Sổ Tay Thành Viên Medi-Cal. Năm Quyê n Lơ i ACA-MHB VN

Transcription

1 Sổ Tay Thành Viên Medi-Cal Năm Quyê n Lơ i ACA-MHB VN

2 Anthem Blue Cross Cẩm Nang Hội Viên Medi-Cal Năm quyê n lơ i (TTY 711) ACA-MHB

3 Anthem Blue Cross Cẩm nang hội viên Năm quyê n lơ i 2016 Anthem Blue Cross là tên thương mại của Blue Cross of California. Anthem Blue Cross và Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. là các tổ chức đươ c cấp phép độc lập của Blue Cross Association. ANTHEM là thương hiệu đã đăng ký của Anthem Insurance Companies, Inc. Tên và biểu tươ ng Blue Cross là các dấu hiệu đã đăng ký của Blue Cross Association. Blue Cross of California có hơ p đồng với L.A. Care Health Plan để cung cấp các dịch vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Đươ c Quản Lý Medi-Cal ở Quận Los Angeles. 1

4 Các số điện thoại quan trọng Sổ Tay Thành Viên Medi-Cal 2016 Đường dây 24/7 NurseLine (TTY ) Đường dây thông tin Americans with Disabilities Act (TTY ) (ADA) Anthem Blue Cross Community Outreach and Engagement (TTY ) Department Chương trình California Children s Services (CCS) (TTY 711) California Department of Health Care Services (TTY 711) Đường dây nóng Fraud & Abuse Hotline California State Department of Health Care Services (TTY 711) (DHCS) California Department of Managed Health Care (DMHC) (TTY ) California Department of Public Health Office (TTY 711) of Family Planning California Department of Social Services (CDSS) (TTY ) Quản Lý Hoạt Động Chăm Sóc (TTY 711) Child Health and Disability Prevention (CHDP) (TTY 711) Nhân Viên Quản Lý Tuân Thủ (TTY 711) Customer Care Center (TTY 711) Denti-Cal (TTY 711) Đường dây nóng DHCS Medi-Cal Fraud and Abuse Hotline (TTY 711) Family Resource Center (TTY 711) Health Care Options (TTY ) Los Angeles County Department of Mental Health (TTY ) (LACDMH) Los Angeles County Department of Public Health/Substance (TTY 711) Abuse Prevention and Control (LACDPH/SAPC) Los Angeles County Department of Public Social Services (TTY ) office (DPSS) L.A. Care (TTY 711) L.A. County s Psychiatric Mobile Response Teams (PMRT) (TTY ) Medi-Cal Managed Care Office of the Ombudsman (TTY ) Chương trình Medicare (TTY 711) Nhân Viên Bảo Mật Thông Tin & Sự Riêng Tư , số nội bộ Supplemental Social Income (SSI) (TTY ) U.S. Office for Civil Rights (TTY ) Bộ phận Utilization Management (TTY ) Vision Service Plan (VSP) (TTY ) Women, Infants, and Children Supplemental Nutrition (TTY 711) Program (WIC) 2

5 Mục Lục Các số điện thoại quan trọng... 2 Cảm ơn quý vị đã trở thành hội viên của Anthem Blue Cross!... 4 Cuốn cẩm nang này: Tại sao cẩm nang này quan trọng đối với tôi?... 7 Quyê n và trách nhiệm của quý vị... 9 Thẻ ID Mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ của chúng tôi Dịch vụ đươ c chúng tôi bao trả Các dịch vụ khác mà tôi có thể nhận đươ c? Phúc lơ i vê nhà thuốc: Tôi có thể nhận thuốc kê toa bằng cách nào? Chăm sóc khẩn cấp và khẩn cấp: Tôi có thể đươ c chăm sóc trong tình huống cấp cứu bằng cách nào? Hỗ trơ bằng ngôn ngữ của quý vị và cho người khuyết tật: Tôi có thể đươ c giúp đỡ bằng cách nào? Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu cảm thấy không hài lòng? Bảo mật: Các quyê n riêng tư của tôi là gì? Gian lận, lãng phí & lạm dụng: Cách nhận diện và tố cáo hành vi đó Medi-Cal: Làm sao tôi có thể chắc chắn rằng không bị mất quyê n tham gia bảo hiểm? Đóng góp cho tổ chức: Tôi có thể tham gia bằng cách nào? Thông tin quan trọng hơn: Tôi cần biết thêm những gì khác nữa? Chú Giải Thuật Ngữ

6 Cảm ơn quý vị đã trở thành hội viên của Anthem Blue Cross! Chào mừng quý vị đến với Anthem Blue Cross! Chúng tôi luôn sẵn sàng hỗ trơ quý vị, gia đình và người chăm sóc của quý vị. Anthem Blue Cross đươ c cung cấp bởi Local Initiative Health Authority cho Quận Los Angeles (L.A. Care). L.A. Care là một tổ chức giữ gìn sức khỏe (HMO) đã đươ c thành lập hơn 15 năm trước nhằm giúp đỡ các hội viên của chương trình Medi-Cal tại Quận Los Angeles có thể nhận đươ c dịch vụ chăm sóc sức khỏe đạt chất lươ ng. Nếu quý vị muốn ngừng dịch vụ của Anthem Blue Cross nhưng vẫn còn tham gia L.A. Care L.A. Care sẽ làm việc với các đối tác chăm sóc sức khỏe của mình để mang đến cho quý vị khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Các tổ chức này đê u đươ c Tiểu Bang California cấp phép để phục vụ quý vị. Tiểu Bang California sẽ thanh toán các chi phí chăm sóc của quý vị. Không có chi phí nào quý vị phải trả khi nhận các dịch vụ đươ c Medi-Cal bao trả. Các đối tác chương trình y tế sẽ làm việc với nhiê u bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác để cung cấp cho quý vị dịch vụ chăm sóc y tế đạt chất lươ ng. Anthem Blue Cross chịu trách nhiệm cho hầu như tất cả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị. Một số phúc lơ i, như nha khoa, sẽ không đươ c Anthem Blue Cross cung cấp. Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê điê u này trong mục Các dịch vụ khác mà tôi có thể nhận được? trong cuốn cẩm nang này. Chúng tôi cho rằng quý vị sẽ yêu thích Anthem Blue Cross, tuy nhiên việc sử dụng dịch vụ của Anthem Blue Cross hoàn toàn là sự lựa chọn của quý vị. Để thay đổi chương trình y tế của quý vị vì cứ lý do nào, hãy gọi L.A. Care theo số (TTY 711). Quý vị có thể ghi danh vào một chương trình sức khỏe tùy ý mình ngay sau khi văn phòng Los Angeles County Department of Public Social Services (DPSS) xác nhận quý vị đủ điê u kiện tham gia chương trình. Việc ghi danh vào chương trình sức khỏe có thể kéo dài lên đến 45 ngày theo lịch. Quý vị có thể bắt đầu sử dụng các phúc lơ i Medi-Cal của mình trong lúc việc ghi danh của quý vị đang đươ c xử lý. Hãy sử dụng Thẻ Nhận Diện (thẻ ID) do Department of Health Care Services (DHCS) gửi cho quý vị. Nếu quý vị gọi cho L.A. Care theo số (TTY 711) trước ngày thứ 20 của tháng, quý vị có thể bắt đầu sử dụng các quyê n lơ i của chương trình bảo hiểm sức khỏe mới của quý vị vào ngày thứ nhất của tháng tiếp theo. Nếu quý vị gọi cho L.A. Care theo số (TTY 711) vào hoă c sau ngày thứ 20 của tháng, quý vị có thể bắt đầu sử dụng các quyê n lơ i của chương trình bảo hiểm sức khỏe mới của quý vị vào ngày thứ 1 của tháng tiếp theo. Ví dụ, nếu quý vị gọi cho L.A. Care theo số (TTY 711) vào ngày 15 tháng 6 để thay đổi chương trình bảo hiểm sức khỏe, quý vị có thể bắt đầu sử dụng các quyê n lơ i của chương trình bảo hiểm sức khỏe mới của quý vị vào ngày 1 tháng 7. Nếu quý vị gọi cho L.A. Care theo số (TTY 711) vào hoă c sau ngày 20 tháng 6 để thay đổi chương trình bảo hiểm sức khỏe, quý vị có thể bắt đầu sử dụng các quyê n lơ i của chương trình bảo hiểm sức khỏe mới của quý vị vào ngày 1 tháng 8. Khi quý vị thay đổi chương trình bảo hiểm sức khỏe, quý vị sẽ nhận đươ c thẻ ID từ chương trình bảo hiểm mới của quý vị. Hãy hủy the ID của chương trình bảo hiểm sức khỏe cu của quý vị. 4

7 Một số chương trình y tế không phục vụ trên toàn Quận Los Angeles. Hãy gọi tới chương trình y tế để hỏi vê vùng dịch vụ của quý vị và đảm bảo rằng chương trình đó có thể phục vụ quý vị trước khi quý vị yêu cầu thay đổi. Quý vị sẽ không thể nhận đươ c hoạt động chăm sóc định kỳ như kiểm tra sức khỏe tổng quát khi ở ngoài vùng dịch vụ của chương trình. Nhưng quý vị cu ng đừng lo lắng: Dù lựa chọn bất cứ chương trình sức khỏe nào thì quý vị cu ng có thể nhận đươ c các dịch vụ chăm sóc khẩn cấp hoă c cấp cứu khi quý vị cần ở bất cứ nơi nào tại United States, Canada hoă c Mexico. Để biết thêm thông tin, hãy xem mục Chăm sóc khẩn cấp và cấp cứu: Tôi có thể được chăm sóc trong tình huống cấp cứu bằng cách nào? trong cuốn cẩm nang này. Nếu quý vị muốn rời Anthem Blue Cross và L.A. Care Quý vị cu ng có thể rời khỏi Anthem Blue Cross và L.A. Care và ghi danh vào một HMO khác bất cứ lúc nào với bất kỳ lý do nào. Để thay đổi HMO của quý vị, hãy gọi Health Care Options (HCO) theo số (TTY ). Khi quý vị thay đổi HMO của mình, quý vị sẽ nhận đươ c một thẻ ID mới và cẩm nang hội viên từ HMO mới. Hãy hủy thẻ ID cu của quý vị. Chuyển đổi từ Covered California sang Medi-Cal Nếu quý vị và/hoă c các thành viên gia đình của quý vị đã tham gia Covered California nhưng nay có bảo hiểm Medi-Cal, thì (các) nhà cung cấp dịch vụ hiện tại của quý vị có thể không tham gia mạng lưới Anthem Blue Cross. Để tìm hiểu thêm vê việc chuyển đổi này, vui lòng gọi Customer Care Center của chúng tôi theo số (TTY 711). Họ có thể cho quý vị biết tên bác sĩ của quý vị hoă c giúp quý vị tìm một bác sĩ mới. Họ cu ng có thể trả lời các thắc mắc của quý vị vê Anthem Blue Cross hoă c Medi-Cal. Nếu quý vị đươ c thông báo là quý vị cần thanh toán phí bảo hiểm hàng tháng, hãy đến văn phòng quận của quý vị hoă c gọi số để tìm hiểu thêm. Nếu quý vị có thắc mắc vê bảo hiểm Medi-Cal của mình hoă c vê thời điểm quý vị cần gia hạn, vui lòng gọi cho nhân viên phụ trách trường hơ p Medi-Cal của quý vị. Quý vị cu ng có thể gọi DPSS để biết thêm thông tin theo số (TTY ). Tiếp tục dịch vụ chăm sóc Nếu quý vị mới tham gia Anthem Blue Cross và đã đươ c yêu cầu chuyển đổi sang Medi-Cal, quý vị có quyê n yêu cầu việc tiếp tục dịch vụ chăm sóc. Điê u này có nghĩa là quý vị vẫn tiếp tục nhận đươ c các dịch vụ cần thiết tối đa 12 tháng của một bác sĩ ngoài mạng lưới. Nếu quý vị đã tham gia Anthem Blue Cross dưới 12 tháng, quý vị vẫn có thể đưa ra yêu cầu này. Các yêu cầu hồi tố có thể đươ c chấp nhận và đươ c phê duyệt nếu đáp ứng tất cả các yêu cầu của việc tiếp tục dịch vụ chăm sóc. Chúng tôi sẽ bắt đầu xử lý yêu cầu của quý vị trong vòng năm ngày làm việc sau khi nhận đươ c yêu cầu đó hoă c trong vòng ba ngày theo lịch nếu có nguy cơ tổn thương. Việc tiếp tục dịch vụ chăm sóc bằng một nhà cung cấp ngoài mạng lưới phải đươ c cho phép nếu: Chúng tôi có thể xác định rằng quý vị hiện đang có mối quan hệ hiện hữu với nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới của quý vị. Một mối quan hệ hiện hữu nghĩa là quý vị đã đến khám tại nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCP) hoă c bác sĩ chuyên khoa ngoài mạng lưới đó cho việc thăm khám không phải là trường hơ p cấp cứu ít nhất một lần trong vòng 12 tháng trước ngày quý vị ghi danh lần đầu tham gia Anthem Blue Cross; và Nhà cung cấp dịch vụ đó sẵn sàng chấp nhận biểu phí hơ p đồng cao hơn của chúng tôi hoă c biểu phí FFS của Medi-Cal; và Nhà cung cấp dịch vụ đó đáp ứng các tiêu chuẩn chuyên môn phù hơ p của chúng tôi và không có các vấn đê vê chất lươ ng chăm sóc không đủ điê u kiện. 5

8 Chúng tôi không bắt buộc phải cung cấp việc tiếp tục dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho các dịch vụ không đươ c Medi-Cal bao trả. Ngoài ra, nếu nhà cung cấp dịch vụ của quý vị không hơ p tác với chúng tôi, quý vị sẽ cần tìm một nhà cung cấp mới. Quý vị sẽ không đủ điê u kiện đươ c tiếp tục chăm sóc nếu quý vị có lựa chọn tiếp tục dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp trước đó nhưng vẫn chọn thay đổi chương trình y tế. Quý vị có thể nhận một bản sao vê chính sách Tiếp Tục Dịch Vụ Chăm Sóc của chúng tôi bằng cách gọi Customer Care Center theo số (TTY 711). 6

9 Cuốn cẩm nang này: Tại sao cẩm nang này quan trọng đối với tôi? Cẩm nang này chứa đựng những thông tin quan trọng. Hãy cất giữ tài liệu này ở nơi quý vị dễ dàng tìm thấy. Trong cuốn cẩm nang này có các thông tin vê : Cách thức quý vị có thể nhận đươ c sự chăm sóc và quý vị nhận dịch vụ chăm sóc từ người nào Các loại hình chăm sóc đươ c và không đươ c bao trả Người quý vị sẽ liên lạc khi gă p vấn đê rắc rối Các quyê n của quý vị khi tham gia Medi-Cal và cách quý vị đươ c đối xử Trong cuốn cẩm nang này, chúng tôi sử dụng thuật ngữ quý vị và của quý vị để ám chỉ hội viên Anthem Blue Cross. Chỉ có hội viên mới có thể nhận các phúc lơ i đươ c đê cập đến trong cẩm nang này. Cẩm nang này chỉ đưa ra bảng tóm lươ c các chính sách và quy định của Anthem Blue Cross. Quý vị phải xem xét trên hơ p đồng giữa L.A. Care với DHCS để tìm hiểu các điê u khoản và điê u kiện bao trả chính xác. Để nhận một bản sao hơ p đồng, hãy gọi Customer Care Center theo số (TTY 711). Hiểu rõ cần gọi ai hoặc thăm khám ở đâu và khi nào PCP của quý vị Tên và số điện thoại PCP của quý vị có trên thẻ ID của quý vị. Quý vị có thể gọi cho PCP của mình khi quý vị: Cần hẹn gă p Cần khám sức khỏe tổng quát Bị ốm Cần các dịch vụ chăm sóc khẩn cấp tại Quận Los Angeles Có thắc mắc vê sức khỏe Đường dây 24/7 NurseLine Quý vị có thể gọi đường dây 24/7 NurseLine 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần theo số (TTY ) khi: Quý vị hoă c thành viên gia đình đươ c bảo hiểm chi trả cảm thấy không khỏe và quý vị không chắc chắn liệu có cần khám bác sĩ không Quý vị có thắc mắc vê một loại thuốc Quý vị có những câu hỏi chung liên quan đến quý vị hoă c sức khỏe của một thành viên gia đình đươ c bảo hiểm chi trả Customer Care Center Quý vị có thể gọi cho Customer Care Center khi quý vị: Cần thẻ ID mới Muốn thay đổi PCP của quý vị Có thắc mắc liên quan tới các dịch vụ và cách nhận các dịch vụ Muốn biết dịch vụ nào đươ c bao trả và không đươ c bao trả Cần hỗ trơ để nhận đươ c sự chăm sóc Cần đưa đón để đến một cuộc hẹn y tế Cần một thông dịch viên cho cuộc hẹn y tế của quý vị Cần nhờ đọc tài liệu từ Anthem Blue Cross bằng ngôn ngữ của quý vị 7

10 Có rắc rối mà quý vị không thể giải quyết Nhận đươ c hóa đơn từ một bác sĩ Muốn thay đổi từ Anthem Blue Cross sang một chương trình y tế khác hoă c thay đổi từ L.A. Care sang một HMO khác Không biết chắc cần phải gọi cho ai Trung tâm Family Resource Center Vì L.A. Care là HMO của chúng tôi, quý vị có quyê n đến các trung tâm Family Resource Center có vị trí thuận tiện cho quý vị. Các trung tâm Family Resource Center cung cấp các lớp học rèn luyện sức khỏe, các lớp giáo dục vê sức khỏe, khám tầm soát sức khỏe miễn phí cu ng như một môi trường thân thiện với trẻ nhỏ. Hãy gọi số (TTY/TDD 711) hoă c truy cập để biết địa điểm và thông tin thêm vê : Tham dự một buổi định hướng hội viên mới Thay đổi chương trình y tế Các phúc lơ i của quý vị Tham dự các lớp học giáo dục sức khỏe miễn phí Các thông tin hữu ích có tại Trang web của chúng tôi, hiện có phiên bản tiếng Anh và tiếng Tây Ban Nha và cu ng là một cách tuyệt vời để tìm hiểu vê : Tìm kiếm bác sĩ Đường dây 24/7 NurseLine đồng thời cách thức và thời gian sử dụng dịch vụ này Các phúc lơ i của quý vị Các quyê n riêng tư Các dịch vụ giáo dục sức khỏe Quyê n và trách nhiệm của quý vị Gian lận, lãng phí và lạm dụng cu ng như cách để tố cáo các hành vi đáng ngờ liên quan đến gian lận, lãng phí và lạm dụng Đệ trình khiếu nại, đươ c gọi là một kháng nghị Cách thức và thời điểm gia hạn các phúc lơ i của quý vị Quý vị cu ng có thể kiểm tra tư cách hơ p lệ của mình để tham gia bảo hiểm y tế trên trang web của chúng tôi. Do đây là các thông tin cá nhân nên quý vị sẽ cần phải đăng nhập bằng số ID hội viên của mình. Để biết thêm thông tin, hãy vào và đăng nhập. 8

11 Quyền và trách nhiệm của quý vị Các quyền của quý vị Sổ Tay Thành Viên Medi-Cal 2016 Là một hội viên của Anthem Blue Cross, quý vị có quyê n: Đối xử tôn trọng và lịch sự. Quý vị có quyê n đươ c đối xử với thái độ tôn trọng và lịch sự bởi các nhà cung cấp và đội ngu nhân viên chương trình y tế của quý vị. Quyền riêng tư và sự bảo mật. Quý vị có quyê n giữ mối quan hệ riêng tư với nhà cung cấp và bảo mật các hồ sơ y tế của mình. Quý vị có quyê n đươ c nhận một bản sao và yêu cầu chỉnh sửa hồ sơ y tế của mình. Nếu quý vị ở độ tuổi vị thành niên, quý vị có quyê n đối với một số dịch vụ nhất định mà không cần sự đồng ý của cha mẹ hoă c người giám hộ. Lựa chọn và tham gia vào việc chăm sóc sức khỏe của quý vị. Quý vị có quyê n nhận thông tin vê chương trình y tế, các dịch vụ, các bác sĩ thuộc chương trình và các nhà cung cấp khác. Quý vị cu ng có quyê n đươ c bố trí cuộc hẹn trong khoảng thời gian hơ p lý. Quý vị có quyê n trao đổi với bác sĩ của mình vê tất cả các lựa chọn điê u trị bệnh tình của mình bất kể chi phí. Quý vị có quyê n nói không với việc điê u trị và quyê n yêu cầu ý kiến thứ hai. Quý vị có quyê n quyết định cách thức quý vị muốn đươ c chăm sóc nếu quý vị bị ốm hoă c tổn thương đe dọa đến tính mạng. Đưa ra các đề xuất. Quý vị có quyê n đưa ra các đê xuất đối với chính sách các quyê n và trách nhiệm của tổ chức. Tiếp nhận dịch vụ chăm sóc khách hàng kịp thời. Quý vị có quyê n chờ đơ i không quá 10 phút để đươ c trao đổi với đại diện dịch vụ khách hàng trong giờ làm việc bình thường của Anthem Blue Cross. Bày tỏ mối quan ngại của quý vị. Quý vị có quyê n khiếu nại Anthem Blue Cross, các chương trình y tế và nhà cung cấp mà chúng tôi hơ p tác hoă c dịch vụ chăm sóc quý vị nhận đươ c mà không sơ mất các phúc lơ i của mình. Anthem Blue Cross sẽ giúp quý vị thực hiện quá trình này. Quý vị có quyê n kháng cáo quyết định mà quý vị không đồng ý, nghĩa là quý vị yêu cầu xem xét lại quyết định đó. Quý vị có quyê n yêu cầu một Buổi Điê u Trần Cấp Tiểu Bang (Xem mục Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu cảm thấy không hài lòng? trong cẩm nang này để biết thêm chi tiết). Quý vị có quyê n rút khỏi chương trình y tế bất kỳ lúc nào quý vị muốn. Quý vị cu ng có thể đệ đơn khiếu nại với Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý (Department of Managed Health Care/DMHC). Dịch vụ bên ngoài mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ của chương trình y tế của quý vị. Quý vị có quyê n nhận các dịch vụ cấp cứu, khẩn cấp, kế hoạch hóa gia đình và các dịch vụ đối với bệnh lây truyê n qua đường tình dục không thuộc mạng lưới chương trình y tế của quý vị. Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê trường hơ p này trong mục Chăm sóc khẩn cấp và cấp cứu: Tôi có thể được chăm sóc trong tình huống cấp cứu bằng cách nào? của cẩm nang này. Các dịch vụ và thông tin bằng ngôn ngữ của quý vị. Quý vị có quyê n yêu cầu một thông dịch viên miễn phí cho mình. Quý vị có quyê n nhận tất cả các thông tin vê hội viên bằng ngôn ngữ của quý vị hoă c ở một định dạng khác như bản ghi âm hoă c bản in khổ chữ lớn. Hiểu rõ các quyền của quý vị. Quý vị có quyê n nhận thông tin vê các quyê n và trách nhiệm của quý vị. Các trách nhiệm của quý vị Là một hội viên Anthem Blue Cross, quý vị có trách nhiệm phải: Cư xử lịch sự và tôn trọng. Quý vị chịu trách nhiệm vê việc cư xử lịch sự và tôn trọng với bác sĩ của mình và toàn bộ các nhà cung cấp và nhân viên. Quý vị có trách nhiệm đến khám đúng hẹn hoă c gọi điện đến phòng khám bác sĩ của quý vị trước tối thiểu là 24 giờ để hủy hoă c xếp lại lịch hẹn. Cung cấp các thông tin được cập nhật, chính xác và đầy đủ. Quý vị chịu trách nhiệm cung cấp các thông tin chính xác cho toàn bộ các nhà cung cấp dịch vụ của quý vị và cho Anthem Blue Cross. Quý vị có trách nhiệm kiểm tra sức khỏe định kỳ và thông báo cho bác sĩ của mình các vấn đê sức khỏe trước khi chúng trở nên nghiêm trọng. 9

12 Tuân thủ những lời khuyên của bác sĩ và tham gia vào việc chăm sóc sức khỏe của quý vị. Quý vị chịu trách nhiệm trao đổi vê các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mình với bác sĩ của quý vị, cu ng như việc xây dựng và tuân theo kế hoạch điê u trị mà quý vị và bác sĩ đã đồng ý. Chỉ sử dụng phòng cấp cứu cho trường hợp cấp cứu. Quý vị chịu trách nhiệm sử dụng phòng cấp cứu trong các trường hơ p cấp cứu hoă c theo chỉ định của bác sĩ của quý vị. Tố cáo hành động sai trái. Quý vị chịu trách nhiệm vê việc tố cáo sự gian lận hoă c những hành vi sai trái của dịch vụ chăm sóc sức khỏe đến Anthem Blue Cross. Quý vị có thể làm điê u này mà không cần cho biết tên của mình bằng cách gọi Customer Care Center theo số điện thoại miễn cước (TTY 711), vào trang web hoă c gọi đường dây nóng California Department of Health Care Services Medi-Cal Fraud and Abuse Hotline theo số điện thoại miễn cước (TTY 711). 10

13 Thẻ ID Cách sử dụng thẻ ID hội viên Anthem Blue Cross của quý vị Quý vị có thể bắt đầu sử dụng các phúc lơ i Anthem Blue Cross của mình vào ngày 01 của tháng kế tiếp sau khi hoàn tất ghi danh vào Anthem Blue Cross. Đây là ngày bảo hiểm có hiệu lực của quý vị. Hãy kiểm tra thẻ ID Anthem Blue Cross (đã đươ c gửi qua đường bưu điện cho quý vị) để biết ngày bảo hiểm có hiệu lực của quý vị. Quý vị và mỗi thành viên gia đình đươ c Anthem Blue Cross bao trả đã nhận đươ c một thẻ ID hội viên Anthem Blue Cross. Quý vị sẽ cần xuất trình thẻ ID hội viên Anthem Blue Cross của mình khi tiếp cận các dịch vụ Medi-Cal. Nếu quý vị chưa nhận đươ c thẻ ID hội viên cho một thành viên gia đình đươ c bao trả, hãy gọi ngay cho Customer Care Center. Nếu quý vị đươ c hưởng cả phúc lơ i Medicare và Medi-Cal thì Medicare là chương trình bảo hiểm chính của quý vị. Điê u này có nghĩa rằng quý vị sẽ không đươ c chỉ định một PCP Medi-Cal. Quý vị phải gă p bác sĩ Medicare của mình đối với các nhu cầu chăm sóc chính như: Thăm khám bác sĩ Nằm viện Thuốc kê toa Xét nghiệm Sử dụng thẻ ID Anthem Blue Cross cho các dịch vụ mà Medicare không bao trả, ví dụ như: Lưu trú dài hạn ở nhà điê u dưỡng Vận chuyển y tế không phải cho trường hơ p cấp cứu Một số khoản đồng thanh toán Các chi phí khác mà Medicare có thể không bao trả Khi quý vị nhận thẻ ID Anthem Blue Cross của mình: Kiểm tra để chắc chắn thông tin trên thẻ của quý vị là chính xác. Nếu bất cứ điê u gì trên thẻ của quý vị không chính xác, hãy gọi Customer Care Center ngay lập tức. Chúng tôi sẽ kết nối quý vị đến DPSS để sửa nội dung đó. Giữ thẻ ID hội viên của quý vị ở nơi an toàn. Nếu quý vị làm mất hoă c hư hỏng thẻ ID hội viên của mình, hãy gọi Customer Care Center. Gọi điện đến Customer Care Center hoă c truy cập nếu quý vị cần yêu cầu hoă c đă t lại thẻ ID hội viên. Cách sử dụng thẻ Medi-Cal (còn được gọi là thẻ BIC) của quý vị Tiểu Bang California đã gửi cho quý vị một thẻ ID đươ c gọi là Thẻ Nhận Diện Phúc Lơ i Medi-Cal (còn đươ c gọi là thẻ BIC). Hãy xuất trình thẻ Medi-Cal của quý vị bất cứ khi nào quý vị nhận các dịch vụ mà quý vị không nhận từ Anthem Blue Cross. Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê các dịch vụ này trong mục Các dịch vụ khác mà tôi có thể nhận được? trong cuốn cẩm nang này. Hãy gọi tới California Department of Public Social Services theo số điện thoại miễn cước nếu quý vị cần thẻ Medi-Cal mới. Quan trọng! Tuyệt đối không để người khác sử dụng thẻ ID hội viên chương trình sức khỏe hoặc thẻ Medi-Cal của quý vị. Việc này được cho là gian lận Quý vị có thể mất quyền sử dụng các phúc lợi Medi-Cal của mình nếu người khác sử dụng thẻ ID hội viên của quý vị để nhận dịch vụ chăm sóc. Nếu quý vị mất quyền sử dụng phúc lợi Medi-Cal của mình, Anthem Blue Cross sẽ không thể cung cấp dịch vụ chăm sóc cho quý vị. 11

14 Mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ của chúng tôi Chúng tôi hiện đang làm việc với một đội ngu gồm nhiê u các bác sĩ, bác sĩ chuyên khoa, nhà thuốc, bệnh viện và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Đội ngu này đươ c gọi là mạng lưới. Chúng tôi rất tự hào vê các bác sĩ của chúng tôi cu ng như việc đào tạo chuyên môn của họ. Nếu quý vị có thắc mắc vê năng lực chuyên môn của các bác sĩ và bác sĩ chuyên khoa trong mạng lưới của chúng tôi, hãy gọi Customer Care Center. Quý vị có thể xem các nhà cung cấp dịch vụ của chúng tôi trên mạng tại Trong hầu hết các trường hơ p, quý vị sẽ cần tới dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới của chúng tôi. Nếu quý vị đang ở Mexico, Canada hay bên ngoài Quận Los Angeles, nhưng vẫn bên trong lãnh thổ United States và cần chăm sóc cấp cứu hoă c chăm sóc khẩn cấp, quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc bên ngoài mạng lưới của chúng tôi. Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê trường hơ p này trong mục Chăm sóc khẩn cấp và cấp cứu: Tôi có thể được chăm sóc trong tình huống cấp cứu bằng cách nào? trong cẩm nang này. PCP của quý vị Công việc của PCP quý vị là nhằm bảo đảm cho quý vị nhận đươ c các phúc lơ i chăm sóc sức khỏe mà quý vị cần và đươ c hưởng. PCP của quý vị sẽ cung cấp cho quý vị dịch vụ chăm sóc y tế chủ yếu (hoă c cơ bản). Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà quý vị có thể nhận đươ c từ PCP của mình bao gồm: Khám sức khỏe tổng quát, còn đươ c gọi là thăm khám tổng quát. Đây là khi quý vị tới gă p PCP của mình lúc quý vị vẫn chưa bị ốm đau, giống như khi quý vị cần đi tiêm phòng. Việc gă p PCP của mình ngay cả khi quý vị không bị đau ốm là điê u quan trọng. Chăm sóc khi bệnh. Các lần thăm khám này là khi quý vị tới gă p PCP để khám bệnh khi cảm thấy không đươ c khỏe. Khi quý vị cần khám tổng quát hoă c khi bị ốm, quý vị cần tới gă p PCP của mình. Nếu quý vị có bảo hiểm Medicare và Medi-Cal Các hội viên nhận đươ c cả phúc lơ i Medicare và Medi-Cal có thể không cần chọn hoă c đươ c chỉ định PCP. Nếu quý vị đươ c hưởng cả phúc lơ i Medicare và Medi-Cal thì Medicare là chương trình bảo hiểm chính của quý vị. Quý vị sẽ vẫn gă p các bác sĩ, bác sĩ chuyên khoa, bệnh viện của chương trình Medicare và nhận hầu hết các thuốc kê toa từ Medicare. Anthem Blue Cross sẽ hơ p tác với PCP thuộc Medicare của quý vị nhằm xác định những dịch vụ Medi-Cal nào quý vị có thể cần đến. Cuốn cẩm nang này giải thích các phúc lơ i Medi-Cal của quý vị thông qua chương trình Anthem Blue Cross. Các khoản đồng thanh toán, dịch vụ y tế và vật tư của quý vị không đươ c Medicare bao trả sẽ đươ c Medi-Cal đảm nhận nếu các khoản mục đó: Không đươ c Medicare bao trả, Đươ c Medi-Cal bao trả, và Cần thiết vê mă t y tế. Nếu quý vị chỉ có bảo hiểm Medi-Cal Quý vị đã đươ c yêu cầu lựa chọn một PCP và đối tác chương trình y tế khi nộp đơn ghi danh chương trình Medi-Cal. Mỗi hội viên sẽ có một PCP. Một số trường hơ p ngoại lệ có thể đươ c áp dụng. Vui lòng gọi Customer Care Center để tìm hiểu thêm vê các ngoại lệ này. Quý vị có thể chọn một PCP cho mọi thành viên gia đình mình với chương trình Medi-Cal hoă c quý vị có thể chọn một PCP khác cho mỗi thành viên. Phụ nữ có thể chọn một bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa hoă c phòng khám kế hoạch hóa gia đình làm PCP của họ. 12

15 Đôi lúc chúng tôi không thể cung cấp PCP mà quý vị đã lựa chọn. Có một số nguyên nhân như sau: PCP đó không nhận các bệnh nhân mới PCP đó không làm việc với chương trình sức khỏe mà quý vị đã lựa chọn PCP đó chỉ khám cho các bệnh nhân ở độ tuổi nhất định hoă c chỉ khám cho phụ nữ (bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa) PCP đó không hơ p tác với Anthem Blue Cross Nếu quý vị không liên hệ đươ c PCP mình đã chọn, hãy gọi Customer Care Center để hỏi xem anh ta hay cô ta có thể cung cấp dịch vụ hay không. Quý vị có thể đổi PCP của mình bất kỳ lúc nào, vì bất kỳ lý do gì. Nếu quý vị không chọn đươ c một PCP trong vòng 30 ngày, chúng tôi sẽ chỉ định PCP cho quý vị. PCP của quý vị đã đươ c chọn cho quý vị dựa trên: Ngôn ngữ quý vị sử dụng Độ tuổi và giới tính của quý vị Phòng khám của PCP đó ở gần nơi quý vị sống như thế nào Quý vị có thể chọn ai làm PCP của mình Quý vị có thể chọn PCP của mình từ danh mục nhà cung cấp của Anthem Blue Cross đi kèm theo cẩm nang này, hoă c bằng cách ghé thăm trang web Các loại bác sĩ có thể làm PCP là: Bác sĩ gia đình Bác sĩ đa khoa Bác sĩ nội khoa Bác sĩ nhi khoa Bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa (chỉ dành cho phụ nữ) Quý vị có thể chọn một số nhà cung cấp nhất định không phải bác sĩ làm PCP của mình. Trong đó bao gồm: Chuyên viên hộ sinh điê u dưỡng đươ c cấp chứng chỉ hành nghê Chuyên viên điê u dưỡng đươ c cấp chứng chỉ hành nghê Trơ lý bác sĩ Federally Qualified Health Center (FQHC) Quý vị có 30 ngày theo lịch kể từ ngày ghi danh để chọn một trong những người này làm PCP của mình. Một số bệnh viện và các nhà cung cấp khác có thể phản đối các hành động vê mă t đạo đức khi cung cấp một số dịch vụ. Để đảm bảo quý vị có thể nhận đươ c các dịch vụ chăm sóc sức khỏe quý vị cần, hãy gọi Customer Care Center để có thêm thông tin vê bệnh viện hoă c nhà cung cấp trước khi quý vị lựa chọn họ. Một số bệnh viện và các nhà cung cấp khác không cung cấp một hoă c nhiê u dịch vụ sau ngay cả khi đó là cần thiết hoă c đươ c chúng tôi bao trả: Kế hoạch hóa gia đình Các dịch vụ ngừa thai, bao gồm việc ngừa thai khẩn cấp Triệt sản, bao gồm thắt ống dẫn trứng tại thời điểm chuyển dạ và sinh con Điê u trị vô sinh Phá thai Nếu một bệnh viện hoă c nhà cung cấp đưa ra phản đối liên quan đến tôn giáo hay đạo đức đối với việc thực hiện một thủ thuật hoă c dịch vụ khác, chúng tôi sẽ giới thiệu quý vị đến một bệnh viện hoă c nhà cung cấp khác và điê u phối hoạt động chăm sóc, thủ thuật hoă c hỗ trơ của quý vị một cách kịp thời. 13

16 Thay đổi PCP của quý vị Tốt nhất là hãy ở lại với PCP cu bởi họ đã quen thuộc với lịch sử sức khỏe và nhu cầu sức khỏe của quý vị. Nếu muốn thay đổi PCP của mình, quý vị có thể chọn một PCP mới từ mạng lưới của chúng tôi. Sử dụng danh mục nhà cung cấp đã gửi qua đường bưu điện cho quý vị cùng với cẩm nang này, hãy gọi Customer Care Center hoă c truy cập Quý vị có thể thay đổi PCP của mình vì bất cứ lý do nào nếu quý vị không hài lòng. Chọn đúng PCP cho quý vị và các thành viên gia đình của quý vị rất quan trọng, nhưng hãy nhớ: Một vài PCP làm việc trong một nhóm gồm các bác sĩ chuyên khoa, bệnh viện hoă c các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhất định. Nếu quý vị cần một bác sĩ chuyên khoa, PCP của quý vị có thể gửi quý vị đến các nhà cung cấp dịch vụ này. Nếu quý vị sắp đến một bác sĩ chuyên khoa hoă c muốn sử dụng một bệnh viện cụ thể, hãy thảo luận với PCP mà quý vị muốn lựa chọn. Hãy hỏi thăm vê lối ra vào phòng khám nếu quý vị hoă c một thành viên gia đình bị khuyết tật. Trong một số trường hơ p, PCP của quý vị không đồng ý điê u trị cho quý vị và có thể yêu cầu Anthem Blue Cross thay đổi. Điê u này có thể xảy ra nếu: o Quý vị không hơ p tác hoă c không tôn trọng bác sĩ của quý vị hoă c nhân viên phòng khám của bác sĩ. o Quý vị không tuân theo kế hoạch điê u trị của bác sĩ. o Dịch vụ hoă c chăm sóc quý vị cần không nằm trong phạm vi chăm sóc của bác sĩ đó, như trường hơ p mang thai rủi ro cao Hãy gọi Customer Care Center để thay đổi PCP của quý vị. Lần thăm khám sức khỏe đầu tiên của quý vị Hãy gọi cho PCP của quý vị ngay hôm nay để xếp một cuộc hẹn khám tổng quát hội viên mới trong vòng bốn tháng đầu tiên, hoă c 120 ngày kể từ ngày trở thành hội viên Anthem Blue Cross. Lần thăm khám này còn đươ c gọi là thăm khám sức khỏe lần đầu. Lần thăm khám đầu tiên này rất quan trọng. PCP của quý vị sẽ xem bệnh sử, xác định tình trạng sức khỏe hiện tại của quý vị ra sao và có thể bắt đầu bất cứ việc điê u trị mới nào mà quý vị có thể cần tới. Quý vị và PCP của quý vị cu ng sẽ trao đổi vê việc chăm sóc phòng ngừa. Đây là việc chăm sóc giúp ngăn ngừa bệnh tật cho quý vị hoă c ngăn chă n một tình trạng sức khỏe nhất định không trở nên xấu hơn. Hãy nhớ rằng, trẻ em cu ng cần đươ c khám tổng quát hàng năm, thậm chí khi các bé không bị đau ốm nhằm đảm bảo trẻ khỏe mạnh và phát triển bình thường. Vui lòng gọi Customer Care Center ngay lập tức nếu quý vị đang mang thai hoă c sắp mang thai. Sau đó hãy gọi cho PCP hoă c bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa của quý vị để sắp xếp lịch khám. Quý vị nên có lịch hẹn khám với PCP hoă c bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa trong vòng 10 ngày theo lịch kể từ ngày quý vị gọi điện. Khi quý vị mang thai, điê u quan trọng là cần nhận đươ c dịch vụ chăm sóc ngay lập tức, trong suốt quá trình mang thai và sau khi quý vị sinh con. Cách đặt và thay đổi cuộc hẹn Hãy gọi tới phòng khám PCP của quý vị để sắp xếp lịch hẹn. Quý vị nên đă t một cuộc hẹn khám với PCP của mình cho các dịch vụ không khẩn cấp trong vòng 10 ngày làm việc kể từ ngày quý vị gọi điện. Số điện thoại của PCP có trên thẻ ID hội viên Anthem Blue Cross của quý vị. Một vài điê u cần nhớ: Nên đến đúng giờ đã hẹn. Nếu quý vị cần đươ c chỉ đường, hãy gọi đến phòng khám của PCP. Nếu quý vị không thể tới buổi khám đã hẹn, hãy gọi điện tới phòng khám của PCP đó ngay lập tức. Khi hủy buổi hẹn của mình, quý vị sẽ cho phép người khác đươ c khám. 14

17 Nếu quý vị nhỡ buổi hẹn đó, hãy gọi ngay để sắp xếp một buổi hẹn khác. Xuất trình thẻ ID hội viên của quý vị cho phòng khám của PCP khi quý vị đến đó. Quan trọng! Quý vị vẫn có thể nhận được các dịch vụ mà không cần tới thẻ ID hội viên của mình. PCP, bệnh viện hoặc nhà thuốc của quý vị có thể gọi Customer Care Center để xác minh tư cách hội viên của quý vị. Nếu PCP của quý vị rời khỏi mạng lưới của chúng tôi Đôi khi chúng tôi ngừng hơ p tác với một bác sĩ, nhóm bác sĩ y tế hoă c bệnh viện. Nếu trường hơ p này xảy ra, chúng tôi sẽ cho quý vị biết ngay khi có thể. Quý vị có thể tiếp tục đến khám bác sĩ, bác sĩ chuyên khoa hoă c bệnh viện của quý vị trong một số tình huống. Hãy gọi Customer Care Center nếu: Quý vị trong tình trạng cấp tính. Một căn bệnh cấp tính là căn bệnh chuyển biến rất nhanh và kéo dài trong một khoảng thời gian ngắn. Quý vị bị bệnh mạn tính trầm trọng. Căn bệnh mạn tính là một bệnh tình đang diễn biến trong thời gian dài. Quý vị mắc một căn bệnh sẽ dẫn đến tử vong. Quý vị đã đươ c xếp lịch và/hoă c đươ c phê duyệt một cuộc phẫu thuật hoă c thủ thuật y tế. Đây phải là một phẫu thuật hoă c thủ thuật khác đươ c chúng tôi cho phép là một phần của nội dung điê u trị đươ c lập hồ sơ theo dõi. Việc điê u trị này đã đươ c dự trù thực hiện trong vòng 180 ngày theo lịch kể từ thời điểm bác sĩ hoă c bệnh viện ngừng hơ p tác với chúng tôi, hoă c trong vòng 180 ngày theo lịch kể từ ngày có hiệu lực của quý vị với Anthem Blue Cross. Quý vị sắp có em bé. Quý vị có em bé lớn đươ c 3 tuổi, hoă c 36 tháng. Dưới đây là một số ví dụ vê khi nào quý vị có thể tiếp tục đến khám tại bác sĩ trước đó của mình: Quý vị đang khám hoă c đươ c phê duyệt đến khám tại một bác sĩ chuyên khoa. Quý vị đang chờ đến khám tại bác sĩ chuyên khoa. Cách được chăm sóc khi phòng khám PCP đóng cửa Nếu quý vị cần chăm sóc không phải trường hơ p cấp cứu khi phòng khám PCP của quý vị đóng cửa, ví dụ như sau giờ làm việc, cuối tuần hoă c nghỉ lễ, hãy gọi tới phòng khám PCP của quý vị. Quý vị sẽ nhận đươ c dịch vụ trả lời của phòng khám. Hãy để lại tên, số điện thoại và một bác sĩ sẽ gọi lại cho quý vị. Quý vị cu ng có thể gọi đường dây 24/7 NurseLine theo số (TTY ). Số điện thoại này hoạt động 24 giờ mỗi ngày, bảy ngày trong tuần để giúp trả lời các thắc mắc vê chăm sóc sức khỏe và các mối lo ngại của quý vị cu ng như các triệu chứng đươ c đánh giá bởi một y tá đã đăng ký hành nghê. Dịch vụ này miễn phí và đươ c cung cấp bằng ngôn ngữ của quý vị. Đối với trường hơ p chăm sóc khẩn cấp, ví dụ như một tình trạng, bệnh tật hoă c thương tổn không đe dọa tới mạng sống nhưng cần chăm sóc y tế ngay lập tức, hãy gọi hoă c đi tới trung tâm chăm sóc khẩn cấp gần nhất. Nhiê u bác sĩ của Anthem Blue Cross có các dịch vụ chăm sóc khẩn cấp vào buổi tối, cuối tuần hoă c trong kỳ nghỉ lễ. Đối với trường hơ p cấp cứu, hãy gọi 911 hay đi tới phòng cấp cứu gần nhất. Nếu không chắc có phải là trường hơ p cấp cứu không, hãy gọi 24/7 NurseLine. Các y tá của chúng tôi sẽ giúp quý vị quyết định xem quý vị cần dịch vụ chăm sóc trong thời gian sớm nhất là bao lâu. 15

18 Nhận dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp không phải là PCP của quý vị Có một số loại dịch vụ chăm sóc mà quý vị có thể nhận đươ c từ một người khác không phải PCP của quý vị: Chăm sóc cấp cứu. Trong trường hơ p cấp cứu, hãy gọi 911. Các dịch vụ cấp cứu không cần đến giấy giới thiệu hoă c sự đồng ý từ PCP của quý vị hay chúng tôi trước khi quý vị đươ c hưởng các dịch vụ này. Chăm sóc khẩn cấp khi quý vị không ở tại Quận Los Angeles và không thể trở lại Quận Los Angeles để nhận dịch vụ chăm sóc. Hãy gọi cho PCP nếu quý vị không rõ vê cách nhận dịch vụ chăm sóc khẩn cấp khi không có mă t ở Quận Los Angeles. Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và xét nghiệm bệnh lây truyê n qua đường tình dục. Quý vị có thể nhận đươ c các dịch vụ này từ bất cứ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào đươ c cấp phép để cung cấp các dịch vụ này. Quý vị không cần phải có sự chấp thuận từ PCP của mình để nhận các dịch vụ này. Chăm sóc bởi bác sĩ chuyên khoa. PCP của quý vị sẽ gửi quý vị đến một bác sĩ chuyên khoa nếu cần. Trong hầu hết trường hơ p, quý vị không thể đến khám tại một bác sĩ chuyên khoa mà không có sự đồng ý từ bác sĩ PCP của mình. Chăm sóc sức khỏe hành vi. Quý vị không cần phải có giấy giới thiệu từ PCP của mình để nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi. Các hội viên có thể đến khám bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa trong mạng lưới cho các dịch vụ sản khoa/bác sĩ phụ khoa mà không cần sự đồng ý từ PCP của họ. Cách nhận dịch vụ chăm sóc mà PCP của quý vị không thể cung cấp Đôi khi quý vị cần dịch vụ chăm sóc mà PCP của quý vị không thể cung cấp cho quý vị. Quý vị có thể cần đươ c chăm sóc bởi một bác sĩ chuyên khoa hoă c bệnh viện. Để đến khám tại bác sĩ chuyên khoa hoă c đươ c điê u trị tại bệnh viện, PCP của quý vị phải cho phép việc chăm sóc đó và cấp cho quý vị giấy giới thiệu. Giấy giới thiệu là yêu cầu từ PCP của quý vị đến một bác sĩ khác hoă c một bệnh viện nhằm cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoă c điê u trị quý vị cần. PCP của quý vị sẽ bắt đầu xử lý giấy giới thiệu này nhưng quý vị phải có giấy giới thiệu trước khi nhận các dịch vụ chăm sóc hoă c điê u trị y tế chuyên sâu. Giấy giới thiệu định kỳ sẽ mất năm ngày làm việc để xử lý. Ngày làm việc đươ c tính từ thứ hai đến thứ sáu, trừ các ngày lễ. Giấy giới thiệu định kỳ có thể mất thời gian lâu hơn nếu cần thêm thông tin từ PCP của quý vị. Trong một vài trường hơ p, PCP của quý vị có thể đê nghị giấy giới thiệu cấp tốc, hoă c khẩn cấp. Giấy giới thiệu khẩn cấp không đươ c xử lý hơn ba ngày theo lịch. Vui lòng gọi Customer Care Center nếu quý vị không nhận đươ c phản hồi trong các khung thời gian này. Nếu giấy giới thiệu không đươ c chấp thuận, quý vị sẽ nhận đươ c thư từ PCP của mình hoă c Anthem Blue Cross giải thích lý do tại sao giấy giới thiệu đã bị từ chối. Nếu không đồng ý với lời giải thích đươ c đưa ra, quý vị có thể đệ trình đơn khiếu nại. Để biết thêm thông tin vê cách gửi khiếu nại, hãy đến mục Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu cảm thấy không hài lòng? trong cẩm nang này. Cách nhận dịch vụ chăm sóc từ bác sĩ chuyên khoa Đôi lúc PCP của quý vị sẽ gửi quý vị đến một bác sĩ chuyên khoa. ( Bác sĩ chuyên khoa là một bác sĩ chuyên gia trong một vài lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhất định). Các bác sĩ chuyên khoa này sẽ làm việc với PCP của quý vị và là một phần trong mạng lưới của chúng tôi. Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc từ một bác sĩ chuyên khoa, PCP của quý vị phải chấp thuận các dịch vụ này trước khi quý vị nhận đươ c chúng. Giấy giới thiệu định kỳ tới một bác sĩ chuyên khoa sẽ đươ c xử lý tối đa trong năm ngày làm việc, nhưng có thể kéo dài lâu hơn nếu cần thêm thông tin từ PCP của quý vị. Trong một vài trường hơ p, PCP của quý vị có thể đê nghị giấy giới thiệu khẩn. Việc xử lý giấy giới thiệu cấp tốc (khẩn cấp) (dành cho trường hơ p quý vị cần chăm sóc y tế ngay lập tức hoă c thuộc tình trạng khẩn cấp) có thể không mất quá ba ngày theo lịch. 16

19 Các hội viên nữ cần chăm sóc từ bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa không cần phải có sự đồng ý từ PCP của họ để đến khám tại một bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa hoă c bác sĩ kế hoạch hóa gia đình đang cộng tác với Anthem Blue Cross. Nếu cần đến khám tại một bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa hoă c cần chăm sóc cấp cứu hoă c chăm sóc khẩn cấp, quý vị không cần phải có giấy giới thiệu. Các dịch vụ khẩn cấp hoă c cấp cứu sẽ đươ c bao trả 24 giờ mỗi ngày, bảy ngày mỗi tuần ở bất kỳ đâu tại United States, Canada và Mexico. Các dịch vụ khẩn cấp hoă c cấp cứu hay chăm sóc bởi bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa không bao giờ cần đến giấy giới thiệu. Cách nhận giấy giới thiệu dài hạn để làm việc với bác sĩ chuyên khoa Quý vị có thể cần gă p bác sĩ chuyên khoa hoă c một chuyên gia chăm sóc sức khỏe đủ chuyên môn khác trong một thời gian dài nếu quý vị mắc bệnh hoă c bệnh tình mạn tính, ví dụ như bệnh tiểu đường hoă c hen suyễn, căn bệnh đe dọa tới tính mạng như HIV/AIDS hoă c khuyết tật. Đây đươ c gọi là giấy giới thiệu dài hạn. Giấy giới thiệu dài hạn sẽ đươ c lập cho một bác sĩ chuyên khoa là người thuộc mạng lưới của chúng tôi hoă c trung tâm chăm sóc chuyên khoa đã ký hơ p đồng. Nếu không có bác sĩ chuyên khoa đủ chuyên môn trong mạng lưới, chúng tôi sẽ gửi quý vị đến một bác sĩ chuyên khoa ngoài mạng lưới của chúng tôi. Quý vị hoă c PCP của quý vị phải đươ c sự đồng ý của chúng tôi để có giấy giới thiệu dài hạn. PCP của quý vị có thể yêu cầu thay mă t cho quý vị. Chúng tôi phải đồng ý hoă c từ chối yêu cầu cấp giấy giới thiệu dài hạn của quý vị trong vòng ba ngày làm việc. Sau khi có giấy giới thiệu dài hạn, quý vị sẽ không cần yêu cầu chúng tôi đồng ý một lần nữa cho cùng một giấy giới thiệu đó. Bác sĩ chuyên khoa của quý vị sẽ xây dựng kế hoạch điê u trị cho quý vị, kế hoạch đó sẽ cho quý vị biết mức độ thường xuyên đến khám bác sĩ của quý vị. Sau khi kế hoạch điê u trị của quý vị đươ c phê duyệt, bác sĩ chuyên khoa sẽ điê u phối hoạt động chăm sóc mà quý vị đươ c nhận. Bác sĩ chuyên khoa này sẽ đươ c phép cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tương tự như cách PCP của quý vị đang làm. Ý kiến thứ hai là gì? Quý vị có quyê n yêu cầu và nhận đươ c ý kiến thứ hai hoàn toàn miễn phí. Ý kiến thứ hai là một lần khám bệnh với một bác sĩ khác khi: Quý vị thắc mắc vê việc chẩn đoán một căn bệnh mạn tính hoă c một tình trạng nguy hiểm tới tính mạng hoă c cơ thể của quý vị. Chẩn đoán là khi bác sĩ xác định một tình trạng sức khỏe, bệnh tật hoă c căn bệnh. Quý vị không đồng ý với kế hoạch điê u trị của PCP hoă c bác sĩ chuyên khoa của mình. Kế hoạch điê u trị là điê u bác sĩ cho rằng là tốt nhất đối với quý vị căn cứ trên chẩn đoán của bác sĩ. Quý vị muốn đảm bảo rằng kế hoạch điê u trị của mình là phù hơ p đối với quý vị. Ý kiến thứ hai phải đươ c đưa ra từ một chuyên gia chăm sóc sức khỏe đủ năng lực trong mạng lưới Anthem Blue Cross. Chuyên gia chăm sóc sức khỏe đủ chuyên môn là người đã đươ c đào tạo và đủ chuyên môn trong việc điê u trị hoă c xem xét một bệnh tình y tế cụ thể. Nếu không có chuyên gia chăm sóc sức khỏe đủ năng lực trong mạng lưới của mình thì chúng tôi sẽ cho phép, hoă c tán thành ý kiến thứ hai từ chuyên gia chăm sóc sức khỏe đủ chuyên môn bên ngoài mạng lưới của chúng tôi. 17

20 Cách thức để nhận được ý kiến thứ hai Để nhận đươ c ý kiến thứ hai: 1. Trao đổi với PCP của quý vị, bác sĩ chuyên khoa hoă c Anthem Blue Cross và cho họ biết rằng quý vị muốn gă p một PCP khác và lý do tại sao. 2. PCP của quý vị, bác sĩ chuyên khoa hoă c Anthem Blue Cross sẽ giới thiệu quý vị tới gă p một chuyên gia chăm sóc sức khỏe đủ chuyên môn. Nếu quý vị đang yêu cầu nhận ý kiến thứ hai vê chẩn đoán đã đươ c đưa ra từ PCP của quý vị, ý kiến thứ hai đó phải đươ c đưa ra từ một PCP do quý vị lựa chọn và thuộc cùng một tổ chức bác sĩ như PCP của quý vị. Nếu quý vị đang yêu cầu nhận ý kiến thứ hai vê chẩn đoán đã đươ c đưa ra từ bác sĩ chuyên khoa của mình, ý kiến thứ hai phải đươ c đưa ra từ bất kỳ một hiệp hội bác sĩ độc lập (IPA) nào hoă c nhóm bác sĩ y tế nào nằm trong mạng lưới của chúng tôi và cùng chuyên khoa. Nếu không có chuyên gia chăm sóc sức khỏe đủ chuyên môn trong mạng lưới của mình, Anthem Blue Cross sẽ đồng ý lấy ý kiến thứ hai từ một nhà cung cấp đủ năng lực bên ngoài mạng lưới. 3. Hãy gọi bác sĩ sẽ đưa ra ý kiến thứ hai để tiến hành hẹn khám. Trình thẻ ID hội viên của quý vị tại phòng khám của bác sĩ đó. Quý vị có thể khiếu nại nếu chúng tôi từ chối yêu cầu vê việc đưa ra ý kiến thứ hai hoă c nếu quý vị không đồng ý với ý kiến thứ hai. Điê u này đươ c gọi là đệ trình kháng nghị. Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê vấn đê này tại mục Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu cảm thấy không hài lòng? trong cẩm nang này. Dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới Anthem Blue Cross Là một hội viên Anthem Blue Cross, vùng dịch vụ của quý vị là Quận Los Angeles. Đối với dịch vụ chăm sóc định kỳ hoă c thường xuyên, tất cả dịch vụ chăm sóc sức khỏe đươ c cung cấp tại Quận Los Angeles. Dịch vụ chăm sóc định kỳ bên ngoài Quận L.A. không đươ c bao trả. Trong hầu hết trường hơ p, quý vị cần nhận dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới của chúng tôi và bên trong Quận Los Angeles. Nếu quý vị nhận dịch vụ chăm sóc của bác sĩ hoă c nhà cung cấp khác không tham gia mạng lưới của chúng tôi hoă c người bên ngoài Quận Los Angeles, quý vị có thể bị nhà cung cấp đó tính hóa đơn và có thể phải trả tiê n. Quý vị sẽ không phải trả tiê n nếu nhận dịch vụ chăm sóc cấp cứu, chăm sóc khẩn cấp, xét nghiệm và tham vấn HIV, kế hoạch gia đình hoă c các dịch vụ xét nghiệm bệnh lây truyê n qua đường tình dục (STD) bên ngoài mạng lưới của chúng tôi. Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê trường hơ p này trong mục Chăm sóc cấp cứu và khẩn cấp: Tôi có thể được chăm sóc trong tình huống cấp cứu bằng cách nào? trong cẩm nang này. Nếu quý vị nhận được hóa đơn Anthem Blue Cross sẽ chi trả mọi chi phí y tế đươ c Medi-Cal bao trả cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu. Quý vị thường sẽ không nhận đươ c hóa đơn đối với bất cứ dịch vụ nào đã đươ c Anthem Blue Cross bao trả. Vui lòng gọi Customer Care Center ngay lập tức nếu quý vị nhận đươ c một hóa đơn y tế. Quý vị có thể nhận đươ c hóa đơn y tế nếu tới khám tại bác sĩ hoă c bệnh viện không hơ p tác với Anthem Blue Cross hoă c ở ngoài Quận L.A. Nếu trường hơ p này xảy ra thì quý vị có thể phải thanh toán các dịch vụ không đươ c Anthem Blue Cross bao trả. Nếu quý vị thanh toán hóa đơn đó, hãy giữ một bản sao hoă c hồ sơ thanh toán và gửi bản sao thanh toán đến Anthem Blue Cross để đươ c xem xét. Nếu hóa đơn đó dành cho các dịch vụ đươ c bao trả hoă c đươ c cho phép, quý vị có thể đươ c chúng tôi hoàn tiê n. 18

21 Quý vị sẽ không phải nhận hóa đơn cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu, dịch vụ chăm sóc khẩn cấp, dịch vụ chăm sóc cần thiết để ổn định tình trạng cấp cứu, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình hoă c cho việc xét nghiệm bệnh lây truyê n qua đường tình dục tại phòng khám. Quý vị không nên để bị tính hóa đơn cho dịch vụ chăm sóc của bệnh viện mà quý vị nhận đươ c trong trường hơ p cấp cứu. Nếu quý vị nhận đươ c hóa đơn, đừng thanh toán hóa đơn đó. Hãy gọi Customer Care Center ngay lập tức. Không thanh toán các hóa đơn y tế quý vị nhận đươ c từ công ty thu nơ. Nếu nhận đươ c hóa đơn cho các dịch vụ đươ c bao trả và cần hỗ trơ, hoă c khi quý vị muốn gửi khiếu nại, hãy gọi Customer Care Center. Nếu quý vị đã có Medi-Cal tại thời điểm đến bác sĩ thăm khám, quý vị không thể bị tính phí đối với các dịch vụ y tế đươ c bao trả. Bác sĩ của quý vị phải thông báo cho công ty thu nơ đó để dừng việc bắt quý vị thanh toán hóa đơn. 19

22 Dịch vụ được chúng tôi bao trả Để quý vị nhận bất cứ dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào thông qua Anthem Blue Cross, dịch vụ đó phải có đủ hai điê u kiện: Là phúc lơ i đươ c bao trả trong chương trình Medi-Cal một dịch vụ chúng tôi trả tiê n bởi đó là phúc lơ i của chương trình Medi-Cal hoă c Anthem Blue Cross; và Cần thiết vê mă t y tế quý vị cần đến dịch vụ đó để đươ c khỏe mạnh hoă c có đươ c sức khỏe tốt Tất cả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đươ c xem xét, thay đổi, đươ c phê duyệt hoă c từ chối tùy theo sự cần thiết vê mă t y tế. Nếu quý vị muốn một bản sao các chính sách và thủ tục mà chúng tôi dùng để quyết định xem một dịch vụ có cần thiết vê mă t y tế hay không, hãy gọi cho Customer Care Center. Không một bác sĩ nào cung cấp cho quý vị những dịch vụ mà họ không tin rằng quý vị cần đến chúng. Các dịch vụ đê u là là đối tươ ng cho tất cả các điê u khoản, điê u kiện, các hạn chế và trường hơ p ngoại lệ. Tất cả các dịch vụ cần phải đươ c cho phép trước, hoă c đươ c chúng tôi chấp thuận, trừ khi các điê u khoản quyê n lơ i cho biết khác. Các dịch vụ không cần sự phê duyệt trước bao gồm: Thăm khám tại PCP Các dịch vụ cấp cứu Các dịch vụ khẩn cấp khi ở bên ngoài Quận Los Angeles Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình Dịch vụ phòng ngừa Các dịch vụ chăm sóc bệnh lây truyê n qua đường tình dục (STD) Xét nghiệm HIV Chăm sóc tiê n sản cơ bản từ một bác sĩ trong mạng lưới Các dịch vụ của chuyên viên hộ sinh điê u dưỡng đã đươ c chứng nhận/bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa trong mạng lưới Hãy gọi cho Customer Care Center nếu quý vị có thắc mắc vê : Các phúc lơ i của quý vị Nhận các phúc lơ i như thế nào hoă c ở đâu Những dịch vụ đươ c bao trả và không đươ c bao trả Tất cả các phúc lơ i đươ c bao trả đê u miễn phí. Một số trường hơ p ngoại lệ có thể đươ c áp dụng. Vui lòng gọi Customer Care Center để tìm hiểu thêm vê các ngoại lệ này. Lạm dụng đồ uống có cồn Chúng tôi bao trả các dịch vụ khám tầm soát lạm dụng đồ uống có cồn cho tất cả các hội viên từ 18 tuổi trở lên. Các dịch vụ bao gồm: Can thiệp tư vấn hành vi Dịch vụ giáo dục sức khỏe Khám tầm soát, can thiệp nhanh và giấy giới thiệu điê u trị Các dịch vụ chăm sóc bệnh hen suyễn Các máy khí dung (bao gồm mă t nạ và hệ thống ống), các buồng đệm ống hít và dụng cụ đo lưu lươ ng đỉnh để kiểm soát và điê u trị bệnh hen suyễn 20

23 Đào tạo hội viên vê việc sử dụng đúng cách thiết bị hen suyễn Đào tạo hội viên vê các lớp học tự kiểm soát và các lớp học theo nhóm đươ c cung cấp tại các trung tâm Family Resource Center Điều trị sức khỏe hành vi cho Hội Chứng Rối Loạn Phổ Tự Kỷ Chúng tôi bao trả cho việc điê u trị sức khỏe hành vi (BHT) đối với hội chứng rối loạn phổ tự kỷ (ASD). Hoạt động điê u trị này bao gồm phân tích hành vi ứng dụng và các dịch vụ dựa vào bằng chứng khác. Điê u này có nghĩa là các dịch vụ đã đươ c xem xét và đươ c đưa vào thực hiện. Các dịch vụ đó cần phát triển hoă c khôi phục nhiê u nhất có thể chức năng sinh hoạt thường nhật của một hội viên mắc bệnh ASD. Các dịch vụ BHT phải là: Cần thiết vê mă t y tế; và Đươ c kê toa bởi bác sĩ hoă c chuyên gia tâm lý đươ c cấp giấy phép; và Đươ c Chương trình chấp thuận; và Đươ c cung cấp dưới hình thức tuân theo kế hoạch điê u trị đã đươ c phê duyệt của hội viên đó Quý vị có thể hội đủ điê u kiện nhận các dịch vụ BHT nếu: Quý vị dưới 21 tuổi; và Quý vị đã đươ c chẩn đoán mắc bệnh ASD; và Quý vị có hành vi gây trở ngại cho cuộc sống gia đình hoă c cộng đồng. Một số ví dụ bao gồm giận dữ, bạo lực, tự gây tổn thương cho bản thân, trốn chạy hoă c khó thực hiện các kỹ năng sống, chơi và/hoă c kỹ năng giao tiếp Quý vị không đủ điê u kiện nhận các dịch vụ BHT nếu quý vị: Không ổn định vê mă t y tế; hoă c Cần đến các dịch vụ y tế hoă c điê u dưỡng suốt 24 giờ; hoă c Có khiếm khuyết trí tuệ (IFC/ID) và cần phải thực hiện thủ thuật tại một bệnh viện hoă c cơ sở chăm sóc trung gian Nếu quý vị hiện tại đang nhận đươ c các dịch vụ BHT thông qua trung tâm địa phương thì trung tâm địa phương đó sẽ tiếp tục cung cấp các dịch vụ này cho đến khi có chương trình chuyển tiếp. Các thông tin khác sẽ đươ c cung cấp tại thời điểm đó. Quý vị có thể gọi đến Customer Care Center nếu có bất kỳ thắc mắc nào hoă c yêu cầu PCP của quý vị vê khám tầm soát, chẩn đoán và điê u trị ASD. Các thử nghiệm lâm sàng bệnh ung thư Nếu mắc bệnh ung thư, quý vị có thể tham gia một thử nghiệm lâm sàng bệnh ung thư. Thử nghiệm lâm sàng bệnh ung thư là một chương trình nghiên cứu có sự tham gia của các bệnh nhân ung thư nhằm tìm xem phương thức điê u trị hoă c loại thuốc mới cho bệnh ung thư có an toàn hay không và để điê u trị một loại ung thư cụ thể. Thử nghiệm lâm sàng bệnh ung thư phải đáp ứng một số yêu cầu nhất định. Thử nghiệm đó phải: Mang tiê m năng quan trọng để đem lại lơ i ích cho quý vị; và Đươ c chấp thuận bởi một trong các tổ chức sau: o National Institute of Health (NIH); hoă c o Food and Drug Administration (FDA); hoă c o U.S. Department of Defense; hoă c o The U.S. Veterans Administration 21

24 Nếu quý vị tham gia một thử nghiệm lâm sàng bệnh ung thư đã đươ c phê duyệt, chúng tôi sẽ bao trả cho tất cả chi phí chăm sóc bệnh nhân định kỳ liên quan đến thử nghiệm lâm sàng đó. Nếu quý vị có bệnh trạng đe dọa tính mạng hoă c đã hội đủ điê u kiện nhưng bị từ chối bao trả cho thử nghiệm lâm sàng bệnh ung thư, quý vị có quyê n yêu cầu Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (IMR). Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê vấn đê này tại mục Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu cảm thấy không hài lòng? trong cẩm nang này. Tầm soát ung thư Tất cả các xét nghiệm tầm soát ung thư đươ c chấp nhận vê mă t y tế, bao gồm bảo hiểm cho khám tầm soát và chẩn đoán ung thư tuyến tiê n liệt và các mục sau sẽ đươ c bao trả: Khám tầm soát và chẩn đoán ung thư ruột kết với các lựa chọn vê bộ dụng cụ tầm soát tại nhà như Xét Nghiệm Tìm Máu Lẫn Trong Phân, soi ống mê m đại tràng sigma, và/hoă c khám nội soi đại tràng Nhu ảnh nhằm mục đích khám tầm soát/chẩn đoán Khám tầm soát và phòng ngừa ung thư cổ tử cung, bao gồm: o Xét nghiệm Papanicolaou (Pap) o Tầm soát Human papillomavirus (HPV) o Tiêm phòng HPV Các dịch vụ cho bệnh tiểu đường Các dịch vụ sau đươ c bao trả cho các bệnh nhân tiểu đường khi cần thiết vê mă t y tế: Thiết bị y tế Thuốc kê toa có trong danh mục thuốc của chúng tôi Trang thiết bị liên quan đến bệnh tiểu đường: o Các máy đo theo dõi và que thử đường huyết o Thiết bị theo đo đường huyết đươ c thiết kế để hỗ trơ người bị suy giảm thị lực do bệnh tiểu đường có phụ thuộc insulin, không phụ thuộc insulin và lúc mang thai o Máy bơm insulin và tất cả các vật tư cần thiết liên quan o Que thử lươ ng Ketone trong nước tiểu o Kim lấy máu và các dụng cụ trích lấy máu o Các bộ dụng cụ tiếp insulin dạng bút tiêm o Các thiết bị điê u trị bàn chân dùng cho bàn chân ví dụ như giày hoă c các miếng lót giày đă c biệt để phòng ngừa hoă c điê u trị các biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường o Ống chích insulin o Thiết bị trực quan, ngoại trừ kính mắt, để hỗ trơ những người bị suy giảm thị giác dùng liê u lươ ng insulin phù hơ p o Giáo dục sức khỏe cho việc tự kiểm soát và các lớp đào tạo theo nhóm đươ c cung cấp tại các trung tâm Family Resource Center o Giáo dục gia đình vê quá trình của bệnh tiểu đường và kiểm soát hàng ngày Thăm khám tại phòng khám bác sĩ Tất cả các lần thăm khám, kiểm tra, điê u trị, tiêm chủng bắt buộc và khám bệnh theo chương trình Child Health and Disability Prevention Program (CHDP) định kỳ đê u do bác sĩ của quý vị cung cấp. Dịch vụ bác sĩ chuyên khoa Bất cứ dịch vụ CHDP nào từ các chương trình của nhà trường hoă c Department of Health Services của Quận Los Angeles đê u đươ c bao trả. Để tìm hiểu thêm thông tin,hãy xem mục Các dịch vụ khác mà tôi có thể nhận được? trong cẩm nang này. Quý vị cu ng có thể gọi điện cho CHDP theo số

25 Thuốc/Dược phẩm Các thuốc kê toa và thuốc không cần toa bác sĩ trong danh mục thuốc của chúng tôi đươ c bao trả. Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê vấn đê này trong mục Phúc lợi nhà thuốc: Tôi có thể nhận thuốc kê toa bằng cách nào? trong cẩm nang này. Thiết Bị Y Tế Sử Dụng Lâu Dài (DME) DME là các thiết bị y tế đươ c sử dụng lă p đi lă p lại, hoă c liên tục, bởi một người bị đau ốm hoă c bị thương tổn. Các vật dụng này đươ c yêu cầu bởi bác sĩ của quý vị. Các ví dụ bao gồm: Các máy theo dõi việc ngừng thở Thiết bị theo dõi lươ ng đường huyết, bao gồm thiết bị theo dõi cho người bị suy giảm thị lực do bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin, không phụ thuộc insulin và khi mang thai Máy bơm insulin và tất cả các vật tư liên quan Các máy khí dung Dụng cụ chỉnh hình hoă c miếng lót giày Túi dùng cho hậu môn nhân tạo Khí ôxy và thiết bị khí ôxy Các bộ phận giả Các máy Pulmo-Aide và các vật tư liên quan Các buồng đệm cho ống hít định liê u Hệ thống ống và các vật tư liên quan Ống thông tiểu và vật tư liên quan Để tìm hiểu những thiết bị nào khác thuộc danh sách DME đươ c phê duyệt, hãy gọi Customer Care Center. Quý vị có thể nhận đươ c các thiết bị khác không có trong danh sách nếu chúng đươ c bao trả và cần thiết vê mă t y tế. Các dịch vụ cấp cứu Các dịch vụ cấp cứu đươ c bao trả 24 giờ trong ngày, bảy ngày trong tuần. Không có dịch vụ nào đươ c bao trả ở ngoài United States, trừ các dịch vụ cấp cứu tại Canada và Mexico. Chăm sóc cấp cứu là dịch vụ mà hội viên có lý do hơ p lý cho rằng cần thiết để ngăn chă n hoă c giảm bớt: Cơn đau dữ dội Các căn bệnh hoă c triệu chứng nghiêm trọng đột ngột Thương tổn hoă c các tình trạng yêu cầu chẩn đoán và điê u trị ngay lập tức, bao gồm chuyển dạ và sinh con cấp cứu Các dịch vụ và chăm sóc cấp cứu bao gồm: Xe cứu thương Khám tầm soát y tế Khám bệnh Đánh giá Các dịch vụ cấp cứu bao gồm: Dịch vụ cho các tình trạng cấp cứu vê thể chất lẫn tâm thần Chuyển dạ tích cực Dịch vụ cho các tình trạng mà sẽ khiến phụ nữ mang thai hoă c thai nhi của họ gă p nguy hiểm nghiêm trọng 23

26 Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê các dịch vụ này trong mục Chăm sóc khẩn cấp và cấp cứu: Tôi có thể được chăm sóc trong tình huống cấp cứu bằng cách nào? trong cuốn cẩm nang này. Kế hoạch hóa gia đình Chúng tôi cung cấp các dịch vụ kế hoạch gia đình để giúp trì hoãn hoă c ngăn ngừa mang thai. Các dịch vụ này bao gồm tất cả các phương pháp ngừa thai đươ c phê duyệt bởi Food and Drug Administration (FDA). Quý vị có thể nhận đươ c các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và các loại thuốc ngừa thai đã đươ c FDA phê duyệt từ bất cứ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào đươ c cấp phép cung cấp những dịch vụ này. Ví dụ vê các nhà cung cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình bao gồm: PCP của quý vị Các phòng khám Chuyên viên hộ sinh điê u dưỡng đã đươ c chứng nhận và chuyên viên điê u dưỡng đã đươ c chứng nhận Các bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa, là các bác sĩ chuyên vê chăm sóc sức khỏe sinh sản cho phụ nữ Các phòng khám Planned Parenthood Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình cu ng bao gồm các xét nghiệm mang thai, tư vấn và các thủ thuật giải phẫu đối với việc phá thai, còn gọi là nạo thai. Vui lòng gọi Customer Care Center để tìm hiểu thêm. Rất nhiê u bác sĩ của chúng tôi cung cấp các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình cu ng đồng thời là các bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa. Các phụ nữ có thể chọn một PCP từ danh sách các phòng khám kế hoạch hóa gia đình gần chỗ họ. Hãy gọi cho Customer Care Center để lấy bản sao của danh sách này. Phụ nữ có quyê n đối với các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình đươ c cung cấp bởi một nhà cung cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình không nằm trong mạng lưới của chúng tôi. Quý vị không cần phải có sự đồng ý từ PCP của quý vị để làm điê u này. Chúng tôi sẽ chi trả cho PCP hoă c phòng mạch đó đối với những dịch vụ kế hoạch hóa gia đình mà quý vị nhận đươ c. Department of Public Health Office of Family Planning Tiểu Bang California cu ng có thể trả lời những thắc mắc hoă c cấp cho quý vị giấy giới thiệu cho các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình. Quý vị có thể gọi cho họ theo số (TTY 711). Các dịch vụ giáo dục sức khỏe Các dịch vụ chương trình Health Education của chúng tôi bao gồm các lớp học chăm sóc sức khỏe và các cuộc gă p gỡ theo nhóm để giúp quý vị luôn khỏe mạnh và kiểm soát các căn bệnh mạn tính của mình. Giáo dục sức khỏe đươ c cung cấp bằng tiếng Anh và tiếng Tây Ban Nha ở các địa điểm và thời gian thuận tiện cho quý vị. Chúng tôi cu ng cung cấp miễn phí cho quý vị các dịch vụ thông dịch viên cho các ngôn ngữ khác ngoài tiếng Tây Ban Nha. Nếu quý vị không thể tham gia lớp học hoă c cuộc hẹn gă p, một giáo viên sức khỏe của Anthem Blue Cross sẽ gọi điện và trao đổi với quý vị qua điện thoại. Một số chủ đê vê sức khỏe bao gồm bệnh hen suyễn, tiểu đường, tim mạch, hỗ trơ bệnh mạn tính, dinh dưỡng và tập thể dục. Các nguồn tư liệu giáo dục sức khỏe bao gồm tài liệu bằng văn bản, giấy giới thiệu của cộng đồng, các thông tin trực tuyến, đĩa CD/DVD hoă c video và đường dây 24/7 NurseLine. Các nguồn tư liệu hiện có sẵn bằng nhiê u ngôn ngữ cho nhiê u chủ đê sức khỏe. 24

27 Tất cả các dịch vụ và nguồn tư liệu giáo dục sức khỏe đê u đươ c cung cấp miễn phí cho quý vị. Hãy gọi Customer Care Center để biết thêm thông tin. Quý vị cu ng có thể truy cập thông tin vê sức khỏe, các lời khuyên vê sức khỏe cu ng như các nguồn tư liệu khác qua Thiết bị trợ thính Thiết bị trơ thính đươ c bao trả khi đươ c bác sĩ của quý vị yêu cầu sử dụng. Xét nghiệm HIV/AIDS Quý vị có thể đươ c xét nghiệm HIV bảo mật từ bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào đươ c cấp phép cung cấp các dịch vụ này và họ chấp nhận chương trình Medi-Cal. Quý vị không cần phải có giấy giới thiệu hoă c sự đồng ý từ PCP hoă c chương trình sức khỏe của mình. Các ví dụ vê nơi quý vị có thể xét nghiệm HIV bảo mật bao gồm: PCP của quý vị Department of Health Services của Quận Los Angeles Các nhà cung cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình Các phòng khám tiê n sản Vui lòng gọi cho Customer Care Center để yêu cầu danh sách các địa điểm xét nghiệm. Nếu quý vị cần điê u trị HIV/AIDS, quý vị phải đi khám tại bác sĩ thuộc mạng lưới của chúng tôi. Chăm sóc sức khỏe tại gia Các dịch vụ nhà chăm sóc sức khỏe tại gia đươ c cung cấp tại nhà nếu đáp ứng các điê u kiện sau: Quý vị buộc phải ở trong nhà Quý vị cần giúp đỡ từ một y tá, chuyên viên vật lý trị liệu, chuyên viên trị liệu hoạt động hoă c âm ngữ Các dịch vụ có thể đươ c cung cấp và theo dõi một cách an toàn tại nhà của quý vị Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia đươ c yêu cầu bởi bác sĩ của quý vị sẽ đươ c cung cấp bởi các nhân viên chăm sóc sức khỏe tại gia, chẳng hạn như: Y tá đã đăng ký hành nghê Tá viên điê u dưỡng có giấy phép Nhân viên hỗ trơ chăm sóc sức khỏe tại nhà Dịch vụ y tế xã hội Nếu không thể cung cấp một dịch vụ ở nhiê u hơn một địa điểm, chúng tôi sẽ làm việc với nhà cung cấp dịch vụ để lựa chọn địa điểm. Chăm sóc cuối đời Chăm sóc cuối đời đươ c giới hạn cho các hội viên đã đươ c xác nhận mắc bệnh giai đoạn cuối. Điê u này có nghĩa rằng, nếu bệnh tình tiếp diễn như dự đoán, tuổi thọ của hội viên đó chỉ còn sáu tháng hoă c ngắn hơn. Nếu quý vị quyết định hưởng các phúc lơ i chăm sóc cuối đời, quý vị sẽ từ bỏ tất cả các quyê n lơ i đối với mọi phúc 25

28 lơ i khác cho căn bệnh ở giai đoạn cuối trong thời gian lựa chọn chăm sóc cuối đời. Quý vị có thể thay đổi lựa chọn của mình để hưởng dịch vụ chăm sóc cuối đời vào bất kỳ lúc nào. Lựa chọn chăm sóc cuối đời có thể bao gồm tối đa hai giai đoạn, mỗi giai đoạn kéo dài 90 ngày và số giai đoạn tiếp theo không hạn chế, mỗi giai đoạn kéo dài 60 ngày trong suốt cuộc đời của cá nhân đó. Nếu quý vị dưới 21 tuổi, chúng tôi sẽ đê xuất và thanh toán các dịch vụ đươ c bao trả liên quan đến căn bệnh giai đoạn cuối của quý vị ngay cả khi quý vị lựa chọn nhận dịch vụ chăm sóc cuối đời. California Children s Services (CCS) sẽ tiếp tục trả tiê n cho các dịch vụ đươ c bao trả. Chăm sóc của bệnh viện Bao gồm nhưng không giới hạn: Các dịch vụ nội trú Chăm sóc chuyên sâu Các dịch vụ ngoại trú Các dịch vụ phẫu thuật ví dụ như phẫu thuật giảm cân, phẫu thuật tái tạo, v.v Kem thoa dành cho bệnh nhân không thể kiê m chế bài tiết và việc tắm rửa Các dịch vụ này đươ c cung cấp miễn phí khi có nhu cầu y tế. Dịch vụ phòng xét nghiệm và chụp ảnh Các dịch vụ phòng xét nghiệm cho bệnh nhân ngoại trú sẽ đươ c bao trả, ví dụ như: Xét nghiệm máu Xét nghiệm nước tiểu Xét nghiệm mẫu bệnh lấy từ cổ họng Các dịch vụ chụp ảnh để giúp PCP chẩn đoán và điê u trị bệnh trạng của quý vị bao gồm: Chụp X-quang Chụp cộng hưởng từ Chụp CT Chụp PET Một số dịch vụ chụp ảnh tiên tiến đươ c bao trả dựa vào sự cần thiết vê mă t y tế và có thể yêu cầu sự đồng ý của Anthem Blue Cross. Các dịch vụ phải đươ c nhận từ một nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới: Phòng khám bác sĩ Bệnh viện Phòng xét nghiệm Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn được quản lý (MLTSS) Một số phúc lơ i MLTSS đươ c bao trả dành cho các hội viên đủ điê u kiện. Các dịch vụ đươ c bao trả gồm: Chương trình Community Based Adult Services (CBAS). CBAS là chương trình quý vị có thể đủ điê u kiện nhận nếu quý vị gă p phải các vấn đê vê sức khỏe khiến quý vị khó tự chăm sóc bản thân mình. Nếu quý vị đủ điê u kiện, chúng tôi sẽ giúp quý vị tìm một trung tâm CBAS đáp ứng tốt nhất các nhu cầu của 26

29 quý vị. Nếu không có trung tâm nào trong khu vực của quý vị, Anthem Blue Cross sẽ đảm bảo quý vị nhận đươ c các dịch vụ cần thiết từ nhà cung cấp khác. Tại trung tâm CBAS, quý vị có thể nhận đươ c các dịch vụ khác nhau. Các dịch vụ này bao gồm: o Chăm sóc điê u dưỡng chuyên môn bao gồm quản lý dươ c phẩm o Dịch vụ xã hội o Các bữa ăn (bữa sáng, bữa trưa và ăn nhẹ buổi chiê u bổ dưỡng bao gồm tư vấn vê chế độ ăn uống) o Vật lý trị liệu o Trị liệu âm ngữ o Trị liệu hoạt động o Vận chuyển Các trung tâm CBAS cu ng đê xuất việc đào tạo và hỗ trơ cho gia đình quý vị và/hoă c người chăm sóc của quý vị. Quý vị có thể hội đủ điê u kiện hưởng CBAS nếu: Quý vị từng nhận đươ c các dịch vụ này từ một trung tâm Chăm Sóc Sức Khỏe Ban Ngày Dành Cho Người Trưởng Thành (ADHC) Bác sĩ chăm sóc chính của quý vị giới thiệu quý vị với Anthem Blue Cross để hưởng CBAS Quý vị đươ c giới thiệu để nhận CBAS từ một bệnh viện, cơ sở điê u dưỡng chuyên môn hoă c cơ quan cộng đồng và/hoă c nhân viên công tác xã hội/người quản lý hồ sơ Chương trình Multi-Purpose Senior Services Program (MSSP)) Quý vị có thể đủ điê u kiện nhận các dịch vụ MSSP nếu quý vị từ 65 tuổi trở lên, bị khuyết tật và đủ điê u kiện để đươ c sắp xếp để ở cơ sở điê u dưỡng nhưng muốn đươ c ở lại nhà. Nếu đươ c phê duyệt, một nhà cung cấp MSSP sẽ giúp quý vị tiếp cận các dịch vụ để giúp quý vị vẫn đươ c ở nhà một cách an toàn. Các dịch vụ đươ c MSSP cung cấp có thể bao gồm: o Trung tâm chăm sóc/hỗ trơ người trưởng thành ban ngày o Dịch vụ làm việc nhà o Hỗ trơ việc vă t và chăm sóc cá nhân o Giám sát bảo vệ o Quản lý hoạt động chăm sóc o Chăm sóc tạm thời o Vận chuyển o Dịch vụ bữa ăn o Dịch vụ trao đổi thông tin. Chương trình In-Home Supportive Services (IHSS). Nếu quý vị bị khuyết tật, bị mù hoă c trên 65 tuổi và không thể sống tại nhà nếu không đươ c giúp đỡ, quý vị có thể đủ điê u kiện để nhận các phúc lơ i của IHSS. IHSS cho phép quý vị thuê một người chăm sóc nhằm giúp đỡ quý vị các nhu cầu hàng ngày để quý vị có thể vẫn sống an toàn ở nhà mình. Các phúc lơ i IHSS có thể bao gồm các dịch vụ sau: o Chuẩn bị đồ ăn và dọn dẹp o Giă t đồ o Các dịch vụ chăm sóc cá nhân (ví dụ như các dịch vụ chăm sóc ruột và bàng quang, tắm rửa, mă c quần áo và hỗ trơ y tế) o Mua sắm tạp hóa và các việc vă t o Đưa đón đến các cuộc hẹn y tế o Dọn dẹp nhà ở và sân vườn o Giám sát bảo vệ o Phần bổ sung của các cuộc hẹn y tế 27

30 Cắt bỏ tuyến vú cho ung thư vú Cắt bỏ tuyến vú là một phẫu thuật nhằm loại bỏ phần vú do bệnh ung thư. Cắt bỏ một phần vú bao gồm, nhưng không giới hạn trong việc cắt bỏ khối u vú, bao gồm phẫu thuật cắt bỏ khối u với biên phẫu thuật sạch. Cắt bỏ tuyến vú có thể bao gồm các nội dung sau để khôi phục hoă c đạt đươ c sự cân đối sau khi cắt bỏ tuyến vú: Bộ phận giả (thay thế bộ phận cơ thể thiếu bằng bộ phận nhân tạo) Phẫu thuật tái tạo (xem mục Phẫu thuật tái tạo trong mục này để biết thêm thông tin) Nếu quý vị thực hiện phẫu thuật trong bệnh viện, quý vị và bác sĩ của mình sẽ quyết định quý vị cần ở lại bệnh viện bao lâu sau phẫu thuật dựa trên sự cần thiết vê mă t y tế. Thai sản và chăm sóc tiền sản Thai sản và chăm sóc tiê n sản bao gồm: Các lần thăm khám PCP thường xuyên trong quá trình mang thai (còn đươ c gọi là khám tiê n sản) Thuốc bổ sung tiê n sản Xét nghiệm chẩn đoán và xét nghiệm gien di truyê n Tư vấn dinh dưỡng Chăm sóc chuyển dạ và sinh nở Chăm sóc sức khỏe sáu tuần sau khi sinh (đươ c gọi là chăm sóc hậu sản) Chăm sóc bệnh viện nội trú cho ít nhất 48 giờ sau khi sinh thường hoă c ít nhất 96 giờ sau khi sinh mổ. Bao trả cho việc chăm sóc bệnh viện nội trú có thể ít hơn 48 giờ hoă c 96 giờ nếu: o Quyết định đươ c đưa ra bởi người mẹ hoă c bác sĩ điê u trị, và o Thăm khám theo dõi sau khi xuất viện cho mẹ và trẻ sơ sinh trong vòng 48 giờ sau khi xuất viện Sau khi sinh, quý vị sẽ nhận đươ c chương trình hướng dẫn nuôi con bằng sữa mẹ và trang thiết bị đă c biệt nếu cần. Hãy hỏi bác sĩ của quý vị, hoă c gọi điện cho Customer Care Center nếu quý vị có bất cứ thắc mắc nào. Nếu quý vị mang thai, hãy gọi Customer Care Center ngay lập tức. Chúng tôi muốn đảm bảo rằng quý vị đươ c hưởng dịch vụ chăm sóc cần thiết. Anthem Blue Cross sẽ giúp quý vị tìm một bác sĩ chăm sóc sản khoa trong mạng lưới của mình. Hãy hỏi PCP của quý vị để tìm hiểu thêm. Đến mục Women, Infants, and Children Program (WIC) dưới mục Các dịch vụ khác mà tôi có thể nhận được? trong cẩm nang này để biết thông tin vê dinh dưỡng và tem phiếu thực phẩm. Các dịch vụ chấp nhận trẻ vị thành niên Một số dịch vụ mà các hội viên là thanh thiếu niên (12 đến 21 tuổi ) có thể nhận đươ c mà không cần sự đồng ý của cha mẹ. Trẻ vị thành niên có thể quyết định nhận các dịch vụ này thông qua PCP của trẻ hoă c từ các nhà cung cấp dịch vụ đủ năng lực khác không nằm trong mạng lưới của Anthem Blue Cross. Các dịch vụ sau đây đươ c bao trả: Tư vấn và các thủ thuật giải phẫu để lấy thai (nạo thai) Các dịch vụ vê lạm dụng đồ uống có cồn và chất gây nghiện dành cho hội viên từ 12 tuổi trở lên Kế hoạch hóa gia đình Các dịch vụ liên quan đến thai sản Điê u trị tấn công tình dục (bao gồm cưỡng dâm) Các dịch vụ điê u trị bệnh lây truyê n qua đường tình dục (STD) cho hội viên từ 12 tuổi trở lên bao gồm chấp thuận nhận dịch vụ chăm sóc y tế để phòng bệnh lây truyê n qua đường tình dục Điê u trị sức khỏe tâm thần ngoại trú và tư vấn cho trẻ vị thành niên (12 đến 21 tuổi ) là người đủ trưởng thành để tham gia, và nếu: o Có nguy cơ gây tổn thương nghiêm trọng vê thể chất và tâm thần cho chính bản thân họ hoă c cho người khác; hoă c o Họ là nạn nhân của việc loạn luân hoă c lạm dụng trẻ em. 28

31 Chăm sóc trẻ sơ sinh Em bé sơ sinh của quý vị sẽ đươ c Anthem Blue Cross bao trả trong tháng sinh và tháng sau đó. Khi quý vị có em bé, điê u quan trọng là phải làm ba việc: Vui lòng gọi Customer Care Center. Đảm bảo rằng quý vị và em bé của quý vị nhận đươ c dịch vụ chăm sóc mà quý vị đang cần ngay lập tức. Liên lạc với nhân viên phụ trách tư cách hơ p lệ của quý vị theo số điện thoại miễn phí của DPSS là (TTY ) để ghi danh cho con quý vị tham gia Medi-Cal. Điê u này rất quan trọng để con quý vị có thể tiếp tục nhận các phúc lơ i của Medi-Cal! Đưa em bé của quý vị đến khám bác sĩ trong vòng ba ngày sau khi vê nhà kể từ lúc sinh. Một bác sĩ của Anthem Blue Cross trong mạng lưới của quý vị sẽ khám cho bé sơ sinh trong vòng một vài ngày sau khi sinh. Hãy gọi Customer Care Center để biết thêm thông tin vê việc đă t cuộc hẹn khám. Việc khám tầm soát các chứng rối loạn di truyê n có thể điê u trị đươ c ở em bé sơ sinh sẽ đươ c bao trả. Các rối loạn di truyê n này bao gồm, nhưng không giới hạn ở: Bệnh Phenylceton niệu (PKU). Việc điê u trị bệnh PKU bao gồm các công thức kê toa y tế cu ng như các sản phẩm thức ăn đă c biệt. Các trường hơ p mắc bệnh PKU sẽ đươ c theo dõi bởi một chuyên gia chăm sóc sức khỏe là người hỏi ý kiến một bác sĩ chuyên khoa vê các căn bệnh liên quan đến chứng PKU. Bệnh Galactosemia Suy giáp Các hội chứng rối loạn vê hemoglobin Bệnh hồng cầu hình liê m Bệnh tan máu bẩm sinh Các chứng rối loạn chuyển hóa axit amin Các chứng rối loạn ôxy hóa axit hữu cơ Các chứng rối loạn ôxy hóa axit béo Tăng sản thươ ng thận bẩm sinh (CAH) Các chứng rối loạn vê máu Các bé xuất hiện những tình trạng này sẽ đươ c giới thiệu đến CCS để điê u trị hoă c đến Anthem Blue Cross nếu CCS không bao trả việc điê u trị đó. Chăm sóc của bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa (OB/GYN) Các hội viên không cần giấy giới thiệu hoă c sự đồng ý từ PCP của họ hoă c Anthem Blue Cross để đến khám tại một bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa làm việc trong mạng lưới của chúng tôi. Xin gọi Customer Care Center nếu quý vị có bất cứ thắc mắc nào. Các dịch vụ sức khỏe tâm thần bệnh nhân ngoại trú Các dịch vụ sức khỏe tâm thần bệnh nhân ngoại trú là một phúc lơ i đươ c Anthem Blue Cross Health Plan bao trả. Quý vị có thể gọi Customer Care Center Health Plan hoă c hỏi PCP của mình để biết tên một nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần. Các dịch vụ này nhằm mục đích điê u trị các tình trạng sức khỏe tâm thần từ nhẹ đến vừa, bao gồm: Kiểm tra và điê u trị sức khỏe tâm thần cho cá nhân hoă c nhóm (tâm lý trị liệu) Kiểm tra tâm lý để đánh giá tình trạng sức khỏe tâm thần Các dịch vụ ngoại trú bao gồm xét nghiệm, thuốc và vật tư 29

32 Các dịch vụ ngoại trú để giám sát trị liệu bằng thuốc Tư vấn vê tâm thần Khám tầm soát, can thiệp nhanh và giấy giới thiệu điê u trị Đối với các dịch vụ sức khỏe tâm thần, vui lòng gọi Customer Care Center. Các dịch vụ thông dịch miễn phí, bao gồm Ngôn Ngữ Ký Hiệu Mỹ, đươ c cung cấp. Quý vị vẫn có thể nhận đươ c các dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa cho các tình trạng sức khỏe tâm thần nghiêm trọng từ chương trình sức khỏe tâm thần Quận Los Angeles. Chăm sóc chân (các dịch vụ cho bàn chân) Các dịch vụ chăm sóc bàn chân đươ c giới hạn trong hai lần thăm khám mỗi tháng tại một phòng khám ngoại trú của bệnh viện, một phòng khám ngoại trú đươ c tổ chức, trung tâm sức khỏe hội đủ chuyên môn liên bang hoă c phòng khám sức khỏe vùng nông thôn. Dịch vụ chăm sóc chân cần phải có sự cho phép trước trừ trường hơ p cấp cứu. Phẫu thuật tái tạo Anthem Blue Cross bao trả cho phẫu thuật tái tạo để điê u chỉnh hoă c phục hồi các bộ phận của cơ thể có vấn đê gây ra bởi khuyết tật bẩm sinh, phát triển bất thường, chấn thương, nhiễm trùng, khối u hoă c bệnh tật. Các dịch vụ này sẽ đươ c bao trả nếu bác sĩ của quý vị thấy rằng những dịch vụ đó sẽ giúp cơ thể của quý vị hoạt động tốt hơn, hay giúp quý vị có vẻ ngoài bình thường hơn. Các dịch vụ chăm sóc bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD) Các dịch vụ chăm sóc bệnh STD bao gồm: Chăm sóc phòng ngừa Tầm soát Xét nghiệm Chẩn đoán Tư vấn Điê u trị Khám theo dõi Quý vị có thể nhận đươ c các dịch vụ STD bảo mật từ bất kỳ bác sĩ hoă c phòng khám nào chấp nhận Medi-Cal. Quý vị không cần phải có giấy giới thiệu từ bác sĩ của mình. Anthem Blue Cross sẽ thanh toán các dịch vụ đươ c bao trả mà quý vị nhận đươ c. Dịch vụ tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn Quý vị có thể đươ c cung cấp các dịch vụ của Cơ Sở Điê u Dưỡng Chuyên Môn (SNF) nếu bị khiếm khuyết vê thể chất và cần mức độ chăm sóc cao hơn. Các dịch vụ SNF phải đươ c bác sĩ hoă c đươ c chuyên viên điê u dưỡng đã đươ c chứng nhận kê toa và đươ c cung cấp từ một SNF có giấy phép. Các dịch vụ đươ c bao trả gồm: Chăm sóc điê u dưỡng chuyên môn 24 giờ trong ngày Giường và thức ăn (các bữa ăn hàng ngày) Quản lý hồ sơ Các thủ thuật chụp X-quang và phòng xét nghiệm Vật lý trị liệu, trị liệu âm ngữ và trị liệu hoạt động Thuốc và các dươ c phẩm đươ c kê toa Các vật tư y tế Thiết bị y tế sử dụng lâu dài nếu đươ c cung cấp chủ yếu từ SNF 30

33 Các dịch vụ phòng ngừa rối loạn do sử dụng chất gây nghiện Các dịch vụ khám tầm soát việc lạm dụng đồ uống có cồn hiện nay là một phúc lơ i đươ c Anthem Blue Cross Health Plan bao trả dành cho tất cả các hội viên 18 tuổi trở lên. Các dịch vụ vê lạm dụng đồ uống có cồn này bao gồm: Một lần khám tầm soát mở rộng vê nguy cơ sử dụng đồ uống có cồn mỗi năm Ba buổi can thiệp nhanh kéo dài 15 phút để thảo luận vê việc sử dụng chất có cồn có nguy cơ cho mỗi năm Anthem Blue Cross Health Plan không bao trả các dịch vụ cho những vấn đê nghiêm trọng vê đồ uống có cồn, tuy nhiên quý vị vẫn có thể đươ c giới thiệu với Department of Public Health/Substance Abuse Prevention and Control (LACDPH/SAPC) Quận Los Angeles dù có hoă c không có giấy giới thiệu từ PCP của mình. Có thể liên lạc LACDPH/SAPC theo số điện thoại miễn cước (TTY 711). Bệnh về khớp thái dương hàm (TMJ) Bệnh TMJ chỉ đươ c bao trả đối với phẫu thuật hoă c điê u trị cần thiết vê mă t y tế để điê u chỉnh lại hàm và không dành cho chứng rối loạn nha khoa. Trị liệu Chức năng, vật lý và âm ngữ Trị liệu hoạt động đươ c dùng để cải thiện và duy trì các kỹ năng sinh hoạt ngày thường của bệnh nhân sau khi bị khuyết tật hoă c thương tổn. Vật lý trị liệu dùng các bài tập để cải thiện và duy trì khả năng hoạt động của bệnh nhân sau một cơn bệnh hoă c thương tổn. Trị liệu âm ngữ đươ c dùng để điê u trị các vấn đê vê âm ngữ. Lớp phủ fluoride cục bộ Lớp phủ flouride cục bộ sẽ giúp ngăn ngừa và kiểm soát sâu răng. Phủ flouride cục bộ là một phúc lơ i của Medi-Cal dành cho trẻ em dưới sáu tuổi, dịch vụ này đươ c sử dụng tối đa ba lần trong một kỳ 12 tháng. Dịch vụ chuyển đổi giới tính Các dịch vụ này đươ c cung cấp khi cần thiết vê mă t y tế và có thể bao gồm: Tâm lý trị liệu Liệu pháp hormon liên tục Xét nghiệm để theo dõi liệu pháp hormone Phẫu thuật chuyển đổi giới tính mà bản chất không phải là phẫu thuật thẩm mỹ Vận chuyển Vận chuyển cấp cứu sẽ đươ c bao trả cho hội viên khi họ tin rằng đó là cần thiết để chấm dứt hoă c làm giảm sự đau ốm, các triệu chứng, sự tổn thương hay căn bệnh nghiêm trọng đột ngột và bắt buộc cần có sự chẩn đoán và điê u trị ngay lập tức. Các dịch vụ vận chuyển cấp cứu hoă c vận chuyển bằng xe cứu thương đươ c cung cấp thông qua hệ thống phản hồi cấp cứu "911" sẽ đươ c bao trả trong trường hơ p cấp cứu y tế khi một hội viên tin rằng đó là cần thiết vê mă t y tế. Vận chuyển y tế trong trường hơ p không phải cấp cứu đến các cơ sở y tế sẽ đươ c bao trả khi tình trạng y tế và thể chất của quý vị không cho phép quý vị sử dụng các phương tiện công cộng hoă c tư nhân thông 31

34 thường (xe ô tô, xe buýt, v.v ) và quý vị có phê chuẩn bằng văn bản từ bác sĩ của mình. Ví dụ vê vận chuyển y tế không phải trường hơ p cấp cứu, bao gồm nhưng không giới hạn là xe tải nhỏ với xe đẩy/xe cáng, xe cứu thương cho xe lăn lên xuống và xe cứu thương. Cu ng bao gồm việc chuyên chở không phải trường hơ p cấp cứu để di chuyển hội viên từ bệnh viện này đến một bệnh viện hoă c cơ sở khác, hoă c từ cơ sở chăm sóc vê nhà. Vận chuyển y tế không phải trường hơ p cấp cứu đươ c cung cấp khi hoạt động vận chuyển đó là: o Cần thiết vê mă t y tế; và o Đươ c PCP của quý vị yêu cầu; và o Đươ c phê duyệt trước bởi Anthem Blue Cross Ngoài ra, Anthem Blue Cross có thể cung cấp cho các hội viên dịch vụ vận chuyển trong trường hơ p phi y tế. Vận chuyển phi y tế là việc vận chuyển hội viên đến dịch vụ và cuộc hẹn bằng xe khách hoă c xe taxi. Nếu quý vị cần đến dịch vụ vận chuyển y tế không cấp cứu hoă c phi y tế, vui lòng gọi cho bác sĩ của quý vị hoă c Anthem Blue Cross. Quý vị phải đươ c chấp thuận sử dụng các dịch vụ này trước khi các dịch vụ đó đươ c cung cấp cho quý vị. Các dịch vụ thông dịch miễn phí, bao gồm Ngôn Ngữ Ký Hiệu Mỹ, hiện đươ c cung cấp cho quý vị kèm phúc lơ i vận chuyển của quý vị. Loại trừ: Việc bao trả cho vận chuyển bằng phương tiện công cộng không phải trường hơ p cấp cứu, gồm vận chuyển bằng máy bay, xe khách, xe taxi, v.v đươ c loại trừ. Vận chuyển không đươ c bao trả nếu hoạt động chăm sóc hoă c dịch vụ nhận đươ c không phải là phúc lơ i Medi-Cal. Chăm sóc thị lực Khám mắt đươ c Anthem Blue Cross bao trả cho các hội viên thuộc mọi lứa tuổi. Các hội viên dưới 21 tuổi, người đang mang thai hoă c sống tại nhà điê u dưỡng đươ c bao trả cho một că p kính mắt hai năm một lần trừ khi có thay đổi vê kê toa. Quy định này bao gồm tròng kính và gọng kính đươ c bao trả cho kính mắt khi đươ c phép. Để tìm hiểu thêm vê bao trả cho khám mắt hoă c chăm sóc thị lực, hãy gọi Vision Service Plan (VSP) theo số điện thoại miễn cước (TTY ). Các dịch vụ thông dịch miễn phí, bao gồm Ngôn Ngữ Ký Hiệu Mỹ, đươ c cung cấp. Quản Lý Chăm Sóc Quản lý hoạt động chăm sóc là một dịch vụ không phải trả phí mà chúng tôi cung cấp để giúp quý vị theo dõi các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mình. Các y tá, nhân viên công tác xã hội của chúng tôi và đội ngu nhân viên đươ c đào tạo khác luôn sẵn sàng giúp đỡ quý vị vê những vấn đê phức tạp ảnh hưởng đến sức khỏe của quý vị. Quý vị có thể gọi cho người quản lý chăm sóc của mình nếu có thắc mắc vê : Việc chăm sóc sức khỏe của quý vị Việc nhận dịch vụ sức khỏe hành vi (rối loạn sức khỏe tâm thần và sử dụng chất gây nghiện) Các dịch vụ khác có thể giúp cải thiện sức khỏe của quý vị Nhà cung cấp của quý vị có thể giới thiệu quý vị với chúng tôi hoă c chúng tôi có thể gọi cho quý vị. Nếu quý vị nghĩ rằng mình cần các dịch vụ quản lý hoạt động chăm sóc, vui lòng gọi Customer Care Center và chúng tôi sẽ giới thiệu quý vị đến Case Management Department. Nếu quý vị có quan ngại vê một chẩn đoán mới hoă c thay đổi vê sức khỏe của mình và sức khỏe của con quý vị hoă c quý vị muốn thay đổi người quản lý chăm sóc của mình, vui lòng gọi (TTY 711). Yêu cầu nói chuyện với y tá đã đăng ký hành nghê (RN) hoă c người quản lý hồ sơ nhân viên xã hội. 32

35 Disease Management Centralized Care Unit Nếu quý vị có vấn đê vê sức khỏe dài hạn, quý vị sẽ không phải chiến đấu đơn độc. Chương trình kiểm soát bệnh tật của chúng tôi có thể giúp quý vị tận hưởng thêm cuộc sống của mình. Chương trình này mang tính tự nguyện, bảo mật và miễn phí. Chương trình đó đươ c gọi là Disease Management Centralized Care Unit (DMCCU). Một đội ngu y tá đươ c cấp phép hành nghê cùng với các nhân viên xã hội, đươ c gọi là người quản lý hồ sơ DMCCU, luôn sẵn sàng hướng dẫn quý vị vê vấn đê sức khỏe của quý vị và giúp quý vị biết cách kiểm soát sức khỏe của mình. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCP) của quý vị và đội ngu DMCCU của chúng tôi luôn sẵn sàng hỗ trơ quý vị vê các nhu cầu chăm sóc sức khỏe. Quý vị có thể tham gia chương trình nếu có một trong các căn bệnh sau: Bệnh hen suyễn Bệnh tiểu đường Rối loạn lưỡng cực HIV/AIDS Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Cao huyết áp Suy tim sung huyết (CHF) Rối loạn trầm cảm nghiêm trọng Bệnh động mạch vành (CAD) Rối loạn tâm thần phân liệt Chứng rối loạn do sử dụng chất gây nghiện Chúng tôi cu ng cung cấp các dịch vụ kiểm soát cân nă ng. Người quản lý hồ sơ DMCCU sẽ làm việc với quý vị để lập các mục tiêu sức khỏe và giúp quý vị xây dựng kế hoạch để đạt đươ c các mục tiêu đó. Là một hội viên của chương trình, quý vị sẽ hưởng lơ i do có đươ c người quản lý hồ sơ là người: Lắng nghe quý vị và dành thời gian để hiểu rõ các nhu cầu cụ thể của quý vị. Giúp quý vị lập kế hoạch chăm sóc để đạt đươ c các mục tiêu chăm sóc sức khỏe của quý vị. Cung cấp cho quý vị các công cụ, hỗ trơ và các nguồn lực cộng đồng có thể giúp quý vị cải thiện chất lươ ng cuộc sống của quý vị. Cung cấp thông tin sức khỏe có thể giúp quý vị có lựa chọn phù hơ p hơn. Hỗ trơ quý vị điê u phối dịch vụ chăm sóc với các nhà cung cấp của mình. Là một hội viên Anthem Blue Cross đã ghi danh vào chương trình DMCCU, quý vị có các quyê n và trách nhiệm nhất định. Quý vị có quyê n: Nhận thông tin vê Anthem Blue Cross; thông tin này gồm tất cả các chương trình và dịch vụ của Anthem Blue Cross cu ng như trình độ học vấn và kinh nghiệm làm việc của nhân viên chúng tôi; trong đó cu ng bao gồm các hơ p đồng mà chúng tôi có với các doanh nghiệp hoă c cơ quan khác. Từ chối tham gia vào hoă c rời khỏi các chương trình và dịch vụ mà chúng tôi cung cấp. Biết đươ c người quản lý hồ sơ nào đang xử lý các dịch vụ kiểm soát bệnh tật của quý vị, cu ng như cách yêu cầu thay đổi. Yêu cầu Anthem Blue Cross hỗ trơ quý vị lựa chọn cùng với bác sĩ của mình vê dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị. Tìm hiểu vê mọi hoạt động của DMCCU liên quan đến việc điê u trị; bao gồm mọi điê u đươ c nêu trong các hướng dẫn lâm sàng, cho dù chúng đươ c Anthem Blue Cross bao trả hay không; quý vị có quyê n thảo luận với bác sĩ của mình vê mọi lựa chọn. Đươ c bảo mật các dữ liệu cá nhân và thông tin y tế. Biết đươ c người nào có quyê n truy cập vào thông tin của quý vị và biết các quy trình của chúng tôi dùng để đảm bảo an ninh, quyê n riêng tư và bảo mật. Đươ c đối xử một cách lịch sự và tôn trọng bởi nhân viên Anthem Blue Cross. 33

36 Gửi khiếu nại đến Anthem Blue Cross và đươ c hướng dẫn vê cách sử dụng quy trình khiếu nại, gồm các tiêu chuẩn vê lịch trình của chúng tôi để trả lời và giải quyết các vấn đê vê chất lươ ng và khiếu nại. Nhận đươ c thông tin rõ ràng và dễ hiểu. Quý vị đươ c khuyến khích: Tuân thủ lời khuyên vê chăm sóc sức khỏe do Anthem Blue Cross đưa ra. Cung cấp cho Anthem Blue Cross thông tin cần thiết để thực hiện các dịch vụ của chúng tôi. Thông bao cho Anthem Blue Cross và bác sĩ của quý vị nếu quý vị quyết định rút tên khỏi chương trình DMCCU. Nếu quý vị có một trong những vấn đê vê sức khỏe sau hoă c muốn biết thêm vê DMCCU của chúng tôi, vui lòng gọi , từ 8:30 sáng đến 5:30 chiê u, từ thứ hai đến thứ sáu, giờ địa phương. Hãy yêu cầu nói chuyện với một người quản lý hồ sơ DMCCU. Quý vị cu ng có thể truy cập trang web của chúng tôi tại hoă c gọi DMCCU nếu muốn có bản sao các thông tin DMCCU mà quý vị tìm thấy trên mạng. Gọi điện có thể là bước đầu tiên trên con đường có đươ c sức khỏe tốt hơn. 34

37 Các dịch vụ khác mà tôi có thể nhận được? Các hội viên Medi-Cal có quyê n nhận các phúc lơ i chăm sóc sức khỏe và dịch vụ khác không do Anthem Blue Cross cung cấp. Chương trình California Children s Services (CCS) Chương trình CCS dành cho những người dưới 21 tuổi bị khuyết tật. Nếu con em quý vị mắc một căn bệnh y học mạn tính (lâu dài), con quý vị có thể đủ điê u kiện đối với các dịch vụ của CCS. Anthem Blue Cross sẽ xác định con quý vị vê các tình trạng đủ tư cách hưởng CCS, chuẩn bị giấy giới thiệu gửi đến văn phòng CCS tại địa phương, và tiếp tục cung cấp việc quản lý hồ sơ cho đến khi thiết lập đủ điê u kiện để tham gia chương trình CCS. Các dịch vụ chăm sóc chính sẽ tiếp tục đươ c Anthem Blue Cross cung cấp. Vui lòng gọi Customer Care Center nếu con em quý vị đang nhận các dịch vụ CCS. Anthem Blue Cross có thể thu xếp cho con quý vị tiếp tục nhận đươ c các dịch vụ như là hội viên của Anthem Blue Cross. Quý vị có thể gọi cho văn phòng CCS của Quận Los Angeles theo số điện thoại miễn cước (TTY 711) để tìm hiểu thêm. Child Health and Disability Prevention (CHDP) Con quý vị có thể hưởng các dịch vụ dự phòng CHDP thông qua trường học tại địa phương của trẻ. Các dịch vụ này giúp trẻ không bị đau ốm và bao gồm các lần khám sức khỏe tổng quát, tiêm chủng (tiêm chích), giáo dục và tư vấn cu ng như các kiểm tra vê thị giác và thính giác định kỳ. Quý vị có thể gọi đến CHDP theo số CHDP ( ) nếu có bất cứ thắc mắc nào. Chương Trình Women, Infants and Children Program (WIC) Chương trình Women, Infants, and Children Supplemental Nutrition Program (WIC) mang đến cho các phụ nữ có thai và các bà mẹ mới có con những thông tin vê dinh dưỡng cu ng như phiếu quà tă ng để mua các loại thực phẩm tốt cho sức khỏe. Hãy hỏi bác sĩ của quý vị hoă c y tá sản khoa để biết thêm vê WIC. Quý vị có thể gọi trực tiếp cho WIC theo số (TTY 711). Các dịch vụ đặc biệt dành cho Người Bản Địa Mỹ Người Bản Địa Mỹ có quyê n nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại các Trung Tâm Y Tế Dành Cho Người Bản Địa và Phòng Khám Y Tế cho Người Mỹ Bản Xứ Mỹ. Họ cu ng có thể ở lại hoă c rút tên khỏi Anthem Blue Cross trong khi nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ các địa điểm này. Người Bản Địa Mỹ có quyê n không ghi danh vào một chương trình chăm sóc đươ c quản lý Medi-Cal hoă c rút lui khỏi các chương trình sức khỏe của họ và trở vê chương trình Medi-Cal (thanh toán riêng biệt cho từng dịch vụ) thông thường vào bất cứ lúc nào với bất cứ lý do nào. Để tìm hiểu thêm, vui lòng truy cập trang web của Indian Health Services tại Các phúc lợi bổ sung từ Anthem Blue Cross Anthem Blue Cross cung cấp thêm năm phúc lơ i cho các hội viên của chúng tôi, bao gồm những người từ 21 tuổi trở lên: Dịch vụ trị liệu âm ngữ Các dịch vụ chăm sóc chân (bàn chân) nếu quý vị đang ở khoa ngoại trú của bệnh viện, tại một phòng khám ngoại trú đươ c tổ chức, trung tâm sức khỏe đủ chuyên môn liên bang hoă c phòng khám sức khỏe vùng nông thôn 35

38 Dịch vụ vê thính học (thính giác) Kem thoa dành cho bệnh nhân không thể kiê m chế bài tiết và việc tắm rửa Khám đo thị lực (mắt) định kỳ hàng năm cho hội viên bị tiểu đường Dịch vụ quý vị không thể nhận được do tuổi tác Nếu quý vị từ 21 tuổi trở lên, các dịch vụ sau không đươ c Anthem Blue Cross bao trả: Nha khoa Nắn chỉnh khớp xương Kính đeo mắt Sổ Tay Thành Viên Medi-Cal 2016 Dịch vụ quý vị có thể nhận được qua Medi-Cal chứ không phải Anthem Blue Cross Một số dịch vụ không đươ c Anthem Blue Cross bao trả nhưng quý vị có thể nhận đươ c thông qua Medi-Cal hoă c một chương trình khác của tiểu bang: Các dịch vụ điê u trị liên quan đến việc lạm dụng đồ uống có cồn và chất gây nghiện (ngoại trú), ngoại trừ Khám Tầm Soát, Can Thiệp Nhanh và Giấy Giới Thiệu Điê u Trị đối với việc lạm dụng đồ uống có cồn, như mô tả trong mục Dịch vụ được chúng tôi bao trả trong cẩm nang này. Ngộ độc chì ở trẻ em (thông qua Department of Health Services của Quận Los Angeles) Các dịch vụ nắn chỉnh khớp xương Trị Liệu Giám Sát Trực Tiếp đối với việc điê u trị bệnh lao (thông qua Department of Health Services của Quận Los Angeles) Các dịch vụ nha khoa thường đươ c thực hiện bởi một nha sĩ, bác sĩ chỉnh nha hoă c bác sĩ phẫu thuật răng miệng và các thiết bị nha khoa. Quý vị phải nhận các dịch vụ nha khoa thông qua Denti-Cal. Hãy gọi số miễn phí (TTY 711) để tìm hiểu thêm. Anthem Blue Cross sẽ bao trả các lần khám tầm soát nha khoa cho lần khám tổng quát sức khỏe lần đầu và sẽ giới thiệu hội viên đến các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa Medi-Cal. Anthem Blue Cross bao trả các dịch vụ sau đây khi cần thiết vê mă t y tế: o Thuốc kê toa o Dịch vụ xét nghiệm o Dịch vụ phẫu thuật bệnh nhân ngoại trú o Các dịch vụ nội trú o Gây mê toàn thân để điê u trị nha khoa đươ c bao trả cho các hội viên dưới bảy tuổi, bị khuyết tật phát triển, hoă c khi cần thiết vê mă t y tế Early Start/Early Intervention. Early Start/Early Intervention dành cho các trẻ từ 0 đến 3 tuổi. Nếu PCP của quý vị thông báo rằng con quý vị có nguy cơ chậm phát triển, con quý vị có thể đủ điê u kiện với chương trình Early Start. Chậm phát triển bao gồm việc những khó khăn trong giao tiếp, điê u chỉnh cho các tình huống khác nhau, tuân theo các chỉ dẫn hoă c liên quan đến người khác. Để biết thêm thông tin vê chương trình Early Start/Early Intervention hoă c lấy giấy giới thiệu đến Trung Tâm Khu Vực dành cho chương trình Early Start/Early Intervention, hãy thảo luận với bác sĩ của quý vị hoă c với Anthem Blue Cross. Các dịch vụ đánh giá bởi Local Education Agency (LEA) đươ c cung cấp cho các học sinh đủ tiêu chuẩn thông qua hệ thống trường học. Các phẫu thuật cấy ghép bộ phận cơ thể chính, ngoại trừ cấy ghép thận hoă c giác mạc. Các hội viên bị khuyết tật phát triển. Các khuyết tật phát triển bao gồm sự khó khăn trong việc học tập hoă c khó khăn với các kỹ năng vận động. Nếu PCP của quý vị thông báo rằng quý vị bị khuyết tật phát triển, quý vị có thể đủ điê u kiện hưởng dịch vụ từ các Trung Tâm Khu Vực. Để biết thêm thông tin hoă c để lấy giấy giới thiệu đến Trung Tâm Khu Vực, hãy nói chuyện với PCP của quý vị hoă c gọi cho Customer Care Center. 36

39 Cầu nguyện và chữa bệnh vê mă t tâm linh Các dịch vụ xét nghiệm của Tiểu bang theo chương trình Serum Alpha-fetoprotein Testing Program Chương trình Home and Community Based Services Waiver Program cung cấp các dịch vụ ngoài những dịch vụ đươ c Medi-Cal bao trả. Các dịch vụ này cho phép cá nhân tiếp tục ở tại môi trường cộng đồng mà không phải vào cơ sở chăm sóc dài hạn. Bộ phận Utilization Management Bộ phận Utilization Management (UM) của chúng tôi: Đưa ra quyết định chỉ dựa trên sự phù hơ p vê chăm sóc và dịch vụ cu ng như sự tồn tại của bảo hiểm Không tưởng thưởng đă c biệt các nhân viên hành nghê hoă c cá nhân khác đối với việc đưa ra từ chối bảo hiểm Không nhận các ưu đãi tài chính để khuyến khích các quyết định gây nên việc không tận dụng tối đa Nếu chúng tôi gọi điện cho quý vị, người đại diện của chúng tôi sẽ thông báo tên và chức danh của họ và cho quý vị biết họ đến từ Anthem Blue Cross do đó quý vị biết đươ c mình đang nói chuyện với ai. Nếu có thắc mắc hoă c muốn thông tin vê quy trình UM cu ng như cách chúng tôi phê duyệt dịch vụ chăm sóc ra sao, quý vị có thể gọi số điện thoại miễn cước (TTY ) từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiê u, từ thứ hai đến thứ sáu, giờ Thái Bình Dương. Quý vị có thể gọi cho chúng tôi sau giờ làm việc hoă c vào cuối tuần. Hãy để lại tin nhắn với dịch vụ trả lời bảo mật và chúng tôi sẽ gọi lại cho quý vị vào ngày làm việc tiếp theo. Chúng tôi cu ng có thể giúp đỡ bằng chính ngôn ngữ của quý vị. Dịch vụ quý vị không thể nhận được qua Medi-Cal hoặc Anthem Blue Cross Một số dịch vụ không đươ c Anthem Blue Cross hoă c Medi-Cal bao trả: Các dịch vụ không đươ c luật tiểu bang và/hoă c liên bang cho phép Thủ thuật cắt bao quy đầu thông thường, trừ khi cần thiết vê mă t y tế Phẫu thuật thẩm mỹ (phẫu thuật đươ c thực hiện để chỉnh sửa hoă c tái tạo cấu trúc bình thường của cơ thể nhằm cải thiện vẻ bê ngoài của quý vị) Chăm sóc cho các hoạt động hàng ngày. Một số dịch vụ chăm sóc cho các hoạt động hàng ngày có thể đươ c bao trả theo chương trình Medi-Cal (thanh toán riêng biệt cho từng dịch vụ) thông thường. Để biết thêm thông tin vê dịch vụ chăm sóc cho các hoạt động hàng ngày đươ c bao trả theo Medi-Cal thông thường, hãy gọi cho DPSS. Quý vị có thể tìm thấy số điện thoại của DPSS ở mục Các số điện thoại quan trọng trong cẩm nang này. Các dịch vụ thí nghiệm và nghiên cứu. Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê điê u này ở mục Các IMR đối với Các Liệu Pháp Thí Nghiệm và Nghiên Cứu (IMR-EIT) trong mục Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu cảm thấy không hài lòng? trong cẩm nang này. Vô sinh (chẩn đoán và điê u trị) Tiêm chủng (tiêm chích) cho các hoạt động thể thao, công việc hoă c du lịch Thiết bị phi y tế Các vật dụng tiện ích cá nhân, ví dụ như điện thoại, tivi và khay ăn cho khách khi ở trong bệnh viện Điê u trị các chứng rối loạn do sử dụng đồ uống có cồn. Nếu đáp ứng các tiêu chí đối với chứng rối loạn do sử dụng đồ uống có cồn, hội viên sẽ đươ c giới thiệu đến chương trình điê u trị nghiện đồ uống có cồn và chất gây nghiện trong quận nơi anh ta/cô ta sinh sống để đánh giá và điê u trị Các dịch vụ sức khỏe tâm thần dành cho các vấn đê liên quan không đươ c bao trả. Điê u này bao gồm việc tư vấn cho các că p vơ chồng hoă c gia đình vê các tình trạng đươ c liệt kê như các vấn đê có liên quan theo định nghĩa trong sổ tay Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Bản sửa đổi (DSM IV) 37

40 Nếu quý vị có thắc mắc vê những gì sẽ đươ c bao trả hoă c không đươ c bao trả, vui lòng gọi điện cho Customer Care Center. Các dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa đối với các bệnh tâm thần nghiêm trọng có thể cần đến các dịch vụ vươ t quá việc đào tạo, hành nghê của PCP của quý vị cu ng như các dịch vụ sức khỏe tâm thần ngoại trú đươ c Anthem Blue Cross bao trả. Các dịch vụ này đươ c cung cấp thông qua Department of Mental Health Quận Los Angeles (LACDMH). Quý vị có thể nhận các dịch vụ từ LACDMH dù có hoă c không có giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị. Có thể liên lạc LACDMH theo số điện thoại miễn cước (TTY ). Các dịch vụ thông dịch miễn phí, bao gồm Ngôn Ngữ Ký Hiệu Mỹ, hiện đươ c cung cấp để hỗ trơ quý vị dành cho các dịch vụ sức khỏe tâm thần của quý vị. Anthem Blue Cross sẽ điê u phối và bao trả các dịch vụ phòng xét nghiệm, chụp quang tuyến và đồng vị phóng xạ đối với việc chẩn đoán, điê u trị và theo dõi một tình trạng sức khỏe tâm thần. Anthem Blue Cross hoă c Medi-Cal (thanh toán riêng biệt cho từng dịch vụ) thông thường sẽ bao trả các loại thuốc điê u trị sức khỏe tâm thần có trong danh mục thuốc và đươ c kê toa bởi PCP của quý vị hoă c nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần đươ c cấp phép đươ c ủy quyê n kê toa các loại thuốc. Nếu cần thiết vê mă t y tế, quý vị cu ng có thể nhận các loại thuốc chăm sóc sức khỏe tâm thần không nằm trong danh mục thuốc. Đến nhà thuốc trong hệ thống để nhận thuốc kê toa của quý vị. Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê vấn đê này trong mục Phúc lợi nhà thuốc: Tôi có thể nhận thuốc kê toa bằng cách nào? trong cẩm nang này. 38

41 Phúc lợi về nhà thuốc: Tôi có thể nhận thuốc kê toa bằng cách nào? Nhà thuốc là gì? Nhà thuốc là một cửa hàng nơi quý vị nhận các thuốc đã đươ c kê toa. Anthem Blue Cross cộng tác với các nhà thuốc ở rất nhiê u khu vực lân cận. Quý vị phải nhận dươ c phẩm (thuốc) đã đươ c kê toa của mình từ một nhà thuốc trong mạng lưới của Anthem Blue Cross. Danh sách nhà thuốc nằm trong danh mục nhà cung cấp đươ c gửi cho quý vị kèm cẩm nang này hoă c quý vị có thể gọi Customer Care Center để biết các nhà thuốc thuộc khu vực sinh sống của quý vị. Quý vị cu ng có thể gọi 24/7 NurseLine để đươ c trả lời các thắc mắc vê thuốc. Cách nhận thuốc kê toa Chọn một nhà thuốc hơ p tác với Anthem Blue Cross. Mang theo toa thuốc của quý vị tới nhà thuốc đó. Trình thẻ ID Anthem Blue Cross hiện tại của quý vị cho nhà thuốc. Đảm bảo rằng quý vị cung cấp cho nhà thuốc địa chỉ và số điện thoại hiện tại của quý vị. Đảm bảo rằng nhà thuốc biết tất cả các loại thuốc quý vị đang dùng và/hoă c mọi chứng dị ứng quý vị có thể bị đối với bất cứ thuốc điê u trị nào. Nếu quý vị có bất cứ thắc mắc nào vê (các) toa thuốc của mình, phải bảo đảm là quý vị đã hỏi dươ c sĩ. Quý vị sẽ không đươ c yêu cầu thanh toán cho các loại thuốc kê toa đươ c bao trả. Hãy gọi Customer Care Center nếu có nhà thuốc nào yêu cầu quý vị thanh toán. Lấy tiếp thuốc kê toa Nếu quý vị muốn lấy tiếp thuốc kê toa, hãy tới nhà thuốc nằm trong danh mục nhà cung cấp của Anthem Blue Cross. Quý vị cu ng có thể tìm các nhà thuốc trong mạng lưới của Anthem Blue Cross bằng cách truy cập vào mục hiệu thuốc trên trang web của Anthem Blue Cross tại địa chỉ Quý vị có thể đươ c cấp thuốc điê u trị duy trì cho 90 ngày không bao gồm các dươ c chất bị kiểm soát. Thuốc điê u trị duy trì là các loại thuốc mà quý vị cần uống trong thời gian dài để điê u trị một bệnh y tế mạn tính, ví dụ như thuốc viên cho bệnh cao huyết áp hoă c tiểu đường. Vui lòng yêu cầu bác sĩ của quý vị kê toa cung cấp cho 30 ngày cu ng như kê toa cho 90 ngày đối với các loại thuốc điê u trị duy trì của quý vị. Chương trình Pharmacy Home Một số hội viên có thể đươ c yêu cầu tham gia vào chương trình Pharmacy home của chúng tôi. Chương trình này giúp các hội viên xử lý các loại thuốc đươ c kiểm soát của họ một cách an toàn. Quý vị có thể đươ c yêu cầu tham gia vào chương trình này nếu: Quý vị đã nhận đươ c toa thuốc cho các thuốc điê u trị đươ c kiểm soát từ ba (3) nhà cung cấp trở lên. Quý vị đã lấy theo toa các loại thuốc đươ c kiểm soát ở ba (3) nhà thuốc trở lên trong khoảng thời gian 90 ngày vừa qua. Chương trình Pharmacy home sẽ cấp cả các toa thuốc có thuốc đươ c kiểm soát. Trong trường hơ p cấp cứu, quý vị có thể lấy thuốc kê toa tại một nhà thuốc khác. 39

42 Nếu đủ điê u kiện, quý vị sẽ nhận đươ c thông báo bằng văn bản đê nghị quý vị tham gia chương trình. Nếu quý vị tham gia chương trình Pharmacy home, quý vị sẽ chọn một nhà thuốc đang cộng tác với chúng tôi. Nếu quý vị không chọn nhà thuốc theo Pharmacy home, chúng tôi sẽ chọn một nơi gần quý vị nhất. Chúng tôi sẽ cho nhà cung cấp của quý vị biết khi nào quý vị tham gia chương trình. Quý vị không phải tham gia chương trình nếu: Quý vị đang tham gia chương trình chăm sóc thay thế; hoă c Quý vị đang đươ c chăm sóc cuối đời hoă c bị ung thư; hoă c Đang tham gia chương trình Pharmacy home: o Điê u đó ngăn quý vị tìm dịch vụ chăm sóc; hoă c o Tạo ra một nguy cơ sức khỏe không cần thiết Quý vị cu ng có thể không cần tham gia vì các lý do khác. Nếu không muốn tham gia chương trình Pharmacy home, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại. Để nộp đơn khiếu nại, vui lòng xem mục Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu cảm thấy không hài lòng? trong cẩm nang này. Danh mục thuốc là gì? Anthem Blue Cross sử dụng bản danh sách các loại thuốc đươ c phê duyệt đươ c gọi là danh mục thuốc. Ủy ban các bác sĩ và dươ c sĩ sẽ xem xét các loại thuốc để thêm vào hoă c loại bỏ khỏi danh mục thuốc cứ ba tháng một lần. Các loại thuốc có thể đươ c thêm vào danh mục thuốc này khi chúng đáp ứng tất cả các nội dung sau đây: Đươ c phê duyệt bởi Food and Drug Administration (FDA) Đươ c chấp thuận là an toàn và có hiệu quả PCP của quý vị thường kê toa các loại thuốc nằm trong danh mục thuốc của Anthem Blue Cross. PCP của quý vị sẽ chỉ kê toa một loại thuốc dựa trên tình trạng sức khỏe của quý vị và nếu cần một loại thuốc để cải thiện sức khỏe quý vị. Danh mục thuốc của chúng tôi hiện có sẵn trên web tại Nếu quý vị cần bản sao danh mục thuốc bằng ngôn ngữ của quý vị, bản in khổ chữ lớn, bản thu âm hoă c định dạng khác, hãy gọi Customer Care Center. Thuốc biệt dược/thuốc thế phẩm Loại thuốc thế phẩm sẽ có chung thành phần hoạt tính như dạng thuốc biệt dươ c của nó. Thuốc thế phẩm đươ c Food and Drug Administration (FDA) phê duyệt và thường có chi phí thấp hơn thuốc biệt dươ c. Các thuốc thế phẩm sẽ đươ c cấp phát trừ khi có lý do y khoa đươ c dẫn chứng cụ thể ngăn cấm việc sử dụng dạng thuốc thế phẩm đó, hoă c không tồn tại loại thuốc thế phẩm cho một thuốc biệt dươ c. Bác sĩ của quý vị phải liên hệ với Anthem Blue Cross để nhận đươ c sự phê duyệt cấp phát thuốc biệt dươ c nếu vẫn có thuốc thế phẩm tương đương. Thuốc không nằm trong danh mục thuốc Thỉnh thoảng, bác sĩ của quý vị có thể cần kê toa một loại thuốc không nằm trong danh mục thuốc. Bác sĩ của quý vị phải liên hệ với Anthem Blue Cross và yêu cầu cho phép trước để đươ c đồng ý. Để quyết định xem loại thuốc này có đươ c bao trả hay không, Anthem Blue Cross có thể yêu cầu nhà cung cấp của quý vị cấp thêm thông tin. Trong vòng 24 giờ sau khi nhận đươ c yêu cầu phê duyệt trước, Anthem Blue 40

43 Cross sẽ cho nhà cung cấp và nhà thuốc của quý vị biết liệu thuốc đó có đươ c cho phép hay không. Anthem Blue Cross và/hoă c nhà cung cấp hoă c nhà thuốc của quý vị sau đó sẽ cho quý vị biết liệu thuốc của quý vị có đươ c bao trả hay không. Nếu loại thuốc đó đươ c phê duyệt, quý vị có thể lấy loại thuốc đó tại một hiệu thuốc cộng tác với Anthem Blue Cross. Nếu loại thuốc đó không đươ c phê duyệt, quý vị có quyê n kháng cáo quyết định đó hoă c gửi đơn kháng nghị. Một kháng cáo là khi quý vị muốn một quyết định sẽ đươ c xem xét lại. Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê vấn đê này tại mục Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu cảm thấy không hài lòng? trong cẩm nang này. Những loại thuốc nào được bao trả? Quý vị có thể nhận các loại thuốc sau đây và các vật dụng khác khi chúng đươ c kê toa bởi bác sĩ của quý vị và cần thiết vê mă t y tế: Các thuốc kê toa đươ c liệt kê trong danh mục thuốc của Anthem Blue Cross Các loại thuốc không cần kê toa bác sĩ (ví dụ như các loại siro trị ho/cảm, hoă c thuốc aspirin) đươ c liệt kê trong danh mục thuốc của Anthem Blue Cross Vật tư cho bệnh tiểu đường trong danh mục thuốc: o Insulin o Ống chích insulin o Que thử đường huyết o Kim lấy máu và các dụng cụ trích lấy máu o Bộ dụng cụ tiếp insulin dạng bút tiêm o Thiết bị theo dõi lươ ng đường huyết, bao gồm thiết bị theo dõi cho người bị suy giảm thị lực o Que thử lươ ng Ketone trong nước tiểu Các thiết bị ngừa thai, thuốc viên tránh thai, bao cao su và gel tránh thai đươ c FDA phê duyệt nằm trong danh mục thuốc của Anthem Blue Cross Thuốc ngừa thai khẩn cấp EpiPens, dụng cụ đo lưu lươ ng đỉnh và buồng đệm Những loại thuốc nào không được bao trả? Các loại thuốc từ một nhà thuốc ngoài mạng lưới, ngoại trừ các loại thuốc cần cho trường hơ p cấp cứu Các thuốc ngoài danh mục thuốc, ngoại trừ trường hơ p Anthem Blue Cross đồng ý qua sự phê duyệt trước Các loại thuốc có tính chất thí nghiệm hoă c nghiên cứu, ngoại trừ trong một số trường hơ p nhất định của bệnh ở giai đoạn cuối. Nếu quý vị đã bị từ chối một loại thuốc thí nghiệm hoă c nghiên cứu, quý vị có quyê n yêu cầu việc Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (IMR). Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê vấn đê này tại mục Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu cảm thấy không hài lòng? trong cẩm nang này Các loại thuốc dùng cho thẩm mỹ, ngoại trừ đươ c kê toa cho các tình trạng cần thiết điê u trị vê mă t y tế Các sản phẩm dinh dưỡng hay thực phẩm bổ sung nằm ngoài danh mục thuốc, ngoại trừ khi cần thiết vê mă t y tế hoă c để điê u trị chứng Phenylketone niệu Bất cứ thuốc tiêm nào không cần thiết vê mă t y khoa và không đươ c bác sĩ kê toa Các loại thuốc giảm sự thèm ăn, ngoại trừ loại cần thiết vê mă t y tế dành cho chứng bệnh béo phì trên lâm sàng Thay thế các thuốc bị mất hoă c bị hủy không quá hai lần mỗi năm theo lịch (từ tháng 1 đến tháng 12) Thuốc điê u trị vô sinh 41

44 Thuốc tránh thai khẩn cấp ( Phương án B ) Sổ Tay Thành Viên Medi-Cal 2016 Quý vị có thể nhận các thuốc ngừa thai khẩn cấp từ: PCP của quý vị Một nhà thuốc với toa thuốc từ PCP của quý vị nếu quý vị dưới 17 tuổi Một nhà thuốc không cần toa thuốc nếu quý vị từ 17 tuổi trở lên Một nhà thuốc không thuộc mạng lưới của Anthem Blue Cross. Trong trường hơ p này, quý vị sẽ đươ c yêu cầu thanh toán cho dịch vụ đó. Anthem Blue Cross sẽ hoàn trả lại cho quý vị chi phí này. Phòng khám kế hoạch hóa gia đình tại địa phương Hãy gọi cho Customer Care Center để có danh sách nhà thuốc cung cấp các loại thuốc tránh thai khẩn cấp. Thuốc Tổng Hợp Thuốc tổng hơ p là các thuốc kê toa đươ c pha trộn, kết hơ p, hoă c thay đổi để tạo ra loại thuốc phù hơ p với nhu cầu của từng bệnh nhân. Các thuốc tổng hơ p có thể đươ c bao trả khi: không có công thức thương mại của thuốc điê u trị và tất cả các thành phần hoạt tính đê u đươ c FDA phê duyệt và tất cả các thành phần hoạt tính đê u đòi hỏi phải có toa thuốc để cấp phát và thuốc tổng hơ p đó vê cơ bản không giống như một sản phẩm đươ c FDA phê duyệt đươ c một nhà sản xuất thuốc đưa ra bán Các thuốc tổng hơ p không đươ c bao trả khi: có sẵn công thức thuốc thương mại hoă c các thành phần hoạt tính không đươ c FDA phê duyệt hoă c các thành phần hoạt tính không thuộc danh sách thuốc Có Thể Giảm Giá CMS (Nhà sản xuất đã không ký thỏa thuận giảm giá với Centers for Medicare & Medicaid Services) hoă c thuốc tổng hơ p đó có chứa các chất dẫn thuốc, chất nê n và/hoă c tá dươ c độc quyê n khác Cách nhận thuốc trong tình huống cấp cứu, sau giờ làm việc và trong ngày nghỉ lễ? Các hội viên Anthem Blue Cross có quyê n vào các nhà thuốc 24 Giờ có cộng tác với Anthem Blue Cross và mở cửa 24 giờ, 7 ngày một tuần. Quý vị có thể tìm một nhà thuốc 24 Giờ gần nơi sống của quý vị nhất bằng cách truy cập trang web Các nhà thuốc đang cộng tác với Anthem Blue Cross có thể cấp thuốc cho quý vị bất cứ lúc nào và trong trường hơ p cấp cứu. Trong trường hơ p cấp cứu, dươ c sĩ của quý vị cu ng đươ c ủy quyê n cấp phát lươ ng thuốc đủ dùng cho ba ngày hoă c 72 giờ để tránh gián đoạn việc trị liệu bằng thuốc kê toa hiện tại của quý vị. Medicare Phần D: Bảo hiểm thuốc kê toa cho những người thụ hưởng có cả Medicare và Medi-Cal Medicare đang quản lý một chương trình thuốc kê toa của liên bang đươ c gọi là Medicare Phần D. Nếu quý vị là người thụ hưởng thuôc chương trình Medi-Cal với Medicare, quý vị sẽ nhận đươ c hầu hết các thuốc kê toa từ chương trình Medicare. Có một số thuốc kê toa không đươ c chương trình Medicare bao trả nhưng đươ c Medi- Cal bao trả, quý vị có thể nhận đươ c các thuốc này thông qua Medi-Cal. 42

45 Tuy nhiên, nếu quý vị có bảo hiểm Medi-Cal thông qua Anthem Blue Cross và Medicare Phần D của một chương trình y tế khác, thì nhà thuốc của quý vị sẽ không thể cung cấp các thuốc kê toa Medicare Phần D của quý vị bằng bảo hiểm Medi-Cal Anthem Blue Cross. Vui lòng liên hệ với chương trình Medicare Part D Plan của quý vị. Vui lòng gọi Customer Care Center để biết thêm thông tin. Để tìm hiểu thêm vê Medicare Phần D và chọn Medicare Prescription Drug Plan, hãy gọi cho Medicare theo số (TTY 711) hoă c vào mạng ở địa chỉ 43

46 Chăm sóc khẩn cấp và khẩn cấp: Tôi có thể được chăm sóc trong tình huống cấp cứu bằng cách nào? Có sự khác biệt giữa việc cần chăm sóc khẩn và trường hơ p cấp cứu. Chăm sóc khẩn cấp là khi một tình trạng, căn bệnh hoă c thương tổn không đe dọa tới tính mạng nhưng cần chăm sóc y tế ngay lập tức. Nhiê u bác sĩ của Anthem Blue Cross có giờ làm việc chăm sóc khẩn cấp vào buổi tối hoă c cuối tuần. Cách thức để nhận được chăm sóc khẩn cấp Gọi cho PCP của quý vị. Quý vị có thể nói chuyện với nhân viên trực tổng đài là người trả lời các cuộc gọi cho phòng khám PCP của quý vị khi phòng khám đóng cửa. Hãy đê nghị đươ c nói chuyện với PCP của quý vị hoă c nói chuyện với bác sĩ trên điện thoại. Một bác sĩ khác có thể trả lời cuộc gọi của quý vị nếu PCP của quý vị không có ở đó. Luôn có một bác sĩ túc trực trả lời qua điện thoại suốt 24 giờ mỗi ngày, bảy (7) ngày một tuần và cả những ngày cuối tuần và ngày nghỉ lễ. Thông báo cho họ vê tình trạng của quý vị và làm theo các hướng dẫn của họ. Quý vị cu ng có thể gọi đường dây 24/7 NurseLine, 24 tiếng một ngày và bảy ngày một tuần. Quý vị có thể nhận các dịch vụ chăm sóc khẩn cấp trong cùng ngày. Không nên để quá 48 giờ kể từ khi quý vị gọi điện yêu cầu một cuộc hẹn để nhận các dịch vụ chăm sóc khẩn cấp từ PCP của quý vị. Nếu quý vị đang ở ngoài Quận Los Angeles, quý vị không cần phải gọi cho PCP của mình hoă c đươ c phê duyệt trước trước khi nhận các dịch vụ chăm sóc khẩn cấp. Tuy nhiên, hãy đảm bảo thông báo cho PCP của quý vị biết vê dịch vụ chăm sóc mà quý vị đã nhận bởi quý vị có thể cần phải sự chăm sóc theo dõi. Chăm sóc cấp cứu là gì? Các dịch vụ cấp cứu đươ c bao trả ở bất cứ nơi nào tại United States, Mexico và Canada, suốt 24 giờ một ngày, bảy ngày trong tuần. Chăm sóc cấp cứu là dịch vụ mà hội viên có lý do hơ p lý cho rằng cần thiết để ngăn chă n hoă c giảm bớt: Các căn bệnh hoă c triệu chứng nghiêm trọng Thương tổn hoă c tình trạng yêu cầu chẩn đoán và điê u trị ngay lập tức Các dịch vụ và chăm sóc cấp cứu bao gồm: Xe cứu thương Khám tầm soát y tế Kiểm tra, đánh giá của bác sĩ hoă c nhân viên y tế khác Dịch vụ cấp cứu bao gồm các dịch vụ cho những tình trạng cấp cứu vê thể chất lẫn tâm thần, và trong trường hơ p phụ nữ mang thai là các dịch vụ cho các tình trạng sẽ khiến người phụ nữ hoă c thai nhi đó gă p nguy hiểm nghiêm trọng, cu ng như khi chuyển dạ tích cực. Các ví dụ vê trường hơ p cấp cứu bao gồm nhưng không giới hạn trong những trường hơ p sau: Có vấn đê vê hô hấp Co giật Mất nhiê u máu Bất tỉnh/ngất xỉu (khi quý vị không thể thức dậy) 44

47 Nhiê u cơn đau (bao gồm cả đau ngực) Nuốt thuốc độc hoă c uống thuốc quá liê u Chuyển dạ tích cực Gãy xương Chấn thương đầu Chấn thương mắt Có suy nghĩ tự tử hoă c giết người Các ví dụ vê những tình trạng y tế cấp cứu tâm thần bao gồm nhưng không giới hạn trong những trường hơ p sau: Có suy nghĩ hoă c hành động vê việc tự làm tổn thương bản thân mình hoă c người khác Không thể tự chăm sóc bản thân, ví dụ như không thể ăn uống, phòng vệ hoă c mă c quần áo do chứng rối loạn tâm thần Nếu quý vị nghĩ rằng mình thuộc trường hơ p cấp cứu y tế, hãy gọi 911. Quý vị không bắt buộc phải gọi cho bác sĩ của mình trước khi quý vị đến phòng cấp cứu. Không đươ c sử dụng phòng cấp cứu cho việc chăm sóc sức khỏe định kỳ (thông thường). Phải làm gì trong một tình huống cấp cứu Hãy gọi 911 hoă c đến phòng cấp cứu gần nhất nếu quý vị đang trong trường hơ p cấp cứu. Chăm sóc cấp cứu đươ c bao trả ở mọi lúc, mọi nơi tại United States, Mexico và Canada. Bên ngoài Quận Los Angeles? Nếu quý vị rơi vào trường hơ p cấp cứu khi không ở trong Quận Los Angeles, quý vị có thể nhận các dịch vụ cấp cứu tại cơ sở cấp cứu gần nhất. Các dịch vụ cấp cứu không bắt buộc phải có giấy giới thiệu hoă c sự đồng ý từ PCP của quý vị. Nếu quý vị đươ c nhập viện vào một bệnh viện không thuộc mạng lưới của Anthem Blue Cross hoă c một bệnh viện mà PCP hoă c nhà cung cấp dịch vụ của quý vị không làm việc tại đó, Anthem Blue Cross có quyê n di chuyển quý vị đến một bệnh viện trong mạng lưới ngay sau khi đã an toàn vê mă t y khoa. Quý vị có thể cần đươ c chăm sóc tại bệnh viện sau khi cấp cứu để ổn định tình trạng của quý vị. Việc này đươ c gọi là chăm sóc sau ổn định. Nếu quý vị cần, bệnh viện sẽ gọi Customer Care Center để yêu cầu sự chấp thuận. Bệnh viện có thể yêu cầu quý vị cấp tên và số điện thoại chương trình sức khỏe của quý vị. Trình thẻ ID Anthem Blue Cross của quý vị cho bệnh viện. Nếu quý vị không mang thẻ ID, hãy yêu cầu họ gọi đến Customer Care Center. Bác sĩ PCP của quý vị phải cung cấp dịch vụ chăm sóc theo dõi khi quý vị xuất viện. Phải làm gì sau một tình huống cấp cứu Gọi cho Customer Care Center trong vòng 24 giờ kể từ khi nhận dịch vụ chăm sóc cấp cứu hoă c sớm hơn nếu có thể. Tuân theo các hướng dẫn của bác sĩ phòng cấp cứu. Gọi cho PCP của quý vị để đă t cuộc hẹn khám chăm sóc theo dõi. Trong trường hơ p cấp cứu tâm thần, hãy đến gă p nhà cung cấp dịch vụ tâm thần để lên cuộc hẹn cho việc chăm sóc theo dõi. Cách nhận được dịch vụ chuyên chở cấp cứu Gọi 911 nếu quý vị gă p trường hơ p cấp cứu. Xe cứu thương trong các trường hơ p cấp cứu đươ c bao trả bởi Anthem Blue Cross với điê u kiện quý vị có lý do để tin rằng đã xảy ra tình trạng cấp cứu tại thời điểm thực hiện dịch vụ đó. 45

48 Không chắc là trường hợp cấp cứu hay không? Nếu quý vị không chắc chắn, hãy gọi PCP của mình, hoă c đường dây Nurse Advice Line, và làm theo hướng dẫn của họ. Các vấn đê không phải cấp cứu có thể bao gồm, nhưng không giới hạn ở các nội dung dưới đây: Viêm họng Sốt Vết rách nhỏ. Không đươ c gọi 911 đối với các vấn đê không phải trường hơ p cấp cứu. Hãy gọi PCP của quý vị nếu tin rằng quý vị hoă c một ai đó có thể đang trải qua một tình huống cấp cứu tâm thần không đe dọa đến tính mạng. Quý vị cu ng có thể gọi cho L.A. County s Psychiatric Mobile Response Teams (PMRT) theo số (TTY ). Không biết rõ loại hình chăm sóc nào quý vị cần? Đôi lúc rất khó để biết loại hình chăm sóc nào quý vị cần đến, do đó chúng tôi luôn có các chuyên gia chăm sóc sức khỏe có giấy phép hành nghê để hỗ trơ quý vị qua điện thoại 24 giờ mỗi ngày, bảy ngày một tuần. Sau đây là một số cách họ có thể giúp đỡ quý vị: Họ có thể trả lời thắc mắc vê các mối quan ngại y tế và chỉ dẫn cho quý vị tự chăm sóc tại nhà nếu phù hơ p. Họ có thể tư vấn cho quý vị liệu quý vị có cần đươ c chăm sóc y tế hay không cu ng như cách thức và nơi để nhận dịch vụ chăm sóc. Ví dụ nếu quý vị không chắc tình trạng của mình có phải là tình trạng y tế cấp cứu hay không, thì họ có thể giúp quyết định xem quý vị có cần dịch vụ chăm sóc cấp cứu hay khẩn cấp hay không, cu ng như cách thức, địa điểm để nhận đươ c dịch vụ chăm sóc đó. Họ có thể thông báo cho quý vị điê u cần làm gì nếu quý vị cần đươ c chăm sóc và khi phòng khám PCP của quý vị đóng cửa. Quý vị có thể tiếp cận một trong số các chuyên gia chăm sóc sức khỏe đươ c cấp phép sau đây bằng cách gọi đường dây 24/7 NurseLine của Anthem Blue Cross. Khi thực hiện cuộc gọi, một nhân viên hỗ trơ đã qua đào tạo có thể hỏi quý vị các câu hỏi để giúp xác định cách chuyển cuộc gọi của quý vị. 46

49 Hỗ trợ bằng ngôn ngữ của quý vị và cho người khuyết tật: Tôi có thể được giúp đỡ bằng cách nào? Thông tin dạng văn bản bằng ngôn ngữ và định dạng của quý vị Quý vị có quyê n nhận các văn bản trao đổi thông tin của hội viên bằng bất kỳ ngôn ngữ nào sau đây: Tiếng Ả Rập, tiếng Armenia, tiếng Miến Điện, tiếng Trung Quốc, tiếng Ba Tư, tiếng Pháp, tiếng Pháp Creole, tiếng Đức, tiếng Hy Lạp, tiếng Gujarati, tiếng Do Thái, tiếng Hindi, tiếng H Mông, tiếng Ý, tiếng Nhật, tiếng Khmer, tiếng Hàn Quốc, tiếng Lào, tiếng Ba Lan, tiếng Bồ Đào Nha, tiếng Nga, tiếng Serbia, tiếng Tây Ban Nha, tiếng Tagalog, tiếng Thái, tiếng Urdu, tiếng Việt, hoă c tiếng Yiddish. Quý vị cu ng có thể yêu cầu nhận thông tin hội viên dạng văn bản bằng bản in khổ chữ lớn, bản ghi âm hoă c định dạng khác. Dịch vụ thông dịch miễn phí Quý vị có quyê n nhận các dịch vụ thông dịch không tính phí khi nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Anthem Blue Cross hiện cung cấp các dịch vụ thông dịch miễn phí bằng ngôn ngữ của quý vị, bao gồm Ngôn Ngữ Ký Hiệu Mỹ. Các dịch vụ này đươ c cung cấp 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần. Điê u quan trọng là sử dụng thông dịch viên chuyên nghiệp tại cuộc hẹn với bác sĩ để giúp quý vị trao đổi với bác sĩ sao cho quý vị có thể hiểu đươ c sức khỏe của mình và cách chăm sóc bản thân. Thông dịch viên chuyên nghiệp đươ c đào tạo và biết các thuật ngữ y khoa cu ng như sẽ phiên dịch tất cả mọi thông tin đươ c trao đổi giữa quý vị và bác sĩ của quý vị một cách chính xác và đầy đủ. Thông dịch viên sẽ giữ cho cuộc trò chuyện với bác sĩ của quý vị luôn bí mật và riêng tư. Quý vị không nên nhờ bạn bè hoă c gia đình, đă c biệt là trẻ em để thông dịch cho quý vị. Hãy gọi Customer Care Center nếu quý vị cần dịch vụ thông dịch. Chúng tôi có thể hỗ trơ quý vị bằng ngôn ngữ của quý vị qua điện thoại và đảm bảo quý vị có một thông dịch viên cho cuộc hẹn tiếp theo của mình. Để yêu cầu một thông dịch viên: 1. Đă t cuộc hẹn với bác sĩ của quý vị 2. Gọi cho Customer Care Center trước cuộc hẹn ít nhất 10 ngày làm việc với những thông tin sau: o Họ tên của quý vị o Số thẻ ID hội viên của quý vị o Ngày và thời gian cuộc hẹn của quý vị o Tên bác sĩ o Địa chỉ và số điện thoại của bác sĩ Nếu cuộc hẹn với bác sĩ của quý vị bị thay đổi hoă c hủy bỏ, hãy gọi Customer Care Center càng sớm càng tốt. Dịch vụ TTY/TDD Các hội viên bị điếc và khiếm thính có thể gọi Customer Care Center theo số 711 bằng cách sử dụng thiết bị TTY/TDD. Số điện thoại này sẽ kết nối quý vị với Dịch Vụ Tiếp Âm California (CRS). Các tổng đài viên đã qua đào tạo tại CRS sẽ giúp quý vị trao đổi thông tin với Anthem Blue Cross hoă c bác sĩ của quý vị. Thông tin về khả năng tiếp cận cho người khuyết tật Nhiê u văn phòng và phòng khám của bác sĩ có các tiện nghi giúp việc thăm khám y tế dễ dàng hơn cho người khuyết tật như không gian đậu xe dễ ra vào, đường dốc, phòng khám lớn và cân thích hơ p với xe lăn. Quý vị có 47

50 thể tìm đươ c các bác sĩ có những tiện nghi như vậy trong Danh Mục Nhà Cung Cấp. Customer Care Center cu ng có thể giúp quý vị tìm một bác sĩ có thể đáp ứng các nhu cầu đă c biệt của quý vị. Văn phòng bác sĩ, phòng khám hoă c bệnh viện không thể từ chối các dịch vụ của quý vị vì lý do quý vị bị khuyết tật. Hãy gọi ngay cho Anthem Blue Cross nếu quý vị không thể sử dụng các dịch vụ quý vị cần hoă c nếu gă p khó khăn khi nhận các dịch vụ cần thiết. Hãy nhớ: Cho phòng khám bác sĩ của quý vị biết liệu quý vị có thể yêu cầu thêm thời gian trong khi thăm khám hay không bởi quý vị cần hỗ trơ thêm. Khiếu nại Quý vị cu ng có thể gửi đơn khiếu nại nếu: Quý vị cảm thấy rằng mình đã bị từ chối phục vụ vì lý do khuyết tật hoă c quý vị không nói đươ c tiếng Anh Quý vị không thể có đươ c một thông dịch viên Quý vị có khiếu nại vê thông dịch viên Quý vị không thể nhận đươ c thông tin bằng ngôn ngữ của mình Các nhu cầu văn hóa của quý vị không đươ c đáp ứng Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê cách đệ trình khiếu nại ở mục Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu cảm thấy không hài lòng? trong cẩm nang này. 48

51 Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu cảm thấy không hài lòng? Nếu quý vị không hài lòng hoă c có thắc mắc hoă c vấn đê với dịch vụ và chăm sóc của mình, quý vị có lựa chọn báo cho PCP của mình biết. PCP của quý vị có thể giúp đỡ quý vị hoă c trả lời những thắc mắc của quý vị. Bất cứ lúc nào, quý vị hoă c Người Đại Diện Hội Viên đê u có thể gửi đơn than phiê n (khiếu nại, quan ngại hoă c thể hiện sự không hài lòng) đến Anthem Blue Cross. Người Đại Diện Hội Viên là người hoă c nhiê u người do hội viên đó chỉ định hoă c qua điện thoại hoă c thông báo bằng văn bản. Thông báo bằng văn bản là bản tuyên bố đại diện cho quý vị tại Tiểu Bang California dưới vai trò người ủy nhiệm việc chăm sóc sức khỏe, người đươ c ủy thác đươ c chỉ định trong giấy ủy quyê n dài hạn hoă c người giám hộ đươ c tòa chỉ định. Người này cu ng đươ c biết đến dưới tên gọi Người Đại Diện Cá Nhân. Người Đại Diện Hội Viên có thể là người phối ngẫu, người thân, bạn bè, luật sư tranh tụng, luật sư bào chữa, bác sĩ, người hành nghê hoă c một ai đó đươ c hội viên chỉ định làm người đại diện. Có vài cách một người có thể đươ c chỉ định là Người Đại Diện Hội Viên. Ví dụ bao gồm Giấy Ủy Quyê n Dài Hạn, một Người Điê u Hành/Quản Lý Tài Sản hoă c người giám hộ hơ p pháp/do tòa chỉ định. Anthem Blue Cross không thể loại bỏ các phúc lơ i chăm sóc sức khỏe của quý vị hoă c làm bất cứ điê u gì tổn hại đến quý vị theo bất cứ cách nào nếu quý vị gửi kháng nghị hoă c dùng bất cứ quyê n riêng tư nào trong cẩm nang này. Thế nào là kháng nghị? Kháng nghị là một biểu hiện của sự không hài lòng hoă c khiếu nại của hội viên. Kháng nghị có thể bằng văn bản hoă c bằng miệng. Quý vị có quyê n gửi kháng nghị. Quý vị phải gửi kháng nghị của mình trong vòng 180 ngày theo lịch kể từ ngày quý vị cảm thấy không hài lòng với dịch vụ hoă c hoạt động chăm sóc đươ c cung cấp cho quý vị qua PCP, bác sĩ chuyên khoa, nhóm bác sĩ y tế, bệnh viện, nhà thuốc hoă c Anthem Blue Cross. Cách gửi kháng nghị Nếu quý vị muốn gửi đơn than phiê n hoă c kháng cáo: Gửi thư, ghé thăm hoă c gọi điện cho Customer Care Center tại: P.O. Box 9054 Oxnard, CA Nếu quý vị muốn gửi đơn kháng nghị bằng văn bản, Customer Care Center sẽ rất vui lòng cung cấp mẫu đơn kháng nghị cho quý vị. Quý vị cu ng có thể gửi kháng nghị trực tuyến thông qua trang web của Anthem Blue Cross tại Quý vị có thể hỏi phòng khám bác sĩ của quý vị để biết thông tin vê cách gửi kháng nghị. Anthem Blue Cross có thể giúp quý vị điê n vào mẫu đơn kháng nghị qua điện thoại hoă c gă p trực tiếp. Nếu cần dịch vụ thông dịch viên để giúp gửi đơn kháng nghị, chúng tôi sẽ làm việc với quý vị để đảm bảo chúng tôi có thể giao tiếp với quý vị bằng ngôn ngữ mà quý vị có thể hiểu đươ c. 49

52 Hãy gọi Customer Care Center để lấy mẫu đơn kháng nghị bằng ngôn ngữ của quý vị hoă c một định dạng khác. Đối với thành viên bị khiếm thính hay khiếm thanh, quý vị có thể gọi đến số điện thoại TTY/TDD của Dịch Vụ Thành Viên theo số 711. Các kháng nghị vê khả năng đủ điê u kiện hưởng Medi-Cal sẽ không đươ c Anthem Blue Cross xử lý. Để gửi kháng nghị vê khả năng đủ điê u kiện hưởng Medi-Cal, hãy gọi cho Department of Public Social Services (DPSS). Quý vị có thể tìm thấy số điện thoại của DPSS ở mục Các số điện thoại quan trọng trong cẩm nang này. Nếu quý vị cần hỗ trơ, Customer Care Center sẽ có thể giúp quý vị tìm số điện thoại. Xác nhận và giải quyết các kháng nghị của quý vị Trong vòng năm (5) ngày theo lịch kể từ ngày nhận đươ c kháng nghị của quý vị, Anthem Blue Cross sẽ gửi cho quý vị thư báo rằng chúng tôi đã nhận đươ c kháng nghị của quý vị và đang xử lý kháng nghị đó. Sau đó, trong vòng 30 ngày theo lịch kể từ khi nhận đươ c kháng nghị của quý vị, Anthem Blue Cross sẽ gửi cho quý vị một bức thư giải thích cách đã giải quyết kháng nghị đó. Bộ phận Grievance Department có thể liên lạc với quý vị trong thời gian điê u tra. Quý vị cu ng có thể nộp đơn kháng nghị tới Department of Managed Health Care (DMHC) nếu không có trả lời từ Anthem Blue Cross trong vòng 30 ngày theo lịch kể từ ngày nộp đơn kháng nghị, hoă c nếu quý vị không hài lòng với việc giải quyết kháng nghị của mình. Xem phần Liên hệ Department of Managed Health Care (DMHC) của Tiểu Bang California để nộp đơn kháng nghị hoặc yêu cầu Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (IMR) trong mục này. Vui lòng lưu ý: Quý vị có quyê n gửi kháng nghị cấp tốc lên Department of Managed Health Care (DMHC) mà không cần gửi kháng cáo cho Anthem Blue Cross. Để biết thêm thông tin vê cách gửi kháng nghị cấp tốc lên DMHC, hãy xem phần Liên hệ Department of Managed Health Care (DMHC) của Tiểu Bang California để gửi kháng nghị hoặc yêu cầu một IMR trong mục này. Cách gửi kháng cáo của hội viên Nếu quý vị đã bị từ chối các dịch vụ bởi bác sĩ của mình và không đồng ý với quyết định, quý vị có thể nộp đơn kháng cáo. Khi quý vị đã bị từ chối đươ c sử dụng các dịch vụ, quý vị sẽ nhận đươ c thông báo bằng văn bản vê sự từ chối đó. Văn bản này đươ c gọi là Thông Báo Quyết Định. Thông Báo Quyết Định có thể là một sửa đổi, hoă c một điê u chỉnh cho yêu cầu của các dịch vụ. Thông Báo Quyết Định là gì? Thông Báo Quyết Định là thư chính thức của Anthem Blue Cross, nhóm y tế hoă c PCP của quý vị cho quý vị biết rằng một dịch vụ y tế đã bị từ chối. Khi đã bị từ chối các dịch vụ, quý vị sẽ nhận đươ c văn bản Thông Báo Quyết Định cho biết lý do dịch vụ đó bị từ chối và các quyê n kháng cáo của quý vị. Thế nào là kháng cáo? Nếu quý vị nghĩ rằng chúng tôi đã phạm phải sai lầm khi từ chối dịch vụ y tế của quý vị hoă c quý vị không đồng ý với quyết định đó, quý vị có thể yêu cầu kháng cáo. Nếu quý vị yêu cầu kháng cáo, điê u đó có nghĩa là quý vị đang yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết định mà chúng tôi đã đưa ra. Kháng cáo là yêu cầu chính thức của hội viên, người đại diện hội viên hoă c bác sĩ của hội viên để xem xét lại việc từ chối các dịch vụ y tế. Quý vị có 90 ngày theo lịch kể từ ngày nhận đươ c Thông Báo Quyết Định để nộp khiếu nại đến Anthem Blue Cross. 50

53 Kháng cáo khác với kháng nghị Các khác biệt chính yếu giữa một kháng cáo và kháng nghị là: Với kháng cáo: Quý vị đã bị từ chối một dịch vụ y tế và quý vị không hài lòng với quyết định đó. Sổ Tay Thành Viên Medi-Cal 2016 Quý vị đã nhận đươ c thư gọi là Thông Báo Quyết Định cho biết rằng dịch vụ của quý vị đã bị từ chối. Quý vị đã nhận đươ c thư Thông Báo Quyết Định từ Anthem Blue Cross hoă c một nhóm bác sĩ y tế. Quý vị có 90 ngày theo lịch kể từ ngày nhận đươ c thư này để nộp kháng cáo lên Anthem Blue Cross. Với kháng nghị: Quý vị bất mãn hoă c không hài lòng với dịch vụ hoă c việc chăm sóc cho quý vị bởi bác sĩ, bác sĩ chuyên khoa, nhóm bác sĩ y tế, bệnh viện, nhà thuốc hoă c Anthem Blue Cross. Quý vị đã không nhận đươ c thư Thông Báo Quyết Định vì chưa có sự từ chối các dịch vụ y tế. Quý vị có tối đa 180 ngày theo lịch kể từ ngày quý vị thấy không hài lòng để nộp kháng nghị lên Anthem Blue Cross. Nếu quý vị nhận đươ c Thông Báo Quyết Định (NOA) từ Anthem Blue Cross, quý vị có ba (3) lựa chọn vê cách gửi kháng cáo nếu không hài lòng với quyết định đó: Quý vị có 90 ngày theo lịch kể từ ngày nhận đươ c Thông Báo Quyết Định để nộp khiếu nại đến Anthem Blue Cross. Quý vị có thể kháng cáo trực tiếp, bằng văn bản, trực tuyến, gửi bản fax hoă c thông qua điện thoại như đươ c nêu ở trên. Chúng tôi sẽ gửi quý vị một lá thư trong thời gian năm (5) ngày theo lịch để báo cho quý vị biết rằng chúng tôi đã nhận đươ c đơn kháng cáo của quý vị. Sau đó, trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận đươ c khiếu nại của quý vị, chúng tôi sẽ cho quý vị biết khiếu nại của quý vị đươ c giải quyết như thế nào. Quý vị có thể yêu cầu Phiên Điê u Trần Cấp Tiểu Bang đối với Thông Báo Quyết Định của mình từ Department of Social Services (DSS) trong vòng 90 ngày theo lịch kể từ ngày ghi trên Thông Báo Quyết Định. Vui lòng tham khảo mục Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang trong mục này. Quý vị có thể yêu cầu Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (IMR) đối với Thông Báo Quyết Định của quý vị từ Department of Managed Health Care (DMHC). Vui lòng tham khảo Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập trong mục này để đươ c giúp đỡ vê việc yêu cầu một IMR. Quý vị cu ng có thể nộp đơn than phiê n vê các dịch vụ y tế có liên quan đến Thông Báo Quyết Định. Vui lòng lưu ý rằng quý vị có thể yêu cầu một Phiên Điê u Trần Cấp Tiểu Bang vào cùng thời điểm quý vị gửi kháng cáo cho Thông Báo Quyết Định. Việc gửi kháng nghị, hoă c kháng cáo, hay yêu cầu Phiên Điê u Trần Cấp Tiểu Bang sẽ không ảnh hưởng đến các phúc lơ i y tế của quý vị. Nếu quý vị nộp đơn kháng nghị, hoă c kháng cáo, hay yêu cầu Phiên Điê u Trần Công Bằng, quý vị có thể tiếp tục các dịch vụ y tế trong khi kháng nghị và/hoă c kháng cáo đó đang đươ c giải quyết. Để tìm hiểu thêm vê việc tiếp tục dịch vụ y tế, hãy gọi Customer Care Center. Xét duyệt cấp tốc các trường hợp khẩn cấp Nếu quý vị nhận đươ c một Thông Báo Quyết Định (NOA) và trường hơ p của quý vị là khẩn cấp, quý vị có thể yêu cầu xét duyệt cấp tốc (nhanh) vê trường hơ p của mình. Các ví dụ vê trường hơ p khẩn cấp bao gồm: Cơn đau dữ dội Có khả năng mất mạng, mất chi hoă c chức năng quan trọng của cơ thể Sự suy giảm sức khỏe quý vị nhanh chóng và nghiêm trọng 51

54 Các bác sĩ của Anthem Blue Cross sẽ xem xét trường hơ p đó để xác định tính cấp bách của vấn đê. Nếu vấn đê đó là cấp tốc (khẩn cấp), thì vấn đê sẽ đươ c giải quyết trong vòng ba ngày theo lịch. Trong trường hơ p khẩn cấp, quý vị có thể gửi kháng cáo đến Anthem Blue Cross hoă c bằng lời nói (qua điện thoại hoă c trực tiếp) hoă c bằng văn bản. Quý vị có thể đưa ra bằng chứng để hỗ trơ cho kháng cáo của mình, tuy nhiên, thời gian để trình bày bằng chứng này bị giới hạn ở dưới ba ngày theo lịch. Quyết định sẽ đươ c Anthem Blue Cross đưa ra trong vòng ba ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận đơn kháng cáo của quý vị. Quý vị có quyê n yêu cầu Phiên Điê u Trần Cấp Tiểu Bang cấp tốc, đồng thời gửi kháng cáo lên Anthem Blue Cross. Để biết thêm thông tin vê Phiên Điê u Trần Cấp Tiểu Bang, hãy đến phần Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang trong mục này. Quý vị có quyê n gửi kháng nghị cấp tốc lên Department of Managed Health Care (DMHC) mà không cần gửi kháng cáo cho Anthem Blue Cross. Để biết thêm thông tin vê cách gửi kháng nghị cấp tốc lên DMHC, hãy đến phần Liên hệ Department of Managed Health Care (DMHC) của Tiểu Bang California để gửi kháng nghị hoặc yêu cầu một IMR trong mục này. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của Anthem Blue Cross về kháng cáo Trường hơ p quý vị không đồng ý với quyết định đưa ra cho kháng cáo của mình, nếu muốn quý vị có thể yêu cầu một Phiên Điê u Trần Cấp Tiểu Bang và gửi kháng nghị lên Department of Managed Health Care (DMHC) Tiểu Bang California. Quý vị cu ng có thể gửi kháng nghị lên DMHC nếu quý vị không nhận đươ c trả lời từ Anthem Blue Cross trong vòng ba ngày theo lịch kể từ ngày quý vị gửi kháng cáo khẩn cấp. Quý vị cu ng có thể yêu cầu DMHC một Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (IMR). Để biết thêm thông tin vê Phiên Điê u Trần Cấp Tiểu Bang, hãy đến phần Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang trong mục này. Để biết thêm thông tin vê cách gửi kháng nghị lên DMHC, hãy đến phần Liên hệ Department of Managed Health Care (DMHC) của Tiểu Bang California để gửi kháng nghị hoặc yêu cầu một IMR trong mục này. Để biết thông tin vê cách yêu cầu một IMR, hãy đến mục Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập trong cẩm nang này. Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (IMR) Quý vị có thể yêu cầu Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (IMR) từ DMHC. Quý vị có tối đa sáu tháng từ ngày nhận đươ c Thông Báo Quyết Định của Anthem Blue Cross để yêu cầu IMR. Thông Báo Quyết Định cho quý vị biết vê hành động mà Anthem Blue Cross đưa ra để trì hoãn, từ chối, sửa đổi hoă c chấm dứt một dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoă c phúc lơ i. Quý vị sẽ nhận đươ c thông tin vê cách gửi yêu cầu IMR gửi kèm theo thông báo của quý vị. Quý vị có thể gọi cho DMHC theo số điện thoại miễn phí HMO-2219 hoă c Quý vị vẫn có thể yêu cầu một Phiên Điê u Trần Cấp Tiểu Bang nếu quý vị yêu cầu một IMR. Tuy nhiên, quý vị sẽ không thể sử dụng thủ tục IMR nếu quý vị đã yêu cầu Phiên Điê u Trần Cấp Tiểu Bang. Vào phần Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang trong mục này để tìm hiểu cách gửi đơn kháng nghị. Việc thực hiện IMR là miễn phí. Quý vị có quyê n cung cấp các thông tin để hỗ trơ yêu cầu thực hiện IMR của quý vị. Sau khi nộp đơn IMR, quyết định không tham gia vào thủ tục IMR có thể làm quý vị mất các quyê n pháp lý nhất định để theo đuổi tố tụng pháp lý đối với chương trình sức khỏe đó. Khi nào cần gửi đơn Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập Quý vị có thể gửi đơn IMR nếu đáp ứng những yêu cầu sau đây: PCP của quý vị thông báo rằng quý vị cần dịch vụ chăm sóc sức khỏe vì đó là cần thiết vê mă t y tế, nhưng đã bị từ chối; hoă c Quý vị đã nhận các dịch vụ khẩn cấp hoă c cấp cứu đươ c xác định là cần thiết nhưng chúng đã bị từ chối; hoă c 52

55 Quý vị đã đến khám tại một bác sĩ trong mạng lưới để chẩn đoán hoă c điê u trị một tình trạng y tế, ngay cả nếu như các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó không đươ c khuyên dùng Dịch vụ chăm sóc sức khỏe bị tranh chấp này bị Anthem Blue Cross từ chối, thay đổi hoă c trì hoãn dựa trên toàn bộ hoă c một phần của quyết định cho rằng dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó là không cần thiết vê mă t y tế; và Quý vị đã gửi kháng nghị lên Anthem Blue Cross và dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó vẫn bị từ chối, thay đổi, trì hoãn hoă c kháng nghị đó vẫn chưa đươ c giải quyết sau 30 ngày theo lịch Trước tiên quý vị phải thực hiện thủ tục gửi kháng nghị của Anthem Blue Cross, trước khi nộp đơn yêu cầu IMR. Trong một số trường hơ p đă c biệt, DMHC không thể yêu cầu quý vị tuân theo thủ tục gửi kháng nghị của Anthem Blue Cross trước khi nộp đơn yêu cầu IMR. Trong các trường hơ p khẩn hoă c cấp cứu, quý vị không bắt buộc phải thực hiện thủ tục kháng cáo cấp tốc của Anthem Blue Cross trong vòng hơn ba (3) ngày trước khi nộp đơn yêu cầu IMR. Việc tranh chấp sẽ đươ c đệ trình lên một bác sĩ chuyên khoa y tế của DMHC nếu đủ điê u kiện cho việc xét duyệt IMR. Bác sĩ chuyên khoa này sẽ ra quyết định độc lập liệu việc chăm sóc đó có cần thiết vê mă t y tế hay không. Quý vị sẽ nhận đươ c một bản sao quyết định IMR từ DMHC. Nếu quyết định rằng dịch vụ đó cần thiết vê mă t y tế, Anthem Blue Cross sẽ cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó. Các trường hợp IMR không khẩn cấp Đối với các trường hơ p không khẩn cấp, quyết định IMR phải đươ c thực hiện trong vòng 30 ngày theo lịch. Khoảng thời gian 30 ngày theo lịch này sẽ bắt đầu khi DMHC nhận đơn của quý vị và tất cả các hồ sơ liên quan. Các trường hợp IMR khẩn cấp Nếu kháng nghị của quý vị mang tính khẩn cấp và yêu cầu xét duyệt nhanh, quý vị có thể gửi trường hơ p này đến DMHC ngay lập tức. Quý vị sẽ không bắt buộc phải tham gia thủ tục kháng nghị của chương trình. Đối với các trường hơ p khẩn cấp, quyết định IMR phải đươ c đưa ra trong vòng ba ngày theo lịch kể từ thời điểm nhận đươ c thông tin của quý vị. IMR đối với các liệu pháp thí nghiệm và nghiên cứu (IMR-EIT) Quý vị có thể yêu cầu một IMR-EIT thông qua DMHC khi một dịch vụ y tế, thuốc hoă c thiết bị đang bị từ chối do có tính chất thí nghiệm hoă c nghiên cứu vê bản chất. Anthem Blue Cross sẽ thông báo cho quý vị bằng văn bản rằng quý vị có thể yêu cầu một IMR-EIT trong vòng năm (5) ngày kể từ khi có quyết định từ chối bảo hiểm. Quý vị có tối đa sáu (6) tháng kể từ ngày bị từ chối để đệ trình một đơn IMR-EIT. Quý vị có thể cung cấp thông tin cho hội đồng IMR-EIT. Hội đồng IMR-EIT sẽ đưa ra cho quý vị một quyết định bằng văn bản trong vòng 30 ngày theo lịch kể từ khi nhận đươ c yêu cầu của quý vị. Nếu bác sĩ của quý vị cho rằng liệu pháp đươ c đê nghị sẽ giảm tác dụng nếu bị trì hoãn, quyết định sẽ đươ c đưa ra trong vòng bảy (7) ngày kể từ ngày yêu cầu xét duyệt cấp tốc (nhanh). Trong các trường hơ p khẩn cấp, hội đồng IMR-EIT sẽ đưa ra quyết định cho quý vị trong vòng ba (3) ngày làm việc kể từ thời điểm nhận đươ c các thông tin của quý vị. Quý vị có thể gửi một đơn IMR-EIT nếu đáp ứng các yêu cầu sau: Quý vị đang ở một tình trạng cực kỳ nghiêm trọng, tình trạng này đe dọa đến tính mạng hoă c gây suy nhươ c (ví dụ như ung thư giai đoạn cuối). PCP của quý vị phải xác nhận rằng: 53

56 o Các biện pháp điê u trị tiêu chuẩn đã hoă c sẽ không có tác dụng, hoă c o Các biện pháp điê u trị tiêu chuẩn đã không phù hơ p vê mă t y tế, hoă c o Biện pháp điê u trị đươ c đê xuất sẽ có hiệu quả nhất PCP của quý vị xác nhận bằng văn bản rằng: o Một loại thuốc, thiết bị, thủ thuật hoă c liệu pháp khác có khả năng có hiệu quả tốt hơn phương thức điê u trị tiêu chuẩn. o Dựa trên hai tài liệu vê y khoa và khoa học, biện pháp điê u trị đươ c đê xuất có thể sẽ có tác dụng tốt hơn biện pháp điê u trị tiêu chuẩn. Quý vị đã bị từ chối đươ c bao trả một loại thuốc, thiết bị, thủ thuật hoă c liệu pháp khác đươ c đê xuất hoă c yêu cầu bởi PCP của quý vị. Phương pháp điê u trị thông thường sẽ đươ c bao trả như là một phúc lơ i, nhưng Anthem Blue Cross đã xác định rằng việc điê u trị đó có tính chất thí nghiệm hoă c nghiên cứu. Để biết thêm và nhận hỗ trơ vê thủ tục IMR hoă c IMR-EIT, hoă c yêu cầu mẫu đơn, vui lòng gọi cho Customer Care Center. Quý vị không cần tiến hành thủ tục kháng nghị của Anthem Blue Cross trước khi yêu cầu IMR vê quyết định từ chối bảo hiểm dựa trên cơ sở rằng phương thức điê u trị đó mang tính thí nghiệm hoă c nghiên cứu. Liên hệ Department of Managed Health Care (DMHC) của Tiểu Bang California để gửi kháng nghị hoặc yêu cầu một IMR Department of Managed Health Care (DMHC) Tiểu Bang California đảm trách việc điê u phối các chương trình dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu có kháng nghị vê chương trình y tế của mình, quý vị trước tiên phải gọi cho Customer Care Center và tiến hành thủ tục kháng nghị của chương trình y tế của quý vị trước khi liên hệ với DMHC. Việc tận dụng quy trình kháng nghị này không ngăn cản bất cứ quyê n pháp lý tiê m năng nào hoă c các đê n bù có thể đươ c áp dụng cho quý vị. Nếu quý vị cần trơ giúp vê kháng nghị liên quan đến một trường hơ p cấp cứu, một kháng nghị vẫn chưa đươ c giải quyết thỏa đáng bởi chương trình y tế của quý vị, hoă c một kháng nghị vẫn chưa đươ c giải quyết sau hơn 30 ngày, quý vị có thể gọi điện đến sở để đươ c trơ giúp. Quý vị cu ng có thể hội đủ điê u kiện đươ c Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (IMR). Nếu quý vị hội đủ điê u kiện cho xét duyệt IMR, thủ tục xét duyệt IMR sẽ cung cấp một bản đánh giá công bằng vê các quyết định y tế đã đươ c chương trình sức khỏe đưa ra liên quan đến sự cần thiết điê u trị vê mă t y khoa của dịch vụ hoă c biện pháp điê u trị đươ c đê xuất, vê các quyết định bao trả đối với các biện pháp điê u trị có tính chất thực nghiệm hoă c nghiên cứu cu ng như những tranh chấp vê thanh toán đối với các dịch vụ cấp cứu hoă c dịch vụ y tế khẩn cấp. Cơ quan này cu ng có số điện thoại miễn cước (1-888-HMO-2219) và đường dây TTY/TDD ( ) dành cho người khiếm thính và khiếm ngôn. Trang web của cơ quan, ( có các mẫu khiếu nại, mẫu đơn đê nghị IMR và các hướng dẫn trực tuyến. Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang Phiên Điê u Trần Cấp Tiểu Bang là một cách khác quý vị có thể gửi than phiê n hoă c kháng cáo. Quý vị có thể trực tiếp nộp hồ sơ của mình đến Tiểu Bang California. Tất cả các hội viên Anthem Blue Cross đê u có quyê n yêu cầu Phiên Điê u Trần Cấp Tiểu Bang vào bất cứ lúc nào trong vòng 90 ngày kể từ khi có Thông Báo Quyết 54

57 Định hoă c 180 ngày kể từ ngày xảy ra vụ việc. Quý vị vẫn có thể yêu cầu Phiên Điê u Trần Cấp Tiểu Bang nếu quý vị đang yêu cầu một Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (IMR). Tuy nhiên, quý vị sẽ không thể sử dụng thủ tục IMR nếu quý vị đã yêu cầu Phiên Điê u Trần Cấp Tiểu Bang. Hãy đến phần Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập trong mục này để tìm hiểu thêm. Trong suốt thời gian tiến hành thủ tục Phiên Điê u Trần Cấp Tiểu Bang, Anthem Blue Cross sẽ tiếp tục cho phép và thanh toán các dịch vụ đang nghi vấn trong khi phiên điê u trần đang chờ xử lý. Nếu quyết định sau này đươ c đưa ra là từ chối, giới hạn hoă c trì hoãn các dịch vụ, Anthem Blue Cross sẽ vẫn thanh toán cho các dịch vụ bị tranh chấp nếu quý vị đã nhận đươ c các dịch vụ đó trong khi chờ xử lý điê u trần. Quý vị sẽ không phải chịu trách nhiệm vê chi phí của các dịch vụ đã đươ c cung cấp. Quý vị có thể yêu cầu Điê u Trần Cấp Tiểu Bang bằng cách gọi số điện thoại miễn cước (Tiếng Anh và Tiếng Tây Ban Nha), hoă c bằng cách gửi thư vê : California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box , MS Sacramento, CA Đối với dịch vụ TTY/TDD, hãy gọi Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang Cấp Tốc Trong các trường hơ p từ chối dịch vụ chăm sóc sức khỏe, quý vị hoă c nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu quyết định nhanh đươ c đưa ra nhanh hơn thông qua một Phiên Điê u Trần Cấp Tiểu Bang cấp tốc nếu như tính mạng, hoă c sức khỏe, hoă c khả năng thực hiện, duy trì hoă c trở lại hoạt động bình thường tốt nhất của quý vị có thể trong tình trạng nguy hiểm nghiêm trọng nếu chờ thực hiện xong Phiên Điê u Trần Cấp Tiểu Bang thông thường. Trẻ vị thành niên tự lập, một phụ huynh đại diện cho trẻ vị thành niên của anh ta/cô ta và người giám hộ đươ c chỉ định phù hơ p hoă c người bảo hộ cho một hội viên cu ng có thể yêu cầu Phiên Điê u Trần Cấp Tiểu Bang cấp tốc. Các yêu cầu Phiên Điê u Trần Cấp Tiểu Bang cấp tốc cần phải đươ c gửi đến: Expedited Hearings Unit California Department of Social Services State Hearings Division 744 P Street, MS Sacramento, CA Điện thoại: Fax: Quý vị cu ng có thể gọi đến văn phòng DPSS Quận Los Angeles theo số điện thoại miễn cước Nếu quý vị không nói tiếng Anh, vui lòng giữ máy và yêu cầu sử dụng ngôn ngữ mà quý vị nói. DPSS có đội ngu nhân viên nói tiếng Armenia, tiếng Trung Quốc, tiếng Nga, tiếng Tây Ban Nha, tiếng Tagalog và tiếng Việt. Nếu DPSS không có nhân viên dùng song ngữ biết nói ngôn ngữ của quý vị, họ sẽ cung cấp cho quý vị dịch vụ thông dịch miễn phí. Quý vị cu ng có thể gửi thư vê : Department of Public Social Services (DPSS) State Hearings Section P.O. Box Glendale, CA

58 Văn Phòng Thanh Tra Quý vị có thể gọi điện đến Medi-Cal Managed Care Office của Thanh Tra Viên của Department of Health Care Services (DHCS) của Tiểu Bang California để đươ c trơ giúp vê kháng nghị. Văn Phòng Thanh Tra đã đươ c lập để giúp những người thụ hưởng của chương trình Medi-Cal sử dụng đầy đủ các quyê n lơ i và nghĩa vụ của họ với tư cách là hội viên của một chương trình chăm sóc quản lý Để tìm hiểu thêm, hãy gọi số điện thoại miễn cước (TTY ). Hòa giải tự nguyện Quý vị có thể yêu cầu hòa giải một kháng nghị nhưng Anthem Blue Cross có thể từ chối yêu cầu của quý vị. Nếu chúng tôi chấp thuận yêu cầu của quý vị, một bên thứ ba độc lập sẽ giải quyết đơn kháng nghị của quý vị. Người này sẽ không đươ c liên quan đến Anthem Blue Cross. Tuy nhiên, quý vị và Anthem Blue Cross phải đồng ý tiến hành thủ tục hòa giải này. Quý vị có thể tiếp tục gửi kháng nghị lên DMHC ngay cả khi quý vị sử dụng thủ tục điê u giải. Quý vị không cần tiến hành thủ tục hòa giải của Anthem Blue Cross lâu hơn 30 ngày trước khi gửi kháng nghị đến DMHC. Để yêu cầu hòa giải, hãy gọi Customer Care Center. 56

59 Bảo mật: Các quyền riêng tư của tôi là gì? Quý vị có quyê n giữ bí mật các hồ sơ y tế của mình. Điê u đó nghĩa là chỉ những ai cần phải xem hồ sơ y tế của quý vị nhằm giúp quý vị có đươ c dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt mới có thể xem đươ c. Quý vị có thể yêu cầu một bản sao của bản Thông Báo Thi Hành Quyê n Riêng Tư (NOPP). Chỉ cần gọi Customer Care Center. Bản thông báo NOPP đươ c cung cấp cho quý vị trong cẩm nang này. Nếu quý vị muốn một bản sao khác vê các thông tin này, hãy gọi cho Customer Care Center. Thông báo NOPP hiện cu ng có trên Thông báo NOPP nên đươ c đưa vào trong cẩm nang này hoă c đi kèm dưới dạng tài liệu riêng biệt để đáp ứng các yêu cầu theo HIPAA. Bảo mật thông tin y tế Chúng tôi muốn quý vị biết những gì mà Anthem Blue Cross làm để bảo mật thông tin sức khỏe vê quý vị và gia đình quý vị. Ví dụ: nhân viên không đươ c phép trao đổi vê thông tin của quý vị trong thang máy hoă c tiê n sảnh. Các nhân viên cu ng phải bảo vệ mọi tài liệu dạng văn bản hoă c dạng điện tử có chứa thông tin sức khỏe của quý vị trong toàn bộ tổ chức. Các nhân viên chỉ có thể truy cập đến lươ ng thông tin cần thiết cho công việc của họ. Các hệ thống máy tính của Anthem Blue Cross sẽ bảo vệ thông tin sức khỏe điện tử của quý vị mọi lúc bằng cách sử dụng nhiê u cấp độ bảo vệ bằng mật khẩu và công nghệ phần mê m khác nhau. Anthem Blue Cross không cung cấp thông tin sức khỏe cho bất kỳ người hay nhóm người nào không có quyê n đối với thông tin đó theo luật pháp. Tất cả nhân viên Anthem Blue Cross có quyê n truy cập thông tin sức khỏe của quý vị đê u đươ c đào tạo vê các luật vê quyê n riêng tư và bảo mật thông tin. Họ cu ng tuân theo các quy định của Anthem Blue Cross vê cách bảo vệ thông tin sức khỏe của quý vị để thông tin đó luôn bảo mật. Họ tuân thủ các quy định và quy trình của Anthem Blue Cross nhằm bảo vệ các đoạn hội thoại vê quý vị cu ng như các tài liệu bằng văn bản và điện tử có chứa thông tin sức khỏe đươ c bảo vệ của quý vị. Các nhân viên thậm chí còn ký một bản cam kết rằng họ sẽ bảo mật toàn bộ thông tin sức khỏe. Anthem Blue Cross cần thông tin vê quý vị để qua đó chúng tôi có thể cung cấp cho quý vị các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt. Chúng tôi có thể nhận thông tin này từ quý vị hoă c bất cứ nguồn nào khác trong các nguồn sau đây: Cha mẹ, người giám hộ hoă c người bảo hộ Một chương trình y tế khác Bác sĩ của quý vị Đơn tham gia chương trình chăm sóc sức khỏe của quý vị Hồ sơ sức khỏe của quý vị California Department of Health Care Services Anthem Blue Cross không có bản sao đầy đủ các hồ sơ y tế của quý vị. Việc thu thập thông tin định kỳ, sử dụng và công khai thông tin sức khỏe đươ c bảo vệ của quý vị và các loại hình thông tin riêng tư khác có thể bao gồm: Tên Giới tính Ngày sinh Ngôn ngữ quý vị đang sử dụng Chủng tộc/dân tộc 57

60 Địa chỉ nhà Số điện thoại nhà hoă c nơi làm việc Người sử dụng lao động và nghê nghiệp Tình trạng hôn nhân của quý vị Lịch sử sức khỏe Lịch sử sức khỏe tâm thần Tiê n sử rối loạn do sử dụng chất gây nghiện Trước khi Anthem Blue Cross cung cấp thông tin sức khỏe của quý vị cho một người hoă c nhóm khác, chúng tôi cần có văn bản chấp thuận của quý vị. Tuy nhiên, đôi lúc chúng tôi không phải nhận đươ c văn bản chấp thuận của quý vị. Để biết thêm thông tin vê cách Anthem Blue Cross có thể sử dụng hoă c chia sẻ thông tin sức khỏe đã đươ c bảo vệ của quý vị và khi nào cần có sự đồng ý của quý vị, vui lòng đọc Thông Báo Thi Hành Quyê n Riêng tư (NOPP) đươ c cung cấp cho quý vị trong cuốn cẩm nang này. Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào, muốn nhận bản in của NOPP qua đường bưu điện, muốn nhận bản giấy NOPP hay muốn biết thêm vê quyê n riêng tư, an toàn và bảo mật và tính bí mật của thông tin sức khỏe của quý vị, hãy gọi cho Nhân Viên Bảo Mật Thông Tin & Sự Riêng Tư theo số , số nội bộ Nếu quý vị tin rằng quyê n riêng tư của quý vị chưa đươ c bảo vệ, quý vị có quyê n khiếu nại. Quý vị có thể đệ đơn khiếu nại (khiếu nại) bằng cách liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên, hoă c quý vị có thể liên hệ với Sở Các Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe California (California Department of Health Care Services/DHCS) theo số (TTY 711) hoă c Phòng Dân Quyê n Hoa Kỳ theo số (TTY Các số điện thoại này hoạt động 24 giờ một ngày, bảy (7) ngày trong tuần. Mọi cuộc gọi điện thoại đê u đươ c bảo mật. Mọi cuộc gọi điện thoại đê u miễn phí. Bảo vệ bản thân quý vị để không bị trộm cắp danh tính Đây là một số bước mà quý vị có thể thực hiện để giúp ngăn ngừa thông tin sức khỏe của quý vị bị đánh cắp, hay còn gọi là trộm cắp danh tính: Bảo vệ thẻ ID hội viên của quý vị giống như bảo vệ thẻ ngân hàng hoă c thẻ tín dụng. Mang theo thẻ ID khi có cuộc hẹn với bác sĩ của quý vị. Tránh trao đổi vê thông tin hội viên, dữ liệu cá nhân của quý vị hoă c nói to số An Sinh Xã Hội của quý vị hoă c nói cho người khác. Không đươ c tiết lộ thông tin cá nhân của quý vị trừ khi bác sĩ, phòng khám, bệnh viện, nhân viên y tế khác hoă c chương trình sức khỏe của quý vị yêu cầu. 58

61 Gian lận, lãng phí & lạm dụng: Cách nhận diện và tố cáo hành vi đó Gian lận là gì? Gian lận có nghĩa là cố tình lừa dối hoă c xuyên tạc thông tin khi biết rằng điê u đó sẽ dẫn đến một phúc lơ i trái phép dành cho bản thân quý vị hoă c người khác. Các ví dụ bao gồm việc sử dụng phúc lơ i y tế của người khác cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị, sử dụng số thẻ An Sinh Xã Hội của người khác để đủ điê u kiện nhận hỗ trơ của chính phủ, hoă c một bác sĩ cố tình ghi hóa đơn cho các dịch vụ không có thật. Nếu quý vị bị kết tội gian lận, quý vị có thể mất bảo hiểm Medi-Cal. Lãng phí là gì? Lãng phí là việc lạm dụng các dịch vụ hoă c sử dụng bất cẩn nhằm dẫn đến việc vứt bỏ hoă c tiêu tốn dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoă c các nguồn tài nguyên của chính phủ một cách kém khôn ngoan và sai trái. Các ví dụ vê lãng phí bao gồm: Kê toa nhiê u thuốc hơn sự cần thiết vê mă t y tế Cung cấp các dịch vụ chăm sóc y tế nhiê u hơn sự cần thiết vê mă t y tế Lạm dụng là gì? Lạm dụng là một hành động có thể gây ra chi phí không cần thiết cho các chương trình của chính phủ ví dụ như Medi-Cal. Lạm dụng cu ng có thể dẫn đến khoản thanh toán bất thường cho các bác sĩ hoă c hội viên. Các ví dụ vê lạm dụng bao gồm: Yêu cầu và lấy các dươ c phẩm hoă c thiết bị y tế mà bản thân quý vị không cần đến Sử dụng quá nhiê u phòng cấp cứu (ER) cho trường hơ p không phải cấp cứu hoă c chăm sóc định kỳ Cách tố cáo hành vi gian lận, lãng phí và lạm dụng Nếu quý vị nghi ngờ một người nào đó dùng thông tin của quý vị hoă c có hành vi gian lận, lãng phí hoă c lạm dụng, vui lòng gọi Customer Care Center theo số (TTY 711). Số điện thoại này hoạt động 24 giờ một ngày, bảy ngày trong tuần. Quý vị cu ng có thể báo cáo vấn đê này trên mạng tại Quý vị cu ng có thể gọi Nhân ViênTuân Thủ theo số (TTY 711), hoă c quý vị có thể gọi đường dây nóng California Department of Health Care Services Fraud & Abuse Hotline theo số (TTY 711) hoă c liên lạc Department of Justice Office of the Attorney General Bureau of Medi-Cal Fraud & Elder Abuse tại Cuộc gọi của quý vị sẽ miễn phí và đươ c bảo mật. Tại sao quý vị nên quan tâm đến hành vi gian lận, lãng phí và lạm dụng? Mọi người đê u bị thiệt hại từ hành vi gian lận và lạm dụng. Hàng triệu đô-la đươ c chi trả cho những người không có quyê n hưởng các dịch vụ hoă c tiê n mă t. Khoản tiê n đó đã có thể đươ c chi tiêu để cung cấp nhiê u dịch vụ chăm sóc hơn cho những người đang cần hoă c mang lại nhiê u phúc lơ i hơn cho quý vị. Quý vị có biết một số người nhận đươ c dịch vụ chăm sóc mà họ không có quyê n đươ c hưởng? Quý vị có nghi ngờ một bác sĩ hoă c phòng xét nghiệm đang ghi hóa đơn quá nhiê u hoă c ghi hóa đơn cho các dịch vụ không hê đươ c cung cấp? Nếu biết thông tin này, vui lòng gọi Customer Care Center. 59

62 Ngăn ngừa gian lận chăm sóc sức khỏe Sổ Tay Thành Viên Medi-Cal 2016 Đây là một vài lời khuyên hữu ích vê cách thức quý vị có thể giúp ngăn ngừa hành vi gian lận vê chăm sóc sức khỏe: Không đưa thẻ ID hoă c số thẻ ID của quý vị cho bất kỳ ai ngoại trừ bác sĩ của quý vị, phòng khám, bệnh viện, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoă c chương trình y tế. Không cho người khác mươ n thẻ ID của quý vị. Tuyệt đối không đưa cho ai thẻ An Sinh Xã Hội của quý vị. Tuyệt đối không ký tên vào một mẫu yêu cầu bồi thường bảo hiểm để trống. Cảnh giác với bất cứ ai đê xuất cho quý vị các dịch vụ y tế miễn phí để đổi lấy thẻ ID của quý vị. Quý vị tuyệt đối không đưa thẻ ID của mình cho bất kỳ ai để đổi lấy các dịch vụ y tế miễn phí. Nếu mọi thứ nghe có vẻ quá tốt đẹp thì có thể đấy chính là sự gian lận. Hãy cẩn trọng khi chấp nhận các dịch vụ y tế khác ngoài Medi-Cal khi quý vị đươ c thông báo là các dịch vụ này sẽ không bị tính phí. Tố cáo hành động quý vị cảm thấy có vẻ không phù hơ pị: o Quý vị đã nhận đươ c hóa đơn hoă c bản sao kê cho các dịch vụ mà quý vị không hưởng? o Một bác sĩ hoă c một nhân viên đã yêu cầu quý vị thanh toán cho một dịch vụ mà quý vị cảm thấy đó là một phúc lơ i đươ c bao trả không? o Quý vị hoă c con quý vị có đươ c chỉ định một bác sĩ hoă c nhóm khác mà quý vị không biết hoă c không đồng ý với điê u này? Nếu gă p phải những tình huống đó, hãy gọi Customer Care Center. 60

63 Medi-Cal: Làm sao tôi có thể chắc chắn rằng không bị mất quyền tham gia bảo hiểm? Duy trì tư cách hợp lệ để hưởng Medi-Cal của quý vị Để ở lại chương trình Medi-Cal, quý vị phải đủ tư cách hơ p lệ để tham gia. Đủ tư cách hơ p lệ nghĩa là một người đáp ứng các yêu cầu cụ thể để đươ c hưởng các phúc lơ i từ các chương trình như Medi-Cal. Nếu quý vị mất tư cách hơ p lệ để hội để tham gia Medi-Cal, quý vị sẽ không thể tiếp tục nhận các phúc lơ i Medi-Cal thông qua Anthem Blue Cross. Hãy đảm bảo rằng quý vị điê n và gửi trả bất cứ thông tin nào đươ c yêu cầu trước thời hạn ghi trên thư hoă c mẫu đơn. Nếu quý vị có bất cứ thắc mắc nào vê khả năng đủ tư cách hơ p lệ để tham gia chương trình Medi-Cal của mình, hãy gọi nhân viên phụ trách vê việc đủ tư cách hơ p lệ của quý vị hoă c Department of Public Social Services (DPSS) theo số điện thoại miễn cước (TTY ). Nếu quý vị chuyển nơi ở quý vị phải thông báo cho chúng tôi biết! Đừng để mất quyê n tham gia bảo hiểm Medi-Cal của mình nếu quý vị chuyển nơi ở! DPSS phải có địa chỉ hiện tại của quý vị để có thể gửi thư gia hạn và duy trì tư cách hơ p lệ. Nếu quý vị chuyển nơi ở đi nhưng vẫn sinh sống tại Quận Los Angeles, vui lòng: Gọi cho nhân viên phụ trách tư cách hơ p lệ tại DPSS ngay lập tức theo số điện thoại ; và Gọi Customer Care Center. Chúng tôi cần biết địa chỉ và số điện thoại mới của quý vị. Nếu quý vị chuyển đến nơi ở không thuộc Quận Los Angles nhưng vẫn sống tại California, hãy gọi cho nhân viên phụ trách tư cách hơ p lệ của quý vị tại DPSS ngay lập tức. Nhân viên phụ trách tư cách hơ p lệ của quý vị có thể giúp quý vị tìm ra các dịch vụ Medi-Cal hiện đươ c cung ctrong cộng đồng mới của quý vị. Có hai loại Medi-Cal ở Quận Los Angeles: loại thanh toán riêng biệt cho từng dịch vụ và chăm sóc quản lý. Tại Quận Los Angeles, phần lớn các hội viên của Medi-Cal đê u thuộc chương trình chăm sóc quản lý. Anthem Blue Cross là một chương trình sức khỏe chăm sóc quản lý. Chăm sóc quản lý là khi việc chăm sóc sức khỏe của quý vị đươ c quản lý và điê u phối bởi một chương trình y tế và PCP. Điê u này giúp quý vị dễ dàng hơn khi nhận các dịch vụ chăm sóc quý vị đang cần. Nhiệm vụ của Anthem Blue Cross là nhằm đảm bảo quý vị nhận đươ c dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần. Ví dụ, nếu quý vị cần khám tại một bác sĩ chuyên khoa, đó là trách nhiệm của PCP của quý vị và của chúng tôi để tìm ra một bác sĩ chuyên khoa sẽ khám bệnh cho quý vị. Đối với Medi-Cal thanh toán riêng biệt cho từng dịch vụ, quý vị không tham gia chương trình y tế nào và phải tìm bác sĩ và các nhà cung cấp khác chấp nhận khoản thanh toán của Medi-Cal. Không ai quản lý hoă c điê u phối dịch vụ chăm sóc cho quý vị. Không ai giúp quý vị tìm bác sĩ hoă c nhà cung cấp có chấp nhận thanh toán từ chương trình Medi-Cal. Phần này giải thích tại sao quý vị tham gia vào chương trình chăm sóc đươ c quản lý cu ng như lý do quý vị không thể hoă c có thể đươ c đăng ký tham gia hoă c rút tên ra khỏi một chương trình y tế chăm sóc đươ c quản lý. Đăng ký tham gia nghĩa là quý vị trở thành một hội viên của chương trình y tế. Rút tên nghĩa là quý vị rút khỏi một chương trình y tế và không còn là hội viên nữa. 61

64 Hội viên chương trình bắt buộc chăm sóc được quản lý Medi-Cal Department of Health Care Services (DHCS) của Tiểu Bang California chịu trách nhiệm vê Medi-Cal. DHCS cho biết tại Quận Los Angeles, hầu hết các hội viên Medi-Cal phải ghi danh tham gia chương trình y tế và dịch vụ chăm sóc đươ c quản lý. Các hội viên phải ghi danh vào một chương trình sức khỏe sẽ đươ c gọi là hội viên bắt buộc. Một hội viên bắt buộc không thể rút tên khỏi dịch vụ chăm sóc đươ c quản lý Medi-Cal. Tuy nhiên, quý vị có thể chọn để thay đổi chương trình y tế. Hội viên chương trình tự nguyện chăm sóc điều quản Medi-Cal Tại Quận Los Angeles, một số người tham gia Medi-Cal có thể chọn ghi danh vào một chương trình y tế. Các hội viên chọn ghi danh vào một chương trình sức khỏe đươ c gọi là hội viên tự nguyện. Hội viên tự nguyện có thể lựa chọn rời khỏi chương trình sức khỏe của mình. Các hội viên tự nguyện bao gồm: Các trẻ em đươ c nuôi dưỡng thay thế hoă c thuộc chương trình Adoption Assistance Program Rút tên nghĩa là quý vị rút khỏi một chương trình y tế và không còn là hội viên nữa. Quý vị có thể rút tên mà không cần nguyên do bất cứ lúc nào, không phụ thuộc vào bất kỳ khoảng thời gian rút tên bị hạn chế nào. Để rút tên khỏi Anthem Blue Cross, hãy gọi Health Care Options theo số (TTY ). Health Care Options ghi danh hoă c rút tên những người thụ hưởng của chương trình Medi-Cal vào hoă c rời chương trình sức khỏe chăm sóc đươ c quản lý Medi-Cal. Họ sẽ gửi cho quý vị một mẫu đơn rút tên ra khỏi chương trình. Tư cách hội viên của quý vị sẽ kết thúc vào ngày cuối cùng của tháng Health Care Options phê duyệt yêu cầu của quý vị. Việc rút tên sẽ mất khoảng 15 đến 45 ngày. Quý vị phải tiếp tục nhận các dịch vụ thông qua Anthem Blue Cross cho đến khi quý vị bị rút tên khỏi Anthem Blue Cross. Nếu quý vị rời khỏi Anthem Blue Cross, quý vị không thể tiếp tục đươ c ghi danh với Anthem Blue Cross để đươ c hưởng bảo hiểm Medi-Cal của mình. Rút tên không tự nguyện Quý vị sẽ mất bảo hiểm chăm sóc đươ c quản lý của Anthem Blue Cross nhưng không nhất thiết bị mất phúc lơ i Medi-Cal nếu xảy ra bất cứ điê u nào sau đây: Quý vị rời khỏi Quận Los Angeles vĩnh viễn. Quý vị yêu cầu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe y tế không do Anthem Blue Cross cung cấp (ví dụ như cấy ghép một số bộ phận quan trọng và thẩm tách thận). Quý vị đã đươ c phê duyệt và chấp nhận như một ứng viên cho trung tâm cấy ghép. Quý vị có bảo hiểm y tế khác do chính phủ hoă c không do chính phủ tài trơ. Quý vị đang đi tù hoă c bị giam giữ. Nếu quý vị là hội viên bắt buộc hay tự nguyện, quý vị cu ng có thể bị rút tên khỏi Anthem Blue Cross ngay cả khi quý vị không muốn rời chương trình, nếu: Quý vị tham gia vào bất cứ hoạt động gian lận nào liên quan đến các dịch vụ, phúc lơ i hoă c cơ sở vật chất của chương trình. Anthem Blue Cross không thể, với lý do chính đáng, cung cấp cho quý vị các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Anthem Blue Cross sẽ nỗ lực tối đa để cung cấp các dịch vụ cần thiết. Nếu quý vị có những hành vi đe dọa đối với các hội viên khác, các nhà cung cấp, nhân viên của nhà cung cấp dịch vụ, hoă c nhân viên Anthem Blue Cross, Anthem Blue Cross có thể đê nghị quý vị nên rút tên khỏi chương trình Anthem Blue Cross. Các hành vi đe dọa bao gồm: 62

65 o Đe dọa có thể gây ra bạo hành, đươ c xem như là tuyên bố có chủ đích và cố ý hoă c cách ứng xử sẽ khiến một người ôn hòa sơ hãi cho sự an toàn của mình, hoă c sự an toàn của người khác o Bạo hành bất hơ p pháp o Theo dõi quấy rối, còn đươ c gọi là rình rập, là việc giám sát các nhà cung cấp, nhân viên của nhà cung cấp dịch vụ, hoă c nhân viên Anthem Blue Cross một cách cố ý, có ác ý và lă p đi lă p lại o Các cuộc gọi điện thoại, thư từ đe dọa, hoă c các hình thức đe dọa khác bằng văn bản hoă c thông tin liên lạc điện tử nhắm vào nhà cung cấp, nhân viên của nhà cung cấp dịch vụ, hoă c nhân viên Anthem Blue Cross o Sở hữu trái phép hoă c sử dụng không phù hơ p các loại súng cầm tay, vu khí, hoă c bất kỳ thiết bị nguy hiểm nào khác tại cơ sở của nhà cung cấp dịch vụ hoă c Anthem Blue Cross o Cố ý hủy hoại hoă c đe dọa hủy hoại tài sản do các nhà cung cấp, chương trình y tế hoă c Anthem Blue Cross sở hữu, vận hành và kiểm soát Anthem Blue Cross sẽ tiếp tục cung cấp cho quý vị các dịch vụ đươ c bao trả cho tới khi Department of Health Care Services (DHCS) của Tiểu Bang California cho phép yêu cầu rút tên này. Nếu quý vị bị rút tên khỏi Anthem Blue Cross do quý vị đã thể hiện hành vi đe dọa, quý vị có thể gửi kháng cáo đến Department of Managed Health Care (DMHC) của Tiểu Bang California nếu quý vị cho rằng việc hủy bỏ này là do tình trạng sức khỏe hoă c nhu cầu dịch vụ của quý vị. Điê u này có nghĩa là quý vị có thể yêu cầu DMHC đảm bảo rằng chúng tôi đươ c phép rút tên quý vị. Quý vị cu ng có thể yêu cầu xét duyệt lại từ Department of Health Care Services (DHCS) của Tiểu Bang California. Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê vấn đê này tại mục Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu cảm thấy không hài lòng? trong cẩm nang này. Quý vị cu ng có thể gọi Customer Care Center để tìm hiểu thêm. Rút tên cấp tốc Anthem Blue Cross sẽ xử lý việc rút tên cấp tốc nếu chúng tôi không thể cung cấp cho quý vị các dịch vụ y tế do căn bệnh hoă c tình hình của quý vị đươ c nêu trong hơ p đồng của Anthem Blue Cross với Department of Health Care Services (DHCS) Tiểu Bang California. Điê u này có thể bao gồm các dịch vụ cấy ghép cơ quan chính của cơ thể, các chương trình chăm sóc thay thế hoă c hỗ trơ nuôi con hoă c nếu quý vị rời khỏi Quận Los Angeles. Chúng tôi sẽ nộp đơn yêu cầu rút tên lên DHCS để đươ c phê duyệt. Khi nhận đươ c quyết định, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị vê ngày có hiệu lực của việc rút tên. Việc chăm sóc sức khỏe của quý vị đối với tình trạng đó sẽ đươ c bao trả bởi chương trình Medi-Cal thông thường. Medi-Cal chuyển tiếp Medi-Cal chuyển tiếp cu ng đươ c gọi là chương trình Medi-Cal dành cho người đi làm. Quý vị có thể tham gia chương trình Medi-Cal chuyển tiếp nếu quý vị ngừng nhận các dịch vụ của Medi-Cal vì: Quý vị đã bắt đầu kiếm đươ c nhiê u tiê n hơn; hoă c Gia đình quý vị đã bắt đầu nhận thêm trẻ em hoă c sự hỗ trơ của người phối ngẫu Ví dụ: nếu quý vị là người kiếm đươ c nhiê u tiê n nhất trong gia đình, quý vị có thể nhận Medi-Cal chuyển tiếp. Điê u này nghĩa là quý vị có thể nhận Medi-Cal chuyển tiếp ngay cả khi quý vị là người họ hàng chăm sóc. Cha mẹ và người họ hàng trông nom nhận dịch vụ Medi-Cal chuyển tiếp có thể đươ c bảo hiểm Medi-Cal miễn phí từ sáu đến 24 tháng. Nếu ngừng nhận Medi-Cal, quý vị cần hỏi nhân viên phụ trách tư cách hơ p lệ xem quý vị có đủ điê u kiện nhận Medi-Cal chuyển tiếp hay không. Hãy gọi cho nhân viên phụ trách tư cách hơ p lệ tại DPSS theo số miễn phí (TTY ). Quý vị có thể tiếp tục tham gia với Anthem Blue Cross nếu quý vị đủ điê u kiện nhận Medi-Cal chuyển tiếp. 63

66 Đóng góp cho tổ chức: Tôi có thể tham gia bằng cách nào? Cải Tiến Chất Lượng Chúng tôi cung cấp một chương trình nâng cao chất lươ ng toàn diện và luôn nỗ lực thực hiện việc chăm sóc và dịch vụ tốt hơn cho quý vị. Chúng tôi đánh giá dịch vụ chăm sóc quý vị nhận đươ c bằng cách xem xét: Dữ liệu yêu cầu bồi thường Khiếu nại của hội viên Báo cáo từ các cơ quan bên ngoài Chúng tôi cu ng xem xét liệu chúng tôi đã đạt đươ c mục tiêu đă t ra hay không và quyết định cách thức để làm tốt hơn trong tương lai. Một hoạt động của chương trình là chúng tôi khảo sát các hội viên và nhà cung cấp để hiểu đươ c cách có thể làm cho các dịch vụ của mình tốt hơn. Nếu quý vị muốn biết thêm thông tin, bao gồm cách chúng tôi đang thực hiện, hoă c có thắc mắc hay lo lắng, vui lòng gọi Customer Care Center. Quý vị cu ng có thể ghé thăm chúng tôi tại địa chỉ trực tuyến Các chính sách Nhiê u chính sách của Anthem Blue Cross do Department of Health Services của Tiểu Bang California quyết định. Các chính sách khác do Anthem Blue Cross và các hội viên như quý vị đă t ra. Có vài cách quý vị có thể tham gia vào việc này. Uỷ ban chính sách công L.A. Care Là một hội viên Anthem Blue Cross, quý vị có thể gia nhập ủy ban chính sách công L.A. Care. Ủy ban này sẽ thảo luận vê các vấn đê của hội viên và chương trình y tế. Để tìm hiểu thêm, vui lòng gọi Customer Care Center. Ủy Ban Cố Vấn Cộng Đồng Khu Vực (RCAC) L.A. Care cu ng có 11 Ủy Ban Cố Vấn Cộng Đồng Khu Vực L.A. Care (RCAC) tại Quận Los Angeles. Mục đích của các ủy ban này là để hội viên đưa ra ý kiến đóng góp cho Hội Đồng Quản Trị mà thể ảnh hưởng đến các chính sách, thủ tục, chương trình và việc điê u hành. Vì quý vị là một thành viên Anthem Blue Cross, quý vị có thể tham gia một RCAC và: Trao đổi vê các vấn đê dịch vụ y tế và chăm sóc sức khỏe có ảnh hưởng đến các hội viên Anthem Blue Cross Cố vấn cho Hội Đồng Quản Trị Anthem Blue Cross Giáo dục và nâng cao năng lực của cộng đồng vê những vấn đê vê chăm sóc sức khỏe Các ủy ban RCAC thường họp vào mỗi tháng. Các ủy ban RCAC bao gồm các hội viên Anthem Blue Cross, các tổ chức có cơ sở tại cộng đồng mà đang hơ p tác với các hội viên Anthem Blue Cross, và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Để tìm hiểu thêm vê ủy ban RCAC, hãy gọi cho Anthem Blue Cross Community Outreach and Engagement Department theo số miễn phí (TTY ). 64

67 Cuộc họp Hội Đồng Quản Trị Hội Đồng Quản Trị sẽ quyết định các chính sách dành cho Anthem Blue Cross. Bất kỳ ai cu ng có thể tham dự các cuộc họp này. Hội Đồng Quản Trị họp vào ngày thứ năm đầu tiên mỗi tháng, bắt đầu từ 2 giờ chiê u. Để tìm hiểu thêm, hãy gọi Customer Care Center. Trao đổi thông tin về những thay đổi chính sách Là một hội viên Anthem Blue Cross, quý vị sẽ nhận đươ c thông tin vê tất cả các thay đổi chính sách có tác động đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình. Tất cả các thông tin quan trọng sẽ đươ c công bố trong thư thông báo của hội viên hoă c thư tín đă c biệt của quý vị. 65

68 Thông tin quan trọng hơn: Tôi cần biết thêm những gì khác nữa? Cách yêu cầu bản sao các chính sách & thủ tục Là hội viên Anthem Blue Cross, quý vị có thể yêu cầu bản sao các chính sách và quy trình vê lâm sàng và hành chính của chúng tôi. Đây là các quy tắc làm việc đươ c áp dụng để đưa ra quyết định hàng ngày và có thể giúp quý vị hiểu rõ các nguyên tắc mà chúng tôi dùng để quản lý hoạt động chăm sóc của quý vị. Nếu quý vị muốn bản sao các chính sách và quy trình của chúng tôi, quý vị có thể yêu cầu một bản sao theo bất kỳ cách nào đươ c nêu dưới đây. Vui lòng cho chúng tôi biết những đê tài nào quý vị muốn tìm hiểu và hãy chắc chắn để lại địa chỉ mà quý vị muốn chúng tôi gửi cho quý vị các chính sách và thủ tục này. Gửi thư, ghé thăm hoă c gọi điện cho Customer Care Center tại: P.O. Box 9054 Oxnard, CA Nếu quý vị ra ngoài Quận Los Angeles Là một hội viên Anthem Blue Cross, vùng dịch vụ của quý vị là Quận Los Angeles. Tất cả các địa điểm bên ngoài Quận Los Angeles đê u nằm ngoài vùng dịch vụ của quý vị. Việc chăm sóc định kỳ sẽ không đươ c bao trả bên ngoài vùng dịch vụ. Tuy nhiên, các dịch vụ chăm sóc cấp cứu và chăm sóc khẩn cấp sẽ đươ c bao trả bên ngoài Quận Los Angeles. Nhà cung cấp dịch vụ được thanh toán như thế nào Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể đươ c thanh toán theo một vài cách bởi chương trình sức khỏe hoă c nhóm bác sĩ y tế mà họ đang ký kết hơ p đồng. Các nhà cung cấp dịch vụ có thể nhận đươ c: Một khoản lệ phí cho mỗi dịch vụ đươ c cung cấp Phí đóng theo đầu người (lệ phí cố định đươ c thanh toán mỗi tháng cho mỗi hội viên) Các ưu đãi hoă c tiê n thưởng của nhà cung cấp dịch vụ Vui lòng gọi Customer Care Center nếu quý vị muốn biết thêm vê cách bác sĩ của quý vị đươ c thanh toán ra sao hoă c vê các khoản ưu đãi tài chính hoă c các khoản thưởng. Nếu tôi có chương trình bảo hiểm khác Vui lòng gọi cho Customer Care Center để cho chúng tôi biết bất cứ chương trình bảo hiểm sức khỏe nào quý vị đang có ngoài Anthem Blue Cross, như vậy chúng tôi có thể gửi tất cả các hóa đơn đến địa điểm chính xác để thanh toán. Thông thường, Medi-Cal là bên trả tiê n cuối cùng, có nghĩa là Medi-Cal sẽ bao trả và thanh toán cho các dịch vụ Medi-Cal đươ c bao trả chỉ sau khi bất cứ bảo hiểm y tế nào khác mà quý vị đang có từ chối việc bao trả hoă c các phúc lơ i của quý vị thuộc bảo hiểm kia đã bị hủy bỏ. Nếu quý vị có bảo hiểm Medi-Cal và Medicare Nếu quý vị đươ c hưởng cả phúc lơ i Medicare và Medi-Cal thì Medicare là chương trình bảo hiểm chính của quý vị. Quý vị sẽ vẫn gă p các bác sĩ, bác sĩ chuyên khoa, bệnh viện của chương trình Medicare và nhận hầu hết các thuốc kê toa từ Medicare. Anthem Blue Cross sẽ hơ p tác với bác sĩ Medicare của quý vị để cung cấp cho quý vị các dịch vụ Medi-Cal mà quý vị cần. 66

69 Cuốn cẩm nang này giải thích các phúc lơ i Medi-Cal của quý vị thông qua chương trình Anthem Blue Cross. Anthem Blue Cross sẽ quản lý các khoản đồng thanh toán, các dịch vụ y tế và vật tư của quý vị mà không đươ c Medicare bao trả. Để đươ c Anthem Blue Cross bao trả một dịch vụ, dịch vụ đó phải: Không đươ c Medicare bao trả; và Đươ c Medi-Cal bao trả; và Cần thiết vê mă t y tế Bảo hiểm người lao động Anthem Blue Cross sẽ không thanh toán cho các thương tổn liên quan đến công việc đươ c chi trả bởi Bảo Hiểm Người Lao Động. Anthem Blue Cross sẽ cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà quý vị cần ngay trong lúc vẫn còn nghi vấn thương tổn đó là có liên quan đến công việc hay không. Trước khi Anthem Blue Cross thực hiện điê u này, quý vị phải đồng ý cung cấp cho Anthem Blue Cross tất cả các thông tin và tài liệu cần thiết để thu hồi lại các chi phí cho bất cứ dịch vụ nào đươ c cung cấp. Trách nhiệm pháp lý bên thứ ba Anthem Blue Cross sẽ cung cấp các dịch vụ đươ c bao trả trong trường hơ p một thương tổn hoă c bệnh tật là do một bên thứ ba gây ra. Anthem Blue Cross có thể yêu cầu quyê n pháp lý để giữ bất kỳ khoản thanh toán hoă c quyê n đối với khoản thanh toán mà quý vị có thể đã nhận đươ c do việc thương tổn hoă c bệnh tật do bên thứ ba gây ra. Theo California State Law, đây đươ c gọi là bảo đảm quyê n lưu giữ tài sản. Khoản tiê n lưu giữ tài sản này có thể bao gồm: Các chi phí hơ p lý và có thật đươ c thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã cung cấp cho quý vị Một khoản tiê n bổ sung theo California State Law đã công bố Là hội viên, quý vị cu ng đồng ý giúp đỡ Anthem Blue Cross trong việc thu hồi các khoản thanh toán cho các dịch vụ đã cung cấp. Điê u này có thể yêu cầu quý vị ký tên hoă c cung cấp các hồ sơ tài liệu cần thiết cho việc bảo vệ các quyê n của Anthem Blue Cross. Medi-Cal Estate Recovery Program Chương trình Medi-Cal thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc y tế dành cho những người có tiê n tiết kiệm và thu nhập quá thấp để họ có thể trang trải đươ c cho các dịch vụ chăm sóc của chính họ. Chi phí của hoạt động chăm sóc y tế dành cho một hội viên có thể phải trả lại cho chương trình Medi-Cal sau khi hội viên đó qua đời. Đây đươ c gọi là chương trình Medi-Cal Estate Recovery Program. Sau khi nhận đươ c giấy báo tử của một hội viên, Department of Health Care Services (DHCS) Tiểu Bang California sẽ quyết định xem chi phí chăm sóc y tế của hội viên đó có phải hoàn trả hay không. DHCS sẽ không bao giờ yêu cầu trả lại nhiê u hơn giá trị tài sản mà hội viên đó đã sở hữu tại thời điểm họ qua đời. Để tìm hiểu thêm vê chương trình Medi-Cal Estate Recovery Program, hãy gửi thư hoă c gọi điện đến DHCS: California Department of Health Care Services (DHCS) Estate Recovery Section, MS 4720 P.O. Box Sacramento, CA (fax) 67

70 Gián đoạn các dịch vụ Anthem Blue Cross sẽ nỗ lực hết sức để cung cấp dịch vụ trong trường hơ p chiến tranh, bạo loạn hoă c sự kiện bất thường khác. Nếu Anthem Blue Cross không thể cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chúng tôi sẽ gửi các hội viên tới bệnh viện gần nhất cho các dịch vụ chăm sóc cấp cứu và thanh toán cho các dịch vụ này. Hiến tặng bộ phận cơ thể Tại United States hiện vẫn đang có nhu cầu hiến tă ng bộ phận cơ thể. Quý vị có thể đồng ý hiến tă ng bộ phận cơ thể của mình trong trường hơ p quý vị qua đời. Department of Motor Vehicles (DMV) Tiểu Bang California sẽ cung cấp cho quý vị thẻ người hiến tă ng nếu quý vị muốn trở thành người hiến tă ng bộ phận cơ thể hoă c mô và cu ng sẽ cấp cho quý vị nhãn dán người hiến tă ng để dán trên giấy phép lái xe hoă c thẻ ID của quý vị. Để tìm hiểu thêm, hãy gọi (thoại) hoă c (TTY/TDD). Thế nào là một bản chỉ dẫn trước? Một bản chỉ dẫn trước là một tài liệu pháp lý đã đươ c ký. Tài liệu này cho phép quý vị chọn một người để thực hiện những lựa chọn chăm sóc sức khỏe của quý vị tại thời điểm mà quý vị không thể tự mình làm đươ c (chẳng hạn như trường hơ p quý vị bị hôn mê). Bản chỉ dẫn trước phải đươ c ký tên khi quý vị vẫn còn có thể đưa ra những quyết định của riêng mình. Anthem Blue Cross sẽ cho quý vị biết mọi thay đổi của luật tiểu bang vê bản chỉ dẫn trước trong thời gian sớm nhất nhưng không muộn hơn 90 ngày kể từ ngày có thay đổi. Hãy hỏi bác sĩ của quý vị hoă c gọi cho Customer Care Center để tìm hiểu thêm vê các bản chỉ dẫn trước. Công nghệ mới Anthem Blue Cross luôn theo kịp những thay đổi và tiến bộ trong chăm sóc sức khỏe bằng cách nghiên cứu các phương pháp điê u trị, dươ c phẩm, các thủ tục và thiết bị mới. Chúng tôi gọi tất cả những điê u này là công nghệ mới. Chúng tôi xem xét và dùng các báo cáo khoa học và thông tin từ chính phủ và các chuyên gia y tế để quyết định có bao trả cho công nghệ mới hay không. Các hội viên và nhà cung cấp có thể yêu cầu Anthem Blue Cross xem xét công nghệ mới. 68

71 Chú Giải Thuật Ngữ Chú giải này sẽ giúp quý vị hiểu rõ những từ đươ c dùng trong cẩm nang Hội Viên này. Sổ Tay Thành Viên Medi-Cal 2016 Cấp tính là từ dùng để chỉ tình trạng nghiêm trọng và đột ngột, diễn ra trong thời gian ngắn và không phải là mạn tính. Ví dụ như cơn đau tim, viêm phổi hoă c viêm ruột thừa. Bản Chỉ Dẫn Trước là một tài liệu pháp lý đã đươ c ký tên cho phép quý vị chọn một người để thực hiện những lựa chọn chăm sóc sức khỏe của quý vị tại thời điểm mà quý vị không thể tự mình làm đươ c. Tài liệu này trình bày quyết định trước của quý vị vê việc chăm sóc cuối đời của mình. Americans with Disabilities Act (ADA) là luật bảo vệ người khuyết tật để không bị đối xử bất công. Đạo luật ADA đảm bảo rằng luôn có cơ hội bình đẳng cho những người khuyết tật trong công việc, các dịch vụ chính phủ của tiểu bang và ở địa phương, bao gồm dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Thuốc chống đào thải là thuốc đươ c sử dụng để ngăn ngừa việc cơ thể quý vị không chấp nhận một bộ phận mới. Phê duyệ/sự phê duyệt là khi một chương trình sức khỏe chấp thuận việc điê u trị đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đươ c bao trả. Các hội viên có thể phải thanh toán cho việc điê u trị không đươ c phê duyệt. Lưu ý: Các dịch vụ cấp cứu và dịch vụ chăm sóc khẩn cấp ngoài vùng dịch vụ không cần phải có sự cho phê duyệt trước. Phúc Lợi là các dịch vụ chăm sóc sức khỏe,vật tư, thuốc và thiết bị cần thiết vê mă t y tế đươ c Medi-Cal bao trả. Chương trình California Children s Services Program (CCS) là một chương trình sức khỏe công nhằm đảm bảo thực hiện việc chẩn đoán, điê u trị và các dịch vụ trị liệu chuyên khoa cho các trẻ em dưới 21 tuổi đủ điê u kiện vê mă t tài chính và y tê và có hoàn cảnh đủ điê u kiện tham gia CCS. Department of Health Care Services (DHCS) Tiểu bang California là cơ quan của tiểu bang chịu trách nhiệm vê chương trình Medi-Cal. Department of Managed Health Care (DMHC) Tiểu bang California là cơ quan của tiểu bang đảm trách việc điê u phối các chương trình dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Thử Nghiệm Lâm Sàng Bệnh Ung Thư là một chương trình nghiên cứu có sự tham gia của các bệnh nhân ung thư nhằm tìm ra phương thức điê u trị hoă c loại thuốc mới cho bệnh ung thư có an toàn hay không và điê u trị một loại ung thư của hội viên. Quản Lý Hồ Sơ đê cập đến các bác sĩ và y tá là người đảm bảo rằng quý vị đang nhận đươ c đúng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mỗi khi quý vị cần. Điê u này bao gồm các lần khám sức khỏe tổng quát, các chương trình tăng cường sức khỏe, có đươ c bác sĩ phù hơ p và phối hơ p việc chăm sóc để đáp ứng các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị. Chuyên Viên Điều Dưỡng Hộ Sinh Có Chứng Chỉ Hành Nghề là một y tá đã đăng ký hành nghê có kinh nghiệm trong chuyển dạ và sinh con, và đươ c đào tạo thực hành ít nhất một năm vê lĩnh vực hộ sinh. Một chuyên viên điê u dưỡng hộ sinh có chứng chỉ hành nghê đã hoàn tất khóa đào tạo nâng cao và đươ c chứng nhận bởi trường American College of Nurse-Midwives. Chuyên Viên Điều Dưỡng có Chứng Chỉ Hành Nghề là một y tá đã đăng ký hành nghê và hoàn tất một chương trình đào tạo nâng cao của một chuyên khoa y tế. 69

72 Chương trình Child Health and Disability Prevention (CHDP) dành cho những người dưới 21 tuổi bị khuyết tật. CHDP là một chương trình phòng ngừa nhằm thực hiện việc đánh giá sức khỏe định kỳ và các dịch vụ. CHDP cung cấp việc điê u phối hoạt động chăm sóc nhằm hỗ trơ các gia đình vê xếp lịch hẹn khám y tế, đưa đón và sử dụng các dịch vụ chẩn đoán và điê u trị. Mạn tính là một từ dùng để chỉ một tình trạng kéo dài và vẫn tiếp diễn, nhưng không phải là trường hơ p cấp tính. Các ví dụ bao gồm bệnh tiểu đường, hen suyễn, dị ứng và cao huyết áp. Phòng khám là một cơ sở mà các hội viên có thể chọn làm nhà cung cấp dịch vụ chính (PCP). Phòng khám đó có thể là một Federally Qualified Health Center (FQHC), phòng khám Quận Los Angeles, phòng khám cộng đồng, phòng khám y tế vùng nông thôn, Phòng Khám Y Tế cho Người Mỹ Bản Xứ, hoă c cơ sở điê u trị chính khác. Khiếu nại/đơn Khiếu Nại là biểu hiện vê sự không hài lòng dưới dạng văn bản hoă c bằng miệng, gồm bất cứ yêu cầu tranh chấp khiếu nại nào đối với việc xem xét lại hoă c kháng cáo. Một khiếu nại còn đươ c gọi là một kháng nghị. Tư vấn là nêu ra một ý kiến, tư vấn hoă c kê toa điê u trị thông qua điện thoại và bao gồm việc đưa ra một quyết định liên quan đến nằm viện hoă c điê u chuyển thông qua điện thoại hoă c các phương tiện trao đổi thông tin khác. Chẩn đoán/sự chẩn đoán là khi bác sĩ nhận biết một tình trạng sức khỏe, bệnh tật hoă c ốm đau. Khuyết tật là một tình trạng thể chất hoă c tâm thần gây hạn chế khả năng của một người đối với ít nhất một sinh hoạt chủ yếu trong cuộc sống. Rút tên/sự rút tên là khi hội viên rời khỏi một chương trình sức khỏe. Dịch vụ chăm sóc sức khỏe đang tranh chấp là một dịch vụ chăm sóc sức khỏe hội đủ điê u kiện đươ c bao trả và thanh toán thuộc một chương trình và đã bị từ chối, điê u chỉnh hoă c trì hoãn dựa trên quyết định của chương trình rằng dịch vụ đó không cần thiết vê mă t y tế. Thiết Bị Y Tế Sử Dụng Lâu Dài là thiết bị y tế đươ c dùng trong quá trình điê u trị hoă c chăm sóc tại gia, bao gồm những vật dụng như nạng chống, nẹp đỡ đầu gối hoă c xe lăn. Hợp lệ/tư cách hợp lệ nghĩa là một người đáp ứng các yêu cầu cụ thể để đươ c nhận phúc lơ i từ các chương trình như Medi-Cal, California Children s Services (CCS) Tiểu Bang California và chương trình Child Health and Disability Prevention Program (CHDP). Ghi Danh/Sự Ghi Danh là khi hội viên tham gia vào chương trình sức khỏe. Dịch Vụ Cấp Cứu đươ c bao trả ở bất cứ nơi nào tại United States, Mexico và Canada, suốt 24 giờ một ngày, bảy ngày trong tuần. Chăm sóc cấp cứu là một dịch vụ mà hội viên có lý do hơ p lý tin rằng đó là điê u cần thiết để ngừng hoă c giảm bớt căn bệnh hoă c các triệu chứng, thương tổn hoă c các tình trạng nghiêm trọng yêu cầu phải chẩn đoán và điê u trị ngay lập tức, bao gồm các tình trạng cấp cứu vê thể chất và tâm thần cu ng như việc chuyển dạ tích cực. Dịch Vụ Cấp Cứu và Chăm Sóc Khẩn Cấp có nghĩa là việc khám tầm soát y tế, khám bệnh và đánh giá đươ c thực hiện bởi một bác sĩ điê u trị hoă c bác sĩ phẫu thuật, hoă c những người đươ c cấp phép khác dưới sự giám sát của bác sĩ điê u trị và bác sĩ phẫu thuật và có bao gồm việc xác định trong phạm vi giấy phép hành nghê của 70

73 người đó xem một tình trạng y tế cấp cứu, tình trạng y tế tâm thần hoă c chuyển dạ tích cực có xảy ra hay không, và nếu xảy ra, thì hoạt động chăm sóc, điê u trị và phẫu thuật là cần thiết để giảm đau hoă c chấm dứt tình trạng y tế cấp cứu đó. Ngoại trừ là bất cứ vấn đê y tế, giải phẫu, bệnh viện hoă c biện pháp điê u trị khác mà chương trình không cung cấp việc bao trả. Xem Xét Cấp Tốc là một khiếu nại phải đươ c giải quyết nhanh nhất có thể nếu liên quan đến mối đe dọa sắp đến hoă c nghiêm trọng, bao gồm nhưng không giới hạn trong cơn đau dữ dội, khả năng mất mạng, mất chi hoă c chức năng quan trọng của cơ thể. Với xem xét cấp tốc, chương trình sức khỏe sẽ giải quyết khiếu nại này nhanh chóng theo tình trạng y tế yêu cầu nhưng không muộn hơn 72 giờ. Có tính chất thí nghiệm hoă c nghiên cứu đê cập đến các biện pháp điê u trị y tế mới hiện vẫn đang đươ c thử nghiệm nhưng chưa đươ c chấp thuận để điê u trị cho một căn bệnh. Dịch vụ kế hoạch hóa gia đình giúp mọi người tìm hiểu và lập kế hoạch vê số lươ ng và khoảng cách giữa các đứa con ra đời mà họ muốn, thông qua sử dụng biện pháp ngừa thai. Federally Qualified Health Center (FQHC) là một tổ chức y tế tại cộng đồng nhằm cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản toàn diện, sức khỏe răng miệng và sức khỏe tâm thần cu ng như các dịch vụ vê lạm dụng chất gây nghiện. Chương trình Medi-Cal Thanh Toán Riêng Biệt Cho Từng Dịch Vụ, còn đươ c biết dưới tên chương trình Medi-Cal thông thường, là một phần của Medi-Cal Program trong đó Medi-Cal cung cấp các dịch vụ đươ c tiểu bang thanh toán trực tiếp. Food and Drug Administration (FDA) là một cơ quan của chính phủ United States thi hành luật lệ đối với việc sản xuất, thử nghiệm và sử dụng các loại thuốc và thiết bị y tế. Danh mục thuốc là một danh sách các loại thuốc đã đươ c phê duyệt và thường đươ c chấp nhận nói chung trong cộng đồng y tế là an toàn và có hiệu quả. Kháng nghị đôi lúc còn đươ c gọi là khiếu nại. Kháng nghị là thủ tục đươ c dùng khi một hội viên không hài lòng với việc chăm sóc sức khỏe của họ. Kháng nghị là vê các dịch vụ hoă c chăm sóc đã nhận hoă c chưa nhận đươ c. Dịch vụ chăm sóc sức khỏe phòng ngừa và điê u trị bệnh, giữ cho mọi người khỏe mạnh. Các ví dụ gồm có, nhưng không giới hạn ở các nội dung sau: Dịch vụ bác sĩ (bao gồm khám bệnh một kèm một với bác sĩ và giấy giới thiệu) Dịch vụ cấp cứu (bao gồm xe cứu thương và bảo hiểm ngoài khu vực dịch vụ) Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia Dịch vụ bệnh viện nội trú và ngoại trú Các dịch vụ xét nghiệm Dịch vụ nhà thuốc Dịch vụ chăm sóc sức khỏe phòng ngừa Dịch vụ chẩn đoán hình ảnh 71

74 Health Maintenance Organization (HMO) là một tổ chức mà thông qua hệ thống điê u phối các dịch vụ chăm sóc sức khỏe để cung cấp hoă c đảm bảo thực hiện một loạt các dịch vụ điê u trị và duy trì sức khỏe toàn diện đã thỏa thuận trước đối với một nhóm người đã ghi danh thông qua việc thanh toán trước cố định, theo từng giai đoạn, đươ c quyết định trước. Chương Trình Y Tế nghĩa là chương trình của một cá nhân hoă c một nhóm người nhằm sắp xếp việc cung cấp, hoă c thanh toán chi phí, cho các dịch vụ chăm sóc y tế. Chăm Sóc Cuối Đời là việc chăm sóc và các dịch vụ cung cấp cho những người đã đươ c chẩn đoán là mắc bệnh giai đoạn cuối. Các dịch vụ này đươ c cung cấp tại nhà hoă c một cơ sở để giảm bớt nỗi đau và mang lại sự hỗ trơ. Bệnh Viện cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân nội trú và ngoại trú từ các bác sĩ hoă c y tá. Virus Gây Suy Giảm Miễn Dịch Ở Người (HIV) là loại vi-rút ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch và gây ra căn bệnh đươ c biết dưới tên gọi AIDS (hội chứng suy giảm hệ miễn dịch mắc phải). Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập đối với các Liệu Pháp Thí Nghiệm và Nghiên Cứu (IMR-EIT) là một thủ tục mà trong đó các chuyên gia y tế độc lập đươ c lựa chọn để xem xét việc từ chối bởi chương trình y tế đối với một dịch vụ y tế, thuốc hoă c thiết bị do chúng có tính chất thí nghiệm hoă c nghiên cứu. Independent Physician Association (IPA) là một công ty tổ chức một nhóm các bác sĩ, bác sĩ chuyên khoa và các nhà cung cấp dịch vụ khác để khám cho các hội viên. Vô sinh là khi một người không có khả năng mang thai và sinh em bé sau khi quan hệ tình dục không có biện pháp bảo vệ một cách thường xuyên trong vòng hơn 12 tháng. Nội trú là khi một người đươ c điê u trị y tế trong một bệnh viện hoă c cơ sở chăm sóc sức khỏe khác và ở lại qua đêm. Thông dịch viên là người thể hiện các thông điệp đươ c nói ra hoă c ký hiệu bằng một ngôn ngữ thứ hai và người đó tôn trọng điê u luật vê đạo đức hành nghê. Tự nguyện/một cách tự nguyện là khi thực hiện một việc gì đó mà không cần lựa chọn. Có trách nhiệm pháp lý/trách nhiệm pháp lý là trách nhiệm của một bên hoă c của một người theo quy định của pháp luật. Đe dọa tính mạng là một căn bệnh, đau ốm hoă c tình trạng có thể làm cho tính mạng người đó nguy hiểm nếu không đươ c điê u trị. Local Education Agency là học khu hoă c phòng giáo dục của quận mà nhận và giải ngân các quỹ tài trơ. Chăm sóc được quản lý là hệ thống chăm sóc sức khỏe trong đó nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe với một khoản phí cố định mỗi năm từ một chương trình y tế, sẽ quản lý việc chăm sóc cá nhân, bao gồm các quyết định vê việc có cần bác sĩ chuyên khoa hay không. Medi-Cal là chương trình bảo hiểm y tế của Tiểu Bang California dành cho các gia đình có thu nhập thấp. Chương trình này đươ c tài trơ bởi nguồn vốn của tiểu bang và liên bang. 72

75 Thẻ Medi-Cal, còn đươ c gọi là Thẻ Nhận Diện Phúc Lơ i (BIC), là loại thẻ nhựa đươ c tiểu bang phát hành cho những người tham gia chương trình Medi-Cal. Thẻ BIC đươ c dùng bởi các nhà cung cấp dịch vụ nhằm kiểm tra tư cách hơ p lệ để tham gia chương trình Medi-Cal. Hòa giải là một thủ tục trong đó một người trung lập cố gắng giúp những cá nhân giải quyết một tranh chấp. Các kết quả của việc hòa giải không có tính chất ràng buộc. Nhóm bác sĩ y tế là một nhóm các PCP, bác sĩ chuyên khoa và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác cùng nhau hơ p tác. Cần thiết về mặt y tế/sự cần thiết về mặt y tế đê cập đến tất cả các dịch vụ đươ c bao trả mà hơ p lý và cần thiết để bảo vệ tính mạng, phòng ngừa bệnh tật nguy hiểm hoă c khuyết tật nghiêm trọng, hoă c làm giảm bớt cơn đau dữ dội thông qua việc chẩn đoán hoă c điê u trị căn bệnh, đau ốm hoă c thương tổn. Hội viên là người đã tham gia vào một chương trình y tế. Cẩm Nang Hội Viên là những gì quý vị đang đọc lúc này. Cẩm nang chứa các thông tin vê các phúc lơ i, dịch vụ và các điê u khoản do chương trình y tế cung cấp. Người Đại Diện Hội Viên là người hoă c những người đươ c hội viên chỉ định bằng văn bản để đại diện cho họ tại Tiểu Bang California dưới vai trò người ủy nhiệm việc chăm sóc sức khỏe, người đươ c ủy thác đươ c chỉ định trong giấy ủy quyê n dài hạn hoă c người giám hộ đươ c tòa chỉ định. Còn đươ c biết dưới tên (các) Người Đại Diện Cá Nhân, một Người Đại Diện Hội Viên có thể là người phối ngẫu, họ hàng, bạn bè, luật sư biện hộ, bác sĩ, người hành nghê, hoă c một ai khác đươ c hội viên đó chỉ định làm người đại diện theo Giấy Ủy Quyê n Dài Hạn hoă c làm Người Điê u Hành/Quản Lý Tài Sản hoă c là người giám hộ hơ p pháp/do tòa chỉ định. Member Services Department là bộ phận của chương trình y tế nhằm giúp đỡ các hội viên vê những thắc mắc hoă c quan ngại. Dịch vụ sức khỏe tâm thần hoặc hành vi là các dịch vụ đươ c cung cấp nhằm chẩn đoán hoă c điê u trị bệnh vê tâm thần hoă c cảm xúc. Mạng lưới là một đội ngu các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ký hơ p đồng với một chương trình y tế để cung cấp các dịch vụ. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể đươ c ký hơ p đồng trực tiếp với chương trình y tế hoă c thông qua nhóm bác sĩ y tế. Nhà cung cấp dịch vụ không ký hợp đồng là một bác sĩ hoă c nhà cung cấp dịch vụ không có hơ p đồng với chương trình y tế để cung cấp dịch vụ cho các hội viên. Thuốc ngoài danh mục là một loại thuốc không đươ c liệt kê trong danh mục thuốc của chương trình y tế và đòi hỏi phải có sự phê duyệt của chương trình sức khỏe để đươ c bao trả. Thông Báo Thực Hành Quyền Riêng Tư (NOPP) thông báo cho các hội viên cách mà thông tin y tế có thể đươ c sử dụng và phân phát bởi các chương trình sức khỏe. Đường dây Nurse Advice Line là đường dây điện thoại 24 giờ đươ c hỗ trơ bởi các y tá đã đăng ký hành nghê có nhiệm vụ giúp đỡ mọi người vê các thắc mắc hoă c lo ngại vê sức khỏe. 73

76 Trị liệu vận động đươ c dùng để cải thiện và duy trì các kỹ năng sinh hoạt ngày thường của bệnh nhân do bị khuyết tật hoă c thương tổn. Chỉnh hình đươ c dùng để chống đỡ, điê u chỉnh hoă c cải thiện chức năng của những bộ phận có thể chuyển động trên cơ thể. Ngoại trú là khi một người đươ c điê u trị y tế trong một bệnh viện hoă c cơ sở chăm sóc sức khỏe khác và không ở lại qua đêm. Dịch vụ ngoài vùng là các dịch vụ chăm sóc cấp cứu hoă c chăm sóc khẩn cấp đươ c cung cấp bên ngoài vùng dịch vụ của chương trình y tế mà không thể đươ c trì hoãn đến khi hội viên đó trở vê vùng dịch vụ. Nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới là các bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ không có hơ p đồng, dù trực tiếp hay gián tiếp, với chương trình y tế. Dịch vụ nhi khoa bán cấp tính là các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết của một người dưới 21 tuổi có sử dụng công nghệ y tế để bù đắp cho sự mất mát một chức năng quan trọng của cơ thể. Nhà thuốc là nơi nhận các loại thuốc đươ c kê toa. Chứng Phenylketone niệu (PKU) là một căn bệnh hiếm gă p. PKU có thể gây ra thiểu năng trí tuệ và phát triển và các vấn đê khác vê hệ thần kinh nếu việc điê u trị không đươ c bắt đầu trong vòng vài tuần đầu tiên sau khi sinh. Vật lý trị liệu dùng các bài tập để cải thiện và duy trì khả năng hoạt động của bệnh nhân sau một cơn bệnh hoă c thương tổn. Bác sĩ là một bác sĩ y khoa có giấy phép hành nghê. Toa thuốc là phiếu yêu cầu đươ c cấp bởi một nhà cung cấp dịch vụ có giấy phép hành nghê để mua thuốc và thiết bị. Chăm sóc sức khỏe phòng ngừa bao gồm các lần kiểm tra sức khỏe tổng quát hoă c các dịch vụ đươ c cung cấp tại những thời điểm nhất định tùy theo tuổi tác, giới tính, bệnh sử của người đó nhằm giữ sức khỏe cho người đó. Chăm sóc chính là mức chăm sóc sức khỏe mức cơ bản thường đươ c thực hiện ở các cơ sở ngoại trú bởi các bác sĩ đa khoa, bác sĩ gia đình, bác sĩ nội khoa, bác sĩ sản khoa, bác sĩ nhi khoa và người hành nghê trung cấp. Loại hình chăm sóc này nhấn mạnh việc chăm sóc cho các nhu cầu sức khỏe tổng quát của hội viên ngươ c với các bác sĩ chuyên khoa thường tập trung vào các nhu cầu đă c biệt. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCP) là một bác sĩ hoă c một phòng khám đảm nhận việc chăm sóc các nhu cầu sức khỏe của một hội viên và phối hơ p với hội viên đó để giúp họ khỏe mạnh. PCP cu ng sẽ lập các giấy giới thiệu chuyên khoa khi cần thiết vê mă t y tế. Phê duyệt trước là một thủ tục theo quy định, yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ phải có đươ c sự chấp thuận trước để cung cấp một số dịch vụ hoă c thủ thuật cụ thể. Phê duyệt trước là bắt buộc đối với hầu hết các dịch vụ hoă c chăm sóc. Tuy nhiên, đối với các dịch vụ chăm sóc cấp cứu và chăm sóc khẩn cấp ngoài vùng dịch vụ thì không bắt buộc phải có phê duyệt trước. 74

77 Bộ phận giả đươ c sử dụng để thay thế các bộ phận bị thiếu của cơ thể. Nhà cung cấp dịch vụ có hơ p đồng với một chương trình y tế nhằm cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đươ c bao trả. Các ví dụ bao gồm: Bác sĩ Phòng khám Bệnh viện Cơ sở điê u dưỡng chuyên môn Cơ sở bán cấp tính Cơ sở y tế gia đình Nhà thuốc Phòng xét nghiệm Cơ sở chụp X-quang Các nhà cung cấp thiết bị y tế sử dụng lâu dài Danh mục nhà cung cấp là một danh sách các nhà cung cấp có hơ p đồng với chương trình y tế. Mạng lưới nhà cung cấp là một nhóm các bác sĩ, bác sĩ chuyên khoa, hiệu thuốc, bệnh viện và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác có hơ p đồng và làm việc với một chương trình sức khỏe. Giấy giới thiệu là những khi một bác sĩ gửi một hội viên sang một bác sĩ khác, chẳng hạn như một bác sĩ chuyên khoa hoă c nhà cung cấp dịch vụ vê phòng xét nghiệm, chụp X-quang, vật lý trị liệu và các dịch vụ khác. Vùng dịch vụ có nghĩa là các mã ZIP trong Quận Los Angeles mà chương trình y tế phục vụ một hội viên đươ c chỉ định. Cơ sở điều dưỡng chuyên môn là một cơ sở đươ c cấp phép để cung cấp các dịch vụ y tế cho các tình trạng không cấp tính. Bác sĩ chuyên khoa là một bác sĩ hoă c chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác, đươ c giáo dục và đào tạo nâng cao trong một lĩnh vực hoạt động lâm sàng và đươ c chính thức công nhận, đươ c cấp chứng nhận và thừa nhận bởi một hội đồng bác sĩ hoă c ban nhóm bác sĩ chuyên khoa, hoă c một tổ chức cung cấp các kỳ thi kiểm tra năng lực (đươ c chứng nhận bởi hội đồng chuyên khoa) rằng có chuyên môn đă c biệt trong lĩnh vực hoạt động lâm sàng đó. Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa là các dịch vụ phục hồi chức năng bao gồm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần, dịch vụ hỗ trơ thuốc điê u trị, tăng cường điê u trị chuyên sâu ban ngày, phục hồi chức năng ban ngày, can thiệp khủng hoảng, ổn định khủng hoảng, dịch vụ điê u trị nội trú người trưởng thành, dịch vụ nội trú vươ t khủng hoảng và các dịch vụ cơ sở sức khỏe tâm thần chẳng hạn như: Các dịch vụ bệnh viện nội trú tâm thần Quản lý hồ sơ có mục tiêu Các dịch vụ tâm thần Các dịch vụ bác sĩ tâm lý Các dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa bổ sung Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT) 75

78 Trị liệu âm ngữ đươ c dùng để điê u trị các vấn đê vê âm ngữ. Giấy giới thiệu dài hạn là một giấy giới thiệu do bác sĩ cấp để đến khám nhiê u lần tại một bác sĩ chuyên khoa. Chăm sóc bán cấp tính là một cấp độ chăm sóc cần thiết cho một bệnh nhân, là người không yêu cầu hoạt động chăm sóc cấp tính tại bệnh viện nhưng yêu cầu hoạt động chăm sóc điê u dưỡng chuyên môn chuyên sâu hơn so với dịch vụ đươ c cung cấp cho đa số bệnh nhân tại cơ sở điê u dưỡng chuyên môn. Quy trình đánh giá sự ưu tiên chữa bệnh hoặc khám tầm soát là hoạt động đánh giá tình trạng sức khỏe của một hội viên của bác sĩ hoă c y tá là người đươ c đào tạo để khám tầm soát nhằm mục đích xác định tình trạng khẩn cấp của nhu cầu đươ c chăm sóc của hội viên. Thời gian chờ quy trình đánh giá sự ưu tiên chữa bệnh hoặc khám tầm soát là thời gian chờ để nói chuyện qua điện thoại với bác sĩ hoă c y tá đươ c đào tạo để khám tầm soát một hội viên có thể cần đươ c chăm sóc. TTY/TDD là thiết bị thông tin liên lạc dành cho những người gă p khó khăn vê nghe nói, sử dụng hệ thống điện thoại. Chăm sóc khẩn cấp là bất cứ dịch vụ nào đươ c yêu cầu để ngăn ngừa việc suy giảm sức khỏe nghiêm trọng tiếp theo việc khởi phát một tình trạng hoă c chấn thương không lường trước đươ c. Chương trình Women, Infants, and Children Program (WIC) là một chương trình dinh dưỡng của tiểu bang nhằm giúp các phụ nữ mang thai, người mới làm mẹ và trẻ nhỏ ăn uống đầy đủ và tốt cho sức khỏe.

79 THÔNG BÁO NÀY MÔ TẢ VIỆC THÔNG TIN Y TẾ CỦA QUÝ VỊ CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG VÀ TIẾT LỘ NHƯ THẾ NÀO VÀ QUÝ VỊ CÓ THỂ TIẾP CẬN THÔNG TIN NÀY BẰNG CÁCH NÀO LIÊN QUAN ĐẾN QUYỀN LỢI CHĂM SÓC SỨC KHỎE CỦA QUÝ VỊ. VUI LÒNG ĐỌC KỸ THÔNG BÁO NÀY. Thông Báo về Các Biện Pháp Bảo Vệ Quyền Riêng Tư theo HIPAA Ngày có hiệu lực ban đầu của thông báo này là 14 tháng 4, Ngày chỉnh sửa gần nhất được cho biết trong cước chú của thông báo này. Vui lòng đọc kỹ thông báo này. Thông báo này sẽ cho quý vị biết ai có thể xem thông tin sức khỏe được bảo vệ (protected health information/phi) của quý vị. Thông báo cũng cho quý vị biết khi nào chúng tôi phải xin phép quý vị trước khi chúng tôi chia sẻ thông tin đó. Nó cho quý vị biết khi nào chúng tôi có thể chia sẻ thông tin mà không cần sự cho phép của quý vị. Nó cũng cho biết quý vị có những quyền gì để được xem và thay đổi thông tin của mình. Thông tin về sức khỏe và tài chính của quý vị là thông tin riêng tư. Luật pháp quy định chúng tôi phải đảm bảo sự an toàn của dạng thông tin này, được gọi là PHI, cho các thành viên của chúng tôi. Điều đó có nghĩa là nếu quý vị là thành viên ngay lúc nay hoặc nếu quý vị đã từng là thành viên, thông tin của quý vị được an toàn. Chúng tôi thu thập thông tin về quý vị từ các cơ quan của tiểu bang đối với Medicaid và Chương Trình Bảo Hiểm Y Tế Dành Cho Trẻ Em sau khi quý vị đủ điều kiện và đăng ký tham gia chương trình bảo hiểm sức khỏe của chúng tôi. Chúng tôi cũng thu thập thông tin đó từ bác sĩ của quý vị, các phòng khám, phòng thí nghiệm và các bệnh viện để chúng tôi có thể đồng ý và thanh toán chi phí chăm sóc sức khỏe của quý vị. Luật pháp liên bang quy định chúng tôi phải thông báo cho quý vị biết luật pháp quy định gì về việc chúng tôi phải bảo vệ PHI được cung cấp cho chúng tôi, bằng văn bản hoặc lưu trên máy tính. Chúng tôi cũng phải thông báo cho quý vị biết chúng tôi đảm bảo an toàn của thông tin như thế nào. Để bảo vệ PHI: Trên giấy (được gọi là phương pháp vật lý), chúng tôi: Khóa các văn phòng và hồ sơ của mình Hủy giấy tờ có thông tin sức khỏe để người khác không thể tiếp cận Lưu trên máy tính (được gọi là phương pháp kỹ thuật), chúng tôi: Sử dụng mật khẩu để chỉ có những người thích hợp mới có thể tiếp cận Sử dụng các chương trình đặc biệt để theo dõi các hệ thống của chúng tôi Được sử dụng hoặc chia sẻ bởi những người làm việc cho chúng tôi, các bác sĩ hoặc tiểu bang, chúng tôi: Đặt ra các quy định về bảo vệ thông tin (được gọi là các chính sách và thủ tục) Đào tạo những người làm việc cho chúng tôi về cách tuân thủ các quy định đó ACA-MEM REV. 02/12/16