Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm

Transcription

1 Quận Santa Clara, CA 2017 Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Quý vị có thắc mắc Hãy gọi cho chúng tôi theo số miễn phi (TTY 711) Thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương hoặc truy cập mss.anthem.com/cammp. mss.anthem.com/cammp H6229_17_28617_U_VN CMS Accepted 08/28/2016

2 H6229_17_28617_U_VN CMS ACCEPTED 08/28/2016 Mu c Lu c A. Hãy Nghĩ Đến Bảo Hiểm Medicare và Medi-Cal Của Quý Vị Cho Năm Tới... 2 B. Những thay đổi đối với các nhà cung cấp và nhà thuốc tây trong mạng lưới... 6 C. Những thay đổi vê quyền lợi và chi phí cho năm tới... 6 Những thay đổi vê quyền lợi va chi phı đô i vơ i ca c di ch vu y tê... 6 Những thay đổi về bảo hiểm thuốc theo toa... 8 Giai đoạn 1: Giai Đoạn Chi Trả Ban Đầu... 9 Giai đoạn 2: Giai Đoạn Chi Trả Trong Trường Hợp Thảm Họa D. Thay đổi hành chính E. Quyết định chọn chương trình nào Nếu quý vị muốn chuyển sang một chương trình Cal MediConnect khác Nếu quý vị muốn rời khỏi chương trình Cal MediConnect F. Nhận sự giúp đỡ Nhận trợ giúp từ chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Nhận sự giúp đỡ từ nhà môi giới ghi danh của tiểu bang Nhận sự giúp đỡ của Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect Nhận sự giúp đỡ từ Chương Trình Tư Vấn và Bảo Vệ về Bảo Hiểm Y Tế Nhận sự trợ giúp từ Medicare Nhận sự giúp đỡ của Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California Dương. Cuộc gọi này miễn phı. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/cammp. 1

3 Chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect (Medicare-Medicaid Plan) này được cung cấp bởi Anthem Blue Cross Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm cho năm 2017 Quý vị hiện được ghi danh là thành viên của chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Năm tới, sẽ có một số thay đổi đối với quyền lợi, bảo hiểm, quy định và chi phí của chương trình. Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm này cho quý vị biết về những thay đổi đó. A. Hãy Nghĩ Đến Bảo Hiểm Medicare và Medi-Cal Của Quý Vị Cho Năm Tới Điều quan trọng là phải xem lại bảo hiểm của quý vị ngay lúc này để đảm bảo nó sẽ vẫn đáp ứng nhu cầu của quý vị vào năm tới. Nếu nó không đáp ứng nhu cầu của quý vị, quý vị có thể rời khỏi chương trình vào bất kỳ lúc nào. Nê u quy vi quyê t điṇh rơ i kho i chương trıǹh Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, tư cách thành viên cu a quy vi se kê t thu c va o nga y cuô i cu ng cu a tha ng có yêu cầu của quý vị. Nếu quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi, quý vị vẫn ở trong các chương trình Medicare và Medi-Cal. Quý vị sẽ có thể chọn cách thức nhận quyền lợi Medicare của quý vị (đến trang 12 để xem các lựa chọn của quý vị). Quý vị sẽ tiếp tục được ghi danh tham gia chương trình Anthem Blue Cross để nhận quyền lợi Medi-Cal, trừ phi quý vị chọn một chương trình khác chỉ có Medi-Cal (đến trang 14 để biết thêm thông tin). Dương. Cuộc gọi này miễn phı. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/cammp. 2

4 Tài Nguyên Bổ Sung You can get this information for free in other languages. Call (TTY 711) Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Pacific time. The call is free. Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita. 您可免費獲得本資訊的其他語言版本 請致電免費電話 (TTY 711) 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyon na ito sa ibang mga wika. Tawagan ang (TTY 711). Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Quy vi co thê nhâṇ thông tin na y miê n phı bằng ca c ngôn ngư kha c. Ha y goị (TTY 711), thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuô c goị na y đươ c miê n phı. Quý vị có thể nhận được Thông Ba o Thay Đô i Ha ng Năm na y miễn phí ở các định dạng khác, chẳng hạn như chữ in lớn, chữ nổi braille hoặc âm thanh. Hãy gọi số (TTY 711) thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phı. Quy vi co thê yêu câ u đê nhâṇ thông tin na y va tương lai miê n phı bă ng ca c ngôn ngư va điṇh daṇg kha c. Hãy gọi số (TTY 711) thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phı. Giới thiệu về Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là một chương trình bảo hiểm sức khỏe có hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp quyê n lơ i cu a cả hai chương trình cho các thành viên. Ba o hiê m theo Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan đu tiêu chuâ n như ba o hiê m thiê t yê u tô i thiê u (minimum essential coverage/mec). Nó đáp ứng yêu cầu trách nhiệm chung của cá nhân của Đạo Luật Bảo Vệ Bệnh Nhân và Chăm Sóc Vừa Túi Tiền (Affordable Care Act/ACA). Vui lòng truy cập trang web của Sở Thuế Liên Bang (Internal Revenue Service/IRS) tại để biết thêm thông tin về yêu cầu trách nhiệm chung của cá nhân đối với MEC. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan được cung cấp bởi Anthem Blue Cross. Khi Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm na y nhắc đến các tư chu ng tôi, hoă c cu a chu ng tôi, có nghĩa là Anthem Blue Cross. Khi sổ tay này nói chương trình hoặc chương trình của chúng tôi, có nghĩa là Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Dương. Cuộc gọi này miễn phı. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/cammp. 3

5 Tuyên bố từ chối Có thể áp dụng các trường hợp giới hạn, đồng thanh toán và hạn chế. Để biết thêm thông tin, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan hoặc đọc Sổ Tay Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Điều này có nghĩa là quý vị có thể phải thanh toán chi phí của một số dịch vụ và quý vị càn phải tuân thủ các quy định nhất định để Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan thanh toán chi phí các dịch vụ của quý vị. Danh Sách Thuốc Được Chi Trả và/hoặc mạng lưới các nhà thuốc tây và các nhà cung cấp có thể thay đổi trong năm. Chúng tôi sẽ gửi thông báo cho quý vị trước khi chúng tôi thực hiện thay đổi ảnh hưởng đến quý vị. Ca c quyê n lơ i va /hoă c khoa n đô ng thanh toa n có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 mỗi năm. Các khoản đồng thanh toán và thuốc theo toa có thể khác nhau tùy vào mức Trợ Cấp Bổ Sung mà quý vị nhận được. Vui lòng liên hệ vơ i chương trình để biết thêm chi tiết. Thông tin này không phải là bản mô tả hoàn chỉnh về các quyền lợi. Hãy liên hệ vơ i chương trình để biết thêm thông tin. Anthem Blue Cross là thương hiệu của Blue Cross of California. Anthem Blue Cross và Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. là các bên được cấp phép độc lập của Blue Cross Association. ANTHEM là thương hiệu đã đăng ký của Anthem Insurance Companies, Inc. Tên và biểu tượng Blue Cross là thương hiệu đã đăng ký của Blue Cross Association. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan la chương trıǹh ba o hiê m sư c kho e co hơ p đô ng vơ i ca Medicare va Medi-Cal cung cấp quyền lợi của cả chương trình cho các thành viên. Dương. Cuộc gọi này miễn phı. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/cammp. 4

6 Những việc quan trọng cần làm: Kiểm tra xem có bất kỳ thay đổi nào đối với các quyền lợi và chi phí có thể ảnh hưởng đến quý vị hay không. Có bất kỳ thay đổi nào ảnh hưởng đến các dịch vụ mà quý vị sử dụng hay không Điều quan trọng là phải xem lại những thay đổi về quyền lợi và chi phí để đảm bảo chúng sẽ đáp ứng nhu cầu của quý vị vào năm tới. Tìm trong phần C để biết thông tin về thay đổi quyền lợi và chi phí đối với chương trình của chúng tôi. Kiểm tra xem liệu có bất kỳ thay đổi nào đối với bảo hiểm thuốc theo toa của quý vị mà có thể ảnh hưởng đến quý vị hay không. Các loại thuốc của quý vị có được chi trả hay không Chúng có nằm trong một cấp chia sẻ chi phí khác hay không Quý vị có thể tiếp tục sử dụng cùng những nhà thuốc tây đó hay không Điều quan trọng là phải xem lại những thay đổi để đảm bảo chương trình bảo hiểm thuốc của chúng tôi sẽ đáp ứng nhu cầu của quý vị vào năm tới. Xem trong phần C để biết thông tin về những thay đổi đối với bảo hiểm thuốc của chúng tôi. Kiểm tra để xem nhà cung cấp của quý vị và các nhà thuốc tây sẽ còn ở trong mạng lưới của chúng tôi vào năm tới hay không. Bác sĩ của quý vị có nằm trong mạng lưới của chúng tôi hay không Còn nhà thuốc tây của quý vị thì sao Còn các bệnh viện hoặc các nhà cung cấp khác mà quý vị sử dụng thì sao Xem trong phần B để biết thông tin về Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây của chúng tôi. Hãy nghĩ đến chi phí chung của quý vị trong chương trình. Quý vị sẽ tự chi trả bao nhiêu cho các dịch vụ và thuốc theo toa quý vị sử dụng thường xuyên Tổng chi phí so với các lựa chọn bảo hiểm khác thì như thế nào Hãy nghĩ đến việc quý vị có hài lòng với chương trình của chúng tôi hay không. Nê u quy vi quyê t điṇh ơ laị với chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Nếu quý vị muốn ở lại với chúng tôi vào năm tới, rất dễ quý vị không cần phải có bất kỳ hành động gì. Nếu quý vị không thay đổi, quý vị sẽ tự động vẫn còn ghi danh trong chương trình của chúng tôi. Nếu quý vị quyết định thay đổi chương trình: Nếu quý vị quyết định là bảo hiểm khác sẽ đáp ứng tốt hơn các nhu cầu của quý vị, quý vị có thể thay đổi chương trình vào bất kỳ lúc nào. Nếu quý vị ghi danh tham gia một chương trình mới, bảo hiểm mới của quý vị sẽ bắt đầu vào ngày đầu tiên của tháng tiê p theo. Xem trong phần E, trang 12 để tìm hiểu thêm về các lựa chọn của quý vị. Dương. Cuộc gọi này miễn phı. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/cammp. 5

7 B. Những thay đổi đối với các nhà cung cấp và nhà thuốc tây trong mạng lưới Maṇg lươ i nha cung câ p va nha thuô c tây cu a chu ng tôi đa thay đô i đô i vơ i năm Chúng tôi khuyến cáo quý vị nên xem lại Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây hiện hành của chúng tôi để xem các nhà cung cấp hoặc nhà thuốc tây của quý vị vẫn còn trong mạng lưới của chúng tôi hay không. Môṭ ba n Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây cập nhật có tại trang web của chúng tôi mss.anthem.com/cammp. Quý vị cũng có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số (TTY 711) tư thư Hai đê n thư Sa u, tư 8 giơ sa ng đê n 8 giơ tô i, giơ Tha i Bıǹh Dương để biết thông tin cập nhật về các nhà cung cấp hoặc yêu cầu chúng tôi gửi cho quý vị bản Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây. Điều quan trọng là quý vị phải biết rằng chúng tôi cũng có thể có những thay đổi đối với mạng lưới của chúng tôi trong năm. Nếu nhà cung cấp của quý vị rời khỏi chương trình, quý vị có những quyền lợi và sự bảo vệ nhất định. Để biết thêm thông tin, xem Chương 3 của Sổ Tay Thành Viên. C. Những thay đổi vê quyền lợi và chi phí cho năm tới Những thay đổi vê quyền lợi va chi phı đô i vơ i ca c di ch vu y tê Chúng tôi đang thay đổi chi trả bảo hiểm đối với các dịch vụ y tế nhất định và số tiền quý vị phải trả cho các dịch vụ y tế được chi trả này trong năm tới. Bảng sau đây mô tả những thay đổi này (năm nay) 2017 (năm tới) Ca c Bư a Ăn Giao Taị Nha Ca c Bư a Ăn Giao Taị Nha không đươ c chi tra. Chi tra tô i đa 7 nga y cho ca c bư a ăn no ng, dinh dươ ng đươ c giao tâṇ nha. Tha nh viên đu tiêu chuâ n pha i: Chı ơ trong nha Gă p ru i ro Mơ i xuâ t viêṇ Không thê nâ u nươ ng va không co ai co thê giu p nâ u ăn trong nha Quy vi tra $0 đô ng thanh toa n. Có thể áp dụng các quy định về việc cho phép trươ c. Dương. Cuộc gọi này miễn phı. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/cammp. 6

8 2016 (năm nay) 2017 (năm tới) Châm cứu Đươ c chi tra tô i đa 15 đơ t điê u tri mô i năm. Co thê yêu câ u giâ y giơ i thiêụ tư ba c sı cu a quy vi. Giơ i haṇ hai di ch vu trong bâ t ky môṭ tha ng li ch na o. Quy vi tra $0 đô ng thanh toa n. Có thể áp dụng các quy định về việc cho phép trươ c đô i vơ i như ng lâ n thăm kha m bô sung câ n thiê t vê măṭ y tê. Dịch vụ về thính giác Trợ cấp thiết bị trợ thính $1,510 mỗi năm tài chính (1 tháng 7 30 tháng 6), và bao gồm thuế doanh thu, khuôn, dụng cụ điều chỉnh và phụ kiện. Mức trợ cấp đồng mức không áp dụng nếu quý vị mang thai hoặc sống trong cơ sở điều dưỡng. Chúng tôi cũng sẽ chi trả khuôn thiết bị trợ thính, dụng cụ điều chỉnh, nguô n tiê p liêụ và phụ kiện, bao gồm: Khuôn, nguô n tiê p liêụ va đêṃ lo t Sư a chư a tô n trên $25 cho mô i lâ n sư a chư a Bô pin ban đâ u Thăm khám để tập huấn, điều chỉnh, và lắp với cùng một nhà cung cấp dịch vụ sau khi quý vị nhận thiết bị trợ thính Thuê thiê t bi trơ thıńh trong giai đoaṇ du ng thư Quyền lợi thính giác bổ sung một lần khám thính giác định kỳ mỗi năm lịch. Có thể áp dụng các quy định về cho phép và/hoặc giới thiệu. Quý vị nên nói chuyện với nhà cung cấp của quý vị để nhận giấy giới thiệu. Trong Sô Tay Tha nh Viên năm 2017, chu ng tôi gia i thıćh ro ră ng giơ i haṇ $1,510 la chı cho tô ng sô di ch vu cho ca hai tai, không pha i cho môṭ tai. Quy vi tra $0 đô ng thanh toa n. Có thể áp dụng các quy định về cho phép trước và/hoă c giới thiệu. Quý vị nên nói chuyện với nhà cung cấp của quý vị để nhận giấy giới thiệu. Dương. Cuộc gọi này miễn phı. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/cammp. 7

9 Những thay đổi về bảo hiểm thuốc theo toa Những Thay Đổi về Danh Sách Thuốc Của Chúng Tôi Chúng tôi đã gửi cho quý vị một bản sao của Danh Sách Thuốc Được Chi Trả năm 2017 trong phong bì này. Danh Sách Thuốc Được Chi Trả cũng được gọi là Danh Sách Thuốc. Chúng tôi đã có những thay đổi về Danh Sách Thuốc của chúng tôi, bao gồm những thay đổi về các loại thuốc chúng tôi chi trả và những thay đổi về các giới hạn áp dụng cho chính sách chi trả của chúng tôi đối với các loại thuốc nhất định. Hãy xem lại Danh Sách Thuốc để đảm bảo các loại thuốc của quý vị sẽ được chi trả vào năm tới và để xem sẽ có bất kỳ giới hạn nào hay không. Nếu quý vị bị ảnh hưởng bởi một sự thay đổi về bảo hiểm thuốc, chúng tôi khuyến khích quý vị: Làm việc với bác sĩ của quý vị (hoặc người kê toa khác) để tìm một loại thuốc khác mà chúng tôi có chi trả. Quý vị có thể gọi cho Di ch Vu Tha nh Viên theo số (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giơ Tha i Bıǹh Dương để yêu cầu một danh sa ch thuô c đươ c chi tra đê điê u tri cu ng bêṇh traṇg. Danh sách này có thể giúp bác sĩ của quý vị tìm ra loại thuốc được chi trả có thể điều trị bệnh hiệu quả cho quý vị. Yêu cầu chương trình chi trả một nguồn thuốc tạm thời. Trong môṭ sô tıǹh huô ng, chu ng tôi se chi tra môṭ nguô n thuô c taṃ thơ i, môṭ lâ n, trong 90 ngày đầu tiên của năm li ch. Nguồn thuốc tạm thời này sẽ là nguồn thuốc tối đa 31 nga y. (Để tìm hiểu thêm về khi nào quý vị có thể nhận được nguồn thuốc tạm thời và cách thức yêu cầu nguồn thuốc này, xem Chương 5 cu a Sô Tay Tha nh Viên.) Khi quy vi nhâṇ đươ c cung câ p thuô c taṃ thơ i, quy vi nên no i chuyêṇ vơ i bác sĩ cu a quy vi đê quyê t điṇh như ng viê c pha i la m khi du ng hê t sô thuô c tạm thời. Quý vị hoặc có thể chuyển sang một loại thuốc khác được chương trình chi trả hoặc yêu cầu chương trình cho phép có ngoại lệ đối với quý vị và chi trả cho loại thuốc hiện tại của quý vị. Thành viên có thể yêu cầu sự cho phép trước để tiếp tục chăm sóc nếu các thuốc hiện có của quý vị không nằm trong danh sách thuốc mới. Làm việc với bác sĩ của quý vị (hoặc người kê toa khác) và yêu cầu chương trình cho phép có ngoại lệ để chi trả cho thuốc đó. Quý vị có thể yêu cầu ngoại lệ trươ c năm tiê p theo. Chúng tôi sẽ trả lời yêu cầu của quy vị trong vo ng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quy vị (hoặc ta i liêụ hô trơ của người kê toa). Để tìm hiểu quý vị phải làm gì để yêu cầu ngoại lệ, xem Chương 9 của Sổ Tay Thành Viên năm 2016 hoặc gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, Dương. Cuộc gọi này miễn phı. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/cammp. 8

10 từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Nếu quý vị cần giu p đê yêu cầu ngoại lệ, quý vị có thể liên hệ vơ i Dịch Vụ Thành Viên hoă c điều phối viên dịch vụ của quý vị. Các trường hợp ngoại lệ danh mục thuốc hiện tại có thể không được chi trả trong năm tới, và có thể cần phải nộp một yêu cầu mới. Hãy gọi cho Di ch Vụ Thành Viên theo số (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương đê biê t thêm thông tin. Những thay đổi về chi phí thuốc theo toa Co hai giai đoaṇ thanh toa n cho khoa n chi trả thuô c theo toa ba c sı trong Medicare Part D cu a quy vi theo Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Sô tiê n quy vi phải trả phụ thuộc vào viê c quy vi đang trong giai đoaṇ na o khi quy vi mua mơ i hoă c mua thêm toa thuốc. Đây là hai giai đoạn: Giai đoạn 1 Giai Đoạn Chi Trả Ban Đầu Trong giai đoạn này, chương trình thanh toán một phần chi phí thuốc của quý vị, và quý vị thanh toán phần chia sẻ của quý vị. Phần chia sẻ của quý vị được gọi là đồng thanh toán. Quý vị bắt đầu giai đoạn này khi mua toa thuốc của mình lần đầu tiên trong năm. Giai đoạn 2 Giai Đoạn Chi Trả Trong Trường Hợp Thảm Họa Trong giai đoạn này, chương trình thanh toán toàn bộ chi phí thuốc của quý vị đến ngày 31 tháng 12, Quý vị bắt đầu giai đoạn này khi quý vị đã thanh toán một số tiền xuất túi nhất định. Giai đoạn 1: Giai Đoạn Chi Trả Ban Đầu Trong Giai Đoaṇ Chi Tra Ban Đầu, chương trıǹh thanh toán phâ n chia sẻ cu a chu ng tôi trong tô ng chi phí thuốc kê toa đươ c ba o hiê m của quy vi, và quy vi thanh toán phần chia sẻ chi phí của mıǹh. Phần chia sẻ của quý vị được gọi là đồng thanh toán. Khoản đồng thanh toán phụ thuộc vào cấp chia sẻ chi phí của thuốc và nơi quý vị mua thuốc đó. Quý vị sẽ trả một khoản đồng thanh toán mỗi khi quý vị mua thuốc theo toa. Nếu thuốc được chi trả của quý vị tốn ít hơn khoản đồng thanh toán, quý vị sẽ thanh toán giá thấp hơn. Chúng tôi đã chuyển một số loại thuốc trong Danh Sách Thuốc sang một cấp thấp hơn hoặc cao hơn. Nếu thuốc của quý vị chuyển từ cấp này sang cấp khác, việc này có thể ảnh hưởng đến khoản đồng thanh toán của quý vị. Để xem thuốc của quý vị sẽ có nằm trong một cấp khác hay không, hãy tra trong Danh Sách Thuốc. Dương. Cuộc gọi này miễn phı. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/cammp. 9

11 Bảng bên dưới cho biết các chi phí của quý vị đối với các loại thuốc trong mỗi cấp trong 4 cấp thuốc của chúng tôi. Những số tiền này chỉ áp dụng trong thời gian quý vị ở Giai Đoạn Chi Trả Ban Đầu (năm nay) 2017 (năm tới) Thuốc ở Cấp 1 (Thuốc chung loaị và thuốc thương hiệu ưu tiên được chi trả theo Medicare Part D) Chi phí cho nguồn thuốc một tháng đối với một loại thuốc ở Cấp 1 được mua tại một nhà thuốc tây trong mạng lưới Khoản đồng thanh toán của quý vị đối với nguồn thuốc môṭ tha ng (31 nga y) la $0 mỗi toa thuốc. Khoản đồng thanh toán của quý vị đối với nguồn thuốc môṭ tha ng (31 nga y) la $0 mô i toa thuô c. Thuốc ở Cấp 2 (Thuốc chung loaị và thuốc thương hiệu ưu tiên va không ưu tiên được chi trả theo Medicare Part D) Chi phí cho nguồn thuốc một tháng đối với một loại thuốc ở Cấp 2 được mua tại một nhà thuốc tây trong mạng lưới Khoản đồng thanh toán của quý vị đối với nguồn thuốc môṭ tha ng (31 nga y) la $0 đê n $7.40 mô i toa thuô c. Khoản đồng thanh toán của quý vị đối với nguồn thuốc (31 nga y) la $0 đê n $8.25 mô i toa thuô c. Thuốc ở Cấp 3 (Thuô c theo toa Medi-Cal đươ c [Tiê u bang] phê duyêṭ) Chi phı cho nguô n thuô c môṭ tha ng ơ Câ p 3 đươ c mua taị một nhà thuốc tây trong mạng lưới Khoản đồng thanh toán của quý vị đối với nguồn thuốc môṭ tha ng (31 nga y) la $0 mô i toa thuô c. Khoản đồng thanh toán của quý vị đối với nguồn thuốc môṭ tha ng (31 nga y) la $0 mô i toa thuô c. Dương. Cuộc gọi này miễn phı. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/cammp.10

12 2016 (năm nay) 2017 (năm tới) Thuốc ở Cấp 4 (Thuô c mua tư do (over-thecounter/otc) Medi-Cal đươ c [Tiê u bang] phê duyêṭ; thuô c OTC đươ c chi tra câ n toa thuô c tư nha cung câ p cu a quy vi) Chi phí cho nguồn thuốc một tháng đối với một loại thuốc ở Cấp 4 được mua tại một nhà thuốc trong mạng lưới Khoản đồng thanh toán của quý vị đối với nguồn thuốc môṭ tha ng (31 nga y) la $0 mô i toa thuô c. Khoản đồng thanh toán của quý vị đối với nguồn thuốc môṭ tha ng (31 nga y) la $0 mô i toa thuô c. Giai Đoạn Chi Trả Ban Đầu kết thúc khi tổng chi phí xuất túi của quý vị đạt $4,950. Tại thời điểm đó, Giai Đoạn Chi Trả Trong Trường Hợp Thảm Họa sẽ bắt đầu. Chương trình chi trả tất cả chi phí thuốc của quý vị cho đến cuối năm. Giai đoạn 2: Giai Đoạn Chi Trả Trong Trường Hợp Thảm Họa Khi quý vị đạt đến giới hạn chi phí xuất túi đối với thuốc theo toa của quý vị, Giai Đoạn Chi Trả Trong Trường Hợp Thảm Họa sẽ bắt đầu. Quý vị sẽ vẫn ở Giai Đoạn Chi Trả Trong Trường Hợp Thảm Họa cho đến hết năm lịch. D. Thay đổi hành chính Quy vi co thê câ n đươ c cho phe p trươ c tư chương trıǹh ba o hiê m sư c kho e hoă c giâ y giơ i thiêụ tư nha cung câ p di ch vu chăm so c chıńh cu a quy vi đê nhâṇ đươ c ca c di ch vu nhâ t điṇh. Vui lo ng liên hê vơ i chương trıǹh ba o hiê m sư c kho e đê tı m hiê u ca ch nhâṇ di ch vu quy vi câ n (năm nay) 2017 (năm tới) Chăm so c nha n khoa kha m sa ng lo c tăng nha n a p Không yêu cầu cho phép trước. Có thể áp dụng các quy định về cho phép trước và/hoă c giới thiệu. Quý vị nên nói chuyện với nhà cung cấp của quý vị để nhận giấy giới thiệu. Dương. Cuộc gọi này miễn phı. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/cammp.11

13 2016 (năm nay) 2017 (năm tới) Huấn luyện, dịch vụ và dụng cụ tự kiểm soát bệnh tiểu đường Không yêu cầu cho phép trước. Có thể áp dụng các quy định về cho phép trước và/hoă c giới thiệu. Quý vị nên nói chuyện với nhà cung cấp của quý vị để nhận giấy giới thiệu. E. Quyết định chọn chương trình nào Nếu quý vị muốn chuyển sang một chương trình Cal MediConnect khác Nếu quý vị muốn tiếp tục nhận được các quyền lợi Medicare và Medi-Cal kết hợp từ một chương trình duy nhất, quý vị có thể tham gia một chương trình Cal MediConnect khác. Để ghi danh tham gia một chương trình Cal MediConnect khác, hãy gọi cho Health Care Options theo số , từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều. Người dùng TTY nên gọi số Nếu quý vị muốn rời khỏi chương trình Cal MediConnect Nếu quý vị không muốn ghi danh tham gia một chương trình Cal MediConnect khác sau khi quý vị rời khỏi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị sẽ trở lại nhận các dịch vụ Medicare và Medi-Cal riêng biệt. Quý vị sẽ nhận được các dịch vụ Medicare bằng cách nào Quý vị sẽ có ba lựa chọn để nhận các dịch vụ Medicare. Bằng cách chọn một trong các lựa chọn này, quý vị sẽ tự động chấm dứt tư cách thành viên của mình trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi: Dương. Cuộc gọi này miễn phı. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/cammp.12

14 1. Quý vị có thể chuyển sang: Một chương trình bảo hiểm sức khỏe Medicare, chẳng hạn như Medicare Advantage hoặc, nếu quý vị đáp ứng các yêu cầu điều kiện tham gia, Chương Trình Chăm Sóc Toàn Diện Dành Cho Người Cao Tuổi (Programs of All-inclusive Care for the Elderly/PACE) Sau đây là hành động cần thực hiện: Gọi cho Medicare qua số MEDICARE ( ), 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Người dùng TTY nên gọi số để ghi danh tham gia chương trình bảo hiểm sức khỏe mới chỉ có Medicare. Nếu quý vị cần giúp đỡ hoặc muốn biết thêm thông tin: Gọi cho Chương Trình Tư Vấn và Bảo Vệ về Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Counseling and Advocacy Program/HICAP) theo số , từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giơ sáng đến 5 giơ chiều. Để biết thêm thông tin hoặc để tìm một văn phòng HICAP địa phương trong khu vực của quý vị, vui lòng truy cập Quy vi se đươ c tư đôṇg hu y tư ca ch tha nh viên kho i Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan khi khoa n chi tra cu a chương trıǹh mơ i cu a quy vi bă t đâ u. 2. Quý vị có thể chuyển sang: Original Medicare ke m theo một chương trıǹh ba o hiê m thuốc kê toa riêng của Medicare. Sau đây là hành động cần thực hiện: Gọi cho Medicare theo số MEDICARE ( ), 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Người dùng TTY nên gọi số Nếu quý vị cần giúp đỡ hoặc muốn biết thêm thông tin: Gọi cho Chương Trình Tư Vấn và Bảo Vệ về Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Counseling nd Advocacy Program/HICAP) theo số , từ thứ Dương. Cuộc gọi này miễn phı. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/cammp.13

15 Hai đến thứ Sáu, từ 8 giơ sáng đến 5 giơ chiều. Để biết thêm thông tin hoặc để tìm một văn phòng HICAP địa phương trong khu vực của quý vị, vui lòng truy cập Quy vi se đươ c tư đôṇg hu y tư ca ch tha nh viên kho i Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan khi khoa n chi tra Original Medicare cu a quy vi bă t đâ u. 3. Quý vị có thể chuyển sang: Medicare Nguyên Ba n không ke m theo một chương trıǹh ba o hiê m thuốc kê toa riêng của Medicare LƯU Ý: Nê u quy vi chuyê n sang Original Medicare va không ghi danh va o chương trıǹh ba o hiê m thuốc theo toa riêng của Medicare, Medicare co thê ghi danh va o môṭ chương trıǹh thuô c, trư phi quý vị thông báo cho Medicare rằng quý vị không muốn tham gia. Quý vị sẽ chỉ giảm bảo hiểm thuốc theo toa nếu quý vị nhận bảo hiểm thuốc từ chu ha ng sơ, công đoàn hoặc nguồn khác. Nếu quý vị có thắc mắc về việc quý vị có cần bảo hiểm thuốc hay không, hãy gọi cho Chương Trình Tư Vấn và Bảo Vệ về Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Counseling and Advocacy Program/HICAP) theo số , từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giơ sáng đến 5 giơ chiều. Để biết thêm thông tin hoặc để tìm một văn phòng HICAP địa phương trong khu vực của quý vị, vui lòng truy cập Sau đây là hành động cần thực hiện: Gọi cho Medicare theo số MEDICARE ( ), 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Người dùng TTY nên gọi số Nếu quý vị cần giúp đỡ hoặc muốn biết thêm thông tin: Gọi cho Chương Trình Tư Vấn và Bảo Vệ về Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Counseling and Advocacy Program/HICAP) theo số , từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giơ sáng đến 5 giơ chiều. Để biết thêm thông tin hoặc để tìm một văn phòng HICAP địa phương trong khu vực của quý vị, vui lòng truy cập Quy vi se đươ c tư đôṇg hu y tư ca ch tha nh viên kho i Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan khi khoa n chi tra Original Medicare cu a quy vi bă t đâ u. Dương. Cuộc gọi này miễn phı. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/cammp.14

16 Quý vị sẽ nhận được các dịch vụ Medi-Cal bằng cách nào Nê u quy vi rơ i kho i chương trıǹh Cal Mediconnect, quy vi se tiê p tu c nhâṇ di ch vu Medi-Cal thông qua Anthem Blue Cross trư khi quy vi choṇ chương trıǹh kha c cho ca c di ch vu Medi-Cal. Ca c di ch vu Medi-Cal cu a quy vi bao gô m hâ u hê t ca c di ch vu va hô trơ da i haṇ va di ch vu chăm so c sư c kho e ha nh vi. Nếu quý vị muốn chọn một chương trình khác cho các dịch vụ Medi-Cal của mình, quý vị cần phải thông báo cho Health Care Options. Quý vị có thể gọi cho Heath Care Options theo số , từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giơ sáng đến 5 giơ chiều. Người dùng TTY nên gọi số F. Nhận sự giúp đỡ Nhận trợ giúp từ chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Nếu có thắc mắc Chúng tôi có mặt ở đây để giúp đỡ. Vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số (chỉ đối với TTY, gọi số 711). Chúng tôi nhận điện thoại từ thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giơ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Các cuộc gọi đến các số này được miễn phı. Đọc Sổ Tay Thành Viên năm 2017 của quý vị Sổ Tay Thành Viên năm 2017 là một bản mô tả pháp lý, chi tiết về các quyền lợi của chương trình của quý vị. Sô tay có chi tiết về các quyền lợi và chi phí của năm tới. Sô tay giải thích các quyền của quý vị và những quy định quý vị cần tuân thủ để nhận được các dịch vụ và thuốc theo toa được chi trả. Chu ng tôi se gư i cho quy vi môṭ ba n Sô Tay Tha nh Viên năm 2017 trươ c nga y 31 tha ng 12. Một bản cập nhật của Sổ Tay Thành Viên năm 2017 luôn có trên trang web của chúng tôi tại mss.anthem.com/cammp. Quý vị cũng có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số (TTY 711) tư thư Hai đê n thư Sa u, tư 8 giơ sa ng đê n 8 giơ tô i, giơ Tha i Bıǹh Dương để yêu cầu chúng tôi gửi cho quý vị bản Sô Tay Tha nh Viên năm Truy cập trang web của chúng tôi Quý vị cũng có thể truy cập trang web của chúng tôi tại mss.anthem.com/cammp. Xin nhắc quý vị là, trang web của chúng tôi có thông tin cập nhật về mạng lưới nhà cung cấp và nhà thuốc tây của chúng tôi (Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây) và Danh Sách Thuốc (Danh Sách Thuốc Được Chi Trả) của chúng tôi. Dương. Cuộc gọi này miễn phı. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/cammp.15

17 Nhận sự giúp đỡ từ nhà môi giới ghi danh của tiểu bang Health Care Options có thể giúp quý vị nếu quý vị có thắc mắc về việc chọn một chương trình Cal MediConnect hoặc câ n trơ giu p vê các vấn đề ghi danh khác. Quý vị có thể gọi cho Health Care Options theo số , từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giơ sáng đến 5 giơ chiều. Người dùng TTY nên gọi số Nhận sự giúp đỡ của Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect có thể giúp quý vị nếu quý vị có vấn đề với chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect không liên quan đến chương trình của chúng tôi hay bất kỳ công ty bảo hiểm nào hoặc chương trình bảo hiểm sức khỏe nào. Số điện thoại của Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect là Các dịch vụ này miễn phí. Nhận sự giúp đỡ từ Chương Trình Tư Vấn và Bảo Vệ về Bảo Hiểm Y Tế Quý vị cũng có thể gọi cho Chương Trình Tư Vấn và Bảo Vệ về Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Counseling and Advocacy Program/HICAP). Các tư vấn viên HICAP có thể giúp quý vị nắm rõ các lựa chọn chương trình Cal MediConnect và giải đáp thắc mắc của quý vị về việc thay đổi chương trình. HICAP không liên quan đến chương trình của chúng tôi hay bất kỳ công ty bảo hiểm nào hoặc chương trình bảo hiểm sức khỏe nào. HICAP có các tư vấn viên có chuyên môn ở mọi quâṇ, và các dịch vụ được cung cấp miễn phí. Số điện thoại của HICAP là Để biết thêm thông tin hoặc để tìm một văn phòng HICAP địa phương trong khu vực của quý vị, vui lòng truy cập Nhận sự trợ giúp từ Medicare Để nhận thông tin trực tiếp từ Medicare: Hãy gọi MEDICARE ( ). Quý vị có thể gọi số MEDICARE ( ), 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Người dùng TTY nên gọi số Truy cập trang web của Medicare Quý vị có thể truy cập trang web của Medicare ( Nếu quý vị chọn rút tên khỏi chương trình Cal MediConnect và ghi danh tham gia một chương trình Medicare Advantage, trang web của Medicare có thông tin về các chi phí, bảo hiểm, và xếp hạng chất lượng để giúp quý vị so sánh các chương trình Medicare Advantage. Quý vị có thể tìm thấy thông tin về các chương trình Medicare Advantage có trong khu vực của mình bằng cách sử dụng Công Cụ Tìm Kiếm Chương Trình Medicare trên trang web của Medicare. (Để xem thông tin về các chương trình, hãy truy cập và nhấp vào Find health & drug plans (Tìm các chương trình bảo hiểm sức khỏe & thuốc)) Dương. Cuộc gọi này miễn phı. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/cammp.16

18 Đọc ấn phẩm Medicare & Quý Vị 2017 Quý vị có thể đọc sổ tay Medicare & Quý Vị Mỗi năm vào mùa thu, tập tài liệu này được gửi cho những người có bảo hiểm Medicare. Sô tay có bản tóm lược các quyền lợi Medicare, quyền và các quy định bảo vệ, và giải đáp đối với những câu hỏi thường gặp nhất về Medicare. Nếu quý vị không có một bản sao của tập tài liệu này, quý vị có thể lấy tại trang web của Medicare ( hoặc bằng cách gọi số MEDICARE ( ), 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Người dùng TTY nên gọi số Nhận sự giúp đỡ của Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California có trách nhiệm quản lý các chương trình dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nê u quy vi co khiếu nại vê chương trıǹh chăm so c sư c kho e cu a mıǹh, trươ c hê t quy vi pha i goị điêṇ cho chương trıǹh ba o hiê m sư c kho e cu a mıǹh theo sô (TTY 711) tư thư Hai đê n thư Sa u, tư 8 giơ sa ng đê n 8 giơ tô i, giơ Tha i Bıǹh Dương va sư duṇg quy trıǹh khiếu nại cu a chương trıǹh ba o hiê m sư c kho e trươ c khi liên hê vơ i Sở na y. Khi sử dụng quy trình khiếu nại này, quý vị không bị mất các quyền hợp pháp hoặc biện pháp giải quyết có thể có dành cho quý vị. Nếu quý vị cần giúp giải quyết khiếu nại liên quan đến một trường hợp khẩn cấp, khiếu nại chưa được chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị giải quyết thỏa đáng, hoặc khiếu nại chưa được giải quyết trong hơn 30 ngày, quý vị có thể gọi cho sở để được hỗ trợ. Quý vị cũng có thể đủ điều kiện có một thủ tục Đánh Giá Y Khoa Độc Lập (Independent Medical Review/IMR). Nếu quý vị đủ điều kiện có IMR, quy trình IMR sẽ đảm bảo xem xét công bằng về các quyết định y tế của một chương trình bảo hiểm sức khỏe liên quan đến tính cần thiết về mặt y tế của một dịch vụ hoặc phương pháp điều trị đề xuất, quyết định chi trả đối với các phương pháp điều trị có bản chất thí nghiệm hoặc nghiên cứu, và các bất đồng về thanh toán đối với các dịch vụ cấp cứu hoặc khẩn cấp. Sở cũng có một số điện thoại miễn phı (1-888-HMO-2219) và một đường dây TDD ( ) dành cho người khiếm thính và khiếm thanh. Trang web của Sở có các mẫu đơn khiếu nại, các mẫu đơn IMR và hướng dẫn trực tuyến. Dương. Cuộc gọi này miễn phı. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/cammp.17

19 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) tuân thủ các luật về quyền công dân Liên Bang hiện hành và không phân biệt đối xử, loại trừ người dân, hoặc đối xử với họ khác biệt dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, giới tính, tuổi tác, hoặc khuyết tật trong các chương trình và hoạt động sức khỏe của hãng. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cung cấp các trợ giu p và dịch vụ miễn phí cho người khuyết tật để giao tiếp hiệu quả với chu ng tôi cũng như cung cấp các dịch vụ ngôn ngữ miễn phí cho những người có ngôn ngữ chính không phải là tiếng Anh như các thông dịch viên đủ trình độ và thông tin soạn thảo bằng các ngôn ngữ khác. Quý vị có thể nhận được những dịch vụ này bằng cách gọi số điện thoại dịch vụ khách hàng ở mặt sau của thẻ ID hội viên của quý vị. Nếu quý vị tin rằng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan đã không cung cấp được các dịch vụ hoặc đã phân biệt đối xử theo một cách khác dựa vào chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tuổi tác, khuyết tật, hoặc giới tính, quý vị có thể nộp đơn than phiền với Điều Phối Viên Tuân Thủ: Medicare Complaints, Appeals & Grievances: Điểm nhận thư: OH0205-A Irwin Simpson Road Mason, OH Fax: Nếu quý vị cần giu p đỡ nộp đơn than phiền, Điều Phối Viên Tuân Thủ sẽ sẵn sàng hỗ trợ quý vị. Quý vị cũng có thể nộp đơn khiếu nại quyền công dân tới U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights bằng thư điện tử thông qua Cổng Thông Tin Khiếu Nại Văn Phòng Quyền Công Dân, hiện có tại hoặc bằng thư tín hay điện thoại theo địa chỉ: U.S. Department of Health and Human Services; 200 Independence Ave., SW; Room 509F, HHH Building; Washington, D.C ; , (TDD). Các biểu mẫu khiếu nại hiện có sẵn tại H6229_16_28361_I 08/05/2016 ACADMEM

20 Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at (TTY 711). Someone who speaks English can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al (TTY 711). Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 (TTY 711) 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 (TTY 711) 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa (TTY 711). Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au (TTY 711). Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi (TTY 711) sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter (TTY 711). Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 (TTY 711) 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону (TTY 711). Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Y0071_H6229_15_21930_U CMS ACCEPTED 10/12/2014 ACADMKT

21 Arabic: إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. للحصول على مترجم فوري ليس عليك سوى.بمساعدتك. هذه خدمة مجانية االتصال بنا على )711 )TTT سيقوم شخص ما يتحدث العربية Hindi: हम र स व स य य दव क य जन क ब र म आपक ककस भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उप ब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम (TTY 711) पर फ न कर. क ई व यक तत ज हहन द ब त ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero (TTY 711). Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número (TTY 711). Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan (TTY 711). Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer (TTY 711). Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには (TTY 711) にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです Armenian: Մենք ունենք անվճար թարգմանչական ծառայություններ, որպեսզի պատասխանենք ձեր որևէ հարցերին, որոնք դուք կարող եք ունենալ ձեր առողջապահական կամ դեղորայքի ծրագրի մասին: Թարգմանիչ ձեռք բերելու համար պարզապես զանգահարեք մեզ (TTY 711) հեռախոսահամարով: Հայերեն խոսացող որևէ մեկը կարող է օգնել ձեզ: Այս ծառայությունն անվճար է: ما خدمات ترجمه شفاهی رایگان را برای پاسخگوئی به هرگونه سؤاالتی که ممکن است در مورد برنامه درمانی یا داروئی ما Farsi: داشته باشید عرضه می کنیم. برای دریافت خدمات مترجم شفاهی کافیست با ما به شماره (711 (TTY تماس بگیرید. شخصی که به فارسی صحبت می کند می تواند به شما کمک کند. این خدمات به طور رایگان عرضه می شوند. Hmong: Peb muaj kev pab cuam txhais lus pub dawb los mus teb cov lus nug uas tej zaum koj yuav muaj hais txog peb cov ntawv kho mob los yog muab tshuaj. Yog koj xav tau ib tug neeg txhais lus, cia li hu rau peb ntawm (TTY 711). Yuav muaj ib tub neeg uas hais Lus Hmoob pab tau koj. Qhov no yog ib qho kev pab cuam pub dawb. Y0071_H6229_15_21930_U CMS ACCEPTED 10/12/2014 ACADMKT

22 Khmer: យ ងខ ញ ផ តល ជ នយ វ បកប របយ ឥតគ តថ ល យ ម ប យ ណ រន ន ប លអ នកអ ចម ន អ ព ប ផ នក រ ខភ ព ឬថ ន រប យ ងខ ញ យ ម ប ទទ លប នអ នកបកប រប ម ទ រ ពទម កយ ងខ ញ ត ម រ យលខ (TTY 711) អ នកប លន យ ភ ស ប ខ រ អ ច ជ យ កអ នកប ន យន គ ជ យ វ ឥតគ តថ ល Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan is a health plan that contracts with both Medicare and Medi-Cal to provide benefits of both programs to enrollees. Anthem Blue Cross is the trade name for Blue Cross of California. Anthem Blue Cross and Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. are independent licensees of the Blue Cross Association. ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue Cross Association. Y0071_H6229_15_21930_U CMS ACCEPTED 10/12/2014 ACADMKT

23 Quý vị có thắc mắc Hãy gọi cho chúng tôi theo số miễn phi (TTY 711) Thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương hoặc truy cập mss.anthem.com/cammp. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là một chương trình bảo hiểm sức khỏe có hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp quyê n lợi cu a cả hai chương trình cho các thành viên. Anthem Blue Cross là tên thương mại cu a Blue Cross of California. Anthem Blue Cross và Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. là các bên được cấp phép độc lập cu a Blue Cross Association. ANTHEM Là thương hiệu đã đăng ký cu a Anthem Insurance Companies, Inc. Tên và biểu tượng Blue Cross là thương hiệu đã đăng ký cu a Blue Cross Association. H6229_17_28617_U_VN CMS Accepted 08/28/2016 ACADMKT VN