụ được chương tri nh chi trả, nhưng bệnh trạng của quý vị không cho phép quý vị sử dụng phương tiện vận chuyển y tế như xe cứu thương, xe van hoặc xe van có sử dụng xe lăn để đến buổi hẹn khám. Anthem cho phép quý vị sử dụng xe hơi, taxi, xe buþt hoặc phương tiện công cộng/tư nhãn khác để đến buổi hẹn khám của quý vị đối với các dịch vụ y tế được chương tri nh chi trả từ các nhà cung cấp không phải các nhà cung cấp Medi-Cal. Anthem cho phép loại hình NMT có chi phí thấp nhất để đáp ứng nhu cầu y tế của quý vị khả dụng tại thời điểm hẹn khám của quý vị. Để yêu cầu dịch vụ NMT, vui lòng gọi cho LogistiCare theo số ít nhất năm ngây lâm việc (thứ Hai - thứ Sáu) trước buổi hẹn của quý vị. Hoặc gọi ngay khi có thể khi quý vị có một buổi hẹn khẩn. Vui lzng để sẵn thẻ ID của quý vị khi quý vị gọi điện. 40

42 Phần 5 Anthem Blue Cross chi trả những dịch vu gì Những giới hạn của NMT: Không có giới hạn đối với dịch vụ đưa đyn đến hoặc rời khỏi các buổi hẹn khám được chi trả theo chương tri nh EPSDT. Trường Hợp Nâo không Áp Du ng? NMT không áp dụng nếu: 1) Xe cứu thương, xe van, xe van cy sử dụng xe lăn hoặc hình thức NEMT khác cần thiết về mặt y tế để nhận một dịch vụ được chi trả. 2) Dịch vụ kh{ng được Anthem chi trả. Danh sách các dịch vụ được chi trả được cung cấp trong sổ tay thânh viên nây (hay cũng được gọi là EOC). Chi Phi Đối Với Thành Viên: Kh{ng cy chi phi khi phương tiện đưa đyn được Anthem cho phép. Các dịch vu nhãn khoa Chúng tôi cung cấp các quyền lợi nhãn khoa cho tất cả thành viên Anthem Blue Cross Medi-Cal th{ng qua Chương Tri nh Dịch Vụ Nhãn Khoa (Vision Service Plan/VSP). Có thể tìm thấy danh bạ nhà cung cấp VSP trên trang web của chúng tôi tại anthem.com/ca/medi-cal. Quý vị không cần xin phép PCP của quý vị hoặc chöng t{i đối với dịch vụ chăm syc nhãn khoa. Đối với trẻ em và thanh thiếu niên dưới 21 tuổi, chúng tôi chi trả: Một lần khám mắt và một cặp kính mắt mỗi hai năm. Đối với người lớn trên 21 tuổi, chúng tôi chi trả: Một lần khám mỗi hai năm. Một lần khám mắt mỗi năm nếu quý vị mắc bệnh tiểu đường; khám mắt hâng năm lâ quan trọng để phòng ngừa bệnh mắt. Kính áp tròng và thiết bị trợ thị cần thiết về mặt y tế. Chúng tôi không chi trả: Kính mắt hoặc ki nh áp trzng được sử dụng vì những lý do không phải để sửa thị giác của quý vị (chẳng hạn như để cải thiện hình thức bên ngoài hoặc phục vụ công việc của quý vị). Phẫu thuật mắt để sửa thị lực (chẳng hạn như cận thị). Nếu quý vị có thắc mắc về các quyền lợi nhãn khoa của mình, quý vị có thể gọi cho VSP theo số Nếu quý vị khiếm thính hoặc khiếm thanh, quý vị có thể gọi đường dây TTY của VSP theo số

43 Phần 6 Chăm sóc nhạy cảm vâ riêng tư Phần 6 Chăm sóc nhạy cảm vâ riêng tư Các dịch vu nhạy cảm dành cho trẻ vị thành niên (các dịch vu cần có sự đồng ý của trẻ vị thành niên) Nếu quý vị ở độ tuổi từ 12 đến 18, quý vị có thể gặp một bác sĩ mâ kh{ng cần sự đồng ý của cha mẹ hoặc người giám hộ đối với các loại hi nh chăm syc nây: Chăm syc sức khỏe tâm thần ngoại trö để điều trị: Lạm dụng tình dục hoặc thân thể Khi quý vị có thể tự làm tổn thương hoặc làm tổn thương người khác Mang thai Dịch vụ kế hoạch hya gia đi nh Xâm hại tình dục Xét nghiệm HIV/AIDS Bệnh Lãy Qua Đường Tình Dục (Sexually Transmitted Infections/STI) Lạm dụng ma töy vâ rượu Quý vị có thể đến gặp bất kỳ bác sĩ hay phzng khám nâo để nhận các loại hi nh chăm syc nây. Bác sĩ hoặc phòng khám không phải là thành viên của mạng lưới Anthem Blue Cross. Quý vị không cần sự cho phép của PCP của mi nh để nhận các dịch vụ nây. Để được giúp tìm một bác sĩ hoặc phòng khám có cung cấp các dịch vụ này, quý vị có thể gọi cho đường dây 24/7 NurseLine. Các dịch vu nhạy cảm dành cho người trưởng thành Lâ người trưởng thành, quý vị có thể không muốn gặp PCP của quý vị để được chăm syc nhạy cảm hay riêng tư. Nếu vậy, quý vị có thể chọn bất kỳ bác sĩ hay phzng khám nâo để nhận các dịch vụ này: Dịch vụ kế hoạch hya gia đi nh Bệnh Lây Qua Đường Tình Dục (Sexually Transmitted Infections/STI) Xét nghiệm HIV/AIDS Bác sĩ hoặc phòng khám không phải là thành viên của mạng lưới Anthem Blue Cross. PCP của quý vị không phải giới thiệu quý vị đến các loại hình dịch vụ nây. Để tìm hiểu thêm, hãy gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số điện thoại TTY của chúng tôi. Các dịch vu phá thai, chăm sóc nhạy cảm vâ riêng tư dânh cho người trưởng thành và trẻ vị thành niên Nếu quý vị được 12 tuổi trở lên, chúng tôi sẽ thanh toán chi phí các dịch vụ phá thai được cung cấp bởi bất kỳ nhà cung cấp nào mà không cần xin phép trước. Bác sĩ hoặc phòng khám không phải là thành viên của mạng lưới Anthem Blue Cross. PCP của quþ vị kh{ng cần phải giới thiệu quý vị. Các loại hình dịch vụ này được bảo mật giữa quý vị vâ bác sĩ của quý vị. Để tìm hiểu thêm, hãy gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số điện thoại TTY của chúng tôi. Thanh thiếu niên có thể trao đổi riêng với một y tá cy đăng kþ (registered nurse/rn) về các quan ngại sức khỏe của mình bằng cách gọi cho đường dây 24/7 NurseLine. 42

44 Phần 7 Anthem Blue Cross không chi trả dịch vu gì Phần 7 Anthem Blue Cross không chi trả những dịch vu gì Sau đãy lâ các loại dịch vụ chúng tôi không chi trả. Anthem Blue Cross không chi trả một số dịch vụ có thể được chi trả bởi chương tri nh Medi-Cal Tính Phí Dịch Vụ. Để tìm hiểu thêm, hãy gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số điện thoại TTY của chúng tôi. Chúng tôi có thể giải đáp các thắc mắc của quý vị về những dịch vụ gì chúng tôi không chi trả. Chúng tôi muốn giúp quý vị nhận được sự chăm syc quþ vị cần. Chăm sóc nha khoa Chúng tôi không chi trả các loại dịch vụ này: Điều trị được thực hiện sáu tháng sau ngày bị thương Niềng răng hoặc các thiết bị hay dịch vụ khác để làm thẳng răng (các dịch vụ chỉnh răng) Hâm răng giả, cầu răng, mão răng, bọc răng hoặc các dịch vụ nha khoa khác Điều trị răng hoặc nướu, hoặc nhổ răng (trừ dịch vụ chăm syc được cung cấp nếu răng bị tổn thương) Trồng răng hoặc nhổ răng trồng Các dịch vụ hoặc vật tư để điều trị hàm hoặc cách răng trên vâ răng dưới cắn vào nhau Quý vị có thể gọi cho Denti-Cal theo số để tìm hiểu thêm. Thiết bị y tế Chúng tôi không chi trả các thiết bị này: Những vật dụng chỉ được sử dụng để mang lại sự thoải mái hoặc đảm bảo vệ sinh Những vật dụng được sử dụng để tập thể dục Những vật dụng chỉ được sử dụng để làm cho một căn phzng hoặc căn nhâ được tiện nghi, chẳng hạn như: Thiết bị điều hòa không khí Spa Các bộ lọc khí Hồ bơi Máy lọc không khí Thang máy Thiết bị tập thể dục Đồ dùng vệ sinh hoặc chăm syc hi nh thức Chăm sóc sức khỏe tâm thần/điều trị lạm du ng dược chất (chăm sóc nội trú) Chúng tôi không chi trả các dịch vụ điều trị: Bệnh tâm thần hoặc thần kinh Kiểm tra tâm lý Lạm dụng rượu Các vấn đề về ma túy Lạm dụng dược chất (bao gồm thuốc lá) 43

45 Phần 7 Anthem Blue Cross không chi trả dịch vu gì Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm syc y tế để điều trị thương tật hay bệnh tật gây ra bởi hoặc liên quan đến các vấn đề này. Điều này bao gồm tất cả các dịch vụ được chi trả. Chăm sóc sức khỏe tâm thần/điều trị lạm du ng dược chất (chăm sóc ngoại trú) Chúng tôi không chi trả: Chăm syc tại các trung tâm khử độc heroin Quý vị có thể nhận các loại dịch vụ này từ các nguồn khác. Các dịch vụ nây được cung cấp thông qua chương tri nh Medi-Cal Tính Phí Dịch Vụ. Chúng tôi sẽ làm việc với nhà cung cấp của quý vị để giúp bố trí giới thiệu đến Chương Tri nh Điều Trị Lạm Dụng Rượu vâ Dược Chất Khác. Chúng tôi sẽ giúp quý vị tìm một cơ sở điều trị. Chúng tôi sẽ chi trả dịch vụ chăm syc chi nh của quý vị và các dịch vụ khác không liên quan đến điều trị sức khỏe tâm thần/lạm dụng dược chất. Chúng tôi sẽ điều phối chăm syc giữa PCP của quý vị vâ chương tri nh điều trị. Chăm sóc dưỡng thai và sản phu Chúng tôi không chi trả các thiết bị này: Phẫu thuật được tiến hânh để giúp quý vị ngừa thai (triệt sản) nếu quý vị dưới 21 tuổi Phẫu thuật để đảo ngược thủ thuật triệt sản Điều trị chứng vô sinh (chẳng hạn như thụ tinh nhân tạo hoặc thụ tinh trong ống nghiệm) Các dịch vu chuyên môn Chúng tôi không chi trả các thiết bị này: Khám sức khỏe định kỳ cần thiết để tham gia các chương tri nh thể thao hoặc đi lâm. Chöng tôi chi trả bất kỳ dịch vụ khám sức khỏe định kỳ nào cần thiết về mặt y tế. Các dịch vụ, chương tri nh hoặc nguồn tiếp liệu tư giảm cân Tập mắt hoặc các dịch vụ khác để chăm syc mắt (trừ khám mắt) Trị liệu quan sát trực tiếp đối với bệnh lao. (Dịch vụ nây được cung cấp bởi các nguồn khác. Chúng tôi sẽ hợp tác với nhà cung cấp của quý vị để giúp quý vị nhận được dịch vụ này, nếu cần thiết về mặt y tế.) Chăm syc bân chãn, chẳng hạn như cắt móng (trừ các thành viên mắc bệnh tiểu đường hoặc cần thiết về mặt y tế) Phẫu thuật thẩm mỹ vâ phẫu thuật tạo hi nh kh{ng cần thiết về mặt y tế Cấy ghép cơ quan chi nh, trừ cấy ghép thận và giác mạc Cắt bao quy đầu (nếu không cần thiết về mặt y tế) Chữa bệnh bằng cầu nguyện hoặc phương pháp tãm linh Kiểm soát ngộ độc chì ở trẻ em. Trẻ em có mức chi trong máu (blood lead levels/bll) đã xác nhận lâ 10 pg/dl nên được giới thiệu đến Chương Tri nh Phzng Ngừa Ngộ Độc Chì Ở Trẻ Em (Childhood Lead Poisoning Prevention Program/CLPPP) tại địa phương hoặc, nếu kh{ng cy, đến sở y tế địa phương (local health department/lhd). Trẻ em có mức BLL tĩnh mạch là 20pg/dL trở lên phải được giới thiệu đến Dịch Vụ Dành Cho Trẻ Em (California Children s Services/CCS) vâ CLPPP hoặc nếu kh{ng cy, đến LHD. 44

46 Phần 7 Anthem Blue Cross không chi trả dịch vu gì Các dịch vu khác Chúng tôi không chi trả các thiết bị này: Bất kỳ sự chăm syc nâo cần có sự cho phép trước nhưng chưa được PCP của quý vị và/hoặc chúng tôi cho phép Bất kỳ dịch vụ hay vật tư nâo kh{ng cần thiết về mặt y tế Các dịch vụ hoặc thuốc vẫn đang được nghiên cứu Các dịch vụ hoặc thuốc chưa được chứng minh là có tác dụng Dịch vụ chăm syc dâi hạn tại một cơ sở điều dưỡng chuyên môn sau tháng quý vị vâo cơ sở vâ tháng sau đy, trừ trường hợp Đủ Điều Kiện Kép Đầy Đủ. Bất kỳ dịch vụ nâo kh{ng được liệt kê ở chỗ khác trong EOC nây lâ được Anthem Blue Cross chi trả Các dịch vụ mà luật pháp quy định quý vị không phải trả Các dịch vụ được cung cấp miễn phí cho quý vị Sự chăm syc đối với các vấn đề liên quan đến công việc và có thể được trả bởi: Bồi thường tan nạn lao động Chủ hãng sở của quý vị Luật về bệnh liên quan đến công việc Các bệnh trạng gây ra bởi năng lượng hạt nhân khi chính phủ có thể thanh toán chi phi điều trị Các dịch vụ hoặc sự chăm syc cy thể được thanh toán bởi bảo hiểm chăm syc sức khỏe khác, Medicare, Sở Cựu Binh hoặc quãn đội, chẳng hạn như: Cơ sở nghỉ dưỡng Cơ sở dânh cho người già Dưỡng đường Các dịch vụ đánh giá học tập (Learning evaluation/lea) được cung cấp tại trường của quý vị đối với các học sinh/sinh viên nâo đủ điều kiện. (Chúng tôi sẽ đảm bảo quý vị có thể nhận các dịch vụ này từ LEA. Chúng tôi sẽ chi trả sự chăm sóc cần thiết về mặt y tế mà quý vị không thể nhận hoặc kh{ng được cung cấp bởi LEA.) Điều dưỡng riêng Chăm syc giám hộ Xi lanh vâ kim tiêm kh{ng được bác sĩ của quý vị cho phép Vắc-xin quý vị cần để du lịch bên ngoài Hoa Kỳ Thuốc vì mục đi ch thẩm mỹ hoặc lâm đẹp Thuốc quý vị mua ở một quốc gia khác Thuốc để giảm cân (trừ phi cần thiết về mặt y tế) Thuốc điều trị HIV/AIDS, chứng ưa chảy máu và trị liệu tâm thần được chi trả bởi chương trình Medi-Cal Tính Phí Dịch Vụ Thuốc được sử dụng để điều trị lạm dụng rượu hoặc dược chất Thuốc được sử dụng để điều trị rối loạn cương dương Vitamin cho trẻ em trên 5 tuổi (trừ phi cần thiết về mặt y tế), trừ vitamin tiền sản Bất kỳ chứng bệnh, thương tật hay bệnh tật nâo mâ người khác phải thanh toán theo quy định pháp luật Sự chăm syc quþ vị nhận được khi ngồi tù Bất kỳ dịch vụ nâo kh{ng được chi trả theo chương tri nh Medi-Cal kh{ng được liệt kê là được chi trả. Các loại dịch vụ được chi trả bởi Dịch Vụ Dành Cho Trẻ Em (California Children s Services/CCS) 45

47 Phần 7 Anthem Blue Cross không chi trả dịch vu gì Dịch Vu Dành Cho Trẻ Em (California Children s Services/CCS) CCS là một chương tri nh của tiểu bang, điều trị cho trẻ em dưới 21 tuổi cy các điều kiện sức khỏe, bệnh hoặc vấn đề sức khỏe mạn tính nhất định vâ đáp ứng các quy định của chương tri nh CCS. Nếu chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này hoặc PCP của quý vị cho rằng con quþ vị có một bệnh trạng CCS, con quý vị sẽ được giới thiệu đến chương tri nh CCS. Nhãn viên chương tri nh CCS sẽ quyết định xem con quý vị cy đủ điều kiện nhận các dịch vụ CCS hay không. Nếu con quý vị có thể nhận được các loại hi nh chăm syc nây, các nhâ cung cấp dịch vụ CCS sẽ điều trị bệnh trạng CCS cho con quý vị. Chương trình bảo hiểm sức khỏe này sẽ tiếp tục chi trả các loại dịch vụ không liên quan đến bệnh trạng CCS chẳng hạn như khám sức khỏe, vắc-xin và khám sức khỏe trẻ em. Anthem Blue Cross không chi trả dịch vụ chăm syc được cung cấp bởi chương tri nh CCS. Để CCS chi trả các vấn đề này, CCS phải phê duyệt nhà cung cấp, các dịch vụ và thiết bị. CCS không chi trả cho mọi vấn đề. CCS chi trả hầu hết các vấn đề khuyết tật thân thể hoặc cần điều trị bằng thuốc, phẫu thuật hoặc phục hồi. CCS chi trả cho trẻ em mắc các vấn đề như: Bệnh tim bẩm sinh Ung thư Khối u Ưa chảy máy Thiếu máu hồng cầu liềm Các vấn đề tuyến giáp Bệnh tiểu đường Các vấn đề thận mạn tính nghiêm trọng Bệnh gan Bệnh ruột Sứt môi/hàm ếch Nứt đốt sống Mất thính lực Đục thủy tinh thể Bại não Co giật không thể kiểm soát Thấp khớp Teo cơ AIDS Tổn thương nghiêm trọng ở đầu, não hoặc tủy sống Bỏng nặng Răng h{ nặng Tiểu bang (KHÔNG PHẢI Anthem Blue Cross) chi trả các dịch vụ CCS. Nếu con quý vị kh{ng đủ điều kiện nhận các dịch vụ của chương tri nh CCS, con quý vị sẽ tiếp tục được chăm syc cần thiết về mặt y tế từ chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này. Để tìm hiểu thêm về CCS, hãy gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số điện thoại TTY của chúng tôi, và chúng tôi sẽ giúp giải đáp các thắc mắc của quý vị. Quý vị cũng cy thể liên hệ với văn phzng CCS tại quận của quý vị. Có thể liên hệ với văn phzng nây bằng cách gọi cho sở y tế quận của quý vị ở phần về chính phủ trong danh bạ điện thoại hoặc quý vị có thể truy cập 46

48 Phần 8 Cách nhận thuốc theo toa Phần 8 Cách nhận thuốc theo toa Quý vị không có khoản đồng thanh toán hay khoản khấu trừ đối với thuốc theo toa. Chúng tôi sẽ chi trả thuốc nếu chúng: Được chỉ định bởi một bác sĩ. Để chăm syc vâ điều trị một chứng bệnh hoặc thương tật. Được chúng tôi cho phép khi thuốc đy kh{ng nằm trong danh sách thuốc ưu tiên (preferred drug list/pdl). Bác sĩ của tôi có thể kê toa những gì? Chúng tôi sử dụng một danh sách thuốc chọn lọc được gọi là danh sách thuốc ưu tiên (preferred drug list/pdl) mâ bác sĩ của quý vị có thể chỉ định thuốc cho quý vị từ danh sách đy. Các thuốc được chọn từ PDL là an toàn và hiệu quả. Một nhóm các bác sĩ vâ dược sĩ sẽ cập nhật danh sách này một lần mỗi ba tháng. Việc cập nhật danh sách nây giöp đảm bảo rằng các thuốc trong danh sách là an toàn và hiệu quả. Nếu bác sĩ của quý vị cho rằng quý vị cần sử dụng một loại thuốc không có trong danh sách này, bác sĩ của quý vị sẽ cần phải gọi cho chöng t{i để yêu cầu phê duyệt trước khi quý vị nhận được thuốc đy. Để tìm hiểu xem một loại thuốc có trong danh sách này hay không hoặc nếu quý vị muốn chúng tôi gửi cho quý vị một bản sao của PDL, vui lòng gọi cho ESI theo số Mặc dù một loại thuốc cy trong danh sách, bác sĩ của quý vị cũng cy thể không chỉ định thuốc đy cho quþ vị. Bác sĩ của quý vị sẽ dùng thông tin quý vị cung cấp để quyết định loại thuốc nào là có lợi nhất cho quý vị. Khi quý vị mua thuốc theo toa, quý vị sẽ không nhận được một nguồn thuốc quá 30 ngây. Bác sĩ của quý vị có thể ghi rằng quý vị có thể mua lại theo toa. Nhân viên nhà thuốc tây có thể gọi cho bác sĩ của quý vị để kiểm tra xem quý vị có thể mua lại theo toa hay không. Một số thuốc cần có sự cho phép trước của chúng tôi hoặc chúng có thể có những giới hạn dựa trên nhu cầu y tế. Chúng tôi sẽ xem xét và quyết định về các yêu cầu này trong vòng 24 giờ. Một dược sĩ hoặc phòng cấp cứu của bệnh viện có thể cung cấp một nguồn thuốc khẩn cấp 72 giờ cho quý vị nếu họ cho rằng quý vị cần nguồn thuốc đy. Chöng t{i sẽ chi trả cho nguồn thuốc khẩn cấp. Nếu chúng tôi từ chối, quý vị sẽ nhận được thư cho quþ vị biết tại sao và quý vị có thể thử dùng các loại thuốc hay phương pháp điều trị nào khác. Nếu quý vị có quan ngại về một dịch vụ từ chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này, hãy gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số điện thoại TTY của chúng tôi. Chúng tôi có thể giúp quý vị. Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại để yêu cầu giải đáp một vấn đề hay quan ngại của quý vị về chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này. Quý vị cũng cy thể kháng nghị nếu chúng tôi từ chối yêu cầu thuốc của quý vị. Chúng tôi có thể gửi mẫu đơn khiếu nại hoặc kháng nghị cho quý vị qua đường bưu điện. 47

49 Phần 8 Cách nhận thuốc theo toa Thuốc Hợp Chất Thuốc hợp chất là thuốc theo toa được pha trộn, kết hợp hoặc thay đổi để tạo ra một loại thuốc được điều chỉnh theo nhu cầu của cá nhân bệnh nhân. Thuốc hợp chất có thể được chi trả khi: Công thức thương mại của thuốc không khả dụng và Mọi thành phần hoạt ti nh đều được FDA cho phép và Mọi thành phần hoạt ti nh đều yêu cầu toa thuốc để cấp thuốc và Thuốc hợp chất không nhất thiết phải là giống với một sản phẩm được FDA cho phép, được một hãng sản xuất dược phẩm tiếp thị Thuốc hợp chất kh{ng được chi trả khi: Có công thức thương mại hoặc Các thành phần hoạt ti nh kh{ng được FDA cho phép hoặc Các thành phần hoạt ti nh kh{ng được CMS giảm giá (Hãng sản xuất chưa kþ thỏa thuận giảm giá với Các Trung Tâm Dành Cho Dịch Vụ Medicare & Medicaid.) hoặc Thuốc hợp chất gồm cy các cơ chế độc quyền, chất nền và/hoặc tá dược khác. Để tìm hiểu thêm, xem Phần 12 cách giải quyết vấn đề với Anthem Blue Cross. Hoặc gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số điện thoại TTY của chúng tôi. Tôi có thể mua thuốc theo toa ở đãu? Danh Bạ Nhà Cung Cấp của chúng tôi có liệt kê các nhà thuốc tây trong mạng lưới các nhà thuốctây của Anthem Blue Cross. Quý vị phải đến một trong các nhà thuốc tãy nây để mua thuốc theo toa. Chúng tôi sẽ không chi trả cho các thuốc mà quý vị mua từ một nhà thuốc tây không nằm trong mạng lưới các nhà thuốc tây của Anthem Blue Cross. Nếu quý vị gặp một trường hợp khẩn cấp và quý vị không thể đến một nhà thuốc tây có trong Danh Bạ Nhà Cung Cấp, hãy đến nhà thuốc tây gần nhất và yêu cầu dược sĩ gọi cho ESI tbeo số Chúng tôi sẽ không chi trả thuốc của quý vị nếu quý vị đến một nhà thuốc tây ngoài California, trừ phi quý vị cần cấp cứu. Quý vị có thể trao đổi với bác sĩ hoặc dược sĩ của quý vị để tìm hiểu xem chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của chúng tôi có chi trả cho một loại thuốc hay không. Quý vị cũng cy thể gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số điện thoại TTY của chúng tôi. Chúng tôi có thể giải đáp các thắc mắc của quý vị về bảo hiểm thuốc của quý vị. Bảo hiểm thuốc theo toa Medicare Part B và D Nếu quý vị đủ điều kiện nhận cả quyền lợi Medicare và Medi-Cal, Medicare (không phải Medi-Cal) sẽ chi trả hầu hết các thuốc quý vị cần. Nếu quý vị không chọn một chương trình bảo hiểm thuốc, chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị sẽ chọn cho quý vị. Chương tri nh cy thể tính một khoản đồng thanh toán nhỏ đối với mỗi thuốc. Hãy trao đổi với gia đi nh hoặc người chăm syc của quý vị để giúp quyết định chương tri nh gi lâ ph hợp với quý vị. Anthem Blue Cross không chi trả các thuốc theo chương tri nh Medicare Part B vâ Part D. Medi-Cal sẽ thanh toán chi phí các thuốc mà họ chi trả và những thuốc kh{ng được chi trả theo Part B hoặc Part D. Quý vị có thể trao đổi với bác sĩ hoặc dược sĩ của mi nh để biết liệu chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của chúng tôi có chi trả một loại thuốc hay không. Quý vị cũng cy thể gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số TTY của chúng tôi. Chúng tôi có thể giải đáp các thắc mắc của quý vị về bảo hiểm thuốc Medicare Part D. 48

50 Phần 9 Các dịch vu cấp cứu và khẩn cấp Phần 9 Các dịch vu cấp cứu và khẩn cấp Cấp cứu là gì? Điều kiện cần cấp cứu là một bệnh trạng hoặc điều kiện tâm thần với các triệu chứng nghiêm trọng (chẳng hạn như chuyển dạ hoặc đau nặng) đến mức một người bi nh thường, có kiến thức trung bình về sức khỏe vâ y khoa, cũng cy thể có lý do cho rằng việc kh{ng được chăm syc y tế ngay lập tức có thể: Khiến sức khỏe của quý vị hoặc sức khỏe của đứa con chưa sinh của quý vị gặp nguy hiểm nghiêm trọng (cy nguy cơ). Làm suy giảm chức năng một chức năng cơ thể. Gây ra rối loạn nghiêm trọng ở một bộ phận hay cơ quan trong cơ thể (cy nghĩa lâ khiến cho một bộ phận hoặc cơ quan trong cơ thể hoạt động không hiệu quả). Chuyển dạ cy nghĩa lâ chuyển dạ tại một thời điểm xuất hiện một trong các yếu tố này: Quý vị không thể được chuyển an toàn, kịp thời đến một bệnh viện khác trước khi sinh. Việc chuyển viện có thể có hại cho sức khỏe và sự an toàn của quý vị hoặc sức khỏe và sự an toàn của đứa con chưa sinh. Phòng cấp cứu (emergency room/er) lâ nơi phû hợp cho một người nếu người đó gặp các tình huống này. Không nên sử du ng phòng cấp cứu cho dịch vu chăm sóc định kỳ. Phòng cấp cứu không tiếp cận bệnh sử và hồ sơ y tế của quý vị. PCP của quý vị, lâ người hiểu rõ quý vị nhất, sẽ không có mặt ở phòng cấp cứu để chăm sóc cho quþ vị. Hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất để được chăm sóc cấp cứu. Chăm syc cấp cứu được chi trả bên trong hoặc bên ngoài khu vực dịch vụ của chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này. Nếu xuất hiện trường hợp cấp cứu khi quý vị ở bên ngoài khu vực dịch vụ, quý vị có thể nhận dịch vụ chăm syc cấp cứu tại cơ sở cấp cứu gần nhất (bác sĩ, phzng khám hoặc bệnh viện). Quý vị nên gọi cho PCP của quý vị để thông báo cho họ biết quý vị đã được cấp cứu. PCP của quþ vị cy thể giöp quþ vị lập kế hoạch chăm syc theo dõi. Ở bên ngoài khu vực dịch vụ của quý vị, việc điều trị cấp cứu gồm cy chăm syc cần thiết khẩn cấp để tránh làm cho sức khỏe của quý vị tệ đi vi bị bệnh hoặc bị thương mâ quþ vị không ngờ và không thể chờ đến khi quý vị về nhâ để điều trị. Phải lâm gi trong trường hợp cấp cứu Trong trường hợp cấp cứu, hãy tìm kiếm sự giöp đỡ ngay lập tức Hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất để được chăm syc y tế. Quý vị sẽ được chi trả dịch vụ chăm syc cấp cứu ngay cả khi nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới Anthem Blue Cross. Hãy yêu cầu bệnh viện gọi cho PCP của quý vị. Bệnh viện phải gọi cho PCP của quý vị trong vòng hai ngày sau khi cấp cứu. Điều nây phải được thực hiện đối với bất kỳ trường hợp cấp cứu nào ở nhà hoặc xa nhà. Để được vận chuyển cấp cứu, hãy gọi 911. Quý vị không cần sự cho phép của chúng tôi nếu quý vị cần cấp cứu. 49

51 Phần 9 Các dịch vu cấp cứu và khẩn cấp Phải làm gì khi quý vị cần các dịch vu chăm sóc khẩn cấp Bệnh trạng khẩn cấp KHÔNG phải là cấp cứu nhưng cần sự chăm syc y tế trong vòng 24 giờ. Hãy gọi cho PCP của quý vị nếu quý vị không cần cấp cứu, nhưng cần sự hỗ trợ y tế trong vòng 24 giờ. Có thể sử dụng dịch vụ chăm sóc khẩn cấp để điều trị các vấn đề sức khỏe như: Đau tai Sốt Đau bụng Ói mửa Bỏng nhẹ Bong gân Nếu quý vị không thể liên hệ với PCP của quý vị, hãy gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hàng hoặc số điện thoại TTY của chúng tôi. Hoặc gọi cho đường dây 24/7 NurseLine. Thực hiện theo c ng các bước này nếu quý vị xa nhà và cần được chăm syc khẩn cấp. Gọi cho một trong những người sau đãy ngay lập tức: PCP của quý vị Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng của chúng tôi Đường Dây 24/7 NurseLine Không chắc có phải là cấp cứu hay không? Nếu quý vị không chắc vấn đề sức khỏe của mình có phải là cấp cứu hay không, hãy gọi cho PCP của quý vị hoặc đường dây 24/7 NurseLine. PCP của quý vị hoặc đường dây 24/7 NurseLine có thể thông báo cho quý vị về việc tiếp cận các dịch vụ. Cả hai số điện thoại đều được ghi trên thẻ ID của quý vị. Đường dây 24/7 NurseLine là dịch vụ miễn phi, vâ các y tá cy thể giúp quý vị vào bất kỳ giờ nâo, ngây cũng như đêm. Đừng sử du ng phòng cấp cứu để được chăm sóc định kỳ. Cách nhận các dịch vu vận chuyển cấp cứu Gọi 911 nếu quý vị cho rằng mình cần xe cứu thương. Nếu quý vị không chắc, hãy gọi cho PCP của quý vị và thực hiện theo tư vấn của PCP của quý vị. Quý vị không cần sự cho phép của PCP của quý vị nếu quý vị cần dịch vụ vận chuyển cấp cứu. Đừng gọi 911 đối với một vấn đề sức khỏe không cần cấp cứu. Chúng tôi có thể từ chối thanh toán nếu quý vị sử dụng xe cứu thương khi quþ vị không cần cấp cứu chẳng hạn như, nhưng kh{ng giới hạn ở, các vấn đề sức khỏe sau: Đau tai Cảm Cúm Viêm họng Chăm sóc sau ổn định sau cấp cứu Một khi bệnh trạng cần cấp cứu đã được điều trị tại bệnh viện vâ điều kiện của quý vị tốt hơn, hay ổn định, bác sĩ điều trị cho quý vị có thể muốn quý vị nằm viện lãu hơn một chöt. Điều nây cy thể là để đảm bảo quý vị xuất viện một cách an toàn. Các dịch vụ mà quý vị nhận được sau khi tình trạng cấp cứu đã cải thiện hoặc được ổn định được gọi là các dịch vụ sau ổn định. 50

52 Phần 10 Các chương tri nh để giúp quý vị duy trì sức khỏe Phần 10 Các chương tri nh để giúp quý vị duy trì sức khỏe Mỗi người có những nhu cầu đặc biệt ở mọi giai đoạn trong đời. Cho dù quý vị là nam hay nữ, trẻ em hay người trưởng thânh, chöng t{i đều cy các chương tri nh giöp quþ vị giữ gìn sức khỏe và kiểm soát bệnh tật. Thành viên Anthem Blue Cross không cần phải trả tiền để tham gia các chương tri nh nây hoặc tìm hiểu về các chương tri nh nây. Các chương tri nh nây đều miễn phí cho quý vị và có thể giúp quý vị duy trì sức khỏe. Để tìm hiểu thêm về các chương tri nh nây, quþ vị có thể gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số điện thoại TTY của chúng tôi. Chúng tôi cung cấp các chương tri nh hoặc giáo dục sức khỏe có thể giúp quý vị: Tìm hiểu cách giữ gìn sức khỏe khi mang thai. Đảm bảo an toàn và giữ gìn sức khỏe cho con quý vị. Duy trì chế độ dinh dưỡng và tập luyện tốt. Quản lý và kiểm soát cân nặng của quý vị. Quản lý và kiểm soát bệnh suyễn của quý vị. Quản lý và kiểm soát bệnh tiểu đường của quý vị. Duy trì sức khỏe tim. Kiểm soát huyết áp và cholesterol. Bỏ höt thuốc. Phòng ngừa các bệnh lãy qua đường tình dục (sexually transmitted infections/sti) chẳng hạn như HIV/AIDS. Ngừa thai ngoài ý muốn. Sử dụng các kỹ năng nu{i con mới. Giúp tránh nghiện ma töy vâ rượu. Để có lối sống lành mạnh Chúng tôi có thể chỉ cho quý vị cách giúp kiểm soát cân nặng của quý vị, ăn uống lành mạnh hơn vâ duy tri một chương tri nh tập luyện. Các tờ rơi của chúng tôi về sức khỏe tim giúp quý vị tìm hiểu cách kiểm soát huyết áp, cholesterol va cân nặng. Chương tri nh cai thuốc lá của chúng tôi có thể giúp quý vị bỏ thói quen này. Các tờ rơi về chứng nghiện ma töy vâ rượu chỉ cho quý vị cách ngăn chặn vấn đề trước khi chúng bắt đầu. Chúng tôi có thể cung cấp hoặc gửi cho quý vị dữ liệu về bệnh STI như HIV/AIDS một cách riêng tư. Đối với phu nữ Quý vị đang chờ sinh? Chương tri nh Start Smart with New Baby, New Life Nếu quý vị đang chờ sinh con, đy lâ một thời điểm thú vị. Làm những gì tốt nhất cho con quý vị cy nghĩa lâ ti m hiểu mọi thứ có thể. Những bà mẹ tương lai cần tìm hiểu thêm về việc sinh con, có thể có những lựa chọn th{ng minh. Chăm syc cơ thể và con mình trong khi mang thai (được gọi lâ chăm syc tiền sản), là việc tốt nhất quý vị có thể lâm để sinh con khỏe mạnh. Vâ chương tri nh New Baby, New Life có thể giúp ích. 51

53 Phần 10 Các chương tri nh để giúp quý vị duy trì sức khỏe Chương tri nh New Baby, New Life lâ chương tri nh của chöng t{i để giải đáp các thắc mắc của quý vị và hỗ trợ quý vị trong thai kỳ và khi sinh con. Quý vị làm việc 1:1 với một y tá huấn luyện. Quý vị có thể tham gia chương tri nh New Baby, New Life miễn phi. Chương tri nh nây được bảo mật tuyệt đối. Quý vị sẽ nhận được: Thông báo nhắc giúp quý vị khám tiền sản vâ thăm khám sau khi sinh con. Một số điện thoại miễn phi quþ vị có thể gọi 24/7 để nói chuyện với một y tá. Tài liệu để giúp quý vị chuẩn bị cho điều bất ngờ. Thông tin về chăm syc trẻ sơ sinh vâ sự an toàn ở nhà. Giới thiệu đến các lớp tiền sản trong khu vực của quý vị (miễn phí cho quý vị). Đường dãy điện thoại hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ. Nếu quý vị sắp sinh con, hãy gọi cho chúng tôi theo số (Thành viên khiếm thính hoặc khiếm thanh có thể gọi cho đường dây TTY theo số ) Yêu cầu tham gia chương tri nh New Baby, New Life. Quý vị có thể đăng kþ vâo bất kỳ lúc nào trong thời gian mang thai. Hãy đăng kþ ngay khi quþ vị biết mình mang thai. Đy lâ cách tốt nhất để giúp quý vị đảm bảo duy trì sức khỏe hết mức có thể cho bản thân và con quý vị. Dịch vụ chăm syc sức khỏe phụ nữ có thể giúp quý vị giữ gìn sức khỏe vớ khám vö, quang tuyến vö vâ sâng lọc ung thư cổ tử cung. Các chương tri nh kế hoạch hya gia đi nh cy thể giúp trang bị kiến thức cho quý vị về: Cách giữ gìn sức khỏe trước khi mang thai. Cách ngừa thai. Cách phòng ngừa các bệnh STI chẳng hạn như HIV/AIDS. Cho quý vị và con mình Khám sức khỏe trẻ em cho trẻ em dưới 21 tuổi. Trong những buổi thăm khám nây, bác sĩ sẽ kiểm tra thính lực, thị lực vâ răng của trẻ. Vắc xin được tiêm trong những buổi thăm khám này. Hỏi bác sĩ của quý vị khi nào quý vị nên đưa con mi nh đến khám lần sau. Những buổi thăm khám nây được thực hiện theo Chăm Syc Sức Khỏe và Phòng Ngừa Khuyết Tật Ở Trẻ Em của Học Viện Nhi Khoa Hoa Kỳ. Chương tri nh bảo hiểm sức khỏe nây đề nghị các bác sĩ sắp xếp thăm khám trong vzng 14 ngây lịch sau khi có yêu cầu. Chương tri nh điều trị bệnh béo phì ở trẻ em của chúng tôi có tên là ³Get Up and Get Moving! Chương tri nh ³Get Up and Get Moving! nhằm giúp phòng ngừa béo phì ở trẻ em. Chương trình này giúp trang bị kiến thức cho cha mẹ và trẻ em về nhu cầu cần phải tập thể dục và thói quen ăn uống lành mạnh. Đãy kh{ng phải là một chương tri nh giảm cân. Chúng tôi cung cấp những lời khuyên dành cho cha mẹ để giúp trang bị kiến thức cho quý vị về cách chăm syc con mi nh. Đường dãy 24/7 NurseLine lâ đường dây y tá trợ giúp 24 giờ, miễn phi. Thanh thiếu niên cũng cy thể gọi cho đường dãy nây để nói chuyện riêng tư với y tá về các vấn đề sức khỏe của các em. 52

54 Phần 10 Các chương tri nh để giúp quý vị duy trì sức khỏe Để kiểm soát bệnh Kiểm Soát Bệnh ² DMCCU Nếu quý vị mắc bệnh mạn tính, quý vị không phải đơn độc. Chương tri nh Kiểm Soát Bệnh của chúng tôi DMCCU có thể giúp quý vị sống hiệu quả nhất. Chương tri nh nây lâ tự nguyện, bảo mật và quý vị có thể tham gia miễn phí. Quý vị đủ điều kiện tham gia chương tri nh nây nếu quý vị mắc một trong các bệnh sau đãy: Bệnh suyễn Bệnh tiểu đường Bệnh tắc nghẽn phổi mạn tính (Chronic obstructive pulmonary disease/copd) Bệnh động mạch vành (Coronary artery disease/cad) Suy tim Kiểm Soát Bệnh DMCCU cung cấp cho quý vị khả năng tiếp cận y tá 24 giờ để giải đáp các thắc mắc của quý vị, cung cấp sự hỗ trợ và trang bị kiến thức cho quý vị về cách chăm syc bản thân hiệu quả nhất. Các y tá của chúng tôi tham khảo ý kiến của một nhym các chuyên gia dinh dưỡng và các chuyên gia sức khỏe khác khi cần. Hãy tham gia chương tri nh Kiểm Soát Bệnh DMCCU bằng cách gọi số (Thành viên khiếm thính hoặc khiếm thanh có thể gọi cho đường dây TTY theo số ) Gọi điện có thể lâ bước đầu tiên của quý vị trong quá trình cải thiện sức khỏe. Quản LÞ Chăm Sóc Quản LÞ Chăm Syc lâ dịch vụ miễn phi được chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này cung cấp để giúp quý vị điều phối các nhu cầu chăm syc sức khỏe của mình. Nếu quý vị có quan ngại về chẩn đoán mới hoặc một sự thay đổi về sức khỏe của mình hoặc con mình, vui lòng gọi cho đường dây miễn phi Quản LÞ Chăm Syc của chöng t{i theo số Yêu cầu nói chuyện với y tá hoặc công tác viên xã hội quản lý hồ sơ. Giúp quý vị an tâm Đường dây 24/7 NurseLine cho phép quý vị nói chuyện riêng với y tá về sức khỏe của mình. Số điện thoại miễn phi của chúng tôi là Nếu quý vị khiếm thính hoặc khiếm thanh, quý vị có thể gọi đường dây TTY theo số Đường dây này hoạt động 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Quý vị cũng cy thể gọi cho đường dây 24/7 NurseLine vâ nghe băng ghi ãm về hâng trăm chủ đề sức khỏe như: Sức khỏe trẻ em Các hướng dẫn chăm syc sức khỏe phòng ngừa để giúp quý vị vâ gia đi nh mi nh gặp bác sĩ vâo những lúc phù hợp Cao huyết áp Bệnh tiểu đường Các bệnh STI chẳng hạn như HIV/AIDS Cách sử du ng các chương tri nh nây Chúng tôi muốn cung cấp các chương tri nh nây theo cách sẽ có tác dụng nhất để giúp quý vị tìm hiểu. Sau đãy lâ một số cách quý vị có thể nhận được các chương tri nh sức khỏe này: Sách và tờ rơi chöng t{i có thể gửi cho quý vị. Quý vị có thể giữ chúng ở nhâ để tìm hiểu. Các lớp học quý vị có thể tham gia ở đy một chuyên gia sức khỏe sẽ chỉ cho quý vị cách tự chăm syc. Học 1:1 trong đy một chuyên gia sức khỏe nói chuyện trực tiếp với quý vị hoặc qua điện thoại. 53

55 Phần 10 Các chương tri nh để giúp quý vị duy trì sức khỏe Để tìm hiểu thêm, hãy gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số điện thoại TTY của chöng t{i hoặc PCP của quþ vị. Các chương tri nh bổ sung của tiểu bang của quý vị T y vâo nơi quþ vị sống, quý vị có thể nhận được các dịch vụ khác chẳng hạn như: Chương Tri nh Dânh Cho Phu Nữ, Trẻ Sơ Sinh vâ Trẻ Em (Women, Infants, and Children/WIC) Chương tri nh WIC cung cấp thức ăn lânh mạnh cho phụ nữ mang thai và các bà mẹ có con nhỏ. Chương tri nh WIC cũng cung cấp tin tức miễn phí về các loại thực phẩm có lợi cho quý vị. Các Chương Tri nh Cai Thuốc Lá Quý vị có thể chọn trong số vâi chương tri nh để giúp quý vị cai thuốc lá. Chương Tri nh Điều Trị Ung Thư Vú vâ Ung Thư Cổ Tử Cung Chương tri nh nây cung cấp bảo hiểm Medi-Cal đầy đủ, miễn phí trong thời gian điều trị ung thư. QuÞ vị phải đủ điều kiện tham gia chương tri nh. Trao đổi với bác sĩ của quý vị để xem quý vị có thể tham gia chương tri nh nây hay kh{ng. 54

56 Phần 11 Hỗ trợ với các dịch vu đặc biệt Phần 11 Hỗ trợ với các dịch vu đặc biệt Các nhà cung cấp trong mạng lưới Anthem Blue Cross có cầu nâng, phòng vệ sinh, chỗ đậu xe và thang máy dành cho các thành viên khuyết tật để họ có thể nhận được dịch vụ chăm syc sức khỏe họ cần. Trợ giúp dành cho các thành viên không nói tiếng Anh Chúng tôi cung cấp các dịch vụ vâ chương tri nh đáp ứng nhiều nhu cầu ngôn ngữ vâ văn hya vâ giöp quý vị tiếp cận dịch vụ chăm syc cy chất lượng. Chúng tôi sử dụng một dịch vụ thông dịch làm việc với trên 140 ngôn ngữ. Chúng tôi muốn quý vị có thể tiếp cận các dịch vụ phù hợp, do đy chöng t{i cung cấp: Các tài liệu giáo dục được dịch ra các ngôn ngữ khác nhau. Nhãn viên Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng cy thể nói các ngôn ngữ khác. Tiếp cận thông dịch viên qua điện thoại 24 giờ. Thông dịch viên ngôn ngữ ký hiệu và thông dịch viên trực tiếp. Các nhà cung cấp nói các ngôn ngữ khác. Nếu quý vị không nói tiếng Anh và cần trợ giöp trong thăm khám với bác sĩ hoặc khi quý vị gọi điện cho chúng tôi, quý vị có thể nhận trợ giúp bằng ngôn ngữ của quý vị 24 giờ mỗi ngày. Hãy gọi số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc đường dây TTY của chúng tôi và yêu cầu một thông dịch viên qua điện thoại, miễn phí cho quý vị. Chúng tôi sẽ tìm một người có thể nói ngôn ngữ của quý vị. Quý vị có thể có thông dịch viên trực tiếp miễn phí cho quý vị, nhưng quþ vị phải gọi cho số Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng của chöng t{i trước ít nhất 72 giờ để chúng tôi có thể tìm thông dịch viên cho quý vị. Nếu quý vị cần một người thông dịch cho quý vị trong khi quý vị có mặt tại phòng mạch của PCP của quý vị, hãy yêu cầu PCP của quý vị gọi trước 72 giờ cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ sẵn sàng giúp quý vị. Chöng t{i đề nghị quý vị sử dụng một thông dịch viên nói ngôn ngữ của quý vị để quý vị không phải nhờ một thânh viên gia đi nh, con hay bạn bè dịch cho quý vị. Quý vị có thể chọn nhờ người thân hoặc bạn bè dịch nếu đy lâ điều quý vị muốn. Quý vị có thể gọi cho đường dây 24/7 NurseLine nếu quý vị cần một người thông dịch cho quý vị sau giờ làm việc bi nh thường. Chúng tôi cung cấp Hướng Dẫn Dịch Vụ Thành Viên này và các tài liệu khác của chương tri nh bằng cách ngôn ngữ không phải tiếng Anh. Để tìm hiểu thêm, hãy gọi số miễn phi của Trung Tãm Chăm Sóc Khách Hàng hoặc số TTY của chúng tôi. Nếu các dịch vụ kh{ng được cung cấp bằng ngôn ngữ quý vị yêu cầu, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại cho chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này. Nếu quý vị không nhận được th{ng tin văn bản bằng ngôn ngữ quý vị yêu cầu, quý vị cũng cy thể nộp đơn khiếu nại. Để tìm hiểu thêm, xem Phần 12 cách giải quyết vấn đề với Anthem Blue Cross. Giúp đỡ dành cho các thành viên khiếm thính hoặc khiếm thanh Chúng tôi có một số miễn phi dânh cho thânh viên khiếm thính hoặc khiếm thanh (đường dãy TTY). Số điện thoại đy lâ Đường dây TTY hoạt động từ 7 giờ sáng đến 7 giờ tối, từ thứ Hai đến thứ Sáu. Để nhận được sự giöp đỡ quý vị trong khoảng từ 7 giờ tối đến 7 giờ sáng và vào cuối tuần, hãy để lại tin nhắn. Chúng tôi sẽ gọi lại cho quý vị vào ngày làm việc tiếp theo. Quý vị cũng cy thể gọi cho đường dây 24/7 NurseLine. Số điện thoại đy lâ Nếu quý vị khiếm thính hoặc khiếm thanh, quý vị có thể gọi đường dây 24/7 NurseLine TTY. Số điện thoại đy là

57 Phần 11 Hỗ trợ với các dịch vu đặc biệt Thành viên khiếm thị có thể nhận Hướng Dẫn Dịch Vụ Thânh Viên nây, thư từ và tài liệu khác của chương tri nh ở các hình thức khác chẳng hạn như: Chữ in lớn Định dạng trên đĩa máy ti nh Chữ Nổi Audio CD Để nhận các định dạng khác này hoặc để được giöp đọc hướng dẫn nây, thư từ và tài liệu khác của chương tri nh, hãy gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số điện thoại TTY của chúng tôi. Chúng tôi có dịch vụ thông dịch ngôn ngữ ký hiệu và bằng ngôn ngữ của thành viên. Đạo Luật về Người Mỹ Khuyết Tật năm 1990 Anthem Blue Cross tuân thủ Đạo Luật về Người Mỹ Khuyết Tật (Americans with Disabilities Act/ADA) năm Đạo luật liên bang này bảo vệ quý vị tránh bị chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị phân biệt đối xử vì quý vị bị khuyết tật. Mục 504 của Đạo Luật Phục Hồi năm 1973 quy định rằng không ai sẽ, vì có khuyết tật, bị ngăn tham gia, bị từ chối quyền lợi, hoặc kh{ng được đối xử giống như những người khác trong bất kỳ chương tri nh hay hoạt động nào nhận hoặc hưởng lợi từ quỹ liên bang. Các chương tri nh hay hoạt động nhận tài trợ từ tiểu bang California phải tuân thủ Bộ Luật Chính Phủ California Mục 11135, không cho phép quý vị bị đối xử khác biệt vì bất kỳ lþ do nâo sau đãy: Xuất thân sắc tộc Tôn giáo Tuổi tác Giới Tính Màu da Khuyết tật Nếu quý vị cho rằng Anthem Blue Cross hoặc một nhà cung cấp trong mạng lưới Anthem Blue Cross đã kh{ng đáp ứng các nhu cầu tiếp cận của quý vị dânh cho người khuyết tật, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại cho chúng tôi. Hãy gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số điện thoại TTY của chúng tôi. Nếu quý vị cho rằng quý vị kh{ng được đối xử giống như những người khác vì quý vị bị khuyết tật, vui lòng gọi cho chúng tôi. 56

58 Phần 12 Cách giải quyết vấn đề với Anthem Blue Cross Phần 12 Cách giải quyết một vấn đề với Anthem Blue Cross Nếu quý vị đang nghĩ đến việc rời khỏi chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này, chúng tôi muốn trao đổi với quý vị. Vui lòng gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số điện thoại TTY của chúng tôi. Nếu quý vị có vấn đề (khiếu nại) Nếu quý vị có khiếu nại về sự chăm syc quþ vị nhận được từ chúng tôi hoặc một nhà cung cấp trong mạng lưới Anthem Blue Cross, quý vị có thể khiếu nại qua điện thoại hoặc văn bản trong vòng 180 ngày kể từ khi bắt đầu xuất hiện vấn đề. Quý vị có thể thực hiện việc này ngay cả khi quý vị đã yêu cầu một buổi điều trần công bằng cấp tiểu bang. Quý vị có thể nộp khiếu nại cho chúng tôi hoặc cho phòng mạch của PCP của quý vị. Chúng tôi có thể giúp quý vị giải quyết vấn đề của quý vị. Hầu hết các vấn đề có thể được giải quyết một cách nhanh chóng. Để nộp khiếu nại bằng văn bản, hãy gọi cho chúng tôi và chúng tôi sẽ gửi cho quý vị mẫu đơn khiếu nại. Khi điền đơn, vui lzng đảm bảo quý vị: Ghi số ID thành viên của quý vị từ thẻ ID của quý vị. Cho chúng tôi biết chuyện gi đã xảy ra hoặc chúng tôi có thể giúp quý vị bằng cách nào. Sau khi điền đơn, hãy gửi đến: Attn: Grievance Coordinator Anthem Blue Cross Partnership Plan P.O. Box Los Angeles, CA Nếu quý vị cần được giúp nộp đơn khiếu nại, chúng tôi có thể giúp quý vị. Nếu quý vị không nói tiếng Anh, chúng tôi có thể tìm một thông dịch viên cho quý vị. Hãy gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số điện thoại TTY của chúng tôi. Điều phối viên giải quyết khiếu nại của chúng tôi sẽ xử lý mẫu đơn của quý vị và giải quyết khiếu nại của quý vị. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi chi trả dịch vụ chăm syc đã duyệt trong khi khiếu nại của quý vị đang được giải quyết. Hãy gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số điện thoại TTY của chöng t{i để nói chuyện với một điều phối viên giải quyết khiếu nại. Quý vị cũng cy thể gọi cho chöng t{i để giúp dịch khiếu nại của quý vị. Chöng t{i cũng sẽ gửi thư cho quþ vị. Trong vzng năm ngây sau khi nhận được đơn của quý vị, thông báo cho quý vị biết chúng t{i đang xem xét khiếu nại của quý vị. Trong vòng 30 ngày sau khi nhận được đơn của quý vị, thông báo cho quý vị biết chúng tôi đã giải quyết vấn đề của quý vị như thế nào. Nếu trường hợp của quý vị liên quan đến một mối đe dọa nghiêm trọng hoặc trước mắt đối với sức khỏe của quý vị, có thể gãy ra đau nặng, tử vong hoặc mất chi thể hoặc chức năng chi nh của cơ thể, chúng tôi sẽ trả lời trong vòng 72 giờ sau khi nhận được đơn của quý vị. 57

59 Phần 12 Cách giải quyết vấn đề với Anthem Blue Cross Điều trần công bằng cấp tiểu bang Một buổi điều trần công bằng cấp tiểu bang là một cách khác quý vị có thể nộp khiếu nại nếu chúng tôi từ chối, tri hoãn hay thay đổi một dịch vụ. Quý vị có thể nộp hồ sơ của mình cho tiểu bang California ngay cả khi quý vị đã nộp khiếu nại hoặc kháng nghị cho chúng tôi và khiếu nại đã được giải quyết. Quý vị có quyền yêu cầu một buổi điều trần công bằng cấp tiểu bang vào bất kỳ lúc nào trong vòng 90 ngày kể từ ngày vấn đề diễn ra. Quý vị cũng cy thể yêu cầu một buổi điều trần công bằng cấp tiểu bang ngay cả khi trước tiên quý vị đã yêu cầu Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (Independent Medical Review/IMR). Để tìm hiểu thêm về IMR, hãy xem đầu đề, ³Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản LÞ ở phần sau trong phần này. Quý vị không thể sử dụng quy trình IMR nếu trước tiên quý vị đã yêu cầu một buổi điều trần công bằng cấp tiểu bang. Để yêu cầu một buổi điều trần công bằng cấp tiểu bang, hãy liên hệ với Đơn Vị Giải Đáp Thắc Mắc Công Chúng của Sở Dịch Vụ Xã Hội (Department of Social Services/DSS) California theo số Hoặc viết thư gửi: California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box , MS Sacramento, CA Chöng t{i cũng cy thể giúp quý vị yêu cầu một buổi điều trần công bằng cấp tiểu bang. Nếu quý vị cần giöp đỡ bằng một ngôn ngữ không phải tiếng Anh, chúng tôi sẽ tìm một người nói ngôn ngữ của quý vị. Hãy gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số điện thoại TTY của chúng tôi từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 7 giờ sáng đến 7 giờ tối. Quý vị có thể để lại tin nhắn từ 7 giờ tối đến 7 giờ sáng và vào cuối tuần. Chúng tôi sẽ gọi lại cho quý vị vào ngày làm việc tiếp theo. PCP của quý vị có thể yêu cầu một buổi điều trần công bằng cấp tiểu bang cho quý vị. Họ phải xin phép tiểu bang để thay mặt quý vị. Nếu quý vị muốn PCP của quý vị yêu cầu một buổi điều trần công bằng cấp tiểu bang, hãy gọi cho DSS theo số điện thoại bên trên. DSS sẽ gửi thư cho quþ vị biết ý kiến của chúng tôi không trễ hơn hai ngây lâm việc trước buổi điều trần. Cả hai bên sẽ cy cơ hội cho biết ý kiến của mình về vụ việc tại buổi điều trần. Nếu thẩm phán ra phán quyết có lợi cho quý vị, chúng tôi phải tuân thủ quyết định của thẩm phán. Quý vị có thể viết thư yêu cầu một buổi điều trần thứ hai không trễ hơn 30 ngây sau khi cy quyết định nếu quý vị kh{ng đồng ý với quyết định của thẩm phán. Nếu thời gian cần thiết để tổ chức điều trần công bằng cấp tiểu bang khiến cho tính mạng, sức khỏe hoặc khả năng hoạt động đầy đủ của quý vị gặp nguy hiểm, thì quý vị hoặc PCP của quý vị có thể yêu cầu một buổi điều trần công bằng cấp tiểu bang giải quyết nhanh. Tiểu bang phải quyết định không trễ hơn ba ngây lâm việc sau khi nhận được yêu cầu. Quý vị có thể yêu cầu một buổi điều trần cấp tiểu bang giải quyết nhanh bằng cách viết thư gửi: California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box , MS Sacramento, CA

60 Phần 12 Cách giải quyết vấn đề với Anthem Blue Cross Để nộp đơn kháng nghị Nếu quý vị kh{ng đồng ý với quyết định của chúng tôi và quý vị nhận được Thông Báo Quyết Định (Notice of Action/NOA) từ chúng tôi, quý vị có thể nộp đơn kháng nghị. PCP của quý vị có thể yêu cầu kháng nghị thay mặt quý vị. Quý vị hoặc PCP của quý vị phải yêu cầu kháng nghị trong vòng 90 ngày kể từ ngây trên th{ng báo NOA. Chöng t{i cũng sẽ gửi thư cho quþ vị. Trong vzng năm ngây sau khi nhận được yêu cầu kháng nghị của quý vị, thông báo cho quý vị biết chöng t{i đang xem xét kháng nghị của quý vị Trong vòng 30 ngày sau khi nhận được kháng nghị của quý vị, thông báo cho quý vị biết chöng t{i đã giải quyết vụ việc của quý vị như thế nào. Nếu trường hợp của quý vị liên quan đến một mối đe dọa nghiêm trọng hoặc trước mắt đối với sức khỏe của quý vị, có thể gãy ra đau nặng, tử vong hoặc mất chi thể hoặc chức năng chi nh của cơ thể, chúng tôi sẽ trả lời trong vòng 72 giờ sau khi nhận được kháng nghị của quý vị. Quý vị có thể tiếp tục nhận các quyề n lợi của mình trong thời gian kháng nghị được xem xét. Quý vị hoặc PCP của quý vị phải yêu cầu tiếp tục các quyền lợi của quý vị trong vòng 10 ngày kể từ ngày trên thông báo NOA. Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc TTY để nộp kháng nghị. Quý vị cũng cy thể viết thư cho chöng t{i đến địa chỉ: Attn: Grievance Coordinator Anthem Blue Cross Partnership Plan P.O. Box Los Angeles, CA Để rút tên (rời khỏi chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này) Quý vị có thể chọn rời khỏi chương tri nh Anthem Blue Cross vâo bất kỳ lúc nào vì bất kỳ lþ do gi. Để làm như thế, hãy gọi cho Health Care Options (Health Care Options/HCO) theo số HCO là chương tri nh cy thể chấm dứt tư cách thânh viên của quý vị trong chương tri nh Anthem Blue Cross. Tư cách thành viên của quý vị sẽ kết thúc vào ngày cuối cùng của tháng trong đy HCO phê duyệt yêu cầu của quý vị. Mất 15 đến 45 ngây để xử lý yêu cầu của quý vị rời khỏi chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này. Rút tên nhanh Quý vị có thể yêu cầu rút tên nhanh. Thuật ngữ nây cy nghĩa lâ quþ vị muốn đẩy nhanh quy tri nh để quý vị có thể rời khỏi chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này sớm hơn 15 ngây. Hãy gọi cho HCO theo số Một khi HCO nhận được yêu cầu của quý vị, quý vị sẽ nhận được thông báo trong vòng bảy ngày làm việc nếu yêu cầu của quý vị được duyệt. Yêu cầu của quý vị có thể được duyệt sớm hơn. Nếu quý vị muốn rút tên một đứa con ra khỏi chương tri nh chăm syc bảo trợ hoặc một chương tri nh giöp quþ vị nhận con nuôi. Nếu quý vị có nhu cầu chăm syc sức khỏe đặc biệt chẳng hạn như cấy ghép cơ quan lớn. Nếu quý vị là thành viên của một chương tri nh bảo hiểm sức khỏe khác (Medi-Cal, Medicare, chương tri nh chăm syc cy quản lþ thương mại) và ghi danh tham gia Anthem Blue Cross do nhầm lẫn. (Nếu rơi vâo trường hợp này, vui lòng gọi cho HCO để rút tên quý vị ra khỏi chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này.) 59

61 Phần 12 Cách giải quyết vấn đề với Anthem Blue Cross Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý Sở Chăm Syc Sức Khỏe Có Quản LÞ (Department of Managed Health Care/DMHC) của California có trách nhiệm quản lþ các chương tri nh dịch vụ chăm syc sức khỏe. Nếu quý vị có khiếu nại đối với chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị, trước tiên quý vị nên gọi điện cho chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của mình theo số (thành viên khiếm thính hoặc khiếm thanh có thể gọi số TTY ) và sử dụng quy trình giải quyết khiếu nại của chương tri nh bảo hiểm y tế của quý vị trước khi liên hệ với Sở. Khi sử dụng quy trình khiếu nại này, quý vị không bị mất các quyền hợp pháp hoặc biện pháp giải quyết có thể có dành cho quý vị. Nếu quý vị cần giúp giải quyết khiếu nại liên quan đến một trường hợp khẩn cấp, khiếu nại chưa được chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị giải quyết thỏa đáng, hoặc khiếu nại chưa được giải quyết trong hơn 30 ngây, quþ vị có thể gọi cho Sở để được hỗ trợ. Quý vị cũng cy thể hội đủ điều kiện yêu cầu Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (Independent Medical Review/IMR). Nếu quý vị hội đủ điều kiện cho IMR, thì thủ tục IMR sẽ đưa ra xét duyệt khách quan về các quyết định y tế của một chương tri nh bảo hiểm sức khỏe liên quan tới sự cần thiết về mặt y tế của dịch vụ hoặc biện pháp điều trị được đề nghị, các quyết định về bảo hiểm cho các biện pháp điều trị mang tính chất nghiên cứu hoặc thử nghiệm và các tranh chấp về việc thanh toán cho các dịch vụ y tế khẩn cấp và cấp cứu. Sở cũng cy một số điện thoại miễn phi (1-888-HMO-2219) và một đường dây TTY ( ) dânh cho người khiếm thính hoặc khiếm thanh. Trang web của Sở, có các mẫu đơn khiếu nại, các mẫu đơn IMR vâ hướng dẫn trực tuyến. Sự trợ giúp khác Thanh Tra Chăm Syc Cy Quản Lý của Sở Các Dịch Vụ Chăm Syc Sức Khỏe (Department of Health Care Services/DHCS) có thể giúp quý vị giải quyết khiếu nại về chương tri nh bảo hiểm sức khỏe có quản lý của Medi-Cal hoặc để giúp quý vị đăng kþ tham gia một chương tri nh bảo hiểm sức khỏe Medi-Cal. Gọi cho thanh tra tiểu bang nếu: Quý vị có vấn đề với chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này hoặc một nhà cung cấp trong mạng lưới Anthem Blue Cross và quý vị không nhận được sự giöp đỡ mình cần từ dịch vụ khách hàng của chúng tôi. Quý vị có vấn đề với việc tham gia một chương tri nh bảo hiểm sức khỏe Medi-Cal, thay đổi chương tri nh bảo hiểm sức khỏe hoặc rút tên khỏi một chương tri nh bảo hiểm sức khỏe và không thể nhận được giöp đỡ khi quý vị gọi cho HCO. Quý vị cho rằng một nhà cung cấp hoặc một nhãn viên chương tri nh bảo hiểm sức khỏe đã cung cấp th{ng tin kh{ng đöng sự thực cho quý vị về việc tham gia một chương tri nh bảo hiểm sức khỏe. Ví dụ, nếu quý vị được một bác sĩ hoặc một chương tri nh bảo hiểm sức khỏe cho biết rằng quý vị phải tham gia một chương tri nh nhất định nếu không quý vị sẽ mất bảo hiểm Medi-Cal. Quý vị cho rằng một nhà cung cấp hoặc nhãn viên chương tri nh bảo hiểm sức khỏe đã đăng ký cho quý vị tham gia một chương tri nh bảo hiểm sức khỏe mà không có sự cho phép của quý vị. Quý vị có bất kỳ vấn đề gì khác với một chương tri nh chăm syc cy quản lý của Medi-Cal. Quý vị có thể gọi cho thanh tra của tiểu bang theo số miễn phi , từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. 60

62 Phần 13 Nếu chúng tôi không còn có thể phu c vu quý vị nữa Phần 13 Nếu chúng tôi không còn có thể phu c vu quý vị nữa Đ{i khi chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này, hoặc PCP của quý vị, không còn có thể phục vụ quý vị nữa. Quý vị có thể kh{ng được chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này chi trả nếu quý vị: Chuyển nhà ra khỏi quận. Không còn bảo hiểm Medi-Cal. Bảo hiểm của quý vị sẽ chấm dứt vâo ngây đầu tiên của tháng thứ hai sau khi DHCS nhận được và phê duyệt mọi hồ sơ cần thiết để xử lý chấm dứt tư cách thânh viên của quý vị, nếu quý vị có yêu cầu ít nhất 30 ngày lịch trước ngây đy. Để tìm hiểu thêm, vui lòng gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số TTY của chúng tôi. Nếu chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này kết hợp với một chương tri nh khác, quþ vị có thể rời khỏi chương tri nh nây vi bất kỳ lý do gì. Quý vị có thể rời khỏi chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này trong vòng 60 ngày lịch kể từ ngây hai chương tri nh kết hợp. Các lý do khác khiến cho chúng tôi không thể giữ quý vị lại chương tri nh của chúng tôi Cấy ghép cơ quan chi nh Chúng tôi không chi trả các dịch vụ cấy ghép cơ quan chính, trừ cấy ghép thận và giác mạc. Các dịch vụ đy được chi trả bởi chương tri nh Medi-Cal Tính Phí Dịch Vụ. Chúng tôi không chi trả các loại dịch vụ cấy ghép sau: Tủy xương Tim Gan Phổi Tim/phổi Gan và thận kết hợp Ruột non Gan và ruột non kết hợp Nếu quý vị cần dịch vụ cấy ghép cơ quan chi nh, chöng t{i sẽ làm việc với bác sĩ của quý vị để xem xét nhu cầu của quý vị. Chöng t{i cũng sẽ giới thiệu quý vị đến một trung tâm cấy ghép được Medi-Cal phê duyệt. Một khi quý vị được chọn cấy ghép, quý vị sẽ được rút tên khỏi chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này. Chúng tôi sẽ chi trả mọi dịch vụ chăm syc quþ vị nhận được trước ngày quý vị được rút tên. Quý vị có thể yêu cầu rời khỏi (rút tên khỏi) chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này sớm hơn. Hãy gọi cho HCO để tìm hiểu thêm. Một khi quý vị không còn là thành viên của chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này, quý vị sẽ trở lại chương tri nh Medi-Cal Tính Phí Dịch Vụ. Dịch vụ chăm syc y tế sau đy sẽ được cung cấp và thanh toán bởi chương tri nh Medi-Cal Tính Phí Dịch Vụ hoặc Dịch Vụ Dành Cho Trẻ Em. Sau khi cấy ghép hoàn tất, quý vị có thể một lần tham gia chương tri nh Anthem Blue Cross. 61

63 Phần 13 Nếu chúng tôi không còn có thể phu c vu quý vị nữa Các chương tri nh miễn trừ Nếu quý vị đủ điều kiện tham gia một chương tri nh miễn trừ và nếu có một chương tri nh như thế và có sự bố trí khả dụng, quý vị sẽ nhận được các dịch vụ miễn trừ th{ng qua chương tri nh miễn trừ trong khi vẫn ghi danh tham gia chương tri nh Anthem. Anthem sẽ tiếp tục chi trả tất cả Các Dịch Vụ Được Chi Trả, Cần Thiết Về Mặt Y Tế của quý vị. Các chương tri nh miễn trừ này gồm có: Miễn trừ chăm syc y tế tại gia Miễn trừ dịch vụ bán cấp tính tại cơ sở điều dưỡng Miễn trừ A/B cơ sở điều dưỡng Các chương tri nh miễn trừ cung cấp các dịch vụ để bệnh nhân có thể ở nhà trong thời gian lãu hơn và không phải nhập viện. Các loại dịch vụ này là dành cho những ai có thể được chăm syc một cách an toàn ở nhà. Chúng tôi sẽ giúp quý vị nhận được các dịch vụ của một chương tri nh miễn trừ nếu quý vị có nhu cầu y tế mà một trong các chương tri nh nây cy thể đáp ứng. 62

64 Phần 14 Những thông tin khác quý vị cần biết Phần 14 Những thông tin khác quý vị cần biết Quý vị có thể có những thắc mắc có thể đã kh{ng được giải đáp trong tập sách này. Hãy xem phần nây để tìm giải đáp. Giấy chỉ thị trước (Þ nguyện trị liệu) Quý vị có quyền đưa ra các quyết định chăm syc sức khỏe ảnh hưởng đến quý vị. Giấy chỉ thị trước (cũng được gọi là Þ nguyện trị liệu ) là một tài liệu pháp lý cho biết quý vị muốn được điều trị như thế nào nếu quý vị không thể nói hoặc quyết định. Ví dụ, quý vị có thể chỉ định vợ/chồng của mình lâm người sẽ đưa ra quyết định về sự chăm syc sức khỏe của quý vị nếu quý vị không thể quyết định. QuÞ vị cy quyền được biết ghi nhận th{ng tin nây cho bác sĩ của quý vị vâ các nhãn viên chăm syc sức khỏe khác sử dụng. Những giấy tờ nây được gọi là giấy chỉ thị trước về chăm syc sức khỏe. Hãy nhờ gia đi nh, PCP của quý vị hoặc một người quý vị tin tưởng giúp quý vị. Quý vị có thể tìm thấy các mẫu đơn tại các nhà thuốc tây, bệnh viện, phòng mạch của bác sĩ vâ văn phzng của các luật sư. QuÞ vị có thể thay đổi hay hủy giấy chỉ thị trước vào bất kỳ lúc nào. Quý vị có thể muốn liệt kê các loại hi nh chăm syc quþ vị muốn hoặc không muốn nhận. Ví dụ, một số người không muốn sử dụng các máy móc hỗ trợ sự sống nếu họ bị hôn mê. PCP của quý vị sẽ ghi chú giấy chỉ thị trước của quý vị vào hồ sơ y tế của quý vị. Bằng cách đy, bác sĩ của quý vị sẽ biết quý vị muốn gì. Quý vị có quyền tìm hiểu về những thay đổi đối với luật về giấy chỉ thị trước. Chúng tôi sẽ cung cấp cho các thânh viên trưởng thành thông tin về những thay đổi luật pháp tiểu bang đối với giấy chỉ thị trước ngay khi có thể. Chúng tôi sẽ chờ kh{ng quá 90 ngây sau thay đổi. Nếu quý vị mất khả năng tại thời điểm quý vị tham gia Anthem Blue Cross và quý vị không thể nhận thông tin (do mất khả năng hoặc rối loạn tâm thần) hoặc cho biết quý vị có muốn lập giấy chỉ thị trước hay không, chúng tôi có thể cung cấp thông tin về giấy chỉ thị trước cho gia đi nh hoặc người đại diện của quý vị. Điều nây sẽ được thực hiện như các tâi liệu khác về các chính sách và thủ tục được cung cấp cho gia đi nh hoặc người đại diện của quý vị hoặc những người liên quan khác. Điều này sẽ được thực hiện theo quy định của luật pháp tiểu bang. Quý vị sẽ nhận được thông tin này một khi quý vị không còn mất khả năng vâ cy thể nhận. Nếu quý vị có thắc mắc về giấy chỉ thị trước, hãy gọi số CCC của chúng tôi. Nếu quý vị khiếm thính hoặc khiếm thanh, quý vị có thể gọi đường dây CCC TTY của chúng tôi. Phê duyệt các phương pháp điều trị y tế mới Chúng tôi sẽ xem xét các phương pháp điều trị y tế mới. Một nhym các PCP, các bác sĩ chuyên khoa vâ các giám đốc y khoa sẽ quyết định xem phương pháp điều trị có: Được chính phủ cho phép hay không. Đã được chứng minh, trong một nghiên cứu đáng tin cậy, tác động của ny đến bệnh nhân như thế nào. Sẽ giúp bệnh nhân bằng, hoặc nhiều hơn các phương pháp điều trị đang được sử dụng hay không. Sẽ cải thiện sức khỏe của bệnh nhân hay không. 63

65 Phần 14 Những thông tin khác quý vị cần biết Nếu bác sĩ của quý vị hỏi chúng tôi về một phương pháp điều trị mâ nhym đánh giá chưa xem xét, nhym đánh giá của chúng tôi sẽ tìm hiểu về phương pháp điều trị đy vâ đưa ra quyết định. Nếu quý vị yêu cầu các dịch vụ kh{ng liên quan đến mối đe dọa nghiêm trọng hoặc trước mắt đối với sức khỏe của quý vị, nhym đánh giá sẽ quyết định trong vzng năm ngây lâm việc kể từ khi nhận được yêu cầu của quý vị. Quyết định sẽ dựa trên điều kiện sức khỏe của quý vị. Nếu trường hợp của quý vị liên quan đến một mối đe dọa nghiêm trọng hoặc trước mắt đối với sức khỏe của quý vị, có thể gãy ra đau nặng, mất mạng hoặc mất chi thể hoặc chức năng chi nh của cơ thể, quý vị sẽ nhận được trả lời trong vòng 72 giờ sau khi nhym đánh giá nhận được yêu cầu của quý vị. Quyết định sẽ dựa trên điều kiện sức khỏe của quý vị. Chúng tôi sẽ gửi thư th{ng báo cho quþ vị biết quyết định của nhym đánh giá. Chöng t{i sẽ thông báo cho bác sĩ của quý vị qua thư hoặc fax. Thông báo sẽ được gửi trong vòng một ngày sau khi có quyết định của nhym đánh giá. Nếu quþ vị kh{ng đồng Þ với quyết định của nhym đánh giá, quþ vị có thể nộp đơn kháng nghị. Xem Phần 12 Cách giải quyết một vấn đề với Anthem Blue Cross. Thử nghiệm lãm sâng điều trị ung thư Nếu quý vị bị ung thư vâ tham gia một thử nghiệm lãm sâng điều trị ung thư Giai Đoạn I, Giai Đoạn II, Giai Đoạn III, hoặc Giai Đoạn IV, thì các quy tắc sau đãy được áp dụng: Chúng tôi sẽ chi trả các chi phi chăm syc sức khỏe định kỳ liên quan đến thử nghiệm giống như chöng t{i sẽ chi trả cho bất kỳ vấn đề sức khỏe nào khác. Bác sĩ của quý vị phải giới thiệu quý vị tham gia thử nghiệm, vâ chương tri nh bảo hiểm sức khỏe phải phê duyệt việc đy. Thử nghiệm phải giúp quý vị cải thiện sức khỏe và không chỉ để kiểm tra mức độ nghiêm trọng của bệnh. Quý vị phải được chăm syc bởi một bác sĩ trong mạng lưới Anthem Blue Cross tại California trừ phi thử nghiệm lãm sâng đy kh{ng được tổ chức tại một bệnh viện California hoặc bởi một bác sĩ California. Thử nghiệm lâm sàng Khi một bác sĩ bên ngoâi mạng lưới Anthem Blue Cross cung cấp một dịch vụ được chi trả cho một thử nghiệm lâm sàng, chúng tôi sẽ thanh toán một khoản phi cho bác sĩ đy như đã thỏa thuận trước. Thuốc d ng để điều trị chứng bệnh của quý vị phải được miễn đăng kþ thuốc mới theo quy định của liên bang hoặc được phê duyệt bởi một cơ quan sau đãy: Viện Sức Khỏe Quốc Gia FDA Bộ Quốc Phòng Hoa Kỳ Sở Cựu Binh Hoa Kỳ Chúng tôi sẽ chi trả các dịch vụ chăm syc sức khỏe thường gặp nhất, kh{ng được cung cấp bởi thử nghiệm lâm sàng bao gồm các dịch vụ: Sẽ được cung cấp nếu không có thử nghiệm lâm sàng. Là cần thiết để nhận thuốc, vật dụng, thiết bị hoặc dịch vụ nghiên cứu. 64

66 Phần 14 Những thông tin khác quý vị cần biết Là cần thiết để theo dõi an toân đối với thuốc, vật dụng, thiết bị hoặc dịch vụ nghiên cứu. Phòng ngừa các vấn đề y tế có thể xuất hiện từ việc sử dụng thuốc, vật dụng, thiết bị hoặc dịch vụ nghiên cứu. Là cần thiết phát sinh từ việc cung cấp thuốc, vật dụng, thiết bị hoặc dịch vụ nghiên cứu. (Điều này gồm có phát hiện hoặc điều trị các vấn đề phát sinh từ việc sử dụng thuốc, vật dụng, thiết bị hoặc dịch vụ.) Đối với một thử nghiệm lâm sàng, chúng tôi sẽ không chi trả: Thuốc hoặc thiết bị kh{ng được FDA cho phép vâ liên quan đến thử nghiệm lâm sàng. Chi phi đi lại, chỗ ở, đưa đyn hoặc bất kỳ chi phí hay dịch vụ phi y tế nào khác mà quý vị có thể cần vì nhận điều trị liên quan đến thử nghiệm lâm sàng. Bất kỳ vật dụng hay dịch vụ nâo kh{ng được sử dụng để kiểm soát sức khỏe của quý vị, chẳng hạn như để thu thập và nghiên cứu dữ liệu. Các dịch vụ được cung cấp trong thử nghiệm lãm sâng được liệt kê trong Phần 7 Anthem Blue Cross không chi trả dịch vu gì. Dịch vụ chăm syc được các nhà tài trợ nghiên cứu cung cấp miễn phí cho quý vị. Sự liên tu c trong chăm sóc Trong một số trường hợp, quý vị có thể ở lại với một bác sĩ kh{ng czn trong mạng lưới Anthem Blue Cross. Quyền của quý vị trong việc tiếp tục sử dụng bác sĩ đy phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Điều này gồm có việc bác sĩ đy cy đồng ý với các điều khoản nhất định hay không. Quý vị không thể tiếp tục gặp bác sĩ đy nếu họ không còn trong mạng lưới Anthem Blue Cross vì gian lận. Quý vị có thể yêu cầu ở lại với cùng một bác sĩ nếu: Quý vị đã được điều trị bởi một bác sĩ kh{ng czn trong mạng lưới Anthem Blue Cross. Quý vị là thành viên mới của chương tri nh bảo hiểm sức khỏe vâ đã nhận được sự điều trị từ một bác sĩ kh{ng phải là thành viên của mạng lưới Anthem Blue Cross trước khi quý vị trở thành thành viên. Để tiếp tục gặp bác sĩ đy, quþ vị phải có: Một vấn đề sức khỏe cấp tính (quý vị có thể gặp bác sĩ đy trong thời gian vấn đề sức khỏe đy czn tồn tại). Một vấn đề sức khỏe mạn tính nghiêm trọng (lên đến 90 ngày hoặc lãu hơn nếu cần để chuyển viện an toân, nhưng kh{ng quá 12 tháng). Bệnh giai đoạn cuối (sự chăm syc tiếp tục sẽ kh{ng được cung cấp trong quá 12 tháng). Mang thai (cho đến khi quý vị hoàn tất giai đoạn chăm syc hậu sản liên quan đến sinh con). Con mới sinh từ löc ra đời đến 3 tuổi (sự chăm syc liên tục sẽ kh{ng được cung cấp trong quá 12 tháng). Phẫu thuật hoặc thủ thuật (nằm trong quá tri nh điều trị) được lên lịch trong vòng 180 ngày kể từ ngày nhà cung cấp không còn trong mạng lưới Anthem Blue Cross. Nếu quý vị là thành viên mới, phẫu thuật hoặc thủ thuật phải được xếp lịch trong vòng 180 ngày kể từ ngày quý vị đăng kþ tham gia Anthem Blue Cross. Để tìm hiểu thêm, vui lòng gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số TTY của chúng tôi. Quý vị có thể gọi cho DMHC. DMHC bảo vệ các thành viên của chăm syc sức khỏe có quản lý. Hoặc quý vị có thể truy cập trang web của DMHC tại 65

67 Phần 14 Những thông tin khác quý vị cần biết Các khoản khấu trừ vâ đồng thanh toán Quý vị không phải thanh toán bất kỳ khoản khấu trừ hay đồng thanh toán nâo đối với các dịch vụ được chi trả. Chúng tôi thanh toán cho các nhà cung cấp bằng cách nào Một số bác sĩ trong mạng lưới Anthem Blue Cross là thành viên của các nhóm y tế lớn. Chúng tôi thanh toán cho nhym đy một số tiền ấn định đối với mỗi thành viên mỗi tháng. Trường hợp này được gọi lâ thanh toán theo đầu người. Chúng tôi làm việc với các bác sĩ trong nhym đy để thỏa thuận về số tiền họ nhận để cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe cho mỗi thành viên. Các nhóm này có thể nhận được nhiều tiền hơn từ chúng tôi vì: Họ cung cấp dịch vụ chăm syc chuyên khoa. (Đãy lâ sự chăm syc của một bác sĩ cung cấp dịch vụ hay điều trị đặc biệt mà PCP của quý vị không cung cấp.) Họ quản lý tốt sự chăm syc sức khỏe của bệnh nhân. (Đãy lâ khi bác sĩ cung cấp sự chăm sóc sức khỏe hiệu quả cho bệnh nhân của mình với chi phí thấp hơn.) Các bác sĩ vâ các nhâ cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe khác trong mạng lưới Anthem Blue Cross được thanh toán trên cơ sở tính phí dịch vụ. Điều này có nghĩa lâ các bác sĩ cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe cho các bệnh nhân của mi nh, vâ sau đy họ gửi hya đơn cho chöng t{i đối với từng dịch vụ. Chúng tôi làm việc với những nhà cung cấp chăm syc sức khỏe nây để thỏa thuận về số tiền phải thanh toán cho từng dịch vụ. Chúng tôi thanh toán cho các bệnh viện vâ các cơ sở chăm syc sức khỏe khác theo hai cách: Chúng tôi làm việc trước với bệnh viện hoặc cơ sở về một số tiền ấn định cho dịch vụ. Chúng tôi làm việc trước với bệnh viện hoặc cơ sở về một số tiền thấp hơn cho dịch vụ. (Quý vị không phải trả phần còn lại.) PCP của quý vị có thể nhận tiền từ chöng t{i khi đáp ứng các tiêu chuẩn của chúng tôi về chăm syc có chất lượng. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi, PCP của quý vị hoặc nhóm y tế của PCP của quý vị cung cấp một bản báo cáo bằng văn bản về việc PCP được thanh toán khoản tiền nây như thế nào. Để tìm hiểu thêm, vui lòng gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc đường dây TTY của chúng tôi. Cách gửi yêu cầu bảo hiểm cho chúng tôi Chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này không có các khoản đồng thanh toán đối với bất kỳ dịch vụ được chi trả nào hoặc đối với một loại thuốc được chi trả. Trong trường hợp hiếm gặp, quý vị được yêu cầu thanh toán một dịch vụ, thuốc hoặc vật tư y tế được chi trả, quý vị sẽ cần phải nộp yêu cầu bồi thường bảo hiểm cho chúng tôi. Cùng với mẫu đơn yêu cầu bảo hiểm, quý vị sẽ cần cho chúng tôi biết bằng văn bản tại sao quý vị phải thanh toán chi phí vật dụng hay dịch vụ đy. Chöng t{i sẽ xem xét yêu cầu bồi thường bảo hiểm để xem liệu quý vị có thể nhận lại tiền hay không. Quý vị có thể gọi cho chöng t{i để yêu cầu mẫu đơn yêu cầu bồi thường bảo hiểm hoặc tìm hiểu thêm về cách nộp yêu cầu bồi thường bảo hiểm. 66

68 Phần 14 Những thông tin khác quý vị cần biết Thông tin quý vị có thể nhận được hâng năm Là thành viên của chúng tôi, quý vị có thể yêu cầu và nhận được các th{ng tin sau đãy mỗi năm: Danh Bạ Nhà Cung Cấp cho biết tên, địa chỉ, và số điện thoại của các nhà cung cấp trong mạng lưới và ngôn ngữ họ sử dụng (không phải tiếng Anh.) Tên của các nhà cung cấp không tiếp nhận bệnh nhãn mới (Th{ng tin sẽ gồm có các PCP, bác sĩ chuyên khoa vâ bệnh viện trong khu vực dịch vụ của quý vị.) Bất kỳ giới hạn nào về sự tư do lựa chọn của quý vị trong số các nhà cung cấp trong mạng lưới Các quyền lợi và trách nhiệm của quý vị Th{ng tin về các thủ tục khiếu nại, kháng cáo vâ điều trần c{ng bằng Số lượng và quy mô của các quyền lợi được cung cấp theo chương tri nh Medi-Cal với chi tiết phù hợp để đảm bảo rằng quý vị hiểu được các quyền lợi được chi trả của mình Cách nhận quyền lợi trong đy quþ vị phải xin phép chöng t{i trước Cách nhận được quyền lợi, chẳng hạn như các dịch vụ kế hoạch hya gia đi nh, từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới, hoặc những giới hạn đối với các quyền lợi đy. Cách thức bảo hiểm đối với dịch vụ cấp cứu vâ sau giờ lâm việc vâ/hoặc các giới hạn đối với các quyền lợi đy, chẳng hạn như: Điều gì tạo thành các bệnh trạng cần cấp cứu, dịch vụ cấp cứu, vâ chăm syc sau ổn định. Việc không cần chöng t{i đồng Þ trước (cho phép trước) đối với chăm syc cấp cứu. Cách thức nhận được dịch vụ chăm syc cấp cứu, bao gồm sử dụng số điện thoại 911 hoặc số điện thoại khẩn cấp tại địa phương của quþ vị. Địa điểm nơi quþ vị có thể nhận dịch vụ cấp cứu vâ các địa điểm khác mâ tại đy các nhâ cung cấp vâ các bệnh viện tiến hânh các dịch vụ cấp cứu được bảo hiểm theo chương trình này. Quyền của quþ vị sử dụng bất kỳ bệnh viện hoặc cơ sở nâo khác để được chăm syc cấp cứu. Các nguyên tắc phục hồi sau cấp cứu. Chi nh sách của chöng t{i về giấy giới thiệu đối với chăm syc chuyên khoa hoặc các quyền lợi khác kh{ng do PCP của quý vị cung cấp. Các hướng dẫn thực hành lâm sàng của chúng tôi Bảo mật thông tin của quý vị Bằng việc nhận các quyền lợi được mô tả trong EOC này (Sổ Tay), quý vị đồng Þ cho phép chương trình bảo hiểm sức khỏe (Anthem Blue Cross) của quý vị hoặc bất kỳ cá nhân hay bên thứ ba nào chúng tôi có thể chọn, được phép xem hồ sơ y tế của quý vị. Điều nây lâ để phục vụ cho mục đi ch đánh giá ứng dụng, đảm bảo chất lượng vâ đánh giá đồng đẳng. Thông Báo về Các Biện Pháp Bảo Vệ Quyền Riêng Tư theo Đạo Luật về Trách Nhiệm Giải Trình và Cung Cấp Thông Tin Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Portability and Accountability Act/HIPAA) có giải thích các chính sách và thủ tục bảo vệ quyền riêng tư của chöng t{i. Th{ng báo nây được cung cấp cho quý vị trong Gói Thông Tin Dành Cho Thành Viên Mới. Nếu quý vị muốn nhận được một bản khác của thông báo này, vui lòng gọi số CCC của chúng tôi. Nếu quý vị khiếm thính hoặc khiếm thanh, quý vị có thể gọi đường dây CCC TTY của chúng tôi. 67

69 Phần 14 Những thông tin khác quý vị cần biết Hiến tặng cơ quan Bất kỳ ai cũng cy thể giúp cứu mạng và mang lại cơ hội sống một cuộc đời bi nh thường cho người khác bằng cách hiến tặng cơ quan hoặc mô. Nếu quý vị được 15 đến 18 tuổi, quý vị có thể lâm người hiến tặng khi có sự đồng ý bằng văn bản của cha mẹ hoặc người giám hộ của quý vị. Quý vị có thể đổi ý vào bất kỳ lúc nào. Nếu quý vị muốn tìm hiểu thêm về hiến tặng cơ quan hoặc m{, vui lzng trao đổi với PCP của quý vị. Hoặc truy cập trang web của Bộ Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh Hoa Kỳ tại Thay đổi chương tri nh Các loại dịch vụ mâ chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này chi trả có thể thay đổi mà không cần sự đồng ý của quý vị. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị về bất kỳ thay đổi nâo qua đường bưu điện. Nếu chúng tôi cần thông báo cho quý vị về bất kỳ thay đổi nâo trong chương tri nh, chöng t{i sẽ liên hệ với quþ vị tại địa chỉ chúng tôi có trong hồ sơ. Nếu quý vị chuyển nhà, hãy thông báo cho công tác viên xác định điều kiện tại sở dịch vụ xã hội của quận ngay lập tức. Sự tham gia của công chúng Chúng tôi có một Ủy Ban Cố Vấn Cộng Đồng để giöp ban giám đốc của chúng tôi. Nhóm này gồm có các thành viên của chương tri nh chăm syc sức khỏe nây, các bác sĩ trong mạng lưới Anthem Blue Cross và một thành viên của ban giám đốc chöng t{i. Nhym nây đảm bảo họ cân nhắc sự thoải mái vâ t{n trọng các thânh viên của chöng t{i. Nhym nây cũng cy ba nhiệm vụ: Đảm bảo các thành viên có thể dễ dàng tiếp cận sự chăm syc. Xem xét khiếu nại của thành viên. Xem xét cách chúng tôi sử dụng tiền của chúng tôi. Cho biết ý kiến về bản đánh giá nhu cầu văn hya vâ ng{n ngữ. Ủy Ban Cố Vấn Cộng Đồng báo cáo cho ban giám đốc của chúng tôi. Nếu quý vị muốn tham gia nhóm này, chúng tôi sẽ xem xét yêu cầu của quý vị. Hãy gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số TTY của chúng tôi. Cải Thiện Chất Lượng Chúng tôi có một chương tri nh cải thiện chất lượng (quality improvement/qi) theo dõi các dịch vụ mà thành viên của chúng tôi nhận được để chúng tôi biết mình cần cải thiện lĩnh vực gì. Chúng tôi kiểm tra để xem liệu thành viên của mình có nhận được vắc-xin và sàng lọc sức khỏe họ cần để giúp họ duy trì sức khỏe hay không. Nếu không, chúng tôi có thể gửi thông báo nhắc cho quý vị. Chöng t{i theo dõi chöng t{i chăm syc thânh viên mắc bệnh mạn tính có hiệu quả không. Đãy lâ những bệnh trạng không hết, chẳng hạn như bệnh suyễn hoặc tiểu đường. Hãy gọi cho chúng tôi theo số để ghi danh tham gia chương tri nh điều trị bệnh tiểu đường hoặc suyễn của chúng tôi, và chúng tôi có thể giúp quý vị bắt đầu một lịch kiểm soát tiểu đường với đầy đủ thông tin hữu ích. Chúng tôi giúp thành viên của mi nh cy được thai kỳ khỏe mạnh. Chúng tôi tổ chức các lớp giáo dục sức khỏe miễn phí cho quý vị. Chúng tôi theo dõi mức độ hâi lzng của thành viên với PCP của họ. Chúng tôi khảo sát ý kiến của họ để giúp chúng tôi nhận thức được quan điểm của họ. 68

70 Phần 14 Những thông tin khác quý vị cần biết Sức khỏe của quþ vị lâ quan trọng với chöng t{i. Chöng tôi sẽ nỗ lực tìm ra cách phục vụ quý vị hiệu quả nhất. Chöng t{i cũng thực hiện những thay đổi để cải thiện sự chăm syc sức khỏe quý vị nhận được. Để tìm hiểu thêm, hãy gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số TTY của chúng tôi. Trách nhiệm pháp lý của bên thứ ba Chi Nhánh Trách Nhiệm Pháp Lý Bên Thứ Ba của DHCS đảm bảo rằng Chương Tri nh Medi-Cal tuân thủ các điều luật vâ quy định của tiểu bang và liên bang áp dụng cho các bên thứ ba liên quan đến dịch vụ chăm syc sức khỏe. Nó cũng thực hiện mọi biện pháp hợp lþ để đảm bảo rằng Chương Trình Medi-Cal lâ bên thanh toán như phương sách cuối cùng. DHCS có quyền thu hồi thanh toán cho dịch vụ chăm syc Medi-Cal khi một cá nhân khác có thể phải thanh toán. Quý vị phải thông báo cho chúng tôi bằng văn bản trong vòng 60 ngày sau khi nộp khiếu kiện chống lại một cá nhân khác vì bất kỳ chứng bệnh, bị thương hay bệnh trạng mâ bên đy cy thể phải chịu trách nhiệm thanh toán. Medi-Cal Chuyển Tiếp (Transitional Medi-Cal/TMC) Nếu quý vị bắt đầu đi lâm, quþ vị có thể giữ lại bảo hiểm sức khỏe Medi-Cal. Chương tri nh nây được gọi là Medi-Cal Chuyển Tiếp (Transitional Medi-Cal/TMC). TMC dành cho thành viên Medi-Cal nào bị mất sự hỗ trợ tiền mặt hoặc kh{ng đủ nhận bảo hiểm Medi-Cal vì có thêm thu nhập (từ việc làm mới, kết hôn hoặc vợ/chồng trở về nhà). Nếu quý vị đủ điều kiện tham gia chương tri nh TMC, quþ vị có thể giữ lại bảo hiểm Medi-Cal của mình trong thời gian tối đa 12 tháng. QuÞ vị cũng cy thể ở lại với chương trình bảo hiểm sức khỏe của mình. Nếu quý vị kh{ng czn đủ điều kiện nhận bảo hiểm Medi-Cal, hãy hỏi công tác viên quyết định điều kiện xem quý vị có thể tham gia TMC hay không. Phải làm gì nếu quý vị nhận được hóa đơn Trong hầu hết các trường hợp, quý vị sẽ không nhận hya đơn từ một nhà cung cấp. Nếu quý vị cho rằng quý vị phải được hoàn tiền đối với bất kỳ chi phí nào quý vị đã thanh toán, hãy xem phần ³Cách gửi yêu cầu bảo hiểm cho chúng tôi trong phần nây để tìm hiểu thêm về cách nộp yêu cầu bồi thường bảo hiểm. Nếu quý vị nhận được hya đơn, hãy gọi cho số miễn phi của Trung Tãm Chăm Syc Khách Hâng hoặc số TTY của chúng tôi. Thông báo cho chúng tôi biết ngày cung cấp dịch vụ, số tiền quý vị bị tính và lý do quý vị nhận được hya đơn. QuÞ vị nên để sẵn hya đơn khi gọi cho chúng t{i. Đ{i khi quý vị có thể nhận được bản kê của một nhà cung cấp, không phải là hya đơn. Báo cáo sự lãng phí, lạm du ng hoặc gian lận của khách hàng hoặc nhà cung cấp Nếu quý vị nghi ngờ một khách hâng (người nhận quyền lợi) hoặc nhà cung cấp (bác sĩ, nha sĩ) có hành vi lãng phí, lạm dụng hoặc gian lận, quý vị có trách nhiệm và quyền báo cáo hânh vi đy. Sau đãy lâ một số ví dụ về hành vi lãng phí, lạm dụng hoặc gian lận của khách hàng: Cho người khác mượn thẻ ID bảo hiểm Sử dụng nhiều hơn một nhà cung cấp để nhận được phương pháp điều trị và/hoặc thuốc tương tự nhau Thăm khám thường xuyên tại phòng cấp cứu (emergency room/er) đối với các bệnh trạng phi cấp cứu 69

71 Phần 14 Những thông tin khác quý vị cần biết Sau đãy lâ một số ví dụ về hành vi lãng phí, lạm dụng hoặc gian lận của nhà cung cấp: Lập hya đơn đối với các dịch vụ chưa cung cấp Lập hya đơn đối với các dịch vụ chuyên m{n được cung cấp bởi nhãn viên kh{ng qua đâo tạo Thay đổi hồ sơ y tế Để báo cáo về việc lãng phi, lạm dụng hoặc gian lận, hãy thu thập th{ng tin câng nhiều câng tốt. Quý vị có thể báo cáo về các nhà cung cấp/khách hâng cho chương tri nh bảo hiểm sức khỏe tại: Attn: Carl Reinhart Anthem Blue Cross Partnership Plan P.O. Box 964 Woodland Hills, CA Khi báo cáo về khách hâng (người nhận các quyền lợi), cung cấp các chi tiết sau: Tên của người đy Ngày sinh, số An Sinh Xã Hội, hoặc số hồ sơ của người đy, nếu quý vị có thể cy được Thành phố nơi người đy cư trö Các chi tiết chính xác về hành vi lãng phí, lạm dụng hoặc gian lận Khi báo cáo về một nhà cung cấp (bác sĩ, nha sĩ hoặc tư vấn viên), hãy cung cấp những chi tiết sau đãy: Tên, địa chỉ, và số điện thoại của nhà cung cấp Tên vâ địa chỉ của cơ sở (bệnh viện, dưỡng đường, cơ quan chăm syc sức khỏe tại gia) Số Medicaid của nhà cung cấp và cơ sở, nếu quý vị có Loại nhâ cung cấp (bác sĩ, nhâ vật lý trị liệu, dược sĩ); Tên và số điện thoại của những người khác lâ người có thể cung cấp thêm thông tin cho chúng tôi Ngày xảy ra sự kiện Tóm tắt sự việc đã diễn ra 70

72 Phần 15 Các quyền lợi và trách nhiệm của quý vị trong chăm sóc sức khỏe Phần 15 Các quyền lợi chăm sóc sức khỏe và trách nhiệm của quý vị Các Quyền Lợi Chăm Sóc Sức Khỏe và Trách Nhiệm của Quý Vị Là thành viên, quý vị có những quyền lợi và trách nhiệm nhất định khi nhận dịch vụ chăm syc sức khỏe. Quý vị cũng cy trách nhiệm tích cực tham gia việc chăm syc sức khỏe của quý vị. Lâ đối tác chăm syc sức khỏe của quý vị, chúng tôi cam kết đảm bảo các quyền của quý vị được tôn trọng khi cung cấp các quyền lợi chăm syc sức khỏe cho quý vị. Điều đy cũng cy nghĩa lâ cung cấp cho quý vị khả năng tiếp cận các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi và thông tin quý vị cần để đưa quyết định phù hợp nhất đối với sức khỏe và hạnh phúc của mi nh. Đãy lâ các quyền lợi và trách nhiệm của quý vị. Quý vị có quyền: Nhận thông tin quý vị cần để đảm bảo quý vị sử du ng hiệu quả nhất chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của mình và chia sẻ ý kiến phản hồi của quý vị. Điều này gồm có thông tin về: - Công ty và các dịch vụ của chúng tôi - Mạng lưới bác sĩ vâ nhâ cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe khác của chúng tôi - Biết được các quyền lợi và trách nhiệm của quý vị. Có thể tiếp cận hồ sơ y tế của quý vị khi luật pháp liên bang và tiểu bang cho phép. Nói chuyện tự do vâ riêng tư với bác sĩ của quý vị và các nhà cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe khác về mọi lựa chọn chăm syc sức khỏe vâ phương pháp điều trị cần thiết để điều trị bệnh trạng của quý vị bất kỳ chi phí là gì hoặc cy được chương tri nh của quý vị chi trả hay không. Nhận được thông tin bằng văn bản dành cho thành viên ở các định dạng thay thế (bao gồm đĩa CD ãm thanh, chữ in lớn và chữ nổi) miễn phí cho quý vị theo yêu cầu và kịp thời, chính xác đối với định dạng quý vị đã yêu cầu. Nhận các tài liệu dành cho thành viên bằng một ngôn ngữ không phải tiếng Anh, miễn phí cho quý vị. Được đối xử tôn trọng nhân phẩm và quyền riêng tư. Yêu cầu chúng tôi bảo mật thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị. Yêu cầu nây được đáp ứng miễn là nó tuân thủ luật pháp liên bang và tiểu bang và các chính sách về quyền riêng tư của chúng tôi. Không bị hạn chế ở bất kỳ hình thức nào không cần thiết về mặt y tế hay bị cô lập được sử dụng làm một phương thức cưỡng ép, kỷ luật, sự thuận tiện cho nhân viên, hay trả thù. Tham gia sự chăm syc sức khỏe của quý vị. Chọn bác sĩ chăm syc chi nh (primary care physician/pcp) của quý vị. Từ chối sự chăm syc của PCP của quý vị hoặc những người chăm syc khác. Làm việc với bác sĩ của quý vị khi lựa chọn về sự chăm syc sức khỏe của quý vị. Thực hiện việc quý vị cho là có lợi nhất cho sức khỏe của mình mà không bị ai cản trở. Quý vị có thể đưa ra các quyết định về sức khỏe mà không sợ bác sĩ của quý vị hoặc chương trình bảo hiểm sức khỏe cy hânh động trả đũa quþ vị. Lập giấy chỉ thị trước (cũng được gọi là Þ nguyện trị liệu ). Nhận được các dịch vụ được chi trả khác nhau. Nhận được các dịch vụ kế hoạch hya gia đi nh. Được điều trị các bệnh STI. Tiếp cận các dịch vụ cần có sự đồng ý của trẻ vị thành niên nếu quý vị dưới 18 tuổi. 71

73 Phần 15 Các quyền lợi và trách nhiệm của quý vị trong chăm sóc sức khỏe Nhận dịch vụ chăm syc cấp cứu bên ngoài mạng lưới Anthem Blue Cross, khi luật pháp liên bang cho phép. Nhận dịch vụ chăm syc sức khỏe từ các nhà cung cấp tại một Trung Tâm Y Tế Đủ Điều Kiện Theo Quy Định Liên Bang. Nhận dịch vụ chăm syc sức khỏe tại một Trung Tãm Chăm Syc Sức Khỏe Người Da Đỏ. Nhận dịch vụ thông dịch miễn phí, bao gồm ngôn ngữ ký hiệu. Cho chúng tôi biết quý vị muốn thay đổi chương tri nh bảo hiểm sức khỏe nây như thế nào. Khiếu nại hoặc kháng nghị về: - Chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị - Bất kỳ dịch vụ chăm syc nâo quþ vị nhận được - Bất kỳ quy định nào về dịch vụ hay quyền lợi được chi trả mâ chương tri nh bảo hiểm sức khỏe đưa ra Yêu cầu Sở Dịch Vụ Xã Hội tổ chức một buổi điều trần công bằng cấp tiểu bang. Yêu cầu Sở Chăm Syc Sức Khỏe Có Quản Lý tổ chức xét duyệt y khoa độc lập. Chọn rời khỏi chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này. Các trách nhiệm của quý vị lâ gi khi lâ người tiêu dùng dịch vu chăm sóc sức khỏe? Là thành viên của chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này, quý vị có trách nhiệm: Cung cấp cho chöng t{i, các bác sĩ của quý vị và các nhà cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe khác thông tin cần thiết để giúp quý vị nhận được sự chăm syc tốt nhất có thể và mọi quyền lợi quý vị có quyền hưởng. Hiểu các vấn đề sức khỏe của quý vị cũng như quþ vị có thể và làm việc với các bác sĩ của quý vị hoặc các nhà cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe khác để lập một kế hoạch điều trị mà tất cả các bên nhất trí. Thực hiện theo kế hoạch chăm sóc quý vị đã nhất trí với các bác sĩ của quý vị và các nhà cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe khác Thực hiện theo lời khuyên của bác sĩ của quý vị về việc tự chăm syc hiệu quả. Sử dụng các nguồn chăm syc ph hợp. Mang theo thẻ ID chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của quý vị khi thăm khám tại bác sĩ của quý vị. Đối xử tôn trọng với các bác sĩ của quý vị và những người chăm syc khác. Hiểu về chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này. Biết và tuân thủ các quy định của chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này. Biết rằng các điều luật điều chỉnh chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này và các loại hình dịch vụ quý vị nhận được. Biết rằng chöng t{i kh{ng được phân biệt đối xử với quý vị vì tuổi tác, giới tính, chủng tộc, nguồn gốc quốc gia, văn hya, nhu cầu ngôn ngữ, thiên hướng tình dục hay sức khỏe của quý vị. 72

74 Phần 16 Định nghĩa Phần 16 Định nghĩa Sau đãy lâ một số thuật ngữ được sử dụng trong tập sách này: Quyền lợi là các dịch vụ chăm syc sức khỏe và thuốc được chi trả theo chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này. Dịch Vu Dành Cho Trẻ Em (California Children s Services/CCS) là một chương tri nh cho phép tiếp cận dịch vụ chăm syc sức khỏe đặc biệt cho trẻ em mắc các bệnh và vấn đề sức khỏe nhất định. Theo đầu người cy nghĩa lâ chöng t{i thanh toán cho nhym y tế của quý vị một số tiền ấn định mỗi tháng để đáp ứng mọi nhu cầu chăm syc sức khỏe của quý vị. Hãy tham khảo thẻ ID của quý vị. Nếu ny cy ghi CAP, thi quþ vị thuộc về một nhóm tính theo đầu người. Các Dịch Vu Cộng Đồng Dânh Cho Người Lớn (Community Based Adult Services/CBAS) có nghĩa lâ một chương tri nh dịch vụ ngoại trú, tại cơ sở, cung cấp dịch vụ chăm syc điều dưỡng chuyên môn, các dịch vụ xã hội, trị liệu, chăm syc cá nhãn, tập huấn và hỗ trợ gia đi nh/người chăm sóc, các dịch vụ dinh dưỡng, đưa đyn, vâ các dịch vụ khác cho các thânh viên nâo đáp ứng các tiêu chí áp dụng về điều kiện tham gia chương tri nh. Phẫu thuật thẩm mỹ được tiến hânh để lâm thay đổi hoặc định hình lại các bộ phận cơ thể bình thường để có hình thức đẹp hơn. Rút tên cy nghĩa lâ ngưng sử dụng chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này vì: Quý vị kh{ng đủ điều kiện. Quý vị thay đổi chương tri nh bảo hiểm sức khỏe của mình. Quý vị phải ký tên vòa một mẫu đơn cho biết rằng quý vị không còn muốn sử dụng chương tri nh bảo hiểm sức khỏe này nữa. Thiết bị y tế dài hạn (Durable medical equipment/dme) là thiết bị cần thiết về mặt y tế vâ được chỉ định bởi bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp khác. Có thể thuê hoặc mua DME (theo lựa chọn của chöng t{i). Chi phi thuê kh{ng được cao hơn giá mua. Chi phi sửa chữa thiết bị y tế sẽ được chi trả. Sàng Lọc, Chẩn Đoán vâ Điều Trị Sớm vâ Định Kỳ (Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment/EPSDT) là một chương tri nh liên bang giöp phát hiện và phòng ngừa các vấn đề sức khỏe ở trẻ em trong chương tri nh Medi-Cal từ lúc mới sinh đến 21 tuổi. Tại California, chương tri nh nây được gọi lâ chương tri nh Chăm Syc Sức Khỏe và Phòng Ngừa Khuyết Tật Ở Trẻ Em (Child Health and Disability Prevention/CHDP). Điều kiện cần cấp cứu cy nghĩa lâ một bệnh trạng hoặc điều kiện tâm thần với các triệu chứng nghiêm trọng (chẳng hạn như chuyển dạ hoặc đau nặng) đến mức một người bi nh thường, có kiến thức trung bình về sức khỏe vâ y khoa, cũng cy thể có lý do cho rằng việc kh{ng được chăm syc y tế ngay lập tức có thể: Khiến sức khỏe của quý vị hoặc sức khỏe của đứa con chưa sinh của quý vị gặp nguy hiểm nghiêm trọng (cy nguy cơ). 73

75 Phần 16 Định nghĩa Làm suy giảm chức năng một chức năng cơ thể. Gây ra rối loạn nghiêm trọng ở một bộ phận hay cơ quan trong cơ thể (cy nghĩa lâ khiến cho một bộ phận hoặc cơ quan trong cơ thể hoạt động không hiệu quả). Chuyển dạ cy nghĩa lâ chuyển dạ tại một thời điểm xuất hiện một trong các yếu tố này: Quý vị không thể được chuyển an toàn, kịp thời đến một bệnh viện khác trước khi sinh. Việc chuyển viện có thể có hại cho sức khỏe và sự an toàn của quý vị hoặc sức khỏe và sự an toàn của đứa con chưa sinh. Trung Tâm Y Tế Đủ Điều Kiện Theo Quy Định Liên Bang (Federally Qualified Health Center/FQHC) là một cơ sở y tế trong một khu vực không có nhiều nhà cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe. Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm syc chi nh vâ chăm syc phzng ngừa tại một FQHC. Tính Phí Dịch Vu (Fee-For-Service/FFS) cy nghĩa lâ quþ vị không ghi danh tham gia một chương trình bảo hiểm sức khỏe có quản lý. Theo hệ thống nây, bác sĩ của quý vị phải chấp nhận chương tri nh Medi-Cal trực tiếp, hay FFS, và gửi hya đơn trực tiếp cho Medi-Cal đối với các dịch vụ quý vị đã nhận. Health Care Options (HCO) là tên của chương trình có thể ghi danh quý vị tham gia hoặc rút tên quý vị ra khỏi chương tri nh bảo hiểm sức khỏe. Các nhà cung cấp dịch vu chăm sóc sức khỏe lâ các bác sĩ vâ bác sĩ chuyên khoa (vi dụ bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ điều trị ung thư hoặc bác sĩ điều trị các bộ phận cơ thể đặc biệt) làm việc với chương trình bảo hiểm sức khỏe này hoặc nằm trong mạng lưới Anthem Blue Cross. Các nhà cung cấp trong mạng lưới Anthem Blue Cross phải: Có giấy phép hành nghề tại California. Cung cấp cho quý vị một dịch vụ được chi trả theo chương tri nh nây. PCP của quý vị phải giới thiệu quý vị đến một bác sĩ chuyên khoa, vâ quþ vị phải xin phép chúng tôi trước khi quý vị nhận sự chăm syc từ bác sĩ chuyên khoa đy. QuÞ vị không cần giấy giới thiệu của PCP của quý vị đối với một số loại dịch vụ, chẳng hạn như kế hoạch hya gia đi nh, chăm syc cấp cứu, chăm syc sản/phụ khoa hoặc các dịch vụ nhạy cảm. Các loại nhà cung cấp dịch vu chăm sóc sức khỏe: Chuyên gia thính học là nhà cung cấp kiểm tra thính lực của quý vị. Bâ đỡ có chứng nhận là một y tá chăm syc cho quþ vị trong khi mang thai và sinh con. Bác sĩ gia đi nh lâ bác sĩ điều trị các vấn đề y tế th{ng thường cho mọi người ở mọi lứa tuổi. Bác sĩ đa khoa lâ bác sĩ điều trị các vấn đề sức khỏe th{ng thường. Y tá tập sự có giấy phép là y tá làm việc với bác sĩ của quý vị. Tư vấn viên h{n nhãn, gia đi nh vâ trẻ em lâ người giúp quý vị giải quyết các vấn đề gia đi nh. Trợ lý y khoa hoặc trợ lý y khoa có chứng nhận lâ người không có giấy phép, giúp các bác sĩ của quý vị cung cấp dịch vụ chăm syc y tế cho quý vị. Thầy thuốc trung cấp là thuật ngữ dùng cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe, chẳng hạn như bâ đỡ, trợ lþ bác sĩ hoặc y sĩ. Y tá gây mê là y tá gây mê cho quý vị. 74

76 Phần 16 Định nghĩa Y sĩ hoặc trợ lþ bác sĩ lâ người làm việc trong một phòng khám hoặc phòng mạch bác sĩ vâ thực hiện những việc sau: Tìm hiểu vấn đề của quý vị. Chăm syc cho quþ vị. Điều trị cho quý vị, có hạn chế. Bác sĩ sản/phụ khoa lâ bác sĩ chăm syc sức khỏe phụ nữ (bao gồm khi họ mang thai hoặc sinh con). Nhà hoạt động trị liệu là nhà cung cấp giúp quý vị phục hồi các kỹ năng vâ hoạt động hàng ngày sau khi bị bệnh hoặc bị thương. Bác sĩ nhi khoa lâ bác sĩ điều trị cho trẻ em từ lúc mới sinh đến tuổi thanh thiếu niên. Nhà vật lý trị liệu là nhà cung cấp giúp quý vị rèn luyện thể lực sau khi bị bệnh hoặc bị thương. Bác sĩ điều trị bân chãn lâ bác sĩ chăm syc bân chãn cho quþ vị. Bác sĩ tãm lþ lâ người điều trị các vấn đề sức khỏe tâm thần nhưng kh{ng kê thuốc. Y tá cy đăng kþ lâ y tá cy chuyên m{n cao hơn y tá tập sự có giấy phép và có giấy phép thực hiện những việc nhất định với bác sĩ của quý vị. Nhà hô hấp trị liệu là nhà cung cấp giúp quý vị về vấn đề hô hấp. Chuyên gia bệnh học lời nói là nhà cung cấp giúp quý vị về vấn đề nyi năng. Các nhà cung cấp dịch vu chăm sóc sức khỏe tại gia cung cấp sự chăm syc điều dưỡng chuyên môn cho quý vị và các dịch vụ khác tại nhà. Bệnh viện chăm sóc cuối đời cung cấp dịch vụ chăm syc để giảm khó chịu về thể chất, tình cảm, xã hội và tinh thần cho thành viên mắc bệnh giai đoạn cuối (dự kiến không sống quá một năm). Bệnh viện lâ nơi mâ quþ vị nhận được sự chăm syc nội trú và ngoại trú từ các bác sĩ vâ y tá. Chăm sóc nội trú là khi quý vị phải nằm qua đêm tại một bệnh viện hoặc cơ sở khác để nhận chăm sóc y tế quý vị cần. Cần thiết về mặt y tế hay tính cần thiết về mặt y tế cy nghĩa lâ các loại dịch vụ hợp lý và cần thiết để bảo vệ tính mạng; giúp bệnh nhân tránh bị bệnh hay tàn tật nghiêm trọng; hoặc giảm đau nghiêm trọng thông qua chẩn đoán hoặc điều trị bệnh hoặc thương tật. Medicare là một chương trình bảo hiểm sức khỏe của liên bang dânh cho người từ 65 tuổi trở lên, một số người trẻ hơn bị khuyết tật và những người bị bệnh thận giai đoạn cuối (suy thận mạn tính cần phải lọc thận hoặc ghép thận, đ{i khi được gọi là ESRD). Chăm sóc ngoại rú trú là khi quý vị không phải nằm qua đêm tại một bệnh viện hoặc cơ sở khác để nhận chăm syc y tế quý vị cần. Các Dịch Vu Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần Ngoại Trú cy nghĩa lâ các dịch vụ ngoại trú dành cho thành viên mắc các bệnh tâm thần nhẹ đến vừa bao gồm đánh giá vâ điều trị sức khỏe tâm thần cá nhân hoặc nhóm (trị liệu tâm thần); kiểm tra tâm lý khi có chỉ định lãm sâng để đánh giá một bệnh trạng tâm thần; tư vấn tâm thần để quản lý thuốc; và xét nghiệm, vật tư vâ dịch vụ bổ sung ngoại trú. Các dịch vu sau ổn định là các dịch vụ quý vị nhận được sau khi bệnh trạng cần cấp cứu đã ổn định. 75

77 Phần 16 Định nghĩa Danh sách thuốc được ưa dûng là danh sách chọn lọc gồm các thuốc được chương tri nh bảo hiểm sức khỏe phê duyệt mâ bác sĩ của quý vị có thể chỉ định cho quý vị. Bác sĩ chăm sóc chính (Primary care physician/pcp) lâ bác sĩ mâ quþ vị cy để nhận hầu hết các dịch vụ chăm syc sức khỏe của mi nh. Người này giúp quý vị nhận được sự chăm syc quþ vị cần. PCP của quý vị phải phê duyệt trước hầu hết sự chăm syc, trừ phi: Quý vị cần cấp cứu. Quý vị cần dịch vụ chăm syc sản/phụ khoa. Quý vị cần dịch vụ nhạy cảm. Quý vị cần các dịch vụ kế hoạch hya gia đi nh. PCP có thể là bất kỳ ai trong số sau đãy: Bác sĩ đa khoa Bác sĩ nội khoa Bác sĩ nhi khoa Bác sĩ gia đi nh Bác sĩ sản/phụ khoa Sự cho phép trước (sự cho phép của Anthem Blue Cross) cy nghĩa lâ một quy trình chính thức yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe phải xin phép để cung cấp các dịch vụ hoặc thủ thuật cụ thể. Phẫu thuật tạo hình được thực hiện khi có vấn đề với một bộ phận cơ thể của quý vị. Vấn đề này có thể gây ra bởi một khiếm khuyết bẩm sinh, bệnh tật hoặc thương tật. Phẫu thuật lâ cần thiết về mặt y tế để bộ phận đy tr{ng hoặc hoạt động tốt hơn. Giấy giới thiệu là khi PCP của quý vị cho biết quý vị có thể nhận dịch vụ chăm syc từ một nhà cung cấp khác. QuÞ vị cy thể nhận được các dịch vụ sau mâ kh{ng cần giấy giới thiệu từ PCP của mi nh: Chăm syc cấp cứu Chăm syc sản/phụ khoa từ các nhà cung cấp trong mạng lưới Anthem Blue Cross Các dịch vụ nhạy cảm Dịch vụ kế hoạch hya gia đi nh Các Dịch Vụ Chăm Syc Sức Khỏe Hành Vi Chuyên Môn Ngoại Trú Sàng Lọc, Can Thiệp Ngắn, và Giới Thiệu Điều Trị (Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment/SBIRT) cy nghĩa lâ các dịch vụ được cung cấp bởi một bác sĩ chăm syc chi nh để xác định, giảm thiểu, và phòng ngừa các vấn đề về sử dụng, lạm dụng và nghiện rượu. Cơ sở điều dưỡng chuyên môn là một nơi cung cấp cho quý vị các dịch vụ điều dưỡng 24 giờ một ngày mà chỉ cy các chuyên gia chăm syc sức khỏe được đâo tạo mới có thể cung cấp. Chẩn đoán vâ điều trị từ xa sử dụng máy tính, thiết bị y tế đặc biệt vâ đường dãy điện thoại để giúp kết nối quý vị với một bác sĩ chuyên khoa, mặc d hai người không ở cùng một nơi. Bệnh giai đoạn cuối là bệnh trạng không thể đảo ngược vâ cy nhiều khả năng nhất lâ sẽ dẫn đến tử vong trong vòng một năm trở xuống nếu bệnh diễn ra bi nh thường. 76

78 THÔNG BÁO NÀY MÔ TẢ VIỆC THÔNG TIN Y TẾ CỦA QUÝ VỊ CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG VÀ TIẾT LỘ NHƯ THẾ NÀO VÀ QUÝ VỊ CÓ THỂ TIẾP CẬN THÔNG TIN NÀY BẰNG CÁCH NÀO LIÊN QUAN ĐẾN QUYỀN LỢI CHĂM SÓC SỨC KHỎE CỦA QUÝ VỊ. VUI LÒNG ĐỌC KỸ THÔNG BÁO NÀY. Thông Báo về Các Biện Pháp Bảo Vệ Quyền Riêng Tư theo HIPAA Ngày có hiệu lực ban đầu của thông báo này là 14 tháng 4, Ngày chỉnh sửa gần nhất được cho biết trong cước chú của thông báo này. Vui lòng đọc kỹ thông báo này. Thông báo này sẽ cho quý vị biết ai có thể xem thông tin sức khỏe được bảo vệ (protected health information/phi) của quý vị. Thông báo cũng cho quý vị biết khi nào chúng tôi phải xin phép quý vị trước khi chúng tôi chia sẻ thông tin đó. Nó cho quý vị biết khi nào chúng tôi có thể chia sẻ thông tin mà không cần sự cho phép của quý vị. Nó cũng cho biết quý vị có những quyền gì để được xem và thay đổi thông tin của mình. Thông tin về sức khỏe và tài chính của quý vị là thông tin riêng tư. Luật pháp quy định chúng tôi phải đảm bảo sự an toàn của dạng thông tin này, được gọi là PHI, cho các thành viên của chúng tôi. Điều đó có nghĩa là nếu quý vị là thành viên ngay lúc nay hoặc nếu quý vị đã từng là thành viên, thông tin của quý vị được an toàn. Chúng tôi thu thập thông tin về quý vị từ các cơ quan của tiểu bang đối với Medicaid và Chương Trình Bảo Hiểm Y Tế Dành Cho Trẻ Em sau khi quý vị đủ điều kiện và đăng ký tham gia chương trình bảo hiểm sức khỏe của chúng tôi. Chúng tôi cũng thu thập thông tin đó từ bác sĩ của quý vị, các phòng khám, phòng thí nghiệm và các bệnh viện để chúng tôi có thể đồng ý và thanh toán chi phí chăm sóc sức khỏe của quý vị. Luật pháp liên bang quy định chúng tôi phải thông báo cho quý vị biết luật pháp quy định gì về việc chúng tôi phải bảo vệ PHI được cung cấp cho chúng tôi, bằng văn bản hoặc lưu trên máy tính. Chúng tôi cũng phải thông báo cho quý vị biết chúng tôi đảm bảo an toàn của thông tin như thế nào. Để bảo vệ PHI: Trên giấy (được gọi là phương pháp vật lý), chúng tôi: Khóa các văn phòng và hồ sơ của mình Hủy giấy tờ có thông tin sức khỏe để người khác không thể tiếp cận Lưu trên máy tính (được gọi là phương pháp kỹ thuật), chúng tôi: Sử dụng mật khẩu để chỉ có những người thích hợp mới có thể tiếp cận Sử dụng các chương trình đặc biệt để theo dõi các hệ thống của chúng tôi Được sử dụng hoặc chia sẻ bởi những người làm việc cho chúng tôi, các bác sĩ hoặc tiểu bang, chúng tôi: Đặt ra các quy định về bảo vệ thông tin (được gọi là các chính sách và thủ tục) Đào tạo những người làm việc cho chúng tôi về cách tuân thủ các quy định đó ACA-MEM REV. 02/12/16