VISUOMENĖS SVEIKATA. Public Health 2017/4(79) Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos. Lithuanian Republic Ministry of Health

Transcription

1 Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos HIGIENOS INSTITUTAS Lithuanian Republic Ministry of Health INSTITUTE OF HYGIENE VISUOMENĖS SVEIKATA Public Health 2017/4(79)

2 UDK 613 ISSN Vi 295 Redaktorių taryba Tarybos pirmininkas: dr. Remigijus Jankauskas, Higienos institutas; nariai: dr. Jonas Bunikis, Europos Komisijos Mokslinių tyrimų generalinis direktoratas; prof. Göran Bondjers, Nordic School of Public Health, Švedija; prof. dr. Saulius Čaplinskas, Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras; Mykolo Romerio universitetas; prof. habil. dr. Rūta Dubakienė, Vilniaus universitetas; doc. dr. Aldona Gaižauskienė, Mykolo Romerio universitetas; prof. dr. Boguslavas Gruževskis, Lietuvos socialinių tyrimų centro Darbo ir socialinių tyrimų institutas; prof. dr. Eugenijus Gefenas, Vilniaus universitetas; prof. habil. dr. Vilius Grabauskas, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; prof. Nikolaj Izmerov, Research Institute of Occupational Health, Rusija; prof. habil. dr. Jonas Jankauskas, Vilniaus universitetas; prof. dr. Danguolė Jankauskienė, Mykolo Romerio universitetas; prof. dr. Arnoldas Jurgutis, Klaipėdos universitetas; prof. habil. dr. Algirdas Juozulynas, Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras; prof. habil. dr. Ramunė Kalėdienė, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; prof. habil. dr. Algimantas Kirkutis, Klaipėdos universitetas; associate prof. Eda Marisalu, University of Tartu, Estija; prof. habil. dr. Irena Misevičienė, Lietuvos sporto universitetas; prof. habil. dr. Žilvinas Padaiga, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; prof. habil. dr. Alvydas Povilonis, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; prof. dr. Dainius Pūras, Vilniaus universitetas; associate prof. Johan Struvve, Swedish Institute for Infectious Disease Control, Švedija; prof. dr. Rimantas Stukas, Vilniaus universitetas; prof. dr. Janina Tutkuvienė, Vilniaus universitetas; prof. Harri Vainio, Finnish Institute of Occupational Health, Suomija; associate prof. Anita Villerusa, Riga Stradins University, Latvija. Redaktorių kolegija Kolegijos pirmininkas: dr. Romualdas Gurevičius, Higienos institutas; atsakingoji redaktorė: dr. Virginija Kanapeckienė, Higienos institutas; nariai: prof. dr. Arūnas Germanavičius, Vilniaus universitetas; doc. dr. Vida Juškelienė, Lietuvos edukologijos universitetas; dr. Birutė Pajarskienė, Higienos institutas; dr. Rūta Petrauskaitė-Everatt, Nacionalinis vėžio institutas; prof. dr. Genė Šurkienė, Vilniaus universitetas; dr. Rolanda Valintėlienė, Higienos institutas; prof. dr. Kęstutis Žagminas, Vilniaus universitetas. Leido Higienos institutas Didžioji g. 22, LT Vilnius SL leidyb. apsk. l. Pasirašyta spaudai Tiražas 80 vnt. Už anglų kalbos kokybę redakcija neatsako. Parengė ir spausdino UAB BMK LEIDYKLA J. Jasinskio g. 16, LT Vilnius Kalbos redaktorė A. Pletkuvienė Dizaineris S. Barščiauskas

3 TURINYS Redakcijos skiltis Investicijos į darbuotojų sveikatą atsiperka....5 LITERATŪROS APŽVALGOS Asmenų grįžimo į darbą po onkologinės ligos galimybės, kliūtys ir ankstyvo pasitraukimo iš darbo veiksniai Viktorija Ivleva, Birutė Pajarskienė Kaip gydytojas gali motyvuoti pacientą mesti rūkyti? Adomas Bieliauskas, Viktorija Andrejevaitė Motyvavimo pokalbio taikymo reumatinėmis sąnarių ligomis sergantiems asmenims galimybės: sisteminė literatūros analizė...28 Laura Alčiauskaitė, Liuda Šinkariova Moterų potrauminio streso sutrikimas ir probleminis alkoholio vartojimas: sisteminė analizė...37 Neringa Bagdonaitė, Rasa Pilkauskaitė-Valickienė ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Šeimos medicinos ir pirminės psichikos sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų geografinio prieinamumo rodiklių netolygumai...54 Sandra Mekšriūnaitė, Romualdas Gurevičius Streso darbe vertinimo klausimyno lietuviškos versijos psichometrinių charakteristikų įvertinimas...66 Vilija Kuodytė, Birutė Pajarskienė Jaunų žmonių alkoholio vartojimo įpročių ir lūkesčių bei alkoholio reklamų ir socialinių alkoholio prevencijai skirtų reklamų vertinimas...74 Emilė Ruseckaitė, Laima Bulotaitė Smurto prieš mokytojus paplitimas Anykščių rajono mokyklose, mokytojų psichoemocinės būsenos įvertinimas ir sąsajos su patirtu smurtu Atėnė Budriūnienė, Rima Viliūnienė Jaunų žmonių žinios apie ekstremaliąsias situacijas, keliančias grėsmę visuomenės sveikatai...93 Jovita Malyško, Genė Šurkienė, Auksė Bankauskaitė-Miliauskienė Savivaldybių visuomenės sveikatos biurų vykdomos sveikatos stiprinimo veiklos įmonėse apžvalga...99 Sigita Vičaitė, Rasa Šidagytė VISUOMENĖS SVEIKATOS PRAKTIKAI Streso darbe valdymo standartai adaptuoti Lietuvos įmonėms ir parengti naudoti Sveikatos sektoriaus procesų valdymo tobulinimas plėtojant visuomenės sveikatos stebėseną Lietuvoje bus pradėtos teikti ankstyvosios alkoholio vartojimo rizikos įvertinimo ir pagalbos teikimo paslaugos Informacija straipsnių autoriams...111

4 CONTENTS EDITORIAL Investing in the health of the employee pays off REVIEW The facilitating factors and barriers for return to work and predictors of early retirement among cancer survivors...22 Viktorija Ivleva, Birutė Pajarskienė How can doctors motivate patients to quit smoking?...27 Adomas Bieliauskas, Viktorija Andrejevaitė Application of motivational interviewing to patients with rheumatic joint diseases: a systematic review Laura Alčiauskaitė, Liuda Šinkariova Post-traumatic stress disorder and problem drinking in women: systematic analysis...53 Neringa Bagdonaitė, Rasa Pilkauskaitė-Valickienė ORIGINAL ARTICLES Variability of geographical accessibility to healthcare facilities that provide general practice and primary mental healthcare services Sandra Mekšriūnaitė, Romualdas Gurevičius Psychometric properties of the Lithuanian version of the HSE Stress Indicator Tool...73 Vilija Kuodytė, Birutė Pajarskienė Young adults alcohol consumption, consumption expectancies and evaluation of alcohol advertising and social advertising against alcohol Emilė Ruseckaitė, Laima Bulotaitė Prevalence of violence against teachers in schools of Anykščiai region, evaluation of teachers psychoemotional state and its relation to experienced violence...92 Atėnė Budriūnienė, Rima Viliūnienė Knowledge of young people on emergencies, that may constitute a public health threat Jovita Malyško, Genė Šurkienė, Auksė Bankauskaitė-Miliauskienė Overview of health promotion activities implemented in enterprises by municipalities' public health bureaus Sigita Vičaitė, Rasa Šidagytė FOR PUBLIC HEALTH PRACTICE Managment standarts for work related stress adapted and prepared for use in Lithuanian workplaces Improving the management of health sector processes in developing public health monitoring Provision of alcohol consumption screening and brief counseling services will be started in Lithuania Information to authors

5 VISUOMENĖS SVEIKATA REDAKCIJOS SKILTIS Akmuo, kurį statytojai vertė į šalį, Pačiu kertiniu pasidarė. Taip Dievo nulemta, Ir mūsų akims tai nuostabą kelia. Atliepiamoji psalmė, Ps 117/118, INVESTICIJOS Į DARBUOTOJŲ SVEIKATĄ ATSIPERKA Šalies kokybinė plėtra jau neapsiriboja principu vis daugiau ir daugiau. Kaip nurodo Vokietijos valstybinis plėtros bankas KfW, tai apima ne tik didėjančias įplaukas į šalies biudžetą, bet ir kitas dimensijas: ekonominį, socialinį ir ekologinį aspektą. Darbuotojui šiame kokybinės plėtros procese tenka labai svarbus vaidmuo. Tai lyg kertinis akmuo, ant kurio statoma šalies gerovė. Darbuotojai ne tik dalyvauja kuriant bendrąjį vidaus produktą (BVP), bet ir užtikrina kitų paslaugų kokybę šalyje: kuo daugiau darbingų ir sveikų žmonių darbo rinkoje, tuo atitinkamai geresnės sąlygos sudaromos ir pažeidžiamoms grupėms besimokančiam jaunimui, pagyvenusiems žmonėms, sveikatos apribojimų turintiems gyventojams, vaikus auginančioms šeimoms ir pan. Analizuodami Europos Sąjungos (ES) darbo jėgos statistiką matome, kad atskirose šalyse šiai grupei priskiriama proc. šalies gyventojų. Paskutiniųjų metų Lietuvos statistiniai duomenys rodo, kad mūsų šalyje vidutiniškai nuo iki dirbančių žmonių. Taigi rūpestis darbuotojais, jų sveikata, įvairių prevencinių programų, kurios efektyviai padėtų išvengti kenksmingo rizikos veiksnių poveikio, taikymas darbo vietose, modernių, ergonomiškai saugių darbo vietų kūrimas užtikrinant ir tinkamą psichologinį mikroklimatą yra šiuolaikiškai mąstančio vadovo pasirinkimas. Tą apsprendžia ir bendražmogiškas požiūris, ir ekonominiai skaičiavimai. Vis didesniu iššūkiu ir neretai darbdavių galvos skausmu tampa gero darbuotojo išsaugojimo įmonėje dilema. Tarptautinė darbo organizacija (TDO) apskaičiavo, kad 4 proc. pasaulio metinio BVP prarandama dėl profesinių ligų ir nelaimingų atsitikimų. O kur dar kitos problemos, su kuriomis susiduria darbdaviai: nedarbingumas dėl sveikatos pablogėjimo ar šeimos narių slaugymo, vertingiausių darbuotojų ankstyvas išėjimas į pensiją, kvalifikuotų darbuotojų perviliojimas į kitas įmones ar net šalis, nuostoliai, susiję su naujų darbuotojų paieška, didelės draudimo išmokos dėl nelaimingų atsitikimų darbe ir profesinių ligų m. Lietuvos gyventojų užimtumo tyrimo (EUROSTAT) duomenimis, 27,8 tūkst. (2,2 proc.) mūsų šalies darbuotojų turėjo su darbu susijusių sveikatos problemų. 53,8 proc. darbuotojų nurodė, kad su darbu susijusi sveikatos problema sąlygojo jų nedarbingumą. Dažniausiai Lietuvos darbuotojai skundėsi su darbu susijusiais kaulų ir raumenų sistemos sutrikimais bei psichikos sveikatos problemomis. Darbuotojų sauga ir sveikata visos prevencinės priemonės, skirtos darbuotojų darbingumui, sveikatai ir gyvybei darbe išsaugoti. Jos naudojamos ar planuojamos visuose įmonės veiklos etapuose, kad darbuotojai būtų apsaugoti nuo profesinės rizikos arba ji būtų kiek įmanoma sumažinta. Siekiant įvertinti darbuotojų saugos ir sveikatos (DSS) priežiūros paslaugų ekonominį efektą, atlikta nemažai moksliniais tyrimais pagrįstų skaičiavimų. Šie tyrimai pagrindė prielaidą, kad darbuotojo sveikatai skirtos lėšos yra ne išlaidos, o investicija. Pavyzdžiui, 2005 m. Anglijoje atlikta studija ( Why employers spend money on employee health: Interviews with occupational health and safety professionals from British Industry, 2005), kurios metu apklausta 500 organizacijų, atskleidė tokį darbdavių požiūrį: 73 proc. jų patvirtino, kad sveikatos ir saugos priemonių diegimas įmonėse buvo naudingas verslui, 64 proc. iš jų teigė, jog sumažėjo ekonominiai nuostoliai. Kitas tarptautinis tyrimas, kurio metu vykdyta investicijų į DSS kaštų ir naudos analizė, atliktas Tarptautinės darbdavių socialinės saugos asociacijos m. Šiame tyrime taikant specialų klausimyną apklaustos 337 įmonės iš 19 šalių (Australija, Austrija, Azerbaidžanas, Kanada, Dramblio Kaulo Krantas, Čekijos Respublika, Vokietija, Honkongas (Kinija), Indija, Malaizija, Korėjos Respublika, Rumunija, Rusijos Federacija, Singapūras, Švedija, 2017/4(79) 5

6 REDAKCIJOS SKILTIS VISUOMENĖS SVEIKATA Amžius Populiacijos dalis, procentais Vyrai 2005 m. Moterys 2005 m. Vyrai 2016 m. Moterys 2016 m. 1 pav. Lietuvos populiacijos struktūra pagal amžių 2005 ir 2016 m. (parengta HI PSC, panaudojant HI Sveikatos informacijos centro duomenis) Šveicarija, Turkija, JAV, Vietnamas). Ataskaitoje įvertinta, kad kiekvienas į DSS investuotas euras lemia 2,2 euro grąžą (53 proc. įmonių), o 14 proc. įmonių nurodė net 5 7 eurų grąžą. 1 Taigi investuoti į darbuotoją verta. Kaip galėtume apibūdinti tipinį Lietuvos darbuotoją šiandien? Turėtume įvertinti jo vidutinį amžių, sergamumą dominuojančiomis, profesinėmis ir su darbu susijusiomis ligomis, subjektyvų savo sveikatos vertinimą, gyvensenos įpročius. Pirmiausia turime atkreipti dėmesį į tai, kad daugelio pasaulio šalių gyventojai sensta. Mokslininkai tai vadina demografiniu fenomenu 3X50 : atliekant matematinį modeliavimą suskaičiuota, kad 2050 m. 50 proc. gyventojų bus beveik 50-ies metų amžiaus, pvz., Lietuvoje vidutinis gyventojų amžiaus vidurkis sieks 47,1 metų. 2 Su kokiais dar iššūkiais susiduria Lietuvos ir Europos gyventojai? Ilgėja gyvenimo trukmė, daugėja vyresnių žmonių darbo rinkoje, auga ir vyresnių žmonių skaičiaus santykis su jaunais šalies gyventojais. Tai apibūdina demografinis senatvės koefi cientas, t. y. 65 metų ir vyresnių žmonių skaičius, 1 Calculating the International Return on Prevention for Companies: Costs and Benefits of Investments in Occupational Safety and Health. International Social Security Association (ISSA), German Social Accident Insurance (DGUV), Population Projections for Forty-Four European Countries: The Ongoing Population Ageing, Marija Mamolo, Sergei Scherbov, Vienna Institute of Demography, tenkantis 100 vaikų iki 15 metų. Šis koeficientas smarkiai pakilo: nuo 93 vyresnių žmonių 2005 m. iki 126 vyresniųjų 2014 m. 3 Aukščiau 1 pav. pavaizduoti Lietuvos populiacijos pokyčiai pagal amžiaus grupes m. Aiškiai matyti didėjantis tiek vyrų, tiek moterų nuo 50 metų skaičius. Tai lemia ir senėjimą, ir su tuo susijusius sveikatos pokyčius, pakitusius poreikius, dirbančių žmonių naujų kompetencijų ir paslaugų suformavimo būtinybę, jų motyvaciją, prisitaikymą rinkoje. Analizuojant tiek bendrą sergamumą, tiek profesines ligas matyti, kad jau keleri metai dominuoja jungiamojo audinio ir raumenų bei skeleto ligos ir joms įtaką darantys veiksniai m. Lietuvos gyventojų užimtumo tyrimo duomenimis, net 61 proc. Lietuvos darbuotojų pagrindinę sveikatos problemą sieja su kaulais, sąnariais ar raumenimis. Kas ketvirtas dirbantis gyventojas kaip veiksnius, galinčius turėti įtakos fizinei sveikatai, su kuriais susidūrė darbe, nurodė varginančią kūno padėtį ar judesius dirbant bei veiklą, reikalaujančią įtemptai žiūrėti. Paskutiniųjų metų darbingo amžiaus žmonių sergamumas skeleto raumenų ir jungiamojo audinio ligomis bendroje populiacijoje pagal dažnumą yra trečioje vietoje po kvėpavimo ir kraujotakos sistemos ligų m. dažniausiai darbingo amžiaus asmenims pirmą kartą 3 Demografinės senatvės koeficientas, pokyčiai Lietuvoje m. HI Sveikatos informacijos centro duomenys /4(79)

7 VISUOMENĖS SVEIKATA REDAKCIJOS SKILTIS neįgalumas nustatytas dėl kraujotakos sistemos ligų (19,8 proc.), piktybinių navikų (18 proc.), jungiamojo audinio ir raumenų bei skeleto ligų (16,6 proc.). 4 Profesinių ligų struktūroje taip pat dominuoja jungiamojo audinio ir raumenų bei skeleto ligos, paskutiniaisiais metais sudarydamos proc. atvejų. Kokios priežastys lemia dominuojančių kaulų ir raumenų bei jungiamojo audinio profesinių ligų vystymąsi? Iš pagrindinių rizikos veiksnių, m. turėjusių reikšmingos įtakos profesinių ligų išsivystymui, dažniausiai minimi biomechaniniai (ergonominiai) šių veiksnių poveikis padidėjo nuo 29,1 iki 43,42. Analizuojant profesinių ligų registre sukauptus duomenis galima nurodyti tokius pagrindinius profesinių ligų vystymuisi įtakos turinčius ergonominius veiksnius: krovinių pernešimas ir kėlimas (64 proc.), pasikartojantys darbo judesiai (14 proc.), nepatogi darbo padėtis, įvairiapusiški judesiai (8 proc.) (2 pav.) m. ESENER apklausos rezultatai parodė, kad pagrindiniai pačių darbuotojų išsakyti skundai, siejami su darbo aplinka, yra dėl varginančios ar skausmingos kūno padėties (56 proc.) ir kartotinių judesių rankomis ar plaštakomis (52 proc.). 5 Kalbant apie kaulų ir raumenų bei jungiamojo audinio sistemų pažeidimus, reikia pasakyti, kad nemažiau svarbus rizikos veiksnys kiekvieno žmogaus bendras fizinis aktyvumas, taip pat ir formuojama fizinį aktyvumą darbe skatinanti kultūra. Vis dažniau akcentuojama svarba sudaryti galimybes tiek šalyje, tiek atskirose įmonėse darbuotojams į darbą atvykti dviračiais, skatinti rinktis lipimą laiptais vietoje lifto, sukurti ergonomiškas darbo vietas su reguliuojamo aukščio stalais ir kėdėmis, o biuruose, bankuose ir pan., kur pagrindinės darbo užduotys yra atliekamos sėdint prie kompiuterio, įrengti judesio kampelius. Judėjimo naudą pripažįsta visi: ir mokslininkai, ir praktikai. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) fizinio aktyvumo stoką išskyrė kaip atskirą sveikatos problemą. Beveik 2 mln. planetos žmonių miršta vien dėl to, kad per mažai juda (PSO duomenys). Europos regione dėl per mažo judėjimo kasmet miršta apie 600 tūkst. asmenų. PSO ekspertai teigia, kad 1/3 suaugusiųjų Europoje yra nepakankamai fiziškai aktyvūs, o Eurobarometro duomenys rodo, jog 4 Lietuvos sveikatos statistika Higienos instituto Sveikatos informacijos centras, EU-OSHA agentūros atlikta Antroji Europos įmonių apklausa apie naują ir kylančią riziką, ESENER-2, Krovinių stūmimas ir traukimas, 1 % Pasikartojantys darbo judesiai, 14 % Kiti įtampos veiksniai, 2 % Kiti biomechaniniai veiksniai, 1 % Darbo poza, 8 % Greiti darbo judesiai, 2 % Įvairūs (įvairiapusiški) judesiai, 8 % Krovinių pernešimas ir kėlimas, 64 % 2 pav. Ergonominių (biomechaninių) veiksnių, sukėlusių profesines ligas m., grupės (šaltinis LR profesinių ligų valstybės registras) Lietuvoje niekada nesportuoja ir nesimankština net 46 proc. gyventojų, 35,7 proc. mūsų šalies gyventojų turi antsvorio. Fizinis aktyvumas padėtų išvengti arba bent sumažinti riziką tokių susirgimų, kaip širdies ir kraujagyslių ligos (padidėjęs kraujospūdis, aterosklerozė, išeminė širdies liga, miokardo infarktas, insultas), antsvoris ir nutukimas, 2-ojo tipo cukrinis diabetas, kaulų ir raumenų sistemos ligos, susilpnėjęs imunitetas, taip pat plačiąja prasme prisidėtų prie gyvenimo kokybės gerinimo. Anot mokslininkų, sėdėjimas tai šių dienų rūkymas, taip pat žalojantis ir apnuodijantis mūsų organizmą, tad svarbu diskutuoti apie fizinį aktyvumą ir jo naudą, inicijuoti tyrimus, organizuoti konferencijas, mokymus. Nustatyta, kad 35 min. fiziškai aktyvi veikla padidina intelektinį aktyvumą 2 valandoms. Bristolio universiteto (JK) mokslininkų tyrimas atskleidė dar vieną nuostatą, motyvuojančią didinti fizinį aktyvumą. Šio tyrimo duomenimis, fiziškai aktyvi veikla naudinga ne tik asmeninei darbuotojo sveikatai, bet ir reguliariai besimankštinantys darbuotojai būna produktyvesni, laimingesni, našesni ir ramesni. Tokios informacijos skelbimas ir populiarinimas prilyginamas teisingai suformuotiems receptams atskiroms visuomenės grupėms. Nemažai tokių receptų galime rasti tarptautiniuose dokumentuose. PSO Fizinio aktyvumo strategijos Europos regionui m. 3 prioritete numatoma skatinti suaugusiųjų fizinį aktyvumą integruojant fiziškai aktyvią veiklą į pagrindinius dienos užsiėmimus, kartu apimant ir laisvalaikį, ir susisiekimo priemones, ir darbo vietą. Strategijoje siūloma skatinti kuo įvairesnes fizinio aktyvumo formas darbo vietoje, taip pat taikyti aktyvias kelionės į / iš darbo formas, plėsti dviračių aikšteles, darbovietėse įrengti dušus, persirengimo kambarius. 2017/4(79) 7

8 REDAKCIJOS SKILTIS VISUOMENĖS SVEIKATA Numatyti atskiras tvarkas / gaires ES šalyse, kurios reglamentuotų ir skatintų įvairesnes fizinio aktyvumo formas ir priemones darbovietėse: lipimą laiptais, mankštos pertraukas darbo metu, pasivaikščiojimą ir kt., į šią veiklą įtraukiant įmones, jų darbuotojus, neformalųjį sektorių, pateikiant kuo įvairesnių fizinio aktyvumo formų visoms darbuotojų grupėms. 6 ES parengtose Fizinio aktyvumo gairėse įmonėms 7 siūloma įsigyti įrangos mankštoms atlikti (viduje ir lauke), užtikrinti reguliarias fizinio aktyvumo specialistų konsultacijas (grupinius užsiėmimus ir individualius patarimus), skatinti darbuotojų dalyvavimą darbovietės sporto renginiuose, remti darbuotojų kelionę į / iš darbo dviračiu ar pėsčiomis, įvertinus tai, kad darbas yra sunkus ar monotoniškas ir didėja kaulų ir raumenų sistemos sutrikimų rizika, sudaryti galimybę atlikti fizinius pratimus, skirtus šių susirgimų profilaktikai. PSO Fizinio aktyvumo rekomendacijose 8 darbdaviams patariama, į ką atkreipti dėmesį: identifikuoti darbuotojų poreikius ir patvirtinti fizinio aktyvumo politiką; kurti darbo aplinką gerinančių veiksmų įvairovę, skatinti reguliarią visų darbuotojų fizinę veiklą ištisus metus; įtraukti reguliarius fizinio aktyvumo pratimus į darbo dieną / darbotvarkę; skatinti spontaniškas veiklas darbe: darbo vietų pakeitimus, patobulinimus, pritaikant jas fizinio aktyvumo galimybėms ištisus metus, pvz., įrengti gimnastikos patalpas, dušus; skatinti ir remti fiziškai aktyvius kelionės į / iš darbo būdus (pvz., ėjimą pėsčiomis ar važiavimą dviračiu). Vieną iš tokių fizinį aktyvumą skatinančių receptų galėtume pristatyti ir Lietuvoje tai m. Valstybinės sporto plėtros strategijos įgyvendinimo tarpinstitucinis veiklos planas. Planas parengtas siekiant skatinti tarpinstituciniu bendradarbiavimu grindžiamą ir koordinuotą požiūrį į visų Lietuvos gyventojų fizinio aktyvumo skatinimą ir sporto plėtrą. Tikimasi, kad įgyvendinus plane iškeltus tikslus ir uždavinius pagausės reguliariai sportuojančių ir besimankštinančių šalies gyventojų, laisvalaikis taps 6 PSO Fizinio aktyvumo strategija Europos regionui m. Prieiga per internetą: < data/assets/ pdf_file/0010/282961/65wd09e_physicalactivitystrategy_ pdf?ua=1>. 7 EU physical activity guidelines: Recommended policy actions in support of health-enhancing physical activity. Brussels, Global recommendations on physical activity for health. WHO, turiningesnis, didės asmenų darbingumas, stiprės visuomenės sanglauda, gerės gyventojų fizinė ir psichikos sveikata, gyvenimo kokybė. Planu taip pat įgyvendinama 2013 m. lapkričio 26 d. Europos Sąjungos Tarybos rekomendacija dėl sveikatinamojo fizinio aktyvumo skatinimo įvairiuose sektoriuose (OL 2013 C 354, p. 1). Į planą įtrauktas ir naujos redakcijos Kūno kultūros ir sporto įstatymo priėmimas, tada pagausėtų priemonių, skatinančių fizinį aktyvumą darbo vietoje, taip pat būtų daugiau galimybių finansuoti ir bendruomenių narių fizinį aktyvumą skatinančią veiklą, gyventojų, visų pirma vaikų ir jaunimo, fizinio pajėgumo nustatymo projektus ir pan. Tai prisidėtų prie XVII Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1-ojo prioriteto Darni, atsakinga ir sveika visuomenė 8 veiksmo Skaidrios kūno kultūros ir sporto srities valdymo ir finansavimo sistemos sukūrimas, taikant efektyvius kūno kultūros ir sporto finansavimo kriterijus ir orientuojantis į visuomenės fizinio aktyvumo skatinimą įgyvendinimo (1.4 kryptis Visuomenės sveikatos stiprinimas, darbas Gyventojų sveikos gyvensenos ugdymo sistemos keitimas, orientuojantis į sveikatinimą nuo darželio, 8 veiksmas Skaidrios kūno kultūros ir sporto srities valdymo ir finansavimo sistemos sukūrimas, taikant efektyvius kūno kultūros ir sporto finansavimo kriterijus ir orientuojantis į visuomenės fizinio aktyvumo skatinimą ). Reikėtų paminėti ir kitus nacionalinius receptus, strateginius dokumentus, kuriuose prioritetinėmis Lietuvoje akcentuojamos sveikatinimo priemonės darbo vietose. Tai Nacionalinė visuomenės sveikatos priežiūros m. plėtros programa, kurios strateginis tikslas pailginti Lietuvos gyventojų sveiko gyvenimo metus, o tarp uždavinių nurodoma, jog svarbu skatinti suaugusiųjų fizinį aktyvumą visose gyvenimo veiklos srityse (darbo vietoje, keliaujant, laisvalaikiu) ir vyresnio amžiaus asmenų fizinį aktyvumą, siekiant gerinti jų gyvenimo kokybę, ilginti dalyvavimą darbo rinkoje, didinti socialinę įtrauktį. Smagu pasidžiaugti, kad ir Lietuvoje vyksta vis daugiau renginių, kuriuose darbuotojai, darbdaviai, mokslininkai, nevyriausybinio sektoriaus atstovai dalijasi savo patirtimi ir gerąja praktika, kaip plėtoti fizinį aktyvumą darbo vietose. Įgyvendindamas m. Valstybinės sporto plėtros strategijos plano priemones Higienos institutas organizavo 2 konferencijas fizinio aktyvumo darbo vietose tema: 2015 m. surengta konferencija Fizinis aktyvumas darbo vietose: žinios, patirtis ir /4(79)

9 VISUOMENĖS SVEIKATA REDAKCIJOS SKILTIS galimybės, 2017 m. drauge su partneriais PSO atstovybe Lietuvoje ir Šiaurės ministrų tarybos biuru Lietuvoje organizavo konferenciją Fizinio aktyvumo skatinimas darbo vietose: pažanga ir ateities perspektyvos. Konferencijos tikslas apžvelgti fizinio aktyvumo skatinimo darbo vietose esamą situaciją, vykstančią pažangą ir pristatyti ateities perspektyvų gaires. Konferencijos koncepcija buvo grindžiama PSO Fizinio aktyvumo strategija Europos regionui m. Renginyje dalyvavo daugiau nei 100 dalyvių. Gerąja praktika ir naudingais patarimais dalijosi viešojo sektoriaus atstovai bei sveikatingumo veiklą plėtojančios Lietuvos įmonės, mūsų šalies mokslininkai ir kviestiniai svečiai iš užsienio. Tiek mokslininkų, tiek praktikų pranešimuose, pristatant gerąsias fizinio aktyvumo patirtis, prieita prie bendros nuomonės, jog darbo vieta yra palanki aplinka skleisti informaciją ir plėtoti įvairias darbuotojų sveikatinimo programas. Daug vertingų sprendimų pasiūlė konferencijoje dalyvavę užsienio ekspertai. Danijos nacionalinio darbo aplinkos ir tyrimų centro bei Alborgo universiteto mokslininkas prof. Larsas L. Andersenas, dalyvavęs konferencijos partnerio Šiaurės šalių ministrų tarybos biuro Lietuvoje kvietimu, renginio dalyviams pristatė dešimtmečio tyrimų apžvalgą, skirtą skeleto ir raumenų sistemos pakenkimų prevencijai. Mokslininko teigimu, šios ligos sudaro 50 proc. visų priežasčių, dėl kurių 27 Europos šalių darbuotojai prašo nedarbingumo pažymėjimo bei gauna neįgalumo išmokas. Pasak pranešėjo, pagrindinės kaulų ir raumenų bei jungiamojo audinio susirgimų priežastys yra tokios: dideli darbo krūviai, stresas, trumpas poilsis, susikaupęs nuovargis dėl regos įtampos, netaisyklingos laikysenos ir įtampos kaklo srityje. Ilgą laiką atliekami tyrimai leidžia tvirtinti, jog geriausia prevencinė priemonė ne atsipalaidavimo pratimai, o jėgos treniruotės. Darbo vietose taikomi specialiai parinkti pratimai po 20 min. 3 kartus per savaitę, atliekami 10 savaičių, gali padėti išvengti kaklo raumenų skausmo, ir šis efektas išlieka net kelerius metus (Arthritis and Rheumatism, Lars L. Andersen, 2008). PSO Europos regiono biuro konsultantas, Porto universiteto Visuomenės sveikatos instituto (Portugalija) specialistas dr. Romeu as Mendez as, taip pat pakviestas konferencijos partnerių PSO atstovybės Lietuvoje, pristatydamas PSO Europos regiono m. fizinio aktyvumo strategiją priminė pagrindinį tikslą 10 proc. padidinti gyventojų fizinį aktyvumą. Pranešėjas akcentavo, kad daugiau kaip pusė Europos regiono šalių neskiria reikiamo dėmesio fiziniam aktyvumui, o ypač mažas gyventojų aktyvumas Rytų Europoje, taigi ir Lietuvoje. Pranešėjas vaizdžiais pavyzdžiais parodė, kaip ši problema gali būti sprendžiama darbovietėje. Fizinio aktyvumo skatinimas prasideda nuo mažų žingsnelių. Darbuotojus pajudėti skatiname žaismingomis akcijomis, pavyzdžiui, kalbėdamas telefonu turi atsistoti, biuro darbo vietose siūloma įrengti reguliuojamo aukščio baldus, o dalį susirinkimų organizuoti integruojant pasivaikščiojimą lauke, teigė dr. R. Mendez as. Jis pristatė 3 vaizdingus pasivaikščiojimo takus Porto mieste po 3 km, parinktus greta darbo vietų. Šiuos takus, kurie įveikiami maždaug per 30 min., galima rekomenduoti įstaigų darbuotojams susirinkimų arba pietų pertraukos metu. Pasak eksperto, 30 min. ir yra ta minimali fiziškai aktyvios veiklos trukmė per dieną, jei norime būti fiziškai aktyvūs ir įveikti sėdimo darbo bei nejudrios gyvensenos žalojantį poveikį. Svarbu tobulinti šalies teisės aktus, rengti rekomendacijas dėl fizinio aktyvumo praktinės naudos, diegti finansines paskatas įmonėms ar darbuotojams, kurie aktyviai užsiima fizine veikla. Sveikatinimo programos turi būti prieinamos kuo daugiau darbuotojų, atsižvelgiant į specifinius jų poreikius, įtraukiant ir mažas pajamas gaunančius asmenis bei socialiai pažeidžiamas grupes, tarp jų ir žmones su negalia, moteris, vyresnio amžiaus šalies gyventojus ir pan. Fizinis aktyvumas yra tik vienas iš 9 prioritetinių 2025 m. uždavinių, nustatytų PSO, prisidedančių prie neinfekcinių susirgimų mažinimo. Iš jų dar paminėtini rūkymo mažinimas 30 proc., alkoholio vartojimo sumažinimas 10 proc., natrio druskos suvartojimo 30 proc., padidėjusio kraujospūdžio mažinimas 25 proc. Įvertindami pasaulio ir Lietuvos mokslininkų patirtį bei sukauptą gerąją praktiką, tarptautines rekomendacijas, strategijas ir teisės aktus, susijusius su fizinio aktyvumo plėtra darbo vietose, siūlome specialistams, darbdaviams, darbuotojams atkreipti dėmesį į keletą patarimų: 1. Diegti specifinį fizinį aktyvumą skatinančias programas darbo vietose, atsižvelgiant į įmonės veiklos pobūdžio sąlygojamą profesinę riziką ir darbuotojų galimybes. Šios prevencinės programos padėtų sumažinti su darbu susijusių kaulų ir raumenų bei kitų sveikatos problemų riziką bei užkirsti kelią profesinėms ligoms ir neįgalumui; 2. Ieškoti naujų formų, padedančių skatinti fizinį aktyvumą darbo vietose, ir rinktis veiksmingas, 2017/4(79) 9

10 REDAKCIJOS SKILTIS VISUOMENĖS SVEIKATA įrodymais pagrįstas, pripažintas ir tarptautinių bei nacionalinių organizacijų rekomenduojamas priemones; 3. Nepamirškime nė vieno! Tai reiškia, kad darbovietėse diegiant fizinio aktyvumo skatinimo veiklas svarbu atsižvelgti į kiekvieno darbuotojo poreikius ir neužmiršti darbuotojų, turinčių specifinių poreikių dėl savo amžiaus, judėjimo galimybių apribojimų ar darbo pobūdžio (stovimas, sėdimas, fiziškai aktyvus ir pan.); 4. Siekiant efektyviai skatinti fizinį aktyvumą darbo vietose, būtina šiai veiklai pasitelkti kompetentingus specialistus: ergonomikos specialistus, kineziterapeutus, darbuotojų saugos ir sveikatos tarnybų specialistus; 5. Plėsti bendradarbiavimą ir ugdyti savivaldybių visuomenės sveikatos biurų potencialą, gilinant šių specialistų kompetencijas, teikiant metodinę pagalbą, konsultacijas ir įtraukiant į sveikatos stiprinimo programas įmonėse. Raimonda Eičinaitė-Lingienė Higienos institutas El. p. Investing in the health of the employee pays off Raimonda Eičinaitė-Lingienė, Institute of Hygiene, Workers health and their working capacity are one of the leading priorities of the progressively thinking Employer. Implementation of various preventive programs that effectively help to reduce or avoid harmful effects of risk factors within working environment, and investment in creation of modern, ergonomically safe workplaces, ensuring an appropriate psychological climate more and more often are emphasised among the priorities at enterprise level. Employees play an important role in countries, both in terms of generating gross domestic product (GDP) and in ensuring the quality of services provided to vulnerable groups in countries such as elderly people, youth, people with health restrictions, etc. Investment into workers health is advantageous, and could be measured as an indicator of Return on Prevention. Evidence-based surveys are showing strong effects between workers health and investment into occupational safety and health, defined as follows: reduced hazards, increased employee hazard awareness, reduced workplace accidents, occupational health and work-related health diseases, as well as improved corporate image and workplace culture. In different EU countries, working force as a group covers percent of the whole population, and according to statistics for the last year in Lithuania, the average number of working people ranges from to What challenges meet employees in Lithuania, speaking about their health? Even 61 percent of the reported Lithuanian workers health problems and complaints are associated with musculoskeletal system disorders. In the structure of Lithuanian occupational diseases, the musculoskeletal system disorders also dominated during the last 5 years and covered percent. Evaluating the risks at workplaces, the most common are biomechanical (ergonomic) risk factors and the impact of these factors increased from 29.1 to percent during the period of Another risk is posed by unhealthy habits within all population: according to the World Health Organization (WHO), more than one third of adults in Europe are physically underactive, and 46 % of Lithuania s population never do sports or exercise, by Eurobarometer` survey. In the WHO s Physical activity strategy for the WHO European Region for , the attention was drawn to the promotion of physical activity at work, proposing certain measures, such as legal regulation, recommendations, and financial /4(79)

11 VISUOMENĖS SVEIKATA REDAKCIJOS SKILTIS incentives in the Member States. And employers should consider for adopting appropriate measures, starting from actions to improve the workplace layout, such as the provision of adjustable desks, or prominent and promotional signs on staircases encouraging their use, regular breaks during the day to allow for physical activity and membership of a gym or sports club, or company-run sports facilities, arrangement of cycle racks, showers etc. The Institute of Hygiene in its activities aims to develop a culture of health promotion at workplace. On the framework of the Inter-institutional Action Plan for the implementation of the State Sports Development Strategy, two conferences have been organized. The Institute in partnership with the World Health Organization s Office in Lithuania and the Nordic Council of Ministers office in Lithuania in November, 2017 organized a scientific - practical conference Promoting physical activity in workplaces: progress and future perspectives. The concept of the conference was based on WHO s Physical activity strategy for WHO European Region strategy. The conference participants were Lithuanian business executives, occupational safety and health services and public health professionals. The Program included presentations by Lithuanian universities lecturers and foreign experts, representatives of the Department of Physical Education and Sports, and the good practice of Lithuanian companies. Among the recommendations of experts were the following: to ensure that the promotion of physical activity at the workplace should cover all workers; targeted programmes and interventions, tailored to specific needs, need to be developed for manual workers, bureau employees and for policemen, employees in the informal sector or low-income settings, giving special emphasis on reaching all employees, including those from socially disadvantaged groups and women. 2017/4(79) 11

12 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA ASMENŲ GRĮŽIMO Į DARBĄ PO ONKOLOGINĖS LIGOS GALIMYBĖS, KLIŪTYS IR ANKSTYVO PASITRAUKIMO IŠ DARBO VEIKSNIAI Viktorija Ivleva, Birutė Pajarskienė Higienos institutas Santrauka Straipsnio tikslas apžvelgti mokslinę literatūrą apie asmenų grįžimo į darbą po onkologinės ligos galimybes, kliūtis ir ankstyvo pasitraukimo iš darbo rinkos veiksnius. Išaiškėjo, kad darbinės veiklos atnaujinimas siejamas su geresne gyvenimo kokybe, aukštesniais išgyvenamumo rodikliais ir greitesniu atsigavimu po ligos. Grįžtantys po onkologinės ligos darbuotojai patiria daugelį nepageidaujamų šalutinių gydymo reiškinių, sunkinančių gebėjimą dirbti, ir susiduria su įvairiomis emocinėmis bei socialinėmis problemomis darbo vietoje. Nurodoma, jog grįžę darbuotojai kenčia dėl nuovargio, skausmo bei kitų fizinių negalavimų ir pažintinių gebėjimų sutrikimo. Neretai kyla psichologinė įtampa, nerimas, depresija. Grįžtantiems darbuotojams trūksta tiek darbdavio, tiek kolegų supratingumo ir palaikymo. Teigiama darbo aplinka, ligos ir darbo sąlygų kontrolės jausmas bei šiltas santykis su darbdaviu yra apsauginiai ankstyvo pasitraukimo iš darbo rinkos veiksniai. Pabrėžiamas poreikis pritaikyti darbo sąlygas prie grįžusio darbuotojo reikmių bei darbdavių edukacijos svarba. Reikšminiai žodžiai: darbuotojai, grįžimas į darbą, pasitraukimas iš darbo, onkologija. ĮVADAS Kasmet Europos šalyse onkologinėmis ligomis suserga daugiau nei 3 mln. žmonių. Daugelis jų yra darbingo m. amžiaus asmenys [1 4]. Dėl medicinos technologijų pažangos ir galimybės nustatyti ankstyvų stadijų vėžinius susirgimus daugelis onkologinių pacientų turi galimybę grįžti į darbą tiek gydymo metu, tiek pasveikę [4, 5 7]. Dažnai daugelis dar tebesigydančių ar jau pasveikusių asmenų yra motyvuoti grįžti į darbą. Įvairių autorių duomenimis, apytiksliai 64 proc. žmonių po onkologinės ligos grįžta į darbą. Tačiau pabrėžtina, jog didelė pasveikusių žmonių dalis į darbą nebegrįžta [1, 8, 9]. Lietuvos neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos duomenimis, dėl negalios nustatymo kasmet kreipiasi vidutiniškai po onkologinėmis ligomis sergančių asmenų. Maždaug pusei pirmą kartą besikreipiančiųjų nustatomas proc. darbingumo lygis [10]. Onkologinės ligos gydymas lemia daugelį liekamųjų reiškinių, turinčių įtakos žmogaus fiziniam, emociniam ir kognityviajam funkcionavimui. Adresas susirašinėti: Viktorija Ivleva Higienos institutas Didžioji g. 22, Vilnius El. p. viktorija.ivleva@hi.lt Grįžusiems po gydymo ar tebesigydantiems nuo onkologinės ligos asmenims būna sunkiau sutelkti dėmesį, įsiminti, juos kamuoja nuovargis, skausmas, silpnumas ir daugelis kitų fizinių negalavimų. Dėl šių priežasčių grįžusių žmonių darbingumas ir gebėjimas dirbti būna mažesnis nei iki ligos. Neretai kyla ir psichologinė įtampa, nerimas, depresija ir baimė. Įrodyta, kad, siekiant palaikyti gerą fizinę ir psichologinę sveikatą, grįžti į darbą po ligos yra itin svarbu [11]. Asmens darbingumas ir profesinė veikla siejama su gyvenimo kokybe, normalumo jausmu (angl. sense of normalcy), prasmės suvokimu ir aukštesniais išgyvenamumo rodikliais [4, 5, 11 15]. Manoma, jog sėkmingas grįžimas į darbą gali prisidėti prie greitesnio atsigavimo po ligos. Ilgai atidėtas grįžimas į darbą arba profesinės veiklos sustabdymas neigiamai veikia finansinę padėtį, sveikatą ir socialinius ryšius [5, 9, 14]. Vis dėlto, tyrimų duomenimis, išgyvenusieji onkologinę ligą asmenys 1,4 karto dažniau susiduria su sunkumais įsidarbindami, lyginant su sveikais asmenimis, o grįžę į darbą patiria daug iššūkių ir sunkumų [14, 16]. Itin išskiriami fizinį darbą dirbantys darbuotojai, kurie įdarbinami rečiau, palyginti su kitais darbuotojais [17, 18]. Nepaisant visų sunkumų, susijusių su grįžimu į darbą po ligos, įvardijami ir įvairūs grįžimą skatinantys bei integraciją /4(79)

13 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS lengvinantys veiksniai. Teigiama psichosocialinė darbo aplinka reikšmingai susijusi su didesniu žmogaus darbingumu ir geresniu gebėjimu dirbti, o darbdavio supratingumas bei palaikymas yra bene esminis sėkmingo grįžimo į darbą veiksnys [12, 19]. Šio straipsnio tikslas apžvelgti mokslinę literatūrą apie grįžimo į darbą po onkologinės ligos galimybes, kliūtis ir ankstyvo pasitraukimo iš darbo rinkos veiksnius. LITERATŪROS PAIEŠKA Šiame straipsnyje apžvelgtos literatūros ieškota Pub- Med, Ebsco, Science direkt, Cochrane, Springerlink bei specializuotos informacijos paieškos sistemos google Scholar duomenų bazėse. Paieškai panaudotos šių raktažodžių kombinacijos: cancer, RTW, return to work after cancer, cancer and work ability, facilitator for employment & RTW; barrier of employment & RTW ir pan. Į literatūros paiešką buvo įtraukti tyrimai, kuriuose nagrinėjami grįžimo į darbą po onkologinės ligos veiksniai, grįžimo į darbą iššūkiai ir galimybės. Taip pat apžvelgti straipsniai, nagrinėjantys darbdavių požiūrį į darbuotojus, susirgusius onkologine liga. Papildomi mokslinių straipsnių paieškos kriterijai buvo publikacijų tipas (koreliaciniai, momentiniai, kohortiniai, kokybiniai tyrimai), publikavimo metai (literatūros apžvalgai atrinkti m. straipsniai), prieinamumas ir kalba. Analizei atrinkti anglų ir lietuvių kalbomis publikuoti laisvai prieinami visateksčiai moksliniai straipsniai. Iš viso buvo atrinktos 93 mokslinės publikacijos. Bandomieji tyrimai neįtraukti. Tyrimų atranka vykdyta dviem etapais. Visų pirma buvo pašalinti visi besidubliuojantys straipsniai bei atrinktos pagal pavadinimą ir santrauką atrankos kriterijus atitinkančios publikacijos. Šiame etape atrinkti 77 straipsniai. Antrajame etape analizuoti viso teksto straipsniai vertinant jų atitiktį apibrėžtiems įtraukimo kriterijams. Vertinant mokslinių straipsnių tinkamumą tolesnei literatūros apžvalgai remtasi šiais kriterijais: nagrinėjami grįžimo į darbą po onkologinės ligos veiksniai; nagrinėjamos grįžimo į darbą po onkologinės ligos kliūtys ir galimybės; atliktas kiekybinis, kokybinis arba kiekybinius bei kokybinius metodus derinantis tyrimas; tyrimo dalyvių populiacija ne jaunesnė nei 18 m.; tyrimo dalyviai yra darbingo amžiaus žmonės, grįžę į darbą ligos metu ar po jos; tyrimo dalyviams buvo diagnozuota onkologinė liga. Antrojo etapo metu atrinkti 26 straipsniai (26 tyrimai): 13 kiekybinių tyrimų, 12 kokybinių, 1 kokybinis / kiekybinis). 1 lentelėje pateikiamos apžvelgtų tyrimų charakteristikos. ONKOLOGINIŲ LIGŲ EPIDEMIOLOGIJA Pastaraisiais metais tiek Lietuvoje, tiek visame pasaulyje sergamumas onkologinėmis ligomis tolygiai didėja. Lietuvos statistikos duomenimis, onkologinių ligų paplitimas ypač padidėjo m. [20]. Manoma, kad tokie pokyčiai gali būti dėl pradėtų vykdyti vėžio patikros programų ir ankstyvos vėžio diagnostikos. Lietuvos onkologinių ligų statistikos duomenimis, 2012 m. užregistruoti (593,6 atv gyventojų) nauji vėžio atvejai. Vyrų sergamumas didesnis nei moterų ir siekė 659,6 atv gyventojų, moterų 537,1 atv gyventojų. Gyventojų sergamumas ir toliau tolygiai didėja, nurodoma, jog pastaraisiais metais sergamumas Lietuvoje padidėjo 3,5 proc. [21, 22]. Higienos instituto duomenimis, sergančiųjų onkologinėmis ligomis skaičius 2016 m. siekė atvejus, iš jų nauji [23]. Dažniausiai 2012 m. vyrų pasitaikančios onkologinės ligos buvo priešinės liaukos (28,7 proc. naujų atvejų), plaučių, trachėjos, bronchų (12,4 proc.), odos (10,4 proc.), gaubtinės ir tiesiosios žarnos (9,1 proc.) vėžys; moterų odos (18 proc.), krūties (17,6 proc.), kiaušidės ir gimdos kūno (12,1 proc.), gaubtinės ir tiesiosios žarnos (8,9 proc.), šlapimo pūslės ir inkstų (5,3 proc.) vėžys [20] m. pabaigoje dėl onkologinių ligų buvo stebima 95,7 tūkst. asmenų, iš jų daugiau kaip 23 tūkst. išgyveno daugiau kaip 10 metų [20]. Stebint išgyvenamumo rodiklius, svarbu kalbėti ir apie išgyvenusiųjų darbingumą. Ilgi nedarbingumo laikotarpiai turi neigiamų pasekmių ne tik asmens fizinei ir psichikos sveikatai, bet ir šalies ekonominei būklei dėl didelių netiesioginių nuostolių [24 26]. GRĮŽIMAS Į DARBĄ Grįžimas į darbą yra daugiareikšmis ir neretai sudėtingas procesas, o kylantys sunkumai darbe priklauso nuo įvairių individualių bei aplinkos veiksnių. Grįžimas į darbą gali būti išskirtas į 3 etapus: ligos gydymo pradinė stadija ir ligotumas; gydymo laikotarpis su daline galimybe dirbti; laipsniškas grįžimas į darbą po gydymo, didinant darbo valandas, krūvį ir t. t. [27]. Nors daugelis onkologine liga susirgusių asmenų turi galimybę tęsti darbą, darbuotojai susiduria su įvairiomis kliūtimis, pvz., gydymo liekamieji reiškiniai, prasta fizinė sveikata ir nuovargis, įvairūs psichologiniai veiksniai, darbuotojo ir bendradarbių nesupratingumas, prastos darbo sąlygos ir pan. Nepaisant visų sunkumų, nurodomi įvairūs asmenis grįžti į darbą skatinantys veiksniai: aukšta vidinė motyvacija, socialinė, šeimos ir darbdavio parama bei palaikymas, finansinės nepriklausomybės siekis [2, 12, 28, 29]. 2017/4(79) 13

14 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA 1 lentelė. Apžvelgtų tyrimų charakteristikos Autoriai Tyrimas A. Kiekybiniai tyrimai Ahn et al., Skerspjūvio 2009; Pietų Korėja Mehnert & Koch, 2013; Vokietija Cooper et al., 2013; Didžioji Britanija Mehnert & Koch, 2013; Vokietija Johnson et al., 2009; Švedija Mehnert et al., 2016; Vokietija Leensen et al., 2017; Nyderlandai Endo et al., 2016; Japonija Johnson et al., 2011; Švedija Marino et al., 2013; Prancūzija Torp et al., 2012; Norvegija Ohguri et al., 2009; Japonija Hedayati et al., 2012; Švedija Longitudinis Longitudinis Longitudinis Imtis: dydis ir specifiškumas asmenų onkologinė imtis (moterys), 500 kontrolinė imtis (moterys) tiriamieji pirmame tyrimo etape, antrame, 750 trečiame 290 tyrimo dalyvių (157 moterys, 123 vyrai) 702 tyrimo dalyviai (85 % moterų) Vėžio tipas Krūties vėžys Įvairūs Krūties, kaklo ir galvos, moters lyties organų piktybiniai navikai, vyrų lyties organų piktybiniai navikai, šlapimo organų piktybiniai navikai Krūties, kaklo ir galvos, moters lyties organų piktybiniai navikai, vyrų lyties organų piktybiniai navikai, šlapimo organų piktybiniai navikai Rezultatai Po vėžio gydymo įsidarbinusių asmenų skaičius sumažėjo nuo 47,6 % iki 33,2 %, tačiau padidėjo namuose dirbančių moterų skaičius (nuo 42 % iki 53,2 %). 58,9 % anksčiau dirbusių moterų grįžo į darbą. Sprendimą grįžti į darbą lėmė: šeiminė padėtis, išsilavinimas, finansinės pajamos. 76 % respondentų grįžo į darbą po 6 savaičių nuo gydymo pradžios. Grįžtant į darbą didžiausią reikšmę turi vėžio stadija, Karnovskio indeksas, fizinė ir psichinė gyvenimo kokybė, taip pat darbo charakteristikos, motyvacija grįžti į darbą, darbo reikalavimai. Skirtumų tarp lyčių nepastebėta % onkologine liga sergančių asmenų grįžo į darbą. Krūties vėžiu sirgusių moterų nedarbingumo laikotarpis buvo ilgiausias (vid. 30 savaičių); šlapimo takų ar vyrų reprodukcinės sistemos vėžiu sirgę asmenys į darbą grįžo anksčiausiai (vid. po 5 savaičių). Optimalus simptominis gydymas ir darbo vietos pritaikymas gali paskatinti grįžti į darbą. Nustatyti aukšti pasitenkinimo darbu ir su darbo susijusia veikla rodikliai, tačiau tyrimo dalyviai išreiškė nepasitenkinimą vadovavimu ir darbo organizavimu. Bendras pasitenkinimas darbu siejamas su vyresniu amžiumi, didesnėmis pajamomis, aukštesniu išsilavinimu ir gyvenimo kokybe. Longitudinis 102 moterys Krūties vėžys Grįžusios į darbą 6 mėnesių laikotarpiu po operacijos moterys pasižymėjo aukštesniais pasitenkinimo gyvenimu rodikliais, aukštesniu pasitenkinimu savo profesine padėtimi, somatine ir psichologine sveikata. Po 10 mėn. nuo gydymo pabaigos 59 % moterų grįžo į darbą. Longitudinis Longitudinis Longitudinis 750 tyrimo dalyvių (643 moterys, 107 vyrai) 93 tyrimo dalyviai (84 moterys, 9 vyrai) tyrimo dalyviai (1 033 vyrai, 245 moterys) Įvairūs Įvairūs Įvairūs 22 % tyrimo dalyvių išreiškė ankstyvo pasitraukimo iš darbo norą. Šie tyrimo dalyviai reikšmingai vėliau grįžo į darbą, pasižymėjo ne tokiomis palankiomis darbo sąlygomis, mažesniu darbingumu, aukštesniais streso rodikliais, žemiau vertinama gyvenimo kokybe. Iš visų išreiškusių nenorą grįžti į darbą po 1 metų 43 % respondentų grįžo į darbą. Pritaikius fizinės reabilitacijos ir konsultavimo darbo klausimais intervencinę programą, 59 % tyrimo dalyvių grįžo į darbą po 6 mėn., 86 % po 1 metų. Stebimi aukštesni darbo svarbos, gebėjimo dirbti, saviveiksmingumo ir gyvenimo kokybės rodikliai bei mažesnis nuovargio lygis. 47,1 % tyrimo dalyvių grįžo į darbą 6 mėn. laikotarpiu, 62,3 % 1 metų laikotarpiu. Nedarbingumo trukmė skyrėsi priklausomai nuo vėžio tipo. Vyresnis amžius siejamas su ilgesniu nedarbingumo laikotarpiu. Longitudinis 102 moterys Krūties vėžys Su ilgesniu nedarbingumo laikotarpiu siejami su gydymu susiję veiksniai (pvz., chemoterapija), psichosocialiniai darbo veiksniai bei asmeninės problemų įveikos strategijos. Skerspjūvio Skerspjūvio Retrospektyvusis tyrimas tyrimo dalyvių 653 tyrimo dalyviai (205 vyrai, 441 moteris) 133 (129 vyrai, 4 moterys) Įvairūs Įvairūs Įvairūs Po 6 mėn. 36 % vyrų ir 25 % moterų grįžo į darbą, po 1 metų 65 % vyrų ir 72 % moterų grįžo į darbą. Vyresni vyrai pasižymėjo ilgesniu nedarbingumo laikotarpiu, vedę vyrai grįždavo į darbą anksčiau nei ištekėjusios moterys. Abiem lytims chemoterapija ir kiti su gydymu susiję veiksniai buvo reikšmingi grįžimą į darbą nuspėjantys veiksniai. Aukštesnis išsilavinimas siejamas su greitesniu grįžimu į darbą. Nustatyta, kad 26 % grįžusių į darbą po onkologinės ligos asmenų sumažino darbo valandas ar darbo užduotis, siekdami mažinti fizinę ir protinę įtampą. Teigiama psichosocialinė darbo aplinka susijusi su didesniu žmogaus darbingumu ir atliekamo darbo kokybe. 59 % tyrimo dalyvių pakeitė kai kurias darbo sąlygas; darbo pokyčiai, grįžus į darbą, susiję su darbo ir gydymo ypatumais. Longitudinis 44 moterys Krūties vėžys Chemoterapija bei kiti gydymo ypatumai susiję su nedarbingumo trukme ir grįžimo į darbą tikimybe. Pažintiniai gebėjimai nenuspėja grįžimo į darbą /4(79)

15 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS Autoriai B. Kokybiniai tyrimai Tiedtke et al., 2017; Nyderlandai Tamminga et al., 2012; Nyderlandai Barnard, Clur & Joubert, 2016; Pietų Afrika Morrison & Thomas, 2015; Kanada Nilsson et al., 2013; Švedija Dorland et al., 2015 Banning & Griffths, 2014; Didžioji Britanija Knott et al., 2014; Australija Stergiou- Kita et al., 2016; Kanada Tiedtke et al., 2013; Belgija Tiedtke et al., 2014; Belgija Tiedtke et al., 2012; Belgija Tyrimas Kokybinis tyrimas (grindžiamoji teorija) Kokybinis tyrimas (teminė analizė) Kokybinis tyrimas (hermeneutinė fenomenologinė analizė) Kokybinis tyrimas ( fotobalso metodas (angl. Photovoice) ir interviu) Kokybinis tyrimas (teminė analizė) Kokybinis tyrimas (fokus grupės, teminė analizė) Kokybinis tyrimas (fenomenologinė analizė) Kokybinis tyrimas (fokus grupės) Kokybinis tyrimas (teminė analizė) Kokybinis tyrimas (grindžiamoji teorija) Kokybinis tyrimas (grindžiamoji teorija) Kokybinis tyrimas (grindžiamoji teorija) C. Kiekybiniai ir kokybiniai tyrimai Noeres et al., 2013; Vokietija Longitudinis tyrimas, kokybinis tyrimas Imtis: dydis ir specifiškumas 30 darbdavių (12 vyrų, 18 moterų) Vėžio tipas Rezultatai Darbdaviai yra suinteresuoti darbuotojo grįžimu į darbą ir efektyvia jo reintegracija, tačiau jiems trūksta reikiamų žinių apie vėžį ir jo gydymo pasekmes bei elgesio gairių. Nyderlandų įstatymai nesuteikia reikiamo palaikymo. 12 tyrimo dalyvių Krūties vėžys Grįžimui į darbą turi įtakos darbo aplinkos veiksniai, darbdavio palaikymas, darbo svarbos suvokimas, fiziniai ir psichologiniai gydymo šalutiniai veiksniai. 8 tyrimo dalyviai (6 moterys, 2 vyrai) 20 tyrimo dalyvių (10 vyrų, 10 moterų) Įvairūs Įvairūs Išskirtos 4 temos: neigiamų emocijų vengimas; supratingumo siekimas ir pozityvumas susiduriant su realybe; kontrolės ir atsakomybės prisiėmimas; savęs ir savo gyvenimo įvertinimas, prasmės paieška. Išskirtos 2 temos: privatumas / maskavimasis ir atsivėrimas / edukacija. Atkreipiamas dėmesys į darbuotojų atsivėrimo procesą. 23 tyrimo dalyvės Krūties vėžys Išskirtos 5 temos: sveikatos ir funkcionavimo; savęs vertinimo / integruotumo; darbo vertės; santykių darbe; socialinių aplinkybių. Šios temos siejamos su skirtingomis elgesio strategijomis: dirbti / negrįžti į darbą; darbo sąlygų pritaikymo / nepritaikymo; atsiskleidimo kitiems apie ligą / užsisklendimo. 4 fokus grupės (22 sergantys vėžiu asmenys, 8 sveikatos specialistai) Įvairūs Išskirta psichosocialinių bei su darbu susijusių veiksnių įtaka grįžimui į darbą. Grįžimą į darbą sunkinantys veiksniai: nuovargis, sutrikę pažintiniai gebėjimai, prasta adaptacija, aukšti darbo reikalavimai, negatyvus požiūris į darbą, dviprasmiškas bendravimas, palaikymo trūkumas, pasikeitusios darbo pareigos, pokyčiai organizacijoje. Grįžti į darbą skatinantys veiksniai: darbo nenutraukimas gydymo metu, atviras dialogas, didelis socialinis palaikymas, tinkamos darbo sąlygos, savarankiškumas darbe. 6 tyrimo dalyvės Krūties vėžys Šalutiniai ligos reiškiniai siejami su galimybe dirbti. Sveikatos specialistų paslaugos turėjo teigiamos įtakos grįžimui į darbą. Baimė, kad bus pažemintos pareigos, siejama su darbuotojų užsisklendimu ir patiriamų sunkumų nutylėjimu. 17 vėžiu sergančių tyrimo dalyvių, 21 sveikatos specialistas 16 vėžiu sergančių tyrimo dalyvių, 16 sveikatos specialistų 17 tyrimo dalyvių (darbdaviai): 7 vyrai, 10 moterų Įvairūs Išskirti neigiami grįžimo į darbą veiksniai: mažesnis darbingumas, finansiniai sunkumai, pasirengimas dirbti, pasitikėjimo savimi trūkumas, fiziniai bei psichosocialiniai veiksniai, stigmatizavimas darbo vietoje. Onkologiniams ligoniams reikalingas tam tikras atstovavimas tarp jų ir darbdavių. Įvairūs Sunkumai grįžtant į darbą susiję su: vėžio kompleksiškumu; pasirengimo darbui nustatymo tikslumu; tikslų, susijusių su darbu, nustatymo trūkumu. Pabrėžiama sveikatos specialistų bendradarbiavimo svarba ir pacientų realaus pasirengimo dirbti įvertinimas. Darbdavių patiriami sunkumai siejami su: darbdavio emociniu įsitraukimu; neaiškumu dėl ligos eigos ir elgesio gairių trūkumu; specifinėmis dilemomis dėl grįžimo į darbą (privatumo, organizacijos interesų klausimas ir kt.). 14 tyrimo dalyvių Krūties vėžys Išskiriamas pažeidžiamumo patyrimas ir paramos poreikis. Pabrėžiama, jog svarbu, kad palaikymas atitiktų realius poreikius. 22 tyrimo dalyviai Krūties vėžys Išskiriami pasiruošimo grįžti į darbą ypatumai: moterys nori grįžti į darbą; svarstoma, ar darbas vertas pastangų; reflektuojama dėl savo gebėjimo dirbti; abejojama ir baiminamasi dėl atstūmimo darbo vietoje grįžus. Vidiniai svarstymai yra abipusiškai susiję su socialine aplinka. Atkreipiamas dėmesys į neužtikrintumo ir pažeidžiamumo išgyvenimą. 227 asmenų onkologinė imtis (moterys), 647 kontrolinė imtis (moterys) Krūties vėžys Diagnozavus vėžį moterys 3 kartus dažniau išeina iš darbo nei kontrolinės grupės respondentai. Vienų metų laikotarpiu po diagnozės nustatymo daugiau nei pusė respondenčių negrįžo į darbą. Pakartotinio tyrimo metu (po 6 metų) tik pusė sirgusių moterų grįžo į darbą. Vyresnio amžiaus moterys labiau linkusios nebegrįžti į darbą. Žemesnis išsilavinimas, ne visas darbo krūvis, su darbo susiję sunkumai siejami su negrįžimu į darbą. 2017/4(79) 15

16 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA Galimybė grįžti į darbą ir tęsti įprastą gyvenimą daugeliui žmonių yra itin svarbus gyvenimo kokybės veiksnys. Asmens profesinė veikla dažnai siejama su normalumo jausmu bei prasmės suvokimu, padeda išsaugoti finansinį stabilumą ir neretai užtikrina socia linį aktyvumą. Tyrimų duomenimis, asmenys, grįžę į darbą per 6 mėnesius nuo gydymo pradžios, pasižymėjo aukštesniais pasitenkinimo gyvenimu ir savo profesine padėtimi rodikliais, somatine ir psichologine sveikata [5, 9, 14, 15, 30]. Aukščiausi pasitenkinimo gyvenimu rodikliai buvo tų asmenų, kurie net ir gydymo metu nenutraukė darbo. Pabrėžtina, kad darbo atnaujinimas padeda palaikyti gerą fizinę ir psichologinę sveikatą ir yra siejamas su aukštesniais išgyvenamumo rodikliais [5, 11 14]. Todėl svarbu išsamiai apžvelgti grįžimą į darbą sunkinančius ir skatinančius veiksnius. SOCIODEMOGRAFINIAI VEIKSNIAI Nedarbingumo trukmė ir tikimybė grįžti į darbą dažnai siejama su įvairiais sociodemografiniais veiksniais. Esama įvairių ir prieštaringų duomenų, vertinant darbuotojų skirtumus pagal lytį, amžių, išsilavinimą ir šeiminę bei finansinę padėtį. Stebimi tam tikri grįžimo į darbą po onkologinės ligos skirtumai, priklausomai nuo lyties ir šeiminės padėties. Teigiama, jog vyrai paprastai į darbą grįžta greičiau nei moterys. Ypač išskiriami vedę vyrai [24]. Ištekėjusios moterys į darbą negrįžta arba grįžta vėliau [5, 24]. Manoma, kad tokia tendencija sietina su finansine šeimos padėtimi ir finansinio aprūpinimo pareiga. Kita vertus, Švedijoje atliktas tyrimas pateikia prieštaringus duomenis. Teigiama, jog šeiminė padėtis nepadeda nuspėti grįžimo į darbą [31]. Taip pat pastebėta, kad ilgą nedarbingumo laikotarpį turėjusios moterys labiau linkusios grįžti į darbą. Kuo ilgesnis vyrų nedarbingumo laikotarpis, tuo mažesnė tikimybė grįžti į darbą apskritai, todėl rekomenduotinas ankstesnis grįžimas į darbą [11, 12, 24]. Daugelis tyrimų, nagrinėjančių grįžimo į darbą po onkologinės ligos veiksnius, dažnai pabrėžia amžiaus ypatumus. Teigiama, kad vyresnio amžiaus vyrai mažiau linkę grįžti į darbą nei vyresnės moterys [24]. Taip pat pastebima, kad bendras pasitenkinimas darbu siejamas su vyresniu amžiumi [13]. Kita vertus, pateikiami ir prieštaringi duomenys dėl amžiaus bei teigiama, jog tai neturi ryšio su nedarbingumo trukme ir grįžimo į darbą tikimybe [31]. Įvairių tyrimų duomenimis, nustatytas ryšys tarp darbo atnaujinimo po ligos ir išsilavinimo. Nurodoma, jog aukštesnis išsilavinimas siejamas su greitesniu grįžimu į darbą ir didesniu pasitenkinimu darbu [5, 13, 24, 31]. Žemesnis išsilavinimas siejamas su ankstyvu pasitraukimu iš darbo rinkos [1, 18, 28]. Nors teigiama, kad amžius ir išsilavinimas yra vieni pagrindinių determinantų, apsprendžiančių grįžimą į darbą, esama ir prieštaringų duomenų, rodančių, jog šie veiksniai nėra tokie svarbūs kaip medicininiai bei su darbu susiję veiksniai [11]. Finansinė asmenų padėtis dažnai yra vienas svariausių argumentų grįžti į darbą bei padaryti tai kiek įmanoma greičiau. Dėl ilgai trunkančio gydymo ir nedarbingumo daugelis žmonių susiduria su finansiniais sunkumais. Ypač tuo atveju, kai žmogui trūksta kitų paramos ar jis yra pagrindinis šeimos maitintojas [5]. Įvairūs tyrimai pabrėžia, kad mažos finansinės pajamos, perdėtai rūpestinga šeima arba palaikymo nebuvimas sumažina grįžimo į darbą tikimybę [1, 28]. Didesnės finansinės pajamos taip pat siejamos su aukštesniu pasitenkinimu darbu [13]. Atsižvelgiant į duomenų gausą ir įvairovę, svarbu atkreipti dėmesį į sociodemografinius veiksnius, vertinant asmenų nedarbingumo dėl onkologinės ligos trukmę bei grįžimo į darbą tikimybę. SU LIGA IR GYDYMU SUSIJĘ VEIKSNIAI Vertinant žmogaus darbingumą ir galimybes tiek ligos metu, tiek po gydymo, svarbu turėti omenyje tam tikrus individualius skirtumus bei su liga susijusius veiksnius. Įvairūs užsienio autoriai nurodo, jog vienas svarbiausių veiksnių, į kurį svarbu atsižvelgti vertinant grįžimo į darbą laiką bei tikimybę, yra onkologinės ligos tipas [16, 32, 33] m. atlikto tyrimo duomenimis, kraujo vėžiu sergančių asmenų atsigavimo periodas būna vienas sudėtingiausių ir trunka ilgiausiai [32]. Kitų tyrimų duomenimis, atkreipiamas dėmesys į krūties vėžiu sergančias moteris bei teigiama, jog atsigavimo periodas taip pat būna ilgas ir sudėtingas [33]. Nurodama, kad krūties ar reprodukcinių organų vėžiu sergančios moterys bei virškinamojo trakto vėžiu sergantys asmenys dažniau susiduria su įsidarbinimo sunkumais [16]. Pažengusi vėžio stadija, nauji ligos epizodai, skausmas bei kiti su liga susiję veiksniai kelia daug kliūčių norint įsidarbinti ar tęsti darbinę veiklą [8, 17, 28]. Vienas reikšmingiausių veiksnių, siejamų su nedarbingumo trukme, yra šalutinis gydymo poveikis ir ligos pasekmės [33]. Onkologinė liga reikalauja sudėtingo ir ilgai trunkančio gydymo, turinčio daug nepageidaujamų šalutinių veiksnių, sunkinančių /4(79)

17 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS žmogaus darbingumą ir bendrą funkcionavimą. Po onkologinės ligos gydymo asmenys dar ilgai kenčia nuo nuovargio, fizinių negalavimų, susiduria su įvairiais kognityviaisiais sutrikimais jiems sunku susikaupti, išlaikyti dėmesį, atsiminti. Įvairūs autoriai [28, 31, 34 36] nurodo, kad viena didžiausių kliūčių grįžti į darbą yra gydymas chemoterapija ir jos šalutinis poveikis. Tyrimų duomenimis [28, 31, 34], alternatyvių gydymo būdų sulaukę asmenys į darbą grįžta anksčiau nei chemoterapija gydyti pacientai. Autoriai grindžia, jog būtent šalutiniai chemoterapijos veiksniai, tokie kaip pykinimas, vėmimas, nuovargis, depresija bei pažintinių gebėjimų pablogėjimas, turi neigiamą įtaką darbingumui [37]. Su gydymu susiję veiksniai yra sudėtingas ir nevienareikšmis reiškinys. Viena vertus, akivaizdūs pokyčiai po ligos gali apsunkinti darbingumą, tačiau aiškiai matomos pasekmės signalizuoja apie žmogaus pažeidžiamumą ir pasikeitusią būklę. Kita vertus, silpnumas, pykinimas, negebėjimas susikoncentruoti yra nematomi, tad sukuria visiško pasveikimo įspūdį ir kelia aplinkiniams nepagrįstus lūkesčius, kurių grįžę darbuotojai negali atitikti. Dėl aukštų lūkesčių ir nesupratingumo grįžę darbuotojai pradeda jausti įtampą ir nerimą [6]. Tuo atveju, kai asmuo įveikia darbo užduotis, darbas tampa teigiamų jausmų ir savijautos resursu [37]. Taigi siekiant efektyvios darbuotojo reintegracijos svarbu atsižvelgti į tai, jog kai kurios ligos ir jų gydymo pasekmės gali būti nepastebimos, tačiau lygiai taip pat sunkina gebėjimą dirbti. PSICHOLOGINIAI VEIKSNIAI Nepaisant objektyvių fizinių ir socialinių sėkmingo grįžimo į darbą kliūčių, svarbią reikšmę turi ir individualūs psichologiniai veiksniai [12, 38]. Tokie veiksniai dažnai apima asmens požiūrį, nuostatas ir reakcijos pobūdį. Daugelis tyrimų remiasi H. Leventalio ir jo kolegų sukurtu savireguliacijos modeliu, kuris padeda geriau pažinti pacientų reakciją į ligą. Modelyje nurodoma, jog asmuo, pajutęs grėsmę savo sveikatai, susikuria savitą požiūrį (įsitikinimą) į savo ligą, kuris leidžia jam geriau suprasti savo būklę bei padeda įsivertinti savo pasirinktų įveikos būdų veiksmingumą [33, 39]. Šie įsitikinimai turi tiesioginį ryšį su asmens elgesiu. Manoma, kad savireguliacijos procesai, įskaitant asmens savo ligos suvokimą, susiję ir su elgesiu darbe. Mokslininkai teigia, kad neigiamos nuostatos savo ligos atžvilgiu siejamos su nedarbingumu, o įsitikinimas, kad liga tęsis ilgai, siejamas su vėlesniu grįžimu į darbą [33, 37]. Asmeniniai įsitikinimai dėl ligos yra svarbūs ne vien dėl savo prognostinės vertės, bet ir todėl, kad juos galima modifikuoti taikant trumpas kognityviąsias intervencines poveikio programas. Grįžtantiems į darbą asmenims svarbu atsigauti ne tik fiziškai, bet ir psichologiškai pasiruošti. Psichologinis pasiruošimas grįžti į darbą nėra vientisas procesas. Asmenys neretai jaučiasi ambivalentiškai. Abejonės dėl grįžimo į darbą dažnai kyla iš neužtikrintumo jausmo dėl visiško pasveikimo bei baimės nebūti priimtam senoje darbo vietoje. Nepaisant didelės motyvacijos ir noro grįžti į darbą, daugelis žmonių abejoja dėl savo darbo pajėgumo, jaučiasi pažeidžiami ir neužtikrinti [40]. Kitas svarbus aspektas yra emocinė į darbą grįžusių darbuotojų savijauta. Autoriai pabrėžia, jog daugelis jų jaučia nerimo, baimės, pykčio ir kaltės jausmus, jaučiasi neužtikrinti dėl savo gebėjimo atlikti darbą taip pat gerai, kaip ir iki ligos [1, 6, 28, 40]. Grįžę darbuotojai dažnai kelia sau pernelyg aukštus reikalavimus, todėl greičiau patiria įtampą ir pasunkina savo būklę. Nurodoma ir tai, jog grįžę darbuotojai bijo darbdavio ir kolegų nesupratingumo savo atžvilgiu. Tokie emociniai sunkumai gali turėti įtakos apsisprendžiant grįžti į darbą, o grįžus tapti kliūtimi norint sėkmingai reintegruotis į darbą [1, 6, 28, 33, 40]. Nustatyta, kad vienas iš ankstyvą pasitraukimą iš darbo rinkos prognozuojančių veiksnių yra pats noras išeiti iš darbo, kuris siejamas su aukštais nerimo, depresiškumo ir prastos gyvenimo kokybės rodikliais [15, 41]. Vokietijoje atlikto tyrimo duomenimis, 34 proc. iš išreiškusių norą anksčiau pasitraukti iš darbo asmenų grįžo į darbą [41]. Atkreiptinas dėmesys ir į privatumo poreikio nevienareikšmiškumą. Teigiama, kad labai svarbu išsaugoti savo privatumą bei atgauti buvusį iki ligos identitetą, būti lygiaverčiam su aplinkiniais, tad grįžę asmenys gali maskuoti ligos pasekmes ar nutylėti apie savo sunkumus. Kita vertus, savo problemas slepiantys darbuotojai dažnai būna nesuprasti ir pervertinami [7, 27]. Nors pabrėžiama, kad savo ligos darbe atskleidimo procesas yra individualus ir neretai sudėtingas, atviras savo problemos išsakymas gali palengvinti ir pagreitinti darbuotojų reintegracijos procesą. Svarbu ir tai, kad grįžtantiems po ligos darbuotojams svarbi ne užuojauta, o supratingumas ir palaikymas. Ypač svarbu tampa ligos demistifikavimas. Todėl pabrėžiama atviros komunikacijos bei edukacijos apie ligą ir jos pasekmes svarba [7, 12, 42]. Nurodoma, jog tokiu būdu ne tik pašalinama pasveikusio asmens emocinė įtampa, bet ir suteikiama naudingos informacijos kitiems darbuotojams. 2017/4(79) 17

18 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA Nepaisant visų psichologinių sunkumų, dažniausiai darbuotojai pasižymi aukšta motyvacija grįžti į darbą, išskyrus tuos atvejus, kai asmeninis gyvenimas vertinamas aukščiau už darbą, o darbas neteikia pasitenkinimo [13, 24, 40]. Atkreiptinas dėmesys į tai, kad vertinant grįžimo į darbą tikimybę svarbus tampa ligos kontrolės jausmas ir darbo krūvis. Vertinant teigiamai savo gebėjimus atlikti darbo užduotis, didesnė tikimybė greičiau grįžti į darbą [33, 38]. Pasitikėjimas savimi, sąžiningumas ir kiti teigiami asmenybės bruožai taip pat išskiriami kaip skatinantys tęsti darbą veiksniai [27]. Todėl vertinant grįžimo į darbą tikimybę bei galimą nedarbingumo trukmę svarbu atsižvelgti ne tik į ligos, gydymo bei sociodemografinius ypatumus, bet ir į individualius asmeninius veiksnius bei psichologinius aspektus. SU DARBU SUSIJĘ VEIKSNIAI Grįžimas į darbą yra sudėtingas ir nevienareikšmis procesas, apimantis daug įvairių aspektų. Mokslininkai nurodo, jog visų pirma šį procesą veikia tai, kaip žmogus suvokia savo galimybes bei gebėjimus, kaip vertina savo darbą ir santykius darbe [37]. Atsižvelgiant į anksčiau išvardytą fizinių bei psichologinių sunkumų po onkologinės ligos daugiareikšmiškumą, svarbu aptarti ir su pačiu darbu susijusius iššūkius. Grįžęs po ligos asmuo yra nusilpęs ir pažeidžiamas [12, 29, 43], o jo gebėjimas dirbti būna mažesnis nei anksčiau. Dažnai grįžtantys į darbą asmenys patenka į prieštaringą padėtį. Viena vertus, gydytojai ir kiti sveikatos specialistai rekomenduoja neskubėti atnaujinti darbinės veiklos ir didinti krūvį palaipsniui. Kita vertus, nematomos gydymo pasekmės kelia aplinkiniams nepagrįstą įspūdį apie gerą asmens savijautą, todėl nedarbingumas nėra suprantamas [40]. Teigiama, kad onkologine liga sergančių asmenų darbingumas paveikiamas labiau nei kitomis lėtinėmis ligomis sergančių žmonių [6], tad didelę reikšmę integracijos į darbą procese turi darbo bei darbo vietos ypatumai kiek darbas kelia stresą, reikalauja fizinių pastangų, kokia yra jo aplinka. Nurodoma, kad tiek objektyviai vertinami veiksniai (triukšmas), tiek subjektyvūs tai, kaip asmuo suvokia įvairius trikdžius darbo aplinkoje (stresas, santykiai darbe, darbo lankstumas ir t. t.), gali turėti įtakos su darbu susijusiam sprendimui ir asmens darbo atlikimui [44]. Švedų mokslininkai pabrėžia, jog vieni reikšmingiausių veiksnių, prognozuojančių grįžimą į darbą po onkologinės ligos gydymo, yra psichosocialiniai darbo veiksniai [12, 30]. Itin svarbų vaidmenį turi darbo pobūdis, keliami reikalavimai ir psichologinis klimatas darbe [34]. Kai kurie tyrimai rodo [1, 28, 34], kad darbo svarbos suvokimas dažnai motyvuoja asmenis grįžti į darbą, o darbdavio bei kolegų palaikymas yra esminiai veiksniai, lemiantys grįžimą į darbą. Tyrimų duomenimis, darbo vietose dažnai pasitaiko socialinis stigmatizavimas vėžio atžvilgiu, todėl pabrėžiama edukacijos svarba [12]. Po pertraukos grįžtantiems asmenims itin svarbūs kai kurie su darbu susiję pokyčiai, pvz., lankstesnis darbo grafikas, mažesnis darbo krūvis ir atsakomybė [19, 37, 38, 45]. Tyrimų duomenimis [19], apie 26 proc. po onkologinės ligos grįžusių darbuotojų susimažina darbo krūvį, darbo valandas ar darbo užduotis, 56 proc. respondentų daro su pareigomis susijusius pokyčius [45]. Tokiu būdu mažinama fizinė ir protinė įtampa [19, 45]. Atkreipiamas dėmesys į tai, jog grįžę darbuotojai dažnai jaučiasi neįvertinami, ignoruojami arba diskriminuojami, todėl patiria daug įtampos ir nerimo. Nurodoma, jog žmogaus gebėjimai ir galimybės dirbti turėtų atitikti darbo keliamus reikalavimus (nebūtinai 100 proc.). Pabrėžtina ir tai, jog tais atvejais, kai žmogaus gebėjimai viršija keliamus darbo reikalavimus, kyla produktyvumo kritimo grėsmė [44]. Todėl siekiant geresnių darbo rezultatų ir efektyvaus reintegracijos proceso svarbu atsižvelgti į esamas darbuotojo galimybes ir gebėjimus. Baimė, kad bus pažemintos jo pareigos, verčia grįžusį darbuotoją užsisklęsti ir neišreikšti patiriamų darbo sunkumų [37, 46]. Mokslininkai pastebi, kad dėl onkologinės ligos kilusius sunkumus sunkiau įveikti tiems asmenims, kurie turėjo nuosavą verslą, buvo laisvai samdomi, dirbo ne visu etatu, turėjo šalutinių ligų [45]. Atkreiptinas dėmesys į tai, jog siekiant darbo vietą pritaikyti prie grįžtančio asmens itin svarbu išsamiai ir atvirai aptarti abiejų pusių lūkesčius ir galimybes [6]. Nepaisant daugelio kliūčių ir sunkumų, patiriamų grįžtant į darbą po onkologinės ligos, mokslininkai išskiria įvairius grįžti į darbą skatinančius bei sėkmingą integraciją palaikančius veiksnius. Pritaikius darbo sąlygas vėžį išgyvenusiam asmeniui lengviau grįžti į darbą. Visų pirma išskiriama galimybė kontroliuoti savo darbinę padėtį, t. y. lanksčios darbo sąlygos, galimybė dirbti namuose, mažesnis darbo krūvis, mažesnė atsakomybė [27, 38, 42]. Ypač pabrėžiama darbo valandų mažinimo galimybė [46]. Labai svarbus laipsniško grįžimo į darbą plano sudarymas ir teikiama parama. Gali būti išskiriamos 4 paramos sritys: instrumentinė (laikas, pinigai), informacinė (patarimai, pasiūlymai), įvertinimas (grįžtamojo ryšio suteikimas dėl atlikto darbo kokybės) ir emocinė (klausymasis, rūpinimasis ir kt.) [29]. Darbdavio, /4(79)

19 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS kolegų ir pavaldinių parama bei palaikymas yra esminiai sėkmingo grįžimo į darbą bei reintegracijos proceso veiksniai [19, 27]. Teigiama, jog asmeninis ryšys su darbdaviu yra vienas stipriausiai motyvuojančių grįžti į darbą veiksnių [46]. DARBDAVIO PERSPEKTYVA IR INTERVENCIJOS GALIMYBĖS Onkologinė liga stipriai paveikia sergantįjį, tačiau dažnai ir aplinkiniai žmonės nelieka abejingi. Nagrinėjant grįžimo į darbą po ligos galimybes ir kliūtis, svarbu atsižvelgti ir į darbdavio padėtį bei jam kylančius iššūkius. Dažnai darbdaviai reaguoja asmeniškai ir užjaučia susirgusius darbuotojus, stengiasi juos paremti. Tačiau tiek ligos metu, tiek grįžimo į darbą procese darbdaviams kyla daug sunkumų, interesų konfliktų ir dilemų [2, 27, 29]. Tyrimų duomenimis, daugelis darbdavių pripažįsta, jog negalėjo suteikti daug paramos, trūksta tam tikrų grįžimo į darbą strategijų ir gairių. Daug veiksnių turi įtakos darbdavio veiksmams ir grįžusio darbuotojo reintegracijos procesui. Mokslininkai nurodo, kad darbdaviai paprastai linkę daryti tam tikras nuolaidas bei prisitaikyti prie darbuotojo poreikių. Vis dėlto pabrėžtina, jog tokie prisitaikymai turėtų būti laikini. Įvairūs darbdaviai renkasi skirtingas elgesio strategijas, priklausančias nuo asmeninių savybių, patirties, požiūrio ir santykio su darbuotoju. Remiantis 2014 m. atlikto darbdavių tyrimo duomenimis galima išskirti 2 pagrindines darbdavių elgesio strategijas: į darbą orientuotą ir į asmenį orientuotą. Strategijos pasirinkimas paprastai priklauso nuo pačios organizacijos struktūros, taip pat nuo darbuotojo ir darbdavio santykių pobūdžio [29]. Esant panašiai asmeninei patirčiai ir šiltam santykiui su darbuotoju, įsitraukimas ir parama gali būti didesni. Ypač svarbu atvira ir aiški komunikacija. Pabrėžtina, kad tuo atveju, kai darbuotojas aiškiai įvardija savo galimybes ir poreikius, darbdaviai linkę labiau remti savo darbuotojus ir rasti kompromisą. Tuo atveju, kai žmogus uždaras ar negatyvus, darbdavys linkęs atsisakyti darbuotojo. Grįžimas į darbą yra tiek darbdavio, tiek darbuotojo interesas, tad abu turi atlikti tam tikrą vaidmenį šiame procese, tačiau abiem pusėms reikalinga tam tikra parama. Tyrimų duomenimis, grįžimas į darbą paskatina sveikimo ir atsigavimo po ligos procesą, formuojasi normalumo, integruotumo ir kontrolės pojūtis [12]. Darbo vietos ypatumai, darbdavio ir kolegų supratingumas bei palaikymas turi didelę įtaką asmens sprendimui grįžti į darbą, tačiau dažnai trūksta tam tikrų veiksmų gairių, lengvinančių asmens readaptaciją darbe po ligos [8, 28, 34]. Taigi atkreiptinas dėmesys į intervencinės programos poreikį [41]. Intervencinė programa apima ne tik asmens darbingumo didinimą ir fizinį, psichologinį bei socialinį stiprinimą, bet ir darbo reikalavimų bei aplinkos išteklių pritaikymą esamiems žmogaus gebėjimams [19]. Daugelio tyrimų duomenimis [1, 8, 9], į darbą po onkologinės ligos vidutiniškai grįžta 64 proc. darbuotojų. Nyderlanduose pritaikius intervencinę grįžimo į darbą programą ir tyrimo metu įvertinus šios programos veiksmingumą nustatyta, kad 6 mėnesių laikotarpiu 59 proc. onkologinių pacientų grįžo į darbą, o po 12 mėnesių į darbą grįžo 86 proc. susirgusių asmenų [9]. Taigi vykdant intervencinę programą, kurios metu buvo taikomos fizinio pacientų stiprinimo priemonės ir teikiamos profesinės konsultacijos, į darbą grįžo didesnis skaičius darbuotojų. Taip pat pabrėžiama, jog, pritaikius intervencinę programą, stebimi aukštesni darbingumo, saviveiksmingumo ir gyvenimo kokybės rodikliai. Pastebėta, kad, pritaikius fizinio stiprinimo programą, sumažėjo tyrimo dalyvių nuovargio rodikliai, tad jie buvo linkę anksčiau grįžti į darbą. Darbinės veiklos atnaujinimą sunkina įvairūs fiziniai, emociniai ir psichosocialiniai veiksniai, todėl reikalingas platus ir sustruktūrintas požiūris, įtraukiant įvairius specialistus [12, 47]. Onkologiniams ligoniams dažnai reikalingas tam tikras atstovavimas tarp jų ir darbdavio, tvarkant įvairius su darbu susijusius klausimus bei darbdaviui teikiant reikiamą informaciją apie paciento būseną, galimybes dirbti, kilusius sunkumus ir t. t. [12]. Tyrimų duomenimis, darbdaviams trūksta bendravimo ir paramos sergančiam darbuotojui įgūdžių, todėl rekomenduojama rengti edukacinius mokymus darbdaviams, siekiant paskatinti paramą po onkologinės ligos grįžtantiems darbuotojams bei pagerinti grįžimo į darbą procesą [2]. Apibendrinę daugelio tyrimų rezultatus amerikiečių mokslininkai pasiūlė klinikinį vėžio ir darbo modelį. Į modelį įtraukta daug su asmens sveikata, socialine aplinka, liga ir gydymu, darbu ir darbo aplinka susijusių veiksnių bei nurodomos jų sąsajos su įvairiais darbo ypatumais. Atkreipiamas dėmesys ir į politinius bei ekonominius veiksnius [44, 48]. Teigiama, kad dėl tam tikrų sveikatos apsaugos sistemos ypatumų vėžiu sergančiam asmeniui pagalba gali būti suteikiama nepakankamai. Tokia per maža pagalba gali turėti įtakos asmens apsisprendimui grįžti į darbą ir tolesniam gebėjimui dirbti [44]. Svarbus kompleksinis žmogaus įvertinimas bei visapusės paramos teikimas, atsižvelgiant į individualius sunkumus ir poreikius [6, 47]. 2017/4(79) 19

20 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA APIBENDRINIMAS Apibendrinant apžvelgtą mokslinę literatūrą apie asmenų grįžimo į darbą po onkologinės ligos galimybes, kliūtis bei ankstyvo pasitraukimo iš darbo rinkos veiksnius, išskirti keli pagrindiniai aspektai, sunkinantys ir skatinantys atnaujinti darbinę veiklą. Tai sociodemografiniai, psichologiniai, su liga, gydymu ir darbu susiję veiksniai. Įvairių tyrimų duomenimis, grįžtantys po onkologinės ligos darbuotojai susiduria ne tik su nepageidaujamu šalutiniu gydymo poveikiu, sunkinančiu gebėjimą dirbti, bet ir patiria įvairių psichologinių problemų darbo vietoje. Atkreiptinas dėmesys į tai, kad grįžtantiems darbuotojams trūksta tiek darbdavio, tiek kolegų supratingumo bei paramos. Pabrėžtina, jog grįžtantiems po onkologinės ligos darbuotojams itin svarbu laipsniško grįžimo į darbą planas bei tam tikri darbo sąlygų pakeitimai. Šiuo metu trūksta parengtų elgesio strategijų, kurios praverstų grįžtančių darbuotojų integracijos procese, minimas darbdavių edukacijos poreikis. Moksliniuose šaltiniuose nepavyko rasti duomenų apie grįžimą į darbą po onkologinės ligos Lietuvoje. Tad Higienos institutas planuoja atlikti grįžimo į darbą po onkologinės ligos tyrimą, kuriuo bus siekiama išsiaiškinti grįžimo į darbą po onkologinės ligos ypatumus bei su grįžimu į darbą susijusius sunkumus ir poreikius. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Van Egmond MP, Anema JR, Singh A, van der Beek AJ, Duijts SF. Factors associated with (non-)participation of cancer survivors with job loss in a supportive return to work program. Support Care Cancer. 2016;24: DOI: /s Tiedtke C, de Casterle BD, Frings-Dresen MHW, De Boer AGEM, Greidanus MA, Tamminga SJ, De Rijk AE. Employers experience of employees with cancer: trajectories of complex communication. J Cancer Surviv. 2017;11: DOI: /s z. 3. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, Rosso S, Coebergh JWW, Comber H, Forman D, Bray F. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: Estimates for 40 countries in European Journal of Cancer. 2013;49(6): DOI: dx.doi.org/ /j.ejca Duijts SFA, van der Beek AJ, Boelhouwer IG, Schagen SB. Cancerrelated cognitive impairment and patients ability to work: a current perspective. Curr Opin Support Palliat Care. 2017;1(11): Ahn E, Cho J, Shin DW, Park BW, Ahn SH, Noh DY, Nam SJ, Lee ES, Yun YH. Impact of reast cancer diagnosis and treatment on workrelated life and factors affecting them. Breast Cancer Res Treat. 2009;116: Dorland HF, Abma FI, Roelen CAM, Smink JG, Ranchor AV, Bültmann U. Factors influencing work functioning after cancer diagnosis: a focus group study with cancer survivors and occupational health professionals. Support Care Cancer. 2016;24(1): DOI: /s z. 7. Morrison TL, Thomas RL. Cancer survivors concealment or disclosure of diagnosis: Implications for return to work. Work. 2015;52(3): DOI: /WOR Mehnert A, Koch U. Predictors of employment among cancer survivors after medical rehabilitation a prospective study. Scand J Work Environ Health. 2013;39(1): Leensen MCJ, Groeneveld IF, van der Heide I, Rejda T, van Veldhoven PLJ, van Berkel S, Snoek A, van Harten W, Frings-Dresen MHW, de Boer AGEM. Return to work of cancer patients after a multidisciplinary intervention including occupational counselling and physical exercise in cancer patients: a prospective study in the Netherlands. BMJ Open Jun;7(6):1-11. DOI: / bmjopen Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnyba prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos [internetas] Prieiga per internetą: < 11. Noeres D, Park-Simon TW, Grabow J, Sperlich S, Koch-Gießelmann H, Jaunzeme J, Geyer S. Return to work after treatment for primary breast cancer over a 6-year period: results from a prospective study comparing patients with the general population. Support Care Cancer. 2013;21: Knott V, Zrim S, Shanahan EM, Anastassiadis P, Lawn S, Kichenadasse G, Sukumaran S, Karapetis C, Koczwara B. Returning to work following curative chemotherapy: a qualitative study of return to work barriers and preferences for intervention. Support Care Cancer. 2014;22(12): DOI: / s y. 13. Mehnert A, Koch U. Work satisfaction and quality of life in cancer survivors in the first year after oncological rehabilitation. Work. 2013;46: Roelen CAM, Koopmans PC, van Rhenen W, Groothoff JW, van der Klink JJL, Bültmann U. Trends in return to work of breast cancer survivors. Breast Cancer Res Treat Jul;128(1): Lundh MH, Lampic C, Nordin K, Ahlgren J, Bergkvist L, Lambe M, Berglund A, Johansson B. Changes in health-related quality of life by occupational status among women diagnosed with breast cancer a population-based cohort study. Psychooncology. 2013;22(10): DOI: /pon De Boer AGEM, Taskila T, Ojajärvi A, van Dijk FJH, Verbeek JHAM. Cancer survivors and unemployment a meta-analysis and meta-regression. JAMA. 2009;301(7): DOI: / jama Ohguri T, Narai R, Funahashi A, Nishiura C, Yamashita T, Yarita K, Korogi Y. Limitations on work and attendance rates after employees with cancer returned to work at a single manufacturing company in Japan. J Occup Health. 2009;54: Lindbohm ML, Kuosma E, Taskila T, Hietan P, Carlsen K, Gudbergsson S, Gunnarsdottir H. Early retirement and non-employment after breast cancer. Psychooncology Jun;23(6): DOI: / pon Torp S, Nielsen RA, Gudbergsson SB, Dahl AA. Worksite adjustments and work ability among employed cancer survivors. Support Care Cancer. 2012;20: DOI: 20: Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. Lietuvos sveikatos statistika. Health Statistics of Lithuania Prieiga per internetą: < 21. Health in the Baltic Countries Tallinn: National Institute for Health Development; Prieiga per internetą: < data/baltic15.pdf>. 22. Nacionalinis vėžio institutas. Vėžys Lietuvoje 2012 metais Prieiga per internetą: < 04/Vezys_lietuvoje_2012.pdf>. 23. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. Lietuvos gyventojų sveikata ir sveikatos priežiūros įstaigų veikla Prieiga per internetą: < 24. Marino P, Teyssier LS, Malavolti L, Le Corroller-Soriano AG. Sex differences in the return-to-work process of cancer survivors 2 years after diagnosis: results from a large french population-based sample. Journal of Clinical Oncology. 2013;10(31): /4(79)

21 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS 25. Luengo-Fernandez R, Leal J, Gray A, Sullivan R. Economic burden of cancer across the European Union: a population-based cost analysis. The Lancet Oncology Oct; 12(14): Van Muijen P, Duijts SFA, van der Beek AJ, Anema JR. Prognostic factors of work disability in sick-listed cancer survivors. J Cancer Surviv. 2013;7(4): DOI: /s Tamminga S, de Boer AGEM, Verbeek JHAM, Frings-Dresen MHW. Breast cancer survivors views of factors that influence the returnto-work process a qualitative study. Scand J Work Environ Health. 2012;38(2): DOI: /sjweh Islam T, Dahlui M, Majid HA, Nahar AM, Taib NAM, Su TT. Factors associated with return to work of breast cancer survivors: a systematic review. BMC Public Health. 2014;14(3): Tiedtke C, Doceel P, de Rijk A, de Casterle BD. Return to work following breast cancer treatment: the employers side. J Occup Rehabil Sep;24(3): DOI: /s Johnson A, Fornander T, Rutqvist LE, Vaez M, Alexanderson K, Olsson M. Predictors of return to work ten months after primary breast cancer surgery. Acta Oncologica. 2009;48: Johnson A, Fornander T, Rutqvist LE, Olsson M. Work status and life changes in the first year after breast cancer diagnosis. Work. 2011;38: DOI: /WOR Endo M, Haruyama Y, Takahashi M, Nishiura C, Kojimahara N, Yamaguchi N. Returning to work after sick leave due to cancer: a 365-day cohort study of Japanese cancer survivors. J Cancer Surviv. 2016;10: Cooper AF, Hankins M, Rixon L, Eaton E, Grunfeld EA. Distinct work-related, clinical and psychological factors predict return to work following treatment in four different cancer types. Psycho- Oncology. 2013;22: Lilliehorn S, Hamberg K, Kero A, Salander P. Meaning of work and the returning process after breast cancer: a longitudinal study of 56 women. Scand J Caring Sci. 2013;27(2): DOI: /j x. 35. Nieuwenhuijsen K, de Boer A, Spelten E, Sprangers MA, Verbeek JH. The role of neuropsychological functioning in cancer survivors return to work one year after diagnosis. Psychooncology Jun;18(6): DOI: /pon Hedayati E, Johnsson A, Alinaghizadeh H, Schedin A, Nyman H, Albertsson M. Cognitive, psychosocial, somatic and treatment factors predicting return to work after breast cancer treatment. Scand J Caring Sci Jun;27(2): DOI: /j x. 37. Nilsson MI, Olsson M, Wennman-Larsen A, Petersson LM, Alexanderson K. Psychooncology. 2013;22(7): DOI: /pon Van Muijen P, Duijts SFA, Bonefaas-Groenewoud K, van der Beek AJ, Anema JR. Factors associated with work disability in employed cancer survivors at 24-month sick leave. BMC Cancer. 201;14(236):1-10. DOI: / Dovydaitienė M, Maslauskienė I. Sergančiųjų valgymo sutrikimais ligos suvokimas ir motyvacija sveikti. Visuomenės sveikata. 2011;4(55): Tiedtke C, de Rijk A, Donceel P, Christiaens MR, de Casterlé BD. Survived but feeling vulnerable and insecure: a qualitative study of the mental preparation for RTW after breast cancer treatment. BMC Public Health Jul;12:538. DOI: / Mehnert A, Barth J, Gaspar M, Leibbrand B, Kegel CD, Bootsveld W, Friedrich M, Hartung TJ, Berger D, Koch U. Predictors of early retirement after cancer rehabilitation a longitudinal study. Eur J Cancer Care. 2017;26(5): Barnard A, Clur L, Joubert Y. Returning to work: The cancer survivor s transformational journey of adjustment and coping. International Journal of Qualitative Studies on Health and Wellbeing. 2016;11:1-11. DOI: /qhw.v Tiedtke C, de Casterle BD, Doceel P, de Rijk A. Workplace support after breast cancer treatment: recognition of vulnerability. Disabil Rehabil. 2015;37(19): DOI: / Feuerstein M, Todd BL, Moskowitz MC, Bruns GL, Stoler MR, Nassif T, Yu X. Work in cancer survivors: a model for practice and research. J Cancer Surviv Dec;4(4): DOI: / s Steiner JF, Cavender TA, Nowels CT, Beaty BL, Bradley CJ, Fairclough DL, Main DS. The impact of physical and psychosocial factors on work characteristics after cancer. Psycho-Oncology. 2008;17(2): Banning M, Griffths E. The lived experience of women returning to work after breast cancer. Occup Med Health. 2014;3(2): Stergiou-Kita M, Pritlove C, Holness DL, Kirsh B, van Eerd D, Duncan A, Jones J. Am I ready to return to work? Assisting cancer survivors to determine work readiness. J Cancer Surviv. 2016;10(4): DOI: /s Mbengi RK, Otter R, Mortelmans K, Arbyn M, Oyen HV, Bouland C, de Brouwer C. Barriers and opportunities for return-to-work of cancer survivors: time for action rapid review and expert consultation. Systematic Reviews. 2016;5(35): /4(79) 21

22 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA The facilitating factors and barriers for return to work and predictors of early retirement among cancer survivors Viktorija Ivleva, Birutė Pajarskienė Institute of Hygiene Summary The aim of the present article was to review the scientific literature on employees possibilities and barriers to return to work after cancer and predictors of early retirement from labor market. It has been revealed, that work resumption is associated with better quality of life, increased survival rates and may contribute to quicker recovery after sickness. However, cancer survivors face different long-term impairments after treatment, which complicates the work capacity as well as emotional and social problems at the work place. Cancer survivors are suffering from severe fatigue, pain and cognitive impairment. Psychological strain, anxiety and depression are also common treatment side affects among cancer survivors. Employees express the need of understanding and support from their employer and colleagues during the return to work process. Positive work environment, perceived sense of control over cancer and work conditions, supportive contact from employer are the facilitating the return to work factors. Workplace accommodations and education of employers seem to be crucial in return to work process among cancer survivors. Keywords: employees, return to work, sick leave, cancer. Correspondence to Viktorija Ivleva Institute of Hygiene Didžioji str. 22, LT Vilnius, Lithuania Received 16 October 2017, accepted 15 November /4(79)

23 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS KAIP GYDYTOJAS GALI MOTYVUOTI PACIENTĄ MESTI RŪKYTI? Adomas Bieliauskas 1, Viktorija Andrejevaitė 2 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vidaus ligų, šeimos medicinos ir onkologijos klinika Santrauka Šio straipsnio tikslas atrinkti efektyvias ir įrodymais pagrįstas intervencines priemones, kurias gali naudoti gydytojai, siekdami motyvuoti pacientus mesti rūkyti. Rengiant straipsnį atlikta tiek Lietuvos, tiek užsienio tyrimų apžvalga. Publikacijų paieška buvo vykdoma naudojant tarptautinių duomenų bazių (PubMed, Cohrane Library) ir specializuotos informacijos (angl. google scholar) paieškos sistemas. Atrinkti viso teksto straipsniai nuo 2005 m., kuriuose pateikiama naujausia statistika ir aptariamos efektyvios intervencinės priemonės. Siekiant motyvuoti pacientus mesti rūkyti, gydytojams siūloma taikyti iki penkių minučių trunkantį minimalios intervencijos būdą 5A. Pirmiausia gydytojas turi paklausti paciento, ar jis rūko. Jeigu pacientas rūko, gydytojas turi patarti mesti rūkyti ir taip pat įvertinti motyvaciją. Jeigu pacientas yra motyvuotas mesti rūkyti, reikia taikyti medikamentinio gydymo ir elgesio terapijos kombinaciją ir susitarti dėl kito susitikimo. Jeigu pacientas nėra motyvuotas, reikia stiprinti paciento motyvaciją, naudojant 5R taisyklę. Paciento motyvacija stiprinama kalbant apie rūkymo aktualumą, rizikas, atlygį, kliūtis. Jeigu paciento motyvacija nedidėja, reikia kartoti žingsnius iš naujo. Taip pat gydytojai gali taikyti 3A labai trumpą patarimą, tačiau atlikus visus penkis žingsnius metimo rūkyti efektyvumas yra didesnis. Motyvacinio interviu principų laikymasis palengvina gydytojo ir paciento pokalbį apie elgesio keitimą. Pagrindiniai motyvacinio interviu principai: parodyti empatiją, plėtoti prieštaravimus, išvengti ginčų, susidoroti su priešiškumu, stiprinti tikėjimą savo jėgomis. Gydytojo intervencija padidina šansus mesti rūkyti, todėl kiekvienas gydytojas, suprasdamas tabako vartojimo žalą ir metimo rūkyti naudą, turėtų paskatinti pacientą mesti rūkyti ir atlikti minimalią intervenciją. Skiriant pacientui daugiau laiko, metimo rūkyti tikimybė dar labiau padidėja. Reikšminiai žodžiai: metimas rūkyti, minimali intervencija, motyvacijos stiprinimas, motyvacinis interviu. ĮVADAS Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, pasaulyje rūko apie 1,1 mlrd. suaugusiųjų. Europoje suaugusių žmonių rūkymo paplitimas yra 28 proc. Kasmet pasaulyje nuo rūkymo sukeltų ligų miršta apie 6 mln. žmonių [1]. Lietuvoje rūkymo situacija taip pat nepalanki. Suaugusių Lietuvos gyventojų gyvensenos tyrime 2014 m. nurodoma, kad kasdien rūkė 33 proc. vyrų ir 12 proc. moterų [2]. Šiuo metu PSO rūkymą įvardija kaip vieną iš penkių svarbiausių mirtingumo rizikos veiksnių [3]. Iki 2025 m. tabako vartojimo sukeltos ligos bus pati svarbiausia vidutinio amžiaus vyrų priešlaikinės mirties priežastis [4]. Todėl Pasaulio sveikatos asamblėja 2013 m. paragino vyriausybes iki Adresas susirašinėti: Adomas Bieliauskas Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas M. K. Čiurlionio g. 21, Vilnius El. p. adomasbieliauskas@gmail.com 2025 m. sumažinti rūkymo paplitimą apie 30 proc. [5]. Didžioji dalis rūkančių asmenų aktyviai bando mesti rūkyti: 79 proc. kasdien rūkančių žmonių buvo nors kartą gyvenime bandę mesti rūkyti, o pusė jų (39 proc.) bandė mesti rūkyti nors kartą per paskutinius metus [2]. Vis dėlto tik nedidelei daliai pavyksta mesti rūkyti visam laikui [6] m. duomenimis, Lietuva yra tarp šalių, kur rūkyti metusių asmenų yra mažai (18 proc.) [7]. Gydytojo ar kito sveikatos apsaugos specialisto patarimas mesti rūkyti gali pagerinti metimo tikimybę. Tai efektyvus būdas, nereikalaujantis daug išlaidų. Suprasdamas tabako vartojimo žalą ir metimo rūkyti naudą, kiekvienas gydytojas turėtų paskatinti pacientą mesti rūkyti ir atlikti minimalią intervenciją. Be pagalbos sėkmingai meta rūkyti tik 3 5 proc. žmonių. Paprastas patarimas 1 3 proc. padidina šansus mesti rūkyti, lyginant su įprastu vizitu be patarimo. Ilgesnė gydytojo intervencija beveik padvigubina metimo rūkyti tikimybę [8]. Šio straipsnio tikslas atrinkti 2017/4(79) 23

24 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA efektyvias ir įrodymais pagrįstas intervencines priemones, kurias gali naudoti gydytojai, siekdami motyvuoti pacientus mesti rūkyti. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Rengiant straipsnį atlikta tiek Lietuvos, tiek užsienio tyrimų apžvalga. Publikacijų paieška vykdyta naudojant tarptautinių duomenų bazių (PubMed, Cohrane Library) ir specializuotos informacijos (angl. google scholar) paieškos sistemas. Paieškos metu naudoti raktiniai žodžiai ir jų kombinacijos: metimas rūkyti (smoking cessation), minimali intervencija (brief intervention), motyvacinis interviu (motivational interview). Rasti straipsniai. Pašalinti besidubliuojantys, pagal pavadinimą ir santrauką temos neatitinkantys straipsniai. Atrinktos 76 publikacijos. Tada analizuoti viso teksto straipsniai, kuriuose pateikiama naujausia statistika ir aptariamos efektyvios intervencinės priemonės. Šitaip atrinktos 26 publikacijos. Nagrinėti atrinktos publikacijos nuo 2005 m. Ilgesnis nei 10 metų publikacijų senumo intervalas pasirinktas dėl negausaus literatūros šaltinių kiekio nagrinėjamoje srityje. MINIMALI INTERVENCIJA (ANGL. BRIEF INTERVENTION) 2016 m. Priklausomybės nuo tabako gydymo rekomendacijose siūlomas minimalios intervencijos būdas kaip algoritmas gydytojams, siekiantiems padidinti paciento tikimybę mesti rūkyti [9]. Minimali intervencija tai daug laiko nereikalaujantis efektyvus būdas, įgalinantis mažiausiomis laiko sąnaudomis veikti pacientų rūkymo įpročius. Efektyviausias minimalios intervencijos būdas yra 5A taisyklė: paklausk, patark, įvertink, padėk, stebėk (angl. Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) [10]. 5A veikia geriau nei paprastas patarimas, o poveikis efektyviausias, kai atliekami visi žingsniai [11]. Paklausk Patark Įvertink Padėk Stebėk 1 pav. 5A žingsniai [11] Paklausk pirmas žingsnis, kurį turi atlikti gydytojas. Jis turi paklausti paciento, ar jis rūko, ir išsiaiškinti pagrindinius rūkymo įpročius: kada surūko pirmąją dienos cigaretę, kiek cigarečių surūko per dieną. Šios informacijos pažymėjimas ligos istorijoje ir pakartotinis paklausimas kitų vizitų metu padidina tikimybę mesti rūkyti [12]. Jei gydytojas paklausia kiekvieno paciento, ar jis rūko, ir rūkančiajam trumpai pataria mesti rūkyti dėl sveikatos, tai 5 proc. tokių paskatintų pacientų sėkmingai meta rūkyti [13]. Gydytojai dažnai bijo užduoti tokius klausimus, nes nenori įžeisti ir supykdyti paciento. Vis dėlto įrodymai tam prieštarauja. Amerikoje atliktas pacientų pasitenkinimo po vizito pas gydytoją tyrimas. Rūkaliai, kurių paklausta apie rūkymą, buvo labiau patenkinti gydytojo paslaugomis nei tie, kurių to gydytojas neklausė, nepriklausomai nuo to, ar planavo mesti rūkyti [14]. Norint labai tiksliai įvertinti ir toliau stebėti priklausomybę, galima naudoti Fagerstromo priklausomybės nuo nikotino skalę [15] arba Pensilvanijos priklausomybės nuo cigarečių klausimyną [16]. Patark. Jei pacientas rūko, kitas žingsnis patarti mesti rūkyti. Patarimas gali būti trumpas ir tiesus. Pavyzdžiui, kaip Jūsų gydytojas, galiu pasakyti, kad šiuo metu geriausias dalykas, kuris gali padėti pagerinti Jūsų sveikatą, yra metimas rūkyti. Esant galimybei, tai galima susieti su paciento sveikatos būkle [17]. Jei gydytojas paklausia dėl rūkymo ir pataria, kaip lengviau mesti rūkyti, arba įteikia tokio turinio atmintinę, po metų sėkmingai metusiųjų rūkyti skaičius gali siekti 10 proc. [13]. Net ir trumpas patarimas reikšmingai padidina tikimybę mesti rūkyti, o ilgesnis patarimas yra atitinkamai dar efektyvesnis [18]. Įvertink. Toliau reikia įvertinti paciento motyvaciją, ar jis nori mesti rūkyti ir kaip tam pasiryžęs. Tai padaryti siūloma naudojantis Prochaska ir DiClemente Elgesio keitimo stadijų modeliu [19]. Prochaska ir DiClemente išskyrė elgesio keitimo stadijas. Gydytojas gali nustatyti, kuriame etape yra pacientas, ir pagal tai atlikti tolesnius veiksmus [17] m. atlikta metaanalizė rodo, jog metimo rūkyti efektyvumas nepriklauso nuo to, ar buvo naudojamasi etapais grįstais modeliais. Tai gali būti gydytojui patogi pagalbinė priemonė, palengvinanti veiksmų pasirinkimą [20]. Taip pat motyvacijai įvertinti siūloma naudotis motyvacine liniuote: paprašyti paciento įvertinti savo motyvaciją 10 balų sistemoje [21]. Padėk. Pacientams, kurie yra motyvuoti mesti rūkyti, reikia pasiūlyti medikamentinį gydymą, taip pat kognityviąją elgesio terapiją ar konsultacijas dėl rūkymo, suteikti praktinių patarimų, pateikti pagalbinės medžiagos apie rūkymą. Jei pacientas nenori mesti rūkyti, reikia didinti jo motyvaciją. Tai galima padaryti pereinant prie 5R taisyklės, taikant motyvacines intervencijas. Tiems, kurie neseniai metė rūkyti, reikia taikyti atkryčio prevencijas [10]. Stebėk. Suplanuokite susitikimus, skirtus pacientui stebėti. Jeigu jis metė rūkyti, susitikimas turi būti maždaug po savaitės. Jo metu reikia pasveikinti /4(79)

25 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS pacientą, aptarti kilusias problemas, individualiai koreguoti medikamentinį gydymą [22]. Šis 5A būdas nereikalauja specialaus pasirengimo, o dėl minimalių laiko sąnaudų laikomas ekonomiškai efektyviausiu pagalbos metančiajam rūkyti būdu. Vis dėlto didžioji dalis gydytojų nesinaudoja šiomis rekomendacijomis. 87,9 proc. gydytojų tik paklausia, ar pacientas rūko, tik 65,8 proc. medikų pataria mesti rūkyti, 42,6 proc. paklausia, ar pacientas norėtų mesti rūkyti. Kitus žingsnius atlieka dar mažiau gydytojų [23]. LABAI TRUMPAS PATARIMAS (ANGL. VERY BRIEF ADVICE) Ne visada gydytojas gali skirti tiek laiko pacientui, todėl Didžiosios Britanijos nacionalinis mokymų ir metimo rūkyti centras siūlo trumpesnį minimalios intervencijos būdą labai trumpą patarimą. 5A taisyklė sutrumpinama iki 3A ir gali užtrukti vos 30 sekundžių: paklausk, patark, padėk (angl. Ask, Advise, Act) [8]. Paklausk. Reikia paklausti, ar pacientas rūko. Patark. Gydytojas nurodo, kad geriausias būdas mesti rūkyti yra medikamentinio gydymo ir elgesio terapijos kombinacija. Padėk. Pacientą reikia nukreipti į pagalbos metantiems rūkyti programą, o jeigu tokios nėra, siųsti į šeimos gydytojo ar psichologo konsultaciją. MOTYVACIJOS STIPRINIMAS (ANGL. MOTIVATIONAL ENHANCEMENT) Pacientams, kurie nėra motyvuoti mesti rūkyti ir trečiame žingsnyje įvertink atsakė, jog nenori mesti rūkyti, reikia taikyti 5R taisyklę [9]: aktualumas, rizikos, atlygis, kliūtys, kartojimas (angl. Relevance, Risks, Rewards, Roadblocks, Repeat). Aktualumas Rizikos Atlygis Kliūtys Kartojimas 2 pav. 5R būdas [11] Aktualumas. Paklauskite rūkančio asmens, kokios rūkymo priežastys jam svarbiausios. Dažniausios iš jų: rūkymo teikiamas malonumas ir abstinencijos sukeltų simptomų baimė. Taip pat paklauskite, dėl ko pacientas norėtų mesti rūkyti. Pagrindinės priežastys mesti rūkyti dažniausiai siejasi su sveikata ir neigiamu visuomenės požiūriu į rūkymą. Rekomenduojama sudaryti šių priežasčių sąrašą ir aptarti jas. Galiausiai diskutuokite ir padėkite pacientui pačiam paneigti neigiamas ir sustiprinti pozityvias idėjas dėl metimo rūkyti [10]. Rizikos. Gydytojas turėtų paklausti paciento, kokios yra tabako rūkymo rizikos. Dažnai pacientams trūksta informacijos apie rūkymo žalą, todėl gydytojas turėtų jos suteikti. Jis gali apibūdinti ūmų ir ilgalaikį tabako poveikį sveikatai. Taip pat galima pabrėžti, jog cigarečių su mažesniu nikotino ir dervų kiekiu ar kitų tabako gaminių (kaljanas, el. cigaretės, kramtomasis tabakas) rūkymas yra taip pat pavojingas [10]. Atlygis. Reikia paprašyti pacientą įvardyti, kokie yra metimo rūkyti privalumai. Gydytojas turėtų pabrėžti tuos, kurie svarbiausi paciento atveju, pavyzdžiui, pagerėjusi sveikata, sutaupyti pinigai, geresnis požiūris į save, geresnė savijauta [10]. Kliūtys. Gydytojas turėtų išsiaiškinti pagrindinius sunkumus, trukdančius pacientui mesti rūkyti. Dažniausiai pacientai įvardins abstinencijos simptomus, nesėkmės baimę, svorio priaugimą, depresiją, stresą, pagalbos trūkumą. Gydytojas turėtų pasiūlyti būdus, kaip galima išvengti šių problemų, pavyzdžiui, medikamentinis gydymas, konsultacijos dėl rūkymo, arba duoti praktinių patarimų, kaip susidoroti su kylančiomis problemomis [10]. Kartojimas. Gydytojas turi kartoti pastaruosius žingsnius kiekvieno vizito metu. Reikia paraginti pacientą daugiau pagalvoti apie aptartas problemas ir pasiūlyti vis naujas idėjas, kurios motyvuotų jį [10]. Atliktame tyrime gauti rezultatai parodė, jog net 82 proc. pacientų nori kalbėti apie rūkymą dažnai arba kiekvieno vizito metu [24]. MOTYVACINIO INTERVIU (ANGL. MOTIVATIONAL INTERVIEW) PRINCIPAI 2016 m. Priklausomybės nuo tabako gydymo rekomendacijose patariama taikyti motyvacinį interviu, o gydytojams naudotis motyvacinio interviu principais [9]. Motyvacinis interviu tai konsultavimo metodika, kuri padeda pacientams nagrinėti ir išspręsti prieštaravimus dėl elgesio keitimo. Konsultacijos metu gydytojas vengia konfrontuojančio, nurodinėjančio ir agresyvaus kalbėjimo stiliaus. Vietoj to jis bando pakreipti pacientus taip, kad jie patys priimtų elgesį keičiančius sprendimus ir rastų tam argumentų. Jau daugelį metų ši metodika naudojama bendraujant su rūkyti metančiais pacientais m. pasirodžiusioje Cochrane bibliotekos metaanalizėje buvo išnagrinėti tyrimai nuo 1997 iki 2014 m. (daugiau nei 16 tūkst. rūkančių asmenų atvejų) [25]. Nustatyta, jog motyvacinis interviu veikė geriau nei trumpas patarimas, efektyviausios konsultacijos iki 20 minučių, viena sesija buvo šiek tiek mažiau efektyvi nei keletas sesijų. Motyvacinis interviu taikomas 2017/4(79) 25

26 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA psichologų, psichoterapeutų ar apmokytų gydytojų, tačiau vadovautis jo principais siūloma visiems gydytojams. Jeigu gydytojas negali skirti tiek laiko, tada tiesiog siūloma naudoti motyvacinio interviu technikas. Tai itin palengvina pokalbį apie elgesio keitimą. Motyvacinio interviu pagrindiniai principai pateikiami 3 pav. Parodyti empatiją Plėtoti prieštaravimus Išvengti ginčų Susidoroti su priešiškumu 3 pav. Motyvacinio interviu principai [26] Stiprinti tikėjimą savo jėgomis Parodyti empatiją. Konsultantas turi aiškiai parodyti, jog yra susidomėjęs pacientu ir bando jį suprasti. Aktyvus klausymasis yra pagrindinis įgūdis. Taip pat gydytojas turi rodyti pagarbą, laikyti pacientą sau lygiu, leisti jam pačiam rinktis. Plėtoti prieštaravimus. Konsultantas padeda pacientui suprasti, jog tarp jo dabartinio elgesio (rūkymo) ir jo vertybių, tikslų (gera sveikata, priklausomybės atsikratymas) yra atskirtis. Išvengti ginčų. Neverta ginčytis, nes pacientas tai gali suprasti kaip puolimą ir pradėti priešintis keitimosi procesui. Argumentus, kodėl reikia mesti rūkyti, turi rasti pats pacientas, o konsultantas juos turi plėtoti ir akcentuoti. Susidoroti su priešiškumu. Reikia taikytis su priešiškumu, o ne bandyti ginčytis ir konfrontuoti. Visų pirma reikia bandyti išvengti tokių situacijų. Kilus priešiškumui galima atkreipti dėmesį į tai, kodėl jis kyla. Reikia bandyti priešiškumą palenkti pozityvumo kryptimi ir ieškoti problemų sprendimo. Stiprinti tikėjimą savo jėgomis. Konsultantas parodo, jog tiki pacientu ir vertina jo pastangas. Tai padeda pačiam pacientui patikėti savo jėgomis ir būsima sėkme. APIBENDRINIMAS Lietuvoje rūko ypač daug žmonių ir didelė jų dalis kenčia nuo rūkymo sukeltų komplikacijų. Siekiant motyvuoti pacientus mesti rūkyti, gydytojams siūloma taikyti iki penkių minučių trunkantį minimalios intervencijos būdą 5A. Pirmiausia gydytojas turi paklausti paciento, ar jis rūko. Jeigu pacientas rūko, gydytojas turi patarti mesti rūkyti, taip pat įvertinti motyvaciją. Jeigu pacientas yra motyvuotas mesti rūkyti, reikia taikyti medikamentinio gydymo ir elgesio terapijos kombinaciją ir susitarti dėl kito susitikimo. Jeigu pacientas nėra motyvuotas, reikia stiprinti paciento motyvaciją, naudojant 5R taisyklę. Paciento motyvacija stiprinama kalbant apie rūkymo aktualumą, rizikas, kurias kelia tabako rūkymas, atlygį, gaunamą metus rūkyti, kliūtis, kurios trukdo mesti rūkyti. Jeigu paciento motyvacija nedidėja, reikia kartoti žingsnius iš naujo. Taip pat gydytojai gali taikyti 3A labai trumpą patarimą, tačiau atlikus visus penkis žingsnius metimo rūkyti efektyvumas yra didesnis. Skiriant pacientui daugiau laiko, metimo rūkyti tikimybė dar labiau padidėja. Motyvacinis interviu yra efektyvesnis nei minimali intervencija, tačiau jį taiko tik apmokyti gydytojai, psichologai, psichoterapeutai. Pagrindiniai motyvacinio interviu principai: parodyti empatiją, plėtoti prieštaravimus, išvengti ginčų, susidoroti su priešiškumu, stiprinti tikėjimą savo jėgomis. Šių principų laikymasis palengvina gydytojo ir paciento pokalbį apie elgesio keitimą. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. WHO report on the global tobacco epidemic. Geneva: World Health Organization, 2015; Grabauskas V, Jonas V, Klumbienė J, Petkevičienė J, Šakytė E, Kriaučionienė V, Veryga A. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. Kaunas. 2015;147. ISBN World Health Organization. Global health risks: Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva, Switzerland, Kontis V, Mathers CD, Rehm J, Stevens GA, Shield KD, Bonita R et al. Contribution of six risk factors to achieving the noncommunicable disease mortality reduction target: A modelling study. The Lancet. 2014;384(9941): DOI: /S (14) World Health Organization. Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases Geneva, Caponnetto P, Polosa R. Common predictors of smoking cessation in clinical practice. Respir Med. 2008;102(8): DOI: /j. rmed PubMed PMID: Special Eurobarometer 429. Attitudes of Europeans towards tobacco. Report Zwar NA, Mendelsohn CP, Richmond RL. Supporting smoking cessation: Clinical Review. BMJ. 2014;348:f7535. DOI: /bmj. f7535. PubMed PMID: European Network For Smoking and Tobacco Prevention. Ensp Guidelines For Treating Tobacco Dependence: The Comprehensive Guide To The Implementation Of Treatments And Strategies To Treat Tobacco Dependence Fiore MC, Jaén CR, Baker TB et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May Black JH. Evidence base and strategies for successful smoking cessation. J Vasc Surg. 2010;51(6): DOI: /j. jvs PubMed PMID: A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: Health Service report. Am J Prev Med. 2008;35(2): DOI: /j.amepre PubMed PMID: /4(79)

27 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS 13. Veryga A, Klumbienė J, Petkevičienė J, Žemaitienė N. Tabako kontrolė ir pagalba metantiems rūkyti Quinn VP, Stevens VJ, Hollis JF, Rigotti NA, Solberg LI, Gordon N et al. Tobacco-cessation services and patient satisfaction in nine nonprofit HMOs. Am J Prev Med. 2005;29(2): DOI: /j. amepre PubMed PMID: Vink JM, Willemsen G, Beem AL, Boomsma DI. The Fagerström Test for Nicotine Dependence in a Dutch sample of daily smokers and ex-smokers. Addict Behav. 2005;30(3): DOI: /j. addbeh PubMed PMID: Foulds J, Veldheer S, Yingst J, Hrabovsky S, Wilson SJ, Nichols TT et al. Development of a questionnaire for assessing dependence on electronic cigarettes among a large sample of ex-smoking E-cigarette users. Nicotine Tob Res. 2015;17(2): DOI: /ntr/ ntu204. PubMed PMID: Perkins KA, Conklin CA, Levine MD. Cognitive behavior therapy for smoking cessation: A practical guidebook to the most effective treatments. Practical clinical guidebooks series. New York: Routledge, Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;5. Art. No.: CD DOI: / CD pub Norcross JC, Goldfried MR. Handbook of psychotherapy integration. 2ª ed. Oxford series in clinical psychology. Oxford: Oxford University Press, Cahill K, Lancaster T, Green N. Stage-based interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2010(11):CD DOI: / CD pub4. PubMed PMID: Abar B, Baumann BM, Rosenbaum C, Boyer E, Ziedonis D, Boudreaux ED. Profiles of importance, readiness and confidence in quitting tobacco use. J Subst Use. 2013;18(2): DOI: / PubMed PMID: Group JJW. Guidelines for Smoking Cessation (JCS 2010). Circ J. 2012;76(4): DOI: /circj.CJ King BA, Dube SR, Babb SD, McAfee TA. Patient-reported recall of smoking cessation interventions from a health professional. Prev Med. 2013;57(5): DOI: /j.ypmed PubMed PMID: Solberg LI, Maciosek MV, Edwards NM, Khanchandani HS, Goodman MJ. Repeated tobacco-use screening and intervention in clinical practice: health impact and cost effectiveness. Am J Prev Med. 2006;31(1): DOI: /j.amepre PubMed PMID: Lindson-Hawley N, Thompson TP, Begh R. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2015(3):CD DOI: / CD pub3. PubMed PMID: Markland D, Ryan RM, Tobin VJ, Rollnick S. Motivational Interviewing and Self-Determination Theory. Journal of Social and Clinical Psychology. 2005;24(6): DOI: / jscp How can doctors motivate patients to quit smoking? Adomas Bieliauskas 1, Viktorija Andrejevaitė 2 1 Faculty of Medicine, Vilnius University, Lithuania, 2 Vilnius University Faculty of Medicine, Family Medicine and Oncology Clinic Summary The aim of this article is to select effective and evidencebased interventions that can be used by doctors to motivate patients to quit smoking. An overview of Lithuanian and foreign researches was carried out. Publications were searched using international databases (PubMed, Cohrane Library) and specialised search engines (google scholar). Full text articles that contain the latest statistics and information about effective interventions since 2005 were selected. In order to motivate patients to quit smoking doctors are recommended to apply 5A s. It is a brief intervention that can last up to five minutes. First of all, the doctor should ask the patient whether he is smoking. If the patient does, the doctor should advise quitting smoking and then evaluate the motivation. If the patient is motivated to quit smoking, doctor should treat the patient with a combination of medications and behavior therapy. Then they should arrange an appointment. If the patient is not motivated, the patient s motivation should be enhanced using the 5R s. The motivational enhancement is applied talking about relevance, risks, rewards, and roadblocks of smoking cessation. If that does not increase the motivation - repeat the steps. Doctors can also apply 3A s - a very brief advice, but using all five steps is more effective. Using the principles of motivational interviewing makes an intervention about behaviour change easier. The main motivational interviewing principles are to express empathy, develop discrepancy, avoid arguments, roll with resistance and support self-efficacy. A brief intervention should be applied to all users of tabacco. Doctors can efficiently without a huge cost and time improve the chances of a patient s smoking cessation. Investing more time makes the intervention even more effective. Keywords: smoking cessation, brief intervention, motivational enhancement, motivational interviewing. Correspondence to Adomas Bieliauskas Vilnius University Faculty of Medicine M. K. Čiurlionio str. 21, LT Vilnius, Lithuania adomasbieliauskas@gmail.com Received 13 October 2017, accepted 6 November /4(79) 27

28 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA MOTYVAVIMO POKALBIO TAIKYMO REUMATINĖMIS SĄNARIŲ LIGOMIS SERGANTIEMS ASMENIMS GALIMYBĖS: SISTEMINĖ LITERATŪROS ANALIZĖ Laura Alčiauskaitė, Liuda Šinkariova Vytauto Didžiojo universitetas Santrauka Motyvavimo pokalbis yra vis plačiau taikomas konsultavimo metodas, skatinantis lėtinėmis ligomis sergančius asmenis atsisakyti sveikatai žalingo elgesio ir formuoti sveikatai naudingo elgesio įpročius. Ir nors tyrimų, vertinančių šios intervencijos efektyvumą, vis daugėja, dar neaišku, kaip motyvavimo pokalbis yra veiksminga poveikio priemonė asmenims, sergantiems reumatinėmis sąnarių ligomis. Tyrimo tikslas atliekant sisteminę literatūros analizę įvertinti motyvavimo pokalbio taikymo reumatinėmis sąnarių ligomis sergantiems asmenims galimybes. Tyrimo medžiaga ir metodai. Tyrimo metodas sisteminė literatūros analizė, atlikta penkiose elektroninėse bibliografinėse duomenų bazėse: HealthSource:Nursing/AcademicEdition, Academic Search Complete, MEDLINE, PsychAR- TICLES ir SpringerLink. Į sisteminę analizę įtraukti empiriniai tyrimai, kuriuose vertintas motyvavimo pokalbio efektyvumas ir kurie atitiko iškeltus atrankos kriterijus: 1) tiriamąją imtį sudarė reumatinėmis sąnarių ligomis sergantys asmenys, 2) tiriamieji buvo pilnamečiai, 3) tyrimo metu taikytas motyvavimo pokalbis. Po pirminės ir antrinės publikacijų atrankos į sisteminę analizę įtraukti septyni visateksčiai straipsniai. Rezultatai ir išvados. Šios analizės rezultatai atskleidė, kad motyvavimo pokalbis yra veiksmingas būdas didinant pacientų fizinį aktyvumą, mažinant surūkomų cigarečių kiekį ir gerinant jų fizinę bei emocinę savijautą. Šis metodas nebuvo itin veiksmingas skatinant sergančiuosius tinkamai vartoti paskirtus medikamentus ar motyvuojant juos ryžtis kelio endoprotezavimo operacijai. Be to, šį konsultavimo metodą galima sėkmingai taikyti tiek kaip pagrindinę intervenciją, tiek derinant jį su kitomis gydymo ir edukacinėmis programomis. Tolesni šios krypties tyrimai leistų plačiau atskleisti motyvavimo pokalbio taikymo reumatinėmis sąnarių ligomis sergantiems asmenims galimybes. Reikšminiai žodžiai: motyvavimo pokalbis, su sveikata susijęs elgesys, lėtinės sąnarių ligos, artritas, sisteminė literatūros analizė. ĮVADAS Lietuvos sveikatos apsaugos ministerijos duomenimis, reumatinėmis sąnarių ligomis mūsų šalyje serga apie 250 tūkst. gyventojų, o sergamumas šiomis ligomis kasmet didėja [1]. Šios ligos ypač paplitusios tarp asmenų, vyresnių nei 50 metų. Teigiama, kad sergančiųjų skaičius turėtų dar labiau išaugti dėl numatomo vyresnio amžiaus žmonių skaičiaus padidėjimo [2]. Atsižvelgiant į šią statistiką akivaizdu, jog būtina imtis efektyvių priemonių siekiant sergančių asmenų sveikatos pagerėjimo ir jų skaičiaus sumažėjimo. Kad būtų galima numatyti efektyvias minėtų siekiamybių strategijas, būtina išmanyti ir eliminuoti šių Adresas susirašinėti: Laura Alčiauskaitė Vytauto Didžiojo universiteto Psichologijos katedra Jonavos g , Kaunas El. p. laura.alciauskaite@gmail.com ligų rizikos veiksnius. Nors ne visi lėtinių sąnarių ligų rizikos veiksniai yra koreguojami, daugelis jų susiję su sveikatai žalingu elgesiu, tokiu kaip mažas fizinis aktyvumas, nesveika mityba, nutukimas, rūkymas ir nesaikingas alkoholio vartojimas [3 4]. Ir nors pastaruoju metu lėtinių ligų prevencijos ir reabilitacijos programoms skiriama vis daugiau dėmesio, jose paprastai taikomos direktyvios technikos, edukacijos metodai arba apsiribojama sveikatos priežiūros specialistų patarimais [5]. Deja, dažnai patys ligoniai nėra tinkamai motyvuoti klausyti jiems teikiamų gydymosi nurodymų ar rekomendacijų koreguoti gyvenimo būdą, tad svarbu ieškoti būdų, kaip sužadinti pačių sergančių asmenų motyvaciją imtis sveikatai žalingo elgesio pokyčių ir siekti savo sveikatos pagerėjimo [6]. Sveikatai žalingas elgesys gali būti koreguojamas taikant motyvavimo pokalbį (toliau MP) pasaulyje /4(79)

29 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS vis labiau populiarėjantį konsultavimo metodą, kuriuo siekiama sustiprinti kliento vidinę motyvaciją keistis. MP, lyginant su kitais konsultavimo metodais, yra labiau nukreiptas į kliento išsikeltą tikslą, tačiau kartu išlaiko palaikantį ir empatišką konsultavimo stilių [7]. Susitikimų metu konsultantas skatina patį klientą kalbėti apie poreikį, priežastis bei galimybes imtis tam tikrų elgesio pokyčių ir į tai reflektyviai reaguoja. Konsultacijų metu aptariamos kliento patiriamos dvejonės ir ambivalencijos jausmas, stiprinant jo motyvaciją ir įsipareigojimą keistis [8]. Atlikti tyrimai rodo, jog MP yra veiksminga poveikio priemonė, skatinanti lėtinėmis ligomis sergančius asmenis atsisakyti sveikatai žalingo elgesio ir formuoti sveikatai naudingo elgesio įpročius, tačiau vertinant šio metodo veiksmingumą daugiausia atliekama asmenų, sergančių širdies ir kraujagyslių ligomis arba cukriniu diabetu, tyrimų [9 10]. Vis dėlto reikia pasakyti, kad tyrimai, analizuojantys šios intervencijos taikymo reumatinėmis sąnarių ligomis sergantiems asmenims galimybes, šiuo metu tampa vis dažnesni. Dar neaišku, kuriais atvejais MP yra efektyviausia strategija keičiant sergančiųjų šiomis ligomis elgesį. Nors daugelis rizikos veiksnių, didinančių riziką susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis ar cukriniu diabetu, didina ir sąnarių ligų susirgimo tikimybę, reikia atsižvelgti į savitą reumatinių sąnarių ligų specifiką, o MP efektyvumas gali skirtis priklausomai nuo susirgimo. Be to, nepaisant to, kad MP yra užsienyje vertinamas ir plačiai naudojamas, Lietuvoje tai ganėtinai naujas metodas ir su jo taikymo galimybėmis dar nėra plačiai susipažinta. Įvertinus šios intervencijos teikiamas galimybes bei efektyvumą reumatiniams pacientams, būtų galima daryti bent teorines prielaidas apie tai, kiek MP būtų efektyvus siekiant pagerinti sergančių asmenų sveikatą bei savijautą prevencijos ir reabilitacijos metu. Sisteminė analizė yra metodas, leidžiantis atlikti kokybišką ir išsamią jau atliktų tyrimų sintezę, kuria remiantis galima generuoti bendras išvadas. Šio tyrimo tikslas atliekant sisteminę literatūros analizę įvertinti motyvavimo pokalbio taikymo reumatinėmis sąnarių ligomis sergantiems asmenims galimybes. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Mokslinių publikacijų įtraukimo į sisteminę analizę kriterijai Į sisteminę analizę buvo įtraukti tyrimai, kurių 1) tirti reumatinėmis sąnarių ligomis sergantys asmenys, 2) tiriamieji buvo pilnamečiai, 3) tyrimo metu taikytas MP (tiek kaip pagrindinė intervencija, tiek kartu su kitomis intervencijomis). Analizuoti tik laisvai elektroninėse duomenų bazėse prieinami visateksčiai recenzuoti straipsniai, parašyti anglų ir vokiečių kalbomis. Vykdant paiešką netaikyti publikavimo metų apribojimai. Duomenų rinkimas Ieškant straipsnių sisteminei analizei naudotos šios kompiuterinės bibliografinės duomenų bazės: HealthSource: Nursing/AcademicEdition, Academic Search Complete, MEDLINE, PsychARTICLES ir SpringerLink. Pasirinktos šios bibliografinės duomenų bazės, nes jose pateikiami aktualiausi sveikatos psichologijos tyrimų rezultatai ir publikacijos. Dažniausiai tyrimai, kurių imtį sudaro sąnarių ligomis sergantys asmenys, koduojami raktiniu žodžiu arthritis, tad atliekant straipsnių paiešką duomenų bazių paieškos laukeliuose buvo pateikiami raktiniai žodžiai motivational interview* ir arthritis. Be to, pasinaudota duomenų bazių išplėstine paieška pažymint, kad į paiešką būtų įtraukiami pateiktų raktažodžių sinonimai. Elektroninės duomenų bazės pagal nurodytus paieškos kriterijus atrinko 289 mokslines publikacijas. Sisteminės analizės straipsnių atrankos eiga grafiškai pavaizduota 1 pav. PsychARTICLES duomenų bazėje pagal nurodytus raktažodžius nerasta jokių atitikmenų, tad į grafiką ši duomenų bazė nebuvo įtraukta. Ieškant straipsnių, tinkamų sisteminei analizei, paieškos rezultatai peržiūrėti keletą kartų. Atliekant pirminę atranką buvo skaitomas straipsnio pavadinimas ir santrauka. Į sisteminę analizę neįtraukti tyrimai, kuriuose nebuvo taikomas MP metodas, jų imtis ne sąnarių, o kitomis lėtinėmis ligomis sergantys asmenys, juose dalyvavo respondentai, jaunesni nei 18 metų. Į analizę nebuvo įtrauktos ir konferencijų santraukos, teoriniai straipsniai (literatūros apžvalgos, metaanalizės, skyriai iš mokslinių knygų ar vadovėlių), pasikartojantys tyrimai. Po pirminės straipsnių peržiūros liko 57 straipsniai. Jie buvo įdėmiai perskaityti ir įvertinti pagal išsikeltus kriterijus. Į tolesnę analizę neįtraukti tie tyrimai, kurių metu netaikytas MP, juose nebuvo pateikta empirinių duomenų (literatūros apžvalga, pristatomas tyrimo tipas, naujų teorijų konstravimas) ar kai dubliavosi tyrimo duomenys (pvz., H. E. Zwikker et al. [11] bandomasis tyrimas buvo įžanga į išsamesnį tyrimą, kurio metu apklausti tie patys asmenys, tad bandomasis tyrimas neįtrauktas į sisteminę analizę). Po antrinės straipsnių peržiūros liko tik 7 sisteminei analizei tinkantys straipsniai. 2017/4(79) 29

30 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA Health Source: Nursing / Academic edition (n = 3) Academic Search Complete (n = 20) MEDLINE (n = 19) SpringerLink (n = 247) Publikacijos pašalintos, nes: pasikartojantys tyrimai (10), nebuvo taikomas MP metodas (72), nėra sąnarių ligomis sergančių pacientų (86), teoriniai straipsniai (28), atliktas nepilnamečių asmenų tyrimas (3), atliktas kokybinis tyrimas (7), konferencijų santraukos (26). Publikacijos pašalintos, nes: nebuvo taikomas MP metodas (27), buvo atliktas kokybinis tyrimas (3), nėra empirinių duomenų (18), dubliuojasi tyrimo duomenys (2). Pirminė atranka: peržiūrėti pavadinimai ir santraukos (n = 289) Antrinė atranka: įdėmiai analizuoti atrinkti straipsniai (n = 57) Iš viso į sisteminę analizę įtraukti 7 straipsniai 1 pav. Publikacijų sisteminei literatūros analizei atlikti atrankos eiga Duomenų analizė Šiuose straipsniuose aprašomų tyrimų duomenys surašyti į lentelę, parengtą atsižvelgiant į J. K. Jesson, L. F. M. Lasey [12] bei P. Cronin, F. Ryan, M. Coughlan [13] pateiktas rekomendacijas. Pasirinkta būtent tokia lentelės struktūra, kad būtų galima sistemingai peržvelgti, analizuoti, apibendrinti bei interpretuoti gautus rezultatus. Nagrinėjant straipsniuose pristatomus tyrimus buvo atrenkami ir į analizės lentelę įtraukiami duomenys apie tyrimo tikslą ir tipą, tiriamuosius (jų skaičius, pasiskirstymas pagal lytį, amžiaus vidurkis, dominuojantis susirgimas), taikytą intervenciją ir jos keliamą tikslą, matuotus kintamuosius (jų įvertinimas leido pasiekti tyrimo tikslą) ir kokie rezultatai buvo gauti atlikus tyrimą (t. y. intervencijos poveikis). Analizuota ir kita svarbi informacija (tiriamųjų charakteristikos, šalis, kurioje atliktas tyrimas, tęstinių matavimų skaičius ir laiko intervalai tarp jų, kt.), kuri bus panaudojama aptariant sisteminės analizės rezultatus. REZULTATAI Po pirminės ir antrinės šaltinių atrankos į sisteminę analizę įtraukti tik septyni visateksčiai straipsniai [14 20]. Pagrindiniai duomenys apie į sisteminę analizę įtrauktus tyrimus pateikiami 1 lentelėje. Galima išskirti dvi priežastis, sąlygojusias gana mažą šaltinių skaičių: pirma, rastuose tyrimuose MP buvo analizuojamas tik teoriškai arba apie jį buvo trumpai užsimenama literatūros apžvalgos dalyje, antra, nemažai straipsnių pristatytas planuojamo atlikti tyrimo pobūdis, numatyta vertinti šios intervencijos efektyvumą. Į analizę įtrauktų tyrimų tipo ypatumai Tyrimų tipas aiškiai ir išsamiai aptartas visuose atrinktuose straipsniuose. Visuose tyrimuose buvo atliekami atsitiktinių imčių kontroliuojami eksperimentai [16 19] (angl. randomised-controlled trial), tik A. Fergusson et al. [18] ir D. Ang et al. [14] atlikti tyrimai buvo žvalgomieji (angl. pilot studies). Šiuose tyrimuose intervencijos poveikis vertintas atsižvelgiant į skirtingu metu atliktus matavimų bei kontrolinės grupės rezultatus, juose tiriamieji į eksperimentinę (toliau EG) ir kontrolinę grupes (toliau KG) buvo suskirstyti atsitiktinai kompiuteriu, šitaip išvengiant šališkumo paklaidos atrankoje. Dviejuose atrinktuose straipsniuose efektyvumo tyrimai buvo atliekami be KG [14, 20]. Nors visi autoriai, apdorodami gautus tyrimo duomenis, akcentavo savo, kaip tyrėjų, nešališkumą, tačiau tik keli iš jų [15 16] paminėjo, jog intervencijos vykdytojai taip pat buvo nešališki tyrimo proceso metu. Du iš analizuotų tyrimų atlikti Olandijoje [15, 17], du JAV [14, 19], likusieji Vokietijoje [16], Jungtinėje Karalystėje [18] ir Ispanijoje [20]. Daugeliu atvejų tyrimai buvo atliekami klinikose ar sveikatos priežiūros centruose, kur buvo galima lengvai susisiekti su potencialiais tiriamaisiais /4(79)

31 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS 1 lentelė. Svarbiausi į sisteminę analizę įtrauktų tyrimų duomenys Tyrimo autoriai ir publikacija, kuriame jis aprašytas 1. Ang D., Kesevalu R., Lydon J. R., Lane K. A., Bigatti S. (2007). Exercisebased motivational interviewing for female patients with fibromyalgia: a case series. 2. Knittle K., De Gucht V., Hurkmans E., Peeters A., Ronday K., Maes S. et al. (2015). Targeting motivation and selfregulation to increase physical activity among patients with rheumatoid arthritis: a randomised controlled trial. 3. Rau J., Ehlebracht- König I., Petermann F. (2008). Einfluss einer Motivationsintervention auf die Bewältigung chronischer Schmerzen. 4. Zwikker H. E., van Den Ende C., van Lankveld W., den Broeden A., van den Hoogen F. et al. (2014). Effectiveness of a group-based intervention to change medication beliefs and improve medication adherence in patients with rheumatoid arthritis: A randomized controlled trial. 5. Fergusson A., Ibrahim F. A., Thomas V., Weinman J., Simpson C. et al. (2015). Improving medication adherence in rheumatoid arthritis (RA): a pilot study. Tyrimo tikslas Įvertinti MP efektyvumą skatinant pacienčių fizinį aktyvumą ir nustatyti, kaip padidėjęs fizinis aktyvumas susijęs su patiriamu skausmu. Įvertinti MP poveikį pacientų motyvacijai ir pokyčiams skatinant jų fizinį aktyvumą. Įvertinti MP efektyvumą padedant įveikti patiriamą fizinį skausmą. Įvertinti MP efektyvumą skatinant pacientus tinkamai vartoti jiems paskirtus medikamentus. Sukurti MP paremtą intervenciją ir įvertinti jos efektyvumą skatinant pacientus tinkamai vartoti jiems paskirtus medikamentus. Tyrimo tipas Atsitiktinių imčių ekspertinis tyrimas. Tiriamosios buvo apklaustos 3 kartus prieš ir po intervencijos bei praėjus 30 d. nuo tyrimo pradžios. Atsitiktinių imčių eksperimentinis tyrimas. Tiriamieji buvo apklausti 3 kartus prieš ir po intervencijos bei praėjus 32 sav. nuo tyrimo pradžios. Atsitiktinių imčių eksperimentinis tyrimas. Tiriamieji buvo apklausti 3 kartus prieš ir po intervencijos bei praėjus 9 mėn. nuo tyrimo pradžios. Tiriamieji 19 fibromialgija sergančių moterų (vid. amžius 52,2 ± 9,1 m.). 76 pacientai, sergantys RA, suskirstyti į EG (n = 38, iš jų 30 moterų, vid. amžius 60,7 ± 11,9 m.) ir KG (n = 40, iš jų 22 moterys, vid. amžius 64,7 ± 11,5 m.). 91 pacientas. Tiriamieji suskirstyti į EG (n = 47, iš jų 30 moterų, vid. amžius 47,49 ± 8,92 m.) ir KG (n = 44, iš jų 30 moterų, vid. amžius 50,67 ± 6,88 m.). Pacientai sirgo reumatinėmis, skausmą sukeliančiomis sąnarių ligomis: RA, fibromialgija, kitomis artrito formomis. Atsitiktinių 123 pacientai, imčių eksperimentinis tyri- suskirstyti į EG sergantys RA, mas. Tiriamieji (n = 63, iš jų buvo apklausti 42 moterys, vid. 4 kartus amžius 60,4 ± prieš intervenciją, praėjus (n = 60, iš jų 12,1 m.) ir KG savaitei, 6 mėn. 43 moterys, vid. ir 12 mėn. nuo amžius 59,3 ± tyrimo pradžios. 11,3 m.). Atsitiktinių imčių eksperimentinis tyrimas. Tiriamieji buvo apklausti 3 kartus tyrimo pradžioje ir pabaigoje bei praėjus 6 sav. nuo intervencijos. 18 RA sergančių moterų, atsitiktinai suskirstytų į EG (n = 10, vid. amžius 51 ± 14,05 m.) ir KG (n = 8, vid. amžius 46 ± 17,04 m.) grupes. Intervencija ir jos tikslas Taikyti 2 edukaciniai užsiėmimai ir 6 individualios MP sesijos telefonu, kurių tikslas keisti pacienčių fizinį aktyvumą, skatinant jas būti fiziškai aktyvesnes ir daugiau mankštintis. Taikyti edukaciniai užsiėmimai (abiem grupėms), individualus MP bei 2 savireguliacijos ugdomojo vadovavimo sesijos (tik eksperimentinei grupei), kurių tikslas skatinti pacientų fizinį aktyvumą išsikeliant aiškius tikslus ir pildant mankštinimosi dienoraštį. EG taikytos 3 individualios MP konsultacijos telefonu, kurių metu pacientai buvo skatinami naudoti skausmo valdymo technikas, paremtas kognityviąja ir elgesio įveika. EG taikytos 2 grupinės MP sesijos, kurių metu buvo keičiami pacientų įsitikinimai dėl būtinybės ir susirūpinimo vartoti medikamentus bei aptariamos psichologinės kliūtys, trukdančios tuos medikamentus vartoti. EG taikytos 6 individualios MP sesijos, kurių metu pacientės buvo skatinamos pagerinti savo medikamentų vartojimo įpročius. KG taikytas įprastinis gydymas. Tyrimo metodai Fibromyalgia impact questionaire (FIQ) (patiriamas skausmas, fizinis nepajėgumas), Brief Pain Inventory (BPI) (skausmo sunkumas ir poveikis), fizinio aktyvumo trukmė (minutėmis). Short Questionnaire to Assess Health-Enhancing Physical Activity (aktyvus laisvalaikis), pačių autorių kurta saviveiksmingumo skalė, Treatment Self- Regulation Questionnaire (autonominė motyvacija), Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index (RA- DAI) (ligos simptomatika), Health Assessment Questionnaire (HAQ) (funkcinis pajėgumas), Brief Symptom Inventory (BSI) (depresiškumas), Checklist of Individual Strengths (CIS-20) (nuovargis). Arthritis Self Efficacy Scale (su artritu susijęs saviveiksmingumas), Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (kognityvioji ir elgesio įveika), Pain stages of change questionnaires (PSOCQ) (patiriamas skausmas ir jo sukeliama įtampa), HAD (patiriamas nerimas ir depresiškumas). Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ) (įsitikinimai dėl būtinybės ir susirūpinimo vartoti medikamentus), Compliance Questionnaire Rheumatology (CQR) ir Medication Adherence Report Scale (MARS) (gydymosi nurodymų laikymasis, šiuo atveju tinkamai geriami medikamentai). Medication Adherence Report Scale (MARS) (gydymosi nurodymų laikymasis, šiuo atveju tinkamai geriami medikamentai), Illness Perception Questionnaire Revised (IPQ-R) (įvairūs įsitikinimai dėl ligos), Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ) (įsitikinimai dėl gydymo), Euro-QoL (gyvenimo kokybė), General Anxiety Disorder Qestionaire ir Patient Health Questionnaire (patiriamas nerimas ir depresiškumas). Intervencijos poveikis Jau intervencijos metu pastebimai padidėjo pacienčių fizinis aktyvumas. Taip pat pastebimai sumažėjo patiriamo skausmo ir fizinio nepajėgumo rodikliai. Po intervencijos EG pasižymėjo geresniais aktyvaus laisvalaikio, saviveiksmingumo ir motyvacijos rodikliais. Kiti EG ir KG rodikliai nesiskyrė. Iškart po intervencijos ir po 6 mėn. EG dalyviai buvo fiziškai aktyvesni, lyginant su KG. Tyrimo pabaigoje EG dalyviai pasižymėjo mažesne skausmo sukeliama emocine įtampa ir geresne kognityviąja įveika nei KG dalyviai. Intervencija naudingesnė buvo artritu sergantiems asmenims, lyginant su fibromialgija sergančiais pacientais. Nenustatyta reikšmingų įsitikinimų dėl būtinybės ir susirūpinimo vartoti medikamentus skirtumų tarp EG ir KG dalyvių. Ilgalaikio efekto skatinant tinkamai vartoti medikamentus taip pat nenustatyta. Gydymosi pabaigoje EG dalyvės pasižymėjo stipresniu savikontrolės jausmu (vienas iš įsitikinimų dėl ligos) nei KG dalyvės. Po konsultacijų ciklo reikšmingai pagerėjo EG pacienčių gydymosi nurodymų laikymosi įverčiai ir sumažėjo patiriamas nerimas bei depresija, lyginant su tyrimo pradžios duomenimis. 2017/4(79) 31

32 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA Tyrimo autoriai ir publikacija, kuriame jis aprašytas Tyrimo tikslas Tyrimo tipas Tiriamieji Intervencija ir jos tikslas Tyrimo metodai Intervencijos poveikis 6. Vina E. R., Richardson D., Medvedeva E., Kwoh C. K., Collier A., Ibrahim S. A. (2016). Does a Patient-centered Educational Intervention Affect African- American Access to Knee Replacement? A Randomized Trial. 7. Naranjo A., Bilbao A., Erausquin C., Ojeda S., Francisco F. M. et al. (2014). Results of a specific smoking cessation program for patients with arthritis in a rheumatology clinic. Įvertinti MP paremtos intervencijos efektyvumą skatinant afroamerikiečių kilmės pacientus ryžtis kelio sąnario endoprotezavimo operacijai. Įvertinti intervencijos programos, skirtos artritu sergantiems asmenims paskatinti mesti rūkyti, efektyvumą. Atsitiktinių imčių eksperimentinis tyrimas. Tiriamieji buvo apklausti 4 kartus: prieš intervenciją, praėjus 2 savaitėms, 3 mėn. ir 12 mėn. nuo intervencijos. Atsitiktinių imčių eksperimentinis tyrimas. Tiriamieji buvo apklausti 4 kartus: prieš intervenciją, praėjus 3 mėn., 6 mėn. ir 12 mėn. nuo intervencijos. 493 afroamerikiečiai, sergantys OA, atsitiktinai suskirstyti į EG (n = 240, iš jų 118 vyrų, vid. amžius 62,02 ± 8,09 m.) ir KG (n = 253, iš jų 124 vyrai, vid. amžius 61,14 ± 8,09 m.) grupes. 152 artritu sergantys ir rūkantys, tačiau norintys šio įpročio atsikratyti asmenys, iš jų 54 vyrai ir 98 moterys (vid. amžius 50 ± 11 m.). EG taikytos 2 priemonės filmas, pristatantis farmakologijos riziką ir naudą bei kelio sąnario endoprotezavimo galimybes, bei individuali MP konsultacija, kuria siekta didinti motyvaciją ryžtis endoprotezavimo operacijai. KG dalyti lankstinukai apie sveikos gyvensenos naudą sąnariams. Tyrimo intervenciją sudarė 2 etapai: 1) pirminis reumatologo vizitas, kurio metu pacientas žodžiu ir raštu (susimąstyti, kodėl verta mesti rūkyti, klausimai bei patarimai) buvo padrąsinamas mesti ar apriboti rūkymą, 2) slaugytojos skambutis, kurio metu domėtasi, kaip pacientui sekasi mesti rūkyti, jis padrąsintas toliau daryti pažangą. Abu intervencijos etapai paremti MP konsultavimo principais. Autorių kurtas klausimynas, vertinantis paciento norą ryžtis kelio sąnario endoprotezavimo operacijai, WO- MAC index (OA sunkumas), Arthritis Self-Efficacy Scale (su artritu susijęs saviveiksmingumas), Charlson comorbidity index (sergamumas), SF-12 (su sveikata susijusi gyvenimo kokybė, vertintos fizinė ir psichologinė sritys). Prochaska questionnaire (pasirengimas pokyčiams, paremtas Transteoriniu modeliu), Fagerstrom s Tolerance Questionnaire (priklausomybė nuo tabako), Richmond test (motyvacija mesti rūkyti), per dieną surūkomų cigarečių skaičius. Nors stebėta tendencija, kad EG tiriamųjų noras atlikti kelio endoprotezavimo operaciją sustiprėjo, tačiau reikšmingų skirtumų tarp EG ir KG nei po 2 sav., nei po 3 ar 12 mėn. nenustatyta. Daugiau nei 15 proc. tyrimo dalyvių po metų metė rūkyti, o likusieji smarkiai sumažino surūkomų cigarečių skaičių. Ankstesni bandymai mesti rūkyti ir mažesnė priklausomybė nuo tabako prognozuoja didesnę tikimybę mesti rūkyti. Kalbant apie tiriamųjų rasinius ypatumus, vieninteliame E. R. Vina et al. [19] tyrime dalyvavo išimtinai tik afroamerikiečių rasės asmenys, likusiuose tiriamųjų grupės etniniu požiūriu buvo mišrios. A. Naranjo et al. [20] moksliniame darbe tiriamųjų pasiskirstymas pagal rasę išvis nepateiktas. Apžvelgtų tyrimų imties dydis svyravo nuo 12 iki 493 pacientų. Mažiausia imtis buvo D. Ang et al. [14], didžiausia A. Naranjo et al. [20] tyrimuose. Visuose tyrimuose dalyvavo vyresni asmenys, jų amžiaus vidurkis nuo 47,49 m. iki 62,2 m. Dauguma tiriamųjų buvo moteriškos lyties, o dviejuose tyrimuose dalyvavo vien tik moterys [14, 18]. Atsižvelgiant į iškeltą tikslą, į sisteminę analizę įtraukti tik tie tyrimai, kuriuose buvo apklausiami būtent reumatinėmis sąnarių ligomis sergantys asmenys. Trijų tyrimų imtį sudarė asmenys, sergantys reumatiniu artritu (toliau RA) [15, 17 18], vieno sergantieji osteoartritu (toliau OA) [19], vieno sergantieji fibromialgija [14], o J. Rau et al. [16] bei A. Naranjo et al. [20] tiriamųjų grupės susirgimo atžvilgiu buvo mišrios jas sudarė asmenys, sergantys RA, fibromialgija ir kitomis artrito formomis. Visuose straipsniuose išsamiai aprašytos tiek pagrindinės vartojamos sąvokos, tiek naudotos metodikos, pateikiant pastarųjų validumą ir vidinį patikimumą, o tai, kaip ir pakartotiniai tyrimai, rodo ganėtinai aukštą į sisteminę analizę įtrauktų tyrimų vidinį patikimumą. Kalbant apie išorinį tyrimo validumą reikia pasakyti, kad tiriamųjų imtys dažniausiai atspindėjo lėtinėmis sąnarių ligomis sergančiųjų populiaciją daugiausia moteriškos lyties, vyresni nei 45 m., būdingi koreguojami su šių ligų rizika susiję veiksniai, tokie kaip rūkymas, nutukimas ar pernelyg mažas fizinis aktyvumas. Į sisteminę analizę įtrauktų tyrimų aplinka taip pat buvo artima sergančių asmenų realaus gyvenimo situacijai tai vienas iš gana aukšto išorinio tyrimo validumo požymių. Beveik visuose tyrimuose mažas tiriamųjų nubyrėjimas ne didesnis nei 15 proc., tai taip pat geras duomenų kokybės rodiklis [21]. Visi autoriai nurodė savo tyrimų ribotumus, tokius kaip KG nebuvimas, naudoti pačių pacientų pildyti klausimynai, užuot pasitelkus objektyvius rodiklius [14, 20], įtraukti ilgai sergantys pacientai, kurių elgesį sunkiau koreguoti [15, 17], ar grupė nebuvo homogeniška /4(79)

33 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS susirgimo atžvilgiu [16]. Kiti autoriai tyrimo ribotumams priskyrė mažą tęstinių matavimų po intervencijos skaičių [18] ar tai, jog nebuvo sukontroliuota, kokią kitą medicinos pagalbą gavo tiriamieji, o tai taip pat galėjo daryti poveikį gautiems rezultatams [19]. MP taikymas ir jo efektyvumo vertinimas analizuotuose tyrimuose Visuose tyrimuose kaip psichologinė intervencija buvo pasirinktas MP, tačiau šiek tiek skyrėsi jo taikymo pobūdis, intensyvumas ir keliami tikslai. J. Rau et al., H. E. Zwikker et al., A. Ferguson et al. ir A. Naranjo et al. [16 18, 20] programose MP buvo vienintelė intervencija trijuose tyrimuose taikyti individualūs, o H. E. Zwikker et al. [17] tyrime grupiniai MP užsiėmimai. D. Ang et al. [14] ir E. R. Vina et al. [19] MP derino kartu su edukaciniais užsiėmimais, o K. Knittle et al. [15] savo tyrime naudojo net tris intervencijas: MP, edukacinius užsiėmimus bei savireguliacijos ugdomojo vadovavimo sesijas. Intensyviausia programa vykdyta D. Ang et al. [14] tyrime (surengtos net 6 MP sesijos), o K. Knittle et al. [15] ir E. R. Vina et al. [19] intervencijos programos pasižymėjo mažiausiu MP sesijų skaičiumi tik vienas pokalbis, tačiau, kaip minėta, jis buvo derinamas su kitomis poveikio priemonėmis. Dviejuose iš analizuojamų tyrimų MP taikytas konsultuojant pacientus telefonu [14, 16], o A. Naranjo et al. [20] tyrime pirmoji MP konsultacija vyko susitinkant su klientu, o antroji telefonu. Kalbant apie keliamus tikslus reikia pasakyti, kad tyrimuose buvo siekiama įvertinti intervencijos efektyvumą keičiant skirtingus su sveikata susijusio elgesio aspektus: skatinant pacientus tinkamai vartoti paskirtus medikamentus [17 18], didinant jų fizinį aktyvumą [14 15], motyvuojant mesti rūkyti [20], drąsinant ryžtis kelio sąnario endoprotezavimo operacijai [19] ar padedant įveikti patiriamą fizinį skausmą [16]. Vertindami intervencijos poveikį visi autoriai atliko pakartotinius matavimus, tačiau jie buvo atliekami skirtingą skaičių kartų ir nevienodais laiko intervalais. Daugiausia matavimų atliko H. E. Zwikker et al. [17], E. R. Vina et al. ir A. Naranjo et al. [19 20], tiriamuosius apklausę iš viso net keturis kartus, paskutinis matavimas atliktas praėjus metams nuo intervencijos pradžios. Kituose tyrimuose paskutinio pakartotinio tyrimo atlikimo laikas svyravo nuo 6 savaičių iki 9 mėnesių nuo intervencijos pradžios. Priklausomai nuo tyrimo tikslo, autoriai MP efektyvumui vertinti matavo skirtingus rodiklius ir naudojo nevienodas metodikas. Trumpai apžvelgsime jų gautus rezultatus. Siekdami įvertinti MP veiksmingumą didindami sergančiųjų fizinį aktyvumą, D. Ang et al. tyrime [14] matavo patiriamą skausmą, fizinį nepajėgumą ir mankštinimosi trukmę minutėmis. Tyrimo pabaigoje tiriamųjų FIQ skausmo vidurkis sumažėjo nuo 7,7 ± 1,4 iki 2,6 ± 2,6 balo (p < 0,001), fizinio nepajėgumo nuo 4,5 ± 2,2 iki 1,3 ± 2,1 balo (p = 0,01), BPI skausmo sunkumo nuo 7,1 ± 1,8 iki 2,4 ± 2,1 balo (p < 0,001), o skausmo poveikis pakito nuo 5,9 ± 2,3 iki 2,4 ± 2 balų (p < 0,001). Makštinimosi laikas vidutiniškai padidėjo nuo 0 iki 32 min. per savaitę (p = 0,001). K. Knittle et al. [15] taip pat nustatė, kad MP didina pacientų fizinį aktyvumą. Tyrimo pabaigoje, lyginant su KG, EG tiriamųjų aktyvaus laisvalaikio trukmė pailgėjo nuo 175 iki 294 min. per savaitę (p = 0,022), aktyvių dienų per savaitę vidurkis padidėjo nuo 2,7 ± 1,2 iki 4,3 ± 1,6 (p = 0,016), saviveiksmingumo įverčių vidurkis pakilo nuo 78,1 ± 44,9 iki 95,8 ± 41,8 (p = 0,008), o autonominė motyvacija nuo 5,9 ± 0,8 iki 6,1 ± 0,7 (p = 0,001). Kitų matuotų rodiklių pokyčiai nebuvo statistiškai reikšmingi (p > 0,01). Nustatyta, kad šis konsultavimo metodas yra veiksmingas ir padedant sergantiesiems mesti rūkyti [20]: praėjus 3 mėn. nuo MP konsultacijų rūkyti metė 11,8 proc. tyrimo dalyvių, po 6 mėn. 14,4 proc., po metų 15,7 proc. Iš nemetusių rūkyti asmenų 19 proc. sumažino surūkomų cigarečių skaičių daugiau nei perpus. Tiesinė regresinė analizė atskleidė, jog didesnė tikimybė mesti rūkyti susijusi su ankstesniais bandymais atsisakyti rūkymo (p = 0,004) ir mažesne priklausomybe nuo tabako (p = 0,003). Efektyvus MP buvo ir padedant ligoniams įveikti patiriamą skausmą [16]: EG dalyviai praėjus 9 mėn. nuo intervencijos pradžios pasižymėjo geresne kognityviąja įveika nei KG dalyviai (U kriterijaus reikšmė 2,42, p = 0,015) ir mažesniais skausmo sukeliamos emocinės įtampos rodikliais (nerimo subskalės U kriterijaus reikšmė 2,36, p = 0,018, pykčio U kriterijaus reikšmė 2,86; p = 0,004). Su artritu susijusio saviveiksmingumo ir elgesio įveikos skirtumų tarp grupių nenustatyta (p > 0,01). Kalbant apie MP poveikį skatinant pacientus tinkamai vartoti paskirtus medikamentus reikia pasakyti, kad dviejų analizuotų tyrimų rezultatai prieštaringi, nors naudoti kai kurie tie patys klausimynai (pvz., MARS, BMQ). A. Ferguson et al. [18] gauti rezultatai atskleidė, kad EG pacienčių savikontrolės jausmas (vienas iš IPQ įsitikinimų dėl ligos) po MP pakito nuo 22,9 ± 3,18 iki 22,13 ± 4,19 balo (p = 0,046) (mažesnis balų skaičius rodo didesnę kontrolę), 2017/4(79) 33

34 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA lyginant su KG pacientėmis. Porinis palyginimas taip pat parodė, jog EG pacienčių nuotaikos MARS klausimyno įverčiai reikšmingai pagerėjo (t kriterijaus reikšmė 3,07, p = 0,002), (t = 2,37; p = 0,049). Nors tyrimo pradžioje EG pasižymėjo prastesniais nuotaikos rodikliais, pabaigoje jų nuotaikos įverčių sumažėjimas buvo ryškesnis nei KG (nuo 3,6 nukrito iki 2,04, mažesnis balų skaičius rodo geresnę asmens nuotaiką). H. E. Zwikker et al. darbe [17] nė vieno vertinto aspekto pokytis EG nebuvo statistiškai reikšmingas (p > 0,01), ir gauti rezultatai nepatvirtino šio metodo efektyvumo keičiant sergančiųjų įsitikinimus dėl medikamentų vartojimo. Neaptikta reikšmingų rezultatų ir E. R. Vina et al. [19] tyrime: stebima tendencija, kad EG noras atlikti kelio endoprotezavimo operaciją sustiprėjo, tačiau šis pokytis nebuvo reikšmingas (p > 0,01). Apibendrinti sisteminės analizės rezultatus ganėtinai sudėtinga dėl skirtingų autorių keliamų tikslų ir besiskiriančio intervencijų pobūdžio, o tai sąlygojo ir skirtingus tyrimų rezultatus. Vis dėlto šių autorių gauti rezultatai yra naudingi tiek moksliniu, tiek praktiniu požiūriu ir rodo, kad MP gali būti efektyvi intervencija dirbant su reumatinėmis sąnarių ligomis sergančiais asmenimis. REZULTATŲ APTARIMAS Šios sisteminės analizės rezultatai atskleidė, jog MP konsultacijos skatina reumatinėmis sanarių ligomis sergančių asmenų fizinį aktyvumą [14 15], padeda sumažinti patiriamą skausmą, fizinį nepajėgumą ir motyvaciją [14, 16], motyvuoja mesti rūkyti ar sumažinti surūkomų cigarečių skaičių [20]. Nagrinėjant, kaip laikomasi gydymosi nurodymų, gauti prieštaringi rezultatai. A. Ferguson et al. įvertino, jog MP yra gana veiksmingas skatinant pacientus tinkamai vartoti jiems paskirtus medikamentus ir didinant jų vidinės savikontrolės jausmą [18], o Zwikker et al. tyrime šis konsultavimo metodas nebuvo veiksmingas keičiant sergančių asmenų su medikamentų vartojimu susijusius įsitikinimus [17]. Nebuvo nustatyta ir MP veiksmingumo skatinant pacientus ryžtis kelio endoprotezavimo operacijai ir kad jie palankiau vertintų šią operaciją, kaip pagalbos galimybę [19]. Nepaisant šio darbo metu apžvelgtų publikacijų, MP taikymo galimybės sergantiesiems reumatinėmis sąnarių ligomis dar menkai ištirtos. Užsienio autorių teigimu, tai labai universali technika, kurią pasitelkiant galima siekti įvairių asmens elgesio pokyčių, tokių kaip alkoholio vartojimo sumažinimas, mitybos pokyčiai, sumažėjęs antsvoris bei cholesterolio kiekis kraujyje [22 23]. Atsižvelgiant į lėtinių sąnarių ligų rizikos veiksnius [24], tyrimai, įvertinantys MP veiksmingumą keičiant ir šiuos elgesio aspektus, būtų moksliškai ir praktiškai naudingi. Trijuose analizuotuose tyrimuose vertintas saviveiksmingumas, kaip tarpinis kintamasis, galintis sąlygoti asmens su sveikata susijusio elgesio pokyčius [15 16, 19]. Pastaruoju metu keliama prielaida, kad saviveiksmingumo stiprinimas yra vienas pagrindinių, tačiau dar ne itin nagrinėtų MP aspektų, labai svarbus keičiant asmens elgesį: aukštesnis saviveiksmingumas prognozuoja lengviau ir greičiau įgyvendinamus elgesio pokyčius [25 26]. Įdomu tai, jog minėtuose straipsniuose gauti rezultatai taip pat buvo skirtingi: K. Knittle et al. [15] tyrime pacientų saviveiksmingumas po MP konsultacijų padidėjo, o kituose dviejuose tyrimuose nenustatyta jokių saviveiksmingumo pokyčių prieš ir po intervencijos [16, 19]. Atrodo, jog ryšys tarp saviveiksmingumo ir MP sąlygotų elgesio pokyčių dar nėra visiškai aiškus ir reikėtų daugiau tyrimų jų tarpusavio sąsajoms nustatyti. Nors RA, OA ir fibromialgija yra priskiriami reumatinėms sąnarių ligoms [27], stebima tendencija, jog MP efektyvumas gali skirtis priklausomai nuo pacientų diagnozės. Žinoma, lengviau daryti išvadas, kai tiriamųjų grupės yra homogeniškos susirgimo atžvilgiu, tačiau tiriant mišrią tiriamųjų grupę taip pat galima gauti vertingos informacijos: autorių teigimu, didesnę MP naudą turėjo asmenys, sergantys RA, lyginant su ligoniais, sergančiais fibromialgija [16]. Vis dėlto ir patys tyrimo autoriai, ir užsienio mokslininkai pritaria, jog siekiant aukšto tyrimo išorinio validumo geriausia į tyrimą įtraukti kuo panašesnę grupę, kad remiantis gautais rezultatais būtų galima daryti išvadas apie visą sergančiųjų populiaciją. Pabaigoje reikėtų išskirti šios sisteminės apžvalgos privalumus. Pirmiausia pabrėžtina tai, kad pakartotiniai matavimai buvo atlikti visuose apžvelgtuose šaltiniuose, o tai leidžia ne tik geriau įvertinti intervencijos efektyvumą, bet ir surinkti tikslesnius duomenis, kaip ilgai pokyčiai išlieka po MP konsultacijų. Antra, beveik visi į sisteminę analizę įtraukti tyrimai pasižymėjo kokybišku tyrimo tipu, tinkamu vidiniu ir išoriniu patikimumu. Penkiuose iš aptartų eksperimentų visiškai atsitiktiniu būdu respondentai suskirstyti į eksperimentinę ir kontrolinę grupes, juose nedidelis respondentų nubyrėjimas, tyrėjai buvo nešališki. Galiausiai visų tyrimų imtį sudarė lėtinėmis sąnarių ligomis sergantys asmenys, kurių demografinės charakteristikos iš tiesų atspindi šių ligų /4(79)

35 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS paplitimo ypatumus ir rizikos veiksnius moteriška lytis ir vyresnis amžius didina tikimybę susirgti šiomis ligomis [28]. Kita vertus, šis tyrimas turi ir ribotumų. Pirmiausia, į sisteminę apžvalgą buvo įtraukti tik septyni visateksčiai straipsniai, dėl to sudėtinga daryti tvirtas išvadas apie tai, kokiais atvejais MP gali būti veiksmingas konsultavimo metodas, o kokiais ne itin. Antra, tyrimuose tirti skirtingomis sąnarių ligomis sergantys pacientai, o tai sukelia sunkumų norint pateikti išvadas dėl visos sergančiųjų populiacijos. Galiausiai MP buvo taikomas skirtingais būdais: individualiai, grupėse, telefonu, derinant su edukaciniais metodais ir kaip pagrindinė intervencija. Be to, intervencijos efektyvumas pacientams vertintas skirtingais laiko intervalais, o tai vėl apsunkina gautų rezultatų apibendrinimą. Galima teigti, kad tyrimų, vertinančių MP efektyvumą reumatinėmis sąnarių ligomis sergantiems pacientams, dar nėra gausu, tačiau šis konsultavimo metodas gali būti veiksmingai taikomas siekiant keisti įvairius pacientų su sveikata susijusio elgesio aspektus, pradedant fiziniu aktyvumu, baigiant psichologine savijauta. Be to, šios sisteminės analizės rezultatai atskleidė, jog MP galima taikyti ne tik kaip pagrindinę intervencijos priemonę, bet ir kartu su kitomis gydymo ir edukacinėmis programomis, kurios papildo viena kitą ir leidžia pasiekti geresnių reabilitacijos rezultatų. Žinoma, dar ne visos MP teikiamos galimybės šiai pacientų grupei ištirtos, tačiau naujausios elgesio medicinos ir sveikatos psichologijos tyrimų tendencijos rodo, kad tyrimai, vertinantys MP efektyvumą, darosi vis populiaresni, ir jau netrukus turėtume daugiau sužinoti apie šio metodo taikymo galimybes, privalumus ir iššūkius. IŠVADOS 1. MP yra efektyvus metodas didinant reumatinėmis sąnarių ligomis sergančių asmenų fizinį aktyvumą, mažinant surūkomų cigarečių kiekį ir gerinant jų fizinę bei emocinę savijautą. 2. Tikėtina, jog MP nėra pati efektyviausia priemonė skatinant reumatinėmis sąnarių ligomis sergančius asmenis tinkamai vartoti paskirtus medikamentus ar motyvuojant juos ryžtis kelio endoprotezavimo operacijai. 3. MP galima sėkmingai taikyti kaip pagrindinę intervenciją arba derinti su kitomis poveikio priemonėmis. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Lietuvos sveikatos statistika Lietuvos sveikatos apsaugos ministerija, Higienos instituto Sveikatos informacijos centras Miltinienė D, Dadonienė J. Reumatinių ligų epidemiologinių tyrimų metodai. Gerontologija. 2010;11(1): Oliver JE, Silman AJ. Risk factors for the development of rheumatoid arthritis. Scandinavian Journal of Rheumatology. 2006;35: Crowson CS, Matteson EL, Davis JM, Gabriel SE. Contribution of obesity to the rise in incidence of rheumatoid arthritis. Arthritis Care & Research Jan 1;65(1): Weingarten SR, Henning JM, Badamgarav E, Knight K, Hasselblad V, Gano AJ et al. Interventions used in disease management programmes for patients with chronic illness which ones work? Meta-analysis of published reports. BMJ. 2002;325: Chilton R, Pires-Yfantouda R, Wylie M. A systematic review of motivational interviewing within musculoskeletal health. Psychology, Health & Medicine. 2012;17(4): Lundahl B, Moleni T, Burke BL, Butters R, Tollefson D, Butler C, Rollnick S. Motivational interviewing in medical care settings: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Patient Education and Counseling. 2013;93(2): Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Helping People Change. 3 rd edt. New York: Gulford Press; Thompson DR, Chair SY, Chan SW, Astin F, Davidson PM., Ski CF. Motivational interviewing: a useful approach to improving cardiovascular health? Journal of Clinical Nursing. 2011;20: Chen SM, Creedy D, Lin HS, Wollin J. Effects of motivational interviewing intervention on self-management, psychological and glycemic outcomes in type 2 diabetes: a randomized controlled trial. International Journal of Nursing Studies. 2012;49(6): Zwikker HE, van dem Bemt B, van den Ende C, van Lankveld WG, den Broeden A, Hoogen FH et al. Development and content of a group-based intervention to improve medication adherence in non-adherent patients with rheumatoid arthritis. Patient Education and Counseling. 2012;89: Jesson JK, Matheson L, Lacey FM. Doing your literature review Cronin P, Ryan F, Coughlan M. Undertaking a literature review: a step-by-step approach. British Journal of Nursing. 2008;17(1): Ang D, Kesevalu R, Lydon JR, Lane KA, Bigatti S. Exercise-based motivational interviewing for female patients with fibromyalgia: a case series. Clinical Rheumatology. 2007;26: Knittle K, De Gucht V, Hurkmans E, Peeters A, Ronday K, Maes S et al. Targeting motivation and self-regulation to increase physical activity among patients with rheumatoid arthritis: a randomised controlled trial. Clinical Rheumatology. 2015;34(2): Rau J, Ehlebracht-König I, Petermann F. Einfluss einer Motivationsintervention auf die Bewältigung chronischer Schmerzen. Schmerz. 2008;22: Zwikker HE, van den Ende C, van Lankveld WG, den Broeden A, van den Hoogen FH et al. Effectiveness of a group-based intervention to change medication beliefs and improve medication adherence in patients with rheumatoid arthritis: A randomized controlled trial. Patient Education and Counseling. 2014;94: Ferguson A, Ibrahim FA, Thomas V, Weinman J, Simpson C, Cope AP, Scott DL, Lempp H. Improving medication adherence in rheumatoid arthritis (RA): a pilot study. Psychology, Health & Medicine. 2015;20(7): Vina ER, Richardson D, Medvedeva E, Kwoh CK, Collier A, Ibrahim SA. Does a Patient-centered Educational Intervention Affect African-American Access to Knee Replacement? A Randomized Trial. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2016;474(8): Naranjo A, Bilbao A, Erausquin C, Ojeda S, Francisco FM, Rúa- Figueroa I, Rodríguez-Lozano C. Results of a specific smoking cessation program for patients with arthritis in a rheumatology clinic. Rheumatology International Jan 1;34(1): /4(79) 35

36 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA 21. Wright RW, Brand RA, Dunn W, Spindler KP. How to write a systematic review. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2007;455: Lai DT, Cahill K, Qin Y, Tang JL. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2010; Hardcastle SJ, Taylor AH, Bailey MP, Harley RA, Hagger MS. Effectiveness of a motivational interviewing intervention on weight loss, physical activity and cardiovascular disease risk factors: a randomised controlled trial with a 12-month post-intervention follow-up. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. 2013;10(1): Crowson CS, Matteson EL, Davis JM, Gabriel SE. Contribution of obesity to the rise in incidence of rheumatoid arthritis. Arthritis Care & Research Jan 1;65(1): Warziski MT, Sereika SM, Styn MA, Music E, Burke LE. Changes in self-efficacy and dietary adherence: the impact on weight loss in the PREFER study. Journal of Behavioral Medicine. 2008;31(1): Walpole B, Dettmer E, Morrongiello BA, McCrindle BW, Hamilton J. Motivational interviewing to enhance self-efficacy and promote weight loss in overweight and obese adolescents: a randomized controlled trial. Journal of Pediatric Psychology May 13;38(9): National Data Bank of Rheumatic Diseases. Žiūrėta Prieiga per internetą: < rheumatic-diseases>. 28. Sangha O. Epidemiology of rheumatic diseases. Rheumatology. 2000;39:3-12. Application of motivational interviewing to patients with rheumatic joint diseases: a systematic review Laura Alčiauskaitė, Liuda Šinkariova Vytautas Magnus university Summary Motivational interviewing has been investigated within range of healthcare environments but there is lack of research which have systematically assessed its application and effectiveness for people with rheumatic joint diseases. The aim of the study was to identify all available studies where motivational interviewing has been used for people with rheumatic joint diseases for evaluating its effectiveness. Methods. A systematic review was performed in five academinc databases including HealthSource:Nursing/ AcademicEdition, Academic Search Complete, MEDLINE, PsychARTICLES and SpringerLink. The assessed variables, results and the methodological quality of the studies were extracted, summarized and evaluated. Only full-text studies with empirical data in English and German were included in systematic review. Seven studies which have met the inclusion criteria were identified for quality assessment. Results and conclusions. The results have revealed that motivational interviewing is an effective intervention for rheumatic patients in increasing their physical activity, encouraging them to quit smoking and improving their physical health and well-being. Motivational interviewing was not effective for them in improving medication adherence and increasing their willingness to undergo total knee replacement. The results also suggest that motivational interviewing can be either used as the major intervention or be combined with counselling or other types of intervention. Future studies may consider the application of motivational interviewing for patients with rheumatic joint diseases in enhancing their selfmanagement and creating lifestyle changes. Keywords: motivational interviewing, health behavior, musculoskeletal disorders, arthritis, systematic review. Correspondence to Laura Alčiauskaitė Vytautas Magnus university, Department of psychology Jonavos str , LT Kaunas, Lithuania laura.alciauskaite@gmail.com Received 7 November 2017, accepted 1 December /4(79)

37 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS MOTERŲ POTRAUMINIO STRESO SUTRIKIMAS IR PROBLEMINIS ALKOHOLIO VARTOJIMAS: SISTEMINĖ ANALIZĖ Neringa Bagdonaitė, Rasa Pilkauskaitė-Valickienė Mykolo Romerio universiteto Psichologijos institutas Santrauka Tikslas sistemiškai išanalizuoti įvairius mokslinius tyrimus, nagrinėjančius moterų potrauminio streso sutrikimą (PTSS) ir probleminį alkoholio vartojimą, apžvelgti tyrimų rezultatus remiantis teoriniais modeliais ir atsakyti į klausimus: 1) kokie yra abipusiai ryšiai tarp moterų PTSS ir probleminio alkoholio vartojimo; 2) kokie yra šį ryšį moderuojantys ir medijuojantys veiksniai. Tyrimo medžiaga ir metodai. Mokslinių publikacijų paieškai naudotos kompiuterinės bibliografinės duomenų bazės Ebsco, Scopus, Springer, Web of Science, Medline, Science direct. Į sisteminės analizės atranką įtraukti recenzuoti straipsniai anglų kalba, nagrinėjantys tik moterų arba skirtingų lyčių PTSS ir probleminį alkoholio vartojimą nuo 2012 m. sausio iki 2017 m. gegužės mėn. Tyrimo rezultatai. Duomenų bazėse anglų kalba rasta su raktiniais paieškos žodžiais susijusių straipsnių, iš jų 29 atitiko atrankos kriterijus sistemiškai analizuoti. Longitudinių tyrimų rezultatai rodo, jog 1) įvairios traumos, ypač tarpasmeninės vaikystėje patirtos traumos, didina vėlesnio amžiaus reviktimizacijos ir probleminio alkoholio vartojimo riziką; 2) reviktimizacija paauglystėje ar suaugusiojo amžiuje, lyginant su vaikystės trauma, turi didesnį poveikį suaugusio asmens probleminio alkoholio vartojimo pradžiai ir progresavimui. Skerspjūvio ir epidemiologiniai tyrimai taip pat paremia reikšmingas sąsajas tarp moterų PTSS ir probleminio alkoholio vartojimo. Dėl neigiamos alkoholio vartojimo įtakos PTSS randama įrodymų, jog alkoholis laikui bėgant nepablogina PTSS simptomų, vis dėlto kai kurie kiti tyrimai rodo, kad probleminis alkoholio vartojimas neigiamai veikia PTSS simptomus ir turi įtakos chroniškumui, ypač moterų, kurioms iki traumos buvo būdingas probleminis vartojimas. Analizuojant moderuojančius / medijuojančius PTSS ir probleminio alkoholio vartojimo veiksnius pastebėta, jog aukštesni motyvų / lūkesčių rodikliai, ypač distreso įveikos motyvai vartoti alkoholį, reikšmingai moderuoja ryšį tarp PTSS ir probleminio alkoholio vartojimo. Neigiamų jausmų būsenos medijuoja PTSS simptomų ir probleminio alkoholio vartojimo sąveikas, tačiau tik tų moterų, kurioms jau būdingos alkoholio vartojimo problemos. Išvados. Tarpasmeninė trauma, ypač patirta vaikystėje, ir jos pasikartojimas gyvenime sietini su moterų PTSS ir problemišku alkoholio vartojimu. Probleminis alkoholio vartojimas gali būti tiek traumos priežastis, tiek pasekmė, o vartojimas dėl įveikos didina abiejų sutrikimų chroniškumo tikimybę. Siekiant veiksmingai gydyti abu sutrikimus, naudinga atsižvelgti į moterų PTSS simptomų ir probleminio alkoholio vartojimo tarpusavio sąveikų dinamiką. Reikšminiai žodžiai: moterys, trauma, potrauminio streso sutrikimas, probleminis alkoholio vartojimas, sisteminė analizė, trauma. ĮVADAS Traumuojantys įvykiai pasaulyje yra įprastas reiškinys, jo rodikliai siekia 2 30 proc. [1]. Psichologijos moksluose traumuojantys įvykiai, arba psichologinės traumos, apibūdinami kaip nekasdieniški, netikėti, gyvybei pavojingi ir asmenį sukrečiantys įvykiai ar situacijos. Traumuojantys įvykiai gali būti tiek vienkartiniai, pvz., užpuolimas ar gamtinė katastrofa, tiek lėtiniai, nuolat Adresas susirašinėti: Neringa Bagdonaitė Mykolo Romerio universiteto Psichologijos institutas Ateities g. 20, Vilnius El. p. nbagdonaite@yahoo.com pasikartojantys, pvz., fizinis partnerio smurtas ar seksualinė prievarta. Dėl patirto trauminio įvykio nemaža dalis žmonių susiduria su potrauminio streso sutrikimu (toliau PTSS), kuriam būdingi vėliau pasireiškiantys atsikartojimo varginantys įkyrūs prisiminimai apie patirtą įvykį, įsibrovimo (angl. intrusion) staiga atsirandantys vaizdiniai ar mintys apie išgyventą įvykį, su trauma sietinų stimulų vengimo, emocinio atbukimo (angl. emotional numbing) sunkumai patiriant teigiamas emocijas bei didelio fiziologinio susijaudinimo simptomai. Anot neseniai vykdyto Koenen ir kt. [2] epidemiologinio tyrimo, apėmusio 26 šalių rezultatus, bendroje populiacijoje PTSS paplitimas galimai siekia 2017/4(79) 37

38 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA 3,9 proc., o tarp traumą patyrusių asmenų 5,6 proc. Lietuvoje trauminį įvykį savo gyvenime patiria 70 proc. gyventojų [3], tačiau PTSS diagnozuojamas vos 2 proc. klinikinių pacientų [4]. Įvairių tyrimų duomenimis, moterims PTSS pasireiškia kur kas dažniau nei vyrams [5]. Pažymėtina, jog moterims, kurioms pasireiškė PTSS, priklausomybių rizika yra gerokai didesnė nei bendros populiacijos moterims. Tyrimai rodo, kad net apie 28 proc. moterų, patiriančių PTSS, atitinka alkoholio vartojimo sutrikimų diagnostinius kriterijus [6]. Ir atvirkščiai, net 26 proc. moterų, turinčių alkoholio vartojimo problemų, atitinka PTSS kriterijus [7]. Tokie duomenys reikalauja didesnio dėmesio, nes dėl fiziologinių ypatumų net vartodamos nedidelius kiekius alkoholio moterys gali greičiau nei vyrai patirti neigiamus alkoholio vartojimo padarinius sveikatai, gali išsivystyti priklausomybė [8]. Svarbu ir tai, jog alkoholio vartojimas neigiamai veikia patį PTSS, pasunkindamas trauminių prisiminimų habituacijos procesą, o dėl to ilgėja paties PTSS trukmė [9]. Dėl didesnio gretutinio PTSS ir probleminio alkoholio vartojimo sutrikimų pasireiškimo ši tyrinėjimų sritis yra gana dažna. Atlikta nemažai įvairių moterų imčių mokslinių tyrimų, tyrimų, kuriuose nagrinėjami gretutiniai PTSS ir alkoholio priklausomybės ryšiai tarp seksualinį ir fizinį smurtą patyrusių moterų [10], įkalinimo įstaigose kalinčių moterų [11], benamių [12] ir sergančių ŽIV [13]. Kiti tyrėjai nagrinėjo moterų seksualinės prievartos vaikystėje įtaką probleminiam alkoholio vartojimui jau sulaukus suaugusiojo amžiaus [14]. Nors PTSS ir alkoholio vartojimo sąsajos palyginti neseniai pradėtos nagrinėti, sukurta nemažai teorinių modelių, analizuojančių įvairius PTSS ir alkoholio vartojimo elgesiui įtakos turinčius veiksnius. Viena pirmųjų yra savigydos teorija (angl. self-medication), kuri teigia, jog asmenys vartoja ir piktnaudžiauja alkoholiu siekdami suvaldyti neigiamas, nemalonias psichoemocines būsenas [15]. Anot savigydos modelio, asmenys, patiriantys PTSS, gali vartoti alkoholį tam, kad sumažintų irzlumą, dėmesio koncentracijos problemas, didelį susijaudinimą ir t. t. Be to, šis modelis akcentuoja, jog alkoholio vartojimas siekiant palengvinti neigiamą emocinę būseną skatina tolesnį alkoholio vartojimą ir su juo sietinas problemas. Kaip savigydos, panašiai neigiamo pastiprinimo (angl. negative reinforcement) priklausomybės modelis teigia, jog neigiamų jausmų būsenos sustiprina alkoholio vartojimą ir tampa motyvaciniu pagrindu vartoti alkoholį dėl pasikartojančio probleminio alkoholio vartojimo ir abstinencinių reiškinių ciklo, kurių metu organizmas nesąmoningai išmoksta pajusti ir susieti neigiamų jausmų būsenas su motyvaciniais alkoholio vartojimo procesais [16]. Abipusio palaikymo (angl. mutual maintenance) modelis pabrėžia, jog egzistuoja ryšiai tarp PTSS ir alkoholio vartojimo, tačiau jie yra abipusiai [17]. PTSS simptomai ne tik skatina vartoti alkoholį siekiant juos slopinti, bet ir neigiamos vartojimo pasekmės laikui bėgant išeikvoja traumos įveikos išteklius, dėl to prastėja potrauminė adaptacija ir stiprėja PTSS simptomai bei chroniško vartojimo tikimybė. Šios srities tyrinėjimų pobūdis gana platus. Vieni tyrėjai labiau pabrėžia motyvacinių ir elgesio mechanizmų svarbą bei aplinką, kurioje individas vartoja alkoholį [18]. Kiti akcentuoja, jog emocinė reguliacija, distreso tolerancija ir patirties vengimas tai tyrėjų dėmesio vertos sritys [19]. Anot Koob [20], būtina atsižvelgti į smegenų atpildo (angl. reward) jautrumo procesus, nes būtent jie formuoja PTSS ir alkoholio vartojimo elgesį bei motyvaciją. Juolab kad PTSS dažnai pasireiškia greta depresiškumo ir pozityvių emocijų patyrimo sunkumų, o tai gali būti sietina su smegenų atpildo funkcijos deficitu. Kol kas tyrimų, kurie sistemiškai nagrinėtų moterų PTSS ir alkoholio vartojimo problemas, stokojama. Tik viename tyrime sistemiškai analizuota moterų seksualinės traumos įtaka piktnaudžiavimui alkoholiu [21]. Šio tyrimo tikslas sistemiškai išanalizuoti įvairius mokslinius tyrimus, atliktus moterų PTSS ir probleminio alkoholio vartojimo srityje nuo 2012 m. sausio iki 2017 m. gegužės mėn., apžvelgti tyrimų rezultatus remiantis minėtais teoriniais modeliais ir atsakyti į pagrindinius klausimus: 1) kokie yra abipusiai moterų traumos / PTSS ir piktnaudžiavimo alkoholiu ryšiai; 2) kokie yra šį ryšį moderuojantys ir medijuojantys veiksniai. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Šiame darbe atliekant sisteminę literatūros analizę remiamasi PRISMA standartais [22]. Jie padeda tyrėjams tinkamai planuoti sisteminę literatūros paiešką, analizę ir rezultatų pateikimą. Įtraukimo į sisteminę apžvalgą kriterijai. Siekiant atsakyti į sisteminės analizės klausimus į apžvalgą įtraukti įvairaus tipo tyrimai, atitinkantys šiuos kriterijus: 1) tyrimas apėmė abiejų lyčių arba tik moterų imtis, 2) atliktas suaugusiųjų populiacijos tyrimas, 3) tyrime naudoti validuoti ir standartizuoti instrumentai PTSS ir alkoholio vartojimo sukeltiems sutrikimams ar priklausomybei diagnozuoti arba psichiatro ar klinikinio psichologo ištyrimas, 4) tyrime analizuojamos traumos patyrimo ir PTSS sąveikos tik su probleminiu alkoholio vartojimu ar priklausomybe. Kiti įtraukimo į analizę /4(79)

39 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS Identifikuojami tyrimai duomenų bazėse (n = 1 001) Papildomai įtraukti tyrimai iš kitų literatūros šaltinių (n = 9) Atmetami besidubliuojantys tyrimai (n = 996) Pagal pavadinimą ir santrauką atrinkti tinkami tyrimai (n = 86) Pašalinti atrankos kriterijų neatitinkantys tyrimai (n = 25) Visateksčiai tyrimai įtraukiami į sisteminę analizę (n = 61) Visateksčiai tyrimai įtraukti į sisteminę apžvalgą (n = 29) Visateksčiai tyrimai atmetami dėl: didžioji dalis imties yra vyrai (n = 13); aprašomojo pobūdžio tyrimas (n = 2); nagrinėjamas tik PTSS ir probleminio alkoholio vartojimo gydymo poveikis (n = 4); nagrinėjamas nuotolinio gydymo terapijos poveikis (n = 1); nagrinėjami PTSS ir probleminio alkoholio vartojimo aspektai, nesusiję su šio tyrimo klausimais (n = 12). 1 pav. Tyrimų įtraukimo į sisteminę analizę atrankos etapai pagal PRISMA kriterijai: įtraukti tik laisvai prieinami, visateksčiai, recenzuojami straipsniai anglų kalba, publikuoti 2012 m. sausio 2017 m. gegužės mėn. laikotarpiu. Duomenų rinkimas. Straipsnių ieškota kompiuterinėse bibliografinėse duomenų bazėse Ebsco, Scopus, Springer, Web of Science, Medline, Science direct. Šios bibliografinių duomenų bazės pasirinktos dėl prieinamų socialinių mokslų ir klinikinių tyrimų. Paieška atlikta įrašant raktinius žodžius į duomenų bazių paieškos lauką. Renkant raktažodžius buvo įrašomi žodžiai ir jų sinonimai, susiję su šiame darbe keliamu tikslu. Naudoti raktažodžiai: trauma AND PTSD AND female alcohol abuse OR alcohol addiction OR alcohol dependence. Anglų kalba rasta (žr. 1 pav.) su raktiniais žodžiais susijusių straipsnių, iš kurių 29 atrinkti kaip tinkami sisteminei analizei. Lietuvių kalba straipsnių pagal raktinius žodžius nerasta. Peržvelgus rastų straipsnių pavadinimus ir santraukas atmesti tie, kurie nagrinėjo bendrai psichoaktyviųjų medžiagų vartojimo (neišskiriant alkoholio) sąsajas su PTSS, tik PTSS ir kitų kintamųjų poveikį, tirta tik vyrų populiacija arba nagrinėti su mūsų apžvalgos tikslu nesusiję PTSS ir probleminio alkoholio vartojimo aspektai. Papildomai įtraukti literatūros sąrašuose rasti straipsniai, nagrinėjantys probleminį alkoholio vartojimą ir PTSS. Tyrimų duomenys analizuoti taikant aprašomąją analizę (angl. narrative synthesis). Atrinktiems tyrimams tvarkyti naudota Mendeley programa. Tyrimų kokybės įvertinimas ir duomenų gavimas. Į sisteminę apžvalgą pateko visi straipsniai, atitinkantys kokybės vertinimo kriterijus. Tyrimų kokybė vertinta pagal šiuos kriterijus: 1) nagrinėjama moterų arba vyrų ir moterų traumos, PTSS ir probleminio alkoholio vartojimo ypatumai, 2) pateikiama demografinės informacijos apie tirtą populiaciją, 3) aiškiai apibrėžtos tiriamos sąvokos, 4) tyrime taikyti tik patikimi, klinikiniai instrumentai PTSS, probleminio alkoholio vartojimo ar priklausomybei diagnozuoti, 5) aiški tyrimo eiga ir atlikimas, 6) pateikiami aiškūs rezultatai ir išvados. Pirmoje lentelėje pateikiami tyrimų, įtrauktų į sisteminę analizę, statistiniai duomenys: identifikacijos numeris, statistinė analizė, autoriai, metai, moterų imties procentinė išraiška, šalis, kur atliktas tyrimas, tyrimo objektas ir pagrindiniai rezultatai. REZULTATAI Tyrimo charakteristika 1 lentelėje pateiktos į sisteminę apžvalgą įtrauktų 29 tyrimų detalės. Analizuoti longitudiniai (n = 10), skerspjūvio (n = 9), epidemiologiniai (n = 4), sisteminės analizės (n = 2) ir koreliaciniai (n = 4) tyrimai, daugelis jų atlikta JAV (n = 28), vienas Kolumbijoje. Iš viso tyrimuose dalyvavo asmenys, imties dydis svyravo nuo 33 iki tiriamųjų. 59 proc. tyrimų tirtos tik moterys, 41 proc. abiejų lyčių imtis. Vertinant pagal imties specifiškumą, 6 proc. imties sudarė kariuomenės, 31 proc. studentų populiacijos, kiti bendrosios populiacijos. Apie 86 proc. tyrimų tirti gydymo nesiekiantys asmenys. 2017/4(79) 39

40 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA 1 lentelė. Į sisteminę analizę įtrauktų tyrimų charakteristika ir rezultatai Identifikacijos nr., stat. analizė 1. Sisteminė analizė 2. Sisteminė analizė 3. Prisotintas kelio modelis 4. Struktūrinių lygčių modeliavimas 5. Logistinės regresijos modelis 6. Latentinio pokyčio analizė 7. Daugybinės logistinės regresijos modelis 8. Chi kvadrato ir logistinė regresijos analizės Pirmas autorius [nuoroda] Barna Konkolÿ Thege ir kt. [36] Kirsten J. Langdon ir kt. [21] Hannan S. su kolegomis [23] Sarah E. Ullman [24] Lareina N. La Flair [25] M. C. Fenton [27] Blanco C. ir kolegos [28] Kate Walsh ir kt. [30] Metai, tyrimo vieta 2017, JAV 2017, JAV 2015, JAV 2016, JAV 2013, JAV 2013, JAV 2013, JAV 2014, Kolumbija Imtis, imties dydis studijos, įtrauktos į sisteminę analizę Moterų imtis, procentais Tyrimo objektas N. d. Sistemiškai analizuoti straipsniai, kuriuose nagrinėjami tarpasmeninės traumos ir priklausomo elgesio ryšiai. 87 tyrimai N. d. Sistemiškai analizuoti 2 pagrindiniai klausimai: traumos įtaka alkoholio vartojimui ir alkoholio įtaka moterų traumos patyrimui; PTSS ir alkoholio piktnaudžiavimo prigimtis bei moterų komorbidiškumas. 579 moterys studentės moterų, patyrusių seksualinę prievartą dalyvių, vartojančių alkoholį Naudoti NESARC tyrimo duomenys Naudoti NESARC duomenys n = paauglės, n = studenčių, n = namų šeimininkė 100 Nagrinėta, ar PTSS simptomai, paauglystės seksualinė prievarta ir gėrimo motyvacija medijuoja ryšį tarp vaikystės seksualinės prievartos ir neigiamų alkoholio vartojimo pasekmių. 100 Nagrinėta, ar pasikartojanti viktimizacija susijusi su didesniu PTSS ir probleminiu gėrimu. 100 Tyrimo tikslai: identifikuoti moterų alkoholio vartojimo įsitraukimo lygius; ištirti šių lygių keitimo tikimybes; įvertinti 4 sričių vaikystės smurto (seksualinio, fizinio smurto, apleidimo ir smurto stebėjimo namuose) įtaką probleminio alkoholio vartojimo lygių keitimui. N. d. Tirta, kaip vaikystėje patirtos traumos siejosi su priklausomybe nuo alkoholio ir tėvų alkoholizmu. N. d. Nagrinėta PTSS ir alkoholio vartojimo sutrikimų paplitimas, klinikinė prezentacija, ligos kursas, rizikos veiksnys. 100 Tirtos asociacijos tarp seksualinės reviktimizacijos, PTSS ir praeitų metų alkoholio vartojimo. Pagrindiniai rezultatai Iš 181 perspektyvios stebėjimo studijos (n = dalyvis) 35,1 proc. tirtų asociacijų tarp trauminės patirties ir vėlesnio priklausomo elgesio buvo teigiamos, 1,3 proc. neigiamos ir 63,3 proc. nereikšmingos. Šie rezultatai gauti tiriant gydymo nesiekiančią populiaciją (80 proc. tyrimų, n = 146). Pozityvios asociacijos buvo dažniau stebimos tyrimuose, nagrinėjančiuose vaikystės ir suaugusiojo amžiaus asmenų traumatizavimą (atitinkamai 39,7 proc. ir 29,7 proc.). Dėl moterų PTSS ir alkoholio piktnaudžiavimo gretutinių sutrikimų skerspjūvio tyrimai paremia šias asociacijas, tačiau perspektyviųjų tyrimų išvados nevienodos. Reikšmingai mažiau žinoma apie šio ryšio potencialius moderatorius / mediatorius moterų populiacijoje, kai daugiausia dėmesio tyrimuose skiriama emociniams (neigiami jausmai) ir motyvaciniams procesams (gėrimo motyvai, lūkesčiai) vartojant alkoholį. Vaikystės seksualinė trauma tiesiogiai siejosi su paauglystės seksualine trauma (r = 0,64, p < 0,01). Paauglystės seksualinė trauma tiesiogiai susijusi su 1 bangos PTSS simptomais (B = 5,42, p < 0,05) ir alkoholio vartojimu dėl emocinės reguliacijos (B = 0,25, p < 0,05) bei 1 ir 3 bangų alkoholio vartojimo problemomis. 1 bangos PTSS simptomai ir gėrimas dėl emocinės reguliacijos medijavo ryšį tarp vaikystės seksualinės traumos ir 3 bangos alkoholio vartojimo problemų (B = 0,07, z = 2,14, p < 0,05). Vaikystės seksualinė prievarta siejosi su didesniu PTSS pirmais tyrimo metais (B = 0,28, p < 0,001) ir probleminiu gėrimu (B = 0,17, p < 0,001) bei reviktimizacija antrais (B = 0,13, p < 0,001) ir trečiais tyrimo metais (B = 0,4, p < 0,001). Reviktimizacija prognozavo PTSS (B = 0,14, p < 0,001) ir probleminį gėrimą laikui bėgant (B = 0,11, p < 0,001). Moterims, nurodžiusioms vaikystės smurtą ir emocinį apleidimą, didesnė tikimybė iš neprobleminės gėrimo klasės 1 bangoje pereiti į sunkią (PŠS = 3,9, 95 proc. PI 1,78 8,53) ir žalingą (PŠS = 1,56, 95 proc. PI 1,22 2,01) gėrimo klases 2 bangoje, palyginti su moterimis, neturinčiomis tokios istorijos. Be to, tokia pat rizika pastebėta moterims, patyrusioms seksualinį smurtą (PŠS = 4,8, 95 proc. PI 1,9 12,0), fizinį smurtą (PŠS = 5, 95 proc. PI 1,7 14,5), liudijus smurtą namuose (PŠS = 2,6, 95 proc. PI 1,0 6,6) ir dėl emocinio apleidimo vaikystėje (PŠS = 6,2, 95 proc. PI 2,1 17,9). Vaikystės fizinis, emocinis ir seksualinis smurtas bei fizinis apleidimas siejosi su priklausomybe nuo alkoholio sulaukus suaugusiojo amžiaus (visi p < 0,001), sukontroliavus demografiją ir kitas nepriežiūros formas bei vaikystės traumas. Nustatytas reikšmingas moterų ryšys tarp seksualinio smurto ir tėvų alkoholizmo istorijos (ŠS = 0,31, 95 proc. PI 0,15 0,48), emocinio apleidimo ir tėvų alkoholizmo istorijos (ŠS = 0,26, 95 proc. PI 0,04 0,47). PTSS ir alkoholio vartojimo problemos versus tik alkoholio vartojimo problemos: bet kokių psichoaktyviųjų medžiagų vartojimas (ŠS = 4,04, 95 proc. PI 3,09, ŠS = 5,28, 95 proc. PI 1,46). Viktimizacijos istorija ir pastarųjų 6 mėn. PTSS siejosi su namų šeimininkių besaikio alkoholio vartojimo rodikliais (ŠS = 1,82, PI [1,10, 3,02]), studenčių piktnaudžiavimu receptiniais vaistais (ŠS = 2,67, PI [1,48, 4,81]), paauglių įvairių psichoaktyviųjų medžiagų vartojimu (ŠS = 6,67, PI [1,91, 23,33]) /4(79)

41 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS Identifikacijos nr., stat. analizė 9. Logistinės regresijos modelis 10. Daugybinės regresijos modelis 11. Kelio analizė 12. Koreliacijos, Post hoc analizė 13. Hierarchinės regresijos modelis 14. Latentinio skirtumo rodiklių modelis 15. Dviejų faktorių analizė 16. Hierarchinės regresijos modelis Pirmas autorius [nuoroda] Lorig K. Kachadourian [29] Erica N. Peters ir kolegos [50] Julianne C. Hellmuth ir kt. [31] Nicole H. Weiss ir kt. [32] Suzannah K. Creech ir kolegos [33] Kirsten J. Langdon [34] Liana C. Peter- Hagene ir kolegos [42] Mark Relyea ir kt. [43] Metai, tyrimo vieta 2014, JAV 2012, JAV 2013, JAV 2014, JAV 2014, JAV 2016, JAV 2014, JAV 2015, JAV Imtis, imties dydis dalyviai 212 moterų, patyrusių intymaus partnerio smurtą 143 bendruomenės moterys, patiriančios intymaus partnerio smurtą 147 moterys, patiriančios intymaus partnerio smurtą 93 moterys veteranės, siekiančios gydymo 478 kariuomenės veteranai, patyrę karo kovą moterys, būdamos suaugusios patyrusios seksualinę prievartą moterys Moterų imtis, procentais Tyrimo objektas 54,6 Tirta, ar vyrų ir moterų trauma ir PTSS yra skirtingai susiję su besaikio ir žalingo gėrimo modeliais. 100 Tirti moterų, patiriančių intymaus partnerio smurtą, alkoholio vartojimo lūkesčiai, tikintis įveikti neigiamas fizines ir psichologines smurto pasekmes. 100 Tirta, kaip PTSS simptomų klasteriai tiesiogiai ar netiesiogiai susiję su moterų intymaus partnerio smurtu piktnaudžiaujant alkoholiu. 100 Nagrinėta, ar priklausomybė nuo alkoholio sumažina ryšį tarp PTSS ir intymaus partnerio smurto viktimizuotų moterų fizinės, psichologinės ir seksualinės agresijos. 100 Nagrinėti ryšiai tarp PTSS simptomų, seksualinės prievartos, patirtos kariuomenėje, ir alkoholio vartojimo lūkesčių bei įveikos stilių, prognozuojančių gėrimą. 55 Tirtas dinamiškas veteranų PTSS simptomų ir piktnaudžiavimo alkoholiu pokytis. 100 Nagrinėti galimi ryšiai tarp specifinių neigiamų socialinių reakcijų (kontrolės, infantilizacijos) ir teigiamų reakcijų su suvokiama sveikimo kontrole bei jų įtaka sąveikoms esant PTSS ir probleminiam alkoholio vartojimui. 100 Tirtos specifinės socialinės reakcijos į seksualinę prievartą, kurios metu buvo vartojamas alkoholis, ir jų įtaka PTSS ir alkoholio vartojimui. Pagrindiniai rezultatai Moterų traumos patyrimas ir PTSS reikšmingai siejosi su žalingu gėrimu (χ 2 = 13,54, p < 0,001) ir besaikiu gėrimu (χ 2 = 9,96, p < 0,001). Praeitų metų PTSS ir prieš 12 mėn. buvęs PTSS reikšmingai siejosi su moterų didesniu bet kokiu alkoholio vartojimu (ŠS = 1,8 4,8). Relaksacijos ir įtampos mažinimo alkoholio vartojimo lūkesčių rodikliai reikšmingai susiję su alkoholio gėrimo dienų skaičiumi, alkoholio problemų bendru skaičiumi (r = 0,33, p < 0,01), fizinės viktimizacijos (r = 0,21, p < 0,01) ir PTSS bendru sunkumu (r = 0,25, p < 0,01), atsikartojančių simptomų (r = 0,25, p < 0,05) ir depresijos sunkumu (r = 0,25, p < 0,01). PTSS pasikartojimo simptomai reikšmingai netiesiogiai susiję su psichologiniu smurtu prieš partnerį (B = 0,04, p < 0,05), sunkiu fiziniu smurtu (B = 0,07, p < 0,05) ir mažu fiziniu smurtu prieš partnerį (B = 0,1, p < 0,05). PTSS emocinio atbukimo simptomai siejosi su nedideliu fiziniu smurtu prieš partnerį (B = 0,8, p < 0,05) ir sunkiu fiziniu smurtu prieš partnerį (B = 0,05, p < 0,05). Piktnaudžiavimas alkoholiu vidutiniškai koreliavo su PTSS sunkumu ir visais simptomais (visi p < 0,05). Nustatyti reikšmingi ryšiai tarp fizinės (r = 0,93, p < 0,001), psichologinės (r = 0,7, p < 0,001) ir seksualinės viktimizacijos (r = 0,5, p < 0,001) bei agresyvumo. Moterys, galimai patiriančios PTSS ir turinčios alkoholio vartojimo sutrikimų, demonstravo gerokai daugiau fizinės agresijos nei moterys, galimai patiriančios PTSS, bet neturinčios alkoholio vartojimo problemų (t(35) = 3,22, p = 0,003, Coheno d = 1,09), ir moterys, nepatiriančios galimo PTSS ir neturinčios alkoholio vartojimo problemų (t(79) = 4,11, p < 0,001, Coheno d = 0,92). PTSS ir AUDIT sunkumo ir dažnumo kintamieji buvo stipriai susiję (r = 0,93, p < 0,0001). AUDIT siejosi su teigiamu alkoholio vartojimo vertinimu (r = 0,32, p = 0,023) ir lūkesčiais (r = 0,31, p = 0,023), vengiančia įveika (r = 0,25, p < 0,07). Teigiami alkoholio vartojimo lūkesčiai buvo susiję su seksualinės traumos patyrimu kariuomenėje (r = 0,24, p = 0,03), bendrų PTSS simptomų dažnumo (r = 0,435, p = 0,004) ir PTSS simptomų sunkumo rodikliais (r = 0,411, p < 0,008). PTSS prognozuoja vėlesnį piktnaudžiavimą alkoholiu iš 1 į 2 bangą (B = 0,13, ŠS = 3,51, PI 0,07, 0,19), iš 2 į 3 bangą (B = 0,11, ŠS = 3,13, PI 0,05, 0,17). Įsiveržimo PTSS simptomai leidžia prognozuoti piktnaudžiavimą alkoholiu 1 2 m. (B = 0,33, z = 2,43, PI 0,11, 1,56) ir 2 3 m. (B = 0,28, z = 2,11, PI 0,06, 0,50). Emocinio atbukimo simptomai padeda prognozuoti PTSS 1 2 m. (B = 0,44, z = 2,97, PI 0,19, 0,68) ir 2 3 m. (B = 0,37, z = 2,69, PI 0,14, 0,59). Apčiuopiama parama teigiamai susijusi su suvokiama kontrole (r = 0,14, p < 0,05), o infantilizuojančios reakcijos neigiamai siejosi su suvokiama kontrole (r = 0,10, p < 0,5). PTSS simptomai teigiamai koreliavo su infantilizuojančiomis reakcijomis (r = 0,35, p < 0,05), kontroliuojančiomis reakcijomis (r = 0,32, p < 0,05) ir neigiamai su suvokiama sveikimo kontrole (r = 0,18, p < 0,05). Probleminis gėrimas stipriausiai koreliavo su gėrimu dėl įveikos (r = 0,55, p < 0,05) ir PTSS (r = 0,22, p < 0,05). Neigiamos socialinės reakcijos stipriai koreliavo su kalte (r = 0,75), stigma (r = 0,63) ir išsiblaškymu (r = 0,51). Nepalaikantis pritarimas siejosi su PTSS (B = 0,33, p < 0,001), teigiamos reakcijos neigiamai susijusios su savęs kaltinimu (B = 0,16, p < 0,001), o neigiamos reakcijos teigiamai siejosi su savęs kaltinimu (B = 0,17, p < 0,05). 2017/4(79) 41

42 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA Identifikacijos nr., stat. analizė 17. Kelių lygių modelis 18. Bayesian kliūčių maišytas modelis 19. Apibendrintos vertinančios lygtys 20. Struktūrinių lygčių modeliavimas 21. Neigiama binominė hierarchinė regresija 22. Hierarchinė regresijos analizė 23. Struktūrinių lygčių modeliavimas Pirmas autorius [nuoroda] Cohn A. ir kolegos [45] Debra Kaysen ir kt. [46] Tracy L. Simpson su kolegomis [38] Terri Messman- Moore ir kt. [39] Eric R. Pedersen ir kt. [53] Keren Lehavot ir kt. [52] Sarah E. Ullman ir kt. [59] Metai, tyrimo vieta 2014, JAV 2014, JAV 2014, JAV 2015, JAV 2014, JAV 2014, JAV 2013, JAV Imtis, imties dydis 54 seksualinę prievartą patyrusios moterys, nesiekiančios gydymo 136 studentės, patyrusios seksualinę prievartą, 38 studentės, nepatyrusios traumos 86 savanoriai dalyviai, turintys PTSS ir alkoholio vartojimo problemų 424 savanorės studentės 33 gydymo siekiančios moterys, turinčios PTSS ar alkoholio vartojimo problemų PTSS ir alkoholio vartojimo problemų turintys 46 vyrai ir 46 moterys savanorės moterys, suaugusios patyrusios seksualinę traumą Moterų imtis, procentais Tyrimo objektas d. registruotas ir nagrinėtas kasdienių neigiamų jausmų ir PTSS simptomų medijuojantis efektas tos pačios ir kitos dienos alkoholio vartojimui savaičių stebėjimo ir elektroninio registravimo tyrime tirtos glaudžios sąveikos tarp PTSS, jausmų ir alkoholio vartojimo. N. d. 7 d. tirtos kasdienės asocia cijos tarp PTSS simptomų ir alkoholio vartojimo. 100 Tirta, ar moterų emocinis išsibalansavimas, įveikos gėrimo motyvai ir su alkoholio vartojimu sietinos problemos prognozuoja seksualinę prievartą vartojant alkoholį. 100 Nagrinėti pozityvūs ir neigiami alkoholio vartojimo lūkesčiai bei PTSS simptomų reikšmė alkoholio vartojimo elgsenai. 50 Nagrinėtos su lytimi susijusios specifinės asociacijos tarp PTSS simptomų sunkumo, gėrimo įveikos, gėrimo sužadinimo ir alkoholio vartojimo vidurkio. 100 Analizuota, kaip seksualinį užpuolimą patyrusių moterų skirtingų tipų traumos, psichoaktyviųjų medžiagų vartojimas dėl įveikos ir PTSS siejasi su praeitų metų probleminiu gėrimu ir narkotikų vartojimu. Pagrindiniai rezultatai Reikšmingos teigiamos sąsajos tarp neigiamų jausmų intensyvumo ir tos pačios dienos alkoholio vartojimo (B = 0,12, p < 0,01) bei potraukio išgerti (B = 0,4, p < 0,01), bet nenustatyta reikšmingų sąsajų su kitos dienos vartojimu (B = 0,04, p > 0,35) ir potraukiu išgerti (B = 0,09, p > 0,25). Moterų, patiriančių PTSS, ankstesnės alkoholio vartojimo problemos prognozavo tos pačios dienos alkoholio vartojimą (B = 2,27, p < 0,001), kitos dienos vartojimą (B = 2,05, p < 0,001) ir potraukį išgerti (B = 1,06, p < 0,001), kitos dienos alkoholio vartojimą (B = 0,64, p < 0,001). Gėrimo potraukio intensyvumas nesusijęs su traumos statusu (B = 0,02, 95 proc. PI [ 0,24, 0,21]), PTSS diagnozė su potraukiu gerti (B = 0,18, 95 proc. PI [ 0,03, 0,40]). Traumos simptomai teigiamai siejosi su gėrimo tikimybe (B = 0,42, p < 0,05). Teigiamas ryšys tarp teigiamų jausmų ir gėrimo (B = 0,34, p < 0,05). PTSS simptomų padidėjimas 1 vienetu susijęs su 20 proc. didesniu alkoholio suvartojimu tą pačią dieną (B = 0,19, ŠS = 1,2, PI [1,13, 1,28]) ir su 7 proc didesniu alkoholio suvartojimu kitą dieną (B = 0,08, ŠS = 1,08, PI [1,01, 1,16]). Reikšmingos sąveikos tarp PTSS simptomų sunkumo ir įveikos motyvų, prognozuojančių tos pačios dienos vartojimą (B = 0,11, ŠS = 1,12, PI [1,02, 1,23]), sužadinimo motyvų (B = 0,16, ŠS = 0,85, PI [0,78, 0,92]), prognozuojančių kitos dienos vartojimą. Aukštas emocinis išsibalansavimas (B = 0,21, p < 0,001) ir įveikos gėrimas (B = 0,32, p < 0,01) 1 tyrimo savaitę prognozavo didesnę su alkoholio vartojimu sietinos seksualinės prievartos 2 10 tyrimo savaitėmis tikimybę. Be to, su alkoholio vartojimu sietinos problemos 2 10 savaitėmis prognozavo su alkoholiu sietiną seksualinę prievartą 1 metų laikotarpiu (B = 0,32, p < 0,05). Galutiniame modelyje seksualinė prievarta vartojant alkoholį prognozavo emocinį išsibalansavimą (B = 0,62, p < 0,001) ir daugiau seksualinės prievartos atvejų vartojant alkoholį (B = 0,73, p < 0,001). Stipresnis įsitikinimas, jog alkoholis daro teigiamą poveikį, siejosi su gausesniu ir dažnesniu gėrimu (B = 1,67, SP = 0,55, X (3) = 14,64, p = 0,002). Stipresnis įsitikinimas, kad alkoholis daro žmones laimingus, siejosi su daugiau probleminio gėrimo dienų (r = 0,45, p < 0,01), įsitikinimai, jog alkoholis padeda mąstyti, susiję su bendru PTSS rodikliu (r = 0,37, p < 0,05), įsitikinimas, kad alkoholis gerina socialines sąveikas, teigiamai siejosi su bendru PTSS rodikliu (r = 0,36, p < 0,05). Depresija koreliavo su įveikos gėrimo motyvais (r = 0,41, p < 0,001), PTSS (r = 0,59, p < 0,001), PTSS su įveikos motyvais (r = 0,44, p < 0,001), alkoholio kiekio vidurkis su įveikos motyvais (r = 0,26, p < 0,05). Aukštesni moterų įveikos motyvai susiję su didesniu alkoholio kiekiu (r = 0,42, p < 0,01), vyrų sužadinimo motyvai taip pat siejosi su didesniu alkoholio kiekiu (r = 0,30, p < 0,05). PTSS koreliavo su įveikos alkoholio vartojimu (r = 0,36, p < 0,001), tarpasmenine trauma (r = 0,38, p < 0,001). Probleminis gėrimas koreliavo su įveikos gėrimu (r = 0,47, p < 0,001), tarpasmenine trauma ir PTSS (abu r = 0,22, p < 0,001). Vaikystės seksualinė trauma koreliavo su PTSS (r = 0,29, p < 0,001) ir tarpasmenine trauma (r = 0,34, p < 0,001). Struktūriniame modelyje PTSS simptomai padėjo prognozuoti probleminį gėrimą (B = 0,07, p < 0,001) ir įveikos gėrimą (B = 0,27, p < 0,001), o įveikos gėrimas prognozavo probleminį gėrimą (B = 0,46, p < 0,001) /4(79)

43 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS Identifikacijos nr., stat. analizė 24. Latentinės klasės analizė 25. Persikertančių efektų panelinis modelis 26. Daugybinės regresijos analizė 27. Regresijos analizės 28. Logistinė regresija 29. Struktūrinių lygčių modelis, kelio analizė Pirmas autorius [nuoroda] Jennifer P. Read ir kt. [49] Jennifer P. Read ir kt. [37] Haynes E. ir kt. [51] Cynthia A. Stappenbeck ir kt. [55] Haller M., Chassin L. [58] Jennifer P. Read ir kt. [57] Metai, tyrimo vieta 2016, JAV 2014, JAV 2017, JAV 2013, JAV 2014, JAV 2014, JAV Imtis, imties dydis 944 studentai 734 pirmakursiai studentai, patyrę trauminį įvykį 177 studentės, bent 1 mėnesį susitikinėjančios su partneriu 827 studentės 377 bendruomenės imtis 659 studentai, patyrę trauminį įvykį Moterų imtis, procentais Tyrimo objektas 65 Tirti PTSS simptomų kitimo modeliai pirmais koledžo metais, be to, nagrinėti 2 veiksniai, kurie prognozavo traumos patyrimo ir alkoholio vartojimo kitimus. 73 Ieškota asociacijų tarp PTSS simptomų, įveikos stilių ir alkoholio vartojimo pasekmių tarp traumą patyrusių studentų, įstojusių į universitetą. 100 Tirta, ar gėrimo motyvai moderuoja ryšį tarp fizinės, seksualinės ir psichologinės susitikinėjimo prievartos viktimizacijos ir alkoholio vartojimo problemų. 100 Tirta gėrimo motyvų įtaka alkoholio vartojimui ir su alkoholio vartojimu sietinoms pasekmėms moterims, patiriančioms PTSS, taip pat moterims, patyrusioms traumą, bet neturinčioms PTSS požymių, ir moterims, nepatyrusioms traumos. Be to, buvo tiriama kitų gėrimo motyvų suvokimo įtaka alkoholio vartojimui. 46 Tirta, ar iki traumos psichoaktyviųjų medžiagų vartojimo problemos didino trauminės patirties arba PTSS simptomų riziką, ar PTSS simptomai didino vėlesnių alkoholio / narkotikų vartojimo problemų riziką, taip pat ar asociacijos tarp PTSS simptomų ir alkoholio problemų yra dėl bendrų rizikos veiksnių. 73 Perspektyviai nagrinėti 3 teoriniai modeliai: savigydos, savybės jautrumo ir kombinuoto dvejopo kelio. Pagrindiniai rezultatai Simptomų perėjimo prognozės modelis atskleidė, jog 1 bangos matavimo simptomų klasė nesusijusi su lytimi (ŠS = 0,98 ir 1,01) dėl perėjimo į vidutinę (V) ir sunkių (S) simptomų klases atitinkamai; nustatytas neurotiškumo vidutinis efekto dydis (ŠS = 1,45 [V] ir 2,21 [S]), traumos vidutinis ir didelis efekto dydis (ŠS = 3,79 [V] ir 4,25 [S]), alkoholio gėrimo (ŠS = 1,22 [V] ir 1,33 [S]) arba neigiamų alkoholio vartojimo pasekmių patirties (ŠS = 1,16 [V] ir 1,01 [S]) maži efekto dydžiai. Neigiamos įveikos būdai reikšmingai prognozavo didesnius PTSS simptomus nuo 1 iki 2 bangos (B = 0,12, p < 0,01) ir nuo 2 iki 3 bangos (B = 0,11, p < 0,05). Aukštesnis PTSS simptomų lygmuo 1 bangoje siejosi su didesnėmis neigiamos įveikos strategijomis 2 bangoje (B = 0,09, p < 0,05). Be to, nustatytas netiesioginis efektas nuo 1 bangos alkoholio pasekmių į 3 bangos PTSS simptomus per neigiamus įveikos būdus 2 bangoje (B = 0,005, 95 proc. PI [0,001, 0,015], B = 0,010). Seksualinė viktimizacija siejosi su alkoholio vartojimo problemomis aukštu socialinių motyvų lygmeniu (B = 0,29, p < 0,001) ir aukštu gėrimo įveikos motyvų lygiu (B = 0,23, p < 0,01). Fizinė viktimizacija susijusi su alkoholio vartojimo problemomis aukštu nuolankumo gėrimo motyvų lygiu (B = 0,35, p < 0,01), aukštu sužadinimo motyvų lygiu (B = 0,38, p < 0,01), aukštu socialinių motyvų lygiu (B = 0,53, p < 0,01). Įveikos, sužadinimo, socialiniai motyvai reikšmingai siejosi su alkoholio vartojimo problemomis (visi p reikšmingi). Pagrindiniai reikšmingi efektai nustatyti tarp suaugusiojo amžiuje patirtos seksualinės prievartos skaičiaus ir alkoholio vartojimo (B = 0,03, p < 0,001), vartojimo pasekmių (B = 0,53, p < 0,001), depresijos įveikos (B = 0,01, p < 0,01), sužadinimo (B = 0,04, p < 0,001), socialinių (B = 0,01, p < 0,05) ir nuolankumo motyvų (B = 0,04, p < 0,001) bei alkoholio vartojimo. Suaugusiųjų amžiuje patirtos prievartos skaičius prognozavo daugiau alkoholio vartojimo pasekmių (B = 0,71, p < 0,001). PTSS simptomai turėjo unikalų efektą alkoholio problemų rizikai tarp alkoholį vartojančių asmenų (B = 0,10, p < 0,001). PTSS reikšmingai neveikė tikimybės būti alkoholio vartotoju (B = 0,02, p = 0,77, ŠS = 0,98). Traumą patyrusios moterys nurodė aukštesnį PTSS simptomų lygį (r = 0,35, p < 0,001). Traumą patyrusiems tyrimo dalyviams kilo reikšmingai didesnė alkoholio vartojimo problemų rizika sulaukus suaugusiųjų amžiaus (r = 0,12, p = 0,024), lyginant su dalyviais, kurie nepatyrė traumų. Tiesioginis kelias nuo PTSS simptomų iki alkoholio vartojimo sutrikimų buvo reikšmingas (p < 0,10) ir susijęs su neurotiškumo ir nesusivaldymo savybėmis, be to, abi savybės susijusios su alkoholio vartojimo sutrikimais (visi p < 0,05). Reikšmingas netiesioginis PTSS simptomų ir alkoholio vartojimo sutrikimų efektas asmenybės požiūriu (95 proc. betos koef. PI [0,020, 0,186], kaip ir PTSS simptomai, susiję su alkoholio problemomis per neurotiškumą (95 proc. betos koef. PI [ 0,064, 0,004]) ir nesusivaldymą (95 proc. betos koef. PI [0,053, 0,221]). Pastaba: n. d. nėra duomenų; r koreliacijos koeficientas; B nestandartizuotas beta koeficientas; z bendro efekto testas; Coheno d efekto dydis, nurodantis standartizuotus skirtumus tarp dviejų vidurkių; SP standartinė paklaida; SN standartinis nuokrypis; F testas; χ 2 chi kvadratas; t t testas; ŠS šansų santykis; PI pasikliautinasis intervalas; PŠS pakoreguotas šansų santykis, AUDIT sutrikimų, atsiradusių dėl alkoholio vartojimo, identifikavimo testas. 2017/4(79) 43

44 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA Tyrimų analizė Išnagrinėjus atrinktus tyrimus medžiaga suskirstyta į dvi pagrindines kategorijas: pirma tyrimai, kuriuose nagrinėta traumos patyrimo ir PTSS įtaka probleminiam alkoholio vartojimui, ir atvirkščiai. Į antrąją kategoriją pateko tyrimai, nagrinėję PTSS ir probleminio alkoholio vartojimo moderuojančius / medijuojančius veiksnius. Pirmosios kategorijos tyrimai analizuoti siekiant atsakyti į pirmą tyrimo klausimą. Pagal tematiką jie nagrinėti tokia tvarka: sisteminės analizės (pateikta pagal 1 stulpelį; Nr. 1, 2); tyrimai, nagrinėję vaikystės ir vėlesnio amžiaus seksualinę prievartą bei kitas traumas, PTSS ir probleminį alkoholio vartojimą sulaukus suaugusiojo amžiaus (Nr. 3 6); epidemiologiniai tyrimai (Nr. 7 9); tyrimai, nagrinėję moterų patiriamo intymaus partnerio smurto ir PTSS sąsajas su alkoholio vartojimu (Nr ); tyrimai, nagrinėję karo veteranų PTSS ir alkoholio vartojimą (Nr. 13, 14); tyrimai, kuriuose nagrinėjama aplinkinių reakcijų įtaka PTSS ir alkoholio vartojimui (Nr. 15, 16); tyrimas, nagrinėjęs PTSS simptomų pokyčius laikui bėgant (Nr. 24). Kituose tyrimuose nagrinėti emociniai (Nr ) ir motyvaciniai veiksniai (Nr , 25 27), susiję su PTSS ir alkoholio vartojimo sąveikų moderavimu ir medijavimu. Pastarieji analizuojami atsakant į antrą šioje analizėje iškeltą klausimą. Į analizę taip pat įtraukti ir tyrimai, nagrinėję PTSS ir probleminio alkoholio vartojimo teorinių modelių perspektyvas (Nr. 28, 29). Patirtos traumos įtaka alkoholio vartojimui Trys longitudiniai tyrimai, nagrinėję vaikystės seksualinės prievartos traumos įtaką alkoholio vartojimui, atskleidė, jog moterims, vaikystėje patyrusioms seksualinę prievartą ar kitas tarpasmenines traumas, būdinga didesnė tikimybė patirti reviktimizaciją (2 ar daugiau prievartos atvejų) ir susidurti su probleminiu alkoholio vartojimu vėlesniame amžiuje [23 25]. La Flair ir kolegų [25] tyrimas atskleidė, kad moterims, kurios vaikystėje patyrė įvairų smurtą ar buvo emociškai apleistos, turėjo didesnę tikimybę pereiti iš ne probleminės gėrimo stadijos pirmo vertinimo metu į sunkaus ir žalingo gėrimo stadiją antro vertinimo metu. Tokie rezultatai visiškai nebuvo būdingi moterims, neturinčioms trauminės patirties. Hannan ir kt. [23] trejų metų tyrime išnagrinėjo, jog vaikystės seksualinė trauma siejosi su vėlesnėmis alkoholio problemomis per PTSS, reviktimizacijos ir gėrimo motyvų konstruktų poveikį, kuriam būdingos skirtingos tendencijos. Pirma, vaikystėje patirta seksualinė prievarta siejosi su PTSS simptomais tyrimo pradžioje, kurie vėliau prognozavo alkoholio vartojimą siekiant reguliuoti emocijas ir neigiamas tokio vartojimo pasekmes tyrimo pabaigoje. Antra, vaikystės seksualinė prievarta siejosi su paauglystėje patirta seksualine prievarta ir PTSS, ir tada prognozavo alkoholio vartojimą siekiant emocinės reguliacijos ir galiausiai neigiamas vartojimo pasekmes. Panašios tendencijos pastebėtos ir Ullman [24] bei ankstesniuose tyrimuose [26]. Tai leidžia daryti prielaidą, jog moterys, vaikystėje patyrusios seksualinę prievartą, turi didesnę riziką patirti reviktimizaciją vėlesniame amžiuje, PTSS, alkoholį vartoti emocijoms reguliuoti ir susidurti su vartojimo problemomis. Svarbu paminėti, jog ne vaikystėje, o vėliau patirta seksualinė prievarta prognozuoja probleminį gėrimą ir neigiamas tokio vartojimo pasekmes, o tai galimai atspindi daugybinės viktimizacijos augantį efektą [23 24, 26]. Tai patvirtina Ullman [24] tyrimo empiriniai duomenys, rodantys, jog moterys, turinčios vaikystės prievartos istoriją ir patyrusios reviktimizaciją vėlesniame amžiuje, nurodė daugiau PTSS susijaudinimo, atsikartojimo ir vengimo simptomų, padedančių prognozuoti probleminį alkoholio vartojimą. Fenton ir kt. [27], atlikę platų nacionalinės imties tyrimą, nustatė, jog įvairios moterų vaikystės traumų formos siejosi su priklausomybe nuo alkoholio suaugusiųjų amžiuje, o seksualinė prievarta ir tėvų emocinis nesirūpinimas vaikystėje rezonavo ir su tėvų alkoholizmu. Dar keliuose epidemiologiniuose tyrimuose [28, 29] nustatyta, jog asmenys, kuriems būdingas PTSS ir problemiškas alkoholio vartojimas, vaikystėje dažniau kentėjo smurtą, turėjo daugiau gretutinių psichikos sutrikimų ir suicidinių bandymų, lyginant su asmenimis, kuriems nustatytas tik vienas sutrikimas, o pastarųjų 12 mėn. PTSS ir ankstesnis PTSS reikšmingai susiję su visomis moterų probleminio alkoholio vartojimo formomis. Be to, kaip rodo Walsh ir kolegų [30] tyrimo rezultatai, pastarųjų 6 mėn. PTSS siejosi su didesniu paauglių visų psichoaktyviųjų medžiagų vartojimu, koledžo studenčių piktnaudžiavimu receptiniais vaistais ir namų šeimininkių visų tipų psichoaktyviųjų medžiagų vartojimu. Tyrimai, nagrinėję intymaus partnerio smurtą, moterų PTSS ir jo įtaką alkoholio vartojimui, daugiausia dėmesio skyrė patiriamo smurto sąsajoms su pačių moterų smurtu prieš partnerį ir įvairiomis agresijos formomis tirti [31, 32]. Nustatyta, jog pačių moterų smurtas prieš partnerį susijęs su moterų smurto reviktimizacijos sunkumu, o PTSS atsikartojimo ir emocinio atbukimo simptomų sunkumas siejosi su psichologinio ir įvairaus lygio fizinio smurto naudojimu prieš partnerį, tačiau šie ryšiai nebuvo tiesioginiai ir pasireiškė /4(79)

45 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS tik piktnaudžiaujant alkoholiu [31]. Kitame Weiss, Duke ir Sullivan tyrime [32] partnerio smurtą patiriančios moterys, kurioms būdingas PTSS ir problemiškas alkoholio vartojimas, naudojo daugiau fizinės ir seksualinės agresijos prieš savo partnerį, o tai buvo nebūdinga moterims, turinčioms PTSS simptomų ir nepasižyminčioms probleminiu alkoholio vartojimu. Vis dėlto vertinant šiuos rezultatus verta atsižvelgti į tai, jog abiejuose tyrimuose tirtos žemo išsilavinimo ir socialinio statuso moterys, be to, šiuose tyrimuose nevertinta, ar smurtaujantis partneris vartoja alkoholį, o tai tokiu atveju būtų sietina su moterų patiriamo smurto ir alkoholio vartojimo sąsajų pervertinimu. Du tyrimai, nagrinėję karo veteranų PTSS įtaką alkoholio vartojimui, atskleidė nevienodus rezultatus [33, 34]. Skersinio pjūvio tyrime [33] karo veteranių patirta seksualinė prievarta ir PTSS neprognozavo alkoholio vartojimo, tačiau alkoholio vartojimas pasireiškė tik per depresiškumą, pozityvų alkoholio efekto vertinimą (pvz., išgėrusi jaučiuosi rami) ir vengiančią streso įveikos strategiją (pvz., galvoju apie buvusius gerus laikus arba geriu, kad pamirščiau savo problemas). Longitudiniame tyrime [34] tiriant abiejų lyčių karo veteranus, patyrusius karo kovos traumų, PTSS simptomai prognozavo probleminį alkoholio vartojimą, tačiau tam daugiausia įtakos turėjo įsibrovimo ir emocinio atbukimo simptomai. Randama nemažai duomenų, kurie rodo, jog emocinis atbukimas gali būti ypač svarbi simptomų grupė, padedanti suprasti probleminio alkoholio vartojimo paūmėjimą ir įtvirtinimą, juo labiau kad neseniai įvykę PTSS simptomų kriterijų DSM-5 pakeitimai įtraukė papildomą PTSS kriterijų nuolatinis negalėjimas patirti teigiamas emocijas [35]. Taigi tikėtina, jog daugybines traumas patyrusios aukos dėl emocinio atbukimo PTSS simptomų gali būti labiau motyvuotos vartoti alkoholį tam, kad patirtų daugiau teigiamų emocijų, kurias joms sunku patirti, ir tam, kad sušvelnintų buvusių trauminių įvykių prisiminimus, o tai labiau atitinka savigydos modelį. Grįžtant prie karo veteranų tyrimo reikia pasakyti, kad šis tyrimas turi daug stiprių metodologinių aspektų: tai perspektyvusis tyrimas, didelė dalyvių, kuriems būdingas PTSS ir problemiškas vartojimas, imtis. Vis dėlto apibendrinant rezultatus kyla klausimas, ar jie gali būti pritaikomi kitoms populiacijoms, patyrusioms kito pobūdžio, t. y. ne karo kovų, trauminius įvykius. Apibendrinant bendrąja prasme šie tyrimai išryškina reikšmingas moterų įvairių trauminių patirčių, PTSS ir probleminio alkoholio vartojimo sąveikas. Longitudinių tyrimų empiriniai duomenys patvirtina ne tik tai, jog trauminės patirtys ir PTSS būna pirmesni nei probleminis alkoholio vartojimas, bet ir tai, kad alkoholio vartojimas siekiant įveikti šias patirtis lemia pasikartojančius trauminius įvykius ir tolesnį probleminį gėrimą. Tokie rezultatai labiausiai atitinka abipusio palaikymo modelį. Tokius teiginius paremia ir Thege su kolegomis [36] sisteminės apžvalgos rezultatai, atskleidžiantys tarpasmeninės traumos sąsajas su įvairiu priklausomu elgesiu. Anot šios analizės duomenų, teigiamos sąsajos buvo dažnesnės tyrimuose, kurie nagrinėjo vaikystėje, o ne suaugusiojo amžiuje patirtas traumas (atitinkamai 39,7 proc. ir 29,7 proc.). Vis dėlto šio tyrimo autoriai pažymi, jog longitudiniai tyrimai tipiškai nagrinėja trauminę patirtį retrospektyviai, dažnai po priklausomo elgesio pradžios, o tai neleidžia daryti tvirtų išvadų, kad traumatizavimas turėjo įtakos priklausomo elgesio pradžiai [36]. Kalbant apie tyrimų metodologiją verta paminėti kai kuriuos ir šioje analizėje apžvelgtų tyrimų metodologinius skirtumus. Pirma, tyrimuose tirtoms studenčių, karininkų ar bendruomenės moterų imtims būdingi specifiški psichosocialiniai bruožai ir specifinės traumos (pvz., studentėms seksualinė prievarta, bendruomenės moterims fizinis smurtas), o tai neleidžia atsakyti į klausimą, ar panašios tendencijos būdingos ir likusiai populiacijos daliai, patiriančiai kitokias nei nagrinėtos traumas. Antra, tyrimuose atlikti nevienodi metodologiniai matavimai trauminėms patirtims, PTSS ir alkoholio vartojimo problemoms nustatyti, todėl negalima nuosekliai palyginti rezultatų tarpusavyje. Alkoholio vartojimo įtaka PTSS Du tyrimai [34, 37], longitudiškai nagrinėję PTSS ir probleminį alkoholio vartojimą, atskleidė nevienodus rezultatus dėl alkoholio vartojimo įtakos PTSS. Langdon ir kolegų [34] tyrime tiriant karo veteranus, patyrusius karo kovų traumų, nustatyta, kad alkoholio vartojimas nepablogino PTSS simptomų ilgalaikėje perspektyvoje. Priešingai, Read ir kolegos [49], tyrę pirmakursius studentus, nustatė, jog asmenų, kuriems būdingi lengvesni PTSS simptomai, alkoholio vartojimas 2-ais ir 3-iais studijų metais prognozuoja perėjimą į sunkių PTSS simptomų klasę. Be to, alkoholio vartojimo problemos I kurse neigiamai susijusios su natūralia PTSS evoliucija. Įdomu ir tai, kad Simpson ir kolegų tyrimo [38], kuriame moterų, patyrusių seksualinę prievartą, PTSS simptomai ir alkoholio vartojimas buvo registruojami kiekvieną dieną, rezultatai rodo, jog alkoholio vartojimas paryškina kitos dienos PTSS simptomus, tačiau tik tų moterų, kurioms jau būdingas probleminis alkoholio vartojimas. Žvelgiant iš kitos perspektyvos, alkoholio vartojimas netiesiogiai didina riziką patirti traumą ir susidurti su PTSS raida. Tačiau akivaizdu, jog ta rizika yra 2017/4(79) 45

46 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA didesnė tik moterims, kurios turi arba emocinės pusiausvyros, arba alkoholio vartojimo problemų ir stokoja psichologinio distreso įveikos strategijų [38 39, 59]. Messman-Moore ir kolegų [39] tyrimo rezultatai rodo, kad distreso įveikos gėrimo motyvai ir emocinis išsibalansavimas tyrimo pradžioje prognozuoja seksualinę prievartą vartojant alkoholį trumpalaikėje perspektyvoje 10 savaičių laikotarpiu, o probleminis alkoholio vartojimas susijęs su tikimybe patirti seksualinę prievartą vartojant alkoholį vienų metų laikotarpiu. Be to, patirta seksualinė prievarta vartojant alkoholį prognozuoja tolesnes seksualines prievartas vartojant alkoholį bet kokioje laiko perspektyvoje. Probleminis alkoholio vartojimas gali prisidėti prie didesnės aukos rizikos keliais būdais: apsvaigusios moterys sunkiau atpažįsta grėsmingas situacijas, be to, alkoholis gali paveikti jų gebėjimą ar intencijas atsisakyti nenorimos sueities [40], dėl to galimai dažniau jos ir tampa prievartautojų taikiniais. Šiame kontekste svarbu paminėti ir Kaysen su kolegomis [41] tyrimo rezultatus, rodančius, jog moterys, kurios buvo probleminės vartotojos iki traumos, įvykus traumai nurodė žemesnį PTSS simptomų sunkumą pradžioje nei saikingos vartotojos ar abstinentės, tačiau jos nepajėgė pasveikti tuo pačiu metu kaip saikingos vartotojos ir joms išliko ryškesnė PTSS simptomatika. Tokie radiniai atitinka ir papildo Langdon ir kolegų [21] sisteminės apžvalgos rezultatus, kurie rodo, kad moterys, turėjusios alkoholio vartojimo problemų iki seksualinės traumos ar vartojusios alkoholį trauminio įvykio metu, yra pažeidžiamesnės PTSS požiūriu arba joms kyla didesnė rizika patirti sunkesnę šio sutrikimo formą. Vis dėlto reikia pasakyti, kad ši apžvalga susitelkė tik ties tyrimais, nagrinėjančiais seksualinę prievartą patyrusias moteris, taigi rezultatų apibendrinimo lygis kitokias traumas patyrusioms moterims nėra aiškus. Apibendrinant galima teigti, kad tyrimų rezultatai dėl alkoholio vartojimo įtakos traumos patyrimui ir PTSS nėra nuoseklūs. Dalis empirinių tyrimų rodo, jog alkoholio vartojimas laikui bėgant pablogina PTSS simptomus, o problemiškai vartojamas iki traumos ar pačios traumos metu ilgina PTSS trukmę bei didina probleminio vartojimo tikimybę ir reviktimizaciją. Kiti empiriniai įrodymai liudija, jog alkoholis nepablogina PTSS simptomų laikui bėgant. Kita vertus, pats alkoholio vartojimas gali tapti traumos priežastimi, tai ypač būdinga moterims, kurios turi arba emocinės pusiausvyros, arba alkoholio vartojimo sunkumų. Verta pastebėti, kad tyrimų rezultatai gali skirtis ir dėl metodologinių aspektų, pvz., nagrinėtuose tyrimuose nebuvo tiriama, ar dalyviai iki tyrimo turėjo alkoholio vartojimo problemų, nuo kokio amžiaus pradėjo jį vartoti. Be to, tyrime, kuriame nerasta įrodymų, pagrindžiančių neigiamą alkoholio vartojimo įtaką PTSS, tiriamieji buvo jauni, fiziškai pajėgūs karininkai, o tai savo ruožtu galėjo sąlygoti didesnį fiziologinį atsparumą. Šioje srityje būtų naudingi tolesni tyrimai, kurie apimtų ilgesnę nei kelerių metų laiko perspektyvą. Socialinių reakcijų įtaka PTSS ir alkoholio vartojimui Skriaudą ir seksualinę prievartą patyrusios moterys susiduria su įvairiomis socialinėmis reakcijomis, kai papasakoja apie patirtą įvykį. Peter-Hagene ir kt. tyrimas [42], kuriame nagrinėta, kaip socialinės reakcijos veikia PTSS ir alkoholio vartojimą, rodo, jog neigiamos, infantilizuojančios reakcijos (pvz., elgėsi kaip su vaiku ar kažkuo nekompetentingu), kontroliuojančios aplinkinių reakcijos (pvz., bandė kontroliuoti sprendimus ar veiksmus) prognozavo PTSS ir probleminį gėrimą, o suvokiama sveikimo kontrolė (pvz., yra dalykų, kuriuos galiu padaryti, kad sumažinčiau patirtos skriaudos poveikį) iš dalies medijavo šį efektą. Šio tyrimo autorius labiausiai domino tai, kaip veikė suvokiama sveikimo kontrolė. Jie ištyrė, kad teigiamos, palaikančios aplinkinių reakcijos, ypač kai jaučiama apčiuopiama parama (pvz., padėjo rasti informacijos, kaip įveikti tokią patirtį, padėjo gauti medicininę pagalbą), siejosi su labiau suvokiama sveikimo kontrole, o neigiamos kontroliuojančios ir ypač infantilizuojančios reakcijos su mažiau suvokiama sveikimo kontrole. Be to, suvokiama sveikimo kontrolė veikė ir kaip PTSS, ir kaip probleminio gėrimo apsauginis faktorius. Vis dėlto šiame tyrime autoriams nepavyko įrodyti, kad apčiuopiama parama veikė kaip apsauginis PTSS raidos veiksnys. Relyea ir Ullman [43] pratęsė kolegų darbą pritaikydami specialų klausimyną. Juo siekė sužinoti aplinkinių reakcijas į išprievartavimą, kurio metu buvo vartojamas alkoholis. Tyrimas atskleidė, jog neigiamos kaltinančios ar sumenkinančios auką reakcijos dėl alkoholio vartojimo prievartos metu siejosi su didesne kalte, stigma ir infantilizacija bei suvokimu, kad alkoholis pablogino situaciją. Vis dėlto neigiamos aplinkinių reakcijos į alkoholio vartojimą įvykio metu PTSS neprognozavo, tačiau skatino didesnį alkoholio vartojimą ir savęs kaltinimą. Teigiamos užjaučiančios, palaikančios reakcijos siejosi su emocine parama ir padėjo prognozuoti mažėjantį savęs kaltinimą. Apibendrinant šiuos rezultatus galima teigti, jog aplinkinių reakcijos į trauminį įvykį yra svarbios. Neigiamos reakcijos, /4(79)

47 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS lyginant su teigiamomis, turi didesnę įtaką subjektyviai aukos psichologinei gerovei ir PTSS simptomams bei alkoholio vartojimui. Apibendrinant apžvelgtą literatūrą ir atsakant į pirmąjį sisteminės analizės klausimą galima tvirtai teigti, kad įvairiose moterų populiacijose tarp trauminės patirties, PTSS ir probleminio alkoholio vartojimo yra ryšys, tačiau šioms sąveikoms būdingas įvairus pobūdis. Apžvelgiant šiuos tyrimus pagal teorinius modelius verta pastebėti, jog longitudinių tyrimų rezultatai labiau paremia abipusio palaikymo modelį, kai alkoholio vartojimas trauminių patirčių įveikai neigiamai veikia tiek pačios aukos PTSS simptomus, tiek palaiko tolesnį probleminį alkoholio vartojimą ir taip didina reviktimizacijos riziką. Kita vertus, skersinio pjūvio ir epidemiologinių tyrimų rezultatai labiau atspindi savigydos modelį ir atskleidžia, kad moterims, patiriančioms didesnę skriaudą ir labiau traumuojamoms, būdingi stipresni PTSS simptomai ir didesnės alkoholio vartojimo problemos, taip pat prastesnis psichosocialinis funkcionavimas, lyginant su moterimis, neturinčiomis tokios patirties. Verta paminėti ir kai kuriuos metodologinius šių tyrimų ribotumus. Kaip jau minėta, daugelyje šių tyrimų tirtos seksualinę prievartą patyrusios studentės, o tai neleidžia apibendrinti rezultatų įtraukiant kitas, t. y. ne seksualinės prievartos, traumas. Be to, studenčių populiacija negali būti tiesiogiai palyginta su likusia populiacija, nes būtent studentavimo laikotarpis yra labiau sietinas su dažnesniu alkoholio vartojimu ir rizikinga elgsena, o tai nebūdinga likusiai populiacijai. Svarbu ir tai, jog didžioji dauguma šios srities tyrimų yra retrospektyvūs, t. y. remiasi subjektyviais anketų duomenimis, kurie gali būti ne visai tikslūs dėl respondentų baimės atskleisti tiesą ar pildant praėjus nemažai laiko nuo įvykio atsiradusių netikslumų. Nepaisant šių ribotumų analizuoti tyrimai leidžia daryti prielaidą, jog ankstyvo ir vėlesnio amžiaus viktimizacija, apibūdinama kaip asmens patiriama žala dėl kito žmogaus socialinėms normoms prieštaraujančio elgesio, lemia svarbų vaidmenį moterų probleminio alkoholio vartojimo raidoje, tačiau kol kas nėra aiški šių sąveikų dinamika tolesniame gyvenime. PTSS ir alkoholio sąveikas moderuojantys ir medijuojantys veiksniai Siekiant atsakyti į antrąjį šios analizės klausimą, toliau analizuojami tyrimai, kurie nagrinėjo PTSS ir alkoholio vartojimo sąveikų moderacinius / mediacinius veiksnius. Atkreiptinas dėmesys, jog mediaciniai ryšiai rodo, kad PTSS ir probleminio alkoholio vartojimo sąsajas veikia tarpinis kintamasis, pvz., neigiamų jausmų būsenos, kuris savo ruožtu formuoja PTSS ir alkoholio vartojimo elgesį. Moderatorius yra toks kintamasis, kuris keičia priežastinio ryšio stiprumą. Analizuojamuose straipsniuose moderuojantys kintamieji yra įvairūs motyvai vartoti alkoholį ar lūkesčiai / įsitikinimai dėl alkoholio poveikio, o medijuojantys neigiami jausmai, formuojantys moterų, patiriančių PTSS, probleminį alkoholio vartojimą. Mediacija emociniai procesai Depresija, nerimas ar panikos sutrikimai itin sietini su moterų alkoholio vartojimu [44]. Anot jau minėto neigiamo pastiprinimo modelio, pasikartojantis, problemiškas alkoholio vartojimas ir vėliau pasireiškiančios neigiamų jausmų abstinencinės būsenos užima svarbų vaidmenį probleminio alkoholio vartojimo palaikymo ir įtvirtinimo mechanizme. Tai itin aktualu moterims, patiriančioms PTSS simptomus, kadangi neigiamų jausmų būsenų pasireiškimas gali reikšmingai formuoti stipresnes sąsajas su probleminiu alkoholio vartojimu. Dviejuose naujoviško eksperimentinio tipo tyrimuose [45, 46] siekta ištirti, kaip neigiami jausmai medijuoja PTSS simptomus ir probleminį alkoholio vartojimą. Tuo tikslu stebėti ir registruoti seksualinę prievartą patyrusių moterų kasdieniai PTSS simptomai, jausmų būsenos ir alkoholio vartojimas. Cohn ir kolegų [45] 14 d. tyrimas atskleidė, kad tomis dienomis, kai PTSS simptomai buvo intensyvesni, moterys nurodė daugiau neigiamų jausmų ir suvartojo daugiau alkoholio tą pačią, bet ne kitą dieną. Svarbu paminėti, jog tik problemiškai vartojančios alkoholį moterys jautė stipresnį poreikį išgerti ir suvartojo dvigubai daugiau alkoholio reaguodamos į stipresnes neigiamų jausmų būsenas ir PTSS simptomus. Be to, tik šių moterų praeitos dienos alkoholio vartojimas prognozavo didesnius PTSS simptomus kitą dieną, o tokie rezultatai atitinka psichiatrines priklausomybių teorijas, kurios postuluoja, jog po alkoholio intoksikacijos periodo būna būsenos, kai dominuoja neigiamų jausmų komponentai [47]. Kitas Kaysen ir kt. tyrimas [46], nagrinėjęs studenčių, patyrusių seksualinę traumą ir nepatyrusių tokios traumos, kasdienes PTSS ir alkoholio sąveikas 4 savaičių laikotarpiu, nustatė, jog tomis dienomis, kai dalyvių neigiamų jausmų būsenos buvo aukštesnės nei vidutinės, jos jautė stipresnį potraukį išgerti ir vartojo alkoholį. Tačiau tomis dienomis, kai disforiški simptomai, sietini su PTSS, buvo aukštesni, jos suvartojo mažiau alkoholio. Tokie rezultatai aiškinami tuo, jog disforiški simptomai galimai labiau sietini su depresija, kuri apima socialinę izoliaciją, sumažėjusį elgesio 2017/4(79) 47

48 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA aktyvumą ir didesnį mieguistumą, o studentams tokia savijauta gali lemti mažiau galimybių išgerti koledžo aplinkoje [46]. Svarbu paminėti ir tai, kad tomis dienomis, kai moterys nurodė daugiau nei vidutiniškai teigiamų jausmų, jos irgi pabrėžė stipresnį poreikį išgerti ir išgėrė tą pačią dieną. Apibendrindami tyrimus autoriai akcentuoja įvairių jausmų būsenų svyravimų svarbą potrauminio streso metu ir daro prielaidą, kad tiek neigiamų, tiek teigiamų jausmų būsenos funkcionuoja nepriklausomai, vykstant PTSS ir probleminio alkoholio vartojimo sąveikai [46]. Galiausiai nepaisant respondentų šališkumo, kuris būdingas pakartotinių matavimų tyrimuose, šių tyrimų rezultatai atskleidžia glaudų (angl. proximal) ryšį tarp moterų, patyrusių seksualinę prievartą, neigiamų / teigiamų jausmų ir PTSS simptomų sąsajų su probleminiu alkoholio vartojimu, o tai iš dalies atitinka tiek neigiamo pastiprinimo, tiek savigydos teorinius modelius. Moderacija motyvaciniai procesai Motyvacinio modelio autoriai rėmėsi pastebėjimu, jog asmenys, vartojantys alkoholį, pasižymi skirtingais alkoholio lūkesčiais, motyvais ar įsitikinimais dėl alkoholio poveikio [48]. Be to, tam tikri alkoholio vartojimo motyvai yra labiau sietini su probleminiu alkoholio vartojimu, pvz., distreso įveikos ir sužadinimo gėrimo motyvai (patirti daugiau teigiamų jausmų), teigiami alkoholio vartojimo lūkesčiai sietini su įtampos mažinimu. Tyrimai, nagrinėję moterų alkoholio vartojimo motyvus / lūkesčius, labiausiai atitinka savigydos modelį ir atskleidžia, kad PTSS reikšmingai siejasi su probleminiu alkoholio vartojimu dėl stipresnių įsitikinimų, jog alkoholis yra efektyvi streso ir neigiamų jausmų malšinimo strategija [33, 37 38, 50 55]. Anot šių tyrimų, moterys, turinčios trauminės patirties ir patiriančios PTSS, labiau linkusios problemiškai vartoti alkoholį kaip atsipalaidavimo priemonę [50], siekdamos įveikti neigiamų patirčių išgyvenimą [37 39, 51, 54 55, 59], norėdamos patirti daugiau teigiamų emocijų [51, 55] bei socialinėse situacijose dėl nuolankumo motyvų [51 52]. Kone didžiausio tyrėjų dėmesio sulaukė psichologinio distreso įveikos būdų ir įveikos motyvų išgerti nagrinėjimas PTSS ir probleminio alkoholio vartojimo kontekste. Pastebėtina, kad šiame kontekste streso įveikos būdai dažniausiai nagrinėjami kaip savigydos modelio mechanizmo dalis [16]. Patyręs stresą individas gali rinktis tinkamus į problemos sprendimą orientuotus ir netinkamus vengiančius spręsti, ignoruojančius problemą įveikos būdus [56], kurie skatina probleminį alkoholio vartojimą. Taigi streso įveikos būdai atlieka svarbų vaidmenį tiek alkoholio vartojimo įsitraukimo elgesiui, tiek PTSS raidai ir baigčiai, kadangi, kaip jau minėta, probleminio alkoholio vartojimo padariniai eikvoja įveikos išteklius, todėl prastėja potrauminė adaptacija ir ryškėja PTSS simptomai. Read ir kolegos longitudiniame tyrime [37], kuriame tyrė pirmakursius studentus, pastebėjo abipusio proceso sąveikas tarp PTSS simptomų ir neigiamų distreso įveikos būdų vartojant alkoholį. Tyrimas parodė, jog PTSS simptomai stojant į universitetą prognozavo vis didesnius neigiamus distreso įveikos būdus po metų, o tai savo ruožtu lėmė dar ryškesnius PTSS simptomus po metų. Ir atvirkščiai, pirmakursių studentų neigiami distreso įveikos būdai pirmais metais prognozavo didesnius PTSS simptomus vėlesniu laikotarpiu. Didesnis studentų probleminis alkoholio vartojimas pirmais tyrimo metais siejosi su stipresniais neigiamais distreso įveikos būdais kitais metais ir su ryškesniais PTSS simptomais dar po metų. Kitaip tariant, šiuose modeliuose, netinkami streso įveikos būdai, formuojami PTSS simptomų, reikšmingai prisidėjo prie vėlesnio PTSS simptomų palaikymo ir probleminio alkoholio vartojimo [37]. Įveikos motyvų vartoti alkoholį reikšmė sietina su gėrimu siekiant įveikti įtampą, nerimą ar neigiamus emocinius išgyvenimus. Tai, kad neigiamų būsenų įveikos motyvai sietini su didesniu alkoholio vartojimu, akivaizdžiai atskleidžia Simpson ir kt. [38] tyrimo, kuriame tirti savanoriai dalyviai, patiriantys PTSS, rezultatai. Tyrimo analizė parodė, jog dalyviai, kurių gerokai aukštesni distreso įveikos motyvų rodikliai, padidėjus PTSS sunkumo simptomams per vieną vienetą suvartojo 37 proc. daugiau alkoholio, o dalyviai, pasižymintys žemesniais distreso įveikos motyvų rodikliais, suvartojo tik 10 proc. daugiau alkoholio. Lehavot ir kt. [52] taip pat nustatė, kad abiejų lyčių atstovų PTSS simptomai reikšmingai siejosi su distreso įveikos motyvais vartoti alkoholį, tačiau tik moterų šie motyvai labiau susiję su gausesniu alkoholio vartojimu. Apibendrinant šiuos rezultatus verta paminėti, jog autoriai akcentuoja įvairių moterų motyvų vartoti alkoholį svarbą, ir tai, kad asmenims, turintiems trauminės patirties, būtų naudingos psichologinės intervencijos, ne tik mažinančios neigiamus streso įveikos būdus ir skatinančios alternatyvius traumos įveikos būdus, bet ir intervencijos, keičiančios klaidingus įsitikinimus dėl alkoholio ir padedančios mažinti tiek PTSS simptomus, tiek probleminį gėrimą. Kalbant apie teorinius modelius, verta paminėti ir kelių tyrimų [57, 58], longitudiškai nagrinėjusių įvairių teorinių modelių hipotezes, rezultatus. Read ir kolegų tyrime [57], kuriame tirti /4(79)

49 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS traumą patyrę studentai, nustatyta, kad nesusivaldymo (angl. disconstraint) savybė medijavo PTSS simptomus ir probleminį alkoholio vartojimą, o tokie rezultatai parėmė savybės jautrumo (angl. trait vulnerability) teorijos konceptą, teigiantį, jog ne patys PTSS simptomai, o PTSS simptomų sąveika su tam tikromis savybėmis prisideda prie didesnės probleminio alkoholio vartojimo rizikos. Rezultatai dėl savigydos modelio šiame tyrime buvo mišrūs. Reikšmingos neurotiškumo ir savigydos modelio sąveikos stipriau pasireiškė skerspjūvio, o ne longitudinėje dvejų metų rezultatų analizėje. Tai atspindi glaudaus ryšio tarp PTSS simptomų ir probleminio alkoholio vartojimo svarbą [57]. Haller ir Chasin tyrime [58], atliktame tiriant abiejų lyčių dalyvius, nagrinėta, kaip iki traumos buvusios alkoholio vartojimo problemos paveikė įvairių teorinių modelių patvirtinimo tikimybę. Tyrimo analizė atskleidė, jog rezultatai stipriausiai parėmė savigydos ir tik iš dalies aukštos rizikos hipotezes, nes iki traumos probleminis paauglių alkoholio vartojimas turėjo nežymų reikšmingą poveikį smurtinių užpuolimų rizikai, o ne bendrai traumų rizikai. Galiausiai tyrimų, nagrinėjusių įvairių teorinių modelių hipotezes, rezultatai atskleidžia savigydos modelio svarbą ir reikšmingai prisideda prie geresnio PTSS ir probleminio alkoholio vartojimo sąveikų krypties supratimo. Apibendrinant šiuos tyrimus galima sakyti, kad motyvaciniai ir emociniai procesai PTSS ir alkoholio vartojimo kontekste yra plačiai tyrinėti atsižvelgiant į įvairius teorinius modelius. Tyrimų rezultatai rodo, jog PTSS patiriančių moterų aukštesni įvairūs motyvaciniai rodikliai sietini su neigiamų trauminių patirčių įveikimu ar neigiamais įveikos būdais ir lemia reikšmingai didesnes alkoholio vartojimo problemas. Vis dėlto vieni svarbiausių yra išskiriami distreso įveikos motyvai, šis elgesio tipas laikomas kritišku, nes prognozuoja viktimizacijos pasikartojimą. Moterims, patiriančioms PTSS simptomų, neigiamų jausmų būsenų svyravimai asocijuojasi su potraukiu išgerti ir alkoholio vartojimu, tačiau šios tendencijos būdingesnės moterims, kurios jau turi alkoholio vartojimo problemų. Tokie radiniai leidžia manyti, kad PTSS patiriančių moterų alkoholio vartojimas didele dalimi veikiamas stiprių nuotaikos svyravimų, klaidingų motyvų ir įsitikinimų dėl alkoholio ar šių veiksnių kombinacijų bei efektyvių distreso įveikos būdų stokos, taip pat poreikio mažinti kraštutinių emocinių būsenų intensyvumą lengviausiai prieinamu būdu vartojant alkoholį. APIBENDRINIMAS Moterų traumatizavimas ir PTSS yra plačiai ir išsamiai nagrinėta tema, neginčijamai susijusi su probleminiu alkoholio vartojimu. Bendrąja prasme šie rezultatai atitinka ankstesnių sisteminių analizių rezultatus [21, 36]. Analizuoti tyrimai suteikia gana platų vaizdą, apimantį moterų vaikystės / paauglystės viktimizaciją, reviktimizaciją sulaukus suaugusiųjų amžiaus, PTSS ir probleminio alkoholio vartojimo sąsajas su įvairiais motyvaciniais ir emociniais veiksniais. Apžvelgus šiam darbui aktualius tyrimus ir atsakant į pirmą tyrimo klausimą, galima akcentuoti pagrindinius longitudinių tyrimų rezultatus, rodančius, jog 1) vaikystėje patirtos įvairios trauminės patirtys, ypač seksualinė prievarta, didina reviktimizacijos ir probleminio alkoholio vartojimo riziką sulaukus suaugusiųjų amžiaus; 2) reviktimizacija paauglystėje ar sulaukus suaugusiųjų amžiaus, o ne vaikystės seksualinė prievarta turi daugiau įtakos probleminio alkoholio vartojimo pradžiai ir progresavimui. Skerspjūvio ir epidemiologiniai tyrimai taip pat pateikia pakankamai įrodymų, pagrindžiančių moterų įvairių traumų ir PTSS sąsajas su probleminiu alkoholio vartojimu tiriant skirtingas imtis. Be to, analizuoti tyrimai rodo, jog kuo didesnį smurtą patiria moterys, tuo didesnis jų pačių agresijos lygis, pasireiškiantis ne dėl PTSS, o išskirtinai dėl probleminio alkoholio vartojimo. Kitaip tariant, moterys, kurios patiria smurtą artimoje aplinkoje ir neadaptyviais būdais bando įveikti šias patirtis, patenka į užburtą ratą, lemiantį tiek tolesnius smurtinius įvykius, tiek sunkesnius padarinius jų psichikos sveikatai. Tyrimų rezultatai dėl neigiamos probleminio alkoholio vartojimo įtakos PTSS nėra nuoseklūs. Vienas tyrimas rodo, jog alkoholis nepablogina PTSS simptomų laikui bėgant, kiti atskleidžia, kad alkoholio vartojimas turi įtakos PTSS simptomų paūmėjimui ir chroniškumui, tačiau tai labiau būdinga moterims, jau turinčioms alkoholio vartojimo problemų. Kita vertus, pats alkoholio vartojimas didina riziką patirti trauminius įvykius vartojant alkoholį, ypač asmenims, kuriems iki traumos patyrimo buvo būdingos arba alkoholio vartojimo, arba emocinės pusiausvyros problemos. Be to, alkoholio vartojimas pačios traumos metu apsunkina natūralų PTSS sveikimo procesą. Apibendrinant galima teigti, jog alkoholio vartojimas gali būti tiek traumos patyrimo priežastis, tiek jos pasekmė, o vartojamas kaip trauminių patirčių įveikos būdas didina tolesnio probleminio vartojimo ir viktimizacijos tikimybę. Kitas kertinis traumos patyrimo ir PTSS aspektas aplinkinių reakcijos į patirtą skriaudą. Anot 2017/4(79) 49

50 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA apžvelgtų tyrimų, infantilizuojančios, sumenkinančios ar kontroliuojančios aplinkinių reakcijos neigiamai veikia skriaudą patyrusios aukos suvokiamą sveikimo kontrolę, o tai savo ruožtu prognozuoja PTSS ir probleminį alkoholio vartojimą. Teigiamos, emociškai palaikančios reakcijos skatina aukos suvokiamą sveikimo kontrolę ir mažina PTSS bei probleminio alkoholio vartojimo tikimybę. Kalbant apie moderacinius / mediacinius veiksnius, veikiančius moterų, patiriančių PTSS simptomų, probleminį alkoholio vartojimą, reikia pasakyti, kad tyrimai rodo, jog aukštesni įvairių motyvų / lūkesčių rodikliai vartoti alkoholį reikšmingai moderuoja PTSS ir probleminio vartojimo sąveikas. Tačiau didesnio dėmesio verti psichologinio distreso įveikos motyvai išgerti, nes empiriniai duomenys rodo, jog, keičiantis PTSS simptomatikai, būtent šių motyvų aukštesni rodikliai lemia alkoholio vartojimo problemiškumą [38]. Neigiamų jausmų būsenos medijuoja PTSS simptomus ir probleminį alkoholio vartojimą, tačiau šios tendencijos ryškiau išreikštos tik problemiškai alkoholį vartojančių moterų grupėje. Nepaisant pripažintos traumų ir PTSS simptomų įtakos probleminiam alkoholio vartojimui, šiuose tyrimuose stokojama dimensijų, kurios padėtų vertinti skriaudą patyrusių moterų tapatumo aspektus. Esamuose tyrimuose labiau siekiama atskleisti abipusius efektus tarp traumos, PTSS ir probleminio alkoholio vartojimo bei identifikuoti šį ryšį veikiančius tarpinius veiksnius. Beveik nėra tyrimų, kuriuose kokybinių tyrimų prieiga būtų panaudota siekiant analizuoti moterų trauminių patirčių ir alkoholio vartojimo sąsajas, o tai leistų giliau užčiuopti traumos patyrimo esmę bei geriau paaiškinti tiek savęs žalojimo alkoholiu, tiek atsikartojančių trauminių įvykių reiškinių priežastis. Galiausiai tyrimo rezultatai gali būti naudingi daugeliu atžvilgių: tiek tyrėjams, toliau analizuojantiems šiuos klausimus, tiek praktikams, darbe susiduriantiems su šiais sutrikimais. Kaip jau minėta, Lietuva pasižymi itin žemais PTSS sergamumo paplitimo rodikliais [4], o čia gyvenantys žmonės nėra izoliuoti nei nuo trauminių patirčių, nei nuo gydymosi galimybių prieigos. Tad tikėtina, jog šie rodikliai ne tik neatspindi realios situacijos, bet ir labiau atskleidžia čia gyvenančių žmonių vengiančios įveikos ar kitų psichosocialinių trukdžių kreiptis pagalbos aspektus. Vis dėlto neįveikta trauma ir ilgalaikių simptomų atsiradimas gali daryti neigiamą poveikį ne tik visą asmens gyvenimą, bet ir būti perduodami kitoms kartoms [60]. Taigi specialistams, dirbantiems su moterimis, kurios patiria šiuos sutrikimus, svarbu skirti pakankamai laiko trauminėms patirtims (ypač tarpasmeninėms) identifikuoti. Be to, būtina atkreipti dėmesį į tai, kad moterų, kurios patyrė tarpasmenines traumas ir problemiškai vartoja alkoholį, gydymui būdingas daug sudėtingesnis ir ilgesnis gydymo kursas nei moterų, turinčių tik vieną sutrikimą, atveju. Kaip jau minėta, svarbūs tokie gydymo elementai: trauminių įvykių integravimas, alternatyvių efektyvesnių traumos įveikos būdų skatinimas ir klaidingų įsitikinimų dėl alkoholio poveikio šalinimas. Taip pat svarbų vaidmenį gydant užima neigiamų emocijų būsenų atpažinimo bei psichologinio distreso toleravimo lavinimas ir atpalaiduojančių praktikų, tokių kaip meditacija, sąmoningumo (angl. mindfulness) ar pozityvaus vizualizavimo ugdymas, skatinimas, nes tai, tikėtina, padėtų sumažinti probleminį alkoholio vartojimą ir reviktimizacijos tikimybę ateityje. IŠVADOS 1. Tarpasmeninės traumos, ypač patirtos ankstyvame amžiuje, ir jų pasikartojimas gyvenime sietini su PTSS ir problemišku moterų alkoholio vartojimu. 2. Alkoholio vartojimo problemos iki traumos didina traumos patyrimo ir PTSS riziką, o vartojimas traumos metu apsunkina poadaptacinį laikotarpį. 3. Alkoholio vartojimas psichologinio distreso, sietino su PTSS simptomais, įveikai didina abiejų sutrikimų chroniškumo ir reviktimizacijos tikimybę. 4. Kuo sunkesnis patiriamas partnerio smurtas, tuo didesnės moterų alkoholio vartojimo problemos ir su tuo sietinas agresyvumo lygis. 5. Neigiamos, nepalaikančios ar auką menkinančios aplinkinių reakcijos į trauminį įvykį mažina aukos suvokiamą sveikimo kontrolę ir siejasi su PTSS ir didesniu probleminiu alkoholio vartojimu. 6. Teigiami įsitikinimai dėl alkoholio poveikio ir aukštesni motyvaciniai alkoholio vartojimo rodikliai, ypač neigiamų patirčių įveikos gėrimo motyvų, reikšmingai moderuoja PTSS ir probleminio alkoholio vartojimo sąveikas. 7. Neigiamų jausmų būsenos medijuoja PTSS ir probleminio alkoholio vartojimo sąveikas, tačiau šios tendencijos būdingesnės moterims, turinčioms ankstesnių alkoholio vartojimo problemų. 8. Siekiant veiksmingai gydyti abu sutrikimus naudinga atsižvelgti į moterų PTSS simptomų ir probleminio alkoholio vartojimo tarpusavio sąveikų dinamiką. Straipsnis gautas , priimtas /4(79)

51 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS Literatūra 1. Stein DJ, Chiu WT, Hwang I, Kessler RC, Sampson N, Alonso J, Florescu S. Cross-national analysis of the associations between traumatic events and suicidal behavior: findings from the WHO World Mental Health Surveys. PloS one. 2010;5(5): Koenen KC, Ratanatharathorn A, Ng L, McLaughlin KA, Bromet EJ, Stein DJ, Atwoli L. Posttraumatic stress disorder in the World Mental Health Surveys. Psychological Medicine. 2017; Kazlauskas E, Želvienė P. A history of political violence in the family as a resilience factor. In: Ajdukovic D, Kimhi S, Lahad M, editors. NATO Science for Peace and Security Series E: Human and Societal Dynamics: Vol Resiliency: Enhancing coping with crisis and terrorism. Amsterdam: IOS Press. 2015; Bunevicius R, Liaugaudaite V, Peceliuniene J, Raskauskiene N, Bunevicius A, Mickuviene N. Factors affecting the presence of depression, anxiety disorders, and suicidal ideation in patients attending primary health care service in Lithuania. Scandinavian Journal of Primary Health Care. 2014;32(1): Tolin DF, Foa EB. Sex differences in trauma and posttraumatic stress disorder: a quantitative review of 25 years of research. Psychological Bulletin. 2006;132(6): Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry. 1995;52: Kessler RC, Crum RM, Warner LA, Nelson CB, Schulenberg J, Anthony JC. Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry. 1997;54(4): Nolen-Hoeksema S. Gender differences in risk factors and consequences for alcohol use and problems. Clinical Psychology Review. 2004;24(8): Brady KT, Sinha R. Co-occurring mental and substance use disorders: the neurobiological effects of chronic stress. American Journal of Psychiatry. 2005;162(8): Dansky BS, Saladin ME, Brady KT, Kilpatrick DG, Resnick HS. Prevalence of victimization and posttraumatic stress disorder among women with substance use disorders: Comparison of telephone and in-person assessment samples. The International Journal of the Addictions. 1995;30: Messina N, Grella C. Childhood trauma and women s health outcomes in a California prison population. American Journal of Public Health. 2006;96(10): Smith EM, North CS, Spitznagel EL. Alcohol, drugs, and psychiatric comorbidity among homeless women: an epidemiologic study. The Journal of Clinical Psychiatry Rzeszutek M, Oniszczenko W, Schier K, Biernat-Kałuża E, Gasik R. Temperament traits, social support, and trauma symptoms among HIV/AIDS and chronic pain patients. International Journal of Clinical and Health Psychology. 2016;16(2): Kilpatrick DG, Edmunds CN, Seymour AK. Rape in America: A report to the nation. Arlington, VA: National Victim Center, Washington, DC; Khantzian EJ. Understanding addictive vulnerability: An evolving psychodynamic perspective. Neuropsychoanalysis. 2003;5(1): Baker TB, Piper ME, McCarthy DE, Majeskie MR, Fiore MC. Addiction motivation reformulated: An affective processing model of negative reinforcement. Psychological Review. 2004;111(1): Kaysen D, Atkins DC, Moore SA, Lindgren KP, Dillworth T, Simpson T. Alcohol use, problems, and the course of posttraumatic stress disorder: A prospective study of female crime victims. Journal of Dual Diagnosis. 2011;7(4): Kaysen D, Bedard Gilligan MA, Stappenbeck CA. PTSD and Alcohol Associations Among Trauma Exposed Women: Critical Questions for the Field. Clinical Psychology: Science and Practice. 2017;24(1): Langdon KJ, Rubin A, Brief DJ, Enggasser JL, Roy M, Solhan M, Keane TM. Sexual traumatic event exposure, posttraumatic stress symptomatology, and alcohol misuse among women: A critical review of the empirical literature. Clinical Psychology: Science and Practice Koob GF. The darkness within: Individual differences in stress. In Cerebrum: the Dana forum on brain science. Dana Foundation Langdon KJ, Rubin A, Brief DJ, Enggasser JL, Roy M, Solhan M, Keane TM. Sexual traumatic event exposure, posttraumatic stress symptomatology, and alcohol misuse among women: A critical review of the empirical literature. Clinical Psychology: Science and Practice. 2017;24(1): Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JP, Moher D. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. PLoS medicine. 2009;6(7). 23. Hannan SM, Orcutt HK, Miron LR, Thompson KL. Childhood sexual abuse and later alcohol-related problems: investigating the roles of revictimization, PTSD, and drinking motivations among college women. Journal of Interpersonal Violence. 2017;32(14): Ullman SE. Sexual revictimization, PTSD, and problem drinking in sexual assault survivors. Addictive Behaviors. 2016;53: La Flair LN, Reboussin BA, Storr CL, Letourneau E, Green KM, Mojtabai R, Crum RM. Childhood abuse and neglect and transitions in stages of alcohol involvement among women: a latent transition analysis approach. Drug and Alcohol Dependence. 2013;132(3): Najdowski CJ, Ullman SE. Prospective effects of sexual victimization on PTSD and problem drinking. Addictive Behaviors. 2009;34(11): Fenton MC, Geier T, Keyes K, Skodol AE, Grant BF, Hasin DS. Combined role of childhood maltreatment, family history, and gender in the risk for alcohol dependence. Psychological Medicine. 2013;43(5): Blanco C, Xu Y, Brady K, Pérez-Fuentes G, Okuda M, Wang S. Comorbidity of posttraumatic stress disorder with alcohol dependence among US adults: results from National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions. Drug and Alcohol Dependence. 2013;132(3): Kachadourian LK, Pilver CE, Potenza MN. Trauma, PTSD, and binge and hazardous drinking among women and men: Findings from a national study. Journal of Psychiatric Research. 2014;55: Walsh K, Resnick HS, Danielson CK, McCauley JL, Saunders BE, Kilpatrick DG. Patterns of drug and alcohol use associated with lifetime sexual revictimization and current posttraumatic stress disorder among three national samples of adolescent, college, and household-residing women. Addictive Behaviors. 2014;39(3): Hellmuth JC, Jaquier V, Young Wolff K, Sullivan TP. Posttraumatic stress disorder symptom clusters, alcohol misuse, and women s use of intimate partner violence. Journal of Traumatic Stress. 2013;26(4): Weiss NH, Duke AA, Sullivan TP. Probable posttraumatic stress disorder and women s use of aggression in intimate relationships: the moderating role of alcohol dependence. Journal of Traumatic Stress. 2014;27(5): Creech SK, Borsari B. Alcohol use, military sexual trauma, expectancies, and coping skills in women veterans presenting to primary care. Addictive Behaviors. 2014;39(2): /j. addbeh Langdon KJ, Fox AB, King LA, King DW, Eisen S, Vogt D. Examination of the Dynamic Interplay between Posttraumatic Stress Symptoms and Alcohol Misuse among Combat-Exposed Operation Enduring Freedom (OEF)/Operation Iraqi Freedom (OIF) Veterans. Journal of Affective Disorders. 2016;196: American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5 ). American Psychiatric Pub Thege BK, Horwood L, Slater L, Tan MC, Hodgins DC, Wild TC. Relationship between interpersonal trauma exposure and addictive behaviors: a systematic review. BMC Psychiatry. 2017;17(1): Read JP, Griffin MJ, Wardell JD, Ouimette P. Coping, PTSD symptoms, and alcohol involvement in trauma-exposed college students in the first three years of college. Psychology of Addictive Behaviors. 2014;28(4): Simpson TL, Stappenbeck CA, Luterek JA, Lehavot K, Kaysen DL. Drinking motives moderate daily relationships between PTSD symptoms and alcohol use. Journal of Abnormal Psychology. 2014;123(1): /4(79) 51

52 LITERATŪROS APŽVALGOS VISUOMENĖS SVEIKATA 39. Messman-Moore T, MarieWard R, Zerubavel N, Chandley RB, Barton SN. Emotion Dysregulation and Drinking to Cope as Predictors and Consequences of Alcohol-Involved Sexual Assault: Examination of Short-Term and Long-Term Risk. Journal of Interpersonal Violence. 2015;30(4): Testa M, Livingston J, Van Zile-Tamsen C, Frone M. The role of women s substance use in vulnerability to forcible and incapacitated rape. Journal of Studies on Alcohol. 2003;64: Kaysen D, Neighbors C, Martell J, Fossos N, Larimer ME. Incapacitated rape and alcohol use: A prospective analysis. Addictive Behaviors. 2006;31(10): Peter-Hagene LC, Ullman SE. Social Reactions to Sexual Assault Disclosure and Problem Drinking: Mediating Effects of Perceived Control and PTSD. Journal of Interpersonal Violence. 2014;29(8): Relyea M, Ullman SE. Measuring Social Reactions to Female Survivors of Alcohol-Involved Sexual Assault: The Social Reactions Questionnaire-Alcohol (SRQ-A). Journal of Interpersonal Violence. 2015;30(11): Grant BF, Harford TC. Comorbidity between DSM-IV alcohol use disorders and major depression: results of a national survey. Drug and alcohol dependence. 1995;39(3): Cohn A, Hagman BT, Moore K, Mitchell J, Ehlke S. Does negative affect mediate the relationship between daily PTSD symptoms and daily alcohol involvement in female rape victims? Evidence from 14 days of interactive voice response assessment. Psychology of Addictive Behaviors. 2014;28(1): Kaysen D, Atkins DC, Simpson TL, Stappenbeck CA, Blayney JA, Lee CM, Larimer ME. Proximal Relationships Between PTSD Symptoms and Drinking among Female College Students: Results from a Daily Monitoring Study. Psychology of Addictive Behaviors: Journal of the Society of Psychologists in Addictive Behaviors. 2014;28(1): Koob GF, Le Moal M. Drug addiction, dysregulation of reward, and allostasis. Neuropsychopharmacology. 2001;24(2): Cooper ML, Frone MR, Russell M, Mudar P. Drinking to regulate positive and negative emotions: A motivational model of alcohol use. Journal of Personality and Social Psychology. 1995;69(5): Read JP, Bachrach RL, Wright AGC, Colder CR. PTSD symptom courseduring the first year of college. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice and Policy. 2016;8(3): Peters EN, Khondkaryan E, Sullivan TP. Associations between expectancies of alcohol and drug use, severity of partner violence, and posttraumatic stress among women. Journal of Interpersonal Violence. 2012;27(11): Haynes EE, Strauss CV, Stuart GL, Shorey RC. Drinking Motives as a Moderator of the Relationship Between Dating Violence Victimization and Alcohol Problems. Violence Against Women. 2017; Lehavot K, Stappenbeck CA, Luterek JA, Kaysen D, Simpson TL. Gender differences in relationships among PTSD severity, drinking motives, and alcohol use in a comorbid alcohol dependence and PTSD sample. Psychology of Addictive Behaviors. 2014;28(1): Pedersen ER, Myers US, Browne KC, Norman SB. The Role of Alcohol Expectancies in Drinking Behavior Among Women With Alcohol Use Disorder and Comorbid Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Psychoactive Drugs. 2014;46(3): Bedard-Gilligan M, Cronce JM, Lehavot K, Blayney JA, Kaysen D. The relationship between assault and physical health complaints in a sample of female drinkers: Roles of avoidant coping and alcohol use. Journal of Interpersonal Violence. 2014;29(8): Stappenbeck CA, Bedard-Gilligan M, Lee CM, Kaysen D. Drinking motives for self and others predict alcohol use and consequences among college women: The moderating effects of PTSD. Addictive Behaviors. 2013;38(3): Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal and coping. New York: Springer Publishing Company Read JP, Merrill JE, Griffin MJ, Bachrach RL, Khan SN. Posttraumatic Stress Symptoms and Alcohol Problems: Self Medication or Trait Vulnerability? The American Journal on Addictions / American Academy of Psychiatrists in Alcoholism and Addictions. 2014;23(2): Haller M, Chassin L. Risk Pathways among Traumatic Stress, Posttraumatic Stress Disorder Symptoms, and Alcohol and Drug Problems: A Test of Four Hypotheses. Psychology of Addictive Behaviors. Journal of the Society of Psychologists in Addictive Behaviors. 2014;28(3): Ullman SE, Relyea M, Peter-Hagene L, Vasquez AL. Trauma Histories, Substance Use Coping, PTSD, and Problem Substance Use Among Sexual Assault Victims. Addictive Behaviors. 2013;38(6): Gudaitė G. (sud.) Santykis ir pokytis: gelminės psichoterapinių ryšių prielaidos. Kolektyvinė monografija. 2008; /4(79)

53 VISUOMENĖS SVEIKATA LITERATŪROS APŽVALGOS Post-traumatic stress disorder and problem drinking in women: systematic analysis Neringa Bagdonaitė, Rasa Pilkauskaitė-Valickienė Mykolas Romeris University, Institute of Psychology Summary Study aims. The current study aimed to systematically analyse various research done in the area of female posttraumatic stress disorder (PTSD) and problem drinking, and to critically review these results on the basis of theoretical models as well as answer following questions: 1) What is the reciprocal relationship between PTSD and problem drinking among females; 2) What are the moderating/mediating factors of this relationship? Methods. The computer bibliographic databases Ebsco, Scopus, Springer, Web of Science, Medline, Science Direct were used to search for scientific articles. Systematic analyses sample consisted of peer-reviewed, English written articles addressing mixed gender and female PTSD and alcohol abuse issues from Jan 2012 to May Results. Total of 1011 articles was found in scientific databases related to searched keywords of which 29 met the selection criteria and were analysed. The results of longitudinal studies indicate that 1) various trauma, especially interpersonal trauma exposure in childhood is linked with increased risk of revictimization in later life and problem drinking; 2) revictimization in adolescence or adulthood, rather than victimization in childhood has a greater impact on the onset and progression of problem drinking in adulthood. Cross-sectional and epidemiological studies also support significant relationships between female PTSD and problem drinking. Regards to the negative impact of alcohol use on PTSD symptoms results are yet controversial, some evidence suggest that alcohol does not exacerbate symptoms of PTSD over time, while others argue that problem drinking worsens PTSD symptoms and is linked to chronicity of both disorders, especially among women with previous alcohol use problems. Analysis of moderating/mediating factors of PTSD and problem drinking revealed, that higher motives/expectancies, specifically distress coping motives for alcohol use significantly moderates the relationship between PTSD and problem drinking. Whereas negative affective states mediate relationship between symptoms of PTSD and alcohol use, but only among woman with drinking problems already developed. Conclusions. Interpersonal trauma experience, especially in childhood and its reappearance in lifetime is linked with PTSD symptoms and problem drinking among women. Moreover, problem drinking can be both: a cause and a consequence of trauma and PTSD, and if used for coping it increases the likelihood of chronicity of both disorders. In order to effectively treat both disorders, it s worthwhile taking into account this dynamic interplay of women s PTSD symptoms and problem drinking. Keywords: female, post-traumatic stress disorder, problem drinking, systemic analysis, trauma. Correspondence to Neringa Bagdonaitė Mykolas Romeris University, Institute of Psychology Ateities str. 20, LT Vilnius, Lithuania nbagdonaite@yahoo.com Received 10 November 2017, accepted 11 December /4(79) 53

54 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA ŠEIMOS MEDICINOS IR PIRMINĖS PSICHIKOS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGAS TEIKIANČIŲ ĮSTAIGŲ GEOGRAFINIO PRIEINAMUMO RODIKLIŲ NETOLYGUMAI Sandra Mekšriūnaitė, Romualdas Gurevičius Higienos institutas Santrauka Tikslas. Palyginti pirminio lygio ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių asmens sveikatos priežiūros įstaigų geografinio prieinamumo rodiklius Lietuvoje pagal administracinius vienetus (apskritis, savivaldybes ir seniūnijas). Tyrimo medžiaga ir metodai. Tyrimas atliktas naudojant geografinių informacinių sistemų (GIS) priemones, derinant kelis erdvinių duomenų sluoksnius, apimančius šeimos medicinos (ŠM) ir pirminės psichikos sveikatos priežiūros (PPSP) paslaugas teikiančių įstaigų, turinčių sutartis su teritorine ligonių kasa, geografinį išdėstymą, gyventojų skaičių savivaldybėse ir seniūnijose bei pasiskirstymą 1 km gardelėmis šalyje. Derinant šiuos sluoksnius seniūnijose, savivaldybėse ir apskrityse apskaičiuotas gyventojų pasiskirstymas pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigų (PAASPĮ), teikiančių ŠM ir (ar) PPSP paslaugas, atžvilgiu ir geografinio prieinamumo rodiklis suminis prieinamumo rodiklis (SPR), kuris nagrinėjamas lyginant reikšmes tarp skirtingo lygio administracinių vienetų. Rezultatai. Šalyje iš viso buvo 731 geografinis taškas, kuriame veikė ŠM ir (ar) PPSP paslaugas teikiančios PAASPĮ, pasirašiusios sutartis su teritorine ligonių kasa. ŠM paslaugos buvo teikiamos 694 geografiniuose taškuose, PPSP paslaugos 148. ŠM paslaugas teikiančioms PAASPĮ pagal tiesinį atstumą apskaičiuota SPR reikšmė buvo lygi 445,6 (iš 500), pagal kelionės automobiliu laiką apskaičiuota SPR reikšmė 292,3 (iš 300). PPSP paslaugas teikiančioms PAASPĮ pagal tiesinį atstumą apskaičiuota SPR reikšmė 347,3 (iš 500). Vertinant apskričių SPR, prasčiausias prieinamumas prie ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ buvo Tauragės ir Utenos apskr. (pagal tiesinį atstumą apskaičiuoti SPR atitinkamai buvo 409 ir 408 iš 500, pagal kelionės automobiliu laiką apskaičiuoti SPR 286 iš 300). Prasčiausias geografinis prieinamumas iki PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ buvo Tauragės apskr. (pagal tiesinį atstumą apskaičiuotas SPR buvo 253 iš 500). Vertinant savivaldybių ir seniūnijų SPR, prastesniu geografiniu prieinamumu išsiskyrė Šalčininkų r., Švenčionių r., Zarasų r. ir Ignalinos r. sav. (ir jose esančios seniūnijos). Išvados. Nagrinėjant geografinio prieinamumo rodiklį (SPR) svarbu atsižvelgti į administracinės teritorijos lygį (apskritis, savivaldybė ar seniūnija), nes pagal pasirinktą administracinės teritorijos lygį galimos skirtingos išvados. Reikšminiai žodžiai: šeimos medicina, pirminė psichikos sveikatos priežiūra, pirminė ambulatorinė asmens sveikatos priežiūra, geografinis prieinamumas, geografinės informacinės sistemos. ĮVADAS Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo (pasiekiamumo) tyrimai dažniausiai būna orientuoti į paslaugų prieinamumą remiantis subjektyvia pacientų nuomone, gauta apklausų metu, gydymo įstaigų veiklos analize (laukimo eilės, patekimo pas gydytoją laikas ir pan.) ar išeičių rodikliais [1 9]. Nors pasaulyje prieinamumo tyrimai nėra nauji, tačiau tyrimų, kuriuose būtų nagrinėjamas geografinis Adresas susirašinėti: Sandra Mekšriūnaitė Higienos institutas Didžioji g. 22, Vilnius El. p. Sandra.Meksriunaite@hi.lt prieinamumas, iki šiol trūksta, nes šis aspektas pradėtas nagrinėti ganėtinai neseniai ir atlikti tyrimai yra sąlyginai nauji [10 13]. Taip įvyko dėl to, kad pažangios geografinių informacinių sistemų (GIS) technologijos visuomenės sveikatos srityje pradėtos taikyti tik per paskutinius metų kartu su bendra GIS pažanga, įvykusia metais [14]. Kaip ir visame pasaulyje, taip ir Lietuvoje trūko detalių žinių apie sveikatos priežiūros paslaugų geografinį prieinamumą, nes tokiems tyrimams reikia specifinių (erdvinių) duomenų ir programinės įrangos. Netgi turint tinkamus programinius įrankius iki galo nėra aišku, kaip atlikti tokio pobūdžio tyrimą dėl sąlyginai nedidelio mūsų šalies ploto (lyginant su kitomis šalimis, atlikusiomis panašius tyrimus) /4(79)

55 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Mūsų šalyje iki šiol turėti duomenys tik iš vieno tokio pobūdžio tyrimo, atlikto 2006 m. Klaipėdos r., Tauragės r. ir Vilniaus r. savivaldybėse. Atliktas tyrimas iš esmės rėmėsi kiekvienos pirminės sveikatos priežiūros įstaigos pasiekiamumo zonų (3 km spinduliu) skaičiavimu ir šių zonų plotų sumos su visos teritorijos ploto santykiu nustatymu [15]. Paskelbus 2011 m. visuotinio gyventojų ir būstų surašymo duomenis geografiniu formatu (1 km gardelėmis) [16] atsirado galimybės tiksliau aprašyti šalies gyventojų geografinį prieinamumą iki sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų. Pirmas tyrimas apie geografinį prieinamumą, paremtą šiais duomenimis, parodė, kad geografinis prieinamumas prie šeimos medicinos paslaugas teikiančių įstaigų Lietuvoje yra gana geras, prie pirminės psichikos sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų prastesnis [17]. Remiantis tuo, kad 1978 m. Alma Atos deklaracijoje svarbiausia sveikatos priežiūros grandimi buvo pripažinta pirminė ambulatorinė sveikatos priežiūra [18], šiuo tyrimu siekiama objektyviai įvertinti pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų (PAASPĮ) geografinį prieinamumą Lietuvoje (pagal teritorinius vienetus) panaudojant šiuolaikines GIS technologijas. Mūsų tyrimo tikslas yra palyginti pirminio lygio ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių asmens sveikatos priežiūros įstaigų geografinio prieinamumo rodiklius Lietuvoje pagal administracinius vienetus (apskritis, savivaldybes ir seniūnijas). TYRIMO MEDŽIAGA IR METODIKA Atliktas ištisinis aprašomasis epidemiologinis tyrimas, kurio objektas PAASPĮ geografinis prieinamumas Lietuvoje 2016 m. vasario mėn. Tyrimas atliktas naudojant bendrovės ESRI (Environmental Systems Research Institute) sukurtą GIS programą ArcMap 10.3, skirtą erdviniams duomenims tvarkyti ir analizuoti. Tyrimo metu analizuoti duomenys apie PAASPĮ, teikiančias šeimos medicinos (ŠM) ir pirminės psichikos sveikatos priežiūros (PPSP) paslaugas, finansuojamas iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF). Šie duomenys susieti su tiksliu geografiniu tašku, kuriame buvo PAASPĮ. Taip pat tyrime panaudoti duomenys apie gyventojų skaičių ir pasiskirstymą šalyje 2011 m. (pagal visuotinio gyventojų ir būstų surašymo duomenis). Duomenys ir šaltiniai Tyrimui panaudoti erdviniai duomenys su skirtingais kintamaisiais: PAASPĮ taškinis sluoksnis: geografiniai taškai, kuriuose lokalizuojasi PAASPĮ (ar jų filialai), teikiančios ŠM ir (ar) PPSP paslaugas; PAASPĮ pasiekiamumo (buferinių) zonų plotinis (poligoninis) sluoksnis: tiesinis atstumas iki PAASPĮ ( 2 km, 4 km, 6 km, 8 km, 10 km, >10 km); atstumas laiko atžvilgiu (kelionė automobiliu trunka 10 min., 20 min., 30 min., >30 min.); gyventojų skaičiaus plotinis sluoksnis (1 km gardelėmis): gyventojų sk. (5, kai gyventojų yra nuo 1 iki 9, arba tikslus gyventojų sk., kai gyventojų 10 arba daugiau); vyrų / moterų sk. (0, 5 arba intervalo centras 1 ); 0 14/15 64/65 m. ir vyresnių gyventojų sk. (0, 5 arba intervalo centras); seniūnijų, savivaldybių ir apskričių plotiniai sluoksniai: ID ir pavadinimai. Tyrimui atlikti naudotų duomenų šaltiniai: Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos (PAASPĮ adresų ir galiojančių licencijų sąrašas, 2016 m. vasario 25 d.); PSDF IS (PAASPĮ ir jų filialų sąrašas su adresais, 2016 m. vasario mėn. duomenys); Lietuvos statistikos departamentas (duomenys apie gyventojų sk. gardelėse, 2011 m. visuotinis gyventojų ir būstų surašymas). Pirminių erdvinių duomenų sluoksnių parengimas PAASPĮ taškinis sluoksnis Tyrimui reikalingi PAASPĮ duomenys parengti ir sutvarkyti taip, kad būtų tinkami erdvinei analizei atlikti. PSDF IS esantis asmens sveikatos priežiūros įstaigų ir jų filialų sąrašas su adresais sutrumpintas atmetus uždarytas įstaigas, vaistines, ligonines (išskyrus tris ligonines, turinčias pirminio lygio ambulatorines paslaugas teikiančius padalinius poliklinikas), slaugos ir palaikomojo gydymo įstaigas, globos namus, odontologijos, stomatologijos kabinetus, sanatorijas, pensionatus, įvairias draugijas, asociacijas, sąjungas ir kt. Taip pat atmestos įstaigos, kurios nėra pasirašiusios sutarčių dėl pirminių ambulatorinių sveikatos 1 Lietuvos statistikos departamentas gardelėse, kuriose yra pateikiamas vyrų / moterų sk. arba gyventojų sk. pagal amžiaus grupes, pateikia ne tikslų gyventojų skaičių, o intervalą kas dešimt, todėl atliekant tyrimą intervalai konvertuoti į konkrečias skaitines reikšmes, atitinkančias intervalo centrus (pvz., intervalas į 14,5 ir t. t.). 2017/4(79) 55

56 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA priežiūros paslaugų finansavimo iš PSDF. PAASPĮ sąraše palikti medicinos punktai, kurie turi licencijas teikti ŠM paslaugas (pagal Lietuvos medicinos normą MN 11-1:1996 Sveikatos priežiūros įstaigų akreditavimo specialieji reikalavimai. I dalis. Savivaldybės medicinos punktas [MN 11-1:1996] ŠM paslaugos medicinos punkte nėra privalomos) [19]. Likusios įstaigos papildomai peržiūrėtos sugretinant su VASPVT pateikiamu PAASPĮ ir jų filialų galiojančių licencijų sąrašu, patikslinant paslaugų teikimo vietas (adresus). Galutiniame PAASPĮ sąraše liko 748 įstaigos ir jų filialai, kurie: turi galiojančią licenciją teikti ŠM ir (ar) PPSP paslaugas; pasirašę sutartis su teritorine ligonių kasa dėl pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo finansavimo PSDF lėšomis. Kadangi 34 įstaigos turėjo tuos pačius adresus ir teikė tas pačias paslaugas, jų dublikatai buvo pašalinti iš skaičiavimų (vietoje jų palikta 17 geografinių taškų su ten teikiamomis paslaugomis neatsižvelgiant į tai, kuri PAASPĮ paslaugą teikė). Pagal atrinktą PAASPĮ sąrašą su adresais sukurtas erdvinis taškinis PAASPĮ sluoksnis su konkrečia PAASPĮ vieta Lietuvos žemėlapyje. 15 PAASPĮ, esančių mažose gyvenvietėse, neturėjo tikslaus adreso (gatvės ir namo nr.), todėl buvo pažymėtos gyvenvietės centre. PAASPĮ pasiekiamumo zonų plotiniai sluoksniai Šie sluoksniai sukurti atsižvelgiant į tiesinį atstumą arba kelionės automobiliu iki PAASPĮ laiką. Pasirinktas tiesinis atstumas 2 iki PAASPĮ 2/4/6/8/10/>10 km (nepaisant aplinkos ar kelių tinklo ypatumų). Atstumas skaičiuojamas imant PAASPĮ kaip atskaitos tašką ir nurodant pasirinkto atstumo spindulį nuo PAASPĮ. Analogiškai apskaičiuojamas ir kelionės automobiliu laikas iki 10/20/30 min. (pagal kelių tinklą, eismo intensyvumą vidurdienį). Atstumas skaičiuojamas imant PAASPĮ kaip atskaitos tašką. Nustatoma, kokioje teritorijoje aplink PAASPĮ gyvenantys asmenys gali pasiekti artimiausią PAASPĮ per numatytą laiką. 2 Tiesinis atstumas nėra visiškai tikslus geografinio prieinamumo matas, nes yra labiau teorinis nei praktinis. Vis dėlto dėl paprastumo pradėtas naudoti jau GIS plėtros pradžioje, todėl daugiausia duomenų apie geografinį prieinamumą pasaulyje turima remiantis būtent tiesinio atstumo skaičiavimu. Panaudojus tiesinį atstumą mūsų tyrimo rezultatai tampa lengviau palyginami su kitų tyrimų rezultatais. Gyventojų skaičiaus plotinis sluoksnis Gardelės, kuriose 2011 m. visuotinio gyventojų ir būstų surašymo metu nebuvo gyventojų, panaikintos. Tyrimo metodai Naudojant erdvinių duomenų sluoksnius suskaičiuoti PAASPĮ prieinamumo rodikliai: gyventojų, kurie nutolę nuo PAASPĮ 2/4/6/8/10 km ir didesniu atstumu, skaičius. Panaudojant PAASPĮ pasiekiamumo zonų plotinius sluoksnius ir gyventojų skaičiaus 1 km gardelėse sluoksnį apskaičiuota, kiek gyventojų patenka į kiekvieną pasiekiamumo zoną. Jeigu visa gardelė patenka į pasiekiamumo zoną, skaičiuojami visi toje gardelėje esantys gyventojai. Jeigu į pasiekiamumo zoną patenka dalis gardelės, gyventojai skaičiuojami proporcingai pasiekiamumo zonai tenkančiam gardelės plotui. Kadangi kiekviena gardelė ar jos dalis yra susietos su konkrečia seniūnija, todėl vienoje pasiekiamumo zonoje esančios gardelės (ar jų dalis) sulietos į vieną pagal tai, kuriai seniūnijai priklauso, o gyventojų skaičius šiose gardelėse (ar jų dalyje) susumuotas; gyventojų, kurie nutolę nuo PAASPĮ 2/4/6/8/10 km ir didesniu atstumu, dalis. Susumavus seniūnijų gyventojų skaičių gardelėse, tenkantį kiekvienai pasiekiamumo zonai (kaip aprašyta anksčiau minėto rodiklio skaičiavimo atveju), suskaičiuota, kokia seniūnijos gyventojų dalis (proc.) tenka kiekvienai pasiekiamumo zonai; gyventojų, kurie nutolę nuo ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ 10/20/30 min. ir toliau kelio automobiliu, skaičius ir dalis. Šie rodikliai suskaičiuoti tokiu pačiu būdu, kaip ir anksčiau minėti du rodikliai, tik panaudojant PAASPĮ pasiekiamumo zonų plotinį sluoksnį laiko atžvilgiu skaičiuojant kelionės automobiliu laiką iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ. Panaudojant pirminius duomenis, prieinamumo rodikliai suskaičiuoti seniūnijose. Savivaldybių ir apskričių rodikliai suskaičiuoti agreguojant seniūnijų rodiklių reikšmes ir išvedant svertinį vidurkį, kaip svertą naudojant seniūnijos gyventojų procentinę dalį nuo savivaldybės (apskrities gyventojų). Suminis prieinamumo rodiklis (SPR) Siekiant apibendrinti PAASPĮ pasiekiamumo duomenis seniūnijose, tyrimo autorių buvo išvestas naujas išvestinis rodiklis SPR. Jis suskaičiuotas atsižvelgiant į tai, kokia dalis kiekvienos seniūnijos /4(79)

57 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI gyventojų gyvena skirtingose PAASPĮ pasiekiamumo zonose. Tai buvo atlikta keliais etapais: suskaičiuoti rodikliai gyventojų, kurie nutolę nuo PAASPĮ 2/4/6/8/10 km ir didesniu atstumu, dalis ; kiekvienai pasiekiamumo pagal tiesinį atstumą zonai buvo suteiktas koeficientas (0 5): pasiekiamumo zonai nuo 0 iki 2 km suteiktas koeficientas 5, toliau tolstant pasiekiamumo zonoms nuo PAASPĮ mažėja koeficientas ir 0 koeficientas suteikiamas pasiekiamumo zonai daugiau nei 10 km ; pagal suteiktus koeficientus ir seniūnijos gyventojų dalį pasiekiamumo zonose suskaičiuojamas SPR kiekvienoje seniūnijoje (1 lentelė). SPR reikšmė naudojant tiesinį atstumą gali būti nuo 0 iki 500. Kuo didesnė dalis seniūnijos gyventojų gyvena arčiau PAASPĮ, tuo SPR reikšmė yra didesnė ir artimesnė 500, o SPR reikšmę 500 įgyja tik seniūnijos, kuriose visi gyventojai gyvena ne toliau nei 2 km nuo artimiausios PAASPĮ. Tokiu pačiu principu SPR suskaičiuotas ir naudojant kelionės iki PAASPĮ automobiliu laiką. Šiuo atveju didžiausia galima SPR reikšmė yra 300, nes skaičiuojant kelionės automobiliu laiką naudojamas mažesnis pasiekiamumo zonų skaičius (koeficientai paskirstyti atitinkamai: 3 kelionė trunka iki 10 min., 2 kelionė trunka iki 20 min., 1 kelionė trunka iki 30 min., 0 kelionė trunka daugiau nei 30 min.). SPR interpretacijai nenaudojami vienetai, pagal kuriuos apskaičiuotas SPR (metrai arba laikas minutėmis), nes šis rodiklis išskaičiuojamas derinant gyventojų dalį skirtingose pasiekiamumo zonose ir šioms zonoms priskirtus koeficientus. Tyrimo rezultatai aprašomi pateikiant apibendrintą prieinamumo rodiklį SPR. Rezultatai vaizduojami lentelėse ir kartogramose. Seniūnijų kartogramoje papildomai apibrėžiamos savivaldybių ribos, savivaldybių kartogramose apskričių ribos. Kartogramose SPR intervalai legendose suskirstyti naudojant Jenks o natūralių lūžių metodą (angl. Natural Jenk s breaks). 1 pav. ŠM ir PPSP paslaugas teikiančios PAASPĮ Lietuvos seniūnijose 3 ir savivaldybėse 2016 m. 3 Lietuvoje 2011 m. gyventojų ir būstų surašymo metu iš viso buvo 547 seniūnijos, tačiau tyrime Kauno m. ir Vilniaus m. savivaldybės nėra skirstomos į seniūnijas. Todėl tyrimo metu nagrinėjamos 527 teritorijos (seniūnijos), kai Kauno m. ir Vilniaus m. seniūnijos sudarė du vienetus. 2017/4(79) 57

58 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA 1 lentelė. SPR skaičiavimas panaudojant seniūnijos gyventojų dalį pasiekiamumo zonose ir pasiekiamumo zonoms priskirtus koeficientus Seniūnijos gyventojų dalis (proc.) Pasiekiamumo zona Koeficientas Formulė 0 2 km x * x km x * x km x * x km x * x km x * x 5 >10 km x * x 6 X = 100 proc. SPR = (5 * x 1 ) + (4 * x 2 ) + (3 * x 3 ) + (2 * x 4 ) + (1 * x 5 ) + (0 * x 6 ) = [0; 500] Nustatytas ryšys tarp dviejų SPR: 1) ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ SPR, apskaičiuotas pagal tiesinį atstumą, ir 2) ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ SPR, apskaičiuotas pagal kelionės automobiliu laiką. Ryšys tarp šių SPR nustatytas apskaičiavus Pirsono arba Spirmeno koreliacijos koeficientus (pagal normalųjį skirstinį pasiskirsčiusiems SPR taikytas Pirsono koreliacijos koeficientas, pagal nenormalųjį Spirmeno koreliacijos koeficientas). REZULTATAI 2016 m. vasario mėn. Lietuvoje buvo 731 geografinis taškas, kuriame veikė PAASPĮ, teikiančios ŠM ir (ar) PPSP paslaugas, finansuojamas iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo. 694 taškuose buvo teikiamos ŠM paslaugos, 148 taškuose PPSP paslaugos (1 pav.). 111 geografinių taškų buvo teikiamos ir ŠM, ir PPSP paslaugos. ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ nebuvo 177 seniūnijose, PPSP 466 seniūnijose. Gyventojų pasiskirstymas PAASPĮ atžvilgiu Didžioji dalis gyventojų (75,6 proc.) gyveno ne toliau nei 2 km nuo artimiausios ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ (2 lentelė). Kelionės trukmės automobiliu atžvilgiu beveik visi gyventojai (93,3 proc.) gyveno ne toliau nei 10 min. kelionės laiko iki ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ. Maždaug pusė gyventojų (56,8 proc.) gyveno ne toliau nei 2 km nuo artimiausios PPSP teikiančios PAASPĮ, tačiau apie penktadalis (21,6 proc.) gyventojų gyveno toliau nei 10 km atstumu nuo artimiausios PPSP paslaugas teikiančios PAASPĮ. Bendras ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ SPR pagal tiesinį atstumą buvo lygus 445,6 (iš 500), pagal kelionės automobiliu laiką 292,3 (iš 300), iki PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ 347,3 (iš 500). 2 lentelė. Gyventojų pasiskirstymas PAASPĮ atžvilgiu pagal teikiamas paslaugas ir pasiekiamumo zonas (tiesinis atstumas arba kelionės automobiliu laikas) Pasiekiamumo zona Gyventojų sk. Dalis (proc.) ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ (N = 694) Tiesinis atstumas 0 2 km ,6 2 4 km ,7 4 6 km ,9 6 8 km , km ,7 >10 km ,4 ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ (N = 694) Kelionės automobiliu laikas 10 min , min , min ,2 >30 min ,4 PPSP paslaugas teikiančios PAASPĮ (N = 148) Tiesinis atstumas 0 2 km ,8 2 4 km ,7 4 6 km ,5 6 8 km , km ,6 >10 km ,6 Ryšys tarp tiesinio atstumo ir kelionės automobiliu laiko pasiekiant PAASPĮ ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ geografinis prieinamumas buvo vertintas pagal SPR, kuris apskaičiuotas dviem skirtingais būdais pagal tiesinį atstumą iki PAASPĮ ir pagal kelionės automobiliu iki PAASPĮ laiką. Šiais dviem atskirais būdais apskaičiuoti SPR buvo palyginti seniūnijose, savivaldybėse bei apskrityse ir nustatytas jų tarpusavio ryšys. 3 lentelėje matyti, kad stipriausias ryšys nustatytas tarp apskaičiuotų apskričių SPR, mažiau stiprus seniūnijų, o vidutiniškas savivaldybių (visi ryšiai statistiškai reikšmingi). Pagal tai galima spręsti, kad savivaldybėse skirtingu būdu apskaičiuotas SPR gali atspindėti skirtingus rezultatus ir skirtingai parodyti geresnį ar prastesnį geografinį prieinamumą turinčias teritorijas. Remiantis seniūnijų ir apskričių SPR gauti rezultatai turėtų būti panašūs. 3 lentelė. Ryšys tarp SPR, apskaičiuotų pagal tiesinį atstumą ir kelionės automobiliu laiką (iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ) Administracinės teritorijos lygis r r 2 p Seniūnijos 0,805 0,65 p < 0,05 Savivaldybės 0,637 0,41 p < 0,05 Apskritys 0,833 0,69 p < 0, /4(79)

59 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ geografinis prieinamumas pagal tiesinį atstumą Apskaičiuoti SPR apskrityse, savivaldybėse ir seniūnijose. Remiantis SPR apskrityse (2 pav.) galima sakyti, kad mažiausias prieinamumas yra Tauragės, Utenos ir Marijampolės apskričių gyventojams (SPR 413,2). Atsižvelgiant į SPR savivaldybėse (3 pav.), daugiausia savivaldybių, kurių žemos SPR reikšmės (SPR 392,2), buvo Utenos, Marijampolės, Panevėžio ir Alytaus apskrityse (po 3 4 savivaldybes). Šiek tiek kitoks vaizdas susidaro atsižvelgiant į SPR reikšmes seniūnijose, nes daugiausia seniūnijų, turinčių žemiausias SPR reikšmes (SPR 244; 4 pav.), buvo Šalčininkų r., Šilalės r., Švenčionių r., Ignalinos r., Širvintų r., Zarasų r., Vilkaviškio r., Skuodo r., Utenos r., Molėtų r. savivaldybėse (po 4 6 seniūnijas). Daugiausia seniūnijų, turinčių žemus SPR, priklausė Vilniaus (21 sen.), Utenos (20 sen.), Šiaulių ir Kauno (po 10 sen.) apskritims. ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ geografinis prieinamumas pagal kelionės automobiliu laiką Remiantis SPR, apskaičiuotu pagal kelionės automobiliu iki PAASPĮ laiką apskrityse (5 pav.), mažiausias prieinamumas buvo Tauragės ir Utenos apskričių gyventojams (SPR 286,4). Atsižvelgiant į SPR 2 pav. ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ SPR Lietuvos apskrityse pagal tiesinį atstumą 3 pav. ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ SPR Lietuvos savivaldybėse pagal tiesinį atstumą 4 pav. ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ SPR Lietuvos seniūnijose pagal tiesinį atstumą 2017/4(79) 59

60 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA savivaldybėse (6 pav.), mažiausias SPR reikšmes (SPR 282,1) turinčios savivaldybės pasiskirstė labai panašiai visose apskrityse. Kiekvienoje apskrityje buvo 1 3 savivaldybės, kurių žemas SPR, išskyrus Telšių apskritį, kur nebuvo nė vienos savivaldybės, turinčios žemesnį nei 282,1 SPR. Kauno apskrityje tik vienos savivaldybės SPR reikšmė buvo žemesnė nei 282,1 (Birštono sav. SPR = 264,6), kitose Kauno apskrities savivaldybėse SPR svyravo nuo 287,1 iki 300. Vilniaus apskrityje 2 savivaldybių SPR buvo žemesnis nei 282,1 (Šalčininkų r. ir Švenčionių r. sav.), kitų Vilniaus apskrities savivaldybių SPR svyravo nuo 283,4 iki 300. Atsižvelgiant į SPR reikšmes seniūnijose (7 pav.), visos seniūnijos, turėjusios mažiausias SPR reikšmes (SPR 230,5), priklausė 24 savivaldybėms. Daugiausia tokių seniūnijų buvo Ignalinos r., Švenčionių r. (po 4 sen.), Šalčininkų r. ir Zarasų r. (po 2 sen.) savivaldybėse. Daugiausia seniūnijų, kurių mažiausios SPR reikšmės, buvo Vilniaus ir Utenos apskrityse (po 8 seniūnijas). PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ geografinis prieinamumas pagal tiesinį atstumą Remiantis SPR, apskaičiuotu pagal tiesinį atstumą iki PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ apskrityse (8 pav.), 5 pav. ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ SPR Lietuvos apskrityse pagal kelionės automobiliu laiką 6 pav. ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ SPR Lietuvos savivaldybėse pagal kelionės automobiliu laiką 7 pav. ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ SPR Lietuvos seniūnijose pagal kelionės automobiliu laiką /4(79)

61 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI mažiausias prieinamumas buvo Tauragės apskrities gyventojams (SPR 253,1). Atsižvelgiant į SPR savivaldybėse (9 pav.), mažiausias SPR reikšmes (SPR 227,4) turinčios savivaldybės pasiskirstė panašiai visose apskrityse. Kiekvienoje apskrityje buvo 2 3 savivaldybės, kurių žemas SPR, išskyrus Telšių apskritį, kur nebuvo nė vienos savivaldybės, turinčios žemesnį SPR nei 227,4. Pačios žemiausios SPR reikšmės nustatytos Neringos, Alytaus r., Panevėžio r., Švenčionių r., Šalčininkų r., Vilniaus r., Lazdijų r., Šilalės r., Pakruojo r. savivaldybėse (SPR 165,6). Daugelyje savivaldybių bent pusės seniūnijų SPR reikšmės priskiriamos prie žemiausių (SPR 27,2, 10 pav.). Daugiausia seniūnijų, kurių žemiausios SPR reikšmės, buvo Vilniaus r. (13 sen.), Šalčininkų r. (11 sen.), Radviliškio r., Šilalės r., Švenčionių r. (po 9 sen.) savivaldybėse. Daugiausia seniūnijų, kurių žema SPR reikšmė (SPR 27,2), buvo Vilniaus (51 sen.), Šiaulių (34 sen.) ir Utenos (31 sen.) apskrityse. Apskričių, savivaldybių ir seniūnijų SPR vertinimo palyginimas SPR reikšmė priklauso nuo to, kokia gyventojų dalis ir kokiu atstumu yra pasiskirstę aplink PAASPĮ. Taigi žinome, jog didesnė SPR reikšmė rodo geresnį 8 pav. PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ SPR Lietuvos apskrityse pagal tiesinį atstumą 9 pav. PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ SPR Lietuvos savivaldybėse pagal tiesinį atstumą 10 pav. PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ SPR Lietuvos seniūnijose pagal tiesinį atstumą 2017/4(79) 61

62 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA geografinį prieinamumą prie atitinkamų ŠM ar PPSP teikiančių PAASPĮ. Tačiau lyginant įvairaus lygio administracinius vienetus Lietuvoje galima padaryti skirtingas išvadas. Ypač tai aktualu apskrityse, kuriose yra didžiausi šalies miestai (pvz., Vilnius, Kaunas). Šiose apskrityse visais nagrinėtais atvejais (2, 5, 8 pav.) buvo aukščiausios SPR reikšmės, todėl daroma išvada, jog šiose apskrityse geriausias geografinis ŠM ir PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ prieinamumas. Nagrinėdami SPR reikšmes savivaldybėse, priešingos išvados taip pat nepadarytume, nes šiose apskrityse mažai savivaldybių, kurių SPR reikšmės pagal natūralių Jenks o lūžių metodą priskirtos žemoms ir atspindi prastą geografinį prieinamumą (4 lentelė). Priešingas išvadas galima padaryti nagrinėjant SPR reikšmes seniūnijose. Sprendžiant pagal SPR reikšmes, apskaičiuotas naudojant tiesinį atstumą iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ, daugiausia seniūnijų, kuriose žemos SPR reikšmės (SPR 244), buvo Šalčininkų r., Širvintų r. ir Švenčionių r. savivaldybėse. Jos priklauso Vilniaus apskričiai (šiose trijose savivaldybėse bendrai yra 16 seniūnijų, kurių žemas SPR). Panašiai galima vertinti ir Utenos apskritį, nes 4 lentelė. Mažiausias SPR reikšmes turintys skirtingo lygio administraciniai vienetai pagal priklausomybę aukštesnio lygio administraciniams vienetams Sluoksnis: ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ, SPR pagal tiesinį atstumą Seniūnijos Savivaldybės Apskritys (SPR 244) (SPR 392,2) (SPR 413,2) Širvintų r. sav. Utenos apskr. Tauragės apskr. (63 proc. sen.) (67 proc. sav.) Kalvarijos sav. Marijampolės apskr. Utenos apskr. (50 proc. sen.) (60 proc. sav.) Šalčininkų r. sav. Alytaus apskr. Marijampolės apskr. (46 proc. sen.) (60 proc. sav.) Skuodo r. sav. Panevėžio apskr. (44 proc. sen.) (50 proc. sav.) Šilalės r. sav. Klaipėdos apskr. (43 proc. sen.) (29 proc. sav.) Ignalinos r. sav. Šiaulių apskr. (42 proc. sen.) (29 proc. sav.) Utenos r. sav. Vilniaus apskr. (40 proc. sen.) (25 proc. sav.) Zarasų r. sav. Tauragės apskr. (40 proc. sen.) (25 proc. sav.) Švenčionių r. sav. Kauno apskr. (36 proc. sen.) (13 proc. sav.) Kupiškio r. sav., Molėtų r. sav., Vilkaviškio r. sav. (po 33 proc. sen.) Joniškio r. sav. (30 proc. sen.) Alytaus r. sav. (27 proc. sen.) Kaišiadorių r. sav. (27 proc. sen.) Sluoksnis: ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ, SPR pagal kelionės automobiliu laiką Seniūnijos Savivaldybės Apskritys (SPR 230,5) (SPR 282,1) (SPR 286,4) Ignalinos r. sav. Utenos apskr. Tauragės apskr. (33 proc. sen.) (50 proc. sav.) Švenčionių r. sav. Panevėžio apskr. Utenos apskr. (29 proc. sen.) (50 proc. sav.) Kalvarijos sav. Klaipėdos apskr. (25 proc. sen.) (29 proc. sav.) Zarasų r. sav. Tauragės apskr. (20 proc. sen.) (25 proc. sav.) Kupiškio r. sav. Vilniaus apskr. (17 proc. sen.) (25 proc. sav.) Šalčininkų r. sav. Marijampolės apskr. (15 proc. sen.) (20 proc. sav.) Neringos sav. Alytaus apskr. (100 proc. sen. 1 ) (20 proc. sav.) Šiaulių apskr. (14 proc. sav.) Kauno apskr. (13 proc. sav.) Sluoksnis: PPSP paslaugas teikiančios PAASPĮ, SPR pagal tiesinį atstumą Seniūnijos (SPR 27,2) Savivaldybės (SPR 227,4) Neringos sav. 4 (100 proc. sen.), Šalčininkų r. sav. (85 proc. sen.) Tauragės apskr. (75 proc. sav.) Radviliškio r. sav., Šilutės r. sav., Anykščių r. sav. (po proc. sen.) Alytaus apskr. (60 proc. sav.) Panevėžio r. sav., Jurbarko r. sav., Švenčionių r. sav., Šilalės r. sav., Alytaus r. Utenos apskr. (50 proc. sav.) sav., Kelmės r. sav., Pakruojo r. sav., Varėnos r. sav., Trakų r. sav., Kretingos r. Šiaulių apskr. (43 proc. sav.) sav., Lazdijų r. sav., Zarasų r. sav., Joniškio r. sav., Rokiškio r. sav., Kazlų Rūdos Marijampolės apskr. (40 proc. sav.) sav. (po proc. sen.) Kauno apskr. (38 proc. sav.) Ignalinos r. sav., Vilkaviškio r. sav., Raseinių r. sav., Šakių r. sav., Vilniaus r. sav., Vilniaus apskr. (38 proc. sav.) Skuodo r. sav., Kėdainių r. sav., Telšių r. sav. Panevėžio apskr. (33 proc. sav.) (po proc. sen.) Klaipėdos apskr. (29 proc. sav.) Apskritys (SPR = 253,1) Tauragės apskr. 4 Neringos sav. sudaro viena seniūnija, jos SPR reikšmė buvo 230, /4(79)

63 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI joje buvo keturios savivaldybės, kuriose daugiausia žemą SPR turinčių seniūnijų: Ignalinos r., Zarasų r., Utenos r. ir Molėtų r. savivaldybės (šiose keturiose savivaldybėse iš viso 17 seniūnijų, kuriose žemas SPR). Tose pačiose savivaldybėse buvo daugiausia seniūnijų, kuriose žemiausios SPR reikšmės skaičiuojant pagal kelionės laiką iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ. Seniūnijų, kurių žemiausios SPR reikšmės skaičiuojant tiesinį atstumą iki PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ (SPR 27,2), daugiausia buvo Vilniaus r., Šalčininkų r. ir Švenčionių r. savivaldybėse (šiose trijose savivaldybėse iš viso 33 seniūnijos, kurių žemas SPR). Šios savivaldybės taip pat priklausė Vilniaus apskričiai, todėl vertinant seniūnijų ar savivaldybių SPR Vilniaus apskrityje PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ geografinis prieinamumas būtų prasčiausias. Bet kuriuo atveju Tauragės ir Utenos apskrityse ar šių apskričių savivaldybėse gyvenančių gyventojų geografinis prieinamumas, sprendžiant pagal SPR, dažniausiai priskirtinas prie prastesnių, nes šiose apskrityse žemos SPR reikšmės arba jose esančios savivaldybės, kuriose yra žemos SPR reikšmės, sudaro didesnę savivaldybių dalį nei kitose apskrityse. REZULTATŲ APTARIMAS Pasaulyje atliktų tyrimų metodikos ir rezultatų įvairovė rodo, kad iki šiol galutinai neišgryninti metodai, kurie leistų įvertinti sveikatos priežiūros paslaugų geografinį prieinamumą. Skelbiamose publikacijose bandoma palyginti turimus geografinio prieinamumo rodiklius ir jų teisingumą [11, 20, 21]. Po Anglijoje atlikto tyrimo [11] padaryta išvada, kad kelionės automobiliu laikas yra tikslesnis geografinio prieinamumo matas nei tiesinis atstumas, nors abiejų rodiklių ryšys buvo stiprus (r = 0,975, r 2 = 0,95). Nors tiesinis atstumas turi labiau teorinę nei praktinę naudą, tačiau yra svarbus lyginant su anksčiau atliktais tyrimais, kai atstumas būdavo matuojamas primityviai dedant liniuotę ant žemėlapio ir matuojant atstumą ar plotą aplink PAASPĮ pasirinktu spinduliu. Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad pagal tiesinį atstumą ir kelionės automobiliu laiką apskaičiuotų SPR ryšys skiriasi priklausomai nuo administracinės teritorijos lygio. Stipriausias ryšys yra tarp SPR, apskaičiuotų apskrityse, silpniausias tarp SPR, apskaičiuotų savivaldybėse. Atsižvelgiant į tai galima daryti išvadą, kad remiantis skirtingais būdais apskaičiuotu SPR (pagal tiesinį atstumą arba kelionės automobiliu laiką) galima gauti šiek tiek skirtingus rezultatus priklausomai nuo to, kokio lygio Lietuvos administracinės teritorijos analizuojamos. Kadangi Anglijoje nustatytas stipresnis ryšys nei Lietuvoje tarp rodiklių, kurie apskaičiuoti remiantis kelionės laiku ir tiesiniu atstumu iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ, galima spėti, jog kai kurie rodikliai ar metodai nėra universaliai tinkami įvairaus dydžio teritorijoms. Gali būti, kad Lietuvos teritorijos dydis reikalauja specifinių metodų geografiniam prieinamumui tinkamai įvertinti. Vienas iš tokių aspektų gali būti gyvenviečių dydis, dėl to miestų ir kaimų teritorijose geografinis prieinamumas turėtų būti analizuojamas atskirai. Toks požiūris formuojamas ir Australijoje [20], kur buvo paskelbta apžvalga apie rodiklius, kuriais remiantis būtų galima planuoti sveikatos priežiūros paslaugas nuošaliose ar kaimo vietovėse. Šie rodikliai apima ir geografinio prieinamumo aspektą (kelionės laiką). Poreikį atskirai analizuoti daug ir mažai gyventojų turinčias arba tankiai ir retai apgyvendintas teritorijas rodo ir mūsų tyrimo rezultatai. Sprendžiant pagal tyrimo rezultatus geresnis geografinis prieinamumas prie PAASPĮ užtikrinamas didesniuose miestuose. Todėl prisiminus SPR skaičiavimo eigą ir naudojamus duomenis galima sakyti, kad didesnės administracinės teritorijos SPR reikšmę nulemia seniūnijos ar savivaldybės, kuriose yra daugiausiai gyventojų. Lieka nepastebėtos mažesnės seniūnijos ir savivaldybės, kuriose prieinamumas prastas, nors bendra gyventojų šiose teritorijose suma taip pat nemaža. Remiantis mūsų tyrimo rezultatais, apie 125,9 tūkst. Lietuvos gyventojų gyveno bent 8 km atstumu nuo ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ, o 764,6 tūkst. nuo PPSP paslaugas teikiančios PAASPĮ. Suprantama, toks reiškinys yra natūralus, nes PAASPĮ kuriasi ten, kur daug gyventojų. Tačiau nepaisant atskirose seniūnijose esančio mažo gyventojų, kurie gyvena toliau nuo PAASPĮ, skaičiaus bendrai Lietuvoje jie sudaro didelę gyventojų populiaciją ir tai greičiausiai yra senyvo amžiaus žmonės, kurie serga lėtinėmis ligomis, ir šių ligų kontrolei dažnesnė geriau pasiekiamo gydytojo priežiūra galėtų būti naudinga. Be to, tvarkant tyrimui reikalingus duomenis pastebėta, kad yra seniūnijų, kuriose ŠM paslaugos teikiamos ne įprastu 5 dienų per savaitę režimu, o tik kartą per savaitę atvykstant ŠM gydytojui (pavyzdžiui, į medicinos punktą, kuriame paprastai budi medicinos slaugytoja). Tokiu būdu galima pagerinti nuošaliau gyvenančių žmonių geografinį prieinamumą prie PAASPĮ paslaugų ir vykdyti lėtinių ligų kontrolę ar profilaktinį darbą. Taip pat negalime nepaminėti tyrimo, atlikto 2006 m. Lietuvoje, kurio metu nagrinėtas PAASPĮ geografinis prieinamumas Klaipėdos r., Vilniaus r. 2017/4(79) 63

64 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA ir Tauragės r. savivaldybėse [15]. Šis tyrimas atliktas skaičiuojant tiesinį atstumą (pasiekiamumo zonas) 3 km spinduliu aplink visas PAASPĮ ir apskaičiuojant šių plotų sumos santykį su visos teritorijos plotu. Gauti rezultatai parodė, kad Klaipėdos r. sav. PAASPĮ 3 km pasiekiamumo zonos sudarė 53 proc. savivaldybės ploto, Vilniaus r. sav. 36 proc., Tauragės r. sav. 35,8 proc. Tad sprendžiant pagal plotų santykius geresnis geografinis prieinamumas iš šių trijų savivaldybių buvo Klaipėdos r., o prastesnis Tauragės r. ir Vilniaus r. sav. Mūsų tyrimo duomenimis, remiantis pagal tiesinį atstumą iki ŠM paslaugas teikiančių PAAPSĮ apskaičiuotomis SPR reikšmėmis, Vilniaus r., Klaipėdos r. ir Tauragės r. sav. geografinis prieinamumas buvo labai panašus ir pateko tarp vidutinių savivaldybių reikšmių intervalo (3 pav.). Skaičiuojant kelionės automobiliu laiką iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ, Tauragės r. sav. geografinis prieinamumas buvo prastesnis nei Vilniaus r. ir Klaipėdos r. sav. (6 pav.), o pagal SPR reikšmes, apskaičiuotas remiantis tiesiniu atstumu iki PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ, Vilniaus r. sav. geografinis prieinamumas buvo prasčiausias, Tauragės r. sav. šiek tiek geresnis, o Klaipėdos r. sav. geriausias (nors ir mažesnis už vidutinį Lietuvoje, 9 pav.). Žinoma, šiuos rezultatus greičiausiai nulėmė didelis laikotarpis, skiriantis vykdytus tyrimus, ir per šį laikotarpį įvykę PAASPĮ tinklo pokyčiai. Tačiau tai galėjo lemti ir pasirinktų metodų skirtumai. Kadangi geografinis PAASPĮ prieinamumas pasaulyje ir Lietuvoje vis dar yra nauja tyrimų sritis ir jo įtaka gyventojų sveikatai bei šios įtakos stiprumas nėra iki galo aiškūs, verta planuoti naujus tyrimus, kuriuose būtų taikomi GIS analizės metodai. Kartu šiuolaikinius GIS metodus jau dabar galima pradėti taikyti formuojant sveikatos priežiūros politiką. IŠVADOS 1. Tyrimo rezultatai parodė, kad Tauragės ir Utenos apskričių gyventojų yra prasčiausias geografinis prieinamumas prie ŠM ir PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ. Zarasų r., Šalčininkų r., Ignalinos r. ir Švenčionių r. savivaldybės pateko tarp žemiausius SPR turinčių savivaldybių lyginant visus geografinio prieinamumo matus (taip pat šiose savivaldybėse buvo daug seniūnijų, kurių SPR reikšmės priskiriamos žemiausioms). 2. Lietuvoje nagrinėjant geografinį prieinamumą patartina atskirti daug gyventojų turinčius administracinius vienetus nuo mažai gyventojų turinčių administracinių vienetų. 3. Nagrinėjamos administracinės teritorijos lygis (apskritis, savivaldybė ar seniūnija) gali nulemti tyrimo rezultatus, todėl atliekant geografine analize paremtus tyrimus verta išbandyti įvairias tyrimų strategijas. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Institute of Medicine, Committee on Monitoring Access to Personal Health Care Services. Access to Health Care in America. Washington, D.C. National Academy Press, Chen J, Vargas-Bustamante A, Mortensen K, Ortega AN. Racial and Ethnic Disparities in Health Care Access and Utilization Under the Affordable Act. Med Care. 2016;54(2): Kodjebacheva GD, Sabo T, Parker S. Influences of asthma on reported health indicators and Access to health care among children. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;116(2): Vranken MJ, Lisman JA, Mantel-Teeuwisse AK, Junger S, Scholten W et al. Barriers to Access to opioid medicines: a review of NATIONAL legislation and regulations of 11 central and eastern European countries. Lancet Oncol. 2016;17(1):e Kairys J, Gurevičius R. Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo skirtumai problemos Vilniaus mieste. Medicina. 2001;37: Milašauskienė Ž, Juodrytė I, Misevičienė I, Boerma W, Rezgienė R. Pacientų nuomonės apie pirminės sveikatos priežiūros prieinamumą Šiaulių apskrities pirminės sveikatos priežiūros centruose. Medicina. 2006;42(3): Misevičienė I, Dregval L. Lietuvos gyventojų nuomonė apie pirminės sveikatos priežiūros prieinamumą ir teikiamų paslaugų kokybę. Medicina. 2002;38(11): Krančiukaitė-Butylkinienė D, Peldžiūtė D, Rastenytė D. Paslaugų prieinamumo vertinimas pirminės sveikatos priežiūros įstaigose. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2010;XIV(1): Tamutienė I, Černiauskaitė I, Sruogaitė A. Lietuvos kaimo ir miesto gyventojų prieinamumo prie ambulatorinių sveikatos priežiūros paslaugų kliūtys ir jų kontekstai. Kultūra ir visuomenė. 2011;2(1): Canadian Institute for Health Information. Geographic Distribution of Physicians in Canada: Beyond How Many and Where. Ottawa, Jordan H, Roderick P, Martin D, Barnett S. Distance, rurality and the need for care: access to health services in South West England. International Journal of Health Geographics. 2004;3: Kiadaliri AA, Najafi B, Haghparast-Bidgoli H. Geographic distribution of need and access to health care in rural population: an ecological study in Iran. International Journal for Equity in Health. 2001;10: Rosenthal MB, Zaslavsky A, Newhouse JP. The Geographic Distribution of Physicians Revisited. Health Services Research. 2005;40(6): GIS Geography. The Remarkable History of GIS. Prieiga per internetą: < [žiūrėta ]. 15. Pečiūra R, Jankauskienė D, Gurevičius R. The search for the criteria in reforming health care: evaluation of the spatial accessibility of primary healthcare service. Medicina. 2006;42(11): Lietuvos statistikos departamentas. Oficialiosios statistikos portalas. Lietuvos Respublikos 2011 metų visuotinio gyventojų ir būstų surašymo rezultatų geoerdviniai duomenys pagal tinklelius. Prieiga per internetą: < [žiūrėta ] /4(79)

65 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 17. Mekšriūnaitė S, Gurevičius R. Šeimos medicinos ir pirminės psichikos sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių asmens sveikatos priežiūros įstaigų geografinis prieinamumas Lietuvoje. Visuomenės sveikata. 2017;3(78): Declaration of Alma-Ata. International Conference of Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12, September LR sveikatos apsaugos ministro 1996 m. kovo 20 d. įsakymas Nr. 158 Dėl Lietuvos medicinos normos MN 11-1:1996 Sveikatos priežiūros įstaigų akreditavimo specialieji reikalavimai. I dalis. Savivaldybės medicinos punktas. Valstybės žinios. 1996; Pilcher J, Kruske S, Barclay L. A review of rural and remote health service indexes: are they relevant for the development of an Autralian rural birth index? BMC Health Services Research. 2014;14: Ahmad Kiodaliri A, Najah B, Haghparast-Bidgoli H. Geographic distribution of need and access to health care in rural population: an ecological study in Iran. International Journal for Equity in Health. 2011;10:39. Variability of geographical accessibility to healthcare facilities that provide general practice and primary mental healthcare services Sandra Mekšriūnaitė, Romualdas Gurevičius Institute of Hygiene Summary The aim of the study was to calculate and compare indices of geographical accessibility to primary healthcare facilities in various levels of administrative territories in Lithuania. Material and methods. We combined several layers of spatial data to calculate total accessibility indicator (TAI) to primary healthcare facilities. The spatial data contained point layer with healthcare facilities where general practice and primary mental healthcare serviced were provided. Layers with number of residents in 1 km grids were also used. TAI was calculated for elderships, municipalities and regions and compared among different levels of administrative territories. Results. There were 731 geographical locations in Lithuania in 2016 where general practice and/or primary mental healthcare services were provided. General practice services were provided in 694 locations, primary mental healthcare services in 148 locations. TAI value for general practice services calculated by linear distance was (out of 500). TAI value for general practice services calculated by travel time by car was (out of 300). TAI value for primary mental healthcare services was (out of 500). Population in Tauragė and Utena regions had the lowest geographical accessibility to general practice services TAI values calculated by linear distance were 409 and 408 out of 500 respectively, and TAI values calculated by travel time by car were 286 out of 300. Population in Tauragė region had the lowest geographical accessibility to primary mental healthcare (TAI value was 253 out of 500). When comparing TAI values in municipalities and elderships, the lowest TAI values were estimated in municipalities of Šalčininkai, Švenčionys, Zarasai and Ignalina (or in elderships in these municipalities). Conclusions. The level of administrative territories should be taken into consideration when analysing geographical accessibility, because different strategies of research may lead to different conclusions. Keywords: general practice, primary mental healthcare, primary healthcare, geographical accessibility, geographical information systems. Correspondence to Sandra Mekšriūnaitė Institute of Hygiene Didžioji str. 22, LT Vilnius, Lithuania Sandra.Meksriunaite@hi.lt Received 2 November 2017, accepted 12 December /4(79) 65

66 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA STRESO DARBE VERTINIMO KLAUSIMYNO LIETUVIŠKOS VERSIJOS PSICHOMETRINIŲ CHARAKTERISTIKŲ ĮVERTINIMAS Vilija Kuodytė, Birutė Pajarskienė Higienos institutas Santrauka Straipsnyje pristatomas Jungtinės Karalystės Sveikatos ir saugos tarnybos Streso darbe vertinimo klausimyno tinkamumo Lietuvos įmonėms tyrimas. Tikslas įvertinti Streso darbe vertinimo klausimyno psichometrines charakteristikas taikant jį Lietuvos darbuotojų imčiai. Medžiaga ir metodai. Atliktas anketavimas naudojant Jungtinės Karalystės Sveikatos ir saugos tarnybos Streso darbe vertinimo klausimyno teiginius ir klausimus apie demografinius tiriamųjų duomenis. Tyrimo dalyviai atrinkti pagal darbo sektorių kvotas. 714 anketų analizuota vertinant klausimyno patikimumą ir aprašomosios klausimyno statistikos duomenis, 356 anketos vertinant klausimyno konstrukto validumą. Atlikta duomenų patvirtinamoji faktorių analizė, patikrinti vidinio suderinamumo įverčiai. Rezultatai ir išvada. Rezultatai rodo, kad lietuviška Streso darbe vertinimo klausimyno struktūra atitinka originalią struktūrą, o vidinis suderinamumas yra tinkamas. Tad klausimynas tinka naudoti vykdant apklausas Lietuvoje. Reikšminiai žodžiai: stresas darbe, psichikos sveikata, Streso darbe vertinimo klausimynas, psichometrinės charakteristikos, metodikos adaptavimas. ĮVADAS Netinkamomis psichosocialinėmis sąlygomis dirbantys darbuotojai patiria stresą [1, 2]. Besitęsiantis ir intensyvus stresas darbe yra žalingas sveikatai. Tyrimai rodo, kad stresas darbe susijęs su tokiomis sveikatos problemomis, kaip depresija, nerimas, širdies ir kraujagyslių ligos ar raumenų ir kaulų sistemos problemos [3 6]. Siekiant stiprinti Lietuvos gyventojų sveikatą, ypač psichikos sveikatą, svarbu užtikrinti žalingo streso darbovietėse prevenciją ir puoselėti darbuotojų psichologinei savijautai palankią organizacinę aplinką. Streso darbe valdymas turėtų prasidėti nuo sąlygų, dėl kurių darbuotojams kyla stresas, identifikavimo. Vienas iš psichosocialinę aplinką darbe vertinančių klausimynų 2004 m. Jungtinės Karalystės Sveikatos ir saugos tarnybos sukurtas streso darbe vertinimo klausimynas (angl. HSE Management Standards Indicator Tool) (toliau SDV klausimynas). Šiuo klausimynu stresą darbe keliantys Adresas susirašinėti: Vilija Kuodytė Higienos instituto Profesinės sveikatos centras Didžioji g. 22, Vilnius El. p. vilija.kuodyte@hi.lt veiksniai vertinami remiantis subjektyvia darbuotojų nuomone. SDV klausimynas yra Streso darbe valdymo standartų (angl. Management Standards) metodikos, padedančios organizacijų atstovams atlikti streso darbe prevenciją, dalis [1, 2]. SDV klausimyno teiginiai kurti remiantis Karaseko reikalavimų ir kontrolės bei Siegristo pastangų ir atlygio modeliais bei naujausiais duomenimis apie su stresu darbe susijusius veiksnius [2, 7, 8]. Galutinis 35 teiginių klausimyno variantas parengtas taikant tiriamąją faktorių analizę Jungtinės Karalystės darbuotojų duomenims [2]. SDV klausimyno struktūrą sudaro septynias darbo aplinkos sritis atspindinčios poskalės: darbo reikalavimai (veiksniai, susiję su darbo krūviu, struktūra ir darbo aplinka), darbo kontrolė (darbuotojo įtaka darbo atlikimui), kolegų ir vadovų parama (padrąsinimai, pagalba ir ištekliai, kuriuos teikia organizacija, tiesioginiai vadovai ir kolegos), santykiai (teigiamų santykių darbe skatinimas, kad būtų išvengta konfliktų ir nepageidaujamo elgesio), darbo vaidmuo (darbuotojo savo vaidmens organizacijoje supratimas ir konfliktiško vaidmens nejautimas) bei pokyčiai (įvairaus masto pokyčių organizacijoje valdymas ir informavimas apie juos) [2, 9]. Tyrimais Jungtinėje Karalystėje, /4(79)

67 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Airijoje, Italijoje ir Irane buvo vertintos klausimyno psichometrinės charakteristikos. Šiais tyrimais patvirtintas klausimyno konstrukto validumas [9 14]. Tyrimai, kuriais buvo vertintos skalės sąsajos su darbuotojų gerove, darbo atlikimu, stresą vertinančiomis metodikomis bei rodikliais, pavyzdžiui, darbingumu (angl. Work Ability Index, WAI), nedarbo dėl ligos dienų skaičiumi, pasitenkinimu darbu, darbo atlikimu, su darbu susijusiu nerimu, depresija ir perdegimo rizika, patvirtino neblogą SDV klausimyno prognostinį validumą [13 19]. Italijos tyrėjai, naudodami alternatyvią metodiką darbo aplinkos klausimyną (angl. The Job Content Questionnaire, JCQ), nustatė tinkamą klausimyno konkurencinį validumą [12]. SDV klausimynas taikytas tyrimuose apklausiant įvairiuose sektoriuose dirbančius darbuotojus: sveikatos, finansų, švietimo, viešojo valdymo ir gynybos [20 22]. Reikėtų paminėti, kad įstaigų, kurios pasižymi ypač specifine darbo aplinka (pavyzdžiui, kalėjimų ar karinių struktūrų), streso darbe vertinimas taikant vien SDV klausimyną yra ribotas [20 23]. Empiriniai tyrimai padeda surinkti įrodymus apie užsienio šalies klausimynų validumą ir patikimumą konkrečioje šalyje. Tad tam, kad būtų galima taikyti SDV klausimyną Lietuvoje, vien kokybiško jo vertimo nepakanka: svarbu įsitikinti, kad tarpkultūrinis perkėlimas neiškraipė klausimyno matavimo galimybių [24 26]. Taigi šio tyrimo tikslas įvertinti SDV klausimyno psichometrines charakteristikas taikant jį Lietuvos darbuotojų imčiai. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Tyrimo instrumentas Tyrime naudota 46 teiginių anketa: 35 teiginių SDV klausimynas [2] ir klausimai apie demografinius tiriamųjų duomenis. SDV klausimyno teiginiams įvertinti taikyta penkiabalė Likerto skalė aukštesnis balas reiškia palankesnį teiginio vertinimą [2]. Lietuviška SDV klausimyno versija suformuota bendradarbiaujant su kūrėjais ir laikantis klausimynų vertimo gairių [25, 26]. Rengiant klausimyną buvo atliekamas vertimas: klausimyno vertimas iš anglų į lietuvių kalbą (2 vertėjai); dviejų klausimyno versijų lyginimas ir vienos versijos derinimas; išversto klausimyno atgalinis vertimas į anglų kalbą (2 vertėjai) ir atgalinio vertimo derinimas; vertimo derinimas su klausimyno kūrėjais; lietuvių kalbos redaktoriaus klausimyno pataisos; bandomasis tyrimas (35 tiriamieji), kurio metu vertintas klausimyno aiškumas. SDV klausimyno teiginiai pateikti 1 lentelėje. 1 lentelė. Pirminiai patvirtinamajai faktorių analizei taikomos imties duomenys Teiginys Vidurkis Standartinis nuokrypis 1. Man aišku, ko iš manęs tikimasi darbe. 4,285 0, Galiu nuspręsti, kada daryti pertrauką. 3,397 1, Skirtingos žmonių grupės darbe iš manęs reikalauja nesuderinamų dalykų. 3,497 0, Žinau, kaip atlikti savo darbą. 4,433 0, Prie manęs priekabiauja žodžiais ar nemaloniu elgesiu. 4,205 0, Mano darbo terminai yra neįvykdomi. 3,699 1, Jei darbas taps sunkus, kolegos man padės. 3,747 1, Gaunu palaikantį grįžtamąjį ryšį dėl atliekamo darbo. 3,628 0, Turiu dirbti labai intensyviai. 2,314 0, Galiu pareikšti nuomonę dėl savo darbo tempo. 3,468 1, Man aiškios mano pareigos ir atsakomybė. 4,458 0, Man tenka nevykdyti kai kurių užduočių, nes turiu per daug darbo. 3,365 0, Man yra aiškūs mano padaliniui keliami tikslai ir uždaviniai. 4,340 0, Tarp kolegų esama pykčio ar trinties. 3,369 0, Galiu pasirinkti, kaip atlikti savo darbą. 3,551 1, Neturiu pakankamai pertraukų. 3,500 1, Aš suprantu, kaip mano darbas atitinka bendrą organizacijos tikslą. 4,288 0, Patiriu spaudimą dirbti viršvalandžius. 3,885 1, Galiu pasirinkti, ką veikti savo darbe. 2,865 1, Turiu dirbti labai greitai. 2,545 0, Darbe esu ujamas. 4,468 0, Darbe patiriu neįveikiamą laiko trūkumą. 3,458 0, Galiu tikėtis tiesioginio vadovo pagalbos iškilus darbo problemai. 3,862 1, Kolegos suteikia man reikiamą paramą ir pagalbą. 3,862 0, Galiu spręsti, kaip atlikti savo darbą. 3,663 0, Aš turiu pakankamai galimybių teirautis vadovų dėl darbo pokyčių. 3,718 0, Patiriu pelnytą kolegų pagarbą darbe. 3,721 0, Su darbuotojais tariamasi dėl darbo pokyčių. 3,554 0, Galiu pasikalbėti su tiesioginiu vadovu apie tai, kas mane darbe nuliūdino arba suerzino. 3,654 1, Mano darbo laikas gali būti lankstus. 3,077 1, Kolegos noriai išklauso mano su darbu susijusias problemas. 3,654 0, Įvykus pokyčiams darbe žinau, kaip jie veiks iš tikrųjų. 3,513 0, Esu palaikomas, kai darbas yra emociškai įtemptas. 3,465 0, Santykiai darbe yra įtempti. 3,452 1, Tiesioginis vadovas mane darbe skatina. 3,407 1,047 Sociodemografinės tiriamųjų charakteristikos vertintos pagal atsakymus į klausimus apie amžių, šeiminę padėtį, išsilavinimą, darbo vietą, sektorių, darbuotojų skaičių, darbo stažą dabartinėje darbovietėje, bendrą darbo stažą, darbo pamainą ir darbo etatą. 2017/4(79) 67

68 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA Tyrimo eiga Tyrimo dalyviai anketuoti 2015 m. birželio rugsėjo mėnesiais. Tiriamieji pilnamečiai darbuotojai, dirbantys organizacijose, kuriose įdarbinta daugiau nei 2 darbuotojai. Respondentai atrinkti kvotinės atrankos būdu. Numatytos kvotos turėjo atitikti Lietuvos darbuotojų pasiskirstymą pagal ekonominės veiklos rūšis: žemės ūkio, miškininkystės ir žuvininkystės (2,46 proc.); pramonės ir statybos (25,65 proc.); prekybos, transporto ir logistikos (25,99 proc.); švietimo, socialinio darbo, sveikatos apsaugos (20,50 proc.); kitų paslaugų (25,40 proc.) [27]. Tiriamųjų kvotas surinko Druskininkų, Marijampolės, Kaišiadorių rajono, Kėdainių rajono, Klaipėdos rajono, Radviliškio rajono, Alytaus rajono, Kauno miesto, Klaipėdos miesto, Panevėžio miesto, Vilniaus miesto savivaldybių visuomenės sveikatos biurų darbuotojai. Visuomenės sveikatos biurų darbuotojai instruktuoti, kaip anketuoti tyrimo dalyvius. Tyrimo dalyviai buvo informuoti apie tyrimo tikslą, duomenų panaudojimą, savanorišką dalyvavimą tyrime ir konfidencialumą. Tyrimo dalyviai Duomenų rinkimo metu surinktos 756 anketos, iš jų 42 anketos (5,56 proc.) atmestos, nes neatitiko atrankos kriterijų. 714 anketų analizuota vertinant klausimyno patikimumą. Pritaikius χ² suderinamumo kriterijų įsitikinta, kad reikiamos kvotos buvo surinktos. Didesnę tyrimo dalyvių dalį sudarė moterys 429 (60,6 proc.). Vidutinis visų tyrime dalyvavusių darbuotojų amžius 39,97 m. (SN 11,25). Jauniausiam tyrimo dalyviui 19 m., vyriausiam 72 m. Didesnė dalis respondentų buvo susituokę arba gyveno partnerystėje (73,1 proc.), 67,6 proc. tirtų asmenų nurodė turintys aukštesnįjį, aukštąjį neuniversitetinį arba aukštąjį universitetinį išsilavinimą. 24,2 proc. tyrimo dalyvių dirbo organizacijose, kuriose dirba iki 10 darbuotojų, 65,5 proc. nuo 11 iki 250, 8,7 proc. daugiau kaip 250 darbuotojų. Didžioji respondentų dalis dirbo mieste (81,1 proc.). Daugelis tyrimo dalyvių nurodė dirbantys visu etatu (91,7 proc.), darbo pamainos pobūdis pasiskirstė šitaip: dienos metu 90,4 proc., pamainomis 8,2 proc., paromis 1 proc., naktimis 0,4 proc. Vidutinis visų respondentų darbo stažas dabartinėje darbovietėje 9,13 (SN 9,01) metų, o bendras vidutinis darbo stažas 17,48 (SN 11,33) metų. Vertinant klausimyno konstrukto validumą analizuotos 356 anketos. Tokia imtis gauta visas tyrimo metu surinktas anketas padalijus per pusę. Duomenys buvo dalijami pasitelkus funkciją UNIFORM (0, 1): kiekvienam atvejui sugeneruotas atsitiktinis skaičius nuo 0 iki 1. Į pirmą grupę atrinkti tie atvejai, kuriems priskirtas skaičius buvo 0; 0,5, į antrą nuo 0,5 iki 1. Pasitelkus χ² suderinamumo kriterijų įsitikinta, kad tiriamųjų grupių proporcijos nesiskiria nuo planuotų proporcijų, numatytų renkant kvotas. Padalijus duomenis per pusę, tiriamųjų demografinių duomenų pasiskirstymas buvo panašus į 714 tiriamųjų imties. Didesnę tyrimo dalyvių dalį sudarė moterys 230 (65 proc.). Vidutinis visų tyrime dalyvavusių darbuotojų amžius 40 m. (SN 10,76). Jauniausiam tyrimo dalyviui 19 m., vyriausiam 68 m. Didesnė dalis tirtų asmenų buvo susituokę arba gyveno partnerystėje (73,1 proc.), 67,9 proc. respondentų nurodė turintys aukštesnįjį, aukštąjį neuniversitetinį arba aukštąjį universitetinį išsilavinimą. 25 proc. tyrimo dalyvių dirbo organizacijose, kuriose dirba iki 10 darbuotojų, 63,5 proc. nuo 11 iki 250, 10,1 proc. daugiau nei 250 darbuotojų. Didžioji tirtų asmenų dalis dirbo mieste (79,7 proc.). Dauguma tyrimo dalyvių nurodė dirbantys visu etatu (92,4 proc.), didžioji dalis darbuotojų dirbo dienos metu 91,2 proc. Vidutinis visų tiriamųjų darbo stažas dabartinėje darbovietėje 8,44 (SN 8,09) metų, o bendras vidutinis darbo stažas 17,22 (SN 10,63) metų. Statistiniai metodai Tyrimo duomenys analizuoti statistinėmis programomis SPSS 17.0 ir Lisrel Tiriant SDV klausimyno psichometrines charakteristikas, įvertintas jo patikimumas ir konstrukto validumas. Vertinant SDV klausimyno patikimumą buvo tikrinamas skalių vidinio suderinamumo matas (Cronbacho alfa koeficientas). Tikrinant SDV klausimyno validumą atlikta patvirtinamoji faktorių analizė. Patikrinti modeliai, kurie patvirtinti taikant originalią klausimyno versiją [9]. Tikrinti pirmo lygmens faktorių (šiame modelyje 35 klausimyno teiginiai sudaro tarpusavyje susijusius 7 faktorius) ir antro lygmens faktoriaus (šiame modelyje 35 klausimyno teiginiai sudaro 7 faktorius, kurie sudaro aukštesnio lygmens faktorių) modeliai. Prieš atliekant faktorių analizę įvertinta kintamųjų matavimo skalė (žr. 1 lentelę). Patikrinus kintamųjų vienmatį normalumą remiantis Kolmogorovo ir Smirnovo testu nustatyta, kad duomenys nėra normaliai pasiskirstę. Mardijos kriterijaus įverčiai taip pat neleidžia konstatuoti duomenų daugiamačio normalumo. Be to, respondentai, vertindami 11 ir 32 teiginius, iš 5 reikšmių pasirinko tik 4. Kadangi kintamųjų duomenų pasiskirstymas nutolęs nuo normalaus ir /4(79)

69 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI teiginių vertinimo skales derėtų labiau vertinti kaip rangines, analizės metu taikytos polichorinės kovariacijos, o modeliai vertintini remiantis įstrižai svertinių mažiausių kvadratų metodu (angl. Diagonally Weighted Least Squares) [28 30]. Taip pat įvertintos praleistos reikšmės. Nustatyta, kad iš 356 anketų 312 anketų buvo be praleistų reikšmių, 12,4 proc. tyrimo dalyvių praleido bent po vieną teiginį. Įterpus praleistas reikšmes Hot Deck Imputation by Matching liko 338 anketos, o 5,05 proc. anketų su praleistomis reikšmėmis toliau neanalizuotos. Patvirtinamosios faktorių analizės duomenys, įterpus praleistas reikšmes, lygiagrečiai pateikti šalia duomenų, sugeneruotų atlikus analizę be įterptų reikšmių (žr. 4 ir 5 lenteles). Atliekant patvirtinamąją faktorių analizę, modelių tinkamumas duomenims buvo vertinamas pagal šiuos kriterijus: χ², (χ 2 /df), RMSEA, CFI, NNFI, GFI bei AGFI. Be to, vertintos standartizuotos modelių parametrų reikšmės. Taip pat įvertinta, ar faktorių svoriai reikšmingai skiriasi nuo nulio. REZULTATAI Klausimyno bendrieji duomenys ir patikimumas 2 lentelėje pateikiami SDV klausimyno poskalių vidurkiai, standartiniai nuokrypiai bei vidinio suderinamumo įverčiai. Bendras visos skalės Cronbacho alfa 0,821, atskirų poskalių Cronbacho alfa įverčiai patenka į rekomenduojamą <0,7 intervalą, todėl vidinis suderinamumas laikomas pakankamu [31]. Klausimyno konstrukto validumas Įvertinome kiekvieno modelio tinkamumą turimiems duomenims. Abiejų modelių tinkamumo duomenys pateikti 3 lentelėje. Visų modelių apskaičiuoto χ² kriterijaus p < 0,05. Tačiau šiame tyrime patvirtinamoji faktorių analizė atlikta su gana didele imtimi, viršijančia 300 respondentų, todėl χ² gali būti statistiškai reikšmingas [31 33]. Taip pat antro lygmens faktoriaus modelio χ² ir laisvės laipsnių santykis šiek tiek viršija 2 (rekomenduotina <2). RMSEA įverčiai rodo, kad abu modeliai yra priimtini (laikoma, kad <0,05 geras, <0,08 tinkamas), CFI geri (>0,95 geras, >0,90 tinkamas), NNFI indekso reikšmės patenka į rekomenduojamą 0,95 lygį. Kiti modelių tinkamumo koeficientų įverčiai GFI (rekomenduojamas >0,90), AGFI (>0,95 geras, >0,90 tinkamas) irgi rodo, jog modeliai yra geri arba priimtini [31 33]. Taigi modelio tinkamumo įverčiai patvirtina, kad pirmo lygmens faktorių ir antro lygmens faktoriaus modeliai atitinka duomenis. 2 lentelė. SDV klausimyno poskalių aprašomoji statistika ir vidinio suderinamumo įverčiai Darbo reikalavimai Darbo kontrolė Kolegų Vadovo parama parama Santykiai Pokyčiai Vidurkis 26,338 20,217 18,023 15,005 15,540 22,057 10,845 Standartinis nuokrypis 4,509 4,937 3,838 2,699 2,852 2,672 2,222 Cronbacho alfa 0,722 0,811 0,823 0,784 0,748 0,788 0,762 3 lentelė. Tyrimo modelių tinkamumo duomenims įverčiai Darbo vaidmuo Koeficientas Pirmo lygmens faktorių modelis Pirmo lygmens faktorių modelis, įterpus praleistas reikšmes Antro lygmens faktoriaus modelis Antro lygmens faktoriaus modelis, įterpus praleistas reikšmes χ² p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 x² / laisvės laipsniai 1 025,11 / ,55 / ,50 / ,12 / 553 RMSEA 0,054 0,054 0,058 0,058 CFI 0,98 0,98 0,97 0,97 GFI 0,96 0,97 0,95 0,96 AGFI 0,96 0,96 0,94 0,95 NNFI 0,97 0,97 0,97 0,97 Atliekant analizę nustatyta, kad visi modelių kintamųjų faktorių svoriai reikšmingai skiriasi nuo nulio (p < 0,05), išskyrus 9 teiginio antro lygmens faktoriaus modelyje be įterptų reikšmių. 4 ir 5 lentelėje pateikti pirmo ir antro lygmens modelių faktorių svoriai, liekamosios paklaidos ir šių parametrų įverčiai į duomenis įterpus praleistas reikšmes. 5 lentelėje pateikti latentinių faktorių svoriai. Iš 4 lentelėje pateiktų latentinių faktorių koreliacijos koeficientų matome, kad ryšiai tarp latentinių faktorių yra stiprūs. Nagrinėjant 4 ir 5 lenteles verta pastebėti, kad 9, 12 ir 20 teiginių faktorių svoriai yra gana žemi. REZULTATŲ APTARIMAS Pritaikant SDV klausimyną Lietuvos įmonėms atliktas tyrimas, kurio metu įvertintos SDV klausimyno psichometrinės charakteristikos. Vertinant konstrukto validumą ir tikrinant, ar adaptuojamas kitai šaliai klausimynas matuoja numatytus veiksnius, atlikta patvirtinamoji faktorių analizė. Vertinti 2 modeliai: pirmojo visi 35 kintamieji sudarė tarpusavyje susijusius septynis latentinius faktorius; antrojo septynis latentinius faktorius paaiškino aukštesnio lygmens faktorius. Modelių tinkamumo rodikliai leidžia tvirtinti, 2017/4(79) 69

70 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA 4 lentelė. I lygmens faktorių modelio standartizuotos parametrų reikšmės be įterptų ir su įterptomis praleistomis reikšmėmis Teiginys Darbo reikalavimai Faktorių svoriai (liekamosios paklaidos) Darbo kontrolė Darbo vaidmuo Santykiai Pokyčiai Vadovo parama Kolegų parama Darbo reikalavimai Faktorių svoriai (liekamosios paklaidos), įterpus praleistas reikšmes Darbo kontrolė Darbo vaidmuo 1 0,77 (0,41) 0,78 (0,40) 2 0,47 (0,78) 0,48 (0,77) 3 0,77 (0,41) 0,71 (0,49) 4 0,56 (0,69) 0,53 (0,72) 5 0,70 (0,52) 0,69 (0,52) 6 0,65 (0,58) 0,63 (0,60) 7 0,66 (0,57) 0,68 (0,54) 8 0,72 (0,48) 0,73 (0,47) 9 0,16 (0,98) 0,18 (0,97) 10 0,77 (0,41) 0,76 (0,42) 11 0,84 (0,30) 0,85 (0,29) 12 0,38 (0,85) 0,43 (0,82) 13 0,75 (0,43) 0,76 (0,42) 14 0,67 (0,55) 0,67 (0,55) 15 0,66 (0,56) 0,68 (0,53) 16 0,58 (0,66) 0,51 (0,74) 17 0,76 (0,42) 0,75 (0,44) 18 0,75 (0,44) 0,78 (0,40) 19 0,54 (0,71) 0,58 (0,66) 20 0,30 (0,91) 0,34 (0,88) 21 0,78 (0,39) 0,80 (0,36) 22 0,60 (0,63) 0,62 (0,62) 23 0,79 (0,38) 0,80 (0,36) 24 0,74 (0,46) 0,75 (0,44) 25 0,88 (0,22) 0,89 (0,21) 26 0,86 (0,26) 0,87 (0,25) 27 0,78 (0,39) 0,78 (0,39) 28 0,75 (0,44) 0,75 (0,43) 29 0,76 (0,42) 0,78 (0,40) 30 0,63 (0,60) 0,64 (0,59) 31 0,71 (0,50) 0,74 (0,45) 32 0,61 (0,62) 0,64 (0,60) 33 0,75 (0,43) 0,77 (0,41) 34 0,77 (0,41) 0,75 (0,43) 35 0,68 (0,54) 0,71 (0,50) Latentinių faktorių tarpusavio koreliacijos Darbo reikalavimai 1,00 1,00 Darbo kontrolė 0,40 1,00 0,42 1,00 Darbo vaidmuo 0,53 0,35 1,00 0,52 0,39 1,00 Santykiai Pokyčiai Vadovo parama Latentinių faktorių tarpusavio koreliacijos, įterpus praleistas reikšmes Santykiai 0,82 0,44 0,61 1,00 0,81 0,42 0,59 1,00 Pokyčiai 0,53 0,77 0,57 0,58 1,00 0,54 0,79 0,58 0,56 1,00 Vadovo parama 0,54 0,79 0,59 0,65 0,94 1,00 0,56 0,80 0,60 0,64 0,95 1,00 Kolegų parama 0,58 0,67 0,60 0,75 0,88 0,90 1,00 0,58 0,69 0,60 0,70 0,90 0,90 1,00 Kolegų parama /4(79)

71 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 5 lentelė. II lygmens faktoriaus modelio standartizuotos parametrų reikšmės be įterptų ir su įterptomis praleistomis reikšmėmis Teiginys Faktorių svoriai ir liekamosios paklaidos (skliausteliuose) Darbo reikalavimai Darbo kontrolė Darbo vaidmuo Santykiai Pokyčiai Vadovo parama Kolegų parama Faktorių svoriai ir liekamosios paklaidos (skliausteliuose), įterpus praleistas reikšmes 1 0,77 (0,40) 0,78 (0,40) 2 0,47 (0,78) 0,48 (0,77) 3 0,75 (0,43) 0,70 (0,51) 4 0,55 (0,70) 0,52 (0,73) 5 0,69 (0,53) 0,68 (0,54) 6 0,64 (0,59) 0,62 (0,61) 7 0,66 (0,57) 0,68 (0,54) 8 0,72 (0,48) 0,73 (0,47) 9 0,16 (0,97) 0,18 (0,97) 10 0,77 (0,41) 0,77 (0,41) 11 0,84 (0,29) 0,85 (0,28) 12 0,37 (0,86) 0,42 (0,83) 13 0,76 (0,43) 0,76 (0,42) 14 0,68 (0,54) 0,68 (0,54) 15 0,66 (0,56) 0,68 (0,53) 16 0,59 (0,65) 0,51 (0,74) 17 0,76 (0,42) 0,74 (0,45) 18 0,77 (0,41) 0,79 (0,37) 19 0,53 (0,72) 0,57 (0,67) 20 0,30 (0,91) 0,35 (0,88) 21 0,77 (0,40) 0,79 (0,38) 22 0,60 (0,64) 0,62 (0,61) 23 0,79 (0,37) 0,81 (0,35) 24 0,74 (0,46) 0,75 (0,44) 25 0,90 (0,20) 0,90 (0,19) 26 0,86 (0,26) 0,87 (0,24) 27 0,78 (0,39) 0,78 (0,39) 28 0,75 (0,44) 0,75 (0,43) 29 0,76 (0,43) 0,77 (0,40) 30 0,62 (0,62) 0,63 (0,60) 31 0,71 (0,50) 0,74 (0,45) 32 0,61 (0,63) 0,63 (0,60) 33 0,75 (0,43) 0,77 (0,41) 34 0,78 (0,40) 0,77 (0,41) 35 0,68 (0,54) 0,71 (0,50) Latentinių faktorių svoriai Latentinių faktorių svoriai, įterpus praleistas reikšmes Antro lygmens 0,68 0,72 0,64 0,78 0,93 0,95 0,93 0,68 0,74 0,65 0,74 0,95 0,97 0,93 faktorius Darbo reikalavimai Darbo kontrolė Darbo vaidmuo Santykiai Pokyčiai Vadovo parama Kolegų parama kad įmanomi abiejų tipų modeliai. Be to, įvertinus šių modelių parametrų įverčius paaiškėjo, kad numatyta struktūra gana neblogai atspindi klausimyno teiginius. Taigi tyrimo metu pavyko patvirtinti pirmo lygmens faktorių ir antro lygmens faktoriaus modelius, kuriuos nustatė britų mokslininkai [9]. Taip pat nustatyti poskalių vidinio suderinamumo rodikliai nenutolsta nuo originalaus klausimyno patikimumo: mūsų atlikto tyrimo poskalių vidinio suderinamumo įvertis svyruoja nuo 0,722 iki 0,823, autorių 078 0,89 [2, 9]. Tad tyrimo rezultatai rodo, kad lietuviško klausimyno struktūra atitinka klausimyno autorių nurodomą struktūrą, todėl gali būti taikoma Lietuvoje, nepaisant kalbinių ir kultūrinių skirtumų. Baigiant vertėtų nurodyti rekomendacijas ateities tyrimams. Pirma, nors klausimyno psichometrinių 2017/4(79) 71

72 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA charakteristikų rodikliai leidžia daryti išvadas apie jo taikymo tinkamumą, remiantis šio tyrimo rezultatais būtų vertinga klausimyną tobulinti. Klausimynas gali būti tobulinamas peržiūrint teiginius, kurių faktorių svoriai mažiausi. Antra, naudingas dalies teiginių modifikavimas, kuris padėtų sunormalizuoti jų vertinimo skales. Šias dvi rekomendacijas pagrindžia ir užsienio šalių tyrimai, kurie rodo, kad dalis SDV klausimyno teiginių yra koreguotini [11, 13], o lyginamasis modelių tyrimas tarp italų ir britų klausimyno versijų parodė skaliarinį nelygiavertiškumą [10]. Trečia, siekiant toliau tyrinėti SDV klausimyno validumą, būtų prasminga atlikti klausimyno prognostinį ir konkurencinį validumą vertinančius tyrimus Lietuvoje. IŠVADA Nustatytas lietuviškos SDV klausimyno versijos tinkamas vidinis suderinamumas, patvirtinta originali klausimyno struktūra. Tai rodo, kad klausimynas tinka naudoti vykdant apklausas Lietuvoje. PADĖKA Straipsnio autoriai dėkoja Druskininkų, Marijampolės, Kaišiadorių rajono, Kėdainių rajono, Klaipėdos rajono, Radviliškio rajono, Alytaus rajono, Kauno miesto, Klaipėdos miesto, Panevėžio miesto, Vilniaus miesto savivaldybių visuomenės sveikatos biurų darbuotojams už surinktus duomenis. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. MacKay CJ, Cousins R, Kelly PJ, Lee S, McCaig RH. Management Standards and work-related stress in the UK: policy background and science. Work & Stress. 2004;18(2): Cousins R, MacKay CJ, Clarke SD, Kelly C, Kelly PJ, McCaig RH. Management Standards work-related stress in the UK: practical development. Work & Stress. 2004;18(2): Cottini E, Lucifora C. Mental health and working conditions in Europe. Industrial & Labor Relations Review. 2013;66(4): Eurofound. Health and well-being at work: A report based on the fifth European Working Conditions Survey. Dublin Lang J, Ochsmann E, Kraus T, Lang JWB. Psychosocial work stressors as antecedents of musculoskeletal problems: a systematic review and meta-analysis of stability-adjusted longitudinal studies. Social science & medicine. 2012;75(7): Backé EM, Seidler A, Latza U, Rossnagel K, Schumann B. The role of psychosocial stress at work for the development of cardiovascular diseases: a systematic review. International archives of occupational and environmental health. 2012;85(1): Siegrist J. Adverse Health Effects of High-Effort / Low-Reward Conditions. Journal of Occupational Health Psychology. 1996;(1): Karasek RA. Job Demands, Job Decision Latitude, and Mental Strain: Innplications for Job Redesign. Administrative Science Quarterly. 1979; Edwards J, Webster S, Van Laar D, Easton S. Psychometric analysis of the UK Health and Safety Executive s Management Standards workrelated stress Indicator Tool. Work & Stress. 2008;22(2): Toderi S, Balducci C, Edwards J, Sarchielli G, Broccoli M, Mancini G. Psychometric Properties of the UK and Italian Versions of the HSE Stress Indicator Tool. European Journal of Psychological Assessment. 2013;29(1): Magnavita N. Validation of the Italian version of the HSE Indicator Tool. Occupational medicine (Oxford, England). 2012;62(4): Marcatto F, Colautti L, Larese Filon F, Luis O, Ferrante D. The HSE Management Standards Indicator Tool: concurrent and construct validity. Occupational medicine. 2014;64(5): Boyd S, Kerr R, Murray P. Psychometric properties of the Irish Management Standards Indicator Tool. Occupational Medicine. 2016;66(9): Akbari H, Satkin M, Gangi M, Akbari H, Gholami M. Standardization and Study of Psychological Properties of the HSE Stress Questionnaire. Iranian Red Crescent Medical Journal. 2016;19(3): Kerr R, McHugh M, McCrory M. HSE management standards and stress-related work outcomes. Occupational medicine. 2009;59(8): Main C, Glozier N, Wright I. Validity of the HSE stress tool: an investigation within four organizations by the Corporate Health and Performance Group. Occupational medicine (Oxford, England). 2005;55(3): Guidi S, Bagnara S, Fichera GP. The HSE indicator tool, psychological distress and work ability. Occupational medicine. 2012;62(3): Ravalier JM, McVicar A, Munn-Giddings C. The Management Standards Indicator Tool and evaluation of burnout. Occupational medicine. 2013;63(2): Toderi S, Balducci C. HSE management standards indicator tool and positive work-related outcomes. International Journal of Workplace Health Managemen. 2013;8(2): Brookes K, Limbert C, Deacy C, O Reilly A, Scott S, Thirlaway K. Systematic review: work-related stress and the HSE management standards. Occupational medicine (Oxford, England). 2013;63(7): Bridger RS, Dobson K, Davison H. Using the HSE stress indicator tool in a military context. Ergonomics. 2016;59(2): Kinman G, James Clements A, Hart J. Work-related wellbeing in UK prison officers: a benchmarking approach. International Journal of Workplace Health Management. 2016;9(3): Bevan A, Houdmont J, Menear N. The Management Standards Indicator Tool and the estimation of risk. Occupational medicine (Oxford, England). 2010;60(7): Pauliukaitė Ž, Merkys G. Apklausos instrumentų tarpkultūrinio perkėlimo metodologinės patirtys: Lietuvos kontekstas. Filosofija. Sociologija. 2010;21(4): Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the Process of Cross-Cultural Adaptation of Self-Report Measures. SPINE. 2000;25(24): Sousa VD, Rojjanasrirat W. Translation, adaptation and validation of instruments or scales for use in cross-cultural health care research: a clear and user-friendly guideline. Journal of evaluation in clinical practice. 2011;17(2): Lietuvos statistikos departamentas. Užimtų darbo vietų duomenys (informacija iš rodiklių duomenų bazės). [Žiūrėta 2015 m. kovo 9 d.]. Prieiga per internetą: < statistiniu-rodikliu-analize1>. 28. Boakye F, Senyo O, Agbedra Y. Assessing Univariate and Multivariate Normality, A Guide For Non Statisticians. Mathematical Theory and Modeling. 2016;6(2): /4(79)

73 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 29. Ghasemi A, Zahediasl S. Normality tests for statistical analysis: A guide for non-statisticians. International Journal of Endocrinology and Metabolism. 2012;10(2): Morata-Ramírez MDLÁ, Holgado-Tello FP. Construct Validity of Likert Scales through Confirmatory Factor Analysis: A Simulation Study Comparing Different Methods of Estimation Based on Pearson and Polychoric Correlations. International Journal of Social Science Studies. 2013;1(1): Pakalniškienė V. Tyrimo ir įvertinimo priemonių patikimumo ir validumo nustatymas (metodinė priemonė). Vilnius, Hox JJ. Applied Multilevel Analysis Čekanavičius V, Murauskas G. Statistika ir jos taikymai, III. Vilnius, Psychometric properties of the Lithuanian version of the HSE Stress Indicator Tool Vilija Kuodytė, Birutė Pajarskienė Institute of Hygiene Summary This article presents results from an empirical study that was done to estimate suitability of the UK Health and Safety Executive s Indicator Tool for the Lithuanian companies. Aim. To assess psychometric properties of the UK Health and Safety Executive s Indicator Tool on a sample of Lithuanian employees Material and methods. A survey consisted of two parts: the UK Health and Safety Executive s Indicator Tool and additional demographic questions. Study participants were recruited by quota sampling method based on employment in occupation sector. Data from 714 study participants was estimated for reliability analysis and descriptive statistics. The construct validity of the questionnaire was assessed using a sample of 356 respondents. A confirmatory factor analysis and estimation of internal consistency were performed. Results and conclusion. Results show that the Lithuanian HSE Indicator Tool is reliable and its factorial structure is equivalent to the original version. The HSE Indicator Tool may be used in Lithuania. Keywords: stress at work, mental health, HSE Indicator Tool, psychometric properties, adaptation of questionnaire. Correspondence to Vilija Kuodytė Institute of Hygiene Didžioji str. 22, LT Vilnius, Lithuania vilija.kuodyte@hi.lt Received 13 October 2017, accepted 17 November /4(79) 73

74 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA JAUNŲ ŽMONIŲ ALKOHOLIO VARTOJIMO ĮPROČIŲ IR LŪKESČIŲ BEI ALKOHOLIO REKLAMŲ IR SOCIALINIŲ ALKOHOLIO PREVENCIJAI SKIRTŲ REKLAMŲ VERTINIMAS Emilė Ruseckaitė, Laima Bulotaitė Vilniaus universiteto Filosofijos fakulteto Bendrosios psichologijos katedra Santrauka Tikslas. Nustatyti sąsajas tarp jaunų žmonių alkoholio vartojimo įpročių ir lūkesčių bei alkoholio ir alkoholio prevencijai skirtų socialinių reklamų vertinimo. Tyrimo medžiaga ir metodai. Tyrime dalyvavo 230 jaunų žmonių: 123 (53,5 proc.) moterys ir 107 (46,5 proc.) vyrai. Tiriamųjų amžius m. Respondentai buvo surinkti taikant netikimybinę patogiąją atranką. Alkoholio vartojimo lūkesčiams įvertinti taikytas Alkoholio vartojimo lūkesčių klausimynas (CEOA). Tyrimo dalyvių buvo prašoma pagal pateiktus kriterijus įvertinti 14 reklamų (7 alkoholio ir 7 socialines reklamas). Apklausa vyko internetu. Tyrimo rezultatai. Nustatyta, kad alkoholio vartojimas susijęs su teigiamais šio vartojimo lūkesčiais. Dažniau ir dideliais kiekiais alkoholį vartojančių asmenų alkoholio vartojimo lūkesčiai yra labiau teigiami nei retai bei nedidelius alkoholio kiekius vartojančių asmenų. Neigiami lūkesčiai nesusiję su alkoholio vartojimo dažnumu ir kiekiu. Rezultatai parodė, jog jauni žmonės socialines reklamas vertina geriau nei alkoholio reklamas. Neigiami alkoholio vartojimo lūkesčiai siejasi su didesniu pritarimu socialinėms alkoholio prevencijai skirtoms reklamoms, o teigiami vartojimo lūkesčiai siejasi su didesniu pritarimu alkoholio reklamoms. Apibendrinimas. Jaunų žmonių alkoholio vartojimas susijęs su teigiamais alkoholio vartojimo lūkesčiais. Alkoholį vartojantiems jauniems žmonėms būdingesni teigiami šio vartojimo lūkesčiai nei alkoholio nevartojantiems. Nustatytos sąsajos tarp alkoholio vartojimo lūkesčių bei alkoholio ir socialinių reklamų vertinimo. Jauni žmonės socialines reklamas vertina geriau nei alkoholio reklamas pagal visus pateiktus kriterijus (reklamos suprantamumą, įsimintinumą, galimą poveikį žmonių elgesiui, pritarimą reklamos skleidžiamai žiniai, bendrą reklamos vertinimą). Alkoholio reklamų draudimas laikomas viena efektyviausių alkoholio kontrolės politikos priemonių. Šio tyrimo rezultatai leidžia kelti prielaidą, kad socialinės alkoholio prevencijai skirtos reklamos, kurios jaunimo vertinamos labai palankiai, gali tapti veiksminga alkoholio kontrolės politikos priemone. Reikšminiai žodžiai: alkoholio vartojimo lūkesčiai, alkoholio reklamos, alkoholio vartojimo prevencijai skirtos socialinės reklamos. ĮVADAS Jaunų žmonių alkoholio vartojimas siejamas su daugybe neigiamų pasekmių, tokių kaip prasti akademiniai pasiekimai, kitų priklausomybę keliančių medžiagų vartojimas, nesaugūs lytiniai santykiai [1 3], vairavimas išgėrus, agresyvus elgesys ir pan. [4]. Dideli suvartojamo alkoholio kiekiai ir vartojimo sukeltos problemos siejamos ir su savižudišku elgesiu [5]. Alkoholio vartojimas yra itin dažnas tarp jaunų žmonių ir gali būti susijęs su daugybe veiksnių. Adresas susirašinėti: Emilė Ruseckaitė Vilniaus universiteto Filosofijos fakulteto Bendrosios psichologijos katedra Universiteto g. 9/1, Vilnius El. p. emile.ruseckaite@gmail.com Vienas iš dažniausiai literatūroje minimų kognityvių, su alkoholio vartojimu siejamų veiksnių yra alkoholio vartojimo lūkesčiai [6, 7]. Lūkesčių teorija šiuo metu yra viena iš populiariausių, aiškinant alkoholio vartojimą. Literatūroje alkoholio vartojimo pasekmių lūkesčiai apibrėžiami kaip įsitikinimai dėl teigiamų ir neigiamų alkoholio vartojimo pasekmių elgesiui, emocijoms ir pažintinėms funkcijoms [8]. Alkoholio vartojimo lūkesčiai gali turėti įtakos tiek pasirinkimui vartoti ar nevartoti alkoholį, tiek jo poveikiui [6]. Nustatyta, kad vartojimo lūkesčiai susiję tiek su tiesioginiu, tiek su netiesioginiu susidūrimu su alkoholiu. Tai puikiai įrodo faktas, jog vaikų alkoholio vartojimo lūkesčiai susiformuoja gerokai anksčiau, nei jie pradeda vartoti alkoholį [9] /4(79)

75 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Skiriami teigiami ir neigiami alkoholio vartojimo pasekmių lūkesčiai. Teigiami vartojimo pasekmių lūkesčiai siejami su dažnesniu alkoholio vartojimu ir yra stiprus nesaikingą alkoholio vartojimą [10, 11] bei didesnę alkoholio vartojimo sukeliamų problemų riziką numatantis veiksnys [6]. Neigiami vartojimo lūkesčiai susiję su mažesniu alkoholio vartojimu [10]. Įrodyta ir dar vieno veiksnio reklamos įtaka alkoholio vartojimui. Apžvelgę longitudinių tyrimų, kuriuose analizuota alkoholio reklamos įtaka alkoholio vartojimui, rezultatus mokslininkai pateikia išvadą, kad alkoholio reklama daro įtaką tiek alkoholio nevartojantiems, tiek vartojantiems paaugliams [12 14]. Tyrimai atskleidė, jog tie jauni žmonės, kurie nėra vartoję alkoholio ar jo vartoję mažai, apie alkoholį ir jo vartojimą daugiausia informacijos gauna iš reklamų [15]. Alkoholio reklamos pagal tematiką gali būti skirstomos į 5 grupes: vakarėliai, sportas, vyriškumas, atsipalaidavimas ir reklamuojamo produkto kokybė [15]. Šias reklamas analizavę autoriai teigia, kad nuo m. visų produktų reklamos labai pakito. Jos tapo mažiau orientuotos į patį produktą ir labiau orientuotos į vartotojų troškimus ir svajones. Dažnai alkoholio reklamos daro poveikį žmonių alkoholio vartojimui ne dėl pačių reklamuojamų produktų, o dėl žmonių, kurie reklamose vartoja alkoholį. Alkoholio reklamose dažniausiai vaizduojami jauni, fiziškai patrauklūs, sėkmingi, laimingi, elegantiški žmonės, pabrėžiamas vyriškumas arba moteriškumas. Alkoholio reklamose taip pat dažnai vaizduojama galia, prestižas, turtas [16]. 42 proc. alkoholio reklamų būdinga vakarėlių tematika, į kurią įeina linksminimasis, meilė, lytiniai santykiai [17]. Manoma, jog alkoholio reklamos labiausiai paveikia jaunus žmones. Jos formuoja jaunų žmonių požiūrį į alkoholio vartojimą, kartu formuodamos ir jų alkoholio vartojimo lūkesčius [18]. Tačiau vis dar neaišku, ar alkoholio vartojimo lūkesčiai gali nulemti alkoholio reklamų vertinimą [15], ar alkoholio reklamos skatina jaunų žmonių teigiamų alkoholio vartojimo lūkesčių formavimąsi [19]. Nustatyta, jog teigiamas alkoholio reklamų ir jose pateikiamos informacijos vertinimas susijęs su teigiamais alkoholio vartojimo lūkesčiais [18], tačiau tik m. amžiaus tiriamųjų grupėje. Tokie rezultatai nebūdingi m. amžiaus tiriamiesiems. Tyrėjai kėlė prielaidą, kad vyresni žmonės yra matę daugiau alkoholio reklamų ir jos nebedaro jų elgesiui tokio didelio poveikio. Be to, vyresnių žmonių sprendimas vartoti alkoholį yra labiau nulemtas loginio mąstymo, o ne emocijų [18]. Mažiau tyrinėtos alkoholio vartojimo prevencijai skirtos socialinės reklamos. Skirtingai nei įprastų reklamų, kuriomis siekiama parduoti produktus ar paslaugas, socialinių reklamų tikslas yra keisti žmonių elgesį, didinti individų ar visuomenės gerovę. Socialinės reklamos skirtos visuomenei šviesti, nuostatoms keisti, skatinti imtis naudingos veiklos. Be to, šios reklamos agituoja vengti žalingų poelgių, įpročių ir pan., taigi skatina teigiamą elgesio modelį [20]. Literatūroje aprašomi veiksniai, būtini tam, kad socialinės reklamos būtų paveikios jauniems žmonėms. Tarp jų minimi tokie veiksniai, kaip reklamos rodymo dažnumas, pateikimo kanalai ir pan. Tyrimų rezultatai rodo, jog geresnių vertinimų sulaukia tos socialinės reklamos, kuriose atkreipiamas dėmesys į jaunų žmonių norą būti nepriklausomiems, naudojamas tiesioginis kreipimasis [21]. Lietuvoje atliktame tyrime analizuotas alkoholio prevencijai skirtų socialinių reklamų vaizdatekstis bei naudoti įtikinimo būdai [20]. Tyrimų siekiant nustatyti alkoholio vartojimo įpročių, lūkesčių ir socialinių alkoholio reklamų sąsajas stokojama. Negausūs šios srities tyrimai rodo, jog efektyviausios mažinant žmonių alkoholio vartojimą yra tos socialinės alkoholio reklamos, kuriomis siekiama sumažinti vairavimą išgėrus [22]. Tai galima aiškinti emociniu sujaudinimu, kurį sukelia šios reklamos. Kaip ir alkoholio reklamose, taip ir socialinėse reklamose naudojami emociškai ryškūs bei jaudinantys vaizdai sustiprina informacijos perdavimą, reklamos turinio įsiminimą bei mintis, jog ta reklama bus efektyvi [23]. Taigi, galima kelti prielaidą, kad jauniems žmonėms didesnį poveikį daro tos socialinės reklamos, kurioms būdingas stiprus emocinis turinys (tiek teigiamas, tiek neigiamas). Alkoholio industrija į reklamas investuoja dideles pinigų sumas [22], o socialinėms alkoholio reklamoms skiriama gerokai mažiau lėšų. Alkoholio reklamos įtaka jaunų žmonių alkoholio vartojimo įpročiams bei lūkesčiams jau nebekelia abejonių [12, 14], vis dėlto alkoholio prevencijai skirtos socialinės reklamos sulaukia mažai tyrėjų dėmesio. Stokojama tyrimų, kurie atskleistų jaunų žmonių požiūrį į socialines reklamas, jų poveikį. Kadangi galima teigti, kad alkoholio reklamos ir alkoholio prevencijai skirtos socialinės reklamos tarsi du priešingi poliai, būtų įdomu ir naudinga išsiaiškinti, kaip žmonės vertina galimą jų poveikį elgesiui, kaip jos susijusios su alkoholio vartojimo įpročiais bei lūkesčiais. Galbūt 2017/4(79) 75

76 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA tokių tyrimų rezultatai prisidėtų prie to, kad Lietuvoje būtų taikomos mokslo įrodymais grįstos alkoholio kontrolės politikos priemonės. Mūsų tyrimo tikslas nustatyti sąsajas tarp jaunų žmonių alkoholio vartojimo įpročių ir lūkesčių bei alkoholio ir alkoholio prevencijai skirtų socialinių reklamų vertinimo. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Tyrimas atliktas 2017 m. vasario balandžio mėn. Tyrime dalyvavo 230 respondentų, iš jų 123 (53,5 proc.) moterys ir 107 (46,5 proc.) vyrai. Tiriamųjų amžius m. (M = 24,4, SD = 2,61). Šio amžiaus žmonės priskiriami jaunų suaugusiųjų kategorijai [24]. Taikyta patogioji tiriamųjų atranka. Tyrimo instrumentų rinkinį sudarė 3 dalys. Alkoholio vartojimo lūkesčių klausimynas (The Comprehensive Effects of Alcohol Questionnaire, CEOA) [25]. Šis klausimynas naudojamas siekiant išsiaiškinti, ko individas tikisi vartodamas alkoholį, t. y. kokie yra jo alkoholio vartojimo lūkesčiai. Klausimynas sudarytas iš 38 teiginių, kurie suskirstyti į 7 skales. 4 skalės skirtos nustatyti teigiamiems alkoholio vartojimo lūkesčiams: seksualumui (pvz., jausčiausi seksualus (-i)), drąsai (pvz., būčiau drąsus (-i) ir bebaimis (-ė)), įtampos sumažinimui (pvz., jausčiausi ramus (-i)) bei sociabilumui (pvz., būčiau bendraujantis (-i)), 3 skalės skirtos nustatyti neigiamiems alkoholio vartojimo lūkesčiams: rizikavimui bei agresijai (pvz., elgčiausi agresyviai), savęs suvokimui (pvz., mano problemos atrodytų didesnės), neigiamam poveikiui pažintiniams gebėjimams ir elgesiui (pvz., mano pojūčiai būtų prislopinti). Kiekvienas iš 38 teiginių vertinamas 4 balų skalėje, kai 1 reiškia nesutinku, 2 iš dalies nesutinku, 3 iš dalies sutinku ir 4 sutinku. Didesni įverčiai reiškia didesnius teigiamus / neigiamus alkoholio vartojimo lūkesčius. Klausimyno validumas tikrintas atliekant principinių komponenčių faktorių analizę. Išskirti 7 faktoriai, kurie paaiškina 59,3 proc. duomenų dispersijos bei atitinka autorių nurodytus faktorius. Faktorių teiginių svoriai svyruoja nuo 0,42 iki 0,80. Klausimyną į lietuvių kalbą, gavusi autorių leidimą, išvertė L. Bulotaitė [26]. Skalės vidiniam suderintumui nustatyti taikyta Cronbacho α: bendra visos skalės Cronbacho α lygi 0,907. Bendra visų keturių teigiamų alkoholio vartojimo lūkesčių subskalių Cronbacho α lygi 0,899 (sociabilumo 0,874, įtampos sumažinimo 0,695, drąsos 0,868, seksualumo 0,763), o neigiamų alkoholio vartojimo lūkesčių subskalių bendra Cronbacho α lygi 0,842 (pažintinių gebėjimų ir elgesio 0,824, rizikavimo ir agresijos 0,750, savęs suvokimo 0,588). Atsižvelgdami į tai, kad savęs suvokimo subskalės Cronbacho α labai žema, gautus rezultatus interpretavome labai atsargiai. Alkoholio vartojimo įpročių bei demografinių klausimų anketa. Šiam tyrimui sukurta anketa, sudaryta iš 10 klausimų, kuriais buvo siekiama išsiaiškinti tyrimo dalyvių demografinius duomenis ir alkoholio vartojimo įpročius. Siekiant nustatyti tiriamųjų alkoholio vartojimo įpročius, buvo prašoma atsakyti į klausimus apie alkoholio vartojimo dažnumą, vienu kartu suvartojamo alkoholio kiekį. Anketoje buvo klausiama, kaip dažnai per paskutiniąsias 30 dienų jie vartojo alkoholį (kasdien arba beveik kasdien; kelis kartus per savaitę; vieną kartą per savaitę; kelis kartus per mėnesį; vieną kartą per mėnesį). Siekiant nustatyti jaunų žmonių alkoholio vartojimo kiekį, klausta, kaip dažnai jie išgeria 6 ir daugiau standartinius alkoholinio gėrimo vienetus (SAV) vienu metu (SAV prilygsta maždaug 40 ml (taurelė) stipriųjų gėrimų, ml (taurė) vyno ir 330 ml (bokalas) alaus arba sidro). Tyrimo dalyviai buvo suskirstyti į 3 grupes: 6 SAV vienu kartu išgeria dažnai, retai ir niekada. Alkoholio reklamų ir alkoholio prevencijai skirtų socialinių reklamų vertinimas. Tyrimo dalyvių buvo prašoma įvertinti 14 reklamų, iš kurių 7 alkoholio reklamos ir 7 alkoholio prevencijai skirtos socialinės reklamos. Tiriamieji 10 balų skalėje (nuo 1 labai žemas iki 10 labai aukštas) turėjo įvertinti kiekvienos reklamos suprantamumą, įsimintinumą, galimą poveikį žmonių elgesiui, pritarimą reklamos skleidžiamai žiniai bei bendrą reklamos vertinimą. Reklamos atrinktos pagal šiuos kriterijus: turinys (šis kriterijus svarbus alkoholio reklamoms atrinktas vienodas skaičius reklamų, kuriose buvo vaizduojamas tik produktas, ir reklamų, kuriose buvo vaizduojami žmonės); reklamos anglų kalba (siekta, kad reklamos tyrimo dalyviams būtų nematytos, jie neturėtų išankstinės nuomonės apie šias reklamas). Bandomajame tyrime, kuriame dalyvavo 10 jaunų žmonių, pateikta vertinti 11 alkoholio ir 11 socialinių alkoholio prevencijai skirtų reklamų. Atsižvelgus į dalyvavusių asmenų komentarus, iš 22 reklamų palikta 14 (7 alkoholio ir 7 socialinės reklamos). Reklamos anketoje buvo sudėtos atsitiktine tvarka. Skaičiuojant rezultatus visų alkoholio reklamų vertinimai pagal atskirus kriterijus buvo sumuojami. Taip pat skaičiuoti ir socialinių reklamų vertinimai. Taigi, tiek alkoholio, tiek socialinių reklamų vertinimas pagal atskirus kriterijus galėjo būti maks. 70, o min /4(79)

77 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Apklausa vykdyta internetu. Internetinės apklausos nuoroda pasidalyta socialiniame tinkle Facebook. Apklausoje dalyvauti kviesti m. amžiaus žmonės. Tiriamieji informuoti, jog visiškai užtikrinamas jų pateiktos informacijos konfidencialumas, rezultatai nebus viešinami ir bus naudojami tik apibendrintai. Taip pat tyrimo dalyviai buvo informuoti, jog apklausos anketos pildymas truks apie 15 minučių. Prieš alkoholio vartojimo lūkesčių klausimyną ir prieš reklamas, kurias tyrimo dalyvių buvo prašoma įvertinti, pateiktos pildymo instrukcijos. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS Statistics 21 programą. Nustačius, jog tyrimo duomenys pasiskirstę normaliai, rezultatams skaičiuoti taikyti parametriniai kriterijai. Skirtumams tarp dviejų grupių palyginti naudotas Stjudento t testas nepriklausomoms imtims. Porinis Stjudento t testas taikytas siekiant palyginti, ar tarp alkoholio reklamų ir socialinių alkoholio prevencijai skirtų reklamų vertinimo yra skirtumų. Lyginant trijų ar daugiau grupių vidurkius taikytas ANOVA kriterijus. Kad nustatytume ryšius tarp kintamųjų, naudojome Pearsono koreliacijos koeficientą. Chi kvadrato (homogeniškumo) kriterijus taikytas siekiant nustatyti skirtumus tarp vyrų ir moterų alkoholio vartojimo intensyvumo. REZULTATAI Rezultatai atskleidė, kad 90 proc. jaunų žmonių dažniau ar rečiau vartoja alkoholį. Tik 10 proc. tyrimo dalyvių teigė alkoholio išvis nevartojantys. Siekiant nustatyti, ar egzistuoja skirtumai tarp alkoholį vartojančių ir jo nevartojančių individų alkoholio vartojimo lūkesčių, taikytas Stjudento kriterijus dviem nepriklausomoms imtims. Gauti statistiškai reikšmingi skirtumai (p = 0,001, t = 3,67, df = 25,58) tarp alkoholį vartojančių ir jo nevartojančių žmonių teigiamų alkoholio vartojimo lūkesčių. Alkoholį vartojantiems žmonėms (M = 52,28, SD = 10,49) būdingesni teigiami alkoholio vartojimo lūkesčiai nei alkoholio nevartojantiems asmenims (M = 42,35, SD = 12,47). Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp alkoholio vartojimo / nevartojimo ir neigiamų alkoholio vartojimo lūkesčių nenustatyta. Statistiškai reikšmingų skirtumų atskleista tarp vyrų ir moterų teigiamų alkoholio vartojimo lūkesčių. Taikant Stjudento kriterijų dviem nepriklausomoms imtims nustatyta, jog vyrams būdingesni teigiami lūkesčiai alkoholio vartojimo atžvilgiu nei moterims (p = 0,041, t = 2,03, df = 228). Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp vyrų ir moterų neigiamų alkoholio vartojimo lūkesčių nenustatyta. Statistiškai reikšmingai nesiskiria vyrų ir moterų amžius, kada jie pradėjo vartoti alkoholį (moterų M = 15,51, SD = 2,77; vyrų M = 15,61, SD = 2,10). Tyrimo rezultatai rodo, jog asmenys, anksčiau pradėję vartoti alkoholį, turi teigiamesnius alkoholio vartojimo lūkesčius (r = 0,183, p = 0,009). Koreliacijos tarp neigiamų vartojimo lūkesčių ir tiriamųjų amžiaus, kurio sulaukę jie pradėjo vartoti alkoholį, nerasta (p > 0,005). Norint nustatyti, ar yra skirtumų tarp alkoholio vartojimo dažnumo ir vartojimo lūkesčių, taikyta ANOVA. Tarp neigiamų alkoholio vartojimo lūkesčių ir vartojimo dažnio statistiškai reikšmingų skirtumų neaptikta (p > 0,05). Statistiškai reikšmingų skirtumų (p < 0,001, df = 5, F = 5,667) nustatyta tarp teigiamų vartojimo lūkesčių ir alkoholio vartojimo dažnio. Pritaikius Post Hoc Bonferroni kriterijų paaiškėjo, jog tų tyrimo dalyvių, kurie alkoholio išvis nevartoja (M = 44, SD = 13,10), teigiami vartojimo lūkesčiai yra statistiškai reikšmingai mažesni (p < 0,001) nei tų žmonių, kurie alkoholį vartoja kelis kartus per savaitę (M = 56,06, SD = 9,00), vieną kartą per savaitę (p = 0,004, M = 53,56, SD = 9,62) ir kelis kartus per mėnesį (p = 0,043, M = 50,90, SD = 9,76). Pritaikius chi kvadrato (homogeniškumo) kriterijų nustatyta, kad pagal gėrimo intensyvumą vyrai statistiškai reikšmingai skiriasi nuo moterų (p = 0,003). 6 ar daugiau standartinių alkoholio vienetų vienu kartu niekada neišgeria 26,1 proc. moterų ir 9,4 proc. vyrų. Retai išgeriančiųjų dalys abiejose grupėse panašios: atitinkamai 56,8 ir 61,4 proc. Dažnai išgeriančių yra 17,1 proc. moterų ir 29,2 proc. vyrų. Domėjomės, ar alkoholio vartojimo lūkesčiai susiję su išgeriamo alkoholio kiekiu. Naudojome ANOVA kriterijų. Nustatyta, jog egzistuoja statistiškai reikšmingi skirtumai tarp teigiamų alkoholio vartojimo lūkesčių ir tiriamųjų alkoholio vartojimo dažnio (p < 0,001, df = 3, F = 11, 66). Pritaikius Post Hoc Bonferroni kriterijų nustatyta, jog tų tyrimo dalyvių, kurie dažnai vienu kartu suvartoja 6 ar daugiau SAV (t. y. kasdien arba beveik kasdien, kelis kartus per savaitę ar kartą per savaitę), teigiami alkoholio vartojimo lūkesčiai statistiškai reikšmingai didesni (M = 56,89, SD = 8,69) nei tų tyrimo dalyvių, kurie alkoholio išvis nevartoja (M = 42,52, SD = 12,61). Taip pat dažnai 6 ir daugiau SAV išgeriančių žmonių teigiami alkoholio vartojimo lūkesčiai yra statistiškai reikšmingai didesni (p = 0,001) ir už tų tyrimo dalyvių, kurie 6 ir daugiau SAV išgeria retai (vieną kartą per mėnesį, kelis kartus per mėnesį, rečiau nei 2017/4(79) 77

78 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA kartą per mėnesį) (M = 51,89, SD = 10,29). Net ir tų tyrimo dalyvių, kurie 6 ir daugiau SAV išgeria retai (M = 51,89, SD = 10,29), teigiami alkoholio vartojimo lūkesčiai yra statistiškai reikšmingai didesni (p < 0,001) nei tų, kurie niekada neišgeria vienu kartu tokių didelių kiekių (M = 47,71, SD = 12,61). Pritaikius ANOVA kriterijų nustatyta, jog nėra statistiškai reikšmingų skirtumų nei tarp teigiamų (p = 0,293), nei tarp neigiamų alkoholio vartojimo lūkesčių (p = 0,389) ir to, ką tyrimo dalyviai šiuo metu veikia (dirba, studijuoja, dirba ir studijuoja, yra bedarbiai). Siekiant palyginti, ar yra statistiškai reikšmingų skirtumų tarp tyrimo dalyvių alkoholio ir socialinių reklamų vertinimo pagal penkis kriterijus, taikytas porinis Stjudento t testas. Rezultatai pateikiami 1 lentelėje. Kaip matome, visų socialinių alkoholio prevencijai skirtų reklamų vidurkiai yra statistiškai reikšmingai aukštesni nei alkoholio reklamų. Palyginome vyrų ir moterų alkoholio ir socialinių reklamų vertinimą. Alkoholio reklamų vertinimas skyrėsi tik pagal vieną kriterijų galimą poveikį žmonių elgesiui. Rezultatai atskleidė, kad, moterų manymu, alkoholio reklamos turi didesnį poveikį žmonių elgesiui (t = 2,09, df = 228, p = 0,038). Vertinant socialines reklamas jokių statistiškai reikšmingų skirtumų tarp lyčių nenustatyta. Ieškojome sąsajų tarp tiriamųjų alkoholio vartojimo lūkesčių ir alkoholio reklamų vertinimo (2 lentelė). Aukštesni dalyvių lūkesčiai, jog pavartoję alkoholio jie bus drąsesni, labiau sociabilūs bei seksualesni (teigiamų alkoholio vartojimo lūkesčių subskalės), susiję su didesniu pritarimu alkoholio reklamoms bei aukštesniu bendru šių reklamų įvertinimu. O aukštesni tiriamųjų lūkesčiai, jog pavartoję alkoholio jie bus seksualesni, susiję su aukštesniais alkoholio reklamų įsimintinumo bei nuomonės, kad jos daro poveikį žmonių elgesiui, vertinimais. Tiriamųjų lūkesčiai, kad pavartoję alkoholio jie taps agresyvesni ir linkę rizikuoti, bei manymas, jog alkoholio vartojimas neigiamai veikia savęs suvokimą (abu šie lūkesčiai priskiriami prie neigiamų), susiję su galvojimu, jog alkoholio reklamos turi poveikį žmonių elgesiui. 3 lentelėje pateiktos sąsajos tarp tiriamųjų alkoholio vartojimo lūkesčių ir socialinių reklamų vertinimo. Rezultatai rodo, kad teigiamų lūkesčių subskalė seksualumas susijusi su tyrimo dalyvių socialinių reklamų vertinimu. O iš neigiamų lūkesčių tik lūkestis, kad alkoholis turi neigiamą poveikį pažintiniams gebėjimams bei elgesiui, siejasi su pritarimu socialinėms reklamoms. 1 lentelė. Alkoholio ir socialinių reklamų vertinimų vidurkių palyginimas Skalės Alkoholio reklamos Socialinės reklamos t df p M (SD) M (SD) Suprantamumas 50,35 (13,63) 57,23 (10,30) 9, <0,001 Įsimintinumas 38,84 (13,04) 47,27 (47,27) 10, <0,001 Poveikis elgesiui 37,60 (12,96) 42,34 (12,94) 6, <0,001 Pritarimas 22,05 (13,77) 56,05 (11,81) 26, <0,001 Bendras vertinimas 30,12 (13,38) 48,13 (11,56) 18, <0,001 Pastaba: M vidurkis, SD standartiniai nuokrypiai. Statistiškai reikšmingi skirtumai pažymėti paryškintu šriftu. 2 lentelė. CEOA klausimyno įverčių ir alkoholio reklamų vertinimo koreliacijų koeficientai Alkoholio reklamos Suprantamumas Įsimintinumas Poveikis elgesiui Pritarimas Bendras vertinimas Teigiami lūkesčiai Sociabilumas 0,096 0,030 0,022 0,166* 0,219* Įtampos 0,011 0,031 0,030 0,070 0,096 sumažinimas Drąsa 0,004 0,070 0,050 0,191* 0,162* Seksualumas 0,127 0,183** 0,182** 0,225** 0,299* Neigiami lūkesčiai Neigiamas poveikis pažintiniams gebėjimams ir elgesiui Rizikavimas ir agresija Savęs suvokimas Pastaba: * p < 0,05; ** p < 0,01. 0,074 0,006 0,003 0,074 0,011 0,008 0,072 0,176** 0,023 0,060 0,044 0,088 0,132* 0,051 0,052 3 lentelė. CEOA klausimyno įverčių ir socialinių reklamų vertinimo koreliacijų koeficientai Socialinės reklamos Suprantamumatinumas Pritari- Bendras Įsimin- elgesiui mas vertinimas Teigiami lūkesčiai Sociabilumas 0,119 0,043 0,090 0,030 0,095 Įtampos 0,037 0,014 0,021 0,043 0,009 sumažinimas Drąsa 0,082 0,003 0,058 0,100 0,010 Seksualumas 0,126 0,166* 0,173** 0,145* 0,204** Neigiami lūkesčiai Neigiamas poveikis pažintiniams gebėjimams ir elgesiui Rizikavimas ir agresija Savęs suvokimas Pastaba: * p < 0,05; ** p < 0,01. 0,120 0,032 0,004 0,194** 0,096 0,102 0,038 0,005 0,088 0,002 0,038 0,062 0,103 0,005 0, /4(79)

79 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI REZULTATŲ APTARIMAS Mūsų tyrimas patvirtino kitų autorių tyrimų išvadas apie dažną jaunų žmonių, ypač vyrų, alkoholinių gėrimų vartojimą [8, 27]. Rezultatai atskleidė alkoholio vartojimo įpročių bei lūkesčių sąsajas. Tiriamieji, kurie vartoja alkoholį, turi aukštesnius teigiamus alkoholio vartojimo lūkesčius nei tie, kurie visai nevartoja alkoholio. Nustatytos sąsajos tarp alkoholio vartojimo dažnumo ir lūkesčių. Jauni žmonės, kurie didesnius alkoholio kiekius (6 ar daugiau SAV vienu metu) vartoja dažnai, pasižymi aukštesniais teigiamais alkoholio vartojimo lūkesčiais nei tie, kurie didelius alkoholio kiekius vartoja retai. Tačiau net ir retai didelius alkoholio kiekius suvartojančių tyrimo dalyvių teigiami alkoholio vartojimo lūkesčiai yra aukštesni nei tų asmenų, kurie didelių alkoholio kiekių niekada nevartoja. Šie rezultatai apie alkoholio vartojimo įpročių bei lūkesčių sąsajas sutampa su kitų tyrėjų gautais rezultatais [8, 10]. Tai rodo, kad asmenys, kurie tikisi, jog alkoholio vartojimas turės teigiamų pasekmių, jo vartoja daugiau. Šis tyrimas patvirtino kitų tyrėjų išvadas, kad vyrų teigiami alkoholio vartojimo lūkesčiai yra didesni nei moterų [27, 28]. Pasitvirtino ir kitų autorių keltos prielaidos, kad kuo anksčiau pradedamas vartoti alkoholis, tuo aukštesni teigiami alkoholio vartojimo lūkesčiai [29]. Tyrimas atskleidė, kad nėra ryšio tarp neigiamų alkoholio vartojimo lūkesčių ir alkoholio vartojimo pradžios amžiaus. Tai galima aiškinti tuo, kad jauni žmonės, turintys nedidelę alkoholio vartojimo patirtį, dažniausiai dar nėra susidūrę su neigiamomis vartojimo pasekmėmis ir tikisi, kad jiems šitaip neatsitiks. Nors kai kurie tyrėjai tai patvirtina, tačiau yra manančių, kad mažiau alkoholio vartojantys asmenys turi aukštesnius neigiamus alkoholio vartojimo lūkesčius. Ir būtent neigiami lūkesčiai juos sulaiko nuo didesnių alkoholio kiekių vartojimo. Kartais neigiamus lūkesčius lemia jau patirtos neigiamos alkoholio vartojimo pasekmės, kurios paskatino sumažinti suvartojamo alkoholio kiekius [30]. Turime pripažinti, kad tyrimo dalyvių neklausėme apie jų patirtas alkoholio vartojimo pasekmes. Galima tik spėti, kad mūsų tyrime dalyvavo jauni žmonės, neturintys ilgos alkoholio vartojimo patirties ir todėl dar nėra patyrę didelių neigiamų alkoholio vartojimo pasekmių. Tyrimo rezultatai atskleidė, jog tiriamieji socialines reklamas pagal visus pateiktus kriterijus įvertino geriau nei alkoholio reklamas. Socialinės reklamos buvo įvertintos kaip suprantamesnės, įsimintinesnės, turinčios didesnį poveikį žmonių elgesiui. Labiau buvo pritariama socialinių reklamų, o ne alkoholio reklamų skleidžiamai žiniai. Bendras socialinių reklamų vertinimas taip pat buvo geresnis nei alkoholio reklamų. Tai rodo, kad socialinės reklamos sulaukia didesnio jaunų žmonių pritarimo nei alkoholio reklamos. Šie rezultatai patvirtina kitų autorių teiginius apie ryšį tarp sujaudinimo, kurį sukelia reklama, ir tos reklamos veiksmingumo [23]. Socialinėse reklamose dominuoja emocinis elementas. Tyrėjai pripažįsta, kad emociškai ryškūs ir jaudinantys vaizdai palengvina reklama norimos paskleisti informacijos perdavimą, reklamos turinio įsiminimą [23]. Galime kelti prielaidą, jog būtent socialinės reklamos mūsų tyrimo dalyviams sukėlė daugiau emocijų nei alkoholio reklamos. Nustatėme ir tam tikras sąsajas tarp alkoholio vartojimo lūkesčių bei alkoholio reklamų vertinimo. Šie rezultatai rodo, jog teigiami alkoholio vartojimo lūkesčiai susiję su aukštesniu teigiamu alkoholio reklamų vertinimu ir pritarimu alkoholio reklamoms. Panašius rezultatus gavo ir kiti autoriai, atskleidę, jog teigiamas alkoholio reklamų ir informacijos, pateikiamos alkoholio reklamose, vertinimas yra susijęs su teigiamais alkoholio vartojimo lūkesčiais [18]. Galima teigti, jog teigiamų alkoholio vartojimo lūkesčių sąsajos su aukštu alkoholio reklamų vertinimu reiškia, jog žmonės, kuriems būdingi teigiami alkoholio vartojimo lūkesčiai, alkoholio reklamas vertino gerai, nes jos atitinka jų lūkesčius. Kaip anksčiau minėjome, teigiami alkoholio vartojimo lūkesčiai būdingi ir daliai asmenų, kurie neturi didelės alkoholio vartojimo patirties (vartoja retai ir mažais kiekiais). Tokiu atveju galima tikėtis, kad teigiami alkoholio vartojimo lūkesčiai dar labiau sustiprės veikiami reklamų, o tai ateityje gali paskatinti didesnį alkoholio vartojimą. Šias prielaidas sustiprina ir jau įrodytas faktas, kad alkoholio reklamos turi neigiamą poveikį jaunimui, skatindamos vartojimą [12, 31]. Kalbant apie neigiamus alkoholio vartojimo lūkesčius ir alkoholio reklamų vertinimą reikia pasakyti, jog tiriamųjų lūkestis, kad pavartoję alkoholio jie taps agresyvesni ir linkę rizikuoti, bei manymas, jog alkoholio vartojimas neigiamai veikia savęs suvokimą, susiję su galvojimu, kad alkoholio reklamos turi poveikį žmonių elgesiui. Galime kelti prielaidą, jog tokie tyrimo rezultatai rodo, kad neigiami alkoholio vartojimo lūkesčiai susiję su didesniu tikėjimu, jog alkoholio reklamos yra efektyvios skatinant alkoholio vartojimą. Analizuojant alkoholio prevencijai skirtas socialines reklamas mūsų tyrime atskleista, kad teigiamų 2017/4(79) 79

80 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA lūkesčių subskalė seksualumas susijusi su tyrimo dalyvių socialinių reklamų vertinimu. Kuo labiau tyrimo dalyviai linkę tikėti, jog alkoholio vartojimas padidins seksualumą, tuo labiau jie ir socialines reklamas vertino kaip įsimintinesnes bei darančias poveikį žmonių elgesiui. Taip pat rezultatai rodo, jog lūkestis, kad alkoholio vartojimas padidins seksualumą, susijęs ir su pritarimu socialinėms reklamoms bei geresniu bendru jų vertinimu. Tokius tyrimo rezultatus būtų galima aiškinti tuo, jog jauniems žmonėms seksualumas yra labai aktuali tema. Dėl šios priežasties jaunų žmonių lūkestis, jog pavartoję alkoholio jie bus seksualesni, susijęs ne tik su alkoholio reklamų, bet ir su socialinių alkoholio reklamų vertinimu. Vienintelis ryšys, nustatytas tarp socialinių reklamų vertinimo ir neigiamų alkoholio vartojimo lūkesčių, tarp neigiamų lūkesčių subskalės neigiamas poveikis pažintiniams gebėjimams ir elgesiui ir pritarimo socialinėms reklamoms. Tai rodo, jog kuo labiau tyrimo dalyviai tiki, kad alkoholio vartojimas daro neigiamą poveikį pažintiniams gebėjimams ir elgesiui, tuo labiau jie linkę pritarti socialinėms reklamoms. Vis dėlto turime nepamiršti, kad šiame tyrime aptikti ryšiai tarp alkoholio bei socialinių reklamų ir alkoholio vartojimo lūkesčių nėra stiprūs. Norint geriau išsiaiškinti šias sąsajas būtini tolesni tyrimai. Prie šio tyrimo ribotumų turime priskirti faktą, kad tyrime naudotos reklamos nebuvo suskirstytos pagal jose pritaikytas poveikio priemones. Pusė vertinimui pateiktų alkoholio reklamų buvo skirtos produktui vaizduoti, o visose socialinėse reklamose buvo vaizduojami žmonės. Tai galėjo turėti įtakos rezultatams. Ateityje būtų įdomu atsižvelgti į šių veiksnių svarbą vertinant reklamą. Remdamiesi šio tyrimo rezultatais negalime nustatyti priežastingumo. Taigi, iki galo lieka neaišku, ar alkoholio ir socialinės alkoholio prevencijai skirtos reklamos daro įtaką alkoholio vartojimui bei alkoholio vartojimo lūkesčiams, ar alkoholio vartojimas bei lūkesčiai daro įtaką alkoholio reklamų ir socialinių reklamų vertinimui. Į šiuos klausimus galėtų padėti atsakyti ateityje planuojami longitudiniai tyrimai. APIBENDRINIMAS Jaunų žmonių alkoholio vartojimas susijęs su teigiamais alkoholio vartojimo lūkesčiais. Dažniau ir dideliais kiekiais alkoholį vartojančių asmenų alkoholio vartojimo lūkesčiai yra labiau teigiami nei retai vartojančių bei retai didelius alkoholio kiekius išgeriančių asmenų. Neigiami lūkesčiai nesusiję su alkoholio vartojimo dažnumu ir kiekiu. Nustatytos sąsajos tarp alkoholio vartojimo lūkesčių bei alkoholio ir socialinių alkoholio prevencijai skirtų reklamų vertinimo. Jauni žmonės socialines reklamas vertina geriau nei alkoholio reklamas pagal visus pateiktus kriterijus (reklamos suprantamumą, reklamos įsimintinumą, galimą poveikį žmonių elgesiui, pritarimą reklamos skleidžiamai žiniai, bendrą reklamos vertinimą). Alkoholio reklamų draudimas laikomas viena efektyviausių alkoholio kontrolės politikos priemonių. Šio tyrimo rezultatai leidžia kelti prielaidą, kad socialinės alkoholio prevencijai skirtos reklamos, kurios jaunimo vertinamos labai palankiai, gali tapti veiksminga alkoholio kontrolės politikos priemone. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Marshall EJ. Adolescent alcohol use: risks and consequences. Alcohol and Alcoholism. 2014;49(2): DOI: /alcalc/agt Ansari WE, Stock Ch. Is the health and wellbeing of university students associated with their academic performance? Cross sectional findings from the United Kingdom. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2010;7: DOI: /ijerph Wicki M, Kuntsche E, Gmel G. Drinking at European universities? A review of students alcohol use. Addictive Behavior. 2010;35(11): DOI: /j.addbeh Dunne EM, Freedlander J, Coleman K, Katz EC. Impulsivity, expectancies, and evaluations of expected outcomes as predictors of alcohol use and related problems. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse. 2013;39(3): DOI: / Herberman Mash HB, Fullerton CS, Ng THH, Nock MK, Wynn GH, Ursano RJ. Alcohol Use and Reasons for Drinking as Risk Factors for Suicidal Behavior in the U.S. Army. Military Medicine. 2016;181(8): DOI: /MILMED-D Bulotaitė L, Baltrušaitytė R. Studentų alkoholio vartojimo lūkesčiai. Visuomenės sveikata. 2010;1(48): Jones BT, Corbin W, Fromme K. A review of expectancy theory and alcohol consumption. Addiction (Abingdon, England). 2001;96(1): DOI: / Baltrušaitytė R, Bulotaitė L. Studentų alkoholio vartojimo lūkesčių, saviveiksmingumo, motyvų ir alkoholio vartojimo sąsajos. Psichologija. Mokslo darbai. 2011;44: Herschl LC, McChargue DE, MacKillop J, Stoltenberg SF, Highland KB. Implicit and explicit alcohol-related motivations among college binge drinkers. Psychopharmacology. 2012;221(4): DOI: /s Madson MB, Moorer KD, Zeigler-Hill V, Bonnell MA, Villarosa M. Alcohol expectancies, protective behavioral strategies, and alcoholrelated outcomes: A moderated mediation study. Drugs: Education, Prevention and Policy. 2012;20(4): DOI: org/ / Labbe AK, Maisto SA. Alcohol expectancy challenges for college students: a narrative review. Clinical Psychology Review. 2011;31(4): DOI: /j.cpr /4(79)

81 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 12. Petronytė G, Petraitytė I, Radzevičiūtė I, Janonienė R. Alkoholinių gėrimų reklamos įtaka jų vartojimui: mokslo įrodymų apžvalga. Visuomenės sveikata. 2017;1(76): Snyder LB, Milici FF, Slater M et al. Effects of alcohol advertising exposure on drinking among youth. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. 2006;160(1): De Bruijn A, Tanghe J, de Leeuw R, Engels R, Anderson P, Beccaria F, Bujalski M, Celata C, Gosselt J, Schreckenberg R, Słodownik L, Wothge J, van Dalen W. European longitudinal study on the relationship between adolescents alcohol marketing exposure and alcohol use. Addiction. 2016;111(10): DOI: /add Grenard JL, Dent CW, Stacy AW. Exposure to Alcohol Advertisements and teenage alcohol-related problems. Pediatrics. 2013;131(2):e369-e379. DOI: peds Morgenstern M, Li Z, Sargent JD. The party effect: prediction of future alcohol use based on exposure to specific alcohol advertising content. Addiction (Abingdon, England). 2017;112(1): DOI: /add Austin EW, Hust SJT. Targeting adolescents? The content and frequency of alcoholic and nonalcoholic beverage ads in magazine and video formats. November 1999-April Journal of Health Communication. 2005;10(8): DOI: / Fleming K, Thorson E, Atkin CK. Alcohol advertising exposure and perceptions: links with alcohol expectancies and intentions to drink or drinking in underaged youth and young adults. Journal of Health Communication. 2004;9(1):3-29. DOI: / Koordeman R, Anschutz DJ, Engels RC. The effect of alcohol advertising on immediate alcohol consumption in college students: an experimental study. Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 2012;36(5): DOI: /j x. 20. Vilkelytė RA. Alkoholio prevencijai skirtų socialinių reklamų vaizdatekstis. Įtikinimo būdai. Taikomoji kalbotyra. 2016;(8): Thornley L, Marsh K. What works in social marketing to young people. Systematic Review for the Health Research Council of New Zealand and the Ministry of Youth Development. Final Report Prieiga per internetą: < 22. Dunstone K, Brennan E, Slater MD, Dixon HG, Durkin SJ, Pettigrew S, Wakefield MA. Alcohol harm reduction advertisements: a content analysis of topic, objective, emotional tone, execution and target audience. BMC Public Health. 2017;17(1):312. DOI: / s Stautz K, Marteau TM. Viewing alcohol warning advertising reduces urges to drink in young adults: an online experiment. BMC Public Health. 2016;16:530. DOI: /s Baltes PB, Schaie KW. (Eds.). Life-span developmental psychology: Personality and socialization. Elsevier Fromme K, Stroot E, Kaplan D. Comprehensive effects of alcohol: Development and psychometric assessment of a new expectancy questionnaire. Psychological Assessment. 1993;5: Curry I, Scott WD, Bulotaite L, Freng S. The role of implicit associations and explicit expectancies related to alcohol use: a comparison of Lithuanian and US college samples. International Journal of Culture and Mental Health. 2017;1-11. DOI: / Tartaglia S. Alcohol consumption among young adults in Italy: The interplay of individual and social factors. Drugs: Education, Prevention and Policy. 2014;21(1): DOI: abs/ / Thompson MP, Spitler H, McCoy TP, Marra L, Sutfin EL, Rhodes SD, Brown C. The moderating role of gender in the prospective associations between expectancies and alcohol-related negative consequences among college students. Substance Use & Misuse. 2009;44(7): DOI: / Jacobus J, Squeglia LM, Infante MA, Bava S, Tapert SF. White matter integrity pre- and post marijuana and alcohol initiation in adolescence. Brain Sciences. 2013;3(1): DOI: / brainsci Leigh BC, Stacy AW. Alcohol expectancies and drinking in different age groups. Addiction. 2004;99(2): DOI: org/ /j x. 31. Science group of the European alcohol and health forum. Does marketing communication impact on the volume and patterns of consumption of alcoholic beverages, especially by young people a review of longitudinal studies Prieiga per internetą: < /sites/default/ les/science_o01_en(1).pdf>. 2017/4(79) 81

82 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA Young Adults Alcohol Consumption, Consumption Expectancies and Evaluation of Alcohol Advertising and Social Advertising against alcohol Emilė Ruseckaitė, Laima Bulotaitė Vilnius university, Faculty of Philosophy, Department of General Psychology Summary The aim of the study was to investigate link between young adults alcohol consumption, alcohol consumption expectancies and alcohol advertising and social advertising against alcohol. Materials and methods. 230 young adults participated in the study: 123 (53.5 %) females and 107 (46.5 %) males. The age of participants varied between years old. Sample of this study was obtained using non probability convenience sampling technique. To measure expectancies of alcohol consumption The Comprehensive Effects of Alcohol Questionnaire (CEOA) was used. Participants were also asked to evaluate 14 advertisings (7 alcohol advertisings and 7 social advertisings against alcohol). The survey was conducted via internet. Results. Alcohol consumption is linked with positive alcohol expectancies. Individuals who consume alcohol more frequently and excessively, have more positive alcohol expectancies than those individuals who drink alcohol rarely and in small amounts. No link was found between negative alcohol expectancies, amount of consumed alcohol and frequency of drinking. Young adults approve social advertisings against alcohol better than alcohol advertisings according all criteria (comprehension, memorizing, impact on behavior, approval, general evaluation). Negative alcohol expectancies are linked with approval of social advertisings against alcohol, while positive alcohol expectancies are linked with approval of alcohol advertisings. Banning of alcohol advertising is considered the most effective alcohol control policy action. Results of this research give an assumption, that social advertising against alcohol may become efficient alcohol control policy action. Keywords: alcohol expectancies, alcohol advertising, social advertising against alcohol. Correspondece to Emilė Ruseckaitė Vilnius university, Faculty of Philosophy Department of General Psychology Universiteto str. 9/1, LT Vilnius, Lithuania emile.ruseckaite@gmail.com Received 11 October 2017, accepted 7 November /4(79)

83 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI SMURTO PRIEŠ MOKYTOJUS PAPLITIMAS ANYKŠČIŲ RAJONO MOKYKLOSE, MOKYTOJŲ PSICHOEMOCINĖS BŪSENOS ĮVERTINIMAS IR SĄSAJOS SU PATIRTU SMURTU Atėnė Budriūnienė, Rima Viliūnienė Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Psichiatrijos klinika Santrauka Mokinių smurtas prieš mokytojus nėra retas reiškinys mokyklose. Vis dėlto trūksta tyrimų apie mokinių smurto prieš mokytojus problemos paplitimą ir poveikį mokytojų psichoemocinei būsenai. Tyrimo tikslas įvertinti Anykščių rajono mokyklose dirbančių mokytojų patiriamo mokinių smurto apraiškų paplitimą, mokytojų psichoemocinę būseną ir sąsajas su patirtu smurtu. Tyrimo medžiaga ir metodika m. lapkričio 2017 m. vasario mėn. anoniminės anketinės apklausos metodu apklausta 210 mokytojų (atsako dažnis 84,68 proc.), dirbančių dešimtyje Anykščių rajono mokyklų. Smurto prieš mokytojus paplitimui įvertinti taikytas agresijos patyrimo klausimynas (9 klausimai apie bendravimo su mokiniu patirtį), psichoemocinė būsena vertinta remiantis psichologinio distreso vertinimo anketa (CORE-OM). Statistinė duomenų analizė atlikta taikant programinį statistinį duomenų paketą SPSS.20. Rezultatų skirtumų statistinis reikšmingumas nustatytas taikant neparametrinį Mano ir Vitnio U ir nepriklausomų imčių T (t-test) kriterijus. Rezultatų skirtumas laikomas reikšmingu, kai p 0,05. Rezultatai. Dažniausios mokinių smurto prieš mokytojus formos: užgauliojimai (per praėjusius mokslo metus 28,6 proc., per visus darbo mokykloje metus 61,4 proc.), fizinė agresija, nukreipta į daiktus (15,2 proc., 50 proc.), užgauliojimai su fiziniais veiksmais (11,4 proc., 35,7 proc.). Pedagogų bendras psichologinio distreso lygis yra žemas, CORE-OM balų vidurkis 26,95 ± 15,476. Mokytojai, patyrę mokinių fizinę agresiją su nedideliais sužeidimais praėjusiais mokslo metais, prasčiau vertino savo gerovę (p = 0,031), funkcionavimą (p = 0,022), jautė simptomų (p = 0,037), jiems būdinga aukštesnė rizika (p < 0,001) ir didesnis bendras distresas (p < 0,001); mokinių agresiją, nukreiptą į daiktus, patyrę respondentai pasižymėjo aukštesne rizika (p = 0,018). Per visą darbo mokykloje patirtį mokytojai, patyrę fizinę agresiją su nedideliais sužeidimais, prasčiau vertino gerovės (p = 0,002) bei funkcionavimo (p = 0,012) sritis, pasižymėjo didesne rizika (p = 0,001) ir aukštesniu psichoemociniu distresu (p = 0,001). Išvados. Anykščių rajono mokyklose dirbantys mokytojai neretai patiria emocinę / fizinę mokinių agresiją. Mokytojų smurto patyrimas susijęs su prastesne psichoemocine būsena ir padidėjusiu psichologiniu distresu. Reikšminiai žodžiai: smurtas mokykloje, smurtas prieš mokytojus, agresija, mokytojai, psichoemocinis distresas. ĮVADAS Šiuo tyrimu atkreipiamas dėmesys į smurto mokykloje problemą. Smurtas mokykloje apibrėžiamas kaip prievartos pasireiškimas vaikų institucijos teritorijoje ar tarp jos bendruomenės narių [1]. Dažniausiai minint smurto problemą mokykloje turima omenyje būtent vaikų patiriamas smurtas, kartu ir patyčios m. atlikto tarptautinio PSO inicijuoto mokyklinio amžiaus vaikų gyvensenos ir sveikatos tyrimo duomenimis, kas trečias moksleivis Lietuvoje Adresas susirašinėti: Atėnė Budriūnienė Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Psichiatrijos klinika Vasaros g. 5, Vilnius El. p. atene.budriuniene@gmail.com patyrė patyčias. Lyginant su kitomis šalimis, Lietuva pirmauja pagal patyčių dažnį [2]. Nurodoma, kad vaikų amžiuje patirtas smurtas bei su juo susijęs stresas gali sukelti įvairių psichikos sveikatos problemų, tarp jų būti agresyvaus elgesio priežastimi [3, 4]. Smurtaujančių mokinių taikiniu tampa ne tik bendramoksliai, bet ir mokytojai, kurių bendravimas su mokiniais yra mokymo proceso pagrindas. Nors atliekama daug tyrimų apie smurto paplitimą tarp mokinių bei patyčias, neaiškus mokinių smurto prieš mokytojus mastas Lietuvoje, tokių tyrimų atlikta mažai m. bandyta nustatyti mokinių smurto prieš mokytojus Lietuvos mokyklose paplitimo dažnį: Lietuvos švietimo įstaigų profesinė sąjunga kartu su Lietuvos švietimo profesine sąjunga inicijavo visuotinį mūsų šalies mokytojų tyrimą (apklausoje dalyvavo apie 4 tūkst. 2017/4(79) 83

84 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA mokytojų), kuriuo siekta nustatyti smurto prieš mokytojus mokykloje paplitimą. Tyrimo rezultatai rodo, kad 70 proc. pedagogų per pastaruosius metus patyrė psichologinį, 17 proc. fizinį smurtą [5]. Nustatyta, kad smurtą patyrusius mokytojus vargina nerimo, depresijos, somatiniai simptomai, baimė, jiems būdinga prastesnė emocinė ar fizinė gerovė, kyla sunkumų asmeniniame ir profesiniame gyvenime [6 8]. Užsienio autoriai nurodo, kad smurtą patyrusiems mokytojams padidėja medicininės ir psichologinės pagalbos poreikis, prarandamos darbo dienos ir gaunamas mažesnis darbo užmokestis. Taip pat sutrikdomas mokymo procesas, auga darbuotojų pretenzijų ir kompensacijų kiekis, kyla mokytojų darbo keitimo poreikis ir kt. [9]. Šiuo tyrimu kėlėme hipotezę, kad Anykščių rajono mokyklose dirbantys mokytojai patiria mokinių smurtą, o šis patyrimas susijęs su prastesniu mokytojų psichoemocinės būsenos subjektyviu vertinimu ir aukštesniu psichologiniu distresu. Todėl šio tyrimo tikslas įvertinti Anykščių rajono mokyklose dirbančių mokytojų patiriamo mokinių smurto apraiškų paplitimą, mokytojų psichoemocinę būseną ir sąsajas su patirtu smurtu. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODIKA 2016 m. lapkričio 2017 m. vasario mėnesiais atlikta anoniminė anketinė Anykščių rajono mokyklose dirbančių mokytojų apklausa. Tyrimas vykdytas dešimtyje Anykščių rajono mokyklų: šešiose pagrindinėse mokyklose, vienoje progimnazijoje ir trijose gimnazijose. Apklausos metu Anykščių rajone dirbo apie 280 mokytojų. Mokytojams buvo išdalytos 248 anketos, gauta tinkamai užpildytų ir analizei atrinktų 210 anketų (atsako dažnis 84,68 proc.). Pagal lytį moterų buvo 88,1 proc., vyrų 11,9 proc. Respondentų amžiaus vidurkis 49,25 ± 8,64 m., jauniausiam respondentui 27 m., vyriausiam 69 m. Tyrimo apklausos anketą sudarė trys dalys. Pirmojoje dalyje respondentams buvo pateikti sociodemografiniai klausimai: amžius, lytis, kokio tipo mokykloje dirba (pagrindinė, progimnazija ar gimnazija), kvalifikacinė mokytojo kategorija, darbo stažas, savaitinių pamokų skaičius, taip pat klausta, ar dirba auklėtoju, kokių klasių mokinius moko (1 lentelė). Tiriamųjų darbo mokykloje stažo mediana 27 m., mažiausiai dirbo 1 m., daugiausiai 42 m. Daugiau nei pusė respondentų dirba pagrindinėje mokykloje, neturi auklėjamosios klasės, moko vyresnių klasių mokinius (nuo 5 klasės). Dauguma mokytojų yra įgiję aukštesnę kvalifikacinę kategoriją vyresnieji mokytojai arba mokytojai metodininkai. 1 lentelė. Respondentų sociodemografinės charakteristikos Rodikliai Rezultatai Imtis (N) Amžius Metai M = 49,25, N = 195 (92,9 %) SN = 8,64 Lytis Moterys 185 (88,1 %) N = 210 (100 %) Vyrai 25 (11,9 %) Mokykla Pagrindinė mokykla (N = 6) Progimnazija (N = 1) Gimnazija (N = 3) Kvalifikacinė kategorija Mokytojas Vyresnysis mokytojas Mokytojas metodininkas Mokytojas ekspertas Darbo stažas (m.) Savaitinių pamokų kiekis Auklėjamoji klasė Turi Neturi Mokomosios klasės Iki 4 kl kl kl. M vidurkis, Mdn mediana. 112 (53,3 %) 27 (12,9 %) 71 (33,8 %) 27 (12,9 %) 95 (45,2 %) 85 (40,5 %) 3 (1,4 %) Mdn = 27, min. 1, maks. 42 M = 14,94 SN = 6,33 77 (36,7 %) 133 (63,3 %) 26 (12,4 %) 160 (76,2 %) 15 (7,1 %) N = 210 (100 %) N = 210 (100 %) N = 205 (97,5 %) N = 171 (81,4 %) N = 210 (100 %) N = 210 (100 %) Antrąja anketos dalimi siekta įvertinti smurto prieš mokytojus paplitimą. Mokytojų patirtos smurto apraiškos vertintos remiantis dr. Rimos Viliūnienės sudarytu klausimynu. Šis agresijos patyrimo klausimynas sukurtas pasiremiant užsienio autorių naudojamais klausimynais bei literatūros apžvalgos duomenimis apie medikų patiriamą pacientų agresiją [10, 11] ir buvo taikytas vertinant gydytojų bei VšĮ Antakalnio poliklinikos slaugytojų patiriamą agresiją (nepublikuoti duomenys). Minėtas klausimynas, atlikus minimalius pokyčius, pritaikytas mokytojams, siekiant išsiaiškinti jų patiriamos mokinių agresijos Anykščių rajono mokyklose paplitimą (3 lentelė). Agresijos klausimyną sudarė 9 klausimai apie patirtį (sunkėjimo tvarka) bendraujant su mokiniu: 3 klausimai apie užgauliojimus (užgauliojimai, užgauliojimai su grasinimais, užgauliojimai su fiziniais veiksmais), 4 klausimai apie fizinės agresijos patyrimą (nukreipta į daiktus, į mokytoją be sužeidimo, su nedideliais sužeidimais arba su sunkiais sužeidimais) bei po vieną klausimą apie mokytojų patirtą nerimą dėl savo saugumo kalbantis su agresyviu mokiniu bei /4(79)

85 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI galvojimą po darbo apie mokinio agresijos proveržį. Į šiuos klausimus tiriamųjų buvo prašoma atsakyti du kartus: apie patirtį per praėjusius mokslo metus ( m. m.) ir per visus savo darbo mokykloje metus (per visą darbo mokykloje karjerą). Trečioji anketos dalis skirta mokytojų psichoemocinei būsenai vertinti. Šiam tikslui pasirinkta klinikinių rezultatų vertinimo anketa CORE-OM (angl. Clinical Outcomes in Routine Evaluation Outcome Measure). Remiantis šiuo savarankiškai tiriamojo pildomu instrumentu galima vertinti tiek silpną, tiek sunkų distresą, fiksuoti pozityvius aspektus ir patologinius simptomus [12, 13]. CORE-OM anketa padeda vertinti šiuos patiriamo psichologinio distreso kintamuosius sritis [14, 15]: subjektyvi gerovė (angl. Well-being); 4 teiginiai apie subjektyvų asmeninės savijautos vertinimą ir optimistišką požiūrį į ateitį ( jaučiuosi gana patenkintas savimi ; į savo ateitį žvelgiau optimistiškai ); problemos / simptomai (angl. Problems / Symptoms); 12 teiginių: (4) depresiniai simptomai, (4) nerimo simptomai, (2) trauma, (2) fizinė sveikata ( visiškai neturėjau energijos ir noro ko nors imtis, mane vargino skausmai ir kitokie fiziniai negalavimai ); funkcionavimas (angl. Functioning); 12 teiginių: (4) bendras funkcionavimas, (4) socialiniai santykiai, (4) asmeniniai ryšiai ( gebėjau padaryti beveik viską, ką reikėjo, su kitais žmonėmis buvau irzlus ); rizikos vertinimas (angl. Risk); 6 teiginiai: (4) nukreipta į save, (2) į kitus ( kūriau planus pasitraukti iš gyvenimo, gąsdinau kitą žmogų arba jam grasinau ). CORE-OM anketoje pateikiami 34 teiginiai apie emocijas ir veiksmus per paskutiniąsias septynias dienas. Respondento prašoma pažymėti tiksliausiai jo būseną atitinkantį atsakymą. Vertinama penkių klausimų Likerto skale nuo 0 (nė karto) iki 4 (dažniausiai arba nuolat). Skalių įverčiai lygūs klausimų įverčių sumai. Visų šios anketos klausimų įverčių suma atspindi bendrą psichologinio distreso lygį. Kuo aukštesnis bendras įvertis, tuo prasčiau apklausos dalyvis vertina savo savijautą, patiriamas didesnis psichologinis distresas. Šiame tyrime mokytojų psichoemocinė būsena vertinta taikant CORE-OM anketos validizuotą lietuvišką versiją [16]. Atlikto tyrimo pagrindinių sričių ir bendro vertinimo patikimumo rezultatai pateikiami 2 lentelėje. Remiantis gautais rezultatais galima teigti, kad visos anketos sritys tyrimo imčiai patikimos ir tinkamos naudoti, suderinamumas geras. 2 lentelė. CORE-OM anketos sričių vidinio suderinamumo rezultatai Sritys Teiginių Cronbacho α skaičius (N = 210) Subjektyvi gerovė 4 0,690 Problemos / simptomai 12 0,902 Funkcionavimas 12 0,808 Rizika 6 0,819 Bendras įvertis be rizikos 28 0,929 Bendras įvertis 34 0,931 Statistinė duomenų analizė atlikta taikant programinį statistinį duomenų paketą SPSS.20. Kintamųjų skirstinių atitiktis normaliajam pasiskirstymui patikrinta remiantis Kolmogorovo ir Smirnovo kriterijumi (angl. Kolmogorov-Smirnov test). Skirtumai tarp dviejų grupių (CORE-OM sričių vidurkių ir agresijos patyrimo variantų) vertinti taikant neparametrinį Mano ir Vitnio U kriterijų (angl. Mann-Whitney U test) ir nepriklausomų imčių T kriterijų (angl. T-test). Statistinės duomenų analizės rezultatai pateikiami lentelėse ir paveiksluose. Pateikiant rezultatus nurodomas statistinių hipotezių patikimumas. Rezultatai buvo statistiškai reikšmingi, kai p 0,05. Mokslinių straipsnių paieška atlikta vadovaujantis PICO metodu, naudojant raktinius žodžius pubmed ( interneto svetainėje. Ieškota straipsnių mokytojų agresijos patyrimo, psichoemocinės būsenos temomis. REZULTATAI Smurto prieš mokytojus paplitimo dažnis Anykščių rajono mokyklose Anykščių rajono mokyklose apklaustų mokytojų (N = 210) patirtos mokinių agresijos dažnis per praėjusius mokslo metus ir per visus darbo mokykloje metus pateikiamas 3 lentelėje. Remiantis 3 lentelėje pateiktais apklausos rezultatais galima sakyti, kad Anykščių rajono mokyklose dirbantys mokytojai patiria psichologinį ir fizinį mokinių smurtą, vyrauja psichologinio smurto formos. Per praėjusius mokslo metus trečdalis mokytojų patyrė užgauliojimus; taip pat buvo gana dažnas reiškinys mokytojų užgauliojimai su grasinimais bei fizinė agresija, nukreipta į daiktus. Analizuojant mokytojų agresijos patyrimą apskritai per visus darbo metus vyrauja tokios pat agresijos formos, kaip ir nurodytos per praėjusius mokslo metus: užgauliojimai, išsiskiria ir užgauliojimų su grasinimais dažnis. Dažniausia nurodyta fizinio smurto apraiška buvo fizinė agresija, nukreipta į daiktus. 2017/4(79) 85

86 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA 3 lentelė. Įvairaus pobūdžio agresijos patyrimo dažnis per praėjusius mokslo metus ir per visus darbo metus Per praėjusius Agresijos pobūdis mokslo metus N = 210 Užgauliojimai Keiksmai, rėkimas, įžeidinėjimas Užgauliojimai su grasinimais Grūmojimas pirštu, grasinimas sužeisti Užgauliojimai su fiziniais veiksmais Stalo trankymas, daiktų mėtymas, įsiveržimas pro duris Fizinė agresija, nukreipta į daiktus Durų trankymas, drabužių plėšymas, netvarkos kėlimas, daiktų mėtymas, baldų spardymas, sienų apipaišymas, langų daužymas Fizinė agresija, nukreipta į mokytoją, nesukeliant sužeidimo Užpuolimas, pastūmimas, praėjimo užstojimas Fizinė agresija, nukreipta į mokytoją, su nedideliais sužeidimais Įpjovimai, mėlynės, patempimai, randai Fizinė agresija, nukreipta į mokytoją, su sunkiais sužeidimais Sąmonės netekimas, kaulų lūžiai, gilios plėštinės žaizdos, vidaus organų pažeidimai Nerimas dėl saugumo kalbantis su agresyviu mokiniu Galvojimas po darbo apie agresijos proveržį Per visus darbo metus N = (28,6 %) 129 (61,4 %) 7 (3,3 %) 25 (11,9 %) 24 (11,4 %) 75 (35,7 %) 32 (15,2 %) 105 (50 %) 7 (3,3 %) 16 (7,6 %) 2 (1 %) 4 (1,9 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 11 (5,2 %) 46 (21,9 %) 21 (10 %) 62 (29,5 %) Vienintelė agresijos forma, kurios nepatyrė nė vienas tirtų mokytojų, agresija su sunkiais sužeidimais. Apskritai po patirtos agresijos penktadalis apklaustų mokytojų nurodė jautęsi nesaugūs, o trečdalis respondentų apie patirtą agresiją galvojo ir po darbo. Mokytojų psichoemocinės būsenos vertinimo rezultatai Apskaičiuotas bendras imties visų CORE-OM anketos sričių sumos vidurkis 26,95 ± 15,476 (svyruoja nuo 2 iki 85). Remiantis 1 pav. pateikta diagrama, kurioje pavaizduoti bendro distreso lygiai (suskirstyti pagal CORE-OM sričių sumų bendro balo intervalus), galima sakyti, kad tirtos mokytojų imties bendras psichologinio distreso lygis yra žemas [12]. Mokytojų patirto smurto ir dabartinės psichoemocinės būsenos ryšys Svarbu pabrėžti tai, kad kuo aukštesnis CORE-OM srities (gerovės, funkcionavimo, simptomų, rizikos) Bendras CORE-OM balas CORE-OM balai ir distreso sunkumo lygiai 0 Distreso sunkumo lygiai * Sunkus lygis (+85) Tarp vidutiniško ir sunkaus lygio (68 84) Vidutiniškas lygis (51 67) Lengvas lygis (34 50) Žemas lygis (21 33) Sveikas (1 20) 1 pav. Distreso sunkumo lygiai. * pažymėtas tirtos imties distreso lygis įvertis, tuo prastesnis tos srities subjektyvus vertinimas, o tai reiškia, kad asmuo linkęs patirti didesnį stresą. Analizuojant mokytojų agresijos patirtį per praėjusius mokslo metus ( m. m.) (4 lentelė), nustatytas statistiškai reikšmingas CORE-OM rizikos srities vidurkių skirtumas (U = 2 340, p < 0,05): patyrę fizinę agresiją, nukreiptą į daiktus, mokytojai prasčiau vertino rizikos sritį nei agresijos nepatyrę respondentai (2 pav.). Lyginant CORE-OM sričių vidurkius pagal mokytojų fizinės agresijos su nedideliais sužeidimais patyrimą matyti, kad agresiją patyrę respondentai statistiškai reikšmingai prasčiau vertino šias CO- RE-OM sritis: gerovės (U = 26, p < 0,05), funkcionavimo (U = 13, p < 0,05), simptomų (U = 29,5, p < 0,05), rizikos (U = 2, p < 0,01), bendro įverčio be rizikos (t(208) = 2,830, p < 0,01), bendro įverčio (t(208) = 3,742, p < 0,01) (3 pav.). CORE-OM sričių įverčių vidurkiai (0 4) ,9 0,91 0,890,95 0,971,15 0,93 1,03 0,78 0,87 0,08* 0,13* Gerovė Nepatyrė agresijos Patyrė agresiją Funkcionavimas Simptomai Rizika Bendras Bendras įvertis be įvertis rizikos 2 pav. Psichologinio distreso įverčių vidurkiai ir jų palyginimas pagal mokytojų agresijos, nukreiptos į daiktus, patyrimą. * pažymėtas reikšmingas skirtumas tarp grupių, p 0, /4(79)

87 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 4 lentelė. CORE-OM sričių ir patirtos agresijos variantų ryšiai per praėjusius mokslo metus CORE-OM sritys Patirta agresija per praėjusius mokslo metus Gerovė Funkcionavimas Problemos / simptomai Rizika Bendras įvertis be rizikos Bendras įvertis Užgauliojimai U = 4 124,5 p = 0,340 U = p = 0,986 U = p = 0,158 U = 0,115 p = 0,096 t(208) = 0,978 p = 0,329 t(208) = 1,154 p = 0,250 Užgauliojimai su grasinimais U = 479,5 p = 0,139 U = 571,5 p = 0,378 U = 512,5 p = 0,211 U = 669 p = 0,699 t(208) = 0,899 p = 0,37 t(208) = 0,778 p = 0,438 Užgauliojimai su fiziniais veiksmais U = 2 004,5 p = 0,412 U = 1 769,5 p = 0,098 U = p = 0,107 U = 2 059,5 p = 0,365 t(208) = 1,614 p = 0,108 t(208) = 1,577 p = 0,116 Fizinė agresija, nukreipta į daiktus U = p = 0,924 U = 2 663,5 p = 0,561 U = 2 543,5 p = 0,337 U = p = 0,018* t(208) = 1,012 p = 0,313 t(208) = 1,036 p = 0,301 Fizinė agresija, nukreipta į mokytoją, nesukeliant sužeidimo U = 611,5 p = 0,527 U = 626,5 p = 0,595 U = 532 p = 0,258 U = 682 p = 0,790 t(208) = 0,556 p = 0,579 t(208) = 0,479 p = 0,632 Fizinė agresija, nukreipta į mokytoją, su nedideliais sužeidimais U = 26 p = 0,031* U = 13 p = 0,022* U = 29,5 p = 0,037* U = 2 p =< 0,001** t(208) = 2,830 p = 0,005** t(208) = 3,742 p =< 0,001** Nerimas dėl saugumo kalbantis su agresyviu mokiniu U = 969 p = 0,518 U = 989 p = 0,590 U = 999,5 p = 0,628 U = p = 0,967 t(208) = 0,116 p = 0,907 t(208) = 0,07 p = 0,944 Galvojimas po darbo apie agresijos proveržį U = p = 0,826 U = p = 0,940 U = p = 0,559 U = p = 0,953 t(208) = 0,101 p = 0,920 t(208) = 0,015 p = 0,988 * p < 0,05; ** p < 0,01; U Mano ir Vitnio kriterijus; t t-test kriterijus. CORE-OM sričių įverčių vidurkiai (0 4) * 1,92* 2* 1,92* 1,96* 1,96* 0,89* 0,89* 0,98* Gerovė Nepatyrė agresijos Patyrė agresiją Funkcionavimas Simptomai 0,07* Rizika 0,93* 0,78* Bendras įvertis be rizikos Bendras įvertis CORE-OM sričių įverčių vidurkiai (0 4) * 1,58* 1,63 1,66* 1,55* 0,88* 0,89* 0,99 1,04* 0,93* 0,79* 0,07* Gerovė Nepatyrė agresijos Patyrė agresiją Funkcionavimas Simptomai Rizika Bendras Bendras įvertis be įvertis rizikos 3 pav. Psichologinio distreso įverčių vidurkiai ir jų palyginimas pagal mokytojų agresijos su nedideliais sužeidimais patyrimą. * pažymėtas reikšmingas skirtumas tarp grupių, p 0,05 4 pav. Psichologinio distreso įverčių vidurkiai ir jų palyginimas pagal mokytojų agresijos su nedideliais sužeidimais patyrimą. * pažymėtas reikšmingas skirtumas tarp grupių, p 0,05 Vertinant mokytojų patirtį per visus darbo mokykloje metus (5 lentelė) nustatyta, kad fizinę agresiją su nedideliais sužeidimais patyrę respondentai prasčiau vertino CORE-OM sritis: gerovės (U = 48, p < 0,01), funkcionavimo (U = 111, p < 0,05), rizikos (U = 137, p < 0,01), bendro įverčio be rizikos (t(288) = 2,826, p < 0,01), bendro įverčio (t(208) = 3,453, p < 0,01) (4 pav.). Nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai tarp mokytojų, galvojusių ir negalvojusių po darbo apie mokinio agresijos proveržį CORE-OM sričių vidurkių. Mokytojai prasčiau vertino gerovės (U = 3 655, p < 0,05), simptomų (U = 3 566, p < 0,05), bendro įverčio be rizikos (t(208) = 2,526, p < 0,05), bendro įverčio (t(208) = 2,331, p < 0,05) sritis (5 pav.). CORE-OM sričių įverčių vidurkiai (0 4) ,18* 1,04* 0,84* 0,86 1 1,08* 0,92* 0,89* 0,9* 1 0,75* 0,1 0,08 0 Gerovė Funkcionavimas Simptomai Rizika Negalvojo Galvojo Bendras Bendras įvertis be įvertis rizikos 5 pav. Psichologinio distreso įverčių vidurkiai ir jų palyginimas pagal mokytojų galvojimą apie mokinio agresijos proveržį. * pažymėtas reikšmingas skirtumas tarp grupių, p 0, /4(79) 87

88 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA 5 lentelė. CORE-OM sričių ir patirtos agresijos variantų ryšiai per visus darbo mokykloje metus Patirta agresija per visus metus Užgauliojimai Užgauliojimai su grasinimais CORE-OM sritys Užgauliojimai su fiziniais veiksmais Fizinė agresija, nukreipta į daiktus Fizinė agresija, nukreipta į mokytoją, nesukeliant sužeidimo Fizinė agresija, nukreipta į mokytoją, su nedideliais sužeidimais Nerimas dėl saugumo kalbantis su agresyviu mokiniu Galvojimas po darbo apie agresijos proveržį Gerovė U = p = 0,778 U = p = 0,571 U = 4 836,5 p = 0,589 U = p = 0,810 U = p = 0,245 U = 48 p = 0,002** U = 3 453,5 p = 0,377 U = p = 0,019* Funkcionavimas U = 5 026,5 p = 0,645 U = p = 0,277 U = 4 925,5 p = 0,746 U = p = 0,657 U = 1 115,5 p = 0,061 U = 111 p = 0,012* U = p = 0,620 U = p = 0,051 Problemos / simptomai U = p = 0,220 U = p = 0,673 U = 4 924,5 p = 0,743 U = 5 333,5 p = 0,684 U = 1 222,5 p = 0,158 U = 236,5 p = 0,144 U = 3 390,5 p = 0,295 U = p = 0,011* Rizika U = 4 844,5 p = 0,192 U = 2 159,5 p = 0,430 U = 4 924,5 p = 0,629 U = p = 0,842 U = p = 0,475 U = 137 p = 0,001** U = p = 0,784 U = 4 358,5 p = 0,399 Bendras be rizikos t(208) = 1,237 p = 0,217 t(208) = 0,726 p = 0,469 t(208) = 0,476 p = 0,635 t(208) = 0,075 p = 0,94 t(208) = 1,582 p = 0,15 t(208) = 2,826 p = 0,005** t(208) = 0,653 p = 0,515 t(208) = 2,526 p = 0,012* Bendras t(208) = 1,388 p = 0,167 t(208) = 0,732 p = 0,465 t(208) = 0,516 p = 0,606 t(208) = 0,116 p = 0,908 t(208) = 1,479 p = 0,141 t(208) = 3,453 p = 0,001** t(208) = 0,637 p = 0,525 t(208) = 2,331 p = 0,021* * p < 0,05; ** p < 0,01; U Mano ir Vitnio kriterijus; t t-test kriterijus. REZULTATŲ APTARIMAS Tyrimo metu (2016 m. lapkričio 2017 m. vasario mėn.) tirtas mokytojų agresijos patyrimo dažnis dviem pjūviais: per pastaruosius metus ( m. m.) ir apskritai per visą mokytojo darbo mokykloje patirtį, kuri ganėtinai įvairi priklausomai nuo darbo stažo ir savaitinių pamokų skaičiaus. Remiantis šiame tyrime gautais mokytojų agresijos patyrimo rezultatais (3 lentelė) galima teigti, kad smurtas prieš mokytojus yra ilgalaikis ir išliekantis reiškinys, problema nesprendžiama arba sprendžiama nepakankamai efektyviai m. Lietuvos švietimo profesinių sąjungų pirmininkas E. Jesinas kritikavo Švietimo ir mokslo ministeriją, nes ji veiksmingai nesprendžia dar 2014 m. įvardytos smurto prieš mokytojus problemos mokyklose. Anot pirmininko, situacija iš esmės nesikeičia [17]. Mūsų tyrimo metu gautas nemažas smurto prieš mokytojus paplitimo dažnis Anykščių rajono mokyklose iš dalies patvirtina E. Jesino žodžius, kad smurto prieš mokytojus problema Lietuvos mokyklose išlieka. Tyrimo metu buvo analizuojamas dviejų smurto rūšių psichologinio ir fizinio paplitimo dažnis tarp mokytojų. Minėtos smurto rūšys išskaidytos smulkiau: psichologinis smurtas į užgauliojimus bei grasinimus, o fizinis pagal agresijos patyrimo sunkumo laipsnius. Nors toks skirstymas padeda išsiaiškinti konkrečių smurto formų vyravimą tarp agresiją patyrusių mokytojų, sunkiau vertinti bendrą smurto rūšių patyrimo paplitimą. Taip pat toks skirstymas sukelia problemų, lyginant atlikto tyrimo rezultatus su kitų autorių pateikiamais tyrimų rezultatais, kadangi nurodomi tik bendri psichologinio ir fizinio smurto paplitimo dažnių skaičiai. Remiantis tyrimo Anykščių rajono mokyklose rezultatais galima sakyti, kad mokytojai dažniau patyrė psichologinį nei fizinį mokinių smurtą. Dažniausia psichologinio smurto forma per praėjusius mokslo metus ( m. m.) buvo užgauliojimai 30 proc. Gautas rezultatas yra kone dvigubai mažesnis nei 2014 m. Lietuvoje atlikto visuotinio mokytojų tyrimo metu, kai psichologinį smurtą nurodė patyrę net 70 proc. apklausoje dalyvavusių mokytojų [5]. Šio tyrimo rezultatai panašūs per visus darbo mokykloje metus psichologinį smurtą nurodė patyrę 60 proc. tirtų mokytojų. Dažniausia fizinio smurto forma, kurią patyrė mokytojai darbo metu mokykloje, buvo mokinio fizinė agresija, nukreipta į daiktus. Per praėjusius mokslo metus ( m. m.) 15 proc. mokytojų nurodė susidūrę su šia mokinių agresijos forma, o per visus darbo metus net pusė apklaustų mokytojų. Lyginant su jau minėtu 2014 m. atliktu visuotiniu mokytojų tyrimu, fizinio smurto dažnis per pastaruosius metus išlieka panašus (mūsų tyrime 15 proc., 2014 m. 17 proc.). Per praėjusius mokslo metus dalis mokytojų (5,2 proc.) nurodė nerimavę dėl savo saugumo, per visus darbo metus nerimo dažnis keturis kartus didesnis (22 proc.). Nemaža dalis mokytojų taip pat nurodė galvoję ir po darbo apie mokinio agresijos proveržį: per pastaruosius metus 10 proc., per visus darbo metus beveik trečdalis apklausos dalyvių. Atsižvelgiant į tai, kad mokytojai /4(79)

89 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI nerimauja dėl savo saugumo ir galvoja po agresijos proveržio, galima spręsti, jog smurto problema mokyklose opi, turinti ilgalaikį poveikį mokytojui ir po darbo. Smurto prieš mokytojus problema aktuali ir tyrinėjama užsienyje. Amerikoje, kurioje itin aktualios smurto mokyklose problemos, buvo atkreiptas dėmesys į iki tol mažai analizuotą mokinių smurto prieš mokytojus problemą bei tyrimų stoką. Amerikos psichologų asociacija kartu su Nacionaline švietimo asociacija sukūrė pirmą šalyje smurto prieš mokytojus darbo grupę (Violence Directed Against Teachers Task Force) [19] m. Amerikoje atliktos nacionalinės apklausos (dalyvavo beveik 3 tūkst. mokytojų) duomenimis, net 80 proc. mokytojų patyrė smurtą bent kartą per pastaruosius metus, iš jų 97 proc. būtent mokinių smurtą; trys ketvirtadaliai respondentų buvo užgauliojami, 44 proc. susidūrė su fizinio smurto atvejais [18]. Analogiškų mokytojų psichoemocinės būsenos tyrimų taikant CORE-OM anketą Lietuvos ir užsienio autorių literatūroje nepavyko rasti, todėl, mūsų žiniomis, toks tyrimo metodas pirmą kartą taikytas mokytojų psichoemociniam distresui tirti Lietuvoje. Šis tyrimo metodas psichoemocinei būsenai tirti pasirinktas dėl galimybių plačiau apžvelgti tiriamojo asmens būklę, išmatuoti ne tik simptomų ar problemų pasireiškimą (pvz., lyginant su HAD skale, kuria remiantis vertinami tik nerimo ir depresijos simptomai), bet ir nustatyti funkcionavimą socialinėje aplinkoje, įvertinti gerovę, riziką, kuri yra svarbus aspektas, parodantis patiriamo distreso poveikio rimtumą ir grėsmę tiek savo, tiek aplinkinių žmonių sveikatai ir gyvybei. Tikrinimo metu CORE-OM sričių skalių patikimumas buvo geras, todėl gautus rezultatus galima vertinti kaip reikšmingus (3 lentelė). Nustatyta, kad bendras pedagogų psichologinio distreso lygis yra žemas (1 pav.). Būtų galima daryti prielaidą, kad tiriamosios imties mokytojų psichoemocinė būsena yra gera, distreso patyrimas retas. Vis dėlto toks rezultatas netikėtas ir sukelia abejonių apie atsakymų atvirumą bei nuoširdumą. Būtų galima teigti, kad dauguma mokytojų gerai jaučiasi darbe, jiems pavyksta susidoroti su sunkumais ir nejausti psichologinio distreso nepaisant patiriamos agresijos. Psichoemocinė būsena gali kisti, jos vertinimui įtakos gali turėti daugelis aspektų. Tyrimo metu mokytojų buvo prašoma įvertinti savo psichoemocinę būseną tik per paskutiniąsias 7 dienas (taip prašoma vertinti originalioje CORE-OM anketoje). Neaišku, kaip mokytojai jautėsi ir būtų vertinę savijautą, pavyzdžiui, iš karto po mokinio agresijos proveržio, taip pat praėjęs laikas nuo patirto smurto gali iškreipti vertinimą. Kitas svarbus aspektas galėtų būti tai, kiek kartų tas pats tiriamasis susidūrė su konkrečia smurto forma, tačiau to tyrimo metu neklausėme, kadangi būtų iškreiptas atsakymų tikslumas. Išlieka diskutuotinas klausimas, kokiais metodais būtų tikslingiausia vertinti mokytojo psichoemocinę būseną ir smurto įtaką jai. Kad būtų kuo tiksliau įvertintas patiriamos agresijos ryšys su psichoemocine būsena, tokį gana vienmomentiškai psichoemocinę būseną atspindintį metodą (CORE-OM anketa) taikyti ganėtinai sudėtinga ir gautus rezultatus reikėtų vertinti atsargiai, nors jų patikimumas ir yra geras. Kita vertus, teigiant, kad agresijos patyrimas mokykloje yra kartotinis procesas, vienmomentiškas psichologinio distreso tyrimas gali atspindėti ilgalaikį agresijos poveikį psichoemocinei būsenai, tad galima ieškoti ryšių su konkretesnėmis patiriamo distreso sritimis. Remiantis tyrimo rezultatais (4 ir 5 lentelės) patvirtinta hipotezė, kad mokytojų patirta agresija susijusi su prastesne psichoemocine būsena. Tačiau ne visų smurto formų patyrimas turėjo reikšmingos įtakos psichoemocinės būsenos pokyčiams. Palyginę CORE-OM sritis pagal konkrečius pedagogų mokinių agresijos patyrimo variantus nustatėme, kad per praėjusius mokslo metus ( m. m.) (4 lentelė) reikšmingą įtaką psichologiniam distresui turėjo mokytojų patirtas mokinių fizinis smurtas, konkrečiai mokinių fizinė agresija, nukreipta į daiktus (durų trankymas, drabužių plėšymas, netvarkos kėlimas, daiktų mėtymas, baldų spardymas, sienų apipaišymas). Šie mokytojai prasčiau vertino rizikos sritį, taigi jie pasižymėjo didesne rizika, nukreipta į save (turėjo minčių žaloti ar žalojo save, kūrė planus pasitraukti iš gyvenimo) ar į kitus (gąsdino kitus žmones ar grasino). Kita dažnai patirta agresijos forma agresija su nedideliais sužeidimais (įpjovimai, mėlynės, patempimai, randai) reikšmingai turėjo įtakos bendram mokytojų distreso patyrimui: mokytojai prasčiau vertino ne tik rizikos sritį, bet ir savo gerovę (į ateitį žvelgė mažiau optimistiškai), jautė nesusitvarkantys su problemomis (jiems norėjosi verkti, nesijautė patenkinti savimi), jiems sunkiau sekėsi funkcionuoti (manė neturintys, į ką kreiptis, jei prireiktų, jiems buvo sunku kalbėtis su žmonėmis, buvo nepatenkinti tuo, ką daro), jų labiau išreikšti somatiniai, depresiniai ir nerimo simptomai (trikdė nepageidaujamos mintys ar jausmai, vargino fiziniai skausmai ar negalavimai, neturėjo energijos ko nors imtis, jautėsi nervingi ir įsitempę). Analizuojant 2017/4(79) 89

90 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA bendrą mokytojų patirtį per visus darbo metus (5 lentelė) ir ieškant patirto smurto įtakos mokytojų psichoemocinei būsenai, taip pat nustatytas reikšmingas ryšys tarp fizinės agresijos su nedideliais sužeidimais ir psichologinio distreso sričių. Išliekantis panašus rezultatas gali byloti apie iš tiesų svarbų mokinių smurto poveikį mokytojų psichoemocinei būsenai. Taip pat tyrimo metu pavyko nustatyti ryšį tarp galvojusių po darbo apie mokinio agresijos proveržį ir didesnio bendro psichologinio distreso konkrečiai gerovės ir simptomų / problemų srityse. Iš to galime spręsti, jog agresijos patyrimo būta tokio paveikaus, kad mokytojai galvojo ir grįžę po darbo, šis įvykio prisiminimas, apmąstymas susijęs su neigiamu poveikiu jų psichoemocinei būsenai. Tačiau stengtis negalvoti nėra išeitis, tik priežasties, šiuo atveju patiriamo smurto, mažinimas galėtų padėti gerinti psichoemocinę būseną. Nustatyti psichoemocinės būsenos pokyčiai depresiniai, nerimo, somatiniai simptomai, didesnis stresas, sutrikęs funkcionavimas, išreikšta rizika panašūs į užsienio autorių nustatytas mokytojų smurto psichoemocines pasekmes [7, 8]. Šiame darbe kėlėme ir tikrinome hipotezę, kad mokytojų psichoemocinė būsena priklauso nuo patirto smurto kuo daugiau jo patiria, tuo prastesnė psichoemocinė būsena ir didesnis psichologinis distresas. Tačiau nekėlėme klausimų, dėl kokių priežasčių vieni mokytojai daugiau ar mažiau patiria mokinių smurtą, o kiti su tuo nesusiduria. Kodėl vienų smurtą patyrusių mokytojų psichoemocinė būsena suprastėja, o kitų nepakinta? Galbūt atsakyti padėtų asmeninės mokytojų charakteristikos: kokie yra rea gavimo į stresą ypatumai, santykis su savo agresija, nuovargio / profesinio perdegimo pasireiškimas, aukštas turimas psichologinis atsparumas stresui ar skirtingas pedagogų gebėjimas kurti ir palaikyti darbinę atmosferą klasėje. Šie klausimai dar neatsakyti, tam reikia atlikti daugiau tyrimų. Smurto prieš mokytojus tema mažai tirta, tačiau susidomėjimas kyla. Diskutuotina šio tyrimo metodologija. Tyrimo metu buvo siekta apklausti kuo daugiau Anykščių rajono mokyklose dirbančių mokytojų, kad būtų nustatytas kuo tikslesnis smurto prieš mokytojus paplitimo dažnis. Gali būti, kad pagrindinė tyrimo klaida buvo anketų dalijimo pasirinkimo metodika, kuri paaiškėjo tik tyrimo pabaigoje. Bendradarbiaujant su mokyklų administracija, anketos buvo dalijamos kiekvienos mokyklos mokytojų kolektyvui, o užpildytos per administraciją grąžinamos tyrėjui. Taigi ne visada galėjo būti užtikrintas konfidencialumas. Artėjant tyrimui į pabaigą ir pradėjus analizuoti atsakymus, pastebėtas kai kurių anketų identiškumas, tarsi būtų užpildytos vieno asmens. Tokių anketų buvo keletas. Pastarosios buvo pašalintos iš duomenų analizės. Taip pat pasitaikė anketų, kuriose visiškai nepažymėtas joks agresijos patyrimas, o psichoemocinė būsena nurodyta kaip puiki. Svarstant, kodėl taip galėjo nutikti, kilo mintis, kad kai kurie mokytojai galėjo nerimauti dėl savo atsakymų ir tapatybės identifikavimo, atsakymų konfidencialumo. Tyrimo anketos klausimai buvo ganėtinai asmeniški ir susiję su jautriomis temomis tiek mokytojui kaip darbuotojui, tiek asmeniškai. Galėjo būti atvejų, kai, siekdami išvengti, jų nuomone, galimų pasekmių išaiškinus anketą užpildžiusio mokytojo tapatybę, respondentai žymėjo atsakymus, iš tiesų neatitinkančius tiek tikrosios agresijos paplitimo situacijos, tiek jų pačių psichoemocinės būsenos. Todėl tyrimo rezultatai negali būti vertinami vienareikšmiškai ir tvirtai. Nepaisant to, kad daugelyje anketų buvo pažymėtas vienoks ar kitoks agresijos patyrimas ir mokytojai drįso nurodyti savo psichoemocinę būseną, išlieka klausimas, kokia tikroji padėtis minėto rajono mokyklose. Galbūt smurto prieš mokytojus problema yra dar didesnė nei pavyko nustatyti? Antra vertus, kolektyve, kuriuo pasitiki ir kuriame keliamos ir sprendžiamos problemos, įsiklausoma į nuomonę, dirbantis žmogus neturėtų bijoti reikšti savo nuomonę, patyrimą, net jei anketoje būtų įrašyta tiriamojo pavardė. Galima kelti diskusijas apie gilesnes mokyklos kolektyvuose esančias problemas, pavyzdžiui, smurto proveržių ignoravimas dėl geresnio mokyklos vardo, prestižo. Tai galėtų būti ateities tyrimų klausimai. Galima teigti, kad kuo daugiau bus turima informacijos apie smurto prieš mokytojus paplitimą ir jo poveikį mokytojų psichoemocinei būsenai, tuo lengviau bus kuriami tinkami strategijų ir intervencijų būdai, kuriais būtų siekiama skatinti teigiamą mokyklos klimatą, gerinti mokymo procesą, mažinti mokytojų patiriamą stresą [19]. Straipsnio autorių nuomone, mokinių agresijos apraiškos neturėtų būti ignoruojamos siekiant išvengti neigiamo poveikio mokyklos prestižui, priešingai mokykla turėtų laikytis nulinės tolerancijos bet kokiam smurtui pozicijos. Rekomenduojama mokykloms turėti tam tikrą veiksmų planą, kaip elgtis po mokinio agresijos proveržio atvejo, kurį taip pat svarbu dokumentuoti. Svarbu atminti, kad agresiją patyręs mokytojas neturi būti kaltinamas, smerkiamas nereikia ieškoti atpirkimo ožio. Atvirkščiai, agresijos proveržis turėtų būti aptariamas mokyklos /4(79)

91 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI kolektyve kaip mokyklos, o ne konkretaus mokytojo problema, siekiant pasimokyti, kaip ateityje būtų galima išvengti agresijos pasikartojimo. Mokytojas turi nebijoti prašyti pagalbos, nesigėdyti ieškoti paramos. Normalu, kad gali prireikti kitų asmenų pagalbos! Būtina pasirūpinti smurtą patyrusio mokytojo psichologine būsena, raginti kreiptis pagalbos į profesionalus psichikos sveikatos specialistus. Svarbu nepamiršti, kad smurtavęs mokinys taip pat auka, todėl turi būti prieinama psichologinė pagalba, pateiktos rekomendacijos tėvams, patarta, kur reikėtų kreiptis ieškant pagalbos. Būtina bendradarbiauti su švietimo pagalbos tarnybos specialistais, dalyvauti seminaruose, kursuose ir pačiam mokyklos kolektyvui juos organizuoti ar užsakyti. IŠVADOS 1. Anykščių rajono mokyklose mokytojai patiria emocinę ir fizinę mokinių agresiją. Dažniausios smurto prieš mokytojus formos: per m. m. trečdalis mokytojų patyrė užgauliojimus (28,6 proc.), su fizine agresija, nukreipta į mokytoją, susidūrė kas šeštas respondentas (15,2 proc.), kas dešimtas mokytojas buvo užgauliojamas su fiziniais veiksmais (11,4 proc.), atitinkamai per visus darbo mokykloje metus užgauliojimus patyrė du trečdaliai mokytojų (61,4 proc.), su fizine agresija, nukreipta į mokytojus, susidūrė pusė mokytojų (50 proc.), trečdalis mokytojų buvo užgauliojami su fiziniais veiksmais (35,7 proc.). 2. Tirtos mokytojų imties bendras psichologinio distreso lygis žemas m. m. mokytojai, patyrę mokinių fizinę agresiją su nedideliais sužeidimais, reikšmingai prasčiau vertino savo gerovę, funkcionavimą, jautė simptomų, jiems būdinga aukštesnė rizika ir bendras distresas, o patyrę mokinių agresiją, nukreiptą į daiktus, pasižymėjo aukštesne rizika. 4. Per visą darbo mokykloje patirtį mokytojų fizinės agresijos patyrimas su nedideliais sužeidimais reikšmingai susijęs su prastesniu gerovės bei funkcionavimo vertinimu, didesne rizika ir aukštesniu psichoemociniu distresu. Fizinę agresiją su nedideliais sužeidimais patyrusių mokytojų prastesnė psichoemocinė būsena. Po darbo apie mokinio agresijos proveržį galvoję mokytojai pasižymi prastesne gerove ir simptomų išreikštumu. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Karmaza E, Grigutytė N, Karmazė GE. Smurtas mokykloje: prevencija ir pagalba, metodinės rekomendacijos, Prieiga per internetą: < Karmaza%20et%20al.%20Smurtas%20mokykloje%20pagalba%20 ir%20prevencija.2007.pdf> (žiūrėta 2017 m. kovo 15 d.). 2. Zaborskis A, Vareikienė I. Patyčių paplitimo Lietuvos mokyklose pokyčiai metais. Visuomenės sveikata. 2015;2(69): Arseneault L, Bowes L, Shakoor S. Bullying victimization in youths and mental health problems: much ado about nothing? Psychological Medicine. 2010;40(5): Grant KE, Compas BE, Stuhlmacher AF, Thurm AE, McMahon SD, Halpert JA. Stressors and child and adolescent psychopathology: Moving from markers to mechanisms of risk. Psychological Bulletin. 2003;129: Švietimo profesinių sąjungų kreipimasis dėl saugios aplinkos švietimo įstaigose užtikrinimo. Prieiga per internetą: < sc.bns.lt/view/item/202505> (žiūrėta 2017 m. kovo 15 d.). 6. Espelage D et al. Understanding and preventing violence directed against teachers: Recommendations for a national research, practice, and policy agenda. American Psychologist. 2013;68(2): Dzuka J, Dalbert C. Student violence against teachers: Teachers well-being and the belief in a just world. European Psychologist. 2007;12: Wilson CM et al. Violence against teachers: Prevalence and consequences. Journal of Interpersonal Violence. 2011;26: Morgan RE et al. Indicators of School Crime and Safety. 2014; Prieiga per internetą: < pdf> (žiūrėta 2016 m. spalio 17 d.). 10. Yudofsky SC et al. The Overt Aggression Scale for the objective rating of verbal and physical aggression. Am J Psychiatry. 1986;143: Kenneth T. Concise Guide to Assessment and Management of Violent Patients. American Psychiatric Association Publishing CORE System User Manual. Prieiga per internetą: < co.uk> (žiūrėta 2016 m. spalio 20 d.). 13. Barkham M et al. Dose-effect relations and responsive regulation of treatment duration: The good enough level. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2006;74: Evans C et al. Clinical Outcomes in Routine Evaluation: The CORE- OM. Journal of Mental Health. 2000;9(3): Viliūnienė R. Pacientų su afektiniais ir neuroziniais sutrikimais gydymo psichoterapijos dienos stacionare efektyvumo tyrimas. Daktaro disertacija. Biomedicinos mokslai, medicina (06B). Vilnius, Viliunienė R et al. Translating the Clinical Outcomes in Routine Evaluation Outcome Measure (CORE-OM) into Lithuanian. Nordic Journal of Psychiatry. 2012;67(5): Dubonikas G. Smurtas prieš mokytojus neišnyks baksnojant pirštais. (2016) Prieiga per internetą: < lt/straipsnis/ smurtas-prie-mokytojus-neisnyksbaksnojant-pirstais/144390> (žiūrėta 2016 m. spalio 17 d.). 18. McMahom DS et al. Violence directed against teachers: Results from a national survey. Psychology in the Schools. 2014;51: Reddy AL et al. Violence against teachers: case studies from the APA task force. International Journal of School and Educational Psichology. 2013;1: /4(79) 91

92 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA Prevalence of violence against teachers in schools of Anykščiai region, evaluation of teachers psychoemotional state and its relation to experienced violence Atėnė Budriūnienė, Rima Viliūnienė Vilnius University, Faculty of Medicine, Institute of Clinical Medicine, Psychiatry Clinic, Lithuania Summary Introduction. Students violence against teachers is a common issue in schools. However, there has been little research examining the prevalence of students violence against teachers and its effects on teachers psychoemotional state. Aim. Evaluate the frequency of aggression experienced by teachers and determine its connection to their psychoemotional state. Methods. During November of 2016 February of 2017, 210 teachers working in schools in the Anykščiai region were surveyed using anonymous questionnaires. A questionnaire with 9 questions about experience of students aggression and a questionnaire for evaluating psychological distress (CORE-OM) were used. Statistical analysis was performed using SPSS.20 software. Statistical significance criterion p<0.05. Results. The most common forms of violence experienced by teachers were: insults (28.6 % of teachers last year / 61.4 % throughout career), physical aggresion against objects (15.2 % / 50 %), harrasment involving physical actions (11.4 % / 35.7 %). General level of psychological distress reported by respondents was low (mean CORE-OM score 26.95±15.476). Teachers who experienced student aggression resulting in minor physical injuries reported worse well-being (p=0.031), functioning (p=0.022), felt more symptoms (p=0.037), higher risk (p<0.001) and general distress (p<0.001); those experiencing student aggression against objects scored higher on risk (p=0.018). Teachers who experienced physical aggression resulting in minor injuries evaluated their well-being (p=0.002) and functioning (p=0.012) worse, showed higher risk (p=0.001) and psychoemotional distress (p=0.001). Conclusions. The experience of emotional/physical student violence against teachers is not uncommon in schools of the Anykščiai region. Experience of aggression is related to worse teachers psychoemotional states, which leads to higher psychological distress. Keywords: school violence, teachers victimization, violence against teachers, aggression, teachers, psychoemotional distress. Correspondence to Atėnė Budriūnienė Psychiatric Clinic, Institute of Clinical Medicine Medical Faculty Vilnius University Vasaros str. 5, LT Vilnius, Lithuania atene.budriuniene@gmail.com Received 24 October 2017, accepted 27 November /4(79)

93 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI JAUNŲ ŽMONIŲ ŽINIOS APIE EKSTREMALIĄSIAS SITUACIJAS, KELIANČIAS GRĖSMĘ VISUOMENĖS SVEIKATAI Jovita Malyško 1, Genė Šurkienė 1, Auksė Bankauskaitė-Miliauskienė 2 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Sveikatos mokslų instituto Visuomenės sveikatos katedra, 2 Sveikatos apsaugos ministerijos Ekstremalių sveikatai situacijų centras Santrauka Tyrimo tikslas įvertinti jaunų žmonių žinias apie ekstremaliąsias situacijas ir ekstremaliuosius įvykius (toliau ekstremaliosios situacijos), keliančius grėsmes visuomenės sveikatai, bei jaunų žmonių pasirengimą tokioms situacijoms. Tyrimo medžiaga ir metodai. Tyrimas atliktas 17-oje Lietuvos savivaldybių anoniminės anketinės apklausos metodu 2016 metais. Apklausoje dalyvavo metų amžiaus žmonės: 502 vyrai (37,9 proc.) ir 821 moteris (62,1 proc.). Duomenų analizei naudota SPSS 21 statistinė programa. Ryšiui tarp kokybinių kintamųjų įvertinti taikytas χ² testas. Sudaryti dvinarės logistinės regresijos modeliai, skaičiuoti šansų santykiai, apskaičiuoti 95 proc. pasikliautinieji intervalai. Rezultatų skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai p reikšmė <0,05. Tyrimo rezultatai ir išvados. Tyrimo duomenimis, aktualiausios užkrečiamųjų ligų sukeltos ekstremaliosios situacijos, keliančios grėsmę visuomenės sveikatai. Jas nurodė 75,4 proc. respondentų. Antroje vietoje masinės transporto avarijos (74,5 proc. respondentų), o trečiojoje gaisrai (72,3 proc. respondentų). Stebimi nedideli skirtumai, analizuojant ekstremaliųjų situacijų, keliančių grėsmes visuomenės sveikatai, aktualumą pagal respondentų lytį. Pagrindinis informacijos šaltinis, iš kurio respondentai sužinojo, kaip elgtis ekstremaliųjų situacijų metu, įstaigose organizuoti mokymai. Tačiau daugiau kaip trečdalis respondentų neturi jokios informacijos apie žmogaus elgesį tokių situacijų metu (33,2 proc.). Nustatytos sąsajos tarp respondentų elgesio ekstremaliųjų situacijų metu ir lyties, amžiaus, išsilavinimo, užimtumo bei gyvenamosios vietos. Reikšminiai žodžiai: ekstremaliosios situacijos, jauni žmonės, grėsmės visuomenės sveikatai. ĮVADAS Šių dienų visuomenė gyvena nuolatos besikeičiančių grėsmių visuomenės sveikatai aplinkoje. Lietuvoje, nors šalies teritorija ir nėra didelė ar pavojingai išsidėsčiusi Žemės planetoje, yra daug priežasčių ekstremaliosioms situacijoms, keliančioms grėsmes šalies gyventojams, susidaryti. Naftotiekiai, dujotiekiai, kariniai objektai, pramonės įmonės ar gabenant pavojingas medžiagas įvykstančios avarijos, katastrofos atominėje elektrinėje ir objektuose, naudojančiuose radioaktyviąsias medžiagas, epidemija, pandemija, kariniai veiksmai visa tai ir dar daugiau yra galimų ekstremaliųjų situacijų faktoriai Lietuvoje [1, 2]. Adresas susirašinėti: Genė Šurkienė Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Sveikatos mokslų instituto Visuomenės sveikatos katedra M. K. Čiurlionio g. 21, Vilnius El. p. Gene.Surkiene@mf.vu.lt Literatūroje randama nemažai ekstremaliųjų situacijų sąvokos definicijų. Žemiau pateikiami dažniausi apibrėžimai. Ekstremalioji situacija dėl ekstremaliojo įvykio susidariusi padėtis, kuri gali sukelti staigų didelį pavojų gyventojų gyvybei ar sveikatai, turtui, aplinkai arba gyventojų žūtį, sužalojimą ar padaryti kitą žalą [3]. LR sveikatos sistemos įstatyme pateikiamas toks ekstremalios visuomenės sveikatai situacijos apibrėžimas tokios visuomenės sveikatos raidos aplinkybės, kai aplinkos veiksnių poveikis lemia staigų grupinių ar masinių sveikatos pažeidimų pavojaus atsiradimą [4]. Ekstremalusis įvykis nustatytus kriterijus atitinkantis, pasiekęs ar viršijęs gamtinis, techninis, ekologinis ar socialinis įvykis, kuris kelia pavojų gyventojų gyvybei ar sveikatai, jų socialinėms sąlygoms, turtui ir (ar) aplinkai [3]. Pasaulyje kasdien susiduriama su masinėmis žmonių mirtimis dėl įvairios kilmės ekstremaliųjų 2017/4(79) 93

94 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA situacijų, pradedant nuo įvairių epidemijų iki terorizmo atvejų. Kai kuriose valstybėse ypatingais atvejais sunkios pasekmės susijusios su epidemijomis. Remiantis PSO duomenimis, m. 84 proc. sergančiųjų ir 93 proc. mirusiųjų nuo choleros buvo iš Afrikos. Per 6 metų laikotarpį Afrikoje meningitu susirgo daugiau kaip 259 tūkst. žmonių ir daugiau kaip 23 tūkst. nuo jo mirė [5]. Kol kas Lietuvoje žmonių žinios apie ekstremaliąsias situacijas bei jų elgesys tokių situacijų metu menkai tirta problema. Tai apsprendė mūsų tyrimo tikslą įvertinti jaunų žmonių žinias apie ekstremaliąsias situacijas, keliančias grėsmes visuomenės sveikatai, bei jaunų žmonių pasirengimą tokioms situacijoms. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Tyrimas atliktas 2016 m. 17-oje Lietuvos savivaldybių (Anykščių r., Rokiškio r., Šiaulių r., Šiaulių m., Kėdainių r., Tauragės r., Alytaus r., Šakių r., Kauno r., Panevėžio r., Šilalės r., Klaipėdos m., Pasvalio r., Varėnos r., Akmenės r., Lazdijų r. ir Prienų r.) anoniminės anketinės apklausos metodu apklausiant jaunus žmones. Lietuvos Respublikos jaunimo politikos pagrindų įstatymo 2 straipsnis numato, kad jaunas žmogus asmuo nuo 14 iki 29 metų [6]. Šiame tyrime į apklausą buvo įtraukti jauni žmonės nuo 18 iki 29 metų. Respondentų apklausą atliko savivaldybių visuomenės sveikatos biurai. Išdalyta anketa, grąžinta užpildytų 1 529, iš kurių, patikrinus duomenų kokybę, 49 anketos buvo atmestos, kaip netinkamai užpildytos. Galutinei statistinei analizei panaudotos respondentų anketos. Anketa parengta bendradarbiaujant su Sveikatos apsaugos ministerijos Ekstremalių sveikatai situacijų centru. Ji sudaryta iš 20 klausimų: 2 klausimai apie aktualiausias ekstremaliąsias situacijas Lietuvoje ir pasaulyje, 1 klausimas apie pasirengimą ekstremaliosioms situacijoms, 5 klausimai apie informacijos šaltinius bei įstaigas, į kurias reikėtų kreiptis tokių situacijų metu, 7 klausimai apie respondentų elgesį konkrečių ekstremaliųjų situacijų metu ir 5 bendro pobūdžio klausimai apie respondentą. Anketa patikrinta bandomojo tyrimo metu apklausiant 30 jaunų žmonių. Duomenims įrašyti naudota EpiData 3.1 programa siekiant sumažinti klaidų tikimybę apibrėžus teisingas reikšmių žymes. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS Statistics 22, WinPepi statistinius paketus. Bendram rezultatų paplitimui parodyti skaičiuoti 95 proc. pasikliautinieji intervalai (toliau PI). Kokybinių duomenų analizei taikytas Pirsono chi kvadratas (χ 2 ). Duomenų skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai p reikšmė 0,05. Kiekybinių duomenų skirstinio normalumas įvertintas pagal Gauso kreivę. Esant normaliam skirstiniui skaičiuotas vidurkis ir standartinė paklaida, o kai buvo išskirčių ir skirstinys prilygintas nenormaliam, skaičiuota mediana. Kiekybinių duomenų analizei tarp grupių taikytas Mano, Vitnio ir Vilkoksono kriterijus (lyginant tarp dviejų grupių), Kruskalo ir Voliso kriterijus (tarp 3 ir daugiau grupių). Siekiant išsiaiškinti, kokie veiksniai didina arba mažina jaunų žmonių pasirengimo ekstremaliosioms situacijoms šansą, sudaryti dvinarės logistinės regresijos modeliai. Modelių patikimumui įvertinti taikytas tikėtinumo santykis, Hosmerio ir Lemenshovo testas, Kokso (Cox) ir Snelo (Snell) koeficientas. Skaičiuoti gautų šansų santykių 95 proc. PI. Ekstremaliųjų situacijų aktualumas pasaulyje vertintas balais nuo 1 iki 10, kai mažiausiai aktualiai situacijai skiriamas 1 balas, aktualiausiai 10 balų. REZULTATAI Tyrime dalyvavo respondentai iš 17 skirtingų Lietuvos savivaldybių. Apklausta 821 moteris (62,1 proc.) ir 502 vyrai (37,9 proc.). Didžioji dalis respondentų metų amžiaus, besimokantys / studijuojantys, gyvenantys mieste / miestelyje asmenys (1 lentelė). 1 lentelė. Respondentų charakteristika Požymis Abs. sk. (n = 1 323) Proc. Lytis Vyrai Moterys ,9 62,1 Amžius m m m. Išsilavinimas Nebaigtas vidurinis Vidurinis Aukštasis Kitas Užimtumas Mokausi / studijuoju Dirbu Nedirbu Kita Gyvenamoji vieta Didmiestyje Mieste / miestelyje Kaime ,0 14,8 15,2 46,0 32,1 19,0 2,9 71,9 20,3 2,5 5,4 12,4 57,0 30, /4(79)

95 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Ekstremaliųjų situacijų, keliančių grėsmes visuomenės sveikatai, Lietuvoje struktūra pateikta 1 pav. Daugelio respondentų nuomone, Lietuvoje aktualiausios ekstremaliosios situacijos, kurias sukelia užkrečiamosios ligos (75,4 proc.; PI 73,1 77,7), antroje vietoje masinės transporto avarijos (74,5 proc.; PI 72,1 76,8), o trečioje gaisrai (72,3 proc.; PI 69,8 74,6). Mažiausiai aktualios ekstremaliosios situacijos, kurias sukelia speigas, tai nurodė 9,3 proc. respondentų. 1 proc. respondentų įvardijo kitas ekstremaliąsias situacijas, kylančias dėl savižudybių, emigracijos ir alkoholizmo. Vyrų nuomone, Lietuvoje aktualiausios masinių transporto įvykių sukeltos ekstremaliosios situacijos (72,5 proc. vyrų), o moterų nuomone užkrečiamųjų ligų sukeltos ekstremaliosios situacijos (77,6 proc.). Pastarosios tarp vyrų buvo antros pagal aktualumą (71,9 proc.). Trečioje vietoje pagal aktualumą, tiek vyrų, tiek moterų nuomone, buvo gaisrai (69,7 proc. ir 73,8 proc. atitinkamai). Tyrimo metu vertinta respondentų nuomonė apie aktualiausias ekstremaliąsias situacijas pasaulio mastu. Tornadai, speigas, cunamiai, žemės drebėjimai bei pavojingas krovinys ar įvykis transportuojant jį nebuvo labai aktualu (balų vidurkiai nesiekė 6 balų). Dėl teroristinių išpuolių kilusios ekstremaliosios situacijos vertinamos kaip aktualiausios pasaulyje (balų mediana 9). Analizuojant aktualiausias ekstremaliąsias situacijas pasaulyje pagal respondentų lytį, moterų nuomone, aktualiausios užkrečiamųjų ligų ir teroristinių išpuolių sukeltos ekstremaliosios situacijos, vyrų nuomone oro užterštumo, karo, teroristinių išpuolių Ekstremaliosios situacijos Speigas Potvyniai Pastatų griūtys Masinis užsieniečių antplūdis Avarijos (cheminės, radiacinės) Terorizmas Sausros miškuose, kaitra Karas Klimato pokyčiai 9,3 9,9 12,5 21,9 25,4 26,2 31,8 35,3 Oro užterštumas 53,4 Gaisrai Transporto avarijos Užkrečiamosios ligos 72,3 74,5 75, Procentai 1 pav. Aktualiausios ekstremaliosios situacijos Lietuvoje 39 ir užkrečiamųjų ligų sukeltos ekstremaliosios situacijos. Tiek vyrų, tiek moterų nuomone, mažiausiai aktualios pasaulyje ekstremaliosios situacijos dėl speigo ir ugnikalnių išsiveržimų. Daugelio respondentų nuomone, jie nepakankamai pasirengę ekstremaliosioms situacijoms. Taip teigė net 56,2 proc. respondentų. Tik 10,1 proc. jaunų žmonių mano esantys visiškai pasirengę galimoms grėsmėms įvykus ekstremaliajai situacijai (2 lentelė). Didžioji dalis tiek vyrų (51,2 proc.), tiek moterų (59,3 proc.) yra nepakankamai pasirengę ekstremaliosioms situacijoms, o visiškai pasirengusių buvo daugiau vyrų nei moterų (15,9 proc. ir 6,5 proc. atitinkamai; p < 0,001) (3 lentelė). Taikant dvinarės logistinės regresijos modelį nustatyta, kad metų respondentai turi 47 proc. mažesnę tikimybę būti pasirengę ekstremaliosioms situacijoms, lyginant su metų amžiaus respondentais (ŠS P = 0,53; 95 proc. PI 0,33 0,85; p = 0,01). Gyvenamoji vieta taip pat turėjo statistiškai reikšmingą įtaką: mieste / miestelyje gyvenantiems respondentams nustatyta 39 proc. mažesnė tikimybė būti pasirengusiems ekstremaliosioms situacijoms, o gyvenantiems kaime 54 proc. negu gyvenantiems didmiestyje (4 lentelė). 2 lentelė. Respondentų atsakymų į klausimą Kaip Jūs manote, ar esate pakankamai pasirengęs (-usi) galimoms ekstremaliosioms situacijoms, kad apsaugotumėte savo sveikatą? pasiskirstymas Pasirengimo lygiai n Proc. 95 proc. PI Visiškai pasirengęs (-usi) ,1 8,52 11,8 Nepakankamai pasirengęs (-usi) ,2 53,6 58,9 Visiškai nepasirengęs (-usi) ,0 17,0 21,2 Nežinau ,7 12,8 16,7 Iš viso χ 2 = 709,85, df = 3, p < 0,001 3 lentelė. Respondentų atsakymų į klausimą Kaip Jūs manote, ar esate pakankamai pasirengęs (-usi) galimoms ekstremaliosioms situacijoms, kad apsaugotumėte savo sveikatą? pasiskirstymas pagal respondentų lytį Lytis Pasirengimo lygiai Vyras (n = 502) Moteris (n = 821) n proc. n proc. Visiškai pasirengęs (-usi) 80 15,9 53 6,5 Nepakankamai pasirengęs (-usi) , ,3 Visiškai nepasirengęs (-usi) 79 15, ,1 Nežinau 86 17, ,2 Iš viso χ 2 = 39,52, df = 3, p < 0, /4(79) 95

96 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA 4 lentelė. Veiksniai, lemiantys tinkamą pasirengimą ekstremaliosioms situacijoms Lytis Amžius Išsilavinimas Užimtumas Gyvenamoji vieta Veiksniai ŠS B ŠS P 95 proc. PI p Vyras 1,06 1,08 0,85 1,38 0,52 Moteris 1,0 1, metai 1,0 1, metai 0,66 0,53 0,33 0,85 0, metai 0,75 0,68 0,38 1,20 0,18 Nebaigtas vidurinis Vidurinis Aukštasis Kitas Mokausi / studijuoju Dirbu Nedirbu Kita Didmiestyje Mieste / miestelyje Kaime 1,0 0,98 0,95 0,64 1,0 0,71 0,56 0,97 1,0 0,64 0,48 1,0 1,12 1,54 0,91 1,0 0,80 0,77 0,95 1,0 0,61 0,46 0,84 1,50 0,93 2,54 0,45 1,84 0,48 1,34 0,36 1,65 0,54 1,67 0,41 0,92 0,30 0,72 0,45 0,09 0,80 0,39 0,51 0,86 0,02 0,001 Modelio patikimumo vertinimas: N = Modelio tikėtinumo santykio χ 2 = 1 660,45; df = 11; p = 0,001; Hosmerio ir Lemeshowo testo χ 2 = 5,09; df = 8; p = 0,75 > 0,05; R 2 = 0,02 (Kokso ir Snelo); modelis teisingai klasifikuoja 66,6 proc. imties respondentų. Svarbus pasirengimo ekstremaliosioms situacijoms aspektas yra tinkamos informacijos gavimas. 45,7 proc. respondentų informacijos, susijusios su pasirengimu ekstremaliosioms situacijoms, gavo mokymo įstaigos organizuotuose mokymuose (šitaip teigusių vyrų buvo 46,8 proc., moterų 44,9 proc.), 36,7 proc. savarankiškai išnagrinėję įvairią literatūrą, o 33,2 proc. negavo jokios informacijos. 4,6 proc. respondentų nurodė kitus informacijos apie ekstremaliąsias situacijas gavimo būdus mobiliuosius telefonus, televiziją, mokymo įstaigas, žiniasklaidą, internetą, draugus ir kt. Respondentų buvo klausiama apie priežastis, kurios galėtų paveikti jų norą pasirengti ekstremaliosioms situacijoms. Didžioji dalis respondentų (83 proc.) atsakė norintys žinoti, kaip elgtis įvykus ekstremaliajai situacijai. 72,7 proc. respondentų pasirengę jaustųsi saugiau ir ramiau. Tiek vyrai (78,1 proc.), tiek moterys (86 proc.) žinojimą, kaip elgtis įvykus ekstremaliajai situacijai, įvardija kaip pagrindinę priežastį, lemiančią jų norą pasirengti tokioms situacijoms (p < 0,001). Jauniems žmonėms informaciją apie ekstremaliąsias situacijas priimtiniausia pateikti televizijos arba radijo laidose. Tai nurodė net 77 proc. respondentų. Antrasis pagal populiarumą informacijos pateikimo Informacijos pateikimo būdai Įstaigų interneto svetainėse Lankstinukuose, plakatuose Seminarų, mokymu metu Laikraščiuose, žurnaluose, internetiniuose naujienų portaluose Televizijos / radijo laidose Socialiniuose tinkluose 95 % PI 27,3 32,2 95 % PI 48,2 53,6 95 % PI 39,4 44,7 95 % PI 39,9 45,2 95 % PI 52,6 57,9 95 % PI 74,7 79, Procentai 2 pav. Respondentų atsakymų į klausimą Kokiu būdu, Jūsų nuomone, pateikiama informacija apie ekstremaliąsias situacijas, keliančias grėsmę visuomenės sveikatai, būtų Jums priimtiniausia? pasiskirstymas (galėjo nurodyti 3 priimtiniausius informacijos šaltinius) būdas buvo socialiniai tinklai (55,3 proc.), trečioje vietoje įstaigų interneto svetainės (50,9 proc.). Laikraščiai, žurnalai, internetinių naujienų portalai, kaip informacijos pateikimo būdas, yra priimtinas 42,6 proc. respondentų (2 pav.). Kitus būdus (tėvai, mobilieji telefonai, internetas ir ugdymo įstaiga) nurodė 0,6 proc. respondentų. Tiek vyrams (76,3 proc.), tiek moterims (77,5 proc.) priimtiniausias informacijos apie ekstremaliąsias situacijas pateikimo būdas yra televizijos / radijo laidose. Mažiausiai priimtinas informacijos pateikimo būdas lankstinukai, plakatai. REZULTATŲ APTARIMAS Jaunų žmonių nuomone, Lietuvoje aktualiausios ekstremaliosios situacijos, kurias sukelia užkrečiamosios ligos. Iš tiesų, Lietuvoje užkrečiamųjų ligų aktualumas išlieka iki šiol. Gripo epidemijos kyla kasmet. Sveikatos apsaugos ministerijos Ekstremalių sveikatai situacijų centro ataskaitos duomenimis, m. gripo sezono metu 24 savivaldybėse iš 60 buvo paskelbta gripo epidemija. Realu, kad toks sergamumo gripu mastas gali asocijuotis su ekstremaliosiomis situacijomis [7]. Vertindami ekstremaliųjų situacijų aktualumą pasaulio mastu, respondentai aktualiausioms ekstremaliosioms situacijoms priskyrė tas, kurias sukelia teroristiniai išpuoliai. Tokiai respondentų nuomonei gali turėti įtakos net populiarioje spaudoje skelbiama informacija apie gana dažnus teroristinius išpuolius užsienio valstybėse /4(79)

97 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI B. Pitrėnaitės atlikto tyrimo rezultatai rodo, kad net 95 proc. asmenų atsakė, jog informacijos apie grėsmes ir ekstremalius įvykius šaltinis turi būti žiniasklaida [8]. Lyginant su mūsų tyrimo rezultatais, žiniasklaidą, t. y. laikraščius, žurnalus, interneto naujienų portalus, kaip priimtiną informacijos pateikimo būdą, pasirinko 42,6 proc. respondentų. Didžioji dalis respondentų nurodė, kad daugiausia informacijos apie ekstremaliąsias situacijas gavo mokymo įstaigos organizuotuose mokymuose. Užsienio valstybėse toks mokymas taip pat aktualus. Pasaulio prekybos centro (WORLD Trade Center) tyrėjai, atlikę palyginamąjį pasaulio valstybių pasirengimo ekstremaliosioms situacijoms atvejų vertinimą, nurodo, kad aktualios specialios programos, sudarytos iš kelių etapų, skirtų tinkamam pasirengimui ekstremaliosioms situacijoms [9]. Mokslinėje literatūroje nepavyko rasti analogiškų tyrimų apie priežastis, lemiančias norą pasirengti ekstremaliosioms situacijoms. IŠVADOS 1. Jaunų žmonių nuomone, aktualiausios ekstremaliosios situacijos Lietuvoje yra kilusios dėl užkrečiamųjų ligų, masinių transporto avarijų ir gaisrų. Aktualiausių ekstremaliųjų situacijų struktūra pagal respondentų lytį skiriasi. Pasaulio mastu aktualiausios ekstremaliosios situacijos, susijusios su teroristiniais išpuoliais. 2. Dauguma respondentų nėra pakankamai pasirengę ekstremaliosioms situacijoms. Nepakankamai pasirengusių ekstremaliosioms situacijoms daugiau moterų nei vyrų. Pagrindinis informacijos šaltinis apie ekstremaliąsias situacijas mokymo įstaigose organizuoti mokymai. Daugeliui respondentų tinkamiausias informacijos apie ekstremaliąsias situacijas pateikimo būdas televizijos, radijo laidos. 3. Nustatytos sąsajos tarp pasirengimo ekstremaliosioms situacijoms ir respondentų amžiaus bei gyvenamosios vietos: visiškai pasirengusių daugiau vyrų nei moterų, jaunesnio amžiaus respondentų nei vyresniojo amžiaus. Didžiausia tikimybė būti pasirengusiems ekstremaliosioms situacijoms nustatyta respondentams, gyvenantiems didmiestyje. PADĖKA Straipsnio autorės dėkoja Sveikatos apsaugos ministerijos Ekstremalių sveikatai situacijų centrui, Šiaulių, Klaipėdos miesto, Anykščių, Rokiškio, Šiaulių, Kėdainių, Tauragės, Alytaus, Šakių, Kauno, Panevėžio, Šilalės, Pasvalio, Varėnos, Akmenės, Lazdijų ir Prienų rajono savivaldybių visuomenės sveikatos biurams už pagalbą vykdant tyrimą. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Pitrėnaitė B, Astrauskas A, Mikulskienė B. Saugios savivaldybės organizacinės valdymo struktūros kūrimas. Viešoji politika ir administravimas. 2011;10(4): Prieiga per internetą: < Bendroji metodika, kaip veikti ekstremaliųjų sveikatai situacijų atvejais visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoms pagal MIMMS (Major incident medical management and support) tarptautinio pasirengimo ir pagalbos teikimo standartus. AB e-sveikata. Prieiga per internetą: < 3. Lietuvos Respublikos civilinės saugos įstatymas. Valstybės žinios. 2009; Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymas. Valstybės žinios. 1998; WHO Public health emergencies. Prieiga per internetą: < Lietuvos Respublikos jaunimo politikos pagrindų įstatymas. Valstybės žinios. 2003; m. Lietuvoje įvykusių ekstremaliųjų situacijų, ekstremaliųjų įvykių ir / ar kitų riziką gyventojų sveikatai ir gyvybei keliančių įvykių, jų padarinių, taikytų visuomenės sveikatos saugos priemonių ataskaita. Prieiga per internetą: < cija_visuomenei_ir_specialistams/ivykiu-ekstremaliuju-ivyk- 2wzb.html>. 8. Pitrėnaitė B. Ekstremalių situacijų komunikacija: teoriniai aspektai ir praktika Lietuvoje. Viešoji politika ir administravimas. 2008;26: Prieiga per internetą: < upload/iblock/185/7_b.pitrenaite.pdf>. 9. Lucchini R et al. A comparative assessment of major international disasters: the need for exposure assessment, systematic emergency preparedness, and lifetime health care. 2017;17(1). 2017/4(79) 97

98 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA Knowledge of Young People on Emergencies, that May Constitute a Public Health Threat Jovita Malyško 1, Genė Šurkienė 1, Auksė Bankauskaitė-Miliauskienė 2 1 Vilnius university Faculty of Medicine Institute of Health Sciences Department of Public Health, 2 Health Emergency Situations Centre of the Ministry of Health Summary Objective to evaluate young persons knowledge about emergencies and emergency events (further emergencies) that may constitute a public health threat. Methods. Research was done in 17 Lithuanian municipalities by the anonymous questionnaire method during the Participants were between the ages of 18-29: 502 males (37.9 %) and 821 females (62.1 %). Data analysis was carried out by the use of the statistical program SPSS 21. The connection between the variables was evaluated using the χ² test. Logistic regression models were created, from them odds ratios were derived, confidence intervals of 95 % were assessed. Difference in results was held statistically significant, when p value <0.05. Results and conclusions. The majority of respondents (75.4 %) hold the view that the most relevant emergency in Lithuania is caused by communicable diseases, in second place transport accidents (74.5 %), and in third place fires (72.3 %). Most relevant emergencies structure differs by respondents sex. On the global scale, most respondents see acts of terrorism as the main cause of possible emergency. The main source of information, from which respondents knew how to react to emergencies was organized training at educational institutions. These were identified by 45.7 % of respondents. However around 33.2 % of respondents had no information about what actions to take during such emergencies. Links between respondents knowledge about emergencies and respondants age and residence were identified. Keywords: public health emergencies, young people, health risks. Correspondence to Genė Šurkienė Vilnius University, Faculty of Medicine, Institute of Health Sciences, Department of Public Health M. K. Čiurlionio str. 21, LT Vilnius, Lithuania Gene.Surkiene@mf.vu.lt Received 3 November 2017, accepted 8 December /4(79)

99 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI SAVIVALDYBIŲ VISUOMENĖS SVEIKATOS BIURŲ VYKDOMOS SVEIKATOS STIPRINIMO VEIKLOS ĮMONĖSE APŽVALGA Sigita Vičaitė, Rasa Šidagytė Higienos institutas Santrauka Tikslas aprašyti savivaldybių visuomenės sveikatos biurų vykdomos sveikatos stiprinimo veiklos įmonėse patirtį. Tyrimo metodai. Atlikta anketinė apklausa, kurioje dalyvavo visi 2017 m. vasario mėn. veikę savivaldybių visuomenės sveikatos biurai (45). Rezultatai. 33 biurai vykdo darbuotojų sveikatos stiprinimo veiklas / programas, 9 nevykdo, 3 vykdė anksčiau, bet tyrimo metu nevykdė. Dažniausiai vykdomos fizinio aktyvumo skatinimo (36 biurai), rečiau sveikos mitybos (28 biurai), psichikos sveikatos stiprinimo (25 biurai) ar žalingų įpročių mažinimo (23 biurai) programos / veiklos. Dažniausiai siūlomos vienkartinės veiklos. Tik dalis (10) biurų atlieka sveikatos poreikių įmonėse vertinimą, taip pat tik dalis (17) biurų vertina vykdomų veiklų sėkmingumą; biurai teigia, jog tam jie negali skirti pakankamai laiko ir išteklių. Išvados. Daugelis veikiančių visuomenės sveikatos biurų vykdo sveikatos stiprinimo veiklas įmonėse. Siūlomos įvairios veiklos ir priemonės: visi biurai siūlo fizinio aktyvumo skatinimo, rečiau sveikos mitybos, psichikos sveikatos stiprinimo, žalingų įpročių atsisakymo, akių sveikatos stiprinimo ir palankios aplinkos kūrimo veiklas. Tik dalis biurų prieš vykdydami darbuotojų sveikatinimo veiklas įmonėje atlieka darbuotojų sveikatos stiprinimo poreikių vertinimą ir tik dalis vertina vykdytų darbuotojų sveikatos stiprinimo įmonėse veiklų / programų poveikį. Daugelis biurų vykdo vienkartines sveikatos stiprinimo veiklas įmonėse. Reikšminiai žodžiai: sveikatos stiprinimas darbo vietose, visuomenės sveikatos biurai. ĮVADAS Steigti visuomenės sveikatos biurus savivaldybėse pradėta įgyvendinant Lietuvos nacionalinės visuomenės sveikatos priežiūros m. strategiją ir jos įgyvendinimo priemonių m. planą [1]. Iš pradžių LR sveikatos apsaugos ministerija ir Lietuvos savivaldybių asociacija, siekdamos vykdyti visuomenės sveikatos priežiūros plėtrą savivaldybėse [2, 3], įkūrė keturis bandomuosius visuomenės sveikatos biurus. Įvertinusios biurų vykdomas veiklas bei visuomenės sveikatinimo veiklų prieinamumą, vis daugiau savivaldybių pritaikė šią praktiką. Šiuo metu (2017 m. pabaigoje) Lietuvoje veikia 46 biurai. Visuomenės sveikatos biurų veiklos tikslas įgyvendinti savivaldybėms priskirtas visuomenės sveikatos priežiūros funkcijas, įvardytas Visuomenės sveikatos priežiūros įstatyme [4]. Adresas susirašinėti: Sigita Vičaitė Higienos institutas Didžioji g. 22, Vilnius El. p. sigita.vicaite@hi.lt Savivaldybėse biurai atlieka ugdomąjį, šviečiamąjį, organizacinį, koordinacinį, metodinį, konsultacinį, informacinį ir strateginį vaidmenis. Galima išskirti keturias veiklos sritis priskirtoms funkcijoms įgyvendinti: visuomenės sveikatos stebėsena ir jos pokyčių analizė, vaikų ir jaunimo sveikatos priežiūra, visuomenės sveikatos priežiūros politikos formavimas savivaldybėse ir sveikos gyvensenos mokymas, ugdymas, propagavimas, tikslinių programų kūrimas, informacijos sklaida [5]. Visuomenės sveikatos stiprinimas yra viena iš pagrindinių biurų veiklų, apimanti įvairias amžiaus grupes (vaikų, jaunimo, darbingo amžiaus asmenų, senjorų) bei aplinkas (darželius, mokyklas, darbo vietas). Vis daugiau dėmesio biurai skiria sveikatai stiprinti darbo vietose (įmonėse) m. antrąjį pusmetį Lietuvoje buvo 1,45 mln. dirbančių gyventojų [6]. Dirbantys žmonės darbo vietoje praleidžia apie 60 proc. aktyvios dienos laiko. Įvertinta, kad įvairiose Europos šalių įmonėse (įstaigose) dažnai daugiau nei pusė darbuotojų turi antsvorio ar yra nutukę, todėl Europos tyrėjai rekomenduoja 2017/4(79) 99

100 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA darbdaviams taikyti įvairaus pobūdžio sveikatos stiprinimo darbe intervencijas, mažinančias darbuotojų antsvorį / nutukimą [7]. Japonijos, Australijos, Danijos, Korėjos, Švedijos, Kanados, Nyderlandų ir JAV tyrimus įvertinusios sisteminės literatūros apžvalgos rezultatai parodė, jog darbovietėse teikiamos individualaus konsultavimo intervencijos gali padėti mažinti darbuotojų kūno masės indeksą [8]. Pasaulio sveikatos organizacija, Tarptautinė darbo organizacija akcentuoja, kad darbo vietos turi būti panaudotos suaugusių gyventojų sveikatai stiprinti [9 11]. Nacionalinėje visuomenės sveikatos priežiūros metų plėtros programoje [12] numatyta kurti sveikos mitybos aplinką, skatinti suaugusiųjų fizinį aktyvumą darbo vietose, gerinti darbingo amžiaus asmenų psichikos sveikatą. Darbovietė yra palanki vieta darbingo amžiaus žmonėms skleisti informaciją ir vykdyti įvairias sveikatinimo programas. Dažnai įmonėse yra sukurti informacijos sklaidos kanalai, rengiami reguliarūs susitikimai, galiausiai su darbuotojais galima susitikti asmeniškai ir stebėti jų sveikatos rodiklius. Liuksemburgo deklaracijoje, priimtoje 1997 m. ir atnaujintoje 2005 m., sveikatos stiprinimas darbo vietose apibrėžiamas kaip suderintos darbdavių, darbuotojų ir visuomenės pastangos dirbančiųjų sveikatai ir gerovei gerinti [13]. Visuomenė šiame apibrėžime suprantama labai plačiai šalyje galiojantys teisės aktai, nuostatos, vertybės, teikiamos paslaugos ir pan. Visuomenės sveikatos biurų teikiamos sveikatos stiprinimo darbo vietose paslaugos ypač vertingos ir svarbios mažoms įmonėms, kuriose pagal galiojančius teisės aktus [14] neprivalo būti įdarbinti sveikatos priežiūros (profesinės sveikatos) specialistai. Dažniausiai tokiose įmonėse darbuotojų saugos ir sveikatos funkcijos priskiriamos personalo skyriaus ar administracijos darbuotojams. Visuomenės sveikatos biurų specialistai tokiose įmonėse gali ne tik inicijuoti sveikatinimo programas, vykdyti šviečiamąją veiklą, bet ir konsultuoti įmonių atstovus, norinčius savarankiškai planuoti, diegti ir sėkmingai vykdyti sveikatos stiprinimo darbe programas ar veiklas. Nors nuo pirmųjų visuomenės sveikatos biurų įsteigimo pradžios jau praėjo dešimtmetis, nėra daug publikuotų mokslinių straipsnių, apžvelgiančių ar vertinančių jų veiklą. Viename vertinime iškelta prielaida, kad Valstybinės visuomenės sveikatos priežiūros plėtros savivaldybėse m. programos įgyvendinimas, įskaitant visuomenės sveikatos biurų veiklą, turėjo teigiamos įtakos gyventojų sveikatos žinioms, nuomonei ir elgsenai [15]. Biurų veikla apibendrinama bei analizuojama pagal atskiras sritis, pvz., įvertintas biuruose dirbančių visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų žinių bei gebėjimų poreikis [16]. Atlikto tyrimo tikslas aprašyti savivaldybių visuomenės sveikatos biurų sveikatos stiprinimo įmonėse veiklos patirtį. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Tyrimo objektas savivaldybių visuomenės sveikatos biurų vykdomos sveikatos stiprinimo veiklos įmonėse patirtis. Atliktas momentinis skerspjūvio tyrimas, panaudojant anketinės apklausos metodą. Tyrimas buvo ištisinis, t. y. apklausti visi (45) 2017 m. vasario mėn. Lietuvoje veikę visuomenės sveikatos biurai. Apklausa vykdyta 2017 m. vasario kovo mėn. Anketos biurams išplatintos elektroniniu paštu. Biurų sveikatos stiprinimo specialistų ar vadovų prašyta užpildyti anketą. Gavus užpildytas anketas, kai kurie atsakymai buvo tikslinami telefonu. Anketą užpildė visi biurai (atsako dažnis 100 proc.). Anketą sudarė 27 klausimai apie sveikatos stiprinimo įmonėse veiklos pradžią, įmonių, kuriose vykdomos veiklos, tipą, vykdomas sveikatos stiprinimo programas ar veiklas, planavimo procesą, atliekamas apklausas, viešinimo veiklas. Anketos klausimai parengti atsižvelgiant į mokslo institucijų nurodomus esminius sveikatos stiprinimo darbe organizavimo, planavimo, vertinimo aspektus [17, 18]. Dalis anketos klausimų pateikta su konkrečiais išvardytais atsakymų variantais, dalis atviri. Analizuojant duomenis apskaičiuoti atsakymų dažniai ir atlikta turinio analizė. REZULTATAI Visuomenės sveikatos biurų vykdoma sveikatos stiprinimo įmonėse veikla Net 33 biurai (73 proc.) nurodė, kad vykdo darbuotojų sveikatos stiprinimo veiklas / programas savo mieste / rajone veikiančiose įmonėse, 3 iš jų savo įgyvendinamas veiklas (bendras visuomenės sveikatos stiprinimo) pristato ir darbuotojams, kviesdami darbo kolektyvus dalyvauti veiklose / renginiuose, 9 (20 proc.) nevykdo, 3 biurai (7 proc.) sveikatos stiprinimo veiklas įmonėse vykdė ankstesniais metais, tačiau tyrimo metu nebevykdė (1 pav.). Įmonės, atsakiusios, kad nevykdo darbuotojų sveikatinimo programų / veiklų, dažniausiai įvardijo tris pagrindines priežastis: 1) trūksta žinių, patirties, gerosios praktikos pavyzdžių, kaip užmegzti kontaktą /4(79)

101 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Ne 20 proc. Vykdė anksčiau 7 proc. Taip 73 proc. 1 pav. Visuomenės sveikatos biurų procentinis pasiskirstymas pagal sveikatos stiprinimo darbo vietose veiklų vykdymą su įmonėmis; 2) trūksta idėjų bei gerosios praktikos pavyzdžių, kokias darbuotojų sveikatinimo veiklas pasiūlyti įmonėms; 3) mieste / rajone veikiančios įmonės nesidomi darbuotojų sveikatos stiprinimu. Dar viena dažnai minėta priežastis susijusi su specialisto, kuris galėtų koordinuoti bendradarbiavimą su įmonėmis, nebuvimu biure. Sveikatos stiprinimo specialistų biure trūkumą įvardijo ir tie biurai, kurie vykdo darbuotojų sveikatinimo programas įmonėse (pvz., minėta, jog sveikatos stiprinimo specialistas biure dirba 0,25 etato). Kelmės ir Utenos biurai įsikūrę patogioje miesto dalyje, todėl įmonių darbuotojus (sudarydami jiems sąlygas po darbo, pietų pertraukų metu) kviečia atvykti į patį biurą. Tarp nevykdančių sveikatos stiprinimo veiklos įmonėse biurų dažnai buvo neseniai įsikūrę ir dar veikti tik pradedantys biurai. Biurai, nurodę, kad šiuo metu nevykdo sveikatos stiprinimo programų / veiklų darbo vietose, planuoja pradėti tokias veiklas m. Vienas biuras kol kas tokių veiklų neplanuoja. Visuomenės sveikatos biurų vykdomų sveikatos stiprinimo veiklų įmonėse įvairovė pateikta 2 pav. Visi biurai, vykdantys sveikatos stiprinimo programas įmonėse (36 biurai), nurodė, jog vykdo fizinio aktyvumo skatinimo programas / veiklas; konkrečiai nurodyta: šiaurietiškojo ėjimo, jogos, pilateso užsiėmimai, paskaitos apie sveiką stuburą, mankštos ant kamuolio, mankštos darbo vietose, savimasažai, paplūdimio tinklinio turnyras, raumenų tempimo pratimai, skatinimas nueiti kuo daugiau žingsnių per dieną naudojant žingsniamačius, dviračių žygiai, nemokamos ekskursijos dviračiais, fizinio pajėgumo testavimas, stalo teniso užsiėmimai, mankštos pusiausvyrai lavinti ir pan. 28 biurai (77,8 proc.) vykdo sveikos mitybos skatinimo programas / veiklas; konkrečiai įvardyta: paskaitos, receptų konkursai, viktorinos, individualios konsultacijos sveikos mitybos klausimais, kūno kompozicijos matavimai, diabeto, nutukimo prevencija, vandens gėrimo pertraukėlių organizavimas darbo vietoje ir pan. Psichikos sveikatos stiprinimo veiklas vykdo 25 biurai (69,4 proc.); konkrečiai nurodyta: dailės terapija, fraktalų piešimas, paskaitos Streso valdymas darbo vietose, Juoko pratybos darbingumui gerinti, taisyklingo, sąmoningo kvėpavimo užsiėmimai, rankų, galvos savimasažo mokymai, autogeninė treniruotė, konfliktų sprendimo praktiniai užsiėmimai ir pan. 50 proc. biurų įmonėse vykdo akių sveikatos stiprinimo veiklą: organizuoja akių mankštą darbo vietoje, oftalmologo paskaitas. 30,5 proc. biurų skatina sveikos darbo aplinkos kūrimą, pvz., Šiaulių miesto visuomenės sveikatos biuras įmonėms siūlo įsitraukti į akciją Saugokis triukšmo, paklausyk tylos (įmonės kviečiamos 5 minutėms išjungti visus garsą skleidžiančius įrenginius), siunčiama informacijos apie triukšmo žalą žmogaus sveikatai. Papildomai biurai nurodė, jog įmonėse matuoja kūno rodiklius (gliukozės, cholesterolio kiekį kraujyje, kraujospūdį), rengia įvairius mokymus (pirmosios pagalbos pagrindų, asmens higienos, sveikatos saugos ir stiprinimo, sveikos gyvensenos ir ligų prevencijos klausimais, apie valstybės finansuojamas prevencines programas bei apie širdies ritmo zonas ir pulsą), vykdo lytiškumo ugdymą, AIDS ir lytiškai plintančių ligų prevenciją, užkrečiamųjų ligų, tuberkuliozės, profilaktiką, ėduonies profilaktiką ir burnos Fizinio aktyvumo skatinimas Sveikos mitybos skatinimas Psichikos sveikatos stiprinimas Žalingų įpročių atsisakymas Akių sveikatos stiprinimas Sveikatai palankios darbo aplinkos kūrimas Kita Visuomenės sveikatos biurų skaičius 2 pav. Visuomenės sveikatos biurų skaičius pagal vykdomas sveikatos stiprinimo veiklas įmonėse 2017/4(79) 101

102 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA higieną, onkologinių ligų, kraujotakos sistemos ligų profilaktiką, traumų ir nelaimingų atsitikimų prevenciją, organizuoja konkursus (judriausios, sveikiausios įmonės), akcijas (diena be automobilio), moterų futbolo turnyrus, kasmetines konferencijas (alkoholio vartojimas darbo vietose, fizinio aktyvumo skatinimas darbo vietose, traumų prevencija darbo vietose, ergonomiška darbo vieta, psichikos sveikatos stiprinimas ir kt.). Sveikatos stiprinimo įmonėse planavimas Dažniausiai (78 proc. atvejų) organizuodami darbuotojų sveikatinimo veiklas biurai kreipiasi į įmonių vadovus. Daug rečiau (11 proc. atvejų) kreipiamasi į darbuotojų saugos ir sveikatos specialistus, 7 proc. atvejų į žmogiškųjų išteklių specialistus. Kitais atvejais kreipiamasi į viešųjų ryšių specialistus, administracijos atstovus, skyrių vyr. specialistus. Įmonių atstovai ir patys kreipiasi į biurus. Du biurai nurodė, kad kreipiasi į įmones bendruoju el. paštu. Pradėjus bendradarbiauti paprastai ir toliau bendraujama su asmenimis, į kuriuos kreipėsi. Valstybinėse įstaigose dažniausiai bendraujama su vadovu. Retais atvejais vadovai paskiria kitą atsakingą asmenį žmogiškųjų išteklių ar darbuotojų saugos ir sveikatos specialistą. 10 biurų (27,8 proc.) nurodė, jog prieš vykdydami darbuotojų sveikatinimo veiklas įmonėje atlieka darbuotojų sveikatos stiprinimo poreikių vertinimą. 26 biurai (72,2 proc.) teigė, jog tokio vertinimo neatlieka; dažniausiai nurodyta to priežastis sveikatos stiprinimo poreikiams vertinti reikia skirti laiko ir išteklių, kurių biurai nepajėgūs skirti. 3 pav. nurodytas priežasčių, kodėl neatliekamas darbuotojų sveikatos stiprinimo poreikių vertinimas, dažnumas. Planuodami sveikatos stiprinimo veiklas įmonėse biurai dažniausiai įtraukia įmonių ar padalinių vadovus, rečiau darbuotojų saugos ir sveikatos specialistus ar darbuotojų atstovus. 4 pav. matyti, kurie įmonėje dirbantys asmenys dažniausiai įtraukiami į darbuotojų sveikatinimo veiklų planavimo procesą. Biurų vykdomos sveikatinimo veiklos darbuotojams dažniau yra vienkartinės (mokymai, praktiniai užsiėmimai, konferencijos). Tokias vienkartines veiklas vykdo 28 biurai. 16 biurų (44,4 proc.) paminėjo, jog jie vykdo ir reguliarias (arba tik reguliarias) veiklas, kurios trunka nuo 3 savaičių iki 9 mėnesių 1 2 kartus per savaitę. Kiek daugiau nei pusė (20; 55,5 proc.) visuomenės sveikatos biurų nurodė, jog vertina vykdytų darbuotojų sveikatos stiprinimo įmonėse veiklų / programų poveikį. 17 biurų paminėjo, kad darbuotojų sveikatinimo veiklų / programų sėkmingumą vertina atlikdami dalyvavusių darbuotojų apklausą (žodžiu ar naudodami anketas). 6 biurai papildomai apklausia ir vadovus. 2 biurai nurodė, jog atlieka tik vadovų apklausą. Papildomai biurai nurodė, kad renka aplinkinių žmonių atsiliepimus, vertina kitų įmonių susidomėjimą, visada siekia gauti grįžtamąjį ryšį, kurį aptaria su vadovu, matuoja dalyvių kūno svorio pokyčius. Vykdytų veiklų sėkmingumo nevertinantys biurai dažniausiai nurodė, kad vertinimui reikia skirti laiko ir išteklių, kurių jie negali skirti. Nemanome, kad sveikatos stiprinimo poreikių vertinimas suteiktų esminės informacijos Nežinome, kaip reikia atlikti sveikatos stiprinimo poreikių vertinimą Sveikatos stiprinimo poreikių vertinimui reikia skirti laiko ir išteklių, kurių mes negalime skirti Įmonė nesutinka, jog atliktume darbuotojų sveikatos stiprinimo poreikių vertinimą Vadovas Padalinių / skyrių vadovai Darbuotojų saugos ir sveikatos specialistas Profesinės sveikatos specialistas Žmogiškųjų išteklių (personalo) specialistas Darbuotojų atstovas (-ai) Organizuojame savarankiškai, neįtraukdami įmonių atstovų Kita Visuomenės sveikatos biurų skaičius 3 pav. Visuomenės sveikatos biurų nurodytos priežastys, kodėl neatliekamas darbuotojų sveikatos stiprinimo poreikių vertinimas Visuomenės sveikatos biurų skaičius 4 pav. Į sveikatos stiprinimo darbe veiklų planavimo procesą įtraukiami įmonių darbuotojai /4(79)

103 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Atliekamos apklausos, viešinimo veiklos 9 visuomenės sveikatos biurai nurodė, kad papildomai vykdo įmonių apklausas šiomis darbuotojų sveikatinimo temomis: rūkymas, mityba, prevencinės programos, diskriminacija ir mobingas darbo aplinkoje. Šakių rajono visuomenės sveikatos biuras vykdo vadovų apklausą Darbuotojų sveikata: stiprinimas ir skatinimas rūpintis ja, Kėdainių rajono visuomenės sveikatos biuras atlieka darbuotojų sveikatos ir sveikos gyvensenos žinių patikrinimą. 17 biurų nurodė, jog rengia leidinius ir kitas viešinimo priemones sveikatos stiprinimo darbo vietose tema. Dažniausiai tai lankstinukai ( Akių mankšta darbo vietoje, Mankštos pratimai sėdint ), plakatai ( Mankšta darbo vietoje, Pasyvus rūkymas ), kiti nurodyti naujienlaikraštis, kalendorius su sveikatos patarimais, kompiuterio pelės kilimėlis. Visuomenės sveikatos biurai naudojasi kitų institucijų parengtais informaciniais leidiniais ir metodine medžiaga: 35 biurai nurodė Higienos institutą, 32 Sveikatos mokymo ir ligų prevencijos centrą, 25 Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centrą, 23 Valstybinį psichikos sveikatos centrą. 31 biuras nurodė, kad savo bendradarbiavimą su įmonėmis viešina įvairiais viešinimo kanalais rajono spaudoje, biuro ir (ar) savivaldybės bei įmonių interneto svetainėse, socialinėje Facebook paskyroje, televizijoje, radijuje, dalijasi savo patirtimi konferencijose. REZULTATŲ APTARIMAS Darbuotojų sveikatos elgsenos, sveikatos stiprinimo, gerovės tema plačiai nagrinėjama užsienio mokslinėje literatūroje [19 21] ir jau pradėta nagrinėti Lietuvoje [22 24]; atliktas Lietuvos sveikatos stiprinimo darbe teisinės bazės palyginimas su kaimynine šalimi Latvija ir pažangia Šiaurės šalimi Suomija [25]. Lietuvos apdirbamosios gamybos įmonių darbuotojų apklausa parodė, jog nepaisant to, kad per paskutiniuosius 12 mėn. nedidelė dalis darbuotojų (3,8 13,3 proc.) dalyvavo sveikatos stiprinimo darbe veiklose, net 71,4 91,3 proc. dalyvių šias veiklas įvertino kaip naudingas [26]. 69,7 proc. šios apklausos dalyvių pageidavo, kad jų darbe apskritai būtų vykdomos sveikatos stiprinimo veiklos (dažniausiai pageidauta fizinio aktyvumo skatinimo ir streso darbe mažinimo veiklų) [27]. Darbuotojų sveikatos stiprinimo funkcija įmonėse yra priskirta profesinės sveikatos specialistams [14], tačiau, pirma, Lietuvoje ne visos įmonės tokį specialistą privalo turėti, antra, jei šis specialistas įmonėje yra, jis turi atlikti ir kitas savo funkcijas, todėl norint kokybiškai vykdyti kiekvieną funkciją gali pritrūkti laiko; trečia, ne visos įmonės turi pakankamai išteklių (finansinių, informacinių, inventoriaus) darbuotojų sveikatai stiprinti. Esant tokiai situacijai efektyvus ir skatintinas įmonių ir savivaldybių visuomenės sveikatos biurų bendradarbiavimas sveikatos stiprinimo srityje. Šiame straipsnyje pirmą kartą apibendrinta Lietuvos savivaldybių visuomenės sveikatos biurų veikla, stiprinant darbuotojų sveikatą įmonėse. Sveikatos stiprinimas darbo vietose gali apimti tris sritis [28]: su darbu susijusių sveikatos sutrikimų, kurių gali atsirasti dėl darbo aplinkos ir sąlygų, prevencija; sveikatą puoselėjančios organizacijos kultūros ir požiūrio formavimas; su sveikata susijusios elgsenos formavimas ir palaikymas. Apklausa atskleidė didelę visuomenės sveikatos biurų vykdomų sveikatos stiprinimo veiklų įvairovę. Be šių veiklų, biurai rengia konkursus, akcijas, apklausas, informacinius leidinius. Matyti, kad dauguma veiklų yra pritaikytos bendrai visuomenės sveikatai stiprinti ir tik nedaugelis yra specifiškos įmonėms, t. y. orientuotos į darbo vietas ir darbo aplinką. Mažesnių miestų ir rajonų biurai dažniausiai įmonėse atlieka privalomus mokymus (pirmosios pagalbos ar higienos įgūdžių) ir tada pasiūlo kitas savo vykdomas bendro pobūdžio sveikatos stiprinimo programas. Be su sveikata susijusios elgsenos ugdymo, darbo vietose ypač svarbu atkreipti dėmesį į darbo aplinką ir darbo pobūdį, kurie dažnai būna įvairių sveikatos sutrikimų priežastimis. Vykdant sveikatos stiprinimo programas / veiklas darbo vietoje, tokias kaip fizinio aktyvumo, sveikos mitybos skatinimas, galima koreguoti su darbo pobūdžiu bei darbo aplinka susijusius sveikatos rizikos veiksnius. Pavyzdžiui, sėdimą darbą dirbantiems žmonėms labai svarbu pasiūlyti veiklų, kurios kaip galima daugiau trumpintų sėdėjimą bei išjudintų sustingusius raumenis. Fiziškai aktyvų, sunkų darbą dirbantiems asmenims svarbu pasiūlyti veiklas, kurios padėtų atpalaiduoti darbo metu apkraunamas raumenų grupes. Pamaininio darbo darbuotojams gali būti aktualūs visavertės mitybos įvairiu paros metu patarimai ir pan. Todėl planuojant darbuotojų sveikatos stiprinimo veiklas įmonėse svarbu atkreipti dėmesį į įmonės pobūdį, darbuotojų amžių, darbo krūvius ir kitus aspektus, kurie užtikrintų siūlomų paslaugų tikslingumą ir naudą. Kitas svarbus šios apklausos rezultatų aspektas, susijęs su veiklų įvairove, teikiamų paslaugų 2017/4(79) 103

104 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA kokybė. Neretai biure dirba vienas arba du sveikatos stiprinimo specialistai, kurie vykdo pačias įvairiausias sveikatinimo veiklas, skirtas tiek visuomenei (jaunimui, šeimoms, senjorams ir pan.), tiek atskiroms įmonėms, rengia informacinę medžiagą, vykdo šviečiamąją veiklą. Toks platus tematikų ir veiklų spektras ne visada leidžia užtikrinti veiklų kokybę ir išsamų, ilgalaikį bendradarbiavimą su įmonėmis. Todėl siūlant įmonėms darbuotojų sveikatos stiprinimo programas / veiklas būtų svarbu sutelkti dėmesį į vieną ar dvi temas, parengti išsamią informaciją bei numatyti ilgalaikio bendradarbiavimo galimybes. Be to, pirmiausia labai svarbu išsiaiškinti, kokia yra darbuotojų motyvacija bei pasirengimas keisti savo elgesį, t. y. kokia jų elgesio keitimo stadija [29]. Siekiant didesnio sveikatos stiprinimo programų efektyvumo, rekomenduojama vienam tikslui taikyti įvairaus pobūdžio veiklas, įskaitant švietimą, grupinius užsiėmimus, asmenines specialisto konsultacijas ir kt. [19]. Siekiant padidinti ilgalaikį darbuotojų fizinį aktyvumą, Lietuvos įmonėms rekomenduojama taikyti darbuotojams asmeniškai pritaikytas individualias konsultacijas. Kadangi jos gali nemažai kainuoti darbdaviui, daug sąnaudų nereikalaujanti alternatyva vaikščioti skatinančios intervencijos [30]. Daugelis visuomenės sveikatos biurų naudojasi kompetentingų nacionalinių institucijų parengta metodine medžiaga. 17 biurų nurodė, jog jie patys rengia ir leidžia įvairią informacinę medžiagą, tam skiriama lėšų ir specialistų darbo laiko. Taupant biudžeto lėšas bei siekiant didesnio veiklų efektyvumo būtų vertinga plačiau taikyti praktiką, kai metodinės ir informacinės priemonės rengiamos centralizuotai, remiantis mokslo įrodymais pagrįsta teo rine ir praktine medžiaga, o visuomenės sveikatos biurų specialistai jas panaudoja savo savivaldybėse. Galimi įvairūs tokios praktikos įtvirtinimo mechanizmai, pavyzdžiui, periodiškai gali būti organizuojami visuomenės sveikatos biurų ir nacionalinio lygmens visuomenės sveikatos institucijų, dirbančių sveikatos stiprinimo srityje, susitikimai, pristatoma parengta naujausia darbuotojų sveikatos stiprinimo medžiaga, diskutuojama apie sveikatos stiprinimo darbo vietose aktualijas ir susitariama dėl artimiausių veiklos krypčių. Galėtų būti naudinga sukurti sveikatai stiprinti darbo vietose skirtą informacijos duomenų bazę, kuri leistų visuomenės sveikatos biurams susipažinti su kitų specialistų parengtomis priemonėmis ir jomis naudotis. Apibendrinant reikia pasakyti, kad atliktas tyrimas parodė, jog dauguma veikiančių visuomenės sveikatos biurų vykdo sveikatos stiprinimo veiklas įmonėse, tačiau sveikatos stiprinimas darbo vietose turėtų būti specifiškesnis, t. y. vykdomas atsižvelgiant į įmonių veiklos pobūdį (būdingus profesinės rizikos veiksnius), darbo aplinką, apimtis, taip pat įvertinant kiekvienos įmonės darbuotojų amžių, sveikatos būklę ir poreikius. Visuomenės sveikatos biurai vykdo įmonėse labai įvairias sveikatos stiprinimo veiklas ir priemones, bet siekiant didesnės darbuotojų sveikatos stiprinimo kokybės ir efektyvumo reikalingas tikslinis veiklų planavimas, pasirenkant vieną ar dvi sveikatinimo veiklas, sudarant išsamų veiklų planą bei numatant poveikio vertinimą. IŠVADOS proc. (33 biurai) veikiančių savivaldybių visuomenės sveikatos biurų vykdo darbuotojų sveikatos stiprinimo veiklas / programas, 20 proc. (9 biurai) nevykdo, 7 proc. (3 biurai) vykdė anksčiau, bet nevykdė tyrimo metu. 2. Savivaldybių visuomenės sveikatos biurai vykdo labai įvairias sveikatos stiprinimo veiklas: visi biurai, vykdantys sveikatos stiprinimo programas įmonėse (36 biurai), vykdo fizinio aktyvumo skatinimo programas / veiklas; 28 biurai (77,8 proc.) sveikos mitybos skatinimo, 25 biurai (69,4 proc.) psichikos sveikatos stiprinimo veiklas, 23 biurai (51 proc.) žalingų įpročių atsisakymo, 18 biurų (50 proc.) akių sveikatos stiprinimo, 11 biurų (30,5 proc.) sveikos darbo aplinkos kūrimo veiklas / programas biurų (27,8 proc.) prieš vykdydami darbuotojų sveikatinimo veiklas įmonėje atlieka darbuotojų sveikatos stiprinimo poreikių vertinimą, 26 biurai (72,2 proc.) neatlieka. Dažniausia poreikių nevertinimo priežastis yra laiko ir išteklių trūkumas biurų (55,5 proc.) vertina vykdytų darbuotojų sveikatos stiprinimo įmonėse veiklų / programų poveikį biurai vykdo vienkartines sveikatos stiprinimo veiklas įmonėse. 16 biurų (44,4 proc.) paminėjo, jog jie vykdo ir reguliarias (arba tik reguliarias) veiklas. PADĖKA Nuoširdžiai dėkojame visiems savivaldybių visuomenės sveikatos biurų atstovams, skyrusiems laiko ir da lyvavusiems apklausoje. Straipsnis gautas , priimtas /4(79)

105 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Literatūra 1. LR Vyriausybės 2001 m. liepos 27 d. nutarimas Nr. 941 Dėl Lietuvos nacionalinės visuomenės sveikatos priežiūros metų strategijos ir jos įgyvendinimo priemonių metų plano patvirtinimo. 2. LR sveikatos apsaugos ministro 2006 m. birželio 1 d. įsakymas Nr. V-460 Dėl Valstybinės visuomenės sveikatos priežiūros plėtros savivaldybėse 2006 metų programos patvirtinimo. 3. LR Vyriausybės 2007 m. lapkričio 13 d. nutarimas Nr Dėl Valstybinės visuomenės sveikatos priežiūros plėtros savivaldybėse metų programos patvirtinimo. 4. LR visuomenės sveikatos priežiūros įstatymas m. gegužės 16 d. Nr. IX LR sveikatos apsaugos ministro 2008 m. kovo 15 d. įsakymas Nr. V-196 Dėl Savivaldybės visuomenės sveikatos biuro pavyzdinių nuostatų patvirtinimo. 6. Informacinis pranešimas Užimtumas ir nedarbas 2017 m. III ketv.. Lietuvos statistikos departamentas. 7. Pilipavičienė L, Vainauskas S. Darbuotojų antsvoris / nutukimas Europos šalyse. Visuomenės sveikata. 2017;2(77): Pilipavičienė L, Vainauskas S. Darbuotojų kūno masės indeksą mažinančių individualaus konsultavimo intervencijų veiksmingumas: sisteminė literatūros apžvalga ir metaanalizė. Visuomenės sveikata. 2017;3(78): WHO Global plan of action on workers health Sixtieth world health assembly. WHO, Tarptautinės darbo organizacijos konvencija Nr. 187 Dėl darbuotojų saugos ir sveikatos gerinimo skatinimo koncepcijos. TDO, Tarptautinės darbo organizacijos konvencija Nr. 161 Dėl profesinės sveikatos tarnybų. TDO, LR Vyriausybės 2015 m. gruodžio 9 d. nutarimas Nr Dėl Nacionalinės visuomenės sveikatos priežiūros metų plėtros programos patvirtinimo. 13. The Luxembourg Declaration on Workplace Health Promotion in the European Union. ENWHP, LR socialinės apsaugos ir darbo ministro ir LR sveikatos apsaugos ministro 2011 m. birželio 2 d. įsakymas Nr. A1-266/V-575 Dėl Įmonių darbuotojų saugos ir sveikatos tarnybų pavyzdinių nuostatų patvirtinimo. 15. Povilanskienė R, Jurkuvėnas V. Gyventojų sveikatos žinios ir elgsena savivaldybėse, įgyvendinančiose Valstybinę visuomenės sveikatos priežiūros plėtros savivaldybėse metų programą. Visuomenės sveikata. 2011;3(54): Kanapeckienė V, Keršytė V, Ubartienė O. Visuomenės sveikatos stebėsenos specialistų kvalifikacijos tobulinimo patirtis ir žinių bei gebėjimų poreikis. Visuomenės sveikata. 2013;1(60): svarbiausių patarimų, kaip stiprinti sveikatą darbe. Higienos institutas Prieiga per internetą: < pdf/leidiniai/rekomendacijos/fact%20sheet%20lt%204.pdf>. 18. Workplace Health Model. Centers for Disease Control and Prevention Prieiga per internetą: < workplacehealthpromotion/model/>. 19. Ryu H, Jung J, Cho J, Chin DL. Program Development and Effectiveness of Workplace Health Promotion Program for Preventing Metabolic Syndrome among Office Workers. Int J Environ Res Public Health Aug 4;14(8). PII: E878. DOI: /ijerph Poscia A, Moscato U, La Milia DI, Milovanovic S, Stojanovic J, Borghini A, Collamati A, Ricciardi W, Magnavita N. Workplace health promotion for older workers: a systematic literature review. BMC Health Serv Res Sep 5;16(5):329. DOI: / s z. 21. Matsugaki R, Kuhara S, Saeki S, Jiang Y, Michishita R, Ohta M, Yamato H. Effectiveness of workplace exercise supervised by a physical therapist among nurses conducting shift work: A randomized controlled trial. J Occup Health Jul 27;59(4): DOI: /joh OA. 22. Bulotaitė L, Šorytė D, Šidagytė R, Vičaitė S. Sveikatos stiprinimo darbe veiklos, jų poreikis ir profesinės rizikos veiksniai reabilitacijos ir socialinės globos įstaigose. Visuomenės sveikata. 2014;3(66): Pilipavičienė L, Vainauskas S. Sveikatos stiprinimas darbe: vykdymo apimtis ir darbuotojų dalyvavimui įtakos turintys veiksniai. Visuomenės sveikata. 2016;2(73): Šorytė D, Pajarskienė B. Darbuotojų gerovė ir ją skatinantys psichosocialinės darbo aplinkos veiksniai. Visuomenės sveikata. 2014;2(65): Šidagytė R, Eglīte M, Salmi A, Šorytė D, Vanadziņš I, Hopsu L, Lerssi-Uskelin J, Bulotaitė L, Kozlova L, Lakiša S, Vičaitė S. The legislative backgrounds of workplace health promotion in three European countries: a comparative analysis. Journal of Occupational Medicine and Toxicology. 2015;10:18. DOI: / s y. 26. Pilipavičienė L, Vainauskas S. Profesinės sveikatos paslaugų teikimo apimtis Lietuvos apdirbamosios gamybos įmonėse ir jų nauda darbuotojams. Visuomenės sveikata. 2016;3(74): Pilipavičienė L, Vainauskas S. Lietuvos apdirbamosios gamybos įmonių darbuotojų pageidaujamos profesinės sveikatos paslaugos. Visuomenės sveikata. 2016;3(74): Introduction to Comprehensive Workplace Health Promotion Infopack. July 9, University of Toronto. 29. Bulotaitė L, Šorytė D, Šidagytė R, Vičaitė S. Socialinės globos ir reabilitacijos įstaigų darbuotojų pasirengimas keisti gyvensenos įpročius: sąsajos su rūkymu ir alkoholio vartojimu. Visuomenės sveikata. 2015;2(69): Pilipavičienė L, Markevičė R, Grigošaitienė A, Strička M, Jakubynaitė V, Pajarskienė B. Fizinio aktyvumo skatinimo darbe intervencijos: sisteminė literatūros apžvalga. Visuomenės sveikata. 2015;4(71): /4(79) 105

106 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA Overview of health promotion activities implemented in enterprises by municipalities' public health bureaus Sigita Vičaitė, Rasa Šidagytė Institute of Hygiene Summary The aim to describe the experience of the Municipal Public Health Bureaus implemented health promotion activities in enterprises. Methods. A questionnaire survey was conducted in February, 2017 in all active Municipal Public Health Bureaus (45). Results. 33 Public Health Bureaus implement employee health promotion activities / programs, 9 do not perform, 3 have previously performed and at the moment do not perform. The most commonly offered programs / activities are physical activity promotion (36 bureaus), less healthy eating (28), mental health (25) or harmful habit reduction (23). The most commonly onetime activities are offered. Only part (10) of the Public Health Bureaus evaluates the health needs of employees, and only part (17) of bureaus evaluate the success of the implemented activities; according to the bureaus, they can not afford enough time and resources for that. Conclusions. Most of the active Public Health Bureaus are implementing health promotion activities in enterprises. Various activities and tools are offered: all Bureaus offer physical activity promotion activities, less commonly healthy eating, mental health promotion, harmful habits reduction, eye health enhancement and creation of supportive environment activities. Only a part of the Bureaus implement an assessment of the employees needs for health promotion activities and only part of Bureaus assess the impact of the carried out health promotion activities / programs at enterprises. Most Bureaus carry out one-time health promotion activities at enterprises. Keywords: health promotion at workplace, public health bureaus. Correspondence to Sigita Vičaitė Institute of Hygiene Didžioji str. 22, LT Vilnius, Lithuania sigita.vicaite@hi.lt Received 7 November 2017, accepted 12 December /4(79)

107 VISUOMENĖS SVEIKATA VISUOMENĖS SVEIKATOS PRAKTIKAI STRESO DARBE VALDYMO STANDARTAI ADAPTUOTI LIETUVOS ĮMONĖMS IR PARENGTI NAUDOTI m. Higienos instituto specialistai į lietuvių kalbą išvertė ir pritaikė naudoti Lietuvos darbovietėse Jungtinės Karalystės Sveikatos ir saugos tarnybos Streso darbe valdymo standartus (angl. Management Standards) (toliau Standartai). Standartai skirti įmonių, įstaigų ir organizacijų vadovams bei atstovams, atsakingiems už psichosocialinės rizikos vertinimą ir streso darbe valdymą. Psichosocialinių rizikos veiksnių tyrimo metodiniuose nurodymuose Standartai minimi kaip viena iš rekomenduotinų priemonių vertinant psichosocialinę riziką darbe. Svarbu pažymėti, kad nuolatinis stresas darbe kenkia darbuotojų sveikatai, todėl Lietuvos teisės aktai įpareigoja įmones vertinti psichosocialinę riziką. Neigiamos streso pasekmės kenkia ir pačioms organizacijoms. Su stresu darbe siejamas didesnis dėl ligos praleistų darbo dienų skaičius, dažna darbuotojų kaita, prastas organizacijos įvaizdis, galimų kandidatų įsidarbinti organizacijoje trūkumas, prastesni veiklos rezultatai, dažnesni nelaimingų atsitikimų darbe atvejai, klientų nepasitenkinimas ir galimas bylinėjimasis. Tad streso valdymas darbe yra svarbi žmogiškųjų išteklių valdymo organizacijoje dalis. Standartai padeda siekti, kad darbovietėse būtų užtikrintos tinkamos septynios psichosocialinės darbo aplinkos sritys: darbo reikalavimai, darbo kontrolė, kolegų ir vadovų parama, darbo vaidmenys, tarpusavio santykiai ir pokyčių valdymas. Pasak Standartų kūrėjų, streso darbe rizika kyla, kai šių sričių nepavyksta užtikrinti. Standartai diegiami keliais etapais, kurių metu, pasitelkiant juose nurodytas technikas ir Veiksmų plano kontrolė ir veiksmingumo vertinimas Veiksmų plano sukūrimas ir įgyvendinimas Standartų esmės supratimas Organizacijos paruošimas 1 pav. Standartų diegimo etapai Problemų ištyrimas ir sprendimų paieška Duomenų rinkimas priemones, nustatomos problemos, o aktyviai diskutuojant su darbuotojais ieškoma galimų sprendimų (žr. 1 pav.). Standartai yra nemokami ir laisvai prieinami. Informacija apie Standartus pateikiama Higienos instituto interneto svetainėje Vilija Kuodytė Higienos instituto Profesinės sveikatos centro Tyrimų skyrius 2017/4(79) 107

108 VISUOMENĖS SVEIKATOS PRAKTIKAI VISUOMENĖS SVEIKATA SVEIKATOS SEKTORIAUS PROCESŲ VALDYMO TOBULINIMAS PLĖTOJANT VISUOMENĖS SVEIKATOS STEBĖSENĄ Septynioliktos Lietuvos Respublikos Vyriausybės veiklos programos, patvirtintos Lietuvos Respublikos Seimo 2016 m. gruodžio 13 d. nutarimu Nr. XIII- 82, 31 nuostatoje pabrėžiama, kad itin svarbu turėti tinkamą sveikatos stebėsenos sistemą. Programoje atkreipiamas dėmesys, kad Lietuva, ilgą laiką buvusi lydere, nusigręžia nuo Pasaulio sveikatos organizacijos tyrimų, stebėsenos tyrimai atliekami nekoordinuotai, galimai neracionaliai naudojant finansinius ir žmogiškuosius išteklius, komplikuojant ilgalaikio palyginimo galimybes. Todėl akcentuojamas poreikis stiprinti sveikatos stebėsenos sistemą. Siekiant įgyvendinti Europos Sąjungos Tarybos 2015 m. liepos 14 d. rekomendacijų Lietuvai Dėl 2015 m. Lietuvos nacionalinės reformų programos su Tarybos nuomone dėl 2015 m. Lietuvos stabilumo programos (2015/C272/18) m. įgyvendinimo priemonių plano, kuriam buvo pritarta Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2015 m. rugsėjo 21 d. pasitarime (protokolas Nr. 49), priemones, būtina sukurti tikslesnę sveikatos rodiklių netolygumų stebėsenos sistemą m. spalio 5 d. Higienos institutas ir Europos socialinio fondo agentūra pasirašė Europos Sąjungos struktūrinių fondų lėšomis bendrai finansuojamo projekto Sveikatos sektoriaus procesų valdymo tobulinimas, plėtojant visuomenės sveikatos stebėseną (toliau projektas) sutartį Nr ESFA- V /ESF-10-VRM-1. Projektas finansuojamas pagal metų Europos Sąjungos fondų investicijų veiksmų programos 10 prioriteto Visuomenės poreikius atitinkantis ir pažangus viešasis valdymas Nr ESFA-V-912 priemonę Nacionalinių reformų skatinimas ir viešojo valdymo institucijų veiklos gerinimas. Projekto tikslas patobulinti sveikatos sektoriaus procesų valdymą, plėtojant visuomenės sveikatos stebėseną ir užtikrinant efektyvesnį sveikatos informacijos valdymą. Projekto uždaviniai: 1. Sukurti ir įdiegti elektronines sveikatos sektoriaus procesų stebėsenos priemones; 2. Pagerinti sveikatos informacijos kokybę ir valdymo efektyvumą. Projekto veiklos: pirmoji projekto veikla Visuomenės sveikatos stebėsenos informacinės sistemos sukūrimas (toliau VISS IS), trukmė 36 mėn. Įgyvendinant pirmąjį projekto uždavinį plėtoti visuomenės sveikatos stebėseną kuriant ir diegiant sveikatos sektoriaus stebėsenos priemones, bus sukurta VISS IS, kompiuterizuojant 6 sveikatos stebėsenos procesus: hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros asmens sveikatos priežiūros įstaigose, antimikrobinių vaistinių preparatų suvartojimo asmens sveikatos priežiūros įstaigose, nepageidaujamų įvykių registravimo, gyvensenos stebėsenos savivaldybėse, asmens sveikatos priežiūros įstaigų metinių sveikatos statistikos ataskaitų teikimo, sveikatos rodiklių analizavimo ir grafinio atvaizdavimo siekiant įvertinti sveikatos netolygumus, reglamentuojamus Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos teisės aktais. Lietuvoje surenkama labai daug ir kokybiškų sveikatos stebėsenos duomenų, jie vaizduojami įvairiomis fragmentuotomis sistemomis, o tai nėra patogu vartotojams, taip pat neskatina sprendimų grįsti egzistuojančia sveikatos statistika. Akivaizdu, kad dabartinė Lietuvos sveikatos rodiklių vaizdavimo sistema jau nebetenkina veiksmingai sveikatos politikai formuoti reikalingos informacijos poreikių. Planuojant sveikatos netolygumų mažinimo priemones, norint paveikti vieną ar kitą sveikatos rodiklį, būtina žinoti jo kitimo tendencijas laiko ir erdvės požiūriu. Todėl VISS IS bus įdiegtas sveikatos rodiklių analizavimo ir grafinio atvaizdavimo modulis bei įgyvendintas jau sukurtas efektyvesnės ir tikslesnės sveikatos netolygumų rodiklių stebėsenos modelis. Tai leis vienodai interpretuoti rezultatus ir tikslingiau pasirinkti sveikatos netolygumų Lietuvoje mažinimo principus. Projekto metu sukurta VISS IS padės užtikrinti racionalesnį sveikatos apsaugai skiriamų finansinių ir žmogiškųjų išteklių panaudojimą, prisidės prie geresnio sveikatos sistemos valdymo ir pagrįstų sprendimų /4(79)

109 VISUOMENĖS SVEIKATA VISUOMENĖS SVEIKATOS PRAKTIKAI priėmimo, turės tiesioginės įtakos gerinant asmens ir visuomenės sveikatos įstaigų veiklą, jų teikiamų paslaugų gyventojams ir pacientams kokybę; siekiant antrojo projekto uždavinio pagerinti sveikatos informacijos kokybę ir valdymo efektyvumą, bus įgyvendinama antroji projekto veikla Lietuvos sveikatos metų strategijos (toliau LSS) vertinimo modelio sukūrimas ir įdiegimas, trukmė 20 mėn., ir trečioji projekto veikla Sveikatos būklių baigčių vertinimo modelio įdiegimas, trukmė 28 mėn. Antrosios projekto veiklos įgyvendinimo metu bus parengta Lietuvos ir užsienio šalių praktikos apžvalga, įvertinti LSS vertinimo rodiklių duomenų šaltiniai, parengtos LSS tikslų pasiekimo vertinimo gairės bei atliktas LSS vertinimo rodiklių reikšmių vertinimas. Sukūrus LSS vertinimo modelį kasmet efektyviai, nuosekliai ir pagal bendrą metodiką bus atliekami LSS vertinimai, greitai reaguojama į neįgyvendintus programos uždavinius, tikslingai ir laiku koreguojamos priemonės bei tikslingai įgyvendinami iškelti tikslai. Trečiosios projekto veiklos įgyvendinimo metu bus atliktas tyrimas sugretinant gyventojų sergamumo ir medicininių mirties liudijimų duomenis, taip pat remiantis atlikto tyrimo rezultatais, esančiomis mokymo programomis apie medicininių mirties liudijimų pildymą ir užsienio šalių patirtimi parengta ir patvirtinta kvalifikacijos tobulinimo kursų programa bei apmokyti gydytojai. Sveikatos būklių baigčių vertinimo modelio įdiegimas prisidės prie sisteminių klaidų eliminavimo pildant medicininius mirties liudijimus, siekiant užtikrinti tikslesnę mirties priežasčių statistiką. Pagrindinė projekto tikslinė grupė viešojo administravimo įstaigų darbuotojai, asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros įstaigų vadovai bei politikai, kuriems dėl tikslesnių, platesnės apimties ir operatyviai gaunamų sveikatos rodiklių bus sudarytos prielaidos laiku priimti kokybiškus sprendimus sveikatos valdymo srityje nuo vietinio (institucijos ar savivaldybės) iki nacionalinio lygmens. Kita tikslinė grupė visuomenės sveikatos stebėseną vykdantys specialistai (asmens sveikatos priežiūros įstaigų ir savivaldybių visuomenės sveikatos biurų darbuotojai), kurie sutaupys darbo laiko dėl greitesnės duomenų paieškos centralizuotoje duomenų bazėje ir rankinio darbo eliminavimo, realizavus duomenų teikimo, rinkimo ir tikrinimo IT įrankius, kompiuterizavus standartinių statistinių ataskaitų generavimo funkcijas. Dėl kryptingai ir pagrįstai formuojamos sveikatos politikos pacientai gaus geresnės kokybės sveikatos priežiūros paslaugas, bus užtikrinta jų sauga. Dėl visuomenės sveikatos ir jos netolygumų efektyvesnės stebėsenos savivaldybėse pagerės visuomenės sveikatos paslaugų teikimas gyventojams. Taip pat bus realizuotas visų suinteresuotų grupių (politikų, formuojančių sveikatos apsaugos politiką, sveikatos specialistų, pacientų organizacijų, plačiosios visuomenės ir t. t.) poreikis gauti tikslesnius, kokybiškesnius, platesnės apimties sveikatos duomenis ir turėti įrankius įvairiapusei duomenų analizei atlikti. Pasiekus projekto rezultatus bus išspręsta esminė visuomenės sveikatos stebėsenos ir vertinimo problema sukurtas centralizuotas nacionaliniu lygmeniu veikiantis sveikatos duomenų surinkimo, apdorojimo ir vaizdavimo modernus įrankis. Šis įrankis padės atlikti gilesnę duomenų analizę, kokybiškai ir laiku pateikti rodiklius, reikalingus geresniam valdymui užtikrinti ir pagrįstiems sprendimams priimti. Daugiau informacijos apie projektą galima rasti projekto vykdytojo Higienos instituto interneto svetainės skyriuje ES paramos projektai. Projekto vadovė Agnietė Mačiulaitytė Higienos institutas El. paštas 2017/4(79) 109

110 VISUOMENĖS SVEIKATOS PRAKTIKAI VISUOMENĖS SVEIKATA LIETUVOJE BUS PRADĖTOS TEIKTI ANKSTYVOSIOS ALKOHOLIO VARTOJIMO RIZIKOS ĮVERTINIMO IR PAGALBOS TEIKIMO PASLAUGOS Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministras 2017 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. V-1359 Dėl Ankstyvojo alkoholio vartojimo rizikos įvertinimo ir pagalbos alkoholį vartojantiems asmenims teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo patvirtino tvarkos aprašą, pagal kurį nuo 2018 m. liepos 1 d. šalies pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigose bus pradėtos teikti asmens alkoholio vartojimo rizikos vertinimo ir pagalbos teikimo paslaugos. Teisės akte nurodytos paslaugos bus teikiamos metų amžiaus asmenims. Ankstyvąjį alkoholio vartojimo rizikos įvertinimą atliks ir pagalbą alkoholį vartojantiems asmenims teiks šeimos gydytojas, gydytojas psichiatras, bendrosios praktikos, bendruomenės, išplėstinės praktikos, psichikos sveikatos slaugytojas ar medicinos psichologas. Teisės aktas nustato, kad asmens alkoholio vartojimo rizikos įvertinimas atliekamas asmens apsilankymo pas gydytoją metu. Įsakymas reglamentuoja minėtų paslaugų teikimo periodiškumą, kokie specialistai ir kaip turi atlikti ankstyvąjį alkoholio vartojimo rizikos vertinimą, kokia pagalba turėtų būti suteikta nustačius, jog asmuo alkoholį vartoja rizikingai ar žalingai, arba įtarus, kad asmuo yra priklausomas nuo alkoholio. Alkoholio vartojimo rizikos įvertinimo rezultatai ir suteikta pagalba turės būti registruojami užpildant įsakymu patvirtintą formą, kuri bus segama į ambulatorinę asmens sveikatos istoriją. Įsakyme nurodyta, kad sveikatos priežiūros specia - listai konsultuoja asmenį atsižvelgdami į ankstyvojo alkoholio vartojimo rizikos įvertinimo rezultatus, nurodomi pagrindiniai konsultacijos komponentai. Siekiant padėti sveikatos priežiūros specialistams tinkamai suteikti pagalbą alkoholį vartojantiems asmenims įsakyme pateikiama nuoroda į Higienos instituto specialistų ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto mokslininkų parengtas alkoholio vartojimo įpročių patikros ir pagalbos teikimo asmenims metodines rekomendacijas (prieiga per internetą kuriose išsamiai aprašyta, TRUMPOSIOS INTERVENCIJOS: ALKOHOLIO VARTOJIMO ĮPROČIŲ PATIKROS IR PAGALBOS TEIKIMO REKOMENDACIJOS Metodinės rekomendacijos kaip turėtų būti teikiama konsultacija alkoholiu piktnaudžiaujantiems asmenims. Teisės akte reglamentuojamomis paslaugomis siekiama mažinti rizikingą alkoholio vartojimą bei alkoholio vartojimo nulemtą sveikatos, socialinę ir ekonominę žalą. Higienos instituto specialistų parengtas teisės aktas grindžiamas moksliniuose tyrimuose aprašyta ir užsienio šalyse taikoma tokių paslaugų teikimo logika. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad ankstyvojo alkoholio vartojimo rizikos įvertinimo ir pagalbos alkoholiu piktnaudžiaujantiems asmenims paslauga yra veiksminga. Tokias paslaugas nacionaliniu lygiu yra įdiegusios šešios Europos Sąjungos šalys 1 (Suomija, Švedija, Italija, Ispanija (Katalonija), Airija ir Jungtinė Karalystė (Anglija)). Raimonda Janonienė Higienos instituto Visuomenės sveikatos technologijų centro Technologijų vertinimo skyriaus vadovė /4(79)